REVISTA ODONT. UNSAAC

Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco

Revista

Odontológica XXI ANIVERSARIO 2019

Escuela Profesional de Odontología

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Odontológica XXI ANIVERSARIO

Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco E.P. Odontología Autoridades Rector: Dr. Efrain Molleapaza Arispe Decana de la Facultad Ciencias de la Salud: Dra. María R. Ojeda Campos Director de la Escuela Profesional de Estomatología: Dra. María Elena Zvietcovich Guerra Director de Departamento Académico de Estomatología: Dr. Felipe Santiago Laquihuanaco Loza Comite Editorial: Dr. Felipe Santiago Laquihuanaco Loza Dra. Lida Velazque Rojas

MISION Somos una institución de enseñanza superior que forma profesionales competitivos a nivel de pre y posgrado, con responsabilidad social y con liderazgo en el desarrollo de la investigación humanística, técnica y científica; encargada de propulsar cambios permanentes, que aporten al desarrollo sostenible local, regional y nacional; con valores y principios ancestrales afirmando la identidad cultural.

VISIÓN La Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco es una institución pública acreditada, promotora del desarrollo humano, con profesionales competitivos a nivel de pre grado y pos grado, con alto grado de conocimiento, de la ciencia, humanidades y tecnología, basada en principios y valores éticos; líderes en investigación y generación de propuestas para el desarrollo sostenible a nivel local, regional y nacional, con respecto a la diversidad cultural y comprometidos con el logro del bienestar general.

Dirección de la Escuela Profesional de Estomatología Av. La Cultura N° 733 Ciudad Universitaria de Perayoc Teléfono: 989-415557 Email: felipe.laquihuanco@unsaac.edu.pe lida.velazque@unsaac.edu.pe

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Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco E.P. Odontología HISTORIA DE LA ESCUELA PROFESIONAL DE ODONTOLOGÍA El Programa de Estudios de Odontología, fue creada por resolución de Asamblea Universitaria Nº AU-004-98-UNSAAC del 15 de abril de 1998, siendo Rector el Mg. Mario Góngora Santa Cruz. Inicialmente creada como carrera profesional de Odontología para que entrara en funcionamiento en el semestre 99-I; siendo Vicerrectora Académica la señora Mg. Nora Ugarte Bus nza y Decano de la Facultad de Medicina Humana el Dr. Dante Olivera Or z de Orue.

La escuela profesional de Odontología tuvo múl ples amigos y gestores que tuvieron la inicia va de preparar un proyecto de creación de la carrera de Odontología en la ciudad del Cusco, muchos de ellos aún sin tener vínculo laboral con la universidad, quienes respondieron simplemente a una invitación hecha por las autoridades de ese entonces, los mismos que merecen agradecimiento especial, colegas odontólogos como Gustavo Palomino, Jessica Rivera, Eduardo Franco y nuestra entrañable ángel Dra. Alina Rodríguez de Gómez quien tomó el reto de planificar y realizar todas las ges ones para la creación de una nueva carrera, representando sin duda una demostración de lo que tendría que hacer un ser humano comprome do con su profesión y con la comunidad.

En el 2006 egresaron los primeros Odontólogos del Programa de Estudios, como fruto de un trabajo en conjunto de autoridades y estudiantes. En el 2007 se instala un nuevo plan de estudios que corresponde a una primera reestructuración curricular aprobado por Resolución de Consejo Universitario N° CU203-2006-UNSAAC del 11 de octubre de 2006, al cual se adscriben los ingresantes a par r de ese año.

Con la dación de la nueva Ley Universitaria, Ley N° 30220, que busca superar indicadores nega vos y alcanzar una educación de calidad con la creación de la Superintendencia Nacional de Educación Superior SUNEDU, se forma las nuevas Facultades y se crean las Escuelas Profesionales, es así que la Escuela Profesional de Odontología forma parte de la Facultad de Ciencias de la Salud.

Dentro de este Marco se inicia primero con la adecuación del Plan de estudios 2016 para alcanzar el Licenciamiento y se inicia con la Restructuración Curricular con fines de acreditación.

EDITORIAL Uno de los principios y lineamientos claros y consistentes de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco es la inves gación cien fica básica, estratégica y orgánica acorde a los avances tecnológicos y cien ficos, por lo que la Escuela Profesional de Odontología no es ajena a este reto, más al contrario, los estudiantes y docentes se encuentran mo vados y asumen el reto de contribuir en la producción cien fica y tecnológica de la comunidad Antoniana.

Nuestra Escuela profesional está considerada como referente fundamental en la formación y desarrollo de profesionales de calidad educa va y personal, destacando ní damente entre las profesiones del área de la salud, el reconocimiento no solo es a nivel local, regional y nacional sino también a nivel internacional, por ello es que se ene una estrecha relación e intercambio con nuo de ac vidades académicas con la Universidad Nacional de Seúl-Korea.

Asumimos y logramos con beneplácito, cumplir el compromiso de realizar y difundir la Revista Odontológica, mostrando los trabajos cien ficos y tecnológicos realizados no sólo en la escuela profesional sino también trabajos de exalumnos de nuestra casa de estudios, hoy profesionales que laboran en en dades estatales como es el MINSA, EsSalud, Sanidad de fuerzas Policiales y Fuerzas Armadas, así mismo algunos se encuentra desempañándose, como formadores de nuevos profesionales en Universidades Nacionales y Privadas de nuestro país, consecuentemente están directamente comprome dos con el desarrollo de la sociedad.

Sin duda, que la emisión de esta revista, demandó muchas horas de trabajo, dedicación y mucho esfuerzo, por ello es que reconocemos y agradecemos primeramente a los estudiantes, docentes y exalumnos, hoy profesionales que destacan ní damente en la consulta privada como pública, Exalumnos que acudieron sin pedir nada a cambio al llamado de su Alma Mater, para ser expositores de la Jornada Cien fica realizada con mo vo del XXI aniversario de su creación.

Felicitamos también al comité Editorial por concretar la primera Edición de la revista cien fica virtual, ya que esta coadyuvará a difundir toda ac vidad cien fica, siendo además una plataforma de difusión a través de la publicación de ar culos cien ficos, casos clínicos y revisión bibliográfica, haciéndose fácilmente visible en un formato online.

Dr. CBMF. Felipe Santiago Laquihuanaco Loza.

Director de Departamento Académico.

Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco

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INDICE IMPLANTES ZIGOMÁTICOS: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Dr. Gustavo Adolfo Becerra Infantas

E.P. Odontología

pg. 5

PERIODONTITIS CRÓNICA. Astete O. A. , Farfán K. Z. , Otazu K. S.

pg.10

IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL DIAGNÓSTICO DE QUISTE NASOPALATINO. Huamán H.N., Armuto H.E.G., Ricalde Ch. J. N. , Alonso C. C*. , Quiñones P. Jh.

pg.13

AMILOIDOSIS: ENFERMEDAD SILENTE CON MANIFESTACIONES BUCALES Felipe Santiago Laquihuanaco Loza

pg.19

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS Y RADIOGRÁFICAS DEL TORUS MANDIBULAR. López D.H, Toledo J.D, Carrasco L.G

pg.24

TRATAMIENTO DE ANQUILOSIS TEMPOMANDIBULAR EN LA INFANCIA MEDIANTE DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA EXTRAORAL R. Meza Salcedo1, A. Pérez Valverde2.

pg.27

DEFORMACIÓN MORFOLÓGICA DEL CÓNDILO MANDIBULAR OBSERVADAS EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM Mily N. Pulla,1 Felipe S. Laquihuanaco Loza.

pg.31

TUMOR ODONTOGÉNICO QUERATOQUÍSTICO ANÁLISIS CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO Quispe S. D. , Vilca C. L., Auccatinco Q. A. Sumire C.o.

pg36

UN HALLAZGO POCO FRECUENTE: CEMENTOBLASTOMA Quispe J. O. Palomino K. S. A. Chuchullo Y. Y.

pg.39

IMPORTANCIA QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO Vargas I. H, Costilla B. F, Paucar N. L 1, Quispe J. CH

pg.43

IMPACTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD BUCAL EN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS NIÑOS CON DISCAPACIDAD VISUAL Y AUDITIVA Peña M. del C. Abanto J. A. Moya de Calderon Z.

pg.48

ESTUDIO RADIOGRÁFICO DE LAS ANOMALIAS DENTARIAS EN INDIVÍDUOS CON SÍNDROME DE OPITZ G/BBB Y FISURA LABIOPALATINA ASOCIADA A HIPERTELORISMO Lida Velazque Rojas, Gisele da Silva Dalben, Izabel Maria Marchi de Carvalho

pg.55

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO DE QUISTE PERIAPICAL La Torre M. P, Quispe L. H, Callata W. C, Huallyapuma J. C, Velazque L. R.

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Articulo Original Revisión Bibliográfica

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IMPLANTES ZIGOMÁTICOS: UNA REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA Dr. Gustavo Adolfo Becerra Infantas Consulta privada. Cusco, Perú

RESUMEN Los tratamientos con implantes dentales actualmente son tratamientos predecibles para la rehabilitación de los pacientes desdentados, pero a veces nos encontramos con pacientes con una reabsorción severa del maxilar superior, esto nos lleva a utilizar otro tipo de técnicas más avanzadas. El presente trabajo busca dar a conocer una alternativa de tratamiento que son los implantes cigomáticos para pacientes con una reabsorción severa del maxilar. Para esto, se realizó una búsqueda bibliográfica de artículos relevantes de gran impacto en la historia en los últimos 50 años. Los resultados señalan que son implantes cigomáticos endoóseos de titanio de 30-52.5 mm, diseñado para lograr el anclaje óseo en el cigoma, indicados en maxilares atróficos, que se usan dos implantes por lado combinados con implantes anteriores para hacer una rehabilitación oral fija en el maxilar superior, y que su pronóstico de éxito a 4.6 años es de 98.99% de éxito Palabras clave: Implante cigomático, maxilar atrófico.

ABSTRACT Implant treatment has become a predictable rehabilitation of the edentulous patient. But on many occasions, due to a great amount of resorption of the maxilla, this leads us to use other types of more advanced techniques. The present study seeks to present an alternative treatment that is zygomatic implants for patients with severe maxillary resorption. For this, a bibliographic search of relevant articles of great impact on history in the last 50 years was carried out. The results indicate that they are 30-52.5 mm titanium intraosseous zygomatic implants, designed to achieve bone anchorage in the zygoma, indicated in the atrophic jaws, that two implants are used per side combined with anterior implants to perform a fixed oral rehabilitation in the upper jaw, and that its prognosis of success at 4.6 years is 98.99% success.

Key words: Zygomatic Implant, Maxillary Atrophy

INTRODUCCIÓN En 1988 Branemark y col. introducen implantes zigomáticos para rehabilitar maxilares atróficos, su estudio prospectivo de 62 pacientes con un seguimiento de 1-10 años involucraba un diseño nuevo de implante de 30-50 mm de longitud. En 1993 Aparicio y col. mencionan al hueso zigomático como una localización de anclaje definitivo de implantes dentales. Años más tarde éstos mismos autores publicaron sus trabajos con implantes zigomáticos en 29 pacientes. (1,2,3)

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El tratamiento de maxilares moderada y severamente reabsorbidos es un desafío. La gran pneumatización sinusal requiere injertos óseos extensos si se tiene en mente colocar implantes convencionales (injertos onlay de cresta, inlay dentro del piso del antro maxilar, osteotomías Lefort con injertos óseos) interposicionales. Los injertos del maxilar reabsorbido con implantes diferidos han demostrado tener gran éxito. Sin embargo, el tiempo extenso del tratamiento y la incapacidad de utilizar la dentadura existente durante la fase de cicatrización del injerto conduce a poca aceptación por los pacientes.

En 1999 Keller y col. reportaron la reconstrucción del maxilar usando 118 injertos inlay y 248 implantes Branemark con una supervivencia de 87% y una supervivencia protésica de 95%. En ese mismo año Rasmusson y col. presentaron un estudio de pacientes que recibieron uno o una combinación de injertos autógenos inlay, onlay y procedimientos Le Fort, donde la supervivencia de los implantes a los 3 años fue de 80%. Cuando los implantes fueron colocados en el momento del injerto, la supervivencia de los implantes disminuyó, con un fracaso de 23%. El fracaso de los implantes ubicados en hueso no injertado fue sólo de 23%. (4) En el 2006 Ahlgren F y col. menciona que los implantes convencionales ubicados en hueso maxilar injertado alcanzan un éxito de 90% o más. Se ha reportado incluso más éxito en la supervivencia de implantes cuando la colocación de los mismos es diferida en hueso maxilar injertado en comparación a la simultánea ubicación de los implantes. (5) La incapacidad de utilizar sus dentaduras existentes durante la cicatrización del injerto y el período extenso de tratamiento puede consternar algunas veces al paciente. Normalmente el tratamiento con implantes cigomáticos no requiere tales procedimientos quirúrgicos adicionales.

El procedimiento con implantes cigomáticos no requiere procedimientos adjuntos, no hay complicaciones adversas asociadas con ésta modalidad, todos los pacientes tienen un postoperatorio tranquilo, similar a la cirugía convencional de implantes. En el 2002 Bedrossian E y col. colocaron 44 implantes cigomáticos y 80 premaxilares en 22 pacientes y Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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encontraron 100% de éxito para los implantes cigomáticos, 91.25 % para los implantes premaxilares, y 100% para la prótesis, después de 34 meses de seguimiento por lo que resulta extremadamente alentador para el tratamiento de éste tipo de pacientes.

(6) Se ha reportado un éxito elevado en implantes cigomáticos. Un estudio en el Centro de Oseointegración Branemark (2001) de 63 implantes cigomáticos en pacientes con defectos maxilares, tuvo 100% de éxito. Muchos de éstos implantes se observaron durante 6-7 años. Otros estudios con seguimientos de 9-30 meses, también han reportado 100% de supervivencia. (7) Branemark y col. reportaron un 97% de supervivencia en 164 implantes que se siguieron por 1 a 10 años en 81 pacientes. (7) OBJETIVOS Materiales y Métodos Se seleccionaron artículos científicos de los últimos 50 años que hayan tenido mucho relevancia e impacto en la implantología y procedentes de los motores de búsqueda MEDLINE®, PUBMED®, SciELO®, BUCea® y Biblioteca Cochrane®. Usando las palabras clave: “Zygomatic Implant”, “Maxillary Atrophy”.

Resultados En pacientes con severa atrofia del hueso maxilar, una opción del tratamiento está representada por implantes ubicados en contrafuerte anatómicos en lugar de injertos. La terapia con implantes zigomáticos es un método para llevar a cabo la oseointegración de implantes sin injertos óseos en casos difíciles. Este implante zigomático es un implante endoóseo de titanio de 30-52.5 mm, diseñado para lograr el anclaje óseo en el cigoma.

Los tercios apicales del implante son 4 mm de diámetro, y el tercio alveolar es de 5 mm de diámetro. El implante es introducido a nivel del 2do premolar, atraviesa el seno maxilar y se fija en el cuerpo de hueso cigomático. (8)

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Aunque el hueso zigomático trabecular es menos favorable para la ubicación de implantes, los implantes zigomáticos pueden alcanzar buena estabilidad debido al anclaje proporcionado por lo menos por 4 porciones corticales. Al añadir 2 implantes a nivel de caninos o 4 implantes en zona anterior de maxilar (2 en caninos y 2 en incisivos) en combinación de una ferulización rígida de todos los implantes, se puede lograr las bases para una prótesis dental estable (prótesis híbrida fija). El protocolo para el uso de implantes zigomáticos en el maxilar edéntulo menciona que debe existir suficiente hueso en la parte anterior del maxilar para la colocación de al menos 2 implantes convencionales. (8)

· Hospitalización corta · Dolor reducido · Riesgo reducido de morbilidad

Debido a la anatomía del maxilar reabsorbido, junto con problemas en el acceso, la emergencia de los implantes frecuentemente estará en el paladar. Esta localización puede ser un reto protésico, especialmente en la fabricación de una prótesis fija. Ahlgren F. y col. colocaron implantes cigomáticos y premaxilares a 13 pacientes, 4 pacientes fueron rehabilitados con prótesis fija, el menciona que la extensión bucal desde los implantes puede aumentar el riesgo de sobrecarga, sin embargo, no hubo problemas en lo que respecta a la higiene e incomodidad por la forma palatina de la restauración. (9)

· Riesgo potencial de injuria a la órbita · Riesgo sinusitis

El diseño de la restauración protésica puede ser un desafío para el rehabilitador oral y técnico dental, no por los implantes zigomáticos en sí, sino por las limitaciones anatómicas que afectan la ubicación de los implantes. La emergencia palatina extrema de los implantes zigomáticos puede producir problemas técnicos al diseñar la prótesis. Esta situación puede observarse en pacientes con un maxilar estrecho u reborde alveolar muy bajo. (8) INDICACIONES: (9, 10, 11, 12, 13) · Atrofia Severa del maxilar con o sin fracasos de tratamientos anteriores de implantes. · Displasia ectodérmica · Defectos maxilares (paladar hendido) · Maxilectomías · Reconstrucción de defectos nasomaxilares · Injertos óseos infructuosos · Pacientes que se rehúsan a injertos óseos CONTRAINDICACIONES: (9, 10, 11, 12, 13) · Patología en los senos maxilares · Altura de la cresta del reborde alveolar extremadamente reducida

DESVENTAJAS: (9, 10, 11, 12, 13) · Acceso quirúrgico dificultoso. Evaluar el acceso al lugar quirúrgico antes de la operación, ya que si el paciente es dentado inferior puede dificultar el acceso de la pieza de mano con las fresas montadas. · Visibilidad COMPLICACIONES: (9, 10, 11, 12, 13)

TÉCNICA DE “RANURA DE SENO” Muchos investigadores se han empeñado en mejorar la técnica de Branemark. Bedrossian y Stumpel desarrollaron una técnica para simplificar los procedimientos clínicos y acortar la duración del tratamiento. (6) En el 2000 Stella y Warner presentaron implantación zigomática basada en la Técnica de ranura /encaje de seno (Sinus Slot Technique) la cual mejora una serie de aspectos de la técnica original. (14) Recientemente Boyes –Varley y col describieron modificaciones quirúrgicas al protocolo zigomático de Branemark.

Colocaron 77 implantes con una angulación de la cabeza modificada de 55º en 45 pacientes tan cerca de la cresta del reborde edéntulo como fuese posible mejorando el acceso y asegurando la posición final de la restauración. Esta técnica incorpora un colgajo supracrestal de una tuberosidad a la otra. Este método es menos invasivo que el empleado en la técnica Branemark, por lo tanto, reduce el edema y equimosis.

(15) La técnica permite una orientación más vertical de implante con respecto al plano oclusal. Este método es más conveniente desde el punto de vista protético que la técnica original, en la que la emergencia se localiza palatinamente en la zona del primero o segundo premolar. En ésta técnica se ubica los implantes en la cresta maxilar a nivel del primer molar. Boyes-Varley y col también colocan los implantes tan cerca como sea posible de la cresta del reborde edéntulo, lo cual reduce el cantiléver bucal, mejora el espacio para la lengua y favorece el acceso para el mantenimiento. (14, 15)

VENTAJAS: (9, 10, 11, 12, 13)

C A R G A I N M E D I ATA C O N I M P L A N T E S CIGOMÁTICOS

· Tiempo de tratamiento corto en su totalidad, en comparación al injerto óseo.

La restauración del maxilar completamente edéntulo con 4 ó 6 implantes es un plan viable de tratamiento.

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La capacidad de rehabilitar el maxilar edéntulo con prótesis fija ha sido difícil en pacientes con senos maxilares neumatizados en los cuales se requiere procedimientos adjuntos como injertos óseos previos a la colocación del implante. La necesidad de recolectar hueso ilíaco autógeno o uso de hueso bovino desalienta a los pacientes en la aceptación del tratamiento.

convencionales dotados de función inmediata es una evolución natural para la rehabilitación de maxilares edéntulos, basada en la experiencia clínica reportada.

Con este concepto a los pacientes se le puede ofrecer tratamientos sin injertos con función inmediata, la cual proporciona gran confort y reduce el tiempo de tratamiento. (9, 10, 11, 12, 13, 14, 15)

El uso de implantes inclinados con carga diferida o la técnica de All-on-4 con función inmediata ha permitido una distribución adecuada ántero-porterior de implantes maxilares con resultados viable repetidos. (16, 17) El implante cigomático, que fue diseñado con una plataforma inclinada de 45º es propuesto para el anclaje en el cigoma. Este implante ha sido usado en pacientes con maxilar moderado o severamente reabsorbido y ha demostrado ser exitoso en el soporte de prótesis fija.

La combinación de implantes cigomáticos con

En el 2006 Bedrosian E. y col. evalúan el protocolo de función inmediata con implantes zigomáticos y estándar como pilares de prótesis fija en la maxila completamente edéntula en 14 pacientes. Se colocaron 83 implantes inmediatamente cargados (28 cigomáticos y 55 premaxilares) con una prótesis provisional inmediata.

Se controló al menos 12 meses. Todos presentaron dolor postoperatorio mínimo y seguridad al habla y masticación. No hubo fracasos durante el seguimiento.

(6)

PRONOSTICO (1-17) Tabla 1: Pronóstico de implantes cigomáticos Autor

Pacientes

IC

Fracaso

Tiempo

Éxito

Aparicio C.

69

131

0

5

100.00%

Ahlgren F

13

25

0

4

100.00%

Malevez Ch.

55

103

0

4

100.00%

Parel

27

65

0

6

100.00%

Bedrossian

22

44

0

2.8

100%

Vrielinck

66

124

1

98%

300

7

97%

44

2

100%

10

96%

4.64444

98.99%

Debe-se Bedrossian

22

Branemark

81

Total

355

836

0

Elaboración propia CONCLUSIONES • Los implantes zigomáticos colocados en conjunto con implantes premaxilares, pueden facilitar la rehabilitación quirúrgica en pacientes con reabsorción maxilar severa, defectos, o situaciones donde un tratamiento implantológico anterior fracasó.

• Existe una variación de técnicas quirúrgicas que se adecuan a la topografía del hueso maxilar.

• El problema protético o complicaciones pueden Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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deberse a situaciones orales del paciente más que al uso de implantes zigomáticos.

• El tratamiento con implantes cigomáticos acorta el tiempo de tratamiento y hospitalización.

• La supervivencia de implantes cigomáticos es de 100%, es extremadamente alentadora para el tratamiento de este tipo de pacientes.

• La carga inmediata con implantes zigomáticos y estándar como pilares de prótesis fija en la maxila completamente edéntula constituye una opción de tratamiento viable.

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• Una emergencia palatina extrema puede causar problemas técnicos al diseñar la prótesis (pacientes con maxilar estrecho o rebordes alveolar bajo) • Se requieren más estudios para evaluar los resultados a largo plazo BIBLIOGRAFÍA 1. Brånemark PI, Breine U, Adell R, Hansson BO, Ohlsson A. Intraosseous anchorage of dental prostheses. Part I: Experimental studies. Scan J Plastic Reconstruct Surg 1969;3:81-100 2. Brånemark PI, HANSSON, B.O.; ADELL, R.; BREINE, U.; LINDSTRÖM, J.; HALLÉN, O.; OHMAN, A.: Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-year period. Scand J Plast Reconstr Surg Suppl, 1977: 16:1-132 3. Aparicio Magallon C, OuazzanI W, Aparicio Magallon E. Implantes Zigomáticos en rehabilitación del maxilar superior atrófico. Ciencia y práctica Maxillaris.2001:30-36 4. Balshi SF, Wolfinger GJ, Balshi TJ. A retrospective analysis of 110 zygomatic implants in a single-stage immediate loading protocol. Int J Oral Maxillofac Implants 2009;24:335-41.

5. Aparicio C, Ouazzani W, Hatano N. The use of zygomatic implants for prosthetic rehabilitation of the severely resorbed maxilla. Periodontology 2000, 2008;47:162-171 6. Bedrossian E, Stumpel LJ: The zygomatic implant; preliminary data on treatment of severely resorbed maxillae: a clinical report. IntJ Oral Maxillofac Implants 17:861-865, 2002.

7. Brånemark PI, Grondahl K, OhrnellL O, Nilsson P, Petruson B, Svensson B, Engstrand P, Nannmark U. Zygoma fixture in the management of advanced atrophy of the maxilla: technique and long-term results. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2004;38:70–85.

8. Pena Neto N. Determinação do comprimento de implantes zigomáticos a partir de tomografia computadorizada - estabelecimento de um protocolo, Tese apresentada à Faculdad de Odontologia de Piracicaba, da Universidade Estadual de Campinas, 2005 9. Ahlgren F, Storksen K, Tornes K. A study of 25 zygomatic dental implants with 11 to 49 months follow-up after loading. Int J Oral Maxillofac Implants 2006;21:421–425.

10. Al-Nawas, B.; Wegener, J.; Bender, C.; Wagner, WCritical soft tissue parameters of the zygomatic implant. Journal of Clinical Periodontology.

31(7):497-500, July 2004.

11. Davo Rodriguez R. Rojas J. Inmediate function in the atrophic upper jaw: The Zygoma Fixture. EAO Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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2006 Abstract 88 Clin Oral Impil Res 2006 1 7 (4): 1.10.

12. J. Hirsch, L. Óhrnell, P. Henry, L. Andreasson, P. Brnemark, M. Chiapasco, G.Gynther, K. Finne, K. Higuchi, S. Isaksson. A clinical evaluation of the zygoma fixture: One year of follow-up at 16 clinies.

Journal of Oral and Maxillofacial Surgery, Volume 62. Pages 22-29.

13. Sáez-Alcaide LM, et al. Sinusitis maxilar en implantes cigomáticos: revisión sistemática. Rev Esp Cir Oral Maxilofac.2017.

14.Stella JP, Warner MR. Sinus slot technique for simplification and improved orientation of zygomaticus dental implants: A technical note. Int J Oral Maxillofac Implants. 2000;15:889–93.

15. Boyes-Varley, JG, Lownie, JF, Howes DG, Blackbeard GA Modificaciones quirúrgicas del Protocolo de Branemark Zygomaticus en el tratamiento del maxilar severamente reabsorbido: informe clínico. Int J Oral Maxillo Implantes Faciales 2003 16. Malo P, Rangert B, Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous mandibles: a retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2003;5 (Suppl 1);2-9.

17. Malo P, Rangert B, Nobre M. «All-on-Four» immediate-function concept with Brånemark System implants for completely edentulous maxillae: a 1year retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res. 2005;7 (Suppl 1);88-94.

GUSTAVO BECERRA: Cel: 999884736 mail: tavobecerra@hotmail.com

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Original REPORTE Articulo DE CASO

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PERIODONTITIS CRÓNICA. Astete O. A.1, Farfán K. Z.2, Otazu K. S.3 1,2,3

Estudiantes de X semestre, curso de imagenología Clínica de la Escuela profesional de odontología de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco.

RESUMEN La periodontitis es una enfermedad que afecta a las estructuras de soporte de las piezas dentarias, la forma más frecuente es la crónica y muchas veces asociado a enfermedades sistémicas. Existirán factores de riesgo como son las enfermedades sistémicas, microorganismos patógenos, mala higiene, edad, etc.

El tratamiento de esta enfermedad se basa en el control de la inflamación mediante la reducción de la flora bacteriana, en presencia de bolsas periodontales será necesario el tratamiento quirúrgico.

Se reporta un caso de periodontitis crónica en el cual radiográficamente se observa la pérdida ósea generalizada en sentido vertical y sobre todo horizontal.

PALABRAS CLAVE Periodontitis crónica, periodontitis en el adulto, periodontitis agresiva ABSTRACT Periodontitis is a disease that affects the support structures of the teeth, the most frequent form is chronic and often associated with systemic diseases. There will be risk factors such as systemic diseases, pathogenic microorganisms, poor hygiene, age, etc.

The treatment of this disease is based on the control of inflammation by reducing the bacterial flora, in the presence of periodontal pockets, surgical treatment will be necessary.

A case of chronic periodontitis is reported in which radiographically the generalized bone loss is observed vertically and especially horizontally.

INTRODUCCIÓN La periodontitis es una patología que afecta a las estructuras de soporte de las piezas dentarias, la forma más frecuente es la de tipo crónica y sin tratamiento oportuno genera deterioro de la salud en general y pérdida prematura de los dientes. Además, muchas veces está asociado a enfermedades sistémicas. 1, 2 Al examen clínico casi siempre se presenta sangrado al sondaje y los signos clínicos inflamatorios. 11, 14 La característica radiológica es la pérdida vertical del hueso alveolar en primeras molares y algunos incisivos. El patrón más clásico de esta pérdida ósea se describirá como la pérdida del hueso alveolar en forma de arco extendido desde distal del 2° premolar hasta mesial del 2° molar, con niveles de hueso normales en piezas adyacentes. En algunos casos pueden afectarse dientes primarios y la destrucción ósea podrá ir acompañada de resorción de las raíces dentales y ésta avanzar rápidamente. 16 Pérdida ósea horizontal: La pérdida ósea se divide en 2 grandes grupos pérdida ósea horizontal y vertical, generalmente la horizontal se observa en evoluciones lentas probablemente en periodontitis crónica mientras que en la vertical la pérdida de hueso se observa más rápido generalmente el problema agudo.

11 La pérdida horizontal se refiere a la pérdida Escuela Profesional de Estomatología Vis. Odontol.

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interproximal del hueso que mantiene la cresta alveolar, más o menos paralela a la línea imaginaria del límite amelo cementario adyacentes. 13 Pérdida ósea vertical: se refiere a la pérdida interproximal del hueso donde la cresta alveolar no es paralela, a la línea imaginaria adyacentes del límite amelo cementario. Se da por lo general de forma localizada. 10 Se puede evitar la pérdida ósea y reorganizar el tejido conectivo con el uso de antibiótico sistémico como coadyuvante de la terapia periodontal. Se recomienda el uso de combinación Amoxicilina más Metronidazol siempre de acuerdo al antibiograma. 12, 13

Periodontitis crónica Periodontitis agresiva Periodontitis como manifestaciones de enfermedades sistémicas Periodontitis ulcerativa necrotizante Periodontitis refractaria

Cuadro N°1. Tipos de periodontitis. (13) Pg. 710

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Existen factores de riesgo asociados como son microorganismos patógenos, mala higiene bucal, enfermedades sistémicas con disfunción inmunológica, edad, etnicidad, sexo, tabaquismo, obesidad, estrés, etc.

3, 4 El tratamiento de esta enfermedad se basa en el control de la inflamación mediante la reducción de flora bacteriana en tejido periodontal. 6 Se ha demostrado que la terapia periodontal no quirúrgica puede controlar la enfermedad en la mayoría de casos con periodontitis crónica. Sin embargo, la presencia de estos microorganismos en la mucosa, saliva, amígdalas, entre otros; podría ser causa de una reinfección. 5, 7, 12 En presencia de bolsas periodontales será necesario el tratamiento quirúrgico como apoyo para favorecer la morfología ósea y gingival. 8, 9 Cuando el paciente este sano, se inicia el tratamiento de apoyo que consiste en programar citas periódicas con el fin de ver la evolución en el tiempo de la reparación tisular, será muy importante la higiene de la persona.

Además, también se realiza los controles mediante estudios radiográficos. 5, 10, 11 El tratamiento integral entonces será necesario en pacientes con periodontitis, ya que normalmente tienden a perderse las piezas dentarias y dañarse tejidos vecinos. Este tratamiento con el fin de devolver estética y funcionalidad. 15 REPORTE DE CASO Se trata de una paciente de sexo femenino de 53 años de edad, casada, con grado de instrucción secundaria, nivel socioeconómico medio, trabajadora independiente, residente de la ciudad de cusco, que acudió a consulta odontológica en octubre del 2018 en la clínica odontológica “Alina Rodríguez de Gómez” de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, Perú. Refirió en el motivo de consulta, tener movilidad en las piezas dentarias inferiores y presentar sangrado de encías al cepillado.

Se realizó la historia clínica completa y como exámenes auxiliares una radiografía panorámica. Entre los hallazgos podemos destacar: paciente sin alteración sistémica, tiene antecedentes familiares de enfermedad periodontal, diabetes y uso de prótesis dentales, en el análisis de articulación se observó ligero chasquido a nivel de la articulación izquierda. El paciente refirió cepillado poco frecuente al menos 1 ves al día y no hace uso de hilo dental. Se observó al examen clínico ausencia de varias piezas dentales, caries dentinaria en pieza 1.7 y 2.7 con destrucción coronaria y también en la pieza 2.3 en cervicodistal, presencia de placa blanda y sobre todo dura, movilidad grado 1, 2 y 3 en las piezas 3.5, 3.4, 3.2, 3.1, 4.1, 4.2, 4.4, 4.5. y retracción gingival en todo el sector antero inferior, inflamación, presencia de bolsas periodontales de 3 y 4 mm al sondaje y perdida de inserción de encía marginal.

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Figura 1. Radiografía Panorámica resorción ósea horizontal generalizada y vertical por mesial de la pieza 3.5 Al examen radiológico se observa en zona articular, desgaste de pared anterior de procesos condilares; en la zona de los senos paranasales maxilares se observa en el derecho una imagen radiopaca que abarca toda la extensión de este, compatible con sinusitis. En la zona maxilar y mandibular se observa pérdida ósea generalizada de tipo vertical y sobre todo horizontal, presencia de placa bacteriana dura interdental en piezas antero inferiores.

Piezas 1.7, 2.7 y 4.4 con imagen radiolúcida que indica caries dentinaria y pérdida de corona clínica también se nota un ensanchamiento del espacio del ligamento periodontal y una imagen radiolúcida periapical bien definida, de forma redondeada y no corticalizada compatible con granuloma periapical.

Imagen radiolúcida en pieza 2.3 ubicada en mesial del cuello anatómico que indica presencia de caries dental, también se evidencia desgaste incisal de la pieza 1.3 presencia de imágenes radiopacas en las piezas 4.3 y 4.5 compatibles con restauraciones.

DISCUSIÓN No se recomienda el uso de la radiografía panorámica debido a que la falta de nitidez en muchos de los casos no podemos observar y evaluar detalles pequeños como la cresta ósea espacio del ligamento periodontal y perdida de áreas incipientes sin embargo nos permite una visión más realista de la altura ósea comparada con la radiografía periapical donde no logramos observar el paralelismo. 5 El uso de radiografías tiene las siguientes ventajas permite determinar la cantidad de hueso remanente, permite determinar el estado de las crestas alveolares, detectar la pérdida ósea a nivel de la furca, permite determinar factores locales como (tártaro, restauraciones emergentes), determinar la longitud radicular. (Porción corono - radicular), relación con el seno maxilar con la enfermedad periodontal. 3 Limitaciones del uso de las radiografías, proyección bidimensional, superposición de la pared ósea y las raíces, no se detecta el tártaro por vestibular o lingual, no se observa la relación de tejido blando y duro. 6 Pg. 711

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Muchas enfermedades sistémicas presentan manifestaciones orales como la periodontitis crónica la cual es muy común en pacientes con diabetes y este es un caso más de tantos lo cual nos permite una vez más comprobar que las enfermedades sistémicas afectan la cavidad oral.

La presencia de ensanchamiento del ligamento periodontal e imagen radio lúcida apical que indica presencia de proceso infeccioso periapical en las Piezas 1.7, 2.7 y 4.4 coincide con los posibles síntomas de una periodontitis crónica la cual ya afecto los tejido de soporte dentarios .Al perderse soporte dentario se produce la acumulación de placa blanda y posteriormente dura lo que conlleva a una movilidad dentaria grado 3 en la piezas 3.1, 4.1 reflejándose todo el proceso patológico que coincide justamente con la literatura El desgaste de pared anterior de procesos condilares se produce muchas veces por alteraciones de la oclusión ya se por restauraciones hechas sin considerar la oclusión o por prótesis mal adaptadas o la pérdida de varias piezas dentarias como sucedió en este caso produciendo se la patología.

Se observa una pérdida horizontal de la región interproximal del hueso que mantiene la cresta alveolar, más o menos paralela a la línea imaginaria del límite amelocementario adyacentes lo cual coincide con el patrón que se presenta en las periodontitis crónicas. 13 Pérdida ósea vertical se produce de manera localizada y de manera progresiva de la región interproximal del hueso donde la cresta alveolar no es paralela, a la línea imaginaria adyacentes del límite amelocementario coincidiendo con la literatura.

Es importante para el tratamiento y control de la periodontitis la eliminación parcial o total los irritantes bacterianos que producen esta enfermedad con terapia periodontal no quirúrgica. 5, 14 Es muy complicado determinar un parámetro clínico individual o combinado que nos permita predecir los lugares específicos donde se manifestará esta enfermedad, así poder hacer seguimiento al tratamiento, excepto en la pérdida o ganancia de los niveles de inserción. 7 Empobreciendo el resultado del tratamiento por que causa una respuesta inmune reducida, provocada por cambios vasculares producidos por el hábito. 14 Habiendo observado todos los signos y síntomas presentados en este caso podemos concluir que este paciente presente una típica periodontitis crónica en la cual se observa una pérdida ósea horizontal y vertical.

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IMPORTANCIA DE LA HISTORIA CLÍNICA EN EL DIAGNÓSTICO DE QUISTE NASOPALATINO. Huamán H.N.1, Armuto H.E.G.2, Ricalde Ch. J. N.3 , Alonso C. C*. , Quiñones P. Jh.4 Estudiantes de la escuela profesional de Odontología de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, Curso Imagenología Clínica.

1,2,3,4

RESUMEN El quiste nasopalatino o del conducto incisivo es un quiste que se encuentra ubicado dentro del conducto nasopalatino del maxilar superior.

Se llega a su diagnóstico con mayor frecuencia por un hallazgo radiológico, a menos que su tamaño sea considerable y ocasione un aumento de volumen en la zona vestibular del maxilar y/o en la región de la papila palatina, llegando a causar dolor. Es más común en varones durante la tercera a la quinta década de la vida. El objetivo de este trabajo es la presentación del caso de un paciente masculino, que acude a la consulta por presentar aumento de volumen en la región maxilar anterior, de tres años de evolución y que se desarrolla después de recibir un golpe en esa zona. La lesión es de lento crecimiento, ocasionando protrusión labial superior y su consecuente apariencia antiestética. Se expone de igual manera el tratamiento, el cual fue llevado a cabo en la Clínica Odontológica Alina Rodríguez, así como su evolución postoperatoria.

Palabras clave: Quiste nasopalatino, enucleación.

ABSTRACT The nasopalatine or incisive duct cyst is a cyst that is located within the nasopalatin duct of the upper jaw.

The diagnosis is made more frequently by a radiological finding, unless its size is considerable and causes an increase in volume in the vestibular area of the maxilla and / or in the region of the palatine papilla, causing pain. It is more common in men during the third to the fifth decade of life. The objective of this work is the presentation of the case of a male patient, who comes to the consultation to present an increase in volume in the anterior maxillary region, three years of evolution and which develops after receiving a blow in that area. The lesion is of slow growth, causing superior labial protrusion and its consequent unsightly appearance. The treatment is also exposed, which was carried out at the Alina Rodríguez Dental Clinic, as well as its postoperative evolution.

Keywords: Nasopalatine cyst, enucleation.

INTRODUCCIÓN Existen varias definiciones de quiste, la más aceptada define como concavidad patológica o anormal, la cual puede o no estar revestida por un epitelio, con contenido líquido, semisólido o gaseoso (1) (4).

Los quistes presentan tres características histológicas comunes. La cavidad central, la pared que lo rodea, el epitelio que en la mayoría es plano estratificado pero varía en los quistes que están cerca al seno maxilar que algunas veces es pseudoestratificado. (4) Anatómicamente el conducto nasopalatino está ubicado en la parte anterior del paladar, detrás de la espina nasal y entre la unión de apófisis palatina del maxilar, que forma el agujero o canal incisivo, que normalmente mide 1cm de longitud y 5mm de diámetro. Por donde pasan el nervio y los vasos sanguíneos nasopalatinos. (6)

Meyer.(2) Es el quiste más común de origen no odontogénico de la cavidad oral (1). Representa el 1% de los quistes no odontogénicos y 10% de los quistes maxilares, afecta a una de cada cien personas, y no tiene un predominio definido en la raza. (2) (3) Tiene mayor prevalencia entre la cuarta y sexta década de vida, y un poco más frecuente en varones en relación de 3 a 1. (2) Etiológicamente se origina de la proliferación celular espontánea de remanentes epiteliales del ducto nasopalatino y estructuras embriológicas que conectan la cavidad oral y la nasal durante el periodo embrionario, pero esta afirmación sigue siendo controversial.(1) (5) Además que un proceso infeccioso, traumático, retención de moco de glándulas salivales menores, estímulo inflamatorio, proliferación espontánea de remanentes de epitelio presentes en el ducto nasopalatino contribuyen en el desarrollo del quiste. (1) (2)

El quiste nasopalatino fue descrito en 1914 por Escuela Profesional de Estomatología Vis. Odontol.

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El aumento de tamaño del quiste se debe al crecimiento del tejido conectivo, lo que deja al epitelio con poco o muchas veces sin aporte sanguíneo por lo que hay muerte celular al interior del quiste. Por lo que existe almacenamiento de líquido en la luz del quiste que está recubierta por epitelio debido que, en estos restos celulares, las proteínas y la queratina aumentan la presión osmótica en el interior y el quiste empieza a importar desde fuera para tratar de igualar las presiones internas y externas, por lo que se da un crecimiento notorio. (4) Generalmente es asintomático, indoloro y de crecimiento lento, con el aumento de volumen y/o tamaño pueden producir divergencia radicular, desplazamiento de la tabla ósea, reabsorción ósea y radicular y en ocasiones pueden manifestarse como tumoraciones en el paladar anterior y el labio (3) (4).

La mayoría de los quistes maxilo faciales son diagnosticados por hallazgos radiográficos casuales.

Radiográficamente el quiste nasopalatino se presenta como una imagen radiolúcida a la altura de la línea media del paladar anterior, de bordes definidos. (1) (4)Son mejor observadas con una radiografía oclusal del maxilar, las piezas dentales no se ven afectadas en su vitalidad así mismo las membranas periodontales se mantienen íntegras. La literatura refiere que existe una radiolucidencia de 7 a 20mm de diámetro y puede ser de forma redondeada, ovalada o corazón. (3) Algunos pueden alcanzar un tamaño considerable, con lo que facilita la visibilidad. (1) El tratamiento es quirúrgico, que consiste en el curetaje local con extirpación total del epitelio quístico.

Conservar los vasos y nervios nasopalatinos es casi imposible por la extirpación, lo cual ocasiona una pequeña área de parestesia sobre el paladar anterior.

Algunos pacientes adultos mayores, manifiestan cierto problema con esta complicación al momento de articular algunas palabras y durante la masticación. La tasa de recurrencia es nula posterior al tratamiento quirúrgico (7).

Es arriesgado realizar una escisión a través de una ventana ósea pequeña, en lesiones de mayor tamaño, por la alta probabilidad de recurrencia. Estas lesiones se pueden realizar por marsupialización, mediante la extirpación de tejido subyacente para exponer su superficie interna a la cavidad oral, con la finalidad de disminuir el tamaño de la lesión para su posterior tratamiento quirúrgico. (7) REPORTE DE CASO Paciente masculino de 21 años de edad, raza mestiza, acude a consulta de la clínica odontológica “Alina Rodriguez de Gomez” de la E.P. de Odontología de la UNSAAC, refiriendo un abultamiento en zona del paladar duro de aproximadamente tres años de evolución.

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Fotografía extraoral del paciente.

En la anamnesis paciente refiere haber sufrido hace aproximadamente 4 años, un golpe en el área de la nariz y zona anterior izquierda del maxilar superior; actualmente manifiesta la sensación de abultamiento en zona del paladar, de crecimiento lento, dificultad para masticar los alimentos y sensación de movilidad dentaria de dientes antero superiores.

Al examen intraoral se aprecia un abultamiento en la parte central del paladar duro de aproximadamente 25 mm. de diámetro, el cual altera de manera notoria la anatomía de esta zona, la lesión es de superficie lisa, consistencia indurada, de coloración similar al tejido circundante, indolora a la palpación. (Figura 1)

Figura 1: Fotografia intraoral que evidencia la presencia de abultamiento en zona central del paladar duro.

Se ordena al paciente la toma de radiografía panorámica, radiografía oclusal superior y periapical de piezas 11, 21. En las radiografías se observan imagen radiolúcida localizada en el sector anterior del maxilar superior, a nivel de zona apical de piezas dentarias 12,11,21,22, la imagen es uniloculada, tiene forma irregular, limites difusos y bordes corticalizados, de aprox. 35 x 30 mm de diámetro, produce reabsorción y ligera divergencia de raíces en piezas dentarias 11,21.

(Figura 2,3 y 4). A descartar Quiste Nasopalatino, Quiste periapical.

Figura 2: Rx intraoral, oclusal. Se aprecia imagen radiolúcida, definida, causando cierto grado de reabsorción radicular de piezas 11,21 .

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Figura 3:Rx periapical. Se aprecia imagen radiolúcida definida, en forma de corazón de naipe invertido.

Figura 6: Biopsia. Toma de muestra para estudio histopatológico.

El informe histopatológico manifiesta “formación quística revestida internamente por epitelio cilíndrico sin atipia, capsula con fibrosis y severa inflamación aguda y crónica inespecífica. Compatible con Quiste nasopalatino (Figura 7).

Figura 4: Rx panorámica, se aprecia imagen radiolúcida en zona anterosuperior del maxilar superior, tiene forma ovalada.

Se diagnostica la lesión como Quiste Nasopalatino, informándose al paciente sobre el diagnóstico y plan de tratamiento. Bajo consentimiento se realiza el tratamiento quirúrgico, con abordaje por zona palatina, el cual consiste en la enucleación del quiste y curetaje de la cavidad restante. (Figura 5). Al momento de la enucleación los restos de tejido provenientes de la enucleación son sometidos a un examen histopatológico para un diagnóstico confirmatorio y debido también a que en algunas áreas de la pared del quiste se pueden hallar células epiteliales con cambios estructurales, que no deben de obviarse (Figura 6) .

Imagen 5: Procedimiento quirúrgico, enucleación del quiste por zona palatina.

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Figura 7: Informe histopatológico confirmatorio de Quiste Nasopalatino Posterior a recibir el tratamiento adecuado que consistió en la enucleación completa de la cavidad quística, bajo anestesia general, el paciente no presentó ningún evento de relevancia durante el postoperatorio. Así mismo, no se presentó eventos de recidiva, bajo un seguimiento de más de dos años de citas de control.

DISCUSIÓN El quiste nasopalatino es de origen no odontogénico, que deriva de los restos epiteliales del conducto del mismo nombre, localizado en la fusión de la premaxila y de las apófisis palatinas, las cuales se fusionan entre la séptima y octava semana de gestación (8)(9). Se desarrolla en el trayecto del canal nasopalatino óseo situado en la extremidad anterior de la línea de sutura de las apófisis palatinas de los maxilares (11).Aunque anteriormente se suponía que su origen era fisural.(11) En el reporte del presente caso al agente etiológico le atribuimos a un factor asociado de origen traumático.

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El Quiste Nasopalatino es considerado como el quiste no odontogénico más común de la región maxilofacial, presentando una prevalencia con un rango muy amplio que va del 1 al 15 %.(8) Además que puede confundirse a la vez con quistes dentígeros asociados a mesiodens.(10) Tiene mayor prevalencia en el sexo masculino con una relación de tres veces a uno y muestra predilección por el grupo de edad donde el paciente se encuentra dentro del rango de la cuarta a la sexta década de vida. (2)(4)(15)(11) En el presente caso podemos afirmar la predilección por el sexo masculino y que a pesar de ser más frecuente en edades avanzadas, también puede tener una aparición temprana entre la segunda y tercera década de edad, asociada a factores traumáticos.

El tamaño del quiste nasopalatino medio oscila entre 6 y 17 milímetros, en una vista radiográfica, si es menor, se considera un agujero incisivo normal. (12) Otros estudios también han demostrado la tendencia del sexo masculino a presentar lesiones de mayores dimensiones, así como de perforación o adelgazamiento de la tabla vestibular maxilar, obteniendo una medición máxima de hasta 45 mm en alguno de sus ejes. (8) En este caso podemos determinar que sus dimensiones son de 30mm x 35mm de diámetro, el cual data de aproximadamente 3 años de evolución y que presenta abombamiento por la parte central del paladar duro, sin presencia de perforación ósea.

En la mitad de los casos la lesión es asintomática; una manifestación clínica habitual suele ser la movilidad de los incisivos centrales superiores y la derivada de una sobreinfección.(11) En nuestro reporte una de las manifestaciones que el paciente refirió fue movilidad de las piezas antero superiores cercanas al abombamiento además se observa imagen radiopaca difusa compatible con la punta de la nariz.

Dada la capacidad de producir complicaciones, el diagnóstico debe ser lo más precoz posible.(10) El examen radiológico y el histológico constituyen las dos pruebas indispensables para su diagnóstico. (8) La radiografía panorámica, oclusal y tomografía computarizada, muestra un área radiolúcida o hipodensa entre los incisivos centrales superiores, de forma redondeada, oval o con la clásica forma de corazón de naipe, con limites definidos, con presencia o no de cortical ósea, se puede apreciar o no reabsorción radicular, también se puede apreciar desplazamiento de piezas dentarias. (8)(9)(10) En nuestro caso se solicitó exámenes radiológicos como las radiografías oclusal, periapical y panorámica realizadas al paciente se observó una imagen radiolúcida de forma redondeada, de limites bien definidos y de aspecto de corazón adyacente a los incisivos centrales.

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El tratamiento a realizar en este tipo de quiste, depende del tamaño y la relación de este con otras estructuras.

(10) La enucleación, tratamiento habitual de todos los quistes, consiste en la extirpación de una lesión despegándola del hueso siendo este el tratamiento electivo por su baja tasa de recurrencia, mientras que la marsupialización estaría indicada en quistes muy grandes con riesgo de desarrollo de fístula oro nasal.(11)(12) Llevando a cabo el tratamiento indicado para el tamaño de la lesión como se ha descrito en la literatura,en el caso presentado se realizó la enucleación y curetaje total de la lesión.

La eliminación completa del quiste permite el examen histopatológico de la lesión en su totalidad.(12) El estudio anatomopatológico es imprescindible para un diagnóstico confirmatorio, así como el control de los pacientes a corto, mediano y largo plazo.(10) Histológicamente se aprecia un epitelio plano estratificado, pseudoestratificado o de tipo respiratorio o una mezcla de ambos, que tapiza la cavidad del quiste, según la localización, además de células inflamatorias, restos celulares, paquete vasculonervioso nasopalatino y en algunos casos presencia de infección. (11) En nuestro caso se hizo la eliminación completa de la lesión para su examen y al estudio histopatológico se determinó presencia de epitelio cilíndrico sin atipia, cápsula con fibrosis e inflamación crónica inespecífica.

La recurrencia de ésta lesión está descrita en un 2% de los casos, que al parecer está ampliamente ligada a un procedimiento de enucleación quirúrgica incompleta.

(8) Se han reportado casos en los que se ha observado malignización del quiste del conducto nasopalatino a carcinoma de células escamosas, en los que se han identificado la permanencia de más de 10 años de esta entidad y su ulceración crónica. (8) Posterior a recibir el tratamiento adecuado , el paciente no presentó ningún evento de relevancia durante el postoperatorio ;así mismo, no se presentó eventos de recidiva, bajo un seguimiento de más de dos años de citas de control.

Es necesario concienciar a la población de la necesidad de someterse a controles odontológicos periódicos. (9) BIBLIOGRAFÍA 1.- LIceaga C., Banda R. , Castañeda O , González V. REVISTA ADM. Nasopalatine cyst of unusual size: a review of the literature and presentation of a case, 2013.

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AMILOIDOSIS: ENFERMEDAD SILENTE CON MANIFESTACIONES BUCALES Felipe Santiago Laquihuanaco Loza* *Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento Académico de Odontología, área de Cirugía Bucal y Periodoncia

RESUMEN La amiloidosis es una enfermedad sistémica poco frecuente, que se caracteriza por el depósito extracelular de una sustancia fibrilar de origen proteico insoluble, los depósitos de amiloide interfieren físicamente con la estructura y el funcionamiento de los órganos, lo que lleva a trastornos en mayor o menor grado de los órganos, según la cuantía del depósito.

Los signos y síntomas de amiloidosis sistémico son inespecíficos, se debe sospechar en aquellos pacientes que padecen de procesos multiorgánicos progresivos, muchas veces pueden ser secundarios a infecciones, trastornos inflamatorios o enfermedades malignas; generalmente las perturbaciones comprometen las vías respiratorias y digestivas, en los que se evidencia disnea, sibilancia, alteración de la fonación, disfagia, macroglosia, xerostomía.

Los órganos frecuentemente afectados son los riñones, corazón, hígado, sistema nervioso central y periférico, sistema gastrointestinal y el aparato locomotor.

El retraso en el diagnóstico y tratamiento genera un impacto negativo en la calidad de vida del individuo y, en muchas ocasiones puede llevar a la pérdida de vida, es un derecho universal de todo ser humano, el de disfrutar el más alto nivel de salud culturalmente apropiado y es obligación de las instituciones prestadoras de servicios de salud, entregar este servicio en un clima de confianza y respeto a la dignidad humana, apoyada en el razonamiento clínico y en la evidencia científica.

PALABRAS CLAVE: amiloidosis, manifestaciones bucales, macroglosia, enfermedades sistémicas infrecuentes.

ABSTRACT: Amyloidosis is a rare systemic disease, characterized by extracellular deposition of a fibrillar substance of insoluble protein origin, amyloid deposits physically interfere with the structure and functioning of organs, leading to major disorders or lesser degree of the organs, depending on the amount of the deposit.

The signs and symptoms of systemic amyloidosis are nonspecific, it should be suspected in those patients suffering from progressive multiorgan processes, many times they may be secondary to infections, inflammatory disorders or malignant diseases; generally the disturbances compromise the respiratory and digestive tract, in which there is evidence of dyspnea, wheezing, impaired phonation, dysphagia, macroglossia, xerostomia. The organs frequently affected are the kidneys, heart, liver, central and peripheral nervous system, gastrointestinal system and the musculoskeletal system.

The delay in diagnosis and treatment generates a negative impact on the quality of life of the individual and, in many cases can lead to loss of life, it is a universal right of every human being, to enjoy the highest level of health culturally appropriate and it is the obligation of the institutions providing health services, to deliver this service in a climate of trust and respect for human dignity, supported by clinical reasoning and scientific evidence.

KEY WORDS: amyloidosis, oral manifestations, macroglossia, infrequent systemic diseases.

INTRODUCCIÓN En el mundo globalizado de hoy, nos toca evidenciar y ser testigos del avance desmedido de la informática y las comunicaciones, medios que tienen copiosa influencia sobre aspectos socio-culturales, políticos y económicos; en lo que a aspectos de salud se refiere, cada día aparecen más y mejores herramientas para el diagnóstico y tratamiento adecuado de las enfermedades que aquejan a la humanidad. Hasta hace algunos años no se conocían, aquellas enfermedades conocidas hoy como “raras”, poco frecuentes o poco comunes, ya que estas se caracterizan porque tienen una baja frecuencia de aparición, según la Organización Mundial de la Salud se calcula que existen en la actualidad 7.000 Escuela Profesional de Estomatología Vis. Odontol.

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patologías raras o huérfanas diferentes en todo el mundo, los que afectan cerca del 7% de la población.

Enfermedades o patologías que, además de poco frecuentes, son también graves, de difícil diagnóstico, con escasas alternativas terapéuticas, poco conocidas y generadoras en un alto porcentaje de discapacidades y dependencia, y con ello un deterioro significativo en la calidad de vida ((Avellaneda, Izquierdo, TorrentFarnell y Ramón, 2017).1 La Amiloidosis es una enfermedad producto de la alteración metabólica caracterizada por depósito de proteínas semejantes al almidón de configuración anormal, puede tener diversas etiologías y manifestaciones clínicas; el amiloide es una sustancia proteinácea patológica que se deposita entre Pg. 719

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las células de varios tejidos y órganos del cuerpo en una amplia variedad de situaciones clínicas, prácticamente es difícil de identificar el tipo, en sus variedades Amiloidosis Primaria (AL), Amiloidosis Secundaria (AA) y Amiloidosis Hereditaria.2 Según Breathnach y Touart, mencionado por Picken la amiloidosis es un desorden sistémico, una enfermedad de etiología desconocida, caracterizado por depósito extracelular de material proteico fibrilar conocido como amiloide, en el espacio extracelular de diferentes tejiidos.3 El amiloide es una proteína anormal que resulta en conformaciones de hojas extensas plegadas que le proporcionan propiedades como su resistencia a la proteólisis. La amiloidosis afecta virtualmente cada órgano, ocasiona alteraciones estructurales y funcionales que según la localización e intensidad del depósito conllevan a una enfermedad progresiva.3 La clínica está determinada por la presencia de la subunidad proteica y el órgano afectado. Inicialmente los signos y síntomas son inespecíficos hasta que aparecen las manifestaciones en los órganos afectados.

En las formas sistémicas los órganos que se afectan con más frecuencia son riñón, corazón, hígado, aparato musculo esquelético, piel, tejido nervioso.3, 4 Entre las manifestaciones sistémicas se observan, pérdida de peso, formación de hematomas que se producen con facilidad, uñas quebradizas o de crecimiento lento y púrpura periorbitaria. También puede presentarse un leve cambio en la voz, como la ronquera, asociado a la afectación de las cuerdas vocales. El aumento de tamaño y rigidez de la lengua es una afectación frecuente de los tejidos blandos de la cavidad bucal.16 La fibra de amiloide fue inicialmente descrita por Rokitnaski hacia el año de 1842, habiendo sido Virchow quien acuñó el término amiloidosis, debido a su tinción rojiza con lugol, semejante al almidón.4 La amiloidosis primaria es de presentación más común, la edad mediana de presentación es de 65 años, 2/3 de los pacientes son varones, astenia y pérdida de peso son los signos más usuales, el órgano afectado con mayor frecuencia es el riñón, en un 70-80% de casos, dando lugar a la aparición de una proteinuria glomerular, el segundo órgano afectado es el corazón, la insuficiencia cardiaca se presenta en el 15-20% de los casos, puede acompañarse de arritmias, la afectación hepática se presenta en aproximadamente en una cuarta parte de los pacientes, suele presentarse en forma de hepatomegalia palpable y elevación de la fosfatasa alcalina, cuando la bilirrubina es superior a 5 mg/dl (normal 1.2 mg/dl), la mediana de supervivencia es inferior a un mes. Una sexta parte de pacientes presenta hipotensión ortostática, que puede ser suficientemente intensa como para impedir la deambulación, alrededor del 15% de Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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casos presenta neuropatía periférica en el momento del diagnóstico, generalmente más sensitiva que motora, simétrica y de predominio distal, afectando las extremidades inferiores y es progresiva. Los depósitos de material amiloide en el tracto gastrointestinal son constantes, las manifestaciones clínicas son infrecuentes, sin embargo pueden producirse hemorragias digestivas recidivantes y síndromes de malabsorción.5, 6 Debido a las alteraciones del metabolismo, con aumento del catabolismo, lo que induce a la caquexia en las personas que adolecen esta enfermedad, se puede contemplar con asiduidad, la ausencia o cambio de las características de la saliva. La disminución en la producción de la saliva se debe a la infiltración de la sustancia amiloide en las glándulas salivales, esto es frecuente y puede constituir una de las manifestaciones iniciales, que la persona enferma puede percibir con precisión, además son características de la presentación de esta enfermedad la macroglosia, cambios en el tono de voz, la claudicación intermitente mandibular y la purpura en cara y cuello.5, 16 Es de resaltar el hallazgo concomitante de depósito de amiloide en las glándulas salivales menores, lo que resulta en una ayuda diagnóstica importante en aquellos pacientes en los que no se puede realizar biopsia renal.7 Las manifestaciones orales generalmente son evidenciadas como nódulos, pápulas, placas con ubicación en la mucosa yugal, labios y lengua indoloras a la palpación, con implantación pediculada y sésil o en muchas ocasiones una mezcla de ambos, de coloración azul violácea y ligeramente rosa pálidas.16 Muchas publicaciones, manifiestan que la afectación de la cavidad oral sucede hasta en el 40% de los casos, distinguiéndose dos entidades: 1. Macroglosia, la cual se manifiesta por un aumento difuso del tamaño de la lengua y pérdida de su elasticidad.

2. Acúmulos de material amiloide formando lesiones nodulares que se pueden distribuir a nivel de la lengua, glándulas salivares y labios.3 El Gold estándar para diagnóstico de amiloidosis se basa en la demostración del depósito de sustancia amiloide en los tejidos, la proteína amiloide destaca por la capacidad de identificarse al microscopio óptico mediante la tinción con rogo Congo, la que observado bajo luz polarizada, presenta una birrefringencia verde manzana; los tejidos en los que se deposita con mayor frecuencia es en la grasa subcutánea, medula ósea, mucosa rectal o el órgano presumiblemente afectado, así mismo se puede utilizar la tinción de azul alciano; exámenes histológicos en los que solamente por medio de la biopsia se puede confirmar o negar la presencia o ausencia de la sustancia amiloide.2,3, 5,16

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Barrenechea en su estudio concluye que la causa más frecuente de amiloidosis secundaria en nuestro medio es la tuberculosis pulmonar crónica, seguida de bronquiectasias y osteomielitis crónica.7 El diagnóstico y tratamiento dependen del diagnóstico patológico e identificación inmunohistoquímica del tipo de depósito amiloide.4 Si bien habitualmente se considera a la amiloidosis como una enfermedad poco frecuente, su incidencia es similar a la de enfermedades que no se consideran poco frecuentes, como la enfermedad de Hodgkin o la leucemia mielógena crónica.16 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL: es común confundir la amiloidosis, con el mieloma múltiple (ambos son trastornos proliferativos de las células plasmáticas de la médula ósea), por lo que es imprescindible la biopsia.

En lo concerniente al diagnóstico diferencial con patologías que tienen manifestaciones clínicas en los órganos que constituyen la cavidad oral, están la hiperplasia fibrosa local (fibroma por irritación crónica), fibrolipoma de cavidad oral, carcinoma epidermoide de la mucosa bucal; para considerar el diagnóstico se debe tener en cuenta las distintas expresividades clínicas de estas alteraciones.

firme; presencia de excrecencias de tejido blando de la cavidad bucal, algunos de inserción sésil y otras con inserción pediculada, las que están en los labios no están adheridas a planos profundos, se encuentran agrupadas principalmente en región labial inferior lado derecho, bordes laterales de la lengua, carrillos derecho e izquierdo

Figura 1. A, B: Examen clínico general

CASO CLÍNICO Mujer, de 77 años de edad, natural del Distrito de Urcos, Provincia de Quispicanchis y Departamento del Cusco; ama de casa, con antecedentes de haber estado hospitalizado hace 1 año por padecer de EPOC, insuficiencia respiratoria, fibrosis pulmonar y desnutrición pluricarencial.

Motivo de consulta: dificultad respiratoria, dificultad a la deambulación, dolor crónico en las articulaciones.

Paciente referido al servicio de Cirugía Bucal Maxilofacial por interconsulta, debido a la presencia de carnosidades en mucosa bucal.

Tiempo de enfermedad: aproximadamente 1 año, de inicio insidioso, caracterizado por aparición de crecimientos nodulares de color rosa pálida, con superficie lisa y brillante en el labio inferior, bordes laterales de lengua, carrillos derecho e izquierdo, de crecimiento lento y progresivo no ulceradas y de consistencia indurada, asintomáticos.

Al examen físico general (Fig. 1. A, B): paciente en aparente mal estado general, caquéctico, nutrición deficiente, somnolienta, anhidrosis, refiere disminución en secreción de lágrimas y saliva, presenta signos y síntomas del síndrome del túnel carpiano.B A Al examen clínico intraoral (Fig. 2. A, B): boca en mal estado de higiene y conservación, deterioro de piezas dentarias, xerostomía, mucosa bucal de aspecto rosa pálida, lengua agrandada de la misma coloración, con identaciones en sus bordes laterales, brillante, movilidad disminuida, se palpa presencia de lesiones nodulares no ulceradas, no dolorosas, de consistencia Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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Figura 1. A, B: Examen clínico intraoral DISCUSIÓN: La publicación tiene por objeto compartir información sobre la existencia de enfermedades sistémicas infrecuentes, con manifestaciones en la cavidad bucal, y que generalmente son asintomáticos, de avance lento y progresivo, las cuales si no son diagnosticadas y tratadas a tiempo, pueden llevar a la pérdida de la calidad de vida y en múltiples ocasiones a la pérdida de la vida misma.

La amiloidosis es una enfermedad rara con una incidencia anual de 8 casos por millón de habitantes, la mayoría de pacientes consulta primariamente a médicos generales, dado la vaguedad de sus síntomas. La macroglosia está presente en 12% a 20% de los pacientes afectados por amiloidosis sistémica primaria, siendo ésta la primera causa de la alteración del tamaño de la lengua.15 En un principio, las manifestaciones clínicas suelen ser totalmente inespecíficas, como la debilidad, pérdida de peso, mareos o síncopes. Más adelante pueden aparecer otros hallazgos algo más específicos que en la mayoría de los casos, depende de la afectación renal, cardiaca o gastrointestinal. Los síntomas dependen de la malignidad de los depósitos y de las localizaciones u órganos concretos afectados.

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Otro de los signos más frecuentes, motivo de la consulta médica, es el edema, con intensidad desde un edema medio, hasta el anasarca 6 Barrenechea encontró, que al momento del diagnóstico, el 95% de pacientes ya tenía compromiso de la función renal, el mismo que correspondía a insuficiencia renal de moderada a severa.7 La cavidad oral por su ubicación, es el espacio que permite observar fácilmente las estructuras anatómicas que la constituyen, por ello cualquier profesional de la salud debería indagar, solo mediante la inspección, el estado de conservación anatomofisiológica de la boca, pero actualmente la enseñanza de la medicina se realiza para “un hombre sin boca” y la enseñanza de la Odontología “para una boca sin hombre”, tal como menciona el profesor Barreto en su artículo Sistema Estomatognático y esquema corporal; los médicos de hoy, con muy pocas excepciones, miran la boca, solamente como la vía de acceso a la faringe, más que como una parte integrante muy especial de los sistemas digestivo, respiratorio y de expresión oral humana, mientras que los Cirujanos Dentistas, también con muy contadas y honrosas excepciones, consideran que en la cavidad oral se pueden encontrar manifestaciones de enfermedades que afectan otros sistemas del cuerpo humano.

La amiloidosis provoca alteraciones en diferentes órganos del sistema generalmente referidos a la función de los mismos, trastornos que causan discapacidades e incluso provocar la muerte, estudios experimentales en ratones, han demostrado que la bacteria Porphiromona gingivalis, microorganismo que causa periodontitis, libera enzimas proteolíticas llamadas gingipaínas, que actúan produciendo inflamación cerebral y daño neural, formación de placas amiloides, los cuales provocan deterioro cognitivo progresivo, como es la enfermedad de Alzheimer.17 Las manifestaciones clínicas de la amiloidosis a nivel oral, se pueden producir hasta en un 40% de las formas primarias pero son raras en las secundarias, y extremadamente raras en las formas localizadas, habiéndose descrito en la literatura algún caso aislado de depósitos de material amiloide a nivel oral sin evidencia de afectación sistémica.12,13 El diagnóstico está dado por la biopsia y la tinción del espécimen mediante, el rojo Congo, que es la coloración más específica para amiloide pero menos sensible comparada con cristal violeta. La valoración anatomopatológica indica importantes depósitos de amiloide en la dermis y el tejido celular subcutáneo, con infiltración difusa de las paredes de los vasos con o sin infiltrado perivascular de células plasmáticas.

Al ser el Perú un país que tiene elevadas tasas de afecciones crónicas, tales como la tuberculosis, infecciones gastrointestinales, al cual se añade la desnutrición crónica15, es sugerente considerar el diagnóstico de amiloidosis secundaria asociada a estas Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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alteraciones, para un tratamiento integral del paciente.

El diagnóstico diferencial de los nódulos por amiloidosis se debe realizar con otras entidades patológicas de la boca, como fibromas, lipomas, sarcomas, tumores de glándulas salivares, entre otros.12 Bascones y Sapp refieren que la sarcoidosis es una enfermedad crónica que afecta la piel, las mucosas, las glándulas salivales, los pulmones y otros órganos y que se caracteriza por múltiples granulomas epiteloides no caseificantes y fibrosos de los tejidos adyacentes. Las lesiones orales se manifiestan por un aumento de tamaño difuso de la submucosa o de los nódulos firmes focales.

La ulceración es rara y las lesiones suelen ser totalmente asintomáticas. Se han descrito lesiones en los labios, la lengua, la mucosa bucal, las encías, el paladar duro y el blando y en el suelo de la boca. El tejido contiene múltiples granulomas que forman un aspecto nodular y que son similares a los observados en la tuberculosis pero que difieren por la ausencia de necrosis caseificante central y menor infiltrado linfocítico.

La esclerodermia es una enfermedad reumática adquirida de causa desconocida. Suele afectar con mayor frecuencia a mujeres de mediana edad, tiene manifestaciones clínicas progresivas y le sigue una evolución crónica, a menudo progresiva. En casi el 25% de los pacientes con esclerosis sistémica hay resequedad de la mucosa oral. La esclerosis sistémica progresiva es un trastorno generalizado caracterizado por la sustitución del tejido conjuntivo normal por haces de colágeno denso, con fibrosis, pérdida de movilidad y alteración de funciones orgánicas. Las manifestaciones orales y faciales son más frecuentes en pacientes con la forma difusa y el síndrome de CREST (calcicosis, fenómeno de Raynaud, estenosis esofágica, esclerodactilia y telangiectasias cutáneas).13 Las patologías más comunes que se presentan en pacientes geriátricos pueden relacionarse directamente con el proceso de envejecimiento, los cambios metabólicos, los factores nutricionales, el consumo de medicamentos, el uso de prótesis orales, los hábitos psicológicos, así como el consumo de tabaco o vicios similares. Por lo tanto, es importante el estudio de las diferentes condiciones, las cuales pueden convertirse en factores de riesgo para la aparición de lesiones en la mucosa oral. Sin embargo, no se puede dejar de lado las afecciones sistémicas del individuo, las cuales pueden tener gran impacto sobre la salud bucal, siendo las manifestaciones orales en algunos casos el primer signo de la instauración de la enfermedad.14 El tratamiento se basa en quimioterapia citotóxica, que busca controlar la población de células plasmáticas aberrantes y la cantidad de precursores del amiloide de cadena liviana. La prednisona combinada con melfalán y colchicina, ofrecen los mejores beneficios Pg. 722

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terapéuticos, sin embargo, presentan una significativa toxicidad en medula ósea, lo que limita su uso.15 El tratamiento sugerido consiste en escisión, uso de electrocauterio, curetaje, uso de corticoide intralesional, crioterapia, dermoabrasión, uso de láser y otros.

En general el pronóstico es pobre, ya que no existe una terapia efectiva. Pacientes con amiloidosis primaria presentan una sobrevida media de 1 a 2 años, y ésta dependerá de la extensión del compromiso de los órganos afectados y la respuesta personal a la terapia.

Los hallazgos histopatológicos en la biopsia realizada para el caso clínico presentado, en el que no se usó la coloración rojo Congo, dieron como resultado hiperplasia epitelial reactiva a inflamación viral; primordialmente la sospecha de la alteración de amiloidosis en el caso descrito, se basó en las características clínicas sistémicas y locales evidenciadas por la afectación del trofismo de los tejidos afectados en la paciente, los cuales mayormente concuerdan con lo descrito en la literatura.

CONCLUSIÓN: Lesiones bucales aparentemente simples pueden revelar enfermedades raras y de difícil tratamiento. El diagnóstico preciso y la supervisión médica son fundamentales para la sobrevida del paciente.

Por tal razón, ante manifestaciones de cualquier trastorno de los componentes de la cavidad oral, se debe de considerar como posibilidad diagnóstica la amiloidosis, por lo tanto tomar la decisión de solicitar una biopsia de glándula salival menor y descartar la amiloidosis, para ello juega un papel importante el criterio clínico y los antecedentes de enfermedades para confirmar el diagnóstico.

Cuando esta perturbación celular es diagnosticada, el paciente debería tener supervisión médica para valorarr las posibles complicaciones sistémicas de la enfermedad.

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CARACTERÍSTICAS CLINICAS Y RADIOGRÁFICAS DEL TORUS MANDIBULAR.

López D.H, Toledo J.D, Carrasco L.G Alumnos del Décimo Semestre, Curso de Imagenología Clínica de la Escuela Profesional de Odontología, Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco.

RESUMEN El Torus mandibular es considerado una alteración anatómica ósea mas no una alteración patológica que puede producir dificultades en la confección de una prótesis ya sea removible o total. Esta caracterizado por el aumento de volumen óseo benigno, circunscrito, bien definidos, uní o bilateral que generalmente no presenta sintomatología. Su etiología es multifactorial dentro de ellos factores genéticos como ambientales y más. Esta alteración es la más común entre los diferentes Torus existentes.

El reporte del caso se refiere a un paciente de 62 años de edad el cual no presenta ninguna sintomatología, el cual a la inspección intraoral se observó por lingual un crecimiento óseo bilobulado bilateral cubierto de mucosa oral normal.

El Torus mandibular afecta en mayor proporción en el sexo femenino, en edades de comprendidas de 21 a 45 años, con predilección de pacientes que tengan una dentición completa. En general no requieren tratamiento a menos que la situación del paciente lo requiera debido a molestias o imposibilite la adaptación de una prótesis, siendo indicado el tratamiento quirúrgico.

ABSTRACT The mandibular torus is considered a bone anatomical alteration but not a pathological alteration that can cause difficulties in making a prosthesis either removable or total. It is characterized by an increase in benign, circumscribed, well-defined, unilateral or bilateral bone volume that generally has no symptoms. Its etiology is multifactorial within them genetic factors such as environmental and more. This alteration is the most common among the different existing Torus.

The case report refers to a 62-year-old patient who does not present any symptoms, which at the intraoral inspection was observed by lingual bilateral bilobed bone growth covered with normal oral mucosa.

The mandibular torus affects in a greater proportion in the female sex, in ages from 21 to 45 years, with predilection of patients who have a complete dentition. In general, they do not require treatment unless the patient's situation requires it due to discomfort or impossible to adapt a prosthesis, the surgical treatment being indicated.

Palabras clave: Torus palatino, Torus mandibular, hiperostosis, exostosis.

INTRODUCCIÓN El Torus conocido también como exostosis que viene hacer una protuberancia ósea benigna por una hiperostosis, que se levantan sobre la lámina. Hay diferentes tipos de exostosis: el Torus palatinus y el Torus mandibularis, uno o más Torus pueden estar presentes, aunque es poco probable encontrar los dos juntos (1). El Torus puede ser una leve isquemia periosteal crónica secundaria o en el caso del maxilar superior una presión suave del septum nasal o en el caso del Torus bucalis es por la presión subyacente de los dientes (1). Desde el punto de vista de la anatomía patológica al corte de la superficie del Torus muestra un tejido óseo denso con un patrón laminado, usualmente compuesto por hueso maduro duro, laminar, diseminado de osteocitos con espacios pequeños llenos de médula gruesa o estroma fibrovascular esparcido, se ve una mínima actividad osteoblástica, pero ocasionalmente pueden mostrar una actividad periosteal abundante (7).

Al examen clínico los Torus se caracterizan por tener Escuela Profesional de Estomatología Vis. Odontol.

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un crecimiento óseo benigno, circunscrito, bien definidos, unilateral o bilateral, múltiple o único generalmente asintomático, los cuales suelen ser menores de 1.5 cm. y localizados en la superficie de la cortical ósea (5). Además, se presentan de forma convexa, bien definidas, de crecimiento lento y progresivo, de superficie lisa, compuestas de una cortical ósea densa y escaso hueso esponjoso, siendo este recubierto por una delgada capa de mucosa muy poco irrigada (4).

Un 3% ocurre en niños y adultos encontrándose una preferencia en mujeres que, en hombres, esta patología tiene factores hereditarios, en grupos raciales (coreanos). Los Torus afectan al 10% de la población mundial, de entre 35 y 65 años, mujeres, en su mayoría. En general, no requieren tratamientos (3).

Los exámenes utizados para diagnosticar el Torus palatino son radiografía oclusal, radiografía periapical de la zona dentaria donde se presenta la patología y la radiografía panorámica (6).

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Esta patología puede tener diferentes diagnósticos diferenciales como son Torus mandibular incluyen la formación de abscesos, cáncer óseo, tumores de las glándulas salivales, tumores vasculares, síndrome de Gardner y fibromas (4).

En el caso de las exostosis óseas no requieren tratamiento a menos que sean de gran tamaño que alteren la función, uso de prótesis, así como en el sellado posterior, asentamiento y estabilidad de éstas; oclusión, produzcan trauma de la superficie como la ulceración, interfieran en la fisiología de la fonación, la masticación, dicción, deglución y en la posición normal de la lengua.

Cuando el tratamiento es indicado, apunta a la eliminación quirúrgica, mediante su tallado o remoción cortándose desde la base de la unión (6).

REPORTE DEL CASO Paciente de nombre A.T.O de sexo masculino de 62 año de edad, casado, natural de la ciudad de cusco, pero indica que radicó en la ciudad de Santa María provincia de la Convención por 15 años, tiene como ocupación de mecánico automotriz; el cual acude a consulta refiriendo querer hacerse un tratamiento completo de sus dientes ya que todos están careados.

Al examen extraoral se observa simetría facial de ambos lados con respecto a la línea media, se percibe que la dimensión vertical es mayor con respecto a la horizontal presentando un biotipo Dolicofacial; y al examen de perfil se verifica perfil convexo facial como se observa en la figura 1. La historia clínica del paciente nos indica que presenta prostatitis y amigdalitis los cuales están siendo controlado, relata también el mal hábito de sujetar objetos metálicos en la boca. Al examen intraoral a la palpación de la lesión tenía una consistencia dura ósea y asintomático; al interrogatorio el paciente refiere que hace 15 años sintió con la lengua que había unas bolitas en su boca y que esta lesión no representa ninguna molestia para el paciente hasta el momento.

piezas 24, 25,18; sin presencia de alteración en la mucosa oral como se observa en la figura 1A. En la mandíbula se observa desgaste fisiológico desde la pieza 33 hasta la 43, restauración con amalgama en la pieza 37, restauración provisional en mal estado de las piezas 47,48; cambio de la coloración de la corona dentaria de la pieza 45 y a nivel de las piezas 33,34, 35,43,44 y 45; por lingual se observa un crecimiento óseo bilobulado bilateral cubierto de mucosa oral normal como se observa en la figura 1B.

Fig. 2(A y B). Figura A: maxilar superior no presenta alteración. Figura B: Torus mandibular bilobular bilateral en región de canino a premolares.

Se solicitó una placa radiográfica oclusal en la cual se observó una imagen radiopaca lobulada por lingual de los caninos, premolares y molar en ambos lados de 3mm x 2mm a nivel radicular de la cara lingual de las piezas dentarias como se observa en la figura 4. Para lo cual se piden radiografías periapicales para un análisis radiográfico más específico de las piezas dentarias afectadas, para saber a qué nivel se extiende esta patología se realizó la toma de radiografías periapicales de las piezas 33,34,35,43,44 y 45; en las cuales se observa una imagen radiopaca anormal superpuestas en las raíces de las piezas dentarias mencionadas como se observa en la figura 3 A y B.

FIG 3 A y B. Radiografías periapicales. Presencia de imagen radiopaca superpuesta sobre la región apical de las piezas 33 34 35 43 44 y 45 Fig.1(A y B). Figura A: Foto de frente. Figura B: Foto de perfil no presentan alteración.

A la exploración intraoral en el maxilar superior se observa un desgaste fisiológico desde la pieza 23 hasta la 13 a nivel del borde incisal, presencia de restauraciones con amalgama en las piezas 17, 16 28, fractura de la pieza 26 ocluso palatino y caries en las Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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Fig 4. Radiografía oclusal. Estudio radiográfico de zona Pg. 725

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Con los análisis realizados se pudo lograr definir las siguientes características: crecimiento óseo benigno, circunscrito, bien definido, a la palpación presenta consistencia dura, asintomática. Bilateral y bilobulado; el diagnóstico definitivo relacionado a estas características clínicas es Torus mandibular bilobulado bilateral.

El paciente fue referido a un especialista para realizar el plan de tratamiento.

DISCUSIÓN Debido al comportamiento benigno del Torus, puede o no establecer un tratamiento a las lesiones, a no ser que interfieran en la confección de prótesis dentales, por lo que es rara la indicación de extracción de Torus en pacientes dentados por lo cual el presente caso el paciente presenta todas las piezas dentarias permanentes y no exigiría un tratamiento oportuno. (6) Existe la prevalencia más en varones de Torus Mandibular y Torus Palatino entre ancianos japoneses, en el cual este estudio concuerda con ese resultado, demostrando la presencia de Torus platino en un paciente de sexo masculino. (6.7) Torus Mandibular es detectado en pacientes de 21 a 40 años de edad, podría corroborarse con el presente caso clínico por que el paciente comenzó a sentir los signos de crecimiento de Torus mandibular desde los 45 años aproximadamente. (7,8) No existe evidencia de Torus Mandibular relacionados con el bruxismo diurno o trastornos temporomandibulares, con lo cual hay presenta un ligero desgaste oclusal en todas las piezas relacionando con un desgaste fisiológico. (7,8) Una fuerza de carga en el hueso provoca la remodelación con el tiempo, por lo tanto, se produce el fortalecimiento del hueso. Por el cual la carga oclusal a través del ligamento periodontal aumenta de masa y densidad ósea provocando crestas óseas en la superficie lingual del cuerpo mandibular, en este caso tendría relación debido a que existe un mal hábito de sujetar objetos metálicos con los dientes relacionados con el torus mandibular. (7) El estrés a largo plazo puede desencadenarse en el bruxismo y aumenta la carga oclusal en los premolares y molares teniendo en cueta la actividad desarrollada por el paciente que con lleva a un cuadro de estrés ocupacional. (7,8) Es inusual la aparición del Torus mandibular en áreas incisales habiendo prevalencia de ubicación en el cuerpo mandibular, en el presente estudio se observa la presencia del Torus mandibular en la región del canino, premolar, y parte mesial de los molares del cuerpo mandibular que se encuentra más en las zonas de mayor carga. (10, 11) Las fuerzas funcionales influyen significativamente en la incidencia del Torus mandibular, y de la frecuencia, disminuye al aumentar la pérdida de dientes. Por lo tanto, el número de dientes es un factor importante para la existencia y la prevalencia de Torus Mandibular, con Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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relación a este caso el paciente presenta las piezas dentales completas y llevando a un aumento progresivo de tamaño del Torus mandibular. (11) BIBLIOGRAFÍA 1. Fuentes R.F; Borie E.E; Parra P.V y Rebolledo K.S. Torus Palatino y Torus Mandibular. En t. J. Odontostomat.. 2009; 113-117 2. Serdar U., Çağırankaya B.L and Güngör M.H. Do gender and torus mandibularis affect mandibular cortical index and cross-sectional study 30. Head and face medicine. October 2007 3. Yoshinaka M., Ikebe K., Furuya Y.M and Maeda Y. Prevalence of torus mandibularis among a group of elderly Japanese and its relationship with occlusal force. PUBMED. 2017.

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TRATAMIENTO DE ANQUILOSIS TEMPOMANDIBULAR EN LA INFANCIA MEDIANTE DISTRACCIÓN OSTEOGÉNICA EXTRAORAL R. Meza Salcedo1, A. Pérez Valverde2.

RESUMEN Los traumas en niños debido a accidentes es muy frecuente y cuando se daña la articulación temporomandibular, puede ocasionar asimetrías y problemas funcionales.

El objetivo de este trabajo es exponer los resultados del tratamiento de la anquilosis temporomandibular con la distracción osteogénica extraoral, la cual ofrece ventajas como la elongación de tejidos blandos y la posibilidad de mejorar la calidad de vida.

El presente es un caso de anquilosis temporomandibular bilateral en una niña de 11 años debido a trauma, que fue tratada con distracción extraoral, con la finalidad de elongar los tejidos blandos, evitar la reanquilosis y favorecer la remodelación del cóndilo. Es de gran importancia para prevenir la recidiva, continuar los ejercicios y mantener una óptima salud bucal.

Palabras clave: Articulación temporomandibular; Anquilosis mandibular; Distracción; Infancia.

ABSTRACT Traumas in children due to accidents is very frequent and when the temporomandibular joint is damaged, it can cause asymmetries and functional problems.

The objective of this work is to present the results of the treatment of temporomandibular ankylosis with extraoral osteogenic distraction, which offers advantages such as soft tissue elongation and the possibility of improving the quality of life.

We present a bilateral temporomadibular joint ankylosis in a 11 years old girl due to trauma, who was treated by means an arthroplasty and extraoral distraction devices, for elongation of soft tissues and mandibula to avoid reankylosis and to allow condylar remodelation. It is very important for preventing a relapse to get the physiotherapy and maintain optimal oral health.

Keywords: Temporomandibular joint; Ankylosis mandibular; Soft tissue distraction; childhood.

INTRODUCCIÓN La anquilosis de la articulación temporomandibular (ATM) se define como la inmovilidad anormal de la mandíbula, que conlleva a una restricción de la apertura bucal con reducción parcial de los movimientos mandibulares o hasta una completa inmovilidad de la mandíbula, se presenta clínicamente dentro de una serie de enfermedades que puede afectar esta articulación bicondílea y a sus estructuras adyacentes.

Los cóndilos mandibulares pueden verse afectados durante la infancia, anquilosarse y alterar el crecimiento mandibular. Existen diferentes causas que producen esta afección, pero en la actualidad son los traumatismos de la región mandibular y en el mentón que provocan una hemartrosis (presencia de sangre dentro de la articulación) y las infecciones como los agentes etiológicos más comunes .

Entre las características clínicas de la anquilosis y el grado de deformidad facial están en relación a la edad de presentación del trastorno condilar, al tiempo de Escuela Profesional de Estomatología Vis. Odontol.

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evolución y a la instauración del tratamiento. Cuando esta alteración se produce en la niñez se presenta una facie conocida como “cara de pájaro” caracterizada por un subdesarrollo mandibular, falta de estímulo funcional y cuando es una anquilosis bilateral, disminuye la altura facial posterior, hay retrognatia y limitación de la apertura oral, con cierto grado de acortamiento e hipertrofia de los músculos maseteros, pterigoideos, temporales y suprahiodeos, debido a contracciones isométricas.

El tratamiento para la anquilosis siempre es quirúrgico (8), en cuanto a las opciones de tratamiento reportadas encontramos: la artroplastía, la resección completa en bloque del segmento óseo incluyendo la apófisis condilar y la apófisis coronoides, la creación de una nueva articulación con la interposición o no de colgajos rotacionales y finalmente, la reconstrucción de la articulación con injertos autólogos. La distracción osteogénica ayuda en el tratamiento, siendo bien tolerado por los niños, en los cuales se consigue mejorar la simetría mandibular, la oclusión y una correcta apertura bucal.

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El objetivo de este trabajo es exponer los resultados del tratamiento con la técnica de distracción con la finalidad de elongar los tejidos blandos para evitar la reanquilosis y la recuperación de la función.

Caso clínico Presentamos el caso de una niña de 11 años procedente de Cusco que fue tratada en el Hospital de Salud del Niño - Lima. Con antecedente de caída de altura, que le causó fractura bicondilar, intervenida quirúrgicamente en otro nosocomio 4 años antes del ingreso, no se le realizó fisioterapia, refiriendo la madre disminución de la apertura bucal progresiva. Al momento del ingreso al Hospital de Salud del Niño presentaba una limitación de la apertura oral de 13mm., hipoplasia mandibular con asimetría facial y desviación a la derecha, trismus, perfil antero-posterior convexo, interposición lingual, incompetencia labial, respiración mixta, deficiente higiene bucal con múltiples caries y procesos infecciosos. Se realizó una ortopantomografía (Fig. 1) fotografias, los modelos de estudio no pudieron realizar adecauadamente debido al trismus

Figura 1. Ortopantomografía mostrando distractores extraorales.

Figure 1. Orthopantomography showing extraoral distractors.

Se planificó la intervención quirúrgica contando con el consentimiento de su madre. Se colocó un distractor extraoral fijado en el cuerpo y rama mandibular ascendente, con la finalidad de elongar el tejido blando y prevenir la reanquilosis. La misma intervención se realizó en la articulación contralateral (Fig. 2)

Figura 2: Imagen clínica postoperatoria de la paciente en fase de distracción.

Figure 2: Postoperative clinical image of the patient in distraction phase

Tras un período de latencia de 3 días, se inició la Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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distracción a 1 mm diario y la fisioterapia, la cual implicaba desactivar el distractor mientras se realizaban los ejercicios. La distracción fue interrumpida debido a que la paciente tenía que regresar a su ciudad natal. El retiro de los distractores se llevó a cabo bajo anestesia local 6 meses después de la cirugía. El seguimiento de la paciente fue mensual tras el retiro de los distractores, manteniendo la apertura oral de 30mm.

(Fig. 3) No fue posible realizar un seguimiento estricto del caso

Figura 1. Ortopantomografía luego de 3 años.

Figure 1. Orthopantomography 3 years later.

Discusión La anquilosis temporomandibular acarrea problemas sociales, estéticos y sobretodo funcionales, dificultad para comer, hablar y para realizarse buena higiene bucal, cuando esta ocurre durante la infancia deja secuelas: desviación mandibular, asimetría, mal oclusión dental limitación de la apertura bucal, sobrecrecimiento de a apófisis coronoides, micrognatia, sobremordida del plano horizontal, inclinación del plano oclusal, lo que conlleva a problemas dentales y periodontales, disminución de la talla y peso; por ello un tratamiento oportuno es imprescindible para evitar secuelas y disminución de la complejidad de los tratamientos a realizar.

Son variadas las formas en las cuales se puede tratar la anquilosis, entre las que tenemos el de Jieyun (2017), quién realizó injerto intercostal en niños con anquilosis de la articulación temporomandibular y deformidad de la mandíbula y midió los resultados del crecimiento mandibular con tomografía computarizada tridimensional, con un período de seguimiento medio de 46,4 meses donde 1 de los 7 casos que trato experimentó la anquilosis nuevamente; resultados contrarios los obtuvo Balaji (2017), donde al emplear la misma técnica concluyó que este procedimiento es extremadamente impredecible, no evidenciándose crecimiento y acarreando más problemas que la falta de crecimiento , que puede ser en forma de ningún crecimiento o crecimiento excesivo, y el crecimiento excesivo mandibular en el sitio injertado en realidad puede ser más problemático que la falta de crecimiento.

Por ello que la distracción osteogénica ha supuesto una revolución en el tratamiento de pacientes pediátricos con escasa deformidad, minimizando secuelas posteriores y permitiendo llevarse a cabo en pacientes en crecimiento Pg. 728

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El utilizar colgajos o injertos autólogos (músculo temporal, músculo masetero, fascia temporal, piel, cartílago) o injertos heterólogos (como cartílago criopreservado de Banco de Tejidos), xenoinjertos (se ha venido usando cartílago bovino) y materiales aloplásticos (silicona, acrílico y teflón) para prevenir la anquilosis no es necesario si existe entre 1,5 y 3 cm. entre la base de cráneo y la mandíbula y si la fisioterapia es instaurada de forma oportuna. Por otro lado se presentó el estudio de Howlader quien asoció el colágeno de hidroxiapatita con el aspirado autólogo de médula ósea y que concluyó que ese método ayudaría en el futuro para la regeneración del cartílago de ATM. En nuestro caso, la paciente presentaba anquilosis de ambos cóndilos, la cual fue tratada con distractor osteogénico extraoral multiplanar para lograr movimientos óseos en los tres planos del espacio, demostrándose buenos resultados y logrando recuperar una adecuada apertura bucal.

En relación a la fisioterapia, esta es beneficiosa cuando se inicia precozmente, dando la ventaja de iniciar los ejercicios después de la cirugía en comparación a otras técnicas.

Conclusión La distracción osteogénica es una buena alternativa cuando hay poca o escasa deformidad, con muy poca probabilidad de morbilidad y con resultados óptimos en niños en crecimiento.

Asegurar una terapia funcional postoperatoria adecuada y una movilización temprana, así como procedimientos ortopédicos disminuye la recidiva y secuelas, para obtener mejores resultados a largo plazo.

Se sugiere realizar más estudios.

Agradecimientos A los Dres. C. Villaverde y C. Agüero del Servicio de Ortodoncia Pediátrica del Instituto Nacional de Salud del Niño - Hospital del Niño por su colaboración en este caso.

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DEFORMACIÓN MORFOLÓGICA DEL CÓNDILO MANDIBULAR OBSERVADAS EN TOMOGRAFÍAS CONE BEAM Mily N. Pulla,1 Felipe S. Laquihuanaco Loza.2 Cirujano Den sta – Consulta privada.

2 Docente - Cirujano Bucal Maxilofacial - Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco.

1

RESUMEN Introducción: Las alteraciones morfológicas del cóndilo mandibular tienen una alta prevalencia, en personas de 20 a 60 años de edad, estudio observado en tomografías Cone Beam, del Centro Radiológico de la UNSAAC. Materiales y métodos: Se examinaron 40 imágenes tomográficas Cone Beam, cada cóndilo se analizó de forma independiente, total de cóndilos estudiados 80. Muestra examinada mediante cortes sagitales y coronales, con un espesor de corte de 0.20 mm.

Resultados: En el 98.80% se evidenciaron alteraciones morfológicas, las erosiones y los facetamientos se observaron en un 63.80%, la esclerosis en 37.50%; los quistes subcondrales y osteofitos ambos en la misma cantidad con un 23.80%. El 25.0% de casos correspondía a cóndilos masculinos y el 75.0% a cóndilos femeninos. El grupo de 20-29 años de edad presentó un 17.5% de alteraciones, el grupo de 30-39 años un 22.5%, el grupo de 40-49 años un 27.5%, y el grupo de 50-60 años un 32.5% de cóndilos con alteraciones morfológicas. Del total de casos el 48.75% correspondía a cóndilos derechos y el 50.0% a cóndilos izquierdos.

Conclusiones: Las alteraciones morfológicas del cóndilo mandibular tienen una prevalencia notoriamente alta.

Palabras clave: Cóndilo mandibular, alteraciones morfológicas de cóndilo mandibular, tomografía Cone Beam.

ABSTRACT Introduction: The morphological alterations of the mandibular condyle have a high prevalence, in people from 20 to 60 years of age, a study observed in Cone Beam tomographies, from the Radiological Center of the UNSAAC. Materials and methods: 40 Cone Beam tomographic images were examined, each condyle was analyzed independently, total of studied condyles 80. Sample examined by sagittal and coronal slices, with a cut thickness of 0.20 mm.

Results: 98.80% showed morphological alterations, erosions and facettings were observed in 63.80%, sclerosis in 37.50%; subchondral cysts and osteophytes both in the same amount with 23.80%. 25.0% of cases corresponded to male condyles and 75.0% to female condyles. The group of 20-29 years of age presented 17.5% of alterations, the group of 30-39 years 22.5%, the group of 40-49 years 27.5%, and the group of 50-60 years 32.5% of condyles with morphological alterations. Of the total cases, 48.75% corresponded to right condyles and 50.0% to left condyles.

Conclusions: The morphological alterations of the mandibular condyle have a notoriously high prevalence.

Key words: Mandibular condylar, morphological alterations of the mandibular condyle, Cone Beam tomography.

INTRODUCCIÓN La ATM es una estructura de mayor complejidad anatómica y fisiológica del humano; los cóndilos desempeñan alternativamente, el uno respecto al otro el papel de pieza movible y de eje del movimiento, pueden presentar anomalías congénitas y del desarrollo, afectado al 25-50% de la población.(1-2) La odontología moderna considera al sistema estomatognático como una unidad morfofuncional integrada y coordinada, constituida por el conjunto de estructuras esqueléticas, musculares, angiológicas, nerviosas, glandulares y dentales, organizadas alrededor de las articulaciones occípito-atloidea, atloaxoidea, vértebro-vertebrales cervicales, témporomandibulares, dento-dentales en oclusión y dentoalveolares, que se ligan orgánica y funcionalmente con los sistemas digestivo, respiratorio, fonológico y Escuela Profesional de Estomatología Vis. Odontol.

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de expresión estético-facial y con los sentidos del gusto, del tacto, del equilibrio y de la orientación para desarrollar las funciones vitales del ser humano.(3) Articulación del tipo de Diartrosis, esencialmente permite movimiento en bisagra en un plano, por lo que se considera una articulación ginglimoide, pero al mismo tiempo permite movimientos de deslizamiento, lo cual la clasifica como una articulación artroidal. Técnicamente se considera como una articulación ginglimoartroidal.(6,19) El SE es una entidad muy compleja, cuyas estructuras en perfecta sincronización optimizan el desempeño que corresponde a cada componente; la función de la ATM es sui generis en cuanto a su biomecánica y fisiología, la disfunción temporomandibular es la entidad que tiene mayor incidencia.

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Durante muchos años, el origen de los TTM fue valorado desde una perspectiva estrictamente somática, basado en la premisa de que todo dolor se origina de un daño tisular evidente; sin embargo, es necesario contemplar ciertos elementos neuronales, periféricos y/o centrales, en los cuales no siempre se puede determinar con exactitud la lesión hística periférica, existen aspectos psicosociales que muchas veces son agravantes en la génesis y el desarrollo de estas afecciones.(7) Una gran variedad de alteraciones morfológicas de la cabeza condilar no presentan signos y síntomas clínicos, generalmente estas se evidencias como hallazgos incidentales detectados en exámenes imaginologicos de rutina.(16) Numerosas revisiones bibliográficas indican que más del 50% de la población sufre disfunción del sistema témporo-mandibular. Los síntomas típicos de estos trastornos mandibulares comprenden el ruido articular, la debilidad de músculos masticatorios, el dolor, la limitación, y la disminución en la gama de movimiento de la mandíbula.(17) Las alteraciones morfológicas en los componentes óseos que conforman la ATM son diversos (2), pudiendo ser los más frecuentes: facetamientos, erosiones, esclerosis, espolón, doble cortical, osteofitos, entre otros.(4) Frente a la necesidad de identificar con precisión y alcanzar mayor fiabilidad, surge la tomografía volumétrica de haz cónico que proporciona imágenes mucho más reales al momento de examinar múltiples estructuras anatómicas convergentes en zonas muy reducidas como es el caso de la ATM.(4) MATERIALES Y MÉTODOS Estudio de tipo descriptivo, observacional, y retrospectivo, que tuvo como población objeto de estudio 40 imágenes tomográficas Cone Beam, de personas nacidas en la Región Cusco comprendidas entre 20 a 60 años de edad, obtenidas en el Centro Radiológico de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, imágenes tomadas durante los años 2015 – 2016, la selección de las imágenes sometidas al análisis fueron en base a la aplicación de criterios de inclusión, es decir se empleó un muestreo no probabilístico o por conveniencia. Como unidad de análisis se ha considerado imágenes tomográficas de cortes sagitales y coronales de los cóndilos derecha e izquierda de la mandíbula. El espesor del corte tomográfico fue de 0.20 mm. Considerando ambos cóndilos de la mandíbula, equivale al examen de 80 vistas tomográficas de dicha estructura anatómica.

Los datos obtenidos se registraron en una ficha de recolección de datos, confeccionada específicamente para el estudio y validado por tres expertos especialistas en Radiología Oral y Maxilofacial, en el procedimiento estadístico de la información se utilizó el software SPPS, confeccionándose la matriz de datos en Excel, Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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luego se introdujo en el programa estadístico y se entrecruzó las variables obteniéndose los datos sobre prevalencia según sexo, edad y ubicación, utilizándose para su representación el gráfico de barras.

RESULTADOS De los 40 imágenes examinados el 25.0% correspondía a cóndilos de personas de sexo masculino (10) y el 75.0% al sexo femenino (30), del total de cóndilos examinados el 98.80% (79) presentaron imágenes que evidenciaron alteraciones morfológicas, las erosiones y los facetamientos estuvieron presentes en un 63.80% (51 cóndilos), la esclerosis se observó en 37.50% (30 cóndilos) y en el caso de quistes subcondrales y osteofitos el porcentaje de prevalencia fue del 23.80% (19 cóndilos).

Considerando el tipo y ubicación de alteraciones morfológicas en los varones; las erosiones estuvieron presentes en un 70% (7 pacientes), tanto en el lado derecho como en el izquierdo, los facetamientos en un 70% en el lado derecho y en un 40% en el lado izquierdo; la esclerosis, el quiste subcondral y el osteofito, en un 20%, 25% y 10% respectivamente, todo ello en el lado derecho; y en un 10%, 10% y 60% en el lado izquierdo. En el caso de las mujeres, las erosiones se presentaron en un 70% (21 tomografías) en el lado derecho y 53.30% en el lado izquierdo; los facetamientos se evidenciaron en el 56.70% y 76.70% en el lado derecho e izquierdo respectivamente; se encontró la esclerosis en un 53.30% en el lado derecho y un 36.70% en el lado izquierdo; el quiste subcondral tuvo presencia en un 30% en el lado derecho y 26.70% en el lado izquierdo, por último los osteofitos se hallaron en los cóndilos derechos en un 20% y en el lado izquierdo un 26.70%.

El grupo de 20-29 años de edad presentó un 17.5% (7 tomografías) de alteraciones en sus cóndilos; el grupo de 30-39 años mostró un 22.5% (9 tomografías), en el grupo de 40-49 años se observó un 27.5% (11 tomografías), y finalmente en el grupo de 50-60 años se evidenció un 32.5% (13 tomografías) de cóndilos con alteraciones morfológicas.

Prevalencia de alteraciones morfológicas, según edad y tipo de alteración en el cóndilo derecho: el grupo de 2029 años de edad presentó un 71.40% con erosiones, 57.10% con facetamientos, el 28.60% con esclerosis, y un 14.30% presentó quiste subcondral y osteofitos; el grupo de 30-39 años mostró un 55.60% con erosiones y facetamientos, un 66.70% con esclerosis, un 22.20% con quiste subcondral y un 0.0% con osteofito; en el tercer grupo de 40-49 años de edad se halló un 54.50% con erosiones, 63.60% con facetamientos, 36.40% con esclerosis,18.20% con quiste subcondral y osteofito; en el grupo de 50-60 años de edad se observó un 92.30% de erosiones, 61.50% de facetamientos, 42.20% de esclerosis, un 38.80% de quistes subcondrales y finalmente un 30.80% de osteofitos.

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Prevalencia de alteraciones morfológicas, según edad y tipo de alteración en el cóndilo Izquierdo: el grupo de 20-29 años de edad presentó un 28.60% de erosiones, 100.0% de facetamientos, el 28.60% de esclerosis, 0.0% de quiste subcondral y un 28.60% de osteofitos; el grupo de 30-39 años mostró un 55.60% de erosiones como de facetamientos, un 33.30% de esclerosis al igual que de quiste subcondral y un 22.20% de osteofitos, en el tercer grupo de 40-49 años de edad se halló un 81.80% de erosiones, 63.60% de facetamientos,18.20% de esclerosis, 36.40% de quistes subcondrales y un 22.20% de osteofitos; en el grupo de 50-60 años de edad se observó un 53.80% de erosiones, 61.50% de facetamientos, 38.50% de esclerosis, un 15.40% de quistes subcondrales y finalmente un 38.50% de osteofitos.

Prevalencia de alteraciones morfológicas, según el tipo de alteración y ubicación: en los cóndilos del lado derecho se evidenció un 70.0% de erosiones, 60.0% de facetamientos, 45.0% de esclerosis, los quistes subcondrales en un 25.9% y los osteofitos se mostraron en un 17.55%. En el lado izquierdo se evidenció un 67.5% de erosiones y facetamientos, la esclerosis en un 30.0%, los quistes subcondrales en un 22.5% y los osteofitos en un 30.0%.

DISCUSIÓN En este trabajo se muestra el porcentaje de prevalencia de las alteraciones morfológicas que ocurren en el cóndilo mandibular, teniendo en cuenta el género, la edad de la persona y la ubicación del cóndilo, cada cóndilo fue examinado de forma independiente, todos ellos pertenecientes a pobladores Cusqueños.

En un estudio anterior realizado en el ámbito local, los resultados presentaron una alta prevalencia de alteraciones temporomandibulares en ambos sexos en el orden de 98.84%, el grupo etario con mayor frecuencia de alteración fue el de 20 a 33 años (58.14%); se encontró una asociación estadísticamente significativa entre la ansiedad estado con las alteraciones temporomandibulares mas no así entre la ansiedad rasgo.(11) En nuestro estudio se evidenció la prevalencia de 98.80% de cóndilos afectados con algún tipo de alteración morfológica, las cifra confirman la alta prevalencia de trastornos de la ATM en la población cusqueña; siendo estos porcentajes elevados en comparación con estudios realizados por diferente autores extranjeros como Freire (Brasil) quien estableció que el 71% de su población presentó alteraciones morfológicas y Marholz (Chile) indica que el 53% de la población estudiada presenta cambios a nivel de los condilos.

Nuestro estudio mostró que un 63.8%, es decir más de la mitad de la población objeto de estudio, presentaron erosiones en los cóndilos, mientras que Marholz obtuvo valores de 51 % y Santos (Lima 2014) un 42.2%, siendo éstos valores inferiores a los valores Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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hallados en nuestro estudio, esto guarda relación con la edad, debido a que la erosión del cóndilo implica perdida de la densidad ósea en zonas de mayor presión cuando el cuerpo ya no puede contrarrestar un desequilibrio interno(6-20), ya que el grupo etario con mayor cantidad de tomografías fue el de 50 - 60 años (13 tomografías).

El porcentaje de facetamientos hallados en el estudio local fue de un 63.8% frente a un valor mayor de 88% según Marholz, esto probablemente debido a que los participantes del estudio Chileno contaron con el diagnóstico definitivo de disfunción temporomandibular antes de participar en el estudio, lo que implica que la presencia de signos y síntomas en cuadros clínicos, indica alteraciones más graves o crónicos en la ATM. Los quistes subcondrales se presentaron en un 23.8% de la población local, siendo valores totalmente diferentes a los obtenidos por Santos que fue de 2.6%, siendo más semejante a los de Marholz con 18.2%. Finalmente, los osteofitos estuvieron presentes en un 23.80% en los cóndilos examinados a nivel local, mientras que Marholz los observó en un 18.2%, evidenciándose alguna semejanza en los valores obtenidos. La prevalencia respecto al género en el estudio local fue de 75% en el caso de mujeres y 25% en varones, siendo tres veces más la prevalencia en mujeres que en varones, estableciendo una relación 3.1; y son bastante semejantes a los establecidos por Freire donde el 78% de alteraciones se presentaron en mujeres y 22% en varones, así mismo la semejanza es compartida con el estudio de Marholz donde 83% de las mujeres presentaron cambios y solo el 17% de varones, siendo la causa de la mayor prevalencia en mujeres los cambios hormonales propios de este género, donde la influencia del estrógeno sobre el cartílago lo hace más predisponente a sufrir alteraciones en hueso(4), así mismo el estrés está relacionado con la mayor prevalencia de estas alteraciones(11), debido a la carga familiar, profesional, laboral y conyugal que asume la mujer hoy en día.

Nuestro estudio mostró un 22.5% de alteraciones morfológicas de cóndilo mandibular en el grupo etario de 30-39 años de edad, frente al de Freire con un 69%, donde ambos porcentajes difieren bastante; en el grupo de 40-49 años la prevalencia de las alteraciones se observaron también muy distintas con un 27.5% localmente y un 74% según Freire; el grupo de mayor edad fue de 50-60 años donde las alteraciones se presentaron en un 32.5% a nivel local y 76 %, siendo muy diferentes como los anteriores; también se ve que el porcentaje de mujeres con alteraciones en este intervalo de edad es alto, debido a los cambios hormonales y fisiológicos propias de la edad(4). Si bien las prevalencias no presentan valores semejantes, ambos estudios coinciden en que a mayor edad, hay mayor porcentaje de alteraciones morfológicas.

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Los resultados obtenidos en nuestra investigación evidenciaron una prevalencia de alteraciones morfológicas en un 50% en el cóndilo del lado izquierdo y 48.75% en el lado derecho, lo que se traduce en una predilección por el lado izquierdo, lo mismo ocurre en el estudio de Freire donde hubo una predilección mucho mayor con un porcentaje de 20% en el cóndilo derecho y 80% en el cóndilo izquierdo.

Esto probablemente se deba a causas fisiológicas como los masticatorios, que dependen de una perfecta sincronización de tejidos duros y blandos de la región maxilofacial del cuerpo humano, la prevalencia de las alteraciones en el cóndilo izquierdo nos lleva a conjeturar que estas personas realizan la función masticatoria con predominio de la arcada derecha, ya sea por hábito o por perturbación en la posición de las piezas dentarias.

A pesar de su potencial capacidad de adaptación de la ATM, de acuerdo a la literatura, las alteraciones morfológicas más significativas y asimetrías de posicionamiento de las estructuras de la ATM están relacionadas con trastornos oclusomusculares y asimetrías dentoesqueléticas.

El SE es una entidad muy compleja, cuyas estructuras en perfecta sincronización optimizan el desempeño que corresponde a cada componente; la función de la ATM es sui generis en cuanto a su biomecánica y fisiología, la disfunción temporomandibular es la entidad que tiene mayor incidencia.

CONCLUSIONES La ATM es la región del cuerpo que ofrece mayor dificultad para visualizar las estructuras que la constituyen debido a que está cubierta por estructuras óseas densas del cráneo, por sobre posición de las mismas.

La tomografía Cone Beam proporciona fiabilidad superior y mayor precisión para detectar cambios óseos morfológicos sutiles que ayudan a un diagnóstico certero en las diversas etapas del proceso óseo degenerativo.

Los trastornos del cóndilo mandibular como erosiones, facetamientos, espolón, quiste subcondral, doble cortical, osteofitos, son bastante frecuentes y la presencia de estas a su vez alteran la función de la ATM, todo órgano sirve de algo y posee una función aislada o en unión con los otros aparatos, su forma es responsable de su función, pero la forma también depende de ella.

Afectan con mayor asiduidad al sexo femenino en una relación de 3:1, al parecer influye la condición estrogénica, ya que la merma de esta hormona disminuye la función de proliferación y diferenciación celular.

Existen factores de riesgo no odontológico y odontológico que influyen sobre la inestabilidad del sistema masticatorio, debido a la influencia de la oclusión dentaria en la estabilidad ortopédica del sistema, estabilidad que está en directa relación con la intercuspidación de los dientes, lo que finalmente lleva a Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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la armonía de la posición musculo esquelética en los cóndilos mandibulares.

El remodelado óseo o proceso de resorción y aposición ósea, en las personas que viven por encima de los 3000 msnm, se ve entorpecida por ciertos factores hormonales, de crecimiento, biomecánicos y medioambientales, que posibilitan un temprano compromiso óseo degeneartivo.

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TUMOR ODONTOGÉNICO QUERATOQUÍSTICO ANALISIS CLÍNICO Y RADIOGRÁFICO QUISPE S. D.1, VILCA C. L 2., AUCCATINCO Q. A.3 SUMIRE C.O.4 Alumnos del Décimo Semestre de la Escuela Profesional de Odontología de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco, Curso Imagenología Clínica.

1,2,3,4

RESUMEN El tumor odontogénico queratoquístico es una neoplasia odontogénica benigna, que se presenta mayormente en el ángulo y la rama ascendente de la mandíbula.

En el siguiente reporte de caso, en la evaluación de la radiografía panorámica se observa una imagen radiolúcida multilocular localizada en cuerpo, ángulo y rama mandibular derecha, de límites definidos y bordes de corticales finas y delgadas el cual es uno de los patrones del queratoquiste.

Según la bibliografía revisada existe una etiología marcada donde menciona que los dientes retenidos son la etiología de esta patología en el caso de nuestro paciente la etiología fue un traumatismo lo que pudo ocasionar el queratoquiste.

Palabras clave: Tumor odontogénico queratoquístico, imagen radiolúcida, traumatismo.

ABSTRACT The keratocystic odontogenic tumor is a benign odontogenic tumor, which occurs mostly in the angle and the ascending branch of the jaw.

In the following case report, in the evaluation of panoramic radiography, a multilocular radiolucent image located in the right body, angle and mandibular branch, of defined boundaries and thin and thin cortical edges is observed, which is one of the keratocyst patterns.

According to the literature reviewed there is a marked etiology where it mentions that the retained teeth are the etiology of this pathology in the case of our patient the etiology was a trauma which could cause the keratocyst.

Keywords: Keratocystic odontogenic tumor, radiolucent image, trauma.

INTRODUCCIÓN El tumor odontogénico queratoquístico es una neoplasia odontogénica benigna que se caracteriza por un comportamiento agresivo y con una alta tasa de recurrencia 1,3. Tienen predilección por el ángulo y la rama ascendente de la mandíbula 2,3,11,12. En los maxilares el compromiso del seno maxilar es raro, con predominio en el sexo masculino. 2,11 Puede originarse por restos de la lámina dental 1,5, por extensión de las células del epitelio basal o degenerativo de las células del retículo estrellado y su crecimiento puede producirse por 3 causas: Aumento de replicación de células basales, aumento de la presión osmótica y liberación de factores de reabsorción ósea. 11 Dentro de sus características clínicas intraorales existe un ligero aumento de volumen por vestibular del sector postero inferior a nivel de los molares, sin cambio de color de la mucosa vestibular, ligero dolor a la palpación, de consistencia blanda y fluctuante, dolorosa a la percusión de las piezas dentarias, con movilidad dentaria, inflamación gingival generalizada y caries múltiple. 7 No suele presentar sintomatología 8, en cuanto a las características extraorales pueden presentar dolor y Escuela Profesional de Estomatología Vis. Odontol.

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aumento de volumen de los tejidos blandos adyacentes, asimetría facial y drenaje de la zona afectada. 7 Radiográficamente se presenta como una imagen radiolúcida unilocular o multilocular de límites definidos y bordes corticalizados 2,3. El desplazamiento de dientes impactados o diente en erupción, la resorción radicular, el desplazamiento de la raíz, o extrusión de los dientes estallados pueden ser evidentes 2. La lesión tiende a crecer en una dirección anteroposterior dentro de la cavidad medular del hueso. 1,5 Como diagnósticos diferenciales se tiene los quistes dentígeros, lesiones multiloculares similares a ameloblastomas y fibroma ameloblastico. 8 Además, muestran una asociación con el síndrome de carcinoma de células basales nevoide. 3,6 A menudo, debido a las presentaciones clínicas y radiográficas atípicas, los TOQ han sido mal diagnosticados como quistes odontogénicos (quiste dentígero, quiste radicular, y quiste periodontal lateral) y han sido infratratadas. 3,6 Pg. 736

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El tratamiento para este tipo de patologías consiste en métodos conservadores, tales como la enucleación (con o sin legrado), descompresión, y marsupialización, y otros tratamientos agresivos que incluyen osteotomía periférica con instrumentos rotatorios, la crioterapia con nitrógeno líquido, y la resección de la mandíbula. 2,4,12 El tipo de tratamiento mostrada es controvertido, pero depende de varios factores, incluyendo la edad del paciente, la ubicación y tamaño de la lesión, y si el TOQ es primario o recurrente. 12 Esta patología debe ser tratada adecuadamente por un especialista con todos los cuidados que amerita.

No se puede predecir la evolución de la enfermedad por que los síntomas no son suficientes o por que puede haber complicaciones, por lo cual el pronóstico es reservado.

REPORTE DE CASO Paciente masculino de 81 años de edad, procedente del distrito de Yaurisque, provincia de Paruro, de ocupación ganadero. Acude a consulta al Hospital Regional del Cusco presentando dolor e inflamación intenso en la mitad derecha de la cara desde hace 3 semanas aproximadamente con un inicio insidioso de curso progresivo. Relata que hace aproximadamente 10 años recibió una patada de caballo en la región mandibular derecha donde posteriormente hubo un hematoma de coloración negruzca que no fue tratada, 3 años después hubo un aumento de volumen acompañado de dolor en la misma zona, con cuadros febriles.

Al examen clínico; extraoralmente se observa asimetría facial por aumento de volumen en la región maseterina y submandibular derecha y rubor (figura 1).

Intraoralmente hay presencia de trismos, hiperplasia gingival, atrición dentaria y restos radiculares en maxilar superior e inferior. Deficiente estado de salud bucal generalizado. (figura 2)

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En la evaluación de la radiografía panorámica se observa una imagen radiolúcida multilocular sin límites definidos localizada en cuerpo, ángulo y rama mandibular derecha; el borde de la cortical es fina y delgada que abarca incluso la zona del conducto dentario inferior con crecimiento agresivo anteroposterior y pérdida parcial de la tabla ósea vestibular y lingual. (figura3). Así mismo dicha imagen presenta tabiques internos finos e irregulares.

Por las características de la lesión se tendría los diagnósticos diferenciales con tumor odontogénico queratoquìstico, ameloblastoma, mixoma odontogénico, carcinoma epidermoide, osteomielitis.

Para el tratamiento de esta patología se le explicó al paciente sobre su estado de salud con el objetivo de derivarlo a un especialista que pueda tratar el caso adecuadamente junto a todos los cuidados que amerite.

DISCUSIÓN Según la clasificación de la O.M.S de los Tumores de Cabeza y Cuello: Tumores Odontogénicos y del Hueso Maxilofacial, se definió como un quiste de origen Odontogénico, no fue hasta 2005, cuando la OMS rebautizó la lesión como tumor odontogénico Queratoquístico, debido a su crecimiento agresivo, aparición de recurrencias tras el tratamiento. Sin embargo, y dado el revuelo que causó esta nueva designación, la OMS en 2017, ha renombrado la lesión como Queratoquiste odontogénico, definiéndola como un quiste odontogénico caracterizado por una delgada y regular capa de epitelio escamoso estratificado paraqueratinizado con células basales hipercromáticas en empalizada.10 La mayoría de los Queratoquistes Odontogénicos relatados en la literatura se relacionan a la prevalencia en el sexo masculino, frecuentemente en la tercera década de la vida y asociados principalmente a los terceros molares. Nuestro paciente de sexo masculino de 81 años y con posible etiología de un traumatismo por patada de un caballo hace 10 años no coincide con la literatura, ya que también esta patología podría darse en pacientes de tercera edad, pero a causa de un traumatismo.

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Clínicamente la patología puede provocar aumento de volumen, dolor y expansión ósea, sin embargo, la mayoría de los casos son asintomáticos 6. En el caso de nuestro paciente llegó a consulta por dolor e inflamación hemicara derecha, con presencia de asimetría facial, por aumento de volumen, coincidiendo con la literatura que cuando el paciente presenta sintomatología existe una infección secundaria 11,5 Comúnmente se hace evidente mediante hallazgos radiográficos en evaluaciones o controles de rutina con radiografías panorámicas5, El diagnóstico radiológico es bastante útil en este tipo de entidades, siendo especialmente valioso el uso de las nuevas técnicas en 3D. Aunque la radiografía panorámica ayudo al diagnóstico de nuestro caso, no fue útil para determinar la extensión de la lesión, no se pudo tomar otro tipo de exámenes ya que el paciente se negó a recibir tratamiento por falta de economía.

Al estudio imagenológico se observa generalmente un ‡área radiolúcida unilocular o multilocular de bordes bien delimitados y condensados ubicados habitualmente en la zona de ángulo mandibular y rama ascendente. También podrían observarse márgenes difusos en casos de infección5, como en el caso de nuestro paciente que radiográficamente se muestra una radio transparencia multilocular mal definida que abarca rama y parte del cuerpo de la mandíbula de crecimiento antero posterior, coincide estadísticamente en su ubicación con la literatura consultada 8.

El tratamiento de los queratoquistes, depende de la experiencia de cada cirujano, dentro de ellas tenemos: extirpación con fresado de la cavidad residual, crioterapia, aplicación de solución de Carnoy, marsupialización, descompresión y la extirpación radical. Debido a su capacidad histológica de recidivar a través de quistes satélites algunos autores recomiendan la enucleación radical como única alternativa 7.

Debemos tener en cuenta también que dependen de varios factores como la edad, la ubicación y sobre todo el tamaño de la lesión 2. En este reporte de caso se puede sugerir optar por descomprensión ya que disminuyen el tamaño y después la enucleación total considerando extensión de la lesión y la recidiva que podría ocasionar la infección secundaria, proponiendo como tratamiento final colocación de una prótesis mandibular para ofrecer mejor calidad de vida al paciente.

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UN HALLAZGO POCO FRECUENTE: CEMENTOBLASTOMA Quispe J. O.1, Palomino K. S. A.2, Chuchullo Y. Y.3 1,2,3 Alumnas del Décimo semestre, Curso de Imagenología Clínica de la Escuela Profesional de Odontología, Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco.

RESUMEN El cementoblastoma es un tumor odontogénico benigno ectodérmico sin etiología conocida, con prevalencia en mandíbula en el área de los molares, es asintomático no presenta manifestaciones clínicas y es de hallazgo casual, en la radiografía se observa como una imagen radiopaca con bordes definidos rodeada de un halo radiolúcido, es poco frecuente que ocasione desplazamiento de piezas vecinas o parestesias.

Palabras clave: Tumor benigno, manifestaciones clínicas, diagnóstico diferencial, diagnostico radiográfico.

ABSTRACT Cementoblastoma is an ectodermal benign odontogenic tumor with unknown etiology, with a jaw prevalence in the molar area, it is asymptomatic and has no clinical manifestations and is a casual finding, on the radiograph it is observed as a radiopaque image with defined edges surrounded by a radiolucent halo, it is rare to cause displacement of neighboring pieces or paraesthesia.

Keywords: Benign tumor, clinical manifestations, differential diagnosis, radiographic diagnosis.

INTRODUCCIÓN El cementoblastoma fue descrito por primera vez por Dewey en 1927; como un tumor odontogénico que se o r ig in a d el ecto d er mo , p r es en ta etio lo g ía desconocida, con predilección en jóvenes3, de aproximadamente 20 años en un 50%4, se da más en varones en una relación 2:11, presenta un tamaño de 2,1 cm en promedio6, su frecuencia es mínima por lo cual es un hallazgo poco común3.Se da más en la mandíbula que en el maxilar en una relación de 4:1; preferentemente en la zona posterior relacionado a molares permanentes1.

Existen casos poco usuales asociados a premolares, a piezas no erupcionadas y rara vez a seno maxilar1,5.

Los pacientes con cementoblastoma clínicamente no presentan síntomas y generalmente son descubiertos por exámenes radiográficos asociados a otros problemas dentales3. Presenta crecimiento lento, sin abultamiento, la mucosa que cubre al área de la lesión tiene el mismo color y textura que la mucosa circundante, dientes adyacentes sin desplazamiento y con vitalidad pulpar1.

El diente afectado suele oscurecerse debido a la reabsorción de la raíz y fusión del tumor, no hay alteración sensorial de la rama maxilar del trigémino, rara vez presentan sintomatología ocasionando perforación de la cortical, desplazamiento de piezas, fracturas y parestesias1,3.6 Escuela Profesional de Estomatología Vis. Odontol.

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Como exámenes auxiliares para el diagnóstico tenemos la ortopantomografía que es el medio por el cual comúnmente son diagnosticadas2, en la cual se puede observar una imagen radiolúcida bien definida rodeada de una uniforme línea radiopaca que involucra la raíz1; el espectro de la radiografía depende del grado de mineralización de las lesiones, las lesiones de edad temprana son más radiolucidas2.Algunas literaturas le asignan el aspecto de radios de rueda2,5.

La tomografía computarizada de Cone Bean (CBCT) es recomendada porque nos permite definir las características del tumor, la reabsorción radicular y la relación al ápice del diente1, en la tomografía se observa una imagen central hiperdensa amorfa y periférica hipodensa 6, en las reformataciones axial, coronal y sagital resalta su relación con el ápice de la pieza afectada1,3.

Los diagnósticos diferenciales son hipercementoma, osteoblastoma, displacía cemento ósea periapical y osteítis condensante1, otros autores también consideran a la osteomielitis esclerosante, odontoma, fibroma y tumores odontogénicas epiteliales calcificantes; se diferencia de todas éstas por su característica principal que es la masa continua de cemento en el tercio apical que no se haya unida al hueso sino separada por el ligamento periodontal y unida a la raíz de la pieza1; histopatológicamente es muy parecida al odontoblastoma pero esta patología deriva de la cavidad medular del hueso1.

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El tratamiento debido a la naturaleza benigna se recomienda la extirpación quirúrgica de la lesión, con extracción de las piezas dentales afectadas seguido del legrado completo 2 y posteriormente un análisis anatopatológico que confirme el diagnóstico de cementoblastoma1. Al ser extraído tiene consistencia firme, endurecida y cubierta por una capsula fibrosa y ligera1,5.

Su pronóstico es favorable casi nunca presenta recidiva 1; Brannon señala que la recidiva es más común si no se extrae la pieza o piezas afectadas 2, esto se indica mayormente cuando se observa expansión ósea cortical.

Por tanto, se dice que debe considerarse las características clínicas y radiográficas para escoger el tratamiento6.Como signos de la recidiva se observan expansión del hueso cortical y perforación de la corteza2.

REPORTE DEL CASO Paciente mujer de iniciales T.O.L de 53 años de edad, acudió a la clínica odontológica de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco “Alina Rodríguez de Gómez” para la confección de una nueva prótesis, al realizar la historia clínica no refirió ningún síntoma de antecedentes sistémicos ni patológicos pero si menciona que presentaba múltiples dolores dentarios hace aproximadamente 7 años, Los signos vitales se encontraron en rangos normales.

Al examen intraoral presenta edentulismo total tanto de maxilar y mandíbula, la mucosa de la zona afectada tiene mismo color y textura que la mucosa circundante, con buenos rebordes alveolares en maxilar y con rebordes alveolares flácidos en mandíbula. A la palpación no se encontró ninguna alteración. (Figura 1)

Fotos extraorales e intraorales (figura 1) Se solicitó una radiografía panorámica donde se observó edentulismo total de rebordes irregulares, desviación del tabique nasal con presencia de desgaste de pared anterior del proceso condilar izquierdo de la mandíbula, seno maxilar derecho neumatizado con extensión alveolar de pared basal a comparación del izquierdo, reabsorción ósea alveolar horizontal de cuerpo mandibular izquierdo y además se observó la Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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presencia de una lesión localizada en para-sínfisis mandibular a la altura de los premolares izquierdos, presentándose como una imagen radiopaca redondeada con bordes irregulares que se muestra bien delimitada por un halo radiolúcido teniendo un diámetro de 8 mm de altura x 10 mm de ancho en su mayor extensión aproximadamente y está relacionada con el agujero y nervio mentoniano , se encuentra muy próxima a la superficie bucal en 2mm y a una distancia de la basal mandibular hasta la patología a 7mm (figura 2), como diagnóstico diferencial se relaciona con Hipercementosis, Osteítis condensante ,Osteoblastoma, Displasia Cemento osea Periapical, Fibroma Oscificante o Cementificante ,Displasia Fibrosa y Osteoma ,esta imagen radiopaca puede ser compatible con un cementoblastoma. Se solicitó a la paciente examen histopatológico para la siguiente cita a la cual no acudió.

Radiografía Panorámica (figura 2) DISCUSIÓN En el pasado el cementoblastoma fue reconocido por la clasificación de tumores odontogénicos de la OMS como una neoplasia de cementoma, pero recientemente el cementoblastoma benigno fue incluido dentro de mesénquima y/o ectomesenquima odontogénico, con o sin epitelio odontogénico. Estas lesiones derivan del tejido mesenquimático y tiene etiología desconocida7.

El cementoblastoma se puede mostrar con o sin hinchazón dolorosa1 pueden ser agresivos en pacientes jóvenes5 y presentar perforación cortical, también pueden ser asintomático y ser descubierto por una radiografía de rutina1 tal como fue en el caso de nuestra paciente que su lesión fue descubierta cuando se le tomó una radiografía panorámica para su tratamiento protésico y no presentaba ninguna molestia anterior que nos hiciera sospechar de alguna patología. La literatura nos muestra que el rango de edad es entre los 8 y 72 años, y menciona también que la presencia de la lesión es más frecuente en el lado derecho que en el lado izquierdo8, siendo esto lo contrario en nuestra paciente debido a que la lesión se manifestó en el lado izquierdo de la mandíbula la razón que nos hace presumir la aparición de la lesión en ese lado de la mandíbula es que la paciente nos manifestó que anteriormente sufría de dolor dentario y le hicieron múltiples exodoncias en esa zona.

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El sitio más común de presencia del cementoblastoma es el área de los premolares3 como se muestra en nuestro caso que a pesar de ser un paciente desdentado total podemos corroborar su presencia en esta región, lo cual nos hace sospechar que la aparición de la lesión se debió a algún trauma anterior relacionando con esa zona.

El aspecto radiográfico del cementoblastoma depende del grado de mineralización2, concordamos con esta afirmación ya que nuestro cementoblastoma es una imagen radiopaca redondeada de bordes irregulares que está bien delimitado por un halo radiolúcido.

CONCLUSIÓN Los cementoblastomas son lesiones raras y benignas que con el paso del tiempo pueden tener un comportamiento agresivo, suelen ser asintomáticas, pero también pueden presentar sintomatología, según la literatura suelen presentarse más en la mandíbula a la altura de premolares o molares y son detectados por una radiografía de rutina como en el caso de nuestra paciente, para llegar a un diagnóstico definitivo nos ayudarán los análisis radiográficos e histopatológicos.

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IMPORTANCIA QUERATOQUISTE ODONTOGÉNICO

Vargas I. H1, Cos lla B. F2, Paucar N. L 3, Quispe J. Ch4.

Estudiantes del Décimo semestre, Curso de Imagenología clínica, de la Escuela Profesional de Odontología ,Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco.

1,2,3,4

RESUMEN El queratoquiste es una neoplasia benigna de prevalencia relativamente alta que surge desde los remanentes de la lámina dental, el cual tiene un potencial comportamiento agresivo y alta recurrencia. Éste tiende a crecer lentamente dentro del canal medular en sentido anteroposterior. Presentamos un caso de queratoquiste y analizamos las características clínicas, imagenológicas del queratoquiste a propósito de un paciente; diagnosticado con esta entidad.

Palabras clave: Queratoquiste odontogénico, comportamiento agresivo, enucleación, recidiva.

ABSTRACT Keratocyst is a benign neoplasm of relatively high prevalence that arises from the remanants of the dental lamina, which has a potential aggressive behavior and high recurrence.This tend to grow slowly whithin the medullary canal in the anteroposterior direction.We present a case of keratocyst and analyze the clinical, imaging characteristics of keratocys; the patient diagnosed whith entity.

Key words: Odontogenic keratocyst, aggressive behaviour, enucleation recurrence.

INTRODUCCIÓN El término queratoquiste fue introducido por Phillips en 1956, posteriormente denominada quiste primordial por Robinson en 1945 3. Según su origen lo clasifican en primitivo 60% de los casos, naciendo de la lámina dental o del órgano del esmalte 40% y del retículo endoplasmático estrellado se estima 20 -30 % 2,3 .

Es una neoplasia benigna de comportamiento clínico agresivo y mayor tendencia a recidiva en un 20-30 %, se caracteriza histopatológicamente por un epitelio plano estratificado de aspecto corrugado, de grosor de 6 a 10 células cuya superficie esta paraquetinizado u ortoqueratinizado 2,4 .

Es el segundo quiste odontogénico más común, con frecuencia de aparición 3-11 %, los dientes pueden estar desplazados o con reabsorción radicular 1,2.Predilección entre la segunda y tercera década de vida, mayor frecuencia en el sexo masculino, la mayor parte de las lesiones ocurren en la mandíbula comúnmente en el cuerpo posterior y rama ascendente en el 65 a 80 % de los casos 1.

Radiográficamente se observa una lesión radiolúcida bien definida, de bordes radiopacos, corticalizados y festoneados, la configuración interna puede ser multilocular y unilocular 2. Con un patrón típico en "pompas de jabón" o en "panal de abejas" y con márgenes suaves o corticalizados, Imagen multilocular (en lesiones grandes) o unilocular (la Escuela Profesional de Estomatología Vis. Odontol.

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mayoría de las lesiones), radiolúcida bien circunscrita, con borde esclerótico que representa hueso activo, de forma oval o redondeada y rara vez se presenta como una imagen perirradicular 1,3.

Los pacientes suelen presentar inflamación, dolor, o puede ser asintomáticos; el quiste puede causar atrofia del nervio dentario inferior, aislamiento de los vasos, insuficiencia de la sangre a la pulpa y finalmente necrosis 2.

El diagnóstico diferencial se desarrolla con ameloblastoma poliquístico y quiste dentígero 4.

Existen varias modalidades de tratamiento como “tratamientos agresivos o conservadores” 1,4,6.

“Dentro del primer grupo, se encuentra la recesión en bloque o marginal) y el segundo grupo, la enucleación del tumor sin o con terapia coadyuvante (aplicación de solución de Carnoy, crioterapia, electro cauterización u osteotomía periférica)” 4. En cuanto a la modalidad conservadora, se encuentra la descompresión con o sin osteotomía 1,6.

La marsupializacion consiste en la apertura del quiste hacia la superficie suprayacente, suturando los bordes de la apertura con la mucosa hacia la cavidad oral 1,4,5 . La apertura es mantenida, realizando lavados de la cavidad y en ocasiones manteniendo un taponamiento durante un tiempo necesario para la reducción o desaparición del queratoquiste oral 5.

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REPORTE DE CASO Paciente de sexo masculino de 22 años de edad procedente de la ciudad de cusco de raza mestiza, acude a consulta refiriendo molestias durante la apertura bucal y ligero dolor mandibular del lado izquierdo. Al examen clínico extraoral no presenta alteración aparente. Al examen clínico intraoral se puede indicar que el color y la textura de la mucosa esta aparentemente normal.

Frente a la ausencia de evidencias se solicita radiografía panorámica de diagnóstico auxiliar, en el análisis se visualiza Borde basal del seno maxilar derecho neumatizado en dirección alveolar, aumento de volumen en dirección sagital del cornete inferior derecho. imagen radiopaca a nivel de la cámara pulpar de la pieza 17 compatible con cálculo cameral; imagen radiopaca en el conducto radicular de la pieza 16 compatible con material de obturación imagen radiopaca en oclusal de la pieza 24 compatible con material restaurador; imagen radiopaca a nivel de la cámara pulpar de la pieza 26 compatible con cálculo cameral ; imagen radiopaca a nivel de la cámara pulpar del pieza 27 compatible con cálculo cameral. ; imagen radiolúcida de bordes radiopacos corticalizados de forma ovalada de aspecto unilocular de aproximadamente 2.5 cm de diámetro ubicado en cuerpo posterior y ángulo mandibular izquierdo comprometiendo raíz distal de la pieza 37 (fig. 1); Cuadrante inferior derecho imagen radiopaca a nivel oclusal de corona de la pieza 47 compatible con material restaurador. Para ampliar el diagnóstico se solicitó tomografía computarizada de cone beam ;en la reformatación axial se visualiza imagen hipodensa con borde hiperdenso corticalizado de forma ovalada de dimensiones 17x22mm, provocando adelgazamiento y expansión de la tabla ósea lingual y vestibular de contenido hipodenso, comprometiendo región distal y periápice de la pieza 37 (fig. 2).En la reformatación coronal se visualiza desplazamiento del conducto dentario inferior en sentido caudal, adelgazamiento y expansión de la tabla ósea lingual y vestibular (fig. 3).

Fig. 2. Reformatación axial erosión de tabla ósea lingual y adelgazamiento de tabla ósea vestibular

Fig. 3. reformatación coronal desplazamiento del conducto dentario inferior en dirección caudal

DISCUSIÓN La etiología del queratoquiste odontogénico en su mayor porcentaje se debe a los restos de la lámina dental (3,2). Sin embargo, para nuestro caso se atribuye que el origen del queratoquiste pudo darse por las células basales del epitelio bucal que lo cubre, ya que la mucosa masticatoria se encuentra fijada al hueso.

El queratoquiste odontogénico tiene una tasa altamente recurrente (9, 10). Para el caso que nos compete, se debería tener controles periódicos anuales, debido a que la primera fase de recidiva se da antes de los 5 años y la segunda fase posterior a los 5 años hasta los 10 años.

Su desarrollo se da mayormente durante la segunda y tercera década y en el sexo masculino, con preferencia en el ángulo y la rama mandibular (9, 10). En nuestro caso coincidimos con la segunda década y sexo, sin embargo; la disposición del queratoquiste está en el cuerpo mandibular posterior y rama mandibular izquierda.

El queratoquiste odontogénico no presenta sintomatología, si presente es esporádico (2). En nuestro caso se observó que, al presentarse el paciente al examen radiográfico de hallazgo no presentaba ninguna sintomatología de relevancia a nivel de la pieza no erupcionando.

Representa una décima (11%) del total, los dientes pueden presentar reabsorción radicular o estar desplazados (1,2). En nuestro caso no se llega apreciar el desplazamiento de la pieza contigua (37) ni reabsorción radicular. Debido a que se encuentra en su fase inicial de evolución y hay poca expansión ósea.

Fig. 1. Imagen radiolúcida de aproximadamente 2,5 cm de diámetro, de aspecto unilocular, comprometiendo región distal y periapical de la pieza 37.

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Radiográficamente puede tener forma oval o festoneada, de imagen radiolúcida bien definida, de bordes radiopacos, corticalizados unilocular y multilocular (2). En nuestro caso radiográficamente se coincide con la literatura mencionada, por consiguiente los signos radiográficos consideramos patognomónicos.

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La literatura atribuye el diagnóstico diferencial con ameloblasto y quiste dentígero (4). En nuestro caso coincidimos con los diagnósticos diferenciales, ya que dichas patologías presentan similitudes en cuanto a su etología, evolución y la zona de afección.

Para el tratamiento del paciente, se derivó a un especialista previa indicación de las pros y contras de la patología que padece.

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IMPACTO DE LAS CONDICIONES DE SALUD BUCAL EN LA CALIDAD DE VIDA DE LOS NIÑOS CON DISCAPACIDAD VISUAL Y AUDITIVA Peña M. del C.1, Abanto J. A.2, Moya de Calderon Z.3 1

Universidad de San Antonio Abad del Cusco, Facultad de Ciencias de la Salud, Departamento 2 de Odontología, Area de Ortodoncia y Odontopediatria, Cusco, Perú. Universidad de Sao Paulo, Facultad de Odontologia, Departamento de Odontopediatria, Sao Paulo, Brasil.

3 Universidad Católica de Santa Maria de Arequipa, Facultad de Odontología, Area de Odontopediatria, Arequipa Perú.

RESUMEN Objetivo: Evaluar el impacto de las alteraciones bucales en la calidad de vida relacionada a salud bucal (OHRQoL) en niños con discapacidades visuales y auditivas. Métodos: Los padres/tutores de 60 niños respondieron las versiones peruanas del ECOHIS y el P-CPQ, para niños de 3 a 5 años y de 6 a 14 años, respectivamente. Se evaluaron Caries Dental, necesidades de tratamiento dental, traumatismos dentoalveolares(IDC) y maloclusiones. Resultados: Los modelos ajustados para ECOHIS y P-CPQ mostraron que la alta severidad de caries y el aumento en el índice CPO-D+DMFT, respectivamente, tuvieron un impacto negativo sobre la calidad de vida de los niños OHRQoL (p<0,001). Los niños con graves necesidades de tratamiento mostraron un impacto negativo sobre el dominio de síntomas del ECOHIS (RR=1,90; p=0,016), mientras que la necesidad de cualquier tratamiento dental tuvo un impacto negativo sobre el puntaje total de P-CPQ (p<0,001). Conclusiones: La alta experiencia de caries y graves necesidades de tratamiento dental se asocian con un impacto negativo sobre OHRQoL de niños con discapacidades visuales y auditivas, mientras que no las IDC y las maloclusiones.

Palabras clave : niños; salud bucal; calidad de vida: discapacidad auditiva; discapacidad visual ABSTRACT Purpose: To assess the impact of oral conditions on the oral-health-related quality of life (OHRQoL) of children with visual and hearing impairments. Materials and Methods: Parents/ caregivers of 60 children answered the Peruvian versions of the ECOHIS and the P-CPQ, for children aged 3 to 5 years and 6 to 14 years, respectively. Dental caries, dental treatment needs, traumatic dental injuries and malocclusions were assessed. Results: The final adjusted models for ECOHIS and P-CPQ showed that high severity of caries and the increase in dmft+DMFT, respectively, had a negative impact on children's OHRQoL (p<0.001). Children with severe treatment needs showed a negative impact on the symptoms' domain of the ECOHIS (RR=1.90; p=0.016), whereas any dental treatment need had a negative impact on total P-CPQ-scores (p<0.001). Conclusions: High caries experience and severity and dental treatment needs are associated with a negative impact on OHRQoL of children with visual and hearing impairments, whereas TDIs and malocclusions do not. Oral health education programs should be directed to seek new strategies for prevention of this dental caries and their treatment in patients with sensorial impairments.

Descriptors: children; oral health; quality of life; vision disorders; hearing loss INTRODUCCIÓN

la sociedad en su conjunto2.

Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las discapacidades son problemas en función del cuerpo o alteración en la estructura corporal1. En este sentido, discapacidad sensorial es cuando uno de los sentidos: vista, oído, tacto, gusto, olfato y/ o conciencia espacial ya no está funcionando a su capacidad normal2, siendo las dos más frecuentes son las discapacidades sensoriales visuales y auditivas2.

La prevalencia de niños con discapacidades visuales en todo el mundo se estima en 19 millones, y alrededor del 90% de los ciegos del mundo viven en países de bajos ingresos3. Con respecto a la discapacidad auditiva, 360 millones de personas en el mundo tienen esta condición y el 9% de estos son niños 4. Ambos trastornos tienen un efecto profundo en la vida de la persona afectada, en sus familias y en

Además, algunos estudios han observado una mala salud oral en individuos con discapacidades visuales o auditivas5-9, quizás debido a la pobre higiene oral y altos niveles de enfermedad periodontal que aquellos que no tengan discapacidades9. La salud oral es parte de la salud general y es esencial para la calidad de vida de todos los individuos en la sociedad. Por lo tanto, es conveniente que incluso los niños con discapacidades sensoriales tengan una condición de salud bucal que les permita hablar, masticar, reconocer el sabor de los alimentos, la sonrisa, estar libre de dolor y molestia e interactuar con otras personas sin restricción. Sin embargo, debido a los problemas específicos que acompañan a los niños con necesidades especiales de salud, el tratamiento dental en la mayoría de los casos no está satisfecho.

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El concepto de calidad de vida relacionada a salud bucal (OHRQoL) se refiere al impacto que la salud o enfermedad bucal tiene en las actividades diarias de los individuos, en su bienestar o calidad de vida 10. Es importante evaluar OHRQoL en todos los pacientes, incluidos la población con necesidades especiales, basado en la posibilidad de comprender el nivel de impacto de la salud bucal, así como para planificar tratamientos dentales adecuados según el perfil de cada población. Sin embargo, a nuestro conocimiento, existen escasos estudios que evalúan el impacto de las condiciones de salud bucal en la OHRQoL de niños con deficiencias sensoriales11.

Por lo tanto, el objetivo de nuestro estudio fue evaluar el impacto de la experiencia de caries dental, necesidad de tratamiento dental, traumatismos dentoalveolares (IDC) y las maloclusiones, ajustado por las condiciones sociodemográficas, en la OHRQoL de niños con deficiencias visuales y auditivas.

MÉTODOS Este estudio fue revisado de manera independiente y aprobado por la junta de ética de la escuela Dental Universidad Católica de Santa María (Perú). Todos los padres/tutores recibieron información sobre la finalidad del estudio y firmaron los formularios de consentimiento informado.

Muestreo y recolección de datos Se realizó un estudio transversal en el año 2014 sobre una muestra por conveniencia de 60 niños con discapacidades visuales y auditivas, entre 3 a 14 años de edad, que estudiaban en dos escuelas públicas especiales de Arequipa, Perú. Fueron incluidos los niños de ambos sexos, sin enfermedades sistémicas asociadas según informes médicos y con los padres que aceptaron participar en el estudio.

Se realizó una reunión de padres de familia/tutores en escuelas, y en esos días, uno de los padres (preferiblemente el que pasaba la mayor parte del tiempo con el niño) fue invitado a responder el cuestionario sobre la OHRQoL de los niños Escala de Impacto sobre la Salud Oral Temprana (ECOHIS) y el Cuestionario de percepciones para padres y cuidadores (P-CPQ), para niños de 3 a 5 años y de 6 a 14 años, respectivamente. Las entrevistas cara a cara fueron realizadas por dos entrevistadores ciegos a los exámenes clínicos orales de los niños. Ellos fueron entrenados en la lectura y entonación de cada pregunta y en la opción de respuestas a los instrumentos de OHRQoL. Además, fueron recolectados los datos sobre los ingresos familiares (medido en términos del salario m í n i m o p e r u a n o - P M W, q u e c o r r e s p o n d e aproximadamente a US$ 220.00 por mes) y condiciones socio-demográficas.

Un único examinador calibrado, odontólogo graduado especialista en odontología pediátrica, realizó el examen oral del niño para la caries dental, las necesidades de tratamiento dental, IDC y maloclusiones en una unidad dental utilizando una fuente de luz Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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artificial, espejos bucales, y sondas periodontales. El examinador se sometió a dos sesiones de ejercicios de entrenamiento con un período de 6 h con imágenes de casos clínicos de las condiciones clínicas estudiadas. La fiabilidad intraevaluador fue dado por re-examinar el 10% de la muestra y los valores de kappa de 0,98 a 0,95 para caries dental, IDC y 0,97 para las maloclusiones fueron obtenidas en un intervalo de 1 semana entre exámenes.

Instrumentos OHRQoL ECOHIS La versión peruana de la ECOHIS12 fue utilizada para evaluar la OHRQoL de niños de 3-5 años de edad. Se considera la experiencia de las enfermedades dentales del niño a lo largo de su vida mediante informes de su padres El ECOHIS contiene 13 preguntas correspondientes a seis dominios, en la sección de Impacto en el niño existen 4 dominios: síntomas orales - 01 elemento; limitaciones funcionales - 04 elementos; alteraciones psicológicas - 02 elementos; auto-imagen/interacción social - 02 elementos; y en la sección impacto familiar están 2 dominios: angustia de los padres - 02 elementos y limitación familiar - 02 elementos. Las categorías de respuestas están codificadas: 0 = Nunca; 1 = casi nunca; 2 = ocasionalmente; 3 = a menudo; 4 = muy a menudo. no sabe las respuestas fueron registradas como ausentes.

P-CPQ La versión peruana del P-CPQ13 se utilizó para evaluar la OHRQoL de niños de 6-14 años de edad. Se considera la frecuencia de eventos en los últimos 3 meses. La PCPQ contiene 45 preguntas correspondientes a seis dominios: dominio síntomas orales (6 elementos); dominio de limitaciones funcionales (8 ítems); dominio de bienestar emocional (7 elementos); dominio de bienestar social (10 ítems) y dominio de impacto familiar (14 puntos). Una escala Likert de cinco puntos se utiliza con las siguientes opciones de respuesta: "nunca"=0, "una vez o dos veces"=1, "a veces"=2, "a menudo"=3, "todos los días o casi todos los días"=4. no sabe las respuestas fueron registradas como ausentes.

El puntaje total del ECOHIS y el P-CPQ y el puntaje de dominios individuales, se calculan como una simple suma de los códigos de respuesta. La puntuación final puede variar de 0 a 52 y de 0 a 180, para el ECOHIS y PCPQ, respectivamente. Las puntuaciones más altas indican un mayor impacto negativo en la OHRQoL de los niños o viceversa.

Examen oral para niños La Caries dental fue medido utilizando los índices ceod y CPOD, según los criterios de la OMS14. El índice ceod fue clasificado de acuerdo a la severidad de caries dental en estudios de OHRQoL15,16: ceod 0 = libre de caries; ceod 1-5 = baja severidad; o ceod≥ 6 = alta severidad. Para la mayoría de los niños con dentición mixta, el índice de caries se obtuvo mediante la suma de las puntuaciones de CPOD y ceod. El CPOD/ceod fue clasificada de acuerdo a la severidad de caries dental 14, Pg. 749

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: CPOD/ceod 0 = libre de caries; CPOD/ceod 1-4 = baja severidad gravedad CPOD/ceod≥ 5 de alta severidad.

Los criterios de necesidades de tratamiento dental de cada diente fueron evaluados individualmente según criterios de la OMS14: restauración de una superficie, restauración de dos o más superficies, coronas Protéticas, endodoncia, extracción dental, uso de sellantes y remineralización.

Las maloclusiones se evaluaron mediante el índice oclusal recomendada por la OMS18, divididas en tres categorías: [0] sin maloclusión; [1]maloclusion leve: anomalías menores como uno o más inclinaciones o rotaciones ligeras de dientes o apiñamiento ligero o espaciamiento, que perturban la regular alineación de los dientes; [2] maloclusión moderada/severa: anomalías serias generalmente consideradas como inaceptable y que afectan a la apariencia facial, o una importante disminución en la masticación, función o impedimentos del habla; concretamente, la presencia de una o más de las siguientes condiciones de los cuatro incisivos anterior maxilares: sobremordida horizontal estimada en 9 mm o más; sobremordida horizontal mandibular; mordida cruzada anterior igual o superior a un diente completo; mordida abierta; el desplazamiento de la línea media a más de 4 Mm; y hacinamiento o espaciamiento estimado a más de 4 mm. La presencia de al menos 1 de estas maloclusiones clasifican al niño de tener las maloclusiones.

Tipos de IDC en incisivos anteriores superiores deciduos fueron clasificados de acuerdo a Glendor et al.19 lesiones no complicadas fueron definidas como aquellos en las que el tejido pulpar no estaba expuesto y el diente no estava dislocados (fractura coronal solo del esmalte, fractura coronal de esmalte y dentina, concusión, subluxación). Lesiones complicadas incluye la exposición del tejido pulpar y/o dislocación del diente (fractura complicada de la corona, fractura de la raíz luxación lateral , luxación extrusiva, luxación intrusiva, avulsión). El niño era considerado como TDI cuando al menos un tipo de trauma estuvo presente.

El análisis de los datos Todos los ensayos se realizaron por separado para las versiones del ECOHIS y P-CPQ versión peruana. El análisis de los datos se realizaron utilizando el software STATA 9.0 (Stata Corp., College Station, TX, EE.UU.).

Inicialmente, el análisis descriptivo evaluó las medidas de tendencia central (medias, desviación estándar y rango observado) del total y puntuaciones del dominio individuales ECOHIS y P-CPQ. La Regresión de Poisson con varianza robusta se realizó para asociar los dominios individuales y puntuaciones totales del ECOHIS y P-CPQ con caries dental, maloclusiones, IDC y condiciones socio-demográficas. se realizó un análisis de regresión Univariante de Poisson para seleccionar las variables con un valor de p ≤0,20 para introducir el modelo. Entonces, las variables Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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explicativas seleccionadas fueron probadas en el modelo multivariado y se mantuvo solamente si tenían un p ≤ 0,05. En este análisis, el resultado fue empleado como un resultado y recuento de tasas (RR) y los intervalos de confianza del 95% (IC 95%) fueron calculados. Todos los análisis presentaron valores de potencia superior al 90%.

Resultados De un total de 72 niños, 12 no podían participar porque tienen enfermedades sistémicas asociadas. Por lo tanto, la muestra final de 60 niños y padres aceptaron participar en el estudio (tasa de respuesta positiva= 83.3%). De ellos, 20 padres de niños de 3-5 años y 40 padres de niños de 6-14 años, contestó el ECOHIS y PCPQ, respectivamente. La edad media (DS) fue de 4,50 (0,61) y 11.78 (2.32), para niños de 3-5 y 6-14 años de edad, respectivamente. La tabla 1 muestra las características sociodemográficas y clínicas de la muestra según el ECOHIS y P-CPQ cuestionarios.

Características sociodemográficas y clínicas de la muestra según el ECOHIS y P-CPQ cuestionarios ECOHIS (n=20) y P-CPQ (n=40) TABLA 01

Genero del niño Femenino Masculino Deficiencias Visual Auditivas Casa propia No Si Estructura familiar Vive con o padre y madre Vive con madre Vive con otros miembros de família Categoria de renta ( por mes) Hasta 1 salario minimo 2 o mas salarios minimos Severidad de caries dental Sin caries Baja severidad Alta severidad Necesidad de tratamiento Restauracion Restauracion y terapia pulpar Restauracion y terapia pulpar y extraccion dental Severidad de TDI Ausencia Lesiones no complicadas Lesiones complicadas Tipos de Maloclusion Sin maloclusion Maloclusion leve Maloclusion moderada Maloclusion severa

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ECOHIS

P-CPQ

n

(%)

n (%)

10 10

(50.0) (50.0)

18 (45.0) 22 (55.0)

10 10

(50.0) (50.0)

20 (50.0) 20 (50.0)

10 10

(50.0) (50.0)

26 (65.0) 14 (35.0)

8

(40.0)

13 (32.5)

10

(50.0)

25 (62.5)

2

(10.0)

2 (5.0)

18 10

(90.0) (10.0)

25 (62.5) 15 (37.5)

7 13

(35.0) (65.0)

39 (97.5) 1 (2.5)

9 7

(45.0) (35.0)

1 (2.5) 27 (67.5)

4

(20.0)

12 (30.0)

15 2 3

(75.0) (10.0) (15.0)

34 (85.0) 4 (10.0) 2 (5.0)

14 3 2

(70.0) (15.0) (10.0)

6 (15.0) 15 (37.5) 9 (22.5)

-

10 (25.0)

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Tabla 2 -. Puntuación media, desviación estándar y rango observado para la puntuaciones totales y dominios individuales del ECOHIS y P-CPQ ECOHIS Dominio de sintomas Dominio de funciones Dominio Psicologico Dominio social Dominio de angustia de padres Dominio familiar Puntuacion total P-CPQ Sintomas orales Limitaciones funcionales Bienestar emocional Bienestar social Escala de Impacto familiar Puntuacion total

Media (±SD) 2.10 ±1.41 5.20±2.22 3.35±1.35 0.80±0.75 4.65±1.42 3.95±1.57 20.1±8.01 Media (±SD) 11.60± 3.58 11.33± 5.28 6.25 ± 2.15 6.75 ± 2.39 20.35± 7.46 56.28± 19.6

Rango observado 0-4 2-8 1-6 0-2 2-6 1-6 7-31 Rango observado 4-16 2-19 2-10 2-10 6-29 18-81

En general, la mayoría de los cuestionarios fueron respondidos por las madres (96,0%). Todos los padres entrevistados en este estudio completaron la ECOHIS y P-CPQ; todos los cuestionarios fueron totalmente terminados sin datos que faltasen, y tampoco hubo "no

sabe" respuestas. Todos los padres (100%) informaron que sus niños tenían un impacto en al menos uno de los dominios ECOHIS y P-CPQ .Las mayores puntuaciones del ECOHIS y P-CPQ fueron 31 y 81, respectivamente. La tabla 2 muestra la media, la desviación estándar y el rango observado para la puntuaciones totales y dominios individuales del ECOHIS y P-CPQ El modelo multivariado final ajustada para el ECOHIS (Tabla 3) mostró que, aquellos niños con alta experiencia de caries en comparación con los niños con baja severidad de caries, tenían 1,65, 2,24, 2,29 y 1,73 veces más probabilidades de tener un impacto negativo sobre el dominio de la función del niño, dominio psicológico, dominio de la función familiar y puntuaciones totales del ECOHIS, respectivamente.

Tabla 3 -. Modelo multivariado final ajustada para el ECOHIS

Tabla 3 -. Modelo multivariado final ajustada para el ECOHIS

Tabla 4. El modelo multivariado final ajustado para el P-CPQ

Los niños con restauraciones, endodoncia, extracción y necesidades de tratamiento mostraron una incidencia negativa sobre el dominio de los síntomas (RR=1,90; p=0,016). Para el total de las puntuaciones ECOHIS, los niños con discapacidad auditiva tienen una OHRQoL negativo (RR = 1,10; p = 0,028) en comparación con los niños con problemas visuales.

El modelo multivariado final ajustado para el P-CPQ (Tabla 4) mostró que, cuanto mayor sea la edad del niño, peor será el impacto negativo sobre el dominio de los síntomas orales y bienestar emocional (p<0,05). Los niños que vivían con otros miembros de la familia han tenido un impacto positivo en el dominio de las limitaciones funcionales, dominio de bienestar emocional, dominio de bienestar social, dominio del impacto familiar y puntuación total PCPQ (p<0,05).

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Además, los niños que requirieron tratamiento dental (restauración y extracción) son 1,32 veces más propensas a tener un impacto negativo sobre el dominio de los síntomas (p = 0,045), así como niños con necesidades de cualquier tratamiento dental (sólo la restauración y/o extracción) tienen un impacto negativo sobre el dominio del impacto familiar y el puntaje total del P-CPQ (p <0,0001). El aumento de CPOD +ceod muestran un impacto negativo sobre el dominio de los síntomas orales, las limitaciones funcionales, el bienestar social, impacto familiar y puntuación total PCPQ (p <0,0001). Además, los niños con TDI complicadas tenían más probabilidades de experimentar un impacto negativo en el dominio de bienestar emocional (RR = 1,27; p=0,012).

Discusión Este estudio evalúa el impacto de la caries dental, las necesidades de tratamiento dental, IDC, y las maloclusiones en la OHRQoL de los niños peruanos con discapacidades sensoriales de acuerdo a los informes de los padres Éste es el primer estudio que evalúa el impacto de estas alteraciones bucales en los dos tipos más comunes de problemas sensoriales, visuales y auditivos, tanto en el preescolar y la escuela primaria. Un estudio reciente evaluó el impacto de algunas alteraciones bucales en la OHRQoL de escolares con discapacidad sensoriales, sin embargo, se limita a la discapacidad visual11. Además,por nuestro mejor conocimiento, éste es el primer estudio que ha probado la versión peruana del ECOHIS12 y P-CPQ13 tras su las validaciones.

Según nuestro modelo multivariado, ajustado para ECOHIS todos los niños que tenían experiencia de caries y sólo la alta gravedad de caries muestran un impacto negativo en la OHRQoL de los niños (puntuaciones totales ECOHIS ) en comparación con una gravedad baja. Por otra parte, en el modelo multivariado para el P-CPQ el aumento de CPOD + ceod muestra también un impacto negativo en algunos dominios y las puntuaciones totales. Un estudio de alumnos con discapacidad visual también observaron que los niños con experiencia de caries son más propensos a tener impactos en OHRQoL , sin embargo, esto quedó demostrado solamente por un análisis no ajustado11. Según informes de padres, de los grupos de pacientes con necesidades especiales también han demostrado que la caries dental tuvo un impacto negativo en OHRQoL de los niños17, 20. Se han demostrado resultados similares en niños sanos15, 16.

La caries dental es una enfermedad que puede producir en los niveles de impacto síntomas y limitaciones funcionales según su gravedad. Por lo tanto, los padres pueden estar afectados con esta enfermedad, la cual puede verse reflejado en el impacto negativo sobre la calidad de vida de la familia, como se demostró en nuestro estudio en ambos cuestionarios. Algunos estudios recientes se centraron en cuidadores de niños con necesidades especiales de salud y también demostró que los cuidadores tienen una baja calidad de Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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vida, debido a la difícil tarea que tienen en el cuidado de la salud oral de sus hijos17, 20, 21.

En nuestro conocimiento, no hay estudios en la literatura para evaluar el impacto de las necesidades de tratamiento dental en la OHRQoL de niños con necesidades especiales de salud. En este estudio, la gravedad de las necesidades de tratamiento dental tuvieron un impacto negativo en el dominio de los síntomas orales del ECOHIS. Esto era de esperar, considerando que este dominio está relacionado con la pregunta del dolor dental y, debido a la gran experiencia de caries observados en pacientes de 3-5 años de edad.

Además, nuestros resultados del P-CPQ para necesidades de tratamiento dental mostraron mayores niveles de impactos oral comparado al ECOHIS. Esto se vio reflejado en los impactos negativos, en algunos dominios y puntaje total del P-CPQ , no sólo para los niños con necesidades de extracción, sino también para aquellos con necesidades de restauración. En este sentido, un estudio en el que se centró en los adolescentes con problemas de audición, encontró una mala salud oral debido a la falta de conocimiento sobre salud bucal, y una urgente necesidad de tratamiento dental5. Además, la literatura muestra que las personas que tienen discapacidades visuales o auditivos tienen un conocimiento deficiente sobre cómo prevenir la caries dental y enfermedades periodontales5, 6. Estos resultados reflejan la alta demanda de necesidades de tratamiento dental en esta población, por lo tanto más programas de educación en salud bucal debe estar dirigido a buscar nuevas estrategias para la prevención de la caries dental en pacientes con discapacidades visuales y auditivas.

Además, hemos encontrado que los niños con discapacidad auditiva tuvieron un impacto negativo en la puntuación total del ECOHIS en comparación con los niños con discapacidad visual. La falta de comunicación entre los sordos fue informado previamente a llevar a desigualdades en el acceso a la atención médica cuando se compara con la población general22. Sin embargo, en relación con grupos sensorial, un estudio observó que los odontólogos están más dispuestos a brindar atención a los niños que son sordos que para los niños que son discapacitados visuales23. A pesar del hecho de que esto puede sugerir una mejor OHRQoL para niños con discapacidad auditiva, este estudio previo no identificó las causas. Si consideramos que la información para las personas con deficiencias auditivas se limita a la instrucción visual, atención odontológica y consejos sobre la salud oral de los niños con problemas auditivos generalmente requiere el uso de signos o con ayuda de un intérprete cuando sea necesario, podría complicar los procedimientos de salud bucal, principalmente tratamiento quirúrgico, afectando su OHRQoL. Por esta razón, un adecuado cuidado de la salud oral y la educación deben ser adaptados para niños con problemas auditivos con el apoyo de los maestros y los padres/tutores a fin de mejorar la comunicación dentro Pg. 752

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de esta población, que puede incluir la lectura de labios, escritura, lenguaje visual, sistemas, y la asistencia de un intérprete debe ser considerado8. En general, se recomienda que los programas de salud oral para la prevención y el tratamiento de las enfermedades orales para los niños con discapacidades deben basarse en sus características y necesidades individuales oral según su discapacidad24.

Hemos observado que los niños que viven con otros miembros de la familia tienen un impacto positivo en algunos dominios y puntuaciones totales P-CPQ en comparación con aquellos que viven con su madre y su padre. En este sentido, un estudio anterior ha sugerido que la ausencia de atención en el dentista de niños con discapacidades sensoriales podría deberse a la baja prioridad que los padres hacen a sus hijos con discapacidades o la disminución de la importancia de la salud oral8, lo que puede conducir a efectos negativos sobre OHRQoL. El mismo estudio también observó que la educación de la madre tuvo un efecto significativo sobre el estado de higiene oral de los niños con discapacidad auditiva8. Además, algunos padres, debido a la falta de conocimiento en salud y el desconocimiento de la asociación entre los dulces y las caries, incluso dieron caramelos a los niños discapacitados como recompensa25. Todos estos hallazgos podrían contribuir para impactos positivos sobre OHRQoL de niños viviendo con otros miembros de la familia, que no son sus padres, si suponemos que el resto de los miembros son más estrictos con el cuidado de la salud oral de estos niños. No obstante, se ha hecho hincapié en que es importante que el dentista se concentre en un enfoque preventivo y proporcionar la debida educación dental a los padres de las personas con discapacidad26.

IDC complicados muestran un impacto negativo sobre la OHRQoL, sin embargo, este impacto fue limitado al dominio de bienestar emocional, pero no para el dominio total de P-CPQ puntuaciones. Existen escasos estudios que evalúen el impacto de IDC en grupos de niños con necesidades especiales de salud. Un estudio anterior en niños con parálisis cerebral ha demostrado que las lesiones de los tejidos duros dentarios y de la pulpa tuvo un impacto negativo sobre la OHRQoL20.

Otro estudio de escolares sanos describió también un impacto negativo severo de IDC sobre OHRQoL27.

La presencia y la gravedad de las maloclusiones no se asociaron con un impacto negativo sobre la OHRQoL según nuestros modelos multivariados ajustados para el ECOHIS y P-CPQ. Estudios anteriores en pacientes con necesidades especiales20 y en los niños sanos, principalmente de niños en edad preescolar, también han mostrado resultados similares15, 28. Se necesitan más estudios en esta población de discapacitados visuales y auditivos a fin de confirmar los resultados de este estudio.

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Conclusiones La alta experiencia de caries, altos índices CPOD + ceod ,sus necesidades de tratamiento dental están fuertemente asociados con un impacto negativo sobre la OHRQoL de niños con discapacidades visuales y auditivas, mientras que no las IDC y las maloclusiones.

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ESTUDIO RADIOGRÁFICO DE LAS ANOMALIAS DENTARIAS EN INDIVÍDUOS CON SÍNDROME DE OPITZ G/BBB Y FISURA LABIOPALATINA ASOCIADA A HIPERTELORISMO Lida Velazque Rojas*, Gisele da Silva Dalben**, Izabel Maria Marchi de Carvalho*** * Docente de la Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco. ** Docente del área Odontopediatría del Hospital de Rehabilitación de Anomalias CraneofacialesUniversidade de São Paulo, Bauru, Brasil. *** Docente del área de Radiología Odontológica e Imaginología del Hospital de Rehabilitación de Anomalias Craneofaciales-Universidad de São Paulo, Bauru, Brasil.

RESUMEN Objetivo: Determinar la prevalencia de anomalías dentales en pacientes con síndrome de Opitz G/BBB (G/BBB) y fisura labiopalatina asociados con hipertelorismo (LP/H) en comparación con dos grupos control.

Material y método: Se analizaron anomalías hipoplásicas, hiperplásicas y heterotópicas en radiografías panorámicas de pacientes con G/BBB, LP/H, fisura labiopalatina no sindrómico, y sin alteraciones morfofuncionales, mayores de ocho años, obtenidas antes de la ortodoncia. Los datos se analizaron estadísticamente y se compararon entre los grupos.

Resultados: Todos los pacientes con síndrome G/BBB tuvieron al menos una anomalía dental, principalmente alteraciones hipoplásicas y heterotópicas. La prevalencia de agenesia dental y dientes supernumerarios en la región anterior mandibular fue significativamente mayor en comparación con otros grupos. Con respecto a LP/H, todos los pacientes presentaron al menos una anomalía dental, con la mayor prevalencia de agenesia dental y dientes supernumerarios en la región anterior maxilar, siendo esta última significativamente menor en comparación con el síndrome G/BBB y no sindrómicos fisurados.

Conclusión: Para la evaluación diagnóstica de pacientes con sospecha de éstos síndromes, se sugiere investigar la aparición de dientes supernumerarios en la región anterior mandibular, tanto en dentición decidua como permanente, sin diferencia entre los dos transtornos analizados.

Palabras clave: síndrome de Opitz. Hipertelorismo. Anormalidades dentales. Labio leporino. Paladar hendido.

ABSTRACT Objectives: To determine the prevalence of dental anomalies in patients with Opitz G/BBB syndrome (G/BBB) and cleft lip and palate (LP/H) associated with hypertelorism (LP/H) compared to two control groups.

Material and methods: Hypoplastic, hyperplastic and heterotopic anomalies were analyzed on panoramic radiographs of patients with G/BBB, LP/H, non-syndromic cleft lip and palate, and without morphofunctional alterations, above eight years of age, obtained before orthodontics. Data were statistically analyzed and compared between groups.

Results: All patients with G/BBB syndrome had at least one dental anomaly, mainly hypoplastic and heterotopic alterations. The prevalence of tooth agenesis and supernumerary teeth in the mandibular anterior region was significantly higher compared to other groups. With regard to LP/H, all patients presented at least one dental anomaly, with highest prevalence of tooth agenesis and supernumerary teeth in the maxillary anterior region, the latter being significantly lower compared with G/BBB syndrome and non-syndromic cleft.

Conclusions: For diagnostic evaluation of patients with suspicion of these syndromes, it is suggested to investigate the occurrence of supernumerary teeth in the mandibular anterior region in both deciduous and permanent dentitions, without difference between the two disorders analyzed.

Key words: Opitz syndrome. Hypertelorism. Tooth abnormalities. Cleft lip. Cleft palate.

INTRODUCCIÓN El síndrome de Opitz G / BBB fue inicialmente descrito por John Opitz como dos trastornos distintos, el síndrome de G1, llamado así por haber sido descrito en una familia con cuatro hermanos afectados cuyo nombre era inicialmente G; y el síndrome BBB2, descrito en tres familias diferentes, todas con apellidos que comienzan con la letra B, en la que ocho hombres fueron afectados. Posteriormente, se Escuela Profesional de Estomatología Vis. Odontol.

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concluyó que los síndromes G y BBB eran parte de la misma condición con manifestaciones clínicas variables.3,4,5,6 Desde su descripción inicial, los autores han dado diferentes nombres al síndrome Opitz G/BBB, incluidos el síndrome G/BBB, el síndrome de hipertelorismo-hipospadias, el síndrome de hipertelorismo de disfagia, el síndrome de OpitzFrias6 y el síndrome óculo-génito-laríngeo de Opitz.7 Pg. 755

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Recientemente, los estudios de genética molecular han demostrado que el síndrome Opitz G/BBB representa un transtorno de herencia recesivo heterogéneo, con una variante asociada al cromosoma X en la región p22,1,8,9 que causa una mutación específica en el gen MID1 y otra variante hereditária autosómica dominante localizada en el cromosoma 22 en la región q11.2,10 con predilección masculina,3,8 pero aún no se a identificado ningún gen.11,12,13,14,15,16,17 Las familias a menudo tienen embarazos gemelares monocigóticos.18 El síndrome Opitz G/BBB es una condición rara caracterizada por tres anomalías principales: hipertelorismo, labio leporino y paladar hendido e hipospadias, aunque los individuos pueden tener otros defectos en el plano medio del cuerpo, especialmente el esqueleto craneofacial.19 Las manifestaciones también pueden incluir alteraciones oculares (telecanto), alteraciones genitourinarias (criptorquidea em el sexo masculino); paladar ojival, labio superior delgado, hendiduras laringotraqueales (individuos con diagnóstico inicial de síndrome G), alteraciones cardíacas congénitas16,20 y alteraciones gastrointestinales (disfagia, reflujo gastroesofágico, ano perforado). La cara es típica con bossa frontal, filtro plano, puente nasal ancho, fosas nasales antevertidas, punta nasal ranurada e implantación auricular baja.16,18,21 Las personas pueden tener agenesia o hipoplasia del cuerpo calloso y las anomalías cerebrales se encuentran con mayor frecuencia en el síndrome Opitz G/BBB con mutación del gen MID1, que puede causar un retraso mental leve.

El síndrome de Opitz G/BBB se considera raro, por lo que no hay datos clínicos completos que permitan un diagnóstico preciso. Su prevalencia aún es indeterminada, afecta en relación de 37:31 a varones y mujeres respectivamente.20 No se encontraron datos de prevalencia en diferentes razas.20,23 Las personas com fissura labiopalatina no sindrómicas también pueden tener anomalías asociadas. Entre éstos, hay una ocurrencia relativamente común de labio y paladar fisurado asociado con hipertelorismo, no clasificado como síndrome de Opitz G/BBB por no presentar los demás signos característicos del síndrome.

Las anomalías craneofaciales congénitas, como la fissura labiopalatina pueden estar asociadas con la presencia de anomalías dentales.24 El lábio-paladar hendido es una anomalía congénita que afecta las estructuras del labio y el paladar y puede causar varios cambios estéticos, emocionales y funcionales,25 pudiendo ocurrir en la dentición decidua o permanente, con mayor frecuencia en el maxilar.26 Estas anomalías parecen estar determinadas embriológicamente y pueden ocurrir en diferentes etapas del desarrollo dental. Se producen anomalías de número durante la formación inicial de los gérmenes dentales; las de forma durante la morfodiferenciación; y las de posición durante la erupción dental.27,28 La literatura proporciona poca información sobre las Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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características y manifestaciones dentales del síndrome Opitz G/BBB y fissura labiopalatina asociada al hipertelorismo (FLP/Hipertelorismo). Un estudio informó alteraciones en el sistema estomatognático en un niño de 3 años y 8 meses, hijo de una pareja no consanguínea con diagnóstico genético confirmado de síndrome de Opitz G/BBB que tenía fissura labiopalatina, hipertelorismo ocular, base nasal alargada, hipospadias, frenillo lingual corto y lengua corta y voluminosa.20,24,29 Dalben,30 en el 2007, evaluó a 21 personas diagnosticadas con el síndrome Opitz G/BBB y señaló que el 95.23% tenía al menos una anomalía dental con predominio de cambios hipoplásicos, alta frecuencia de microdoncias y agenesia dental. Este estudio también evidenció la aparición de dientes supernumerarios en la línea media de la mandíbula (33,33%) y anquiloglosia (52,38%) en los individuos evaluados.

Entre las características clínicas craneofaciales del síndrome Opitz G/BBB se encuentran la hipoplasia maxilar,9 hipoplasia mandibular,21,31,32 fisura labial con o sin paladar fisurado en el 50% de los casos y micrognatia.20,30,33,34 Con base en estos aspectos, este estudio tuvo como objetivo determinar la prevalencia de anomalías dentales en individuos con síndrome G/BBB y fissura labiopalatina asociado a hipertelorismo y compararlos con grupos de control de individuos con fissura labiopalatina no sindrómicos aislados (fisura) e individuos sin alteraciones morfofuncionales (control).

1.MATERIAL Y MÉTODOS El presente estudio fue realizado em el área de Diagnóstico Bucal del Hospital de Reabilitación de Anomalías Craneofaciales de la Universidad de São Paulo (HRAC/USP), previa aprovación del Comité de Ética en investigación con protocolo N° 13073713.1.0000.5441.

Selección de la muestra Incluyó radiografías panorámicas de individuos con diagnóstico de síndrome G/BBB e LP/Hipertelorismo registrados en la base de datos del HRAC/USP, encima de ocho años de edad, con fisuras labiopalatinas completas, unilaterales o bilaterales, independentemente de etnia o género y no sometidos a tratamiento ortodóntico.

Para comparación de los datos fueron constituídos dos grupos controles, uno compuesto por radiografías panorámicas de indivíduos con fisura labiopalatina aislada no sindrómica (fissura) disponibles en el archivo del sector de Diagnóstico Bucal del HRAC/USP; y otro por indivíduos sin alteraciones morfofuncionales (control) sometidos a examen radiográfico odontológico, obtenidos del archivo del curso de Ortodoncia Preventiva de la Sociedad de Promoción del Fisurado Labio-Palatal (PROFIS).

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Casuística Al início del estudio, para G/BBB, había 94 pacientes con diagnóstico clínico. De éstos, 24 no tenían radiografías panorámicas, 17 tenían fisuras incompletas, 26 tenían menos de 8 años al momento de la radiografía, cuatro habían recibido tratamiento y extracción por ortodoncia y uno tenía radiografía que no permitía una interpretación adecuada, por lo que la muestra incluyó 22 pacientes con 24 radiografías panorámicas. En cuanto a LP/H, había 64 pacientes con diagnóstico clínico. De éstos, 17 no tenían radiografías panorámicas, 15 tenían fisuras incompletas, 13 tenían menos de 8 años al momento de la radiografía, cinco tenían tratamientos de extracción dental y de ortodoncia previos, y nuestra muestra consistió en 14 pacientes con 14 radiografías.

Análisis radiográfico de anomalías dentárias Las anomalías dentarias de número y posición se clasificaron como hiperplásicas, hipoplásicas y heterotópicas, 35 de acuerdo con la metodología descrita por Dalben30, donde su ocurrencia en individuos con G/BBB y LP/H se comparó entre sí y con los dos grupos de control, emparejados con edad y género. Las evaluaciones fueron realizadas por un solo examinador usando una computadora (Hp Omni200 PC, Brasil) en una habitación oscura de la sección de Diagnóstico Oral, con intervalos de quince minutos entre cada grupo de cinco radiografias.

Error de método La concordancia intra-examinador para la presencia de anomalías dentarias se determinó reevaluando 10 radiografías panorámicas para cada grupo, incluídos los grupos de control seleccionados al azar, después de un intervalo de 15 días. Cada una de las anomalías evaluadas se analizó por separado utilizando la prueba de Kappa, que muestra una concordancia casi perfecta, valores de Kappa de 0,655 a 1,000 (mínimo a máximo), p <0,001.

Análisis de los resultados La prevalencia de anomalías dentarias se determinó mediante estadística descriptiva. Para las comparaciones múltiples entre grupos de estudio y controles, se utilizó el método Dunn. En cuanto al número promedio de anomalías dentarias, se aplicó la

prueba de Kruskal Wallis. Se adoptó un nivel de significancia de p <0.05 para todas las pruebas utilizadas.

RESULTADOS La muestra de individuos con G/BBB incluyó 22 pacientes, todos hombres, con una edad promedio de 10.41 años (rango 8.00-25.00 años). Entre los 22 pacientes, dos presentaban fisura completa de lábio y paladar derecho, cuatro fisura completa de labio y paladar izquierdo, y 16 tenían fisura completa de labio y paladar bilateral. Todos los pacientes tenían al menos un tipo de anomalía dental, que varía de uno a seis por individuo, totalizando 56 anomalías de número y posición, nueve de ellas hiperplásicas, 27 hipoplásicas y 20 heterotópicas.

La muestra LP/H consistió en 14 pacientes, seis hombres y ocho mujeres, con una edad promedio de 11.43 años (rango 8.00-25.00 años). De ellos, dos presentaron fisura completa de labio y paladar derecho, 5 fisura completa de labio y paladar izquierdo, y siete presentaron fisura completa de labio y paladar bilateral.

Los 14 pacientes tenían al menos un tipo de anomalía dental, que oscilaba entre uno y cinco por individuo, totalizando 31 anomalías, cuatro de ellas hiperplásicas, 15 hipoplásicas y 12 heterotópicas (Tabla 1).

Tabla 1: Anomalías dentarias de número y posición en grupos de estudio y controles G/BBB LP/H Fisura Control Total

Total

Hiperplasiantes

Hipoplasiantes

Heterotópicas

n 56 % 100 n 31 % 100 n 99 % 100 n 38 % 100

9 16.071% 4 12.903% 7 7.070% 1 2.631%

27 48.214% 15 48.387 43 43.434% 1 2.631%

20 35.714% 12 38.709 49 49.494% 36 94.736%

224

21

86

117

Se observaron diez tipos de anomalías dentales en los grupos de estudio y control, que van de cinco a 11 por grupo, con una mayor prevalencia de anodoncia e incisivos supernumerarios anteriores en los grupos de estudio. En los grupos de control, la giroversión fue la anomalía dental más prevalente (tabla 2).

Tabela 2- Distribución del tipo de anomalias dentarias presentes en los grupos de estudio y controles

Microdoncia

Anodoncia

Giroversión

VLV

Transposición

Taurodoncia

Dilaceración radicular

Inclusos/ Retenidos

Supernumerarios

Raíces supernumerarias

TOTAL

N

9

17

17

1

-

1

2

-

9

-

56

%

16,07

30,36

30,36

1,79

-

1,79

3,57

-

16,07

-

100

N

5

10

9

1

-

-

2

-

4

-

31

%

16,13

32,26

29,03

3,23

-

-

6,45

-

12,9

-

100

G/BBB

LP/H N

10

29

33

1

3

3

10

-

4

3

99

%

10,1

29,29

33,33

1,01

3,03

3,03

10,1

-

4,04

3,03

100

N

-

1

34

-

-

-

1

1

1

-

38

%

-

2,63

89,47

-

-

-

2,63

2,63

2,63

-

100

Fisura

Control

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Anomalías dentarias de número y posición Síndrome de Opitz G/BBB Entre las anomalías hiperplásicas, se encontraron 12 dientes supernumerarios con mayor frecuencia en la dentición permanente, cinco en la región anterosuperior (mesiodens), seis en la región antero-inferior, uno en la región póstero-inferior del lado derecho y tres dientes supernumerarios en la dentición decidua en la región antero-inferior. Se observó taurodontismo en un solo paciente (Tabla 3).

Las anomalías dentarias hipoplásicas más prevalentes fueron 38 dientes con anodoncia y 13 dientes con microdoncia. Los dientes con anodoncia más afectados fueron los incisivos laterales superiores, seguidos de los segundos premolares superiores, los segundos premolares inferiores, los primeros molares inferiores y el incisivo central superior derecho. Los dientes más afectados con microdoncia fueron los incisivos superior lateral y central superior del lado derecho (Tabla 3).

Para las anomalías heterotópicas, se observaron 62 dientes con giroversión, afectando com frecuencia a los primeros premolares superiores, incisivos centrales superiores, caninos inferiores, segundos premolares superiores, incisivos laterales superiores, incisivos laterales inferiores e incisivos centrales inferiores.

Además, se observó un segundo molar inferior derecho con laceración radicular y un incisivo central superior derecho en posición vestíbulo-linguo versión (Tabla 3).

Fisura labiopalatina asociada a hipertelorismo Entre las anomalías hiperplásicas, los hallazgos más frecuentes fueron cuatro dientes supernumerarios en dentición permanente, tres en región antero-superior (mesiodens) y uno en región antero-inferior.

Entre las anomalías hipoplasiantes, las más prevalentes fueron 23 dientes con anodoncia y nueve dientes con microdoncia. Los dientes más afectados por la anodoncia fueron los incisivos laterales superiores, segundos premolares superiores, segundos premolares inferiores, primer premolar superior derecho y canino

G/B BB

LP/H

Anomalias dentarias hipoplásicas

Anomalias dentarias heterotópicas

Supernumera rios

Taurodo ncia

Anodoncia

Microdoncia

Giroversión

Dilaceración radicular

N: 15

N: 1

N: 38

N: 13

N: 62

N: 10

Vestibulo y linguo versión N: 1

ILSD:13, ILSE:10, 2PSD:3, 2PSE:6, 2PID:2, 2PIE:1, 1MID:1, 1MIE:1, ICSD:1

ILSD:5, ILSE:7, ICSD:2

1PSD:7, 1PSE:10, ICSD:8, ICSE:7, CID:6, CIE:5, 2PSD:5, 2PSE:4, ILSD:3, ILSE:2, ILID:1, ILIE:2, ICIE:2

2MID:1

ICSD:1

N: 23 ILSD:6, ILSE:5, 2PSD:4, 2PSE:4, 2PID:1, 2PIE:1, 1PSD:1, CSE:1

N: 9 ILSD:2, ILSE:4, ICSD: 1, ICSE:2

N: 21 1PSD:1, 1PSE:1, ICSD:2, ICSE:2, CID:2, CIE:2, 2PSD:2, 2PSE:1, ILSD:1, ILSE:1, ICID:1, ICIE:1, ILID:1, ILIE:1, 1PID:1, 2PID:1

N: 10 ICSD:3, ICSE:3, 2MID:1, 2MIE:1, 1MSD:1, 1MSE:1

N: 1 ICSD:1

N: 67 ILSD:11, ILSE:21, 2PSD:13, 2PSE:7, 2PID:3, 2PIE:2, 1PSD:4, 1PSE:1, ICSD:3, ICSE:1, CSD:1

N: 11 ILSD:4, ILSE:4, 2PSE:2, ICSE:1

N: 123 1PSD:17, 1PSE:20, ICSD:8, ICSE:14, CID:8, CIE:12, 2PSD:11, 2PSE:7, ILSD:9, ILSE:5, ILID:3, ILIE:1, CSD: 1, CSE:1, 1PID:2, 2PIE:1, 1MSD:1

N: 1 ILSE:1

N: 1

N: 0

N:18 1MID:3, 1MIE:3, 2MIE:4, 2MID: 2, 1MSD:2, 2MSD:1, 2MSE:1, ICSE:1, ILSE:1 N:1

Mesiodens: 5 Región anteroinferior: 6 Entre CIE e 1PIE: 1 En decíduos: Región anteroinferior: 3 N: 4 Mesiodens: 3 Región anteroinferior: 1

Area de fisura: 5 Región anteroinferior: 1

N: 2

Contr ole

Comparación entre grupos El número medio de anomalías dentarias se comparó con los grupos control. Los grupos de estudio mostraron un número medio de 2.545 para G/BBB y 2.214 para LP/H, mientras que los grupos de control de pacientes con fisura labiopalatina (fissura) y sin alteraciones morfofuncionales (control) tenían medias de 2.750 y 1.056, respectivamente, con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio y grupo de control de individuos sin alteraciones morfofuncionales y sin diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio y el grupo de control de individuos con fisura no sindrómica (Método Dunn, p = 0.001).

Se observaron anodoncias en 17 (36.36%) pacientes con G/BBB, 10 (32.26%) pacientes con LP/H, 29 (29.29%) para el grupo de fisura no sindrómica y un (2.63 %) paciente sin alteraciones morfofuncionales, con diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio y grupos de control (Método Dunn p = 0.001).Tabla 3: Dientes afectados con anomalias dentarias de número y posición en los grupos de estudio y controles

Anomalias dentarias hiperplásicas

N: 6

Fisu ra

superior izquierdo. Los dientes afectados por microdoncia fueron los incisivos laterales superiores e incisivos centrales superiores (tabla 3).

Las anomalías heterotópicas más prevalentes fueron 21 dientes con giroversión, afectando a primeros premolares maxilares, incisivos centrales maxilares, caninos maxilares, segundos incisivos maxilares, incisivos centrales mandibulares, incisivos laterales mandibulares y primeros y segundos premolares inferiores. Además, se observaron 10 dientes con dilaceración radicular que afectaba principalmente a los incisivos centrales superiores seguidos de segundos molares inferiores y primeiros molares superiores, y un incisivo central superior derecho en vestíbulo-linguo versión (Tabela 3).

Mesiodens: 2

1MSD:1

N:0

-------------

N:1 1MSD:2, 1MSE:1

N:0

ILSD:1 -----------

-----------

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N: 149 1PSD:28, 1PSE:26, ICSD:1, ICSE:6, 2PSD:16, 2PSE:20, ILSD:11, ILSE:19, ILID:4, ILIE:2, CSD: 1, CID: 6, CIE:6, 1PIE:1, ICIE:1, ICID:1

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N: 0

Transposición Incluso dentaria /Retenid o N:0 N:0

-----------------

----------

N:0

N:0

----------------

----------

N:4

N:0

Entre CSD e 1PSD: 1, Entre CSE e 1PSE: 3

----------

N:0

N:2

1MSD:1

------------ ------------

ICSD:1 , ICSE:1

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Se observaron dientes supernumerarios en nueve (16.07%) pacientes con G/BBB, cuatro (12.90%) con LP/H, cuatro (4.04%) pacientes con fisura no sindrómica y un (2.63%). paciente en el grupo sin alteraciones morfofuncionales, con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio y grupos de control (Método Dunn, p = 0.021) (Tabla 4).

Tabela 4: Prevalencia y número de dientes supernumerarios en los grupos de estudio y controles

Fisura LP/H G/BBB Control

Total de individuos

Total de dientes

Mesiodens

Supernumerarios AnteroÁrea inferior de fisura P D

Método Dunn

N % N % N % N

4 4,04 4 12,9 9 16,07 1

6

-------

1

---

5

--------

4

3

1

---

-----

--------

15

5

6

3

-----

1

2

2

---

---

-----

--------

%

2,63

Región posterior p = 0,014 (G/BBB x Fisura) p = 0,045 (G/BBB x control)

P: Dentición permanente; D: Dentición decídua Se observaron microdoncias en nueve (16.07%) pacientes con G/BBB, cinco (16.13%) con LP/H, 10 (10.10%) para el grupo con fisura no sindrómica y ningún caso para individuos sin alteraciones morfofuncionales, con una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de estudio y grupos de control (Método Dunn, p = 0.030) (Tabla 5).

Tabela 5: Prevalencia de microdoncia en los grupos de estudio y controles

Fisura LP/H G/BBB Controle

N % N % N % N %

Total

Microdoncia

99 100 31 100 56 100 38 100

10 10,1 5 16,13 9 16,07 0 0

DISCUSIÓN El síndrome Opitz G/BBB es un trastorno genético autosómico caracterizado por la presencia de hipertelorismo, fisura labiopalatina y hipospadias.

Todos los individuos con G/BBB eran varones, de acuerdo con los informes encontrados en la literatura, 3,8 siendo más prevalente en este género.

La fisura labiopalatina asociada al hipertelorismo es una clasificación adoptada por el equipo de Genética Clínica del HRAC/USP para el grupo de individuos en los que además de fisura labiopalatina, el hipertelorismo es notorio, sin asociación con otros síndromes o alteraciones, por eso surgió la idea de evaluar si este Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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Método Dunn p = 0,015 (LP/H x Control)

p = 0,010 (G/BBB x Control)

grupo podría representar un subfenotipo del síndrome de Opitz G/BBB. Todos los individuos con G/BBB y LP/H tenían al menos un tipo de anomalía dental, con predominio de anomalías hipoplásicas para ambos grupos, en el caso de G/BBB concordaba con informes anteriores30,31,32.

Este hecho se explica por la presencia de fisura labiopalatina completa unilateral y bilateral asociadas con ambas alteraciones. Entre las anomalías hipoplásicas, se observó una mayor prevalencia de anodoncia, de acuerdo con la presencia de fisura de labio y paladar en estos indivíduos.24,36

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Este estudio reveló una presencia significativa de dientes supernumerarios en ambos grupos con G/BBB (16.07%) (Figura 1) y LP/H (12.9%) (Figura 2), más frecuente de lo observado em los grupos de control de fisura no sindrómica (4.04%) como individuos sin alteraciones (2.63%). En el grupo G/BBB, se observaron 15 dientes supernumerarios, nueve en la región antero-inferior entre los incisivos y cinco mesiodens entre los incisivos superiores. Con respecto al grupo LP/H, había cuatro dientes supernumerarios, uno en la región antero-inferior y tres mesiodens.

Según Thesleff 25 y Fleming et al.38, los dientes supernumerarios rara vez se observan en individuos sin alteraciones morfofuncionales. Se espera la aparición de dientes supernumerarios en la región de fisura en algunos individuos.36 Sin embargo, la presencia de dientes supernumerarios cerca de la línea media en las arcadas superior e inferior fue una observación muy consistente y difícilmente podría interpretarse como un hallazgo casual, especialmente teniendo en cuenta que el síndrome Opitz G/BBB se caracteriza por alteraciones en el desarrollo a nivel de esta región.21 Dalben et al.30 habían informado previamente la presencia de dientes supernumerarios en la mandíbula anterior en 33.33% de una muestra de individuos con síndrome de Opitz G/BBB, que fue corroborado por los resultados del presente estudio. Además, la presencia de supernumerarios mesiodens en individuos con fisura labiopalatina asociados al hipertelorismo también fue significativa, lo que sugiere que ésta asociación de anomalías también puede representar una anomalía en el campo del desarrollo de la línea media.

división de los gérmenes de los dientes, la hiperactividad localizada de la lámina dentaria o una combinación de factores genéticos y ambientales.34 Teniendo en cuenta los hallazgos actuales y los informes anteriores en la literatura, se podría sugerir que el factor etiológico que causa las anormalidades analizadas en este estudio también podría afectar la lámina dental de la línea media, con un efecto más pronunciado en la mandíbula para el síndrome Opitz G/BBB y en el maxilar para la fisura labiopalatina asociado al hipertelorismo.

CONCLUSIÓN Todos los individuos con G/BBB y LP/H presentaron anomalías dentales, con predominio de cambios hipoplásicos, sin diferencias significativas en comparación con el grupo fisurado no sindrómico, sin embargo, con diferencia en comparación al grupo sin alteraciones morfofuncionales.

Teniendo en cuenta los hallazgos actuales, desde el punto de vista odontológico, la fissura labiopalatina asociada al hipertelorismo podría considerarse un subfenotipo entre el síndrome Opitz G/BBB y la fisura labiopalatina, sin embargo, sus características también sugieren un cambio en el campo de desarrollo de la línea media, por lo que ante sospecha de éstos síndromes, se sugiere investigar la aparición de dientes supernumerarios en la región anterior mandibular, tanto en dentición decidua como permanente.

REFERÊNCIAS 1.

Figura 1- Diente supernumerario en la región anteroinferior, en individuo con síndrome G/BBB

Figura 2- Dientes supernumerarios em la región anterosuperior, en individuo con LP/H. Se han sugerido varios mecanismos de formación de dientes supernumerarios, incluido el atavismo, la Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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*Autor para correspondencia.

Lida Velazque Rojas E-mail: lida.velazque@unsaac.edu.pe / lelitavelazque@usp.br (L. Velazque-Rojas e/ou Rojas V. L).

Teléfono: +51-997474977 - +51-914356371

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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO OPORTUNO DE QUISTE PERIAPICAL La Torre M. P1, Quispe L. H2, Callata W. C3, Huallyapuma J. C4, Velazque L. R.5 1, 2, 3

Estudiantesdel Décimo semestre, Curso de Imagenología clínica de la Escuela Profesional de Odontología, Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco.

4 Consulta privada, derivante de caso clínico.

5 Docente del Curso de Imagenología clínica de la Escuela Profesional de Odontología, Universidad Nacional de San Antonio Abad del Cusco.

RESUMEN El quiste periapical es un quiste odontogénico inflamatorio que se desarrolla en el periápice de un diente no vital, proliferándose y reabsorbiendo la estructura ósea puesto que su principal mecanismo es la expansión.

Se presentó paciente de 27 años de edad refiriendo molestia en la cavidad bucal el cual al examen clínico presentaba un aumento de volumen en fondo de surco anterosuperior. Las radiografías muestran amplia lesión radiolúcida bien circunscrita que produce reabsorción ósea en dientes adyacentes. Hay diferencias en la literatura con respecto a la manifestación de la patología como la prevalencia en mujeres y el tamaño inusual de presentación.

Palabras clave: quiste periapical, reabsorción ósea, diente desvitalizado.

ABSTRACT The periapical cyst is an inflammatory odontogenic cyst that develops in the periapice of a non-vital tooth, proliferating and reabsorbing the bone structure since its main mechanism is expansion. A 27-year-old patient was presented referring to discomfort in the oral cavity which at the clinical examination presented an increase in volume in the background of the anterior superior sulcus. Radiographs show a large, wellcircumscribed radiolucent lesion that produces bone resorption in adjacent teeth. There are differences in the literature regarding the manifestation of pathology such as prevalence in women and unusual presentation size.

Keywords: periapical cyst, bone resorption, devitalized tooth.

INTRODUCCIÓN Quiste, derivado del griego kistys que significa saco o vesícula (1), fue definido en el año de 1974 por Kramer et al. como una cavidad patológica que tiene contenido fluido, semifluido o gaseoso y no está formado por acumulación de pus (2, 7, 8).

Actualmente se define como una cavidad recubierta por epitelio el cual contiene en su luz material líquido, semisólido, sólido o combinación de las anteriores (2).

El quiste periapical (QP) se encuentra dentro de los quistes odontogénicos, el cual se divide en inflamatorios y de desarrollo, junto con el quiste residual y quiste paradental, según Shear y Speight (2).

El QP conocida como la lesión quística de origen inflamatorio más frecuente entre los quistes de origen odontogénico, encontrándose entre el 70-75% de casos (8, 9). La literatura refiere que Escuela Profesional de Estomatología Vis. Odontol.

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aproximadamente la mitad de las lesiones periapicales son quistes radiculares y alrededor del 15% son lesiones quísticas y el 9% son quistes verdaderos (7, 9); el QP se desarrolla en el periápice de un diente no vital (8) donde existe proliferación de los restos epiteliales de Malassez la cual fue estimulada por la inflamación e infección bacteriana desarrollada en la pulpa dentaria (1,2, 3, 4, 5, 8).

Existen 4 tipos de quiste periapical o radicular, los cuales serán: quiste verdadero el cual se encuentra completamente encapsulado en el epitelio sin comunicación con el conducto (1,4), quiste periapical en bolsa denominada así porque el epitelio que recubre el quiste está abierto y existe comunicación con el conducto radicular (1,4), quiste residual este se desarrolla tras una extirpación incompleta del quiste en una exodoncia y finalmente el quiste lateral que se desarrollara a partir de orificios grandes de conductos Pg. 762

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desarrollara a partir de orificios grandes de conductos accesorios a través de los cuales la inflamación pulpar y los productos de la necrosis pulpar salen formando asi granulomas y estimulando los restos de Malassez (4).

La proliferación epitelial y la reabsorción ósea son las principales consecuencias del crecimiento del quiste radicular (4). Los quistes presentan como principales mecanismos de expansión la proliferación epitelial, acumulación de sustancias celulares, crecimiento hidrostático, factor de resorción ósea y actividad enzimática (4).

Es importante realizar buena historia clínica con anamnesis, examen clínico (palpación del quiste) (1) y radiográfico del diente para una correcta elección del tratamiento que se realizará (8) la clínica del quiste periapical presenta los siguientes signos y síntomas: dolor intenso en el área del diente desvitalizado debido a la presión, exudado e infiltrado neutrofílico, hipersensibilidad a la percusión del diente y engrosamiento leve del espacio de la membrana periodontal periapical, enrojecimiento e hinchazón de encías (1). Se localiza en maxilar y mandíbula sin predilección de edad ni sexo (6, 7).

Radiográficamente se observa un ensanchamiento del espacio periodontal, zona radiolúcida redondeada u oval (7,9) y unilocular que se encuentra en región periapical y puede estar rodeada por hueso cortical (7). El tamaño radiográfico que debe tener la lesión para que sea considerada como quiste para algunos autores es mayor de 5 mm. Para Morse et al. el tamaño debe ser superior a los 10 mm y para Lalonde y Luebke superior a los 20 mm (3). Según Vier y Figueiredo suele ocurrir reabsorción radicular aunque no se observe en la radiografía, ya que el cemento en la mayoría de los casos es la porción afectada (2).

El diagnóstico diferencial se realiza con granuloma periapical, cicatriz periapical en zonas tratadas previamente mediante cirugía, quiste óseo simple, quiste óseo traumático o tumor odontogénico queratinizante (7).

El tratamiento de estas lesiones puede ser de dos manera: por vía endodóntica (tratar los conductos radiculares), quirúrgico (exéresis del quiste) simultaneo a la obturación de conductos radiculares y exodoncia que consiste en la extracción del diente que ha sido afectado por el quiste (1, 5).

REPORTE DE CASO Paciente masculino de 27 años de edad natural de cusco sin alteraciones sistémicas, acude a consulta privada en enero de 2017, por tratamiento ortodóntico, paciente refiere que tiene un aumento de volumen de una antigüedad de aproximadamente 2 años además refiere Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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que recibió un pelotazo producto del cual incremento el volumen de la tumefacción y desde entonces tiene molestias al estar cerca al horno de su trabajo.

Al examen clínico se apreció paciente con aparente buen estado de salud general, con un perfil antero posterior convexo y con ligera simetría facial (fig. 1). En el examen intra-oral se observó aumento de volumen de fondo surco del maxilar anterosuperior aproximadamente 2X4 cm y ligero cambio de color de la mucosa azulada con vasos sanguíneos superficiales prominentes extendiéndose a nivel de incisivo central derecho a incisivo lateral izquierdo, además de piezas dentarias como el incisivo central izquierdo se encuentra con tratamiento endodóntico (fig. 2). En la radiografía panorámica (Fig.3) se puede observar una amplia lesión radiotransparente semicircular, bien circunscrita proyectada en regiones que abarcan maxilar y seno maxilar izquierdo lesión abarca desde el ápice de la pieza 21 hasta ápice de las piezas 22, 23 de 5 x 4 cm con una tabla ósea de 0.8mm aproximadamente, de espesor que limita de la región del seno maxilar. En la radiografía Oclusal (fig.4) se puede observar piezas 21 y 23 con tratamiento endodóntico y cortical de la lesión bien definida, resorción ósea alrededor de los dientes adyacentes, de forma ovalada o globo, lumen con radiolucidez uniforme, perforación de la tabla cortical, desplazamiento de raíces dentales adyacentes a 0.8mm de compromiso con el seno maxilar. En la radiografía periapical (Fig.5) se puede observar una imagen radiolúcida que abarca los ápices de las piezas 21, 22,23 además se puede apreciar una imagen radiolúcido en el todo el periápice del incisivo lateral izquierdo. Tomando como referencia los exámenes radiológicos y tomográficó se llegó a diagnósticos presuntivos de cicatriz periapical y granuloma periapical por lo que se decide realizar una biopsia excisional (Fig. .6) previamente se le pidió realizar un hemograma completo encontrándose valores de normalidad.

Figura 1. A, B. Vista extra - oral, donde muestra simetría facial y perfil antero posterior convexo Pg. 763

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piezas comprometidas 21, 22, 23 posteriormente recibió tratamiento completo en diferentes áreas de acuerdo a planeamiento y posterior seguimiento clínico y radiográfico al primer mes. Pudiéndose apreciar crecimiento óseo a nivel de la zona afectada.

DISCUSIÓN Figura 2. A, B. vista intra-oral. Lesión con aumento de volumen de mucosa vestibular superior extendiéndose desde región de incisivo central derecho a incisivo lateral izquierdo, vasos sanguíneos superficiales.

Figura 4. Radiografía oclusal. Muestra pieza 21 y 23 con tratamiento endodóntico completo.

Figura 5. Radiografía periapical. Muestra amplia imagen radiotransparente de la lesión a nivel de los ápices de las piezas 21, 22, 23.

Figura 3. Radiografía panorámica, muestra amplia lesión radiolúcida semicircular que abarca región anterio superior.

Realizada la biopsia excisional la muestra fue colocada en formol al 10% para ser enviada a estudio histopatológico. El diagnóstico definitivo que dio el informe histopatológico fue quiste periapical en donde las secciones estudiadas mostraban cavidad quiste tapizada por epitelio poliestratificado plano con hiperplasia de clavos epiteliales y un tejido conectivo con denso infiltrado inflamatorio linfoplasmocitario muy vascularizado. En algunas áreas se aprecia tejido de granulación. En otra zona se aprecia la periferia constituida por tejido conectivo fibroso y una cortical de tejido óseo..Antes de realizar la escisión clínica del quiste se procedió con el tratamiento endodóntico de las Revista ISSN 2410-583X Odontológica UNSAAC XXI ANIVERSARIO Vis. Odontol.

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El QP es el quiste de origen inflamatorio más frecuente, representa aproximadamente el 56% de las lesiones quísticas que afectan a los maxilares, Sher en un estudio encontró un mayor porcentaje de casos en maxilar, siendo la región anterior la de mayor prevalencia lo cual podría deberse a la alta incidencia de caries en esta zona o como en nuestro caso a accidentes traumáticos (2, 10, 3).

Debido a su asintomatologia los quistes periapicales crecen hasta obtener tamaños considerables. Se forma a partir de los residuos epiteliales del ligamento periodontal, en respuesta a un estímulo inflamatorio, a partir del momento en que bacterias ubicadas en la pulpa dental, avanzan hacia el exterior del conducto terminando en un quiste, también puede darse en respuesta a un traumatismo dental como el golpe con un balón. (2, 3, 4) Existen 2 tipos de quiste periapical: El verdadero está completamente encapsulado sin comunicación con el conducto; el quiste en bolsa como este caso en el que el epitelio delinea la cavidad y está en comunicación con el conducto radicular. La cavidad patológica está abierta y en comunicación con el conducto radicular del diente afectado. (4, 6) Dentro de los periodos clínicos de esta patología, nuestro caso se encuentra en el periodo de exteriorización ya que a la inspección se observa un abombamiento de la cortical, alisamiento del vestíbulo y deformación facial, aunque el paciente también refiere ligera molestia de la zona al estar en contacto con el calor.(3) Algunos autores indican que hay mayor incidencia en 4 mujeres. Mientras que otros atribuyen mayor cuidado dental a las mujeres y una elevada frecuencia de traumatismos dentales, deterioro dental por caries en varones, lo cual llegaría a la conclusión de la mayor incidencia en ellos. (3) Generalmente esta patología es de hallazgo radiográfico. Está relacionado con la raíz de un diente con tratamiento de conductos no concluido, en la cual se observa una radiolucidez, unilocular, periapical, con bordes corticalizados uniformes y bien definidos, de forma ovalada, se observa desplazamiento de raíces dentales adyacentes, con un tamaño mayor a 20 x 40

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mm. En algunos casos la lesión está delimitada con halo radiopaco y en otra como en nuestro caso no se observa imagen cortical alveolar y el espacio periodontal está en contacto con la lesión.(2, 10, 3) El diagnóstico diferencial radiográfico para esta lesión es un granuloma periapical, al cual se le considera como el origen de formación del QP. A pesar de que los quiste periapicales, generalmente tienen un tamaño mayor al de los granulomas, esto no debe ser tomado como un criterio diagnóstico definitivo. El estudio histopatologico es imprescindible para un correcto diagnóstico definitivo para esta lesión. (2, 4, 5)

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