Ankieta aplikacyjna Druhna/Druh
…..................................................................................... Imię i nazwisko
Nazwa formy doskonalenia
Dane Osobowe Data urodzenia :
Miejsce urodzenia:
Pesel : Miejsce pracy :
Wykonywany zawód, student, uczeń : Adres do korespondencji : Adres e-mail : Telefon kontaktowy :
Po zapoznaniu się z art.24 Ustawy o ochronie danych osobowych z dnia 29.08.97 r. (Dz. U. nr 133 poz. 883) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, które dobrowolnie udostępniam w celach związanych z kształceniem w Chorągwianym Zespole Kształcenia „Nowe Horyzonty” ZHP. Jednocześnie przyjmuję do wiadomości, że mam prawo wglądu do swoich danych osobowych, w tym ich poprawienia. *
TAK / NIE Zawarte w ankiecie dane są przeznaczone wyłącznie na potrzeby ChZKK ZHP w związku z organizacją form szkoleniowych. Niniejsze dane nie będą przetwarzane, ani udostępniane do żadnych innych celów.
bartoszyce.zhp.pl
2/2
ChZKK Nowe Horyzonty – TYTUŁ DOKUMENTU
Dla członków ZHP Informacje dotyczące służby instruktorskiej
Stopień instruktorski
Zdobywany stopień instruktorski
Hufiec
Data otwarcia próby
Obecnie pełnione funkcje Przebieg służby instruktorskiej
Zgoda Komendanta Hufca na udział w kursie
…....................................... (imię i nazwisko, stopień)
PIECZĘĆ I PODPIS
Telefon kontaktowy
Oświadczenie
Oświadczam, że mam opłacone bieżące składki członkowskie oraz, że posiadam kompletny wpis do systemu ewidencji członków ZHP.
Wyrażam wolę uczestniczenia w formie doskonalenia. Zapoznałem/łam się z zasadami uczestnictwa i ukończenia kursu. Deklaruję czynnie uczestniczyć we wszystkich zajęciach kursu oraz udostępnić wszystkie materiały wypracowane na zajęciach, a pomocne kadrze kursu w dokonaniu oceny uczestnika.
Wyrażam zgodę na nieodpłatne rozpowszechnianie mojego wizerunku/głosu poprzez publikację zdjęć, materiałów audio i materiałów wideo wykonanych przez organizatorów lub osoby przez nie upoważnione w trakcie Kursu, które wcześniej będę mógł/mogła zaakceptować, na stronach internetowych administrowanych przez ZHP, drukowanych materiałach informacyjnych i promocyjnych oraz w prasie, radiu i telewizji. Niniejsza zgoda dotyczy tylko publikacji w celach niekomercyjnych oraz wyżej wskazanych miejsc.
Oświadczam, że jestem wegetarianinem i proszę o przygotowanie specjalnej diety.
(zaznacz właściwe – x, w przypadku nie zgody nie zaznaczaj)