........................................ …....................dnia............................................ /wnioskodawca-imię, nazwisko, stopień
WNIOSEK O OTWARCIE PRÓBY NA STOPIEŃ ….................................................................. I. 1.
DANE OSOBOWE: imię/imiona i nazwisko
……………………………………………................................... 2.
Data i miejsce
urodzenia .............................................................................................. 3.
Adres
zamieszkania ..................................................................................................... 4.
Wykształcenie .............................................................................................................
. 5.
Data złożenia przyrzeczenia
harcerskiego ................................................................... 6.
Obecny przydział
służbowy .......................................................................................... 7.
Przebieg pracy harcerskiej i instruktorskiej: przydział
9.
funkcja
Od-do
Posiadany stopień harcerski/instruktorski
…………………........................................... otrzymany rozkazem L.......................... z dnia..................................................... wydany przez ...................................................................................................................................... .
Związek Harcerstwa Polskiego Chorągiew Warmińsko – Mazurska Hufiec Bartoszyce ul. Hubalczyków 2 pok. 13, 11-200 Bartoszyce, e-mail: bartoszyce@zhp.pl Strona 1