........................................ …....................dnia............................................ /wnioskodawca-imię, nazwisko, stopień
WNIOSEK O OTWARCIE PRÓBY NA STOPIEŃ ….................................................................. I. 1.
DANE OSOBOWE: imię/imiona i nazwisko
……………………………………………................................... 2.
Data i miejsce
urodzenia .............................................................................................. 3.
Adres
zamieszkania ..................................................................................................... 4.
Wykształcenie .............................................................................................................
. 5.
Data złożenia przyrzeczenia
harcerskiego ................................................................... 6.
Obecny przydział
służbowy .......................................................................................... 7.
Przebieg pracy harcerskiej i instruktorskiej: przydział
9.
funkcja
Od-do
Posiadany stopień harcerski/instruktorski
…………………........................................... otrzymany rozkazem L.......................... z dnia..................................................... wydany przez ...................................................................................................................................... .
Związek Harcerstwa Polskiego Chorągiew Warmińsko – Mazurska Hufiec Bartoszyce ul. Hubalczyków 2 pok. 13, 11-200 Bartoszyce, e-mail: bartoszyce@zhp.pl Strona 1
10.
opiekun próby (imię, nazwisko, adres)
…............................................................................................................................................ . …............................................................................................................................................ . 11.
Przewidywany termin zakończenia próby
…......................................................................................................................
Związek Harcerstwa Polskiego Chorągiew Warmińsko – Mazurska Hufiec Bartoszyce ul. Hubalczyków 2 pok. 13, 11-200 Bartoszyce, e-mail: bartoszyce@zhp.pl Strona 2
II.
OPINIA HUFCOWEJ KAPITUŁY STOPNI WĘDROWNICZYCH
………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………
III.
DOPUSZCZENIE/NIEDOPUSZCZENIE DO PRÓBY:
Na podstawie przedłożonego wniosku dh................................................................................ na posiedzeniu KSW w dniu.............................................................……… w Bartoszycach, otwarto/odmówiono* otworzenia próbę na stopień.................................................................. Powód odmowy: ………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………… . ………………………………………………………………………………………………………… . Opiekunem próby mianowano dh. …....................................................................................... *Niepotrzebne skreślić
Podpis przewodniczącego KSW….......................................................................................... Podpis członków Związek Harcerstwa Polskiego Chorągiew Warmińsko – Mazurska Hufiec Bartoszyce ul. Hubalczyków 2 pok. 13, 11-200 Bartoszyce, e-mail: bartoszyce@zhp.pl Strona 3
KSW.............................................................................................................
Związek Harcerstwa Polskiego Chorągiew Warmińsko – Mazurska Hufiec Bartoszyce ul. Hubalczyków 2 pok. 13, 11-200 Bartoszyce, e-mail: bartoszyce@zhp.pl Strona 4