Revista Científica Odontológica by Universidad Científica del Sur

REVISTA

Revista Científica Odontológica - UCSUR - Volumen 01, No 1, 2013

VOL. 01, No. 1, Julio - Diciembre 2013 (01- 60)

CIENTÍFICA ODONTOLÓGICA

www.cientifica.edu.pe

Revista Científica Odontológica - UCSUR

FONDO EDITORIAL

Lima - Perú

Universidad Científica del Sur

PRESENTACIÓN La Facultad de Estomatología de la Universidad Científica del Sur en su afán de seguir creciendo en el ámbito académico y aportar de esta manera a la comunidad científica ha creído conveniente poner a su disposición la presente revista, que guarda todos los lineamientos metodológicos, el respeto por la originalidad de los artículos de investigación y que a su vez han sido realizados en nuestros claustros universitarios. Teniendo como premisa que el conocimiento no es propiedad de nadie y está hecho para su difusión, señalo que en filosofía el empirismo es la teoría del conocimiento, el cual enfatiza el papel de la experiencia, especialmente la percepción sensorial, en la formación de ideas. Con el empirismo señalamos que el conocimiento se basa en lo vivido, lo que significa que la experiencia es la base de todos los conocimientos. Parte del mundo sensible para formar los conceptos señala “lo que uno ha experimentado, lo ha experimentado”, por ejemplo, sabemos que si no estudias repruebas, que si entrenas tu deporte serás mejor, que los besos de tu pareja a escondidas saben mejor. En cambio, es requerimiento fundamental del método científico que todas las hipótesis y teorías deban ser probadas mediante la observación del mundo natural, restándole importancia al raciocinio a priori, a la institución o a la revelación. La diferencia entre ambos es que el científico lleva un seguimiento metódico que le permite razonar, discernir y dadas las teorías, probar las hipótesis. En el científico la “experimentación” es lo que comprueba una teoría, no es lo mismo experiencia que experimentación, porque la experimentación es fundamental en el método científico. Por esta razón podemos afirmar que los caminos seguidos por esta revista no son los del empirismo sino los del conocimiento científico, para lo cual se ha elegido cuidadosamente al personal a cargo de la edición, así como se cuenta con el valioso aporte de los miembros consultores tanto nacionales como internacionales que dan realce a nuestra revista.

Dr. Rodolfo Valdivia Maibach Decano de la Facultad de Estomatología Universidad Científica del Sur

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REVISTA CIENTÍFICA ODONTOLÓGICA Vol. 1 N° 1 Julio-Diciembre 2013 Lima-Perú DIRECTOR: o Dr. Luis Ernesto Arriola Guillén (UCSUR) COMITÉ CONSULTIVO: o Dr. Rodolfo Valdivia Maibach (UCSUR) o Dr. Elmer Salinas Prieto (UCSUR) o Dr. Leslie Belmont Reategui (UCSUR) o Dr. Guido Perona Miguel de Priego (UCSUR) o Dr. Abraham Menéses López (UCSUR) o Dra. Denisse Aguilar Gálvez (UCSUR) o Dr. Gustavo Watanabe Oshiro (UCSUR) o Dra. María Eugenia Guerrero Acevedo (UCSUR) o Dra. Marisol Castilla Camacho (UCSUR) o Dr. Gerardo Mendoza Azpur (UCSUR) o Dra. Carmen Rosa García Rupaya (UCSUR) o Dr. Juan Manuel Farah Hayn (UCSUR) o Dra. Patricia Vidal Manyari (UCSUR) o Dra. Ana María Carlos Erazo (UCSUR) o Dr. Juan Price Rivera (UCSUR) COMITÉ EDITORIAL: o Dr. Gustavo Huertas Mogollón o Dra. Carol Cárdenas Flores o Dr. Carlos Munive Campos o Dr. Dennis La Torre Zea o Dr. Yuri Rodríguez Galindo o Dra. Natalia Martínez Castillo COMITÉ CONSULTIVO INTERNACIONAL: o Dr. José Roberto Cortelli Periodoncia - Universidad de Taubaté (Brasil) o Dr. Sigmar de Mello Rode Facultad de Odontología - Universidad de San José de los Campos / UNESP Presidente de la Asociación Brasilera de Editores Científicos - ABEC (Brasil) Editor Científico de la “Brazilian Oral Research” o Dr. Rui V. Oppermann Periodoncia - Facultad de Odontología - Universidad de Río Grande del Sur (Brasil) o Dr. Manuel De la Rosa Periodoncia e Implantología Universidad de Monterrey (México)

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Depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2013-15942 Dirección: Av. Paseo de la República Nº 5544 Miraflores, Lima-Perú, Sudamérica Frecuencia: Semestral Tiraje: 1000 ejemplares Distribución: Gratuita El contenido de cada artículo es responsabilidad de su autor(es) y no compromete la opinión de la revista. Prohibida su reproducción total o parcial Contacto: revistacientificaodontologica@gmail.com, luchoarriola@gmail.com

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CONTENIDO

Revista Científica Odontológica Vol. 1 Nº 1, Julio - Diciembre 2013

ARTÍCULOS ORIGINALES

Asociación entre el estado nutricional y lesiones de caries evaluadas con el método ICDAS en niños de Ayacucho- Perú de 2 a 4 años de edad. The relations between nutrition and dental caries according ICDAS index in children of 2-4 years old in Ayacucho - Perú. Cárdenas-Flores C, Aguilar-Gálvez D. 07 Estrés radicular en premolares con tratamiento de conductos con canal ensanchado, restauradas con postes personalizados y convencionales por el método de elemento finito. Stress in premolars with root canal treatment with widened canal, restored with custom posts and conventional finite element method. Huertas-Mogollón G, Castilla-Camacho M.

Comparación in vitro de la resistencia compresiva de dos cementos resinosos en coronas metal-cerámicas reparadas con incrustaciones cerámicas. In vitro comparison of the compressive strength resin cements in two metal-ceramic crowns repaired with ceramic inlays. Rodríguez-Galindo Y, Valdivia-Maibach R.

Relación entre la ansiedad y el dolor dental en el tratamiento endodóntico en pacientes del Centro Médico Naval, Lima 2011. Relationship between anxiety and dental pain in endodontic treatment in patients Naval Medical Center, Lima 2011. Martínez-Castillo N, García-Rupaya CR.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Cementación definitiva en procedimientos restauradores adhesivos. Final cementation adhesive restorative procedures. Huertas-Mogollón G, Tello-Torres R.

REPORTES DE CASO

Colapso posterior de mordida: etiología, diagnóstico diferencial y tratamiento. Posterior bite collapse: etiology, differential diagnosis and treatment. Munive-Campos C, Valdivia-Maibach R.

Regeneración ósea guiada de defectos adyacentes en implantes dentales mediante la utilización de malla de titanio e injerto óseo particulado. Guided bone regeneration of adjacent defects indental implants by using titanium mesh and particulate bone graft. Valdivia-Frías E, Salinas-Prieto E.

ENTREVISTAS A EXPERTOS Dr. Leslie Belmont Reátegui La Torre-Zea D.

Dr. Istvan Urban Mendoza-Azpur G.

ARTÍCULO DE OPINIÓN

Principales Factores de Virulencia de Periodontopatógenos Orales Vanessa Blanc, Rubén León.

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EDITORIAL La producción de conocimientos científicos en odontología se logra a través del análisis crítico de la literatura, de la experiencia clínica del profesional y de las ideas generadas en actividades académicas tales como congresos, jornadas científicas, simposios, entre otras. Pero sin duda que la mayor fuente de conocimientos se obtiene de la propia experiencia a través de las investigaciones, ya que estas brindan respuestas que le enseñan al investigador de una manera insuperable “ya que aprenden a través de lo vivido” y así llenan sus interrogantes generadas previas a la investigación. En la actualidad el desempeño de la labor clínica en la odontología está basado en la evidencia científica, por lo tanto la difusión de los trabajos de investigación en sus diferentes formas constituye un aporte invaluable para la comunidad odontológica. Los artículos publicados en revistas con reconocimiento en el ámbito académico son guía para el diagnóstico y el plan de tratamiento en las diferentes especialidades, así constituyen información de calidad para el monitoreo de variables que son de importancia para la Estomatología. Los artículos de investigación constituyen trabajos que si son bien realizados pueden formar parte de revisiones sistemáticas y meta análisis que actualizarán el conocimiento respecto a un tema de investigación y a su vez pueden ser publicados en revistas de alto impacto. La Revista Científica Odontológica busca consolidarse como una revista de alto impacto a nivel nacional e internacional, por lo tanto trabaja con los más altos criterios de rigor metodológico, de esta manera busca generar difusión y obtener reconocimiento en la comunidad científica general.

Dr. Luis Ernesto Arriola Guillén

Director de la Revista Científica Odontológica Universidad Científica del Sur

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Cárdenas-Flores C,* Aguilar-Gálvez D. ** * Esp. en Odontopediatría Universidad Científica del Sur - UCSUR. ** Mg. Esp. en Odontopediatría Docente principal de la especialidad de Odontopediatría - Universidad Científica del Sur - UCSUR.

ASOCIACIÓN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONAL Y LESIONES DE CARIES EVALUADAS CON EL MÉTODO ICDAS EN NIÑOS DE AYACUCHO - PERÚ DE 2 A 4 AÑOS DE EDAD. RESUMEN El objetivo del estudio fue determinar la relación entre la presencia de lesiones de caries a través del Método de ICDAS y el estado nutricional en niños pre-escolares de 2-4 años de Ayacucho 2011. Se ejecutó un estudio de corte transversal, con 162 niños pre-escolares, seleccionados mediante muestreo aleatorio, divididos en 3 grupos: bajopeso, normopeso y sobrepeso. La recolección de datos fue realizada previa calibración del examinador, para las estimaciones estadísticas se utilizó el programa SPSS versión 18.00 y se utilizó la prueba Chi cuadrado para determinar asociaciones. La presencia de lesiones de caries para el grupo etario de 4 años con bajo peso fue 55.6 %, normopeso fue 27.8 % y el de sobrepeso fue de 44.4 %, se encontró asociación entre la prevalencia de caries con bajopeso y sobrepeso en hombres (p=0.046) y en mujeres (p=0.043). Se concluye que existe asociación estadísticamente significativa entre la presencia de lesiones de caries y el estado nutricional. Palabras claves: Salud bucal, caries dental, estado nutricional, pre-escolar.

THE RELATIONS BETWEEN NUTRITION AND DENTAL CARIES ACCORDING ICDAS INDEX IN CHILDREN OF 2-4 YEARS OLD IN AYACUCHO - PERÚ. ABSTRACT The aim of the study was to determine the relationship between the presence of caries lesions through ICDAS Method and nutritional status in preschool children 2-4 years of Ayacucho 2011. A cross-sectional study was carried out in 162 children aged 2 to 4, selected by random sampling, divided into 3 groups: underweight, overweight and normo weight. Children were examined by one calibrated and standardized examiner. Data was performed calibration examiner prior to statistical estimates, we used SPSS 18.00 ; Chi square test was used to determine the association. The presence of caries lesions for the age group of 4 years underweight was 55.6%, 27.8% normo was weight and the overweight was 44.4%, was found relation between caries prevalence underweight and overweight in men (p = 0.046) and in women (p = 0.043). We conclude that there is statistically significant association between the presence of caries lesions and nutritional status. Key words: Oral health, dental caries, nutricional status, preschool.

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INTRODUCCIÓN La nutrición es el principal responsable para que los niños alcancen el potencial genético de crecimiento. Una dieta inadecuada ya sea por carencia o deficiencia de nutrientes, sumada a condiciones ambientales negativas, colocan al niño en un alto riesgo a enfermar o morir.1,2 La desnutrición o deficiencia nutricional, es el cambio de estructura o funciones de las células y tejidos debido a la falta de uno o más nutrientes y/o calorías. La desnutrición se presenta como una desadaptación de la interacción biológica – ambiental que no sólo se manifiesta en el crecimiento físico, sino principalmente en la capacidad productiva, mental y física del individuo. En esencia, parece que existe poca duda de que el principal responsable para que los niños no alcancen su potencial genético de crecimiento es el ambiente, principalmente la deficiente nutrición, mediante una dieta inadecuada y empeorada por las condiciones ambientales de salud.3,4 La desnutrición afecta generalmente al niño menor de 6 años debido a su rápido crecimiento, los requerimientos nutritivos son más elevados y específicos, por ende, difíciles de satisfacer.1-3 Por otra parte, ellos dependen de terceros para su alimentación y muchas veces estos no tienen los recursos económicos suficientes, o carecen de un adecuado nivel cultural y / o educacional como para cumplir con este rol.2,4 La obesidad y el sobrepeso han mostrado un aumento importante en los últimos años en la población mundial en lo que concierne a la población infantil y adolescente, este incremento ha sido descrito como una gran preocupación en Salud Pública.3 En el Perú, el Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) informó que entre los años 2010 y 2011 la desnutrición crónica en los menores de cinco años de edad; en el área rural a nivel nacional disminuyó según el Patrón de Referencia del National Center for Health Statistic (NCHS), de 31,3% en el año 2010 a 29,9%, en el año 2011. Similar tendencia se registró al utilizar el Patrón de Referencia de la Organización Mundial de la Salud (OMS), al pasar de 38.8% a 37,0%.5 La caries dental es una enfermedad infecciosa, 8

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transmisible de etiología multifactorial, bioquímicamente compleja y patológicamente destructiva, que ocasiona la pérdida del equilibrio biológico de los elementos dentarios.6 Es un proceso dinámico de desmineralización y remineralización que resulta del metabolismo microbiano sobre la superficie dental, el cual puede conducir a una pérdida neta de mineral a través del tiempo y subsecuentemente aunque no siempre a la formación de cavidad.7 Es una de las enfermedades de mayor incidencia y prevalencia causando pérdida prematura de piezas dentarias.3 Las alteraciones nutricionales pueden repercutir en el desarrollo del sistema estomatognático de los niños presenciándose lesiones en tejidos duros, como los dientes.8 Existe evidencia que avala la asociación entre caries y hábitos alimenticios caracterizados por consumo de azúcares y carbohidratos refinados, especialmente si este es frecuente.9,10 Frente a esto, se podría considerar que la mal nutrición por exceso debiera también representar un marcador para la experiencia de caries en niños y adolescentes9,-11 La condición de Salud Bucal en el Perú, atraviesa una situación crítica debido a la alta prevalencia de enfermedades Odontoestomatológicas, tenemos así que la prevalencia de caries dental es de 90%, enfermedad periodontal 85% y maloclusión 80%, constituyendo un problema de salud pública. Además en lo que se refiere a caries dental el índice de dientes cariados, perdidos y obturados (CPOd), a los 12 años es de aproximadamente 6, ubicándose según la OPS en un País en estado de emergencia.12 Recientemente, fue desarrollando un criterio visual ICDAS-LAA para validar la actividad de lesiones de caries, demostrando buenos resultados.13 Un novedoso sistema de diagnóstico visual de caries es propuesta para ser usada con fines epidemiológicos, para estudios clínicos y práctica clínica.14 El nuevo sistema fue nombrado International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) es un sistema internacional de evaluación y detección de lesiones iniciales de caries dental,15 e incluye evaluación de ambas lesiones de caries cavitadas y sin cavitación.14,15 Algunos estudios han

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demostrado que ICDAS tiene una buena fiabilidad y validez.15,16 El propósito de la investigación fue determinar la asociación entre el estado nutricional y lesiones de caries evaluadas con el Método ICDAS en niños de 2 a 4 años.

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enfermedad sistémica o que hayan recibido medicación con antihistamínicos ó corticoides de forma prolongada en el último año. Se procedió con la recolección de datos con los instrumentos empleados que incluyó: Nombre de la institución, datos personales del niño: Nombre completo, edad, sexo. Las medidas antropométricas se tomaron de la cartilla de CRED que evalúa niños hasta los 59 meses, se usó como referencia su último control de niño sano tomado en el área de enfermería del Centro de Salud de Huanca Sancos, en el cual se encontró el peso del niño para valorar su estado nutricional basado en las tablas de referencia estipuladas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) se usó como referencia el Percentil 50.

Fig. 1 Durante el trabajo de campo

MATERIALES Y MÉTODOS El estudio fue de corte transversal y el método de la investigación fue la observación estructurada, fue aprobado por el comité de ética de la Facultad de Estomatología de la Universidad Científica del Sur con código N°003, se realizó la calibración donde se discutieron los parámetros teóricos y clínicos para el diagnóstico de caries dental utilizando el método de ICDAS, el cual valora la inspección clínica.3-5 Se unificaron y estandarizaron los criterios con relación a un Gold Estándar obteniéndose una concordancia inter examinador Kappa de 0.85 y una concordancia intra examinador de 0.90 para ambas variables, ICDAS y estado nutricional (fig. 1). Se seleccionaron niños de 2, 3 y 4 años mediante muestreo aleatorio simple incorporando un total de 162 niños evaluados con 3 subgrupos por edad (54 niños, divididos en 27 del sexo masculino y 27 del sexo femenino) que asistieron a su Control periódico de Crecimiento y Desarrollo (CRED), cuyos padres aceptaron participar en la investigación mediante la firma del consentimiento informado donde se les explicó sobre el objetivo del estudio y sobre las actividades realizadas, incluyendo los riesgos y beneficios de la investigación. Fueron excluidos aquellos que presentaron alguna

Niños de 24 a 35 meses En mujeres: Bajopeso inferior a 9 kg; normopeso entre 9 kg - 18 kg ; sobrepeso mayor de 18kg. En hombres: Bajopeso inferior a 9.5 kg; normopeso entre 9.5 kg - 18 kg ; sobrepeso mayor de 18kg. Niño de 36 a 47 meses En mujeres: Bajopeso inferior a 11 kg; normopeso entre 11 kg - 21 kg ; sobrepeso mayor de 21kg. En hombres: Bajopeso inferior a 11.5 kg; normopeso entre 11.5 kg - 21 kg ; sobrepeso mayor de 21kg. Niños de 48 a 59 meses En mujeres: Bajopeso inferior a 12 kg; normopeso entre 12 kg - 24 kg; sobrepeso mayor de 24 kg. En hombres: Bajopeso inferior 13 kg; normopeso entre 13 kg - 24 kg; sobrepeso mayor de 24 kg. Para el índice de caries según ICDAS, se realizó el examen bucal según los parámetros recomendados por la OMS. A los niños previamente se les realizó la profilaxis para limpiar las superficies dentarias de placa bacteriana, estos fueron examinados sentados en el sillón dental con una buena iluminación y se procedió a la inspección visual de los tejidos duros: Superficie vestibular de incisivos superiores con un espejo bucal N°3 y el uso de una sonda periodontal 11.5B WHO probe. Se evaluaron los datos obtenidos con el ICDAS y se 9

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agruparon en: ICDAS 0, 1, 2 como ICDAS leve, ICDAS 3, 4 como ICDAS moderado y el ICDAS 5, 6 como ICDAS severo (fig. 2). El análisis estadístico se realizó en cada grupo y para cada covariable (sexo y edad) para evaluar la asociación se utilizó la prueba de Chi Cuadrado, se trabajó a un nivel de significancia de 0.05 mediante el programa estadístico SPSS versión 18.0

RESULTADOS Los resultados obtenidos fueron los siguientes: En hombres y mujeres existe asociación estadísticamente significativa p=0.046 y p=0.043 respectivamente, encontrando un 59.3% ICDAS severo en el grupo de hombres con bajopeso y 48.1% en el grupo con sobrepeso y 51.9% ICDAS severo en el grupo de mujeres con bajo peso y 44.4% en el grupo con sobrepeso. (Tabla 1).

Fig. 2 Lesiones de caries – dentición decidua

Según los resultados respecto a la edad, existe asociación estadísticamente significativa en el grupo de 4 años p=0.040; encontrando un 55.6% ICDAS severo en el grupo de hombres con bajo peso y 44.4% en el grupo con sobre peso. En el grupo de 2 y 3 años no hubo asociación estadísticamente significativa, sin embargo se obtuvo ICDAS severo en el grupo de 2 años con Bajopeso y Sobrepeso con 44.4% y un ICDAS severo 50% en el grupo de 3 años con bajopeso. Tabla 2.

Tabla 1 Estado nutricional y lesiones de caries - ICDAS según sexo Lesiones Cariosas – ICDAS Moderado Severo M H M n % n % n % n

Leve M Estado Nutricional Bajo Peso Normo Peso Sobre Peso

59.3

100

22.2

25.9

100

44.4

48.1

100

18.5

29.6

22.2

51.9

55.6

48.1

22.2

25.9

18.5

29.6

33.3

Hombres

Prueba de Xi2 Mujeres

p=0.043

Total H %

M n

p=0.046

Tabla 2

Estado nutricional y lesiones de caries-ICDAS según edad

Lesiones Cariosas – ICDAS Leve

Estado Nutricional

2ª

Moderado

3ª

4ª n

2ª n

Severo

3ª n

4ª n

2ª n

3ª

4ª %

TOTAL

Bajo Peso

27.8

16.7

27.8

22.2

27.8

44.4

50.0

55.6

100

Normo Peso

38.9

44.4

27.8

33.3

27.8

100

Sobre Peso

27.8

44.4

100

Prueba Xi2

2 años 1

3 años 2

4 años3

p=0.934

p=0.087

p=0.040

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DISCUSIÓN En el estudio se evaluaron las variables estado nutricional y la presencia de lesiones de caries mediante el uso del método ICDAS. De acuerdo con Ramos17 en su estudio describió la asociación entre el estado de salud oral y nutricional en escolares, la prevalencia de desnutrición crónica por indicadores antropométricos fue del 2% del total de las patologías orales evaluadas la más prevalente fue la caries dental con un 82%. Coincidiendo con los resultados de este estudio en que existe una relación entre bajo peso y el ICDAS severo del 59.3%. Para la evaluación clínica de presencia de lesiones de caries se utilizó el mismo método realizado por Cantekin18 quien concluyó que existe una posible correlación entre la obesidad y la caries; mas una correlación entre el sobrepeso y la caries no se veía. A diferencia de este estudio en el que si se observa una relación entre el sobrepeso y la presencia de lesiones cariosas ICDAS severo del 48.1%. En este estudio los niños del grupo con sobrepeso presentaron mayor cantidad de lesiones de caries ICDAS severo de 48.1% en comparación con el grupo de normopeso ICDAS 22.2%. Coincidiendo con los resultados obtenidos por Marshal19, Patín20, Hilgers10 quienes concluyen que los niños con sobrepeso tienen un mayor riesgo de caries en comparación con los normo peso; así como Martínez9 que después de analizar el comportamiento de la caries dental en escolares obesos y normopesos, encontró una mayor presencia de piezas dentarias con caries en niños obesos que en normopesos; Willerhausen21 realizó un estudio donde encontró una asociación significativa entre el sobrepeso y la frecuencia de caries, tanto en dentición primaria como permanente. Juárez-López4 estudio la prevalencia de caries en pre-escolares con sobrepeso y obesidad, al estratificar los grupos según sexo encontró que en el grupo de sobrepeso las niñas presentaron una prevalencia de caries mayor que los niños. A diferencia con este estudio en el cual se observa una mayor presencia de lesiones de caries ICDAS severo 48.1% en el sexo masculino en comparación con

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el grupo de sexo femenino ICDAS severo 44.4%. Es importante destacar que algunos estudios sugieren que la obesidad se comporta como un factor protector, ya que niños con obesidad y sobrepeso presentaron prevalencias menores de caries dental a lo observado con aquellos con peso adecuado como lo señala Mark9 en un estudio realizado en el 2006 cuyo objetivo es explorar la relación entre sobre peso y la caries dental. A diferencia de este estudio que demuestra que los niños con sobrepeso de la población estudiada si muestran presencia de lesiones de caries ICDAS severo 48.1% en comparación de los niños con el grupo normo peso ICDAS severo 22.2% y en el grupo de bajo peso presenta lesiones de caries ICDAS severo 59.3% en comparación con el grupo normopeso ICDAS severo 25.9%. Campodónico2, Kopycka22 y Cereceda2 en diferentes estudios realizados en el 2001, 2008 y 2010 respectivamente encontraron que no existe una asociación estadísticamente significativa entre la prevalencia de lesiones de caries y el estado nutricional. A diferencia de este estudio en el cual se observa una mayor presencia de lesiones de caries en niños del grupo de bajo peso y sobrepeso en comparación con los niños del grupo de normopeso. Coincidiendo con los estudios realizados por Luna11 y Martina23 en los que concluyen que el estado nutricional influye en la formación de caries dental, donde los niños que presentan desnutrición tienen mayor riesgo de formar caries dental. Galvis24 Saldarriaga25 y Braga13 entre el 2009 y 2010 realizaron diferente estudios para comparar la prevalencia de caries usando el índice CEO y el índice ICDAS en niños con dentición decidua; concluyen sobre la importancia del uso del índice ICDAS para la detección de lesiones de caries dental en estadios iniciales. Motivo por el cual se registró la presencia de lesiones de caries dental utilizando el método ICDAS en este estudio. Los incisivos temporales erupcionan a los 8-11 meses siendo los primeros dientes presentes, sumados a una dieta inadecuada y a una pobre higiene oral pueden condicionar a la formación de 11

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lesiones de caries llegando a ser una enfermedad ya establecida alrededor de los 5 años, por el tiempo de permanencia en la cavidad oral. Finalmente se acepta la hipótesis planteada en la investigación ya que si existe asociación entre la presencia de lesiones de caries y el estado nutricional en la muestra evaluada mediante el método de ICDAS. CONCLUSIONES 1. Existe asociación entre la presencia de lesiones de caries evaluados a través del método de ICDAS y el estado nutricional en niños preescolares de ambos sexos. 2. En cuanto al grupo de 4 años se encontró asociación entre la presencia de lesiones de caries ICDAS y el estado nutricional en niños pre-escolares. Sin embargo en los grupos etarios de 2 y 3 años no se encontró asociación estadísticamente significativa, aunque se observó los mayores valores de ICDAS severo en el grupo de bajo peso y sobrepeso. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Cereceda M, Faleiros S, Ormeño A, Pinto M, Tapia R, Díaz C, García H. Prevalencia de Caries en Alumnos de Educación Básica y su Asociación con el Estado Nutricional. Rev Chil Pediatr. 2010; 81 (1): 28-36. 2. Campodónico C, Pineda M, Chein S, Benavente L, Ventocilla M. El estado nutricional como riesgo para desarrollar caries en niños menores de cinco años de edad. Revista Odontología Sanmarquina. 2001,1(7): 32-8. 3. Jiménez C, De Freitas G, Corzo L, Hernández L. Patologías más frecuentes en cavidad bucal en niños y adolescentes mal nutridos y nutridos que asistieron al centro de atención nutricional infantil Antímano durante mayo y octubre de 2008. Revista Latinoamericana de Ortodoncia y Odontopediatría. 2009; 10: 1-22. 4. Juarez-López M, Villa-Ramos A. Prevalencia de caries en preescolares con sobrepeso y obesidad. Revista de investigación clínica. 12

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Recibido: 10-01-13 Aceptación: 10-02-13

Revista Científica Odontológica. 2013;1:7-13

21.Willerhausen B, Blettner M, Kasaj A, et al: Association between body mass index and dental health in 1290 children of elementary schools in a german city. Clin Oral Invest. 2007; 11: 195-200. 22.Kopycka-Kedzierawski D, Auinger P, Billings R, Weitzman M. Caries status and overweight in 2-to 18-year-old US children:findings from national surveys. Community Dent Oral Epidemiol. 2008; 36(2): 157-67. 23.Martina M. Luna Mónica. Estudio Exploratorio: Condición Nutricia y Salud Bucal en Preescolares. Revista Mexicana de Pediatría. 2011:78(5) 182-84. 24.Galvis L, García N. Comparación de la detección de caries en dentición temporal con el índice ICDAS modificado y el índice ceo en niños de 1 a 5 años en Cali. Rev. Estomat. 2009;17(1):7-12. 25.Saldarriaga A, Arango C, Cossio M, Arenas A, Mejía E, Murillas L.Prevalencia de caries dental en pre-escolares con dentición decidua área Metropolitana del Valle. Revista CES Odontología. 2009;22(2): 27-34.

Autor principal: Carol Cárdenas Flores Correspondencia: caryto2007@hotmail.com

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Universidad Científica del Sur

Huertas-Mogollón G,* Castilla-Camacho M.** *

Especialidad en Rehabilitación Oral – Universidad Científica del Sur - UCSUR.

** Dr. Mg. en Rehabilitación Oral. Esp. Docente principal de la especialidad de Rehabilitación Oral – Universidad Científica del Sur - UCSUR.

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ESTRÉS RADICULAR EN PREMOLARES CON TRATAMIENTO DE CONDUCTOS CON CANAL ENSANCHADO, RESTAURADAS CON POSTES PERSONALIZADOS Y CONVENCIONALES POR EL MÉTODO DE ELEMENTO FINITO. RESUMEN El objetivo fue comparar el nivel de estrés radicular con tratamiento de conductos con canales ensanchados con postes de fibra personalizados y convencionales en premolares por el Método de Elemento Finito. El grupo de estudio estuvo conformado por cuatro simulaciones: 1. Poste colado 2. Poste de fibra de vidrio personalizado con resina 3. Poste de fibra de vidrio con canal personalizado con ionómero resina. 4. Poste de fibra de vidrio convencional, bajo dos condiciones de carga de la siguiente manera: Carga compresiva y carga tangencial (100N), además la distribución de tensiones se realizó bajo la escala de Von Mises. El modelo restaurado con poste colado mostró el más alto nivel de estrés radicular a la carga compresiva y tangencial, el menor valor de estrés radicular mostró el modelo de poste de fibra de vidrio personalizado, comparado con los modelos de poste de fibra de vidrio con relleno de conducto y el de poste de fibra de vidrio convencional. La personalización del poste de fibra de vidrio en canales ensanchados provee un mejor comportamiento mecánico para la distribución de fuerzas verticales y tangenciales. Palabras Claves: Poste personalizado, poste convencional, método de elemento finito. RADICULAR STRESS LEVEL WITH PERSONALIZED AND CONVENTIONAL POST ON ENDODONTICALLY TREATED PREMOLARS CONVENTIONAL ROOT CANAL WIDENED IN THE FINITE ELEMENT METHOD.

ABSTRACT The target was compare the radicular stress level with personalized and conventional post on endodontically treated premolars conventional root canal widened in the Finite Element Method. The study group consisted of four simulations: 1. Cast Post 2. Fiber glass post customize with resin 3. Fiber glass post with a root canal customize with glass ionomer modified resin 4. Conventional fiberglass Post under two conditions load as follows: Compressive load and tangential load (100N), the distribution of stress performed under Von Mises scale. The model was restored with cast post the highest level of stress to the compressive load root and tangential, the models of fiberglass pole personal stress level was lower compared with the models of post fiber channel and customizing fiberglass pole conventional. The customization of fiberglass post widened channels provides a better mechanical performance for the distribution of tangential and vertical forces. Key Words: Custom post, conventional post, finite element method.

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INTRODUCCIÓN Los dientes con tratamiento de conductos y debilitados por pérdida estructural en su porción coronal siempre han generado controversia al momento de decidir el tipo de poste a colocar. Por eso es necesario entender que el éxito de los elementos de retención intrarradicular (postes), proporcionarán retención a las restauraciones protésicas y una resistencia muy discutida.1-3

La personalización se puede obtener anatomizando el poste con respecto al canal radicular, los postes colados son un ejemplo de personalización así como la anatomización con resina, por otro lado también se puede anatomizar el canal radicular con ionómero obteniendo un canal de menor diámetro (relleno de conducto), estas técnicas tienen la finalidad de brindar una mejor resistencia a la pieza dentaria. 10-14

Es por eso que es preciso evaluar su comportamiento mediante simulaciones que puedan revelar los parámetros que se deben tener en cuenta a la hora de rehabilitar una pieza dentaria. La simulación en elemento finito permite entonces establecer predicciones sobre procesos cuya evaluación experimental es muy costosa y a veces imposible, y con ello predecir efectos secundarios o plantear protocolos de tratamiento de forma mas acertada.4,5

El propósito del estudio fué comparar los niveles de estrés radicular en premolares con tratamiento de conductos con canal ensanchado con postes personalizados y convencionales sometidos a cargas compresivas y tangenciales por el método de elemento finito.

Las piezas dentarias que requieren tratamiento de conductos necesitan buen acceso y visibilidad de los conductos lo que requiere mayor desgaste de la dentina, además en piezas como premolares donde el ancho mesiodistal es menor, el riesgo de fractura es mayor. El comportamiento físico del poste de fibra de vidrio dependerá del mecanismo de unión adhesiva que brindará mayor resistencia a la tracción y compresión de los materiales restauradores y biológicos de la pieza dentaria. 6,7 El compromiso radicular, es conocido por el nivel de ensanchamiento del canal. La estructura residual que queda puede ser una pared delgada que puede comprometer el pronóstico para una recuperación exitosa a largo plazo del diente. Además, se menciona que la resistencia del diente está directamente relacionada con la mayor parte del tejido que rodea la dentina del poste. El ensanchamiento del canal puede ser clasificado por tercios en una vista oclusal en donde un canal ensanchado supera el tercio de la raíz, además otros autores consideran que un canal ensanchado parcialmente se denomina cuando las paredes remanentes son de 1mm y un canal ensanchado totalmente cuando las paredes remanentes son de 0.5 mm. 8,9

MATERIALES Y MÉTODOS El diseño del estudio fue de tipo experimental por medio del método de elemento finito. El grupo de estudio estuvo conformado por cuatro grupos de simulaciones bajo dos condiciones de carga: compresiva y tangencial utilizando premolares con tratamiento de conductos con un canal parcialmente ensanchado, los grupos fueron distribuidos de la siguiente manera: 1. Premolar Inferior con tratamiento de conductos con canal parcialmente ensanchado con poste colado, 2. Premolar Inferior con tratamiento de conductos con canal parcialmente ensanchado con poste de fibra de vidrio personalizado (Anatómico), 3. Premolar Inferior con tratamiento de conductos con canal parcialmente ensanchado con poste de fibra de vidrio con relleno de conducto y 4. Premolar Inferior con tratamiento de conductos con canal parcialmente ensanchado con poste de fibra de vidrio convencional. Para la elaboración de los modelos se realizó la debida capacitación en el manejo de software Solidworks, así como la corrección de los mismos mediante un experto en diseño mecánico, además se pudo determinar la confiabilidad en el modelamiento mediante el mallado y las dimensiones acordes a una pieza dentaria, pero para el estudio de elemento finito el propio programa obtuvo los resultados. Se confeccionó un modelo primario en el cual se componía por varios elementos como: Rema15

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nente Dentario, Poste colado, Poste de fibra de vidrio, Resina compuesta, Cemento resinoso, Gutapercha, Ligamento Periodontal, Hueso Esponjoso, Hueso Cortical, Ionómero modificado con resina. Las estructuras del modelo se diseñaron de manera manual con una configuración geométrica basada en diversos modelados. 3-17 (Fig. 1).

Fig. 1. Modelado de los componentes

Se diseñó como interfase entre hueso y diente al ligamento periodontal que tuvo 0.5 mm de espesor. El poste de fibra de vidrio tuvo forma cilíndricacónico con 10 mm de longitud y 1.4 mm de espesor en la parte superior (Modelo Poste de fibra de vidrio Whitepost DC 0.5), el espesor del cemento fue de 0.1 mm, la altura del muñon de 5 mm y la longitud de la gutapercha de 4mm. 3-10 (Fig. 2). Los componentes del modelo se confeccionaron en un software de diseño Solidworks 2010, una vez ensamblado todos los componentes se conformó un mallado para que se puedan dar las propiedades mecánicas respectivas de cada componente. (Tabla 1) 3-17 Las fuerzas fueron aplicadas en superficies planas que fueron medidas en Newtons, con la finalidad de crear una situación normal se aplica una fuerza de 100 N de manera axial a la punta de la cúspide vestibular y la otra carga una fuerza de 100 N con una inclinación de 45° al eje axial del diente en la vertiente interna de la cúspide vestibular. (Fig. 3).

Fig. 2. Personalización de postes de fibra de vidrio

Fig. 3 Distribución de fuerzas verticales y tangenciales

RESULTADOS Los mayores valores de estrés radicular sometidos a carga compresiva fueron en el modelo 1 (Poste Colado), seguido del modelo 2 (Poste de fibra de vidrio personalizado con resina), sin embargo entre los modelos 3 y 4 (Poste personalizando el canal con ionómero y Poste de fibra de vidrio convencional) respectivamente no existieron diferencias en los niveles de estrés radicular. (Tabla 2).

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Tabla 1 Propiedades mecánicas de los componentes. Componente

Módulo de Elasticidad (GPa)

Coeficiente de Poisson

Referencia Bibliográfica

Dentina

18.6

0.31

Filgueiras (2004)

Fibra de vidrio

0.33

Filgueiras (2004)

Gutapercha

0.00069

0.45

Filgueiras (2004)

Ligamento Periodontal

0.0118

0.45

Filgueiras (2004)

Hueso Cortical

13.7

0.30

Filgueiras (2004)

Hueso Esponjoso

13.7

0.30

Filgueiras (2004)

Ionómero resina

4.0

0.30

Soares (2008)

Resina Compuesta

16.6

0.24

Filgueiras (2004)

Porcelana Leucita

0.25

Filgueiras (2004)

Cemento Resinoso

5.1

0.27

Coehlo (2009)

Coping Metálico

205

0.28

Santos (2010)

Los valores de estrés tangencial que a diferencia del estrés compresivo duplican su cantidad debido a su mayor repercusión en los modelos teniendo cómo valor máximo al modelo 2, seguido del modelo 1. Los modelos 3 y 4 fueron los que obtuvieron menores niveles de estrés radicular. (Fig. 4).

Fig. 4. Distribución de áreas de estrés en los 4 grupos experimentales.

Tabla 2 Valores de Estrés Compresivo. VALORES MÁXIMOS Y MÍNIMOS DE ESTRÉS COMPRESIVO (Von Mises)

Modelo

Valor Mínimo

Localización

Valor Máximo

(-8.2616 mm,

Localización (-7.73247 mm,

18. 8698 N/m 2

-14. 5763 mm,

1.63234e +008N/m 2

8.80366 mm,

Node: 11118

2.73915 mm)

Node: 9829

2.32175 mm) (-11.5055 mm,

(-12. 5277 mm,

2 1029 .41 N/m 2

-23. 8796 mm,

1.50308e +008N/m 2

-0.526877 mm,

Node: 1971 0

-5.15851 mm)

Node: 1027 9

-4.37537 mm)

( -5.39989 mm,

(-5.35708 mm,

57. 5958 N/m 2

-16. 9043 mm,

1.27333e +008N/m 2

6.97125 mm,

Node: 1314 6

0.10208 mm)

Node: 9240

1.69471 mm) (-7.26211 mm ,

( -7.26296 mm,

4 47. 8529 N/m 2

-16. 3317 mm,

1.27846e +008N/m 2

6.97129 mm ,

Node: 1332 0

1.87447 mm)

Node: 9360

3.42977 mm)

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DISCUSIÓN El estudio evaluó el estrés compresivo y tangencial en diferentes tipos de postes: colado, fibra de vidrio personalizado con resina, fibra de vidrio con relleno de conducto y fibra de vidrio convencional en premolares con tratamiento de conductos con canal parcialmente ensanchado a través del método de elemento finito. La mayoría de estudios realizados en MEF analizan la distribución de fuerzas con una carga de 100 a 200 N, adicionalmente se han analizado la dirección de estas cargas debido a que siendo la misma fuerza la distribución es diferente dependiendo de la dirección, en donde se observó que los postes colados desarrollan mayor estrés pero los postes de fibra de carbono muestran un estrés considerable en el tercio cervical teniendo el modulo elástico más cercano a la dentina, lo que ayudaría a concluir que no solo debe analizarse el módulo elástico sino existen otros factores biomecánicos, es por eso que la carga tanto compresiva como tangencial usada en el estudio fue de 100N. 2,5,8 La localización de los contactos juega un rol importante en la distribución de estrés ya sea en piezas anteriores en el borde incisal con inclinación de 45 ó en piezas posteriores simulando contactos tripódicos o en cúspides. En este estudio se analizó dos cargas ubicadas en las zonas dependiendo del tipo de contacto: Carga compresiva (punta de cúspide vestibular) carga tangencial (Vertiente interna de la cúspide vestibular). 14,15 Otro factor importante es el cemento en donde se menciona que los agentes cementantes poseen módulos elásticos que varían de 7.0 and 18.7 GPa que son muy importantes para sistemas rígidos donde existen zonas de tensión en la interfase de diente y poste. La influencia del módulo elástico del cemento en la redistribución de las tensiones ha observado a ser menos relevante cuando la flexibilidad del poste aumenta, en el presente estudio el cemento tiene el mismo grosor en todos los modelos actúando de manera de retención debido a su importancia en la reducción de estrés. 14,16 Las cargas compresiva y tangencial generó ma18

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yor estrés hacia vestibular originando que el resultado menos favorable fuera el poste colado debido a que la extensión de las zonas de estrés no solo se disipan en la corona y el muñón sino también en la zona vestibular y lingual de la raíz a diferencia del modelo del poste de fibra de vidrio personalizado con resina en el que mostró menor extensión de estrés solo en la corona, esto debido a la mejor distribución de estrés radicular , sin embargo en los modelos de poste de fibra de vidrio con canal radicular personalizado y de poste de fibra de vidrio convencional se desarrolló estrés tanto en la corona como en el propio poste a nivel de la interfase con el cemento. 3,6,10 Comparando el modelo del poste de fibra de vidrio personalizado con resina tanto con estrés compresivo y tangencial no existe gran diferencia gráfica sólo con ligero aumento de estrés en las paredes cercanas al poste. El modelo de poste de fibra de vidrio personalizando el canal radicular y el modelo de poste de fibra de vidrio convencional cuantitativamente no mostraron diferencias significativas al analizar los valores máximos de estrés compresivo y tangencial. Sin embargo las áreas de mayor estrés cualitativamente fueron originadas por cargas compresivas. A pesar en el análisis de elemento finito no intervienen variables como la adhesión se puede deducir que la desventaja del poste de fibra de vidrio con personalización del canal radicular estuvo en el material, el ionómero resina no solo tiene pobre adhesión a la dentina a diferencia de la resina sino que al existir mayor estrés en el poste es fácil de producirse la descementación o una probable fractura del material por falla cohesiva. El poste de fibra de vidrio convencional para canales radiculares de mayor diámetro origina un mayor espacio entre la dentina y el poste de fibra de vidrio por lo que no existe una conveniente transmisión de fuerzas debido al mayor grosor de cemento. 6,10,15 Finalmente la personalización con resina es la mejor alternativa para restaurar canales parcialmente ensanchados debido a su menor distribución de estrés radicular, y que llevado a la práctica clínica se puede realizar una buena polimerización

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alrededor del poste para lograr un íntimo contacto y su mejor compatibilidad, a diferencia del ionómero resina que presenta propiedades mecánicas menores y una alta probabilidad de formación de burbujas. CONCLUSIONES 1. El poste colado genera áreas de estrés no sólo en las paredes de la raíz sino también en el hueso cortical originando un alto riesgo de fractura radicular en cargas compresivas y tangenciales. 2. Los postes de fibra de vidrio con personalización usando resina o ionómero resina mejoran la distribución de estrés radicular. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Aquaviva S. Factors determining post selection: A literature review. J Prosthet Dent. 2003;90:556-62. 2. Lawrence W. Factors affecting retention of post systems: A literature review. J Prosthet Dent. 1999;81:380-5. 3. Filgueiras JP. Analise tridimensional pelo Metodos de Elementos Finitos do comportamento biomecanico do incisivo central superior higido e restaurado com coroa cerámica utilizando diferentes retentores intraradiculares. [Tesis Doctorado]. Universidad de Saõ Paulo Bauru 2008. 4. Scotti R., Ferrari M. Pinos de Fibra Consideracoes Teoricas e Aplicacoes Clinicas. Saõ Paulo: Ed Artes Medicas; 2003. 5. Rogério AG. In vitro fracture resistance of glass-fiber and cast metal posts with different lengths. J Prosthet Dent. 2009;31:83-8. 6. Rodrigues KR. Efeito da espesura da camada de cimento na integridade e resistencia adesiva de pinos de resina reforcados con fibra de vidrio. [Tesis Doctorado]. Universidad de Saõ Paulo Bauru 2009.

Recibido: 11-01-13 Aceptación: 11-02-13

Revista Científica Odontológica. 2013;1:14-19

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Autor principal: Gustavo Huertas Mogollón Correspondencia: gus_tavo_hm@hotmail.com

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Rodríguez-Galindo Y,* Valdivia- Maibach R.** * Esp. en Rehabilitación Oral - Universidad Científica del Sur - UCSUR. ** Mg. en Educación, Esp. en Rehabilitación Oral. Docente principal de la especialidad de Rehabilitación Oral - Universidad Científica del Sur - UCSUR.

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COMPARACIÓN IN VITRO DE LA RESISTENCIA COMPRESIVA DE DOS CEMENTOS RESINOSOS EN CORONAS METAL-CERÁMICAS REPARADAS CON INCRUSTACIONES CERÁMICAS. RESUMEN Se han propuesto diversas técnicas para restaurar la integridad de la corona sin la necesidad de retirarla de la boca. Uno de los factores más importantes que influyen en la adhesión entre dos sustratos cerámicos es el tipo de cemento. El objetivo del presente trabajo fue evaluar in vitro la resistencia de las incrustaciones cerámicas cementadas en coronas metal cerámicas fracturadas a fuerzas tangenciales, fijas sobre patrones metálicos (cromo-níquel) de un canino superior izquierdo. Por tal motivo se confeccionaron 20 coronas metal-cerámicas, divididas en dos grupos de 10. Se talló la cara distal de las coronas sin exponer el metal simulando una fractura, y se elaboró incrustaciones cerámicas. En el grupo 1 se cementó con RelyX U100®, y el grupo 2 con Multilink N®. Ambos grupos fueron sometidos a la prueba de ensayo en la maquina universal AMSLER, modelo K-2000 NP. Los resultados no muestran diferencias estadísticamente significativas, sin embargo el grupo 2 obtuvo mayores valores de resistencia. Palabras Clave: Corona metal-cerámica, fuerzas tangenciales, cementos resinosos. IN VITRO COMPARISON OF COMPRESSION STRENGTH OF TWO RESIN CEMENTS IN METAL-CERAMIC CROWNS REPAIRED WITH CERAMIC INLAY

ABSTRACT Many techniques have been proposed to restore the integrity of the crown without being removed from the mouth. There are factors that influence the bond strength, being the most important, the type of cement used. The aim of this study was to evaluate in vitro the resistance to tangential forces in 20 metal patterns of upper left canine, replicated in alloy nickel-titanium metal which were performed on 20 metal-ceramic crowns, which were divided into two groups of 10 crowns. These crowns were fractured in its distal aspect without exposure to the metal, and ceramic inlays were made, the crowns of group 1, the adhesion of U100 RelyX ® veneers and group 2 was held membership with Multilink N ®. After test of the machine AMSLER universal, model K-2000 NP, was developed. We observed no statistically significant differences, however, the group 2 had greater values of resistance to such forces. Keywords: Metal-ceramic crown, tangential forces, resin cements, surface treatment.

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INTRODUCCIÓN Los factores responsables de la fractura son: El planeamiento incorrecto, grandes fuerzas oclusales, parafunciones, compensación inadecuada de metales, espacio insuficiente para la prótesis y diferentes coeficientes de expansión térmica entre el metal y la cerámica.1 Se necesitan diferentes formas para reparar los defectos y las fracturas que se pueden producir una vez instaladas las coronas, sin necesidad de retirarlos y así poder disminuir los costos, tiempos operacionales e incomodidad del paciente y el operador.2 Cuando hay una fractura que no inviabiliza la prótesis, se tienen dos posibilidades: Fractura cerámica sin exposición de la parte metálica, indicándose la técnica indirecta (incrustaciones) o directa (resina compuesta)3 y fractura con exposición de la parte metálica indicándose la técnica indirecta.4,5 La resistencia de dichas reparaciones depende de muchos factores entre ellos la técnica de preparación de la superficie, el tipo de agente utilizado, entre otros.6-20 El objetivo de este trabajo fue evaluar in vitro la resistencia a fuerzas tangenciales en coronas metal-cerámicas fracturadas y reparadas con incrustaciones cerámicas adheridas con dos cementos resinosos distintos. MATERIALES Y MÉTODOS El presente estudio es tipo experimental in vitro, el tamaño de la muestra se obtuvo mediante fórmula. Se seleccionó un canino superior izquierdo permanente, extraído y conservado en solución fisiológica a 0.9%, mantenido a la temperatura ambiente. Figura 1-3. El diente fue preparado para la corona metalcerámica, usándose fresas diamantadas KG Sorensen® para alta rotación, con las siguientes características. a) Terminación cervical de la preparación localizada en la unión esmalte-cemento, en forma de chamfer ancho, creado con el uso de la punta diamantada tronco cónica Nº 3216, con espesor aproximadamente de 1.2 mm en toda la extensión de la preparación.

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b) Reducción de la fase vestibular en aproximadamente 1,5mm determinada por el diámetro de la punta diamantada Nº 3216, 2215 KG Sorensen® obedeciendo a sus planos de inclinación, tercio mesio-cervical y mesio-incisal. En la región cérvico-lingual, este desgaste fue de aproximadamente 0.7mm en la pared axial correspondiente a la mitad del diámetro de la fresa diamantada. c) Para el desgaste del borde incisal, fue usada la punta diamantada Nº 2215 KG Sorensen®, en una profundidad de 2.0mm, necesaria para la obtención de resultados estéticos satisfactorios para el sistema cerámico. d) El desgaste de las caras proximales fue hecha con punta diamantada tronco-cónica Nº 3216 KG Sorensen®, creando un paralelismo entre ellas, con una inclinación de 6 a 10 grados. e) La fase lingual del canino tuvo su reducción hecha con una fresa diamantada en forma de pera N° 3118 en aproximadamente 1.3 mm, suficiente para determinar espacio para la infraestructura metálica y cerámica. Se reprodujeron 20 patrones metálicos (Figura 4-6). Sobre estos se confeccionaron y cementaron 20 coronas metal-cerámicas con cemento de ionómero de vidrio Vivaglass® CEM PL, luego fueron talladas y preparadas sin exponer el metal, para la confección de una incrustación cerámica, las cuales fueron cementadas con agentes cementantes Multilink® (P23244, caduca 03-2014) y RelyX® U100 (451585, caduca 2013-03) y sometidos a pruebas para evaluar su resistencia a fuerzas tangenciales.

1 Figuras 1-3 Preparación del canino extraído

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9 Figuras 7-9 Encerado e inyectado de las Incrustaciones

Al final de la confección las coronas recibieron numeración de 1 a 20. Divididas de manera aleatoria en 2 grupos con 10 coronas cada uno, denominadas grupo 1 y grupo 2 fueron almacenadas en solución fisiológica en la concentración de 0.9% por siete días a temperatura ambiente. Luego de haber sido cementadas las incrustaciones cerámicas el grupo 1 con Multilink®. y El grupo 2 con RelyX U100®(Figuras 10-12).

3 Figuras 1-3 Preparación del canino extraído

6 Figuras 4-6 canino tallado y su reproducción

Se reprodujeron 20 patrones metálicos (Figura 7-9). Sobre estos se confeccionaron y cementaron 20 coronas metal-cerámicas con cemento de ionómero de vidrio Vivaglass® CEM PL, luego fueron talladas y preparadas sin exponer el metal, para la confección de una incrustación cerámica con la simulación de la fractura del borde incisal, en una cara proximal de 4x3 mm con un espesor de 1 mm aproximadamente , las cuales fueron cementadas con agentes cementantes Multilink® (P23244, caduca 03-2014) y RelyX® U100 (451585, caduca 2013-03) y sometidos a pruebas para evaluar su resistencia a fuerzas tangenciales. 22

Se procedió entonces a la preparación de la superficie de la fractura y la reparación siguiendo el mismo protocolo para ambos grupos el cual es descrito a continuación: Preparación de la superficie con su asperización y biselamiento de los bordes de la cerámica fracturada realizada con fresas diamantadas tronco-cónica N° 2215 de alta rotación; ambas superficies fueron abrasionadas con óxido de aluminio de 50 micrones de grosor a 2 bares de presión luego se aplicó aire a presión para la limpieza de la superficie cerámica, eliminación de fragmentos, secado para luego realizar el grabado con ácido fluorhídrico Ultradent Porcelain Etch®, en ambas área a ser reparada, en la concentración de 10% por 4 minutos y luego se realizó el lavado de ambos superficie con ácido ortofosfórico al 37% y agua destilada. Eliminado el ácido acondicionador se obtuvo un aspecto poroso e irregular en las superficies cerámicas.

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En la silanización de la cerámica fue usado el agente Ultradent® químicamente activado aplicado por 60 seg, 30minutos antes de su uso. Seguidamente fue aplicado el cemento resinoso RelyX U100®, para el grupo 1 y el adhesivo Multilink N® para el grupo 2.

torios de la Universidad Nacional de Ingeniería. Figuras 13 y 14.

Figuras 13 y 14 Prueba en la Máquina de Ensayo Universal

12 Figuras 10-12 incrustaciones y cementadas

Para la reparación de la fractura se usó cerámica inyectada Emax® (Ivoclarnivadent) color B2, utilizada según las instrucciones del fabricante. El uso de incrustaciones de cerámica Emax® con una tonalidad de color diferente al de la corona metal cerámica tuvo la intención de diferenciar la reparación realizada del restante de la corona metalcerámica. Se realizó la prueba de resistencia a las fuerzas tangenciales por medio de la máquina de ensayo universal AMSLER, modelo K-2000 NP, con nivel máximo de carga de 500 kg/f, velocidad de carga de 0.5mm por minuto y carga inicial correspondiente a 1% de la carga máxima. En los labora-

PLAN DE ANÁLISIS Se hizo un análisis univariado de la resistencia tangencial para cada uno de los grupos haciendo un análisis descriptivo de los datos. Luego se realizó un análisis bivariado para determinar la diferencia entre grupos, que por haber distribución normal, se utilizó la prueba de T de Student para muestras independientes. Todo se efectuó con el paquete para análisis estadístico SPSS versión 1900. RESULTADOS Los valores descriptivos en megapascales para la marca RelyX ® U100 fueron media 67.7, mediana 61, distribución estándar 19.59, máxima 110, mínimo 47, varianza 383.79 y rango 63; comparándose con los valores de la marca Multilink que fueron media 96.9, mediana 95, distribución estándar 22.04, máxima 128, mínimo 68, varianza 485.66 y rango 40. Los datos en ambos grupos presentan distribución normal por lo que se utilizó la prueba T de Student para muestras independientes no existiendo diferencia estadística significativa (p= 0.095) entre los dos tipos de cemento. (Tabla 1). DISCUSIÓN Chavez-Filho3 encontró en sus hallazgos que

Tabla 1 EVALUACIÓN DE LA RESISTENCIA A LAS FUERZAS TANGENCIALES EN CORONAS METAL-CERÁMICAS FRACTURADAS Y REPARADAS CON INCRUSTACIONES DE PORCELANA ADHERIDAS CON DOS TIPOS DE CEMENTO

Resistencia a las fuerzas Tangenciales Tipo de cemento

D.E.

Max.

Relyx U100 10 67.7 61 19.59 110 Multilink 10 96.9 95 22.04 128 Prueba t de Student para muestras independientes

Min.

Rango

47 68

383.79 485.66

63 60

0.095

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no existen diferencias significativas en cuanto a la resistencia mostrada por coronas metal-cerámicas comparadas con dientes naturales cuando son sometidas a fuerzas compresivas, sin embargo en nuestro estudio se evaluó la resistencia de coronas metal-cerámicas reparadas con incrustaciones cerámicas adheridas con dos sistemas adhesivos y en ambos grupos se obtuvieron resultados similares sin obtenerse diferencias estadísticamente significativa, lo cual nos hace suponer que este sistema de reparación puede ser bastante resistente a las fuerzas generadas por la acción masticatoria. Las limitaciones del estudio fueron la no comparación de la resistencia a fuerzas tangenciales de otros materiales usados para restaurar coronas metal-cerámicas como fue realizado por Araujo et al.6 Además de corroborar su resistencia en condiciones clínicas. Tampoco se pudo comparar la influencia de los distintos tratamientos de superficie sobre la resistencia de las reparaciones a fuerzas tangenciales como si fue realizado por Canay et al.5 Otro factor que al parecer influye en la resistencia de la reparación de coronas metal-cerámicas es el tiempo de secado y la aplicación de calor del silano, este factor también debería ser tomado en cuenta según los hallazgos obtenidos en el estudio realizado por Barghi. Estos factores no fueron utilizados como variables en nuestro estudio ya que se utilizaron los mismos tiempos y las mismas condiciones de temperatura y humedad para ambos grupos evaluados. Canay et al.6 propone como alternativa de uso para realizar el acondicionamiento ácido al fluorfosfato acidulado en reemplazo del ácido fluorhídrico ya que su uso es bastante riesgoso. Sin embargo nosotros preferimos el uso de ácido fluorhídrico por las condiciones en las cuales se realizó la investigación. Pameijer et al.7 concluyó que el tratamiento de superficie con microabrasión con óxido de aluminio y acondicionamiento con ácido fluorhídrico, proporciona una adecuada retención micromecánica en la reparación de coronas metal-cerámicas. 24

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Fraxino et al.8 realizaron un reporte de caso clínico en el cual se realizó la reparación de una corona metal-cerámica fracturada con exposición de metal mediante la técnica indirecta, con el objetivo de proporcionar una adhesión químico-mecánica entre las estructuras metálicas, entre el metal y el diente. Sin embargo nosotros preferimos evaluar el comportamiento in vitro de dos cementos resinosos para poder determinar si ambos poseen las mismas características físicas señaladas por el fabricante.9-10 Yadav et al.11 realizaron un estudio donde evaluaron la influencia del tratamiento de superficie en la fuerza de unión de compuestos de cementos resinosos de ortodoncia y la cerámica, hallando que la fuerza de corte de la micro-adhesión promedio varió en función del tratamiento superficial. Se varió desde 3,7 hasta 20,8 MPa y se observó que la combinación de las distintas técnicas de tratamiento de superficie como el arenado, ácido fluorhídrico y silanización proporciona una adhesión óptima, por lo cual se eligió dicho protocolo para nuestra investigación. CONCLUSIÓN 1. Clínicamente el agente cementante Multilink N® presentó mayores valores de resistencia frente a fuerzas tangenciales aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas al compararlo con el agente cementante RelyX®. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Panah F, Rezai SR, Ahmadian L. The influence of ceramic surface treatments on the microshear bond strength of composite resin to IPS Empress 2. J Prosthodont.2008; 17(5):409-14. 2. Ozcan M. Comparison of Repair Methods for Ceramic-Fused-to-Metal Crowns J Prosthodont.2006; 15(5):283-8. 3. Chavez-Filho A. Estudio Comparativo de la Resistencia a la Compresión entre una corona metal cerámica fracturada y reparada con resina compuesta con una corona metal cerámica completa y un diente natural. [Tesis para obtener el Título de Cirujano-Dentista. Brasil] Sao Paulo; 2010.

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Recibido: 13-01-13 Aceptación: 13-02-2013

Revista Científica Odontológica. 2013;1:20-25

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Autor principal: Yuri Rodríguez Galindo Correspondencia: personal_dent@yahoo.es

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Martínez-Castillo N,* García-Rupaya CR.** * Especialidad en Endodoncia - Universidad Científica del Sur - UCSUR. ** Mg. en Estomatología, Esp. en Endodoncia. Docente principal de la especialidad de Carielogia y Endodoncia - Universidad Científica del Sur - UCSUR.

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RELACIÓN ENTRE LA ANSIEDAD Y EL DOLOR DENTAL EN EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO EN PACIENTES DEL CENTRO MÉDICO NAVAL, LIMA 2011. RESUMEN El tratamiento de endodoncia puede producir mayor nivel de ansiedad y dolor en los pacientes. El objetivo fue determinar la relación entre el nivel de ansiedad del paciente y el dolor que presente antes, durante y después de realizado el tratamiento de endodoncia, por los alumnos de postgrado de la Universidad Científica del Sur, en el servicio de Endodoncia del Hospital Naval. Se evaluó a 65 pacientes, divididos en tres rangos de edades. Se utilizó la Escala Dental de Corah (DAS) para evaluar la ansiedad y la Escala Visual Análoga para evaluar el dolor (EVA). Para el análisis de los datos se realizó una estadística descriptiva y se aplicó la prueba de Chi cuadrado. Los resultados mostraron un nivel de ansiedad bajo previo al tratamiento y mayor porcentaje de dolor bajo en los tres tiempos evaluados. Se concluye que no hubo asociación estadísticamente significativa entre el nivel de ansiedad y el grado de dolor en el tratamiento endodóntico. Palabras Claves: Dolor, ansiedad, escala de ansiedad, escala análoga dolor. RELATIONSHIP BETWEEN THE LEVEL OF PATIENT ANXIETY AND PAIN DURING THE ROOT CANAL TREATMENT PERFORMED BY GRADUATE STUDENTS AT THE UNIVERSITY OF SOUTH SCIENCE IN THE SERVICE OF ENDODONTICS NAVAL HOSPITAL.

ABSTRACT Endodontic treatment can produce higher levels of anxiety and pain in patients. The objective was to determine the relationship between the level of patient anxiety and pain present before, during and after root canal treatment performed by graduate students at the University of South Science in the service of Endodontics Naval Hospital. We evaluated 65 patients, divided into three age ranges. We used the Corah Dental Scale (DAS) to assess anxiety, and visual analog scale to assess pain (VAS). For the analysis of the data was performed descriptive statistics and applied the chi-square test. The results showed a low level of anxiety prior to treatment and higher percentage of pain low in the three times studied. We conclude that there was no statistically significant association between the level of anxiety and the degree of pain in endodontic treatment. Keywords: Pain, anxiety, anxiety scale tests, visual analogue scale of pain.

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INTRODUCCIÓN La profesión odontológica se ha beneficiado de grandes avances en las técnicas, tecnología, materiales, así como de los procedimientos del control de infecciones, sin embargo persiste la presencia de ansiedad hacia el tratamiento dental y el miedo al dolor asociado a ella.1 En la práctica endodóntica se atiende personas que frecuentemente presentan ansiedad en diferentes grados, motivados por diversas situaciones, ya sea dolor, o temor al tratamiento; y este comportamiento afectara positiva o negativamente la atención del paciente.2 El manejo del dolor sigue siendo la primera preocupación del odontólogo y es el principal motivo de consulta. Su percepción va a variar de un individuo a otro, de una cita a otra, incluso en la misma persona en la misma cita.3-5 La sensación de dolor es influenciada por muchos factores, más allá de los fisiológicos o neurológicos. La definición de dolor aceptada por la Sociedad Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) en 1979 es “una experiencia sensorial y emocional asociada con una lesión tisular real o potencial o descrita en estos términos”.6 La ansiedad proviene del latín anxietas, se define como un temor incrementado de origen incierto, caracterizado por exageraciones y fantasías trágicas, es una respuesta emocional ante situaciones interpretadas como amenazantes o peligrosas.2,7 La ansiedad no solo va a llevar a evitar la atención odontológica sino que también afecta a los individuos en su calidad de vida. Tiene un origen multifactorial, siendo el más conocido, una experiencia previa traumática.8,9 Se podría decir que el dolor y la ansiedad son complementarios, si se controla la ansiedad, traerá consigo la elevación del umbral del dolor y la disminución de la respuesta dolorosa, y viceversa.3,6 Estudios reflejan que el 48% de la población en Indonesia, Taiwan, Singapur y Japón presentan un alto nivel de ansiedad.8 Livia y Manrique10, en Latinoamérica mencionan una prevalencia de ansiedad dental del 9 al 15% para la población peruana. Álvarez y Casanova11, reportaron que en Cuba aproximadamente un 10,5% de la población pade-

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ce este tipo de fobia. El propósito de este estudio fue determinar la asociación entre la ansiedad del paciente y el dolor que se presenta antes, durante y después de realizado el tratamiento de endodoncia. MATERIALES Y MÉTODOS Este estudio fue de tipo observacional y longitudinal, en el cual se comparó el nivel de dolor antes, durante y después del tratamiento endodóntico, con el nivel de ansiedad. Se evaluaron 65 pacientes entre hombres y mujeres, de 9 a 81 años de edad, en el servicio de endodoncia del Centro Médico Naval en el mes de noviembre del 2011. Se solicitó la aprobación al comité de Ética del hospital Naval y el consentimiento informado firmado por el paciente. Los pacientes incluidos en este estudio presentaron lesión pulpar y periapical sintomáticos que requirieron tratamiento de conductos y que se les realizó en una sesión. Para la evaluación de la ansiedad se utilizó la prueba de ansiedad de Corah que consta de cuatro preguntas relacionadas con el tratamiento odontológico, teniendo cinco opciones de respuesta; los puntajes entre 4 y 10 se consideraron como ansiedad baja, y del 11 al 20 como ansiedad alta. Para evaluar el dolor se usó la Escala Visual Análoga, considerando dolor ausente, leve (0,1 a 3), moderado (3,1 a 7) y severo (7,1 a 10).

MÁXIMO DOLOR

SIN DOLOR

Fig 1. Escala Visual análoga del dolor

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Se instruyó a los pacientes sobre el llenado de cuestionarios mientras esperaban a ser atendidos. Se definieron tres períodos en el tratamiento: Antes, Durante y Después. Antes de iniciar el tratamiento, el paciente llenó la encuesta del dolor (EVA) y la prueba de ansiedad de Corah. El paciente marcó el grado de dolor que sintió antes de iniciar el tratamiento endodóntico, durante el tratamiento y se le informó que sería llamado telefónicamente para evaluar el grado de dolor 24 horas después. Se tomó en cuenta la ingesta de analgésicos, si presentó inflamación o hinchazón post-operatoria, y si hubo alguna dificultad durante el tratamiento, que impidió realizarlo en una sesión, para descartar la evaluación post-operatoria. Según estos parámetros se hizo la recolección de datos y se procedió a analizarlos. Para el análisis se dividió la muestra en 3 rangos de edades: de 9 a 33, 34 a 58, y de 59 a 81 años de edad. Los tratamientos endodónticos fueron realizados por estudiantes de post-grado de la especialidad, se utilizó la técnica apicocoronal para la preparación, y la condensación lateral para la obturación. Para el análisis de los datos se realizó una estadística descriptiva, se utilizó el programa SPSS versión 19, se aplicó la prueba de Chi

cuadrado para evaluar la relación entre ansiedad y dolor y covariables. RESULTADOS Se observó una prevalencia de ansiedad baja previa al tratamiento. Al analizar la escala de dolor VAS se obtuvo un promedio de dolor bajo antes de iniciar el tratamiento; dicho valor disminuyó en forma significativa tanto desde el punto de vista estadístico como del clínico. El dolor en los períodos Durante y Después del tratamiento, tuvo un comportamiento muy semejante teniendo una disminución que afecto a ambos géneros. DISCUSIÓN En el presente estudio se buscó una relación entre el nivel de ansiedad que podría presentar el paciente y la intensidad de dolor antes, durante y después del tratamiento de endodoncia. Al igual que muchos estudios, el tratamiento de conductos fue realizado por varios operadores. Los operadores estuvieron capacitados y entrenados, fueron alumnos de post grado de la Especialidad de Endodoncia, por lo tanto practicaron técnicas bastante similares.

Tabla 1 Asociación entre la ansiedad y el dolor antes, durante y después del tratamiento.

DOLOR DENTAL Antes

Ansiedad Total

Baja Alta

Después

Durante

Bajo

Medio

Alto

Bajo

Medio

Alto

Bajo

Medio

Alto

26 2 28

20 6 26

9 2 11

35 3 38

19 7 26

1 0 1

42 6 48

12 4 16

1 0 1

p = 0.258

p = 0.107

p = 0.444

Tabla 2 Nivel de ansiedad según genero previo al tratamiento

Ansiedad Género Total p = 0.035

Masculino Femenino

n n

Total

Baja

Alta

36 19

3 7

39 26

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Tabla 3 Relación entre género y dolor dental

DOLOR DENTAL Antes Bajo Genero Total

Masculino Femenino

Después

Durante Medio

Alto

Bajo

Medio

Alto

Bajo

Medio

Alto

18 10 28

18 8 26

3 8 11

24 14 38

14 12 26

1 0 1

29 19 48

9 7 16

1 0 1

p = 0.049

Respecto a la ansiedad inicial, los pacientes presentaron ansiedad baja o nula frente al tratamiento, sin embargo hubo un mayor número que marcaron una ansiedad leve a moderada durante la espera a ser atendido ya sea en la sala de espera o en el sillón. Canaksi y col.10 Notaron que los pacientes con una alta ansiedad presentaban una mayor respuesta dolorosa que un paciente con ansiedad baja.12 Al evaluar el dolor, se encontró una alta incidencia de dolor bajo durante los tres momentos. Estos resultados coinciden con los estudios realizados por Fox13 que encontró que el 90% de los pacientes a los que se les realiza endodoncia en una sesión, no presenta dolor o este es ligero. En cuanto a la intensidad del dolor post endodoncia, hubo un bajo porcentaje de dolor, coincidiendo con Harrison que encontró un 13,5% de dolor moderado a severo tras la obturación.14 En estudios que al igual que este se evaluaron pacientes con dolor previo, O´Keefe encuentra una incidencia significativamente mayor de dolor postoperatorio moderado a severo en pacientes mayores de 20 años cuando lo compara con los que no presentaron dolor o este fue ligero; mientras que Marshall no encuentra correlación entre el dolor pre-operatorio y post-operatorio y la edad de los pacientes.15 Se evaluó grupo etario, no se encontró diferencia significativa entre el nivel de ansiedad y los rangos de edades. No se observó ninguna relación significativa en cuanto a la incidencia, intensidad ni tipo de dolor con ninguno de estos tres grupos. En otros estudios como el de Seltzer,13 se observó una

P = 0.107

P = 0.444

mayor incidencia de dolor en pacientes mayores y menores de 21 años. Sin embargo según Humphris, encontró que la ansiedad es mucho mayor en pacientes jóvenes que en mayores de 60 años.16 Aunque en este estudio no se encontraron diferencias en el grado de dolor antes, durante y después del tratamiento, se encontró un nivel mayor de dolor en los hombres con respecto a las mujeres; comparando nuestros resultados con los obtenidos por otros autores, se coincide con la mayoría de ellos en la ausencia de relación significativa entre la incidencia de dolor post-endodoncia y el sexo.17,18 Según Sheetal3, hay mayor ansiedad en mujeres que en hombres pero no encontró diferencias significativas entre grupos de edades. Torabinejad, Fox y Morse18 en estudios independientes hallaron mayor incidencia de dolor post-operatorio en el sexo femenino. La mayoría de los pacientes tuvieron baja ansiedad previa al tratamiento endodóntico sin importar el diagnóstico; en diversos estudios, se ha encontrado que el paciente al que se le va a realizar un tratamiento endodóntico presenta una alta ansiedad porque sabe que se va a someter a un tratamiento que puede ser doloroso y de larga duración. En esta investigación no se encontró esta relación.10 Otro factor que puede influir, fue la actitud del operador, por dos motivos; la técnica que vaya a emplear durante el tratamiento, que puede variar por su experiencia clínica, y la actitud frente al paciente, teniendo o no manejo correcto de la ansiedad. En este estudio no se tomó en cuenta dicha variable, sin embargo todos los operadores siguieron la especialidad de endodoncia y se practicaron técnicas similares. 29

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CONCLUSIÓN 1. No se encontró asociación estadísticamente significativa entre el estado de ansiedad y el dolor previo, durante y después del tratamiento de endodoncia. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Mohammad O. Dental anxiety: detection and management. J. Appl. Oral Sci. 2010; 18 (2). 2. Fregoso C, Gómez H, Zonta E, Olivares S. La odontología, el dolor y la ansiedad. Rev. Nac. de Odontología México. 2009; 1(1); 12 – 3. 3. Sanikop S, Agrawal P, Patil S. Relationship between dental anxiety and pain perception during scaling. Journal of Oral Science. 2011; 53 (3), 341-8. 4. Parveen S. Recognizing and Managing Dental Fears: Anxiolysis from the Perspective of a Dental Student. Journal of Dental Education. 2010; 74(4) 397 – 401. 5. Kumar S, Bhargav P, Patel A, Bhati M, Balasubramanyam G, Duraiswamy P, Kulkarni S. Does dental anxiety influence oral healthrelated quality of life? Observations from a cross-sectional study among adults in Udaipur district, India Journal of Oral Science, 2009;51(2):245-54. 6. Tobon D, López LB, Hoyos B. Comportamiento del nivel de ansiedad y del grado de dolor en pacientes con tratamiento endodontico. Rev. CES Odont. 2005; 18 (1). 7. Virues ER. Estudio sobre ansiedad [monografía en Internet]. Monterrey - Nuevo León: Universidad Autónoma de Nuevo León; 2005. Disponible en: http://www.psicologiacientifica.com/bv/psicologia-69-1-estudio-sobre- ansiedad.html. [Revisado 13 de enero 2011]. 8. Álvarez ML, Yanett Casanova Y. (2006) Miedo, ansiedad y fobia al tratamiento estomatológico. Rev. Hum. Med. Disponible en: http:// bvs.sld.cu/revistas/revistahm/numeros/2006/ n16/body/hmc070106.htm [Revisado 12 de enero 2011].

Recibido: 14-01-13 Aceptación: 14-02-13 30

Revista Científica Odontológica. 2013;1:26-30

9. Álvarez ML, Guerrier L, Toledo A. Técnicas de relajación en pacientes con ansiedad al tratamiento estomatológico. Rev. Hum. Med. 2008; 8: 2-3. 10. Muza R, Muza P. Nivel de preocupación o ansiedad sobre procedimientos dentales en una sala de espera dental, Rev Chil Salud Pública. 2007; 11(1): 18-22. 11. Ince B, Ercan B, Dalli M, Turksel C, Orcun Y, Colak H. Incidence of Postoperative Pain after Single- and Multi-Visit Endodontic Treatment in Teeth with Vital and Non-Vital Pulp. (Revisado 15 de febrero 2011) Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/ PMC2761157/ 12. I˙lgüy D, I˙lgüy M, Dinçer S, Bayirli G. Reliability and validity of the modified dental anxiety scale in turkish patients. The Journal of International Medical Research 2005; 33: 252 – 9. 13. Klages U, Ulusoy Ö, Kianifard S, Wehrbein H. Dental trait anxiety and pain sensitivity as predictors of expected and experienced pain in stressful dental procedures. Eur J Oral Sci. 2004; 112: 477–83. 14. Mousa W, Khalid M. Dental anxiety among university students and its correlation with their field of study. J Appl Oral Sci. 2009; 17(3):199-203. 15. Harrison J, Baumgartner J, Svec T. Incidence of pain associated with clinical factors during and after root canal therapy. Part 1. Interappointment pain. J Endod. 1983; 9(9):384-7. 16. Humphris G, Dyer T, Robinson P. The modified dental anxiety scale: UK general public population norms in 2008 with further psychometrics and effects of age. BMC Oral Health. 2009; 9(20):1-8. 17. Roane J, Dryden J, Grimes E. Incidence of postoperative pain after single- and multiplevisit endodontic procedures. Oral Surg. 1983; 55(1):68-72. 18. Watkins C, Logan H, Kirchner L. Anticipated and experienced pain associated with endodontic therapy. JADA. 2002; 133:45-54.

Autor principal: Natalia Martínez Castillo Correspondencia: natit007@yahoo.com

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Huertas-Mogollón G,* Tello-Torres R.** * Esp. en Rehabilitación Oral - Universidad Científica del Sur - UCSUR. ** Esp. en Rehabilitación Oral - Universidad Científica del Sur – UCSUR.

CEMENTACIÓN DEFINITIVA EN PROCEDIMIENTOS RESTAURADORES ADHESIVOS. RESUMEN Los procedimientos de cementación adhesiva son indispensables para poder lograr resultados más satisfactorios, es por eso que debemos saber diferenciar no sólo los cementos sino debemos de tener en cuenta los protocolos para el sustrato así como la restauración y su compatibilidad entre ellos. Además la planimetría, la polimerización, la posibilidad de asilamiento, el grosor de la restauración, el tipo de porcelana y la presencia de metal deben ser analizados en los diversos casos para poder optimizar la adhesión en los procedimientos de cementación. Palabras claves: Cementación adhesiva, sustrato, porcelana. FINAL CEMENTATION IN ADHESIVE RESTORATION PROCEDURES ABSTRACT Cementation procedures are essential in order to achieve more satisfactory results, that is why we should know not only cements difference but we must take into account the protocols for the substrate and the restoration and compatibility between them. In Addition planimetry, polymerization, the possibility of isolation, the thickness of the restoration, porcelain type and the presence of metal must be analyzed in various cases to optimize adhesion in cementing procedures. Key Words: Adhesive cementation, substrate, porcelain.

INTRODUCCIÓN Actualmente el procedimiento correspondiente a la cementación se ha convertido en un campo desconocido para el profesional, por la presencia de muchos tipos de cementos que normalmente están indicados para la gran mayoría de restauraciones. La cementación es una parte importante de todo el procedimiento restaurador, que además debe ser considerada en el planeamiento del trata-

miento puesto que su importancia abarca desde el tipo de restauración y del sustrato. Consideramos que existen diversos factores que pueden afectar el procedimiento restaurador, y que limitarían realizar restauraciones cementadas adhesivamente es por eso que la cementación convencional deber seguir siendo utilizada, para esto el diagnóstico determinará que procedimiento será el más conveniente para cada situación clínica.1 31

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El método biomimético es el principio por el cual la cementación adhesiva ha tenido un gran impacto en el medio odontológico, la integración de la mecánica, biología, función y estética proporcionan a los materiales a actuar de manera semejante a los tejidos propios del diente. La adhesión ha permitido mejorar no solo la retención y la microfiltración de las restauraciones, sino también la resistencia a la fractura del diente así como de la restauración y mejorar la transmisión de fuerzas reduciendo el estrés. La elección del cemento debe estar dirigido a lo que hemos denominado triada de la cementación que corresponde al análisis del tipo de cemento, de sustrato y de la restauración. Además de las restauraciones metálicas debemos clasificar a los sistemas libres de metal que por sus mejores propiedades mecánicas y biológicas como estabilidad del color, baja conductividad térmica, resistencia a la abrasión y biocompatibilidad ofrecen un mejor comportamiento biomimético. Existe una contraindicación en donde la cementación adhesiva no funcionará correctamente y son los casos de oclusión inestable, en donde la rehabilitación deberá ser la convencional que por su simplicidad en la cementación y su fácil uso sigue siendo la restauración con mayor aceptación mundial hasta ahora. Los sistemas cerámicos tienen diversas formas de clasificarlos como: 2,3 • Método de procesamiento: Estratificación (convencional), inyectada ó prensada, infiltrada y maquinada. • Microestrutura: Cerámica feldespática, cerámica de fluorapatita, cerámica feldespática reforzada con leucita, cerámicas de disilicato de lítio, cerámicas a base de alumina, cerámicas a base de alumina reforzada con zirconia y cerámicas policristalinas de zirconia tetragonal parcialmente estabilizada con ítrio (Y-TZP). • Forma de presentación: Polvo, pastilla y bloque. • Sensibilidad al ácido fluorhídrico: Condicionables (sensibles) y no condicionables (no sensibles). Por otro lado es importante diferenciar las cerá32

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micas de recubrimiento de las cerámicas de estructura en donde el contenido de fase vítrea ó de fase cristalina indicará su uso. Las cerámicas con alto contenido de fase vítrea son muy estéticas pero poco resistentes mientras que las cerámicas con alto contenido de fase cristalina son muy resistentes pero poco estéticas. La microestructura de las cerámicas surge gracias a la microscopia electrónica para diferenciar las fases tanto vítrea como cristalina y su comportamiento frente a los diversos tratamientos de superficie, además como resultado del contenido de las fases vítreas y cristalinas. (Esquema 1). La composición y microestructura de la superficie de las cerámicas tienen alta importancia en la adhesión. El tratamiento de superficie, tiene como objetivo producir superficies irregulares necesarias para la adhesión micromecánica. Como se mencionó anteriormente la sensibilidad al ácido fluorhídrico divide a las cerámicas por su acondicionamiento, las cerámicas con mayor fase vítrea son condicionables y las cerámicas con mayor fase cristalina son no condicionables. Esta afinidad entre el ácido fluorhídrico y la fase vítrea produce una superficie más rugosa exponiendo los cristales para que puedan estar en contacto con un agente de acople (silano).3 Algunos autores prefieren también llamar a las cerámicas por su contenido en las que tenemos: cerámicas a base de sílice y cerámicas a base de óxidos. Las cerámicas a base de sílice, como las feldespáticas y las vítreas, son utilizadas para: recubrimiento de estructuras metálicas y de estructuras de cerámicas; restauraciones de cerámica estratificada y para cerámica de inyección por el método de la cera perdida.2,4 (Tabla 1). El tiempo de grabado de estas cerámicas a base de sílice varía de acuerdo al alto porcentaje de sílice o mediano porcentaje de sílice. Se sabe que el tiempo ideal de grabado para los sistemas IPS Emax es de 30 segundos a diferencia de un sistema de cerámica feldespática que oscila entre 1 a 2 minutos que es suficiente para la obtención de microrretenciones.

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Esquema 1 Indicaciones para el uso de las porcelanas Indicaciones para porcelanas feldespáticas • Alta Estética, casos de carillas y coronas anteriores en donde el color no es una dificultad. • Porcelana de recubrimiento. Indicaciones para cerámicas reforzadas con leucita. •

Carillas y coronas anteriores.

•

Porcelana de recubrimiento.

Indicaciones para disilicato de litio •

Carillas

•

Premolares y molares - inlays, onlays y coronas

•

Puente de 3 unidades – región anterior y premolar

Indicaciones para cerámicas a base de alúmina ó zirconia •

Coronas anteriores y posteriores (estructura)

•

Bruxómanos

•

Puentes anteriores y posteriores (estructura)

•

Dientes con tratamiento de conductos (estructura)

•

Abutments para Implantes

Tabla 1 Resistencia a la flexión de las porcelanas Cerámicas a base de Silicatos

Resistencia a la flexión

Cerámica Feldespática Cerámica reforzada con leucita

65-120 MPa 120-140 MPa

Disilicato de Litio

300-400 MPa

Cerámicas a base de Oxidos Alumina Zirconia

El silano, al ser una molécula bifuncional, se une por un extremo al sílice de la superficie de la cerámica y por el otro, a la molécula de la matriz orgánica de los cementos. Por otra parte, las cerámicas a base de óxidos tienen muy poco contenido de pobres en sílice aproximadamente 15% de sílice como los sistemas de alúmina o zirconia, no sufren alteración superficial cuando son grabadas con ácido fluorhídrico y no poseen afinidad con los agentes silanos. A estas

650 MPa 800-1500 MPa

cerámicas por su alto contenido de fase cristalina se le conocen también como policristalinas, en donde como tratamiento de superficie sólo se podría considerar el arenado con óxido de aluminio de 50 μm. 4,5 Los principios para el tratamiento de superficie de las restauraciones metalcerámicas son los mismos que deben considerarse para cerámicas policristalinas por su incompatibilidad con el grabado de ácido fluorhídrico. Sin embargo, en el caso de las 33

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coronas metalcerámicas con hombro cerámico, deben ser tratadas con ambos tratamientos de superficie, es decir para cerámicas ácido sensible y para superficies metálicas. No solo debemos considerar el tratamiento de superficie de la restauración sino debemos de analizar frente a que sustrato estamos trabajando, que puede ser dentario y no dentario. Como sustrato dentario podemos tener múltiples tipos de tejido. El esmalte es el mejor tejido para poder trabajar de manera adhesiva pero este tipo de sustrato no se encuentra en la mayoría de los casos, el acondicionamiento con ácido ortofósforico brinda microretenciones en la superficie del esmalte y esto se logra cuando grabamos 30 segundos como mínimo. El adhesivo hidrófugo humecta la superficie del esmalte y este tratamiento de superficie es el que brinda mayores valores de resistencia adhesiva. Existen protocolos para optimizar la adhesión como por ejemplo la desproteinización con hipoclorito de sodio al 1 % durante 5 minutos para eliminar el biofilm de la superficie y la acción del ácido no sea comprometida. El tejido con mayor diversidad histológica es la dentina y la mayoría de sistemas adhesivos trabajan para mejorar los valores de resistencia que son menores que el esmalte. El nivel de profundidad de la dentina así como su esclerosis deben ser ser tomados en cuenta para la elección del sistema adhesivo, la etiología de la lesión, la presencia de smear layer. 2,5,6 Como hemos descrito previamente tanto la restauración como el sustrato son importantes para poder elegir algún tipo de cemento es por eso que es preciso conocer que existe mayor compatibilidad de algunos materiales con los tejidos. La cementación tanto convencional como adhesiva presenta diferentes ventajas y desventajas que definen no solo las características de cada técnica sino también su grado de sensibilidad.7,8 (Esquema 2). La cementación convencional hace referencia a los cementos comúnmente usados como el fosfato de zinc ó el ionómero de vidrio convencional. Por otro lado para la cementación adhesiva tenemos diferentes formas de clasificar los cementos. Si tomamos en cuenta el sistema de activación los cementos pueden ser: • Cementos químicamente activados: En casos donde no exista presencia de luz por ejemplo: 34

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restauraciones metálicas y cerámicas policristalinas. • Cementos Fotoactivados: En donde la luz pueda llegar, restauraciones de 0.8mm ó de menor por ejemplo en carillas. • Cementos Duales: En donde la luz pueda llegar, restauraciones de 0.8mm ó de menor por ejemplo en carillas. 0.8mm para arriba paso de luz interrumpido incrustación de cerómero. Por el grado de adhesividad los cementos pueden dividirse en: cementos resinosos y resinas de cementación. La diferencia simple en esta categoría es el uso de un sistema acido –adhesivo propio de una resina, a diferencia que en este caso será para realizar una cementación, el grado de adhesión que se obtiene con una resina de cementación es uno de los más altos, sin embargo debemos tomar en cuenta ciertas consideraciones para su uso: la necesidad de aislamiento así como en una operatoria, en restauraciones libres de metal a base de sílice , la necesidad de curado de luz que está en relación al grosor, el uso de adhesivos duales para ciertos casos, así como la posibilidad de conversión del cemento a forma dual, solo en terminaciones yuxtagingivales y supragingivales.5 Esquema 2 Tipos de cementación Cementación CONVENCIONAL Cementación ADHESIVA Ventajas: Ventajas : Se comportan como relleno Se comportan como relleno Capa gruesa

Capa más delgada

Retención mecánica

Adhesión química

Éxito en la preparación

Buena preparación

Sella interfaz

Sella interfaz Integra estructuralmente Refuerza estructura dentaria Distribuye fuerzas Mejora la adhesión

Mejora solubilidad

Desventajas:

Desventajas :

No ofrece buena adhesión

Sensible técnica

Posibilidad de filtración

No flúor

Recidiva caries

No todos los casos

Solubilidad

Evaluar espesor dentina Tratamientos de superficie.

Elevado costo

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La planimetría puede ser variada en este tipo de protocolos en donde llamamos restauraciones adhesivas, buscando preparaciones de mayores conservaciones y optando por el acabado y pulida de las mismas. Mientras que los cementos resinosos pueden ser divididos en: Cementos resinosos autoadhesivos (aquellos que requieren de un primer) y cementos resinosos autoadhesivos autocondicionantes (no requieren primer). Para restauraciones policristalinas y metálicos existen también “primers” que mejorarían el grado de retención de las restauraciones, pero siempre recordando que la preparación debe tener planimetría regidos en el paralelismo de las preparaciones y en el grosor necesario para la restauración. CONCLUSIÓN Los procedimientos restauradores adhesivos engloban una serie de criterios diagnósticos que van desde no solo elegir el cemento sino también analizar la restauración y el sustrato, para poder obtener longevidad en los tratamientos.

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Recibido: 15-01-13 Aceptación: 15-02-13

Autor principal: Gustavo Huertas Mogollón Correspondencia: gus_tavo_hm@hotmail.com

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Munive-Campos C,* Valdivia- Maibach R.** *

Esp. en Rehabilitación Oral - Universidad Científica del Sur - UCSUR.

** Mg. en Educación, Esp. en Rehabilitación Oral y Docente principal de la especialidad de Rehabilitación Oral - Universidad Científica del Sur - UCSUR.

REPORTE DE CASO

COLAPSO POSTERIOR DE MORDIDA: ETIOLOGÍA, DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Y TRATAMIENTO.

RESUMEN El propósito de esta revisión de reportes de caso y de la literatura es informar al odontólogo general y especialista sobre un correcto significado del diagnóstico del colapso posterior de mordida, y por ende su tratamiento, ya que al tener múltiples conceptos guiará a diferentes enfoques, lo cual resulta confuso. Esta situación clínica implica una pérdida de la dentición en el sector posterior lo que conlleva a una sobrecarga anterior, este signo en algunos casos lleva a perder la correcta oclusión. Existen otras posibles causas para este desorden de la oclusión, como la enfermedad periodontal, alteraciones en forma y función de labios y lengua, así como maloclusiones y hábitos parafuncionales. La variedad del diagnóstico diferencial se ejemplifica con 4 casos clínicos. Finalmente, se da una guía del manejo clínico del odontólogo con respecto a esta alteración. Palabras claves: Colapso, oclusión colapsada, mordida colapsada posterior POSTERIOR BITE COLLAPSE: ETIOLOGY, DIFFERENTIAL DIAGNOSIS AND TREATMENT ABSTRACT The aim of this literature review and case report is to inform the general practitioner and specialist on a correct diagnosis meaning of posterior bite collapse, and therefore its treatment because having multiple concepts would lead to different treatments, which is confusing. This clinical situation involves a loss of posterior dentition which leads back to a front overload, this sign in some cases leads to losing the correct occlusion present. There are other possible causes for this occlusion disorder, such as periodontal disease, alterations in form-function of the lips and tongue, malocclusion and parafunctional habits. The variety of differential diagnosis is exemplified with four clinical cases. Lastly, there is a guide to the clinical management of the dentist regarding this condition. Key Words: Collapse, collapsed occlusion, posterior bite collapse

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INTRODUCCIÓN Actualmente, existe un gran interés por investigar qué cambios oclusales ocurren después de la pérdida de dientes en el sector posterior.1-3 Ya desde tiempo atrás, existió interés por describir los cambios posicionales que seguían las piezas dentarias adyacentes al sitio de la extracción, en especial si se perdía el primer molar inferior, más aún si esto sucedía a muy temprana edad.4,5 A lo largo del tiempo se han propuesto diversos términos para describir el Colapso Posterior de Mordida (CPM). Esta situación clínica implica una pérdida de la dentición en el sector posterior lo que conlleva a una sobrecarga anterior, este signo en algunos casos lleva a perder la correcta oclusión, unido a una alteración de la dimensión vertical del paciente. Dicho término como tal fue descrito primero por Amsterdan y Abrahams,6 pero otros términos utilizados por otros autores fueron “Colapso de la Mordida” por Ramfjord y Ash,7 y también “Colapso de la Oclusión” por Stern y Brayer.8 ETIOLOGÍA La literatura ha reportado las siguientes: a. Pérdida de la integridad del arco, por exodoncia temprana, agenesia o fractura dentaria. b. Causas iatrogénicas en reconstrucciones oclusales previas, por diseños inadecuados, o diagnósticos incorrectos. c. Atrición dentaria que puede causar pérdida del soporte posterior, alterando la dimensión vertical y los demás componentes ya mencionados. d. En ciertas maloclusiones los contactos oclusales pueden perderse en distintas áreas, propiciando la pérdida de la dimensión vertical y la posterior sobreerupción. Battistuzzi9 y Marcus10 coincidieron en la secuencia más frecuente de pérdida de piezas dentarias en el sector posterior siendo la más frecuente la primera molar, seguido de la segunda molar y finalmente la segunda premolar. Meskin y Brown11 reportaron que la mayor pérdida del sector posterior estaba en la parte inferior, y que con el tiempo se hacía bilateral, por lo que se deduce que en un gran porcentaje de la población con el transcurso

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de los años existe una sobrecarga anterior de mordida. La necesidad de reemplazar dientes perdidos se ha discutido ampliamente. Hirschfield12 postuló que la pérdida de dientes posteriores podría terminar en supra erupción, extrusión, torsión y elongación de los dientes asociados al espacio edéntulo. Así mismo, el postuló que esos cambios de posición podrían derivar en otros signos clínicos como la exposición radicular, trauma de tejidos blandos, oclusión traumática y retención de placa. Se ha descrito muy poco sobre el proceso de erupción que se da cuando hay falta de antagonista. Al respecto, Compagnon y Woda13 describieron tres patrones típicos de supra erupción en piezas posteriores sin antagonista (Esquema 1). El primero es el crecimiento periodontal, en el que se da la erupción de las piezas dentarias con su periodonto en condiciones saludables, así mismo observaron que este crecimiento luego de 10 años regresionaba dejando recesiones gingivales. El segundo patrón fue la erupción activa, que se daba en piezas que presentaba enfermedad periodontal activa. Al respecto, Martínez-Canut y col.14 realizaron un estudio de corte transversal para determinar la prevalencia de migración dentaria patológica (MDP), entendida por Carranza15 como el desplazamiento dentario que resulta cuando el balance entre los factores que mantienen la posición dentaria fisiológica es perturbado por la enfermedad periodontal, dentro de los pacientes periodontales e investigar la relación y el grado de asociación entre la MDP y resorción ósea, pérdida dentaria e inflamación gingival entre otros, encontrando una prevalencia de ésta del 55.8%, y fue estadísticamente asociada a resorción ósea y a la inflamación gingival. Dentro de los factores externos asociados con la MDP, Carranza15 resalta la presencia de trauma oclusal y los cambios oclusales asociados con la pérdida dentaria no rehabilitada.16-19 Otros factores contribuyentes son la interposición lingual relacionada con el patrón de deglución,16,18 los hábitos orales18 y la presión del tejido granulomatoso de la bolsa periodontal.15,16,20 Finalmente, el último patrón de supraerupción en piezas posteriores es el desgaste relativo, que 37

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debido a parafunciones o desgastes fisiológicos del plano oclusal en general, quedan extruidas las piezas del sector posterior sin antagonista. Es común reportar extrusiones e inclinaciones contiguas a la zona de extracción,21 pero reportar su evolución no es preciso, ya que depende del contexto clínico.

Fig. 2 Vista lateral derecha de paciente 1

Esquema 1. Patrones típicos de supra erupción

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL A continuación se hará una revisión de 4 pacientes, los cuales tenían un diagnóstico presuntivo de colapso posterior de mordida. CASO CLÍNICO 1 Paciente 1: Mujer de 62 años de edad, cuya queja es tener dificultad masticatoria por falta de piezas posteriores, además de requerir estética ya que se siente limitada de no sonreír, y no muestra su personalidad extrovertida en su trato diario con el público como enfermera. Los antecedentes estomatológicos refieren que hace 15 o 20 años perdió las primeras molares inferiores, y desde allí comenzó a perder las demás piezas. Informa que la pérdida dentaria fue debido a caries, y además notó una disminución de tamaño progresiva de los dientes superiores después de perder las molares. Al examen clínico presenta mordida bis a bis anterior, (Fig. 1) y guiándola a relación céntrica, existe una ganancia de 1.5 mm de overjet. Adicionalmente, presenta movilidad grado 2 de las piezas 1.2 y 2.1, registrándose un espacio libre de 4mm a

Fig. 1 Vista intraoral frontal de paciente 1

Fig.3 Vista lateral izquierda en el paciente 1.

nivel de primeros premolares. Radiográficamente, se observa una resorción ósea horizontal leve, con un engrosamiento de la lámina dura en el sector anterosuperior, así como un incremento en la densidad del hueso alveolar alrededor de los caninos superiores. La pieza. 4.5 presenta una extrusión marcada, que lleva a una posición forzada de adelantamiento de la mandíbula (Pseudo Clase III), dándose un gran deslizamiento en céntrica, produciendo una gran faceta en la pza. 3.3. Las piezas extruidas 3.4 y 4.5 con sus pares antagonistas (Fig. 2 y Fig. 3) funcionan como trabas posteriores que disminuyen la sobrecarga anterior, y evitan que el caso pudiese llegar a ser un colapso posterior de mordida. Diagnóstico.- Severa atrición anterior debido a bruxismo. CASO CLÍNICO 2 Paciente 2: Mujer de 55 años de edad, soltera, califica a sus dientes como un “desastre”, y acude a consulta por fractura de algunas curaciones, y por movilidad de

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sus coronas anterosuperiores. Su preocupación es tanto funcional como estética. Refiere haber tenido problemas dentarios desde muy pequeña, habiendo perdido muchos dientes temporales antes de tiempo debido a infecciones. Posteriormente, siempre fue temerosa de acudir al odontólogo, y comenzó perdiendo la pza. 4.6 debido a una fractura, desde allí fue perdiendo las demás piezas dentarias gradualmente. Al examen clínico presenta ligero sangrado al sondaje, en oclusión sus dientes anteroinferiores contactan con el paladar, y en el sector posterior con la tuberosidad (Fig. 5). Además, presenta apiñamiento anteroinferior severo, resalte horizontal de 5mm (Fig. 6).

Fig. 5 Vista lateral derecha de paciente 2

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Radiográficamente, presenta múltiples tratamientos endodónticos en el sector anterior; resorción ósea horizontal que llega al límite del tercio medio y apical (Fig.7) . Diagnóstico.- Clase II esquelética con alteración severa del plano oclusal. CASO CLÍNICO 3 Paciente 3: Mujer de 65 años de edad, divorciada, se queja de la apariencia de sus dientes, de no poder comer bien debido a que perdió hace buen tiempo los dientes postero inferiores. Recuerda años atrás su dentista calificó su sonrisa como bonita pero le mencionó que comenzaba a sufrir de periodontitis, y que requería tratamiento y control constante para detener la enfermedad, para lo cual cumplió con su tratamiento, pero años más tarde descuidó sus controles y observó que se le abrieron espacios entre los dientes de adelante. La paciente no visita al dentista hace 5 años y al ser interrogada sobre la causa de la pérdida de sus dientes, ella responde que fue porque se movían. Clínicamente no presenta disminución de la Dimensión vertical oclusal.

Fig.6. Vista del overjet en modelo de estudio del paciente 2 Fig. 8 Vista Frontal de paciente 3

Fig. 7 Radiografía cefalométrica de caso 2 Fig.9 Vista de lateralidad derecha de caso 3

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Fig.10 Vista lateralidad izquierda de caso 3

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Evaluando la dimensión vertical y pronóstico del sector. Se observa desviación de la mandíbula hacia el lado izquierdo, la cual trata de ir a su relación céntrica y en su camino encuentra una gran interferencia en la corona metálica de la pza. 1.5, produciendo una marcada faceta de desgate en la pza. 4.4 (Fig.12), y retornándola a su posición original. Hay pérdida de la dimensión vertical, que al evaluarla determina un pronóstico malo de la pza. 1.6. (Fig. 13). Diagnóstico.- Colapso Posterior de Mordida.

Es interesante notar, que a pesar de observarse una vestibulización del sector anterior y un diastema central, existe buena relación entre los dientes anteriores (Fig. 8), con relaciones caninas de clase 1 y desoclusión canina bilateral, (Fig. 9 y Fig. 10). Diagnóstico.- Migración dentaria anterior debido a Periodontitis crónica generalizada. CASO CLÍNICO 4 Paciente 4: Varón de 76 años de edad, casado, se queja que no se alimenta bien debido a la falta de dientes que también le ocasiona aparentar más edad. Cuando ocluye, se lastima la encía del paladar por los incisivos anteroinferiores. Refiere que la causa de la pérdida de dientes ha sido su descuido, y que cada vez que se fracturaban sus dientes, él solicitaba que los extraigan; de esa forma fue perdiendo sus dientes. Con respecto, a sus antecedentes sistémicos desde hace 15 años sufre de Diabetes tipo 2, la cual se controla mensualmente; además acude a consulta de Gastroenterología debido a que en sus últimos hemogramas presenta ligera anemia. Respecto a sus antecedentes estomatológicos refiere que al cepillarse presenta ligero sangrado de encías que a veces le disminuye el tiempo de higiene. Al examen clínico presenta una gran extrusión de los sectores posteriores del cuadrante 1 y 3 con falta de sus antagonistas, lo que terminó en una sobrecarga anterior produciendo gran desgaste dentario del sector anterior, con vestibulización y movilidad grado 3 de la pza. 1.2. (Fig. 11). 40

Fig. 11 Vista Frontal de paciente 4

Fig.12 Vista oclusal inferior de caso 4

Fig.13 Vista lateral de caso 4

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TRATAMIENTO La secuencia lógica propuesta es: - Detener el proceso patológico, confeccionando un dispositivo (sea una PPR acrílica, férula, placa hawley o incluso restauraciones provisionales fijas) para evitar el adelantamiento de la mandíbula y proveer soporte posterior, que disminuya sobrecarga anterior y retorne la dimensión vertical. En forma paralela, se debe comenzar la fase 1 periodontal, terapia restauradora, endodóntica y quirúrgica si fueran necesarias. Posterior a esto, la terapia ortodóntica será indicada en muchos casos para devolver una adecuada guía anterior, y posterior a esta corrección se hará un análisis oclusal, y un ajuste oclusal selectivo si fuera necesario. - Reevaluar los procedimientos realizados y la reacción del individuo a éstos para continuar o modificar el plan de tratamiento establecido. - Realizar la cirugía periodontal en sus distintas variantes con el objetivo de eliminar las bolsas periodontales, ésta se llevará a cabo también para devolver la arquitectura fisiológica de tejidos blandos (gingiva), y de tejidos duros (hueso). Al terminar esta fase, todos estos procedimientos serán reevaluados. - Transferir las posiciones ensayadas con las restauraciones intermedias u férula, es decir, una vez realizado las impresiones definitivas, se trasladará la dimensión vertical oclusal ensayada y la relación céntrica del paciente hacia el articulador para continuar con los procedimientos rehabilitadores; éste se podrá realizar de diversas formas ya sea con registros oclusales alternando los provisionales anteriores y posteriores, o con la técnica de la férula seccionada.(Fig. 14).22

Fig. 14 Técnica de férula segmentada con el sector posterior en boca, y el registro anterior con cera rígida.

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DISCUSIÓN Al ser el colapso posterior de mordida, una entidad en la que la oclusión se torna inestable e incongruente, hay que entender que la estabilidad oclusal es lograda por una integridad de arco, relaciones oclusales adecuadas y además por una salud periodontal. La integridad de arco, se entiende por la estabilidad de posición de las piezas dentro de la arcada dentaria, y que tradicionalmente se atribuyó a un equilibrio de fuerzas labio-lengua.23 Sin embargo, otros autores como Proffit24 cuestionan esta teoría, y atribuyen otros factores a tener en cuenta al respecto. La descripción inicial de colapso posterior de mordida dada por Amsterdam y Abrahams,6 es vigente además de guiar un plan de tratamiento, ya que tener un concepto focalizado de CPM, y no con muchas variantes favorece una secuencia de tratamiento claro. Con respecto a las relaciones oclusales, Craddock1 estudio como se dan cambios oclusales posteriores a la pérdida de dientes en el sector posterior, evaluando factores clínicos relacionados a diferentes tipos de supraerupción, movimientos de dientes adyacentes al sitio de extracción, y a la presencia de interferencias oclusales. En la actualidad, es ampliamente aceptado el concepto de oclusión orgánica, pero desde un punto de vista funcional Dawson25 postula que el plano de oclusión es aceptable si permite que la guía anterior haga su trabajo sin interferencias, y así mismo ésta debe estar en armonía con la cobertura de la función. En relación al involucramiento periodontal, el equilibrio del sistema masticatorio siempre sucumbe por su eslabón más débil sea este el periodonto, los dientes, las ATM´s o el sistema neuromuscular. En el caso del CPM se da una sobrecarga anterior, en la cual generalmente la parte más débil es el periodonto, pero también existe la contraparte en la que se da un colapso sin abanicamiento, pero cuya parte más débil son los dientes produciéndose una gran atrición dental.6 Al respecto, autores 41

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como Martínez-Canut14 evalúan la asociación entre migración dentaria patológica y enfermedad periodontal, hallando una prevalencia del 55.8% , y una asociación estadísticamente significativa con la resorción alveolar. Finalmente, el colapso posterior de mordida es una alteración severa de la oclusión que debe ser correctamente diagnosticada para establecerse una secuencia lógica de tratamiento que restaure el equilibrio alterado del sistema estomatognático. CONCLUSIONES 1. En todo caso de colapso hay alteración de la dimensión vertical y del espacio libre, pero no siempre es signo patognomónico el abanicamiento anterior. 2. Es frecuente tener el concepto de que la pérdida de soporte posterior se asocia a pérdida de dientes posteriores, pero también se refiere a una ausencia de contactos oclusales posteriores, sobreerupción, inclinaciones dentarias, giroversiones que no permitan una estabilidad oclusal por un tiempo prolongado. 3. El CPM es una entidad clínica poco frecuente, muchas veces confundida por conceptos que difieren del inicial, que incluyen diversidad de etiologías. Su plan de tratamiento debe ser correctamente establecido y manejado de forma interdisciplinaria. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Craddock HL, Youngson C, Manogue M, Blance A. Occlusal changes following posterior tooth loss in adults. Part 1: A study of clinical parameters associated with the extent and type of supraeruption in unopposed posterior teeth. J Prosthodont. 2007;16(6):485-94. 2. Craddock HL, Youngson C, Manogue M, Blance A. Occlusal changes following posterior tooth loss in adults. Part 2: Clinical parameters associated with movement of teeth adjacent to the site of posterior tooth loss. J Prosthodont. 2007;16(6):495-501. 3. Craddock H. Occlusal changes following posterior tooth loss in adults. Part 3: A study of clinical parameters associated with the presence of oclusal interferences following posterior tooth 42

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Recibido: 16-01-13 Aceptaci贸n: 16-02-13

Autor principal: Carlos Munive Campos Correspondencia: dr.carlosmunive@yahoo.com.pe

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Valdivia-Frías E,* Salinas-Prieto E.** * Esp. en Periodoncia - Universidad Científica del Sur - UCSUR. ** Mg. Esp. en Periodoncia y Docente principal de la especialidad de Periodoncia - Universidad Científica del Sur – UCSUR.

REPORTE DE CASO

REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA DE DEFECTOS ADYACENTES EN IMPLANTES DENTALES MEDIANTE LA UTILIZACIÓN DE MALLA DE TITANIO E INJERTO ÓSEO PARTICULADO. RESUMEN La regeneración ósea guiada es actualmente una técnica con alta predictibilidad para promover el crecimiento óseo de defectos óseos peri implantarios, y rebordes alveolares atróficos previo a la colocación de implantes. En situaciones donde las dimensiones del hueso alveolar son menores o iguales a las del implante, la colocación de éste no es posible, o puede presentar superficies expuestas, irritación del tejido blando y disminución del contacto hueso-implante. Las mallas de titanio han sido utilizadas para la reconstrucción de defectos óseos, como un sistema de contención de injertos particulados además de asegurar la estabilidad de las membranas de colágeno Utilizadas en las técnicas regenerativas. En este reporte de caso se presenta la utilización de una malla de titanio para fomentar el crecimiento óseo vertical y horizontal de defectos adyacentes en implantes dentales. Palabras clave: Regeneración ósea guiada, malla de titanio. GUIDED BONE REGENERATION OF ADJACENT DEFECTS IN DENTAL IMPLANTS BY USING TITANIUM MESH AND PARTICULATE BONE GRAFT ABSTRACT The GBR is now a highly predictable technique for promoting bone growth peri implant bone defects and atrophic alveolar ridges prior to implant placement. In situations where the dimensions of the alveolar bone are less than or equal to the implant, this placement is not possible, or may have exposed surfaces, soft tissue irritation and reduced bone-implant contact. The titanium mesh has been used for the reconstruction of bone defects, including particulate graft containment while ensuring the stability of the collagen membranes Used in regenerative techniques. This case report presents the use of a titanium mesh for growth vertical and horizontal bone defects adjacent to dental implants. Key words: Guided bone regeneration, titanium mesh.

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INTRODUCCIÓN Un proceso natural de reabsorción ósea del alvéolo se produce posterior a la exodoncia dental dejando así una secuela que conlleva a una insuficiente cantidad de hueso de soporte.1,2 El uso de las mallas de titanio, membranas de barrera y materiales de relleno de acuerdo con la técnica de regeneración ósea guiada (ROG), permite el crecimiento del tejido óseo alrededor de los implantes colocados en sitios que muestran un volumen óseo insuficiente.3,4 La técnica de la Regeneración Ósea Guiada (ROG) se basa en el concepto de la Regeneración Tisular Guiada (RTG) desarrollada a partir de estudios sobre la cicatrización de las heridas en cirugía periodontal. Al interponer una barrera entre el defecto óseo y los tejidos blandos circundantes se impide la invasión de tejido indeseado5 (epitelio y conjuntivo) dentro de la herida y se estimula la colonización del defecto periodontal por células que generan cemento, ligamento periodontal y hueso. Este concepto terapéutico permite la formación de una nueva inserción dental. Basándose en éste concepto se ha aplicado la regeneración de tejidos a la implantología, con ésta técnica se frena la migración del tejido epitelial y conjuntivo hacia los defectos óseos de origen primario o secundario, interponiendo una membrana y por otro lado se permite expresarse a las células. Existe consenso en considerar algunos factores esenciales para conseguir resultados predecibles, entre los cuales tenemos el primer uso de membranas adecuadas como barrera según el caso clínico a tratar , lograr un cierre primario de los tejidos blandos permitiendo la colocación de una membrana sumergida, crear y mantener un espacio debajo de la membrana para permitir la formación del coagulo sanguíneo y evitar el colapso de la membrana,6,7 lograr un periodo de cicatrización suficientemente largo, siendo el periodo recomendado de entre 4 y 8 meses8 y por último conseguir la estabilización y adaptación de cierre de la membrana alrededor del defecto óseo. Esta adaptación permite un sellado del espacio creado previniendo la invasión en el área del defecto de células de tejido blando no osteogénicas y también ayuda a estabilizar el injerto ó material de sustitución ósea aplicado en el área,9 dentro de los materiales que brindan esta estabili-

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dad a las membranas se encuentran las chinchetas de fijación, tornillos de titanio y las mallas de titanio. DESCRIPCIÓN DEL CASO A continuación se presenta un caso clínico en la que se utilizó una novedosa malla de titanio personalizada CTI-Mem.(Fig. 1a).

Fig.1a. Malla de titanio CTI-Mem

Fig. 1b. Radiografía Panorámica nótese la pérdida de altura ósea en posición de la pieza 2.4.

Caso clínico. Varón de 52 años procedente de la ciudad de Lima, se acerca a la consulta con la finalidad de completar piezas dentales faltantes, por lo cual es valorado para tratamiento implantológico en diferentes zonas intraorales, para lo cual se realiza historia clínica, además de solicitar los exámenes auxiliares de rigor previos a la colocación de implantes dentales, sin aparente riesgo sistémico. Alternativa de Tratamiento. El plan de tratamiento comprende la colocación de un implante Neobiotech de conexión interna, y regeneración ósea guiada con membrana de colágeno reabsorbible, hueso particulado y la colocación de la malla CTI-Mem, implante con una corona unitaria cementada. (Fig. Rx. Panorámica). En el planeamiento del caso se evalúa la situación del reborde óseo mediante cortes tomográficos. Se opta por la colocación de un implante de conexión interna Neobiotech de medidas 4x11.5mm, (Fig. 3a y 3b) el sistema de fresas de este sistema 45

REPORTEORIGINAL DE CASO ARTÍCULO

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cuenta con topes que nos brindan seguridad adicional para lograr la longitud de trabajo. (Fig. 4).

Así mismo las fresas permiten la recolección de hueso autólogo el cual será mezclado con el injerto de hueso particulado. (Fig. 5).

Fig. 5 Recolección de hueso

3b Fig. 3a y 3b. Preparaciones del lecho óseo con la utilización de topes en la medida de 11.5mm

Fig. 4 Sistemas de seguridad

Con la colocación del pin de paralelizado se evidencia ya la presencia de un defecto en la cara vestibular del lecho óseo (Fig. 6). El sistema de la malla de titanio CTI-Mem contiene dos accesorios adicionales, un espaciador que nos permite la colocación de la malla CTI-Mem de acuerdo a la altura requerida permitiendo una ganancia ósea vertical y un tornillo de fijación. (Fig. 7a, 7b, 8).

Fig.6 Secuencia clínica

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Esta malla brinda diferentes presentaciones que se adaptan a las necesidades terapéuticas. Se instaló una membrana de colágeno reabsorbible en la interface del espaciador y del tornillo de fijación aprovechando para brindarle estabilidad a la misma y se procedió a la colocación del injerto y sutura con ácido poliglicólico (Fig. 9-12).

Fig. 7a Secuencia clínica

Fig. 9 Secuencia clínica

Fig. 7b Secuencia clínica Fig. 10 Secuencia clínica

Fig. 8 Secuencia clínica

Fig. 11 Secuencia clínica

ARTÍCULO ORIGINAL REPORTE DE CASO

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Asimismo se reportan en la evidencia complicaciones que ponen en riesgo la predictibilidad del procedimiento tales como, exposición de la membrana por dehiscencia del tejido blando desplazamiento de la membrana durante el periodo de curación, colapso de la membrana durante la cicatrización e infección de la herida temprana o retardada. Fig. 12 Radiografía de estudio

Cuatro meses después se evidencia aún la permanencia del injerto en el exámen radiográfico, se procede a un segundo tiempo quirúrgico para retirar la malla (Fig. 13, 14).

La pérdida ósea vertical es la situación más desfavorable en implantología. Tinti12 uno de los mejores especialistas del mundo en el tratamiento de este tipo de defectos, fija el límite a reconstruir en 10 mm, en este caso usando una malla de titanio fijado en el mismo implante más membrana y hueso particulado se consigue una regeneración vertical de 2.5 mm. Pero ¿se puede afirmar que cada vez que busquemos un crecimiento vertical siempre consideraremos este un procedimiento predictible?. Hasta la fecha los diferentes metanálisis y revisiones sistemáticas no pueden confirmar con exactitud cuál de las técnicas que existen en la actualidad es la más predictible, sin embargo la técnica de regeneración ósea guiada con hueso particulado tiene los mejores porcentajes de éxito.13-16

14 Fig. 13, 14 Secuencia clínica

DISCUSIÓN Existen factores quirúrgicos que posibilitan resultados predecibles, se consideran al menos cinco factores esenciales para conseguir esto, uso de una membrana adecuada, lograr cierre primario de tejidos blandos, crear y mantener un espacio protegido por la membrana adaptación, estabilización de la membrana alrededor del área del defecto10 y un periodo de cicatrización suficientemente largo, siendo el periodo generalmente recomendado de entre 6 y 10 meses.11 48

CONCLUSIONES 1. La regeneración ósea guiada con la utilización de biomateriales, membrana reabsorbible de colágeno y malla de titanio para la corrección de defectos adyacentes a implantes dentales puede constituir un tratamiento con buenos resultados clínicos para mantener el volumen y la calidad ósea necesarios para el éxito de la rehabilitación Implanto-protésica de pérdidas dentales unitarias. 2. Se hace indispensable para el éxito de estos procedimientos lograr cicatrización por primera intención cierre de los tejidos blandos, mantener el espacio protegido por una membrana para evitar infiltración celular, adaptación, estabilización de la malla de titanio alrededor del área del defecto y un periodo de cicatrización suficientemente largo. 3. Revisiones sistemáticas y meta análisis concluyen que hasta la fecha no es posible determinar

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cuál de las técnicas para la realización de crecimiento óseo vertical es la más predictible, sin embargo la regeneración ósea guiada tiene un mayor porcentaje de éxito. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Evian CI, Rosenberg ES, Cosslet JG, Corn H. The osteogenic activity of bone removed from healing extraction sockets in human. J Periodontol. 1982; 53: 81-5. 2. Johnson K. A study of the dimensional changes occurring in the maxilla following tooth extraction.Aust Dent J. 1969;14:241-4. 3. Lam RV. Contour changes of the alveolar processes following extractions. J Prosthet Dent. 1960;10:25-32. 4. Fiorellini JP, Nevins ML. Localized ridge augmentation/ preservation. A systematic review. Ann Periodontol. 2003;8:321-7. 5. Wiltfang J, Kloss FR, Kessler P, Nkenke E, Schultze S, Zimmermann R, Schlegel KA. Bone substitutes in critical size defects. An animal experiment.Clin Oral Impl. Res. 2004;15:187-93. 6. Jensen SS, Terheyden H. Bone augmentation procedures in localized defects in the alveolar ridge: clinical results with different bone grafts and bone-substitute materials. Int J Oral Maxillofac Implants. 2009;24:218-36. 7. Lazzara RM. Immediate implant placement into extraction sites: surgical and restorative advantages. Int. J Periodontics Restorative Dent. 1989;9:333-43. 8. Chiapasco M, Zaniboni M, Boisco M. Augmentation procedures for the rehabilitation of deficient edentulous ridges with oral implants. Clin. Oral Impl Res. 2006;17.

Recibido: 01-02-13 Aceptación: 02-03-13

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Autor principal: Erick Valdivia Frías Correspondencia: dr.valdivia.dental@gmail.com

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ENTREVISTA AL EXPERTO Entrevista al Dr. Leslie Belmont Reátegui

LA FACULTAD DE ESTOMATOLOGÍA DE LA UCSUR: EL INICIO Y SU VISIÓN A FUTURO La Torre–Zea D.* * Especialidad en Rehabilitación Oral – Universidad Científica del Sur - UCSUR.

raciones, reconocimientos y homenajes. El doctor Belmont lleva años a cargo la Dirección del Programa de Postgrado de Rehabilitación Oral, marcando los lineamientos para la formación de mejores odontólogos, que desean seguir sus ejemplares pasos en el camino de la profesión. A continuación se presenta una entrevista que se realizó con el propósito de revisar la historia y sus impresiones a futuro sobre la Facultad de Estomatología y los programas que imparte el postgrado de la UCSUR. •

Doctor Belmont ¿Cuánto tiempo tiene usted trabajando para la Universidad Científica del Sur? Vengo laborando 12 años dentro del post-grado de Rehabilitación Oral de manera continua y brindando el mayor de mis esfuerzos en cada sesión de enseñanza clínica que me toca impartir. • ¿Cómo surge la idea de crear la Facultad de Odontología por parte de la Universidad? La Facultad de Odontología surge a raíz de una DR. LESLIE BELMONT REÁTEGUI necesidad, la comunidad odontológica en ese enFundador de la Especialidad en Rehabilitación Oral. tonces sólo disponía de dos escuelas de post-graEl doctor Leslie Belmont Reátegui es uno de do, la Universidad Nacional Mayor de San Marlos odontólogos más destacados y reconocidos, cos y la Universidad Peruana Cayetano Heredia, no solo en el Perú, sino más allá de nuestras esto sumado a la visión de los directivos de esta fronteras. En su nombre lleva el sello de esfuer- casa de estudios es que decidieron a bien apostar zo, amor y dedicación a la profesión a la cual le por este ambicioso proyecto de crear una nueva brindó todo y que ahora por esos años de trabajo, escuela de odontología. la sociedad le retribuye con gestos de condeco50

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• ¿Cómo llega usted a ser docente de la Universidad? Recuerdo que en ese entonces fuimos convocados por los directivos de la UCSUR destacados odontólogos para dar conferencias a su nombre, al cabo de un tiempo, ellos tuvieron a bien llamarme para dirigir el Programa de Rehabilitación Oral.

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noche en mi clínica.

• ¿Y de qué se conversaba en esas reuniones? Bueno, en aquellas reuniones conversabamos de cuáles eran las cosas que debíamos pedir a la Universidad para ser mejor y así tener llegada para con nuestros alumnos. Hablábamos de que debíamos reforzar en nuestros alumnos, sus virtudes y falencias, para sentar una buena base de • Doctor ¿Dónde es que comienza a trabajar conocimientos, pues todos venían de diferentes los primeros años el Post-grado? escuelas de Lima e incluso de provincias, enEl Post-grado comienza funcionar en las insta- tonces teníamos que unificar criterios y reforzar laciones de Monterrico, luego nos mudamos a ciertas bases teóricas que debían tener nuestros las instalaciones ubicadas en Cantuarias donde egresados. comenzamos a trabajar con alrededor de ocho unidades más o menos un tiempo de dos o tres • ¿Cuál ha sido pues para la importancia de años, donde se formaron muy buenos odontólocrear el post-grado para la sociedad? gos, para finalmente establecernos en la hermosa En el momento que se forma el post-grado de clínica odontológica donde actualmente funcio- la UCSUR funcionaban pocas escuelas de postna en la Av. Ricardo Palma en Miraflores. grado como ya lo señale antes, entonces surgimos nosotros, como una buena opción. Incluso • ¿Quiénes han sido las autoridades que han en particular para la misma Universidad ya que dirigido el Post-grado y qué han colabora- el hecho de haber creado un post-grado ayudó a do con su crecimiento? la formación del pregrado de la Universidad. Bueno los decanos con los que he tenido el gusto de trabajar son: el Dr. Juvenal Gonzáles, el • ¿Cuál es la diferencia de la escuela de postDr. Hugo Aguayo, el Dr. Augusto Sato y bueno grado de Científica con las demás escuelas? nuestro Decano actual, el doctor Rodolfo Valdi- La ventaja es que los profesionales que han llegavia Maibach. do a nuestra casa de estudio tienen deseo de superación y mucha ética, se preocupan por aprender • ¿Y cómo es que se convoca a la plana docen- y por hacer cada día mejor su trabajo. Yo obserte del Post-grado de Rehabilitación Oral? vo cómo nuestros alumnos siguen sus casos con En búsqueda de darle mayor solidez a la interés y como éstos evolucionan. Sumado a la propuesta de la Universidad llegó al programa sinceridad de ellos para con nosotros, y de nosoel Dr. Rodolfo Valdivia Maibach, al cual conocía tros para con ellos, eso que genera una verdadera ya de muchos años atrás, quien también es integración profesor alumno, la comunicación es convocado por los directivos de la UCSUR. muy importante. Luego llegó el Dr. Daniel Paredes, un experto en el área de desórdenes temporomandibulares, • ¿Cuál es el momento actual que vive la Uniel Dr. Juan Taira que se encargaría del área de versidad? prótesis totales y la Dra. Marisol Castillo; la En la actualidad tenemos un excelente decano, cual por ese entonces trabajaba conmigo y a recuerdo que en algún momento los directivos la cual se le encargó el área de prótesis parcial de la universidad me preguntaron acerca de ¿qué removible, la idea era que “todos apostaran por me parecía el doctor Rodolfo Valdivia como deeste nuevo proyecto”. Recuerdo que con todos cano? A lo que respondí: “Me parece excelente”, ellos teníamos reuniones hasta altas horas de la el doctor Valdivia ha hecho un gran trabajo por 51

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la Universidad, ha convocado una excelente plana docente, cada uno de ellos profesionales muy destacados en sus especialidades, eso ha devenido en un mayor número de estudiantes tanto para el pregrado, como para el post-grado, así como también ha mejorado las instalaciones de la facultad hasta tener las hermosas clínicas que ahora se poseen.

• Finalmente ¿Cuál sería el mensaje para los alumnos de la Facultad? Realmente no tienen idea de cuán contentos estamos de tenerlos en nuestras aulas, ustedes forman parte invaluable de la universidad, y sepan que ustedes son el futuro de la odontología peruana con proyección internacional.

• ¿Cuál es la proyección de la Facultad hacia el futuro? Bueno, realmente la responsabilidad es mayor, la escuela sigue creciendo, y el número de postulantes sigue aumentando año tras año, eso demanda que nosotros seamos más exigentes con nuestros postulantes, deseamos que egresen de nuestras aulas excelentes profesionales.

Recibido: 03-02-13 Aceptación: 03-03-13

Autor principal: Dennis La Torre Zea Correspondencia: dennislatorre@hotmail.com

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ENTREVISTA AL EXPERTO Comentarios del Dr. Istvan Urban

LA REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA Mendoza-Azpur G.* * Mg. en Periodoncia – Docente principal de la Especialidad de Periodoncia - Universidad Científica del Sur - UCSUR.

tiempo atrás con mi amigo Istvan Urban, reconocido periodoncista. Le escribí un correo y le propuse una entrevista para la revista de la Universidad, y así compartir sus experiencias con los colegas peruanos. Acordado el día y la hora, el resultado fue el siguiente: • ¿Buenos días Istvan, cuéntame porqué elegiste la especialidad de Periodoncia? Siempre me ha gustado la periodoncia. Sin embargo, mis comienzos exactamente los primeros 4 años de egresado fueron trabajando en un hospital en el departamento de cirugía oral. El interesante componente biológico, las diversas opciones de tratamiento, así como las delicadas cirugías plásticas, hacen de la Periodoncia una especialidad sumamente interesante, además de su gran campo de investigación.

ISTVAN URBAN DMD, MD, PhD

Assistant Professor Loma Linda University School of Dentistry Advanced Education of Implant Associate Professor University of Szeged, Department of Periodontology Szeged, Hungary

Siendo las siete de la mañana, me desperté pensando en la conversación que tuve hace un

• Cuéntanos de tu trabajo como docente e investigador en la Universidad de Loma Linda Loma Linda es como mi hogar. Cuando estoy allí me siento muy cerca de la gente, los estudiantes, el medio ambiente. Es un gran lugar para estudiar, investigar y centrarse. Es un ambiente muy agradable y relajante. Somos como una gran familia. • ¿Qué diferencias hay entre los pacientes de Budapest y California? En Budapest hay una gran cantidad de pacientes con demanda de terapia periodontal, eso es 53

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lo más frecuente. En California, los pacientes exigen más estética, los tratamientos son más delicados y mínimamente invasivos. En Loma Linda nos esforzamos para satisfacer la demanda de todo eso.

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el uso de materiales de relleno óseo, siendo los resultados preliminares muy alentadores. Sin embargo, el profesional debe reconocer que hay poca información clínica disponible sobre estas nuevas modalidades, y no hay información sobre la resorción del hueso regenerado, supervivencia • ¿Conoces América del Sur? de los implantes y remodelación crestal alredeLo más cerca es el sur de México (risas) dor de los implantes. Necesitamos documentación adicional a largo plazo, los estudios clínicos • ¿Qué nos puedes decir acerca de la regene- aleatorizados y controlados son necesarios para ración ósea y la ingeniería de tejidos en que podamos recomendar estas nuevas modaliAmérica del Sur? dades de tratamiento en la práctica clínica diaria. No sé mucho, sin embargo sé que hay grandes médicos y buena investigación sobre todo en • ¿Hay suficiente evidencia sobre regeneraciencias básicas. Probablemente hay también ción vertical? necesidad de insumos más avanzados. Creo que si hay suficiente evidencia sobre el aumento vertical, y la mayoría de la evidencia que • ¿Cuál crees que es el mayor desafío para los tenemos es con el uso de membranas reforzadas periodoncistas, en el Perú? con titanio. Ya no solo es un grupo el que hace No estoy seguro, pero es muy probable que sea regeneración vertical, sé que ustedes también esla enfermedad periodontal y la pérdida de dien- tán trabajando en eso. tes. La atención masiva a una población muy necesitada, el reconocimiento de la investigación y • ¿Cuál crees que es el mejor tamaño de partílas universidades en el mundo. culas en los injertos? Me gusta tener una partícula pequeña, injerto de • ¿Qué piensas acerca de la odontología de im- tamaño, como hasta 1 mm. plantes dentales, como un auge comercial? Especialmente ahora que se quieren cambiar • ¿Crees que el tamaño de los poros es más dientes periodontalmente comprometidos por importante que el tamaño del injerto? implantes. Creo que hay que tener cuidado. Creo Tú puedes tener una partícula de 1 mm, con poque salvar los dientes es muy importante y cada ros muy buenos, como los poros micro y macro. dentista debe hacer un gran esfuerzo en ello. No- Es importante la fabricación de los materiales, sotros tenemos grandes resultados con regenera- sin duda. ción tisular guiada. • ¿Hay diferencias entre el tamaño de la par• ¿Cómo crees que la ingeniería de tejidos está tícula que tú prefieres dependiendo de si es afectando a la implantología y a la perioun aloinjerto o un xenoinjerto? doncia? ¿Hay suficiente evidencia para re- No lo creo. Para mí, el tamaño pequeño funciona comendar el uso de factores de crecimien- bien en los dos. Sin embargo cuando uso injerto? to xenogénico, la gran mayoría de las veces lo Nosotros estamos utilizando factores de creci- combino con autoinjertos. miento en nuestra práctica diaria, incluso hemos publicado sobre este tema. • ¿Por qué el resultado con injerto de hueso de BioOss es diferente a los demás injertos de bovino? Con esto se tiene el potencial de eliminar com- Bio-Oss es nativo. Usted tiene una superficie de pletamente la necesidad de obtención de hueso y Topografía nativa, los tamaño de los poros son 54

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naturales, la interconectividad está mucho mejor • En el Perú la implantología está en pleno auge, ¿qué consejo le darías a los estudiandada. Esta propiedad lo hace único, además, que tes? está muy bien documentado científicamente. No Aprendan métodos bien establecidos, cientícreo que todos los xenoinjertos sean iguales, hay que determinar muy bien la calidad del producto. ficamente sustentados, y que tengan mucho respeto a los dientes naturales. • ¿Cuál es la clave del éxito en la regeneración vertical, crees que la mano del cirujano in- • La implantología es todavía una terapia costosa, piensas que podría llegar a las mafluye fuertemente en los resultados? sas necesidas de atención. No lo creo, más bien creo que depende del diseño del colgajo, la inmovilización del injerto libre Este es nuestro trabajo, Gerardo. Creo que puede de tensión, el cierre primario con doble capa de llegar a las masas en todas partes. Se puede insuturas, y que el paciente este bien preparado, corporar a la industria para que ayude y apoye el libre de infección y preferiblemente no fumador. tratamiento, y así mismo en la educación de las personas. • ¿Cuál es tu recomendación sobre la técnica • Creo que sería todo por ahora. Te agradezco de sutura en una Regeneración? profundamente esta entrevista en nombre Recomiendo para la regeneración un cierre libre de los dentistas y estudiantes de odontolode tensión en doble capa, creo que está muy bien gía en el Perú, te gustaría agregar algo documentado en tu libro Gerardo. más? • ¿Cuál crees que es el mejor uso para el endo- Muchas gracias Gerardo por esta entrevista. Mi principal consejo para todos los clínicos es que gain? Para mí, en injertos de tejido blando. Especial- los tratamientos como periodoncia, implantes o mente para las reconstrucciones de los defectos en odontología restauradora se hagan pensando de papila en implantes de una sola fase, cuando en el bienestar del paciente. hay en un tejido periodontal con una moderada Mis mejores deseos para el Perú! Espero conocerlo pronto. pérdida en los dientes vecinos. • ¿Crees qué el área de la boca influye en los resultados de la regeneración ósea.? No. Pero si hay una diferencia en la dificultad al realizar la técnica quirúrgica. •

Hace unos años se utilizó plasma rico en plaquetas, sin buenos resultados, ahora vemos que se vuelve a intentar con plasma rico en fibrina. ¿Qué te parece? Creo que puede ayudar más a las propiedades curativas de los tejidos blandos, sin embargo realmente no lo uso en mi práctica.

Recibido: 04-02-13 Aceptación: 03-03-13

Autor principal: Gerardo Mendoza Azpur Correspondencia: drgerardoodonto@yahoo.com 55

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ARTÍCULO DE OPINIÓN PRINCIPALES FACTORES DE

VIRULENCIA

PERIODONTOPATÓGENOS ORALES - DENTAID

Blanc V*, León R.* * PhD - Departamento de Microbiología DENTAID SL

La gingivitis y la periodontitis son enfermedades causadas en un inicio por un conjunto específico de bacterias orales. Aun así, ninguna de estas bacterias es capaz por sí sola de generar una enfermedad tan compleja como la periodontitis, sino que el proceso está orquestado por un selecto grupo de microorganismos con múltiples interacciones que promueven la respuesta inflamatoria, la destrucción tisular y la reabsorción ósea.1 Entre los periodontopatógenos más destacados se encuentran Aggregatibacter actinomycetemcomitans y Porphyromonas gingivalis.2,3 La capacidad patogénica de estos microorganismos es determinada por la presencia de un conjunto de factores de virulencia con los que alcanzan sus dos principales objetivos: Colonizar y establecerse en el área subgingival y obtener nutrientes.4,5 En la siguiente tabla se resumen las principales moléculas producidas por las bacterias orales y que son consideradas factores de virulencia. Las bacterias orales poseen la capacidad para establecerse en diferentes nichos presentes en la cavidad bucal. Así, en los primeros pasos de la colonización los mecanismos de adhesión juegan un papel primordial. Las adhesinas son moléculas presentes en la superficie bacteriana que reconocen y se unen específicamente a receptores de las células de los tejidos bucales, a otras especies bacterianas y a moléculas y estructuras del diente.6,7 Se ha descrito que la microbiota bucal está compuesta por más de 700 especies bacterianas, de ahí que en la colonización de los diferentes nichos orales se establezcan innumerables fenómenos de 56

competencia.8 Por ejemplo, fruto de su metabolismo, estas bacterias generan desechos y toxinas que pueden tener efectos adversos en microorganismos vecinos. Igualmente, estos desechos pueden ser tóxicos para las células del hospedador, un ejemplo sería la liberación de grandes cantidades de amonio y ácidos orgánicos por parte de P. gingivalis tras metabolizar ciertos aminoácidos. Estas moléculas acaban dañando la mucosa de la cavidad oral y en algunos casos se ha descrito que inhiben la producción de citoquinas por parte de linfocitos T y B.9,10 P. gingivalis y A. actinomycetemcomitans son dos de los principales microorganismos considerados como patógenos periodontales. Ambas especies se han aislado frecuentemente de sitios periodontales activos y se ha demostrado in vitro su capacidad para formar biofilm. En este artículo nos centraremos en los principales mecanismos de virulencia que presentan estas dos especies.

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P. gingivalis P. gingivalis es una bacteria gram negativa no mótil, asacarolítica, con morfología coco-bacilar y anaerobia obligada. La morfología colonial sobre agar sangre se corresponde con colonias lisas, inicialmente de color crema aunque tras una semana de incubación se observan de color negro. Adhesinas Actualmente, se han descrito un elevado número de interacciones adhesivas de P. gingivalis con diferentes elementos orales.11 Los principales mecanismos de adhesión son dos: • Adhesinas no fimbriadas. Formadas por homopolímeros de una proteína monomérica denominada Mfa, codificada en el gen mfa. • Fimbrias. Estructuras filamentosas largas y delgadas constituidas por miles de subunidades monoméricas, llamadas fimbrilinas, codificadas en un gen monocopia, fimA. Esta fimbria tiene un papel importante en la adherencia de esta bacteria a superficies abióticas (implantes o prótesis), a esmalte dental, a células del hospedador y a otros microorganismos. Salvo excepciones, todas las cepas estudiadas de P. gingivalis contienen fimbrias en su superficie. Mediante estudios moleculares utilizando la técnica RFLP (Restriction Fragment Length Polymorphism) se ha observado una alta variabilidad en el gen fimA, lo cual ha permitido describir seis tipos de fimbrias diferentes. Uno de ellos, el tipo II presenta una mayor asociación con periodontitis y con bolsas periodontals mayores a 8 mm.12 Estas estructuras de adhesión son altamente inmunogénicas, puesto que pacientes con periodontitis presentan niveles de anticuerpos y células de respuesta muy elevados en relación con individuos sanos. Además, en estudios in vitro, se ha observado su capacidad para inducir la síntesis y liberación de citoquinas e interleuquinas y la activación de células del sistema inmune.13 Proteasas P. gingivalis tiene capacidad para liberar al espacio extracelular grandes cantidades de enzimas proteolíticas, que funcionan como degradadores de macromoléculas y permiten la obtención de hierro.

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Además, éstas enzimas pueden provocar daño tisular y evasión de la respuesta inmune. En la tabla 3 se resumen las enzimas proteolítlcas descritas en P. gingivalis.14,15 De todas ellas, cabe destacar a las gingipainas, responsables del 85% de la actividad proteolítica de P. gingivalis. Degradan colágeno tipo I y tipo IV, proteínas de la matriz extracelular (fibrinógeno y laminina) y proteínas inflamatorias del huésped. También median la unión e invasión de células epiteliales de las superficies orales, facilitan la captación de proteínas transportadoras de Fe+2 y su posterior proteólisis e intervienen en el procesamiento de la fimbria.16 Cápsula Cuando se observa a P. gingivalis mediante microscopía electrónica se puede observar una capa externa densa, en algunos casos gruesa y en otros delgada. La cápsula, de composición variable según la cepa, proporciona a la bacteria protección frente a las defensas del hospedador, por ejemplo capacidad antifagocítica, resistencia al suero, menor activación de los leucocitos polimorfonucleares, menor autoaglutinación y menor reconocimiento de antígenos bacterianos de superficie por parte del sistema del complemento. Sin embargo, esta capa protectora no está presente en todas las cepas de este micro organismo.17,18 A. actinomycetemcomitans A. actinomycetemcomitans es un coco-bacilo, no mótil, gramnegativo y capnofílico. En cultivo líquido esta especie tiende a crecer formando agregados y adherida a la superficie del tubo. En agar, presenta colonias rugosas, translúcidas, con borde irregular y muy embebidas en el agar. Al observarlas a la lupa, algunas presentan una estructura en forma de estrella. Adhesinas En el caso de A. actinomycetemcomitans existe un elevado número de proteínas de superficie involucradas en la adhesión, tanto adhesinas fimbriadas como afimbriadas (genes apiA, ema, aae). En algunos casos, las adhesinas median uniones específicas, como la proteína “Aae”, que interac57

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ciona específicamente con receptores de las células epiteliales gingivales. Contrariamente y de forma genérica, la fimbria de A. actinomycetemcomitans, formada por subunidades de la proteína flp, permite tanto la autoagregación, como la unión a hidroxiapatita y a diferentes proteínas salivales. Mediante estos sistemas, A. actinomycetemcomitans puede unir colágeno tipo I, tipo II y tipo V, fibronectina e incluso tejido extraoral, como es el caso del tejido endotelial de la válvula mitral.5 Toxinas A. actinomycetemcomitans secreta toxinas de naturaleza proteica que funcionan como inhibidores del sistema inmune del hospedador. La leucotoxina es una proteína termolábil codificada en el gen ItxA que se encuentra asociada a la membrana externa o bien libre. La unión de la leucotoxina a su receptor celular provoca un conjunto de fenómenos inmunitarios que ocasionan daño en el hospedador: • Degranulación de neutrófilos, lo que conlleva la liberación de metaloproteasas que degradan colágeno. • Inducción de la apoptosis de leucocitos, linfocitos y células mieloides, precursoras de osteoclastos y macrófagos. • Liberación del contenido de los lisosomas, induciendo la inflamación. No todas las cepas de A. actinomycetemcomitans provocan los mismos signos clínicos. Así, el clon JP2, endémico del norte de África esta asociado a pacientes con periodontitis agresivas. Un análisis molecular de este clon mostró que en la región río arriba del gen ItxA presentaba una deleción de 530 pb, provocando una sobreexpresión de la toxina.5,19 La Citolethal distending toxin (CDT) es un heterodímero formado por tres subunidades (CdtA, CdtB y CdtC) expresadas desde un operón policistrónico. La prevalencia de este operón es muy elevada entre las cepas estudiadas hasta el momento. Las subuni-dades CdtA y CdtC forman un aparato de adhesión que se ancla a la superficie de las células de mamíferos (fibroblastos, linfocitos T, neutrófilos, etc.) y permite la entrada de CdtB al 58

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interior de las mismas. Esta subunidad tendría una actividad semejante a una desoxiribonucleasa tipo I de mamíferos, ya que genera cortes en el ADN, lo cual acaba induciendo la detención del ciclo celular en G2. Finalmente, la célula entra en apoptosis y muere.5,20 Además de P gingivalis y A. actinomycetemcomitans, existen otras bacterias orales con una diversidad de factores de virulencia que determinan su patogenicidad. De ahí la importancia de ir conociendo los fenómenos moleculares involucrados en la interacción entre los patógenos y su hospedador. Ello nos permitirá diseñar estrategias que podrían llevar a controlar la infección y la enfermedad, desarrollar nuevos compuestos que inhiban esos procesos y crear un marco para el entendimiento de la evolución de la patogenicidad microbiana. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1) Socransky SS, Haffajee AD. Periodontal microbial ecology. Periodontol 2000. 2005;38:135-87. 2) Slots J. Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in periodontal disease: introduction. Periodontol 2000. 1999;20:7-13. 3) Van Winkelhoff AJ, Slots J. Actinobacillus actinomycetemcomitans and Porphyromonas gingivalis in nonoral infections. Periodontol 2000. 1999;20:122-35. 4) Bostanci N, Belibasakis GN. Porphyromonas gingivalis: an invasive and evasive opportunistic oral pathogen. FEMS Microbiol Lett. 2012;333:1-9. 5) Henderson B, Nair SP, Ward JM, Wilson M. Molecular pathogenicity of the oral opportunistic pathogen Actinobacillus actinomycetemcomitans. Annu Rev Microbiol. 2003;57:29-55. 6) Nobbs AH, Jenkinson HF, Jakubovics NS. Stick to your gums: mechanisms of oral microbial adherence. J Dent Res. 2011;90:1271-8. 7) Esberg A, Löfgren-Burström A, Ohman U, Strömberg N. Host and bacterial phenotype variation in adhesion of Streptococcus mutans to matched human hosts. Infect Immun. 2012;80:3869-79. 8) Paster BJ, Boches SK, Galvin JL, Ericson RE, Lau CN, Levanos VA, Sahasrabudhe A,

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Recibido: 04-04-13 Aceptación: 05-05-13

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Autores: Vanessa Blanc, Rubén León Correspondencia: pmaldonado@dentaid.com.pe

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