รายงานโครงการถอดบทเรียน ems by น้องดำ ตั๊ก

รายงานผลการศึกษาโครงการ รวบรวมองค์ความรู้และถอดบทเรียนรูปแบบ การบริหารจัดการระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ระดับพืน้ ที่ เสนอต่อ

สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) จัดทาโดย ศ.นพ.ไพบูลย์ สุริยะวงศ์ไพศาล

คานา รายงานฉบับนี้เป็ นการสังเคราะห์และวิเคราะห์องค์ความรู้เพื่อถอดบทเรียนรูปแบบการบริหาร จัดการระบบการแพทย์ฉุกเฉินระดับพืน้ ที่ ใน 7 จังหวัด ได้แก่ จังหวัดขอนแก่น อุบลราชธานี หนองบัวลาภู สงขลา ปทุมธานี พิจติ ร และจังหวัดล าปาง โดย ศ.นพ.ไพบูลย์ สุ รยิ ะวงศ์ ไพศาล (คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล) และทีมวิจยั ของสานักงานวิจยั เพื่อการพัฒนาหลักประกัน สุขภาพไทย (สวปก.) การศึกษาครัง้ นี้ได้รบั การสนับสนุ นงบประมาณจากสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) จึง หวังว่ารายงานชิน้ นี้จะเป็ นประโยชน์ต่อการพัฒนาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินของไทยต่อไป ทีมวิจยั มิถุนายน 2556

คาย่อ อปท.

องค์กรปกครองส่วนท้องถิน่

อบต.

องค์การบริหารส่วนตาบล

อบจ.

องค์การบริหารส่วนจังหวัด

กสธ.

กระทรวงสาธารณสุข

สพฉ.

สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ

กพฉ.

การแพทย์ฉุกเฉิน

สสจ.

สานักงานสาธารณสุขจังหวัด

stemi

ST elevated myocardial infarction

สปสช.

สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

CUPs

เครือข่ายบริการระดับอาเภอ

รพ.สต.

โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล

ALS

advanced life support

BLS

basic life support

Emergency physician

first responder

สารบัญ คานา .................................................................................................................................................. i คาย่อ ................................................................................................................................................. ii สารบัญ ............................................................................................................................................. iii สารบัญตาราง ................................................................................................................................... v สารบัญภาพ...................................................................................................................................... vi บทสรุปผูบ้ ริ หาร ............................................................................................................................. viii บทนา ................................................................................................................................................ 1 ทีม่ าและความสาคัญ ........................................................................................................................... 1 กลไกหลักในการบริหารจัดการระบบการแพทย์ฉุกเฉินในพืน้ ที่ ............................................................. 3 วัตถุประสงค์ ....................................................................................................................................... 5 กรอบประเด็นการถอดบทเรียนหลัก ..................................................................................................... 6 ระเบียบวิธวี จิ ยั .................................................................................................................................... 6 ผลการศึกษา ................................................................................................................................... 10 1. ภาพรวมปฏิสมั พันธ์ระหว่างกลไกต่างๆ ในการขับเคลื่อนระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินและ ข้อเสนอแนะต่อหน่วยงานทีเ่ กีย่ วข้อง ....................................................................................... 10 1.1 ผลการศึกษาโดยอิงแต่ละองค์ประกอบใน the WHO six building blocks .......................... 11 

รูปแบบบริ การ (service delivery) ............................................................................................ 11



บุคลากร (health workforce) .................................................................................................. 14



ระบบสารสนเทศ (health information systems)....................................................................... 16



การเข้ าถึงบริ การจาเป็ น (access to essential medicines) ......................................................... 17



การเงินการคลัง (finance)........................................................................................................ 23



อภิบาลระบบ (leadership and governance) ........................................................................... 25

1.2 บทเรียนและข้อเสนอแนะต่อหน่วยงานทีเ่ กีย่ วข้อง ............................................................ 30 

บทเรี ยนสาหรับสถาบันการแพทย์ฉกุ เฉินแห่งชาติ .......................................................................... 30



บทเรี ยนสาหรับกระทรวงสาธารณสุข .......................................................................................... 33



บทเรี ยนสาหรับ อปท. และกรมส่งเสริ มการปกครองส่วนท้ องถิ่น....................................................... 34

2. แนวทางบริหารจัดการกลไกและบทเรียนทีเ่ กี่ยวข้อง ...................................................................... 35 2.1 ศูนย์ความเป็ นเลิศ และบทเรียนทีเ่ กี่ยวข้อง (Excellence Center) ........................................ 35 iii



ศูนย์ความเป็ นเลิศทีด่ แู ลผู้ป่วยโรคหัวใจขาดเลือดชนิด ST elevated myocardial infarction (STEMI fast track) ........................................................................................................................... 36



ศูนย์ความเป็ นเลิศทีด่ แู ลผู้ป่วยหลอดเลือดสมองอุดตันฉับพลัน (STROKE fast track) ....................... 41



ศูนย์ความเป็ นเลิศด้ านบริ การผู้บาดเจ็บ ...................................................................................... 45



ข้ อเสนอแนวทางการทางานของ Excellence centers ด้ านการบาดเจ็บและการแพทย์ฉกุ เฉิน ............. 51

2.2 สานักงานสาธารณสุขจังหวัด องค์กรปกครองส่วนท้องถิน่ และบทเรียนทีเ่ กีย่ วข้อง ............ 57 

จุดเด่นที่ค้นพบ ....................................................................................................................... 57



กรณีศกึ ษาบริ การกู้ชีพ ............................................................................................................. 57



กรณีศกึ ษาบริ การห้ องฉุกเฉิน .................................................................................................... 63



ข้ อเสนอแนวทางการทางานของสานักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) ในงานการแพทย์ฉกุ เฉิน .............. 67



ข้ อเสนอแนวทางการทางานขององค์กรปกครองส่วนท้ องถิ่น ด้ านการบาดเจ็บและการแพทย์ฉกุ เฉิน ....... 74

2.3 เครือข่ายบริการระดับอาเภอ และบทเรียนทีเ่ กีย่ วข้อง ....................................................... 78 

จุดเด่นที่ค้นพบ ....................................................................................................................... 78



ข้ อเสนอแนวทางการทางานของเครื อข่ายบริ การการแพทย์ฉกุ เฉินระดับอาเภอ ................................... 81

รายการเอกสารอ้างอิง ....................................................................................................................... 87 ภาคผนวก 1 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินรายจังหวัด………………….…………………….……...…91 1.1 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดขอนแก่น ................................................................................................. 92 1.2 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดปทุมธานี ............................................................................................... 108 1.3 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดพิจติ ร .................................................................................................... 124 1.4 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดลาปาง................................................................................................... 138 1.5 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดสงขลา .................................................................................................. 152 1.6 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดหนองบัวลาภู......................................................................................... 168 1.7 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดอุบลราชธานี ......................................................................................... 183

ภาคผนวก 2 รายชื่อเอกสารทีน่ ่าสนใจและเว็บไซต์แนะนาสาหรับกลไกต่างๆ ................................. 206 ภาคผนวก 3 ข้อมูลผลการดาเนินงานตามตัวชีว้ ดั รายจังหวัด............................................................ 210 ภาคผนวก 4 กรอบประเด็นการสัมภาษณ์ ........................................................................................ 215

สารบัญตาราง ตารางที่ 1 พืน้ ทีก่ ารศึกษา/กลุ่มเป้าหมาย ............................................................................................ 8 ตารางที่ 2 การจัดระดับศักยภาพของศูนย์โรคหัวใจตามกรอบภาระงาน การบริการพิเศษ ................... 19 ตารางที่ 3 การกระจายจานวนผูบ้ าดเจ็บจาแนกตามเขตทีข่ น้ึ ทะเบียนและทีต่ งั ้ ศูนย์ การบาดเจ็บ พ.ศ. 2549 ................................................................................................... 22 ตารางที่ 4 การกระจายของพืน้ ทีต่ ามองค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพและคุณลักษณะย่อย ของแต่ละองค์ประกอบ ในกรณีศูนย์ความเป็ นเลิศด้าน STEMI fast track.......................... 40 ตารางที่ 5 การกระจายของพืน้ ทีต่ ามองค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพและคุณลักษณะย่อย ของแต่ละองค์ประกอบ ในกรณีศูนย์ความเป็ นเลิศด้าน STROKE fast track ...................... 42 ตารางที่ 6 การกระจายของพืน้ ทีต่ ามองค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพและคุณลักษณะย่อย ของแต่ละองค์ประกอบ ในกรณีศูนย์ความเป็ นเลิศด้านบริการการบาดเจ็บ ......................... 47 ตารางที่ 7 การกระจายของพืน้ ทีต่ ามองค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพและคุณลักษณะย่อย ของแต่ละองค์ประกอบ ในกรณีบริการกู้ชพี ....................................................................... 62 ตารางที่ 8 การกระจายของพืน้ ทีต่ ามองค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพและคุณลักษณะย่อย ของแต่ละองค์ประกอบ ในกรณีบริการห้องฉุ กเฉิน ............................................................. 66

สารบัญภาพ รูปที่ 1 โครงสร้าง กลไกการจัดการระบบการแพทย์ฉุกเฉิน.................................................................. 1 รูปที่ 2 องค์ประกอบเชิงโครงสร้างระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินตามความคาดหวังของ สพฉ. ............ 5 รูปที่ 3 The six building blocks of a health system: Aims and Desirable Attributes ..................... 10 รูปที่ 4 จานวนผูป้ ว่ ยกล้ามเนื้อห้วใจตายเฉียบพลันและเส้นเลือดสมองตีบ ซีง่ ได้รบั ยาละลายลิม่ เลือด รายจังหวัด พ.ศ. 2553 ................................................................ 19 รูปที่ 5 ปริมาณการผ่าตัดต่อแสนประชากร ในจังหวัดต่างๆ ระหว่าง พ.ศ. 2548-2553 ....................... 23 รูปที่ 6 ปฏิสมั พันธ์ระหว่างกลไกต่างๆ ในพืน้ ที่ ................................................................................. 27 รูปที่ 7 ขัน้ ตอนในการขับเคลื่อนระบบบริการสุขภาพ......................................................................... 51 รูปที่ 8 องค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพ กรณี stroke fast track .................................................. 53 รูปที่ 9 องค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพ กรณี STEMI fast track ................................................. 54 รูปที่ 10 ตัวอย่าง care map ระบบการดูแลคนไข้สามกลุ่มโรค โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ จ.อุบลราชธานี .................................................................................................................. 56 รูปที่ 11 5 ขัน้ ตอนในการขับเคลื่อนระบบบริการสุขภาพ ................................................................... 67 รูปที่ 12 องค์ประกอบในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน กรณี prehospital care ................................. 69 รูปที่ 13 องค์ประกอบในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน กรณี hospital care ...................................... 69 รูปที่ 14 ตัวอย่าง care map ระบบการรับแจ้งเหตุและสังการ ่ จังหวัดอุบลราชธานี ............................. 71 รูปที่ 15 ตัวอย่างการวิเคราะห์ระบบงานภายในศูนย์ส่อื สารสังการ ่ จังหวัดอุบลราชธานี ...................... 72 รูปที่ 16 ผลการติดตามวิธกี ารดูแลคนไข้ระหว่างนาส่งโรงพยาบาล จังหวัดขอนแก่น ......................... 73 รูปที่ 17 6 ขัน้ ตอนในการขับเคลื่อนระบบบริการสุขภาพ ................................................................... 74 รูปที่ 18 โครงสร้างงานกูช้ พี กูภ้ ยั ภายใต้ฝา่ ยป้องกันและบรรเทาสาธารณภัยของเทศบาลนครรังสิต .. 76 รูปที่ 19 องค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพ กรณีองค์กรปกครองส่วนท้องถิน่ .................................. 77 รูปที่ 20 5 ขัน้ ตอนในการขับเคลื่อนระบบบริการสุขภาพ ................................................................... 81 รูปที่ 21 องค์ประกอบในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน (prehospital care) กรณีองค์กรปกครองส่วน ท้องถิน่ ............................................................................................................................. 83 รูปที่ 22 โครงสร้างงานกูช้ พี กูภ้ ยั ภายใต้ฝา่ ยป้องกันและบรรเทาสาธารณภัยของเทศบาลนครรังสิต .. 86

รูปที่ 1 โครงสร้าง กลไกการจัดการระบบการแพทย์ฉุกเฉิน.................................................................. 1 รูปที่ 2 องค์ประกอบเชิงโครงสร้างระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินตามความคาดหวังของ สพฉ.............. 5 รูปที่ 3 The six building blocks of a health system: Aims and Desirable Attributes ..................... 10 รูปที่ 4 จานวนผูป้ ว่ ยกล้ามเนื้อห้วใจตายเฉียบพลันและเส้นเลือดสมองตีบ ซีง่ ได้รบั ยาละลายลิม่ เลือด รายจังหวัด พ.ศ. 2553 ................................................................ 19 รูปที่ 5 ปริมาณการผ่าตัดต่อแสนประชากร ในจังหวัดต่างๆ ระหว่าง พ.ศ. 2548-2553 ....................... 23 รูปที่ 6 ปฏิสมั พันธ์ระหว่างกลไกต่างๆ ในพืน้ ที่ ................................................................................. 27 รูปที่ 7 ขัน้ ตอนในการขับเคลื่อนระบบบริการสุขภาพ ......................................................................... 51 รูปที่ 8 องค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพ กรณี stroke fast track .................................................. 53 รูปที่ 9 องค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพ กรณี STEMI fast track ................................................. 54 รูปที่ 10 ตัวอย่าง care map ระบบการดูแลคนไข้สามกลุ่มโรค โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ จ.อุบลราชธานี .................................................................................................................. 56 รูปที่ 11 5 ขัน้ ตอนในการขับเคลื่อนระบบบริการสุขภาพ ................................................................... 67 รูปที่ 12 องค์ประกอบในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน กรณี prehospital care ................................. 69 รูปที่ 13 องค์ประกอบในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน กรณี hospital care ...................................... 69 รูปที่ 14 ตัวอย่าง care map ระบบการรับแจ้งเหตุและสังการ ่ จังหวัดอุบลราชธานี ............................. 71 รูปที่ 15 ตัวอย่างการวิเคราะห์ระบบงานภายในศูนย์ส่อื สารสังการ ่ จังหวัดอุบลราชธานี ...................... 72 รูปที่ 16 ผลการติดตามวิธกี ารดูแลคนไข้ระหว่างนาส่งโรงพยาบาล จังหวัดขอนแก่น ......................... 73 รูปที่ 17 6 ขัน้ ตอนในการขับเคลื่อนระบบบริการสุขภาพ ................................................................... 74 รูปที่ 18 โครงสร้างงานกูช้ พี กูภ้ ยั ภายใต้ฝา่ ยป้องกันและบรรเทาสาธารณภัยของเทศบาลนครรังสิต .. 76 รูปที่ 19 องค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพ กรณีองค์กรปกครองส่วนท้องถิน่ .................................. 77 รูปที่ 20 5 ขัน้ ตอนในการขับเคลื่อนระบบบริการสุขภาพ ................................................................... 81 รูปที่ 21 องค์ประกอบในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน (prehospital care) กรณีองค์กรปกครองส่วน ท้องถิน่ ............................................................................................................................. 83 รูปที่ 22 โครงสร้างงานกูช้ พี กูภ้ ยั ภายใต้ฝา่ ยป้องกันและบรรเทาสาธารณภัยของเทศบาลนครรังสิต .. 86

vii

บทสรุปสาหรับผูบ้ ริ หาร รายงานนี้มงุ่ หมาย รวบรวมองค์ความรูแ้ ละถอดบทเรียนการดาเนินงานการแพทย์ฉุกเฉินของ กลไกหลักในพืน้ ทีท่ ม่ี สี มรรถนะการดาเนินงานทีด่ เี พื่อพัฒนาข้อเสนอแนวทางการดาเนินงานของกลไก หลักในระดับจังหวัดและท้องถิน่ เพื่อเพิม่ สมรรถนะการดาเนินงานด้านการแพทย์ฉุกเฉินในพืน้ ที่ ได้แก่ 1) กลไกอนุกรรมการบริหารระบบการแพทย์ฉุกเฉินระดับจังหวัด 2) องค์กรปกครองส่วนท้องถิน่ (อบจ. เทศบาล และ อบต.) 3) ศูนย์ความเป็นเลิศด้านการบาดเจ็บและการแพทย์ฉุกเฉิน 4) กลไกสานักงานสาธารณสุขจังหวัด 5) กลไกเครือข่ายบริการสุขภาพระดับอาเภอ (CUPs) 6) ความเชื่อมโยงของกลไกการทางานของกลไกต่างๆ ข้างต้น ในการบรรลุวตั ถุประสงค์ ผูร้ ายงานเลือก 7 จังหวัดทีม่ หี ลักฐานเชิงประจักษ์และ/หรือความเห็น ผู้บริหารของสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินว่ามีผลงานเข้าข่ายพื้นที่ท่มี สี มรรถนะการดาเนินงานที่ดี แล้ว รวบรวมวิเคราะห์หลักฐานจากเอกสารและการสัมภาษณ์ผู้รบั ผิดชอบหลักในแต่ละองค์ประกอบของ กลไกพืน้ ที่ 5ประการข้างต้น ก่อนสรุปเป็ นรายงานฉบับสุดท้าย ผูร้ ายงานได้นาเสนอรายงานฉบับร่าง ต่อคณะกรรมการกากับทิศทางแผนงานพัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ครัง้ ที่ 1/2556 วันพุธที่ 27 พฤษภาคม พ.ศ. 2556 เวลา 10.00-13.00 น. ณ โรงแรมเอเซีย แอร์พอร์ต ข้อค้นพบสาคัญ ได้แก่ 1) กลไกอนุกรรมการบริหารระบบการแพทย์ฉุกเฉินระดับจังหวัด ตามนิยามของ สพฉ. ไม่ได้ม ี ผลในทางปฏิบตั เิ นื่องจากกลไกทีด่ าเนินการมาก่อนหน้านัน้ ตอบสนองความจาเป็ นในการดาเนินงานได้ เพียงพอ นัน่ คือเป็ นกลไกทีส่ ามารถประสานงาน ระดมสรรพกาลังจากหน่ วยงานต่างๆ เพื่อขับเคลื่อน นโยบายและแผนจัด บริการการแพทย์ฉุ กเฉิ น ได้ราบรื่นตามความคาดหวังของผู้รบั ผิดชอบ ในทาง นโยบายจึงชวนให้เกิดคาถามว่า สพฉ. มี สมมติฐานอะไรจึงเสนอและพยายามผลักดันกลไกนี้ 6 ใน 7 จัง หวัด ดาเนิ น กลไกภายใต้ก ารน าของ สสจ. ยกเว้น จัง หวัด ขอนแก่ น ที่นาโดยโรงพยาบาลศู น ย์ ขอนแก่นเนื่องจากประวัตศิ าสตร์การพัฒนาแตกต่างจากทีอ่ ่นื ภาวะการนาของโรงพยาบาลศูนย์ลาปาง และโรงพยาบาลศูน ย์อุ บ ลราชธานี (โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์) แม้ไ ม่ไ ด้ม ีขอบเขตเนื้ อ งาน กว้างขวางเท่ากับโรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น แต่กม็ คี วามโดดเด่นในการขับเคลื่อนกลไกจังหวัดในส่วน การพัฒนาบริก ารภายในโรงพยาบาลชัด เจน ท านองเดีย วกัน โรงเรีย นแพทย์ใ นจัง หวัด ปทุ ม ธานี จังหวัดขอนแก่นและจังหวัดสงขลา ก็โดดเด่นในการพัฒนาบริการ fast tracks โดยอาศัยกลไกจังหวัด viii

ที่มมี าก่อนดังกล่าว ภาวะการนาและขอบเขตเนื้องานที่หลากหลายเหล่านี้เป็ นความจริงที่หน่ วยงาน ส่วนกลางพึงตระหนักในการดาเนินนโยบายใดๆ เพื่อต่อยอดจุดเด่นทีม่ อี ยู่แทนทีจ่ ะมองข้ามจนอาจบัน่ ทอนโอกาสพัฒนาของพืน้ ที่ 2) องค์กรปกครองส่วนท้องถิน่ (อบจ. เทศบาล และ อบต.) อุบลราชธานีเป็ นจังหวัดที่ อบจ. มี บทบาทโดดเด่นที่สุดในการสนับสนุ นบริการกู้ชีพต าบลได้ค รอบคลุ มกว้างขวางที่สุ ดอย่างต่ อเนื่อ ง รองลงมาคือ อบจ.สงขลา โดยสองแห่ งนี้ มที ่ีมาต่ า งกัน แห่ งแรกเป็ นการริเ ริม่ ของอดีต นพ.สสจ. ชักชวนให้ สปสช. ผูว้ ่าราชการจังหวัด และ อบจ. ร่วมมือกัน แห่งหลังเป็ นการริเริม่ ของ อบจ. เป็ นหลัก และครอบคลุมพื้นที่แคบกว่า ตลอดจนขอบเขตเนื้องานที่สนับสนุ นของ อบจ.สงขลา ไม่ได้รวมศูนย์ สื่อสารสังการเหมื ่ อน อบจ. อุบลราชธานี ทานองเดียวกัน อบจ.หนองบัวลาภู ก็สนับสนุ นบริการกู้ชพี ตาบลในขอบเขตพืน้ ทีแ่ ละขอบเขตเนื้องานคล้ายคลึงกับ อบจ.สงขลา โดยมีจุดเด่นในด้านการร่วมทุน ระหว่าง อบจ. และเทศบาล/อบต. ทีร่ บั การสนับสนุ น ขอบเขตการสนับสนุ นทีต่ ่างกันในสองมิตทิ ก่ี ล่าว มา ส่วนหนึ่งอธิบายด้วยอานาจซื้อต่างกัน แต่อกี ส่วนหนึ่งน่ าจะเกี่ยวกับแนวคิดต่างกัน เทศบาลนคร รังสิต เป็นตัวอย่าง อปท. ระดับตาบลทีม่ ขี อบเขตการสนับสนุนบริการกู้ชพี ตาบลกว้างขวางทีส่ ุด ล่าสุด ข้ามพืน้ ทีไ่ ปดูแลตาบลใกล้เคียงที่ อปท. ยุตกิ ารสนับสนุ นเพราะกังวลกับการท้วงติงระเบียบการใช้เงิน โดย สตง. ด้วยอานาจซื้อที่มากกว่า อบจ. ดังกล่าว เทศบาลนครรังสิตให้การสนับสนุ นบริการกู้ชพี ใน ขอบเขตเนื้องานที่กว้างขวางกว่าทุก อปท. ระดับตาบล อบต.ท่าเยี่ยม จ.พิจติ ร โดดเด่นในด้านการ ระดมการมีส่วนร่วมของชุมชนเพื่อจัดบริการกู้ชพี ด้วยการสนับสนุ นอย่างใกล้ชดิ จาก รพ.สต.ท่าเยีย่ ม อย่างไรก็ตามยังไม่ปรากฏหลักฐานบ่งชี้ชดั ว่า คุณภาพและความครอบคลุมของบริการแตกต่างจากที่ อื่นเพียงใด ด้วยขีดจากัดทางวิชาการของ อปท. ทุกระดับ การสนับสนุ นจากวิชาชีพสาธารณสุขจึงเป็ น เงื่อนไขจาเป็ น เมื่อพิจารณาแหล่งสนับสนุ นวิชาการ ปรากฏว่า สสจ.อุบลราชธานี สสจ.ปทุมธานี และ สสจ.พิจติ ร มีบทบาทโดดเด่นกว่าจังหวัดอื่น ในจังหวัดขอนแก่น โรงพยาบาลศูนย์แสดงบทบาทได้โดด เด่ น ที่สุ ด รองลงมาคือ โรงพยาบาลศู น ย์ จ ัง หวัด อุ บ ลราชธานี โดยเชื่อ มโยงใกล้ ชิด กับ สสจ. อุบลราชธานี อุปสรรคสาคัญในการสนับสนุ นบริการกู้ชพี โดย อปท. คือความไม่ลงตัวในการตีความ ระเบียบการใช้เงินของ สตง. จนทาให้บาง อปท. ยุตกิ ารสนับสนุนดังตัวอย่างในจังหวัดปทุมธานี 3) ศูนย์ความเป็ นเลิศด้านการบาดเจ็บและการแพทย์ฉุกเฉิน ความสาเร็จในการจัดตัง้ และ ดาเนินการศูนย์ความเป็ นเลิศ เป็ นตัวอย่างย้าเตือนความจาเป็ นของการบูรณาการหน่ วยบริการทุก ระดับเพื่อให้เกิดบริการไร้รอยต่อ (seamless care) ตัง้ แต่จุดเกิดเหตุจนถึงการรักษาเฉพาะ (definitive care) กุ ญ แจส าคัญ คือ ภาวะการน าของแพทย์เ ฉพาะทางในโรงพยาบาลศูน ย์หรือ โรงเรีย นแพทย์ ภายใต้ ก ารสนั บ สนุ น อย่า งเป็ น ระบบของ สปสช. ในด้า นระบบสารสนเทศ ก าลัง คน การชดเชย ค่าบริการ และครุภณ ั ฑ์ โดยความร่วมมือของสมาคมวิชาชีพเฉพาะทาง แม้ว่ายังมีจุดอ่อนในส่วนระบบ ix

สารสนเทศด้านการบาดเจ็บ นอกจากเงิน สนับสนุ นของ สปสช. โรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่ น และ โรงพยาบาลศู น ย์ล าปางเป็ น แบบอย่า งเด่ น ชัด ในการระดมเงิน จากแหล่ ง ทุ นในท้อ งถิ่น เพื่อ จัด หา ครุภณ ั ฑ์และ/หรือสถานที่ ในขณะทีโ่ รงเรียนแพทย์ในจังหวัดขอนแก่นและสงขลาใช้เงินงบประมาณของ ตนเองบางส่วนหรือทัง้ หมดในการจัดหาครุภณ ั ฑ์และสถานที่ ในแง่ขอบเขตเนื้อหางานบริการบาดเจ็บ โรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่นเป็นแห่งเดียวทีม่ ขี อบเขตกว้างและลึกมากทีส่ ุดสอดคล้องกับหลักบริการครบ วงจร (comprehensive trauma care) อย่างไรก็ตามหลักฐานเชิงประจักษ์ไม่ได้สนับสนุ นว่า จังหวัด ขอนแก่นประสบความสาเร็จด้านการป้องกันอุบตั เิ หตุจราจรมากทีส่ ุดในประเทศ 4) กลไกสานักงานสาธารณสุขจังหวัด นอกจากที่กล่าวข้างต้นว่า สสจ.อุบลราชธานี สสจ. ปทุมธานีแ ละ สสจ.พิจติ ร มีบทบาทโดดเด่นกว่าจังหวัดอื่นในการสนับสนุ นวิชาการแก่ อปท. การ สนับสนุ นด้านการบริหาร และวิชาการแก่ โรงพยาบาลชุมชนและ รพ.สต. ในจังหวัดทัง้ สามก็โดดเด่น มาก จังหวัดอุบลราชธานีเป็ นจังหวัดเดียวทีม่ บี ริการรถไอซียคู ล้ายกับในประเทศญี่ปุ่น การตรวจเยีย่ ม คุณภาพบริการห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลชุมชนในจังหวัดปทุมธานีเป็นผลการจัดการของ สสจ. ในขณะที่

โรงพยาบาลศูนย์กากับดูแล อบต./เทศบาล/มูลนิธ ิ ด้วยการตรวจสอบคุณภาพบริการนาส่ง โรงพยาบาล ซึง่ ในบางจังหวัดกลายเป็ นสัญญาณทางลบในสายตาของมูลนิธหิ รือ อบต. การแย่งชิงพื้นที่และคนไข้ ระหว่างหน่ วยกู้ชพี ต่างสังกัดยังดารงอยู่โดยเฉพาะระหว่าง อปท. กับมูลนิธ ิ สสจ. โรงพยาบาลชุมชน และ รพ.สต. ล้วนสัมพันธ์กนั ด้วย 4 รูปแบบยกเว้นความขัดแย้งกัน โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาล ทัวไป/โรงเรี ่ ยนแพทย์ สัมพันธ์กบั สสจ. ในรูปแบบการประสานงาน สนับสนุ นเงิน/พัสดุ และวิชาการ พยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทัวไป/โรงเรี ่ ยนแพทย์ ให้การสนับสนุนทางวิชาการ เงิน/พัสดุแก่ โรงพยาบาล ชุมชนในการจัดตัง้ /ดาเนินการบริการ fast tracks ข้อเสนอแนะ สาหรับสถาบันการแพทย์ฉุกเฉิ นแห่งชาติ 1. ในฐานะองค์กรนาด้านการแพทย์ฉุกเฉินตามกฎหมาย สพฉ. ควรมุง่ ส่งเสริมสนับสนุ นให้เกิด ปฏิสมั พันธ์ทเ่ี หมาะสมระหว่างภาคีในจังหวัดหรือเขต โดยตัง้ ต้นจากบุคคลหรือองค์กรที่น่าจะมีภาวะ ผู้นา โดยใช้ความรูแ้ ละเงินเป็ นเงื่อนไขชักนาให้ผู้นาชักชวนภาคีมาทางานพัฒนาบริการการแพทย์ ฉุกเฉินร่วมกัน 2. เพื่อดาเนินภารกิจนัน้ สพฉ. ควรสนใจที่จะเข้าใจการเปลี่ยนแปลงอย่างเป็ นพลวัตร (dynamic change) ของระบบการแพทย์ฉุกเฉินในแต่ละพืน้ ที่ ด้วยการสนับสนุ นให้เกิดการตกผลึก แนวคิด (conceptualize) และคิดค้นแบบจาลอง (model) รองรับการวิเคราะห์องค์ประกอบและ ปฏิสมั พันธ์ระหว่างองค์ประกอบเชิงระบบในการทานายพฤติกรรมของแต่ละองค์ประกอบ ทัง้ ระดับ บุคคล และองค์กร อันจะเป็นประโยชน์ต่อการออกแบบระบบ (system design) 3. เอื้อให้เกิดเอกภาพของกรอบปฏิบตั ใิ นการกากับดูแลการจัดสรรและใช้งบประมาณเพื่อ อุดหนุน/พัฒนาบริการกูช้ พี เมือ่ คานึงถึงประสบการณ์เกี่ยวกับข้อจากัดในด้านนี้ทค่ี วรจะเหมือนกัน แต่ กลับแตกต่างกันระหว่าง อบจ.อุบลราชธานี หนองบัวลาภู และสงขลา และระหว่างโรงพยาบาลต่างๆ ซึง่ ล้วนมีบริการห้องฉุกเฉิน 4. สร้างคลังความรูท้ างเทคนิคและบทเรียนการจัดการระบบทีง่ ่ายแก่การเข้าใจ ง่ายต่อการ เข้าถึงและง่ายต่อการนาไปใช้ประโยชน์ 5. ผลักดันให้เกิดเอกภาพทางนโยบายเกี่ยวกับการผลิต การกระจาย การใช้และการพัฒนา แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน สาหรับกระทรวงสาธารณสุข ส่งเสริมสนับสนุ นให้ นพ.สสจ. ทาหน้าทีก่ ากับดูแลและสนับสนุ นหน่ วยบริการทุกสังกัดโดยยึด สภาพความเป็นจริงและความต้องการของพืน้ ทีเ่ ป็นสาคัญ และจัดสรรทรัพยากรโดยคานึงถึงอานาจซือ้ ทีไ่ ม่เท่าเทียมระหว่างพืน้ ที่

สาหรับ อปท. และกรมส่งเสริ มการปกครองส่วนท้องถิ่ น ในกรณีทไ่ี ม่มอี ุปสรรคทางการเงิน อปท. ควรสนับสนุ นสิง่ ต่อไปนี้เพื่อให้เกิดบริการกู้ชพี และ การพัฒนาอย่างต่อเนื่อง a. รถกู้ชพี โดยไม่จาเป็ นต้องให้ครบทุกตาบลหรือบางตาบลอาจมีมากกว่าหนึ่ งคัน ประเด็น สาคัญคือ คานึงถึงการเข้าถึงบริการอย่างทัวถึ ่ ง ทันเวลาในภาวะฉุกเฉิน (สีแดง/เหลือง) b. การจัดหารถกูช้ พี อาจใช้วธิ เี ช่า (

xii

บทนา ที่มาและความสาคัญ การจัดระบบการแพทย์ฉุกเฉิน เพื่อให้ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพที่จาเป็ นและเร่งด่วนได้ อย่างทันท่วงทีและปลอดภัย ถือเป็ นบริการขัน้ พื้นฐานที่ประชาชนพึงได้รบั อย่างทัวถึ ่ งและเท่าเทียมกัน สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) ในฐานะทีเ่ ป็นหน่วยรับผิดชอบการบริหารจัดการการประสาน ระหว่างหน่ วยงานที่เกี่ยวข้อ งทัง้ ภาครัฐและเอกชน และการส่ งเสริมให้ องค์กรปกครองส่ วนท้องถิ่น (อปท.) เข้า มามีบ ทบาทในการบริห ารจัด

รัฐบาลในการจ่ายชดเชยแก่หน่วยปฏิบตั กิ ารต่างๆ ซึง่ ดาเนินการผ่านการสังการของศู ่ นย์รบั แจ้งเหตุและ สังการ ่ 1669 และมีการส่งเสริมสนับสนุ นหน่ วยงานในพื้นที่ เช่น สานักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) โรงพยาบาลต่างๆ และ อปท. ระดับต่างๆ ให้จดั ตัง้ ศูนย์รบั แจ้งเหตุและสังการและชุ ่ ดปฏิบตั กิ ารแพทย์ ฉุ ก เฉิ น ระดับ ต่ า งๆ เพื่อ ให้ก ารช่ว ยเหลือ ประชาชนได้อ ย่า งทันท่ ว งที โดยในระดับ จัง หวัดมีการตัง้ อนุ กรรมการบริหารระบบการแพทย์ฉุกเฉินขึน้ เพื่อเป็ นเวทีการบูรณาการการดาเนินงานของหน่ วยงาน ต่างๆ ที่เกี่ยวข้องและสนับสนุ นการดาเนินงานของหน่ วยงานต่างๆ ในพื้นที่ โดยมีผู้ว่าราชการจังหวัด เป็ นประธานและนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดเป็ นเลขานุ การ ซึ่งในการดาเนินงานที่ผ่านมาได้พบว่า จานวนชุดปฏิบตั กิ ารระดับต่างๆ มีเพิม่ ขึ้นเป็ นจานวนมาก รวมถึงจานวนการนาส่งโดยรถกู้ชพี ระดับ ต่ า งๆ ก็เ พิ่ม ขึ้น อย่า งรวดเร็ว อย่า งไรก็ดีพ บว่ า มีค วามแตกต่ า งกัน มากในการน าส่ ง ระหว่ า งพื้น ที่ ขณะเดียวกันก็เกิดข้อคาถามต่อความเหมาะสมและประสิทธิภาพของการใช้ชุดปฏิบตั กิ ารระดับต่างๆ และปฏิเสธมิได้ว่ามีการใช้ชุดปฏิบตั กิ ารในลักษณะเป็ นยานพาหนะเคลื่อนย้ายผู้ป่วย อีกทัง้ จานวนการ ใช้บริการที่เพิม่ สูงขึน้ อย่างรวดเร็ว ย่อมส่งผลกระทบต่อภาระด้านงบประมาณ เนื่องจากงบประมาณที่ ได้รบั ในแต่ละปีมจี ากัด นอกเหนือจากบริการการแพทย์ฉุกเฉินก่อนถึงโรงพยาบาลแล้ว ยังมีการพัฒนาระบบบริการทาง การแพทย์ในโรงพยาบาลเพื่อรองรับผูป้ ่วยอุบตั เิ หตุฉุกเฉิน เช่น การพัฒนาศูนย์ความเป็ นเลิศด้านการ บาดเจ็บ (Trauma center) ศูนย์ความเป็ นเลิศด้านโรคหัวใจ (Cardiac center) ซึง่ การพัฒนาดังกล่าว เกิดขึน้ ตัง้ แต่ช่วงยุคต้นๆ ของนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก่อนกาเนิด สพฉ. และในระยะหลังมี การพัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉินสาหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดในสมองตีบเพื่อให้ได้รบั สารละลายลิม่ เลือดทันท่วงที (Stroke fast track) ซึง่ พบว่ามีหลายพืน้ ทีป่ ระสบความสาเร็จในการเพิม่ การเข้าถึงบริการ ของผูป้ ว่ ยอุบตั เิ หตุฉุกเฉินตลอดจนลดการตายหรือพิการได้อย่างน่ าพอใจ ซึง่ ปจั จัยสาคัญต่อความสาเร็จ อย่างหนึ่งคือ การสร้างเครือข่ายบริการในการนาส่งผูป้ ว่ ยได้อย่างมีประสิทธิผล นอกจากนัน้ ในช่วงที่ผ่านมา สพฉ. ยังมีแนวคิดที่จะกระจายการดาเนินการและการจัด ระบบ การแพทย์ฉุกเฉินลงในพื้นที่ โดยเฉพาะต้องการให้ท้องถิน่ ได้เข้ามามีบทบาทในการจัดการระดับพื้นที่ มากขึน้ และได้มกี ารนาร่องการพัฒนาระบบการจัดการในพืน้ ที่ 13 จังหวัดได้แก่ น่ าน ลาพูน พิษณุโลก อุ บ ลราชธานี หนองบั ว ล าภู ขอนแก่ น นครราชสี ม า ชลบุ ร ี สุ ร าษ ฎร์ ธ านี ภู เ ก็ ต สระบุ ร ี พระนครศรีอยุธยา และสตูล โดยมีรปู แบบการจัดการตามบริบทของพืน้ ทีจ่ าแนกได้เป็ นสีก่ ลุ่ม คือ 1. การบริหารจัดการภายใต้กองทุนการแพทย์ฉุกเฉินจังหวัด ซึง่ มี สสจ. หรือ อบจ. เป็ นแกนนา ในการจัดระบบ (อุบลราชธานี และหนองบัวลาภู) 2. การบริหารจัดการในรูปแบบกองทุนสุขภาพแบบบูรณาการ ในลักษณะการบูรณาการในระดับ จังหวัดทัง้ ด้านส่งเสริม ป้องกัน รักษา และฟื้นฟู อันเนื่องจากการเจ็บปว่ ยฉุ กเฉินและภัยพิบตั ิ 2

ต่างๆ โดยมีโรงพยาบาลระดับจังหวัดทาหน้าทีเ่ ป็ นแกนนาหลักของระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ในพืน้ ที่ (ขอนแก่น) 3. การบริหารจัดการในรูปแบบของการทาบันทึกข้อตกลง (MOU) เพื่อทากิจกรรมร่วมกัน โดย ดาเนินการตามภารกิจของแต่ละองค์กรภายใต้งบประมาณที่ ตนมี (นครราชสีมา ชลบุร ี สุ ราษฎร์ธานี) 4. การบริหารจัดการผ่านโครงสร้างอนุ กรรมการฉุ กเฉินจังหวัด ซึ่งมีผู้ว่าราชการจังหวัดเป็ น ประธาน มี สสจ. เป็ นเลขานุ การ และเป็ นแกนหลักในการผลักดันระบบการแพทย์ฉุ กเฉิน ระดับจังหวัด (พิษณุโลก ลาพูน สระบุร ี อยุธยา สตูล และภูเก็ต) กลไกหลักในการบริ หารจัดการระบบการแพทย์ฉุกเฉิ นในพื้นที่ จากการวิเคราะห์รปู แบบการจัดการระบบการแพทย์ฉุกเฉินในพืน้ ทีพ่ บว่ามีกลไกหลักๆ ในการ บริหารจัดการดังนี้ 1. อนุกรรมการบริ หารระบบการแพทย์ฉุกเฉิ นในระดับจังหวัด อนุ กรรมการบริหารระบบการแพทย์ฉุกเฉินในระดับจังหวัด เป็ นเวทีในการกาหนดนโยบายและ แผนการดาเนินงานตลอดจนเชื่อ มประสานและบูรณาการการบริหารจัดการและการดาเนินงานของ หน่วยงานต่างๆ ในพืน้ ที่ 2. องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่ น ในช่วงที่ผ่านมาองค์กรปกครองท้อ งถิน่ ได้เข้ามามีบทบาทในการสนับสนุ นและจัดบริการด้าน การแพทย์ฉุกเฉินอย่างกว้างขวาง รวมถึงมีนวัตกรรมใหม่ๆ ในการจัดการเกิดขึ้น เช่น อบจ. เข้ามา จัดตัง้ กองทุนการแพทย์ฉุกเฉินระดับจังหวัดโดยมีส่วนร่วมสมทบของ อปท. ระดับต่างๆ (หนองบัวลาภู) หรือ อบจ. เข้ามามีบทบาทในการพัฒนาและบริหารจัดการระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินโดยสนับสนุ น รถนาส่งผูป้ ่วยและครุภณ ั ฑ์ทจ่ี าเป็ นแก่ อปท. และหน่ วยบริการสาธารณสุข ทีเ่ ข้าร่วมจัดตัง้ หน่ วยกู้ชพี และบูรณาการบริการกู้ชพี และกู้ภยั ในระดับจังหวัด (อุบลราชธานี) ขณะเดียวกัน เทศบาลและองค์การ บริหารส่วนตาบล (อบต.) จานวนมากได้จดั ตัง้ หน่วยกูช้ พี ขึน้ เพื่อจัดบริการแก่ประชนในพืน้ ที่ ซึง่ ในการนี้ มี อบต. และเทศบาลบางแห่งได้มกี ารจัดตัง้ กองทุนการแพทย์ฉุ กเฉิ นขึ้นในพื้นที่เ พื่อ สนับสนุ นการ จัด บริก ารดัง กล่ า ว (อบต.ท่ า เยี่ย ม อ าเภอสากเหล็ก จัง หวัด พิจ ิต ร) หรือ นอกจากมีก ารจัด บริก าร การแพทย์ฉุกเฉินแล้วยังมีการบูรณาการกับบริการดูแลผูป้ ว่ ยในชุมชน (เทศบาลนครรังสิต อาเภอธัญบุร ี จัง หวัด ปทุ ม ธานี ) หรือ จนการน าผู้เ สีย ชีว ิต กลับ บ้า น (เทศบาลต าบลส าราญ อ าเภอเมือ ง จัง หวัด ขอนแก่น) 3

3. ศูนย์ความเป็ นเลิ ศ (excellence center) ศูนย์ความเป็ นเลิศ ที่เกี่ยวข้องกับบริการการแพทย์ฉุกเฉิน เช่น Trauma center, Cardiac center และ Stroke fast track โดยภายหลังการมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า สานักงานหลักประกัน สุ ข ภาพแห่ ง ชาติ (สปสช.)ได้ม ีก ารสนับ สนุ นให้ม ีก ารจัด ตัง้ ศูน ย์ค วามเป็ น เลิศ ในการให้บริการทาง การแพทย์ดา้ นต่างๆ เพื่อยกระดับศักยภาพของโรงพยาบาลศูนย์ในภูมภิ าคให้มขี ดี ความสามารถในการ ให้บริการเพิม่ ขึน้ ซึ่งจากการประเมินพบว่าอัตราการตายของผู้ได้รบั บาดเจ็บที่รกั ษาในศูนย์เหล่านี้ม ี แนวโน้มลดลง ซึง่ พบว่าศูนย์ความเป็ นเลิศบางแห่งมีการจัดระบบเครือข่ายบริการเพื่อให้มกี ารเชื่อมและ ส่งต่อผู้ป่วยระหว่างสถานพยาบาลในพื้นที่กบั ศูนย์ความเป็ นเลิศเหล่านี้อย่างเป็ นระบบส่งผลให้ผู้ป่วย เข้าถึงบริก ารการแพทย์ฉุก เฉินได้อย่างทันท่ว งทีและได้รบั บริการอย่างรอบด้านและบูรณาการ เช่น โรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น ได้พฒ ั นาระบบการดูแลผูป้ ่วยอุบตั เิ หตุอย่างครบวงจรรวมไปถึงการป้องกัน การรักษา ฟื้ นฟู หรือศูนย์ธรรมศาสตร์มกี ารจัดเครือข่ายบริการที่ดจี นทาให้ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดใน สมองตีบเข้าถึงบริการสารละลายลิม่ เลือดและมีประสิทธิผลในการดูแลได้อย่างดี เป็นต้น 4. สานักงานสาธารณสุขจังหวัด เป็ นกลไกหลักสาคัญในการบริหารจัดการและพัฒ นาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินในจังหวัด เนื่องจากเป็นเลขานุการอนุกรรมการบริหารระบบการแพทย์ฉุกเฉินในระดับจังหวัด ขณะเดียวกันยังต้อง มีการเชื่อมประสานการทางานร่วมกับท้องถิน่ ระดับต่างๆ องค์กรเอกชนและมูลนิธ ิ รวมถึงการพัฒนา ระบบเครือข่ายบริการ ทัง้ นี้มบี างพืน้ ทีท่ ่มี กี ารเชื่อมประสานการทางานร่วมกับภาคเอกชน/มูลนิธไิ ด้เป็ น อย่างดี เช่น กรณีจงั หวัดสุ ราษฎร์ธานี ที่หน่ วยกู้ชีพหลักเป็ นของมูล นิธ ิ และมีการพัฒนาระบบกู้ชีพ สาหรับประชาชนบนพืน้ ทีเ่ กาะและเพื่อรองรับการท่องเทีย่ ว เป็นต้น 5. เครือข่ายบริ การระดับอาเภอ (CUPs) ถือ เป็ นกลไกส าคัญ ในการจัดบริการสุ ขภาพระดับ อ าเภอและต าบล ตลอดจนสนับสนุ นการ ดาเนินงานของหน่ วยกู้ชพี ในพื้นที่ และจัดระบบเครือข่ายการส่งต่อผู้ป่วยฉุ กเฉินเพื่อการดูแลต่อเนื่อง นอกจากนี้ ยังมีบทบาทสาคัญในการดูแลหน่วยบริการลูกข่ายในระดับพืน้ ที่ (โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ ตาบล) ซึ่งรวมไปถึงการเสริมพลัง (empowerment) ในการจัดบริการการแพทย์ฉุกเฉินในระดับชุมชน ของหน่วยบริการลูกข่าย

รูปที่ 2 องค์ประกอบเชิ งโครงสร้างระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นตามความคาดหวังของ สพฉ.

ทัง้ นี้ทุกกลไกทีก่ ล่าวมาข้างต้นล้วนแต่มคี วามสาคัญและเป็นตัวจักรสาคัญในประสิทธิผลของการ ดาเนินงานพัฒนาและบริหารจัดการระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินในพืน้ ที่ อย่างไรก็ดเี ป็ นที่ทราบกันดี ว่า กลไกต่างๆ ที่มใี นพื้นที่นัน้ ส่งผลต่อประสิทธิผลในการดาเนินงานด้านการแพทย์ฉุกเฉินในระดับที่ แตกต่างกัน (ภาคผนวก 3) ดังนัน้ จึงเป็ นที่น่าสนใจว่า กลไกเหล่านี้มกี ระบวนการดาเนินงานอย่างไรให้ ประสบผลสาเร็จ มีปจั จัยใดเป็ นปจั จัยสนับสนุ นสาคัญที่ทาให้กลไกต่างๆ เหล่านี้สามารถปฏิบตั ภิ ารกิจ ได้อย่างมีประสิทธิผล และในพืน้ ที่ทย่ี งั ไม่สามารถปฏิบตั ภิ ารกิจได้อย่างมีประสิทธิผลนัน้ เกิดจากปญั หา อุปสรรคใดและต้องมีกลไกสนับสนุนใดในการอานวยการทางานของกลไกเหล่านี้ วัตถุประสงค์ การศึกษานี้มวี ตั ถุประสงค์เพื่อ รวบรวมองค์ความรู้และถอดบทเรียนการดาเนินการการแพทย์ ฉุ ก เฉิ นของกลไกหลัก ในพื้นที่ท่มี ีส มรรถนะการดาเนิ น งานที่ดี และพัฒ นาเพื่อ พัฒ นาข้อ เสนอแนว ทางการดาเนินงานของกลไกหลักในระดับจังหวัดและท้องถิ่นเพื่อ เพิม่ สมรรถนะการดาเนินงานด้าน การแพทย์ฉุกเฉินในพืน้ ที่ ได้แก่

1) กลไกอนุกรรมการบริหารระบบการแพทย์ฉุกเฉินระดับจังหวัด 2) องค์กรปกครองส่วนท้องถิน่ (อบจ. เทศบาล และ อบต.) 3) ศูนย์ความเป็นเลิศด้านการบาดเจ็บและการแพทย์ฉุกเฉิน 4) กลไกสานักงานสาธารณสุขจังหวัด 5) กลไกเครือข่ายบริการสุขภาพระดับอาเภอ (CUPs) 6) ความเชื่อมโยงของกลไกการทางานของกลไกต่างๆ ข้างต้น กรอบประเด็นการถอดบทเรียนหลัก 1. ขอบเขตบทบาทหน้ าที่ของกลไกดังกล่าวในระบบบริการการแพทย์ฉุ กเฉิ นของพื้นที่ ทัง้ บทบาททีค่ วรจะเป็นในอุดมคติและบทบาททีป่ ฏิบตั อิ ยูจ่ ริง 2. กลไกดังกล่าวมีวธิ ที างานและกระบวนการทางานอย่างไรให้ประสบผลสาเร็จ 3. ป จั จัย บริบ ทและการสนั บ สนุ น ที่ส าคัญ ในการด าเนิ น งานของกลไกดัง กล่ า วให้ ป ระสบ ความสาเร็จ 4. ปญั หาอุ ปสรรคส าคัญ ในการด าเนิ น งานของกลไกดัง กล่ าวและผ่ า นอุ ปสรรคเหล่ านั น้ มา อย่างไร 5. ความเป็นไปได้ในการขยายการดาเนินงานลักษณะดังกล่าวไปยังพืน้ ทีอ่ ่นื ๆ ระเบียบวิ ธีวิจยั การศึกษานี้ใช้ระเบียบวิธกี ารดาเนินการศึกษาดังนี้ 1. รวบรวมองค์ความรู้ และวิเคราะห์ฐานข้อมูลการให้บริการการแพทย์ฉุกเฉินและฐานข้อมูล การให้บริการของโรงพยาบาลระหว่างปี 2552-2554 เพื่อประเมินสมรรถนะการดาเนินงาน ของจังหวัดตามตัวชีว้ ดั เป้าหมายเฉพาะในแผนหลักการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ ปี 2553-2555 2. คัดเลือกพืน้ ทีเ่ พื่อใช้เป็นกรณีตวั อย่างในการศึกษา เลือกจากฐานข้อมูลทีร่ วบรวมการบริหาร จัดการระบบการแพทย์ฉุ กเฉิ น ของ สพฉ. และฐานข้อ มูลผู้ป่วยในของระบบหลักประกัน สุขภาพแห่งชาติ และคัดเลือกจากข้อมูลที่ได้รบั การแนะนาจากผู้เกี่ยวข้องว่าเป็ นพื้นที่ท่มี ี ความเข้มแข็งและมีประสิทธิภาพในการจัด ระบบการแพทย์ฉุกเฉินระดับจังหวัด และท้องถิน่ ทัง้ นี้หลักเกณฑ์ในการคัดเลือกพืน้ ทีป่ ระกอบด้วย  จัง หวัด ที่ม ีผ ลการด าเนิ น งานด้า นการแพทย์ฉุ ก เฉิ น ในระดับ ดี ทัง้ ในด้า น 1) ความ ครอบคลุมประชากรของการให้บริการนาส่งผู้ป่วยฉุ กเฉินในจังหวัด; 2) สัดส่วนการ นาส่งผูป้ ่วยผ่านระบบ 1669 และ; 3) สัดส่วนผูป้ ่วยภาวะวิกฤต (สีแดง) ของการนาส่ง (ภาคผนวก 3) 6

 จังหวัดที่มกี ารเข้าถึงบริการสารละลายลิม่ เลือดในระดับสูง กรณีผู้ป่วยโรคหัวใจขาด เลือด (STEMI) และผูป้ ว่ ยหลอดเลือดในสมองตีบ (Stroke) (ภาคผนวก 3)  กลไกอนุกรรมการบริหารระบบการแพทย์ฉุกเฉินระดับจังหวัดทีท่ างานอย่างเข้มแข็ง  มีกลไกองค์กรปกครองส่วนท้องถิน่ ทีม่ บี ทบาทในการสนับสนุ นหรือจัดบริการการแพทย์ ฉุ กเฉินอย่างบูรณาการ หรือมีการสนับสนุ นงบประมาณ หรือระดมทุนและมีส่วนร่วม จากชุมชน  มูลนิธทิ ม่ี บี ทบาทหลักในการจัดบริการการแพทย์ฉุกเฉินในพืน้ ที่ 3. ทบทวนเอกสาร รายงาน งานวิจยั ทีเ่ กี่ยวข้องและข้อมูลทุตยิ ภูมทิ เ่ี กี่ยวข้อง รวมถึงข้อมูลผล การดาเนินงานการจัดระบบการแพทย์ฉุกเฉินระดับจังหวัดและระดับท้องถิน่ 4. ศึกษาดูงานการดาเนินงานด้านการแพทย์ฉุกเฉินของจังหวัด และท้องถิน่ ตลอดจนสัมภาษณ์ เชิงลึกผู้เป็ นแกนนาในการดาเนินงานจัดการระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ระดับจังหวัด (สสจ.) ผูน้ าองค์กรปกครองส่วนท้องถิน่ (อบจ./อบต.) และหน่วยงานทีเ่ กี่ยวข้องกับการจัด/สนับสนุ น การจัดระบบการแพทย์ฉุกเฉินระดับจังหวัด และท้องถิน่ 5. ศึกษาดูงานการดาเนินงานการแพทย์ฉุกเฉิน ระดับจังหวัด ท้องถิน่ ชุมชน ภายใต้กลไกการ ดาเนินงานหลัก 5 กลไก ระยะเวลาในการศึกษา ระยะเวลาการศึกษา 6 เดือน (มกราคม-มิถุนายน 2556) ข้อตกลงเบือ้ งต้น 1. แต่ละพืน้ ทีไ่ ม่จาเป็นต้องมีจดุ เด่นครบตามตัวชีว้ ดั เสมอไป 2. ความกว้างและลึกของข้อมูลทีพ่ งึ จะได้รบั ขึน้ กับความพร้อมของระบบสารสนเทศและรายงาน ตลอดจนเอกสารทีเ่ กีย่ วข้องของแต่ละพืน้ ที่ 3. ความสมัครใจของผูร้ บั ผิดชอบในแต่ละพืน้ ทีใ่ นการให้สมั ภาษณ์และให้เอกสารทีเ่ กีย่ วข้อง 4. รูปแบบบริการจากัดขอบเขตในประเด็นต่อไปนี้ ห้องฉุ กเฉิน prehospital care fast tracks (stroke, stemi) และบริการผูบ้ าดเจ็บ

ตารางที่ 1 พืน้ ที่การศึกษา/กลุม่ เป้ าหมาย กลไก จังหวัดขอนแก่น จังหวัดอุบลราชธานี อนุกรรมการจังหวัด   สสจ.   Excellence center  โรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น  โรงพยาบาลศูนย์ เป็ นศูนย์ดา้ นการบาดเจ็บ สรรพสิทธิประสงค์ โรคหัวใจ และหลอดเลือด เป็ นแม่ขา่ ยด้าน ในสมอง และเป็ นผูบ้ ุกเบิก โรคหัวใจและหลอด ระบบการแพทย์ฉุกเฉิน เลือดในสมอง โดยมีการบูรณาการการ ดาเนินงานทัง้ ในด้าน ป้องกัน รักษา ฟื้นฟู  ศูนย์หวั ใจสิรกิ ติ ิ ์ ภาค ตะวันออกเฉียงเหนือ มหาวิทยาลัยขอนแก่น CUPs/ รพ.สต.  โรงพยาบาลซาสูง  โรงพยาลตระการ พืชผล และ รพ.สต. บ้านเป้า อ ง ค์ ก ร ป ก ค ร อ ง  อบจ. สนับสนุนงบประมาณ  อบจ. มีบทบาทใน ส่วนท้องถิน่ เพื่อใช้ในการจัดซือ้ อุปกรณ์ การบูรณาการงานกู้ ประชาสัมพันธ์ และ ชีพและกูภ้ ยั และ ฝึกอบรม สนับสนุน อบต.ใน การจัดรถกูช้ พี  เทศบาลตาบลสาราญมี การจัดบริการ กพฉ. และ การนาส่งผูป้ ว่ ย

จังหวัดหนองบัวลาภู จังหวัดสงขลา จังหวัดปทุมธานี        โรงพยาบาล  โรงพยาบาลศูนย์  โรงพยาบาล หนองบัวลาภูเป็ นลูก หาดใหญ่เป็ นแม่ขา่ ย ปทุมธานีเป็ นแม่ขา่ ย ข่าย โรงพยาบาล การบาดเจ็บ การบาดเจ็บ เป็ นลูก ศูนย์ขอนแก่น โรคหัวใจ และหลอด ข่ายโรงพยาบาล เลือดในสมอง ธรรมศาสตร์ดา้ น หลอดเลือดในสมอง  ศูนย์โรคหัวใจและ หลอดเลือดนราธิวาส ราชนครินทร์ โรงพยาบาลสงขลา นครินทร์

จังหวัดพิ จิตร  

 โรงพยาบาลนากลาง

 โรงพยาบาล ั ประชาธิปตย์

 อบจ. จัดตัง้ กองทุน  อบจ. สนับสนุนรถ บริการการแพทย์ ฉุกเฉินแก่ อปท./ ฉุกเฉินระดับจังหวัด มูลนิธทิ ร่ี ่วม MOU

 เทศบาลนครรังสิต  อบต. ท่าเยีย่ ม จัดโครงสร้าง ชาวบ้านร่วมลงขัน หน่วยงานรองรับการ สมทบเข้ากองทุน ดาเนินงาน กพฉ. ครอบครัวละ 1 บาท/ โดยมีพยาบาล วัน/ครอบครัว ประจาหน่วย ปฏิบตั กิ าร

จังหวัดลาปาง   โรงพยาบาลศูนย์ ลาปาง เป็ นแม่ ข่ายบริการ บาดเจ็บ หลอด เลือดในสมอง และ หลอดเลือดหัวใจ

 โรงพยาบาลแจ้หม่

ขัน้ ตอนการดาเนิ นการ 1. พัฒนากรอบการวิจยั ให้มคี วามชัดเจนและครอบคลุมการศึกษา 2. รวบรวมองค์ความรู้และวิเคราะห์ข้อมูลการให้บริการการแพทย์ฉุกเฉินและฐานข้อมูลการ ให้บริการของโรงพยาบาล ระหว่างปี 2552-2555 เพื่อประเมินเบือ้ งต้นเกี่ยวกับสมรรถนะการ ดาเนินงานของการให้บริการการแพทย์ฉุกเฉินในระดับจังหวัดตามตัวชี้วดั ของแผนหลักการ แพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ ปี 2553-2555 3. คัด เลือ กพื้น ที่เ พื่อ ก าหนดเป็ น กรณีต ัว อย่ า งในการศึก ษา โดยเลือ กจากผลการประเมิน เบือ้ งต้น โดยคานึงถึงจุดเด่น ในการดาเนินงานการจัดระบบการแพทย์ฉุกเฉินในระดับจังหวัด และระดับท้องถิน่ 4. ทบทวนเอกสาร รายงาน งานวิจ ัย และข้อ มูล ทุ ติย ภู ม ิท่ีเ กี่ย วข้อ งกับ โครงสร้า งองค์ก ร กระบวนการทางาน ผลผลิตและผลลัพธ์ การดาเนินงานการจัดระบบการแพทย์ฉุกเฉินระดับ จังหวัดและระดับท้องถิน่ ตลอดจนโอกาสพัฒนา 5. สัมภาษณ์เชิงลึกตามแนวคาถาม (ภาคผนวก 4) ผูเ้ ป็นแกนนาในการดาเนินงานจัดการระบบ การแพทย์ฉุกเฉิน ระดับจังหวัด สานักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) ผูน้ าองค์กรปกครอง ส่วนท้องถิน่ (อบจ. และ อบต.) และหน่ วยงานที่เกี่ยวข้องกับการจัด/สนับสนุ นการจัด ระบบ การแพทย์ฉุกเฉินระดับจังหวัดและระดับท้องถิน่ 6. วิเคราะห์ข้อมูลผลการศึกษาที่ได้จากข้างต้นโดยอาศัยกรอบแนวคิดเกี่ยวกับระบบบริการ สุขภาพ (the WHO six building blocks of health care systems1) 7. จัด ท าแนวทางการบริห ารจัด การการแพทย์ฉุ ก เฉิ น ระดับ จัง หวัด ท้อ งถิ่น และชุ ม ชนตาม ข้อเสนอผลการศึกษา ทีส่ ามารถนาไปขยายผลต่อให้ครอบคลุมทัวประเทศ ่

1.1 ผลการศึกษาโดยอิ งแต่ละองค์ประกอบใน the WHO six building blocks

 รูปแบบบริ การ (service delivery) 1. ในทุกจังหวัด บริการการแพทย์ฉุกเฉินครอบคลุมบริการห้องฉุ กเฉิน prehospital care fast tracks (stroke และ/หรือ stemi) และ บริการผูบ้ าดเจ็บ ยกเว้น จังหวัดหนองบัวลาภูยงั ไม่มบี ริการ fast track ใดๆ จังหวัดปทุมธานี ยังไม่มบี ริการ stemi fast track ในทุกจังหวัดทีม่ บี ริการ fast track ล้วนเป็ นไปด้วยภาวะผูน้ าโดยแพทย์เฉพาะทาง stroke fast track โดยประสาทอายุรแพทย์ stemi fast track โดยอายุรแพทย์หวั ใจ (แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินในกรณี โรงพยาบาลลาปางโดยต่อ ยอดจากผลงานของอายุรแพทย์หวั ใจ) บริการบาดเจ็บโดยศัลยแพทย์ ห้องฉุ กเฉินโดยแพทย์เวช ศาสตร์ฉุกเฉิน หรือศัลยแพทย์ ทีส่ าคัญไม่น้อยกว่ากันคือ การเชื่อมโยงห่วงโซ่บริการเป็ นหนึ่งเดียว (seamless care) ตัง้ แต่จดุ เกิดเหตุไปจนถึงบริการเฉพาะโรค (definitive care) 2. ทุก จัง หวัด พยายามจัด บริก ารในรูปเครือ ข่ายเพื่ อ ให้บ ริก ารเป็ น ไปอย่า งไร้ร อยต่ อ (seamless) ระหว่างหน่วยบริการทีม่ ขี ดี ความสามารถต่างกันโดยมีความก้าวหน้าแตกต่างกัน บริการ fast track มีความชัดเจนมากกว่าบริการอื่นในแง่ตวั ชีว้ ดั (door to needle time, door to balloon time, onset to door เป็ นต้น) และระบบสารสนเทศเพื่อให้เกิดภาวะไร้รอยต่อจากการวิเคราะห์เอกสารและการ สัมภาษณ์ ความชัดเจนนี้ประการหนึ่ง สืบเนื่องจากแนวทางการจัดบริการ fast track ซึง่ มีต้นแบบ มาจากสมาคมวิชาชีพทีเ่ กี่ยวข้องโดยอาศัยต้นแบบของประเทศตะวันตก 2, 3 ประการต่อมา ในกรณี trauma fast track โรงพยาบาลขอนแก่น (ไม่พบในจังหวัดอื่น) จากการสัมภาษณ์พบว่า อาจเป็ นผล จากการพัฒนามาอย่างต่อ เนื่อ งภายในโรงพยาบาล ซึ่งมีค วามเชื่อ มโยงกับวิชาการสากล จึงมี โอกาสเรียนรูร้ ปู แบบในต่างประเทศแล้วนามาประยุกต์ (สอดคล้องกับการที่โรงพยาบาลขอนแก่น ได้รบั การเชิดชูเกียรติโดยองค์กรระหว่างประเทศ 4, 5) ประการสุดท้าย การเรียนรูข้ า้ มพื้นที่เป็ น เงือ่ นไขสนับสนุ นให้เกิดบริการหรือปรับปรุงต่อยอดบริการ เช่น การเรียนรูจ้ ากโรงพยาบาลร้อยเอ็ด ทาให้เกิดการยกระดับระบบบริการส่งต่อผู้ป่วยของโรงพยาบาลลาปางและเครือข่ายจนการสื่อสาร ระหว่างหน่วยบริการเป็นไปแบบ real time และผลลัพธ์ต่อคนไข้ดขี น้ึ ชัดเจน6, 7 การเรียนรูจ้ ากอดีต คณบดีคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ทาให้การต่อยอดบริการ Stroke fast track ของโรงพยาบาลศูนย์ลาปางก้าวหน้าไปอีกขัน้ หนึ่งด้วยแนวคิด lean management8 3. ในเชิงโครงสร้างไม่มจี งั หวัดใดที่ปรากฏหลักฐานว่า คณะอนุ กรรมการการแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดมี ความหมายในทางปฏิบตั ิ การสัมภาษณ์พบว่า ผูบ้ ริหารและผู้ปฏิบตั ใิ นทุกจังหวัดเชื่อว่ากลไกทีม่ อี ยู่ เดิมทาหน้ าที่ได้เ พียงพอ ในเกือบทุกจังหวัด การประสานงานกับหน่ วยงานภายนอกกระทรวง สาธารณสุขเป็ นไปโดยอาศัย สสจ. ยกเว้น จังหวัดขอนแก่ น โรงพยาบาลขอนแก่นประสานตรง 11

เนื่อ งจากประวัติศ าสตร์ก ารพัฒนากลไกป้อ งกันอุ บตั ิเหตุ ของจัง หวัด ขอนแก่ น เป็ นผลงานของ โรงพยาบาลขอนแก่นทีบ่ ุกเบิกการทางานข้ามกระทรวงในด้านถนนปลอดภัยมาตัง้ แต่ พ.ศ. 2538 ซึง่ กลไกประสานงานลักษณะนี้ในระดับจังหวัดยังอ่อนแอมาก ในระดับโรงพยาบาลนัน้ โรงพยาบาล ขอนแก่ นมีโครงสร้างการบริหารจัดการที่ใ หญ่ และซับซ้อ นที่สุด ในนามศูนย์อุบตั ิเ หตุ และวิกฤต บาบัด โรงพยาบาลขอนแก่ น เพื่อรองรับงานป้อ งกัน รักษาการบาดเจ็บ มีอาคารเฉพาะสาหรับ บริการคนไข้ฉุกเฉิน พร้อมลานรับเฮลิคอปเตอร์ สะท้อนขีดความสามารถในการระดมทรัพยากร และสะท้อนขอบเขตการให้บริการอย่างบูรณาการในด้านการบาดเจ็บ โดยมีผลผลิตทางวิชาการใน รูปสิง่ พิมพ์จานวนมากทีส่ ุด (หนังสืออีเลคทรอนิคส์ 135 เล่ม ซึง่ ถูกดาวน์โหลดรวมกันแล้ว 30,861 ครัง้ จนถึง วันที่ 8 เมษายน 25569) ด้วยขนาดการลงทุน และประวัตศิ าสตร์การพัฒนากว่า 20 ปี การขยายผลให้ได้เหมือนกรณี โรงพยาบาลขอนแก่นจึงเป็ นสิง่ ที่มคี วามเป็ นไปได้จากัด คาถามที่ น่าสนใจไม่น้อย คือ การขยายขอบเขตภาระหน้าทีค่ ล้าย โรงพยาบาลขอนแก่น (บริการการบาดเจ็บ แบบบูรณาการ) โดยใช้ทรัพยากรและเวลาน้อยกว่า จะเป็ นไปได้อย่างไร การบริหารจัดการระบบ สนับสนุ นที่ สปสช. และสมาคมวิชาชีพร่วมกันดาเนินการในกรณี fast tracks ดังกล่าวมา นับเป็ น ทางเลือกทีพ่ งึ พิจารณา 4. บริการบาดเจ็บ โรงพยาบาลขอนแก่นพัฒนามาอย่างต่อเนื่องนานกว่า 20 ปี เป็ นโรงพยาบาลซึง่ มี บริก ารบาดเจ็บก้าวหน้ าที่สุ ด และเป็ นต้นแบบของประเทศและสากล รูปแบบบริการเป็ นไปใน ลักษณะบูรณาการงานรักษาพยาบาล (ห้องฉุ กเฉิน/prehospital care) และป้องกันการบาดเจ็บครบ วงจร10 มีเอกสารมากมายให้ศกึ ษา ตัวอย่างในระดับผลลัพธ์ ปรากฏแนวโน้มการเสียชีวติ จากการ บาดเจ็บทางถนนและจากเหตุอ่นื ๆ ลดลงตลอดมา11 โรงพยาบาลที่ก้าวหน้าระดับรองลงไป ได้แก่ โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ จังหวัดอุบลราชธานี และเครือข่าย ข้อเปรียบเทียบในเชิงคุณภาพ ขอบเขตงานบูรณาการได้ผลเป็ นรูปธรรมจากัดกว่าของโรงพยาบาลขอนแก่น โรงพยาบาลสรรพ สิทธิประสงค์มจี ุดเด่นที่กลไกประสานหน่ ว ยบริการภายในเรียกว่า ICU Hub12 (โรงพยาบาล ขอนแก่นเรียก referral link) ซึง่ รองรับด้วยระบบสะกดรอยผูบ้ าดเจ็บ (tracking) ด้วย GPS และ สื่อสารแบบ real time ชัดเจนกว่าของโรงพยาบาลขอนแก่นและจังหวัดอื่น นอกจากนี้ยงั มี mobile ICU ทีม่ พี ยาบาลฝึกอบรมมาโดยเฉพาะประจารถ เพื่อให้การดู แลด้วยวิธกี ารทีซ่ บั ซ้อนมากกว่า รถ กูช้ พี ระดับ ALS บริการเช่นนี้ไม่ปรากฏในจังหวัดขอนแก่นและจังหวัดกลุ่มตัวอย่างอื่น เป็ นตัวอย่าง การพัฒนาบุคลากรสอดคล้องกับหลัก task shifting13 แทนทีจ่ ะคิดเชิงเส้นตรง นัน่ คือ ขาดแพทย์ก็ ผลิตแพทย์เพิม่ ขาดพยาบาลก็ผลิตพยาบาลเพิม่ ตรงไปตรงมา แต่มคี วามเป็นไปได้ต่า 5. Prehospital care รูปแบบบริการชนิดนี้ท่เี หมือนกันในทุกจังหวัดประกอบด้วย ก) บริการระดับ ALS, BLS, Intermediate, และ FR ผสมผสานกัน และ; ข) การรับแจ้งเหตุและออกปฏิบตั กิ าร 12

ภายใต้การประสานสังการของศู ่ นย์ส่อื สารสังการ ่ ซึง่ ส่วนใหญ่ตงั ้ อยู่ในห้องฉุ กเฉิน โรงพยาบาลศูนย์ หรือโรงพยาบาลทัวไปซึ ่ ง่ เป็นแม่ขา่ ย ยกเว้น จังหวัดอุบลราชธานี ศูนย์ส่อื สารสังการตั ่ ง้ อยู่ในอาคาร ขององค์การบริหารส่วนจังหวัดและอานวยการโดยผูท้ ่ี นพ.สสจ. มอบหมาย จังหวัดอุบลราชธานียงั มีความแตกต่างจากจังหวัดอื่นอีกด้านหนึ่ง นัน่ คือมี mobile ICU ดังกล่าวข้างต้น รถ mobile ICU มี ประจาการในโรงพยาบาลแม่ข่ายระดับจังหวัดและระดับอาเภอ Prehospital care เชื่อมโยงกับห้อง ฉุ กเฉินในสองลักษณะ ได้แก่ การป้อนคนไข้ให้ และรับการประเมินคุณภาพบริการ โดยพยาบาล ห้อ งฉุ ก เฉิ น เหมือ นกัน หมดในทุก จัง หวัด อย่า งไรก็ต าม จากการสัม ภาษณ์ พ นัก งานกู้ชีพ และ พยาบาลห้องฉุ กเฉิน ปรากฏว่าความสัมพันธ์ในลักษณะนี้ระหว่างสองฝ่ายแน่ นแฟ้นกลมเกลียว อย่างโดดเด่นทัง้ ในจังหวัดขอนแก่นและจังหวัดอุบลราชธานี ทัง้ นี้น่าจะสืบเนื่องจากภาวะผูน้ าของ ทัง้ สองจังหวัด (ศัลยแพทย์ในกรณีขอนแก่น สสจ. กับทีมผูเ้ ชีย่ วชาญโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ กรณีอุบลราชธานี) ชักนาให้เกิดการเรียนรู้ร่วมกันอย่างสม่ าเสมอต่อเนื่องด้วยปฏิสมั พันธ์หลาย รูปแบบ เช่น EMS day เดือนละครัง้ dead case conference referral audit EMS rally เป็ นต้น โปรดสังเกตว่าจังหวัดหนองบัวลาภูและจังหวัดสงขลาก็มกี ารสนับสนุ นรถกู้ชพี ให้หน่ วยกู้ชพี อาเภอ และ/หรือตาบล คล้ายขององค์การบริหารส่วนจังหวัดอุบลราชธานี ต่างกันที่สองกรณีแรกซื้อรถ ในขณะทีก่ รณีหลังสุดเช่าเหมารถ แต่สองกรณีแรกก้าวหน้าน้อยกว่าเมื่อพิจารณาจากจานวนครัง้ การออกเหตุและระบบสนับสนุ นอันได้แก่ ระบบสารสนเทศ ระบบสื่อสาร ระบบบริหารและพัฒนา กาลังคน ความแตกต่างทีเ่ ด่นชัดระหว่างสองฝ่ายนี้คอื บทบาทของ สสจ. ในลักษณะการสนับสนุ น ทางวิชาการและการบริหารจัดการให้เกิดระบบสนับสนุ นดัง กล่าว ซึง่ จะขยายความต่อไปในหัวข้อที่ เกีย่ วข้อง 6. ในระดับตาบล กรณีศกึ ษาหน่วยกูช้ พี ประกอบด้วย (1) อบต.ท่าเยีย่ ม จ.พิจติ ร (2) เทศบาลสาราญ จ.ขอนแก่น (3) เทศบาลนครรังสิต จ.ปทุมธานี (4) เทศบาลเขารูปช้างและมูลนิธมิ ติ รภาพสามัคคี (ท่ง เซียเซีย่ งตึง๊ ) จ.สงขลา (5) เทศบาลกุดดินจี่ จ.หนองบัวลาภู (6) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล บ้านเป้า จ.อุ บ ลราชธานี จะเห็นว่า สังกัดของหน่ ว ยกู้ชีพมีค วามหลากหลาย สะท้อ นที่มาด้า น พัฒนาการและอานาจซือ้ ทีแ่ ตกต่างกันระหว่างพืน้ ที่ แต่มขี อบเขตบริการใกล้เคียงกันคือเป็ นบริการ ระดับ FR เป็นส่วนใหญ่ ส่วนน้อยให้บริการระดับ BLS ด้วย ในกรณีศกึ ษานี้คอื หน่ วยกู้ชพี เทศบาล นครรังสิต เพราะมีอานาจซือ้ มาก (รายได้รวม ปี 2554 เท่ากับ 549 ล้านบาท มากกว่าของ อบจ. ใน จังหวัดขนาดเล็ก) ปจั จุบนั หน่ วยกู้ชพี เทศบาลรังสิตได้ขยายพื้นที่บริการออกไปนอกตาบลรังสิต เพื่อรองรับความต้องการที่ อปท. ในตาบลเหล่านัน้ ยุตกิ ารให้บริการเนื่องจากผูบ้ ริหารมีขอ้ จากัดใน การจัด การกับ การทัก ท้ว งโดย เกี่ย วกับ การจ่า ยเงินสนับสนุ นหน่ ว ยกู้ชีพ 14 นอกจากประเด็น นี้ ั หาสภาพคล่ อ งในการ องค์ก ารปกครองส่ ว นท้อ งถิ่น ที่มขี ้อ จากัด ด้านงบประมาณยัง ประสบป ญ 12

สนับสนุ นบริการเนื่องจากรายจ่ายส่วนใหญ่อยู่ในหมวดค่าตอบแทน ค่าสาธารณูปโภคจนเหลือเงิน น้อยมากสาหรับจัดบริการและพัฒนางานทุกด้าน สภาพความเป็ นจริงเช่นนี้เตือนว่ า สพฉ. ในฐานะ หน่ ว ยงานส่ ว นกลางควรตระหนัก ถึงความหลากหลายของพื้นที่และกาหนดนโยบายและระบบ สนับสนุ นที่ยดื หยุ่นตามสภาพความเป็ นจริง ซึ่งต้องอาศัยระบบติดตาม ประเมินผลที่เท่าทันการ เปลีย่ นแปลง 7. บริการกูช้ พี ระดับอาเภอ รายงานนี้พบหลักฐานจากการสัมภาษณ์และเอกสารว่า โรงพยาบาลซาสูง จังหวัดขอนแก่น มีบทบาทเด่นชัดในการพัฒนาบริการกู้ชีพเพื่อให้ครอบคลุมทุกตาบลโดยความ ริเริม่ ดาเนินการและสนับสนุ นของโรงพยาบาลซาสูง ซึ่งเป็ นตัวอย่างการผสมผสานบทบาทคิดค้น รูปแบบบริการและเครือ่ งมือ (แผนทีช่ เ้ี ป้าจุดเกิดเหตุ) ดาเนินการและพัฒนาโดยหัวหน้าหน่ วยกู้ชพี ของโรงพยาบาล และบทบาทระดมจัดสรรทรัพยากรโดยผู้ อานวยการโรงพยาบาล แม้ว่าสถานะ การเงินโรงพยาบาลจะเป็นหนี้ระดับต้นๆ ของโรงพยาบาลชุมชนในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ทัง้ นี้ โปรดสังเกตว่า โรงพยาบาลนี้ไม่มแี พทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน 8. ห้องฉุกเฉิน รับผิดชอบบริการคนไข้ทม่ี าถึงโรงพยาบาลด้วยภาวะฉุ กเฉินหรือเชื่อว่าฉุ กเฉิน สาหรับ คนไข้ฉุ กเฉิน จริง บริการ ณ จุดนี้เป็ นไปเพื่อ ประคับประคองหรือบรรเทาความรุนแรงของภาวะ ฉุกเฉิน รักษาให้พน้ ภาวะฉุกเฉินก่อนส่งต่อ definitive care โรงพยาบาลเกือบทุกแห่งในกรณีศกึ ษา ล้วนให้บริการศูนย์ส่อื สารสังการด้ ่ ว ย ยกเว้น โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ เพราะมีข้อตกลง ระหว่าง สสจ. และโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ ให้มอบหมาย สสจ. ดาเนินการ ด้วยตระหนักว่า โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์มภี าระมากเกินกว่าจะดูแลส่วนนี้ เท่าทีป่ รากฏหลักฐานจากเอกสาร และการสัม ภาษณ์ ย ัง ไม่ ม ีข้อ สรุ ป ว่ า ศู น ย์ส่ือ สารสัง่ การระดับ จัง หวัด ควรอยู่ใ นความดูแ ลและ ดาเนินการของหน่วยงานใดจึงจะเกิดประสิทธิผล ประสิทธิภาพสูงสุด

 บุคลากร (health workforce) 1. Fast track ทัง้ สองประเภท ในภาพรวม บริการลักษณะนี้ดาเนินการได้ดว้ ยการผสมผสานบทบาท หน้ าที่ของบุคลากรหลายสาขาเพื่อดูแลคนไข้ต งั ้ แต่จุดเกิดเหตุจงึ ถึง definitive care บริการ prehospital care อยู่ในความรับผิดชอบของหน่ วยกู้ชพี บริการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล อยู่ในความรับผิดชอบของเจ้าหน้าที่สาธารณสุขหรือพยาบาลเวชปฏิบตั ิ บริการห้องฉุ กเฉินอยู่ใน ความรับผิดชอบของแพทย์ พยาบาล definitive care อยู่ในความรับผิดชอบของแพทย์เฉพาะทาง และพยาบาลเฉพาะทาง (รวม case manager ด้วย) การทางานร่วมกันในทุกจังหวัดล้วนเป็ นไป ด้วยแนวปฏิบตั ิ (care map และ clinical practice guideline) ทีแ่ จกแจงบทบาทและวิธดี ูแลคนไข้ ของแต่ละจุดบริการไว้ชดั เจน ได้แก่ บริการ prehospital care บริการโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ 14

ตาบล บริการห้องฉุ กเฉิน เน้นการค้นหา/รูจ้ กั สัญญาณเตือน (early warning signs) และ/หรือ การ วินิจฉัยเบือ้ งต้นโดยมีเกณฑ์ท่ตี กลงกันไว้ชดั เจน เพื่อให้คนไข้เข้าสู่ definitive care เร็วทีส่ ุด และ อาจให้การดูแลเบื้องต้น เช่น ให้ยาแอสไพริน ออกซิเจนสูดดมในกรณี Stemi ทัง้ นี้ ความแตกต่าง ระหว่างจังหวัดทีด่ าเนินการได้กา้ วหน้ามากกับทีไ่ ด้ก้าวหน้าน้อยกว่า (พิจารณาจากปริมาณคนไข้ท่ี ได้รบั definitive care) ดังกล่าวข้างต้น ได้แก่ (ก) จานวนหน่วยบริการเครือข่ายเพื่อครอบคลุมพืน้ ที่ ได้กว้าง ซึ่งสัมพันธ์กบั การเพิม่ ช่องทางการเข้าถึงบริการได้ง่ายและทัวถึ ่ ง (ข) การสื่อสารอย่างฉับ ไวระหว่างบุคลากรในแต่ละจุด ทัง้ นี้เพื่อให้มนใจว่ ั ่ าคนไข้เข้าเกณฑ์การให้บริการ Fast track (ค) การเตรียมพร้อมของทีม definitive care เพื่อการดูแลเร็วทีส่ ุดเมื่อคนไข้มาถึง และ (ง) ความถี่ของ การเรียนรูร้ ่วมกันด้วยหลักฐานเชิงประจักษ์อนั ได้จากระบบสารสนเทศที่ออกแบบไว้ ประกอบกับ ประสบการณ์จากการทางานจริง 2. นอกจากที่กล่าวมา การจัดการกาลังคนทีน่ ่ าสนใจอีกประการ คือ การให้บริการ definitive care ผูน้ าการพัฒนาเขต 7 เห็นว่าไม่จาเป็นต้องอาศัยเฉพาะประสาทอายุรแพทย์เท่านัน้ ซึง่ สอดคล้องกับ หลักการบริหารกาลังคนแบบ task shifting13 ความเชื่อนี้ส่งผลให้การขยายเครือข่ายหน่ วยบริการ definitive care ในเขต 7 เป็ นไปอย่า งรวดเร็ว แทนที่จ ะรอให้มปี ระสาทอายุร แพทย์ท่พี ร้อ ม ดาเนินการ นี่คอื ตัวอย่างการบริหารกาลัง คนอย่างยืดหยุ่นตามสภาพความเป็ นจริง ถ้าในอนาคต ผลลัพธ์การดูแลคนไข้กลุ่มนี้ปรากฏว่าไม่ต่างกันระหว่างการดูแลโดยแพทย์ต่างกลุ่มกัน ความเชื่อนี้ ก็จะมีน้าหนักมากขึน้ 3. ทานองเดียวกัน การผลิตพยาบาลประจา mobile ICU ที่ จังหวัดอุบลราชธานี โดยความร่วมมือของ วิทยาลัยพยาบาลกองทัพบกและโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ และลงนามรับรองประกาศนียบัตร โดย นพ.สสจ. และผูอ้ านวยการโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ การใช้พยาบาลปริญญาโททาหน้าที่ case manager ในบริการ stemi fast track12 แทนที่จะรอพยาบาลที่ผ่านการฝึกอบรม case manager มาโดยเฉพาะ ล้วนเป็ นตัวอย่างเสริมแนวคิดการบริหารกาลังคนอย่างยืดหยุ่นตามสภาพ ความเป็นจริง ทาให้บุกเบิกบริการใหม่ๆ ได้ โดยไม่กงั วลมากกับการมีจานวนบุคลากรจากัด 4. สาหรับการพัฒนาสมรรถนะพนักงานกู้ชพี ความท้าทายสาคัญคือ การจัดกระบวนการเรียนรูอ้ ย่าง ต่ อ เนื่ อ ง เพราะเป็ น ที่ท ราบกัน ดีว่ า อัต ราการเข้ า ออกจากงานนี้ ค่ อ นข้า งมากโดยเฉพาะกลุ่ ม อาสาสมัครมูลนิธ ิ เนื่องจากเป็ นงานที่ใ ห้ผลตอบแทนต่ าแต่ความเสี่ยงมาก โรงพยาบาลขอนแก่น เป็นแม่แบบในการดาเนินการด้วยรูปแบบวิธกี ารอันหลากหลายผสมผสานกัน อันได้แก่ clinic audit and feedback เมื่อพนักงานกู้ชพี นาส่งคนไข้เข้าห้องฉุ กเฉิน การประชุมสม่าเสมอในกรณีมคี นไข้ เสียชีวติ หรือข้อผิดพลาดรุนแรง การประชุมแลกเปลีย่ นประสบการณ์ (EMS day) เดือนละครัง้ และ การแข่งขันประกวดปฏิบตั กิ ารกู้ชพี (EMS rally) ปีละครัง้ นอกจากจังหวัดขอนแก่น กรณีศกึ ษาที่ 14

โดดเด่นรองลงมาคือ จังหวัดอุบลราชธานี มีรปู แบบการดาเนินการคล้ายกัน และแตกต่างมากในเชิง ปริมาณและคุณภาพเมื่อเทียบกับจังหวัดอื่น ทัง้ นี้อาจจะเนื่องจาก นพ.สสจ. ให้ความสาคัญ (รับ ดาเนินการศูนย์ส่อื สารสังการ ่ ชักชวน อบจ.ให้ลงทุน มอบผูม้ คี วามสามารถให้รบั ผิดชอบ) และได้รบั การสนับสนุนการเงินจาก อบจ. ในทางตรงกันข้ามจังหวัดที่ สสจ. ให้ความสาคัญน้อย การฝึกอบรม ก็ไม่ได้ดาเนินการอย่างสม่าเสมอ 5. ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาลแม่ขา่ ย (ตามเกณฑ์ สปสช.) ในทุกจังหวัด ยกเว้นจังหวัดหนองบัวลาภู มีแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินให้บริการและเป็ นผูร้ บั ผิดชอบการประสานงานหน่ วยบริการอื่นๆ ภายใน โรงพยาบาล แพทย์กลุ่มนี้มจี านวนแตกต่างกันระหว่างโรงพยาบาลแม่ข่ายในจังหวัดต่างๆ (จานวน มากที่สุด ในโรงพยาบาลขอนแก่นและโรงพยาบาลสงขลานครินทร์) การสัมภาษณ์พยาบาลห้อง ฉุ ก เฉิ น ทุก จังหวัดได้ข้อ ค้นพบตรงกันว่ า แพทย์เ วชศาสตร์ฉุ กเฉิ นมีค วามหมายต่ อ บริการห้อ ง ฉุ ก เฉิ นใน 4 ลักษณะส าคัญ แตกต่างจากการไม่ม ีแพทย์เวชศาสตร์ฉุ กเฉิน ได้แก่ (ก) ยกระดับ คุณภาพการดูแลคนไข้ให้ถูกต้องแม่นยา รวดเร็วขึน้ ด้วยความสามารถของแพทย์เวชศาสตร์ฉุ กเฉิน เอง (ข) ประสานงานกับแพทย์สาขาอื่นได้ผลมากขึน้ ส่งผลให้ภาวะไม่มเี จ้าของไข้เมื่อต้องรับไว้เป็ น คนไข้ในลดลง (ค) พัฒนาสมรรถนะทีมงานพยาบาลและแพทย์ทวไป ั ่ (ง) ระดมทรัพยากรได้มากขึน้ เช่น เครื่องมือแพทย์ วัสดุการแพทย์ เป็ นต้น สาหรับโรงพยาบาลขอนแก่นและโรงพยาบาลสรรพ สิทธิประสงค์ แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินยังมีส่วนสาคัญในการผลิตผลงานวิชาการเนื่องจากมีพยาบาล หลังปริญญาด้านการวิจยั สนับสนุ น

 ระบบสารสนเทศ (health information systems) 1. ทุก จังหวัดที่ศึก ษาล้ว นมีระบบสารสนเทศรองรับการดาเนินงาน แต่ ก็มคี วามแตกต่ างในระดับ ความก้าวหน้ าทางเทคโนโลยีส่อื สาร ลักษณะฐานข้อมูลและการใช้ประโยชน์ สาหรับการตัดสินใจ ดูแลคนไข้และพัฒนาระบบ 2. โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ โรงพยาบาลเครือข่ายและศูนย์สงการจั ั่ งหวัดอุบลราชธานีเลือกใช้ เทคโนโลยีส่อื สารทีก่ ้าวหน้ามากทีส่ ุด จนสามารถอานวยให้การสื่อสารเป็ นไปแบบ real time เช่น การส่งผลการตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจด้วยแท็บเล็ตคอมพิวเตอร์ การสะกดรอยรถกู้ชพี /mobile ICU ระหว่างปฏิบตั กิ ารด้วย GPS นอกจากนี้ ศูนย์สงการจั ั่ งหวัดอุบลราชธานียงั ใช้เทคโนโลยีส่อื สาร หลายชนิดผสมผสานเพื่อขยายช่องสัญญาณและเพิม่ ความเร็วการสื่อสารให้รองรับได้สอดคล้องกับ ปริมาณใช้บริการ 1669 ทีเ่ พิม่ ขึน้ อย่างต่อเนื่อง สอดคล้องกับความต้องการขยายบทบาท 1669 ให้ เป็ นช่องทางบูรณาการบริการสาธารณะทุกประเภทของจังหวัด 15 เมื่อเทียบกับ อบจ.สงขลา ซึ่งมี รายได้ใกล้เคียงกับ อบจ.อุบลราชธานี และพยายามให้การสนับสนุ นบริการกู้ชพี ในขอบเขตเดียวกัน 16

ความเป็ น ไปได้ใ นการขยายผลจากกรณี จ งั หวัด อุ บลราชธานีจ ึง ไม่น่า จะเกี่ย วข้อ งกับ อุ ป สรรค ทางการเงิน ความต่างทีส่ าคัญมากระหว่างสองจังหวัดนี้คอื ความกระตือรือร้นและขีดความสามารถ ของ สสจ. ในบทบาทผูบ้ ริหารจัดการระบบสนับสนุ นหน่วยปฏิบตั กิ าร 3. พิจารณาเรือ่ งฐานข้อมูล จะเห็นความแตกต่างค่อนข้างเด่นชัดระหว่างการจัดบริการ fast track และ บริการกูช้ พี /บาดเจ็บ ระบบฐานข้อมูล fast track เน้นการติดตามคนไข้ตลอดสายการให้บริการจาก จุดเกิดเหตุจนถึง definitive care (tracers) จึงปรากฏรายงานด้าน fast track ของทุกจังหวัดเป็ น แบบแผนเดียวกันในรูปการแสดง tracers ทีร่ วมผลลัพธ์ดว้ ย ลักษณะเช่นนี้ไม่พบเด่นชัดในรายงาน บริการกูช้ พี /บาดเจ็บ ยกเว้นโรงพยาบาลขอนแก่น เพื่อหาคาตอบ รายงานนี้ได้ทบทวนเอกสารของ สปสช.16, 17 พบว่า บริก ารบาดเจ็บ เป็ นกลุ่ มโรคที่มลี าดับความสาคัญสูงและรวมอยู่ใ นโครงการ พัฒนาบริการตติยภูมมิ าตัง้ แต่ ปี พ.ศ. 2545 แต่ สปสช. เพิง่ ประกาศแนวทางการบริหารจัดการ เฉพาะกรณีบาดเจ็บทีศ่ รี ษะทานองเดียวกับ fast track เมื่อ พ.ศ. 2553 กระนัน้ ก็ดี รายละเอียดใน แนวทางบริหารจัดการการบาดเจ็บมีจากัดมากเมื่อเทียบกับสองโรคนัน้ ที่เด่นชัดมากคือ ขัน้ ตอน การดาเนินงานสนับสนุ น (ทางการเงินและสารสนเทศ) ทัง้ นี้ไม่ปรากฏในกรณีการบาดเจ็บศีรษะ การทีโ่ รงพยาบาลขอนแก่นเป็ นข้อยกเว้นเพราะฐานข้อ มูลการบาดเจ็บโรงพยาบาลขอนแก่นได้รบั การสนับสนุนเงินจากแหล่งอื่น ในขณะทีฐ่ านข้อมูลนี้ในโรงพยาบาลอื่นเป็นไปแบบอาสาสมัคร 4. ทานองเดียวกันการใช้ประโยชน์ จากฐานข้อมูลและองค์ประกอบอื่นในระบบสารสนเทศ เพื่อการ ตัดสินใจระดับนโยบาย บริหาร และปฏิบตั ิ มีความแตกต่างกันมากระหว่างการจัดและพัฒนาบริการ fast track กับบริการบาดเจ็บ เมื่อสังเกตจากการนาเสนอผลงานของหน่ วยบริการทีเ่ กี่ยวข้อง การ วิเคราะห์หลักฐานจากการสัมภาษณ์และเอกสารกรณี fast track (ภาคผนวก 1) ปรากฏว่ามีความ ชัด เจนในด้านการใช้ป ระโยชน์ มากกว่ า (มีเ อกสารให้ท บทวนมากชิ้น กว่ า มีร ายละเอีย ด และ ความจาเพาะมากกว่า) กรณีบริการบาดเจ็บ/กูช้ พี

 การเข้าถึงบริการจาเป็ น (access to essential medicines) 1. ในอุ ด มคติ ดัช นี ว ัด การเข้า ถึง บริก ารกู้ ชีพ ควรจะเป็ น จ านวนคนไข้ฉุ ก เฉิ น ที่จ าเป็ น ต้ อ งนอน โรงพยาบาลและถู ก น าส่ ง ด้ ว ยบริก ารกู้ ชีพ หารด้ ว ยจ านวนคนไข้ฉุ ก เฉิ น ที่จ าเป็ น ต้ อ งนอน โรงพยาบาลทัง้ หมด ในทางปฏิบตั ิ ไม่มตี วั เลขนี้ปรากฏในเอกสารที่รายงานนี้เข้าถึงในทุกจังหวัด ทานองเดียวกัน ดัชนีวดั การเข้าถึง stemi/stroke fast track ควรจะเป็ นจานวนคนไข้ทเ่ี ข้าเกณฑ์ได้ ยาละลายลิ่มเลือ ด หรือ PCI หารด้ว ยจ านวนคนไข้ท่ีเ ข้า เกณฑ์ไ ด้ยาละลายลิ่มเลือ ดหรือ PCI ทัง้ หมด ในทางปฏิบตั ิ มีความเป็ นไปได้จากัดมากทีจ่ ะค้นหาตัวหาร จึงไม่ปรากฏข้อมูลดัชนีชนิดนี้ และที่ยากไม่น้อยกว่ากันคือ ดัชนีวดั การเข้าถึงบริการบาดเจ็ บ ซึ่งควรจะเป็ นจานวนผู้บาดเจ็บที่ 17

จาเป็ นต้องนอนโรงพยาบาลและได้นอนโรงพยาบาลหารด้ว ยจานวนผู้บาดเจ็บที่จาเป็ นต้องนอน โรงพยาบาลทัง้ หมด ข้อจากัดนี้บ่งชี้ถงึ โอกาสพัฒนาระบบสารสนเทศให้ครอบคลุ มไม่เพียงเฉพาะ สถานพยาบาลภาครัฐแต่ควรรวมภาคเอกชนด้วย 2. การเข้าถึงบริการกู้ชีพเท่าที่มตี ัวเลขคือปริมาณการออกเหตุ ต่อ แสนประชากร ปี พ.ศ. 2551 เปรียบเทียบระหว่างพื้นที่ 13 เขต สปสช. ปรากฏว่า ตัวเลขของ สปสช.เขต 10 ซึง่ โรงพยาบาล สรรพสิทธิประสงค์ จังหวัดอุบลราชธานีเป็ นแม่ข่ายมากทีส่ ุด (2,425 ครัง้ /แสนประชากร) รองลงมา คือ สปสช.เขต 7 ซึ่งโรงพยาบาลศรีนครินทร์ จังหวัดขอนแก่น เป็ นแม่ข่าย (1,463 ครัง้ /แสน ประชากร) สปสช.เขต 12 ซึง่ โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ จังหวัดสงขลา เป็ นแม่ข่าย (575 ครัง้ / แสนประชากร) และล่าสุด ปี พ.ศ. 2555 จังหวัดขอนแก่น ปรากฏรายงานการออกเหตุ มากทีส่ ุดใน ประเทศ (99,002 ครัง้ ) มากกว่าอันดับสอง (อุบลราชธานี 67,840 ครัง้ ) และมากกว่าสงขลา (8,241 ครัง้ ) ซึ่งน้อยที่สุดในจังหวัดกรณีศกึ ษาทัง้ หมดประมาณ 10 เท่า18 ความแตกต่างที่กล่าวมานี้ สะท้อนขีดความสามารถในการจัดบริการกูช้ พี ของแต่ละจังหวัด 3. ในด้านบริการ stemi fast track ปรากฏหลักฐาน (รูปที่ 4) จากการวิเคราะห์เอกสารพบว่า จังหวัด สงขลา สระบุรแี ละลาปาง มีความก้าวหน้ามากทีส่ ุด รองลงมาคือ จังหวัดพิจติ รและขอนแก่น ถัดไป คือ อุบลราชธานี และสุดท้ายคือ หนองบัวลาภู ทัง้ นี้ความก้าวหน้า วัดจากปริมาณผู้ป่วยได้รบั ยา ละลายลิม่ เลือด ลาดับความก้าวหน้าต่างกันไม่น่าจะอธิบายได้ด้วยระยะเวลาที่ดาเนินการ (ยกเว้น กรณีห นองบัว ล าภู ซึ่ง ชัด เจนว่ า เพิ่ง เริ่ม ด าเนิ น การมาได้ปี เ ดีย ว) เมื่อ ค านึ ง ถึง การจัด ตัง้ ศู น ย์ โรคหัวใจตติยภูมริ ะดับต่างๆ ของ สปสช. ในปี พ.ศ. 2551 (ตารางที่ 1) ซึ่งปรากฏว่า จังหวัด ขอนแก่น ลาปาง อุบลราชธานี ปทุมธานี (โดยโรงพยาบาลธรรมศาสตร์รงั สิต) และสงขลา อย่าง น้ อยสามารถให้ยาละลายลิม่ เลือดได้ แต่กลับมีระดับความก้าวหน้ าต่างกัน ดูเหมือนขนาดพื้นที่ ให้บริการอาจจะอธิบายได้ดกี ว่า ดังจะเห็นได้ว่า สามจังหวัดที่ก้าวหน้าที่สุดมีขนาดพื้นที่ เล็กกว่า จังหวัดขอนแก่นและอุบลราชธานี การเปรียบเทียบด้วยข้อมูลในแผนทีด่ งั รูปที่ 4 มีขอ้ จากัดเพราะ ไม่ได้คานึงถึงการรักษาด้วยวิธ ีสวนเปิ ดหลอดเลือดหัวใจซึง่ มีแนวโน้มการให้บริการมากขึน้ เพราะ ให้ผลแน่นอนกว่าการให้ยาละลายลิม่ เลือด19 พืน้ ทีเ่ หล่านี้ม ี องค์ประกอบเหมือนกันในด้านภาวะผูน้ า ทีม่ ุ่งมันพั ่ ฒนาเครือข่ายบริการ พร้อมทีมงานภายในหน่ วยบริการซึง่ มีความพร้อมด้านปริมาณและ คุณภาพ ไม่ว่าจะได้ร บั งบประมาณจากสปสช.หรือแหล่งอื่นในการสนับสนุ นด้านการบริหารและ พัฒนา (ส่วนใหญ่ใช้จดั กิจกรรมวิชาการระหว่างสมาชิกเครือข่ายอย่างสม่าเสมอ)

รูปที่ 4 จานวนผู้ป่วยกล้ามเนื้ อห้วใจตายเฉี ยบพลันและเส้นเลือดสมองตี บซี่ งได้รบั ยาละลายลิ่ มเลือด ราย จังหวัด พ.ศ. 255317

ตารางที่ 2 การจัดระดับศักยภาพของศูนย์โรคหัวใจตามกรอบภาระงาน การบริการพิ เศษ20 ศูนย์โรคหัวใจตติ ยภูมิ ระดับ 1 - 2

ศูนย์โรคหัวใจตติ ยภูมิระดับ 3

ศูนย์โรคหัวใจปฐมภูมิ

โรงพยาบาลศิรริ าช

โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา

สุรนิ ทร์ , ร้อยเอ็ด ,สกลนคร

โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์

โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์

ขอนแก่น , ชัยภูมิ บุรรี มั ย์

สถาบันโรคทรวงอก

โรงพยาบาลชลบุรี

อุดรธานี , น่าน , อุตรดิตถ์

โรงพยาบาลราชวิถี

โรงพยาบาลยะลา

เชียงรายประชานุเคราะห์

โรงพยาบาลภูมพิ ลอดุลยเดช

โรงพยาบาลพุทธชินราช พิษณุโลก

เพชรบูรณ์ ,ลาปาง

โรงพยาบาลพระมงกุฎเกล้า

สถาบันวิจยั ม.นเรศวร

สวรรค์ประชารักษ์

โรงพยาบาลรามาธิบดี

โรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี

ชุมพร เขตรอุดมศักดิ ์

โรงพยาบาลวชิระ

โรงพยาบาลพระปกเกล้า จันทบุรี

หาดใหญ่ , นครศรีธรรมราช

ศูนย์โรคหัวใจตติ ยภูมิ ระดับ 1 - 2

ศูนย์โรคหัวใจตติ ยภูมิระดับ 3

ศูนย์โรคหัวใจปฐมภูมิ

โรงพยาบาลตารวจ

หัวหิน , ราชบุรี

ศูนย์หวั ใจสิรกิ ติ ภาค ิ์ ตะวันออกเฉียงเหนือ

ประจวบคีรขี นั ธ์

โรงพยาบาลศรีนครินทร์ ม.ขอนแก่น

วชิระภูเก็ต

โรงพยาบาลมหาราช มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ ม.สงขลา นครินทร์ โรงพยาบาลสถาบันสุขภาพเด็ก แห่งชาติ มหาราชินี หมายเหตุ เฉพาะระดับ 1 เท่านัน้ ทีร่ กั ษาโรคหัวใจผ่านสายสวนในกรณีฉุกเฉิน

สมเด็จพระเทพรัตนราชสุดา ธรรมศาสตร์รงั สิต

4. Stroke fast track ปรากฏหลักฐานจากการวิเคราะห์เอกสารว่า (รูปที่ 4) จังหวัดขอนแก่น ปทุมธานี และลาปาง มีความก้าวหน้ ามากที่สุด รองลงมาคือ จังหวัดสงขลา สระบุร ี อุบลราชธานี (วัดจาก ปริมาณผูป้ ว่ ยได้รบั ยาละลายลิม่ เลือด) ความแตกต่างระหว่าง 3 จังหวัดก้าวหน้าทีส่ ุดกับจังหวัดทีม่ ี ความก้าวหน้ารองลงมาไม่อาจอธิบายได้ด้วยขนาดพืน้ ที่ ที่อาจเป็ นไปได้คอื ระยะเวลาการพัฒนา บริก าร โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เ ฉลิม พระเกีย รติ ครอบคลุ ม พื้น ที่จ ัง หวัด ปทุ ม ธานี สระบุ ร ี นครนายก อยุ ธ ยา บุ ก เบิก บริก ารนี้ ม านานกว่ า ที่อ่ื น ในรายงานนี้ แ ละมีผ ลงานมากที่สุ ด 21 องค์ประกอบทีค่ ล้ายกันในเกือบทุกพืน้ ที่ ได้แก่ (ก) ผูน้ ามุ่งมันขยายเครื ่ อข่ายหน่ วยบริการทุกระดับ และช่องทางอื่นในการเข้าถึงบริการ (ครู, นักเรียน, และผู้นาชุมชนในกรณีเครือข่าย สปสช.เขต 7 การสัมภาษณ์พบว่า ผูน้ าเขต 7 และพยาบาลประสานงาน stroke fast track จังหวัดสงขลา กล่าว อ้างอิงผู้นาในจังหวัดปทุมธานี (รศ.นพ.สมบัติ มุ่งทวีพงษา โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ) แสดงให้เห็นภาวะผู้นาซึ่งมีอทิ ธิพลกว้างไกลของท่าน นอกจากท่านนี้ภาวะผู้นายังมาจาก สถาบัน ประสาทวิท ยา กระทรวงสาธารณสุ ข (ข) งบประมาณจาก สปสช. ในทุ ก กรณี ใ นการ สนับสนุนด้านการบริหารและพัฒนา (ส่วนใหญ่ใช้จดั กิจกรรมวิชาการระหว่างสมาชิกเครือข่ายอย่าง สม่าเสมอ) โปรดสังเกตว่าจังหวัดทีก่ ้าวหน้าน้อยทีส่ ุด ได้แก่ จังหวัดหนองบัวลาภูและจังหวัดพิจติ ร ซึง่ มีลกั ษณะร่วมคือ เพิง่ เริม่ ดาเนินการเหมือนกันโดยแม่ข่ายเป็ นโรงพยาบาลทัวไปและขนาดพื ่ น้ ที่ ใกล้เคียงกัน 5. ในรูปที่ 4 จะเห็นว่ามีความแตกต่างชัดเจนเกี่ยวกับบริการ stemi fast track มีการกระจายปริมาณ ผลผลิตระหว่างพืน้ ทีแ่ ตกต่างกันน้อยกว่าบริการ stroke fast track และปริมาณผลผลิตระบุดว้ ยเฉด 20

สีในกรณีแรกก็มากกว่ากรณีหลังชัดเจน ความแตกต่างนี้มที ่มี าหลายประการ ได้แก่ (ก) กรณีแรก พัฒนามานานกว่า (ข) อุบตั กิ ารของ stemi มากกว่า stroke (ค) อาการวิทยาต่างกันระหว่างสองโรค นี้ (ง) วิธกี ารวินิจฉัย stroke ต้องอาศัยเครื่องเอกซเรย์ซที ี ซึ่งราคาแพงจึงกระจายน้ อยกว่า เครือ่ งตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ ความคล้ายคลึงกัน ได้แก่ จุดตัง้ ต้นชีน้ าการพัฒนามาจากความร่วมมือ ระหว่าง สปสช. และโรงเรียนแพทย์/สมาคมวิชาชีพ โดยกรณี stroke fast track มีสถาบันประสาท วิทยาเพิม่ เข้ามา โรงพยาบาลลาปางให้บทเรียนที่น่าสนใจมากในการปรับบริการให้สอดคล้องกั บ วัฒนธรรมของท้องถิน่ กล่าวคือ การกาหนดให้ตรวจ ECG คนไข้ทุกรายทีม่ าด้วยอาการ “บ่ม่วน อิด กัด” ๊ ซึง่ เป็นคาบอกเล่าอาการวิทยาเฉพาะของคนลาปางและจังหวัดใกล้เคียง บ่งชีส้ ภาวะหัวใจขาด เลือดฉับพลัน 6. Trauma care ดัชนีเท่าที่สบื ค้นได้เพื่อสะท้อนการเข้าถึงบริการบาดเจ็บคือ การกระจายจานวน ผูบ้ าดเจ็บจาแนกตามเขตทีข่ น้ึ ทะเบียนและทีต่ งั ้ ศูนย์การบาดเจ็บ ปี พ.ศ. 2549 พบว่า ในแต่ละเขต มีสดั ส่วนผูบ้ าดเจ็บทีร่ บั การรักษาภายในเขตขึน้ ทะเบียนอยูร่ ะหว่างร้อยละ 75-9722 นัน่ คือผูบ้ าดเจ็บ เข้าถึงบริการได้เป็ น ส่ว นใหญ่ โดยสงขลาเป็ นเขตที่การเข้าถึงมากที่สุด ถัดไปคือ ขอนแก่นและ อุบลราชธานี น้ อ ยที่สุ ดคือสระบุร ี (ตารางที่ 2) เมื่อพิจารณารูปที่ 5 ไปพร้อ มกัน พบว่า แบบ แผนการกระจายจานวนผูบ้ าดเจ็บศีรษะและได้รบั การผ่าตัดกระโหลกศีรษะค่อนข้างคงที่ระหว่างปี พ.ศ. 2548 ถึง 2552 บ่งชีว้ ่า การเข้าบริการบาดเจ็บค่อนข้างคงทีใ่ นระยะเวลาเดียวกัน ต่อมาแบบ แผนนี้ได้เปลีย่ นแปลงมากใน ปี พ.ศ. 2553 ซึง่ ยังยากจะหาข้อสรุปใดๆ จนกว่าจะมีขอ้ มูลหลังจาก พ.ศ. 2553 เพิม่ เติม 7. เมือ่ คานึงถึง บริการการบาดเจ็บโรงพยาบาลขอนแก่นในฐานะต้นแบบของประเทศ ตัวเลขในรูปที่ 5 ย่อมไม่สอดรับกับข้อคานึงนี้ เช่นเดียวกับดัชนีความรุนแรงและดัชนีการเสียชีวติ จากบาดเจ็บทาง ถนนและสัดส่วนการสวมหมวกนิรภัยเปรียบเทียบระหว่างจังหวัดก็ไม่สอดรับ 23, 24 ดัชนีทบ่ี ่งชีค้ วาม เป็ นต้นแบบของโรงพยาบาลขอนแก่นจึงได้แก่ (ก) ความยอมรับจากภาคีในรูปแบบต่างๆ เช่น เอกสารวิชาการ รางวัลดีเด่ น และการเข้าร่วมกิจกรรมวิชาการซึ่ง โรงพยาบาลขอนแก่นจัดขึน้ (ข) แนวโน้มคุณภาพบริการของโรงพยาบาลขอนแก่นเอง9 เช่น อัตราป่วยตายจากการบาดเจ็บ สัดส่วน การให้การดูแลผูบ้ าดเจ็บตามมาตรฐานโดยพนักงานกู้ชพี ในเครือข่าย

ตารางที่ 3 การกระจายจานวนผูบ้ าดเจ็บจาแนกตามเขตที่ขนึ้ ทะเบียนและที่ตงั ้ ศูนย์การบาดเจ็บ พ.ศ. 254922

รูปที่ 1 ปริมาณการผ่าตัดต่อแสนประชากร ในจังหวัดต่างๆ ระหว่าง พ.ศ. 2548-2553

ทีม่ า สุพล ลิมวัฒนานนท์

 การเงิ นการคลัง (finance) 1. ตัง้ แต่ปี พ.ศ. 2548 เป็ นต้นมา สปสช. เป็ นแหล่งเงินอุดหนุ นบริการการบาดเจ็บ fast tracks และ กูช้ พี (สิน้ สุดเมือ่ ปลายปี 2550) ครอบคลุม 3 ด้านคือ บริการ บริหารและพัฒนา (รวมวัสดุ และครุภณ ั ฑ์) ต่อมาเมื่อ สพฉ. กาเนิดในปี พ.ศ. 2551 ก็พยายามให้เงินอุดหนุ นในลักษณะนี้ แต่จากัดเพียงบริการกู้ชพี และด้วยวงเงินแคบกว่ามาก 21 ทาให้อานาจต่อรองกับหน่ วยบริหาร และบริการในพื้นที่พลอยจากัดไปด้วย จึงอาจส่ งผลให้แนวคิด คณะอนุ กรรมการการแพทย์ ฉุ กเฉินจังหวัดไม่ได้รบั ความสนใจ นอกเหนือจากเหตุผลที่ว่ากลไกทีม่ อี ยู่ทาหน้าทีไ่ ด้เพียงพอ แล้วข้างต้น 2. วิธกี ารให้เงินอุดหนุนของ สปสช. ดังกล่าว จากการสัมภาษณ์และทบทวนเอกสารพบว่า เป็ นไป ในลักษณะส่งเสริมการสร้างเครือข่าย โดยตัง้ ต้นจากแม่ขา่ ยแล้วแพร่ไปสู่ลูกข่ายโดยจัดกิจกรรม วิชาการเผยแพร่ความรูว้ ธิ จี ดั บริการ แลกเปลีย่ นความรูจ้ ากการนาไปปฏิบตั ิ การนิเทศงาน การ วางแผนจัดสรรทรัพยากรร่วมกันในเครือข่าย 25 และปรากฏหลักฐานจากเอกสารว่า มีความ เชื่อมโยงต่อมาในปจั จุบนั เมื่อเริม่ การวางแผน Service Plan26 จุดเด่นอีกประการในการจัดสรร เงินอุดหนุ นของ สปสช. คือ การมุ่งเน้นข้อมูลเพื่อการติดตามประเมินผลอย่างเป็ นระบบ ซึง่ ไม่ เพียงเป็ นประโยชน์สาหรับ สปสช. แต่ยงั ใช้งานได้ในระดับบริการ (เด่นชัดในกรณี fast track) 23

ประการสุดท้าย การวางเงื่อนไขให้แม่ข่ายเขียนโครงการขอทุนรายปี จาก สปสช. อาจมีส่วน ช่วยให้เกิดนวตกรรม เช่น การระดมการมีส่วนร่วมของครู นักเรียนและผูน้ าชุมชนในการค้นหา คนไข้หลอดเลือดสมองระยะเริม่ แรกเพื่ออานวยให้เข้าถึงบริการแต่เนิ่นๆ ในกรณี สปสช.เขต 727 อย่างไรก็ตาม มีขอ้ สังเกตจากผูน้ า Stemi fast track ท่านหนึ่งว่า การอุดหนุ นบริการนี้ ให้แก่โรงพยาบาลเอกชน ก่อให้เกิดอัตราค่าตอบแทนแพทย์เป็ นรายครัง้ และด้วยวงเงินสูงมาก (25,000 บาท/ครัง้ ) ในขณะที่การจ่ายให้โรงพยาบาลรัฐในระยะหลังไม่ได้จ่ายตรงให้แก่แพทย์ แต่ให้แก่โรงพยาบาล ทาให้เกิดข้อเปรียบเทียบในเชิงได้เปรียบเสียเปรียบ ทัง้ ๆ ทีเ่ ป็ นบริการ คนไข้ประเภทเดียวกันในพืน้ ทีเ่ ดียวกัน ชักนาให้แพทย์ในภาครัฐมีความโน้มเอียงไปให้เวลากับ บริการในโรงพยาบาลเอกชนมากกว่าในโรงพยาบาลรัฐ ขณะเดียวกันการจ่ายตรงให้แพทย์ใน ระยะแรก ก็ได้รบั การวิจารณ์จากผูบ้ ริหารว่า ทาให้เกิดความโน้มเอียงของแพทย์เพื่อให้เวลากับ บริการประเภทนี้มากกว่าบริการประเภทอื่นในกลุ่มคนไข้โรคหัวใจ นี่คอื จุดอ่อนของ pay for performance สอดคล้องกับหลักฐานการวิจยั ในสหราชอาณาจักร28 3. เงินร่วมทุน นอกจากทีก่ ล่าวมา จังหวัดอุบลระ ) ง หะย ( ริการป

สุขภาพตาบลได้เข้าถึงแหล่งเงินนี้ ประการสุดท้าย มูลนิธอิ าศัยเงินบริจาคเป็ นส่วนหนึ่งของการ จัด บริก ารสมทบกับ รายได้จ ากการออกเหตุ ท่ีเ บิก จาก สพฉ. บทเรีย นชุ ดนี้ ส ะท้อ นขีด ความสามารถในการบริหารจัดการบริการให้สอดคล้องกับบริบทของพื้นที่ซ่งึ เป็ นไปได้ยากที่ หน่ วยงานส่วนกลางจะรับรูเ้ ท่าทัน จึงควรกระจายอานาจให้ผู้รบั ผิดชอบในแต่ละพื้นที่มอี สิ ระ เพียงพอทีจ่ ะสร้างนวตกรรมต่างๆ 5. อปท. ในหลายพื้น ที่อ้า งอิงการตรวจสอบการจ่า ยเงิน โดยสานัก งานตรวจเงิน แผ่ นดินเป็ น อุปสรรคในการสนับสนุ นพนักงานกู้ชพี ให้ทางานอย่างมีประสิทธิภาพ ในขณะทีอ่ กี หลายพื้นที่ ไม่ประสบปญั หานี้ 6. ระเบีย บจ่า ยค่ า ตอบแทนเป็ น อุ ป สรรคในการธ ารงรัก ษาแพทย์เ วชศาสตร์ฉุ ก เฉิ น ส าหรับ โรงพยาบาลที่มขี อ้ จากัดในการระดมแหล่งเงินอื่นนอกจากเงินบารุง โรงพยาบาล (โรงพยาบาล ลาปาง เป็ นตัวอย่าง) ความรับผิดชอบของกระทรวงสาธารณสุขและ สพฉ. ในฐานะกลไก นโยบายแห่งชาติจงึ เป็ นเงื่อนไขจาเป็ นในประเด็นนี้ เพื่อให้การกระจายทรัพยากรเป็ นไปอย่าง เหมาะสมเป็นธรรม เมือ่ คานึงถึงข้อเท็จจริงว่า อานาจซือ้ ของพืน้ ทีต่ ่างๆ ไม่เท่ากัน

 อภิ บาลระบบ (leadership and governance) 1. คุณสมบัตใิ นการจัดระเบียบตัวเอง (self organizing) ของระบบนัน้ ไม่ได้เกิดจากอิทธิพลของ องค์ก ร สถาบัน หรือ องค์ป ระกอบหนึ่ ง ใด แต่ เ ป็ น ผลของปฏิส ัม พัน ธ์ ร ะหว่ า งหลายองค์ก ร สถาบันหรือองค์ประกอบในแต่ละระบบและระหว่างระบบ32 ถ้าภาวะผูน้ าและโครงสร้างอภิบาล ระบบอ่อนแอ ระบบสารสนเทศและการสื่อสารทีม่ ปี ระสิทธิผลก็จะถูกมองข้าม นาไปสู่นโยบาย และการปฏิบตั ทิ ไ่ี ม่สอดคล้องกับองค์ความรูเ้ ท่าทีค่ วร ในทางตรงกันข้าม ถ้าสองสิง่ นี้เข้มแข็งก็ จะชักนาให้เกิดการออกแบบและพัฒนาระบบภายใต้กรอบนโยบายเชิงยุทธศาสตร์ การกากับ ดูแล การสร้างภาคีเข้มแข็ง ระบบมีความรับผิดชอบต่อภาระหน้าที่ ทางานตามกฎกติกา มี แรงจูงใจอย่างเหมาะสม32 2. เมื่อ นากรอบคิดใน ข้อ 1 มาวิเคราะห์หลักฐานจากเอกสารและการสัมภาษณ์ พบว่า ระบบ การแพทย์ฉุกเฉิน ในจังหวัดที่เข้าข่ายภาวะผู้นาและการอภิบาลระบบอย่างเหมาะสมและโดด เด่นทีส่ ุดครอบคลุมบริการในและนอกโรงพยาบาล ได้แก่ ขอนแก่น อุบลราชธานี และลาปาง กล่าวคือ มีภาวะผู้นาที่เน้นการนาด้วยความรู้ ซึ่งได้จากระบบสารสนเทศและแนวทางปฏิบตั ิ (care map, CPG) ที่เหมาะสมชัดเจน ดังกล่าวแล้วในหัวข้อบุคลากร และระบบสารสนเทศ ความสัมพันธ์ระหว่างผู้นากับภาคีเป็ นไปในลักษณะครูกบั ศิษย์หรือ/และพี่น้อง อุบลราชธานี เป็ นกรณีเดียวที่พบว่าภาวะผู้นาโดย นพ.สสจ. เข้าข่ายที่กล่าวมาอย่างเด่นชัดเมื่อเทียบกับ 25

สสจ. ในจังหวัดอื่น ทีน่ ่าสนใจไม่น้อยเช่นกันคือ ภาวะผูน้ าโดยผูบ้ ริหารระดับล่าง (หัวหน้างาน) ใน สสจ.ปทุมธานี สามารถเชื่อมโยงผูเ้ ชีย่ วชาญในโรงพยาบาล แหล่งทุนภายนอกจังหวัด และ หน่ วยงานในศาลากลางจังหวัดเพื่อพัฒนางานการแพทย์ฉุกเฉินและการป้องกันอุบตั ภิ ยั จราจร บ่งชีว้ ่า ภาวะผูน้ ามีได้หลากหลายรูปแบบ 3. ภาวะผู้นาทีเ่ หมาะสมจะชักนาปฏิสมั พันธ์ระหว่างภาคีในลักษณะร่วมคิดร่วมทาบนฐานความรู้ และข้อ เท็จจริงมีส่ วนสาคัญในการก ากับดูแลให้การดาเนินภารกิจเป็ นไปตามกรอบกติกาที่ ยึดถือร่วมกัน (เช่น การแบ่งพื้นทีอ่ อกเหตุกู้ชพี การปรับปรุงพฤติกรรมบริการของพนักงานกู้ ชีพเมื่อได้รบั การประเมิน การไม่ปฎิเสธคนไข้ stroke ทีเ่ ข้าข่าย) แทนทีจ่ ะเป็ นการสังการด้ ่ วย อานาจบังคับบัญชา ภาวะผู้นาและการอภิบาลระบบในลักษณะนี้ เสริมให้แรงจูงใจทางการเงิน ออกดอกผลเป็ นผลงานทีพ่ ร้อมทัง้ ปริมาณและคุณภาพ อย่างไรก็ดโี ปรดสังเกตว่า ยังมีความ แตกต่ างระหว่ างพื้น ที่ใ นด้านภาวะผู้นาและการอภิบาลระบบเมื่อ แยกย่อ ยลงในงานแต่ ล ะ ประเภทโดยเชื่อมโยงกับองค์กรหรือตัวผูน้ า กรณีโรงพยาบาลขอนแก่นผูน้ าคือ ศัลยแพทย์ จึง สนใจพัฒนางานด้านบาดเจ็บ แต่มขี อ้ จากัดในงานด้าน stroke/stemi fast tracks ในขณะที่ โรงพยาบาลศรีน ครินทร์ มีอ ายุร แพทย์ท่ีส นใจงานประเภทหลัง แต่ ม ีข้อ จ ากัด ในด้า นงาน บาดเจ็บมากกว่าโรงพยาบาลขอนแก่น 4. ความซับ ซ้อ นของระบบ ท าให้ ว ิว ัฒ นาการด้ า นภาวะผู้น าและการอภิบ าลระบบมีค วาม หลากหลายแตกต่างกันระหว่างจังหวัด และภายในจังหวัดเดียวกัน ภายใต้ภาวะผู้นาและการ อภิบาลระบบของโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ ในงาน stroke fast track ของ โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ในงาน stemi fast track ทาให้บริการเหล่านี้เป็ นจุดเด่นของจังหวัด แม้ว่าในงานการแพทย์ฉุกเฉินด้านอื่นๆ จะไม่โดดเด่น เนื่องจากข้อจากัดของภาวะผูน้ าและการ อภิบาลระบบในส่วนอื่น ข้อค้นพบนี้สอดคล้องกับองค์ความรู้ว่า ภาวะผู้นาไม่ได้จากัดเฉพาะ บุค คลหรือ องค์ก รหนึ่งเดียว 32 ทานองเดียวกัน ก็ไม่อ าจคาดหวังได้ว่า อบจ.อุ บลราชธานีม ี ภาวะการนาเข้มแข็งด้านการสนับสนุ นบริการกู้ชพี เช่นนี้แล้ว อบจ. จังหวัดอื่นจะเข้มแข็ง ด้าน ภาวะการนาในเรื่องนี้เหมือนกัน ทุกประการ เช่นเดียวกัน ขนาดงบประมาณของอปท.ก็ไม่ได้ เป็นเงือ่ นไขเดียวในการกาหนดผลสาเร็จของภาวะผูน้ าและการอภิบาลระบบ ตัวอย่างที่ ชดั เจน ในจังหวัดเดียวกันคือขอนแก่น ซึง่ โดยภาพรวมภาวะผูน้ าและการอภิบาลระบบจะเข้มแข็ง แต่ ในภาพย่อย อาเภอซาสูงซึ่งยากจนมากที่สุดในจังหวัดกลับมีภาวะผู้นาและการอภิบาลระบบ เข้มแข็งกว่าเทศบาลตาบลสาราญ ที่จดั ตัง้ บริการกู้ชพี มาก่อนและมีความมันคงทางการเงิ ่ น มากกว่า (โรงพยาบาลซาสูงซึง่ เป็นผูน้ าโดยอยูใ่ นภาวะหนี้มาหลายปี) ในแง่การพัฒนานวตกรรม ด้านสารสนเทศและการสื่อสาร เพื่อชีท้ ต่ี งั ้ จุดเกิดเหตุ ติดตามประเมินผลการออกเหตุ 26

5. ประสบการณ์ เกี่ยวกับ การก ากับดูแลของส่ว นกลาง เกี่ยวกับ การจัดสรรและใช้งบประมาณ อปท. ที่ควรจะเหมือนกัน ในหลักการและกฎเกณฑ์สาคัญ แต่ในทางปฏิบตั ิกลับแตกต่างกัน ระหว่าง อบจ.อุบลราชธานี หนองบัวลาภู และสงขลา และระหว่างเทศบาล/อบต. ทีต่ ่างถิน่ กัน ทัง้ นี้หน่วยย่อยของสานักงานตรวจเงินแผ่นดินถูกพาดพิงโดย อปท. ว่ามีแนวปฏิบตั แิ ละตีความ กฎระเบียบการเงินหลากหลาย รูปที่ 6 ปฏิ สมั พันธ์ระหว่างกลไกต่างๆ ในพืน้ ที่

ความเข้าใจลักษณะปฏิสมั พันธ์ระหว่างกลไกซึ่งเป็ นทางการในพื้นที่ มีความสาคัญต่อการ ออกแบบระบบสนับสนุ นปฏิสมั พันธ์ให้สร้างสรรมากที่สุดเท่าที่องค์ความรูแ้ ละบริบทในขณะหนึ่งๆ จะเอื้ออานวย รูปที่ 6 แสดงกลไกทีค่ ้นพบจากการถอดบทเรียนในพื้นที่ โดยอาจจาแนกได้เป็ น 10 ชนิดตามพันธกิจ โดยมีลกั ษณะปฏิสมั พันธ์ซง่ึ อาจจาแนกได้เป็ น 5 ประเภท ดังแสดงด้วยลูกศรและ คาขยายในรูปที่ 6 ทัง้ นี้ลกั ษณะปฏิสมั พันธ์ไม่ได้ตายตัวหรือเหมือนกันหมดในทุกพื้นที่ หากแต่ม ี ส่วนทีเ่ หมือนและต่างกันขึน้ กับบริบทของแต่ละพืน้ ที่ จะสังเกตพบว่า ในรูปที่ 6 แบบแผนปฏิสมั พันธ์ระหว่างกลไกต่างๆ อาจจาแนกเป็ นสองกลุ่ม ใหญ่ ได้แก่ สสจ. โรงพยาบาลชุมชน รพ.สต. โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทัวไป/โรงเรี ่ ยนแพทย์ มี ลักษณะปฏิสมั พันธ์ระหว่างกันหลายลักษณะ (สังเกตประเภทลูกศร) อันเป็ นผลมาจากวิวฒ ั นาการ ตัง้ แต่ก่อนมี สพฉ. อีกกลุ่มหนึ่งประกอบด้วย ผู้ว่าราชการจังหวัด สตง. อบจ. อบต./เทศบาลและ 27

มูลนิธ ิ มีปฏิสมั พันธ์ระหว่างกันไม่ซบั ซ้อนเท่ากลุ่มแรก ทีน่ ่ าสนใจคือ ระหว่าง สตง. กับ อปท. และ ระหว่างมูลนิธกิ บั โรงพยาบาลหรืออบต./เทศบาล ปรากฏปฏิสมั พันธ์ในลักษณะขัดแย้งกัน ในขณะที่ คู่ความสัมพันธ์ทเ่ี หลือเป็ นไปในลักษณะสนับสนุ นกันด้วยรูปแบบต่างๆ ได้แก่ เงิน/พัสดุ กากับดูแล ประสานงาน และวิชาการ จัง หวัด อุ บ ลราชธานี และขอนแก่ น เป็ น สองจัง หวัด ที่ สสจ. หรือ แพทย์เ ฉพาะทาง โรงพยาบาลศู น ย์ ต ามล าดับ ประสานให้ ผู้ว่ า ราชการจัง หวัด สนับ สนุ น การพัฒ นาระบบบริก าร การแพทย์ฉุกเฉินอย่างเป็ นรูปธรรม ที่จงั หวัดอุบลราชธานี ผูว้ ่าราชการจังหวัด ลงนามบันทึกความ ร่วมมือระหว่าง อบจ. สสจ. และ สปสช. ในเรื่อง การจัดสรรค่าบริการ การจัดตัง้ ระบบบริการ การ สมทบเงินจากอปท. การกากับดูแล และการสนับสนุนทางวิชาการ/การบริหารหน่ วยบริการ29 บริบท ทีเ่ อื้ออานวยปฏิสมั พันธ์น้ีอาจได้แก่ ปริมาณรายได้ของ อบจ. จานวนมาก (1.4 พันล้านบาทในปี พ.ศ. 2554) เพราะมีพ ลเมือ งมากแม้ว่ ารายได้ต่ อ หัว ต่ า (อัน ดับ ที่ 66 ของประเทศ) รวมถึง ความสัมพันธ์ส่วนตัวมาแต่เดิมระหว่าง นพ.สสจ. รองเลขาธิการ สปสช. และ นายกอบจ. ตลอดจน ความเข้มแข็งทางวิชาการของ สสจ.อุบลราชธานี ดังปรากฏหลักฐานทางวิชาการสนับสนุ น อย่าง เด่นชัดตามเอกสารอ้างอิง15 สาหรับจังหวัดขอนแก่น ผูว้ ่าราชการจังหวัดแสดงบทบาทสนับสนุ นการ พัฒ นาระบบบริก ารการแพทย์ฉุ ก เฉิ น โดยเป็ นประธานในเวทีประชุม ที่เ ป็ น ทางการและไม่เ ป็ น ทางการ ผ่านการประสานงานของแพทย์เฉพาะทางโรงพยาบาลศูนย์ (นพ.วิทยา ชาติบญ ั ชาชัย) ผลัก ดันให้ห น่ ว ยงานที่เ กี่ย วข้อ งร่ว มมือ กันท างานตามบทบาทหน้ าที่ เช่น อบจ. สนับ สนุ นการ ฝึกอบรมบุคลากร โรงพยาบาลชุมชนให้การสนับสนุ นทางวิชาการ กากับดูแลคุณภาพบริการและ จัดหาวัส ดุก ารแพทย์ส นับสนุ น รพ.สต. สสจ. ประสานการทางานระหว่า งโรงพยาบาลศู นย์กับ โรงพยาบาลชุมชน เป็นต้น ทุ ก จัง หวัด ในกรณี ศึก ษา สสจ. สัม พัน ธ์กับ ทุ ก หน่ ว ยบริก ารกู้ ชีพ ของ อบต. เทศบาล โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทัวไป/โรงเรี ่ ยนแพทย์ และมูลนิธ ิ เหมือนกันคือ กากับดูแล (รับขึน้ ทะเบียน) ตรวจสอบการเบิกค่าชดเชยบริการ เนื่องจากเป็ นเงื่อนไขจากส่วนกลาง (สพฉ.) สสจ.ในบางจังหวัด ได้แก่ อุบลราชธานี ปทุมธานี และพิจติ ร ให้การสนับสนุ นวิชาการอย่าง เข้มข้นโดยตรงหรือ โดยอ้อ มให้แ ก่ห น่ ว ยกู้ชีพทุกสังกัด นอกจากนัน้ ใน 3 จังหวัดนี้ สสจ. ยัง สนับสนุนวิชาการอย่างเข้มข้นโดยตรงหรือโดยอ้อมให้แก่หอ้ งฉุ กเฉิน โรงพยาบาลชุมชน ทีป่ ทุมธานี สสจ. ประสานคณะแพทย์เฉพาะทางโรงพยาบาลจังหวัดตรวจเยีย่ มคุณภาพบริการห้องฉุ กเฉิน ที่ พิจติ ร สสจ. ป้อนผลการวิเคราะห์ขอ้ มูล ITEMS และ injury surveillance ให้ทมี ห้องฉุ กเฉิน โรงพยาบาลจังหวัด

อุ บ ลราชธานีเ ป็ น จัง หวัดเดีย วที่อ บจ.จัด สรรรถกู้ชีพ ให้ โ รงพยาบาลและอบต./เทศบาล นอกเหนื อ จากการสนั บ สนุ น ค่ า ใช้จ่ า ยฝึ ก อบรมบุ ค ลากร อบจ. ในจัง หวัด สงขลาและจัง หวัด หนองบัวล าภูสนั บสนุ นรถกู้ชพี ให้เฉพาะ อบต./เทศบาลบางพื้นที่ โดยเชื่อว่าสามารถใช้ร่ว มกัน ระหว่างพื้นที่ได้ ความต่างระหว่างปฏิสมั พันธ์สองลักษณะนี้อาจเกี่ยวข้องกับ ปฏิสมั พันธ์ระหว่าง อบจ. กับ สสจ. กล่าวคือ ทีจ่ งั หวัดอุบลราชธานี ความสัมพันธ์เป็ นไปอย่างเข้มข้นทัง้ โดยส่วนตัวและ ทางวิชาการดังกล่าวข้างต้น ซึง่ มากกว่าอีกสองจังหวัด แม้ว่ารายได้รวมของอบจ.อุบลราชธานีและ ของอบจ.สงขลาจะใกล้เคียงกัน (1.4 พันล้านบาทและ 1.3 พันล้านบาทตามลาดับ) โปรดสังเกตว่า สสจ.พิจติ ร และ สสจ.ปทุมธานี ก็มคี วามเข้ม แข็งทางวิชาการแต่ ค วามสัมพันธ์กับ อบจ. ไม่ได้ ปรากฏในเชิงหนุนเสริมกันเหมือนกรณีอุบลราชธานี มูลนิธใิ นทุกจังหวัดมีความสัมพันธ์กบั โรงพยาบาลทุกประเภท ยกเว้น โรงพยาบาลส่งเสริม สุขภาพตาบล ในลักษณะทางวิชาการคือ การฝึกอบรม การ audit การนาส่งคนไข้ และการซ้อมแผน อุบตั ภิ ยั หมู่ ในอีกด้านหนึ่ง ในบางจังหวัดมูลนิธมิ คี วามขัดแย้งกับโรงพยาบาลเหล่านัน้ และกับหน่ วย กูช้ พี อบต./เทศบาล ส่วนหนึ่งอาจเกี่ยวข้องกับการใช้อาสาสมัครในบริการกู้ชพี โดยขาดการควบคุม คัดกรองคุ ณภาพบุค ลากรประเภทนี้มากเท่าที่ค วร จึงได้อ าสาสมัครบางรายที่ด้อยวุฒภิ าวะทาง อารมณ์ (เป็ น วัย รุ่น ) และทางสัง คม (มีผ ลประโยชน์ แ อบแฝง) ปะปนเข้า มาในระบบ เมื่อ ถู ก ตรวจสอบคุณภาพโดยพยาบาลห้องฉุ กเฉิน (audit การนาส่งคนไข้) ก็อาจไม่เข้าใจจุดมุ่งหมายและ ไม่ ย อมรับ มีข้อ สัง เกตว่ า ความขัด แย้ง นี้ ม ีโ อกาสเกิด น้ อ ยมากในจัง หวัด ขอนแก่ น เนื่ อ งจาก ความสาเร็จในการจัดแบ่งพื้นที่รบั ผิดชอบและการจัดเวทีเ รียนรู้ร่วมกันสม่ าเสมอต่อเนื่อง (EMS day) มายาวนานและมีบรรยากาศเอือ้ อานวยให้ทุกฝ่ายได้แสดงความคิดเห็นอย่างเท่าเทียมกัน และ เป็นไปในทางสร้างสรรค์ กรณีศกึ ษาเดียวในรายงานนี้คอื ที่ตาบลท่าเยี่ยม จังหวัดพิจติ ร หน่ วยกู้ชพี องค์การบริหาร ส่วนตาบลและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบลมีความสัมพันธ์เชิงบวกเด่นชัด ได้แก่ การร่วมกัน จัดตัง้ กองทุนสนับสนุ นบริการกู้ชพี โดยการมีส่วนร่วมของครัวเรือน นอกจากนี้ โรงพยาบาลส่งเสริม สุขภาพตาบลได้สนับสนุ นหน่ วยกู้ชพี องค์การบริหารส่วนตาบลในทางวิชาการและวัสดุการแพทย์ เงื่อนไขทางภูมศิ าสตร์อาจมีส่วนส่งเสริมความสัมพันธ์น้ี เนื่องจากองค์การบริหารส่วนตาบลและ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบลมีพ้นื ที่ติดกัน ในรายงานอื่น ความเป็ นกลางทางการเมืองระดับ ท้องถิน่ ของบุคลากรในโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบลมีความหมายมากต่อความสัมพันธ์เชิงบวก เพราะพบหลักฐานว่า แม้อยู่ใกล้กนั แต่ถ้าบุคลากรโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบลไม่วางตัวเป็ น กลาง ก็เสีย่ งทีจ่ ะขัดแย้งกับองค์การบริหารส่วนตาบล33

ในกรณีทวไป ั ่ โรงพยาบาลชุมชนสัมพันธ์กบั หน่ วยกู้ชพี ในทางวิชาการและการสนับสนุ น วัสดุการแพทย์ (เฉพาะหน่ วยกู้ชพี อบต./เทศบาล) กรณีเฉพาะปรากฏหลักฐานจากการฟงั บรรยาย สรุปและเอกสารประกอบการบรรยายว่ า ณ อ าเภอซาสูง จังหวัด ขอนแก่ น โรงพยาบาลชุมชน สามารถโน้มนา อบต./เทศบาล ให้จดั ตัง้ หน่ วยกู้ชพี ครอบคลุมทัง้ อาเภอได้สาเร็จ โดยอาจเป็ นผล จากภาวะผูน้ าผสานกันลงตัวระหว่างผูอ้ านวยการโรงพยาบาลและหัวหน้าทีมกู้ชพี ของโรงพยาบาล ซาสูง แม้ว่าโรงพยาบาลกาลังตกอยูใ่ นสภาวะหนี้ต่อเนื่องมาหลายปี นอกจากบริการกู้ชพี โรงพยาบาลศูนย์/โรงเรียนแพทย์ ยังมีความสัมพันธ์กบั หน่ วยบริการ อื่นในด้านการพัฒนาการเข้าถึงบริการช่องทางด่วน (stroke/stemi fast track) โดยพัฒนาขีด ความสามารถในการคัดกรองอาการเตือนแล้วป้อนคนไข้เข้าระบบส่งต่อ โรงพยาบาลชุมชนบางแห่ง ในจังหวัดลาปางและจังหวัดชัยภูมยิ งั มีขดี ความสามารถในการให้การรักษาเฉพาะแก่คนไข้สองกลุ่ม นี้ เพราะได้รบั การสนับสนุนเครือ่ งมือแพทย์และระบบสื่อสารทางไกลแบบ real time ประการสุดท้าย บางจังหวัด ความสัมพันธ์ระหว่าง อปท. กับ สตง. ไม่เป็ นไปในทางที่เอื้อ ต่อการพัฒนาบริการกู้ชพี เนื่องจาก อปท. ตีความว่าการทักท้วงของ สตง. ทาให้เกิดความเสีย่ งทาง การเงินต่ อผู้บริห าร อปท. จนถึงขัน้ ยุติบริการกู้ชีพก็ ปรากฏแล้ว ในบางตาบลติดกับต าบลรังสิต นาไปสู่การขยายพืน้ ทีบ่ ริการของหน่วยกู้ชพี เทศบาลนครรังสิตเพื่อทดแทนบริการทีย่ ตุ ลิ ง 1.2 บทเรียนและข้อเสนอแนะต่อหน่ วยงานที่เกี่ยวข้อง  บทเรียนสาหรับสถาบันการแพทย์ฉุกเฉิ นแห่งชาติ 1. ในฐานะองค์กรนาด้านการแพทย์ฉุกเฉิน ตามกฎหมาย สพฉ. ควรมุ่งส่งเสริมสนับสนุ นให้เกิด ปฏิสมั พันธ์ทเ่ี หมาะสมระหว่างภาคีในจังหวัดหรือเขต โดยตัง้ ต้นจากบุคคลหรือองค์กรทีน่ ่ าจะมี ภาวะผู้นา ทานองเดียวกับที่ สปสช. องค์การอนามัยโลก และไจก้า ริเ ริม่ ไว้กับกรณีศึกษา ทัง้ หลายทีก่ ล่าวมา โดยใช้ความรูแ้ ละเงินเป็นเงือ่ นไขชักนาให้ผนู้ าชักชวนภาคีมาทางานพัฒนา บริการการแพทย์ฉุกเฉินร่วมกัน ภายใต้กรอบกติกา และทิศทางทีเ่ ห็นชอบร่วมกัน โปรดสังเกต ว่า ความรูใ้ นทีน่ ้ีเป็ นไปได้ทงั ้ ความรูเ้ ชิงประจักษ์ (explicit knowledge) และความรูฝ้ งั ลึก (tacit knowledge) โดยส่วนหนึ่งมาจากภายนอกพืน้ ที่ อีกส่วนหนึ่งจากภายในพืน้ ที่ เช่นเดียวกัน เงิน ก็อาจมีทม่ี าได้หลายแหล่ง กรณีศกึ ษาส่วนใหญ่ในรายงานนี้บ่งชี้โอกาสที่จะค้นพบผู้นาในกลุ่ม แพทย์เฉพาะทางมากกว่ากลุ่มอื่น ไม่ปรากฏหลักฐานจากทุกกรณีศกึ ษาว่าผู้นาคือสาขาอาชีพ อื่น นอกจากแพทย์ อาจจะเป็นเพราะบริการการแพทย์ฉุกเฉินต้องอาศัยความรูท้ ม่ี อี ยู่ในวิชาชีพ แพทย์เป็ นสาคัญ แพทย์อยู่ในฐานะทีม่ หี รืออาจสะสมทุนทางสังคมได้มาก และแพทย์กเ็ ป็ นคน กลุ่มแรกๆ ทีไ่ ด้รบั ผลกระทบจากระบบการแพทย์ฉุกเฉิน 30

2. เพื่อดาเนินภารกิจนัน้ สพฉ. ควรสนใจทีจ่ ะเข้าใจการเปลีย่ นแปลงอย่างเป็ นพลวัตร (dynamic change) ของระบบการแพทย์ฉุ ก เฉิ น ในแต่ ล ะพื้น ที่ ด้ว ยการสนับ สนุ น ให้เ กิด การตกผลึก แนวคิด(conceptualize) และคิดค้นแบบจาลอง (model) รองรับการวิเคราะห์องค์ประกอบและ ปฏิสมั พันธ์ระหว่างองค์ประกอบเชิงระบบในการทานายพฤติกรรมของแต่ละองค์ประกอบ ทัง้ ระดับบุคคล และองค์กร อันจะเป็นประโยชน์ต่อการออกแบบระบบ (system design) 3. จาเป็ นต้องอาศัยการออกแบบระบบสารสนเทศและความรูใ้ นเชิงสาระและโครงสร้างในเชิงการ ไหลเวียน/การใช้ประโยชน์ของข้อมูลความรูเ้ พื่อสนับสนุ นการตัดสินใจทุกระดับ(ปฏิบตั ิ บริหาร นโยบาย) 4. ตัว อย่างผู้นาที่โดดเด่นในแต่ ล ะด้านที่กล่ าวมา ชี้ใ ห้เ ห็นความสามารถในการมองภาพรวม บริหารภาพรวมระดับจังหวัดหรือเขตโดยเห็นทัง้ ส่วนเต็มและส่ วนขาด เพื่อวางแผนเติมเต็ม ส่วนขาด บทบาทนี้ในระดับประเทศจึงสอดคล้องกับภารกิจของ สพฉ. 5. เฉพาะหน้า สพฉ. ควรดาเนินการดังต่อไปนี้ a. เอื้อให้เกิดเอกภาพของกรอบปฏิบตั ิใ นการกากับดูแลการจัดสรรและใช้งบประมาณเพื่อ อุดหนุ น/พัฒนาบริการกู้ชพี เมื่อคานึงถึงประสบการณ์เกี่ยวกับข้อจากัดในด้านนี้ท่คี วรจะ เหมือนกัน แต่กลับแตกต่างกันระหว่าง อบจ.อุบลราชธานี หนองบัวลาภู และสงขลา และ ระหว่างโรงพยาบาลต่างๆ ซึง่ ล้วนมีบริการห้องฉุกเฉิน b. สร้างคลังความรู้ทางเทคนิคและบทเรียนการจัดการระบบที่ง่ายแก่การเข้าใจ ง่ายต่อการ เข้าถึงและง่ายต่อการนาไปใช้ประโยชน์ เช่น เทคนิคการใช้ powerpoint ทีโ่ รงพยาบาลซาสูง พัฒนาเพื่อชีเ้ ป้าจุดเกิดเหตุให้หน่ วยกูช้ พี ตาบลเข้าถึงคนไข้ได้รวดเร็ว รูปแบบการจัดประชุม ประจาเดือน (EMS day) ของจังหวัดขอนแก่น หลักสูตรการผลิตพยาบาล mobile ICU จังหวัดอุ บลราชธานี การอ้างอิงกฎระเบียบกรมบัญ ชีกลางในเรื่อ งการเช่ารถของ อบจ. อุบลราชธานี (ภาคผนวก 1) ฯลฯ c. แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน ดูเหมือนว่าในทุกกรณีศกึ ษา การสัมภาษณ์พยาบาลห้องฉุ กเฉิน ได้คาตอบตรงกันว่า แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินสามารถเติมเต็มในส่วนงานบริการและบริหาร จัด การห้อ งฉุ ก เฉิ น ได้อ ย่า งน่ า สนใจ แต่ ม ีค วามน่ าวิต กเกี่ย วกับ การโยกย้า ยลาออกใน โรงพยาบาลหลายแห่ง ข้อค้นพบนี้บ่งชี้ความจาเป็ นด้านเอกภาพทางนโยบายเกี่ยวกับการ ผลิต การกระจาย การใช้และการพัฒนาแพทย์สาขานี้ ทางเลือ กหนึ่ง คือ การส่ งเสริม สนับสนุนกระบวนการนโยบายแบบมีส่วนร่วมบนฐานความรูฝ้ งั ลึกและเชิงประจักษ์ 6. ระยะกลาง สพฉ.ควรสนับสนุนการวิจยั พัฒนาในประเด็นต่อไปนี้ a. กาลังคน 31

I. การบริหารจัดการพนักงานกู้ชพี ถ้าคาดหวังคุณภาพบริการ จาเป็ นต้องบารุง ขวัญ กาลังใจแก่พนักงานกู้ชพี เพราะเป็ นงานทีม่ คี วามเสี่ยงสูง หากอาศัยเพียงอาสาสมัคร มักต้องเผชิญกับการหมุนเวียนเข้าออกงานมากจนเป็ นไปได้ยากทีจ่ ะคงทักษะความรู้ ให้เพียงพอแก่การปฏิบตั งิ าน อะไรคือระบบแรงจูงใจทางการเงินและทีไ่ ม่ใช่เงิน อัน เพียงพอ เป็นไปได้และยังยื ่ น II. พยาบาล การสัมภาษณ์พยาบาลหัวหน้าห้องฉุ กเฉินทุกแห่ง พบตรงกันว่า แนวโน้ ม พยาบาลใหม่เข้าทางานห้องฉุ กเฉินน้อยลง ในขณะที่บางส่วนที่ ปฏิบตั งิ านอยู่อยาก ย้ายออก ขณะเดียวกันก็มตี วั อย่างบางรายที่มขี วัญกาลังใจดี เช่น ที่ โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ เพราะอยูใ่ นบรรยากาศการทางานทีท่ าให้รสู้ กึ ว่าตนเองมีคุณค่า มี ส่วนสาคัญในการพัฒนางาน (สนับสนุ นให้แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินได้เสนอผลงาน วิช าการร่ ว มกัน เป็ น ต้ น ) และมีพ ยาบาลจ านวนหนึ่ ง สมัค รใจเรีย นต่ อ ยอดเป็ น พยาบาล mobile ICU โดยร่วมจ่ายค่าลงทะเบียนที่โรงพยาบาลสงขลานครินทร์ พยาบาลท่านหนึ่งสนใจเรียนรูด้ ว้ ยตนเองอย่างต่อเนื่ องจนสามารถดูแลคนไข้ได้ดขี น้ึ ข้อค้นพบเหล่านี้ชวนให้เกิดคาถามว่า บรรยากาศการทางานห้องฉุ กเฉินที่เหมาะสม ควรเป็ นอย่างไร จะเกิดขึน้ ได้อย่างไร อะไรคือระบบแรงจูงใจที่เหมาะสมเพื่อดึงดูด และธารงรักษาพยาบาลและบุคลากรอื่นๆ ในห้องฉุกเฉิน III. เช่นเดียวกัน ที่ สสจ.พิจติ ร และ สสจ.ปทุมธานี บุคลากรสองท่าน (ข้าราชการหนึ่ง ลูกจ้างหนึ่ง) มุ่งมันพั ่ ฒนางานกู้ชพี เช่น เชื่อมโยงโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล ให้ไ ด้ร บั ความสะดวกในระบบ E-claim ของบริษัท กลาง น าข้อ มูล ห้อ งฉุ ก เฉิ น มา วิเคราะห์แล้วป้อนกลับอย่างต่อเนื่องเพื่อกระตุ้นการเรียนรูร้ ่วมกัน ผู้รบั ผิดชอบงาน กู้ชพี สสจ.อุบลราชธานี ก็เช่นกัน ด้วยกาลังคนในส่วนนี้ท่ไี ม่แตกต่างจาก สสจ. ใน จังหวัดอื่น อะไรคือแรงจูงใจ นอกเหนือจากการให้โอกาสของ นพ.สสจ. IV. สพฉ. ควรยืดหยุ่นในการสนับสนุ นสถาบันฝึ กอบรมพนักงานกู้ชพี ตามข้อเท็จ จริงที่ แตกต่างกันระหว่างพืน้ ที่ b. สารสนเทศ I. เทียบกับระบบข้อมูล fast tracks สพฉ. ควรสนับสนุนและส่งเสริมให้เกิดการใช้ประโยชน์ จาก ITEMS นอกเหนือจากเพียงแค่การเบิกจ่ายค่าชดเชยบริการ ดังตัวอย่างการพัฒนา ของโรงพยาบาลซาสูงเรื่องการจัดทาแผนที่ชเ้ี ป้าจุดเกิดเหตุ การวิเคราะห์การเข้าถึงเชิง พืน้ ที่ เวลา ประเภทการเจ็บป่วย ความเชื่อมโยงกับระบบบริการปกติเพื่อป้องกันภาวะ ฉุกเฉินซ้าซาก เป็นต้น 32

II. ดัชนีวดั สมรรถนะหน่ วยกู้ชพี ควรคานึงถึงสภาพภูมปิ ระเทศที่แตกต่างกัน เช่น ไม่ควร กาหนดเวลาออกเหตุเหมือนกันระหว่าง หน่วยกูช้ พี ในเขตภูเขากับพืน้ ราบ c. เทคโนโลยี ตัวอย่างประเด็นทีพ่ งึ พิจารณาได้แก่ I. ข้อค้นพบเกี่ยวกับ mobile ICU ของจังหวัดอุบลราชธานี ชวนให้เกิดคาถามว่า สิง่ นี้ช่ วย เติมเต็มช่องว่างอะไรบ้าง ทุกเครือข่ายบริการในประเทศไทยจาเป็ นต้องมีสงิ่ นี้หรือไม่ เมือ่ คานึงถึงภาวะฉุกเฉินทีม่ ลี าดับความสาคัญสูงอย่างเช่น stroke/stemi fast track หรือ trauma care เครือข่ายบริการทีม่ แี ละไม่มสี งิ่ นี้นาไปสู่ผลผลิต และผลลัพธ์ต่างกันหรือไม่ อย่างไร II. ระบบการสื่อสาร สะกดรอยหน่ วยกู้ชพี ด้วย GPS จาเป็ นสาหรับทุกเครือข่ายบริการใน ประเทศไทยหรือไม่ เป็ นทางเลือกที่คุ้มค่าเพียงใด และมีความเป็ นไปได้เพียงใดที่จะ ขยายผล III. ถ้าจะเพิม่ การเข้าถึง PCI สาหรับการรักษา STEMI ควรปรับปรุงเครือข่ายบริการอย่างไร จะลงทุนอย่างไรจึงคุม้ ค่า  บทเรียนสาหรับกระทรวงสาธารณสุข 1. ความโดดเด่นของ สสจ.อุบลราชธานีและ สสจ.พิจติ ร (ในขอบเขตทีจ่ ากัดกว่า) บ่งชีว้ ่า ภาวะผูน้ า ของ สสจ. ด้วยความรู้เป็ นเงื่อนไขสาคัญและเป็ นไปได้ท่จี ะส่งเสริม สนับสนุ นเครือข่ายบริการ การแพทย์ฉุกเฉินและ อปท. ทุกระดับหรือบางระดับให้ผนึกผสานทรัพยากรต่างๆ เพื่อทาหน้าที่ ร่วมกันอย่างเหมาะสมโดยมีพฒ ั นาการยังยื ่ นได้ ในอีกมิตหิ นึ่งภาวะผูน้ าของ สสจ.หมายถึงการ ให้โอกาสโรงพยาบาลศูนย์ ซึง่ ทาหน้าทีศ่ ูนย์ส่อื สารสังการได้ ่ ดแี ล้ว ดาเนินการต่อไป ดังเช่นกรณี จังหวัดลาปาง 2. ความรูใ้ นทีน่ ้ีคอื รูว้ ่าแต่ละภาคีมจี ุดเด่นและข้อจากัดอะไร ถ้าสสจ.จะสนับสนุ นควรเติมเต็มในจุด ใด ปล่อยวางในจุดใด ควรริเริม่ (proactive) หรือควรตามน้ า (passive) เพื่อปิ ดช่องว่างในภาพ ใหญ่ของระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน เช่น a. ในจังหวัดซึง่ โรงพยาบาลดูแลศูนย์ส่อื สารสังการได้ ่ ดี สามารถประสานกับจังหวัดได้ในการ ทางานป้องกันอุบตั ภิ ยั แต่โรงพยาบาลจาเป็ นต้องประสานผ่าน สสจ. เพื่อทางานร่วมกับ โรงพยาบาลชุม ชนและ รพ.สต. นี่ ค ือ โอกาสเติม เต็ม ของ สสจ. (passive) โดยไม่ จาเป็นต้องไปดึงงานศูนย์ส่อื สารสังการมาด ่ าเนินการเอง (จังหวัดอุบลราชธานี) b. ทานองเดียวกัน การบุกเบิกขยายงาน stroke/stemi fast tracks ระดับเขต/จังหวัดไม่อาจ เป็นไปได้โดยปราศจากการสนับสนุนด้านการประสานงานของ สสจ. และในส่วนนี้กช็ ดั เจน 33

ว่า สสจ. สามารถเติมเต็มได้โดยไม่จาเป็ นต้องมีความรูล้ กึ เกี่ยวกับบริการประเภทนี้ นี่คอื ตัวอย่างบทบาทที่ สสจ. ไม่ได้รเิ ริม่ (passive) แต่เหมาะสมกับบริบท c. การริเริม่ ผสานภาคี (บทบาทเชิงรุก หรือ “proactive”) ทีไ่ ม่เคยทางานด้วยกัน มีศกั ยภาพ ต่างกันให้สามารถหนุ นเสริมกันได้ ทางานด้วยกันได้ ในส่ วนที่ยงั มีช่องว่าง เช่น อบจ. ทางานกับ เทศบาลและ อบต. โดย สสจ. เติมวิชาการด้านการจัดบริการการแพทย์ฉุกเฉิน ให้เป็นทิศทางที่ สสจ. ในบทบาทผูถ้ ่ายทอดนโยบายจากส่วนกลางสู่จงั หวัด พึงดาเนินการ โดยอาจมีกรอบเวลาชัดเจนให้ อปท. พึ่งตนเองทางวิชาการได้เพื่อ ที่ สสจ. จะได้ขยับ นักวิชาการไปบุกเบิกพรมแดนใหม่ในระบบบริการสุขภาพของจังหวัด แทนที่จะฝงั ตัวถาวร กับงานประจาด้านบริการ ซึ่งไม่ตรงกับบทบาทอันพึงประสงค์ของ สสจ. (มอง/จัดการ ภาพรวม) 3. สสจ. จะแสดงบทบาทที่ก ล่ าวมาได้ดี ก็ต่ อ เมื่อ กระทรวงสาธารณสุ ข มีกรอบนโยบายและให้ ความสาคัญสอดคล้องกัน ถ้าเป้าประสงค์ของการดาเนินนโยบายเขตสุขภาพคือให้บริการสุขภาพ ทัง้ ปวงเบ็ดเสร็จในแต่ละเขต (เครือข่ายจังหวัด) การพึง่ ตนเอง และอิสระในการวางแผน กาหนด ทิศทางและบริหารแผนย่อมเป็ นเงื่อนไขจาเป็ นสาหรับแต่ละเขตและจังหวัด ด้วยเงื่อนไขลักษณะ นี้จงึ จะมีค วามเป็ นไปได้ท่กี รอบนโยบายและการให้ความสาคัญ ของกระทรวงสาธารณสุ ขจะ สอดคล้องกับความต้องการบริการของพืน้ ที่ มากกว่าการคิดและสังการจากส่ ่ วนกลางดังทีเ่ ป็นอยู่  บทเรียนสาหรับ อปท. และกรมส่งเสริ มการปกครองส่วนท้องถิ่ น 1. ในกรณีทไ่ี ม่มอี ุปสรรคทางการเงิน อปท. ควรสนับสนุ นสิง่ ต่อไปนี้เพื่อให้เกิดบริการกู้ชพี และการ พัฒนาอย่างต่อเนื่อง a. รถกู้ชพี โดยไม่จาเป็ นต้องให้ครบทุกตาบลหรือบางตาบลอาจมีมากกว่าหนึ่งคัน ประเด็น สาคัญคือ คานึงถึงการเข้าถึงบริการอย่างทัวถึ ่ ง ทันเวลาให้ภาวะฉุ กเฉิน (สีแดง/เหลือง) เป็ นสาคัญ ซึ่งต้องอาศัยการวิเคราะห์ขอ้ มูลห้องฉุ กเฉินจาแนกพื้นที่เพื่อ ค้นหาช่องโหว่ หรือจุดซ้าซ้อน b. การจัดหารถกูช้ พี อาจใช้วธิ เี ช่า (อุบลราชธานี) หรือซือ้ (หนองบัวลาภู สงขลา) ก็ได้ c. อุดหนุ นกิจกรรมส่งเสริมปฏิสมั พันธ์เชิงบวกระหว่างภาคี เช่น EMS day, EMS rally, dead case conference,การฝึกอบรมฟื้นฟู ฯลฯ d. อุดหนุ นการพัฒนาเทคนิค บริการ เช่น การพัฒนาซอฟท์แวร์ค้นหาจุดเกิดเหตุ เพื่อให้ หน่วยกูช้ พี เข้าถึงคนไข้ได้รวดเร็วแม่นยาดังตัวอย่างโรงพยาบาลซาสูง

e. การจัดบริการแท็กซี่รบั ส่งคนไข้เรือ้ รังหรือพิการให้เข้าถึงโรงพยาบาลได้สะดวกในพืน้ ที่ ซึ่ง บริก ารรถสาธารณะราคาแพง ไม่ เ พีย งสร้ า งความนิ ย มให้ ฝ่ า ยการเมือ ง แต่ ย ัง ตอบสนองความจาเป็นในการเข้าถึงบริการ 2. กองทุน เป็ นทางเลือ กหนึ่ งในการส่ งเสริม การมีส่ ว นร่ว มของครัว เรือ นในการจัดบริการกู้ชีพ ประเด็นสาคัญไม่ควรมุ่งให้ได้เงิน แต่ควรมุ่งสร้างความตระหนัก ความเข้าใจและความนิยมใช้ บริการกู้ชพี ที่ได้มาตรฐาน ครอบคลุม รวดเร็ว ตลอดจนบริการแท็กซี่ขา้ งต้น ซึ่งจาเป็ นต้องใช้ หลายช่องทางในการระดมความรับรู้ ความคิดเห็นของครัวเรือนอย่างต่อเนื่องสม่าเสมอ เช่น การ ประชุมคณะกรรมการกองทุน การสารวจความคิดเห็น การฝึกอบรมกู้ชพี พืน้ ฐานให้ครู นักเรียน แม่บา้ น การตรวจสอบคุณภาพบริการโดยตัวแทนชุมชน เป็นต้น 3. อปท. และกรมส่ งเสริมการปกครองส่ ว นท้อ งถิ่น ควรให้ ค วามส าคัญ มากขึ้นในการยกระดับ ปฏิสมั พันธ์ระหว่าง อปท.โดยพิจารณาแนวทางของสถาบัน รับรองคุณภาพสถานพยาบาลและ โครงการ R2R ของสถาบันวิจยั ระบบสาธารณสุข (สวรส.) เพราะหลักฐานจากหลายกรณีศกึ ษา สนับสนุ นว่า เป็ นกระบวนการสร้างการเรียนรูร้ ะหว่างหน่ วยงานและกลุ่มงานในแต่ละหน่ วยงาน อย่างมีพลังและยังยื ่ น ตัวอย่างปญั หาทีอ่ าจคลีค่ ลายด้วยแนวทางเช่นนี้คอื ภาวะกากวมว่าด้วย ปฏิสมั พันธ์ระหว่างสานักงานตรวจเงินแผ่นดิน กับ อปท. จนเป็ นอุปสรรคการบริหารและพัฒนา บริการกูช้ พี ในหลายกรณีศกึ ษา 2.แนวทางบริ หารจัดการกลไกและบทเรียนที่เกี่ยวข้อง 2.1 ศูนย์ความเป็ นเลิ ศ และบทเรียนที่เกี่ยวข้อง (Excellence Center) ศูนย์ความเป็ นเลิศ (Excellence Center) เป็ นโครงสร้างบริการระดับตติยภูมมิ วี ตั ถุประสงค์ เพื่อรองรับความต้องการรักษาพยาบาลที่มคี วามซับซ้อน อาศัยเทคโนโลยีราคาแพง และบุคลากร เฉพาะทางหลายสาขา การจัดตัง้ ศูนย์ความเป็ นเลิศเริม่ ตัง้ แต่ พ.ศ. 2545 ครอบคลุมสามกลุ่มโรค ได้แก่ ผูบ้ าดเจ็บ ผูป้ ว่ ยโรคหัวใจ และผูป้ ว่ ยมะเร็ง20 ในรายงานนี้ ส นใจเฉพาะศู น ย์ค วามเป็ น เลิศ ที่ดู แ ลผู้ ป่ ว ยโรคหัว ใจขาดเลือ ดชนิ ด ST elevated myocardial infarction (STEMI fast track) ผูป้ ่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน (STROKE fast track) และผูบ้ าดเจ็บ เนื่องจากทัง้ สามกลุ่มโรคเป็นภาวะฉุกเฉิน ผลการศึกษาได้จากการสัมภาษณ์ผรู้ บั ผิดชอบ และ การฟงั บรรยายสรุปโดยผูร้ บั ผิดชอบใน พื้นที่ ซึ่งเลือ กเป็ น กรณีศึก ษาดัง ปรากฏในตารางที่ 1 ในหัว ข้อ ระเบียบวิธ ี อีกส่ ว นหนึ่งของผล การศึกษายังได้จากการทบทวนวรรณกรรม

การนาเสนอจาแนกเป็ นสามส่วนย่อยตามกลุ่มโรคที่กล่าวในย่อหน้าที่แล้ว โดยจะเสนอผล การศึกษาควบคู่ไปกับการอภิปรายแล้วให้ขอ้ เสนอแนะตอนท้าย สาหรับรายละเอียดของการถอด บทเรียนศูนย์ความเป็นเลิศรายกลุ่มโรคของแต่ละจังหวัดปรากฏในภาคผนวกที่ 1  ศูนย์ความเป็ นเลิ ศที่ดแู ลผูป้ ่ วยโรคหัวใจขาดเลือดชนิ ด ST elevated myocardial infarction (STEMI fast track) ผลการวิเคราะห์ขอ้ ค้นพบด้วยองค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพ (WHO health care system building blocks) ปรากฏภาพเปรียบเทียบลักษณะของแต่ละองค์ประกอบระหว่างพืน้ ทีด่ งั ตารางที่ 4 โดยอาจขยายความพอสังเขปตามองค์ประกอบได้ดงั นี้ o ภาวะผู้นา ทีป่ รากฏมีสองลักษณะคือ อาศัยความรูช้ น้ี า และอาศัยความสัมพันธ์ฉันท์พน่ี ้อง หรือครูกบั ศิษย์ ระหว่างหน่ วยบริการต่างระดับ ต่ างสังกัด ช่วยให้การสื่อสารเป็ นไปอย่างราบรื่น เนื่องจาก ความไว้วางใจซึ่งกันและกัน บนพื้นฐานความสัมพันธ์ดงั กล่าวที่มมี าแต่เดิม นับเป็ นทุนทางสังคม ชนิดหนึ่ง เมื่อชี้นาด้วยความรูเ้ กี่ยวกับความสาคัญของโรคชนิดนี้ และความเป็ นไปได้ท่จี ะร่วมกัน ตอบสนองความต้องการของผูป้ ่วย โอกาสได้รบั ความร่วมมือจึงเป็ นไปได้มาก เมื่อคานึงถึงตัวผูน้ า แต่ละพื้นที่มคี วามแตกต่างกันที่อาจจัดกลุ่มได้เป็ น กลุ่ม โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทัวไป ่ ดัง ปรากฏในจังหวัดขอนแก่น อุบลราชธานี ลาปาง และพิจติ ร โดยสามจังหวัดหลังเด่นกว่าขอนแก่น เฉพาะขอนแก่นและสงขลา โรงเรียนแพทย์มบี ทบาทเด่นมากกว่า โรงพยาบาลศูนย์เพราะมีความ พร้อมด้านความเชี่ยวชาญและเทคโนโลยีมาก่อน คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย ขอนแก่นและ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ เป็ นสองแห่งในกลุ่มโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ท่ี บุกเบิกบริการชนิดนี้รุ่นแรกของประเทศไทยตัง้ แต่ปี พ.ศ. 254534 จะสังเกตได้ว่า ลักษณะของตัว ผู้นาที่กล่าวมา กาหนดลักษณะของภาวะผู้นาที่ไม่อาจเป็ นไปด้วยการสังการ ่ เพราะความสัมพันธ์ เชิงโครงสร้างอานาจระหว่างหน่วยบริการเป็นไปในแนวราบ o การอภิ บาลระบบ อันหมายถึงการกากับดูแลให้หน่วยบริการทาหน้าทีต่ ามมาตรฐานวิชาชีพและระบบบริการที่ ออกแบบไว้เพื่อให้บริการเป็ นไปด้วยประสิทธิผล คุ้มค่าและครอบคลุมถ้วนหน้า 32 ในกรณีบริการ STEMI fast track การอภิบาลระบบปรากฏในลักษณะความสัมพันธ์ระหว่างภาคี (แนวราบ) นัน่ คือ

ร่วมกันคิดร่วมกันทา นอกจากนี้ กลไกทางการเงินยังมีบทบาทในการอภิบาลระบบ ในฐานะแรงจูงใจ และปจั จัยสนับสนุ นทางวัตถุ เพื่อให้งานเดินได้ มองในมุมกลไกสถาบันเพื่อการอภิบาลระบบ สถาบันต่อ ไปนี้ ทาหน้ าที่แตกต่างกันและ เหมือนกันตามโครงสร้างความสัมพันธ์ทางอานาจของระบบราชการ กล่าวคือ สสจ. ถูกคาดหมายให้ ดูแ ลและบริห ารจัด การภาพรวม ซึ่งในทางปฏิบตั ิค ือ ทาหน้ า ที่ประสานหน่ ว ยบริการในสังกัดให้ ทางานร่วมกับหน่ วยบริการต่างสังกัดอันได้แก่ โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทัวไป ่ โรงเรียนแพทย์ และ สปสช. เฉพาะ สปสช. ชัดเจนว่า ทาหน้ าที่อภิบาลระบบด้วยการออกแบบ และใช้กลไกทาง การเงินอันประกอบด้วย เงินอุดหนุเครือ่ งมือแพทย์ ค่าตอบแทน (DRG+top-up) และค่าพัฒนาระบบ บริการสาหรับสถาบันทีเ่ ป็นผูน้ าในแต่ละเครือข่ายบริการ ส่วนใหญ่ใช้จดั การประชุมและนิเทศงาน o รูปแบบบริ การ บริการที่คล้ายกันในทุกจังหวัดกรณีศกึ ษาคือ พยายามให้เป็ นไปในลักษณะเชื่อ มโยงตัง้ แต่ เกิดเหตุไปจนถึง definitive care ในทางปฏิบตั นิ ัน้ คนไข้เกือบทัง้ หมดตัง้ ต้นจากการค้นพบของ โรงพยาบาลชุมชนหรือ ห้องฉุ กเฉิน โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทัวไป ่ โรงเรียนแพทย์ ขึ้นกับ ถิ่นอาศัยหรือจุดเกิดเหตุของคนไข้ แล้วข้อมูลทางคลินิกและคนไข้จะถูกส่งไปโดยลาดั บจนเข้าสู่ definitive care โดยเชื่อ ว่ า ส่ ว นใหญ่ ค ือ การให้ย าละลายลิ่ม เลือ ด เนื่ อ งจากวิธ ีร ัก ษาด้ว ย percutaneous coronary intervention (PCI) มีการกระจายจากัดเฉพาะในโรงเรียนแพทย์ และ โรงพยาบาลศู นย์บ างแห่ ง 35 ในโรงพยาบาลศู นย์จงั หวัด ขอนแก่ น (เรีย ก Refer Link) และ อุบลราชธานี (เรียก ICU Hub) มีโ๊ ) ง งเ

พา

ร

ปจั จุบนั ยังไม่มกี ารประเมินผลอย่างรัดกุ มเพื่อตอบว่า โครงสร้างเฉพาะเหล่านี้มนี ัยสาคัญ เพียงใดต่อความสาเร็จในการดูแลคนไข้กลุ่มนี้ แม้ว่ามีหลักฐานก่อนหน้านี้ว่า คนไข้ทเ่ี ข้าสู่ definitive care ด้วยรถกูช้ พี จากโรงพยาบาลชุมชน มีโอกาสรอดชีวติ มากกว่าทีม่ าโรงพยาบาลด้วยตนเอง21 o ระบบสารสนเทศและการสื่อสาร องค์ประกอบย่อยในระบบนี้ ได้แก่ ระบบบันทึกและรายงานข้อ มูล เกี่ยวกับกระบวนการ (clinical audit/tracers: door-to-needle time, door-to-balloon time เป็ นต้น) outputs (จานวน คนไข้ได้ยาละลายลิม่ เลือดและ/หรือ PCI) outcomes (อัตราตาย, Killip grading) โดยข้อมูลไหลจาก จุดหนึ่งไปยังอีกจุดหนึ่ง ในสองลักษณะได้แก่ real time และ intensive feedback (ให้ feedback สม่าเสมอ เป็ นระบบในรูป dead case conference, นิเทศ) ทุกจังหวัดล้วนมีระบบสารสนเทศและ การสื่อสารลักษณะดังกล่าว ยกเว้น จังหวัด พิจติ ร ยังไม่มกี ารสื่อสารแบบ real time ลักษณะทีก่ ล่าว มาสอดคล้องกับรูปแบบบริการทีม่ ที ศิ ทางมุง่ สู่ seamless care o ระบบการเงิ นการคลัง แหล่ งเงินสนั บสนุ นระบบบริก าร STEMI fast track ได้แก่ สปสช. อปท. กระทรวง สาธารณสุข โรงพยาบาล และ สพฉ. โดยแต่ละแหล่งมีจุดเน้นและขอบเขตต่างกัน สปสช. จ่ายค่า รักษาคนไข้ใน (DRG+top-up) ค่าพัฒนาเครือข่าย ค่าบริหารจัดการ และเครื่องมือแพทย์/อุปกรณ์ สื่อสาร สพฉ. จ่ายเฉพาะค่าชดเชยบริการกู้ชพี ค่าบริหารศูนย์ส่อื สารสังการ ่ อบจ. จัดหารถกู้ชพี กรณีจงั หวัดอุบลราชธานีและสงขลา กระทรวงสาธารณสุขลงทุนอาคารสถานที่ เฉพาะโรงพยาบาล สงขลานครินทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ลงทุนอาคารสถานทีแ่ ละเครื่องมือ แพทย์ เฉพาะจังหวัดลาปางและขอนแก่น โรงพยาบาลศูนย์ใช้เงินบริจาค ลงทุนอาคารสถานทีแ่ ละ เครื่องมือแพทย์ สะท้อนขีดความสามารถในการพึ่งตนเองของสถานพยาบาลแตกต่างกันระหว่าง พื้นที่ จึงน่ าพิจารณาว่า การอุดหนุ นจากส่วนกลาง ควรเป็ นไปโดยไม่คานึงถึงสิง่ นี้ จะเหมาะสม หรือไม่ ถ้าความเท่าเทียมในการกระจายทรัพยากรระหว่างพืน้ ทีเ่ ป็นเรือ่ งสาคัญ o กาลังคน การพัฒนาก าลังคนที่ค ล้ายกัน ทุก จัง หวัดคือ การจัด กระบวนการเรีย นรู้จากการปฏิบ ัติ ภายในแต่ละหน่ วยบริการ และระหว่างหน่ วยบริการในเครือข่าย โดยอาศัยการวิเคราะห์สารสนเทศ ในระบบทีอ่ อกแบบไว้ ครอบคลุมประเด็นสาคัญดังกล่าวแล้วในหัว ข้อสารสนเทศและการสื่อสาร เมื่อ พิจารณาชนิดของกาลังคน ความคล้ายกันในทุกจังหวัดคือ ประกอบด้วยแพทยเวชศาสตร์ฉุกเฉิน 38

แพทย์โรคหัวใจ แพทย์ใช้ทุน และพยาบาลประสานงาน (nurse case manager) อุบลราชธานีเป็ น จังหวัดเดียวทีผ่ ลิตและใช้ mobile ICU nurse แพทยเวชศาสตร์ฉุกเฉินในจังหวัดลาปางมีความโดด เด่นมากในการต่อยอดขยายขอบเขตบริการ STEMI fast track ให้ครอบคลุมถึงขัน้ ทีโ่ รงพยาบาล ชุมชน 3 แห่งสามารถให้ยาละลายลิม่ เลือดได้ สืบเนื่องจากความสัมพันธ์อนั ดีระหว่างอายุรแพทย์ หัวใจที่รบั ผิดชอบงานนี้อยู่เดิมและหัวหน้าทีมแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิ นที่มคี วามสนใจพัฒนาระบบ บริการมากเป็นพิเศษ นี่คอื ตัวอย่างปรากฏการณ์จดั ระเบียบตัวเอง (self organizing property) ของ ระบบซับซ้อนและปรับตัว (complex adaptive systems) การให้โอกาสหรืออิสระในการทดลอง สร้างนวตกรรมโดยผู้บริหารโรงพยาบาล จึงเป็ นปจั จัยเกื้อหนุ นสาคัญต่ อการปลดปล่อยศักยภาพ ชนิดนี้ o วิ จยั และพัฒนา บริการ STEMI fast track ก้าวหน้าอย่างเป็นรูปธรรมในทุกจังหวัด (รวมจังหวัดลูกข่ายด้วย) ไม่อาจเกิดขึ้นโดยปราศจากการสร้างความรู้ใหม่ท่จี าเพาะต่อบริบทอันหลากหลายในแต่ละพื้นที่ รูปธรรมทีร่ องรับข้อสังเกตนี้ได้แก่ clinical practice guideline (CPG) ทีพ่ ฒ ั นาขึน้ โดยดัดแปลงให้ เข้ากับลักษณะจาเพาะของแต่ละเครือข่ายบริการ รายงานวิชาการตีพมิ พ์เป็ นหลักฐานเชิงประจักษ์ และอิทธิพลของกระบวนการพัฒนาคุณภาพบริการของสโรงพยาบาล ตัวอย่างเช่น การเปิดประเด็น อัตราตายด้วยโรคหัวใจขาดเลือดโดยโรงพยาบาลต่อทีมบริหารโรงพยาบาลพิจติ รและโรงพยาบาล หนองบัวลาภูนาไปสู่การตัง้ ต้นพัฒนาบริการนี้ การนาเสนอผลงานของเครือข่ายอื่นกระตุ้นให้แพทย์ เวชศาสตร์ฉุ ก เฉิ น โรงพยาบาลล าปางสนใจและเชื่อ ว่ า การพัฒ นาต่ อ ยอดบริก ารนี้ เ ป็ น ไปได้

ตารางที่ 4 การกระจายของพืน้ ที่ตามองค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพและคุณลักษณะย่อยของแต่ละองค์ประกอบ ในกรณี ศนู ย์ความเป็ นเลิ ศด้าน STEMI fast track องค์ประกอบ ระบบบริ การ leadership

governance

service model

information system

Financing

R&D

คุณลักษณะของแต่ละองค์ประกอบ k based kk ub pc hy lp ภาคี

ครู-ศิ ษย์/ พีน่ ้ อง kk ub pc hy lp เงิ นแลกงาน

kk ub pc hy Seamless

All Integrated

kk ub hy

สังการ ่

สสจ

อปท

สังการ ่

สสจ

อปท

mobile ICU

all ICU Hub

clinical audit

Tracers

real time

All Operation All

All Development kk ub lp

all except pc Admin All

continuous learning

Specialisits

All CPG development

All Research

All HA

รพอ

โรงเรียน แพทย์ KK HY สปสช

กู้ชีพ A

โรงพยาบาลศูนย์/ โรงพยาบาลทัวไป ่ kk ub pc lp โรงพยาบาลศูนย์/ โรงพยาบาลทัวไป ่ kk ub pc lp กู้ชีพ B

กู้ชีพ I

all กู้ชีพ FR

CCC

kk ub

All

all

โรงพยาบาล (kk,nb,pt,pc) สสจ(ub)

intensive feedback all capital all esp ub KK

Output

outcome

All สพฉ all(prehospital)

all สปสช operation development admin capital mobile ICU nurse

อปท ub hy

กสธ admin capital

โรงพยาบาล hy(psu)

เงิ นบริ จาค Lp kk

basic doctors all

nurse case managers All

รพอ

KK ub pc lp KK ub hy(psu)LP kk ub pc nb LP หมายเหตุ 1. คาขยายอักษรย่อในตาราง kk.khon kaen; ub.ubon;pc.pichit; nb.nongbua lumphoo; pt.pathumthani; hy.hadyai; sb.saraburi; lp.lumpang,ty…thayiem, rs…rangsit 2. ขนาดของอักษรย่อบ่งชี้ ความเด่นชัดโดยสัมพัทธ์ ขนาดใหญ่แปลว่าเด่นชัดมากกว่าขนาดเล็ก

 ศูนย์ความเป็ นเลิ ศที่ดแู ลผูป้ ่ วยหลอดเลือดสมองอุดตันฉับพลัน (STROKE fast track) ผลการวิเคราะห์ขอ้ ค้นพบด้วยองค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพ (WHO health care system building blocks) ปรากฏภาพเปรียบเทียบลักษณะของแต่ละองค์ประกอบระหว่างพื้นที่ดงั ตารางที่ 5 โดยอาจขยายความพอสังเขปตามองค์ประกอบได้ดงั นี้ o ภาวะผู้นา ทีป่ รากฏมีสองลักษณะคือ อาศัยความรูช้ น้ี า และอาศัยความสัมพันธ์ฉันท์พน่ี ้อง หรือครูกบั ศิษย์ ระหว่างหน่ วยบริการต่างระดับ ต่างสังกัด ช่วยให้การสื่อสารเป็ นไปอย่างราบรื่นเนื่องจากความไว้วางใจ ซึง่ กันและกันบนพืน้ ฐานความสัมพันธ์ดงั กล่าวทีม่ มี าแต่เดิมนับ เป็ นทุนทางสังคมชนิดหนึ่ง เมื่อชีน้ าด้วย ความรูเ้ กี่ยวกับความสาคัญของโรคชนิดนี้และความเป็ นไปได้ทจ่ี ะร่วมกันตอบสนองความต้องการของ ผูป้ ่วย โอกาสได้รบั ความร่วมมือจึงเป็ นไปได้มาก เมื่อคานึงถึงตัวผู้นา แต่ละพืน้ ทีม่ คี วามแตกต่างกันที่ อาจจัดกลุ่มได้เป็ น กลุ่มโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทัวไป ่ ดังปรากฏในจังหวัดอุบลราชธานี ลาปาง และสงขลา โดยจังหวัดลาปางเด่นกว่าอีกสองแห่ง โดยทีแ่ พทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินเป็ นผูน้ า ในขณะทีอ่ กี สองแห่งนาโดยประสาทอายุรแพทย์ เฉพาะขอนแก่นและปทุมธานี โรงเรียนแพทย์มบี ทบาทเด่นมากกว่า โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทัวไป ่ เพราะมีความพร้อมด้านความเชี่ยวชาญและเทคโนโลยีมาก่อน ผู้นาในคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่นได้รบั แรงบันดาลใจมาจากผู้นาในคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ซึง่ บุกเบิกมาก่อนและมีผลงานโดดเด่นมากในระดับประเทศ นอกจากผูน้ าใน พื้นที่ สถาบันประสาทวิทยา กรมการแพทย์ ก็มอี ิทธิพลต่ อการริเริม่ บริการนี้ ท่จี งั หวัดสงขลา โปรด สังเกตว่า ลักษณะของตัวผู้นาที่กล่าวมากาหนดลักษณะของภาวะผู้นาที่ไม่อาจเป็ นไปด้วยการสังการ ่ เพราะความสัมพันธ์เชิงโครงสร้างอานาจระหว่างหน่วยบริการเป็นไปในแนวราบ o การอภิ บาลระบบ อันหมายถึงการกากับดูแลให้หน่ วยบริการทาหน้ าที่ตามมาตรฐานวิชาชี พและระบบบริการที่ ออกแบบไว้เ พื่อ ให้บริก ารเป็ น ไปด้ว ยประสิท ธิผ ล คุ้ม ค่ า และครอบคลุ มถ้ว นหน้ า 32 ในกรณีบ ริก าร STROKE fast track การอภิบาลระบบปรากฏในลักษณะความสัมพันธ์ระหว่างภาคี (แนวราบ) นัน่ คือ ร่วมกันคิด ร่วมกันทา นอกจากนี้ กลไกทางการเงินยังมีบทบาทในการอภิบาลระบบในฐานะแรงจูงใจและ ปจั จัยสนับสนุ นทางวัตถุเพื่อให้งานเดินได้

ตารางที่ 5 การกระจายของพืน้ ที่ตามองค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพและคุณลักษณะย่อยของแต่ละองค์ประกอบ ในกรณี ศนู ย์ความเป็ นเลิ ศด้าน STROKE fast track องค์ประกอบ ระบบบริ การ

คุณลักษณะของแต่ละองค์ประกอบ k based

ครู-ศิษย์/พีน่ ้อง

สังการ ่

สสจ

อปท

kk ub pt lp

kk ub lp pt

no evidence

ภาคี

เงินแลกงาน

สังการ ่

สสจ

อปท

kk ub pt lp

All

no evidence

all

no evidence

โรงพยาบาลศูนย์/ โรงพยาบาลทัวไป ่ ub hy lp โรงพยาบาลศูนย์/ โรงพยาบาลทัวไป ่ kk ub pt lp

service model

Seamless kk ub pt hy

Integrated kk ub pt hy

mobile ICU Ub

ICU Hub kk ub

information system

clinical audit

Tracers

real time

intensive feedback

output

outcome

kk ub pt hy

kk ub hy pt

kk ub

pt kk

kk ub pt

All

Operation

development

Admin

capital

สพฉ

All

kk ub pt

All

all esp ub KK

none

สปสช operation developmenmt admin capital

continuous learning

อบรมฟื้นฟู

kk ub pt hy lp

All

kk ub hy LP

CPG

Research

leadership

governance

financing

R&D

รพอ

โรงเรียนแพทย์

สถาบันประสาท

no evidence

KK PT

รพอ

สปสช

no evidence

all

อปท

กสธ

none

admin capital

KK ub pt lp KK ub pt lp kk ub pt lp หมายเหตุ 1. คาขยายอักษรย่อในตาราง kk.khon kaen; ub.ubon;pc.pichit; nb.nongbua lumphoo; pt.pathumthani; hy.hadyai; sb.saraburi; lp.lumpang,ty…thayiem, rs…rangsit 2. ขนาดของอักษรย่อบ่งชี้ ความเด่นชัดโดยสัมพัทธ์ ขนาดใหญ่แปลว่าเด่นชัดมากกว่าขนาดเล็ก

มองในมุ ม กลไกสถาบัน เพื่ อ การอภิบ าลระบบ สถาบัน ต่ อ ไปนี้ ท าหน้ า ที่แ ตกต่ า งกัน และ เหมือนกันตามโครงสร้างความสัมพันธ์ทางอานาจของระบบราชการ กล่าวคือ สสจ. ถูกคาดหมายให้ดูแล และบริหารจัดการภาพรวม ซึง่ ในทางปฏิบตั คิ อื ทาหน้าทีป่ ระสานหน่ วยบริการในสังกัดให้ทางานร่วมกับ หน่ วยบริการต่ างสังกัด อันได้แ ก่ โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทัวไป ่ โรงเรียนแพทย์ และ สปสช. เฉพาะ สปสช. ชัด เจนว่ า ท าหน้ า ที่อ ภิบ าลระบบด้ว ยการออกแบบและใช้ ก ลไกทางการเงิน อัน ประกอบด้วย เงินอุดหนุเครือ่ งมือแพทย์ ค่าตอบแทน (DRG+top-up) และค่าพัฒนาระบบบริการสาหรับ สถาบันทีเ่ ป็ นผูน้ าในแต่ละเครือข่ายบริการ ส่วนใหญ่ใช้จดั การประชุมและนิเทศงาน o รูปแบบบริ การ บริการทีค่ ล้ายกันในทุกจังหวัดกรณีศกึ ษาคือ พยายามให้เป็ นไปในลักษณะเชื่อมโยงตัง้ แต่เกิด เหตุไปจนถึง definitive care ในทางปฏิบตั คิ นไข้เกือบทัง้ หมด ตัง้ ต้นจากการค้นพบของโรงพยาบาล ชุมชน หรือ ห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทัวไป ่ โรงเรียนแพทย์ ขึน้ กับถิน่ อาศัยหรือจุดเกิด เหตุของคนไข้ แล้วข้อมูลทางคลินิกและคนไข้จะถูกส่งไปโดยลาดับจนเข้าสู่ definitive care คือ การให้ ยาละลายลิม่ เลือด โดยเฉพาะเครือข่ายทีน่ าโดยโรงพยาบาลศรีนครินทร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น มีความ ริเริม่ พัฒนาครู นักเรียน และสมาชิกชุมชนให้คน้ หาและเชื่อมโยงคนไข้ท่เี ริม่ แสดงอาการเตือนให้เข้าสู่ ระบบบริการ นอกจากนี้ปฏิทนิ ประจาปี ของครัวเรือน ได้ถูกใช้เป็ นเครื่องมือสื่อสารเกี่ยวกับสัญญาณ เตือนภาวะนี้และหมายเลขโทรศัพท์ 1669 แจ้งเหตุให้รถกู้ชพี นาส่งคนไข้โดยเร็วพร้อมเปิดสวิตช์ระบบ fast track ประสบการณ์ของผู้นาเครือข่ายนี้ยงั น่ าสนใจในการอาศัยอายุรแพทย์ทวไป ั ่ แทนทีจ่ ะเป็ น ประสาทอายุรแพทย์เพื่อให้ยาละลายลิม่ เลือด ซึง่ สวนทางกับความเชื่อและคาแนะนาทัวไป ่ ในโรงพยาบาลศูนย์ จังหวัดขอนแก่น (เรียก Refer Link) และอุบลราชธานี (เรียก ICU Hub) มี โครงสร้า งเฉพาะรองรับ การประสานงานระหว่ า งหน่ ว ยบริก ารภายในและภายนอก โรงพยาบาล สอดคล้องกับนโยบายของกระทรวงสาธารณสุขเพื่อเอื้ออานวยการส่งต่อผู้ป่วย ทีน่ ่ าสนใจคือ นอกจาก บริการกู้ชพี ระดับ ALS ถึง FR ซึง่ พบในทุกจังหวัด อุบลราชธานีได้จดั ตัง้ mobile ICU เป็ นหน่ วยกู้ชพี เฉพาะรองรับ คนไข้ท่ีจ าเป็ น ต้ อ งให้ ก ารรัก ษาซับ ซ้ อ นระหว่ า งทางจาก โรงพยาบาลต้ น ทางถึ ง โรงพยาบาลศูนย์ โดยมีพยาบาลที่ได้รบั การฝึ กอบรมโดยเฉพาะ พร้อมเครื่องมือ แพทย์และอุ ปกรณ์ สื่อสารแตกต่างจากรถกู้ชพี ทัวไป ่ ในห่วงโซ่การนาส่งคนไข้ ยังมีศูนย์ส่อื สารสังการซึ ่ ง่ ส่วนใหญ่ประจาที่ โรงพยาบาลศูนย์หรือ โรงพยาบาลทัวไป ่ ยกเว้น จังหวัดอุบลราชธานี ประจาที่อาคารของอบจ.และ บริหารจัดการโดยทีม สสจ. อาจกล่าวได้ว่า รูปแบบบริการดังกล่าวมีทศิ ทางมุ่งสู่ seamless care และ 43

เริม่ ปรากฏหลักฐานว่า มีความพยายามให้เป็ น integrated care คือ บูรณาการบริการรักษาพยาบาล ฟื้นฟูสมรรถภาพ ป้องกันโรคและสร้างเสริมสุขภาพหลอดเลือดสมอง27 o ระบบสารสนเทศและการสื่อสาร องค์ประกอบย่อยในระบบนี้ ได้แก่ ระบบบันทึกและรายงานข้อมูลเกี่ยวกับ กระบวนการ (clinical audit/tracers: door-to-needle time, door-to-CT scan เป็ นต้น) outputs (จานวนคนไข้ได้ยาละลายลิม่ เลือด) outcomes (อัตราตาย, ระดับการพึง่ ตนเอง) โดยข้อมูลไหลจากจุดหนึ่งไปยังอีกจุดหนึ่ง ในสอง ลักษณะได้แก่ real time และ intensive feedback (ให้ feedback สม่าเสมอ เป็ นระบบในรูป dead case conference และการนิเทศ) ทุกจังหวัดล้วนมีระบบสารสนเทศและการสื่อสารลักษณะติดตามตัวแปร กระบวนการบริการ แต่มเี พียงจังหวัดขอนแก่นและอุบลราชธานี ทม่ี กี ารสื่อสารแบบ real time ลักษณะที่ กล่าวมา แม้มคี วามหลากหลายระหว่างพื้นที่ แต่ มคี วามสอดคล้องกับรูปแบบบริการที่มที ิศทางมุ่งสู่ seamless care o ระบบการเงิ นการคลัง แหล่งเงินสนับสนุนระบบบริการ STROKE fast track ได้แก่ สปสช. อปท. กระทรวงสาธารณสุข โรงพยาบาล และ สพฉ. โดยแต่ล ะแหล่ งมีจุดเน้ นและขอบเขตต่างกัน สปสช. จ่ายค่ ารักษาคนไข้ใ น (DRG+top-up) ค่าพัฒนาเครือข่าย ค่าบริหารจัดการ และเครื่องมือแพทย์/อุปกรณ์ส่อื สาร สพฉ. จ่าย เฉพาะค่าชดเชยบริการกู้ชพี ค่าบริหารศูนย์ส่อื สารสังการ ่ อบจ. จัดหารถกู้ชพี กรณีจงั หวัดอุบลราชธานี และสงขลา กระทรวงสาธารณสุขลงทุนอาคารสถานที่ เฉพาะโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์สองแห่ง คณะ แพทยศาสตร์ลงทุนอาคารสถานที่ เครื่องมือและการวิจยั สะท้อนขีดความสามารถในการพึง่ ตนเองของ สถานพยาบาลแตกต่างกันระหว่างพืน้ ที่ จึงน่ าพิจารณาว่า การอุดหนุ นจากส่วนกลางควรเป็ นไปโดยไม่ คานึงถึงสิง่ นี้จะเหมาะสมหรือไม่ ถ้าความเท่าเทียมในการกระจายทรัพยากรระหว่างพื้นทีเ่ ป็ นเรือ่ งสาคัญ o กาลังคน การพัฒนากาลังคนทีค่ ล้ายกันทุกจังหวัดคือ การจัดกระบวนการเรียนรูจ้ ากการปฏิบตั ภิ ายในแต่ ละหน่ วยบริการ และระหว่างหน่ วยบริการในเครือ ข่าย โดยอาศัยการวิเคราะห์สารสนเทศในระบบที่ ออกแบบไว้ ครอบคลุมประเด็นสาคัญดังกล่าวแล้วในหัวข้อสารสนเทศและการสื่อสาร เมื่อพิจารณาชนิด ของกาลังคน ความคล้ายกันในทุกจังหวัดคือ ประกอบด้วยแพทยเวชศาสตร์ฉุกเฉิน อายุรแพทย์ทวไป ั่ ประสาทอายุรแพทย์ แพทย์ใช้ทุน พยาบาลประสานงาน (nurse case manager) จังหวัดอุบลราชธานี 44

เป็ นจังหวัดเดียวทีผ่ ลิตและใช้ mobile ICU nurse แพทยเวชศาสตร์ฉุกเฉินในจังหวัดลาปางมีความโดด เด่นมากในการต่อยอดขยายขอบเขตบริการ stroke fast track ให้ครอบคลุมมากขึน้ สืบเนื่องจาก ความสัมพันธ์อนั ดีระหว่างประสาทอายุรแพทย์ และหัวหน้าทีมแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินที่มคี วามสนใจ พัฒนาระบบบริการมากเป็ นพิเศษ นี่คอื ตัวอย่างปรากฏการณ์ “จัดระเบียบตัวเอง” (self organizing property) ของระบบซับซ้อนและปรับตัว (complex adaptive systems) การให้โอกาสหรืออิสระในการ ทดลองสร้างนวตกรรมโดยผูบ้ ริหารโรงพยาบาลจึงเป็ นปจั จัยเกื้อหนุ นสาคัญต่อการปลดปล่อยศักยภาพ ชนิดนี้ o วิ จยั และพัฒนา บริการ stroke fast track ก้าวหน้าอย่างเป็ นรูปธรรมในทุกจังหวัด (รวมจังหวัดลูกข่ายด้วย) ไม่ อาจเกิดขึน้ โดยปราศจากการสร้างความรูใ้ หม่ทจ่ี าเพาะต่ อบริบทอันหลากหลายในแต่ละพืน้ ที่ รูปธรรมที่ รองรับข้อสังเกตนี้ได้แก่ clinical practice guideline (CPG) ทีพ่ ฒ ั นาขึน้ โดยดัดแปลงให้เข้ากับลักษณะ จาเพาะของแต่ละเครือข่ายบริการ รายงานวิชาการตีพมิ พ์เป็ นหลักฐานเชิงประจักษ์ 27 และอิทธิพลของ กระบวนการพัฒนาคุณภาพบริการของสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล ตัวอย่างเช่น การนาเสนอ ผลงานของเครือข่ายอื่น กระตุ้นให้แพทย์เวชศาสตร์ฉุ กเฉิน โรงพยาบาลลาปางสนใจและเชื่อ ว่า การ พัฒนาต่อยอดบริการนี้เป็นไปได้

 ศูนย์ความเป็ นเลิ ศด้านบริการผูบ้ าดเจ็บ ผลการวิเคราะห์ขอ้ ค้นพบด้วยองค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพ (the WHO health care system building blocks) ปรากฏภาพเปรียบเทียบลักษณะของแต่ละองค์ประกอบระหว่างพืน้ ทีด่ งั ตาราง ที่ 6 โดยอาจขยายความพอสังเขปตามองค์ประกอบได้ดงั นี้ o ภาวะผู้นา เช่นเดียวกับหัวข้อศูนย์ความเป็ นเลิศที่กล่าวมา ในกรณีบริการผู้บาดเจ็บ ภาวะผู้นาก็ ปรากฏ สองลักษณะคือ อาศัยความรู้ช้นี า และอาศัยความสัมพันธ์ฉันท์พ่นี ้ องหรือครูกบั ศิษ ย์ ระหว่างหน่ ว ย บริการต่างระดับ ต่างสังกัด ช่วยให้การสื่อสารเป็ นไปอย่างราบรื่น เนื่องจากความไว้วางใจซึง่ กันและกัน บนพื้นฐานความสัมพันธ์ดงั กล่ าวที่มมี าแต่ เ ดิม นับเป็ นทุนทางสังคมชนิดหนึ่ง เมื่อ ชี้นาด้ว ยความรู้ เกี่ยวกับความสาคัญของโรคชนิดนี้และความเป็ นไปได้ท่จี ะร่วมกันตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย โอกาสได้รบั ความร่วมมือจึงเป็นไปได้มาก 45

เมื่อคานึงถึงตัวผู้นา แต่ละพื้นที่มคี วามแตกต่างกันมากกว่าที่พบในหัวข้อศูนย์ความเป็ นเลิศที่ กล่ า วมา ผู้น าอาจได้แ ก่ กลุ่ ม โรงพยาบาลศู น ย์ ดัง ปรากฏในจัง หวัด อุ บ ลราชธานี และขอนแก่ น โรงพยาบาลชุมชนในอาเภอซาสูง จังหวัดขอนแก่น อปท. ในจังหวัดอุบลราชธานี จังหวัดหนองบัวลาภู และตาบลรังสิต จังหวัดปทุมธานี สสจ. ในจังหวัดอุบลราชธานี พิจติ รและปทุมธานี ที่น่าสังเกตคือ ไม่ม ี จังหวัดใดปรากฏหลักฐานว่า โรงเรียนแพทย์เป็นผูน้ า โปรดสังเกตว่า ลักษณะของตัวผูน้ าทีก่ ล่าวมากาหนดลักษณะของภาวะผูน้ าทีไ่ ม่อาจเป็ นไปด้วย การสังการ ่ เพราะความสัมพันธ์เชิงโครงสร้างอานาจระหว่างหน่ วยบริการเป็ นไปในแนวราบ ยกเว้นกรณี สสจ. ทีอ่ าจนาด้วยการสังการ ่ แต่กไ็ ม่ปรากฏหลักฐานเด่นชัดรองรับ o การอภิ บาลระบบ การอภิบาลระบบอันหมายถึงการกากับดูแลให้หน่ วยบริการทาหน้าทีต่ ามมาตรฐานวิชาชีพและ ระบบบริการทีอ่ อกแบบไว้ เพื่อให้บริการเป็นไปด้วยประสิทธิผล คุม้ ค่าและครอบคลุมถ้วนหน้า 32 ในกรณี บริก ารผู้บาดเจ็บ การอภิบาลระบบ ปรากฏในลักษณะความสัมพันธ์ระหว่างภาคี (แนวราบ) นัน่ คือ ร่วมกันคิดร่วมกันทา นอกจากนี้ กลไกทางการเงินยังมีบทบาทในการอภิบาลระบบ ในฐานะแรงจูงใจและ ปจั จัยสนับสนุ นทางวัตถุเพื่อให้งานเดินได้ มองในมุ ม กลไกสถาบัน เพื่อ การอภิบ าลระบบ สถาบัน ต่ อ ไปนี้ ท าหน้ า ที่แ ตกต่ า งกัน และ เหมือนกันตามโครงสร้างความสัมพันธ์ทางอานาจของระบบราชการ กล่าวคือ สสจ. ถูกคาดหมายให้ดูแล และบริหารจัดการภาพรวม ซึง่ ในทางปฏิบตั คิ อื ทาหน้าทีป่ ระสานหน่ วยบริการในสังกัดให้ทางานร่วมกับ หน่ ว ยบริก ารต่ า งสัง กัด ได้แ ก่ โรงพยาบาลศู น ย์/ โรงพยาบาลทัว่ ไป โรงเรีย นแพทย์ และ สปสช. นอกจากนี้ สสจ. ยังอภิบาลระบบด้วยการตรวจสอบหลักฐานการเบิกจ่ายค่าชดเชยบริการกู้ชพี รับขึน้ ทะเบียนพนักงานกู้ชพี เฉพาะ สปสช. ชัดเจนว่าทาหน้าที่อภิบาลระบบด้วยการออกแบบและใช้กลไก ทางการเงิน อัน ประกอบด้ ว ย เงิน อุ ด หนุ น เครื่อ งมือ แพทย์ (ส าหรับ รถกู้ ชีพ ก่ อ นจัด ตัง้ สพฉ.) ค่ า ตอบแทนการรัก ษาคนไข้ท่ีนอนโรงพยาบาล (DRG+top-up) และค่ าพัฒ นาระบบบริการสาหรับ สถาบันทีเ่ ป็นผูน้ าในแต่ละเครือข่ายบริการ ทัง้ นี้ ส่วนใหญ่ของค่าพัฒนาระบบใช้จดั การประชุมและนิเทศ งาน ทานองเดียวกับ สปสช. สพฉ. ก็ใช้กลไกการเงินอภิบาลระบบแต่ดว้ ยเม็ดเงินทีน่ ้อยกว่ามากส่งผล ให้อานาจต่อรองของ สพฉ. น้อยกว่ามากด้วยเช่นกัน

ตารางที่ 6 การกระจายของพืน้ ที่ตามองค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพและคุณลักษณะย่อยของแต่ละองค์ประกอบ ในกรณี ศนู ย์ความเป็ นเลิ ศด้านบริการการบาดเจ็บ องค์ประกอบ ระบบบริ การ leadership governance service model information system

Financing

HR R&D

คุณลักษณะของแต่ละองค์ประกอบ k based

สังการ ่

สสจ

อปท

โรงพยาบาลศูนย์

รพอ

โรงเรียนแพทย์

kk ub ซาสูง

ครู-ศิษย์/ พีน่ ้อง kk ub

ไม่เด่นชัด

ub pc pt

ub nb รังสิต

kk ub

ซาสูง

none

ภาคี

เงินแลกงาน

สังการ ่

สสจ

อปท

โรงพยาบาลศูนย์

รพอ

kk ub nb ซาสูง seamless kk ub clinical audit kk ub pc pt hy

All Integrated kk ub ITEM All

รังสิต mobile ICU Ub Tracers kk ub

All ICU Hub kk ub real time ub kk

ub nb รังสิต ท่าเยีย่ ม A all Intensive feedback kk ub pc lp

kk ub B All Output All

ซาสูง I all outcome kk ub

FR all process all

ER All

operation

Development

Admin

Capital

สพฉ

สปสช

อปท

ครัวเรือน

all

kk ub

All

all esp ub

Registered

อบรมขึน้ ทะเบียน

อบรมฟื้นฟู

operation development admin capital EMS day

operation developmenmt admin capital mass casualty drill

thayiem

continuous learning kk ub pc nb pt CPG development

operation development admin rally

หน่วยงานใน อาเภอ ซาสูง

careerpath

insurance

All Research

All HA

all เครือ่ งมือ/แผนทีช่ จ้ี ุด

kk ub pc nb pt hy

kk ub pc nb pt

kk ub pc nb pt hy

unclear,uncertain

kk ub pc nb

kk ub pc hy

KK ub

kk ub pc nb pt

rs ซาสูง

กสธ admin capital

o รูปแบบบริ การ บริการทีค่ ล้ายกันในทุกจังหวัดกรณีศกึ ษาคือ พยายามให้เป็ นไปในลักษณะเชื่อมโยง ตัง้ แต่เกิด เหตุไปจนถึง definitive care ในทางปฏิบตั นิ นั ้ คนไข้เกือบทัง้ หมดจะตัง้ ต้นจากจุดเกิดเหตุ แล้วข้อมูล ทางคลินิกและคนไข้จะถู กส่ งไปโดยล าดับจนเข้าสู่ definitive care นัน่ คือ การรักษาทางศัล ยกรรม คุณลักษณะอื่นของรูปแบบบริการผูบ้ าดเจ็บ คล้ายกับทีก่ ล่าวมาในสองกลุ่มโรคข้างต้น จุดต่างทีเ่ ด่นชัด คือ ความพยายามให้เป็ น integrated care คือ บูรณาการบริการรักษาพยาบาล ฟื้ นฟู สมรรถภาพ ป้องกันโรคและสร้างเสริมสุขภาพในบริการผูบ้ าดเจ็บ ปรากฏรูปธรรมเด่นชัดกว่า โดยเฉพาะทีจ่ งั หวัดคือ ขอนแก่น อาจจะเนื่องจากปจั จัยอย่างน้อย 3 ประการได้แก่ (ก) ดาเนินการมานานกว่า (ข) มีแหล่งทุน หลากหลายและรวมกันแล้วมีจานวนมากกว่าพื้นที่ อ่นื (ค)หน่ วยสนับสนุ นมีขนาดใหญ่และโครงสร้าง ซับซ้อนมากกว่าทีพ่ บในจังหวัดอื่น ในแง่กระบวนการทางานป้องกันอุบตั ภิ ยั จราจร โรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น ได้รบั การยอมรับเป็ น ต้นแบบโดยองค์กรในและนอกประเทศ อย่างไรก็ตาม ในแง่ผลลัพธ์ประการหนึ่งคือ อัตราการสวมหมวก นิรภัย ไม่ ปรากฏว่าสถิติของจังหวัดขอนแก่ นเด่นกว่าจังหวัดอื่น 36 จึงยังสรุปไม่ได้ว่า การออกแบบ โครงสร้างและกระบวนการทางานของโรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่นเป็ นทางเลือกที่ดที ่สี ุด ในการทางาน ป้อ งกันอุ บตั ิภ ัยจราจร ในทางตรงกันข้าม แนวโน้ ม การเสีย ชีว ิต ของผู้บาดเจ็บในโรงพยาบาลศูน ย์ ขอนแก่ นลดลงอย่างต่ อเนื่อ งในระยะยาว สอคคล้องกับแนวโน้ มในภาพรวมของประเทศ 11, 23 ซึ่งมี หลักฐานว่าผู้รบั ผิดชอบในจังหวัดอื่นน่ าจะเรียนรูจ้ ากโรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่นไม่มากก็น้อย ดัง เช่น จานวนเอกสารวิชาการของโรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่นทีไ่ ด้รบั การดาวน์โหลดมากสะสมกันกว่าหมื่นครัง้ 9 จึงอาจอนุ มานได้ว่า การขยายผลความสาเร็จไม่ได้แปลว่ า ต้องลอกเลียนโครงสร้างและกระบวนการให้ เหมือนต้นแบบ แต่น่าจะหมายถึงการประยุกต์ใช้อย่างเหมาะสมกับบริบทของพืน้ ที่ o ระบบสารสนเทศและการสื่อสาร องค์ประกอบย่อยในระบบนี้ ได้แก่ ระบบบันทึกและรายงานข้อมูลเกี่ยวกับกระบวนการ (clinical audit/tracers: เวลานับแต่รบั แจ้งเหตุจนไปถึงจุดเกิดเหตุ ร้อยละการปฏิบตั กิ ารกู้ชพี ได้ตามมาตรฐาน เป็ นต้น) outputs (จานวนคนไข้ได้นอนโรงพยาบาล จานวนคนไข้ส่งต่อ) outcomes (อัตราตาย, อัตรา เกิดภาวะแทรกซ้อน) โดยข้อมูลไหลจากจุดหนึ่งไปยังอีกจุดหนึ่งในสองลักษณะได้แก่ real time และ intensive feedback (ให้ feedback สม่าเสมอ เป็ นระบบในรูป dead case conference, การนิเทศ, งาน EMS day) ทุกจังหวัดล้วนมีระบบสารสนเทศและการสื่อสารลักษณะติดตามตัวแปรกระบวนการบริการ 48

แต่มเี พียงจังหวัดขอนแก่นและอุบลราชธานี มีการสื่อสารแบบ real time ลักษณะทีก่ ล่าวมาแม้มคี วาม หลากหลายระหว่างพืน้ ทีแ่ ต่สอดคล้องกับรูปแบบบริการทีม่ ที ศิ ทางมุง่ สู่ seamless care o ระบบการเงิ นการคลัง แหล่ ง เงิน สนั บ สนุ น ระบบบริก ารผู้ บ าดเจ็ บ ได้ แ ก่ สปสช. อปท. กระทรวงสาธารณสุ ข โรงพยาบาล และ สพฉ. โดยแต่ล ะแหล่ งมีจุดเน้ นและขอบเขตต่างกัน สปสช. จ่ายค่ ารักษาคนไข้ใ น (DRG+top-up) ค่าพัฒนาเครือข่าย ค่าบริหารจัดการ และเครื่องมือแพทย์/อุปกรณ์ส่อื สาร สพฉ. จ่าย เฉพาะค่าชดเชยบริการกู้ชพี ค่าบริหารศูนย์ส่อื สารสังการ ่ อบจ. จัดหารถกู้ชพี กรณีจงั หวัดอุบลราชธานี และสงขลา กระทรวงสาธารณสุขลงทุนอาคารสถานที่ เฉพาะโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์สองแห่ง คณะ แพทยศาสตร์ ลงทุนอาคารสถานที่ เครือ่ งมือและการวิจยั สะท้อนขีดความสามารถในการพึง่ ตนเองของ สถานพยาบาลแตกต่างกันระหว่างพืน้ ที่ จึงน่ าพิจารณาว่า การอุดหนุ นจากส่วนกลางควรเป็ นไปโดยไม่ คานึงถึงสิง่ นี้จะเหมาะสมหรือไม่ ถ้าความเท่าเทียมในการกระจายทรัพยากรระหว่างพื้นทีเ่ ป็ นเรือ่ งสาคัญ o กาลังคน การพัฒนากาลังคนทีค่ ล้ายกันทุกจังหวัดคือ การจัดกระบวนการเรียนรูจ้ ากการปฏิบตั ภิ ายในแต่ ละหน่ วยบริการ และระหว่างหน่ วยบริการในเครือ ข่าย โดยอาศัยการวิเคราะห์สารสนเทศในระบบที่ ออกแบบไว้ ครอบคลุมประเด็นสาคัญดังกล่าวแล้ว ในหัวข้อสารสนเทศและการสื่อสาร เมื่อพิจารณาชนิด ของกาลังคน ความคล้ายกันในทุกจังหวัดคือ ประกอบด้วยแพทยเวชศาสตร์ฉุกเฉิน อายุรแพทย์ทวไป ั่ ประสาทอายุรแพทย์ แพทย์ใช้ทุน พยาบาลประสานงาน (nurse case manager) อุบลราชธานีเป็ น จังหวัดเดียวที่ผลิตและใช้ mobile ICU nurse แพทยเวชศาสตร์ฉุ กเฉินในโรงพยาบาลวารินชาราบ จังหวัดอุบลราชธานี (สาเร็จการฝึกอบรม ณ โรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น) มีความโดดเด่นมากในการต่อ ยอดคุณภาพบริการกูช้ พี ในโรงพยาบาล บริการคัดกรองระดับความรุนแรงผูป้ ่วยฉุ กเฉินทุกประเภท และ การระดมทุนจัดหาเครือ่ งมือแพทย์ให้หอ้ งฉุกเฉินของโรงพยาบาล นี่คอื ตัวอย่างปรากฏการณ์จดั ระเบียบ ตัวเอง (self organizing property) ของระบบซับซ้อนและปรับตัว (complex adaptive systems) การให้ โอกาสหรืออิสระในการทดลองสร้างนวตกรรมโดยผูบ้ ริหารโรงพยาบาลจึงเป็ นปจั จัยเกื้อหนุ นสาคัญต่อ การปลดปล่อยศักยภาพชนิดนี้

o วิ จยั และพัฒนา บริการผูบ้ าดเจ็บก้าวหน้าอย่างเป็ นรูปธรรมในจังหวัด อุบลราชธานีและขอนแก่น ไม่อาจเกิดขึน้ โดยปราศจากการสร้างความรู้ใหม่ท่จี าเพาะต่ อบริบทอันหลากหลายในแต่ละพื้นที่ รูปธรรมที่รองรับ ข้อสังเกตนี้ได้แก่ clinical practice guideline (CPG) ทีพ่ ฒ ั นาขึน้ โดยดัดแปลงให้เข้ากับลักษณะจาเพาะ ของแต่ ล ะเครือ ข่ า ยบริก าร รายงานวิช าการตีพิม พ์ เ ป็ น หลัก ฐานเชิง ประจัก ษ์ 9 และอิท ธิพ ลของ กระบวนการพัฒนาคุณภาพบริการของสโรงพยาบาล ตัวอย่างเช่น การเผยแพร่ค่มู อื การนามาตรฐานสู่ การปฏิบตั ิ การกาหนดมาตรฐานบริการครอบคลุมด้านการบาดเจ็บ37, 38

 ข้อเสนอแนวทางการทางานของ Excellence centers ด้านการบาดเจ็บและการแพทย์ ฉุกเฉิ น เอกสารชิน้ นี้มุ่งหมายให้ผสู้ นใจพัฒนา excellent centers ด้านการบาดเจ็บและการแพทย์ฉุกเฉิน ได้ เข้าใจขัน้ ตอนสาคัญในการพัฒนาระบบบริการชนิดนี้ จึงพยายามเสนอโดยกระชับ พร้อมภาคผนวก สาหรับการค้นคว้าเพิม่ เติมในรายละเอียด จุดเด่นที่ค้นพบ 1. ความเป็ นต้นแบบของโรงพยาบาลขอนแก่น ในด้าน (ก) ความยอมรับจากภาคีในรูปแบบต่างๆ เช่น เอกสารวิชาการ รางวัลดีเด่น และการเข้าร่วมกิจกรรมวิชาการซึง่ โรงพยาบาลขอนแก่นจัด ขึ้น (ข) แนวโน้ มคุณภาพบริการของโรงพยาบาลขอนแก่นเอง 9 เช่น อัต ราป่ว ยตายจากการ บาดเจ็บ สัดส่วนการให้การดูแลผูบ้ าดเจ็บตามมาตรฐานโดยพนักงานกูช้ พี ในเครือข่าย 2. นวตกรรมของโรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ ในเรื่อง ICU Hub, mobile ICU, real time referral link 3. ภาวะผูน้ าโดยผูบ้ ริหารระดับล่าง (หัวหน้างาน) ใน สสจ.ปทุมธานี สามารถเชื่อมโยงผูเ้ ชีย่ วชาญ ในโรงพยาบาล แหล่งทุนภายนอกจังหวัด และหน่ วยงานในศาลากลางจังหวัดเพื่อพัฒนางาน การแพทย์ฉุกเฉินและการป้องกันอุบตั ภิ ยั จราจร ในฐานะผู้นาการพัฒนาระบบ ผูน้ าควรมองเห็น  ความทุก ข์ของผู้บาดเจ็บ/คนไข้ stroke/stemi และความเครียดของทีมงานห้องฉุ กเฉิน/ ศัลยกรรมเป็ นโอกาสในวิกฤติ ถ้าปญั หานี้สอดคล้องกับนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข และ/ หรือของแหล่งทุน เช่น สปสช. สสส. เป็นต้น การแปลงวิกฤตเป็นโอกาสก็จะง่ายขึน้  แหล่ ง ทรัพ ยากร (สปสช. องค์ก ารอนามัยโลก ไจก้า อื่น ๆ) และผู้ม ีส่ ว นได้เ สีย ที่เ กี่ย วข้อ ง (ผู้อานวยการโรงพยาบาล พยาบาลห้องฉุ กเฉิน/ศัลยกรรม/ออโธปิ ดิคส์ แพทย์ห้อ งฉุ กเฉิ น/ ศัลยกรรม/ออโธปิดคิ ส์ แพทย์/พยาบาล โรงพยาบาลชุมชน สสจ. กูช้ พี กูภ้ ยั ผูว้ ่าราชการจังหวัด อปท. หอการค้า ตารวจ)  องค์ความรูท้ างเทคนิค และเชิงระบบ (รูว้ ่าแต่ละองค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพดังรูปที่ 8 และรูปที่ 9 ทาหน้าทีอ่ ะไร ใครในกลุ่มผูม้ สี ่วนได้เสียรับผิดชอ ผั างา า 51

รูปที่ 7 ขัน้ ตอนในการขับเคลือ่ นระบบบริการสุขภาพ 1

 ผูน้ าในทีน่ ้อี าจมีมากกว่าหนึ่ง เช่น แพทย์เฉพาะทาง หัวหน้าทีมแพทย์เฉพาะทาง หัวหน้าแผนก ผูอ้ านวยการโรงพยาบาล ผูอ้ านวยการเขต สปสช. ผูต้ รวจราชการ ไม่ว่าจะเป็ นใคร ล้วนต้องกัด ติดจึงจะบังเกิดผล และต้องอาศัยภาคีและทีมงานใกล้ชดิ ในการผลักดันความคิดไปสู่การปฏิบตั ิ โดยลาดับต่อไปนี้ ขัน้ ที่ 1 ระดมภาคี เริม่ ด้วยการทีผ่ ู้นามองหาผูม้ สี ่วนได้เสียให้สอดคล้องกับองค์ประกอบต่างๆ ตามทีผ่ นู้ ามองเห็น ดัง กล่ า ว แล้ว เดิน สายขายความคิด นัน่ คือ การจับ คู่ร ะหว่ างจุ ด เด่ นของแต่ ล ะฝ่ า ยกับ เป้ าประสงค์ (purpose) ที่เห็นตรงกันทุกฝ่าย ทุกกรณีศกึ ษาพบว่า การมุ่งพัฒนาบริการเพื่อตอบสนองความจาเป็ น ของคนไข้แต่ละกลุ่มเป็ นเป้าประสงค์ทท่ี ุกฝา่ ยเห็นตรงกันได้ไม่ยาก

ขัน้ ที่ 2 ระดมสมอง หลังจากขายความคิดโดยทัวหน้ ่ าแล้ว ก็ถึงเวลาระดมสมองพร้อมหน้ ากันเพื่อประเมินความ คาดหวังและผลกระทบทัง้ โดยตรง โดยอ้อม ด้านบวก (เช่น ความสาเร็จในการดูแลคนไข้ stroke fast track ทาให้คนไข้ stroke ทีไ่ ม่เข้าข่ายได้รบั การดูแลใกล้ชดิ และรวดเร็วตามไปด้วย) ด้านลบ (เช่น การ จ่ายค่ าตอบแทนเฉพาะบุค ลากรบางกลุ่ มอาจบันทอนความสามั ่ ค คีของทีมงาน) จนสามารถนาไปสู่ ความเห็นร่ว มในประเด็น เหล่ านี้ ในระดับ ที่พ อจะเดิน หน้ า ต่ อ ในการจัด ล าดับ ความส าคัญ ของสิ่ง ที่ คาดหวังและผลกระทบทีม่ องเห็นร่วมกัน แล้วทีมย่อยของผู้นาจึงนาผลจากการระดมสมองไปพิจารณา ออกแบบระบบงาน ได้แก่ care map39 (care plans, critical pathways, care paths, care protocols) ซึ่งระบุไ ด้ชดั เจนว่า ใครต้อ งทาอะไร เมื่อใด อย่างไร ที่ใด กับใครตลอดสายการเดินทางของคนไข้ (patient journey/pathway) โดยลาดับ และเห็นความต้องการข้อมูล/ความรู้ของแต่ ละฝ่ายในทีมงาน เพื่อที่จะแสดงบทบาทหน้าทีน่ ัน้ ๆ ได้สมบูรณ์ นี่คอื ปฏิสมั พันธ์ขององค์ประกอบในระบบงาน จากนัน้ ก็ แปลง care map เป็ น care plan (ความหมายแคบกว่าข้างต้น) สาหรับคนไข้แต่ละราย ทีม่ รี ายละเอียด มากขึน้ โดยเชื่อมโยงไปสู่สงิ่ ทีค่ าดหวังพร้อมทัง้ มาตรการป้องกันผลกระทบไม่พงึ ประสงค์ รูปที่ 8 องค์ประกอบในระบบบริ การสุขภาพ กรณี stroke fast track40 Stroke fastrack

Text

(clinical tracers) rtPA + stroke unit : DRG+top up+

รูปที่ 9 องค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพ กรณี STEMI fast track STEMI fast track

Text

(clinical tracers) SK/PCI + ICU/CCU : DRG+top up+

ขัน้ ที่ 3 วิ เคราะห์ระบบงาน หลังจากออกแบบระบบงานโดยเน้ นการบรรลุ สงิ่ คาดหวัง ในขัน้ นี้การวิเคราะห์ระบบงานมุ่ง หมายเพื่อคาดการณ์ว่าปฏิสมั พันธ์ระหว่างองค์ประกอบต่างๆ (ดูรูปที่ 8 และรูปที่ 9) อาจเป็ นลักษณะ บวกคือเสริมฤทธิ ์กัน (เช่น แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินช่วยให้การประเมินคนไข้เจ็บหน้ าอกรวดเร็วแม่นยา ถูกต้องมากขึ้น คนไข้ STEMI เลยได้ PCI เร็วขึน้ หรือ เงินอุดหนุ นบริการ ทาให้ผู้อานวยการ โรงพยาบาลพอใจกับสภาพคล่องทางการเงิน เลยหนุ นเสริมทีมงานให้ขยายบริการมากขึน้ ) หรือ ลบคือ หักล้างกัน (เช่น เงินอุดหนุ นบริการ อาจลดการเข้าถึงยา เพราะโรงพยาบาลประเมินว่าขาดทุนเลยไม่ พยายามขยายบริการ หรือ การเข้าถึงยาในระยะเริม่ บริการ stroke fast track นาไปสู่ภาวะแทรกซ้อน รุนแรง อาจทาให้ทมี เสียขวัญกาลังใจ) เมื่อวิเคราะห์ได้รอบด้านชัดเจนดีแล้วก็นาผลไปวางแผนการ ทางานเพื่อให้เกิดปฏิสมั พันธ์เชิงบวก และลดโอกาสเกิดปฏิสมั พันธ์เชิงลบ ขัน้ ที่ 4 ปรับแผน ต่อจากขัน้ ที่ 3 ให้ผู้นาหารือแผนที่วางไว้กบั ผู้มสี ่วนได้เสียเพื่อช่วยกันปรับปรุงในรายละเอียด ขยายความเข้าใจบทบาทหน้าทีข่ องแต่ละฝา่ ย และวางมาตรการขยายปฏิสมั พันธ์เชิงบวก และลดโอกาส 54

เกิดปฏิสมั พันธ์เชิงลบ ให้ชดั เจนขึน้ แล้วทีมย่ อยนาไปปรับแผนเป็ นครัง้ สุดท้ายก่อนนาสู่การปฏิบตั ิ ต่อไป ขัน้ ที่ 5 นาสู่การปฏิ บตั ิ เป็ น ขัน้ ตอนที่ทุก ฝ่ า ยร่ ว มกันท างานตามแผนที่ว างไว้โ ดยมีก ารก ากับติด ตามอย่ า งใกล้ชิด บทเรียนจากกรณีศกึ ษาพบว่า clinical tracers เป็ นข้อมูลสาคัญในการกากับติดตามเพื่อปรับแต่งการ ปฏิบตั ใิ นสถานการณ์จริง ผ่านการรวบรวมวิเคราะห์ clinical tracers แล้วนามาหารือร่วมกันเป็ นระยะ โดยในระยะแรกย่อ มมีค วามถี่มากกว่าระยะที่เ ริม่ อยู่ต ัว แล้ว จึงประเมินผลว่าเป็ นไปตามที่คาดหวัง เพียงใด ยังมีโอกาสพัฒนาในเรือ่ งอะไรอีก แล้ววนกลับไปสู่การหารือผูม้ สี ่วนได้เสียในขัน้ ที่ 4 เป็ นวงจร เรือ่ ยไป

รูปที่ 10 ตัวอย่าง care map ระบบการดูแลคนไข้สามกลุ่มโรคโรงพยาบาลสรรพสิ ทธิ ประสงค์ จ.อุบลราชธานี

/EKG/ iPad

Link

CCU1

. . 2556

Stroke Link

ICU Hub

STEMI

Order Fast track to CCU/Cath. lab

Link ICU hub

stroke unit

Fast Track

iPAD .

STEMI

ICU hub.

Stroke/Trauma

2.2 สานักงานสาธารณสุขจังหวัด องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่ น และบทเรียนที่เกี่ยวข้อง ในหัวข้อนี้ รายงานได้อาศัยการวิเคราะห์เชิงเปรียบเทีย บบริการกู้ชพี ตามองค์ประกอบระบบ บริการสุขภาพขององค์การอนามัยโลกเป็ นหลัก เนื่องจากเป็ นงานในขอบเขตที่ สพฉ.คาดหวังต่อ สสจ. และ อปท. อย่างไรก็ตาม มีหลักฐานบ่งชี้ว่างานบริการห้องฉุ กเฉินในบางพื้นที่ สสจ./อปท. ก็มบี ทบาท อย่างน่าสนใจ จึงได้รวมผลการวิเคราะห์ส่วนนี้ไว้ดว้ ย

 จุดเด่นที่ค้นพบ 1. การจัดตัง้ mobile ICU และการอบรมต่อยอดพยาบาลเป็ นพยาบาลประจา mobile ICU ใน โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลชุมชน โดย สสจ. 2. การจัดตัง้ เครือข่ายบริการกู้ชพี ระดับตาบลครอบคลุมทัง้ จังหวัดโดยความร่วมมือ จาก สสจ. และ/หรือ อปท. และ/หรือ สปสช. 3. การยกระดับศูนย์ส่อื สารสังการให้ ่ เป็ นศูนย์ประสานบริการสาธารณะเชิงบูรณาการ เช่น แจ้ง เหตุรา้ ย เรียกใช้แท็กซี่ 4. การจัดกระบวนการเรียนรูร้ ว่ มกันระหว่างเครือข่ายกูช้ พี และบริการห้องฉุกเฉินภายในจังหวัด 5. การจัดตัง้ ทีมโรงพยาบาลทัวไป ่ เพื่อประเมินคุณภาพบริการห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลชุมชน 6. ความพยายามยกระดับ คุ ณ ภาพบริก ารห้ อ งฉุ ก เฉิ น ด้ ว ยการเสนอผลวิเ คราะห์ ข้อ มู ล โรงพยาบาลให้ทมี บริหารห้องฉุกเฉินโรงพยาบาล

 กรณี ศึกษาบริการกู้ชีพ o ภาวะผู้นา เช่นเดีย วกับหัว ข้อ ศูนย์ค วามเป็ นเลิศ ที่กล่ าวมา ในกรณีบริก ารกู้ชีพ ภาวะผู้นาก็ ป รากฏ 3 ลักษณะคือ อาศัยความรูช้ น้ี า อาศัยความสัมพันธ์ฉนั ท์พน่ี ้อง หรือครูกบั ศิษย์ และการจูงใจด้วยเงินหรือ การสนับสนุนทางวัตถุ ระหว่างหน่ วยบริการต่างระดับ ต่างสังกัดภาวะผูน้ าเป็ นไปตามสองลักษณะแรก และช่วยให้การสื่อสารเป็ นไปอย่างราบรื่นเนื่องจากความไว้วางใจซึง่ กันและกันบนพืน้ ฐานความสัม พันธ์ ดังกล่าวทีม่ มี าแต่เดิมนับเป็นทุนทางสังคมชนิดหนึ่ง เมื่อชีน้ าด้วยความรูเ้ กี่ยวกับความสาคัญของบริการ กู้ชพี และความเป็ นไปได้ท่จี ะร่วมกันตอบสนองความต้องการของผู้ป่วย โอกาสได้รบั ความร่วมมือจึง เป็ นไปได้มาก สาหรับบางพื้นทีไ่ ด้แก่ อุบลราชธานี หนองบัวลาภู และสงขลา กลไกทางการเงินมีส่วน เสริมภาวะผู้นาได้อย่างเด่นชัดโดยใช้การจัดสรรรถกู้ชพี การอุดหนุ นการฝึ กอบรมพนักงานกู้ชพี เป็ น เงือ่ นไขให้เกิดการจัดตัง้ และหรือขยายบริการกูช้ พี ระดับตาบล 57

เมือ่ คานึงถึงตัวผูน้ า แต่ละพืน้ ทีม่ คี วามแตกต่างกันมากกว่าทีพ่ บในหัวข้อศูนย์ความเป็ น เลิศด้าน หัวใจหรือหลอดเลือดสมอง ผู้นาอาจได้แก่ (ก) โรงพยาบาลศูนย์ดงั ปรากฏในจังหวัดอุบลราชธานี และ ขอนแก่น (ข) โรงพยาบาลชุมชนในอาเภอซาสูงจังหวัดขอนแก่น และโรงพยาบาลประชาธิปตั ย์ จังหวัด ปทุมธานี อปท. ในจังหวัดอุบลราชธานี จังหวัดหนองบัวลาภู ตาบลรังสิต จังหวัดปทุมธานี และตาบลท่า เยี่ยม จ.พิจติ ร (ค) สสจ. ในจังหวัดอุบลราชธานี พิจติ ร และปทุมธานี ที่น่าสังเกตคือ ไม่มจี งั หวัดใด ปรากฏหลักฐานว่า โรงเรียนแพทย์เป็นผูน้ า ในบางพืน้ ที่ สสจ. มีความโดดเด่นเป็ นพิเศษ ได้แก่ สสจ.จังหวัดอุบลราชธานี จังหวัดพิจติ รและ จังหวัดปทุมธานี ในการริเริม่ และผลักดันอย่างกระตือรือร้นให้เกิดนวตกรรมบริการกู้ชพี ในเชิงปริมาณ และคุณภาพ ดังกล่าวไว้ในหัวข้อ รูปแบบบริการภายใต้บทที่ว่าด้วย ภาพรวมปฏิสมั พันธ์ระหว่างกลไก ต่างๆ ในการขับเคลื่อนระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน และข้อเสนอแนะต่อหน่ วยงานทีเ่ กี่ยวข้อง ความ แตกต่างทีน่ ่าสังเกตระหว่างผูร้ บั ผิดชอบงานการแพทย์ฉุกเฉินในสามจังหวัดนี้กบั ทีอ่ ่นื คือ ความใส่ใจและ ความพยายามทุ่มเทให้กบั การพัฒนางาน ประสานสนับสนุ นหน่ วยกู้ชพี อย่างชัดเจน จึงไม่น่าประหลาด ใจทีป่ รากฏเอกสารทางวิชาการนาเสนอได้อย่างเด่นชัดแตกต่างจากทื่อ่นื เช่น แผนทีแ่ สดงหน่ วยบริการ กระจายตามภูมศิ าสตร์จงั หวัดปทุมธานี แผนที่กลยุทธ์ฉ บับปฏิบตั ิการในการดาเนินงานการแพทย์ ฉุกเฉินจังหวัดปทุมธานี โปรดสังเกตว่า ลักษณะของตัวผูน้ าทีก่ ล่าวมากาหนดลักษณะของภาวะผูน้ าทีไ่ ม่อาจเป็ นไปด้วย การสังการ ่ เพราะความสัมพันธ์เชิงโครงสร้างอานาจระหว่างหน่ วยบริการเป็ นไปในแนวราบ ยกเว้นกรณี สสจ. ทีอ่ าจนาด้วยการสังการ ่ แต่กไ็ ม่ปรากฏหลักฐานเด่นชัดรองรับ o การอภิ บาลระบบ หมายถึง การก ากับ ดูแ ลให้ห น่ ว ยบริก ารท าหน้ า ที่ต ามมาตรฐานวิช าชีพ และระบบบริก ารที่ ออกแบบไว้เ พื่อ ให้บ ริก ารเป็ น ไปด้ว ยประสิท ธิผ ล คุ้ม ค่ า และครอบคลุ ม ถ้ว นหน้ า 32 ในกรณีบ ริก าร ผูบ้ าดเจ็บ การอภิบาลระบบปรากฏในลักษณะความสัมพันธ์ระหว่างภาคี (แนวราบ) นัน่ คือ ร่วมกันคิด ร่วมกันทา ในอีกด้าน กฎระเบียบและ/หรือนโยบายเป็ นอีกกลไกในการอภิบาลระบบ ซึง่ พบในทุกพืน้ ที่ และมีอทิ ธิพลต่อ อปท. ในด้านการจัดสรรและใช้งบประมาณเด่นชัดมากกว่าหน่ วยงานอื่น ทีน่ ่ ากังวลคือ อปท. หลายพื้นที่ตคี วามว่า สตง. ทักท้วงการใช้เงินผิดระเบียบจนบางแห่งยุตบิ ริการดังกล่าวข้างต้น สภาพเช่นนี้ไม่เป็นผลดีต่อการจัดตัง้ และขยายบริการกูช้ พี จาเป็นต้องทาความกระจ่างเพื่อนาไปสู่การวาง บรรทัดฐานและแนวปฏิบตั ทิ เ่ี หมาะสมในระยะสัน้ สสจ. อยู่ในฐานะทีเ่ ชื่อมประสานกับกลไกส่วนกลางได้ (สพฉ. และ กสธ.) จึงอาจทางานเสริมกับ อปท. เพื่อคลีค่ ลายประเด็นนี้ 58

นอกจากนี้ ก ลไกทางการเงิน ยัง มีบ ทบาทในการอภิบ าลระบบในฐานะแรงจู ง ใจและป จั จัย สนับสนุ นทางวัตถุเพื่อให้งานเดินได้ อย่างไรก็ตาม สสจ. หลายพื้นที่ยงั ใช้ประโยชน์จากกลไกจ่ายเงิน ชดเชยบริการกู้ชพี จากัด นัน่ คือ ให้ความสาคัญแต่เพียงการตรวจสอบหลักฐานการเบิกจ่ายค่าชดเชย บริการกู้ชพี เช่นเดียวกับฝ่ายบริหาร อปท. แทนทีจ่ ะวิเคราะห์ขอ้ มูล ITEMS เพื่อประเมินคุณภาพและ ความครอบคลุมบริการ ทัง้ นี้อาจเนื่องจากข้อจากัดด้านขีดความสามารถและแรงจูงใจในการวิเคราะห์ ข้อมูล ซึง่ ก็อาจพัวพันไม่น้อยกับความกังวลเกีย่ วกับระเบียบการใช้เงินด้วย o รูปแบบบริ การ ในกรณีศึกษาทัง้ หมด สสจ. จังหวัดอุบลราชธานี มีบทบาทมากที่สุดในการผลักดันการจัดตัง้ ดาเนินการ และขยายขอบเขตบริการกูช้ พี อย่างต่อเนื่อง โดยร่วมมือใกล้ชดิ กับ อบจ. จนปจั จุบนั สามารถ ขยายขอบเขตบริการศูนย์สงการเป็ ั่ นศูนย์ประสานบริการสาธารณะด้านอื่นได้ เช่น แจ้งเหตุร้าย 191 เรียกแท็กซี่ เป็นต้น โดยทีป่ ริมาณบริการกูช้ พี ยังเพิม่ ขึน้ ต่อไป Mobile ICU ของอุบลราชธานีเป็ นผลงาน ที่โดดเด่นจากการริเริม่ ของ นพ.สสจ. โดยมีฐานอยู่ตามโรงพยาบาล (ยกเว้น รพ.สต.) รองลงมาคือ จังหวัดพิจติ ร สสจ. ให้การสนับสนุนวิชาการอย่างเข้มข้นโดยตรงหรือโดยอ้อมให้แก่หน่ วยกู้ชพี ทุกสังกัด ทีน่ ่ าสนใจไม่น้อยคือ หน่ วยบริการกู้ชพี ระดับตาบลไม่ได้ให้บริการเฉพาะคนไข้ฉุกเฉิน แต่ยงั ตอบสนอง ความต้องการของกลุ่มคนไข้สูงอายุ พิการ และโรคเรือ้ รัง หรือแม้กระทังการส่ ่ งศพกลับบ้าน เนื่องจาก ผู้รบั ผิดชอบเชื่อว่า สามารถหาคะแนนเสียงทางการเมืองได้ และเชื่อว่าเป็ นเงื่อนไขในการธารงรักษา บริการกู้ชพี สาหรับคนไข้ฉุกเฉินซึ่งมีสดั ส่วนน้ อยกว่าได้ด้วย ที่กล่าวมาในประเด็นนี้ สะท้อนมิติทาง การเมืองในการจัดบริการกู้ชพี ระดับท้องถิน่ ที่ควรคานึงถึง แทนทีจ่ ะมองด้านวิชาการการแพทย์ฉุกเฉิน เท่านัน้ ประเด็นน่ าสนใจคือ ควรติดตามประเมินผลว่าในระยะยาวบริการผสมผสานเช่นนี้หนุ นเสริมกัน หรือขัดกัน o ระบบสารสนเทศและการสื่อสาร การจัดบริการกู้ชพี ที่ สสจ. และ อปท. เกี่ยวข้องโดยตรงคือระบบข้อมูล ITEMS และ clinical audit (พยาบาลห้องฉุ กเฉินประเมินและสะท้อนกลับให้พนักงานกู้ชพี ปรับปรุงบริการ) ความท้าทายใน กรณี ITEMS คือการวิเคราะห์ขอ้ มูลและป้อนกลับ ซึ่งดาเนินการได้ในบางพื้นที่ สังเกตว่า จังหวัดที่ ดาเนินการได้ สัมพันธ์กบั การให้ความสาคัญกับเรื่องนี้ของผูร้ บั ผิด ชอบ มากกว่าจานวนคนทีร่ บั ผิดชอบ สสจ.ปทุมธานีและพิจติ รเป็ นตัวอย่างที่ดใี นแง่น้ีเพราะมีผรู้ บั ผิดชอบ 2 คน เหมือนทีอ่ ่นื ซึง่ ดาเนินการได้ จากัดกว่าอย่างเด่นชัด ในกรณี clinical audit บางพืน้ ทีจ่ าเป็ นต้องทาความเข้าใจกับพนักงานกู้ชพี และ อาสาสมัครมูลนิธวิ ่า เป็ นเงื่อนไขสาคัญในการพัฒนาคุณภาพบริก าร หากมีขอ้ ขัดแย้งในประเด็นนี้ สสจ. 59

พึงเข้ามาคลี่คลายเพราะมีความชอบธรรมตามกฎหมาย ขณะเดียวกัน สสจ. ก็มบี ารมีพอที่จะประสาน กับโรงพยาบาลเพื่อแก้ปญั หาในส่วนทีอ่ าจเป็ นเหตุของความขัดแย้ง เช่น ท่าทีไม่เหมาะสมของพยาบาล ความร่ว มมือ อัน ดีร ะหว่ า ง อบจ. และ สสจ.อุ บ ลราชธานี เ ป็ น แบบอย่า งการเอื้อ อ านวยให้ ระบบสื่อสารและสารสนเทศพัฒนาอย่างต่อเนื่องโดดเด่นกว่าจังหวัดอื่น กล่าวคือ เป็ นการผสมผสาน อย่างลงตัวระหว่างความสามารถทางวิชาการของ สสจ.อุบลราชธานี กับกาลังซือ้ ของ อบจ. o ระบบการเงิ นการคลัง การตีความของ อปท.หลายแห่งต่อการทักท้วงระเบียบการใช้เงินในกิจการกู้ชพี ดังกล่าวข้างต้น เป็ นเรื่องที่ต้องการคลี่คลายในระยะสัน้ หากคาดหวังการขยายพื้นที่ ขยายรูปแบบ หรื อคุณภาพบริการ คาดหวังความยังยื ่ นของการจัดบริการโดย อปท. ในระดับตาบล อบต.ท่าเยีย่ ม เป็นตัวอย่างการระดมทุนจากชุมชนเพื่อสร้างการมีส่วนร่วม โดยมี คณะกรรมการกากับติดตามที่มตี วั แทนจากชุมชนร่วมอยู่ดว้ ย อย่างไรก็ตาม ยังต้องการการประเมินใน ระยะยาวอย่างเป็ นระบบทางวิชาการเพื่อให้ชดั เจนว่า แนวทางนี้ได้ผลตามทีค่ าดหวังเพียงใด มีโอกาส พัฒนาอะไรบ้าง ทานองเดียวกัน ในระดับจังหวัด อบจ.หนองบัวลาภู ก็อาศัยการระดมทุนเพื่อสร้างการมี ส่วนร่วม แต่ไม่ได้มตี วั แทนชุมชนอยูใ่ นกลไกกากับดูแล o กาลังคน เกือบทุกจังหวัดกรณีศึกษา บทบาทของสสจในด้ านนี้คอื การขึ้นทะเบียนพนักงานกู้ชพี การ สนับสนุ นการฝึกอบรม การจัดงาน EMS rally การจัดหาประกันชีวติ ให้พนักงานกู้ชพี และการซ้อมรับ อุบตั ภิ ยั หมู่ อย่างไรก็ตาม ดูเหมือนว่า จังหวัดทีม่ กี จิ กรรมเรียนรูร้ ่วมกันอย่างต่อเนื่องสม่าเสมอ ซึง่ บาง แห่งเรียก EMS day มีความสาคัญต่อการพัฒนาความรูแ้ ละทักษะ ตลอดจนเชื่อมสัมพันธ์ท่ดี รี ะหว่างผู้ ปฏิบตั ติ ่างหน่วยงาน บทบาทของ อปท. ในส่วนนี้คอื การสนับสนุ นทางการเงินในกิจกรรมฝึกอบรม และ จัดหาประกันชีวติ อย่างไรก็ตามความไม่แน่นอนในความก้าวหน้าทางอาชีพ อาจเป็ นอุปสรรคสาคัญต่อ การพัฒนาขีดความสามารถของพนักงานกู้ชพี โดยเฉพาะกลุ่มอาสาสมัครมูลนิธ ิ ซึง่ ไม่อยู่ในข่ายรับการ สนับสนุ นจาก อปท. และหลายพื้นที่ก็มขี อ้ ขัดแย้งกับหน่ วยกู้ชพี ของ อปท. ด้วย ในเมื่อสังคมไทยไม่ อาจปฏิเ สธคนกลุ่มนี้ไ ด้ใ นระบบบริก ารกู้ชีพ ความท้าทายจึงอยู่ท่กี ารค้นหากลไกอภิบาลระบบและ พัฒนากาลังคนทีเ่ หมาะสมยิง่ ขึน้ เพื่อรองรับในระยะยาว ซึง่ ต้องการส่วนร่วมจาก สสจ. อปท. และมูลนิธ ิ

o วิ จยั และพัฒนา การแสดงบทบาทของ สสจ. โดยอิส ระหรือร่ว มกับ อบจ. ที่กล่ าวมาในหัว ข้อ รูปแบบบริการ กาลังคนและการเงินการคลัง ข้างต้นในจังหวัดอุบลราชธานี พิจติ ร และปทุมธานี เป็ นตัวอย่างทีเ่ ข้าข่าย การวิจยั พัฒนาที่ สสจ. และ/หรือ อปท. ทุกพืน้ ทีส่ ามารถทาได้

ตารางที่ 7 การกระจายของพืน้ ที่ตามองค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพและคุณลักษณะย่อยของแต่ละองค์ประกอบ ในกรณี บริการกู้ชีพ องค์ประกอบ ระบบบริ การ

คุณลักษณะของแต่ละองค์ประกอบ k based

ครู-ศิษย์/พีน่ ้อง

เงิน

สสจ

อปท

โรงพยาบาลศูนย์

รพอ

kk ub ซาสูง

kk ub

ub nb sk

ub pc pt

ub nb rs ty

kk ub

ั ซาสูง ประชาธิปตย์

ภาคี

เงินแลกงาน

สสจ

อปท

โรงพยาบาลศูนย์

รพอ

สตง

kk ub nb ซาสูง

All

กฎระเบียบ นโยบาย all

All

ub nb rs ty

kk ub

ซาสูง

all

seamless kk ub

Integrated

mobile ICU ub

A All

B all

I all except pc, nb,pt

FR all

CCC โรงพยาบาล (kk,nb,pt,pc,sk,lp) สสจ(ub)

clinical audit

ITEMS

tracers

real time

intensive feedback

output

outcome

kk ub pc pt sk operation

All Development

ub admin

ub kk Capital

kk ub pc นากลาง สพฉ

all สปสช

kk ub อปท

all

kk ub

all

all esp ub

operation development admin

อดีต operation developmenmt admin capital

continuous learning

Registered

อบรมขึน้ ทะเบียน

อบรมฟื้นฟู

rally

EMS day

operation development admin capital ub sk nb mass casualty drill

R&D

kk ub pc nb pt CPG development KK ub

All Research KK ub

all HA kk ub pc nb pt

leadership

governance

service model

information system

financing

all (except sk) kk ub pc nb sk kk ub pc nb pt kk ub pc nb sk nk การสร้างมีส่วนร่วมและความเป็นเจ้าของ (กองทุน BLS/FR) nb ty

ครัวเรือน

หน่วยงานในอาเภอ

กสธ

ซาสูง

admin capital

careerpath

insurance

unclear, uncertain

kk ub pc nb

kk ub pc lp

หมายเหตุ 1. คาขยายอักษรย่อในตาราง kk.khon kaen; ub.ubon;pc.pichit; nb.nongbua lumphoo; pt.pathumthani; hy.hadyai; sb.saraburi; lp.lumpang,ty…thayiem, rs…rangsit 2. ขนาดของอักษรย่อบ่งชี้ ความเด่นชัดโดยสัมพัทธ์ ขนาดใหญ่แปลว่าเด่นชัดมากกว่าขนาดเล็ก 62

 กรณี ศึกษาบริการห้องฉุกเฉิ น o ภาวะผู้นา ภาวะผู้นาในการพัฒนาบริการห้ องฉุ กเฉิน ส่วนใหญ่เป็ นไปภายในโรงพยาบาลโดยแพทยเวช ศาสตร์ฉุ ก เฉิ นมีบทบาทหลัก หรือ ผสมผสานกั บแพทย์เ ฉพาะทางสาขาอื่น กรณี โรงพยาบาลศูน ย์ ขอนแก่นแตกต่างจากโรงพยาบาลอื่นตรงทีศ่ ลั ยแพทย์ผบู้ ุกเบิกการพัฒนาบริการห้องฉุ กเฉินมีภาวะผูน้ า สูงมาอย่างต่อเนื่องจนอาจทาให้บทบาทผูน้ าของแพทยเวชศาสตร์ฉุกเฉินไม่เด่นเท่าของโรงพยาบาลอื่น ทานองเดียวกัน โรงพยาบาลศูนย์ จังหวัดอุบลราชธานีและโรงพยาบาลพิจติ ร ก็พบภาวะการนาร่วม ระหว่างแพทยเวชศาสตร์ฉุกเฉินและแพทย์เฉพาะทางสาขาอื่น ปรากฏการณ์น้ีสะท้อนประวัตศิ าสตร์การ พัฒนาบริการห้องฉุ กเฉินที่ช้นี าด้วยแพทย์สาขาอื่นมาก่อนจะปรากฏแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินอันเป็ น สาขาใหม่ จังหวัดปทุมธานีและพิจติ ร สสจ. ก็มอี ิทธิพลชี้นาการพัฒนาเสริมบทบาทนาของแพทยเวช ศาสตร์ฉุกเฉิน หรือทดแทน (กรณีไม่มแี พทยเวชศาสตร์ฉุกเฉิน) กล่าวคือ กรณี จงั หวัดปทุมธานี (เคยมี แพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉิน) สสจ. จัดตัง้ ทีมแพทย์เฉพาะทางจากโรงพยาบาลทัวไป ่ ให้การสนับสนุ นทาง วิชาการแก่หอ้ งฉุกเฉินโรงพยาบาลชุมชนในรูปการประเมินคุณภาพบริการ ทีอ่ าจตีความในอีกมุมหนึ่งว่า เป็ นวิธเี สริมความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์และทีมงานของแต่ละฝ่ายด้วย สสจ.จังหวัดพิจติ ร แสดงภาวะ ผู้ น าด้ ว ยการป้ อนข้อ มู ล บริก ารห้ อ งฉุ ก เฉิ น ของโรงพยาบาลที่ว ิเ คราะห์โ ดยทีม สสจ. กลับ ไปยัง โรงพยาบาลทัวไป ่ ความหลากหลายในรูปแบบภาวะผูน้ าและตัวผูน้ าทีก่ ล่าวมาบ่งชีบ้ ริบทเฉพาะของแต่ ละพืน้ ที่ ซึง่ หน่วยงานส่วนกลางควรตระหนักและทาความเข้าใจเพื่อทีจ่ ะให้การสนับสนุ นอย่างเหมาะสม แทนที่จะมองข้ามแล้ว แทรกแซงจนเกิดผลเสียมากกว่าผลดี การนาด้วยความรูแ้ ละด้วยความสัมพันธ์ ฉันท์น้องพีเ่ ป็นลักษณะภาวะผูน้ าทีค่ ล้ายกันในทุกพืน้ ที่ แตกต่างเฉพาะในรายละเอียด o การอภิ บาลระบบ ทุกจังหวัด สสจ. มีบทบาทไม่มากก็น้อยในการอภิบาลระบบ โดยส่วนหนึ่งเชื่อมโยงกับนโยบาย ของส่วนกลาง เช่น ในอดีต สปสช. เคยกาหนดนโยบายจัดสรรค่าตอบแทนเพิม่ เติมสาหรับแพทย์ประจา ห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทัวไป ่ หลังจากดาเนินการได้เพียงปีเศษก็ยกเลิกเพราะปรากฏ ผลเสียมากกว่า ผลดี41 ในทางตรงกัน ข้า มนโยบายส่ งเสริม การจัด บริการช่อ งทางด่ ว นของ สปสช. (stemi/stroke fast track) เป็ นโอกาสให้เกิดความร่วมมือมากขึน้ ระหว่างฝ่ายต่าง ๆ ในโรงพยาบาลและ นอกโรงพยาบาล กระบวนการประกันคุณภาพโรงพยาบาลก็มอี ทิ ธิพลไม่น้อยต่อการยกระดับคุณภาพ บริการห้องฉุ กเฉิน เช่น เป็ นเวทีเรียนรู้ร่วมกันระหว่างเครือข่ายโรงพยาบาลทัวประเทศ ่ (พบในจังหวัด 63

ลาปาง ขอนแก่น อุบลราชธานี หนองบัวลาภู เป็ นต้น) เป็ นสัญญาณกระตุ้นให้โรงพยาบาลริเริม่ บริการ ช่องทางด่วน (พบในโรงพยาบาลพิจติ ร) เป็นต้น เงินก็เป็นเครือ่ งมือในการอภิบาลระบบโดยชักนาให้เกิด การพัฒนาระบบสารสนเทศทีร่ องรับทัง้ การจัดบริการและการตอบแทนโรงพยาบาล ชัดเจนมากในกรณี บริการช่องทางด่วน ซึง่ ครอบคลุมหน่วยบริการย่อยๆ ในห่วงโซ่บริการรวมทัง้ ห้องฉุ กเฉิน นี่คอื ตัวอย่าง ทีด่ วี ่า ถ้าผสมผสานกลไกการเงิน กลไกสารสนเทศ การพัฒนาบุคลากร เข้าด้วยกันจะมีพลังหนุ นเสริม (synergy) ให้หลายหน่วยบริการในห่วงโซ่พฒ ั นาไปพร้อมๆ กัน และ นพ.สสจ. ในฐานะประธาน สปสช. จังหวัดจึงมีโอกาสมากทีจ่ ะส่งเสริมสนับสนุนบริการห้องฉุกเฉิน o รูปแบบบริ การ ทัศนะต่อบริการห้องฉุกเฉิน อาจมองแบบแยกส่วนจากบริการอื่นๆ หรือมองแบบบูรณาการก็ได้ ขึ้นกับจะเน้ นย้าในเรื่องอะไร ที่สาคัญคือไม่ควรมองแบบตายตัวอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังตัวอย่างความ ล้มเหลวในการจ่ายค่าตอบแทนเพิม่ แก่แพทย์ประจาห้องฉุ กเฉินทีก่ ล่าวถึงข้างต้น การมองแบบแยกส่วน อาจใช้เ มื่อ ต้อ งลงรายละเอีย ดในการวิเ คราะห์แ ต่ ล ะองค์ประกอบย่อ ยของห่ว งโซ่บ ริการ เช่น การ วิเคราะห์ความต้องการเครื่องมือแพทย์สาหรับห้องฉุ กเฉินของโรงพยาบาลวารินชาราบแล้วนาไปสู่การ ระดมทุนสนับสนุ นในเวลาต่อมา การจัดสรรบทบาทระหว่างแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินด้วยกัน โดยให้ สัดส่วนภาระงานบริการสาหรับหัวหน้าทีมน้อยกว่าลูกทีมและกลับกันในบทบาทประสานงาน คิดค้นงาน แพทย์เวชศาสตร์ฉุก เฉิ นโรงพยาบาลวารินชาราบเชื่อว่า พิมพ์เขียวการพัฒนาระบบบริการ การแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดอุบลราชธานีตงั ้ แต่สมัย นพ.วุฒไิ กร มุ่งหมายอดีต นพ.สสจ. มีอิทธิพลอย่าง แน่ นอนในการเชื่อมประสานสนับสนุ นงานบริการและวิชาการระหว่างโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาล วารินชาราบ ซึง่ สอดคล้องกับข้อค้นพบเกีย่ วกับการริเริม่ ของอดีต นพ.สสจ. ท่านนี้เรือ่ ง mobile ICU ในส่วนรูปแบบบริการบาดเจ็บอย่างบูรณาการ จาเป็ นต้องอาศัยฐานข้อมูลเฝ้าระวังการบาดเจ็บ ซึ่ง ด าเนินการในห้อ งฉุ ก เฉิ น เพื่อป้อ นผลการวิเ คราะห์ใ ห้เ วทีนโยบายป้องกันอุ บตั ิเ หตุ จราจรระดับ จัง หวัด เป็ น ปริม ณฑลที่ สสจ. เข้า มาส่ ง เสริม สนั บ สนุ น ได้ แ น่ น อนดัง ตัว อย่ า ง จัง หวัด ปทุ ม ธานี อุบลราชธานี และขอนแก่น o ระบบสารสนเทศ และระบบการเงิ นการคลัง ดังทีก่ ล่าวไว้ในหัวข้อการอภิบาลระบบ การผสมผสานสององค์ประกอบนี้เข้าด้วยกันมีพลังมาก ในการส่งเสริมสนับสนุ นการพัฒนาบริการห้องฉุ กเฉิน ส่วนที่ สสจ. จะเติมเต็มได้อกี อาจพิจารณาจาก ข้อค้นพบกรณีจงั หวัดพิจติ ร ซึง่ สสจ. ประมวลและวิเคราะห์สารสนเทศของโรงพยาบาลและบริการกู้ชพี 64

ทัง้ หมดป้อนกลับให้โรงพยาบาล หรือ กรณีจงั หวัดอุบลราชธานี สสจ. ร่วมกับ อบจ. พัฒนาระบบสื่อสาร กับหน่ วยกู้ชพี โดยอิงพิกดั ภูมศิ าสตร์ทาให้ระบุจุดเสีย่ งอันตรายบนถนนได้ เป็ นต้น หัวใจสาคัญจึงอยู่ท่ี การวางตัวบุคคลผู้รบั ผิดชอบงานการแพทย์ฉุกเฉินของ สสจ. ให้เหมาะสม (แรงจูงใจ ภาระงาน ความ ต่อเนื่องในตาแหน่งหน้าที)่ แล้วให้การสนับสนุนตามความจาเป็น การพัฒนาก็จะตามมา o กาลังคน ยกเว้นจังหวัดหนองบัวลาภู และปทุมธานี โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทัวไป ่ ในทุกจังหวัด ล้วนมีแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินประจาการ ด้วยจานวนแตกต่างกันตัง้ แต่จานวน 1 คนถึง 5 คน และ บทบาทแตกต่างกันโดยส่วนใหญ่มบี ทบาทให้บริการและพัฒนาระบบบริการห้องฉุ กเฉิน ยกเว้น กรณี โรงพยาบาลศูนย์หาดใหญ่ ทีก่ ล่าวมานี้เป็ นมุมว่าด้วยการใช้ประโยชน์บุคลากรสาขานี้ ในมุมการจัดสรร ผลิต และพัฒ นาบุ ค ลากรที่เ กี่ย วข้อ งกับบริก ารห้อ งฉุ ก เฉิ น สสจ.หลายพื้น ที่ม ีส่ ว นเกี่ย วข้อ งอย่า งมี นัย ส าคัญ เช่ น กรณี ทีม แพทย์เ ฉพาะทางโรงพยาบาลทัว่ ไปประเมิน คุ ณ ภาพบริก ารห้อ งฉุ ก เฉิ น โรงพยาบาลชุมชนจังหวัดปทุมธานี กรณีผลิตพยาบาลประจา mobile ICU ซึง่ เป็ นส่วนหนึ่งของทีมงาน ห้องฉุ กเฉินด้วยในจังหวัดอุบลราชธานี นโยบาย service plan หรือเขตสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข ทีพ่ งึ ประกาศไม่นานมานี้ เป็ นโอกาสที่ สสจ. จะยิง่ มีบทบาทมากขึน้ ในการวางแผนและผลักดันการผลิต กระจาย พัฒนากาลังคน o วิ จยั และพัฒนา ขอบเขตอิทธิพลของ สสจ. ในการวิจยั พัฒนาบริการห้องฉุ กเฉินน่ าจะอยู่ทก่ี ารประสานสนับสนุ น เป็ นหลักเพื่อให้เกิดความร่วมมือระหว่างหน่ วยบริการต่างๆ ดังตัวอย่างที่กล่าวถึงในองค์ประกอบอื่น ข้างต้น ความร่วมมือระหว่างสสจและอบจในการพัฒนาโครงสร้างพืน้ ฐานของระบบบริการในตัวอย่าง จังหวัดอุบลราชธานี อาจตีความได้ว่าคือการวางรากฐานให้การวิจยั พัฒนาเข้ามาต่อยอดนัน่ เอง พิมพ์ เขียวทีก่ ล่าวถึงข้างต้นมีส่วนสาคัญในการจัดวางปฏิสมั พันธ์ระหว่างหน่ วยบริการในจังหวัดอุบลราชธานี รองรับการต่อยอดงานวิจยั พัฒนา

ตารางที่ 8 การกระจายของพืน้ ที่ตามองค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพและคุณลักษณะย่อยของแต่ละองค์ประกอบ ในกรณี บริการห้องฉุกเฉิ น องค์ประกอบระบบบริ การ Leadership

Governance

service model information system Financing HR R&D

คุณลักษณะของแต่ละองค์ประกอบ k based

ครู-ศิษย์/พีน่ ้อง

สสจ

kk ub lp

pt pc

โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาล ทัวไป ่ kk ub lp pc

ภาคี

เงินแลกงาน

นโยบาย

สสจ

kk ub pt pc

All

all

โรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทัวไป ่ kk ub lp pc

Seamless

Integrated

kk ub hy lp clinical audit

kk ub pt Tracers

real time

intensive feedback

output

Outcome

kk ub pt pc hy lp

kk ub hy lp

ub lp

kk ub lp

all

kk ub pt pc lp

Operation

Development

admin

Capital

สพฉ

สปสช

Hospital

All

kk ub

all

all esp ub kk

none

operation

Psu

continuous learning kk ub pc nb pt CPG development

mass casualty drill kk ub pc

EP kk ub pc sk lp

Research

KK ub PSU

KK ub

kk ub pc nb pt

โรงเรียนแพทย์ sk

 ข้อเสนอแนวทางการทางานของสานักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) ในงานการแพทย์ ฉุกเฉิ น เอกสารชิน้ นี้มุ่งหมายให้ผสู้ นใจบทบาทของ สสจ. ในงานพัฒนาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน ได้ เข้าใจขัน้ ตอนสาคัญในการพัฒนาระบบบริการชนิดนี้ จึงพยายามเสนอโดยกระชับ พร้อมภาคผนวก สาหรับการค้นคว้าเพิม่ เติมในรายละเอียด รูปที่ 11 5 ขัน้ ตอนในการขับเคลื่อนระบบบริการสุขภาพ

สสจ.ในบทบาทผู้นาควรมองเห็น  แต่ละภาคีมจี ุดเด่นและข้อจากัดอะไร ถ้าสสจ.จะสนับสนุ นควรเติมเต็มในจุดใด ปล่อยวางในจุดใด ควรริเ ริ่ม (proactive) หรือ ควรตามน้ า (passive) เพื่อ ปิ ด ช่อ งว่ างในภาพใหญ่ ข องระบบบริก าร การแพทย์ฉุกเฉิน เช่น 67

o ในจังหวัดซึ่ง โรงพยาบาลดูแลศูนย์ส่อื สารสังการได้ ่ ดแี ล้ว สามารถประสานกับจังหวัดได้ในการ ท างานป้ อ งกัน อุ บ ัติภ ัย แต่ โ รงพยาบาลจ าเป็ น ต้อ งประสานผ่ า น สสจ. เพื่อ ท างานร่ว มกับ โรงพยาบาลชุ ม ชนและโรงพยาบาลส่ ง เสริม สุ ข ภาพต าบล นี่ ค ือ โอกาสเติม เต็ม ของ สสจ. (passive) โดยไม่จาเป็นต้องไปดึงงานศูนย์ส่อื สารสังการมาด ่ าเนินการโดย สสจ. เหมือนจังหวัด อุบลราชธานี o ทานองเดียวกัน การบุกเบิกขยายงาน stroke/stemi fast tracks ระดับเขต/จังหวัดไม่อาจเป็ นไป ได้โดยปราศจากการสนับสนุ นด้านการประสานงานของ สสจ. และในส่วนนี้ก็ชดั เจนว่า สสจ. สามารถเติมเต็มได้โดยไม่จาเป็นต้องมีความรูล้ กึ เกีย่ วกับบริการประเภทนี้ นี่คอื ตัวอย่างบทบาท ทีส่ สจไม่ได้รเิ ริม่ (passive) แต่เหมาะสมกับบริบท o การริเริม่ ผสานภาคี (บทบาท proactive) ทีไ่ ม่เคยทางานด้วยกัน มีศกั ยภาพต่างกันให้สามารถ หนุ นเสริมกันได้ ทางานด้วยกันได้ ในส่วนที่ยงั มีช่องว่าง เช่น อบจ. ทางานกับ เทศบาล และ อบต. โดย สสจ. เติมวิชาการด้านการจัดบริการการแพทย์ฉุกเฉินให้ เป็ นทิศทางที่ สสจ. ใน บทบาทผูถ้ ่ายทอดนโยบายจากส่วนกลางสู่จงั หวัด พึงดาเนินการ โดยอาจมีกรอบเวลาชัดเจนให้ อปท. พึ่งตนเองทางวิชาการได้เพื่อที่ สสจ. จะได้ขยับนักวิชาการไปบุกเบิกพรมแดนใหม่ใน ระบบบริการสุขภาพของจังหวัด แทนที่จะฝงั ตัวถาวรกับงานประจาด้านบริการ ซึง่ ไม่ตรงกับ บทบาทอันพึงประสงค์ของ สสจ. (มอง/จัดการภาพรวม)

รูปที่ 12 องค์ประกอบในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น กรณี prehospital care42 Prehospital care

/ / (bystander)

(clinical tracers)

Text

: :

รูปที่ 13 องค์ประกอบในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น กรณี hospital care Hospital care: ER+definitive

(Lab/ )/

(clinical tracers)

Text

: :

ลาดับขัน้ ตอนสาคัญ ขัน้ ที่ 1 ระดมภาคี เริม่ ด้วยการที่ผนู้ ามองหาผูม้ สี ่วนได้เสียให้สอดคล้องกับองค์ประกอบต่างๆ (ดังรูปที่ 12 และรูปที่ 13) แล้วเดินสายขายความคิด นันคื ่ อ การจับคู่ระหว่างจุดเด่นของแต่ละฝ่ายกับเป้าประสงค์ (purpose) ที่เห็นตรงกันทุกฝ่าย เช่น กรณีการจัดตัง้ บริการ prehospital สสจ.อาจค้นพบศักยภาพและ ความสนใจของฝ่ายต่าง ๆ ในจังหวัดว่า อบจ. สนใจให้บริการนาส่งโรงพยาบาลและมีงบประมาณพร้อม สนับสนุนยานพาหนะ อาคารสถานทีแ่ ละการฝึกอบรมพนักงานกู้ชพี โรงพยาบาลศูนย์สนใจให้บริการใน โรงพยาบาลเพราะมีบุค ลากรเชี่ย วชาญการให้บริการห้อ งฉุ กเฉิ น และบริก ารเฉพาะทาง สถาบัน การแพทย์ฉุกเฉินสนใจผลักดันให้เกิดระบบ prehospital care และสามารถสนับสนุ นค่าชดเชยบริการ อบต./เทศบาล สนใจนาคนไข้ฉุกเฉินและโรคเรือ้ รังส่งโรงพยาบาลโดยพร้อมจ้างพนักงานกู้ชพี และจัดหา อุปกรณ์ส่อื สารประจาหน่วยกูช้ พี เป็นต้น ขัน้ ที่ 2 ระดมสมอง หลังจากขายความคิดโดยทัวหน้ ่ าแล้ว ก็ถึงเวลาระดมสมองพร้อมหน้ ากันเพื่อ ประเมิน ความคาดหวังและผลกระทบทัง้ โดยตรงและโดยอ้อ ม ทัง้ ด้านบวกและลบ ด้า นบวก (เช่ น ความสาเร็จในการดูแล ณ จุดเกิดเหตุ อาจเป็ นกาลังใจ อบจ. ขยายการสนับสนุ นพาหนะให้ครอบคลุม มากกว่าเมื่อเริม่ ต้น) ด้านลบ (เช่น การละเลยความต้องการบริการนาส่ง โรงพยาบาลพร้อมรับกลับบ้าน อาจทาให้ชาวบ้านไม่นิยมใช้บริการ prehospital สภา อปท. ก็อาจลดการสนับสนุ นพนักงานกู้ชพี ) ถ้าผล การประเมินสามารถนาไปสู่ความเห็นร่วมในประเด็นเหล่านี้ในระดับที่พอจะเดินหน้าต่อในการจัดลาดับ ความสาคัญของสิง่ ที่คาดหวังและผลกระทบที่มองเห็นร่วมกันแล้ว ทีมย่อยของผู้นาจึงนาผลจากการ ระดมสมองไปพิจารณาออกแบบระบบงาน ได้แก่ care map43 (critical pathways, care paths, care protocols) ซึง่ ระบุได้ชดั เจนว่า ใครต้องทาอะไร เมื่อใด อย่างไร ทีใ่ ด กับใครตลอดสายการเดินทางของ คนไข้ (patient journey/pathway) โดยลาดับ และเห็นความต้องการข้อมูล/ความรูข้ องแต่ ละฝ่ายใน ทีมงานเพื่อทีจ่ ะแสดงบทบาทหน้าทีน่ นั ้ ๆ ได้สมบูรณ์ นี่คอื ปฏิสมั พันธ์ขององค์ประกอบในระบบงาน ขัน้ ที่ 3 วิ เคราะห์ระบบงาน หลังจากออกแบบระบบงานโดยเน้ นการบรรลุสงิ่ คาดหวัง ในขัน้ นี้การ วิเคราะห์ระบบงานมุง่ หมายเพื่อคาดการณ์ว่าปฏิสมั พันธ์ระหว่างองค์ประกอบต่างๆ (ดูรปู ที่ 12 และรูปที่ 13) อาจเป็ นลักษณะบวกคือ เสริมฤทธิ ์กัน(เช่น เมื่อ จานวนพนัก งานกู้ชีพผ่ านการฝึ ก อบรมเพิ่มขึ้น ปริมาณการออกเหตุเพิม่ ตามมา) หรือลบคือหักล้างกัน (เช่น หน่ วยบริการได้รบั ค่าชดเชยบริการล่าช้า อาจลดการเข้าถึงบริการนาส่ง โรงพยาบาล หรือ การเข้าถึงบริการกู้ชีพที่ยงั ขาดความชานาญอาจ นาไปสู่ภาวะแทรกซ้อนรุนแรง จนทาให้ทมี พนักงานกู้ชพี เสียขวัญกาลังใจ) เมื่อวิเคราะห์ได้รอบด้าน 70

ชัดเจนดีแล้วก็นาผลไปวางแผนการทางานเพื่อให้เกิด ปฏิสมั พันธ์เชิงบวกเชื่อมโยงไปสู่สงิ่ ที่คาดหวัง พร้อมทัง้ มาตรการป้องกันผลกระทบไม่พงึ ประสงค์ (ดังตัวอย่างรูปที่ 14 และรูปที่ 15) รูปที่ 14 ตัวอย่าง care map ระบบการรับแจ้งเหตุและสังการ ่ จังหวัดอุบลราชธานี

รูปที่ 15 ตัวอย่างการวิ เคราะห์ระบบงานภายในศูนย์สื่อสารสังการ ่ จังหวัดอุบลราชธานี

ขัน้ ที่ 4 ปรับแผน ต่อจากขัน้ ที่ 3 ให้ผู้นาหารือแผนที่วางไว้กบั ผู้มสี ่วนได้เสียเพื่อช่วยกั นปรับปรุงใน รายละเอียด ขยายความเข้าใจบทบาทหน้าที่ของแต่ละฝ่าย และวางมาตรการขยายปฏิสมั พันธ์เชิงบวก และลดโอกาสเกิดปฏิสมั พันธ์เชิงลบให้ชดั เจนขึน้ แล้วทีมย่อยนาไปปรับแผนเป็ นครัง้ สุดท้ายก่อนนาสู่ การปฏิบตั ติ ่อไป ขัน้ ที่ 5 นาสู่การปฏิ บตั ิ เป็ นขัน้ ตอนที่ทุกฝ่ายร่วมกันทางานตามแผนที่วางไว้โ ดยมีการกากับติดตาม อย่างใกล้ชดิ บทเรียนจากกรณีศกึ ษาพบว่า clinical tracers เป็ นข้อมูลสาคัญในการกากับติดตามเพื่อ ปรับแต่งการปฏิบตั ิในสถานการณ์จริง ผ่านการรวบรวมวิเคราะห์ clinical tracers แล้วนามาหารือ ร่วมกันเป็ นระยะ โดยในระยะแรกย่อมมีความถี่มากกว่าระยะที่เริม่ อยู่ตวั แล้ว จึงประเมินผลว่าเป็ นไป ตามทีค่ าดหวังเพียงใด ยังมีโอกาสพัฒนาในเรือ่ งอะไรอีก แล้ววนกลับไปสู่การหารือผูม้ สี ่วนได้เสียในขัน้ ที่ 4 เป็ นวงจรเรื่อยไป ในระยะแรกของการให้บริการ clinical tracer ทีเ่ ป็ นประโยชน์คอื วิธกี ารดูแล คนไข้ ณ จุดเกิดเหตุและขณะนาส่งโรงพยาบาลให้เป็นไปตามมาตรฐาน (ตัวอย่างรูปที่ 16)

รูปที่ 16 ผลการติ ดตามวิ ธีการดูแลคนไข้ระหว่างนาส่งโรงพยาบาล จังหวัดขอนแก่น Percentage of undo critical procedures during referred

35 30 25 20 15 10 5

09 20

08 20

07 20

06 20

05 20

04 20

03 20

02 20

01 20

00 20

99 19

98 19

year airway care วิทยา ชาติบั ชาชัย รพศ ขอนแก่น

stop bleed

splint

IV fluid care

มีค

 ข้อเสนอแนวทางการทางานขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ด้านการบาดเจ็บและ การแพทย์ฉุกเฉิ น เอกสารชิน้ นี้มงุ่ หมายให้ผสู้ นใจพัฒนาองค์กรปกครองส่วนท้องถิน่ ด้านการบาดเจ็บและการแพทย์ฉุกเฉิน ได้เข้าใจขัน้ ตอนสาคัญในการพัฒนาระบบบริการชนิดนี้ จึงพยายามเสนอโดยกระชับ พร้อมภาคผนวก สาหรับการค้นคว้าเพิม่ เติมในรายละเอียด รูปที่ 17 6 ขัน้ ตอนในการขับเคลื่อนระบบบริการสุขภาพ

ในบทบาทนา ผู้นาควรมองเห็น  ความสาคัญของปญั หาและความจาเป็ น หากผู้นาไม่เพิกเฉยต่อปญั หาและความจาเป็ นในการ เข้าถึงบริการการแพทย์ฉุกเฉินของประชาชนในพื้นที่ การเข้าถึงบริการจะถูกนามาวิเคราะห์ และนาไปสู่การปรับปรุงเชิงระบบ  การจัดการโครงสร้างแผนการทางานรองรับการดาเนินงานการแพทย์ฉุกเฉินจะทาให้ปญั หางาน ฝาก งานไม่มเี จ้าของลดน้อยลง อีกทัง้ ช่วยลดปญั หาความไม่ต่อเนื่องของการดาเนินการเมื่อเกิด กรณีการถ่ายโอนอานาจ  ความสามารถในการใช้ทรัพยากรที่มอี ยู่ใ นการจัดบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น โดยเฉพาะด้าน งบประมาณและกาลังคน  ระบบสวัสดิการแก่ผู้ปฏิบตั งิ าน การออกหน่ วยปฏิบตั กิ ารเป็ นงานที่เสี่ยงต่อความปลอดภัยใน ชีวติ หากผูน้ าเล็งเห็นปญั หาและช่วยเหลือสนับสนุ นได้ย่อมเกิดแรงจูงใจในการปฏิบตั งิ าน การ สร้างเสริมศักยภาพผูป้ ฏิบตั งิ านก็เป็ นอีกรูปแบบหนึ่งของการสร้างกาลังใจ และต่อยอดความรู้  โอกาสในการทางานเพื่อประชาชน องค์กรปกครองส่วนทัง้ ถิน่ ไม่ว่าจะเป็ น อบจ. เทศบาล หรือ อบต. ล้ว นแล้ว แต่ ทางานเพื่อ มุ่งหวังให้ประชาชนได้รบั ประโยชน์ การจัดบริการการแพทย์ ฉุกเฉินถือเป็นอีกหนึ่งนโยบายทีท่ าแล้วได้ใจประชาชน  ความสัมพันธ์ระหว่างเครือข่าย การทางานอย่างโดดเดีย่ วอาจก่อให้เกิดความสาเร็จได้ยาก การ ใช้ค วามสัมพัน ธ์ระหว่า งหน่ ว ยงาน หรือ ตัว บุ ค คล โดยการพูดคุ ย ตกลงเพื่อ สร้างประโยชน์ ร่วมกันโดยมุ่งหวังให้ประชาชนได้รบั ประโยชน์สูงสุด เช่น การร่วมเป็ นกองทุนเพื่อจัดบริการ การแพทย์ฉุกเฉิน หรือการร่วมสมทบจากภาคประชาชน ล้วนแล้วแต่เกิดจากการสร้างความ เข้า ใจและสร้า งความสัม พัน ธ์อ ัน ดีร ะหว่ า งกัน การด าเนิ น การต่ า งๆ ก็จ ะเป็ น ไปได้ง่า ยขึ้น นอกจากนี้ การทางานในรูปแบบเครือข่ายยังทาให้ได้รบั การสนับสนุ นทางวิชาการจาก “พีเ่ ลีย้ ง” ได้แก่ สสจ. โรงพยาบาลทัวไป ่ โรงพยาบาลศูนย์ และโรงพยาบาลชุมชน

รูปที่ 18 โครงสร้างงานกู้ชีพ กู้ภยั ภายใต้ฝ่ายป้ องกันและบรรเทาสาธารณภัยของเทศบาลนครรังสิ ต1

โครงสร้างส่วนราชการสานักปลัดเทศบาลนครรังสิต http://www.rangsit.org/staff.php?chkid=1

รูปที่ 19 องค์ประกอบในระบบบริการสุขภาพ กรณี องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่ น

ขัน้ ที่ 1 ปั ญหาและความจาเป็ น ปญั หาและความจาเป็ นของการได้รบั บริการการแพทย์ฉุกเฉิ น จาเป็นต้องได้รบั การแก้ไขโดยอาศัยภาวะผูน้ าทีไ่ ม่เพิกเฉยต่อความเดือดร้อนของประชาชน การทีผ่ นู้ ามี แนวความคิดที่เ ปลี่ยนไปจากการมุ่งเน้ นพัฒ นาด้านโครงสร้างพื้น ฐาน มาเป็ นการดูแลทุกข์สุ ขของ ประชาชนด้านอื่นๆ ทาให้การมองปญั หาของผูน้ าท้องถิน่ กว้างขึน้ ขัน้ ที่ 2 ระดมสมอง การจัดให้มเี วทีประชาคมหมู่บา้ น การรับฟงั ความคิดเห็นจากผูน้ าชุมชน จะทาให้ ได้มาซึง่ แนวทางการแก้ไขปญั หาทีเ่ หมาะสมกับบริบทของพืน้ ทีต่ นเอง และนาไปสู่การมอบหมายงานแก่ บุคลากรทีม่ คี วามรู้ ความสามารถทีเ่ หมาะสม ขัน้ ที่ 3 วิ เคราะห์พื้นที่ องค์กรปกครองส่วนท้องถิน่ แต่ละระดับมีศกั ยภาพในการสนับสนุ นการจัดบริการ การแพทย์ฉุกเฉินแตกต่างกัน การประเมินศักยภาพการสนับสนุ นและทรัพยากรทีม่ จี ะทาให้รจู้ ุดเด่น -จุด ด้อยของตนเอง นอกจากนี้การวิเคราะห์ลกั ษณะของพืน้ ทีจ่ ะทาให้เกิดการบริหารจัดการทีเ่ ป็ นระบบ เช่น ในบางพื้นที่สามารถจัดทาแผนชี้เป้าบ้านผู้รบั บริการได้ ซึ่งเกิดจากความเข้าใจในบริบทของพื้นที่เป็ น อย่างดี 77

ขัน้ ที่ 4 ระดมภาคี องค์กรปกครองส่วนท้องถิน่ เป็ นโครงสร้างทีค่ อยเชื่อมโยงประสานระหว่างภาครัฐที่ อยู่ส่ ว นกลางและภาคประชาชน และยัง ทางานร่ว มกับเครือ ข่ายต่ า งๆ เช่น โรงพยาบาล โรงเรีย น บริษทั เอกชน เป็ นต้น อบจ. บางจังหวัดสนับสนุ นรถฉุ กเฉินแก่เทศบาล และ อบต. ด้วยที่มงี บประมาณ เอื้อต่อการสนับสนุ น หรือการรวมตัวของภาคีผมู้ สี ่วนได้ส่วนเสียเป็ นกองทุนบริการการแพทย์ฉุกเฉิน ก็ เป็นอีกรูปแบบหนึ่งทีม่ กี ารดาเนินการ ขัน้ ที่ 5 ออกแบบระบบ การวางระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินทีเ่ หมาะสมกับบริบทของพืน้ ทีเ่ ป็ นสิง่ ที่ องค์กรปกครองส่ วนท้อ งถิ่นทุก ที่พ ึงกระทาได้ ในบางท้องถิ่นมีการจัดหน่ วยบริการไว้หนึ่งหน่ ว ยแต่ สามารถให้บริการครอบคลุมพืน้ ทีท่ อ้ งถิน่ ใกล้เคียงได้ นอกเหนือจากการออกแบบระบบยังครอบคลุมไป ถึงการจัดหารถฉุ ก เฉิ นและการพัฒนาศักยภาพบุคลากรด้ว ย ซึ่งท้อ งถิ่นที่จดั บริการต้อ งส่ งเสริมให้ บุคลากรได้รบั การอบรมเพื่อให้มศี กั ภาพเป็ นไปตามมาตรฐานทีก่ าหนด ขัน้ ที่ 6 นาสู่การปฏิ บตั ิ การทีห่ น่วยปฏิบตั กิ ารจะออกปฏิบตั กิ ารได้นนั ้ บุคลากรประจาหน่ วยปฏิบตั กิ าร จาเป็นต้องได้รบั การขึน้ ทะเบียนจาก สสจ. รถฉุกเฉินต้องเป็นไปตามมาตรฐานที่ สพฉ. กาหนด การเปิด ใจยอมรับคาแนะนา และ Feedback จากเจ้าหน้าทีโ่ รงพยาบาลเมื่อมีการนาส่งผูป้ ่วยและเกิดการปฏิบตั ิ หรือ ดูแ ลผู้ป่ ว ยที่ไ ม่เ หมาะสม จะนามาซึ่ง การพัฒนาตนเองอยู่ต ลอดเวลา และประชาชนก็จะได้ร บั ประโยชน์จากการปฏิบตั งิ านของเจ้าหน้าที่ EMS 2.3 เครือข่ายบริ การระดับอาเภอ และบทเรียนที่เกี่ยวข้อง

 จุดเด่นที่ค้นพบ ความส าเร็จในการพัฒนาเครือ ข่า ยบริก ารระดับอ าเภอ ปรากฏในหลายรูปแบบ ทางเหนื อ อาเภอแจ้ห่ม จังหวัดลาปาง 1 ปี หลังจากโรงพยาบาลแจ้ห่มร่วมมือกับโรงพยาบาลศูนย์ลาปาง คนไข้ หัวใจขาดเลือดชนิด ST elevation จานวนหนึ่งได้รบั ยาละลายลิม่ เลือด ณ โรงพยาบาลแจ้ห่ม แทนที่ จะต้องเดินทาง 55 ก.ม. เพื่อไปรับยานี้ ที่โรงพยาบาลลาปาง อัตราตายต่อแสนในคนไข้กลุ่มนี้จงึ ลดลง จากเฉลีย่ 19.4 คน เหลือ 16.8 คน ในระหว่างปี พ.ศ. 2554-2555 ความสัมพันธ์ระหว่างโรงพยาบาล ส่งเสริมสุขภาพตาบล กับโรงพยาบาลแจ้ห่ม ปรากฏชัดเจนในลักษณะเครือข่ายส่งต่อคนไข้ฉุกเฉิน แต่ ไม่พบความสัมพันธ์ระหว่าง อปท. กับ โรงพยาบาลแจ้ห่ม คล้ายคลึงกับ อาเภอวารินชาราบ จังหวัด อุบลราชธานี โรงพยาบาลวารินชาราบยังอยู่ในระยะยกระดับขีดความสามารถบริการฯ ในโรงพยาบาล ก่อนทีจ่ ะขยายไปภายนอก 78

ในอีกมุมหนึ่ง อาเภอซาสูง จังหวัดขอนแก่น โรงพยาบาลซาสูงสามารถระดมความร่วมมือจาก นายอาเภอ เทศบาล อบต. ทุกแห่ง พัฒนาเครือข่ายบริการ อบต. ที่ยงั ไม่พร้อมจัดหารถกู้ชพี ให้เงิน อุดหนุ นค่าน้ ามันแก่รถกู้ชพี ของโรงพยาบาลแทน สร้างนวตกรรมการค้นหาจุดเกิดเหตุอย่างรวดเร็ว แม่นยาเพื่อให้การเข้าถึงและนาส่งคนไข้รวดเร็วแม่นยา พยายามพัฒนาการสื่อสารข้อมูลคลินิกระหว่าง การนาส่งคนไข้ไปโรงพยาบาลศูนย์เพื่อให้การตัดสินใจดูแลคนไข้ให้เป็ นไปอย่างต่อเนื่องและรวดเร็ว ทานองเดียวกัน อาเภอตระการพืชผล จังหวัดอุบลราชธานี โรงพยาบาลเป็ นแหล่งสนับสนุ นวิชาการแก่ หน่ วยกู้ชพี อบต./เทศบาล ในรูปการฝึกอบรมพนักงานกู้ชพี EMS rally ซ้อมอุบตั ภิ ยั หมู่ และ EMS สัญจร(ประชุมทบทวนการทางานร่วมกันรายเดือน) ความสัมพันธ์ลกั ษณะนี้ ก็ปรากฏในจังหวัดปทุมธานี โดยการผลักดันของ สสจ. ให้โรงพยาบาลชุมชนเป็นพีเ่ ลีย้ งทางวิชาการให้หน่วยกูช้ พี อปท. และมูลนิธ ิ เมือ่ มองผ่านเลนส์องค์ประกอบระบบบริการสุขภาพขององค์การอนามัยโลก พบว่า o ภาวะผู้นาและรูปแบบบริ การ การพัฒนาเครือข่ายบริการระดับอาเภอ อาจจาแนกเป็ น 2 ประเภท คือ บริการของโรงพยาบาล ชุมชน (ห้องฉุกเฉินและหน่วยกูช้ พี ) กับ บริการกูช้ พี ของอปท.และมูลนิธ ิ ประเภทแรก ภาวะผู้นามาจากโรงพยาบาลศูนย์หรือโรงเรียนแพทย์ โดยเนื้องานเป็ นลักษณะ บริการเฉพาะกลุ่มโรคเช่น stroke stemi trauma ระดับขีดความสามารถทีพ่ ฒ ั นาขึน้ ส่วนใหญ่อยู่ในขัน้ การส่งต่อ เริม่ มีแนวโน้มเข้าหาขีดความสามารถให้บ ริการเฉพาะ เช่น การให้ยาละลายลิม่ เลือด กรณี โรงพยาบาลแจ้ห่ม เป็ นต้น กรณีท่ตี ่างออกไปและปรากฏเป็ นส่ว นน้ อ ยกว่า คือ สสจ. เป็ นผู้นา เช่น ตัวอย่างจังหวัดปทุมธานี สสจ. ประสานระดมทีมแพทย์เฉพาะทางโรงพยาบาลทัวไปให้ ่ การนิเทศงาน ห้องฉุกเฉินโรงพยาบาลชุมชน อีกกรณีคอื การภาวะนาของแพทย์เวชศาสตร์ฉุกเฉินในโรงพยาบาลวารินชาราบ อาเภอวารินชาราบ จังหวัดอุบลราชธานี ประเภทสอง ภาวะผู้นามาจากโรงพยาบาลชุมชน ได้แก่ โรงพยาบาลซาสูง โดยเนื้องานเป็ น ลักษณะการจัดตัง้ หน่ วยกู้ชพี หรือระดมการสนับสนุ น การดาเนินงานหน่ วยกู้ชพี จาก อปท. โรงพยาบาล ตระการพืชผล จังหวัดอุบลราชธานี และโรงพยาบาลชุมชนในจังหวัดปทุมธานี มีการดาเนินงานการให้ การสนับสนุนวิชาการแก่หน่วยกูช้ พี อปท./มูลนิธ ิ ปรากฏตัวอย่างรายเดียวว่า เทศบาลรังสิตแสดงภาวะ ผูน้ าในการตรวจสอบความพร้อมรถกู้ชพี ของทุกสังกัด ทีม่ กี ารปฏิบตั งิ านในพื้นที่ โดยให้ตรวจรถทุกคัน ในครัง้ เดียวกัน แทนการทะยอยตรวจที่ละหน่ วยปฏิบตั ิการ เพื่อให้แน่ ใจว่าไม่มกี ารโยกย้ายอุปกรณ์ ระหว่างคัน 79

o การอภิ บาลระบบ ในทุกกรณีศกึ ษาการอภิบาลระบบเป็นไปในลักษณะความสัมพันธ์แนวราบ และกลืนเป็นเนื้อ เดียวกับการสนับสนุนทางวิชาการรูปแบบต่างๆ o ระบบสารสนเทศและการสื่อสาร ตัวอย่างทีโ่ ดดเด่นมากคือ การสร้างนวตกรรมแผนทีช่ เ้ี ป้า ในอาเภอซาสูง เพราะเป็ นไปด้วยการ ประยุกต์ใช้โปรแกรม powerpoint ผสมผสานกับความร่วมมือของ อสม. ในการสารวจพืน้ ที่ป้อนข้อมูล เข้า สะท้อนการพึง่ ตนเองในระดับสูง ถัดมาคือ การติดตัง้ ระบบสื่อสารแบบ real time ในการให้บริการ Stemi fast track ร่วมกันระหว่างโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลศูนย์ ในจังหวัดลาปางและ อุบลราชธานี ระหว่างโรงพยาบาลชุมชนและโรงเรียนแพทย์ ในจังหวัดสงขลา ประการสุดท้ายคือ การใช้ เทคโนโลยีพกิ ดั ภูมศิ าสตร์ระบุจุดเสี่ยงบนถนน ในอาเภอแจ้ห่ม จังหวัดลาปาง ทุกอาเภอ ในจังหวัด อุบลราชธานี o กาลังคน การพัฒนาต่อยอดบุคลากรที่มอี ยู่จากัด แทนการผลิตแยกเป็ นการเฉพาะเพื่อแก้ปญั หาความ ขาดแคลนกาลังคนเป็ นจุดเด่นอย่างหนึ่ง ที่พบในหลายอาเภอ ได้แก่ อาเภอตระการพืชผล และอาเภอ วารินชาราบ จังหวัดอุบลราชธานี (พยาบาล mobile ICU, ปฏิบตั กิ ารกู้ชพี ในโรงพยาบาล, triage) อาเภอแจ้ห่ม จังหวัดลาปาง (ความรูท้ กั ษะในการให้การักษาด้วยยาละลายลิม่ เลือด) ตลอดจนกิจกรรม อื่น ๆ ในการพัฒนาพนักงานกูช้ พี ดังกล่าวตอนต้นของหัวข้อนี้ o การวิ จยั และพัฒนา การเปลีย่ นแปลงผลลัพธ์ต่อคนไข้ภาวะหัวใจขาดเลือด STEMI ในอาเภอแจ้ห่ม จังหวัดลาปาง เป็ นตัว อย่า งที่โ ดดเด่ นที่สุ ด และสะท้อ นความสามารถทางวิช าการของโรงพยาบาลศู น ย์ ผู้ใ ห้ก าร สนับสนุนการยกระดับบริการชนิดนี้ในระดับอาเภอ

 ข้อเสนอแนวทางการทางานของเครือข่ายบริการการแพทย์ฉุกเฉิ นระดับอาเภอ เอกสารชิน้ นี้มุ่งหมายให้ผสู้ นใจพัฒนาเครือข่ายบริการการแพทย์ฉุกเฉินระดับอาเภอ ได้เข้าใจขัน้ ตอน สาคัญในการพัฒนาระบบบริการชนิดนี้ จึงพยายามเสนอโดยกระชับ พร้อมภาคผนวกสาหรับการ ค้นคว้าเพิม่ เติมในรายละเอียด

รูปที่ 10 5 ขัน้ ตอนในการขับเคลื่อนระบบบริการสุขภาพ

ผูน้ าเห็น. 1. ความจาเป็ นในการเข้า ถึงบริการการแพทย์ฉุกเฉินของประชาชนในพื้นที่ ซึ่งเป็ นโอกาสใน การสร้างคะแนนนิยมทางการเมืองโดยเฉพาะสาหรับองค์กรปกครองส่วนท้องถิน่ 2. ความเป็ นไปได้ในการระดมและใช้ทรัพยากรภายในและภายนอกหน่ วยงานในการจัดบริการ การแพทย์ฉุกเฉิน แหล่งทรัพยากรได้แก่ (ก) เงิน (งบประมาณของ อปท. เงินสนับสนุ นจาก 81

สพฉ. กองทุ น สุ ข ภาพต าบล เป็ น ต้ น ) (ข) ความรู้ (วิท ยากรจากโรงพยาบาลชุ ม ชน โรงพยาบาลจัง หวัด โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย เป็ น ต้น ) (ค) พัส ดุ (วัส ดุ การแพทย์จ าก โรงพยาบาลชุมชน หรือ โรงพยาบาลจังหวัด) (ง) บุคลากร ใน รพ.สต. โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลจังหวัด โรงพยาบาลมหาวิทยาลัย หรือมูลนิธ ิ 3. ความสัมพันธ์ระหว่างเครือข่าย (รูปที่ 21 ) เป็ นโอกาสในการระดมทรัพยากร และวางแผน ร่วมกันในการจัดบริการการแพทย์ฉุกเฉิน ซึ่งมีความเป็ นไปได้มากกว่าหนึ่งรูปแบบ เช่น อปท. จัดตัง้ และดาเนินการเอง ร่วมทุนระหว่าง อปท. ซือ้ บริการจาก อปท.อื่น ซื้อบริการ จาก รพ.สต. โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลเอกชน หรือมูลนิธ ิ 4. ขีดความสามารถของบุคลากรในองค์กรทีจ่ ะมอบหมายให้เป็ นแม่งาน (focal point) 5. ผูน้ าระดับอาเภอ เป็นไปได้หลายลักษณะ เช่น ผูอ้ านวยการโรงพยาบาลชุมชน หัวหน้างาน การแพทย์ฉุกเฉินของโรงพยาบาลชุมชน (เป็ นแพทย์หรือไม่ใช่แพทย์กไ็ ด้) หัวหน้าหน่ วยกู้ ชีพ ของโรงพยาบาลชุ มชนหรือ บุ ค คลที่ผู้อ านวยการโรงพยาบาลชุม ชนมอบหมาย หรือ ผสมผสานบุคคลหลายฝา่ ยโดยมีบทบาทนาแตกต่างกัน ขัน้ ตอนดาเนิ นงาน ขัน้ ที่ 1 ระดมภาคี ประกอบด้วยการมองหาผู้มสี ่วนได้เสียโดยผ่านการวิเคราะห์จุดเด่นและข้อจากัด ของแต่ละภาคีรวมทัง้ องค์กรของตนเอง  ถ้าพิจารณาตามศัก ยภาพด้า นความรู้ เงิน บุค ลากร และเทคโนโลยี โรงพยาบาลชุมชนคือ องค์กรทีม่ คี วามพร้อมมากทีส่ ุดในระดับอาเภอ สาหรับการแสดงบทบาทผูน้ าการระดมภาคี โดย ภาคีในแนวราบคือ อบต./เทศบาล หน่ วยงานในอาเภอ ตลอดจนภาคธุร กิจและ รพ.สต. มูลนิธ ิ ในแนวดิง่ คือ อบจ. สสจ. โรงพยาบาลจังหวัดและภาคธุรกิจ กรณีศกึ ษาอาเภอซาสูง จังหวัด ขอนแก่น บ่งชีว้ ่า แม้แต่โรงพยาบาลซาสูง ซึง่ มีหนี้หลายล้านบาทต่อเนื่องมาหลายปี ยังสามารถ ระดมภาคีแนวราบในอาเภอให้จดั ตัง้ หน่วยกูช้ พี ได้ครบทุกตาบลในอาเภอทีย่ ากจนทีส่ ุดแห่งหนึ่ง (รายได้ของเทศบาลซาสูง (23 ล้านบาท พ.ศ. 2554) อาเภอซาสูง เป็ นเพียงร้อยละ 60 ของ รายได้ปี 2554 ของเทศบาลตาบลสาราญ อาเภอเมืองจังหวัดขอนแก่น)  การขายความคิดอาจทาได้มากกว่าหนึ่งรูปแบบ ในอาเภอเมืองจังหวัดขอนแก่น เริม่ จากการ ปรับปรุงบริการนาส่งผู้บ าดเจ็บจากโรงพยาบาลชุมชนจนเห็นผล แล้วขยายเป็ นการปรับปรุง บริการกู้ชพี ของโรงพยาบาลขอนแก่น ก่อนที่จะขยายเครือ ข่ายบริการหน่ ว ยกู้ชีพครอบคลุ ม อาเภอเมือง ทานองเดียวกัน กรณีศกึ ษาอาเภอซาสูง ตัง้ ต้นจากการทดลองให้บริการกู้ชพี ใน ตาบลซาสูงโดยงบประมาณและทรัพยากรของโรงพยาบาลซาสูงอันจากัดจนปรากฏผลงานแล้ว ค่อยเดินสายขายต้นแบบให้ อบต./เทศบาล กรณีศกึ ษาอาเภอวารินชาราบ แพทย์เวชศาสตร์ 82

ฉุ กเฉินที่เพิง่ เริม่ งานที่โรงพยาบาลวารินชาราบ ตัง้ ต้นการพัฒนาบริการการแพทย์ฉุกเฉินใน ขอบเขตของโรงพยาบาลก่ อ น โดยฝึ ก อบรมการกู้ ชีพ มาตรฐานต่ อ ยอดให้ บุ ค ลากรใ น โรงพยาบาล การพัฒนาแบบฟอร์มสังการรั ่ กษาและบันทึกการดูแลผูป้ ่วยฉุ กเฉิน จัดกิจกรรมหา รายได้ซอ้ื เครือ่ งมือแพทย์ดว้ ยการจัดโชว์กายกรรม เป็ นต้น สาหรับจังหวัดอุบลราชธานี บริการ กู้ชพี ระดับตาบลตัง้ ต้นจากการชักชวนของ อบจ. โดยความร่วมมือและริเริม่ ของ สสจ. ภายใต้ เงื่อ นไขการสนับสนุ นรถกู้ชีพ จัดหาโดย อบจ. คล้ายคลึงกับ กรณีจงั หวัดสงขลาและจังหวัด หนองบัวลาภู รูปที่ 21 องค์ประกอบในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิ น (prehospital care) กรณี องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่ น

...

./ Text

ER/Pre-hospital care/

Text

EMS

ขัน้ ที่ 2 ระดมสมอง ประกอบด้วย 3 ขัน้ ย่อยได้แก่ การประเมินความคาดหวังและความห่วงใยเกี่ยวกับ ผลกระทบต่อองค์กรแต่ละฝ่าย การจัดลาดับความสาคัญของสิง่ ที่คาดหวัง และการสร้างทีมย่อยเพื่อ ออกแบบระบบงาน โดยมีขอ้ พิจารณาในแต่ละขัน้ ย่อยดังนี้  การประเมินความคาดหวังและความห่วงใยเกี่ยวกับผลกระทบต่อองค์กรแต่ละฝ่าย ด้วยพันธกิจ เป้าหมาย และประวัตศิ าสตร์การพัฒนาองค์กรแตกต่างกัน แต่ละฝ่ายจึงอาจมีความคาดหวังต่อ เรื่องเดียวกันต่ างกัน มีค วามกังวลต่อผลกระทบต่อ องค์กรต่างกัน การระดมสมองจะช่วยให้ ความต่างลดลง มีจดุ ร่วมทีช่ ดั เจนในด้านความคาดหวังและความห่วงใย  เมื่อ มีจุด ร่ว มดัง กล่ าว ก็น่ า จะพร้อ มกัน จัด ล าดับ ความส าคัญ ของสิ่ง ที่ค าดหวัง ตรงกัน เช่ น คุณภาพบริการห้องฉุกเฉิน กระบวนการและระบบงานห้องฉุกเฉิน ความครอบคลุมของบริการกู้ ชีพ กลุ่มเป้าหมายที่จะให้บริการ (ผู้ป่วยฉุ กเฉิน ผู้ป่วยเรื้อรัง ผู้พกิ าร) ปริมาณผลงาน การ จัดลาดับความสาคัญอาจคานึงถึงกรอบเวลาทีจ่ ะบรรลุความคาดหวังโดยอาจแบ่งเป็ นระยะ 1 ปี 83

3 ปี 5 ปี เป็นต้น โปรดสังเกตว่า แต่ละกรณีศกึ ษาทีก่ ล่าวในขัน้ ที่ 1 ล้วนมีประเด็นเริม่ ต้นต่างกัน บ่งชีว้ ่า ไม่มสี ตู รสาเร็จว่าควรจะเริม่ จากมิตใิ ดของระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน  สุ ด ท้า ยในขัน้ ที่ 2 คือ มอบหมายทีม ย่ อ ยที่อ าจมาจากแต่ ล ะฝ่ า ยให้อ อกแบบรายละเอีย ด ระบบงาน ในทางปฏิบตั ทิ มี ย่อยในทีน่ ้ีอาจมีเพียงบุคคลเดียวก็ได้ ดังเช่น กรณีโรงพยาบาลซาสูง ผู้อานวยการโรงพยาบาลมอบหมายให้หวั หน้ าพนักงานกู้ชพี ของโรงพยาบาลเป็ นผู้ออกแบบ เพราะมีความเข้าใจเนื้องานและความกระตือรือร้นมากทีส่ ุด กรณี โรงพยาบาลตระการพืชผล (จังหวัดอุบลราชธานี) และ โรงพยาบาลนากลาง (จังหวัดหนองบัวลาภู) หัวหน้าพยาบาลห้อง ฉุกเฉินและทีมงานรับมอบหมายในส่วนนี้ ขัน้ ที่ 3 วิ เคราะห์ระบบงาน ในขัน้ นี้ทมี ย่อยทีไ่ ด้รบั มอบหมายควรวิเคราะห์ปฏิสมั พันธ์ขององค์ประกอบ ในระบบงาน  สาหรับบริการห้องฉุ กเฉิน ควรให้ความสนใจกับขีดความสามารถของทีมงานทุกฝ่ายที่ร่วมกัน ดูแลคนไข้ฉุกเฉิน เช่น triage, CPR, มาตรฐานการดูแลขณะส่งต่อ เป็นต้น อีกประเด็นคือ ระบบ สารสนเทศติดตาม clinical tracers และกระบวนการเรียนรูภ้ ายในทีมห้องฉุ กเฉินและฝ่ายอื่นที่ เกี่ยวข้อง สองประการนี้เป็ นเงื่อนไขสาคัญต่อการพัฒนางานอย่างต่อเนื่ องทัง้ ในระยะสัน้ และ ระยะยาว ทีมสหวิชาชีพ (แพทย์เฉพาะทาง พยาบาลและบุคลากรศูนย์สงการ) ั่ โรงพยาบาล ปทุมธานีนิเทศงานห้องฉุ กเฉิน โรงพยาบาลชุมชน เป็ นตัวอย่างการสร้างปฏิสมั พันธ์ ระหว่าง หน่ วยบริการต่างระดับในทางบวกนาไปสู่ความเข้าใจและความร่วมมือดูแลคนไข้ฉุกเฉินและ ปรับระบบบริการให้ดขี น้ึ  ในส่ ว นบริก ารกู้ชีพ ตัว แปรส าคัญ จากกรณีศึกษาคือ ความเห็นของ สตง. ในพื้นที่เ กี่ยวกับ ระเบียบการเงินการคลัง ที่ปรากฏว่า อปท. หลายแห่งเข้าใจว่าเป็ นอุปสรรคหลังจากดาเนินการ บริการกู้ชพี ไปแล้ว การพิจารณาความเห็นของสตง.ควรเป็ นไปในลักษณะหารือโดยใช้เอกสาร ระเบียบทัง้ หมดที่เกี่ยวข้องร่วมกันพิจารณามากกว่าฟงั ความข้างเดียว อบจ.อุบลราชธานีเป็ น ตัวอย่างที่ดใี นการใช้ความเชี่ยวชาญของอดีตปลัด อบจ. คุณสุรชัย ยิม้ เกิด เป็ นแหล่งความรู้ เกีย่ วกับกฎระเบียบการเงินและบุคคลของ อบจ. ทาให้การตัดสินใจและดาเนินการราบรื่นมาจน ปจั จุบนั (8 ปี) ในระดับตาบลเทศบาลนครรังสิต จังหวัดปทุมธานี เป็ นอีกตัวอย่างทีจ่ ดั การความ เสี่ยงทางการเงินได้ดี (ดูรูปที่ 22 การจัดโครงสร้างองค์กรของเทศบาลรังสิต โดยรวมงานกู้ชพี กูภ้ ยั ไว้ดว้ ยกันในฝา่ ยป้องกันและบรรเทาสาธารณภัย) อีกประเด็นทีอ่ ่อนไหวคือ พืน้ ทีบ่ ริการทับ ซ้อนระหว่างหน่ วยกู้ชพี ของ อปท. กับมูลนิธ ิ ถ้าได้หารือและตกลงล่วงหน้าก่อนจัดตัง้ หน่ วยกู้ ชีพ อปท. ซึ่ง มัก เกิดภายหลังบริการกู้ชีพ มูล นิ ธ ิ โอกาสทับซ้อ นก็จ ะลดลง หรือ อปท. อาจ พิจารณาการร่วมทุนหรือซือ้ บริการของมูลนิธแิ ทนการให้บริการเอง จุดอ่อนของหลายมูลนิธอิ นั เป็ นอุปสรรคในการดาเนินการคือ การสะสมความรูแ้ ละทักษะอย่างต่อเนื่องของพนักงานกู้ชพี และการแยกแยะบทบาทให้ชดั เจนระหว่างอาสาสมัค รกับพนักงานกู้ชพี หลังจากทีมย่อ ย 84

พิจารณาประเด็นสาคัญเกี่ยวกับความคาดหวังและผลกระทบไม่พงึ ประสงค์ แล้วก็ยกร่างแผนใน รายละเอียดสาหรับแต่ละองค์ประกอบในรูปที่ 2 ขัน้ ที่ 4 ปรับ แผน เมื่อ ยกร่ า งแผนในขัน้ ที่ 3 พร้อ มแล้ว ก็ห ารือ ผู้ม ีส่ ว นได้เ สีย ทัง้ หมดเพื่อ ร่ว มกัน พิจารณาปรับแผน โดยทีมย่อยรับไปดาเนินการปรับแก้ตามข้อเสนอแนะของทีป่ ระชุมผูม้ สี ่วนได้เสีย ขัน้ ที่ 5 เป็ นการนาแผนสู่การปฏิ บตั ิ ประเด็นที่พงึ ให้ความสาคัญคือ การกากับ ติดตามกระบวนการ และผลงานว่าเป็ นไปตามที่วางแผนไว้หรือไม่ มีความคลาดเคลื่อนอะไร มาจากเหตุอะไร การประชุม ร่วมกันอย่างสม่าเสมอโดยคานึงถึงข้อเท็จจริงที่กลันกรองอย่ ่ างรอบคอบเป็ นกระบวนการสาคัญในการ กากับติดตาม อุปสรรคทีม่ กั พบบ่อยครัง้ คือความเข้าใจแผนยังไม่ตรงกัน การประชุมดังกล่าวมักจะช่วย คลีค่ ลายประเด็นนี้ได้ดี เมื่อแผนเดินไปตามกระบวนการทีก่ าหนด ก็จะนาไปสู่ผลงานและผลลัพธ์ ซึง่ พึง ร่วมกันหาข้อสรุปเป็ นระยะแล้วนาไปหารือกับผูม้ สี ่วนได้เสีย จังหวัดกรณีศกึ ษานิยมการประชุม EMS day, dead/interesting case conferences เป็ นเครื่องมือในการปรับแผน นอกจากนี้ โรงพยาบาลซาสูง ยังอาศัยการสารวจความเห็นและการรับรูข้ องประชาชนเกีย่ วกับบริการกูช้ พี เพื่อปรับแผนเสริมจากข้อมูล ในระบบสารสนเทศ การปรับเล็ก หรือปรับใหญ่ ขึน้ กับข้อค้นพบจากการนาแผนสู่การปฏิบตั เิ ทียบเคียง กับแผนที่วางไว้ และโอกาสใหม่หรือภาวะคุกคามใหม่ท่เี กิดขึน้ การยุตบิ ริการการแพทย์ฉุกเฉินของ เทศบาลบางแห่งในจังหวัดปทุมธานีเป็ นตัวอย่างของการปรับใหญ่เพราะเข้าใจว่าการใช้งบประมาณผิด ระเบียบจนเกิดความเสี่ยงทางการเงินมากเกินกว่าจะรับได้ ในทางตรงกันข้าม การขยายบริการของ เทศบาลรังสิตเข้าชดเชยการยุตบิ ริการนัน้ ก็เป็ นการปรับใหญ่เพราะเห็นเป็ นโอกาส โรงพยาบาลซาสูง ออกแบบระบบค้นหาจุดเกิดเหตุ/ครัวเรือนที่เจ็บป่วยฉุ กเฉินเพื่อให้หน่ วยกู้ชพี ตาบลเข้าถึงได้สะดวก รวดเร็วเป็นตัวอย่างการปรับเล็กแต่ส่งผลยาวไกลโดยไม่ตอ้ งรอการสนับสนุ นจากส่วนกลาง

รูปที่ 22 โครงสร้างงานกู้ชีพ กู้ภยั ภายใต้ฝ่ายป้ องกันและบรรเทาสาธารณภัยของเทศบาลนครรังสิ ต12

โครงสร้างส่วนราชการสานักปลัดเทศบาลนครรังสิต http://www.rangsit.org/staff.php?chkid=1

รายการเอกสารอ้างอิ ง 1

World Health Organization. Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies. http://www.who.int/healthinfo/systems/WHO_MBHSS_2010_full_web.pdf 2 http://www.thaiheart.org/บทความสาระทีน่ ่าสนใจ/guideline.html 3 http://www.thaineuroinfo.com/th/?p=2568 4 http://www.who.int/violence_injury_prevention/publications/services/guidelines_ traumacare/en/index.html 5 http://www.jica.go.jp/english/evaluation/project/term/as/2004/tha_02.html 6 ธานินทร์ โลเกศกระวี และคณะ Referral System : High Reliability Organization. การประชุม 14th HA National Forum 12-15 มีนาคม 2556 ศูนย์ประชุมอิมแพค เมืองทองธานี กทม. 7 คณะกรรมการโรคหลอดเลือดหัวใจ จ.ลาปาง โครงการ Patient Safety by Telemedicine. การประชุม 14th HA National Forum 12-15 มีนาคม 2556 ศูนย์ประชุมอิมแพค เมืองทองธานี กทม. 8 ธานินทร์ โลเกศกระวี และคณะ การประยุกต์ใช้แนวคิดแบบลีนในการดูแลผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง ตีบหรืออุดตันระยะเฉียบพลัน จังหวัดลาปาง ลาปางเวชสาร ปีท่ี 33 ฉบับที่ 2 กรกฎาคม-ธันวาคม 2555 9 ศูนย์อุบตั เิ หตุและวิกฤติบาบัด โรงพยาบาลศูนย์ขอนแก่น http://www.ebooks.in.th/traumacenterkkh/ 10 Trauma and critical care center. http://www.traumacenterkkh.org/site/index.php?r=site/index 11 Trauma and critical care center. 15 years anniversary. Trauma Registry 1997-2011. Khon Kaen Regional Hospital. May 2012. 12 Supian Pokathip. Role of manager STEMI. Jan 31, 2013 CCU1 Sappasittiprasong Hospital, Ubon Ratchatani. 13 Lincoln Chen MD,et al. Human resources for health: overcoming the crisis. The Lancet - 27 November 2004 ( Vol. 364, Issue 9449, Pages 1984-1990 ) 14 การพัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดปทุมธานี สานักงานสาธารณสุขจังหวัดปทุมธานี 2556 15 ปิยะมิตร สมบูรณ์ EMS UBON SYSTEM THE SYSTEM MANAGEMENT ศูนย์บริการ การแพทย์ฉุกเฉิน สานักงานสาธารณสุขจังหวัดอุบลราชธานี โรงพิมพ์ศริ ธิ รรมออฟเซ็ต อาเภอเมือง จังหวัดอุบลราชธานี 2555 16 แนวทางการดาเนินการพัฒนาเครือข่ายบริการกลุ่มโรคทีม่ อี ตั ราตายสูง และกลุ่มโรคทีม่ ปี ญั หาใน พืน้ ทีใ่ นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปีงบประมาณ 2554 http://www.nhso.go.th/downloadfile/fund/แนวทางการพัฒนาเครือข่ายบริการบาดเจ็บทีศ่ รี ษะ.pdf 17 การบริหารจัดการโรคทีเ่ กี่ยวกับการอุดตันของหลอดเลือดสมอง(Stroke Fast Track) และโรค กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดเฉียบพลันชนิด ทีม่ กี ารยกขึน้ ของคลื่นไฟฟ้าหัวใจส่วน ST (Acute ST87

Elevated Myocardial Infection Fast Track) http://www.nhso.go.th/downloadfile/fund/แนวทางการ บริหารจัดการโรคStroke_STEMI.pdf 18 นายแพทย์วทิ ยา ชาติบญ ั ชาชัย ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินของประเทศไทยในวันนี้ ศูนย์ อุบตั เิ หตุและวิกฤตบาบัด โรงพยาบาลขอนแก่น มีค 2556 19 Rogério Teixeira et al Acute myocardial infarction — Historical notes. International Journal of Cardiology. http://dx.doi.org/10.1016/j.ijcard.2012.12.066 20 สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โครงการพัฒนาระบบบริการตติยภูมเิ ฉพาะทางโรคหัวใจและ หลอดเลือด ปี 2551 (Cardiac Center) 21 ไพบูลย์ สุรยิ ะวงศ์ไพศาล และคณะ ชุดโครงการวิจยั การประเมินการพัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉิน สานักงานวิจยั เพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย(สวปก) ธันวาคม 2552 22 สัมฤทธิ ์ ศรีธารงสวัสดิ ์ และคณะ รายงานฉบับสมบูรณ์ ชุดโครงการประเมินผล โครงการพัฒนาระบบ บริการตติยภูมชิ นั ้ สูง (Excellence Center) ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า http://www.hisro.or.th/main/modules/research/attachservices/145/Full-text.pdf 23 ไพบูลย์ สุรยิ ะวงศ์ไพศาล และคณะ หนังสือ สถานการณ์ อุบตั เิ หตุ ทาง ถนน ของ ประเทศไทย ปี พ.ศ. 2553 มูลนิธ ิ ไทย โรดส์ และ ศูนย์วจิ ยั อุบตั เิ หตุ แห่ง ประเทศไทย สถาบัน เอ ไอที มกราคม 2554 24 มูลนิธไิ ทยโรดส์ และเครือข่ายเฝ้าระวังสถานการณ์ความปลอดภัยทางถนน อัตราการสวมหมวก นิรภัยของผูใ้ ช้รถจักรยานยนต์ในประเทศไทย ปี พ.ศ. 2553 มิถุนายน 2554 25 รายงานการประชุมคณะกรรมการประสานการพัฒนางานสาธารณสุข ๑๓ (จังหวัดอุบลราชธานี ศรีสะ เกษ ยโสธร อานาจเจริญ) ครัง้ ที่ 5/2555 วันที่ 12 ธันวาคม 2555 เวลา 09.00 – 16.30 น. ณ ห้องประชุมสานักงานสาธารณสุข จังหวัดศรีสะเกษ อาเภอเมือง จังหวัดศรีสะเกษ 26 (ร่าง) Service plan : HEART เครือข่าย STEMI เขตบริการที่ 10 สาเนาเอกสารอนุเคราะห์โดยรพ. สรรพสิทธิประสงค์ 27 คู่มอื การจัดการการระบบบริการโรคหลอดเลือดสมองแบบครบวงจร คณะทางานพัฒนาระบบการดูแล ผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองแบบครบวงจร ในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ระดับเขต 7 พ.ศ. 2555 28 Stephen M. Campbell, et al. Effects of Pay for Performance on the Quality of Primary Care in England. N Engl J Med 2009; 361:368-378 29 บันทึกความร่วมมือเพื่อดาเนินงานและบริหารจัดการระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินระดับจังหวัด (อุบลราชธานี) ระหว่าง สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กับองค์การบริหารส่วนจังหวัด อุบลราชธานีและสานักงานสาธารณสุขจังหวัดอุบลราชธานี 3 ตค 2551 30 การมีส่วนร่วมของชุมชนในการจัดบริการระบบการแพทย์ฉุกเฉินตาบลท่าเยีย่ ม สไลด์ประกอบการ บรรยาย มีค 2556 88

การพัฒนาด้านการแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดพิจติ ร 2556 ห้องประชุม สสจ พิจติ ร Don de Savigny and Taghreed Adam (Eds). Systems thinking for health systems strengthening. Alliance for Health Policy and Systems Research, WHO, 2009. 33 มูลนิธสิ าธารณสุขแห่งชาติ ประเมินการปฏิบตั ติ ามนโยบายโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบล (รพ. สต.) Nov-2554 สถาบันวิจยั ระบบสาธารณสุข http://kb.hsri.or.th/dspace/handle/123456789/3413 34 Srimahachota S, Kanjanavanit R, Boonyaratavej S, Boonsom W, Veerakul G, Tresukosol D. Demographic, management practices and in-hospital outcomes of Thai Acute Coronary Syndrome Registry (TACSR): the difference from the Western world. J Med Assoc Thai 2007; 90 (Suppl 1): 1-11. 35 สานักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เครือข่ายบริการดีเด่น 2554 สิงหาคม 2554 บริษทั สหพัฒนาการพิมพ์จากัด กทม. 36 ThaiRoads Foundation. Helmet use rate of motorcyclists in Thailand B.E. 2553. Bangkok. 2011. 37 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) คู่มอื การนามาตรฐานสู่การปฏิบตั ิ SPA & Humanized Healthcare Part III สาหรับมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรติ ฉลองสิรริ าชสมบัตคิ รบ 60 ปี พ.ศ.2552 38 สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) มาตรฐานโรงพยาบาล และบริการสุขภาพ ฉบับเฉลิมพระเกียรติฉลองสิรริ าชสมบัตคิ รบ ๖๐ ปี พ.ศ. 2549 39 Campbell H, Hotchkiss R, Bradshaw N, Porteous M: Integrated care pathways. BMJ 1998, 316:133-137. 40 World Health Organization. Monitoring the building blocks of health systems: a handbook of indicators and their measurement strategies. http://www.who.int/healthinfo/systems/WHO_MBHSS_2010_full_web.pdf 32

ภาคผนวก 1 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินรายจังหวัด

1.1 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดขอนแก่น

กลไก ระดับพื้นที่

ศูนย์ความเป็ นเลิ ศด้านการบาดเจ็บและการแพทย์ฉุกเฉิ น (Excellence Center) โรงพยาบาลขอนแก่น (Stroke, STEMI และ Trauma) และ โรงพยาบาลศรีนครินทร์ (Stroke และ STEMI)

ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

แพทย์ประจำ Stroke Fast Track รพ.ขอนแก่น พยำบำลประจำ Stroke Fast Track รพ.ขอนแก่น หัวหน้ำพยำบำลศูนย์โรคหัวใจ STEMI FAST TRACK รพ.ขอนแก่น ผูอ้ ำนวยกำรศูนย์อุบตั เิ หตุและวิกฤติบำบัด (Trauma center) รพ.ขอนแก่น ผูอ้ ำนวยกำรศูนย์โรคหัวใจ รพ.ศรีนครินทร์ มหำวิทยำลัยขอนแก่น ผูอ้ ำนวยกำรศูนย์หลอดเลือดสมอง (Stroke Fast Track) รพ.ศรีนครินทร์ มหำวิทยำลัยขอนแก่น

พัฒนาการของกลไก Excellence center

 เป็ นทีท่ รำบกันดีว่ำ จังหวัดขอนแก่น เป็ นต้นแบบของระบบกำรแพทย์ฉุกเฉินของประเทศไทย มีววิ ฒ ั นำกำรมำยำวนำน เริม่ ต้นจำกกำรพัฒนำระบบส่งต่อผูป้ ว่ ย อุบตั เิ หตุ ในปี 2532 โดยได้รบั เงินสนับสนุ นจำกองค์กำรอนำมัยโลกและไจก้ำอย่ำงต่อเนื่อง โดยมี นำยแพทย์วทิ ยำ ชำติบญ ั ชำชัย ทีฝ่ งั ตัวทำงำนสร้ำงทีม พัฒนำ เครือข่ำย จนกระทัง่ ปี 2537 มีกำรจัดตัง้ Trauma center พัฒนำจนมีโครงสร้ำงกำรทำงำนของหน่วยอุบตั เิ หตุและฉุกเฉิน ใน รพ.ขอนแก่น และเชื่อมต่อระบบ แบบไร้รอยต่อ (seamless) จนถึงระดับชุมชน และเชื่อมกับหน่วยงำนทีเ่ กีย่ วข้องอย่ำงบูรณำกำร ทัง้ รูปแบบเป็ นทำงกำร และไม่เป็ นทำงกำร (เวที กินข้ำว เล่ำ เรื่อง- มีผวู้ ่ำรำชกำรจังหวัดนังหั ่ วโต๊ะ มีหวั หน้ำส่วนรำชกำรในจังหวัดเข้ำร่วมพูดคุย รพ.ขอนแก่นเป็ นเจ้ำภำพ) มีนวัตกรรมกำรพัฒนำสำคัญ ได้แก่ - ปี 2534-35 รณรงค์หมวกกันน็อค 100% ของจังหวัด - ปี 2537 ตัง้ ambulance station ใน รพ.ขอนแก่น และกำรทำ Trauma Center - ปี 2539 โครงกำรนำร่องผลิตเจ้ำพนักงำนฉุกเฉินกำรแพทย์ วิทยำลัยกำรสำธำรณสุขสิรนิ ธร ขอนแก่น - ปี 2541 จัดสัมมนำระดับชำติ “อุบตั เิ หตุจรำจร ครัง้ ที่ 1” แบ่ง Zoning ให้บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน - ปี 2550 เสนออนุกรรมกำร World Health Assembly Resolution พิจำรณำ/จัดทำมำตรฐำน “Trauma Care” เพื่อเป็ นมำตรฐำนให้สถำนพยำบำลทุกแห่ง ปฏิบตั งิ ำนเช่นเดียวกัน - ปี 2552 เริม่ โครงกำร Motor Way บริกำร 3 กลุ่มโรค (Stroke, STEMI, Head Injury) ของเขตตรวจรำชกำรที่ 12 - ปี 2552 พัฒนำระบบสำรสนเทศเชื่อมต่อฐำนข้อมูล ITEMS สถำบันกำรแพทย์ฉุกเฉินแห่งชำติกบั ฐำนข้อมูล E-claim ของบริษทั กลำงผูป้ ระสบภัยจำกรถ จะเห็นได้ว่ำพัฒนำกำรเริม่ จำกน้อย ช่วยกันทำงำน สร้ำงเครือข่ำย สร้ำงระบบข้อมูล หำแหล่งทุนสนับสนุน ในขณะเดียวกัน ให้ควำมรูป้ ระชำชน • มีกำรจัดระบบข้อมูลเพื่อกำรพัฒนำงำนบนหลักกำร “patient center” และ “clinical decision support” เป็ นต้นแบบของกำรจัดทำ “Trauma registry” ให้กบั จังหวัดอื่น ๆ และใช้เป็ นข้อมูลสำคัญในกำรพัฒนำนโยบำยทีส่ ำคัญ เช่น นโยบำยหมวกกันน๊อค ก็ได้แนวคิดจำก trauma registry 93

พัฒนาการของกลไก

Excellence center

• มีกำรจัดกระบวนกำรเรียนรูร้ ่วมกัน และขยำยไปในระดับประเทศ ได้แก่ EMS day, EMS rally, จัดประชุมวิชำกำรให้เครือข่ำยได้เจอกัน ทัง้ ในระดับจังหวัด และ ระดับประเทศ ทำให้มเี วทีในแลกเปลีย่ นเรียนรู้ ขยำยวงไปยังจังหวัดอื่น ๆ อำจกล่ำวได้ว่ำ รูปแบบของจังหวัดขอนแก่น เป็ นแรงบันดำลใจของกำรก่อเกิด พ.ร.บ. กำรแพทย์ฉุกเฉินแห่งชำติ พ.ศ. 2550 • กำรบูรณำกำรระบบ Fast Track ทุกระบบ รวมเป็ น Motorway ซึง่ ยังเน้นกำรให้บริกำร มำกกว่ำกำรป้องกัน  ในส่วนกำรดำเนินงำนศูนย์ควำมเป็ นเลิศ (Excellence center) จังหวัดขอนแก่น เป็ นแม่ขำ่ ยทัง้ ในด้ำนหลอดเลือดหัวใจ (STEMI Fast Track) และด้ำนหลอดเลือด สมอง (Stroke Fast Track) ซึง่ จะมีกำรดำเนินทัง้ ใน รพ.ขอนแก่น และ รพ.ศรีนครินทร์ มหำวิทยำลัยขอนแก่น ซึง่ เริม่ ดำเนินกำรในช่วงปี 2550 เป็ นต้นมำ จำกที่ มีนโยบำยกำรพัฒนำ และกำรสนับสนุนงบประมำณทีช่ ดั เจน จำก สปสช.  จุดเด่นของกำรพัฒนำงำนศูนย์ควำมเป็ นเลิศของจังหวัดขอนแก่น คือ กำรสร้ำงทีม และขยำยเครือข่ำยในภำคอีสำน และจังหวัดอื่น ๆ ทีร่ จู้ กั กัน ส่วนใหญ่เป็ นกำร ขยำยเครือข่ำยด้วยควำมสัมพันธ์สว่ นตัวแบบพีก่ บั น้อง ครูกบั ศิษย์ ทำให้มกี ำรขยำยเครือข่ำยได้อย่ำงรวดเร็ว ประกอบกับ ทำงทีม รพ.ศรีน ครินทร์ ให้กำร สนับสนุนทัง้ องค์ควำมรู้ กำรพัฒนำบุคลำกร และ back up ให้ทกุ เรื่อง ทัง้ กำรมี care map ที่ give more than expected, หำกมีปญั หำทุกกรณี ส่งมำที่ รพ.ศรีนครินทร์ “ไม่มีคาว่า เตียงเต็ม” , เจรจำไกล่เกลีย่ ให้ กรณีมปี ญั หำข้อขัดแย้งกับญำติผปู้ ว่ ย  กำรทีจ่ ะพัฒนำได้อย่ำงต่อเนื่องดังกล่ำวนี้ เนื่องจำกมี นพ.สมศักดิ ์ เทียมเก่ำ (Stroke Fast Track) และ นพ.สมศักดิ ์ เกียรติชสู กุล (STEMI Fast Track) ของ รพ.ศรีนครินทร์ ทีม่ คี วำมมุ่งมัน่ เสียสละ อยู่ทำงำนทีน่ ่อี ย่ำงต่อเนื่องยำวนำน ตัง้ แต่จบคณะแพทยศำสตร์ ม.ขอนแก่น มีลกู ศิษย์คณะแพทยศำสตร์ ขอนแก่น ที่ ผ่ำนกำรฝึกงำนด้ำนนี้ รูจ้ กั กันดี เมื่อจบออกมำทำงำนในระบบ ทัง้ สองท่ำนจะมีกำรทำ mapping บุคลำกร และทรัพยำกร แล้วตำมไปพูดคุย ให้กำรสนับสนุน ให้ เปิ ดให้บริกำร นอกจำกนัน้ เนื่องจำกปริมำณแพทย์มนี ้อย เมื่อเทียบกับปริมำณคนไข้ ดังนัน้ จึงมีกำรพัฒนำพยำบำลให้อ่ำน EKG ได้ พัฒนำให้พยำบำลเป็ น case manager เพื่อให้มกี ำรติดตำม ดูแลคนไข้ เป็ นรำยกรณี เพื่อลดควำมผิดพลำดจำกกำรประสำนงำนและกำรดูแลตำมมำตรฐำน care plan ทีก่ ำหนดร่วมกัน ในทุกจุด นอกจำกนี้ ยังมีกำรจัดระบบข้อมูลสำรสนเทศทีส่ ำคัญได้แก่ Cardiac registry, ACS registry เพื่อรองรับกำรทำ Clinical audit  กำรสนับสนุนงบประมำณจำก สปสช. เป็ นสิง่ สำคัญประกำรหนึ่งทีท่ ำให้ระบบพัฒนำไปได้ นอกจำกสนับสนุนงบประมำณเพื่อกำรดำเนินงำนแล้ว สปสช.ยัง สนับสนุนงบประมำณเพื่อพัฒนำเครือข่ำย กำรประชุมวิชำกำร กำรพัฒนำบุคลำกร และงบประมำณเพื่อกำรวิจยั โดยเฉพำะในส่วนของโรงเรียนแพทย์ (แม้จะไม่ มำกนัก)  มีกำรวำงระบบดูแลต่อเนื่อง จำก รพ.สต. จนถึง รพ.แม่ขำ่ ย (ศรีนครินทร์) และอยู่ระหว่ำงกำรดำเนินงำน “High Risk Fast Track” โดยกำหนดบทบำทหน้ำที่ ของแต่ละระดับบริกำร โดยเน้นกำร early detection ให้ รพช.เป็ น node ในกำรให้ยำละลำยลิม่ เลือด และแยกเตียงทำ Fast Track ซึง่ เริม่ ดำเนินกำรในกลุ่ม DM early detection ทำกำรคัดกรอง และ mark up กลุ่มเสีย่ ง  กำรทำงำนให้ประสำนสอดคล้อง รพ.เครือข่ำยทุกแห่งจะมี standard order, standard flow เบอร์โทรติดต่อ คู่มอื และ รพ.ศรีนครินทร์ สนับสนุนกำรฝึกอบรม กำร นิเทศ ติดตำมให้คำแนะนำ 94

Six blocks 1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล



  

2. การเงิ นการคลัง



บทเรียน กระบีอ่ ยู่ทใ่ี จ ทำด้วยใจ ไม่มแี ผนยุทธศำสตร์ แต่ทำทุก วิธกี ำร ขอให้มอี งค์ควำมรู้ จริงใจในสิง่ ทีท่ ำ พัฒนำทุก คนทีเ่ กีย่ วข้อง หำทุนมำหล่อเลีย้ ง ทำวิจยั กระตุน้ ให้ คนทำงำน ทุกคนมีงำนวิจยั มีกำรประกวดผลงำนวิจยั เป็ นกำลังใจให้คนทำงำน เผยแพร่ผลงำน Nothing is impossible ขอให้มโี จทย์ทช่ี ดั ทุกอย่ำงก็ ทำได้ทงั ้ หมด ศักยภำพเรำคืออะไร ข้อจำกัดเรำคืออะไร ต้องทำงำน ตำมข้อจำกัดของเรำได้ คุณสมบัตขิ องภำวะผูน้ ำ ประกอบด้วย มองกำรไกล เข้ำใจ และจัดกำรภำพรวม สำมำรถสือ่ สำรได้ 360 องศำ มุ่งมัน่ ชนะผูอ้ ่นื ด้วยผลงำนทีย่ ดึ คนไข้เป็ น ศูนย์กลำงและเสียสละ ทรัพยำกร – สำมำรถเริม่ ต้นจำกทรัพยำกร และ เครือข่ำยเท่ำทีม่ ี (จำกเล็กสูใ่ หญ่) แล้วผลิตผลงำนจน เป็ นทีป่ ระจักษ์ จะสำมำรถสร้ำงสภำวะแม่เหล็กดึงดูด กำรสนับสนุน (คน เงิน ของ) และขยำยเครือข่ำยได้ไม่ ยำก เช่น เริม่ ด้วย 4 เตียง ในมุมหนึ่งของหอผูป้ ว่ ย อำยุรกรรม หนึ่งเตียงในห้องไอซียศู ลั ยกรรม บริกำร SFT และ STEMI FAST TRACK FT ในรพ.ศรีนครินทร์ ม.ขอนแก่น จนขยำยเครือข่ำยครอบคลุมภำคอีสำนใน ปจั จุบนั จนอำจกล่ำวได้ว่ำในเขต 7สปสช. คนไข้ หลอดเลือดสมองเกือบทุกรำย ได้รบั กำรประเมินด้วย CT Scan กำรให้ยำละลำยลิม่ เลือด จำก รพช. มำขึน้ เรื่อย ๆ โดยมี รพ.ตติยภูมิ เป็ น back up ให้ทุกเรื่อง

 

ปัจจัยสาเร็จ นโยบำยทีช่ ดั เจนทัง้ ระดับนโยบำยประเทศ นโยบำย รพ. โครงสร้ำงกำรบริหำรของรพ.กำหนดให้มโี ครงสร้ำง กำรทำงำนของศูนย์อุบตั เิ หตุและวิกฤติบำบัด ทำให้มี บทบำทและหน้ำทีท่ ช่ี ดั เจน กำรออกแบบระบบและกำรพัฒนำระบบทีต่ ่อเนื่อง ยำวนำน มีผรู้ บั ผิดชอบชัดเจนและต่อเนื่อง Stroke ที่ รพ.ศรีนครินทร์ แรงจูงใจสำคัญคือ นพ. สมบัติ “พีท่ ำเลย ง่ำยมำก”

 ตัง้ ต้นทำงำนด้วยควำมเชื่อว่ำเงินเป็ นเครื่องมือ งำนดี ย่อมจะได้เครื่องมือดีตำมมำ  ทำงำนโดยอำศัยเงินจำกหลำยแหล่ง ช่วยเพิม่ ควำม ยืดหยุ่นในกำรทำงำน  กำรแบ่งปนั บนฐำนกำรมีสว่ นร่วมเป็ นแรงจูงใจทีด่ ี

จุดอ่อน  กำรสืบทอดภำวะกำรนำโดย นพ.วิทยำ ชำติบญ ั ชำชัย ในกรณี รพ.ขอนแก่น ยังไม่มคี วำมชัดเจนว่ำ กลไกและกระบวนกำรทื่วำงไว้เป็ น คำตอบ

 ในระยะยำว ยังมีควำมไม่แน่นอนว่ำ ถ้ำสปสช.ยุตกิ ำรสนับสนุนดังเช่นที่ ผ่ำนมำ กลไกต่ำง ๆ ยังสำมำรถ ทำงำนได้เหมือนเดิม หรือ ดีกว่ำเดิม อย่ำงยังยื ่ น หรือไม่  เมื่อคำนึงถึง ประสิทธิผลของ PCI ซึง่ ดีกว่ำ streptokinase กำรใช้ PCI สำหรับคนไข้ STEMI ทุกรำยจะมี ควำมเป็ นไปได้ทำงกำรเงินและกำร จัดกำร หรือไม่ อย่ำงไร

Six blocks

บทเรียน  อีกตัวอย่ำงหนึ่ง เมื่อ Trauma Registry ได้จดั ตัง้ ขึน้ ครัง้ แรกที่ รพ.ขอนแก่น ในปี 2538 เป็ นจุดกำเนิดของ เรื่องรำวเกือบ 30 ปี ภำยใต้กำรสนับสนุนทำงกำรเงิน ั บนั จำกทัง้ ในประเทศและต่ำงประเทศ จนกระทังป ่ จจุ Trauma center ของ รพ.ขอนแก่นเป็ นรูปแบบทีด่ ี มี ชื่อเสียง เป็ นแรงบันดำลใจให้เกิด พ.ร.บ.กำรแพทย์ ฉุกเฉินแห่งชำติ ปี 2550

3. การให้บริการ 3.1 Trauma center/Trauma 5 ช. 5 ส. Fast Track (นาเสนอที่ประชุม 5ช. = ชง ชัก ชื่น ช้อน เชค วิ ชาการเชียงใหม่) • ชงข้อมูล (รวบรวม จัดเตรียมข้อมูลทีส่ ำคัญเข้ำสู่ กระบวนกำรพิจำรณำ) • ชักชวน เชื่อม (เชิงรุก ออกไปค้นหำ ชักชวน และ เชื่อมภำคีคนทำงำนทีเ่ กีย่ วข้อง) • ชื่นชม เชียร์ และจุดชนวน (จุดประกำย แรงบันดำลใจ ให้คนทำงำน) • ช้อน แผนงำนโครงกำร มำตรกำร ทีภ่ ำคีเข้ำมำร่วม ผลักดัน • เช็ค มีระบบติดตำมกำกับ และประเมินผล 5ส = สารสนเทศ สุดเสี่ยง สหวิ ชาชีพ สุดคุ้ม ส่วนร่วม 3.2 การให้บริการ Stroke fast  ทำงำนเป็ นเครือข่ำยเชื่อมโยงตัง้ แต่จุดเกิดเหตุถงึ กำร track รักษำเฉพำะ  ในระยะยำวเมื่อกำรรักษำเห็นผลเด่นชัดและ ครอบคลุม ควรขยำยสูก่ ำรป้องกัน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน  อะไรคือรูปแบบกำรป้องกัน กำรเกิด STEMI ในกลุ่มเสีย่ งกับกำรกลับซ้ำ ของ STEMI ทีไ่ ด้ผลจริงในวงกว้ำง

• นโยบำยชัดเจน โครงสร้ำงกำรทำงำน บุคลำกร บทบำทหน้ำที่ ผังกำรทำงำน ระบบข้อมูล ทีช่ ดั เจน (ทัง้ บทบำทหน้ำทีใ่ นหน่วยบริกำร และบทบำทหน้ำที่ ในกำรเป็ นทีมทำงำนในเครือข่ำยระดับต่ำง ๆ รพ. จนถึงระดับ นำนำชำติ) • กำรออกแบบระบบทีใ่ ห้ trauma center อยู่ร่วมกันกับ ER, trauma ward, ICU และ Burn unit • มี Trauma and emergency committee • มี Trauma director • Committed mission, direction and master plan

• กำรขยำยผลไปยังพืน้ ทีอ่ ่นื โดยอำศัย โครงสร้ำงสนับสนุน(back office)ใน ลักษณะเดียวกันกับของรพ.ขอนแก่น ยังต้องกำรควำมชัดเจนทำงวิชำกำร ว่ำ มีควำมเป็ นไปได้และจำเป็ นสัก เพียงใด

 ควำมสัมพันธ์ระหว่ำงสมำชิกเครือข่ำยแบบครู-ศิษย์ และ พี-่ น้อง  เป้ำหมำยชัดเจนร่วมกัน

 อุปสรรคในกำรตัง้ ต้นบริกำร stroke fast track คือ ควำมไม่ลงตัวในกำร แบ่งภำระในทีซ่ ง่ึ มีอำยุรแพทย์และ อำยุรแพทย์สมอง และ/หรือ 96

Six blocks

3.3 การให้บริการ STEMI FAST TRACK

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ  แบ่งบทบำทหน้ำทีต่ ำมขีดควำมสำมำรถแต่ทำงำน เชื่อมโยงกัน

จุดอ่อน ศัลยแพทย์สมอง ทีใ่ ห้เหตุผลว่ำไม่ พร้อมเพรำะสมัยฝึกอบรมแพทย์ ประจำบ้ำนไม่เคยมีบริกำรนี้

 ทำงำนเป็ นเครือข่ำยเชื่อมโยงตัง้ แต่จุดเกิดเหตุถงึ กำร รักษำเฉพำะ 

Six blocks

5. ระบบข้อมูลสารสนเทศ และการสื่อสาร

6. พัสดุและเทคโนโลยี

บทเรียน บริกำรคนไข้โรคหลอดเลือดสมอง รพ.ศรีนครินทร์ ทำให้เครือข่ำยมันใจ ่ จึงกล้ำเดินหน้ำให้บริกำร Stroke Fast Track  EMS day – เดือนละครัง้ – ส่งเสริมกำรแชร์ ประสบกำรณ์ ควำมรู้ นวตกรรม ควำมสัมพันธ์ระหว่ำง หน่วยงำนต่ำง ๆ ตลอดจนรับรูป้ ญั หำอุปสรรค นำสู่ กำรปรับปรุง ไม่หยุดยัง้  EMS Rally – เป็ นกิจกรรมช่วยซักซ้อมควำมพร้อม และขีดควำมสำมำรถ ระหว่ำงหน่วยกูช้ พี อย่ำงเป็ น รูปธรรม ผนวกกับกำรให้รำงวัล กระตุน้ ควำม กระตือรือร้นของแต่ละหน่วยงำนในกำรพัฒนำงำน อย่ำงต่อเนื่อง

ปัจจัยสาเร็จ

 มุ่งเน้นกำรใช้ประโยชน์ในระดับปฏิบตั เิ ป็ นสำคัญ โดย  มีกำรใช้ขอ้ มูลเป็ นฐำนในกำรพัฒนำ (Evidence เอือ้ ต่อกำรใช้ในระดับบริหำรและนโยบำยด้วย Based)  เงินจะมำจำกแหล่งไหนไม่สำคัญ ขอให้เป็ นฐำนข้อมูล เดียวกัน จะได้ไม่ซ้ำซ้อน ยุ่งยำก  จัดหำ กระจำย และใช้ประโยชน์โดยอำศัยควำมรูช้ น้ี ำ  ควำมร่วมมือในกำรจัดหำ กระจำยและใช้ประโยชน์ และเชื่อมโยงกับกำลังคน ระหว่ำงสมำคมวิชำชีพ สปสช. และ กระทรวง สำธำรณสุข โดยมีแผนกำรเงินและสำรสนเทศ สนับสนุนชัดเจนโดยเฉพำะอย่ำงยิง่ กรณี stroke/stemi fast tracks

จุดอ่อน

 ขำดเอกภำพในกำรใช้สำรสนเทศ ร่วมกัน ระหว่ำง สปสช. และ กระทรวงสำธำรณสุข ทำให้เกิดภำระ แก่ผปู้ ฏิบตั เิ กินควำมจำเป็ น

กลไก ระดับพื้นที่

บริการสุขภาพในระดับพืน้ ที่ (เครือข่ายบริการสุขภาพ) โรงพยาบาลซาสูง และ หน่ วยปฏิ บตั ิ การ รพ.สต.บ้านโนน

ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

ผูอ้ ำนวยกำรโรงพยำบำลซำสูง หัวหน้ำงำนกำรแพทย์ฉุกเฉิน โรงพยำบำลซำสูง เจ้ำหน้ำทีป่ ระจำหน่วยปฏิบตั กิ ำร รพ.สต.บ้ำนโนน

พัฒนาการของกลไก เครือข่ายบริ การสุขภาพ โรงพยาบาลซาสูง

โรงพยำบำลซำสูงเป็ นโรงพยำบำลประจำอำเภอซำสูง แม้ว่ำโรงพยำบำลซำสูงจะประสบกับปญั หำสภำพคล่องทำงกำรเงินค่อนข้ำงมำก โรงพยำบำลซำสูงก็ได้เปิ ด ให้บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน โดยเริม่ จำกกำรดัดแปลงรถกระบะเก่ำให้เป็ นไปตำมมำตรำฐำนของสถำบันกำรแพทย์ฉุกเฉินแห่งชำติ (สพฉ.) โดยใช้เงินบำรุงของ โรงพยำบำลเอง ภำยใต้แนวควำมคิดทีเ่ กิดขึน้ ด้วยควำมตัง้ ใจทีจ่ ะให้บริกำรแก่ประชำชนในพืน้ ที่ โดยได้เปิ ดให้บริกำรอย่ำงเต็มรูปแบบในเดือนมกรำคม พ.ศ. 2552 จนผลงำนค่อย ๆ เป็ นที่ประจักษ์ชดั เจน กระทังองค์ ่ กำรบริหำรส่วนตำบลต่ำงๆ ในพื้นที่อำเภอซำสูงเริม่ ให้ควำมสนใจและเริม่ เข้ำมำมีส่วนร่วม โดยเริม่ จำกกำร สนับสนุ นเงินทุนสำหรับเชือ้ เพลิงรถยนต์ทอ่ี อกให้บริกำร ปจั จุบนั โรงพยำบำลซำสูง มีเจ้ำหน้ำทีเ่ วชกิจฉุ กเฉินปฏิบตั หิ น้ำทีอ่ ยู่จำนวน 4 คน และยังทำหน้ำทีเ่ ป็ นพี่ เลีย้ งให้กบั หน่วยปฏิบตั กิ ำรระดับย่อยลงมำ หนึ่งในตัวอย่ำงหน่วยปฏิบตั กิ ำรทีโ่ รงพยำบำลซำสูงเป็ นพีเ่ ลีย้ งให้คอื รพ.สต.บ้ำนโนน โดยที่ รพ.สต.บ้ำนโนน เป็ นสถำน ทีต่ งั ้ ของหน่วยปฏิบตั กิ ำรเท่ำนัน้

Six blocks 1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 ผู้อำนวยกำรรพ.ซำสูงมองเห็นศักยภำพในกำรออกแบบ  ผู้นำสำมำรถพัฒนำงำนโดยตัง้ ต้นจำกจุดเด่น และพัฒนำระบบของหัวหน้ ำงำนกู้ชีพ จึงให้โอกำสและ ขององค์กรคือ หัวหน้ำทีมกูช้ พี ผูม้ คี วำมมุ่งมัน่ กำรสนับสนุนทรัพยำกร และควำมคิด ริเ ริ่ม กำรสร้ ำ งงำน ท่ ำ มกลำง อุปสรรคคือ ควำมขำดแคลนทรัพยำกรของรพ.  หัวหน้ ำทีมกู้ชีพแสดงภำวะผู้นำด้วยกำรใช้กำรวิจยั และ และอำเภอ พัฒ นำระบบสำรสนเทศประเมิ น และตอบสนองควำม ต้อ งกำรบริก ำรกำรแพทย์ฉุก เฉิ น ของชุ ม ชน กำรระดม ก ำลัง อสม.ร่ ว มพัฒ นำฐำนข้อ มูล ชี้เ ป้ ำ หมำยกำรเข้ำ ถึง ผูป้ ว่ ย 99

Six blocks

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

2. การเงิ นการคลัง

 แม้ รพ.ซำสูง จะมีภำระหนี้จำนวนมำก แต่ก็สำมำรถใช้  กำรคิดแบบ paradox เห็นควำมสว่ำงในควำม  ภำระหนี้เรือ้ รังของรพ. ทรัพยำกรเท่ำที่มจี ำกัดนัน้ เป็ นจุดตัง้ ต้นในกำรสร้ำงงำน มืด  ระบบสนับสนุ นจำกส่วนกลำงยังไม่รอบรู้ จนปรำกฏผลเป็ นที่ยอมรับ น ำไปสู่ก ำรระดมทรัพ ยำกร  เข้ำใจเลือกจัดสรรทรัพยำกรให้เกิดประสิทธิผล และยืดหยุ่นต่อกำรสนับสนุ นกำรปรับตัว เพิม่ ขึน้ จำกแหล่งภำยนอกรพ. นี่คอื กำรคิดแบบ paradox (allocative efficiency) ของหน่ วยบริ ก ำรที่ มี ศ ั ก ยภำพทำง เห็นควำมสว่ำงในควำมมืด กำรเงินต่ำงกัน  รูจ้ กั กำรวิเครำะห์เจ้ำหนี้ท่มี แี รงกดดันต่ำงกัน แล้ว จัด กำรต่ ำ งกัน ต่ อ เจ้ำ หนี้ ต่ ำ งๆ จึง ยัง คง สภำพคล่องของรพ.ได้พอไม่ให้งำนสะดุด เปิ ด โอกำสให้กบั กำรสร้ำงงำนจำกจุดเด่น

3. การให้บริการ

 มำตรฐำนวิชำชีพ บริกำรกูช้ พี  พัฒนำต่อเนื่องด้วยผลงำนเชิงประจักษ์  พัฒนำ "แผนทีช่ เ้ี ป้ำ" ได้ตรงกับควำมต้องกำร โดยไม่ตอ้ ง มีควำมเชีย่ วชำญด้ำนกำรเขียนโปรแกรมคอมพิวเตอร์  สร้ำงกำรรับรู้ ควำมเข้ำใจทัวทั ่ ง้ อำเภอเกีย่ วกับบริกำร กูช้ พี โดยผ่ำนครู นักเรียน และอสม.  พัฒนำระบบบริกำรทำงด่วนอย่ำงครอบคลุมในทุกระดับ ของพืน้ ที่  พัฒนำจัดทำช่องทำงพิเศษ Samsoong’s fast tract model

4. กาลังคน

 บุคลำกรส่วนใหญ่เป็ นคนวัยหนุ่มสำว มีควำมกระตือรือร้น  นโยบำยของผู้อำนวยกำรรพ.ซำสูงกระตุ้นให้ ทีจ่ ะพัฒนำสิง่ ใหม่ๆ บุคลำกรทุกคนริเริม่ และมีโอกำสแสดงฝี มอื ของ ตนเอง  จำนวนบุคลำกรไม่มำกทำให้กำรสื่อสำรภำยในองค์กรมี ช่องว่ำงน้อย

 ประเมินสำเหตุและจุดด้อยเพื่อนำมำใช้ในกำร พั ฒ นำระบบบริ ก ำรอย่ ำ งต่ อ เนื่ อ งโดยใช้ หลักฐำนเชิงประจักษ์

100

Six blocks

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 ควำมสำมำรถระดมก ำลัง คนภำยนอกรพ.มำสนับ สนุ น  กำรขับเคลื่อนทรัพยำกรทัง้ อำเภอโดยอำศัย บริกำรกูช้ พี หลำยช่ อ งทำงทัง้ ที่เ ป็ น ทำงกำรและไม่ เ ป็ น ทำงกำร เช่ น กำรศึกษำดูง ำนนอกพื้น ที่ ปี ละ ครัง้ เพื่อ เป็ น ช่ อ งทำงให้ร พ.น ำเสนอวำระที่ นำไปสูก่ ำรระดมทรัพยำกรนอกรพ. 5. ระบบข้อมูลสารสนเทศและ  กำรจัด ท ำแผนที่ช้ีเ ป้ ำ เพิ่ม โอกำสในกำรที่จ ะเข้ำ ถึง ตัว  อำศัยกำรประยุกต์เทคโนโลยีทม่ี อี ยู่ การสื่อสาร ผูป้ ว่ ยอย่ำงรวดเร็วและทันเวลำ ด้วยกำรพึง่ ตนเอง

101

กลไก ระดับจังหวัด

อนุกรรมการบริหารระบบการแพทย์ฉุกเฉิ นระดับจังหวัด และ สานักงานสาธารณสุขจังหวัดขอนแก่น

ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

นำยแพทย์สำธำรณสุขจังหวัดขอนแก่น รองนำยแพทย์สำธำรณสุขจังหวัดขอนแก่น เจ้ำหน้ำทีส่ ำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดขอนแก่น ผูอ้ ำนวยกำรรพ.ขอนแก่น ผูอ้ ำนวยกำรศูนย์อุบตั เิ หตุและวิกฤติบำบัด รพ.ขอนแก่น หัวหน้ำศูนย์สงกำร ั ่ รพ.ขอนแก่น

พัฒนาการของกลไก  กำรดำเนินงำนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของสำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดขอนแก่น จะเป็ นกำรดำเนินงำนตำมโครงสร้ำงเดิมทีเ่ ริม่ ในปี 2546 ตัง้ แต่มสี ำนัก ระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน (ศูนย์นเรนทร) มำจนถึงยุคทีม่ กี ำรจัดตัง้ สถำบันกำรแพทย์ฉุกเฉินแห่งชำติในปี 2551 อนุกรรมการบริ หารระบบ การแพทย์ฉุกเฉิ นระดับ  ปี 2551 มีกำรแต่งตัง้ คณะอนุกรรมกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดขอนแก่น แต่เนื่องจำกจังหวัดขอนแก่นเป็ นจังหวัดแรกทีร่ เิ ริม่ ระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน โดย พัฒนำมำจำกระบบส่งต่อผูป้ ว่ ยอุบตั เิ หตุ โดยมี นพ.วิทยำ ชำติบญ ั ชำชัย และทีมงำนโรงพยำบำลขอนแก่นเป็ นผูป้ ระสำนงำนหลักทัง้ ผูบ้ ริหำรในจังหวัดและ จังหวัด และสานักงาน ผูบ้ ริหำรกระทรวงสำธำรณสุข โดยใช้เวทีทงั ้ ทีเ่ ป็ นทำงกำรและไม่เป็ นทำงกำรมำอย่ำงต่อเนื่องและสม่ำเสมอตัง้ แต่ปี 2535 ทัง้ นี้กำรเชื่อมประสำนเครือข่ำยและ สาธารณสุขจังหวัด ภำคส่วนต่ำง ๆ ตลอดจนกำรขอควำมร่วมมือ กำรแก้ไขปญั หำเกีย่ วกับระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของจังหวัด โรงพยำบำลขอนแก่นจะใช้กำรประชุม ั EMS day เป็ นเวทีหลัก ดังนัน้ กำรกำหนดนโยบำย กำรขับเคลื่อน กำรประสำนเชื่อมโยง และกำรแก้ไขปญหำต่ ำง ๆ จึงมำจำกเวทีน้เี ป็ นส่วนใหญ่ โดยมี สำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดเข้ำร่วมอยูใ่ นกำรประชุม

102

กลไก ระดับท้องถิ่ น/ชุมชน ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

องค์การบริหารส่วนจังหวัดขอนแก่น ปลัดองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดขอนแก่น

พัฒนาการของกลไก อบจ. เนื่องจำก โรงพยำบำลขอนแก่น มีควำมโดดเด่นในกำรพัฒนำระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของจังหวัดขอนแก่นมำอย่ำงยำวนำนและต่อเนื่องตัง้ แต่ปี พ.ศ.2530 จนถึง

ปจั จุบนั องค์กำรบริหำรส่วนจังหวัด จึงมีควำมเห็นว่ำ ระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินเป็ นบทบำทหน้ำทีห่ ลักของกระทรวงสำธำรณสุข ดังนัน้ กระทรวงสำธำรณสุขต้องเป็ น ผูส้ นับสนุนหลักเรื่องงบประมำณของบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน ไม่ใช่อบจ. หำกเป็ นในเรื่องของกำรร่วมสมทบหรือกำรลงทุนเพื่อพัฒนำระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน อบจ.จะ พิจำรณำสนับสนุนเป็ นรำยโครงกำร ยกตัวอย่ำงเช่น ในปี พ.ศ.2555 อบจ. สนับสนุ นงบประมำณให้กบั โรงพยำบำลขอนแก่น ในส่วนกำรฝึกอบรมและพัฒนำหน่วยกูช้ พี ของ อบต./เทศบำล รวมถึงสนับสนุนเสือ้ และเครื่องแบบ จำนวน 3 ล้ำนบำท และ แม้ว่ำ โรงพยำบำลขอนแก่น จะพยำยำมชักชวนให้ อบจ. เข้ำมำร่วมในกระบวนกำรพัฒนำระบบ บริกำรแพทย์ระดับจังหวัด เช่น กินข้ำวเล่ำเรื่อง แต่ อบจ. เห็นว่ำ เป็ นเพียงกระบวนกำรทีจ่ ะดึงงบประมำณจำก อบจ.มำสนับสนุ นงำนของกระทรวงสำธำรณสุข ไม่มคี วำม เป็ นเจ้ำภำพร่วมกัน ดังนัน้ อบจ.บทบำทของผูเ้ ล่นหลักในระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของจังหวัดขอนแก่น จึงเป็ นไปได้ยำก

Six blocks 1. การเงิ นการคลัง

บทเรียน ปัจจัยสาเร็จ  ปี 2555 อบจ. สนับสนุ นงบประมำณให้กบั รพ.ขอนแก่น  งบประมำณของอบจ. ในส่วนกำรฝึกอบรมและพัฒนำหน่วยกูช้ พี ของอบต./ เทศบำล รวมถึงสนับสนุนเสือ้ และเครื่องแบบ รวม 3 ล้ำน บำท

จุดอ่อน  เป็ นกำรพิจำรณำสนับสนุนรำย โครงกำร/รำยกรณี

103

กลไก ระดับท้องถิ่ น/ชุมชน ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

เทศบาลตาบลสาราญ จ.ขอนแก่น

พัฒนาการของกลไก องค์กรปกครองส่วน ท้องถิ่ น เทศบาลตาบล สาราญ

เทศบำลตำบลสำรำญได้เข้ำร่วมโครงกำรระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินก่อนถึงโรงพยำบำลจังหวัดขอนแก่น (โรงพยำบำลขอนแก่น) ในปี 2547 โดยเปิ ดให้บริกำรโดย กำรจัดตัง้ หน่วยกูช้ พี เทศบำลตำบลสำรำญขึน้ ทีเ่ ทศบำลตำบลสำรำญ ให้บริกำรตลอด 24 ชัวโมง ่ เริม่ ให้บริกำรจริงเมื่อวันที่ 1 ตุลำคม 2548 เป็ นต้นมำ ระบบบริกำร กำรแพทย์ฉุกเฉินในพืน้ ทีเ่ ทศบำลตำบลสำรำญมีกำรพัฒนำอย่ำงเป็ นระบบเมื่อปี 2552 โดยนำยสุระชัย คนงำม (ผูอ้ ำนวยกำรกองสำธำรณสุข) หน่วยปฏิบตั กิ ำรกูช้ พี ของเทศบำลตำบลสำรำญจะอยูภ่ ำยใต้กำรดูแลของกองสำธำรณสุข ปจั จุบนั นำยเทพฤทธิ ์ ศรีปญั ญำ ดำรงตำแหน่งนำยกเทศมนตรี และได้มกี ำรสำนต่อนโยบำยโดย เล็งเห็นว่ำเป็ นบริกำรทีม่ คี วำมจำเป็ นต่อประชำชน ประชำชนจะต้องได้รบั บริกำรอย่ำงทัวถึ ่ ง กำรดำเนินงำนด้ำนบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของเทศบำลตำบลสำรำญมี ผลงำนเป็ นทีป่ ระจักษ์ และเป็ นสถำนทีศ่ กึ ษำดูงำนทัง้ ในและต่ำงประเทศ

นำยกเทศมนตรี ผูอ้ ำนวยกำรกองสำธำรณสุข เทศบำลตำบลสำรำญ

เทศบำลตำบลสำรำญจัดอำสำสมัครกูช้ พี ขึน้ เวรบริกำรประชำชนวันละ 2 เวร เวรละ 2 คน เวรเช้ำขึน้ เวรระหว่ำงเวลำ 07.30-18.00 น. เวรบ่ำย ระหว่ำงเวลำ 18.0007.30 น. ของวันถัดไป จำกกำรประเมินผลกำรดำเนินงำนของหน่วยกูช้ พี เทศบำลตำบลสำรำญพบว่ำ ประชำชนมีควำมพึงพอใจในกำรจัดให้บริกำรตำมระบบบริกำร กำรแพทย์ฉุกเฉินก่อนถึงโรงพยำบำลเป็ นอย่ำงมำก มีกำรเรียกร้องให้เทศบำลตำบลสำรำญดำเนินกำรต่อเนื่อง เป็ นกำรดำเนินกำรตำมควำมต้องกำรของประชำชน และบรรเทำควำมเดือดร้อนของประชำชน อีกทัง้ ยังเป็ นกำรสร้ำงควำมมันใจในเรื ่ ่องควำมปลอดภัยในชีวติ ของประชำชนในกรณีทเ่ี กิดกำรเจ็บปว่ ยฉุกเฉินและประสบ อุบตั เิ หตุ

Six blocks 1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 เทศบำลตำบลสำรำญอยู่ในช่วงกำรเปลีย่ นถ่ำยอำนำจจำก  บริกำรกู้ชพี อยู่ในควำมนิยมของประชำชนมำ  ฝำ่ ยกำรเมืองของเทศบำลยังไม่เข้ำใจและ นำยกเทศมนตรีท่ำนก่อนมำเป็ นท่ำนนำยกเทศมนตรีคน ก่อนกำรเปลีย่ นนำยกเทศมนตรี เห็นควำมสำคัญของบริกำรกูช้ พี ั ปจจุบนั แต่กำรทำงำนด้ำนกำรแพทย์ฉุกเฉินยังสำมำรถ  ผูอ้ ำนวยกำรกองสำธำรณสุขมีบทบำทสำคัญ ดำเนินต่อไปได้ มำกในกำรผลัก ดัน ให้เ กิด บริก ำร และระบบ ระเบียบกำรบริหำรจัดกำรงำนต่ำง ๆ 104

Six blocks 2. การเงิ นการคลัง

3. การให้บริการ

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

 ในช่วงแรกของกำรดำเนินงำนยังไม่มรี ะเบียบรองรับเรื่อง กำรใช้จ่ำยงบประมำณ เทศบำลตำบลสำรำญจึงได้มกี ำร จัดทำระเบียบกองทุนบริหำรจัดกำรหน่ วยกูช้ พี ขึน้ โดยได้ ระบุแหล่งทีม่ ำของเงิน ระเบียบกำรใช้จ่ำยเงิน และอำนำจ ในกำรอนุ ม ัติจ่ ำ ยเงิน งบประมำณ ไว้อ ย่ ำ งชัด เจน ซึ่ง ระเบียบดังกล่ำวได้อ้ำงอิงจำกพระรำชบัญญัติกำรแพทย์ ฉุ กเฉิน พ.ศ. 2551 ซึ่งกำหนดให้องค์กรปกครองส่วน ท้องถิน่ เป็ นผูร้ บั ผิดชอบในกำรจัดบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน  มีกำรจัดทำงบประมำณรำยจ่ำยกองทุนกำรแพทย์ฉุกเฉิน เทศบำลตำบลสำรำญ โดยนำงบประมำณจำก สปสช. ที่ สนับสนุ นท้องถิ่นในส่วนของกองทุนหลักประกันสุขภำพ ต ำบล และงบประมำณของท้อ งถิ่น เองส่ว นหนึ่ ง มีก ำร เสนอแผนกำรดำเนินงำนและบรรจุในแผนพัฒ นำสำมปี เทศบำลต ำบลส ำรำญ และด ำเนิ น กำรในรู ป แบบของ คณะกรรมกำร แต่ ป จั จุ บ ัน เมื่อ มีก ำรท้ว งติง จำก สตง. เรื่องกำรใช้เงินกองทุนหลักประกันสุขภำพตำบลทีอ่ ำจผิด ระเบียบจึง ดำเนิ น กำรในรูป แบบของกองทุ น หมุน เวีย น หน่วยกูช้ พี  เทศบำลตำบลสำรำญได้เข้ำร่วมจัดตัง้ หน่วยกูช้ พี ของอปท. กั บ โรงพยำบำลขอนแก่ น ซึ่ ง เป็ นศู น ย์ ส ัง่ กำร เพื่ อ จัดบริกำรหน่ วยกู้ชีพก่อนถึงโรงพยำบำลตัง้ แต่ วนั ที่ 11 สิงหำคม 2547 เริม่ ให้บริกำรจริงในวันที่ 1 ตุลำคม 2549 จนถึงปจั จุบนั  กำรให้บริกำรอำศัยหลักกำรให้ประชำชนไว้วำงใจ

 กำรบริ ห ำรจั ด กำรด้ ำ นงบประมำณที่ อิ ง หลักกำรของพระรำชบัญญัตติ ่ำงๆ ทีเ่ กีย่ วข้อง ทีท่ ้องถิน่ สำมำรถดำเนินกำรต่ำงๆ ได้ ภำยใต้ เงื่อ นไขที่ก ำหนด ซึ่ง ต้อ งท ำควำมเข้ำ ใจแก่ สตง. เพื่อมิให้เกิดกำรใช้เงินผิดระเบียบ

จุดอ่อน

 กำรรู้ จ ั ก พลิ ก แพลงกลไกทำงกำรเงิ น ให้ สอดคล้องกับกฎระเบียบ

 เป็ นพื้นที่มกี ำรจัดบริกำรมำอย่ำงต่อเนื่ องและ  ประชำชนบำงกลุ่ ม ยัง ขำดควำมรู้ค วำม ยำวนำนจนเป็ นทีน่ ิยมของประชำชนส่วนใหญ่ เข้ำ ใจเกี่ย วกับ ระบบบริก ำรกำรแพทย์ ั หำ ฉุ ก เฉิ น และมีเ สีย งสะท้ อ นว่ ำ มีป ญ  มีกำรตรวจสอบมำตรฐำนกำรให้บริกำร เรื่องรอรถนำน  มีก ำรสอบถำมควำมพึง พอใจของประชำชน หลังกำรให้บริกำรทันที

 ยังพบกำรปฏิบตั ิงำนที่ไม่เป็ นระบบของ เจ้ำหน้ำที่

105

Six blocks 4. กาลังคน

5. ระบบข้อมูลสารสนเทศและ การสื่อสาร 6. ครุภณ ั ฑ์และอุปกรณ์

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 กำรวำงแผนด้ำ นก ำลัง คน โดยเริ่มจำกเปิ ดรับ สมัค ร  กำรที่ผู้รบั ผิดชอบงำน EMS ของเทศบำลฯ  ยังไม่ปรำกฏหลักฐำนควำมเชื่อมโยงผล อำสำสมัครทีม่ คี วำมประสงค์จะทำงำน ซึ่งทำงเทศบำล เป็ นผู้มีค วำมรู้แ ละได้เ ป็ น วิท ยำกรระดับชำติ กำรปฏิบตั งิ ำนกับกำรลงทุนด้ำนกำลังคน ตำบลสำรำญมิไ ด้บ อกว่ ำ จะมีค่ ำ ตอบแทนให้สำหรับ อำ บ่ อ ยครัง้ ท ำให้เ ป็ น ผู้มีบ ทบำทในกำรสร้ ำ ง สมัครทีผ่ ่ำนกำรสอบคัดเลือกเป็ นหน่วยปฏิบตั กิ ำร FR กำลังคนด้ำนกูช้ พี ในชุมชน  เทศบำลตำบลสำรำญได้รบั ควำมช่วยเหลือด้ำน วิชำกำรจำก โรงพยำบำลศูนย์ขอนแก่น และ  พยำยำมพัฒนำขีดควำมสำมำรถอย่ำงต่อเนื่องเช่น กำรส่ง เจ้ำหน้ำที่ FR ไปฝึ กงำนกับ รพ.สต. หรือเชิญพยำบำล โรงพยำบำลศรีนครินทร์ เป็ นอย่ำงดี มีกำร วิชำชีพมำสอนเรื่องกำรให้ออกซิเจน กำรทำ Suction เป็ น ฝึกอบรมเพื่อเตรียมพร้อมด้ำนอุบตั ภิ ยั หมู่ กำร ต้น ฝึ ก อบรมบุ ค ลำกรเพื่อ พัฒ นำศัก ยภำพ เช่ น ั หำควำมไม่ เ ข้ ำ ใจของชำวบ้ ำ นเกี่ ย วกั บ กำรอบรมเรื่องกำรทำคลอด  เพื่ อ ลดป ญ ระยะเวลำทีต่ ้องรอหน่ วยปฏิบตั กิ ำร จึงจัดอบรมให้ควำมรู้ กับ อสม. นักเรียน และอปพร. ในชุมชน ซึง่ แรกเริม่ เดิมที นัน้ มีแ นวคิด มำจำกค ำว่ ำ “ไทยมุ ง ” คือ เมื่อ มีอุ บ ัติเ หตุ เกิดขึน้ จะมีคนกลุ่มหนึ่งชอบไปเป็ นไทยมุง และมีอยู่ในทุก หมู่บำ้ น จึงนำมำสู่กำรอบรมกูช้ พี เบือ้ งต้นสำหรับกลุ่มคน ดังกล่ำวเพื่อให้สำมำรถให้ควำมช่วยเหลือเบื้องต้นแก่ ผู้ ประสบเหตุได้ ก่อนแจ้ง 1669  มีก ำรวิเ ครำะห์เ พื่อ เฝ้ ำระวัง จุ ด เสี่ย งในชุ ม ชน รณรงค์  มีก ำรสร้ ำ งเครื อ ข่ ำ ยระบบบริ กำรกำรแพทย์  ยังหลักฐำนเชิงประจักษ์เกีย่ วกับผลลัพธ์/ ส่งเสริมกำรแก้ไขจุดเสีย่ ง และสร้ำงเครือข่ำยบริกำร ฉุ ก เฉิ น ในชุ ม ชน โรงเรี ย น โรงงำน และกำร ผลผลิต ของกำรสร้ำงเครือข่ำยและกำร ประชำสัมพันธ์ต่ำง ๆ อย่ำงต่อเนื่อง จัดกำรจุดเสีย่ ง  เทศบำลตำบลสำรำญได้สร้ำงแบบออร์มกำรใช้ค รุภัณฑ์  ท้ อ งถิ่ น เป็ นผู้ จ ั ด หำวั ส ดุ อุ ป กรณ์ ใ นกำ ร และอุ ป กรณ์ ต่ ำ ง ๆ เป็ น ของตนเอง ยกตัว อย่ ำ งเช่ น ปฏิบตั งิ ำน แบบออร์มขอเติมน้ำมัน แบบออร์มขอให้รถ แบบออร์มใบ เบิกวัสดุ 106

ความท้ าทายการพัฒนาระบบบริ การการแพทย์ฉุกเฉิ น  มำตรฐำนในระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินในทุกมิติ  ควำมครอบคลุมกำรเข้ำถึงในกำรให้บริกำรทุกพืน้ ที่  ควำมเหมำะสมในกำรบริหำรจัดกำรทำงกำรเงิน  คุณภำพกำรให้บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน  ระบบข้อมูล กำรแพทย์ฉุกเฉินทีเ่ ชื่อมโยง และใช้ประโยชน์  กำรควบคุมทำงกำรแพทย์  มำตรฐำนกำรพัฒนำบุคลำกรทุกระดับ  มำตรฐำนด้ำนควำมปลอดภัยของบุคลำกร  ทุกเหตุฉุกเฉินเบอร์เดียว  ระบบกำรสื่อสำร ในสถำนกำรณ์สำธำรณภัย  แผนหลักแห่งชำติในสถำนกำรณ์สำธำรณภัย  บริกำรฉุกเฉินสำหรับเด็กและคนแก่  ควำมชัดเจนในกำรปฏิบตั หิ ำ้ กองทุน  กำรให้บริกำรฉุกเฉินแก่ชำวต่ำงประเทศ ตำมรอยตะเข็บ และพืน้ ทีพ่ เิ ศษ

107

1.2 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดปทุมธานี

108

กลไก ระดับพื้นที่ ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

บริการสุขภาพในระดับพืน้ ที่ (เครือข่ายบริการสุขภาพ) โรงพยาบาลประชาธิ ปัตย์

พัฒนาการของกลไก เครือข่ายบริ การสุขภาพ โรงพยาบาลประชาธิ ปัตย์

โรงพยำบำลประชำธิปตั ย์เป็ นพีเ่ ลีย้ งให้แก่หน่วยปฏิบตั กิ ำรเทศบำลนครรังสิต และมีควำมสัมพันธ์ทด่ี รี ะหว่ำงบุคคลและองค์กร จำกหลักฐำนเชิงประจักษ์พบว่ำมีกำร บันทึกข้อมูลกำรให้บริกำรผูป้ ่วย Stroke ตัง้ แต่ปี 2551 ส่วนผูป้ ่วย STEMI มีขอ้ มูลปรำกฏในปี 2554 โดยมีโรงพยำบำลเครือข่ำยสำหรับกำรส่งต่อผูป้ ่วยซึง่ เป็ น โรงพยำบำลระดับสูงขึน้ ไป คือ โรงพยำบำลปทุมธำนี ธรรมศำสตร์ ทรวงอก เกษมรำษฎร์ มงกุฎวัฒนะ วิภำรำม รำชวิถี และโรงพยำบำลภูมพิ ล

Six blocks 1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

2. การเงิ นการคลัง

3. การให้บริการ

หัวหน้ำพยำบำลห้องฉุกเฉิน (ER) พยำบำลดูแลงำนด้ำน Stroke และ STEMI

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 สสจ. จัดทีมสหวิชำชีพจำกรพ.ปทุมธำนีประเมินบริกำร  กำรริเริม่ โดยผูร้ บั ผิดชอบงำนกำรแพทย์ฉุกเฉิน  ยังขำดหลักฐำนเชิงประจักษ์ว่ำ เกิดกำร ห้องฉุกเฉินรพ.ชุมชน ในสสจ. เปลีย่ นแปลงอะไรหลังจำกมีกำรประเมิน ดังกล่ำว  ห้องฉุกเฉินประเมินบริกำรนำส่งผูป้ ว่ ยของพนักงำนกูช้ พี  วิ ธี จ่ ำ ยค่ ำ ตอบแทนอำจไม่ จู ง ใจให้ พยำบำลสนใจงำนห้องฉุ กเฉินซึง่ มีควำม เสีย่ งสูง มีควำมกดดันมำก  มีกำรวำงแผนระยะสัน้ ในกำรพัฒนำระบบกำรรักษำผูป้ ่วย  กำรริเริม่ จำกภำยนอกรพ.โดยภำวะกำรนำของ  ภำวะจรำจรคับคังของโครงข่ ่ ำยถนนรอบ บำดเจ็บ สมองขัน้ ต้ น ให้ ร วดเร็ว และเหมำะสม (initial รพ.ธรรมศำสตร์ หรือ สสจ. รพ. treatment) มีอุปกรณ์ในกำรให้กำรช่วยอื้นคืนชีพครบถ้วน พร้อมใช้งำน (resuscitation/ CPR sets)  ให้โรงพยำบำลมีควำมพร้อมทำงห้องปฏิบตั ิกำรและห้อง x-ray 24 ชัวโมง ่  มีแนวทำงกำรดูแลผูป้ ว่ ย Stroke และ STEMI ชัดเจน 109

Six blocks 4. กาลังคน

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 มีกำรวำงแผนระยะสัน้ ในกำรพัฒนำห้องฉุกเฉิน  อำศัยแพทย์ใช้ทุน จึงมีกำรเปลี่ยนแปลง ให้ มี บุ ค ลำกรทั ง้ ที ม แพทย์ พยำบำล และ บุคลำกรเป็ นประจำ ทำให้ต้องมีกำรถ่ำย เจ้ำหน้ำทีอ่ ่นื ๆ ถอดรู ป แบบกำรท ำงำนให้ แ พทย์ อ ยู่ ตลอดเวลำ  อัตรำกำลังกำรให้บริกำรกู้ชีพ ยังคงขำด ควำมชัดเจน เนื่องจำกอิงอัตรำกำลังของ ห้องฉุกเฉินทีม่ ภี ำระหลักในรพ.

5. ระบบข้อมูลสารสนเทศและ  มีก ำรเก็บ ข้อ มูล checklist ของหน่ ว ยปฏิบ ัติก ำรของ  มีก ำรวำงแผนงำนกำรวิเ ครำะห์สถำนกำรณ์  กำรวิเ ครำะห์ข้อ มู ล เพื่อ น ำไปปรับ ปรุ ง การสื่อสาร เทศบำลและให้ขอ้ มูลป้อนกลับ (feedback) และมีกำรให้ (situation analysis) ของโรงพยำบำล เพื่อ บ ริ ก ำ ร ก ำ รแ พ ท ย์ ฉุ กเฉิ น ยั ง จ ำ กั ด รำงวัลเพื่อเป็ นขวัญกำลังใจ โดยเฉพำะด้ำนกำรมองภำพรวม พัฒนำระบบฐำนข้อมูลและกำรนำไปใช้ 6. ครุภณ ั ฑ์และอุปกรณ์

 มีก ำรแชร์ท ัง้ คนและอุ ป กรณ์ ร ะหว่ ำ งโรงพยำบำลและ  กำรทำงำนเป็ นเครือข่ำยระหว่ำงหน่วยบริกำร เทศบำลนครรังสิต มีกำรเชื่อมประสำนกัน  โรงพยำบำลควบคุ ม เรื่อ งของกำรใช้ย ำ ส่ ว นเทศบำล นครรังสิตเน้นเรื่องของกำรสนับสนุนอุปกรณ์

110

กลไก ระดับจังหวัด

อนุกรรมการบริหารระบบการแพทย์ฉุกเฉิ นระดับจังหวัด และ สานักงานสาธารณสุขจังหวัดปทุมธานี

ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

นักวิชำกำรสำธำรณสุขชำนำญกำร งำนพัฒนำคุณภำพและรูปแบบบริกำร (ผูร้ บั ผิดชอบงำน EMS จังหวัด) สำนักงำนธำรณสุขจังหวัดปทุมธำนี

พัฒนาการของกลไก  กำรดำเนินงำนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของสำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดปทุมธำนี เริม่ ดำเนินกำรตัง้ แต่เดือนมีนำคม 2547 โดยอยู่ในกลุม่ จังหวัดนำร่องทีม่ กี ำร ขยำยผลในปี ทส่ี องของกำรแพทย์ฉุกเฉินระดับจังหวัด1 ซึง่ เดิมอยูท่ ง่ี ำนส่งเสริมสุขภำพ กลุม่ สนับสนุนวิชำกำร ต่อมำได้มกี ำรปรับโครงสร้ำงแยกเป็ นกลุ่มงำนพัฒนำ อนุกรรมการบริ หาร 2 คุ ณ ภำพและรู ป แบบบริ ก ำรในปี 2554 โดยมี ก ำรบรรจุ ง ำนกำรแพทย์ ฉ ุ ก เฉิ น เป็ น ภำรกิ จ ส ำคั ญ อี ก 1 งำน ระบบการแพทย์ฉุกเฉิ น ระดับจังหวัด และ  ปี 2552 มีคณะอนุกรรมกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดปทุมธำนี อย่ำงไม่เป็ นทำงกำร โดยมีผวู้ ่ำรำชกำรจังหวัดเป็ นประธำน ทำหน้ำทีเ่ ป็ นทีป่ รึกษำในด้ำนกำรแพทย์ฉุกเฉิน ของจังหวัดปทุมธำนี โดยในช่วงเทศกำลมักใช้กำรประชุมนี้เป็ นเวทีบรู ณำกำรงำนร่วมกับภำคส่วนอื่น และในปี 2554 ได้มแี ต่งตัง้ คณะอนุกรรมกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน สานักงานสาธารณสุข จังหวัดปทุมธำนีอย่ำงเป็ นทำงกำร3 โดยมีผวู้ ่ำรำชกำรจังหวัดเป็ นประธำน มีนำยกองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัด หัวหน้ำสำนักงำนป้องกันและบรรเทำสำธำรณภัยจังหวัด จังหวัด

ผูอ้ ำนวยกำร รพ.ปทุมธำนี ผูอ้ ำนวยกำร รพ.ชุมชนหรือผูแ้ ทน ผูอ้ ำนวยกำร รพ.เอกชนหรือผู้แทน ผูอ้ ำนวยกำร รพ.ธรรมศำสตร์เฉลิมพระเกียรติหรือผูแ้ ทน ผูแ้ ทน มูลนิธริ ่วมกตัญญู ผูอ้ ำนวยกำรสำนักงำนเขตพืน้ ทีก่ ำรศึกษำ/ประถมศึกษำปทุมธำนีเขต 1 และเขต 2 สปสช.เขต 1 จังหวัดสระบุรี ท้องถิน่ จังหวัด นำยกเทศมนตรีนคร รังสิต นำยกเทศมนตรีเมืองลำสำมแก้ว ขนส่งจังหวัด ประชำสัมพันธ์จงั หวัด หัวหน้ำกลุ่มงำนเวชศำสตร์ฉุกเฉินฯ รพ.ปทุมธำนี ร่วมเป็ นอนุก รรมกำร โดยมี นพ.สสจ. เป็ นอนุกรรมกำรและเลขำนุกำร ทำหน้ำทีใ่ นกำรกำหนดนโยบำยและแผนในกำรดำเนินงำนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินระดับจังหวัด ตลอดจนประสำนควำมร่วมมือ ระหว่ำงหน่วยงำนต่ำง ๆ และแก้ไขปญั หำระหว่ำงหน่วยงำนทีเ่ กีย่ วข้อง

อนุชำ เศรษฐเสถียร, ประวัตศิ ำสตร์กำรพัฒนำระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของประเทศไทย ใน หลักกำรกำรพัฒนำระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน 2551, 2551 สำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดปทุมธำนี, กำรพัฒนำระบบกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดปทุมธำนี 3 คำสังจั ่ งหวัดปทุมธำนี ที่ 1947/2554 เรื่องแต่งตัง้ คณะอนุกรรมกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดปทุมธำนี ลงวันที่ 12 กันยำยน 2554 2

111

Six blocks บทเรียน ปัจจัยสาเร็จ จุดอ่อน 1. การอภิ บาล 1.1 กำรจัดกำรโครงสร้ำง  อยู่ภำยใต้งำนพัฒนำคุณภำพและรูปแบบบริกำร ภำยใน 1.2 กำรกำหนดนโยบำย/ทิศ  ในปี แรก ๆ (ปี 2552-2553) ของกำรดำเนินงำนกำรแพทย์  ผู้ ร ั บ ผิ ด ชอบหลั ก ในงำน EMS มี อิ ท ธิ พ ลต่ อ  กำรประชุ ม ที่เ ป็ น รู ป แบบทำงกำรในระดับ ทำงกำรดำเนินงำนระดับ ฉุ ก เฉิ น ของจัง หวัด ปทุ ม ธำนี ส่ ว นใหญ่ ม ัก ใช้ เ วทีก ำร ผูบ้ ริหำรทัง้ ผูบ้ ริหำรสำยตรงและผูบ้ ริหำรท้องถิน่ จัง หวัด ไม่ ส ำมำรถก่ อ ให้ เ กิด กำรตั ด สิน ใจ จังหวัด ประชุม อปพร.จังหวัด ซึง่ มีนำยกเทศมนตรีนครรังสิต เป็ น ซึ่ ง เกิ ด จำกกำรเกำะติ ด งำนจนเกิ ด ผลเป็ น ในระดั บ นโยบำยได้ เนื่ องจำกผู้ แ ทนใน ประธำน และมีผวู้ ่ำรำชกำรจังหวัด หรือ รองผู้ว่ำรำชกำร รูปธรรมในหลำย ๆ เรื่อง ตลอดจนควำมสำมำรถ อนุกรรมกำรทีเ่ ข้ำร่วมส่วนใหญ่อยู่ในระดับทีไ่ ม่ จังหวัดทีก่ ำกับดูแลเรื่องอุบตั เิ หตุทำงบกของจังหวัดเป็ นที่ ในกำรประสำนกำรปฏิบตั ิในแนวรำบ จนทำให้ สำมำรถตั ด สิ น ใจได้ ท ำให้ ไ ม่ ส ำมำรถใช้ ปรึกษำ ทัง้ นี้ เพื่อให้งำนกำรแพทย์ฉุกเฉินมีกำรตัดสินใจ เครือข่ำยทุกภำคส่วนให้กำรยอมรับและให้ควำม ประโยชน์จำกกำรประชุมระดับจังหวัดได้อย่ำง ในระดับจังหวัด ร่วมมือเป็ นอย่ำงดี เต็มที่  กำรดำเนินงำนปจั จุบนั ใช้เวทีทงั ้ ทีเ่ ป็ นทำงกำรและไม่เป็ น  กำรเห็นโอกำสในกำรเชื่อมงำน refer เข้ำกับงำน ทำง ดังนี้ EMS ท ำให้ เ กิ ด กำรพั ฒ นำอย่ ำ งเป็ นลู ก โซ่ - คณะกรรมกำรวิ เ ครำะห์ แ ละประเมิ น ผลจั ง หวั ด เนื่องจำกงำน EMS และงำน refer เป็ นงำนที่มี ปทุมธำนี (กวป.) ซึง่ ประกอบด้วย อบจ. ส่วนรำชกำร ควำมสัมพันธ์กนั ทัง้ หมด และสำธำรณสุขทัง้ หมด ร่ว มเป็ น กรรมกำร โดยคณะกรรมกำรชุดนี้จะทำหน้ ำที่พจิ ำรณำทุกเรื่อง ของจังหวัด โดยงำน EMS และ refer จะถูกบรรจุเข้ำ วำระกำรประชุมทุกเดือน (ในอดีตประชุม 3-4 เดือน/ ครัง้ ) ทัง้ นี้ ผลของกำรประชุมสำมำรถนำไปปฏิบตั แิ ละ แก้ไขปญั หำของจังหวัดได้หลำยเรื่อง เช่น กำรปฏิเสธ refer - กำรประชุมระดับจังหวัด ซึง่ มีผวู้ ่ำรำชกำรเป็ นประธำน มี ป้ องกั น และบรรเทำสำธำรณภั ย จั ง หวั ด เป็ น เลขำนุกำร 112

Six blocks

บทเรียน - กำรประชุมภำยใน สสจ.จะมีกำรประชุม senior staff มี นพ.สสจ.เป็ นประธำน ร่วมกันกำหนดวิสยั ทัศน์ และ เป้ำประสงค์ของระบบ EMS จังหวัดให้สอดคล้องกับ รมว.สธ. และ สพฉ.4 - กำรประชุมแบบไม่เป็ นทำงกำร เช่นเดียวกับ ทำนข้ำว เล่ำเรื่องใน จ.ขอนแก่น โดยกำรประชุมดังกล่ำวได้ ส่งผลให้เกิดกำรจัดตัง้ คณะทำงำนยุทธศำสตร์ระดับ จังหวัด5  มีแ ผนกำรพัฒ นำคุ ณ ภำพ EMS ของจัง หวัด ที่ผ่ ำ นกำร ประชุมคณะกรรมกำรระดับจังหวัดและเครือข่ำย ตลอดจน มี ก ำรก ำหนดแผนที่ ก ลยุ ท ธฉบั บ ปฏิ บ ั ติ ก ำรในกำร ดำเนินงำน EMS ของจังหวัด 3 ั หำที่เ กิด จำกกำรนิ เ ทศงำนในระบบ refer  มีก ำรน ำป ญ บรรจุเข้ำใน service plan  ผู้รบั ผิดชอบงำน EMS จัง หวัด จะเป็ น หลัก ในกำรเสนอ ควำมเห็น และเสนอเรื่องต่ำง ๆ เข้ำวำระกำรประชุมเวที ต่ำง ๆ

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

เอกสำรกำรนำเสนอระดับควำมสำเร็จของกำรบริหำรงำนกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดปทุมธำนีอย่ำงมีประสิทธิภำพ, แผนกลยุทธ์กำรพัฒนำระบบกำรแพทย์ฉุกเฉิน 5 ปี จงั หวัดปทุมธำนี, สำนักงำน สำธำรณสุขจังหวัดปทุมธำนี 5 ณ เดือนพฤษภำคม 2556 อยู่ระหว่ำงกำรรวบรวมรำยชือคณะกรรมกำรยุทธศำสตร์ทุกชุดของจังหวัดปทุมธำนี และกำรจัดตัง้ คณะทำงำนของจังหวัด 113

Six blocks 1.3 กำรจัดระบบกำร แพทย์ ฉุกเฉินในจังหวัด

บทเรียน ปัจจัยสาเร็จ จุดอ่อน (1) กำรขึน้ ทะเบียนหน่วยบริกำร/ชุดปฏิบตั กิ ำร  ผู้ ร ั บ ผิ ด ชอบหลั ก ในงำน EMS มี อิ ท ธิ พ ลต่ อ  ท้องถิ่นที่เข้ำร่วมให้บริกำรมีจำนวนลดลง ทำ  เป็ นไปตำมระเบียบ สพฉ. ผู้ บ ริ ห ำรทั ง้ ผู้ บ ริ ห ำรสำยตรง และผู้ บ ริ ห ำร ให้บำงท้องถิ่นต้องให้บริกำรข้ำมโซนเมื่อเกิด ท้อ งถิ่น ซึ่ง เกิด จำกกำรเกำะติด งำนจนเกิด ผล เหตุในพืน้ ทีท่ ไ่ี ม่มหี น่ วยปฏิบตั ิกำรตำมกำรสัง่  มีกำรจัดกำรกำรขึน้ ทะเบียนให้แก่ชุมชนซึง่ อยู่พน้ื ที่ เป็ น รู ป ธ รร ม ใ น ห ล ำ ย ๆ เ รื่ อ ง ต ล อ ด จ น กำรของศูนย์สงกำรฯ ั่ (อบต.ที่ข้นึ ทะเบียนมี ทับซ้อน เช่น มูลนิธธิ รรมกำย อยู่ในพืน้ ทีเ่ ทศบำล ควำมสำมำรถในกำรประสำนกำรปฏิ บ ัติ ใ น 46 แห่ง ปฏิบตั ิงำนจริง 29 หน่ วยปฏิบตั กิ ำร ท่ำโขลงและคลองหลวง แต่ตอ้ งกำรให้บริกำร แนวรำบ จนทำให้เครือข่ำยทุก ภำคส่วนให้กำร และเบิกเงินชดเชยเพียง 19 แห่ง) ทัง้ นี้ สำเหตุ ประชำชนทีม่ ำร่วมงำนบุญต่ำงๆ ของวัดทีป่ ระสบ ยอมรับและให้ควำมร่วมมือเป็ นอย่ำงดี ส่ว นหนึ่ ง มำจำกกำรเปลี่ย นขัว้ กำรเมือ งของ อุบตั เิ หตุ หรือเจ็บปว่ ยฉุกเฉิน (เฉพำะพืน้ ทีใ่ นวัดพระ ท้ อ งถิ่ น และอีก ส่ ว นหนึ่ ง มำจำกปฏิส ัม พัน ธ์ ธรรม- กำย) สสจ.จึงดำเนินกำรให้เทศบำล 2 แห่งใน ระหว่ำงท้องถิน่ กับ สตง. ในบำงท้องทีท่ เ่ี ข้ำใจ พืน้ ทีท่ ต่ี งั ้ ของวัดพระธรรมกำย ลงนำม MOU ไม่ตรงกันทำให้ไม่สำมำรถเบิกจ่ำยเงินได้ ซึ่ง ร่วมกันในกำรเปิ ดให้บริกำร เพือ่ ให้มลู นิธธิ รรมกำย ในระดับจังหวัดยังไม่มกี ำรหำควำมกระจ่ำงใน เปิ ดโซนนิ่งเฉพำะในเขตวัดได้ ทัง้ นี้เพื่อไม่ให้เกิดกำร เรื่องนี้ ตีกนั ระหว่ำงมูลนิธเิ ดิม (2) กำรควบคุมกำกับศูนย์สงกำร ั่  ผู้ร ับ ผิด ชอบงำน EMS จัง หวัด จะท ำกำร  ศูนย์สงกำรตั ั่ ง้ อยู่ท่ี รพ.ปทุมธำนี ขึน้ กับ ER ตรวจสอบกำรบันทึกทุก record ด้วยตนเอง ทำ ให้มองเห็นปญั หำทัง้ หมดและสำมำรถหยิบยกไป  มีเจ้ำหน้ำที่วทิ ยุ ซึ่งเป็ นพนักงำนกู้ชีพรับสำย ถำม เป็ นประเด็นพูดคุยเพื่อแก้ปญั หำให้จบในระดับ อำกำรเบื้องต้น ที่อยู่ผู้ป่วยฉุ กเฉิน โดยมีพยำบำล ปฏิบตั ไิ ด้ ประจำศูนย์ฯ เป็ นผูส้ งกำร ั่  สสจ.จะทำหน้ำที่ในกำรตรวจสอบกำรบันทึกข้อมูล กำรปฏิ บ ัติ ง ำนของหน่ ว ยบริ ก ำรทุ ก ระดับ และ คุณภำพของศูนย์สงกำรในด้ ั่ ำนควำมถูกต้องในกำร คัด แยกระดับ ควำมรุ น แรงของผู้ ป่ ว ยก่ อ นสัง่ ให้ ผู้ ปฏิบตั แิ ต่ละระดับออกให้กำรช่วยเหลือ

114

Six blocks

บทเรียน (3) กำรควบคุมมำตรฐำน/คุณภำพหน่วยบริกำร/ชุด ปฏิบตั กิ ำร  สนับสนุน รพท./รพช. ทำหน้ำทีเ่ ป็ นคณะทำงำนและ เป็ นพีเ่ ลีย้ งให้ทอ้ งถิน่ รวมอำสำสมัครในกำร จัดบริกำร EMS ให้ครอบคลุมทุกพืน้ ทีต่ ำมคุณภำพ และมำตรฐำนที่ สพฉ.กำหนด  จัดโครงกำร ครู ก. เพื่อให้กำรอบรมอำสำสมัครใน เรื่องกำรปฐมพยำบำลเบือ้ งต้น  ใช้กำรตักเตือน เรียกมำพูดคุย และกำหนดโทษใน กรณีทเ่ี กิดปญั หำ ตลอดจนใช้กำรไกล่เกลีย่ เช่น กำร แย่ง case ในพืน้ ที,่ ปญั หำควำมไม่เข้ำใจกันระหว่ำง FR และสถำนพยำบำล ฯลฯ  ประสำน สพฉ.ในกำรนิเทศทีม โดยร่วมกับ รพ.แม่ ข่ำย โดยนำประเด็นปญั หำทีเ่ กิดจำกกำรทำงำนทีไ่ ม่ ถูกต้องลงไปพูดคุย เช่น กำรลงข้อมูล กำรประเมิน ผูป้ ว่ ย กำรดูแลผูป้ ว่ ยทัง้ ของพยำบำลกับพนักงำน กูช้ พี หรือ รถไม่มรี หัส ฯลฯ ซึง่ ปจั จุบนั ปญั หำเหล่ำนี้ เบำบำงลงไปมำก  จัดประชุมประจำเดือนเพื่อพัฒนำเครือข่ำยด้ำนกำร ให้ควำมช่วยเหลือ ณ จุดเกิดเหตุ  จัด EMS rally และ FR rally  ใช้หุ่นจำลอง ทดสอบระบบกำรดูแลผูป้ ว่ ยที่ ER ของ แต่ละโรงพยำบำล โดยให้แพทย์/บุคลำกรเฉพำะทำง เช่น วิสญ ั ญีแพทย์ แพทย์ IC พยำบำล ER เป็ นผู้

ปัจจัยสาเร็จ  ควำมคิดนอกกรอบที่ไม่หยุดนิ่งของผู้ประสำนงำน EMS โดยมุ่งหวังให้งำนเดินไปข้ำงหน้ำได้อย่ำง ไม่ตดิ ขัด เช่น (1) กำรประสำนกับ รพ.เอกชน (รพ.จุฬำลักษณ์) ในกำร refer ผูป้ ว่ ย heart นอกเขต และให้ตงั ้ OPD ทุกวันพุธที่ รพ.ปทุม ธำนี ทำให้ผู้ป่วย ทุกสิทธิสำมำรถใช้บริกำรได้ (2) มีกำรสร้ำงแรงจูงให้หน่วยปฏิบตั ทิ ำงำนมีกำร พัฒนำคุณภำพกำรปฏิบตั งิ ำน โดย - มีกำรสนับสนุนให้เครือข่ำยนำเสนอผล กำรปฏิบตั งิ ำนผ่ำนเวทีแลกเปลีย่ น เรียนรูใ้ นระดับเขต - ให้คำชื่นชมเครือข่ำยทีเ่ ป็ นตัวอย่ำงทีด่ ี - สนับสนุนให้ทอ้ งถิน่ ทีม่ คี วำมเข้มแข็ง และประสบควำมสำเร็จในกำรบริหำร จัดกำรระบบ EMS เช่น เทศบำลนคร รังสิต เป็ นทีป่ รึกษำ/พีเ่ ลีย้ งให้กบั พืน้ ที่ อื่น (3) กำรใช้หุ่นจำลองในกำรตรวจสอบคุณภำพ กำรดูแลผูป้ ว่ ยที่ ER (4) กำรสร้ำงพันธมิตร เช่น สนับสนุนให้ รพ. ธรรมศำสตร์ฯ เป็ นแหล่งอบรม EMT-B และ เพื่อสัมพันธภำพทีด่ รี ะหว่ำง รพ.ธรรมศำสตร์ และ FR ในอนำคตระหว่ำงควำมเป็ นครูและ ลูกศิษย์

จุดอ่อน

115

Six blocks

บทเรียน ปัจจัยสาเร็จ สังเกตกำรณ์ให้คะแนน และจะมีกำรประชุมสรุปบอก  เสริมสร้ำงควำมเข้มแข็งให้ภำคีเครือข่ำย โดย สสจ. ข้อดีและข้อด้อยของแต่ละแห่ง ดูแล รพ. มูลนิธิ สมำคม อปท. และสนับสนุ นให้ รพ.เป็ นพีเ่ ลีย้ งให้ อปท.ในพืน้ ที่ ส่วน อปท.ขนำด  ใช้ผลของกำรตรวจคุณภำพของคณะกรรมกำร audit ระดับเขต (ประกอบด้วย แพทย์ พยำบำล EP สพฉ. ใหญ่ สนับสนุ นให้เป็ นพีเ่ ลีย้ งแก่ อปท.ขนำดกลำง และ สสจ.) ทีจ่ ะทำกำรสุม่ ตรวจกำรบันทึกข้อมูลของ และขนำดเล็ก โรงพยำบำลทุกจังหวัด (100 case/จังหวัด) มำใช้ใน  ผูบ้ ริหำรระดับสูงให้กำรสนับสนุ น และเห็นควำม กำรติดตำมกำกับในภำพรวมของจังหวัด สำคัญกับงำน EMS เช่น เปิ ดไอเขียวให้ทำกำร  ตรวจประเมินคุณภำพระบบ EMS ที่ ER ของ รพช. ตรวจสอบข้อเท็จจริงกรณี รพ.ปฏิเสธกำร refer และนำเรื่องเข้ำเป็ นประเด็นหำรือในกำรประชุม  พัฒนำมำตรฐำนสถำนบริกำร โดยร่วมกับสหวิชำชีพ) กวป. และหัวหน้ำ ER ของรพ.ปทุมธำนี จัดทำแบบตรวจ ประเมินมำตรฐำนบริกำรแพทย์ฉุกเฉินทีห่ อ้ ง ER (นำมำตรฐำนของประกันสังคม ของสภำกำรพยำบำล และมำตรฐำน EMS ทีค่ วรมี มำรวมกัน แล้วพัฒนำ ออกมำเป็ น 12 มำตรฐำนของจังหวัด

จุดอ่อน

(4) กำรตรวจสอบ/กำรอนุมตั /ิ เบิกจ่ำยเงินชดเชย  หน่วยบริกำร/ หน่วยปฏิบตั กิ ำร ส่งรำยงำนผลกำร ปฏิบตั ติ ำมแบบออร์มที่ สพฉ.กำหนดให้ สสจ. โดย สสจ.จะทำกำรตรวจทุก record ดูเงิน และข้อมูลที่ โรงพยำบำลบันทึก  สสจ.ตรวจสอบและคียข์ อ้ มูลส่ง สพฉ.เพื่อขอเบิกเงิน ชดเชยกำรปฏิบตั กิ ำร  สสจ.อนุมตั แิ ละโอนเงินให้หน่วยปฏิบตั กิ ำร

116

Six blocks 2. การเงิ นการคลัง



3. บุคลากร



บทเรียน งบพัฒนำระบบ และงบ on-top จำกสพฉ.จ่ำยเป็ นค่ำ (1) พัฒนำระบบให้ศนู ย์สงกำร ั ่ รพ.ปทุมธำนี ตำม โครงกำรทีเ่ สนอขอเข้ำมำ 65% ของงบพัฒนำระบบ ทีไ่ ด้รบั จำก สพฉ. (2) ค่ำจ้ำงลูกจ้ำงของ สสจ.ทีค่ ยี ข์ อ้ มูล 1 คน (3) กำรพัฒนำคุณภำพมำตรฐำนของหน่วยบริกำร เช่น กำรใช้หุ่นจำลองทดสอบกำรดูแลผูป้ ว่ ยที่ ER โดย จ่ำยเป็ นค่ำเช่ำรถ ค่ำอำหำรวิทยำกร ฯลฯ งบ on-top จำก สปสช. ใช้ซอ้ื รถพยำบำลฉุกเฉิน 4 คัน งบ สอจร. สำหรับกำรจัดประชุมอย่ำงไม่เป็ นทำงกำรใน กำรพูดคุยร่วมกับภำคส่วนต่ำง ๆ ที่ เกีย่ วข้องกับ อุบตั เิ หตุจรำจรหรือภัยพิบตั ิ เพือ่ หำโอกำสในกำรพัฒนำ ระดับจังหวัด งบอบจ. (แต่จะอยู่ในรูปของกำรสนับสนุนซือ้ รถให้ รพ. 8 คัน โดยขณะนี้ยงั อยู่ในกระบวนกำรอนุมตั กิ ำรจัดซือ้ ของท้องถิน่ ) ข้ำรำชกำร 2 คน - หัวหน้ำกลุ่มงำน - ผูร้ บั ผิดชอบหลักงำน EMS และงำน refer ลูกจ้ำง 1 คน ทำหน้ำทีค่ ยี ข์ อ้ มูล (1,000 รำยกำร/เดือน)

ปัจจัยสาเร็จ จุดอ่อน  จำกควำมสัมพันธ์อนั ดีระหว่ำงผู้รบั ผิดชอบงำน  งบพัฒนำระบบของสพฉ. มีจำกัดเกินกว่ำจะ EMS และเครือข่ำยต่ ำง ๆ ทำให้มโี อกำสเห็น จัดสรรเพื่อพัฒนำระบบ ช่อ งทำงของกำรระดมทุน ทัง้ เงิน คน และของ  กำรตีค วำมค ำท้ว งติง โดยสตง. ต่ อ วิธีก ำรใช้ จำกแหล่งต่ำง ๆ ได้ง่ำยขึน้ งบประมำณของอปท.บำงแห่งโดยผูบ้ ริหำรของ อปท.ในทำงลบ ท ำให้ บ ำงแห่ ง ยกเลิ ก กำร  ผูบ้ ริหำรเห็นควำมโปร่งใส โดยผูร้ บั ผิดชอบงำน EMS จะทำระบบบัญชีรองรับ มีรำยงำนกำรตัด ให้บริกำรกูช้ พี จ่ำยและก่อหนี้ เสนอต่อ นพ.สสจ.อย่ำงชัดเจน



กำรมอบหมำยงำนทีบ่ งั เอิญลงตัวระหว่ำงควำม  ควำมกระตือรือร้นของทีมงำนเป็นเงื่อนไข กระตือรือร้นส่วนบุคคลกับภำรกิจ ภำยในตัวบุคคลมำกกว่ำระบบ จึงไม่ยงยื ั ่ นใน ระยะยำว  ผูร้ บั ผิดชอบตำแหน่งลูกจ้ำงอำจไม่จงู ใจให้ รักษำขีดควำมสำมำรถทีพ่ ฒ ั นำขึน้ ระหว่ำงกำร ปฏิบตั งิ ำน  หลักเกณฑ์เกีย่ วกับผูใ้ ห้กำรฝึกอบรมพนักงำน กูช้ พี ของสพฉ.ถูกตีควำมว่ำไม่ยดื หยุ่นเพียงพอ จึงเป็ นอุปสรรคต่อกำรพัฒนำพนักงำนกูช้ พี 117

Six blocks 4. ข้อมูลสารสนเทศ (กำรใช้ประโยชน์จำกข้อมูล)



บทเรียน มีกำรวิเครำะห์ขอ้ มูลกำรเบิกจ่ำยค่ำชดเชยของหน่วย ปฏิบตั กิ ำร มำใช้ในกำรติดตำม กำกับ และนิเทศงำน

ปัจจัยสาเร็จ  ควำมกระตือรือร้นของทีมงำน

จุดอ่อน  ขำดกำรจัดกำรในด้ำนกำรจัดเก็บข้อมูลอย่ำง เป็ นระบบ

118

กลไก ระดับท้องถิ่ น ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์ พัฒนาการของกลไก องค์กรปกครอง ส่วนท้องถิ่ น เทศบาลนครรังสิ ต

เทศบาลนครรังสิ ต จ.ปทุมธานี นำยกเทศมนตรีนครรังสิต ศูนย์กชู้ พี -กูภ้ ยั เทศบำลนครรังสิต ชื่อเดิมศูนย์รบั -ส่งผูป้ ่วยเทศบำลเมืองรังสิต เริม่ ก่อตัง้ ขึน้ เมื่อปี 2546 โดย ดร.เดชำ กลิน่ กุสุม (อดีตนำยกเทศมนตรีเมืองรังสิต) และได้มอบหมำยให้ นำยธีรวุฒิ กลิน่ กุสมุ (ปจั จุบนั นำยกเทศมนตรีนครรังสิต) เป็ นผูค้ วบคุมดูแลงำนศูนย์รบั -ส่งผูป้ ว่ ยเทศบำลเมืองรังสิตทัง้ หมด ศูนย์จดั ตัง้ อยู่ท่ี ศูนย์ สำธำรณสุข 2 ติดกับเทศบำลเมืองรังสิต เลขที่ 22 ถนนรังสิต-ปทุมธำนี 10 หมู่ท่ี 2 ตำบลประชำธิปตั ย์ อำเภอธัญบุรี จังหวัดปทุมธำนี ตัง้ อยู่ในหมู่บำ้ นรัตนโกสินทร์ 200 ปี ศูนย์รบั -ส่งผูป้ ว่ ยเทศบำลเมืองรังสิตอยู่ในสังกัดกองสำธำรณสุขและสิง่ แวดล้อม โดยมีพยำบำลวิชำชีพเป็ นผูค้ วบคุมและดูแลกำรปฏิบตั งิ ำน ศูนย์รบั -ส่งผูป้ ว่ ยเทศบำล เมืองรังสิตมีรถพยำบำลฉุ กเฉิน จำนวน 3 คัน ภำยในรถพยำบำลมีอุปกรณ์กำรปฐมพยำบำลเบือ้ งต้นทุกชนิด เช่น อุปกรณ์ทำแผล อุปกรณ์ช่วยหำยใจ ออกซิเจน อุปกรณ์ยกและเคลื่อนย้ำย อุปกรณ์ดำมแขน ขำ หลัง และคอ ทีท่ นั สมัย โดยให้บริกำรประชำชนภำยในเขตเทศบำลเมืองรังสิต ลักษณะการให้บริ การ ให้บริกำรรับ-ส่งผูป้ ่วยทีช่ ่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ผูป้ ่วยตรวจตำมแพทย์นัดทีช่ ่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ผูป้ ่วยเรื้อรัง ผูป้ ่วยฉุ กเฉิน และผูป้ ระสบ อุบตั เิ หตุต่ำง ๆ ภำยในเขตเทศบำลเมืองรังสิต โดยให้บริกำรตลอด 24 ชัวโมง ่ ไม่เว้นวันหยุดรำชกำร โดยมีกำรจัดเวรเป็ นผลัด ๆ ละ 8 ชัวโมง ่ แต่ละผลัดมี 2 ทีม ทีมละ 3 คน ภำยใน 1 ทีมประกอบไปด้วย พยำบำลวิชำชีพ 1 คน พนักงำนปฏิบตั กิ ำรฉุ กเฉินเบื้องต้น 1 คน พนักงำนขับรถพยำบำลฉุ กเฉิน 1 คน เทศบำลเมือง รังสิตเป็ นหน่ วยงำนแรกของท้องถิ่น ในจังหวัดปทุมธำนี ที่เปิ ดให้มีศูนย์รบั -ส่งผู้ป่วยของหน่ วยงำนรำชกำรท้องถิ่น และให้บริกำรผู้เจ็บป่วยภำยในเขตเทศบำล รับผิดชอบ ปี 2551 นำยธีรวุฒิ กลิน่ กุสมุ (อดีตรองนำยกเทศมนตรีเมืองรังสิต) ได้เล็งเห็นควำมสำคัญของประชำชนภำยในเขตเทศบำลเมืองรังสิต และ ศูนย์รบั -ส่งผูป้ ่วย จึงให้ ศูนย์รบั -ส่งผูป้ ่วยเทศบำลเมืองรังสิตเข้ำร่วมกับหน่ วยปฏิบตั กิ ำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดปทุมธำนี หรือ สำยด่วน 1669 ซึง่ อยู่ในควำมดูแลของสถำบันกำรแพทย์ ฉุ กเฉินแห่งชำติ รวมทัง้ ยังมีทมี อำสำสมัคร First Responder (FR) ภำคประชำชนนำรถส่วนตัวมำเข้ำร่วมในเครือข่ำย จำนวน 5 คัน หรือ 5 ทีม ๆ ละ 3 คน ซึง่ รถ แต่ละคันพร้อมผูป้ ฏิบตั กิ ำรฉุกเฉินเบือ้ งต้นได้ผ่ำนกำรตรวจสอบและรับรองจำก สำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดปทุมธำนี ถูกต้องตำมกดระเบียบของสถำบันกำรแพทย์ ฉุ กเฉินแห่งชำติ สพฉ. โดยมีโรงพยำบำลปทุมธำนีเป็ นแม่ข่ำยอันดับ 1 ของจังหวัด โรงพยำบำลประชำธิปตั ย์เป็ นแม่ข่ำยภำยในเขตเทศบำลเมืองรังสิต และ โรงพยำบำลธรรมศำสตร์เป็ นแม่ขำ่ ยข้ำงเคียง โดยเปิ ดให้บริกำรตำมระบบและระเบียบทีส่ ถำบันกำรแพทย์ฉุกเฉินแห่งชำติกำหนดทุกประกำร ในขณะเดียวกันศูนย์ 119

พัฒนาการของกลไก องค์กรปกครอง ส่วนท้องถิ่ น เทศบาลนครรังสิ ต

รับ-ส่งผูป้ ว่ ยเทศบำลเมืองรังสิต ก็ได้ให้บริกำรรับ-ส่งผูป้ ว่ ยตำมแพทย์นดั ผูป้ ว่ ยเรือ้ รังควบคู่ไปด้วยกันตำมนโยบำยของผูบ้ ริหำรเทศบำลเมืองรังสิต และควำมเป็ นอยู่ ของประชำชนในเขตเทศบำลให้มคี ุณภำพชีวติ ทีด่ ขี น้ึ ในขณะเดียวกันศูนย์รบั -ส่งผูป้ ่วยเทศบำลเมืองรังสิต ได้ยำ้ ยหน่ วยงำนจำกกองสำธำรณสุขและสิง่ แวดล้อม มำ สังกัดฝ่ำยป้องกันและบรรเทำสำธำรณภัย เพื่อควำมสะดวกรวดเร็วในกำรออกปฏิบตั ิงำนของเจ้ำหน้ำที่ร่วมกับหน่ วยกูภ้ ยั และกำรวำงแผนกำรปฏิบตั ิงำนร่วมกับ หน่วยกูภ้ ยั เนื่องจำกสองหน่วยงำนนี้เวลำเกิดอัคคีภยั อุทกภัย หรือ อุบตั เิ หตุหมู่ต่ำง ๆ หน่วยกูช้ พี และ หน่ วยกูภ้ ยั สองหน่ วยงำนนี้ต้องออกปฏิบตั หิ น้ำทีพ่ ร้อมกัน ตำมนโยบำลของผูบ้ ริหำรเทศบำลทีไ่ ด้เล็งเห็นควำมสำคัญของกำรปฏิบตั งิ ำนของเจ้ำหน้ำที่ และประชำชนภำยในเขตเทศบำล วันที่ 22 มีนำคม 2553 ศูนย์รบั -ส่งผูป้ ่วยเทศบำลเมืองรังสิตได้ยำ้ ยสถำนทีต่ งั ้ จำกศูนย์สำธำรณสุข 2 ภำยในหมู่บำ้ นรัตนโกสินทร์ 200 ปี ไปอยู่บริเวณใต้ต่ำงระดับ สะพำนแก้วติดคลองรังสิต ซึง่ เป็ นอำคำรเอนกประสงค์ 1 ชัน้ แล้วเปลีย่ นชื่อใหม่เป็ น ศูนย์กชู้ พี -กูภ้ ยั เทศบำลเมืองรังสิต ปี 2554 เทศบำลเมืองรังสิตได้ยกฐำนะเป็ นเทศบำลนครรังสิต ศูนย์กชู้ พี -กูภ้ ยั ได้เปลีย่ นชื่อใหม่อกี ครัง้ เป็ น ศูนย์กชู้ พี -กูภ้ ยั เทศบำลนครรังสิต จนถึงปจั จุบนั โดยมี นำยธีรวุฒิ กลิน่ กุสมุ เป็ นนำยกเทศมนตรีนครรังสิต

Six blocks 1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 การบริ หารจัดการที่ ดีตามหลักธรรมภิ บาล ศูนย์กชู้ พี -  ผู้น ำท้อ งถิ่น ให้ค วำมสนใจในงำนกู้ชีพ กู้ภัย และมีก ำรจัด ท ำโครงสร้ำ งองค์ก รรองรับ งำน กูภ้ ยั เทศบำลนครรังสิต มีกำรบริหำรจัดทีด่ ตี ำมหลักธรร ด้ำนกูช้ พี กูภ้ ยั อย่ำงชัดเจน โดยอยู่ภำยใต้ฝ่ำย มำภิบำล โดยมุ่งเน้นกำรมีส่วนร่วมของประชำชน ผู้ซ่งึ มี ป้องกันและบรรเทำสำธำรณภัย ส่วนได้เสียกับกำรดำเนินงำน โดยจัดให้ประชำชนเข้ำร่วม ในกำรบริ ก ำรกำรแพทย์ ฉุ ก เฉิ น โดยเทศบำลจัด ท ำ  วิสยั ทัศน์และกำรเล็งเห็นควำมสำคัญของกำร โครงกำรฝึ ก อบรมหนึ่ งต ำบลหนึ่ง ทีมกู้ภัย ผู้เข้ำ รับ กำร ผู้นำองค์กร “แม้ว่าวันพรุ่งนี้ไม่ได้เป็ นนายกฯ ฝึ ก อบรมเป็ น ประชำชนผู้ท่ีมีค วำมสนใจในกำรบริก ำร แล้ว ระบบ EMS ของเทศบาลนครรังสิตก็ยงั สังคม โดยเชิญวิทยำกรจำกสำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัด สามารถดาเนิน การต่ อ ไปได้...งานทีเ่ ป็ น งาน ปทุมธำนีเป็ นผูใ้ ห้ควำมรูห้ ลักกำรปฐมพยำบำลขัน้ ต้น ที่ บริการชาวบ้าน ถ้านายกฯ ใหม่มาแล้วไม่ทาก็ ถูกต้อง และให้ผู้ผ่ำนกำรฝึ กอบรมเข้ำร่วมหน่ วยบริกำร จะโดนชาวบ้ า นบ่ น เพราะท าให้ ช าวบ้ า น แ พ ท ย์ ฉุ ก เ ฉิ น ใ น ชุ ด ป ฏิ บั ติ ก ำ ร ฉุ ก เ ฉิ น ขั ้ น ต้ น เดือดร้อน หยุดเมือ่ ไหร่กก็ ระทบคนใช้บริการ” (First Responders: FR ) ของสถำบันกำรแพทย์ฉุกเฉิน แห่งชำติ ในสังกัดกระทรวงสำธำรณสุข ซึ่งปจั จุบนั อำสำ 120

Six blocks

บทเรียน ประชำชนที่ เ ข้ ำ ร่ ว มหน่ วยบริ ก ำรแพทย์ ฉุ กเฉิ น ได้ ปฏิบตั งิ ำนร่วมกับศูนย์กชู้ พี กูภ้ ยั เทศบำลนครรังสิตอย่ำงมี ประสิทธิภำพและสอดคล้องกับนโยบำยกำรให้บริกำรของ ศูนย์ ฯ ตลอดเวลำ ั หำควำมขัด แย้ ง  เพื่ อ ให้ เ กิ ด ควำมโปร่ ง ใสและลดป ญ ระหว่ ำ งหน่ ว ยปฏิ บ ั ติ ก ำรในพื้ น ที่ ได้ มี ก ำรนั ด ตรวจ มำตรฐำนรถพยำบำลฉุกเฉิน ของหน่วยปฏิบตั กิ ำรในพืน้ ที่ แต่กม็ ปี ญั หำตำมมำอยู่บำ้ งทีห่ น่วยปฏิบตั กิ ำรอื่นหำว่ำเป็น กำรกลันแกล้ ่ ง ทำให้รถพยำบำลฉุ กเฉิน ของเขำไม่ผ่ำน มำตรฐำน ซึ่งแท้จริงแล้วคือกำรที่มเี ครื่องมือและอุปกรณ์ ประจำรถไม่เป็ นไปตำมมำตรฐำน

ปัจจัยสาเร็จ

2. การเงิ นการคลัง

 ค่ำตอบแทนจำก สพฉ. ที่ได้จำกกำรออกเหตุจะเข้ำเป็ น  อยู่ในเขตเศรษฐกิจทีม่ พี ฒ ั นำกำรมำยำวนำน เงินรำยได้ของเทศบำล ส่วนงบขำออกจะตัง้ เป็ นรำยจ่ำยใน งบก้อนใหญ่ของเทศบำลฯ  รำยได้ต่อปี ของเทศบำลมำกเป็ นอันดับที่ 8 ของประเทศ จึงมีกำลังซือ้ บริกำรและพัฒนำบริกำรมำก

3. การให้บริการ

 ให้บริกำรรับ-ส่งผูป้ ว่ ยทีช่ ่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ผูป้ ่วยตรวจ  กำรให้บ ริก ำรโดยมีพ ยำบำลวิช ำชีพ ประจ ำ ตำมแพทย์นดั ทีช่ ่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ผูป้ ่วยเรือ้ รัง ผูป้ ่วย หน่วยปฏิบตั กิ ำร ฉุ กเฉิน และผูป้ ระสบอุบตั เิ หตุต่ำง ๆ ภำยในเขตเทศบำล  ควำมเข้ำใจในงำนบริกำรที่คำนึงถึงประโยชน์ เมืองรังสิต เจ้ำหน้ ำที่ประจำหน่ วยมีพยำบำลวิชำชีพอยู่ ของผูร้ บั บริกำรก่อนเป็ นอันดับแรก ประจำแต่ละเวรด้วยทัง้ ๆ ที่ไม่จำเป็ นต้องมีเพรำะไม่ใช่ บริก ำรระดับ ALS ซึ่ง ท ำให้เ ป็ น บริก ำรที่มีคุ ณ ภำพ มำตรฐำน

จุดอ่อน

 กำรตีค วำมระเบีย บบริห ำรกำรเงิน กำร ค ลั ง ข อ ง ส ต ง . อ ำ จ ไ ม่ ยื ด ห ยุ่ น แ ล ะ เอื้อ อ ำนวยต่ อ กำรสร้ำ งงำนกู้ชีพ อย่ ำ ง ต่อเนื่อง

121

Six blocks

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน



122

Six blocks

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

“...มีเด็กใหม่เพิง่ จบปริญญาตรีนิเทศฯมา แต่มาบอก ผมว่าอยากทาเพราะเขาเคยเป็ นอาสามาก่อนอยู่แล้ว เราก็โอเค เพราะว่าเขาอยากทาจริงๆ จบปริญญาตรี มาแต่อยากได้เงินเดือนเจ็ดแปดพัน ก็ให้เขาทา...” 5. ระบบข้อมูลสารสนเทศและ  มีกำรเก็บสถิติกำรให้บริกำรรำยเดือน รำยปี และจำแนก  กำลังซื้อ และกำรให้ควำมสำคัญต่ องำนกู้ชีพ  ไม่ ไ ด้ มี ก ำรวิ เ ครำะห์ ข้ อ มู ล สถิ ติ ก ำร การสื่อสาร ตำมสำเหตุกำรเจ็บปว่ ย โดยฝำ่ ยบริหำร ให้บริกำรเชิงลึก  ขณะนี้กำลังดำเนินกำรเรื่องกำรพัฒนำระบบ GPS เพื่อ ติดตำมผูป้ ว่ ยฉุกเฉินตำมบ้ำน  กำลังพัฒนำระบบข้อมูลผูป้ ่วยร่วมกับ NECTEC เพื่อทำ เครื่องมือช่วยเหลือผู้ป่วยตำมบ้ำน เพื่อให้ผปู้ ่วยสำมำรถ เรียกโดยตรงมำที่ศูนย์ปฏิบตั ิกำรของเทศบำลนครรังสิต ซึง่ เมื่อเชื่อมโยงกับระบบ GPS แล้วจะทำให้ทรำบพิกดั บ้ำนของผูป้ ว่ ยได้ 6. ครุภณ ั ฑ์และอุปกรณ์

เครือ่ งมือที่ใช้ในการกู้ชีพ-กู้ภยั  รถตูพ้ ยำบำลฉุกเฉินประจำศูนย์ จำนวน 3 คัน  รถดับเพลิงประจำศูนย์ จำนวน 2 คัน  รถส่องแสงสว่ำงประจำศูนย์ จำนวน 1 คัน  รถกูภ้ ยั 1 คัน  รถน้ำ 3 คัน  รถตรวจกำร 3 คัน

 กำลังซื้อ และกำรให้ควำมสำคัญต่ องำนกู้ชีพ โดยฝำ่ ยบริหำร

123

1.3 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดพิจิตร

124

กลไก ระดับพื้นที่

ศูนย์ความเป็ นเลิ ศด้านการบาดเจ็บและการแพทย์ฉุกเฉิ น (Excellence Center) โรงพยาบาลพิจิตร

ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

หัวหน้ำกลุ่มงำนเวชศำสตร์ฉุกเฉินและนิตเิ วช รพ.พิจติ ร แพทย์เวชศำสตร์ฉุกเฉิน รพ.พิจติ ร คณะพยำบำลกลุ่มงำนอุบตั เิ หตุและฉุกเฉิน รพ.พิจติ ร

พัฒนาการของกลไก Excellence center

รพ.พิจติ ร มีกำรดำเนินกำรศูนย์ควำมเป็ นเลิศ (Excellence Center) ด้ำนหลอดเลือดหัวใจ (STEMI Fast Track) และ ด้ำนหลอดเลือดสมอง (Stroke Fast Track: SFT) สรุปประเด็นกำรพัฒนำ ดังนี้

STEMI Fast Track

1. ด้านหลอดเลือดหัวใจ (STEMI Fast Track)  กำรสร้ำงเครือข่ำย STEMI Fast Track รพ.พิจติ ร เริม่ ดำเนินกำรเมื่อปี 2548 เป็ นช่วงทีก่ ระทรวงสำธำรณสุขเริม่ มีนโยบำย ประกอบกับโรงพยำบำล ต้องกำร HA ด้วย โดยมี แพทย์อำยุรกรรมเป็ นผูน้ ำ และขณะนัน้ มีพยำบำลจบเฉพำะทำงโรคหัวใจจำกศิรริ ำช กำรดำเนินกำรในปี แรก ยังไม่มี Fast Track และสรพ.ได้ชป้ี ญั หำคนไข้ MI เสียชีวติ เยอะ จึงต้องกำรให้มรี ะบบกำรดูแลผูป้ ว่ ย MI ให้ดที ส่ี ดุ แพทย์อำยุรกรรม จึงได้ประสำนกับ รพช. สสจ. และเชิญ ประชุมให้ควำมรูใ้ นเรื่อง ลักษณะโรค กำรแปลผล EKG (ต่อมำได้สอนให้สำมำรถให้ยำ Streptokinase (SK) ได้ท่ี รพช.) และ ร่วมวำงแผนงำนใน รพ. และ ยกร่ำง protocol ในกำรดูแลคนไข้ โดยกลุม่ PCT Med  กำรรับผูป้ ว่ ยในช่วงแรก เริม่ ต้นที่ ICU 2 เตียง และมีกำรให้ยำ Streptokinase ที่ ICU (ซึง่ ต่อมำประเมินแล้วว่ำผูป้ ว่ ยได้รบั ยำค่อนข้ำงช้ำ กำรดำเนินกำรใน ปี ท่ี 2 จึงมีกำรสอนพยำบำลให้ยำ Streptokinase ที่ ER ได้ ภำยใต้ supervision/ตำมคำสังแพทย์ ่  เริม่ ให้บริกำรแบบ Fast Track ในปี ท่ี 3 (2551) รพ.พุทธชินรำช เป็ นแม่ขำ่ ยในช่วงแรก (จังหวัดพิจติ ร ขึน้ กับเขต จ.นครสวรรค์ ซึง่ ต้องเดินทำงไกลมำก จึง ประสำน สปสช. ให้เจรจำกับ รพ.พุทธชินรำช ให้ รพ.พิจติ ร สำมำรถส่งต่อที่ รพ.พุทธชินรำชได้) ต่อมำ มี รพ.คณะแพทย์ ม.นเรศวร ทีอ่ ยูใ่ กล้กว่ำ ได้ขอให้ ั บนั จึงส่งต่อไปที่ รพ.คณะแพทย์ ม.นเรศวร สปสช.เจรจำให้ ดังนัน้ ปจจุ  ปจั จุบนั แม่ขำ่ ยคือ รพ.นเรศวร และ รพ. ในเครือข่ำย: 8 รพช.ในจังหวัดพิจติ ร (รพ.ตะพำนหิน (ให้ยำได้) รพ.บำงมูลนำก (ให้ยำได้), รพ.โพทะเล, รพ.ทับ คล้อ, รพ.โพธิประทั ์ บช้ำง, รพ.วังทรำยพูน, รพ.สำมง่ำม, รพ.วชิรบำรมี ส่วนบุคลำกร มีพยำบำลวิชำชีพ 1 คน นักเทคโนโลยีหวั ใจและทรวงอก 1 คน และ แพทย์หวั หน้ำศูนย์โรคหัวใจ  จำนวนผูป้ ว่ ย STEMI = 104, 84, 109 คน ในปี 53, 54, 55 ตำมลำดับ  จำนวนเตียงอำยุรกรรม 157 เตียง (รพ.ทัง้ หมด 405 เตียง), จำนวนเตียง ICU+CCU 10 เตียง  อำยุรแพทย์ 8 คน, พยำบำลวิชำชีพอำยุรกรรม 48 คน และพยำบำลวิชำชีพเฉพำะทำง CVT 3 คน 125

STEMI Fast Track

 ทีมดูแล STEMI: PCT อำยุรกรรม มีสหสำขำวิชำชีพร่วมกำหนดแนวทำงกำรดูแลรักษำผูป้ ว่ ย  จุดเด่นของ รพ. พิจติ ร มีกำรใช้ขอ้ มูลเชิงประจักษ์ในกำรพัฒนำ ปรับปรุง ร่วมกันกับทีมงำนอย่ำงต่อเนื่อง และมีกำรเขียนรำยงำนรวบรวมไว้เพื่อกำรพัฒนำ ระบบบริกำร ต่อไป  ระบบบริกำร o จัดตัง้ Critical cardiac Care Unit (CCU) 2 เตียง ใน ICU เพื่อดูแลผูป้ ว่ ยโรคหัวใจโดยเฉพำะ o มีศกั ยภำพในกำรรักษำผูป้ ว่ ยโรค Acute MI ทัง้ ชนิด STEMI และ NSTEMI โดยกำรให้ยำละลำยลิม่ เลือด (Thrombolytic drug) ได้แก่ Streptokinase (SK) และ ยำป้องกันเลือดแข็งตัว Low molecular weight heparin ได้แก่ Enoxaparin o จัดตัง้ เครือข่ำยกำรดูแล และส่งต่อผูป้ ว่ ยโรคหัวใจอย่ำงเป็ นระบบ ทัง้ จำกระดับปฐมภูมิ ทุตยิ ภูมิ และตติยภูมิ และจัดทำแนวทำงกำรรักษำโรค (Clinical practice guideline; CPG) ให้เหมำะสมและทันสมัยเหมำะกับ GIS แต่ละโรงพยำบำล o มีกำรจัดตัง้ เครือข่ำยกำรดูแลผูป้ ว่ ยโรคหัวใจตัง้ แต่ระดับปฐมภูมิ ส่งมำรักษำระดับทุตยิ ภูมิ และหำกต้องรักษำด้วยกำรผ่ำตัด หรือ กำรสอดสำยสวน หัวใจ (Cardiac catheterization) จะส่งผูป้ ว่ ยต่อไปยังระดับตติยภูมิ o มีกำรส่งต่อข้อมูลล่วงหน้ำก่อนส่งผูป้ ว่ ยมำรักษำ เพื่อให้โรงพยำบำลทีจ่ ะรับผูป้ ว่ ยได้ เตรียมตัวได้ทนั โดยส่งข้อมูลด้ำนกำรรักษำ และ EKG ทำงโทรสำร o มีกำรจัดทำแนวทำงกำรรักษำโรคหลอดเลือดหัวใจตีบ ตลอดจนอบรมบุคลำกรทุกระดับให้เข้ำใจและมีสว่ นร่วมในกำรให้กำรรักษำผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือด หัวใจให้ได้รบั บริกำรทีร่ วดเร็ว (Fast track system) o มีพยำบำลประจำศูนย์โรคหัวใจ และนักเทคโนโลยีหวั ใจและทรวงอก ช่วยเก็บรวบรวมข้อมูลผูป้ ว่ ยเพื่อทำรำยงำน ช่วยตรวจพิเศษ Echo, EST, EKG 12 leads o กำรดูแลผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดหัวใจเป็ นสหวิชำชีพ มีกำรประสำนงำนกับพยำบำล ICU หอผูป้ ว่ ยอำยุรกรรม ร่วมกันดูแล ส่งต่อผูป้ ว่ ยให้ควำมรูแ้ ละ คำแนะนำผูป้ ว่ ยก่อนกลับบ้ำน และหำกผูป้ ว่ ยกลับบ้ำน จะส่งให้ทมี Home health care เยีย่ มบ้ำน หรือ ส่งข้อมูลให้ รพช. กรณีต่ำงอำเภอ  จัดทำระบบข้อมูลผูป้ ว่ ย ฐำนข้อมูล HOSxP o กำรตรวจพิเศษระบบหัวใจและหลอดเลือด ได้แก่ Echocardiogram, Exercise stress test (EST): ตัง้ แต่ เมษำยนปี 2553 ก่อนมีกำรตัง้ ศูนย์โรคหัวใจ โดยได้รบั งบประมำณจำก สปสช. ซือ้ เครื่องตรวจ 1 ตัว เปิ ดบริกำรทุกวันจันทร์-ศุกร์ในเวลำรำชกำร o Exercise Stress Test (EST): ได้รบั งบประมำณจำก สปสช. ซือ้ เครื่องตรวจ 1 ตัว และเปิ ดให้บริกำรทุกช่วงบ่ำยวันพฤหัสบดีในเวลำรำชกำร o ให้บริกำรคลินิกโรคหัวใจ: เปิ ดให้บริกำรเมื่อ 20 เมษำยน 2554 ให้บริกำรทุกบ่ำยวันพุธ  ปญั หำอุปสรรค ั o กำรดำเนินงำนยังมีขอ้ ขัดข้องหลำยประกำร เช่น ยังมีปญหำขำดองค์ ควำมรูใ้ นกำร detect โรค บุคลำกรขำดควำมรู้ ทักษะในกำรให้ยำ SK กำร ประสำนงำนระหว่ำงหน่วยงำนยังไม่มปี ระสิทธิภำพ กำรใช้โทรสำรนอกเวลำรำชกำรยังไม่สะดวก ทัง้ หลำยเหล่ำนี้ทำให้มกี ำรส่งต่อผูป้ ว่ ยล่ำช้ำ 126

o ยังมีควำมไม่พร้อมของ รพช.บำงแห่งทีย่ งั ไม่มยี ำ Wafarin, Plavix ทำให้โรงพยำบำลทีม่ ยี ำไม่สำมำรถส่งผูป้ ว่ ยกลับไปรับยำที่ รพช. เดิมได้ o บุคลำกร พยำบำลประจำศูนย์โรคหัวใจไม่เพียงพอ เนื่องจำกมีภำระงำนทัง้ งำนประจำ งำนภำยในศูนย์โรคหัวใจ และงำนขององค์กรในเรื่องของกำร เก็บรวบรวมข้อมูลและกำรช่วยตรวจพิเศษต่ำง ๆ ทำให้ไม่มพี ยำบำลอยู่ดแู ลผูป้ ว่ ยได้ตลอดเวลำ ขณะทีม่ ผี ปู้ ว่ ยมำใช้บริกำรทีศ่ นู ย์โรคหัวใจ รวมทัง้ จำนวนผูป้ ว่ ยทีม่ ำรับกำรตรวจ echo มีแนวโน้มมำกขึน้ เรื่อย ๆ o ศูนย์โรคหัวใจยังไม่มอี ำยุรแพทย์โรคหัวใจประจำ  แผนกำรดำเนินงำนต่อไป o หำกรพช.ใดพร้อม ศูนย์โรคหัวใจจะช่วยส่งเสริมให้มกี ำรให้ยำ Streptokinase ตัง้ แต่ระดับรพช. ก่อนส่งมำทีโ่ รงพยำบำลพิจติ ร เพื่อลดระยะเวลำกำรให้ ยำ SK

Stroke Fast Track

2. ด้านหลอดเลือดสมอง (Stroke Fast Track: SFT)  เริม่ ดำเนินกำร มีนำคม 2555 จำกนโยบำยของ สปสช. และรพ.พิจติ ร พิจำรณำว่ำดำเนินงำนแล้วคุม้ ทุนและเกิดผลดีกบั ผูป้ ว่ ย รวมทัง้ เชื่อว่ำทีมของรพ. ทำได้ รองผูอ้ ำนวยกำรด้ำนกำรแพทย์เป็ นประธำน PCT ได้มอบให้ นพ.ธีรวัฒน์ เป็ นผูร้ บั ผิดชอบและทำด้วยใจ มีกำรแต่งตัง้ คณะกรรมกำรจำกสหสำขำ แต่ละแผนกมำร่วมด้วย  เริม่ ให้ยำตัง้ แต่ พฤศจิกำยน 2555 จนถึงปจั จุบนั ให้ยำ rt-PA ไปแล้ว 8 รำย (criteria ให้ยำแล้ว 24 ชัวโมง ่ ต้องย้ำยออกจำก ICU) มี 4 รำยทีม่ ี complication แต่ต่อมำก็กลับบ้ำนได้  สิง่ สำคัญ “ทำด้วยใจ” มองว่ำ “ซักวันอำจเป็ นเรำ เป็ นญำติ พีน่ ้อง คนทีเ่ รำรัก” ทำให้ลมื เหนื่อย ควำมสำเร็จคือ คนไข้ยม้ิ และ กลับบ้ำนได้ เป็ นยำทิพย์ทใ่ี ห้ ทีมมีกำลังใจทำงำน  ทีน่ ่ี มีหมอ EP เติ มเต็ม ER ได้ (เป็ นรองประธำนกรรมกำร) เมื่อก่อน กำรให้ rt-PA ต้องปรึกษำหมออำยุรกรรมก่อน ทำให้ไม่สำมำรถให้ยำช่วงนอกเวลำ รำชกำรได้ เนื่องจำกแพทย์อำยุรกรรมไม่สำมำรถมำดูคนไข้ได้ ช่วงหลัง แพทย์ EP ช่วยได้ ทำให้ รพ.สำมำรถให้ยำช่วงนอกเวลำรำชกำรได้มำกขึน้  เริม่ ดำเนินงำนกับเครือข่ำย รพช. ตัง้ แต่มกรำคม 2556 โดย สสจ. เป็ นแม่งำน และ รพ.พิจติ ร เป็ นแกนหลักในเรื่ององค์ควำมรู้ วิทยำกรและมีกำรพัฒนำ service plan ร่วมกัน  มีกำรวำงแผนในเชิงกำรป้องกันและกำรคัดกรอง เช่น กำรให้ควำมรูใ้ นกลุ่มเสีย่ ง เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดโรค ผ่ำนทำงวิทยุกระจำยเสียง ทีมสุขศึกษำของ รพ. รวมทัง้ ให้ควำมรูแ้ ก่เจ้ำหน้ำที่ รพ.สต. ในกำรดำเนินกำรในพืน้ ทีร่ บั ผิดชอบ  กำรให้ควำมรูใ้ นกำร detect คนไข้และส่งต่อคนไข้ เพื่อให้มำถึง รพ.เร็วทีส่ ดุ โดยตัง้ เป้ำไว้ว่ำต้องมำถึงรพ. ภำยใน 3 ชัวโมง ่ หลังเกิดอำกำร และรพ.มีเวลำ ให้กำรรักษำ 1.30 ชัวโมง ่ จะสำมำรถช่วยชีวติ คนไข้ได้ (ขณะนี้เวลำในกำรตรวจ lab และ detect อำกำรคนไข้ในรพ.แต่ละจุด รวมแล้วไม่เกิน 60 นำที)  ค่ำตอบแทน และ แรงจูงใจ – ผูบ้ ริหำรให้ควำมสำคัญ เรื่องเงินค่ำตอบแทนไม่มพี เิ ศษกว่ำแผนกอื่น 127

Six blocks 1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

บทเรียน  อำนำจทีแ่ ท้จริงคือ ควำมรูแ้ ละแรงบันดำลใจที่ อยำกให้คนไข้ดขี น้ึ

   



ปัจจัยสาเร็จ ผูบ้ ริหำรให้ควำมสำคัญ รองแพทย์ เป็ นประธำน PCT ทุกแผนกและทุกสหสำขำ ให้ควำมร่วมมือ ควำมใส่ใจ ตัง้ ใจ และมุ่งมันในกำรท ่ ำงำน อยำกให้ ้ ่ งำนสำเร็จ เปำหมำยชัดเจนว่ำ ผูป้ วยต้องดีขน้ึ และ กลับบ้ำนได้ เป้ำหมำย หลักกำร และองค์ควำมรูใ้ นกำรทำงำนที่ ชัดเจน

จุดอ่อน  ระบบและโครงสร้ำงไม่ชดั เจน หำก เปลีย่ นตัวคน กำรพัฒนำอำจไม่ยงยื ั่ น (กรณีกำรสนับสนุนบริกำรจำก สสจ.)

2. การเงิ นการคลัง

 สปสช. ซือ้ อุปกรณ์กำรแพทย์ทจ่ี ำเป็ นให้ เช่น  ได้รบั กำรสนับสนุนงบประมำณจำกสปสช.ในกำร  สิทธิ UC เบิกชดเชยค่ำยำ SK ได้สงู สุด exercise stress test ดำเนินงำนและงบจัดซือ้ ครุภณ ั ฑ์ทำงกำรแพทย์ 10,000 บำทต่ อ คน ส่ ว นอีก สองระบบ (STEMI) เบิกจ่ำยได้ 9,000 บำทต่อคน  กำรอุดหนุนค่ำบริกำรโดยกองทุนสุขภำพ  ผูอ้ ำนวยกำรสนับสนุนกำรดำเนินงำน เนื่องจำกต้อง  นโยบำยรพ. ไม่อนุญำตให้เบิก OT อย่ำง ได้ HA ด้วย (STEMI) เพียงพอ

3. การให้บริการ

 Stroke/stemi fast tracks อย่ำงบูรณำกำร ตัง้ แต่ รพช. ห้องฉุกเฉิน รพ.พิจติ ร และแพทย์ เฉพำะทำงหัวใจ/สมอง

 บุคลำกรมีควำมมุง่ มันตั ่ ง้ ใจ  มีองค์ควำมรูแ้ ละมีแนวปฏิบตั ใิ นกำรทำงำนร่วมกัน ชัดเจน  เครือข่ำย รพช. ให้ควำมร่วมมือดี  มีกำรสนับสนุนจำก สปสช. ทีช่ ดั เจน เช่น มีกำร สนับสนุนกำรจัดซือ้ จัดหำครุภณ ั ฑ์ทำงกำรแพทย์ เพื่อให้บริกำรทีเ่ กีย่ วข้อง

 ยังไม่มกี ระบวนกำรจัดกำรกับกำรโทร กวน (หลำยครัง้ ทีเ่ จ้ำหน้ำทีไ่ ม่ได้รบั สำย เพรำะคิดว่ำเป็ นกำรโทรกวน ทำให้ไม่ได้ ไปรับคนไข้–มีกรณีคนไข้เสียชีวติ – อยู่ ระหว่ำงกำรไกล่เกลีย่

128

Six blocks 4. กาลังคน

บทเรียน ปัจจัยสาเร็จ  กำร Feedback FR ทันทีเมื่อส่งผูป้ ว่ ย มักมีผล  ให้ควำมสำคัญกับกำรพัฒนำคน เช่น ส่งไปอบรม ทำงลบ เหมือนถูกตำหนิ ทำให้ FR บำงคนมี ขอนแก่น 1 คนในปี 2556 มีกำรกำหนดแผนใน พฤติกรรมก้ำวร้ำว เจ้ำหน้ำทีร่ สู้ กึ ไม่ปลอดภัย service plan ให้มกี ำรอบรม เจ้ำหน้ำที่ รพ.สต. ใน (เพรำะไม่มอี ำนำจในกำรกำกับ FR) ในขณะที่ เรื่อง pre-hos, อบรมฟื้นฟูวชิ ำกำร EMTI, พัฒนำ ั เนื่องจำกมีกำรวำงระบบ ขอนแก่น ไม่มปี ญหำ ศักยภำพพนักงำนเปล และ พนักงำนขับรถ ฯลฯ ทีช่ ดั เจน ทุกคนเข้ำใจกติกำ (มีอกี หลำยแห่ง เช่น เชียงใหม่ ใช้วธิ กี ำรรวบรวมข้อมูลไว้ และ คุยกันในทีป่ ระชุม)

จุดอ่อน  บุคลำกรทีท่ ำงำนในศูนย์โรคหัวใจ ไม่มี ตำแหน่งชัดเจน (ถูกแต่งตัง้ ขึน้ มำ) เป็ น บุคลำกรทีม่ งี ำนประจำอยูแ่ ล้วมำทำงำน ทีน่ ่ี ทำให้มภี ำระงำนเพิม่ ขึน้ —ทำด้วยใจ ไม่มคี ่ำตอบแทน นอกจำกนี้กำร ประเมินผลจะพิจำรณำจำกงำนประจำ เท่ำนัน้  โครงสร้ำงกำรบริหำรจัดกำรศูนย์ โรคหัวใจไม่มคี วำมชัดเจน  บุคลำกรยังขำดกำรพัฒนำและสนับสนุน ในเรื่องกำรเรียนต่อเฉพำะทำงด้ำน CVT และ non-invasive

5. ระบบข้อมูลสารสนเทศและ การสื่อสาร

 พัฒนำ GPS ติดรถ  มีกำรประเมินผลกำรทำงำนอย่ำงละเอียด และนำ ข้อมูลกำรวิเครำะห์ผลกำรประเมินดังกล่ำว มำใช้  กำรทำงำนเป็ นเครือข่ำย ช่วยให้เกิดกำรมีส่วน ั หำ กำรแลกเปลี่ย นเรีย นรู้ พัฒนำและปรับปรุงอย่ำงต่อเนื่อง รวมทัง้ มีกำรเขียน ร่ ว มในกำรแก้ป ญ สรุปไว้อย่ำงเป็ นระบบ เกิดกำรพัฒนำและได้องค์ควำมรูใ้ หม่ทส่ี ำมำรถ ปรับ โครงสร้ำ งระบบกำรดูแลที่ยึด ผู้ป่วยเป็ น ศู น ย์ ก ลำง ได้ ม ำตรฐำนเที ย บเคี ย งระดั บ เครือข่ำยและระดับประเทศ

 เจ้ำหน้ำทีย่ งั ขำดกำรใช้ clinical pathway ในกำรดูแลผูป้ ว่ ย  กำรรวบรวมข้อมูล และตรวจสอบข้อมูล เป็ นไปได้ช้ำ เนื่องจำกต้องใช้เวลำนอก งำนประจำในกำรติดตำมงำน  กำรรำยงำนผลงำนส่ง สปสช. และ กสธ. ไม่เหมือนกัน ทัง้ ทีเ่ ป็ นเรื่องเดียวกัน

6. พัสดุและเทคโนโลยี

 มีเครื่องมืออุปกรณ์กำรแพทย์สอดคล้องกับ บริกำรเฉพำะโรค เช่น stroke/ stemi fast tracks

 สปสช. ซือ้ อุปกรณ์กำรแพทย์ทจ่ี ำเป็ นให้ เช่น exercise stress test

129

กลไก ระดับจังหวัด

อนุกรรมการบริหารระบบการแพทย์ฉุกเฉิ นระดับจังหวัด และ สานักงานสาธารณสุขจังหวัดพิ จิตร

ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

หัวหน้ำฝำ่ ยควบคุมโรค สสจ.พิจติ ร ผูป้ ระสำนงำน EMS สสจ.พิจติ ร

พัฒนาการของกลไก อนุกรรมการบริ หาร ระบบการแพทย์ฉุกเฉิ น ระดับจังหวัด และ สานักงานสาธารณสุข จังหวัด

 กำรดำเนินงำนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของสำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดพิจติ ร เป็ นกำรดำเนินงำนตำมระบบ/โครงสร้ำงเดิมทีเ่ ริม่ ในเดือนธันวำคม ปี 2547 ตัง้ แต่มสี ำนักระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน (ศูนย์นเรนทร) มำจนถึงยุคทีม่ กี ำรจัดตัง้ สถำบันกำรแพทย์ฉุกเฉินแห่งชำติในปี 2551  ปี 2555 มีกำรแต่งตัง้ คณะกรรมกำรอำนวยกำรระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินประจำจังหวัดพิจติ ร ภำยใต้คำสังจั ่ งหวัดพิจติ ร ที่ 808/2555 ลงวันที่ 3 พฤษภำคม 25556 โดยมีผวู้ ่ำรำชกำรจังหวัด เป็ นประธำนกรรมกำร มีรองผูว้ ่ำรำชกำรฯ และ ผูบ้ งั คับกำรตำรวจภูธรจังหวัดพิจติ ร เป็ นรองประธำน มีหวั หน้ำส่วนรำชกำรประกอบด้วย นำยกองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัด ผูอ้ ำนวยกำรโรงพยำบำลพิจติ ร ท้องถิน่ จังหวัด ประชำสัมพันธ์จงั หวัด ขนส่งจังหวัด นำยอำเภอทุกอำเภอ หัวหน้ำสำนักงำนป้องกัน และบรรเทำสำธำรณภัยจังหวัด ประธำน อพปร.จังหวัด. ร่วมเป็ นกรรมกำร มีนำยแพทย์ สสจ.เป็ นอนุ กรรมกำรและเลขำนุ กำร และหัวหน้ำฝำ่ ยควบคุมโรค สสจ.พิจติ ร เป็ นกรรมกำรและผูช้ ่วยเลขำนุกำร โดยมีบทบำทหน้ำที่ ดังนี้ - กำหนดนโยบำย มำตรกำร แนวทำงกำรสนับสนุ นงบประมำณของระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของจังหวัด - จัดตัง้ ดูแล สนับสนุนกำรปฏิบตั งิ ำนของสำนักงำนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดพิจติ ร และศูนย์สงกำรโรงพยำบำลพิ ั่ จติ ร ให้ดำเนินงำนระบบบริกำร กำรแพทย์ฉุกเฉินให้ครอบคลุมทัง้ จังหวัด - แต่งตัง้ คณะทำงำนด้ำนต่ำง ๆ เพื่อพัฒนำระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของจังหวัด - ปฏิบตั หิ น้ำทีอ่ ่นื ตำมทีค่ ณะกรรมกำรระดับชำติกำหนด อย่ำงไรก็ดี คณะอนุกรรมกำรฯ ชุดนี้มไิ ด้มผี ลในทำงปฏิบตั แิ ต่อย่ำงใด เนื่องจำกทับซ้อนกับคณะกรรมกำรอุบตั เิ หตุอุบตั ภิ ยั จังหวัด  ภำยใต้คำสังชุ ่ ดเดียวกันนี้ ยังได้มกี ำรแต่งตัง้ คณะกรรมกำรและคณะอนุ กรรมกำรอีก 7 ชุด เพื่อรองรับกำรดำเนินงำนระบบกำรแพทย์ฉุกเฉินในแต่ละระดับ ประกอบด้วย (1) คณะกรรมกำรดำเนินงำนและบริหำรจัดกำรระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินประจำจังหวัดพิจติ ร โดยมี นพ.สสจ.เป็ นประธำน (2) คณะกรรมกำรดำเนินงำนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินประจำอำเภอ (3) คณะกรรมกำรศูนย์สงกำรโรงพยำบำลพิ ั่ จติ ร

ยกเลิกคำสังจั ่ งหวัดพิจติ รที่ 116/2551 ลงวันที่ 22 มกรำคม 2551 เรื่องแต่งตัง้ กรรมกำรและคณะอนุกรรมกำรดำเนินงำนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดพิจติ ร ทัง้ นี้เพื่อให้กำรดำเนินงำนในระดับ พืน้ ทีเ่ กิดควำมคล่องตัว เกิดประสิทธิภำพในกำรปฏิบตั งิ ำน 130

พัฒนาการของกลไก อนุกรรมการบริ หาร ระบบการแพทย์ฉุกเฉิ น ระดับจังหวัด และ สานักงานสาธารณสุข จังหวัด Six blocks 1. การอภิ บาล 1.1 กำรจัดกำรโครงสร้ำง ภำยใน 1.2 กำรกำหนดนโยบำย/ทิศ ทำงกำรดำเนินงำนระดับ จังหวัด

(4) คณะอนุกรรมกำรตรวจสอบมำตรฐำนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดพิจติ ร ประกอบด้วยอนุกรรมกำรย่อยดังนี้ (4.1) คณะอนุกรรมกำรฝำ่ ยตรวจสอบเอกสำรใบสมัครและดำเนินกำรขึน้ ทะเบียนหน่วยบริกำร โดยมีหวั หน้ำฝำ่ ยควบคุมโรค สสจ.พิจติ รเป็ นประธำน (4.2) คณะอนุกรรมกำรฝำ่ ยตรวจสอบมำตรฐำนรถพยำบำลระดับจังหวัด โดยมีหว้ หน้ำฝำ่ ยควบคุมโรค สสจ.พิจติ ร เป็ นประธำน (4.3) คณะอนุกรรมกำรฝำ่ ยตรวจสอบมำตรฐำนรถพยำบำลระดับอำเภอ (4.4) คณะอนุกรรมกำรฝำ่ ยตรวจประเมินมำตรฐำนบุคลำกร

บทเรียน  อยู่ภำยใต้โครงสร้ำงของฝำ่ ยควบคุมโรค เป็ นกำร ดำเนินงำนตำมโครงสร้ำงเดิมตัง้ แต่เริม่ ศูนย์นเรนทร  มีกำรกำหนดวิสยั ทัศน์ระดับจังหวัดไว้อย่ำงชัดเจน (ระบบ EMS มีประสิทธิภำพ หน่วยบริกำรมีคุณภำพ มำตรฐำน ครอบคลุมทุกพืน้ ที่ ผูร้ บั บริกำรพึงพอใจ)  ส่วนใหญ่จะใช้เวทีประชุมระดับจังหวัด ดังนี้ - กำรประชุมหัวหน้ำส่วนรำชกำรของจังหวัด ซึง่ มี ผูว้ ่ำรำชกำรจังหวัดเป็ นประธำน - กำรประชุมคณะกรรมกำรอุบตั เิ หตุอุบตั ภิ ยั จังหวัด - กำรประชุมของศูนย์ปฏิบตั กิ ำรป้องกันและลด อุบตั เิ หตุทำงถนน ในคณะกรรมกำรระบบ กำรแพทย์และสำธำรณสุข - กำรประชุมคณะกรรมกำรวำงแผนและประเมินผล ซึง่ มีนพ.สสจ.เป็ นประธำน มีผอู้ ำนวยกำร รพ. ทุกแห่งและหัวหน้ำฝำ่ ยทุกฝำ่ ยในสสจ.ร่วมเป็ น กรรมกำร

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 กำรทำหน้ำที่ “คุณอำนวย” ของสำนักงำนสำธำรณสุข  ยังระดมกำรมีสว่ นร่วมจำกอบจ. จังหวัด สำมำรถสือ่ สำรและประสำนได้ 360 องศำ ได้จำกัด  กำรแสวงหำภำคีร่วมในกำรทำงำน (มองว่ำ ER คือกำลัง สำคัญของระบบ EMS)  ควำมเชื่อมโยงกับเครือข่ำยเป็ นควำมสัมพันธ์ฉนั ท์พน่ี ้อง มีกำรเรียนรูร้ ่วมกันอย่ำงสม่ำเสมอ

131

Six blocks

1.3 กำรจัดระบบกำร แพทย์ ฉุกเฉินในจังหวัด

บทเรียน ปัจจัยสาเร็จ - กำรประชุมของท้องถิน่ โดยผูร้ บั ผิดชอบงำน EMS จังหวัดได้ประสำนขอนำวำระเข้ำปี ละ 2 ครัง้  มีกำรกำหนดแผนยุทธศำสตร์ ให้มกี ำรนำส่งผูป้ ว่ ย STEMI ด้วยระบบ EMS มำกขึน้  แผน 5 ปี กำหนดให้มกี ำรพัฒนำศักยภำพเจ้ำหน้ำทีข่ อง รพ.สต. เรื่อง prehos ในกำรช่วยเหลือผูป้ ว่ ยฉุกเฉิน ณ จุดเกิดเหตุ  ผูร้ บั ผิดชอบงำน EMS จังหวัด จะเป็ นหลักในกำรทำ หน้ำทีป่ ระสำนนโยบำยจำกส่วนกลำง (สพฉ., สธฉ.) มำ สูก่ ำรปฏิบตั ใิ นระดับพืน้ ที่ (ประสำนและขอควำมร่วมมือ) (1) กำรขึน้ ทะเบียนหน่วยบริกำร/ชุดปฏิบตั กิ ำร  เป็ นไปตำมระเบียบสพฉ. มีกำรต่อทะเบียนทุก 3 ปี (2) กำรควบคุมกำกับศูนย์สงกำร ั่  ทีมงำนพยำยำมเรียนรูจ้ ำกกำรปฏิบตั แิ ละปรับปรุงงำน อย่ำงสม่ำเสมอ ภำยใต้กำรนำและสนับสนุนของหัวหน้ำ  ศูนย์สงกำรตั ั่ ง้ อยูท่ ่ี รพ.พิจติ ร ขึน้ กับ ER งำน EMS และแพทย์เวชศำสตร์ฉุกเฉิน  มีเจ้ำหน้ำทีว่ ทิ ยุ ตลอด 24 ชม.  กำรออกเหตุของ FR ขณะนี้อยู่ระหว่ำงนำร่องนำ ในกำรใช้ small talk ในกำรสือ่ สำร  มีกำรนำระบบ GPS ติดตำมรถเข้ำมำใช้  มีโทรศัพท์ 4 คู่สำย โดยยอมเสีย 1 คู่สำยเพื่อให้ได้ ทรำบสถำนกำรณ์จริงของผูป้ ว่ ยฉุกเฉิน และเพื่อองั ว่ำชุดปฏิบตั กิ ำรให้กำรช่วยเหลือถูกหรือไม่ และ ศูนย์สงกำรสำมำรถให้ ั่ คำแนะนำในระหว่ำงเกิดเหตุได้  มีกำรสรุปงำน EMS โดยเชิญผูร้ บั ผิดชอบงำน EMS จังหวัดมำร่วมรับองั เพื่อรำยงำนต่อ นพ.สสจ.

จุดอ่อน

 แพทย์เวชศำสตร์ฉุกเฉินกำลัง จะย้ำยไปจังหวัดอื่น

132

Six blocks

2. การเงิ นการคลัง

บทเรียน (3) กำรควบคุมมำตรฐำน/คุณภำพหน่วยบริกำร/ชุด ปฏิบตั กิ ำร  อบรมอื้นอูอำสำสมัคร (FR) ทุก 2 ปี โดยอบรม เป็ นโซน และพัฒนำทักษะของบุคลำกร รพ. โดย เจ้ำหน้ำที่ สสจ. และเจ้ำหน้ำที่ ER เป็ นวิทยำกร  มีควำมพยำยำมในกำรผลักดันให้ทอ้ งถิน่ จัดตัง้ งบประมำณในกำรอบรมอื้นอู (FR) เอง  นิเทศ/ออกเยีย่ มหน่วยปฏิบตั กิ ำร  จัด EMS rally  จัด EMS สัญจร  จัดอบรมเชิงปฏิบตั กิ ำรและกำรกูช้ พี ทำงน้ำ  งบพัฒนำระบบ สพฉ. จ่ำยเป็ นค่ำ - ค่ำตอบแทนพยำบำลทีข่ น้ึ เวรศูนย์สงกำร ั ่ (part time) แพทย์ on-call และลูกจ้ำงทีข่ น้ึ เวรวิทยุ 4 คน/เดือน ประมำณ 800,000 บำท/ปี - ค่ำจ้ำงลูกจ้ำงของ สสจ.ทีร่ บั ผิดชอบงำน EMS 1 คน - ค่ำจัดพิมพ์แบบรำยงำนต่ำง ๆ  งบชดเชยปฏิบตั กิ ำรสำหรับหน่วยปฏิบตั กิ ำร  กำรตรวจสอบ/กำรอนุมตั /ิ เบิกจ่ำยเงินชดเชย - หน่วยบริกำร/ หน่วยปฏิบตั กิ ำร ส่งรำยงำนผลกำร ปฏิบตั ติ ำมแบบออร์มที่ สพฉ. กำหนดให้ สสจ. - สสจ.ตรวจสอบ คียข์ อ้ มูล ส่ง สพฉ. เพื่อขอเบิกเงิน ชดเชยกำรปฏิบตั กิ ำร

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 งบพัฒนำระบบ สพฉ. มีจำกัด เกินกว่ำจะจัดสรรเพื่อพัฒนำ ระบบ

133

Six blocks 3. บุคลากร

4. ข้อมูลสารสนเทศ (กำรใช้ประโยชน์จำกข้อมูล)

บทเรียน (1) สสจ.  ข้ำรำชกำร 1 คน  ลูกจ้ำง 1 คน (2) ศูนย์สงกำร ั่  ศัลยแพทย์ หัวหน้ำกลุม่ งำนเวชศำสตร์ฉุกเฉิน และนิตเิ วช 1 คน รับผิดชอบกำรบริหำรจัดกำร ศูนย์สงกำร ั่  แพทย์เวร 1 คนให้คำปรึกษำ  พยำบำลวิชำชีพชำนำญกำร 1 คน (ในเวลำรำชกำร)  พยำบำล ER ประจำศูนย์ตลอด 24 ชม. 1 คน/เวร (นอกเวลำรำชกำร)  เจ้ำหน้ำทีว่ ทิ ยุสอ่ื สำร 1 คน/เวร (3) อื่นๆ  มีแผนกำรพัฒนำบุคลำกรแต่ละระดับ (แพทย์ พยำบำล EMT-B EMT-I FR) ใน service plan 



มีกำรวิเครำะห์ขอ้ มูล (14 สำเหตุ) และ feed back รพ. และกระตุน้ ให้ รพ. นำข้อมูลมำใช้ประโยชน์ในกำร วำงแผน เฝ้ำระวัง หรือกำรจัดกำลังเสริม สนับสนุนให้ รพ.สต.ทุกแห่ง ทำ e-claim ของบริษทั ั บนั กลำง เพื่อกระตุน้ กำรดูแลผูป้ ว่ ยอุบตั เิ หตุ โดยปจจุ มีอำเภอโพธิประทั ์ บช้ำงและอำเภอโพธิทะเล ์ สำมำรถ เบิกเงินได้แล้ว

ปัจจัยสาเร็จ

 ดำเนินกำรด้วยงบประมำณจำกสพฉ.

จุดอ่อน

 งบพัฒนำระบบสพฉ.มีจำกัด เกินกว่ำจะจัดสรรเพื่อพัฒนำ ระบบ  พนักงำนกูช้ พี มูลนิธบิ ำงแห่ง ตีควำมกำรตรวจสอบบริกำรกู้ ชีพของห้องฉุกเฉินรพ.ในทำง ลบ จึงอำจกระทบต่อกำรพัฒนำ คุณภำพบริกำรอย่ำงต่อเนื่อง

 กำรให้ ค วำมส ำคัญ ต่ อ กำรน ำเครื่อ งมือ มำใช้ ใ นกำร  งบพัฒนำระบบสพฉ.มีจำกัด จัดกำรวำงแผนของพืน้ ที่ โดย สสจ.มองว่ำบริบทของแต่ เกินกว่ำจะจัดสรรเพื่อพัฒนำ ละพืน้ ทีม่ คี วำมแตกต่ำงกัน พืน้ ทีจ่ งึ จำเป็ นต้องวิเครำะห์ ระบบ สภำพปญั หำของตนเอง  กำรให้ ค วำมส ำคั ญ ของผู้ บ ริ ห ำร (นพ.สสจ.บุ ญ ชั ย ธีระกำญจน์) ทีเ่ ล็งเห็นโอกำสในกำรหำแหล่งเงินสนับสนุ น ระบบและกำรสำนต่ อนโยบำยของผู้บริหำรไปปฏิบ ัติต่ อ เพื่อให้เกิดผลของผูร้ บั ผิดชอบงำน EMS จังหวัด 134

กลไก ระดับท้องถิ่ น/ชุมชน ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

องค์การบริหารส่วนตาบลท่าเยี่ยม จังหวัดพิจิตร

พัฒนาการของกลไก องค์การบริ หารส่วนตาบล ท่าเยี่ยม

ระบบกำรแพทย์ฉุกเฉินของท้องถิน่ มีกำรพัฒนำอย่ำงเป็ นระบบมำตัง้ แต่ปี 2550 โดย นำยประทิว แก้วจันทร์ อดีตนำยกองค์กำรบริหำรส่วนตำบลท่ำเยีย่ ม มีกำรจัดตัง้ ขึน้ เป็ นกองทุน 1บำท/ 1 วัน/ 1 ครอบครัว ตำบลท่ำเยีย่ ม หรือเรียกอีกอย่ำงหนึ่งว่ำ “กองทุนถึงบ้ำนถึงใจ” โดยมีวตั ถุประสงค์เพือ่ ให้ประชำชนเข้ำถึงบริกำร กำรแพทย์ฉุกเฉิน กำรทีช่ ำวบ้ำนในตำบลท่ำเยีย่ มได้มสี ว่ นร่วมในกำรสมทบเงินเข้ำกองทุนถึงบ้ำนถึงใจ ทำให้ประชำชนมีควำมรูส้ กึ เป็ นเจ้ำของ ให้ควำมร่วมมือใน กำรจัดบริกำร เกิดควำมเข้มแข็งของชุมชน และเกิดควำมยังยื ่ นในเรื่องระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินตำบลท่ำเยีย่ ม

ปลัดองค์กำรบริหำรส่วนตำบลท่ำเยีย่ ม เจ้ำหน้ำที่ FR ประจำหน่วยปฏิบตั กิ ำรองค์กำรบริหำรส่วนตำบลท่ำเยีย่ ม เจ้ำหน้ำทีโ่ รงพยำบำลส่งเสริมสุขภำพตำบลท่ำเยีย่ ม

แนวคิดในกำรจัดตัง้ กองทุนถึงบ้ำนถึงใจนัน้ เกิดจำกกำรได้วเิ ครำะห์สภำพปญั หำของพืน้ ที่ ซึง่ ตำบลท่ำเยีย่ มอยู่ห่ำงไกลจำกโรงพยำบำลและไม่มรี พช.ในพืน้ ทีอ่ ำเภอ (ปจั จุบนั เพิง่ ก่อสร้ำงรพช. ประจำอำเภอสำกเหล็กเสร็จ และยังไม่เปิ ดให้บริกำร) ทำให้ผปู้ ว่ ยต้องเดินทำงไปรักษำทีโ่ รงพยำบำลประจำจังหวัด และประชำชนในพืน้ ที่ ยังมีฐำนะยำกจน ทำให้ตอ้ งขอควำมช่วยเหลือมำยัง อบต.ท่ำเยีย่ ม แต่ในเวลำนอกรำชกำรต้องทำกำรเหมำจ้ำงรถยนต์เอกชน ซึง่ มีรำคำสูงประมำณ 500 บำท/ครัง้ สิทธิประโยชน์ทค่ี รอบครัวสมำชิกจะได้รบั จำกกำรเข้ำร่วมกองทุนถึงบ้ำนถึงใจ อำทิเช่น กำรใช้บริกำรรถยนต์กองทุนฯ นำส่งโรงพยำบำลกรณีเจ็บปว่ ย โดยแพทย์นดั หรือมีใบส่งตัว ให้บริกำรทำงด้ำนจรำจรในกรณีทส่ี มำชิกจัดงำนต่ำงๆ เจ็บปว่ ยสำมำรถยืมเงินได้ครัง้ ละ 2,000 บำท ไม่เกิน 1 เดือน ไม่เสียดอกเบีย้ สมำชิกทีไ่ ม่ได้ใช้ บริกำร 10% ของเงินทีเ่ หลือจัดสวัสดิกำรคืนให้ แต่สำหรับประชำชนทัวไปนั ่ น้ จะได้รบั บริกำรกรณีเกิดเหตุเจ็บปว่ ยฉุกเฉิน สำหรับกรณีทไ่ี ม่เจ็บปว่ ยฉุกเฉินแต่ตอ้ งกำร ใช้บริกำรจะคิดค่ำบริกำรครัง้ ละ 300 บำท ระดับกำรให้บริกำรเป็นระดับ FR

135

Six blocks 1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

2. การเงิ นการคลัง

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 นำยประทิว แก้วจันทร์ อดีตนำยกองค์กำรบริหำร ส่วนตำบลท่ำเยีย่ ม มีกำรจัดตัง้ ขึน้ เป็ นกองทุน 1 บำท/ 1 วัน/ 1 ครอบครัว ตำบลท่ำเยีย่ ม หรือเรียก อีกอย่ำงหนึ่งว่ำ “กองทุนถึงบ้ำนถึงใจ” เน้นกำร บริหำรจัดกำรแบบมีสว่ นร่วมจำกภำคประชำชน แกนนำสุขภำพ ผูน้ ำชุมชน อบต. สถำนีอนำมัย และหน่วยงำนอื่นๆ ทีเ่ กีย่ วข้อง  งบประมำณไม่ได้มำจำกเพียงแหล่งใดแหล่งหนึ่ง นอกจำกงบประมำณจำกองค์กรปกครองส่วน ท้องถิน่ แล้ว ภำคประชำชนก็สำมำรถมีสว่ นร่วมใน กำรสมทบงบประมำณได้เช่นกัน ั บนั งบประมำณรวม  ตัง้ แต่ปี 2550 จนถึงปจจุ

 ผูม้ สี ว่ นได้สว่ นเสียเล็งเห็นควำมสำคัญของกำรจัดตัง้ กองทุนถึงบ้ำนถึงใจ และกำรมีสว่ นร่วมคิดร่วมทำ

 ยังไม่ชดั เจนว่ำ ในทำงปฏิบตั กิ ำรมีสว่ นร่วม ของชำวบ้ำนในกำรกำกับดูแลมีควำมหมำย เพียงใดต่อธรรมำภิบำลบริกำรกูช้ พี

 กำรใช้หลักกำรมีสว่ นร่วมสมทบทุนจำกชำวบ้ำน เกิด  งบประมำณมีจำกัด ผูป้ ฏิบตั งิ ำนได้รบั ค่ำตอบแทน 100 บำท/ ครัง้ เท่ำนัน้ ควำมรูส้ กึ เป็ นเจ้ำของ และมีควำมยังยื ่ นทำงด้ำน งบประมำณ

ทัง้ หมด 3,625,300 บำท โดยงบประมำณสำมำรถ จำแนกได้เป็ น 4 ส่วนคือ งบสนับสนุนจำก อบต. ท่ำเยีย่ ม งบสนับสนุนจำกกองทุนหลักประกัน สุขภำพตำบล ประชำชนสมทบเข้ำกองทุน และ ค่ำตอบแทนทีไ่ ด้รบั สพฉ. 3. การให้บริการ

 มีกำรแบ่งรูปแบบกำรให้บริกำรสำหรับประชำชน  มีกลไกกำรขับเคลื่อนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน ทัวไป ่ และครอบครัวทีเ่ ป็ นสมำชิกกองทุนถึงบ้ำน โดยชุมชนเข้ำมำมีสว่ นร่วม ทำให้เกิดควำมเข้มแข็ง ถึงใจ ซึง่ ผูร้ บั บริกำรทีเ่ ป็ นสมำชิกจะได้รบั สิทธิ และควำมยังยื ่ นของระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน ประโยชน์อ่นื ๆ เพิม่ เติมตำมเงือ่ นไขของกำรเป็ น สมำชิก ทำให้กำรบริกำรของ อบต.ท่ำเยีย่ ม ไม่ได้ จำกัดอยู่เฉพำะบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินเท่ำนัน้ แต่ ยังสำมำรถให้บริกำรอื่น ๆ ได้ดว้ ย

 ยังไม่ทรำบแน่ชดั ว่ำ ควำมครอบคลุมบริกำร เป็ นอย่ำงไรเมื่อเทียบกับควำมจำเป็ นของ ชำวบ้ำนในกำรใช้บริกำรกูช้ พี

136

Six blocks

4. กาลังคน

บทเรียน  รพ.สต.ท่ำเยีย่ ม และ อบต.ท่ำเยีย่ ม ผนึกกำลัง ร่วมมือกันในกำรให้บริกำรมำตัง้ แต่เริม่ ดำเนินกำร ให้บริกำร  มีกำรคัดเลือกอำสำสมัครกูช้ พี ประจำหมู่บำ้ น จำนวน 23 คน จำนวน 6 หมู่บำ้ น ทำให้มี อำสำสมัครกูช้ พี กระจำยตัวในพืน้ ทีต่ ่ำง ๆ

ปัจจัยสาเร็จ

 มีกำลังคนทีเ่ ป็ นอำสำสมัครกูช้ พี เพียงพอ

จุดอ่อน

 บุคลำกรยังต้องกำรพัฒนำทักษะและควำมรู้ ในกำรให้กำรช่วยเหลือผูป้ ว่ ยเพือ่ ให้ สำมำรถให้บริกำรได้ในระดับสูงขึน้ ไป

5. ระบบข้อมูลสารสนเทศและ การสื่อสาร

 มีกำรจัดทำคู่มอื ให้กบั สมำชิกทีเ่ ข้ำร่วมกองทุน พร้อมเบอร์โทรศัพท์ และผูป้ ระสำนงำนในกำรแจ้ง เหตุของแต่ละหมู่บำ้ น  มีกำรเก็บข้อมูลกำรใช้บริกำร และประเมินกำร ดำเนินงำนของกำรให้บริกำร โดยกำรใช้ แบบสอบถำมควำมพึงพอใจในกำรให้บริกำรและ ข้อเสนอแนะ และจัดเวทีแลกเปลีย่ นเรียนรูก้ ำร ให้บริกำรด้ำนกำรแพทย์ฉุกเฉินของตำบลท่ำเยีย่ ม

 ควำมพยำยำมในกำรใช้ ช่ อ งทำงกำรสื่อ สำรทุ ก  ขำดกำรวิเครำะห์ขอ้ มูลจึงยังไม่ทรำบแน่ชดั รูป แบบเพื่อ ให้ช ำวบ้ำ นได้ร ับ ทรำบข้อ มูลข่ำ วสำร ว่ำ ควำมครอบคลุมบริกำรเป็ นอย่ำงไรเมื่อ และมีเครือข่ำยกำรประสำนงำน เช่น เครือข่ำยศูนย์กู้ เทียบกับควำมจำเป็ นของชำวบ้ำนในกำรใช้ ชีพอำเภอสำกเหล็ก เครือข่ำยศูนย์กชู้ พี จังหวัดพิจติ ร บริกำรกูช้ พี เป็ นต้น

6. ครุภณ ั ฑ์และอุปกรณ์

 อบต.ท่ำเยีย่ ม มีควำมพยำยำมในกำรจัดหำ ยำนพำหนะ วัสดุ อุปกรณ์ต่ำง ๆ ให้เพียงพอและ สำมำรถให้บริกำรได้ภำยใต้ขอ้ จำกัดด้ำน งบประมำณ

 ได้รบั กำรสนับสนุนทำงวิชำกำรจำกสสจ.และรพสต.

137

1.4 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดลาปาง

138

—

กลไกระดับพื้นที่ ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

ศูนย์ความเป็ นเลิ ศด้านการบาดเจ็บและการแพทย์ฉุกเฉิ น (Excellence Center) โรงพยาบาลลาปาง

พัฒนาการของกลไก

1. จุดเด่นของ รพ. ลาปาง  มีระบบ seamless referral system โดยใช้โปรแกรม ThaiRefer สนับสนุนปฎิสมั พันธ์แบบ

Excellence center

หัวหน้ำกลุ่มงำนเวชศำสตร์ฉุกเฉิน รพ.ลำปำง หัวหน้ำศูนย์รบั แจ้งเหตุและสังกำร ่ รพ. ลำปำง

Seamless referral system

139

STEMI Fast Track

3. ด้านหลอดเลือดหัวใจ (STEMI Fast Track)  รพ.ลำปำง มีกำรให้บริกำรด้ำนหลอดเลือดหัวใจและมีกำรเก็บข้อมูลอย่ำงเต็มรูปแบบมำตัง้ แต่ ปี 2552 ส่วนกำรสร้ำงเครือข่ำย STEMI Fast Track รพ.ลำปำง เริม่ ดำเนินกำรเมื่อปี 2555 ปจั จุบนั ทำงโรงพยำบำลลำปำงมีทมี แพทย์เฉพำะทำงทีท่ ำกำรผ่ำตัดหัวใจ 4 ท่ำน มีควำมพร้อมทีจ่ ะรับผูป้ ว่ ยโรคหัวใจทุกคน เพื่อ เข้ำรับกำรรักษำทุกอย่ำงของกำรผ่ำตัดทีส่ ำมำรถทำทีร่ พ.ลำปำงได้ทงั ้ หมด เช่น ผ่ำตัดเปลีย่ นลิน้ หัวใจและซ่อมแซมลิน้ หัวใจ ผ่ำตัดปิ ดผนังกัน้ ห้องหัวใจโหว่ ผ่ำตัดทำทำงเบีย่ งเส้นเลือดหัวใจ และอื่น ๆ สำหรับกำรรอคิวผ่ำตัดใช้เวลำไม่นำน มีทมี แพทย์พยำบำลทีพ่ ร้อมจะให้บริกำรดูแลผูป้ ว่ ยโดยไม่คดิ ค่ำใช้จ่ำยและ ไม่ตอ้ งเสียเวลำเดินทำงไปรักษำต่ำงจังหวัด ปจั จุบนั มีผปู้ ว่ ยชำวลำปำงไม่ถงึ ร้อยละ 30 ทีเ่ ข้ำรักษำ แต่มผี ปู้ ว่ ยจังหวัดใกล้เคียงเดินทำงมำรักษำจำนวนมำก นอกจำกนี้ ได้มกี ำรสร้ำงทีมแพทย์รุ่นใหม่ทค่ี วำมรู้ ควำมสำมำรถพร้อมทีจ่ ะดูแลค้นหำผูป้ ว่ ยทีเ่ ป็ นโรคหัวใจ เพื่อเข้ำรับกำรรักษำเป็ นกำรทำงำนเชิงลึกอีกด้วย  สถำนกำรณ์ปจั จุบนั : o แม่ขำ่ ยในพวงบริกำรสำธำรณสุขเขตที่ 1 ได้แก่ รพ.มหำรำชนครเชียงใหม่ o แม่ขำ่ ยในเขตลำปำง พะเยำ แพร่ น่ำน ได้แก่ รพ.ลำปำง o รพช.ในเครือข่ำย STEMI Fast Track ทีส่ ำมำรถให้ยำ Streptokinase (SK) ได้ 3 แห่ง ได้แก่ รพ.แจ้ห่ม รพ.เกำะคำ และ รพ.เถิน โดยทุกจุดจะมี case manager ทำหน้ำทีป่ ระสำนงำน เก็บข้อมูลทัวไปและข้ ่ อมูลตำมตัวชีว้ ดั นอกจำกนี้ ทีมงำนรพ.ลำปำงจะเป็ นผูค้ อยช่วยเหลือ ดูแล และกำกับ ให้ทุกจุดบริกำรให้บริกำรตำม care map ทีก่ ำหนดร่วมกัน o แพทย์ศนู ย์โรคหัวใจ ประกอบด้วย อำยุแพทย์โรคหัวใจ (Cardiologist) 3 คน และ ศัลยแพทย์ทรวงอก (CVT) 4 คน o จำนวนผูป้ ว่ ย STEMI ทีไ่ ด้รบั ยำ Streptokinase = 135, 104 และ 136 รำย ในปี 2553, 2554 และ 2555 ตำมลำดับ o จำนวนเตียงอำยุรกรรม 120 เตียง (รพ.ทัง้ หมด 800 เตียง) และ จำนวนเตียง ICU 8+CCU 6+RCU 8 = 22 เตียง o อำยุรแพทย์ 18 คน (รวมทุกสำขำ), พยำบำลวิชำชีพอำยุรกรรมทัวไป ่ 86 คน, พยำบำลวิชำชีพเฉพำะทำง CVT 31 คน, นักเทคโนโลยีหวั ใจและ ทรวงอก 3 คน o ทีมดูแล STEMI:PCT อำยุรกรรม, เวชศำสตร์ฉุกเฉินและสหสำขำวิชำชีพร่วมกำหนดแนวทำงกำรดูแลรักษำผูป้ ว่ ย  เป้ำหมำยกำรพัฒนำต่อไป: พัฒนำเป็ นศูนย์สวนหัวใจ (Cardiac cath lab) ภำคเหนือ เพื่อรองรับกำรรักษำโดยวิธี PCI สำหรับผูป้ ว่ ยทีม่ ขี อ้ ห้ำมในกำรให้ยำ ละลำยลิม่ เลือด  โครงกำร STEMI-Telemedicine network จังหวัดลำปำง แบ่งกำรพัฒนำเป็ น 3 ระยะ ได้แก่ o ระยะที่ 1 นำร่อง เริม่ กรกฎำคม 2555 มี 3 รพช.ทีส่ ำมำรถให้ยำ Streptokinase ได้ ได้แก่ รพ.แจ้หม่ รพ.เกำะคำ และ รพ.เถิน o ระยะที่ 2 พัฒนำ node เริม่ เมษำยน 2556 เป็ นกำรพัฒนำ node เพื่อรองรับผูป้ ว่ ยอำเภอข้ำงเคียง ได้แก่ รพ.แจ้หม่ รับส่งต่อจำก รพ.วังเหนือ และ รพ.เถิน รับส่งต่อจำก รพ.แม่พริก o ระยะที่ 3 เพิม่ เครือข่ำย เริม่ กรกฎำคม 2556 โดยเพิม่ รพช.เครือข่ำย ในกำรให้ยำ Streptokinase 140

STEMI Fast Track

 กำรระดมทรัพยำกรภำยในท้องถิน่ o โรงพยำบำลลำปำงร่วมกับโรตำรีสำกล จัดทำโครงกำร "เปิ ดสวิตช์หวั ใจ" โรตำรีสร้ำงศูนย์ผำ่ ตัดหัวใจโรงพยำบำลลำปำงเฉลิมพระเกียรติ 84 พรรษำ เป็ นโครงกำรรณรงค์หำเงินบริจำคระยะยำว 5 ปี เริม่ ตัง้ แต่วนั ที่ 1 กรกฎำคม 2552 ถึง 30 มิถุนำยน 2557 เน้นเฉพำะกำรจัดหำอุปกรณ์เครื่องมือ แพทย์สำหรับใช้ผ่ำตัดผูป้ ว่ ยโรคหัวใจได้เต็มรูปแบบ เพื่อพัฒนำศูนย์โรคหัวใจโรงพยำบำลลำปำงให้สำมำรถบริกำรผูป้ ว่ ยโรคหัวใจและหลอดเลือดใน จังหวัดลำปำง และจังหวัดใกล้เคียงในเขต 8 จังหวัดภำคเหนือตอนบน ได้รบั กำรรักษำแบบครบวงจร ทัง้ ในด้ำนกำรผ่ำตัดหัวใจ กำรรักษำด้วยยำและ กำรตรวจรักษำด้วยวิธพี เิ ศษ เช่น กำรตรวจสวนหัวใจและฉีดสีเข้ำหลอดเลือดหัวใจ เป็ นต้น o เมื่อรวบรวมเงินบริจำคได้ระดับหนึ่งแล้ว โรงพยำบำลลำปำงได้จดั ซือ้ อุปกรณ์ทำงกำรแพทย์ดว้ ยเงินบำรุงของโรงพยำบำลสมทบเพื่อให้ผปู้ ว่ ยได้รบั กำรรักษำ ได้เปิ ดให้บริกำรผ่ำตัดหัวใจแก่ผปู้ ว่ ยจำนวน 2 รำยแรก เมื่อ วันที่ 4 มกรำคม 2553 ผูป้ ว่ ยรำยแรกเป็ นหญิงอำยุ 46 ปี มีอำกำรผนังหัวใจ รัว่ ต้องทำกำรผ่ำตัดปิ ดผนังหัวใจ รำยทีส่ องเป็ นชำยอำยุ 18 ปี ปว่ ยด้วยอำกำรลิน้ หัวใจรัวรุ ่ นแรง แพทย์ตอ้ งผ่ำตัดเปลีย่ นลิน้ หัวใจ ซึง่ ผูป้ ว่ ยทัง้ สอง รำยเข้ำรับกำรผ่ำตัดอรี โดยใช้สทิ ธิบตั รประกันสุขภำพถ้วนหน้ำ รักษำทุกโรค กำรผ่ำตัดเป็ นไปอย่ำงรำบรื่น และหลังผ่ำตัดผูป้ ว่ ยรูส้ กึ ตัวได้ดี o หลังจำกได้รบั เงินบริจำคจำกโครงกำร โรตำรีส่ ร้ำงศูนย์ผ่ำตัดหัวใจโรงพยำบำลลำปำง เฉลิมพระเกียรติ 84 พรรษำ ได้เงินบริจำคกว่ำ 150 ล้ำนบำท นำมำจัดหำเครื่องมือแพทย์ทท่ี นั สมัยรองรับผูป้ ว่ ยโรคหัวใจในพืน้ ทีจ่ งั หวัดลำปำงและใกล้เคียง ทัง้ ผูป้ ว่ ยเด็กแรกเกิด จนถึงผูส้ งู อำยุ มีกำรผ่ำตัด โรคหัวใจไปแล้วกว่ำ 600 รำย ส่วนใหญ่เป็ นผูย้ ำกไร้

Stroke Fast Track

4. ด้านหลอดเลือดสมอง (Stroke Fast Track: SFT)  เริม่ ดำเนินกำร ปี 2551 มีกำรพัฒนำระบบช่องทำงด่วนพิเศษโดยนำแนวคิดแบบลีน (Lean/Toyota production system principles) มำประยุกต์และเริม่ ใช้ ตัง้ แต่ กรกฎำคม 2553 ซึง่ ได้ศกึ ษำข้อมูลเปรียบเทียบก่อน และ หลัง กำรนำระบบลีนมำใช้ พบว่ำ กลุ่ม post-lean มี door to needle time เร็วขึน้ ตัวชีว้ ดั ประสิทธิภำพระบบเพิม่ ขึน้ อย่ำงมีนยั สำคัญทำงสถิติ ผูป้ ว่ ยได้รบั ยำละลำยลิม่ เลือดทันเวลำภำยใน 60 นำที เพิม่ ขึน้ พบภำวะแทรกซ้อนจำกกำรมีเลือดออกใน สมองน้อยกว่ำ อัตรำตำยที่ 3 เดือนลดลง และผูป้ ว่ ยมีอำกำรดีขน้ึ เป็ นทีน่ ่ำพอใจ ภำยใน 3 เดือนหลังกำรรักษำสูงกว่ำกลุม่ pre-lean กล่ำวโดยสรุป กำรนำ แนวคิดแบบลีนมำประยุกต์ใช้กบั ระบบช่องทำงด่วนพิเศษ ในกำรดูแลรักษำโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันระยะเฉียบพลัน ช่วยลดระยะเวลำในแต่ละ ขัน้ ตอนกำรรักษำ ทำให้ผปู้ ว่ ยได้รบั ยำละลำยลิม่ เลือดทันเวลำมำกขึน้ อย่ำงมีนยั สำคัญ ช่วยลดภำวะแทรกซ้อนและอัตรำตำยได้เล็กน้อย แต่ไม่มนี ยั สำคัญทำง สถิติ (บทความ การประยุกต์ใช้แนวคิดแบบลีนในการดูแลผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมองตีบหรืออุดตันระยะเฉียบพลัน จังหวัดลาปาง, ธานินทร์ โลเกศกระวี และ คณะ, ลาปางเวชสาร ปี ที ่ 33 ฉบับที ่ 2 กรกฎาคม- ธันวาคม 2555)

141

Stroke Fast Track

 มีกำรจัดกระบวนกำรพัฒนำเป็ น 3 ระยะ ได้แก่ ั o ระยะที่ 1 Lean ในโรงพยำบำลลำปำง โดยทำกำรสำรวจสถำนกำรณ์ปจั จุบนั ระบุทม่ี ำและควำมสำคัญของปญหำ, ศึกษำแนวคิดแบบลีน และนำมำ ประยุกต์แนวคิดแบบลีนในกำรดูแลผูป้ ว่ ย Stroke Fast Track, ชีแ้ จง อบรม ในกลุ่มงำน และสหสำขำวิชำชีพในโรงพยำบำล สร้ำงแนวทำง Lean Stroke Fast Track ของโรงพยำบำล o ระยะที่ 2 พัฒนำต่อยอด Lean ในรพช. อบรมให้ควำมรูก้ ำรจัดทำ Lean ในโรงพยำบำลเครือข่ำย และจัดทำ Lean Stroke Fast Track o ระยะที่ 3 พัฒนำอย่ำงต่อเนื่อง (Continuous Quality Improvement) อื้นอูควำมรู้ ทบทวน ซ้อมแผน ประเมิน พัฒนำอย่ำงต่อเนื่อง  สถำนกำรณ์ปจั จุบนั : o แม่ขำ่ ย: รพ.ลำปำง o รพ.ในเครือข่ำย Stroke Fast Track : 12 รพช.ในจังหวัดลำปำง ได้แก่ รพ.เกำะคำ, รพ.ห้ำงฉัตร, รพ.แม่เมำะ, รพ.แม่ทะ, รพ.เสริมงำม, รพ.สบปรำบ , รพ.เถิน, รพ.แม่พริก, รพ.แจ้หม่ , รพ.เมืองปำน, รพ.งำว, และรพ.วังเหนือ o บุคลำกร ได้แก่ แพทย์เวชศำสตร์ฉุกเฉิน 4 คน, ประสำทอำยุรแพทย์ 2 คน, พยำบำล case manager 1 คน, พยำบำล case manager ER 1 คน, และพยำบำลหอผูป้ ว่ ย stroke unit 2 คน o จำนวนผูป้ ว่ ยทีไ่ ด้รบั ยำ rtPA = 31, 51 และ 42 รำย ในปี งบประมำณ 2553, 2554 และ 2555 ตำมลำดับ o จำนวนเตียง stroke unit = 3 เตียง o มีแพทย์เวชศำสตร์ฉุกเฉิน 4 คน (อยู่ระหว่ำงกำรศึกษำอีก 3 คน) กรอบอัตรำกำลัง EP ทัง้ หมด 7 คน  เป้ำหมำยกำรพัฒนำต่อไป: ขยำยหอผูป้ ว่ ย stroke unit เป็ น 6-8 เตียง, intra-arterial rtPA (อยู่ในระหว่ำงกำรศึกษำของประสำทอำยุรแพทย์)

142

Six blocks 1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

บทเรียน  แพทยเวชศำสตร์ฉุกเฉิน 1 ใน 4 ทำงำนเกำะติดมำ นำน (5 ปี ) อย่ำงมุง่ มัน่ จึงผลักดันกำรพัฒนำบริกำร ห้องฉุกเฉิน เชื่อมโยงบริกำรเฉพำะทำงอื่นๆ ได้ อย่ำงต่อเนื่อง สร้ำงขวัญกำลังใจให้ทมี งำน

2. การเงิ นการคลัง

 กำรระดมทุนจำกท้องถิน่ (โครงกำรเปิ ดสวิตซ์หวั ใจ)

3. การให้บริการ

 Stroke/STEMI fast tracks อย่ำงบูรณำกำรตัง้ แต่ รพช. ห้องฉุกเฉินและแพทย์เฉพำะทำงหัวใจ/สมอง  ปรับปรุงบริกำรตรวจคลื่นไออ้ำหัวใจโดยคำนึงถึง ควำมจำเพำะทำงภำษำในกำรบอกเล่ำอำกำร เจ็บปว่ ย (cultural sensitive health care) เพื่อลด false negative ในกำรวินจิ ฉัยภำวะหัวใจขำดเลือด

ปัจจัยสาเร็จ  ผูบ้ ริหำรรพ.ให้ควำมสำคัญกับกำรพัฒนำบริกำรทุกด้ำน ภำยใต้วสิ ยั ทัศน์ “รพ.ลำปำง เป็นรพ.ชัน้ นำทำงด้ำน กำรแพทย์” จึงผลักดันนโยบำย สนับสนุนงบประมำณ หำ แหล่งงบประมำณ โดยร่วมกับประชำชน องค์กรต่ำง ๆ เพื่อ ระดมงบประมำณในกำรพัฒนำบริกำรศูนย์ควำมเป็ นเลิศ (STEMI)  ผูบ้ ริหำรและทีมงำนห้องฉุกเฉินสนับสนุนให้แพทย์ เวชศำสตร์ฉุกเฉิน ¼ เป็ นผูข้ บั เคลื่อนระบบ  ใช้โอกำสจำกกำรสนับสนุนงบประมำณจำกสปสช.ในกำร สร้ำงผลงำนจนชนะใจประชำชน นำไปสูก่ ำรระดมทุนจำก สโมสรโรตำรี จนเพียงพอทีจ่ ะยกระดับสถำนทีแ่ ละครุภณ ั ฑ์ กำรแพทย์ให้ทนั สมัยทีส่ ดุ ในภำคเหนือในไม่ชำ้

   

จุดอ่อน  ระบบค่ำตอบแทนแพทย์เวชศำสตร์ ฉุกเฉินยังไม่จงู ใจให้อยู่กบั รพ. ลำปำงได้นำนยิง่ ขึน้ ไปอีก

 ถ้ำมีควำมยืดหยุ่นด้ำนงบประมำณ และเงินบริจำค จะช่วยคลีค่ ลำย ปญั หำกำรให้แรงจูงใจทำงกำรเงิน แก่แพทย์เวชศำสตร์ฉุกเฉินและ บุคลำกรอื่นให้เหมำะสมกับสภำวะ กำรแข่งขันในตลำดแรงงำน บุคลำกรมีควำมมุง่ มันตั ่ ง้ ใจเพรำะภำวะผูน้ ำและกำรอภิบำล  ยังมีควำมเสีย่ งทีก่ ำรพัฒนำอำจ ระบบข้ำงต้น สะดุด หำกแพทย์เวชศำสตร์ฉุกเฉิน ผูบ้ ุกเบิกย้ำยออกเพรำะหมดควำม องค์ควำมรูแ้ ละแนวปฏิบตั ใิ นกำรทำงำนร่วมกันชัดเจน อดทนรอคอยกำรปรับค่ำตอบแทน กำรสนับสนุนจำก สปสช. ทีช่ ดั เจน เช่น มีกำรสนับสนุนกำร ให้เหมำะสมต่อไปไม่ได้ จัดซือ้ จัดหำครุภณ ั ฑ์ทำงกำรแพทย์เพื่อให้บริกำรทีเ่ กีย่ วข้อง  งำน EMS (pre-hospital care/ ประชำชนและหน่วยงำนทีเ่ กีย่ วข้องมีสว่ นร่วมในกำร command control center) ใน สนับสนุนเงินสมทบเพื่อกำรพัฒนำระบบบริกำร (STEMI) โรงพยำบำล ซึง่ มีสว่ นเชื่อมโยงกำร ส่งต่อผูป้ ว่ ย ขณะนี้ยงั ไม่มี โครงสร้ำงกำรทำงำนทีช่ ดั เจน เป็ น งำนฝำก ที่ ER 143

Six blocks 4. กาลังคน



 5. ระบบข้อมูลสารสนเทศ และการสื่อสาร



6. พัสดุและเทคโนโลยี



บทเรียน ควำมสัมพันธ์ฉนั ท์น้องพีภ่ ำยในรพ. ชักนำให้ อำยุรแพทย์โรคหัวใจผ่องถ่ำยงำน stemi fast track ให้แพทย์เวชศำสตร์ฉุกเฉินต่อยอดอย่ำงรำบรื่นและ ก้ำวหน้ำจนได้รบั รำงวัลจำก สรพ.และ R2R กำรแบ่งบทบำทภำยในทีมแพทย์เวชศำสตร์ฉุกเฉิน อย่ำงลงตัว ทำให้ภำวะกำรนำโดย ¼ ของแพทย์ เวชศำสตร์ฉุกเฉินเป็ นไปอย่ำงต่อเนื่อง จนปรำกฏผล งำนอย่ำงเป็ นรูปธรรม และได้รบั กำรยอมรับ ระดับประเทศ กำรพัฒนำขีดควำมสำมำรถทีมงำน รพ.ชุมชน เครือข่ำย จนทำให้คนไข้ STEMI สำมำรถเข้ำถึงยำ streptokinase ได้ในระดับอำเภอ ทีมนำสหสำขำ (แพทย์เฉพำะทำง ผูเ้ ชีย่ วชำญระบบ สำรสนเทศ) สำมำรถต่อยอดโปรแกรม refer link รพ.ร้อยเอ็ดจน เกิดประโยชน์ไม่เพียงภำยในจังหวัดลำปำงแต่ยงั ขยำยผลไปสูจ่ งั หวัดอื่น ๆ ทีอ่ ยูต่ ่ำงภูมภิ ำค ขีดควำมสำมำรถในกำรวิเครำะห์และสังเครำะห์ขอ้ มูล ในระบบ fast track จนเกิดองค์ควำมรูเ้ ผยแพร่ สร้ำง ควำมยอมรับและยกย่องแก่ รพ.ลำปำง มีเครื่องมืออุปกรณ์กำรแพทย์สอดคล้องกับบริกำร เฉพำะโรค เช่น Stroke/ STEMI Fast Tracks

ปัจจัยสาเร็จ  โรงเรียนแพทย์สร้ำงแรงบันดำลใจต่องำนเวชศำสตร์ฉุกเฉิน  เวที HA สำมำรถสร้ำงแรงบันดำลใจให้คนทำงำนมีควำมสุข ในกำรพัฒนำงำนของตนเอง และมีเวทีให้มำนำเสนอ แลกเปลีย่ นกัน ทำให้คนทำงำนมีกำลังใจ มีควำมสุข และ เห็นคุณค่ำของงำนทีต่ นเองรับผิดชอบ  เวที R2R เป็ นอีกเวทีหนึ่ง ทีส่ นับสนุนให้คนทำงำนรูจ้ กั วิธกี ำรพัฒนำงำนประจำทีต่ นเองรับผิดชอบ โดยใช้วธิ กี ำร วิจยั เข้ำมำช่วย ให้งำนมีคุณค่ำมำกขึน้

จุดอ่อน  งำน EMS (pre-hospital care /command control center) ใน โรงพยำบำล ซึง่ มีสว่ นเชื่อมโยงกำร ส่งต่อผูป้ ว่ ยขณะนี้ ยังไม่มี โครงสร้ำงกำรทำงำนทีช่ ดั เจน เป็ น งำนฝำกที่ ER

 กำรเปิ ดโอกำสและสนับสนุนให้คนทำงำนในระบบ มีอสิ ระใน  ขยำยขีดควำมสำมำรถบุคลำกรใน กำรทำงำนภำยใต้เป้ำหมำยชัดเจน จึงสำมำรถพัฒนำต่อ กำรวิเครำะห์และสังเครำะห์ขอ้ มูล ยอดงำน จนเกิดอำนิสงค์อย่ำงเด่นชัด ในระบบบริกำรให้แพร่หลำยมำกขึน้ อีก  กำรเปิ ดรับข้อคิดเห็นเพื่อพัฒนำต่อยอดโปรแกรม ThaiRefer ได้ ด้วยกำรแชร์โดยไม่มลี ขิ สิทธิ ์ ทำให้ประเทศ ไทย ได้ระบบโปรแกรมทีด่ ี  สปสช.จัดซือ้ อุปกรณ์กำรแพทย์ทจ่ี ำเป็ นให้ เช่น  กำรประเมินผลกำรประยุกต์ใช้ telemedicine, exercise stress test เทคโนโลยี เช่น streptokinase, thai refer อย่ำงเป็ นระบบตำมหลัก  กำรระดมทุนภำยในท้องถิน่ ดังกล่ำวข้ำงต้น วิชำกำร แล้วเผยแพร่  กำรประยุกต์ใช้อย่ำงสอดคล้องกับบริบทแต่ละท้องถิน่ (ดู ประเด็น cultural sensitive ข้ำงต้น) 144

กลไก ระดับพื้นที่ ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

บริการสุขภาพในระดับพืน้ ที่ (เครือข่ายบริการสุขภาพ) รพ.แจ้ห่ม

พัฒนาการของกลไก เครือข่ายบริ การสุขภาพ รพ.แจ้ห่ม

การให้บริการด้าน STEMI รพ.แจ้ห่มเป็ นโรงพยำบำลเครือข่ำยของ รพ.ลำปำง และมี รพ.สต.ทีเ่ ป็ นเครือข่ำยบริกำร จำนวน 10 แห่ง พืน้ ทีจ่ งั หวัดลำปำงใช้เวลำในกำรเดินทำงจำกเหนือจรด ใต้เป็ นชัวโมง ่ เนื่องจำกลักษณะภูมปิ ระเทศเป็ นภูเขำ กำรที่รพ.แจ้ห่มกล้ำทีจ่ ะให้ยำ SK แก่ผปู้ ว่ ย STEMI นัน้ เริม่ ต้นขึน้ เมื่อปี 2554 โดยคุณหมอธำนินทร์ และทีม แพทย์จำกรพ.ลำปำง เข้ำมำประสำนเพื่อให้เกิดเครือข่ำยบริกำร และได้ผลักดันให้รพ.แจ้ห่มเป็นศูนย์กลำงเครือข่ำยบริกำรย่อยหนึ่งในสีแ่ ห่ง คือ รพ.แจ้หม่ รพ.เถิน รพ.เกำะคำ และรพ.งำว กำรให้บริกำรนี้เป็ นกำรทำงำนเพื่อแก้ปญั หำเชิงพืน้ ที่ ไม่ใช่เป็ นกำรทำตำมนโยบำยของกระทรวงสำธำรณสุขแต่อย่ำงใด

ผูอ้ ำนวยกำรโรงพยำบำล หัวหน้ำพยำบำลห้องฉุกเฉิน (ER) พยำบำลดูแลงำนด้ำน Stroke, STEMI

การให้บริการด้าน Stroke fast track รพ.แจ้ห่ม ไม่มเี ครื่อง CT scan กำรบริกำรทีท่ ำงรพ.แจ้ห่มดำเนินกำรนัน้ เน้นเรื่องกำรส่งต่อผูป้ ว่ ยไปยังรพ.ลำปำง โดยมีควำมท้ำทำยอย่ำงหนึ่งคือ จะทำอย่ำงไร ให้ครอบครัวทีม่ บี ุคคลในครอบครัวมีควำมเสีย่ งสูงรูจ้ กั เรื่อง early warning sign ของ Stroke ทัง้ นี้เพื่อให้มกี ำรแจ้งเหตุและส่งต่อผูป้ ว่ ยได้ทนั เวลำ ทำงรพ.แจ้ห่มมีกำร วำงแผนโดยให้ทำง รพ.สต. เครือข่ำยนำทีมสุขศึกษำเข้ำไปในพืน้ ทีช่ ุมชน เพื่อให้ควำมรูเ้ กีย่ วกับลักษณะอกำรของโรค ซึง่ เริม่ ดำเนินกำรไปตัง้ แต่ปี 2555 โดยมี กลุ่มเป้ำหมำยคือกลุ่มผูป้ ว่ ยเบำหวำน และควำมดันโลหิตสูง กำรดำเนินกำรนี้เป็ นส่วนหนึ่งของแผนอำเภอ โดยจะมีกำรจัดอบรมวิชำกำรให้กบั เจ้ำหน้ำที่ รพ.สต. เพื่อ ถ่ำยทอดควำมรูไ้ ปยังชำวบ้ำน การให้บริการการแพทย์ฉุกเฉิ น 1669 รพ.แจ้ห่ม ได้ผนวกเอำกำรให้บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน บริกำรด้ำน STEMI และ Stroke เข้ำด้วยกัน โดยประชำชนจะต้องเข้ำใจและมีควำมรูเ้ บือ้ งต้นในกำร ประเมินผูป้ ว่ ยเบือ้ งต้น กำรช่วยเหลือผูอ้ ่นื เบือ้ งต้น และกำรแจ้งเหตุ ทำงโรงพยำบำลได้จดั อบรมอำสำฉุกเฉินชุมชน (อฉช.) ซึง่ รวมไปถึงกำรจัดอบรมนักเรียนชัน้ มัธยมศึกษำปี ท่ี 1-3 ให้ควำมรูท้ งั ้ เรื่อง STEMI, Stroke และ Trauma ทัง้ นี้ยงั มีกำรจัดวิทยุชุมชนเพื่อเป็ นกำรประชำสัมพันธ์กำรให้บริกำรแพทย์ฉุกเฉินอีกด้วย และ กำรดำเนินงำนด้ำนกำรแพทย์ฉุกเฉินยังเป็ นกำรดำเนินงำนแบบเครือข่ำยร่วมกับ อปท. ต่ำง ๆ ในพืน้ ทีอ่ ำเภอแจ้หม่ 145

Six blocks 1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

 ผูอ้ ำนวยกำรโรงพยำบำลคำนึงถึงผลประโยชน์ของ ประชำชนในพืน้ ทีม่ ำกกว่ำกำรดำเนินงำนตำมนโยบำย ทีไ่ ม่ได้คำนึงถึงเรื่องควำมแตกต่ำงกันระหว่ำงพืน้ ที่ ฉะนัน้ กำรดำเนินงำนของรพ.แจ้หม่ จึงเป็ นไปเพื่อแก้ปญั หำเชิง พืน้ ที่

 ผูน้ ำมีวสิ ยั ทัศน์ทก่ี ว้ำงไกลมำกกว่ำกำรทำงำน ตำมโนยบำยเพียงอย่ำงเดียว

2. การเงิ นการคลัง

3. การให้บริการ

4. กาลังคน

 ได้รบั งบประมำณสนับสนุนจำกเทศบำลตำบล แจ้ห่มในกำรจัดซือ้ วัสดุและอุปกรณ์ทจ่ี ำเป็ น ั  แม้จะมีปญหำเรื ่องงบประมำณ แต่กม็ ไิ ด้คดิ ว่ำเป็ นปญั หำ หลักในกำรจัดบริกำรแก่ประชำชน เพรำะควำมตัง้ ใจจริง คือ กำรให้บริกำรเป็ นกำรแก้ปญั หำเชิงพืน้ ที่  มีกลุ่มงำนเวชปฏิบตั ิ ดูแลเรื่อง Health care ซึง่ จะมี พีเ่ ลีย้ งไปดูแลผูป้ ว่ ยทีบ่ ำ้ นผูป้ ว่ ย เป็ นงำนบริกำรด้ำน Stroke อย่ำงครบวงจร และสร้ำงควำมสัมพันธ์ระหว่ำง บุคลำกรในทีมแบบพีน่ ้อง  มีกำรจัดอัตรำกำลังออกเป็ น 3 เวร คือ (1) เวรเช้ำ มีพยำบำล วิชำชีพ 5 คน เวชกิจฉุกเฉิน 1 คน และพนักงำนช่วยเหลือ ผูป้ ว่ ย 1 คน (2) เวรบ่ำย มีพยำบำลวิชำชีพ 4 คน เวชกิจ ฉุกเฉิน 1 คน และพนักงำนช่วยเหลือผูป้ ว่ ย 1 คน (3) เวรดึก มีพยำบำลวิชำชีพ 3 คน และพนักงำนช่วยเหลือผูป้ ว่ ย 1 คน  มีแผนยุทธศำสตร์ในกำรดำเนินงำนกำรแพทย์ฉุกเฉินชัดเจน กล่ำวคือ มีแผนกำรสร้ำง/ขยำยเครือข่ำยให้บริกำรฉุกเฉินให้ ครอบคลุมทัง้ ทัง้ อำเภอแจ้ห่ม และพัฒนำศักยภำพทีมให้มี ควำมรู/้ ทักษะด้ำนกำรดูแลอย่ำงต่อเนื่อง ภำยใต้กำรบริหำร จัดกำรบุคลำกำรให้เหมำะสมกับภำระงำน

 นพ.ธำนินทร์ โลเกศกระวี และทีมแพทย์ รพ.ลำปำง ช่วยผลักดันให้เกิดบริกำรให้ยำ ละลำยลิม่ เลือดแก่คนไข้ STEMI

   

มีพยำบำบำลวิชำชีพ 11 คน เวชกิจฉุกเฉิน 2 คน พนักงำนช่วยเหลือผูป้ ว่ ย 4 คน กำรดำเนินงำนโดยมีแผนพัฒนำทรัพยำกร บุคคลอย่ำงชัดเจน

จุดอ่อน

 ขำดแคลนงบประมำณในกำรจัดซือ้ อุปกรณ์ทจ่ี ะสำมำรถให้บริกำรได้ ครอบคลุมพืน้ ทีบ่ ริกำร  ส่วนใหญ่ผปู้ ว่ ยฉุกเฉินระดับสีเหลืองและ สีแดงเดินทำงมำรพ.ด้วยตนเอง ทัง้ นี้สว่ น หนึ่งเนื่องจำกหน่วยปฏิบตั กิ ำรในพืน้ ที่ ไม่ได้ปฏิบตั งิ ำน 24 ชัวโมง ่ และใช้รถ ฉุกเฉินในกิจกรรมอื่นด้วย

 สำหรับ อปท.ทีเ่ ป็ นเครือข่ำยรพ.แจ้หม่ ยัง ขำดแคลนบุคลำกรในปฏิบตั งิ ำนนอก เวลำ  บุคลำกรของโรงพยำบำลมีจำนวนไม่ เพียงพอในกำรดูแลผูป้ ว่ ยทีต่ อ้ งให้ยำ ละลำยลิม่ เลือดนอกเวลำ

146

Six blocks

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

5. ระบบข้อมูลสารสนเทศและ การสื่อสาร

 มีกำรเก็บสถิตกิ ำรให้บริกำรรำยเดือนและรำยปี  กำรสนับสนุนวิชำกำรและครุภณ ั ฑ์ดำ้ นระบบ สำรสนเทศจำก รพ.ลำปำง  มีกำรคืนข้อมูลด้ำนสุขภำพแก่ประชำชนในชุมชน หลังจำก ั สำเหตุของปญหำสุ ั มีกำรวิเครำะห์ถงึ สภำพปญหำ ขภำพ ต่ำงๆ และมีทมี สือ่ สำรด้ำนสุขศึกษำเข้ำไปให้ขอ้ มูลแก่คน ในชุมชน โดยผ่ำนแผนของอำเภอ  ใช้ระบบกำรส่ง/เชื่อมต่อข้อมูลระหว่ำง รพ.แจ้หม่ และ รพ.ลำปำงด้วยระบบ ThaiRefer

6. ครุภณ ั ฑ์และอุปกรณ์

 กำรดำเนินงำนช่วงแรกต้องอำศัยแรงผลักดันและกำร  งบประมำณของเทศบำลตำบลแจ้หม่ สนับสนุนต่ำงๆ จำกหน่วยงำนทีเ่ กีย่ วข้อง เทศบำลตำบล  กำรสนับสนุนอุปกรณ์จำก รพ.ลำปำง แจ้ห่มให้งบประมำณเพื่อจัดซือ้ อุปกรณ์ Defibrillator ใหม่ เนื่องจำกอุปกรณ์ตวั เดิมนัน้ เก่ำและเทคโนโลยีลำ้ สมัย และ ใช้งำนไม่ค่อยได้ ส่วนรพ.ลำปำงให้กำรสนับสนุนเรื่อง อุปกรณ์โดยเฉพำะด้ำน Trauma ค่อนข้ำงมำก

จุดอ่อน  ยังขำดควำมสำมำรถในกำรวิเครำะห์ ข้อมูลเชิงลึกให้เห็นคุณภำพและควำม ครอบคลุมบริกำร

147

กลไก ระดับจังหวัด

อนุกรรมการบริหารระบบการแพทย์ฉุกเฉิ นระดับจังหวัด และ สานักงานสาธารณสุขจังหวัดลาปาง

ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

ผูป้ ระสำนงำน ems จังหวัดลำปำง สำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัด หัวหน้ำศูนย์รบั แจ้งเหตุและสังกำร ่ รพ.ลำปำง

พัฒนาการของกลไก อนุกรรมการบริ หารระบบ การแพทย์ฉุกเฉิ นระดับ จังหวัด และ สานักงานสาธารณสุข จังหวัด

1. ลำปำงเป็ น 1 ใน 7 จังหวัดนำร่องของกำรดำเนินงำนกำรแพทย์ฉุกเฉินในระดับจังหวัด ซึง่ เริม่ ดำเนินกำรหลังจำกทีค่ ณะรัฐมนตรีมมี ติเห็นชอบยุทธศำสตร์ กำรแพทย์ฉุกเฉินในวันที่ 28 เมษำยน 2546 เพื่อยกระดับมำตรฐำนควำมปลอดภัยทำงถนนของประเทศไทย ซึง่ กำหนดให้กระทรวงสำธำรณสุขดำเนินกำรในทุก จังหวัด โดยใช้งบประมำณในระบบหลักประกันสุขภำพแห่งชำติ โดยให้เริม่ บริกำรใน 7 จังหวัดนำร่อง7ในเบือ้ งต้น และขยำยผลอย่ำงต่อเนื่อง8 2. ในระยะแรก (ปี 2546-2548) รพ.ลำปำง รับเป็ นสำนักงำนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินประจำจังหวัด โดยสำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดทำหน้ำทีเ่ พียง ประสำนงำนกับหน่วยงำนภำยนอก และร่วมกับ รพ.ลำปำง ในกำรพัฒนำระบบในเชิงบริหำรจัดกำร ส่วน รพ.ลำปำง จะรับผิดชอบในกำรดำเนินงำนทัง้ หมด ทัง้ กำรจ้ำงบุคลำกร กำรขึน้ ทะเบียน กำรบันทึกข้อมูลของหน่วยปฏิบตั กิ ำร ฯลฯ โดยงบประมำณจะถูกจัดสรรไปที่ รพ.ลำปำง โดยตรง 3. ปี งบประมำณ 2549 คณะกรรมกำรหลักประกันสุขภำพแห่งชำติเห็นชอบกำรจัดสรรงบประมำณสำหรับบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน โดยแบ่งออกเป็ น 3 ส่วนคือ งบ บริกำรสำหรับกำรจ่ำยค่ำชดเชยให้บริกำร งบพัฒนำระบบ และงบสนับสนุนบริกำร9 ทำให้งบประมำณในส่วนของงบบริกำรและงบพัฒนำระบบต้องผ่ำนลงมำที่ สำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัด เนื่องจำกเป็ นสำนักงำนสำขำจังหวัดของสปสช. ดังนัน้ สสจ. จึงต้องทำหน้ำทีใ่ นกำรบริหำรจัดกำรงบประมำณ และกำรจัดทำแผน ั บนั แม้จะมีกำรเปลีย่ นในด้ำนกำรจัดสรร ส่วนกำรขึน้ ทะเบียน ระบบเอกสำรรำยงำน และกำรตรวจสอบมำตรฐำน ก็ยงั คงให้ รพ.ลำปำง ดำเนินกำรต่อจนถึงปจจุ งบประมำณมำอยู่ท่ี สพฉ.แล้วก็ตำม 4. ปี 2554 มีกำรแต่งตัง้ คณะอนุกรรมกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน ภำยใต้คำสังจั ่ งหวัดลำปำง ที่ 2076/2554 ลงวันที่ 12 กันยำยน 255410 โดยมีผวู้ ่ำรำชกำรจังหวัด เป็ น ประธำนกรรมกำร มีรองผูว้ ่ำรำชกำรฯ เป็ นรองประธำน และมีผบู้ งั คับกำรตำรวจภูธรจังหวัดลำปำง ผูอ้ ำนวยกำรโรงพยำบำลลำปำง โรงพยำบำลค่ำยสุรศักดิ ์ มนตรี โรงพยำบำลเขลำงค์นคร-รำม นำยอำเภอทุกอำเภอ ขนส่งจังหวัด ประชำสัมพันธ์จงั หวัด ท้องถิน่ จังหวัด ผูอ้ ำนวยกำรศูนย์ตรวจสอบกำรใช้ควำมถีว่ ทิ ยุ เขต 3 ลำปำง ผูอ้ ำนวยกำรองค์กำรโทรศัพท์จงั หวัดลำปำง นำยกองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัด นำยกเทศมนตรีนครลำปำง นำยกเทศมนตรีเขลำงค์นคร ประธำน สันนิบำตเทศบำล จ.ลำปำง ประธำนชมรม อบต. นำยกสมำคมกูภ้ ยั ลำปำง ร่วมเป็ นอนุกรรมกำร มีนำยแพทย์ สสจ.เป็ นอนุกรรมกำรและเลขำนุกำร

จังหวัดนำร่อง ประกอบด้วย กรุงเทพมหำนคร ขอนแก่น นครรำชสีมำ นครสวรรค์ เพชรบุรี ลำปำง สงขลำ อนุชำ เศรษฐเสถียร, ประวัตศิ ำสตร์กำรพัฒนำระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของประเทศไทย ใน หลักกำรกำรพัฒนำระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน 2551, 2551 9 สำนักงำนหลักประกันสุขภำพแห่งชำติ, คู่มอื หลักประกันสุขภำพแห่งชำติ ปี งบประมำณ 2549 10 ยกเลิกคำสังจั ่ งหวัดลำปำงที่ 612/2552 ลงวันที่ 7 เมษำยน 2552 เรื่องแต่งตัง้ คณะกรรมกำรอำนวยกำรระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดลำปำง 8

148

พัฒนาการของกลไก อนุกรรมการบริ หารระบบ การแพทย์ฉุกเฉิ นระดับ จังหวัด และ สานักงานสาธารณสุข จังหวัด Six blocks 1.การอภิ บาล

รองผูอ้ ำนวยกำรโรงพยำบำลลำปำง (ฝำ่ ยกำรแพทย์) และนพ.ด้ำนเวชกรรมป้องกัน สสจ.ลำปำง เป็ นผูช้ ่วยเลขำนุกำร โดยมีบทบำทหน้ำที่ ดังนี้ - กำหนดนโยบำยและแผนงำนในกำรดำเนินงำนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของจังหวัด - ให้คำปรึกษำ และแนะนำกำรปฏิบตั งิ ำนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัด - ประสำนควำมร่วมมือระหว่ำงหน่วยงำนต่ำง ๆ ั - แก้ไขปญหำในกำรปฏิ บตั งิ ำนระบบกำรแพทย์ฉุกเฉิน อย่ำงไรก็ตำม ในคณะอนุกรรมกำร ฯ ดังกล่ำวมิได้มผี ลในทำงปฏิบตั มิ ำกนัก

บทเรียน

1.1 กำรจัดกำรโครงสร้ำงภำยใน

 อยู่ภำยใต้โครงสร้ำงของกลุม่ งำนควบคุมโรค

1.2 กำรกำหนดนโยบำย/ทิศ ทำงกำรดำเนินงำนระดับ จังหวัด

 เป็ นไปตำมตัวชีว้ ดั จำกส่วนกลำง โดยผูร้ บั ผิดชอบงำน EMS จังหวัดจะทำหน้ำทีใ่ นกำรเชื่อมโยงนโยบำยจำก ส่วนกลำงมำสูก่ ำรปฏิบตั ใิ นระดับพืน้ ที่ (ประสำน/ขอ ควำมร่วมมือ) และจัดประชุมเครือข่ำย ระดับจังหวัด โดยเชิญหัวหน้ำงำน EMS ทุกอำเภอเพื่อพิจำรณำและ วำงแผนกำรพัฒนำดำเนินงำนตำมตัวชีว้ ดั รวมถึงกำร พัฒนำคุณภำพของหน่วยบริกำร ปี ละ 2 ครัง้  กำรดำเนินงำน EMS ของจังหวัดในแต่ละปี สสจ.จะ ลงไปประชุ ม ชี้แ จงแผน เพื่อ ให้ อ ำเภอรับ ทรำบ นโยบำยและจัด ทำแผนระดับอ ำเภอให้สอดคล้อ ง ทัง้ นี้งำน EMS จะถือเป็ นแผนงำนประจำ (routine) ซึง่ ส่วนใหญ่จะเป็ น กำรจัดอบรมอื้ นอู และกำรซ้อม แผน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 ไม่ มียุ ท ธศำสตร์ ท่ี เ กี่ ย วกับ งำน EMS ใน ระดับจังหวัด

149

Six blocks 1.3 กำรจัดระบบกำร แพทย์ ฉุกเฉินในจังหวัด

บทเรียน (1) กำรขึน้ ทะเบียนหน่วยบริกำร/ชุดปฏิบตั กิ ำร  เป็ นบทบำทของ รพ.ลำปำง  สสจ.ดำเนินกำรเพียงกำรขออนุญำตขึน้ ทะเบียน รถกับตำรวจภูธรจังหวัดลำปำง (2) กำรควบคุมกำกับศูนย์สงกำร ั่  เป็ นบทบำทของ รพ.ลำปำง (3) กำรควบคุมมำตรฐำน/คุณภำพหน่วยบริกำร/ชุด ปฏิบตั กิ ำร  อบรมอื้นอูอำสำสมัคร (FR)  จัดอบรมครู ก. และ ครู ข.  ประชุมประสำนและติดตำมผลกำรดำเนินงำน ตำมตัวชีว้ ดั โดยผลักดันให้โรงพยำบำลอำเภอ และโรงพยำบำลศูนย์ เป็ นพีเ่ ลีย้ งให้กบั อปท. ส่วนกำรประชุมในภำพกว้ำงจะเป็ นบทบำทของ สสจ.  ประสำน รพ.ลำปำง และ รพช.ทุกแห่งในกำร จัดเตรียมแนวทำงกำรพัฒนำและประเมิน คุณภำพบริกำรของหน่วยบริกำรและหน่วยรับ บริกำร  ประชุมเชิงปฏิบตั กิ ำรเครือข่ำยกำรแพทย์ฉุกเฉิน ระดับจังหวัด  ประชุมเครือข่ำยหน่วยปฏิบตั กิ ำรฯ เพื่อชีแ้ จง แนวทำงกำรจัดตัง้ หน่วยปฏิบตั กิ ำรฯ ระเบียบ และวิธปี ฏิบตั ใิ นระบบกำรแพทย์ฉุกเฉิน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน  กำรตีควำมกำรใช้จ่ำยเงินของสตง.ในแต่ละ พืน้ ที่ ส่งผลให้ทอ้ งถิน่ หลำยแห่งยุตกิ ำร ให้บริกำร

 กำรอบรมครู ก. และครู ข. สำมำรถสร้ำงควำม เชื่อมโยงให้แก่เครือข่ำย เกิดควำมสัมพันธ์ฉันท์พ่ี น้อง สำมำรถลดปญั หำควำมไม่เข้ำใจกันระหว่ำง หน่ วยบริกำรและหน่ วยปฏิบ ัติกำรได้ และหน่ วย บริกำรบำงแห่งก็ให้กำรสนับสนุ นวัสดุอุปกรณ์ เช่น ผ้ำพันแผล สำลี ให้แก่หน่วยปฏิบตั กิ ำรด้วย

150

Six blocks

2. การเงิ นการคลัง

3. บุคลากร

บทเรียน  EMS rally  นิเทศ/กำกับคุณภำพงำนบูรณำกำรพีเ่ ยีย่ มน้อง ระบบส่งต่อ (4) กำรตรวจสอบ/กำรอนุมตั /ิ เบิกจ่ำยเงินชดเชย  หน่ วยบริกำร/ หน่ วยปฏิบตั ิกำร ส่งรำยงำนผล กำรปฏิบตั ิตำมแบบออร์มที่ สพฉ. กำหนดให้ รพ.ลำปำง ตรวจสอบ คียข์ อ้ มูล และอนุ มตั กิ ำร จ่ ำ ยเงิ น ชดเชยให้ ห น่ ว ยปฏิ บ ั ติ ก ำร สสจ. ท ำหน้ ำ ที่ เ พี ย งกำรตรวจสอบข้ อ มู ล ผ่ ำ น เว็บไซต์  สสจ.มีบ ทบำทในกำรโอนเงิน ให้ศูน ย์สงกำร ั่ และหน่วยปฏิบตั กิ ำร ตำมที่ รพ.ลำปำง ส่งสรุป ค่ำใช้จ่ำยของศูนย์สงกำร ั่ ค่ำจ้ำงพนักงำน และ ค่ำชดเชยปฏิบตั กิ ำรในแต่ละเดือนให้แก่ สสจ.  งบพัฒนำระบบ สพฉ. จ่ำยเป็ นค่ำ (1) ค่ำตอบแทนพนักงำนของ รพ.ลำปำงในกำร บันทึกข้อมูล และค่ำอยู่เวรศูนย์สงกำร ั่ (2) ค่ำจัดพิมพ์แบบรำยงำนต่ำง ๆ ( จัดพิมพ์ 2 ปี /ครัง้ ครัง้ ละประมำณ 200,000 บำท) (3) ค่ำจ้ดทำเอกสำรขึน้ ทะเบียนและสติก๊ เกอร์  ข้ำรำชกำร 1 คน (รับผิดชอบงำน EMS, วัณโรค, อำเภอควบคุมโรคเข้มแข็ง)  ลูกจ้ำงตำแหน่งวิชำกำร 1 คน (ใช้เงิน สสจ.จ้ำง รับผิดชอบ EMS และกำรรวบรวมรำยงำนให้กระทรวง (injury surveillance, 19 สำเหตุ, กำรทำหนังสือโต้ตอบ)

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 งบพัฒนำระบบสพฉ.มีจำกัดเกินกว่ำจะ จัดสรรเพื่อพัฒนำระบบ

 จุดเน้นนโยบำยและภำระงำน เป็ นปจั จัย สำคัญทีจ่ ะส่งผลต่อควำมชัดเจนและกำร พัฒนำต่อยอดงำน EMS ในภำพรวมของ จังหวัด 151

1.5 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดสงขลา

152

กลไก ระดับพื้นที่ ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

ศูนย์ความเป็ นเลิ ศด้านการบาดเจ็บและการแพทย์ฉุกเฉิ น (Excellence Center) โรงพยาบาลหาดใหญ่ (Stroke Fast Track, STEMI Fast Track) และโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ (STEMI Fast Track)

พัฒนาการของกลไก Excellence center

รพ.หำดใหญ่ มีกำรดำเนินกำรศูนย์ควำมเป็ นเลิศ (Excellence Center) ด้ำนหลอดเลือดหัวใจ (STEMI Fast Track) และด้ำนหลอดเลือดสมอง (Stroke Fast Track: SFT) และ รพ.สงขลำนครินทร์ มหำวิทยำลัยสงขลำนครินทร์ จ.สงขลำ มีศนู ย์โรคหัวใจ สรุปประเด็นกำรพัฒนำระบบ ดังนี้ 1. ด้านหลอดเลือดหัวใจ (STEMI Fast Track) รพ.หาดใหญ่  เริม่ ดำเนินกำรเมื่อปี 2547 กำรดำเนินกำรลุ่มๆ ดอนๆ และมำเริม่ เป็ นรูปเป็ นร่ำงจริงจัง เมื่อปี 2549 ได้ขน้ึ ทะเบียนเข้ำโครงกำรจัดตัง้ ระบบบริกำรตติยภูมดิ ำ้ น โรคหัวใจ (Cardiac center of excellence) จัดเป็ นศูนย์หวั ใจตติยภูมริ ะดับ 4 รับผูป้ ว่ ยทีส่ ง่ ต่อจำก รพท. รพช. เครือข่ำย จ.สงขลำ จ.สตูล และ 5 รพช.ของ จ. พัทลุงเขตพืน้ ทีร่ อยต่อ อ.หำดใหญ่ รวม 27 แห่ง รวมทัง้ ผูป้ ว่ ยทีเ่ ข้ำมำรับบริกำรโดยตรง (ช่วงเริม่ ทำโครงกำรมีกำรพูดคุยแบบไม่เป็ นทำงกำร นัดทำนข้ำว ฯลฯ กับแพทย์ทร่ี บั ผิดชอบ และทีมแพทย์ รพ.ศรีนครินทร์) ศักยภำพของ รพ.หำดใหญ่ เป็ นรพ.ตติยภูมริ ะดับ 4 ให้ยำละลำยลิม่ เลือดได้ แต่ยงั ไม่สำมำรถ รักษำด้วยกำรขยำยหลอดเลือดปฐมภูมแิ ละกำรผ่ำตัดได้ จะส่งต่อให้ รพ.สงขลำนครินทร์  มีระบบสำรองเตียงใน ICU MED 1 เตียง (STEMI Fast Track)  ประเด็นกำรส่งต่อระหว่ำง รพ.- บทบำทของ รพช. มีกำรทำ CPG1 ร่วมกัน มีกำรสร้ำงแบบออร์มบันทึกกำรดูแล กำรส่งต่อ และใช้เป็ นตัวชีว้ ดั มีกำรจัดอบรม ร่วมกัน โดยแยกอบรมกลุม่ แพทย์และกลุ่มพยำบำล จนกระทังปี ่ 2554 ทำง รพ.สงขลำนครินทร์ จัดให้บริกำรด้ำนโรคหลอดเลือดหัวใจเอง  เครือข่ำยในจังหวัด รพ.หำดใหญ่ กับ รพ.ช. มีกำรประชุมร่วมกันเป็ นทำงกำรปี ละครัง้ นอกจำกนัน้ จะมีกำรพบปะกันเป็ น referral สัญจร โดยจะเลือกกลุ่ม โรคทีส่ นใจ เช่น กำรให้ยำ Streptokinase แล้วส่งทีมสหวิชำชีพลงไปทำสนทนำกลุ่ม

STEMI Fast Track

พยำบำลผูร้ บั ผิดชอบดูแลผูป้ ว่ ย STROKE พยำบำลผูร้ บั ผิดชอบงำนระบบส่งต่อ พยำบำลผูร้ บั ผิดชอบดูแลผูป้ ว่ ย STEMI ผูจ้ ดั กำรศูนย์หวั ใจ หัวหน้ำกลุ่มงำนอุบตั เิ หตุและฉุกเฉิน แพทย์ประจำกลุ่มงำนอุบตั เิ หตุและฉุกเฉิน ผูอ้ ำนวยกำรศูนย์หวั ใจ พยำบำลหัวหน้ำแผนกฉุกเฉิน พยำบำลหอผูป้ ว่ ยอำยุรกรรม อำจำรย์ประจำภำควิชำเวชศำสตร์ฉุกเฉิน

รพ.หำดใหญ่ รพ.หำดใหญ่ รพ.หำดใหญ่ รพ.หำดใหญ่ รพ.หำดใหญ่ รพ.หำดใหญ่ รพ.สงขลำนครินทร์ รพ.สงขลำนครินทร์ รพ.สงขลำนครินทร์ รพ.สงขลำนครินทร์

153

STEMI Fast Track

  

 



วิธกี ำรทำงำนร่วมกันของเครือข่ำยในจังหวัด - สำมำรถส่ง line EKG มำปรึกษำหำรือได้ ทำให้สำมำรถลดระยะเวลำกำร detect อำกำรผูป้ ว่ ยได้มำก กำรจ่ำยเงิน สปสช. - มี top up กรณีให้ Streptokinase (SK) เพิม่ ให้อกี หนึ่งหมื่นบำท จำกกำรจ่ำยตำม DRG ปกติ (เข้ำเงินบำรุง) และไม่มกี ำรนำเงิน ดังกล่ำวมำใช้เพื่อพัฒนำระบบบริกำรนี้เป็ นพิเศษ (กำรพัฒนำเป็นกำรทำโครงกำรปกติในรอบปีอยู่แล้ว) งบพัฒนำ - ระยะหลัง สปสช. สนับสนุนปี ละหนึ่งแสนบำท (ลดลงจำกแต่ก่อน ทีจ่ ดั สรรให้ในฐำนแม่ขำ่ ยและ รพ.หำดใหญ่ จะทำหน้ำทีใ่ นกำรจัดสรรให้ ลูก ข่ำยต่อ รวมทัง้ มีงบประมำณ เพื่อจัดกิจกรรมร่วมกันของเขต สปสช. ปจั จุบนั สปสช.จัดสรรให้จงั หวัดลูกข่ำยเอง) อย่ำงไรก็ตำม หำก รพ.ทำโครงกำรที่ เกีย่ วข้องกับ health promotion จะได้รบั กำรสนับสนุนเพิม่ เติมอีกห้ำหมื่นบำท บทบำทของหน่วยงำนทีเ่ กีย่ วข้อง - อบจ. สนับสนุนรถ ambulance ให้ รพ.หำดใหญ่ และให้รพ.หำดใหญ่ฝึกอบรมบุคลำกรประจำรถให้ สสจ.ขึน้ ทะเบียน FR อบต.ตัง้ หน่วยบริกำรและจ้ำงคน และส่งคนมำให้ รพ.ฝึกให้ ใช้รถกระบะดัดแปลง ในส่วนเทศบำลมีรถต่ำงหำกและใช้เบอร์แยกต่ำงหำก สถำนกำรณ์ปจั จุบนั : o แม่ขำ่ ย ได้แก่ รพ.หำดใหญ่ o ลูกข่ำย ได้แก่ - รพท. และ รพช. ในเขต จ.สงขลำ 16 แห่ง - รพท. และ รพช. ใน จ.สตูล 6 แห่ง - รพช.ใน จ.พัทลุง เขตรอยต่อของอำเภอหำดใหญ่ 5 แห่ง (รพ.เขำชัยสน รพ.ตะโหมด รพ.ปำกพะยูน รพ.ปำ่ บอน และ รพ.บำงแก้ว) o จำนวนผูป้ ว่ ย STEMI = 158, 147 และ 134 คน ในปี 2552, 2553 และ 2554 ตำมลำดับ o Door to needle time ใน 30 นำที = 31%, 32% และ 27% นำที ในปี 2552, 2553 และ 2554 ตำมลำดับ (เป้ำหมำย >50%) o อัตรำกำรส่งต่อทำ PCI ตำมข้อบ่งชีไ้ ด้สำเร็จ 66%, 42% และ 85% ในปี 2552, 2553 และ 2554 ตำมลำดับ (เป้ำหมำย >80%) ระบบข้อมูล สำรสนเทศ และกำรสือ่ สำร o กำหนดแนวปฏิบตั กิ ำรดูแลรักษำผูป้ ว่ ย ACS (CPG) แนวทำงกำรส่งต่อ และตัวชีว้ ดั ร่วมกับ รพ.ในเครือข่ำย o จัดทำแบบบันทึกกำรดูแลผูป้ ว่ ย ACS ก่อนและระหว่ำงส่งต่อ o กำหนดแนวทำงกำรขอคำปรึกษำอำยุรแพทย์ อำยุรแพทย์หวั ใจ และจัดระบบขอคำปรึกษำและช่องทำงด่วนสำหรับส่งต่อผูป้ ่วยไปทำ PCI ที่ รพ. สงขลำนครินทร์ กรณี Acute STEMI o มี standing order ปรับกำรให้ยำละลำยลิม่ เลือด (Streptokinase) ที่ ER และ มีระบบสำรองยำ Streptokinase ที่ ER o จัดอบรมวิชำกำรเพื่อพัฒนำศักยภำพแพทย์และพยำบำลในกำรดูแลผูป้ ว่ ย ACS อย่ำงต่อเนื่องปีละ 1 ครัง้ o จัดกิจกรรม MI conference ทุกวันจันทร์ท่ี 4 ของเดือน เพื่อทบทวน แก้ไข ลดปญั หำทีเ่ กิดขึน้ 154

STEMI Fast Track



 

ศูนย์โรคหัวใจ

o จัดกิจกรรม referral สัญจร รพ.ในเครือข่ำย เพื่อรับทรำบปญั หำและให้คำปรึกษำกำรดูแลกำรส่งต่อผูป้ ว่ ย o จัดอบรมญำติ ผูด้ แู ลผูป้ ว่ ย อำสำสมัครหมู่บำ้ น และหน่วยกูช้ พี เพื่อคัดกรองกลุ่ม Fast Track และนำส่งได้อย่ำงรวดเร็ว o จัดทำคูม่ อื และสือ่ ประชำสัมพันธ์โรคหัวใจ o จัดกิจกรรมรณรงค์วนั หัวใจโลกต่อเนื่องทุกปี ปจั จัยควำมสำเร็จ o ผูบ้ ริหำรระดับสูงให้กำรสนับสนุน ประกำศเป็ นนโยบำยทีช่ ดั เจน o บุคลำกรทุกท่ำน ทัง้ ในรพ.แม่ขำ่ ยและรพ.ลูกข่ำย มีกำรทำงำนเป็ นทีมทีด่ ี มองถึงประโยชน์ผปู้ ว่ ยเป็ นสิง่ สำคัญทีส่ ดุ o กำรทำงำนเป็ นทีม ควำมมุ่งมัน่ และควำมเข้มแข็งของเครือข่ำย o กำรได้รบั กำรสนับสนุนจำกสำนักงำนหลักประกันสุขภำพ โดยเฉพำะเขต 12 คอยให้กำรช่วยเหลือเป็ นทีป่ รึกษำทีด่ ตี ลอดมำ ปญั หำอุปสรรคและกำรแก้ไข ั o หน่วยกูช้ พี มีหลำยกลุม่ พบว่ำ ยังมีกำรทับซ้อนพืน้ ทีข่ อง กลุม่ ใหม่กบั กลุ่มเก่ำ (แก้ปญหำโดยกำรประชุ มและให้ตกลงกันเอง) แผนกำรดำเนินงำนต่อไปและทิศทำงกำรพัฒนำ o พัฒนำศักยภำพบริกำรของ รพช.เครือข่ำย จัดตัง้ node เพื่อให้ยำละลำยลิม่ เลือด o โครงกำรอื้นอูสมรรถภำพหัวใจ (Cardiac Rehabilitation) o โครงกำรจัดตัง้ กลุ่มเพื่อนช่วยเพือ่ น (Support Group) o กำรพัฒนำระบบกำรดูแลเชิงรุก คัดกรองกลุ่มเสีย่ งและจัดกำรทุกพืน้ ทีร่ บั ผิดชอบ กำรป้องกันกำรเจ็บปว่ ย (primary prevention) o กำรพัฒนำระบบป้องกันกำรโรคซ้ำ (Secondary prevention) และกำรดูแลต่อเนื่อง (Continuing care) o กำรพัฒนำระบบฐำนข้อมูลกำรดูแลผูป้ ว่ ยเพื่อให้เชื่อมโยงกำรดูแลผูป้ ว่ ย ตัง้ แต่ปฐมภูมิ ทุตยิ ภูมิ และตติยภูมิ

2. ศูนย์โรคหัวใจ รพ.สงขลานครินทร์  เริม่ ดำเนินกำรเมื่อปี 2554  ยึดหลักกำรสำคัญ: ไม่สนับสนุ นกำรให้ย ำละลำยลิม่ เลือด หำกผูป้ ่วยมำถึงรพ.จะเน้นกำรทำ Primary PCI ซึง่ ได้ผลดีกว่ำและผลข้ำงเคียงน้อยกว่ำ (มี ่ งำนวิจยั หลำยชิน้ ทีบ่ อกว่ำ กำรทำ PCI ได้ผลดีกว่ำกำรให้ยำละลำยลิม่ เลือด อย่ำงไรก็ตำม ต้องนำส่งผูป้ วยมำรพ.ให้เร็วทีส่ ุด) ทัง้ นี้ PCI จะได้ประโยชน์มำก ในผูป้ ว่ ย STEMI แต่ไม่ได้ลดอัตรำตำยใน NSTEMI  คณบดียุคก่อน เอำใจใส่ และสนับสนุนกำรพัฒนำเป็ นพิเศษ มีผมู้ ำรับบริกำรทีเ่ ป็ นผูบ้ ริหำร นักกำรเมือง ฯลฯ ทำให้ รพ.มีช่อื เสียงด้ำนนี้พอสมควร 155

ศูนย์โรคหัวใจ

Stroke Fast Track

 มีหมอสองคน รับภำระงำนค่อนข้ำงมำก ไม่ค่อยได้พกั พยำบำลรับภำระงำนหนักมำก บำงวันมีผ่ำตัดมำกถึง 18 รำย (ทีน่ ่ี สำมำรถส่ง consult แพทย์ อำยุรกรรม 2 ท่ำน ได้โดยตรง ไม่ตอ้ งผ่ำนหลำยด่ำน ลดระยะเวลำได้มำกขึน้ )  กำรทีม่ อี ุปกรณ์ทำงกำรแพทย์ทพ่ี ร้อม ไม่ได้หมำยควำมว่ำจะมีคนเพียงพอทีจ่ ะแก้ปญั หำผูป้ ว่ ยได้ตลอดเวลำ ส่วนใหญ่จะช่วยได้ในช่วงเวลำทำกำร เนื่องจำก ปญั หำคนยังไม่เพียงพอ  ควำมเห็นต่อกำรยกงำนให้เอกชนทำอำจผิดทำง หำกเพิม่ กำรจ่ำยค่ำตอบแทนให้แพทย์ทำในสถำนบริกำรภำครัฐอำจดีกว่ำ (เพรำะหมอหลำยคนต้องออกไป ทำงำนให้ รพ.เอกชน เพื่อเพิ่มรำยได้ ในขณะที่ทำงำนอย่ำงเดียวกันในภำครัฐ ได้แต่ เงินเดือน ซึ่งน้อยมำก ไม่เพียงพอต่ อกำรดูแลครอบครั ว กระทรวง สำธำรณสุขควรพิจำรณำกำหนดนโยบำยทีจ่ ะทำให้ drain บุคลำกรด้ำนกำรแพทย์ มำทำงำนภำครัฐให้มำกขึน้ )  กสธ. ยังไม่ได้มำเชื่อมกำรทำงำนและไม่ได้ใช้ศกั ยภำพของรพ.มหำวิทยำลัยเท่ำทีค่ วร 3. ด้านหลอดเลือดสมอง (Stroke Fast Track: SFT) รพ.หาดใหญ่  เริม่ ดำเนินกำรเดือนตุลำคม 2554  สปสช.สนับสนุนงบประมำณเพื่อกำรสร้ำง unit และจัดหำครุภณ ั ฑ์ทำงกำรแพทย์ทเ่ี กีย่ วข้อง (สปสช.ยังช่วยประสำนระบบสำรองเตียงระดับเขต ทัง้ ในภำครัฐ และเอกชน)  ผูบ้ ริหำร รพ. ให้กำรสนับสนุนอย่ำงดี ทัง้ เรื่องสถำนทีแ่ ละอุปกรณ์ เนื่องจำกเป็ นตัวชีว้ ดั ของกระทรวง นอกจำกนี้ สสจ.สนับสนุนงบประมำณ หำกมีกำรเสนอ โครงกำรขึน้ ไป (แต่ไม่ใช่ครุภณ ั ฑ์กำรแพทย์ กำรจัดสรรครุภณ ั ฑ์กำรแพทย์เป็ นเรื่องของกำรจัดสรรระดับเขต สสจ.จะทำหน้ำทีก่ ำกับกำรทำงำนในพืน้ ที่ รับผิดชอบ และ สสจ.เข้ำมำร่วมในกำรประชุม stroke network – รำยสำมเดือนและรำยปี )  มีพยำบำลทีผ่ ่ำนกำรอบรม Stroke Advance หลักสูตร 1 สัปดำห์ จำกสถำบันประสำทวิทยำ จำนวน 6 คน และเพิง่ ส่งไปอบรมหลักสูตร 4 เดือน อีก 1 คน (จบแล้วจะมีศกั ยภำพในกำร detect คนไข้ได้รวดเร็ว ป้องกันภำวะเสีย่ งทีอ่ ำจเกิดขึน้ ได้เร็วและอ่ำน CT ได้)  มีกำรประชุมกับเครือข่ำย ปี ละ 2 ครัง้ (ประชุมวิชำกำรประจำปี เชิญวิทยำกรส่วนกลำงมำให้ควำมรู้ และให้รพ.ลูกข่ำยนำเสนอผลงำนและประกวดผลงำน)  ระบบข้อมูล มีกำรรวบรวมข้อมูลและมีกำรนำไปพัฒนำ care map (ทบทวนครัง้ ที่ 4) และแนวทำงกำรพัฒนำระบบและขัน้ ตอนให้เร็วขึน้ ครอบคลุมมำกขึน้ (โดยกำรพูดคุย ไม่มกี ำรเขียนรำยงำน)  บุคลำกร o แพทย์ประสำทวิทยำ 2 คน o พยำบำลทีผ่ ่ำนกำรอบรมกำรดูแลผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง 6 คน 156

Stroke Fast Track

o ทีมสหวิชำชีพ ได้แก่ แพทย์เวชกรรมอื้นอู นักกำยภำพบำบัด นักกิจกรรมบำบัด นักอรรถบำบัด เภสัชกร นักสังคมสงเครำะห์ จิตแพทย์ และ โภชนำกำร

นัก

 ผลกำรดำเนินงำนสำคัญ o จำนวนผูป้ ว่ ยเข้ำระบบ fast track 65, 40 และ 40 รำย ในปี 2552, 2553 และ 2554 ตำมลำดับ o จำนวนผูป้ ว่ ยได้รบั ยำ rt-PA 7, 13, 13, 20 รำย (ร้อยละ 10.76, 32.5 และ 31.25) ในปี 2552, 2553, 2554 และ 2555 ตำมลำดับ o จำนวนผูป้ ว่ ย Ischemic stroke 714, 771 และ 911 ในปี 2553, 2554 และ 2555 ตำมลำดับ  ปญั หำและอุปสรรค o กำรเข้ำถึงยำยังต่ำ (ตัง้ เป้ำหมำย กำรเข้ำถึงยำ ร้อยละ 50)  แผนกำรดำเนินงำนต่อไป o ให้ทุกจังหวัดให้ rt-PA และศักยภำพในกำรส่งต่อรวดเร็ว รวมทัง้ อัตรำได้รบั ยำ rt-PA เพิม่ ขึน้

Six blocks 1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

บทเรียน  อำนำจทีแ่ ท้จริงคือ ควำมรู้ ทีอ่ ยำกให้คนไข้ดขี น้ึ

     

ปัจจัยสาเร็จ จุดอ่อน ควำมมุ่งมันของผู ่ น้ ำองค์กร ควำมร่วมมือของทีมงำน  กำรทำแผน service plan ระดับเขต ยังอยู่ใน กำรวำงแผนอย่ำงต่อเนื่อง กลุ่มหน่ วยงำน กสธ.เท่ำนัน้ (ไม่มกี ลุ่มเอกชน และมหำวิทยำลัยมำร่วมด้วย) ผูบ้ ริหำรให้ควำมสำคัญ ให้กำรสนับสนุน และ ประกำศเป็ นนโยบำยชัดเจน ทุกแผนก สหสำขำ และทีมงำนให้ควำมร่วมมือ แม่ขำ่ ยและลูกข่ำยทำงำนเป็ นทีม มุง่ เป้ำหมำยให้ ผูป้ ว่ ยหำยจำกโรค สปสช.เขต 12 ให้กำรช่วยเหลือ เป็ นทีป่ รึกษำทีด่ ี เสมือนมิตร เป้ำหมำย หลักกำร และองค์ควำมรูใ้ นกำรทำงำนที่ ชัดเจน 157

Six blocks 2. การเงิ นการคลัง

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ  ควำมชัดเจนในกำรสนับสนุนงบประมำณในแต่ละ เรื่อง เช่น สสจ. สนับสนุนตำมโครงกำรทีเ่ สนอ เขต/ กสธ. สนับสนุนครุภณ ั ฑ์ตำมมำตรฐำนสถำนบริกำร สปสช.สนับสนุนกำรจัดสถำนทีแ่ ละครุภณ ั ฑ์ทำงกำร แพทย์ช่วงก่อตัง้ unit รวมทัง้ งบประมำณสนับสนุน กำรดำเนินงำน กำรฝึกอบรม และค่ำตอบแทนจูงใจ ฯลฯ

จุดอ่อน

3. การให้บริการ

 กำรสร้ำ งระบบให้เ กิด ขึ้น เป็ น สิ่ง ที่ย ำกกว่ ำ จะ  กำรมี nurse case manager ในกำรดูแลผู้ป่วย  ระดับเขต (7 จังหวัด) ยังมีกำรปฏิเสธกำรส่งต่อ สำเร็จ แต่กำรทำให้ระบบนัน้ คงอยู่ ยังยื ่ น ยำกยิง่ โดยตรง ทำให้กำรประสำนทีมในกำรดูแลตัง้ แต่แรก ด้วยเหตุผล เตียงเต็ม เครื่องช่วยหำยใจสำหรับ กว่ำ อย่ำงไรก็ตำม ไม่มอี ะไรยำกเกินไป หำกมี รับจนกระทังจ ่ ำหน่ ำย ทำให้ผู้ป่วยเข้ำถึงบริกำรได้ เด็กและทำรกแรกเกิดไม่เพียงพอ เกิน ควำมมุ่ ง มัน่ ที่จ ะท ำและร่ ว มมือ กัน (เอกสำร รวดเร็วและมีประสิทธิภำพขึน้ ศักยภำพในกำรรักษำ (มีกำรทำโครงกำร บทคัดย่อกำรพัฒนำเครือข่ำย รพ.หำดใหญ่) ร่วมกับเขต 8 ปี 2556)  กำรทำ referral สัญจร ทำให้ รพศ. ได้ออกไปพบปะ พูด คุ ย ตอบค ำถำม ในกำรปฏิบ ัติง ำน ร่ ว มแก้ไ ข ั หำอุ ป สรรค ให้ ค วำมรู้ เ พิ่ม เติ ม ฯลฯ ซึ่ง ทีม ปญ ประกอบด้ว ย แพทย์อ ำยุ ร กรรม พยำบำลประจ ำ ศูนย์ส่งต่อ Nurse case manager on Acute STEMI พยำบำล ER และเภสัชกร

4. กาลังคน

 รพท. เป็ นแหล่งวิชำกำร แหล่งฝึ กอบรมบุคลำกร  มีกำรจัดกระบวนกำรพัฒนำสมรรถนะบุคลำกรอย่ำง ทัง้ FR และบุ ค ลำกรใน รพช.และเครื อ ข่ ำ ย เป็ นระบบ: พัฒนำสมรรถนะทีม ทักษะกำร CPR จัง หวัด ในเขตบริ ก ำรสุ ข ภำพ ได้ เ ป็ น อย่ ำ งดี กำรแปลผล EKG กำรจัดประชุม วิช ำกำรต่ อ เนื่ อ ง เนื่ อ งจำกมีบุ ค ลำกรที่มีอ งค์ค วำมรู้ แ ละทัก ษะ ปี ละครัง้ ตัง้ แต่ปี 2550 มีค่มู อื กำรสอนสุขภำพผูป้ ว่ ย เพียงพอ โรคหลอดเลือดหัวใจสำหรับพยำบำล รวมทัง้ มีกำร ให้ควำมรูผ้ ปู้ ว่ ยและญำติผปู้ ว่ ย (มีค่มู อื ) 158

Six blocks

บทเรียน 

5. ระบบข้อมูลสารสนเทศ และการสื่อสาร

  กำรสรุปผลงำนและเผยแพร่ผลงำนในเวทีต่ำง ๆ  และได้รบั รำงวัล ทำให้ทมี มีควำมภำคภูมใิ จและ เป็ นแรงจูงใจให้ทมี ทำงำนอย่ำงมีควำมสุข และมี  กำรร่วมวำงแผนกำรพัฒนำร่วมกันอย่ำงจริงจัง



ปัจจัยสาเร็จ กำรมีพ ยำบำลผู้จ ัด กำรรำยกรณี (Nurse case manager) ในกำรดูแลผู้ป่วยโดยตรง กำรประสำน ทีมในกำรดูแล ตัง้ แต่แรกรับจนกระทังจ ่ ำหน่ ำย ช่วย ให้ ผู้ ป่ ว ยสำมำรถเข้ำ ถึ ง บริก ำรได้ร วดเร็ว และมี ประสิทธิภำพ ควำมมุ่งมันและตั ่ ง้ ใจของทีมงำน กำรวำงแผนงำนต่อเนื่อง มีกำรนำข้อมูลมำปรับปรุง พัฒนำระบบ มีค่มู อื สำหรับ รพช. เพื่อให้ควำมรู้ (กำรรักษำด้วยยำ ละลำยลิม่ เลือดและกำรทำบอลลูนขยำยหลอดเลือด หัวใจ) และช่วยในกำรสือ่ สำรให้ผปู้ ว่ ยเข้ำใจง่ำย ช่วย ให้ผปู้ ว่ ยตัดสินใจได้เร็วขึน้ มีก ำรน ำองค์ค วำมรู้ ม ำใช้ใ นกำรทบทวนกำรดูแ ล ผูป้ ว่ ยในรูปแบบ MI conference เดือนละครัง้ ทุกวัน จันทร์ท่ี 4 ของทุกเดือน สรุปบทเรียนทีไ่ ด้จำก MI conference มำใช้ในกำรพัฒนำงำน กำรจัดกิจกรรมรณรงค์วนั หัวใจโลก ต่อเนื่องทุกปี

จุดอ่อน

159

กลไก ระดับจังหวัด

อนุกรรมการบริหารระบบการแพทย์ฉุกเฉิ นระดับจังหวัด และ สานักงานสาธารณสุขจังหวัดสงขลา

ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

เจ้ำพนักงำนสำธำรณสุขชำนำญงำน สสจ.สงขลำ หัวหน้ำกลุ่มงำนอุบตั เิ หตุฉุกเฉิน และศูนย์รบั แจ้งเหตุและสังกำร ่ รพ.หำดใหญ่

พัฒนาการของกลไก  กำรดำเนินงำนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินในส่วนของสำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดสงขลำ เป็ นกำรดำเนินงำนตำมระบบ/โครงสร้ำงเดิมทีเ่ ริม่ ในปี 2546 ตัง้ แต่มี สำนักระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน (ศูนย์นเรนทร) มำจนถึงยุคทีม่ กี ำรจัดตัง้ สถำบันกำรแพทย์ฉุกเฉินแห่งชำติในปี 2551 อนุกรรมการบริ หารระบบ  ปี 2554 มีกำรแต่งตัง้ คณะกรรมกำรและคณะอนุกรรมกำรทีเ่ กีย่ วกับกำรแพทย์ฉุกเฉิน ดังนี้ การแพทย์ฉุกเฉิ นระดับ (1) คณะกรรมกำรพัฒ นำระบบกำรแพทย์ฉุ ก เฉิ น จัง หวัด สงขลำ 11 มีผู้ว่ ำ รำชกำรจัง หวัด เป็ น ประธำนกรรมกำร มีค ณะกรรมกำรจำกภำคส่ว นต่ ำ งๆ จังหวัด และสานักงาน ประกอบด้วย ทหำร ตำรวจ พลเรือน ท้องถิ่น โรงพยำบำล สปสช.เขต มูลนิธิ สมำคม โดย นพ.สสจ.เป็ นกรรมกำรและเลขำนุ กำร ทำหน้ำที่กำหนด สาธารณสุขจังหวัด นโยบำย ยุทธศำสตร์ แนวทำง และมำตรกำรกำรดำเนินงำนให้สอดคล้องกับส่วนกลำง ตลอดจนอำนวยกำร สังกำร ่ เร่งรัด สนับสนุ น กำกับ ติดตำม

พัฒนาการของกลไก 11 12

ตรวจสอบ กำรดำเนินงำนขององค์กรที่เกี่ยวข้อง แสวงควำมร่วมมือจำกภำคีเครือข่ำย ปรับปรุงพัฒนำศูนย์รบั แจ้งเหตุ และสังกำร ่ สำนักงำนระ บบ กำรแพทย์ฉุกเฉิน สนับสนุนกำรจัดกำรบริกำรด้ำนกำรแพทย์ฉุกเฉิน และรำยงำนผลกำรดำเนินงำนให้ผวู้ ่ำรำชกำรจังหวัด และ สพฉ.ทรำบเป็ นระยะ (2) คณะกรรมกำรดำเนินงำนพัฒนำระบบกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดสงขลำ 1 โดยมี นพ.สสจ.เป็ นประธรรมกรรมกำร มีผแู้ ทนจำก รพ.ต่ำงๆ สสอ. มูลนิธ/ิ สมำคม และท้องถิน่ ร่วมเป็ นกรรมกำร มีหวั หน้ำฝ่ำยควบคุมโรคไม่ติดต่อ เป็ นกรรมกำรและเลขำนุ กำร ทำหน้ำที่จดั ทำแผนงำน โครงกำร สนับสนุ น ติดตำม ประสำนกำรดำเนินงำนกับหน่ วยบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน และหน่ วยงำนที่เกี่ยวข้อง ตลอดจนส่งเสริม สนับสนุ น กำรจัดตัง้ /พัฒนำหน่ วย /ชุด ปฏิบตั ิ และศึกษำหำแนวทำงในกำรพัฒนำของจังหวัด (3) คณะกรรมกำรข้อมูลข่ำวสำรและประชำสัมพันธ์ระบบกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดสงขลำ1 ประกอบด้วย สสจ. หัวหน้ำงำนอุบตั เิ หตุและฉุ กเฉิน รพ.หำดใหญ่ รพ.สงขลำ และรพช.ทุกแห่ง ประชำสัมพันธ์จงั หวัด ผูอ้ ำนวยกำรสถำนีวทิ ยุกระจำยเสียแห่งประเทศไทย และศูนย์รบั แจ้งเหตุและสังกำร ่ ทำหน้ำทีใ่ นกำร ประชำสัมพันธ์ตลอดจนจัดทำแผนให้ประชำชนมีควำมรูค้ วำมเข้ำใจ (4) คณะอนุกรรมกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัด12 โดยมีผวู้ ่ำรำชกำรจังหวัด เป็ นประธำนกรรมกำร มีหวั หน้ำส่วนรำชกำรประกอบด้วย นำยกองค์กำรบริหำรส่วน จังหวัด ผูอ้ ำนวยกำรโรงพยำบำลสงขลำ โรงพยำบำลหำดใหญ่ โรงพยำบำลสงขลำนครินทร์ โรงพยำบำลศิครินทร์ รพช.สมเด็จฯ อำเภอนำทวี ประธำน มูลนิธิท่งเซียเซี่ยงตึ้ง หำดใหญ่ ผู้อำนวยกำรเขตพื้นที่มธั ยมศึกษำ เขต 16 ผู้อำนวยกำรสปสช. เขตพื้นที่สงขลำ หัวหน้ ำศูนย์รบั แจ้งเหตุ และสังกำร ่

คำสังจั ่ งหวัดสงขลำ ที่ 1292/2554 ลงวันที่ 24 พฤษภำคม 2554 คำสังจั ่ งหวัดสงขลำ ที่ 2667/2554 ลงวันที่ 9 กันยำยน 2554 160

Six blocks 1.การอภิ บาล 1.1 กำรจัดกำรโครงสร้ำงภำยใน 1.2 กำรกำหนดนโยบำย/ทิศ ทำงกำรดำเนินงำนระดับ จังหวัด

1.3ำ

บทเรียน  อยู่ภำยใต้โครงสร้ำงของกลุม่ งำนควบคุมโรคไม่ตดิ ต่อ เป็ นกำร ดำเนินงำนตำมโครงสร้ำงเดิมตัง้ แต่เริม่ ศูนย์นเรนทร  ยึดตำมนโยบำย รมว.กระทรวงสำธำรณสุข13 เน้น 3 เร็ว (แจ้ง เร็ว รับเร็ว ส่งเร็ว) และ 2 ดี (กำรบริกำรทีม่ คี ุณภำพดีทงั ้ ภำวะ ปกติและภัยพิบตั )ิ โดยทิศทำงกำรดำเนินงำนจะอิงตำม ยุทธศำสตร์และตัวชีว้ ดั ที่ สพฉ.กำหนด เป็ นหลัก  ผูร้ บั ผิดชอบงำน EMS จังหวัด จะทำหน้ำทีป่ ระสำนนโยบำย จำกส่วนกลำง (สพฉ., สธฉ.) มำสูก่ ำรปฏิบตั ใิ นระดับพืน้ ที่

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 เนื่องจำก line of command แยกกัน ระหว่ำง กระทรวง และ สพฉ. ทำให้กำรให้ ควำมสำคัญและจุดเน้นนโยบำยของ สำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดในงำน EMS มีน้อย  ไม่มปี ระเด็นกำรพัฒนำทีช่ ดั เจน

ิดชอบงำน

161

Six blocks

บทเรียน  เป็ นไปตำมระเบียบ สพฉ.

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

(2) กำรควบคุมกำกับศูนย์สงกำร ั่  ศูนย์สงกำรตั ั่ ง้ อยูท่ ่ี รพ.หำดใหญ่ ขึน้ กับ ER  ประชุมเจ้ำหน้ำทีศ่ นู ย์สงกำร ั่ (3) กำรควบคุมมำตรฐำน/คุณภำพหน่วยบริกำร/ชุดปฏิบตั กิ ำร  ตรวจสอบมำตรฐำนรถปฏิบตั กิ ำรฉุกเฉินตำมมำตรฐำน สพฉ. ทุก 2 ปี  อบรมหน่วยปฏิบตั กิ ำรระดับ FR ทีข่ น้ึ ทะเบียนใหม่  จัด EMS rally ระดับเขต  ตรวจประเมินคุณภำพ ดูควำมถูกต้องของกำรปฏิบตั งิ ำน ของชุดปฏิบตั กิ ำร ตำมทีส่ พฉ.กำหนด (4) กำรตรวจสอบ/กำรอนุมตั /ิ เบิกจ่ำยเงินชดเชย  หน่วยบริกำร/ หน่วยปฏิบตั กิ ำร ส่งรำยงำนผลกำรปฏิบตั ิ ตำมแบบออร์มที่ สพฉ.กำหนดให้ สสจ.  สสจ.ตรวจสอบ คียข์ อ้ มูลและส่ง สพฉ.เพื่อขอเบิกเงิน ค่ำชดเชยปฏิบตั กิ ำร (เฉลีย่ 1,500 รำย/เดือน)  สสจ.อนุมตั แิ ละโอนเงินให้หน่วยปฏิบตั กิ ำร 2. การเงิ นการคลัง



งบพัฒนำระบบ สพฉ. จ่ำยเป็ นค่ำ - ค่ำตอบแทนเจ้ำหน้ำทีท่ ข่ี น้ึ เวรศูนย์สงกำร ั ่ ประมำณ 800,000 บำท/ปี - ค่ำจ้ำงลูกจ้ำงคียข์ อ้ มูลของ สสจ. 2 คน งบชดเชยปฏิบตั กิ ำรสำหรับหน่วยปฏิบตั กิ ำร

 งบพัฒนำระบบสพฉ.มีจำกัดเกินกว่ำจะ จัดสรรเพื่อพัฒนำระบบ

162

Six blocks 3. บุคลากร

บทเรียน สสจ.  ข้ำรำชกำร 2 คน (หัวหน้ำงำน, เจ้ำหน้ำทีส่ ำธำรณสุข)  ลูกจ้ำง 2 คน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน  พนั ก งำนกู้ชีพ อปท.บำงแห่ ง ตีค วำมกำร ตรวจสอบบริกำรกู้ชีพของห้องฉุ กเฉินรพ. ในทำงลบ จึง อำจกระทบต่ อ กำรพัฒ นำ คุณภำพบริกำรอย่ำงต่อเนื่อง

ศูนย์สงกำร ั่  แพทย์ 3 คน พยำบำล 14 คน  EMT-I 4 คน เจ้ำหน้ำทีส่ อ่ื สำร 3 คน

163

กลไก ระดับท้องถิ่ น/ชุมชน ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

องค์การบริหารส่วนจังหวัดสงขลา รองนำยกองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดสงขลำ

พัฒนาการของกลไก อบจ. บทบำทขององค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดสงขลำในระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน เริม่ ต้นในปี พ.ศ.2548 สมัยที่ นำยนวพล บุญญำมณี เป็นนำยกอบจ. โดยได้มกี ำร จัดซือ้ รถพยำบำลฉุกเฉิน พร้อมอุปกรณ์ทำงกำรแพทย์ โดยมอบให้กบั อบต. เทศบำล และมูลนิธทิ ม่ี คี วำมพร้อมทีจ่ ะเข้ำร่วมเครือข่ำย จำนวน 25 คัน จัดซือ้ เพิม่ เติมใน ปี 2549 จำนวน 30 คัน อย่ำงไรก็ดี เมื่อปี 2552 นำยอุทศิ ชูช่วย นำยกอบจ.คนปจั จุบนั ได้รบั เลือก ก็ยงั คงให้กำรสนับสนุนระบบกำรแพทย์ฉุกเฉิน โดย พ.ศ.2554 สนับสนุนรถพยำบำลฉุกเฉินและอุปกรณ์ จำนวน 18 คัน ปจั จุบนั มีจำนวนสิน้ 73 คัน กระจำยครอบคลุมจังหวัดสงขลำทัง้ 16 อำเภอ และให้อบต. เทศบำล และมูลนิธิ ทีเ่ ป็ นเครือข่ำยรับผิดชอบในกำรหำชุดปฏิบตั กิ ำร และอบจ.สนับสนุนงบประมำณในกำรจัดฝึกอบรมพัฒนำศักยภำพ ในปี 2553 และ 2554 Six blocks 1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

2. การเงิ นการคลัง 3. การให้บริการ

บทเรียน  ด้วยกำรริเริม่ ของ นำยนวพล บุญญำมณี (นำยกอบจ.คน ก่อน) ทีส่ นับสนุนรถตูพ้ ยำบำลฉุกเฉิน พร้อมอุปกรณ์ทำง กำรแพทย์ ทำให้มกี ำรสนับสนุนในเรื่องดังกล่ำวอย่ำง ต่อเนื่อง แม้ว่ำจะมีกำรเปลีย่ นตัวนำยกอบจ.ก็ตำม  อบจ.จัดซือ้ รถ พร้อมอุปกำรณ์และจัดฝึกอบรมให้กบั อปท. เครือข่ำยและมูลนิธทิ ม่ี คี วำมพร้อม  ปจั จุบนั กำรให้บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของจังหวัดสงขลำ ครอบคลุม 127 ตำบล สัดส่วนโดยเฉลีย่ คือ รถพยำบำล 1 คัน ต่อ อปท. 2 แห่ง (อบต./เทศบำล มีจำนวน 140 แห่ง) โดยอปท./ มูลนิธิ ทีร่ บั รถไปต้องทำ MOU กับอบจ. และต้องส่งรำยงำนผลกำรปฏิบตั งิ ำนให้ อบจ. ทุกเดือน หำกไม่สง่ รำยงำนหรือไม่ผ่ำนกำรประเมิน อบจ. จะยึดรถ คืน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 เนื่องจำกเป็ นเรื่องทำงกำรเมือง อบจ.ต้องกำร  ขำดกำรนำข้อมูลมำใช้ในกำรบริหำร คะแนนเสียงจำกประชำชน ดังนัน้ สิง่ ทีเ่ ป็ นกำร จัดกำรระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน ให้บริกำรประชำชน แม้ว่ำจะเปลีย่ นนำยกอบจ. แต่กำรให้บริกำรก็ยงั คงอยู่  งบประมำณของอบจ.  ขำดวิเครำะห์ทำงเลือกอื่น ๆ เช่น กำร ร่วมทุน  กำรกระจำยของทรัพยำกรเป็ นไปตำมหลัก  แม้ว่ำจะอบจ. จะสัดสรรให้ รถพยำบำล 1 คัน ต่อ อปท. 2 แห่ง ให้ใช้ร่วมกัน แต่ใน รัฐศำสตร์ ปจั จุบนั กระจำยครอบคลุมเต็มพืน้ ที่ ควำมเป็ นจริง หลำยพืน้ ทีไ่ ม่ได้ใช้ร่วมกัน ประชำชนมีโอกำสได้รบั บริกำรทัวถึ ่ ง และอปท.ซึง่ ทำ MOU นำไปใช้ฝำ่ ยเดียว จึงควรแก้ปญั หำในเรื่องดังกล่ำว เพื่อให้ เกิดควำมเป็ นธรรม

164

Six blocks 4. กาลังคน

บทเรียน  จัดฝึกอบรมระดับ FR ให้กบั เจ้ำหน้ำทีร่ ถพยำบำลและ ผูร้ บั ผิดชอบงำน ดำเนินกำรในปี 2553 และ 2554 - ปี 2553 อบรม จำนวน 250 คน เป็ นเงิน 250,000 บำท - ปี 2554 5 รุ่น จำนวน 275 คน เป็ นเงิน 430,000 บำท

ปัจจัยสาเร็จ  งบประมำณของอบจ.

5. ระบบข้อมูลสารสนเทศและ การสื่อสาร 6. ครุภณ ั ฑ์และอุปกรณ์

 สนับสนุนรถตูพ้ ยำบำลฉุกเฉิน พร้อมอุปกรณ์ทำง กำรแพทย์ ให้กบั อปท.และมูลนิธทิ ม่ี คี วำมพร้อม ตัง้ แต่ปี 2548-2554 รวมทัง้ สิน้ 73 คัน มีรำยละเอียดดังนี้ - ปี 2548 จัดซือ้ 25 คัน เป็ นเงิน 32,500,000 บำท - ปี 2549 จัดซือ้ 30 คัน เป็ นเงิน 44,933,400 บำท - ปี 2554 จัดซือ้ 18 คัน เป็ นเงิน 17,640,000 บำท

 งบประมำณของอบจ.

จุดอ่อน  ขำดกำรติดตำมประเมินผลผูท้ ผ่ี ำ่ นกำร ฝึกอบรม

 ข้อมูลในรำยงำนทีไ่ ด้จำกอปท./มูลนิธิ เพื่อประเมินกำรต่อ MOU กับ อปท.นัน้ ไม่ได้ถูกนำมำใช้ในกำรบริหำรจัดกำร  ขำดตรวจสอบมำตรฐำนของรถตู้ พยำบำลฉุกเฉิน

165

กลไกระดับท้องถิ่ น/ชุมชน ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์ พัฒนาการของกลไก เทศบาลเมืองเขารูปช้าง

Six blocks

เทศบาลเมืองเขารูปช้าง จังหวัดสงขลา ผูอ้ ำนวยกำรกองสำธำรณสุข และเจ้ำหน้ำทีเ่ วชกิจฉุกเฉินประจำหน่วยเทศบำลเมืองเขำรูปช้ำง จังหวัดสงขลำ เทศบำลเมืองเขำรูปช้ำงได้ดำเนินกำรให้บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินมำตัง้ แต่เดือน มกรำคม พ.ศ. 2550 จนถึงปจั จุบนั โดยมีเป้ำหมำยในกำรให้บริกำรประชำกรในพืน้ ที่ กว่ำ 38,000 คน นอกจำกนี้ยงั มีกลุ่มประชำกรแฝงในพืน้ ทีอ่ กี จำนวนกว่ำ 20,000 คน ซึง่ รวมจำนวนแล้วมีประชำกรกว่ำ 60,000 คนทีจ่ ะได้รบั ประโยชน์จำกกำร บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน โดยเทศบำลเมืองเขำรูปช้ำงได้รบั กำรสนับสนุนด้ำนรถพยำบำลฉุกเฉินจำกองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดหวัดสงขลำ (เป็ นกำรทำ MOU ระหว่ำง อบจ. สงขลำ และเทศบำลเมืองเขำรูปช้ำง) นอกจำกในพืน้ ทีข่ องตนเองแล้ว หน่วยปฏิบตั กิ ำรเทศบำลเมืองเขำรูปช้ำงยังออกให้บริกำรสำหรับพืน้ ทีใ่ กล้เคียง อีกด้วยในช่วงทีพ่ น้ื ทีข่ ำ้ งเคียงไม่มหี น่วยปฏิบตั กิ ำรเป็ นของตนเอง ในอนำคต ทำงเทศบำลเมืองเขำรูปช้ำงได้ประเมินถึงควำมจำเป็ นด้ำนบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินว่ำ ควำมต้องกำรของประชำชนนัน้ จะเพิม่ มำกขึน้ ซึง่ บริกำร ณ ขณะนี้ยงั ไม่ครอบคลุมควำมต้องกำรของประชำชนทัง้ หมด คือ นอกจำกเรื่องกำรเจ็บปว่ ยฉุกเฉินทีเ่ พิม่ มำกขึน้ แล้ว กำรเจ็บปว่ ยเรือ้ รังยังเพิม่ ขึน้ ด้วย และปญั หำเรื่องวินยั จรำจรก็เป็ นประเด็นสำคัญ ซึง่ เป็ นจุดบอดทีเ่ กิดจำกกำรทีผ่ มู้ ใี บอนุญำตขับขีร่ ถยนต์ไม่ปฏิบตั ติ ำม กฎจรำจร “เราไม่ได้ตอ้ งการทีจะออกให้ ่ บริการเยอะๆ ซึง่ เราคาดหวังว่าจะไม่ case เสียด้วยซ้ า” บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล 2. การเงิ นการคลัง

 อบจ.จัดซือ้ รถ พร้อมอุปกำรณ์และจัดฝึกอบรมให้กบั อปท.  กำรทำ MOU ร่วมกันระหว่ำง อบจ.สงขลำ และ  กำรท้วงติงวิธกี ำรใช้เงินของอปท.โดย เครือข่ำยและมูลนิธทิ ม่ี คี วำมพร้อม สตง.อำจเป็ นอุปสรรคต่อกำรขยำยและ เทศบำลเมืองเขำรูปช้ำง พัฒนำงำนกูช้ พี  หำกไม่มงี บประมำณสนับสนุนจำกเทศบำลเป็ นหลัก เนื่องจำกค่ำตอบแทนรำยหัวในกำรให้บริกำรชุดปฏิบตั กิ ำร  ขำดระเบียบหรือหนังสือสังกำรโดยตรง ่ เบือ้ งต้นค่อนข้ำงน้อย ก็จะทำให้งบประมำณทีไ่ ด้รบั จำก ในกำรตัง้ งบประมำณด้ำนค่ำตอบแทน กำรให้บริกำรไม่เพียงพอต่อกำรบริหำรจัดกำร กำรปฏิบตั งิ ำนและค่ำวัสดุเครื่องแต่งกำย สำหรับอำสำสมัครหน่วยกูช้ พี  งบประมำณทีร่ บั กำรสนับสนุนจำกศูนย์ นเรนธร (จ่ำยตำมข้อกำหนดของศูนย์ นเรนทร 350 บำท/รำย) ไม่สำมำรถ บริหำรจัดกำรระบบกำรแพทย์ฉุกเฉิน หรือจัดตัง้ กองทุนอำสำสมัครกูช้ พี ได้ 166

Six blocks

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

3. การให้บริการ

 มีกำรประสำนหน่วยงำนทีเ่ กีย่ วข้อง เช่น สสจ.สงขลำ ศูนย์  มีกำรศึกษำคูม่ อื แนวทำงกำรดำเนินงำนระบบ นเรนทร รพ.สต.ในเขตเทศบำล โรงพยำบำลสงขลำ และ กำรแพทย์ฉุกเฉิน เพื่อดำเนินกำรวำงแผนกำร อบจ.สงขลำ เพื่อวำงแผนกำรดำเนินงำน ให้บริกำร ทำให้มลี ำดับขัน้ ตอนกำรดำเนินงำน ทีช่ ดั เจน

4. กาลังคน

 แบ่งทีมปฏิบตั กิ ำรออกเป็ น 3 ผลัด ผลัดละ 4-5 คน ผลัด  มีทมี อำสำสมัครปฏิบตั งิ ำนจำนวน 13 คน ทำ  กำรประเมินมำตรฐำนกำรนำส่งผูป้ ว่ ย เช้ำ เวลำ 06.00-14.00 น. ผลัดบ่ำย เวลำ 14.00-22.00 น. ให้สำมำรถจัดสรรคนทำงำนหมุนเวียนกันได้ ของกูช้ พี ตำบลโดยห้องฉุกเฉินรพ.อำจ และผลัดดึก เวลำ 22.00-06.00 น. ตลอด 24 ชัวโมง ่ ซึง่ หลำยพืน้ ทีจ่ ะมีเจ้ำหน้ำที่ ไม่ได้รบั กำรยอมรับหรือกระทังเข้ ่ ำใจว่ำ  ในช่วงแรกมีกำรเข้ำออกของเจ้ำหน้ำทีป่ ฏิบตั กิ ำรทีเ่ ป็ น ทำกำรผลัดเปลีย่ นเวร 2 ผลัด แต่เนื่องจำก เป็ นกำรตำหนิ อำสำสมัครค่อนข้ำงสูง ทำให้ตอ้ งทำกำรอบรมใหม่อยู่ เทศบำลเมืองเขำรูปช้ำงมีกำลังคนทีเ่ พียงพอจึง เสมอ จึงมีกำรกำหนดให้อำสำสมัครทีจ่ ะเข้ำร่วมปฏิบตั ิ สำมำรถจัดสรรกำลังคนได้โดยทีเ่ จ้ำหน้ำทีไ่ ม่ งำนต้องมำอยู่ปฏิบตั งิ ำนกับเทศบำลเมืองเขำรูปช้ำงโดยมี ต้องทำงำนหลำยชัวโมงมำกเกิ ่ นไป ค่ำตอบแทนให้ตำมระเบียบของ อพปร. และปรับเปลีย่ น เป็ นกำรจ่ำยค่ำตอบแทนแบบจ้ำงเหมำในปจั จุบนั  มีกำรเก็บสถิตกิ ำรให้บริกำรรำยเดือนและรำยปี  ไม่ได้มกี ำรวิเครำะห์ขอ้ มูลสถิตกิ ำร ให้บริกำรเชิงลึก  ไม่มกี ำรเก็บข้อมูลทีช่ ดั เจนทีจ่ ะนำมำใช้ ในกำรปฏิบตั งิ ำนให้มคี วำมคล่องตัวมำก ขึน้ เช่น ไม่มกี ำรสำรวจแผนทีช่ มุ ชนเพื่อ จัดทำแผนทีช่ เ้ี ป้ำ  กำรกำหนดเงื่อนไขผูกพันกำรรับจัดสรรรถกูช้ พี จำกอบจ.  ควำมเข้ำใจของ อบจ.เกีย่ วกับหลักกำรจัดสรร  ควำมกังวลต่อกำรท้วงติงของสตง.ต่อ กับผลงำนให้บริกำรกูช้ พี ทรัพยำกรโดยอิงผลงำน ระเบียบกำรใช้เงิน

5. ระบบข้อมูลสารสนเทศและ การสื่อสาร

6. ครุภณ ั ฑ์และอุปกรณ์

 ไม่ชดั เจนว่ำบริกำรกูช้ พี ครอบคลุม เพียงพอหรือไม่ คุณภำพเป็ นอย่ำงไร

167

1.6 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดหนองบัวลาภู

168

กลไก ระดับพื้นที่ ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์ พัฒนาการของกลไก โรงพยาบาลนากลาง

Six blocks

บริการสุขภาพในระดับพืน้ ที่ โรงพยาบาลนากลาง จังหวัดหนองบัวลาภู หัวหน้ำกำรพยำบำล พยำบำลวิชำชีพ ประจำห้องฉุกเฉิน เจ้ำหน้ำทีก่ ชู้ พี ั บนั เป็ น สพฉ. ช่วงแรกของกำรดำเนินงำน บุคลำกรยังขำดควำมรูค้ วำมเข้ำใจเกีย่ วกับระบบ เริม่ ดำเนินกำรมำตัง้ แต่ปี 2549 ตัง้ แต่ยงั เป็ นศูนย์นเรนทร จนปจจุ กำรแพทย์ฉุกเฉิน และกำรให้บริกำรในพืน้ ทีอ่ ำเภอนำกลำงยังไม่ครอบคลุมทัวทั ่ ง้ พืน้ ที่ ในส่วนของโรงพยำบำลนำกลำงเองนัน้ ในช่วงแรกมีก ำรออกเหตุค่อนข้ำงน้อย เนื่องจำกประชำชนยังไม่รจู้ กั เกีย่ วกับระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน ต้องอำศัยกำรประชำสัมพันธ์บอกต่อของชำวบ้ำนให้มำใช้บริกำร กำรให้บริกำรของโรงพยำบำล นำกลำงนัน้ สำมำรถให้บริกำรได้ในทุกระดับ ซึง่ กรณีของ อบจ.หนองบัวลำภู ทีม่ กี ำรจัดตัง้ เป็ นกองทุนจะเป็ นกำรให้บ ริกำรระดับ BLS บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

 ภำวะผูน้ ำในกำรพัฒนำกำรให้บริกำร EMS ไม่เด่นชัด

2. การเงิ นการคลัง

3. การให้บริการ

จุดอ่อน

 กิจกรรมส่วนใหญ่ใช้เงินบำรุงของโรงพยำบำล

 แม้ว่ำจะมีขอ้ จำกัดด้ำนกำรให้บริกำรทีไ่ ม่ครอบคลุมทัวถึ ่ ง แต่โรงพยำบำลนำกลำงได้พยำยำมออกไปนิเทศให้กบั หน่วยปฏิบตั กิ ำรระดับท้องถิน่ ในพืน้ ทีอ่ ำเภอนำกลำง เพื่อให้หน่วยปฏิบตั กิ ำรให้บริกำรทีม่ คี ุณภำพเป็ นไปตำม มำตรฐำนของ สพฉ. โดยเทศบำลตำบลกุดดินจีไ่ ด้อำ้ งถึง กำรออกนิเทศของโรงพยำบำลนำกลำงและ อบจ. ว่ำช่วย ให้งำนมีคุณภำพมำกขึน้ โดย อบจ.ช่วยให้งำนด้ำนบริหำร ดีขน้ึ และโรงพยำบำลนำกลำง ทำให้คุณภำพบริกำรดีขน้ึ

 มีกำรเช็คกำรให้บริกำรและประเมินกำร ให้บริกำรของหน่วยกูช้ พี และมีกำรให้ขอ้ มูล ป้อนกลับ (feedback)

 สสจ.ให้เขียนโครงกำร แต่ไม่เคยให้เงิน โรงพยำบำลใช้เงินบำรุงของโรงพยำบำล เอง  กำรให้บริกำรยังไม่ครอบคลุมทุกพืน้ ที่

169

Six blocks

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

4. กาลังคน

จุดอ่อน  กระบวนกำรเรียนรูร้ ่วมกันระหว่ำงทีมรพ. และกูช้ พี มีน้อยมำก  ไม่มบี นั ไดวิชำชีพสำหรับเจ้ำหน้ำทีก่ ชู้ พี  ขำดแพทย์เวชศำสตร์ฉุกเฉิน ส่วนใหญ่ เป็ นแพทย์ใช้ทุน ทำให้มกี ำรเปลีย่ นแปลง บุคลำกรเป็ นประจำ ทำให้ตอ้ งมีกำรถ่ำย ถอดรูปแบบให้แพทย์

5. ระบบข้อมูลสารสนเทศและ การสื่อสาร

 มีกำรประชำสัมพันธ์ แผ่นพับเกีย่ วกับลักษณะของโรค STEMI, Stroke และแจกแผ่นพับควำมรู้ ฝึกกำรทำงำน กำรประสำนแจ้งศูนย์ เพื่อกำรส่งต่อ

 กำรนำข้อมูลตำมตัวชีว้ ดั มำวิเครำะห์ และ รำยงำนให้กบั โรงพยำบำลในเครือข่ำยเพื่อ นำไปใช้ประโยชน์ และทำให้ผลงำนดีขน้ึ

 แม้จะมีกำรวิเครำะห์ขอ้ มูลเพื่อนำไปใช้ ประโยชน์แต่ยงั ทำค่อนข้ำงน้อย ทำให้ เกิดควำมไม่ครอบคลุมของกำรให้บริกำร อย่ำงทัวถึ ่ ง

 ครุภณ ั ฑ์สว่ นใหญ่ของหน่วยปฏิบตั กิ ำรจะมำ กับรถของ อบจ.

 โรงพยำบำลนำกลำงยังคงขำดเครื่องมือ ในกำรให้บริกำรผูป้ ว่ ยด้ำน STEMI และ Stroke

 มีกำรส่งข้อมูลเชื่อมโยงกับ รพ.สต. เนื่องมำจำกกำรทำ HA ทำให้เกิดกำรเชื่อมโยงกับเครือข่ำย และกำรเชื่อมโยง ข้อมูล 6. ครุภณ ั ฑ์และอุปกรณ์

 โรงพยำบำลสนับสนุนครุภณ ั ฑ์บำงส่วน  โรงพยำบำลทำหน้ำทีต่ รวจเช็คคุณภำพของ ครุภณ ั ฑ์และให้ สสจ. ตรวจซ้ำ

170

กลไก ระดับจังหวัด

อนุกรรมการบริหารระบบการแพทย์ฉุกเฉิ นระดับจังหวัด และ สานักงานสาธารณสุขจังหวัดหนองบัวลาภู

ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

นักวิชำกำรสำธำรณสุข สำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดหนองบัวลำภู ผูป้ ระสำนงำน EMS จังหวัดหนองบัวลำภู นำยกองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดหนองบัวลำภู

พัฒนาการของกลไก อนุกรรมการบริ หารระบบ การแพทย์ฉุกเฉิ นระดับ จังหวัดและสานักงาน สาธารณสุขจังหวัด

 กำรดำเนินงำนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของสำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดหนองบัวลำภู เป็นกำรดำเนินงำนตำมระบบ/โครงสร้ำงเดิมทีเ่ ริม่ ในปี 2548 ตัง้ แต่ มีสำนักระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน (ศูนย์นเรนทร) มำจนถึงยุคทีม่ กี ำรจัดตัง้ สถำบันกำรแพทย์ฉุกเฉินแห่งชำติในปี 2551  ปี 2555 มีกำรแต่งตัง้ คณะอนุกรรมกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดหนองบัวลำภู ภำยใต้คำสังจั ่ งหวัดหนองบัวลำภู ที่ 791/2555 ลงวันที่ 23 มีนำคม 2555 โดยมีผวู้ ำ่ รำชกำรจังหวัด เป็ นประธำนอนุกรรมกำร มีหวั หน้ำส่วนรำชกำร ประกอบด้วย นำยกองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัด ผูบ้ งั คับกำรตำรวจภูธร ผูอ้ ำนวยกำร โรงพยำบำล หัวหน้ำสำนักงำนป้องกันและบรรเทำสำธำรณภัยจังหวัด ผูอ้ ำนวยกำรกลุ่มส่งเสริมกำรจัดกำรศึกษำ สำนักงำนเขตพืน้ ทีก่ ำรศึกษำประถมศึกษำ ผูท้ รงคุณวุฒดิ ำ้ นสำธำรณสุข ผูป้ ระสำนงำนประจำเขต สพฉ. ร่วมเป็ นอนุกรรมกำร มีนำยแพทย์ สสจ.เป็ นอนุกรรมกำรและเลขำนุกำร โดยมีบทบำทหน้ำที่ 3 ประกำรคือ - กำหนดนโยบำยและแผน ในกำรดำเนินงำนระบบกำรแพทย์ฉุกเฉินของจังหวัด - อำนวยกำรและแนะนำแก้ไขในกำรปฏิบตั ใิ นระบบกำรแพทย์ฉุกเฉินของจังหวัด - สนับสนุนจัดหำทรัพยำกรในกำรปฏิบตั งิ ำนในระบบกำรแพทย์ฉุกเฉินของจังหวัด อย่ำงไรก็ดี คณะอนุกรรมกำรฯ ชุดนี้มไิ ด้มผี ลในทำงปฏิบตั แิ ต่อย่ำงใด  ภำยใต้คำสังชุ ่ ดเดียวกันนี้ ยังได้มกี ำรแต่งตัง้ คณะทำงำนพัฒนำระบบกำรแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดหนองบัวลำภู ขึน้ มำอีกชุดหนึ่ง เพื่อทำหน้ำทีใ่ นกำรจัดระบบ กำรแพทย์ฉุกเฉินในจังหวัด ตลอดจนพัฒนำคุณภำพในกำรให้บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของหน่วยบริกำร ดำเนินกำรจัดตัง้ หน่วยบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินระดับ ต่ำง ๆ ประกำศแบ่งพืน้ ทีใ่ นกำรให้บริกำรของแต่ละหน่วยบริกำร รวมไปถึงกำรพัฒนำบุคลำกรในระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินให้ได้ตำมเกณฑ์มำตรฐำนของ หน่วยบริกำร และควบคุมกำกับกำรตรวจสอบและระบบรำยงำนผลกำรปฏิบตั งิ ำนแต่ละหน่วยบริกำรให้เป็ นไปตำมมำตรฐำน โดยมีนำยแพทย์สสจ.เป็ นประธำน คณะทำงำน มีผแู้ ทนจำกสถำนพยำบำล และเจ้ำหน้ำทีส่ ำนักงำนสำธำรณสุขร่วมเป็ นคณะทำงำน มีหวั หน้ำกลุ่มงำนควบคุมโรคไม่ตดิ ต่อ สำนักงำนสำธำรณสุข จังหวัดหนองบัวลำภู เป็ นเลขำนุกำรคณะทำงำน และผูร้ บั ผิดชอบงำนระบบกำรแพทย์ฉุกเฉิน เป็ นผูช้ ่วยเลขำนุกำรฯ

171

Six blocks 1.การอภิ บาล 1.1 กำรจัดกำรโครงสร้ำงภำยใน

1.2 กำรกำหนดนโยบำย/ทิศ ทำงกำรดำเนินงำนระดับ จังหวัด

1.3 กำรจัดระบบกำร แพทย์ ฉุกเฉินในจังหวัด

บทเรียน  อยู่ภำยใต้โครงสร้ำงของกลุม่ งำนควบคุมโรคไม่ ติดต่อ เป็ นกำรดำเนินงำนตำมโครงสร้ำงเดิมตัง้ แต่ เริม่ ศูนย์นเรนทร  ส่วนใหญ่มกั ใช้เวทีกำรประชุมระดับจังหวัดเป็ นเวที ของกำรหำรือหรือชีแ้ จง เช่น กำรประชุมของหัวหน้ำ ส่วนรำชกำร กำรประชุมของตำรวจ หรือกำรประชุม ของท้องถิน่ โดยผูร้ บั ผิดชอบงำน EMS ของจังหวัด จะเป็ นผูร้ บั ผิดชอบหลักในกำรนำเสนอวำระ  ในประเด็นทีเ่ ป็ นปญั หำ ผูร้ บั ผิดชอบงำน EMS ของ จังหวัดจะเป็ นผูป้ ระสำนกำรแก้ไขปญั หำซึง่ สำมำรถ จบได้ในระดับปฏิบตั ิ ไม่จำเป็ นต้องนำเข้ำวำระกำร ประชุมเพื่อกำรหำรือ  ผูร้ บั ผิดชอบงำน EMS จังหวัด ส่วนใหญ่จะเป็ นหลัก ในกำรทำหน้ำทีป่ ระสำนนโยบำยจำกส่วนกลำง (สพฉ., สธฉ.) มำสูก่ ำรปฏิบตั ใิ นระดับพืน้ ที่ (1) กำรขึน้ ทะเบียนหน่วยบริกำร/ชุดปฏิบตั กิ ำร  เป็ นไปตำมระเบียบ สพฉ. แต่จะเข้มงวดกับกำร ขึน้ ทะเบียนให้แก่มลู นิธเิ อกชน เพื่อให้ง่ำยต่อกำร ควบคุมหลังขึน้ ทะเบียน (ป้องกันกำรขโมย ทรัพย์สนิ ผูป้ ระสบเหตุ หรือกำรช่วยเพื่อนเพื่อให้ ได้ค่ำตอบแทน กำรแย่งเคสฯลฯ)

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 เนื่องจำกกำรดำเนินงำนเป็ นลักษณะงำน ประจำ และงำน EMS เป็ นเหมือนงำนฝำก กำรให้ควำมสำคัญเชิงนโยบำยของผูบ้ ริหำร จึงอยูใ่ นลำดับท้ำย

172

Six blocks

บทเรียน  สัดส่วนของหน่วยปฏิบตั กิ ำร - ALS 10% - BLS 30% - FR 60% (2) กำรควบคุมกำกับศูนย์สงกำร ั่  ศูนย์สงกำรตั ั่ ง้ อยู่ท่ี รพ.หนองบัวลำภู ขึน้ กับ ER  ดำเนินกำรตำมมำตรฐำนและหลักเกณฑ์ เกีย่ วกับระบบกำรแพทย์ฉุกเฉิน ของ สพฉ.  1669 มีทงั ้ ฉุกเฉินและไม่ฉุกเฉิน  เคยมีกำรวำงแผน (ปี 2533) ทีจ่ ะบูรณำกำรกู้ ชีพ กูภ้ ยั โดยรวมตำรวจเข้ำมำด้วย และมี ควำมคิดทีจ่ ะให้ศนู ย์สงกำรจะไปอยู ั่ ่ท่ี อบจ. (3) กำรควบคุมมำตรฐำน/คุณภำพหน่วยบริกำร/ชุด ปฏิบตั กิ ำร  จัดอบรมเครือข่ำยชุดปฏิบตั กิ ำรฉุกเฉิน (FR) ร่วมกับอปท. มูลนิธิ และเอกชน โดยจัดอบรม ตำมโซนแม่ขำ่ ย (3 โซน) แต่ในระยะหลังจะ สนับสนุนให้ระดับอำเภอเป็ นผูจ้ ดั อบรม โดย จังหวัดจะจัดทำแผนใหญ่ และออกหนังสือถึง โรงพยำบำลแม่ขำ่ ย เพื่อให้อำเภอเสนอ โครงกำรจัดอบรมในพืน้ ทีไ่ ด้เอง

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 ขำดกำรกำกับควบคุมจำก สสจ.

 เนื่องจำก line of command แยกกันระหว่ำง กระทรวง และ สพฉ. ทำให้กำรให้ควำมสนใจ และกำรกำกับดูแลคุณภำพมำตรฐำนของ สำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดแทน สพฉ.ทำได้ ไม่เต็มที่  ในส่วนของ in-hos สสจ.ยังมีบทบำทน้อย

173

Six blocks

บทเรียน  ส่งเสริมสมรรถนะผูป้ ฏิบตั งิ ำนในระบบ EMSให้ มีคุณภำพ/มำตรฐำน เช่น จัด EMS rally, EMS day ร่วมกับ อบจ. และ รพ.หนองบัวลำภู อบรมประชำชนกลุ่มเสีย่ งให้สำมำรถดูแล ตนเอง/ ร้องขอควำมช่วยเหลือได้เมื่อเกิดภำวะ ฉุกเฉิน ร่วมกับเครือข่ำย เช่น ร่วมกับ อปท. ในกำรอบรม อปพร., เข้ำร่วมในกำรออก อนำมัยโรงเรียน กำรอบรมอื้นอู อสม. ฯลฯ (อบรมอำสำสมัครแจ้งเหตุ)  อบรมอื้นอูผปู้ ฏิบตั กิ ำรฉุกเฉิน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

(4) กำรตรวจสอบ/กำรอนุมตั /เบิกจ่ำยเงินชดเชย  หน่วยบริกำร/ หน่วยปฏิบตั กิ ำร ส่งรำยงำนผล กำรปฏิบตั ติ ำมแบบออร์มที่ สพฉ.กำหนดให้ สสจ.  สสจ.ตรวจสอบและคียข์ อ้ มูลส่งสพฉ.เพื่อขอ เบิกเงินชดเชยกำรปฏิบตั กิ ำร  สสจ.อนุมตั แิ ละโอนเงินให้หน่วยปฏิบตั กิ ำร 2. การเงิ นการคลัง

(1) งบพัฒนำระบบ สพฉ. (จ่ำยเป็นค่ำตอบแทน พยำบำลทีศ่ นู ย์สงกำรที ั่ ข่ น้ึ เวร) (2) งบชดเชยปฏิบตั กิ ำรสำหรับหน่วยปฏิบตั กิ ำร (3) งบประมำณของ สสจ. ทีเ่ หลือจำกงบอุดหนุน EMS จำก สปสช.ในปีแรกๆ

 งบพัฒนำระบบสพฉ.มีจำกัดเกินกว่ำจะ จัดสรรเพื่อพัฒนำระบบ

174

Six blocks 3. บุคลากร

บทเรียน (1) สสจ.  ข้ำรำชกำรรับผิดชอบ 1 คน (2) ศูนย์สงกำร ั่  แพทย์หวั หน้ำศูนย์ 1 คน  พยำบำลประจำศูนย์ 1 คน  เจ้ำหน้ำทีส่ อ่ื สำรข้อมูล ปฏิบตั ใิ นเวลำรำชกำร 2 คน นอกเวลำเวรละ 2 คน (3) อื่นๆ  นพ.สสจ. (วุฒไิ กร ศักดิสุ์ รกำนต์) ให้  ควำมสำคัญกับกำรมี EMT-I ใน รพช. (ปจั จุบนั รพช.ทุกแห่งมี EMT-I อย่ำงน้อย 4 คน ผลัดเวรเช้ำ บ่ำย เป็ นอัตรำจ้ำงของ รพ.) โดย คนเหล่ำนี้สำมำรถบรรจุเป็ นเจ้ำหน้ำที่ สำธำรณสุขได้ (เวชกิจฉุกเฉิน)  หนองบัวลำภูถอื เป็ นจังหวัดทีม่ เี วชกิจฉุกเฉิน มำกกว่ำจังหวัดอื่น (มี 30 คน)

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

ผูบ้ ริหำรให้ควำมสำคัญกับกำรดูแลผูป้ ว่ ย ฉุกเฉินก่อนถึง รพ. (pre-hos) และกำหนดเป็ น นโยบำยชัดเจนเพื่อลดภำระของ รพ.

175

Six blocks 4. ข้อมูลสารสนเทศ (กำรใช้ประโยชน์จำกข้อมูล)

บทเรียน  แม้จะไม่มกี ำรจัดทำรำยงำนทีไ่ ด้จำกกำรวิเครำะห์ ข้อมูลอย่ำงเป็ นรูปเล่ม แต่สำนักงำนสำธำรณสุข จังหวัดหนองบัวลำภูกไ็ ด้มกี ำรวิเครำะห์ขอ้ มูลอย่ำง สม่ำเสมอ เพื่อใช้ประโยชน์ในด้ำน - กำรจัดทำแผน - กำรประชุมเครือข่ำยหน่วยกูช้ พี ทีข่ น้ึ ทะเบียน (2 ครัง้ /ปี ) - ประชุมหัวหน้ำ ER (4 ครัง้ /ปี)

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

176

กลไก ระดับท้องถิ่ น/ชุมชน ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

องค์การบริหารส่วนจังหวัดหนองบัวลาภู

พัฒนาการของกลไก อบจ.

จุดเริม่ ต้นคือ ปี 2549-2550 ได้มนี โยบำยจำกรัฐบำลให้จดั ตัง้ OTOS ทำให้อบต/ทต.หลำยแห่งเริม่ มีกชู้ พี กูภ้ ยั และเป็ นกำรผลักดันให้ทอ้ งถิน่ ได้เข้ำมำมีสว่ นร่วมในระบบ กำรแพทย์ฉุกเฉิน และจำกทบทวนสถำนกำรณ์ร่วมกับอบต/เทศบำลในจังหวัดหนองบัวลำภูพบว่ำ ยังไม่ได้มกี ำรสร้ำงหลักประกันในกำรเข้ำถึงบริกำร ชำวบ้ำนต้องเสีย เงินเหมำรถ บำงครัง้ เรียกรถโรงพยำบำลมำก็หลงทำง ทำให้เสียเวลำ นพ.ศรำวุธ นำยกอบจ.จึงริเริม่ กองทุนเครือข่ำยบริกำรทำงกำรแพทย์ฉุกเฉินระดับต้น BLS และเริม่ ดำเนินกำรในปี 2553 โดยชักชวน อบต./เทศบำล จำนวน 6 แห่ง มำร่วมเป็ นเครือข่ำย ทำ MOU ร่วมกัน โดยบริหำรจัดกำรในรูปแบบคณะกรรมกำรกองทุน และอบจ.ได้ ั บนั มีจำนวน 18 คัน จัดซือ้ รถพยำบำลฉุกเฉินให้กบั เครือข่ำย เริม่ ต้นรถ จำนวน 6 คัน พร้อมจัดหำพนักงำนขับรถพยำบำลฉุกเฉิน ปจจุ

นำยกองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดหนองบัวลำภู ผูอ้ ำนวยกำรกองสำธำรณสุข องค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดหนองบัวลำภู ผูด้ แู ลกองทุนเครือข่ำยบริกำรทำงกำรแพทย์ฉุกเฉินระดับต้น BLS

Six blocks

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

 นพ.ศรำวุธ สันตินนั ตรักษ์ นำยกอบจ.คนปจั จุบนั เล็งเห็นว่ำ เงิน ค่ำชดเชยบริกำร 500 บำท ต่อ case ทีไ่ ด้จำกสพฉ. นัน้ ใช้ได้ เพียงจ้ำงคนมำปฏิบตั งิ ำน แต่ไม่จงู ใจมำกพอทีจ่ ะให้มกี ำรอภิบำล ระบบอย่ำงยังยื ่ น นพ.ศรำวุธเริม่ ต้นวำงระบบกำรแพทย์ฉุกเฉิน ด้วยกำรจัดตัง้ กองทุน “เครือข่ำยบริกำรทำงกำรแพทย์ฉุกเฉิน ระดับต้น BLS”ร่วมกับกำรสนับสนุนเชิงวิชำกำร เพื่อยกระดับ คุณภำพและมำตรฐำนเป็ น BLS ซึง่ อัตรำเงินสมทบของอบจ. และ ท้องถิน่ คือ 1 บำทต่อหัวประชำกร เพื่อใช้เป็ นสัญลักษณ์ของกำร ระดมทุนและกำรมีสว่ นร่วม บริหำรจัดกำรในรูปแบบของ คณะกรรมกำรกองทุน เพื่อให้เกิดกำรมีสว่ นร่วม มีควำมโปร่งใส เกิดกำรเรียนรูแ้ ละกำรแก้ปญั หำร่วมกัน โดยมองว่ำ กองทุนทีเ่ กิด จำกกำรมีสว่ นร่วมนัน้ หำกจะยุบก็ทำได้ยำก

 นำยกอบจ.เคยทำกองทุนอื้นอูสมรรถภำพ คนพิกำรมำก่อน ซึง่ เป็ นกำรทำ MOU ร่วม กับสปสช. โดยอบจ.และสปสช. สมทบใน สัดส่วนทีเ่ ท่ำกัน ทำให้เกิดแนวคิดกำรนำ กองทุนมำใช้ในระบบกำรแพทย์ฉุกเฉิน นอกจำกนี้ จังหวัดหนองบัวลำภู มีกำร ดำเนินกำรเรื่องกองทุนอื่น ๆ เช่น กองทุน สัจจะออมทรัพย์ มำก่อน ทำให้ทอ้ งถิน่ มี แนวคิดในกำรร่วมสมทบเงินกองทุนและ เข้ำร่วมโครงกำร

 ระบบสำรสนเทศและขีดควำมสำมำรถใน กำรใช้ประโยชน์จำกสำรสนเทศยังจำกัด มำก เกินกว่ำจะช่วยสนับสนุนกำร วำงแผนด้วยหลักฐำนเชิงประจักษ์

177

Six blocks

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

2. การเงิ นการคลัง

(1) กองทุน “เครือข่ำยบริกำรทำงกำรแพทย์ฉุกเฉินระดับต้น BLS”  เนื่องจำกเป็ นกำรบริหำรกองทุนในรูปแบบ เป็ นกำรสมทบเงินร่วมกัน ระหว่ำง อบจ. และอบต./เทศบำล ของคณะกรรมกำรกองทุน โดยเอำ 14 เครือข่ำย ในสัดส่วน 1 บำทต่อหัวประชำกรต่อปี ซึง่ กำรใช้เงิน เครือข่ำยทุกแห่งมำร่วมเป็ น 15 ของกองทุนมีรำยละเอียดดังนี้: คณะกรรมกำร ทำให้เกิดควำมโปร่งใสใน  รำยรับ ได้แก่ เงินชดเชยบริกำรจำก สพฉ. และ เงินสมทบ กำรบริหำรจัดกำรเงินกองทุน สร้ำงกำรมี จำก อบจ. และ อปท. ส่วนร่วมและควำมรูส้ กึ เป็ นเจ้ำของ ใน  รำยจ่ำย ได้แก่ ค่ำน้ำมันเชือ้ เพลิง (ร้อยละ 40) กำรฝึกอบรม เครือข่ำยกำรพัฒนำระบบกำรแพทย์ และพัฒนำระบบ (ร้อยละ 30) และจ่ำยเงินให้อปท.ตำม ฉุกเฉินในพืน้ ที่ สัดส่วนกำรให้บริกำร (จัดสรรเงิน ปี ละ 1 ครัง้ ) (ร้อยละ 30) (2) งบประมำณกลำงประจำปี ของอบจ.

3. การให้บริการ

 กำรเข้ำร่วมเป็ นเครือข่ำยเป็ นไปด้วยควำมสมัครใจ มีอบต./ เทศบำล เข้ำร่วมเป็ นเครือข่ำย ลงนำม MOU กับอบจ. ปจั จุบนั มี จำนวน 18 แห่ง จำกเดิมมีเพียง 6 แห่ง (พ.ศ. 2553) จะเห็นได้วำ่ จำนวนเครือข่ำยมีแนวโน้มเพิม่ ขึน้ เรื่อย ๆ  เนื่องจำกนำหลักรัฐศำสตร์มำใช้ในกำรบริหำรจัดกำร นันคื ่ อ ให้ ควำมสำคัญกับควำมต้องกำรของประชำชน ดังนัน้ รถพยำบำล ฉุกเฉินสำมำรถนำไปใช้ในกำรรับส่งผูป้ ว่ ย รวมถึงผูป้ ว่ ยทีเ่ สียชีวติ เพื่อบริกำรประชำชนในพืน้ ที่

 เนื่องจำกเป็ นกำรทำ MOU แบบปี ต่อปี ทำให้จำนวนเครือข่ำยไม่นิ่ง เช่น บำง แห่งไม่ต่อ MOU กับอบจ. แต่ไปซือ้ รถ และจัดบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินเอง อำจ ส่งผลต่อกำรพัฒนำเครือข่ำยและคุณภำพ ในกำรให้บริกำร  กรณีทท่ี อ้ งถิน่ ไม่ให้ควำมสำคัญกับงำน แพทย์ฉุกเฉิน หรือ มีงบประมำณไม่เพียง พอทีจ่ ะร่วมสมทบและจ่ำยค่ำจ้ำง พนักงำนกูช้ พี จะไม่สำมำรถเข้ำร่วม กองทุนได้

ข้อตกลงว่ำด้วยควำมร่วมมือกำรดำเนินงำนตำมโครงกำรพัฒนำศักยภำพเครือข่ำยหน่วยบริกำรทำงกำรแพทย์ฉุกเฉินระดับ BLS ปี งบประมำณ 2553 ระเบียบกองทุนเครือข่ำยหน่วยบริกำรทำงกำรแพทย์ฉุกเฉินระดับต้นนำร่องในเขตจังหวัดหนองบัวลำภู 178

Six blocks

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน  เนื่องจำกกำรเข้ำร่วมเครือข่ำยเป็ นไป ด้วยควำมสมัครใจ ทำให้เครือข่ำยไม่ได้ กระจำยตำมสภำพภูมศิ ำสตร์ และไม่เห็น ผลในเรื่องควำมครอบคลุม

4. กาลังคน

 จัดจ้ำงพนักงำนขับรถพยำบำลฉุกเฉิน (เงินเดือนและค่ำตอบแทน  งบประมำณของอบจ. ล่วงเวลำ) ให้กบั หน่วยบริกำรเครือข่ำยทุกแห่ง นอกจำกนี้ ยังจัด ฝึกอบรมระดับ FR ให้กบั พนักงำนขับรถพยำบำลฉุกเฉิน (ลูกจ้ำง 16 อบจ.) และพนักงำนกูช้ พี (พนง/ลูกจ้ำงของอบต./เทศบำล) ค่ำใช้จ่ำยในกำรฝึกอบรมประมำณ 12,000 บำทต่อคน ด้วย วิธกี ำรดังกล่ำวเป็ นกำรดึงให้คนเข้ำมำอยูใ่ นระบบ ทำให้มี พนักงำนขับรถฉุกเฉินและพนักงำนกูช้ พี อยู่ประจำตลอด 24 ชัวโมง ่ กำรควบคุมคุณภำพและมำตรฐำนทำได้ง่ำยกว่ำ อำสำสมัคร  มอบหมำยให้พยำบำลวิชำชีพ (1 คน) รับผิดชอบงำน EMS โดยเฉพำะ ั  มีกำรติดตำมเยีย่ มหน่วยปฏิบตั กิ ำร เพื่อรับองั สภำพปญหำที ่ เกิดขึน้ ในกำรจัดบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินในพืน้ ที่ รวมถึงกำร อบรมอื้นอูควำมรู้ โดยพยำบำลวิชำชีพของอบจ. และบำงครัง้ ก็ ออกร่วมกับโรงพยำบำลหนองบัวลำภูและรพช.

 เนื่องจำกอบจ. เป็ นฝำ่ ยจัดจ้ำงพนักงำน ขับรถพยำบำลฉุกเฉินให้กบั เครือข่ำย ดังนัน้ หำกมีจำนวนเครือข่ำยเพิม่ ขึน้ อบจ.จะต้องรับผิดชอบค่ำใช้จ่ำยในส่วน ของค่ำจ้ำงพนักงำนขับรถพยำบำล ฉุกเฉิน กำรฝึกอบรมและกำรซ่อมบำรุง รถพยำบำลฉุกเฉินเพิม่ ขึน้ อำจส่งผลต่อ ภำระค่ำใช้จ่ำยของอบจ. ในระยะยำว

สำหรับพนักงำนกูช้ พี นัน้ อบจ. ให้อบต./เทศบำล คัดเลือกมำและให้จำ้ งต่อ 179

Six blocks

บทเรียน

5. ระบบข้อมูลสารสนเทศ และการสื่อสาร

 แนวทำงและแผนในอนำคต มีแนวคิดทีจ่ ะระบบข้อมูลสำรสนเทศ และกำรสือ่ สำรมำใช้ในกำรจัดกำรระบบกำรแพทย์ฉุกเฉิน ได้แก่ - tracking system - ขยำยจำกงำนตัง้ รับ (pre-hospital) เป็ นงำนป้องกัน เช่น วิเครำะห์จุดเสีย่ งทีท่ ำให้เกิดอุบตั เิ หตุ ศูนย์เรียนรูเ้ รื่อง กำรแพทย์ฉุกเฉิน

6. ครุภณ ั ฑ์และอุปกรณ์

 ซือ้ รถพยำบำลฉุกเฉินและอุปกรณ์ประจำรถ รวมถึงกำรซ่อม บำรุงรถพยำบำลฉุกเฉิน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน  ระบบสำรสนเทศและขีดควำมสำมำรถใน กำรใช้ประโยชน์จำกสำรสนเทศยังจำกัด มำก เกินกว่ำจะช่วยสนับสนุนกำร วำงแผนด้วยหลักฐำนเชิงประจักษ์

 งบประมำณของอบจ.

180

กลไก ระดับท้องถิ่ น/ชุมชน ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

พัฒนาการของกลไก องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่ น เทศบาลตาบลกุดดิ นจี่

Six blocks 1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

เทศบาลตาบลกุดดิ นจี่ นำยกเทศมนตรี ปลัดเทศบำลตำบลกุดดินจี่ รักษำกำรผูอ้ ำนวยกำรกองสำธำรณสุข เจ้ำหน้ำทีก่ ชู้ พี หน่วยปฏิบตั กิ ำรเทศบำลตำบลกุดดินจี่ เทศบำลตำบลกุดดินจีท่ ำ MOU ร่วมกับ อบจ.หนองบัวลำภู ในปี 2553 และให้บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินในระดับ BLS แต่ทผ่ี ่ำนมำก่อนทำ MOU นัน้ ได้มกี ำรให้บริกำร ระดับ FR ซึง่ ได้รบั กำรสนับสนุนงบประมำณในกำรบริหำรจัดกำรจำกเทศบำลตำบลกุดดินจีท่ งั ้ หมด หลังจำกทำ MOU ร่วมกับ อบจ.หนองบัวลำภู เทศบำลตำบลกุด ดินจีไ่ ด้รบั รถฉุ กเฉินประจำหน่ วยปฏิบตั กิ ำร 1 คัน ครุภณ ั ฑ์ต่ำง ๆ ส่วนใหญ่จะได้รบั กำรสนับสนุ นจำก อบจ.หนองบัวลำภู ส่วนเทศบำลตำบลกุดดินจีร่ บั ผิดชอบใน ส่วนค่ำจ้ำงพนักงำนกูช้ พี

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 แม้ว่ำภำพบทบำทของผู้นำท้องถิ่นในพื้นที่เทศบำลกุด ดิน จี่อ ำจไม่ เ ด่ น ชัด เท่ ำ ใดนั ก แต่ ก ำรมีวิส ัย ทัศ น์ แ ละ ทัศนคติทด่ี ตี ่อกำรจัดบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน และควำม เข้ำอกเข้ำใจหน่ วยปฏิบตั ิกำร มีแนวคิดเรื่องกำรสร้ำง สร้ำงบันไดวิชำชีพให้กบั ผู้ปฏิบตั ิงำน โดยยินดีให้กำร สนับสนุ น ส่งเสริมให้เจ้ำหน้ำทีม่ คี วำมรูใ้ นระดับทีส่ ูงขึน้ ไป เนื่องจำกกำรทำงำนทีเ่ ทศบำลฯนัน้ ได้รบั อัตรำค่ำจ้ำง ตำมค่ำแรงขัน้ ต่ำ ซึง่ ทำงำนทีอ่ ่นื อำจมีโอกำสได้ค่ำจ้ำงที่ สูงกว่ำ (”..เพือ่ ให้เขามีโอกาสต่ อ ยอด ได้ไปทาในสิง่ ที ่ ดีกว่าทีน่ ี.่ ..”)

181

Six blocks

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

2. การเงิ นการคลัง

182

1.7 ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดอุบลราชธานี

183

กลไก ระดับพื้นที่

ศูนย์ความเป็ นเลิ ศด้านการบาดเจ็บและการแพทย์ฉุกเฉิ น (Excellence Center) โรงพยาบาลสรรพสิ ทธิ ประสงค์ อุบลราชธานี

ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

ผูอ้ ำนวยกำรโรงพยำบำลสรรพสิทธิประสงค์ รองผูอ้ ำนวยกำร รพ. และหัวหน้ำหน่วยเวชศำสตร์ฉุกเฉิน แพทย์เวชศำสตร์ฉุกเฉินและหัวหน้ำห้องฉุกเฉิน หัวหน้ำพยำบำลห้องฉุกเฉิน หัวหน้ำหน่วยโรคหัวใจ (STEMI Fast Track) หัวหน้ำพยำบำลหน่วยโรคหัวใจ (STEMI Fast Track) หัวหน้ำหน่วยหลอดเลือดสมอง (Stroke Fast Track) หัวหน้ำพยำบำลหน่วยหลอดเลือดสมอง (Stroke Fast Track) พยำบำลศูนย์ประสำนกำรส่งต่อระดับจังหวัด

พัฒนาการของกลไก

รพ.สรรพสิทธิประสงค์จดั บริกำรศูนย์ควำมเป็ นเลิศ (excellence center) 2 ด้ำน ได้แก่ ด้ำนหลอดเลือดหัวใจ (STEMI Fast Track) และ ด้ำนหลอดเลือดสมอง (Stroke Fast Track: SFT) และมีกำรพัฒนำระบบห้องฉุกเฉินและ ICU HUB สำมำรถสรุปสำระกำรจัดระบบบริกำรโดยสังเขป บทเรียนและจุดเด่น กำรจัดระบบบริกำร โดยแบ่ง กำรนำเสนอ เรียงลำดับดังนี้ (1) นโยบำยกำรให้บริกำรของรพ. โดยภำพรวม (2) ห้องฉุกเฉินและ ICU HUB (3) ศูนย์โรคหัวใจ (STEMI Fast Track) (4) ศูนย์หลอด เลือดสมอง (Stroke Fast Track และ (5) บทเรียนและปจั จัยควำมสำเร็จ

Excellence center

1) นโยบายการให้บริการของ รพ. ภาพรวม  รพ.สรรพสิทธิประสงค์ มีนโยบำยทีต่ ่อเนื่องยำวนำนจนเป็ นวัฒนธรรมองค์กรว่ำ “ไม่ปฏิเสธคนไข้” นอกจำกนี้ มีนโยบำย “ฉุกเฉินทุกอย่ำง เบ็ดเสร็จทีน่ ่ี” ทำให้ ต้องจัดบริกำรรองรับผูป้ ว่ ยไม่จำกัด และต้องมีกำรพัฒนำระบบ refer back ทีเ่ ร็ว สนับสนุนและพัฒนำ รพช. ให้รบั refer back ได้อย่ำงมีประสิทธิภำพ เช่น มี แผนทีจ่ ะให้มกี องทุนกลำงของจังหวัด เพื่อสนับสนุนกำรพัฒนำรพช.ให้พร้อมรับผูป้ ว่ ยกลับ เพื่อกำรดูแลต่อเนื่อง นอกจำกนี้ ผูบ้ ริหำรให้กำรสนับสนุนกำร จัดบริกำรให้ครอบคลุมทุกมิติ รวมทัง้ ศูนย์ควำมเป็ นเลิศเป็ นอย่ำงดี ขณะนี้ รพ.ยังขำดเพียงบริกำรกำรให้ intervention radiotherapy เท่ำนัน้

ER & ICU HUB

2) ห้องฉุกเฉิ นและ ICU HUB รพ.สรรพสิ ทธิ ประสงค์  ปี 2549 จังหวัดอุบลรำชธำนีได้รบั กำรจัดสรร รถ Super มำ 5 คัน นพ.สสจ. (นพ.วุฒไิ กร มุง่ หมำย) ได้ประสำนกับหน่วยงำนทีเ่ กีย่ วข้อง และตัดสินใจให้ใช้เป็ น รถของระบบกำรส่งต่อส่วนกลำงของจังหวัด โดยเริม่ จัดระบบให้คนไข้ภำวะวิกฤติได้รบั กำรส่งต่ออย่ำงมีประสิทธิภำพ จัดให้มศี นู ย์สงกำรที ั่ ่ สสจ. และ 184

ER & ICU HUB   

 



  

มอบหมำยให้ รพ.สรรพสิทธิประสงค์ เป็ นหน่วยบริกำร ALS ต่อมำในปี 2551 ได้ยกระดับให้เป็ น mobile ICU (มี real time telemedicine และ GPS) และ ฝึกอบรมพยำบำลให้สำมำรถใส่ tube, ทำ defrib และ ให้น้ำเกลือได้ พัฒนำเครือข่ำย รพช. และ รพท.ในจังหวัดใกล้เคียง เพื่อให้มกี ำรส่งต่อผูป้ ว่ ยทีถ่ ูกต้อง ตำมมำตรฐำนทีก่ ำหนด และรวดเร็ว (ปจั จุบนั รพช.ทุกแห่งมี mobile ICU) ER มี 4 ภำรกิจ ได้แก่ (1) ห้องตรวจฉุกเฉิน (2) EMS หน่วย A (3) ระบบส่งต่อกรณีฉุกเฉิน (ฉุกเฉินมำเอง ให้ผ่ำน ICU hub/ ฉุกเฉินมำด้วยรถพยำบำล เข้ำ ER/CCU) และ (4) หน่วยกำรเคลื่อนย้ำยผูป้ ว่ ย มีแพทย์เวชศำสตร์ฉุกเฉิน 1 คน ตัง้ ICU hub เป็ นจุดประสำน มีพยำบำลทีผ่ ่ำนกำรอบรมเป็ นหัวหน้ำ เมื่อผ่ำนกำรคัดกรอง (screening) แล้วจะตัดสินใจว่ำจะส่งคนไข้ไปยังแผนกใด และ สำมำรถ consult แพทย์เวชศำสตร์ฉุกเฉิน และแพทย์ผเู้ ชีย่ วชำญเฉพำะทำงได้ (ปริมำณคนไข้ 600 รำยต่อเดือน จะเป็ นคนไข้ Stroke FTและ STEMI FT ประมำณ 30-40 รำย) ตัง้ Critical Care Unit – CCU - (Operate 24hrs) เพื่อรับผูป้ ว่ ยฉุกเฉิน โดยเฉพำะ STEMI Fast track เป็ นหลัก เน้นกำรสือ่ สำรให้เห็น patient flow และ management flow และกำรวิเครำะห์ขอ้ มูลเพื่อ feed back เพื่อกำรเรียนรูข้ องทีม ให้คนไข้เป็ นศูนย์กลำง มีขอ้ มูลเชิง ประจักษ์วำ่ คนไข้ทเ่ี สียชีวติ ส่วนใหญ่มำจำก Trauma ปจั จัยสำคัญทำให้คนไข้รอดชีวติ มำกขึน้ ขึน้ กับบุคลำกรทุกระดับ เช่น รพ. มีหอ้ งผ่ำตัดทีม่ บี ุคลำกรพร้อม รพ.ต้องได้คนไข้ในสภำพทีด่ ที ส่ี ดุ (ระบบส่งต่อต้องดี มีประสิทธิภำพ บุคลำกรต้องมีควำมรู)้ รพช.ต้องคัดกรอง และดูแลเบือ้ งต้นให้ดี ก่อนมำถึง รพศ. ดังนัน้ กำรพัฒนำศักยภำพบุคลำกรทุกระดับจึงเป็ นสิง่ สำคัญ จึงมีกำรพัฒนำให้พยำบำล รพช.สำมำรถอ่ำน EKG ได้ ให้เจ้ำหน้ำที่ รพ.สต. ทรำบว่ำ normal EKG เป็ น อย่ำงไร ส่วนทีเ่ หลือลูกข่ำยสำมำรถ consult เข้ำมำได้ บุคลำกรแต่ละระดับได้รบั กำรพัฒนำและมีกระบวนกำรเรียนรูร้ ่วมกัน โดยระบบส่งต่อจะนำกรณีผปู้ ว่ ยเสียชีวติ มำพูดคุยกันในทีป่ ระชุม เพื่อกำรเรียนรู้ (Referral, EMS and dead case conferences) และเมื่อมีกำรส่งต่อมำถึง รพ. จะมีพยำบำลมำตรวจสอบควำมถูกต้องกำรส่งต่อ มี check list หำกไม่ถูกต้อง จะบอก/สอน ทันที (Transfer audit) อบรมพยำบำล mobile ICU ร่วมกับวิทยำลัยกองทัพบก วิทยำลพระมงกุฎเกล้ำ โดยผลิตหลักสูตรอบรม 4 เดือน (16 สัปดำห์) เป็ นหลักสูตรทีส่ ภำกำรพยำบำล รับรองและสพฉ.รับทรำบ รุ่นแรกได้รบั สนับสนุนงบประมำณจำกเขต (ผูต้ รวจฯ) 1.6 ล้ำนบำท เป็ นหลักสูตรเฉพำะทำง เวชปฏิบตั ฉิ ุกเฉิน (paramedic) รุ่นแรก 51 คน (อุบลฯ 40 คน กองทัพ 11 คน) กำรพัฒนำพยำบำลวิชำชีพ (ซึง่ อยู่ใกล้คนไข้มำกทีส่ ดุ ) อำเภอละ 4-5 คน (ใช้ช่องทำง ม. 28 ของ สพฉ.) เพื่อให้มพี ยำบำลไปกับคนไข้ กรณีทส่ี ง่ ต่อที่ จำเป็ นต้องดูแล โดยให้พยำบำลสำมำรถใส่ tube ได้ (รับรองโดยแพทย์ผเู้ ชีย่ วชำญ และ นพ.สสจ.) มีกำรจัด EMS conference ทุก 2 เดือน – กลุ่ม EMT และมี ผอก.รพช. (กำหนดให้มกี ำรเสนอเรื่องดี ๆ 1 เรื่อง เรื่องทีต่ อ้ งพัฒนำ 2 เรื่อง) มีเวทีต่ำง ๆ ทีเ่ กีย่ วข้อง เช่น เวทีวชิ ำกำร นำนโยบำยสูก่ ำรปฏิบตั ิ เวทีหวั หน้ำส่วน ใน สสจ. เดือนละครัง้ เวที คปสข. ผ่ำน ผอก. รพช. รวมถึงเวที เทศกำลปี ใหม่ สงกรำนต์ เจ็ดวันอันตรำย จัดทุกปี 185

 มี real time conference กับทุกอำเภอ ทีม่ อี งค์ประกอบของส่วนรำชกำรทีเ่ กีย่ วข้องในจังหวัด – กำรเชื่อมโยงกำรสังกำร ่ ทุกภำคส่วนมำร่วมกันทำงำนอย่ำง แท้จริง  มีกำรรวบรวมผลงำน นำเสนอในเวทีวชิ ำกำร ทัง้ ในและต่ำงประเทศ

STEMI Fast Track

3) ด้านหลอดเลือดหัวใจ (STEMI FT) : เป็ น Fast Track ทีด่ ที ส่ี ดุ ใน รพ.สรรพสิทธิประสงค์  จุดเริ่มต้นของการสร้างเครือข่าย STEMI ของ รพ.สรรพสิทธิประสงค์ เริม่ เมื่อ มกรำคม 2550 จำกกำรประชุมเชิงปฏิบตั กิ ำรของเครือข่ำย STEMI ซึง่ เป็ น จุดเริม่ ต้นควำมชัดเจนของกำรดำเนินกำรร่วมกับเครือข่ำย ในเรือ่ ง MI ได้รบั กำรสนับสนุนงบประมำณดำเนินกำรจำก สปสช. ทีช่ ดั เจนและเป็ นระบบ ทำให้ สำมำรถผลักดันงำนได้อย่ำงรวดเร็ว มีกำรจัดทำระบบข้อมูลกำรสือ่ สำรเพื่อกำรส่งต่อ (เพื่อกำร consult ผ่ำน CCU, Cardiologist เพื่อกำรรักษำเบือ้ งต้น ) ระบบข้อมูลเพื่อกำรเบิกจ่ำยเงินจำก สปสช.  สถานการณ์ปัจจุบนั : o แม่ขำ่ ย ได้แก่ รพ.สรรพสิทธิประสงค์ (1CCU, 1Caht Lab, 3 Interventionists) o ลูกข่ำย ได้แก่ 5 จังหวัด – อุบลรำชธำนี, ศรีษะเกษ, ยโสธร, อำนำจเจริญ, มุกดำหำร (ประชำกร 4.54 ล้ำนคน) รพ.ลูกข่ำยทัง้ สิน้ 54 แห่ง o ทรัพยำกร CCU1: - RN 17 คน (เฉพำะทำง 7 คน, ป.เอก 1 คน) o 12 เตียง อัตรำครองเตียง ร้อยละ 82.2 (2555) o จำนวนผูป้ ว่ ย Fast Track STEMI = เฉลีย่ 3 คนต่อวัน (สูงสุด 5 คนต่อวัน) o อัตรำกำลัง วันรำชกำร 6, 4, 4 วันหยุดรำชกำร 4, 4, 4 o จำนวนผูป้ ว่ ย STEMI = 226, 276 และ 296 คน ในปี 2553, 2554, 2555 ตำมลำดับ o Consult หมอโรคหัวใจได้ตลอด 24 ชัวโมง ่ ผ่ำน IPAD, Line o พัฒนำ Disease manager ด้วยตนเอง (on the job training) o เน้น telemedicine on real time basis (Line, IPAD) for individual care  ขอบเขต บทบาท หน้ าที่ ของศูนย์โรคหัวใจ o จัดบริกำร o พัฒนำฐำนข้อมูล STEMI ในเครือข่ำย o พัฒนำศักยภำพเครือข่ำยในกำรดูแลผูป้ ว่ ย STEMI (บุคลำกร เครื่องมือเครื่องใช้ แนวทำงกำรดูแล ตัวชีว้ ดั ) o กำรฟื้นฟูสภำพผูป้ ว่ ย STEMI (วำงแผนจำหน่ำยโดยทีมสหวิชำชีพ กำรปรับเปลีย่ นพฤติกรรมเสีย่ ง กำรช่วยเหลือผูป้ ว่ ย STEMI ให้เลิกบุหรีโ่ ดยใช้เทคนิก 5A) o Innovation- โรงพยำบำลแม่ขำ่ ย: เปิ ดใจใส่จงั หวะ สือ่ รักษ์หลอดเลือดหัวใจ / โรงพยำบำลลูกข่ำย- EMS member club, กำรสอนญำติผปู้ ว่ ยกลุ่มเสีย่ งทำ CPR 186

 กระบวนการเรียนรูร้ ว่ มกัน o Referral, EMS, และ dead case conferences o พัฒนำ Disease manager ด้วยตนเอง (เคยผ่ำนกำรอบรมของฝำ่ ยกำรพยำบำลมำแล้ว): ปี 2555 เริม่ มี Manager STEMI บทบำทหน้ำที่ ดังนี้ 1) Coordinating- ประสำน รพ.ลูกข่ำย, ICU Hub, Refer center, Cardiologist, Cath Lab, ฯลฯ เพื่อให้กำรรักษำได้รวดเร็ว 2) Direct Patient Care, 3) Educating & Couseling/ Empowerment - Clinical tracer audits - มีกำรร่วมกำหนด CPG, guideline ร่วมกันกับเครือข่ำย และมีกำรปรับปรุงให้ทนั สมัย อย่ำงต่อเนื่อง - กำรประชุมร่วมกับเครือข่ำยอย่ำงสม่ำเสมอ

Stroke Fast Track

4) ด้านหลอดเลือดสมอง (Stroke Fast Track: SFT)  ปี 2545 เริม่ โครงกำรจัดตัง้ หอผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง โดยหน่วยประสำทวิทยำ กลุ่มงำนอำยุรกรรม ช่วงแรกตัง้ เป็ น Stroke Corner ในหอผูป้ ว่ ยอำยุกรรม ชำย 4 เตียง และหอผูป้ ว่ ยอำยุรกรรมหญิง 4 เตียง ซึง่ ไม่ประสบควำมสำเร็จมำกนัก (คู่มอื กำรจัดกำรระบบบริกำรโรคหลอดเลือดสมองครบวงจร)  ปี 2548 เริม่ มีกำรเก็บข้อมูลตัวชีว้ ดั ของโรคหลอดเลือดสมองร่วมกับเครือข่ำยวิจยั สหสถำบัน (อัตรำตำย complication ของ Stroke อัตรำกำร readmission ฯลฯ)  เดือนกันยำยน 2551 จัดตัง้ หอผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง (Stroke Unit) เป็ นแห่งแรกของภำคตะวันออกเฉียงเหนือ โดยมีจำนวนเตียง 12 เตียง และ ให้บริกำร Stroke Fast Track  ทำเรื่อง evidence base practice, กำรให้ anti-platelet, กำรตัง้ stroke unit และ กำรให้ Thrombolysis ใน Stroke Fast Track และ Rehabilitation  ให้ควำมสำคัญต่อกำรส่งคนไข้มำให้ทนั ตำมเวลำ – ดังนัน้ จึงได้ให้ควำมรูแ้ ก่บุคลำกรทำงกำรแพทย์และสำธำรณสุข ให้รอู้ ำกำรเตือน (stroke warning) เพื่อจะ ได้สง่ คนไข้มำเร็วทีส่ ดุ เมื่อมำถึง รพ. ถ้ำเข้ำหลักเกณฑ์ จะให้ยำละลำยลิม่ เลือด ถ้ำไม่เข้ำหลักเกณฑ์จะต้องส่งไป ward stroke ทันที โดยมีทมี stroke รออยู่ แล้ว (หน่วย EMS จะส่งข้อมูลมำที่ รพ.ก่อน และติดต่อสือ่ สำรกันตลอดเวลำ)  ผลการดาเนิ นงานสาคัญ o Stroke unit รับดูแลผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง ปี ละ 700 กว่ำรำย o จำนวนผูป้ ว่ ย Ischemic stroke 1,991, 2,021, 2,138 รำย ในปี 2552, 2553, 2554 ตำมลำดับ o จำนวนผูป้ ว่ ยนอน stroke unit 691, 772, 787 รำย ในปี 2552, 2553, 2554 ตำมลำดับ o จำนวนผูป้ ว่ ย Stroke Fast Track 37, 30, 24 รำย ในปี 2552, 2553, 2554 ตำมลำดับ 187

Stroke Fast Track

o ผูป้ ว่ ยได้รบั ยำ rt-PA 4, 5, 7 รำย ในปี 2552, 2553, 2554 ตำมลำดับ o คนไข้ได้รบั ยำละลำยลิม่ เลือด ร้อยละ 10-15 คนไข้อยูท่ ่ี Fast Track ทัง้ หมด ส่วนคนไข้ทไ่ี ม่ได้รบั ยำ คือ กลุ่มทีไ่ ม่เข้ำหลักเกณฑ์ o ปี 2556 คนไข้ได้ยำ 7 รำย (คนไข้ FT ทัง้ หมดประมำณ 40-50 คน)  ข้อสรุป บทเรียนการดาเนิ นงาน Stroke ั สำมำรถ consult ได้) หำกนอกหลักเกณฑ์กำรให้ยำ สำมำรถส่งต่อได้รวดเร็ว (เดชอุดม o ต้องมี CT Scan, platelet count, อ่ำนผลได้ ให้ยำได้ (ถ้ำมีปญหำ และตระกำรพืชผล มี CT Brain จะสร้ำงโซนนิ่งให้รพ.รอบ ๆ สำมำรถส่งมำทำ CT scan และตรวจ lab ทีเ่ ดชอุดมได้ และมีเป้ำหมำยพัฒนำให้เป็ น M1 เป็ นต้น) o ต้องจัดระบบให้ชดั เจน เมื่อมีบุคลำกรย้ำยเข้ำ-ย้ำยออก ระบบยังคงอยู่ o กำรมี Disease manager ทำให้ประสิทธิภำพกำรทำงำนของระบบดีขน้ึ ชัดเจน ช่วยในกำรประเมินผูป้ ว่ ย ติดตำมผูป้ ว่ ยตำม care map ทีก่ ำหนด ลงทะเบียนเพื่อเบิกค่ำตอบแทนกำรให้ยำละลำยลิม่ เลือดจำก สปสช. ช่วยตรวจสอบควำมถูกต้อง (Disease manager ต้องมีควำมตัง้ ใจ ชอบพองำนใน ระดับหนึ่ง ถึงจะทำงำนได้สำเร็จ ส่วนใหญ่ตอ้ งมีควำมสนใจเฉพำะ แล้วส่งให้ไปอบรมเพิม่ เติมในเรื่อง กำรบริหำรจัดกำรและกำรดูแลผูป้ ว่ ย stroke) o Care map – มี care map ทีบ่ อกขัน้ ตอนกำรทำงำน และผูร้ บั ผิดชอบ ตัง้ แต่ผปู้ ว่ ยเข้ำมำถึง รพ. และมีกำรปรับปรุง พัฒนำ ร่วมกันตลอด สำมำรถลด ั เวลำกำรตรวจวินิจฉัยได้เร็วขึน้ (พบว่ำ ปญั หำไม่ได้อยู่ทข่ี นั ้ ตอนภำยใน รพ. เป็ นปญหำกำรส่ งคนไข้ให้มำถึงรพ.ช้ำ มำกกว่ำ) o Stroke day- ไม่ได้ดำเนินกำร เนื่องจำกงบประมำณไม่เพียงพอ (ไปร่วมกับ อ.สมศักดิ ์ เทียมเก่ำ ทีป่ ี ทแ่ี ล้วมำจัดที่ อุบลฯ ไปร่วมเป็ นวิทยำกร) ทัง้ นี้ รพ. ได้รบั งบประมำณ สปสช. ปี ละ 2 แสนบำท ตำมจำนวนผูป้ ว่ ยมำรับบริกำร  กระบวนการเรียนรูร้ ว่ มกัน o จัดประชุมให้ควำมรูบ้ ุคลำกรทำงกำรแพทย์ เรื่อง stroke และเครือข่ำย EMS ปี ละ 2 ครัง้ o จัดทำคูม่ อื ให้ควำมรูป้ ระชำชน ในเรื่อง โรคหลอดเลือดสมอง เพือ่ ให้ประชำชนตระหนักถึงอำกำรของโรค สำมำรถ detect โรคเบือ้ งต้นได้ และส่งคนไข้ มำรพ.ให้ทนั เวลำ (เร็วทีส่ ดุ ) o พัฒนำทีมงำนสหวิชำชีพ  ระบบข้อมูลสารสนเทศ o จัดทำแนวทำงกำรดูแลรักษำผูป้ ว่ ยโรคหลอดเลือดสมอง o เก็บตัวชีว้ ดั โรคหลอดเลือดสมองต่ำง ๆ เช่น อัตรำตำย อัตรำกำรเกิดภำวะแทรกซ้อนต่ำง ๆ กำรทำเอกซเรย์คอมพิวเตอร์สมอง (CT brain) กำรทำ กำยภำพบำบัด กำรได้รบั สุขศึกษำก่อนจำหน่ำย อัตรำกำรนอนโรงพยำบำลซ้ำใน 1 เดือน กำรได้รบั ยำต้ำนเกล็ดเลือด เป็ นต้น o Discharge plan เชื่อมโยงกำรดูแลต่อเนื่องทีบ่ ำ้ น และ/หรือ รพช.

188

Six blocks 1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

บทเรียน  นโยบำยทีช่ ดั เจนในทุกระดับ “ไม่มคี ำว่ำ เตียงเต็ม” ทำ ให้บุคลำกรทุกระดับ ช่วยกันทุกจุดบริกำร เพื่อให้ สำมำรถรับผูป้ ว่ ยได้ทุกคนทีเ่ ข้ำมำ รพ.  Stroke และ STEMI จุดตัง้ ต้นที่ รพศ. แล้วมีกำร เชื่อมโยงกับเวทีนโยบำยของจังหวัด นำไปสูก่ ำร ขับเคลื่อน เพื่อให้มกี ำรป้องกัน ให้มำกขึน้ บนหลักของ กำรเอำประชำชน หรือ คนไข้ เป็ นศูนย์กลำง ถือเป็ น model ทีย่ งยื ั ่ น และพัฒนำได้อย่ำงต่อเนื่อง หำกภำวะ ผูน้ ำชัดเจน ทุกอย่ำงก็ทำได้

2. การเงิ นการคลัง

 ให้ควำมสำคัญกับกำรมองภำพรวมของเขต จึงไม่มี ปญั หำกำรแย่งชิงหรือพยำยำมผูกขำดกำรจัดสรร งบประมำณระหว่ำงจังหวัดในเขต  รพ.สรรพสิทธิฯสำมำรถระดมเงินบริจำคมำอุดหนุนกำร พัฒนำบริกำรและกำลังคน

3. การให้บริการ

   

ปัจจัยสาเร็จ วัฒนธรรมองค์กรทีไ่ ม่ปฏิเสธกำรรักษำ ทำมำนำนมำก ผูบ้ ริหำรให้ควำมสำคัญ สนับสนุนกำรดำเนินงำน ทีมมีควำมมุ่งมัน่ มีฉนั ทะ ให้ควำมสำคัญกับกำรทำควำมดี (โครงกำรธนำคำรควำมดี)

จุดอ่อน

 สปสช.สนับสนุนงบประมำณดำเนินงำนทีช่ ดั เจน ทัง้ เพื่อให้ เกิดบริกำร พัฒนำบุคลำกรและเครือข่ำย  รพ.ให้กำรสนับสนุนงบประมำณ เมื่อหน่วยบริกำรเสนอ โครงกำรให้พจิ ำรณำ

 STEMI เริม่ มำก่อน แพทย์ทมุ่ เท และทีส่ ำคัญคือ ไม่  มีกำรทำงำนเชื่อมโยงทุกระดับบริกำร และเชื่อมไปถึงชุมชน ต้องกำรเครื่องมือใหญ่เหมือน stroke โดยใช้เฉพำะ EKG บ้ำน เพื่อให้มคี วำมรูใ้ นกำร detect อำกำรผูป้ ว่ ย รวมทัง้ กำร กระบวนกำรวินิจฉัยง่ำยกว่ำ สำมำรถสอนพยำบำลให้อ่ำน ดูแลเบือ้ งต้นก่อนทีจ่ ะถึง รพ. EKG ได้มำกขึน้ ก็ช่วยระบบได้มำกขึน้ สรุป สอนให้  มีกำรทำ care map, clinical pathway ร่วมกันกับ สหวิชำชีพ ั บนั มี care map ในกำรดูแลผูป้ ว่ ย พยำบำลทำได้ หำกไม่แน่ใจ consult แพทย์ได้) และปรับปรุงต่อเนื่อง (ปจจุ ทุกรำย แต่มี clinical pathway เฉพำะกลุ่ม ใช้สงั เกตอำกำร  ส่วน Stroke ทีไ่ ม่ค่อยได้ผล เนื่องมำจำกระบบ EMS (จำก ทีเ่ กิดเหตุ มำ รพ.) มำกกว่ำ ระบบกำรส่งต่อ (จำก ผูป้ ว่ ย เพื่อปรับแผนกำรดูแล เพือ่ หลีกเลีย่ งไม่ให้คนไข้ สถำนพยำบำล ไป สถำนพยำบำล) – ดังนัน้ กำรให้ เสียชีวติ ) ควำมรูป้ ระชำชนทัวไป ่ เป็ นสิง่ สำคัญ 189

Six blocks 4. กาลังคน



 



 

บทเรียน องค์ควำมรูใ้ นกำรทำงำน สำมำรถพัฒนำมำจำก on the job training อย่ำงไรก็ตำม หำกมีกำรส่งบุคลำกรไปอบรม เพิม่ เติม จะได้ประโยชน์ในกำรแลกเปลีย่ นเรียนรูก้ บั เครือข่ำย และสร้ำงเครือข่ำยรุ่นใหม่ต่อไป กำรธำรงอยู่ของบุคลำกรเป็ นสิง่ สำคัญทีผ่ บู้ ริหำรควรให้ ควำมสนใจ กำรกำหนด career path ของบุคลำกร ั บนั โดยเฉพำะ case manager ให้ชดั เจนกว่ำในปจจุ มีคนน้อย ต้องพัฒนำให้คนมีคุณภำพจำกจำนวนคนน้อย ๆ Stroke เป็ น multidisciplinary ต้องมีผงั กำรทำงำน และ ผูร้ บั ผิดชอบทีช่ ดั เจน เพื่อให้กำรทำงำนร่วมกันเป็ นไป อย่ำงรำบรื่น รพศ. ควรเป็ นหลักในกำรฝึกอบรมบุคลำกร EMS ทุก ระดับ เพื่อให้เกิดควำมยังยื ่ นของระบบ (มีองค์ควำมรู้ มี ควำมต่อเนื่อง) สิง่ ทีท่ ำให้บุคลำกรอยู่ได้ ไม่ใช่เรือ่ งเงินอย่ำงเดียว เป็ น ควำมภำคภูมใิ จในงำน ทีไ่ ด้เป็ นส่วนหนึ่งของกำรทำให้ คนไข้รอดชีวติ EP ช่วยเติมเต็มกำรทำงำนใน ER ได้อย่ำงดี EP จะอยูไ่ ด้นำน รพ.ต้องมีทมี งำนทีเ่ ข้มแข็ง ให้โอกำส ทำงำนร่วมกับเครือข่ำย ได้พฒ ั นำงำนด้ำนบริหำร กำร ทำงำนอย่ำงเป็ นระบบ ชัดเจน ผูบ้ ริหำรต้องดูแล ควำมก้ำวหน้ำ EP เหล่ำนัน้ ด้วย

    

ปัจจัยสาเร็จ กำรรวมคนดี คนเก่ง และมีกำรพัฒนำไม่หยุดยัง้ มี system manager/disease manager ทีป่ ระสำนสิบทิศให้ ระบบบริกำรลื่นไหล มีประสิทธิภำพมำกขึน้ สหวิชำชีพ ร่วมกันทำงำนเป็ นทีม เชื่อมโยงกันตัง้ แต่กำร เตรียมรับผูป้ ว่ ย จนถึงกำรอื้นอูสภำพ มีระบบกำรคัดเลือกบุคลำกร ให้ได้คนดี เสียสละ เข้ำมำอยู่ใน องค์กร ให้ควำมสำคัญกับกำรทำควำมดี

จุดอ่อน  Career Path ของ System manager ไม่ชดั เจน

190

Six blocks 5. ระบบข้อมูลสารสนเทศและ การสื่อสาร

บทเรียน ปัจจัยสาเร็จ จุดอ่อน  สิง่ ทีจ่ ะทำให้เกิดกำรเปลีย่ นแปลง มำกจำกเสียงสะท้อน  มีกำรร่วมกำหนด CPG, guideline ร่วมกันกับเครือข่ำย และมี  เทียบกับขอนแก่น ยังขำด จำกเวทีเล็ก ๆ ช่วยกลันกรอง ่ แล้วออกมำปรับ แปลง เป็ น กำรปรับปรุงให้ทนั สมัย อย่ำงต่อเนื่อง ควำมชัดเจนในกำรใช้ นโยบำย ทีจ่ ะเสนอผูบ้ ริหำร ให้มกี ำรพิจำรณำสังกำรเป็ ่ น  มีกำรประชุมร่วมกับเครือข่ำยอย่ำงสม่ำเสมอ ประโยชน์จำกฐำนข้อมูลทำง นโยบำยออกมำ คลินิกเพื่อกำรป้องกัน  สือ่ สำรทุกเวทีทม่ี โี อกำส อุบตั เิ หตุจรำจร  มีกำรนำเทคโนโลยีมำใช้ (real time telemedicine)

6. ครุภณ ั ฑ์และอุปกรณ์

 ทุกภำคส่วนมีสว่ นร่วมในกำรลงทุนเพื่อกำรพัฒนำระบบ EMS อย่ำงต่อเนื่อง

 หน่วยงำนทีเ่ กีย่ วข้องในระดับพืน้ ทีใ่ ห้ควำมสำคัญในกำรลงทุน  กำรตรวจสอบและปรับปรุง กำรจัดซือ้ จัดหำ รถพยำบำลฉุกเฉิน ทำให้มรี ถกระจำยอยู่ทวั ่ ครุภณ ั ฑ์ในรถพยำบำลยังไม่ จังหวัด ส่งผลให้สำมำรถส่งผูป้ ว่ ยมำ รพ.ได้มปี ระสิทธิภำพ สม่ำเสมอและครอบคลุมรถ ทันเวลำ มำกขึน้ ทุกคันเพื่อให้อยู่ในสภำพ พร้อมใช้งำนตลอดเวลำ

191

กลไก ระดับพื้นที่ ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

บริการสุขภาพในระดับพืน้ ที่ (เครือข่ายบริการสุขภาพ) โรงพยาบาลตระการพืชผล โรงพยาบาลวารินชาราบ และ รพ.สต.บ้านเป้ า

ผูอ้ ำนวยกำร รพ.ตระกำรพืชผล แพทย์ Intern รพ.ตระกำรพืชผล หัวหน้ำพยำบำลประจำห้องฉุกเฉิน รพ.ตระกำรพืชผล พยำบำลประจำห้องฉุกเฉิน รพ.ตระกำรพืชผล เจ้ำหน้ำทีก่ ชู้ พี รพ.ตระกำรพืชผล แพทย์เวชศำสตร์ฉุกเฉิน รพ.วำรินชำรำบ พยำบำลประจำห้องฉุกเฉิน รพ.วำรินชำรำบ รพ.สต. บ้ำนเป้ำ ผูอ้ ำนวยกำร รพ.สต. บ้ำนเป้ำ เจ้ำหน้ำทีก่ ชู้ พี โรงพยาบาลตระการพืชผล พัฒนาการของกลไก  กำรดำเนินงำนด้ำนกำรแพทย์ฉุกเฉินยังไม่ชดั เจนนัก กำรดำเนินงำนทีผ่ ่ำนมำเป็ นบริกำรทีม่ อี ยูเ่ ดิมของโรงพยำบำล โดยในระยะแรกนี้มคี วำมสนใจในเรื่องโรคไม่ เครือข่ายบริ การสุขภาพ ติดต่อและโรคเรือ้ รังมำกกว่ำ ส่วนเรื่อง EMS จะเป็ นรูปธรรมชัดเจนขึน้ ในปี 2557 ในจังหวัดอุบลรำชธำนี ผูเ้ ล่นหลักเรื่องระบบ EMS คือ อบจ.อุบลรำชธำนี โดย โรงพยาบาลตระการพืชผล, กำรทำ MOU กับ อปท. ต่ำงๆ ทีต่ อ้ งกำรเข้ำมำมีสว่ นร่วมในกำรจัดบริกำร ปจั จุบนั นี้ ในพืน้ ทีอ่ ำเภอตระกำรพืชผล มีพน้ื ทีร่ บั ผิดชอบ 23 ตำบล 29 PCU และ โรงพยาบาลวาริ นชาราบ EMS ระดับ FR 18 หน่วย อีก 5 หน่วยเป็ นระดับ BLS โรงพยำบำลตระกำรพืชผลมีควำมพยำยำมในกำรประสำนควำมร่วมมือจำก อปท. ต่ำงๆ ในพืน้ ทีเ่ พื่อ และ รพ.สต.บ้านเป้ า ผลักดันให้เกิดบริกำร โดยกำรจัดทำ EMS สัญจร เพื่อลงพืน้ ทีน่ ำเสนองำน และเพื่อให้เกิดกำรแบ่งปนั ข้อมูลระหว่ำงพืน้ ที่ โดยเริม่ ดำเนินกำรในปี 2555 มีกำร กำหนด Action plan ทีจ่ ะเชิญ อปท. ทุกแห่งในพืน้ ทีร่ บั ผิดชอบเข้ำร่วมรับองั และโรงพยำบำลตระกำรพืชผลยังเป็ นหนึ่งในโรงพยำบำลหน้ำด่ำนก่อนทีจ่ ะส่งต่อ ผูป้ ว่ ยไปยังโรงพยำบำลสรรพประสิทธิประสงค์ จังหวัดอุบลรำชธำนี ซึง่ เป็ นโรงพยำบำลศูนย์ โรงพยาบาลวารินชาราบ  กำรดำเนินงำนด้ำนเวชศำสตร์ฉุกเฉินของ นพ.ประวีณ จันจำปำ เกิดจำกกำรได้มโี อกำสเข้ำฝึกอบรม ณ โรงพยำบำลศูนย์ขอนแก่น และได้รบั แรงบันดำลใจจำก นพ.วิทยำ ชำติบญ ั ชำชัย ซึง่ เป็นผูบ้ ุกเบิกงำนด้ำน Trauma มำตัง้ แต่ยุคแรกๆ และกำรได้มำปฏิบตั หิ น้ำทีป่ ระจำอยู่ทโ่ี รงพยำบำลวำรินชำรำบ ทำให้ง่ำยต่อกำร ปฏิบตั งิ ำน และกำรคิดสร้ำงสรรค์ทำสิง่ ใหม่ๆ หรือสิง่ ท้ำทำย แต่กต็ อ้ งใช้ควำมพยำยำมอย่ำงสูงในกำรพิสจู น์ตนเองกับบุคลำกรในโรงพยำบำล โดยใช้วธิ กี ำรใจซือ้ ใจจนบุคลำกรในโรงพยำบำลให้กำรยอมรับ และมีกำรปรับเปลีย่ นกระบวนกำรทำงำนให้เป็ นระบบมำกขึน้ และอบรมเจ้ำหน้ำทีท่ งั ้ ระดับ BLS และ ALS ให้มี 192

ควำมรูแ้ ละควำมสำมำรถในกำรให้บริกำรได้ กำรดำเนินกำรต่ำงๆ มีกำรทดสอบ เพื่อให้เมื่อเกิดเหตุกำรณ์จริง จะได้ทำงำนอย่ำงมีระบบระเบียบ และโรงพยำบำล พัฒนาการของกลไก วำรินชำรำบก็มสี ถำนะเช่นเดียวกันกับโรงพยำบำลตระกำรพืชผลคือ เป็ นโรงพยำบำลหน้ำด่ำนก่อนนำส่งต่อผูป้ ว่ ยไปยังโรงพยำบำลสรรพสิทธิประสงค์ จังหวัด เครือข่ายบริ การสุขภาพ อุบลรำชธำนี โรงพยาบาลตระการพืชผล, โรงพยาบาลวาริ นชาราบ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบลบ้านเป้ า (รพ.สต. บ้านเป้ า)  ตัง้ แต่กระทรวงสำธำรณสุขมอบหมำยนโยบำยให้มกี ำรจัดบริกำรตัง้ แต่ปี 2549 ก็ดำเนินกำรเรื่อยมำจนปจั จุบนั ก็ 6 ปี กว่ำๆ แล้ว ได้รบั กำรสนับสนุนจำก สสจ. มี และ รพ.สต.บ้านเป้ า

กำรส่งเจ้ำทีเ่ ข้ำรับกำรอบรม EMT-B ตัง้ แต่เริม่ แรก และปจั จุบนั ก็เป็ นหนึ่งในหน่วยบริกำรทีท่ ำ MOU กับ อบจ.อุบลรำชธำนี ทำให้ได้รบั กำรสนับสนุนเรื่องรถ ฉุกเฉิน แต่ก่อนนี้หน่วยปฏิบตั กิ ำรตำบลเป้ำรับผิดชอบพืน้ ที่ ต.เป้ำ ต.หนองเต่ำ ต.นำสมัย และ ต.กุดแจรวน แต่ปจั จุบนั ต.กุดแจรวน อบต.ได้จดั ตัง้ เป็ นหน่วย ปฏิบตั กิ ำรระดับ FR จึงรับผิดชอบแค่พน้ื ที่ 3 ตำบล เนื่องจำกเป็ นพืน้ ทีท่ ่ี อบต.ยังไม่มคี วำมพร้อมทีจ่ ะจัดบริกำรเอง ทัง้ ควำมพร้อมด้ำนงบประมำณและกำรให้ ควำมสำคัญ หน่วยปฏิบตั กิ ำรทีท่ ำ MOU กับ อบจ. จะรับผิดชอบในส่วนของเจ้ำหน้ำที่ ค่ำฝึกอบรม และเงินเดือนสำหรับเจ้ำหน้ำที่ รพ.สต.บ้ำนเป้ำ มีโรงพยำบำล ตระกำรพืชผลเป็ นพีเ่ ลีย้ ง คอยทำงำนประสำนกัน

Six blocks 1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

2. การเงิ นการคลัง

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน  กรณีรพ.วำรินชำรำบ แพทย์ EP พัฒนำควำมรูแ้ ละทักษะ  แพทย์ EP รพ.วำรินชำรำบ ให้ควำมสนใจและ  รพ.สต.บ้ำ นเป้ ำ ขำดกำรสนับ สนุ นจำก กำรกู้ชีพ กำรแยกแยะระดับ ควำมรุ น แรงของผู้ป่ว ยให้ เป็ นแ กนน ำ ใ นกำ ร พั ฒ นำ ระ บ บ บ ริ ก ำ ร ผูน้ ำของหน่ วยงำนทีเ่ กีย่ วข้อง และ อบต. ทีมงำนรพ. และ ระดมทุนจัดซือ้ ครุภณ ั ฑ์ กำรแพทย์ฉุกเฉิน ไม่เห็นถึงควำมสำคัญ  ผู้อำนวยกำรรพ.ตระกำรพืชผลให้อสิ ระในกำรทำงำนแก่ พยำบำลหัวหน้ำห้องฉุกเฉิน  รพ.วำรินชำรำบ มีกำรระดมทุนจำกภำคส่วนเอกชน โดย  ควำมสัมพันธ์ส่วนตัวระหว่ำงแพทย์ EP กับ  รพ.สต. เริ่มขำดสภำพคล่อ ง เนื่อ งจำก ใช้ค วำมสัมพันธ์ส่ว นตัวของแพทย์ EP ด้ว ยกำรจัด โชว์ นักธุรกิจในชุมชน (บิดำ) ต้อ งดูแ ลในส่ว นของหน่ วยปฏิบ ัติก ำรที่ กำยกรรมจำกจีน ยัง คงอยู่ ก ับ รพ.สต. กำรด ำงำนของ หน่ วยปฏิบตั ิกำร รพ.สต.บ้ำนเป้ำ ใช้งบ กองทุนสุขภำพตำบล 193

Six blocks

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

3. การให้บริการ

 มีกำรให้บริกำร Mobile ICU ที่สำมำรถให้บริกำรได้ใน  มีก ำรควบคุ ม คุ ณ ภำพบริก ำรระหว่ ำ งหน่ ว ย ระดับสูง บริ ก ำรพี่ เ ลี้ ย ง (รพ.ตระกำรพื ช ผล) และ เครือข่ำย (รพ.สต.บ้ำนเป้ำ) โดยจะมีกำรบันทึก  รพ.สต. บ้ำนเป้ำมีหน่ วยปฏิบตั กิ ำร BLS ในกำรให้บริกำร ว่ำมีกำรปฏิบตั งิ ำนเป็ นไปตำมมำตรฐำนหรือไม่ ในพืน้ ที่ และจะทำกำร Feedback กลับให้กบั ทีมกูช้ พี มี  กำรให้บริกำรของหน่ วยปฏิบตั กิ ำร รพ.สต.บ้ำนเป้ำ ได้รบั กำรหำรือเพื่อปรับให้ปฏิบตั งิ ำนได้ถูกต้อง เป็ น กำรตรวจคุณภำพจำก รพ.ตระกำรพืชผล กำรทำงำนแบบพีแ่ บบน้อง  บริกำรฉุกเฉินของรพช.มีกำรพัฒนำอย่ำงต่อเนื่อง  รพ.สรรพสิทธิประสงค์จดั กระบวนกำรคุณภำพ อย่ ำงต่ อเนื่อ งแก่ เ ครือข่ำ ยบริกำร เช่น dead case conference, clinical audit

4. กาลังคน

 มีกำรจัดอบรมอื้ นอู และซ้อมอุบตั ิเหตุหมู่ปีละ 2 ครัง้ จัด  แพทย์ EP (โรงพยำบำลวำรินชำรำบ) ทุ่มเทใน  กำลังหลักคือพยำบำล ER แต่พยำบำล ในช่ ว งปี ใ หม่ แ ละสงกรำนต์ ท ำให้เ จ้ำ ที่มีศ ัก ยภำพและ กำรทำงำน ER ยังขำดควำมมันใจในกำรปฏิ ่ บตั งิ ำน ปฏิบตั หิ น้ำทีไ่ ด้ตำมมำตรฐำน กำรมีแพทย์ม ำประจำที่โรงพยำบำลถือ  ทีม EMS โรงพยำบำลตระกำรพืชผล มีใจรักใน เป็ นเรื่องดี แต่ส่วนใหญ่มกี ำรเคลื่อนย้ำย  โรงพยำบำลตระกำรพืชผลมีกำรจัดอัตรำกำลังคนโดยแบ่ง งำนบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน เปลี่ ย นแปลงค่ อ นข้ ำ งสู ง ท ำให้ ก ำร หน้ ำ ที่ค วำมรับ ผิด ชอบชัด เจน เช่ น เวรเช้ำ มีพ ยำบำล  ทีม รพ.สต.บ้ำนเป้ำ ทำงำนด้วยจิตอำสำ และมี ดำเนินงำนไม่ต่อเนื่อง วิชำชีพเข้ำเวรทีห่ ้องฉุ กเฉิน 4 คน และผูช้ ่วยพยำบำล 1 ควำมเกือ้ กูลกันระหว่ำงเจ้ำหน้ำที่ รพ.สต. และ คน โดย 1 คน เป็ นหัวหน้ำเวร 1 คน รับผิดชอบงำนส่งต่อ เจ้ำหน้ำทีป่ ฏิบตั งิ ำนด้ำน EMS 1 คน รับผิดชอบงำน EMS และ 1 คน ผิดชอบงำน Mobile ICU

5. ระบบข้อมูลสารสนเทศและ  มีกำรใช้ Ipad เพื่อปรึกษำแพทย์ (รพช.และ รพศ.) ซึง่ เป็ น  ได้รบั กำรสนับสนุน Ipad จำก สสจ. การสื่อสาร กำรใช้เทคโนโลยีสอ่ื สำรให้เกิดประโยชน์สงู สุด  เจ้ ำ หน้ ำ ที่ มี ค วำมสนใจและเกำะติ ด กำร ดำเนินงำนและต้องกำรทำให้ประชำชนเล็งเห็น  โรงพยำบำลตระกำรพืชผลมีกำรเก็บข้อมูลกำรใช้บริกำร ทัง้ ที่เป็ นข้อมูลทัวไปและข้ ่ อ มูลกำรให้บริกำรกำรแพทย์ ควำมสำคัญของบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน 194

Six blocks

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

ฉุ กเฉิน (รวมข้อมูลกำรให้บริกำรผูป้ ่วยด้ำน STEMI และ Stroke) ทำให้ทรำบถึงปญั หำและนำไปสู่กำรแก้ปญั หำ ต่ำงๆ ทีเ่ กิดขึน้ เช่น ปญั หำกำรเข้ำถึงบริกำร มีกำรแก้ไข โดยกำรจัด กิจ กรรมประชำสัม พัน ธ์ จัด เวทีแ ลกเปลี่ย น เรียนรู้กำรบริหำรจัดกำรระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิ น ระหว่ำงโรงพยำบำล อบต. และ สสอ. 6. ครุภณ ั ฑ์และอุปกรณ์

 MOU ระหว่ำง อบจ. และหน่ วยปฏิบตั ิกำร ทำให้หน่ วย  ได้ ร ับ กำรสนั บ สนุ น รถพยำบำลฉุ ก เฉิ น จำก ปฏิบตั กิ ำรไม่ตอ้ งจัดหำรถฉุกเฉินเอง อบจ. แต่ในส่วนของรพช.มีรถพยำบำลฉุ กเฉิน เป็ นของตนเองอยู่แล้ว  วำงระบบแลกเปลีย่ นอุปกรณ์กำรแพทย์ในบริกำรกูช้ พี ทำ ให้หน่วยกูช้ พี มีอุปกรณ์ใช้อย่ำงต่อเนื่อง  ผู้ร ับ ผิด ชอบงำนกู้ชีพ รพ.สรรพสิท ธิป ระสงค์ คิดค้นพัฒนำงำนอย่ำงต่อเนื่อง  กรณีในพื้นที่ท่ี อปท.ไม่ได้ให้ควำมสนใจจะไม่ได้รบั กำร สนับสนุนงบประมำณในกำรจัดซือ้ ครุภณ ั ฑ์ต่ำง ๆ

195

กลไก ระดับจังหวัด

อนุกรรมการบริหารระบบการแพทย์ฉุกเฉิ นระดับจังหวัด และ สานักงานสาธารณสุขจังหวัดอุบลราชธานี

ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

เจ้ำหน้ำทีศ่ นู ย์บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน สำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดอุบลรำชธำนี

พัฒนาการของกลไก อนุกรรมการบริ หารระบบ การแพทย์ฉุกเฉิ นระดับ จังหวัด และสานักงาน สาธารณสุขจังหวัด

 กำรดำเนินงำนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของสำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดอุบล เริม่ ตัง้ แต่เดือนมีนำคม 2547 โดยผลกำรประเมินกำรดำเนินงำน EMS ของ จังหวัดในปี 2549 พบว่ำ มีขอ้ จำกัดด้ำนบุคลำกร ขำดกำรประชำสัมพันธ์ในภำพกว้ำง จำเป็ นต้องหำแนวร่วมเข้ำมำช่วยจัดระบบให้เกิดควำมชัดเจนมำกขึน้ ั และได้รเิ ริม่ กำรดำเนินกำรต่ำงๆ ได้แก่ (1) ประสำน อบจ.  กำรพัฒนำในยุคแรก (ปี 2548-2553) จึงเกิดจำกอดีต นพ.สสจ. (วุฒไิ กร มุง่ หมำย) ทีม่ องเห็นปญหำ เพื่อนำนโยบำย EMS เสนอต่อผูบ้ ริหำรของ อบจ. จนได้รบั กำรขำนรับและให้ สสจ.นำเสนอโครงกำรอย่ำงเป็ นรูปธรรมต่อสภำองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดในปี 2549 จนกระทังสภำองค์ ่ กำรบริหำรส่วนจังหวัดให้กำรอนุมตั กิ ำรขอเช่ำรถสนับสนุนกำรให้บริกำร EMS (2) จัดทำโครงกำรหน่วยกูช้ พี เฉลิมรำชย์ 60 ปี ให้ อบจ. เทศบำล และ อบต.เข้ำร่วมในกำรจัดบริกำร EMS ในปี 2550 (3) จัดตัง้ กองทุนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน (แห่งแรกและจังหวัดเดียว) โดยมี คณะกรรมกำร บริหำรระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดอุบลรำชธำนี เป็ นกรรมกำรบริหำร (มีผวู้ ่ำรำชกำรจังหวัด เป็ นประธำน นำยก อบจ. เป็ นรองประธำน และ นพ.สสจ. เป็ นกรรมกำรและเลขำนุกำร)17 โดยเริม่ ดำเนินกำรในปี 2551 (4) จัดตัง้ มูลนิธกิ ำรแพทย์ฉุกเฉิน เพื่อดูแลด้ำนสวัสดิกำรให้พนักงำนกูช้ พี และเพื่อดำเนินกำร ศึกษำวิจยั  กำรพัฒนำในยุคต่อมำ ปี 2553-2555 (บูรณำกำร) เริม่ จำกดำริของผูว้ ่ำรำชกำรจังหวัดอุบลรำชธำนี (สุรพล สำยพันธุ)์ ต้องกำรให้มศี นู ย์กชู้ พี -กูภ้ ยั อยู่ร่วมกัน มี กำรอยู่เวรตลอด 24 ชม.  โดยสรุป กำรพัฒนำระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินในจังหวัดอุบลรำชธำนี มีกำรพัฒนำอย่ำงต่อเนื่อง คือ (1) วำงระบบ (2) พัฒนำร่วมกับองค์กำรบริหำรส่วน จังหวัด (3) บูรณำกำร กูช้ พี กูภ้ ยั เข้ำด้วยกัน โดยในภำวะปกติจะเป็ น “ศูนย์บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน” ในภำวะภัยพิบตั จิ ะแปลงสภำพเป็ น “ศูนย์บญ ั ชำกำรภัย พิบตั สิ ว่ นหน้ำ” เป็ น war room ประกอบด้วยทีม EMS ทหำร ตำรวจ พลเรือนและปกครอง

คำสังส ่ ำนักงำนหลักประกันสุขภำพแห่งชำติ ที่ 79/2551 ลงวันที่ 8 เมษำยน 2551 196

Six blocks 1. การอภิ บาล 1.1 กำรจัดกำรโครงสร้ำงภำยใน

1.2 กำรกำหนดนโยบำย/ทิศ ทำงกำรดำเนินงำนระดับ จังหวัด

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 มีก ำรแยกโครงสร้ ำ งภำยใน สสจ.ออกมำอย่ ำ ง ชัด เจนเป็ น ศูน ย์บ ริก ำรกำรแพทย์ฉุ ก เฉิ น จัง หวัด อุบลรำชธำนี ประกอบด้วย ศูนย์รบั แจ้งเหตุและสัง่ กำรแพทย์ ฉุ ก เฉิ น และส ำนั ก งำนระบบบริ ก ำร กำรแพทย์ฉุกกเฉิน  มีกำรกำหนดวิสยั ทัศน์ระดับจังหวัดไว้อย่ำงชัดเจน คือ  กำรผลักดันนโยบำยกำรพัฒนำระบบบริกำร ประชำชนได้ ร ับ บริ กำร EMS เมื่อ เจ็ บป่ วยฉุ ก เฉิ น กำรแพทย์ฉุกเฉินในช่วงปี 2548-2550 โดยผ่ำน (ภำยใต้แนวคิดในกำรพัฒนำระบบ คือ (1) ประชำชนใช้ สำนักตรวจรำชกำรกระทรวงสำธำรณสุข ได้มี บริกำรได้ตลอด 24 ชม. (2) ระบบ EMS มีควำมยังยื ่ น กำรกำหนดตัวชีว้ ดั และเป้ำหมำยจำกสำนักตรวจ (3) ผูป้ ฏิบตั งิ ำนสำมำรถทำเป็ นอำชีพได้ (4) กำรมีส่วน รำชกำร เพื่อให้ผตู้ รวจรำชกำรติดตำมผลงำน ร่วมของท้องถิน่ ) และข้อจำกัดของแต่ละจังหวัด ส่วนกลวิธี ดำเนินกำรจะให้อสิ ระแก่จงั หวัด แล้วแต่จะ  กำรก ำหนดนโยบำย/ แนวทำงกำรด ำเนิ น งำน ออกแบบ โดยในส่วนของจังหวัดอุดร จะใช้ ตลอดจนกำรจัดทำแผน ในระยะแรกจะใช้กำรประชุม กระบวนกำรแลกเปลีย่ นเรียนรูร้ ะหว่ำงหน่วย คณะกรรมกำรบริหำรระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน ปฏิบตั กิ ำรฉุกเฉินและหน่วยปฏิบตั กิ ำรแพทย์ จังหวัดอุบลรำชธำนี เป็ นหลัก ซึง่ จะมีกำรประชุม ปี ฉุกเฉิน โดยจัดให้มกี ำรประชุมพบปะแลกเปลีย่ น ละ 2-3 ครั ง้ แต่ ป จั จุ บ ั น จะประชุ ม ปี ละ 1 ครั ้ง ประสบกำรณ์กำรพัฒนำ เป็ นประจำ อย่ำง เนื่อ งจำกกำรดำเนิ นงำน EMS ของจังหวัด จะเป็ น ต่อเนื่อง18 เช่นเดียวกับจังหวัดขอนแก่น ลักษณะของกำรทำงำนตำมระบบ โดยมีผรู้ บั ผิดชอบ นอกจำกนี้ควำมคิดริเริม่ ในอดีต ส่วนหนึ่งมำจำก งำน EMS จังหวัดเป็ นหลักในกำรประสำนและพัฒนำ กำรประชุมทัง้ ทีเ่ ป็ นทำงกำรและไม่เป็ นทำงกำร ระบบ

อนุชำ เศรษฐเสถียร, ประวัตศิ ำสตร์กำรพัฒนำระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของประเทศไทย ใน หลักกำรกำรพัฒนำระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน 2551, 2551 197

Six blocks

1.3 กำรจัดระบบกำร แพทย์ ฉุกเฉินในจังหวัด

บทเรียน  มีก ำรแต่ ง ตั ง้ คณะกรรมกำรพัฒ นำระบบบริ ก ำร กำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัด ประกอบด้วย ผู้แทนจำก หน่วยกูช้ พี ทีข่ น้ึ ทะเบียนทุกหน่ วย และมีกำรประชุม คณะท ำงำนทุ ก เดื อ น เพื่ อ ร่ ว มรับ ทรำบทิ ศ ทำง แผนงำน ตลอดจนร่วมสร้ำงระเบียบปฏิบตั ิ กำหนด ตัวชี้ว ัด กำรติด ตำมผลกำรออกปฏิบตั ิงำนของทุ ก หน่วย รำยงำนปญั หำ ค้นหำวิธแี ก้ไข รวมไปถึงกำร แลกเปลี่ยนเรียนรู้ และนำเสนอแนวคิดใหม่ๆ เพื่อ กำรพัฒนำ19

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

(1) กำรขึน้ ทะเบียนหน่วยบริกำร/ชุดปฏิบตั กิ ำร  เป็ นไปตำมระเบียบ สพฉ. มีกำรต่อทะเบียนทุก 1 ปี และต้องผ่ำนกำรอบรมอื้นอู (2) กำรควบคุมกำกับศูนย์สงกำร ั่  สสจ. เป็ นผูด้ ำเนินกำรศูนย์สงกำร ั ่ โดยแยกศูนย์ สังกำรออกจำก ่ สสจ.และ รพ.มำตัง้ อยู่ทศ่ี นู ย์ OTOP  พัฒนำระบบสำรสนเทศในกำรติดตำม รถพยำบำลฉุกเฉินและสำมำรถดูตำแหน่ง รถพยำบำลผ่ำนเว็บไซต์ได้ (GIS tracking) (3) กำรควบคุมมำตรฐำน/คุณภำพหน่วยบริกำร/ชุด ปฏิบตั กิ ำร  ดำเนินกำรตรวจสอบมำตรฐำน 3 ด้ำน ได้แก่

องค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดอุบลรำชธำนี, โครงกำรพัฒนำระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดอุบลรำชธำนี เพื่อเฉลิมพระเกียรติในวโรกำสทรงครองรำชย์ครบ 60 ปี 198

Six blocks

2. การเงิ นการคลัง

บทเรียน - บุคลำกร โดยทดสอบทักษะกำรปฏิบตั ใิ นกำร อบรมอื้นอู เพื่อต่อสัญญำปฏิบตั กำรในแต่ละปี - อุปกรณ์เครื่องมือ และรถพยำบำล - มำตรฐำนชุดปฏิบตั กิ ำร  นิเทศและติดตำม หน่วยละ 2 ครัง้ /ปี  FR ทีผ่ ่ำนกำรอบรมแล้ว ต้องไป on the job training ที่ ER ของรพ. ก่อน 1 สัปดำห์ (โดย ศูนย์สงกำรจะเป็ ั่ นผูอ้ อกหนังสือส่งตัวให้)  ทดสอบทักษะกำรปฏิบตั กิ ำรให้เจ้ำหน้ำทีก่ ชู้ พี  จัด EMS conference  จัด EMS day (4) กำรตรวจสอบ/กำรอนุมตั /ิ เบิกจ่ำยเงินชดเชย  ศูนย์บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน ตรวจสอบ คีย์ ข้อมูล โอนเงินให้หน่วยปฏิบตั กิ ำร

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 กำรให้ FR ทีผ่ ่ำนกำรอบรมที่ ER ส่งผลให้เกิด ควำมสัมพันธ์ระหว่ำงผูป้ ฏิบตั กิ ำรและ โรงพยำบำลในลักษณะครูและศิษย์ ทำให้เกิด ควำมเป็ นทีมและให้กำรเคำรพซึง่ กันและกัน

 งบพัฒนำระบบ และ งบชดเชยปฏิบตั กิ ำร สพฉ.  งบของ สสจ. (นำไปใช้จ่ำยทำงด้ำนครุภณ ั ฑ์ ระบบ โทรศัพท์ เครื่องมืออุปกรณ์ต่ำงของศูนย์สงกำร ั ่ และ ในกรณีทง่ี บพัฒนำระบบไม่พอใช้ )  งบจำก อบจ. ซึง่ จะอยูใ่ นรูปของกำรสนับสนุน ค่ำใช้จ่ำยเป็ นค่ำจ้ำงบุคลำกร สถำนที่ รถปฏิบตั กิ ำร และค่ำสำธำรณูปโภค (ไม่ได้อยูใ่ นรูปของกำรโอน เงินให้ สสจ.)

199

Six blocks 3. บุคลากร

บทเรียน (1) สสจ.18 คน ประกอบด้วย  พยำบำลประจำศูนย์ 5 คน  ข้ำรำชกำร 6 คน  ลูกจ้ำง 7 คน



ปัจจัยสาเร็จ ควำมร่วมมือระหว่ำงสสจ.กับอบจ.ด้วย ควำมมุ่งมันอย่ ่ ำงต่อเนื่อง

จุดอ่อน

(2) อบจ. 12-15 คน (4-5 คน/เวร) ทัง้ นี้ ลูกจ้ำงอบจ.จะ ไม่ได้อยูใ่ ต้บงั คับบัญชำของ สสจ. แต่กำรทำงำนจะ ขึน้ กับ สสจ.ทำหน้ำทีใ่ นด้ำนธุรกำร และส่งคนรัก กลับบ้ำน20) (3) ศูนย์สงกำร ั ่ (กำรวำงกำลังคนในศูนย์)  พยำบำลวิชำชีพ 1 คน/เวร  เจ้ำหน้ำทีส่ อ่ื สำร รับ-ส่งวิทยุ โทรประสำนงำน - เช้ำ 6 คน - บ่ำย 5 คน - ดึก 2 คน (4) อื่นๆ  มีกำรจัดตัง้ กองทุนสวัสดิกำรให้ผปู้ ฏิบตั กิ ำร ใน กรณีประสบอุบตั เิ หตุ พิกำร เสียชีวติ ทัง้ ที่ เนื่องและไม่เนื่องจำกกำรทำงำน รวมถึงเพื่อ กำรศึกษำต่อ/พัฒนำศักยภำพ นอกเหนือจำก กำรมีประกันชีวติ สำหรับผูป้ ฏิบตั กิ ำร เช่นเดียวกับจังหวัดอื่น (หักจำกเงินเดือน) เป็ นโครงกำรของ อบจ. โดยใช้รถพยำบำลกูช้ พี ฉุกเฉิน (EMS 1669) นำส่งผูป้ ว่ ยระยะสุดท้ำยทีต่ อ้ งกำรเสียชีวติ ทีบ่ ำ้ นกลับบ้ำน โดยไม่มคี ่ำใช้จ่ำยแต่อย่ำงใด

200

Six blocks

4. ข้อมูลสารสนเทศ (กำรใช้ประโยชน์จำกข้อมูล)

บทเรียน  กำรสร้ำงจูงใจให้แก่บุคลำกร - กำรเลื่อนขัน้ เป็ นไปตำมระบบของ สำธำรณสุข เจ้ำหน้ำทีท่ ุกคน รวมพยำบำล ประจำศูนย์ สำมำรถประเมินเลื่อนตำแหน่ง ภำยในศูนย์ได้ แต่ตำแหน่งสูงสุดคือ ซี 7 - พยำบำลศูนย์เวรดึกจะใช้พยำบำลจำก รพช. โดยจ่ำยค่ำตอบแทนให้ตำมประกำศ กระทรวง เวรละ 600 บำท



ปัจจัยสาเร็จ กำรแยกงำน EMS ออกมำเป็ นโครงสร้ำง ชัดเจน ทำให้กำรบริหำรจัดกำรเกิดควำม คล่องตัว สำมำรถจัดหำบุคลำกรรองรับได้ มำกขึน้ เปิ ดโอกำสให้ผปู้ ฏิบตั งิ ำน EMS สำมำรถเติบโตในวิชำชีพได้จนถึงผูบ้ ริหำร ระดับกลำง



จุดอ่อน ควำมก้ำวหน้ำในสำยงำนจะตันอยู่ท่ี ซี 7 เนื่องจำกเป็ นกำรแบ่งโครงสร้ำงภำยใน กำรเลื่อนระดับ (ซี 8) จึงต้องไปบรรจุใน ตำแหน่งของฝำ่ ยอื่น

 มีกำรนำข้อมูลมำวิเครำะห์เพื่อใช้ประโยชน์ในกำร ออกนิเทศหน่วย และใช้ในกำรวำงแผนจุดเสีย่ งลด อุบตั เิ หตุ มีกำรจัดทำรำยงำนกำรเกิดอุบตั เิ หตุ ขนส่งจังหวัดอุบลรำชธำนี ปี 2552

201

กลไก ระดับท้องถิ่ น/ชุมชน ผูใ้ ห้สมั ภาษณ์

องค์การบริหารส่วนจังหวัดอุบลราชธานี นำยกองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดอุบลรำชธำนี

พัฒนาการของกลไก อบจ. ปีงบประมำณ 2549 องค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดอุบลรำชธำนี ได้รบั กำรประสำนโครงกำรจำกสำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดอุบลรำชธำนีในฐำนะสำนักงำนระบบบริกำร

กำรแพทย์ฉุกเฉินประจำจังหวัด เพื่อร่วมโครงกำรพัฒนำระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน ตำมบันทึกควำมร่วมมือในกำรจัดตัง้ กองทุนสนับสนุนระบบบริกำรกำรแพทย์ ฉุกเฉินจังหวัดอุบลรำชธำนี ระหว่ำง 4 หน่วยงำน ได้แก่ สำนักงำนหลักประกันสุขภำพแห่งชำติ กระทรวงสำธำรณสุข จังหวัดอุบลรำชธำนี และองค์กำรบริหำรส่วน จังหวัดอุบลรำชธำนี โดยองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดมีภำรกิจในกำรสนับสนุนรถพยำบำลฉุกเฉินพร้อมอุปกรณ์ช่วยชีวติ จำนวน 42 คัน และในปี 2551 เพิม่ ขึน้ เป็ น 60 คัน และในปี 2554 มีจำนวนทัง้ สิน้ 90 คัน ซึง่ เป็ นรถเช่ำทัง้ หมด เพื่อให้มบี ริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินครอบคลุมทุกพืน้ ทีใ่ นจังหวัดอุบลรำชธำนี

Six blocks 1. ภาวะผูน้ า/ การอภิ บาล

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 นพ.วุฒไิ กร มุ่งหมำย อดีตสสจ. ผูล้ ่วงลับ ได้ชกั ชวน นำยพรชัย  ภำวะผูน้ ำของนพ.วุฒไิ กร มุ่งหมำยและนำยพรชัย  ระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินของ โควสุรตั น์ นำยกอบจ.อุบลรำชธำนีคนปจั จุบนั ร่วมลงทุน โควสุรตั น์ นำยกอบจ. ทีเ่ ห็นควำมสำคัญของระบบ จังหวัดอุบลรำชธำนีเกิดขึน้ จำกภำวะ โครงสร้ำงพืน้ ฐำน ได้แก่ รถพยำบำล อำคำรทีต่ งั ้ อุปกรณ์ศนู ย์ บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน และกล้ำแบกรับควำม ผูน้ ำทีเ่ ข้มแข็งของนำยแพทย์สสจ.ที่ สือ่ สำรสังกำร ่ และพนักงำนกูช้ พี จำนวนหนึ่ง โดยใช้หลักกำรทำง เสีย่ งในกำรลงทุนโครงสร้ำงพืน้ ฐำน ทัง้ ทีย่ งั ไม่มี ทำให้นำยกอบจ. และสปสช. เห็น 22 รัฐศำสตร์ในกำรเสนอโครงกำร กล่ำวคือ จำนวนรถเช่ำ 42 คัน ระเบียบอบจ.รองรับ ควำมสำคัญของเรื่องนี้และร่วมลงขัน สอดคล้องกับสมำชิกสภำอบจ. ซึง่ มี 42 เขต ซึง่ เป็ นกำรประสำน  ควำมสัมพันธ์อนั ดีทม่ี มี ำแต่เดิมระหว่ำงนพ.วุฒไิ กร ทำให้ระบบมีกำรพัฒนำอย่ำงต่อเนื่อง ั บนั พีน้ ทีอ่ ่นื อำจไม่สำมำรถ ประโยชน์ทำงกำรเมือง ทำให้โครงกำรนี้ได้รบั เสียงโหวตเป็ นเอก จนถึงปจจุ นำยกอบจ. และนพ.ประทีป ธนกิจเจริญ รอง ฉันท์ของสภำอบจ. ในกำรสนับสนุนงบประมำณดังกล่ำว ลอกเลียนแบบได้ เนื่องจำกเป็ นภำวะ เลขำธิกำรสปสช.คนปจั จุบนั (น้ำเขยนำยกอบจ.) นอกจำกนี้ ระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินยังได้รบั กำรสนับสนุน  นำยกอบจ. มีอดีตปลัดอบจ. นำยสุรชัย ยิม้ เกิด ซึง่ ผูน้ ำของแต่ละบุคคล จำกภำคีระดับจังหวัด นันคื ่ อ จังหวัดอุบลรำชธำนี รวมถึง มีควำมรูเ้ กีย่ วกับกฎระเบียบกำรเงินและบุคคลของ สำนักงำนหลักประกันสุขภำพแห่งชำติ จนเกิดเป็ นบันทึกควำม อบจ.คอยสนับสนุน ทำให้สำมำรถใช้ระเบียบเท่ำที่ ร่วมมือในกำรจัดตัง้ กองทุนสนับสนุนระบบบริกำรกำรแพทย์ มีอยู่ของอบจ.ในกำรลงทุนโครงสร้ำงพืน้ ฐำนได้ ฉุกเฉินจังหวัดอุบลรำชธำนี ระหว่ำง 4 หน่วยงำน ได้แก่

บันทึกควำมร่วมมือโครงกำรรถพยำบำลฉุกเฉินพร้อมอุปกรณ์ใช้ในรำชกำร ระหว่ำง องค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดอุบลรำชธำนีและสำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดอุบลรำชธำนี ลงวันที่ 6 ตุลำคม 2549

202

Six blocks

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

สำนักงำนหลักประกันสุขภำพแห่งชำติ กระทรวงสำธำรณสุข จังหวัดอุบลรำชธำนี และองค์กำรบริกำรส่วนจังหวัด อุบลรำชธำนี โดยแต่ละหน่วยงำนมีควำมรับผิดชอบแตกต่ำง กันดังนี้21 1. สำนักงำนหลักประกันสุขภำพแห่งชำติ ให้กำรสนับสนุน งบประมำณ โดยจ่ำยล่วงหน้ำเป็นค่ำชดเชยกำรบริกำร ระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน ตำมปริมำณงำนทีเ่ กิดขึน้ จริง 2. กระทรวงสำธำรณสุข จะให้กำรสนับสนุน 2.1 วิชำกำรและกำรพัฒนำบุคลำกร รวมทัง้ กำรติดตำม ประเมินผลเพื่อพัฒนำระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน จังหวัดอุบลรำชธำนีอย่ำงต่อเนื่อง 2.2 กำรดำเนินงำนของศูนย์สงกำรกำรแพทย์ ั่ ฉุกเฉิน จังหวัดอุบลรำชธำนี 3. จังหวัดอุบลรำชธำนี จะให้กำรสนับสนุน 3.1 มอบหมำยให้สำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัด อุบลรำชธำนี เป็ นหน่วยสนับสนุนกำรบริหำรระบบ บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินให้มกี ำรพัฒนำอย่ำงต่อเนื่อง 3.2 จัดให้มหี น่วยบริกำรให้ครอบคลุมประชำกรได้อย่ำง ทัวถึ ่ ง 4. องค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดอุบลรำชธำนี จะให้กำรสนับสนุน รถพยำบำลฉุกเฉิน จำนวน 42 คัน เป็ นระยะเวลำ 3 ปี ตัง้ แต่วนั ที่ 31 สิงหำคม 2549 ถึงวันที่ 31 สิงหำคม 2553 21

บันทึกควำมร่วมมือในกำรจัดตัง้ กองทุนสนับสนุนระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดอุบลรำชธำนี ลงวันที่ 19 พฤศจิกำยน 2549 203

Six blocks 2. การเงิ นการคลัง

3. การให้บริการ

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 อบจ. สนับสนุนรถพยำบำลฉุกเฉินด้วยกำรเช่ำเหมำรำยเดือน  แหล่งทีม่ ำของงบประมำณในกำรสนับสนุน  กำรสนับสนุนรถพยำบำลฉุกเฉินโดย คันละ 24,000 บำท โดยใช้งบประมำณจำกงบกลำงของ ใช้งบประมำณของอบจ.ทัง้ หมดและ รถพยำบำลฉุกเฉินก็คอื “ภำษีบำป” ทีจ่ ดั เก็บได้ องค์กำรบริหำรส่วนจังหวัด ตำมแผนพัฒนำ 3 ปี ขององค์กำร ค่ำใช้จ่ำยค่อนข้ำงสูง ค่ำเช่ำคันละ ในแต่ละปี 23 บริหำรส่วนจังหวัด จะเห็นได้ว่ำงบประมำณ โครงกำรพัฒนำ 30,000 บำท/เดือน รวม 66 ล้ำน ระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดอุบลรำชธำนีจะเพิม่ ขึน้ บำท/ปี ซึง่ ยังไม่รวมค่ำใช้จ่ำยในกำร ทุก 3 ปี ตำมจำนวนรถทีเ่ ช่ำ (ปี 2556-2557 งบประมำณ ปี ฝึกอบรมและจัดซือ้ อุปกรณ์ในรถ ละ 66 ล้ำนบำท) นอกจำกกำรสนับสนุนรถพยำบำลฉุกเฉิน ดังนัน้ หำกในอนำคตค่ำใช้จ่ำยใน แล้ว อบจ.ยังสนับสนุนงบประมำณในกำรจัดฝึกอบรม รวมถึง กำรเช่ำรถพยำบำลหรือภำระ อุปกรณ์ในรถพยำบำลฉุกเฉินอีกด้วย ค่ำใช้จ่ำยในเรื่องอื่น ๆ ของอบจ.เพิม่ สูงขึน้ อบจ.อำจไม่สำมำรถรับภำระ ค่ำใช้จ่ำยนี้ได้ทงั ้ หมด  พืน้ ทีใ่ นกำรให้บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินขยำยควำมครอบคลุม  นำยกอบจ.ใช้หลักกำรทำงรัฐศำสตร์ในกำรเสนอ  เนื่องจำกอบจ.จัดรถพยำบำลฉุกเฉิน พืน้ ทีเ่ พิม่ ขึน้ เรื่อย ๆ เริม่ ต้นจำกหน่วยกูช้ พี 42 หน่วย เป็ น 60 โครงกำรพัฒนำระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน ให้บริกำรครอบคลุมทุกพืน้ ที่ ทำให้ หน่วย และ 90 หน่วยตำมลำดับ ปจั จุบนั มีหน่วยกูช้ พี ทัง้ สิน้ โดยเริม่ ต้นเสนอสภำองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัด เกิดกรณีแย่ง case กับมูลนิธใิ นเขต 220 หน่วย ครอบคลุมทุกพืน้ ที่ 24 ด้วยจำนวนรถเช่ำ 42 คัน สอดคล้องกับสมำชิก เมือง ซึง่ ดำเนินกำรมำก่อน อบจ. แม้  เนื่องจำกกำรให้บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินเป็ นเรื่องของรัฐศำสตร์ สภำอบจ. ซึง่ มี 42 เขต จึงได้รบั กำรอนุมตั จิ ำก ปจั จุบนั ควำมขัดแย้งจะลดลง แต่ ดังนัน้ รถพยำบำลฉุกเฉินไม่ได้จดั บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน สภำฯ ยังคงมีอยู่ เพียงอย่ำงเดียว แต่มกี ำรจัดบริกำรรับส่งผูป้ ว่ ยร่วมด้วย นันคื ่ อ โครงกำรพำคนรักกลับบ้ำน ซึง่ เป็ นกำรนำส่งผูป้ ว่ ยระยะสุดท้ำย หรือ ผูป้ ว่ ยทีเ่ สียชีวติ กลับบ้ำน25

24 25

แผนพัฒนำ 3 ปี องค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดอุบลรำชธำนี ปี 2549-2551, 2552-2554, 2556-2558 รำยงำนประจำปีองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดอุบลรำชธำนี พ.ศ. 2554 http://www.ubon.go.th/news/detail.php?id=11219

204

Six blocks 4. กาลังคน

5. ระบบข้อมูลสารสนเทศและ การสื่อสาร 6. ครุภณ ั ฑ์และอุปกรณ์

บทเรียน

ปัจจัยสาเร็จ

จุดอ่อน

 อบจ. ได้จดั ฝึกอบรมและศึกษำดูงำนให้กบั หน่วยบริกำร  งบประมำณและกำรวำงแผนกำลังคนอันเป็ น กำรแพทย์ฉุกเฉิน ปี ละ 2 ครัง้ ส่วนหนึ่งของกำรออกแบบระบบ  อบจ. ได้สง่ เจ้ำหน้ำทีห่ มุนเวียนมำประจำทีศ่ นู ย์สงกำรผลั ั่ ดละ 3-4 คน โดยให้อยู่ภำยใต้กำรกำกับของเจ้ำหน้ำทีข่ องสสจ. ที่ ศูนย์สงกำร ั่  กำรนำระบบภูมสิ ำรสนเทศมำใช้ในกำรติดตำมรถพยำบำล  งบประมำณ ฉุกเฉิน  กำรออกแบบระบบสำรสนเทศโดย สสจ.  อบจ.สนับสนุนงบประมำณในกำรเช่ำรถพยำบำลฉุกเฉินและ ซือ้ อุปกรณ์ในรถพยำบำลฉุกเฉิน ซึง่ อยู่ในยุทธศำสตร์ท่ี 4 กำรพัฒนำสังคมและคุณภำพชีวติ แนวทำงที่ 2 พัฒนำกำร สำธำรณสุขและสวัสดิกำรสังคม 3 รวมถึง สถำนทีต่ งั ้ ศูนย์สงั ่ กำร ค่ำน้ำ และค่ำไอ

 เช่นเดียวกับข้อ 3.

205

ภาคผนวก 2 รายชื่อเอกสารที่น่าสนใจและเว็บไซต์แนะนา สาหรับกลไกต่าง ๆ

206

2.1 ศูนย์ความเป็ นเลิ ศ  เอกสาร 1. กำรพัฒนำระบบกำรดูแลผูป้ ่วยกล้ำมเนื้อหัวใจขำดเลือดโดยใช้แบบแผนกำรดูแลระบบทำง ด่วน (Fast Track Guideline) โรงพยำบำลพิจติ ร (powerpoint) 2. คำสังโรงพยำบำลพิ ่ จติ ร ปี 2553 เรือ่ งแต่งตัง้ คณะกรรมกำรเครือข่ำยกำรดูแลผูป้ ว่ ย กล้ำมเนื้อหัวใจตำยเฉียบพลันระดับจังหวัดโรงพยำบำลพิจติ ร 3. ผลกำรดำเนินงำน fast track stemi โรงพยำบำลพิจติ ร (powerpoint) 4. สมศักดิ ์ เทียมเก่ำ กำรพัฒนำเครือข่ำย Stroke Fast Track สปสช. เขต 7 กลุ่มวิจยั โรค หลอดเลือดสมอง ภำคตะวันออกเฉียงเหนือ วำรสำรคลินิก ปีท่ี 29 ฉบับที่ 3 มีค 2556 5. สมศักดิ ์ เทียมเก่ำ Stroke Fast Track ไม่ยำกอย่ำงทีค่ ดิ วำรสำรคลินิก ปีท่ี 29 ฉบับที่ 3 มีค 2556  เว็บไซต์แนะนา 1. http://www.e-books.in.th/traumacenterkkh/ สำหรับดำวน์โหลดเอกสำร/คู่มอื ต่ำงๆ (135 ชิน้ ) ของศูนย์อุบตั เิ หตุและวิกฤติบำบัด โรงพยำบำลศูนย์ขอนแก่น 2. http://www.thaineuroinfo.com/th/?p=2568 สำหรับดำวน์โหลดเอกสำรแนวทำงเวชปฏิบตั ิ (CPG) เกีย่ วกับกำรดูแลโรคทำงสมอง ของสถำบันประสำทวิทยำ กรมกำรแพทย์ กระทรวง สำธำรณสุข 3. http://www.thaiheart.org/บทควำมสำระทีน่ ่ ำสนใจ/guideline.html สำหรับดำวน์โหลด เอกสำรแนวทำงเวชปฏิบตั (ิ CPG) เกีย่ วกับกำรดูแลโรคหัวใจของสมำคมแพทย์โรคหัวใจแห่ง ประเทศไทยในพระบรมรำชูปถัมภ์

207

2.2 สานักงานสาธารณสุขจังหวัด องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่ น และเครือข่ายบริ การระดับอาเภอ  เอกสาร 1. ปิยะมิตร สมบูรณ์ EMS UBON SYSTEM THE SYSTEM MANAGEMENT ศูนย์บริกำร กำรแพทย์ฉุกเฉิน สำนักงำนสำธำรณสุขจังหวัดอุบลรำชธำนี โรงพิมพ์ศริ ธิ รรมอออเซ็ต อำเภอ เมือง จังหวัดอุบลรำชธำนี 2555 2. แนวทำงกำรดำเนินกำรพัฒนำเครือข่ำยบริกำรกลุ่มโรคทีม่ อี ตั รำตำยสูง และกลุ่มโรคทีม่ ปี ญั หำ ในพืน้ ทีใ่ นระบบหลักประกันสุขภำพถ้วนหน้ำ ปีงบประมำณ 2554 http://www.nhso.go.th/downloadfile/fund/แนวทำงกำรพัฒนำเครือข่ำยบริกำรบำดเจ็บทีศ่ รี ษะ. pdf 3. โครงกำรพัฒนำระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินจังหวัดอุบลรำชธำนี เพื่อเฉลิมพระเกียรติใน วโรกำสทรงครองรำชย์ครบ 60 ปี องค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดอุบลรำชธำนี และสำนักงำน สำธำรณสุขจังหวัดอุบลรำชธำนี อุบลกิจอออเซตกำรพิมพ์ 4. คำสังสถำบั ่ นกำรแพทย์ฉุกเฉินแห่งชำติ ที่ 044/2555 เรือ่ งแต่งตัง้ คณะทำงำนบริหำรกองทุน พัฒนำศักยภำพหน่วยบริกำรทำงกำรแพทย์ฉุกเฉินระดับต้น (Basic Life Support: BLS) นำร่อง ในเขตจังหวัดหนองบัวลำภู ลงวันที่ 25 พฤษภำคม 2554 5. ระเบียบกองทุนเครือข่ำยหน่ วยบริกำรทำงกำรแพทย์ฉุกเฉินระดับต้นนำร่องในเขตจังหวัด หนองบัวลำภู 6. ข้อตกลงว่ำด้วยควำมร่วมมือกำรดำเนินงำนตำมโครงกำรพัฒนำศักยภำพเครือข่ำยหน่วยบริกำร ทำงกำรแพทย์ฉุกเฉิน ระดับ ต้นในเขตจังหวัดหนองบัวลำภู 7. โครงกำรพัฒนำศักยภำพเครือข่ำยหน่วบริกำรทำงกำรแพทย์ฉุกเฉินประจำปี 2554 “ภำคีรว่ มใจ กูช้ พี -กูภ้ ยั วัน EMS Day” โดยองค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดหนองบัวลำภู 8. บันทึกข้อควำม เรือ่ ง สรุปผลกำรปฏิบตั งิ ำนกำรบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน ระดับ BLS เลขที่ นภ 6904/2554 สำนักงำนเทศบำลกุดดินจี่ อำเภอนำกลำง จังหวัดหนองบัวลำภู 9. ข้อมูลกำรดำเนินงำนด้ำนกำรแพทย์ฉุกเฉิน องค์กำรบริหำรส่วนจังหวัดสงขลำ 10. แผ่นพับประชำสัมพันธ์ EMS ศูนย์รบั -ส่งผูป้ ว่ ยฉุ กเฉินเทศบำลนครรังสิต โดยเทศบำลนครรังสิต จังหวัดปทุมธำนี 11. แผ่นพับประชำสัมพันธ์ขนั ้ ตอนกำรดำเนินงำนหน่วยปฏิบตั กิ ำรฉุกเฉินเทศบำลตำบลสำรำญ อำเภอเมือง จังหวัดขอนแก่น 12. โครงกำรพัฒนำศักยภำพหน่วยกูช้ พี เทศบำลตำบลสำรำญ อำเภอเมือง จังหวัดขอนแก่น ประจำปีงบประมำณ 2554 208

13. สรุปกำรออกปฏิบตั กิ ำรรับผูป้ ว่ ยฉุ กเฉินและอุบตั เิ หตุ 2551-2555 เทศบำลตำบลสำรำญ อำเภอ เมือง จังหวัดขอนแก่น 14. รอยทำงทีส่ ร้ำงสรรค์ ประสบกำรณ์และอนำคตของกองทุนหลักประกันสุขภำพในระดับท้องถิน่ หรือพืน้ ที่ (กองทุนหลักประกันสุขภำพ อบต.และเทศบำล) ทีไ่ ด้รบั รำงวัลระดับจังหวัดและ ระดับประเทศในที่ 2552. “ควำมหมำยของเงิน 1 บำท” ประสบกำรณ์จำกกองทุนระบบ หลักประกันสุขภำพในระดับท้องถิน่ หรือพืน้ ที่ อบต.ท่ำเยีย่ ม อ.ท่ำเยีย่ ม จ.พิจติ ร กองทุน หลักประกันสุขภำพดีเด่นระดับประเทศ, หน้ำ 37. 15. นพ.ประวีณ จันจำปำ WESI Triage Algorithm รพ.วำรินชำรำบ จังหวัดอุบลรำชธำนี

209

ภาคผนวก 3 ข้อมูลผลการดาเนินงานตามตัวชี้วดั รายจังหวัด

210

ภาคผนวก 3 ข้อมูลผลการดาเนิ นงานตามตัวชี้วดั รายจังหวัด ครังปฏิ ้ บตั ิ การ/ประชากร จังหวัด ร้อยละ ขอนแก่น 3.5% กำฬสินธุ์ 2.7% นครพนม 2.5% ยโสธร 2.4% อุบลรำชธำนี 2.4% นครนำยก 2.2% อำนำจเจริญ 2.1% มุกดำหำร 2.1% มหำสำรคำม 2.1% น่ำน 2.0% สุรนิ ทร์ 2.0% ภูเก็ต 1.9% ร้อยเอ็ด 1.8% หนองคำย 1.8% หนองบัวลำภู 1.7% สมุทรสงครำม 1.7% ประจวบคีรขี นั ธ์ 1.7% สมุทรสำคร 1.7% บุรรี มั ย์ 1.6% ปรำจีนบุรี 1.6% อุดรธำนี 1.5%

1669/ทัง้ หมด จังหวัด ปรำจีนบุรี พังงำ สกลนคร อำนำจเจริญ กำฬสินธุ์ สุรำษฎร์ธำนี สุพรรณบุรี มหำสำรคำม อุบลรำชธำนี ชัยนำท มุกดำหำร ร้อยเอ็ด ระนอง หนองบัวลำภู นครพนม ชัยภูมิ ตรัง บุรรี มั ย์ ศรีสะเกษ สมุทรปรำกำร ยโสธร

ร้อยละ 99% 99% 98% 97% 97% 97% 97% 96% 96% 96% 93% 92% 92% 91% 91% 91% 89% 89% 88% 87% 86%

สีแดง/EMSทัง้ หมด จังหวัด ร้อยละ พระนครศรีอยุธยำ 59.3% สระบุรี 45.7% เชียงใหม่ 39.7% ฉะเชิงเทรำ 33.4% ปรำจีนบุรี 30.8% แม่ฮ่องสอน 29.5% ชัยนำท 29.2% ตำก 28.4% ตรัง 28.0% นครสวรรค์ 27.7% นนทบุรี 26.9% เลย 25.7% ระยอง 25.3% สระแก้ว 24.9% เพชรบุรี 24.7% พะเยำ 24.1% มหำสำรคำม 23.3% เชียงรำย 22.1% กระบี่ 22.0% ตรำด 22.0% ชัยภูมิ 21.9%

อัตราได้รบั ยา_AMI 2553 จังหวัด ร้อยละ ชุมพร 28.1% ภูเก็ต 26.8% ยะลำ 24.4% เชียงรำย 19.4% น่ำน 18.5% สระบุรี 18.1% ตรัง 17.5% กระบี่ 17.2% แพร่ 17.2% ลพบุรี 17.0% อุดรธำนี 16.6% พะเยำ 16.6% ประจวบคีรขี นั ธ์ 16.4% ระนอง 16.1% กำแพงเพชร 15.8% ตำก 15.4% รำชบุรี 14.9% พิษณุโลก 14.8% ชัยนำท 14.8% ลำปำง 14.6% ลำพูน 14.6%

อัตราได้รบั ยา_Stroke 2553 จังหวัด ร้อยละ สระบุรี 25.5% ฉะเชิงเทรำ 7.8% ลำปำง 2.9% ระยอง 2.3% สุรำษฎร์ธำนี 2.1% ขอนแก่น 1.4% ลพบุรี 1.1% สมุทรปรำกำร 1.1% ยะลำ 0.9% ภูเก็ต 0.7% สงขลำ 0.4% พิษณุโลก 0.4% นครรำชสีมำ 0.4% สกลนคร 0.4% นครศรีธรรมรำช 0.4% เชียงรำย 0.3% เชียงใหม่ 0.3% อุบลรำชธำนี 0.3% ปทุมธำนี 0.3% ปรำจีนบุรี 0.3% ชุมพร 0.2% 211

ครังปฏิ ้ บตั ิ การ/ประชากร จังหวัด ร้อยละ อุตรดิตถ์ 1.5% ระนอง 1.5% ชลบุรี 1.4% พัทลุง 1.4% นครรำชสีมำ 1.4% อุทยั ธำนี 1.4% ศรีสะเกษ 1.4% สตูล 1.4% สกลนคร 1.4% พังงำ 1.4% ลำพูน 1.3% ยะลำ 1.3% สระแก้ว 1.3% ชัยนำท 1.1% สิงห์บุรี 1.1% รำชบุรี 1.1% เพชรบูรณ์ 1.1% จันทบุรี 1.1% สุรำษฎร์ธำนี 1.0% พะเยำ 1.0% ระยอง 1.0% เพชรบุรี 1.0% ตรำด 1.0%

1669/ทัง้ หมด จังหวัด นครนำยก นครรำชสีมำ เชียงรำย สุรนิ ทร์ อุดรธำนี น่ำน กำแพงเพชร ประจวบคีรขี นั ธ์ เพชรบุรี ภูเก็ต สตูล สมุทรสงครำม พะเยำ เชียงใหม่ อ่ำงทอง สุโขทัย นครสวรรค์ ขอนแก่น อุตรดิตถ์ ยะลำ สิงห์บุรี แพร่ พิษณุโลก

ร้อยละ 86% 86% 86% 83% 83% 83% 78% 77% 76% 74% 74% 72% 72% 69% 68% 68% 67% 66% 65% 65% 62% 62% 62%

สีแดง/EMSทัง้ หมด จังหวัด ร้อยละ สุพรรณบุรี 21.3% นครปฐม 20.3% สุโขทัย 20.2% สมุทรปรำกำร 19.6% ปทุมธำนี 19.1% ลำปำง 18.9% สมุทรสำคร 18.2% ลำพูน 18.1% ชุมพร 18.0% นครศรีธรรมรำช 17.3% รำชบุรี 17.0% สงขลำ 16.6% อ่ำงทอง 16.4% สิงห์บุรี 15.9% นครรำชสีมำ 15.9% สมุทรสงครำม 15.8% แพร่ 15.7% สุรำษฎร์ธำนี 15.7% เพชรบูรณ์ 15.4% พิษณุโลก 15.3% กำแพงเพชร 15.0% จันทบุรี 14.9% ระนอง 14.8%

อัตราได้รบั ยา_AMI 2553 จังหวัด ร้อยละ นรำธิวำส 14.6% สกลนคร 14.3% ปรำจีนบุรี 13.9% สมุทรปรำกำร 13.8% สงขลำ 13.5% อุทยั ธำนี 12.9% จันทบุรี 12.1% สระแก้ว 11.9% เพชรบุรี 11.9% พิจติ ร 11.7% พัทลุง 11.5% ฉะเชิงเทรำ 11.4% ปตั ตำนี 11.3% พระนครศรีอยุธยำ 11.1% สิงห์บุรี 11.1% ชัยภูมิ 10.8% มหำสำรคำม 10.8% นครศรีธรรมรำช 10.8% อ่ำงทอง 10.7% ตรำด 10.3% พังงำ 10.1% สุโขทัย 9.9% นครพนม 9.6%

อัตราได้รบั ยา_Stroke 2553 จังหวัด ร้อยละ แพร่ 0.2% กทม 0.1% สุโขทัย 0.1% พิจติ ร 0.1% รำชบุรี 0.1% กำแพงเพชร 0.1% พระนครศรีอยุธยำ 0.1% น่ำน 0.0% ตรัง 0.0% กระบี่ 0.0% อุดรธำนี 0.0% พะเยำ 0.0% ประจวบคีรขี นั ธ์ 0.0% ระนอง 0.0% ตำก 0.0% ชัยนำท 0.0% ลำพูน 0.0% นรำธิวำส 0.0% อุทยั ธำนี 0.0% จันทบุรี 0.0% สระแก้ว 0.0% เพชรบุรี 0.0% พัทลุง 0.0% 212

ครังปฏิ ้ บตั ิ การ/ประชากร จังหวัด ร้อยละ พิจติ ร 1.0% เลย 1.0% เชียงใหม่ 0.9% กำญจนบุรี 0.9% ฉะเชิงเทรำ 0.9% อ่ำงทอง 0.9% เชียงรำย 0.9% สงขลำ 0.9% ลำปำง 0.8% นครสวรรค์ 0.8% ตรัง 0.8% ชัยภูมิ 0.8% ชุมพร 0.8% แพร่ 0.8% พิษณุโลก 0.8% ลพบุรี 0.7% สระบุรี 0.7% นครศรีธรรมรำช 0.7% แม่ฮ่องสอน 0.7% กระบี่ 0.7% นรำธิวำส 0.7% สมุทรปรำกำร 0.7% กำแพงเพชร 0.6%

1669/ทัง้ หมด จังหวัด หนองคำย พิจติ ร พัทลุง สระบุรี ชุมพร เพชรบูรณ์ กระบี่ สระแก้ว ลำปำง ระยอง สมุทรสำคร เลย นนทบุรี แม่ฮ่องสอน ตรำด ลำพูน ฉะเชิงเทรำ ปตั ตำนี ปทุมธำนี นรำธิวำส ตำก ลพบุรี รำชบุรี

ร้อยละ 62% 61% 60% 60% 59% 58% 57% 56% 56% 55% 55% 54% 54% 53% 50% 48% 46% 46% 45% 43% 43% 42% 37%

สีแดง/EMSทัง้ หมด จังหวัด ร้อยละ อุตรดิตถ์ 14.5% ร้อยเอ็ด 14.3% มุกดำหำร 13.9% นครนำยก 13.2% ปตั ตำนี 13.0% อุทยั ธำนี 12.7% ยะลำ 12.7% ประจวบคีรขี นั ธ์ 12.5% นรำธิวำส 11.8% ศรีสะเกษ 10.6% น่ำน 10.4% หนองคำย 10.1% อุดรธำนี 10.0% ภูเก็ต 9.7% ชลบุรี 9.7% พังงำ 9.5% ลพบุรี 8.4% พิจติ ร 8.3% อำนำจเจริญ 8.0% สกลนคร 7.5% นครพนม 7.4% พัทลุง 7.2% กำญจนบุรี 7.2%

อัตราได้รบั ยา_AMI 2553 จังหวัด ร้อยละ นนทบุรี 9.4% สุรำษฎร์ธำนี 9.1% นครปฐม 9.0% ร้อยเอ็ด 9.0% นครสวรรค์ 8.6% บุรรี มั ย์ 8.4% ปทุมธำนี 8.0% สุพรรณบุรี 7.9% สตูล 7.7% ขอนแก่น 7.7% กำญจนบุรี 6.1% เชียงใหม่ 6.0% นครรำชสีมำ 5.7% เพชรบูรณ์ 5.6% ชลบุรี 5.6% ระยอง 5.5% อุบลรำชธำนี 5.1% อุตรดิตถ์ 5.1% หนองคำย 5.0% สุรนิ ทร์ 4.8% กำฬสินธุ์ 4.4% กทม 3.9% เลย 3.8%

อัตราได้รบั ยา_Stroke 2553 จังหวัด ร้อยละ ปตั ตำนี 0.0% สิงห์บุรี 0.0% ชัยภูมิ 0.0% มหำสำรคำม 0.0% อ่ำงทอง 0.0% ตรำด 0.0% พังงำ 0.0% นครพนม 0.0% นนทบุรี 0.0% นครปฐม 0.0% ร้อยเอ็ด 0.0% นครสวรรค์ 0.0% บุรรี มั ย์ 0.0% สุพรรณบุรี 0.0% สตูล 0.0% กำญจนบุรี 0.0% เพชรบูรณ์ 0.0% ชลบุรี 0.0% อุตรดิตถ์ 0.0% หนองคำย 0.0% สุรนิ ทร์ 0.0% กำฬสินธุ์ 0.0% เลย 0.0% 213

ครังปฏิ ้ บตั ิ การ/ประชากร จังหวัด ร้อยละ ปทุมธำนี 0.6%

1669/ทัง้ หมด จังหวัด ร้อยละ พระนครศรีอยุธยำ 37%

สีแดง/EMSทัง้ หมด อัตราได้รบั ยา_AMI 2553 จังหวัด ร้อยละ จังหวัด ร้อยละ ขอนแก่น 6.8% สมุทรสำคร

อัตราได้รบั ยา_Stroke 2553 จังหวัด ร้อยละ

214

ภาคผนวก 4 กรอบประเด็นการสัมภาษณ์

215

กลไกอนุกรรมการบริ หารระบบการแพทย์ฉุกเฉิ นในระดับจังหวัด 1. จังหวัดมีกำรใช้กลไกของอนุ กรรมกำรฯ มำกน้ อยเพียงใดในกำรดำเนินงำนและพัฒนำระบบ กำรแพทย์ฉุกเฉินของจังหวัด (กำรกำหนดนโยบำย/วำงแผน EMS ของจังหวัด, กำรกำกับ ติดตำม, กำรแก้ไขปญั หำ, กำรประสำนควำมร่วมมือภำคส่วนต่ำงๆ ทำหรือไม่ได้ทำ เพรำะ อะไร) 2. สัดส่วนและองค์ประกอบของคณะอนุกรรมกำรฯ เหมำะสมต่อกำรดำเนินงำน EMS ในจังหวัดให้ มีประสิทธิภำพได้หรือไม่ (ควำมเพียงพอของอนุ กรรมกำรแต่ละภำคส่วน ควำมรู/้ ทัศนคติของ ผูแ้ ทนแต่ละภำคส่วน) 3. กำรแสดงบทบำทของอนุ กรรมกำรฯ ในแต่ละภำคส่วน (ลักษณะกำรประชุม, ควำมถี่, แกนหลัก ทีม่ อี ทิ ธิพลต่อกำรนำเสนอควำมเห็น, บทบำทประธำน กำรให้ควำมสนใจ, มีกำรกำหนด ends policy หรือไม่, ลักษณะกำรประชุมเป็นกำรระดมควำมเห็นหรือเผด็จกำร) 4. กลไกเสริมกำรทำงำนของอนุกรรมกำรฯ มีอะไรบ้ำง (สสจ., คณะทำงำนเครือข่ำย ฯลฯ) 5. ปญั หำอุ ปสรรค ทิศทำงกำรพัฒนำกลไก/โครงสร้ำงของอนุ ก รรมกำรฯ เพื่อกำรพัฒนำระบบ EMS ระดับจังหวัด กลไกสานักงานสาธารณสุขจังหวัด 1. บทบำทของ สสจ. ในกำรดำเนินกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินในระดับจังหวัดมีอะไรบ้ำง และมีขอบเขต เป็นอย่ำงไร 2. บทบำทของ สสจ. ในกำรดำเนินกำรร่วมกับภำคส่วนต่ำงๆ ทัง้ เอกชนและท้องถิน่ มีอะไรบ้ำง มี ขอบเขตเป็นอย่ำงไร 3. ในกำรดำเนินงำนด้ำนกำรแพทย์ฉุกเฉินเป็ นไปตำมบทบำทหน้ำทีแ่ ละแผนทีว่ ำงไว้ได้มำกน้อย เพียงใด เป็นเพรำะสำเหตุใด 4. แนวคิดหรือแรงผลักดันในกำรดึงภำคส่วนต่ำงๆในพืน้ ทีเ่ ข้ำมำมีส่วนร่วมในกำรจัดบริกำรมีทม่ี ำ ทีไ่ ปอย่ำงไร 5. ปจั จัยใดบ้ำงทีม่ คี วำมสำคัญต่อกำรเข้ำมำมีส่วนร่วมและ มีกำรสนับสนุ นกำรทำงำนจำกภำคส่วน ต่ำงๆ ทัง้ ภำคเอกชนและท้องถิน่ ในพืน้ ที่ 6. มีกำรบูรณำกำรกำรทำงำนด้ำนกำรแพทย์ฉุกเฉินร่วมกับภำคเอกชนและท้องถิน่ ในจังหวัด อย่ำงไร บทบำทของแต่ละองค์กรเป็นอย่ำงไร 7. กลไกใดบ้ำงทีช่ ่วยให้กำรทำงำนแบบบูรณำกำรกับภำคส่วนต่ำงๆ ประสบควำมสำเร็จ 216

8. สสจ. มีกลไกในกำรกำกับ ติดตำม กำรประเมินผล กำรดำเนินงำนของหน่วยปฏิบตั กิ ำรหรือไม่ อย่ำงไร 9. มีปญั หำหรืออุปสรรคในกำรทำงำนร่วมกับภำคเอกชนและท้องถิน่ หรือไม่อย่ำงไร และมีวธิ กี ำร แก้ไขปญั หำเหล่ำนัน้ อย่ำงไร 10.

217

5. มีกำรเชื่อมโยงกำรทำงำนร่วมกับ Excellence center ในด้ำนกำรจัดบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิน หรือไม่ อย่ำงไร 6. มีแนวทำง/แนวปฏิบตั ใิ นระบบกำรส่งต่อผูป้ ว่ ยหรือไม่ อย่ำงไร 7. ประสบปญั หำและอุปสรรคหรือไม่ อย่ำงไร และวิธกี ำรแก้ไขปญั หำอย่ำงไร 8. ปจั จัยทีน่ ำไปสู่ควำมสำเร็จคืออะไร และมีแนวคิด/ทิศทำงในกำรพัฒนำต่อไปหรือไม่ อย่ำงไร โรงพยาบาลส่งเสริ มสุขภาพตาบล 9. รพ.สต. มีบทบำทในกำรจัดระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินในชุมชนหรือไม่ อย่ำงไรปจั จัยใดบ้ำง ที่มคี วำมสำคัญต่อกำรเข้ำมำมีส่วนร่วมและ มีกำรสนับสนุ นกำรทำงำนจำกภำคส่วนต่ำงๆ ทัง้ ภำคเอกชนและท้องถิน่ ในพืน้ ที่ 10. รพ.สต. ได้รบั กำรสนับสนุ นจำก CUP ในกำรพัฒนำและจัดระบบบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉิ น หรือไม่ อย่ำงไร 11. รพ.สต. ได้รบั ควำมร่ว มมือ /ช่ว ยเหลือ จำกหน่ ว ยงำนอื่นในกำรจัดบริก ำรกำรแพทย์ฉุ กเฉิ น หรือไม่ อย่ำงไร 12. ประสบปญั หำหรืออุปสรรคในกำรให้บริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินหรือไม่ อย่ำงไร และมีวธิ กี ำรแก้ไข ปญั หำอย่ำงไร กลไกองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่ น 1. การสนับสนุน  อบจ./เทศบำล/อบต. (อปท.) มีแนวทำงหรือนโยบำยในกำรสนับสนุ นกำรดำเนินงำนกำรแพทย์ ฉุกเฉินอย่ำงไรบ้ำง  อปท. ได้อะไรจำกกำรดำเนินงำนด้ำนกำรแพทย์ฉุกเฉิน ทำไมจึงต้องจัดบริกำรกำรแพทย์ ฉุกเฉินแก่ประชำชน  อปท. มีบทบำทหน้ ำทีใ่ นกำรดำเนินงำนกำรแพทย์ฉุกเฉิน อย่ำงไรบ้ำง  ในกำรสนับสนุ นเรือ ่ งงบประมำณ จัดซือ้ – จัดจ้ำง กำรดำเนิกำรดังกล่ำวขัดต่อข้อกฎหมำย หรือไม่ อย่ำงไร อปท. จัดกำรกับเรือ่ งดังกล่ำวได้อย่ำงไร?  อปท. มีแนวทำงในกำรพัฒนำกำรดำเนินงำนกำรแพทย์ฉุกเฉินในอนำคตเป็ นอย่ำงไร 2. การตัง้ กองทุน  ใครเป็ นผูร้ เิ ริม ่ แนวคิดในกำรจัดตัง้ กองทุนกำรแพทย์ฉุกเฉิน - ทีม่ ำของแนวคิด - วัตถุประสงค์ของกำรจัดตัง้ กองทุนกำรแพทย์ฉุกเฉิน 218

 

- ทำไมถึงมีกำรจัดตัง้ กองทุนกำรแพทย์ฉุกเฉิน เมือ่ ได้รบั งบประมำณจำก สพฉ. อยู่แล้ว กำรมีกองทุนกำรแพทย์ฉุกเฉินทำให้กำรดำเนินงำนแตกต่ำงจำกทีอ่ ่นื อย่ำงไรบ้ำง คำแนะนำสำหรับพืน้ ทีอ่ ่นื สำหรับกำรจะจัดตัง้ กองทุนกำรแพทย์ฉุกเฉินต้องเตรียมกำรอย่ำงไร บ้ำง

3. การบริ หารระบบ  ทำงกองทุนฯ มีวธิ ก ี ำรจัดเก็บงบประมำณเข้ำกองทุนอย่ำงไร - แนวคิดดังกล่ำวมีทม่ี ำอย่ำงไร  ในเรือ ่ งงบประมำณ จะมีกำรดึงภำคส่วนชุมชนเข้ำมำมีส่วนร่วมในกำรสมทบหรือไม่ อย่ำงไร  กลไกและมำตรกำรทีใ่ ช้ในกำรจัดกำรงบประมำณและติดตำมผล - กำรดำเนินงำนต้องผ่ำนคณะกรรมกำรของกองทุนฯหรือไม่ - คณะกรรมกำรกองทุนฯประกอบด้วยใครบ้ำง - คณะกรรมกำรมีบทบำทหรือหน้ำทีอ่ ย่ำงไรบ้ำง - กองทุนกำรแพทย์ฉุกเฉินมีกฎระเบียบกำรใช้เงินรองรับหรือไม่ อย่ำงไร - ใช้กลไกใดในกำรประเมิน ติดตำมผลกำรดำเนินงำน  กองทุนมีระบบกำรจัดกำรเรื่องค่ำใช้จำ่ ยอย่ำงไร มีกำรแบ่งสัดส่วนกำรใช้เงินหรือไม่ อย่ำงไร  งบประมำณของกองทุนกำรแพทย์ฉุกเฉินมีเพียงพอจ่ำยสำหรับค่ำใช้จำ่ ยทีเ่ กิดขึน ้ หรือไม่ - ในกรณีทไ่ี ม่เพียงพอ คณะกรรมกำรกองทุนฯ หรือผูร้ บั ผิดชอบและผูม้ สี ่วนร่วมมีวธิ กี ำรจัดกำร อย่ำงไร  ทำอย่ำงไรเพื่อให้มก ี ำรบริกำรกำรแพทย์ฉุกเฉินแก่ประชำชนอย่ำงยังยื ่ น

219