Puntos de vista
Es hora de dejarlo para siempre Una de las cosas más sorprendentes que encontraremos en este número es que los efectos perniciosos de fumar tabaco se extienden a lo largo de toda la vida, desde la concepción hasta lo que acabará siendo, para la mayoría de los que siguen fumando, su desgraciadamente temprana tumba.
Los efectos del tabaco sobre las complicaciones diabéticas que afectan al riñón, la vista y los nervios, están menos claros, aunque parece haber pruebas de que, por ejemplo, el riesgo de retinopatía diabética aumenta en los ojos de los ancianos fumadores. Sean cuales sean los detalles científicos de este hecho, no necesitamos más pruebas de que debería aconsejarse enérgicamente y dejar de fumar y dar apoyo a todas las personas con diabetes, sea cual sea la etapa de su vida con la afección.
Las personas cuyas madres fumaron durante el embarazo parecen correr un riesgo mayor de desarrollar diabetes tipo 2. Ésta es otra importante razón que sumar para convencer a las fumadoras y a los profesionales sanitarios que las atienden de la necesidad de dejar de fumar antes de quedarse embarazadas. Que el tabaquismo aumente el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 parece altamente probable. Las sustancias que contiene el humo del tabaco, como la nicotina, provocan insensibilidad a la acción de la insulina. Esta última es el componente clave del síndrome metabólico que frecuentemente incluye la diabetes tipo 2 y genera de modo consistente un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular.
Rhys Williams es Catedrático de Epidemiología Clínica de la Universidad de Swansea, en el RU. Es Vicepresidente de la FID y Presidente del Grupo de Trabajo de la Federación para la Concienciación de Diabetes.
Los argumentos que defienden que se debería dejar a los fumadores que sigan fumando por respeto a su libertad personal son falsos. Los fumadores no sólo se hacen daño a sí mismos, también dañan a los demás: a su bebé antes de nacer, a quienes respiran su humo y a quienes son beneficiarios del sistema sanitario pero que podrían no obtener la atención necesaria debido a que unos recursos preciosos se están gastando, necesariamente, en el tratamiento de los efectos perniciosos del tabaco. El panorama está claro. Nosotros, como profesionales sanitarios, debemos ayudar y apoyar a los fumadores, especialmente en nuestro caso a quienes tienen diabetes, para que dejen de fumar para siempre.
Para muchas personas con diabetes tipo 2 ya establecida, tener sobrepeso o estar obesas, o tener una tendencia marcada al aumento de peso, son problemas importantes y aparentemente insuperables. El aumento de peso es especialmente temido como posible consecuencia de dejar de fumar. Un cigarrillo puede parecer una distracción útil que ayudará a controlar el deseo de picotear, y también tiene unos efectos fisiológicos, por los cuales fumar aumenta la glucosa en sangre y reduce el apetito. El equilibrio de riesgos, sin embargo, no apoya el tabaquismo como estrategia terapéutica. Hoy hay esperanzas de que las nuevas intervenciones terapéuticas puedan capacitar a los fumadores con diabetes tipo 2 y problemas de peso para que consigan dejar de fumar y reducir el aumento de peso que aparece a continuación. Fumar aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y derrame cerebral para todo el mundo, tanto si tienen diabetes como si no. Dado el riesgo ya alto de enfermedad cardiovascular y derrame cerebral en personas con todo tipo de diabetes, aumentar aún más el riesgo es un comportamiento peligroso.
3
Junio 2005 Volumen Volumen Número 2 Junio 2005 5050 Número especial
Impacto mundial
Impacto sanitario y económico del tabaco en el mundo y
Derek Yach
El tabaco mata a la mitad de todos sus consumidores habituales,
estadounidenses, sino que proceden de
se cobra un precio considerable en términos de enfermedad,
estudios a gran escala realizados en países
discapacidad y sufrimiento, y tiene un impacto profundamente
muchos de estos nuevos estudios, los
como China, India, Sudáfrica y Brasil. En
negativo sobre los ingresos familiares y las economías
riesgos adicionales que reflejan el alto nivel
nacionales. En este artículo, Derek Yach subraya las dimensiones
en muchos países en vías de desarrollo
de este impacto a nivel mundial y en China en particular.
>>
de las enfermedades infecciosas subyacentes tienen una relación causal con el consumo de tabaco. Por lo tanto, las investigaciones recientes procedentes de China, India y Sudáfrica han demostrado que los índices
Durante cinco décadas, se han acumulado
cada vez más sólidas sobre los efectos de
de muerte por tuberculosis, por ejemplo,
pruebas que demuestran que el tabaco
respirar el humo ajeno. Fumar durante el
son entre tres y cuatro veces mayores
mata. Con cada nueva revisión de estas
embarazo daña al feto antes de nacer. Los
en fumadores que en no fumadores.1
pruebas, va en aumento el número de
niños que se ven expuestos al humo del
causas de muerte que se ha demostrado
tabaco tienen un mayor riesgo de sufrir
China: a la cabeza
estar directamente vinculadas al tabaco.
varias enfermedades, como infecciones
La República Popular China consume más
Esta cifra en la actualidad supera las 35.
agudas respiratorias y del oído medio.
cigarrillos que ningún otro país del mundo;
Entre las causas se encuentran muchos de
Además, los adultos que se ven expuestos
alrededor de 360 millones de personas en
los grandes colaboradores de la muerte
al humo de otras personas tienen un
China fuman tabaco, una cuarta parte de
y las enfermedades en el mundo, y son
mayor riesgo de sufrir enfermedades
todos los fumadores del planeta. Con un
responsables del fallecimiento de unos cinco
cardiovasculares y cáncer de pulmón.
consumo anual que ronda los 2 trillones
millones de personas al año. Basándonos en los índices actuales de consumo de tabaco y las tendencias recientes, se espera que esta cifra se multiplique por dos en los próximos 20 ó 30 años. La mitad de los fumadores de hoy día
( ) Los niños y los adultos
expuestos al humo de los demás tienen un mayor
de cigarrillos, China representa el 30% del mercado mundial del tabaco.2 La prevalencia actual del tabaquismo es del 63% en varones y del 3,8% en mujeres; unos
riesgo de desarrollar
460 millones de personas en China están
enfermedades graves.
expuestos al humo del tabaco ajeno.3,4
(unos 650 millones de personas) morirá
Las pruebas epidemiológicas ya no
Además, China produce más cigarrillos que
por causa del tabaco. Además, hay pruebas
sólo proceden de estudios europeos y
ningún otro país del mundo. En 1997, China
11
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Impacto mundial fabricó más de 84 millones de cajetillas de tabaco y utilizó más de 1,3 hectáreas de tabaco en la fabricación de cigarrillos. El gobierno chino obtiene una importante proporción de sus ingresos fiscales (más del 11%) de los impuestos procedentes de la venta de tabaco.5 Costes asombrosos y falta de concienciación Los cálculos del coste sanitario del consumo de tabaco en China son enormes (el 6% de todos los costes médicos directos), aunque prudentes; éstos no incluyen los costes sanitarios generados por enfermedades que surgen de la exposición al humo ajeno. Además, con la mejora de la recopilación de datos procedentes de certificados de defunción, registros de cáncer y otras fuentes, se espera poder demostrar que hay un número aún mayor de muertes por consumo de tabaco en China. Aunque los costes económicos y humanos del consumo de tabaco son asombrosos, la población china es bastante inconsciente de las consecuencias que fumar tiene para la salud. Según una encuesta dirigida en China en 1996, el 61% de quienes respondieron indicó que fumar tabaco no suponía ningún daño para su salud.
Tendencias negativas, especialmente entre mujeres y jóvenes Siguen siendo negativas las tendencias mundiales del consumo de tabaco, especialmente entre niños y mujeres. El mayor estudio epidemiológico del mundo, la Encuesta Mundial sobre Juventud y Tabaco (Global Youth Tobacco Survey), ofrece pruebas poderosas procedentes de casi 130 países desarrollados y en vías de desarrollo de que fuma uno de cada cinco niños entre 13 y 15 años. Además, los mismos estudios muestran
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
© World Bank/C Carnemark
12
Impacto mundial
Alrededor de 360 millones de personas en China fuman tabaco, una cuarta parte de los fumadores del planeta.
que casi la mitad de todos los niños está expuesta al humo del tabaco en casa. Mientras que en el mundo la proporción entre los índices de tabaquismo de hombres y mujeres es de alrededor de cuatro a uno, esta diferencia se ha estrechado con el paso del tiempo y ahora es inferior a dos a uno en el grupo de edad de entre 13 y 15 años. A menos que aumenten de modo drástico los índices de abandono del tabaco entre las chicas, probablemente se produzca una epidemia masiva de muertes relacionadas con el tabaco entre las mujeres en las próximas décadas; las muertes relacionadas con el tabaco entre hombres irán descendiendo poco a poco.
( )
Casi la mitad de todos los niños está expuesta al
humo del tabaco en casa.
Tabaco y pobreza
De los 1,3 billones de fumadores en el mundo, el 84% vive en países en vías de desarrollo. En 2004, la campaña de la Organización Mundial de la Salud (OMS) “Un día sin tabaco” estuvo protagonizada por la relación entre tabaco y pobreza. Hubo varias razones para enfatizar este punto. En primer lugar, la prevalencia del tabaquismo entre los hombres es mayor en los países de ingresos bajos y medios. La prevalencia general entre los varones en 2003 se acercaba al 50% en los países de ingresos bajos y medios;
13
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Impacto mundial en países de ingresos altos era del 35%.
unas ventas mundiales de cerca de 20
Conclusiones
En muchos países en vías de desarrollo,
billones de USD, mostró un crecimiento
El impacto sanitario y económico del tabaco
al igual que sucede en muchos países
del 28% de los beneficios durante el mismo
es hoy considerado inaceptable por todos
desarrollados, la máxima prevalencia
período. A pesar de que cada vez existen
los países. Por esta razón, la Convención
de consumo de tabaco se encuentra
medidas más eficaces para controlar el
Marco para el Control del Tabaco de la OMS
entre quienes tienen los niveles más
consumo de tabaco, estas compañías
necesita de apoyo urgente para pasar de la
bajos de alfabetización o ingresos.
siguen prosperando y creciendo.
literatura a la práctica. Mediante la ferviente
En segundo lugar, el tabaco aumenta la
En años recientes, los esfuerzos de
todas las personas y comunidades
pobreza a nivel individual, familiar y nacional.
los fabricantes de tabaco por que se
estarán más protegidas del tabaco.
En las familias pobres, el dinero que se gasta
les considere “buenos ciudadanos
en tabaco es un dinero que no se gasta en
empresariales” han tenido éxito. El
alimentos, vivienda, educación o salud.
compromiso de British American
implementación de esta Convención,
Tobacco con el desarrollo sostenible, por Los países sufren pérdidas económicas
ejemplo, le coloca entre las principales
como resultado de un aumento de
empresas multinacionales. Los criterios
y
los costes sanitarios, además de una
que se utilizan para esta clasificación,
Derek Yach es el jefe de la División de Salud
pérdida de productividad debida a
por supuesto, son cuestionables.
Mundial, Facultad de Salud Pública de la
enfermedades relacionadas con el tabaco y muerte prematura. Muchos países son importadores netos de hoja de tabaco, perdiendo como resultado millones de dólares cada año en el cambio de moneda. En 2002, 19 países tuvieron un balance negativo del comercio de productos de
( ) A pesar de las medidas tabaquismo, las
de la Convención Marco para el Control del
tabacaleras siguen prosperando.
Nigeria, la Federación Rusa y Vietnam).
El precio es el determinante más especialmente entre los jóvenes y los
tabaquismo se encuentra
pobres. Aumentar los impuestos del
entre las personas con
tabaco en todo el mundo podría tener
los niveles más bajos de
un fuerte impacto sobre la prevalencia
¿Quién gana?
su consumo. Al mismo tiempo, esto proporcionaría unos ingresos muy necesarios para los gobiernos.
Con el aumento del número de personas que mueren como consecuencia del humo
Cuando los gobiernos aumenten los
del tabaco (propio o ajeno), los beneficios
impuestos, por otro lado, deberían
de las principales compañías tabacaleras
garantizar que un porcentaje de estos
siguen en aumento. Altria (antes Philip
ingresos extra se utilice para reforzar los
Morris), con unas ventas mundiales de 62
controles de frontera a fin de combatir el
billones de USD, mostró un crecimiento
contrabando y poder financiar iniciativas
del 14% de los beneficios entre 2002 y
de promoción de la salud, como medidas
2004. La British American Tobacco, con
eficaces de control del tabaco.
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Tabaco y la Estrategia Mundial para la dieta, la Actividad Física y la Salud.
poderoso del consumo de tabaco,
La máxima prevalencia de
alfabetización e ingresos.
trabajó en la OMS, en donde entre sus responsabilidades se encontraba el desarrollo
(entre los que se encuentran Malasia,
( )
Universidad de Yale, EEUU. Previamente
para controlar el
Necesidad urgente de adoptar medidas económicas
tabaco de más de 100 millones de USD
Derek Yach
14
Bibliografía 1 Yach D, Raviglione M. TB and tobacco. Evidence-based Health care 2004; 8: 28. 2 Rossel S. Marketplace China: Kunming 2004.Tobacco Journal International 2004; 5: 24-6. 3 Yang G, Fan L, Tan J, et al. Smoking in China. Findings of the 1996 national prevalence survey. J Am Med Assoc Assoc 1999; 282: 1247-53. 4 Zhu J. How to coordinate the conflict between tobacco control and tobacco production in China. Periscope 1996; 46: 12-3. 5 Hu T-W, Mao ZZ. Economic analysis of tobacco and options for tobacco control: China case study. Economics of tobacco control paper no. 3. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud; 2002.
Impacto mundial
Jugar con la adicción: creencias peligrosas sobre tabaquismo y diabetes y
Debra Haire-Joshu y Janet Thomas
En comparación con los no fumadores con diabetes, las personas con diabetes que fuman tienen el doble de riesgo de muerte
general y las que están específicamente relacionadas con la diabetes podrían influir sobre la posibilidad de que una persona
prematura. El riesgo de complicaciones asociadas al consumo
comience a fumar o de que consiga
de tabaco en combinación con la diabetes es casi 14 veces
la nicotina. Las creencias populares sobre
mayor que el riesgo de fumar o tener diabetes por separado. Las creencias erróneas sobre fumar pueden contribuir con la
superar más adelante su dependencia de los resultados asociados con el consumo de tabaco y su influencia supuestamente positiva sobre el control de la diabetes,
prevalencia del tabaquismo entre su población de alto riesgo.
como la reducción del estrés y el control
Los profesionales sanitarios se encuentran en la situación ideal
del peso, podrían motivarles para seguir
para reducir el consumo de tabaco, estimulando y ayudando a
fumando o incluso aumentar el consumo. Con el fin de saber más sobre sus
las personas en sus esfuerzos por dejar de fumar. Nos informan
conocimientos, creencias y actitudes con
Debra Haire-Joshu y Janet Thomas.
dicho hábito, se formaron unos grupos
respecto al tabaquismo y el abandono de de muestra elegidos entre fumadores con
>>
diabetes.1 Los resultados de estos debates
Las personas con diabetes que fuman
Aunque se ha demostrado que dejar
coinciden con los hallazgos procedentes
suelen tener un alto nivel de dependencia
de fumar tiene como resultado una
de otros estudios, y ponen al descubierto
del tabaco; a la vez que suelen manifestar
importante reducción del número de
varias creencias peligrosas con respecto a
un alto nivel de motivación para dejar de
fallecimientos relacionados con el tabaco
las influencias del tabaco sobre la diabetes.
fumar, muchos fumadores con diabetes
y podría ser especialmente importante
intentan repetidamente superar su
en fumadores con diabetes, pocos
“Fumar ayuda a controlar el
adicción. Sin embargo, las personas con
programas para dejar de fumar se han
apetito... mejor fumar que
diabetes que fuman podrían tener menos
centrado en este grupo de alto riesgo.
andar picando todo el día.”
Además, podrían tener más probabilidades
Creencias peligrosas
Con frecuencia fumar se ha descrito como
de fracasar cuando se unen a un programa
Entre los fumadores con diabetes, las
un medio para controlar el apetito y dejar
organizado para dejar el tabaco.
creencias erróneas sobre el tabaco en
de comer entre horas y, por lo tanto,
probabilidades de dejar de fumar sin ayuda.
15
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Impacto mundial como método de evitar el aumento peso.
mejorar el control del estrés y distraer
de fumar tabaco. Por lo tanto, los ex-
Los estudios dirigidos entre fumadores
a la persona de su necesidad de fumar.
fumadores suelen manifestar sentirse
en la población en general han revelado
más descansados incluso cuando
que dejar de fumar tiene como resultado
“Fumar me calma y me ayuda
un aumento de peso medio durante 12
a combatir el estrés.”
meses de 4,5 kg en mujeres y 2,3 kg en
duermen la misma cantidad de horas. Los profesionales sanitarios se
varones. Afortunadamente, tan sólo una
Muchos fumadores afirman que fuman para
encuentran en una posición singular
minoría de las personas que dejan de
aliviar el estrés. Éste parece especialmente
para educar a las personas sobre las
fumar gana peso en exceso. Sin embargo,
ser el caso de las personas con diabetes.
propiedades estresantes del tabaco y
muchas personas con diabetes creen que,
Vivir con diabetes puede resultar desafiante;
para incorporar estrategias positivas de
si aumentan demasiado de peso al dejar
a menudo las personas se sienten frustradas,
control del estrés en el control diario
de fumar, eso interferirá con el control de
abrumadas, enfadadas y desanimadas
de la diabetes como estrategia para
su diabetes y, por lo tanto, dudan sobre
por un conjunto complejo y exigente de
promover el abandono del tabaco.
si deben dejar o no de fumar tabaco.
recomendaciones para su cuidado personal.
( ) Dejar de fumar es prioritario en el
Si tenemos en cuenta las exigencias
“Fumar me da energía y me ayuda
adicionales del control de la diabetes (como
a sentirme menos deprimido.”
la automonitorización de los niveles de
tratamiento vanguardista
glucosa, las especificaciones dietéticas), las
En comparación con la población
de la diabetes.
personas con diabetes pueden sentirse aún
adulta en general, las personas con
más estresadas. El estrés se ha asociado con
diabetes tienen un mayor riesgo de
El control diabético suele subrayar la
un aumento de la probabilidad de fumar y
depresión. La prevalencia de depresión
importancia de mantener el peso, de
un descenso de la capacidad de dejarlo.
se calcula que se halla en el 14% entre
modo que podría estar contribuyendo
las personas con diabetes, y entre el
inconscientemente a que aumente el temor
En contraste, una serie de estudios ha
a engordar tras dejar de fumar. El énfasis
revelado que los ex-fumadores manifiestan
acerca del peso en la atención a la diabetes
tener menos estrés después de dejar
En distintos ejemplos basados en múltiples
podría restarle atención a la importancia
de consumir tabaco. Ya no tienen que
clínicas y en la población se ha demostrado
de dejar de consumir tabaco. Sin embargo,
soportar la fluctuación de sus niveles de
que, en comparación con quienes no
el riesgo de continuar fumando es mucho
nicotina, ni preocuparse de si tienen o
están deprimidos, las personas con
mayor que el de los 2,3 kg a 4,5 kg de
no tabaco, por la próxima oportunidad
depresión tienen más probabilidades de:
peso que se puedan ganar. De hecho,
para poder fumar o encontrar una zona
manifestar una mayor
dejar de fumar es una prioridad de la
de fumadores, y son más capaces de
dependencia de la nicotina
atención a la diabetes de vanguardia.
concentrarse en la tarea que tienen
tener dificultades para dejar de fumar
3%-4% entre la población general.
entre manos. Ser más productivo se
experimentar mayores
Los profesionales sanitarios se encuentran
traduce en más tiempo libre para
síndromes de abstinencia.
en una posición ideal para garantizar que
actividades de ocio que alivien el estrés.
las personas con diabetes comprendan
( )
Es posible que las personas deprimidas
la importancia de dejar de fumar para
Los ex-fumadores suelen
puedan intentar automedicarse con el
el control de su diabetes. Una vez que
manifestar sentirse más
tabaco. Se aconseja a los profesionales
descansados incluso
sanitarios que evalúen cuidadosamente
implementar un plan para mantener el
con la misma cantidad
a las personas con diabetes que fuman,
peso y evitar un aumento. Esto podría
de horas de sueño.
una persona consigue dejarlo, se puede
implicar un incremento de la actividad
tengan en cuenta su historial de depresión y les ofrezcan el tratamiento
física, que podría limitar el aumento de
Además, la calidad del sueño suele
adecuado que necesiten antes, durante
peso, mejorar el control de la diabetes,
mejorar cuando las personas dejan
y después de dejar de fumar.
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
16
Impacto mundial
Debería hablarse directamente sobre cualquier preocupación que sea relevante para las personas con diabetes. Los profesionales sanitarios deberían tratar los factores emocionales que influyen sobre los obstáculos para dejarlo y para mantener la abstinencia de fumar. Finalmente, en el caso de que la persona vuelva a fumar, se anima a los profesionales sanitarios a que revisen los detalles de la situación en la que se ha producido la recaída, con el fin de identificar estrategias específicas para evitar situaciones similares en el futuro. Es importante recordar a quienes intentan dejar de fumar que la mayoría de las personas que lo consiguen de manera continuada han fracasado previamente dos o tres veces.
( )
Dejar de fumar con diabetes
fumar, que hagan comprender lo difícil que
Las estrategias para dejar de fumar
resulta abandonar dicho hábito y subrayen
representan una intervención
que el consumo de tabaco puede ser un
manera continuada han
económicamente eficaz aconsejable para
problema crónico. Se debería aconsejar a
fracasado previamente
todos los fumadores con diabetes. Los
todas las personas que fumen que lo dejen.2
profesionales sanitarios, una vez reconocida
Las personas que
consiguen dejarlo de
dos o tres veces.
la fuerte influencia que tienen las creencias
Cualquier preocupación que sea
Investigaciones futuras
que rodean al consumo de tabaco dentro
específicamente relevante para las personas
Pocos estudios han tratado los atributos
de este grupo de alto riesgo, pueden
con diabetes que fumen, como el aumento
e influencias singulares que pueden
ofrecer a las personas educación y apoyo
de peso, debería hablarse directamente.
contribuir al consumo de tabaco entre las
para derribar estas barreras cognitivas que
Se debería ofrecer a los fumadores con
personas con diabetes. Desgraciadamente,
les impiden dejar de fumar, y estimular la
diabetes ayuda farmacológica (productos de
muchos de los estudios existentes
prevención del tabaquismo y el abandono
reemplazo de nicotina) para que las utilicen
son difíciles de interpretar, dado el
del mismo en personas con diabetes.
a la vez que se realizan intervenciones
pequeño tamaño de las muestras, la
de asesoramiento conductual.
pobre definición de los métodos y los
Dejar de fumar se consigue mediante una
altos índices de fracaso. Además, hay
combinación de estrategias múltiples (ver
Con el fin de apoyar la abstinencia del
pocas pruebas que documenten la
Tabla 1). Se aconseja a los profesionales
tabaco a largo plazo, se deberían incluir
eficacia de los tratamientos para dejar
sanitarios de la atención a la diabetes que
estrategias para dejar de fumar que
de fumar en fumadores con diabetes.3
informen sobre la importancia de dejar de
apunten a la prevención de una recaída.
Es necesario seguir estudiando para
17
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Impacto mundial Tabla 1: Diabetes y tabaco: estrategias de ayuda para dejar de fumar para profesionales sanitarios2
identificar y comprender los factores asociados al control de la diabetes, como el estrés, que provoca el seguir un
Aconsejar a todos los fumadores que dejen de fumar de manera clara, enérgica y personalizada. (“Necesito que sepas que dejar de fumar es lo más importante que puedes hacer para proteger tu salud hoy y en el futuro. El personal clínico y yo te ayudaremos.”) Pregúntele a cada fumador si está dispuesto o dispuesta a intentar dejarlo en ese mismo momento (en los próximos 30 días, por ejemplo).
complejo régimen para dicha afección y la manera en la que las creencias erróneas podrían influir sobre la capacidad de una persona de conseguir dejar el tabaco sin volver a caer. La falta de estudios de intervención quizá refleje la baja prioridad emplazada en dejar de fumar en la atención clínica a la diabetes. Se
Ayude a todas las personas a dejar de fumar.
necesitan más estudios de intervenciones
Para quienes no estén dispuestos a dejarlo en ese momento, resalte las “5 erres”: Relevancia – déles información individualizada sobre los peligros del tabaco Riesgo – enfatice el aumento del riesgo de enfermedad vascular y complicaciones diabéticas producto de la combinación del tabaco y la diabetes Recompensa – repase los beneficios de dejar de fumar Resistencia – garantice al paciente que está dispuesto a ayudarle en sus esfuerzos por dejar de fumar y superar los obstáculos, y que el fracaso de intentos anteriores podría ser un estímulo para conseguir el éxito en el futuro Repetición – revise qué piensa el paciente acerca de dejar de fumar durante la siguiente visita.
en el futuro hechos a medida para combatir las creencias que promueven el tabaquismo o interfieren con el abandono del mismo en personas con diabetes.
y Debra Haire-Joshu y Janet Thomas Debra Haire-Joshu es Profesora y Directora de la División de Ciencias del Comportamiento y el Centro de Educación
Para quienes quieran dejar de fumar Repase los pasos principales para dejar de fumar Ponga fecha para dejarlo Identifique los posibles desencadenantes de una recaída y diseñe planes específicos para afrontarlos antes de dejar de fumar Evalúe la posibilidad de una terapia de reemplazo de nicotina (si le preocupa la terapia de reemplazo de nicotina en personas con diabetes, lea el artículo de Giovanni Targher en este mismo número) Hable de cualquier preocupación sobre aumento de peso o relacionada con la diabetes Envíe al paciente a un centro de ayuda para dejar de fumar, recétele nicotina de reemplazo, proporciónele material de autoapoyo o ayúdele a diseñar un plan específico. Organice un contacto continuo Haga un calendario de contactos de seguimiento, ya sea en persona o telefónicamente Los contactos de seguimiento deberían tener lugar inmediatamente después de la fecha establecida para dejar de fumar, preferiblemente durante la primera semana.
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para la Salud de la Facultad de Salud Pública de la Universidad de St. Louis, en St Louis, Missouri, EEUU. Janet Thomas es Auxiliar de Cátedra del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública del Centro Médico de la Universidad de Kansas, en Kansas City, Kansas, EEUU.
References 1 Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL. Smoking and diabetes. diabetes. Diabetes Care 2003; 26: 89-90. 2 Diabetes care and treatment of tobacco use. In Practical Psychology for Diabetes Clinicians Practical 2nd edition, Eds. Anderson B. and Rubin R. American Diabetes Association, 103-12, 2002. 3 Haire-Joshu D, Glasgow RE, Tibbs TL. Smoking and diabetes (Technical Review). Diabetes Care 1999; 11: 1887-98. 11: 1887-98.
Efectos directos
Causa y efecto: tabaquismo y diabetes y
Gary TC Ko y Clive S Cockram
El consumo de tabaco incrementa el riesgo de todos los tipos
Riesgo de diabetes
principales de enfermedad cardiovascular, en especial el
Durante los últimos 15 años
infarto de miocardio, derrame cerebral y obstrucción de los
pruebas que sugieren una asociación entre
aproximadamente, se han acumulado
vasos sanguíneos de las extremidades inferiores. Las personas
el tabaquismo y el riesgo de desarrollar
con diabetes, en especial con diabetes tipo 2, también corren
en mujeres. En general, estos estudios
un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. La combinación de diabetes y tabaquismo aumenta aún más el riesgo de estas
diabetes tipo 2, tanto en varones como eran grandes, prospectivos, convincentes y se basaron en la población.
enfermedades, además de exacerbar otras complicaciones
Will et al analizaron los datos que
diabéticas. Además, han aparecido pruebas durante las últimas
se recopilaron en el Estudio para la
décadas que sugieren una asociación entre el tabaquismo y
grupo prospectivo que se desarrolló
Prevención del Cáncer I, un estudio de
el desarrollo de diabetes tipo 2. Gary Ko y Clive Cockram nos
entre 1959 y 1972, y que contó con
hablan del tema.
investigadores descubrieron que, entre
275.190 varones y 434.637 mujeres.1 Estos las personas que fumaban 40 cigarrillos
>>
o más al día, los varones tenían un riesgo de desarrollar diabetes que superaba en un 45% el de los varones que nunca
Cada vez hay más pruebas que sugieren
y diabetes (es decir, que cuanto
habían fumado. El riesgo comparado
que el tabaquismo es un factor de riesgo
más fume una persona, mayor es el
en mujeres aumentaba en un 74%.
independiente de diabetes tipo 2.
riesgo de desarrollar diabetes)
Sin embargo, para poder establecer
pruebas de que dejar de fumar reduce
Resultados casi idénticos en varones
que el consumo de tabaco origina el
el riesgo de desarrollar diabetes
se presentaron a partir del Estudio
desarrollo de diabetes, es necesario
un mecanismo biológico plausible que
Zutphen, el Estudio de Seguimiento
que se cumplan varios criterios:
vincule el tabaquismo y la diabetes
de Profesionales Sanitarios, el Estudio
demostración de una relación de
pruebas de que se hayan excluido
Sanitario de Médicos y el Estudio
respuesta según dosis entre tabaco
otras posibles explicaciones.
Regional Británico sobre el Corazón, y
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Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Las mujeres que fuman 40 cigarrillos al día tienen un 74% más de riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
© NCI/B Branson
Efectos directos en mujeres en el Estudio Sanitario de
De modo similar, en el Estudio Sanitario de
una persona a la acción de la insulina. En
Enfermeros. También se han documentado
Médicos, los fumadores activos de hasta 20
comparación con los no fumadores, se
asociaciones igualmente fuertes entre
cigarrillos al día y de más de 20 cigarrillos
ha documentado de manera consistente
tabaquismo y el riesgo de diabetes tipo 2
al día tenían un aumento del riesgo de
que los fumadores crónicos tienen una
en las poblaciones chinas y japonesas.
diabetes del 50% y el 70% respectivamente,
menor sensibilidad a la insulina.3 De
en comparación con los no fumadores.
manera interesante, esta insensibilidad a la insulina se puede normalizar tras
Varios estudios prospectivos anteriores
semanas o meses de dejar de fumar.3
demostraron que no había ninguna
Tan sólo dos estudios prospectivos han
relación entre tabaquismo y riesgo de
analizado adecuadamente el efecto de
diabetes. Sin embargo, en su mayoría estos
dejar de fumar. Will et al documentaron
estudios eran pequeños y no estaban
que dejar de fumar durante 10 años en
diseñados principalmente para detectar
varones y durante cinco años en mujeres
el riesgo de diabetes por tabaquismo.
podría reducir el riesgo de diabetes
Muchos tenían definiciones poco claras
hasta los niveles de los no fumadores.
del tabaquismo y no habían evaluado
Wannamethee et al descubrieron que los
con exactitud la frecuencia e intensidad
beneficios de dejar de fumar en varones
del mismo. Además, en algunos de estos
de mediana edad se hacían obvios tras
Hay una serie de razones que ayudan a
estudios, el diagnóstico de diabetes
cinco años de haberlo dejado, y que el
explicar la insensibilidad a la insulina en
tan sólo se determinaba mediante la
riesgo de diabetes volvía al nivel del de
personas que fuman.4 Se ha documentado
propia declaración de los individuos
los no fumadores tras 20 años.2 Por lo
que fumar está asociado con la obesidad
al responder a un cuestionario.
tanto, a fin de minimizar el riesgo de
central, que es un factor muy importante
desarrollo de diabetes, es recomendable
asociado a la insensibilidad a la insulina.
Hasta ahora, se han documentado más
que los fumadores dejen el tabaco lo antes
El consumo de nicotina puede aumentar
de 12 millones de años personales de
posible. Además, cuantos menos cigarrillos
los niveles de muchas hormonas, como el
seguimiento, confirmando una asociación
fumen, menor será el riesgo de diabetes.
cortisol, que puede alterar los efectos de
secuencial positiva entre tabaquismo y desarrollo posterior de diabetes tipo 2. El vínculo entre los efectos del tabaco y el riesgo de diabetes tipo 1, si existe, sigue sin estar claro.
induce la alteración
)
de la tolerancia a la
glucosa; dejar de fumar
1
( )
A los 5 ó 10 años de dejar
normaliza la sensibilidad a la insulina.
la insulina. Fumar también puede inducir cambios en los vasos sanguíneos. Esto
de fumar el riesgo de
altera la sensibilidad a la insulina al reducir
diabetes tipo 2 se puede
el flujo sanguíneo hacia el tejido muscular.
ver reducido al nivel
de los no fumadores.
Dosificación y desintoxicación
(
El tabaquismo crónico
También se ha documentado que los niveles de ácidos grasos libres en sangre pueden ser elevados en fumadores. Estos
cuanto más fuma una persona, mayor
Insensibilidad a la insulina y otros efectos metabólicos
es su riesgo de desarrollar diabetes.
Se han estudiado y publicado una serie
de las grasas, compiten con la glucosa
En el Estudio para la Prevención del
de mecanismos biológicos plausibles
como fuentes de energía para abastecer
Cáncer I, en comparación con los no
que pueden explicar la relación entre
los músculos. Esto también contribuye
fumadores, hubo un aumento del riesgo
tabaquismo y aumento del riesgo de
con la insensibilidad a la insulina.
de diabetes tipo 2 entre los fumadores:
diabetes. Se ha confirmado que fumar
Estudios recientes han demostrado que,
ácidos grasos, que se derivan originalmente
menos de 20 cigarrillos al día: 5%
tabaco causa un aumento temporal
Otros mecanismos que también podrían
en varones y 0% en mujeres
de los niveles de glucosa en sangre; la
contribuir con la alteración de la tolerancia
entre 20 y 40 cigarrillos al día: 19%
exposición crónica al humo del tabaco
a la glucosa son los efectos tóxicos directos
en varones y 21% en mujeres
induce la alteración de la tolerancia a
sobre las células secretoras de insulina del
más de 40 cigarrillos al día: 45%
la glucosa. Fumar puede también alterar
páncreas de la nicotina, el monóxido de
en varones y 74% en mujeres.
la sensibilidad de los órganos y tejidos de
carbono, u otros componentes químicos
21
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Número especial
e ci qt ouse C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m
Cuando una persona tiene alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG) sus niveles de glucosa en sangre son superiores a lo normal, pero están por debajo de los de alguien con diabetes. La ATG confiere un mayor riesgo de desarrollar diabetes y lesiona las arterias. Encontrará una explicación del término estrés oxidante en la página 25.
Los fumadores, por término medio, tienen
la insuficiencia renal y las lesiones
niveles elevados de triglicéridos en
visuales, además de unirse al riesgo
sangre y niveles bajos de colesterol HDL
de enfermedad cardiovascular.
(colesterol “bueno”). En comparación con las personas que no consumen
En conclusión, las pruebas sugieren que
tabaco, los fumadores suelen tener
el tabaquismo es un factor de riesgo
una mayor proporción de obesidad
independiente para el desarrollo de
central, con más grasa abdominal.
diabetes tipo 2. Fumar altera la tolerancia
( ) Los fumadores suelen
quienes no tienen la afección. El tabaquismo
tener una mayor
y la diabetes también interactúan como
proporción de obesidad
factores de riesgo para el desarrollo de
central, con más
enfermedades cardiovasculares. Dejar
grasa abdominal.
de fumar debería, por lo tanto, ser un
Nuestra manera de entender la patogénesis
Los triglicéridos son grasas que circulan por la sangre y que proceden en parte de las grasas que consumimos en la dieta, pero también se fabrican en el organismo a partir de otras fuentes de energía, como los carbohidratos.
a la glucosa en personas con diabetes y en
componente importante del plan de control de las personas con diabetes.
y la importancia clínica del síndrome metabólico sigue creciendo. Se ha documentado que el síndrome metabólico está asociado con un aumento de los índices de mortalidad, principalmente al ir unido a la enfermedad cardiovascular.
y Gary TC Ko y Clive S Cockram Gary TC Ko es Funcionario Médico Veterano
Glucosa en sangre
en el Hospital Alice-Ho Nethersole, en Tai Po,
Tras el ajuste de algunas variables, como
Hong Kong, República Popular China.
los factores dietéticos, se ha demostrado del tabaco. También se ha documentado que
en personas sin diabetes que existe una
Clive S Cockram es Catedrático de Medicina
fumar causa la inflamación de las paredes
relación dosis-respuesta entre los niveles
en la Universidad China de Hong Kong,
de los vasos sanguíneos, además de estrés
de hemoglobina glicosilada (HbA1c, una
República Popular China, y Vicepresidente de
oxidante. Esto, a la vez que aumenta el
medición a largo plazo de los niveles
la Federación Internacional de Diabetes.
riesgo de enfermedad cardiovascular, puede
de glucosa en sangre) y el número de
también perjudicar la tolerancia a la glucosa.
cigarrillos que se fuman al día. Resulta interesante que los niveles de HbA1c en
Síndrome metabólico
varones están en proporción inversa al
El síndrome metabólico es un conjunto de
tiempo que hace que han dejado de fumar.
trastornos que incluye la obesidad central, la intolerancia a la glucosa, la hipertensión y
También se ha demostrado que se necesita
la alteración del metabolismo de los lípidos.
una dosis mayor de insulina para conseguir
Se cree que la insensibilidad a la insulina
un control metabólico similar en personas
es uno de los principales mecanismos
con diabetes que fuman en comparación
subyacentes. La fuerte asociación entre
con sus semejantes no fumadores.
tabaquismo e insensibilidad a la insulina podría explicar la mayor prevalencia
También hay pruebas que sugieren que
de distintos aspectos del síndrome
fumar confiere un riesgo adicional a
metabólico en personas que fuman.
las complicaciones diabéticas como
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22
Bibliografía 1 Will JC, Galuska DA, Ford ES, Mokdad A, Calle EE. 1 Cigarette smoking and diabetes mellitus: evidence of a positive association from a large prospective cohort a positive association study. Int J Epidemiol 2001; 30: 540-6. 2 Wannamethee SG, Shaper AG, Perry IJ; British 2 Regional Heart Study. Smoking as a modifiable risk factor for type 2 diabetes in middle-aged men. Diabetes Care 2001; 24: 1590-5. 3 Eliasson B, Attvall S, Taskinen MR, Smith U. Smoking cessation improves insulin sensitivity in healthy middle-aged men. Eur J Clin Invest 1997; 27: 450-6. 4 Eliasson B. Cigarette smoking and diabetes. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 45: 405-13.
Efectos directos
¿Cómo influye el tabaco sobre la sensibilidad a la insulina? y
Giovanni Targher
Se sabe que el humo del tabaco es perjudicial para la salud
Cómo hace daño la nicotina
y resulta especialmente peligroso para las personas con
Se ha sugerido que el aumento de la
diabetes. Todas las complicaciones diabéticas crónicas, como las enfermedades cardiovasculares, los problemas del pie, la enfermedad renal y las lesiones visuales se ven exacerbadas al respirar el humo del tabaco. Recientemente, se sugirió que fumar podría aumentar el riesgo de desarrollar diabetes
insensibilidad a la insulina que experimentan las personas que fuman viene provocado por la nicotina y el resto de productos químicos que se encuentran en el humo del tabaco. Se ha documentado que, en personas con diabetes tipo 2, la ingestión de nicotina reduce de manera aguda la sensibilidad a la insulina y
tipo 2. Aunque aún no se comprenden plenamente y con
que la sensibilidad a la acción de dicha
exactitud los mecanismos, se ha sugerido que la alteración
hormona se ve reducida en personas que
de la sensibilidad a la acción de la insulina en personas que fuman tabaco podría ir vinculada al aumento del número de personas con diabetes tipo 2. Informa Giovanni Targher.
usan chicles de nicotina durante largos períodos. Esto sugiere que, de todos los componentes del humo del tabaco, la nicotina es el principal contribuyente al desarrollo del síndrome metabólico, que incluye la alteración de la sensibilidad
>>
de una persona a la insulina. Cuando las personas estén dejando de fumar, por lo
Durante la última década, varios estudios
a la insulina, la obesidad abdominal,
tanto, la terapia de reemplazo de nicotina
han demostrado que fumar puede reducir
la hipertensión, la hiperlipidemia y la
debería utilizarse con moderación.
gravemente la sensibilidad a la insulina
alteración de la tolerancia a la glucosa, todas ellas precursoras de la diabetes
Metabolismo de la nicotina
tipo 2 y factores de riesgo perfectamente
El metabolismo de la nicotina es complejo.
confirmados de enfermedad cardiovascular.
Al ingerirse, la nicotina viaja rápidamente en
Una gran cantidad de pruebas sugiere
Resulta interesante que también se ha
la sangre y se convierte en el hígado en un
que muchos fumadores con y sin diabetes
comprobado que, cuando las personas
producto de descomposición denominado
desarrollan los típicos rasgos del síndrome
dejan de fumar, experimentan una mejora
cotinina. Mientras que la nicotina tiene
metabólico. El síndrome metabólico es un
de su sensibilidad a la insulina y de otros
una semivida relativamente corta de unas
conjunto de rasgos como la insensibilidad
componentes del síndrome metabólico.
dos horas, la cotinina tiene una semivida
tanto en personas con diabetes tipo 2 como en quienes no tienen la afección.
1
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La nicotina llega al cerebro en 15 segundos y sus concentraciones permanecen altas durante dos horas.
hormonas, como el glucagón y la hormona de crecimiento, alteran la acción de la insulina y pueden inducir la insensibilidad a la misma. De hecho, se ha documentado que, a nivel celular, las catecolaminas alteran las vías que están relacionadas con la producción de insulina y la actividad y síntesis de las proteínas que transportan la glucosa hacia las células. Es posible, por lo tanto, que la nicotina (a © OMS/P Virot
través de éstos y probablemente otros
de unas 20 horas. La cotinina permanece
lo tanto, su consumo genera sentimientos
mecanismos receptores del cerebro y
en la sangre durante hasta 48 horas, y por
de placer. Esta reacción es similar a la
los tejidos que aún no se comprenden
lo tanto se puede utilizar como indicador
que causan las drogas adictivas como los
plenamente), altere tanto la sensibilidad
de la exposición de una persona al humo
opiáceos, y es una razón fundamental
como la secreción de insulina.3,4
del tabaco. La nicotina que se inhala llega
para que las personas que fuman
al cerebro en unos 15 segundos, y sus
continúen con su hábito: mantener los
concentraciones en el tejido cerebral
altos niveles de dopamina. En dosis altas,
permanecen altas durante unas dos horas.
( )
la nicotina obstruye estos receptores
la sensibilidad como la
acetilcolinérgicos nicotínicos, y ésta es la
secreción de insulina.
( ) Es posible que la
nicotina altere tanto
La cotinina se puede
razón de su toxicidad y su eficacia como
utilizar como indicador
insecticida. En pequeñas concentraciones,
Grasas
de la exposición
la nicotina aumenta la actividad de estos
Además, la ingestión de nicotina provoca
de una persona al
receptores, provocando entre otras cosas
un aumento de la descomposición de
humo del tabaco.
un aumento de los niveles de hormonas
las grasas (lipólisis), y un aumento de
conocidas como catecolaminas, como la
los niveles de ácidos grasos libres en la
Efectos sobre el cerebro
noradrenalina y la adrenalina. La liberación
sangre de la persona. La nicotina hace
En el cerebro, la nicotina actúa sobre los
de adrenalina provoca un aumento de
esto en parte activando los mecanismos
receptores nerviosos conocidos como
la tensión arterial, el ritmo cardíaco y
relacionados con la adrenalina del cerebro
receptores acetilcolinérgicos nicotínicos,
respiratorio de la persona, además de
y activando directamente un receptor
aumentando los niveles de dopamina, una
elevar los niveles de azúcar en sangre.
de la superficie de las células lipolíticas, localizadas en el tejido adiposo. En
sustancia parecida a las hormonas que actúa como neurotransmisora en los
Sensibilidad a y secreción de la insulina
consecuencia, este aumento crónico de los
sistemas de recompensa del cerebro.2 Por
Las catecolaminas, al igual que otras
niveles de ácidos grasos afecta de manera
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24
Efectos directos
Encontrará una explicación del término alteración de la tolerancia a la glucosa en la página 22. Semivida es el tiempo necesario para que una propiedad concreta descienda a la mitad. Un neurotransmisor es una sustancia química, como la dopamina, que es liberada desde una fibra nerviosa y que transmite los impulsos nerviosos a lo largo de una sinapsis. Fuera del organismo, el estrés oxidante es el proceso que hace que las manzanas se pongan marrones y que el hierro se oxide. Esto ocurre debido a las moléculas con “radicales libres”. Dentro del organismo, las células utilizan el oxígeno para obtener energía a partir de los alimentos. Este proceso produce los radicales libres del oxígeno, que generan destrucción mediante el electrón no emparejado (libre) de la molécula de oxígeno. El radical libre se vuelve estable gracias a la interacción con la molécula disponible más cercana y tiene como objetivos las grasas (lípidos), las proteínas y el ADN.
esta idea, mostrando que los fumadores
el número especial sobre nutrición y
crónicos sufren una función anormal
diabetes de Diabetes Voice 2004).
en el área del cerebro (el hipotálamo) relacionada con el aumento de peso y la
Urgente necesidad de prevención
obesidad. Esto juega un importante papel
Hay abundantes pruebas publicadas
a la hora de determinar que una persona
que apoyan la fuerza y plausibilidad
acumule grasas alrededor de sus órganos
biológica de las asociaciones entre el
abdominales. En consecuencia, esto emplaza
humo del tabaco, la reducción de la
a la persona bajo un riesgo mayor de
sensibilidad a la insulina y el aumento del
desarrollar insensibilidad a la insulina o
riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
alteración de la tolerancia a la glucosa.
( )
forman una combinación peligrosa. Es
un aumento de los
extremadamente importante que las
niveles de ácidos grasos
personas dejen de fumar, o, aún mejor, que
libres en la sangre.
nunca empiecen. Deberíamos hacer todos los esfuerzos posibles por implementar
Estrés oxidante
cambios urgentes del estilo de vida con
Finalmente, sabemos que fumar aumenta
el fin tanto de prevenir el desarrollo
el estrés oxidante, causa inflamación y
de diabetes como, en personas con la
reduce el flujo de sangre hacia los músculos,
afección, de reducir el progreso de las
contribuyendo aún más al desarrollo y el
complicaciones diabéticas crónicas.
progreso de insensibilidad a la insulina y de diabetes tipo 2. Sin embargo, aunque se ha descubierto que estos factores están estrechamente relacionados con la insensibilidad a la insulina y la alteración de la tolerancia a la glucosa, el papel potencial de la inflamación crónica y/o el aumento del estrés oxidante en el desarrollo de diabetes tipo 2 aún
y Giovanni Targher Giovanni Targher es especialista veterano en Endocrinología y Enfermedades Metabólicas del Departamento de Medicina Interna y la Unidad de Diabetes en el Sacro Cuore - don Giovanni Calabria de Negrar (VR), Italia.
no se han confirmado plenamente.
( ) Fumar podría influir sobre la distribución de la grasa corporal de una persona.
adversa la sensibilidad a y la secreción de la
La diabetes y el consumo de tabaco
La nicotina provoca
insulina mediante su efecto directo sobre
Es posible que parte de estos factores
el hígado, el páncreas y los músculos.
jueguen un importante papel a la hora de mediar algunos de los efectos
También se ha sugerido que el tabaquismo
negativos del humo del tabaco sobre
crónico podría tener un impacto directo
el metabolismo de la glucosa y las
sobre la distribución de la grasa corporal
grasas de una persona (para saber más
de la persona.Varios estudios apoyan
sobre estrés oxidante y diabetes, lea
25
References 1 Eliasson B. Cigarette smoking and diabetes. ProgCardiovasc Dis 2003; 45: 405-13. 2 Tziomalos K, Charsoulis F. Endocrine effects of tobacco smoking. Clin Endocrinol 2004; 61: 664-74. 3 Targher G, Alberiche M, Zenere MB, Bonadonna RC, Muggeo M, Bonora E. Cigarette smoking and insulin resistance in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 1996; 82: 3619-24. 4 Bjorntorp P, Holm G, Rosmond R. Hypothalamic arousal, insulin resistance and type 2 diabetes mellitus. Diabet Med 1999; 16: 373-83.
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Efectos directos
Los efectos del tabaco sobre las complicaciones diabéticas y
Björn Eliasson
Aunque como grupo las personas con diabetes corren un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares, esto no
microvasculares, especialmente de nefropatía, en personas con diabetes.
( )
parece influir sobre sus hábitos de tabaquismo. El consumo de
Fumar provoca cambios
tabaco entre personas con diabetes está fuertemente asociado
en la parte del riñón
con un mayor aumento del riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares. Además, las investigaciones apuntan hacia un
que está implicada activamente en el
filtrado de la sangre.
efecto negativo del tabaco sobre el metabolismo de la glucosa y
Enfermedad renal
los lípidos, lo cual conlleva el deterioro del control metabólico
Varios estudios, en especial en personas
en la diabetes. Los efectos sobre los vasos sanguíneos del
con diabetes tipo 1, han demostrado con toda claridad los efectos negativos de
organismo, la inflamación y otros posibles factores también
fumar tabaco sobre la función renal.1 Se ha
podrían contribuir con las muy graves y negativas consecuencias
demostrado, por ejemplo, que el índice de
de fumar tabaco en personas con diabetes. Björn Eliasson nos
excreción de albúmina es mayor (lo cual provoca microalbuminuria y un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular)
habla del tema.
en fumadores que en no fumadores.
>>
Estudios recientes han proporcionado
Complicaciones microvasculares
en sangre (hiperglucemia) juegan un
pruebas de cambios funcionales y
Entre las complicaciones microvasculares
papel fundamental como detonantes de
estructurales en la parte del riñón (el
de la diabetes se encuentra la enfermedad
los eventos consiguientes que originan
glomérulo) que está implicada activamente
renal (nefropatía), las lesiones oculares
las complicaciones diabéticas. Mientras
en la filtración de la sangre para formar
(retinopatía) y las lesiones nerviosas
que las asociaciones entre éstas y el
la orina. Esto podría ayudar a explicar el
(neuropatía). Éstas están estrechamente
consumo de tabaco aún no se han
aumento del índice de microalbuminuria
vinculadas al control metabólico. Los
estudiado en detalle, es probable que
detectado en personas que fuman en
niveles excesivamente altos de glucosa
fumar aumente el riesgo de complicaciones
comparación con quienes no lo hacen.
27
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Las personas con diabetes son especialmente susceptibles ante los efectos adversos del consumo de tabaco.
Lesiones visuales Por lo general, fumar no se ha considerado un factor de riesgo grave de retinopatía diabética. Algunos estudios bastante grandes realizados con poblaciones mixtas no han conseguido confirmar dicha asociación, excepto en subgrupos menores, como las personas ancianas. Una serie de
© P Guillard
estudios realizados con personas con diabetes tipo 1, sin embargo, sugieren
con diabetes tipo 1, ha confirmado que
relación dosis-efecto entre hábitos de
que fumar tabaco predispone a estas
tanto el control de la glucosa en sangre
tabaquismo y mortalidad.5 El riesgo de
personas a desarrollar lesiones visuales.2
como el hábito de fumar juegan un
muerte por cualquier causa y la enfermedad
papel en el desarrollo de neuropatía.3
cardiaca están relacionados directamente
( ) Los estudios han
con los hábitos de tabaquismo: cuanto más
confirmado el papel del
Complicaciones macrovasculares
se fuma, mayor es el riesgo. Pero nunca es
tabaco en el desarrollo
Hace ya varios años que se han
demasiado tarde para dejar de fumar. Los
de lesiones nerviosas.
confirmado los múltiples efectos del
estudios también han demostrado que,
tabaco sobre la sangre y los vasos
aunque los riesgos siguen siendo altos tras
Lesiones nerviosas
sanguíneos. Parece ser que las personas
varios años de dejarlo y son altamente
Debido a problemas metodológicos y a la
con diabetes son especialmente
dependientes de durante cuánto tiempo se
frecuente incidencia de factores que dan
susceptibles a algunos de estos efectos.
ha fumado, dejar de fumar reduce el riesgo
origen a confusión, el papel del tabaco en
( )
de muerte en personas con diabetes.6
el desarrollo de neuropatía diabética es
En todas las personas con diabetes, se ha
relativamente difícil de analizar. Las lesiones
demostrado que fumar va asociado de
nerviosas tardan mucho en desarrollarse y
manera importante con un aumento del
podrían afectar a distintas fibras nerviosas
riesgo de enfermedad cardiaca. El Estudio
del sistema sensorial, motor y autonómico
sobre el Futuro de la Diabetes en el RU
en grados distintos en personas diferentes.
demostró con toda claridad que, en personas
Esto, a su vez, complica la estandarización
con diabetes tipo 2, fumar tabaco es un
Diabetes con nicotina aumenta los riesgos
de los métodos de estudio. Puede
factor de riesgo importante e independiente
Las personas con diabetes parecen ser
que ésta sea la razón de que se haya
de enfermedad cardiaca, derrame cerebral
especialmente susceptibles a los efectos
emprendido un número tan limitado de
y enfermedad vascular periférica.
adversos del consumo de tabaco y
4
estudios para responder esta pregunta.
Dejar de fumar reduce
el riesgo de muerte en
personas con diabetes.
posiblemente de la nicotina ingerida en
Sin embargo, un pequeño número de
En un análisis procedente del Estudio
otros modos. Por lo general, la diabetes
estudios, la mayoría realizados en personas
Sanitario de Enfermeros, se demostró la
(incluso en personas que no fuman) va
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Efectos directos La presencia de pequeñas cantidades de proteína (albúmina) en la orina (microalbuminuria) es el primer síntoma de deterioro de la función renal. Al decaer la función renal, la cantidad de albúmina en la orina aumenta y la microalbuminuria se convierte en proteinuria. El nivel y el tipo de proteinuria son fuertes determinantes de las dimensiones de la lesión y de si una persona corre el riesgo de desarrollar insuficiencia renal progresiva. También se ha demostrado que la proteinuria está asociada con la enfermedad cardiovascular. Encontrará una explicación del término estrés oxidante en la página 25.
metabólico (un conjunto de rasgos que incluye
y Björn Eliasson
obesidad abdominal, hipertensión, insensibilidad
Björn Eliasson es Profesor Asociado del
a la insulina e intolerancia a la glucosa).
Laboratorio Lundberg de Investigación sobre
Mientras que estos cambios metabólicos, que
Diabetes, en el Hospital Universitario de
a menudo son precursores de la diabetes
Sahlgrenska, en Göteborg, Suecia.
tipo 2, por lo general están relacionados con el grado de consumo de nicotina, la insensibilidad a la insulina en personas que fuman podría normalizarse tras dejar de fumar, al menos en personas sin diabetes.
( ) Fumar aumenta los
niveles de hormonas
que alteran la acción de la insulina.
Resulta interesante saber que
recientemente se demostró que la nicotina, administrada por vía intravenosa en no fumadores, generaba una importante reducción (de un 30%) de la sensibilidad a la insulina en personas con diabetes tipo 2,
asociada a una exposición a largo plazo
pero no en quienes no tenían la afección.7
al estrés oxidante, a la alteración del funcionamiento de las células que recubren
Estos resultados sugieren que la
los vasos sanguíneos (conocido como
nicotina podría resultar especialmente
endotelio) y al aumento del nivel de lípidos
nociva para las personas que, debido a
en sangre. Así que hay razones para creer
una afección sanitaria como la diabetes,
que fumar podría explicar el riesgo añadido
ya son vulnerables.
Bibliografía 1 Nilsson PM, Gudbjornsdottir S, Eliasson B, Cederholm J; Steering Committee of the Swedish National Diabetes Register. Smoking is associated with increased HbA1c values and microalbuminuria in patients with diabetes-data from the National Diabetes Register in Sweden. Diabetes Metab 2004; 30: 261-8. 2 Muhlhauser I, Bender R, Bott U, Jorgens V, Grusser M, Wagener W, et al. Cigarette smoking and progression of retinopathy and nephropathy in type 1 diabetes. Diabet Med 1996; 13: 536-43. 3 Mitchell BD, Hawthorne VM, Vinik AI. Cigarette smoking and neuropathy in diabetic patients. Diabetes Care 1990; 13: 434-7.
de enfermedad cardiovascular y otras causas de muerte en personas con diabetes.
Es vital dejarlo Un gran número de estudios y encuestas
Un número bastante alto de estudios
clínicos y experimentales han encontrado
muestra con claridad asociaciones negativas
pruebas de que hay una asociación
entre el humo del tabaco, la reducción de
importante entre el consumo de tabaco,
la sensibilidad a la insulina y el aumento
el control de la glucosa en sangre y las
del riesgo de desarrollar diabetes tipo 2.
complicaciones diabéticas. Es probable que
Fumar cigarrillos y consumir nicotina
algunos de estos efectos los produzca la
aumentan los niveles circulatorios de
nicotina, posiblemente en conjunto con
algunas hormonas, como las catecolaminas,
otras sustancias presentes en el humo
el glucagón y la hormona de crecimiento,
del tabaco. En la atención a la diabetes
que alteran la acción de la insulina.
dejar de fumar es sumamente importante, con el fin de facilitar el control eficaz
Por lo general, los fumadores de tabaco
de la glucosa en sangre y de limitar el
muestran varios aspectos del síndrome
desarrollo de complicaciones diabéticas.
29
4 Turner RC, Millns H, Neil HA, Stratton IM, Manley SE, Matthews DR, et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ 1998; 316: 823-8. 5 Al-Delaimy WK, Willett WC, Manson JE, Speizer FE, Hu FB. Smoking and mortality among women with type 2 diabetes: The Nurses’ Health Study cohort. Diabetes Care 2001; 24: 2043-8. 6 Chaturvedi N, Stevens L, Fuller JH. Which features of smoking determine mortality risk in former cigarette smokers with diabetes? The World Health Organization Multinational Study Group. Diabetes Care 1997; 20: 1266-72. 7 Axelsson T, Jansson PA, Smith U, Eliasson B. Nicotine infusion acutely impairs insulin sensitivity in type 2 diabetic patients but not in healthy subjects. J Intern Med 2001; 249: 539-44.
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Mal empezamos: tabaco, embarazo y diabetes y
Scott M Montgomery
El proceso patológico que conduce al desarrollo de diabetes
tiempo. Estos resultados corresponden
tipo 2 podría comenzar en el útero, en el origen de la vida.
a los participantes del estudio hasta los
El crecimiento fetal y el peso al nacer son predictores del
diagnóstico de diabetes tipo 2. Es probable
futuro riesgo de diabetes.1 Esto sugiere que los factores que influyen sobre el índice de crecimiento fetal y, por lo tanto, sobre el peso al nacer, también podrían activar el proceso que conduce a la diabetes tipo 2 en la vida adulta. Es bien conocido que fumar durante el embarazo afecta al crecimiento fetal y suele tener como resultado que los bebés nazcan con un peso bajo. También hay pruebas directas de
33 años, una edad algo temprana para el que, con el paso del tiempo, a muchos más se les diagnostique diabetes.
( ) Cuanto más fumó la madre durante el
embarazo, mayor era
el riesgo de que su hijo
desarrollase diabetes tipo 2 con el paso del tiempo.
que una mujer que fuma durante el embarazo aumenta el
Una serie de miembros del estudio que
riesgo de que su hijo desarrolle diabetes tipo 2 con el paso
madres que fumaron durante el embarazo
han desarrollado diabetes y procedían de ni siquiera tuvo bajo peso al nacer. Mientras
del tiempo. Nos informa Scott M Montgomery. 2
que el bajo peso al nacer es un indicador
>>
de la exposición de una persona a factores que pueden desencadenar el desarrollo de diabetes (como tener una madre que
La hipótesis de que fumar tabaco durante
Entre los participantes del estudio a los
fumó durante el embarazo), el bajo peso
el embarazo es un riesgo de diabetes se
que se les diagnosticó diabetes antes de
al nacer no es una “causa” por sí solo.
estudió utilizando datos procedentes del UK
los 33 años, casi el 60% había nacido de
National Child Development Study.2 En este
madre fumadora durante el embarazo. Tan
Puede resultar difícil estudiar los efectos
estudio, se hizo un seguimiento de todas
sólo el 30% de quienes no tenían diabetes
del tabaco durante el embarazo y el riesgo
las personas (unas 17.000) que nacieron
había nacido de madre fumadora durante
de que el niño desarrolle diabetes; es
en el RU durante una semana concreta en
el embarazo. Además, se descubrió que,
necesario realizar un seguimiento a un
1958, desde el embarazo de su madre, en el
cuanto más fumó la madre durante el
número relativamente grande de personas
parto y a lo largo de la infancia y siguieron
embarazo, mayor era el riesgo de que su
desde antes de su nacimiento hasta la edad
siendo monitorizadas durante su vida adulta.
hijo desarrollase diabetes con el paso del
en la que se diagnostica la diabetes, quizá
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30
Efectos directos
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más de 30 años después. Sin embargo, es
el riesgo futuro del bebé de obesidad y
si sus madres lo dejaron al comienzo
posible examinar la asociación entre fumar
diabetes tipo 2, ¿qué deberían hacer las
como si fumaron durante todo el
durante el embarazo y los resultados
madres que piensan en el futuro de sus hijos
embarazo. De hecho, cuando se comparó
en el niño que sean indicadores de un
a fin de evitar estos riesgos? Algunas de las
a los niños de madres que dejaron de
riesgo futuro de diabetes. Un resultado
consecuencias negativas de fumar durante
fumar durante el primer trimestre y los
de este tipo es la obesidad: un importante
el embarazo son bien conocidas; en muchos
niños cuya madre siguió consumiendo
factor de riesgo de diabetes tipo 2.
casos, las mujeres dejan de fumar cuando
tabaco durante todo el embarazo, no
se enteran de que están embarazadas.
se apreciaron diferencias notables en
Un estudio alemán reveló que los niños en
Sin embargo, esto podría no suceder con
el riesgo de sobrepeso u obesidad.
edad escolar nacidos de madres que fumaron
suficiente tiempo como para proteger al
durante el embarazo tenían bastantes
niño que va a nacer. En un estudio reciente
más probabilidades de tener sobrepeso o
que observó el tabaquismo durante el
ser obesos que los niños cuya madre no
embarazo y el riesgo de sobrepeso y
fumó durante el embarazo.3 Las madres
obesidad durante la infancia, las madres se
que fuman durante el embarazo deben ser
clasificaron en las siguientes categorías:
(
Gran parte del perjuicio relacionado con el
riesgo de obesidad
)
que produce el tabaco durante el embarazo
conscientes de que la salud y el desarrollo
mujeres que no fumaron en
tiene lugar durante
de su hijo se verán comprometidos
absoluto durante el embarazo
el primer trimestre.
desde la niñez hasta la edad adulta.
mujeres que dejaron de fumar
( )
durante la primera parte del
Esto sugiere que gran parte del perjuicio
Las madres que fuman
embarazo (primer trimestre)
relacionado con el riesgo de obesidad que
durante el embarazo
mujeres que fumaron durante
produce el tabaco durante el embarazo tiene
todo el embarazo.4
lugar durante el primer trimestre. Es, por
deben ser conscientes de que la salud y el
lo tanto, fundamental, que las mujeres dejen
desarrollo de su hijo se
Es importante destacar que, en comparación
de fumar antes de quedar embarazadas;
verán comprometidos.
con los niños cuyas madres no fumaron
dejarlo después de detectar el embarazo
durante el embarazo, los niños de madres
podría ser demasiado tarde como para
Prevención antes de la concepción
fumadoras corrieron un mayor riesgo
evitar las potenciales consecuencias crónicas
Ya que fumar durante el embarazo aumenta
de tener sobrepeso y obesidad tanto
y adversas para la salud de sus hijos.
31
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
e ci qt ouse C o n Et rf ôe lcet ogsl ydc iér m ¿Cuáles son los mecanismos?
Al ser la ingestión calórica moderna
y Scott M Montgomery
¿Por qué fumar durante el embarazo
muy superior a lo necesario, nuestra
Scott M Montgomery es Investigador
aumentará el riesgo de que los niños
ingestión de alimentos se parece bastante
Principal en la Unidad de Epidemiología
tengan sobrepeso y desarrollen más
poco a la de las personas que intentan
Clínica del Departamento de Medicina del
adelante diabetes tipo 2? Podría estar
sobrevivir en condiciones de hambruna.
Hospital de Karolinska, en el Karolinska
funcionando más de un mecanismo; éstos
Institutet de Estocolmo, Suecia y en el Centro
podrían funcionar a la vez, causando
La pruebas de que la malnutrición fetal es
de Investigaciones Clínicas del Hospital
una serie de resultados adversos en
una posible explicación de la asociación
Universitario de Örebro, en Örebro, Suecia.
personas que tuvieron tan mala suerte
entre fumar en el embarazo y la diabetes
como para tener una madre que
infantil procede de una investigación
fumó mientras estaba embarazada.
realizada con mujeres que experimentaron condiciones de hambruna mientras estaban
Fumar tabaco durante el embarazo reduce
embarazadas. Al igual que sucede con
el riego sanguíneo y el flujo de nutrientes
las madres que fuman durante el primer
hacia el feto, causando una forma de
trimestre, las mujeres que experimentan
malnutrición (de ahí la reducción del
hambruna durante el comienzo del
crecimiento). Esta malnutrición podría
embarazo tenían más probabilidades de
resultar en un cambio para toda la vida
tener niños que se convertirán en obesos.5
del control metabólico, reduciendo la Como resultado, más reservas de energía
Dejar de fumar o provocar daños para toda la vida
tienden a almacenarse en el organismo,
Fumar durante el embarazo podría incluir
aumentando así desgraciadamente
el riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedades
el riesgo de diabetes y obesidad.
relacionadas mediante mecanismos que
eficacia de la insulina en el organismo.
( )
los efectos del humo del tabaco sobre
fuman durante el
el sistema nervioso central. Fumar
su bebé empiece la vida con mal pie.
durante el embarazo podría perjudicar el desarrollo del sistema nervioso central. Esto genera resultados como la reducción del desarrollo intelectual del niño.6
Una respuesta metabólica de este tipo a la malnutrición fetal tendría sentido
Si una mujer fuma durante el embarazo,
dentro de un contexto evolutivo; ésta
la capacidad de su hijo de controlar los
prepararía mejor al bebé para nacer en
impulsos y el apetito se verán reducidos.
un medioambiente en el que prevalezca
Esto puede tener como consecuencia
la hambruna. Sin embargo, la dieta
que el niño coma más de lo saludable
de las personas tanto en los países
y puede acabar alimentándose en
industrializados como en los de ingresos
exceso.7,8 Las mujeres que fuman durante
bajos y medios se ha transformado durante
el embarazo están haciendo que su
las últimas décadas. Las migraciones
hijo comience la vida con muy mal pie.
masivas del campo a la ciudad en los
Para evitar que su hijo tenga posibles
países en vías de desarrollo han provocado
problemas de salud para toda la vida, las
cambios en la diete, lo que se denomina
fumadoras deberían dejar de consumir
occidentalización del estilo de vida.
tabaco antes de quedar embarazadas.
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
1 Barker DJ, Hales CN, Fall CH, Phipps K, Clark PM. Type 2 (non-insulin-dependent) diabetes mellitus, hypertension and hyperlipidaemia (syndrome X): relation to reduced fetal growth. Diabetologia 1993; 36: 62-7. 2 Montgomery SM, Ekbom A. Smoking during pregnancy and diabetes mellitus in a British longitudinal birth cohort. BMJ 2002; 324: 26-7.
se suman a la malnutrición fetal, como
Las mujeres que
embarazo hacen que
Bibliografía
32
3 von Kries R, Toschke AM, Koletzko B, Slikker W Jr. Maternal smoking during pregnancy and childhood obesity. Am J Epidemiol 2002; 156: 954-61. 4 Toschke AM, Montgomery SM, Pfeiffer U, von Kries R. Early intrauterine exposure to tobacco- inhaled products and obesity. Am J Epidemiol 2003; 158: 1068-74. 5 Ravelli AC, van Der Meulen JH, Osmond C, Barker DJ, Bleker OP. Obesity at the age of 50 y in men and women exposed to famine prenatally. Am J Clin Nutr 1999; 70: 811-6. 6 Mortensen EL, Michaelsen KF, Sanders SA, Reinisch JM. A dose-response relationship between maternal smoking during late pregnancy and adult intelligence in male offspring. Paediatr Perinat Epidemiol 2005; 19: 4-11. 7 Toschke AM, Ehlin AGC, von Kries R, Ekbom A, Montgomery SM. Maternal smoking during pregnancy and appetite control in offspring. J Perinat Med 2003; 31: 251-6. 8 Montgomery SM, Ehlin A, Ekbom A. Smoking during pregnancy and bulimia nervosa in offspring. J Perinat Med 2005 (in press).
Prevención y abandono
Medidas de eficacia económica para controlar el tabaco y
Carmen Audera y Vera Luiza da Costa e Silva
Se calcula que en la actualidad 4,9 millones de personas mueren al año debido a enfermedades relacionadas con el
sociedades y una significativa amenaza para un desarrollo sostenible y justo.3
tabaco y, si las tendencias actuales de consumo de tabaco
A pesar de los conocimientos actuales
continúan, estas cifras se duplicarán en los próximos 20 años.1
sobre los perjuicios que provoca el
Con el progreso de las investigaciones en torno a los efectos
especialmente en países en vías de
del tabaco sobre la salud, la lista de afecciones causadas o
desarrollo y entre las mujeres. Hay dos
agravadas por el tabaco se ha expandido. Hoy día existen
fenómeno. Por un lado, la nicotina es muy
tabaco, su consumo sigue en aumento,
razones principales para que se dé este
pruebas de que casi todos los órganos del cuerpo se ven
adictiva, así que es muy difícil dejar de
afectados por el tabaco.2
fumadores de dejarlo. Los investigadores
fumar, a pesar de la voluntad de muchos han calificado la nicotina como más adictiva
Se ha observado un control eficaz del consumo de tabaco en los países que han emprendido un programa intensivo de control, formado por una combinación de medidas, a pesar de los esfuerzos de la industria tabacalera por socavar dichas iniciativas.
que la heroína, la cocaína o la marihuana.
( ) La industria tabacalera necesita reemplazar a los consumidores que
mueren prematuramente. La otra razón importante es el poder de
>>
las estrategias de marketing de la industria tabacalera. La industria tabacalera procura
Las personas que no fuman también sufren
y cardiovasculares y aumenta el riesgo
reemplazar continuamente a los fumadores
las consecuencias del tabaco sobre su salud.
de asma, infecciones del oído y el
que mueren prematuramente y a quienes
Hay pruebas científicas concluyentes que
síndrome de muerte súbita en bebés.
consiguen dejar de fumar. Utiliza una serie
demuestran que la exposición involuntaria
Pero los costes del tabaco van más
de estrategias para crear nuevos mercados
al humo del tabaco aumenta el riesgo de
allá de sus trágicas consecuencias para
e introducir productos dirigidos a los no
los no fumadores de desarrollar cáncer
la salud. El tabaco es una importante
fumadores, como los jóvenes y los hombres
de pulmón, enfermedades respiratorias
carga económica para las familias y las
y mujeres de los países en vías de desarrollo.
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
40
Prevención y abandono Figura 1: Impacto del aumento del precio sobre el consumo de tabaco en adolescentes canadienses
Hay una serie de medidas de eficacia que se pueden utilizar en diferentes escenarios y que pueden tener un impacto importante sobre el consumo de tabaco. Estas medidas pueden ser de dos tipos: las que apuntan a reducir la demanda y las que apuntan a reducir el suministro. Entre las medidas que tienen como objetivo reducir la demanda del tabaco,
Consumo de cigarrillos (%)
económica para controlar el tabaco
50
(de entre 15 y 19 años)
45
Consumo de cigarrillos(%) índice de precios reales
40
270 250 230 210
35
190
30
170 150
25
130
20
110
15
índice de precios reales
Medidas de control del tabaco
90 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991
las siguientes han demostrado su eficacia:
Año Fuente: Canadians and Smoking: an update. Health and Welfare Canada 1991. Ottawa.
el aumento del precio la prohibición de publicidad de tabaco las advertencias sanitarias
reduce de manera importante el consumo
tabaco en los medios de comunicación,
la creación de lugares sin tabaco
de tabaco, especialmente entre los jóvenes,
como periódicos, revistas, radio y televisión,
el acceso a un tratamiento
las mujeres y los fumadores de los países
y en lugares públicos, como carteles y
contra el tabaquismo.
de ingresos bajos y medios. Aumentar el
vallas publicitarias. Una prohibición más
precio del tabaco es la medida antitabaco
amplia también incluirá la regulación del
Las medidas que tienen como objetivo
de mayor eficacia económica con efectos
“brand stretching”, que es la utilización
reducir el suministro de tabaco son:
a corto plazo (ver Figura 1). Se calcula
de marcas de tabaco en productos que
la prohibición de su venta
que un aumento del precio del 10%
no son tabaco, para hacer publicidad indirecta del producto (Figura 2).
la restricción del acceso a los jóvenes
generará un descenso del consumo de un
la sustitución de cosechas
4% en los países ricos; y una reducción
restricciones de las importaciones
del 8% en los países más pobres.4
el control del contrabando. El informe del Banco Mundial de 1999
Advertencias sanitarias Es una creencia extendida que los
Prohibición de publicidad
peligros del tabaco ya son bien
Ésta consiste en la prohibición de anunciar
conocidos y comprendidos y que no es
denominado Curbing the epidemic (Frenar la epidemia), explicaba que el control del contrabando es la única
Figura 2: Tendencia del consumo de cigarrillos per capita en países con una prohibición completa en comparación con países sin prohibición
medida para regular el suministro de
Medidas para reducir la demanda de tabaco Aumento del precio A pesar de la naturaleza adictiva del tabaco, la demanda del mismo se ve fuertemente afectada por el precio. El grado en el que los fumadores pueden permitirse comprar tabaco tiene una importante influencia sobre su consumo. Aumentar los impuestos
1750 Consumo de cigarrillos per capita
tabaco que ha resultado ser eficaz.
Con prohibición
1700
Sin prohibición
1650 1600 1550 1500 1450 1400 1981
1991
Fuente: Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control. World Bank 1999. Washington DC.
41
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Número especial
Prevención y abandono
© OMS/P Virot
La prohibición de hacer publicidad atañe a los anuncios de tabaco en medios de comunicación y lugares públicos, como carteles y vallas publicitarias.
necesario seguir ofreciendo a la gente
Las advertencias deberían ser grandes y
más información sanitaria de manera
claras; la Organización Mundial de la Salud
continuada. Sin embargo, incluso en los
(OMS) recomienda que ocupen como
países desarrollados, los riesgos del
mínimo el 30% de la superficie del paquete.
consumo de tabaco y los beneficios de
Algunos países como Brasil, Canadá y
dejar de fumar no se aprecian plenamente.
Tailandia han incluido fotos o imágenes
especial a aquéllos que ya se habían
como parte de dichas advertencias.
planteado la posibilidad de dejarlo. Una serie de países ha desarrollado políticas
Existen muchas formas distintas de Lugares sin tabaco
extensas para tener espacios libres de
promoverla desde los medios
Las iniciativas para el control del tabaco
humos: la prohibición de fumar en todos
de comunicación
en todos los países deben incluir el
los lugares públicos cerrados, que incluye
la publicidad de pago en los medios
control del consumo pasivo (exposición
también a bares y restaurantes. En todos
la promoción de la salud a nivel local
al humo del tabaco ajeno). Con el fin
estos países, estas políticas se aceptaron
la educación para la salud en la escuela
de proteger a las personas del humo
ampliamente y se consiguió reforzar su
incluir etiquetas visibles con advertencias
del tabaco medioambiental, se debe
cumplimiento cuando fue necesario.
sanitarias en los productos de tabaco.
introducir y hacer cumplir una legislación
diseminar esta información, como:
Ya que la industria tabacalera tiene que
extensa que garantice que los lugares
Acceso a un tratamiento
públicos están libres de humo de tabaco.
A pesar de las trágicas consecuencias del tabaco para la salud, los profesionales
financiar esta medida, que incluye las advertencias sanitarias en los productos
Este tipo de políticas protegen a los no
sanitarios suelen fracasar a la hora de
de tabaco, es una manera económica de
fumadores de los efectos negativos del
evaluar y tratar el tabaquismo de manera
informar a los consumidores acerca de
humo del tabaco, a la vez que animan
consistente y eficaz. Este fracaso en la
los efectos del tabaco sobre la salud.
a los fumadores a dejar de fumar, en
evaluación y la intervención existe a
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
42
Prevención y abandono pesar de que hay pruebas sustanciales de
Mejorar el acceso a una terapia de
que incluso los tratamientos más breves
reemplazo de nicotina no es la intervención
y Carmen Audera y Vera Luiza da Costa e Silva
para dejar de fumar pueden resultar
más eficaz económicamente. Sin embargo, si
Carmen Audera es Doctora en Medicina y
eficaces. Existe una amplia gama de
se combina con otras medidas como parte
en la actualidad trabaja como Funcionaria
técnicas de apoyo para dejar de fumar
de un paquete completo, el reemplazo
Médica del Departamento de Iniciativas Sin
que tiene como objetivos estimular y
de nicotina aumenta el coste a la vez
Tabaco de la OMS.
ayudar a los consumidores de tabaco
que mejora la eficacia del paquete
para que eviten la recaída, como:
Vera Luiza da Costa e Silva es en la actualidad
motivación
Control del contrabando
la Directora de la Iniciativa Sin Tabaco de la
asesoramiento y orientación
El tabaco de contrabando escapa a todas
OMS. Entre sus responsabilidades se encuentra
apoyo psicológico
las normativas, como el gravamen fiscal,
la coordinación general, el desarrollo de
apoyo telefónico y vía Internet
las advertencias sanitarias y la regulación
políticas y la implementación de actividades
opciones farmacológicas apropiadas.5
del contenido del producto, Los gobiernos
de control del tabaco en todo el mundo para
deberían esforzarse por controlar la
su consideración por los Estados Miembro de
Unos breves consejos dados por el
introducción ilegal de productos de
la OMS.
médico de cabecera durante una consulta
tabaco en sus países. Bajar el precio de
rutinaria podrían tener como resultado
los productos legales de tabaco con el
Las autoras quieren agradecer a Anne-Marie
que hasta un 5% de los fumadores supere
fin de animar a las personas a que no
Perucic por su ayuda y aportación.
su adicción. Las intervenciones para
compren productos de contrabando
dejar de fumar, si se realizan de manera
no es una buena política. Una estrecha
oportuna y eficaz, reducen enormemente
colaboración entre aduanas, policía,
el riesgo de un fumador de sufrir una
ministerios gubernamentales y otras
enfermedad relacionada con el tabaco.
instituciones para prevenir el contrabando es la manera recomendada de proceder.
Eficacia económica La eficacia económica de una serie de
Los beneficios superan la inversión
medidas para el control del tabaco se
El control eficaz del tabaco exige la
analizó en el Informe sobre la salud
combinación de una serie de medidas
mundial de la OMS en 2002. Se descubrió
que se han descrito brevemente en
que el gravamen fiscal era la opción más
este artículo. Todas estas medidas están
eficaz económicamente y de máximo
incluidas en las estipulaciones de la
impacto sobre la salud de la población. Sin
Convención Marco sobre Control del
embargo, con el fin de conseguir aún más
Tabaco de la OMS (FCTC). Hoy día,
mejoras en la salud de la población, una
sesenta y dos países forman parte del
combinación de impuestos, prohibiciones
tratado que entró en vigor el pasado
intensivas de publicidad y actividades
mes de febrero; los gobiernos de estos
para diseminar información resultaría
países tienen la obligación de poner
asequible y económicamente eficaz en la
en marcha las estipulaciones en él
mayoría de los países. Añadir restricciones
contenidas. Los beneficios obtenidos del
que impidan fumar en lugares públicos
control del tabaco, tanto en términos
también aumentaría los costes, pero
de reducción de enfermedades y
proporcionaría a la vez enormes mejoras
mortalidad por consumo de tabaco
en la salud de la población y seguiría
como de reducción de costes sanitarios
siendo de gran eficacia económica
siempre superan la inversión realizada
en la mayoría de las regiones.
en medidas de control del tabaco.
43
Bibliografía 1 World Health Report 2002. The World Health Report 2002 - Reducing Risks, Promoting Healthy Life. World Health Organization 2002. Geneva. 2 The Health Consequences of Smoking. A Report of the Surgeon General. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, Office of the Surgeon General 2004. 3 Bellagio statement on tobacco and sustainable development. Tobacco alert, October, 1995 (available from Tobacco or Health Programme, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland). 4 Curbing the Epidemic: Governments and the Economics of Tobacco Control. World Bank 1999. Washington DC. 5 Policy Recommendations for Smoking Cessation and Treatment of Tobacco Dependence. Tools for Public Health. World Health Organization 2003. Geneva.
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Prevención y abandono
Defender la salud: lecciones de la campaña antitabaco y
Andrew Hayes
Un columnista de un periódico del RU se quejó recientemente de que “La corriente antitabaco parece haber surgido de la
milenio. Para conseguir este objetivo, se ideó un Plan de Acción inicial para el trienio 1987-1989. Éste abarcaba la
nada. ¿Por qué no tuvo lugar en 2000, 1996, ó 1986?” 1
prevención del cáncer, la información y
La realidad es que los riesgos para la salud del tabaco
la educación sobre la salud, la formación
se conocen desde hace más de una generación; que la comunidad sanitaria lleva mucho tiempo exigiendo que desde
de personal sanitario y la investigación. Siguieron dos Planes de Acción más, que cubrieron el período de 1990 a 2000.
la política pública se conciba un sistema para controlar el
Fumar es la mayor causa de tipos de
tabaco de manera eficaz; y que los cambios en política, en
cáncer plenamente evitables. El consumo
especial aquéllos que afectan a temas sensibles y que generan
de tabaco está gravemente implicado en las enfermedades cardiovasculares y
protestas, llevan su tiempo. En este artículo, Andrew Hayes
respiratorias y es un factor que complica
cuenta la experiencia de los activistas europeos antitabaco
muchas otras afecciones, entre las que se
y se centra en las lecciones surgidas de sus esfuerzos para quienes defiendan una política de prevención de la diabetes más eficaz y quieran ofrecer una atención adecuada a las
encuentra la diabetes. Fumar provoca más perjuicios a los propios fumadores, pero las consecuencias de que fumen también ponen en peligro la salud de los no fumadores.
Prolegómenos de la batalla
personas que tienen la afección.
En la Europa de los Quince (en 2004, se
>>
extendió el número de miembros para ser 25 estados), las muertes relacionadas con el
La importancia de las fechas escogidas por
el programa Europa contra el cáncer.
tabaco sumaban un total de 550.000 al año;
el columnista podría incluso escapársele
La Comunidad se propuso el ambicioso
en la Región Europea de la Organización
a él mismo: en 1986, la Comunidad
objetivo de reducir el número de muertes
Mundial de la Salud (OMS) esta cifra excedió
Europea finalizó sus planes para introducir
por cáncer en un 15% para finales del
con creces el millón. Con el fin de reducir
45
Junio 2005 Volumen 50
Número especial
Prevención y abandono estos inaceptables niveles de incidencia
el interés público por mejorar la salud
salud es, en la mayoría de los casos, una
de cáncer, se dio prioridad a las medidas
mediante un control eficaz del tabaco.
actividad pública que se juega en la arena
para reducir el consumo de tabaco en la región. La Comunidad propuso una serie de medidas para combatir el tabaquismo.Varias de las mismas implicaban la regulación del propio producto, en especial la publicidad del mismo, mediante Directivas de la UE.
( )
pública. Esta labor utiliza varias técnicas
Cada propuesta de
tradicionales, como la publicación de
la Comisión se veía
informes y comunicados de prensa, distintas
inmediatamente
labores en los medios de comunicación
impugnada por la
y la organización de manifestaciones.
industria tabacalera.
Para defender un argumento de manera
En respuesta, la industria del tabaco se
Podemos aprender, a partir de la experiencia
eficaz, se deben recopilar, analizar y
mudó a Bruselas: las redes sanitarias se
de los europeos que han luchado contra el
presentar datos relevantes, como
alarmaron al descubrir que cada propuesta
cáncer durante los últimos 15 años, sobre el
información sobre la situación sanitaria
de la Comisión relacionada con el tabaco
conflicto con la industria. En muchos casos,
o los riesgos para la salud. Se puede
era inmediatamente impugnada por la
éste tiene una relevancia directa sobre una
conseguir un impacto duradero sobre
industria. A principios de los 90, con el fin de
campaña que defienda medidas eficaces para
la concienciación y el entendimiento del
asegurar que sus Organizaciones Miembro
prevenir la diabetes y mejorar la atención
público de los problemas sanitarios mediante
se informaban mejor y adoptaban una mejor
a las personas que tienen la afección.
la presentación de esta información de
posición para influir sobre el debate que
una manera que quizá haga que tenga más
Lecciones de la comunidad del cáncer
sentido que los materiales diseñados en
en Bruselas. Se preparó el escenario para
Defensa y promoción pública de la salud:
Comprender el proceso de toma de decisiones
un enfrentamiento entre los intereses
una forma de promover la sanidad
Las buenas intenciones por sí mismas
comerciales de la industria tabacalera y
Hacer presión política en favor de la
no producen necesariamente buenos
estaba surgiendo, tanto la Red Europea del Corazón como las Ligas Europeas contra
el campo de la educación para la salud.
el Cáncer abrieron una oficina de enlace
© Audiovisual Library of the European Commission
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Número especial
46
Prevención y abandono resultados: si queremos participar en un
sector equivocado de una estructura
de donaciones. En el caso de la salud,
juego, es necesario conocer las reglas. En
gubernamental; o que, incluso acertando
se solicitan donaciones públicas para la
el caso de la presión política, es necesario
en estos aspectos se equivoquen en el
prevención, el tratamiento o la investigación;
comprender en profundidad el proceso
momento. Esto da la impresión de que
muy raramente para dirigir una campaña
de toma de decisiones; en el contexto de
la organización de la campaña está mal
de promoción y defensa pública. ¿Es
la UE, por ejemplo, los papeles relevantes
preparada y no es competente, y que
correcto canalizar este tipo de apoyo de
de las distintas instituciones comunitarias
no merece la pena apoyar la causa.
esta manera? La respuesta es que sí, tanto por principios como en la práctica.
y la interacción entre las mismas.
( )
También es importante reconocer que la
La eficacia de la presión
diabetes, por ejemplo, no es necesariamente
La buena o la mala salud es un tema que
política se puede
el problema principal de las personas sobre
afecta a toda la sociedad. Es completamente
las que queremos influir. Los políticos
apropiado que los grupos de interés
probablemente sean personas ocupadas
público informen a las autoridades
que se encuentran bajo presión para apoyar
públicas y a los representantes electos
mejorar si se relaciona el problema principal con otras preocupaciones.
un enorme abanico de causas. En muchos
Los activistas antitabaco tenían que
casos, la presión política se puede hacer
familiarizarse con la secuencia y el
más eficaz si se relaciona el problema
ritmo normal de los acontecimientos y
central con otras preocupaciones.
conocer los puntos en los que es posible enviar propuestas o comentarios con
Mucho que aprender
una oportunidad razonable de que al
El primer desafío del sector del voluntariado
menos fuesen escuchados. No tiene
es decidir si se involucra o no en la
sentido que los activistas pro salud se
promoción y la defensa pública de una
acerquen a la persona equivocada o al
causa. El voluntariado se mantiene a base
47
La UE dio a conocer recientemente nuevas e impactantes advertencias gráficas para los paquetes de tabaco. Una base de datos de 42 imágenes estará a la disposición de cualquier país europeo que desee aumentar el impacto de sus advertencias sanitarias.
Junio 2005 Volumen 50
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Prevención y abandono sobre temas que los activistas conocen
la disponibilidad de recursos humanos y
organizaciones. La campaña por el control
bien. Esta información debe ser imparcial,
económicos y de contactos importantes.
eficaz del tabaco en Europa ha abarcado los últimos 15 años, involucrando a
basada en la evidencia e independiente. En la mayoría de los casos, el impacto
muchos actores diferentes a muchos
Debe garantizarse una base de autoridad
de un mensaje es mayor si procede de
niveles distintos, y aún no ha acabado.
moral para contrarrestar los intereses
más de una fuente. Por ello, se considera
personales de otras voces, como
que despierta un interés amplio y que,
La comunidad mundial de la diabetes,
quienes ejercen presión en defensa
por lo tanto, merece la pena apoyarlo.
como activista que defiende el control del tabaco, seguirá disfrutando de los
de los intereses comerciales. Algunas organizaciones de voluntarios
avances y sufriendo los contratiempos.
En la práctica, muchos representantes
asumen que parte de su trabajo es promover
Es el patrón más común a la hora de
electos, miembros de parlamentos
su propio nombre: mejorar su propia
combatir un riesgo para la salud que,
nacionales, por ejemplo, valoran los
reputación y, tras alcanzar algunos objetivos,
como sucede con los riesgos que
consejos que reciben de organizaciones
incluso quizá exigir reconocimiento por el
surgen del tabaco, podría tardar años en
auténticas y tratan a otras fuentes
éxito de su campaña. Ésta no es la manera
manifestarse en la vida de una persona.
con cautela o total escepticismo.
de enfocar la promoción y la defensa
(
Una promoción y una
defensa pública eficaces
)
pública. El objetivo de estos esfuerzos
Lejos de surgir “de la nada”, el mensaje
debería siempre quedar bien claro:
en contra del tabaco se viene forjando
promover la causa (y no a los mensajeros).
con constancia desde hace ya varios años. En esto consiste eso de la
exigen planificación, asesoramiento,
consenso y una buena comunicación entre todo el equipo.
Unidad y entendimiento
Protagonismo y visión de futuro
promoción y la defensa pública.
La labor de los políticos se definió alguna vez como “el arte de lo posible”, para identificar objetivos realistas dentro de un marco de tiempo determinado y esforzarse por hacerlos posibles. La promoción y la
El mensaje de una campaña de promoción
defensa de la salud podrían describirse de
y defensa pública eficaz tiene que ser
la misma manera. Éstas podrían implicar
claro, conciso y coherente. Todos los
el establecimiento de objetivos que
involucrados en la campaña deben compartir
aparentemente sean demasiado ambiciosos,
un entendimiento común de este mensaje
sabiendo que algunos compromisos se
y de las estrategias que se utilizarán para
tendrán que adquirir con el fin de conseguir
difundirlo. Esto requiere planificación,
soluciones viables y aceptables para todas
asesoramiento, consenso y una buena
las partes afectadas. El debate central en
comunicación entre todo el equipo.
torno a un tema concreto tiende a aumentar
y Andrew Hayes Andrew Hayes es Director de Políticas Antitabaco del Grupo Regional de Salud Pública de Londres, RU.
la concienciación y el entendimiento de Cooperación para la salud
las personas; en etapas posteriores de la
Las organizaciones que trabajan por un
campaña, parte de la labor de preparación ya
único problema pueden iniciar y desarrollar
estará completada y podrían estar al alcance
por sí solas muchas campañas en torno
objetivos que suponían un mayor desafío.
a un solo tema. Pero se puede conseguir una ventaja considerable trabajando en
La promoción y defensa pública van
colaboración, siempre que sea posible,
en aumento. Hacer presión política a
para crear una coalición de organizaciones
favor de la salud exige un compromiso
con mentalidades similares, aumentando
a largo plazo por parte de individuos y
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Bibliografía 1 James O. Zero Tolerance. Observer Magazine 2005; http://observer.guardian.co.uk/magazine/ story/0,11913,1426102,00.html