Dermactu 138 - September - Oktober 2013 by advitam23

derm actu

138

N°

september-oktober 2013 Tweemaandelijks Afgiftekantoor: Brussel X

haar : behandeling van haaruitval

Acne : therapeutische actualiteit in 2013 wonden : een behandeling voor elk litteken

Botuline toxine A: stand van zaken

[practice]

derm actu

de bIjlAge vAn de estHetIscHe dermAtOlOgIe

Geneeskunde van vandaag en morgen

VERJONGEN? • Hormonale behandelingen tegen veroudering, geneeskunde van morgen? Interview met doctor Hertoghe • Injecties met botuline toxine A: stand van zaken

INTERVIEW, NEWS, CONGRES, REPORTAGES...

EN OOK... Babyhuid, diabetesvoet, studies...

• Opvullen van rimpels

- Biologische effecten van vitamine D - Hormonale behandelingen tegen veroudering ?

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL ALOPEXY 5% oplossing voor cutaan gebruik. KWA-

per MedDRA Systeem/Orgaanklasse

LITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING 1 ml oplossing bevat 50 mg minoxidil.

en frequentie. De frequenties worden

FARMACEUTISCHE VORM Oplossing voor cutaan gebruik. THERAPEUTISCHE INDI-

gedeﬁnieerd volgens de volgende

CATIES Gematigde androgene alopecia bij de man.Let op: Dit geneesmiddel wordt niet

conventie: zeer vaak (≥1/10), vaak

aanbevolen voor de behandeling van vrouwen vanwege de beperkte werkzaamheid en

(≥1/100 tot <1/10), soms (≥1/1.000

het veelvuldig voorkomen van hypertrichose (37% van de gevallen) op enige afstand van

tot <1/100), zelden (≥1/10.000 tot

de toedieningsplaatsen. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING Cutaan gebruik. Een

<1/1.000), zeer zelden (<1/10.000), niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet

dosis van 1 ml moet tweemaal daags worden aangebracht op de hoofdhuid, te beginnen

worden bepaald). De reacties die het vaakst werden waargenomen zijn lichte cutane

Minoxidil 2% de aanbevolen dosering onafhankemet het midden van de te behandelen zone. Gebruik

60ml: 23.51€ 3x60ml: 42.49€

reacties. Frequente cutane toediening kan irritatie en droge huid veroorzaken vanwege

lijk van de te behandelen zone. De totale dosering mag de 2 ml niet overschrijden. Strijk

de aanwezigheid van ethanol. Infecties en parasitaire aandoeningen: Frequentie niet

het product met de vingertoppen uit over de volledige te behandelen zone. Voor en na

bekend: Oorinfecties, Otitis externa, Rinitis. Immuunsysteemaandoeningen: Frequentie

toediening van de oplossing, zorgvuldig de handen wassen. Het haar en de hoofdhuid

niet bekend: Hypersensitiviteit. Psychische stoornissen: Vaak: Depressie Zenuwstelsel-

moeten volledig droog zijn

aandoeningen: Zeer vaak:

voor het toedienen. Dien

Hoofdpijn. Frequentie niet

het product niet toe op

bekend: Neuritis, Tintelin-

een andere plaats op het

gen, Veranderde smaak, Branderigheid.

lichaam. Een tweemaal daagse toepassing van het

product

Oogaan-

doeningen:

Minoxidil 5%

Frequentie

niet bekend: Gezichts-

gedurende

2 maanden kan nood-

Snel, makkelijk & nauwkeurig

zakelijk zijn vooraleer de

stoornissen, Oogirritatie. Evenwichtsorgaan-

eerste tekenen van haar-

ooraandoeningen:

groeistimulatie

quentie niet bekend: Dui-

worden

Fre-

waargenomen. Het begin

zeligheid.

en verdere verloop van de

ningen: Frequentie niet

haargroei kan variëren bij

Minoxidil

Hartaandoe-

bekend: Tachycardie, Pijn op de borst, Palpitaties.

gebruikers. Hoewel trends in de gegevens aantonen

ZELFBLOKKERENDE PIPET = 1ML

dat gebruikers die jon-

SPRAY MET EEN APPLICATOR 1 ML = 6 VERSTUIVINGEN

Bloedvataandoeningen: Frequentie niet bekend:

ger zijn, die een kortere

Hypotensie.

periode kalend zijn of die

lingsstelselaandoeningen:

een kleinere kale zone op de kruin hebben, sneller reageren, kunnen indivi-

Minoxidil 5%

80% van de Europese mannen krijgt te maken met androgenetische alopecia(1)

duele reacties niet voorspeld worden. Bepaalde rapporten suggereren dat een terugkeer naar de pre-

Ademha-

Vaak: Dyspneu Lever- en galaandoeningen: quentie

niet

Frebekend:

Hepatitis. Huid- en onderhuidaandoeningen: Zeer vaak: Hypertrichose (op afstand van de toe-

therapeutische situatie kan

dieningsplaats).

Vaak:

waargenomen worden na

Contactdermatitis

(door

3 tot 4 maanden nadat de

aanwezigheid van propy-

behandeling is stopgezet.

leenglycol), Pruritus, In-

Alopexy 5% mag niet ge-

ﬂammatoire huidaandoe-

bruikt worden bij kinderen

ning, Uitslag, Acneïform.

onder de 18 jaar en pa-

Frequentie niet bekend:

tiënten ouder dan 65 jaar

Algemeen

vanwege het gebrek aan

Alopecie, Onregelmatige

gegevens omtrent veilig-

beharing, Veranderingen

heid en werkzaamheid.

HET GEBRUIK VAN DE

deringen

PIPET Een doseerpipet

Skeletspierstelselaandoe-

maakt het mogelijk exact

ningen: Vaak: Skeletspier-

1 ml oplossing op te ne-

pijn. Nier- en urineweg-

zone. HET GEBRUIK VAN

haartextuur in

Veranhaarkleur.

aandoeningen: Frequentie

men om te verdelen over de volledige te behandelen

erytheem,

niet bekend: Nierstenen.

1 - Brockschmidt F.F., Hillmer A.M., Kruse R., Noethen M.M. Genetic of androgenetic alopecia. Med-Genet, December 2009, vol. 21, no.4, p.511-518.

Algemene aandoeningen

DE TOEDIENINGSPOMP

Verwijder de cover van de

stoornissen:

toedieningsplaats-

ﬂes en schroef de dop los.

kale reactie op de toe-

Vaak:

dieningsplaats:

Schroef de meterpomp op

Lo-

irritatie,

desquamatie, dermatitis, erytheem, droge huid, jeuk, Perifeer oedeem, Pijn. Frequentie

eenmaal en verspreid met de vingertoppen volledig over de aangetaste zone. Herhaal een

niet bekend: Gezichtsoedeem, Oedeem, Asthenie. LIJST VAN HULPSTOFFEN. Propy-

totaal van 6 maal om een dosis van 1 ml toe te dienen. Spoel de applicator met heet water

leenglycol, ethanol (96%), gezuiverd water.HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET

na elk gebruik. CONTRA-INDICATIES • Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel

IN DE HANDEL BRENGEN Pierre Fabre Benelux Henri-Joseph Genessestraat 1, B-1070

of voor één van de hulpstoffen. • Hoofdhuidaandoeningen. • Slechte verdraagbaarheid

Brussel NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN

voor de 2% vorm, onafhankelijk van de symptomen. BIJWERKINGEN De bijwerkingen en

BE376537 (Fles (bruin glas) van 60 ml met een gegradueerde pipet (polystyreen/PE))

hun frequentie werden bepaald op basis van een gerandomiseerd, dubbelblind, placebo-

BE376546 (Fles (bruin PET) van 60 ml met een gegradueerde pipet (polystyreen/PE) en

gecontroleerd klinisch onderzoek bij 393 patiënten waarbij minoxidil 5% (157 patiënten)

meetpomp met applicator) DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/

vergeleken werd met minoxidil 2% (158 patiënten) en met placebo (78 patiënten). De fre-

HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST

quentie van bijwerkingen die gerapporteerd werden tijdens de commercialisering van mi-

Januari 2013 Datum van goedkeuring van de tekst: 22.01.2013 AFLEVERINGSWIJ-

noxidil bij cutaan gebruik, is onbekend. De bijwerkingen worden hieronder weergegeven

ZE Op medisch voorschrift.

N°137 juni-juli 2013

08/2013

de ﬂes. Om toe te dienen: Richt de pomp op het midden van de te behandelen zone, duw

editoriaAl

september-oktober 2013 - N°138

editoriaal

Professor J.M. LACHAPELLE

Vitamine D als hormoon, een onbetwiste partner van de dermatologie Momenteel is er opnieuw veel belangstelling voor vitamine D. De talrijke publicaties die er op dit moment aan worden gewijd, zijn er het overduidelijke bewijs van.

ierre L. Masson, professor emeritus immunologie aan het De Duve Instituut, Université Catholique de Louvain, heeft zich verdiept in de recente literatuur over dit onderwerp en schreef er drie artikels over (Derm Actu 138, 139 en 140) die aan elkaar gelinkt zijn. Om de twee volgende artikels te kunnen begrijpen, dient u het eerste artikel in dit nummer te lezen.

Het wetenschappelijke avontuur is erg boeiend. De kernboodschap is dat vitamine D niet enkel een vitamine is, maar ook (en vooral) een hormoon. Ze wordt voor 89 tot 90% in de huid geproduceerd door het effect van ultravioletstralen. Haar actieve biologische vorm is calcitriol. Er bestaat een hele waaier van heilzame - soms paradoxale - werkingen. De immunitaire rol van vitamine D is van essentieel belang. Het doel van dit hoofdartikel is niet om de voordelen ervan op te sommen, maar wel om u uit te nodigen het artikel grondig te lezen. Er dient op te worden gewezen dat internisten van mening zijn dat de regelmatige inname van vitamine D bij senioren erg belangrijk is, onder meer ter voorkoming van breuken. Binnen de huidveroudering die centraal staat in dit nummer, neemt zij eveneens een belangrijke plaats in. En om terug te komen op de immunitaire aspecten, moet eraan worden herinnerd dat de combinatie van calcipotriol-betamethason dipropionaat (Dovobet®) het beste topische geneesmiddel is voor de behandeling van psoriasis [1].

Referentie 1.

Hendriks AGM, Keijsers RRMC, de Jong EMGJ, Seyger MMB, van de Kerkhof PCM. Efficacy and safety of combinations of first-line topical treatments in chronic plaque psoriasis : a systematic literature review. JEADV 2013 ; 27 :931-51.

N°138 september-oktober 2013

editoriaal

Noot van de redactie voor de auteurs en lezers van DERM ACTU Inleiding Als hoofdredacteur van het tijdschrift Derm Actu lijkt het mij nuttig om een balans op te maken van de gevolgde lijn en de evolutie van ons tijdschrift.

Hoofddoel Het spreekt voor zich dat wij niet werken in de lijn van de talrijke tijdschriften met een «Impact Factor», die een onbetwistbare en «gerichte» bijdrage leveren aan de dermatologie. Onze jonge generaties die zich toespitsen op fundamenteel en toegepast onderzoek, vinden hun werkterrein binnen deze wetenschap. Op internet vinden wij dan weer de Belgische artikels die in de internationale tijdschriften werden gepubliceerd. Derm Actu vertrekt vanuit een ander en aanvullend oogpunt: aan alle Belgische en Luxemburgse dermatologen zogenaamde vulgariserende artikels aanbieden die evenwel nuttig zijn binnen de dagelijkse praktijk van het vakgebied, zonder hoge wetenschappelijke toppen te wille scheren, die door de jaren heen trouwens afvlakken naarmate er weer vooruitgang wordt geboekt. Voor een jonge assistent is schrijven in ons tijdschrift een nuttige oefening, die mooi op een curriculum vitae zal staan.

Overname van de artikels: een «joint venture» Sinds enige tijd stel ik alles in het werk opdat de artikels van Derm Actua - mits enkele kleine adequate aanpassingen kunnen worden overgenomen door andere tijdschriften zonder « impact factor », en vice versa. Deze «joint ventures» hebben betrekking op de volgende tijdschriften: • Les Nouvelles Dermatologiques • Louvain Médical • En heel recent, Dermatologica Helvetica. Er is geen schriftelijke overeenkomst, maar een uitgebreide verspreidingsrelatie, aangezien de doelgroepen verschillend zijn.

Europeanisatie en afrikanisatie U heeft wellicht gemerkt dat enkele van onze auteurs niet Belgisch zijn. Wij werken immers niet enkel samen met auteurs uit Frankrijk en Zwitserland, maar ook uit Afrika, vooral uit Marokko en Senegal.

In Memoriam De rubriek «In Memoriam» («Obituary» in de Engelse tijdschriften) ligt ons nauw aan het hart. Als u weet heeft van het overlijden van een collega, breng ons hiervan dan op de hoogte.

Herinnering van de instructies voor auteurs De regels zijn eenvoudig: • Er is geen echte beperking wat betreft de lengte van de artikels • Geen samenvatting, geen summary; dat is dubbel werk, behalve uitzonderlijk bij een lang artikel • Voor de referenties worden de klassieke regels gebruikt; bijvoorbeeld: Artikel : Malinaauskiene L, Bruze M, Ryberg K, Zymerson E, Isaksson M. Contact allergy from disperse dyes in textiles – a review. Contact Dermatitis 2013; 68: 65-75. hoofdstuk van een boek: Veien N, Menné T. Systemic Contact Dermatitis Chapter 17. In: Contact Dermatitis 5th edn. JD Johansen, P.Frosch, J-P Lepoittevin eds. Springer, Berlin, 2011 pp.347-60. • Engelse artikels zijn altijd welkom. Ze voorkomen immers vertaalkosten en verlichten ons budget. J-M Lachapelle, Hoofdredacteur

N°138 september-oktober 2013

EUBOS HAUT RUHE

Zeer goed tegen droge huid van baby’s en kinderen

De zachte oplossing voor de droge huid van uw kind – ook als ondersteuning bij de behandeling van neurodermatitis.

www.eubos.de

Verzacht de huid, verlicht jeuk, verhoogt het vochtgehalte duurzaam.

– – – – –

Zonder Zonder Zonder Zonder Zonder

kleurstoffen parabenen PEG lanoline paraffine en siliconenolie

DERMATOLOGISCH GETEST I IN DE APOTHEEK

september-oktober 2013 - N°138

Wetenschappelijk informatietijdschrift voor dermatologen

Wetenschappelijk comité en leescomité Hoofdredacteur Pr J.M. Lachapelle Pr D. Tennstedt Pr H. Degreef Pr C. Franchimont Pr G.E. Pierard Prof. A. Goossens

inhoud 3 Editoriaal

Vitamine D als hormoon, een onbetwiste partner van

de dermatologie

J.M. LACHAPELLE

4 Noot van de redactie voor de auteurs en lezers van DERM ACTU

8 Vitamine D

DIRECTIE EN PUBLICITEIT

Vitamine D als hormoon

Martine Verhaeghe de Naeyer

I. De effecten ervan op het fosforcalciummetabolisme

P.L. MASSON

Advertising Manager Annick Mermuys 0478 60 30 21 annickmermuys@skynet.be

12 alopecia Areata

De behandeling van alopecia Areata anno 2013

J. LAMBERT

REDACTIONEEL BEHEER

18 News haar

dermac@scarlet.be Dermatologie Actueel 10 rue Achille Fievez 1474 Ways

20 Why Vitamin C is an essential beauty ingredient ? V. VROOME, L VANDENBERGHE

opmaak

22 Baby’s skin, infants and children epidermis

www.advitamine.be

New data and innovative discoveries

Druk

28 News

Corelio Printing nv

30 Dossier litteken

VERANTWOORDELIJKE UITGEVER

Martine Verhaeghe de Naeyer Over the Rainbow Productions 10 rue Achille Fievez 1474 Ways 0475/52 47 13 dermac@scarlet.be

A. VAN DER BORGHT

De ondertekende artikels in Dermatologie Actueel vallen onder de verantwoordelijkheid van de auteurs. In geen enkel geval kan de krant erantwoordelijk voor de redactionele inhoud gehouden worden. Geen enkel artikel uit Dermatologie Actueel mag geheel of gedeeltelijk gereproduceerd worden zonder de toestemming van de uitgever.

Getekend door het leven: elk litteken zijn behandeling

35 News

36 Lezersbrieven 38 Reportage

Wonde aan de diabetesvoet. De infectie insluiten

44 Dossier acne 45 Acne : enkele aspecten van de therapeutische actualiteit in 2013

J.M. LACHAPELLE

inhoud

inhoud 48 Collega, wat denkt u van dit geval? Nodulair letsel op de dij S. CHAOUI EL FAIZ, S. MAROUANE, S. CHIHEB, S. ZAMIATI, A KASSAR, H. BENCHIKHI

50 Studie Bruikbaarheid van de gecombineerde behandeling met calcipotriol/ betamethasongel (Dovobet® Gel) en verbetering van de levenskwaliteit van psoriasispatiënten M. STICHERLING, C. EICKE, T. ANGER

52 Een streepje cultuur Myconail® met sneeuwkrab (« snow crab ») J.M. LACHAPELLE

54 Knipoog Patchtest op een Homarus Americanus J.M. LACHAPELLE

56 IN MEMORIAM Pierre Fabre

57 PRACTICE 58 Dossier Reverse Aging INTERVIEW met dokter Thierry Hertoghe

66 Dossier botuline toxine Moet er nog botuline toxine A zijn? A. VAN DER BORGHT

71 Reportage DE 10 BELANGRIJKSTE “SCIENTIFIC MOMENTS” VAN RADIESSE® VOLUMISING FILLER...

74 REPORTAGE Juvéderm®; een natuurlijke behandeling

N°138 september-oktober 2013

vitamine d

Vitamine D als hormoon 1. De effecten ervan op het fosforcalciummetabolisme Pierre L. MASSON Professor emeritus immunologie De Duve Instituut Université Catholique de Louvain plmasson@skynet.be

Vitamine D staat vandaag volop in de kijker, want naast de effecten op het fosforcalciummetabolisme, waarvoor ze vooral bekend was, oefent ze biologische effecten uit op bijna alle cellen van het organisme, waaronder die van de huid en die van het immuunsysteem. De therapeutische effecten van de topische applicaties van vitamine D en haar afgeleiden bij psoriasis zijn goed gekend, maar zoals wij merken, gaan de preventieve en therapeutische effecten van vitamine D veel verder dan deze indicatie. De groeiende belangstelling voor vitamine D is ook te danken aan het feit dat het werkingsmechanisme ervan steeds beter bekend is. En dat is net de invalshoek van waaruit wij de eigenschappen van vitamine D in drie artikels zullen beschrijven. Het eerste zal dieper ingaan op de rol in het fosforcalciummetabolisme. De twee andere zullen respectievelijk gewijd zijn aan de ubiquitaire effecten en de rol ervan in de immunopathologie.

e beschrijving van de algemene eigenschappen van vitamine D is deels geïnspireerd op twee publicaties van M. F. Holick [1,2], die in sterke mate heeft bijgedragen tot de ontdekking van de ubiquitaire effecten en de werkingsmechanismen van vitamine D.

In de eerste plaats is het belangrijk om te benadrukken dat vitamine D meer een hormoon is dan een vitamine. Ze wordt voor 80 tot 90% in de huid geproduceerd door het effect van de ultravioletstralen. De structuur van vitamine D verschilt enigszins afhankelijk van de herkomst. Degene die wij produceren, of degene die van dieren afkomstig is, wordt D3 of cholecalciferol genoemd. Degene die wordt geproduceerd door planten of champignons, wordt D2 of ergocalciferol genoemd. D3 wordt beschouwd als efficiënter dan D2.

Calcitriol, de biologisch actieve vorm van vitamine D De aanmaak van calcitriol gebeurt in verschillende fasen (figuur 1). De UV-stralen zetten de dehydrocholesterol in de huid om in een precursor, die in de lever wordt gehydroxyleerd door D-25-hydroxylase. Vitamine D uit voeding is hetzelfde lot beschoren. Calcidiol is de belangrijkste circulerende vorm, die gewoonlijk in de laboratoria wordt gedoseerd. Ze wordt getransporteerd door een eiwit, DBP (D-Binding Protein) genaamd. Na een nieuwe hydroxylatie door renale D-1a-hydroxylase (de actieve vorm van vitamine D) kan calcitriol inwerken op de target cellen.

N°138 september-oktober 2013

Enkele cijfers om te onthouden: 1 mg vitamine D stemt overeen met 40 UI. De serumgehalten worden uitgedrukt in ng/ml of nmol/l; 1 ng/ml is gelijk aan 2,5 nmol/l. De aanbevolen waarden bedragen 30 tot 60 ng/ml. Er is sprake van een tekort onder 20 ng/ml en een overschot vanaf 150 ng/ml.

Werkwijze van calcitriol Vitamine D oefent haar werking uit door zich te verbinden aan een receptor, de VDR (vitamin D receptor), die zich in het cytoplasma van de cel bevindt. Na de calcitriol te hebben verbonden, bereikt de VDR de kern waar hij zich koppelt aan het retinoïnezuur, RXR. Het complex VDR-RXR verbindt zich met het DNA ter hoogte van de promotors van talrijke genen. Wij berekenden dat 2776 genen in het menselijke genoom onder controle staan van vitamine D. De verbinding met het DNA gaat gepaard met een aanwas van nucleaire eiwitten, die optreden als coactivators, wat de RNA-polymerase activeert en zodoende het transcriptieproces. De VDR werd eerst geïdentificeerd in de belangrijkste target weefsels van calcitriol, het epithelium van de dunne darm, de parathyroïden en de osteoblasten. Verfijndere technieken hebben echter het ubiquitaire karakter van de VDR aangetoond. In feite produceren bijna alle cellen de VDR.

De cellulaire targets van calcitriol (Figuur 2) Calcitriol wordt aangemaakt in de nieren en heeft als eerste target het darmslijmvlies, waar ze de absorptie van calcium- en fosforionen bevordert. Het tweede target bestaat uit de osteoblasten, die ze

Figuur 1. Calcitriol [1,25(OH)2D3] is de biologische actieve vorm van vitamine D.

Figuur 2. Cellulaire targets van calcitriol: de darmen, de osteoblasten en de parathyroïden. RANKL = RANK ligand (aanpassing van ref. 2.).

Figuur 3. Vitamine D houdt in de eerste plaats de calciumspiegel op peil. (aanpassing van ref. 3.).

omvormt in osteoclasten via de expressie van het RANK ligand. De parathyroïden vormen het derde target van calcitriol, dat de productie van parathormoon belemmert, dat bovendien de activiteit van renale 1-hydroxylase stimuleert. Er dient eveneens te worden opgemerkt dat calcitriol via een negatieve retroactie de productie van 1-hydroxylase remt. Wij herinneren eraan dat de hoofdwerking van het parathormoon de differentiatie van osteoblasten bevordert, net als calcitriol. Dit stelt ons voor een paradox: calcitriol remt onrechtstreeks de botontkalking af door de synthese van parathormoon te blokkeren, maar deze laatste kan rechtstreeks bijdragen tot de vorming van osteoclasten.

Vitamine D kan de botontkalking bevorderen om de calciumspiegel op peil te houden (Figuur 3) Experimenten bij muizen hebben duidelijk aangetoond dat vitamine D in de eerste plaats moet zorgen voor een normaal calciumgehalte in het bloed, zelfs ten nadele van de beenderen [3]. Calcitriol bevordert niet enkel de aanmaak van osteoclasten, maar wij stelden ook vast dat ze het osteoïdweefsel, het zachte weefsel van het bot, verbetert door de werking van osteopontine, een mineralisatie-inhibitor. Het is echter wel degelijk het effect van calcitriol, en niet bijvoorbeeld een effect van het parathormoon, aangezien de inactivering van het VDR-gen van de osteoblasten deze toename van het osteoïdweefsel

N°138 september-oktober 2013

vitamine d

Figuur 4. Breuken bij ouderen van meer dan 65 jaar. De resultaten aan de rechterkant spreken die van de linkerkant tegen (zie tekst). Bovenste rechtergrafiek, ref. 4; onderste linkergrafiek, ref. 5, grafieken aan de rechterkant, ref. 6

doet verdwijnen. Als wij bovendien de VDR van het darmslijmvlies selectief inactiveren, stellen wij uiteraard een daling van de calciumabsorptie vast, maar is er ook sprake van een verhoogde aanmaak van calcitriol op basis van calcidiol, met een afname van de botmineralisatie die onder meer te wijten is aan osteopontine, die het osteoïdweefsel verhoogt. Deze resultaten tonen duidelijk aan dat voor het organisme het calciumgehalte belangrijker is dan de botstevigheid. De kalkionen zijn immers van essentieel belang voor talrijke metabolische functies. Dit verklaart misschien waarom bepaalde effecten van vitamine D bij oudere mensen paradoxaal zijn.

Vitamine D en breuken bij ouderen (Figuur 4) Twee studies toonden aan dat het aantal breuken bij personen ouder dan 65 jaar hoger was bij degenen die grote dosissen vitamine D kregen toegediend [4, 5]. Een recentere studie [6] wees echter op een omgekeerd verband tussen het aantal heupbreuken of non-vertebrale fracturen en het serumgehalte van vitamine D. Een enigszins optimistische verklaring zou zijn dat vitamine D de levenslust van ouderen verhoogt en dat dit hernieuwde dynamisme de patiënten ertoe zou aanzetten om meer risico’s te nemen. Ik denk eerder dat wij deze tegenstrijdige resultaten moeten interpreteren vanuit de opmerkelijke posologie die werd gebruikt in de twee eerste studies. Vitamine D werd er toegediend in één jaarlijkse dosis van 300 000 UI tot 500 000 eenheden. Een dergelijke hoeveelheid vitamine D heeft wellicht geleid tot een

daling van de intestinale VDR en dus in een slechtere opname van calcium, zoals in het experiment waar de VDR werd geïnactiveerd bij muizen. Zodoende werd meer calcidiol omgezet in calcitriol. Hierdoor versterkte de activiteit van de osteoclasten en nam de productie van de mineralisatie-inhibitoren toe, wat aanleiding gaf tot een verhoogde broosheid van de botten. Als deze hypothese wordt bevestigd, zou vitamine D niet in een grote dosis moeten worden toegediend, maar eerder in kleine, regelmatig herhaalde dosissen.

Conclusie De vitamine D die wordt aangemaakt door de blootstelling van de huid aan de zon, is goed voor 80 tot 90% van de volledige aanvoer. Normale serumgehalten liggen tussen 30 en 60 ng/ml, maar let op: de resultaten van de immunologische doseringen kunnen verschillen van de ene techniek tot de andere en dus van het ene laboratorium tot het andere. Zoals hierboven werd aangehaald, bestaat de voornaamste opdracht van dit hormoon meer uit het op peil houden van het calciumgehalte dan het gezond houden van het beendergestel. Deze vaststelling suggereert dat vitamine D een erg ruime fysiologische rol speelt, zoals zal blijken uit de volgende twee artikels. Dit lijkt des te vanzelfsprekender wanneer wij eraan herinneren dat de receptor van calcitriol, de VDR, de expressie van bijna 3000 genen controleert.

Referenties

10 |

Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007;357:266-81.

Holick MF. Resurrection of vitamin D deficiency and rickets. J Clin Invest. 2006;116:2062-72.

Lieben L. et al. Normocalcemia is maintained in mice under conditions of calcium malabsorption by vitamin D-induced inhibition of bone mineralization. J Clin Invest. 2012;122:1803-15.

Smith H et al. Effect of annual intramuscular vitamin D on fracture risk in elderly men and women-a population-based, randomized, doubleblind, placebo-controlled trial. Rheumatology (Oxford). 2007;46:1852-7.

Sanders KM et al. Annual high-dose oral vitamin D and falls and fractures in older women: a randomized controlled trial. JAMA. 2010;303:1815-22.

Bischoff-Ferrari HA et al. A pooled analysis of vitamin D dose requirements for fracture prevention. N Engl J Med. 2012;367:40-9.

N°138 september-oktober 2013

Cicalfate HANDEN

Herstellende isolerende Crème Gepatenteerde associatie*

Sucralfaat - Koper -Zink

Herstellende en antibacteriële bestanddelen zonder parfum - zonder parabenen

NIEUW

BESCHERMING  Beschermt en isoleert de geïrriteerde handen VERZORGING  Herstelt de zeer droge handen en handen met kloven

EEN OPMERKELIJKE TEXTUUR

 Vormt een isolerende laag: second skin protection

 Waterbestendig  Smeert makkelijk uit, dringt snel in

www.eau-thermale-avene.be

dossier alopecia areata

De behandeling van alopecia areata anno 2013 JULIEN LAMBERT Dienst Dermatologie UA-UZA (Antwerpen) > Beperkte alopecia areata bij een volwassene

samenvatting De behandeling van alopecia areata blijft tot de dag van vandaag een niet te onderschatten therapeutische uitdaging. Om diverse redenen is het moeilijk deze pathologie op de klassieke evidence based wijze te benaderen. Daarom moeten we opteren voor een praktische aanpak die zich baseert op de meest kwaliteitsvolle beschikbare evidentie. Er wordt een overzicht gepresenteerd dat enerzijds beroep doet op recente reviews en richtlijnen en anderzijds gegevens voorstelt van zeer recente studies met nieuwe therapeutische schema’s.

Introductie : enkele cijfers Alvorens een overzicht te geven van de verschillende behandelingen die mogelijk zijn bij deze chronische auto-immuunziekte, enkele cijfers om het belang van deze pathologie aan te tonen. De prevalentie wordt geschat op 0,1% [1]. De pediatrische gevallen van alopecia areata (AA) maken ongeveer 1/5 uit van alle AA gevallen. Zestig % van de patiënten met AA zullen hun eerste alopecia vlek zien verschijnen voor de leeftijd van 20 jaar [1]. Algemeen stelt men ook dat het voorkomen van pediatrische AA een slechtere prognose heeft. De kans op een spontane remissie wordt geschat op 34-50% van de patiënten binnen het jaar [2]. In het kader van dit overzicht van de behandelingen van alopecia areata mogen we nooit uit het oog verliezen dat uitgebreide AA die een chronisch probleem vormt, een belangrijke repercussie kan hebben op de levenskwaliteit van de patiënt. Dit mag een verantwoording zijn van belangrijke therapeutische interventies.

Enkele beschouwingen vooraf Er zijn in de loop der jaren heel wat therapieën voorgesteld voor de behandeling van AA, maar geen enkel bleek curatief of preventief. Het doel van een behandeling voor AA is de activiteit van de aandoening te onderdrukken. De redelijke kans op spontane remissie en het beperkt aantal gerandomiseerde, dubbelblind placebogecontroleerde

12 |

N°138 september-oktober 2013

studies maken een evidence based evaluatie van de verschillende behandelingen niet gemakkelijk. De Cochrane review van 2008 weerhoudt namelijk maar 17 gerandomiseerde gecontroleerde trials en besluit dat er geen enkele significant effectief is [3]. Hierbij moet volledigheidshalve gesteld worden dat volgens de Cochrane review de lokale behandelingen van een halve schedelhuid, waarbij de andere helft als controle dient, de zogenaamde “intra-control halfhead studies” onvoldoende beantwoorden aan de huidige criteria voor evidence based geneeskunde van hoge kwaliteit [4]. Praktisch gezien houdt dit in dat de studies over contactimmunotherapie noch de studies met intralesionele corticoïden werden weerhouden, gezien er geen gerandomiseerde gecontroleerde studies over bestaan. Een ander probleem bij de evaluaties van de studies is de definitie van een positieve respons op de behandeling. De definitie varieert tussen de verschillende studies of wordt soms niet duidelijk gedefinieerd. Daarom stelden Olsen et al. in 2004 richtlijnen voor om beter te evalueren en werd de “Severity of Alopecia Tool” voorgesteld [4]. Evaluaties over de resultaten door de patiënten en een gradatie wat betreft de winst van kwaliteit van leven zijn ook additionele informatie betreffende de efficiëntie van een behandeling voor alopecia areata. Recent werd software ontwikkeld voor de analyse van digitale dermatoscopische beelden om objectieve metingen van de haargroei te meten [4].

Gezien we deze pathologie moeilijk op de klassieke evidence based wijze kunnen benaderen, moeten we opteren voor een praktische aanpak die zich baseert op de meest kwaliteitsvolle beschikbare evidentie. Voor dit overzicht zullen we enerzijds beroep doen op recente reviews en richtlijnen [2,4], anderzijds stellen wij de gegevens voor van zeer recente studies met nieuwe therapeutische schema’s. Bij een selectie uit de beschikbare behandelingsopties zullen de voorgeschiedenis van het alopecia areata probleem, de uitgebreidheid van het probleem, de leeftijd van de patiënt en de psychosociale repercussie belangrijke elementen zijn. Met deze elementen moet dan rekening gehouden worden bij het beoordelen van de risico’s van een behandeling die tegenover de te verwachten resultaten moeten worden geplaatst. Intralesionele corticoïden Het kan raar klinken, maar er zijn geen gepubliceerde gerandomiseerde, gecontroleerde trials gebeurd voor de reeds 50 jaar gebruikte intralesionele corticoïden. Toch is dit de eerstelijnstherapie voor de behandeling bij volwassen patiënten indien minder dan 50% van de schedelhuid is ingenomen door dit probleem [4]. Klassiek prefereert men triamcinolone acetonide, waarbij concentraties tussen 2,5 tot 10 mg/ml worden gebruikt. 5 mg/ml is een zeer klassiek gebruikte concentratie met een maximaal volume van 3 ml. Voor de wenkbrauwen en het aangezicht wordt 2,5 mg/ml voorgesteld, met een 0,5 ml voor elke wenkbrauw. Behandelingen gebeuren elke 4 tot 6 weken, waarbij intradermaal 0,1 ml injecties worden toegediend met 1 cm interval. De Britse richtlijnen stellen een injectie voor in de bovenste subcutis en vermelden dat een injectie van 0,05 tot 0,1 ml voor een heringroei van een plukje haar van 0,5 cm diameter kan instaan [2]. Indien er géén verbetering is na 6 maanden wordt de behandeling gestopt. Topische corticosteroïden matig potent Topische corticosteroïden zijn de voorkeursbehandeling bij een AA probleem bij kinderen [4]. Er werden in de loop der jaren verschillende topische corticoïden uitgetest. Onder meer werd er onderzoek verricht met 0,1% betamethasone valeraat in een schuim, met 0,05% betamethasone dipropionaat in lotion, 0,05% clobetasolpropionaat zalf onder occlusie, of ook in schuim. Minoxidil Alhoewel het reeds jaren wordt gebruikt, is het nog steeds niet duidelijk hoe het product juist werkt. Meerdere werkingsmechanismen werden voorgesteld, zoals vasodilatatie, angiogenese maar ook immunosuppressieve effecten. In studieverband werd een dosis-respons efficiëntie aangetoond bij de vergelijking van 1% en 5 % bij patiënten met uitgebreide alopecia areata met name 38% en 81% respons voor respectievelijk 1% en 5% [4]. Klassiek kan men stellen dat de 5% voornamelijk gebruikt wordt als adjuverende behandeling. Indien het product propyleenglycol bevat is er natuurlijk kans op irritatie. Hypertrichose in het aangezicht zou bij 3% van de patiënten voorkomen. Anthraline Er bestaan maar een paar ongecontroleerde reeksen van gevallen die de efficiëntie van deze therapie beoordelen. Het werkingsmecha-

nisme is nog steeds niet duidelijk. Klassiek gebruikt men de short contact therapie. Dit houdt een dagelijkse applicatie in van 20-30 minuten, waarbij dan gradueel het contact wordt opgevoerd tot 1u of tot wanneer een beperkte dermatitis reactie optreedt. De behandeling met anthraline moet een milde irritatieve reactie veroorzaken om efficiënt te kunnen zijn. Wanneer er geen respons is na 3 maanden behandelen met de applicatietijd die zorgt voor milde irritatie, kan de behandeling als niet geslaagd worden beoordeeld. Patiënten moeten steeds gewaarschuwd worden om contact met de ogen te vermijden en de behandelde zone mag niet worden blootgesteld aan de zon. Topische immunotherapie Deze behandelingswijze werd reeds geïntroduceerd in 1978 met het gebruik van dinitrochlorobenzeen (DNCB). Dit product wordt niet meer gebruikt vandaag, gezien het mutagene eigenschappen heeft. Momenteel is difenylcyclopropenone (DPCP) de meest gebruikte topische sensitizer, gezien het alternatief product, squaric acid dibutyl ester (SADBE) niet stabiel is in aceton. Momenteel is het werkingsmechanisme nog steeds niet duidelijk. Meerdere theorieën werden vooropgesteld, zoals de gekende antigeencompetitie, maar ook de perifolliculaire lymfocytaire apoptose en veranderingen in de peribulbaire CD4/CD8 lymfocyten ratio. Difenciprone Difenciprone is de voorkeursbehandeling bij volwassen patiënten met meer dan 50% aantasting van de schedelhuid [4]. De gemiddelde slaagkans die wordt vooropgesteld voor deze immunotherapie is ongeveer 50%. Negatieve prognostische factoren die in de literatuur worden voorgesteld zijn de ernst van de aandoening, de duur van de aandoening alvorens behandeling en nagelveranderingen. Ook vindt men de leeftijd bij het begin van de aandoening, het voorkomen van atopie of de familiale voorgeschiedenis. Men benadrukt het belang van uitvoerige informatie mee te geven aan de patiënt en vanuit administratief standpunt raadt men ook aan om een informed consent te laten tekenen, gezien het geen FDA-goedgekeurde behandeling is. Traditionele nevenwerkingen zijn belangrijke irritatie en hyperpigmentatie. Deze nevenwerkingen noodzaken niet het stoppen van de behandeling. Daarentegen, wanneer er een vitiligoprobleem is, of er tolerantie optreedt, moet wel gestopt worden met de behandeling. De cervicale lymfadenopathie moet niet worden beschouwd als een nevenwerking. Ze kan zelfs persisteren tijdens de ganse behandeling en is bij heel wat patiënten aanwezig. Het klassieke behandelingsschema start met een sensibilisatie van 2% op een oppervlak van 4 x 4 cm op de schedelhuid. Twee weken later wordt een concentratie van 0,001% aangebracht op dezelfde helft van de scalp. De concentratie wordt dan wekelijks opgevoerd tot er een lichte erythemateuze reactie met jeuk optreedt die persisteert gedurende 24 tot 36 uur na applicatie. Wanneer de adequate concentratie gevonden is, moet deze wekelijks worden aangebracht en na 48u worden afgewassen. Het is belangrijk de patiënt er op te wijzen dat hij of zij de behandelde zone niet mag blootstellen aan de zon. Sommige collega’s behandelen slechts 1

N°138 september-oktober 2013

| 13

dossier alopecia areata

> Uitgebreide alopecia areata bij een volwassene

helft van de schedelhuid tot er haargroei is waar te nemen op de behandelde zone, die men normaal kan verwachten ongeveer 3 maanden na het starten van de therapie. Het duurt ongeveer 12 maanden om een cosmetisch acceptabel resultaat te bekomen. Indien men na 6 maanden geen respons heeft, moet men overwegen een andere therapie te starten.

mediane follow-up was 12,3 jaar (10-15.8 j). Van de 10 initiële responders hadden 9 ten minste 1 herval. Zes van die 9 hadden een volledige heringroei die bij 4 patiënten spontaan gebeurde en 2 door behandeling met topische steroïden en 1 patiënt had >50% heringroei bij ieder herval. Een initiële responder herviel met een beeld van alopecia universalis dat werd behandeld met een tweede reeks pulsen, zonder enige significante heringroei.

Systemische therapieën 1. Systemische corticoïden Heel wat verschillende therapeutische schema’s zijn voorgesteld met wisselend succes, namelijk dagelijkse behandeling, wekelijkse of maandelijkse pulstherapieën. De gekende neveneffecten van systemische corticoïden, maar ook de hoge kans op herval bij stoppen van de behandeling zijn gekende negatieve punten bij het evalueren van deze behandeling. Pulstherapie geeft aanleiding tot minder neveneffecten. Een adjuverende therapie met 2% Minoxidil 3x/dag werd onderzocht als mogelijke therapie bij poststeroïd herval. Met de gegevens van recent studiemateriaal zouden we deze behandeling verder willen toelichten. Om langdurige behandeling met orale corticoïden te vermijden, werd reeds in 1975 de pulsbehandeling geïntroduceerd met hoge dosis methylprednisolone. Wat betreft deze pulstherapie, die bij een aantal patiënten zeker haargroei kan induceren, bestaan zéér weinig gegevens over het effect op lange termijn. Daarom zouden we resultaten van een retrospectieve studie willen bepreken na een follow-up van 10 jaar [5]. Een initiële studie includeerde 60 patiënten, behandeld tussen 1995 en 2000. Van deze 60 patiënten konden 30 gereëvalueerd worden in 2010 via een telefonische vragenlijst. Patiënten vertoonden op het ogenblik van het starten van de behandeling een AA probleem dat ontstaan was het laatste jaar. Pulsbehandeling bestond uit intraveneuze methylprednisolone aan 500 mg tot 1 g/d gedurende 3 opeenvolgende dagen. Deze behandeling werd maandelijks herhaald gedurende een maximum van 3 maanden. Voor de kinderen werd hetzelfde schema gehanteerd met 10-20 mg/kg . Tien van de 30 patiënten waren responders na 6 maanden behandeling (responder betekende meer dan 50% heringroei). De

14 |

N°138 september-oktober 2013

Van de 20 niet-responders waren er toch 9 die ten minste 1 episode van significante en langdurige heringroei kenden tijdens de follow-up periode, namelijk > 50% heringroei gedurende meer dan 6 maanden. Vijf patiënten rapporteerden spontane genezing. Geen enkele van de non-responders die behandeld werd met immunosuppressieve behandeling ná de pulstherapie vertoonde significante langdurige heringroei. Vier van deze patiënten werden behandeld met methotrexaat, 4 met orale corticosteroïden en 1 met cyclosporine. De resultaten aan het einde van de studie waren als volgt : bij 7 van de 30 patiënten was er volledige heringroei. 16 van de 30 patiënten hadden nog steeds een belangrijke vorm van AA. Acht van de 10 initiële responders waren volledig genezen of hadden minder dan 30% haarverlies, daarentegen 14/20 initiële non-responders hadden nog steeds alopecia areata in een belangrijke vorm. Een bijkomend interessant gegeven was, dat in de follow-up periode bij 10 patiënten een de novo auto-immune of gerelateerde inflammatoire aandoening optrad. Bij 4 patiënten was het een schildklierlijden, bij 3 patiënten een psoriasisprobleem, bij 1 patiënt een auto-immune thrombocytaire aandoening, bij 1 patiënt een IgA-nefropathie en bij 1 patiënt een atopische dermatitis. Indien men ook rekening houdt met persoonlijke voorgeschiedenis bij het starten van de therapie, hadden in totaal 13 patiënten een auto-immune of een gerelateerde inflammatoire aandoening en 7 patiënten een atopische aandoening. 2. Methotrexaat In 2006 publiceerde Joly een preliminaire studie over de mogelijke efficiëntie van methotrexaat in solotherapie of geassocieerd aan lage dosis corticosteroïden [6]. In deze studie werden 22 patiënten met alopecia totalis gevolgd, waarvan 16 met de combinatie MTX

en prednisone en 6 met MTX alleen. Bij 64% van de patiënten was er een diffuse heringroei, na een gemiddelde duur van 3 maanden behandeling, in geval van de combinatie en 6,3 maanden in geval van methotrexaat in solotherapie. In 2010 werd dan een nieuwe retrospectieve studie gepubliceerd waarin 33 patiënten met alopecia totalis werden geïncludeerd [7]. De gemiddelde duur van de aandoening was 7,7 jaren (zonder heringroei). Geen enkele patiënt had respons gehad op de conventionele behandelingen. De initiële wekelijkse dosis van methotrexaat lag tussen 15 en 25 mg/week. Negentien patiënten werden behandeld met methotrexaat in associatie met lage dosis corticoïden, namelijk prednisone 10-20 mg/d en 14 patiënten met methotrexaat alleen. De resultaten waren als volgt : 20/33 patiënten, dit is 61% hadden totale heringroei. Van deze 20 patiënten hadden 12 patiënten de combinatietherapie gekregen en 8 patiënten werden met methotrexaat alleen behandeld. De anderen, namelijk 13/33 patiënten, dit is 39%, hadden een slechte respons, met name tien patiënten hadden een partiële heringroei en 3 patiënten hadden totaal geen heringroei.

Na 18 maanden hadden 10 van de 14 patiënten totale heringroei en 4 patiënten een niet volledige heringroei, waarbij 3 een heringroei hadden van 75-99% en 1 patiënt een heringroei van 50-74%. Van de 10 patiënten die volledige heringroei na 18 maanden, hadden 8 een multifocale alopecia areata en 2 een alopecia totalis. De 10 patiënten met volledige heringroei werden verder opgevolgd: 2 van hen hadden een herval na het stoppen van de behandeling met methotrexaat, namlijk 8 dagen en 1 maand ná het stoppen van de behandeling en de herbehandeling was succesvol; 2 patiënten zijn nog steeds in behandeling waarbij 1 patiënt aan 15 mg/week en 1 aan 20 mg/week methotrexaat. Zes patiënten hebben methotrexaat gestopt zonder herval met een mediane follow-up van 8 maanden (7-20 mnd).

De mediane opvolgingsduur was 30 maanden (6-84 maanden). Van de 20 initiële responders kenden 16 patiënten een herval, waarvan 14 een gelokaliseerde en 2 patiënten een diffuse. Het mediane tijdstip van herval was 10 maanden (4-53 maanden). Bij 14/16 patiënten die een herval kenden, kwam er toch weer een heringroei. Bij 9 patiënten was dit door de dosis van methotrexaat en/of de corticosteroïden te verhogen, bij 4 door lokale cortisoneinjecties en bij 3 door lokale potente corticoïden. De derde studie combineert de pulstherapie met de nieuwere trend om methotrexaat te associëren in de behandeling van uitgebreide AA(8). Deze retrospectieve studie van 20 patiënten, waarbij 12 patiënten uitgebreide multifocale AA hadden met > 60% haarverlies en 8 patiënten alopecia totalis is de eerste studie die pulstherapieën combineert met methotrexaat. De patiënten werden behandeld met pulsen van 500 mg methylprednisolone/dag gedurende 3 opeenvolgende dagen gedurende 3 opeenvolgende maanden. Methotrexaat werd gestart aan het einde van de tweede puls aan een dosis van 12,5 mg/kg/week waarbij progressief de dosis werd opgetrokken naar 25 mg/week over de 6 volgende maanden. Methotrexaat werd gestopt na 6 maanden indien er geen haarheringroei was. Als er complete haaringroei was, werd methotrexaat nog aangehouden gedurende 12 maanden en vervolgens werd de dosis geleidelijk aan afgebouwd en gestopt na 6 maanden. Bij herval werd methotrexaat terug verhoogd met 5 mg. De resultaten waren als volgt : De mediane tijdsduur voor het begin van haaringroei was 2,5 maanden (1-5 mnd). Na de 3de maand had 60% van de patiënten een begin van haaringroei. Na 12 maanden had 70% van de patiënten een totale of partiële heringroei. Zes patiënten hadden de behandeling gestopt : 1 omwille van nevenwerkingen, 2 omwille van inefficiëntie en 3 waren “lost to follow-up”.

> Alopecia areata bij een kindje

Welke behandeling bij kinderen met uitgebreide alopecia areata ? Er is maar een beperkt aantal studies van difenciprone bij kinderen. Recent werd een retrospectieve studie van 108 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 11,7 j (4-18j) voorgesteld [9]. Na 6 maanden was er totale heringroei bij 13% van de kinderen, na 1 jaar bij 11%. Partiële heringroei bij 25% van de kinderen na 6 maanden en nog maar bij 21% na 1 jaar. Geen heringroei bij 37% van de kinderen na 6 maanden en 25% na 1 jaar. Hieraan dient toegevoegd dat na 6 maanden 25% van de kinderen de studie hadden gestopt, maar

N°138 september-oktober 2013

| 15

dossier alopecia areata

na 1 jaar 43% van de kinderen. De nevenwerkingen waren iets frequenter bij jonge kinderen. Een studie over pulstherapie bij 12 kinderen toonde weinig aanmoedigende cijfers bij langdurige follow-up [10]. Slechts 1 kind op 12 reageerde goed, 3 hadden een matige respons. Een recente retrospectieve studie met methotrexaat bij kinderen gaf ook geen erg positieve cijfers : slechts 5 van de 13 kinderen hadden een bevredigend resultaat, namelijk 4 een heringroei van 75 tot 99% en 1 een heringroei van 50 tot 74% [11].

Besluit De behandeling van alopecia areata blijft een echte uitdaging. Met dit overzicht was het de bedoeling een stand van zaken te geven de dag van vandaag. Bij volwassenen is de eerstelijnsbehandeling bij aantasting van <50% intralesionele corticoïden eventueel met als adjuverende therapie 5% Minoxidil. Bij een aantasting van >50% is de eerstelijnstherapie topische immunotherapie. Indien deze behandelingen onvoldoende succes meebrengen zijn alternatieven mogelijk. Als de impact op de levenskwaliteit substantieel is en na overweging van risico’s en mogelijke resultaten kunnen we indien nodig besluiten tot veel belangrijkere therapeutische interventies.

Andere therapieën De resultaten van studies met cyclosporine verschillen sterk van 25% tot 76,7%, dan wel in combinatie met methylprednisolone. Deze behandeling wordt in therapeutische reviews en guidelines toch niet aangeraden, gezien de belangrijke nevenwerkingen, de hoge kans op herval en de nood aan lange termijn therapieën [4]. Er zijn enkele studies met sulfasalazine waarbij de respons ligt rond 25%. Ook PUVA-therapie wordt omwille van zijn nevenwerkingen, de nood aan langdurige behandelingen en de hoge kans op herval niet meer aangeraden als therapie.

Bij kinderen is het aanbrengen van matig potente topische corticoïden, eventueel in combinatie met Minoxidil de eerste keuze. Er bestaan alternatieven indien onvoldoende resultaten worden behaald maar bij deze pediatrische gevallen spelen nog meer de overwegingen tussen risico’s en resultaten een belangrijke rol bij het opteren voor belangrijke therapeutische interventies.

Finaal vermelden we nog de resultaten van de hypnosetherapie, voorgesteld door Ria Willemsen et al [12]. Van de 21 patiënten waarbij er 9 een alopecia totalis of universalis vertoonden en 12 een uitgebreide AA, was er een heringroei van 75-100 % bij 12 patiënten na 3 tot 8 sessies hypnotherapie. Er was wel een herval van 42% tijdens de follow-up tussen 4 maanden en 4 jaar.

pulstherapie en methotrexaat. Hopelijk brengen nieuwere studies in de toekomst hier meer gegevens over.

Indien men dan toch voor zware behandelingen gaat, dan blijkt uit het voorgestelde cijfermateriaal dat de combinatie corticoïden en methotrexaat toch potentieel inhouden en dan zeker de combinatie

Referenties 1.

Alkhalifah A., Alsantali A., Wang E. et al. Alopecia areata part I. Clinical picture, histopathology, and pathogenesis. J Am Acad Dermatol 2010; 62: 177-188.

Messenger AG, McKillop J, Farrant P et al. British Association of Dermatologists’ Guidelines for the management of alopecia areata 2012. Br J Dermatol 2012; 166: 916-926.

Delamere FM, Sladen MM, Dobbins HM et al. Interventions for alopecia areata. Cochrane Database Syst Rev 2008; 2: CD004413

Alkhalifah A., Alsantali A., Wang E. et al. Alopecia areata update part II treatment . J Am Acad Dermatol 2010; 62: 191-202.

Staumont-Sallé D., Vonarx M., Lengrand F., et al. Pulse corticosteroid Therapy for alopecia areata : long-term outcome after 10 years. Dermatology 2012; 225 : 81-87.

Joly P. The use of methotrexate alone or in combination with low dose of oral corticosteroids in the treatment of alopecia totalis or universalis. J Am Acad Dermatol 2006, 55: 632-6.

Chartaux E., Joly P. Évaluation à long terme de l’efficacité du méthotrexate seul ou associé à de faibles doses de corticoïdes dans le traitement des pelades décalvantes totales . Ann Dermatol Venereol 2010 ; 137 : 507-513.

Droitcourt C., Milpied B., Ezzedine et al. Interest of high-dose pulse corticosteroid therapy combined with methotrexate for severe alopecia areata : a retrospective case series. Dermatology 2012; 224 : 369-373.

Salsberg JM, Donovan J. The safety and efficacy of diphencyprone for the treatment of alopecia areata in children. Arch Dermatol 2012; 148: 1084-1085.

10. Hubiche T., Leaute-Labreze C., Taieb A et al. Poor long term outcome of severe alopecia areata in children treated with high dose pulse corticosteroid therapy. Br J Dermatol 2008; 158: 1136-1137. 11. Royer M., Bodener C., Vabres P. et al. Efficacy and tolerability of methotrexate in severe childhood alopecia areata. Br J Dermatol 2011; 165: 407-410. 12. Willemsen R, VanderlindenJ, Deconinck A et al. Hypnotherapeutic management of alopecia areata. J Am Acad Dermatol 2006; 55: 225-232.

16 |

N°138 september-oktober 2013

N째138 september-oktober 2013

| 17

news haar

Verstevigend tegen haaruitval Laboratoires Dermatologiques Ducray lanceert Creastim, een lotion tegen haaruitval die de haargroei stimuleert. Kortom, het is een compleet en doeltreffend antwoord tegen occasionele haaruitval bij vrouwen. Acuut telogeen effluvium treft heel wat mensen, maar vooral vrouwen. Onder de vele mogelijke oorzaken kennen we een aantal klassiekers zoals de periode na de bevalling, vermoeidheid, stress, een onevenwichtige voeding of verandering van de seizoenen. Wat Creastim uniek maakt, is dat het rechtstreeks inwerkt op het onderliggende mechanisme van de haarcyclus dankzij de exclusieve combinatie van 3 actieve bestanddelen: creatine, tetrapeptide en een vitaminecomplex van vitamine B5, B6 en B8. Reeds na een maand gebruik is het verschil merkbaar. Deze innovatieve verzorging maakt het haar bovendien weer sterk en vitaal, en garandeert een dichtere haargroei.

18 |

N°138 september-oktober 2013

Densilogy luidt een nieuw tijdperk in Tien jaar na de lancering van Inneov Masse Capillaire richt L’Oréal zich op de nieuwste ontwikkelingen in het wetenschappelijk onderzoek naar haartransplantatie en het perifolliculaire gebied. Tegelijk ontdekte het de sleutelrol van de interne epitheelschede voor de activiteit van de bulbus pili. Diep in de onderhuid ligt het haar immers verankerd in een vitaal membraan dat de bulbus - het productiecentrum van het haar beschermt tijdens de groeifase. De ontdekking van deze verankeringszone gaf een nieuwe richting aan het haaronderzoek. Dit leidde tot de ontwikkeling van Densilogy, het eerste voedingscomplex op basis van vitamine D, omega 3 en zink dat van binnenuit op de bulbus inwerkt en zorgt voor een stevige verankering en groei van het haar. Eveneens doeltreffend voor de nagels.

publi-reportage

Eucerin 2013 AtopiControl: de ‘missing link’ bij de globale behandeling van atopische dermatitis Dermatologische Laboratoria eucerin

Atopische dermatitis treft bijna 1 kind op 5, 10% van de volwassenen tussen 20 en 30 jaar en 3% van de vijftigplussers. De aandoening heeft een zware impact op de levenskwaliteit van de patiënten. Doordat de huid van deze patiënten zo droog is, kan ze haar ‘barrièrefuncties’ niet correct vervullen, met alle welbekende symptomen van dien (jeuk, roodheid, ontsteking, ruwer worden van de huid…).

Een volledig gamma

AtopiControl Intensief Kalmerende Crème is een nieuw product dat

Voor de atopische huid is het Omega-gamma van Eucerin al jarenlang verkrijgbaar. Dit gamma heet voortaan AtopiControl en wordt vandaag aangevuld met een intensief kalmerende crème, waardoor het gamma op alle fasen van atopische dermatitis een antwoord biedt: zowel tijdens opstootfasen als tijdens remissiefasen, en dit zonder de nadelen van hydrocortisone.

verkrijgbaar is in een tube van 40ml. De crème kan worden gebruikt bij zowel baby’s (getest bij zuigelingen vanaf 3 maanden), kinderen en volwassenen en is geschikt voor zowel het gezicht als het lichaam. Ze bevat immers geen cortisonen, geen parabenen, geen parfum en geen kleurstoffen. Een klinische studie die werd uitgevoerd bij 30 patiënten (baby’s en kinderen) toonde een ‘goede’ tot ‘zeer goede’ huidtolerantie aan (beoordeeld door de onderzoeker-pediater) bij 97% van de patiënten die gedurende 3 weken waren behandeld.

Het gamma AtopiControl Product

Belangrijkste werkzame bestanddelen en effecten

Geschikt voor

Indicatie

Eigenschappen

- Lichaam - Gezicht

- Lichte tot matige opstoten - Kan gebruikt worden in combinatie met corticosteroïden

- W/O-emulsie

Actieve behandeling Intensief Kalmerende Crème

(40ml)

- Omega-6-vetzuren (herstel van de huidbarrière) - Decanediol (antibacterieel) - Licochalcone A (anti-inflammatoir) - Menthoxypropanediol (jeukwerend)

Onderhoudsbehandeling Kalmerende Lotion 12% Omega

- Omega-6-vetzuren (herstel van de huidbarrière) - Licochalcone A (anti-inflammatoir)

- Lichaam

- Hydrateert en kalmeert de ontsteking

- W/O-emulsie

Kalmerende Gezichtscrème 12% Omega

- Omega-6-vetzuren (herstel van de huidbarrière) - Licochalcone A (anti-inflammatoir)

- Gezicht

- Hydrateert en kalmeert de ontsteking

- W/O-emulsie - Niet-comedogeen - Kan gebruikt worden als basis voor make-up

- Zachte tensioactiva (zachte reiniging) - Omega-6-vetzuren (herstel van de huidbarrière) - Polidocanol (jeukwerend)

- Lichaam

- Dagelijkse hygiëne

- Zonder parabenen - Zonder zeep

(250 en 400ml)

(50ml)

Reinigingsproduct Bad en Douche Olie 20% Omega (400ml)

Het gamma AtopiControl kan worden gebruikt op elk moment tijdens het ontwikkelingsproces van atopische dermatitis, als aanvulling op of afwisseling van corticotherapie. Het is geschikt voor zuigelingen, kinderen en volwassenen en verbetert aanzienlijk de levenskwaliteit en het comfort van de patiënten.

N°138 september-oktober 2013

| 19

Vitamin C

Why Vitamin C is An Essential Beauty Ingredient Valérie Vroome and Laly Vandenberghe

For many centuries the daily intake of lemon juice has saved the life of scurvy-suffering sailors. It was only as of the early 20th century that this antiscorbutic ingredient in those lemons was chemically identified as L-ascorbic acid or vitamin C, and synthesized. Since then, this molecule has been extensively studied in all fields of medicine, including in aesthetic and anti-ageing medicine.

In the skin too, vitamin C is an important nutrient, as it is involved in many biochemical reactions that decelerate or reverse the aging of the skin. Vitamin C is required in the synthesis of collagen, it stimulates fibroblast proliferation and migration during wound healing, and increases the formation of a skin barrier by enhancing epidermal differentiation. Vitamin C’s chemical structure reveals a powerful anti-oxidant activity and free radical scavenger properties. For these reasons the use of vitamin C as a powerful anti-ageing molecule has been extensively studied. Today it is generally accepted that the generation of free radicals from UV light causes sun damage and skin ageing. As a powerful free-radical scavenger and collagen stimulator, vitamin C is used in many anti-ageing skin care treatments. The last years, scientist investigated also if vitamin C can be used as a photo-protector. From several studies we can conclude that elevated cutaneous levels of vitamin C are associated with protection of UVB induced oxidative damage as measured by a decrease in sun burn cells and UVB associated erythema.

20 |

N°138 september-oktober 2013

Formulators and scientist have run into difficulties when studying the effects of vitamin C on the skin. When supplementary vitamin C is taken orally, the concentrations of it found in the skin are low. For this reason scientists have examined the possibility of applying the vitamin C directly on the skin to increase the concentration in the different layers of the skin, in order to benefit from all its anti-ageing properties. Vitamin C’s unstable character in aqueous solutions and poor penetration property has limited its use. Some derivatives of vitamin C, such as salts or addition of vitamin E have been used to overcome this instability. Unfortunately these salts, which do have a moisturizing effect, do not penetrate the skin and do not increase the levels of L-ascorbic acid, the only efficient form of vitamin C in the skin. From different independent studies we know that maximal tissue levels and optimal percutaneous absorption are obtained at 20% concentration of pure L-ascorbic acid. For further optimal biological activity, the pH of the vehicle must be adjusted. At a pH ranging from 2.6-2.8, the molecule will be un-ionized and will penetrate the skin. Above a pH 4 the product will oxidize and be inactive. Saturation of Vitamin C in the skin is obtained after 3 consecutive days of application. Its half-life is about 3 days. © Butch - Fotolia.com

his essential micronutrient is required in many biochemical reactions. Since humans cannot synthesize vitamin C and the human body requires a daily intake of 60mg, it needs to be supplied by a balanced diet. Citrus fruits like oranges and lemons, acerola cherries, and rosehip, and fresh vegetables such as broccoli and potatoes are our primary source of this essential nutrient. Higher doses of vitamin C than supplied by a balanced diet (up to 500mg a day) can be prescribed in stress situations (mental and physical stress), for people smoking, in addition to the use of medication such as hormonal contraceptives or in case of (ab) use of alcohol to supplement additional deficits. In some diseases such as viral infections (flew or cold), a much higher dose (varying from 2000 to 10.000mg a day) can be advised. The exact given dose depends on the intestinal tolerance as higher doses can cause diarrhea. The use of high doses of vitamin C in the treatment of cancers is still controversial.

Vitamin C has proven to be an efficient anti-ageing active. More recent studies have also demonstrated that it protects the skin from sun damage caused by UVB rays. It is needless to conclude here that a proper sun protection with a minimal SPF 30 is obligate when exposing to the sun, but loading the skin layers with vitamin C can give an extra photo-protection, repair sun damage and prevent it from happening.

IRRITATIE - ROODHEID

MET PLANTENKIEMEN VAN RHEALBA速 HAVER

onontbeerlijk NIEUW Extra Krachtige Formule

09/2013

DOELTREFFENDER SNELLER

www.aderma.com LABORATOIRES DERMATOLOGIQUES A-DERMA Dermatologische knowhow uit de natuur

22 |

N째138 septembre-octobre 2013

| 23

24 |

N째138 septembre-octobre 2013

| 25

26 |

N째138 septembre-octobre 2013

Van onderzoek tot innovatie EEN NIEUW ONDERZOEKSPROGRAMMA 10 jaar fundamenteel onderzoek ivm de fysiologie van de babyhuid, vanaf de eerste levensdagen • Vooruitstrevende niet-invasieve technologieën • In vitro modellering van de epidermis van baby’s en kinderen van verschillende leeftijden • 15 publicaties en communicaties, 6 patenten

TWEE BELANGRIJKE ONTDEKKINGEN • Een immature barrièrefunctie (1) Boorling

1-2 jaar

• Een kapitaal aan stamcellen, maximaal bij de geboorte en heel kwetsbaar vanaf de eerste maanden (2)

0 TOT 2 JAAR: EEN KRITISCHE FASE VOOR DE EVOLUTIE VAN DE BABYHUID

e w u e N i ules form

(1) Klinische score aan de hand van beelden van een R.E.M. n=66 (12 personen/groep, boorling=6 personen/groep). (2) Analyse van het profiel van de genexpressie in reële tijd via kwantitatieve PCR in keratinocyten afkomstig van huid van donoren van verschillende leeftijden.

EEN BIOMIMETISCH NATUURLIJK ACTIEF BESTANDDEEL • Versterkt de barrièrefunctie • Behoudt een goed niveau van hydratatie • Beschermt de cellulaire rijkdom

NIEUWE HYPOALLERGENE FORMULES* STEEDS NATUURLIJKER

* Geformuleerd om het risico op allergische reacties te minimaliseren.

Een nieuwe generatie verzorgingen om het levenskapitaal van de huid van de baby te beschermen

Het is op die momenten dat de huid Mustela® nodig heeft.

news

Belangrijke ontdekkingen Als resultaat van een ongezien fundamenteel onderzoeksprogramma en belangrijke ontdekkingen i.v.m. de huid van pasgeborenen, lanceert Mustela haar verzorgingen van de “nieuwe generatie” om het levenskapitaal van de huid van baby’s te beschermen vanaf vandaag en voor morgen. Nieuwe formulering, versterkte veiligheid: gemiddeld 92% ingrediënten van natuurlijke oorsprong, 0% parabenen, fenoxyethanol, ftalaten,…

Zachtheid voor de kinderhuid De huid is de beste barometer voor het welzijn van het kind: zij is gevoelig en geraakt snel geïrriteerd of uitgedroogd door onwenselijke omgevingsfactoren: koude, wind, droge lucht, zon, … Aangezien kinderen een eerder atopische huid hebben (denk bijv. aan neurodermitis) zijn zij bijzonder gevoelig en vertonen zij vaak een slecht werkende natuurlijke huidbarrière. De producten Eubos Haut Ruhe spelen daar specifiek op in. Zij bevatten onverzadigde omega 6 vetzuren, verkregen uit teunisbloemolie, die de huidbarrière versterken en haar vermogen om vocht vast te houden ondersteunen. Daarnaast bevatten zij kalmerende substanties zoals allantoïne, bisabolol en natuurlijke plantenextracten die de geïrriteerde huid kalmeren. De jeuk neemt af, de huid voelt weer comfortabel aan.

28 |

N°138 september-oktober 2013

Intensieve verzorging voor de zeer droge tot atopische huid Lipikar, 20 jaar geleden ontwikkeld door de Laboratoires La Roche-Posay, is een lichaamsverzorgingslijn voor de droge tot atopische huid van zuigelingen, kinderen en volwassenen. Dermatologen zweren er bij! De formule van Lipikar Baume AP, met een hoog concentraat aan Niacinamide, galamboter en glycerine, houdt je 24 uur jeukvrij door de huidbarrière te versterken. Niacinamide, precursor van de NADH, is een belangrijke cofactor in de synthese van de lipiden; in synergie met galamboter bevordert het de wederopbouw van de hydrolipidelaag en voorkomt de penetratie van irriterende en allergene stoffen. Door tegelijk het vrijkomen van histamine af te remmen, vermindert Niacinamide de ontsteking en doorbreekt zo de vicieuze cirkel van de jeuk. Zonder parfum of parabenen, in een tube van 200 ml of pompfles van 400 ml.

Bondgenoot tegen huidirritaties Dermalibour, al sinds 1992 uw onmisbare bondgenoot tegen allerlei huidkwaaltjes, heet voortaan Dermalibour+. De hernieuwde formule op basis van Rhealba® haverkiemen heeft nog meer efficiëntie in petto. Zij verhoogt immers de antibacteriële werking van het complex van koper- en zinksulfaten en zinkoxide. Het hoge gehalte aan flavonoïden garandeert een verhoogd ontstekingwerend effect en ook het herstellend vermogen is superieur dankzij een toename met 22% van de gebruikelijke extracten. Dermalibour+ is geschikt voor volwassenen, kinderen en zelfs zuigelingen. Het herstelt en kalmeert onmiddellijk de geïrriteerde of beschadigde huid van zowel lichaam als gelaat, en zelfs de interne slijmvliezen. Het product mag dan ook niet ontbreken in de gezinsapotheek. Verkrijgbaar in de vorm van een herstellende crème of stick en als schuimende gel. A-Derma.

lipidenaanvullende lichaamsverzorging die de droge en geïrriTeerde huid kalmeerT en voedT

LIPIKAR BAUME AP 1 2

Pruritus verminderen de huidbarrière heropbouwen

relipiderende verzorging 24h tegen jeuk Snelle aankleed textuur bestaat in 200ml en 400ml

Klinische doeltreffendheid Vermindering van de ScOrAd* : Vermindering van pruritus : Vermindering van slaapverlies:

-57%** -57%**

Actieve bestanddelen in hoge concentratie > NiAciNAmide > KAritébOter > GlyceriNe > cANOlAOlie

Formule O/W Niet vet, kleeft niet

-72%**

ToleranTie geTesT bij baby’s en kinderen - zonder parfum - zonder parabenen *Scoring Atopic dermatitis ** Protocol: P<0.001 multicentrische studie (5 centra) uitgevoerd in canada door Pr. bissonnette. 73 patiënten (leeftijd 3 tot 12 jaar) met een lichte tot matige atopische dermatitis (ScOrAd <30). 2 applicaties/dag. evaluatie van de tolerantie en de doeltreffendheid op d42 vs d0.

dossier litteken

Getekend door het leven: elk litteken zijn behandeling anja van der borght

Vrijwel geen enkele volwassene is littekenvrij. Maar aan littekens die niet prominent aanwezig zijn, wordt vaak niet zo zwaar getild. Bij grotere littekens en voornamelijk bij littekens die voor de buitenwereld zichtbaar zijn, ligt dat anders. Deze littekens kunnen traumatisch en frustrerend werken voor de eigenaar. Er wordt veel onderzoek gedaan naar behandelingen inzake littekens maar er is nog een lange weg te gaan. We vroegen Dr. Lieve De Cuyper, algemeen chirurg verbonden aan het Brandwondencentrum ZNA Stuivenberg en nazorg- en onderzoekscentrum voor brandwonden en littekens Oscare in Merksem naar haar bevindingen.

e kunnen het ons moeilijk inbeelden maar op onze planeet zijn vele culturen juist erg trots op hun bewust aangebrachte littekens, ook wel ‘cicatrix’ genoemd. Bij tal van stammen fungeren littekens als versiering van het lichaam of als teken van onderscheiding. Voor hen is het een eer om ‘getekend te zijn’ door en voor het leven. Zij kunnen dan ook moeilijk begrijpen dat wij in onze Westerse cultuur littekens ontsierend of zelfs lelijk vinden. Een litteken in het aangezicht kan mensen evenwel zeer onzeker maken. Heel wat mensen schamen zich ervoor en hebben het gevoel dat ze precies om die reden worden bekeken. Daarbij zijn er cosmeticabedrijven die valse beloftes doen door te beweren dat ze littekens kunnen laten verdwijnen. Als dan het gewenste resultaat uitblijft, is de teleurstelling des te groter. Maar wat is er wel mogelijk om littekens minder opvallend te maken?

beschermen. Littekens met neiging tot hypertrofie en jonge hypertrofe littekens zijn gebaat met een behandeling met druk(kledij). Indien de littekens stug zijn en voldoende stevig, is de meerwaarde van de toevoeging van silicone reeds voldoende bewezen. Geconsolideerde littekens kunnen heelkundig behandeld worden. Het type ingreep is afhankelijk van de lokalisatie en grootte van het litteken, alsook van de verwachtingen en mogelijkheden van de patiënt. Post-operatief dient nabehandeling vroegtijdig opgestart te worden en gecontinueerd tot uitrijping. Keloïde littekens kunnen ook gebaat zijn met een heelkundige resectie, maar die ingreep moet aangevuld worden met niet-invasieve en consequent doorgevoerde nabehandeling die op regelmatige tijdstippen geherevalueerd en bijgestuurd dient te worden. Wanneer bovenstaande technieken en mogelijkheden toch niet het vermeende resultaat opleveren, leren we onze patiënten hoe ze hun littekens kunnen camoufleren.”

Kunnen zomaar alle technieken/middelen voor de verschillende soorten littekens aangewend worden? Dr. De Cuyper: “Neen, littekenbehandeling volgt wel algemene richtlijnen, maar deze dienen geïndividualiseerd te worden naar zowel littekenaspecten als patiëntkarakteristieken toe. Belangrijk bij littekenbehandeling is de multidisciplinaire aanpak! Ideale en optimale littekenzorg is teamwerk waarbij niet alleen het litteken maar ook de psyche van de patiënt centraal staat! Hieraan dragen artsen, verpleegkundigen, kinesitherapeuten, psychologen, orthopedische techniekers en ergotherapeuten hun steentje bij. Ook ik maak deel uit van een dergelijk team.”

Met welke producten/technieken werkt u daarvoor en waarom ? Dr. De Cuyper: “Littekenbehandeling is steeds een behandeling op maat van de patiënt. Producten of technieken kunnen verschillen naargelang de patiënt. Voor elk litteken moet er gezocht worden naar de specifieke cocktail die net dàt litteken optimaal kan verbeteren. Een litteken in de maturatiefase, de fase waarin het litteken gevormd wordt, kan enkel nog beïnvloed worden van buitenaf door niet-invasieve technieken. Een litteken in de consolidatiefase kan enkel nog verbeterd worden door semi-invasieve en invasieve technieken.”

Op welke manieren behandelt u de verschillende littekens en waarom op die manier? Dr. De Cuyper: “We behandelen elk vers litteken door dagelijks te hydrateren en tot volledige consolidatie tegen UVA en UVB te

30 |

N°138 september-oktober 2013

Welke zijn de niet-invasieve technieken? Dr. De Cuyper: “De niet-invasieve behandelmethoden zijn: Compressietherapie of drukkledij [1] • Eén van de ‘golden standards’ in de behandeling van brandwonden en littekens.

hypertrofische littekens en keloïden voorkomen en behandelen

een mooi litteken is een litteken dat je verGeet transparante siliconenGel voor preventie en behandelinG van oUde en nieUwe hypertrofische en keloïde littekens, klinisch Getest op meer dan 2000 patiënten

(1,2,3)

1 tUbe = 2 tot 3 maanden behandelinG Geschikt voor kinderen en personen met een gevoelige huid (4)

Tube van 6 g

Tube van 15 g

Tube van 15 g UV

een efficiënte en esthetische oplossinG om: De roodheid van littekens te verminderen (3,4) Verheven littekens soepeler en platter te maken (3,4)

1) Mustoe T.A, Evolution of Silicone Therapy and Mechanism of Action in Scar Management. Aesthet. Plast. Surg. 2008; 32: 82–92. 2) Radwanski, Henrique N et al. Silicone gel in plastic surgery scars: a prospective study. Rev. Bras. Cir. Plást. 2010, vol.25, n.3, pp. 428-433. 3) Sebastian G, Buxbaum-Conradi H, Fischer S et al. Efficacy and Tolerability of a Novel Silicone Gel for Scar Treatment. Akt Dermatol 2004; 30:450. 4) Sepehrmanesh M. Anwendungsbeobachtung mit DermatixTM Gel an 1522 Patienten. Kompendium Dermatologie 2006; 1:30-32.

Meer informatie op www.kelo-cote.be N°138 september-oktober 2013

10/13-KEL/020

De jeuk en pijn geassocieerd met littekens te verlichten (3,4)

| 31

dossier litteken

Dokter Lieve De Cuyper Dokter Lieve De Cuyper, brandwondenchirurg bij ZNA Stuivenberg, Antwerpen sinds 2006, specialiseerde zich vooral in de invasieve behandelmethoden voor brandwonden en littekens. Als consulterend arts in het nazorg- en onderzoekscentrum voor brandwonden en littekens Oscare in Merksem pleit zij voornamelijk voor een multidisciplinaire aanpak van deze letsels. Zij is tevens vice-president van de «Belgian Association for Burn Injuries» en lid van het academische korps van Scar Academy.

• Minimum 15 à 20 mm Hg nodig om effect te hebben. • Gunstig effect op hypertrofie en littekenmaturatie. • Het veroorzaken van relatieve ischemie remt het proces van fibroblastenproliferatie en overtollige aanmaak van collageen. • Drukkledij moet 23 u per dag gedragen worden. Silicone-therapie [2] • Eén van de ‘golden standards’ in de behandeling van brandwonden en littekens. • Bestaat in silicone gel, silicone gel sheets of silicone kledij. • Gunstig effect op hypertrofie, kleur en elasticiteit. • Het proces is nog niet volledig verklaard maar er wordt aangenomen dat het effect verkregen wordt door occlusie en hydratatie van het stratum corneum. Littekenmassage [3] • Een aantal manuele handelingen die als doel hebben een huidplooi te creëren en deze te manipuleren. • Gunstig effect op pijn en jeuk. • Dient ook om verklevingen weg te werken en hypertrofie te verminderen. • Kan toegepast worden vanaf de beginfase van littekenvorming. • In de beginperiode vijf behandelingen per week. Bij uitgerijpte littekens twee à drie behandelingen per week. Depressomassage of Endermologie® [4] • Door middel van vacuüm wordt er mechanisch een huidplooi gecreëerd die volgens geëikte technieken gemanipuleerd kan worden. • Het mechanische equivalent van littekenmassage. • Intensiteit van behandeling beter gestandaardiseerd. • Gunstig effect op pijn en jeuk, gevoeligheid, verklevingen en hypertrofie. • In de beginperiode drie behandelingen per week. Bij uitgerijpte littekens volstaan twee behandelingen per week. Medische camouflage [5] • Het verbergen van littekens dmv cosmetische camouflage. • Gunstig effect op psychologisch en psychosociaal welbevinden.

32 |

N°138 september-oktober 2013

• Kan makkelijk aan de patiënt aangeleerd worden. Andere mogelijkheden zijn medische tatoeage, hydrotherapie, shockwave-therapie, micro-dermabrasie, electrotherapie, diepe oscillatie-therapie en cryosauna. De meesten van deze behandelingen zijn veelbelovend, maar zitten nog in de onderzoeksfase. Welke zijn de semi-invasieve technieken? Dr. De Cuyper: “Daarnaast zijn er ook semi-invasieve behandelmethoden zoals: Corticosteroïden injecties [6] • Eén van de ‘golden standards’ voor de behandeling van littekens. • Gunstig effect op keloïden, hypertrofie, roodheid, littekenmaturatie en littekentextuur. • Meestal drie tot acht behandelingen nodig met tussenpauze van 14 dagen. • Remt inflammatie en fibroblastenproliferatie af en gaat alzo de overtollige aanmaak van collageen tegen. Microneedling [7] • Microneedling wordt ook wel ‘Percutaneous collagen induction’ therapie genoemd. • Rollertje met 192 dunne naaldjes verdeeld over 8 rijen. • Lengte van naaldjes varieert van 0,02 mm tot 3 mm. Voor de behandeling van littekens worden naalden van 1,5 mm tot 3 mm gebruikt omdat het effect tot in de dermis moet doordringen. • Men rolt in verschillende richtingen over het litteken en creëert alzo 250 gaatjes/cm2. • Het ‘slechte littekencollageen’ wordt afgebroken en vervangen door nieuw ‘gezond’ collageen. • Kan gebeuren onder lokale verdovingen (kleine oppervlakken tot 15 cm2) of onder algemene verdoving. • Verbetering van littekentextuur, roodheid en pigmentatie. • Nog niet bij wet geregeld wie dit mag uitvoeren. Scar Academy pleit ervoor dat dit enkel door goed opgeleide ‘littekenspecialisten’ gebeurt en pleit voor een erkende opleiding. • Het instrument zelf bevindt zich ook nog in de grijze zone van

al dan niet chirurgisch instrument. • Een drietal behandelingen met tussenpauzes van twee à drie maanden. Laser [8] • Voor littekens wordt vooral de fractionele CO2-laser gebruikt. • Zelfde werkingsmechanisme als microneedling, met als surplus het hitte-effect dat het effect verhoogt. • Iets meer kans op neveneffecten dan microneedling (fibrose-vorming) • Behandelingen gebeuren onder lokale verdoving (verdovende crème of infiltraties). • Verbetering van littekentextuur, roodheid en pigmentatie. • Een zestal behandelingen met tussenpauzes van vier tot zes weken. • Uitvoering onlangs bij wet geregeld (2012). Enkel plastische chirurgen en dermatologen mogen lasertherapie als littekenbehandeling uitvoeren. Zijn er bepaalde veiligheidsnormen waar u moet op letten bij de aankoop van producten/technieken? Dr. De Cuyper: “Wat producten betreft is het belangrijk dat ze hun meerwaarde hebben bewezen. Ik gebruik nooit nieuwe producten vooraleer ik hierover de nodige literatuur gevonden en nagelezen heb. Voor de nieuwe technieken geldt dezelfde opmerking als voor producten, maar is de opleiding van de uitvoerder minstens even belangrijk. Op deze wijze beheerst de uitvoerder zelf vlot de techniek en is hij perfect op de hoogte van de indicaties, contra-indicaties, beperkingen en neveneffecten van de behandeling.” Wat is volgens u de beste leerschool? Dr. De Cuyper: “Voor de invasieve technieken wordt er voldoende specifieke training voorzien in de opleiding (plastische en reconstructieve) heelkunde. Voor de niet-invasieve of semi-invasieve behandeling van littekens is er een serieuze lacune in de opleidingen. Scar Academy is op dit moment de enige opleiding die een zo breed mogelijke kijk op alle behandelmethoden biedt. (zie kaderstukje).” Welke zijn de meest gevraagde ingrepen rond littekens? Dr. De Cuyper: “Patiënten vragen meestal een ingreep om de littekens te laten verdwijnen. Jammer genoeg is dit meestal niet mogelijk en zoeken we die ingreep of behandelmethode die het desbetreffende litteken het minst zichtbaar maakt of het litteken doet vervagen. Een groot deel van de vraag bestaat uit de behandeling van littekens op zichtbare plaatsen. Maar bij kinderen willen de ouders meestal eender welk litteken laten ‘wegwerken’. Bij ouderen gaat het meestal over littekens met functionele hinder.”

Efficiëntie in littekenbehandeling. Roodheid en jeuk verminderen. Littekens weer zacht maken, vervlakken en vervagen. Littekenvorming voorkomen. ®

ScarlFx

Zelfklevende en herbruikbare siliconenpleister die zich aanpast aan de vorm van het lichaam. ®

ScarlEsthetique

Crème ter verbetering van littekens, huidstriemen en pigmentvlekken. Aanbevolen in combinatie met ScarFx®.

RejuvaSil

Siliconengel die een onzichtbare siliconenfilm vormt. Aanbevolen wanneer een ScarFx® siliconenpleister niet gedragen kan worden.

 Klinisch bewezen in meer dan 50 studies.  Aanbevolen door het International Advisory Panel on Scar Management.

Bruco Medical - Tel 03 870 43 30 - medical@bruco.be Ook verkrijgbaar op www.online-care.eu

dossier litteken

Zijn bepaalde ingrepen zones moeilijker te behandelen? Dr. De Cuyper: “Meestal zijn littekens op en rond gewrichten zeer moeilijk te behandelen door de grote spanningen op het litteken.” Wat is het ergste dat u in uw carrière op vlak van littekenbehandeling heeft meegemaakt? Dr. De Cuyper: “Uitgebreide en onbehandelde brandwondenlittekens met contracturen ter hoogte van het gelaat en de vier ledematen. Littekens waarvoor de huidige technieken niet toereikend zijn en die ondanks optimale zorg toch slechts minimaal verbeteren.” Kan u een overzichtje geven van do’s en dont’s naar de collega-dermatologen/dokters toe? Dr. De Cuyper: “Volg een goede opleiding, verruim uw kennis continu want littekenbehandeling is een perpetuum mobile. Omring u met een begeesterd team, durf raad vragen aan collega’s en verlies de psychologische impact van littekenaanwezigheid en -soms zware en langdurige- behandeling niet uit het oog. Ik kan het belang van onderzoek in deze materie niet genoeg onderstrepen. Nazorg, onderzoek en opleiding zijn hier steeds onlosmakelijk verbonden. Vergeet ook de basisregels niet in het oerwoud van mogelijkheden. Start niet te impulsief met nieuwe technieken of producten waarvan de doeltreffendheid niet voldoende is bewezen. Wacht ook niet te lang met doorverwijzen van een litteken voor behandeling. De behandelmogelijkheden zijn veel uitgebreider voor jonge littekens en de resultaten dientengevolge veel beter.”

Scar Academy Als belangrijkste nazorgcentrum voor brandwonden en littekens wordt Oscare regelmatig geconfronteerd met vragen over opleiding of bijscholing. Zorgverstrekkers uit de periferie zijn vragende partij om hun kennis over deze zeer specifieke pathologieën te vergroten. Daarom startte Oscare in 2010 met Scar Academy. Het betreft hier een multidisciplinaire opleiding rond alle aspecten van de nazorg van brandwonden en littekens die zich richt naar de doelgroepen die de zes belangrijkste zorgverstrekkers, die met littekens te maken krijgen, omvatten met name: (huis)artsen en chirurgen, dermatologen, verpleegkundigen en zorgcoördinatoren, fysio- of kinesitherapeuten, psychologen, orthopedische techniekers, … Kortom, iedereen die beroepshalve met de huid en zijn therapieën te maken heeft. Oscare biedt in haar Scar Academy opleidingen aan, zowel klassikaal als onder de vorm van workshops. Het concept omvat een basismodule, een 20 uur durende opleiding, gericht naar alle doelgroepen. Voor afzonderlijke groepen worden er ook specialisatiemodules georganiseerd onder de vorm van workshops. Momenteel wordt Scar Academy georganiseerd in Vlaanderen, Wallonië en het Verenigd Koninkrijk. Er is ook vraag vanuit Nederland, Australië en China om aldaar de Scar Academy opleidingen te verzorgen. Info: Oscare vzw, Nazorg- en onderzoekscentrum voor brandwonden en littekens Van Roiestraat 18, 2170 Merksem scaracademy@oscare.be www.scaracademy.be, www.oscare.be

Referenties

34 |

E. Van den Kerckhove, K. Stappaerts, S. Fieuws, J. Laperre, P. Massage, M. Flour, and W. Boeckx, “The assessment of erythema and thickness on burn related scars during pressure garment therapy as a preventive measure for hypertrophic scarring.,” Burns : journal of the International Society for Burn Injuries, vol. 31, no. 6, pp. 696–702, Sep. 2005.

T. a Mustoe, “Evolution of silicone therapy and mechanism of action in scar management.,” Aesthetic plastic surgery, vol. 32, no. 1, pp. 82–92, Jan. 2008.

P. Moortgat, “Soft Tissue Techniques for scars,” in Scar Academy UK handbook 2013, pp. 94 – 106.

P. Moortgat, “Depressomassage for burns and scars,” in Scar Academy UK handbook 2013, pp. 79–94.

J. Maskell, P. Newcombe, G. Martin, and R. Kimble, “Psychological and psychosocial functioning of children with burn scarring using cosmetic camouflage: A multi-centre prospective randomised controlled trial.,” Burns : journal of the International Society for Burn Injuries, Jun. 2013.

G. G. Gauglitz, H. C. Korting, T. Pavicic, T. Ruzicka, and M. G. Jeschke, “Hypertrophic scarring and keloids: pathomechanisms and current and emerging treatment strategies.,” Molecular medicine (Cambridge, Mass.), vol. 17, no. 1–2, pp. 113–25, 2011.

D. Fernandes, “Minimally invasive percutaneous collagen induction.,” Oral and maxillofacial surgery clinics of North America, vol. 17, no. 1, pp. 51–63, vi, Feb. 2005.

E. M. Graber, E. L. Tanzi, and T. S. Alster, “Side effects and complications of fractional laser photothermolysis: experience with 961 treatments.,” Dermatologic surgery : official publication for American Society for Dermatologic Surgery [et al.], vol. 34, no. 3, pp. 301–5; discussion 305–7, Mar. 2008.

N°138 september-oktober 2013

news

Snelle en efficiënte wondverzorging Littekenverband Scar Fx®, het nieuwe siliconeverband van Scarheal, verbetert het uitzicht van elk soort litteken: nieuwe en oude littekens, ernstige littekens (hypertrofische en keloïde) en littekens veroorzaakt door brandwonden en radiotherapie. De zachte, soepele, zelfklevende pleister (1 mm dik) uit medische siliconen die zich aanpast aan de vorm van het lichaam maakt littekens zacht en glad, neutraliseert de kleur en maakt verdikkingen in littekens weer vlak. Goedkoop, makkelijk in gebruik en zonder nevenwerkingen. 80% kans op succes, bewezen in meer dan 50 studies. Herbruikbaar en wasbaar. Bij afname van de zelfklevende eigenschappen kan de pleister verder worden gebruikt na fixatie met tape, verband of wondnetje.

Flaminal ®

Enzym Alginogels ®

Debrisoft®, exclusief in het aanbod van Lohman&Rausher, is een eenvoudige wondverzorgingsmethode, snel, efficiënt en nagenoeg pijnloos, die vlug goede resultaten geeft. Zij verwijdert vuil en vocht uit de wond, net als schilfers en keratose van het omliggende huidweefsel. Het nieuw gevormde granulatieweefsel en de epitheelcellen blijven aldus intact. In 2 à 4 minuten elimineert deze unieke wondverzorgingsmethode necrose, fibrine, hyperkeratose en celresten. Resultaat: de huid kan goed helen – pijnloos – terwijl het gezonde weefsel behouden blijft. Aangewezen bij diabetische, arteriële en veneuze zweren, doorligwonden en traumatische en chronische wonden. Te gebruiken bij elke verbandwisseling, na het schoonmaken, tot op het moment van de granulatiefase.

Een nieuwe generatie in wondzorg!

4 in 1

Continu debridement

Antimicrobieel

Vochtige wondheling

Wondrandbescherming / niet cytotoxisch

N°138 september-oktober 2013 info@flenpharma.com - www.flenpharma.com

| 35

news

Weg litteken Kelo-cote is een gepatenteerde transparante siliconegel voor de behandeling en ter voorkoming van hypertrofische en keloïde littekens, zowel recente als oude. Hij werd klinisch getest op meer dan 2000 patiënten. Wat Kelo-cote® zo vernieuwend maakt, is dat hij bijzonder snel opdroogt op de huid (na 4 à 5 min); daarbij vormt hij een soepele, onzichtbare film – luchtdoorlatend en waterafstotend – met een lange werkingsduur. Hij verzacht littekens en doet de roodheid afnemen; de uitpuilende huid wordt gladgestreken en de bijbehorende jeuk kalmeert. Kelo-cote® van Sinclair (Biocodex) wordt uitstekend verdragen en is dan ook geschikt voor kinderen en personen met een gevoelige huid. De gel is vanaf nu verkrijgbaar in de apotheek, in 3 vormen: 2 voor kleine en middelgrote littekens en 1 met een zonnefilter SPF 30. ®

Wonden in een vochtige omgeving Suprasorb®, een atraumatisch verband met hydroactieve vezels, zorgt voor een risicoloze bescherming van wond en wondranden en gaat efficiënt om met exsudaat. Met Suprasorb® biedt Lohmann & Rausher artsen en verplegend personeel een compleet assortiment producten voor de behandeling van wonden in een vochtig milieu: voor elke fase in de wondgenezing, ongeacht de graad van exsudatie, voor geïnfecteerde en niet-geïnfecteerde wonden. Een complete lijn zorgvuldig op elkaar afgestemde producten maakt het ook mogelijk om verschillende verbanden onderling te combineren. L&R biedt immers een brede waaier primaire en secundaire verbanden, afgestemd op de verschillende genezingstadia. Hun onderlinge combinatie verhoogt het individuele vermogen van het verbandmateriaal en garandeert een veilig gebruik.

Lezersbrieven

In verband met het Editoriaal Derm Actu 137 Juni-Juli 2013 : pp.3-4 «Geneesmiddelen: gevaar ?» Een maatschappij «Risk Ever». J.M.Lachapelle editoriAAl

Commentaar van René Laurent, Professor Emeritus in Dermatologie, Université de Franche-Comté, Besançon, Frankrijk.

Juni-JuLi 2013 - n°137

editoriaal

Professor J.M. LACHAPELLE

Een maatschappij: « risk ever »

Hallo Jean-Marie, Ik deel je gramschap en ik ben het volkomen eens

Wat gaat er schuil achter deze mysterieuze titel? Tijdens het lezen van dit hoofdartikel zult u er de exacte betekenis van ontdekken.

met je editoriaal. Het is nu al verscheidene jaren dat deze aanval tegen

e economische crisis brengt ons dagelijks een heleboel slecht nieuws. 2013 geeft ons echter nieuwe stof tot nadenken, dat zowel de zorgverleners als het grote publiek bezighoudt. Het gaat om een herhaalde waarschuwing van de overheid tegenover sommige oude, andere meer recente geneesmiddelen, door een reeks onopvallende of dramatische bijwerkingen aan te halen. Genoeg om de klanten bang te maken die reeds alle mogelijke informatie op het internet verslinden.

zogenaamde ‘comfortgeneesmiddelen’ op gang is gebracht door “experts”, loopjongens van de regering die volkomen meegaan in de eisen van

Alles begon in Frankrijk met de publicatie van het artikel « Pour mieux soigner, des médicaments à écarter » in het tijdschrift Prescrire [1], dat insloeg als een bom en waarin flink werd afgegeven op een groot aantal geneesmiddelen die tak per tak zijn ingedeeld. Binnen de diabetologie moesten talrijke geneesmiddelen het ontgelden die dagelijks worden voorgeschreven. Uiteraard liet een verbolgen reactie van de Belgische

de technokraten, een paraplu die dat wereldje moet beschermen. Het is

diabetologen niet lang op zich wachten. In de gastro-enterologie werd domperidon (Motilium®) aan de kaak gesteld. « Een neurolepticum dat mensen blootstelt aan ventriculaire hartritmestoornissen en onverwachte overlijdens die onevenredig zijn met de behandelde symptomen! ». En nochtans is het een doeltreffend geneesmiddel dat misselijkheid, veelvuldig braken, onophoudelijk hikken met succes een halt toeroept en dus over het algemeen een erg heilzame werking heeft. Het lijkt me gerechtvaardigd om de medische staf te wijzen op de gebruiksbeperking van dit geneesmiddel bij patiënten met hartproblemen – de « evidence-based medicine » werpt haar vruchten af – maar de verspreiding van deze informatie onder het grote publiek heeft volgens mij een nadelig effect.

absoluut nodig te reageren, zoals jij voorstelt, maar ik heb nog geen Franse artsen gehoord die de strijd aanbinden. Dat is ontmoedigend. Ik ben het

En hoe werd onze dermatologie-allergologie onder vuur genomen?

eens met jou wat betreft tacrolimus, ik blijf het doordacht voorschrijven,

Er werden drie waarschuwingen gedaan. Met de eerste twee kunnen wij vrede nemen, maar niet met de derde.

akkoord ook voor Diane 35. Persoonlijk blijf ik Daflon voorschrijven

De eerste waarschuwing. In de wereld van de antihistaminica geen mequitazine (Primalan® in Frankrijk) meer voorschrijven. In België is dit geneesmiddel niet meer verkrijgbaar. Dus geen enkele impact.

(zware benen, hemorroïden ....,). Het voorzorgsprincipe dat Chirac in onze

De tweede: een injectie met prométhazine (Phénergan®) bij chronische idiopatische urticaria. Er is geen enkele Belgische dermatoloog die het nog gebruikt. Hoera! De derde waarschuwing is veel verontrustender. Als wij de tekst erop naslaan, lezen wij het volgende:

grondwet inschreef heeft soms absurde gevolgen. Financiële gevolgen,

•••

maar vooral een uitbreiding van de onverantwoordelijkheidszin? Onzinnige reglementeringen enz... Maar het probleem is hier nog complexer!!! N°137 juNi-juli 2013

0-DA137-NL.indd 3

36 |

29/06/13 22:10

N°138 september-oktober 2013

cream

Versterkt de door de jaren of door bepaalde geneesmiddelen dunner geworden huid dermatrophix速 zorgt voor een verdikking van de huid, wat de huid versterkt en beschermt tegen trauma zoals bv. blauwe plekken

reportage

Wonde aan de diabetesvoet. De infectie insluiten. Al te vaak nog wordt een geïnfecteerde diabetesvoet zonder verdere overwegingen geamputeerd, terwijl het nu wel duidelijk werd aangetoond dat heel wat wonden aan een geïnfecteerde diabetesvoet medisch onder controle gehouden kunnen worden.

De classificatie van de infectie is nuttig: • om de resultaten ervan mee te delen en te vergelijken bv : studie over antibiotica. • om duidelijk te maken dat elke wonde bekeken en onderzocht moet worden (Diepte? Is het bot aangetast?) • om niet-diabetologen ertoe aan te zetten de bloedsuikerspiegels te meten

Niet meteen een amputatie.

Hoe wordt de diagnose van de infectie gesteld? De classificatie van de infectie is louter klinisch: • Graad 1: geen infectie • Graad 2 (miniem): etter of 2 van de volgende symptomen: roodheid, warmte, pijn, oedeem, beperkt tot de huid of de onderhuidse weefsels en niet verder gaand dan 2 cm rond de wonde. • Graad 3 (middelmatig): dermo-hypodermitis van méér dan 2 cm rond de wonde, of lymphangitis, of diep abces, of gangreen, of infectie op de pees, het been, het gewricht of de spier. • Graad 4 (ernstig): ongeacht het lokale uitzicht, aanwezigheid van symptomen die wijzen op een systemisch symptoom of een metabolisch verstoord evenwicht: koorts, rillingen, hypotensie, tachycardie, verwarring, hyperleukocytose, acidose, zware hyperglycemie... (Lipsy BA et al Clin. Infect Dis 39 :885-910, 2004) (http://iwgdf.org/). Er dient op gelet dat er een verschillende diagnose moet worden gesteld dan bij een Charcotvoet. Deze aandoening is te wijten aan de destructie van één of meerdere gewrichten van de voet als gevolg van een neurotraumatische of neurovasculaire aantasting. De precieze oorzaak is nog niet gekend, maar de beenderen en de gewrichten zijn bijzonder gevoelig voor breuken en ontwrichtingen.

38 |

N°138 september-oktober 2013

Bij een wonde die niet klinisch geïnfecteerd is moeten er geen bacteriologische monsters worden genomen. Er kunnen immers ziektekiemen worden ingebracht die besmettelijk zijn (ziektekiemen die zich normaal op de wonde bevinden, zoals ook overal op onze huid, maar die niet tot een infectie leiden), wat dan resulteert in een onnodige behandeling met antibiotica en het risico op microbiële weerstand. Bij tekenen van infectie daarentegen (roodheid, warmte, pijn – soms niet aanwezig omwille van de neuropathie – zwelling, etter), moeten er monsters worden genomen. Het bacteriologisch onderzoek dient correct te gebeuren, waarbij oppervlakkige uitstrijkjes vermeden worden. Deze zijn overbodig en zelfs gevaarlijk, want het resultaat kan tot verkeerde diagnoses leiden omwille van de kolonisatie van de wonden en van de huid. Na het debrideren moet er een curettage gebeuren van de basis van het ulcus of moet de basis van het ulcus worden weggezogen met een naald of via biopsie (punch biopsie, bijvoorbeeld).

niet betrouwbaar

Oppervlakkig uitstrijkje.

Debridement.

Hoe de infectie onder controle houden: De behandeling van de infectie berust op de door de arts voorgeschreven antibiotica die gekozen worden in functie van de resultaten van de gedane bacteriologische afnames.

Behandeling van een wonde aan de diabetesvoet

1. De ontlasting van de wonde De totale ontlasting van de wonde Dit aspect van de behandeling wordt voor het eerst vermeld in de publicatie van Lipsky en Berendt “The diabetic foot: essentials of managing infectious complications; 2008” en later, na het glykemisch evenwicht, in Franse aanbevelingen. Het is het enige aspect in de wondbehandeling van een diabetesvoet dat zijn doeltreffendheid bewezen heeft: “Ce qui compte ce n’est pas ce qu’on met sur la plaie, mais ce qu’on retire” (het lichaamsgewicht...) (Bus SA et al, Diabetes Metab Res Rev 24 Suppl 1 : S162-180, 2008).

Onderzoek van de voet en van de wonde.

Evaluatie van de arteriële bloedsomloop

Doeltreffendheid van de behandeling: klinisch bewijs bij niet geïnfecteerde wonden. 63 patiënten met een diabetesvoet werden gedurende 12 weken gevolgd. Eén groep droeg een totaal contactgips (of een Total Contact Cast = TCC), de andere een schoen (Barouk). Littekenvorming op het einde van de studie in de groep TCC: 89 %, in de groep Barouk: 30% (Armstrong DG et al, Diabetes Care 24 : 1019-1022, 2001).

Onderzoek van de wonde

Total contact Cast, bij voorbeeld Cellacast®Soft, Cellacast® Xtra, Cellacast® Active of Cellona (Lohmann & Rauscher)

Onderzoek naar tekenen van infectie, cf. bovenstaande classificatie van de International Working Group on the Diabetic Foot.

Barouk-schoen

Infectie graad 3: roodheid van meer dan 2 cm De wonde klasseren volgens de classificatie van de Texaanse universiteit. Dankzij deze classificatie kan de ernst van de wonde worden beoordeeld, meegedeeld aan ander verzorgend personeel en kan de evolutie van de wonde gevolgd worden. CLASSIFICATIE VAN DE UNIVERSITEIT VAN TEXAS Deze classificatie is een tweevoudige tabel die enerzijds rekening houdt met de diepte van de wonde (graad) en anderzijds met het al dan niet aanwezig zijn van een infectie en/of ischemie (stadium). Deze classificatie werd gevalideerd om prognoses te maken inzake voetwonden bij diabetici. Voorbeeld: een wonde 2C tast de pees en/of het gewrichtskapsel aan en gaat samen met ischemie; er is geen infectie (want dan zou de wonde als 2D geklasseerd zijn).

Doeltreffendheid van de behandeling: klinisch bewijs bij chronische wonden (Ha Van G et al 26(10):2848-52, Diabetes care, 2003). De doeltreffendheid van de behandeling werd ook aangetoond bij het weefselherstel. Daar gaat het om een histologisch bewijs: aanwezigheid van méér granulair weefsel, van nieuwe haarvaten, enz… in de ontlaste wonden (Piaggesi A et al, Diabetes Care 26 : 3123-3128, 2003).

Graad Stadium

Wonde geëpithelialiseerd (pre- of post-ulcus)

Oppervlakkige wonde

Pees of kapsel aangetast

Bot of gewricht aangetast

Infectie

Ischemie

Infectie & Ischemie

Armstrong DG et al, Diabetes Care 21: 855-859, 1998.

N°138 september-oktober 2013

| 39

reportage

De steun niet volledig elimineren verlengt de duur van de wonde, dus ook het risico dat deze infecteert, bespoedigt de verspreiding van de infectie naar diepere huidlagen en naar het bot toe en belet het weefselherstelproces.

Er zijn verschillende manieren ter ontlasting: de Total Contact Cast, de Aircast of andere «walkers»,gipsen «schoenen » zoals de Ransart boot, de Scotch cast enz…Half stijf hars is uiterst praktisch om dit soort gipsverbanden te maken:

De behandeling is niet altijd evident en niet iedereen beschikt altijd over de nodige middelen. Het feit echter dat men geen beroep kan doen op een ervaren gipsverbandmeester of podoloog mag geen excuus zijn om de behandeling niet toe te passen. De wondverzorging van een diabetesvoet houdt in dat men in staat is zelf te ontlasten of dat men zich tot een gespecialiseerd centrum kan wenden. De totale en onmiddellijke behandeling van de wonde: • Gebeurt niet in centra die weinig ervaring hebben. • Voorbeeld van de OPIDIA studie:

– De centra zijn van mening dat een «ziekenhuisopname» gelijkwaardig is aan een ontlasting, wat verkeerd is – er dient systematisch een andere «ontlasting» te worden voorgeschreven en toegepast dan “bedrust” of “rusten thuis”. Elimineren van de steun: Alle middelen zijn goed! Niet vergeten dat schoenen geen doeltreffend middel zijn om een wonde te ontlasten, zelfs indien ze voorzien zijn van zogenaamde ‘ontlastende’ zolen. Lavery LA et al. (Diabetes Care 19(8):818-21, 1996) heeft aangetoond dat de drukvermindering onder het kopje van de 1ste meta 84.3 % bedroeg bij het dragen van een TCC en slechts 11.6 % bij het dragen van extrabrede of extradiepe schoenen. Een studie vergeleek de doeltrefende impact op de wondgenezing van TCC en van een verbandschoen. Na 30 dagen zag men bij de groep TCC tot 50% genezing en bij de groep die een schoen droeg slechts 21% (Caravaggi C et al, Diabetes Care 23 (12): 1746-1751, 2000).

Dit soort schoenen is dus nuttig om recidieven te voorkomen, maar niet om de wonden te behandelen.

Verbandschoen

5. Wel integendeel, een niet geïnfecteerde wonde loopt net de kans om te infecteren indien de patiënt druk blijft uitoefenen op die wonde.

40 |

N°138 september-oktober 2013

1. Cellacast®Xtra – 2. Walker – 3. Aircast – 4. TCC – 5. Ransart Boot

2. Debridement/heelkundige behandeling van de infectie Mochten de aanbevelingen maar worden toegepast…..!

1ste fout: de vasculaire toestand niet beoordelen en geen revascularisatie overwegen: • Omdat men niet weet dat het bij de diabetesvoet vaak om een aderontsteking gaat. • Omdat men niet weet dat een heelkundige ingreep op een vasculaire voet de weefselischemie zal versnellen, verergeren en uitbreiden. 2de fout: denken dat elke ernstige infectie een amputatie vergt: Omdat men de andere aspecten van de behandeling niet kent (drainage, ontlasten, antibiotica). Omdat men niet weet dat een drainage of het plat leggen zonder amputatie ook mogelijk zijn. Omdat men niet weet dat osteitis geen spoedoperatie vereist en zelfs medisch verzorgd kan worden. 3de fout: denken dat de plaats van de amputatie zo ver mogelijk van de infectie verwijderd moet zijn: Prototypische angst voor een infectie bij de diabeticus, die teruggaat

Correct debridement: debride to bleed! (zoals de Britten dat zeggen) Mechanisch en heelkundig debridement • “bestaat erin, de zachte, door necrose aangetaste delen weg te snijden, evenals het besmette en afgestorven weefsel”. • “Spoedheelkunde dient zo veel mogelijk te conserveren”. • “Elke spoedamputatie, hoe klein ook, dient een uitzondering te blijven”. De meest voorkomende fouten: • De vasculaire toestand niet beoordelen en geen revascularisatie overwegen. • Denken dat elke ernstige infectie een amputatie vergt. • Of erger nog, vandaag de dag nog denken dat de plaats van de amputatie zo ver mogelijk van de infectie verwijderd moet zijn!

Vóór het gebruik van Debrisoft

tot de tijd dat: – men dacht dat een diabeticus immuungecompromitteerd was. – men de suikerspiegel niet snel en correct in evenwicht kon brengen – men niet beschikte over de antibiotica van nu. – men dacht dat de revascularisatie van de onderste ledematen van diabetici niet mogelijk was. Het ideale mechanische of heelkundige debridement: • Enkel de etterende weefseldelen debrideren • Indien men niet zeker weet of het weefsel al dan niet afgestorven is, eerst draineren en de evolutie volgen alvorens te debrideren. • Op osteoarticulair vlak : zoveel mogelijk behouden. • Osteitis is geen reden tot een heelkundige ingreep die absoluut of dringend is. • Zorgen voor de revascularisatie van een voet met aderontsteking voor er geamputeerd wordt.

Na het gebruik van Debrisoft

N°138 september-oktober 2013

| 41

reportage

3. De verbanden De verbanden: het eenvoudigste aspect van de behandeling! Diabetische voet wondverzorgingsprotocol INFECTIE Medisch advies > betrouwbaar bacteriologisch staal

! arteriële pathologie*

NECROSE

Harde en necrot. korst met een scalpel uitsnijden

Bij elke verbandwissel moet de wonde gecontroleerd worden na reiniging met fysiologisch water.

Tekenen van infectie Suprasorb® X PHMB kompres + fixatie**

Suprasorb® A+Ag kompres + Stellaline + fixatie**

Suprasorb® X PHMB wiek + fixatie**

Suprasorb A+Ag wiek + Stellaline + fixatie**

Suprasorb G kompres + fixatie**

Suprasorb Liquacel kompres + Stellaline + fixatie

Suprasorb® G spuit + fixatie**

Suprasorb® Liquacel wiek + Stellaline + fixatie**

Suprasorb® G kompres + fixatie

Suprasorb® Liquacel kompres + Stellaline + fixatie

Suprasorb® G spuit + fixatie

Suprasorb® Liquacel wiek + Stellaline + fixatie

Roodheid, warmte, zwelling, etter, toenemende pijn, cellulitis.

Betrouwbaar bacteriologisch staal 1 2 3 4

Nauwkeurig mechanisch debridement Spoeling met een zoutoplossing Bijkomende stalen Snel vervoer naar het laboratorium in een zoutoplossing

Bij een arteriële pathologie Niet debrideren, eerst overgaan tot een vasculair onderzoek

Debrisoft

De nieuwe, snelle, veilige en pijnloze manier van debrideren. Mechanisch debridement met Debrisoft verdund met water gedurende 2 tot 4 minuten in circulaire bewegingen. Exsudatiegraad

FIBRINE Harde fibrine met een scalpel uitsnijden

GRANULATIE

EPITHELIALISATIE Epitheliserende wonde – gevoelige weefsels

Wonddiepte

Licht Matig Hoog

Oppervlakkig Diep

Suprasorb® A + Ag

Alginaat + Ag, antimicrobiële (kompres of wiek) Suprasorb® G

Gel (kompres of wiek) Suprasorb® X kompres + fixatie

Suprasorb® P + fixatie

Suprasorb® X wiek + fixatie

Suprasorb® Liquacel wiek + Stellaline + fixatie

Suprasorb® Liquacel

Hydroactief vezelverband (kompres of wiek) Suprasorb® P

PU-schuimverband (kompres) Suprasorb® X

Cellulose (kompres of wiek) Suprasorb® X PHMB

Cellulose + antimicrobiële (kompres of wiek) Suprasorb® X kompres + fixatie

Suprasorb® P + fixatie

Suprasorb® X wiek + fixatie

Suprasorb® X wiek + Stellaline + fixatie

Stellaline

Niet klevend kompres

* Indien de wonde zwart ziet moet er gedacht worden aan een predominant arterieel component en dienen de nodige onderzoeken te worden gedaan. ** Bij infectie of necrose : Geen occlusieve verbanden gebruiken

WONDZORGPROTOCOL LOHMANN & RAUSCHER

Wat met een wonde die niet heelt? De mogelijke vertragingen in de wondheling en littekenvorming zijn te wijten aan volgende feiten: 1. De ontlasting gebeurde niet correct of de patiënt doet niet wat gevraagd wordt. 2. De patiënt lijdt aan een aderontsteking waarvoor geen diagnose gesteld werd. 3. De wonde is geïnfecteerd of er is een onderliggende osteitis.

Atonische wonde

Bijzondere gevallen: Atonische wonde Als de wonde, na uitsluiting van de drie bovenstaande oorzaken van vertraagde genezing niet evolueert, is het mogelijk dat de wonde een te hoog protease gehalte vertoont, dat frequent voorkomt bij chronische wonden, met als gevolg het remmen van de groeifactoren. In dit geval kan een Suprasorb C verband op basis van collageen in het wondbed worden toegepast om het genezingsproces te bevorderen.

Tot besluit • De aanbevelingen betekenen een vooruitgang • De behandeling van wonden aan een diabetesvoet vergt ervaring • Hun steun moet worden verleend door gespecialiseerde referenten, die in staat zijn om alle nodige interveniënten te mobiliseren.

42 |

N°138 september-oktober 2013

Behandeling van de diabetesvoet Met de vereiste ervaring die wordt garant gesteld door gespecialiseerde referenten, die in staat zijn alle noodzakelijke interveniënten te mobiliseren Wij nodigen u uit om één van die gespecialiseerde referenten te worden. En dat kan, wanneer u zich inschrijft voor de komende opleidingen, georganiseerd door Lohmann&Rauscher, in samenwerking met opinieleiders die specialisten zijn in deze problematiek. Opleidingsprogramma ■ Prevalentie ■ Pathologische fysiologie ■ Debridement ■ Bacteriologische afnames ■ Wondanalyse ■ Wondverzorging ■ Controle van de infectie ■ In ontlasting plaatsen ■ Patiënt doorverwijzen naar een voetkliniek •S

■ Advies en preventie voor patiënten

e au

e•

sid • Ro

inde •

• St ella li

ne •

br is

of t

en verzorgend personeel

or as r up

D b•

nd r bi

K dal osi

er b • Dau s y S al

upr t•S D eb risof

De producten en partners bij uitstek in alle fasen van de behandeling van de diabetes voetwonden

as o rb

Lohmann & Rauscher

Naam: ............................................................................................................................................................... U kan ook online inschrijven door deze code te scannen of uw visitekaartje of deze bon terug te sturen naar onderstaand adres

Adres: ............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................................................

Tel.: ...................................................................................................................................................................................................... Laboratoires Lohmann & Rauscher s.a. Rue des Pontons 25 • B-4032 Liège (Chênée) Tel.: 04 367 97 11 • Fax: 04 367 97 33 • info@be.LRmed.com

Lohmann-Rauscher.be

e-mail: ..............................................................................................................................................................................................

N°138 septembre-octobre 2013

| 43

news

Een uiterst volledig assortiment De Laboratoires Dermatologiques Avène kunnen bogen op 20 jaar succes. Nu is er Cleanance, een assortiment dermocosmetische producten dat een complete aanpak biedt voor acneproblemen: van het stadium van de vette huid tot irritaties en uitdroging door toedoen van bepaalde geneesmiddelen. Het menu omvat een reinigende gel (gelaat en lichaam) en een reinigend water Cleanance (gelaat en ogen/afschminkend). Voor de verzorging hebben we verder een lotion en een emulsie voor het reinigen / hydrateren en mat maken van de huid, en ook nog een gelcrème om mee-eters te verwijderen. De lijn omvat daarnaast aanvullende verzorgingen: een peelend en absorberend masker, een lokaal werkend product om puistjes uit te drogen, een uv-bescherming en een product om nieuwe opstoten te voorkomen. Een wasemulsie en een hydraterende crème kalmeren tenslotte de geïrriteerde en uitgedroogde huid na een medicinale behandeling.

Kalmerende hydratering voor de vette huid Effaclar H van La Roche-Posay is een kalmerende en hydraterende verzorging die de neveneffecten van uitdrogende acnebehandelingen compenseert, ongeacht of ze zichtbaar zijn of niet. De formule bevat twee nieuwe actieve bestanddelen die elkaar ondersteunen: M-P Lipiden, met een herstellende werking, en Niacinamide, kalmerend en ontstekingwerend; de vette, aan acne onderhevige huid die is uitgedroogd door de vele behandelingen wordt intens gehydrateerd en gekalmeerd, wat resulteert in een duurzaam comfort. De aangename textuur is een cruciale factor voor een trouwe voortzetting van de behandeling. Effaclar H is niet-comedogeen en wordt ‘s morgens en ‘s avonds aangebracht over het hele gelaat en de hals, op een schone en droge huid die vooraf werd gereinigd met Effaclar H Mousse Purifiante dermo-apaisante.

44 |

N°138 september-oktober 2013

Bondgenoot in de strijd tegen acne Dermacontrol Hydratant SPF 30 Cetaphil van Galderma is een niet-vette, niet-comedogene lotion voor het gelaat, ideaal voor de dagelijkse verzorging van acne. Het product kan afzonderlijk worden gebruikt of aanvullend bij een voorgeschreven geneesmiddel en/of behandeling zoals luminotherapie of peeling. De hydraterende en verzachtende bestanddelen compenseren bijwerkingen van acnebehandelingen, die de huid droog en gevoelig maken. Het gepatenteerde ceramide-5 herstelt de beschadigde huidbarrière. Deze innoverende technologie en de uv-filters garanderen een goede tolerantie van het product en bieden een hoge beschermingsfactor (SPF 30). Dat ondervangt de verhoogde uv-gevoeligheid van de acnehuid en voorkomt post-inflammatoire pigmentatieveranderingen. Mat makende ingrediënten en een stof die de talgproductie regelt zetten een zuiver resultaat neer zonder glanzende vlekken.

Een gezonde huid als streefdoel Papulex® is een assortiment specifieke producten, gebaseerd op een unieke drieledige aanpak van de acnegevoelige huid. De doeltreffendheid van Papulex® berust op de combinatie van 3 actieve bestanddelen: AAB actief, een gepatenteerd antibacterieel middel dat de hechting van de bacterie P.acnes aan de hoorncellen afremt, nicotinamide dat de roodheid tempert en PCA zink met een talgregulerend effect. De Papulex®-lijn is niet lichtgevoelig, non-comedogeen en geurloos; de producten worden zeer goed verdragen en kunnen zowel overdag als ’s nachts worden gebruikt. Het assortiment, verkrijgbaar in de apotheek, omvat een reinigende gel, Papulex® Moussant, een matmakende crème, Papulex® Crème oil-free, en een hydraterende crème voor de huid die is uitgedroogd door alle antiacnebehandelingen, Papulex® Isocorrexion. Sinclair.

Acne

Acne : enkele aspecten van de therapeutische actualiteit in 2013 J-M. LACHAPELLE Dienst Dermatologie - Université Catholique de Louvain - E-mail : Jean-marie.Lachapelle@uclouvain.be

INLEIDENDE OVERWEGINGEN Om de inhoud van dit artikel zo goed mogelijk af te bakenen, zijn drie inleidende overwegingen van essentieel belang. 1. De resistentie tegen antibiotica die worden gebruikt via systemische of topische weg, is een erg actueel probleem waarover grote ongerustheid heerst en dat alle medische vakgebieden bezighoudt [1]. Wat dermatologie betreft, is er net een artikel gepubliceerd dat voortvloeit uit een internationale consensus en een terugkeer naar antiseptica aanprijst om de weerstand van topische antibiotica bij oppervlakkige huidinfecties tegen te gaan [2]. Er worden vier antiseptica in de kijker geplaatst: povidonjodium, chloorhexidine, octenidine en polyhexanide [3]. 2.

Acne en antibiotica. Aangezien acne geen infectieuze dermatose is - ook al nemen systemische en lokale antibiotica een grote plaats in binnen de discrete tot gematigde vormen van de aandoening - is de strategie ter preventie van de resistentie tegen antibiotica totaal verschillend van degene die wordt gebruikt voor oppervlakkige bacteriële huidinfecties.

De ernstige vormen van acne komen niet aan bod in dit artikel. In dat verband worden de behandelingen met isotretinoïne (Roaccutane®) en het gebruik van de pil (Diane 35®) dus niet besproken. Hierover is in de loop van de jaren al heel wat inkt gevloeid en het zou het voorwerp kunnen uitmaken van een lang afzonderlijk artikel.

DE BEHANDELINGEN VAN DISCRETE TOT GEMATIGDE ACNE

Doxycycline houdt in zonnige landen risico’s op fotosensibiliteit in.

In het British Medical Journal [4] werd onlangs een overzicht gepubliceerd over de etiopathogenese van acne en de in 2013 beschikbare behandelingen.

Minocycline zou een rol spelen bij het optreden van gevallen van systemische lupus erythematodes.

Systemische antibiotica De systemische antibiotica zijn een klassieke, wereldwijd erkende optie. Er worden traditioneel drie antibiotica onderscheiden voor hun antimicrobiële (tegen Propionibacterium acnes) en ontstekingswerende eigenschappen; Cochrane studies [5] concludeerden dat hun efficiëntie gelijkwaardig is: lymecycline, minocycline en doxycycline. Lymecycline (dat niet op de markt is in de Verenigde Staten) heeft bijna geen bijwerkingen [6].

Drie gouden regels bij het gebruik van deze antibiotica: • De evaluatie van de doeltreffendheid van de behandeling op 6-8 weken en een verandering van therapie bij een relatieve mislukking blijken noodzakelijk te zijn. • Iedereen is het er over eens om het gebruik van antibiotica te beperken tot 3 maanden, om resistentieproblemen te voorkomen. • Op het vlak van resistentie is het ook zeer aan te raden om het systemische antibioticum te koppelen aan een topische behandeling, ofwel een retinoïde, ofwel benzoylperoxide (zie infra). Zodoende wordt een afname van de resistentie gegarandeerd.

N°138 september-oktober 2013

| 45

acne

Topische behandelingen In de loop van de jaren werden verschillende topische behandelingen voorgesteld. De topische antibiotica zijn erg efficiënt, vooral erythromycine en clindamycine. Ze verliezen echter terrein op het vlak van de antibiotische resistentie, die hierboven al uitvoerig werd besproken. Benzoylperoxide is een antimicrobiële stof met bactericide eigenschappen die reactieve oxidatieketens tot stand brengt ter hoogte van de follikels. Het heeft ook een discrete comedolytische en ontstekingswerende werking. Dankzij zijn bactericide eigenschappen verbetert het de ontstekingscomponent en voorkomt het de ontwikkeling van resistentie tegen antibiotica. Er zijn verschillende artikels gewijd aan deze materie [7]. Over de retinoïden, waarvan adapalene de voornaamste is, zijn boeken vol geschreven wegens hun comedolytische en ontstekingswerende eigenschappen. Het is wellicht de belangrijkste aanwinst en meest recente bijdrage op het vlak van de behandeling van discrete, beginnende vormen van acne, waar ze worden gebruikt als monotherapie ter voorkoming van mee-eters en ter preventie van het ontstaan van nieuwe mee-eters. Bij een meer acute acne met papulopustuleuze uitslag kan het worden gecombineerd met een topisch antibioticum.

De aanpassing van de concentratie van het retinoïde wordt bepaald door het eventuele optreden van een huidirritatie. De verwijzing naar het artikel van het voornoemde British Medical Journal geeft een overzicht van deze uitgebreide literatuur. Adapalene neemt een heel bijzondere plaats in door zijn doeltreffendheid en goede tolerantie. In de actieve fase van acne is het dus een bevoorrechte metgezel van systemische antibiotica [8].

De onderhoudsbehandeling Na de therapeutische fase met systemische antibiotica komt de instandhouding van de verkregen resultaten. In deze periode zijn benzoylperoxide en topische retinoïden van essentieel belang, afhankelijk van alle vooraf aangehaalde overwegingen. In deze algemene context vormt Epiduo® gel, een combinatie van adapalene 0,1% en benzoylperoxide 2,5% ongetwijfeld de beste keuze. In dat verband vermelden wij onder meer de studie van Leyden et coll. [9], die de nadruk legt op de gunstige antimicrobiële eigenschappen van adapalene in combinatie met benzoylperoxide op Propionibacterium acnes, die gevoelig is voor en/of bestand is tegen antibiotica.

ReFeRENtiES

46 |

Rosen T. Antibiotic Resistance : An Editorial Review With Recommendations. Journal of Drugs in Dermatology, 2011 ; 10 : 724-33.

Lachapelle J-M, Castel O, Casado AF, Leroy B, Micali G, Tennstedt D, Lambert J. Antiseptics in the era of bacterial résistance : a focus on povidone iodine, Clin.Pract. 2013 ; 10 : 579-92.

Lachapelle J-M. A comparison of the irritant and allergenic properties of antiseptics. Eur J Dermatol 2013 (in press)

Dawson AL, Delavalle RP. Acne vulgaris. Clinical Review. British Medical Journal August 2013 ; 28L5-Suppl.

Garner SE, Eady A, Bennett C et al. Minocycline for acné vulgaris : efficacy and safety. Cochrane Database System Rev 2012 ; 8 : CD002086.

Bossuyt L, Bosschaert J, Richert B et al. Lymecycline in the treatment of acne : an efficacious, safe and cost-effective alternative to minocycline. Eur J Dermatol 2003 ; 13 : 130-5.

Delrosso JQ, Kim G. Optimizing use of oral antibiotics in acne vulgaris. Dermatol Clin 2009 ; 27 : 33-42.

Thielitz A, Gollnick H. Topical retinoids in acné vulgaris : update on efficacy and safety. Am J Clin Dermatol 2008 ; 9 : 369-81.

Leyden JJ, Preston N, Osborn C, Gottschalk RW. In vivo Effectiveness of Adapalene 0.1% / Benzoyl Peroxide 2.5 Gel on Antibiotic-sensitive and Resistant Propionibacterium acnes. J.Clin Aestetic Dermatology 2011 ; 4 : 22-6.

N°138 september-oktober 2013

P.P. € 26,73

DOELTREFFEND

SNEL

2-6

Synergie van 2 actieve bestanddelen Goede werking bij inflammatoire en niet-inflammatoire letsels

2,4,5

Vermindering van letsels vanaf week 1

EENVOUDIG

1 keer per dag aanbrengen voor g het slapengaan

Behoudt het resultaat op lange termijn (onderhoudsbehandeling)

30 g

adapalene + benzoylperoxide

Referenties: 1. Samenvatting van de productkenmerken Epiduo Gel, 2012 2. Thiboutot D. et al, J Am Acad Dermatol 2007; 57 (5): 791-799 3. Baldwin H. E., Dermatologic therapy 2006; 19: 224-236 4. Pariser D. et al, J Drugs Dermatol 2007; 6 (8): 899-905 5. Gollick H. et al, Br J Dermatol 2009;161(5):1180-1189. 6. Pariser D. et al, J Drugs Dermatol 2007;6(8):899-905

Naam van het geneesmiddel: EPIDUO® 0.1% / 2.5% Gel (adapalene 1 mg/g en benzoylperoxide 25 mg/g). Therapeutische indicaties: Lokale behandeling van acne vulgaris met overwegend comedonen, papels en pustels. Dosering en wijze van toediening: Epiduo dient éénmaal per dag ’s avonds te worden aangebracht op de volledig door acne aangetaste zones, nadat de Lhuid goed gereinigd is. Een dunne laag gel dient te worden aangebracht met de vingerE SU CC ÈS CO N Ten I Ngedroogd UE toppen, waarbij contact met ogen en lippen moet vermeden worden. Indien er irritatie optreedt, moet de patiënt onmiddellijk niet-comedogene, vochtinbrengende crèmes aanbrengen, minder vaak het geneesmiddel gebruiken (vb. om de twee dagen), het gebruik tijdelijk stopzetten of de behandeling volledig staken. De duur van de behandeling wordt bepaald door de arts op basis van de klinische toestand. De eerste tekenen van klinische verbetering treden gewoonlijk op na 1 tot 4 weken behandeling. De veiligheid en efficiëntie van Epiduo werd niet bestudeerd bij kinderen jonger dan 9 jaar. Contra-indicaties: Overgevoeligheid voor de werkzame bestanddelen of voor één van de hulpstoffen. Bijwerkingen: Oogaandoeningen: Onbekende frequentie (kan niet worden bepaald op basis van de beschikbare gegevens): Ooglidoedeem; Ademhalingsstelsel-, borstkas- en mediastinumaandoeningen: Onbekende frequentie (kan niet worden bepaald op basis van de beschikbare gegevens): Gespannen gevoel in de keel; Huid- en onderhuidaandoeningen: Vaak (≥ 1/100 tot <1/10): droge huid, irritatieve contactdermatitis, huidirritatie, branderig gevoel, erytheem en schilfering. Soms (≥ 1/1000 tot ≤1/100): jeuk en zonnebrand. Onbekende frequentie (kan niet worden bepaald op basis van de beschikbare gegevens): allergische contactdermatitis, zwelling in het gezicht en pijnlijke huid (prikkend gevoel). Indien na toepassing van Epiduo huidirritatie optreedt, zijn de tekenen van intolerantie (erytheem, droge huid, huidafschilfering, branderig gevoel en pijnlijke huid met inbegrip van prikkeling) in het algemeen van milde tot matige intensiteit met een opstoot tijdens de eerste week en die dan vervolgens spontaan afneemt. Houder van de vergunning voor het in de handel brengen: Galderma Benelux B.V., Groot Handelsgebouw, Weena 723, unit C7.082/C7. 079, 3013 AM Rotterdam, Nederland. Nummer van de vergunning voor het in de handel brengen: BE314203 multidosis flacon met luchtloze pomp en BE386337 tube met HDPE kern. Afleveringswijze: op medisch voorschrift. Datum herziening van de tekst: 03/2013. Datum goedkeuring van de tekst: 07/2013.

0913-EPI-B-1-206

HET SUCCES WORDT VOORTGEZET

case study

Collega, wat denkt u van dit geval? Salwa Chaoui El Faiz*, Sofia Marouane**, Soumiya Chiheb*, Soumia Zamiati**, Asmaâ Kassar***, Hakima Benchikhi* * Dienst dermatologie-venerologie, Centre hospitalier Ibn Rochd, Casablanca, Marokko - E-mail: salwa_chaoui@hotmail.com ** Dienst pathologische anatomie, Centre hospitalier Ibn Rochd, Casablanca, Marokko *** Dienst hematologie, Centre hospitalier Ibn Rochd, Casablanca, Marokko

Nodulair letsel op de dij Sleutelwoorden: granulocytair sarcoom, myeloïde leukemie, knobbeltje, myeloproliferatief syndroom, histiocytofibroom

observatie Een vrouw van 64 jaar die sinds 6 jaar wordt opgevolgd naar aanleiding van een hoge bloeddruk, kwam naar de raadpleging met een tumoraal letsel op de rechterdij dat zich al acht maanden ontwikkelde en progressief in volume was toegenomen. Het onderzoek wees op een pijnloos, geïnfiltreerd, purperen knobbeltje met een doorsnede van 4,5 op 3,5 cm dat ten opzichte van de oppervlakkige en diepe lagen vast was. De palpatie van de lymfeklieren was vrij. De rest van het somatische onderzoek leverde niets bijzonders op. Het bloedbeeld, de myelografie en het karyogram waren normaal. De serologieën van het humaan immunodeficiëntievirus, het hepatitus B- en C-virus waren negatief. De radiografie van de borstkast en het rechterdijbeen in zijaanzicht toonde geen afwijkingen aan. Er werd een diepe huidbiopsie uitgevoerd voor een histologisch onderzoek.

Figuren 1 en 2: geïnfiltreerd, purperen knobbeltje van 4,5 op 3,5 cm doorsnede

48 |

N°138 september-oktober 2013

De volgende mogelijke diagnoses werden gesteld: • • • • • •

huidlymfoom pseudolymfoom granulocytair syndroom huidsarcoom huidmetastase histiocytofibroom

De histologische studie van het tumorale letsel met hematoxyline-eosine kleuring toonde een dicht lymfoïde infiltraat aan van de midden- en diepliggende dermis, bestaande uit cellen van blastische aard, zonder epidermotropisme (figuur 3). Het immunohistochemische onderzoek was positief voor myeloperoxidase (MPO) en CD43, en negatief voor CD20, CD3, CD34, Tdt, CD5, CD7, CD79a, CD1a, CD56 en CD68 (figuur 4). Dankzij de anatomo-klinische confrontatie kon zodoende de diagnose van granulocytair sarcoom worden gesteld.

Figuur 3: hematoxyline-eosine kleuring, 20 x uitvergroot: blastische infiltratie van de dermis en de hypodermis

Voorgestelde diagnose: granulocytair syndroom

Bespreking Het granulocytair sarcoom (GS) werd voor de eerste keer door Burns beschreven in 1811, en door King in 1853 « chloroom » genoemd, door de kenmerkende groenachtige kleur die verbonden is aan de aanwezigheid van MPO. Het is een zeldzame, extramedullaire tumor die bestaat uit immature myeloïde cellen[1]. Hij doet zich voor bij patiënten met acute myeloïde leukemie (AML) als bijkomend verschijnsel of als signaal van een terugval en kan zich ontwikkelen in het kader van myelodysplastische of myeloproliferatieve syndromen. Het GS is heel zelden primitief (dit wil zeggen dat het voorkomt bij een persoon van wie het beenmerg normaal is en die geen hematologische antecedenten heeft). Bovendien is het in dat geval een voorteken van een medullaire aandoening die zich gemiddeld binnen 10 maanden voordoet [2]. Alle weefsels of organen kunnen worden aangetast. De plaatsen die het vaakst worden getroffen, zijn de botten, de klieren en de huid (13 tot 22%). De intensieve behandeling is die van een acute myeloïde leukemie. De prognose is ongunstig. In ons geval had de patiënte een pijnloos, geïsoleerd en mobiel knobbeltje in de dij, dat kan worden verward met een histiocytofibroom. De

Figuur 4: immunohistochemische studie: CD43 expressie diagnose van GS was histologisch en de balans op zoek naar een geassocieerde hemopathie bleef negatief. De diagnose van primitief GS werd dus gesteld. De patiënt onderging chemotherapie en een chirurgische resectie. Er werd geen enkele recidief of medullaire aandoening vastgesteld. De huidige teruggang bedraagt één jaar, maar er is een klinische opvolging en een bloedbeeld nodig om een eventuele leukemie op te sporen. Belangenconflict: geen.

Referenties 1.

Renard C. et al. Le sarcome granulocytaire, un diagnostic à connaître : à propos de 3 observations pédiatriques. Arch pediat. 2010, 17 : 2.

Malthieu F. et al. Sarcome granulocytaire (« chlorome »). Ann Dermatol Venereol 2005;132:504

Hourseau M. et al. Sarcome myéloïde de la voie biliaire principale simulant un cholangiocarcinome: A propos d’un cas. Gastroentérol Clin Biol, 2006, 30 :1.

Byrd J.C. et al. Extramedullary myeloid cell tumors in acute non lymphocytic leukaemia: a clinical review. J Clin Oncol; 1995; 13:1800-16

Dusenbery K.E. et al. Extramedullary leukemia in children with newly diagnosed acute myeloid leukemia: a report from the Children’s Cancer Group. J Paediatr Hematol Oncol 2003, 25: 760-8

N°138 september-oktober 2013

| 49

studie

Bruikbaarheid van de gecombineerde behandeling met calcipotriol/ betamethasongel (Dovobet® Gel) en verbetering van de levenskwaliteit van psoriasispatiënten Michael Sticherling, Christoph Eicke, Tobias Anger

Inleiding Psoriasis is een vaak voorkomende chronische inflammatoire huidziekte die, naast esthetische problemen, de gezondheid van de patiënten aanzienlijk kan schaden. De gelokaliseerde en afgebakende vormen, die we bij de meeste patiënten vaststellen, kunnen vaak adequaat worden behandeld met een lokale behandeling. Naast de effectiviteit moet deze evenwel kritisch worden bekeken met betrekking tot factoren zoals de nodige tijd voor het aanbrengen, de verdraagbaarheid, de geur en vlekken. Op de markt zijn verschillende topische middelen beschikbaar in verschillende zalfbasissen voor lokale behandeling, waaronder belangrijke stoffen als vitamine D-derivaten en corticosteroïden. Werkzame stoffen en basissen worden voortdurend verbeterd met behulp van wetenschappelijke en klinische studies. Zo werd onlangs de combinatie van calcipotriol en betamethason dipropionaat in een gelbasis onderzocht met betrekking tot de werkzaamheid en verdraagbaarheid. Vanwege hun strenge in- en uitsluitingscriteria en het behandelingsprotocol weerspiegelen gecontroleerde klinische studies de situatie van de dagelijkse behandeling voor de patiënt en de arts slechts in beperkte mate. Daarom worden aspecten zoals de aanpak van de behandeling, de aanvaarding en de tevredenheid, in deze niet-interventionele studie onderzocht. De focus lag op patiëntgebonden voordelen en de geschiktheid van Dovobet® Gel voor dagelijks gebruik bij patiënten met matige tot ernstige psoriasis.

Methoden Studieverloop Alle patiënten werden eenmaal daags lokaal behandeld met de vaste combinatie van 50 µg/g calcipotriol plus 0,5 mg/g betamethasondipropionaat (Dovobet® Gel). Per patiënt werden er twee bezoeken aan de arts ingepland. Bezoek 1 in het begin van de studie en bezoek 2 aan het eind van het onderzoek ongeveer 4 weken later. Daarnaast vulden de patiënten elke week patiëntvragenlijsten in. In- en exclusiecriteria Volwassen patiënten van beide geslachten met milde tot matige psoriasis op de romp en ledematen werden opgenomen volgens indicatie en beperkingen van gebruik in de voorschrijfinformatie van Dovobet® Gel (status: juli 2009).

50 |

N°138 september-oktober 2013

Patiënten die 4 weken voor de aanvang van de studie Dovobet® Gel gebruikten, patiënten die een systemische behandeling van hun huidziekte ondergingen en patiënten met ernstige tot zeer ernstige psoriasis op de romp of ledematen werden uitgesloten.

Resultaten Tussen maart 2011 en augustus 2011 werd een totaal van 588 patiënten in 206 centra in de studie opgenomen. In de statistische analyse werden de gegevens van 579 patiënten bestudeerd. 9 patiënten moesten worden uitgesloten als gevolg van schendingen van het protocol met betrekking tot de criteria voor in- of exclusie. Werkzaamheid en verdraagbaarheid Patiëntvragenlijsten: tijdens de behandeling was er een significante verbetering van de levenskwaliteit. De DLQI (Dermatology Life Quality Index) daalde gemiddeld van 8,7 naar 3,2 punten. Dat komt overeen met een verbetering van 63% (figuur 1). Als mediane tijd voor het aanbrengen van de vroegere behandeling vermeldden 445 patiënten 10 minuten, maar voor de Dovobet® Gel was dat gemiddeld 3 minuten minder, wat overeenkomt met een daling van 30% (n = 411, p < 0,0001). 394 patiënten konden zich 11,5 minuten na het aanbrengen van de vroegere behandeling aankleden; met Dovobet® Gel werd deze tijd 2,5 minuten korter, een daling van 22% (n = 335, p < 0,0001). Figuur 2 illustreert de positieve invloed van Dovobet® Gel op de behandelingslast in het dagelijkse leven van patiënten. Met betrekking tot de gebruiksvriendelijkheid van de behandeling met Dovobet® Gel was 67.5% van de patiënten «zeer tevreden», in vergelijking met 11,2% van de patiënten bij de vroegere behandeling (figuur 3). Vergeleken met de vroegere behandeling beoordeelden patiënten (n = 413) de behandeling met Dovobet® Gel als «veel aangenamer» (33%), «aangenamer» (48,2%), «niet anders» (15,0%) en «onaangenamer» (2,9%). Van de patiënten was 85,7% zeer tevreden of tevreden met de werkzaamheid van Dovobet® gel, terwijl slechts 27,6% van de patiënten zeer tevreden of tevreden was met de vroegere lokale behandeling. Beoordeling van de artsen: de artsen beoordeelden de werkzaamheid ook als «zeer goed» tot «goed» in 88,3% van de gevallen.

63% verbetering van de DLQI (Dermatology Life Quality Index) De BSA (affected body surface area of aangetaste lichaamsoppervlakte) daalde aanzienlijk tijdens de behandeling. Tussen het begin en het einde van de behandeling daalde het percentage patiënten met een BSA boven 4% met bijna de helft, van 72,5% naar 37,3%.

10.0 9.0

8.7

8.0 7.0

Bespreking Value

Het gebruik van Dovobet® gel eenmaal daags had overtuigende klinische effecten geassocieerd met een duidelijke verbetering van de levenskwaliteit. Het gebruik is tijdsbesparend en dus minder belastend voor de patiënt dan andere behandelingsvormen. De snelle werking en de gebruiksvriendelijkheid zijn belangrijke voordelen in tegenstelling tot veel veel vervangen door meer conventionele behandelingsmethoden.

6.0 5.0 4.0

3.2

3.0 2.0 1.0 0.0

Visit 1

Visit 2

Figuur 1 Kwaliteit van leven (DLQI) bij bezoek 1 en bezoek 2 (-5,53 ±5,43; BI: -6,07/-4,99; p < 0,0001, n = 390).

Dovobet® Gel heeft, dankzij zijn gebruiksvriendelijkheid, een positieve invloed op het dagelijks leven Daivobet® Gel Untidy household (n=445)

94.2%

Prior therapy

20.0%

7.6%

68.5% Very much

Frequent bathing (n=443)

Daivobet® Gel

15.4%

Prior therapy

15.8%

Daivobet® Gel

17.8%

81.9%

30.0%

A lot

A little

50.6%

Not at all 80.6%

Frequent change of clothes (n=444) Prior therapy

19.8%

0,0%

20,0%

34.7% 40,0%

40.5% 60,0%

80,0%

100,0%

Figuur 2 Impact van de lokale behandeling op de extra belasting van het dagelijkse leven van patiënten (gewijzigde PDI-scores (Psoriasis Disability Index).

Tevredenheid met Dovobet® Gel significant groter Daivobet® Gel 4.7% A little satisfied

26.7% Satisfied

Prior therapy 1.2% Not at all satisfied

67.5% Very satisfied

13.8% Not at all satisfied

33.7% A little satisfied

11.2% Very satisfied

41.2% Satisfied

Figuur 3 Patiënttevredenheid over de aanpak van vroegere lokale behandelingen en Dovobet® Gel (n = 427).

N°138 september-oktober 2013

| 51

Een streepje cultuur

Myconail met sneeuwkrab ®

(« snow crab ») J-M. LACHAPELLE 26, Avenue de Vincennes - 6110 Montigny-le-Tilleul - E-mail : Jean-marie.Lachapelle@uclouvain.be

Zoals wij reeds hebben aangehaald in Derm Actu 137, vormt Myconail®, de antimycotische nagellak van de Laboratoires Bailleul, een therapeutische doorbraak op het vlak van een verhoogde transunguale doordringing, die is gebaseerd op de toevoeging aan de formule van hydroxypropyl chitosan, extract van de schaal van een krab[1].

e vraag die ik me stelde, was de volgende: om welke krab gaat het? Het antwoord is duidelijk: het gaat om de sneeuwkrab (snow crab) of spinkrab (figuur 1) (chionoecetes opilio). Hij leeft vooral in de Canada, in het oppervlakkige zeewater en de populatie breidt zich steeds verder uit (bron: Wikipedia). Deze populatie vormt het voorwerp van een intensieve visvangst (Québec, New Brunswick, New Scotland, Terra Nova). De sneeuwkrab wordt gevangen in vallen die op de zandige bodems op een diepte van 1 tot 470 meter worden geïnstalleerd. Zoals vele krabben wordt hij erg gewaardeerd in de keuken omwille van zijn verfijnde en licht zoete vlees. De schaal van de snow crab is chitineus, aangezien ze chitine bevat. Deze stof is aanwezig bij alle schaaldieren, maar eigenaardig genoeg ook in meerschuim en over het algemeen bij de koppotigen.

Referentie 1.

52 |

Lachapelle J-M Een nieuwe aanpak voor de behandeling van onychomycosen Derm Actu n°137 – Juni-Juli 2013 :14-16.

N°138 september-oktober 2013

Chitosan wordt verkregen uit chitine via deacetylering (1 kg chitosan voor 40 kg chitine). Binnen de dermatologie en cosmetologie staat chitosan unaniem bekend als « vectorisatieagens » (« penetratiebevorderaar ») van biologisch actieve moleculen. En tot slot levert het een mooi verhaal op.

Behandeling van lichte tot matige schimmelinfecties,

veroorzaakt door dermatofyten en/of andere schimmels gevoelig aan ciclopirox, zonder betrokkenheid van de nagelmatrix.

Myconail PP : 34 €

Myconail CICLOPIROX 80 MG/G

gemakkelijk aan te brengen, gemakkelijk te verwijderen.

• Gepatenteerde technologie ONY-TEC:

hydroxypropyl-chitosan, extract van de schaal van de krab die de penetratie van ciclopirox in de keratine bevordert.

MR/75/09/12

• De 1ste medische nagellak afwasbaar met water,

12/10/61794408/PM/001

Crédit photo : Fotolia

Beschikbaar vanaf 3 juni 2013 in de apotheek

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL : Myconail 80 mg/g, nagellak. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING : Een gram nagellak bevat 80 mg ciclopirox. Hulpstof met bekend effect: 10 mg cetostearylalcohol / g oplossing, Ethylacetaat, Ethanol (96%), Cetostearylalcohol, Hydroxypropyl-chitosan, Gezuiverd water. FARMACEUTISCHE VORM : Nagellak. Heldere, kleurloze tot lichtgelige oplossing. KLINISCHE GEGEVENS : Therapeutische indicaties : Milde tot matige schimmelinfecties van de nagels veroorzaakt door dermatofyten en/of andere schimmels gevoelig aan ciclopirox, zonder betrokkenheid van de nagelmatrix/lunula. Myconail is geïndiceerd voor gebruik bij volwassenen. Dosering en wijze van toediening : Dosering : Pediatrische patiënten: De veiligheid en werkzaamheid van Myconail bij kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar zijn nog niet vastgesteld. Er zijn geen gegevens beschikbaar. Wijze van toediening : Voor lokaal gebruik op de vingernagels, teennagels en direct aangrenzende huid (perionychium, hyponychium).Tenzij anders is voorgeschreven, wordt Myconail nagellak aangebracht in een dunne laag één keer per dag op de aangetaste nagel(s) na zorgvuldig wassen en drogen van de nagels. De nagellak moet over het gehele nageloppervlak, 5 mm van de omliggende huid en indien mogelijk onder de vrije rand van de nagel worden aangebracht. Myconail nagellak moet ongeveer 30 seconden drogen. De behandelde nagels mogen niet worden gewassen gedurende ten minste zes uur, daarom wordt aanbevolen om de nagellak ’s avonds voor het slapen gaan aan te brengen. Nadien kan de normale hygiënische verzorging worden hernomen. Myconail nagellak hoeft niet te worden verwijderd met een oplosmiddel of schuurmiddel (zoals nagel vijlen); het is voldoende om de nagels te wassen. In het geval van onbedoelde verwijdering van de nagellak door wassen, kan Myconail nagellak weer opnieuw worden aangebracht. Regelmatig knippen van de rand van de nagel en verwijdering van losse delen, wordt aanbevolen. De behandeling dient te worden voortgezet tot volledige mycologische en klinische genezing wordt bereikt en een gezonde nagel opnieuw is aangegroeid. Gewoonlijk is de behandelingsduur van vingernagels ongeveer 6 maanden terwijl het voor voetnagels 9-12 maanden is. Controle door schimmelkweek mag pas 4 weken na het eind van de behandeling ingezet worden om interferentie van kweekresultaten te voorkomen door mogelijke resten van de actieve stof. Omdat het een lokale behandeling betreft, is er geen andere dosering nodig voor speciale patiëntengroepen. Als de aandoening ongevoelig is voor behandeling met Myconail nagellak en / of er is een uitgebreide betrokkenheid van een of meer vinger-en teennagels, zal aanvullende orale behandeling overwogen moeten worden. Contra-indicaties : Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de andere bestanddelen. Kinderen en adolescenten jonger dan 18 jaar door onvoldoende gegevens van deze leeftijdsgroep. Bijzondere waarschuwingen en voorzorgen bij gebruik : Lichte tot matige onychomycose wordt gedefinieerd als schimmelinfectie die tot 75% van het nagel oppervlak aantast, de betrokkenheid van maximaal 5 nagels, zonder betrokkenheid van de nagel matrix/lunula. Bij ernstige onychomycose en predisponerende factoren zoals diabetes en immuunziekten, moet de toevoeging van systemische behandeling worden overwogen. Duur van de ziekte, uitgebreidheid van de infectie (betrokkenheid van de nagelplaat) en nageldikte (> 2 mm kan wijzen op matrix betrokkenheid, met nagelresten) kan invloed hebben op de resultaten van de behandeling.In het geval van overgevoeligheid, moet de behandeling worden gestaakt en een passende behandeling worden ingesteld. Patiënten met een voorgeschiedenis van diabetes, immuunziekten, perifere vasculaire ziekte, verwonding, pijnlijke of ernstig beschadigde nagels, huidaandoeningen zoals psoriasis of een andere chronische huidaandoening, oedeem, ademhalingsstoornissen (gele nagel syndroom) moeten een arts raadplegen voorafgaand aan de behandeling. Het risico op het lostrekken van de losse, nagel door de zorgverlener of door de patiënt tijdens het wassen moet zorgvuldig worden overwogen bij patiënten met een voorgeschiedenis van insuline-afhankelijke diabetes mellitus of diabetische neuropathie. Vermijd contact met de ogen en slijmvliezen. Myconail 80 mg / g nagellak is uitsluitend voor uitwendig gebruik. Gebruik geen nagellak of andere cosmetische producten op de behandelde nagels. Myconail nagellak bevat cetostearylalcohol dat kan leiden tot lokale huidreacties zoals bijvoorbeeld irritatieve contactdermatitis. Het flesje moet na gebruik goed gesloten worden. Dit product is licht ontvlambaar. Verwijderd houden van warmte en open vuur. Interacties met andere geneesmiddelen en andere vormen van interactie: Er is geen onderzoek naar interacties uitgevoerd. Echter, na toepassing zoals aanbevolen, is de systemische biologische beschikbaarheid van ciclopirox minder dan 2%, een hoeveelheid die als verwaarloosbaar kan worden beschouwd, dus worden geen interacties verwacht op systemische niveau. Vruchtbaarheid, zwangerschap en borstvoeding : Zwangerschap : Er zijn geen klinische gegevens bekend over blootstelling van zwangere vrouwen aan ciclopirox. Dierproeven hebben aangetoond dat er geen directe of indirecte schadelijke effecten op de zwangerschap, embryonale ontwikkeling, de ontwikkeling van de foetus en / of de geboorte zijn. Er zijn echter onvoldoende gegevens over mogelijke lange termijn effecten op de postnatale ontwikkeling (zie rubriek 5.3). Omdat de systemische blootstelling aan ciclopirox verwaarloosbaar is, kan het gebruik van Myconail nagellak worden overwogen tijdens de zwangerschap, indien nodig. Borstvoeding : Het is niet bekend of ciclopirox of zijn metabolieten worden uitgescheiden in de moedermelk van de mens. De beslissing moet worden genomen om ofwel de borstvoeding te onderbreken, ofwel het gebruik van Myconail nagellak te stoppen, waarbij het voordeel van borstvoeding voor de baby moet afgewogen worden ten opzichte van het voordeel van de behandeling voor de vrouw. Beïnvloeding van de rijvaardigheid en het vermogen om machines te bedienen : Myconail nagellak heeft geen invloed op de rijvaardigheid en op het vermogen om machines te bedienen. Bijwerkingen : De frequentie van voorkomen van bijwerkingen wordt als volgt uitgedrukt : zeer vaak (≥ 1/10), vaak (≥ 1/100 tot <1/10), soms (≥ 1/1,000 tot <1/100), zelden (≥ 1/10,000 tot <1/1000), zeer zelden (<1/10000), niet bekend (kan niet worden geschat op basis van de beschikbare gegevens). Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen : Zeer zelden: erythema, schilfers, brandend gevoel en jeuk op de toedieningsplaats. Overdosering : Myconail is voor lokaal gebruik. Er zijn geen gevallen van overdosering gemeld bij het gebruik van dit product. Bij accidentele orale inname kan een passende methode voor maaglediging worden gebruikt. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN Laboratoires Bailleul Biorga 8 Rue Laugier 75017 Paris Frankrijk. NUMMER(S) VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN BE425363 (6,6 ml) DATUM VAN EERSTE VERLENING VAN DE VERGUNNING/HERNIEUWING VAN DE VERGUNNING 03/08/2012 DATUM VAN HERZIENING VAN DE TEKST 08/05/2013

KNIPOOG

PATCHTESTS OP EEN HOMARUS AMERICANUS J-M. LACHAPELLE 26, Avenue de Vincennes - 6110 Montigny-le-Tilleul - E-mail : Jean-marie.Lachapelle@uclouvain.be

Fig.1 Testpatchs aangebracht op het kopborststuk van de Homarus americanus.

54 |

Fig.2 Onverwachte bijwerking: erythrodermie. Het « excited lobster shell syndrome »

Materiaal en methode

Resultaten

Proeven op dieren worden momenteel gebannen, maar ik heb een loopje met de wet genomen! Het proefdier was de Amerikaanse kreeft (Homarus americanus) en niet de Europese (Homarus gammarus), omdat die gezien de prijs mijn toegekende budget overschreed. Er werden vier tests uitgevoerd op het kopborststuk van het schaaldier: gerichte proeven met kaliumdichromaat, nikkelsulfaat, kwik en houtteer, om de vervuiling van de oceanen aan te tonen. De kreeft bevond zich in een bad met zeewater. Alvorens de producten aan te brengen, kreeg hij het vlees van drie oesters voorgeschoteld, waarvan wij de schelp hadden geopend. Het dier met laag IQ werd na het aanbrengen van de producten, in een bak geplaatst op een bed van ijsblokjes, zodat hij ver van zijn vangstplaats kon overleven.

De proeven leverden verbijsterende resultaten op: tijdens het 24e uur trad er een onverwachte bijwerking op: een erytrodermie. In feite is er hier sprake van een wereldprimeur! Het « excited lobster shell syndrome ».

N°138 september-oktober 2013

Conclusie Mijn kleinkinderen hebben eens goed kunnen lachen. Hun grootvader die dol is op sterke verhalen en aanhanger van een gezonde dosis zelfironie, zorgde voor heel wat plezier en vertier en belichaamt misschien wel de ondeugende geest van het land van Charleroi.

Haren, HoofdHuid, nagels

anacaps tri-ACTIV

Mooi, sterk en levenskrachtig haar

100%

van de ADH* Ijzer en Biotine

Chocoladesmaak

Heel eenvoudig: één capsule per dag Voedingssupplement

N°138 septembre-octobre 2013 * Aanbevolen Dagelijkse Hoeveelheid.

| 55

In Memoriam

Pierre Fabre 1926-2013

en van de grootste meesters van de dermofarmacie die met zijn dynamisme de tweede helft van de 20e en het begin van de 21e eeuw heeft gekenmerkt, is onlangs van ons heengegaan. Zijn avontuur was fascinerend: met een diploma farmacie op zak opende hij een traditionele apotheek in Castres, in een regio waar de activiteit op een laag pitje stond. Al snel kreeg hij het idee om een farmaceutisch bedrijf uit de grond te stampen dat vooral gericht was op de dermatologie. En dit was een schot in de roos, met een eindeloos productengamma onder verschillende benamingen als resultaat. Pierre Fabre had twee originele ideeën: de beste galenisten kiezen om aan de dermatologen opmerkelijke cosmetische formules aan te bieden, en blijven toezien op de hypo-allergeniteit; de vereiste dubbele kwaliteit. Het werd een explosie van erg uiteenlopende merken, elk binnen hun eigen marktsegment. • Op deze economisch rendabele basis wilde Pierre Fabre een activiteitenpool ontwikkelen, die gewijd was aan de oncologie en diverse sectoren van de interne geneeskunde. • Daarnaast wilde hij de economie van de regio rond Castres tot bloei brengen door onder meer nieuw leven te blazen in uitgeverijen, zoals Editions Privat, die het uitzonderlijke werk, Dermatologie en France

56 |

N°138 september-oktober 2013

(D.Wallach en G.Tilles), in het Frans, Engels en Spaans publiceerde naar aanleiding van het Wereldcongres voor Dermatologie dat in 2002 plaatsvond in Parijs, maar ook talrijke andere. Pierre Fabre wilde zijn imperium koste wat het kost in Frankrijk houden, wat de toenmalige minister Arnaud Montebourg - verdediger van de «Made in France» - erg tevreden stelde. Vandaag moeten wij het stellen zonder een scherpzinnige visionair die ons op het vlak van dermatologie veel heeft bijgebracht. Ik heb hem slechts één keer ontmoet in Lavaur op zijn eigendom, waar hij een grote indruk op mij wist te maken. Dankzij een dergelijke visionair slaan de dermatologie en de farmacie vandaag de handen ineen, wat onze patiënten meer dan ten goede komt. Het team van Derm Actua betuigt zijn oprechte deelneming aan zijn familie. Bedankt Pierre Fabre voor alles wat u voor België heeft verwezenlijkt. Professor J.M.Lachapelle Hoofdredacteur

[ practice ]

derm actu

de bijlage van de esthetische dermatologie

VERJONGEN? • Hormonale behandelingen tegen veroudering, geneeskunde van morgen? Interview met doctor Hertoghe • Injecties met botuline toxine A: stand van zaken

• Opvullen van rimpels

INTERVIEW, NEWS, CONGRES, REPORTAGES...

DOSSIER REVERSE AGING

INTERVIEW met dokter Thierry Hertoghe

Dokter Thierry Hertoghe is een expert met internationale bekendheid op het vlak van hormonale antiverouderingsbehandelingen. Hij heeft enkele duizenden artsen opgeleid over het gebruik van hormonale behandelingen in hun dagelijkse praktijk. Hij begon zijn loopbaan als huisarts en spitste zich vervolgens toe op het gebruik van hormonen door hormonale behandelingen te zoeken en te ontwikkelen voor zijn patiĂŤnten.

58 |

NÂ°138 september-oktober 2013

hierry Hertoghe is de huidige voorzitter van de International Hormone Society (meer dan 2700 artsen), voorzitter van de World Society of Anti-Aging Medicine (meer dan 7000 artsen). Hij is de auteur van The Hormone Handbook, een praktisch en erg volledig boek in het Engels van meer dan 600 pagina’s, bestemd voor artsen. In dit werk wordt uitgelegd hoe de diagnose van hormonale tekorten kan worden gesteld en hoe ze kunnen worden behandeld met hormonen, maar ook bijvoorbeeld door een betere voeding. Het boek is voor de helft gewijd aan wetenschappelijke referenties die deze behandelingen valideren en rechtvaardigen. Welke plaats neemt hormoontherapie in binnen de antiverouderingsgeneeskunde? Dr. Thierry Hertoghe : Ze neemt een prominente plaats in. Zonder de hormoontherapie is de antiverouderingsgeneeskunde niets. Zonder de hormoontherapie, dit wil zeggen zonder de hormonale tekorten te corrigeren die optreden naarmate wij ouder worden, is de antiverouderingsgeneeskunde niet erg efficiënt. De hormoontherapie verbetert de patiënt van binnen of vertraagt in elk geval de veroudering in het lichaam, terwijl behandelingen zoals Botox® enkel de uitwendige sporen van de veroudering uitwissen. Bovendien gaat het in dat geval om het injecteren van een substantie die ietwat toxisch is. Als wij de veroudering echt willen vertragen of indien mogelijk zelfs licht willen omkeren, hebben wij de hormoontherapie nodig. In een min of meer nabije toekomst zal zij worden voorbijgestoken door behandelingen op basis van stamcellen. Via deze therapie is het bijvoorbeeld mogelijk om tanden opnieuw te laten groeien. Er werden tests uitgevoerd bij dieren. Zo konden bij ratten nieuwe tanden worden gekweekt uit stamcellen. Een ander voorbeeld: een aantal volledig blinde muizen waarbij stamcellen werden ingeplant in het netvlies - in het deel van het oog dat het licht ziet - kregen hun zicht terug, ook al was het slechts erg beperkt. Dankzij deze tak van de geneeskunde zullen later stamcellen kunnen worden ingeplant in de endocriene klieren van een mens. Deze cellen zullen de goede klieren herstellen, die hierdoor opnieuw op een efficiënte manier hun eigen hormonen zullen kunnen aanmaken. Ik denk dat deze tak van de geneeskunde de hormoontherapie zal voorbijsteken.

kleine gebreken zeker nog steeds een beroep worden gedaan op hormonen. Er zal eerder een interactie zijn tussen deze twee behandelingen en beide zullen uitgroeien tot hoofdtherapieën. Ik denk dat de toekomst er veelbelovend uitziet en dat deze combinatie in de toekomst wellicht belangrijker zal worden dan de hormoontherapie op zich. Momenteel is de hormoontherapie veruit de beste antiverouderingsbehandeling. Vanaf welke leeftijd moeten wij beginnen te denken aan hormoontherapie? Dr. Thierry Hertoghe : Bij de meeste personen beginnen de hormoonniveaus te dalen vanaf 30 jaar. Bij een vrouw beginnen de oestrogeen- en progesterongehalte tijdens de tweede fase - de luteale fase waarin de vrouw meer vrouwelijke hormonen produceert - bijvoorbeeld aanzienlijk te dalen vanaf 30 jaar. DHEA neemt ook veel sneller af vanaf deze leeftijd, net als het groeihormoon. Vanaf 35 tot 50 jaar moeten mensen er dus aan denken en mogen ze niet te lang wachten om deze tekorten aan te vullen. Veel patiënten zijn pas gemotiveerd om zich te laten behandelen wanneer zij problemen hebben en het effect van deze tekorten echt beginnen vast te stellen. Zij merken het pas wanneer de tekorten voelbaar worden. Er is een tekort van meer dan 20% van een bepaald hormoon nodig om echt klachten waar te nemen. En dat is de reden waarom bepaalde patiënten zich pas laattijdig laten behandelen. Ideaal zou zijn om vanaf 30 jaar een hormoontherapie te overwegen voor een of meer hormonen. Op deze manier zou een bepaalde veroudering van het lichaam kunnen worden tegengegaan of in elk geval sterk kunnen worden afgeremd. Wat zijn de voortekens van een hormoontekort? Dr. Thierry Hertoghe : Onder meer psychologische of mentale symptomen. In het begin voelt men zich overdag bijvoorbeeld een beetje vermoeider, wat onder meer te wijten kan zijn aan een tekort aan seksuele hormonen. Ofwel voelt men zich ‘s morgens moe door een schildklierhormoontekort, terwijl men bij een cortisoltekort minder goed weerstand kan bieden tegen stress.

Maar wanneer u later zegt, over hoeveel jaar heeft u het dan? Dr. Thierry Hertoghe : Tien tot dertig jaar zou ik zeggen.

Wanneer iemand zich moe voelt en pessimistischer, droeviger is, wordt gezegd dat het door het weer komt of omdat hij wordt geconfronteerd met een stresserende situatie. Vaak is het ook echter te wijten aan een daling van de hormoonniveaus. Men voelt zich minder goed in zijn vel dan voordien, terwijl men rond 25 jaar nog overliep van enthousiasme.

Maar momenteel is de hormoontherapie nog steeds brandend actueel. Dr . Thierry Hertoghe : Ze is prominent aanwezig en volgens mij zal ze steeds even belangrijk blijven. Ook al worden de klieren gecorrigeerd door gebruik te maken van stamcellen, toch zal er voor

Op voorwaarde uiteraard dat er op die leeftijd al geen sprake was van een tekort. Door een slechte voeding hebben veel jongeren rond 25 jaar en zelfs vanaf 15 jaar immers al te kampen met hormoontekorten. Een betere voeding zou deze tekorten grotendeels kunnen wegwerken.

N°138 september-oktober 2013

| 59

DOSSIER REVERSE AGING

De tweede categorie zijn de fysieke symptomen. In het begin is er een achteruitgang van de spiertonus. Ik zou zeggen dat dit bijna het hoofdsymptoom is wanneer de spieren minder stevig worden en zich beginnen te ontspannen. Vaak wordt er dan gezegd: « Oh, ik sport niet genoeg. » Als deze personen sporten, zullen zij al hun hormonen in de spieren gebruiken die zij zullen oefenen. Er zullen zeker goede spieren zijn, maar op een andere plaats zullen zij zich meer ontspannen. Dat is onder meer het geval voor het gezicht. Bij een gebrekkige spierspanning van het lichaam zullen er kleine rimpels ontstaan aan de ooghoeken en eventueel boven de bovenlip van vrouwen, wat wijst op een tekort aan seksuele hormonen. Het zijn zowat de eerste symptomen, maar er zijn er nog anderen, zoals de ogen die droger worden door een tekort aan seksuele hormonen of DHEA, of het haar dat in plaats van volumineus te zijn plat gaat liggen en zijn glans verliest. Een van de eerste tekenen die vooral wijzen op een gebrek aan seksuele hormonen, is bleekheid. De persoon wordt bleker, zijn huid wordt lichter en bruint minder snel in de zon door vooral een tekort aan seksuele hormonen. Een tekort aan vrouwelijke hormonen bij de vrouw en aan mannelijke bij de man. Dus vanop enige afstand kunnen wij de eerste tekenen van de veroudering al gemakkelijk waarnemen die voornamelijk het gevolg zijn van hormoontekorten. Laten we het voorbeeld van DHEA nemen: wanneer moeten wij overwegen om supplementen van dit hormoon te nemen en in welke dosis? Dr. Thierry Hertoghe : Er wordt gemiddeld 20 mg aan de vrouw en 35 mg aan de man gegeven. Aan de mannen wordt steeds 50% meer gegeven, omdat zij 50% meer van dit hormoon aanmaken. Het zijn evenwel slechts gemiddelde dosissen. Voor sommige zal het minder zijn, voor andere dan weer meer. Het is een behandeling die vanaf de leeftijd van 30 jaar noodzakelijk begint te worden. Bij een vrouw die vanaf 30 jaar DHEA neemt, kan het echter gebeuren dat het hormoon zich omvormt tot een mannelijk in plaats van een vrouwelijk hormoon. En als zij een tekort aan vrouwelijke hormonen heeft, zou het kunnen dat zij een beetje mannelijker wordt. Dit komt omdat testosteron, een typisch mannelijk hormoon, wordt aangemaakt op basis van DHEA. Zij moet dus goed oppassen. Ik ben geneigd om enkel DHEA aan een vrouw te geven wanneer zij ook vrouwelijke hormonen krijgt toegediend. Het is erg belangrijk dat er een goed evenwicht tussen de hormonen wordt bereikt. Treden er melatoninetekorten op bij het ouder worden? Dr. Thierry Hertoghe : Melatonine is ook een hormoon dat tamelijk snel afneemt. Het is evenwel een ietwat bijzonder hormoon in die zin dat de productie van melatonine zich bij kinderen rond zes of zeven jaar op het hoogste niveau bevindt, waardoor zij erg goed kunnen slapen. Geleidelijk neemt de productie ervan af. Bij adolescenten daalt ze voldoende om de puberteit toe te laten. Kinderen zouden namelijk niet aan de puberteit kunnen beginnen als het melatoninegehalte te hoog zou blijven. Het blokkeert immers de seksuele hormonen bij het kind in alle gevallen. Als een zwangere vrouw melatonine krijgt toegediend, zal dit echter de zwangerschap ten goede komen.

60 |

N°138 september-oktober 2013

Te veel melatonine is ook niet goed. Het is belangrijk om de goede dosis te geven. Melatonine neemt dus geleidelijk af. Naarmate mensen ouder worden, gaan zij oppervlakkiger slapen. Zij hebben het moeilijk om in slaap te vallen en opnieuw de slaap te vatten wanneer zij in het midden van de nacht wakker zijn geworden. Melatonine wordt in dat geval dus aanbevolen en kan alleen worden gegeven zonder een ander hormoon. Het tekort aan melatonine treedt erg vroeg op. Het is een hormoon waaraan vanaf 30 jaar moet worden gedacht. Als kind had ik beter melatonine genomen, omdat ik het erg moeilijk had om in slaap te vallen. Ik las zelf in het geheim boeken en telde oneindig veel schaapjes! Ik neem nu al ongeveer 13 jaar melatonine en ik heb geen problemen meer: ik slaap als een roos. Melatonine heeft ook nog andere heilzame werkingen. Het heeft niet enkel een positieve invloed op de kwaliteit van de slaap. Dr. Thierry Hertoghe : Op de slaap is de impact het grootst. Maar het heeft nog meer gunstige effecten. Vooral één waarvan het belang niet mag worden onderschat: melatonine bevordert de regeling van het circadiaanse ritme. ‘s Nachts hebben wij hogere melatonineniveaus dan overdag, terwijl dit omgekeerd is voor andere hormonen. Sommige zijn ‘s morgens hoger dan op andere momenten van de dag. Melatonine maakt het mogelijk om goede circadiaanse ritmes te synchroniseren. Hierdoor scheiden wij de hormonen op het juiste moment af, wat van essentieel belang is. Het is belangrijk om te benadrukken dat melatonine vóór het slapengaan moet worden ingenomen en niet op een ander moment, behalve wanneer iemand een bepaalde ziekte heeft, zoals kanker bijvoorbeeld. Melatonine is ook een erg bijzonder en krachtig antioxidans, dat kleine oxidatiereacties - een soort van kleine brandjes die overal worden aangestoken om het lichaam te beschadigen - zal tegengaan. Melatonine zal het lichaam eerder beschermen, vooral ‘s nacht, en in het bijzonder de hersenen, waar het wordt aangemaakt. De hersenen produceren immers veel oxidatiereacties, waartegen het lichaam moet worden beschermd. Het remt ook de veroudering af, waarvan het hoofdmechanisme is gekoppeld aan een teveel aan vrije radicalen die worden geproduceerd door de oxidatiereacties. In tegenstelling tot andere antioxydanten kan melatonine de veroudering vertragen overal waar het circuleert, zowel in de waterige fase als in de vette fase van de cellen. Het gaat in eender welk compartiment van de cel binnen, daar waar het nodig is. Nog een andere reactie is de kalmerende werking ervan. Er bestaan twee soorten hormonen: de orthosympathische hormonen die stimuleren en de parasympatische hormonen die kalmeren. Melatonine brengt rust, ontspant de spieren. Het ontspant bijna alle spieren. Wanneer muizen bijvoorbeeld melatonine krijgen toegediend en het licht wordt uitgedaan (het licht moet worden gedoofd opdat het werkt), ontspannen zij zich erg goed en erg snel.

Het heeft nog andere effecten. Bij een hartaandoening is het melatoninegehalte erg laag. Wanneer een experimentele hartaanval wordt opgewekt bij een dier en er veel melatonine wordt toegediend, wordt de schade van het infarct beperkt tot een vierde of een derde van wat het anders zou zijn. Melatonine biedt dezelfde bescherming aan alle organen. Ook al wordt bij het dier geprobeerd om gedurende een welbepaalde tijd te verhinderen dat het bloed de lever bereikt, toch zal melatonine de lever tegen schade beschermen. Dit geldt ook voor de maag... Melatonine is ook nuttig bij veelvuldig gebruik van een gsm. Wanneer een mobiele telefoon in de buurt van de huid van een dier wordt gehouden, ontstaan er erg veel vrije radicalen. Met melatonine neemt deze productie aanzienlijk af. Mensen die erg vaak een gsm gebruiken, zouden elke avond een beetje melatonine moeten innemen. Wil dit zeggen dat melatonine erg nuttig is bij vrouwen in de menopauze, moment waarop het risico op hart- en vaatziekten toeneemt? Dr. Thierry Hertoghe : Ja, tijdens de menopauze is een melatoninesupplement erg belangrijk. Een studie toont echter aan dat als de vrouw veel te weinig vrouwelijke hormonen heeft, melatonine niet goed zal werken. Opdat de melatonine efficiënt zou kunnen zijn, moeten er in dat geval ook vrouwelijke hormonen worden toegediend. En waarom kan een pregnenolonsupplement nuttig zijn? Dr. Thierry Hertoghe : Pregnenolon helpt om het geheugen aanzienlijk te verbeteren. Ik neem er ‘s morgens elke dag 50 mg van in. Het is van essentieel belang om het ‘s morgens in te nemen. Als het ‘s avonds wordt ingenomen vóór het slapengaan, lijkt het niet te werken. Wanneer het ‘s morgens op een welbepaalde manier wordt ingenomen, werkt het erg goed. Pregnenolon wordt beschouwd als een precursor van een hele reeks andere hormonen. Bij personen die ouder zijn dan 30 jaar gebeurt de omzetting niet zo efficiënt. Theoretisch gezien zou het moeten worden omgezet in seksuele hormonen, bijnierhormonen, progesteron,... Bij het merendeel van de patiënten ouder dan 35 jaar, verloopt dit niet zo goed. Het moet dus eerder worden gezien als een typisch hormoon voor het geheugen en eventueel voor bepaalde zenuwaandoeningen. Wanneer bij een dier bepaalde zenuwen ter hoogte van het ruggenmerg worden beschadigd, werd vastgesteld dat deze zenuw met pregnenolon sneller en efficiënter herstelde. Vertel eens iets meer over The Hormone Handbook, dat u heeft geschreven voor artsen. Dr. Thierry Hertoghe : The Hormone Handbook is een boek dat veruit de grootste bestseller over hormoontherapie is. Het is een veel verkocht werk. Wanneer een boek over gespecialiseerde geneeskunde goed verkoopt, worden er maximaal 400 exemplaren van verkocht. Het gaat om gespecialiseerde boeken. Van dit boek zijn er

De Orde van Geneesheren van Frankrijk door het gerecht veroordeeld wegens laster tegen anti-aging artsen door de veroordeling van zijn ondervoorzitter en officiële woordvoerder bij de media. Deze uitspraak veroordeelt Dr Xavier Deau, huisarts, Ondervoorzitter van de Nationale Raad van de Orde van Geneesheren van Frankrijk die de beroepseer heeft geschonden van Dr Thierry HERTOGHE, dokter in de geneeskunde die al meer dan 20 jaar ervaring heeft in corrigerende behandelingen van hormonendeficiënties en behandelingen tegen veroudering, «anti-aging geneeskunde» genoemd. Zijn deskundigheid terzake is gekend en wordt erkend in België en in het buitenland. Ook is hij voorzitter van de World society of anti-aging medicine (meer dan 7000 aangesloten artsen uit meer dan 70 landen), en voorzitter van de International Hormone Society (meer dan 2800 aangesloten artsen uit meer dan 60 landen). Op 11 januari 2011 heeft Dr Thierry Hertoghe klacht neergelegd voor lasterlijke opmerkingen tegen hem gehouden door Dr Xavier Deau, die tijdens een speciale uitzending van het televisieprogramma ‘Envoyé Spécial’, getiteld « Jeunesse sur ordonnance, la suite » (‘Jeugd op voorschrift, het vervolg’) dat in België in mei 2011 werd uitgezonden, met het gezag van vertegenwoordiger van de nationale raad van de orde van geneesheren van Frankrijk, de anti-aging geneeskunde en de beoefenaars ervan omschreef met de volgende woorden: «deze artsen zijn niet in de vooruitgang. Ze zijn in totale deviatie want er bestaat geen wetenschappelijke basis voor hun beweringen en hun voorschriften. Deze artsen zijn archaïsch en zijn in de meest complete kwakzalverij…». De rechtbank van het Vredegerecht van Kanton Ukkel heeft zojuist Dr. Hertoghe gelijk gegeven en Dr. Xavier Deau, Ondervoorzitter van de Nationale Raad van de Orde der Geneesheren, veroordeeld erop wijzend dat de opmerkingen die hij had geuit de waardering, met name onder meer de beroepseer van Dr Thierry Hertoghe, zijn professionele betrouwbaarheid, zijn waardigheid en zijn eer hebben geschonden. Een grote overwinning voor deze geneeskunde in constante vooruitgang en die streeft om onze levenskwaliteit aanzienlijk te verbeteren.

N°138 september-oktober 2013

| 61

DOSSIER REVERSE AGING

in één tot twee jaar 2000 tot 2500 exemplaren van verkocht, wat wil zeggen dat het echt tegemoet komt aan een vraag. Dit boek biedt aan artsen inzicht in de manier waarop zij een diagnose moeten stellen en hormoontekorten moeten opsporen, maar legt ook uit welke behandeling zij kunnen toepassen: niet enkel door hormonen te geven, maar ook door bijvoorbeeld de voeding te verbeteren of andere hormonen toe te dienen. Alles wordt erg goed uitgelegd. Tijdens de behandeling kunnen talrijke problemen ontstaan. Het boek legt uit hoe ze kunnen worden opgelost. Het grote voordeel voor de arts is dat de helft van het boek vol staat met erg goede wetenschappelijke referenties waarmee zij hun behandeling kunnen valideren en rechtvaardigen en die hen beschermen tegenover een heleboel instellingen, zoals de Raad van de Orde van Geneesheren. Het is een onmisbaar boek, zowel voor degene die hormoonbehandelingen voorschrijven als voor degene die ze nemen. Ik heb het boek geschreven, maar ik had het liever al veel eerder in mijn bezit gehad. Als ik dit boek 20 jaar geleden had gevonden, zou ik 20 jaar minder hebben moeten afzien en in angst hebben moeten leven, en zou ik mijn behandelingen aanzienlijk hebben kunnen verbeteren,

Als ik een beginnend arts zou zijn die niet zou beschikken over deze feedback, zou ik dit boek wellicht nooit hebben geschreven. The Hormone Handbook is een erg praktisch boek dat een echte oplossing biedt voor talrijke problemen. Ik krijg regelmatig felicitaties. Veel artsen hebben het boek op hun nachtkastje liggen: vóór het slapengaan lezen zij er een of twee hoofdstukken uit. Het is immers onmogelijk om het in één keer uit te lezen. Momenteel ben ik een boek aan het schrijven voor patiënten, dat wellicht in het Frans zal worden vertaald.

Interview door Nutranews. Nutranews publiceert elke maand artikels over de wetenschappelijke actualiteit inzake gezondheidspreventie via Voeding en voedingssupplementen. www. nutranews.org

waardoor ik eigenlijk 20 jaar aan carrière zou hebben kunnen winnen. Bovendien heb ik nog een voordeel dat andere artsen niet hebben, namelijk dat wij van vader op zoon sinds vier generaties - ik ben de vierde generatie - in dezelfde medische sector van de hormoontherapie hebben gewerkt. Wij hebben elkaar allerhande tips en informatie overgedragen, waarmee wij de patiënt beter kunnen behandelen.

Save the date

Pro-Aging Europe Congress > March 20-23, 2014 - The Hotel, Brussels

The event of the year in medical therapies to reduce, slow down or even reverse aging. International 4-day medical and scientific program. Once a year healthcare professionals and worldwide medical & scientific authorities gather around New trends in Pro-aging Medicine.

Preliminary Program 3 intensive workshops: • Thursday, March 20 : Male & Female hormone problem-solving • Friday, March 21 : Hormone therapies in Psychology and psychiatry • Saturday, March 22: Hormone and nutritional therapies in obesity, followed by Meet the international speaker ‘s session 1 international star speaker session: • Sunday, March 23 : Pro -Aging Europe Congress Get more information and register by contacting wosaam@wosaam.ws

62 |

N°138 september-oktober 2013

Drie artsen bekomen de nietigverklaring van het Belgische koninklijk besluit tot verbod op de afgifte van gels met een testosteronconcentratie van meer dan 2,5% Op 12 maart 2012 hebben dr. Thierry Hertoghe, dr. Peter Wollaert en dr. Alain Walraevens een eis ingediend tot nietigverklaring van het koninklijk besluit van 26 oktober 2011 dat de aflevering van medicijnen voor cutaan gebruik met testosteronconcentraties hoger dan 2,5 % verbood. De drie artsen schrijven behandelingen voor die hormoontekorten corrigeren, alsook preventieve behandelingen tegen veroudering. Tot nu toe riskeerden ze «buiten de wet» te worden gesteld indien ze huidgels met een testosteronconcentratie boven 2,5% zouden voorschrijven. Met hun rijke ervaring op dit gebied behandelden zij in het verleden echter herhaaldelijk en na diepgaand medisch onderzoek van elk geval patiënten met hypogonadisme met hoger gedoseerde gels. Daardoor wonnen deze patiënten hun verloren waardigheid en het recht op een passende behandeling van hun pathologie terug! Op 18 juni 2013 gaf de Raad van State de drie artsen gelijk en verklaarde het koninklijk besluit van 26 oktober 2011 nietig, met het argument dat het advies te beknopt was en naar «slechts een enkel verslag over twee recente gevallen» verwees, zonder nadere toelichting en alleen steunend op een gedachtewisseling tussen leden van een adviescommissie, zonder enig andere rechtvaardiging voor een verbod op de afgifte van het desbetreffende preparaat.”

De geneeskunde van morgen interesseert u of uw patiënten? Hieronder vindt u een gloednieuwe website (in het Frans) die zich richt tot het grote publiek en waar u eenvoudige informatie vindt over de pistes en vooruitzichten om een optimale gezondheid te behouden en veroudering te vertragen en zelfs om te keren (lancering op 1/10/2013 !)

www.h2o-sante-2-0.com bio- en nanotechnologieën – genetica – health-tech – …

EEn 3-in-1 formulE mEt natuurlijkE ingrEdiëntEn voor dE gEvoEligE zonE rond dE ogEn. 15mg/g HyAluronzuur (HA) Een mix van gecrosslinkt HA (BDDE) en niet-gecrosslinkt HA.

Redensity[II]

Eyes

DErmo-rEsTrucTurIng comPlEx • 8 aminozuren: glycine, lysine, Threonine, Proline, Isoleucine, leucine, Valine, Arginine • 3 antioxidanten: glutathion, n-Acetyl-l-cysteïne, Alfaliponzuur • 2 mineralen: zink en Koper • 1 vitamine: B6

A different gel designed for Eye Circles

lIDocAïnE

O XA N E

TION INNOVA LA

tEoSYal PurESEnSE

BO R ATO R

rESultatEn onmiddEllijk na hEt injEctErEn Voor

Bruco medical services - Tel. 03 870 43 30 - medical@bruco.be

news REVERSE AGING

De kracht van magnesium uit de zee Formag van PiLeJe Benelux, aanbevolen bij een langdurig magnesiumtekort, garandeert de intracellulaire retentie van het magnesium dankzij een innovatieve, gepatenteerde formule. Het voedingsupplement bevat een specifiek ingrediënt, Hyprori®mag – dat magnesium uit de zee combineert met aminozuurfracties (rijstproteïnehydrolysaten) –vitamine B6 en taurine. Taurine verbetert de intracellulaire opname van magnesium en vermindert de spanning in de cellen. Vitamine B6, een krachtige antioxidans, is essentieel voor het synthetiseren van taurine. Formag bevordert een normale werking van het zenuwstelsel, de psychologische functies en de spierfunctie; daarnaast helpt het vermoeidheid bestrijden. Het zeemagnesium van Formag wordt goed verdragen en goed opgenomen. Duur van de behandeling: 3 maanden.

Bouw, behoud en herstel van de spieren Myovital® is een voedingssupplement dat de spieropbouw ondersteunt om de spiermassa op elke leeftijd en zo lang mogelijk in optimale conditie te houden voor een goede levenskwaliteit. De voedingscomponenten werden stuk voor stuk geselecteerd omwille van hun positieve (klinisch aangetoonde) effecten op het behoud en herstel van de spiermassa: leucine, granaatappelextract, vitamine D en selenium. Het supplement bevordert de spieropbouw door oxidatieve stress en chronische ontstekingen tegen te gaan, de microcirculatie te verbeteren, de expressie van angiotensine II te verminderen en elementaire bestanddelen aan te reiken voor het remodelleren van de spier. Er zijn geen neveneffecten. Voor een maximaal effect moet de inname van Myovital® worden gecombineerd met een programma ter bevordering van de lichamelijke conditie.

Nieuwe norm voor vitamine D Hyaluronzuur en zeecollageen Rimpels en huidverslapping hebben hun oorsprong in de dermis, wat zich vertaalt in een afname van het collageen en hyaluronzuur en meer oxidatieve stress. Eclat fermeté peau van de laboratoires Fitoform is een nutricosmetische 3-in-1 innovatie die de normale collageenvorming bevordert en de huid in goede conditie houdt. Eclat fermeté bevat onmisbare componenten voor de huid zoals zeecollageen en hyaluronzuur, naast antioxidanten zoals polyfenolen, lycopeen, bètacaroteen, zink, selenium, vitamine C, natuurlijke vitamine E en arganolie. Fitoform bevat enkel voedingsstoffen van natuurlijke en nietsynthetische oorsprong: deze worden immers veel beter opgenomen, wat een hoge werkzaamheid garandeert.

64 |

N°138 september-oktober 2013

Vitamine D wordt aangemaakt onder invloed van de zon en bevindt zich slechts in kleine hoeveelheden in onze voeding. Een recente studie wees een tekort uit bij 77% van de Belgen. De beste manier om voldoende vitamine D binnen te krijgen is via een dagelijks supplement van vitamine D3. De natuurlijke vitamine D3 van D-Pearls is opgelost in ‘extra vierge’ olijfolie van de eerste persing, ingekapseld in pareltjes. De olijfolie en gelatinecapsules zijn bovendien halal en koosjer. Het innemen van vitamine D in de vorm van olie zorgt voor een goede opname door het organisme. Bij een dagelijkse inname hebben de nieren en lever geen moeite met het absorberen en activeren van de vitamine. De parels mogen in combinatie met vitaminetabletten worden genomen. Verkrijgbaar in de apotheek in concentraties van 200 UI. Pharma Nord.

botuline toxine

Moet er nog botuline toxine A zijn? anja van der borght

Volgens een studie door American Society of Plastic Surgeons steeg het aantal botuline toxine A injecties bij mannen op de Amerikaanse markt tussen 2000 en 2007 met 215 procent. Een trend die zich sindsdien almaar verder zet. Ook in ons land gaan de ingrepen met botuline toxine A zowel bij mannen als bij vrouwen exponentieel de hoogte in. We vroegen Dr. Christophe Leys, dermatoloog en verbonden aan Medical Skincare in Sint-Tuiden, naar zijn bevindingen, ervaringen en tips.

Hoe lang werkt u reeds met botuline toxine A? Dr. Leys: “Ongeveer tien jaar.” Met welk(e) merk(en) van botuline toxine A heeft u gewerkt en werkt u momenteel ? Dr. Leys: “Verschillende firma’s hebben inmiddels een hoogwaardige en kwalitatieve botuline toxine A gecommercialiseerd. De drie topmerken zijn Allergan met het originele Botox®, Galderma met Azzalure (het voormalige Dysport van de firma Ipsen) en het meer recente Bocouture van Merz. Actueel werk ik met de originele Botox® van Allergan. Maar in het verleden heb ik ook met de andere twee gewerkt. Toch hebben mijn ervaringen me terug in de richting van Botox® van Allergan geduwd. Azzalure vroeg door zijn grotere diffusiegraad namelijk om een totaal andere manier van inspuiten. Mijn ganse manier van berekenen en inschatten van reacties stond hierdoor als het ware op zijn kop. Ook het berekenen van de hoeveelheid units vormde een groot verschil. Bovendien moest je met dit product rekening houden met een grotere kans op nevenwerkingen vooral bij het té laag inspuiten van bepaalde spieren ter hoogte van het voorhoofd en ter hoogte van de glabella zone. Kortom, Azzalure vraagt een specifieke training en ik vind persoonlijk dat je met Botox® veel preciezer kan werken. Het verschil in de duur van het effect tussen Azzalure en Botox® was dan weer te verwaarlozen. Bocouture is op zijn beurt vrij vergelijkbaar met Botox® maar uiteindelijk had ik met Botox® toch een beter gevoel inzake de duurzaamheid van het effect alsook een beter gevoel naar mijn patiënten toe. Er zijn inmiddels al zo veel studies over Botox® geschreven, er zijn al zo veel mensen met jarenlange ervaringen waar je uit kan putten.... Zo laat mijn moeder al vijftien jaar Botox® inspuiten en dat zonder enig probleem. Ikzelf werk nu eenmaal liever met een product met een beschreven dienst en een bewezen effectiviteit. In de praktijk valt het al snel op dat patiënten Botox® kennen en ze meer vertrouwen hebben als je met het originele Botox® werkt. Kortom, er zit duidelijk

66 |

N°138 september-oktober 2013

verschil tussen Botox® enerzijds en Bocouture en Azzalure of Dysport anderzijds. Toch zijn al deze Westerse producten zeer betrouwbaar wanneer ze met de juiste kennis worden gehanteerd.” Heeft u ook ervaring met Aziatische of andere exotische botuline toxine A varianten? Dr. Leys: “Ik heb heel even Neurinox, een product van Koreaanse origine, geprobeerd op mensen uit mijn entourage; maar uiteindelijk vertrouwde ik het toch niet. Er was op dat moment nog geen echte verdeler voor Europa, nu nog altijd niet, geloof ik, en dat vond ik meteen al een groot probleem. Tevens duiken uit Azië veel ‘botoxlike’ producten de kop op maar dat zijn vaak slechte kopieën waar je moet mee opletten. Daarom raad ik aan om steeds met één van de drie erkende producten - Botox®, Azzalure of Bocouture - te werken.” Kunnen zomaar alle botuline toxine A varianten voor alle rimpels of doeleinden gebruikt worden? Dr. Leys: “Botuline toxine A wordt vooral gebruikt voor alle rimpels boven de neus; dus rond de ogen en op het voorhoofd. Rond de mondzone of halszone zijn er ook wel indicaties maar de naso-labiale plooi kan je bijvoorbeeld niet behandelen met botuline toxine A. Daarvoor gebruiken we fillers op basis van hyaluronzuur. Uiteindelijk zijn beide behandelingen met botuline toxine A en met fillers complementair. Je kan de ene niet wegdenken zonder de andere. Je zal dan ook maar weinig artsen vinden die slechts één van de twee behandelingen toepassen.” Zijn er bepaalde veiligheidsnormen waar je moet op letten bij de aankoop van botuline toxine A? Dr. Leys: “Als je bij een erkend verdeler aankoopt, ben je zeker dat je een origineel product koopt. In Europa zijn er via de niet-reguliere kanalen al Chinese kopieën opgedoken die in eerste instantie qua uiterlijk erg op het origineel lijken maar vaak zit er een andere hoeveelheid in de unit waardoor je ofwel met je berekeningen té

Dokter Christophe Leys Dokter Christophe Leys, dermatoloog sinds 2005 bij Medical Skincare huidcentrum in SintTruiden, specialiseerde zich naast de klassieke dermatologie ook in de esthetische dermatologie. Zijn expertise in de esthetiek betreft voornamelijk het gebied van laserbehandelingen, peelings, botuline toxine A en fillers. Sinds 6 jaar geeft hij ook opleidingen en lezingen op dit vlak in binnen- en buitenland.

weinig inspuit ofwel te veel. Het eerste is niet zo erg maar als je té veel product inspuit, mag je er donder op zeggen dat je fouten gaat maken. Daarnaast moet je je bij dat soort nevenproducten toch de vraag stellen of de inhoud wel zuiver is. Met andere woorden is het wel echt 100 % botuline toxine A dat in de unit zit? Ook steriliteit is belangrijk. Je moet als arts weten waar de producten gemaakt zijn om er zeker van te zijn dat het ganse productieproces steriel is verlopen en dat de inhoud van de unit stabiel is. Ook in onze wereld is het zoals bij merkkleding en zijn kopieën vaak heel moeilijk te herkennen. Maar als je via de originele verdeler gaat, zal je nooit met kopieën te maken krijgen. Eens aangekocht is het belangrijk om het product koel te bewaren anders kunnen de moleculen onstabiel worden wat al gauw resulteert in een minder goed product. Bocouture vormt op dit laatste evenwel een uitzondering.” Wat is volgens u de beste leerschool? Dr. Leys: “Aan de universiteit wordt eigenlijk zeer weinig aandacht besteed aan de esthetische tak van de geneeskunde. Daarom gaan wij artsen naar esthetische congressen waar we enerzijds leren welke producten op de markt ter beschikking zijn en waar we anderzijds door experts les krijgen over de manier van injecteren en over de effecten van de producten. Belangrijker zijn evenwel de workshops georganiseerd door de firma’s achter de merken zelf. Tijdens deze worskhops - gegeven door collega-artsen met zeer veel ervaring kunnen artsen in kleinere groepen de kneepjes van het vak leren. Ik geef zelf ook van die workshops. Dan komen er een aantal artsen tot bij mij en leer ik hen waar ze moeten inspuiten en hoeveel product ze moeten gebruiken. Hoe ze een product kunnen gebruiken en welke gevaren er zijn als ze niet correct inspuiten. Kortom, ze leren een product correct gebruiken op een heel persoonlijke manier.” Welke gevaren zijn er gekoppeld aan botuline toxine A? Dr. Leys: “Eerst en vooral is de juiste dosering heel belangrijk. Door overdosering kan het product op plaatsen gaan inwerken waar het niet

hoort in te werken. Door een overdosering rond de platysmabanden bij mensen die te sterk ontwikkelde spieren in de hals hebben, kan de patiënt bijvoorbeeld slikklachten ontwikkelen. Onderdosering is daarentegen ongevaarlijk. Je zal gewoonweg minder effect bij de patiënt genereren waardoor die misschien niet tevreden is, maar gevaarlijk is het niet. Een tweede gevaar schuilt in de locatie waar ingespoten wordt. Als de arts niet in de juiste zone spuit, zal hij niet de juiste spier bewerken. Een arts die bij het aanpakken van de zone ter hoogte van de ogen, té dicht bij de ogen inspuit, kan inwerken op de beweeglijkheid van de ogen waardoor de patiënt eventueel scheel kan gaan kijken. Zo is er ook een bepaalde zone boven de ogen – met name ter hoogte van het midden van de wenkbrauwen – waar je niet te veel mag inspuiten. Doe je dat toch, dan kan je een afhangend ooglid creëren. Gelukkig is het effect altijd tijdelijk maar de patiënt moet er toch al gauw enkele weken tot een maand of drie mee afrekenen. Hiermee hebben we de twee belangrijkste gevarenzones opgenoemd. Dan is er nog een beperkt gevaar van ontsteking (je geeft immers een prik) dat je kan voorkomen door altijd heel aseptisch te werken door steevast met handschoenen te werken en heel goed te ontsmetten.” Hoe lang blijven nevenwerkingen doorgaans? Dr. Leys: “Het effect van botuline toxine A blijft doorgaans vijf maanden. Bij de nevenwerkingen varieert dat van enkele weken tot drie maanden. Nevenwerkingen verdwijnen sneller omdat de spier meestal niet rechtstreeks werd bewerkt en er geen volle dosis in de spier is terecht gekomen.” Welke zijn de meest gevraagde ingrepen bij mannen? Dr. Leys: “Bij mij in de praktijk is dat vooral de fronslijn tussen de ogen en de voorhoofdslijnen.” Welke zijn de meest gevraagde ingrepen bij dames? Dr. Leys: “Naast dezelfde ingrepen die mannen vragen, komen

N°138 september-oktober 2013

| 67

botuline toxine

dames ook veel voor het bewerken van de kraaienpootjes. Het is ook in deze drie zones dat we de mooiste resultaten genereren. Vooral een ingreep tussen de ogen resulteert in een mooie open blik. Mensen die veel fronsen, kunnen soms ongewild een norse of boze gelaatsuitdrukking hebben. Bovendien kunnen fronsrimpels uiteindelijk ‘in de huid blijven staan’: ook bij ontspannen gezichtsspieren blijven de rimpels dan aanwezig. Na een botoxingreep zullen deze mensen veel minder kwaad en streng lijken te kijken.” Vanaf welke leeftijd beveelt u botuline toxine A aan? Dr. Leys: “Botuline toxine A is aan te bevelen van het ogenblik de rimpel zich begint te vormen. Er staat met andere woorden geen leeftijd op. Een twintigjarige zal zelden af te rekenen hebben met rimpels. Maar een dertigjarige kan erfelijk belast zijn en geconfronteerd worden met rimpels. In dat geval zullen we de patiënt zeker verder helpen. Botuline toxine A is immers beter preventief dan curatief. Het is beter te voorkomen zodat de rimpel zich in de toekomst niet volledig gaat vormen.” Botuline toxine A kan aangewend worden als er zichtbare expressierimpels zijn. Hoe zou u het woord ‘zichtbaar’ definiëren? Dr. Leys: “Botuline toxine A is een behandeling voor expressierimpels. We spreken van ‘zichtbaarheid’ als er een zeer sterke expressie is in de zone die de patiënt storend vindt en als er een beginnende lijnvorming is. Kortom, als de huid minder glad is geworden en als er zich echt een rimpel aan het vormen is.” Zijn bepaalde ingrepen moeilijker dan andere toe te passen? Kan u een overzicht geven van de zones volgens moeilijkheid? Dr. Leys: “Gradatie volgens makkelijk naar moeilijk voor mij: - glabella - kraaienpootjes - nefertiti-lijnen (kaaklijn) - voorhoofdslijnen - rond de mond zoals rokerslip, afhangende mondhoeken (depressor anguli oris) - aan de hals: platysmabanden” Wat is het ergste dat u in uw carrière op vlak van botuline toxine A heeft meegemaakt? Dr. Leys: “Botuline toxine A is een vrij veilig product. Ik heb gelukkig geen heel erge zaken meegemaakt maar werd wel al geconfronteerd met enkele ongemakken. Zo heb ik wel al eens een patiënt naar huis moeten sturen met een afhangend ooglid en eentje met een asymmetrie waarbij het ene oog hoger stond dan het andere. Een bloeduitstorting, met een ernstige blauwe plek tot gevolg, komt zo nu en dan ook al eens voor als je per ongeluk in een bloedvaatje prikt. Mensen die niet reageren op de botuline toxine A zijn eerder uitzondering dan regel. Dit laatste kan te wijten zijn aan anti-stoffen in het lichaam. Het immuunsysteem reageert bij deze mensen direct op de botuline toxine A waardoor het effect direct opgeheven wordt. Het kan ook zijn dat sommige patiënten de botuline toxine A om diezelfde reden sneller afbreken en dus minder dan vijf maanden effect zien. Zelfs een hogere dosis botuline toxine A kan dan geen soelaas of verlenging van het effect bieden. Dit soort patiënten moet je dan op

68 |

N°138 september-oktober 2013

een andere manier – bijvoorbeeld met fillers – proberen verder te helpen. Ook al wissel je van product vaak moeten we vaststellen dat ook daarmee het effect zich niet verlengt en dat heeft dan ook weer te maken met de antistoffen die de patiënt aanmaakt.” Heeft u straffe verhalen van collega’s gehoord? Dr. Leys: “Ernstige afwijkingen zijn er nooit. Ik heb van een collega wel eens gehoord dat bij een patiënt het ooglid zo fel was gezakt dat ze haar oog gedurende enkele weken niet goed meer kon openen. Een afhangende mondhoek of asymmetrische mond kan ook een nevenwerking zijn wanneer je te veel inspuiten niet in de juiste spier spuit wanneer je de mondzone behandelt . Kauwen wordt hierdoor soms moeilijker. Het zijn vervelende ongemakken die gelukkig maar even aanhouden. Fillers daarentegen hebben vaak ernstigere nevenwerkingen denk maar aan overvullen met niet-natuurlijke resultaten tot gevolg, knobbelvorming, infecties, verkleuringen tot soms necroses. Botuline toxine A is al bij al een vrij veilig product.” Kan u een overzichtje geven van do’s en dont’s naar de collega-dermatologen toe? Dr. Leys: “Zorg dat je goed weet waar je aan begint. Het is belangrijk om heel goed de anatomie te kennen, te weten waar de spieren liggen en te weten welke zones je veilig kan behandelen en welke de gevarenzones zijn. Vooraleer je jezelf zo ervaren noemt dat je ook de moeilijke zones gaat behandelen, moet je eerst de basis supergoed beheersen. Regelmatig goeie opleidingen volgen, is heel belangrijk en ondanks je ervaring je blijven bijscholen. Daarnaast is het primordiaal om altijd heel aseptisch en proper te werken. Bespaar niet op steriliteit en handschoenen. Don’ts: ga niet te overmoedig te werk en probeer niet meteen de moeilijke zones te behandelen. Blijf bij de veilige en bewezen goede producten. Er is soms verleiding om naar zeer goedkope, Aziatische producten over te stappen maar de veiligheid daarvan is lang niet altijd bewezen.” Heeft u nog andere tips? Dr. Leys: “Ook de patiënt heel goed informeren, is belangrijk. De patiënt is uiteindelijk het belangrijkste in het ganse verhaal, niet de arts. Heel goed uitleggen wat je gaat doen en waarom je het gaat doen en de patiënt correct behandelen, zijn de codewoorden.” Heeft u ook al ingrepen geweigerd? En zo ja, waarom? Dr. Leys: “Jazeker, als er geen indicatie is, weigeren we ingrepen. Soms vragen patiënten om botuline toxine A maar zijn ze nog niet klaar voor een behandeling. Of nog, sommige patiënten komen té snel terug omdat ze pakweg ergens nog een heel klein, fijn lijntje hebben gezien. In dat geval heeft het geen nut om zomaar botuline toxine A in te spuiten. Ook als het resultaat er onnatuurlijk uit zou gaan zien, weigeren we wel eens ingrepen. Sommige mensen willen nu eenmaal té veel behandelingen. Je moet de patiënt soms tegen zichzelf beschermen. Ook als patiënten een behandeling willen in een gevaarlijke zone weiger ik soms een ingreep omdat er dan nevenwerkingen kunnen ontstaan. Je moet soms de voor- en nadelen van een behandeling samen met de patiënt afwegen.”

news

Intensieve antiveroudering Pigmacare van Widmer werkt efficiënt tegen pigmentvlekken en frist de huid op in 8 weken. Een test uitgevoerd door een dermatologisch instituut toonde reeds na 4 weken een aanzienlijke verlichting van de hyperpigmentatie aan, een verminderde roodheid en verkleuring en een beduidend minder vergeelde huid. Het hoogtechnologisch serum werd ook uitstekend verdragen. Na een kuur van 8 weken was de huid goed gehydrateerd en niet vet. Het serum verbetert de huidvernieuwing, egaliseert pigmentatiestoornissen en maakt de huid lichter. Het vermindert bovendien rimpels en huidirritaties, roodheid en irritaties veroorzaakt door uv-stralen; de huidskleur hervindt haar evenwicht, de melanineproductie neemt af en de huidstructuur wordt mooier en gladder. Het serum beschermt tot slot tegen negatieve omgevingsfactoren en uv-stralen.

Stevigheid en structuur als troef voor de rijpere huid De Laboratoires Dermatologiques Eucerin slagen erin om het volume van de huid te herstellen en de gezichtscontouren opnieuw te verscherpen dankzij de innoverende combinatie van 3 actieve ingrediënten in Eucerin Volume-filler. Het hyaluronzuur heeft onmiddellijk een opvullend effect: als een heuse moleculaire spons kan het meer dan 1.000 keer zijn eigen gewicht aan water vasthouden! Oligopeptiden zorgen voor een energieboost: deze anijsextracten verdubbelen de collageenproductie van de fibroblasten en verbeteren de huidstructuur door voor een betere verbinding tussen de collageenvezels en huidcellen te zorgen. Magnolol verhoogt het volume: dit magnolia-extract verdrievoudigt het aantal adipocyten en maakt ze groter. Het bevordert verder de expressie van de adiponectines en bezit antirimpel- en antiinflammatoire eigenschappen. Verkrijgbaar als dagverzorging, nachtverzorging en speciaal voor de oogomtrek.

Open blik Verhelder uw blik met de Advanced Filler Eyes Contour van Teoxane. Deze filler met driedubbele anti-ageing werking (anti-rimpel, anti-kringen en anti-wallen) werkt een complete verjonging van uw blik in de hand dankzij bijzonder werkzame ingrediënten: hyaluronzuur hydrateert intens en strijkt rimpels glad en biophytex activeert de microcirculatie in de huid voor een doelgerichte aanpak van kringen en wallen. De roll-on applicator biedt al van bij de eerste aanbreng een verfrissend, verlichtend en kalmerend effect. In België niet beschikbaar via de apotheek maar enkel via www.online-care.eu

Drie werkstoffen met verbluffend anti-ageingeffect Ysthéal van Avène combineert drie dermatologische ingrediënten tegen de veroudering om de fysiologische vitamine A-reserves van de huid te vrijwaren en te verhogen. Retinaldehyde geldt in het anti-ageingonderzoek als een dermocosmetisch bestanddeel bij uitstek. Zijn klinische werkzaamheid benadert deze van actief vitamine A. Het veroorzaakt weinig irritaties en wordt heel natuurlijk door de huid geabsorbeerd. Met zijn antiglycatie-eigenschappen werpt glycylglycineoleamide zich op als behoeder van het elastisch vermogen van de huid. G.G.O. werd echter ook geïdentificeerd als de enige actieve booster van retinaldehyde voor het herstel van de fysiologische vitamine A-reserves van de huid. Pre-tocoferyl houdt de vitamine A-reserves van de huid in stand. Als fotostabiele fysiologische precursor van vitamine E is het een krachtige antioxidans voor de cellen. Avène.

N°138 september-oktober 2013

| 69

news

presenteert

ORKSHOP ESTHETISCHE FOTOGRAFIE

hte relatie,

Pharma Benelux B.V. heeft het genoegen u uit te nodigen om één van eractieve workshops esthetische fotografie bij te wonen. Het doel eze workshop is om u meer bewust te maken van de instellingen van mera en gebruik hiervan voor esthetische fotografie, u meer bewust te n van de omgeving waarin u fotografeert en het juist gebruik van uw a te ondersteunen.

et eind van de workshop zult u beter op de hoogte zijn van de do’s & op het gebied van esthetisch fotograferen en zo meer profijt kunnen uit de foto’s die u in uw dagelijkse werkzaamheden neemt.

Gevoelige oogzone

e uw aanwezigheid ten laatste twee weken voor aanvang van de hop te bevestigen per email via benelux@merz.com of per telefoon: 74800.

ken er naar uit u te verwelkomen!

erz Aesthetics Benelux team

Esthetische fotografie Wil u meer profijt halen uit de foto’s die u tijdens uw dagelijkse werkzaamheden neemt? Merz Pharma Benelux geeft op verschillende data en locaties een interactieve workshop esthetische fotografie die als doel heeft u meer bewust te maken van de instellingen van uw camera en gebruik hiervan voor esthetische fotografie. Daarnaast wordt u meer bewust gemaakt van de omgeving waarin u fotografeert en leert u uw camera op een juiste manier gebruiken. Aan het eind van de workshop zult u beter op de hoogte zijn van de do’s & don’ts op het gebied van esthetisch fotograferen. Info benelux@merz.com

Na de succesvolle lancering van Teosyal® Redensity [I] eind 2012 – dat filling met mesotherapietechnieken combineert – introduceren de Teoxane Laboratories in Geneva een gans nieuw product. Teosyal® Redensity [II] is een unieke en injecteerbare gel speciaal ontwikkeld voor de delicate zone rond de ogen (opvulling van het tranendal, de palpebrale lijn, de palpebromalare plooi). Dankzij de mix van cross-linked en niet cross-linked hyaluronzuur is er een sterk verminderde hygroscopische activiteit met een ideale viscositeit voor perfecte spreiding van het product. Omwille van het dermo-restructering complex van antioxidanten, mineralen, aminozuren en vitamine B6 wordt gelijktijdig ook de huidconditie verbeterd. Lidocaine Hydrochloride (0,3%) zorgt voor een nagenoeg pijnloze CLARISONIC ASSORTIMENT procedure. Het resultaat blijft ongeveer een jaar.

UPR Maria Follender Gro Diederik Koende Tel: +31 ( Haarlemmerweg 31

Natuurlijk resultaat Allergan lanceert Juvéderm Volift® with lidocaine – een nieuwe huidfiller met zeer natuurlijke resultaten. De huidfiller met hyaluronzuur (HA) is ontwikkeld voor gezichtscontouring en het uitvlakken van diepe huidgroeven, zoals de lijnen tussen neus en mondhoeken voor een frisser uiterlijk. Deze nieuwe behandeling op maat levert strakke, langdurige resultaten die tot wel 15 maanden lang zichtbaar blijven. Deze jongste telg in de nieuwe generatie huidfillers van Allergan is ontwikkeld met de unieke VycrossTM-technologie, gebaseerd op een 18 innovatieve combinatie van HA met laag en hoog moleculair gewicht, voor een efficiëntere binding tussen HA-ketens. Dankzij die betere binding (cross-linking) kan met lagere concentraties HA worden gewerkt, wat een ultrazachte gel oplevert voor een natuurlijk ogend en aanvoelend resultaat, minimale zwelling en verkleuring, en een langere zichtbare werking.

Onontbeerlijk voor een goede reiniging

Clarisonic PLUS Kit - € 225 In Noord-Amerika gingen ze al helemaal overstag voor Clarisonic MIA 2 Kit - € 149 het revolutionaire huidreinigingsborsteltje. Nu moet ook Reserve borstelkop - € 25 Cleansers - € 25 De Clarisonic draait niet rond de Benelux eraan geloven. maar voert 300 micro-oscillaties per seconde uit, m.a.w. 300 heen-en-weergaande microbewegingen. Precies Exclusief verkrijgbaar bij ICI PARIS XL in België en Nederland deze frequentie garandeert zijn reinigend en verzachtend effect, zonder de elasticiteit van de huid aan te tasten. Het borsteltje verwijdert 6 keer meer onzuiverheden dan een handmatige reiniging, verfijnt de poriën, verfrist de CLARISONIC teint, optimaliseert de opname van verzorgingsproducten en verhoogt hun werkzaamheid aanzienlijk. Voor deze sonische technologie werden borstelhaartjes geselecteerd die perfect zijn afgerond om huidirritaties te voorkomen. Ze zijn gemaakt van de uitermate soepele DuPont® Hytrel™ Super Soft-draad, die zachtjes contact maakt met de huid.

UPR Belg Evelien de Lint Melanie Van Wieme Tel: +32 Godefriduskaai

Rechtzetting Wij vestigen er de aandacht op dat in onze vorige juni/juli-editie nr. 137 een foutje is geslopen op pagina 24 onder de rubriek news. In de tekst over Nuxe werd twee keer verkeerdelijk gebruik gemaakt van de uitdrukking ‘botox-like effect’ voor een – uiteraard – louter cosmeticaproduct. Deze marketingterm wordt tegenwoordig veel gebruikt, maar het is wettelijk niet toegestaan. Zoals Allergan preciseert is dit soort claim niet toegestaan, evenmin als het gebruik van de naam Botox® zonder toestemming van Allergan (beschermde handelsnaam). Verder lijkt het alsof deze uitdrukking een geneesmiddel op voorschrift (recept) vergelijkt met een antirimpelcrème, net als de werkingsmechanismen van beide producten, die in wezen niets met elkaar gemeen hebben. Gelieve hiervan nota te nemen.

70 |

N°138 september-oktober 2013

reportage

DE 10 BELANGRIJKSTE “SCIENTIFIC MOMENTS”

VAN RADIESSE® VOLUMISING FILLER... In 10 jaar is Radiesse® uitgegroeid tot een belangrijke referentie in de esthetische geneeskunde.

“EEUWENOUDE” VERGELIJKING MET COLLAGEEN-FILLERS Zoals ook de eerste hyaluronzuren die op de markt kwamen (1996) voor cosmetisch gebruik, werd Radiesse® eerst en vooral vergeleken met injectable fillers op basis van collageen, zoals Cosmoplast®. Radiesse® springt in het oog in een vergelijkende studie naar de maximale duur van het resultaat. Met een effectiviteit van 12 maanden overtreft Radiesse® ruimschoots de duur van de collageen-fillers. In een FDA-goedgekeurde blinde split-face studie met 117 patiënten waarbij Radiesse® werd vergeleken met een gangbare filler op basis van collageen, gaf Radiesse® in meer dan 80% uitgesproken betere resultaten dan de andere filler. Smith S. et.al., ‘A Randomized, Bilateral, Prospective Comparison of Calcium Hydroxylapatite Microspheres versus Human-Based Collagen for the Correction of Nasolabial Folds’, Dermatol Surg 2007;33:S112-S121.

DUURZAAM RESULTAAT DOCH 100% RESORBEERBAAR Hoe lichaamsvreemder de materialen zijn die worden gebruikt in fillers alsook de duurzaamheid van het materiaal in de huid, hoe groter de kans dat het immuunsysteem reageert ten opzichte van het materiaal dus hoe groter de kans op ernstige en langdurige bijwerkingen. De permanente fillers en hun negatieve veiligheidsprofiel zijn hier het beste voorbeeld van. Bij het ontwerp van een filler is het dus van het allergrootste belang dat er een goede balans wordt gevonden tussen de effectiviteit en duurzaamheid van de correctie en de biologische afbreekbaarheid. Radiesse® heeft ten aanzien van deze balans een standaard in de markt gebracht: 12 maanden effectiviteit met een zeer sterk veiligheidsprofiel. Carruthers A et.al. ‘Radiographic and Computed Tomographic Studies of Calcium Hydroxylapatite for Treatment of HIV-Associated Facial Lipoatrophy and Correction of Nasolabial Folds’, Dermatol Surg 2008;34:S78 – S84.

In een studie met 58 patiënten die werden behandeld met Radiesse® voor HIVgeassocieerde lipoatrofie in het gezicht werd geëvalueerd of het fillermateriaal hinderlijk was voor diagnose op basis van radiografie. Een CT-scan van één van de patiënten, die werd genomen 12 maanden na de injectie van 25ml Radiesse® toont aan dat Radiesse® wordt geresorbeerd door het lichaam via de normale processen. De tweede foto toont de zichtbaarheid van een nieuwe injectie met 9.1ml materiaal.

VERGELIJKEND ONDERZOEK STIMULEERT DE ONTWIKKELING VAN ANDERE VOLUME- HERSTELLENDE FILLERS Het meest interessante vergelijkende onderzoek met Radiesse® werd verricht in 2007 en 2008 waarbij de meest voorkomende indicatie, matige tot diepe nasolabiaalplooien, werd behandeld in een splitface studiemodel. Vergelijkingen werden gedaan ten opzichte van Restylane®, Juvederm®, Juvederm Ultra® en Perlane®. Op alle parameters met betrekking tot de effectiviteit slaagde Radiesse® erin om de andere injectables behoorlijk uit te dagen. In veel gevallen werd de initiële 100% correctie verkregen door Radiesse® met 25% tot 30% minder materiaal, in beide studies bleef het cosmetisch resultaat van een Radiesse® behandeling aanzienlijk langer zichtbaar en meetbaar, en tot slot kreeg Radiesse® ook de hoogste tevredenheidsscores van de patiënten. Deze revolutionaire prestaties van Radiesse® kwamen aangenaam tegemoet aan de verwachtingen van arts en patiënt en zijn een veelgebruikt uitgangspunt geworden bij de ontwikkeling van nieuwere, meer volumegevende fillers op basis van hyaluronzuur en andere materialen. Moers-Carpi MM, Tufet JO, ‘Calcium Hydroxylapatite versus Nonanimal Stabilized Hyaluronic Acid for the Correction of Nasolabial Folds: a 12-Month, Multicenter, Prospective, Randomized, Controlled, Split-Face Trial’, Dermatol Surg 2008;34:210 – 215.

N°138 september-oktober 2013

| 71

reportage

De cosmetische resultaten met Radiesse® werden meerdere malen op de proef gesteld in vergelijkende studies. In een split-face vergelijking t.o.v. het hyaluronzuur Restylane® bij 60 patiënten na behandeling van de nasolabiaalplooien,werd duidelijk dat de initiële optimale correctie met Radiesse® bereikt kon worden met 25% tot 30% minder materiaal en dat zowel de duurzaamheid van de resultaten alsook de patiënttevredenheid significant hoger was bij de behandeling met Radiesse®. Dezelfde conclusies konden genoteerd worden in een andere studie met 205 patiënten waarbij Radiesse® werd vergeleken met Juvederm® en Perlane®.

BEGRIPPEN ALS VISCOSITEIT EN ELASTICITEIT KWAMEN TOT LEVEN De directe effectiviteit kon eenvoudig worden verklaard door de eigenschappen van het product. Elke filler heeft een aantal reologische eigenschappen, die bijdragen aan het vullende en liftende karakter van het eindproduct. De viscositeit van een filler wordt gemeten als de kracht die uitgevoerd moet worden om het fillermateriaal te deformeren, m.a.w. uit zijn bestaande vorm te drukken. Hoe groter de viscositeit van een injectable filler, (1) hoe meer weerstand deze biedt op de druk van de huid en dus de rimpel en (2) hoe beter de filler in zijn geïnjecteerde vorm op zijn plaats blijft zitten. De elasticiteit van een filler wordt bepaald door de kracht waarmee en de mate waarin het fillermateriaal terugduwt als er een bepaalde kracht op het materiaal wordt uitgeoefend. Hoe elastischer een fillermateriaal, hoe groter de drang van dit materiaal is om terug te keren naar zijn oorspronkelijke vorm na deformatie. Een hogere elasticiteit is met name gunstig indien er effectief opgetreden dient te worden ten aanzien van de bekende verouderingsverschijnselen zoals lokaal en regionaal volumeverlies, verzakte huid, rimpels en plooien. Sundaram H, Voigts B, Beer K, Meland M., ‘Comparison of the rheological properties of viscosity and elasticity in two categories of soft tissue fillers:calciumhydroxylapatite and hyaluronic acid’, Dermatol Surg. 2010;36:1859-1865.

In een gepubliceerd onderzoek werd aangetoond dat Radiesse® op zowel viscositeit als elasticiteit hoger scoort dan de klassieke alsook de volumeherstellende fillers op basis van hyaluronzuur.

VOLUMEHERSTELLEND VERMOGEN OP LANGERE TERMIJN DOOR COLLAGEENFORMATIE De tweede dimensie van de effectiviteit van Radiesse®, de duurzaamheid van de correctie, wordt ontleend aan het actiemechanisme van de filler. 70% van het materiaal bestaat uit een gel op waterbasis, die geresorbeerd wordt door het lichaam tijdens de eerste 3 maanden na injectie. De andere 30% van Radiesse®, de calcium hydroxylapatiet microsferen, blijven langer in de huid aanwezig en stimuleren de vorming van nieuw collageen rondom de microsferen. Ook in publicaties van studies met fillers op basis van hyaluronzuur wordt vaak gewezen op de productie van nieuw collageen door de huid, echter deze collageenvorming is slechts zichtbaar tijdens de eerste 3 maanden na injectie. Marmur, ES; Phelps, R; Goldberg, DJ, ‘Clinical, histologic and electron microspopic findings after injection of a Calcium Hydroxylapatite Filler’ J Cosmet Laser Ther. 2004 Dec; 6(4): 223 – 226.

VERBETERING IN DE KWALITEIT VAN DE HUID Een goede huidkwaliteit wordt uiteraard bepaald door meerdere factoren, zoals de dikte van de huid, hydratatie, gladheid en de effenheid ervan. In meerdere onderzoeken werd aangetoond dat een behandeling met Radiesse® een zeer positieve invloed heeft op de dikte van de huid. Tijdens het verouderingsproces wordt de huid steeds dunner, waardoor vaak onderliggende structuren zoals aderen en pezen zichtbaar worden. Onze handen zijn hier een zeer mooi voorbeeld van. Door de collageenproductie na injectie met Radiesse® wordt de huid weer dikker. De dunne en slappere huid krijgt het steeds moeilijker om de onderliggende uitzakkende weefsels, zoals de vetcompartimenten, op hun plaats te houden. Door de vernieuwde stevigheid na de behandeling is de huid beter in staat de onderliggende weefsels terug op hun plaats te houden. Silvers, S., M.D., Eviatar, J., M.D., Echavez, M., M.D., Pappas, A., M.D., ‘Prospective, open label, 18-month trial of Calcium hydroxylapatite (Radiesse®) for facial soft-tissue augmentation in patients with Human Immunodefi ciency Views-associated lipoatrophy: One-Year durability’, Plastic and Reconstructive Surgery Journal, 118 (3S): 34S – 45S

In een FDA-goedgekeurde studie waarbij 100 patiënten werden behandeld voor lipoatrofie in het gezicht met een gemiddeld volume aan CaHA materiaal van 8.4ml werd een significante verbetering in de huiddikte vastgesteld die minimaal tot 12 maanden na behandeling aanhield.

Een vervolg op de scientific moments kunt u in volgende uitgave lezen

72 |

N°138 september-oktober 2013

BOCOUTURE® P.P. € 89,00

Uw partner in esthetische geneeskunde

ns ct met o a t n o c m Nee matie eer infor m r o o v op merz.com @ x lu e n e via b

Etikett_Rechts_RZ.indd 1

Unieke oplossingen voor resultaten op maat Merz Aesthetics, een divisie van Merz Pharmaceuticals, bouwt voort op zijn traditie in de gezondheidszorg en ontwikkelt esthetische- en rimpelbehandelingen van uitstekende kwaliteit. Ontdek de Merz Aesthetics productlijn, een compleet scala met onder andere rimpelvullers en botuline toxine type A voor individuele toepassing met uitstekende esthetische resultaten.

voorwaarden: 1.) dosisaanpassing rekening houdend met de analyse van de meest recente mislukte behandeling, 2.) naleven van het minimum interval van 3 maanden tussen de initiële en de herhaalde behandeling. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel Botulinum neurotoxine type A of voor één van de hulpstoffen. Algemene stoornissen van de spieractiviteit (bijv. myasthenia gravis, het syndroom van Eaton-Lambert). Aanwezigheid van een infectie of ontsteking op de voorgestelde injectieplaats. BIJWERKINGEN: Bijwerkingen worden gewoonlijk waargenomen binnen de eerste week na de behandeling en ze zijn tijdelijk van aard. Bijwerkingen kunnen verband houden met het werkzame bestanddeel, de injectiemethode of beide. Gelokaliseerde spierzwakte is een verwacht farmacologisch effect van Botulinum toxine. Blepharoptosis, die veroorzaakt kan zijn door de injectietechniek, is geassocieerd met het farmacologisch effect van Bocouture. Als gevolg van de injectie kan er gelokaliseerde pijn, gevoeligheid, jeuk, zwelling en/of een hematoom optreden. Tijdelijke vasovagale reacties geassocieerd met angst voor de injectie, zoals syncope, circulatieproblemen, misselijkheid of tinnitus, kunnen optreden. Frequentie van optreden: De informatie over de frequentie van de bijwerkingen wordt hieronder vermeld, gebaseerd op de klinische ervaring. De frequentiecategorieën worden als volgt gedeﬁnieerd: zeer vaak (≥ 1/10); vaak (≥ 1/100, < 1/10); soms (≥ 1/1.000, < 1/100); zelden (≥ 1/10.000, < 1/1.000); zeer zelden (< 1/10.000). De volgende tabel geeft de bijwerkingen aan, zoals gerapporteerd met Bocouture. Daarnaast worden bijwerkingen gepresenteerd, die werden gerapporteerd bij het gebruik van het vergelijkingsproduct, dat conventioneel Botulinum toxine type A complex bevat, gebruikt in enkele klinische studies van Bocouture. Deze bijwerkingen zijn aangegeven met een asterisk. Het is mogelijk dat deze bijwerkingen ook optreden bij Bocouture: Infecties en parasitaire aandoeningen: Soms: bronchitis, nasofaryngitis, infuenza, infectie*. Psychische stoornissen: Soms: depressie, slapeloosheid. Zenuwstelselaandoeningen: Vaak: hoofdpijn. Soms: gezichtsparesis (verzakking van de wenkbrauw), vasovagale syncope, paresthesie*, duizeligheid*. Oogaandoeningen: Soms: oedeem van het ooglid, ooglid ptosis, wazig zicht, blefaritis*, oogpijn*. Evenwichtsorgaan- en ooraandoeningen: Soms: tinnitus. Maagdarmstelselaandoeningen: Soms: misselijkheid, droge mond*. Huid- en onderhuidaandoeningen: Soms: pruritus, knobbelig gevoel in de huid, lichtgevoeligheid*, droge huid*. Skeletspierstelsel- en bindweefselaandoeningen: Vaak: spierfunctiestoornissen (optrekken van de wenkbrauw), zwaar gevoel. Soms: spiertrekkingen, spierkrampen. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Soms: Injectieplaats reacties (blauwe plekken, pruritus), gevoeligheid, griepachtige symptomen, vermoeidheid. Algemeen: In zeldzame gevallen werden gelokaliseerde allergische reacties, zoals zwelling, oedeem, erytheem, pruritus of uitslag, gerapporteerd na het behandelen van de verticale lijnen tussen de wenkbrauwen (glabella fronslijnen) en andere indicaties. Bij de behandeling van andere indicaties met Botulinum toxines, werden er zeer zelden bijwerkingen gerapporteerd die verband hielden met de verspreiding van het toxine naar plaatsen ver van de toedieningsplaats (overdreven spierzwakte, dysfagie, aspiratiepneumonie met een fatale aﬂoop in sommige gevallen). Bijwerkingen zoals deze kunnen niet volledig uitgesloten worden bij het gebruik van Bocouture.

HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: Merz Pharmaceuticals GmbH - Eckenheimer Landstraße 100 - D-60318 Frankfurt/Main, Duitsland NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: BE383311 AFLEVERINGSWIJZE: Geneesmiddel op medisch voorschrift DATUM VAN HERZIENING / GOEDKEURING VAN DE TEKST: februari 2012 / oktober 2012

Bijwerkingen dienen gerapporteerd te worden. Contacteer voor België of Luxemburg: +32 (0) 485 30 64 22 of +31 (0) 6 129 71 938 of bij geen gehoor +32 (0) 4 769 013 45. Voor alle informatie: Merz Pharma Benelux B.V., Everdenberg 11A, 4902 TT Oosterhout, Nederland. Tel: +31 (0) 162 474 800.

Radiesse (CE0086) en Glytone (CE0459) zijn medische hulpmiddelen.

DCN BENL 0733

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Bocouture 4 eenheden/0,1 ml poeder voor oplossing voor injectie. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Eén injectieflacon bevat 50 LD50 eenheden* van Botulinum toxine type A (150 kD), vrij van complexerende proteïnen. 0,1 ml oplossing bevat 4 LD50 eenheden* van Botulinum toxine type A (150 kD), vrij van complexerende proteïnen, na reconstitutie in 1,25 ml. * Eén eenheid stemt overeen met de gemiddelde letale dosis (LD50) bij intraperitoneale injectie van het gereconstitueerde product bij muizen, onder gedefinieerde omstandigheden. Hulpstoffen: Humaan albumine, sucrose. FARMACEUTISCHE VORM: Poeder voor oplossing voor injectie. Wit poeder. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Bocouture is geïndiceerd voor de tijdelijke verbetering van het uiterlijk van matige tot ernstige verticale lijnen tussen de wenkbrauwen, te zien bij het fronsen (glabella fronslijnen) bij volwassenen jonger dan 65 jaar als de ernst van deze lijnen een belangrijke psychologische belasting heeft voor de patient. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: De eenheidsdosissen die aanbevolen worden voor Bocouture, zijn niet onderling verwisselbaar met deze van andere preparaten met Botulinum toxine. Bocouture mag alleen toegediend worden door artsen met de nodige kwalificaties en de vereiste ervaring met deze behandeling, en die beschikken over de noodzakelijke uitrusting. DOSERING: Na reconstitutie van Bocouture (50 eenheden/1,25 ml) wordt het aanbevolen injectievolume van 0,1 ml (4 eenheden) geïnjecteerd in elk van de 5 injectieplaatsen: twee injecties in elke m. corrugator en één injectie in de m. procerus, wat overeenstemt met een standaarddosis van 20 eenheden. De dosis mag door de arts verhoogd worden tot maximaal 30 eenheden indien de individuele behoeften van de patiënten dit vereisen, met ten minste een ‘3 maanden’ interval tussen de behandelingen. Een verbetering van de verticale lijnen tussen de wenkbrauwen (glabella fronslijnen) treedt gewoonlijk op binnen 2 tot 3 dagen en het maximaal effect wordt waargenomen op dag 30. Het effect duurt tot 4 maanden na de injectie. De intervallen tussen de behandelingen mogen niet korter dan 3 maanden zijn. Als de behandeling mislukt, of als het effect afneemt bij herhaalde injecties, moeten er alternatieve behandelingsmethoden gebruikt worden. Speciale populaties: Er zijn beperkte klinische gegevens van fase 3 studies van Bocouture bij patiënten ouder dan 65 jaar. Maar tot verder onderzoek wordt uitgevoerd in deze leeftijdsgroep, is Bocouture niet aanbevolen voor gebruik bij patiënten ouder dan 65 jaar. Pediatrische populatie: De veiligheid en de werkzaamheid van Bocouture voor de behandeling van verticale lijnen tussen de wenkbrauwen bij personen jonger dan 18 jaar is niet vastgesteld. Bijgevolg is het gebruik van Bocouture niet aanbevolen bij personen jonger dan 18 jaar. WIJZE VAN TOEDIENING: Gereconstitueerd Bocouture is bestemd voor intramusculaire injectie. Na reconstitutie moet Bocouture onmiddellijk gebruikt worden en het mag alleen gebruikt worden voor één behandeling per patiënt. Voor instructies over het vernietigen van de injectieflacons, zie Rubriek 6.6 samenvatting van productkenmerken. Gereconstitueerd Bocouture wordt geïnjecteerd met behulp van een dunne steriele naald (bijv. een naald van 30 gauge). Voor en tijdens de injectie, moeten de duim en wijsvinger gebruikt worden om stevige druk uit te oefenen onder de rand van de oogkas om diffusie van de oplossing in deze regio te voorkomen. Tijdens de injectie moet de superieure en mediale lijn van de naald behouden worden. Om het risico op blepharoptosis te verminderen, moeten injecties in de buurt van de m. levator palpebrae superioris en in het craniale deel van de m. orbicularis oculi vermeden worden. Injecties in de m. corrugator moeten uitgevoerd worden in het mediale deel van de spier, en in het centrale deel van de spierbuik minstens 1 cm boven de benige rand van de oogkas. Algemene informatie: Als er geen therapeutisch effect optreedt binnen één maand na de eerste injectie, moeten de volgende maatregelen genomen worden: Analyse van de redenen van non-respons, bijv. geïnjecteerd in de verkeerde spieren, injectiemethode, onvoldoende dosering, vorming van neurotoxine-neutraliserende antilichamen. Herevaluatie van de geschiktheid van de behandeling met Botulinum neurotoxine type A. Als er geen ongewenste reacties optraden tijdens de initiële behandeling, kan een bijkomende behandeling uitgevoerd worden onder de volgende

reportage

Juvéderm®; een natuurlijke behandeling Allergan, de firma die Juvéderm® produceert, heeft- via diverse marktonderzoeken – vastgesteld dat een van de voornaamste hinderpalen die een patiënt ervan weerhouden een injecteerbare esthetische behandeling te ondergaan, de angst is voor een onnatuurlijke look. Dokter Patricia Golstein getuigt voor ons vanuit haar ervaring.

Dokter Patricia GOLSTEIN | Dermatoloog, gespecialiseerd in esthetische geneeskunde.

Merkt u bij uw patiënten een steeds terugkerende vraag? Inderdaad, alle patiënten (man of vrouw) streven een zo natuurlijk mogelijk resultaat na. Ze vragen me bepaalde gelaatstrekken te verzachten om er uitgeruster uit te zien. Ze beogen een ‘instant stralend effect’, maar willen zeker geen grootse veranderingen of ‘iemand anders worden’. Uiteraard willen ze meteen resultaten zien, die bovendien lang zichtbaar blijven én hopen ze op een snelle terugkeer naar hun dagelijks leven. Hoe kunt u tegemoetkomen aan al deze specifieke vragen? Door de verschillende producten van het Juvéderm®-gamma te combineren, naargelang de te behandelen zones. Het gaat om producten van uitmuntende kwaliteit, die de bijwerkingen aanzienlijk verminderen. Ik streef ernaar de dynamiek, de soepelheid en de harmonie van het gezicht te bewaren en het een elegante, natuurlijke uitstraling te geven. Eerst pols ik altijd naar de wensen en beweegredenen van de patiënt en maak ik een volledige anamnese. Ik ga na of hij of zij in het verleden geen allergische reacties vertoonde of een behandeling met injecties onderging die een tegenindicatie zou kunnen vormen voor een nieuwe inspuiting met hyaluronzuur. Dan onderzoek ik de patiënt

grondig en stel ik hem een progressieve behandelingsstrategie voor in verschillende stappen. Juvéderm®Volift®, een filler die steunt op de gloednieuwe VycrossTM-technologie, is een gladde, vloeibare gel zonder deeltjes die, dankzij lidocaïne ook zo goed als pijnloos is. De filler laat zich makkelijk inspuiten in de nasogene plooien, maar ook in de wangen, jukbeenderen, lippen, (hangende) mondhoeken en kin. Deze gel beperkt oedeem en bloeduitstortingen, zodat de patiënten hun activiteiten gewoon kunnen voortzetten. Welke feedback krijgt u van uw patiënten? Ze zijn opgetogen! Doordat we geleidelijk en subtiel te werk gaan, met kleine injectiedoses, licht het gelaat van de patiënten op zonder dat ze er verstard gaan uitzien. Ze lijken jonger en krijgen complimentjes van hun omgeving. Het doet hen goed vast te stellen dat de ‘natuurlijke’ effecten langdurig aanhouden – voor de nieuwe Volift® is dit gemiddeld 15 maanden – en dat ze sneller de draad van hun leven weer kunnen oppakken! In de loop van de behandeling stellen de patiënten een globale verbetering vast en komen ze regelmatig opnieuw op consultatie om het gunstige effect van de behandeling in stand te houden. Zo ontstaat er een nauwe samenwerking en een sfeer van vertrouwen tussen arts en patiënt. Het is uiteraard essentieel dat de behandelende arts een uiterst nauwkeurige injectietechniek toepast en producten van uitmuntende kwaliteit gebruikt.

Pierre LEBRETON | Directeur, R&D, Biomaterials & Fillers Allergan, Inc. Hoe maken we een kwaliteitsvolle filler?   We selecteren onze grondstoffen op basis van strenge normen inzake herkomst en zuiverheid. Daarnaast is het ook van belang een zeer geavanceerde zuiveringsfase in te bouwen in het productieproces van de gel. En verder moet de uitrusting ontworpen zijn om een gel te produceren met de best mogelijke cohesie zonder dat deze beschadigd raakt.     Heeft de formulering een impact op het resultaat?   Dat spreekt voor zich! Deze producten zijn geformuleerd om gladde, cohesieve gels te vormen, een basiscriterium voor een product dat de dynamiek van het gezicht op natuurlijke wijze zal integreren. De zachtheid van de gel wordt verkregen dankzij onze formulering, zijn cohesie dankt hij voornamelijk aan de zware hyaluronzuurketens.     Waarin schuilt, volgens u, het grootste verschil tussen Juvéderm® en de andere fillers die momenteel op de markt zijn?   Deze nieuwe technologie verschaft resultaten die maar liefst 12 tot 18 maanden aanhouden, naargelang de behandelde zone. De prestaties en de veiligheid werden aangetoond in klinische studies en de gel maakt het mogelijk de formulies die, naargelang de zone, verschillen in termen van viscositeit of vochtretentie, eenvoudig in te spuiten.

74 |

N°138 september-oktober 2013

Onze nieuwste innovatie op het gebied van dermale hyaluronzuur fillers

VYCROSS™ * Minimale zwelling1 Optimale duur2,3 Eenvoudigere extrusie4 Gladdere gels5 Minimale bloeduitstortingen6

Technologie aanwezig in Juvéderm® VOLUMA® with Lidocaine, Juvéderm® VOLBELLA® with Lidocaine en Juvéderm® VOLIFT® with Lidocaine.

Een unieke, gepatenteerde technologie7: een samenstelling van hyaluronzuur ketens met hoog- en laagmoleculair gewicht voor een efficiëntere crosslinking.

NIEUW

Studierapport (Ref#DF6) ‘CHLA HA filler Study’ - Figuur 1 - Bijlage 3. Raspaldo H. J Cosmet and Laser Ther. 2008;10:134-142. 3 Eccleston D, Murphy DK. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2012;5:167-172. 4 Extrusiekracht test voor lipfillers – fragment uit laboratoriumboek #CF3-074, ABE1-293 en CF5-36. 5 Belhaouari L et al. Poster voorgesteld op 8ste Anti-Aging Medicine World Conference, 8-10 april 2010, Monaco. 6 Dormston W. Poster voorgesteld op 15de International Master Course on Aging Skin (IMCAS), 31 jan – 3 feb 2013, Parijs, Frankrijk. 7 Patent op de polymerisatie van polysachariden met laag- en hoogmoleculair gewicht US20120295870. 1 2

juli 2013 BE/0071/2013(1)b

Terhulpsesteenweg 6D - 1560 Hoeilaart - België

* CO MI SO NG ON

New therapy for Actinic Keratosis 2 to 3 days and done * prijs en terugbetaling in aanvraag

NAAM VAN HET GENEESMIDDEL: Picato® 150 microgram/gram gel. Picato® 500 microgram/gram gel. KWALITATIEVE EN KWANTITATIEVE SAMENSTELLING: Elke gram gel bevat 150 mcg ingenol-mebutaat. Elke tube bevat 70 mcg ingenol-mebutaat in 0,47 g gel. Elke gram gel bevat 500 mcg ingenol-mebutaat. Elke tube bevat 235 mcg ingenolmebutaat in 0,47 g gel. FARMACEUTISCHE VORM: Gel. Heldere kleurloze gel. THERAPEUTISCHE INDICATIES: Picato® is geïndiceerd voor de cutane behandeling van niethyperkeratotische, niet-hypertrofische actinische keratose bij volwassenen. DOSERING EN WIJZE VAN TOEDIENING: DOSERING. Actinische keratose op het gezicht en de hoofdhuid bij volwassenen: Eén tube Picato® 150 mcg/g gel (bevat 70 mcg ingenol-mebutaat) dient eenmaal daags gedurende 3 achtereenvolgende dagen op het aangedane gebied te worden aangebracht. Actinische keratose op de romp en ledematen bij volwassenen: Eén tube Picato® 500 mcg/g gel (bevat 235 mcg ingenol-mebutaat) dient eenmaal daags gedurende 2 achtereenvolgende dagen op het aangedane gebied te worden aangebracht. Pediatrische patiënten: Er is geen relevante toepassing van Picato® bij pediatrische patiënten. Oudere patiënten: Er is geen dosisaanpassing nodig. WIJZE VAN TOEDIENING: De inhoud van één tube is voldoende voor een te behandelen gebied van 25 cm2 (bijvoorbeeld 5 cm x 5 cm). De inhoud van de tube dient aangebracht te worden op één te behandelen gebied van 25 cm2. De tube is voor eenmalig gebruik en dient na gebruik te worden weggegooid. De gel dient uit de tube te worden geknepen op een vingertop en gelijkmatig uitgewreven te worden over het gehele te behandelen gebied; laat 15 minuten drogen. De inhoud van één tube dient gebruikt te worden voor één te behandelen gebied van 25 cm2. Uitsluitend voor eenmalig gebruik. Voor behandeling van de hals en nek: Als meer dan de helft van het te behandelen gebied in het bovenste deel van de hals of nek ligt, dient de dosering voor het gezicht en de hoofdhuid te worden gebruikt. Als meer dan de helft van het te behandelen gebied in het onderste gedeelte van de hals of nek ligt, dient de dosering voor de romp en ledematen te worden gebruikt. Patiënten dienen meteen na het aanbrengen van Picato® hun handen te wassen met water en zeep. Als de handen worden behandeld mag alleen de vingertop worden gewassen waarmee de gel is aangebracht. Wassen en aanraken van het behandelde gebied dient vermeden te worden gedurende 6 uur na het aanbrengen van Picato®. Na deze periode mag het behandelde gebied worden gewassen met milde zeep en water. Picato® mag niet aangebracht worden direct na het douchen of minder dan 2 uur voor het slapen gaan. Na het aanbrengen van Picato® mag het behandelde gebied niet worden bedekt met een afsluitend verband. Het beste therapeutische effect kan ongeveer 8 weken na de behandeling worden beoordeeld. Als het behandelde gebied een incomplete respons vertoont bij het follow-uponderzoek, dient de behandeling zorgvuldig opnieuw geëvalueerd te worden en het behandelplan opnieuw overwogen te worden. Er zijn geen klinische gegevens over meer dan één behandelkuur van 2 of 3 achtereenvolgende dagen. Er zijn geen klinische gegevens over behandeling van meer dan één gebied. Er zijn geen klinische gegevens over behandeling van immuungecompromitteerde patiënten, maar systemische risico’s worden niet verwacht aangezien ingenol-mebutaat niet systemisch geabsorbeerd wordt. CONTRA-INDICATIES: Overgevoeligheid voor het werkzame bestanddeel of voor één van de hulpstoffen. BIJWERKINGEN: SAMENVATTING VAN HET VEILIGHEIDSPROFIEL: De meest gemelde bijwerkingen zijn plaatselijke huidreacties, inclusief erytheem, schilferen/vervellen, korstvorming, zwelling, vesiculatie/pustulatie en erosie/ulceratie op de plek waar ingenol-mebutaat-gel is aangebracht, zie mogelijke bijwerkingen voor de MedDRA-termen. Na aanbrengen van ingenol-mebutaat ondervonden de meeste patiënten (>95%) één of meer lokale huidreacties. Infectie op de aanbrengplaats is gemeld bij de behandeling van het gezicht en de hoofdhuid. MOGELIJKE BIJWERKINGEN: De opsomming geeft de blootstelling aan Picato® 150 mcg/g of 500 mcg/g weer bij 499 patiënten met actinische keratose in vier vehiculumgecontroleerde fase 3-onderzoeken, waaraan in totaal 1002 patiënten deelnamen. De patiënten kregen een lokale behandeling (gebied van 25 cm2) met Picato® in concentraties van 150 mcg/g of 500 mcg/g of het vehiculum eenmaal daags gedurende respectievelijk 3 of 2 achtereenvolgende dagen. Hierna staan de bijwerkingen volgens MedDRA-systeem/orgaanklassen en anatomische locatie. De frequenties zijn ingedeeld op basis van onderstaande conventie: zeer vaak (≥1/10); vaak (≥1/100 tot <1/10); soms (≥1/1.000 tot <1/100); zelden (≥1/10.000 tot <1/1.000); zeer zelden (<1/10.000) en niet bekend (kan met de beschikbare gegevens niet worden bepaald). Binnen elke frequentiegroep zijn de bijwerkingen gerangschikt naar afnemende ernst. Bijwerkingen volgens MedDRA-systeem/orgaanklassen: Gezicht en hoofdhuid: Infecties en parasitaire aandoeningen: Pustels op de toedieningsplaats: Zeer vaak. Infectie op de toedieningsplaats: Vaak. Zenuwstelselaandoeningen: Hoofdpijn: Vaak. Oogaandoeningen: Ooglidoedeem: Vaak. Oogpijn: Soms. Huid- en onderhuidaandoeningen: Periorbitaal oedeem: Vaak. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Erosie op de toedieningsplaats: Zeer vaak. Blaasjes op de toedieningsplaats: Zeer vaak. Zwelling op de toedieningsplaats: Zeer vaak. Exfoliatie op de toedieningsplaats: Zeer vaak. Korstvorming op de toedieningsplaats: Zeer vaak. Erytheem op de toedieningsplaats: Zeer vaak. Pijn op de toedieningsplaats: Zeer vaak. Pruritus op de toedieningsplaats: Vaak. Irritatie op de toedieningsplaats: Vaak. Afscheiding op de toedieningsplaats: Soms. Paresthesie op de toedieningsplaats: Soms. Ulcus op de toedieningsplaats: Soms. Romp en ledematen: Infecties en parasitaire aandoeningen: Pustels op de toedieningsplaats: Zeer vaak. Algemene aandoeningen en toedieningsplaatsstoornissen: Erosie op de toedieningsplaats: Zeer vaak. Blaasjes op de toedieningsplaats: Zeer vaak. Zwelling op de toedieningsplaats: Zeer vaak. Exfoliatie op de toedieningsplaats: Zeer vaak. Korstvorming op de toedieningsplaats: Zeer vaak. Erytheem op de toedieningsplaats: Zeer vaak. Pijn op de toedieningsplaats: Vaak. Pruritus op de toedieningsplaats: Vaak. Irritatie op de toedieningsplaats: Vaak. Paresthesie op de toedieningsplaats: Soms. Ulcus op de toedieningsplaats: Soms. Warmte op de toedieningsplaats: Soms. BESCHRIJVING VAN GESELECTEERDE BIJWERKINGEN: De incidentie van lokale huidreacties die optraden met een incidentie van >1/% bij zowel gezicht/hoofdhuid als romp/ledematen is respectievelijk: erytheem op de toedieningsplaats (94% en 92%), exfoliatie op de toedieningsplaats (85% en 90%), korstvorming op de toedieningsplaats (80% en 74%), zwelling op de toedieningsplaats (79% en 64%), blaasjes op de toedieningsplaats (13% en 20%), pustels op de toedieningsplaats (43% en 23%) en erosie op de toedieningsplaats (31% en 25%). Ernstige lokale huidreacties traden op met een incidentie van 29% op het gezicht en de hoofdhuid en met een incidentie van 17% op de romp en ledematen. De incidentie van ernstige lokale huidreacties die optraden met een incidentie van >1% bij zowel gezicht/hoofdhuid als romp/ledematen is respectievelijk: erytheem op de toedieningsplaats (24% en 15%), exfoliatie op de toedieningsplaats (9% en 8%), korstvorming op de toedieningsplaats (6% en 4%), zwelling op de toedieningsplaats (5% en 3%) en pustels op de toedieningsplaats (5% en 1%). LANGE-TERMIJN FOLLOW-UP: 198 patiënten die op dag 57 in complete remissie waren (184 behandeld met Picato® en 14 met het vehiculum) werden nog 12 maanden gevolgd. De uitkomsten veranderden het veiligheidsprofiel van Picato® niet. HOUDER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: LEO Pharma A/S. Industriparken 55, 2750 Ballerup. Denemarken. +45 4494 5888. NUMMER VAN DE VERGUNNING VOOR HET IN DE HANDEL BRENGEN: EU/1/12/796/001-002. DATUM VAN DE GOEDKEURING VAN DE TEKST: 15/11/2012. Gedetailleerde informatie over dit geneesmiddel is beschikbaar op de website van het Europees Geneesmiddelenbureau (http://www.ema.europa.eu).

Picato is a registered trademark of LEO Laboratories Limited. LEO and the LEO Lion Design are registered trademarks of LEO Pharma A/S. ©2012 LEO Pharma Inc. BE-PIC-12-012 VL All rights reserved. December 2012