Dermactu 139 - Décembre 2013 - Janvier 2014 by advitam23

derm actu

dermatologie actualité

139

N°

décembre 2013-Janvier 2014 Bimestriel Bureau de dépôt : Bruxelles X

dossier spécial : La main

Un botriomycome méchant Attention, méprise possible !

La main

Vitamine D : Ses effets ubiquitaires

dans tous ses états • Caractéristiques anatomocliniques

Pustulose amicrobienne révélant un syndrome de Fahr

• Certains eczémas gardent-ils leur secret ?

Dossier Peelings derm actu

[practice]

DermAtologIe ActuAlIté

• Interview du Docteur Karavani : “à utiliser avec parcimonie”

• Articles, interviews, reportages sur la dermatologie esthétique...

Dossier Peelings N°139 décembre 2013-JaNvier 2014

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le supplément De lA DermAtologIe esthétIque

. . . LA COSMÉTIQUE STÉRI LE, I NVE NT É E PAR LES LABORATOI RES PIE RRE FABRE.

UNE INNOVATION À RETROUVER DANS LES MARQUES

editorial

décembre 2013-Janvier 2014 - N°139

editorial

Professeur J.M. LACHAPELLE

A CŒUR OUVERT … Cet éditorial a été rédigé au médianoche, par pleine lune, et sous un ciel constellé d’étoiles, une atmosphère propice à la réflexion et à une mise au point après parution du Derm Actu 138, qui a entraîné des remarques de certains de nos lecteurs et ma propre auto-critique, en tant que Rédacteur-en-Chef.

ne réunion dite de « brain storming » a été organisée à Montigny-le-Tilleul avec l’Editrice responsable, Martine Verhaeghe de Naeyer, en parfaite connivence. Et de quoi s’agit-il au juste ? Un rapprochement vers la dermato-cosmétologie est jugé excessif pour d’aucuns. La ligne rédactionnelle que j’ai suivie dès le départ était d’offrir aux lecteurs belges et luxembourgeois une revue consacrée aux articles scientifiques de la dermatologie traditionnelle, des notes culturelles, un hommage rendu à ceux qui nous ont quitté et de plus une revue offerte gratuitement. Notre société change très rapidement. Tout d’abord, la presse écrite (nos quotidiens) est en déliquescence, victime de la concurrence des nouveaux moyens de communication. Les revues médicales imprimées font également face à des difficultés financières, même celles vendues sous abonnements, fort onéreux au demeurant. Les publicités sont difficiles à obtenir, la crise économique s’éternisant inexorablement. Le Dermatologica Helvetica, organe de la Société Suisse de Dermatologie, reçoit divers subsides qui lui permettent de sortir la tête hors de l’eau. J’avais proposé une collaboration avec la Société Royale Belge de Dermatologie lors d’une réunion, mais j’ai reçu de la part du Bureau un avis négatif. C’est de l’histoire ancienne.

Mais où en sommes nous ? La publicité, à l’évidence, nous sourit. Le relevé des annonceurs est significatif : mais, dans le Derm Actu 138, il y a 6 fois plus de références relatives à la cosmétologie que celles qui peuvent être classées comme « médicamenteuses ». Ce recensement appelle deux remarques : • sans les publicités, il est évident que notre Revue « met la clef sous le paillasson ». • les laboratoires « traditionnels » plus axés sur le médical font lourdement face à la crise et ne peuvent plus investir dans la publicité comme avant, ils sont pour la plupart en pleine restructuration et doivent tenir particulièrement compte de leurs dépenses. Cette situation se reflète dans les congrès, où les partenaires participants les plus enthousiastes proviennent également du monde de la cosmétologie médicale. A titre d’exemple, l’EADV à Istanbul.

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editorial

Grâce à ces nouveaux partenariats nous pouvons continuer à vous proposer notre revue gratuitement et dans les deux langues, ce qui implique des frais de réalisation et de traduction élevés. Mais nous privilégions toujours les articles médicaux, qui paraissent dans la première partie du journal, tandis que les articles de dermatologie esthétique se retrouvent dans la partie PRACTICE, en seconde partie. Libre à nos lecteurs d’y accéder ou non, mais la nouvelle génération a accueilli ces nouvelles informations sur un secteur en plein développement avec beaucoup d’enthousiasme. Un autre thème de réflexion vient à l’esprit : certains lecteurs peuvent s’interroger sur les articles dits « de commande ». J’en fus l’auteur dans ce même Derm Actu 138. • D’une part, le Myconail®. Je l’ai rédigé sans aucune contrainte par conviction personnelle, en parcourant les rapports détaillés du regretté Professeur Marty de Paris. • D’autre part, la mise au point actualisée relative au traitement des acnés discrètes à modérées. Qu’y ai-je dit de promotionnel ? Essorer les « Guidelines européennes 2013 » et en retirer le suc est une démarche positive. Dans ce texte, il est clair que l’Epiduo® tire son épingle du jeu, mais des outsiders se profilent à l’horizon. Le point essentiel en la matière est que ces articles se doivent de ne pas être rémunérés. C’est une règle d’éthique médicale élémentaire. En guise de conclusion, nous slalomons au mieux, cernés de contraintes, tentant d’aborder le passé, le présent et le futur dans la sérénité. Heureuses fêtes de fin d’année à tous !

note de la rédaction J’ai appris très tardivement le décès du Professeur André Kint et cela m’a beaucoup peiné. Le Professeur Jozef De Weert a rédigé un In Memoriam qui paraîtra dans le Derm Actu 140. Mais, à titre personnel, je voulais lui rendre un court hommage, car il fut pour moi un conseiller scientifique incomparable, comme son prédécesseur le Professeur Jean Piérard. Il fut de plus un ami très sincère. Son amour pour la peinture et la représentation des maladies de la peau (son hobby) a généré des articles passionnants publiés dans notre Revue. Professeur J-M Lachapelle, Rédacteur-en-Chef

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TOLÉRANCE EVALUÉE SUR NOURRISSONS ET ENFANTS - SANS PARFUM - SANS PARABEN *Scoring Atopic Dermatitis ** Protocole : P<0.001 Etude multicentrique (5 centres) réalisée au Canada par le Pr. Bissonnette sur 73 patients (âgée de 3 à 12 ans) atteints de dermatite atopique légère à modérée (SCORAD ≤30). 2 applications par jour. Evaluation de la tolérance et de l’efficacité à J42 versus J0.

décembre 2013-Janvier 2014 - N°139

Magazine scientifique d’information aux dermatologues

sommaire

Comité scientifique et de lecture

3 Editorial

Rédacteur-en-chef Pr J.M. Lachapelle Pr D. Tennstedt Pr H. Degreef Pr C. Franchimont Pr G.E. Pierard Prof. A. Goossens

Direction et relations commerciales Martine Verhaeghe de Naeyer

A cœur ouvert…

J.M. LACHAPELLE

4 Note de la rédaction

8 DOSSIER : la main dans tous ses états

La main : quelques caractéristiques anatomocliniques actualisées et leur implication en pathologie

J.M. LACHAPELLE

14 Certains eczémas gardent-ils leur secret ?

Advertising Manager Annick Mermuys 0478 60 30 21 annickmermuys@skynet.be

Coordination et production Gestion du rédactionnel : dermac@scarlet.be Dermatologie Actualité 10 rue Achille Fievez 1474 Ways

Mise en page

J.M. LACHAPELLE

20 CAS CLINIQUE Un botriomycome «méchant » : le mélanome du lit unguéal

S.CHIHEB, S.BELYAMANI, A.RIFKI, H.BENCHIKHI

22 La vitamine D en tant qu’hormone

2. Ses effets ubiquitaires

P.L. MASSON

26 IN MEMORIAM

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32 CAS CLINIQUES

Impression

Pustulose amicrobienne révélant un syndrome de Fahr : 4 cas

Corelio Printing sa

Editeur responsable

38 NEWS « La main dans tous ses états»

Martine Verhaeghe de Naeyer Over the Rainbow Productions 10 rue Achille Fievez 1474 Ways 0475/52 47 13 dermac@scarlet.be Les articles signés, publiés dans Dermatologie Actualité sont écrits sous la responsabilité de leurs auteurs. En aucun cas le journal ne peut être tenu responsable du contenu rédactionnel. Aucun article publié dans Dermatologie Actualité ne peut être reproduit en tout ou en partie sans l’autorisation de l’éditeur.

K. KHADIR, H. ABARJI, B. ADDI, M. ALAOUI, S. CHIHEB, A. CHADLI, H. BENCHIKH

39 REVUE DES LIVRES The Thousand and One Facets of Actinic Keratosis

40 NEWS Rougeurs et rosacée 41 practice Dossier Peelings – Interview Docteur Karavani A. VAN DER BORGHT

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Dossier

LA MAIN : QUELQUES CARACTERISTIQUES Anatomocliniques ACTUALISEES ET LEUR IMPLICATION EN PATHOLOGIE J-M. LACHAPELLE Service de Dermatologie - Université Catholique de Louvain - Bruxelles (Belgique) E-mail : Jean-marie.Lachapelle@uclouvain.be

La main humaine est une structure unique lorsque l’on la compare aux autres territoires cutanés. Elle est en relation privilégiée avec notre environnement. A titre d’exemples : • Les mains sont utilisées pour des tâches très variées ; les unes sont des activités lourdes (la saisie d’un volumineux objet) ou d’une grande finesse, comme la couture ou la fabrication des montres et bien d’autres. • Comme détaillé ultérieurement, les pulpes digitales arborent la plus grande densité de terminaisons nerveuses de tout le corps et constituent dès lors la source la plus riche d’un feed-back tactile. Il est bien établi que chaque main est contrôlée de manière dominante par l’hémisphère cérébrale opposée. Cela veut dire que la dextérité (c’est à dire le choix privilégié d’une main pour des activités qui ne requièrent que l’emploi d’une seule main comme l’écriture reflète le fonctionnement cérébral individuel. Cet article se focalise essentiellement sur certaines particularités anatomoclinique, dont certaines ont fait l’objet de publications récentes, dans l’optique de mieux comprendre certaines pathologies spécifiques de la main.

LA MAIN : UNE MOSAÎQUE DE STRUCTURES CUTANEES VARIEES ET JUXTAPOSEES Il est évident que la peau de la main constitue une entité anatomoclinique complexe. D’autres régions du tégument présentent aussi de telles différences, comme les pieds ou le visage par exemple. Mais en raison de sa vulnérabilité à des xénobiotiques (et des agents physiques) agressifs, la main mérite une attention spéciale. C’est un challenge important pour les dermatologistes, les médecins du travail, les généralistes et le personnel soignant. Le terme « mosaïque »[1] est sans doute le plus approprié, et d’une aide évidente dans la compréhension des facettes cliniques de certains eczémas.

LE DOS DE LA MAIN Généralités La peau du dos de la main est généralement considérée comme très similaire à celle de la face d’extension de l’avant-bras. Elle est fine, douce et flexible de telle sorte qu’elle peut se détendre lorsque les doigts sont en extension. Chez les sujets jeunes, les veines peuvent être apparentes ou non. Les caractéristiques histologiques sont bien connues et illustrées sur la Fig.1. L’épaisseur de la peau dorsale (épiderme plus derme) a été bien codifiée [2]. Elle varie entre 138 et 189 μm, et l’épaisseur de l’épiderme représente de 3,6 à 16% de l’épaisseur totale de la peau, similaire à celle des autres parties du corps.

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Fig. 1 Caractéristiques histologiques de la peau de la main a. dos ; b. paume Coloration : hémalun – éosine - safran (x100)

Une étude récente a permis d’affiner ces données relatives à l’épiderme [3]. Les auteurs ont utilisé comme méthodologie la tomographie par laser photonique, mesurant simultanément l’épaisseur de l’épiderme dans sa totalité, l’épiderme vivant, le stratum corneum

Fig.2 Peau de la face dorsale des doigts au niveau des articulations interdigitales proximales. En extension, cette région est comme un cratère volcanique.

et la profondeur du derme papillaire. Les conclusions sont assez inédites et peut-être inattendues. Les résultats sont les suivants : pour tous les groupes d’âge, les quatre paramètres morphométriques étaient plus élevés, de manière significative, au dos de la main qu’à l’avant-bras, mais, en ce qui concerne le dos de la main, aucune différence n’était observée entre les groupes d’âge. Particularités régionales Des particularités régionales doivent être mentionnées, pour mieux comprendre certains caractères cliniques des eczémas des mains. • La peau qui recouvre les articulations métacarpophalangiennes est saillante lorsque la main est fléchie et, dès lors, très exposée aux agressions physiques et/ou chimiques. Cela entraîne de la rugosité et éventuellement des crevasses. La même remarque s’applique à la peau qui recouvre les articulations proximales interdigitales. • A l’opposé, lorsque la main est en extension, cette région est comme un « cratère volcanique » (c’est à dire une dépression circulaire entourée d’épais bourrelets) (Fig.2). Un réservoir idéal pour l’accumulation de liquides ou de particules poussiéreuses et ainsi un site de prédilection pour l’eczéma (dermatite) d’irritation par xénobiotiques. L’éponychium est une région particulièrement fragile, en raison de sa localisation, de sa minceur relative et de sa rigidité par rapport aux plans profonds. Vieillissement et photovieillissement Comme d’autres territoires cutanés soumis à l’exposition solaire, le dos de la main fait l’objet d’importantes altérations anatomiques chez les sujets âgés. Elles sont liées à l’action conjointe du vieillissement intrinsèque et du photovieillissement. Les changements structurels les plus importants sont les suivants : • Une atrophie épidermique avec disparition progressive des crêtes épidermiques et des papilles dermiques (Fig.3). Le stratum granulosum est mince et le stratum coneum reste compact. • Le derme est complètement désorganisé. Les fibres élastiques sont éparses. Les fibres de collagène deviennent massivement élastotiques. Toutes ces altérations conduisent à une fragilité accrue de la peau. Les doigts sont beaucoup moins affectés.

Fig.3 Peau du dos de la main chez une personne âgée. Epiderme linéaire ; derme désorganisé ; large extravasation d’érythrocytes

Coloration : Trichrome bleu de Masson (x100)

Fig.4 Peau du dos de la main chez une personne âgée. Atrophie, veines saillantes et dilatées, purpura de Bateman

Les conséquences cliniques sont évidentes : les veines sont très apparentes (Fig. 4 ) et dilatées ; des traumatismes mineurs entraînent des hématomes plus ou moins sévères (purpura de Bateman) (Figs. 3 et 4). Les kératoses actiniques [4] et les lentigines sont fréquentes chez les personnes âgées, comme nous le savons tous.

LA PAUME DE LA MAIN Les caractères anatomocliniques de la paume de la main sont décrits séparément de ceux spécifiques des pulpes digitales. Généralités Plusieurs critères cliniques de la paume méritent une description détaillée : • Contrairement à la peau du dos de la main, la peau palmaire est ferme et adhérente aux plans profonds, en particulier dans les régions thénar et hypothénar. • Il existe des plis profonds, horizontaux ou obliques, avec des variantes individuelles, très probablement en relation avec des facteurs génétiques.

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Dossier

• La face palmaire proximale et médiane des doigts a les mêmes caractéristiques anatomocliniques que la paume de la main. • Les sujets d’ascendance africaine présentent une pigmentation réduite sur toute l’étendue des régions palmaires • Les caractères histologiques de la peau palmaire sont bien répertoriés [1], mais assez rarement décrits comme tels dans les traités récents de dermatologie. La Fig.1b est très illustrative lorsqu’on la compare à celle relative au dos de la main. • Dans l’étude citée précédemment [2] l’épaisseur de la peau palmaire est déterminée de manière précise. L’épaisseur de la peau totale (épiderme plus derme) varie entre 1318 et 1586 μm. L’épaisseur de l’épiderme, quant à elle, varie entre 601 et 637 μm, c’est à dire 40,6 à 44,6% de l’ épaisseur totale de la peau. Cela explique sa résistance relative face aux agressions par xénobiotiques ainsi qu’au vieillissement et au photovieillissement inhérents à l’âge. Nouvelles connaissance relatives aux dermatoglyphes Les dermatoglyphes (ou empreintes digitales) constituent la « marque » spécifique des paumes et des plantes. Cette section de l’article se réfère évidemment aussi à la face palmaire des doigts. Les crêtes qui les caractérisent ont une vocation physiologique évidente : favoriser la préhension des objets et éviter de la sorte les risques de dérapage. Elles intéressent particulièrement, à l’heure actuelle, les anthropologues et les généticiens [5], mais aussi, sous un angle différent, les dermatologistes. Bien que les dermatoglyphes aient fait l’objet d’une théorie « mécanistique » pour expliquer la formation des empreintes digitales, une explication scientifique s’imposait pour rendre compte de leur réapparition inchangée à l’issue d’agressions frictionnelles qui avaient conduit à leur disparition momentanée. Une publication stimulante et novatrice de Sam Shuster [6] apporte des éléments de réponse à cette question. Le substratum serait le suivant : une organisation spécifique du stratum corneum et des dermatoglyphes, qui forme un socle continu, inamovible sur toute la surface « ondulante » des empreintes, même en cas de friction discrète qui n’abrase que les sommets des crêtes. Les kératinocytes assurent la régulation de ces structures ondulantes et donc un « steady state ». Il est vraisemblable que cette inamovibilité des dermatoglyphes est sous-tendue par les connections intercellulaires, en prédominance horizontale, des kératinocytes générateurs d’empreintes. Une lumière nouvelle éclaire les particularités cliniques de la dermatite d’irritation frictionnelle ou liée au contact des xénobiotiques. Les dermatoglyphes disparaissent pendant cette phase lésionnelle active [7], mais réapparaissent intacts et inchangés lorsque l’affection est sous contrôle, par l’éviction et un traitement approprié [6].

• Chez la plupart des caucasiens, les pulpes digitales sont rouges, alors que les faces palmaires des parties proximales et médianes ds doigts sont d’un blanc nacré. C’est l’expression clinique de différences marquées dans la microcirculation (Fig.5). • Les dermatoglyphes sont ici particulièrement visibles à l’œil nu, où ils dessinent des arabesques propres à chaque individu. • Ce mécanisme est très certainement lié à l’existence des cellules glomiques (glomus cutané ; canal de Suquet-Hoyer) qui sont d’origine musculaire lisse et de structure polyhédrique. Ces cellules sont des structures vasculaires spécialisées et elles sont abondantes à la fois aux pulpes digitales et au lit unguéal. Elles jouent un rôle important dans la thermorégulation. • L’épiderme, y compris le stratum corneum, a un aspect ondulant très spécifique (Fig.6).

Une entité unique, un « monde à part » tant dans ses caractères cliniques qu’histologiques et physiologiques. Cette architecture unique dans sa spécificité permet de mieux appréhender l’originalité clinique de la pulpite, la bien-nommée « fingertip dermatitis » des auteurs anglo-saxons.

Le plissement des pulpes : un nouveau concept étiopathogénique Le plissement physiologique des pulpes digitales après immersion dans l’eau (Fig.7) n’est pas entièrement élucidé. Classiquement, il a été affirmé que l’entrée de l’eau dans les kératinocytes était en partie responsable du phénomène [8-10]. Cette théorie a été associée à une action directe sur le système nerveux sympathique [9]. En d’autres termes, le mécanisme proposé est que l’eau pénètre dans les tubes sudorifères, produisant des modifications électrolytiques et la transmission d’un message afférent aux fibres nerveuses « autonomiques », engendrant de la sorte une vasoconstriction [9, 10]. A l’opposé de ces théories (potentiellement combinées) osmotiques et/ ou sympathiques, une nouvelle théorie a surgi, appelée « mécanistique » dans un article récent [11]. Cette théorie se base sur le fait que le plissement des pulpes n’est pas un effet secondaire « accidentel » de l’immersion dans l’eau, mais une adaptation physiologique de la nature pour une meilleure préhension dans un environnement humide (Fig.6). Il existe à cet égard une comparaison attractive avec les pneus d’hiver,

Généralités Nous nous attachons à répertorier certains de ces caractères inédits propices à stimuler notre activité quotidienne.

dont les sillons profonds permettent une meilleure adhérence à la route, par temps de pluie, de neige ou de verglas [11]. Ce plissement physiologique peut s’étendre aux autres territoires palmaires.

LES PULPES DIGITALES

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Fig. 5 Face palmaire des doigts. A remarquer l’aspect nacré des régions proximale et distale, contrastant avec la couleur rouge de pulpes digitales.

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LES TERMINAISONS NERVEUSES SPECIALISEES : CORPUSCULES DE MEISSNER ET DE VATER-PACINI

Fig. 6 Caractéristiques histologiques des pulpes digitales.

Coloration : hémalun – éosine – safran (x100)

Fig. 7 Plissement physiologique des pulpes digitales après immersion dans l’eau (40°C) pendant 20 minutes

Les structures nerveuses spécialisées se réfèrent essentiellement aux corpuscules de Meissner et de Vater-Pacini. Ces deux structures présentent, et de loin, leur plus grande densité au niveau des pulpes digitales. Les corpuscules de Meissner (Fig.8) sont localisés dans les papilles dermiques. Aux sites de leur plus grande concentration, une papille sur quatre approximativement possède un corpuscule de Meissner. Leur diamètre varie entre 30 μm et 80 μm. En raison de leur taille et de leur forme allongée, ils occupent la plus grande partie de la papille. Ils possèdent une capsule composée de plusieurs couches de cellules de Schwann aplaties disposées transversalement par rapport à l’axe longitudinal du corpuscule [12, 13]. Leur abondance locale permet de déceler sur le champ l’existence de stimulus extérieurs ; la finesse du toucher, si utile dans certaines professions, leur est due. La détection du chaud et du froid entre aussi dans leurs prérogatives. Les corpuscules de Vater-Pacini (Fig.9) sont de grandes structures nerveuses localisées dans l’hypoderme. Ils mesurent jusqu’à 1 mm de diamètre. Ils se situent sous la peau sur toute l’étendue des paumes et des plantes, mai, ici encore, leur densité maximale se situe aux pulpes des doigts et des orteils. Ils enregistrent les sensations de pression. Les caractères ultrastructuraux de ces deux types de corpuscules ont fait l’objet d’articles classiques [14]. Ce volet consacré aux terminaisons nerveuses permet d’apprécier pleinement le partenariat privilégié qui existe entre la main et le cerveau. C’est une réalité évidente : la dextérité des doigts du pianiste, la précision de certains gestes professionnels, l’alerte immédiate pour la prévention des brûlures et des froidures constituent autant d’exemples de cette coopération. L’adaptation de la nature est toujours remarquable. Ainsi, chez le poulpe, mollusque céphalopode évolué, outre le cerveau, assez élémentaire, de la région céphalique, existent à l’extrémité des huit tentacules des structures nerveuses qui mettent le dit Octopus vulgaris en contact direct avec l’environnement.

Fig. 8 Corpuscule de Meissner. Coloration : hémalun – éosine – safran (x250)

Fig. 9 Corpuscules de Vater-Pacini

Coloration : hémalun – éosine – safran (x100)

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Dossier

La main : quelques caractéristiques anatomocliniques actualisées et leur implication en pathologie Mots-clés : Dermatoglyphes • Eczémas de contact d’irritation • Particularités anatomiques • Photovieillissement • Plissement des doigts • Pulpes digitales

Fig. 10

Faces latérales des doigts. Les deux tiers inférieurs reproduisent l’architecture de la peau palmaire et le tiers supérieur celle du dos de la main.

LES CARACTERES PARTICULIERS DES FACES LATERALES DES DOIGTS Les faces latérales des doigts représentent une zone de transition entre le dos et la paume de la main. L’évolution est progressive de la partie inférieure à la partie supérieure. Il est généralement admis que les deux tiers inférieurs reproduisent la structure de la peau palmaire, tandis que le tiers supérieur est semblable à la peau du dos de la main (Fig.10). Ces particularités méritent une mention spéciale, lorsqu’on considère les diverses variétés d’eczéma. Ainsi, lors d’une poussée de dysidrose, les vésicules sont strictement limitées à la paume de la main, mais aussi aux deux tiers inférieurs des faces latérales des doigts.

Résumé La main représente une « mosaïque » de structures cutanées variées et juxtaposées. Le dos et la paume sont totalement différents et ont leur pathologie propre bien codifiée. Les pulpes digitales ont leur spécificité. Des avancées relatives aux dermatoglyphes et au plissement des doigts sont expliquées en détail.

The hand : a few updated anatomoclinical features in relationship with skin diseases Key words: Dermatoglyphs • Exclusive characteristics • Irritant contact dermatitis • Photoaging • Wrinkling of the fingers Summary The hand is a « mosaic » of various juxtaposed skin structures. The back and the palm are entirely different and have their own exclusive diseases. Fingertips are highly specific. Recent advances in the field of dermatoglyphs and wrinkling of the fingers are explained in detail.

J-M LACHAPELLE

Cet article a été publié dans les Nouvelles Dermatologiques 32 n°8 Octobre 2013 pp.5-9

RéFéRENCES 1.

Lachapelle J-M. The Hand : An Anatomoclinical Approach. In : Textbook of Hand Eczema. A Alikhan, J-M Lachapelle, HI Maibach eds. Springer, Berlin 2014 (in press).

Lee Y, Hwang K. Skin thickness of Korean adults. Surg Radiol Anat 2002, 24:183-9.

Koehler MJ, Vogel T, Elsner P, König K, Bückle R, Kaatz M. In vivo measurement of the human epidermal thickness in different localizatiobns by multiphoton laser tomography. Skin Res Technol 2010, 16:259-64.

Piérard GE, Franchimont C, Delvenne P. The Thousand and One Facets of Actinic Keratosis. Nova Biomedical, New York 2013, 129 pages.

Loomis CA. Development and morphogenesis of the skin. Adv Dermatol 2001, 17: 183-210.

Shuster S. Fingerprint maintenance: a new dermatoglyphic mechanism. Br J Dermatol 2011, 164: 738-42.

Lee CK, Chang CC, Johar A, Puwirr O, Roshidah B. Fingerprint changes and verification failure among patients with hand dermatitis. Arch Dermatol 2012, 17: 1-6.

Braham J, Sadeh M, Sarova-Pinhas I. Skin wrinkling on immersion of hands. Arch Neurol 1979, 36: 113-4.

Tsai N, Kirkham S. Fingertip skin wrinkling – the effect of varying tonicity. J Hand Surg (Br) 2005, 30: 273-5.

10. Wilder-Smith EP, Chow A. Water-immersion wrinkling is due to vasoconstriction. Muscle Nerve 2003, 27: 307-11. 11. Changizi M, Weber R, Kotecha R, Palazzo J. Are wet-induced wrinkled fingers prime rain treads? Brain Behav Evol 2011, 77: 286-90. 12. Cauna N, Ross LL. The fine structure of the Meissner’s touch corpuscles of human fingers. J Biophys Biochem Cytol 1960, 8: 467-82. 13. Hashimoto K. Fine structure of Meissner corpuscle of human palmar skin. J Invest Dermatol. 1973, 60: 20-8. 14. Pease DC, Quilliam TA. Electron microcopy of the Pacinian corpuscle. J Biopohys Biochm Cytol 1957, 3: 331-44.

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eczemas des mains

CERTAINS ECZEMAS DES MAINS GARDENT-ILS LEUR SECRET ? J-M. LACHAPELLE Service de Dermatologie - Université Catholique de Louvain - Bruxelles (Belgique) E-mail : Jean-marie.Lachapelle@uclouvain.be

INTRODUCTION Les progrès récents en immunologie ont bouleversé notre approche globale de l’eczéma. Les travaux de l’école lyonnaise de Jean-François Nicolas, parmi d’autres, y ont beaucoup contribué [1]. L’essentiel du message est le rapprochement entre l’irritation cutanée, caractéristique d’un processus d’immunité innée et l’eczéma de contact, exemple-type d’un processus d’immunité adaptative. Les voies conduisant à l’apparition des lésions sont communes aux deux entités, jusqu’au moment où elles se dissocient. Les processus d’irritation s’atténuent spontanément, puis s’estompent définitivement en cas d’éviction de l’agent irritant. A l’opposé, l’eczéma de contact allergique se renforce consécutivement au développement d’une lignée de lymphocytes T spécifiques d’un haptène déterminé [2]. L’interpénétration entre irritation et allergie de contact rend compte de symptômes cliniques communs aux deux entités. Alors que nous utilisons classiquement le terme de «dermatite d’irritation», certains auteurs parlent à nouveau d’«eczéma d’irritation»[3]. Mais, hormis cette évolution terminologique, quels sont les secrets qui entourent encore certaines formes d’eczéma?

CLASSIFICATION ACTUALISEE DES ECZEMAS DES MAINS (2013) SUR LA BASE DE LEUR MORPHOLOGIE ET DE LEUR ETIOLOGIE EXOGENE OU ENDOGENE Cette classification a té adoptée avec Howard Maibach, à San Francisco [4]. Elle assume la valeur de la séméiologie en dermatologie et le renouveau de son statut dans la spécialité, prôné par Lipsker [5]. Elle est de plus associée à la recherche étiologique des facteurs exogènes et/ou endogènes (Tab.1). Cette classification, quelque peu cartésienne, comporte néanmoins des aléas. En effet, il importe de tenir compte du fait qu’il existe souvent un chevauchement (ou une superposition) entre les diverses entités cliniques (Fig.1). C’est pourquoi, sans en dénier le bien-fondé, des auteurs allemands, scandinaves et hollandais ont adopté une nouvelle approche, en intégrant toutes les lésions sous l’appellation unique et générale de « Hand Eczema »[6-8]. Cette stratégie avait pou but au départ de s’appliquer à de vastes études épidémiologiques en dermatologie professionnelle où les chevauchements sont effectivement classiques, mais, ultérieurement aussi, à des essais thérapeutiques concernant tout particulièrement l’alitrétinoine. Globalement, à notre avis, du pour et du contre dans cette approche.

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Fig. 1 Chevauchement des entités cliniques dans l’eczéma des mains

Collection Jean-Marie Lachapelle

Tab.1 : Proposition d’une classification actualisée des eczémas des mains [4] A Exogènes

Eczéma (dermatite) de contact d’irritation frictionnel ou chimique Eczéma de contact allergique Dermatite de contact aux protéines

B Endogènes

Eczéma nummulaire Dysidrose ou eczéma dysidrosique Dermatite hyperkératosique palmaire

C Exogènes et/ou endogènes

Eczéma (dermatite) atopique extrinsèque et/ou intrinsèque Pulpite (« fingertip dermatitis »)

REFLEXIONS RELATIVES A NOS CONNAISSANCES ET MECONNAISSANCES ACTUELLES Dans le cadre de notre classification, il nous a paru utile de mettre en exergue les aspects obscurs que recèlent encore certains eczémas des mains, mais aussi les indéniables avancées de ces dernières années. Eczémas (dermatites) d’irritation Le primum movens de toute dermatite d’irritation des mains est la xérose, dont les mécanismes pathogéniques sont de mieux en mieux élucidés [9]. Cette perturbation entraîne de profondes altérations morphologiques et fonctionnelles de la couche cornée. Celle-ci est constituée de kératinocytes anucléés ou « cornéocytes » solidarisés les uns aux autres par des ponts d’union (desmosomes) et séparés par des bi-couches intercellulaires riches en lipides. Les troubles de la différenciation affectent toutes ces structures de la couche cornée, entraînant une délipidisation des cornéocytes et des bi-couches

intercellulaires, délipidisation dont les caractéristiques sont bien définies sur le plan biochimique. Une autre altération concerne la diminution de la teneur en « natural moisturizing factor » (facteur naturel d’humidification) dans les cornéocytes. La conjugaison de ces modifications biochimiques entraîne un dysfonctionnement majeur de la couche cornée, réduisant sa fonction barrière vis-à-vis des agressions physico-chimiques du monde extérieur et entraînant une augmentation de la déperdition en eau transépidermique, dont la traduction clinique est la xérose. En d’autres termes, les agressions répétitives de la couche cornée par des xénobiotiques chimiques (tensio-actifs, solvants organiques etc..) ou physiques augmentent la population de cornéocytes immatures [10] à l’enveloppe fragile et dont la paroi est discrètement villeuse (Fig.2). La Fig.3 illustre un eczéma d’irritation chez une coiffeuse après application répétitive de shampooings (Fig.3). Elle évoque les lésions d’eczéma craquelé observées sur les jambes des sujets âgés, elles aussi consécutives à la xérose cutanée [11].

Fig.2 Cornéocyte immature à paroi souple et villeuse. Microscopie électronique à balayage.

Fig.3 Eczéma (dermatite) d’irritation chez une coiffeuse provoqué par des applications successives de shampooings. Aspect d’ « eczéma craquelé »

Collection Gérald Piérard

Collection Jean-Marie Lachapelle

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eczemas des mains

Fig. 6 Eczéma nummulaire : variété suintante. Plaque érythémateuse ronde persillée de nombreuses vésicules évoluant vers de petites croûtelles Fig.4 Pulpite allergique de contact à l’ail

Fig. 5 Pulpite fissuraire dite « idiopathique »

Collection Jean-Marie Lachapelle

Eczémas de contact allergiques La physiopathologie de l’eczéma de contact allergique est bien codifiée aujourd’hui, mais nos connaissances continuent à s’affiner grâce aux progrès de l’immunologie fondamentale [12]. Pulpite (« fingertip dermatitis ») De nombreux cas de pulpite peuvent être aisément identifiés d’un point de vue étiologique : pulpite d’irritation frictionnelle et/ ou chimique, pulpite allergique de contact, comme la pulpite à l’ail (Fig.4) ou dermatite de contact aux protéines. Lorsqu’un xénobiotique ou un facteur frictionnel ne peuvent être incriminés après une anamnèse fouillée, on conclut d’habitude à une pulpite « idiopathique ». Il s’agit soit d’observations où tous les doigts sont envahis ou, dans d’autres cas, certains doigts sont envahis et d’autres pas, au hasard. Quelle est l’énigme ? Inconnue à ce jour, mais peut-être pourrait-on envisager, en se référant à nouveau à l’eczéma craquelé qu’il s’agisse d’une xérose induite par des facteurs internes (endogènes), mais il ne s’agit là que d’une simple voie d’approche, sans aucune preuve scientifique à l’appui. Un trait caractéristique de certaines pulpites est que la peau est rêche et crevassée, mais ne présente pas, à l’œil nu, d’inflammation sousjacente (Fig.5). L’épaisseur de la couche cornée, particulièrement marquée aux pulpes digitales rend vraisemblablement compte de cette particularité. Eczéma nummulaire Dans tous les travaux récents, les auteurs s’accordent à dire que l’eczéma nummulaire est une variété d’eczéma « idiopathique » ou encore, dont l’étiopathogénie reste « obscure ». Il n’y a donc pas d’avancée réelle dans ce domaine.

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Collection Jean-Marie Lachapelle

Il est évident (mais c’est vrai pour toutes les variantes d’eczéma) que l’application de crèmes (ou autres préparations galéniques) en vue d’atténuer ou de faire disparaître les lésions peut entraîner l’apparition d’un eczéma de contact allergique « surimposé » et qu’il est utile de procéder dans chaque cas à la réalisation de tests épicutanés extensifs, en vue de cerner cette éventualité et d’en assurer la prévention ultérieure [13]. Par ailleurs, il y a peu d’articles récents sur la question, mais une étude exhaustive thaïlandaise [14], très détaillée, portant sur 100 patients permet de faire le bilan actuel des facteurs aggravants (Tab.2). Toutes ces affirmations sont très vagues, et laissent sceptiques, car elles sont plus conceptuelles que scientifiques.

Tab.2 : Facteurs susceptibles d’aggraver les manifestations cliniques d’un eczéma nummulaire [14]

Dermatite atopique

Exacerbation l’été, dans un climat sec

Stress « émotionnel »

Consommation d’alcool

Aggravation de lésions par un eczéma de contact surajouté

La topographie « en carte géographique » des lésions de dermatite atopique La topographie parfaitement délimitée des placards eczémateux garde sa part de mystère en dépit d’avancées incontestables dans la compréhension étiopathogénique de l’affection.

Les questions non résolues sont, à mon avis, les suivantes : • la forme circulaire, parfois ovalaire, des lésions qui sont parfaitement

La Fig.8 est très illustrative à ce sujet. Pourquoi les lésions d’eczéma,

délimitées par rapport à la peau saine avoisinante ; • Le caractère suintant (période d’activité immunologique ?) (Fig.6) ou sec (période de quiescence) des lésions (Fig.7).

si florides, lichénifiées, crevassées et croûteuses ont-elles des limites aussi abruptes, aux contours « géographiques » ? Pourquoi certains doigts sont-ils atteints, alors que d’autres sont épargnés ? Il n’y a pas

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deux observations similaires. Chaque cas adopte une topographie différente, et souvent assez similaire lors de récidives, sans que des facteurs exogènes ne puissent réellement être incriminés [15]. Les mutations de la filaggrine jouent un rôle prédominant dans l’apparition des lésions eczémateuses, mais ne permettent pas d’expliquer la topographie ni les limites nettes des lésions. De même, des études récentes relatives à l’interaction des lymphocytes T dans les lésions eczémateuses de la dermatite atopique n’apportent pas vraiment la réponse souhaitée. Hijnen et al [16] soulignent le fait que des cellules TCD8 (+) pro - inflammatoires sont présentes dans le derme et l’épiderme de la peau des malades avec dermatite atopique et psoriasis et produisent de l’IL 17 et de l’IL 22 dans les deux maladies (ce qui les assimile au même profil que les Th 17). Mais quid pour nos questions ? Les TCD8 (+) produisent en plus de l’IL 13 (Th2) dans la dermatite atopique et de l’IFN-γ (Th1) dans le psoriasis.

Fig. 7 Eczéma nummulaire : variété sèche. Plaques rondes et ovalaires confluentes.

Collection Jean-Marie Lachapelle

Il est très vraisemblable par ailleurs que la peau d’apparence cliniquement saine qui entoure les plaques eczémateuses soit en réalité altérée sur le plan immunologique. Ce raisonnement s’appliquerait par analogie avec l’étude menée par des auteurs hollandais [17] dans le psoriasis dont les lésions sont également souvent délimitées de manière abrupte.

Fig. 8 Dermatite atopique

L’étude jette une lumière plus précise sur l’immunopathologie de lésions psoriasiques. Ils ont étudié l’expression de l’IL 17 ainsi que le ratio Tregs/T effecteurs dans la peau de 9 malades atteints de psoriasis en plaques, versus 10 volontaires sains. Il existe une augmentation significative du ratio Tregs/T effecteurs dans la peau saine des malades en comparaison de la peau lésionnelle, comme il est logique de le penser. Par contre, et c’est une observation nouvelle, l’augmentation de ce ratio dans la peau saine des patients psoriasiques est plus importante que dans la peau saine des sujets contrôles. Ainsi, la peau saine chez le patient psoriasique semble être le lieu d’une lutte active contre le développement de l’inflammation, la plaque reflétant alors un « débordement » des mécanismes antiinflammatoires par rapport à l’inflammation. Bérard [18] souscrit entièrement à cette nouvelle approche. Apron eczema (dermatitis) L’ « apron eczema » (« eczéma en tablier ») a été décrit il y a plus de quarante ans par Calnan [19]. Il s’agit d’un modèle très particulier, peu fréquent, d’eczéma palmaire dont la topographie est stéréotypée. Il s’étend de la partie proximale de deux ou de trois doigts adjacents et des articulations métacarpo-phalangiennes à la partie contiguë de la paume en un demi-cercle (en « éventail ») nettement délimité. Il est en général sec et discrètement squameux.

Collection Jean-Marie Lachapelle

Fig. 9 Apron eczema (« eczéma en tablier »)

Collection Jean-Marie Lachapelle

Note : Deux autres entités : la dermatite hyperkératosique palmaire et la dysidrose ont été exclues de cette discussion. L’une et l’autre gardent leurs mystères étiopathogéniques qui sont spécifiques à chacune d’entre elles. Etant donné leur complexité, elles pourraient s’inscrire dans une autre revue générale.

Il n’y a pas de lien établi avec la dermatite atopique. Il constitue peut-être une variante palmaire de l’eczéma nummulaire.

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eczemas des mains

RéFéRENCES 1.

Nosbaum A, Vocanson M, Rozières A, Hennino A, Nicolas J-F. Allergic and irritant contact dermatitis. Pathophysiology and immunological diagnosis. Eur J Dermatol 2009, 19:1-8.

15. Carson CG, Rasmussen MA, Thyssen JP. Clinical presentation of atopic dermatitis by filaggrin gene mutation status during the first 7 years of life in a prospective cohort study. PLoS One 2012, 7:e48678.

Nosbaum A, Nicolas J-F, Lachapelle J-M. Pathophysiology of Allergic and Irritant Contact Dermatitis. Chapter 1 pp.3-9 Dans : Patch Testing and Prick Testing 3 edn. Lachapelle J-M, Maibach HI, eds Springer Berlin, 2012, 218 pages.

16. Hijnen D, Knol EF, Gent YY, et al. CD8 (+) T cells in the lesional skin of atopic dermatitis and pso-

Diepgen TL, Andersen KE, Brandao FM, Bruze M, Bruynzeel DP, Frosch P et al. Hand eczema classification : a cross-sectional, multicentre study of the aetiology and morphgology of hand eczema. Br J Dermatol 2009, 160:353-8.

17. Keijsers RR, van der Velden HM, van Erp Pe et al. Balance of Treg versus T-helper cells in the transition from symptomless to lesional psoriatic skin. Br J Dermatol 2013, doi : 10.1111/bjd. 12236 [E pub ahead of print].

Lachapelle J-M. Clinical Subtypes and Categorization of Hand Eczema : An Overview. In : Textbook of Hand Eczema. A.Alikhan, J-M Lachapelle, HI Maibach eds. Springer, Berlin 2013 (in press).

Lipsker D. Guide de l’examen clinique et du diagnostic en dermatologie. Elsevier Masson 2010 : 302 pages.

Diepgen TL, Andersen KE, Brandao FM, Bruze M, Bruynzeel DP, Frosch P, Gonçalo M et al. Hand eczema classification: a cross-sectional, multicentre study of the actiology and morphology of hand eczema. Br J Dermatol 2009; 160: 353-358.

Menné T, Johansen JD, Sommerlund M, Veien NK. Hand eczema guidelines based on the Danish guidelines for the diagnosis and treatment of hand eczema. Contact Dermatitis 2011; 65: 3-12.

Johansen JD, Hald M, Andersen BL, Laurberg G, Danielsen A, Avnstorp C, et al. Classification of hand eczema: clinical and aetiological types. Based on the guidelines of the Danish Contact Dermatitis Group. Contact Dermatitis 2011; 65: 13-21.

Proksch E, Lachapelle J-M. The management of dry skin with topical emollients – Recent perspectives. JDDG 2005, 3:768-74.

riasis patients are an important source of IFN-γ, IL-13, IL-17 nd IL-22. J Invest Dermatol 2012 Dec.6. doi.10.1038/ jid.2012, 456 [Epub ahead of print].

18. Bérard F. Immunodermatologie. BODV 2013. Nouvelles Dermatologiques 2013, 31:150-2. 19. Calnan CD. Eczema for me. Trans St.John’s Hosp Dermatol 1968, 54:54-58.

10. Quatresooz P, Piérard GE, Piérard-Franchimont C. Le cornéocyte immature et fragile, un phénotype marqueur d’un environnement hostile. Derm Actu 2011, 126 : 8-10. 11. Lachapelle J-M. L’érythème (eczéma) craquelé. Quoi de neuf en 2013? Nouv Dermatol 2013, 32:111-115. 12. Nosbaum 1, Nicolas J-F. Irritant versus Allergic Contact Dermatitis : An Etiopathological Approach. In : Textbook of Hand Eczema. A.Alikhan, J-M Lachapelle, HI Maibach eds. Springer, Berlin 2013 (in press). 13. Bonamonte D, Foci C, Vestita M, Ranien LD, Angelini G. Nummular eczema and contact allergy : a retrospective study. Dermatitis 2012, 23:153-7. 14. Jiamton S, Tangjiaturonrusamee C, Kulthanan K. Clinical features and aggravating factors in nummular eczema in Thais. Dermatitis 2012, 23:153-7.

Cet article a été également publié dans la Revue : «Les Nouvelles Dermatologiques 32 n°8 - octobre 2013, 11-14.

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Traitement des onychomycoses légères à modérées,

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Mode d’administration : Utilisation topique sur les ongles des doigts et des orteils et sur la peau juste adjacente (périonychium, hyponychium). Sauf mention contraire, le vernis à ongle MYCONAIL est appliqué en couche fine, une fois par jour, sur le ou les ongles atteints après s’être lavé et séché soigneusement les ongles. Le vernis à ongle médicamenteux doit être appliqué sur la totalité de la tablette unguéale, sur les 5 mm de peau environnante et, si possible, sous le bord libre de l’ongle. Il faut une trentaine de secondes au vernis à ongles MYCONAIL pour sécher. Les ongles traités ne doivent pas être lavés pendant six heures au moins et il est donc recommandé de procéder à l’application le soir, avant le coucher. Après ce délai, les pratiques d’hygiène habituelles peuvent être reprises. Il n’est pas nécessaire d’enlever le vernis à ongle MYCONAIL au moyen d’un solvant ou d’un abrasif (c’est-à-dire une lime à ongles) ; il suffit de laver les ongles. En cas d’élimination involontaire du vernis par lavage, MYCONAIL peut être appliqué de nouveau. Il est recommandé d’éliminer régulièrement le bord libre de l’ongle et de tout matériel onycholytique au moyen d’un coupe-ongle. Le traitement doit être poursuivi jusqu’à guérison clinique et mycologique complète et jusqu’à ce qu’un ongle sain ait repoussé. La durée de traitement des ongles des doigts est normalement obtenue en 6 mois environ, alors qu’elle est d’environ 9 à 12 mois pour les ongles des orteils. Une culture de contrôle à la recherche de champignons doit être effectuée 4 semaines après la fin du traitement afin d’éviter toute perturbation des cultures par d’éventuels résidus de la substance active. Comme il s’agit d’un traitement topique, aucune modification de la posologie n’est nécessaire dans les populations particulières de patients. Si l’affection est réfractaire au traitement par le vernis à ongle MYCONAIL et/ou s’il existe une atteinte étendue à un ou plusieurs ongles des doigts ou des orteils, un traitement oral complémentaire doit être envisagé. Contre-indications : Hypersensibilité au ciclopirox ou à l’un des autres composants. Enfants et adolescents de moins de 18 ans, en raison du manque d’expérience dans cette classe d’âge. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi : Une onychomycose légère à modérée est définie comme étant une infection fongique affectant jusqu’à 75% de la surface de l’ongle, une atteinte pouvant aller jusqu’à 5 ongles, sans atteinte de la matrice unguéale/lunule. En cas d’onychomycose grave et de facteurs prédisposants, comme le diabète et les troubles immunitaires, il faut envisager d’associer un traitement par voie orale. La durée de la maladie, l’étendue de l’infection (avec implication de la plaque unguéale) et l’épaisseur de l’ongle (si > 2 mm, cela peut indiquer une atteinte matricielle, avec débris kératinisés) peuvent avoir une influence sur le résultat du traitement. En cas de sensibilisation, le traitement doit être arrêté et des mesures appropriées instituées. Les patients avec un antécédent de diabète, de dysfonctionnement immunitaire, d’atteinte vasculaire périphérique, de blessure, d’ongles douloureux ou sérieusement endommagés, de maladies cutanées comme un psoriasis ou toute autre pathologie cutanée chronique, un œdème, des troubles respiratoires (syndrome de l’ongle jaune) devront faire l’objet d’un examen médical avant de commencer le traitement. Le risque que le professionnel de santé arrache l’ongle non adhérent ou que le patient l’arrache en se lavant doit être sérieusement envisagé chez les patients ayant des antécédents de diabète insulino-dépendant ou de neuropathie diabétique. 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Grossesse et allaitement : Grossesse : Il n’existe aucune donnée sur l’exposition de la femme enceinte au ciclopirox. Les études menées chez l’animal n’ont pas révélé d’effet délétère direct ou indirect sur la gestation, le développement de l’embryon, le développement du fœtus et/ou l’accouchement. Il n’existe cependant pas de données pertinentes sur d’éventuels effets à long terme sur le développement post-natal. Le traitement par le vernis à ongle Du fait de l’exposition négligeable au ciclopirox, l’utilisation de MYCONAIL vernis peut être envisagée au cours de la grossesse, si nécessaire. Allaitement : On ignore si le ciclopirox ou ses métabolites sont excrétés dans le lait maternel. Une décision doit être prise soit d’interrompre l’allaitement, soit de ne pas utiliser MYCONAIL vernis, en prenant en compte le bénéfice de l’allaitement de l’enfant par rapport au bénéfice du traitement pour la femme. 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cas clinique

Un botriomycome «méchant» : Le mélanome du lit unguéal S.Chiheb, S.Belyamani, A.Rifki *, H.Benchikhi Service de dermatologie,CHU Ibn Rochd, Casablanca * Anatomophatologiste, Casablanca

Introduction Le mélanome sous-unguéal constitue une variété du mélanome acro-lentigineux à caractéristiques épidémiocliniques spécifiques. Il représente moins de 3% des mélanomes cutanés. La localisation au lit unguéal est exceptionnelle, et de présentation clinique souvent trompeuse, source d’erreur et donc de retard diagnostique. Nous rapportons le cas d’un mélanome du lit unguéal mimant un botriomycome diagnostiqué suite à un traumatisme par un corps étranger. A travers cette observation nous allons exposer les différents aspects cliniques que peut revêtir cette entité afin d’éviter les pièges diagnostiques qui peuvent induire en erreur et être responsables d’une évolution dramatique.

Observation

Discussion

Un patient âgé de 42 ans, de phototype IV, sans histoire personnelle ni familiale de mélanome, avait rapporté en Juillet 2010 la notion d’un traumatisme provoqué par un corps étranger sous l’ongle du majeur droit. En Juillet 2011, le patient avait consulté pour un suintement et une onycholyse indolore du même doigt. L’examen physique révélait une onycholyse avec un aspect de botriomycome sous-unguéal du majeur droit (Figs. 1,2), sans pigmentation du repli proximal ni de l’hyponychium. Les autres ongles étaient d’aspect normal. Le reste de l’examen n’avait pas révélé d’adénopathies périphériques. La radiographie de la dernière phalange à la recherche d’une lyse osseuse était normale. L’exploration chirurgicale avait objectivé un bourgeon charnu du lit unguéal noirâtre par endroit (Fig. 3). L’étude histologique a confirmé le diagnostic d’un mélanome invasif du lit unguéal ulcéré, avec un indice de Breslow de 0,5 mm et un niveau 2 de Clark (Figs. 4,5). La radiographie pulmonaire et l’échographie des aires ganglionnaires et abdominales étaient normales. Le traitement a consisté en une amputation de la phalange distale (Fig. 6), associée à l’Interferon alfa (3MUI 3 fois par semaine) pendant 18 mois. Il n y a eu ni récidive locale ni métastases après le traitement. Le recul actuel est de 22 mois.

Notre cas illustre une forme exceptionnelle du mélanome; le mélanome du lit unguéal. L’histoire clinique était trompeuse devant la notion d’une blessure par un corps étranger et l’aspect clinique de botriomycome post-traumatique. L’exploration chirurgicale complétée par une étude histologique a permis la découverte du mélanome et sa prise en charge. Le mélanome sous-unguéal est une entité rare du mélanome acrolentigineux, avec des caractéristiques épidémiocliniques spécifiques, il représente moins de 3% des mélanomes cutanés, Il touche principalement les populations afro-américaines (25%), asiatiques (10-23%) et caucasiennes (1-2%) [1,2]; 14 cas sont colligés dans notre formation soit 9% de l’ensemble des mélanomes cutanés. Il atteint souvent l’adulte entre 40 et 60 ans, et se localise préférentiellement au pouce, à l’index, et au gros orteil. La localisation au majeur chez notre patient est plus rare. Le rôle du traumatisme est actuellement controversé ; en effet un traumatisme récent peut faire précipiter l’évolution d’un mélanome sous-unguéal préexistant et être un mode de révélation de celui-ci [3].Le facteur hormonal est décrit chez la femme. Le rôle des ultraviolets n’est pas établi [2]. Pour plusieurs auteurs, le mélanome unguéal est réputé de pronos-

Fig. 3 Bourgeonnement marqué et aspect noirâtre par endroits

Fig1. Aspect de botriomycome sous-unguéal

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Fig 2. Suintement sous unguéal

Fig. 4 Prolifération tumorale occupant le lit unguéal disposée en massifs de cellules globuleuses atypiques (IB= 0,5mm, niveau 2 de Clark, ulcération)

tic fâcheux. Ceci serait lié principalement au retard diagnostique qui peut s’expliquer par la négligence du patient, par l’indolence de la lésion et surtout par l’erreur diagnostique qui peut atteindre 85% [3,4]. Cette dernière est souvent rattachée à une présentation clinique atypique ou à l’absence de pigmentation puisque 33% des mélanomes unguéaux sont achromiques [4,5]. En effet, le mélanome matriciel étant le plus fréquent, il est plus souvent reconnu par sa présentation sous forme d’une bande mélanonychique brune à noire, plus au moins étendue au repli proximal (signe de Hutchinson) et / ou à l’hyponychium. Cet aspect peut être faussement confondu avec un hématome, une infection fongique, un naevus ou un lentigo [3]. Par ailleurs le mélanome du lit unguéal, encore plus rare (deux cas dans notre série), est de présentation clinique plus atypique, souvent trompeuse, comme l’illustre notre observation. Il peut se traduire par un simple suintement indolore, une tache sombre, une ulcération ou un bourgeon charnu sous-unguéal où la notion de traumatisme peut induire en erreur [6]. Il a été rapporté des mélanomes du lit unguéal pris pour un botriomycome post-traumatique [7] une onychomycose [8,9], un fibrokératome, un pseudo-kyste mucoide, une verrue sous-unguéale, un corps étranger, ou encore pour un carcinome spinocellulaire ou un kératoacanthome en particulier dans les formes non pigmentées [6,3] . La localisation latérale, à cheval entre le repli latéral et le lit peut être facilement confondue avec un ongle incarné [3]. Si la règle ABCDEF et les signes dermoscopiques sont à la base de l’analyse sémiologique d’une bande mélanique, les lésions mélanocytaires du lit unguéal donnent rarement une pigmentation ce qui rend leur analyse dermoscopique difficile [3,10]. Ainsi, un botriomycome sous-unguéal, même d’allure post-traumatique, ne doit jamais être banalisé ni électrocoagulé, il doit toujours faire l’objet d’une étude histologique afin de confirmer ou d’infirmer formellement le diagnostic d’une lésion bénigne (botriomycome, corps étranger)

Fig 5. Immuno-histochimie : Expression diffuse et intense de l’anticorps HMB 45

ou maligne (mélanome, carcinome spinocellulaire). La prise en charge du mélanome unguéal in situ repose sur l’excision totale de l’appareil unguéal. Cependant, les formes invasives, comme pour notre patient, nécessitent le recours à l’amputation de la phalange distale associé à un traitement adjuvant lorsque l’indice de Breslow est ≥1mm, en présence d’ulcération ou en cas de mélanome métastatique, d’où l’intérêt d’un diagnostic précoce pour préserver l’appareil unguéal [2,3]. Pendant plusieurs années, le mélanome sous-unguéal, a été considéré comme une forme mortelle de mélanome avec une survie à 5 ans de 27% [11]. Plus récemment, des études ont rapporté une survie de 40 à 59% [12].

Fig. 6 Amputation de la dernière phalange

Conclusion En dehors de la bande mélanonychique qui doit être surveillée cliniquement et dermoscopiquement et biopsiée au moindre doute, tout ongle suintant post- traumatique ou non doit être exploré chirurgicalement avec une étude histologique pour ne pas passer à côté d’un mélanome sous-unguéal débutant.

Références 1.

Tosti A, Piraccini B.M. Dealing with melanonychia. Semin Cutan Med Surg 2009;28: 49-54.

Miranda BH, Haughton DN, Fahmy FS. Subungual melanoma: An important tip. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2012; 65 :1422-4.

Haneke.E. Ungual melanoma-controversies in diagnosis and treatment. Dermatol Ther 2012;25: 510–24.

Arican O, Sasmaz S, Coban YK, Ciralik H. Subungual amelanotic malignant melanoma. Saudi Med J 2006 ;27:247-9.

Carrie.P. Amelanotic Subungual Melanoma: A Case Report. Journal of Foot and Ankle Surgery 2009; 48:220–24.

Fries A, Higginson I. “Hitting the nail on the head”. Emerg Med . 2007; 24: e3.

Harrington P, O’Kelly A, Trail IA, Freemont AJ. Amelanotic subungual melanoma mimicking pyogenic granuloma in the hand. J R Coll Surg Edinb. 2002 ;47: 638-40.

Elloumi-Jellouli.A, Triki.S, Driss.M, Derbel.F, Zghal.M, Mrad.K. A misdiagnosed nail bed melanoma. Dermatol Onl J 2010 16 : 13.

De Giorgi .V, Sestini .S, Massi D. Subungual melanoma: a particularly invasive “onychomycosis.” J Am Geriatr Soc 2007:55: 2094–6.

10. de Jesus Bilemjian.AP, Piñeiro-Maceira .J, Baptista Barcaui.C, Burnier Pereira.F. Melanonychia: the importance of dermatoscopic examination of nail matrix and bed. An. Bras. Dermatol. 2009;84(2). 11. Patterson .RH, Helwig. EB. Subungual malignant melanoma: a clinical-pathologic study. Cancer 1980; 46(9):2074-87. 12. Cohen. T,Busam. KJ, Pate.l A, Brady. MS. Subungual melanoma: management considerations. Am J Surg. 2008 Feb;195: 244-8.

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La vitamine D en tant qu’hormone 2. Ses effets ubiquitaires Pierre L. MASSON Professeur émérite d’Immunologie De Duve Institute Université Catholique de Louvain plmasson@skynet.be

Outre son rôle dans le métabolisme phosphocalcique, thème d’un article précédent, le calcitriol, qui est la forme active de la vitamine D, exerce de nombreuses autres fonctions, abordées dans le présent article. Le calcitriol, à l’instar d’une hormone, peut agir de manière endocrine, c’est-à-dire à distance. Parfois, ses effets sont limités aux cellules voisines de la source ; on parle alors de paracrinie. Dans le processus d’autocrinie, qui caractérise de nombreuses cytokines, la vitamine D produite par une cellule est récupérée par celle-ci. Mais, le calcitriol ne doit pas nécessairement sortir de la cellule ; il peut exercer ses effets là où il a été formé ; c’est l’intracrinie. Dans un troisième article, nous verrons comment la vitamine D intervient dans les réactions immunitaires.

Au cours de l’évolution, le système biologique de la vitamine D est apparu avant le squelette osseux L’évolution nous apprend que la vitamine D est produite par des organismes dépourvus de tout tissu osseux. Par exemple, la levure produit la vitamine D2 ou ergocalciférol ainsi que son récepteur cytoplasmique, le VDR (vitamin D receptor). Des chordés primitifs, comme la lamproie, sont dépourvus d’os. Leurs dents sont constituées de kératine. Bien que dépourvues de tissu minéralisé, les lamproies produisent du calcitriol et le VDR ; elles disposent de l’hydroxylase qui transforme le calcidiol en calcitriol. La signification biologique de la vitamine D s’étend donc bien au-delà de la minéralisation osseuse [1].

Le calcitriol diminue la résistance à l’insuline On a démontré chez le rat que le calcitriol augmentait la sécrétion d’insuline (Figure 1a), mais on a réalisé plus tard que le calcidiol pouvait être transformé, par un effet intracrine, en calcitriol directement dans le pancréas (voir Figure 1a). Ces activités de la vitamine D se manifestent clairement par la corrélation négative entre la glycémie et le taux de calcidiol sérique, la forme de vitamine D, habituellement dosée au laboratoire. On a constaté également que la vitamine D diminuait la résistance à l’insuline [2]. En effet, l’index de sensibilité augmente avec le taux sérique de calcidiol (Figure 1b).

Le calcitriol tend à diminuer la pression artérielle Par une activité paracrine, le calcitriol inhibe la production de rénine [3]. Le schéma de la Figure 2a représente un glomérule rénal avec les artérioles afférente et efférente ainsi que la macula densa du tube

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distal dans sa boucle proche du glomérule. En cas de diminution de la concentration de NaCl dans les tubes contournés, la macula densa induit la sécrétion de rénine par les cellules juxtaglomérulaires. La rénine élève la pression sanguine en transformant l’angiotensinogène en angiotensine et en augmentant la sécrétion d’aldostérone. Par contre, le calcitriol formé à partir du calcidiol dans le tubule proximal diminue, par une activité paracrine, la production de rénine. La vitamine D contribue ainsi à diminuer la pression artérielle. La micrographie multiphoton de la Figure 2b [4] montre notamment la localisation de la rénine.

La vitamine D et ses dérivés inhibent la prolifération cellulaire En 1986, on a constaté que le calcitriol inhibait la prolifération des kératinocytes en culture et favorisait leur différenciation [5]. C’est ce qui a incité les dermatologues à traiter le psoriasis par des pommades à base de vitamine D ou de dérivés. Les résultats favorables sont évidents comme le montrent les résultats de cette méta-analyse portant sur 15 études (Figure 3). La vitamine D inhibe également la prolifération des cellules cancéreuses en culture, qu’il s’agisse de cancer du sein, du côlon ou de la prostate [7]. Le calcitriol, produit localement, augmente la production des facteurs suppresseurs de tumeur, comme p21 et p27, qui ralentissent la prolifération. La différenciation est favorisée ainsi que l’apoptose, alors que l’angiogenèse est inhibée. Reste à savoir si cet effet se confirme in vivo. En effet, les cellules cancéreuses disposent également d’une enzyme qui transforme le calcitriol en une forme inactive, l’acide calcitroïque.

Fig. 1. (b)

Fig. 1. (a) Chez le rat, le calcitriol augmente la sécrétion d’insuline, mais le calcidiol peut aussi être transformé en calcitriol directement dans le pancréas.

Il existe une corrélation négative entre la glycémie et le taux de calcidiol sérique, la forme de vitamine D habituellement dosée au laboratoire. La vitamine D diminue également la résistance à l’insuline ; l’index de sensibilité augmente avec le taux sérique de calcidiol (Adapté de la réf. 2).

Fig. 2. (a) Le calcitriol formé à partir du calcidiol dans le tubule proximal diminue, par une activité paracrine, la production de rénine. La vitamine D contribue ainsi à diminuer la pression artérielle. (b) Cette micrographie multiphoton montre la localisation de la rénine, en vert, dans les cellules juxtaglomérulaires. La fluorescence rouge correspond à la macula densa et aux cellules endothéliales. Les noyaux sont colorés en bleu. (Adapté de la réf. 4).

Fig. 3. Vitamine D et psoriasis. Méta-analyse des résultats thérapeutiques obtenus par l’application locale de dérivés du calcitriol (Adapté de la réf. 6).

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Fig. 4. A gauche, courbes de survie qui illustrent l’effet préventif de suppléments de vitamine D et de calcium sur le risque de cancer quel qu’il soit (Adapté de la réf. 8). À droite, résultats d’une méta-analyse (Adapté des réf. 9 et 10).

Fig. 5.

Force musculaire en fonction du taux sérique de vit. D chez des personnes âgées. La ligne épaisse représente les résultats obtenus chez les hommes et la ligne plus fine ceux des femmes. Les traits rouges verticaux montrent les différences de concentration de calcidiol sérique pour lesquelles les résultats des tests sont statistiquement significatifs.

Des courbes de survie [8] illustrent bien l’effet préventif de suppléments de vitamine D et de calcium sur le risque de cancer quel qu’il soit (Figure 4). Dans la plupart des études [9], les résultats sont significatifs, en particulier pour le cancer du sein, le mélanome et le carcinome colorectal, bien que dans ce dernier cas une vaste étude parue en 2006 [10] n’avait pas montré d’effet préventif de la vitamine D et du calcium.

La vitamine D et les muscles cardiaque et squelettique La vitamine D s’avère également nécessaire à la santé du myocarde. Par exemple, si l’on inactive le gène du VDR chez la souris, on constate une hypertrophie des parois cardiaques liée à une dilatation

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des myocytes [11]. Un article récent [12] attribue cette hypertrophie à une accumulation d’agrégats protéiques. L’élimination des protéines, notamment par le processus d’autophagie, serait déficiente par rapport à la synthèse protéique. Comme disent les auteurs, c’est une forme cardiaque de maladie d’Alzheimer. Non seulement le muscle cardiaque a besoin de vitamine D, mais aussi les muscles squelettiques. La Figure 5 présente les résultats de quelques tests dont les résultats sont rapportés au taux de vitamine D circulante [13]. Les tests ont été effectués chez des femmes et des hommes âgés. Quel que soit le test, se lever d’une chaise, la marche évaluée par sa vitesse ou la distance parcourue ou la force de contraction de la main, on constate qu’il existe un taux sérique optimal de calcidiol.

DENOMINATION DU MEDICAMENT ALOPEXY 5%, solution pour application cutanée. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE 1 ml de solution contient 50 mg de minoxidil. FORME PHARMACEUTIQUE Solution pour application cutanée. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Alopécie androgénétique d’intensité modérée chez l’homme. Remarque: Ce médicament n’est pas recommandé chez la femme en raison de sa faible efficacité et de la fréquence importante des hypertrichoses (37% des cas) à distance des sites d’application. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION Voie cutanée. Appliquer 2 fois par jour une dose de 1 ml sur le cuir chevelu en prenant pour point de départ le centre de la zone à traiter. Cette dose doit être respectée Minoxidil 2% quelque soit l’étendue de la zone concernée. La dose quotidienne ne doit pas dépasser 2 ml. Etendre le produit avec le bout des doigts de façon à couvrir l’ensemble de la zone à traiter. Avant et après application de la solution, se laver soigneusement les mains. Appliquer sur des cheveux et un cuir chevelu parfaitement secs. Ne pas appliquer sur une autre partie du corps. Un traitement d’une durée de 2 mois à Minoxidil 5% raison de 2 applications par jour peut être nécessaire avant que soit mise en évidence une stimulation de la pousse des cheveux. Le début et le degré de la réponse sont variables d’un patient à Minoxidil l’autre. Les réponses individuelles au traitement ne sont pas prévisibles. Toutefois certaines données suggèrent que les utilisateurs les plus jeunes dont la calvitie a débuté plus Minoxidil 5% récemment ou dont la calvitie sur le sommet du crane est moins étendue, répondent mieux au traitement. Selon certaines observations, un retour à l’état initial apparaîtrait en 3 ou 4 mois en cas d’arrêt du traitement. Ce médicament ne doit pas être utilisé chez l’enfant en dessous de 18 ans et des patients de plus de 65 ans compte-tenu de l’absence de données concernant la sécurité et l’efficacité. UTILISATION DE LA PIPETTE Une pipette permet de prélever avec précision 1 ml de solution à répartir sur l’ensemble de la zone à traiter. UTILISATION DE LA POMPE AVEC APPLI1 - Brockschmidt F.F., Hillmer A.M., Kruse R., Noethen M.M. CATEUR Retirer le capot Genetic of androgenetic alopecia. Med-Genet, du flacon et dévisser le December 2009, vol. 21, no.4, p.511-518. bouchon qui ferme le flacon. Adapter par vissage, la pompe doseuse au flacon. Pour l’application : diriger la pompe vers le centre de la zone à traiter, presser une seule fois et étendre le produit avec le bout des doigts de façon à couvrir l’ensemble de la zone à traiter. Répéter l’opération 6 fois afin d’appliquer une dose de 1 ml. Rincer la canule à l’eau chaude après chaque utilisation. CONTRE-INDICATIONS • Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. • Cuir chevelu pathologique. • Mauvaise tolérance à la forme à 2 % quelle que soit la symptomatologie. EFFETS INDÉSIRABLES Les effets indésirables ainsi que leur fréquence ont été déterminés à partir d’une étude clinique randomisée, en double aveugle versus placebo, avec 393 patients comparant minoxidil 5% (157 patients) au minoxidil 2% (158 patients) et placebo (78 patients). Les fréquences des effets indésirables rapportés au cours de la commercialisation du minoxidil en application cutanée sont inconnues. Les effets indésirables sont répertoriés ci-dessous par Classe de Système d’Organes MedDRA

et par fréquence. La fréquence est déterminée en utilisant la convention suivante : Très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100 à <1/10), peu fréquent (≥1/1 000 à <1/100), rare (≥1/10 000 à <1/1 000), très rare (<1/10 000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Les réactions observées le plus fréquemment sont des réactions cutanées mineures. Les applications fréquentes sur la peau peuvent provoquer des irritations et une sécheresse de la peau, en raison de la présence d’éthanol. Infections et Infestations: Fréquence indéterminée: Infection de l’oreille, Otite externe, Rhinite. Affections du système immunitaire: Fréquence indéterminée: Hypersensibilité. Affections psychiatriques: Fréquent: Dépression Affections du système nerveux: Très fréquent: Céphalées. Fréquence indéterminée: Névrite, Picotements, Dysgueusie, Sensation de brûlure. Affections oculaires: Fréquence indéterminée: Vision trouble, Irritation oculaire. Affections de l’oreille et du labyrinthe: Fréquence indéterminée: Vertige. Troubles cardiaques: Fréquence indéterminée: Tachycardie, Douleur thoracique, PIPETTE SPRAY AVEC APPLICATEUR Palpitations. Troubles AUTOBLOQUANTE = 1 ML 1ML = 6 PULVERISATIONS vasculaires: Fréquence indéterminée: Hypotension. Affections respiratoires: Fréquent: Dyspnée Affections hépato-biliaires: Fréquence indéterminée: Hépatite. Affections de la peau et (1) des tissus sous-cutanés: Très fréquent: Hypertrichose (à distance). Fréquent: Eczéma de contact (en raison de la présence de propylène glycol), Prurit, Affection inflammatoire de la peau, Rash, Eruption cutanée de type acné. Fréquence indéterminée: Érythème généralisé, Alopécie, Texture anormale des cheveux, Modifications de la texture des cheveux, Modifications de la couleur des cheveux. Affections musculosquelettiques: Fréquent: Douleur musculo-squelettique. Affections du rein et des voies urinaires: Fréquence indéterminée: Néphrolithiase. Troubles généraux et anomalies au site d’administration: Fréquent: Réaction locale au site d’application : irritation, exfoliation, dermite, érythème, sécheresse, prurit, Œdème périphérique, Douleur. Fréquence indéterminée: Œdème de la face, Œdème, Asthénie. LISTE DES EXCIPIENTS. Propylène glycol, éthanol à 96 %, eau purifiée.TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Pierre Fabre Benelux Rue Henri-Joseph Genesse 1, B-1070 Bruxelles NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE BE376537 (Flacon (verre brun) de 60 ml avec pipette graduée (Polystyrène/PE)) BE376546 (Flacon (PET ambré) de 60 ml avec pipette graduée (Polystyrène/PE) et pompe doseuse avec applicateur) DATE DE PREMIERE AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE Janvier 2013 Date d’approbation du texte : 22.01.2013 STATUT DE DELIVRANCE Médicament soumis à prescription médicale.

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Conclusion Les nombreux effets bénéfiques de la vitamine font d’elle une sorte de panacée, ce qui soulève évidemment un certain scepticisme. Et pourtant, en guise de conclusion, voici encore des résultats favorables de méta-analyses portant sur les effets de la vitamine D sur la mortalité quelle qu’en soit la cause. La première [14] a porté sur un total de 57 311 participants, qui ont reçu, ou n’ont pas reçu, des suppléments de vitamine D. Sur les 9 études, 7 ont rapporté des effets favorables. Une autre méta-analyse sur un total de 70 258 patients [15] confirme les résultats favorables, mais ils étaient plus évidents quand les suppléments étaient accompagnés de calcium. On comprend dès lors pourquoi de vastes études continuent à être organisées dans le monde, et en particulier aux USA, dans la prévention ou dans le traitement d’une grande variété d’affections, allant du cancer aux maladies auto-immunes en passant par l’allergie, les infections, le déclin cognitif, la force musculaire et les maladies cardiovasculaires.

Peti-Peterdi J et al. Multiphoton imaging of renal regulatory mechanisms. Physiology (Bethesda). 2009;24:88-96.

Smith EL et al. Effect of 1 alpha,25-dihydroxyvitamin D3 on the morphologic and biochemical differentiation of cultured human epidermal keratinocytes grown in serum-free conditions. J Invest Dermatol.1986;86:709-14.

Devaux S et al. Topical vitamin D analogues alone or in association with topical steroids for psoriasis: a systematic review. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2012;26:52-60.

Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med 2007;357:266-81.

Lappe JM et al. Vitamin D and calcium supplementation reduces cancer risk: results of a randomized trial. Am J Clin Nutr. 2007;85:1586-91.

Vuolo L et al. Vitamin D and cancer. Front Endocrinol (Lausanne). 2012;3:58.

10. Wactawski-Wende J et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med. 2006;354:684-96. 11. Chen S et al. Cardiomyocyte-specific deletion of the vitamin D receptor gene results in cardiac hypertrophy. Circulation. 2011;124:1838-47. 12. Willis MS, Patterson C. Proteotoxicity and cardiac dysfunction-Alzheimer’s disease of the heart? N Engl J Med 2013;368:455-64.

Références

13. Toffanello ED et al. Vitamin D and physical performance in elderly subjects: the Pro.V.A study. PLoS ONE. 2012;7:e34950.

Adams JS, Hewison M. Extrarenal expression of the 25-hydroxyvitamin D-1-hydroxylase. Arch Biochem Biophys. 2012;523:95-102.

Chiu KC et al. Hypovitaminosis D is associated with insulin resistance and beta cell dysfunction. Am J Clin Nutr. 2004;79:820-5.

14. Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med. 2007;167:1730-7.

Pilz S. et al. Vitamin D status and arterial hypertension: a systematic review. Nat Rev Cardiol. 2009;6:621-30.

15. Rejnmark L et al. Vitamin D with calcium reduces mortality: patient level pooled analysis of 70,528 patients from eight major vitamin D trials. J Clin Endocrinol Metab. 2012;97:2670-81.

in memoriam

Docteur Shirin Malek Mansour Kadjar 1941-2013

ous avons appris par la presse le décès de notre consœur Shirin Malek Mansour Kadjar. Je l’ai un peu côtoyée, il y a longtemps, à l’époque où je fréquentais assidûment le service de Dermatologie de l’Université de Liège, en gardant d’elle le souvenir d’une personne souriante, gaie, affable mais aussi très aristocratique, en raison de ses origines princières iraniennes. Le Professeur Charles Lapière lui avait confié une tâche particulière : le traitement des métastases de mélanome de Stade I par immunothérapie (hapténothérapie) au DNCB et elle accomplissait sa mission avec

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persévérance. Le même traitement, à la même époque, était de règle à Strasbourg. Ultérieurement, Shirin a migré vers Bruxelles en privilégiant dans sa pratique la dermatologie esthétique. Nos sincères condoléance à la famille. Professeur J.M.Lachapelle Rédacteur-en-Chef

reportage

Dermalex s’offre de nouvelles formules pour son 50e anniversaire En 2014, la marque belge Dermalex, conçue et produite par les Laboratoires Galenco, fête son cinquantième anniversaire. À cette occasion, la gamme, disponible en pharmacie, est relancée avec, au menu, des formules innovantes et un nouvel ingrédient des plus efficaces.

l’instar des anciennes, les nouvelles formules ont été réalisées à base d’huile d’onagre, qui régénère la peau, et contiennent donc des acides gras oméga 6 (acide linoléique et linolénique), qui restaurent la barrière hydrolipidique cutanée. La glycérine a également été conservée dans les formules, pour une hydratation optimale de la peau, tout comme l’allantoïne, qui stimule la régénération des cellules cutanées et rend la peau impeccable, souple et lisse. Les nouvelles formules se distinguent par leur léger parfum fleuri, aussi frais que contemporain.

Diminue les rougeurs

Outre les soins existants, dont le Lait corporel Dermalex est une valeur sûre auprès de la clientèle, Dermalex étoffe sa gamme d’une nouvelle référence. La ‘Dermalex Crème Body & Face’ met en œuvre une formule hydratante extrêmement riche à base de l’ingrédient innovant SyriCalm™. Agréable et facile à étaler, cette crème légèrement parfumée convient au corps comme au visage, en particulier pour les personnes qui ont la peau très sèche, ne nécessitant pas l’action

Adoucit la peau: fortement antiprurigineux

Ingrédient innovant Autre nouveauté dans les formules de la ‘Crème corporelle à l’urée’, de la ‘Cold Cream’ et de la nouvelle référence ‘Crème Body & Face’ de Dermalex : l’ingrédient innovant SyriCalm™. Dérivé du Phragmites (espèce de roseau) et du pachyme (variété de champignon), Syricalm™ aide la peau à retrouver son équilibre naturel. Fort de ses propriétés anti-inflammatoires puissantes, SyriCalm™ protège des irritations dues à des facteurs extérieurs, tels que le rasage, la pollution, le stress, etc. SyriCalm™ atténue également les rougeurs, adoucit la peau et soulage fortement les démangeaisons. En outre, il répare et renforce la barrière hydrolipidique cutanée. Grâce à lui et aux autres ingrédients, les nouvelles formules se distinguent également par leur douceur typique, que l’on associe à Dermalex. Contrairement aux autres produits cosmétiques qui se contentent d’hydrater la peau, les produits Dermalex se concentrent sur la restauration de la barrière hydrolipidique cutanée. Chose non négligeable vu que c’est précisément en raison des dégâts causés à cette dernière que la peau perd son hydratation.

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Nouvelle référence : Dermalex Crème Body & Face

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Restaure la barrière cutanée

kératolytique de l’urée. L’urée a, en effet, une odeur particulière et peut parfois picoter sur la peau. L’hydratation et la restauration de la barrière hydrolipidique sont les priorités.

Remèdes médicaux Outre la gamme de soins, Dermalex propose également une gamme thérapeutique de remèdes médicaux. ‘Dermalex Eczéma’, par exemple, est idéal pour traiter l’eczéma atopique et la dermatite de contact. La valeur SCORAD, score d’évaluation de l’eczéma atopique, diminue en moyenne de 83 % après six semaines et la crème peut s’utiliser chez les bébés dès l’âge de 8 semaines. Dermalex Eczéma peut s’employer en traitement unique ou être combiné à des crèmes à la cortisone. De plus, Dermalex propose également des gammes pour le traitement du psoriasis et de la couperose. Cette année, une nouvelle ligne de shampooings dépourvus d’agents lavants agressifs, pour le cuir chevelu sensible, ainsi qu’une ligne solaire dotée d’une protection UVA renforcée (jusqu’à 80 % de la protection UVB, soit plus du double des exigences européennes) sont également venues s’ajouter à la gamme. Le fruit de cinquante ans de recherche et d’innovation.

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Mustela révolutionne ses soins pour bébés après 10 années de recherches • Protéger la peau fragile des bébés est une évidence, préserver toute la recherche cellulaire, c’est un défi. • Ce sont 10 années de recherches intensives qui ont conduit les chercheurs de Mustela à repenser les produits et les soins, plus naturels, plus sûrs et plus efficaces. • La nouvelle gamme Révolution! de Mustela est composée d’un actif naturel biomimétique : le Perséose d’avocat® • Pour plus d’informations, rendez-vous sur le site www.mustela.be, le compte Twitter @mustela belgique ou la page Facebook mustelabelgium

Bruxelles, 18 septembre 2013 – Mustela a créé une toute nouvelle gamme de soin de la peau pour bébés. La gamme Révolution! a pu être élaborée après 10 années de recherches en laboratoire. Depuis des années, les soins pour bébés ont peu évolué, mais ce n’est pas sans raison. Etudier la peau des bébés est une matière complexe. Mustela est parvenu à trouver la recette «miracle» et déclenche une révolution avec sa toute nouvelle gamme à base de Perséose d’avocat®.

La peau des bébés : un secret bien gardé De nombreux experts se sont penchés sur la peau de nos bébés. Nous savons très bien qu’elle est fragile et qu’elle a besoin d’être protégée. Mais derrière cette fragilité, la peau de nos bébés renferme bien des secrets. En effet, dès les premiers jours de la vie, le bébé possède une peau riche en capital cellulaire, qui est unique au cours de la vie. Il permet la régénération de la peau et le maintien de son équilibre global au cours de l’existence. Au fil des années, ce capital est extrêmement vulnérable face aux agressions quotidiennes (les UV, le vent, le froid, la chaleur ou encore la pollution). Raison pour laquelle il est important de le préserver dès la naissance.

Mustela réinvente donc ses soins pour préserver la peau de nos bébés. Ce soin renferme encore de nombreuses ressources essentielles pour la peau de nos bébés. Grâce au Perséose d’avocat®, les produits sont composés jusqu’à 92% d’ingrédients d’origine naturelle et sans paraben, sans alcool et sans phtalate. Mustela donne la possibilité aux parents d’offrir à leur enfant un soin encore plus naturel, sûr et efficace. Mais surtout, la marque s’inscrit dans un engagement fort pour le respect de l’environnement. L’assortiment de la gamme Révolution! est composé de produits pour tous les moments de la journée: bain, soins hydratants, bien-être, change et toilette. Depuis début septembre, vous pouvez retrouver ces produits en pharmacie. Jusqu’à présent, la nouvelle gamme Révolution! est considérée comme bénéfique auprès de 6 brevets et 15 publications. Avec cette gamme, Mustela garantit une sécurité maximale. La tolérance a été testée in vitro sur une peau reconstituée à partir de 1 mois de naissance et les formules hypoallergéniques ont été testées cliniquement sous contrôle dermatologique et pédiatrique pour un maximum de sécurité dès la naissance.

10 années de recherches intensives

Générations futures

Durant 10 années, les chercheurs du laboratoire Expanscience se sont penchés sur des solutions naturelles afin de trouver une base protectrice pour la peau des bébés: un nouvel ingrédient s’est imposé, le Perséose d’avocat®. Extrait de l’avocat, cet actif naturel biomimétique répond parfaitement aux affinités avec la peau et apporte de nouvelles dimensions aux soins pour bébés: le renforcement de la barrière cutanée avec une production des éléments clés (protéines et lipides), la protection du capital cellulaire de la peau en formant un bouclier contre toutes agressions et surtout en régularisant l’hydratation de la peau.

Depuis plus de 60 ans, Mustela pense naturellement au bien-être de chaque bébé mais aussi à leur avenir. Depuis quelques années, les produits sont élaborés de manière à ce que l’impact sur l’environnement soit minimisé. Les emballages (flacons) sont 100% recyclables et contiennent des composants biodégradables. La tolérance et les formules hypoallergéniques ont été testées sous contrôle dermatologique et pédiatrique. Les ingrédients sont d’origine naturelle.

«Une recherche mondiale a été entreprise depuis 10 ans pour permettre de comprendre au mieux la peau des bébés. C’est une matière complexe. Nous nous sommes donc penchés sur ce sujet afin de pouvoir répondre au mieux aux besoins très spécifiques que demande nos bébés. Cette recherche fondamentale est inédite» décrit Clarence de Belilovsky, dermatologue conseil des laboratoires Expanscience.

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Une nouvelle Révolution! pour nos bébés

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A PROPOS DE MUSTELA

En 1950, Paul Berthomé a décidé de collaborer avec un pharmacien. C’est le début des laboratoires Expanscience. La mission de Mustela est de répondre à tous les besoins des peaux des bébés et contribue au bien être des futures mamans et ce dans le monde entier.

De la recherche à l’innovation UN PROGRAMME DE RECHERCHE INÉDIT 10 ans de recherche sur la physiologie de la peau du bébé, dès les premiers jours de vie • Des technologies d’avant-garde non invasives • Modèles in vitro d’épidermes de bébés et d’enfants d’âges différents • 15 publications et communications, 6 brevets

DEUX DÉCOUVERTES MAJEURES • Une fonction barrière immature (1) Nouveau-né

1-2 ans

• Un capital en cellules souches à son maximum à la naissance et très vulnérable dès les premiers mois (2)

0 À 2 ANS : UN STADE D’ÉVOLUTION CRITIQUE POUR LA PEAU DU BÉBÉ

l es l e v u No u l e s form

(1) Scorage clinique à partir d’images de M.E.B n=66 (12 sujets/groupe, NN=6 sujets/groupe). (2) Analyse du profil d’expression de gènes d’intérêt par PCR quantitative en temps réel dans des kératinocytes issus de la peau de donneurs d’âges différents.

UN ACTIF NATUREL BIOMIMÉTIQUE • Renforce la fonction barrière • Maintient un bon niveau d’hydratation • Préserve la richesse cellulaire

DES NOUVELLES FORMULES HYPOALLERGÉNIQUES * TOUJOURS PLUS NATURELLES

* Formulés pour minimiser les risques de réactions allergiques.

Des soins nouvelle génération pour préserver le capital vie de la peau du bébé.

C’est dans ces moments-là que la peau a besoin de Mustela®.

cas cliniques

Pustulose amicrobienne révélant un syndrome de Fahr : 4 cas K. Khadir, H. Abarji, B. Addi, M. Alaoui, S. Chiheb, A. Chadli*, H. Benchikhi Service de Dermatologie et de Vénérologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, MAROC * Service d’endocrinologie, CHU Ibn Rochd, Casablanca, MAROC Khadir Khadija - Email: benyaghli@hotmail.com - Abarji Hind - Email : abarjihind@hotmail.fr - Benchikhi Hakima - Email: hbenchikhi@hotmail.com

Résumé Introduction. La pustulose amicrobienne est l’une des manifestations dermatologiques exceptionnelles du syndrome de Fahr. Nous décrivons 4 cas de pustulose amicrobienne révélant un syndrome de Fahr sur hypoparathyroïdie. Observations. Il s’agissait de 4 patientes avec des antécédents de crises convulsives. Elles étaient toutes admises pour des pustuloses généralisées amicrobiennes de type pyodermite végétante chez la première, érythrodermie pustuleuse chez la deuxième, plaques érythémato-squameuses et pustuleuses chez la troisième et pustulose varioliforme chez la quatrième patiente. Les quatre patientes avaient une hypocalcémie profonde, une hyperphosphorémie et une parathormone basse. La tomodensitométrie cérébrale avait révélé des calcifications des noyaux gris centraux chez toutes les malades. Les prélèvements bactériologiques des pustules étaient négatifs. Le diagnostic de pustulose amicrobienne révélant un syndrome de Fahr sur hypoparathyroïdie était retenu. L’association à une candidose chronique chez la troisième malade était en faveur d’une polyendocrinopathie autoimmune de type 1 (PEA1). Le traitement était à base de calcium et de vitamine D. L’évolution était bonne chez toutes les malades. La récidive de l’hypocalcémie après passage à la voie orale chez la malade avec PEA1 faisait évoquer l’association à une maladie cœliaque qui a été confirmée par la biopsie duodénale. L’évolution était favorable sous régime sans gluten. Discussion. Nous rapportons le plus grand nombre de cas de pustulose amicrobienne révélant un syndrome de Fahr et prenant divers aspects : de simples plaques pustuleuses à une véritable érythrodermie avec des aspects végétant et varioliforme. L’administration de calcium et de vitamine D permet la disparition des signes dermatologiques et neurologiques. Mots-clés: Pustulose amicrobienne; hypocalcémie; hypoparathyroïdie; syndrome de Fahr

Summary: Background. Amicrobial pustulosis is an exceptional dermatologic manifestation of Fahr syndrome. We describe 4 cases of amicrobial pustulosis revealing Fahr syndrome secondary to hypoparathyroidism. Observations. There were 4 patients with a history of seizures. They were admitted for generalized amicrobial pustulosis: vegetans pyoderma in the first case, pustular erythroderma in the second, erythemato-squamous and pustular plaques in the third and varioliform pustulosis in the fourth case. The four patients had a profound hypocalcemia, hyperphosphatemia and low levels of parathyroid hormone. Brain CT revealed basal ganglia calcifications in all patients. Bacteriological examination of pustules was sterile. The diagnosis was that of amicrobial pustulosis revealing Fahr syndrome secondary to hypoparathyroidism. Chronic candidiasis in the third patient was in favor of autoimmune polyendocrinopathy type 1 (PEA1). The treatment was based on calcium and vitamin D with good outcomes in all patients. Recurrence of hypocalcemia after oral transition in patient with PEA1 evoked celiac disease which was confirmed by duodenal biopsy. The evolution was favorable after gluten-free diet. Discussion. We report the largest number of amicrobial pustulosis revealing Fahr syndrome and taking various aspects: from simple pustular plaques to a real erythroderma with varioliform and vegetating aspects. Calcium and vitamin D administration allows dermatological and neurological signs disappearance. Keywords: Amicrobial pustulosis; hypocalcemia; hypoparathyroidism; Fahr syndrome

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Introduction : La pustulose amicrobienne est l’une des manifestations dermatologiques exceptionnelles du syndrome de Fahr. Elle est en rapport direct avec l’hypocalcémie [1]. Quatre cas ont été pris en charge au sein de notre service. Ils étaient tous secondaires à une hypoparathyroïdie et révélaient un syndrome de Fahr jusque là méconnu. Nous les décrivons en précisant les particularités cliniques et évolutives.

Observation 1 : Une fille âgée de 17 ans était connue comme épileptique et avait été opérée d’une cataracte de l’oeil gauche un an plus tôt. La patiente était hospitalisée pour pyodermite végétante des grands plis. L’examen avait montré des papulo-pustules et des placards végétants à surface purulente et croûteuse, siégeant sur le cuir chevelu, la nuque, les plis, le tronc, l’ombilic et la région sus-pubienne (fig. 1). L’examen clinique révélait en outre des cheveux raréfiés et secs, des plaques alopéciques des régions frontales et occipitales et des dépressions unguéales avec onycholyse distale aux mains. Les prélèvements microbiologiques et mycologiques des lésions cutanées étaient négatifs. Au cours de son hospitalisation, la malade avait présenté une crise de tétanie, un spasme laryngé et une poussée d’érythème généralisé parsemé de pustules. Les examens biologiques objectivaient une hypocalcémie importante à 39 mg/l et une hyperphosphorémie à 147 mg/l. La malade était traitée par perfusion de calcium. Le scanner cérébral révélait des calcifications bilatérales des noyaux gris centraux. L’échographie cervicale montrait une glande thyroïde d’échostructure normale. Le taux sérique de la parathormone (PTH) était effondré à 1,88 pg/ml (N : 15 à 65 pq/ml). La biopsie cutanée identifiai un aspect compatible avec un psoriasis pustuleux. Le traitement comprenait du calcium à 2 g/j et de la vitamine D3. L’évolution était favorable avec guérison des lésions dermatologiques, correction de l’hypocalcémie et disparition des crises de tétanie et d’épilepsie. Le recul est de 10 ans.

Observation 2 : Une patiente de 55 ans ayant comme antécédent une thyroïdectomie totale et une épilepsie, était hospitalisée pour érythrodermie pustuleuse (fig. 2) associée à des crises de tétanie. Le bilan phosphocalcique montrait une hypocalcémie profonde à 24 mg/l et une hyperphosphorémie à 63 mg/l. Le taux sérique de la parathormone était bas. Les prélèvements bactériologiques du pus étaient négatifs. La biopsie cutanée avait objectivé une dermatite pustuleuse multiloculaire. La tomodensitométrie cérébrale montrait des calcifications bilatérales et symétriques des noyaux gris centraux. Le diagnostic d’érythrodermie pustuleuse secondaire à une hypoparathyroïdie et révélant un syndrome de Fahr était retenu. Le traitement consistait en l’administration de calcium par voie parentérale, puis relais par voie orale associé à la vitamine D avec bonne évolution. Le recul est de 26 mois.

Observation 3 : Une jeune fille de 17 ans, ayant un retard mental, une hypoacousie, des épisodes de crises convulsives, des crises de tétanie et une diarrhée chronique, était hospitalisée pour des lésions érythématosquameuses et pustuleuses non folliculaires disposées en plaques sur

Fig. 1.

Plaques végétantes Fig. 2. Erythrodermie avec pustules pustuleuse (2° cas) périphériques du tronc (1° cas)

Fig. 3. Lésions érythémato- squameuses et pustuleuses en plaques (3° cas)

Fig. 4. Langue dépapillée avec perlèche chez la patiente avec syndrome APECED (3° cas)

tout le corps (fig. 3). L’examen clinique avait retrouvé une perlèche, une chéilite érosive et une langue dépapillée d’origine candidosique (fig. 4). Il existait une hypocalcémie à 27 mg/l, une hyperphosphorémie à 62 mg/l, un taux de parathormone abaissé à 11 pg/ml et un taux sérique de la 1,25-OH vitamine D3 diminué à 23 pg/ml. La biopsie cutanée n’était pas spécifique. Une hypocalcémie secondaire à une hypoparathyroïdie était retenue. L’association hypoparathyroïdie et candidose buccale récidivante faisait évoquer le syndrome polyendocrinien auto-immun de type I (SPAI). Il n’y avait pas de dysthyroïdie ni d’insuffisance surrénalienne associée. Le scanner cérébral avait montré des calcifications des noyaux caudés et lenticulaires et en péri-ventriculaire. Le diagnostic de syndrome de Fahr secondaire à une hypoparathyroïdie était porté. L’examen ophtalmologique avait retrouvé une kératoconjonctivite et une cataracte bilatérale. Le traitement substitutif par voie orale n’étant pas efficace faisait suspecter une malabsorption digestive. Le dosage des auto-anticorps anti-transglutaminases et anti-endomysium était élevé et la biopsie duodénale avait retrouvé une atrophie villositaire compatible avec une maladie coeliaque. L’évolution était favorable sous régime sans gluten, traitement substitutif, anticonvulsivant, et anticandidosique. On a noté une récidive de la pustulose deux ans plus tard, suite à l’arrêt du régime sans gluten. La pustulose a régressé après reprise du régime et correction de l’hypocalcémie.

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cas cliniques

Fig. 5. Pustules ombiliquées des membres avec phénomène de Koebner (4° cas)

Fig. 6. Atteinte élective des plis (4° cas)

Observation 4 : Une jeune femme de 26 ans, était suivie pour dysarthrie, détérioration intellectuelle et des troubles de comportement. Elle était traitée comme schizophrénique par des neuroleptiques, sans amélioration. La patiente était admise pour une éruption pustuleuse évoluant depuis 1 mois. L’examen avait retrouvé des pustules non folliculaires ombiliquées et diffuses, touchant préférentiellement les plis avec phénomène de Kœbner (fig. 5, 6). Au cours de son hospitalisation la patiente avait présenté des crises de tétanie et des crises convulsives. La biologie avait montré une hypocalcémie profonde à 39 mg/l associée à une hyperphosphorémie à 80 mg/l. Une correction parentérale de l’hypocalcémie était instaurée avec traitement anticonvulsivant à base de phénobarbital. Le dosage sérique de la parathormone était très bas à 10 pg/ml, de même que celui du 1-25 OH Vit D3 à 4.5 pg/l. La TDM cérébrale avait montré des calcifications des noyaux lenticulaires (fig. 7). L’échographie cervicale n’avait objectivé aucune anomalie des glandes parathyroïdes. L’examen histologique d’une biopsie des lésions cutanées avait objectivé l’aspect d’une pustulose exanthématique aiguë généralisée. Le diagnostic d’une pustulose varioliforme révélant un syndrome de Fahr sur hypoparathyroïdie primitive était ainsi retenu. La patiente était mise sous 3 g/j de calcium oral avec du un–alfa–OH–vitamine D3 à 1ug/j. L’évolution était marquée par la disparition des crises convulsives et tétaniques, mais la patiente avait présenté un syndrome d’hypersensibilité médicamenteuse au phénobarbital compliqué d’une insuffisance hépatocellulaire sévère. Le phénobarbital était arrêté et une corticothérapie orale à 1mg/kg/j était instaurée pendant 3 semaines puis diminuée de manière dégressive sur 3 mois. L’évolution était favorable. La patiente est toujours sous supplémentation vitamino-calcique avec un bilan phosphocalcique de contrôle normal.

Discussion :

Sur le plan neuropathologique, les calcifications intéressent le parenchyme nerveux périvasculaire et les petits vaisseaux des NGC [5]. Elles s’accompagnent d’une réaction gliale minime et d’une perte neuronale [6]. La structure chimique des calcifications est formée d’une matrice organique faite de muccopolysaccharides et d’éléments minéraux essentiellement de calcium et de phosphore. Leurs mécanismes de survenue ne sont pas bien connus et l’association à l’hypoparathyroïdie continue à attirer l’attention [7]. Leur présence en milieu hypocalcique serait le résultat d’anomalies chroniques de contrôle calcique, dont ils dépendent dans la durée [7]. Le syndrome de Fahr peut demeurer asymptomatique et être découvert lors d’un dosage de la calcémie ou lors de la réalisation d’explorations radiologiques cérébrales pour un autre motif. Les troubles neuropsychiatriques sont fréquents au cours de ce syndrome [8]. Les signes psychiatriques associent des troubles caractériels et/ou du comportement, parfois un syndrome confusionnel ou délirant. Ces signes peuvent prêter confusion avec une psychose notamment la schizophrénie retardant ainsi le diagnostic. C’est le cas de notre 4° malade qui était traitée pendant longtemps comme schizophrène sans amélioration. Les neuroleptiques alors indiqués peuvent aggraver le tableau clinique en baissant le seuil épileptogène. Les troubles neurologiques, souvent discrets par rapport à l’étendue des lésions anatomo-radiologiques, sont moins habituels : troubles cognitifs, débilité mentale, crises convulsives partielles ou généralisées, syndrome extrapyramidal et plus rarement un syndrome cérébelleux, un syndrome pyramidal ou une hypertension intracrânienne [6, 9, 10] L’examen diagnostique de choix est la TDM cérébrale qui montre des calcifications bilatérales et symétriques des NGC. L’imagerie par résonance magnétique reste d’intérêt limité et individualise habituellement les calcifications en hyposignal sur les séquences pondérées T2. [9, 11, 12].

Nous rapportons à notre connaissance le plus grand nombre de cas de pustulose amicrobienne révélant un syndrome de Fahr. Cette entité à révélation dermatologique reste certainement sous-estimée. Un cas similaire était décrit par M. Khouazem chez une jeune de 17 ans présentant une pustulose généralisée fébrile avec retard mental et crises convulsives [2].

Par contraste au syndrome de Fahr, la maladie de Fahr est une maladie héréditaire, transmise essentiellement sur le mode autosomique dominant et qui ne s’accompagne pas de troubles du métabolisme phosphocalcique [4,13].

Défini par Théodor Fahr en 1930, le syndrome de Fahr est une entité

Il est important de ne pas confondre le syndrome de Fahr avec certaines affections pouvant engendrer des calcifications intracérébrales de siège et d’aspect différents. C’est le cas de certaines

anatomoclinique rare, déterminée par la présence de calcifications des NGC, bilatérales et symétriques, sans athérosclérose. Cette affection est habituellement associée à des troubles du métabolisme phosphocalcique et principalement à une hypoparathyroïdie [3,4].

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Fig.7. Calcifications des noyaux lenticulaires (4° cas)

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endocrinopathies (hypothyroïdie, hypogonadisme), les maladies systémiques (sclérodermie systémique, lupus systémique), les infections (toxoplasmose, rubéole, VIH), la sclérose tubéreuse de Bourneville et certaines tumeurs cérébrales calcifiées [14].

Le syndrome de Fahr est habituellement associé à des troubles du métabolisme phosphocalcique. L’hypoparathyroïdie en est la cause la plus classique [6]. Elle est en rapport avec un déficit de sécrétion en parathormone, qu’il soit primitif ou secondaire. Son diagnostic repose sur la mise en évidence d’une hypocalcémie, d’une hyperphosphorémie, avec un taux sérique de PTH trop bas ou indétectable. Le dosage de 1,25 (OH) vit D est généralement faible [15].

La troisième patiente présentait un cas typique de PEA-1 associant deux maladies auto-immunes (hypoparathyroïdie, maladie coeliaque) à une candidose cutanéomuqueuse chronique. Elle avait également une atteinte des dents, des ongles et une kératoconjonctivite. La résistance à la supplémentation vitamino-calcique faisait penser à la maladie coeliaque. Dans de tels cas, un régime sans gluten est indiqué.

L’hypocalcémie secondaire à l’hypoparathyroïdie explique la majorité des signes cliniques : pustulose, tétanies, signes neuropsychiques, troubles cardiovasculaires, cataracte, anomalies dentaires et syndrome de malabsorption [16,17]. La pustulose secondaire à l’hypocalcémie doit se différencier des pustuloses infectieuses qu’elles soient bactériennes, virales ou fongiques et des pustuloses amicrobiennes : psoriasis pustuleux, pustulose exanthématique aiguë généralisée, syndrome de Sneddon-Wilkinson et la pustulose amicrobienne des plis qui est une entité relativement nouvelle, récidivante, en rapport avec une dysfonction des neutrophiles. Elle est associée à des maladies auto-immunes au premier rang desquelles figure le lupus systémique [18]. Sur le plan histologique, les pustules sont intraépidermiques spongiformes associées à un infiltrat dermique neutrophilique [19]. L’immunohistochimie montre un marquage CD4, CD15 et Bcl-2 [20].

La prise en charge est difficile. Les infections candidosiques requièrent dans un premier temps des antifongiques locaux [24]. L’utilisation d’itraconazole, de fluconazole ou de terbinafine en cures séquentielles a montré une certaine efficacité mais avec récidives à l’arrêt [22]

Les lésions de pustulose secondaires à l’hypocalcémie n’ont pas de particularité histologique. La biopsie cutanée ayant retrouvé divers aspects chez nos malades : psoriasis pustuleux chez la première, pustulose multiloculaire chez la deuxième, non spécifique chez la troisième et aspect de pustulose exanthématique aiguë généralisée chez la quatrième malade. Dans la pustulose décrite par Khouazem et al. l’histologie avait montré essentiellement une spongiose épidermique. L’hypoparathyroïdie peut se voir isolée ou associée à d’autres endocrinopathies dans le cadre d’une polyendocrinopathie auto-immune de type I (PEA1) [21]. La PEA1 ou syndrome Apeced (Auto-immune Polyendocrinopathy Candidiasis Ectodermal Dystrophy) est une affection rare, de transmission autosomique récessive, liée à des mutations du gène AIRE situé dans le locus 21q22.3 et produisant une protéine régulatrice de la transcription [22]. Pourtant, des cas sporadiques ont été décrits. Son diagnostic repose classiquement sur l’association de 2 des 3 critères majeurs : candidose cutanéomuqueuse chronique, hypoparathyroïdie et insuffisance surrénale d’origine auto-immune. En cas d’atteinte d’un des membres de la fratrie, un seul des 3 critères suffit au diagnostic [23]. Dans les formes atypiques, c’est la mise en évidence d’une mutation du gène AIRE qui permet de poser le diagnostic [23]. La PEA1 débute en général dans l’enfance, associant une candidose cutanéo-muqueuse chronique (candidoses buccales, oesophagiennes, unguéales et plus rarement génitales), une polyendocrinopathie auto-immune (hypoparathyroïdie, insuffisance surrénalienne, hypogonadisme, diabète de type 1, hypothyroïdie, hypophysite…), des pathologies auto-immunes non endocriniennes (maladie coeliaque, malabsorption, hépatite chronique, vitiligo, pelade, bronchiolite, néphrite interstitielle, …) et des anomalies ectodermiques (hypoplasie de l’émail dentaire, kératoconjonctivite, dystrophie unguéale, hypoacousie,…) [24].

Le traitement de l’hypoparathyroïdie est basé sur la supplémentation vitamino-calcique : la correction d’une hypocalcémie profonde (calcémie < 1,8mmol/L) commence par un bolus : perfusion lente en 10 à 15 minutes de 200 à 300 mg de gluconate de calcium soit 20 à 30 cc de gluconate de calcium à 10% dilués dans 100 ml de soluté glucosé à 5 % (meilleure tolérance veineuse de gluconate de calcium par rapport au chlorure de calcium). Cette perfusion pourra être répétée jusqu’à disparition des signes de gravité, suivie d’une perfusion continue de 0,5 à 2 mg/kg/h de calcium (dix ampoules de gluconate de calcium diluées dans 500 mL de glucosé à 5 %) pendant six à huit heures. La calcémie doit être contrôlée régulièrement [25] . Le passage à la voie orale est possible dès que la calcémie le permet, à raison de 1 à 3 g de sels de calcium par jour. Les analogues de la vitamine D comme le calcitriol ou le alpha-calcidol sont préférables pour la supplémentation dans l’hypoparathyroïdie en raison de leur puissance et leur rapidité d’action. La dose de vitamine D est déterminée par la réponse clinique et se situe entre 0,5 à 2 μg par jour [26]. La compensation du déficit parathyroïdien peut s’avérer difficile, du fait d’une variabilité importante de la calcémie, des risques d’hypercalciurie et de néphrocalcinose liés au traitement [23]. L’administration de PTH recombinante s’est avérée efficace [27]. Les manifestations dermatologiques du syndrome de Fahr sont exceptionnellement rapportées dans la littérature. Elles sont en rapport avec le déficit en parathormone et aux anomalies calciques associés à l’hypoparathyroïdie [28]. Une observation identique aux nôtres a été rapportée par Beurey et al. en 1980 associant pustulose amicrobienne, hypoparathyroïdie et comitialité [29]. Comme manifestation cutanée, on note une peau sèche squameuse, des éruptions eczématiformes, des éruptions maculo-papuleuses hyperkératosiques, des hyperpigmentations pellagroïdes d’allure addisonienne ou à type de mélasma, voire une érythrodermie exfoliative. Les phanères peuvent également être touchés: ongles opaques, striés, friables, cassants en région distale et parfois des lignes de Beau après les crises de tétanie. Les cheveux peuvent être fins, clairsemés, raréfiés, voire une alopécie ou un effluvium télogène après des tétanies sévères [30, 31]. En dehors de la pustulose, seule la première patiente avait d’autres manifestations dermatologiques de type phanérien en rapport avec la maladie. Par contre, les quatre malades avaient présenté une pustulose amicrobienne directement en rapport avec l’hypocalcémie

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cas cliniques

et prenant divers aspects ; allant de simples plaques pustuleuses à une véritable érythrodermie en passant par des aspects végétant et varioliforme. L’atteinte des plis était présente chez toutes les malades. La correction des perturbations du métabolisme phosphocalcique permet un ralentissement de l’évolution de la maladie avec régression aussi bien des signes dermatologiques que neuropsychiatriques. Le traitement n’aurait pas d’effet sur le volume des calcifications [3].

leuses, placards végétants, pustulose varioliforme et érythrodermie pustuleuse. L’atteinte des plis était presque constante. Ce travail souligne l’intérêt de rechercher l’existence d’anomalies du métabolisme phosphocalcique devant toute pustulose amicrobienne et de penser au syndrome de Fahr en présence de signes neuropsychiques associés. La constatation de cette affection, dont le pronostic est le plus souvent favorable après traitement approprié, doit faire rechercher une dysparathyroïdie notamment une hypoparathyroïdie.

Conclusion : Les manifestations dermatologiques du syndrome de Fahr sont méconnues et peuvent être révélatrices du diagnostic. Nous avons décrit 4 cas de pustulose amicrobienne révélant un syndrome de Fahr jusque là méconnu et prenant divers aspects : plaques pustu-

RéFéRENCES 1.

Khadir K, Moussaid L, El ouazzani T, Gam I, Slassi I, Azzouzi S, Lakhdar H. Syndrome de Fahr secondaire à une hypoparathyroïdie à révélation dermatologique Ann Dermatol Venereol. 2004;131:979-83.

16. El-Hajj Fuleihan G, Rubeiz N. Dermatologic manifestations of parathyroid-related disorders. Clin Dermatol. 2006; 24: 281-8. 17. Oumeish OY, ParishJL. Impetigo herpetiformis. Clin Dermatol 2006 ; 24, 101-4

Khouazem M, Ait Belkacem F, Zebar A, Meghrabi R. Pustulose généralisée révélant un syndrome de Fahr secondaire à une hypoparathyroïdie. Ann dermatol venereol. 2011;138:86.

18. Márquez-Balbás G, Iglesias M, Herrera-Acosta E, Vidal-Olmo I, Guilabert A, Mascaró-Galy JM, et al. Amicrobial pustulosis of the folds: report of a new case and review of the literature. Actas Dermosifiliogr. 2009;100:710-4.

El Khattabi A, Ouriaghli J, En-nouali H. Crise de tétanie. Feuillets de radiologie. 2010;50:277-9.

Marie I, Chevalier D, Tillon J, Hervé F, Lévesque H. Une cause de calcifications cérébrales à ne pas méconnaître : le syndrome de Fahr. Rev med interne. 2005 ; 26 :147.

19. Natsuga K, Sawamura D, Homma E, Nomura T, Abe M, Muramatsu R, et al. Amicrobial pustulosis associated with IgA nephropathy and Sjögren’s. J Am Acad Dermatol. 2007;57:523-6.

Kahloul N, Chaari W, Boughamoura L, Charfeddine L, Khammeri S, Amri F. Un syndrome de Fahr révélateur d’une pseudohypoparathyroïdie. Archiv Ped. 2009;16:444-8.

Rafaia MA, Oumaria S, Boulaajajc FZ, Gyneranea M, El Moutawakkila B, Slassi I. Syndrome parkinsonien révélant un syndrome de Fahr. NPG Neurol Psy Gériat. 2010 : 10 ; 270-3.

Goswami R, Sharma R, Sreenivas V, Gupta N, Ganapathy A, Das S. Prevalence and progression of basal ganglia calcification and its pathogenic mechanism in patients with idiopathic hypoparathyroidism. Clin Endocrinol. 2012 ;77:2006.

8. 9.

Sbai H, et al. Syndrome de Fahr découvert à la suite d’une méningite à pneumocoque. Rev. Méd. Int. 2008; 29: 412–4. Sekkacha Y, Elqatnia M, Mounachb J, Ghafira D. Dysarthrie révélatrice d’un syndrome de Fahr. Archiv Ped. 2011;18:806-8.

10. Khammassi N, Chrifi J, Mohsen D, Abdelhedi H, Tougourti MN, Hamza M. Syndrome de Fahr : à propos de deux cas. Rev Neurol. 2010 ; 166 : 466-50. 11. Casanova MF, Araquec JM. Mineralization of the basal ganglia: implications for neuropsychiatry, pathology and neuroimaging. Psychiatry Research 2003;121:59-87. 12. Fenelon G, Gray F, Paillard F, et al. A prospective study of patients with CT detected pallidal calcifications. J Neurol Neurosurg Psychiat 1993;56:622-5. 13. Geschwind DH, Loginov M, Stern JM. Identification of a locus on ²chromosome for idiopathic basal ganglia calcification (Fahr disease). Am J Hum Genet 1999;65:764–72. 14. Cavalcanti-Mendes A, Gde, et al. An unusual case of Fahr’s disease . Arq Neuropsiquiatr. 2009;67:516-8. 15. Maeda S, et al. Hypoparathyroidism and Pseudohypoparathyroidism. Arq Bras Endocrinol Metab. 2006;54:664-73.

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Conflits d’intérêt : aucun

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20. Bibasa N, Le Moignea M, Nouguea J, Paul C. La pustulose amicrobienne des plis 20 ans après sa description princeps : maladie autonome ou syndrome de l’auto-immunité? Ann Dermatol Venereol 2010 ; 137 : 193. 21. Faissolle P, Wagner-Mahler K, Mas JC, Moreigne M, Khalfi A. Léonetti V et al. Une cause de calcifications intracérébrales à connaître : la pseudohypoparathyroïdie de type Ib. Archiv Ped 2008;15:1433-6. 22. Puzenat E, Pepin L, Bertrand AM, Pelletier F, Monnier D, Levang J et al. Polyendocrinopathie auto-immune de type 1 ou syndrome APECED. Ann Dermatol Venereol. 2010 ; 137 : 794-8. 23. Proust-Lemoine E, Wémeaul J-L. Syndrome Apeced ou polyendocrinopathie auto-immune de type 1. Presse Med. 2008; 37: 1158-71. 24. Proust-Lemoine E, Saugier-Veber P, Lefebvre H, Lefranc D, Prin L, Weill J et al. Polyendocrinopathies auto-immunes de type 1. Archiv Ped 2010;17:597-8. 25. Guitton C, Renard B, Gabillet L, Villers D. Dyscalcémie aux urgences. Réanimation 2002 ; 11 : 493-501. 26. Kohler S, Wass JH. Hypoparathyroidism and celiac disease: a potentially dangerous combination. J R Soc Med 2009: 102: 311-4. 27. Houillier P. Le récepteur du calcium : un rôle central dans le métabolisme calcique. Med Nuc. 2009 ; 33 : 39-45. 28. Beurey J, Weber M, Barthelme D, Vignaud JM, Chaulieu Y. Pustulose amicrobienne spongioforme, hypoparathyroïdie, comitialité-guérison par25-hydroxy-cholécalciférol (Dedrogyl®). Ann Dermatol Venereol 1980;107:1145-50. 29. Schmutz JL, Beurey J, Weber M. Pustuloses amicrobiennes et calcium. Ann Dermatol Venereol 1987;114:901-4. 30. LacourJP, Dubois D, Ortonne JP. Peau et endocrinopathies. Encycl Med Chir, Dermatol. 1988 ; 7 : 19. 31. Valensi P. Hypoparathyroïdies. Editions techniques : Encycl Med Chir, Endocrinol-N utri, 1993 ; 10-012-A10

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news «La main dans tous ses états»

Mains sèches et gercées

EUBOS UREA Crème mains est une crème spéciale, nongrasse, à 5% d’urée, au beurre de karité et au complexe vitaminique. Cette émulsion Huile-dans-Eau à pénétration rapide est parfaite pour les soins quotidiens des mains très sèches, rugueuses et fortement sollicitées. Elle hydrate durablement et procure des lipides précieux à la peau. Elle protège contre les agents nocifs exogènes et améliore sensiblement la structure cutanée. Déjà après quelques applications, même les mains très sèches et gercées redeviennent plus lisses et souples. Convient également comme soin d’accompagnement d’une thérapie par ex. en cas de neurodermite. Sans parfum, sans lanoline, sans parabènes, sans PEG, sans huile minérale.

S.O.S. mains en détresse Cicalfate Mains d’Avène est une crème réparatrice isolante réservée aux mains très sèches, gercées, fendillées et irritées à la suite d’agressions diverses (climatiques, professionnelles). Son principal actif, le sucralfate, favorise la réparation de l’épiderme. L’association assainissante sulfate de cuivre - sulfate de zinc limite le risque de prolifération bactérienne. Riche en Eau thermale d’Avène, elle a une action apaisante sur les épidermes fragilisés. Sa texture onctueuse et nutritive s’étale facilement et est rapidement absorbée. Transparente à l’application, elle forme sur la peau une barrière isolante pour une protection «seconde peau». Riche en agents réparateurs et antibactériens, elle ne contient ni parfum, ni paraben. À utiliser au moins 2 fois par jour sur les mains, en insistant sur les zones les plus irritées.

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1er vernis médicamenteux, hydrosoluble Myconail est une nouvelle technologie brevetée pour le traitement des formes légères à modérées d’onychomycoses, provoquées par des dermatophytes et/ou d’autres champignons sensibles au ciclopirox, sans atteinte de la matrice unguéale ou lunule. Ce vernis à ongles médical, antimycosique à large spectre, contient de l’hydroxypropylchitosan (HPCH), qui favorise la pénétration du ciclopirox. A noter, Myconail est hydrosoluble, il s’enlève donc simplement à l’eau, ni lime, ni dissolvant ne sont nécessaires. Myconail est enregistré en tant que médicament, son efficacité est prouvée par des études cliniques.

revue des livres

The Thousand and One Facets of Actinic Keratosis Gérald E.Piérard, Claudine Franchimont, Philippe Delvenne

Les mille et une facettes des kératoses actiniques : voilà un titre alléchant pour cette très intéressante monographie éditée aux Etats-Unis par nos amis liégeois.

ue de chemin parcouru depuis l’époque ancienne où la kératose actinique était considérée comme banale et était exclusivement traitée par des procédés destructeurs : cryothérapie, électrocautérisation, chirurgie évoquant des attaques de drones. Que de connaissances nouvelles dans l’étiopathogénie, admirablement détaillées par les auteurs avec des schémas et des figures d’une exceptionnelle qualité. La notion de « carcinogenèse en champs » y occupe une place de choix. Dans ce domaine explosif de la dermatologie, l’immunothérapie s’invite tout naturellement et est en pleine évolution, et cette évolution est discutée de manière extensive. La pharmaco-économie et la prévention complètent cette approche globale. Ce livre remarquable comporte 311 références. L’index, très détaillé, est un plus indéniable qui permet au lecteur de naviguer en toute quiétude et d’obtenir des informations détaillées sur son pôle d’intérêt du moment. Que prévoir pour l’avenir ? Sans doute encore bien des avancées et une seconde édition se profilera à l’horizon. Jean-Marie Lachapelle

Ouvrage ISBN 978-1-62808-106-0 Nova Biomedica New York 2013, 129 pages. Prix indicatif : 46 US Dollars 80

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news Rougeurs et rosacée

Rosacée de type 1 et couperose ‘Dermalex L’Acné Rosacée & La Couperose’ est un nouveau traitement de la rosacée de type 1 et de la couperose, inégalé sur le marché. Sa formule brevetée est enregistrée sous le statut de ‘Medical Device’, ce qui signifie que le produit offre une valeur ajoutée en matière de dermocosmétique. Il s’agit non seulement d’un soin, mais également d’un traitement destiné à atténuer et à prévenir la rosacée. ‘Dermalex L’Acnée Rosacée & La Couperose’ a fait l’objet de nombreux tests cliniques. En ce qui concerne les rougeurs, les chercheurs ont constaté une réduction de 17 % après 4 semaines et de 25 % après 8 semaines. Pour ce qui est des télangiectasies, elles sont moins visibles de 21 % après 4 semaines et de 34 % après 8 semaines. Ce soin peut également s’utiliser en prévention de la rosacée de type 1 et de la couperose.

Au diable les rougeurs ! Certaines personnes trouvent qu’il est charmant de rougir, tandis que d’autres en ont une telle hantise qu’elles en développent une véritable phobie sociale. Le problème des rougeurs constitue de fait une préoccupation majeure en dermocosmétique. C’est pourquoi les Laboratoires Dermatologiques Avène proposent une gamme forte d’un extrait de Ruscus, actif particulièrement concentré en molécules actives antirougeurs. Les différents soins de la Gamme Antirougeurs préviennent et atténuent les rougeurs, passagères ou diffuses, du visage. Ils calment les sensations d’irritation et d’échauffement, participent à la diminution de l’intensité des « flushes », protègent la peau des rayons UVA-UVB et lui apportent un confort exceptionnel. Le soin concentré Antirougeurs Fort est plus particulièrement indiqué en cas de rougeurs installées localement.

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Traitement efficace de la rosacée Destinée au traitement local de la rosacée, Rosaced® de Pierre Fabre Dermatologie est une crème de qualité, inodore et non grasse, à appliquer 2 fois par jour pendant 6 semaines. Qu’il s’agisse d’érythèmes, de télangiectasies, de papulo-pustules ou de rhinophymas ; Rosaced® a prouvé son efficacité et sa tolérance. Excipient unique et innovant issu du développement Pierre Fabre, Crystalip® offre une haute protection du métronidazole ainsi que la conservation optimale de ses propriétés ; et permet une activation thermique et une libération contrôlée pour une meilleure hydratation cutanée et une pénétration optimisée. Outre son action antibiotique, elle possède une action anti-inflammatoire locale. Le contact avec les yeux doit être évité et la zone traitée par le métronidazole ne peut être exposée ni au soleil, ni aux ultraviolets.

derm actu

[ practice ]

dermatologie actualité

le supplément de la dermatologie esthétique

• Interview du Docteur Karavani : “à utiliser avec parcimonie”

• Articles, interviews, reportages sur la dermatologie esthétique...

Dossier Peelings

DOSSIER peelings

peelings :

à utiliser avec parcimonie Interview du Docteur Karavani

Il y a 3000 ans, les Égyptiens s’exfoliaient la peau à la pierre ponce pour avoir une peau parfaite. Depuis, le secteur a bien changé. Surtout ces dernières années. En compagnie du chirurgien cosmétique et dermatologique renommé Dr Ilan Karavani, nous faisons un tour d’horizon des techniques disponibles et des choses à faire et à ne pas faire.

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Quels sont les types de peelings disponibles actuellement ? Dr Karavani : « Nous distinguons trois grandes catégories de peelings proprement dites. Tout d’abord, nous avons les peelings chimiques, qui s’appliquent sur la peau sous forme de fluide, de pâte ou de crème. Qu’ils soient de composition naturelle ou non, les peelings chimiques posent quelques secondes, minutes ou plus sur la peau avant d’être enlevés. Ainsi, la couche superficielle de la peau est gommée. Résultat : les peaux mortes sont éliminées et de nouvelles cellules plus jeunes, plus homogènes et de meilleure qualité remontent à la surface de la peau. Dans le cas des peelings mécaniques, l’épiderme est ‘poncé’ par simple abrasion mécanique. Pour ce faire, les Égyptiens utilisaient déjà une pierre ponce il y a 3.000 ans. Actuellement, nous utilisons différentes techniques. Lorsque l’on utilise une fraise (diamantée), une technique qui existe depuis les années 50, nous parlons de dermabrasion. Parmi les techniques plus récentes, citons celles qui consistent à appliquer sur la peau des grains de sable, de fins cristaux, des fluides ou de l’air comprimé sous haute pression (un peu comme avec un nettoyeur haute pression) pour éliminer la couche cornée. Dans ces cas-ci, nous parlons de microdermabrasion. La troisième catégorie comprend les peelings optiques, qui s’appliquent à l’aide d’un laser ou d’autres dispositifs, comme la lumière pulsée et les radiofréquences. Les lasers procèdent de manière sélective : leur énergie n’est assimilée que par un chromophore bien défini (par ex. eau, pigment ou vaisseaux sanguins). Cette énergie échauffe ensuite les cellules, ce qui entraîne une vaporisation des tissus. Le laser le plus connu est le laser au CO2. L’eau contenue dans les cellules s’évapore au moyen d’une longueur d’onde de 10.500 nm, ce qui débouche sur l’élimination des tissus cutanés par la chaleur. Apparaît ensuite une sorte d’égratignure. Un peu plus doux, le laser Er:YAG (2.940 nm) évapore également l’eau, mais de manière moins agressive. Le laser au CO2 est plus puissant, mais il entraîne des retraits tissulaires et est trop agressif pour les peaux sensibles, notamment. En outre, citons également les lasers qui s’attaquent, par exemple, aux pigments. Si le Q-switched Nd Yag Laser 1.064 nm cible les pigments noir et brun foncé, le Q-Switched Nd Yag Laser 532nm s’attaquera plutôt aux pigments rouge et brun clair. »

peau sans qu’il y ait de lésion visible. Beaucoup dépend également du problème auquel nous souhaitons remédier. Si le patient veut, par exemple, se débarrasser de ses taches pigmentaires, nous utiliserons un certain type de peeling. Cependant, si ce patient a la peau mate, fine et très sensible, nous mettrons en œuvre une technique totalement différente de celle que l’on utiliserait chez une personne à la peau claire, épaisse et totalement résistante. Dans le premier cas, nous utilisons avec précaution de la lumière pulsée d’une longueur d’onde d’environ 550/540 nm ou un laser Q-switched Nd:YAG 532 nm. Dans le second cas, nous pouvons tout aussi bien travailler avec un peeling moins coûteux à l’acide trichloracétique (TCA). Bref, le choix des dispositifs et des traitements variera en fonction du problème à traiter et du terrain du patient. »

Quel peeling convient à tous les types de peaux ? Dr Karavani : « Pour un peeling, la cicatrisation ne dépend pas de l’action, mais de la réaction. La même action exercée sur dix patients entraînera toutefois une réaction et une cicatrisation différentes. La réaction dépend de divers facteurs, comme le phototype cutané ; phototype 6 si le patient a la peau très mate, phototype 1 s’il a la peau très claire. Elle dépend également de la sensibilité ou de la réactivité du patient, ainsi que de l’épaisseur de la peau, qui est ellemême fonction de la zone à traiter. Bref, la question que nous devons nous poser est de savoir si la peau est suffisamment à même de se régénérer par la suite. Les dermatologues misent sur l’élimination partielle des tissus cutanés. Ainsi, les tissus résiduels régénèrent la

“Le dermatologue doit vraiment avoir l’oeil d’un artiste pour préparer la peau et l’exfolier de telle sorte que le résultat soit homogène”

Quel problème peut-on traiter avec quel peeling ? Dr Karavani : « Un peeling très léger est un remède efficace contre le teint terne. Celui-ci est le résultat d’une accumulation de peaux mortes qui estompent ou brouillent la microstructure cutanée. Un peeling léger, comme un peeling à l’acide rétinoïque (vitamine A) ou aux acides de fruit, garantira un résultat rapide. Contrairement à ce que pensent certains patients, les peelings aux acides de fruits à faible pH peuvent aussi s’appliquer sur les peaux sensibles, du moins si l’action est éphémère. Ces peelings ont une action anti-inflammatoire très brève. Neutralisés ou tamponnés, les peelings aux acides de fruits ne conviennent pas vraiment aux peaux sensibles. Un peeling doux, comme un peeling à l’acide trichloracétique (TCA) ou certains peelings laser plus récents, soulagera les pores obstrués et l’acné inflammatoire. Dans ces cas-ci, les peelings aux acides de fruits et aux grains sont cependant proscrits. La lutte

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DOSSIER peelings

contre les rides se fait en profondeur. Pour raffermir la peau et donc travailler la tension cutanée, il convient de procéder encore plus en profondeur et d’agir sur l’épiderme, voire le derme, au moyen d’un peeling à l’acide trichloracétique plus intense, permettant la mise en œuvre de solutions de 30 % et plus. Nous pouvons également employer un peeling au phénol, appelé ‘masque de Tel-Aviv’. Ce traitement est draconien, mais convient tout à fait lorsque la peau peut le supporter d’un point de vue de l’épaisseur et lorsque ce dernier est appliqué par des médecins qualifiés, qui travaillent dans une salle d’opération ou du moins dans un espace où ils ont facilement accès à un anesthésiste. Le masque de Tel-Aviv est le peeling chimique le plus intense qui existe à ce jour et qui garantisse un véritable lifting du visage. Les lasers ablatifs, tels que le laser au CO2 et l’Erbium, exfolient la peau jusqu’au cœur du derme et conviennent parfaitement au traitement des rides et au raffermissement cutané. Ce traitement laisse une ‘égratignure’ et exige au moins une semaine de cicatrisation. La forme fractionnée est une version plus douce de ces lasers. Dispensée par séances, elle n’élimine que partiellement la peau selon un modèle ‘pixellisé’, où des micropuits cutanés (pixels) alternent avec la peau non traitée. La cicatrisation est plus aisée, mais le soin doit être répété. Cependant, ce n’est pas le type de peeling qui détermine l’intensité, mais bien la durée et la profondeur de son application. Chaque peeling peut être puissant à condition de laisser agir assez longtemps et à une profondeur suffisante. » Quelles sont les découvertes récentes en matière de peelings ? Dr Karavani : « L’une des plus récentes découvertes est la prise de conscience qu’un peeling exige énormément de précision et de connaissance, car chaque zone cutanée l’assimile différemment. L’épiderme n’est pas homogène. Prenons l’exemple d’un mur. Chaque centimètre carré de ce mur a une texture différente. Cer-

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taines parties de ce mur n’absorberont pas la peinture, d’autres en absorberont trop. Un dermatologue doit vraiment avoir l’œil d’un artiste pour préparer la peau et l’exfolier de telle sorte que le résultat soit homogène. Avec les peelings, vous devez être en mesure d’évaluer correctement les besoins de la peau ; savoir où elle a plus et moins besoin d’être traitée. D’où l’expression : « à utiliser avec parcimonie ». Mieux vaut appliquer dix fois une couche qui vous permette de maîtriser la réaction qu’une seule couche épaisse qui vous le fera regretter plus tard. De plus, il est primordial d’espacer suffisamment les peelings. En outre, ces dernières années, on a surtout vu émerger de nombreux fluides faciles à manipuler. Citons le Blue Peel, qui fait référence au colorant contenu dans le peeling, qui indique clairement au médecin traitant où il a déjà été appliqué et où il ne l’a pas encore été. La dernière nouveauté en matière de peeling laser n’est autre que le Carbon Peel. Certains lasers sont sensibles à la couleur noire. La peau n’est pas noire, mais si on la noircit, le laser va absorber l’énergie à l’endroit où le colorant a été appliqué, échauffer la zone et exfolier la peau. Nous colorons la peau à l’aide d’une très fine solution carbonée. Celle-ci pénètre dans l’ensemble des petits trous, puits et pores de la peau, ce qui nous permet d’exfolier une surface irrégulière de manière très régulière. Chose qui serait très difficile autrement. Vous pouvez régler le laser pour qu’il exfolie en douceur, pour une sorte de flash. Après le soin, le client affiche une mine radieuse, idéal pour se rendre à une soirée, à un mariage, etc. Nous pouvons également régler ce laser pour qu’il agisse plus en profondeur. Par conséquent, le patient souffrira de rougeurs pendant deux à trois jours, mais du fait de l’exfoliation plus profonde, le grain de peau s’unifiera. » Nombreuses sont les marques cosmétiques qui déconseillent le peeling du contour des yeux. Vous prônez tout le contraire, pourquoi ? Dr Karavani : « Chaque peeling comporte un risque d’irritation cutanée. Si vous y allez trop fort ou que vous êtes trop brusque : pas bien. Mais si vous savez comment procéder et que vous le faites bien, la peau fine aura plus à y gagner que la peau épaisse. C’est précisément en raison de la réaction au peeling, et surtout au peeling à grains, que la peau s’épaissira. Et ce sont justement les peaux fines et flasques qui ont le plus besoin de s’épaissir. Je dis donc ‘oui’ à l’application d’un léger peeling à grains autour des yeux, mais en connaissance de cause. Important : humidifiez-vous d’abord la peau. Prenez ensuite une noisette de peeling à grains et procédez à l’exfoliation en esquissant des mouvements circulaires et délicats, et ce sans exercer de pression. Rincez ensuite abondamment à l’eau claire. Le nombre idéal de peelings par semaine dépend de votre type de peau, mais cela varie d’une à trois fois. » Quelles sont les choses à faire et à ne pas faire ? Dr Karavani : « Il est important de bien examiner le problème auquel vous souhaitez remédier à l’aide du peeling et d’être patient. Vous devez attendre six semaines (pour traiter un teint terne) à six mois (pour un peeling contre les rides) avant que la peau ne se régénère complètement. Il est également essentiel de ne pas exposer la peau à des conditions inflammatoires trop longtemps. La peau ne doit pas picoter plus longtemps qu’un ou deux jours après un peeling, à moins d’avoir eu recours à un peeling chimique intense et d’être encadré. Un gommage trois fois par semaine, tel est mon conseil

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Modelage non effractif anti-âge par excellence, et ce pour chaque type de peau. Il n’est pas nécessaire d’utiliser une crème coûteuse pour ce faire. Le client peut tout simplement procéder à un gommage tout en douceur à domicile. Ensuite, il applique du jus de citron ou de citron vert pendant 5 à 30 secondes jusqu’à ce que la peau picote légèrement. Puis il rince. Enfin, il applique une crème hydratante et apaisante. La plupart des principes actifs verront leur pouvoir de pénétration optimisé après l’application d’un peeling. Une fois la crème hydratante appliquée, la peau doit être agréable au toucher. Si tel n’est pas le cas, il est recommandé de se rincer une nouvelle fois la peau. Ce peeling est non seulement particulièrement efficace, mais lutte également contre l’hyperpigmentation. Une peau non sensible peut se voir appliquer ce peeling deux fois par semaine, tandis qu’une peau sensible se contentera d’une fois par semaine. Pour les peaux sensibles, j’aurai moi-même plus facilement recours à un traitement au laser ou à la lumière pulsée qu’aux peelings, surtout si la peau n’est pas pigmentée. Les peaux sensibles ont l’épiderme fin et ne peuvent donc pas être trop exfoliées. Cependant, les personnes qui se gomment légèrement la peau (sensible) remarqueront que celleci s’épaissit, car le gommage stimule la production cellulaire. Il est essentiel de toujours procéder sur peau humide et d’y aller mollo. Gardez à l’esprit que l’épiderme ne mesure que 0,1 m d’épaisseur et que la couche de peaux mortes équivaut à un centième de millimètre à peine. Il est primordial de n’éliminer que ces dernières. Contrairement à ce que d’aucuns prétendent, il est important d’exfolier la peau du contour des yeux, car c’est à cet endroit précis que la peau doit s’épaissir. La peau à cet endroit en a plus besoin qu’ailleurs. Je recommande également à tout le monde un peeling à grains à domicile. Au fil des années, le métabolisme cellulaire ralentit. En gommant régulièrement la peau, c’est comme si vous lui faisiez faire du fitness. Les peaux sensibles s’endurcissent et les peaux fines s’épaississent. Et ce n’est que du bonus. » interview réalisée par Anja van der borght

La condition indispensable à un raffermissement cutané durable et en profondeur consiste à employer des radiofréquences monopolaires. Exilis Elite™, de BTL Systems, garantit un échauffement tissulaire maîtrisé en profondeur, grâce à l’émission énergétique synchronisée de radiofréquences monopolaires et d’ultrasons haute fréquence. La mise en œuvre d’ultrasons garantit une répartition thermique homogène et optimise la perméabilité cellulaire. Grâce à cette technologie exclusive, il ne faut que quatre séances pour parvenir à des résultats durables et spectaculaires en matière de lipolyse et de modelage du corps et de visage non effractifs, sans faire l’impasse sur le confort et la sécurité. Exilis Elite™ est aussi parfaitement compatible avec la chirurgie esthétique.

Fusion productive Merz Pharma vient de racheter la société suisse Anteis SA, spécialisée dans la conception, la production et la commercialisation de produits biochimiques à vocation esthétique. Cette fusion réunit deux entreprises qui collaboraient déjà depuis de nombreuses années en leur qualité de fidèles et solides partenaires. Depuis 2005, Merz Pharmaceuticals distribue une gamme de produits de comblement cutané sous la marque Belotero®, créée par Anteis. Cette acquisition renforce non seulement le portefeuille de Merz Aesthetics, mais aussi sa position sur le marché de la médecine esthétique. Avec le rachat d’Anteis, Merz peut compter sur le pouvoir innovant de cette dernière, ainsi que sur ses collaborateurs qualifiés et expérimentés.

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Produit de comblement de l’année Rides disgracieuses ? Vistabel d’Allergan, toxine botulique de type A, se prête parfaitement à un embellissement temporaire du visage : rides d’expression superficielles à installées, pattes d’oie (canthus externe) superficielles à installées, ou les deux lorsque traitées simultanément. Une atténuation des rides d’expression et de la sévérité des pattes-d’oie a été constatée dans la semaine qui a suivi le traitement. L’effet dure jusqu’à quatre mois après l’injection. Un emballage Vistabel contient 4 unités Allergan/0,1 ml, poudre pour solution injectable.

L’année où Radiesse® célèbre son dixième anniversaire, il y a encore plus de raisons de faire la fête. Lors du congrès AMEC (Anti Aging Medecine European Congress) à Paris, Radiesse® de Merz Aesthetics a, en effet, remporté le prix de ‘produit de comblement de l’année’. Selon le jury, Radiesse® s’est distinguée par son volume, sa polyvalence et sa valeur ajoutée.

À l’écoute de la peau Yeux sensibles ‘Les Couleurs de Noir’ présente le premier crayon yeux mécanique disponible en pharmacie. Compte tenu du fait que les yeux sont sensibles aux allergies et que la pression et les pointes affûtées peuvent les irriter, la jeune marque belge a mis au point, pour le secteur du maquillage pharmaceutique, un cocktail d’huiles et de cires naturelles enrichi en beurre de karité, gage d’une hydratation et d’une application optimales. En outre, le produit a été testé sous contrôle ophtalmologique. Le Crayon Mine trace un trait des plus précis et intenses, qui reste impeccable tout au long de la journée. Le résultat brillant est facile à estomper à l’aide du pinceau ‘smudge’, pour un effet yeux charbonneux. Disponible en noir, brun, gris et bleu.

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Les laboratoires Sesderma ont été fondés en 1989 par le Dr Gabriel Serrano, qui dirige toujours l’entreprise aujourd’hui. En 2010, Sesderma a commercialisé une gamme complète de produits basés sur la nanotechnologie. Le département R&D a mis au point cette technologie exclusive afin de produire des liposomes, non seulement pour les utiliser comme principe actif, mais également comme vecteurs d’autres ingrédients, en vue d’optimiser leur efficacité. À l’heure actuelle, plus de 10.000 professionnels travaillent avec les produits Sesderma, qui répondent aux besoins cutanés spécifiques en proposant au client des produits personnalisés pour chaque type de peau. Cela s’explique par la mise en œuvre de la dermatologie intégrale, qui allie l’innovation technique aux avis de la clientèle. Résultat : des produits efficaces pour le marché cosméto-dermatologique.

reportage

LES 10 MOMENTS-CLÉS de RADIESSE® VOLUMISING FILLER... En 10 ans, Radiesse® est devenu une référence incontournable en médecine esthétique.

(suite et fin)

RADIESSE® TRÈS APPROPRIÉ POUR LE RAJEUNISSEMENT DES MAINS Lors d’une étude de veille post-marketing effectuée en 2008 et portant sur 65 patients traités avec Radiesse® pour un rajeunissement des mains, Radiesse® s’avère particulièrement efficace pour ce traitement. 2 semaines après l’injection, 95% des patients se déclarent satisfaits (25%) ou très satisfaits (70%) des résultats obtenus. Merz Pharma Benelux B.V., données sur fichier.

LA FORCE DE RADIESSE® PERMET DE DÉVELOPPER DES TECHNIQUES D’INJECTION 3D PAR VECTEUR Le triple effet de Radiesse® a conduit au développement de nouvelles techniques d’injection qui, en plus de combler efficacement les rides (ou de rétablir les volumes), corrige les pertes générales de volume dans les zones cruciales, et permet d’obtenir un effet liftant par cette création de nouveau collagène. Cette approche générale a conduit à des publications intéressantes concernant les techniques de vecteur en 3D avec Radiesse®, alors que d’autres produits ne peuvent agir qu’en 2D. Dr. K. Goldie, Glasgow: New techniques of 3D vectoring using atraumatic cannulae. Dr. M. Busso, Miami: Vectoring approach to midfacial recontouring using hydroxylapatite and hyaluronic acid.

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POLYVALENCE DE RADIESSE® Les multiples études démontrent que Radiesse® est efficace et sûr dans un grand nombre d’indications. L’application de certaines formes d’anesthésie locale ont permis d’élargir le champ des applications. Le produit comporte une contre-indication: la ride glabellaire. D’autre part, Radiesse® n’est pas conseillée dans la muqueuse labiale.

PROFIL DE SÉCURITÉ - ÉVALUATION OBJECTIVE APRÈS 10 ANS D’UTILISATION DANS LE MONDE ENTIER Confirmé par plus de 150 études publiées Plus de 150 publications concernant l’usage d’hydroxylapatite de calcium publiées dans le monde entier sont unanimes quant à la sécurité du produit de comblement Radiesse®: il est considéré comme un produit avec un excellent profil de sécurité, et notamment pour l’utilisation de zones importante du corps: notre visage. Transparence de l’information confirmée par un rapport RIVM. Très tôt déjà, la grande transparence de l’entreprise fournissant Radiesse® a été reconnue. En 2007, L’Institut néerlandais de la santé publique et de l’environnement (RIVM) a rédigé un rapport concernant les résultats d’un inventaire indépendant des applications et complications de produits de comblement injectables aux Pays-Bas. Le rapport mentionne entre autres que «les données concernant les deux produits Radiesse® et Restylane® sont largement disponibles dans le domaine public, notamment concernant la qualité et la sécurité à court et moyen terme.»

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Suivi lors d’études à long terme Le profil de sécurité ne peut être confirmé en toute confiance que (1) par une expérience clinique à long terme et à échelle suffisamment grande et (2) par des études portant sur un grand nombre de patients, et dont les effets indésirables sont suivis pendant une période prolongée (plus d’un an). Il existe plusieurs études à grande échelle qui suivent les résultats et la sécurité de Radiesse® à long terme jusqu’à 4 ans après traitement. Conclusion: Sur une période de plus de 4 ans, nous avons estimé que les prestations de CaHA étaient bonnes, son profil de sécurité favorable, la satisfaction des clients élevée et sa durabilité d’un bon niveau. Tzikas T. (2008) A 52-Month Summary of Results Using Calcium Hydroxylapatite for Facial Soft Tissue Augmentation, Derm Surg., 34, S9-S15.

Conclusion: Les prestations de CaHA sont bonnes, son profil de sécurité favorable, la satisfaction des clients élevée (90% des patients déclare trouver le résultat très bon ou excellent) et sa durabilité d’un bon niveau. Nous sommes particulièrement ravis de la faible incidence d’effets indésirables en combinaison avec les réactions positives des patients suite à une durée de la correction prolongée. Sadick N, Katz B, Roy D. (2007) A Multicenter, 47-Month Study of Safety and Efficacy of Calcium Hydroxylapatite for Soft Tissue Augmentation of Nasolabial Folds and Other Areas of the Face, Dermatol Surg 33, S122-S127.

Conclusion: Ces résultats montrent la sécurité et l’efficacité de Radiesse® à long terme. Trois ans suivant les injections de Radiesse®, aucune incidence retardée ni effet indésirable à long terme n’ont été signalés. D’autre part, un grand nombre de patients montrent une amélioration cosmétique prolongée. Comparé aux autres produits de comblement injectables, la durabilité et la sécurité de Radiesse® restent très favorables. Bass LS, Smith S, Busso M, McClaren M. (2010) Calcium Hydroxylapatite(Radiesse®) for Treatment of Nasolabial Folds: Long-Term Safety and Efficacy Results, Aesthetic Surgery Journal, 30 (2), 235-238.

Étude et approbation par la Food & Drug Administration L’approbation par la FDA pour son lancement sur le marché des Etats- Unis constitue un moment-clé pour Radiesse®. La FDA est connue comme étant une des instances sanitaires les plus strictes au monde et exige - contrairement aux instituts européens - des études cliniques très élaborées. C’est la raison pour laquelle un nombre limité de produits de comblement injectables est autorisé aux Etats-Unis par la FDA. Les résultats d’études faisant usage de volumes importants de matériel Radiesse® a bénéficié d’une approbation particulière par la FDA pour le traitement de lipoatrophie chez les patients atteints du virus HIV après une étude a grande échelle dans ce groupe-cible. Ces traitements spécifiques nécessitent l’utilisation de volumes importants de produit pouvant aller jusqu’a 20 ml. Il faut bien entendu tenir compte, lors de l’évaluation du fait que des patients atteints du virus HIV ont des antécédents médicaux et des dossiers spécifiques, et du fait que les résultats ne peuvent pas toujours être compares d’un cas à l’autre. Prospective, open label, 18-month trial of Calcium hydroxylapatite (Radiesse®) for facial soft-tissue augmentation in patients with Human Immunodeficiency Views-associated lipoatrophy: One-Year durability, Silvers, S., M.D., Eviatar, J., M.D., Echavez, M., M.D., Pappas, A., M.D., Plastic and Reconstructive Surgery Journal, 118 (3S): 34S – 45S

Aperçu indépendant des effets indésirables graves et de leur évolution par le Dr. Lemperle Dr. Lemperle, actif aux Etats-Unis, analyse et publie depuis des années les effets indésirables graves des produits de comblement injectables, notamment la formation de granulomes. Sa méthode d’étude est basée sur une méta-analyse des effets indésirables de toutes les études cliniques. Lors de sa publication en 2006, suivie d’une autre publication en 2009, et de sa dernière présentation concernant l’état des lieux jusqu’à janvier 2012 (IMCAS 2012, Paris), le risque le plus bas de formation de granulome est note chez Radiesse®. C’est ce que confirment 10 années de pratiques cliniques dans le monde entier. Lemperle G. Et al, Plastic and Reconstructive Surgery, 2009; Volume 123; Number 6;S1842-S1863. Lemperle G. Et al, Plastic and Reconstructive Surgery, 2009; Volume 123; Number 6;S1864-S1873.

D’autres sources indépendantes confirment un excellent profil de sécurité D’autres sources toutes aussi fiables et indépendantes indiquent que Radiesse® est un des produits de comblement injectables les plus surs. En 2012, l’organisation IMCAS a organisé une étude mondiale offrant à 400 000 spécialistes en médecine esthétique la possibilité de témoigner librement de leur expérience de plusieurs années avec les produits de comblement injectables. Là aussi, Radiesse® s’avère avoir le profil de sécurité le plus favorable. Développements futurs Apres dix ans d’une utilisation efficace et sure de la technologie Radiesse®, la porte est ouverte à de nouveaux développements. Merz Aesthetics continue à travailler sur de nouvelles évolutions au sein de la médecine esthétique, afin de répondre encore mieux aux besoins des médecins et des patients.

Toutes les publications citées ci-dessus sont disponibles auprès de votre équipe Merz Aesthetics Benelux.

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N°139 décembre 2013-Janvier 2014

BOCOUTURE® P.P. € 89,00

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Des solutions uniques pour des résultats sur mesure Merz Aesthetics, division de Merz Pharmaceuticals, forte d’une tradition de longue date dans le secteur de la santé, développe des traitements esthétiques et antirides de très bonne qualité. Découvrez la gamme de produits Merz Aesthetics, une gamme complète avec des produits de comblement et de la toxine botulinique de type A pour une utilisation individuelle donnant d’excellents résultats.

injection dans les conditions suivantes: 1) ajuster la dose, en tenant compte de l’échec du traitement précédent; 2) respecter un intervalle minimal de 3 mois entre les 2 séances d’injection. CONTREINDICATIONS: Hypersensibilité à la neurotoxine botulinique de type A ou à l’un des excipients. Troubles généralisés de l’activité musculaire (ex: myasthénie grave, syndrome de Lambert-Eaton). Existence d’une infection ou d’une inflammation au site d’injection proposé. EFFETS INDESIRABLES: En général, les effets indésirables sont observés au cours de la première semaine qui suit l’injection et sont transitoires. Ils peuvent être liés au principe actif et/ou à la technique d’injection. Une faiblesse musculaire localisée est un effet pharmacologique attendu de la toxine botulinique. La blépharoptose, qui peut être causée par la technique d’injection, est en relation avec l’effet pharmacologique de Bocouture. Une douleur localisée, une sensibilité, un prurit, un gonflement et/ ou un hématome liés à l’injection peuvent apparaître. L’anxiété avant l’injection peut induire une réaction vasovagale temporaire telle qu’une syncope, des troubles de la circulation, des nausées ou des acouphènes. Fréquence d’apparition: L’information sur la fréquence des effets indésirables, basée sur l’expérience clinique, est donnée ci-dessous. Les catégories de fréquence sont définies comme suit: très fréquent (≥ 1/10); fréquent (≥ 1/100, < 1/10); peu fréquent (≥ 1/1.000, < 1/100), rare (≥ 1/10.000, < 1/1.000); très rare (< 1/10.000). Les effets indésirables suivants ont été rapportés avec Bocouture. De plus, les effets indésirables observés au cours des études cliniques avec le produit comparateur contenant le complexe conventionnel de toxine botulinique de type A, sont présentés et identifiés par un astérisque. Ces effets indésirables pourraient aussi être observés avec Bocouture: Infections et infestations: Peu fréquent: bronchite, rhino-pharyngite, grippe, infection*. Affections psychiatriques: Peu fréquent: dépression, insomnie. Affections du système nerveux: Fréquent: maux de tête. Peu fréquent: parésie de la face (ptose du sourcil), malaise vasovagal, paresthésie*, vertiges*. Affections oculaires: Peu fréquent: oedème palpébral, ptose, vision trouble, blépharite*, douleur oculaire*. Affections de l’oreille et du labyrinthe: Peu fréquent: acouphènes. Affections gastro-intestinales: Peu fréquent: nausée, sècheresse buccale*. Affections de la peau et du tissue souscutané: Fréquent: prurit, nodule, photosensibilisation*, sècheresse cutanée*. Affections musculo-squelettiques et systémiques: Fréquent: troubles musculaires (élévation du sourcil), sensation de lourdeur. Peu fréquent: tressautements musculaires, crampes musculaires. Troubles généraux et anomalies au site d’administration: Peu fréquent: réactions au site d’injection (bleus, prurit), sensibilité, syndrome pseudogrippal, fatigue. Généralités: De rares cas de réactions allergiques localisées telles que gonflement, oedème, érythème, prurit ou rash, ont été rapportés après traitement des rides verticales intersourcilières (glabellaires) et pour d’autres indications. Lors d’un traitement avec des toxines botuliniques dans d’autres indications, des effets indésirables liés à la diffusion de la toxine à distance du site d’injection ont été très rarement rapportés (faiblesse musculaire importante, dysphagie et pneumopathie d’inhalation pouvant parfois être fatales). Des effets indésirables de ce type ne peuvent être totalement écartés avec Bocouture.

TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: Merz Pharmaceuticals GmbH Eckenheimer Landstraße 100 - D-60318 Frankfurt/Main, Allemagne NUMERO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: BE383311 MODE DE DELIVRANCE: Médicament soumis à prescription médicale DATE DE MISE A JOUR / D’APPROBATION DU TEXTE: février 2012 / Octobre 2012

Les effets indésirables doivent être rapportés. Veuillez contacter pour la Belgique ou pour le Luxembourg: +32(0) 487 962 589 ou +31(0) 612 971 938 ou si pas de réponse +32(0) 476 901 345. Toutes informations: Merz Pharma Benelux B.V., Everdenberg 11A, 4902 TT Oosterhout, Pays-Bas. Tél: +31 (0) 162 474 800.

Radiesse ® (CE0086) et Glytone ® (CE0459) sont des dispositifs médicaux.

DCN BEFR 0734

DENOMINATION DU MEDICAMENT: Bocouture 4 unités/0,1 ml poudre pour solution injectable. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE: 1 flacon contient 50 unités DL50* de toxine botulinique de type A (150 kD), sans protéines complexantes. 0,1 ml de solution reconstituée dans 1,25 ml contient 4 unités* DL50 de toxine botulinique de type A (150 kD), sans protéines complexantes. *Une unite correspond à la dose létale moyenne (DL50) du produit reconstitué et injecté par voie intrapéritonéale chez la souris dans des conditions définies. Excipients : Albumine humaine, saccharose. FORME PHARMACEUTIQUE: Poudre pour solution injectable. Poudre blanche. INDICATIONS THERAPEUTIQUES: Bocouture est indiqué dans la correction temporaire des rides verticales intersourcilières (rides glabellaires) modérées à sévères observées lors du froncement des sourcils, chez l’adulte de moins de 65 ans, lorsque la sévérité de ces rides entraîne un retentissement psychologique important chez le patient. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION: Les doses unitaires recommandées de Bocouture ne sont pas interchangeables avec les autres préparations de toxine botulinique. Bocouture doit être uniquement administré par des médecins ayant les compétences adéquates, l’expérience de ce traitement et l’équipement approprié. POSOLOGIE: Après reconstitution de Bocouture (50 unités/1,25 ml), le volume d’injection recommandé est de 0,1 ml (4 unités), dans chacun des 5 sites d’injection: 2 injections dans chaque muscle corrugator et une injection dans le muscle procerus, soit une dose standard de 20 unités. Le médecin peut augmenter cette dose selon les besoins individuels du patient jusqu’à 30 unités. Un délai d’au moins 3 mois doit être respecté entre les traitements. Une amélioration des rides verticales intersourcilières (rides glabellaires) est généralement observée en 2 à 3 jours, l’effet maximal étant observé au 30ème jour. L’effet peut persister jusqu’à 4 mois après l’injection. L’intervalle entre deux traitements ne doit pas être inférieur à 3 mois. En cas d’échec thérapeutique ou de diminution de l’effet après des injections répétées, il convient d’envisager d’autres méthodes thérapeutiques. Populations spéciales: Les données d’études cliniques de phase 3 chez des sujets de plus de 65 ans sont limitées. Jusqu’à ce que des études soient conduites dans ce groupe d’âge, l’utilisation de Bocouture chez des patients de plus de 65 ans n’est pas recommandée. Population pédiatrique: La sécurité et l’efficacité de Bocouture pour le traitement des rides verticales intersourcilières n’ont pas été étudiées chez les individus de moins de 18 ans. Dans ces conditions, l’utilisation de Bocouture chez des patients de moins de 18 ans n’est pas recommandée. MODE D’ADMINISTRATION: La solution reconstituée de Bocouture est destinée à la voie intramusculaire. Après reconstitution, Bocouture doit être immédiatement utilisé et ne peut être utilisé que pour un seul traitement par patient. Pour les instructions sur la destruction des flacons, voir rubrique 6.6 résumé des caractéristiques du produit. La solution de Bocouture reconstituée est injectée au moyen d’une aiguille stérile fine (ex: 30 gauge). Avant et pendant l’injection, le pouce et l’index doivent être placés fermement sous le rebord orbitaire afin d’éviter la diffusion du produit lors de l’injection dans cette région. L’aiguille doit être orientée vers le haut et vers la ligne médiane pendant l’injection. Afin de réduire le risque de blépharoptose, les injections à proximité du muscle releveur de la paupière supérieure et dans la portion crânienne du muscle orbiculaire doivent être évitées. Les injections dans le muscle corrugator doivent être effectuées dans la partie médiane de ce muscle et dans la partie centrale de ce muscle à au moins 1 cm au-dessus du rebord orbitaire. Informations générales: En l’absence d’amélioration un mois après la première séance d’injection, il y a lieu: D’analyser les causes de non-réponse, par exemple injection dans le mauvais muscle, technique d’injection, dose insuffisante, formation d’anticorps neutralisant la neurotoxine. De réévaluer la pertinence du traitement par la toxine botulinique de type A. En l’absence d’effets indésirables lors de la première injection, de pratiquer une deuxième

reportage

EXILIS ELITE™ : LA RÉFÉRENCE EN MATIÈRE DE MODELAGE NON EFFRACTIF DU CORPS ET DU VISAGE Dans la lutte contre le relâchement cutané, les ondes de radiofréquence (RF) sont appliquées avec succès depuis 2002 en guise d’alternative non effractive aux remodelages du corps et aux liftings chirurgicaux du visage. Une gamme complète d’appareils RF est actuellement disponible. La principale question revient cependant à se demander ce qui fonctionne vraiment le mieux. Les défis concernent l’efficacité, la sécurité, le confort et la possibilité de lipolyse.

Exilis Elite™ de BTL Systems propose le système le plus avancé en matière de lipolyse et de modelage non effractifs du corps et du visage. Grâce à l’association exclusive de quatre technologies révolutionnaires, Exilis Elite™ garantit un échauffement maîtrisé en profondeur. Les résultats sont inégalés sur toutes les zones du corps et du visage, sans faire l’impasse sur le confort et la sécurité.

Exilis Elite™ : le mètre-étalon de l’efficacité

Exilis Elite™ : la référence en matière de lipolyse

La condition indispensable à un raffermissement cutané durable et en profondeur consiste à employer des radiofréquences monopolaires. Grâce à l’émission énergétique synchronisée de radiofréquences monopolaires et d’ultrasons de haute fréquence, Exilis Elite™ garantit un échauffement tissulaire maîtrisé en profondeur. La mise en œuvre d’ultrasons garantit une répartition thermique homogène et optimise la perméabilité cellulaire. Grâce à cette technologie exclusive, il ne faut que quatre séances pour parvenir à des résultats durables et spectaculaires. Exilis Elite™ est aussi parfaitement compatible avec la chirurgie esthétique.

Exilis Elite™ est le seul à offrir la possibilité de «layering», ce qui signifie que l’énergie thermique peut être délivrée à des profondeurs tissulaires variables, et ce jusqu’à 3 cm. Le système de refroidissement avancé Peltier garantit un contrôle optimal de la profondeur de pénétration thermique : il s’agit de la technologie RF, alliée à la maîtrise de la profondeur d’un laser. En outre, l’applicateur possède un thermomètre intégré qui indique et adapte la température en permanence, assurant ainsi une maîtrise, une efficacité et un confort optimaux.

Exilis Elite™ : le summum de la sécurité et du confort Outre l’efficacité, le confort et la sécurité sont deux enjeux majeurs pour la génération actuelle de systèmes RF. Exilis Elite™ révolutionne aussi le secteur grâce au lancement d’Energy Flow Control™ et d’Impedance Intelligence™. Ces deux logiciels de pointe garantissent une maîtrise thérapeutique maximale. L’Energy Flow Control™ évite la survenance d’un pic énergétique, ou étincelle électrique, indésirable. La technologie Impedance Intelligence™, qui équipe l’applicateur assisté par ordinateur, est une exclusivité Exilis Elite™ : l’émission énergétique est continuellement adaptée sur la base d’un monitoring constant de l’élasticité cutanée (1000 fois par seconde).

Exilis Elite™ : le grand lauréat dans la catégorie ‘Best Skin Tightening Device’ Des études scientifiques et des tests cliniques (in vivo et in vitro) démontrent qu’il n’y a pas d’appareil plus efficace, plus sûr et plus confortable qu’Exilis Elite™. Lors de plusieurs congrès internationaux, Exilis Elite™ a récemment été couronné grand lauréat dans les catégories ‘Best Skin Tightening Device’ (Las Vegas, 2012) et ‘Best Skin Tightening Treatment’ (Royaume-Uni, 2013). Exilis Elite™ est la référence pour les personnes qui ne peuvent ou ne veulent pas subir de lifting du visage, de lifting chirurgical des bras, de correction de la paroi abdominale ou de liposuccion, mais qui souhaitent tout de même le meilleur en matière de raffermissement cutané.

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Exilis Elite™ est le leader mondial dans le domaine de remodelage non-invasive du visage et du corps PREUVES SCIENTIFIQUES POUR : • Raﬀermissement de la peau et lifting • Production de nouveau collagène • L’apoptose de graisse TESTÉ CLINIQUEMENT • Des résultats excellentes et durables • Très sur et confortable • Sans période de récupération

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Photos obtenues par: Dr. C. Kelley; Dr. M. Kacki; Dr. J. Downie; Dr. A. Liftin

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reportage

Venus Freeze: modelage non chirurgical innovant du visage et du corps Venus Freeze est la dernière nouveauté en matière de modelage non chirurgical du visage et du corps. Association exclusive de deux techniques, ce système raffermit la peau et atténue les rides et la cellulite de façon totalement indolore.

omment fonctionne le Venus Freeze ? Ce système doit son exclusivité à l’association de deux techniques de pointe : tirant parti de la technologie (MP)2, cet appareil émet une association de radiofréquences multipolaires et de champs magnétiques pulsés sur la peau. Il crée ainsi une matrice thermique épaisse et uniforme. Cette chaleur active la synthèse du collagène, le raffermissement cutané et la lipolyse. Il a été scientifiquement prouvé que la fréquence électromagnétique pulsée (PEMF) stimule la création de fibroblastes et la vascularisation. Il s’agit aussi du tout nouveau traitement spécifiquement conçu pour

avant

le raffermissement et le lifting du visage et du corps. Venus Freeze est, à juste titre, une alternative ou un complément de qualité aux liftings chirurgicaux. Le Venus Freeze surclasse largement toutes les anciennes techniques, tant sur le plan des résultats que du confort et de la sécurité du patient. L’association des techniques mettant en œuvre la fréquence moyenne de répétition des impulsions (MPRF) et la fréquence électromagnétique pulsée (PEMF) est exclusive. Le Venus Freeze peut donc, à juste titre, être considéré comme numéro un des ventes à l’échelle mondiale, avec plus de 500 systèmes actifs chez des dermatologues et chirurgiens plastiques américains.

Approche commerciale Vu les grands changements qui ont bouleversé le marché médical ces dernières années, les médecins recherchent également des moyens d’élargir leur champ d’action de manière professionnellement raisonnée. Le patient tend de plus en plus à vouloir remettre l’intervention à plus tard. En outre, les professionnels souhaitent de plus en plus fidéliser leur clientèle et lui proposer une offre globale (pré-soins et après-soins). Le Venus Freeze offre la possibilité de traiter chaque patient sur mesure, sans perturber les activités existantes du médecin ou les réduire à néant. Que du contraire, le Venus

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Freeze donne l’occasion rêvée d’appuyer les traitements proposés par les médecins en toute synergie. Consultez un confrère ! Dr Frank Plovier, chirurgien plastique et fervent utilisateur du Venus Concept, se fera un plaisir de vous expliquer pourquoi son associé, Dr Maïté Czupper, et lui ont opté pour le Venus Freeze. Inscrivez-vous à une conférence en table ronde à la Be Clinic (Brusselsesteenweg 466, 3090 Overijse) le mercredi 26 février de 19h30 à 22h.

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reportage

VISTABEL® d’Allergan Communiqué

® VISTABEL d’Allergan (toxineA)botulique (toxine botulique de type reçoit lade type A) reçoit laopinion premièrepositive opinion européenne positive européenne première pour le traitement des pattes d’oie. pour le traitement des pattes d’oie. Allergan a annoncé que l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des Produits de Santé (ANSM) a émis un avis favorable sur l’utilisation de VISTABEL ® pour l’amélioration temporaire de l’apparence des lignes Allergan a annoncé quemodérées l’Agence Nationale Sécurité du Médicament des Produits de soit Santé (ANSM)seules, soit canthales latérales à sévères,deplus connues sous le nometde pattes d’oie, traitées ® a émis un avis favorable sur l’utilisation de VISTABEL pour l’amélioration temporaire de l’apparence en même temps que les rides de la glabelle (ou intersourcilières) auprès des patients adultes. En ce moment, desAllergan lignes canthales modérées à sévères, plus connues sous leetnom pattes d’oie, soit pour transposer travaille latérales avec l’AFMPS (agence fédérale des médicaments desde produits de santé) traitées seules, soit en même temps que les rides de la glabelle (ou intersourcilières) auprès des cette décision au niveau national. Cette opinion favorable est valable spécifiquement pour lapatients toxine botulique adultes. En ce moment, Allergan travaille avec l’AFMPS (agence fédérale des médicaments et des de type A d’Allergan et est basée sur la réussite de tests cliniques du programme mondial de phase III pour produits de santé) pour transposer cette décision au niveau national. Cette opinion favorable est valable les pattes d’oie. spécifiquement pour la toxine botulique de type A d’Allergan et est basée sur la réussite de tests cliniques du programme mondial de phase III pour les pattes d’oie.

“Chez Allergan, nous poursuivons un engagement à “Chez Allergan, nous poursuivons un engagement à long terme en matière long terme matière d’innovation la recherche d’innovation dansen la recherche sur la toxine botulique, dans et cette opinion positive peut en témoigner”, explique Petra Buysse, Business Unit Ma- peut en sur la toxine botulique, et cette opinion positive nager chez Allergan Benelux. “C’est une étape importante qui renforce témoigner”, Petra Buysse, Manager notre engagementexplique à soutenir les praticiens en leurBusiness fournissantUnit les preuves scientifiques, les licences nationales appropriées pouvoir promouvoir qui chez Allergan Benelux. “C’est une pour étape importante la toxine et les programmes de formation permettant d’aboutir aux meilleurs renforce notrepour engagement à soutenir les praticiens en résultats possibles les patients.” leur fournissant les preuves scientifiques, les licences avis positif européenpour sur l’utilisation de VISTABEL pour le traitement nationalesetappropriées pouvoir promouvoir la toxine des pattes d’oie se sur les résultats de deux études cliniques et les programmes debaseformation permettant d’aboutir randomisées, multicentriques et contrôlées par placebo, impliquant aux meilleurs résultats possibles pour les patients.”

C Petra Buysse, Business Unit Manager Allergan Medical Aesthetics Benelux

Lors de la préparation de cet article, la phase d’enregistrement pour la licence nationale belge était en cours. Pour toute question, n’hésitez pas à contacter Allergan Belgique au 02 351 24 24

notamment plus de 1350 patients1. Ces études ont atteint leur objectif

® Cet avis positif européen sur l’utilisation de VISTABEL pour leau traitement principal démontrant, d’après l’évaluation de l’enquêteur 30e jour, des pattes d’oie se base sur les résultats de deux études cliniques randomisées, et ce par rapport aux patients qui n’ont pas reçu de traitement de toxine botulique multicentriques et contrôlées par placebo, impliquant notamment® plus de de type A, que les patients ayant eu recours à un traitement avec VISTABEL ont 1350 patients 1. Ces études ont atteint leur objectif principal démontrant, vu disparaître, soit totalement, soit presque au entièrement, pattes Cette aux d’après l’évaluation de l’enquêteur 30 e jour,leurs et ce pard’oie. rapport diminutionqui significative de l’apparence des pattes d’oie a duré jusqu’à 4 moisde après patients n’ont pas reçu de traitement de toxine botulique type A, 1 ® le traitement . Les patients avec VISTABEL ont déclaré qu’ils avaient ®l’air ont vu que les patients ayant traités eu recours à un traitement avec VISTABEL 1 disparaître, soit totalement, soit presque entièrement, leurs pattesded’oie. plus jeunes, plus attirants et moins fatigués . Dans ces études, la toxine botulique 1 Cette diminution significative de tolérée l’apparence des les pattes d’oie ala duré type A d’Allergan a été, en général, bien . Comme tous médicaments, 1 . Les patients traités avec VISTABEL ® jusqu’à 4 mois après le traitement toxine botulique de type A d’Allergan peut causer des effets secondaires, bien que ont déclaré qu’ils avaient l’air plus jeunes, plus attirants et moins fatigués 1. le taux d’incidence soit variable. En général, les effets indésirables sont survenus Dans ces études, la toxine botulique de type A d’Allergan a été, en au cours des premiers jours suivant l’injection étaient temporaires. “Les pattes 1 . Comme tous les etmédicaments, la toxine botulique général, bien tolérée d’oie figurent parmi les préoccupations principales Européensbien à propos de type A d’Allergan peut causer des effets des secondaires, que du le taux vieillissement.soit Bienvariable. que ces rides naturellement de nos expressions d’incidence En fassent général, les effetspartie indésirables sont survenus au cours au desfil premiers jourspeuvent suivantdevenir l’injection et s’étendre étaient temporaires. oculaires, du temps, elles fixes ou même lorsque “Les pattes d’oie figurent parmi les préoccupations principales Européens nos visages sont détendus, ce qui peut nous faire paraître fatigués oudes stressés”, àexplique proposledu vieillissement. Bien que ces rides fassent naturellement partie Docteur Belge Koenraad de Boulle, dermatologue et chercheur clé de nos expressions oculaires, au fil du temps, elles peuvent devenir fixes ou dans les essais d’enregistrement. “Je suis heureux qu’Allergan ait investi dans ces s’étendre même lorsque nos visages sont détendus, ce qui peut nous faire ® recherchesfatigués supplémentaires pour démontrer que lele traitement avec VISTABEL peut de paraître ou stressés”, explique Docteur Belge Koenraad rendre un aspect plus jeune et naturel en des pattes d’oie “Je Boulle, dermatologue et chercheur cléatténuant dans lesl’apparence essais d’enregistrement. suis qu’Allergan ait investi dans ces recherches supplémentaires ainsi heureux que les rides de la glabelle.” pour démontrer que le traitement avec VISTABEL ® peut rendre un aspect plus jeune et naturel en atténuant l’apparence des pattes d’oie ainsi que les rides de la glabelle.”

® 1. 1. Données Allergan sur fichier – ébauche SMPC pour VISTABEL 50 Units Données Allergan sur fichier – ébauche SMPC pour VISTABEL ® 50 Units

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Lors dedécembre la préparation de cet article,2014 la phase d’enregistrement pour la licence nationale belge était en cours. N°139 2013-Janvier Toxine Botulique de Type A Pour toute question, n’hésitez pas à contacter Allergan Belgique au 02 351 24 24

ii) un intervalle de trois mois doit être au minimum respecté entre deux séances de RÉSUMÉ DES CARACTÉRISTIQUES DU PRODUIT Toxine de Type A traitement. 1 DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT VISTABEL, 4 unités Allergan/0,1ml, poudre pour Botulique 4.3 Contre-indications solution injectable VISTABEL est contre-indiqué : 2 COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Toxine botulinique de type A (de - Chez les individus presentant une hypersensibilité connue à la toxine botulinique de type Clostridium botulinum) 4 unités Allergan par 0,1 ml de solution reconstituée. Les unités A ou à l’un des constituants du produit, Allergan ne sont pas interchangeables avec d’autres préparations de toxine botulinique. - En cas de myasthénie grave ou de syndrome de Eaton-Lambert, Flacon de 50 unités. Pour la liste complète des excipients, voir rubrique 6.1. - En cas d’infection aux sites d’injection proposés. 3 FORME PHARMACEUTIQUE Poudre pour solution injectable. Poudre blanche. 4.8 Effets indésirables 4 DONNÉES CLINIQUES 4.1 Indications thérapeutiques VISTABEL est indiqué dans la a) Général - D’après les résultats des essais cliniques, la proportion de patients risquant correction temporaire des rides verticales intersourcilières modérées à sévères observées de présenter un effet indésirable après traitement par VISTABEL est de 23,5 % (placebo lors du froncement des sourcils, chez l’adulte de moins de 65 ans, lorsque la sévérité de ces : 19,2%). Ces effets secondaires peuvent être associés au traitement, à la technique rides entraîne un retentissement psychologique important chez le patient. d’injection ou aux deux. En général, les effets indésirables s’observent dans les premiers 4.2 Posologie et mode d’administration Compte tenu que les unités de toxine jours qui suivent l’injection et sont transitoires. La plupart des effets secondaires rapportés botulinique sont différentes selon les produits, les doses de toxine botulinique ne sont pas étaient de gravité légère à modérée. L’action pharmacologique attendue de la toxine interchangeables d’un produit à l’autre. botulinique est une faiblesse musculaire locale. L’apparition d’un ptosis qui peut être due Patients âgés - Les données cliniques de phase 3 avec VISTABEL sont limitées chez les à la technique d’injection correspondrait à l’action pharmacologique de VISTABEL. Comme patients âgés de plus de 65 ans (voir rubrique 5.1). En l’absence d’études supplémentaires pour toute injection, on peut observer une douleur/brûlure/piqûre, un oedème et/ou un dans cette population, VISTABEL n’est pas recommandé chez les patients de plus de 65 ans. hématome lié à l’injection. On a également signalé de la fièvre et un syndrome grippal Patients pédiatriques - Chez les sujets de moins de 18 ans, l’innocuité et l’efficacité de après des injections de toxine botulique. VISTABEL dans le traitement des rides verticales intersourcilières dites glabellaires n’ont pas b) Effets indésirables - fréquence - Les fréquences sont définies ainsi : Très fréquent (≥ 1/10); été démontrées. L’utilisation de VISTABEL n’est pas recommandée chez les personnes de Fréquent (≥ 1/100, < 1/10) ; Peu fréquent (≥ 1/1000, < 1/100) ; Rare (≥ 1/10000, < moins de 18 ans (voir rubrique 4.4). 1/1000) ; Très rare (< 1/10000). Méthode d’administration - Le traitement par VISTABEL doit être administré par des Infections et infestations Peu fréquent : Infections médecins ayant les qualifications adéquates, ayant une bonne expérience du traitement Affections psychiatriques Peu fréquent : Anxiété et disposant de matériel approprié. VISTABEL, après reconstitution, ne doit être utilisé Affections du système nerveux Fréquent : Céphalées, paresthésies - Peu fréquent : que pour une seule séance d’injection(s) par patient. L’excès du produit non utilisé doit vertiges être éliminé comme décrit dans la rubrique 6.6. Des précautions particulières doivent Affections oculaires Fréquent : Ptosis de la paupière - Peu fréquent : Blépharite, douleur être prises pour la préparation et l’administration du produit ainsi que pour l’inactivation oculaire, trouble visuel (y compris vision trouble) et l’élimination de la solution restante non utilisée (voir rubriques 4.4 et 6.6). Le volume Affections gastro-intestinales Fréquent : Nausées - Peu fréquent : Sécheresse buccale d’injection recommandé par site musculaire est de 0,1 ml. Voir également la table de Affections de la peau et du tissu sous-cutané Fréquent : Erythème, sensation de dilutions chapitre 6.6. Pour les instructions pour l’utilisation, la manipulation et l’élimination tension cutanée - Peu fréquent : OEdème (visage, paupière, périorbital), réaction de des flacons, voir rubrique 6.6. Il y a lieu de veiller à ne pas injecter VISTABEL dans un photosensibilité, prurit, sécheresse cutanée vaisseau sanguin lorsque le produit est injecté dans les rides verticales intersourcilières Affections musculo-squelettiques et systémiques Fréquent : Faiblesse musculaire localisée dites glabellaires. VISTABEL, après reconstitution (50 U/1,25 ml), est injecté à l’aide d’une - Peu fréquent Contractions musculaires aiguille stérile de 30 gauges. On injecte 0,1 ml (4 U) dans chacun des 5 sites d’injection : Troubles généraux et anomalies au site d’administration Fréquent : Douleur faciale, 2 injections dans chaque muscle corrugator et 1 injection dans le muscle procerus, soit une oedème au site d’injection, ecchymose, douleur au site d’injection, irritation au site dose totale de 20 U. Avant injection, le pouce ou l’index doit être placé fermement sous d’injection - Peu fréquent : Syndrome grippal, asthénie, fièvre le rebord orbitaire afin d’éviter l’extravasation sous le rebord orbitaire. L’aiguille devra c) Données consécutives à la mise sur le marché (fréquence indéterminée) - Les effets être orientée vers le haut et vers la ligne médiane lors de l’injection. Afin de réduire les indésirables ou effets indésirables cliniquement pertinentes suivants ont été rapportés risques de ptosis, les injections à proximité du muscle releveur de la paupière supérieure depuis la mise sur le marché du produit pour le traitement de rides glabellaires et d’autres doivent être évitées, en particulier chez les patients dotés d’importants complexes indications thérapeutiques : rash, urticaire, dénervation/atrophie musculaire, dysarthrie, abaisseurs des sourcils (depressor supercilii). Les injections dans le muscle corrugator doivent strabisme, neuropathie périphérique, douleurs abdominales, diarrhée, vomissements, anorexie, être faites dans la partie centrale de ce muscle, au moins à 1 centimètre au-dessus de hypoacousie, acouphènes, vertiges, paralysie faciale, parésie faciale, atteinte du plexus l’arcade sourcilière. Une amélioration de la sévérité des rides verticales intersourcilières brachial, radiculopathie, syncope, hypoesthésie, malaise, myalgie, myasthénie grave, paresthésie, (glabellaires) s’observe, en général, en une semaine après le traitement. L’effet du érythème polymorphe, prurit, dermatite psoriasiforme, hyperhidrose, réaction anaphylactique traitement a été démontré jusqu’à 4 mois après injection. L’intervalle entre deux traitements (angio-oedème, bronchospasme), alopécie et madarose. Des effets indésirables, pouvant ne doit pas être inférieur à trois mois. Dans le cas d’un échec au traitement ou d’une être liés à la diffusion de la toxine à distance du site d’administration, ont été très rarement diminution de l’effet suite à des injections répétées, des méthodes de traitement alternatives rapportés après traitement par la toxine botulinique (p. ex. faiblesse musculaire, dysphagie, doivent être employées. constipation ou pneumopathie d’inhalation pouvant être fatale) (voir rubrique 4.4). Informations générales En cas d’échec au traitement après une première séance, c’est-à6 DONNÉES PHARMACEUTIQUES 6.1 Liste des excipients Albumine humaine, Chlorure dire en l’absence, un mois après injection, d’amélioration significative par rapport au bilan de sodium initial, il y a lieu : 7 TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ Allergan Pharmaceuticals, • d’analyser les causes de l’échec, qui peuvent être diverses : erreur dans les muscles Ireland, Castlebar Road, Westport, County Mayo, Irlande injectés, technique d’injection, formation d’anticorps neutralisant la toxine, dose insuffisante ; 8 NUMERO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE BE281477 • de réévaluer la pertinence du traitement par la toxine botulinique de type A. STATUT LÉGAL DE DÉLIVRANCE Exclusivement sur En cas de dose insuffisante et en l’absence d’effets indésirables lors de la première séance prescription médicale. d’injection, pratiquer une deuxième séance d’injection comme suit : DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE 07/2013 i) considérer un ajustement de la dose totale jusqu’à 40 ou 50 unités, en tenant compte de Allergan S.A., Terhulpsesteenweg l’analyse de l’échec précédent ; 6D, 1560 Hoeilaart - Belgique

N°139 décembre 2013-Janvier 2014

BE/0164/2013a – octobre 2013

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* CO MI SO NG ON

New therapy for Actinic Keratosis 2 to 3 days and done * procédure de prix et remboursement en cours DENOMINATION DU MEDICAMENT : Picato® 150 microgrammes/gramme, gel. Picato® 500 microgrammes/gramme, gel. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque gramme de gel contient 150 microgrammes de mébutate d’ingénol. Chaque tube contient 70 microgrammes de mébutate d’ingénol dans 0,47 g de gel. Chaque gramme de gel contient 500 microgrammes de mébutate d’ingénol. Chaque tube contient 235 microgrammes de mébutate d’ingénol dans 0,47 g de gel. FORME PHARMACEUTIQUE : Gel. Gel transparent et incolore. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Picato® est indiqué dans le traitement cutané des kératoses actiniques non hyperkératosiques, non hypertrophiques chez les adultes. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : POSOLOGIE : Kératoses actiniques du visage et du cuir chevelu chez les adultes. Un tube de gel Picato® 150 mcg/g (contenant 70 mcg de mébutate d’ingénol) doit être appliqué une fois par jour sur la zone atteinte pendant 3 jours consécutifs. Kératoses actiniques du tronc et des extrémités chez les adultes. Un tube de gel Picato® 500 mcg/g (contenant 235 mcg de mébutate d’ingénol) doit être appliqué une fois par jour sur la zone atteinte pendant 2 jours consécutifs. Population pédiatrique: Il n’y a pas d’utilisation justifiée de Picato® dans la population pédiatrique. Population âgée: Aucun ajustement de la dose n’est nécessaire. MODE D’ADMINISTRATION: Le contenu d’un tube couvre une zone à traiter de 25 cm2 (par exemple 5 cm x 5 cm). Le contenu du tube doit être appliqué sur une zone à traiter de 25 cm2. Le tube est à usage unique et doit être jeté après l’utilisation. Presser le gel hors du tube sur le bout du doigt et étaler de façon uniforme sur toute la zone à traiter, laisser sécher pendant 15 minutes. Le contenu d’un tube doit être utilisé pour une zone à traiter de 25 cm2. A usage unique. Pour le traitement du cou : si plus de la moitié de la zone à traiter est localisée dans la partie supérieure du cou, le dosage destiné au visage et au cuir chevelu devra être utilisée. Si plus de la moitié de la zone de traitement est localisée dans la partie inférieure du cou, le dosage destiné au tronc et aux extrémités devra être utilisée. Il sera expliqué au patient de se laver les mains avec du savon et de l’eau, immédiatement après avoir appliqué Picato®. Si les mains sont à traiter, seul le bout du doigt qui est utilisé pour appliquer le gel doit être lavé. Tout lavage et contact physique avec la zone traitée doivent être évités pendant une période de 6 heures après l’application de Picato®. Après cette période, la zone de traitement pourra être lavée en utilisant un savon doux et de l’eau. Picato® ne doit pas être appliqué immédiatement après une douche ou moins de 2 heures avant de se coucher. La zone traitée ne doit pas être recouverte par des pansements occlusifs après l’application de Picato®. L’effet thérapeutique optimal peut être évalué environ 8 semaines après le traitement. En cas de réponse incomplète de la zone traitée à la visite de suivi, le traitement doit être soigneusement réévalué et la prise en charge reconsidérée. Des données cliniques sur la répétition d’un traitement de 2 ou 3 jours consécutifs ne sont pas disponibles. Des données cliniques sur le traitement de plus d’une zone ne sont pas disponibles. Des données cliniques sur le traitement des patients immunodéprimés ne sont pas disponibles, mais des risques systémiques ne sont pas attendus le mébutate d’ingénol n’étant pas absorbé de façon systémique. CONTRE-INDICATIONS: Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. EFFETS INDESIRABLES: RÉSUMÉ DU PROFIL DE SÉCURITÉ: Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont des réponses cutanées locales incluant l’érythème, l’écaillement/desquamation, les croûtes, le gonflement, les vésicules/pustules et les érosions/ulcérations sur le site d’application du mébutate d’ingénol, voir effets indésirables possibles pour les termes MedDRA. A la suite de l’application du mébutate d’ingénol, la plupart des patients (> 95%) ont présenté une ou plusieurs réponse(s) cutanée(s) locale(s). Des infections au site d’application ont été rapportées lors du traitement du visage et du cuir chevelu. LES EFFETS INDÉSIRABLES POSSIBLES suivants reflètent l’exposition à Picato®, 150 mcg/g ou 500 mcg/g, chez 499 patients atteints de kératoses actiniques traités dans quatre études de phase 3, contrôlées versus véhicule, ayant inclus un total de 1002 patients. Les patients avaient reçu un traitement de champ (zone de 25 cm2), soit avec Picato® aux concentrations de 150 mcg /g ou 500 mcg/g, soit avec le véhicule une fois par jour pendant 3 ou 2 jours consécutifs respectivement. Ci-dessous sont rapportés les effets indésirables selon la classification système-organe MedDRA et la localisation anatomique. Les fréquences sont définies selon la convention suivante : Très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100 à <1/10), peu fréquent (≥1/1 000 à <1/100), rare (≥1/10 000 à <1/1 000), très rare (<1/10 000) et non connu (ne peut être évalué avec les données disponibles). Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité. Effets indésirables par Classe de Système Organe MedDRA: Visage et cuir chevelu: Infections et infestations: Pustules au site d’application: Très fréquent. Infection au site d’application: Fréquent. Affections du système nerveux: Céphalées: Fréquent. Affections oculaires: Œdème des paupières: Fréquent. Douleur oculaire: Peu fréquent. Affections de la peau et du tissu sous-cutané: Œdème périorbitaire: Fréquent. Troubles généraux et anomalies du site d’administration: Erosion au site d’application: Très fréquent. Vésicules au site d’application: Très fréquent. Gonflement au site d’application: Très fréquent. Exfoliation au site d’application: Très fréquent. Croûtes au site d’application: Très fréquent. Erythèmes au site d’application: Très fréquent. Douleur au site d’application: Très fréquent. Prurit au site d’application: Fréquent. Irritation au site d’application: Fréquent. Décharge au site d’application: Peu fréquent. Paresthésies au site d’application: Peu fréquent. Ulcère au site d’application: Peu fréquent. Tronc et extrémités: Infections et infestations: Pustules au site d’application: Très fréquent. Troubles généraux et anomalies du site d’administration: Erosion au site d’application: Très fréquent. Vésicules au site d’application: Très fréquent. Gonflement au site d’application: Très fréquent. Exfoliation au site d’application: Très fréquent. Croûtes au site d’application: Très fréquent. Erythèmes au site d’application: Très fréquent. Douleur au site d’application: Fréquent. Prurit au site d’application: Fréquent. Irritation au site d’application: Fréquent. Paresthésies au site d’application: Peu fréquent. Ulcère au site d’application: Peu fréquent. Chaleur au site d’application: Peu fréquent. DESCRIPTION D’EFFETS INDÉSIRABLES SÉLECTIONNÉS: L’incidence des réactions cutanées locales survenues à une incidence >1 % tant sur le «visage/cuir chevelu» que sur le(s) «tronc/extrémités», est respectivement : érythème au site d’application (94 % et 92 %), exfoliation au site d’application (85 % et 90 %), croûte au site d’application (80 % et 74 %), gonflement au site d’application (79 % et 64 %), vésicules au site d’application (13 % et 20 %), pustules au site d’application (43 % et 23 %) et érosion au site d’application (31 % et 25 %). Des réactions cutanées locales sévères sont survenues avec une incidence de 29 % sur le visage et le cuir chevelu et avec une incidence de 17 % sur le tronc et les extrémités. L‘incidence des réponses cutanées locales sévères qui sont survenues avec une incidence >1% à la fois sur le «visage/cuir chevelu» et le(s) «tronc/extrémités», sont respectivement : érythème au site d’application (24 % et 15 %), exfoliation au site d’application (9 % et 8 %), croûte au site d’application (6 % et 4 %), gonflement au site d’application (5 % et 3 %), pustules au site d’application (5 % et 1 %). SUIVI LONG TERME: Un total de 198 patients en rémission complète à J 57 (184 patients traités avec Picato® et 14 traités par le véhicule) a été suivi pendant 12 mois supplémentaires. Les résultats n’ont pas modifiés le profil de tolérance de Picato®. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: LEO Pharma A/S. Industriparken 55, 2750 Ballerup, Danemark. +45 4494 5888. NUMERO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: EU/1/12/796/001-002 DATE DE L’APPROBATION DU TEXTE : 15/11/2012. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de l’Agence européenne des médicaments http://www.ema.europa.eu/.

Picato is a registered trademark of LEO Laboratories Limited. LEO and the LEO Lion Design are registered trademarks of LEO Pharma A/S. ©2012 LEO Pharma Inc. BE-PIC-12-012 FR All rights reserved. December 2012