Dermactu 141 - Mai - Juin 2014

derm actu

dermatologie actualité

141

N°

MAI-JUIN 2014 Bimestriel Bureau de dépôt : Bruxelles X

EDITORIAL : L’INDICE DE QUALITÉ DE VIE (QOL) : UN AVIS NUANCé Belgian Dermatology Days : Innovations relatives au traitement topique de l’acné Trick : Patch tests au moyen de micropipettes

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mai-juin 2014 - N°141

editorial

Professeur J.M. LACHAPELLE

L’indice de qualité de vie (QoL) : un avis nuancé Durant ces dernières années, l’appréciation de l’indice de Qualité de Vie (QoL) s’est inscrite dans toutes les disciplines médicales et, bien entendu, dans notre dermatologie.

T

ravaillant à la fin de mes activités de consultation aux Cliniques Universitaires Saint-Luc, j’ai fait sa connaissance lors des études relatives à l’efficacité des nouvelles biothérapies dans le traitement du psoriasis. Sous la houlette du Docteur Pierre-Dominique Ghislain, j’étais tantôt préposé à évaluer le PASI, tantôt chargé du questionnaire relatif au QoL. Une belle expérience, qui m’a convaincu de l’intérêt de ce nouvel outil dans l’appréciation globale des résultats. Stimulant pour l’investigateur, et intéressant pour les firmes pharmaceutiques.

Par ailleurs le QoL a fait l’objet d’une évaluation dans plusieurs dermatoses, en dehors de toute expérimentation thérapeutique. On peut citer au hasard : l’urticaire idiopathique, l’acné, l’onychomycose et/ou les onychopathies en général etc…

Trois réflexions me viennent à l’esprit : 1. Tout d’abord, la floraison des acronymes : DLQI, DOOLS, DSQL et bien d’autres [1] Au moment même de rédiger ce paragraphe, me parviennent deux publications danoises connexes consacrées au QoL chez des patients atteints d’une allergie aux parfums [7,8].

Articles fort bien construits, très explicatifs, mais cette étude a nécessité l’élaboration d’un nouvel instrument de mesure dérivé du QoL classique : le fragrance quality of life index (FQL index). A chaque pathologie un nouvel acronyme ; 2. La relative complexité des analyses statistiques qui échappe à mon intellect ; 3. Des résultats parfois surprenants qui soulignent une certaine discordance entre l’amendement objectif de la dermatose et l’amélioration du Qol. Tant de facteurs sociaux et émotionnels, fluctuants, peuvent en effet interférer avec les résultats obtenus, comme le souligne une étude italienne consacrée à l’acné [2].

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editorial

Si l’on veut se faire une idée globale sur le sujet, quelques articles cités en référence valent la peine d’être épluchés [1-8] car ils nous font découvrir ce paramètre nouveau d’évaluation dans la vie médicale.

En dehors de ces études assez standardisées, impliquant des calculs statistiques rigoureux, le QoL est-il applicable comme tel à la consultation dermatologique de tous les jours ?

Je ne le pense vraiment pas. Consommateur de temps, il serait considéré par de nombreux patients comme un interrogatoire un peu stéréotypé. La relation malade - médecin se doit de rester personnalisée dans chaque cas individuel. A cet égard, j’ai beaucoup apprécié ces deux phrases du Professeur Jacques Brotchi, neurochirurgien à l’hôpital Erasme, dans le livre de Souvenirs qu’il vient d’éditer récemment [9] : « Je dirais qu’il faut parler vrai, prendre le temps d’écouter son malade alors que ce n’est pas toujours évident, et essayer de ne pas tomber dans le travers d’une médecine mécanisée dans laquelle le développement de la technologie a tendance à nous entraîner. Rester humain et avoir une attitude positive, afin de transmettre au patient l’énergie nécessaire pour se battre et avoir envie de s’en sortir ».

Comme vous le voyez, mon avis sur le QoL est plein de nuances. De toute évidence, c’est une approche innovante qui doit retenir toute notre attention.

Références 1.

Prinsen CAC, de Korte J, Augustin M et al. Measurement of health-related quality of life in dermatological research and practice : outcome of the EADV Taskforce on Quality of Life. JEADV 2013 ; 27 :1195-1203.

2.

Zauli S, Caracciolo S, Borghi A et al. Which factors influence quality of life in acne patients? JEADV 2014; 28:46-50.

3.

Koti I, Weller K, Makris M et al. Disease Activity Only Moderately Correlates with Quality of Life Impairment in Patients with Chronic Spontaneous Urticaria. Dermatology 2013; 226:371-379.

4.

Belyaeva E, Gregoriou S, Chalikias J et al. The impact of nail disorders on quality of life. Eur J Dermatol 2013; 23:366-71.

5.

Burdon-Jones D, Gibbons K. The Skin Cancer Quality of Life Impact Tool (SCQOLIT) : a validated health-related quality of life questionnaire for non-metastatic skin cancers. JEADV 2013; 27:1109-1113.

6.

Sampogna F, Tabolli S, Di Pietro C et al. The evaluation of family impact of recessive dystrophic epidermolysis bullosa using the Italian version of the Family Dermatology Life Quality Index. JEADV 2013, 27 : 1151-1155.

7.

Heisterberg MV, Menné T, Johansen JD. Fragrance allergy and quality of life – development and validation of a disease-specific quality of life instrument. Contact Dermatitis 2014; 70: 69-80.

8.

Heisterberg MV, Menné T, Johansen JD. Fragrance allergy and quality of life – a case – control study. Contact Dermatitis 2014; 70:81-89.

9.

Brotchi J. Se dépasser, sans blesser ni se perdre. Ed.Luc Pire, 208 pages.

note de la rédaction En tant que Rédacteur-en-chef de la revue Derm Actu, je tiens à exprimer toute ma reconnaissance et mon admiration aux organisateurs des premiers Belgian Dermatology Days de la SRBDV au Dolce à la Hulpe, les 28 et 29 mars 2014.

La Présidente Josette André, le Secrétaire Bernard Bouffioux et le Trésorier Mark Vandaele, ainsi que tout le Bureau, ont déployé des trésors d’énergie pour une réussite totale, sans oublier, bien sûr, l’impact de l’Union Professionnelle. Il existait une harmonie indéniable entre les exposés de dermatologie traditionnelle, de dermatocosmétologie et d’éthique médicale.

Cette réussite me rappelle la dernière phrase du célèbre poème d’Yves Duteil : « Oublie ton Passé, qu’il soit Simple ou Composé, Participe à ton Présent pour que ton Futur soit Plus-que-Parfait... ».

Professeur J-M Lachapelle, Rédacteur-en-Chef

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N°141 mai-juin 2014

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mai-juin 2014 - N°141

Magazine scientifique d’information aux dermatologues

sommaire 3 Editorial

Comité scientifique et de lecture Rédacteur-en-chef Pr J.M. Lachapelle Pr D. Tennstedt Pr H. Degreef Pr C. Franchimont Pr G.E. Pierard Prof. A. Goossens

Direction et relations commerciales Martine Verhaeghe de Naeyer

Advertising Manager Annick Mermuys 0478 60 30 21 annickmermuys@skynet.be

Coordination et production Gestion du rédactionnel : dermactu@dermactu.com Dermatologie Actualité 10 rue Achille Fievez 1474 Ways

Mise en page www.com1comete.com

Editeur responsable

L’indice de qualité de vie (Qol) : un avis nuancé

J.M. LACHAPELLE

4 Note de la rédaction 8 DOSSIER : prévention contre les tiques

N. BOULANGER

12 PUSTULOSE AMICROBIENNE DES PLIS

H. BAHA, K .KHADIR, F. MARNISSI, H.BENCHIKHI

16 PSORIASIS Vos conseils pour mieux gérer la maladie de vos patients au quotidien (et particulièrement en été !)

B. SIMON

22 EUROMELANOMA

Cancer de la peau : le déni en pleine croissance

31 MEDA PRIZE DERMATOLOGY 32 REPORTAGE Le mébutate d’ingénol (Picato® gel) : une réflexion ponctuelle J.M. LACHAPELLE

34 REPORTAGE

Martine Verhaeghe de Naeyer Over the Rainbow Productions 10 rue Achille Fievez 1474 Ways 0475/52 47 13 dermactu@dermactu.com

Actualisation de notre approche relative au traitement topique de l’acné

Les articles signés, publiés dans Dermatologie Actualité sont écrits sous la responsabilité de leurs auteurs.

En aucun cas le journal ne peut être tenu responsable du contenu rédactionnel.

Aucun article publié dans Dermatologie Actualité ne peut être reproduit en tout ou en partie sans l’autorisation de l’éditeur.

40 TRICK

Professor Harald P.M.GOLLNICK et J.M. LACHAPELLE

38 Transformer

la vie des personnes aux défauts cutanés sévères Patch tests au moyen de micropipettes

A. GOOSSENS

42 REPORTAGE Galenco et Dermalex : des origines historiques à l’épanouissement actuel

Professor Harald P.M.GOLLNICK et J.M. LACHAPELLE

44 PRACTICE 46 Comblement des rides ; injections dans le derme superficiel, moyen ou profond. Qu’est-ce à dire et est-ce possible ?

P. MICHEELS, S. BESSE

54 Dossier Fillers et reportages 6|

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tiques

Figure 1 Nymphes d'Ixodes ricinus gorgée et non gorgée. La stase nymphale est la plus incriminée dans la transmission de pathogènes, compte tenu de son abondance dans l’environnement et de sa taille. Elle est octopode et elle mesure environ 1 mm non gorgée. Le repas sanguin dure environ 4-5 jours pour cette stase.

Photo Microscope Keyence.

PREVENTION CONTRE LES TIQUES Nathalie Boulanger EA 7290 : virulence bactérienne précoce, groupe Borréliose de Lyme. Membre du Centre National de Référence Borrelia - France.

Institut de bactériologie, 3 Rue Koeberlé, 67000 Strasbourg, France.

Nous n’aborderons ici que les tiques dures ou Ixodidae, puisque les tiques molles ou Argasidae ont des repas sanguins courts et peu ou pas d’études existent sur l’utilisation de répulsifs pour ces tiques.

La tique La tique dure est un acarien ectoparasite strictement hématophage, qui requiert la prise d'un unique repas sanguin sur des hôtes vertébrés très variés, dont l’homme qui est un hôte accidentel. Elle se développe en trois stases : la larve, la nymphe et l’adulte mâle et femelle. La plupart des tiques attendent leur hôte à l'affût sur la végétation. Etant très sensibles à la dessiccation notamment la tique du genre Ixodes, elles vont régulièrement se réhydrater au niveau du sol. En zones tempérées, la tique observe une diapause en hiver et sa période d’activité s’étend de mars à octobre en général, selon les conditions climatiques.

La tique se nourrissant exclusivement de sang, la recherche de l'hôte est donc vitale. Pour cela, elle possède entre autre des pédipalpes et des organes sensoriels au niveau de la première paire de pattes qui lui permettent de repérer son hôte. Le dioxyde de carbone dégagé par l'hôte, la chaleur et les odeurs vont jouer un rôle très attractif sur la tique qui s’accrochera sur son hôte. Une fois sur l'hôte, le repas sanguin dure selon les stases de 3 à 10 jours (Perez-Eid, 2007).

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Les tiques sont vectrices d'un certain nombre de pathogènes : des bactéries (Borrelia, Anaplasma…), des virus (encéphalite à tique) voire des parasites (Babesia, Theileria). La stase la plus incriminée dans la transmission d’agents infectieux à l'homme est la nymphe (1 mm environ) car elle a une répartition dans l'environnement plus large que les larves qui restent concentrées sur le site de ponte des tiques femelles. Pour cette stase, le repas sanguin dure 5 jours environ (Fig.1). Les adultes femelles, étant plus grosses, sont quant à elles plus facilement visibles sur la peau et donc extraites souvent plus tôt que les nymphes, qui passent souvent inaperçues. Les mâles ne transmettent pas la maladie car ils sont peu ou pas hématophages, mais ils peuvent être retrouvés sur les hôtes. Il convient donc de rester vigilant et de retirer la tique le plus rapidement possible.

La prévention La prévention repose sur une prévention primaire basée essentiellement sur des mesures simples telles que port de vêtements longs et le contrôle corporel au retour de zones infestées. Alors que chez

Tableau 1: Répulsifs synthétiques et naturels commercialisés ou en développement

Molécules

Développement

Concentration

Désavantages

Avantages

Autres particularités

Modalités d’utilisation

Répulsifs synthétiques autorisés aux Etats Unis, Canada et Europe DEET

1953

10-50 %

Huileux; altère les plastiques et les fibres synthétiques; irritant pour les yeux.

Toxicologie bien connue; bon marché.

Spectre d’activité large.

Picaridine ou KBR3023 (dérivé de la pipéridine) Carboxylate de Sec-butyl 2(2-hydroxyéthyl

1980s (BAYER)

20-25 %

Pas aussi efficace sur les tiques.

Large spectre.

N’altère pas les plastiques.

Faible odeur.

IR3535 ou N-acetyl-Nbutyl-B Alaninated’ethyl

1975 (MERCK)

20-35 %

N,N,-diethyl-mtoluamide

Sûr.

Ultrathon® (3M)=DEET 33%= polymère à libération lente.

30% maximum chez les enfants de moins de 12 ans et les femmes enceintes.

20-25% : à partir de 24 mois.

20 % chez la femme enceinte.

Serait le plus efficace sur les tiques.

20 % : femme enceinte et enfant de 6 à 12 mois.

Produits d’origine naturelle commercialisés les plus importants P-menthane3,8-diol (Quwenling) Citriodiol®

Permethrine (Pyréthrinoides)

1979

20-30%

Contient du citral (irritant cutané).

Irritant pour les yeux.

Eucalyptus: Corymbiacitriodora.

Pas chez la femme enceinte.

0,5%

Plus insecticide que répulsif.

Répulsif vestimentaire.

Ne pas appliquer sur la peau.

Répulsifs anti-tiques dérivés de plantes à l’étude Carvacrol

ND

Phénol monoterpénoïdedérivé de plusieurs huiles essentielles (origan, thym par exemple)

1-alpha-Terpineol

ND

Cleome monophylla Tanaceumvulgare

7,75%

Lycopersiconhirsutum - tomate

Nootkatone

0,0458 (wt/vol)

Chamaecyparisnootkatensis-cèdre jaune d’Alaska

Acidedodécanoique (DDA) Contrazeck®

10%

Huile de noix de coco ou de palme

2-undecanone BioUD®

2007

ND: Non disponible (Bissinger & Roe, 2010) (Pages et al., 2014) BEH 22-23- 2013

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tiques

Quelques pathologies liées au Borrelia

Figure 2 Les piqûres de tiques peuvent être responsables d’une infection à Borrelia dont les manifestations cutanées sont essentiellement l’érythème migrateur, parfaitement illustré sur cette photo.

Figure 3 Dans certains cas, la borréliose se reconnaît cliniquement par l’existence de nodules empâtés siégeant essentiellement aux parties découvertes. Les lobules de l’oreille sont la localisation la plus classique. Ce type de « pseudolymphome » entre également dans le cadre des borrélioses.

On peut assimiler cette lésion à l’ancien « lymphocytome cutané bénin ».

les moustiques, l’utilisation de substances répulsives est largement répandue, l'utilisation de ces mêmes substances contre les tiques, est encore peu développée (Pages et al., 2014). Une prévention primaire contre les piqûres de tiques peut donc aussi reposer sur l'utilisation de répulsifs cutanés. Les connaissances dans ce domaine réfèrent à un grand nombre de molécules utilisées contre les moustiques dans la lutte contre le paludisme. Une actualisation de leur utilisation est réalisée tous les ans dans le bulletin épidémiologique hebdomadaire (BEH), publié par le Ministère français de la santé.

Les répulsifs ou insectifuges sont des substances chimiques qui repoussent les arthropodes et les empêchent ainsi de piquer l'homme ou l'animal. L'arthropode est perturbé dans son repérage de l'hôte. Il ne pique donc pas et il n'est pas tué par le répulsif, contrairement à l'insecticide. Le choix du répulsif et son efficacité dépendent de différents facteurs dont l'âge de la personne et des conditions dans lesquelles le produit sera utilisé. Pour tous les répulsifs, il convient d’éviter le contact avec les yeux, les muqueuses et les lésions cutanées étendues et d’éviter l’utilisation en cas d’antécédents d’allergie cutanée. La fréquence d'application sera fonction de la concentration en principe actif du répulsif choisi et des conditions d’utilisation (transpiration, bain, chaleur, frottement). Les personnes susceptibles de développer des effets secondaires sont :

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les nourrissons et les jeunes enfants (moins de 2 ans), les femmes enceintes et les personnes allergiques. Pour être actif, un répulsif doit être appliqué correctement et il doit contenir un pourcentage précis de principe actif pour être totalement efficace (Tableau 1). Sa durée d’efficacité peut varier de façon conséquente en fonction du principe actif lui-même mais également en fonction de l’activité du sujet (transpiration, baignade,…).

Les répulsifs actuels sont des molécules à application externe (cutanée ou vestimentaire). De plus en plus d'études ont pour objet l'utilisation de répulsifs naturels pour lutter contre les tiques. Le PMD (P-menthane-3,8-diol), extrait de l’eucalyptus Corymbiacitriodora, semble efficace contre les tiques. Il est commercialisé en France sans limite d’âge et peu d’études ont été faites sur sa toxicité potentielle. D’autres produits d’origine naturelle sont à l’étude mais non encore commercialisés, comme le 2-undecanone (BioUD®) issu de la tomate, l’acide dodécanoique (Contrazek®) dérivé huileux issu de noix de coco ou de palme. Les huiles essentielles sont peu ou pas recommandées car très volatiles ; leur effet répulsif est limité (20 minutes à 1 heure). Par ailleurs, certains composés de ces huiles essentielles sont des allergènes pour la peau (citral, farnesol, trans-2-hexenal) ou carcinogène (eugenol) (Strickman, Frances, & Debboun, 2009).

A retenir Aucune mesure n’est suffisante en elle-même. Par conséquent, en période d’activité des tiques, c’est à dire de mars à octobre, il convient en cas de fréquentation de zones à risque : d’éviter les zones de hautes herbes, de porter des vêtements longs et clairs (facilitent le repérage des tiques), de pratiquer un examen minutieux du corps sans oublier la tête, les oreilles, les organes génitaux et l’ombilic, le plus rapidement possible après le retour de la zone infestée. En cas de piqûre de tique, l’extraction mécanique est la plus efficace et elle doit être pratiquée le plus rapidement possible afin d’éviter la transmission éventuelle de pathogènes (Pages et al., 2014). Le Tiretic® est particulièrement approprié et doit être recommandé.

L'utilisation de produits pour « faciliter » l'extraction tels que huile, éther, vernis… est inutile voire augmenterait le risque de transmission.

Le traitement environnemental des zones à risque (élimination des feuilles et tonte des pelouses), voire l’épandage d’acaricides est possible bien qu’utilisé principalement aux Etats-Unis. L’utilisation de répulsifs pour la population est aussi une mesure alternative à mettre en œuvre pour lutter contre l’impact des maladies transmises par les tiques. L’utilisation de chaussettes imprégnées de répulsifs de même que l’utilisation de bracelets répulsifs n’ont pas fait l’objet d’études scientifiques sérieuses et ne sont donc pas recommandées actuellement.

Figure 4 Lymphocytome cutané bénin lié au Borrelia. Nodule empâté sombre du nez.

BIBLIOGRAPHIE Les répulsifs de synthèse sont utilisés depuis de nombreuses années chez l'homme pour lutter contre les piqûres de moustiques. Selon la littérature, le DEET (N,N,-Diethyl–m- toluamide) est le plus largement utilisé depuis six décennies et serait le plus efficace. Cependant, il altère certains tissus synthétiques (rayonne, spandex, vinyl…) et des matières plastiques (lunettes, bracelet-montre). Deux molécules plus récentes, IR35/35® (N-acétyl-N-butyl-ß-alaninate d'éthyle) et le KBR 3023 ou picaridine (Carboxylate de Sec-butyl 2-(2-hydroxyéthyl ou 1-piperidine carboxylicacid) pourraient être utilisées comme acaricides et seraient moins toxiques que le DEET. La picaridine est la molécule répulsive la plus utilisée dans les produits répulsifs en Europe. Elle a peu d'odeur, n'est pas grasse et n'abîme pas les plastiques(Bissinger & Roe, 2010). IR3535® et le KBR3023® ont fait l'objet de recherches approfondies par l'OMS (organisation mondiale de la santé).

L'imprégnation vestimentaire pourrait être une alternative à l'utilisation de répulsifs cutanés. La perméthrine est particulièrement utilisée.

C'est plus un insecticide de contact qu’un répulsif. De manière générale, le produit peut être appliqué en pulvérisation (face externe des vêtements), il a alors un effet de 6 semaines. Appliqué par immersion, l’effet répulsif persiste 6 mois et résiste au lavage et au repassage.

Il est toxique pour l’environnement ; il est alors préférable d’utiliser des tissus pré-imprégnés.

Bissinger, B. W., & Roe, R. M. (2010). Tick repellents: Past, present, and future. Pesticide Biochemistry and Physiology, 96(2), 63–79.

Pages, F., Dautel, H., Duvallet, G., Kahl, O., de Gentile, L., & Boulanger, N. (2014). Tick repellents for human use: prevention of tick bites and tick-borne diseases. Vector Borne and Zoonotic Diseases (Larchmont, N.Y.), 14(2), 85–93.

Perez-Eid. (2007). Les tiques: identification, biologie, importance médicale et vétérinaire. ( collection editee par J.-P. Lavoisier. Monographies de microbiologie, Ed. p.314).

Strickman, D., Frances, S., & Debboun, M. (2009).

Prevention of bug bites, stings and disease. (Oxford Uni., p. 321).

Bulletin épidémiologique hebdomadaire. BEH N°20-21 (2013). Conseils aux voyageurs. http://www.invs.sante. fr/Publications-et-outils/BEH-Bulletin-epidemiologiquehebdomadaire/Archives/2013/BEH-n-22-23-2013 Conférence de concensus Maladie de Lyme (2006). http:// www.infectiologie.com/site/_congres_conf_org_spilf.php Société de médecine des voyages : lutte personnelle antivectorielle (2012) http://www.medecine-voyages.fr/ publications/ppavtextecourt.pdf

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PUSTULOSE AMICROBIENNE DES PLIS

Fig. 3

Fig. 1

Fig. 2

Fig. 4

PUSTULOSE AMICROBIENNE DES PLIS AU COURS D’UN PURPURA THROMBOPENIQUE IDIOPATHIQUE H. BAHA*, K .KHADIR* , F. MARNISSI**, H.BENCHIKHI* Service de dermatologie*, Service d’anatomie pathologique** du CHU IBN ROCHD de CASABLANCA - Maroc

INTRODUCTION La pustulose aseptique des plis est une affection rare, rattachée aux dermatoses neutrophiliques. Elle se caractérise par des pustules des plis d’apparition brutale, l’existence d’une maladie auto-immune associée et l’efficacité de la corticothérapie générale. Nous rapportons un nouveau cas de pustulose aseptique des plis associée à un purpura thrombopénique idiopathique.

OBSERVATION CLINIQUE H.M., âgée de 35 ans, mère de deux enfants, dont l’un est suivi pour un syndrome néphrotique. Elle est suivie, depuis le 26/03/2012, au service d’hématologie ,pour un purpura thrombopénique idiopathique (PTAI) pour lequel elle fut mise sous corticothérapie 100mg/j avec une bonne évolution clinique et biologique. Au cours de la dégression de la corticothérapie ,la patiente a arrêté son traitement d’elle-même, depuis 3 mois. Elle a présenté un mois plus tard, des lésions érythémateuses au niveau du pli rétro-auriculaire et du cuir chevelu, devenant pustuleuses, s’étendant vers le reste du corps avec atteinte prédominante des grands plis, évoluant dans un contexte d’altération de l’état général et de sensation fébrile. Ces lésions résistaient aux antibiotiques usuels.

L’examen à l’admission trouvait une patiente en assez bon état général, avec des conjonctives décolorées, et un état hémodynamique stable. L’examen dermatologique objectivait une pâleur

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Fig. 5

Fig. 6

cutanée généralisée, des macules purpuriques du visage, des lésions érythémateuses infiltrées suintantes au niveau des oreilles,

Fig. 7

Fig. 8

des plis rétro-auriculaires, axillaires, inguinaux, l’ombilic, et le pubis, des lésions érythématosquameuses infiltrées par endroits avec des croûtes méllicériques au niveau du dos, de l’abdomen , des fesses laissant des intervalles de peau saine, avec présence de pustules non folliculaires au niveau du sein gauche, de l’abdomen et des membres (Fig. 1 - 6). La numération de la formule sanguine avait révélé une anémie hypochrome microcytaire à 09,2g/dl, une thrombopénie à 13000/mm³, une vitesse de sédimentation accélérée à 57mm à la première heure. L’étude bactériologique de l’écouvillonage cutané et de la biopsie cutanée avait isolé à la culture Staphyloccocus aureus et Klebsiella pneumoniae sensibles à l’amoxicilline - acide clavulanique et à la ciprofloxacine, alors que l’étude mycologique des prélèvements cutanés n’avait pas isolé d’agents fongiques. Les anticorps antinucléaires et anti DNA étaient négatifs. Le dosage des différentes fractions du complément (C3,C4,CH50) s’est révélé normal. Les sérologies virales étaient négatives. Les fonctions rénale et hépatique ainsi que l’ionogramme sanguin (y compris la calcémie) étaient sans anomalies.

La biopsie cutanée avait révélé une hyperplasie psoriasiforme de l’épiderme, une spongiose et une exocytose à polynucléaires neutrophiles et éosinophiles avec formation par endroits de pustules sous-cornées, et un infiltrat inflammatoire polymorphe dans le derme (Fig. 7,8). La coloration PAS et l’immunofluorescence directe (IFD) étaient négatives.

Devant la profonde thrombopénie, une corticothérapie a été démarrée en urgence, à la dose de 1,5mg/kg/j. L’évolution était marquée par l’assèchement complet des lésions après 8 jours de corticothérapie (Fig. 9 - 13).

Fig. 11

Fig. 12

Fig. 9

Fig. 10

DISCUSSION Chez notre patiente,le diagnostic de pustulose amicrobienne des plis a été principalement basée sur des critères cliniques : la présence d’une maladie auto-immune(PTAI), l’absence d’ antécédents personnels ou familiaux de psoriasis , les lésions érythémateuses pustuleuses eczématiformes , la localisation des lésions (les grands plis), la négativité des prélèvements cutanés( en dehors de la surinfection), sur des critères histopathologiques, et sur la réponse à la corticothérapie générale .

La pustulose amicrobienne des plis a été signalée pour la première fois en 1991 par Crickx et al [5].

Selon notre connaissance, trente-six cas de pustulose aseptique des plis ont été rapportés dans la littérature [1,6,8]. Cette affection touche presque exclusivement des femmes jeunes (94%), atteintes d’une maladie auto-immune (lupus érythémateux disséminé dans la plupart des cas).

Fig. 13

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PUSTULOSE AMICROBIENNE DES PLIS

C’est une entité relativement nouvelle, rare, d’étiologie incertaine, caractérisée cliniquement par une éruption pustuleuse ou papulo-pustuleuse primitive aseptique impliquant principalement les grands et les petits plis, le cuir chevelu et les régions péri-orificielles, associée à des lésions eczématiformes à distance. Les lésions apparaissent soudainement et ont tendance à réapparaître. [5,7]

CONCLUSION Il s’agit d’une entité rare, caractérisée par un profil clinique généralement bénin. Il convient d’y penser devant une éruption pustuleuse prédominant au niveau des plis, dans un contexte de désordre immunitaire, répondant aux corticostéroides.

Elle est classée dans le spectre des dermatoses neutrophiliques, vu qu’un dysfonctionnement des polynucléaires neutrophiles est incriminé dans le déclenchement de cette maladie [5].

Le diagnostic différentiel se pose avec les autres causes de pustuloses microbiennes et amicrobiennes comme le psoriasis pustuleux, la pustulose sous-cornée de Sneddon-Wilkinson, le pemphigus à IgA, les causes médicamenteuses (PEAG), et l’éruption pustuleuse amicrobienne et psoriasiforme( AFP like), rapportée récemment chez les patients sous anti-TNFἀ au long cours [4,5,10].

Des critères diagnostiques des pustuloses amicrobiennes des plis ont été récemment proposés. Ils sont basés sur les cas décrits dans la littérature, le nombre de sites concernés, les caractéristiques histologiques, et les résultats immunologiques [5].

L’association avec différentes maladies auto-immunes, en particulier avec le lupus érythémateux disséminé (82%), est classique [1]. Une association avec l’hypothyroïdie de Hashimoto (HT), la thyroïdite auto-immune asymptomatique et la maladie de Graves a été récemment rapportée [1]. Autres associations décrites : la myasthénie grave, le syndrome de Sjögren, le syndrome de chevauchement :lupus érythémateux et sclérodermie, la maladie coeliaque, le syndrome de Sharp, l’élévation des IgE sans lupus associé, l’érythroblastopénie et l’hépatite auto-immune [3,5,6,8].

Selon des études, 10 à 44% des patients atteints de PTAI possèdent des auto-anticorps et environ 5% de ces patients vont développer un lupus clinique par la suite [2,9,11].

Notre patiente ne présente pas de signes cliniques ni biologiques en faveur du lupus avec des anticorps anti-nucléaires négatifs et un recul de deux ans.

Le traitement de la pustulose amicrobienne des plis repose sur des corticostéroïdes systémiques (prednisone) administrés à des doses moyennes de 0,5 à 1 mg / kg / j. Ils représentent actuellement le traitement le plus efficace. Les suppléments de zinc par voie orale ont été utilisés avec succès. La cimétidine orale (400 mg/12 heures) combinée avec l’acide ascorbique (3 g / j) représente une alternative sûre et efficace aux corticostéroïdes systémiques. Cette combinaison peut induire une rémission clinique rapide et durable.

Les antibiotiques systémiques ne sont pas efficaces, à moins qu’il existe une impétiginisation secondaire des lésions. Les rétinoïdes oraux et sulfones ont été essayés avec des résultats variables. Une réponse clinique satisfaisante à l’hydroxychloroquine (400 mg /j) en association avec la prednisone (0,5 mg /kg /j) a également été décrite.

D’autres traitements, tels que la cyclosporine, le méthotrexate, le lévamisole, et la colchicine, ont été testés dans des cas isolés, mais avec des résultats variables [1,5,7].

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RéFéRENCES 1.

CLAEYS A, BESSIS D , CHEIKHROUHOU H , POUAHA J , CUNY JF, TRUCHETET F . Amicrobial pustulosis of the folds revealing asymptomatic autoimmune thyroiditis EJD, 21, n°4, July-August 2011.

2.

Diz-Kucukkaya R, Hacihanefioglu A, Yenerel M, Turgut M, Keskin H, Nalcaci M, Inanc M. Antiphospholipid antibodies and antiphospholipid syndrome in patients presenting with immune thrombocytopenic purpura : a prospective cohort study. Blood 2001 ; 98 : 1760-4.

3.

Lagrange S., Chosidow O, Piette JC, Wechsler B, Godeau P, Frances C. Pustulose amicrobienne des plis: une manifestation cutanée associée à diverses maladies autoimmunes. La Revue de Médecine Interne 17, Suppl. 1, 1995, S83.

4.

Lee H.Y. , Pelivani N., Beltraminelli H. et al. Amicrobial pustulosis-like rash in a patient with Crohn’s disease under anti-TNF-alpha blocker. Dermatology. 2011; 222(4):304-10.

Epub 2011 Jul 15.

5.

Márquez-Balbás G, Iglesias M, Herrera-Acosta E, VidalOlmo I, Guilabert A, Mascaró-Galy JM, Umbert P. Amicrobial pustulosis of the folds: report of a new case and review of the literature Actas Dermosifiliogr. 2009; 100:710-4.

6.

Méndez-Flores S, Charli-Joseph Y, Saeb-Lima M, OrozcoTopete R et al Amicrobial pustulosis of the folds associated with autoimmune disorders: systemic lupus erythematosus case series and first report on the association with autoimmune hepatitis. Dermatology. 2013; 226(1):1-4. Epub 2013 Mar 1

7.

M. Passeron T, Leduff F, Cardot-Leccia N, Perrin C, Lacour JP. Pustulose amicrobienne des plis sévère : réponse à la ciclosporine. Annales de Dermatologie et de Vénéréologie Volume 139, Issue 12, Suppl, December 2012, Pages B168– B169.

8.

Saint-Jean M, Gagey-Caron V, Jossic F, Barbarot S, Hamidou M,. Stalder JF. Pustulose aseptique des plis et érythroblastopénie auto-immune . Annales de Dermatologie et de Vénéréologie Volume 138, 5, 2011, 399–404.

9.

Stasi R, Stipa E, Masi M, Cecconi M, Scimo M.T, Oliva F, Sciarra A , Perrotti AP, Adomo G, Amadori S. et al. Longterm observation of 208 adults with chronic idiopathic thrombocytopenic purpura. Am J Med 1995 ; 98 : 436-4.

10. Takahashi H, Hashimoto Y, Ishida-Yamamoto A, Ashida T , Kohgo Y,Iizuka H. Psoriasiform and pustular eruption induced by infliximab. J Dermatol. 2007, 34 : 468-72.

11. Vantelon JM, Godeau B, Andre C, Bierling P. Screening for auto-immune markers is unnecessary during follow-up of adults with auto-immune thrombocytopenic purpura and no auto-immune markers at onset. Thromb Haemost 2000 ; 83 : 42-5.

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psoriasis

PSORIASIS : vos conseils pour mieux gérer la maladie de vos patients au quotidien (et particulièrement en été !)

Il existe de nombreux traitements médicaux dans la gestion du psoriasis, locaux ou systémiques. Même si aucun d'entre eux ne permet une guérison définitive, une rémission plus ou moins prolongée peut être obtenue. Toutefois, l'aspect psychologique de cette pathologie est, encore trop souvent, négligé. Pour limiter l'exclusion sociale, l'impact sur la vie quotidienne, sociale ou professionnelle qu'occasionne le psoriasis, un partenariat médecin-patient est primordial. Voici un rappel de quelques conseils pratiques à distiller à votre patient.

V

ous le savez, l'écueil le plus souvent rencontré est une mauvaise observance du traitement, qu'il soit local ou systémique. L' implication importante des traitements au quotidien n'y est pas étrangère. C’est pourquoi il faut informer votre patient au maximum, pour qu’il comprenne l’importance de ces soins, et qu’il soit également au courant des vérités et contre-vérités qui circulent à propos de sa maladie. Nous vous avons joint également quelques conseils pratiques à recommander avant l’été.

Ce que vous pouvez dire à votre patient : • La compliance au traitement est cruciale puisqu'elle est la clé de la réussite, même si elle est particulièrement prenante. Il convient de continuer son traitement même quand les lésions ont disparu.

Le psoriasique devra se montrer patient et laisser le temps aux médicaments d’agir avant de décréter un échec.

• Le psoriasis sera ponctué de rémissions et de rechutes. Certains facteurs favorisent les crises: stress, tabagisme. Il conviendra de les éviter.

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• Le psoriasis nécessite une hydratation cutanée (émollients), à raison de deux fois par jour et après chaque bain/baignade.

• Le psoriasis familial, présent chez l'un des parents, ne se transmettra pas systématiquement aux enfants (seulement dans environ 33% des cas) [1].

• Contrairement à une idée reçue, la pratique d'un sport est vivement conseillée (elle permet de lutter contre le stress et l'anxiété) même si l'acceptation de son image, de son corps, n'est pas facile pour le patient face au regard scrutateur des autres. Il doit veiller à bien hydrater sa peau après la douche ou l'activité sportive. Toutefois, une activité sportive prévue en plein soleil sera déconseillée en cas de puvathérapie.

• Expliquer et/ou rappeler les risques tératogènes de certains traitements et l'importance du suivi d'une contraception chez les patientes en âge de procréer.

• Expliquer la nécessité d'effectuer - selon les traitements prescrits régulièrement des tests sanguins en vue d'un contrôle biologique.

• Rappeler - en cas de puvathérapie - d'éviter toute exposition solaire.

Les idées reçues • Les psoriasiques sont, encore très souvent, considérés comme contagieux par les personnes non-averties.

• Une personne sur deux estime que le psoriasis est un facteur d'exclusion. [2] • Une personne sur trois serait réticente à faire la bise à un psoriasique et une sur quatre à lui serrer la main ! [3] • C'est la méconnaissance de la maladie qui engendre des craintes, des rejets, par exemple, à la piscine, sur la plage, à l'école, en camp scout, en colonie de vacances, dans les vestiaires sportifs, etc.

• Le psoriasis peut, non seulement, modifier les rapports à soi en raison des lésions cutanées mais aussi le travail d'acceptation, qui n'est pas facile.

Il a un impact énorme sur la vie sociale, familiale, professionnelle, sentimentale et intime !

14 gestes et idées à recommander En plus des soins médicaux, des gestes de la vie quotidienne peuvent accompagner les traitements contre le psoriasis et offrir un véritable mieux-être.

1. S’hydrater en dehors et en dedans Les patients devront appliquer deux fois par jour (et systématiquement au sortir du bain) des soins émollients pour diminuer la desquamation et le prurit. Préconisez des gammes de soins à base d'urée ou d'acide lactique.

Conseillez-leur de boire au moins 1,5 l d’eau par jour et d'effectuer régulièrement des pulvérisations d'eau thermale.

2. Apprivoiser le stress À la fois déclencheur des poussées et conséquence de la maladie, le stress doit être contrôlé : yoga, sophrologie, taïchi, massages.

3. Eviter le grattage Le grattage de la peau ne donne qu'une envie au patient, continuer davantage. L'application de crèmes hydratantes et/ ou de sprays d’eau thermale peut réduire ces démangeaisons.

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4. Les bienfaits du bain Prendre un bain, une fois par jour, dans une eau pas trop chaude aide les plaques à se desquamer naturellement. Préconisez d'utiliser un nettoyant doux (pain dermatologique ou une huile de bain spécifique).

• Insister sur le fait que trouver le traitement adéquat peut se révéler fastidieux et prendre du temps. On dit que le psoriasique essaie, généralement, les traitements comme un vêtement. C'est dire s'il peut en changer souvent. Il faut surtout que le traitement offre le meilleur confort possible. Toutefois, il ne faut jamais perdre de vue qu'il ne doit pas être plus contraignant que la maladie elle-même !

Un ajustement ou changement de traitement est toujours possible.

• Invitez le psoriasique à faire preuve de patience, même si ce n’est pas toujours évident, afin de suivre son traitement avec régularité. Les interruptions peuvent aggraver les plaques. Et en période de rémission, cela augmente les risques de rechute.

• Rappelez que le médecin traitant et/ou le dermatologue sont à l'écoute. Le dialogue patient-médecin est primordial. Conseillez au patient - du moins dans un premier temps - de noter dans un petit carnet de bord toutes les situations auxquelles il a dû faire face, ses inquiétudes, etc. Insistez sur le fait qu'il n'y a pas de questions idiotes à poser.

Rappelez-lui, même si c’est pour vous une évidence que : • Le psoriasis n'est pas la résultante d'un manque d'hygiène.

• Le psoriasis n'est pas contagieux.

5. Stop aux excitants Le tabac pourrait déclencher ou aggraver une poussée psoriasique. Cessation tabagique, limitation de la consommation d'alcool et de la caféine sont à recommander.

6. Le soleil...avec modération Les expositions solaires - après application d’une crème solaire haute protection au moins toutes les deux heures - permettraient d'améliorer les lésions. Attention, toutefois, aux expositions prolongées et surtout aux coups de soleil qui peuvent provoquer des poussées psoriasiques.

7. Etre vigilant en hiver Le froid assèche la peau. Les vêtements en laine l'irritent. Ce qui fait de l'hiver une saison particulièrement difficile pour les psoriasiques. Conseillez à vos patients de porter un maillot de corps sous leur pull et des mitaines en soie sous les gants.

8. Se mettre au sport Le sport et un mode de vie sain semblent bénéfiques. Le sport permet, non seulement, au patient de contrôler son poids (pour rappel, une surcharge pondérale est un facteur aggravant), de renforcer le système immunitaire, de gérer le stress, de limiter les pensées anxiogènes. Il permettrait aussi au patient d'avoir une meilleure image de son corps, de se faire accepter au sein d'une équipe. L'important est que le psoriasique boive suffisamment d'eau avant et après toute activité physique.

Il faut aussi lui laisser suffisamment de temps, dans les vestiaires, après la douche pour appliquer un soin hydratant.

S'il le souhaite, le coach doit lui laisser porter un survêtement aux manches longues, un long pantalon de jogging.

Recommandez-lui de protéger les zones de frottement pour ne pas irriter la peau. Toute activité sportive à effectuer sous un généreux soleil sera à déconseiller en cas de puvathérapie.

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psoriasis

10. Un maquillage de camouflage Certaines gammes dermocosmétiques proposent des produits de maquillage spécifiquement destinés aux peaux à imperfections. Ces correcteurs de teint permettent à la patiente d'obtenir et de renvoyer une meilleure image d'elle-même.

11. Les vertus d'une cure thermale Les cures thermales apportent de réels bienfaits (jusqu'à six mois après la cure) chez les patients psoriasiques. (Il faut, en général, compter deux à trois semaines de cure à base de pulvérisations apaisantes, de bains décontractants et antiprurigineux, de douches pour ôter les squames.

12. Un suivi psychologique Le psoriasis peut entraîner une dévalorisation de l'image que le patient a de lui, à tous niveaux. Certains entrent dans un cercle vicieux. En effet, plus ils se dévalorisent, plus ils se stressent et plus les crises psoriasiques seront importantes.

L'entourage est essentiel, mais parfois le dermatologue devra orienter vers une prise en charge psychologique.

13. Consulter un médecin en cas de problèmes Insistez auprès de votre patient pour qu'il note - avant une consultation- toutes les questions qui le taraudent.

Qu'il prenne contact avec vous, avec son médecin traitant si le traitement s’avère trop contraignant.

14. Parler ouvertement de la maladie Le psoriasis peut empoisonner les relations entre le psoriasique et les autres. Celles entre collègues, entre sportifs ou au sein du couple. Lors d'un entretien d'embauche, il convient de jouer carte sur table car votre interlocuteur ne possède peut-être pas toute l'information requise et préférera souvent se cacher derrière un comportement distant plutôt que de commettre une maladresse. Dans le couple, idem. Conseillez à votre patient d'en avertir le plus tôt possible son partenaire pour éviter d'aller au devant d'une déception amoureuse. Il ne faut pas que la maladie du patient suscite rejet, recul, de la part du partenaire.

Et chez l'enfant ? Il convient d'en avertir les parents de ses camarades, l'institutrice. Conseillez-lui éventuellement de faire un petit exposé, de fournir des informations au moniteur sportif, etc. Préconisez de faire passer le message par le biais d'un jeu: une journée de "tartinage" de crème solaire ou de soin pour toute la classe, l'unité de scouts, etc. Les parents doivent penser à documenter le personnel, l'entourage, les enseignants.

Recommandez au patient de systématiquement prendre les devants, de façon proactive, en informant ses interlocuteurs.

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9. Des précautions pour les tâches ménagères Recommandez aux patients qui souffrent de psoriasis sur les mains de porter des gants pour effectuer les tâches ménagères, pour faire la vaisselle. Ils doivent aussi éviter les détergents, même le savon de Marseille trop astringent et hydrater les parties touchées après chaque lavage.

Vacances et psoriasis La période des grandes vacances approchant à grands pas, n'oubliez pas - lorsque vous voyez votre patient en consultation - d'insister sur les points suivants : • vérifiez que les vaccins obligatoires pour certains pays sont compatibles avec son traitement, • conseillez-lui d'acheter des quantités suffisantes de traitement pour toute la durée de son séjour, • recommandez-lui - pour de longs trajets en avion, en voiture - d'emporter un peu de crème émolliente dans un plus petit conditionnement, • conseillez-lui de garder sur lui vos coordonnées ou recommandez-le auprès d'un confrère proche de son lieu de villégiature, • recommandez-lui d'appliquer un écran solaire haute protection (à renouveler toutes les deux heures), • rappelez-lui de ne pas s’exposer aux heures les plus chaudes, soit entre 10h et 16h, • conseillez-lui de se rincer immédiatement après une baignade en mer ou à la piscine pour éliminer le sel ou le chlore, • rappelez-lui de ne pas arrêter son traitement brutalement, même en période de rémission.

Ce qui est souvent le cas en vacances suite à la combinaison: détente et soleil. Les risques d'aggravation sont très importants par la suite.

RéFéRENCES 1.

Barbara Simon

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Le Moniteur des Pharmacies - nr 2550

,3. IPSOS France - "Psoriasis: état des lieux des connaissances 2. et représentations des Français.". Juillet 2011

DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT CLARELUX 500 microgrammes/g mousse (ne peut être estimée sur la base des pour application cutanée en flacon pressurisé. COMPOSITION QUALITATIVE ET données disponibles). Affections du QUANTITATIVE Chaque gramme de mousse pour application cutanée contient système nerveux - Très rare: pares500 microgrammes de propionate de clobétasol. Excipients: Contient égale- thésies. Affections oculaires – Très rare: irritation oculaire. Affections vascument 11,5 mg d’alcool cétylique/g, 5,2 mg d’alcool stéarylique/g et 20,9 mg laires – Très rare: distension veineuse. Affections de la peau et du tissu sousde propylène glycol/g. FORME PHARMACEUTIQUE Mousse pour application cutané – Très rare: dermatite non spécifiée, dermatite de contact, aggravation cutanée en flacon pressurisé. Mousse blanche se désagrégeant au contact du psoriasis, irritation cutanée, sensibilité cutanée et étirement cutanée. de la peau. INDICATIONS THÉRAPEUTIQUES Traitement de courte durée des Troubles généraux et anomalies au site d’administration – Fréquent: brûlure dermatoses du cuir chevelu répondant aux stéroïdes telles que le psoriasis, ne à l’endroit d’application, réaction non spécifiée à l’endroit d’application ; très répondant pas de manière satisfaisante à des stéroïdes moins actifs. POSO- rare: érythème à l’endroit d’application, prurit à l’endroit d’application, douLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION CLARELUX est un corticostéroïde topique leur non spécifiée. Investigations - Très rare: hématurie, augmentation du hautement puissant ; il faut donc limiter le traitement à 2 semaines consé- volume cellulaire moyen, protéinurie, azote urinaire. Comme c’est le cas avec cutives et il ne faut pas utiliser des quantités supérieures à 50 g/semaine. les autres corticostéroïdes topiques, l’utilisation prolongée de quantités imRemarque: pour une distribution correcte de la mousse, tenir le flacon la tête portantes ou le traitement de zones étendues peut donner lieu à une suppresen bas et appuyer sur l’actionneur. Voie d’administration: voie cutanée. Éviter sion adrénocorticale. Chez les adultes, cet effet est probablement transitoire tout contact avec les yeux, le nez et la bouche. Ne pas utiliser à proximité si la posologie hebdomadaire ne dépasse pas 50 g. Un traitement prolongé d’une flamme nue. Utilisation chez les adultes Il faut appliquer CLARELUX et intensif par une préparation corticostéroïde hautement active peut causur la zone affectée, deux fois ser des modifications atrophiques par jour. On ne dispose d’aucune locales de la peau telles qu’un donnée issue d’études cliniques amincissement, des vergetures évaluant l’efficacité d’une seule et une dilatation des vaisseaux application quotidienne. Retoursanguins superficiels, particulièrener le flacon et déposer une petite ment en cas d’utilisation de panTraitement de courte durée quantité (l’équivalent d’une noix ou sements occlusifs ou de traitement des dermatoses du cuir chevelu d’un cuillère à café) de CLARELUX au niveau de plis cutanés. Dans de sensibles aux corticoïdes, directement sur les lésions, ou rares cas, le traitement d’un psocomme le psoriasis, déposer une petite quantité dans riasis par des corticostéroïdes (ou qui ne répondent pas de manière le bouchon du flacon, sur une souson arrêt) semble avoir induit la satisfaisante aux corticoïdes coupe ou une autre surface froide, survenue de la forme pustuleuse moins puissants. en veillant à éviter tout contact de la maladie. En cas d’utilisation avec les yeux, le nez et la bouche. de stéroïdes topiques, on a rapporIl est déconseillé de déposer le té des cas de modifications de la produit directement sur les mains, pigmentation et une hypertrichose. car la mousse commence à fondre En cas d’apparition de signes dès qu’elle entre en contact avec d’hypersensibilité, il faut arrêter une peau chaude. Masser douceimmédiatement les applications. ment au niveau de la zone affectée Une exacerbation des symptômes jusqu’à disparition et absorption peut survenir. D’autres effets de la mousse. Répéter l’opéraindésirables locaux associés à tion jusqu’à ce que toute la zone l’utilisation de glucorticostéroïdes affectée soit traitée. Écarter les incluent une dermatite péri-orale, cheveux de la zone affectée pour une dermatite de type rosacée, un appliquer la mousse sur chaque retard de cicatrisation des plaies, zone affectée. Utilisation chez un phénomène de rebond pouvant les enfants et adolescents Vu donner lieu à une dépendance aux l’absence de données concernant corticostéroïdes et des effets ocul’utilisation de CLARELUX chez les laires. Une élévation de la pression enfants et les adolescents, son utiintraoculaire et un risque accru de lisation est déconseillée chez ces cataracte constituent des effets Faire plus pour la dermatologie patients. CONTRE-INDICATIONS indésirables connus des glucoCLARELUX est contre-indiqué chez corticostéroïdes. Une allergie de les patients ayant une hypersensibilité au propionate de clobétasol, à d’autres contact à l’un des excipients de CLARELUX peut également survenir. Si le corticostéroïdes ou à l’un des excipients. CLARELUX est contre-indiqué chez produit n’est pas correctement utilisé, des infections bactériennes, virales, les patients ayant des brûlures, une rosacée, une acné vulgaire, une dermatite parasitaires et fongiques peuvent être masquées et/ou aggravées. On a égapéri-orale ou péri-anale et un prurit génital. L’utilisation de CLARELUX est lement rapporté une folliculite. LISTE DES EXCIPIENTS Ethanol anhydre, Eau contre-indiquée dans le traitement des lésions cutanées primaires infectées purifiée, Propylène glycol, Alcool cétylique, Alcool stéarylique, Polysorbate 60, d’origine virale, fongique ou bactérienne. LARELUX ne doit pas être utilisé sur Acide citrique anhydre, Citrate de potassium, Propulseur: propane/n-butane/ le visage. EFFETS INDÉSIRABLES Suite à l’utilisation de formulations à base isobutane TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE Pierre de mousse pour application cutanée de propionate de clobétasol, les effets Fabre Benelux, Rue Henri-Joseph Genesse 1, B-1070 Bruxelles NUMERO indésirables les plus fréquemment observés lors des études cliniques étaient D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE BE291611 DATE DE PREMIERE des réactions à l’endroit d’application incluant des brûlures (5 %) et d’autres AUTORISATION/DE RENOUVELLEMENT DE L’AUTORISATION A. Date de preréactions non spécifiées (2 %). Les effets indésirables sont classés par classe mière autorisation: 26/02/2007 B. Date de renouvellement de l’autorisation: de système d’organe et par fréquence selon la convention suivante: très fré- 07/06/2010 DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE A. Date de dernière mise à jour quent (≥ 1/10), fréquent (≥ 1/100, < 1/10), peu fréquent (≥ 1/1 000, < 1/100), du texte: 07/2012 B. Date de l’approbation du texte: 01/2013 STATUT LEGAL rare (≥ 1/10 000, < 1/1 000), très rare (< 1/10 000), fréquence indéterminée DE DELIVRANCE: Sur presciption médicale.

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04/2013

news psoriasis

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Notre peau est parfois soumise à rude épreuve en raison du stress ou de facteurs extérieurs.

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Excipients : acétate d’éthyle, ethanol (96%), alcool cétostéarylique, hydroxypropyl-chitosane, eau purifiée. FORME PHARMACEUTIQUE : Vernis à ongles médicamenteux. Solution limpide, incolore à légèrement jaunâtre.

DONNEES CLINIQUES : Indications thérapeutiques : Onychomycoses légères à modérées, provoquées par des dermatophytes et/ou d’autres champignons sensibles au ciclopirox, sans atteinte de la matrice unguéale/lunule.

MYCONAIL est réservé à l’adulte. Posologie et mode d’administration : Posologie :Population pédiatrique. La tolérance et l’efficacité de MYCONAIL 80 mg/g vernis à ongles chez les enfants âgés de moins de 18 ans et les adolescents n’a pas été encore établie. Aucune donnée n’est disponible. Mode d’administration : Utilisation topique sur les ongles des doigts et des orteils et sur la peau juste adjacente (périonychium, hyponychium). Sauf mention contraire, le vernis à ongle MYCONAIL est appliqué en couche fine, une fois par jour, sur le ou les ongles atteints après s’être lavé et séché soigneusement les ongles. Le vernis à ongle médicamenteux doit être appliqué sur la totalité de la tablette unguéale, sur les 5 mm de peau environnante et, si possible, sous le bord libre de l’ongle. Il faut une trentaine de secondes au vernis à ongles MYCONAIL pour sécher. Les ongles traités ne doivent pas être lavés pendant six heures au moins et il est donc recommandé de procéder à l’application le soir, avant le coucher. Après ce délai, les pratiques d’hygiène habituelles peuvent être reprises. Il n’est pas nécessaire d’enlever le vernis à ongle MYCONAIL au moyen d’un solvant ou d’un abrasif (c’est-à-dire une lime à ongles) ; il suffit de laver les ongles. En cas d’élimination involontaire du vernis par lavage, MYCONAIL peut être appliqué de nouveau. Il est recommandé d’éliminer régulièrement le bord libre de l’ongle et de tout matériel onycholytique au moyen d’un coupe-ongle. Le traitement doit être poursuivi jusqu’à guérison clinique et mycologique complète et jusqu’à ce qu’un ongle sain ait repoussé. La durée de traitement des ongles des doigts est normalement obtenue en 6 mois environ, alors qu’elle est d’environ 9 à 12 mois pour les ongles des orteils. Une culture de contrôle à la recherche de champignons doit être effectuée 4 semaines après la fin du traitement afin d’éviter toute perturbation des cultures par d’éventuels résidus de la substance active. Comme il s’agit d’un traitement topique, aucune modification de la posologie n’est nécessaire dans les populations particulières de patients. Si l’affection est réfractaire au traitement par le vernis à ongle MYCONAIL et/ou s’il existe une atteinte étendue à un ou plusieurs ongles des doigts ou des orteils, un traitement oral complémentaire doit être envisagé. Contre-indications : Hypersensibilité au ciclopirox ou à l’un des autres composants. Enfants et adolescents de moins de 18 ans, en raison du manque d’expérience dans cette classe d’âge. Mises en garde spéciales et précautions d’emploi : Une onychomycose légère à modérée est définie comme étant une infection fongique affectant jusqu’à 75% de la surface de l’ongle, une atteinte pouvant aller jusqu’à 5 ongles, sans atteinte de la matrice unguéale/lunule. En cas d’onychomycose grave et de facteurs prédisposants, comme le diabète et les troubles immunitaires, il faut envisager d’associer un traitement par voie orale. La durée de la maladie, l’étendue de l’infection (avec implication de la plaque unguéale) et l’épaisseur de l’ongle (si > 2 mm, cela peut indiquer une atteinte matricielle, avec débris kératinisés) peuvent avoir une influence sur le résultat du traitement. En cas de sensibilisation, le traitement doit être arrêté et des mesures appropriées instituées. Les patients avec un antécédent de diabète, de dysfonctionnement immunitaire, d’atteinte vasculaire périphérique, de blessure, d’ongles douloureux ou sérieusement endommagés, de maladies cutanées comme un psoriasis ou toute autre pathologie cutanée chronique, un œdème, des troubles respiratoires (syndrome de l’ongle jaune) devront faire l’objet d’un examen médical avant de commencer le traitement. Le risque que le professionnel de santé arrache l’ongle non adhérent ou que le patient l’arrache en se lavant doit être sérieusement envisagé chez les patients ayant des antécédents de diabète insulino-dépendant ou de neuropathie diabétique. Eviter le contact avec les yeux et les muqueuses. Le vernis à ongle MYCONAIL 80 mg/g est réservé à l’usage externe. Ne pas appliquer de vernis à ongles ordinaire ou d’autres produits cosmétologiques sur les ongles traités. Le vernis à ongle MYCONAIL contient de l’alcool cétostéarylique qui peut être responsable de réactions cutanées locales, une dermatite de contact irritative par exemple. Le flacon doit être rebouché après utilisation. Le produit est inflammable. Tenir à l’écart d’une source de chaleur ou d’une flamme. Interactions avec d’autres médicaments et autres formes d’interactions : Aucune étude d’interaction médicamenteuse n’a été réalisée. Cependant, après utilisation comme recommandé, la biodisponibilité systémique du ciclopirox est de moins de 2%, ce qui est considéré comme une quantité négligeable, ce qui fait qu’aucune interaction n’est envisagée au niveau systémique. Grossesse et allaitement : Grossesse : Il n’existe aucune donnée sur l’exposition de la femme enceinte au ciclopirox. Les études menées chez l’animal n’ont pas révélé d’effet délétère direct ou indirect sur la gestation, le développement de l’embryon, le développement du fœtus et/ou l’accouchement. Il n’existe cependant pas de données pertinentes sur d’éventuels effets à long terme sur le développement post-natal. Le traitement par le vernis à ongle Du fait de l’exposition négligeable au ciclopirox, l’utilisation de MYCONAIL vernis peut être envisagée au cours de la grossesse, si nécessaire. Allaitement : On ignore si le ciclopirox ou ses métabolites sont excrétés dans le lait maternel. Une décision doit être prise soit d’interrompre l’allaitement, soit de ne pas utiliser MYCONAIL vernis, en prenant en compte le bénéfice de l’allaitement de l’enfant par rapport au bénéfice du traitement pour la femme. Fécondité : Aucune étude de fertilité n’a été réalisée chez l’homme, mais aux doses thérapeutiques de MYCONAIL vernis à ongle, aucun effet sur le nouveau-né/le bébé n’est attendu. Effets sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines : Le vernis à ongle MYCONAIL n’exerce aucun effet sur l’aptitude à conduire des véhicules et à utiliser des machines. Effets indésirables : Les conventions de fréquence de survenue des effets indésirables sont les suivantes :Très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100, <1/10), peu fréquent (≥1/1000, <1/100), rare (≥1/10000, <1/1000), très rare (<1/10000), fréquence indéterminée (ne peut être estimée sur la base des données disponibles). Troubles généraux et anomalies : Très rares : érythème, squames, brûlure et prurit au site d’application. Surdosage : MYCONAIL est pour administration topique. Aucun cas de surdosage n’a été rapporté avec ce produit. En cas d’ingestion accidentelle par voie orale, une méthode appropriée de lavage gastrique devra être utilisée. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE: Laboratoires Bailleul Biorga, 8 Rue Laugier, 75017 Paris, France. NUMÉRO D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ : BE425363.

STATUT DE DÉLIVRANCE : soumis à prescription médicale. DATE DE MISE A JOUR DU TEXTE: 05/2013.

euromelanoma

Cancer de la peau : le déni en pleine croissance • Environ un tiers des patients belges retarde sa visite chez le médecin après l’apparition des premiers signes de cancer de la peau.

• Le déni du patient est responsable de plusieurs décès précoces dû au cancer.

• Euromelanoma lance sa campagne 2014 et organise une semaine de dépistages gratuits du 19 au 23 mai.

Si vous ne participez pas cette année, pensez à participer l’année prochaine. Pour plus d’informations, rendez-vous sur www.euromelanoma.org. Un site extrêmement bien fait. Toutes les informations suivantes sont extraites du site.

U

ne nouvelle enquête[1] réalisée auprès des dermatologues belges et européens[2], menée par le groupe de lutte contre le cancer de la peau Euromelanoma, a révélé que le problème lié au report de la consultation ou au déni dans les cas de cancers de la peau est en pleine croissance. Les retards dans l’examen médical du patient engendrent des délais plus importants dans les diagnostics, ce qui fait perdre un temps précieux.

Plus de 80% des dermatologues belges interrogés déclarent que l’incidence des cancers de la peau augmente et seulement un belge sur trois connaît les signes à surveiller, en Europe c’est seulement une personne sur cinq.

42% des dermatologues belges interrogés estiment que la moitié voir les ¾ des patients qui les consultent sont au premier stade de leur maladie.

Plus inquiétant encore, plus de 77% des dermatologues belges ont constaté que leurs patients reportent un rendez-vous médical même après avoir soupçonné l’apparition du cancer de la peau.

Tout ce retard a un énorme impact plus particulièrement chez les personnes ayant un risque plus élevé de développer un cancer de la peau. Les dermatologues européens interrogés ont déclaré que dans le cas du mélanome, la survie de plus de la moitié de leurs patients pourrait être assurée s’ils avaient été traités plus tôt. Avec plus de 80.000 nouveaux cas de mélanomes chaque année en Europe[3], Euromelanoma lance sa campagne 2014 afin de sensibiliser les patients à réduire ces reports de rendez-vous. Chaque année en Belgique, on recense environ 2.200 cas de mélanomes et environ 20.000 cas de cancers de la peau autres que le mélanome.

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A propos d’Euromelanoma : la Belgique instigatrice !

Euromelanoma est une campagne pan-européenne de prévention des cancers de la peau. Cette campagne vise à sensibiliser la population à leur prévention, leur diagnostic et traitement précoces. Lancée en Belgique en 1999, cette campagne rassemble aujourd’hui 33 pays, de la Suède à Chypre et à Malte, de l’Irlande à la Russie, du Nord au Sud et de l’Est à l’Ouest, partout en Europe. La Norvège le Monténégro et le Canada sont les derniers pays à avoir rejoint l’Euromelanoma en 2014 , en 2013 la Turquie avait rejoint le groupe. L’initiative est pilotée par un réseau de dermatologues européens qui s’engage bénévolement à servir cette cause.

président d’Euromelanoma Belgique. «Deuxièmement, nous devons faire de notre mieux pour réduire le nombre de reports de rendez-vous des patients. De nombreux cancers de la peau peuvent être traités avec succès s’ils sont détectés à temps.»

«Ces résultats montrent combien il est important de premièrement

Les résultats de cette enquête suivent la publication du Rapport Mondial sur le Cancer 2014[4] de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) qui confirme que la détection anticipée est essentielle pour faire face à l’augmentation alarmante de ce cancer qui pèse sur l’échelle mondiale.

s’assurer qu’un grand nombre de personnes connaissent les risques et les signes du cancer de la peau et ceux-ci doivent se sentir en mesure de pouvoir chercher des conseils», explique le Dr. Maselis,

Bien que le manque de connaissance des symptômes et des dangers du cancer de la peau soit la raison prédominante des reports de

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visites (56% des dermatologues belges le pensent), près de 18% des patients belges atteints de mélanome soupçonnent d’avoir un cancer mails ils reportent tout de même leur visite. Ce déni coûte des vies, particulièrement chez les hommes de plus de 50 ans. Ce groupe cible a été identifié par les dermatologues européens comme étant le plus susceptible de retarder une visite en raison du déni.

«Nous lançons notre nouvelle campagne de sensibilisation aux cancers de la peau en réponse à ces constatations. Nous centrons nos actions sur la perte de temps causée par le déni qui doit être réduit auprès des patients. Nous voulons apprendre aux gens comment reconnaître les signes du cancer de la peau à l’aide d’un auto-examen régulier, rapide et facile», continue le Dr Maselis.

70% des dermatologues belges trouvent qu’il est nécessaire d’améliorer la sensibilisation du public aux symptômes, aux signes de ces cancers et à la manière dont ils peuvent être traités.

La campagne Euromelanoma 2014 se déroulera simultanément dans 33 pays et a été conçue pour toucher un large public et plus particulièrement les hommes de plus de 50 ans.

La campagne s’organisera autour d’une distribution de brochures, de posters, la création d’un site internet de la campagne. Des jours de dépistages gratuits, des événements et des initiatives locales spécifiques seront proposés.

En Belgique, une semaine de dépistages gratuits est proposée par les dermatologues participants. Celle-ci aura lieu du 19 mai au 23 mai. Pour plus d’informations, visitez le site www.euromelanoma.org.

A propos de l’enquête Euromelanoma a interrogé 459 dermatologues dans 26 pays européens entre novembre 2013 et janvier 2014.

1. Euromelanoma Dermatologist Survey 2013/14 2.

33 pays.

3.

Ferlay J, Shin HR, Bray C et al. GLOBOCAN 2008 v1.2, Cancer Incidence and Mortality Worldwide. CancerBase no.10. Lyon: IARC, 2010. Accessible sur: http://globocan.iarc. fr/ (dernier accès 3 Juillet 2012)

4.

World Health Organization ‘World Cancer Report’ 2014 accessible sur:http://www.iarc.fr/en/publications/books/wcr/ wcr-order.php

A rappeler à vos patients Le système immunitaire cutané est affaibli par de fortes expositions au soleil. Celles-ci endommagent les cellules de la peau et altèrent leur matériel génétique.

Le mécanisme de défense de la peau ne peut pas toujours éradiquer les importantes dégradations cellulaires liées aux UV. Ainsi, de fausses informations seront transmises aux cellules-filles.

Si ce processus se poursuit librement, les cellules subiront des mutations qui pourront engendrer des années plus tard un cancer de la peau. Il existe différents types et sous-catégories de cancers cutanés. Le plus dangereux est le mélanome qui est originaire du mélanocyte, cellule qui donne à la peau sa pigmentation.

Les cancers non originaires de la cellule pigmentée (mélanocyte) mais du kératinocyte, ou carcinomes sont beaucoup plus fréquents.

Kératoses actiniques Généralement clairement visibles, il s’agit de taches souvent multiples, rouge ou rouge-brun, rugueuses, croûteuses apparaissant dans des zones chroniquement exposées au soleil.

Elles sont causées par l’affaiblissement local du système immunitaire et l’incapacité à réparer les dégâts cellulaires induits par les expositions répétées au soleil. La kératose actinique présente un risque de dégénérer en carcinome épidermoïde (spinocellulaire) dans 10 à 15% des cas.

Certaines zones caractéristiques où les kératoses actiniques peuvent apparaître comprennent: le visage, la poitrine, le dos des mains, les oreilles (chez les hommes) et le cuir chevelu (chez les hommes chauves).

Les individus à peau claire qui ont été exposés aux rayons UV du soleil pendant de nombreuses années (par exemple, ayant travaillé à l’extérieur ou ayant vécu dans des pays ensoleillés) ont un plus grand risque de développer des kératoses actiniques. Elles sont causées par un affaiblissement du système immunitaire local de la peau, n’étant plus en mesure de réparer les dommages cellulaires déclenchés par les rayonnements UV prolongés. Les kératoses actiniques sont généralement considérées comme des lésions précancéreuses et peuvent se transformer en carcinomes spinocellulaires. Par conséquent, elles doivent faire l’objet d’un traitement.

Les lésions solitaires (photos 1, 2, 3, 4, 5) sont souvent traitées par pulvérisation d’azote liquide, détruisant les cellules anormales en les gelant.

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euromelanoma

Dans les cas où des zones plus vastes avec plusieurs kératoses actiniques sont présentes (photos 6, 7), différentes options de traitement sont disponibles. Dans ces cas, ils peuvent être traités par différentes crèmes stimulant la réponse immunitaire locale, rendant les cellules cancéreuses sensibles à la lumière ou contenant des médicaments utilisés en chimiothérapie.

Carcinome basocellulaire L’aspect du carcinome basocellulaire peut-être assez polymorphe: tache rouge, croûteuse, tache blanchâtre, nodule ulcéré ou non, ulcère d’emblée qui ne guérit pas et saignote, même eventuellement pigmenté etc… Il survient particulièrement sur le visage et les zones exposées au soleil.

Le carcinome basocellulaire se développe aux dépens des couches profondes de l’épiderme (couche basale), évolue lentement, parfois des années, sans grand inconfort. Non traité, il va s’étendre en surface et envahir les structures sous-jacentes en les détruisant.

Généralement, le basocellulaire ne métastasie pas.

Certains types se manifestent sous forme de nodule sur la peau ayant une surface brillante et contenant fréquemment une petite plaie en son centre (photos 8, 9, 11, 12, 13, 14, 15,16).

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Les carcinomes basocellulaires nodulaires sont le plus souvent observés au niveau de la tête et du cou. Généralement, les patients remarquent une plaie qui ne guérit pas (photos 17, 18).

D’autres carcinomes basocellulaires apparaissent sous forme de fines plaques rouges brunâtres sur la peau du tronc, des bras ou des jambes (photos 10, 19). Ce sont des carcinomes basocellulaires superficiels pouvant facilement être confondus avec des plaques cutanées sèches, de l’eczéma ou du psoriasis. Cependant, ils ne répondent pas aux crèmes hydratantes ou aux corticoïdes locaux.

Généralement, ces tumeurs ne métastasient pas, mais si elles ne sont pas traitées, elles peuvent se développer ou détruire les structures sous-jacentes. Le traitement est recommandé et peut consister en une intervention chirurgicale ou en d’autres thérapies locales détruisant la tumeur.

Carcinome spinocellulaire

Mélanome

Le carcinome spinocellulaire ou épidermoïde ressemble parfois au carcinome basocellulaire, mais sa surface est souvent surélevée, croûteuse et la lésion peut saigner spontanément (photos 20-27).

Cette tumeur peut parfois ressembler à une verrue. Assez rarement, il essaime vers les ganglions et d’autres organes et peut être fatal s’il est négligé.

Le mélanome est le cancer cutané le plus dangereux en termes de mortalité. Il peut se développer n’importe où sur la peau, soit spontanément, soit sur un grain de beauté (naevus) préexistant (30% des cas).

Les zones du corps les plus classiquement atteintes sont le tronc chez l’homme et la jambe chez la femme.

Le mélanome se développe à partir de cellules pigmentées de la peau (le mélanocyte) et peut être très agressif. Si le mélanome peut se développer sur une lésion pigmentée préexistante (grain de beauté, tache de naissance ou naevus congénital) il apparaît le plus souvent spontanément en dehors de taches pigmentées qui existaient préalablement.

Dans la plupart des cas, les cellules malignes commencent à se développer dans les couches profondes de l’épiderme pour ensuite envahir le derme. Enfin, le mélanome peut très précocement métastaser et modifier le pronostic vital de celui qui le présente.

Le mélanome se présente généralement comme une macule (photo 29) ou un nodule (photo 31) avec des couleurs variées et contours mal définis (photos 28,30).

Lorsque le diagnostic est établi à un stade précoce (photo 36), la guérison est possible par exérèse chirurgicale. En revanche, un diagnostic tardif (photos 43, 44) peut entrainer des métastases à des organes internes et est alors associé à un mauvais pronostic.

Ainsi, la prévention est le seul outil concret et efficace permettant de faire face au mélanome On ne peut pas ignorer le rôle de la transmission génétique et de la susceptibilité dans le risque de présenter un cancer de la peau. Ainsi, il est fortement recommandé qu’une personne ayant un antécédent familial de mélanome, une peau à risque (rougissant facilement au soleil), fasse un dépistage cutané chaque année.

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De plus, l’apparition chez une personne de 40 ans ou plus, d’une nouvelle lésion pigmentée sur une zone de peau au préalable indemne doit être considérée comme suspecte et l’amener à consulter sans tarder.

La règle A-B-C-D-E peut être utile afin d’établir un diagnostic précoce : si un grain de beauté est asymétrique (A) (photo 37), a des bords irréguliers (B) (photo 32), change de couleur (C) (photos 33,34) ou est plus grand que 6 mm de diamètre (D) (photo 40).

Les facteurs de risque des cancers cutanés non mélanocytaires (carcinoma basocellulaire et spinocellulaire) • Exposition solaire chronique • Radiation ionisiante • Infection au papillomavirus humain (HPV) • Facteurs génétiques • Pathologies inflammatoires chroniques de la peau • Immunnodépression – transplantation d’organe, HIV • Phototype I./II. • Exposition à des agents chimiques (goudron, huile de paraffine, essence) • Exposition à l’arsenic (eau potable, médicaments) • Photochimiothérapie • Exposition chronique à la chaleur

Les facteurs de risque du mélanome • Facteurs génétiques • Grand nombre de nævi mélanocytaires communs et atypiques • Grand naevus mélanocytaire congénital • Antécédent de cancer cutané mélanocytaire et non mélanocytaire • Antécédent familial de mélanome • Antécédent familial d’un grand nombre de neavi mélanocytaires • Coups de soleil sévères et douloureux dans l’enfance • Expositions intermittentes mais intenses au soleil • Incapacité à bronzer/ phototype I.-II. • Cheveux blonds ou roux • Yeux clairs • Taches de rousseur • Immunodépression • Utilisation de bancs ou lampes solaires • PUVA thérapie • Vieillissement • Statut sociéconomique élevé • Xeroderma pigmentosum Evolution (E), (également Elévation), tels que des changements de couleur, forme, taille, élévation, surface de la peau (photos 35, 38,39, 41), et des symptômes tels que des démangeaisons ou des saignements d’une lésion sont des signes caractéristiques de malignité. En outre, l’apparition d’une nouvelle lésion sur une peau préalablement normale chez un patient de plus de 40 ans, est considéré comme suspect et devrait l’inciter à consulter un dermatologue.

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Toutes les informations sont extraites du site www. euromelanoma.org.

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Le Docteur Laurence de Montjoye remporte la troisième édition du Prix Meda en Dermatologie.

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Lors du congrès Belgian Dermatology Days de la Société Royale Belge de Dermatologie et Vénéréologie, le Docteur Laurence de Montjoye (UCL St Luc) a reçu le Prix Meda en Dermatologie (troisième édition) pour son projet :

“Characterization of the inflammatory infiltrate in chronic urticaria ” Par l’attribution de ce Prix, Meda Pharma marque sa volonté de soutenir et d’encourager la recherche fondamentale comme la recherche clinique dans le domaine de dermatologie.

Un panel d’éminents dermatologues belges a évalué les projets introduits et désigné la lauréate qui remporte ce Prix d’une valeur de € 12.500.

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reportage

Le mébutate d’ingénol (Picato® gel) : une réflexion ponctuelle J-M LACHAPELLE Service de Dermatologie - Université Catholique de Louvain E-mail : Jean-marie.Lachapelle@uclouvain.be

De nombreux articles ont été consacrés à l’efficacité remarquable du mébutate d’ingénol (Picato® gel) dans le traitement des kératoses actiniques. Derm Actu s’en est fait l’écho à maintes reprises [1-3]. De plus, en tant qu’internautes avertis, nous découvrons une multitude d’articles qui vont dans le même sens dans les revues internationales. Nous voici donc devant un médicament remarquable, qui marque une nouvelle avancée dans le domaine de la dermatologie.

Même dans le dernier numéro de Folia Pharmacotherapeutica 2014 ; 41 :16 l’ingénol mébutate est repris. Le texte mentionne les aspects positifs qu’on connaît : • deux indications (gel à 150 mg/g pour le visage et le cuir chevelu à utiliser trois jours consécutifs; gel à 500 mg/g pour le reste du corps à utiliser pendant deux jours consécutifs) ; • l’ingénol mébutate ne provoque pendant la première semaine qu’une irritation cutanée ; • on ne dispose pas d’études comparatives directes avec d’autres traitements locaux tels que le fluorouracil, mais leur efficacité à court terme semble assez comparable ; • le gel doit être conservé au frigo.

2. Une expérience qui illustre le mécanisme d’action sélectif et initial du mébutate d’ingénol C’est l’histoire d’un patient de 72 ans qui inspire bien des réflexions assez originales, illustrées par quelques photographies.

Par contre l’article affirme que le mécanisme d’action de l’ingénol mébutate n’est pas clairement élucidé.

Ce commentaire appelait une réaction spontanée du Rédacteur-en-chef de Derm Actu. Et cette réaction est bicéphale : 1. A propos du mécanisme d’action du mébutate d’ingénol L’article le mieux documenté à ce sujet est celui de Rosen et al [4].

C’est un document exceptionnel.

Le message essentiel est l’action « double » du mébutate d’ingénol.

Tout d’abord une réaction inflammatoire immédiate, témoin de l’immunité innée, avec, comme conséquence, une nécrose apoptotique des kératinocytes endommagés avec intervention de la protéine P53.

Et ultérieurement intervient un mécanisme d’immunité adaptative, c’est-à-dire une cytotoxicité spécifique médiée par les neutrophiles, dépendant de leurs anticorps.

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Figure 1 : Sur la face antéro-externe de l’avant-bras gauche, exemple type d’un photovieillissement existaient conjointement deux lésions : une kératose actinique (double flèche) présente depuis trois ans (ou peut-être une porokératose actinique superficielle disséminée en raison de sa circonvallation cornée, mais peu importe, la biopsie seule eût pu trancher) et un naevus mélanocytaire (simple flèche) très pigmenté, présent depuis des années. Un territoire propice à l’utilisation du Picato® gel, selon les modalités d’application recommandées.

Figure 2 : Après les deux applications traditionnelles, le résultat immédiat est plein d’enseignements. Tout d’abord, en raison de l’irritation, la région xérotique devient le siège d’un érythème craquelé [5].

La kératose actinique (simple flèche) précitée devient le siège d’une nécrose tout à fait évidente, mais, ô surprise, une autre lésion, non repérée cliniquement auparavant, fait son apparition, et est sans doute le témoin de la fameuse « carcinogenèse en champs »[6] (double flèche). Le naevus pigmentaire reste indifférent à tout ce bouleversement.

Figure 3 : Quelques jours passent. La nécrose poursuit son cours ; l’érythème craquelé diffus s’estompe mais reste présent au niveau des ostiums folliculaires. Une interprétation potentielle : la pénétration préférentielle du Picato® gel dans ces « puits » naturels, et donc la perpétuation de l’irritation.

Et le résultat final ? Huit semaines de patience, et une photo du suivi paraîtra dans Derm Actu 142, en septembre.

Et, en attendant, bonnes vacances à tous !

Références 1.

Garmyn M. Un nouveau médicament pour le traitement des kératoses actiniques (Picato®) Derm Actu 136 ; Avril-Mai 2013 :16-18.

2.

Lebwohl M, Swanson N, Lawrence L et al.

Gel de mébutate d’ingénol dans le traitement de la kératose actinique.

Derm Actu 137 ; Juin-Juillet 2013 :25-27.

3.

Pauwels K Le mébutate d’ingénol en pratique . A propos de trois cas cliniques.

Derm Actu 140 ; Février-Mars 2014 :30-31.

4.

Rosen RH, Gupta AK, Tyring SK Dual mechanism of action of ingenol mebutate gel for topical treatment of actinic kératoses : Rapid lesion necrosis followed by lesionspecific immune response.

J Am Acad Dermatol 2012 ; 66 :486-93.

5.

Lachapelle J-M. L’érythème (eczéma) craquelé. Quoi de neuf en 2013 ?

Nouvelles Dermatol 2013 ; 32 :111-5.

6.

Piérard GE, Franchimont C, Delvenne Ph. The Thousand and One Facets of Actinic Keratosis Nova Biomedica New York 2013 ; 129 pages.

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reportage

Actualisation de notre approche relative au traitement topique de l’acné Professor Harald P.M.GOLLNICK - Department of Dermatology and Venereology Otto-von-Guericke-University - Magdeburg/Germany J-M LACHAPELLE Service de Dermatologie - Université Catholique de Louvain E-mail : Jean-marie.Lachapelle@uclouvain.be

Préambule A l’occasion des Belgian Dermatology Days organisés à La Hulpe les 28 et 29 mars 2014 par la Société Royale Belge de Dermatologie et de Vénéréologie, la firme MEDA PHARMA a préparé un Symposium Satellite dédié aux innovations relatives au traitement topique de l’acné. A cette occasion, le Professeur Gollnick, un des spécialistes mondiaux dans le domaine de l’acné, nous a présenté un remarquable exposé, et voici l’essentiel de son message.

Avancées significatives dans l’étiopathogénie de l’acné L’acné, l’affection-type du follicule pilosébacé, est restée longtemps mystérieuse, du point de vue étiopathogénique. Je me souviens que l’expliquer aux étudiants et aux candidats spécialistes relevait d’un véritable défi : quel était le primum movens ? : le microcomédon ? le Propionibacterium acnes ? l’hyperséborrhée ? Un puzzle dont il était ardu d’assembler les pièces ! De nombreuses publications récentes ont balayé ces incertitudes, et le Professeur Gollnick a présenté une illustration synthétique (Fig.1) qui résume les acquisitions récentes et permet de définir une vision d’ensemble pathogénique dans laquelle ressort la concomitance d’action de plusieurs facteurs.

Cette actualisation est d’une extrême importance dans l’approche thérapeutique de la maladie.

Le point essentiel est le rôle central joué par de nombreux facteurs immunologiques, une réalité en fait indissociable de toute pathologie cutanée. Rappelez-vous l’Editorial du Derm Actu 132 : « Immunitas immunitatum…..… et omnia immunitas » [1].

Classification simplifiée de l’acné Une classification de l’acné est unanimement reconnue par la communauté internationale : acné discrète à modérée d’une part, acné sévère d’autre part (« classification de Leeds »). Cette classification a conduit un groupe d’experts, dont le Professeur Gollnick, réunis sous la bannière « Global Alliance » à définir de manière précise un algorithme thérapeutique [2].

Mais quelles sont les cibles qu’il convient d’éradiquer ?

Eu égard aux connaissances étiopathogéniques actuelles, il existe quatre cibles lésionnelles, conjointement responsables de l’apparition d’une acné, dont il convient d’assurer la disparition.

La mauvaise tolérance thérapeutique de nombreux patients acnéiques est à l’heure actuelle une préoccupation majeure en dermatologie.

Selon toutes les publications consacrées à cette question, le taux moyen de mauvaise adhérence thérapeutique avoisinerait les 50% !

Ces quatre cibles sont les suivantes : 1) L’hyperkératinisation produite par les kératinocytes folliculaires, dont l’expression clinique est la formation du microcomédon, puis du comédon « mature » ; 2) La prolifération de Propionibacterium acnes dont l’action délétère, aux facettes multiples, joue un rôle primordial dans l’étiopathogénie de l’acné, d’autant qu’elle est exacerbée par la production d’un biofilm.

Cinq axes de réflexion peuvent être proposés pour lutter contre cette triste évidence : • l’efficacité du traitement proposé ; • une rapidité d’action tout à fait indispensable ; • l’absence d’exacerbation de l’acné ;

Les publications récentes permettent d’établir une synthèse détaillée des modalités d’action complexes de cette bactérie bien particulière ; 3) La réaction inflammatoire, constamment présente, en grande partie générée par Propionibacterium acnes, et qui est le témoin d’une immunité tant innée qu’adaptative ;

A propos de l’adhérence thérapeutique

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• une bonne tolérance cutanée, en termes d’irritation ; • une relation privilégiée qui doit s’instaurer entre le prescripteur et son patient.

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Schéma actualisé reprenant les divers protagonistes intervenant dans l’étiopathogénie de l’acné.

ACNE - Formal Pathogenesis

Sebocyte

Androgen Stimulus Insulin Growth Factor Increased IL-1α, IL-6 IL-8, TNFα

Hyperproliferation Hyperseborrhea

Follicular Keratinocyte Hyperproliferation Hypercornification

MICROCOMEDO Increased IL-1alpha

FFA

P.acnes biofilm production P. acnes Colonization + Chemoattractive Mediators

Comedones - open - closed

1) CD4-Lymphos 2) PMNs 3) Macrophages/DC's

Papules Pustules Nodes Full Acne

4) Le flux séborrhéique, augmenté de manière significative dans l’acné, résulte de la conjonction de plusieurs facteurs, dont les plus importants sont d’ordre génétique, hormonal et diététique.

duquel aucun bénéfice complémentaire ne peut être escompté, et, de plus, s’instaure une résistance au Propionibacterium acnes. De nombreuses études ont attesté de cette réalité.

Le message clé dans l’approche thérapeutique de l’acné

Traitement de l’acné discrète à modérée par voie topique : les classiques

Avant d’aborder les aspects thérapeutiques proprement dits, il existe un message clé qu’il convient de garder en mémoire.

Un principe de base tout d’abord : l’association d’un traitement topique au traitement systémique par tétracyclines est indissociable.

Les traitements topiques ne permettent que d’appréhender trois cibles : la formation du comédon, la maîtrise d’action sur le Propionibacterium acnes essentiellement basée sur une réduction de sa prolifération, et, en parallèle, le contrôle de la réaction inflammatoire.

L’ « hyperséborrhée » ne leur est pas accessible. A l’heure actuelle, elle est exclusivement contrôlée par l’administration orale d’isotrétinoine (voir infra).

Adieu, pour les aînés, à notre jeunesse dermatologique : le soufre, l’acide salicylique et, à mon avis, l’acide azélaïque sont à ranger aux oubliettes.

Traitement de l’acné discrète à modérée par voie systémique Il y a unanimité sur cette question : ce sont les tétracyclines, dont la minocycline, la doxycycline et la lymécycline, avec leurs avantages et inconvénients potentiels respectifs. Les internistes posent souvent la question : pourquoi les tétracyclines ? La réponse est obvie : pour leur double action : anti-infectieuse sur Propionibacterium acnes, mais surtout, et conjointement, anti-inflammatoire (atteinte de deux cibles).

La stratégie est la suivante : si l’effet thérapeutique est décevant après six semaines, l’arrêt du traitement s’impose. Lorsque le traitement s’avère efficace, la limite d’emploi est de trois mois, temps au bout

Et, dès lors, quelles étaient les voies classiques dans ces dernières années : 1) Les antibiotiques locaux L’érythromycine et la clindamycine ont été largement utilisées, en monothérapie. Une certaine efficacité certes, mais l’acquisition de résistance au Propionibacterium acnes (cible 2) est indéniable et la page se tourne également.

2) Le peroxyde de benzoyle Le peroxyde de benzoyle, aussi utilisé en monothérapie, a eu son heure de gloire et de nombreuses spécialités pharmaceutiques ont envahi le monde. Son efficacité est réelle, mais son mode d’action est toujours resté un peu flou. Mais justice doit lui être rendue. Des preuves scientifiques ont été rapportées, relatives à son action comédolytique (mais non anticomédogène) et anti-inflammatoire (cibles 1 et 3).

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reportage

3) Les rétinoïdes topiques Les rétinoïdes topiques ont une action comédolytique et anticomédogène prononcée et, qu’il s’agisse des rétinoides classiques ou de l’adapalène, se sont révélés de premier choix dans le traitement de l’acné comédonienne.

Mais les temps évoluent ….

Traitement de l’acné discrète à modérée par voie topique : la nouvelle option scientifique La monothérapie topique de l’acné a vécu. Elle est derrière nous et la nouvelle voie tracée par les spécialistes est d’une logique indéniable : traiter de front plusieurs cibles de l’acné de manière simultanée. La plurithérapie est donc à l’ordre du jour : elle est régie par deux principes de base : 1) Il est déconseillé d’appliquer un topique le matin, et l’autre le soir. En effet, deux traitements journaliers peuvent être générateurs d’une mauvaise adhérence thérapeutique. C’est d’ailleurs un principe général valable pour toute thérapie. Les « combinaisons fixes » (« fixed-dose combinations ») sont donc à privilégier. 2) L’autre principe est que les deux topiques anti-acnéiques doivent – idéalement – avoir un profil thérapeutique complémentaire. Ainsi est né le concept du « topical fixed-dose combination treatment ».

Les applications pratiques du nouveau concept L’Epiduo® a été le premier venu dans l’ère nouvelle de la combinaison dite « à dose fixe ». Ce gel (30g) associe l’adapalène, un rétinoïde (1mg) et le peroxyde de benzoyle (25 mg/g). L’adapalène exerce une activité comédolytique et anticomédogène, mais aussi une action anti-inflammatoire. Le peroxyde de benzoyle est très discrètement comédolytique, mais il agit essentiellement comme agent antimicrobien, actif contre le Propionibacterium acnes sans induire de résistance et, par voie de conséquence, exerce un pouvoir anti-inflammatoire. Il a deux inconvénients, surtout mais non exclusivement à des concentrations élevées : d’une part, il est irritant et d’autre part il provoque la décoloration de certains vêtements.

Le Treclinax® a fait récemment son apparition sur le marché et nous en détaillons ci-après les caractéristiques.

L’intérêt majeur du Treclinax® gel Cette nouvelle formulation consiste en l’association de clindamycine (1%) et de trétinoine (0,025%). Elle est d’une grande stabilité et n’est dégradée ni par l’exposition solaire, ni par le peroxyde de benzoyle.

Elle s’attaque aux trois cibles citées précédemment, en assurant la comédolyse qui permet une pénétration aisée de la clindamycine, potentialisant aussi l’efficacité antimicrobienne accrue vis-à-vis du Propionibacterium acnes et évitant ainsi la résistance du germe (lutte efficace contre la formation de biofilms). L’éviction de la troisième cible est dès lors automatique : la réduction marquée de la réaction inflammatoire.

Dans ce contexte d’efficacité, il importe de souligner des avantages complémentaires : • rapidité d’action • pas d’induction d’un « flare-up » de l’acné • meilleure tolérance en termes d’irritation par rapport à l’Epiduo ® gel.

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Prenant en compte tous ces éléments d’appréciation, la Treclinax® gel optimalise l’adhérence au traitement du patient acnéique.

Treclinax® gel : l’aboutissement d’une galénique sophistiquée Les lecteurs de Derm Actu savent que j’éprouve une dilection particulière pour les formulations galéniques élaborées, et, dès lors, il semble évident que je consacre un paragraphe particulier relatif à la composition originale du Treclinax® gel.

Ce qui m’a séduit relève de plusieurs considérations : 1) Le gel est aqueux, dépourvu d’alcool, et donc favorable à une excellente tolérance en termes d’irritation ; 2) La clindamycine est complètement solubilisée et dès lors prête à exercer son pouvoir antibactérien ; 3) L’accomplissement le plus élaboré des galénistes est relatif à la trétinoïne, dont la délivrance s’effectue en deux phases : tout d’abord une forme solubilisée, à efficacité immédiate, puis une forme cristalline en suspension, avec dissolution lente et pénétration cutanée progressive. Cette nouvelle galénique permet en outre une meilleure pénétration de la clindamycine augmentant son efficacité et expliquant l’absence de résistance.

Traitement de l’acné sévère Le traitement de l’acné sévère (nodulaire/conglobata) requiert la prise orale d’isotrétinoïne, selon les schémas bien codifiés dans la littérature depuis de nombreuses années.

En raison de ses effets secondaires irritants sur le tégument, il n’est pas recommandé d’y associer les traitements topiques mentionnés précédemment.

Comment gérer la maintenance thérapeutique ?

Lorsque l’acné a été jugulée, qu’elle ait été discrète à modérée, ou sévère, la prévention des récidives est fondamentale et c’est un aspect qui a été négligé dans le passé. Pourquoi ce peu de sensibilité des dermatologues vis-à-vis de cette problématique ? Cela restera un mystère. Mais aujourd’hui, avec l’aide de la formation continue, la maintenance est dans l’esprit de tous. Et son approche est simple : on passe de la thérapeutique proprement dite à la prévention.

Conclusion Vue sa composition unique et sa formulation galénique sophistiquée, le Treclinax® constitue une avancée importante dans la thérapeutique topique de l’acné discrète à modérée.

Références 1.

Lachapelle J-M Immunitas immunitatum … et omnia immunitas. Editorial Derm Actu 132 Juillet-août 2012 : 6-7.

2.

Thiboutot D et al.

J Am Acad Dermatol 2009 ; 60 :S1-50.

! w ne

Treclinax® 30 g : 29,21 € Treclinax® 60 g : 40,62 € sur prescription médicale

DÉNOMINATION DU MÉDICAMENT Treclinax

patient doit se laver les mains après appli-

10 mg/g + 0,25 mg/g gel COMPOSITION

cation.CONTRE-INDICATIONS Treclinax 10

QUALITATIVE ET QUANTITATIVE Un gramme

mg/g + 0,25 mg/g gel est contre-indiqué

de gel contient 10 mg (1 %) de clindamycine

:chez les patients présentant des antécé-

(sous forme de phosphate de clindamycine)

dents d’hypersensibilité aux substances

et 0,25 mg (0,025 %) de trétinoïne.Excipients à effet notoire : Parahydroxybenzoate de méthyle (E 218) : 1,5 mg/g (0,15 %)-Parahydroxybenzoate de propyle (E216) : 0,3 mg/g (0,03 %)-Butylhydroxytoluène (E321) : 0,2 mg/g (0,02 %).Liste complète des excipients :Eau purifiée-Glycérol-Carbomères-Parahydroxybenzoate de méthyle (E218)-Parahydroxybenzoate de propyle (E216)-Polysorbate 80-Disodium édétate-Acide citrique

clindamycine 1% & trétinoïne 0.025%

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actives clindamycine et/ou trétinoïne ou à l’un des excipients ou à la lincomycine,chez les patients souffrant de la maladie de Crohn, de rectocolite hémorragique ou présentant des antécédents de colite associée aux antibiotiques,-chez les patients ayant des antécédents personnels ou familiaux de cancer de la peau,-chez les patients ayant des antécédents d’eczéma aigu, d’acné rosacée et d’eczéma péri-buccal,-chez les

anhydre-Butylhydroxytoluène (E321) –Tro-

patients présentant des variétés d’acné

métamol FORME PHARMACEUTIQUE Gel

pustuleuse et nodulaire kystique profonde

Gel jaune translucide INDICATIONS THERA-

(acne conglobata et acne fulminans).EFFETS

PEUTIQUES Treclinax 10 mg/g + 0,25 mg/g

INDESIRABLES Les effets indésirables sont

gel est indiqué dans le traitement topique

listés par classe d’organe et par fréquence

de l’acné vulgaire en présence de comédons,

absolue (nombre de patients attendus pour

de papules et de pustules chez des patients

cette réaction) selon les catégories sui-

de 12 ans ou plus.Il convient de tenir compte

vantes :Très fréquent (≥ 1/10)-Fréquent (≥

des recommandations officielles concer-

1/100 à < 1/10)-Peu fréquent (≥ 1/1.000

nant l’utilisation appropriée des antibacté-

à < 1/100)-Rare (≥ 1/10.000 à < 1/1.000)-

riens et le traitement de l’acné.POSOLOGIE

Très rare (<1/10.000)-Inconnu (les données

ET MODE D’ADMINISTRATION Posologie

disponibles ne permettent pas d’estimer la

Adultes et adolescents (12 ans et plus) Une

fréquence).Les fréquences rapportées au

fois par jour, le soir, laver le visage entier à

cours des essais cliniques sont les suivantes

l’aide d’un savon doux puis sécher. Préle-

:Affections du système immunitaire :Rare :

ver une noisette de gel au bout d’un doigt,

Hypersensibilité.Affections endocriniennes

appliquer de petites quantités de gel sur le

:Rare : Hypothyroïdie. Affections du système

menton, le nez et le front puis étaler dou-

nerveux : Rare : Céphalée. Affections ocu-

cement sur tout le visage.Treclinax 10 mg/g

laires :Rare : Irritation des yeux.Affections

+ 0,25 mg/g gel ne doit pas être utilisé en

gastro-intestinales :Rare : Gastro-entérite,

continu plus de 12 semaines sans évalua-

nausées.Affections de la peau et du tissu

tion attentive. Il convient de noter qu’une

sous-cutané :Peu fréquent : Acné, séche-

amélioration thérapeutique pourra ne pas

resse cutanée, érythème, séborrhée, réac-

être observée avant plusieurs semaines de

tion de photosensibilité, prurit, éruption,

traitement.En cas d’oubli d’une dose de

éruption exfoliative, exfoliation cutanée,

Treclinax 10 mg/g + 0,25 mg/g gel, le patient

coup de soleil.Rare : Dermatite, herpès,

doit attendre l’heure habituelle d’applica-

éruption maculaire, saignement cutané,

tion suivante pour utiliser le gel. Les patients

sensation de brûlure sur la peau, dépigmen-

ne doivent pas appliquer une double dose

tation de la peau, irritation cutanée.Troubles

pour compenser la dose oubliée.Enfant de

généraux et anomalies au site d’administra-

moins de 12 ans Treclinax 10 mg/g + 0,25

tion :Peu fréquent : Réaction au site d’appli-

mg/g gel n’est pas recommandé pour l’enfant de moins de 12 ans, car la tolérance et

cation, brûlure au site d’application, derma-

Start

tite au site d’application, sécheresse au site d’application, érythème au site d’applica-

l’efficacité de Treclinax 10 mg/g + 0,25 mg/g gel n’ont pas été établies pour cette classe d’âge.Sujet âgé (> 65 ans) L’innocuité et l’efficacité de Treclinax 10 mg/g + 0,25 mg/g gel chez les patients de plus de 65 ans n’ont pas été établies.Insuffisance hépatique et rénale Étant donné la faible exposition sys-

tion.Rare : Irritation au site d’application,

clindamycine 1% & tretinoïn

e 0.025%

I like it

gonflement au site d’application, érosion au site d’application, décoloration au site d’application, prurit au site d’application, desquamation au site d’application, chaleur, douleur.Population pédiatrique La propor-

témique à la clindamycine et à la trétinoïne

tion d’adolescents (12 à 17 ans) signalant

après administration topique de Treclinax

une

10 mg/g + 0,25 mg/g gel, une insuffisance

teuse correspond à celle de la population

rénale ou hépatique modérée ne devrait pas

générale.L’incidence d’une sécheresse cuta-

produire une exposition systémique préoc-

née, parmi la population des sujets adoles-

cupante sur le plan clinique. Toutefois, les

cents (12 à 17 ans) dans les essais cliniques,

concentrations sériques de clindamycine et

a été légèrement supérieure à celle observée

de trétinoïne n’ont pas été étudiées chez les

dans la population générale.TITULAIRE DE

patients présentant une insuffisance rénale

L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ

ou hépatique après administration topique.

Meda Pharma s.a. - Chaussée de la Hulpe

Dans les cas sévères, les décisions doivent

166 - 1170 Bruxelles – Belgique NUMÉRO

être prises au cas par cas.Mode d’adminis-

D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHÉ

tration Treclinax 10 mg/g + 0,25 mg/g gel

BE437507 DATE DE MISE À JOUR DU TEXTE

est exclusivement à usage externe (derma-

Date d’approbation du texte : 05/2013.

tologique). Ne pas appliquer sur les yeux, les paupières, les lèvres et les narines. Le

réaction

indésirable

médicamen-

reportage

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Certaines personnes ne connaissent pas encore ce geste, pourtant

Avant

Après

si facile à adopter.

- Qu’expliquez-vous à vos patients ?

- Qu’il existe des produits correcteurs plus riches en pigments que le maquillage classique. Ces produits sont testés sur les peaux sensibles pour minimiser le risque d’allergie. Et j’explique comment les appliquer ! Par exemple, avant de poser un correcteur, moi j’hydrate la peau pour faciliter l’étalement du produit et obtenir un rendu plus uniforme. Puis, je réchauffe un peu de matière sur le dos de la main pour la rendre plus fluide et je l’applique par petites touches sur la lésion sans étirer. Mieux vaut tapoter pour une couverture idéale !

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Trick

Patch tests au moyen de micropipettes An Goossens Département Allergie de contact - Service de dermatologie - U. Z. K.U.Leuven E-mail : an.goossens@uzleuven.be

Dans le contexte de l’allergie de contact, la dose d’allergène par unité de surface cutanée est le principal facteur intervenant dans l’induction de sensibilisation ainsi que dans le déclenchement d’une réponse allergique. Il convient dès lors d’apposer une quantité ou un volume spécifique de la substance testée sur les chambres du patch test. Pour les liquides, on admettait communément que cette quantité s’élevait respectivement à 15 et 20 µl sur les « Finn Chambers® » et les « Van der Bend Chambers® » ou les « IQ Chambers® » [1 et 2].

C

ompte tenu du fait que la quantité d’allergène appliquée sur les chambres peut varier en fonction de la personne chargée de la manipulation ou de la méthode utilisée, trois d’entre elles ont été comparées à titre d’essai [3] : des solutions aqueuses d’allergènes ont été déposées sur les « Finn Chambers® » afin de définir la précision et l’exactitude de chaque technique pour le volume indiqué de 15 µl. Quatre techniciens ont alors appliqué du formaldéhyde 1,0 % (poids / volume) et du méthylchloroisothiazolinone / méthylisothiazolinone 200 ppm (poids / volume) par tranches de 10 sur des « Finn Chambers® » : (i) au moyen de micropipettes ; (ii) par dépôt d’une goutte de la solution ; et (iii) par dépôt d’une goutte de solution suivi d’un enlèvement de la solution en excès au moyen d’un chiffon doux. Cette comparaison a montré que la technique des micropipettes présente le taux de précision et d’exactitude le plus élevé, associé à la variation interindividuelle la plus basse. La troisième technique affiche une bonne précision mais échoue en ce qui concerne la quantité définie, à savoir 15 µl.

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La technique des micropipettes (voir figures 1 et 2) est en principe recommandée pour les patch tests impliquant des allergènes liquides et certainement pour les allergènes susceptibles d’être irritants ou de constituer un sensibilisant primaire si une dose trop élevée est appliquée par unité de surface. Il est donc fortement recommande de tester les allergènes de la série standard qui figurent ci-après au moyen d’une micropipette, dans les concentrations plus élevées qui ont été préconisées il y a peu pour les essais : - Formaldéhyde, 2 % ou 0,60 mg/cm2 (et non 1 %) dans de l’eau [4] - Mélange méthylchloroisothiazolinone et méthylisothiazolinone (MCI/ MI), 200 ppm (et non 100 ppm) dans de l’eau [5] - Méthylchloroisothiazolinone (MI), 0,2 % ou 2000 ppm (60 µg/ cm²) [6]. À cette concentration, aucune sensibilisation active n’a été observée avec cette technique [6-8].

Il faut dès lors impérativement appliquer ces concentrations plus élevées afin d’éviter des réactions faussement négatives au patchtest, comme l’indiquent plusieurs études, parmi lesquelles une récente étude multicentrique belge sur l’allergie de contact au MCI/ MI et au MI : en 2013, pas moins de 36 % des patients (plus de 1 sur 3 !) allergiques au MI seraient passés au travers des mailles du filet si des concentrations plus élevées n’avaient pas été utilisées pour le test [9].

Références 1.

Fischer T, Maibach H. Finn chamber patch test technique. Contact Dermatitis 1984: 11: 137–140.

2.

Bruze M. Patch testing. In: Practical Contact Dermatitis, Guin J (ed.): New York, McGraw-Hill, 1995: pp. 41–62.

3.

Frick-Engfeldt M, Gruvberger B, Isaksson M, Hauksson I, Pontén A, and Magnus Bruze. Comparison of three different techniques for application of water solutions to Finn Chambers. Contact Dermatitis, 2010, 63, 284

4.

Pontén A, Aalto-Korte K, Agner T, Andersen KE, Giménez-Arnau AM, Gonçalo M, Goossens A, Johansen JD, Le Coz CJ, Maibach HI, Rustemeyer T, White IR, and Bruze M. Patch testing with 2.0% (0.60 mg/cm2) formaldehyde instead of 1.0% (0.30 mg/cm2) detects significantly more contact allergy. Contact Dermatitis 2013; 68: 50–53.

5.

Bruze M, Goossens A, Isaksson M. Recommendation to increase the test concentration of methylchloroisothiazolinone/ methylisothiazolinone in the European baseline patch test series- on behalf of the European Society of Contact Dermatitis and the European Environmental and Contact Dermatitis Research Group. Contact Dermatitis 2014, accepted for publication.

6.

Bruze M, Engfeldt M, Gonçalo M, and Goossens A. Recommendation to include methylisothiazolinone in the European baseline patch test series – on behalf of the European Society of Contact Dermatitis and the European Environmental and Contact Dermatitis Research Group. Contact Dermatitis 2013; 69: 263-270.

7.

Urwin R, Wilkinson M. Methylchloroisothiazolinone and methylisothiazolinone contact allergy: a new 'epidemic'. Contact Dermatitis 2013: 68: 253-255.

8.

Lundov M D, Thyssen J P, Zachariae C, Johansen J D. Prevalence and cause of methylisothiazolinone contact allergy. Contact Dermatitis 2010: 63: 164-167.

9.

Aerts O, Baeck M, Constandt L. Dezfoulian B, Jacobs M-C, Kerre S, Lapeere H, Pierret L, Wouters K, and Goossens A. The dramatic rise of methylisothiazolinone contact allergy in Belgium: a multicentre study. Contact Dermatitis 2014: accepted for publication.

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reportage

Galenco et Dermalex : des origines historiques à l'épanouissement actuel.

J-M LACHAPELLE Service de Dermatologie - Université Catholique de Louvain E-mail : Jean-marie.Lachapelle@uclouvain.be

Introduction En tant que Rédacteur-en-chef, il m’a été demandé par la firme Omega Pharma d’évoquer l’aventure de la gamme de produits Galenco et Dermalex, depuis ses origines jusqu’aux avancées technologiques d’aujourd’hui dans le paysage de la dermatocosmétologie. Une mission intéressante, rédigée en toute indépendance, et donc éloignée du publi-reportage, mais un exercice d’écriture relativement ardu, car dirigé tous azimuts.

Rappel historique Cinquante ans déjà ! Aidé par le Professeur Michel de la Brassinne, que je remercie vivement, voici les souvenirs qui me sont revenus en mémoire. L’initiateur du projet fut le Docteur Robert Chantraine, dermatologue à Hasselt, aujourd’hui décédé, mais dont la photo est présente dans l’édition 2010 du Photobook. Son épouse, Anne-Marie Damas, pharmacienne, toujours bien présente, avait un don particulier pour l’élaboration de formulations galéniques, à l’époque où la prescription magistrale était toujours en vogue. Dans son officine et le garage attenant, elle innovait des mixtures complexes.

Cette approche suscita l’intérêt d’un industriel limbourgeois, Guy Hufkens, un homme charmant, un véritable aristocrate, qui décida d’investir dans ce projet qui lui semblait porteur, et c’est ainsi que fut installée à Paal une usine de production (toujours en fonction aujourd’hui) au nom évocateur : Galenco et sa sous-unité Dermalex.

Et ce fut un succès. La gamme des produits d’abord plébiscité à l’Université de Liège, envahit bientôt la dermatologie belge.

Pourquoi à Liège ? Il se fait que le Professeur Charles-Marie Lapière, devenu chef de service, était un ami intime de Guy Hufkens. Ils étaient unis par un amour commun pour la chasse, en particulier le grouse en Ecosse. A cette époque où les firmes françaises tenaient le haut du pavé en Belgique, le slogan « Made in Belgium » était séduisant, d’autant que les prix proposés étaient alléchants.

Guy Hufkens, en commercial avisé, inondait aussi les marchés du Sud-Est Asiatique.

Et puis, il décida de vendre son entreprise au groupe Nutricia. Fut-ce un bon choix ? On peut en douter, car la firme était toute orientée vers les produits de nutrition, et Galenco n’était sans doute pas sa « tasse de thé ». Si Dermalex continuait d’emporter des marchés dans

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le cadre de l’hygiène hospitalière, les dermatologues se plaignaient du suivi irrégulier de la part de la délégation médicale, préjudiciable par rapport à la concurrence.

Le rachat de Galenco et Dermalex par Omega Pharma : le grand renouveau Un reportage (anonyme) est paru dans le Derm Actu 139 [1] sur la gamme Dermalex et ses formulations novatrices tout en conservant des composants classiques : huile d’onagre, glycérine, allantoïne.

J’avais été invité à analyser en prélecture le contenu du reportage et y avait apporté quelques corrections mineures qui me paraissaient adéquates.

Le but du présent article est de s’attacher à détailler des nouveautés manquantes qui constituent des avancées intéressantes en dermatocosmétologie.

Le complexe SymRepair® La couche cornée de l’épiderme fait l’objet de très nombreuses publications. Elle, qui était considérée autrefois comme une simple structure passive de desquamation physiologique, s’est révélée dynamique, jouant un rôle de protection majeure pour les tissus cutanés sous-jacents. Ses cornéocytes, anucléés, enveloppés par des bicouches lipidiques, s’opposent assez efficacement à une perte d’eau transépidermique élevée. La délipidisation et la désorganisation structurelle de la couche cornée s’observent dans les états xérotiques et bien sûr également dans la dermatite atopique. De plus, la couche cornée est en première ligne face aux xénobiotiques de notre environnement ; la délipidisation d’abord puis la déstructuration, entrainant l’apparition de cornéocytes immatures à paroi souple et villeuse [2]. Les agents tensioactifs et les solvants organiques sont de bons exemples de ces agressions exogènes.

Face à cette couche cornée « détériorée », il y a lieu de la réhydrater et de tenter de restaurer son intégrité, en particulier lipidique.

De très nombreuses lotions et crèmes hydratantes permettent une réhydratation et une réduction marquée de la perte d’eau transépidermique, comme le prouvent de très nombreuses études de biométrologie cutanée. Mais il convient aussi de la relipidiser de manière adéquate, pour restaurer sa fonction « barrière ». Et c’est ici qu’intervient le complexe SymRepair®.

Sa composition obéit à des concepts logiques : • tout d’abord, un nouveau céramide synthétique, le céramide BIO391 dont la structure est similaire à celle du céramide 2 naturel, dont l’utilisation est non aisée, vu son extraction difficile et son coût élevé.

Son efficacité a été prouvée par plusieurs études effectuées chez l’homme après irritation provoquée par le SDS (sodium dodecylsulfate) en utilisant la technique de perte d’eau transépidermique (TEWL). La restauration des bicouches lipidiques semble assurée, avec l’adjonction de phytostérol et d’acide stéarique.

• L’α-bisabolol, qui lui a été adjoint, a des vertus anti-inflammatoires (je préfère ce terme à celui d’anti-irritantes). Des publications anciennes, basées sur des tests d’érythrométrie, le point essentiel qu’il convient de retenir est la réduction significative de l’érythème induit par les ultra-violets, sans entrer dans les détails de ces études.

Dès lors, ce duo synergique s’emploie à restaurer la couche cornée et/ou, si elle n’est pas réellement modifiée, à renforcer ses défenses vis-à-vis des xénobiotiques agressifs, tant physiques que chimiques.

Une application pratique tirée de ce nouveau concept : le Galenco Baby Atopicare Il ressort des paragraphes précédents que le complexe SymRepair® est particulièrement attractif pour les soins requis par les bébés atteints de xérose et plus encore de dermatite atopique. Dans ce dernier cas, il est évident que dans les phases actives de la dermatose, des topiques médicamenteux s’avèrent nécessaires comme les corticostéroïdes et le pimecrolimus. Mais en phase quiescente, les émollients ont un rôle complémentaire indéniable, et, à cet égard, le Galenco Baby Atopicare peut être qualifié, en raison de sa formulation originale, de « super-émollient ». L’absence de parfums, de conservateurs et de propylèneglycol fait le bonheur des dermato-allergologues !

Une autre innovation marquante : Dermalex Soleil Les beaux jours reviennent et les grandes vacances approchent. Le soleil va partager nos longues journées d’été ; mais en dépit de son charme, il peut s’avérer néfaste pour notre peau et c’est dans ce cadre que la célèbre « protection solaire » réapparaît dans notre quotidien.

La plupart des produits de protection solaire actuels se focalisent sur les rayons UVB (SPF 6 à 50+) dans le but d’éviter le traditionnel coup de soleil, en y adjoignant une protection minimale vis-à-vis des UVA suivant ainsi l’exigence légale de l’Union Européenne (UVA = 1/3 ou 33% de la protection UVB). Or les UVA sont des rayonnements sournois qui pénètrent beaucoup plus profondément dans la peau et sont les grands pourvoyeurs d’une allergie au soleil ou du photovieillissement cutané, à moyen et/ou à long terme. D’où l’intérêt de renforcer de manière substantielle la protection cutanée à leur encontre. Et c’est donc la voie que s’est choisie la firme Galenco, en concoctant un mélange de plusieurs filtres solaires chimiques et physiques.

- Titanium Dioxide - Ethylhexyl Methoxycinnamate - Diethylamino Hydroxybenzoyl Hexyl Benzoate - Bis-Ethylhexyloxyphenol Methoxyphenyl Triazine (Tinosorb S) - Methylene Bis-Benzotriazolyl Tetramethylbutylphenol (Tinosorb M) Je ne pense pas que le label « hypoallergénique » puisse être évoqué. D’une part, les filtres solaires sont toujours susceptibles d’engendrer une photo-allergie de contact et font partie de la liste des photo-allergènes proposée par l’ESCD (European Society of Contact Dermatitis) ; d’autre part, le terme « hypoallergénique » lui-même est tombé dans la banalité, voire la désuétude.

Mais, pour en revenir au Dermalex Soleil, la formulation globale est digne d’un grand intérêt.

- Protection UVB élevée à très élevée (UVB SPF 30 et UVB SPF 50+) - Filtre très efficace contre les UVA (UVA = 80% de la protection UVB), qui est plus que le double que l’exigence légale de l’Union Européenne - Et « cerise sur le gâteau », la présence protectrice du complexe SymRepair®, tel qu’expliqué précédemment.

Références 1.

Reportage : Dermalex s’offre de nouvelles formules pour son 50ième anniversaire. Derm Actu 139 Décembre 2013-Janvier 2014 , 28.

2.

Quatresooz P, Piérard GE, Piérard-Franchimont C. Le cornéocyte immature et fragile, un phénotype marqueur d’un environnement fragile. Derm Actu 126 Juin-Juillet 2011 : 8-10.

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news

Le premier lait micellaire La technologie micellaire pour le démaquillage laissait les peaux les plus fragiles frustrées par une galénique eau manquant de confort, selon elles, en pas assez hydratantes. C’est pour ces peaux sensibles et délicates qu’A-Derma a inventé Sensifluid à l’avoine Rhealba®, le 1er lait micellaire !

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Grand dossier Fillers – Comblement des rides Injections dans le derme superficiel, moyen ou profond, mode d’emploi.

Tout savoir sur les fillers.

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Comblement des rides Injections dans le derme superficiel, moyen ou profond.

Qu’est-ce à dire et est-ce possible ?

Patrick Micheels 6, avenue de Champel - 1206 Genève-Suisse patrickscab@vtxnet.ch Stéphanie Besse Institut de radiologie MedImage, 1, rte de Florissant - 1206 Genève-Suisse

Introduction Dès l’introduction, au tout début des années 1990, du collagène bovin américain dans le cadre du comblement des rides, on nous a enseigné que, suivant l’épaisseur de la peau et la profondeur des rides, les injections devaient être réalisées dans le derme superficiel, moyen ou profond [1, 2].

Tous les enseignants de l’époque proposaient l’implantation de l’aiguille dans la peau avec un angle de 30 degrés pour être dans le derme superficiel et un angle de 45 degrés pour atteindre le derme moyen et le derme profond [3].

C’est vers 1989 que quelques doués de l’aiguille ont commencé à parler autrement. Ils suggéraient un angle de pénétration de l’aiguille plus tangentiel au plan cutané et une profondeur d’injection plus superficielle sans cependant apporter davantage de précisions.

[4, 5] . Certains auteurs ont même parlé d’injection dans le derme papillaire…ce qui est probablement techniquement impossible. [6] Ceci a permis l’enseignement de la « blanching technique », toujours avec le collagène bovin américain. Cet aspect blanc signait le placement idoine et idéal du collagène le moins concentré et non réticulé (Zyderm®I) avec un résultat clinique parfait et de longue tenue dans le temps. [7] En 1994-1995, lors de l’apparition des tout premiers gels de comblement de rides à base d’acide hyaluronique (HA), non cohésif, on a proposé d’injecter ces gels avec la même technique que celle utilisée pour le collagène bovin (communication personnelle de B. Agerup). Ceci a entraîné, à l’époque, quelques problèmes, dont l’effet

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Tyndall, aujourd’hui bien connu et toujours redouté, et des réactions inflammatoires prolongées et retardées [8].

De nos jours, bien que les notices d’utilisation émanant des fabricants mentionnent toujours la profondeur d’injection [9-12], la plupart des injecteurs se trompent quant à la profondeur à laquelle ils injectent.

Ceci est probablement la conséquence de la crainte de l’effet Tyndall.

Ils certifient cependant, à cor et à cri, dans toutes les formations et autres congrès, qu’ils sont tous dans le derme superficiel, et réalisent la « blanching technique », remise à l’honneur récemment.

Cette technique d’injection n’est cependant appropriée qu’à un seul gel d’HA approuvé par la FDA, bénéficiant de la technologie de réticulation patentée CPM® (Cohesive Polydensified Matrix) [13-15].

Cet article a pour but de reprendre en quelques mots des données élémentaires d’histologie cutanée, et apporter la preuve échographique et mathématique qu’il est parfaitement possible d’injecter dans le derme réticulaire superficiel ou moyen. Il sera également démontré que lors de formations, les injecteurs ne sont absolument pas à la profondeur qu’ils mentionnent, même pour les plus aguerris d’entre nous.

Il nous faut donc tous réfléchir à ce que nous faisons et réapprendre à injecter correctement.

Brefs rappels histologiques Le travail de della Volpe et al [16], nous permet de résumer les données histologiques comme suit, avec des variations possibles suivant le sujet et les zones cutanées observées :

La peau se caractérise par 3 couches bien spécifiques ; l’épiderme, le derme et l’hypoderme.

L’épiderme : l’épaisseur moyenne est de 150 microns.

Le derme se divise en deux parties bien distinctes, ne serait-ce que par l’orientation des fibres de collagène et d’élastine : le derme papillaire et le derme réticulaire : - le derme papillaire : d’une épaisseur moyenne de 200 microns ; - le derme réticulaire : présentant une épaisseur variant de 300 microns à 4 mm, suivant la zone cutanée considérée. Il peut avoir jusqu’à 10 mm d’épaisseur dans le dos.

Il est arbitrairement divisé en 3 couches d’égale épaisseur : le derme réticulaire superficiel, moyen et profond. Chaque couche a donc une épaisseur oscillant, en moyenne, entre 100 micros et 1.33 mm.

L’hypoderme : tissu graisseux d’épaisseur variable pouvant atteindre plusieurs centimètres.

Il n’entre pas en considération dans le cadre de nos travaux actuels.

Préambule Lorsque l’on nous dit d’injecter un gel d’HA dans le derme réticulaire superficiel, cela signifie que mathématiquement, et en moyenne toujours, il faut que l’aiguille se trouve implantée à une profondeur variant, selon la zone injectée : - 351 microns à ~1.68 mm pour les zones les plus épaisses du visage par exemple, sans parler de la peau du dos, qui n’intéresse pas les sujets pouvant bénéficier d’injections de comblement de rides.

Matériel 1. Mesures ultrasonographiques (US) Au cours de deux études publiées ou en cours de publication, nous avons utilisé un appareil General electric logiQ E9® avec sonde Hockey stick L8 18i ®, 17 méga-Herz.

Afin de parfaire l’image, nous avons placé par-dessus la zone injectée, une interface, SonarAid GeistlichPharma® lot 100353.

2. Photographies 2. a. Nous avons fait appel, pour des mesures au cours d’un traitement réel, à un photographe professionnel. Il a utilisé, pour ses clichés, un appareil digital Nikon D3 avec objectif 60 mm 2.8 macro.

2.b. Lors de formation « one to one », ou lors de formations plus importantes, les photographies réalisées le furent avec un appareil numérique NIKON ® D40X avec objectif AF MICRO NIKKOR 60 mm.

3. Aiguilles Lors des injections, nous n’avons utilisé que des aiguilles BD® 30G½, quelque soit le gel HA injecté. Une exception cependant, lors de la formation « one to one » certains sujets ont été injectés avec une aiguille BD® 27G. Mentionnons déjà que le biseau des aiguilles BD® 30G½ a une longueur de 1 mm.

- Pour injecter au sein du derme réticulaire moyen, l’aiguille doit, toujours suivant la zone considérée, se situer entre 0.451 mm (pour les peaux les plus fines) et 1.58 mm avec un maximum de 3.01 mm.

4. Gels HA Pour ces études, nous n’avons utilisé que les 3 gels bénéficiant de l’approbation de la FDA (Food and Drug Administartion).

Les mesures relevées par della Volpe et al [16] sont :

5. Formule mathématique Nous avons demandé à un ingénieur de nous donner la formule mathématique permettant de calculer la profondeur de pénétration d’une aiguille en fonction de son angle de pénétration par rapport au plan cutané : sin angle(°) X longueur de l’aiguille implantée (cm) = profondeur de pénétration du biseau (mm).

Epaisseur du derme au niveau de : a. la joue : 2.56 mm b. la région fessière : 2, 79 mm Epaisseur de l’épiderme au niveau de : a. la joue : 160 microns b. la région fessière : 140 microns.

Epaisseur épiderme + derme au niveau de : a. la joue : 2.72 mm b. la région fessière : 2, 93 mm

Méthodes Afin d’évaluer les techniques d’injection, et plus particulièrement d’évaluer la réelle profondeur d’injection d’un certain nombre de médecins injecteurs chevronnés, nous avons effectué plusieurs tests :

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comblement des rides

A

B

Fig. 1. Injection sous contrôle ultrasonographique dans :

A : le derme réticulaire superficiel B : le derme réticulaire moyen

1. Etudes ultrasonographiques.

Pour ces études, nous avons injecté 0,2ml des 3 gels d’HA « approuvés par la FDA», au travers exclusivement d’une aiguille BD® 30G½ , dans la région fessière, au cours de 2 études. Les injections ont été réalisées sous contrôle US. La première étude s’est intéressée à ce qui se passait lors d’injections dans le derme réticulaire superficiel. La seconde étude a repris le même protocole que pour la première étude, cette fois lors d’injections dans le derme réticulaire moyen [13, 15].

Ensuite, les angles de pénétration de l’aiguille, la longueur de l’aiguille implantée et la profondeur du placement du biseau de l’aiguille ont été calculés, via le système intégré dans l’appareil US. 2. Mesures lors de traitement au cabinet Nous avons réalisé des injections multiples très rapprochées, suivant notre habitude de traitement, à savoir la technique dite « point par point », dans différentes régions du visage, chez 2 patients.

Les injections ont été photographiées, par un photographe professionnel, à différents moments de l’acte (à l’implantation de l’aiguille, avant l’injection, et en cours d’injection). À l’arrêt de l’injection, la partie non implantée de l’aiguille a été recouverte d’un vernis à ongle, afin de pouvoir mesurer la longueur de l’aiguille implantée.

Les différentes photographies ont permis de mesurer, à l’aide d’un rapporteur d’angle, l’angle de pénétration de l’aiguille par rapport au plan cutané.

La profondeur d’injection a ensuite été évaluée par la formule mathématique mentionnée plus haut.

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3. Formation « one to one » Le même protocole a été suivi pour cette formation, à l’exception des photographies, qui ont été réalisées, ici, par le médecin observateur.

Le médecin injecteur a été prié de montrer, très précisément, comment il injectait dans le derme superficiel et dans le derme moyen, des produits de comblement de ride. Nous lui avons demandé de décomposer son acte, photographier le tout, ainsi qu’appliquer du vernis à ongle sur la partie non implantée de l’aiguille.

4. Formation en groupe pour experts Ici, nous avons demandé aux médecins de montrer, précisément, comment ils plaçaient leur aiguille pour faire une injection de comblement de ride dans le derme superficiel. Les médecins injecteurs ont été photographiés lorsque l’aiguille était en place, avant même d’injecter. Les photographies ont été prises par le médecin formateur.

Résultats 1. Etudes ultrasonographiques. (Fig. 1) Les clichés réalisés permettent d’affirmer que l’aiguille peut être placée soit dans le derme réticulaire superficiel, soit dans le derme réticulaire moyen.

Ils prouvent également que les angles pour y parvenir sont bien éloignés de ceux enseignés. Ils sont proches de 5 degrés pour le derme superficiel, et de 10 degrés pour le derme moyen.

Les mesures de la profondeur d’implantation du biseau de l’aiguille, tant lors de l’étude derme réticulaire superficiel que celle derme réticulaire moyen correspondent bien à la moyenne des épaisseurs publiées par della Volpe et al. [16, 17].

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• Régénération naturelle et progressive des tissus profonds(2) • Stimulateur efficace de collagène(1) • Résultats esthétiques naturels qui durent plus de 2 ans*(1) *L’essai clinique a pris fin à 25 mois.

1) Narins et al. A randomized study of the efficacy and safety of injectable poly-L-lactic acid vs. human based collagen implant in the treatment of nasolabial fold wrinkles. J Am Acad Dermatol 2010 Mar; 62(3): 448-62.

2) Vleggaar D. et al. Facial enhancement and the European experience with Sculptra (injectable poly-L-lactic acid). J Drugs Dermatol 2004; 3-542-547.

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comblement des rides

Fig. 2.

Injection intradermique superficielle au cabinet

Longueur implantée : 1.8mm Angle : 12°

32° X 5mm

18° X 9 mm

Fig. 3. Injection dans le « derme superficiel lors d’une formation

« one to one »

2. Mesures lors de traitements au cabinet (Fig. 2) L’ensemble des mesures réalisées sur les photographies confirme que les injections ont bien été réalisées dans le derme réticulaire superficiel, avec des angles de pénétration moyens de < 9° et une longueur d’aiguille implantée variant autour de 1,5 à 4 mm.

3. Formation « one to one » (Fig. 3) Nous avons demandé au confrère visiteur d’injecter à ses patients des gels d’HA ayant des indications différentes. Suivant le type de gel, l’injection s’est faite, au travers d’une aiguille BD® 30G½ dans le derme superficiel et moyen. Nous lui avons demandé aussi, à titre d’essai, de nous montrer comment il injectait dans le derme profond.

Les mesures réalisées révèlent qu’aucune injection n’était à la profondeur souhaitée.

Fig. 4. Injection dans le derme réticulaire « superficiel »

lors d’une formation d’experts- angle : 15°,

longueur implantée : 13 mm

4. Formation en groupe pour experts (Fig. 4) Les mesures indiquent également qu’aucun confrère testé n’injectait à la profondeur souhaitée, malgré leur assertion.

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Discussion

injecter des gels d’acide hyaluronique, conçus pour le comblement des rides, dans le derme réticulaire superficiel ou moyen.

Nous avons tenté de prouver, par des contrôles ultrasonographiques et par des mesures sur photographie, le tout réalisé in vivo, accompagnées de formule mathématique, que l’on peut parfaitement

Nous pensons qu’il nous faut tous revoir nos techniques d’injection, pour être dans les couches dermiques recommandées par les fa-

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Traitement par mésothérapie

comblement des rides

bricants de gels d’acide hyaluronique, conçus pour le comblement des rides.

La formule mathématique est parlante d’elle-même. Plus l’angle est grand, plus la longueur de l’aiguille implantée est importante, plus l’injection est profonde.

Conclusions Nous avons, par diverses expériences, prouvé que l’angle de pénétration de l’aiguille 30G½, pour atteindre le derme réticulaire superficiel et le derme réticulaire moyen, que l’on nous enseignait depuis 30 ans, n’est pas correct. Ceci est particulièrement vrai pour les injections dites rétro-traçantes.

La technique d’injection point par point très rapprochés est, jusqu’à preuve du contraire, la seule qui permette d’assurer des angles aussi aigus, quasi tangentiels au plan cutané, et une implantation courte de l’aiguille (environ 1,5mm) pour l’injection dans le derme réticulaire superficiel.

pour atteindre le derme réticulaire moyen.

L’injection rétrograde ne permet probablement pas de rester dans le derme superficiel, ni même très probablement dans le derme moyen.

Ceci peut être le sujet d’une nouvelle étude.

Remerciements Nous souhaitons exprimer nos plus vifs remerciements à : - L’Institut de radiologie MedImage- de Genève - qui a mis à notre disposition ses installations.

- Mr Karl Malouines, pour les photographies réalisées au cabinet.

- Les confrères qui ont accepté d’être photographiés au cours des deux formations, « one to one » et « formation pour experts ».

- Les patients qui se sont volontiers prêtés à ces tests, lors de leurs traitements de rides.

- Monsieur Basste Hadjab, ingénieur, pour la formule mathématique transmise.

Les angles de pénétration de l’aiguille sont d’environ 5 à 9 degrés, pour atteindre le derme réticulaire superficiel, et 10 à 12 degrés,

RéFéRENCES 1.

Klein A.W : Implantation techniques for injectable collagen : Two-and-one-half years of personal experience. J Am Acad Dermatol 1983; 9 : 224-228.

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Klein A.W., Rish D.C. : Injectable collagen update. J Dermatol Surg Oncol 1984 ; 10 : 519-522.

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Klein A.W. : 1995 Up date on collagen use. Cosmetic Dermatology 1995 ; 9 , 8 : 35-36.

4.

Galopin H. : Technique d’injection du Zyplast® et ses indications préférentielles. Bulletin d’esthétique dermatologique et de cosmétologie 1989 ; 44 : 47-51.

5.

Flageul G., Ohana J. : Apport des injections de collagène dans le traitement des rides et dépressions cutanées faciales. Annales de chirurgie plastique et esthétique. 1988 ; 33 : 283-287.

6.

Coleman K.R, Carruthers J. : Combination therapy with Botox® and fillers : the new rejuvenation paradigm. Dermatologic Therapy 2006 ; 19 : 177-188.

7.

Klein A.W. : Substances for soft tissues augmentation. Dermatology: progress & perspectives the proceeding of the 18th world congress of dermatology, New –York, June 12-18, 1992.

8.

Micheels P. : Human anti-hyaluronic acid antibodies : is it possible ? Dermatol Surg 2001; 27: 185-191.

9.

Galderma- Q-Med : notice d’utilisation de Restylane®.

10. Allergan : notice d’utilisation de Juvéderm Ultra®.

11. Antéis : notice d’utilisation de Esthélis®.

12. Merz : notice d’utilisation de Belotero®.

13. Micheels P., Besse St., Flynn T.C., Sarazin D., Elbaz Y. : « Superficial dermal injection of hyaluronic acid soft tissue fillers : comparative ultrasound study. » Dermatol Surg 2012 ; 38 : 1162-1169.

14. Tran Ch., Carraux P., Micheels P., Kaya G., Salomon D. : « In vivo bio-integration of three hyaluronic acid fillers in human skin : A histological study. » Dermatology 2013; December – on line.

15. Micheels P., Sarazin D., Besse St., Sundaram H., Flynn T.C.: “A blanching technique for intradermal injection of the hyaluronic acid Belotero®.“ Plast and Reconst. Surg. 2013. October. On line. www.PRSJournal.com art: PRS205658 16. Della Volpe C., Andrac L., Casanova D. et al: “La diversité de la peau: Etude histologique de 140 résidus cutanés, adaptée à la chirurgie plastique.” Ann. Chir. Plastique Esthétique. 2012 ; 57: 423-449.

17. Micheels P., Sundaram H., Elias B., Flynn T.C., Elbaz Y. “ Mid dermal injection of hyaluronic acid soft tissue fillers : comparative ultrasound study.” In preparation.

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NOUVEAU

IntégratIon

optImalE dans la pEau

Belotero Une part de moi-même

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tions, ’informa d s lu p r res s e Pou us à l’ad o -n z e t c rz.com co n t a elux@me n e b : e t suivan

Correction des rides fines comme les pattes d’oie et les rides periorales

BAlANcE

Traitement des plis et rides modérées ainsi que l’amélioration du contour des lèvres

INtENSE

Traitement des rides profondes comme les sillons nasogéniens et l’augmentation des lèvres

®

DCN BEFR 0831 MAR14

SOft

reportage

Belotero : une part de moi-même ! ®

Merz Aesthetics, division de Merz Pharmaceuticals et leader mondial dans le domaine de l’esthétique est fier de lancer Belotero®, sa gamme de produits de comblement novateurs à base d’acide hyaluronique, disponibles avec et sans lidocaïne. Choisissez Belotero® Soft, Balance et Intense pour vous aider à préserver la beauté et la jeunesse de vos patients.

G

râce aux soins médicaux modernes, de plus en plus de personnes atteignent «l’âge d’or». Mais avec l’âge, la peau perd inévitablement sa jeunesse au fur et à mesure que la production de volumateurs dermiques et d’hydratants naturels, tels que l’acide hyaluronique (AH), diminue, laissant des rides là où la peau était autrefois jeune, lisse et radieuse. Éviter l’apparition de ces premiers signes de vieillissement, ou du moins améliorer leur aspect, est devenu un sujet de préoccupation qui influence fortement la qualité de vie de notre société actuelle.

Acide hyaluronique: l’hydratant naturel de la peau Les signes et symptômes du vieillissement naturel peuvent être réduits en comblant le manque d’acide hyaluronique. La gamme de produits Belotero® consiste de trois produits de comblement à base d’acide hyaluronique: Soft, Balance et Intense. En 2011, Belotero® Balance (également appelé Belotero® Basic) a été approuvé par la FDA, permettant ainsi à Merz de commercialiser ce produit unique sur le marché américain. Avec l’acquisition de la société suisse Anteis en novembre 2013, Merz est aujourd’hui fier de pouvoir introduire sa gamme Belotero®. Belotero® Soft, Belotero® Balance et Belotero®

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Intense offrent des résultats optimaux pour réhydrater la peau en profondeur, lisser et combler les rides et rétablir les volumes du visage. Pour un confort supplémentaire, la gamme Belotero® sera également disponible avec lidocaïne.

Belotero® Soft

Belotero® Soft s'intègre de manière excellente dans la peau et a été développé pour une correction optimale et la réduction des rides fines.

Belotero® Balance

Belotero® Balance a été développé pour une intégration optimale dans la peau et est destiné à la correction de lignes et rides modérées.

Belotero® Intense

Belotero® Intense a une élasticité balancée, a été développé pour un support sûr et optimal de la peau et est destiné au comblement de plis et de rides profondes.

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Une approche sur mesure pour des besoins ciblés Le secret du succès de Belotero® repose sur sa technologie brevetée de réticulation dynamique. Cette technologie novatrice offre des résultats prévisibles et particulièrement harmonieux avec une approche sur mesure qui optimise l’équilibre des trois propriétés essentielles, chacune de ces propriétés répondant aux besoins de la couche de peau ciblée :

Cohésivité : capacité d’un gel à s’agréger et ainsi, à maintenir son intégrité Élasticité : capacité d’un gel à retrouver sa forme initiale après avoir été soumis à une pression Plasticité : capacité d’un gel à être façonné et modelé

Les médecins et les patients font confiance à Belotero® pour la prévisibilité et le naturel de ses résultats.

Depuis son lancement en 2005, Belotero est devenu un produit d’excellence, connu et apprécié des médecins et patients du monde entier. Il est réputé pour sa technologie unique et brevetée mais également pour son innocuité et ses excellents résultats. Basés sur l’équilibre optimal de la cohésivité, les produits Belotero® Soft et Balance peuvent être appliqués à l’aide d’une technique d’injection superficielle unique, appelée Blanching Technique, pour un résultat sûr et particulièrement naturel. C’est ce qu’explique le Dr Patrick Micheels, chirurgien esthétique suisse : «Belotero® Soft et Balance sont les seuls gels qui peuvent être injectés dans le derme réticulaire superficiel ou à une profondeur de moins d’un millimètre. Par leur technologie de réticulation particulière (CPM ®) il n’existe pas de risque comme l’effet Tyndall. Ces deux gels circulent dans les fibres de la matrice extra-cellulaire sans les étirer ou les déchirer.» – Dr Patrick Micheels ®

Réhydratation : les traitements de réhydratation permettent de raviver le teint de la peau tout en améliorant sa fermeté, son éclat et son élasticité. L’acide hyaluronique est utilisé pour prévenir les rides et pour réhydrater, renforcer et lisser activement la peau du visage, du cou, du décolleté et du dos des mains.

Gestion des rides et des volumes : l’acide hyaluronique est utilisé pour combler et lisser les rides telles que les plis nasogéniens et pour améliorer les volumes perdus dans des zones comme les lèvres ou les joues.

Traitement intégral du visage : lors d’un traitement intégral du visage, tous les signes de vieillissement sont traités simultanément afin de proposer un plan de traitement personnalisé, avec des résultats homogènes et harmonieux. Ces résultats sont possibles grâce aux produits à base d’acide hyaluronique, des produits de comblement en surface qui peuvent agir comme lisseur aux produits de comblement en profondeur qui peuvent remplacer les tissus perdus et remodeler les contours du visage.

Belotero® Soft, Balance et Intense seront disponibles au Benelux à partir du mois de mai 2014. La gamme Belotero® sera intégralement disponible dans le monde entier.

«Belotero® bénéficie d’une réputation d’excellence dans le monde entier. Merz est fier de pouvoir lancer une gamme de produits de comblement dermique novateurs à base d’acide hyaluronique qui complète notre gamme de produits Merz Aesthetics. Avec la gamme complète désormais disponible avec et sans lidocaïne, nos produits de comblement sont synonymes de performances, de confort et de simplicité. Les propriétés uniques de Belotero® couvrent une large gamme d’indications et permettront d’augmenter les niveaux de satisfaction, chez les patients et les médecins.» – Philip Burchard, PDG de Merz Pharmaceuticals

L’efficacité de ces deux produits et la grande satisfaction qu’ils inspirent aux clients a été prouvée cliniquement. * Les produits Belotero® peuvent être utilisés comme soins anti-âge, seuls ou combinés, afin de proposer une solution esthétique sur mesure pour chaque patient, en fonction de la structure de sa peau et de ses besoins fonctionnels :

Avec cette gamme de produits dorénavant complète, Merz Aesthetics renforce davantage sa position de leader mondial des fabricants de produits de comblement novateurs à base d’acide hyaluronique.

* Informations disponibles Merz Pharmaceuticals

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DOSSIER fillers

Incontournables fillers ! © Taffi - Fotolia.com

Présents sur le marché depuis une vingtaine d’années, les « fillers », ou produits de comblement, sont aujourd’hui les principaux atouts du rajeunissement, juste avant la chirurgie. Et leur marché est en pleine expansion !

Pour en savoir plus sur leur évolution, nous avons interviewé le Dr Muriel Creusot, dermatologue, qui les utilise depuis 16 ans déjà.

Parlez-nous des différentes évolutions en matière de fillers ?

Dr Creusot : « Tout d’abord, les techniques d’injection ont beaucoup évolué. Dans le temps, un patient venait pour un sillon nasogénien et on comblait ce sillon. Aujourd’hui, on va davantage analyser le visage et prévenir son affaissement en travaillant sur la pommette, plutôt que de directement combler le sillon. Avant, on injectait uniquement à l’aiguille ; actuellement, on dispose également de canules, ce qui a beaucoup changé notre pratique. C’est moins traumatique et cela permet d’injecter de manière plus diluée. Une autre évolution est à noter au niveau de la rhéologie des produits, leurs textures peuvent être plus ou moins fluides, plus ou moins épaisses. Nous disposons d’un panel de produits beaucoup plus vaste et pouvons maintenant injecter superficiellement pour réhydrater la peau, mais également en profondeur pour avoir plus de maintien. Personnellement, je joue sur plusieurs gammes de fillers, en fonction des zones et des besoins. Les seringues aussi ont évolué, il existe par exemple des « skinboosters » - pour l’hydratation du décolleté, du dos des mains, du cou et des joues - qui délivrent une gouttelette, juste la quantité nécessaire, ce qui nous évite de nous tromper et nous facilite la vie. » Que pensez-vous des fillers, en général ?

Dr Creusot : « Ce sont des produits agréables à injecter, parce qu’ils permettent de réellement remodeler un visage, tout en laissant un aspect naturel. Ce qui, pour moi, est indispensable, parce que je suis confrontée à une patientèle dynamique qui veut agir, tout en restant naturelle. Le traitement est approprié à chaque patiente en fonction de son visage et de sa demande. Le principal souhait étant d’avoir l’air reposé ! » Sur quelles zones les résultats sont-ils les plus satisfaisants ; où sont-ils moyens ou décevants ?

Dr Creusot : « Cela dépend des fillers que l’on va utiliser. Certains conviennent parfaitement à des zones précises, alors que d’autres donnent de meilleurs résultats ailleurs. Je jongle un peu sur la visco-

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sité du produit en fonction du résultat escompté. On peut aujourd’hui simplement réhydrater des lèvres, sans en augmenter le volume.

C’était impossible avant. La zone périorbitaire reste la plus difficile à traiter. De plus en plus de produits y sont adaptés, mais les cernes sont toujours problématiques. » Combien de temps durent leurs effets ?

Dr Creusot : « Les effets dépendent de ce que l’on a injecté au départ et de la patiente. Le produit se résorbera bien plus rapidement chez une fumeuse, par exemple. Mais les fillers sont aujourd’hui de tellement bonne qualité que leurs effets peuvent durer de 12 à 18 mois, voire plus au niveau des lèvres. Le remodelage de l’ovale du visage restant la plus forte demande. » Décrivez-nous votre patientèle et ses besoins Dr Creusot : « Il s’agit à 90 % de femmes et 10 % d’hommes, de tous âges. De la jeune fille de 25 ans qui vise la prévention à la dame de 90 ans, encore active et souhaitant se montrer sous son meilleur jour.

Le cœur de cible se situe vers 45-50 ans. Et une chose est certaine : on fait ce type de démarche pour soi, pour se sentir mieux dans sa peau, pas pour faire plaisir à quelqu’un d’autre. Et aussi pour rétablir une harmonie entre le physique et le mental, un équilibre entre le dynamisme, le côté actif, et un aspect visuel qui ne correspond plus.

Le médecin a cependant un rôle essentiel : celui de canaliser les patients qui seraient tentés d’abuser des traitements, victimes d’addiction. Il faut guider les demandes et doser les fréquences. » Êtes-vous satisfaite des produits que vous utilisez ?

En attendez-vous plus ?

Dr Creusot : « J’ai tellement de possibilités au travers des 3 gammes entre lesquelles je jongle, que je suis pleinement satisfaite. Mais toujours prête à être agréablement surprise… »

Aimez-vous travailler avec les fillers ? Est-ce facile ? Quels sont les avantages ?

Dr Creusot : « Oui, j’aime beaucoup ! Pour cette impression de remodeler un visage, après une bonne analyse de celui-ci. L’aspect un peu artistique du métier…

Facile ? Cela nécessite de bien manier le produit et il est donc indispensable de suivre des formations. Notre plaisir vient de la satisfaction éprouvée par les patients lors de la découverte du résultat, et de pleurs d’émotion chez certaines. C’est réellement touchant !

Quant aux avantages : on peut travailler préventivement, ce sont des techniques non invasives, le résultat est naturel et on évite le recours à la chirurgie. »

© Mikhail Malyugin - Fotolia.com

À qui les déconseillez-vous ? Avez-vous déjà refusé de les utiliser ?

Dr Creusot : « Je fais toujours remplir un questionnaire médical au préalable et les principales contre-indications sont les maladies auto-immunes évolutives, la grossesse et l’allaitement, la prise d’anticoagulants, des allergies et l’acné. Je refuse aussi de traiter toute personne ayant expérimenté d’autres techniques en méconnaissance totale des produits injectés. » Quelle zone traitez-vous en ce début de printemps ?

Dr Creusot : « Le décolleté ! Beaucoup de patientes viennent pour une réhydratation des petites rides du décolleté avant l’été. Les autres zones sont moins saisonnières. »

écouter les demandes des patients, de prendre des photos, de Existe-t-il des effets secondaires ? Faut-il attendre que cerles regarder ensemble et d’en discuter, d’expliquer le traitement, tains signes disparaissent ? d’établir un devis précis et d’assurer la traçabiDr Creusot : « C’est toujours possible et les lité des produits. Mais également de respecter patients doivent en être bien conscients, d’où le scrupuleusement les normes d’hygiène, d’être Docteur formulaire de consentement. Un petit hématome sérieux, rassurant et toujours disponible après Muriel Creusot peut surgir après l’injection et, dans de rares cas, l’injection pour revoir le patient, même rapidement, Dermatologue au de petits nodules au point d’injection. Une poussée et le traiter ou le réconforter en cas de doute ou Centre Dermatologique d’herpès est possible chez les personnes qui en d’effet secondaire. Bien sûr aussi de le canaliser du Roy à Lasne, le Docteur Muriel Creusot souffrent. Voire un petit œdème, ou un plus gros s’il a tendance à abuser. » s'est spécialisée en au niveau des lèvres qui peut durer 3-4 jours. dermatologie esthétique, Mais on peut intervenir préventivement pour éviter Et que conseiller à de futurs patients ? traitements laser et des problèmes comme l’œdème ou l’herpès. Très Dr Creusot : « De bien comprendre qu’il s’agit photothérapie dynamique, généralement, la patiente peut se remaquiller d’un acte s’inscrivant dans une démarche plus chirurgie. Elle est aussi formatrice en traitements après l’injection et retourner à ses occupations globale de vie saine. Et que les conseils annexes esthétiques et laser. sans inconvénient. prodigués sont essentiels pour faire durer les résultats et la satisfaction qui en découle. Qu’il Des patients pourraient-ils être déçus ? s’agisse d’hygiène de vie, d’alimentation, de Dr Creusot : « Des patients qui arrivent à un stade avancé et espèrent protection solaire ou de soin de la peau. retrouver un aspect fort rajeuni à très court terme. Ou des patientes demandant des surcorrections ou des excentricités exagérées, voire De toujours privilégier un praticien sérieux, offrant une pré-consulavulgaires, ce qui n’entre pas dans mes valeurs. » tion et un suivi minutieux ainsi qu’une totale transparence au niveau des produits utilisés et de leur traçabilité. Chez moi, les patients Au vu de votre expertise, quels conseils donneriez-vous à de sortent avec un carnet détaillant le traitement et les produits injectés jeunes confrères prêts à se lancer ? jusqu’au n° de lot ; ce qui permet de résoudre avec la firme tout Dr Creusot : « Je leur dirais de choisir des produits de qualité et, éventuel problème. » avant tout, de participer aux formations techniques organisées par les marques. D’apprendre aussi à analyser un visage. Puis de bien Catherine Portevin

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reportage

Examining the Safety and Efficacy of a Non-Animal Cross‑ linked Hyaluronic Acid Marina Landau presents the results of a non‑randomised, non-interventional, multi-centre study into the safety and efficacy of a range of hyaluronic acid fillers.

Marina Landau, MD, is Dermatologist, Wolfson Medical Center, Holon, Israel.

And the ‘Princess Filler’ Investigation Group. email: mlandau@zahav.net.il

ABSTRACT Objective: This study aimed to collect data about patients’ experiences of aesthetic improvements and the safety of the Princess® Filler for the correction of wrinkles.

Design: The study was a non-randomised, non‑interventional, multi-centre study.

Results: A total of 71 patents (five males, 66 females) underwent intradermal injections for the facial enhancement of a number of regions of the face using a soft tissue expander (the Princess range of hyaluronic acid fillers). At the end of the follow‑up period of 240 days, the treatment reached the expectations of more than 70% of patients. Short-term reactions were transient and obviously related to the injection procedure (e.g. redness, swelling and pain). No longterm adverse reactions were reported, proving that the product was well tolerated.

Conclusions: The results confirm that the Princess Filler is an effective soft tissue filler with an excellent safety profile.

T

he Injection of dermal fillers for the creation of a more youthful appearance is an increasingly popular procedure.

Over the last 10 years, hyaluronic acid-based products have established themselves as the gold standard for dermal fillers1. The main reasons for the increasing popularity of hyaluronic acid fillers are their extremely low immunogenic potential, their biocompatibility and biodegradability, the simplicity of the treatment procedure, and the low pain levels associated with the injection process.

Hyaluronic acid is a natural substance and a significant component of the extracellular matrix, where it plays a vital role in water homeostasis and wound healing2. The hyaluronic acid molecules used in dermal fillers are chemically cross-linked in order to improve consistency and increase the intradermal residence time of the filler. The range of hyaluronic acid fillers available on the market differ with regard to the source material (e.g. rooster combs or biofermentative origin from Streptococcus equi), concentration, method and degree of cross-linking, viscosity, consistency, stiffness, and injection force3.

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Background The Princess® family of dermal fillers was introduced to the European market in 2008. Princess fillers are developed using a unique technology called SMART (Supreme Monophasic and Reticulated Technology), which allows for the creation of a highly dense tridimensional matrix, while guaranteeing the highest degree of safety.

Based on biofermentative hyaluronic acid, Princess fillers are cross-linked using butanediol diglycidyl ether (BDDE). As BDDE is known to be toxic agent, particular attention is paid to the purification process. In order to ensure that toxin-free BDDE is completely removed, a specified dialysis step is performed after the cross‑linking procedure. In addition, every batch of the final product undergoes gas chromatography to test the BDDE content. The limit of BDDE residuals in the finished product is ≤ 2 ppm, which is one of the lowest in the dermal fillers on the market. This threshold is further confirmed through the use of biocompatibility testing in vivo.

The Princess Filler is indicated for the correction of moderate to severe wrinkles. It is also indicated for perioral wrinkles, lip contour

Figure 1 Wrinkle severity assessment score by investigators during follow up period of 240 days (1 = complete correction to fin; 2 = moderate; 3 = deep to severe; 4 = extreme)

and lip volume increase. It is recommended that the filler is injected into the mid to deep dermis to achieve a very natural look and long‑lasting correction.

Materials and methods Subjects This non-interventional open-label 8-month study was performed from November 2008 (first patient entered) until November 2009 (last patient completed) at seven centres across Austria, Israel and Poland. The study was conducted (injections and assessment) by experienced injectors from Austria, Poland and Israel. The patients were selected by each physician from his/her own practice according to the inclusion and exclusion criteria. Pregnant women and subjects who had undergone major surgery (including dental extractions and recent dermal implantation) within the last 6 months, those with allergies, herpes, acne, dermal diseases, diabetes, systemic diseases, or taking non-steroidal anti‑inflammatory drugs (NSAI DS), antibiotics, anticoagulants or cortisone, were excluded from the study. All patients provided written informed consent before entering the study.

The same inclusion/ exclusion criteria and regulatory requirements were used in all countries.

Treatment Patients were allowed to choose from a selected list of areas with which to receive treatment using the Princess Filler, including the glabella, nasolabial folds, and marionette lines (off-label indications). The use of topical anaesthetics was allowed. As the injection techniques are multiple, and the assumption is that the experienced injector is able to select the right technique for each indication, no specific instructions with regard to technique were given. Investigators applied the filler according to their usual practice using the technique of their choice. The injection volume was also selected at the discretion of the investigator to reach a full correction. The exact injection volume was documented.

The range of the volume of Princess Filler injected per side in each area treated was between 0.15 ml to 0.9 ml.

The investigators were allowed to perform a single touch-up treatment after 14 or 30 days, if full correction of the wrinkle was not achieved according to the investigator’s or a patient’s opinion.

Data collection The severity of folds and wrinkling was assessed by the investigators

on a four-point wrinkle assessment scale (WAS), the points of which were defined as: • 1 = mild wrinkle • 2 = moderate wrinkle • 3 = severe wrinkle • 4 = extreme wrinkle.

Wrinkle assessments were carried out immediately before and after treatment (baseline, day 0), and on days 14, 30, 90, 135, 180, and 240. Patients’ and investigators’ degrees of satisfaction were assessed using a four-point scale: • 1 = no effect • 2 = some improvement • 3 = reached expectations • 4 = overcorrection.

Patients were followed for 240 days after the first injection. The degree of satisfaction was scored at every visit: day 1, day 14 (touch-up possible), day 30 (touch-up possible), day 90, day 135, day 180 and day 240.

Safety assessments were performed at day 0, day 14 and day 30 after the injections. Potential side-effects that were noted included redness, bruising, swelling, itching, nodules and pain.

Results Subjects A total of 71 patients were recruited and treated, with a ratio of 7% male and 93% female. The mean age was 51 years (range 25–70 years). The number of subjects contributing to the follow-up investigation was: day 0 = 71patients; day 14 = 56 patients; day 30 = 61 patients; day 90 = 45 patients; day 135 = 36 patients; day 180 = 34 patients; and day 240 = 22 patients.

A touch-up treatment was performed for 42 patients (75%) at day 14 and 10 patients (16%) at day 30.

Wrinkle severity assessment The initial average wrinkle severity as judged by investigators was 2.17. Immediately after the injection the average wrinkle severity was reduced to 1.28 and to 1.16 1 month after the injection. The average score remained between 1.16 and 1.52 in the first 6 months and reached 1.7 after 240 days (Figure 1). The evaluation of the

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reportage

Figure 2 A patient (A) before, (B) immediately after, (C) 30 days after, and (D) 240 days following the injection of 1 ml of Princess Filler in the nasolabial folds

wrinkle severity score shows a significant immediate improvement of the wrinkles, as well as a long-lasting effect of the filler (Figure 2).

Patients satisfaction assessment The majority of patients assessed the outcome of the treatment at each point of time as ‘Reached Expectations’ or ‘Some Improvements’ (Figure 3). On day 240, 72% of patients indicated that their expectations about the treatment were reached; 16% noticed ‘Some Improvement’, and only 11% experienced ‘No Effect’ (Figure 4).

Safety All the side-effects were closely associated with treatment or touchup injections, and included redness (73%), swelling (34%), pain (26%), and haematoma (20%) (Figure 5). Nodules, which have been reported in 1.6% of patients in the immediate post-injection period, are likely related to subcutaneous accumulation of the product, as all had disappeared when these patients attended the subsequent follow-up visit. In 13% of cases no immediate adverse effects were reported at all. Redness systematically occurs at injection points as it is a trauma linked to the introduction of the needle. Swelling is also a common secondary effect, as well as haematoma. Pain is a feeling commonly associated with injections. No adverse events were reported in the long term after the initial treatment. These results highlight the relative high safety profile of the Princess Filler.

Discussion Notwithstanding the relatively high drop in the rate of patients during the follow-up period, the study displays a satisfactory efficacy of the product with a significant reduction in wrinkle severity score, with sustained results at the end of the follow-up period. Patient satisfaction levels remained high at the end of follow-up period.

Figure 3 Self-assessment of the correction results by patients during the follow-up period (1=no effect; 2=some improvement; 3=reached expectations; 4=overcorrection)

The observed adverse events correspond to ‘injection site reactions’ commonly associated with the application of dermal fillers. This includes swelling, redness, tenderness, pain, bruising and itching

Figure 4 Patient satisfaction distribution at the last follow-up visit (240 days) (1 = no effect; 2 = some improvement; 3 = reached expectations; 4 = overcorrection)

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Figure 5 Frequency of post-injection side-effects

— reactions which were typically transient. As with other hyaluronic acid‑based fillers, such reactions are common in the immediate post-injection period. Despite the relatively long follow-up period, however, no delayed reactions, such as inflammatory nodules or true granulomas, were reported.

Despite the fact that the high drop in the number of patients during the follow-up period could present a limitation to this study, the author and members of the Princess Filler Investigation Group feel that this does not affect the study’s conclusions. This non‑interventional study depicts the scenario of the daily practice inwhich happy patients are reluctant to come back for follow-up visits, while those under‑treated return for touch-up treatments.

Key points • This study aimed to examine the patient experience of treatment with a hyaluronc acid-based filler • Patients were able to choose from a list of areas to receive treatment using the Princess Filler • The Princess Filler demonstrated a high degree of efficacy, longevity and safety • Pre- and post-marketing studies are essential for any new product ranges wishing to enter the aesthetic market

Conclusions This study shows the high efficacy, longevity and safety profile of the Princess Filler. The modern cosmetic market place is often ‘flooded’ with a plethora of hyaluronic acid‑based fillers. Some are of a high efficacy and safety, while others drop out of the market place after being shown to be of insufficient quality. Both pre- and post‑marketing studies are needed to support the products being released to the market. The current multi‑centre non-interventional study shows the high efficacy, longevity and safety profile of the Princess Filler.

Declaration of interest Marina Landau is a member of the Princess Filler Investigation Group.

Acknowledgements The Princess Filler Investigation Group: J Schmidt, MD, Department of Dermatology, University of Vienna Medical School, Vienna, Austria; H Klepetko, MD, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Hospital Rudolfstiftung, Vienna, Austria; D Kopera, MD, Department of Dermatology, Internal Medicine, Medical University, Graz, Austria; Aleksandra Gontarek-Jagielska, MD, Warsaw, Poland.

ReFeRENCES 1.

Beasley KL, Weiss MA, Weiss RA. Hyaluronic acid fillers: a comprehensive review. Facial Plast Surg 2009; 25(2): 86–94

2.

Weindl G, Schaller M, Schäfer-Korting M, Korting HC. Hyaluronic acid in the treatment and prevention of skin diseases: molecular biological, pharmaceutical and clinical aspects. Skin Pharmacol Physiol 2004; 17(5): 207–13

3.

Kablik J, Monheit GD, Yu L, Chang G, Gershkovich J. Comparative physical properties of hyaluronic acid dermal fillers. Dermatol Surg 2009; 35(Suppl 1): 302–12

4.

Lemperle G, Holmes RE, Cohen SR, Lemperle S. A classification of facial wrinkles. Plast Reconstr Surg 2001; 108(6): 1735–50

5.

Cohen JL. Understanding, avoiding, and managing dermal filler complications. Dermatol Surg 2008; 34(Suppl 1): S92–9

Article published in and taken from Prime magazine - https://www.prime-journal.com/

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reportage

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Allergan fait le point!

Pattes d’oies, CeRNes, PoCHes,...

Vos patientes se soucient de plusieurs zones ?

Choisissez un partenaire pour tout traiter !

Nombreuses sont les préoccupations des patientes et patients quand il s’agit de parler de ce qui ternit leur visage avec le temps. Les injections avec des produits de comblement peuvent apporter des résultats impressionnants. Allergan propose un portefeuille complet de produits pour traiter le contour des yeux, mais des précautions sont de mise.

9/03/14 17:52

D

ébut 2014, 70 formateurs Européens étaient rassemblés à Amsterdam par le ‘Allergan Medical Institute’ pour promouvoir l’excellence dans la pratique de la médecine esthétique. Lors de l’AMWC du moi de mai, Allergan a fait savoir haut et fort son engagement envers le traitement de la zone peri-orbitaire.

On retient de tout cela que la force d’un laboratoire se mesure à de nombreux niveaux: les investissements en recherche clinique

Petra Buysse, Business Unit Manager Allergan Medical Aesthetics Benelux

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“Chez Allergan, nous poursuivons un engagement à long terme en matière d’innovation et de qualité” explique Petra Buysse, Business Unit Manager chez Allergan Benelux. “Nous sommes fiers de notre portefeuille de produits, simple mais complet, pour le traitement de la zone péri-orbitaire. Conscients de la délicatesse de la zone en question, certains de nos produits, tels que Juvéderm® Voluma with Lidocaine, permettent également d’apporter un niveau élevé de satisfaction grâce à un effet indirect sur la vallée des larmes.’’

et documentation pour l’utilisation de ses produits de façon sure et efficace, qu’un bon produit n’est rien sans un injecteur bien formé et enfin que ce sont les patients qui doivent rester au centre de toutes les préoccupations et qu’il faut veiller à ce que les produits et protocoles répondent à leurs besoins avant tout.

La force de la gamme Juvéderm® VYCROSSTM réside aussi dans la polyvalence de ses produits de comblement : volume, rides fines et rides profondes. Avec trois formules, Juvéderm® permet de traiter tout un visage et dans ce cas particulier, tout le contour de l’oeil et de fournir aux patients et patientes un résultat naturel et durable.

• Les fillers Juvéderm® disposant de la technologie VYCROSSTM offrent une solution parfaite pour le traitements de la zone péri-orbitaire.

• Les injections dans la zone infra-orbitaire avec Juvéderm® Volbella with Lidocaine ne devraient être effectuées que par des injecteurs d’un niveau avancé.

• L’utilisation de fillers tels que Juvéderm® Voluma with Lidocaine dans le tiers-moyen peut engendrer une amélioration visible de l’apparence de la vallée des larmes.

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reportage

Noninvasive Radio Frequency for Skin Tightening and Body Contouring Robert A. Weiss MD, FAAD, FACPh

Consumer demand for noninvasive methods for skin tightening, wrinkle reduction, body contouring, and cellulite reduction is continuously growing. Patients want to look better and younger. As less time for recovery means less time lost from work, patients are seeking noninvasive cost-effective procedures requiring minimal downtime to diminish skin laxity and smooth irregular body contours. These noninvasive methods include lasers, focused ultrasound and radio frequency (RF). Use of RF is typically reserved for deeper skin heating without causing ablation of the epidermis and dermis. RF can be used not only to induce contraction of skin but also, by manipulating skin cooling, can be used for heating and reduction of fat.

T

he medical use of RF is based on an oscillating electrical current that forces collisions between charged molecules and ions, which are then transformed into heat. Water is the main target for this process. As a result, RF heating occurs irrespective of chromophore or skin type and is not dependent on selective photothermolysis but rather heating of water. RF-generated tissue heating has different biological and clinical effects, depending on the depth of tissue targeted, the frequency used, and the specific cooling of the dermis and epidermis.

RF technology also has the ability to noninvasively and selectively heat large volumes of subcutaneous adipose tissue. By selecting the appropriate electric field, one can obtain greater heating of fat or water.

RF thermal stimulation is believed to result in a microinflammatory process that promotes new collagen, by inducing a microinflammatory stimulation of fibroblasts, which produces new collagen (neocollagenesis) and new elastin (neoelastogenesis), as well as other substances to enhance dermal structure[1,2]. RF thermal stimulation of adipose tissue is believed to result in a thermal-mediated stimulation of adipocyte metabolism and augmented activity of lipase-mediated enzymatic degradation of triglycerides into free fatty acids and glycerol[3]. Induction of apoptosis of fat cells is another proposed mechanism[3].

Currently, the most common uses of RF-based devices are to noninvasively manage and treat skin tightening of lax skin (including

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sagging jowls, abdomen, thighs, and arms), as well as wrinkle reduction, cellulite improvement, and body contouring enhancement by influencing adipocytes.

Methods of RF Delivery Initial use of RF for medicine included the pinpoint coagulation of blood vessels during surgery. This was the first use of monopolar RF, requiring the patient to have a grounding plate in contact with the skin. RF-induced heat ablation has been applied to other fields of dermatology, including soft-tissue (basal cell carcinoma) ablation, endovenous ablation of the saphenous system varicosities, and the treatment of vascular abnormalities. Currently, the most common uses of RF-based devices are to noninvasively manage and treat skin tightening of lax skin, wrinkle reduction, cellulite improvement, and body-contouring enhancement by influencing adipocytes.

There are many devices on the market that have wide-ranging methods of RF delivery. RF can be delivered using monopolar, bipolar, and unipolar devices, and each method has theoretical limits of depth penetration. A variant of bipolar delivery is fractional RF delivery. In monopolar configurations, RF will penetrate deeply and return via a grounding electrode.

MONOPOLAR RF devices may be monopolar, meaning the patient is grounded and the RF is delivered through the skin, into the body, and ultimately

to the grounding electrode. Typically, RF travels through structures with the highest water content with the greatest resistance of fat.

These monopolar devices may be delivered in a stamped mode in which a short cycle of 1-2 seconds is delivered while the handpiece is held in place (Thermage Solta Medical, CA). Alternatively, monopolar RF may be delivered by either continuous movement or dynamically, where RF is delivered in a continuous pulse with constant rotation of the handpiece (Exilis, BTL, Prague, Czech Republic). In the static stamped method, a single pulse is delivered; the handpiece is then moved to an adjacent marked area and fired again until the whole premarked area is treated. With dynamic monopolar RF, the handpiece is continuously moved, and specific areas of laxity can be targeted in a relatively short time to reach a final temperature. The surface temperature measurements are continuously monitored, and the measurement tool is often built into the handpiece.

BIPOLAR When using the bipolar method of RF delivery, the RF travels to and from the positive and negative poles, which are built into the handpiece. With a specific distance between the electrodes, the depth of penetration and heating is predetermined by the spacing of the electrodes and typically confined to within 1-4 mm of the skin surface. It is commonly stated that the depth of penetration is half the distance between the electrodes, but there is little evidence to support this assertion. Some devices new to the market are now labeled to be tripolar or multipolar but are variations of the bipolar delivery method.

UNIPOLAR Another form of delivery is unipolar, in which there is one electrode, no grounding pad, and a large field of RF emitted in an omnidirectional field around a single electrode. This is analogous to a radio tower broadcasting signals in all directions, lacking guided direction towards the targeted tissue.

The Exilis Device

Fig. 1. Monopolar RF depth can be controlled by cooling,

depths of 2 cm can be achieved

(Courtesy: BTL, Prague, Czech Republic).

the subcutaneous fat. Alternatively, to get maximum effect on skin laxity, cooling is turned off and heating of the skin occurs quickly, with minimal effect on subcutaneous fat (Figure 1).

For the body applicator, the skin temperature is monitored and continuously displayed by an on-board infrared temperature sensor.

When the device senses spikes in RF delivery, these spikes are automatically reduced. Constant monitoring of energy flow through tissue (impedance) detects the tip contact with skin. The device is equipped with an energy flow control system, which automatically shuts off the energy when the tip contact and/or energy flow is disrupted and virtually eliminates the risks of burns. The energy flow control allows use of high power (watts), which then leads to faster treatment times while ensuring the greatest level of safety and comfort. This device also warns when RF is not being delivered.

Experiments have shown that the increased temperature effect is seen as much as 2 cm below the skin with surface cooling[4]. The primary advantage of this system is the ability to target skin laxity or contour deformities. A precise depth of penetration combined with the focused thermal effect due to advanced controlled cooling allows total body and full face applications.

The Exilis (BTL, Prague, Czech Republic) is a novel RF dynamic monopolar device that combines focused monopolar RF delivery with a number of built-in safety features, including Peltier cooling. The Exilis system delivers the energy through 2 different hand applicators, one designed for the face and one designed for the body. The goal of treatment is to raise the surface temperature to 40-42째C for 4-5 minutes for each region treated. Meanwhile, the patient feels a comfortably warm sensation. The handpiece is in continuous motion so the areas of skin with the most laxity can be specifically targeted.

This has been termed dynamic monopolar RF.

A cohort of 30 patients who were treated with the Exilis device on the jowls and neck for rhytid and laxity, as well as submental fat pad reduction, were followed for 6 months[5]. The age range was 31-66 years. Patients were weighed and photographed before and after the study and were instructed to continue with their current lifestyle and not to change their nutrition, caloric intake, or physical activity routines. Figure 2 shows significant clinical results for skin tightening.

Peltier cooling can be adjusted up or down to allow targeting of skin or subcutaneous tissue. For example, to drive heating more deeply, the skin is cooled and protected, allowing heat to reach into

In another recent study, 20 subjects had 4 circumferential treatment sessions with the Exilis device for the upper arm[6]. Treatment outcome was not measured by images or circumference but by ultrasound

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reportage

Fig. 2.

Clinical results with Exilis BTL monopolar RF. (A) Before and immediately after 3rd treatment for sagging.

(B) Submental before and after 4 treatments.

A

(C) Flanks before and after 3 treatments.

B

C

thickness of the fat layer. Authors reported average posterior fat reduction for the arm of 0.5 cm vs 0.02 for the untreated control arm.

This was a statistically significant measurement of fat reduction by ultrasound fat layer thickness.

ReFeRENCES 1.

Elsaie ML. Cutaneous remodeling and photorejuvenation using radio- frequency devices. Indian J Dermatol.

2009;54(3):201-205.

RF is commonly used for tissue heating and tightening. Monopolar RF excites molecules (2-3 million times per second) to create desirable heating effects on collagen and subcutaneous tissues.

A combination of heat and cooling can be used to noninvasively deliver RF energy to specific depths in tissue, which produces a predictable response, notably collagen remodeling, to achieve desired cosmetic results for wrinkle reduction, tissue tightening, and body contouring. Monopolar RF plays an important role in our practice for treatment of sagging jowls and mild body contouring.

It is a safe and efficient technology, which is continually being made safer, as for example by the Exilis device (BTL, Prague, Czech Republic).

2.

Zelickson BD, Kist D, Bernstein E, et al. Histological and ultrastructural evaluation of the effects of a radiofrequencybased nonablative dermal remodeling device: A pilot study.

Arch Dermatol. 2004;140(2):204-209.

3.

Franco W, Kothare A, Ronan SJ, et al. Hyperthermic injury to adipocyte cells by selective heating of subcutaneous fat with a novel radiofrequency device: Feasibility studies. Lasers Surg Med. 2010;42(5):361-370.

4.

Peterson JD, Goldmann MP, Laser, Light, and Energy Devices for Cellulite and Lipodystrophy. Clin Plastic Surg.

2011;38:463-474.

5.

Weiss R, et al. Presentation. Society for Laser Medicine & Surgeryâ&#x20AC;&#x2122;s 33rd ASLMS Annual Conference; Boston, Massachusetts; April 3-7, 2013.

The full version of this eponymous article was published in Seminars in Cutaneous Medicine and Surgery, 2013;32:9-17.

6.

Berankova B, Simotova P. Evaluation of non-invasive body sculpting method based on novel efficient application of high-frequency energy administered to human adipose tissue.

Journal of Czecho-Slovak Association of Anti-Aging Medicine.

2009;2.

Conclusions

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Pour plus dâ&#x20AC;&#x2122;informations et une dĂŠmonstration gratuite: Jovi Medical Aesthetic Solutions Tel. 055 38 64 68, info@jovi-nv.be www.exilis-elite.be

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Af

Fast and forward AK treatment DENOMINATION DU MEDICAMENT : Picato 150 microgrammes/gramme, gel. Picato 500 microgrammes/gramme, gel. COMPOSITION QUALITATIVE ET QUANTITATIVE : Chaque gramme de gel contient 150 microgrammes de mébutate d’ingénol. Chaque tube contient 70 microgrammes de mébutate d’ingénol dans 0,47 g de gel. Chaque gramme de gel contient 500 microgrammes de mébutate d’ingénol. Chaque tube contient 235 microgrammes de mébutate d’ingénol dans 0,47 g de gel. FORME PHARMACEUTIQUE : Gel. Gel transparent et incolore. INDICATIONS THERAPEUTIQUES : Picato est indiqué dans le traitement cutané des kératoses actiniques non hyperkératosiques, non hypertrophiques chez les adultes. POSOLOGIE ET MODE D’ADMINISTRATION : POSOLOGIE : Kératoses actiniques du visage et du cuir chevelu chez les adultes : Un tube de gel Picato 150 mcg/g (contenant 70 mcg de mébutate d’ingénol) doit être appliqué une fois par jour sur la zone atteinte pendant 3 jours consécutifs. Kératoses actiniques du tronc et des extrémités chez les adultes : Un tube de gel Picato 500 mcg/g (contenant 235 mcg de mébutate d’ingénol) doit être appliqué une fois par jour sur la zone atteinte pendant 2 jours consécutifs. Population pédiatrique : Il n’y a pas d’utilisation justifiée de Picato dans la population pédiatrique. Population âgée : Aucun ajustement de la dose n’est nécessaire. Pour information détaillée, voir rubrique 5.1 dans RCP. MODE D’ADMINISTRATION : Le contenu d’un tube couvre une zone à traiter de 25 cm2 (par exemple 5 cm x 5 cm). Le contenu du tube doit être appliqué sur une zone à traiter de 25 cm2. Le tube est à usage unique et doit être jeté après l’utilisation. Pour information détaillée, voir rubrique 6.6 dans RCP. Presser le gel hors du tube sur le bout du doigt et étaler de façon uniforme sur toute la zone à traiter, laisser sécher pendant 15 minutes. Le contenu d’un tube doit être utilisé pour une zone à traiter de 25 cm2. A usage unique. Pour le traitement du cou : si plus de la moitié de la zone à traiter est localisée dans la partie supérieure du cou, le dosage destiné au visage et au cuir chevelu devra être utilisée. Si plus de la moitié de la zone de traitement est localisée dans la partie inférieure du cou, le dosage destiné au tronc et aux extrémités devra être utilisée. Il sera expliqué au patient de se laver les mains avec du savon et de l’eau, immédiatement après avoir appliqué Picato. Si les mains sont à traiter, seul le bout du doigt qui est utilisé pour appliquer le gel doit être lavé. Tout lavage et contact physique avec la zone traitée doivent être évités pendant une période de 6 heures après l’application de Picato. Après cette période, la zone de traitement pourra être lavée en utilisant un savon doux et de l’eau. Picato ne doit pas être appliqué immédiatement après une douche ou moins de 2 heures avant de se coucher. La zone traitée ne doit pas être recouverte par des pansements occlusifs après l’application de Picato. L’effet thérapeutique optimal peut être évalué environ 8 semaines après le traitement. En cas de réponse incomplète de la zone traitée à la visite de suivi, le traitement doit être soigneusement réévalué et la prise en charge reconsidérée. Des données cliniques sur la répétition d’un traitement de 2 ou 3 jours consécutifs ne sont pas disponibles.

Des données cliniques sur le traitement de plus d’une zone ne sont pas disponibles. Des données cliniques sur le traitement des patients immunodéprimés ne sont pas disponibles, mais des risques systémiques ne sont pas attendus le mébutate d’ingénol n’étant pas absorbé de façon systémique. CONTRA-INDICATIONS : Hypersensibilité à la substance active ou à l’un des excipients. EFFETS INDESIRABLES : Résumé du profil de sécurité : Les effets indésirables les plus fréquemment rapportés sont des réponses cutanées locales incluant l’érythème, l’écaillement/desquamation, les croûtes, le gonflement, les vésicules/pustules et les érosions/ulcérations sur le site d’application du mébutate d’ingénol, voir tableau 1 pour les termes MedDRA. A la suite de l’application du mébutate d’ingénol, la plupart des patients (> 95%) ont présenté une ou plusieurs réponse(s) cutanée(s) locale(s). Des infections au site d’application ont été rapportées lors du traitement du visage et du cuir chevelu. Liste tabulée des effets indésirables : Le tableau 1 reflète l’exposition à Picato, 150 mcg/g ou 500 mcg/g, chez 499 patients atteints de kératoses actiniques traités dans quatre études de phase 3, contrôlées versus véhicule, ayant inclus un total de 1002 patients. Les patients avaient reçu un traitement de champ (zone de 25 cm2), soit avec Picato aux concentrations de 150 mcg /g ou 500 mcg/g, soit avec le véhicule une fois par jour pendant 3 ou 2 jours consécutifs respectivement. Le tableau ci-dessous rapporte les effets indésirables selon la classification systèmeorgane MedDRA et la localisation anatomique. Les fréquences sont définies selon la convention suivante : Très fréquent (≥1/10), fréquent (≥1/100 à <1/10), peu fréquent (≥1/1 000 à <1/100), rare (≥1/10 000 à <1/1 000), très rare (<1/10 000) et non connu (ne peut être évalué avec les données disponibles). Au sein de chaque groupe de fréquence, les effets indésirables sont présentés suivant un ordre décroissant de gravité. Effets indésirables par Classe de Système Organe MedDRA. Visage et cuir chevelu : Infections et infestations : Pustules au site d’application: Très fréquent. Infection au site d’application: Fréquent. Affections du système nerveux : Céphalées: Fréquent. Affections oculaires* : Œdème des paupières: Fréquent. Douleur oculaire: Peu fréquent. Œdème périorbitaire: Fréquent. Troubles généraux et anomalies du site d’administration : Erosion au site d’application: Très fréquent. Vésicules au site d’application: Très fréquent. Gonflement au site d’application: Très fréquent. Exfoliation au site d’application: Très fréquent. Croûtes au site d’application: Très fréquent. Erythèmes au site d’application: Très fréquent. Douleur au site d’application**: Très fréquent.

Prurit au site d’application: Fréquent. Irritation au site d’application: Fréquent. Décharge au site d’application: Peu fréquent. Paresthésies au site d’application: Peu fréquent. Ulcère au site d’application: Peu fréquent. Tronc et extrémités : Infections et infestations : Pustules au site d’application: Très fréquent. Troubles généraux et anomalies du site d’administration : Erosion au site d’application: Très fréquent. Vésicules au site d’application: Très fréquent. Gonflement au site d’application: Très fréquent. Exfoliation au site d’application: Très fréquent. Croûtes au site d’application: Très fréquent. Erythèmes au site d’application: Très fréquent. Douleur au site d’application**: Fréquent. Prurit au site d’application: Fréquent. Irritation au site d’application: Fréquent. Paresthésies au site d’application: Peu fréquent. Ulcère au site d’application: Peu fréquent. Chaleur au site d’application: Peu fréquent. * Le gonflement au niveau du site d’application sur le visage ou sur le cuir chevelu peut s’étendre autour de la zone orbitaire. ** Incluant brûlures au site d’application. DESCRIPTION D’EFFETS INDÉSIRABLES SÉLECTIONNÉS : L’incidence des réactions cutanées locales survenues à une incidence >1 % tant sur le «visage/cuir chevelu» que sur le(s) «tronc/extrémités», est respectivement : érythème au site d’application (94 % et 92 %), exfoliation au site d’application (85 % et 90 %), croûte au site d’application (80 % et 74 %), gonflement au site d’application (79 % et 64 %), vésicules au site d’application (13 % et 20 %), pustules au site d’application (43 % et 23 %) et érosion au site d’application (31 % et 25 %). Des réactions cutanées locales sévères sont survenues avec une incidence de 29 % sur le visage et le cuir chevelu et avec une incidence de 17 % sur le tronc et les extrémités. L‘incidence des réponses cutanées locales sévères qui sont survenues avec une incidence >1% à la fois sur le «visage/cuir chevelu» et le(s) «tronc/extrémités», sont respectivement : érythème au site d’application (24 % et 15 %), exfoliation au site d’application (9 % et 8 %), croûte au site d’application (6 % et 4 %), gonflement au site d’application (5 % et 3 %), pustules au site d’application (5 % et 1 %). SUIVI LONG TERME : Un total de 198 patients en rémission complète à J 57 (184 patients traités avec Picato et 14 traités par le véhicule) a été suivi pendant 12 mois supplémentaires. Les résultats n’ont pas modifiés le profil de tolérance de Picato. Pour information détaillée, voir rubrique 5.1 dans le RCP. DÉCLARATION DES EFFETS INDÉSIRABLES SUSPECTÉS : La déclaration des effets indésirables suspectés après autorisation du médicament est importante. Elle permet une surveillance continue du rapport bénéfice/risque du médicament.

Les professionnels de santé déclarent tout effet indésirable suspecté en Belgique via l’Agence fédérale des médicaments et des produits de santé, Division Vigilance, EUROSTATION II, Place Victor Horta, 40/ 40, B-1060 Bruxelles - Site internet: www.afmps.be - e-mail: adversedrugreactions@fagg-afmps.be et au Luxembourg via la Direction de la Santé – Division de la Pharmacie et des Médicaments, Villa Louvigny – Allée Marconi, L-2120 Luxembourg - Site internet: http://www.ms.public.lu/fr/activites/pharmacie-medicament/index.html. TITULAIRE DE L’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : LEO Pharma A/S, Industriparken 55, 2750 Ballerup, Danemark. +45 4494 5888. NUMERO(S) D’AUTORISATION DE MISE SUR LE MARCHE : Picato 150 microgrammes/gramme, gel : EU/1/12/796/001. Picato 500 microgrammes/gramme, gel : EU/1/12/796/002. Médicament soumis à prescription médicale. DATE DE L’APPROBATION DU TEXTE : Novembre 2013. Des informations détaillées sur ce médicament sont disponibles sur le site Internet de l’Agence européenne des médicaments http://www.ema.europa.eu/.

Picato® is a registered trademark of LEO Laboratories Limited.

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