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A MANUTENÇÃO E A PREVENÇÃO DE ACIDENTES AERONÁUTICOS
CONTEÚDO
A Organização da Manutenção Vulnerabilidades da Manutenção A Manutenção e o Programa de Prevenção de Acidentes
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I – A ORGANIZAÇÃO DA MANUTENÇÃO I - Princípios Básicos de Manutenção
A manutenção dos aviões (como aliás, a manutenção de qualquer outro equipamento) estrutura-se com base nos seguintes aspectos: • Estado inicial - é o estado de novo constituindo-se na condição de operação; • O correr do tempo - a aplicação das forças atuantes sobre o equipamento, tende a alterar a condição, deteriorando-o; • Limite para deterioração - condição em que, embora alterada a condição inicial, temos uma deterioração dentro dos limites permissíveis; • Objetivo Primordial - impedir, sustar ou corrigir o processo de deterioração de modo manter o padrão de aceitação sempre dentro dos limites permissíveis. Uma vez que toda a organização, os sistemas de manutenção, os métodos e as normas adotadas são estabelecidas no pressuposto da validade dos princípios acima, convém, inicialmente, examinarmos esses princípios e a sua possível contestação, ou o seu grau de maior ou menor relatividade.
Manter, como o próprio vocábulo indica, não é criar, alterar, modificar, suprimir, mas tão somente conservar. Em outras palavras, através da manutenção, propriamente dita, busca-se somente conservar a coisa tal qual ela sempre foi. Os aperfeiçoamentos, que derivam de modificações do estado inicial são, basicamente, uma atividade pautada no conhecimento técnico e são realizados pelo setor de engenharia competente. a) O Estado Inicial Pressupõe, portanto, a manutenção, a validade do primeiro aspecto, isto é, o estado inicial representa o padrão ideal e a finalidade da manutenção de conservá-lo. Ora, no caso dos aviões, o estado inicial resulta fundamentalmente da concepção do projeto e da fabricação. Se portanto, se objetiva um avião seguro, basicamente esta segurança tem que ser implementada através do projeto de fabricação para que o avião em seu estado de novo, corresponda ao padrão de segurança almejado, e para que esse padrão possa ser mantido, possa ser conservado, através da manutenção. Daí a relevante posição da chamada engenharia de segurança dos sistemas na fase do projeto, e do controle de qualidade, na fase de fabricação. A experiência, em muitos casos, indicará falhas ou deficiências no projeto ou fabricação inicial. A correção de falhas e das deficiências representará, de ordinário, uma atividade da manutenção quando a falha ou a deficiência inicial, tiverem sido do controle de qualidade, mas será normalmente uma atividade da engenharia, quando a falha inicial tiver como causa, uma deficiência de projeto.
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As especificações originais são um trabalho da engenharia e, conseqüentemente, as alterações nessas especificações também terão que ser trabalhos da engenharia. Deve a engenharia de qualquer organização técnica de aviação estar permanentemente atenta para descobrir possíveis falhas do que chamamos o estado inicial, de vez que todo o, trabalho da manutenção é conservá-lo, mantê-lo, preservá-lo, mas não alterá-lo. Tais alterações só podem advir como resultado do trabalho da engenharia (do operador e do fabricante que atuam através das ordens técnicas, boletins de serviço, etc.). b) O Correr do Tempo O segundo aspecto que indicamos, isto é, o da deterioração do estado inicial com o correr do tempo é a contingência universal do envelhecimento, com as suas mazelas. Não só os organismos vivos envelhecem o desgaste, a fadiga e a corrosão também ocorrem na matéria sem vida, nos mecanismos inanimados. Do ponto de vista da segurança de vôo é extremamente importante conhecer-se as leis de variação das deteriorações com o tempo cronológico. Muitas vezes, como em certos tipos de corrosão, o tempo de inatividade é mais importante do que a atividade; o inverso se dá com a fadiga e o desgaste. Quando a operação do avião é constante, como no caso das companhias aéreas, há uma certa interligação entre o tempo de atividade e o tempo de inatividade e será possível simplificar-se o problema da deterioração com o tempo, referindo-se tudo ao tempo de atividade, ou como se diz, "as horas de vôo". Já em outros tipos de operação, menos constantes, como toda aviação geral ou da aviação militar, o problema de equacionar-se a deterioração em função do tempo cronológica pode ser extremamente difícil e complexo e, portanto, normalmente se fará referência sempre, na programação da manutenção, aos dois tempos - o tempo corrido, pura e simplesmente, e o tempo de funcionamento (ou horas de vôo) e na maioria das vezes se condicionará operações de manutenção ao prazo que primeiro ocorrer: meses ou anos, ou horas de funcionamento. A avaliação da função de deterioração do estado inicial com o tempo é um requisito básico para o estabelecimento de qualquer programação de manutenção e, face à complexidade do problema, que não comporta um tratamento teórico simples, tal avaliação é fundamentalmente empírica. Ela pressupõe uma experiência anterior que se transfere por analogia para situações comparáveis. Por isso, o estabelecimento de programações de manutenção originais, só deve ser feito por organizações que possuem o "background", a experiência, o “Know-how” indispensáveis. As pequenas organizações, as organizações novas, com pequena experiência, não devem se lançar na elaboração de programações originais. O seu grande trabalho terá que ser o da adaptação de programas estabelecidos por organizações mais aptas, às suas condições peculiares, naquilo que elas diferirem das do modelo copiado. Neste particular, isto é, na adaptação correta, consiste, em grande parte o êxito do transplante de programações. c) O Limite para Deterioração
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O terceiro aspecto que assinalamos é também necessário para implantação de um programa de manutenção. Já vimos que o processo de deterioração é continuo, fluindo com o próprio tempo. Conseqüentemente, há uma tendência ao agravamento da deterioração. Se, no projeto inicial, na concepção do projeto, já tiverem sido incorporados limites adequados, é claro que a deterioração poderá progredir até esses limites, sem que o funcionamento e a segurança dos sistemas fiquem comprometidos. A existência destes limites é indispensável a praticabilidade da manutenção. Se não houvesse limites à deterioração, seria impossível estruturar-se a manutenção, de vez que é impossível evitar-se a deterioração A grande maioria dos limites permissíveis são estabelecidos pelos próprios fabricantes; outros derivam da própria experiência do operador. Muitas vezes, a experiência recomenda alterações nos limites iniciais e uma boa parte dos chamados boletins de serviço ou ordens técnicas se ocupa dessas alterações. É ainda dentro desse capítulo dos limites que se situa a chamada "Lista de Requisitos Mínimos" que permite a continuação da operação ou o retomo à base principal quando determinados equipamentos, acessórios, Instrumentos, etc, estão defeituosos ou inoperantes Essa lista normalmente é elaborada conjuntamente pela engenharia (própria ou do fabricante), operações e manutenção, mas é de importância capital para a manutenção, face à simplificação que pode permitir em sua organização, dispensando a existência de extensos recursos em bases longínquas que de outra forma teriam que ser providas. d) Objetivo Primordial Finalmente, na análise dos três aspectos acima, nos ocupamos daquele que, situando o objetivo da manutenção em impedir e sustar ou corrigir o processo de deterioração de modo manter o padrão de aceitação sempre dentro dos limites admissíveis, nos permite fazer algumas considerações sobre pontos básicos da filosofia de manutenção. Impedir é não permitir, não tolerar. Pressupõe prevenção, Só com medidas preventivas podese impedir alguma coisa. Daí um dos aspectos principais da manutenção - a manutenção preventiva. Se, afinal o objetivo a atingir é a segurança de vôo, e se a manutenção se executa anteriormente ao vôo - nunca durante o vôo - do ponto de vista de segurança devemos dar especial atenção à manutenção preventiva, a qual, se bem executada minimiza, consideravelmente, a manutenção corretiva. Entendemos, porém, que a manutenção, como atividade que visa manter a deterioração dentro de um limite aceitável, basicamente, uma atividade que verifica aceita tal limite ou verifica e corrige o limite ultrapassado. Pressupõe, portanto, o processo de manutenção, duas atividades básicas e distintas • Verificação ou Inspeção; e • Correção de limites inadmissíveis.
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Se as verificações ou inspeções se processarem de tal forma, qualquer processo de deterioração possa ser corrigido antes de ultrapassado o limite admissível, então estaremos executando uma programação de manutenção preventiva. Se a correção vier após ultrapassar o limite permissível, a manutenção será corretiva. Dentro dessas definições, o ideal de toda programação de manutenção que ela permita uma manutenção preventiva. A dificuldade prática de se conseguir uma manutenção efetivamente preventiva fez derivar-se à garantia da segurança de vôo para a chamada redundância dos sistemas. Assim, de um modo geral, hoje em dia, a segurança de vôo, no que respeito aos sistemas, fundamenta-se também na duplicação ou triplicação de alguns sistemas. Manutenção de itens "condition monitoring" é o tipo de manutenção corretiva, executada para determinados itens classificados como tal. Dentro desta filosofia básica, um grande número de componentes, instrumentos, acessórios não são substituídos desde que estejam funcionando corretamente. Quando deixarem de funcionar - o que poderá ocorrer no solo ou em vôo - serão substituídos e recuperados. Transfere-se, assim, para o terreno das indagações de ordem meramente econômica, a conveniência das chamadas revisões gerais de um grande número de componentes. Deixa de haver a motivação de revisá-los a um certo tempo de sua vida útil para evitar que eles venham falhar quando em uso, para, revisá-los após a falha. Para aqueles que tanto labutaram na manutenção dos aviões antigos, estas novas concepções - tornadas realidade pelo progresso tecnológico que permitiu duplicações de sistemas sem comprometimento abusivo de peso - indicam o caminho acertado na direção de uma maior segurança de vôo. Em que pesem os esforços dos técnicos, o conceito de manutenção preventiva é uma dessas utopias difíceis de serem atingidas. No setor da estrutura, a concepção do projeto, conhecida por "fail safe" também foi outro grande passo para permitir uma manutenção corretiva, eficaz e oportuna, isto é, realizada em épocas e condições mais favoráveis, uma vez que a construção "fail safe" permite tolerâncias muito maiores para as rachaduras de estrutura, propiciando que os trabalhos de manutenção de estrutura se efetuem, praticamente, só por ocasião das grandes revisões. 2 - Sistema de Manutenção
Passados assim em revista, os aspectos básicos que permitem a estruturação de um sistema de manutenção, examinemos os aspectos mais relevantes deste sistema. O sistema de manutenção abrange os seguintes aspectos de planejamento (programação de manutenção), execução (organização e métodos de trabalho de manutenção), supervisão (análise, controle) e atualização (reprogramação através da realimentação derivada da análise). a) Planejamento
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O planejamento normalmente precede à operação do avião, pois que esse deve operar já com uma programação de manutenção pré-estabelecida. Tratando-se de um equipamento novo, introduzido na organização que o opera, o planejamento terá que ser feito por uma dessas duas maneiras: • através do manuseio das informações básicas fornecidas pelos fabricantes e com adaptação de uma experiência anterior análoga, elaborando, o setor competente, um • programa de manutenção; e • transplantando-se um programa elaborado por outra organização, procurando-se adaptá-lo às condições que divergirem das originais.
Já mencionamos que a primeira maneira de programar requer uma organização com muito mais “know-how” técnico do que a segunda e, portanto, só as organizações maduras estão em condições de adotá-la. Na programação de manutenção busca-se exatamente expressar de forma concreta e objetiva a estimativa que se fez da deterioração do estado do avião em função do tempo estabelecendo-se os períodos, os intervalos com que devem ser realizadas as inspeções e as substituições, a fim de não serem ultrapassados os limites permissíveis. O programa global de manutenção dos aviões é uma peça extraordinariamente vasta e complexa. Daí necessitar tal programa para sua execução, de uma elaborada organização de manutenção. Conforme tenha sido a filosofia adotada na programação no que diz respeito a métodos preconizados ou a seqüência adotada assim deverá ser adapta à organização de manutenção. b) Execução Para a execução do programa, a organização deverá prover: • pessoal capacitado a executar as operações programadas. • instalações, equipamentos e ferramentas adequadas. • peças sobressalentes adequadas.
Para dispor de pessoal capacitado, normalmente a organização terá que contar com um setor de seleção e treinamento que, em geral, é bastante amplo e ativo, face ao incessante progresso tecnológico que demanda permanente atualização dos técnicos com as suas conquistas. Instalações, equipamentos, ferramentas e sobressalentes adequados, is so tudo também tem que ser previsto pela organização na hora certa e no local apropriado. Mas a organização tem que estabelecer, também, a forma, o método e a disciplina com que o pessoal capacitado, utilizando-se dos equipamentos, das ferramentas e dos materiais adequados, dê cumprimento à programação de manutenção.
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É universalmente aceita e adotada a separação e a independência entre as atividades de execução e de controle (Inspetoria). Fundamenta-se tal prática em duas constatações básicas que envolvem as limitações da natureza humana: • quatro olhos vêem melhor do que dois; e • ninguém é bom juiz quando agindo em causa própria.
O espetacular sucesso da atividade aeroespacial americana, onde todos verificamos pelos jornais, revistas e televisão, o alto grau de contabilidade do equipamento de vôo, deve-se, contudo, em grande parte, a ter sido usado em larga escala na fabricação daqueles equipamentos, a disciplina de trabalho chamada "zero defect", que contesta a validade do método seguido e preconizado na aviação de dualismo inspetor-executor. A filosofia básica do "zero defect" e de que a perfeição pode ser obtida diretamente do executor quando ele estiver fortemente motivado para produzi-la. Alegam os defensores do método "zero defect" que o dualismo inspetorexecutor reparte o senso de responsabilidade: • o executor "sabe" que se errar, o seu erro "deverá" ser detectado pelo inspetor e, por outro lado; • o inspetor "sabe" que o executor deve e costuma sempre executar corretamente porque, se assim não o fizer será apanhado em falta por ele.
A experiência continuada do exercício da atividade, quer de mecânico (executor), quer de inspetor, confirma para os participantes dessa experiência a, validade dos pressupostos acima e daí em momentos de crise, de tensão, de exceção, tenderá a haver relaxamento das relações mecânico-inspetor, um confiando no outro, e o erro podendo resultar desse mal entendido de confiança recíproca. Advogam os propugnadores do método "zero defect" que a assunção da responsabilidade integral motiva muito mais fortemente o senso de responsabilidade do indivíduo. É claro que o método pressupõe uma preparação de motivação de relevante importância. Mas, se tivermos de julgar pelos resultados, aí estão os frutos colhidos no espetacular sucesso da atividade aeroespacial. Alongamo-nos um pouco sobre esta controvérsia tão somente para que fique bem claro que, quando o objetivo final é a perfeição, até os dogmas mais arraizados (como este do dualismo inspetor-executor) devem ser sempre contestados porque sua adoção incontestada por muito tempo pode limitar os resultados a valores inferiores aos que poderão ser obtidos quando se adota outra solução. Também, a experiência verificada, em campos diversos da atividade (embora análogos) não se transplanta sempre com êxito para outros campos. A rejeição dos organismos inanimados aos transplantes é um fato tão notário quanto à dos organismos vivos. Por isso, sobretudo, manda a prudência que qualquer mudança ,seja feita com muita cautela. Até agora, com seus inconvenientes e seus méritos, o dualismo inspetor-executor tem dado bons resultados na manutenção dos aviões.
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O importante para combater-se certas fraquezas humanas é que haja um perfeito registro, vinculando execução e controle aos executores e controladores. Para isso, ao se fixarem às normas e métodos de trabalho, estabelece-se sempre, através de documentos apropriados para referência futura, quem são os responsáveis pela execução e controle das tarefas executadas. A possibilidade apuração "a posteriori" das responsabilidades envolvidas é muito importante na aviação, porque há, muitas vezes, o conhecimento dessa possibilidade que motiva um elevado senso de responsabilidade. Não detalhar os pormenores da manutenção, mesmo porque, as boas organizações são aquelas que se adaptam às particularidades prevalecentes e, assim, há conforme a conveniência, uma enorme variedade de organizações. Referimo-nos apenas a dois aspectos de manutenção, que qualquer que seja a organização serão sempre distintos: a manutenção que é executada no próprio avião, em intervalos adequados de sua operação continuada, e a manutenção que e executada nos componentes ou partes removidas do avião e transportadas para as oficinas de manutenção, As características requeridas do pessoal que trabalha na pista, no hangar e nas oficinas não são as mesmas. O homem de pista sente o frêmito da aviação, trabalha sob a tensão do apronto do avião, enfrenta as intempéries, o ruído ensurdecedor dos motores e poderá a qualquer momento participar de um vôo de prova ou seguir imediatamente num vôo especial ou de carreira para atender um avião em pane numa outra localidade. Já o homem de oficina será antes de tudo um especialista. Poderá, durante longos anos, revisar com esmero, instrumentos giroscópicos, sem nunca ter experimentado a bordo de um avião, em meio a forte turbulência, o valor da tarefa que executa. Em que pese a importância das instalações, equipamentos, ferramentas e, materiais, sem dúvida alguma, o elemento humano é a peça chave da manutenção. A atenção permanente à seleção, treinamento, e aperfeiçoamento dos homens de manutenção, são providências indispensáveis ao êxito da manutenção. c) Supervisão O programa de manutenção é posto em execução pela empresa e, como conseqüência dessa execução, colhem-se os resultados. A análise destes resultados é um aspecto essencial ao aperfeiçoamento do sistema de manutenção. É claro sue o programa é elaborado visando a consecução de certos objetivos que são, fundamentalmente, os seguintes: • assegurar permanentes condições de aeronavegabilidade dos aviões; • assegurar o máximo de disponibilidades; e • obter o menor custo possível na satisfação dos dois requisitos anteriores.
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A análise dos resultados deve permitir verificar-se se aqueles pressupostos estão sendo observados. Essa análise se exerce, em geral, de maneira casuística e estatística. Na análise casuística dá-se ênfase a um caso especifico, examinando-se todos os seus aspectos. Na análise estatística examina-se uma população e procura-se determinar, por exemplo, taxa de aceitação de remoção, alerta, horas prováveis entre falhas, etc. Colaboram os fabricantes na divulgação dos resultados, através dos setores de suas organizações conhecidas por serviços de "após venda", fazendo circular entre os diversos operadores as informações colhidas junto aos demais. A IATA, também através de relatórios padronizados, estimula a troca de informações entre os operadores de modo a permitir um sentido mais estatístico da análise, de vez que, individualmente, as frotas de cada operador são, em geral, pequenas, para permitirem um tratamento estatístico de valor. d) Atualização do Programa É através da análise dos resultados e do controle de resultados, que se pode fazer a atualização da programação de manutenção. Nessa atualização, a par da incorporação da própria experiência adquirida, enquadram-se os chamados boletins de serviço, as Revisões dos Manuais dos fabricantes, as ordens técnicas e as modificações mandatários, provenientes da experiência de outros operadores etc. O intercâmbio de informações e, neste particular, internacional, atuando não só os fabricantes como as agências governamentais, como veículos de circulação e transmissão das experiências adquiridas em qualquer parte da Terra. É um belo exercício de cooperação internacional, feita sem trombetas e aparatos, mas contribuindo decisivamente para aumentar a segurança de vôo. Percorremos. em largas pinceladas, os aspectos básicos da instituição de um sistema de manutenção de aeronaves para podermos melhor acompanhar, a seguir, o que acreditamos ser a razão mesma da inclusão desta matéria no Curso de Segurança de Vôo
II - VULNERABILIDADES DA MANUTENÇÃO Vamos tentar, nesta segunda parte, analisar a vulnerabilidade do sistema de Manutenção, naquilo que esta vulnerabilidade pode vir a Implicar em propiciar um dos elos indispensáveis à cadela de eventos que conduzem a um acidente. 1 - Vulnerabilidade da Programação
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A questão da corrosão microbiana é bastante ilustrativa de certas vulnerabilidades do sistema de manutenção. Como se sabe, ela tem se mostrado enormemente mais acentuada em países como o Brasil e a Índia, como suas peculiaridades climáticas, do que em outras regiões do mundo. Quando ela foi descoberta aqui no Brasil, nos aviões de uma empresa, já certos limites de tolerância da estrutura tinham sido ultrapassados e extensos reparos estruturais na asa tiveram que ser executados. Como isto pode ocorrer, sabendo-se que aquela empresa possuía uma exemplar manutenção? Alinhamos as razões e veremos o que elas representam como evidência da vulnerabilidade do sistema de manutenção. A primeira premissa básica do sistema é que "o estado inicial constitui o padrão ideal da condição do avião". Ora, a experiência indicou que esse não era o caso no que se referia a proteção da chapa dos tanques. O revestimento protetor, à base de butadieno não se mostrou resistente à penetração dos agentes corrosivos, derivados do metabolismo das bactérias que proliferam no querosene com um certo teor de água. A inobservância desse primeiro requisito para o estabelecimento de um sistema adequado de manutenção gerou uma programação de manutenção com intervalos de Inspeções grandes que se revelaram Inadequados. Sendo os tanques herméticos e as áreas atacadas, indicadas pela experiência, fora do alcance da inspeção visual mais freqüente, resultou que quando os tanques foram abertos na grande inspeção, a corrosão era por demais extensa. Estava pronto um elo de uma cadeia que poderia ter conduzido a um acidente. Se o avião com a resistência diminuída na estrutura de sua asa tivesse enfrentado condições de vôo com valores limites de aceleração, é possível que essa asa falhasse. Tendo o fabricante verificado a gravidade do problema, deu a ele um tratamento de análise e estudo de emergência e preconizou, através de um boletim de serviço, um tratamento dos tanques por uma solução de bicromato de potássio, de acordo com uma técnica que estabeleceu com minúcia. Outra empresa possuidora do mesmo avião executou este tratamento, de vez que seus aviões, em operação muito mais recente, poderiam ter nele uma providência preventiva de manutenção, evitando a repetição do ocorrido com a outra. Na altura de Ilhéus, o referido avião, que havia feito o tratamento, em um tanque, teve uma súbita parada do reator, por quebra do eixo da bomba de combustível. As pesquisas anteriores revelaram um complicado mecanismo de supersaturação com cristalização súbita por efeito mecânico, de modo que cristais residuais de bicromato fizeram grimpar a bomba de combustível. O fabricante cancelou o boletim de serviço. A solução final do problema de proteção contra a corrosão, foi obtida através de um conjunto de providências de melhoria das condições do querosene aliado ao recobrimento dos tanques com um produto a base de poliuretano. Subseqüentemente os mesmos aviões saíram da fábrica com se tanques protegidos com poliuretano ao invés de butadieno e restabeleceu-se validade do princípio de que o "estado inicial constitui-se no padrão ideal de condições do avião". Nesse exemplo verificamos a vulnerabilidade do sistema de manutenção:
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Verifica-se, através da descrição acima que, embora o sistema de manutenção implique em vulnerabilidade, ele contém em si próprio os elementos de autocorreção, indicando que, finalmente, atinge suas finalidades. Nesse caso que examinamos, a vulnerabilidade teve sua causa na programação da manutenção e esta foi incorreta porque falhou uma premissa básica em que se fundamenta. 2 - Vulnerabilidade da Execução
Examinemos a vulnerabilidade na execução, isto é, no sistema de manutenção há uma programação correta, mas a execução da programação se faz com imperfeição. Esse aliás, é o caso mais freqüente do que o anterior. a) O Caso de um Bordo de Ataque Arrancado Uma aeronave decola e mal inicia a subida o piloto sente fortíssima vibração depois de uma esquisita sacudidela. Constata que falta um pedaço do bordo de ataque entre a nacele do motor e a fuselagem. O que houve foi o seguinte: o avião tinha trazido uma reclamação do sistema gerador e como medida recomendada prevista "troubleshooting" foi necessário remover o bordo de ataque. Faltava remontar o bordo de ataque quando existiram os seguintes eventos simultâneos: • mudança de turno de trabalho; • reboque da área em frente ao hangar para o estacionamento na pista • para facilitar o reboque e a passagem de serviço, a turma que largava "apontou" o bordo de ataque no lugar, com poucos parafusos, de tal modo que a aparência era de instalação ult imada; • na ficha de inspeção, o mecânico que fez o "troubleshooting" assinou-o, como concluído, quando na realidade faltava arrematar a montagem do bordo de ataque; • à turma que recebeu o serviço, pelo registro da ficha deu como encerrado o índice do “Troubleshooting” do gerador; • o cheque externo feito pela tripulação antes do vôo não permitiu constatar a falta de alguns parafusos; e • em vôo, as forças aerodinâmicas foram superiores à resistência dos poucos parafusos "apontados" e o bordo foi arrancado.
Por sorte, não atingiu nenhuma parte vital de comando e a aeronave conseguiu pousar sem maiores conseqüências.
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Esse exemplo real é importante para atenção de dois pontos que, por várias vezes, têm sido o responsável por acidentes com origem na atividade de manutenção: • a deficiência de comunicações nas passagens de serviço; e • a movimentação de aeronaves em serviço para permitir manobras com outros aviões.
O sistema procura solucionar o problema de comunicação em passagem de serviço, obrigando a maior minúcia nos registros escritos e obrigando um contato pessoal entre o responsável que se retira e o responsável que recebe dele o serviço. Apesar dessas precauções, as investigações de acidentes que tiveram a manutenção como fator contribuinte, indicam a elevada percentagem da ocorrência de mal entendidos decorrentes de passagem de serviço, como fator primário ou agravante. Quanto à movimentação de aeronaves em serviço, ela deve ser evitada e de qualquer maneira proibida com a simultaneidade da passagem de serviço, porquanto, é muito freqüente, para tornar mais fácil e muitas vezes viável a movimentação, fazerem-se montagens provisórias deficientes que - como no caso em exame - podem depois não ser refeitas corretamente. b) Caso de uma Pane na Fonte de Ar Sangrado A adoção das chamadas soluções "maceteadas" também acrescentam um ponto vulnerável do sistema de manutenção. Um bom "troubleshooting" é indispensável à eficiência da manutenção. Tem que ser necessariamente um técnico competente e um "homem que pensa". Lá vem um dia que este homem excelente pensa mal, sobretudo quando debaixo de certa tensão, busca uma solução de expediente. A aeronave necessitava voar, tinha um problema de APU pois faltava uma junta para ser instalado na câmara de combustão. O mecânico, na tentativa de solucionar o problema, produz uma junta, instala e soluciona momentaneamente o problema. Posteriormente o APU é removido com indícios de superaquecimento e câmara queimada. Essa é uma contingência de vulnerabilidade do sistema de manutenção, também freqüente a "solução maceteada". Na longa experiência dos técnicos, eles podem apontar um sem-número delas coroadas de êxito. Na fase heróica da aviação tal tipo de solução era mesmo indispensável. O grande mecânico era aquele capaz das grandes soluções. Hoje, o grande mecânico é o grande disciplinado. É aquele que, não se afasta do "figurino". O sistema de manutenção é vulnerável ao "vedetismo" e por isso cumpre às direções das organizações não estimulá-lo. Ele já foi necessário em outras épocas, mas hoje deve ser combatido. 3 - Vulnerabilidade da Supervisão
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Examinamos, acima, alguns casos de vulnerabilidade do sistema de manutenção, quer quanto a sua programação, quer quanto à execução desta programação. Examinemos, agora, sob o aspecto da análise alguns pontos ,vulneráveis. Baseando-se a análise no já ocorrido, sua importância para a prevenção é a determinação das verdadeiras causas das ocorrências para, por meio de providências eficazes, evitar-se a repetição. Se o evento indesejável é o acidente, a análise de um acidente atribuído à manutenção é ponto chave para diminuir-se as vulnerabilidades do sistema de manutenção. Mas a análise mais fácil de ser feita e, possivelmente, mais fecunda em resultados é a análise do quase acidente. O quase-acidente é aquela ocorrência que como o nome indica, poderia conduzir a um acidente se o último elo da cadeia indispensável de eventos não faltasse. As organizações de manutenção precisam prever a forma de caracterizar, identificar e analisar o quase-acidente. Lembramo-nos que há vários anos, quando foi criado nos Estados Unidos o comitê especial para estudar o problema da colisão no ar, esse comitê, para colher dados fidedignos, motivou as tripulações, conferindo-lhes antecipadamente isenção de culpabilidade, solicitando que reportassem com a maior sinceridade as manobras que tiveram que fazer para evitar colisões potenciais, havia por dia três quase-colisões. Comparado este resultado com as colisões reais, que felizmente são raríssimas, ressalta a importância da análise do quase-acidente, como peça relevante na implantação de uma eficaz prevenção de acidentes. A alta incidência da chamada "falha pessoal" nas conclusões das investigações quanto às causas dos acidentes aeronáuticos mostra, claramente, que não é fácil obter-se dados dos quase acidentes. Isso faz com que a análise se, esmere ainda mais para descobri-los. Costumamos dizer que o pesquisador tem que ter muito em comum com o pescador de águas pouco piscosas - tem que ter paixão pelo que faz, tem que ter paciência, tem que estar disposto a recomeçar tudo outra vez mesmo quando não pesca nada, tem que ter a retribuição numa alegria imensa quando fisga o peixe. Sem pessoal qualificado para a pesquisa e para a análise, estas se mostram pouco eficazes mas, quando se consegue atender ao princípio básico da administração - homem certo no lugar certo - os resultados obtidos são surpreendentemente positivos. 4 - Venerabilidade da Atualização
A vulnerabilidade do sistema de manutenção aos resultados da análise decorre em geral de conclusões erradas ou incompletas desta própria análise. O caso do tratamento dos tanques pelo bicromato, a que acima nos referimos, nos parece típico.
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Poderíamos citar alguns casos típicos que envolvem certos boletins de serviços suspensos ou anulados ou mesmo modificados. Lembremo-nos, por exemplo, de uma modificação das "lockplates" de uma turbina preconizada pelo fabricante, que se revelou muito pior que o original. Neste caso, a solução proposta não corrigiu a condição preexistente. A análise, ao invés de contribuir para uma melhoria, causou uma piora, mas isto seria a exceção. Via de regra, a análise com seus resultados, diminui a vulnerabilidade do sistema de manutenção, longe de agravá-la. A análise da manutenção conduz à atualização da programação. O sistema de manutenção poderá se tomar vulnerável se essa atualização não se processar ou se processar com morosidade. Certas descobertas de defeitos graves são normalmente comunicadas pelos fabricantes por telegramas, às vezes até, bastante extensos. Os operadores devem dar imediata atenção ao alerta assim veiculado, porque podem ter uma configuração do estado da frota, logo a da fonte que originou a descoberta. Recentemente descobriu-se uma rachadura de fadiga numa peça importante do trem de pouso de um avião após um acidente de pouso em que uma perna falhou. O fabricante divulgou por telegrama o resultado das investigações. As inspeções programadas em função dessas descobertas revelaram, no mundo todo, muitas outras condições análogas, se não tivesse havido uma reprogramação de manutenção, em função da análise das ocorrências, possivelmente muitos acidentes semelhantes ocorreriam. As organizações mal-estruturadas para absorverem estas informações e cara adotarem as providências nelas preconizadas implicam em vulnerabilidade do sistema de manutenção. 5 - Vulnerabilidade das Condições Ambientais
Examinamos, assim, pontos vulneráveis do sistema de manutenção nos seus múltiplos aspectos de programação, execução, análise e reprogramação. É óbvio que as organizações objetivam suprimir ou minimizar essas, vulnerabilidades, mas sendo a atividade de manutenção uma atividade concreta, viva, humana, essa luta tem que ser permanente e constante. Indica a experiência que os trabalhos de manutenção, não se desenvolvendo normalmente sob os estigmas da tensão, as soluções podem ser encontradas com mais calma, ponderação e, conseqüentemente, podem ser menos sujeitas a erros de julgamento. O piloto confrontado em pleno vôo com um problema, terá que solucioná-lo corretamente, às vezes em frações de segundo. O técnico de manutenção, no solo, confrontado com um problema técnico terá, de ordinário, tempo para meditar, para consultar-se com outros mais experimentados ou mais capazes e terão portanto, muito mais oportunidade para acertar do que o piloto. Por isso, quando o nosso objetivo, ao tratarmos de assunto de manutenção, é examinar sua vulnerabilidade à segurança, convém cogitarmos daquelas situações pouco normais, menos
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calmas, com que muitas vezes se defronta a manutenção em diversas organizações, podendo, por isso mesmo, se constituírem em condições favoráveis ao aparecimento de um dos elos para formação da cadeia de eventos que levam ao acidente. Para que uma sadia atitude de prevenção se desenvolva, colocamos em destaque algumas condições que favorecem a ocorrência de acidentes: • deficiência de comunicações entre os participantes de uma tarefa complexa (dificuldade de línguas, dificuldade de escrita, dificuldade de audição); • o excesso de confiança na memória, com relaxamento à consulta de manuais técnicos; • excesso de camaradagem durante a realização do serviço, gerando relaxamento de responsabilidade recíproca; • o excesso de "boa vontade" para encontrar soluções através do chamado "macete"; • mudança de equipes durante a execução de um mesmo trabalho de manutenção; • condições meteorológicas adversas, interferindo no trabalho dos mecânicos; • perda de acuidade sensorial de mecânicos, causada pela fadiga ou pela idade; • introdução de novo tipo de aeronave na frota, com deslocamentos de equipes mais treinadas de um equipamento para outro; • deficiências como a dificuldade de aquisição de sobressalentes, ausência de programas de treinamento, equipamentos e ferramentas inadequadas, etc; • súbito e substancial aumento da utilização média de horas de vôo de uma frota, decorrente da indisponibilidade crítica de aeronaves, quer por falta de sobressalentes, quer pela ocorrência de acidentes; e • apronto, sob tensão, de aeronaves com partidas adiadas por motivos técnicos, etc.
Algumas destas condições são raras, outras mais freqüentes; mas quando prevalecem, sem dúvida alguma que a manutenção se desenvolve com mais tensão e mais propensa ao erro. Dentro de uma preocupação de prevenção, tais condições deverão ser sempre evitadas.
III - A MANUTENÇÃO E O PROGRAMA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES Seguem pontos importantes para um programa de prevenção de acidentes aeronáuticos, referentes aos aspectos de manutenção. • Consagrar, por meio de instruções escritas (manuais, noticias técnicas, etc) as praxes já consagradas pela tradição oral. • manter em dia os manuais técnicos e demais publicações técnicas pertinentes a equipamento de vôo. • estabelecer um sistema de incentivo e verificação de consulta de manuais fundamentais, tais como o manual de manutenção e o manual de vôo.
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16/17 • por meio de publicações, palestras e conferências, realçar permanentemente a importância da rigorosa observância das regras, normas e procedimentos operacionais. • aperfeiçoar os meios para possibilitar rápida divulgação de noticias técnicas. • incentivar, sob todos os meios possíveis, programas de instrução técnica do pessoal de vôo e do pessoal de terra, abrangendo não só sua formação como o seu aperfeiçoamento. • efetuar recheques de inspetores de manutenção e mecânicos. • conferir, periodicamente, os instrumentos de avaliação de medidas mecânicas, pneumáticas, hidráulicas, elétricas, de temperaturas, etc, quer funcionando como unidade independente, quer integrando equipamentos de testes, utilizados na manutenção. • procurar dar sempre, na manutenção, ênfase à manutenção preventiva como meta básica, e aceitar a detecção de defeitos e falhas incipientes, como uma segunda alternativa (conceito "fail safe"). • analisar, de maneira sistemática e rotineira, as ocorrências de vôo que tenham afetado a segurança de vôo, de modo a adotar providências para impedir a sua recorrência. • analisar os resultados das investigações de acidentes aeronáuticos, a fim de colher ensinamentos que contribuam para melhorar a prevenção de acidentes.
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ÍNDICE
CONTEÚDO I - A ORGANIZAÇÃO DA MANUTENÇÃO 1 - Princípios Básicos de Manutenção 2 - Sistema de Manutenção II - VULNERABILIDADES DA MANUTENÇÃO 1 - Vulnerabilidade da Programação 2 - Vulnerabilidade da Execução 3 - Vulnerabilidade da Supervisão 4 - Vulnerabilidade da Atualização 5 - Vulnerabilidade das Condições Ambientais III - A MANUTENÇÃO E O PROGRAMA DE PREVENÇÃO DE ACIDENTES