tamsafety08 - Runway Incursion by Carlos Guimarães

Edição Especial S p e c i a l

E d i t i o n

Uma aeronave em movimento no solo está bem mais vulnerável que voando – “lá em cima”, há possibilidade de se “defender” nos três eixos. No solo só em dois... e muito mais vagarosamente. É aí que os “grandes pássaros” estão realmente mais sujeitos às “colisões horizontais”... O tema “Runway Incursion” é bem da atualidade. Esta é uma edição totalmente dedicada ao tema. É a nossa contribuição para a sua prevenção. Boa leitura e... “Fly safe”! Cmte. (A330) Rocky TAM Flight Safety

An aircraft moving on the ground has more vulnerability than when it is flying – there are more defense possibilities “up there” on the three axis. On the ground just two… and quite slower. The “big birds” in that very place are really more vulnerable to the “horizontal collisions”… The Runway Incursion topic is well suitable to be discussed nowadays. This edition is completely dedicated to this topic. It is our contribution to its prevention. Good reading and... “Fly Safe”! Capt. (A330) Rocky TAM Flight Safety

Member of:

Latin America

Safety Digest

Índice Editorial Convidado Cmte. (A330) Otávio P. Filho Piloto Chefe - TAM

Guest Editorial Capt. (A330) Otávio P. Filho TAM Chief Pilot Conversando sobre Segurança de Vôo Marco A. de M. Rocha - Cmte. (A330) Rocky TAM Flight Safety

Cmte. Rolim Adolfo Amaro (in memorian)

Patrono

Daniel Mandelli Martin Presidente da TAM

Eng. Ruy Amparo

Talking about Flight Safety Marco A. de M. Rocha - Capt. (A330) Rocky TAM Flight Safety

Colisão em Fase de Decolagem Aeroporto Charles de Gaulle - Paris Collision at Takeoff - Charles de Gaulle Airport - Paris

Expediente

Vice-Presidente Técnico Operacional

Marco A. de M. Rocha Cmte. Rocky TAM Flight Safety Fotos

Cmte. Rocky (TAM),Victor G. Casseta (TAM) e Alan Nielsen (ASA)

BSV #46 - Air France

Projeto Gráfico e Editoração Eletrônica

ASA Assessoria e Comunicação Direção de Arte

Rogério Augusto Traduções

Roberto Gomes Cmte. Rocky (TAM)

Decolagem Abortada Evita Colisão em Pista Após Falha do Sistema ATC Rejected Takeoff Prevents Runway Collision After System of ATC Defenses Fails

Impressão

Multiformas

Equipe Editorial da FSF / FSF Editorial Staff

Runway Incursions: Onde Nos Encontramos? Runway Incursions: Where Are We?

Robert Baron

TAM Safety Digest é uma publicação realizada pelo Flight Safety TAM

Rua Gal. Pantaleão Teles, 210 São Paulo - SP Cep 04355-040 Tel. 55 11 5582 8866 Fax: 55 11 5034 5404 E-mail: safety@tam.com.br A reprodução dos artigos desta publicação é encorajada desde que citada a fonte. Reproduction of the articles from this publication is encouraged since the source is mentioned.

Os Precursores dos Maiores Acidentes Antecipating Major Accidents

Bulletin D’Information sur la Securité des Vols #49 Safety Digest

Editorial convidado Guest Editorial

Cmte. (A330) Otávio P. Filho Piloto Chefe - TAM TAM Chief Pilot

ráfego aéreo intenso, pouca atenção nas

comunicações, pouca ou nenhuma familiarização com o aeroporto onde está se operando. Ausência de um “briefing”, muitas chances de se cometer um erro, como por

exemplo ingressar na pista em uso sem autorização - “Runway Incursion”. Devemos sempre estar atentos às instruções do ATC, principalmente nas áreas críticas, familiarizando-nos com o “lay-out” do aeroporto, suas taxiways, sinalizações e NOTAMS. Na TAM, operamos presentemente em dois aeroportos internacionais de muito movimento, Miami e Paris, onde temos ainda a questão do idioma que não o nosso “nativo” – atenção redobrada! Precisamos exercer um bom CRM, disciplina no cockpit, “readback” das instruções do controlador e observância das cartas de “lay-out” de todos os aeroportos onde estivermos a operar. Todos esses fatores são necessários para se tornar o vôo mais seguro, de “gate a gate”.

ntense air traffic, lack of attention in communications, unfamiliarity with the operating airport. Absence of briefing, many chances of committing an error, such as entering the runway in use without proper clearance - “Runway Incursion”. We must be concentrated on the ATC’s instructions, mainly at the critical areas, and be familiar with the airport layout, its taxiways, marks, signs and NOTAMS. At TAM, we currently operate at two busy international airports, Miami and Paris, where we may have language problems which calls for an increase attention! We need to exercise good CRM, cockpit discipline, instructions readback of controllers, full compliance with the layout charts of operating airports. All these factors combined are necessary to make flights safer, from “gate to gate.”

Editorial Conversando sobre Segurança de Vôo Talking About Flight Safety

enerife, 27 de Março de 1977 - Duas aeronaves “widebody” taxiando sob condições de baixa visibilidade, devido a nevoeiro (FOG). Diversos “fatores contribuintes”; “runway incursion”, causando o maior acidente da aviação comercial até a presente data... Esta ocorrência é muito bem conhecida, porém pela sua gravidade e probabilidade de recorrência, nunca é demais lembrar! O crescimento do tráfego aéreo leva, inevitavelmente a um maior movimento nas pistas – pátios – taxiways dos aeroportos. Em decorrência, a chance de se entrar em situação de “incursion” é também crescente. Diversos aeroportos, por mais que seja alertado, requerido e se disponha de tecnologia, ainda apresentam alto potencial desse risco de “Runway Incursion”. Alguns podem ser considerados “modelos” em sua prevenção, tal como CDG (Charles De Gaulle) em Paris. Outros não possuem uma simples pintura vermelha no solo indicando “RWY AHEAD”; poucos galões de tinta para muitas vidas (vide nossa capa). Contudo, mesmo dispondo de boa infra-estrutura, a interferência de “fatores humanos” pode levar a acidentes como o relatado em “COLISÃO EM FASE DE DECOLAGEM – AEROPORTO CHARLES DE GAULLE – PARIS”. Está no cockpit, com a tripulação, a “última barreira” para se evitar acidentes.“DECOLAGEM ABORTADA EVITA COLISÃO EM PISTA APÓS FALHA DO SISTEMA DO ATC” bem mostra como uma tripulação alerta e treinada reagiu prontamente e evitou um acidente na decolagem, quando uma outra aeronave foi tratorada pela pista na qual decolavam. Essas ocorrências continuam a se repetir, apesar de muitos esforços preventivos, tal como podemos ver em “RUNWAY INCURSIONS: ONDE NOS ENCONTRAMOS? Os “PRECURSORES” dessas ocorrências – acidentes são bem conhecidos; veja uma lista deles e algumas proteções para preveni-los. Apesar do acidente de Tenerife, em 1977, ter começado a “sumir na névoa do passar do tempo”, o potencial de uma ocorrência ainda está presente, e muitas vezes “oculto em um nevoeiro”. Tenhamos um ano de 2003 de progressos, evitando “Runway Incursion”. Esforços têm sido feitos. Esse tema já foi inclusive adotado como “Item – 2” da agenda do PAAST (Pan American Aviation Safety Team) para 2003 com a produção de um instrutivo CD-ROM. Taxie, decole e ... Fly Safe! 05

enerife, March 27th, 1997 - Two wide-body aircraft taxiing under very low visibility conditions due to FOG. Several ”contributing factors”; runway incursion, resulting in the biggest commercial aviation accident ever since… This is a notorious occurrence, however due to its gravity and great recurrence chance, it is always good to be remembered! Inevitably, air traffic growth leads to a growing movement of runways, aprong and taxiways at airports.Therefore, the chances of facing an incursion situation are also increased. Despite the alerts, demands and access to technology, several airports still pose a high risk of “Runway Incursion”. Some airports can be considered as ‘role models’ in its prevention, such as CDG (Charles de Gaulle) in Paris. Others have not shown a single red painting in the ground with the “RWY AHEAD” marks yet; so few gallons of paint for so many lives (see our cover). Nevertheless, even if good infrastructure is available, the interference of human factors can lead to accidents as shown in the “COLLISION ATTAKE-OFF – CHARLES DE GAULLE AIRPORT – PARIS” article. “The last frontier” to avoid accidents is in the cockpit with the crew. The article “REJECTED TAKEOFF PREVENTS RUNWAY COLLISION AFTER SYSTEM OF ATC DEFENSES FAILS” illustrates how a well trained and alert crew promptly reacted and avoided an accident during take-off, when another aircraft was being towed on the active runway. As you can see in the “RUNWAY INCURSIONS WHERE ARE WE?” article, this is a frequent common occurrence, although lots of preventive efforts are being made. The “PRECURSORS” of such occurrences – accidents are well-known; see the list and some protections to prevent them. Notwithstanding the fact that the Tenerife accident in 1997 is “vanishing in the mist of time”, the potential for its recurrence is still at large, and most of the time “hidden in the fog”. Have a 2003 of progress avoiding “Runway Incursions”. Efforts are being made.This subject has been adopted as “Item 2” of the PAAST (Pan American Aviation Safety Team) agenda for 2003 and was included in the production of an instructive CD-ROM. Taxi, take-off and … Fly Safe!

Cmte. (A330) Rocky TAM Flight Safety

BSV #46 - Air France

Colisão em Fase de Decolagem Aeroporto Charles de Gaulle - Paris Collision at Takeoff - Charles de Gaulle Airport - Paris

Safety Digest

O relatório a seguir apresenta as conclusões técnicas obtidas pelo Bureau Enquêtes-Accidents (BEA) sobre as circunstâncias e causas do acidente em questão.

This report presents the technical conclusions reached by the Bureau Enquêtes-Accidents (BEA) on the circumstances and causes of this accident.

De acordo com o Anexo 13 da Convenção sobre a Aviação Civil Internacional, incluindo a norma diretiva 95/56 da Comunidade Européia e a Lei nº 99-243 de 29 de março de 1999, a análise do acidente, as conclusões e as recomendações de segurança de vôo contidas neste relatório, não têm a intenção de atribuir falhas ou apontar responsabilidades individuais ou coletivas. O único objetivo do relatório é tirar lições desta ocorrência, as quais podem ser úteis para prevenir futuros acidentes ou incidentes. A aeronave MD83 de prefixo F-GHED foi autorizada a decolar da pista 27 do Aeropor to Charles de Gaulle em Paris. Ao mesmo tempo, a aeronave Shorts 330, de prefixo G-SSWN, foi então autorizada a alinhar e aguardar permissão para decolagem como “número dois”. O controlador acreditou que as duas aeronaves estavam no início da pista, mesmo tendo sido o Shorts autorizado a

In accordance with Annex 13 of the Convention on International Civil Aviation, with EC directive 94/56 and with Law No. 99-243 of 29 March 1999, the analysis of the accident and the conclusions and safety recommendations contained in this report are intended neither to apportion blame, nor to assess individual or collective responsibility. The sole objective is to draw lessons from this occurrence which may help to prevent future accidents or incidents. The MD 83 registered F-GHED was cleared to takeoff from runway 27 at Paris Charles de Gaulle. Meanwhile the Shorts 330 registered G-SSWN was then cleared to line up and to wait as “number two”.The controller believed that both aircraft were at the threshold of the runway, whereas the Shorts had been

MD83

Shorts330

utilizar uma taxiway intermediária. O Shorts adentrou a pista no momento em que o MD83 alcançava sua velocidade de rotação. A ponta da asa esquerda da MD83 atravessou o interior do cockpit do Shorts 330 e atingiu os dois pilotos da aeronave. O MD83 abortou a decolagem.

cleared to use an intermediate taxiway. The Shorts entered the runway at the moment the MD 83 was reaching its rotation speed.The tip of the MD 83’s left wing went through the Shorts 330’s cockpit and hit both pilots. The MD 83 aborted its takeoff.

History of the Flight

Histórico do Vôo No dia 25 de maio de 2000, o MD83, prefixo FGHED, com o identificador de chamada Liberté 8807, fora programado para efetuar o vôo charter IJ8807 com destino a Madrid. A aeronave havia deixado a posição Y4 (Terminal 1) e tinha sido autorizada a taxiar até o ponto de espera da RWY 27, às 0h12min40s.

On 25 May 2000, the MD 83 registered F-GHED, call sign Liberté 8807, was undertaking charter flight IJ 8807 to Madrid. The aircraft had left stand Y4 (air terminal 1) and was cleared to taxi to holding point 27 at 0 h 12 min 40 s.

0h23min41s - A tripulação, então em contato com o controlador da torre, reportou a existência de um

0h23min41s - The crew, then in contact with the tower controller, notified them of a

Safety Digest

problema técnico e solicitou permissão para aguardar. Cerca de quatro minutos mais tarde, o controlador sugeriu que eles aguardassem na taxiway 18. 0h29min33s - O controlador da torre solicitou que o MD83 passasse para a freqüência de solo, o que foi feito. Logo após, o controlador de solo identificou a aeronave na taxiway Q. As 0h29min57s, ele propôs que a decolagem fosse realizada utilizando-se a pista 26R (departure L’AIGLE 8 Bravo). 0h38min25s - O Shorts 330, prefixo G-SSWN, com o identificador de chamada Streamline 200, deixou a posição N51 (área de carga) e foi autorizado a taxiar até o ponto de espera da RWY 27. Esta aeronave fora programada para realizar o vôo cargueiro SSW 200 com destino a Luton (Grã Bretanha) para a Chronopost. 0h44min25s - O controlador de solo perguntou à tripulação do Shorts 330 se eles gostariam de decolar do ponto intermediário da pista acessado pela taxiway. A tripulação solicitou a taxiway16 para decolagem e foi devidamente autorizada. 0h47min10s - O controlador de solo solicitou ao MD83, que tinha sido autorizado a retornar à pista 27, que contatasse a freqüência da torre. A aeronave, nesse momento, utilizava a taxiway Q para alcançar a cabeçeira da pista 27. 0h47min52s - O controlador da torre confirmou a subida L’AIGLE 8 Bravo para o MD83. Atendendo à tripulação, que solicitou a confirmação da pista 27, a partida foi corrigida para a L’AIGLE 8 Alfa. 0h48min37s - O MD83 recebeu instruções para alinhar na pista 27 após o pouso de um B737 em aproximação final (identificador de chamada AEA 941) e aguardar. 0h48min40s - O controlador de solo solicitou à tripulação do Shor ts 330 que passasse para a freqüência da torre. 0h50min45s - O B737 deixou a pista 27, pela taxiway 10, após ter passado em frente ao Shorts 330. 0h50min52s - O MD83 foi autorizado a decolar na RWY 27. 0h50min57s - O Shorts 330 recebeu instruções para alinhar na RWY 27 e aguardar. O controlador especificou “número 2”. A tripulação taxiou para a pista, procurando pelo “número 1”, justamente quando o MD83 se aproximava. Pouco antes do impacto, o comandante do Shor ts 330 notou a “beacon light” do MD83 e freiou. Por sua vez, a tripulação do MD83, que já havia passado da V1, notou o Shorts 330 na lateral da pista. 0h52min01s - A asa esquerda do MD83 colidiu com a hélice direita e atravessou o cockpit do Shor ts 330. 08

technical problem and requested permission to wait.Approximately four minutes later, the controller suggested they should wait on taxiway 18. 0h29min33s - The tower controller asked the MD 83 to tune to Ground frequency, which was done. Shortly afterwards, the Ground controller identified the aircraft on taxiway Q. At 0h29min57s, he proposed that its crew take off from 26 right (departure L’AIGLE 8 Bravo). 0h38min25s - The Shorts 330 registered GSSWN, call sign Streamline 200, left stand N51 (freight area) and was cleared to taxi to holding point 27. This aircraft was undertaking cargo flight SSW 200 to Luton (Great Britain) for Chronopost. 0h44min25s - The ground controller asked the Shorts 330 if they wanted to takeoff from an intermediate access taxiway.The crew requested taxiway 16 and it was granted. 0h47min10s - The ground controller asked the MD 83, which had been cleared to return to runway 27, to tune to tower frequency. The aircraft was then taxiing down taxiway Q to threshold 27. 0h47min52s - The tower controller confirmed departure L’AIGLE 8 Bravo to the MD 83. Following a remark from the crew, who required confirmation of runway 27, the departure was corrected to departure L’AIGLE 8 Alpha. 0h48min37s - The MD 83 received the instruction to line up on runway 27 behind a B737 on final approach (call sign AEA 941), and to wait. 0h48min40s - The Ground controller asked the Shorts 330 crew to tune to tower frequency. 0h50min45s -The B737 vacated runway 27 via taxiway 10, which made it pass in front of the Shorts 330. 0h50min52s - The MD 83 was cleared to take off on runway 27. 0h50min57s - The Shorts 330 received the instruction to line up on runway 27 and to wait. The controller specified “number two”.The crew taxied onto the runway, all the while looking for “number 1”, just as the MD 83 arrived. Shortly before impact, the Shorts 330 Captain noticed the MD83 beacon lights and braked. On their side, the MD 83 crew noticed the Shorts 330 on the edge of the runway. The aircraft had by then passed V1. 0 h52min01s - The left wing of the MD 83 collided with the right propeller and cut through the Shorts 330 cockpit.

Informações Adicionais do Comandante do MD83

Additional information from the MD83 Captain

Quando estava taxiando em direção ao ponto de espera da cabeceira 27 pela taxiway B, o comandante notou “beacon lights” à sua esquerda, entre as quais ele pensou que havia luzes rotativas e/ou luzes piscantes. Quando estava alinhando-se para a RWY 27, ele imaginou que possivelmente, devido as luzes à sua esquerda, houvesse outra aeronave atrás da sua. Após receber permissão para decolar, ele ouviu mensagens transmitidas em inglês, as quais em seu entendimento, somente poderiam ser endereçadas à aeronave que se localizava à sua retaguarda. Esta informação, entretanto, não determinou mudança no seu curso de ação. Quando ele percebeu a presença do Shorts, teve a impressão de que a aeronave estava posicionada a 90º da linha central da pista, parada e a uma distância adequada. Pensou ser uma aeronave que ainda estivesse na freqüência de solo.

When taxiing down taxiway B towards holding point 27, the Captain noticed beacon lights on his left, among which he thought, in retrospect, he had seen rotating lights and/or flashing lights. When lining up runway 27, he supposed that due to those lights on his left, there would be another aircraft behind his. After receiving permission to take off, he heard messages transmitted in English which, for him, could only be addressed to the aircraft situated behind him.This information, however, did not cause him to modify his course of action. When he discovered the presence of the Shorts, it seemed to him that the aircraft was at 90° to the runway centerline, at a standstill and at an adequate distance from the runway. He thought it must have been an aircraft that was still on the ground frequency.

Additional information from the MD83 First Officer

Informação adicional do Co-piloto do MD83 Durante a aplicação de potência para a decolagem, a atenção do co-piloto não estava voltada à mensagem relativa ao Shor ts, devido a presença de outra aeronave na retaguarda do MD83. Durante o táxi para a decolagem, sua atenção estava focada nos parâmetros dos motores e nas velocidades. Ele manteve o manche no modo “super visor y override”, de acordo com os procedimentos da companhia. Ele reconheceu imediatamente o tipo de aeronave com a qual a sua havia colidido. Durante a abortagem da decolagem, ele seguiu as ações do comandante de acordo com os procedimentos normais.

During power-up at takeoff, the First Officer's attention was not drawn by the message relating to the Shorts, due to the presence of another aircraft behind the MD 83. During taxiing for take off, his attention was focused on the engine parameters and speeds. He held the control column in supervisory override mode, in accordance with airline procedures. He immediately recognized the type of aircraft they had collided with. During the aborted take off, he seconded the Captain's actions in accordance with normal procedures.

The Captain of the Shorts

O Comandante do Shorts 330 Os horários aqui citados são da hora de Londres (UTC +1)

N.B:The times given are London times (UTC +1).

A tripulação havia voado e voltado do Aeroporto Charles de Gaulle, em Paris, na noite anterior. O comandante fora para casa às 5h da manhã de 24 de maio de 2000. Dormiu até as 13:00 horas e deixou sua casa às 18h30 para chegar ao Aeroporto de Luton as 19h45. O vôo para Paris havia transcorrido sem problemas.

The crew had made a rotation to Paris Charles de Gaulle the previous night. The Captain had gone home at 5 h 00, on the morning of 24 May 2000. He had slept until 13 h 00 and had left home at 18 h 30 to arrive at Luton aerodrome at 19 h 45. The flight to Paris Charles de Gaulle had gone smoothly.

Safety Digest

Antes da partida do vôo de retorno, o comandante efetuou o check externo da aeronave e verificou o correto funcionamento de todas as luzes. Sentado à esquerda, ele era o “pilot flying” desta etapa e estava a cargo do táxi da aeronave. Era a primeira vez que seu companheiro de tripulação tinha que efetuar as tarefas de co-piloto em sua totalidade. Inicialmente eles taxiaram para o ponto de espera da cabeceira 27. O alinhamento foi solicitado a par tir da intersecção da taxiway 16. Naquele momento ele sabia que havia uma aeronave à sua frente, que aparentava ter ido demasiadamente longe na taxiway Q. Ele parou a aeronave no ponto de espera da taxiway 16. A aeronave foi então transferida para a freqüência da torre. Ele ouviu uma mensagem em francês, que não entendeu. A instrução em inglês, por sua vez, dizia “alinhar e manter. Você é o número dois”. Ele começou a mover-se para a frente imediatamente. Imaginou então que o “número um” seria a aeronave que havia acabado de passar em frente a eles em velocidade um pouco superior. Enquanto se moviam para frente, ele notou que essa aeronave que acabava de passar, diminuia a velocidade e abandonava a pista. Ele inclinou-se para a direita e viu as luzes de uma aeronave correndo na pista. Ele aplicou os freios imediatamente e sua aeronave parou. Ele percebeu que não havia nada que ele pudesse fazer para livrar a pista. O choque o atirou para a esquerda e seus pés saíram dos pedais. Pareceu-lhe que a aeronave estava sendo empurrada para frente e talvez para a direita e que o motor direito havia parado, enquanto o esquerdo ainda funcionava. Ele empurrou o corpo do co-piloto, que havia caído em cima dele, e tentou mover a aeronave para fora da pista, enquanto iluminava o painel de controle acima dele com a sua lanterna. Após isto tentou cor tar os motores, utilizando para tal as “fuel levers”. Ele notou as viaturas do serviço de resgate se aproximando e tentou alertá-las, com o filtro vermelho de sua lanterna, de que as hélices ainda estavam girando. Foi então retirado da aeronave.

O Controlador da Torre

Safety Digest

Before departure of the return flight, the Captain went round the aircraft and checked all lights for correct operation. Seated in the left seat, he was pilot flying on this leg and in charge of aircraft taxiing. It was the first time his fellow crew member had to perform the First Officer’s duties completely. First of all, they taxied to the holding point of threshold 27. Line up had been requested from the intersection of taxiway 16.At that time, he knew there was an aircraft taxiing ahead of them, which appeared to have gone too far on taxiway Q. He stopped the aircraft at the holding point of taxiway 16. They were then tuned to tower listening frequency. He heard a message in French which he did not understand. The instruction in English concerning them was “line up and wait, you are number two”. He began to move forward immediately. He thought then that “number one” was the aircraft which had just passed in front of them on the runway at a rather high speed. While they were moving forward, he noticed the aircraft which had just passed was slowing down and leaving the runway. He leaned over to look right. He saw the lights of an aircraft taxiing on the runway. He applied the foot brakes immediately and his aircraft stopped. He realised there was nothing he could do to vacate the runway. The shock threw him to the left and his feet left the pedals. It appeared to him that the aircraft was being pushed forward and maybe to the right. It appeared to him that the right engine stopped and the left one was still running. He pushed away the body of the First Officer, which had fallen onto him, and attempted to move the aircraft off the runway while lighting the control panel above him with his torch. After this, he tried to stop the engines, for which he had used the fuel shut-off levers. He saw the rescue services approaching and tried to warn them, with the red filter of his torch, that the propellers were still rotating. He was then evacuated from aircraft.

The LOC controller

No dia do acidente, o controlador da torre estava em seu sexto dia de treinamento. Ele começou suas funções às 18h e deveria acabar às 5h da manhã. Seu turno de trabalho acabaria à 01h30. No momento do evento, portanto, ele estava no final de seu período. Ele trabalhava com fones de ouvido. O aeródromo operou com duas torres durante o 10

On the day of the accident, the tower controller was on his sixth training day. He had started duty at 18 h 00 and was due to finish at 5 h 00. His duty shift was due to end at 1 h 30. He was therefore at the end of his control period at the time of the event. He was working with headphones.

dia e depois o controle foi concentrado na Torre Norte. As obras em curso nas taxiways 17 e 17.1 causaram problemas de acesso ao ponto de espera da pista 27. Na tela do radar ASTRE (situada na parte direita da torre combinada), haviam diversos alvos fixos e móveis com “interferências secundárias” afetando também a totalidade da imagem. A tela AVISO não estava acessível devido a sua distante localização, sendo que somente as posições de controle de solo estavam equipadas com ela. A visibilidade direta era dificultada devido à “poluição de luzes” das obras. O monitoramento visual de uma aeronave, neste contexto, era impossível, exceto se a mesma fosse rastreada visualmente (isto é, sem tirar os olhos dela). Não havia tensão na equipe de controle, nem stress aparente devido à carga de trabalho. O pequeno excitamento normal estava desaparendo, devido a atividade não-corriqueira da noite e da presença de pessoal adicional, de controladores e da equipe de gerenciamento. O grau de cansaço do controlador não era maior do que o usual. Ele teve alguns períodos de descanso durante seu turno, incluindo uma pausa para refeição. Durante a noite, e na hora do evento, o chefe do ATC se encontrava entre as estações “solo” e “torre” ajudando na transferência das strips dos vôos. A priori isso não configuraria nenhum problema para ele. Durante um cur to inter valo de tempo, uma sensação de rotina havia tomado conta de seus pensamentos. Isso construiu um quadro mental no qual, devido ao local da construção, todas as aeronaves estariam utilizando a taxiway B. Em seu pensamento, todas as aeronaves estariam decolando do princípio da pista. Conforme mencionado, no entanto, seria quase impossível determinar a exata localização de cada aeronave. O MD83 atingiu o ponto de espera da cabeceira 27. A tripulação enfrentou problemas técnicos e informou o controlador da torre da sua situação, afirmando que tentariam resolvê-los. Naquele momento a aeronave barrava o acesso à cabeceira 27, onde outra aeronave era aguardada. O controlador ouviu instruções do controlador de solo e do chefe do ATC, de acordo com as quais não seria difícil desocupar o acesso para o ponto de espera. Dessa forma, o MD83 deveria contatar a freqüência “solo” novamente e taxiar utilizando outra taxiway. Uma vez que esta manobra deveria ser “negociada” com o controlador de solo, o contato com a aeronave foi transferido para a freqüência “solo”. Ele então ouviu instruções do controlador de solo e do chefe do ATC para evitar um giro de 180º, manobra considerada perigosa, fazendo referência a um incidente recente. 11

The aerodrome had operated with the two towers during the day, then control was grouped in the North Tower.Work on taxiways 17 and 17.1 caused access problems to holding point 27. On the ASTRE radar screen (situated on the right-hand side of the combined station) there were many fixed and mobile targets as “secondary interference” which also affected the whole image. The AVISO screen was not accessible due to its distant location, bearing in mind that only the ground positions are equipped therewith. Direct visibility was difficult since there was a lot of light pollution due to repair work.Visual monitoring of an aircraft in this context was impossible, except by “tracking” (i.e. without losing sight of it). There was no tension in the control team, nor apparent stress due to work load. There had simply been some excitement which was disappearing, because of the unusual activity of the night and the unusual presence of additional personnel, controllers and managerial staff. The controller was no more tired than usual. He had had a few breaks during his duty, including one for a meal. During the night, and at the time of the event, the head of ATC was between the ground and tower stations to help transfer the strips. This posed no problem to him a priori. Over a short period of time, a feeling of routine developed in his mind. This created a mental picture in which, due to the work site, all aircraft went via taxiway B. He thought that, all aircraft would be taking off from the threshold. As mentioned above, it was difficult, not to say impossible, to have the exact location of each aircraft. The MD 83 reached holding point 27.The crew experienced technical problems and informed the tower controller of the situation, stating that they would try to solve them. At that time, the aircraft was barring access to runway threshold 27 where another aircraft was expected.The controller heard the ground controller and the Head of ATC say that it would be simpler, to vacate access to the holding point, for the MD 83 to contact ground again and taxi to another taxiway. Since this manoeuvre had to be negotiated with the ground controller, he tuned the aircraft to this frequency. He then heard the ground controller and the head of ATC say that, to avoid a 180° turn, a manoeuvre deemed risky

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Nesse caso, seria preferível que o MD83 utilizasse a taxiway Q e taxiasse para a cabeceira 26R. Uma vez que aparentemente os problemas do MD83 tinham sido resolvidos, a aeronave foi instruída a monitorar novamente a freqüência da torre. Naquele momento, tudo aparentava indicar que o MD83 estava no ponto de espera da RWY 26R. Durante essa seqüência completa de tráfego, o chefe do ATC o estava auxiliando a passar as strips identificadoras das aeronaves transferidas pelo controlador de solo. O controlador se lembra dos detalhes anotados na strip do MD83: o número 27 impresso, o 26R escrito à mão no campo reservado para a informação de QFU, as indicações 8A e 8B no campo reservado para a partida e um dos números 27 ou 8A riscados. A combinação 26R/8B não parecia confusa. Por este motivo ele confirmou a partida 8B para o MD83. Foi informado que a aeronave aguardava no ponto de espera da RWY 27. Ele então indicou que gostaria de ter visto a informação precisa registrada na strip sem sinais de ambigüidade, e a informação errônea também riscada sem sinais de ambigüidade. Após esclarecer todas as dúvidas com a tripulação, ele confirmou a partida 8A da RWY 27 e atualizou a strip de acordo. A tripulação confirmou corretamente a informação recebida. Ele recorda ter autorizado o MD83 a alinhar, sem precisar se o alinhamento estaria condicionado ao pouso de outra aeronave. Ele achou que alinharia o Shorts na seqüência, o que foi feito, tomando o devido cuidado de solicitar o aguardo e alocá-lo como número 2 para a decolagem. Ele ouviu um barulho semelhante a uma reversão de motor. Surpreendeu-se ao ouvir isso e, após verificar na tela do ASTRE e ver o ponto representado pelo MD83, constatou que a aeronave havia abortado sua decolagem. Ele perguntou a tripulação se necessitava de assistência ou serviços de auxílio de emergência. A tripulação comunicou ter colidido com uma outra aeronave. Em seu entendimento, isso não teria sido possível e assim sendo, solicitou ao MD83 confirmação da colisão e de eventuais danos e pediu ao gerente da torre que acionasse o alarme. Ele ainda não havia percebido que o Shorts poderia ser a causa do conflito. Logo após, contatou o Shorts sem obter qualquer resposta. Enquanto isso, o gerente da torre fez soar o alerta vermelho. O controlador da torre foi substituído em seguida. Não houvera partidas da taxiway 16 durante toda a noite e devido as obras, ele acreditava que todas as par tidas eram realizadas da taxiway B, que conduzia ao início da pista 27. Não houve 12

(reference to a recent incident). It was preferable to have the MD 83 take taxiway Q, then taxi to holding point 26R. Once the MD 83’s problems appeared to be solved, it was tuned back to monitor the tower frequency. At that moment, it looked as if the MD 83 was standing at runway holding point 26R. During this whole traffic sequence, the head of ATC was assisting him with passing the strips of the aircraft transferred by the ground controller. The controller recalls the details recorded on the MD 83 strip: the figures 27 printed and 26R handwritten in the space reserved for QFU information, the indications 8A and 8B in the space reserved for departure and one of the figures 27 or 8A crossed out. The combination 26R/8B did not seem to be muddled. For this reason, he granted departure 8B to the MD 83. He was informed that it was waiting at holding point 27. He then indicated that he would have liked to see the precise information recorded on the strip unambiguously, and the wrong information crossed out unambiguously also. After clearing up all doubts with the crew, he confirmed departure 8A from 27. He updated the strip accordingly.The crew read back correctly. He recalls he cleared the MD 83 for line up. He does not remember whether or not the lineup was conditional on the arrival of another aircraft. He thought he would line up the Shorts in sequence, which he did, taking care to ask it to wait and assigning it number two for takeoff. He heard a noise similar to that of a thrust reversal. He was surprised to hear it and, after looking at the ASTRE screen and seeing the MD 83 plot, he realized the aircraft had aborted its takeoff. He asked the crew if they needed assistance or emergency ser vices. They announced they had collided with another aircraft. For him, this was impossible and he asked the MD 83 to confirm the collision and possible damage. He requested that the Tower Manager sound the alarm. He still had not realized that the Shorts could be the cause of the conflict. When he realized it, a moment later, he asked the Shorts if they were receiving him and obtained no answer. Meanwhile, the Tower Manager had sounded the red alert.The tower controller was replaced shortly after. There were no departures from taxiway 16 the whole night and, due to the work, repair he believed all departures took place from taxiway B

coordenação verbal com o controlador de solo quando a strip foi transferida para indicar a partida do Shorts da taxiway 16 ou, em outra hipótese, ele não ouviu esta indicação. A organização das strips era feita de modo totalmente convencional. Ele havia disposto as cinco strips que tinha em duas colunas na seqüência para a decolagem: quatro para a RWY 27 e uma para a RWY 26R, sendo que cada coluna correspondia a uma pista. Ele não registrou a informação de táxi nas strips uma vez que, em seu pensamento, só havia um acesso para o início da pista 27. Esta técnica de acesso seletivo à informação é normal em um ambiente de trabalho onde somente a informação necessária e pertinente é retida.

Recomendações do BEA Bureau Enquêtes-Accidents

leading to threshold 27. There was no verbal coordination with the ground controller when transferring the strip to point out the Shorts departure from taxiway 16 or, in any case, if there were, he did not hear it. The organization of his strips was quite conventional. He had laid out the five strips he had in two columns, in take off sequence: four for runway 27 and one for runway 26R, i.e. one column per runway. He had not referred to the taxiway information on the strips since, in his mind, there was only one access possible to threshold 27.This technique of selective access to information is normal in a work environment where it is only necessary to retain pertinent information.

BEA Bureau EnquêtesAccidents Recommendations

1. Ocupação de Pista A investigação mostrou a importância para a segurança, da precisão na utilização da pista e os graves riscos criados por qualquer equívoco, especialmente quando os procedimentos do aeroporto permitem a presença de mais de uma aeronave na pista. Conseqüentemente, o BEA recomenda que:

1. Runway Occupation The investigation showed the importance for safety of great precision in runway usage and the grave risks created by any misunderstanding, especially when the aerodrome’s procedures allow for the occasional presence of more than one aircraft on the runway. Consequently, the BEA recommends that:

1.1O Aéroports de Paris e o DGAC estudem em conjunto todos os procedimentos e os meios associados para a utilização simultânea de duas partes diferentes da pista, de modo a garantir, em todas as circunstâncias, o mesmo nível de segurança encontrado quando somente uma aeronave a esteja utilizando.

1.1 Aéroports de Paris and the DGAC together study all procedures and associated means for the simultaneous use of two different parts of a runway so as to guarantee, in all circumstances, the same level of safety as when the runway is used by only one aircraft.

1.2 A terminologia utilizada na prática pelo controlador de solo inclua a identificação sistemática do ponto de espera específico para a taxiway solicitada durante a instrução de táxi em direção à pista;

1.2 Terminology used in practice by the ground controller include the systematic identification of the holding point specific to the required taxiway during the instruction to taxi towards the runway;

1.3 A terminologia utilizada na prática pelo ATC do aeródromo inclua a identificação sistemática da taxiway na qual a aeronave deve alinhar-se; 1.4 A terminologia utilizada na prática pelo ATC do aeródromo inclua a identificação sistemática, onde uma autorização seja dada para alinhamento na retaguarda de aeronaves em fase de partida, e transmitida a identificação clara e formal de tal aeronave; 1.5 O procedimento para o alinhamento seqüencial seja definido, bem como as condições para a sua aplicação;

1.3 Terminology used in practice by the aerodrome air traffic control include the systematic identification of the taxiway from which the aircraft must line up; 1.4 Terminology used in practice by the aerodrome air traffic control systematically include, where a clearance is issued to line up behind a departing aircraft, the formal and unambiguous identification of said aircraft; 1.5 The procedure for sequential line-up be defined, as well as conditions for its application; Safety Digest

1.6 As posições de controle no aeroporto Charles de Gaulle, em Paris, sejam equipadas com o equipamento de radar de solo de última geração;

1.6 The control positions at Paris Charles de Gaulle aerodrome be equipped with the latest ground radar equipment;

1.7 A utilização das saídas de alta velocidade para alinhamentos sejam sujeitas à existência de medidas que garantam o nível de segurança equivalente às verificações visuais realizadas pela tripulação.

1.7 The use of high speed exits for line-ups be subjected to the existence of measures which guarantee a level of safety equivalent to visual checks performed by the crew.

Em complemento, e salientando que a investigação não visa avaliar as vantagens e as desvantagens da utilização sistemática de um só idioma, que:

In addition, and stressing that the investigation does not aim to evaluate the advantages and disadvantages of the systematic use of a single language, that:

1.8 À luz da análise desse acidente e da experiência prévia adquirida, o DGAC estude a conveniência e os métodos de implementação para a utilização sistemática do idioma inglês no controle de tráfego aéreo do Aeroporto Charles de Gaulle, em Paris, bem como a extensão dessa medida a outros aeródromos que possuam tráfego internacional significante.

1.8 In the light of the analysis of this accident and previously acquired experience, the DGAC study the expediency and methods of implementation for the systematic use of the English language for air traffic control at Paris Charles de Gaulle aerodrome, as well as the extension of this measure to other aerodromes with significant international traffic.

2. Organização do ATC A investigação trouxe à luz a imperfeição dos procedimentos individuais ou do ato de checar cuidadosamente as tarefas, assim como a importância de uma definição mais sistemática e rigorosa dos métodos e práticas do ATC.

2. Organization of ATC The investigation brought to light the inadequacy of individual or cross check procedures of tasks, as well as the importance of a more systematic and rigorous definition of ATC methods and practices. Consequently, the BEA recommends that:

Conseqüentemente, o BEA recomenda que: 2.1 O DGAC estabeleça a definição precisa e o procedimento de verificação para os manuais de operações da torre de controle; 2.2 O DGAC estude a implementação, no ATC, de práticas sistemáticas de verificação de procedimentos; 2.3 O DGAC acelere e organize a implementação de cursos de treinamento de gerenciamento de um ATC que enfatize as questões relativas à coordenação. O BEA também recomenda que:

2.1 The DGAC establish a precise definition and a verification procedure for control tower operations manuals; 2.2 The DGAC study the implementation in ATC practices of systematic checking procedures; 2.3 The DGAC accelerate and systematize the implementation of an ATC resource management training course, specifically taking into account questions related to coordination. The BEA also recommends that:

2.4 As funções de um assistente (papel, prerrogativas e possível quantificação de funcionários nesta posição) sejam definidas;

2.4 The functions of an assistant (role, prerogatives and possible manning of the position) be defined;

2.5 Somente seja permitido que o gerente da torre maneje uma posição de controle quando houver compatibilidade com as suas outras responsabilidades;

2.5 It only be permissible for the tower manager to handle a control position when it remains compatible with his other responsibilities;

2.6 Procedimentos para a liberação de controladores para a função, a serem definidos de modo a excluir a dependência de auto-avaliação. Safety Digest

2.6 Procedures for releasing controllers to duty be defined so as to exclude this being dependant on self-assessment.

Equipe Editorial da FSF/FSF Editorial Staff

Decolagem Abortada Evita Colisão em Pista após Falha do Sistema do ATC Rejected Takeoff Prevents Runway Collision After System of ATC Defenses Fails

O Conselho Holandês de Segurança de Vôo afirmou que a tripulação do Boeing 767 observou o Boeing 747 cruzando a pista, sendo rebocado, em condições de mínima visibilidade. A autorização para decolagem resultou da má interpretação do radar de movimentação de solo quanto à posição e ao curso da movimentação do B-747.

The Dutch Transportation Safety Board said that the Boeing 767 flight crew observed the Boeing 747 as it was being towed across the runway in lowvisibility conditions.The takeoff clearance involved misinterpretation of the surface movement radar display of the B-747's position and direction of movement.

No dia 10 de dezembro de 1998, às 10h32, hora local, a tripulação do vôo 39 da Delta Airlines, um Boeing 767-300, abortou a decolagem no aeroporto Schiphol em Amsterdã, Holanda, após receber do Controle de Tráfego Aéreo (ATC), autorização para decolar. A tripulação havia iniciado a corrida de decolagem quando observou um Boeing 747 sendo tratorado no cruzamento da pista, escoltado por uma van amarela do aeroporto (identificador de chamada Charlie 8). O B-767 parou antes de alcançar a posição onde se encontrava o B-747 tratorado e a van. Não foi registrado nenhum ferimento entre os 12

On Dec. 10, 1998, at 1032 local time, the flight crew of Delta Air Lines Flight 39, a Boeing 767-300, rejected takeoff on Runway 24 at Amsterdam Airport Schiphol, Netherlands, after receiving takeoff clearance from air traffic control (ATC).The crew had initiated the takeoff roll and then observed a Boeing 747 being towed across the runway escorted by a yellow airport van (call sign Charlie 8). The B-767 was stopped before reaching the position of the towed aircraft and van. No injuries were reported among the 12 crewmembers or 126 passengers, and no damage was reported.The B-767 was departing

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membros da tripulação ou entre os 126 passageiros, assim como nenhum dano às aeronaves. O B-767 cumpria um vôo regular de Amsterdam para Atlanta, Geórgia, EUA e, devido às condições meteorológicas, operava por instrumentos. O Conselho Holandês de Segurança de Vôo, em seu relatório final, afirmou que na hora do incidente a visibilidade reduzida e uma baixa camada de nuvens tornou impossível o acompanhamento visual das aeronaves e de veículos pela torre de controle. Dessa forma, procedimentos de baixa-visibilidade foram utilizados pelo ATC. “Todas as possíveis linhas de defesa do ATC foram cruzadas” diz o relatório. “O vôo 39 iniciou a rolagem quando Charlie 8 cruzava a pista vindo do pátio de manobras S (uma área utilizada para o estacionamento temporário de aeronaves) em direção à taxiway localizada na parte oeste da pista em uso (da saída 2E em direção a saída 2W). Somente devido à razoável visibilidade na pista, naquele momento, e a rápida e eficiente ação da tripulação, que abortou a decolagem, um acidente catastrófico foi evitado. O grave incidente aconteceu porque, na presunção de que a pista estava livre, foi autorizada a decolagem para o vôo 39 quando na realidade Charlie 8 estava ainda em processo de cruzamento da pista. Uma razão importante para esta suposição errônea foi a má interpretação da posição efetiva e da direção do cruzamento do Charlie 8”. As condições meteorológicas, perto da RWY 24, na hora do incidente, eram de 1.700 metros (5.578 pés) de visibilidade em meio à nevoa, com alcance visual de 1.600 metros (5.250 pés) na posição A e de 1.800 metros (5.906 pés) nas posições B e C. Havia 7/8 de nuvens a 100 pés e 8/8 a 1.200 pés. Pátios de manobras, taxiways e pistas não eram visíveis das posições de trabalho do ATC – localizadas a aproximadamente 87 metros (285 pés) acima do solo – devido à camada de nuvens baixas, a visibilidade a partir da torre era praticamente zero, como afirmou o relatório. “Os procedimentos de baixa visibilidade estavam em vigor desde as 17h50 do dia anterior e a sua condição atual era classificada como Fase B” (uma de quatro fases), afirmou o relatório. “Não havia nenhum registro no controle ATC (Holanda) que indicasse que a implementação dos procedimentos de baixa visibilidade tenha sido passada às organizações requeridas. Quando os procedimentos de baixa visibilidade estão em vigor, todos os movimentos de tratoramento no aeroporto requerem permissão prévia da torre de controle. Por conseguinte a torre de pátio tem que coordenar estes movimentos com o controlador de solo”. Safety Digest

for a scheduled passenger flight from Amsterdam to Atlanta, Georgia, U.S., under instrument flight rules due to meteorological conditions. The Dutch Transportation Safety Board, in its final report, said that at the time of the incident, reduced visibility and a low cloud base made it impossible for ATC to have visual control of aircraft and vehicles. Thus, low-visibility procedures were in use by ATC. "All possible defense lines for ATC [were] crossed," said the report. "[Flight 39] started the takeoff roll while Charlie 8 was crossing the runway from the S apron [an area used for the temporary parking of aircraft] to the taxi tracks on the west side of the active takeoff runway (from exit 2E towards exit 2W). Only due to a reasonable actual visibility at the takeoff runway and quick and proficient action by the flight crew, who [rejected] the takeoff, a catastrophic accident was avoided…This serious incident happened because – on the assumption that the runway was clear – [Flight 39] was given takeoff clearance while in reality [Charlie 8] was still in the process of crossing the runway. An important reason for this (wrong) assumption was the misinterpretation about the actual position and direction of crossing of Charlie 8." Weather conditions near Runway 24 at the time of the incident were 1,700 meters [5,578 feet] visibility in mist; runway visual range at Runway 24 of 1,600 meters [5,250 feet] at position A and 1,800 meters [5,906 feet] at position B and position C; seven-eights overcast at 100 feet and eight-eights overcast at 1,200 feet. Aprons, taxiways and runways were not visible from ATC working positions – located approximately 87 meters (285 feet) above the ground – because of the low cloud base and because the visibility from Schiphol tower was "close to zero," said the report. "At the time of the incident, low visibility [ATC] procedures…had been in force from 1750 the previous day; the current status was phase B [one of four phases]," said the report. "There was no log entry at Air Traffic Control [Nether lands] indicating that the implementation of the low-visibility procedures was passed on the [required] organizations. When low-visibility procedures are in force, all tow movements at the [airport] require prior permission from ground control.Therefore, the apron tower has to coordinate these movements with the ground controller."

Stop Bars Designed for Incursion Protection

Stop Bars projetadas para proteger “incursions” As stop bars são ativadas por um botão localizado no console central da torre de controle, possibilitando proteção geral contra as “runway incursions” durante operações noturnas e/ou operações em pistas com condições meteorológicas de baixa visibilidade. (veja nota) “As stop bars em alguns pontos de cruzamento podem ser desligadas para permitir que aeronaves e veículos cruzem uma pista”, dizia o relatório. “Para apagar as luzes das stop bars individuais é necessário que os botões correspondentes sejam pressionados no painel de controle, localizado normalmente no console das posições de trabalho T6 e/ou T8”. [Sete estações de trabalho para controladores são dispostas nos consoles arranjados em forma oval, com vista para fora na torre de controle do aeroporto Schiphol, em Amsterdã. Cada posição foi designada pela letra T (table), seguida por um número. Na hora do incidente, o controlador assistente que ocupava a posição T2 era responsável pelo controle de acionamento e liberação das autorizações; um controlador assistente na estação T3 era responsável pela inserção de dados no computador para ativar o controle interno de fluxo de dados das aeronaves em fase de partida; um controlador de solo na estação T4 era responsável pelo tráfego de solo na parte norte do aeroporto; um controlador de solo na posição T5 era responsável pelo tráfego de solo na parte sul do aeroporto e por fim, um controlador/ trainee na posição T8 (com um instrutor) era responsável pelas decolagens da RWY 09. As atribuições do controlador/trainee da torre na posição T6, do controlador assistente na T7 e o supervisor/instrutor da torre estão listadas na seção “Pessoal da Torre Citado no Incidente”.] Após terem sido apagadas, as luzes da stop bar automaticamente se acendem novamente quando uma aeronave ou veículo passa pelos sistemas de detenção de veículos/aeronaves localizados em ambos os lados da faixa da taxiway, ou após intervalo de aproximadamente sessenta segundos – o que prevalecer primeiro. A maioria dos movimentos de aeronaves sendo rebocadas em Schiphol envolve o cruzamento da RWY 04/22 e da RWY 01R/19L. Em todas as posições dessas pistas existem luzes de tráfego (RWY 04/22) ou uma combinação de luzes de tráfego e de stop bars (RWY 01R/19L). A regulamentação do aeroporto referente aos funcionários envolvidos em atividades de tratoramento inclui, como requisitos, que as stop bars sejam ativadas quando a visibilidade for inferior a 1.500 metros; que as stop bars ativas nunca sejam cruzadas; que veículos de reboque equipados com rádio estabeleçam comunicação conjunta com a torre de pátio; que todos 17

General protection against incursions during nighttime and/or low-visibility weather conditions runway operations is provided by stop bars, activated by pressing a button at the central console in the tower.(see note) "To allow aircraft or vehicles to cross a runway, stop bars at some crossing points can be switched off," the report said. "Extinguishing individual stop bars is done by pushing a corresponding button at the control panel in the console, normally at the working positions T6 and/or T8. [Seven controller working positions faced outward inside an oval arrangement of ATC consoles in the Amsterdam Airport Schiphol control tower. Each position was designated by the letter T (for "table") followed by a number. At the time of the incident, an assistant controller at working position T2 was responsible for start-up control and clearance delivery; an assistant controller at T3 was responsible for computer inputs to activate the internal electronic data flow for departing aircraft; a ground controller at T4 was responsible for ground traffic on the northern side of the airport; a ground controller at T5 was responsible for ground traffic on the southern side of the airport; and a tower controller/trainee at T8 (with a coach) was responsible for departures from Runway 09. Duties of the tower controller/trainee at T6, the assistant controller at T7 and the tower super visor/coach are listed under "Tower Personnel Cited in Incident."] After being extinguished, the stop bars lights automatically switch on again when an aircraft or car passes vehicle/aircraft detection systems on both sides of the taxi track or after a time interval of approximately 60 seconds, whichever comes first. The majority of movements with towed aircraft at Schiphol involve the crossing of [Runway] 04/22 and [Runway] 01R/19L. At all positions on these runways where towed aircraft may be crossing, there are traffic lights (Runway 04/22) or a combination of traffic lights and stop bars (Runway 01R/19L). Airport tow regulations for drivers of tow vehicles included requirements that stop bars be activated when visibility is below 1,500 meters; that activated stop bars never be crossed; that tow trucks be equipped with a radio to

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os movimentos de tratoramento sejam coordenados com antecedência pelo controle de pátio com a torre de controle ATC, e que permissão prévia do controle de solo seja concedida quando a visibilidade for inferior a 1.500 metros (4.921 pés). “As luzes de tráfego são conectadas a um sistema de alarme instalado na torre para aler tar os controladores quando uma ou mais pistas estão ocupadas” apontou o relatório. “Este sistema é composto de alertas visuais e sonoros. O alerta visual faz com que uma luz amarela pisque em todos os painéis da torre sempre que um controlador muda para verde uma luz de tráfego em uma pista.” O alerta sonoro é um som em forma de estalido, ativado automatico e simultaneamente com o alerta visual”.(Nota: deve ser destacado que, conforme o Anexo 14 da regulamentação da ICAO, a utilização de stop bars para a proteção das pistas é tratada como equipamento convencional em um aeroporto, desde 1º de janeiro de 2000. Conseqüentemente a utilização das luzes de tráfego, neste contexto, não está mais de acordo com o padrão internacional. Seguindo este padrão, todas as luzes de tráfego relevantes no aeroporto de Schiphol, em Amsterdã, devem ser substituídas por stop bars.) O relatório apontou que as stop bars controladas a distância foram instaladas na saída 2 da RWY 06/24 – sem luzes de tráfego ou alertas visuais ou sonoros automáticos durante o cruzamento da pista – pois o pátio S (cuja pista foi cruzada por Charlie 8) foi destinado inicialmente para servir de plataforma de carga e descarga. A saída 2 não foi melhorada após 1997, quando o aeroporto começou a utilizá-la como área temporária para o estacionamento de aeronaves, o que freqüentemente envolvia operações de tratoramento. As stop bars na saída 2 da RWY 06/24 foram construídas após o projeto e a instalação do painel de controle geográfico para todas as outras stop bars das pistas. No painel, os interruptores foram sobrepostos a um diagrama do aeroporto. Os botões de controle da stop bar da RWY 06/24 foram identificados por etiquetas impressas em um painel de controle separado.

Pessoal da torre envolvido no incidente

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Entre os 11 controladores em serviço na torre de controle na hora do incidente – sete posições de trabalho, dois instrutores (instrutores OJT, incluindo o supervisor da torre) e dois controladores de revezamento – os envolvidos diretamente no incidente eram: 18

establish two-way radio communication with the apron tower; and that all tow movements be coordinated in advance by the apron tower with the ATC control tower and require prior permission from ground control when visibility is less than 1,500 meters (4,921 feet). "The traffic lights are connected to a built-in warning system in the tower to alert controllers that one or more runway(s) is/are occupied," said the report. "This system consists of both visual and aural alerts.The visual alert will cause a yellow-lit runway to blink on all panels in the tower whenever a controller switches a traffic light at that runway to "green." The aural alert is a clicking sound activated automatically and simultaneously with the visual alert (Note: It should be noted that [International Civil Aviation Organization (ICAO)] regulations as provided for in Annex 14 [Aerodromes] require the use of stop bars with regard to runway protection as a standard as from 1 January 2000. Consequently, the use of traffic lights in this connection is no longer in accordance with international standardization. Following this standard, it is the intention that all relevant traffic lights at [Amsterdam Airport] Schiphol [be] replaced by stop bars.) The report said that remote-controlled stop bars were installed at exit 2 of Runway 06/24 – with no traffic light or automatic visual alert or aural alert during crossing of the runway – because S apron (from which Charlie 8 crossed the runway) was designed initially to be a freight platform for the loading and unloading of cargo, and exit 2 was not upgraded after 1997, when the airport began to use the platform as a buffer for temporary parking of aircraft, which involved frequents tows. The stop bars at exit 2 of Runway 06/24 were constructed after the design and installation of the geographical control panel for all other runway stop bars, on which switches are superimposed on an airport diagram. Stop-bar control buttons for Runway 06/24 were identified by printed labels on a separate control panel.

Tower Personnel Cited in Incident Among 11 controllers on duty in the control tower at the time of the incident – seven working positions, two coaches (on-thejob-training instructors, including the tower supervisor) and two relief controllers – those involved directly in the incident were the following:

• O super visor da torre que estava ministrando treinamento e monitor ando as ações do controlador/trainee na posição T6; • O controlador/trainee da posição T6, uma das duas posições de controle da tor re . Este controlador era responsável pelos pousos na RWY19R e pelas decolagens na RWY 24 na hora do incidente; e • Um controlador assistente na estação T7 que se comunicava, em holandês, com os veículos na área de manobras do aeroporto em freqüência de rádio dedicada. Controladores, em determinadas posições, possuem diversos monitores de computador que possibilitam selecionar, conforme necessário, a tela de texto, a tela do radar de aproximação do terminal ou a tela do sistema de radar de solo, conhecido como radar de movimentação de superfície (SMR) e como equipamento de detecção da superfície do aeroporto (ASDE). Eles podem também ajustar o raio de ação, brilho e a amplitude de um sinal e podem mudar a tela do radar de solo da posição central, conforme solicitação de algum controlador em particular. “Embora existam somente poucas diretivas básicas determinadas para a utilização deste aplicativo, os controladores de solo e da torre normalmente utilizam este recurso, especialmente durante as condições meteorológicas de baixa visibilidade”, dizia o relatório.

• The tower super visor who was the coach monitoring the actions of the controller/trainee at tower position T6; • A controller/trainee at tower control position T6, one of two tower control positions. This controller was responsible for landings on Runway 19R and departures from Runway 24 at the time of the incident; and, • An assistant controller at position T7 who communicated with vehicles on the airport maneuvering area using the Dutch language on a dedicated radio frequency. Controllers at some positions have multi-mode computer screens with the ability to select, as needed, text display, terminal approach radar display or a display from the ground radar system, known as surface movement radar (SMR) and as airpor t surface detection equipment (ASDE). They can also adjust range, brightness and gain, and can shift the ground-radar display on the screen off center as required by individual controllers. "Although there are only few basic directives given for the use of this appliance, ground [controllers] and tower controllers often use this facility, especially during low-visibility weather conditions," the report said.

Events Show Loss of Situational Awareness

Eventos mostram perda de Conciência Situacional A abor tiva de decolagem ocor reu aproximadamente 15 minutos após o ATC ter modificado a ordem de utilização das pistas. Até então, as RWYs 19R e 1R eram utilizadas para pousos e a RWY 09 utilizada para decolagens. Após a mudança, as RWYs 09 e 24 foram selecionadas para decolagens e a RWY 9R para pousos. Os dados mostrados pelo radar de solo da torre de Schiphol não for am gr avados (e as recomendações do relatório incluíram a adição de um dispositivo de registro) e a reconstrução do incidente foi conduzida através do posicionamento das aeronaves e dos veículos e do estudo dos resultados revelados. O relatório apontou que os seguintes eventos ocorreram logo após as mudanças efetuadas na ordem da utilização das pistas:

The rejected takeoff occur red approximately 15 minutes after ATC changed from using Runway 19R and Runway 01R for landings and Runway 09 for departures, to using Runway 09 and Runway 24 for departures and Runway 19R for landings. Ground-radar display data at Schiphol tower were not recorded [and the report's recommendations included the addition of a logging device], and a reconstruction of the incident was conducted by positioning aircraft and vehicles, and studying the resulting displays. The report said that the following events occurred following the runway changes: Safety Digest

• “Às 10h27 o controlador na posição T6 liberou o vôo Martinair 629 para alinhamento na RWY 24. Em seguida desviou sua atenção para a RWY 19R, a fim de observar o pouso de uma aeronave e se certificar de que ela estivesse realmente em solo antes de autorizar a decolagem do vôo Martinair 629, na RWY 24.” • “Alguns segundos mais tarde, o controlador assistente, na posição T7, recebeu uma chamada, por meio do canal 1 (a freqüência dedicada aos veículos), de Charlie 8, que reportou encontrar-se em frente à RWY 06/24, seguido por uma aeronave sendo rebocada. Solicitou então autorização para cruzá-la na saída 2. Apesar de a transmissão de Charlie 8 ter apresentado distorção, o controlador na posição T6 ouviu a solicitação e avisou ao controlador assistente na posição T7 que instruísse Charlie 8 a aguardar na posição. O controlador assistente assim procedeu e Charlie 8 confirmou que estaria se mantendo na posição. O controlador, subseqüentemente, perguntou ao controlador assistente qual seria a posição de Charlie 8 e este respondeu que Charlie 8 estaria aguardando para efetuar o cruzamento em frente ao pátio “S”. A partir dessas informações, o controlador deduziu que Charlie 8 estaria aguardando na parte oeste da RWY 24 (o que é condizente com a movimentação em direção a esse pátio).” • “Após liberar o vôo Martinair 629 para decolagem e certificar-se positivamente de que a aeronave estava no ar, o controlador da torre da posição T6 autorizou o controlador assistente a dar a Charlie 8 a permissão para cruzamento. Ao transmitir essa autorização para o controlador assistente, ele foi chamado pela tripulação do vôo Delta 39, que havia acabado de ser transferida pelo controle de solo para a freqüência da torre. O controlador autorizou o vôo Delta 39 a se alinhar na RWY 24 quase no mesmo momento em que o controlador assistente comunicava a Charlie 8 que a sua van e a aeronave rebocada estavam autorizadas a cruzar a RWY 06/24.”

Safety Digest

• “Quando Charlie 8 confirmou a permissão dada para o cruzamento, o motorista solicitou a torre que apagasse as luzes da stop bar. Isto pode ter coincidido com a ação do controlador para apertar o botão que apagava as luzes da stop bar no lado oeste na saída 2 da RWY 06/24 ou, em outra hipótese, o pedido efetuado pode ter precipitado a mesma ação. De qualquer forma, durante o subseqüente diálogo entre o controlador assistente 20

• "At 1027 the controller at T6 cleared Martinair 629 to line up on Runway 24. He then shifted his attention to Runway 19R to observe the landing of an aircraft on that runway. This aircraft had to be positively on the ground before he could clear Martinair 629 for takeoff from Runway 24;" • "A few seconds later, the assistant controller at T7 received a call via channel 1 (the dedicated frequency for vehicles) from [Charlie 8]. Charlie 8 reported that he was in front of Runway 06/24, with a tow following him, and he requested to cross the runway at exit 2. Although the transmission from Charlie 8 was distorted, the [tower] controller at T6 heard the request and told the assistant controller at T7 to instruct Charlie 8 to hold position. The assistant controller did so, and Charlie 8 acknowledged that he was holding position. The [tower] controller subsequently asked the assistant controller what the position of Charlie 8 was, to which the assistant controller replied that Charlie 8 was waiting to cross towards the "S" apron. From this the controller derived that Charlie 8 had to be waiting on the [west] side of Runway 24 (which is consistent with a movement toward [this] apron);" • "After he had cleared Martinair 629 for takeoff and was positive that the aircraft was airbone, [the tower controller at T6] authorized the assistant controller to give Charlie 8 permission to cross.While giving this authorization to the assistant controller, he was called by [the crew of] Delta [Flight] 39, who had just been transferred by ground control to the tower frequency. The controller authorized Delta [Flight] 39 to line up [taxi into position] on Runway 24 at almost the exact moment that the assistant controller told Charlie 8 that [the tow] was permitted to cross Runway 06/24;" • "When Charlie 8 acknowledged the permission to cross, the driver immediately asked the tower [controller] to extinguish the stop bar. This may have coincided with the action by the controller to push the button that extinguishes the stop bar on the west side at exit 2 of Runway 06/24, or the request may have triggered the same action. In any case, during the subsequent conversation between the assistant controller and Charlie 8 to repeat what was said [the request to extinguish the

e Charlie 8 para repetir o pedido de apagar as luzes da stop bar, o controlador já apertava o botão em seu painel de controle. Ao notar que não houve nenhum resultado decorrente da sua ação, percebeu que esse painel ainda estava configurado para a prévia ordem de utilização das pistas. O painel na posição T6 somente controlava o setor oeste do aeroporto (isto é, as RWYs 01L/19R), enquanto os três setores remanescentes ainda estavam alocados no painel na posição T8. Ele imediatamente solicitou ao controlador da posição T8 para apagar as luzes da stop bar na parte oeste da saída 2 da RWY 06/ 24, e assim foi feito. O controlador então voltou sua atenção para a tela do radar de aproximação para monitorar a seqüência esperada para a RWY 19R.”

stop bar], the controller was already pushing the button on his control panel. …The controller then noticed that there was no result from pushing the button on his control panel and realized that this panel was still configured for the previous [runways configuration].The panel at T6 only controlled the west sector of the airport (i.e., Runway 01L/19R) while the three remaining sectors were still allocated to the panel at [controller position] T8. He immediately asked the controller at T8 to extinguish the stop bar on the west side at exit 2 of Runway 06/24, which this controller did. The controller then switched his attention to his approach-radar [display] to monitor the inbound sequence for Runway 19R;"

• “Enquanto isso, na torre, uma conver sa se desenvolveu entre o supervisor, o instrutor da posição T8 e um terceiro controlador que havia chegado para substituir o controlador/trainee, a respeito da alocação do painel de controle da stop bar, com relação às respectivas responsabilidades das posições T6 e T8. O supervisor explicou ao terceiro controlador que a situação corrente era consistente com a configuração previamente utilizada das pistas. Foi então acordado que, em razão da configuração atual, seria preferível alocar somente o setor norte para a posição T8 e os três outros setores para a posição T6. Estas novas alocações foram imediatamente efetivadas pelo instrutor do controlador/trainee na posição T8. Como conseqüência, o controlador da estação T6 teria, a partir daí, que comandar a stop bar da saída 2 da RWY 06/24.”

• "Meanwhile, in the tower, a discussion had developed between the [tower] supervisor…and a third controller, who had arrived to relieve the controller/trainee and [the] coach at T8, about the stop bar controlpanel allocation in relation to the respective responsibilities at T6 and T8. The supervisor explained to the third controller that the current situation was consistent with the previously used runway configuration. It was then agreed that in view of the current runway configuration it would be preferable to allocate only the north sector to T8 and the other three sectors to T6. These new allocations were instantly effected by the coach of the controller trainee at T8.As a consequence, the controller at T6 had command of the stop bars at exit 2 of Runway 06/24; since then"

• “Um minuto e 10 segundos após seu último chamado, Charlie 8 solicitou novamente a torre para apagar as luzes da stop bar. O controlador assistente passou esta solicitação ao controlador da posição T6, que novamente apertou o botão para o lado oeste da saída 2 da RWY 06/24. Esta ação foi reportada pelo controlador assistente para Charlie 8, que por sua vez reportou que as luzes da stop bar ainda estavam acesas. Com o consentimento de seu instrutor, o controlador então apertou os botões referentes a ambos os lados da saída 2 da pista 06/24, apagando simultaneamente as luzes da stop bar dos lados oeste e leste.” • “Ao mesmo tempo, o controlador da posição T6 estava também monitorando a seqüência esperada para a RWY 19R, onde o vôo Air UK 82S se aproximava para pouso. Ele acreditou que haveria 21

• "One minute and 10 seconds after his previous call, Charlie 8 called the tower again with the request to extinguish the stop bar.The assistant controller relayed this request to the [tower] controller at T6, who once again pushed the button for the west side of exit 2 of Runway 06/24. This action was reported by the assistant controller to Charlie 8, after which Charlie 8 reported that the stop bar was still activated. With the consent of his coach, the controller then pushed the buttons for both sides of exit 2 of Runway 06/24, thus extinguishing the stop bars on the west [side] and east side simultaneously;" • "Meanwhile the [tower] controller [at T6] had also been monitoring the inbound sequence for Runway 19R where Air UK [Flight] 82S was approaching for landing. In his judgment, there would be an opportunity for the departure of Delta [Flight]

Safety Digest

uma oportunidade para a partida do vôo Delta 39 tão logo o Air UK 82S estivesse no solo na RWY 19R. A “janela de partida” (intervalo) não demoraria o suficiente para que a próxima aeronave em aproximação para pouso (indicador de chamada CSA 316) entrasse na freqüência da torre. Se ele quisesse utilizar este “intervalo” (“slot”), teria que se certificar de que o Delta 39 tivesse começado sua decolagem antes que o CSA 316 estivesse a três milhas náuticas do pouso na RWY 19R, conforme prescrito nos procedimentos ATC estabelecidos, em referência a separação entre aeronaves pousando e decolando. Ele então voltou sua atenção para a tela do radar de solo de modo a observar o pouso do Air UK 82S. Quando viu na tela do radar de solo que o Air UK 82S havia pousado na RWY 19R, ele teve consciência que só poderia autorizar o Delta 39 para decolagem assim que a van e a aeronave sendo rebocada tivessem livrado a RWY 06/24. Ele então observou a parte inferior da sua tela do radar de solo, onde a saída 2 da RWY 06/24 era visível, notando um ponto na saída, ao lado do pátio S, bem afastado da pista.”

39 as soon as Air UK [Flight] 82S was on the ground at Runway 19R. The "departure window" was not overly large, for the next aircraft approaching for landing (call sign CSA 316) was already on the tower frequency. If he wanted to use this "departure window" he had to ensure that Delta [Flight] 39 would have commenced its takeoff before CSA 316 would be three nautical miles from touchdown [on] Runway 19R, as prescribed in the standing ATC procedures regarding separation between landing and departing aircraft. He therefore switched his attention to the ground-radar [display] in order to watch for the landing of Air UK [Flight] 82S. When he saw on the ground-radar [display] that Air UK [Flight] 82S had landed on Runway 19R, he was aware that he only could clear Delta [Flight] 39 for takeoff once the crossing [van] and tow have vacated Runway 06/24. He therefore looked at the bottom of his ground-radar [display], where exit 2 of Runway 06/24 was visible…and noticed a target on the exit, at the side of the S apron, well clear of the runway;"

• “O controlador da estação T6 interpelou o controlador assistente com a intenção de garantir a confirmação de que a van e a aeronave rebocada haviam liberado a pista. Nesse momento notou que as luzes indicadoras da stop bar, no seu painel de controle, haviam mudado de verde para vermelho novamente. Isso significava que as stop bars, na saída 2 da RWY 06/24, estavam ativadas novamente, conforme requerido. Subseqüentemente ouviu, na troca de mensagens entre Charlie 8 e o controlador assistente, a confirmação, vinda de Charlie 8, de que a pista estava liberada. Ele olhou para o controlador assistente em busca de confirmação, mas este estava de costas, olhando para a tela do radar de solo, na posição T7R (à sua direita e à esquerda do trainee da estação T8). Ele olhou para a tela do seu radar de aproximação e notou que o “slot” para a partida do Delta 39 estava ainda disponível, mas prestes a se expirar.”

• "[The controller at T6] then turned to the assistant controller with the intention of asking for confirmation that the [van] and tow had vacated the runway, and while turning he noticed that the indicator lights at his stop-bar control panel had changed from green to red again.This meant that the stop bars at exit 2 of Runway 06/24 were activated again, as required. Subsequently, he heard an exchange of messages between Charlie 8 and the assistant controller, which he assumed to be the report from Charlie 8 that the runway was vacated. He looked at the assistant controller for confirmation, but the assistant controller's back was turned to him [because] he was busy looking at the ground-radar [display] at [tower position] T7R (to his right, and to the left of the trainee at T8). He looked at his approach-radar [display] and noticed that the "window" for the departure of Delta [Flight] 39 was still available but about to expire;"

• "Acreditando que Charlie 8 e a aeronave rebocada já tinham cruzado a pista, ele autorizou o Delta 39 para a decolagem. Cerca de 20 segundos mais tarde o Delta 39 comunicou que havia abor tado a decolagem. Ele pensou inicialmente se tratar de um problema técnico com a aeronave e que a mesma possivelmente necessitaria de assistência. Disse em voz alta para os demais instrutores da torre que havia registrado um “alerta“ devido a decolagem abortada de um B767 na RWY 24”. Safety Digest

• "In the belief that Charlie 8 and the tow had already crossed the runway, he cleared Delta [Flight] 39 for takeoff. When, some 20 seconds later, Delta [Flight] 39 reported [rejecting] takeoff, his first thought was that there had to be a technical problem with the aircraft and that the aircraft probably would require assistance. He said in a loud voice in the tower that there was an "alert" because of [a rejected] takeoff of a [B-767] on Runway 24;"

• “O controlador da posição T6 verificou sua tela de radar de solo e viu que o Delta 39 havia diminuído sua velocidade até quase a parada total, em algum lugar entre a saída 4 e a saída 3 da RWY 06/24. Naquele momento, o Delta 39 reportou que tinha à sua frente uma aeronave da KLM. Somente quando o Delta 39 acrescentou que a aeronave da KLM estava sendo rebocada, ele compreendeu o que tinha causado a abortagem na decolagem e notou, pela primeira vez, que a van e a aeronave que a seguia realizavam o cruzamento na direção oposta a que ele supunha.”

• "[The controller at T6] looked at the ground-radar [display] and saw that Delta [Flight] 39 had slowed down to an almost complete stop, somewhere in between [exit] 4 and [exit] 3 of Runway 06/24. At that moment Delta [Flight] 39 reported that they had "a KLM" [aircraft] in front of them…Only when Delta [Flight] 39 added that the KLM aircraft was being towed did he realize what had caused the [rejected] takeoff, and he noticed for the first time that the [airport van] and tow were crossing in the direction opposite to what he had been expecting;"

• “O supervisor da torre não ouviu a liberação para decolagem dada ao Delta 39. Entretanto, se surpreendeu completamente com o anúncio do “alerta. “O reboque estava bem no cruzamento da pista, mas ainda não completamente liberado” [na tela do radar de solo]."

• "The [tower] supervisor…had not heard the takeoff clearance given to Delta [Flight] 39…However he was completely surprised by the "alert" announcement.…The tow was well across the runway but not yet clear [on the ground-radar display];"

• "O controlador assistente verificava a tela do radar de solo na posição T7R (à sua direita), algumas vezes, a fim de que pudesse localizar Charlie 8, mas não teve sucesso. A tela da posição T7R era utilizada pelo controlador da posição T8 para monitorar o tráfego na pista 9. Ele a tinha ajustado de modo a mostrar que a linha divisória estivesse localizada mais ao sul, junto à saída 2 da RWY 06/24, o que dificultou a avaliação da situação pelo controlador assistente. Quando o controlador da posição T6 anunciou o “alerta” e a decolagem abortada, o controlador assistente não tinha consciência de que havia uma decolagem em curso na RWY 24."

• "The assistant controller had been looking at the ground-radar [display] atT7R (to his right) a couple of times in order to spot Charlie 8, but had been unsuccessful…The screen at T7R was used by the controller (working at T8) to monitor his traffic on Runway 09 [and he had]…adjusted the [display] in a way that…the southernmost boundary of the [display] was just across exit 2 of Runway 06/24, which made it difficult for the assistant controller to correctly assess the situation…When the [tower] controller [at T6] announced the "alert" and [the rejected] takeoff, [the assistant controller] was unaware that there had been a takeoff in progress on Runway 24."

Linhas de defesa falharam em procedimentos de baixa visibilidade.

Lines of Defense Failed in Lowvisibility Procedures

O relatório ilustrou os pontos nos quais os procedimentos das linhas de defesa falharam antes da abor tagem da decolagem. São eles:

The report said that points at which procedural defense lines failed before the rejected takeoff included the following:

• Nenhuma infor mação foi dada acerca da posição real, da rota de táxi e de destino quando o motorista Charlie 8 chamou pela p r i m e i r a ve z o c o n t r o l a d o r a s s i s t e n t e . Conseqüentemente, a informação passada ao controlador da posição T6 foi passada de modo incorreto, pois o controlador assistente não esclareceu todos os itens da informação. A interpretação errônea da posição de Charlie 8, da rota de táxi e do destino não foram descober tas antes do incidente.

• No information was given about actual position, requested taxi route and destination when the driver of Charlie 8 first called the assistant controller. The assistant controller did not clarify these items of information and consequently passed incorrect information to the controller at T6. The misinterpretation of Charlie 8's position, taxi route and destination was not discovered before the incident;

Safety Digest

• O controlador da posiçãoT6, baseado em interpretação errônea, pressionou um botão incorreto para apagar as luzes da stop bar vistas por Charlie 8. Esse controlador, com o consentimento do supervisor/instrutor da torre, apagou as luzes da stop bar em ambos os lados da RWY 24 sem considerar a possibilidade de que a interpretação errônea da posição de Charlie 8 pudesse explicar os problemas aparentes com as luzes da stop bar;

• The controller at T6, based on a misinterpretation, pressed an incorrect button to extinguish the stop bar seen by the driver of Charlie 8.This controller, with the consent of the tower supervisor/coach, extinguished the stop bars on both sides of Runway 24 without considering the possibility that misinterpretation of Charlie 8's position would explain the apparent stop bar problems;

• O controlador da posição T6 verificou novamente sua tela de radar de solo e observou um ponto localizado na posição da saída 2E... onde ele esperava encontrar o ponto referente a Charlie 8 após o cruzamento;

• The controller at T6 rechecked his ground-radar display and observed a target at the exit 2E position…where he expected the target of Charlie 8 after crossing;

• O controlador da posição T6 assumiu que Charlie 8 havia reportado já ter abandonado a pista para o controlador assistente. No entanto,“Charlie 8 informava ao controlador assistente que estava iniciando o cruzamento da pista”; e

• The controller at T6 assumed that Charlie 8 was reporting clear of the runway to the assistant controller, but "Charlie 8 was informing the assistant controller that he was beginning to cross the runway"; and,

• O supervisor/instrutor da torre “provavelmente não ouviu” a autorização de decolagem dada ao Delta 39 e não interveio porque “a figura geral da situação do tráfego estava faltando”, naquela ocasião.

• The tower supervisor/coach "probably missed" the takeoff clearance being transmitted to Delta Flight 39 and did not intervene because "an overall picture of the traffic situation was missing" at the time.

A investigação identifica outros problemas

Investigation Identifies Other Problems

O relatório incluiu ainda as seguintes conclusões adicionais: • “Não houveram indicações de que a coordenação prévia da movimentação do reboque entre o controle de pátio e a torre, conforme exigido em condições de baixa visibilidade, tenham acontecido”.

Safety Digest

The repor t included the following additional conclusions: • "There are no indications that prior coordination of the tow movement between apron control and tower, as required under low-visibility conditions, took place;"

• “O projeto e a posição dos painéis de controle para as stop bars e as luzes de tráfego eram ambíguos e portanto, propensos ao erro humano”.

• "Design and position of the control panels for stop bars and traffic lights are not unambiguous and therefore [are] prone to human error;"

• “A não-utilização de um checklist durante a mudança na ordem de utilização das pistas resultou, a princípio, numa configuração errônea do painel de controle da stop bar, com respeito às atividades do controlador. Isto reforçou a dúvida dos controladores sobre o correto funcionamento do sistema, ao invés de sanar suas dúvidas acerca da interpretação errônea da posição e da movimentação do reboque”.

• "The nonuse of checklists during the [airport runway] changeover…resulted in an initially wrong setup for the stop-bar control panel in relation to the controller duties. This reinforced [the controllers'] doubt about the correct functioning of the system instead of realizing their misunderstanding [about] the position and movement of the tow;"

• “O supervisor/instrutor falhou na supervisão adequada das operações da torre em geral e não interveio a tempo de evitar o incidente”.

• "The supervisor/coach failed to adequately supervise the tower operations in general and did not timely intervene to prevent the incident;"

• “O grupo em serviço não trabalhou como uma equipe”.

• "The staff on duty was not working as a team."

O Conselho Holandês de Segurança de Vôo afirmou que as causas prováveis do incidente foram as seguintes:

The Dutch Transportation Safety Board said that the probable causes of the incident were the following:

• “Condições meteorológicas de baixa visibilidade, que impediram o ATC identificar visualmente veículos no solo”;

• "Low-visibility weather conditions, which prevented [ATC from] visually [identifying] vehicles on the ground;"

• “Informação inadequada durante as comunicações de rádio entre a van e a torre”;

• "Inadequate information during the radio communications between [the] tow (yellow van) and tower;"

• “Interpretação errônea da posição e da movimentação do reboque”; • “Autor ização para decolagem dada sem confirmação positiva da desobstrução da pista”; • “ Insuficiente supervisão e trabalho de equipe”.

• "Misinterpretation of position and movement of the tow;" • "Takeoff clearance [issued] without positive confirmation that the r unway was unobstructed; [and]" • "Insufficient teamwork and supervision."

Recomendações, dispositivos de detecção, problemas de fatores humanos O relatório continha as seguintes recomendações de segurança (apontando a organização responsável entre parênteses ao final de cada recomendação): • “Os recursos tecnológicos existentes no aeroporto de Schiphol, em Amsterdã, referentes à proteção de pista devem ser condizentes com o objetivo de permitir práticas comuns a todas as atividades de cruzamento de pista (particularmente em relação à saída 2 da RWY 06/24). Ao mesmo tempo, as movimentações de/para o pátio S que não incluam aeronave em processo de taxiamento não devem ser permitidas durante condições meteorológicas de baixa visibilidade. Neste contexto, é recomendável seguir a prática dos padrões do Anexo 14 da ICAO tão logo for possível”;(ATC) • “Treinamento na atualização de procedimentos e de comunicação de rádio deve ser proporcionado à equipe da torre e a outros funcionários”; (ATC e Aeroporto Schiphol) • “Super visores de torre não devem exercer atividades adicionais”;(ATC) • “Checklists devem ser utilizados quando a configuração da utilização das pistas for trocada”; (ATC) 25

Recommendations,Target Devices, Human Factors Problems The report contained the following safety recommendations (designating the responsible organization in parentheses at the end of each recommendation): • "Technical facilities with regard to the protection of runway exits at Amsterdam Airport Schiphol should be identical to allow standard procedures for all runway crossing ([particularly] so with regard to exit 2 of Runway 06/24). In the meantime, movements to/from S apron, other than by taxiing aircraft, should not be allowed during low-visibility weather conditions. In this connection, it is recommended to follow up ICAO Annex 14 standards as soon as possible.” (ATC) • "Refresher training [on] procedures and radio communication should be provided to ATC tower staff and [other] employees” . (ATC and Amsterdam Airport Schiphol) • "A tower supervisor should not have additional duties”. (ATC) • "Checklists should be used when changing the [runway] configuration”. (ATC)

Safety Digest

• “Os painéis de controle das stop bars e as luzes de tráfego devem ser re-projetados e integrados geograficamente para evitar qualquer ambigüidade”; (Aeroporto Schiphol e ATC)

• "The control panels for stop bars and traffic lights should be redesigned and integrated geographically to avoid any ambiguity”. (Amsterdam Airport Schiphol and ATC)

• “Adicionar um dispositivo de registro ao radar de solo existente”; (ATC)

• "Add a logging device to the existing ground radar”. (ATC)

• “As posições do controlador assistente devem ser equipadas com telas de modos múltiplos”; (ATC)

• "Assistant controller positions should be equipped with a multi-mode screen”. (ATC)

• “Treinamento do gerenciamento de recursos de equipe deve ser implementado para os funcionários da torre”; (ATC)

• "Team resource management training should be implemented for [ATC] staff ”. (ATC)

• “Reavaliação dos atuais procedimentos de coordenação e de comunicação entre o ATC e o Aeroporto Schiphol”. (ATC e Aeroporto Schiphol)

Nota Os padrões e as práticas recomendadas pela Organização Internacional da Aviação Civil constantes no Anexo 14, Aeródromos, 5.3.17 “Stop Bars”, prescrevem (numeração de parágrafo omitida): “A colocação de uma stop bar deve ser prevista em cada posição de ponto de espera ligado a uma pista, quando essa for utilizada em condições visuais de alcance menores que 350 metros (1.148 pés) – exceto onde auxílios e procedimentos apropriados estejam disponíveis na ajuda para prevenir inadvertidas invasões de pista por aeronaves e veículos, ou procedimentos operacionais existam para limitar a uma o número de aeronaves na área de manobra, e de veículos ao mínimo essencial, em condições visuais de alcance menores que 550 metros (1.805 pés)”. A seção 5.13.17 exprime, em parte: “Stop bars devem ser posicionadas ao lado da taxiway, no ponto em que é desejável que o tráfego seja paralizado. Stop bars devem consistir de luzes espaçadas em intervalos de 3 metros (9,8 pés), obliquamente à taxiway, indicando para a direção de aproximação planejada a cor vermelha”.

Nota da FSF: Este ar tigo, exceto onde for especificamente apontado, é baseado no Relatório Final nº 98-85/S-14, N193DN, Boeing 767, 10 de dezembro de 1998, Aeroporto de Schiphol, Amsterdã, Janeiro de 2001. O relatório de 50 páginas contém apêndices, diagramas e fotografias.

Safety Digest

• "Reevaluate present coordination [procedures] and communication procedures between Air Traffic Control and Amsterdam Airport Schiphol". (ATC and Amsterdam Airport Schiphol)

Note International Civil Aviation Organization standards and recommended practices in Annex 14, Aerodromes, 5.3.17 "Stop Bars," say (paragraph numbering omitted), "A stop bar shall be provided at every runway-holding position serving a runway when it is intended that the runway will be used in runway visual range conditions less than a value of 350 meters [1,148 feet], except where appropriate aids and procedures are available to assist in preventing inadvertent incursions of aircraft and vehicles onto the runway; or operational procedures exist to limit, in runway visual range conditions less than a value of 550 meters [1,805 feet], the number of aircraft on the maneuvering area to one at a time and vehicles on the maneuvering area to the essential minimum." Section 5.13.17 says, in part, "Stop bars shall be located across the taxiway at the point where it is desired that traffic stop…Stop bars shall consist of lights spaced at intervals of three meters [9.8 feet] across the taxiway, showing red in the intended direction(s) of approach." FSF Editorial note This article, except where specifically noted, is based on the Dutch Transportation Safety Board Final Report nº 98-85/S-14, N193DN, Boeing 767, 10 December 1998, Amsterdam Airport Schiphol, January 2001. The 50-page report contains appendixes, diagrams and photographs.

Robert Baron

“Runway Incursions”: Onde nos Encontramos? Runway Incursions: Where Are We?

Quando eu estava no Aeroporto Linate em Milão, na Itália, no inverno de 2001, tive um mau pressentimento sobre o que vi (ou o que não vi). Eu estava voando um Learjet 31A, dando treinamento a um executivo suíço na sua nova aeronave. Nosso vôo partiu de Genebra, na Suíça, no meio da manhã. Realizamos algumas manobras em vôo e depois interceptamos o ILS 36R na aproximação para a única pista de Milão. Se você já voou pelo espaço aéreo europeu no inverno, deve ter uma nova e completa valorização dos procedimentos IFR, das autorizações do ATC e da espera (sim, espera!). Conforme as informações meteorológicas indicavam, o aeroporto Linate estava operando nos mínimos e esta era mais uma típica manhã na área. Uma densa neblina obstruía a visibilidade a meia milha, às vezes mais, às vezes menos densa. Tivemos sorte, já que durante nossa aproximação a visibilidade era de meia milha. Passamos algumas horas no solo em Milão. Quando retornamos ao aeroporto para nos preparar para a curta viagem a Cannes, na França, comecei a ter um mau pressentimento sobre os movimentos no solo em razão na baixa visibilidade reinante no Aeroporto Linate. O pátio de estacionamento da aviação geral tem duas vias de entrada e saída (veja a página 29), a via norte e a via sul.

When I was at Milan Italy’s Linate Airport in the winter of 2001, I had a real bad feeling about what I saw (or didn’t see). I was flying a Learjet 31A, giving a Swiss businessman some training in his new aircraft. Our flight had departed Geneva, Switzerland around mid-morning.We did some airwork, and then shot the ILS 36R approach into Milan’s single runway airport. If you have ever flown in European airspace in the winter, you have found a whole new appreciation for IFR procedures,ATC clearances, and holding (yes, holding!).With the reported weather at Linate Airport right at minimums, it was just another typical morning in the area. Low dense fog was obscuring visibilities to 1⁄2 mile. At times it was less and at times it was more. We lucked out…. we were treated to 1⁄2 mile visibility on our approach! We had spent a few hours on the ground in Milan. When we got back to the airport to prepare for our short trip to Cannes, France, I started to get a bad feeling about surface movements in low visibility at Linate Airport.The general aviation-parking ramp has two routes in and out (see page 29). There is a north route and a south route. When exiting the ramp, the normal and safest way to taxi is via the north route (this precludes having to cross the active runway). The south route, which can also Safety Digest

Quando se abandona o pátio, a via normalmente utilizada, é a via norte, por ser mais segura (o que evita o cruzamento da pista). A via sul, que também pode ser utilizada para taxiar para a pista ativa, envolve o cruzamento da pista no ponto intermediário, para alcançar-se a taxiway no lado oposto. Devido as construções que estavam sendo feitas na época, a única via disponível para a RWY 36R era a via sul. Fomos instruídos para taxiar pela R6 e aguardar junto à RWY 36R. Naquele momento a visibilidade era de cerca de 200 pés. Mal podíamos ver duas luzes de balizamento à frente. Quando chegamos na linha do ponto de espera da RWY 36R, comentei comigo mesmo que esse aeroporto era perfeito para grandes “runway incursions”. Mesmo quando taxiávamos, existiam elementos presentes que poderiam levar a um sério acidente no solo. Alguns desses fatores incluíam: • Rampa norte fechada devido a obras. • Baixa visibilidade. • Problemas de idioma. • Um “cotovelo” no táxi para cruzar a 36R. Normalmente existem taxiways perpendiculares em complemento às de saída em alta velocidade. Neste caso elas eram angulares. Isto consome mais tempo no cruzamento da pista ativa, como também confunde. Em caso de baixa visibilidade, isto se torna uma tarefa dificíl! • Ausência de radar de solo. •Visibilidade limitada dos movimentos no solo pela torre. • Falta de familiaridade com o aeroporto. Seja por sorte, habilidade ou combinação de ambos os fatores, nós conseguimos “quebrar um ou dois elos da corrente” e partir sem acidentes para nosso destino. Infelizmente, meu medo maior em Linate foi constatado sete meses mais tarde no pior desastre da aviação na Itália, como descrito na notícia a seguir:

Some of those factors included: • Closed north ramp due to construction. • Low visibility. • Language problems. • A “jog” in the taxi to cross 36R. Normally there are perpendicular taxiways in addition to the highspeed turn-offs. In this case they are angled.This creates more time crossing the active runway as well as confusion. During low visibility, this became quite a handful! • No surface ground radar. • Limited visibility of surface movements from the tower. • Unfamiliarity of the airport. Whether it was luck, skill, or a combination of both, we managed to "break a link or two in the chain” and departed uneventfully to our destination. Unfortunately, my biggest fear at Linate would be realized seven months later as Italy’s worst aviation disaster.

October 08 2001

8 de outubro de 2001

Safety Digest

be used to taxi to the active runway, involves crossing the runway at midpoint to get to the taxiway on the opposite side. Due to construction at the time, the only route available to get to runway 36R was the south route. We were instructed to taxi via R6, and hold short of runway 36R. At the time, the visibility was about 200 feet. We could barely see two taxi lights ahead.When we arrived at the runway 36R hold short line, I had made a mental comment to myself that this airport was ripe for a major runway incursion. Even on our taxi-out, there were factors in place that could have led to a serious ground incident.

118 mortos na colisão entre jato comercial e jato executivo em pista da Itália

118 Killed as Jetliner, Business jet Collide on Italy Runway

Milão, Itália (AP) – “Um jato comercial da SAS em fase de decolagem, com destino à Dinamarca, colidiu na segunda-feira com um jato executivo que estava no meio da pista de decolagem, atingindo em chamas o terminal do aeroporto e matando 114 pessoas em ambas as aeronaves, além de quatro pessoas que trabalhavam no solo. Foi o pior acidente da aviação ocorrido na Itália”.

MILAN, Italy (AP) - “An SAS airliner taking off for Denmark hit a private jet that wandered across the runway, then careened into an airport building in a fiery crash that killed all 114 people on both planes and four people on the ground Monday. It was Italy’s worst aviation disaster.”

Na análise desse acidente, podemos ver como “os elos da corrente” permaneceram conectados. O jato executivo estava no local errado, na hora errada. Fatores causais, incluindo arrepiantes semelhanças com minha visita a Linate, incluíam:

In an analysis of this accident, we can see how the "links in the chain” remained connected. The business jet was in the wrong place at the wrong time. Causal factors, including chilling similarities to my visit at Linate, included:

• O piloto do jato executivo utilizou a taxiway R6 (sul) por razões indeterminadas.

• The business jet pilot using the R6 taxi route (south) for undetermined reasons.

Associated Press

Cessna

Aeroporto Linate Milão, Itália Milan Italy’s Linate Airport

MD87

• Baixa visibilidade (aproximadamente 700 pés).

• Low visibility (approx 700 feet).

• Inexistência de radar de solo (o que, combinado à baixa visibilidade, abrange uma regra geral que todas as aeronaves estão proibidas de cruzar a pista ativa).

• No surface ground radar (which, combined with low visibility, includes a general rule that all aircraft are prohibited from crossing the runway).

• A visibilidade dos movimentos no solo era limitada, à partir da torre.

• Limited visibility of surface movements from the tower.

Nem é preciso dizer que fiquei muito abatido após saber desde acidente. Como piloto que experimentou em primeira mão exatamente o que acontecia naquele aeroporto, não foi surpresa que uma tragédia como essa um dia iria acontecer.

Onde nos encontramos?

Needless to say, after hearing about this accident, I was very disheartened. As a pilot who experienced firsthand precisely what was going on at that airport, it came as no surprise that a tragedy such as this was one day bound to happen.

Where are we?

Utilizei principalmente uma “runway incursion” de um outro país como um exemplo, sobretudo por seu significado e relevância. Mas o que acontece em nosso próprio país? Estamos seguros? Isto já aconteceu ou poderia acontecer nos Estados Unidos? Onde estivemos e para onde vamos para reduzir as “runway incursions”? Que medidas são tomadas atualmente para nos certificarmos de que uma tragédia desta magnitude nunca venha a ocorrer? Vamos examinar mais atentamente algumas dessas questões. Em uma rápida retrospectiva, devemos lembrar de um acidente que causou a maior perda de vidas da história da aviação, envolvendo a colisão de dois B747 no 29

I used a major runway incursion as an example from another country because of its significance and relevancy. But what is going on here in our own country? Are we safe? Could this or has this happened in the United States? Where have we been and where are we going on runway incursion mitigation? What measures are being taken to make sure that a tragedy of this magnitude can never happen? Let’s take a closer look at some of these questions. To quickly put this into perspective, let’s keep in mind that the accident that caused the greatest loss of life in aviation history was a runway collision

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aeroporto deTenerife, nas Ilhas Canárias, em 27 de Março de 1977, quando 583 pessoas morreram. O FAA define a “runway incursion” como “Qualquer ocorrência em um aeroporto envolvendo uma aeronave, veículo, pessoa ou objeto no solo, que provoque um risco de colisão ou resulte em perda da distância de separação com uma aeronave decolando, com intenção de decolar, aterrissando ou com intenções de aterrissar”. Nos últimos quatro anos as “runway incursions” reportadas aumentaram em 54% - de 186 para 287. Investigações detalhadas desses incidentes identificaram três áreas principais que contribuíram para a sua ocorrência:(1)

at Tenerife Airport in the Canary Islands on March 27, 1977, involving two 747’s. There were 583 people killed.The FAA defines a runway incursion as “Any occurrence at an airport involving an aircraft, vehicle, person, or object on the ground that creates a collision hazard or results in loss of separation with an aircraft taking off, intending to take off, landing, or intending to land.”

• Comunicações

• Communications

• Conhecimento do aeroporto

• Airport knowledge

• Procedimentos no cockpit para manutenção da orientação

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A comunicação entre o piloto e o controlador é soberana para operações de solo em um aeroporto. Todas as instruções devem ser completamente entendidas, particularmente durante períodos de pico ou quando a freqüência de rádio esteja congestionada. É mandatário repetir literalmente instruções como “hold short”. Para comunicações efetivas, clareza e concisão é o “nome do jogo”. Conhecimento do aeroporto é muito importante. Se você freqüenta regularmente um aeroporto, é mais difícil confundir os caminhos. Voar para um aeroporto desconhecido, entretanto, pode representar alguns desafios.Ter à mão a carta do aeródromo e solicitar ao ATC “táxi progressivo” pode ser de grande valia em um aeroporto desconhecido. Posso afirmar com certeza que, taxiar em um grande e desconhecido aeroporto à noite (por exemplo, o Aeroporto JFK) pode se tornar a parte mais complexa de todo o vôo. Procedimentos no cockpit e/ou Procedimentos Padrões de Operação (Standard Operating Procedures) durante o taxiamento também são muito importantes. A regra do sterile cockpit vigora durante todas as operações de taxiamento. Não existe lugar para conversas sobre outros assuntos quando a vigilância deve ser mantida, já que as verificações do checklist são feitas durante o taxiamento. Familiaridade com os sinais luminosos é essencial caso haja perda de comunicação com o controle de solo. Como regra geral, um piloto deve sempre verificar o tráfego ao seu redor para prevenir “incursions”. O outro piloto pode verificar o checklist, tarefas de última hora e comunicar-se por meio do rádio. Não ouvimos falar freqüentemente sobre “runway incursions”, pois quando elas ocasionam acidentes que não provocam perda de vidas, a mídia geralmente não se interessa. Entretanto, mais e mais “incursions” acontecem, 30

During a recent four-year period, total reported runway incursions increased 54% from 186 to 287. Detailed investigations of these incidents have identified three major areas contributing to runway incursions(1):

• Cockpit procedures for maintaining orientation Pilot/controller communication is paramount to airport surface operations. All instr uctions must be fully under stood, particularly during high workload or when the frequency is busy. It is mandatory to read back runway “hold short” instructions verbatim. For effective communications, clear and concise is the name of the game. Airport knowledge is very important. If you frequent a particular airport, you probably know your way around pretty well. However, flying into an unfamiliar airport can pose many challenges. Having an airport diagram and asking ATC for “progressive taxi” can be a big help at an unfamiliar airport! I can say for a fact that taxiing around a large, unfamiliar airport at night (e.g.; Kennedy) can be the most complex part of our entire flight! Cockpit procedures and/or Standard Operating Procedures during taxi are also ver y important. The “sterile cockpit” rule is in effect during all taxi operations. There is no place for non-essential chatter while maintaining vigilance and running checklists during the taxi. Familiarity with light gun signals is essential should you lose radio contact with ground control. As a general rule, one pilot must always have his head outside to scan for other traffic and to prevent incursions. The other pilot may be performing checklists, talking on the radio, and doing last minute paperwork. How come we don’t hear too much about runway incursions? Quite frankly, if it doesn’t end as an accident with loss of life the media is generally not interested. Therefore, there are more incursions taking place than the general public knows about. For example, in 2000 an

sem que o público tenha conhecimento. Em 2000 por exemplo, uma aeronave da American Airlines quase colidiu com um avião de carga na pista do Aeroporto de Dallas-Fort Worth. O vôo AA 2393, que transportava 60 passageiros com destino ao Aeroporto de Midway, em Chicago, teve que decolar antes de atingir a velocidade apropriada, pois uma aeronave cargueira estava em sua trajetória. A tripulação do American Airlines estimou que a colisão foi evitada por meros 10 a 20 pés. Quando passou por sobre a outra aeronave, sua velocidade era superior a 100 milhas por hora. De acordo com a investigação, os controladores instruíram o cargueiro a cruzar a pista, mas após terem concluído o cruzamento, os pilotos fizeram um retorno incorreto em direção à pista ativa. Esses fatos não apareceram no noticiário – porém, caso tivesse acontecido a colisão, teríamos notícia na primeira página!(2) “Runway incursions” estão sendo consideradas tão prioritárias que o National Transportation Safety Board (NTSB) a cada ano, desde 1990, nomeia esses incidentes como os maiores pontos de discussão em termos de segurança de vôo, incluindo-as na “Lista de Mais Procurados” entre os aperfeiçoamentos de safety. O NTSB acredita que atualmente as “runway incursions” representam um dos mais significantes riscos à aviação. É necessário lembrar, que o NTSB não possui poder regulatório ou legislativo, podendo somente fazer recomendações ao FAA, que podem ser aceitas ou não. No começo dos anos 90, o número de “runway incursions” entrou em declínio. Entretanto, no início de 1994 esta tendência se reverteu e tem aumentado a cada ano. O FAA registra três tipos de “runway incursion”: “Erros Operacionais”, “Desvios de Pilotos” e “Desvios de Veículos/ Pedestres”.Todas estas três categorias são baseadas em erro humano e na perda da distância de separação apropriada entre a aeronave e/ou um veículo. Um Erro Operacional se configura quando um controlador de tráfego aéreo libera inadequadamente o movimento de uma aeronave ou veículo que resulta em risco de colisão. Um “Desvio de Piloto” acontece quando um piloto move uma aeronave para uma posição sem aprovação do ATC, o que conduz à perda da distância de separação. Um “Desvio de Veículos/Pedestres” se caracteriza quando um veículo ou um indivíduo adentra uma pista sem autorização do ATC e provoca o risco de colisão. FATO: No período entre 1994 e 2001, “Desvios de Pilotos” foram as principais causas de “runway incursions” em todos os anos com exceção de 1994. O FAA estratificou os dados para mostrar que os pilotos da aviação geral tinham mais possibilidades de se envolver com “runway incursions”. Em 2000, os pilotos da aviação geral foram responsáveis por 76% dos “Desvios de Pilotos”.(3) 31

American Airlines jet nearly collided with a cargo plane on a runway at Dallas/Fort Worth Airport. American Flight 2393, carrying 60 people en route to Chicago Midway Airport, had to lift off before reaching the proper takeoff speed because a cargo plane was in its path. The American flight crew estimated that they missed the other craft by 10-20 feet. The American jet was traveling more than 100 miles per hour when it passed over the other plane. According to the investigation, controllers had cleared the cargo plane to cross the runway, but after doing so, the pilots made a wrong turn back onto the runway. Was this in the news? Most likely not. Had the aircraft collided you bet it would have been front-page headlines!(2) Runway incursions are such a high priority that the National Transportation Safety Board (NTSB), every year since 1990, has named runway incursions as one of the nation’s top transportation safety issues, including it on its “Most Wanted” list of safety improvements.The NTSB believes that runway incursions are one of the most significant hazards in aviation today! Keep in mind that the NTSB can only make recommendations to the FAA and the FAA can accept or reject those recommendations. The NTSB has no regulatory or enforcement power. In the early 1990’s, the number of runway incursions was declining. Beginning in 1994, however, that trend reversed, and runway incursions have since increased each year. The FAA records three types of runway incursions: Operational Errors; Pilot Deviations; and Vehicle/Pedestrian Deviations. All three of these categories are based on human error and a loss of appropriate separation between aircraft and/or a vehicle. An Operational Error is when an air traffic controller inappropriately clears an aircraft or vehicle into a situation that results in a collision hazard. A Pilot Deviation is when a pilot moves an aircraft into a position, without air traffic control approval, that leads to a loss of separation. Vehicle/Pedestrian Deviation is one where a vehicle or individual enters a runway without air traffic control approval that leads to a collision hazard.

FACT: Between the years 1994 to 2001, Pilot Deviation was the main cause of runway incursions in ever y year except 1994. The FAA has further broken down the data to show that general aviation pilots were most likely to be involved in a runway incursion. In 2000, general aviation pilots committed 76 percent of the pilot deviations.(3)

Safety Digest

“Runway Incursions” por Tipo / Runway Incursions by type Ano

Erros Operacionais

Desvios de Pilotos

Desvios de Veículos/Pedestres

Year

Operational Errors

Pilot Deviations

Vehicle/Pedestrian Deviations

1994

1995

125

1996

146

1997

132

1998

183

1999

182

2000

259

2001*

104

(*) Primeiros cinco meses - First five months Fonte/Source: Subcommittee on Aviation Hearing on Runway Incursions, Focusing on the Technology to Prevent Collisions 26/06/01

Temos os números. Então, o que pode ser feito?

We have the numbers. So What can be done?

Para tornar as operações de solo mais seguras, o FAA e o NTSB têm tomado uma série de iniciativas, algumas técnicas, outras educativas e de conscientização. Algumas das iniciativas não-técnicas incluem: • Promover a participação da comunidade nas atividades de segurança de pista e de suas soluções; • Apontar nove gerentes regionais de programas de segurança em pista; • Prover treinamento, educação e conscientização para pilotos, controladores e operadores de veículos; • Publicar circulares orientadoras para operações de solo nos aeroportos; • Aumentar a visibilidade das marcações dos pontos de espera junto às pistas em uso; • Revisar a fraseologia utilizada entre piloto e controlador; • Prover treinamento, educação e conscientização para pilotos de empresas estrangeiras; • Exigir que sejam incorporados a todos os exames, testes, certificações e revisões de vôo feitas pelos pilotos, avaliações de desempenho de operações de solo e testes acerca de seu conhecimento; e • Aumentar as visitas da equipe técnica responsável pelo tema “runway incursion”, de 25 em 2000, para cerca de 130 em 2001 (dados de 2002 ainda não disponíveis). Safety Digest

Fonte: NTSB Most Wanted Safety Issues Safety Recommendation A-00-66 07/06/00

There are a number of initiatives that the FAA and the NTSB are undertaking to make airport surface operations safer. Some are technical and some are simply education/awareness. Some of the non-technical initiatives include the following: • Promoting aviation community participation in runway safety activities and solutions; • Appointing nine regional runway safety program managers; • Providing training, education, and awareness for pilots, controllers, and vehicle operators; • Publishing an advisory circular for airport surface operations; • Increasing the visibility of runway hold line markings; • Reviewing pilot-controller phraseology; • Providing foreign air carrier pilot training, education and awareness; • Requiring all pilot checks, certifications, and flight reviews to incorporate performance evaluations of ground operations and test for knowledge; and • Increasing runway incursion action team site visits from 25 in 2000 to a planned 130 in 2001 (2002 data not available). Source: NTSB Most Wanted Safety Issues Safety Recommendation A-00-66 07/06/00

Algumas das iniciativas técnicas incluem:

Some of the technical initiatives include the following:

• Equipamento de Detecção de Superfície em Aeroportos – Modelo 3 (ASDE-3): Esse radar ajuda os controladores de tráfego aéreo a gerenciar a movimentação ordenada de aeronaves e veículos no solo, especialmente durante condições de pouca ou nenhuma visibilidade, tais como chuvas, nevoeiros e operações noturnas. O monitor do ASDE-3 mostra em tempo real a movimentação de aeronaves e veículos no solo. Entretanto o radar não identifica o tipo de aeronave e nem possui qualquer lógica de aler ta para eventuais prognósticos de conflito. É essencialmente um sistema de vigilância que complementa a visão do controlador. O FAA autorizou a instalação e a operação do ASDE-3 em 33 dos 34 aeroportos mais movimentados (o aeroporto Ronald Reagan Washington National ainda precisa licenciar a sua unidade devido a problemas de posicionamento adequado). • Sistema de Segurança de Movimentação da Área do Aeroporto (AMASS): O AMASS se baseia na informação de radar do ASDE-3 para adicionar lógica de alerta em eventuais prognósticos de conflito, advertindo visualmente e sonoramente os controladores de tráfego aéreo de que uma “runway incursion” ocorreu ou está prestes a ocorrer. O sistema funciona processando dados de vigilância do ASDE-3, do radar de vigilância do aeroporto e do sistema de automação do terminal. Determina por conseguinte, conflitos baseados na posição, velocidade e aceleração de aeronaves no ar, bem como a presença de aeronaves e veículos no solo. • Luzes de Condição da Pista (RWSL): O RWSL é um sistema de luzes controlado automaticamente por meio da utilização dos dados do radar de superfície. Essas luzes são projetadas para aumentar o conhecimento da situação das pistas, informando aos pilotos e aos operadores de veículos no solo quando uma pista é insegura para ser adentrada/cruzada ou para que se inicie a decolagem. Quando os dados de vigilância do ASDE-3 e de outro radar do aeroporto indicam que uma aeronave com trajetória alinhada com a pista está pousando ou decolando, as luzes vermelhas daquela intersecção com a taxiway são automaticamente acesas. • “Moving Map Display” no Cockpit Trata-se de uma das mais promissoras tecnologias para melhorar a consciêcia situacional no solo de aeroportos. Atualmente os pilotos utilizam cartas impressas para navegar na superfície, o que pode causar desorientação e

• Airport Surface Detection Equipment Model 3 (ASDE-3): This radar helps air traffic controllers manage the orderly movement of aircraft and ground vehicles on the airport surface, especially during low or no visibility conditions, such as rain, fog and night operations. The ASDE-3 display shows aircraft and vehicles as they operate on the airport ground. However, the radar does not tag aircraft -- in other words, each blip on the screen does not have an attached information tag that identifies the aircraft, nor does it contain any conflict prediction or alerting logic. It is strictly a sur veillance system that effectively supplements the controller’s vision. The FAA has commissioned the ASDE-3 radar at 33 of 34 high activity airports. (Ronald Reagan Washington National has yet to commission its ASDE-3, due to problems in getting the radar positioned properly.) • Airport Movement Area Safety System (AMASS): AMASS builds on the ASDE-3 radar information by adding conflict detection and warning logic that visually and aurally warns air traffic controllers that a runway incursion is about to, or has, occurred. The system works by processing surveillance data from the ASDE-3, the airport surveillance radar, and the terminal automation system. It then determines conflicts based on the position, velocity and acceleration of airborne aircraft, as well as ground-based aircraft and vehicles. • Runway Status Lights (RWSL): RWSL is a system of lights automaticallycontrolled through the use of surface radar data. These lights are designed to improve situational awareness of the runways’ status by informing pilots and ground vehicle operators when a runway is unsafe to enter/cross or to begin takeoff. When surveillance data from ASDE3 and other airport radar indicate that an aircraft with a trajectory aligned with a runway is landing or taking off, or otherwise approaching an intersection with a taxiway, the red lights at that intersection are automatically illuminated. • In-Cockpit Moving Map Displays: In-cockpit moving map displays are a promising new Safety Digest

“r unway incursions”. De fato a perda dessa conscientização é considerada a causa mais comum dos desvios dos pilotos, que por sua vez é a causa mais comum das “runway incursions”. Com o “Moving Map Display”, o piloto pode ver exatamente onde se encontra na área do aeropor to a qualquer momento. O mapa eletrônico apresenta a rota de táxi desobstruída, bem como informações em tempo real acerca da posição atual da aeronave, do tráfego do aeroporto e das posições de espera. Cada pista e cada taxiway são identificadas, pelo nome, no mapa.

Comentários finais Concluindo, podemos ser otimistas ao vermos que os dados mais recentes acerca das “runway incursions” (referentes ao último período de 2001) indicaram declínio de incidências, pela primeira vez em muitos anos. Isto é encorajador! Mas temos muito trabalho pela frente. Como é típico, o FAA se arrasta para implementar toda a nova tecnologia que foi previamente discutida. O equipamento é obsoleto e acima do orçamento. Esperamos somente que catástrofes como a de Milão ou a de Tenerife possam chamar a atenção para que as novas tecnologias e as ações de educação e conscientização entrem em vigor mais rapidamente. Precisamos continuar vigilantes durante as operações de solo nos aeroportos. Familiarize-se com as marcações e os sinais do seu aeroporto. Repita todas as instruções de “hold short”. Se estiver em dúvida, solicite instruções de táxi progressivo. Sabemos que nunca poderemos eliminar as “runway incursions”. Mas com o esforço combinado podemos continuar a reverter as tendências de aumento de incidentes e tornar as operações na área dos aeroportos tão seguras quanto possíveis.

Referências 1. Federal Aviation Administration Website (2002). Runway Incursions-A Growing Problem at Controlled Airports. Washington, DC. 2. U.S. House of Representatives Website (2001). Subcommittee on Aviation: Hearing on Runway Incursions, Focusing on the Technology to Prevent Collisions. Washington, DC. 3. Federal Aviation Administration Website (2002). Runway Safety. Washington, DC. April, 2002

Safety Digest

technology to improve pilots’ situational awareness on the airport surface. Currently, pilots use paper maps to navigate the airport surface, and can become disoriented, leading to runway incursions. In fact, loss of situational awareness is thought to be the most common cause of pilot deviations, which are themselves the most common cause of runway incursions. With an electronic moving map display, the pilot can see exactly where he or she is on the airport surface at all times. The electronic moving map depicts the cleared taxi route, as well as real-time information about the aircraft’s own position, other airport traffic, and hold short positions. Each runway and taxiway is identified by name on the moving map.

Concluding remarks In conclusion, we can be optimistic in that the most recently released data on runway incursions (last part of 2001) has indicated a decline for the first time in many years. This is encouraging! But we have a lot of work ahead of us. As is typically the case, FAA is moving at a painfully slow rate to implement all the new technology that has been previously discussed. The equipment is long overdue and is way over budget (typical bureaucracy). We can only hope that a catastrophe such as Milan or Tenerife can be averted until the technology and education is in place. In the meantime, we always need to be extra vigilant in airport surface operations. Know your airport marking and signs. Read back all “hold short” instructions. If in doubt, ask for progressive taxi instructions. We know we can never eliminate runway incursions. But with a concerted effort, we can continue the trend downward and make airport surface operations as safe as possible.

Reference 1. Federal Aviation Administration Website (2002). Runway Incursions-A Growing Problem at Controlled Airports. Washington, DC. 2. U.S. House of Representatives Website (2001). Subcommittee on Aviation: Hearing on Runway Incursions, Focusing on the Technology to Prevent Collisions. Washington, DC. 3. Federal Aviation Administration Website (2002). Runway Safety. Washington, DC. April, 2002

Os precursores dos maiores acidentes Antecipating major accidents Observações nas operações. São elas suficientemente reportadas, analisadas e exploradas? Observations on line. Are they properly reported, analyzed and searched? • • • • •

Vôo controlado em direção ao terreno

Desvio na aproximação final ou subida inicial/Deviation on final approach or initial ascent. Desvio de navegação em aproximação ou subida inicial/Deviation on approach navigation or on initial ascent. Passagem abaixo da altitude de segurança. Erro de ajuste de altímetro/Passage under altitude of safety. Altimeter setting error. Falta de reação ou reação tardia ao alarme de GPWS/Lack of reaction or late reaction to GPWS alarm. Aproximação não estabilizada em IMC ou aproximação noturna/IMC approach not stabilized or night approach.

Controlled Flight Into Terrain

• Passagem em velocidade em evolução. Tendência ou margem excedida/Passage under evolution speed. Inclination or margin exceeded.

• Anormalidade dificultosa. Anormalidade ou erro na utilização PA-ATHR/Difficulted abnormality. Abnormality or error in PA-ATHR use.

• Anormalidade nos comandos de vôo. Anormalidade nos indicadores anemométricos/Flight commands abnormality.

Perda de Controle em Vôo

Abnormality on anemometric indicators.

• Anormalidade no ajuste de estabilizador. Anormalidade na configuração dos flaps e bequilha/Stabilizer setting abnormality. Shutters and becqs configuration abnormality.

In-flight control loss

• Anormalidade no carregamento, balanceamento ou na manipulação de cargas perigosas/Abnormality on loading, balancing and handling of dangerous goods.

• Anormalidade de combustível em vôo. Entrada em windshear severa, turbulência de esteira (descida/final), tempestade severa ou nuvem vulcânica/Fuel abnormality in flight. Severe windshear entry, wake turbulence (descent/final), severe storm or volcanic cloud.

• Anormalidade de-icing/anti-icing. Fumaça ou fogo em vôo/De-icing/anti-icing abnormality. Smoke or fire in flight.

Colisão em Vôo

• Desvio de altitude, RA TCAS. Separação insuficiente/Altitude deviation, RA TCAS. Insufficient separation. • Confusão de indicativo. Carta de Navegação/Indicative confusion. Navigation chart. • • • • •

In-flight collision

Invasão de pista. Decolagem não autorizada/Runway incursion. Unauthorized take-off. Confusão entre pista ou terreno. Pouso sem autorização/Runway or terrain confusion. Unauthorized landing. Erro de direcionamento na corrida de decolagem. Confusão de indicativo/Take-off roll direction error. Indicative confusion. Separação insuficiente na fase de pouso ou decolagem/Insufficient separation during take-off or landing stage. Colisão no solo. Aeronave em fase de pouso ou decolagem/Ground collision. Aircraft in take-off or landing stage.

Colisão no Solo Ground collision

Nossas proteções para prevenir “runway incursions” Our safeguards to prevent runway incursions Briefing de partida: O PF mostra, através da carta de aeródromo, o direcionamento previsto no taxi e, cada membro da tripulação escuta e controla segundo a carta: “estamos no stand 22, vamos taxiar para.....”

Painel de direção (letras negras sobre fundo amarelo): indica a direção a seguir para tomar a via de circulação mencionada (E, F ou T). Direction boards (black letters in yellow background): Indicates the direction to be followed to entry the mentioned circulation way (E,F or T).

Painel de posicionamento (letras amarelas sobre fundo negro): indica a via de circulação na qual se encontra (A). Position boards (yellow letters in black background): recall the circulation way indicative where A can be found (A).

Fonte/Source: Bulletin D’Information sur la Sécurité des Vols - nº 49 - Air France

Rolagem: O PF e o PNF verificam suas cartas de aeródromo e seguem com o taxi. A prática do PF comandado sem controle pelo PNF deve ser abolida. Em caso de dúvida: Pare. Não admita uma só vez eventual dúvida com o ATC, sobre posicionamento.

Departure briefing: the PF checks with the terrain map, the proposed direction during rolling and each crew member listens and controls according to the map. “we are at stand 22 and we will be rolling to …” Take-off roll: The PF and the PNF check their terrain map and proceed with the rolling. The practice of the PF guided without control by the PNF is to be banished. In case of doubt: stop. Do not admit eventual doubt with the ATC regarding the position.

Speeches comerciais: recomendados com a aeronave parada, nunca se aproximando de uma RWY em uso.

Commercial Speeches: recommended with aircraft parked, never during approach to a runway in use.

Gerenciamento das interrupções: fazer de tudo para evitar as distrações e manter sterile cockpit durante o taxi.

Interruptions management: make everything possible to avoid distractions and to keep a sterile cockpit during takeoff roll.

Feliz e Seguro 2003!!! Happy and Safe 2003!

Com os melhores votos da equipe de Flight Safety da TAM With the best wishes from TAM’s Flight Safety Team

1 4 3 2 8 7 9 6 10 11 12 14 13 15 16 17 18

19 21 22 20

1 - Cmte./Capt. (A330) Rocky 2 - Cmte./Capt. (F100) Harley 3 - Cmte./Capt. (A320) Reinaldo 4 - Cmte./Capt. (A320) Eros 5 - Co-piloto/Cop. (A330) Eugênio 6 - Co-piloto/Cop. (F100) Felipe (TAM Mercosul) 7 - Cmte./Capt. (F100) Lanik (TAM Mercosul) 8 - Cmte./Capt. (F100) Polydoro 9 - Cmro./F.A. Truman 10 - Cmra./F.A. Mara (TAM Mercosul) 11 - Victor Giorgi (Analista/Safety Analist) 12 - Daniel (Engenheiro/Engineer) 13 - Debby (Psicóloga/Psychologist)

14 - Paula (Aux. Administrativa/Auxiliar) 15 - Cmra./F.A. Carla Formanek 16 - Ana Paula (Assistente/Safety Assistant) 17 - Humberto (Técnico/Technicist) 18 - Christian (Estagiário/Trainee) 19 - Reginaldo (Técnico/Technicist) 20 - Gabriela (Psicóloga/Psychologist) 21 - Gabriel (Estagiário/Trainee) 22 - Maurício Pontes (Assistente/Safety Assistant) Ausentes/Not shown: Tatiana Jordão (Crises/Crises) Angelotti (Assistente/Safety Assistant) Cássio (Estagiário/Trainee)