tamsafety04 - Olhando à Frente by Carlos Guimarães

Atingimos o nosso “Segmento de Subida” com a nossa “TAM Safety Digest”! O Prêmio que recebemos - Cecil A. Brownlow Publication Award - é o reconhecimento maior do esforço que fizemos e mantemos em termos uma publicação técnica de Safety voltada para pilotos, comissários, engenheiros e mecânicos. A idéia de termos essa publicação já vem de algum tempo. O nosso presidente - Comandante Rolim - aprovou e apoiou na primeira oportunidade em que a mesma foi a ele apresentada. Os meios foram colocados a disposição. A equipe - editorial, editoração e impressão - se constituiu e trabalhou realmente em equipe. O resultado aí está consolidado; a nossa “TAM Safety Digest” “tomou posição na pista, correu, “rodou”, saiu do solo, recolheu trem-flaps e agora está em subida estabilizada”. Vamos voando em “long haul” com o objetivo de sempre sermos uma fonte consistente, segura e confiável de informação de Safety. Continue a ser nosso leitor. “Boa leitura e Fly safe”! Cmte. (A330) Rocky Grupo TAM - Flight Safety Officer

We reached our “Climb Segment” with “TAM Safety Digest”! The award we received – “Cecil A. Brownlow Publication Award” – is the recognition for the effort we have made and kept on having a Safety technical publication guided to pilots, flight attendants and mechanics. The idea of making this publication comes from earlier times. Our president – Capt. Rolim – approved and supported it in the first opportunity it was introduced to him. The means were made available. The editorial, edition and impression team – got constituted and worked as a real team. The result is here consolidated; our “TAM Safety Digest” has taken its place on the runway, has run and rolled, left the ground, gathered the landing gear, flaps and now is on stabilized climb. We are flying in “long-haul” with the objective of always be a consistent, safe and trust Safety information source. Keep-on being our reader. “Good reading and Fly Safe” ! Capt. (A330) Rocky TAM Group - Flight Safety Officer

Member of:

Safety Digest

Índice Cecil A. Brownlow Publication Award

Editorial Convidado - Cmte. (A330) Geraldo Medeiros Diretor de Operações Guest Editorial - Capt. (A330) Geraldo Medeiros Operations Director

04 - 05

Safety Digest 06

Expediente Conversando sobre Segurança de Vôo Cmte. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky Flight Safety Officer - Grupo TAM Talking about Flight Safety Capt. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky TAM Group - Flight Safety Officer

Cmte. Rolim Adolfo Amaro Presidente da TAM

Eng. Ruy Amparo Vice-Presidente Técnico Operacional

Cmte. Marco A. de M. Rocha - Rocky Flight Safety Officer

Olhando à frente Looking Ahead

Mauro Guimarães

09 - 19

Comandante Etienne Tarnowski - Airbus

Jornalista Responsável Edição

Ane Tonon Projeto Gráfico

As tripulações de cabine devem manter a atenção dos passageiros para os Briefings de Segurança pré-partida Cabin Crews Must Capture Passengers’ Attention in Predeparture Safety Briefings

ASA Assessoria e Comunicação Direção de Arte

Rogério Augusto

20 - 38

FSF Editorial Staff

Imagens

M. Fernandez e TAM Divulgação Traduções

Side by Side

O Departamento de Safety: uma base sólida para a confiança The Airline Safety Department: a solid foundation for confidence

Impressão

39 - 41

Gráfica TAM Hilário G. Vieira - Gerente TAM Safety Digest é uma publicação realizada pelo Fligth Safety Grupo TAM

Danos em um B-757, causados por choque com o solo, durante uma arremetida atrasada em aproximação visual B-757 Damaged by Ground Strike During Late Go-around from Visual Approach

42 - 54

FSF Editorial Staff

Rua Gal. Pantaleão Teles, 210 São Paulo - SP Cep 04355-040 Tel. 55 11 5582 8866 Fax: 55 11 5034 5404 E-mail: safety@tam.com.br A reprodução dos artigos desta publicação é encorajada desde que citada a fonte.

Elementos de uma Aproximação Estabilizada Elements of a Stabilized Approach

The reproduction of the articles from this publication is encouraged since mentioned the source.

Safety Digest

“TAM Safety Digest” é eleita a melhor revista de Safety de 2000 E

“TAM Safety Digest” was elected the best world’s Safety magazine

m setembro, a “TAM Safety Digest”, foi eleita pela Flight Safety Foundation (FSF), como a melhor revista de Safety do Ano de 2000. Esse prêmio é concedido anualmente para publicações que contribuíram durante o ano, em questões relativas `a prevenção e Segurança de Vôo. O prêmio de melhor revista de Safety de 2000 foi entregue em 31 de Outubro de 2000, em cerimônia realizada no Sheraton Hotel em New Orleans. A eleição acontece da seguinte forma: a FSF – maior organização não governamental de Safety do mundo – analisa todas as revistas especializadas em Safety e concede o prêmio “Cecil A. Brownlow Publication Award” por meio de uma comissão composta pelos principais especialistas em Safety do mundo, sob o patrocínio corporativo da IHS Aviation Information. Em 2000, a revista TAM Safety Digest foi eleita por unanimidade. “A nossa publicação, que aborda assuntos técnicos de Segurança de Vôo, tem o objetivo de divulgar aos tripulantes e pessoal de manutenção da TAM e de outras empresas informações de Safety de forma direta, objetiva e atualizada, sendo um potente intrumento de Prevenção”, diz o Flight Safety Officer da TAM, Cmte. Rocky. A TAM Safety Digest é trimestral e distribuída aos tripulantes, pessoal de manutenção, principais executivos da empresa e demais companhias aéreas nacionais e estrangeiras.

n September” TAM Safety Digest” was elected by Flight Safety Foundation (FSF), the best Safety Magazine of the year 2000. This award is annually conceded for publications that contributed somehow throughout the year, in questions related to prevention and Flight Safety. The award for the best Safety magazine of the year 2000 was granted on October 31st, in a ceremony at Sheraton Hotel in New Orleans, USA. The election happens as the following: FSF – the biggest non-governmental Safety organization in the world – analyses all the specialized safety magazines and concedes the “Cecil A. Brownlow Publication Award” after consideration of a commission composed by the main Safety specialists in the world and corporate sponsorship of IHS Aviation Information. In 2000, TAM Safety Digest was elected by unanimity. “Our publication which deals with Flight Safety subjects has as objective to divulge to ours and other international companies’ crews, Safety information in a direct, objective and updated way being a powerful prevention tool”- says Capt. Rocky – TAM’s Flight Safety Officer. TAM Safety Digest is trimestrial and distributed for the flight crew, the company’s main executives and other national/international air companies.

Cmte. Rocky (TAM) recebendo o prêmio “Cecil A. Brownlow” do Sr. Stuart Mattheus, presidente da Flight Safety Foundation, no 53º IASS em New Orleans, EUA.

Capt. Rocky (TAM) accepting the “Cecil A. Bronwlow Award” from Mr. Stuart Matthews, Flight Safety Foundation’s president, at the 53rd IASS in New Orleans, USA. Safety Digest

Flight Safety Foundation Prêmio Cecil A. Brownlow Concedido à

TAM Safety Digest TAM Linhas Aéreas Pelo papel da revista fortalecendo o compromisso das companhias aéreas em comunicar informações de Safety, em estimular uma cultura corporativa que abraça a segurança como um valor empresarial central e em disseminar a mensagem de Safety por toda a América Latina. A revista trimestral é bilíngüe (português e inglês) e tem elementos de design atraentes e ilustrações que aumentam a legibilidade das informações preparadas pelo staff da revista e outras fontes. Os assuntos têm incluído lições aprendidas em acidentes de aeronaves, gerenciamento de tarefas de cockpit, manejo de materiais perigosos, administração de evacuações de aeronave, investigação de assuntos de automatização e implementação de programas de relatórios de Safety não punitivos. A Flight Safety Foundation e IHS Aviation Information, patrocinador corporativo do prêmio, têm o prazer de reconhecer a TAM Safety Digest da TAM Linhas Aéreas por suas contribuições para a Segurança de Vôo. FSF 53º Seminário Anual Internacional de Safety New Orleans, Louisiana, Estados Unidos, 31 de outubro de 2000

Flight Safety Foundation Cecil A. Brownlow Publication Award Presented to

TAM Safety Digest TAM Brazilian Airlines For the magazine’s role in strengthening the airlines commitment to communicate safety information, to foster a corporate culture that embraces safety as a core business value and to spread the safety message throughout Latin America. The quarterly magazine is bilingual (Portuguese and English) and has attractive design elements and illustrations that enhance the readability of information prepared by the magazine’s staff and other sources. Topics have included lessons learned from aircraft accidents, managing cockpit tasks, handling hazardous materials, conducting aircraft evacuations, examining automation issues and implementing nonpunitive safety reporting programs. Flight Safety Foundation and IHS Aviation Information, the award’s corporate sponsor, are pleased to recognize TAM Brazilian Airlines’ TAM Safety Digest for its contributions to aviation safety. FSF 53rd annual International Air Safety Seminar New Orleans, Louisiana, United States October 31, 2000 Safety Digest

Editorial convidado Guest Editorial

Por Cmte. (A330) Geraldo Medeiros Diretor de Operações da TAM

by Capt. (A330) Geraldo Medeiros TAM Operations Director

he Operations Directory comes, throughout the past 12 years, seeking the “Total Quality in the Operational Routine”, that means the standardization and ideal adoption–accomplishment of operational procedures aimed to efficiency and flight safety. Previewing the arrival of FOKKER F-100 – third generation of technology and automatism – in 1990 we were taken to review not only the new way of flying such kind of aircraft, highly automated, as the crew’s work and interpersonal relations doctrine-policy. We looked for the excellence in this field and established a CRM Program based on data and assistance from Texas University and NASA. The program was set up after a long research and specific training headed to TAM; its culture and people. This is a valuable contribution to a proactive prevention focused on “Human Factors”. The other great step is the “FOQA PROGRAM – Flight Operations Quality Assurance” that is in its introduction stage. The systematic accompaniment of the data from “Flight Data Recorder” with its computerized analysis detecting significant deviations of planned–intended flight parameters – will make possible a systematic criticism of the occurrences and the continuous improving of the pilots’ performance and aircraft operation. All of this in a confidential and non-punishing way in a first instance, with the greater objective of prevention. It will be a step taken by pilots-company together, under a high degree of confidence and professionalism, everything in the search of the maximum achieved safety; Flight Safety.

Diretoria de Operações vem, nos últimos 12 anos, trabalhando em busca da “Qualidade Total na Rotina Operacional”, o que significa a padronização e a ideal adoção do cumprimento dos procedimentos operacionais direcionados à eficiência e à segurança de vôo. Com a previsão da chegada dos FOKKER F-100 – aviões de terceira geração de tecnologia e automatismo – em 1990 fomos levados a rever não só a nova forma de pilotagem de tal tipo de aeronave altamente automatizada, bem como a política e a doutrina de trabalho e relações interpessoais das tripulações. Procuramos a excelência nesse campo e estabelecemos um programa de CRM baseado em dados e assessoria da Universidade do Texas e da NASA. O programa foi montado após longa pesquisa e treinamento específico direcionado para a TAM; sua cultura e pessoal. Essa é uma valiosa contribuição para uma prevenção proativa focada em “Human Factors”. O outro grande passo é o programa “FOQA Flight Operations Quality Assurance”, em fase de implantação. O acompanhamento sistemático dos dados de “Flight Data Recorder”, com sua análise informatizada, detectando desvios significativos de parâmetros de vôo planejados-pretendidos, possibilitará uma crítica sistemática das ocorrências e o decorrente contínuo aperfeiçoamento do desempenho dos pilotos e operação das aeronaves. Isso tudo de forma confidencial e não punitiva, em primeira instância, com o objetivo maior da prevenção. Será um passo a ser dado em conjunto – pilotos e empresa, dentro de um alto grau de confiança e profissionalismo, tudo em busca do nosso ideal de termos o máximo de segurança; Flight Safety.

Safety Digest

Conversando sobre Segurança de Vôo

ma Política de Safety-Operações perfeitamente alinhada - é crucial para que uma empresa tenha uma base sólida de Safety e eficiência operacional. A clara percepção do poderável peso de “Human Factors” na seleção de pilotos e seu posterior acompanhamento, apoiado em um eficaz programa FOQA, é a tradução clara desse alinhamento. O benefício é tremendo; a elevação do nível de segurança e eficiência operacional a patamares dos mais almejados e necessários. O EDITORIAL-CONVIDADO do Comandante Geraldo - Diretor de Operações da TAM - é o testemunho de como a direção operacional da empresa enxerga esse aspecto e trabalha nessa direção. CECIL A. BROWNLOW PUBLICATION AWARD, o prêmio que nos foi outorgado por juri internacional da FSF (Flight Safety Foundation), tendo como sponsor a IHS, atestou o quão acertada foi a nossa filosofia de editar uma revista de Safety e a forma como a fazemos. É a primeira publicação técnica especializada em Safety da América Latina a ganhar tal prêmio mundial; chegamos lá em um ano e continuaremos sendo o nosso primordial veículo de comunicação da nossa cultura de Safety. OLHANDO EM FRENTE é literalmente uma visão das aeronaves do futuro próximo. O progresso já verificado foi enorme, em menos de um século de aviação, mas a curva ascendente desse progresso é cada vez mais acentuada pelos meios tecnológicos disponíveis. O uso racional da automação, os sistemas de comando de vôo “fly-by-wire” e as interfaces com “Human Factors” são muito bem abordados pelo Comandante Etienne Tarnowski “ET”, piloto de teste da AIRBUS INDUSTRIES, que foi o piloto do primeiro vôo do A-330 e personagem singular no meio aeronáutico mundial. AS TRIPULAÇÕES DE CABINE DEVEM CAPTAR A ATENÇÃO DOS PASSAGEIROS NOS BRIEFINGSPRÉ-PARTIDA é um extenso artigo sobre essa questão, que é mais complexa do que aparenta. A correta comunicação das informaçõesinstruções de emergência pode significar vida ou morte em caso de uma emergência real crítica. O

problema é que capturar a atenção dos passageiros não é fácil; muitos “acham” que não mais precisam ouvir…outros não sabem bem porque têm que ouvir…outros não sabem bem o que estão a ouvir… Um programa de divulgação dessas instruções, concebido com inteligência e objetividade e um forte envolvimento por parte dos comissários é a forma mais eficaz de comunicar eficientemente essas informações. O DEPARTAMENTO DE SAFETY: UMA BASE SÓLIDA PARA A CONFIANÇA aborda o aspecto de como é fundamental para uma empresa que deseja ser “Safe” ter um setor de “Safety” bem estabelecido, estruturado e apoiado. O conceito de que “a segurança começa de cima” é condição básica para se ter realmente traçada uma poltica de Safety, sem se ficar só no campo de idéias-retórica. A confiança no setor de Safety da empresa tem que ser do nível superior com o apoio dos funcionários, principalmente pilotos, comissários, engenheiros e técnicos. Dessa confiança nasce uma parceria que conduz a uma eficaz análise de riscoprevenção pelas informações trocadas. DANOS EM UM B-757, CAUSADSOS POR CHOQUE COM O SOLO DURANTE UMA ARREMETIDA ATRASADA EM APROXIMAÇÃO VISUAL nos fornece excelente exemplo de um caso típico de ALA (Approach and Landing Accident). Um pouso seguro é o resultado de uma boa aproximação e antes de mais nada, um vôo para a zona de toque de uma pista em uma trajetória para o “AIM-POINT” e no eixo central da pista, com potência ajustada para a velocidade computada e na razão de descida prevista; qualquer coisa diferente…alta probabilidade de mais um “ALA”. O resumo dos ELEMENTOS DE UMA APROXIMAÇÃO ESTABILIZADA mostra de forma condensada esses fatores-parâmetros. Findou-se mais um ano. Entramos em 2001! Final de ano é época de balanço de atividades, refazer planos e também reiterar votos de felicidade e boas realizações. Conseguimos reunir parte de nosso pessoal do Flight Safety TAM – os outros estavam voando... – fazer uma foto e dizer juntos: “Feliz e Safe 2001!” 07

Cmte. (A330) Rocky Grupo TAM Flight Safety Officer

Safety Digest

Talking about Flight Safety Capt. (A330) Rocky TAM Group Flight Safety Officer

Safety Digest

Safety-Operation Policy – perfectly operations – is crucial for a company to achieve a solid basis in Safety and operational efficiency. The perception of the considered weight of “Human Factors” in the pilots’ selection and its posterior follow-up, supported by an efficient FOQA program is the clear translation of this alignment. The benefit is enormous; the elevation of the safety level and operational efficiency to the most wanted and necessary points. The GUEST EDITORIAL of Capt. Geraldo – TAM Operations Director – is witness on the manner that the company understands this aspect and works on this direction. CECIL A. BROWNLOW PUBLICATION AWARD that was conceded to us by an international jury from FSF (Flight Safety Foundation), with IHS as sponsor, attested that our philosophy of publishing a Safety magazine and the way we do it were right. It is the first Safety specialized technical publication of Latin America receiving this worldwide award; we got there in one year and we will keep on being the communication’s primal mean of our Safety culture. LOOKING AHEAD is a rigorous view on the aircraft in a close future. The already checked progress was huge, in less of a century of aviation, but the ascendant curve of this verified progress is each time more accentuated by the available technological means. The rational use of automation, the flight controls system “fly-by-wire” and the interfaces with “Human Factors” are very well approached and addressed by Capt. Etienne Tarnowski “ET”, test pilot of AIRBUS INDUSTRIES, whom was the pilot in the first A-330 flight, also known as a singular character in the aeronautics world. THE CABIN CREW MUST CAPTURE PASSENGERS’ ATTENTION IN PREDEPARTURE SAFETY BRIEFINGS is an extensive article about this question, which is more complex than it appears. The correct emergency information-instructions’ communication can mean life or death in case of a real critic emergency situation. The problem is that 08

it is not easy to capture the passengers’ attention; many of them think they don’t need to listen to it anymore … others don’t even know why they should listen … and others don’t understand what they are listening to… A divulgation program conceived with intelligence, objectivity and strong commitment by the flight attendants is the most effective way to communicate this information. THE AIRLINE SAFETY DEPARTMENT: A SOLID FOUNDATION FOR CONFIDENCE treats the aspect of how it is fundamental for a company, that yearns to be “Safe”, to have a well established, structured and supported “Safety” sector. The concept that “safety comes from the top” is basic condition to have a real orientated Safety politics, without keeping ourselves in the ideasrhetoric field. The confidence on the company’s Safety sector must stands on an upper level supported by the employees, mainly the pilots, flight attendants, engineers and technicians. From this confidence rises a partnership that leads to a efficient risk prevention analysis that comes from the exchange of information. B-757 DAMAGED BY GROUND STRIKE DURING LATE GO-AROUND FROM VISUAL APPROACH provides us an excellent example of a typical case of ALA (Approach and Landing Accident). A safe landing is the result of a good approach and, first of all, a flight to a touch zone of a runway to its “AIM-POINT” and in the central axe of the runway with power set to the computed speed and in the calculated descent rate, anything different… high probability of one more “ALA”. The ELEMENTS OF A STABILIZED APPROACH’s summary shows in condensed form these factorsparameters. One more year has just ended. We are in 2001! The final of a year is a time of activity balance, remaking of projects and reiterate happiness and achievements wishes. We got part of our TAM Flight Safety Team together – the other was flying – to make a snap and say together: “Happy and Safe 2001”!

Olhando à frente Looking Ahead

Comandante Etienne Tarnowski Airbus

INTRODUCTION

INTRODUÇÃO

During the “twilight” a lot of second millenium efforts have been done in the aviation industry to improve the flight safety, efficiency and comfort. But at the dawn of the third millenium, the aviation industry has still to face many new problems essentially linked to the rapid increase of the air traffic flow, creating future challenges. The role of any aircraft manufacturer is to grasp those challenges, to properly identify and understand these new operational problems so as to determine the best pragmatic approach to solve them. Such an approach leads to adopt the safe solutions which best answer the pilot’s needs. This has been the Airbus approach in the past decade, where we have actually established various industrial standards in the major fields of the flights deck:

Durante o “crepúsculo” do segundo milênio, muitos esforços foram realizados na indústria da aviação para melhorar a segurança, a eficiência e o conforto do vôo. Mas, ao amanhecer do terceiro milênio, a indústria da aviação ainda tem que enfrentar muitos problemas novos, principalmente relacionados ao rápido crescimento do fluxo de tráfego aéreo, que criam desafios futuros. O papel de qualquer fabricante de aeronave é tomar esses desafios para identificar e entender estes novos problemas operacionais, apropriadamente, de forma a determinar a melhor abordagem prática para resolvê-los. Tal abordagem conduz à adoção de soluções seguras que melhor respondam às necessidades do piloto. Esta tem sido a abordagem da Airbus na última década, quando estabelecemos vários padrões industriais nos principais campos da aviação:

1 - Fly by Wire, 2 - Rationale Use of Automation, 3 - Human centered automation interfaces

1 - “Fly by Wire”, 2 - Uso racional da automatização, 3 - Interfaces de automatização centradas no Homem.

Safety Safety Digest Digest

E agora estamos novamente olhando à frente para reforçar, ainda mais, a segurança de vôo em programas atuais e futuros como o A340-500/600 ou o A3XX. Estamos olhando à frente para melhor responder aos problemas atualmente identificados. Estamos olhando à frente para melhor prever a evolução do ambiente aeronáutico futuro. Algumas novas soluções estão surgindo, alguns novos conceitos poderão ser adotados. A comunidade dos pilotos de linhas aéreas deve ser informada sobre o tipo de “brainstorming”, que ocorre atualmente com alguns de seus representantes e que conduz a essas soluções; isto permitirá um melhor entendimento do porquê dos conceitos propostos e assim evitar algum engano futuro.

And now we are again looking ahead to still reinforce the flight safety on current and future programs such as the A340-500/600 or the A3XX. We are looking ahead to best answer to the line problems presently identified, we are looking ahead to best foresee the evolution of the future aeronautical environment. Some new solutions are emerging; some new concepts might be adopted! The airline pilot community must be informed about the kind of brainstorming which goes on today with some of its representatives and which leads to those solutions; this will allow a better understanding of the why’s of the proposed concepts and thus to avoid any future misunderstanding!

1 - RESUMO DAS REALIZAÇÕES DA DÉCADA PASSADA

1 - SUMMARY OF THE PAST DECADE ACHIEVEMENTS

Sim, vários padrões industriais foram estabelecidos nos principais aspectos do “cockpit”.

Yes various industrial standards have been established in the major fields of the flight deck.

1.1 - Fly by Wire Podemos afirmar que o Airbus fly-by-wire (FBW) alcançou seu objetivo planejado: reforçar a Segurança de Vôo em termos de pilotagem da aeronave.

1.1 - Fly by Wire We can state that the Airbus fly-by-wire (FBW) has achieved its planned objective: reinforce the flight safety in terms of aircraft handling.

• As características de pilotagem dessas aeronaves são excelentes. Elas são estáveis e manobráveis apesar da velocidade, da configuração e localização do centro de gravidade, contanto que voem dentro do envelope normal de vôo.

• The handling characteristics of those aircraft are outstanding; they are both stable and maneuverable regardless of the speed, configuration and of the location of the center of gravity, as long as they flies within the normal flight envelope.

• Quando desviam do envelope normal de vôo, uma forte estabilidade estática positiva imediatamente adverte o piloto sobre a situação.

• When they deviate out of the normal flight envelope, a strong positive static stability warns immediately the pilot of that situation.

• Na necessidade de total desempenho aerodinâmico da aeronave (assim como total potência), em uma situação de emergência, é possível consegui-lo consistentemente agindo instintiva, natural e imediatamente no “stick”, limitando os riscos de descontrole ou sobrecarga da aeronave. Isto é possível graças às denominadas proteções embutidas nas “leis” de controle do FBW.

• Should the pilot need the full aerodynamic (as well as the full thrust) performance of the aircraft in an emergency situation, he can get it consistently by acting instinctively, naturally and immediately on the stick, while minimizing the risks of overcontrolling or overstressing the aircraft; this is achieved by the so called protections built in the FBW control laws.

Por outro lado, o FBW permitiu à Airbus construir uma verdadeira família de aeronaves com um altíssimo nível de “commonality”. O conceito de “Commonality” está firmemente ligado à segurança de vôo, pois o comportamento da tripulação, relativo ao controle da aeronave, é semelhante em todas as aeronaves da família, em

On the other hand, the FBW has allowed Airbus to build a true aircraft family with a very high level of commonality. Commonality concept is tightly linked to the flight safety because the behavior of the crew terms of aircraft handling is similar on all the aircraft of the family in normal and emergency situations.

Safety Digest

situações normais e de emergência. O conceito de “Commonality”, aplicado ao “design” do “cockpit” e das características de pilotagem, também permite um “Mixed Fleet Flying”- (MFF), realístico e seguro, entre aeronaves tão diferentes em tamanho e missão como o A320 e o A340. Os pilotos que atualmente experimentam o MFF nessas aeronaves, sabem quão recompensador é este desafio e quão benéfico o MFF é profissionalmente para eles. Na verdade, isto aumenta sua experiência, fazendo-os voar em ambientes aeronáuticos muito variados, lidar com diferentes tipos de problemas operacionais (ETOPS, vôos de curta distância, percursos ultra-longos, etc.) suprimindo complacência. E esses pilotos sabem também como o MFF é benéfico para suas vidas pessoais e familiares. Sim, o FBW, com as leis de controle do Airbus, é um passo adiante em termos de segurança.

Commonality concept applied to the design of the cockpit and of the handling characteristics also allows a realistic and a safe Mixed Fleet Flying (MFF) in between aircraft as different in size and mission as the A320 and the A340. Those pilots, who, today, experience MFF on those aircraft, know how rewarding this challenge is, how beneficial MFF is for them professionally: indeed it increases their hands on experience, it makes them fly in very varied aeronautical environments, it makes them deal with different types of operational problems (ETOPS, short range flights, ultra long hauls, etc…) it suppresses complacency! And those pilots know also how beneficial MFF is for their personal and family life. Yes, FBW with Airbus control laws is a step forward with regard to safety.

1.2 - Uso racional da automatização

1.2 - Rationale use of automation

A abordagem da Airbus para a automatização tem os seguintes objetivos:

The Airbus approach to automation has the following objectives:

• a automatização é um complemento ao piloto, • a automatização melhora a segurança e a eficiência do vôo, • a automatização é feita “sob medida” e ajustada ao piloto.

• automation is a complement to the pilot • automation improves both safety and efficiency of the flight • automation is tailored and adjusted to the pilot.

Os sistemas automatizados na aviação têm sido desenvolvidos para “jogar” a favor da força do piloto e compensar suas fraquezas. Dentre outras coisas, o piloto é um “tomador de decisão” capaz de sintetizar muitos dados, mas ele é um manipulador fraco, um computador lento…

The automated systems in the flight deck have been developed to play to pilot’s strength and to compensate for his weaknesses. Amongst others, the pilot is a decision-maker capable of synthetizing a lot of data; but he is a poor manipulator, a slow computer…

Como conseqüência, a automatização foi aplicada para tarefas táticas:

As a consequence, automation has been applied for tactical tasks:

• manipulação (autopilot, autoland, proteção em sistemas…), • cálculos rápidos (tipicamente o FMS), • tarefas repetitivas (“start” automático dos motores, ignição automática com mecanismo anti-gelo…).

• manipulation (autopilot, autoland, protection in systems…) • fast computations (typically the FMS) • repetitive tasks (auto engine start, autoignition with engine anti ice…) Consequently, such automated systems free pilot’s mind from tactical task so that he can fully achieve his strategic role of being a decision-maker.

Consequentemente, tais sistemas automatizados liberam a mente de piloto das tarefas táticas, de forma que ele pode desempenhar completamente seu papel estratégico de “tomador de decisão”.

1.3 - Human centered automation interfaces 1.3 - Interfaces de automatização centradas no Homem

In order to manage all the automated systems, the pilot has been provided with the right tools and the necessary information to initialize, to control and to interact with those

Para a dministrar todos os sistemas automatizados, têm sido proporcionadas ao piloto

Safety Digest

systems. This actually defines the man/machine interfaces which must be properly tailored and adjusted to both the pilot and the system. The various displays units such as the PFD and ND are an excellent example of improved information provided to the crew so as to increase their situational awareness. The side stick is another example of a tool which is best tailored to both the pilot and the Fly By Wire system! Indeed the handling characteristics of the FBW aircraft are such that the number of input required on the controller to fly the aircraft is significantly reduced (by roughly 50%), and the amplitude of the deflections is reduced as well, as compared to the inputs required on a mechanically controlled aircraft. Needless to say, that a large controller with large displacement and forces would have been a major ergonomic error, on an aircraft with such handling characteristics. Last but not least, the thrust levers not backdriven by the autothrust computer are best tailored for FADEC driven engines. They drive the pilots to monitor the real energy parameters, namely speed, speed trend, engine N1 (EPR); they do not distract the pilot away from those essential data. Furthermore we unfortunately all know that in the past decade, the conventional autothrottle system has caused several major incident or accidents, while the autothrust system with non-backdriven levers, has never caused any problem.

as ferramentas certas e a informação necessária para inicializar, controlar e interagir com esses sistemas. Isto na verdade define a “interface homem/máquina”, que deve ser apropriadamente elaborada e ajustada para ambos; o piloto e o sistema. Os vários “displays”, como o PFD e ND, são excelentes exemplos de informação melhorada fornecida à tripulação para aumentar sua “consciência situacional”. O “side stick” é outro exemplo de uma ferramenta melhor ajustada para ambos, o piloto e o sistema . Na realidade, as características de manuseio da aeronave FBW são tais que o número de “inputs” requeridos nos controles é significativamente reduzido (em aproximadamente 50%), e a amplitude dos desvios também é reduzida, quando comparados com os “inputs” requeridos em uma aeronave controlada mecanicamente. Desnecessário dizer que um grande “manche”, com grande deslocamento e forças, teria sido um grande erro ergonômico em uma aeronave com tais características de manuseio. Por último, mas não menos importante, as manetes de potência não movidas para trás (“backdriven”) por computador “autothrust” são mais adequadas para motores com FADEC. Elas orientam os pilotos para monitorar os reais parâmetros de energia, especialmente a velocidade, a tendência de velocidade e o N1 (EPR) do motor. Elas não distraem o piloto para longe desses dados essenciais. Além disso, infelizmente todos sabemos que, na última década, o sistema de “autothrottle” convencional causou vários incidentes ou acidentes importantes, enquanto que o sistema de “autothrust”, sem manetes “backdriven”, nunca causou qualquer problema.

2 - NOW LET US LOOK AHEAD Various publications edited by international organizations have reported that the passenger and cargo demand will drastically increase in the coming 15 years; this will cause a tremendous air traffic growth with more and more congested skies. On the other hand the safety concerns are also growing in public mind, with the amplification effects from the media. This leads the Airworthiness Authorities to develop more constraining design safety criteria, while the industry develops new systems to improve pilot’s situational awareness or reorganizes the air traffic control system to accommodate this air traffic growth. In other words, the aircraft manufacturers will have to face two conflicting issues: more congested skies, increased safety criteria. Additionally more and more in line feedback systems are being developed today, providing the aeronautical industry with reports

2 - AGORA VAMOS PENSAR NO FUTURO Várias publicações, editadas por organizações internacionais, têm informado que a demanda de passageiros e carga aumentará drasticamente nos próximos 15 anos. Isto causará um tremendo crescimento do tráfego aéreo, tornando os céus cada vez mais congestionados. Por outro lado, as preocupações com segurança também estão crescendo na mente do público com os efeitos de amplificação da mídia. Isto leva as “autoridades de aeronavegabilidade” (Airworthiness) a desenvolver critérios mais rígidos do “design” de segurança, enquanto a indústria desenvolve novos sistemas para melhorar a “consciência situacional” do piloto ou reorganiza o sistema de controle de tráfego aéreo para acomodar este crescimento. Em outras palavras, os fabricantes de aeronaves terão que enfrentar dois assuntos contraditórios: céus mais congestionados e critérios de segurança aumentados. Safety Digest

and analysis of the main in line operational problems or incidents. So that the manufacturers, while looking ahead to solve the future foreseen operational issues, will also address the lessons taught from the in line experience. What are the major issues we plan to address on Airbus future programs regarding the flight safety? These are spread in all flight phases: Take off phase: it is one of the most touchy phase of flight for a crew. Climb/Cruise/Descent: in each of those flight phases there are different types of situational awareness issues for the pilots. Approach and landing: the present experience demonstrates that most incidents do occur there.

Adicionalmente, cada vez mais sistemas internos de “feedback” estão sendo atualmente desenvolvidos, proporcionando, à indústria aeronáutica, relatórios e análises dos principais problemas ou incidentes operacionais. Desta forma, os fabricantes, enquanto olham à frente para resolver os futuros assuntos operacionais previstos, também aproveitarão as lições ensinadas pela experiência das companhias. Quais são os principais assuntos que planejamos abordar, nos futuros programas da Airbus, relativos à Segurança de Vôo? Eles estão distribuídos por todas as fases de vôo: • Fase da Decolagem: é uma das mais sensíveis fases do vôo para uma tripulação. • Subida / Cruzeiro / Descida: em cada uma dessas fases de vôo há tipos diferentes de casos de “consciência situacional” para os pilotos. • Aproximação e Aterrissagem: a experiência atual demonstra que a maioria dos incidentes acontece nessa fase.

2.1 - Take off phase The take off phase may be divided into 2 parts: 1 -The take off roll during which the pilot may be faced with the decision – STOP or GO. There are 2 safety concerns in his decision:

2.1 - Fase da Decolagem A fase da decolagem pode ser dividida em 2 partes:

• Once a pilot has set the takeoff thrust and released the brakes, he just waits for the V1 call out to determine what will be his decision in case a major failure occurs. But the pilot actually has no means to know whether if the aircraft acceleration is nominal: for example a flat tire, slight thrust drop, speed brakes dragging out, residual braking may significantly affect the performance… In other words the pilot does not know whether the acceleration assumptions on which the takeoff speeds have been computed are actually fulfilled.

1- A corrida de decolagem durante o qual o piloto pode enfrentar-se com a decisão – PARAR ou IR EM FRENTE. Há duas preocupações de segurança em sua decisão: • Uma vez que o piloto ajustou o “thrust” de decolagem e liberou os freios, ele apenas aguarda pelo anúncio de V1 para determinar qual será sua decisão no caso de uma falha principal acontecer. Mas o piloto, na verdade, não tem meios para saber se a aceleração da aeronave é nominal: por exemplo, um pneu furado, ligeira queda de “thrust”, arrasto por “speed brakes” e frenagem residual podem afetar o desempenho significativamente. Em outras palavras, o piloto não sabe se as condições de aceleração, nas quais as velocidades de decolagem foram computadas, estão cumpridas de fato.

• The second concern comes from the experience gathered in the past years: any stop decision taken beyond 140 kts (even if far below V1) leads to an hazardous situation, the aircraft coming into a stop outside of the runway limits. This is because such a maneuver is not easy, is very seldom achieved although trained for in simulators.

• A segunda preocupação vem da experiência obtida nos últimos anos: qualquer decisão de parada, tomada além de 140 nós (até mesmo se bem abaixo de V1), conduz a uma situação perigosa, levando a aeronave para uma parada fora dos limites da pista. Isto acontece por tratar-se de uma manobra difícil e muito raramente bem sucedida, embora treinada em simuladores.

As a consequence we have decided last year to launch a study regarding a Takeoff acceleration monitoring system. Its prime objective is to ensure that the takeoff roll is achieved with nominal acceleration conditions: if the aircraft acceleration schedule does not Safety Digest

correspond to the nominal one, the pilot will be advised early enough (say at 100 kts/120 kts) so that a stop maneuver is easy to achieve for him. This system will be available on the A340500/600, if the study and test are satisfactory. It is a New Concept which we wish to implement in order to reinforce the safety in the takeoff roll out; there are still many problems to solve such as a proper definition of acceleration models, tolerances and of the means to inform the crew, and last but not least not to cause undue stop maneuvers.

Como conseqüência, no ano passado (1998) decidimos lançar um estudo relativo a um sistema de monitoramento de aceleração de decolagem. Seu principal objetivo é assegurar que a corrida de decolagem seja realizada com condições de aceleração nominais: se a programação de aceleração de aeronave não corresponder ao nominal, o piloto será aconselhado, cedo o bastante (digamos a 100 – 120 nós), de forma que uma manobra de parada seja fácil de realizar. Este sistema estará disponível no A340-500/600 se o estudo e teste forem satisfatórios. É um novo conceito que desejamos implementar para reforçar a segurança na corrida de decolagem. Ainda há muitos problemas para resolver, como uma definição apropriada de modelos de aceleração, tolerâncias e dos meios para informar a tripulação e por último, mas não menos importante, não causar manobras de parada impróprias.

2 - The second part in the takeoff phase is the rotation itself. On aircraft geometrically limited, the rotation is a touchy maneuver because of the tailstrike risks (e.g. heavy weight takeoff, takeoff with low speeds on short runways…) The tailstrike can be destructive; and if not, it may lead in many cases to an overweight landing with high speeds. Thus, all efforts must be done to avoid tailstrikes. The consequences of a tailstrike can be minimized by the installation of tail bumper, by providing an “altitude limit” display on PFD. Additionally on FBW aircraft the occurrences of tailstrike can be minimized by properly adjusting the rotation control law.

2- A segunda parte na fase de decolagem é a rotação (“rotation”) em si. Em aeronaves geometricamente limitadas, a “rotation” é uma manobra sensível devido ao risco de “tailstrike” (por exemplo: decolagem com carga pesada, decolagem com baixa velocidade em pistas curtas…). O “tailstrike” pode ser destrutivo e se não for, em muitos casos pode conduzir a uma aterrissagem com excesso de peso a alta velocidade. Assim, todos os esforços devem ser feitos para se evitar os “tailstrikes”. As conseqüências de um “tailstrike” podem ser reduzidas pela instalação de um “pára-choque de cauda” (“tail bumper”), provendo uma indicação de “limite de altitude” no PFD. Adicionalmente, em aeronave FBW, as ocorrências de “tailstrike” podem ser limitadas ajustando a lei de controle de rotação corretamente.

Two approaches are possible: • The first one consists in adapting the existing control law so as to get an optimum pitch rate schedule when the pilot acts on the stick. • The second one consists in determining a theoretical rotation law which will aim to minimize the tail strike potential occurrences, taking into consideration variables such as weight, center of gravity, configuration, aircraft speed, pitch trim position etc… If such a control law exists, we shall then review how to trigger it: either by pulling on the stick or by pressing on a dedicated pushbutton when PNF calls “Rotate”. But in any case, the pilot will have the authority to override this law and pull full elevator up if required. The first approach is being considered today and tested on the existing A340 for the potential application on the A340-500/600; the second approach will be possibly considered later.

Duas abordagens são possíveis: • A primeira consiste na adaptação das regras de controle existentes, para que seja adquirida uma ótima programação de taxa de “pitch”, quando o piloto atua no manche (“stick”). • A segunda consiste na determinação de uma regra de rotação teórica que ajudará a diminuir as ocorrências potenciais de “tailstrike”, levando em consideração variáveis como: peso, centro de gravidade, configuração, velocidade da aeronave, posição de “pitch trim”, etc. Se tal lei de controle existe, nós devemos então examinar como ativá-la: • ou puxando o manche (“stick”), • ou apertando um dedicado botão quando PNF anunciar “rotate”. Safety Digest

Mas, em qualquer dos casos, o piloto terá a autoridade para anular esta regra e puxar o “elevator” totalmente para cima, se preciso for. A primeira abordagem está sendo atualmente considerada e testada nos A340 existentes, para aplicação potencial nos A340-500/600. A segunda abordagem será possivelmente considerada no futuro.

2.2 - Climb / Cruise / Descent phases

Throughout all those phases the key issue for safety is the pilot’s situational awareness regarding the aircraft position, and the location of obstacles relative to the aircraft. 2.2.1 - Aircraft Position The FMS associated to the ND has significantly improved the orientation problem of the crew: by merely watching the ND, the pilots gets an assessment of the position of the aircraft versus its intended FPLN versus any beacon in the vicinity, or the destination airfield. However the experience shows that the ND image is so realistic and so compelling, that the pilots have a great difficulty to detect a position error; furthermore should a mapshift occur or should a major error be detected, this causes a big disorientation problem to the crews. This is the main reason which has driven Airbus decision to propose the GPS Primary as a basic navigation system on all our FBW aircraft. The availability of the GPS primary is achieved during at least 90% of the flying time. When the GPS primary is there: • the navigation accuracy is outstanding and fulfills the accuracy criteria required today in all flight areas, • the integrity of the GPS position is ensured, • and this allows to fly instrument approaches (e.g. GPS defined approaches) down to 250 ft AGL.

2.2 - Fases de Subida / Cruzeiro / Descida Ao longo de todas essas fases, o assunto fundamental para a segurança é a “consciência situacional” do piloto sobre a situação relativa à posição da aeronave e a localização de obstáculos relativos à aeronave. 2.2.1 - Posição da aeronave O FMS, associado ao ND, melhorou significativamente o problema de orientação da tripulação. Pela simples observação do ND, os pilotos adquirem uma avaliação da posição da aeronave versus seu FPLN planejado e versus qualquer rádio-auxílio nas proximidades, ou o aeroporto de destino. Porém, a experiência mostra que a imagem do ND é tão realística e convincente que os pilotos têm grande dificuldade para descobrir um erro de posição. Além disso, se uma troca de mapa acontecesse ou um importante erro fosse descoberto, isto causaria um grande problema de desorientação às tripulações. Esta é a principal razão que orientou a decisão da Airbus no sentido de propor o GPS Primário como um sistema de navegação básico em todas as nossas aeronaves FBW. A disponibilidade do GPS Primário é obtida durante pelo menos 90% do tempo de vôo. Quando o GPS Primário existe: • a precisão de navegação é excelente e cumpre os critérios de precisão requeridos atualmente em todas as áreas de vôo, • a integridade da posição de GPS é assegurada e • isto permite executar aproximações por instrumento (por exemplo: aproximações definidas por GPS) até 250 pés AGL. O GPS Primário é fornecido no A320 (com as mais recentes especificações), no A330/A340 (básico) e em todos os programas futuros (básico).

The GPS primary is provided on A320 (with latest specification), on A330/A340 (basic) and on all future programs (basic). 2.2.2 – Obstacle awareness / CFIT We all know that one of the main causes of accidents is CFIT. In the past years the whole aeronautical community has addressed this specific issue; the Flight Safety Foundation played a major role in this effort and issued a CFIT training aid distributed to the airlines. The CFIT issue has actually 2 aspects: • the vertical situational awareness issue, • the CFIT escape maneuver.

2.2.2 - Consciência de obstáculos / CFIT Todos nós sabemos que as principais causas de acidentes são os CFIT. Nos últimos anos, a comunidade aeronáutica inteira focalizou este assunto específico. A Flight Safety Foundation teve um papel importante neste esforço e produziu um treinamento de CFIT distribuído para as companhias aéreas.

Let us review the vertical situational awareness issue: This problem is being tackled through various different features: • a better navigation reliability and accuracy with the GPS Safety Digest

• the location of potentially hazardous obstacles with the EGPWS • a phase advanced warning of potential collision with the ground, processed by the EGPWS, • a more and more reliable GPWS warning.

O assunto CFIT tem de fato dois aspectos: • a questão da “consciência situacional” vertical, • a manobra de escape de CFIT. Vamos examinar a questão da “consciência situacional” vertical.

What are the actions decided today in this field?

Este problema está sendo tratado através de várias características diferentes: • maior confiança e precisão de navegação com o GPS, • a localização de obstáculos potencialmente perigosos com o EGPWS, • uma advertência, antecipada, de fase potencial de colisão com o solo, processada pelo EGPWS, • uma advertência de GPWS cada vez mais segura.

The EGPWS is part of the basic definition of all Airbus FBW aircraft, which means that it is available: • on A320 (with latest specifications) • on A330/A340 (basic) • on all future programs (basic). But the existing EGPWS has its own limitations: the aircraft performance is not really modeled, the systems relies upon an unreliable obstacle database at least in certain areas of the world, and some most valuable information are not provided although available in the system such the “peaks”. Furthermore the Navigation Display has also its limits: the amount of data which can be clearly displayed is limited: for example the display of Terrain on ND is exclusive of the radar image. Consequently in order to address those issues following actions are launched: • cooperation with EGPWS (or equivalent) providers to improve the existing systems (functionalities, database…); • launch of a theoretical study to get a more realistic Vertical Navigation display, with the materialization of safety altitudes, 3 dimensional views of the aircraft predicted trajectory and obstacles.

Quais são as ações decididas atualmente neste campo? O EGPWS faz parte da definição básica de todos as aeronaves Airbus FBW, o que significa que está disponível: • no A320 (com as mais recentes especificações), • no A330/A340 (básico), • em todos os programas futuros (básico). Mas o EGPWS existente tem suas próprias limitações. O desempenho da aeronave não é realmente modelado, os sistemas baseiam-se em um banco de dados de obstáculos não confiável, pelo menos em certas áreas do mundo e algumas informações valiosas não são providas, embora disponíveis no sistema como os picos (montanhas). Além disso, o “display” de Navegação também tem seus limites. A quantidade de dados que podem ser claramente exibidos é limitada. Por exemplo, a exibição de Terreno no ND é exclusiva da imagem do radar. Por conseguinte, para focalizar esses assuntos, as seguintes ações são lançadas: • cooperação com os fornecedores de EGPWS (ou equivalente) para melhorar os sistemas existentes (funcionalidades, banco de dados…); • lançamento de um estudo teórico para conseguir um “display” de Navegação Vertical mais realístico, com a materialização de altitudes de segurança, três visões dimensionais da trajetória prevista da aeronave e obstáculos.

Let us now review the CFIT escape maneuver aspect: This issue has been addressed from day one through the fly by wire control laws and protections. Indeed, in case of a “TERRAIN PULL UP” warning, the FBW protections: • provide an instinctive, natural and easy escape procedure to the crew: pull full aft stick; • provide a significantly better escape trajectory, and thus higher obstacle margins than non-protected aircraft (duck under 50% lower, safety margin in terms of time doubled…)

Vejamos, agora, o aspecto da manobra de escape de CFIT.

Consequently the training for CFIT prevention can be focused on the real safety issues such as charts, safety altitudes, baro

Este assunto tem sido focalizado, desde o iní Safety Digest

altimeter settings, necessity of immediate “undiscussed” reaction…whereas it was focusing on the execution of a very touchy procedure required on non protected aircraft. On the other hand, the past experience has demonstrated that CFIT did occur despite repetitive GPWS warnings. Imagine now an aircraft equipped with a GPS, a performant EGPWS and GPWS, in the following scenario: • this aircraft reaches a hilly or mountainous area in descent, • the EGPWS sends its first cautions, and displays the related obstacles on the ND. But not reaction from the crew… • then the GPWS sends the “Terrain Pull Up” aural warning. And still no reaction from the crew.

cio, através das regras de controle e proteções do FBW. De fato, no caso de um alerta de “TERRAIN PULL UP”, as proteções de FBW: • fornecem à tripulação um procedimento de escape instintivo, natural e fácil: puxar totalmente o manche (“stick”) para AFT; • fornecem uma trajetória de escape significativamente melhor e, assim, maiores margens de obstáculos do que as aeronaves não-protegidas (abaixo de 50%, margem de segurança dobrada em termos de tempo.) Conseqüentemente, o treinamento para prevenção de CFIT pode ser focalizado nos reais assuntos de segurança como mapas, altitudes de segurança, ajustes de altímetro, necessidade de imediata reação, “sem discussão”, enquanto estava focalizando a execução de um procedimento muito sensível, requerido em aeronaves não-protegidas. Por outro lado, a experiência passada demonstrou que CFIT acontecia, apesar de repetitivas advertências de GPWS. Imagine agora uma aeronave equipada com um GPS, um EGPWS e GPWS, no seguinte cenário: • esta aeronave alcança uma área montanhosa em descida, • o EGPWS envia seus primeiros avisos e exibe os obstáculos relacionados no ND, mas não há reação da tripulação; • então, o GPWS envia a advertência sonora de “Terrain Pull Up”. E ainda nenhuma reação da tripulação...

The past experience shows that this scenario is not unrealistic. Is it possible to address this issue? Today in Airbus, we study the feasibility of an “Auto Escape” maneuver which would be triggered in case several repetitive cautions and then warnings be disregarded. This is a complex study which requires to properly review the architecture and robustness of systems such as the radioaltimeters, GPWS…and to define the type of maneuver required, how to trigger it, override it… This is again a New Concept which would realize that last possible barrier against CFIT. It must be properly defined and then evaluated by you, the Airline pilot community prior to be adopted. A realistic time frame for such a feature is the A3XX program.

A experiência mostra que este enredo não é irreal. É possível definir-resolver este assunto? Hoje em dia, na Airbus, nós estudamos a viabilidade de uma manobra de “Escape Automática”, que seria ativada no caso de vários alertas seguidos de repetitivas advertências serem desconsiderados. Este é um estudo complexo que exige a revisão adequada da arquitetura e robustez de sistemas como os radioaltimetros, GPWS e definir o tipo de manobra requerida: como ativá-la, anulá-la… Isto é novamente um Novo Conceito, que concretizaria a última barreira possível contra o CFIT. Ele deve ser adequadamente definido e avaliado pela comunidade de pilotos de linhas aéreas antes de ser adotado. Um prazo realístico para tal está contido no programa do A3XX.

2.3 – Approach phase The approach phase is one of the most complex for the crew. Indeed each approach is specific; there are many approach types (visual, non precision, ILS, precision approaches), there are many means to monitor the approach; the flying accuracy is essential, the drills are numerous, the role of the ATC quite important, and the aircraft get closer to obstacles, etc… For the crew there are actually 2 main concerns in an approach: • the general situational awareness (lateral, vertical, obstacle, traffic), • how to conduct the approach.

2.3 - Fase da aproximação A fase da aproximação é uma das mais complexas para a tripulação. Na realidade, cada aproximação é única. Há muitos tipos de aproximação (visual, de não-precisão e de precisão) e há muitos

The general situational awareness has already been addressed hereabove according Safety Digest

to the following principle: inform the aircrew as early as possible of a possible hazardous situation (trigger pilot’s attention), then warn the crew when an immediate reaction is required. This principle is today applied: • for terrain and obstacles with Enhanced GPWS, and the GPWS, • for weather with the Predictive Windshear system and the Reactive W/S, • for traffic with the TCAS II which provides TAs and then Ras.

meios para monitorá-la. A precisão do vôo é essencial, as seqüências são numerosas, o papel do ATC bastante importante, a aeronave se põe mais próxima aos obstáculos, etc. Para a tripulação há de fato duas preocupações principais em uma aproximação: • a “consciência situacional” (lateral, vertical, obstáculo, tráfico), • como conduzir a aproximação. A “consciência situacional” já foi endereçada acima de acordo com o seguinte princípio: informe a tripulação de uma possível situação perigosa (desperte a atenção do piloto) assim que possível, então advirta a tripulação quando uma reação imediata for requerida. Este princípio é aplicado atualmente: • para terrenos e obstáculos, com “Enhanced” GPWS e GPWS, • para as condições do tempo, com o sistema “Predictive Windshear” e o “Reactive W/S”, • para o tráfego, com o TCAS II que fornece “TAs” e “RAs”.

How to conduct the approach? The majority of the pilots feel more comfortable when they may plan to fly an ILS type of approach; the procedure is the most straightforward, the ILS beam properly materializes the final approach trajectory, the crew gets continuously a clear mental image of the situation with the lateral and vertical deviations of the aircraft position versus the ILS beam. This explains why the Airbus design goal on how to conduct any approach (GPS, nonprecision approach…) is: • provide that same mental image as for an ILS, • fly all approaches with the same type of procedure as for an ILS.

Como conduzir a aproximação? A maioria dos pilotos sente-se mais confortável quando pode planejar um tipo de aproximação ILS. O procedimento é o mais direto. O facho do ILS materializa, apropriadamente, a trajetória de aproximação final e a tripulação adquire uma imagem mental clara da situação, continuamente, por desvios laterais e verticais da posição da aeronave contra o facho do ILS. Isto explica a razão pela qual a meta de “design” da Airbus, em como conduzir qualquer aproximação (GPS, aproximação de não precisão…), é: • fornecer aquela mesma imagem mental como se fosse um ILS, • executar todas as aproximações com o mesmo tipo de procedimento como se fosse um ILS.

This goal is realistically achievable as long as the FMS position accuracy is continuously good, which is possible with the GPS primary. On the other hand, Airbus does its best to promote the Differential GPS which allows to fly precision approaches with a very flexible and reduced ground installation; already in 1995, the A340 flew more than 200 DGPS approaches and autolands in Europe, China, Africa, Mauritius… The implementation of the DGPS, so called “public standard”, which will allow any airborne equipment to work with any ground station takes a lot of time. So that we work on a “private standard” which will permit a given set of airborne equipment to interface with a given set of ground station; the DGPS private standard will allow CAT 1 minima at least. But, as you know, the Non Precision Approaches have always been considered on Airbus FBW aircraft as a derivate of ILS approaches. The design aim has been to provide the same type of information to the crew (e.g. VDEV) and the same type of AP/FD guidance modes (APPNAV, FINAL) so as to fly: • flight path stabilized approaches, • with the possibility to continuously monitor the approach with clear deviations,

Esta meta é realisticamente realizável, contanto que a precisão de posicionamento de FMS seja continuamente boa, o que é possível com o GPS Primário. Por outro lado, a Airbus faz seu melhor para promover o Diferencial GPS, que permite voar aproximações de precisão com instalações de solo muito flexíveis e reduzidas. Já em 1995, o A340 executou mais de 200 aproximações e aterrissagens automáticas DGPS na Europa, China, África, Maurício… A implementação do DGPS, denominada “padrão público”, que permitirá a qualquer equipamento aéreo trabalhar com qualquer estação de solo, deverá levar muito tempo para ocorrer. Portanto, nós trabalhamos em um “padrão privado” que permitirá, para um determinado conjunto de equipamentos aéreos, conectar-se com um determinado Safety Digest

• down to a minimum DECISION altitude (instead of minimum descent altitude).

conjunto de estações de solo. O padrão privado DGPS permitirá, pelo menos, mínimos CAT-1. Mas, como sabemos, em aeronaves Airbus FBW, as Aproximações de Não-Precisão sempre foram consideradas como uma derivação de aproximações ILS. O objetivo do “design” foi prover o mesmo tipo de informação à tripulação (por exemplo: VDEV) e o mesmo tipo de modos de orientação AP/FD (APPNAV, FINAL) para voar: • aproximações estabilizadas, • com a possibilidade de monitorar a aproximação continuamente, com desvios claros, • até uma altitude de DECISÃO mínima (em vez de altitude de descida mínima).

Today we are in a process to improve the existing system through various actions: • cooperate with the regulatory authorities in the definition of the new approaches trajectories (trajectories referred to RWY threshold, FAF properly identified, constant FPA…) • out of these trajectories, create an ILS alike beam, which can be intercepted easily when the aircraft is radar vectored. The target of implementation of such a system is the FMS 2nd generation step 2.

Hoje estamos em um processo de melhoria do sistema existente, através de várias ações: • cooperação com as autoridades reguladoras na definição de novas trajetórias de aproximação (trajetórias referentes a RWY, FAF identificado corretamente, FPA constante…), • criação de um facho semelhante ao ILS, fora destas trajetórias, que pode ser interceptado facilmente quando a aeronave for vetorada por radar. O objetivo de implementação de tal sistema é o “FMS 2ª geração, passo dois”.

CONCLUSION Some might say: still new systems, new technologies, still new concepts. Yes, if these are a possible answer and a realistic solution to well identify pilot’s needs and to properly define operational and safety objectives. Yes, they will be implemented only if they assist us pilots in our strategic role of decision-makers, but surely not if they might challenge our role or responsibility. Yes, they will be implemented if they definitely enhance the flight safety, because the flight safety is the reality which the aeronautical industry has to face every day. Reality is the motor of scientific progress. Henri Poincaré, a famous French physicist of the first part of the XXth century did say: “Human mind makes best use of his creative power when reality forces on him to do so” This is what leads to new systems, new concepts! But it is our duty to inform you on how Airbus is looking ahead, so that these new concepts are properly understood by our community, thoroughly discussed and accepted prior to implementation.

CONCLUSÃO Algumas pessoas poderiam dizer: ainda novos sistemas, novas tecnologias, ainda novos conceitos. Sim, se estas são possíveis respostas e uma solução realística para identificar claramente as necessidades dos pilotos e definir corretamente os objetivos operacionais e de segurança. Sim, eles serão implementados apenas se ajudarem a nós, pilotos, em nosso papel estratégico de “tomadores de decisão”, mas, seguramente, não se puderem desafiar nosso papel ou responsabilidade. Sim, eles serão implementados se, definitivamente, aumentarem a segurança de vôo, porque esta é a realidade que a indústria aeronáutica tem que enfrentar diariamente. Realidade é o motor do progresso científico. Henri Poincaré, famoso físico francês da primeira metade do século XX, disse uma vez: “A mente humana faz melhor uso de seu poder criativo quando a realidade a força agir assim”. Isto é o que conduz a novos sistemas e conceitos. Mas é nosso dever informar como a Airbus está pensando no futuro, de forma que estes novos conceitos sejam corretamente compreendidos por nossa comunidade, completamente discutidos e aceitos antes de suas implementações.

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As tripulações de cabine devem manter a atenção dos passageiros para os Briefings de segurança pré-partida. FSF Editorial Staff

Cabin Crews Must Capture Passengers’ Attention in Predeparture Safety Briefings

Muitas autoridades de aviação civil assumem que as companhias aéreas sabem como atrair a atenção dos passageiros, mas alguns especialistas acreditam que a criatividade melhora a atenção aos briefings de segurança de pré-partida. (Equipe Editorial da FSF)

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Many civil aviation authorities assume that airlines know best how to attract passengers’ attention, but some cabin safety specialists believe that creative methods improve attention to safety briefings before takeoff.

A common finding of several studies of passenger-education methods is that cabin crews may face an overwhelming workload during an emergency if large numbers of passenger do not know how to use safety equipment such as exit doors, oxygen masks, flotation cushions and life preservers. Flight attendants cannot predict passenger behavior; therefore, the best practice is to build a foundation of shared knowledge during the predeparture safety briefing. The U.S. National Transportation Safety Board (NTSB), in a 1985 report said “In an airplane environment, passenger are passive participants who, for the most part, are unaware of “why” the safety information they are given is important. As accident investigations have pointed out, the

Uma descoberta em comum, de vários estudos dos métodos utilizados para a orientação dos passageiros, é que as tripulações de cabine podem enfrentar uma demasiada carga de trabalho durante uma emergência, se grande quantidade de passageiros não souber usar os equipamentos de segurança, como saídas de emergência, máscaras de oxigênio, almofadas de flutuação e salva-vidas. Os comissários de bordo não podem prever o comportamento dos passageiros, portanto, a melhor prática é formar uma “base de conhecimento compartilhado” durante o briefing de segurança de pré-partida. 20

pretakeoff briefing is often the only safety information they will receive in the event there is an accident”. The specific words used to instruct passenger in the use of oxygen masks, for example, address potential passenger confusion about wearing the mask over the nose and mouth, extending the mask to initiate oxygen flow and breathing normally although the reservoir bag does not inflate. The NTSB report said that each of these briefing elements stems from problems that passengers experienced in the past. Passenger behavior has been cited in investigations of several incidents. For example, despite routine safety briefings, only one of 53 passengers aboard one flight in 1974 and two of 180 passengers aboard one flight in 1975were able to activate oxygen flow to their oxygen masks after cabin decompressions. As a result, most passengers needed the personal assistance of flight attendants. The NTSB report said that in a 1973 cabin decompression, flight attendants reported difficulty in breathing oxygen themselves while instructing passengers to don masks properly and initiate oxygen flow. Passenger attention to predeparture safety briefings – and related factors such as their ability to hear and understand safety briefings – also have influenced the survival passengers in various accidents investigated by U.S. authorities since 1960s. U.S. Federal Aviation Administration (FAA) Advisory Circular (AC) 121-24B, Passenger Safety Information Briefing and Briefing Cards, said that an alert, knowledgeable person has a greater probability of surviving an emergency situation in a transport category airplane than an unprepared person. The AC said, “Every airline passenger should be motivated to focus on the safety information in the passenger briefing; however, motivating people, even when their own safety is involved, is not easy. One way to increase passenger motivation is to make safety-information briefings and cards as interesting, meaningful and attractive as possible”..

Um relatório da U.S. National Transportation Safety Board (NTSB), de 1985, indicava: “Em um avião, os passageiros são participantes passivos que, na maioria das vezes, não sabem porque a informação de segurança que estão recebendo é importante. Como as investigações de acidentes mostram, o briefing de pré-decolagem é, normalmente, a única informação de segurança que receberão caso ocorra um acidente.” As palavras específicas utilizadas para instruir o passageiro sobre o uso das máscaras de oxigênio, por exemplo, causam potencial confusão: como colocar a máscara sobre o nariz e a boca, como puxar a máscara para iniciar o fluxo de oxigênio e como respirar normalmente. Pelo relatório do NTSB, cada um destes elementos do briefing resulta de problemas que os passageiros enfrentaram no passado. O comportamento dos passageiros tem sido citado nas investigações de vários incidentes. Por exemplo, apesar dos briefings de segurança rotineiros, somente um dos 53 passageiros a bordo de um vôo, em 1974, e dois dos 180 passageiros a bordo de um vôo, em 1975, foram capazes de ativar o fluxo de oxigênio de suas máscaras, após a despressurização de cabine. Como resultado, a maioria dos passageiros precisou da ajuda pessoal dos comissários de bordo. Em uma despressurização de cabine ocorrida em 1973, os comissários de bordo informaram dificuldades próprias em utilizar o oxigênio, enquanto ensinavam como os passageiros deveriam colocar as máscaras corretamente e iniciar o fluxo de oxigênio. A atenção dos passageiros aos briefings de segurança de pré-partida e os fatores relacionados, como a capacidade para ouvir e entender esses briefings também influenciaram os sobreviventes em vários acidentes investigados pelas autoridades norte-americanas, desde os anos sessenta. Segundo a “Advisory Circular” (AC) 12124B, “Briefings de informações de segurança aos Passageiros e Cartões de Briefings” da U.S. Federal Aviation Administration (FAA), uma pessoa alertada e instruída tem maior probabilidade de sobreviver a uma situação de emergência em um avião, que uma pessoa despreparada. “Todo passageiro deveria ser motivado a ficar atento às informações de segurança do briefing, porém, não é fácil motivar as pessoas, até mesmo quando sua própria segurança está envolvida. Uma maneira de aumentar a motivação dos passageiros é elaborar briefings e cartões de segurança tão significativos, interessantes e atraentes o quanto possível.”

NTSB Study Finds Continuing Problem of Passenger Attention A report by NTSB contains several conclusions and recommendations that pertain to methods of increasing passengers’ attention to safety briefings. The study investigated 46 evacuations of U.S. commercial aircraft that occurred during incidents and accidents between September 1997 and June 1999, involving 2,651 passengers and 18 aircraft types. The study included a survey of Safety Digest

passengers’ recollections of their attention to safety briefings. Robert Molloy, Ph.D., transportation research analyst at NTSB, said that survey questionnaires were sent to people who were passengers on 18 flights of the 46 evacuation flights studied, and 457 passengers responded. On 17 flights, live safety briefings had been conducted by flight attendants. On one flight involving a wide-body aircraft, a video safety briefing was presented. Overall, 52 percent of the respondents (Table 1) said that they had watched half or less of the safety briefings, Molloy said. Table 2 shows passengers’ reasons for inattention and Table 3 shows their opinions of the safety briefings received on these flights. “We also asked these passengers if they had looked at the passenger safety card by itself”, said Molloy. Among 431 responses to this question, 293 passengers (68 percent) said that they had not read the card. (On another survey question,) a total of 175 of 399 respondents (44 percent) said that they neither examined the safety card nor listened to more than 75 percent of the safety briefing. “People who said that the safety briefing was helpful (in their evacuations cited) the (value of) information about exist locations. Those who said that the briefing was not helpful (wanted) more information about exit routes, how to use a slide and how to get off a wing. This information had been available to them on safety cards, however. “Forty-two passenger on these flights were seated in exit rows, and 21 (50 percent) of them watched 50 percent or less of the briefing and did not examine their exit-row safety card. Nine of 42 exit-row passengers said that they had received a personal briefing by a flight attendant, which is recommended but not mandatory (in the United States)”. “Our interpretation was that passengers who said they had watched 75 percent or all of a safety briefing really (gave their) attention, but those who said they had watched 50 percent, 25 percent or none of the briefing (did not give attention)”. Molloy said that the FAA in recent years has provided updated guidance to airlines on subjects such as the content of passenger safety briefings, the design of safety briefing cards, the benefits of video briefings and the need for appropriate tone of voice and animated speaking during passenger briefings. “We have asked for further study of ways to make the safety briefing more interesting, and we are hoping that people will ‘think outside the box’ (that is, develop innovative solutions not considered previously rather than modify current practices)”, he said. NTSB believes that changes in demographics,

O estudo do NTSB encontra contínuos problemas de atenção dos passageiros E contém várias conclusões e recomendações ligadas aos métodos para aumento da atenção dos passageiros aos briefings de segurança. O estudo investigou 46 evacuações de aeronaves comerciais norte-americanas, que aconteceram durante incidentes e acidentes, entre setembro de 1997 e junho de 1999, envolvendo 2.651 passageiros e 18 tipos de aeronaves. O estudo incluiu uma pesquisa de lembranças de passageiros com relação à sua atenção aos briefings de segurança. O analista de pesquisa de transporte do NTSB, Robert Molloy, Ph.D., informou que foram enviados questionários aos passageiros em 18 dos 46 vôos e 457 passageiros responderam. Em 17 vôos, briefings de segurança ao vivo haviam sido administrados pelos comissários de bordo. Em um vôo envolvendo uma aeronave “wide-body”, foi apresentado um briefing de segurança através de vídeo. Segundo Molloy, no geral, 52% dos entrevistados (Tabela 1) disseram que haviam assistido metade ou menos do briefing de segurança. A Tabela 2 mostra as razões dos passageiros para sua desatenção e a Tabela 3 mostra suas opiniões sobre os briefings de segurança recebidos nestes vôos. “Nós também perguntamos para estes passageiros se eles haviam verificado o cartão de segurança do passageiro”. Entre 431 respostas para esta pergunta, 293 passageiros (68%) disseram que não haviam lido o cartão. Em outra pergunta da pesquisa, 175 dos 399 entrevistados (44%), disseram que nem examinaram o cartão de segurança nem escutaram mais do que 75% do briefing de segurança. “Passageiros disseram que o briefing de segurança foi útil na evacuação da aeronave e citaram o valor da informação sobre a localização das saídas de emergência. Aqueles que disseram que o briefing não foi útil queriam mais informação sobre as rotas de saída, como usar a escorregadeira e como descer de uma asa. Porém, essas informações estavam disponíveis nos cartões de segurança, porém”. “Quarenta e dois passageiros, nestes vôos, estavam sentados nas fileiras de saída de emergência e 21 (50%) deles assistiram a 50% ou menos do briefing e não examinaram seus cartões de segurança. E nove outros passageiros disseram que haviam recebido um briefing pessoal de um comissário de bordo, o que é recomendado mas não obrigatório (nos Estados Unidos)”. “Interpretamos que os passageiros que disseram ter assistido a 75% ou todo o briefing Safety Digest

culture, communication and technology – such as the popularity of interactive Relatórios de passageiros de companhias communication – may aéreas norte-americanas sobre a atenção aos “briefings” de segurança de pré-partida, após open creative avenues for 18 evacuações de aeronave, 1997-1999 (1) addressing passengerattention issues, he said. Número de Resposta Passageiros Percentual “NTSB does not know Assistiu a 75% the answer, but we know ou todo o “ briefing”(2) 182 48 that the problem has not Assistiu a 50%, 25% ou nada do “briefing” (3) 195 52 changed in at least 30 Total 377 100 years”, Molloy said. “We really have not made Notas: progress in getting people 1- Um total de 457 passageiros respondeu à pesquisa administrada pelo U.S. National Transportation Safety Board to watch these safety (NTSB). Oitenta das pessoas pesquisadas não responderam briefings”. a esta pergunta da pesquisa. Os passageiros estavam enThe following volvidos em 18 das 46 desocupações de aeronaves comerciais norte-americanas que aconteceram entre setembro de preliminary conclusions 1997 e junho de 1999. and recommendations from the report, released 2- O NTSB interpretou que estas respostas significam que os passageiros prestaram atenção aos “briefings” de segurança. in August 2000, pertained to safety briefings: 3- O NTSB interpretou que estas respostas significam que os • Despite efforts and passageiros não prestaram atenção aos “briefings” de segurança. Cinqüenta destes 195 passageiros (13 por cento various techniques over dos 377 passageiros que responderam a esta pergunta) disthe years to improve seram que não assistiram nada do “briefing” de segurança passenger attention to de partida. safety briefings, a large Fonte: U.S. National Transportation Safety Board percentage of passengers continue to ignore preflight safety briefings. Also, despite guidance in the form of (FAA) advisory circulars, many air carrier safety briefing cards do not clearly communicate safety information to passengers; • Passengers benefit from precautionary safety briefings just prior to emergency occurrences; • Most passenger seated in exit row do not read the safety information provided to assist them in understanding the tasks they may need to perform in the event of an emergency evacuation, and they do not receive personal briefings from flight attendants even though personal briefings can aid passengers in their understanding of the tasks that they may be called upon to perform; (and,) • (FAA should) conduct research and explore creative and effective methods that use stateof-the-art technology to convey safety information to passengers. The presented information should include a demonstration of all emergency evacuation procedures, such as how to open emergency exits and exit the aircraft, including how to use the slides”.

de segurança, realmente prestaram atenção, mas aqueles que disseram ter assistido a 50%, a 25% ou nada do briefing, realmente não prestaram atenção”. Segundo Molloy, em anos recentes, o FAA forneceu orientação atualizada às companhias aéreas sobre assuntos como o conteúdo de briefings de segurança de passageiro, o “design” dos cartões, os benefícios de briefings através de vídeo, a necessidade de um tom apropriado de voz e um “discurso animado” durante os briefings aos passageiros. “Nós estamos pedindo estudos adicionais de maneiras para tornar os briefings de segurança mais interessantes e esperamos que as pessoas ‘pensem fora da caixa’ , ou seja, desenvolvam soluções inovadoras, não consideradas anteriormente, em vez de modificar as práticas atuais”. O NTSB acredita que as mudanças demográficas, culturais, de comunicação e tecnológicas, como a popularidade da comunicação interativa, podem abrir caminhos criativos para os assuntos relativos à atenção do passageiro. Diz, ainda, Molloy: “O NTSB não sabe a resposta, mas sabemos que o problema não mudou em pelo menos 30 anos. Nós realmente não progredimos em conseguir que as pessoas assistam a esses briefings de segurança.” As seguintes conclusões e recomendações preliminares do relatório, lançado em agosto de 2000, referem-se a briefings de segurança: • Apesar dos esforços e várias técnicas para melhorar a atenção dos passageiros aos briefings de segurança, ao longo dos anos, grande porcentagem de passageiros continua ignorando os briefings de segurança de prévôo. Além disso, apesar da orientação na forma de “advisory circulars” (FAA), muitos cartões de segurança das companhias aéreas não comunicam, claramente, as informaçôes de segurança aos passageiros. • Os passageiros só se beneficiam dos briefings de segurança preventivos antes da ocorrência de emergências. • A maioria dos passageiros, sentados nas fileiras de saídas de emergência, não lêem as informações de segurança fornecidas para ajudá-los a entender as tarefas que devem executar, no caso de uma evacuação de emergência, e eles não recebem briefings pessoais dos comissários de bordo, embora tal procedimento possa auxiliá-los nas tarefas a cumprir, caso precisem. • O FAA deveria conduzir uma pesquisa e explorar métodos criativos e efetivos, da tecnologia que se serve da arte, para levar informações de segurança aos passageiros.

Tabela 1

The 1985 study by NTSB, which reviewed the history of passenger-education actions and recommendations in the United States and contained similar conclusions, said, “Passengers often do not (give) attention to the flight attendant’s Safety Digest

Estas informações deveriam incluir uma demonstração de todos os procedimentos de evacuação de emergência, como abrir saídas de emergência e sair da aeronave e, também, como usar as escorregadeiras.

oral briefing and accompanying demonstrations, or to the video briefings, or they do not avail themselves of the safety cards. Accident experience has shown that, unless passengers make an effort to (give) attention to pretakeoff safety briefings and read safety cards, they are ill-prepared to act properly if an emergency situation arises”. The report also said that from 1972 to 1985, “neither independent research nor government regulations resulted in significant or innovative changes to the basic methods of conveying safety information to passengers on air carrier airplanes”.. Exceptions have been safety cards developed by application of scientific principles of human behavior and communication, and the development of video safety briefings, the report said. The importance of giving attention to safety briefings has been promoted by civil aviation authorities and consumer groups using printed information and Web sites. FAA’s Fly Smart: An Air Traveler’s Guide, for example, reminds passengers that they play an essential role in aviation safety and that they can take responsibility for their own safety. The first point in the guide is: “Listen to the safety briefing” The guide said: “Fly Smart travelers always listen to the safety briefing because they know that every aircraft is different… Take the passenger safety card out of the seat pocket and follow along while you listen to the safety briefing. Always take a moment to review the card before subsequent takeoffs and landings. One of the best things you can do to be prepared is to mentally plan the actions you would need to take in an emergency. As part of this plan, count seat rows between you and at least two exits. If you have questions about the safety procedures, ask the flight attendant. Flight attendants are professionals; they know about the safety procedures of the aircraft”. The U.K. Civil Aviation Authority (CAA) provides similar guidance in a leaflet, Travelling Safely, distributed to passengers by airlines and tickets agencies when passengers receive tickets. The leaflet also has been distributed on request to travel agents, libraries, schools and the public. The leaflet said, “Why should I listen to the safety briefing? Knowing what to do in an emergency could make all the difference to you and your family. The safety briefing and the safety information card provided in the seat pocket in front of you give vital information on the locations of exits and emergency equipment. As this can vary from one aircraft type to another, it is important to (give your) attention to the safety briefing and read the safety card each time you fly”.

Por um estudo de 1985, realizado pelo NTSB, que revisou a história de ações de instrução e recomendações aos passageiros, nos Estados Unidos, as conclusões são semelhantes: “Os passageiros, freqüentemente, não prestam atenção ao briefing falado e às demonstrações dos comissários de bordo, ou ao “briefing” por vídeo, ou não se utilizam dos cartões de segurança. A experiência com os acidentes mostrou que, a menos que os passageiros façam um esforço para prestar atenção aos briefings de segurança de pré-decolagem e leiam os cartões de segurança, eles estarão mal preparados para agir corretamente se uma situação de emergência surgir”. Ainda segundo o relatório, tomando o período 1972-1985: “Nem pesquisas independentes e regulamentos do governo resultaram em mudanças significativas ou inovadoras nos métodos básicos de levar informação de segurança aos passageiros”. As exceções têm sido os cartões de segurança desenvolvidos pela aplicação de princípios científicos de comportamento humano e comunicação, e o desenvolvimento de briefings de segurança por vídeo. A importância de prestar atenção aos “briefings” de segurança tem sido promovida pelas autoridades de aviação civil e grupos de consumidores, usando sites da Web e informação impressa. O “Fly Smart do FAA: um Guia de Viajante Aéreo”, por exemplo, lembra aos passageiros que eles executam um papel essencial na segurança da aviação e que eles podem assumir a responsabilidade por sua própria segurança. O primeiro ponto no guia é: “Ouça com atenção o briefing de segurança: os viajantes “Fly Smart” sempre prestam atenção ao briefing de segurança porque sabem que cada aeronave é diferente… Tire o cartão de segurança de passageiro, do bolso do assento, e acompanhe-o enquanto escuta o briefing de segurança. Sempre destine alguns minutos para revisar o cartão antes de subsequentes decolagens e aterrissagens. Uma das melhores coisas que você pode fazer, para estar preparado, é planejar mentalmente as ações que seriam necessárias em uma emergência. Como parte deste plano, conte o número de fileiras de assentos entre você e pelo menos duas saídas de emergência. Se tiver dúvidas sobre os procedimentos de segurança, pergunte ao comissário de bordo. Comissários de bordo são Safety Digest

Cabin safety specialists in several parts of the world said that civil U.S. Airline Passengers’ Reports of Attention to aviation authorities Predeparture Safety Briefings After 18 Aircraft Evacuations, 1997-1999(1) typically require predeparture safety Number of briefings and that they Response Passengers Percent Watched 75 percent or specify the elements of all of briefing(2) 182 48 information but Watched 50 percent, 25 recommend few percent or none of briefing(3) 195 52 Total 377 100 techniques for attracting passengers’ attention. Notes: For example, AC 1211- A total of 457 passengers responded to the survey conducted 24B said that the FAA by the U.S. National Transportation Safety Board (NTSB). Eighty of the respondents did not answer this survey question. The “encourages individual passengers were involved in 18 of 46 evacuations of U.S. operators to be innovative commercial aircraft that occurred between September 1997 in their approach in and June 1999. imparting such 2- NTSB interpreted these responses to mean that the information”. passengers gave attention to the safety briefings. U.K.CAA Civil 3- NTSB interpreted these responses to mean that the Aviation Publication 360, passengers did not give attention to the safety briefings. Fifty which specifies of these 195 passengers (13 percent of the 377 passengers requirements for operation who answered this question) said that they did not watch any of predeparture safety briefing. of aircraft under CAA air operators’ certificates, Source: U.S. National Transportation Safety Board said, “Operators must ensure that minimum distraction occur during the briefing…Where briefings are given by the use of video presentation, cabin attendants must monitor screens to ensure that each passenger receives a full briefing and, particularly with larger aircraft, physically indicate the nearest available exit. Where passengers have not (received) or cannot (because of location) receive a full briefing by video, individual briefings must be given”. Julie Martin, senior air safety auditor for cabin safety of the Civil Aviation Safety Authority (CASA) in Australia, said, “How the operators comply with safety-briefing requirements – video vs. cabin attendant, only, vs. a combination of both – is not specified. I would say, therefore, that it is up to the individual CASA officer to judge if what the operator has in place is adequate or not”. Martin said that she has seen novel airline techniques – such as highly entertaining video animation – that “got my attention, but I would be interested to know the results of a passenger study to see how much of the safety information was absorbed and whether the new technique is more effective than the more traditional briefings”. Martin said, “It is difficult for cabin crews to maintain their interest and conscientiousness in regards to attracting passenger attention to the safety briefing because of the repetitive nature, commercial pressures, workload prior to departure and seeming lack of interest from passengers. I also believe that not enough

profissionais e sabem tudo sobre os procedimentos de segurança da aeronave.” A Civil Aviation Authority (CAA) do Reino Unido, fornece orientação semelhante em um folheto, “Travelling Safely”, distribuído aos passageiros pelas companhias aéreas e agências de viagem quando os passageiros recebem as passagens. O folheto também tem sido distribuído, a pedido, a agentes de viagens, bibliotecas, escolas e público em geral. Está no folheto: “Por que eu deveria escutar o briefing de segurança? Sabendo o que fazer em uma emergência faz toda a diferença para você e sua família. O briefing de segurança e o cartão de segurança, no bolso do assento à sua frente, fornecem informações vitais sobre os locais de saídas e equipamentos de emergência. Como isto pode variar de um tipo de aeronave para outro, é importante prestar atenção ao briefing de segurança e ler o cartão cada vez que você voar.” Os especialistas de segurança de cabine, de várias partes do mundo, dizem que as autoridades de aviação civil exigem briefings de segurança de pré-partida e especificam os elementos da informação, mas recomendam poucas técnicas para atrair a atenção dos passageiros. Por exemplo, a CA 121-24B informou que o FAA “encoraja que os operadores sejam inovadores em sua abordagem para transmitir informações.” Para a CAA Civil Aviation Publication 360, do Reino Unido: “Os operadores devem assegurar que não haja distração durante o briefing. Quando este está sendo apresentado por vídeo, os comissários devem monitorar as telas para que cada passageiro enxergue totalmente o briefing e, particularmente em aeronaves maiores, devem fisicamente indicar a mais próxima saída disponível. Onde os passageiros não enxergarem ou não puderem ver totalmente o briefing por vídeo, devido sua localização, devem ser dados briefings individuais.” Diz Julie Martin, principal auditora de segurança da Civil Aviation Safety Authority (CASA), na Austrália, para segurança de cabine: “Não é especificado como os operadores cumprem com as exigências de briefings de segurança. Eu diria, então, que depende de cada inspetor da CASA julgar se o que o operador faz é adequado ou não.” Martin disse que tem visto novas técnicas de companhias aéreas, como animação em vídeo altamente divertidas que “prenderam minha atenção, mas eu gostaria de saber os resultados de um estudo de passageiros para ver quanto da informação de segurança foi absorvida e se a nova técnica é mais efetiva que os briefings mais tradicionais. Para as tripulações de cabine, é difícil manter interesse e consciência quanto a

Table 1

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prender a atenção dos passageiros aos briefings de segurança, pela natureza repetitiva destes, pressões comerciais, carga de trabalho antes da partida e a aparente falta de interesse dos passageiros. Eu também acredito que a ênfase adequada não é dada à importância do briefing de segurança de pré- vôo, durante o treinamento inicial e periódico. O treinamento, freqüentemente, enfatiza os briefings requeridos durante a preparação para uma emergência, mas não tanto os briefings de segurança de pré-vôo cotidianos.” Ela destaca, ainda, que sua própria experiência recente indica que alguns passageiros têm uma concepção errada sobre o propósito do briefing de segurança de pré-partida. “Um passageiro perguntou-me, um dia, se eu era um ‘passageiro nervoso’ porque peguei o cartão de segurança e dei uma olhada nele. Para passageiros “freqüentes”, é como uma imagem mental. Eles parecem acreditar que não podem prestar atenção ao briefing de segurança, ou parecerá que eles não voam muito freqüentemente e não ‘estão por dentro’. Passageiros “freqüentes” presumem, às vezes, que já ouviram tudo antes, mas não percebem que não estão familiarizados com tipos e configurações diferentes de aeronaves.” O fato de, após pousar, os passageiros se levantarem antes dos sinais de cinto de segurança serem desligados, também indica a indiferença de alguns passageiros para com as instruções da tripulação em geral. Segundo o “Safety Recommendation A-8593”, do NTSB, - “Alguns passageiros, a bordo de aviões, contribuíram para seus próprios ferimentos ou mortes, pois não estavam preparados para responder adequadamente a uma emergência. A preparação dos passageiros para emergências depende, principalmente, dos briefings dos comissários de bordo antes da partida, das informações contidas nos cartões de instrução, nos briefings de segurança por vídeo e outras instruções dadas, às vezes, durante a compulsão da própria emergência.” O FAA, no AC-121-24B, recomenda que o briefing de pré-partida seja conduzido de forma que cada passageiro possa ouvir a mensagem claramente e possa ver facilmente as demonstrações exigidas. Os comissários de bordo devem falar lenta e distintamente. E, ainda, o seguinte conselho específico: • Os comissários de bordo, que fazem as demonstrações, devem coordená-las com as informações do briefing oral, ser animados e estabelecer contato visual com tantos passageiros o quanto possível. • A vantagem da fita de áudio ou fita de vídeo é a garantia que um briefing completo é

emphasis is put on the importance of the preflight safety briefing during initial and recurrent training. Training often emphasizes the passenger briefings required during a prepared emergency, but not so much the everyday preflight safety briefings”. She said her own recent experience indicates that some passenger have misconceptions about the purpose of the predeparture safety briefing. “A passenger asked me one day if I was nervous flier because I took out the safety card and had a look at it”, Martin said. “For frequent fliers, it is almost an image thing – they seem to believe that they cannot (give) attention to the safety briefing, or it will look like they do not fly very often and are not ‘in the know’.. Frequent fliers sometimes presume that they have heard it all before, but do not realize that they unfamiliar with a different aircraft type or configuration”.. The fact that, after landing, passengers stand up before the seat belt signs are turned off also indicates some passengers’ complacency of disregard for crewmembers’ instructions in general, she said. NTSB Safety Recommendation A-85-93 said, “Some passengers on board air carrier airplanes have contributed to their own injuries or deaths because they were not prepared to respond appropriately to emergencies…The preparation of passengers for emergencies depends mainly on flight attendant oral briefings before takeoff, the information contained in the printed briefing cards, videotaped safety briefings and other instructions, sometimes given during the duress of the emergency itself”. FAA recommended in AC-121-24B that the predeparture oral briefing be conducted so that each passenger can clearly hear the message and easily see required demonstrations. Flight attendants giving these briefings should speak slowly and distinctly. The AC contains the following specific advice: • Flight attendants giving the demonstrations should coordinate them with the applicable information given in the oral briefing, be animated and make eye contact with as many passengers as possible; • The advantage of audio tape or video tape is the assurance that a complete briefing is given, that the diction is good and that an overall high quality briefing is maintained. Recorded presentations also can be adapted for multilingual presentation, signing for hearingimpaired people and other visual presentations that may be more meaningful to passengers: • Flight attendants or other appropriate crewmembers should brief passengers as clearly as possible on any additional information about the exits and physically point them out;

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• Each oral briefing provided by a carrier or commercial operator for its passenger must be explained and described in appropriate manuals. This description should include the stipulation that flight attendants should notify the pilotin-command anytime a passenger is not complying with safety instructions; (and) • Flight attendants should neither be assigned to perform nor perform nonsafety-related duties during the safety briefings if those duties could obstruct the view of the passengers or distract them from listening”.

apresentado, que a dicção é boa e que uma alta qualidade em geral é mantida. Apresentações gravadas também podem ser adaptadas para multilíngua, gestos para pessoas com problemas de audição e outras apresentações visuais que podem ser mais significativas aos passageiros; • Os comissários de bordo ou outros tripulantes deveriam informar os passageiros, o mais claro possível, qualquer informação adicional sobre as saídas e indicá-las fisicamente. • Cada briefing oral, fornecido por um transportador ou operador comercial para seu passageiro, deve ser explicado e descrito em manuais apropriados. Esta descrição deve incluir a observação de que os comissários de bordo devem notificar o comandante sempre que um passageiro não estiver obedecendo às instruções de segurança. • Os comissários de bordo não devem ser designados para executar tarefas não relacionadas com a segurança durante os briefings, se tais tarefas puderem obstruir a visão dos passageiros ou puderem distraí-los de escutar. As autoridades norte-americanas discordam sobre as soluções para manter a atenção. O FAA e o NTSB têm tido pontos de vista diferentes sobre os melhores métodos de focalizar a desatenção do passageiro a briefings de segurança. O “Safety Recommendation A-8593”, do NTSB, disse que o FAA deve “desenvolver métodos para melhorar a motivação do passageiro para escutar os briefings de segurança”. O NTSB, em uma carta de 1989 para a FAA, informou que as recomendações de segurança, em 1983 e 1985, haviam descrito “a necessidade de uma pesquisa geral para examinar os fatores de comportamento que fazem os passageiros não atenderem ou não entenderem as informações de segurança. Embora o FAA e a “Flight Safety Foundation” tenham realizado conferências e seminários sobre instrução de segurança para passageiros nos anos oitenta, o NTSB comenta na carta que “O FAA não determinou os fatores que afetam a atenção dos passageiros às informações de segurança e a habilidade dos passageiros para agir corretamente conforme as informações”. Não obstante, o NTSB afirma que as mudanças regulatórias do FAA, desde as recomendações, haviam aumentado a consciência pública sobre segurança de cabine e que os inspetores do FAA haviam sido direcionados para revisar os manuais dos comissários de bordo, cartões de briefings de segurança e manuais de vôo das companhias. Assim, o “Safety Recommendations A-85-93”,

U.S. Authorities Disagree About Solutions to Gain Attention

Tabela 2 Razões de passageiros de companhias aéreas norte-americanas para desatenção a “briefings” de segurança de pré-partida, após l8 evacuações de aeronave: 1997-1999(1) Número de Razão dada Entrevistados O passageiro havia visto o “briefing” de segurança previamente 247 O passageiro acreditava que o conteúdo era de conhecimento comum 70 O passageiro estava lendo durante o “briefing” de segurança 28 O passageiro disse estar com a visão do “briefing” de segurança obstruída 10 O passageiro estava distraído por outra pessoa (exceto criança) 8 O passageiro estava distraído por criança 2 O passageiro estava ouvindo música 1 O passageiro disse que o “briefing” era muito longo 1 Outras razões 44 Nenhuma resposta 46 Total 457

Porcentual

54.0

15.3

6.1

2.2

1.8 0.4 0.2 0.2 10.1 10.1 99.9(2)

Notas: 1- Um total de 457 passageiros respondeu à pesquisa administrada pelo U.S. National Transportation (NTSB). Os passageiros estavam envolvidos em l8 das 46 evacuações de aeronaves comerciais norte-americanas que aconteceram entre setembro de 1997 e junho de 1999.

FAA and NTSB have 2- O total não se iguala a 100 por cento por arredondamento had different viewpoints para uma casa decimal. on the best methods of Fonte: U.S National Transportation Safety Board addressing passenger inattention to safety briefings. NTSB Safety Recommendation A-8593 said that FAA should “develop methods to improve passenger motivation to listen to safety information”. NTSB said, in a 1989 letter to FAA, that safety recommendations in 1983 and 1985 had described “the need for comprehensive research to examine behavioral factors that cause passengers not to heed or not understand safety information”. Although FAA and Flight Safety Foundation conducted conferences and workshops about passenger safety education in the 1980s, NTSB said in the letter that “FAA has not determined those factors that affect the attentiveness of passengers to safety information and the passengers’ ability to act correctly on the safety information”.. Nevertheless, NTSB said in the letter that FAA regulatory changes since the recommendations had increased public awareness of cabin safety and that FAA inspectors had been directed to review flight attendant manuals, safety briefing cards and company flight Safety Digest

manuals. Thus, NTSB Safety Recommendations A-85-93 through A-85-96 were classified as “closed – acceptable action”. FAA’s responses to Safety Recommendation A-85-93 and related recommendations included the following points in subsequent years: • The FAA agrees that passengers should listen to safety information and understand the meaning of the instructions. However, the FAA is addressing the issue through methods other than behavioral and motivation studies. While the FAA will continue to address cabin safety and passenger motivation issues, it does not believe that studies of behavior modification are the most practical or effective avenues. The FAA has examined the intent of this safety recommendation in depth and believes that the intent of the issue is being addressed fully and effectively by present FAA programs; • A very significant portion of air carrier flight attendant training program is devoted to thorough, standardized safety briefings which use physical demonstrations, instructions to visually examine the safety cards and actual pointing to the various exits and safety equipment. The airlines’ training personnel evaluate the effectiveness of their training during periodic observation(s) on passenger flights: • Through cabin attendant training programs and in-flight monitoring programs, the airlines have developed very effective briefing packages and delivery techniques to transmit safety information to passengers. These program stress the learning obstacles caused by a lack of passenger motivation and inattention. The FAA monitors the quality of these programs in the classroom environment and during en route inspections; • The FAA believes that concentration on the substance and delivery of the information is more practical than studies of behavior modification and assessment of degrees of attention individual passengers might (give) to a safety briefing. While the FAA will not dismiss the possibility of improving passenger motivation to listen to cabin safety briefings, the FAA emphasis will be to work with industry to make cabin safety briefings effective and the focus of passenger attention; • (Floor emergency lighting, briefing cards, marking of emergency exits and emergency lighting) are designed to increase passenger awareness by visually demonstrating the safety procedures that are to be observed in an emergency. These features, when incorporated into safety briefings, will increase both interest and motivation in the airline passenger; (and,) • The FAA believes that the present regulations

pelo A-85-96 do NTSB, foi classificado como “encerrado-ação aceitável”. As respostas do FAA para a “Safety Recommendation A-85-93” e recomendações relacionadas, incluíram os seguintes pontos nos anos subseqüentes: • O FAA concorda que os passageiros deveriam escutar as informações de segurança e entender o significado dessas instruções. Porém, o FAA está focando o assunto por outros métodos. Apesar do FAA continuar focando assuntos de segurança de cabine e motivação de passageiro, não acredita que estudos de modificação de comportamento sejam os mais práticos ou efetivos caminhos. O FAA examinou a intenção desta recomendação de segurança a fundo e acredita que ela está sendo abordada completa e efetivamente pelos programas atuais do FAA; • Uma porção muito significativa dos programas de treinamento de comissários de bordo de companhias aéreas é dedicada a briefings de segurança completos e unificados que usam demonstrações físicas, instruções para o exame visual do cartão de segurança e indicação das várias saídas e equipamento de segurança. O pessoal de treinamento das companhias aéreas avalia a efetividade de seu treinamento durante a observação periódica de vôos de passageiros: • Com programas de treinamento de comissários de bordo e programas de monitoramento em vôo, as companhias aéreas desenvolveram pacotes de instrução específica e técnicas de transmissão de informações de segurança aos passageiros, muito efetivos. Estes programas visam os obstáculos à aprendizagem causados pela falta de motivação e desatenção dos passageiros. O FAA monitora a qualidade destes programas no ambiente da sala de aula e durante as inspeções. • O FAA acredita que a concentração, no conteúdo e na transmissão da informação, é mais prática que estudos de modificação de comportamento e avaliação de graus de atenção que os passageiros individuais podem dar a um briefing de segurança. Apesar do FAA não rejeitar a possibilidade de melhorar a motivação do passageiro para escutar os briefings de segurança de cabine, sua ênfase será trabalhar com a indústria para tornar os briefings de segurança de cabine efetivos e o foco da atenção do passageiro; • Iluminação de emergência, cartões de briefing e marcação de saídas são projetados para aumentar a consciência do passageiro, demonstrando visualmente os procedimentos de segurança que deverão ser observados em uma emergência. Estas características, quan Safety Digest

do incorporadas aos briefings de segurança, aumentarão o interesse e a motivação do passageiro da companhia aérea. • O FAA acredita que os regulamentos atuais e os programas de treinamento existentes são adequados para garantir briefings de segurança efetivos e capturar a atenção dos passageiros.

and existing airline training programs are adequate to ensure effective safety briefings and to capture the attention of passengers”.

Nancy Claussen, inspetora de segurança de cabine do FAA Air Carrier Operations, disse que a política do FAA relativamente à atenção do passageiro aos briefings não mudou desde o início dos anos noventa. Segundo Claussen, a AC 121-24B fornece as mais recentes orientações, incluindo “encorajamento para aumentar a qualidade dos briefings de segurança” e exemplos de métodos. Os interesses primários do FAA são com a obediência das companhias aéreas aos Federal Aviation Regulations (FARs) norteamericanos e seus próprios procedimentos. “Diferentes companhias aéreas apresentam briefings orais ou em vídeo de maneiras diferentes. Aumentar a atenção do passageiro tornando-os mais divertidos; as técnicas são comparadas em discussões informais, mas a companhia aérea A não faz tão bem quanto a companhia aérea B.” Conforme Claussen, equipes de inspetores conduzem inspeções em vôo dos 10 principais companhias aéreas norteamericanas sob a ótica do Air Transportation Oversight System (ATOS) do FAA. Outros inspetores do FAA, diferentes daqueles certificados-ATOS, conduzem inspeções em vôo das empresas-ATOS e outros transportadores que usam o “Order 8400.10 Air Transport Operations Inspector ’s Handbook” do FAA. Os inspetores observam e avaliam os resultados dos procedimentos de cabine dos comissários de bordo, mas nenhum tipo de inspeção inclui uma avaliação se os passageiros prestaram a atenção aos briefings de segurança.

Nancy Claussen, cabin safety inspector, FAA Air 15.3 Carrier Operations, said that FAA’s policy 6.1 regarding passenger attention to briefings has 2.2 not changed since the early 1990s. Claussen said 1.8 that AC 121-24B provides FAA’s latest guidance, 0.4 including 0.2 “encouragement to increase the quality of 0.2 safety briefings” and 10.1 10.1 examples of methods. 99.9(2) FAA’s primary interests are air carriers’ compliance Notes: with U.S. Federal Aviation 1- A total of 457 passengers responded to the survey conducted by the U.S. National Transportation Safety Board (NTSB). The Regulations (FARs) and passengers were involved in 18 of 46 evacuations of U.S. their own procedures, she commercial aircraft that occurred between September 1997 said. and June 1999. “Different carriers give 2- Total does not equal 100 percent because of rounding to one the oral briefings or video decimal place. briefings in different Source: U.S. National Transportation Safety Board manners and fashions”, Claussen said. “Increasing passenger attention to briefings to comes up anecdotally; techniques are compared in informal discussions with carriers, but airline A is not held out as better than airline B”. Claussen said that certificate-management teams conduct en route inspections of the 10 major U.S. air carrier under FAA’s Air Transportation Oversight System (ATOS). FAA inspectors other than ATOS certificatemanagement team members conduct en route inspections of the ATOS carriers and other carriers using FAA Order 8400.10 Air Transport Operations Inspector’s Handbook. Inspectors observe and assess the results of flight attendant duties and cabin procedures, but neither type of inspection includes an evaluation of whether passengers gave their attention to safety briefings, she said.

Muitas Razões Dadas para a Desatenção dos Passageiros Agnes Huff, uma consultora de segurança de cabine, disse em 1989 que ambos, a atenção dos passageiros e o conteúdo da mensagem do briefing de segurança estão além do controle dos comissários de bordo; portanto, a responsabilidade pela instrução pessoal de segurança recai sobre cada passageiro. Pesquisadores, companhias aéreas e autoridades de aviação civil ofereceram as seguintes explicações de convicções, atitudes e

Table 2 U.S. Airline Passengers’ Reasons for Inattention to Predeparture Safety Briefings After 18 Aircraft Evacuations, 1997-1999(1)

Number of Reason Given Respondents Passenger had seen the safety briefing previously 247 Passenger believed the content was common knowledge 70 Passenger was reading during safety briefing 28 Passenger said view of safety briefing was obstructed 10 Passenger was distracted by another person (other than child) 8 Passenger was distracted by child 2 Passenger was listening to recorded music 1 Passenger said briefing was too long 1 Other reasons 44 No response 46 Total 457

Percent 54.0

Many Reasons Offered for Passengers’ Inattention Agnes Huff, a cabin safety consultant, said in 1989 that both the attention of passengers and Safety Digest

the content of the safety-briefing message are beyond the control of flight attendants; therefore, the responsibility for personal safety education rests with the individual passenger. Researchers, airlines and civil aviation authorities have offered the following explanations of passengers’ beliefs, attitudes and behaviors with widely varying scientific evidence: • Briefings may be repetitious, and many lack novelty or variety over time, so they believe that they already have learned the information and that giving their attention is a waste of time; • Impressions of aircraft accidents, derived from new stories, tend to overestimate the seriousness of the most probable scenarios, underestimate the probability that they will survive and underestimate their need to use safety equipment quickly and correctly; • They may believe falsely that aviation professionals will be able to accept full responsibility for cabin safety in any emergency, or they deliberately may ignore safety briefings because they see themselves in a passive role, excluded from the safety system; • Frequent fliers may become overconfident about their ability to respond competently in an emergency, or may be complacent about safety, or may believe that they are immune to injury because they have flown so many hours without incident; • Technical problems with the passenger-address (PA) system or video system – or excessively noisy conditions – may interfere with the communication process; • Because of their physical stature or seating location they may have difficulty seeing cabin crewmembers, video screens or on-screen captions; • They may believe that their personal safety knowledge and actions would be inconsequential to the outcome of an emergency (that is, that they are powerless); • They may shift their attention away from a briefing if the crewmember’s delivery is rushed, perfunctory, incompetent or shows lack of interest; • They may be anxious about flying and may have difficulty focusing their attention on the briefing because of their emotional state; • They may be unaware of the underlying reasons when flight attendants and pilots give specific instructions in a safety briefing; • They may be naively optimistic that a particular airline – or even the airlines of a particular country – never will experience an occurrence that requires them to be educated about cabin safety; • They may experience real or imagined social

comportamentos de passageiros, com grande variação de evidência científica: • Os briefings devem ser entediantes e muitos deles não se atualizaram ou variaram com o passar do tempo; assim, eles acreditam que já aprenderam a informação e que prestar atenção é um desperdício de tempo. • As impressões de acidentes aéreos, derivadas de novas histórias, tendem a superestimar a seriedade dos enredos mais prováveis, subestimar a probabilidade que eles sobreviverão e subestimar sua necessidade de usar equipamento de segurança rápida e corretamente. • Eles podem acreditar falsamente que os profissionais da aviação serão capazes de tomar total responsabilidade pela segurança da cabine em qualquer emergência, ou deliberadamente ignorar os briefings de segurança porque se vêem em um papel passivo, excluídos do sistema de segurança. • Os passageiros “freqüentes” podem tornar-se superconfiantes sobre sua habilidade para responder competentemente em uma emergência, ou podem ser complacentes sobre a segurança, ou podem acreditar que são imunes a acidentes, pois já voaram muitas horas sem incidente. • Problemas técnicos com o sistema de alto falantes (PA), ou sistema de vídeo, ou condições excessivamente ruidosas podem interferir com o processo de comunicação. • Devido à estatura física ou local do assento, os passageiros podem ter dificuldades para enxergar os tripulantes, telas do vídeo ou legendas na tela. • Eles podem acreditar que seu conhecimento pessoal e ações de segurança não modificariam o resultado de uma emergência, ou seja, que eles são impotentes. • Eles podem levar sua atenção para longe de um briefing se a atuação do tripulante for apressada, superficial, incompetente ou mostrar falta de interesse. • Eles podem estar ansiosos por voar e podem ter dificuldade em focar sua atenção no briefing por causa de seu estado emocional. • Eles podem estar desavisados das razões subjacentes quando os comissários de bordo e pilotos dão instruções específicas em um briefing de segurança. • Eles podem ser ingenuamente otimistas sobre uma companhia aérea em particular ou, até mesmo, que as companhias aéreas, de um país em particular, nunca experimentarão uma ocorrência que lhes exija que sejam instruídos sobre segurança de cabine. • Eles podem experimentar uma pressão social real ou imaginária para responder à Safety Digest

pressure to respond to safety information with indifference, contempt Opiniões de passageiros de companhias or hostility – perhaps to aéreas norte-americanas sobre os “briefings” de segurança de pré-partida, após 18 show others that they evacuações de aeronave, 1997-1999(1) are seasoned, courageous or resistant Número de Opinião Passageiros Percentual to authority, O “briefing” de segurança • They may be first-time foi útil para a evacuação 70 38.5 O “briefing” de segurança não fliers or under greaterfoi útil para a evacuação 71 39 than-normal stress Nenhuma resposta 41 22.5 related to work, travel, Total 182(2) 100 family or order Notas: distractions, and may 1- Um total de 457 passageiros respondeu à pesquisa admitry to reduce their nistrada pela U.S. National Transportation Safety Board stress level by ignoring (NTSB). Os passageiros estavam envolvidos em 18 das 46 a safety briefing; and, desocupações de aeronaves comerciais norte-americanas que aconteceram entre setembro de 1997 e junho de 1999. • They may be indoctrinated by 2- Um total de 182 entrevistados disse ter assistido a 75 por advertising messages to cento ou todo o “briefing” de segurança de pré-partida. O NTSB interpretou que as respostas significam que os passasee themselves only as geiros prestaram atenção ao “briefing” segurança. O NTSB passive consumers; that perguntou só para estas pessoas se os “briefings” de préis, airline customers partida haviam sido úteis na evacuação. “conditioned to believe Fonte: U.S. National Transportation Safety Board that personal convenience and personal comfort are the most important aspects of their flights.

informação de segurança com indiferença, desprezo ou hostilidade, talvez para mostrar aos outros que são duros, corajosos ou resistentes à autoridade. • Eles podem ser passageiros de primeira viagem ou estar com uma tensão de trabalho, viagem, família ou outras, maiores do que as normais, e podem tentar reduzir seu nível de tensão ignorando um briefing de segurança. • Eles podem ser doutrinados pelas mensagens dos anúncios para só se enxergarem como consumidores passivos, isto é, clientes de companhias aéreas “condicionados” a acreditar que a conveniência e o conforto pessoal são os aspectos mais importantes de seus vôos.

Tabela 3

Estudo britânico de 1988 influencia o pensamento atual O relatório de 1988 sobre uma pesquisa de 500 passageiros britânicos chegando ao aeroporto Gatwick, em Londres (excluindo as pessoas empregadas na indústria de aviação) dizia: “Embora o conhecimento geral fosse bom (a contagem média de passageiros era de 78% de respostas corretas a uma pesquisa de 11 perguntas sobre informação em briefings de segurança), uma tendência foi observada nos passageiros no sentido de superestimarem suas habilidades para recordar alguns aspectos do briefing de pré-vôo e cartões de segurança. Os auto-relatórios de atenção à informação de segurança foram altos, com 79,9% dos passageiros informando que prestaram atenção ao briefing na maioria dos vôos e 59,7% informando que leram o cartão na maioria dos vôos. Porém, sugere-se ser provável que estas porcentagens superestimem a porcentagem real de passageiros que prestaram atenção (porque é provável que os dados incluam passageiros que só prestaram atenção a parte do briefing ou só olharam rapidamente o cartão). Os passageiros ‘freqüentes’ informaram prestar menor atenção aos briefings e cartões de segurança; entretanto, eles também tinham maior conhecimento de informação de segurança que os passageiros menos freqüentes”. Segundo o relatório, os passageiros que voaram freqüentemente nos dois anos anteriores informaram prestar menor atenção aos briefings e cartões de segurança; contudo, saíram-se melhor que os passageiros “menos freqüentes” quando perguntados sobre conhecimento das informações de briefings Os passageiros que marcaram pontos altos nestas perguntas informaram ter prestado atenção aos briefings de segurança. Viajantes a negócios

1988 British Study Influences Current Thinking The 1988 report of a survey of 500 British airline passengers arriving at London Gatwick Airport - England, (excluding people employed in the aviation industry) said, “Although general knowledge was good (the average score of passengers was 78 percent correct answers to an 11-question survey about information in safety briefings), a tendency was observed for passengers to overestimate their ability to recall some aspects of preflight briefing and safety card…Self-reports of attention to safety information were high, with 79.9 percent of passenger reporting (giving) attention to the briefing on most flights and 59.7 percent reporting reading the card on most flights. However, it is suggested that these percentages are likely to overestimate the actual percentage of passengers who (gave their) attention (because the data are likely to include passengers who only gave their attention to part of the briefing or only glanced at the card). Frequent passengers reported (giving) the least attention to briefings and safety cards, though they also had more knowledge of safety information than less-frequent passengers”. The report said that passengers who flew most often in the prior two years reported (giving) the least attention to briefings and safety cards, yet Safety Digest

informaram menor nível de atenção aos briefings. “Sessenta por cento dos passageiros disseram que prestaram atenção ao briefing de segurança todas as vezes que voaram e 32% informaram que leram o cartão de segurança todas as vezes. Para a segurança de todos, esforços precisam ser feitos para motivar os passageiros “freqüentes” e “não-freqüentes” a prestarem mais atenção às informações de segurança. O modo pelo qual os briefings são apresentados pode ser de fundamental importância, para motivar os passageiros a prestarem mais atenção.” Participantes do estudo sugeriram os seguintes métodos para chamar a atenção de mais passageiros: • Faça briefings mais interessantes ou variados. • Explicitamente, mencione a importância do briefing durante sua apresentação. • Use vídeos. • Use um anúncio de PA, pelo capitão, para enfatizar a importância do briefing de segurança. • Evite briefings apressados.

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scored better than infrequent fliers when questioned about knowledge of briefing information. Passengers who scored in the high range on these questions reported (giving their) attention to safety briefings. Business travelers reported a lower level of attention to briefings. “Sixty percent of passengers said that they (gave their) attention to the safety briefing every time they flew, and 32 percent reported reading the safety card every time”, the report said. “For the safety of all passengers, efforts need to be made to motivate both frequent passengers and infrequent passengers to (give) more attention to safety information…The way briefing are introduced may be of prime importance if passengers are to be motivated to (give) more attention”. Participant in the study suggested the following methods of gaining the attention of more passengers: • Make briefings more interesting or varied; • Explicitly mention the importance of the briefing during its introduction; • Use videos; • Use a PA announcement by the captain to emphasize the importance of the safety briefing; and, • Avoid rushed briefings.

Algumas companhias aéreas combinam vídeo e elementos de briefings ao vivo para despertar o interesse. De acordo com Ron Welding, diretor de padrões de operações para a Air Transport Association of America, as companhias aéreas atualmente praticam dois métodos de briefings de segurança: apresentados por vídeo e ao vivo pelos comissários de bordo. “A variedade do vídeo usa a tecnologia disponível de produções do cinema para manter a atenção do espectador. Isto inclui mudanças rápidas nos visuais e uma variedade de personalidades executando os elementos exigidos do briefing. Em aeronaves que têm vídeo, algumas companhias aéreas mudam as apresentações dos briefings de segurança a cada 30 dias, para manter a atenção dos espectadores. A mensagem principal permanece inalterada. “Os briefings conduzidos por comissários tendem a ser mornos, profissionais e literalmente o que está escrito. Muito também depende do ambiente de um vôo específico, se a partida é relativamente tranqüila ou apressada. Porém, apesar do ambiente, o briefing de pré-partida permanece uma responsabilidade prioritária. Os comissários de bordo fazem um ótimo trabalho adaptando seu tempo às circunstâncias. As companhias aéreas estão tentando várias técnicas para conseguir que o público preste atenção às informações importantes.” Segundo Welding, as companhias aéreas norte-americanas são livres para ser tão criativas o quanto desejarem, para elaborar as mensagens e prender a atenção dos passageiros. Não

Some Airlines Combine Video, Live-briefing Elements for Interest Ron Welding, director of operations standards for the Air Transport Association of America, said that member airlines currently practice two methods of safety briefings: video-delivered and live by a flight attendant. “The video variety uses technology available from cinema productions to keep the viewer’s attention”, Welding said. “This includes quick changes in visuals and a variety of personalities performing the required elements of the briefing. On aircraft that have video, some airlines change the introductions to the safety briefing every 30 days to maintain viewers’ attention. The core message remains unchanged. “The attendant-led briefings tend to be warm, professional and verbatim to the written script. Much depends, too, on the environment of a specific flight, whether the departure is relatively calm or hurried. Regardless of the environment, however, the predeparture briefing remains a priority responsibility. Flight attendants do a great job of adapting their delivery and timing to the circumstances. Airlines are trying a number of techniques to get the traveling public to (give) attention to important information”. 32

Welding said that U.S. airlines are free to be as creative as they wish in U.S. Airline Passengers’ Opinions of Predeparture packaging the message Safety Briefings After 18 Aircraft Evacuations, 1997-1999(1) end getting passengers’ attention; nevertheless, Number of Opinion Passengers Percent they take the safety Safety briefing was helpful briefing seriously and to evacuation 70 38.5 typically do not depart Safety briefing was not from conventional helpful to evacuation 71 39 No response 41 22.5 delivery of the safety Total 182(2) 100 message. Airline have incorporated the guidance Notes: from AC 121-24B into 1- A total of 457 passengers responded to the survey conducted by the U.S. National Transportation Safety Board (NTSB). The their safety briefings, he passengers were involved in 18 of 46 evacuations of U.S. said. commercial aircraft that occurred between September 1997 “The predeparture and June 1999. safety briefing provides 2- A total of 182 respondents said that they had watched 75 important safety percent or all of the predeparture safety briefing. NTSB information that could be interpreted the responses to mean that these passengers gave attention to this safety briefing. NTSB asked only these crucial for the survival of respondents whether their predeparture briefings had been passengers in the event of helpful to them in evacuation. an emergency”, Welding Source: U.S. National Transportation Safety Board said. “Today’s predeparture briefings subject airline passengers to several required announcements – for example, those concerning smoking regulations and smokedetector tampering – which, although related to passenger safety, could be deferred until after takeoff. Consequently, the predeparture briefing now may exceed the saturation point of passengers, with the result that some of the more critical information is not received or is tuned out (ignored) entirely. Any reduction in the noncritical items – to provide shorter, less cluttered and more focused predeparture briefings – would help reduce passenger information overload. (Fewer noncritical items would) increase the likelihood of passengers remembering the information”. He said that many cabin safety specialists believe that briefing practices should take into account national cultural practices. “The challenge is to motivate passengers to be receptive and attentive to the safety briefing, which is designed for all passengers and must be straightforward and at a fundamental level – albeit redundant to frequent travelers”, said Welding. “Airlines take safety very seriously and believe passengers also take safety seriously. Therefore, most U.S. airlines do not use humor in safetyrelated PA announcements. The jury is still out on humor. Among safety professionals, the concern is that people might remember the joke but not the content of the safety briefing”. Several cabin safety specialists said that they have noticed that novelty is a common element among video briefings that capture passengers’

obstante, elas levam os briefings de segurança a sério e tipicamente não fogem da apresentação convencional da mensagem de segurança. As companhias aéreas incorporaram a orientação da “AC 121-24B” em seus briefings de segurança. “O briefing de segurança de pré-partida fornece informações importantes que podem ser cruciais para a sobrevivência dos passageiros no caso de uma emergência”. “Os atuais briefings de pré-partida sujeitam os passageiros a vários anúncios regulamentares, como por exemplo, os relativos a regras para fumantes e detector de fumaça, os quais, embora relacionado à segurança do passageiro, poderiam ser adiados para depois da partida. Por conseguinte, o briefing de pré-partida atual pode exceder o ponto de saturação do passageiro, com o resultado de que alguma informação mais crítica não seja recebida ou seja ignorada completamente. Qualquer redução nos itens não-críticos, no sentido de fornecer briefings de pré-partida mais curtos, menos truncados e mais focalizados, ajudaria a diminuir a sobrecarga de informação ao passageiro. Menos itens não-críticos aumentaria a probabilidade dos passageiros lembraremse da informação.” Muitos especialistas de segurança de cabine acreditam que as práticas dos briefings deveriam levar em conta aspectos culturais nacionais. De acordo com Welding, “O desafio é motivar os passageiros a serem receptivos e atentos ao briefing de segurança, que é projetado para todos os passageiros e deve ser dirigido a um nível básico, embora redundante para os viajantes freqüentes. As companhias aéreas levam a segurança muito seriamente e também acreditam que os passageiros fazem o mesmo. Então, a maioria das companhias aéreas norte-americanas não usa humor em PAs relacionados à segurança. Entre os profissionais de segurança, a preocupação é de que as pessoas poderiam se lembrar da piada mas não do conteúdo do briefing de segurança. Vários especialistas de segurança de cabine disseram ter notado que novidade é um elemento comum entre os vídeo-briefings que capturam a atenção dos passageiros devido às características de animação digital sem igual, funcionários atraentes ou atores profissionais. Qualquer mudança dramática e inesperada pode aumentar o nível de interesse do passageiro.

Table 3

Um vídeo apresenta outro para atrair a atenção Kellie Schechinger, gerente de comunicações de bordo da Northwest Airlines e ex-comissária

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attention – whether by unique digital animation characters, attractive airline employees or professional actors. Any dramatic, unexpected change may increase the level of passenger interest.

de bordo, disse que a produção de vídeobriefings de segurança envolve lembranças de suas próprias experiências como tripulante e o uso de criatividade para explorar a novidade e a variedade para atrair a atenção dos passageiros. “Nossas apresentações de demonstração de segurança (vídeo-briefings de segurança) são uma parte crítica da comunicação com os passageiros. Eles mostram e contam a informação de segurança. Nós os mudamos a cada dois anos, de maneira a possibilitar uma visão e sentimento diferente. Todas as vezes pensamos sobre a necessidade de captar e manter a atenção dos passageiros. Os passageiros ignoram uma ‘cabeça falante’ (a imagem estática da face de uma pessoa falando na tela). Nós geralmente usamos duas vozes diferentes e mudamos as pessoas e o ritmo para manter o interesse dos passageiros. Uma pessoa pode demonstrar os cintos de segurança, outra pode demonstrar as máscaras de oxigênio. Nós não queremos mostrar a mesma pessoa conduzindo a demonstração inteira.” Os comissários de bordo em todas aeronaves internacionais das companhias e em todos os Boeing DC-10 e 757 conduzem vídeo-briefings de segurança. Comissários de bordo em outras aeronaves conduzem briefings de segurança ao vivo. Todos os meses, a companhia produz um vídeo de 30 segundos, chamado “safety open”, para atrair a atenção dos passageiros para a tela, antes do vídeo-briefing de segurança começar. O conteúdo da abertura de segurança tem variado: desde uma história sobre membros de uma família, empregados pela companhia aérea, a um vídeo de música estrelado por B.B.King, cantor e guitarrista americano de “blues”. “O ‘safety open’ ‘puxa’ as pessoas do que estão fazendo para a tela. Isso é o que deixa todos atentos. A maioria das pessoas permanece atenta porque a demonstração de segurança é bem curta”. Ela disse que, em recentes pesquisas envolvendo grupos focalizados de passageiros, mais passageiros freqüentes do que o esperado haviam prestado atenção aos briefings de segurança pré-partida. A companhia tem adicionado vários tipos de vídeo-apresentações, como mensagens sobre atividades de caridade, para encorajar que os passageiros associem a tela com informação interessante, assim como entretenimento.

One Video Introduces Another To Attract Attention Kellie Schechinger, manager of onboard communications for Northwest Airlines and a former flight attendant, said that producing video safety briefings involves recollection of her own experiences as a crewmember and use of creativity to exploit passengers’ attraction to novelty and variety. Schechinger said, “Our safety-demo shows (video safety briefings) are a critical part of communication with passengers. They show and tell the safety information. We change our (video safety briefing) every couple of years to have a different look and feel. Each time, we think through (the need to capture and keep passengers’ attention). Passengers tune out a ‘talking head’ (the static image of a person’s face speaking on the screen). We typically use two different voices and change the people and the pace to keep passengers’ interest. One person may demonstrate seat belts; one may demonstrate oxygen masks. We would not want to show the same person conducting the whole demonstration”. Flight attendants on all of the airline’s international aircraft and all Boeing DC-10 and 757 aircraft conduct video safety briefings. Flight attendants on other aircraft conduct live passenger safety briefings. Every month, the airline produces a 30-second video – called a “safety open” – to draw passengers’ attention to the screen before the video safety briefing begins. The content of the safety open has ranged from a story about family members employed by the airline to a music video featuring B.B. King, an American blues guitarist and singer. “The safety open pulls you away from what you are doing, to the screen”, Schechinger said. “That is what gets everybody started. Most people stay tuned in because the safety demo is a very short piece”. She said that in recent research involving focus groups of passengers, more frequent fliers than expected reported that they had given their attention to predeparture safety briefings. The airline has added various types of video presentations – such as message about charitable activities – to encourage passengers to associate the video screen with interesting information, as well as entertainment.

Algumas companhias aéreas apresentam vídeo- briefings animados digitalmente Companhias aéreas em vários países usaram vídeo-briefings de segurança animados digitalmente, durante os anos noventa. Em 1995, uma companhia aérea européia conduziu uma Safety Digest

pesquisa junto aos passageiros para medir a efetividade da técnica. Tais vídeos usam técnicas de animação por computador para gerar personagens e cenas artificiais com vários graus de realismo, habilitando a demonstração dos equipamentos e procedimentos de segurança. Segundo Kevin Galligan, diretor geral da Windmill Lane Pictures, uma companhia irlandesa de produção de vídeos e filmes, “Uma das principais vantagens desta técnica para as companhias aéreas é a produção muito mais fácil que um vídeo de ação ao vivo. Não há nenhuma necessidade de atores, uso de aeronave ou segurança. Todas as necessidades das companhias aéreas eram semelhantes”. Nove companhias aéreas, clientes, usaram os vídeos animados ou os combinaram com demonstrações ao vivo para capturar a atenção dos passageiros. Complementando, Galligan disse que os produtores de vídeo têm que encontrar um equilíbrio cuidadoso entre transmitir informação e divertir os passageiros. “Este é o real desafio, tentar conseguir que as pessoas vejam o vídeo sem entediá-las”. A Windmill Lane e um cliente contrataram uma empresa de pesquisas para entrevistar 750 passageiros de rotas transatlânticas e 750 passageiros de rotas continentais, usando questionários, com a intenção de medir a efetividade percebida dos vídeos de segurança animados por computador e a atração da técnica. Os questionários foram distribuídos aleatoriamente aos passageiros pelas tripulações de cabine. Os seguintes resultados, relacionados à atenção dos passageiros, foram relatados: • Na rota transatlântica, 70% dos passageiros assistiram ‘todos’ ou ‘quase todos’ os vídeos de segurança animados do vôo, enquanto que só 45% dos passageiros na rota continental assistiram à apresentação pessoal da tripulação de cabine. • Setenta e cinco por cento dos passageiros transatlânticos acharam que a apresentação de segurança foi interessante, comparada com 37% na rota continental. • Sessenta e dois por cento dos passageiros regulares, voando pelo menos uma vez a cada três meses na rota transatlântica, assistiram ‘todos’ ou ‘quase’ todos os vídeos animados por computador, comparado com 30% na rota continental.

Some Airlines Introduce Digitally Animated Video Briefings Airlines in several countries used digitally animated video safety briefings during the 1990s. In 1995, a European airline conducted passengersurvey research to measure the effectiveness of the technique. Such videos use computer animation techniques to generate artificial characters and scenes with various degrees of realism, enabling demonstration of safety equipment and procedures. Kevin Galligan, general manager of Windmill Lane Pictures, an Irish video and film production company, said, “One of the main advantages of this technique for the airlines is much easier production than a live-action video. There is no need for actors, the use of aircraft or security. All of the airlines’ requirements were similar”.. Nine client airlines used animated videos or combined them with live demonstrations to capture passengers’ attention, he said. Galligan said that video producers must strike a careful balance between conveying information and entertaining passengers. “This is the real challenge – trying to get people to watch the video while not boring them”, he said. Windmill Lane and one airline customer employed a research firm to survey 750 transAtlantic-route passengers and 750 continentalroute passengers using questionnaires intended to measure the perceived effectiveness of computer-animated safety videos and the appeal of the technique. The questionnaires were distributed randomly to passengers by cabin crews. The following results, related to passengers’ attention, were reported: • On the trans-Atlantic route, 70 percent of the passengers watched ‘all’ or ‘almost all’ of the animated in-flight safety videos, whereas only 45 percent of the passengers on the continental route watched the personal presentation by cabin crew; • Seventy-five percent of the trans-Atlantic passengers thought that the safety presentation was interesting, compared to 37 percent on the continental route; (and,) • Sixty-two percent of ‘regular fliers’ (flying at least once every three months) on the transAtlantic route watched ‘all’ or ‘almost all’ of the computer-animated video, compared to 30 percent on the continental route.

Gillian Freund, diretor-assistente de serviço de bordo e ao passageiro, da International Air Transport Association (IATA), disse que a IATA não publicou nenhuma diretriz sobre melhorar a atenção dos passageiros em avisos de segurança. Porém, Freund disse que o assunto foi discutido recentemente pelo “In-flight Cabin Safety

Gillian Freund, assistant director, passenger and in-flight services, of the International Air Transport Association (IATA) said that IATA has not published any guidelines on improving Safety Digest

passengers’ attention to safety announcements. Freund said that the subject was discussed recently by IATA’s In-flight Cabin Safety Working Group, however, in the context of preliminary work on industry recommendations for improving passengers awareness of safety issues.

Working Group” da IATA, no contexto do trabalho preliminar de recomendações da indústria para melhorar a consciência dos passageiros sobre os assuntos de segurança.

O humor é encorajado por alguns para superar a apatia sobre a segurança

Humor Encouraged by Some To Overcome Safety Apathy

Observações humorísticas de comissários de bordo, dentro das diretrizes fixadas por algumas companhias aéreas, podem ser efetivas em captar a atenção dos passageiros para os briefings de segurança, mas existem riscos potenciais. Por exemplo, alguns passageiros podem reagir negativamente, percebendo esta técnica como um comportamento não profissional que interfere em sua concentração. Alguns críticos também disseram que brincar poderia diminuir a autoridade dos comissários de bordo. A Southwest Airlines, uma empresa norteamericana, reconhece que o humor é inerentemente controverso, mas acredita que referências alegres da cultura popular, por exemplo, também podem mexer com a experiência comum dos passageiros. Kathy Pettit, “director for customers” da Southwest Airlines, disse que a maioria dos esforços das companhias aéreas para adotar estratégias específicas para prender a atenção dos passageiros é bastante nova. Estes esforços emergiram de um intenso foco em segurança pelas companhias aéreas, pelos passageiros, o Congresso norte-americano, NTSB, FAA e os meios de informação. Segundo Pettit, “As companhias aéreas sempre foram muito preocupadas em fazer o briefing com precisão e consistência, certificando-se de que tudo estava coberto e que nada era omitido. Em uma companhia aérea onde trabalhei, todo anúncio era lido literalmente de um pequeno livro verde. Mas o efeito a longo prazo foi que a audiência acabou, isto é, tendeu-se a deixar de prestar atenção. Pensando que haviam ouvido os briefings cem vezes antes, estas audiências desatentas não estavam cientes que as saídas de emergência, as rotas de saída e as máscaras de oxigênio poderiam ser diferentes, dependendo do tipo de aeronave. Por exemplo, a máscara de oxigênio em uma aeronave sai de um painel na parte de trás do assento. Em outra aeronave, a máscara de oxigênio sai da unidade de serviço acima do assento do passageiro. Se uma pessoa não houvesse escutado o briefing, seria completamente pega de surpresa se a máscara surgisse, de repente, do assento em frente a ela. “O FAA nos diz o que deve ser transmitido ao cliente antes da partida, durante a descida e an

Humorous remarks by flight attendants, within guidelines set by some airlines, can be effective in capturing passengers’ attention to safety briefings, but potential risks exist. Some passengers may respond negatively, for example, perceiving this technique as unprofessional behavior that interferes with their concentration. Critics also have said that joking might diminish the authority of flight attendants. Southwest Airlines, a U.S. air carrier, recognizes that humor is inherently controversial, but believes that lighthearted references to popular culture, for example, also can tap into the common experience of passengers. Kathy Pettit, Southwest Airlines director for customers, said the most airlines’ efforts to adopt specific attention-getting strategies are fairly new. These efforts have emerged from an intense focus on airline safety by passengers, the U.S. Congress, NTSB, FAA and news media, she said. Pettit said, “Airlines always were very concerned about giving the briefing accurately and consistently, making sure that everything was covered and that nothing was omitted. At one airline where I worked, every announcement was read verbatim from a little green book. But the net long-term effect was that the audience shut down (that is, tended to stop giving attention). Thinking that they had heard (briefings) a hundred times before, these tuned-out audiences were not aware that emergency exits, exit paths and oxygen masks could be different, depending on the aircraft type. For example, the oxygen mask on one aircraft came out of a seat-back panel; on another aircraft, the oxygen mask came out of the overhead passenger-service unit. If you had not listened to the briefing, you would be completely surprised if the mask popped out of the seat back in front of you. “FAA tell us what must be imparted to the customer before takeoff, during descent and prior landing. In terms of delivery, we have been given freedom to use PA announcements as we see fit – as long as mandatory safety information is given to the passenger. We use time on the PA system, for example, to announce connection and frequent-fliers plans”. The airline’s flight attendant manuals contain

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some recommended announcements and define mandatory briefing information. Development of a personal style of delivering the oral briefing is encouraged, but training does not require the airline’s flight attendants to do so, she said. “Our flight attendants must convey accurately anything underlined in the manual, but we do not require them to read or recite (this information) in a route, verbatim manner”, said Pettit. “We encourage them to be casual and forthright. We are not afraid of song or humor during the presentation…because when our flight attendants use their personalities, talents and senses of humor (this results in a better) relationship with customers. We realize that every flight attendant does not sing well or tell jokes well. There is no formal way of disseminating the humorous elements of announcements; crew pick up ideas from other crews”. The airline does not have scientific data to support its policy on humor. Nevertheless, letters from customers have supported this technique, Pettit said. “We get thousands of letters a year from customers who say that they enjoyed the song or the joke or the flight attendants’ sense of humor – so much in fact that some say they listened to a preflight safety briefing for the first time”, said Pettit. “Compliments about briefing techniques have heavily outweighed complaints. We have (given) attention to our mail and to what our customers tell us on flights”. Passengers rarely say that they believe that “airplanes are no place for humor”, she said. “One definition of ‘professional’ is making a business or trade of something that others do for pleasure”, Pettit said. “We do not see any reason why a flight attendant cannot be professional and use humor. Customers should see that you enjoy what you are doing. Safety information does not have to be alarming to be effective. Pettit said, “We value the diversity in our passengers and employees, and we recognize the dangers in crossing boundaries of culture and personal taste. But we believe our people know how to do the right thing, apply common sense and use good judgment in safety briefings”.

tes da aterrissagem. Em termos de transmissão, temos liberdade para usar anúncios “PA” como acharmos melhor, contanto que as informações de segurança obrigatórias sejam dadas aos passageiros. Nós usamos tempo no sistema de “PA”, por exemplo, para anunciar conexões e planos de passageiros freqüentes”. Os manuais dos comissários de bordo contêm alguns anúncios recomendados e definem as informações obrigatórias dos briefings. O desenvolvimento de um estilo pessoal para transmitir o briefing oral é encorajado, mas o treinamento não exige que os comissários de bordo das companhias aéreas o façam. “Nossos comissários de bordo devem transmitir com precisão qualquer coisa ressaltada no manual, mas nós não lhes exigimos ler ou recitar esta informação de maneira rotineira e literal. Nós os encorajamos a serem informais e francos. Não tememos canções ou humor durante as apresentações porque quando nossos comissários de bordo usam personalidade, talento e senso de humor, isto resulta em uma melhor relação com os clientes. Nós percebemos que nem todo comissário de bordo canta bem ou conta bem piadas. Não há nenhum modo formal de disseminar os elementos humorísticos dos anúncios. As tripulações pegam idéias de outras tripulações.” A companhia aérea não tem dados científicos para apoiar sua política em humor. Não obstante, cartas de clientes têm apoiado esta técnica. “Nós recebemos milhares de cartas por ano de clientes que dizem que gostaram tanto da canção, ou da piada, ou do senso de humor dos comissários de bordo, que na realidade alguns dizem que eles escutaram o briefing de segurança de pré-vôo pela primeira vez. Os elogios sobre as técnicas de briefing excederam grandemente as reclamações. Nós temos dado atenção ao nosso correio e para o que nossos clientes nos contam sobre os vôos”. Os passageiros raramente dizem que “aviões não são lugar para humor”. Segundo Pettit, “Uma definição de ‘profissional’ é fazer negócio – ‘business’ onde outros o fazem ‘por prazer’. Não vemos nenhuma razão porque um comissário de bordo não possa ser profissional e usar o humor. Os clientes devem ver que a pessoa gosta do que está fazendo. Informações de segurança não têm que ser alarmantes para serem efetivas. Nós avaliamos a diversidade em nossos passageiros e funcionários, e reconhecemos os perigos em cruzar os limites da cultura e gosto pessoal. Mas nós acreditamos que nosso pessoal sabe fazer a coisa certa, aplicar o bom senso e usar o bom julgamento em briefings de segurança”.

Delivery by Flight Attendants Improves Attention to Briefings The 1985 NTSB report said that a flight attendant’s professionalism, the content of a briefing and the effective delivery of a live briefing are interdependent – and controllable – elements of an effective briefing. When synchronized, the elements encourage passengers to be attentive to predeparture safety briefings. The following Safety Digest

recommendations for successful briefings also have been suggested by various cabin safety specialists:

As transmissões pelos comissários de bordo melhoram a atenção aos briefings De acordo com o relatório do NTSB de 1985, o profissionalismo de um comissário de bordo, o conteúdo de um briefing e a transmissão efetiva deste, ao vivo, são elementos interdependentes e controláveis de um briefing eficiente. Quando sincronizados, os elementos encorajam os passageiros a estarem atentos aos briefings de segurança de pré- partida. As seguintes recomendações para briefings de sucesso também foram sugeridas por vários especialistas de segurança de cabine:

• Flight attendants should craft carefully the first impression they make on passengers; • Leadership and credibility should be established immediately by confident behavior, a pleasant demeanor and showing professional knowledge of aircraft safety features; • Appropriate eye contact and body language should reinforce the spoken message;

• Os comissários de bordo devem planejar cuidadosamente a primeira impressão que deixam nos passageiros.

• Cabin crewmembers should practice consistently good public-speaking techniques such as thoughtful timing, pacing and articulation of words for a diverse audience;

• Liderança e credibilidade devem ser estabelecidas imediatamente através de um comportamento confiante, agradável e a demonstração de conhecimento profissional das características de segurança de aeronave.

• Crews should master optimum use of the PA system and video system, noticing and reporting promptly any problems that could compromise safety or cause flight delays;

• Contato visual apropriado e linguagem do corpo devem reforçar a mensagem falada.

• Flight attendants should show personal enthusiasm for the subject during every safety briefing; and,

• Os tripulantes de cabine devem praticar boas técnicas para falar em público, como cronometragem mental, ritmo e articulação de palavras para uma audiência diversa.

• Crews should avoid hurried safety briefings and work to resolve any systemic problems involving insufficient time to conduct briefings effectively.

• As tripulações devem otimizar o ótimo uso do sistema de PA e vídeo, verificando e informando rapidamente qualquer problema que possa comprometer a segurança ou causar atrasos.

In summary, pilots and flight attendants may benefit from recurrent training or other reinforcement on the importance of high-quality safety briefings. Many research studies have influenced current airline practices, and important passenger-education advances have followed. Nevertheless, techniques that will capture consistently the attention of all passengers have not been identified. While incremental improvements continue, cabin crewmembers have an opportunity to help devise better techniques and to make current techniques as effective as possible.

• Os comissários de bordo devem mostrar entusiasmo pessoal pelo assunto durante todos os briefings de segurança. • As tripulações devem evitar briefings de segurança apressados e trabalhar para solucionar qualquer problema sistêmico envolvendo tempo insuficiente para conduzi-los, efetivamente.

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Em resumo, os pilotos e comissários de bordo podem beneficiar-se de treinamentos periódicos ou outro reforço sobre a importância de briefings de segurança de alta qualidade. Muitos estudos de pesquisa têm influenciado as práticas atuais das companhias aéreas, seguidas de importantes avanços na instrução de passageiros. Não obstante, não foram identificadas técnicas que consistentemente manterão a atenção de todos os passageiros. Enquanto melhorias incrementais continuam, os tripulantes de cabine têm uma oportunidade para ajudar a inventar melhores técnicas e tornar as atuais tão efetivas quanto possível. 38

O Departamento de Safety: uma base sólida para a confiança Quão segura é sua companhia aérea? Você tem avançado em termos de segurança - Safety - e acredita que suas operações são seguras. Mas, a menos que sua companhia tenha um departamento de Safety, você pode estar muito enganado. O departamento de Safety da companhia executa uma função de automonitoramento que lhe dá uma base sólida para a confiança, ou seja, que as operações da companhia sejam seguras. Os especialistas em segurança concordam que para uma empresa aérea determinar, com precisão, seu quociente de segurança, é necessário um departamento de Safety que funcione bem. Mais que isso, ao departamento devem ser dados grande independência e trânsito junto aos altos executivos da companhia.

The Airline Safety Department: a solid foundation for confidence How safe is your airline? You have taken steps to achieve safety. You believe that your operations are safe. But unless your company has a safety department, you belief may be illfounded. The company safety department performs a self-monitoring function that ensures that there is a solid foundation for confidence – that the airline’s operations are safe. Safety specialists agree that for an airline to accurately determine its safety quotient, a wellfunctioning safety department is a necessity. More than that, the department must be given a large measure of independence and command the attention of the company’s top executives.

Inicie o compromisso de Safety pela cúpula da companhia

Begin the safety commitment at the top

Toda companhia aérea deve ter uma declaração formal de sua política de segurança. Isto ajuda a criar uma “cultura de segurança” para transmitir a mensagem de que se espera um compromisso, de todos na companhia, começando pelos níveis mais altos da administração, com a segurança. Se a cúpula da administração levar a segurança a sério, será muito mais provável que o restante das pessoas faça o mesmo.

Every airline should have a formal statement of its company safety policy. This helps create a “company safety culture” by sending the message that every person in the company is expected to make a commitment to safety, beginning with the highest levels of management. If top management takes safety seriously, the rank-and-file will be more likely to do the same.

Put the safety department behind a firewall

Ponha o departamento de Safety em posição protegida

The safety function should be independent of the operations, marketing and other costdriven departments. The head of the airline’s safety department should report directly to the CEO or another top manager. This will ensure

A função de Safety deve ser independente dos departamentos de operações, marketing e outros departamentos dirigidos por custos. O responsável pelo departamento de Safety 39

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that decision-makers receive information about safety issues that is not compromised by operational or administrative concerns. This top-level reporting structure will also ensure that genuine attention is given to safety issues by those ultimately accountable for the safety and the reputation of the airline.

da companhia aérea deve reportar-se diretamente ao CEO ou a outro alto executivo. Isto assegura que os formadores de decisão recebam informação sobre assuntos de Safety que não estão comprometidos com preocupações operacionais ou administrativas. Esta estrutura de informação de cúpula também garante que atenção especial seja dada a assuntos de Safety por aqueles que, no final das contas, são os responsáveis por Safety e reputação da companhia aérea.

Establish systems redundancy The key to any safety program is redundancy. It is neither reasonable nor realistic to assume that every person within the company will perform day-to-day safety responsibilities without some oversight. The safety department must monitor the operations, maintenance and training functions within the airline to ensure that safety is a top priority. When deficiencies are noted, the emphasis should be on correcting the problem, not on assigning blame.

Estabeleça redundância de sistemas A chave para qualquer programa de Safety é a redundância. Não é razoável nem realístico assumir que todas as pessoas, dentro da companhia, executarão suas responsabilidades de Safety cotidianas sem algum engano. O departamento de Safety tem que monitorar as funções de operações, manutenção e treinamento dentro da companhia aérea para garantir que Safety é prioridade máxima. Quando deficiências são verificadas, a ênfase deve estar em corrigir o problema, não em apontar culpa.

Maintain effective communications Communicate safety information to the entire workforce, in as many ways possible (for example, through safety reports, newsletters and employee meetings). Identification of problems is meaningless unless employees know about them. Moreover, dissemination of positive safety news can reinforce the “emphasis-on-safety” message that top management has created to enable safetyconscious employees to know that their efforts are successful.

Mantenha comunicações efetivas Comunique informações de segurança a todos e de todas as formas possíveis: com relatórios de Safety, boletins informativos e reuniões de funcionários. A identificação de problemas não tem sentido, a menos que os funcionários saibam deles. Além disso, a disseminação de notícias positivas de Safety pode reforçar a mensagem “ênfase-emSafety”, que a administração de cúpula criou de forma a permitir que os funcionários, preocupados com Safety, saibam que seus esforços têm tido êxito.

Use incident data and employee feedback effectively Many airlines have found that an internal confidential incident-reporting system sheds light on “latent” or hidden safety problems. Without a proactive incident-reporting system, these latent problems can go undetected until they contribute to an incident or an accident. For such a system to be effective, management must make clear to employees that reported information will be used only in a constructive and nonpunitive way. Additionally, establishing an internal database of incident and accident data can provide a basis for avoiding similar events in the future can be enormously useful in spotting safety-related trends. Programs can be administered as “in-house” systems or on a

Use, efetivamente, dados de incidentes e “feedback” de funcionários. Muitas companhias aéreas descobriram que um sistema confidencial interno de relatório de incidentes trás à tona problemas Safety Digest

larger scale. A good example of one successful program is the U.S. National Aeronautics and Space Administration (NASA) Aviation Safety Reporting System (ASRS). Since its beginning in 1976, the NASA ASRS has been credited with clarifying many problems, which led to their resolution.

de Safety latentes ou escondidos. Sem um sistema rígido de relatórios incisivos de incidentes, estes problemas ocultos podem passar despercebidos até que contribuam para um incidente ou um acidente. Para um sistema como este ser efetivo, a administração tem que tornar claro, a seus funcionários, que a informação relatada será usada apenas de maneira construtiva e não punitiva. Adicionalmente, o estabelecimento de um banco de dados interno, de incidentes e acidentes, pode fornecer uma base para evitar eventos semelhantes no futuro e pode ser enormemente útil ao apontar tendências relacionadas com a segurança. Os programas podem ser administrados como sistemas “in-house” ou em grande escala. Um bom exemplo de um programa de sucesso é o Aviation Safety Reporting System (ASRS) da National Aeronautics and Space Administration (NASA). Desde seu início, em 1976, o ASRS da NASA tem levantado e elucidado muitos problemas, conduzindo-os à sua solução.

Give the safety department an essential tool: a flight operations quality assurance (FOQA) program A proactive approach to safety should include a FOQA, or digital flight data recorder (DFDR) – monitoring, program. Such programs, which have long been in use by some European airlines and which have recently been endorsed by U.S. Federal Aviation Administration Administrator Jane Garvey, can provide the airline safety department with a crucial early warning of potential trouble areas. With such a program, the safety department has an objective, quantitative basis for action that cannot be dismissed as speculation or worrying about extremely unlikely events. And management, which is accustomed to making decisions based on specific information, can understand the rationale behind safetydepartment initiatives.

Dê uma ferramenta essencial para o departamento de Safety: um programa de garantia de qualidade de operações de vôo (FOQA)

Note TAM’s Flight Safety Department is directly connected to the Vice President TechnicalOperational, keeping direct contact with the President – CEO – “board”.

Uma abordagem incisiva de Safety deve incluir um FOQA, ou um programa de monitoramento de gravador digital de dados de vôo (DFDR). Tais programas, em uso há muito tempo por algumas companhias aéreas européias e que foram endossados recentemente por Jane Garvey, Administradora da U.S. Federal Aviation Administration, podem proporcionar, ao departamento de Safety, advertências antecipadas de potenciais áreas-problemas. Com tal programa, o departamento de Safety tem um objetivo, ou seja, uma base quantitativa para ação, a qual não pode ser considerada como especulação ou preocupação sobre eventos extremamente improváveis. E a administração que está acostumada a tomar decisões, baseadas em informações específicas, pode entender a razão atrás das iniciativas do departamento de Safety. Nota Na TAM, o Departamento de Flight Safety, está ligado diretamente ao Vice-presidente Técnico-Operacional tendo contato direto com o Presidente – CEO – “board”.

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Danos em um B-757, causados por choque com o solo, durante uma arremetida atrasada em aproximação visual

FSF Editorial Staff

B-757 Damaged by Ground Strike During Late Go-around from Visual Approach

Bangor, Maine, USA

Puerto Plata, República Dominicana

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Desvios dos procedimentos de operação padrão, administração deficiente dos recursos de tripulação e distração foram os fatores citados em um acidente de CFIT, que causou danos significativos no avião, mas nenhum ferimento.

Deviations from standard operating procedures, deficient crew resource management and crew distraction were cited as factors in a controlled-flightinto-terrain accident that caused substantial airplane damage but no injuries.

Em 1º de janeiro de 1998, a tripulação de um Boeing 757-200 da Airtours International perdeu duas aproximações de não-precisão e, então, voou uma aproximação visual que culminou com o choque da aeronave contra o solo, à direita da pista, no Aeroporto Internacional Gregorio Luperon, em Puerto Plata, República Dominicana. O comandante estava fazendo uma curva à direita, para posicionar o avião em aproximação final, quando seus óculos se deslocaram. Momentaneamente distraído, o comandante não manteve uma razão de curva suficiente para alinhar o avião com o eixo da pista. Durante a forte manobra

On Jan. 1, 1998, the crew of an Airtours International Boeing 757-200 missed two nonprecision instrument approaches and then conducted a visual approach that ended in the aircraft striking the ground to the right of the runway at Gregorio Luperon International Airport in Puerto Plata, Dominican Republic. The captain was making a right turn to position the airplane on final approach when his eyeglasses were dislodged. Momentarily distracted, the captain did not maintain a sufficient turn rate to align the airplane with the runway centerline. During subsequent, aggressive maneuvering, the airplane drifted to the 42

subseqüente, o avião derivou à direita da linha central da pista. A tripulação iniciou um “go-around” a aproximadamente 50 pés. O trem de aterrissagem principal esquerdo do avião e a seção da cauda tocaram o chão à direita da pista. O dano foi significativo mas nenhum dos ocupantes ficou ferido. A tripulação alternou para Santo Domingo, República Dominicana e pousou o avião, sem incidentes adicionais. O acidente foi investigado pelas autoridades Dominicanas, pelo Air Accidents Investigation Branch do Reino Unido (AAIB, representando o país no qual o operador estava baseado) e o U.S. National Transportation Safety Board (representando o país no qual o avião foi projetado e fabricado). O relatório das autoridades dominicanas, publicado pelo AAIB, informou que as causas do acidente foram:

right of the runway centerline. The crew initiated a go-around at approximately 50 feet. The airplane’s left main landing gear and tail section contacted the ground to the right of the runway surface. Damage was substantial, but none of the occupants was injured. The crew diverted to Santo Domingo, Dominican Republic, and landed the airplane without further incident. The accident was investigated by Dominican authorities, the U.K. Air Accidents Investigation Branch (AAIB, representing the country in which operator was based) and the U.S. National Transportation Safety Board (representing the country in which the airplane was designed and manufactured). The report by the Dominican authorities, published by the AAIB, said that the causes of the accident were:

• Numerosos desvios dos procedimentos de operação padrão (SOPs), pela tripulação de vôo, impediram o estabelecimento de uma aproximação estabilizada, aumentaram a carga de trabalho do comandante e tornaram, de sucesso menos provável, uma aterrissagem por qualquer uma das aproximações por instrumentos.

• Numerous deviations from the operator’s standard operating procedures (SOPs) by the flight crew precluded the establishment of a stabilized approach, increased the commander’s (captain’s) workload and made a successful landing less likely from either of the instrument approaches; • After an unsuccessful second nonprecision instrument approach, the commander flew a visual circuit which ultimately required unusual and aggressive maneuvering of the aircraft, but he was still unable to place the aircraft on the runway;

• Após uma segunda mal sucedida aproximação de não-precisão por instrumentos, o comandante voou um circuito visual que exigiu uma manobra incomum e agressiva da aeronave, mas ainda assim não conseguiu colocá-la na pista.

• The visual circling approach was not discontinued immediately after the commander ’s spectacles became displaced, which resulted in the aircraft not being stabilized on the runway centerline by 400 feet;

• A aproximação visual circulando, depois que os óculos do comandante se deslocaram, não foi imediatamente suspensa, o que resultou na aeronave não estabilizada no eixo central da pista, próximo aos 400 pés.

• A very late go-around, initiated at a speed 14 knots below the target threshold speed (VREF, reference speed for final approach) resulted in the underside of the aircraft’s tail striking the ground, thereby causing considerable damage to the aircraft; (and,)

• Um “go around” muito atrasado, iniciado a 14 nós abaixo do limite de velocidade (VREF, velocidade de referência para aproximação final), resultou no choque do lado inferior da cauda da aeronave com o solo, causando considerável dano.

• The first officer (FO) did not contribute sufficiently towards the overall management of the flight and failed to challenge any of the commander’s

• O primeiro oficial (F/O) não contribuiu suficientemente para a condução global do vôo e falhou em não questionar

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flawed decisions as his crew resource management (CRM) training and experience should have equipped him to do.” The airplane was on a charter flight to Puerto Plata from Bangor, Maine, U.S., with eight crewmembers and 220 passengers. The commander, 53, had an airline transport pilot (ATP) certificate and 15,300 flight hours, including 760 hours in type. “The commander learned to fly while serving in the U.K. Royal Air Force”, said the report. “On leaving the air force, he joined another operator for whom he flew (de Havilland) Comet and Boeing 727 aircraft for 17 years; the majority of this flying was a commander. “When he joined his current company in 1991, he had a total of 11,700 hours. He then flew the (McDonnell Douglas) MD-80 aircraft until 1996, when he converted to the Boeing 757. All of his flying with this company was a commander. He had attended a two-day (CRM) course in 1995”. The FO, 34, had an ATP certificate and 4,200 flight hours, including 850 flight hours in type. “The FO had gained a private pilot’s license in 1987 and had then worked as a flying instructor in order to extend his flying experience”, said the report. “He gained a commercial pilot’s license, with a frozen (ATP certificate), in 1990. (The FO had completed the ATP examinations, but the ATP certificate was ‘frozen’ until he accumulated the minimum flight experience (1,500 hours) required for the certificate). “He joined his current company in 1996, at which time he had accrued about 3,000 hours, the majority of which were flying small turboprop aircraft. He had operated exclusively as an FO since joining the company. “He had attended a CRM course with a previous employer but also attended one in December 1997 which had been arranged by his current company as part of their normal CRM training program”. Airtours International began charterflight operations in Europe with MD-83 airplanes in 1991. The company acquired another tour operator that had a fleet of Airbus A320 and Boeing 757 airplanes in 1993. “Shortly after this acquisition, long-haul operations were commenced…”, said the

quaisquer das decisões falhas do comandante, como seu treinamento de administração de recursos de tripulação (CRM – Crew Resource Management) e experiência deveriam tê-lo preparado para fazer. O avião estava em um vôo “charter” de Bangor, Maine, EUA, para Puerto Plata, com oito tripulantes e 220 passageiros. O comandante, 53, tinha um certificado de piloto de transporte de companhia aérea (ATP) e 15.300 horas de vôo, incluindo 760 horas no tipo. Esclarece o relatório que o comandante aprendeu a voar na RAF (Real Força Aérea) do Reino Unido. Ao deixar a RAF, ele trabalhou para outro operador para quem voou em aeronaves De Havilland, Comet e Boeing 727 durante 17 anos; na maioria destes vôos como comandante. Quando se juntou à sua companhia, em 1991, tinha um total de 11.700 horas. Ele então voou o McDonnell Douglas MD-80 até 1996, quando mudou para o Boeing 757. Em todos seus vôos, com esta companhia, era o comandante. Ele havia assistido a um curso (CRM), de dois dias, em 1995. O primeiro oficial, 34, tinha um certificado ATP e 4.200 horas de vôo, incluindo 850 horas de vôo no tipo. De acordo com o relatório, ele obteve a licença de piloto privado em 1987 e havia então trabalhado como instrutor de vôo para aumentar sua experiência. Ele obteve a licença de piloto comercial com um certificado ATP “congelado” (frozen), em 1990; havia completado os exames de ATP, mas o certificado estava “congelado” até que ele acumulasse a experiência mínima exigida de vôo para o certificado (1.500 horas). Ele se juntou à sua companhia atual em 1996, acumulando aproximadamente 3.000 horas, a maioria em pequenas aeronaves turboélice, tendo operado exclusivamente como primeiro oficial desde que entrou na companhia. Ele assistira a um curso de CRM com um empregador anterior, mas também assistira outro em dezembro de 1997, organizado por sua atual companhia, como parte de seu programa normal de treinamento. A Airtours International começou as operações de vôo “charter” na Europa com aviões MD-83, em 1991. A companhia adquiriu outro operador de turismo que tinha uma frota de aviões Airbus A320 e Boeing 757, em 1993. Logo após esta aquisição, foram Safety Digest

iniciadas operações de longo curso. Seguindo um período de crescimento contínuo, a frota consiste atualmente de três Boeing 767-300, seis Boeing 757-200, 10 Airbus A320 e dois Airbus A321. Os três 767s e dois 757s são usados em operações de longo curso e ambos os tipos operam regularmente na República Dominicana. O avião do acidente, G-WJAN, foi fabricado em 1997 e havia acumulado 3.854 horas de serviço e 1.241 aterrissagens. O avião partiu de Bangor às 10:00 Eastern Standard Time (EST). (Todas as horas neste artigo são EST). O comandante era o PF. Segundo o relatório, o comandante nunca voara antes para o aeroporto de Puerto Plata, embora o primeiro oficial já o fizera. A tripulação de vôo passou a noite anterior em Bangor, com tempo de descanso suficiente antes do vôo. Não havia nenhum Notam (Informação para Aeronavegantes) relativo a anormalidades para os auxílios de aterrissagem em Puerto Plata ou Santo Domingo (o aeroporto alternativo), e as previsões meteorológicas para o destino e para a alternativa eram boas. O aeroporto de Puerto Plata está na costa Norte da República Dominicana. Na época do acidente, o aeroporto tinha uma pista (8-26) de 3.081 metros (10.102 pés) de compri-mento e 46 metros (151 pés) de largura. De acordo com o relatório, esta pista não tem nenhum sistema de iluminação de aproximação, mas é equipada com PAPI (Precision Approach Path Indicator), ajustado para um ângulo de aproximação de três graus. A pista também tem luzes verdes de cabeceira e luzes de extremidade

report. “Following a period of sustained growth, the fleet now consists of three Boeing 767-300, six Boeing 757-200, 10 Airbus A320 and two Airbus A321 (airplanes). All 767s and two 757s are used on long-haul operations, and both types operate regularly into the Dominican Republic”. The accident airplane, G-WJAN, was built in 1997 and had accumulated 3,854 hours of service and 1,241 landings. The airplane departed from Bangor at 1000 Eastern Standard Time (EST). (All times in this article are EST). The commander was the pilot flying. “The commander had never before flown an aircraft into (the Puerto Plata) airfield, although the first officer had”, said the report. “The flight crew spent the Safety Digest

de pista brancas. O aeroporto tinha três aproximações por instrumento para a Pista 26: uma aproximação VOR/DME (radio omnidirecional de altíssima freqüência / equipamento de medida de distância), uma aproximação VOR e uma aproximação NDB (rádio farol não-direcional). Apenas aproximações circulando e aproximações visuais estavam autorizadas para a Pista 8, devido à região alta a Oeste do aeroporto. No dia do acidente, uma frente fria e chuvas torrenciais estavam movendo-se para Oeste através da República Dominicana. A previsão da terminal era para visibilidade maior que 10 quilômetros (seis SM), nuvens esparsas a 2.500 pés e vento de superfície de 070 graus a 10 nós (18,5 quilômetros por hora - Km/h). A visibilidade estava prevista para diminuir a oito quilômetros (cinco SM) em chuva entre 09:00 e 14:00 (a hora estimada de chegada em Puerto Plata era 13:40). O avião estava em vôo de cruzeiro; aproximadamente às 12:30 o supervisor de cabine comunicou ao comandante que um passageiro estava se comportando de maneira inconveniente. Após consultar o supervisor de cabine, o comandante escreveu um relatório para o agente de solo em Puerto Plata relativamente ao comportamento do passageiro. No momento em que este assunto havia sido tratado, a aeronave estava a aproximadamente 20 minutos do ponto do topo-de-descida (TOD – top-of-descent). O comandante permitiu, então, uma rápida visita de um dos passageiros ao “flight deck” antes da tripulação completar um “briefing” de pré-descida. A tripulação planejava conduzir a aproximação VOR/DME, mas o “briefing” de pré-descida do comandante não incluiu alguns detalhes de como a tripulação contataria o controle de aproximação. O SOP da companhia requeria que o avião voasse, a partir da aproximação inicial (IAF – Initial Approach Fix), com os “flaps” na posição-20 (flaps-20) e com o trem de aterrissagem baixado. Não obstante, o comandante planejou conduzir a aproximação com os “flaps” na posição5 e com o trem de aterrissagem baixado, até que a tripulação adquirisse contato visual com a pista; então configurariam o avião para pousar. O manual de operação da companhia

previous night at Bangor, and both had sufficient rest prior to the flight.… “There were no Notams (notices to airmen) regarding abnormalities for the landing aids at Puerto Plata or Santo Domingo (the alternate airfield), and the meteorological forecasts for both the destination and the alternative were good”. The Puerto Plata airport is on the northern coast of the Dominican Republic. At the time of the accident, the airport had one runway (8-26) that was 3,081 meters (10,102 feet) long and 46 meters (151 feet) wide. “This runway has no approach lighting system but is equipped with (a precision approach path indicator – PAPI) which (is) set to a three-degree approach angle”, said the report. “The runway also has green threshold lights and white runway-edge lights”, The airport had three instrument approaches to Runway 26: a VOR/DME (very-high-frequency omnidirectional radio/distance-measuring equipment) approach, a VOR approach and an NDB (nondirectional beacon) approach. Only circling approaches and visual approaches were authorized to Runway 8 because of high terrain west of the airport. On the day of the accident, a cold front and rain showers were moving west across the Dominican Republic. The terminal area forecast was for visibility greater than 10 kilometers (six statute miles), scattered clouds at 2,500 feet and surface wind from 070 degrees at 10 knots (18.5 kilometers per hour – kph). The visibility was forecast to decrease to eight kilometers (five statute miles) in rain between 0900 and 1400. (The estimated time of arrival at Puerto Plata was 1340). The airplane was in cruise flight approximately 1230 when the cabin supervisor told the commander that a passenger was behaving in a disruptive manner. “After consultation with the cabin supervisor, the commander wrote a report for the groung-handling agent at Puerto Plata relating to the behavior of this passenger”, said the report. “By the time that this issue had been dealt with, the aircraft was approximately 20 minutes from the top-of-descent (TOD) point. The commander then allowed a short flight-deck visit by one of the passengers before the crew completed a condensed predescent briefing”.

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afirmava que certos SOPs poderiam ser impróprios por causa de circunstâncias imprevistas, mas que a tripulação de vôo deveria concordar em qualquer desvio do SOP, conduzir um “briefing” do procedimento fora do padrão e entender completamente esse procedimento. Conforme o relatório, as circunstâncias em Puerto Plata não justificavam o desvio dos SOPs, e tal desvio não foi instruído. O propósito do “briefing” de pré-descida é assegurar que ambos, comandante e primeiro oficial, tenham uma compreensão clara do plano de ação proposto e estejam em completo acordo em como este plano será executado. Este objetivo não foi alcançado, já que o F/O estava desavisado sobre qualquer desvio do SOP proposto. Também não havia nenhuma evidência de um plano coeso que permitiria voar a aeronave nivelada ao MDA (altitude mínima de descida) antes de MAP (ponto de “missed approach”). Antes de começar a descida, a partir do Nível de Vôo (FL) 370, às 13:07, a tripulação pediu um boletim meteorológico atualizado ao Centro de Controle de Tráfego Aéreo de Santo Domingo (Santo Domingo Center). O controlador disse que, às 12:00, o aeroporto informou nuvens esparsas a 1.200 pés, vento de superfície de 130 graus a nove nós (17 kph), e temperatura de superfície de 25 graus centígrados (77 Fahrenheit). O aeroporto também havia informado que a visibilidade era de seis quilômetros (3,7 SM) com chuva, mas o controlador não forneceu esta informação à tripulação. Não obstante, a tripulação recebeu indicações de que as condições do tempo no aeroporto eram piores que as previstas ou informadas. Durante a descida, estava claro nas indicações do radar meteorológico do avião que havia mau tempo sobre o aeroporto. Também antes da aproximação, o comandante falou com a tripulação sobre outra aeronave que estava aguardando por causa do tempo desfavorável. Não obstante, no relatório constava que a decisão do comandante em conduzir uma aproximação de instrumento foi “completamente razoável”. O Santo Domingo Center autorizou a tripulação para a aproximação VOR/DME. A tripulação sobrevoou IAF a 3.000 pés e 210 nós; a altitude de cruzamento IAF

The crew planned to conduct the VOR/ DME approach (Figure 1), but the commander’s predescent briefing did not include some details of how the crew would contact the approach. Company SOP required tha the airplane be flown from the initial approach fix (IAF) with flaps at position 20 (flaps 20) and with the landing gear extended. Nevertheless, the commander planned to conduct the approach with the flaps at position 5 and with the landing gear extended until the crew acquired visual contact with the runway, then the crew would configure the airplane for landing. The company’s operation manual said that certain SOPs might be inappropriate because of unforeseen circumstances, but that the flight crew must agree upon any deviation from SOP, conduct a briefing on the nonstandard procedure and fully understand the nonstandard procedure. “The circumstances at Puerto Plata did not justify deviating from the SOPs, and no such deviation was briefed”, said the report. The report said, “The purpose of Bancoc predescent briefing is to ensure that both crewmembers have a clear understanding of the proposed plan of action and are in complete agreement as to how this plan will be executed. “This aim was not achieved sine the FO was unaware of any proposed deviation from the SOP…There was also no evidence of a cohesive plan that would have allowed the aircraft to be flown level at the MDA (minimum descent altitude) prior to the MAP (missed-approach point)”. Before beginning the descent from Flight Level (FL) 370 at 1307, the crew requested an updated weather report from Santo Domingo Air Route Traffic Control Center (Santo Domingo Center). The controller said that as 1200, the airport reported scattered clouds at 1,200 feet, surface wind from 130 degrees at nine knots (17 kph), and surface temperature of 25 degrees Celsius (77 degrees Fahrenheit). The airport also had reported that visibility was six kilometers (3.7 statute miles) in rain, but the controller did not provide this information to the crew. Nevertheless, the crew received indications that weather conditions at the airport were worse than forecast or reported. “During the descent, it was clear from the indications on the (airplane’s) weather radar display that there was significant weather over the airfield”, said the report. Safety Digest

“Also, prior tom the approach, the commander spoke to the crew of another aircraft that was holding because of the poor weather”. Nevertheless, the report said that commander’s decision to conduct an instrument approach was “entirely reasonable”. Santo Domingo Center cleared the crew for the VOR/DME approach. The crew flew the airplane over the IAF at 3,000 feet and 210 knots; the published IAF crossing altitude is 2,000 feet. The crew turned the airplane right to intercept the final approach course (263 degrees), selected flaps at position 1 and began a descent to 2,000 feet. “Once established on the inbound radial, and at range of 7.25 (nautical miles; 13.4 kilometers) DME, flaps 5 was selected while at 2,300 feet and 210 knots; the gear was selected down at 6.5 (nautical miles; 12 kilometers) DME”, said the report. “The aircraft was still as 2,000 feet as 5.25 (nautical miles; 9.7 kilometers) DME when the pilot disconnected the autopilot and commenced the descent to the published (MDA) of 660 feet”.da Golfo Because the airplane was being flown Tailândia higher and faster than appropriate for the approach, and a tail wind was increasing its groundspeed, the crew had less time than normal to assess flight conditions for the visual segment of the approach. “The approach chart that was used for the VOR/DME approach for Runway 26 does not have time/height checks, nor it is possible to construct easily a descent profile that approximates a normal three-degree glideslope and brings the aircraft to the MDA at a suitable distance from the runway threshold in order to continue the descent to land”, said the report. Thus, the crew had to acquire the necessary visual references before reaching the MAP, so that they could fly a threedegree glide path from the MDA to the runway. The published MAP was at 1.2 (nautical miles; 2.2 kilometers) DME and 0.3 nautical miles (0.6 kilometers) from the runway threshold. (Approach charts published after the accident show the distance from the MAP to the runway to be 0.4 nautical miles; 0.7 kilometers). “The aircraft reached the MDA at 1.25 (nautical miles; 2.3 kilometers) DME and then briefly flew level at this altitude, but no visual contact was established with the ground until just prior to commencing the go-around, which was initiated at 0.25

publicada é de 2.000 pés. A tripulação curvou o avião à direita para interceptar o curso de aproximação final (263 graus), selecionou os “flaps” para a posição-1 e começou uma descida para 2.000 pés. Continua o relatório: uma vez estabelecido na radial de aproximação, e à razão de 7,25 milhas náuticas (13,4 quilômetros) DME, “Flaps”-5 foi selecionado quando a 2.300 pés e 210 nós; o trem foi selecionado para baixo a 6,5 milhas náuticas (12 quilômetros) DME. A aeronave ainda estava a 2.000 pés e 5,25 milhas náuticas (9,7 quilômetros) DME quando o piloto desaclopou o piloto automático e começou a descida para a MDA publicada de 660 pés. Pelo fato o avião estar voando mais Mar dede Andaman alto e mais rápido do que o apropriado para a aproximação, e um vento de cauda estava aumentando seu “ground speed”, a tripulação teve menos tempo que o normal para avaliar as condições do vôo para o segmento visual da aproximação. “A carta de aproximação utilizada, VOR/ DME para a Pista 26, não tem checagens de tempo e altura, nem é possível construir facilmente um perfil de descida que se aproxime de um “glide slope” normal de três graus e trazer a aeronave à MDA, a uma distância satisfatória da cabeceira da pista, para continuar a descida para o pouso”, constou no relatório. Assim, a tripulação teve que obter as referências visuais necessárias, antes de alcançar o MAP, de forma que eles pudessem voar um “glide path” de três graus para a MDA para a pista. O MAP publicado era 1,2 milhas náuticas (2,2 quilômetros) DME e 0,3 milhas náuticas (0,6 quilômetros) da cabeceira da pista. (Cartas de aproximação publicadas depois do acidente mostram que a distância do MAP para a pista é de 0,4 milhas náuticas - 0,7 quilômetros). A aeronave alcançou a MDA a 1,25 milhas náuticas (2,3 quilômetros) DME e então voou brevemente nivelada a esta altitude, mas nenhum contato visual foi estabelecido com o solo até pouco antes de começar o “go around”, que foi iniciado a 0,25 milhas náuticas (0,5 quilômetro) DME, acionando os comandos de “go around”, segurando o relatório. Continuar o vôo nivelado na MDA, por uma milha náutica (1,9 quilômetros) além do MAP, não obedecia ao Manual de Rota do operador, que dizia que um imediato “go around” deve ser iniciado se a Safety Digest

(nautical miles; 0.5 kilometer) DME by engaging the go-around switches”, said the report. Continuing level flight at the MDA for one nautical mile (1.9 kilometers) beyond the MAP did not comply with the operator’s Route Manual, which said that an immediate go-around must be initiated if the required visual reference has not been established at minimums (the MAP in this situation). While conducting the published missed approach procedure, the crew requested clearance to fly a holding pattern. They were told to hold at 25 (nautical; 46 kilometers) DME on theVOR 360-degree radial at 9,000 feet. The airplane remained in the holding pattern for 25 minutes. The report said that during this time, the crew learned that the crews of other aircraft diverted to their alternates without conducting an approach to Puerto Plata, and that two “local” aircraft had landed at Puerto Plata. The crew obtained an updated weather report, which said that the visibility was four kilometers (2.5 statute miles), the ceiling was overcast at 800 feet, and surface wind was from 090 degrees at 15 knots (28 kph). The report said, “The weather-radar display indicated that the previous significant weather returns had cleared from overhead the airfield. “The commander briefed for another VOR/DME approach for Runway 26 and specifically included in the brief the presence of the tail wind as well as his intention to divert immediately to Santo Domingo if a go-around was required”. The crew was cleared for the approach. They flew the airplane over the IAF at 2,000 feet and turned right, onto the final approach course. “The commander flew the initial element of this approach at an airspeed of 175 knots, with flaps 5 and the gear up”, said the report. “He leveled (the airplane) at 700 feet, from where he had visual contact with the coast but not (with) the airfield”. When the airplane was at 2.75 (nautical miles; 5 kilometers) DME, the crew selected flaps at position 20 and gear down, and disengaged the autopilot. “Flaps 30 was selected at 1.75 (nautical miles; 3.2 kilometers) DME, at which point the airspeed was 155 knots”, said the report. “The aircraft then entered a slow descent

referência visual exigida não for estabelecida nos mínimos (o MAP nesta situação). Enquanto conduzia o procedimento de “missed approach” publicado, a tripulação pediu liberação para voar uma órbita de espera. Disseram-lhes que aguardassem a 25 milhas náuticas (46 quilômetros) DME no VOR 360 graus radial a 9.000 pés. O avião permaneceu na órbita de espera durante 25 minutos. Acrescenta o relatório que, durante este tempo, a tripulação soube que as tripulações de outras aeronaves desviaram para suas alternativas sem fazer uma aproximação para Puerto Plata, e que duas aeronaves “locais” haviam pousado em Puerto Plata. A tripulação obteve um boletim meteorológico atualizado: a visibilidade era de quatro quilômetros (2,5 SM), o teto estava nublado a 800 pés e o vento de superfície era de 090 graus a 15 nós (28 Km/h). O comandante anunciou outra aproximação VOR/DME para a Pista 26 e especificamente incluiu no briefing a presença de vento de cauda, como também sua intenção de alternar imediatamente para Santo Domingo se um “go around” fosse requerido. A tripulação foi liberada para a aproximação. Sobrevoou o IAF a 2.000 pés e curvou à direita para o curso de aproximação final. O comandante voou o segmento inicial desta aproximação a uma velocidade de 175 nós, com “flaps”- 5 e trem para cima. Nivelou a 700 pés, de onde teve contato visual com a costa mas não com o aeroporto. Quando o avião estava a 2,75 milhas náuticas (5 quilômetros) DME, a tripulação selecionou os “flaps” para a posição-20, trem para baixo, e desacoplou o piloto automático. “Flaps-30” foi selecionado a 1,75 milhas náuticas (3,2 quilômetros) DME, no ponto em que a velocidade era 155 nós. A aeronave então entrou em uma lenta descida até 350 pés, enquanto a velocidade foi reduzida para 132 nós. (VREF era 130 nós). Ambos os pilotos estavam satisfeitos com o perfil, mas nenhum deles podia ver o aeroporto ou a pista. A descida para 350 pés não obedecia a uma exigência do Manual de Rota da companhia, de que as tripulações de vôo tenham referências visuais especificas antes de descer abaixo da MDA publicada. De

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to a minimum of 350 feet while the speed reduced to 132 knots. (VREF was 130 knots). Both pilots were satisfied with the tracking, but neither (pilot) could yet see the airfield or the runway”. The descent to 350 feet did not comply with a company Route Manual requirement that flight crews acquire specified visual references before descending below the published MDA. “The specified visual reference in this case (was) the aiming point at touchdown (on the runway) since no approach lighting was available”, said the report. The commander saw the PAPI, but all of the PAPI lights were white, which showed that the airplane was on a glide path of more than 3.5 degrees. “The FO saw the PAPI (lights) at the same time as he saw the runway, but this was slightly later than commander”, said the report. “As they approached the MAP, the commander saw that the area to the right of the airfield, over the sea, was clear, and so he decided to enter a right-hand visual circuit to land on Runway 26”. The commander told the FO his intentions and increased power. “He retained the landing configuration of flap 30 and gear down, and climbed straight ahead to 700 feet before entering a right turn onto the downwind leg”, said the report. “The FO asked the commander if he was intending to land on Runway 26 or (to) do a tear-drop turn to position (the airplane to land on) Runway 8. The commander confirmed that the circuit was for Runway 26, since he was confident that this approach was clear and he was unsure about the weather conditions on the approach to Runway 8”, said the report. During the turn to downwind, the airplane’s bank angle increased to 34.5 degrees. The commander rolled the airplane out of the turn on a magnetic heading of 97 degrees. Thus, the airplane was flying toward the runway, rather than parallel with the runway. “While on the downwind leg, the commander climbed the aircraft up to 800 feet briefly, but it went into cloud, so he regained 700 feet, from where both crewmembers could clearly see the runway”, said the report. The descent to 700 feet after entering the clouds at 800 feet did not comply with International Civil Aviation Organization (ICAO) Procedures for Air Navigation –

acordo com o relatório, a referência visual específica neste caso (era) o “AIM POINT” (na pista), já que nenhuma luz de aproximação estava disponível. O comandante viu o PAPI, mas todas as luzes do PAPI estavam brancas, o que mostrou que o avião estava em um “glide path” de mais de 3,5 graus. Pelo relatório, o primeiro oficial viu o PAPI (luzes) ao mesmo tempo em que viu a pista, mas isto ligeiramente após o comandante. Quando se aproximaram do MAP, o comandante viu que a área à direita do aeroporto, sobre o mar, estava clara, e assim ele decidiu entrar em um circuito visual pela direita para pousar na Pista 26. O comandante comunicou suas intenções para o F/O e aumentou a potência. Ele manteve a configuração de aterrissagem de “flaps-30” e trem embaixo, e subiu direto em frente para 700 pés antes de entrar em uma curva à direita na perna do vento (down wind). O F/O perguntou ao comandante se ele estava pretendendo pousar na Pista 26 ou realizar uma curva para posicionar o avião e pousar na Pista 08. O comandante confirmou que o circuito era para a Pista 26, já que ele estava confiante que esta aproximação estava liberada e ele estava inseguro sobre as condições do tempo na aproximação para a Pista 08. Durante a curva para a “down wind”, a inclinação do avião aumentou para 34,5 graus. O comandante nivelou o avião em uma proa magnética de 97 graus. Assim, o avião estava voando em direção à pista, em vez de paralelamente a ela. “Enquanto no trecho da “down wind”, o comandante levou a aeronave brevemente até 800 pés, mas entrou em nuvens; assim, ele voltou para 700 pés, de onde ambos, ele e o F/O, podiam ver a pista claramente. A descida para 700 pés, depois de entrar nas nuvens a 800 pés, não obedeceu aos Procedimentos para a Navegação Aérea – Operações de Aeronaves (PANS-OPS) da International Civil Aviation Organization (ICAO). “O PANS-OPS requer que o “missed approach” seja realizado uma vez que o contato visual é perdido. Porém, em vez de executar o “missed approach”, o comandante desceu a aeronave para 700 pés e finalmente a 620 pés ao final da parte da “down wind”. Embora acreditasse que estava sobre o mar nesta fase, descendo abaixo da MDA Safety Digest

Aircraft Operations (PANS-OPS). “(PANOPS) requires that the missed approach must be followed once visual contact is lost”, said the report. “However, instead of executing the missed approach, the commander descended the aircraft to 700 feet and ultimately 620 feet by the end of the downwind leg. “Although he believed that he was over the sea at this stage, by descending below the published (circling) MDA of 800 feet, he could no longer be sure of protection from obstacles. The commander did not have the runway constantly in sight during the visual approach, and he relied on the FO for guidance on positioning the airplane. He turned the airplane to a magnetic heading of 070 degrees to position the airplane on downwind. “The FO, in the right seat of the aircraft, was satisfied with the orientation and positioning while on the downwind leg”, said the report. The commander began timing with a stopwatch when the airplane was abeam the threshold of Runway 26. After 25 seconds, he began a descending, right turn from 620 feet. “In electing to fly a right-hand, low-level visual circuit from the left seat, the commander placed himself in a difficult and unfamiliar situation”, said the report. “This is evidenced by the poor accuracy of flying during the maneuver. “Furthermore, lack of familiarity with this maneuver is apparent in his decision to enter the final turn after only 25 seconds beyond the point abeam the threshold and to immediately commence a slight descent from an altitude of 620 feet. “These two actions made it difficult for him to ensure that the aircraft was stabilized on the (runway extended) centerline by 400 feet as required by the Boeing 757 Operations Manual”. The company derived its SOPs for Boeing 757 operations from the Boeing 757 Operations Manual. The manual provides the following guidance on conducting a stabilized approach: “On all approaches, the aircraft is to be stabilized in the landing configuration with the engines spooled up and checks complete by 700 feet on the radio altimeter (RA). If the aircraft is not on the (runway) centerline and in a stabilized condition by 400 feet above airfield level, a go-around should be made”. The commander did not have the

(circulando) publicada de 800 pés, o comandante já não podia estar seguro da proteção de obstáculos. O comandante não tinha a pista constantemente à vista durante a aproximação visual, e confiou no F/O para a orientação no posicionamento do avião. Ele girou o avião para uma proa magnética de 070 graus para posicioná-lo em “downwind”. “O F/O, no assento direito da aeronave, estava satisfeito com a orientação e posicionamento quanto a isto”. O comandante começou a cronometrar quando o avião estava no través da cabeceira da Pista 26. Depois de 25 segundos, ele começou uma curva descendente à direita, a partir de 620 pés. Segundo o relatório, “optando voar um circuito visual pela direita, à baixa altura, a partir do assento esquerdo, o comandante colocou-se em uma situação difícil e estranha. Isto está comprovado pela pouca precisão do vôo durante a manobra”. “Além disso, a falta de familiaridade com esta manobra é aparente, em sua decisão de entrar na reta final apenas após 25 segundos além do través da cabeceira e imediatamente começar uma descida suave de uma altitude de 620 pés”. “Estas duas ações tornaram difícil para ele assegurar que a aeronave estivesse estabilizada no eixo da pista a 400 pés, como requerido pelo Manual de Operações do Boeing 757”. A companhia produziu seus SOPs para as operações do Boeing 757 a partir do Manual de Operações do Boeing 757. O manual fornece as seguintes orientações na condução de uma aproximação estabilizada: “Em todas as aproximações, a aeronave estará estabilizada na configuração de aterrissagem com os motores acelerados e checks completos a 700 pés no rádio altímetro (RA). Se a aeronave não está no eixo central da pista e em uma condição estabilizada, a 400 pés sobre o nível do aeroporto, um “go around” deve ser executado”. O comandante não tinha a pista à vista quando começou a curva. “Quando ele entrou na curva, já havia perdido a visão da pista, mas podia ver claramente a baía e a linha costeira. O F/O tinha bom contato visual com a pista e comentou que a parte inicial da curva parecia satisfatória. “O comandante tinha ainda a indicação de VOR/DME, mas não a estava usando;

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runway in sight when he began the turn. “As he entered the turn, he had already lost sight of the runway but could see the bay and associated coastline clearly”, said the report. “The FO had good visual contact with the runway and commented that the initial element of the turn looked satisfactory. “The commander still had the VOR/ DME display but was not using it; he had also selected his flight director off. However, the FO selected the runway heading on the mode-control panel as the turn was initiated”. The commander leaned forward in his seat and turned his head to the right in attempt to see the runway through the FO’s side windows. He saw that the runway was in the expected position. “However, as he raised his head, his headset cable caught on the control column, possibly on the map holder”, said the report. “The left earpiece was pulled from his head, and his glasses were dislodged. “He was distracted for a period of a few seconds, and when he replaced his glasses, he realized that the angle of bank had reduced (from 26 degrees) to about 15 degrees and that an increased bank angle would be required in order to gain the extended runway centerline”. The airplane was descending through 460 feet and was turning through a heading of 163 degrees when the commander increased the bank angle. “The remainder of the right turn, which lasted…36 seconds, showed average bank angles of between 32 degrees and 30 degrees, but with a peak of 36.5 degrees during the latter stages when the height was 320 feet”, said the report. “The recorded DME at that point was 1.5 nautical miles (2.8 kilometers), and the airspeed during the turn had slowly reduced from 140 knots to 130 knots”. The airplane was below 100 feet when it intercepted the extended runway centerline. The commander used left aileron and left rudder to align the airplane with the centerline, but the airplane continued drifting to the right. The report said, “It is apparent that neither crewmember was aware of the consequences of attempting to maneuver aggressively such a large aircraft and the effect of inertia in relation to the resultant ground track. “It is partly for this reason that the Boeing

ele também havia desativado o diretor de vôo. Porém, o F/O selecionou a direção da pista no painel de “mode control” quando o giro foi iniciado.O comandante inclinou-se para frente em seu assento e virou sua cabeça para a direita na tentativa de ver a pista através das janelas laterais do F/O. Ele viu que a pista estava na posição esperada. Porém, ao levantar a cabeça, seu cabo de fone de ouvido pegou na coluna de controle, possivelmente no apoio de mapa. O receptor do fone esquerdo foi puxado de sua cabeça, e seus óculos foram desalojados. “Ele distraiu-se durante um período de alguns segundos e, quando recolocou seus óculos, percebeu que o ângulo de inclinação havia reduzido (de 26 graus) para aproximadamente 15 graus e que um ângulo de curva maior seria exigido para interceptar o eixo do prolongamento da pista”. O avião estava descendo a 460 pés e girando para uma proa de 163 graus, quando o comandante aumentou o ângulo de inclinação. O relatório: “O restante da curva à direita, que durou 36 segundos, mostrou ângulos médios de inclinação entre 32 e 30 graus, mas com um pico de 36,5 graus durante as fases posteriores, quando a altura era de 320 pés. O DME registrado àquele ponto era de 1,5 milhas náuticas (2,8 quilômetros), e a velocidade durante a curva havia reduzido lentamente de 140 nós para 130 nós”. O avião estava abaixo de 100 pés quando interceptou a linha central do prolongamento da pista. O comandante usou “aileron e rudder” esquerdos para alinhar o avião com a linha central, mas o avião continuou derivando à direita. Pelo relatório, “É aparente que nenhum tripulante estava consciente das conseqüências de tentar manobrar agressivamente uma aeronave tão grande e o efeito da inércia em relação ao “ground track” resultante. Em parte, é por esta razão que o Manual de Operações do Boeing 757 requer que, se a aeronave não estiver na linha central e em uma condição estabilizada a 400 pés, então um “go around” deve ser executado.” O avião estava a 45 pés e em posição 15,8 graus, asa esquerda para baixo, quando a potência foi reduzida. A velocidade diminuiu para 116 nós. “A inércia da aeronave ainda estava levandoa para a direita quando a aeronave cruzou a cabeceira da pista”. Safety Digest

757 Operations Manual requires that if the aircraft is not on the centerline and in a stabilized condition by 400 feet, then a goaround should be made”. The airplane was at 45 feet and in a 15.8 degree left-wing-down attitude when thrust was reduced. Airspeed decreased to 116 knots. “The inertia of the aircraft was still taking it to the right as the aircraft crossed the runway threshold”, said the report. The FO said “go around” soon after the RA called out 50 feet. The commander reduced bank angle to 5.6 degrees, increased the pitch attitude to 10.2 degrees nose-up and fully advanced both thrust levers. “One second later, at (1432), the aircraft struck the ground in scrub land to the right of the runway surface…”, said the report. “The descent rate was calculated as 360 feet per minute (110 meters per minute)”. The report said that the left main landing gear and the tail section received the brunt of the impact, which occurred as thrust was increasing to the go-around setting. The commander believed that the left main landing gear had contacted the runway. “The left main gear struck the ground 5.3 meters (17 feet) beyond the right-hand edge of the runway surface”, said the report. Then left main landing gear was not damaged but accumulated vegetation during the ground strike. The lower tail section was substantially damaged. Engine exhaust propelled debris from the ground that dented and punctured the horizontal stabilizer. The crew retracted the landing gear and flaps, conducted the missed approach procedure and diverted the flight to Santo Domingo, which is on the southern coast of the Dominican Republic. “The transit was flown at FL 200, and there were no problems with the aircraft handling or systems”, said the report. “There were no EICAS (engine indication and crew-alerting system) warnings, and the APU (auxiliary power unit) which had been running since that first approach, continued to function normally”. The crew landed the airplane at 1500 and shut down the engines. Passengers began disembarking from the forward-left cabin door, they smelled fuel and reported this to the flight crew. The commander told the FO to shut down the APU, which is in the tail section. The FO selected the APU “off” switch, and the APU stopped functioning after a

O F/O disse “go around” logo após o RA anunciar 50 pés. O comandante reduziu o ângulo de inclinação para 5,6 graus, aumentou o “pitch” para 10,2 graus “nariz para cima” e avançou completamente ambas as manetes de potência. “Um segundo depois, às 14:32, a aeronave tocou o chão, nos arbustos à direita da superfície da pista. A razão de descida foi calculada em 360 pés por minuto (110 metros por minuto)”. O relatório mencionou que o trem de aterrissagem principal esquerdo e a seção da cauda receberam o impacto, que aconteceu quando a potência estava aumentando para o ajuste do “go around”. O comandante achou que o trem de aterrissagem principal esquerdo havia tocado a pista. “O trem principal esquerdo golpeou o chão 5,3 metros (17 pés) além da extremidade direita da superfície da pista”. O trem de aterrissagem principal esquerdo não foi danificado, mas acumulou vegetação durante a batida no chão. A mais baixa seção da cauda foi substancialmente danificada. A força de propulsão do motor levantou escombros do chão que amassaram e perfuraram o estabilizador horizontal. A tripulação recolheu o trem de aterrissagem e “flaps”, executou o procedimento de “missed approach” e desviou o vôo para Santo Domingo, que está na costa sul da República Dominicana. “O trecho foi voado no FL 200, e não houve nenhum problema com os sistemas ou controles da aeronave. Não havia nenhum aviso EICAS (sistema de alerta de tripulação e indicação de motores), e o APU (unidade de poder auxiliar) que estava funcionando desde a primeira aproximação, continuou funcionando normalmente”. A tripulação pousou o avião às 15:00 e cortou os motores. Os passageiros começaram a desembarcar pela porta dianteira esquerda da cabine. Eles sentiram cheiro de combustível e informaram à tripulação de vôo. O comandante disse ao F/O que contasse o APU, localizado na seção da cauda. O F/O selecionou o interruptor do APU para “desligado”, e o APU parou de funcionar após o período normal de 60 segundos de resfriamento.

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normal 60-second cool-down period. Ground-strike damage to the aft firewall had ruptured the APU fuel-supply line. The report said that the FO could have pulled the APU fire switch to immediately shut down the APU. The FO asked Santo Domingo Tower to alert aircraft rescue and fire-fighting services. “The commander considered ordering an emergency evacuation, but since the (evacuation) slides were now disarmed and about a third of the passengers were already off the aircraft, he decided not (to) make such an announcement”, said the report. The flight crew did not know the extent of damage to the airplane when they were told about the suspected fuel leak. “It may have been wise to request more information, rather than just dismiss the idea of calling for an emergency evacuation”, said the report. “A brief discussion with the cabin supervisor may have produced a more urgent disembarkation”. In a summary, the report said, “Throughout both instrument approaches and the subsequent visual circuit, the commander deviated on a number of occasions from the company SOPs and regulations. The FO made little contribution to the successful management of the flight but was content to rely totally on the commander nor the FO demonstrated the most basic principles of CRM during these approaches”. The report made the following recommendations:

O dano da batida da parte traseira no solo havia rompido a linha de suprimento do combustível APU. O relatório descreve que o F/O poderia ter acionado o interruptor de incêndio do APU para fechálo imediatamente. O F/O pediu para a Torre de Santo Domingo acionamento de bombeiros. “O comandante considerou ordenar uma evacuação de emergência, mas já que as escorregadeiras estavam desarmadas e aproximadamente um terço dos passageiros já estava fora da aeronave, ele decidiu não anunciar a evacuação. A tripulação de vôo não sabia a extensão dos danos do avião quando soube da suspeita de vazamento de combustível. “Poderia ter sido prudente pedir mais informação, em vez de simplesmente rejeitar a idéia de pedir uma evacuação de emergência. Uma breve troca de idéias com o supervisor de cabine poderia ter produzido um desembarque mais urgente”. Em resumo, o relatório aponta: “Ao longo de aproximações de instrumento e subsequente circuito visual, o comandante divergiu, em várias ocasiões, dos SOPs e regulamentos da companhia. O F/O teve pequena participação na condução eficaz do vôo, mas estava satisfeito por confiar totalmente no comandante. O F/O não demonstrou os princípios mais básicos de CRM durante estas aproximações.” O relatório fez as seguintes recomendações: • O operador deveria assegurar a introdução, o mais cedo possível, de um programa para revisar, em uma base rotineira, os registros FDR (registrador de dados de vôo) não identificados para avaliar a coerência aos SOPs por suas tripulações.

• The operator should ensure that a program to review, on a routine basis, disidentified FDR (flight data recorder) records in order to assess adherence to SOPs by its crews, is introduced as soon as possible;

• O operador deveria revisar, em termos gerais, os procedimentos operacionais para assegurar que estão fornecendo a mais efetiva orientação aos pilotos, para garantir procedimentos de aproximação eficientes e seguros.

• The operator should review, in general terms, the operating procedures to ensure that they are providing the most effective guidance to pilots in order to ensure safe and efficient approach procedures; (and,)

• A administração do aeroporto deveria fornecer uma forma efetiva de luzes de aproximação para a Pista 26, em Puerto Plata.

• The airfield authority should provide an effective form of approach lighting for Runway 26 at Puerto Plata.

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Elementos de uma Aproximação Estabilizada

Elements of a Stabilized Approach

“Todos os vôos deverão estar estabilizados a 1.000 pés de altura acima do “touch down” (HAT), em condições meteorológicas por instrumentos (IMC) e a 500 pés (HAT), em condições meteorológicas visuais (VMC)”.

“All flights shall be stabilized by 1,000 feet height above touchdown (HAT) in instrument meteorological conditions (IMC) and by 500 feet HAT in visual meteorological conditions (VMC)”.

Uma aproximação é considerada estabilizada quando todos os seguintes critérios são satisfeitos:

An approach is considered stabilized when all of the following criteria are met: 1. The aircraft is on the correct flight path;

1. A aeronave está na trajetória de vôo correta.

2. Only small changes in heading and pitch are required to maintain the path;

2. Apenas pequenas mudanças de “heading e pitch” são necessárias para manter a trajetória. 3. A velocidade da aeronave não é maior que VREF + 20 (KIAS) e não menor que VREF.

3. The aircraft speed is not more than VREF + 20 knots indicated airspeed (KIAS) and not less than VREF;

4. A aeronave está na configuração de aterrissagem apropriada (configuração de aproximação para aviões multimotores leves).

4. The aircraft is in the proper landing configuration (approach configuration for light multi-engine airplanes);

5. A razão de descida é no máximo mil pés por minuto; se uma aproximação requerer uma razão de descida maior que mil pés por minuto, um “briefing” especial deve ser executado.

5. Sink rate is maximum 1,000 feet per minute; if an approach requires a sink rate greater than 1,000 feet per minute, a special briefing should be performed;

6. O ajuste de potência é apropriado para a configuração e não está abaixo da potência mínima para aproximação como definido pelo manual de operações da aeronave;

6. Power setting is appropriate for configuration and is not below the minimum power for approach as defined by the aircraft operations manual;

7. Foram executados todos os “briefings e checklists”.

7. All briefings and checklists have been performed;

8. Tipos específicos de aproximações são considerados estabilizados se o que segue for cumprido: Uma aproximação por instrumento (ILS) deve ser executada dentro de um “dot” do “glide slope” ou “localizer”; uma aproximação Categoria II ou Categoria III deve ser executada dentro da faixa expandida do “localizer”. Aproximação Visual – as asas devem estar niveladas na final quando a aeronave atingir 500 pés HAT. Aproximação circulando – as asas devem estar niveladas na final quando a aeronave atingir 300 pés HAT.

8. Specific types of approaches are considered stabilized if they also fulfill the following: An instrument landing system (ILS) approach must be flown within one dot of the glideslope or localizer; a Category II or Category III approach must be flown within the expanded localizer band. Visual approach – wings must be level on final when the aircraft reaches 500 feet HAT. Circling approach – wings must be level on final when aircraft reaches 300 feet HAT; and, 9. A unique approach, such as the “old” Hong Kong Airport approach or the DCA (Washington, D.C.) River Visual Approach to Runway 18, requires a special briefing.

9. Uma aproximação atípica, como a aproximação do “velho” aeroporto de Hong Kong ou a aproximação visual no DCA (Washington, D.C.) para a Pista 18, requer um “briefing” especial.

Source: Flight Safety Foundation Approach-andLanding Accident Reduction (ALAR) Task Force.

Fonte: Flight Safety Foundation Approach-and-Landing Accident Reduction (ALAR) Task Force.

Note

Nota

In Brazil, the operation at Santos-Dumont Airport, in Rio de Janeiro is “non-typical” and demands specific procedures for airline jets’ operations.

No Brasil, a operação no Aeroporto Santos-Dumont, no Rio de Janeiro, é “atípica” e requer procedimentos específicos para operações de jatos de linha aérea.

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Feliz e Seguro 2001!!! Happy and Safe 2001!

Com os melhores votos da equipe de Flight Safety da TAM With the best wishes from TAM’s Flight Safety Team 1 3

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Cmte./Capt. (A330) Rocky Co-piloto/F.O. (A320) Eugênio Cmte./Capt. (F100) Reinaldo Cmte./Capt. (F100) Eros Co-piloto/F.O. (A330) Polydoro Cmra./F.A. (Purser) Ana Paula Sra. Tatiana Jordão (Crises/Crisis) Cmra./F.A. (Purser) Del Nero Cmra./F.A. Enya Cmra./F.A. Ane Tonon

Ausentes/Absentee: Cmte./Capt. (F100) Petitinga, Cmte./Capt. (F100) Lanik, Co-piloto/ F.O. (F100) Felipe, Cmra./F.A. Mara e Secretária/Secretary Pamy