tamsafety02 - Gerenciamento EfetivoRequer Equilíbrio Cuidadoso by Carlos Guimarães

Revista Técnica sobre Segurança de Vôo

Safety Digest

Ano II • nº 2

Esta é a continuação da grande caminhada levando a mensagem de Safety; a nossa revista técnica de Segurança de Vôo - Flight Safety: “TAM Safety Digest- A Revista de Safety do Grupo TAM”. Esse é o veículo de comunicação que traduz, em grande parte, a nossa sólida e sempre cuidada “Cultura Safety”. A aceitação da primeira edição foi altíssima e consolidou a nossa decisão de publicá-la a cada trimestre, coincidindo com as estações do ano com esta segunda edição - Inverno. Logicamente existe uma “defasagem de 180o” entre as estações no Hemisfério Sul e Norte. Porém, como 90% das nossas operações ainda são no Sul, a referência será dessa região. As nossas tripulações, que voam para o Norte, saem e chegam do Sul, logo… “Boa leitura e Fly Safe” ! Cmte. Rocky Grupo TAM- Flight Safety Officer

This is the continuation of the great walk leading the message of Safety; our Flight Safety technical magazine: “TAM Safety Digest – TAM Group Safety Magazine.” It is the way of communication that largely translates our solid and always cared “Safety Culture.” The acceptance of the first edition was really high and consolidated our decision of publishing it quarterly, following the seasons with this second issue - Winter. Logically there is a “180o difference” between the seasons in South and North Hemispheres. However, as 90% of our operations are still in the South, the reference will be the one of that area. Our crews, who fly to the North, leave and arrive from the South, so… “Good reading and Fly Safe!” Capt. Rocky TAM Group - Flight Safety Officer

Member of:

Safety Digest

Índice Editorial Convidado - Eng. Ruy Amparo (Vice-Presidente Técnico-Operacional) Guest Editorial - Eng. Ruy Amparo (Vice President Technical-Operational)

Mensagem do Cmte. Rolim Adolfo Amaro (Presidente da TAM) Message from Capt. Rolim Adolfo Amaro (President of TAM)

Conversando sobre Segurança de Vôo Cmte. Marco A. de M. Rocha - Rocky Flight Safety Officer - Grupo TAM Talking about Flight Safety Capt. Marco A. de M. Rocha - Rocky TAM Group - Flight Safety Officer Gerenciamento Efetivo Requer Equilíbrio Cuidadoso Effective Management Requires a Careful Balancing Act

Safety Digest 07

Expediente 09 - 18

Key Dismukes, Ph.D.; Grant Young, Ph.D.; e Cmte. Robert Sumwalt

Cargas perigosas. Porões Perigosos. Você em Perigo. Dangerous goods. Dangerous cargo bays. You in danger

Cmte. Rolim Adolfo Amaro Presidente da TAM

Eng. Ruy Amparo

19 - 21

Cmte. (A330) Marco A. de M. Rocha - Rocky

Vice-Presidente Técnico Operacional

Cmte. Marco A. de M. Rocha - Rocky

Evacuar!!! Evacuate!!!

22 - 27

Mauro Guimarães

Singapore Airlines Magazine

A Automatização Tem Ninado Você? Has Automation Lulled You To Sleep?

Flight Safety Officer

Jornalista Responsável Colaboradores

28 - 29

Malaysia Airlines Magazine

Ane Tonon Isabel Barcellos Lisandra Martins Projeto Gráfico

Proteja Empregados Que Identificam Assuntos de Segurança Protect Employees Who Identify Safety Issues 30 - 31 Um Programa Interno de Relato de Acidentes: Superando Fatores Dormentes Que Podem Contribuir para Acidentes An In-house Incident-reporting Program: Overcoming Dormant Factors That Can Contribute to Acidents

INVERNO / Winter

Imagens

M. Fernandez e TAM Divulgação. Traduções

Side by Side

32 - 33

Flight Safety Foundation – Icarus Committee Briefing

Extrato do Relatório Oficial da DGTA Peruana Sobre o Acidente Ocorrido em 29/12/96 em Arequipa, Peru Excerpt from de Peruvian DGTA Official Report of the Accident Occurred in 12-29-96 in Arequipa, Peru

ASA Assessoria e Comunicação

TAM Safety Digest é uma publicação realizada pelo Fligth Safety Grupo TAM

Rua Pantaleão Teles, 210 São Paulo - SP Cep 04355-040 Tel. 55 11 5582 8866 Fax: 55 11 240 5404 E-mail: safety@tam.com.br

34 - 38

A reprodução dos artigos desta publicação é encorajada desde que citada a fonte.

The reproduction of the articles from this publication is encouraged since mentioned the source. Safety Digest

Editorial convidado

Crescimento Acelerado: Como Garantir a Segurança por Eng. Ruy Amparo, Vice-presidente Técnico Operacional da TAM

inevitável, em uma companhia aérea que esteja em ritmo acelerado de crescimento, a preocupação com a garantia dos padrões adequados de Segurança de Vôo, pois alguns fatores importantes começam a induzir situações de risco potencial, como alterações bruscas de sistemáticas de trabalho (ou a não evolução das mesmas), introdução rápida de novas tecnologias, aumento da diversidade de equipamentos operados, superlotação de instalações físicas, aumento acelerado do número de bases na malha aérea e tantos outros. É possível então manter níveis elevados de segurança e, ao mesmo tempo, crescer (ou sofrer modificações) no ritmo adequado às necessidades comerciais? Como fazê-lo? A resposta a estas perguntas deve partir do princípio de que as necessidades comerciais são o oxigênio de qualquer empresa, e que não atendê-las pura e simplesmente não só não torna uma companhia aérea mais segura, mas também pode induzir à não geração da receita necessária aos devidos investimentos nas áreas que garantem a segurança, como a compra de novos equipamentos para treinamento de pilotos ou novos softwares para a Manutenção, por exemplo. Cabe então às áreas técnicas (Operações e Manutenção) trabalhar dentro de alguns conceitos básicos: 1) Planejamento: como em um jogo de xadrez, o pensamento “algumas jogadas à frente” traz soluções dinâmicas, com metodologia de trabalho resistente à obsolescência. 2) Padronização: em todas as atividades de vôo, manutenção e treinamento, o acréscimo de novos profissionais às equipes deve ser feito dentro de normas claras e abrangentes, de forma a garantir ações uniformes e conseqüentemente coordenadas e imunes à interdependência de virtudes pessoais. 3) Precisão: cabe também às áreas técnicas o estabelecimento preciso dos limites existentes a cada operação proposta. Não é possível, nos níveis tecnológicos atuais, operar comercialmente uma aeronave de 400 assentos em uma pista de 1.400 metros com obstáculos, como por exemplo, o aeroporto central do Rio de Janeiro (Santos Dumont). Dentro de condições muito bem definidas, a operação de jatos de médio porte neste mesmo

aeroporto é um perfeito exemplo de combinação de sucesso comercial e segurança. 4) Treinamento: talvez o fundamento mais importante – treinar adequadamente – é a chave para que o crescimento não provoque o nascimento de linhas de trabalho divergentes e desencontradas, garantindo o banimento da intuição em favor da técnica, bem como permitindo o estabelecimento da unicidade de filosofia em contingentes grandes e separados geograficamente, ou por turnos. 5) Tecnologia: o uso extensivo e responsável das melhores tecnologias, embarcadas ou não, traz em qualquer condição uma redução de muitos fatores de risco. 6) Controle: auditorias permanentes de qualidade em todos os setores permitem a detecção antecipada de problemas potenciais, e conseqüentemente a abertura para soluções que cheguem a tempo de evitar riscos. Não por acaso, este tem sido o desafio da TAM nos últimos anos, com os níveis de crescimento extremamente elevados. Por outro lado, têm sido bastante elevados os níveis de segurança experimentados, e, o que é mais importante, estes são crescentes, como felizmente tem sido a tendência da aviação comercial brasileira em geral. Por fim, é importante notar que não há problema em se construir uma casa maior, de arquitetura diferente, com muita rapidez. O segredo é ter cada tijolo assentado corretamente, na ordem certa, na posição correta, para se ter sucesso em qualquer tipo de construção, independentemente da velocidade.

Safety Digest

Guest Editorial

Accelerated Growth: How to Guarantee Safety

t is inevitable, in an airline company which is in an accelerated rhythm of growth, the concern about the guarantee of appropriate flight safety standards, because some important factors begin to induce situations of potential risk, like abrupt alterations of work systematic (or their non evolution), fast introduction of new technologies, increase of the diversity of operated equipments, physical facilities overcrowding, accelerated increase of the number of bases in the aerial net and so many others. Is it possible then to maintain high levels of safety and, at the same time, to grow (or to get through modifications) in the appropriate pace for the commercial needs? How to do it? The answer to these questions should start from the principle that the commercial needs are the oxygen of any company, and that simply not assisting them, doesn’t make an airline company safer, but it can also induce the non generation of the necessary revenue to the due investments in the areas that guarantee safety, like the purchasing of new pilots training equipments or new softwares for the Maintenance, for instance. Then it is from the technical areas (Operations and Maintenance) the responsibility to work within some basic concepts: 1) Planning: as in a chess game, the thought “some moves ahead” brings dynamic solutions, with work methodology resistant to the obsolescence. 2) Standardisation: in all flight activities, maintenance and training, the increment of new professionals to the teams should be done within clear and encompassing rules, in order to guarantee uniform actions and consequently coordinated and immune to personal virtues interdependence. 3) Precision: it’s also responsibility of the technical

areas, the precise establishment of the existent limits to each proposed operation. It is not possible, in the current technological levels, to operate commercially a 400 seat aircraft in a 1.400 meters runway, with obstacles, as for instance, the central airport of Rio de Janeiro (Santos Dumont). Within very well defined conditions, medium size jet operation in this same airport is a perfect example of success combination between safety and business. 4) Training: perhaps the most important principle – appropriate training – is the key to prevent growth of bringing about the birth of discrepant and discordant ways of work, in order to guarantee the banishment of the intuition on behalf of the technique, as well as allowing the establishment of philosophy uniqueness in big contingents and geographically separated, or by shifts. 5) Technology: the extensive and responsible use of the best technologies, boarded or not, brings in any condition a reduction of many risk factors. 6) Control: permanent quality audits in all sectors allow the premature detection of potential problems, and consequently making way for solutions on time to avoid risks. Not by chance, this has been the challenge of TAM in the last years, with extremely high growth levels. On the other hand, the safety levels experienced have been quite high, and, what is more important, they are growing, as fortunately it has been the tendency of the Brazilian commercial aviation in general. Finally, it is important to realize that there is no problem in building a larger house, of different architecture, and fast. The secret is to have each brick placed correctly, in the right order, in the correct position, to be successful in any kind of construction, in spite of the speed.

by Eng. Ruy Amparo, TAM Operational Technical VicePresident

Safety Digest

Mensagem

Message

“A Segurança de Vôo é o mais importante mandamento da TAM: é a partir dela que se estrutura todo o setor operacional da companhia e, de forma genérica, toda a empresa. O setor de Segurança de Vôo da TAM foi criado há anos e sua filosofia foi sendo implantada em várias outras áreas da empresa. A Cultura Safety está impregnada em todos os níveis da TAM. Dessa forma, difundimos a idéia de que a companhia aérea tem que ser segura como um todo e que a participação de cada um é vital e imprescindível. Essa filosofia, aliada à continuidade de fortes investimentos em tecnologia e segurança de vôo, treinamento intensivo, no Brasil e no Exterior, é a chave para uma operação confiável e eficiente. Hoje a TAM orgulhase de estar entre as empresas aéreas que se destacam mundialmente pelo seu envolvimento com Segurança de Vôo”.

“Flight Safety is TAM’s most important commandment: the whole operational sector of the company is structured starting from it, and, in a generic way, the whole enterprise. TAM’s Flight Safety sector was created years ago and its philosophy has been introduced in many other areas of the company. The Safety Culture is impregnated in all levels of TAM. This way we diffuse the idea that the airline must be safe as a whole and that each one’s share of participation is vital and essential. This philosophy, allied to the continuity of strong investments in technology and flight safety, intensive training, in Brazil and abroad, is the key for a reliable and efficient operation. Today TAM is proud to be among the world-wide outstanding airlines by their commitment with Flight Safety”.

Cmte. Rolim Adolfo Amaro Presidente da TAM

Capt. Rolim Adolfo Amaro President of TAM

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Conversando sobre Segurança de Vôo I

niciamos o novo milênio com novos prognósticos – deixemos à parte alguma controvérsia se já é o novo milênio ou não. A curva de crescimento do tráfego aéreo e seu proporcional aumento do número de acidentes, se mantidos os índices atuais, nos faz pensar e multiplicar os esforços para preveni-los. A evolução das técnicas de prevenção nos dá considerável conforto em saber que dispomos de ferramentas de valor para evitar incidentes e acidentes. As conclusões de investigações apontam, numa faixa de 70% a 80%, os Fatores Humanos como contribuintes para as ocorrências. A necessidade de concentrar esforços sobre o Homem e sua interação com a Máquina e o Meio é mais do que nunca mandatória. Não dá mais para focar em “o que”, “qual” e “quem” e deixar de lado o “por quê” de “quem” fez. A última barreira para o incidente ou acidente é o Homem, em última análise, o piloto. No cockpit está o coroamento de todo um trabalho, de toda uma equipe, de toda uma empresa aérea. A matéria GERENCIAMENTO EFETIVO REQUER EQUILÍBRIO CUIDADOSO traz excelentes dados sobre como ser eficaz e seguro na operação e comando de nossa aeronave, sob uma visão bem técnica e prática. Os incidentes decorrentes de cargas perigosas (Dangerous Goods) têm realmente crescido muito. Não é, absolutamente, coisa nova. Quantos acidentes “inexplicados” no passado, se forem reanalisados agora, levarão à conclusão de fogo-fumaça a bordo, proveniente de cargas inadequadas-perigosas? A necessidade de gerar receita com carga não pode prescindir a segurança da operação. Um acidente pode destruir, de uma só vez, o trabalho de anos. Alguma dúvida? O artigo CARGAS PERIGOSAS. PORÕES PERIGOSOS. VOCÊ EM PERIGO enfoca essa questão mundial de forma bem resumida e simples, fazendo referência a dois acidentes tristemente famosos causados por Dangerous Goods. O ambiente de uma cabine de Pax, de uma moderna aeronave comercial, é algo de muita elegância e conforto até que “EVACUAR!!!” seja a ordem dada. O artigo enfoca essa desagradável e eventual fase de um vôo, com dados estatísticos bastante interessantes e úteis. Avião que voa sozinho... Pouquíssima coisa sobrou

para o piloto fazer... Cockpit monótono... Pilotos entendiados... Entender o real papel da automatização ao invés de sucumbir à ela é questão primordial. A matéria A AUTOMATIZAÇÃO TEM NINADO VOCÊ? mostra dois casos nos quais essa pergunta é bem pertinente. O Icarus Committee da Flight Safety Foundation constitue uma fonte de valor na formulação e emissão de conceitos fundamentais sobre Safety. Os artigos PROTEJA EMPREGADOS QUE IDENTIFICAM ASSUNTOS DE SEGURANÇA e UM PROGRAMA INTERNO DE RELATO DE INCIDENTES: SUPERANDO FATORES DORMENTES QUE PODEM CONTRIBUIR PARA ACIDENTES fornecem elementos da mais alta importância e atualização, para compreendermos a questão da cultura de reportar situações, dentro de um sistema voltado realmente para a prevenção e não de punição. Nas estatísticas de acidentes com perda total-mortes, o CFIT (Controlled Flight Into Terrain) aparece em evidência. Exaustivos esforços de prevenção têm sido realizados, tal como o liderado pela Flight Safety Foundation. Contudo, os números continuam altos. Aeronaves em boas condições, tripuladas por pilotos experientes e bem treinados, muitas vezes, em condições meteorológicas normais para a região e estação do ano, têm colidido contra o solo já em sua fase final de vôo tendo como conclusão a perturbante sigla CFIT. O EXTRATO DO RELATÓRIO OFICIAL DA DGTA PERUANA relata mais um triste caso. O Inverno chegou no Hemisfério Sul e com ele sua meteorologia com algumas complicações para a aviação; há predominantemente mais névoa úmida (mist) e nevoeiros (fog). Previna-se e desfrute com tranqüilidade de mais uma estação do ano; não passe sustos indo para uma alternativa tendo que voar IAL – IMC Cat – II/III “nos mínimos”... Finalmente, observe que apesar da evolução de técnicas de gerenciamento, prevenção e investigação de Safety, a sua filosofia básica, calcada em princípios já consagrados, continua válida. OS MANDAMENTOS DA SEGURANÇA DE VÔO são um bom guia para uma operação segura e eficiente. “Fly Safe”! 07

Cmte. (A330) Rocky Grupo TAM Flight Safety Officer

Safety Digest

Talking About Flight Safety

Capt. (A330) Rocky TAM Group Flight Safety Officer

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he new millennium has began – let’s set aside any controversy if it is already the new millennium or not – with new prognostics. The growth curve of the aerial traffic and its proportional increase of the number of accidents, if maintained the current rates, makes us think and multiply the efforts to prevent them. The evolution of the prevention techniques gives us considerable comfort by knowing that we have tools of ponderable value to avoid incidents/accidents. The conclusions of investigations point out, in a range of 70-80%, the Human Factors as contributor for the occurrence. The need to concentrate efforts on the “Man” and its interaction with the “Machine” and the “Environment” is more than ever, mandatory. It is not possible to focus on “what” - “which” - “who” and to set aside the “why” from “who” did it… The last barrier for the incident/accident is the “Man”; in the final analysis, the pilot. The crowning of a whole work, of an entire team, of an entire company is placed in the cockpit. EFFECTIVE MANAGEMENT REQUIRES CAREFUL BALANCING ACT is an article that brings excellent data on how we can be effective and safe in the operation-command of our aircraft, under a very technical and practical vision. The incidents caused by dangerous goods have really grown a lot. It is not absolutely a new issue. How many “unexplained” accidents in the past, if reanalyzed now, will lead to the conclusion of fire-smoke on board, originated from inadequate-dangerous goods? The need to generate revenue with cargo cannot do without the safety of the operation. At once an accident can destroy years of work; any doubt? DANGEROUS GOODS. DANGEROUS CARGO BAYS. YOU IN DANGER, focuses on that world-wide subject in a well summarized and simple manner referring to two sad famous accidents caused by “Dangerous Goods”. The atmosphere of a modern commercial aircraft Pax cabine is something of the finest elegance and comfort, until that “EVACUATE!!!” is the given order. The article 08

focalizes this unpleasant and eventual phase of a flight, with quite interesting and useful statistical data. Airplane that flies by itseff... Few things remained to be done by the pilot ... Monotonous cockpit... Pilots bored... It is a primordial subject to understand the real role played by automation instead of succumbing to it . The article “HAS AUTOMATION LULLED YOU TO SLEEP?” shows two cases in which this question is very pertinent. Icarus Committee from Flight Safety Foundation is a source of value in the working out and emission of fundamental concepts about Safety. The articles PROTECT EMPLOYEES WHO IDENTIFY SAFETY ISSUES and AN IN-HOUSE INCIDENT-REPORTING PROGRAM: OVERCOMING DORMANT FACTORS THAT CAN CONTRIBUTE TO ACCIDENTS, provide elements of the highest importance and updating, to understand the cultural issue of reporting situations, inside a system really focused on prevention and not on punishment. In the accidents statistics with total loss-deaths, CFIT (Controlled Flight Into Terrain) appears in evidence. Exhausting prevention efforts have been accomplished like the one led by Flight Safety Foundation. However, the numbers continue high. Aircraft in good conditions, manned by experienced and well trained pilots, many times, under normal meteorological conditions for the area and season, have collided against the terrain in their final phase of flight, having as conclusion the perturbing acronym “CFIT.” EXCERPT FROM THE PERUVIAN DGTA reports another sad case. It’s Winter in Southern Hemisphere and its meteorology brings some complications for aviation; there is predominantly more humid fog (mist) and thick fog (fog). Take precautions and calmly enjoy one more season; don’t go to an alternative, having to fly IAL– IMC Cat – II/III “at minimuns”... Finally, observe that in spite of the evolution of Safety management–prevention–investigation techniques, its basic philosophy, set in already consecrated principles, continues valid. THE FLIGHT SAFETY COMMANDMENTS are a good guide for a safe and efficient operation. “Fly Safe!”

Gerenciamento Efetivo Requer Equilíbrio Cuidadoso Effective Management Requires a Careful Balancing Act Key Dismukes, Ph.D.; Grant Young, Ph.D.; e Comandante Robert Sumwalt

This article is primarily about air carrier pilots, but the lesson taught can also be of value to general aviation pilots. A distraction is a distraction-no matter who you are. Editor

Este artigo é antes de tudo sobre pilotos de linha aérea, mas a lição ensinada também pode ser de valor para pilotos de aviação em geral. Uma distração é uma distração, – não importa quem você seja. O Editor

anaging several tasks concurrently is an everyday part of cockpit operations. For the most part, crews handle concurrent task demands efficiently, yet crew preoccupation with one task to the detriment of other tasks is one of the more common forms of error in the cockpit. Most pilots are familiar with the December 1972 L-1011 crash that occurred when the crew became preoccupied with a landing gear light malfunction and failed to notice that someone had inadvertently bumped off the autopilot. More recently, a DC-9 landed gear-up... when the crew, preoccupied with an unstabilized approach, failed to recognize that the gear was not down because they had not switched the hydraulic pumps to high. NASA has recently begun a research project to study why crews are vulnerable to these sorts of errors. As part of this project we reviewed NTSB reports of accidents attributed to crew error. We concluded that nearly half of these

dministrar várias tarefas ao mesmo tempo é par te cotidiana das operações de cockpit. Na maioria delas, as tripulações controlam eficazmente demandas simultâneas de tarefas. Contudo, a preocupação da tripulação com uma tarefa em detrimento de outras é uma das formas mais comuns de erro no cockpit. A maioria dos pilotos está familiarizada com a colisão do L-1011, em dezembro de 1972, que aconteceu quando a tripulação preocupou-se com o mal funcionamento de uma luz do trem de pouso e não notou que alguém tinha inadvertidamente desligado o piloto automático. Mais recentemente, um DC-9 pousou com o trem de pouso recolhido quando a tripulação, preocupada com uma aproximação não estabilizada, não percebeu que o trem de pouso não estava baixado porque eles não tinham acionado as bombas hidráulicas para “high”. A NASA recentemente iniciou um projeto de pesquisa para estudar porque tripulações são vul 09

Safety Digest

accidents involved lapses of attention associated with interruptions, distractions, or preoccupation with one task to the exclusion of another task. We have also analyzed 107 ASRS reports involving competing tasks; we present here some of our conclusions from this review. The 107 ASRS reports involved 21 different types of routine tasks crews neglected at a critical moment while attending to another task. Sixty-nine percent of the neglected tasks involved either failure to monitor the current status or position of the aircraft or failure to monitor the actions of the pilot who was flying or taxiing.

neráveis a esses tipos de erros. Como parte deste projeto revisamos relatórios de acidentes do NTSB atribuídos a falha de tripulação. Concluímos que quase a metade destes acidentes envolveu lapsos de atenção associados com interrupções, distrações, ou preocupação com uma tarefa em detrimento de outra. Nós também analisamos 107 relatórios de perigo (ASRS) envolvendo tarefas concorrentes; apresentamos aqui algumas das nossas conclusões dessa revisão. Os 107 relatórios de perigo envolveram 21 tipos diferentes de tarefas rotineiras que as tripulações negligenciaram em um momento crítico, enquanto prestavam atenção a outra tarefa. 69% das tarefas negligenciadas envolveram o fracasso em monitorar o estado ou posição atual da aeronave ou, o fracasso em monitorar as ações do piloto que estava pilotando ou taxiando.

Thirty-four different types of competing activities distracted or preoccupied the pilots. Ninety percent of these activities fell into one of four broad categories: 1. Communication (e.g., discussion among crew or radio communication), 2. Head-down work (e.g., programming the flight management system (FMS) or reviewing approach plates), 3. Searching for VMC traffic, or 4. Responding to abnormal situations. We will discuss examples from each category and suggest preventive actions crews can take to reduce their vulnerability to these and similar situations. Our suggestions are not perfect fixes, but we hope they will be useful. It is likely that research will ultimately provide more powerful solutions.

Trinta e quatro tipos diferentes de atividades concorrentes distraíram ou preocuparam os pilotos; 90% foram referentes a: 1. Comunicação (por exemplo, discussão entre a tripulação ou comunicação de rádio); 2. Trabalho executado de “cabeça baixa” (por exemplo, programando o sistema de gerenciamento de vôo (FMS) ou revisando carta de aproximação); 3. Procurando por tráfego VMC; 4. Reagindo a situações anormais. Vamos discutir exemplos de cada uma das categorias e sugerir ações preventivas que as tripulações possam tomar para reduzir sua vulnerabilidade a estas e outras situações semelhantes. Nossas sugestões não são soluções perfeitas, mas esperamos que sejam úteis. É provável que as pesquisas, finalmente, forneçam soluções mais eficazes.

Category 1: Communication “Copilot was a new hire and new in type... Copilot was hand-flying the aircraft on CIVET arrival to LAX. I was talking to him about the arrival and overloaded him. As we approached 12, 000 feet (our next assigned altitude) he did not level off even under direction from me. We descended 400 feet low before he could recover I did not realize that the speed brakes were extended, which contributed to the slow altitude recovery“. (# 360761) In this example, the Captain was attempting to help the new First Officer, but the combination of flying the airplane and listening to the Captain was too much for the new pilot. Tellingly, the act of talking distracted the Captain himself from adequately monitoring the status of the aircraft. Thirty-one of these incidents involved altitude deviations or failure to make a crossing restriction. [Note: The relative frequencies of different types of neglected activity reported probably do not reflect the relative frequencies actually occurring in line operations. Pilots may be more likely to report incidents observable

Categoria 1: Comunicação

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“ O co-piloto era recém-contratado nova e novo no equipamento... O co-piloto estava voando manualmente (hand-flying) na chegada de CIVET para LAX. Eu estava falando com ele sobre a chegada e o sobrecarreguei. À medida que nos aproximamos de 12.000 pés (nossa próxima altitude determinada) ele não nivelou, nem sob minha orientação. Nós descemos 400 pés abaixo, antes que ele pudesse recuperar. Eu não percebi que os “speed brakes” estavam estendidos, o que contribuiu para a lenta recuperação de altitude”. (#360761) Neste exemplo, o Comandante estava tentando ajudar o novo co-piloto, mas a combinação de pilotar o avião e escutar o Comandante era muito para o piloto novo. De forma impressionante, o ato de falar distraiu o próprio Comandante de monitorar adequadamente o estado da aeronave. Trinta e um desses incidentes envolveram desvios de altitude ou falha em fazer uma restrição 10

to ATC – for example, altitude deviations- -than to report incidents not observable outside the cockpit – for example, omitting a checklist item.] In 17 of these 31 incidents (and 68 of the total 107 incidents) the crews reported being distracted by some form of communication, most commonly discussion between the pilots or between a pilot and a flight attendant. Most, although not all, of these discussions were pertinent to the flight. However, in many cases the discussion could have been deferred. We later discuss how crews can schedule activities to reduce their vulnerability to distraction. Research studies have shown that crews who communicate well tend to perform better overall than those who do not. But conversation has a potential downside because it demands a substantial amount of attention to interpret what the other person is saying, to generate appropriate responses, to hold those responses in memory until it is one’s own time to speak, and then to utter those responses. One might assume that it is easy to suspend conversation whenever other tasks must be performed. However, the danger is that the crew may become preoccupied with the conversation and may not notice cues that should alert them to perform other tasks. (The accompanying sidebar explores the nature of interference between competing tasks.) Special care is required to avoid distraction when others enter the cockpit, because they may not recognize when the pilots are silently involved in monitoring, visual search, or problem-solving.

de cruzamento. [Nota: As freqüências relativas de tipos diferentes de atividades negligenciadas, provavelmente informadas, não refletem as freqüências relativas ao que acontece de fato nas operações de linha. Pilotos podem ser mais propensos a informar incidentes observáveis pelo ATC – por exemplo, desvios de altitude – que informar incidentes não observáveis fora do cockpit – por exemplo, omitindo um item de checklist.] Em 17 destes 31 incidentes (e 68 dos 107 incidentes totais) as tripulações informaram terem sido distraídas por alguma forma de comunicação, mais comumente discussões entre os pilotos ou entre um piloto e um comissário de bordo. A maioria destas discussões, embora não todas, eram pertinentes ao vôo. Porém, em muitos casos, a discussão poderia ter sido adiada. Abordamos adiante como tripulações podem programar atividades para reduzir sua vulnerabilidade à distração. Pesquisas têm mostrado que tripulações que se comunicam bem, geralmente tendem a ter um desempenho melhor que aquelas que não o fazem. Mas, a conversa tem um lado potencial ruim porque exige uma quantia significativa de atenção para interpretar o que a outra pessoa está dizendo, gerar respostas apropriadas, manter essas respostas na memória até que seja o próprio tempo da pessoa falar e, então, proferi-las. Alguém poderia assumir que é fácil suspender a conversa sempre que devam ser executadas outras tarefas. Porém, o perigo é que a tripulação, preocupada com a conversa, pode não notar “dicas” que deveriam alertá-las a executar outras tarefas. (O artigo complementar “Gerenciamento de Tarefas”, que acompanha esta matéria, explora a natureza da interferência entre tarefas simultâneas). Quando outras pessoas entram no cockpit, requer-se cuidado especial para evitar distração, porque elas podem não reconhecer quando os pilotos estão silenciosamente envolvidos no monitoramento, procura visual ou solução de problemas.

Category 2: Head-Down Work “...Snowing at YYZ. Taxiing to Runway 6R for departure. Instructions were taxi to Taxiway B, to Taxiway D, to Runway 6R... as First Officer I was busy with checklists [and] new takeoff data. When I looked up, we were not on Taxiway D but Taxiway W... ATC said stop...“. (# 397607) In a 1994 NTSB review of airline accidents attributed primarily to crew error over a 12-year period [Safety Study NTSB/SS-94-01], the NTSB concluded that failure to monitor and/or challenge the pilot flying contributed to 31 of the 37 accidents. In 35 of the ASRS incidents we studied, the pilot not flying reported that preoccupation with other duties prevented monitoring the other pilot closely enough to catch in time an error being made in flying or taxiing. In 13 of these 35 incidents (and 22 of the total 107 incidents), the pilot not flying was preoccupied with some form of headdown work, most commonly paperwork or

Categoria 2: Trabalho Que Mantém A “Cabeça Abaixada” “...Nevando em YYZ. Taxiando para pista 6R para decolagem. As instruções eram: taxi pelas taxiways B e D, até a Pista 6R... Como co-piloto eu estava ocupado com checklists e novos dados de decolagem. Quando eu observei, nós não estávamos na taxiway D, mas na W... ATC (Air Traffic Control) disse pare...“. (#397607) Em uma pesquisa do NTSB, de 1994, sobre acidentes de linhas aéreas atribuídos principalmente a erro de tripulação durante um período de 12 anos (Estudo de Segurança NTSB/ SS-94-01), o NTSB concluiu que a falha em monitorar e/ou acompanhar o vôo do piloto contribuiu para 31 dos 37 acidentes. Em 35 dos incidentes de Relatórios de Perigo (ASRS) que 11

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programming the FMS. Monitoring the pilot who is flying or taxiing is a particularly challenging responsibility for several reasons. Much of the time the monitoring pilot has other tasks to perform. Monitoring the other pilot is much more complex than monitoring altitude capture because the other pilot is performing a range of activities that vary in content and time course. Thus, it is sometimes difficult for the monitoring pilot to integrate other activities with monitoring because he or she cannot entirely anticipate the actions of the other pilot. Furthermore, serious errors by the pilot who is flying or taxiing do not happen frequently, so it is very tempting for the pilot who is not flying to let monitoring wane in periods of high workload. Periods of head-down activity, such as programming the FMS, are especially vulnerable because the monitoring pilot’s eyes are diverted from other tasks. Also, activities such as programming, doing paperwork, or reviewing approach plates, demand such high levels of attention that attempting to perform these tasks simultaneously with other tasks substantially increases the risk of error in one task or the other (see sidebar). Some FMS entries involving one or two keystrokes can be performed quickly and may be interweaved with other cockpit tasks. However, attempting to perform longer programming tasks, such as adding waypoints or inserting approaches during busy segments of flight, can be problematic. It is not possible for the pilot not flying to reliably monitor the pilot flying or the aircraft status during longer programming tasks, and it is difficult to suspend the programming in midstream without losing one’s place.

estudamos, o “pilot not flying” – “PNF” – relatou que a preocupação com outras tarefas impediu o monitoramento do outro piloto, próximo o bastante para perceber a tempo um erro que estava ocorrendo, voando ou taxiando. Em 13 destes 35 incidentes (e 22 dos 107 incidentes totais), o “PNF” estava preocupado com alguma forma de trabalho executado de “cabeça abaixada”, geralmente documentação ou programação de FMS. O monitoramento do “pilot flying” – “PF” – que está voando ou está taxiando é uma responsabilidade particularmente desafiadora por várias razões. A maior parte do tempo o piloto monitorador tem outras tarefas para executar. Monitorar o outro piloto é muito mais complexo do que monitorar captura de altitude, porque o outro piloto está executando uma gama de atividades que variam em conteúdo e curso de tempo. Assim, às vezes é difícil o piloto monitorador conciliar outras atividades com o monitoramento, pois ele não pode se antecipar às ações do outro piloto completamente. Além disso, erros sérios do “PF” ou taxiando não acontecem freqüentemente, assim é muito tentador para o “PNF” deixar o monitoramento diminuir em períodos de carga de trabalho alta. Períodos de atividade com a “cabeça abaixada”, como programar o FMS, são especialmente vulneráveis porque os olhos do piloto monitorador estão desviados para outras tarefas. Atividades como programar, preencher documentos ou revisar cartas de aproximação demandam níveis tão altos de atenção que tentar executar estas tarefas simultaneamente com outras, aumentam substancialmente o risco de erro em uma tarefa ou outra (veja matéria complementar). Algumas entradas de FMS, que envolvam uma ou duas rápidas digitações, podem ser realizadas rapidamente e combinadas com outras tarefas de cockpit. Porém, tentar executar longas tarefas de programação como adicionar waypoints ou inserir aproximações durante atarefadas fases de vôo pode ser problemático. Não é possível para o “PNF” monitorar confiavelmente o “PF” ou o “status” da aeronave durante longas tarefas de programação. Também é difícil suspender a programação no meio sem perder a posição em que se está.

Category 3: Searching for VMC Traffic “PRADO 5 Departure. Cleared to climb (and) received TCAS11 TA (which) upgraded to an RA, monitor vertical speed. While searching for the traffic we went past the NIKKL intersection ... for the turn to the TRM transition. We had discussed the departure before takeoff, special procedures, combined with many step climb altitudes in a short/time/distance, made this a more demanding departure than most. Next time on difficult departures I will use autopilot sooner...will try to be more vigilant in dense traffic areas“. (# 403598)

Categoria 3: Procurando Tráfego VMC

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“Subida Prado 5. Liberado para subir (e) recebido TA TCAS11 (o qual) upgraded para um RA, monitorou velocidade vertical. Enquanto procurávamos por tráfego, fomos além da interseção NIKKL... para a curva para a transição TRM. Tínhamos discutido a partida antes da decolagem; procedimentos especiais, combinados com muitos “step climb” em tempo curto, fizeram desta uma

In 16 incidents crews failed to turn as directed by ATC on the SID or STAR they were following. The crews reported various activities competing for their attention; in three cases the 12

subida mais trabalhosa que a maioria. Da próxima vez, em subidas difíceis, irei usar o piloto automático mais cedo... serei mais atento em áreas de tráfego denso“. (#403598) Em 16 incidentes as tripulações falharam em curvar como direcionado pelo ATC na SID ou STAR que estavam executando. As tripulações reportaram várias atividades que dividiam suas atenções; em três casos a atividade era procurar por tráfego e solicitado pelo ATC ou indicado no TCAS. No geral, as tripulações relataram que procurar por tráfego foi uma atividade concorrente em 11 dos 107 incidentes. Procurar por tráfego leva os olhos do piloto para longe do monitoramento da posição e “status” da aeronave e, também, demanda atenção mental significativa. Se o conflito está próximo, a urgência pode estreitar o foco de atenção mais adiante. Uma das armadilhas insidiosas de interrupções é que seus efeitos, às vezes, perduram depois da interrupção. Por exemplo, descendo de 4.500 pés, uma tripulação poderia ser instruída a informar a passagem por 3.000 pés. Eles poderiam então responder e solucionar rapidamente um alerta de tráfego, mas esquecer da instrução de informar no momento que alcançam 3.000 pés. Neste exemplo hipotético, procurar por tráfego toma o lugar do conhecimento consciente da tripulação em reportar como instruído. A instrução presumivelmente ainda está armazenada na memória em uma forma inativa e, se lembrada, a tripulação provavelmente reconhecerá que recebeu a instrução. Porém, faltando tal lembrança e estando preocupada com outras atividades, não se lembra de contatar o ATC quando atravessa 3.000 pés.

activity was searching for traffic called out by ATC or TCAS. Altogether, crews reported searching for traffic as a competing activity in 11 of the 107 incidents. Searching for traffic takes the pilot’s eyes away from monitoring aircraft position and status, and also demands substantial mental attention. If the conflict is close the urgency may further narrow the focus of attention. One of the insidious traps of interruptions is that their effects sometimes linger after the interruption. For example, descending through 4,500 feet, a crew might be instructed to report passing through 3,000 feet. They might then respond to and quickly resolve a traffic alert, but forget the instruction to report by the time they reach 3,000 feet. In this hypothetical example, searching for traffic preempts the reporting instruction from the crew’s conscious awareness. The instruction presumably is still stored in memory in an inactive form, and if reminded, the crew probably will recognize that they were given the instruction. However, lacking such a reminder and being preoccupied with other activities, they do not remember to contact ATC as they pass through 3,000 feet.

Category 4: Responding to Abnormal Situations “Large areas of thunderstorms; we had to deviate considerably. Several (equipment malfunctions) in short period ... then cabin pressure started climbing slowly in cruise (FL290). Troubleshooting... to no avail. Requested immediate descent. Descending through FL180, both crewmembers forgot to reset altimeters, putting us 300 feet low at FL 130. To prevent this from occurring again during any abnormal [situation], I will: 1) delegate tasks; have one person focus on flying the airplane while the other troubleshoots and state clearly who will do what, 2) strictly adhere to company procedures“. (# 404306) In 13 incidents crews failed to reset their altimeters when passing through the transition altitude (18,000 feet IVISL in the United States and Canada). It is especially easy to forget to reset altimeters if this action is not linked in pilots’ minds to other actions. (For this reason some pilots make resetting altimeters part of a cluster of action items they routinely perform together, e.g., making a passenger announcement and turning on the seat belt sign. Some companies make resetting altimeters part of the descent checklist.) In principle, the problem is similar to that of monitoring for altitude level-off, except more vulnerable to error. In air carrier operations the crew is normally aided with altitude level-off by altitude alerting

Categoria 4: Respondendo a Situações Anormais “Tivemos que desviar consideravelmente de grandes áreas de mau tempo. Vários (mal funcionamento de equipamentos) em um curto período... então a pressão da cabine começou a subir lentamente, em cruzeiro (FL290). Troubleshooting... sem proveito. Solicitada descida imediata. Descendo de FL180, ambos tripulantes esqueceram de reajustar os altímetros, colocando-nos 300 pés abaixo no FL 130. Para prevenir que isto aconteça novamente durante qualquer situação anormal, vou: 1) delegar tarefas; ter uma pessoa focada em voar o avião enquanto outra localiza os problemas e define claramente quem fará o quê; 2) aderir estritamente aos procedimentos da companhia”. (#404306) Em 13 incidentes as tripulações falharam em reajustar seus altímetros ao cruzar a altitude de transição (18.000 pés MSL nos Estados Unidos e Canadá). É especialmente fácil esquecer de reajustar os altímetros se esta ação não está ligada a outras ações nas mentes dos pilotos. (Por esta razão alguns pilotos fazem 13

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devices and by the formal procedure of making a thousand-foot call, confirmed by both pilots, before reaching the assigned altitude. Two of the crews reporting to ASRS thought that they forgot to reset their altimeters stated they were preoccupied with an abnormal situation. Altogether, abnormals were a factor in 19 of the 107 incidents. Ironically, it seems that one of the biggest hazards of abnormals is becoming distracted from other cockpit duties. Abnormals easily preempt crews’ attention for several reasons. Recognizing the cockpit warning indicators, identifying the nature of the problem, and choosing the correct procedure require considerable attention. Crews have much less opportunity to practice abnormal procedures than normal procedures, so choosing and running the appropriate checklists requires more effort and greater concentration of mental resources than running normal checklists. Also, in situations perceived to be urgent or threatening, the normal human response is to narrow the focus of attention, which unfortunately tends to diminish mental flexibility and reduce ability to analyze and resolve non-routine situations.

do reajuste de altímetros parte de um agrupamento de itens de ação que eles habitualmente executam juntos, por exemplo, fazendo um aviso aos passageiros e ligando o aviso de cinto de segurança. Algumas companhias fazem o reajuste de altímetros parte do checklist de descida.) Em princípio, o problema é semelhante ao de monitorar altitude de nivelamento, exceto mais vulnerável a erro. Em operações de linha aérea, a tripulação normalmente é auxiliada em altitude de nivelamento por dispositivos de alerta de altitude e pelo procedimento formal de fazer uma chamada de “mil pés”, confirmada por ambos os pilotos, antes de alcançar a altitude determinada. Duas das tripulações que reportaram em relatório de perigo, concluíram que haviam esquecido de reajustar seus altímetros afirmando que estavam preocupados com uma situação anormal. No geral, as anormalidades – “abnormal” – foram um dos fatores em 19 dos 107 incidentes. Ironicamente, parece que um dos maiores perigos das anormalidades é dispersar-se de outros deveres do cockpit. As anormalidades facilmente tomam lugar na atenção dos tripulações por várias razões. Reconhecer os indicadores de aviso do cockpit, identificar a natureza do problema e escolher o procedimento correto, requer atenção considerável. As tripulações têm muito menos oportunidade para praticar procedimentos anormais que procedimentos normais. Portanto, escolher e aplicar o checklist apropriado requer mais esforço e maior concentração de recursos mentais que aplicar checklists normais. Também em situações percebidas como urgentes ou ameaçadoras, a resposta humana normal é estreitar o foco de atenção, o que infelizmente tende a diminuir a flexibilidade mental e reduzir a habilidade para analisar e solucionar as situações não rotineiras.

Strategies for Reducing vulnerability to interruptions and Distractions We suggest several lines of defense against the types of crew errors described above. These are not perfect, but in combination they should, in our opinion, help reduce crews’ vulnerability to error. 1- Recognize that conversation is a powerful distracter. Unless a conversation is extremely urgent, it should be suspended momentarily as the aircraft approaches an altitude or route transition, such as altitude level-off or a SID turn. In high workload situations, conversation should be kept brief and to the point. Even in low workload situations, crew should suspend discussion frequently to scan the status of the aircraft and their situation. This requires considerable discipline because it goes against the natural flow of conversation, which usually is fluid and continuous.

Estratégias para Reduzir a Vulnerabilidade a Interrupções e Distrações Sugerimos várias linhas de defesa contra os tipos de erros de tripulação descritos acima. Não são perfeitos, mas combinados devem, em nossa opinião, ajudar na redução da vulnerabilidade ao erro das tripulações.

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1-Reconheça que conversa é um elemento distraidor poderoso. A menos que uma conversa seja extremamente urgente, deveria ser suspensa, momentaneamente, assim que a aeronave se aproxima de uma altitude ou rota de transição, como altitude “level-off” ou uma SID. Em situações de altas cargas de trabalho, a conversa deveria ser breve e objetiva. Até mesmo em situações de baixa carga de trabalho, a tripulação deveria suspender a discussão para monitorar o “status” da aeronave e sua atitude. Isto requer considerável disciplina porque vai contra o

2- Recognize that head-down tasks greatly reduce one’s ability to monitor the other pilot and the status of the aircraft. If possible, reschedule head-down tasks to low workload periods. Announce that you are going head-down. In some situations it may be useful to go to a lower level of automation to avoid having one crewmember remain head-down too long. For example, if ATC 14

requests a speed change when cockpit workload is high, the crew may set the speed in the Mode Control Panel instead of the FIVIS. An FIVIS entry might be made later, when workload permits. Also, some airlines have a policy that FIVIS entries should be commanded by the pilot flying and implemented by the pilot not flying. This approach minimizes the amount of attention the pilot flying must divert from monitoring the aircraft.

fluxo natural de uma conversa que normalmente é fluido e contínuo. 2 -Reconheça que tarefas que mantêm “cabeça baixa” reduzem enormemente a habilidade da pessoa em monitorar o outro piloto e o “status” da aeronave. Se possível, replaneje tarefas que mantêm “cabeça baixa” para períodos de baixa carga de trabalho. Avise que você vai “abaixar a cabeça”. Em algumas situações pode ser útil ir para um nível mais baixo de automatização para evitar que um tripulante permaneça muito tempo com a “cabeça abaixada”. Por exemplo, se o ATC pede uma mudança de velocidade quando a carga de trabalho no cockpit é alta, a tripulação pode fixar a velocidade no MCP (Mode Control Panel) ao invés do FMS. Uma entrada de FMS pode ser feita posteriormente, quando a carga de trabalho permitir. Algumas linhas aéreas têm uma política que determina que entradas de FMS devem ser pedidas pelo “PF” e devem ser implementadas pelo outro piloto. Esta abordagem minimiza a quantidade de atenção que o “PF” tem que desviar em relação ao monitoramento da aeronave.

3 - Schedule/reschedule activities to minimize conflicts, especially during critical junctures. When approaching or crossing an active runway, both pilots should suspend all activities that are not related to taxiing, such as FIVIS programming and company radio calls, until the aircraft has either stopped short of the runway or safely crossed it. Crews can reduce their workload during descent by performing some tasks while still at cruise, for example, obtaining ATIS, briefing the anticipated instrument approach, and inserting the approach into the FMS (for aircraft so equipped). Also, it may be useful for companies to review their operating practices for optimal placement of procedural items. For instance, could some items on the Before Takeoff Checklist be moved to the Before Start Checklist, since the latter is performed during a period that usually has lower workload?

3 -Programe / reprograme atividades para minimizar conflitos, especialmente durante conjunturas críticas. Ao se aproximar ou cruzar uma pista ativa, ambos os pilotos deveriam suspender todas as atividades que não estão relacionadas com taxiamento, como programação FMS e chamadas de rádio da companhia, até que a aeronave tenha parado antes da pista ou a cruzado seguramente. As tripulações podem reduzir suas cargas de trabalho durante a descida, executando algumas tarefas enquanto, ainda em cruzeiro, por exemplo, obtendo ATIS, briefing a aproximação de instrumento antecipada e inserindo a aproximação no FMS (para aeronave assim equipada). Também pode ser útil para as companhias revisar suas práticas operacionais para um ótimo seqüenciamento de itens de procedimento. Por exemplo, alguns itens do Checklist Antes da Decolagem poderiam ser movidos para o Checklist “Antes da Partida”, já que o posterior é executado durante um período que normalmente há mais baixa carga de trabalho?

4 - When two tasks must be performed concurrently, set up a scan and avoid letting attention linger too long on either task. In some situations pilots must perform two tasks concurrently, for example, searching for traffic while flying the airplane. With practice, pilots can develop the habit of not letting their attention linger too long on one task, but rather switch attention back and forth every few seconds between tasks. This is somewhat analogous to an instrument scan and, like an instrument scan, it requires discipline and practice. Our natural tendency is to fixate on one task until it is complete. Pilots should be aware that some tasks, such as building an approach in the FIVIS, do not lend themselves to timesharing with other tasks without an increased chance of error.

4 -Quando duas tarefas devem ser executadas simultaneamente, ajuste o monitoramento e evite deixar sua atenção demorar muito tempo em apenas uma das tarefas. Em algumas situações, os pilotos têm que executar duas tarefas simultaneamente; por exemplo, procurar por tráfego enquanto pilota o avião. Com a prática, os pilotos podem desenvolver o hábito de não reter suas atenções

5 - Interruptions should be treated as red flags. Knowing that we are all vulnerable to preoccupation with interruptive tasks can help reduce that vulnerability. Many pilots, when interrupted while running a checklist, place a thumb on the last item performed to remind them that the checklist was suspended; it may be possible to use similar techniques for other 15

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interrupted cockpit tasks. One of us has developed a personal technique using the mnemonic “Interruptions Always Distract” for a three-step process: 1) Identify the interruption when it occurs, 2) Ask, “What was I doing before I was interrupted” immediately after the interruption, 3) Decide what action to take to get back on track. Perhaps another mnemonic for this could be Identify-Ask-Decide.

muito tempo em uma tarefa, e sim mudar a atenção de um lado para outro entre as tarefas em poucos segundos. Isto é um pouco análogo a um instrumento monitorador e, como um instrumento monitorador, requer disciplina e prática. Nossa tendência natural é fixar-nos em uma tarefa até que esteja completa. Os pilotos devem estar atentos para o fato de que algumas tarefas, como preparar uma aproximação no FMS, não lhes permite dividir o tempo com outras tarefas sem aumentar uma chance de erro. 5 - As interrupções devem ser tratadas como “bandeiras vermelhas”. Sabendo que todos somos vulneráveis e, a preocupação com tarefas interruptivas podem ajudar a reduzir essa vulnerabilidade. Muitos pilotos, quando interrompidos enquanto realizam um checklist, colocam o dedo polegar no último item executado para lembrar que o checklist foi suspenso; talvez seja possível usar técnicas semelhantes para outras tarefas de cockpit interrompidas. Um de nós desenvolveu uma técnica pessoal usando o mnemônico “Interrupções Sempre Distraem” em um processo de três passos: 1) Identifique a interrupção quando ela acontece 2) Pergunte: “O que eu estava fazendo antes de ser interrompido?” imediatamente após a interrupção 3) Decida que ação tomar para voltar onde estava. Talvez outro mnemônico para isto poderia ser Identificar-Perguntar-Decidir.

6 - Explicitly assign pilot flying and pilot not flying responsibilities, especially in abnormal situations. The pilot flying should be dedicated to monitoring and controlling the aircraft. The pilot flying must firmly fix in mind that he or she must concentrate on the primary responsibility of flying the airplane. This approach does not prevent each pilot from having to perform concurrent tasks at times, but it does insure that someone is flying the airplane and it guards against both pilots getting pulled into trying to solve problems.

Task management Why do activities as routine as conversation interfere with monitoring or controlling the aircraft? Cognitive research indicates that people are able to perform two tasks concurrently only in limited circumstances, even if they are skillful in performing each task separately. Broadly speaking, humans have two cognitive systems with which they perform tasks; one involves conscious control, the other is an automatic system that operates largely outside of conscious control. The conscious system is slow and effortful, and it basically performs one operation at a time, in sequence. Learning a new task typically requires conscious processing, which is why learning to drive a car or fly an airplane at first seems overwhelming: the multiple demands of the task exceed conscious capacity. Automated cognitive processes develop as we acquire skill; these processes are specific to each task, they operate rapidly and fluidly, and they require little effort or attention. Many real-world tasks require a mixture of automatic and conscious processing. A skillful driver in a familiar car on a familiar road can perform largely on automatic, leaving enough conscious capacity to carry on a conversation. However, if the automatic

6 - Determine explicitamente as responsabilidades do “PF” e do “PNF”, especialmente em situações anormais. O “PF” deve dedicar-se a monitorar e controlar a aeronave. Ele tem que ter em mente que deve concentrar-se na responsabilidade primária de conduzir o avião. Esta abordagem não impede que cada piloto tenha que executar tarefas simultâneas de vez em quando, mas assegura que alguém está conduzindo o avião e evita que ambos os pilotos sejam levados a tentar resolver problemas.

Gerenciamento de Tarefas Por que atividades tão rotineiras como conversas interferem no monitoramento ou controle da aeronave? Pesquisas cognitivas indicam que as pessoas podem executar duas tarefas simultaneamente apenas em circunstâncias limitadas, mesmo que sejam hábeis executando cada tarefa separadamente. Falando em termos gerais, os humanos têm dois sistemas cognitivos com os quais executam tarefas: um envolve controle consciente, o outro é um sistema automático que opera em grande Safety Digest

system is allowed to operate without any conscious supervision, it is vulnerable to certain types of error, especially a type of error called habit capture. For example, if we intend to take a different route home from work, we are prone to miss our turnoff and continue our habitual route if we do not consciously supervise our driving. Also, if we encounter a section of road that is difficult to navigate, we find that we cannot continue the conversation without risking errors in the driving, the conversation, or both. This is because the automatic processes are not adequate to handle the unpredictable aspects of driving task. Conscious control is required in four situations:

parte fora do controle consciente. O sistema consciente é lento e esforçado e basicamente executa uma operação de cada vez, em seqüência. Aprender uma nova tarefa requer tipicamente processo consciente, esta é a razão pela qual aprender a dirigir um carro ou pilotar um avião no princípio parece quase impossível: as múltiplas demandas da tarefa excedem a capacidade consciente. Processos cognitivos automáticos desenvolvem-se à medida que adquirimos habilidade: estes processos são específicos para cada tarefa, acontecem rápida e fluidamente, e requerem pequeno esforço ou atenção. Muitas tarefas do mundo real requerem uma mistura de processo automático e consciente. Um motorista hábil em um carro familiar, em uma estrada familiar, pode conduzir grande parte em automático, deixando bastante capacidade consciente para manter uma conversa. Porém, se o sistema automático é autorizado a operar sem qualquer supervisão consciente, fica vulnerável a certos tipos de erro, especialmente a um tipo de erro chamado “Captura de Hábito”. Por exemplo, se pretendemos usar uma rota diferente do trabalho para casa, somos propensos a perder nossa saída da estrada e a continuar nossa rota habitual se não supervisionarmos conscientemente nossa condução. Também, se encontramos uma parte da estrada que é difícil dirigir, achamos que não podemos continuar a conversa sem arriscar erros na condução, no diálogo ou em ambos. Isto acontece porque os processos automáticos não são adequados para controlar os aspectos imprevisíveis da tarefa de dirigir. O controle consciente é requerido em quatro situações:

1) When the task is novel, 2) When the task is perceived to be critical, difficult, or dangerous, 3) When an automatic process must be overridden to prevent habit capture, or 4) To choose among competing activities. The required mixture of automatic and conscious processing varies among tasks, and t h e m i x t u r e m a y v a r y w i t h t h e moment to moment demands of a given task. Conversation, for example, generally requires a substantial amount of conscious processing because it involves novelty; we do not know what the other person is going to say and we have to formulate unique responses appropriate to the discussion. In contrast, an experienced pilot can manually fly a familiar aircraft in a largely automatic fashion. However, certain subtasks embedded in the act of flying manually require conscious attention. For example, leveling off at an assigned altitude requires consciously monitoring the altimeter to read the numbers and to match the current altitude with the assigned altitude the pilot is holding in memory. The framework outlined above allows some general conclusions about the circumstances under which two tasks may be performed concurrently. A task requiring a high degree of conscious processing – FMS programming, for example – cannot be performed concurrently with other tasks without risking error. Two tasks that are largely automated can be performed together reliably, if they are regularly practiced in conjunction – for example, flying the aircraft manually and intercepting the localizer. We are less certain how well individuals can combine two tasks, each of which involves

1) Quando a tarefa é nova 2) Quando a tarefa é percebida como crítica, difícil, ou perigosa 3) Quando um processo automático deve ser anulado para prevenir captura de hábito, ou 4) Para escolher entre atividades simultâneas A mistura requerida entre processo automático e consciente varia entre tarefas, e a mistura pode variar com as demandas de uma determinada tarefa de momento a momento. Por exemplo, conversar geralmente requer uma quantia significativa de processo consciente porque envolve novidade; não sabemos o que a outra pessoa vai dizer e temos que formular respostas únicas e apropriadas à discussão. Em contraste, um piloto experiente pode voar uma aeronave familiar manualmente de uma forma altamente automática. Porém, certas subtarefas embutidas no ato de voar manualmente

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a mixture of conscious and automatic processing – for example, searching for traffic while monitoring for altitude capture. We suspect that pilots can learn to integrate two tasks of this sort and achieve reliable performance, but only if they regularly practice the two tasks in conjunction. This, however, is speculation, and requires experimental research for validation.

requerem atenção consciente. Por exemplo, nivelar a uma determinada altitude requer monitoramento consciente do altímetro para ler os números e para compatibilizar a altitude atual com a altitude determinada que o piloto tem na memória. O sistema esboçado acima permite algumas conclusões gerais sobre as circunstâncias sob as quais podem ser executadas duas tarefas simultaneamente. Uma tarefa que requer um alto grau de processo consciente – programação de FMS, por exemplo – não pode ser executada simultaneamente a outras tarefas sem arriscar erro. Duas tarefas que são altamente automatizadas podem ser executadas juntas com segurança, se forem regularmente praticadas em conjunto – por exemplo, voar a aeronave manualmente e interceptar o localizador. Não temos muita certeza de quão bem os indivíduos podem combinar duas tarefas; cada uma delas envolve uma mistura de processo consciente e automático – por exemplo, procurar por tráfego enquanto monitora captura de altitude. Suspeitamos que os pilotos podem aprender a integrar duas tarefas deste tipo e alcançar desempenho seguro, mas só se praticarem as duas tarefas regularmente em conjunto. Porém, isto é especulação e requer pesquisa experimental para sua validação.

*This article appeared in the December 1998 issue of ASRS Directline and was written by Key Dismukes, Ph.D., NASA Ames Research Center, Grant Young, Ph.D.; New Mexico State University; and Captain Robert Sumwalt, Battelle. Other ASRS staff members who assisted in this study: Dr Rowena Morrison and Mr. Vince Mellone helped design the search strategy for reports; Mr. Bob Wright screened reports; Capt. Bill Richards made callbacks to reporters and consulted with NASA on selected incidents; Capt. Charles Drew reviewed the paper; Dr Rowena Morrison reviewed and edited the paper, and the FAA Office of the Chief Scientific and Technical Advisor for Human Factors provided support for this research.

*Este artigo foi publicado na edição de dezembro de 1998 da ASRS Directline e foi escrito por Key Dismukes, Ph.D., NASA Ames Research Center, Grant Young, Ph.D.; New Mexico State University; e Comandante Robert Sumwalt, Battelle. Outros membros da equipe da ASRS que ajudaram neste estudo: Dr. Rowena Morrison e Sr. Vince Mellone ajudaram a projetar a estratégia de procura de relatórios; Sr. Bob Wright classificou os relatórios; Com. Bill Richards fez callbacks a repórteres e consultou a NASA em incidentes selecionados; Com. Charles Drew revisou o material; Dr. Rowena Morrison revisou e editou o material; e o FAA Office of the Chief Scientific and Technical Advisor for Human Factors forneceu apoio para esta pesquisa.

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Cargas perigosas. Porões perigosos. Você em perigo. Dangerous goods. Dangerous cargo bays. You in danger. Comandante (A330) Rocky

magine a B-747 flying over the Indian Ocean, close to Madagascar Island, bound for South Africa. Everything is fine until the moment that there is a fire alarm in one of the cargo bays. The procedures are accomplished, but the fire persists. Its intensity increases up to the point that the incident becomes a terrible fatal accident that destroys the aircraft, crewmembers – Pax and turns the beautiful and blue ocean into the grave of all, without mercy. Imagine now a DC-9 taking off from Miami and over the great swamp of Everglades a fire alarm sounds, in the cargo bay, followed by intense smoke and heat. The decision of returning is immediate, but the fire is faster and stronger, destroying command cable-stems, melting the Pax cabin floor and cockpit, leading to the incapacitation and the pilots’ death, still in flight, precipitating the aircraft to the ground, in vertical trajectory, without any survival chance. Imagine a sophisticated aircraft, well maintained and in perfect conditions. A crew well trained, motivated – professional. A company well structured, tuned in the market and with excellent results. An inadequate, badly conditioned cargo; dangerous... The incidents due to dangerous cargo – “Dangerous Goods“ – have been growing even more than the proportion of the growth of the

magine um B-747 voando sobre o Oceano Indico, próximo à Ilha de Madagascar, com destino à África do Sul. Tudo bem até que há um alarme de fogo em um dos porões. Os procedimentos são cumpridos, mas o fogo persiste. Sua intensidade aumenta até que o incidente se torna um terrível acidente fatal que destrói a aeronave, tripulantes e passageiros e faz com que o bonito e azul oceano se torne o túmulo de todos, sem piedade. Imagine agora um DC-9 decolando de Miami e que, sobre o grande pântano dos Everglades, haja um alarme de fogo nos porões seguido de intensa fumaça e calor. A decisão de retomar é imediata, mas o incêndio é mais rápido e forte, destruindo cabos e hastes de comando, derretendo o piso da cabine de Pax e cockpit, e levando à incapacitação e morte dos pilotos ainda em vôo precipitando a aeronave ao solo, em trajetória vertical, sem nenhuma chance de sobrevivência. Imagine uma aeronave sofisticada, bem mantida e em perfeitas condições. Uma tripulação bem treinada, motivada e profissional. Uma empresa bem estruturada , sintonizada no mercado e com excelentes resultados. Uma carga inadequada, mal acondicionada, perigosa ... Os incidentes decorrentes de cargas perigosas – “Dangerous Goods” – têm crescido até mais 19

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traffic. There are several reasons for that, but it can be basically listed: • Lack of safety policy for “Dangerous Goods“. • Inadequate inspection - care with the cargo in its receiving - packing - transport. • Hushed loading and not orientated for the last opportunity of checking its content – compatibility – packing and liberation for that transport. • Deficiency in the “NOTOC” (Notice to Captain), by lack of its filling, delivery to the aircraft captain and its accuracy about the declared - embarked. • Not appropriate captain’s care for “NOTOC“ and its correlation with the respective cargo.

que a proporção do crescimento do tráfego. As causas são diversas, mas pode-se listar basicamente: • Falta de política de segurança de “Dangerous Goods” • Fiscalização deficiente - cuidado com a carga em seu recebimento - acondicionamento transporte. • Carregamento apressado e não orientado quanto à última oportunidade de check de seu conteúdo - compatibilidade - acondicionamento e liberação para aquele transporte. • Deficiência na “NOTOC” (Notice to Captain), por falta de seu preenchimento, entrega ao comandante da aeronave e acuracidade da mesma quanto ao declarado - embarcado. • Cuidado não adequado do comandante quanto à “NOTOC” e sua correlação com a respectiva carga.

Dangerous products are classified as: - Explosives: ammunition in general, TNT, gunpowder, fireworks, emergency signal devices and etc. - Inflammable gases: butane, methane, insecticide sprays, hydrogen, oxygen and etc. - Inflammable liquids: alcohol, methanol, fluid for lighter, kerosene oil and etc. - Inflammable solids: carbide, camphor, lithium and etc. - Oxides - Comburents and Organic Peroxides: Potassium Permanganate, fertilizer based on nitrate of ammonia and etc. - Infectious - Poisonous: Material for laboratory exams, vaccines, insecticides and etc. - Radioactive: X-ray equipments, lightning rods, smoke detectors and etc. - Corrosive: Fire extinguishers’ loads, mercury and etc. - Several: Dry ice, magnets, toillete goods and etc.

Os produtos perigosos são classificados como: • Explosivos: munição em geral, TNT, pólvora, fogos de artifício, sinalizadores de emergência e etc. • Gases Inflamáveis : butano , meteria , sprays inseticidas, hidrogênio, oxigênio e etc. • Líquidos Inflamáveis: álcool, metanol , fluído para isqueiro, querosene e etc. • Sólidos Inflamáveis: fósforo, carbureto , cânfora , lítio e etc. • Óxidos - Comburentes e Peróxidos Orgânicos: Permaganato de potássio, fertilizante à base de nitrato de amônia e etc. • Infecciosos - Venenosos: Material para exames de laboratório, vacinas , inseticidas e etc. • Radioativos : Aparelho de raio-X, pára-raio , detectores de fumaça e etc. • Corrosivos: Cargas de extintores de incêndio, mercúrio e etc. • Diversos: Gelo seco, ímãs , artigos de toalete e etc.

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Any substance of these classes has to be submitted to special cares for its transportation in aircraft. The transport of radioactive has to obey rigid criteria of classification and segregation. Its proximity produces radiation accumulation that adds its value and produces risk. For each product there is an index called TI (Transport Index) that must be consulted in segregation/separation table among them. “Dangerous Goods“ have their classification – segregation. It is not possible to pack in the same cargo bay certain classes such as: • Dry Ice (ICE) and Animals Alive (AVI). • Mortal Remains (HUM) and Food (EAT).

Qualquer substância dessas classes deve ser submetida a cuidados especiais para seu transporte em aeronave. 0 transporte de radioativos tem que obedecer critérios rígidos de classificação e sua segregação. Sua proximidade produz acúmulo de radiação que potencializa o seu valor e produz o risco. Para cada produto há um índice chamado TI (Transport Index) que deve ser consultado em tabela de segregação e separação entre os mesmos. Os “Dangerous Goods” possuem sua classificação - segregação. Não é possível acondicionar em um mesmo porão certas classes, tais como: • Gelo Seco (ICE) e Animais Vivos (AVI). • Restos Mortais (HUM) e Alimentos (EAT).

Some criteria are very basic and must be observed: • Dry Ice: Up to 250 kg to refrigerate perishable non-dangerous. • Medical Cylinder: For medical use and supplied by the company. 20

• Ammunition: Up to 5 kg / Pax, in reinforced case, for sport purpose. • Electric Wheel Chair: Battery Powered, in vertical position, with turned off and isolated terminals. • Cylinder of Carbon Dioxide: Coupled to the lifejacket. • Alcoholic Beverages: Containers of less than 5 Lt. • Medicines or Toillete Goods: Up to 2 L or 2 Kg in containers of 0.5 L/Kg, at the most. • Matches - Lighters: To the view of Pax. Recharge - fluids are forbidden. • Paralyzing Gases for Personal Defense: Forbidden.

Alguns critérios são básicos e devem ser observados: • Gelo Seco: Até 250 kg para refrigerar perecíveis não perigosos. • Cilindro Médico: Para uso médico e fornecido pela empresa. • Munição: Até 5 kg / Pax , em caixa reforçada, para fins esportivos. • Cadeira de Rodas Elétrica Movida à Bateria: em posição vertical, com terminais desligados e isolados. • Cilindro de Dióxido de Carbono: Acoplado ao colete salva-vidas. • Bebidas Alcoólicas: Recipientes de menos de 5 litros. • Remédios ou Artigos de Toalete: Até 2 litros ou 2 Kg em recipiente de 0.5 Lt/Kg, no máximo. • Fósforos - Isqueiros: À vista do Pax. Recarga fluidos são proibidos. • Gases Paralisantes para Defesa Pessoal: Proibidos.

IATA produces an excellent manual about the matter that regulates-details the whole subject. TAM follows this regulation and instructs its cargo handlers personnel concerning Dangerous Goods. However, it has been verified occurrences in which there was break of procedures, in its majority for ignorance – in some of them there was intention in doing it, generating discipline – legal situation. The Brazilian Code of Aeronautics establishes that the aircraft captain is responsible for the cargo, ever since he has knowledge of it. The “NOTOC” is the proper document for that. It is the minimum of inspection to be performed by the crew. However, in cargo flights, don’t forget to verify the general situation of the cargo bays. Have “keen eyes“ before closing the doors. We already had fire in cargo on board of aircraft, in a RPN flight (Rede Postal Noturna Night Postal Net) that did not have an “unhappy end” because of the proximity of the airfield and the crew’s fast-effective action. Be always alert with what is boarded in your aircraft. Don’t let “fast” operation be confused with “hasty“. In case of doubt, check again and take the most appropriate action for a dangerous cargo; disembark it. Imagine if you are flying and the fire alarm sounds in a cargo-bay/cabin or it begins to occur smoke – strong heat and... you are not close to any available-suitable airfield…

A IATA produz um excelente manual sobre o assunto que regulamenta e detalha toda a questão. A TAM segue essa regulamentação e instrui sua equipe de despacho e cargas quanto à Cargas Perigosas. Contudo, tem sido verificadas ocorrências nas quais houve quebra de procedimentos, em sua maioria por desconhecimento – em algumas houve intencionalidade em fazê-lo, gerando situação disciplinar – legal. O Código Brasileiro de Aeronáutica estabelece que o comandante da aeronave é responsável pela carga desde que tenha conhecimento da mesma. A “NOTOC” é o documento hábil para tal. É o mínimo de fiscalização a ser exercido pela tripulação. Contudo, em vôos-cargueiro, não deixe de verificar o estado geral de seu porão de cargas. Tenha “olhos clínicos” antes de fechar as portas. Já tivemos fogo em carga à bordo de aeronave em vôo da RPN (Rede Postal Noturna) que não teve desfecho infeliz por proximidade do aeródromo e uma ação rápida eficaz da tripulação. Fique sempre alerta com o que vai para bordo da sua aeronave. Não deixe que “rapidez” de operação seja confundida com “pressa”. Em caso de dúvida, verifique novamente e tome a medida mais adequada para uma carga perigosa: desembarque-a. Imagine se você está voando e soa o alarme de fogo em um porão / cabine ou começa a haver fumaça - calor forte e ... você não está perto de nenhum aeródromo disponível e adequado ...

Imagine...

Imagine... Safety Digest

Evacuar!!! Evacuate!!! Cortesia/courtesy: Flight Safety Magazine – Singapore Airlines

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s the thousands of passengers who travel in our airline aircraft each year settle into their seats, few if any consider the likelihood that they may soon need to evacuate the aircraft in order to save their lives. This is just as well. The last thing an aircraft crew needs is hundreds of nervous passengers believing they are embarking on a survival mission. Even as crew members are conducting their predeparture briefing, mention of exits and aisle lighting rarely precipitates a wave of panic in the sea of faces hopefully watching and listening to the briefing. Students of human behavior may ask if this reaction is a show of complacency on the part of many travelers, or whether they are genuinely confident of their chances. Statistics of various travel modes tell us that the latter attitude is justified and it is reasonable to assume that most air travelers are aware of this relative safety. Nevertheless, accidents do occur which require the rapid evacuation of large aircraft. Experience from past occurrences has shown that evacuating hundreds of people from an aircraft is a complex and potentially dangerous task that requires knowledge, training, and procedures flexible enough to adapt to a range of scenarios. Any large aircraft emergency involves the skills of a variety of disciplines and trained personnel. Ideally, in the case of a developing situation that involves the flight deck crew, the captain will communicate key requirements to the cabin crew, who will respond by preparing the passengers as necessary. But in the case of a crash on takeoff or landing, the cabin crew may be required to act entirely upon their own initiative. On the ground, actions taken by rescue and emergency services can determine the outcome for many passengers. The need for an evacuation is not always driven by a catastrophic event. Evacuations are sometimes necessary as a precaution against possible harm to the occupants. The following incident involving an Australian registered Boeing 727 is an

uando os milhares de passageiros que viajam em nossa linha aérea a cada ano se acomodam em seus assentos, poucos consideram a probabilidade de que logo pode ser preciso evacuar a aeronave para salvar suas vidas. E é melhor assim! A última coisa que uma tripulação precisa são centenas de passageiros nervosos, acreditando que estão embarcando numa “missão de sobrevivência”. Até mesmo enquanto os tripulantes estão conduzindo o briefing de segurança, o mencionar das luzes de saída e corredor raramente precipitam uma onda de pânico no “mar de faces” que, esperançosamente, escuta e assiste ao briefing. Os estudiosos de comportamento humano podem perguntar se esta reação é uma indicação de devaneio por parte de muitos viajantes, ou se estão genuinamente confiantes em suas chances. Estatísticas de várias maneiras de viagem nos dizem que este comportamento é justificado, afinal, é razoável assumir que a maioria dos viajantes estão conscientes desta segurança relativa, apesar de que todo mundo sabe que acidentes acontecem, e podem requerer uma evacuação rápida de aeronaves de grande porte. Experiências de ocorrências passadas têm mostrado que evacuar centenas de pessoas de uma aeronave é uma tarefa complexa e potencialmente perigosa. Requer conhecimento, treinamento e procedimentos flexíveis, ou seja, prontos e treinados a se adaptarem a qualquer tipo de situação. Qualquer emergência de aeronave de grande porte envolve a capacidade de uma variedade de disciplinas e pessoal treinado. De forma ideal, numa situação de pânico eminente em desenvolvimento, o comandante comunicará as necessidades fundamentais para a tripulação de cabine, que atenderá preparando os passageiros. Mas no caso de uma situação de pânico na decolagem ou pouso, a tripulação de cabine pode agir por iniciativa própria. Em solo, as ações tomadas pelos serviços de salvamento e de emergência podem determinar o desfecho para muitos passageiros. A necessidade de uma evacuação não é sempre dirigida por um evento catastrófico. Evacuações, às vezes, são necessárias como uma precaução contra um possível perigo para passageiros-tripulantes. 22

example of such an evacuation. As the 727 taxied for takeoff, the cabin crew completed the safety demonstration and briefing, which included information about the four door and four window exits. The flight was uneventful until just before midnight. As the jet was on approach to land, all on board heard a loud noise and felt a jolt as the landing gear was selected down. As the landing gear was extended, the anchor for the right-hand retraction and extension system failed. This enabled part of the system to pivot up through the wing upper surface. During the next 35 minutes, the cabin crew prepared the passengers for an emergency landing and possible evacuation. This time the cabin crew had the undivided attention of all on board! One crewmember remarked later that she felt ‘strange’ when she noticed the intensity of the passengers’ stares as they watched her emergency demonstration. It was quite different to the attention she normally received during a pre-departure briefing to passengers. The landing was smooth and uneventful and the passengers clapped and cheered as the aircraft stopped at the end of the runway. However, ground crew attending the aircraft as soon as it came to a stop reported to the captain a fluid leak, which prompted the captain to order an evacuation. Suddenly the cabin crew were yelling at the passengers to get off the aircraft. Doors were thrown open and window exits were thrown onto the wings. The passengers hardly had time to comprehend what was happening as the crew evacuated 123 passengers down escape slides and through window exits. The aircraft had been on the ground for about 5 minutes before the call to evacuate was given. By this time passengers had relaxed to the extent of retrieving hand luggage so that when the evacuation command was given it contained an element of surprise. Passenger reaction was virtually immediate and there was no panic or hysteria. Members of the cabin crew directed passengers to door or window exits, instructing them to leave everything behind and to remove their shoes before jumping onto the slides. Despite shouted crew commands, some passengers attempted to take cabin baggage with them with the result that some crew had to spend time removing bags from those passengers.

O seguinte incidente, envolvendo um Boeing 727 australiano, é um exemplo de tal evacuação. Assim que o 727 taxiou para partida, a tripulação de cabine completou a demonstração e briefing de segurança, que incluiu informação sobre as quatro portas e quatro janelas de saída de emergência. O vôo estava tranqüilo até pouco antes da meia-noite. Quando o jato estava em aproximação para pousar, todos a bordo ouviram um forte barulho e sentiram uma forte vibração quando o trem de aterrissagem foi comandado. Quando o trem de aterrissagem estava estendido, a haste para o sistema de retração e extensão direito falhou. Isto fez com que parte do sistema girasse para cima através da superfície superior da asa. Durante os 35 minutos seguintes, a tripulação de cabine preparou os passageiros para um pouso de emergência e possível evacuação. Desta vez a tripulação teve a atenção de todos a bordo! Uma tripulante percebeu o quanto era estranho a intensidade dos olhares fixos dos passageiros enquanto assistiam a sua demonstração de emergência. Era bastante diferente da atenção que ela normalmente recebia durante um briefing de pré-partida. A aterrissagem foi suave e tranqüila e os passageiros bateram palmas e comemoraram quando a aeronave parou ao final da pista. Porém, a equipe de solo, apoiando a aeronave, informou ao comandante, assim que ela parou, a existência de um vazamento, motivo que ratificava a necessidade de uma evacuação. Imediatamente a tripulação de cabine estava gritando aos passageiros para descer da aeronave. As portas foram abertas e as janelas de emergência lançadas sobre as asas. Os passageiros quase não tiveram tempo para compreender o que estava acontecendo, enquanto a tripulação evacuava os 123 passageiros abaixo pelos “escape slides” e pelas janelas de emergência. A aeronave já estava no chão 5 minutos antes que a chamada para evacuar fosse determinada. Nesse período, os passageiros já haviam relaxado ao ponto de pegar a bagagem de mão, sendo surpreendidos pela ordem de evacuação. A reação dos passageiros foi imediata e não gerou pânico ou histeria. Membros da tripulação de cabine dirigiram os passageiros às portas ou janelas de emergência, instruindoos a deixar tudo para trás e retirar os sapatos antes de saltar sobre as escorregadeiras. Apesar do comando em voz alta da tripulação, alguns passageiros tentaram levar a bagagem de cabine, gerando atrasos na retirada destes pertences de alguns passageiros.

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Communication a Key Element

Comunicação um Elemento Fundamental

Experiences from incidents continue to highlight the need for clear and complete communications between crewmembers when preparing for or conducting an evacuation. The following incident involving a Boeing 737 illustrates the point. The aircraft had begun its descent when the flight crew smelled smoke in the cockpit while passing 28,000 ft. The first officer reported substantial smoke coming from the circuit breaker panel behind the captain’s left shoulder. The flight crew immediately donned smoke goggles and oxygen masks and asked Air Traffic Control for a diversion to the nearest suitable airport. The senior flight attendant, at the captain’s request, looked for the source of the smoke, but was not successful. Although the captain asked the flight attendants to prepare the cabin for an immediate landing, it was later determined that no evacuation preparation was carried out. It was determined that no announcements were made to the cabin crew or the passengers about the problem or the diversion. The captain declared an in-flight emergency and diverted to an airport about 20 NM away. The smoke in the cockpit subsided during the diversion and after landing, the captain asked the flight attendants if they still smelled smoke. When the flight attendants answered in the affirmative, the captain commanded an evacuation. An investigation determined that no evacuation preparation had been undertaken by the flight attendants because they did not interpret the captain’s instruction to ‘prepare the cabin’ as an evacuation preparation order. The source of the smoke was found to be an overhead lighting ballast in the forward lavatory. Air circulation directed the smoke into the cockpit.

Experiências de incidentes continuam realçando a necessidade de comunicações claras e completas entre a tripulação. O incidente seguinte envolvendo um Boeing 737 ilustra esta afirmação. A aeronave encontrava-se em procedimento de descida quando os pilotos sentiram cheiro de fumaça no cockpit, a 28 mil pés. O primeiro oficial informou fumaça significativa vinda do painel de “circuit breaker” atrás do ombro esquerdo do comandante. Os pilotos imediatamente colocaram óculos para fumaça e máscaras de oxigênio, solicitando ao Controle de Tráfego Aéreo um desvio para o aeroporto mais próximo e adequado. O comissário de bordo sênior, a pedido do comandante, procurou a fonte da fumaça, mas não obteve êxito. Embora o comandante tenha pedido para os comissários que preparassem a cabine para uma aterrissagem imediata, foi determinado que nenhuma preparação de evacuação fosse realizada. Foi solicitado também que nenhum anúncio fosse feito à tripulação de cabine ou aos passageiros sobre o problema. O comandante declarou emergência e desviou para um aeroporto a aproximadamente 20 NM. A fumaça no cockpit dispersou-se durante o desvio e após a aterrissagem e o comandante perguntou aos comissários se havia cheiro de fumaça. Ao receber a informação que persistia o odor de fumaça, o comandante ordenou a evacuação. Uma investigação determinou que nenhuma preparação de evacuação havia sido realizada pelos comissários, pois estes não interpretaram a instrução do comandante de: ‘’preparar a cabine” como uma ordem de preparação de evacuação. A fonte da fumaça foi descoberta como sendo um curto-circuito na iluminação superior do lavatório dianteiro. A circulação de ar dirigiu a fumaça ao cockpit.

Variety of Factors

Variedade de Fatores

Recent studies have shown that a variety of factors can determine the level of success of a large aircraft evacuation. The examples above highlight some of these factors. However, knowledge of the problems facing crew and passengers is not enough. Escape from a damaged or burning aircraft poses one of the most significant risks facing air travelers. To improve their chances if faced with such a situation, aircraft designers, regulators, airline operators and the passengers themselves must continually improve their understanding of the problems and develop improved safeguards.

Estudos recentes têm mostrado que uma variedade de fatores pode determinar o nível de sucesso de uma evacuação de aeronave de grande porte. Os exemplos acima destacam alguns destes fatores. Porém, o conhecimento dos problemas que enfrentam tripulação e passageiros não são o bastante. O escape de uma aeronave danificada ou em chamas, apresenta-se como um dos maiores riscos enfrentados pelos viajantes aéreos. Para melhorar suas chances ao enfrentar um evento desta natureza, desenhistas de aeronave, operadores de linhas aéreas e os próprios Safety Digest

passageiros têm que continuamente melhorar a compreensão destes problemas, desenvolvendo métodos e procedimentos que otimizem ações e melhores sua proteção.

Canadian Study On Evacuation From 1978 to 1992, there were 18 evacuations of large Canadian registered, passenger carrying aircraft and three evacuations in Canada of foreign aircraft. These 21 occurrences involved 2,305 passengers and 139 crewmembers and resulted in 91 fatalities and 78 serious injuries. Some 36 fatalities and eight injuries occurred during the evacuation process, the majority as a result of the effects of fire and smoke. The Canadian study identified safety deficiencies associated with communications during evacuations, exit operation, passenger preparedness for evacuations, and the presence of fire, smoke, and toxic fumes. Fire and smoke: The presence of fire, smoke, and/or toxic fumes presented the greatest risk to a successful evacuation by restricting visibility, limiting communications, reducing the number of available exits, affecting passenger behavior, and decreasing occupants’ mental and physical capabilities. Fire, smoke, and/or toxic fumes were identified as hazards in 11 evacuations and were present in three or four fatal occurrences. In the light of the high risks associated with the existence of fire and smoke, the Canadian Transport Safety Board examined two areas of risk mitigation: protective breathing equipment for both crew members and passengers, and fire hardening of aircraft interiors. There is no regulatory requirement to provide either cabin crews or passengers with protective breathing equipment (PBE). There is direct evidence that a lack of PBE for cabin crew has resulted in fatalities or injuries during an actual evacuation. Yet there is a paradox in that while cabin attendants are expected to fight cabin fires, in many cases they are not provided with PBE in the aircraft cabin. Ready access to portable PBE could improve their ability to fight fires and have the effect of reducing the risks faced by occupants during an evacuation. Interior flammability requirements: Smoke inhalation or burns were the primary cause of death for 36 of the 49 fatalities where cause of death was recorded. Although the cause of death for 42 passengers was undocumented, it is suspected that a large number of these deaths were also firerelated as they occurred in accidents where

Estudo Canadense Sobre Evacuação De 1978 a 1992 ocorreram 18 evacuações de grandes aeronaves canadenses de passageiros e três evacuações de aeronaves estrangeiras no Canadá. Estas 21 ocorrências envolveram 2.305 passageiros e 139 tripulantes, resultando em 91 óbitos e 78 pessoas com sequelas importantes. Trinta e seis mortes e oito danos sérios aconteceram durante o processo de evacuação, a maioria como resultado dos efeitos de fogo e fumaça. O estudo canadense identificou deficiências de segurança, associadas à comunicação durante as evacuações, operações de saída, preparações dos passageiros para evacuações e a presença de fogo, fumaça, e vapores tóxicos. Fogo e fumaça: A presença de fogo, fumaça ou vapores tóxicos apresentaram o maior risco a uma evacuação, pois restringem a visibilidade, limitam comunicações, reduzem o número de saídas disponíveis, afetam o comportamento dos ocupantes, subtraindo suas capacidades de raciocínio e reação lógica. Esses fatores foram identificados como críticos em 11 evacuações e estavam presentes em três ou quatro ocorrências fatais. À luz dos altos riscos associados com a existência de fogo e fumaça, o Canadian Transport Safety Board (CTSB) examinou duas áreas de mitigação de risco: equipamento protetor de respiração para os membros da tripulação e passageiros e propagação de fogo em interiores de aeronave. Não há nenhuma exigência reguladora para proporcionar, tanto para as tripulações de cabine como para os passageiros, equipamentos protetores de respiração (PBE). Há evidência direta que uma falta de PBE para a tripulação de cabine resultou em fatalidades ou danos durante uma evacuação real. Ainda há um paradoxo, pois espera-se que os comissários combatam o fogo na cabine e, em muitos casos, eles não são providos com PBE na cabine da aeronave. O pronto acesso à PBE portátil poderia melhorar sua capacidade para combater o fogo e ter o efeito de reduzir os riscos enfrentados pelos ocupantes durante uma evacuação. Exigências de flamabilidade de interiores: Inalação de fumaça ou queimaduras, foram a causa da morte para 36 das 49 fatalidades registradas. Embora a causa de morte para 42 passageiros não tenha sido documentada, suspeita-se que um grande número delas também estejam relacionadas ao fogo, já que ocorreram

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em acidentes onde havia incêndio na cabine da aeronave. Uma das descobertas da comissão de investigação na queda do F-28 em Dryden, Ontario, em 1989, foi que as poltronas do interior da aeronave queimaram e emitiram fumaça pesada, fuliginosa, gases tóxicos, e que material plástico incandescente caiu sobre os passageiros. O CTSB recomendou a adoção de padrões para interiores para prevenir a rápida expansão de fogo e gases tóxicos. Houve preocupação de que quatro evacuações foram significativamente demoradas, pois a tripulação não pode baixar as escadas, possivelmente devido a suas falsas expectativas de que as escadas poderiam ser baixadas sem energia. Escorregadeiras foram acionadas em 15 das 21 evacuações examinadas. Em sete delas houve problemas relacionados ao desdobramento ou ao ângulo de inclinação. As linhas aéreas canadenses fazem com que os comissários de bordo sejam treinados a puxar o punho manual de desdobramento de escorregadeira, como uma medida preventiva para toda vez que uma escorregadeira inflável for requerida. Então, se a escorregadeira não desdobrar automaticamente como projetado, o desdobramento manual já foi ativado e não haverá perda de tempo. Um dos padrões de aeronavegabilidade do Transport Canada refere-se ao assunto desdobramento e ângulo de inclinação de escorregadeiras. Porém, os vários incidentes relacionados a estes equipamentos sugerem que os objetivos não vêm sendo alcançados. Assentos de fila de saída: Não havia nenhuma evidência direta para demonstrar que pessoas que não eram capazes de executar os deveres prérequisitados para uma evacuação de emergência, estavam sentadas em assentos de fila de saída. Porém, alguns passageiros nesses assentos não abriram rápida ou corretamente as saídas de emergência e isto resultou em demoras na evacuação. A habilidade para executar adequadamente uma determinada tarefa depende, em grande parte, da familiaridade com a tarefa pela leitura do cartão de informação de segurança. Uma pesquisa de 1989 de viajantes canadenses revelou que somente 29% leram ou olharam para o cartão. Sistemas de alto-falantes: Em oito evacuações, a tripulação de cabine e/ou os passageiros não ouviram o comando de evacuação inicial e as instruções. Sistemas de alto-falantes foram inoperantes durante quatro evacuações. Foram feitas recomendações para revisar a suficiência de suprimentos de energia e procedimentos de operação padrão para sistemas de alto-falantes em caso de emergência.

there was a fire in the aircraft cabin. One of the findings of the commission of inquiry into the F-28 crash at Dryden, Ontario in 1989 was that ‘aircraft interior furnishings burned and gave off heavy, sooty smoke and toxic gases; and burning, molten plastic-like material fell on passengers’. The Board recommended the adoption of standards for interiors which would prevent the rapid spread of fire and toxic gases. There was concern that four evacuations were significantly delayed because crew could not deploy the airstairs, possibly due to their false expectations that the airstairs could be deployed without power. Slides were deployed in 15 of the 21 evacuations examined. In seven of these, there were problems related to their deployment or to their angle of inclination. Canadian airlines carry trained flight attendants to pull the manual slide deployment handle as a precautionary measure each time an inflatable slide is required. Therefore, should the slide not deploy automatically as designed, manual deployment has already been activated and no time is lost. A Transport Canada airworthiness standard covers deployment and angle of inclination of slides; but the problems related to deployment and/or angle of inclination in several of the accidents suggest this standard is not being achieved. Exit row seats: There was no direct evidence to demonstrate that persons who were not capable of performing the prerequisite duties for an emergency evacuation were seated in exit row seats. However, some passengers in those seats did not quickly or correctly open emergency exits, and this resulted in delays in evacuation. The ability to successfully perform a given task largely depends on familiarity with the task by reading the safety information card. A 1989 survey of Canadian air travelers revealed that only 29% read or looked at the card. Public address systems: In eight evacuations, the cabin crew and/or passengers were unable to hear the initial evacuation command and/ or subsequent directions. Public address systems were inoperable during four evacuations. Recommendations have been made to review the adequacy of power supplies and standard operating procedures for public address systems in an emergency. Crew communications: Problems with crew communications jeopardized or potentially jeopardized the likelihood of a successful evacuation in three occurrences. Examples

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Comunicação da tripulação: Problemas com a comunicação da tripulação colocaram em risco ou potencialmente arriscaram a probabilidade de uma evacuação exitosa em três ocorrências. Por exemplo: o uso de terminologia incorreta e comunicação inadequada entre a cabine de Pax e o cockpit. Coordenação de tripulação efetiva é essencial a uma evacuação de sucesso. Duas abordagens comuns para melhorar as comunicações de tripulação são o treinamento de tripulação conjunta e o sistemas de comunicações de aeronave melhoradas. O Canadian Transportation Safety Board sentiu que a falta de comunicações efetivas de tripulação colocou a vida de ocupantes de aeronave em risco durante processos de evacuação de grandes aeronaves de passageiros. Devido ao histórico canadense de acidentes e problemas demonstrados na coordenação de tripulação em uma base global, o Board recomendou empreender simulação conjunta de emergência de tripulação, para todas aquelas operando grandes aeronaves de passageiros. Preparação de passageiros: Emergências de evacuação aconteceram mais freqüentemente durante a fase de aterrissagem. Passageiros podem estar menos preparados para evacuar uma aeronave num estado de baixa estimulação, por exemplo, quando cansados ou entediados após um vôo longo ou logo ao acordar. Níveis de estimulação impróprios também podem obstruir outros passageiros da evacuação, especialmente em vôos mais longos, onde o potencial para consumo excessivo de álcool é um fato. Uma emenda foi proposta para acrescentar informação de saída de emergência ao briefing de pré-aterrissagem existente para vôos com mais de 4 horas de duração. Porém, os passageiros não seriam aconselhados a revisar o cartão de informações de segurança. Enquanto o Canadian Transportation Safety Board concordou com a iniciativa de aumentar as instruções específicas de pré-aterrissagem, houve uma preocupação de que as informações de segurança no cartão de instrução específica (como operação de saída, posições de cinto indicadas, proximidade do chão, iluminação de balizamento de emergência, uso de escorregadeiras de fuga, e localização e instruções de uso de coletes salva-vidas) não seriam reforçadas antes do pouso. Isto é de considerável preocupação, já que a maioria das evacuações de emergência são não planejadas e acontecem durante a fase de aterrissagem.

are the use of incorrect terminology and inadequate communication between the cabin and the flight deck. Effective crew coordination is crucial to a successful evacuation. Two common approaches to improve crew communications are joint crew training and enhanced aircraft communications systems. The Canadian Transportation Safety Board felt that lack of effective crew communications placed the lives of aircraft occupants at risk during evacuation of large passenger carrying aircraft. In view of the Canadian accident experience and demonstrated problems of crew coordination on a global basis, the Board recommended undertaking joint crew emergency simulation for all air crew operating large passenger-carrying aircraft. Passenger preparedness: Evacuation emergencies occurred most often during the landing phase of flight. Passengers might be less prepared to evacuate an aircraft when in a state of low arousal, for example, when fatigued or bored following a long flight, or when just waking up after having slept through the flight. Inappropriate arousal levels may also obstruct other passengers from evacuation, especially on longer flights where the potential for excessive alcohol consumption is possible. An amendment was proposed to add exit and emergency egress information to the existing prelanding briefing for flights over 4 hours long. Passengers would not, however, be advised to review the safety features card. While the Canadian Transportation Safety Board agreed with the initiative to enhance pre-landing briefings, there was concern that safety features on the briefing card, such as exit operation, recommended brace positions, floor proximity, emergency path lighting, use of the escape slides, and life jacket location and donning instructions, would not be reinforced prior to landing. This is of considerable concern since most emergency evacuations are unplanned and occur during the landing phase.

Reprinted with permission from Singapore Airlines.

Reimpresso com permissão da Singapore Airlines. Safety Digest

A Automatização Tem Ninado Você?

Has Automation Lulled You To Sleep?

Cortesia/courtesy: Flight Safety Magazine – Malaysia Airlines

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he advances in flight automation have been enormous over the past few years. Computerized flight control systems do everything we can do and generally, they do it so much better. The pilot’s hands-on input to a successful flight is frequently limited to programming the FMS, taxiing out, taking off, landing (maybe) and taxiing back in. Once the FMS is programmed, “George” takes care of the mundane task of flying the airplane. Climbs, descents, level-offs, cruise control, airspeed, altitude, instrument approaches, even landings are smoothly handled by the magic computers. However, these systems encourage the pilot to become a passive monitor, watching the aircraft fly rather than actively flying. And when things go wrong, it takes time to convert from a passive mode to take control and actively fly the aircraft manually. In the much discussed B-747 accident northwest of San Francisco in 1985, the captain relied on the automatic systems to partially fly

s avanços em automatização de vôo foram enormes durante os últimos anos. Sistemas de controle de vôo computadorizados fazem tudo que podemos fazer e, geralmente, fazem muito melhor. A contribuição “hands-on” do piloto para um vôo de sucesso freqüentemente está limitada à programação do FMS, taxi, decolagem, aterrissagem e taxiamento na volta. Uma vez que o FMS é programado, “George “ toma conta da tarefa mundana de voar o avião. Subidas, descidas, nivelamentos, controle de cruzeiro, velocidade, altitude, aproximações por instrumento e até mesmo aterrissagens, são controladas suavemente pelos “computadores mágicos”. Porém, estes sistemas encorajam o piloto a tornar-se um monitor passivo, assistindo a aeronave voar ao invés de voar ativamente. E quando as coisas dão errado, leva tempo para sair de um estado passivo para assumir o controle e ativamente voar a aeronave manualmente. Num discutido incidente de B-747, a Noroeste de São Francisco, em 1985, o 28

the aircraft while he focussed his attention almost exclusively on the engine problem. When he finally disconnected the autopilot, he was totally unprepared for the control forces at play and within seconds the 747 had rolled on its back and was plummeting earthward. Two minutes, 30,000 feet later, and with a severely damaged aircraft, he finally regained control. In March 1992, another Boeing 747 leveled off at FL 370 and the flight crew completed their checks. They failed, however, to notice that the autothrottle had disconnected and the airspeed decayed slowly. The crew was finally awakened by low airspeed, airframe buffet, stall warning and stick shaker. Max power was applied and the aircraft leveled off after losing 2000 feet. In 1991, a Boeing 757-200 leveled off at its cruising altitude of FL 390, its airspeed slightly exceeded the desire value, and the autothrottle reduced power to bring the airspeed back to the proper setting. However, when the power was automatically reapplied, the left engine failed to respond, remaining at .98 EPR. This caused the right engine to reach a maximum cruise thrust of 1.54 EPR as the automatic system attempted to hold airspeed. During a period of seven minutes, the airspeed bled from 250 knots (.8 Mach) to 180 knots (.6 Mach). The autopilot continued to hold altitude and ground track although an ever increasing amount of aileron deflection was required. When the autopilot was no longer able to maintain control of the symmetric power situation, the aircraft started to roll to the left. This finally got the pilot’s attention, and at 15 degrees of bank, he took control, disconnected the autopilot, and took recovery action. The left engine was secured and an uneventful single engine landing was completed at an alternate field. While the computerized flight control systems greatly reduce pilot workload and fatigue, particularly during the long haul flights, incidents like the three cited above raise many questions concerning our reliance on automated systems, and the associated training and crew practices. The false sense of security created by multiple redundant automatic systems that allows a crew not to crosscheck their instruments for over seven minutes begs the question: Has automation lulled you to sleep?

comandante confiou nos sistemas automáticos para voar a aeronave, parcialmente, enquanto focava sua atenção quase que exclusivamente no problema do motor. Quando ele finalmente desconectou o piloto automático, estava totalmente desprevenido para as forças de controle em jogo e, dentro de segundos, o 747 tinha girado e mergulhava em direção ao mar. Dois minutos, ou seja, 30 mil pés depois e com uma aeronave severamente danificada, ele finalmente recuperou o controle. Em Março de 1992, outro Boeing 747 nivelou no FL 370 e a tripulação de vôo completou os checks. Porém, não notaram que o “auto-throttle” tinha desconectado e que a velocidade caia lentamente. A tripulação foi finalmente “despertada” pela baixa velocidade, aviso de estol e “stick shaker”. Foi então aplicada potência máxima e a aeronave nivelou depois de perder 2.000 pés. Em 1991, um Boeing 757-200 nivelou em sua altitude de cruzeiro no FL 390. Sua velocidade excedeu ligeiramente o valor desejado e o “autothrottle” reduziu a potência para levar a velocidade de volta ao ajuste apropriado. Porém, quando a potência foi automaticamente reaplicada, o motor esquerdo não respondeu, permanecendo a .98 EPR. Isto fez com que o motor da direita atingisse um empuxo máximo de cruzeiro de 1.54 EPR, já que o sistema automático tentava segurar a velocidade. Durante um período de sete minutos, a velocidade caiu de 250 nós (.8 Mach) para 180 nós (.6 Mach). O piloto automático continuou segurando a altitude e o “ground track”, embora uma crescente quantidade de aileron fosse requerida. Quando o piloto automático não era mais capaz de manter o controle da situação de força simétrica, a aeronave começou a rolar à esquerda. Isto finalmente atraiu a atenção do piloto e, a 15 graus de inclinação, ele tomou o controle, desconectou o piloto automático e entrou em ação de recuperação. O motor esquerdo foi cortado e uma tranqüila aterrissagem monomotor foi completada, em um aeródromo alternativo. Enquanto os sistemas de controle de vôo computadorizados reduzem grandemente a carga de trabalho e fadiga do piloto durante vôos longos, alguns incidentes levantam muitas perguntas sobre nossa confiança em sistemas automatizados, treinamentos e práticas de tripulação associados. O falso senso de segurança criado por múltiplos sistemas automáticos redundantes, os quais permitem que uma tripulação não realize o “crosscheck” de seus instrumentos durante mais de sete minutos, levanta a pergunta: A automatização tem “ninado” você?

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Proteja Empregados Que Identificam Assuntos de Segurança Protect Employees Who Identify Safety Issues

Conhecimento é Poder

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Knowledge is Power

“Por natureza, todos os homens desejam conhecimento”, escreveu Aristóteles a uns 2.300 anos atrás. Hoje, a humanidade continua buscando conhecimento. Na operação de uma companhia aérea, conhecimento permite estratégias para aumentar sua rentabilidade competitiva, segurança e no final das contas, sucesso. Mas, como se diz normalmente: “Você não sabe o que você não sabe.” Embora não tão profunda quanto as palavras de Aristóteles, esta declaração tem sua própria sabedoria: você pode acreditar que você está informado de tudo com respeito a sua linha aérea, mas como você pode ter certeza? Pela ampliação do conhecimento de administração de assuntos de segurança, uma linha aérea tem dúzias, talvez centenas ou milhares de fontes de conhecimento - os seus empregados. Esses colaboradores são os “olhos e ouvidos” da companhia aérea. Como as sondas de sensor localizadas estrategicamente num motor de aeronave, os empregados estão situados por toda parte da companhia aérea, para sinalizar as forças e fraquezas do sistema. Eles estão disponíveis à administração da empresa sem nenhum custo financeiro adicional e a maioria deles estaria disposta - até mesmo ansiosa - para relatar suas observações e informações sobre segurança. Não obstante, os relatores devem estar livres da apreensão que sofrerão pessoalmente como conseqüência de seus relatos. Um clima favorável deve ser estabelecido para encorajar os empregados a participar da ampliação da base de conhecimento: os empregados precisam da garantia da administração sênior de que (1) eles não serão castigados, ridicularizados ou ainda punidos quando relatam informação, e de que (2) as identidades do relator e de qualquer pessoa envolvida em um evento relacionado a segurança permanecerão confidenciais.

“All men by nature desire knowledge”, wrote Aristotle some 2,300 years ago. Today, mankind continues to seek knowledge. In an airline operation, knowledge enables strategies to enhance the airline’s profitability competitiveness, safety and ultimately, success. But, as the saying goes, “You don’t know what you don’t know”. Although not as profound as Aristotle’s words, that statement has its own wisdom: you may believe that you are aware of everything concerning your airline, but how can you be certain? For expanding management’s knowledge of safety issues, an airline has dozens, perhaps hundreds or thousands, of knowledge resources - employees. Employees are the “eyes and ears” of the airline. Like the sensor probes located strategically in an aircraft engine, employees are located throughout the airline, available to signal the system’s strengths and weaknesses. They are available to management at no additional financial cost; the majority of employees would be willing - even eager - to report their observations and information about safety. Nevertheless, reporters must be free from apprehension that they will suffer personally as a consequence of their reports. A climate must be established to encourage employees to participate in expanding the knowledge base; employees need senior management’s assurance that (1) they will not be disciplined, ridiculed or otherwise punished when they report information, and (2) the identities of the reporter and anyone involved in a safetyrelated event will remain confidential.

Nonreprisal Policy Required Conveying this message to employees is best handled in a written “nonreprisal policy” statement signed by the top-level officer(s) in the company, such as the CEO and president. 30

Política de Não Represália Requerida

If employees are unionized, union representatives should be involved in drafting the statement. The following is the statement of one large international airline; but the words could be adapted to fit almost any air carrier: The airline is committed to the safest flight operation possible. Therefore, it is imperative that we have uninhibited reporting of all incidents and occurrences that in any way affect the safety of our operations. It is each employee’s responsibility to communicate any information that may affect the integrity of flight safety. To promote a timely, uninhibited flow of information, this communication must be free of reprisal. The airline will not initiate disciplinary proceedings against an employee who discloses an incident or occurrence involving flight safety. The airline has developed a format for reporting incidents, whether in the air, on the ground or related to cabin safety, that protects to the extent permissible by law the identity of the employee who provided the information. We urge all employees to use this program to help the airline be a leader in providing our customers and our employees with the highest level of flight safety in our industry.

A transmissão desta mensagem aos empregados é melhor realizada através de uma declaração escrita de “política de não represália” assinada pela pessoa de mais alto nível hierárquico na companhia, como o Diretor Geral ou Presidente. Se os empregados são sindicalizados, os representantes do sindicato deveriam ser envolvidos na elaboração da declaração. A texto a seguir é a declaração de uma grande companhia aérea internacional, mas as palavras poderiam ser adaptadas para se ajustar a quase todas as empresas: “A companhia aérea está comprometida com a operação de vôo mais segura possível. Então, é imperativo que nós tenhamos relatos sem obstáculos de todos os incidentes e ocorrências que de alguma forma afetam a segurança de nossas operações. É responsabilidade de cada empregado comunicar qualquer informação que possa afetar a integridade da Segurança de Vôo. Para promover um fluxo de informações oportuno e sem obstáculos, esta comunicação deve ser livre de represália. A companhia aérea não iniciará procedimentos disciplinares contra um empregado que revela um incidente ou ocorrência que envolve Segurança de Vôo. A companhia aérea desenvolveu uma estrutura para o relato de incidentes, se no ar, no chão ou relacionado à segurança de cabine, que protege através da lei a identidade do empregado que forneceu a informação. Nós encorajamos todos os empregados a usar este programa para ajudar a companhia aérea a ser uma líder em proporcionar a nossos clientes e empregados o mais alto nível de Segurança de Vôo em nossa indústria.

Actions Must Support Words A written non-reprisal policy is important, but some employees will continue to be apprehensive until management demonstrates its commitment to adhere to the policy.

As Ações Devem Sustentar as Palavras Uma política escrita de não represália é importante, mas alguns empregados continuarão apreensivos até que administração demonstre seu compromisso em aderir à política.

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Um Programa Interno de Relato de Incidentes: Superando Fatores Dormentes Que podem Contribuir Para Acidentes An In-house Incident-reporting Program: Overcoming Dormant Factors That Can Contribute to Accidents

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ncidents are not accidents - so why collect data about your airline’s incidents? The lack of accidents does not accurately indicate safety within a complex system such as an airline. Policies, procedures and practices sometimes introduce unforeseen hazards into the airline operations system. If these hazards remain undetected and thus uncorrected, they might eventually interact with other conditions, leading to an accident. Such undetected hazards are called latent, or “dormant” (from the Latin word for “sleeping”), factors. While they are dormant which can be for a long period - the dormant factors do not result in an accident because “front-line operators” such as pilots, mechanics and air traffic controllers often employ lastminute, compensatory defenses, such as deviating from standard operating procedures. These improvised defensive measures, based on each person’s experiences and skills, may repeatedly overcome the accident potential. But if the dormant factors are not identified, then the problems in the system will persist. Sooner or later, the compensatorydefense mechanism will not work for some reason, and the dormant factor will awaken hungrily. Dormant factors’ origins are often far removed in space and time from the incidents that reveal them. Examples of dormant factors include poor equipment design, management miscalculations, ambiguously written procedures and inadequate communication between management and line personnel. Dormant factors are often introduced, unknowingly, with the best intentions. Line management can generate such dormant factors by issuing operating procedures that might be desirable in theory but do not function under “real-world” conditions. Besides incorrect action, inaction - for example, tolerance of conditions that are only marginally safe - can create dormant factors. A properly managed in-house incidentreporting program can help identify many of these deficiencies. By collecting, aggregating

ncidentes não são acidentes – então por quê colher dados sobre incidentes de sua companhia aérea? A ausência de acidentes não indica exatamente segurança dentro de um sistema complexo como uma companhia aérea. Políticas, procedimentos e práticas por vezes introduzem perigos imprevistos no sistema de operações da empresa. Se estes perigos permanecem despercebidos e portanto não corrigidos, podem eventualmente interagir com outras condições, conduzindo a um acidente. Tais perigos despercebidos são chamados de fatores latentes, ou “dormentes” (da palavra latina “dormindo”). Enquanto estão dormentes - que pode ser por um longo período - esses fatores não resultam em um acidente porque “os operadores de linha de frente”, como os pilotos, mecânicos e controladores de tráfego aéreo, freqüentemente empregam defesas de última hora, compensatórias, como divergir de procedimentos operacionais padrão. Estas medidas defensivas improvisadas, baseadas nas experiências e habilidades de cada um, podem repetidamente superar o potencial do acidente. Mas se os fatores dormentes não são identificados, então os problemas no sistema persistirão. Cedo ou tarde, o mecanismo de defesa compensatório, por alguma razão não funcionará, e o fator dormente despertará de forma voraz. Fontes de fatores dormentes são freqüentemente removidas em espaço e tempo através dos incidentes que os revelam. Exemplos de fatores dormentes incluem desenho falho de equipamento, erros de cálculo de administração, procedimentos escritos ambigüamente e a comunicação inadequada entre administração e pessoal de linha. Fatores dormentes são freqüentemente introduzidos, inadvertidamente, com as melhores intenções. A administração de linha pode gerar tais fatores dormentes emitindo procedimentos operacionais que poderiam ser teoricamente desejáveis, mas que não funcionam sob as condições do mundo real. Além da ação incorreta, a falta da ação – por exemplo, tolerância de condições que são só marginalmente seguras – pode criar fatores dormentes. Uma administração apropriada de um programa interno de relato de incidentes pode ajudar a identificar muitas destas deficiências. Através da 32

and then analyzing incident reports, safety managers can better understand the specific problems encountered during line operations. Armed with this knowledge, they can create basic solutions instead of short-term fixes that only hide the real problems. Management must take responsibility for uncovering and correcting dormant factors. The wrong response is denial - often signified by criticizing or punishing operational personnel involved in incidents while ignoring the underlying system failures. Better, but still not fully responsive, is repair, in which operational personnel are disciplined and equipment or procedures are modified to prevent recurrence of a specific problem. But the best preventive measure is reform, in which the problem is acknowledged, the system is reappraised in depth and the system as a whole is revised to eliminate the dormant factors as much as possible.. Costs are low. Benefits are high. An incidentreporting program can be implemented and maintained at relatively low cost using commercially available computer programs that can be run on desktop computers. Although the greatest benefit will be improving the safety by your airline, an incident-reporting program can provide measurable financial benefits, too. For example, one airline required that all of its pilots’ “go-arounds” be reported through the airline’s incident-reporting program. As a result, a trend became evident: at one airport a disproportionate number of go-arounds was occurring. Investigators learned that the airline had recently begun exclusively using at that airport an aircraft type that could not descend as quickly as aircraft previously used on that route. Discussions with air traffic control management highlighted the problem. Airspace was redesigned so that descents could begin earlier. Not only did the airline eliminate the hazard of frequent unstabilized approaches, but there was also a reduction in costly go-arounds. Confidentiality and immunity are essential. Before employees will freely report incidents, they must receive a commitment from top management that reported information will remain confidential and will not be used punitively against employees. The success of an in-house incident-reporting program depends largely on this management commitment. Take an important step to further ensure that your airline’s safety envelope remains intact implement an incident-reporting system, or “fine-tune” the current one.

coleta, reunião e posterior análise dos relatos de incidentes, os gerentes de segurança podem entender melhor os problemas específicos encontrados durante operações de linha. Munidos desse conhecimento, eles podem criar soluções básicas ao invés de correções de curto prazo que só escondem os reais problemas. A administração deve tomar a responsabilidade para si de descobrir e corrigir fatores dormentes. A resposta errada é a negação, freqüentemente revelada pela crítica ou castigo do pessoal operacional envolvido em incidentes enquanto são ignoradas as falhas escondidas do sistema. Melhor, mas ainda não completamente responsivo, é o ajuste, no qual pessoal operacional é disciplinado e são modificados equipamentos ou procedimentos para prevenir a reiscidência de um problema específico. Mas a melhor medida preventiva é a reforma, na qual o problema é reconhecido, o sistema é reavaliado a fundo e esse sistema, como um todo, é revisado para eliminar, tanto quanto possível, os fatores dormentes. Os custos são baixos. E os benefícios são altos. Um programa de relato de incidentes pode ser implementado e mantido a um custo relativamente baixo, usando-se programas de computador disponíveis que podem ser utilizados em computadores de mesa. Embora o maior benefício seja melhorar a segurança para sua companhia aérea, um programa de relato de incidentes pode fornecer também benefícios financeiros mensuráveis. Um exemplo: uma companhia aérea requereu que todos as arremetidas de seus pilotos fossem informadas através do programa de relato de incidentes. Como resultado, uma tendência ficou evidente: em um aeroporto, um número desproporcional de arremetidas estava acontecendo. Os investigadores descobriram que a companhia aérea tinha começado a usar, recentemente, exclusivamente naquele aeroporto, um tipo de aeronave que não podia descer tão rápido quanto a aeronave usada naquela rota anteriormente. As discussões com a administração de controle de tráfego aéreo realçaram o problema. O espaço aéreo foi redesenhado de forma que as descidas poderiam começar mais cedo. Não só a companhia aérea eliminou o freqüente perigo de aproximações não estabilizadas, mas também houve uma redução nas arremetidas. Confidencialidade e imunidade são essenciais. Antes de os empregados informarem incidentes livremente, eles têm que receber um compromisso da alta administração de que a informação relatada permanecerá confidencial e não será usada punitivamente contra os empregados. O sucesso de um programa interno de relato de incidentes depende em grande parte deste compromisso da administração. Dê um passo importante para assegurar ainda mais que o envelope de segurança de sua companhia aérea permaneça intacto - implemente um sistema de relato de incidentes, ou “afine” o atual.

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Extrato do Relatório Oficial da DGTA Peruana Sobre o Acidente Ocorrido em 29/12/96 em Arequipa, Peru. Excerpt from the Peruvian DGTA Official Report of the Accident Occurred in 12-29-96 in Arequipa, Peru

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O n February 29 1996, a Boeing B-737-222 from F a u c e t t C o m p a n y, registration OB-1415, was carrying out the regular flight CFP 251, between the city of Lima and Ta c n a w i t h a n intermediate stop in Arequipa. W h e n approaching to this last airport, the crew contacted Air Traffic Control at 20:00 UTC, informing that they were at FL 330; Arequipa Approach provided them the METAR data and at 20:10 UTC it was authorized the CFP 251 descent to “SHIUAS VOR” to FL 140; at 20:20 UTC the 251 notified “on KORSO” and asked “PADIS” report at 9500 Ft; at 20:26 UTC informed, passing PADIS. The Tower requested to “report runway insight”. In that moment the CFP 25l asked if the runway lights were to the maximum intensity, to what the Tower Controller answered affirmatively and the CFP 251 confirmed message received. In that exact moment the surroundings meteorological conditions were of dense and low fog. The airplane collided the summit of a hill 3NM from the head of the runway 09, suffering the first blow the back lower part of the fuselage, landing gear and engines. The height was 2750 meters. (8015 Ft). The airplane began to leave in the way the back part of the fuselage and of the engines, breaking and detaching the last part of the fuselage with the vertical and horizontal stabilizer (tail), falling this one in the slope of the hill. The airplane suffered the first impact, continued forward due to the inertia and already without tail, turned back on itself, smashing and catching fire in the following hillside, destroying and roasting almost the entire fuselage and wings. 117 passengers and the 6 crewmembers died. The airplane was completely destroyed.

o dia 29 de fevereiro de 1996, um Boeing B-737-222 da Companhia Faucett, matrícula OB1415, realizava o vôo regular CFP 251, entre as cidades de Lima e Tacna com uma escala intermediária em Arequipa. Ao se aproximar deste último aeroporto, a tripulação fez contato com o Centro de Controle às 20:00 UTC, informando que se encontravam nivelados no FL 330; o APP Arequipa lhes forneceu os dados METAR e às 20:10 UTC foi autorizado ao CFP 251 a descida para “SHIUAS VOR” em FL 140; às 20:20 UTC o 251 notificou “sobre KORSO” e foi-lhe pedido que reportasse “PADIS” a 9500 pés; às 20:26 UTC informou passando PADIS. A torre de controle pediu que reportasse com o campo à vista. Nesse momento o CFP 25l perguntou se as luzes de pista estavam a intensidade máxima, ao q u e o co n t r o l a d o r d e To r r e r e s p o n d e u afirmativamente e o CFP 251 confirmou o recebimento. Nesse exato momento as condições meteorológicas dos arredores eram de neblina densa e baixa. O avião colidiu no cume de uma colina a 3NM da cabeceira da pista 09, sofrendo o primeiro impacto na parte baixa posterior da fuselagem, trem de aterrissagem e motores. A altura era de 2750 mts. (8015 pés). O avião começou a deixar pelo caminho a parte posterior da fuselagem e dos motores, quebrandose e separando-se a última parte da fuselagem com o estabilizador vertical e horizontal (cauda), caindo esta na encosta da colina. O avião sofreu o primeiro impacto, continuou devido à inércia e já sem cauda, deu uma volta sobre si mesmo, esmagandose e incendiando-se na encosta seguinte, destruindo e calcinando quase que totalmente a fuselagem e as asas. Morreram 117 passageiros e os 6 tripulantes. O avião ficou completamente destruído. 34

Facts

Fatos O vôo CFP 251 era um vôo regular e se encontrava devidamente programado e autorizado pela autoridade competente. A tripulação técnica se encontrava devidamente qualificada no tipo da aeronave B-737, com suas respectivas licenças vigentes e reciclagem de procedimentos IFR e de emergência em simulador, e ainda haviam passado pelos exames médicos. A experiência de vôo do Comandante era de 12.416,35 Hrs. e a do co-piloto 2.859,11 Hrs. Determinou-se que a tripulação técnica não tinha fadiga de vôo temporal ou acumulada, o que é demonstrado pelo fato que o Comandante voltava de dois dias de descanso e o co-piloto tinha voado o dia anterior 3:29 Hrs.; além disso nenhum dos dois estava sob medicação. O avião, um B-737-200, com matrícula OB-145l, se encontrava em condições de manutenção registrada com data de 29 de fevereiro de 1996 e decolou de Lima com os seguintes pesos:

The flight CFP 251, was a regular flight and it was properly programmed and authorized by the competent authority. The Technical Crew was properly qualified in airship type B-737, with its respective effective licenses and refresh of instrumental procedures and of emergency in simulator, likewise they had passed the preceptive medical recognitions. The Captain’s flight experience was 12.416,35 Hrs. and the Second Pilot was 2.859, 11 Hrs. It was determined that the Technical Crew didn’t suffer temporal flight fatigue neither accumulated, what is demonstrated by the fact that the Captain was returning from two days of rest and the Copilot had flown the previous day 3:29 Hrs.; none of both was also prescribed. The airplane a B-737-200, with registration OB-145l, was under maintenance conditions with registered date February 29 1996 and it took off from Lima with the following weights:

Peso na decolagem: 100.645 Lbs. Peso na aterrissagem em Arequipa: 25o de Flap - 98.000 Lbs. Peso máximo na aterrissagem: 30o de Flap 84.500 Lbs.

Weight on take off: 100.645 Lbs. Weight on landing in Arequipa: 25o of Flap 98.000 Lbs. Maximum weight on landing: 30o of Flap 84.500 Lbs.

O vôo decolou de Lima às 19:20 hora local, com a informação meteorológica de Arequipa. SPQU 010000Z 00000 Kmh 4000 SCT 015 BKN 030 13/11 Q 1025, portanto se encontrava dentro dos mínimos operacionais. Às 20:06 hora local, ao entrar em contato com o Controle de Arequipa na frequência 126.9, a torre de controle lhes informa de que as condições meteorológicas estavam da seguinte maneira: SPQU 01 0100Z 00000 KMH 4000 2000W: SCT 010 BKN 030 13/1 l, ou seja, visibilidade reduzida para 2 Kms pelo Oeste. Às 20:06 Hrs o vôo CFP 251 tem seu primeiro contato com a torre de controle, informando nível de vôo FL330; lhe deram dados de METAR (de Arequipa) de 01:00 GMT e pediu instruções para sua aproximação para aquele aeroporto. (Informação do controlador da Torre de Arequipa). Às 20:10 local, (01:10 GMT) a Torre de Controle de Arequipa autoriza o CFP 251 a descer à posição “SIHUAS”, nível de vôo FL140. Informaram essa posição às 20:20 hora local (Informação do mesmo controlador). O CFP 251 foi autorizado a uma aproximação VOR/DME, informando “KORZO” 11.500 Ft às 20:23 hora local. A aproximação continuou confirmando a passagem de “SILAR” às 20:23,51 a 10.000 pés de altura, de onde a torre lhe pediu que informasse “PADIS” a 9.500 pés de altura (de acordo com o relatório do controlador comparado com o “Voice Recorder”). Uma vez informado a passagem por “PADIS”, a torre lhe deu instruções para que informasse “campo à vis-

The flight took off from Lima at 19:20 local time, with the meteorological information of Arequipa. SPQU 010000Z 00000 Kmh 4000 SCT 015 BKN 030 13/11 Q 1025, therefore it was within the minimum operatives. At 20:06 local time, when contacting the Arequipa’s Control in frequency 126.9, the Tower informs that the meteorological conditions were: SPQU 01 0100Z 00000 KMH 4000 2000W: SCT 010 BKN 030 13/1 l, that is to say the reduced visibility to 2 Km. For the west. At 20:06 local time the flight CFP 251 has its first contact with the Tower, reporting flight level FL330; they were given METAR data (from Arequipa) from 01:00 GMT and requested instructions for their approach to that airport. (Information from the Arequipa Tower controller). At 20:10 local, (01:10 GMT), the Caution: High terrain north and east of airport. Arequipa Tower of Control, authorizes the CFP 251 to descend to the position “ SIHUAS “, flight level FL140. They reported that position at 20:20 local time (Information from the same Controller). The CFP 251, was authorized to an instrumental approach 35

Prohibited Area

Safety Digest

VOR/DME, reporting “KORZO” 11.500 Ft at 20:23 local time. The approach continued confirming “SILAR” pace at 20:23,51, 10.00 Ft high, where the tower asked him to inform “PADIS“ at 9500 Ft high (according to the Controller’s report compared with the “Voice Recorder”). Once it had reported “PADIS” pace, the Tower gave him instructions to notify “field insight”, to which the pilot collated, requesting immediately after that information if the runway lights were with maximum intensity, to what the Tower answered “AFFIRMATIVE”. This conversation was listened by Aeroperú PLI 453 crewmembers, that were around 90NM from Arequipa and in their frequency. That was the last contact with the CFP251, since it never called again. As the Tower didn’t have any contact with the CFP 251, it requested the PLI 453 of Aeroperú to try to call in emergency frequency 121,5, what this last one carried out with negative result, for that reason the Tower of Arequipa, requested Aeroperú to fly over the approach axis, that was done at 12.000 Ft high under visual conditions on the top of the clouds, around 6 NM approximately; they observed an orange color brightness through a layer of clouds and that was located approximately 4 NM from the VOR of Arequipa; later they carried out a VOR approach and in the intersection “PADIS” at 9.500 Ft the flames were seen through the banks of fog at 2NM in the approach axis to the runway 09, informing to the Tower and proceeding to land without novelty. The Aeroperú airplane PLI 453 pilot, informed that in their final approach, two miles far and 8.760 Ft high, they contacted runway 09 above the fog banks in the final trajectory and they saw the head of runway 2, but when coming closer to VOR, they saw the entire runway with visibility greater than 4 Km, descending in a rate 1.000 Ft per minute, landing without novelty. The Faucett airplane, crashed at 20:25.56” in a hill 8.015 Ft high, indicated with altimetric pressure, QNH (30.24) and 7.645 Ft, with standard altimetric pressure (29.92) (Information obtained from the pilot’s altimeter and from the flight recorder registration). The impact with the hill was in direction 091.34∞, in a controlled minimum descent trajectory, contacting both engines in the upward part, West side of the hill, almost in the summit, from where it was thrown ahead passing the hill and breaking in two parts during the way, falling the tail behind the hill and the rest of the fuselage in inverted position in the middle of the hillside, West side, of the following hill, calcining entirely. The Captain’s anemometer that was near the cockpit and with its electric connections roasted, indicated 129 knots. The Captain’s altimeter, was also near the cockpit with its respective connections burnt indicating approximately 8.015 Ft, with pressure (QNH) 30.24 inches, 1024,5 Hpa. The height selector (Altitude Alert), adjusted to 8.500 feet with 30.24 inches. The axes of the flap worm gear indicated that there was no failure for asymmetry and they were in 30o down position.

ta” ao que o piloto cotejou, solicitando em seguida informação sobre se as luzes de pista estavam com intensidade máxima, ao que a torre respondeu “AFIRMATIVO“. O diálogo foi ouvido pela tripulação da AeroPerú, PLI 453, que se encontrava a umas 90NM de Arequipa e em sua freqüência. Esse foi o último contato que se teve com o CFP251, já que não chamou novamente. A torre, ao não ter contato com o CFP 251, pediu para o PLI 453 da AeroPerú que tentasse chamar em freqüência de emergência 121,5, o que este último realizou com resultado negativo, razão pela qual a Torre de Arequipa pediu ao AeroPerú que sobrevoasse o eixo de aproximação, o que foi feito a 12.000 pés altura em condições visuais sobre topo das nuvens, a 6 NM aproximadamente; observaram um brilho de cor laranja através de uma camada de nuvens e que se situava aproximadamente a 4 NM do VOR de Arequipa; mais tarde realizaram uma aproximação VOR e na interseção “PADIS” a 9.500 pés as chamas foram vistas através dos bancos de névoa a 2NM no eixo de aproximação para a pista 09, informando à Torre e procedendo à aterrissagem sem novidade. O piloto do avião da AeroPerú PLI 453 informou que em sua aproximação final, a duas milhas e 8.760 pés de altura, tiveram contato com a pista 09 por cima dos bancos de névoa na trajetória final e viram a cabeceira da pista 2, mas ao aproximar-se a VOR, viram a totalidade da pista com visibilidade superior a 4 Km, descendo a uma razão de 1.000 pés por minuto, aterrissando sem novidade. O avião da Faucett bateu às 20:25.56” em uma colina a 8.015 pés de altura, indicados com pressão altimétrica, QNH (30.24) e 7.645 pés, com pressão altimétrica padrão (29.92) (Informação obtida do altímetro do piloto e do registro do gravador de vôo). O impacto com a colina foi com rumo 091.34, em uma trajetória de descida mínima controlada, havendo impacto de ambos motores na parte ascendente, lado Oeste da colina, quase no cume, de onde foi lançado adiante passando a colina e rompendo-se em duas partes durante o trajeto, caindo a cauda na parte de trás da colina e o resto da fuselagem em posição invertida no meio da encosta, lado Oeste, da colina seguinte, calcinando-se totalmente. O anemômetro do Comandante que ficou próximo da cabine e com as conexões elétricas queimadas, indicava 129 nós. O altímetro do Comandante também ficou próximo da cabine com suas respectivas conexões queimadas indicando 8.015 pés aproximadamente, com uma pressão (QNH) de 30.24 polegadas, 1024,5 mb. O seletor de altura (Altitude Alert), ajustado em 8.500 pés com 30.24 polegadas. Os eixos da rosca-sem-fim dos flaps indicavam que não houve falha por assimetria e se encontravam em posição de 30o para baixo. 36

Análise dos fatos determinados em um vôo de comprovação posterior

Analysys of the facts determined in a posterior confirmation flight

O piloto ordenou selecionar 8.500 pés no Altitude Alert, na posição “SILAR” e quando tinha a pista assegurada, ordenou baixar o Flap 30o. Pôde-se comprovar que com a altitude de 8.500 Ft, pode-se sobrevoar sem colidir com nenhum obstáculo de “KORSO” até a metade da pista 09, reduzindo a altitude até 200' perto da cabeceira 09, mas que ao selecionar 8.500' se está violando a altura mínima que é de 8.760' (QNH). Deduz-se que o GPWS (Ground Proximity Warning System) se desativa quando o avião está configurado para a aterrissagem e não tem uma razão de descida de mais de 2.000' por minuto. Determinou-se que a informação do radioaltímetro não é precisa quando o terreno que se sobrevoa é irregular, como o caso da aproximação final em Arequipa.

The pilot ordered to select 8.500 Ft in Altitude Alert, in “SILAR” position and when he had the runway assured, he ordered to lower the Flap 30∞. It could be proven that with 8.500 Ft altitude, its possible to fly over without colliding with any obstacle from “KORSO” up to half of the runway 09, decreasing the altitude up to 200‘ near the head of the runway 09, but when selecting 8.500‘, the minimum height, that is 8.760‘ (QNH), is being violated. It is deduced that the GPWS (Ground Proximity Warning System) is disabled when the airplane is configured for landing and has no descent rate of more than 2.000 ‘ per minute. It was determined that the information of the radioaltimeter is not precise when the terrain that is being flown over is irregular, as in the final approach in Arequipa.

Análise dos fatos determinados através da informação obtida do gravador de vôo

Analysys of the facts determined through the information obtained from the flight recorder

Deduz-se que a Comissão de Investigação viajou para Washington DC para decifrar ambos os gravadores. O gravador de voz não se encontrava em condições de operação (quebrado desde o princípio da fita), e não como indicava a Cia. Faucett através de um cartão de aquisição do gravador de voz em julho de 95 e de terlhe feito manutenção em dezembro de 1995 e fevereiro de 1996, (a última data real de manutenção foi em dezembro de 1989). Dos dados de parâmetros do gravador de vôo, foi obtido um gráfico que registrou a sequência de vôo segundo a segundo.

It is deduced that the Commission of Investigation, traveled to Washington DC, for the deciphering of both recordings. The voice recording was not under operative conditions (broken from the beginning of the tape), and not as indicated Faucett Co. through an acquisition card of the voice recording dated July of 95 and made its maintenance in December of 1995 and February of 1996, (the last real date of maintenance was December of 1989). From the parameters data of the flight recording, a graph that registered the flight sequence second to second was obtained.

Safety Digest

O avião descreveu a trajetória de vôo seguindo o padrão de descida IFR VOR autorizado e uma vez baixado o trem de aterrissagem e Flaps a 30o desceu da altura 9.550 Ft que devia manter até “PADIS” cruzando esta posição com uma altura de 8.644 Ft (QNH 30.24); 116 Ft abaixo da altura mínima oficial. 20 segundos depois tentou ver a pista, o que não aconteceu. A tripulação técnica não tinha fadiga de vôo temporal nem fadiga de vôo acumulativa que pudesse afetar a sua completa capacidade psicofísica para o vôo.

The airplane described a flight rate following the instrumental descent pattern VOR authorized and once lowered the landing gear and Flaps at 30∞ it descended from height 9.550‘ that should be maintained until “PADIS” crossing this position with a height of 8.644‘ (QNH 30.24); 116‘ below the minimum official height. 20 seconds later it tried to see the runway, what didn’t happen. The Technical Crew didn’t have temporal flight fatigue neither accumulative flight fatigue that could affect their complete psychophysics capacity for the flight.

Conclusões

Conclusions

Da análise dos fatos se pode concluir o seguinte:

From the facts analysis the following can be conclude:

1- O vôo foi programado de forma normal e a tripulação técnica se encontrava psicofísica e operacionalmente apta. 2 - O avião se encontrava em condições seguras para voar e foi aceito pelo piloto. 3 - As condições meteorológicas de visibilidade em Arequipa na hora da saída de Lima (19:20), estavam reduzidas por nuvens, mas nos mínimos de operação. 4 - Na hora da aproximação IFR em Arequipa, a visibilidade havia reduzido-se a 2 Km de visibilidade na pista 09 por bancos de névoa. 5 - O piloto realizou a aproximação instrumental VOR e antes de “PADIS”, após baixar o trem de pouso e flaps a 30o, deliberadamente desceu das alturas oficiais e informou posição “PADIS” a 9.500 Ft de altura, mas na realidade se encontrava a 8.644 Ft de altura, inclusive 116 Ft abaixo dos mínimos autorizados e havia selecionado o instrumento de alerta de altura (altitude alert) a 8.500' QNH 30.24 o que é 230', sobre o nível de pista que está a 8.270‘. 6 - Vinte segundos depois de informar a posição “PADIS” e com uma altura de 8.145 Ft, solicitou qual era a intensidade das luzes de pista; estas se encontravam a intensidade máxima, mas não as pôde ver pelos bancos de névoa em que se encontravam, e ao tentar voar visual, deixou de voar por instrumentos, perdendo nessa tentativa os 130 Ft que o separavam do terreno, colidindo na colina em vôo quase estabilizado em uma descida mínima de 2 a 5 pés por segundo e a uma velocidade de 130.31 nós. 7 - Estas condições de vôo são extremamente críticas, tanto em velocidade como em margem de altura com relação ao terreno, margem de altura que se perde ainda mais se tenta-se voar visual (VFR), negligenciando o vôo estritamente instrumental que é seguro às alturas mínimas de 8.780 Ft QNH. 8 - O procedimento instrumental realizado nas mesmas condições pelo piloto do avião da Aeroperú FL1453 e os vôos de comprovação posteriores determinaram que a descida IFR VOR na cidade de Arequipa é segura.

1 -The flight was programmed in a normal way and the technical crew was psychophysics and operatively capable. 2 -The airplane was under secure conditions to fly and it was accepted by the pilot. 3- The meteorological visibility conditions in Arequipa at the time leaving Lima (19:20), were reduced by clouds, but at “minimum for operation”. 4 -At the time of the instrumental approach in Arequipa the visibility had decreased to 2 kilometers of visibility in the runway 09 for fog banks. 5 -The Pilot carried out the instrumental approach VOR and before “PADIS”, before lower the landing gear and flaps at 30o, deliberately descended from the official heights and reported position “PADIS” at height 9.500‘, but in fact it was at height 8.644‘, even 116‘ below the authorized minimum and had selected the instrument of height alert (altitude alert) at 8.500‘ QNH 30.24 what is 230‘, above the runway level that is at 8.270‘. 6 - Twenty seconds after reporting position “PADIS” and 8.145‘ height, he requested which was the runway lights intensity; those were to maximum intensity, but he could not see them because of the fog banks and when trying to fly visual, he stopped flying by instruments, losing in that intent the 130‘ that separated him from the land, colliding in the hill in almost stabilized flight in a minimum descent of 2 to 5 Ft per second and 130.31 knots speed. 7 -These flight conditions are extremely critical, as much in speed as height margin with regard to the terrain, height margin that is lost even more if one tries to fly visual (VFR), neglecting the strictly instrumental flight that is safe at 8.780‘ QNH minimum heights. 8 -The instrumental procedure carried out under the same conditions by the airplane pilot of Aeroperú FL1453 and the later confirmation flights determined that the instrumental descent VOR in the city of Arequipa is safe.

Causas do acidente

Safety Digest

Causes of the accident

Causa principal – Erro pessoal da tripulação:

Main cause: Personal error of the crew:

a) Ao descer abaixo da altura mínima oficial estabelecida para a aproximação IFR VOR no aeroporto de Arequipa.

a) when descending below the minimum official height established for the instrumental approach VOR in Arequipa airport.

b) Ao tentar voar em VMC VFR quando se encontravam em condições IFM IFR (por bancos de névoa, a baixa altura na fase de aproximação final para a pista 09 de Arequipa).

b) when trying to fly under visual conditions VFR when under instrumental IFR (for fog banks, at low height in final approach phase to Arequipa runway 09). 38

Além de bons agasalhos e bebidas (não alcoólicas...) quentes, lembre-se:

Besides warm clothes and hot (non alcoholic...) drinks, remember:

Melhores planejamentos considerando Meteorologia:

Better planning considering Weather:

a) TAF bem analisados. b) METAR atualizados. c) Cartas PROG detalhadas. d) Indícios de FOG antecipados. e) Atenção com efeitos da densidade do ar em performance e altimetria.

a) TAF well analyzed. b) Updated METAR. c) Detailed PROG charts. d) Indications of FOG expected. e) Attention to air density effects in performance and altimetry.

WINTER FuelINVERNO/ reserve to prevent “surprises”:

Reserva de combustível para prevenir “surpresas”: a) Por FOG persistentes. b) Esperas ou alternados.

a) By persistent FOG. b) Holdings or diversions.

Procedimentos de descida (IAL) e aproximações finais bem voadas:

Descent Procedures (IAL) and final approaches well flown: a) NAVAID well checked-identified. b) Raw Data always monitored. c) FMS as air traffic primary assistance; never to IAL. d) Minimuns MET observed; if below the foreseen values do not execute IAL and consider hold/diversion. e) Stabilized approaches; if it is not stabilized below 1000 Ft AGL, go-around! f) Your go-around will soon be forgotten, your accident trying to land will NEVER be!

a) Auxílios a Navegação (NAVAID) bem checado-identificados. b) Raw Data sempre monitorado c) FMS como auxílio primário para navegação; nunca para IAL. d) Mínimos MET obedecidos; se abaixo dos valores previstos não execute IAL e considere espera/alternado. e) Aproximações estabilizadas; se não o estiver abaixo de 1000 Ft AGL, arremeta! f) Sua(s) arremetida(s) será(ão) esquecida(s) logo; o seu acidente tentando pousar, NUNCA!

INVERNO/WINTER

Take advantage of the Winter – enjoy one of the seasons of the year, enjoy all of them from all of your years, flying.

Aproveite bem o Inverno – desfrute de uma das estações do ano; desfrute de todas as estações de todos os seus anos, voando.

INVERNO/WINTER Fly the Winter with Safety!

Voe o Inverno com Segurança !

INVERNO/WINTER

INVERNO 39

Safety Digest

OS MANDAMENTOS DA SEGURANÇA DE VÔO

THE FLIGHT SAFETY COMMANDMENTS

1 - Todos os acidentes podem e devem ser evitados 2 - Todos os acidentes resultam de uma seqüência de eventos e não de uma “causa” isolada. 3 - Todo acidente tem um precedente. 4 - Prevenção de acidentes é uma tarefa que requer mobilização geral. 5 - O propósito da prevenção de acidentes não é restringir a atividade aérea, mas sim estimular seu desenvolvimento com segurança. 6 - Os comandantes, diretores e chefes são os principais responsáveis pelas medidas de segurança. 7 - Em prevenção de acidentes não há segredos nem bandeiras. 8 - Acusações e punições agem diretamente contra os interesses da prevenção de acidentes.

1 - All accidents can and must be avoided. 2 - All accidents result from a sequence of events and not from one isolated cause. 3 - Every accident has a precedent. 4 - Accidents prevention is a task that requests general mobilization. 5 - The purpose of accidents prevention is not to restrict the aerial activity, but to stimulate its development with safety. 6 - Captains, directors and chiefs are the main responsible for the safety measures. 7 - There are no secrets or flags in accidents prevention. 8 - Accusations and punishments act directly against the interests of accidents prevention.

Se você acha caro investir em prevenção… experimente um acidente!!!

If you consider expensive to invest in prevention... try an accident!!!