tamsafety03 - Decolagens Abortadas by Carlos Guimarães

Revista Técnica sobre Segurança de Vôo

Safety Digest

Ano II • nº 3

Com esta edição da “TAM Safety Digest” atingimos o “3° segmento” com a nossa revista. Estamos agora em subida para o nosso pretendido alto “FL” de informação e decorrente Prevenção. Continue a ser nosso leitor assíduo; venha voar conosco. “Boa leitura e Fly Safe”! Cmte. Rocky Grupo TAM - Flight Safety Officer

With this “TAM Safety Digest” edition we reached the 3rd segment with our magazine. We are now in ascent to our intended high “FL” of information and consequent Prevention. Keep on being our assiduous reader; come fly with us. “Good reading and Fly Safe”! Capt. Rocky TAM Group - Flight Safety Officer

Member of:

Safety Digest

Índice Editorial Convidado - Günther Matschnigg Vice-presidente de Operações e Infra-estrutura da International Air Transport Association - IATA Guest Editorial - Güenther Matschnigg, Vice President Operations and Infrastructure International Air Transport Association - IATA

Safety Digest 04

Expediente 05

Cmte. Rolim Adolfo Amaro Presidente da TAM

Eng. Ruy Amparo

Mensagem do Cmte. Rolim Adolfo Amaro (Presidente da TAM) Message from Capt. Rolim Adolfo Amaro (President of TAM)

Vice-Presidente Técnico Operacional

Cmte. Marco A. de M. Rocha - Rocky Flight Safety Officer

Conversando sobre Segurança de Vôo Cmte. Marco A. de M. Rocha - Rocky Flight Safety Officer - Grupo TAM Talking about Flight Safety Capt. Marco A. de M. Rocha - Rocky TAM Group - Flight Safety Officer

Edição

Ane Tonon Colaboração

Cmte. (F100) Petitinga

Projeto Gráfico

ASA Assessoria e Comunicação

Decolagens Abortadas Rejected Takeoffs

Direção de Arte

09 - 24

US Flight Safety Foundation

Rogério Augusto Imagens

M. Fernandez e TAM Divulgação

Tomada de Decisão vs. Julgamento do Piloto Decision-Making vs. Pilot Judgement

Traduções

25 - 27

Curt Lewis, PE, CSP, Manager Flight Safety - American Airlines

Side by Side Impressão

Gráfica TAM Hilário G. Vieira - Gerente

FOQA - Possivelmente a Melhor Ferramenta de Safety do Século 21 FOQA - Possibly the Best Safety Tool of the 21st Century 28 - 30 Flight Safety Foundation – Icarus Committee Briefing

Lauda Air Vôo 004 - Reverso aberto em vôo

31 - 38

Cmte. Marco A. de M. Rocha - Rocky - Flight Safety Officer - Grupo TAM

PRIMAVERA / Spring

TAM Safety Digest é uma publicação realizada pelo Fligth Safety Grupo TAM

Rua Gal. Pantaleão Teles, 210 São Paulo - SP Cep 04355-040 Tel. 55 11 5582 8866 Fax: 55 11 5034 5404 E-mail: safety@tam.com.br A reprodução dos artigos desta publicação é encorajada desde que citada a fonte.

The reproduction of the articles from this publication is encouraged since mentioned the source. Safety Digest

Editorial convidado

É um prazer compartilhar boas notícias de segurança com vocês… Por Günther Matschnigg, Vice-presidente de Operações e Infra-estrutura da International Air Transport Association - IATA

m sábio filósofo, cujo nome não me recordo, disse certa vez: “uma viagem começa com o primeiro passo”. Acredito que a viagem começou com um passo gigantesco e sua meta é fornecer produtos práticos e úteis aos pilotos, controladores, autoridades de aviação civis e administrações de linha aérea. Produtos esses que possam produzir resultados imediatos na melhoria do ambiente de segurança de vôo que todos nós compartilhamos. E que possam ajudar a resolver problemas. Rio de Janeiro, Agosto de 2000. A primeira parte das boas notícias vem como resultado da reunião do ICAO Grepecas, que é o grupo de planejamento e implementação da navegação aérea para o Caribe e Regiões sul-americanas. Esse grupo é composto pelos Governos, ICAO, IFALPA e IFATCA, com a IATA representando as companhias aéreas. Nesta reunião uma resolução foi produzida para mudar a estrutura da organização do Grepecas e estabelecer um Aviation Safety Board. Esse “Board” proverá um foro, onde deficiências no plano de navegação aérea, caracterizadas como debilitações de segurança, possam ser identificadas para resolução imediata do Estado. O Aviation Safety Board é um grupo relativamente pequeno onde os pilotos e as companhias aéreas serão representados pela IFALPA e pela IATA. Em particular, nosso escritório regional tem promovido tal foro, onde as necessidades de segurança imediatas da vida real podem ser tratadas diretamente, sob os auspícios da ICAO. Anteriormente a este evento não havia um foro oficial de segurança para buscar soluções para estes tipos de problemas. A propósito, a sua região é a primeira no mundo a dar este passo tão inovador e nós da IATA esperamos que seja um modelo para outras regiões.

administrações sênior daqueles que apostam em segurança: ICAO, IATA, AITAL, IFALPA, IFATCA, IBAC, Flight Safety Foundation (FSF), US Commercial Aviation Safety Team (CAST), Airbus, Boeing, e Embraer. Estas organizações empenham recursos e participação ativa nas atividades do “Team”. O PAAST é co-presidido pelo Comandante M. Rocha - Rocky/TAM e pelo Comandante L. Garcia, representando a IFALPA. O “Team” operará com pequenas equipes de ação compostas por pilotos voluntários, controladores e outras pessoas dispostas a prover produtos e auxílio de segurança onde quer que seja preciso. Veja o PAAST como uma loja de segurança de vôo. Ela identificará as prioridades, procurará boas e prontamente disponíveis ferramentas para focalizar os problemas e rapidamente acionará as equipes de ação para divulgar informação, conhecimento e auxílio à comunidade de aviação nas regiões. Esperamos que alguns de vocês nos ajudem nestas tarefas. E mais algumas boas notícias … Enquanto o PAAST estava sendo lançado, a Flight Safety Foundation selecionou-o para ser o primeiro Líder de Equipe Regional da FSF a distribuir seu novo CFIT/ALAR Education Tool Package na América Latina e regiões do Caribe. Já completo e disponível ao PAAST no final de novembro, é composto de ferramentas de treinamento, vídeos, CD-ROM, apresentações, Boletins de Alerta de Segurança, Checklists e Ferramentas de Consciência de Risco, Guia de Planejamento de Redução de Risco e mais… O PAAST portanto vai imediatamente a campo para cumprir sua missão. CFIT e ALAR são duas prioridades que encabeçam o programa de segurança regional do PAAST. Há outros que serão focalizados nos próximos meses. Itens como auxílios de treinamento para aproximações estabilizadas, incursão em pista, abortiva de decolagem, fraseologia de ATC, procedimentos simplificados de engine-out, EGPWS e MSAWS.

Mas espere, tem mais… Novamente, Rio de Janeiro, Agosto de 2000. Imediatamente após o encontro do ICAO Grepecas tivemos a reunião do IATA Safety Advisory Committee e um Seminário de Fatores Humanos. Simultaneamente também aconteceu a Terceira Conferência Regional de Segurança de Vôo. Todos estes eventos foram graciosamente proporcionados pela TAM. As boas notícias para sua região saíram da Conferência Regional de Segurança de Vôo, onde materializou-se o lançamento oficial do Pan American Aviation Team (PAAST). Este evento, em minha opinião, foi um marco muito importante para o desenvolvimento da Segurança de Vôo da região. Representa o compromisso de todas as organizações que têm um real interesse em Segurança de Vôo, em agrupar os recursos e consolidar os programas de segurança em um único, coerente, e eficiente impulso para trazer produtos de segurança práticos e tangíveis à comunidade da aviação. O PAAST recebeu, por unanimidade, o firme apoio das

Em resumo… Foram dados grandes passos para consignar as necessidades de Segurança de Vôo regionais: um Aviation Safety Board ICAO que fornece uma ligação direta aos Governos para lidar com deficiências de segurança; uma Equipe de Segurança de Aviação regional, PAAST, como um grupo regional não-político e nãocomercial para prover liderança e auxílio à comunidade de aviação civil; e um novo produto CFIT/ALAR da FSF a caminho para você. Desejo felicitar a TAM por seu comprometimento com a Segurança. Nós da IATA comprometemo-nos também com uma continua aliança com vocês para que alcancemos os objetivos de Segurança de Vôo que farão os céus mais seguros por todo o mundo.

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Guest Editorial

It is a pleasure for me to share good safety news with you…

s a wise old philosopher whose name I can’t recall once said: “a journey begins with the first step”. I believe the journey has begun with a giant step…the destination is to place practical and useful products in the hands of pilots, controllers, civil aviation authorities, and airline managements. Products that can produce immediate results in the improvement of the flight safety environment which we all share; products that can help solve problems. Dateline August 2000, Rio de Janeiro. The first piece of good news comes as a result of the ICAO Grepecas meeting…Grepecas is the air navigation planning and implementation group for the Caribbean and South American Regions; it is made up of the States, ICAO, IFALPA and IFATCA, with IATA representing the airlines. At this meeting a resolution was made to change the structure of the Grepecas organization and establish an Aviation Safety Board. This Board will provide a forum where deficiencies in the air navigation plan, characterized as safety impairments, can be identified for immediate State resolution. The Aviation Safety Board is a relatively small group where pilots and airlines will be represented by IFALPA and IATA. In particular, our regional office has been promoting such forum, where real life and immediate safety needs can be directly handled under the ICAO auspices…prior to this event we did not have an official safety forum to seek solution to safety problems. By the way, yours is the first region in the world to take such innovative step and we at IATA hope it will be a model for other regions.

the senior managements of the of the safety stakeholders: ICAO, IATA, AITAL, IFALPA, IFATCA, IBAC, Flight Safety Foundation (FSF), US Commercial Aviation Safety Team (CAST), Airbus, Boeing, and Embraer. These organizations pledge resources and active participation in the Team activities. PAAST is co-chaired by Captain M. Rocha - Rocky/TAM and Captain L. Garcia, representing IFALPA. The Team will operate with small Action Teams composed of volunteer pilots, controllers and other individuals who are willing to deliver safety products and assistance wherever it is needed. Look at PAAST as a flight-safety-store: it will identify the priorities, search for good, readily available tools to address the problems, and rapidly set the Action Teams in motion to spread information, knowledge, and assistance to the aviation community in the regions. We hope some of you will help us along in these tasks.

by Güenther Matschnigg, Vice President Operations and Infrastructure International Air Transport Association - IATA

And more good news… As PAAST was being launched, the Flight Safety Foundation selected it to be the first FSF Regional Team Leader to distribute its new CFIT/ALAR Education Tool package in the Latin America and Caribbean regions. The package is complete and will be available to PAAST in late November. It consists of training tools, videos, CD ROM, presentations, Safety Alert Bulletins, Risk Awareness Tool and Checklist, Risk Reduction Planning Guide, and more… PAAST then immediately sets off to fulfill its mission. CFIT and ALAR are two priorities heading up the PAAST regional safety program. There are others that will be addressed in the months to come. Items such as training aids for stabilized approaches, runway incursion, rejected take-off, ATC phraseology, simplified engine-out procedures, EGPWS, and MSAWS.

But wait, there is more… Again, Dateline August 2000, Rio de Janeiro. Immediately after the ICAO Grepecas meeting we held the IATA Safety Advisory Committee meeting and a Human Factors Seminar; concurrently, the Third Regional Flight Safety Conference also took place. All these events were graciously hosted by TAM. The good news for your region came out of the Regional Flight Safety Conference where the official launching of the Pan American Aviation Team (PAAST) materialized. This event, in my opinion, is a major milestone for regional flight safety development. It represents the commitment of all the organizations that have a stake in flight safety to pool the resources and consolidate the safety programs into a single, coherent, and efficient thrust to bring practical and tangible safety products to the aviation community. PAAST unanimously received the firm support from

In summary… Big steps have been taken to address regional flight safety needs: An ICAO Aviation Safety Board that provides a direct link to the States to deal with safety deficiencies….A regional Aviation Safety Team, PAAST, as a non-political and non-commercial regional group to provide leadership and assistance to the civil aviation community….And a new CFIT/ALAR product from FSF on its way to you. I wish to congratulate TAM for its commitment to safety. We at IATA also pledge continued partnership with you to achieve the flight safety objectives that will make the skies even safer throughout the world. 05

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Conversando sobre Segurança de Vôo

uito tem sido feito pela Segurança de Vôo ao longo do mundo, a partir de observações das características específicas de cada região, culturas, organizações já estabelecidas e meios disponíveis. Mas o crescimento do tráfego aéreo e os acidentes que continuam a ocorrer, sinalizam que ainda falta muito a ser feito e logo. Várias iniciativas têm sido tomadas nos diversos âmbitos – empresas e governos – gerando uma diversidade de ações e organismos, que resultam em dispersão de esforços e perda de “foco” em pontos mais críticos. Em suma: é preciso uma estratégia de Prevenção calçada em fatores contribuintes de acidentes/incidentes, que resulte numa agenda de Safety objetiva e eficaz. A necessidade de se criar um “forum comum” de Safety por regiões do mundo, foi bem identificada e concebida por verdadeiros “experts” na área. Na América do Norte nasceu o Comercial Aviation Safety Team – CAAST e agora, em Agosto de 2000, por ocasião da Reunião Mundial IATA/ICAO, no Rio de Janeiro, criou-se o Pan American Aviation Safety Team – PAAST, com o intuito de elevar o nível de Safety na região. O nosso editorial convidado enfoca com muita propriedade o PAAST. “Livre Decolagem” – “Take-Off”, velocidade aumentando, pista ficando cada vez mais para trás, expectativa total de voar! Mas, nem sempre é assim! A matéria DECOLAGENS ABORTADAS traz importantes fatores a considerar; alguns até bem pouco lembrados. O Fator Humano sempre aparece em alto percentual nas estatísticas de acidentes/ incidentes. Contudo, é muito importante

observar que, em diversas situações, o problema “nasceu” em outra “área” mas, na interação do homem com a questão, o melhor caminho não foi seguido. A matéria TOMADA DE DECISÃO X JULGAMENTO DOS PILOTOS fornece importantes subsídios para um melhor desempenho dos pilotos na hora de escolher “o melhor caminho disponível”. Na longa e trabalhosa tarefa de incrementar a Segurança de Vôo, verifica-se uma constante evolução de métodos e técnicas. Porém, o FOQA, POSSIVELMENTE A MELHOR FERRAMENTA DE SAFETY DO SÉCULO 21, sem dúvida nenhuma é o atual estado de arte da Prevenção. A Flight Safety Foundation (FSF) em seu boletim do “Icarus Committee” explica de forma simples e direta, a filosofia desse programa de Controle de Qualidade de Operações de Vôo, sob a ótica Safety. Algumas panes combinadas e determinadas situações, não dão muita margem de tempo para tomada de ação. O elemento surpresa conta muito e, assim, foi naquela escura noite de 26 de Maio de 1991, sobre a Tailândia com o Lauda Air – Vôo 004 – REVERSO ABERTO EM VÔO – BOEING 767. Já é Primavera no Hemisfério Sul! As famosas tempestades da primavera aí estão; portanto, não descuide da meteorologia! Por último, mas não por menos, veja como é “A MARCHA DAS OCORRÊNCIAS ANORMAIS” e as BARREIRAS – DEFESAS que uma vez “vazadas” derivam nos acidentes/ incidentes. Há muita informação para lhe ajudar sempre; “Fly Safe”!

Cmte. (A330) Rocky Grupo TAM Flight Safety Officer

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Talking About Flight Safety

Capt. (A330) Rocky TAM Group Flight Safety Officer

any things have been done toward Flight Safety around the world, from observation of the specific characteristics of each area, cultures, organizations already established and available means. However, air traffic growth and accidents, that continue to happen, strongly show that, there is still a lot to be done, and soon. Several initiatives have been taken in many extents – companies and governments – which result in a diversity of actions and organizations, that lead to efforts dispersion and loss of “focus” in the most critical points. In short: it is necessary to have a Prevention strategy based on the accidents-incidents’ “contributing factors” that results in an objective and effective Safety agenda. The need to create a Safety “common forum” by regions of the world was well identified and conceived by real “experts” in the area. The Commercial Aviation Safety Team – CAAST in North America was created and now, in August of 2000, by the time of Worldwide Meeting IATA/ICAO in Rio de Janeiro, the Pan American Aviation Safety Team-PAAST, came to life, intending to improve the area Safety level. Our guest editorial focuses the “PAAST” very well. “Free Take-Off” – “Take-Off ”. Increasing speed, runway getting more and more backward; total expectation of flying! But, not always it happens as expected ... REJECTED TAKEOFFS brings up important factors to consider, some of them, very little considered or reminded. The Human Factor always appears in high

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percentage in the accidents/incidents statistics. However, it is very important to observe that in several situations the problem “was created” in other “area”, but in the interaction between man and the subject, the best action was not taken. The article DECISION-MAKING X PILOT JUDGEMENT supplies important insights for a better performance of the pilots when they need to choose “the best available action”. In the long and difficult task of increasing Flight Safety, a constant evolution of methods and techniques is a reality. However, the FOQA, POSSIBLY, THE BEST SAFETY TOOL OF THE 21 ST CENTURY, is certainly the current Prevention “state of the art”. Flight Safety Foundation (FSF) in its “Icarus Committee” bulletin explains, in a simple and direct way, the philosophy of this Flight Operations Quality Control Program, under Safety point of view. Some breakdowns caused by combined and certain situations do not allow much time for taking action. The “surprise element” counts a lot and it was what happened in that dark night of May 26, 1991, over Thailand with Lauda Air Flight 004 - REVERSER DEPLOYED IN-FLIGHT BOEING 767. It is Spring in Southern Hemisphere. The famous Spring storms have begun. Do not neglect meteorology! Last, but not least, see how it is the “ABNORMAL OCCURRENCES MARCH” and the BARRIERS-DEFENSES, that once “spanned”, result in accidents-incidents. There is a lot of information to always help you; “Fly Safe”.

Decolagens Abortadas Rejected Takeoffs

Flight Safety Foundation

roblemas de motor, master-warning lights, problemas de controle e janelas abertas foram as causas de mais da metade das decolagens abortadas, informadas recentemente pelas tripulações de vôo de aeronaves de transporte.

ngine problems, master-warning lights, control problems and open windows caused more than half of the high-speed rejected takeoffs reported recently by transport-aircraft flight crews.

Relatórios da U.S. National Aeronautics e do Space Administration’s Aviation Safety Reporting System (ASRS) mostram que uma variedade de eventos tem levado as tripulações de vôo de aeronaves de categoria transporte a abortar decolagens em alta velocidade (RTOs – Rejected Takeoffs). Uma análise de recentes relatórios ASRS (como o de meados de Agosto de 1998) mostrou que 24 deles descreveram incidentes envolvendo RTOs de alta velocidade. O US National Transportation Safety Board define uma RTO de alta velocidade como aquela que é iniciada em, ou acima de, 100 nós. Alguns relatórios não especificaram a velocidade, mas reportaram que a RTO foi iniciada próxima a V1.

Reports to the U.S. National Aeronautics and Space Administration’s Aviation Safety Reporting System (ASRS) show that a variety of events have caused flight crews of transportcategory aircraft to conduct high-speed rejected takeoffs (RTOs). An analysis of recent ASRS reports (as of mid-August 1998) showed that 24 reports described incidents that involved high-speed RTOs.

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The US National Transportation Safety Board defines a high-speed RTO as one that is initiated at or above 100 knots. Some reports did not specify the airspeed, but said that the RTO was initiated near V1. V1 previously called the “takeoff-decision speed” has been redefined by the US Federal Aviation Administration to mean, in part, “the maximum speed in the takeoff at which the pilot must take the first action (such as apply brakes, reduce thrust, deploy speed brakes) to stop the aeroplane within the accelerate-stop distance”. Events that caused the 24 RTOs included engine problems (eight reports), master-warning lights (two reports), control problems (two reports), open windows (two reports), an open door, a sudden deceleration, a conflict with another aircraft on the runway, an airspeed stagnation, an airspeed-indicator discrepancy, a cargo fire warning, an electrical failure, a partially set parking brake, an auto-pack-trip system misconfiguration, and a broken crewseat latch. Following are excerpts from the reports. Descriptions quoted from the reports have been edited for clarity by the FSF editorial staff. The information is intended to provide insight into the potential causes and results of RTOs, and is not a formal study of RTOs. The reports often reflect the subjective perceptions of the reporters, rather than objective analyses by qualified investigators.

V1, inicialmente chamada de velocidade de decisão de decolagem, foi redefinida pela US Federal Aviation Administration em parte como: a velocidade máxima de decolagem, na qual o piloto tem que executar a primeira ação (como: acionar os freios, reduzir a propulsão, estender os freios de velocidade) para parar o avião dentro da distância de aceleração-parada. Os eventos que causaram as 24 RTOs incluíram: problemas de motor (oito relatórios), alertas luminosos no painel (dois relatórios), problemas de controle (dois relatórios), janelas abertas (dois relatórios), uma porta aberta, uma desaceleração súbita, um conflito com outra aeronave na pista, uma estagnação de velocidade, uma discrepância no indicador de velocidade, um aviso de fogo no compartimento de carga, uma pane elétrica, um freio de estacionamento parcialmente acionado, uma configuração inadequada de “auto-pack-trip” e uma trava de assento de piloto quebrada. A seguir são apresentados extratos dos relatórios. Para maior clareza, as descrições entre aspas foram editadas pela Flight Safety Foundation - FSF. Estas informações têm por objetivo fornecer um melhor entendimento sobre as causas potenciais e os resultados dos RTOs, porém não se trata de um estudo formal. Os relatórios freqüentemente refletem as percepções subjetivas dos relatantes, ao invés de análises objetivas realizadas por investigadores qualificados.

RTOs foram iniciadas com velocidades acima de V1. Muitos operadores de aeronaves de transporte e fabricantes recomendam que as RTOs só sejam iniciadas acima de V1 se os pilotos duvidarem seriamente das condições do avião para prosseguir com segurança.

RTOs were initiated at airspeeds above V1. Many transport aircraft operators and manufacturers recommend that RTOs be initiated above V1 only if the flight crew seriously doubts the aeroplane’s condition to fly safely.

• Os comentários feitos pelo comandante e pelo primeiro-oficial de um Douglas MD-88 foram incluídos em um relatório de uma RTO, iniciada quando a luz de advertência acendeu no painel. O comandante disse que o primeiro oficial há pouco havia informado “V1”. “Minha mão tinha acabado de largar as manetes (throttles), quando vi uma luz “masterwarning” acender, ainda com muita pista à frente”, disse o comandante. A advertência foi causada por alta temperatura no compartimento da cauda do avião. A “warning-light” apagou-se durante a RTO. “A aeronave parou tranqüilamente, com sobra de pista”, disse o comandante. “Nós prosseguimos com o procedimento aplicável e a

• Comments by the captain and the first officer of a McDonnell Douglas MD-88 were included in a report of an RTO initiated when the masterwarning light illuminated. The captain said that the first officer had just called “V1”. “My hand was just leaving the throttles when I saw a red master-warning light and a lot of dry pavement remaining in front of me,” said the captain. The warning was caused by a high-temperature condition in the aeroplane’s tail compartment. The warning light extinguished during the RTO. “The aircraft stopped easily, with runway to spare,” said the captain. “We followed up with the applicable procedure, and the light remained extinguished.

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luz permaneceu apagada”. “A aeronave foi taxiada da pista para uma taxiway paralela e mantida longe das áreas congestionadas, enquanto averiguávamos o freio e o estado dos pneus. Observamos as temperaturas do freio e por fim verificamos que os pluguesfusíveis derreteram em dois dos quatro pneus principais (o que fez com que os pneus se esvaziassem). Os passageiros foram levados de ônibus ao terminal… depois que os freios esfriaram.” “Planejo incorporar uma “proteção” pessoal com relação à velocidade V1, em termos de tempo de reação e tomada de decisão go/no-go, inclusive para pistas longas”, disse o comandante. “Isto pelo menos poderá economizar pneus, freios, inconveniência para os passageiros ou algo mais, no futuro.” O relatório do primeiro-oficial sobre o incidente foi diferente do relatório do comandante. Notando que V1 era 133 nós, VR (velocidade de rotação) 138 nós e V2 (velocidade de segurança de decolagem) 142 nós, o primeiro-oficial disse: “Nós estávamos entre 140 e 145 nós com a roda do nariz fora do chão. As rodas principais ainda não haviam decolado. Uma luz de ‘alta temperatura no compartimento da cauda’ acendeu juntamente com a “master-warning”. O comandante decidiu abortar a decolagem.” “Os spoilers foram estendidos e os freios automáticos ativados. A roda do nariz voltou firmemente para baixo quando os freios automáticos foram acionados. A aeronave parou com aproximadamente 2.000 pés (de pista) remanescente.” “A decisão do comandante de abortar é discutível, mas com a vantagem da observação posterior do que se passou, acredito eu, foi um erro”, disse o primeiro oficial. “Ele reagiu à “red master warning light” sem saber sua fonte… o comandante realizou um excelente trabalho de controle da aeronave, mas tivemos muita sorte, pois o trem principal não havia descolado ou nós não teríamos conseguido parar na pista restante”.

“The aircraft was taxied clear of the runway onto a parallel taxiway and kept away from congested areas while we ascertained brake and tire status. We observed brake temperatures and eventually had the fuse plugs melt on two of the four main tires [causing the tires to deflate]. Passengers were bussed to the terminal building… after the brakes had cooled. “I plan to incorporate a personal ‘buffer’ relative to V1 speed for reaction time and go/ no-go decision making, even for long runways,” said the captain. “It just might save tires, brakes, passenger inconvenience or more in the future.” The first officer’s report of the incident was different from the captain’s report. Noting that V1 was 133 knots, VR [rotation speed] was 138 knots and V2 [takeoff safety speed] was 142 knots, the first officer said: “We were at 140 knots to 145 knots with the nose wheel off the ground; the main wheels had not lifted off yet. A “tail compartment temp high” light illuminated with associated master warning. The captain elected to reject the takeoff. “Spoilers deployed and autobrakes activated. The nose wheel came back down firmly when the autobrakes activated. The aircraft stopped with approximately 2,000 feet (of runway] remaining. “The captain’s decision to abort is debatable, but with the advantage of hindsight, I believe it was a mistake,” said the first officer. “He reacted to the red master warning [light] without knowing its source… the captain did an excellente job of controlling the aircraft, but we were very lucky the main gear had not lifted off, or we would not have been able to stop within the remaining runway.” • The captain of a Learjet 60 rejected the takeoff after the aeroplane suddenly decelerated and began to drift from the runway centreline at rotation speed. The aeroplane was taking off with a 20-knot crosswind on a runway that was 8,500 feet (2,576 metres) long and 150 feet (46 meters) wide. The captain said that the airport had another runway that was longer and better oriented with the surface wind direction, but the longer runway was being cleared of snow and was not available for takeoff. The captain said that a McDonnell Douglas DC-9 had departed minutes earlier from the open [shorter] runway

• O comandante de um Learjet 60 abortou a decolagem após o avião repentinamente desacelerar e começar a derivar da linha central da pista na velocidade de rotação. O avião estava decolando com um vento cruzado de 20 nós, em uma pista de 8.500 pés (2.576 metros) de comprimento e 150 pés (46 metros) de largura. O comandante disse que o aeroporto tinha uma outra pista mais longa e melhor orientada com relação à direção do vento de superfície, mas a pista mais longa estava sendo desbloqueada da neve e não estava disponível para decolagem. O comandante disse que um Douglas DC-9 havia partido minutos atrás da pista que estava aberta (mais curta), sem dificuldade. A pista aberta

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without difficulty. The open runway apparently had some packed snow and drifted snow on its surface. “We had back-taxied down a portion of [the runway] and felt it was OK to use, because I had taken off before on runways with the same conditions with no problem,” said the captain. “During the takeoff roll, we were experiencing slight decelerations, which I fully expected, given the conditions,” said the captain. “However, at VR, a sudden rapid deceleration was felt, which seemed very abnormal. I attempted to continue and try to regain rotation speed, but the aircraft started to drift off the centre of the runway. “I performed a high-speed abort due to the sudden rapid deceleration at VR and the inability to maintain the centre of the runway when rotation was initiated. I elected to abort because I felt this was the safest option, due to the remaining runway length and width available. The abort was successful, as control of the aircraft was maintained throughout [the RTO].” “I feel the reason for the deceleration and subsequent drift from centerline was due to a combination of the [crosswind] and a possible large snowdrift on the runway,” said the captain. “In retrospect, I feel I should have… waited for [the longer runway] to open. I feel there was a bit of complacency involved due to my past experiences and successful takeoffs in these conditions, and also the fact that [other] jet aircraft were successfully departing.”

aparentemente tinha alguma neve acumulada em sua superfície. “Nós havíamos avaliado o estado de uma pequena parte da pista, julgando-a favorável para uso, pois eu já havia decolado antes em pistas com as mesmas condições, sem problema”, disse o comandante. “Durante a corrida de decolagem, estávamos tendo leves desacelerações, o que já era esperado, devido às condições”, disse o comandante. “Porém, na VR, sentimos uma rápida desaceleração que nos pareceu anormal. Tentei continuar e recuperar a velocidade de rotação, mas a aeronave começou a derivar fora da linha central da pista.” “Executei uma abortagem de alta velocidade devido a rápida desaceleração em VR e a impossibilidade de nos manter no centro da pista, quando a rotação foi iniciada. Decidi abortar porque senti que esta era a opção mais segura, devido ao comprimento da pista restante e a largura disponível. A abortagem teve êxito e o controle da aeronave foi mantido ao longo de toda a RTO.” “Acredito que a razão para a desaceleração e a subseqüente derivação da linha central, foi devido a uma combinação de vento cruzado com um possível acúmulo de neve na pista”, disse o comandante. “Com relação ao ocorrido, sinto que deveria ter esperado a abertura da pista mais longa. Sinto que houve um pouco de complacência, devido as minhas experiências anteriores e decolagens de sucesso nestas condições e, também, ao fato de que outras aeronaves estavam decolando com sucesso.” • Vento cruzado também foi mencionado como fator de um incidente de RTO informado pelo comandante de um vôo cargueiro de um CASA 212. “Durante a aceleração, a aproximadamente 60 nós, a aeronave derivou à esquerda, o que atribuí ao vento transversal”, disse o comandante. “Corrigi o desvio quando o primeiro-oficial anunciou ‘V1’ e ‘rotate’. Ergui o nariz e um segundo depois as rodas principais decolaram.” “A aeronave parecia reagir de modo anormal, mais especificamente, os controles de vôo pareciam frouxos. Nós estávamos a aproximadamente de 5 a 10 pés AGL quando falei para o primeiro-oficial: ‘o avião não está bem. Vou recolocá-lo de volta na pista’.” O comandante disse que acreditava que o avião estava completamente “sobrecarregado”. O avião começou a virar para a esquerda após tocar o solo. “Tentei corrigir a situação acionando os freios e guiando a roda do nariz”, disse o comandante. “Porém, não consegui recuperar o controle. O avião deslizou para o lado esquerdo da pista”, completou.

• A crosswind was also mentioned as a factor in an RTO incident reported by the captain of a CASA 212 cargo flight. “During the acceleration, at about 60 knots, the aircraft drifted to the left, which I attributed to the crosswind,” said the captain. “I corrected the drift, and, soon after, the first officer called ‘V1’ and ‘rotate’. I rotated the nose, and, a second later, the main wheels lifted off. “The aircraft seemed to handle abnormally more specifically, the flight controls felt mushy. We were at approximately five to 10 feet AGL [above ground level] when I told the first officer that ‘the plane doesn’t feel right, and I’m going to put it back on the runway’.” The captain said that he believed the aeroplane was grossly overloaded. The aeroplane began to turn left after touchdown. “I attempted to correct this situation by applying brakes and nose-wheel steering,” said the captain. “However, I was unable to regain control. The plane skidded off to the left side of the runway.

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Segundo o relatório, o sistema de direção da roda do nariz aparentemente havia falhado. “A roda do nariz havia virado até aproximadamente seu limite e o pneu deixou uma grande marca de derrapagem, que começou ao longo da linha central e terminou no ponto onde a aeronave saiu da pista”.

The report said that the nose-wheel-steering system apparently had failed. “The nose wheel had turned to approximately its limits, and the tire left a large skid mark that started along the centre of the runway and ended at the point where the aircraft departed the runway,” said the report.

• O piloto de um avião identificado pelo relatório somente como um “transporte pequeno” [com peso bruto entre 5.000 e 14.500 libras (2.250 e 6.525 quilos)] disse que a RTO foi iniciada quando a porta dianteira direita da cabine de passageiros abriu, depois que o avião saiu da pista. “Coloquei-o de volta à pista e acionei os freios”, disse o piloto. “O pneu dianteiro esquerdo estourou. Mantive o controle direcional, reduzi a velocidade da aeronave e taxiei para fora da pista, sobre a grama.”

• The pilot of an aeroplane identified by the report only as a “small transport” (with a gross weight between 5,000 and 14,500 pounds [2,250 and 6,525 kilograms] said that the RTO was initiated after the right-front cabin door opened after the aeroplane lifted off the runway. “I put the aeroplane back down on the runway and applied braking action,” said the pilot. “The left-front tire blew out. I maintained directional control, slowed the aircraft down and taxied off the runway onto the grass shoulder.”

• O primeiro-oficial de um Saab-Fairchild 340B era quem estava pilotando, quando o comandante ordenou a RTO após a decolagem, devido ao acionamento de uma luz de advertência no painel. “Após o comandante avisar ‘V1, rotate’ e depois que o trem principal havia decolado, uma luz de advertência acendeu”, disse o primeiro oficial. “O comandante anunciou ‘abortar’ e puxou as alavancas de potência para “idle”. Fui forçado a pousar. O comandante então freou fortemente e taxiou para fora da pista”. O primeiro-oficial disse que o comandante consultou o livro de manutenção do avião e descobriu um reporte relativo a uma intermitente luz de fumaça no lavatório. “Ele então decidiu decolar novamente”, disse o primeiro oficial. “Informei ao comandante que eu não estava de acordo com a abortagem após V1 e decolagem, mas ele me ignorou. Também lhe foi solicitado chamar a manutenção e informar sobre a abortagem, mas negligenciou em fazê-lo”. “Além disso, quando uma frenagem pesada (alta velocidade) ocorre, faz-se necessário um período de resfriamento de um minuto por nó”. Segundo o relatório, o tempo entre a RTO e a segunda tentativa de decolagem do avião, com sucesso, não foi suficiente para permitir que os freios esfriassem. “O comandante tornou-se argumentativo e infantil no cockpit, quando o informei de minha preocupação sobre a situação, o que resultou na minha conversa com o piloto-chefe sobre o assunto”, disse o primeiro-oficial. “O comandante foi retirado da rota e exigido que fosse retreinado com foco em CRM (Crew Resource Management), procedimentos e V1-cut”.

• The first officer of a Saab-Fairchild 340B was the pilot flying when the captain ordered the RTO after liftoff due to the illumination of a master warning light. “After the captain called ‘V1, rotate’, and after the main gear had lifted off, a red master warning light flashed on, the off,” said the first officer. “The captain called ‘abort’ and pulled the power levers to flight idle. I was forced to land. Tha captain then applied heavy braking and taxied off the runway.” The first officer said the captain consulted the aeroplane’s maintenance log and discovered an entry concerning an intermittent lavatory smoke light. “He then decided to take off again,” said the first officer. “I informed the captain that I was not comfortable with aborting after V1 and after liftoff, but he ignored me,” said the first officer. “He also was required to call maintenance and dispatch about the abort, but neglected to do so. “Also, when heavy [high-speed] braking has occurred, a cool-down period of one minute per knot is required.” The report said that the time between the RTO and the aeroplane’s second, successful, takeoff attempt was not sufficient to have allowed for the brakes to cool. “The captain became argumentative and childish in the cockpit when I informed him of my concern about this situation, which resulted in my talking with the chief pilot about it,” said

• Um relatório sobre um incidente envolvendo um Learjet 23, informou que a decolagem numa Safety Digest

the first officer. “The captain has been pulled off the line and has been required to be retrained in focus, CRM [crew resource management], V1 cuts and procedures.” • A report on an incident involving a Learjet 23 said that the takeoff from a 7,598-feet (2,302 meters) runway appeared normal until the aeroplane reached VR and rotation could not be achieved. “The plane accelerated normally,” the report said. “The co-pilot voiced ‘takeoff power set’, ‘airspeed alive’. ‘V1’ and ‘VR.’ At VR, the captain pulled on the control yoke to establish takeoff altitude. Nothing happened. He tried again, but still nothing happened; the nose of the plane did not move up. “At that time, the captain took the decision to abort, initiating full reverse and braking [the plane’s speed was approximately 140 knots]. With approximately 1,000 feet [303 meters] of runway remaining, the captain exercised maximum braking and turned off the runway onto the last taxiway. The plane stopped just beyond the hold-short line. “We inspected the landing gear and noticed smoke. The captain used the fire extinguisher to start cooling down the brakes; and, as a safety precaution, he had the co-pilot call for tire trucks.” The report said that maintenance personnel discovered that the flaps extended to 33 units when 20 units [the takeoff setting] was selected, and that the stabiliser moved to a position causing a nose-down trim condition when the stabiliser-position indicator showed a takeofftrim condition. High-speed RTOs (initiated bteween 100 knots and V1) were caused by engine problems or perceived engine problems.

pista de 7.598 pés (2.302 metros) parecia normal até que o avião alcançou VR e a rotação não conseguia ser alcançada. “O avião acelerou normalmente”, segundo o relatório. “O co-piloto anunciou ‘potência de decolagem ajustada’, ‘airspeed alive’. ‘V1’ e ‘VR’. Na VR, o comandante puxou o manche para estabelecer a altitude de decolagem. Nada aconteceu. Ele tentou novamente, mas ainda sem sucesso; o nariz do avião não se moveu para cima. “Naquele momento, o comandante tomou a decisão de abortar, iniciando ‘full reverse’ e freiagem (a velocidade do avião era de aproximadamente 140 nós). Com aproximadamente 1.000 pés (303 metros) de pista remanescente, o comandante acionou a freiagem máxima e virou para fora da pista sobre a última taxiway. O avião parou pouco além da linha de ‘Posição-2’ (holdshort).” “Inspecionamos o trem de pouso e notamos a existência de fumaça. O comandante usou o extintor de incêndio para começar a esfriar os freios e como precaução de segurança, pediu ao co-piloto para chamar os bombeiros.” Segundo o relatório, o pessoal de manutenção descobriu que os flaps estenderam-se a 33 unidades, quando o ajuste era 20 (ajuste da decolagem) e que o estabilizador se moveu para uma posição resultando em situação de “nariz para baixo”, quando o indicador de estabilizador de posição mostrava ajuste de decolagem. RTOs de alta velocidade (iniciadas entre 100 nós e V1) foram causadas por problemas de motor ou pela percepção de que tais problemas poderiam ocorrer. • Os pilotos de um Lockheed L-1011 iniciaram uma RTO alguns nós abaixo de V1 por causa de uma falha de motor de natureza desconhecida. Segundo o relatório, todos os pneus do avião esvaziaram-se durante a RTO. O reporte inclui comentários do comandante e do primeiro oficial. “O avião estava próximo do peso máximo de decolagem permissível quando foi necessário abortar à velocidade de 145 para 147 nós (V1 era 151 nós), devido a falha no motor Nº 3 e ao que parecia ser alguns pneus estourados”, disse o comandante. “Nós conseguimos parar e desimpedir o final da pista antes que todos os pneus estourassem. Felizmente, não houve fogo e assim os passageiros permaneceram a bordo até que as escadas portáteis e os fingers chegassem. Ninguém ficou ferido”. O relatório do primeiro oficial descreveu as sensações da falha do motor: “A aproximadamente 145 nós comecei a sentir uma leve vibração. De 145 para 147 nós senti uma explosão abafada, seguida por

• The flight crew of a Lockheed L-1011 initiated and RTO a few knots below V1 because of an engine failure of unknown nature. The report said that all of the aeroplane’s tires deflated during the RTO. The report included comments by the captain and the first officer. “The aeroplane was near maximum allowable takeoff weight when it became necessary to abort at 145 to 147 knots [V1 was 151 knots] due to failure of the Nº 3 engine and what seemed like some blown tires,” said the captain. “We were able to stop and clear the runway at the end before all the tires blew out. Fortunately, no fire developed, so the passengers remained on board until portable stairs and mobile lounges arrived. No one was injured.” The first officer’s report described the sensations of the engine failure: “At

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approximately 145 knots, I started to fell a slight vibration. At 145 to 147 knots, I felt a muffled explosion, followed by a stronger vibration. The aircraft yawed to the right and rolled slightly to the right. The aircraft then veered off the runway centreline.” “The cockpit indications were a red vibration light illuminated on the pilot’s annunciator panel,” said the first officer. “The captain initiated an abort and brought the aircraft back to centreline… the captain did an excellent job of bringing the aircraft to a safe and complete stop at the end of the runway.”

uma vibração mais forte. A aeronave guinou à direita e rolou ligeiramente, desviando-se então para fora da linha central da pista”. “As indicações no cockpit eram de uma luz vermelha de vibração, acesa no painel anunciador do piloto”, disse o primeiro oficial. “O comandante iniciou uma abortagem e trouxe a aeronave de volta à linha de centro… o comandante realizou um excelente trabalho ao trazer a aeronave à uma parada segura e completa ao término da pista.”

Vários relatórios mostraram que os pilotos ouviram e sentiram problemas de motor antes que vissem indicações dos problemas nos instrumentos:

Several reports said that the flight crews heard and felt engine problems before they saw indications of engine problems on the instruments:

• O primeiro-oficial de um Airbus A300 disse: “Nós sentimos uma grande vibração e um alto estrondo, que pareciam vir do lado direito da aeronave. O comandante realizou uma abortagem abaixo de V1, a aproximadamente 145 para 150 nós… os instrumentos dos motores indicavam que o motor direito havia falhado”.

• The first officer of an Airbus A300 said: “We experienced a thumping vibration and a loud bang, which seemed to come from the right side of the aircraft. Tha captain executed an abort below V1, at approximately 145 to 150 knots… the engine instruments indicated that [the right engine] had failed.”

• O comandante de um Boeing 747-400 disse: “Pouco antes de V1, ouvi e senti múltiplos e altos stol do compressor no lado esquerdo. Uma leve guinada para a esquerda confirmou que o motor Nº 1 ou Nº 2 havia sofrido alguma perda de potência, embora nenhuma indicação aparente de motor anormal fosse observada.”

• The captain of a Boeing 747-400 said: “Just prior to V1, I heard and felt multiple loud compressor stalls on the left side. A slight yaw to the left confirmed that engine Nº 1 or Nº 2 had suffered some power degradation, although no apparent abnormal engine indications were observed.”

• O comandante de um McDonnell Douglas MD-80 disse que havia uma pequena indicação sobre uma anormalidade de motor antes de falhar na decolagem. “Todas as indicações de funcionamento dos motores haviam sido normais,” disse o comandante. “Na corrida de decolagem, notamos que o motor da esquerda estava funcionando mais quente que o motor da direita, mas ainda na faixa normal.” “Então, a aproximadamente 90 nós, ouvimos um estrondo alto seguido do desvio da aeronave. Vi uma oscilação de um medidor de EPR.” “Abortamos a 100 nós. A abortagem ocorreu sem eventos especiais. Depois de voltarmos ao box, a manutenção encontrou fragmentos de metal no tubo da cauda”.

• The captain of a McDonnell Douglas MD80 said that there was little indication of an engine abnormality before the engine failed on takeoff. “All engine-starting indications had been normal,” said the captain. “On the takeoff roll, we did notice that the left engine was running hotter than the right engine, but still in the normal range. “[Then,] at about 90 knots, we heard a loud bang, followed by the aircraft swerving. I saw a flickering of an EPR gauge. “We aborted [at 100 knots]. The abort was uneventful. After we returned to the gate, maintenance found metal shavings in the tail pipe.”

• Flutuações do fluxo de combustível dos motores incitaram um RTO em um Boeing 727. “Quando a potência foi aplicada para a decolagem e sua corrida começou, os indicadores de fluxo de combustível dos motores Nº 1 e Nº 2 começaram a flutuar desordenadamente – 3.000 a 4.000 libras por hora”, disse o segundo oficial. “O comandante decidiu abortar a decolagem a

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• Engine fuel-flow fluctuations prompted an RTO in a Boeing 727. “As power was applied for takeoff and the takeoff roll started, the Nº 1 and Nº 2 fuel-flow indicators began to fluctuate wildly – 3,000 to 4,000 pounds per hour,” said the second officer. “The captain decided to reject the takeoff at 100 knots. The brakes were applied gently at 90 knots, and the aeroplane stopped with plenty of runway remaining.” “The fuel-flow problem was diagnosed by maintenance, and the fuel-flow power supply was replaced,” said the report. “Operations checked normal, and the flight was continued without incident.”

100 nós. Os freios foram suavemente acionados a 90 nós e o avião parou com bastante pista remanescente.” Segundo o relatório, “o problema de fluxo de combustível foi diagnosticado pela manutenção e a fonte de energia de ‘fuel-flow’ foi substituída. As operações foram checadas e consideradas normais e o vôo continuou sem incidentes.”

Três relatórios mostraram que problemas de motores foram causados por colisões com pássaros: • Segundo um relatório, um grande pássaro preto, com uma envergadura de cerca de quatro pés (1,2 metro) foi sugado pelo motor Nº 1 de um Boeing 727. “A tripulação sentiu o solavanco do impacto, ouviu o estrondo de um estol do compressor e viu baixa EPR (Razão de Pressão de Motor) no Nº 1”. A velocidade indicada era de 120 nós (oito nós abaixo da V1) quando o comandante tomou o controle do primeiro oficial. Assim, rejeitou a decolagem com sucesso e taxiou de volta para o terminal. “No box, os mecânicos confirmaram danos nas lâminas do primeiro e segundo estágios do compressor,” disse o relatório. “Todo o dano foi contido dentro da nacele do motor”. “Estou muito orgulhoso, pois tudo neste evento ocorreu exatamente igual ao nosso treinamento”, disse um tripulante. “A transferência de controle do primeiro oficial para o comandante durante uma abortagem de alta velocidade, provavelmente é o mais perigoso procedimento, pois requer a maior coordenação física que fazemos, entre pessoas.”

Three reports said engine problems were caused by bird strikes: • One report said that a large black bird with a wingspan of about four feet (1.2 meters) was ingested by the Nº 1 engine of a Boeing 727. “The crew felt the bump of impact, heard the bang of a compressor stall and saw low EPR [engine pressure ratio] on the Nº 1 engine,” said the report. Indicated airspeed was 120 knots (eight knots below V1) when the captain took over control from the first officer, successfully rejected the takeoff and taxied back to the terminal. “At the gate, mechanics confirmed damage to the first-stage and second-stage fan blades,” said the report. “All damage was contained inside the engine nacelle.” “I am very proud of the fact that everything in this event went just like our training,” said one flight crew member. “The control transfer from first officer to the captain during a highspeed abort is probably the most dangerous [procedure], requiring the most physical coordination between people, that we do.”

• Segundo outro relatório, um pássaro foi sugado pelo motor Nº 1 de um Boeing 737 a 135 nós, pouco antes de alcançar V1. De maneira concisa constava no relatório: “Abortagem de sucesso. Retornado ao ‘gate’ e desembarcados os passageiros. Todos os quatro pneus do trem principal esvaziaram nos calços. Nenhum dano.”

• Another report said that a bird was ingested by the Nº 1 engine of a Boeing 737 at 135 knots, just prior to reaching V1, in a terse fashion, the report said: “Successful abort. Returned to the gate [and] deplaned passengers. All four main gear tires deflated in the chocks. No injuries.”

• O comandante de um avião identificado como um “transporte leve” (com peso bruto entre 14.500 e 30.000 libras - 6.525 e 13.500 quilos) disse: “Durante nossa corrida de decolagem e 10 nós antes da V1, notamos um grupo de gaivotas pousadas no meio da pista bem na nossa frente. Iniciamos uma abortagem, sabendo que uma colisão era iminente.” “As gaivotas alçaram vôo e nós atingimos várias delas. Na inspeção, após o desblo-queamento da pista, a manutenção nos informou que 21 lâminas (compressor) do motor Nº 2 estavam danificadas e tiveram que ser substituídas. Também havia

• The captain of an aeroplane identified as a “light transport” (with a gross weight between 14,500 and 30,000 pounds [6,525 and 13,500 kilograms]) said: “During our takeoff roll, and 10 knots prior to V1, we noticed a flock of seagulls sitting in the middle of the runway right

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in front of us. We initiated an abort, knowing a collision was imminent. “The seagulls burst into flight, and we struck several of them. Upon inspection after clearing [the runway], maintenance informed us that 21 [fan] blades on the Nº 2 engine were damaged and had to be replaced. There was damage to the radome, as well.” The Captain said that the runway was wet from a rainfall the night before. “Seagulls tend to flock to (wet runways) for weather reason”, the captain said. “Perhaps a sweep of the runway after rain – before being cleared for takeoff would prevent [bird] strikes.”

danos no domo do radar (radome)”. O comandante disse que a pista estava molhada, devido a chuva na noite anterior. “As gaivotas tendem a se reunir em pistas molhadas por uma razão qualquer. Talvez uma varredura da pista depois das chuvas e antes de ser liberada para decolagens prevenisse as colisões com pássaros”.

RTOs foram iniciadas quando pilotos viram outra aeronave na pista. Tais conflitos são chamados: incursões de pista. • Dois Boeing 737 estavam se preparando para decolar de um aeroporto com pistas paralelas, 26L e 26R. A visibilidade estava reduzida por causa da névoa. O comandante de um dos aviões disse: “Zonas de neblina…visibilidade reduzida para 1.500 a 2.000 pés (456 a 606 metros). Fomos liberados para decolagem na pista 26L. Enquanto avançávamos na pista, chegando a 125 nós, uma aeronave surgiu do banco de neblina, taxiando na pista, diretamente em nossa direção, aproximadamente a 3.500 pés (1.061 metros) à frente. “Rejeitamos a decolagem com freiagem máxima e liberamos a pista… passando, a outra aeronave, a aproximadamente 300 pés (91 metros)”. Ambos os aviões deixaram a pista e pararam em taxiways adjacentes. “Ambas as aeronaves pararam separadas por uma distância de duas larguras de aeronave, da ponta da asa de uma até a ponta da asa da outra aeronave”, disse o comandante que conduziu a RTO de alta velocidade. O comandante do outro B-737 evidentemente se perdeu, cruzou a pista 26R…e taxiou para a pista 26L, pensando que estava na 26R. “O que piorou a situação, foi que ele não tinha nenhuma luz externa acesa, exceto sua luz anticolisão vermelha”. O comandante do outro avião disse: ”Eu acredito que o primeiro oficial cotejou (para o controlador de torre) a instrução adequada para taxiar de volta na pista 26R e eu repeti a mesma instrução para ele. Sem querer, eu transpus as pistas e tive o quadro (mental) de que era para taxiar de volta na pista 26L. Fiz um giro à esquerda na pista 26L”, disse o comandante. “Nós não ouvimos o outro B-737 ser liberado para a decolagem. A visibilidade informada era

RTOs were initiated when flight crews saw other aircraft on the runways. Such conflicts are called runway incursions. • Two Boeing 737s were preparing to depart from an airport with parallel runways, 26L and 26R. Visibility was reduced by fog. The captain of one aeroplane said: “Patches of fog… reduced visibility to 1,500 to 2,000 feet [456 to 606 meters]. We were cleared for takeoff on runway 26L. As we were rolling down the runway, approaching 125 knots, an aircraft appeared out of the fogbank taxiing directly towards us on the runway, approximately 3,500 feet [1,061 metres] ahead. “We rejected the takeoff with maximum braking and cleared the runway… missing tho other aircraft by approximately 300 feet [91 metres].” Both aeroplanes exited the runway and stopped on adjacent taxiways. “Both aircraft came to a stop wing tip to wing tip, approximately two aircraft widths apart,” said the captain who conducted the high-speed RTO. “[The other B-737 captain had evidently got lost and crossed runway 26R… and taxied onto runway 26L, thinking he was on runway 26R. “What made the situation, worse was the that he had no exterior lights on, except his red anti-collision light.” The captain of the other airplane said: ”I believe the first officer read back (to the tower controller) the proper instruction to back-taxi on runway 26R, and I repeated the proper instruction to him. Unintentionally, I transposed the runways and had the (mental) picture that I was to back-

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taxi on runway 26L. “I made a left turn down runway 26L”, said the captain. “We did not hear (the other B-737) get cleared for takeoff. The reported visibility was a quarter mile (0.4 kilometers) in fog. We were not performing any duties at that point, and my whole focus was on visually clearing the runway”. “I noticed two dim lights (at the end of the runway), followed quickly by an aircraft shape. The aircraft appeared to be at the end and stationary. I went for a taxiway. I could tell the aircraft had rolled. Halfway through my turn, the aircraft was still at least 3,000 feet (909 meters) away, and I knew I could be out of the way. “I cleared (the runway) and told tower I saw (the other B-737) and was clear of the runway”, said the captain. “I watched (the other airplane) finish the abort and then clear the runway. We did not cross paths and had approximately 2,000 feet (606 meters) separation of unused runway between us. (The crew of the other airplane) did a good job”. The captain said that similar incidents might be avoided if tower controlled refrained from issuing instructions to back-taxi on runways when taxiways can be used during lowvisibility conditions. A McDonnel Douglas MD-80 was rolling for takeoff when a Beech 1900 inadvertently taxied onto the runway ahead. The crew of the Beech 1900 had responded to a clearence - to taxi onto the runway and hold position - issued to another Beech 1900 with a similar call sign. The other Beech 1900 was on a taxiway near the approach end of the runway. The captain of the MD-80 said: “I had just made the 80-knot call-out when the co-pilot noticed an aircraft taxiing in front of us, front right to left”. The first officer said: “As far as I can recall, the aircraft had never talked to the tower, did not look in either direction and just slowly taxied across the active runway. Upon seeing him cross the hold-short line, I realised that he was not going to stop and immediately aborted my takeoff”. The report also included comments by a tower controller. “I was working the local control assistant position”, said the controller. “During a heavy arrival and departure rush, we were (clearing aircraft to depart on the runway) full length and from an intersection. “The local controller cleared the MD-80 for takeoff and the Beech 1900 (Aircraft Z) to taxi into position and hold (at the approach end of the runway). The other Beech 1900 (Aircraft Y) read back “into position and hold”, and went

de um quarto de milha (0,4 quilômetro) em névoa. Nós não estávamos executando nenhuma atividade naquele momento e meu foco completo estava na observação visual da pista”. “Observei duas luzes foscas no final da pista, seguidas rapidamente pelo formato de uma aeronave. Ela parecia estar no final e imóvel. Fui para uma taxiway. Achei que a aeronave havia se movido. A meio caminho da minha vez, a aeronave ainda estava a pelo menos 3.000 pés (909 metros) de distância e percebi que eu poderia estar fora do caminho. Desimpedi a pista e disse à torre que tinha visto o outro B-737 e que estava fora da pista”, disse o comandante. “Assisti o outro avião terminar a abortagem e então desimpedir a pista. Nós não cruzamos os caminhos e ficamos separados por aproximadamente 2.000 pés (606 metros) de pista. A tripulação do outro avião fez um bom trabalho”. O comandante disse que incidentes semelhantes poderiam ser evitados se a torre de controle não emitisse instruções para taxiamento de volta em pistas, quando taxiways podem ser usadas, durante condições de baixa visibilidade. Um Douglas MD-80 estava se dirigindo para a decolagem, quando um Beech 1900 inadver-tidamente taxiou sobre a pista à frente. A tripulação do Beech 1900 havia obedecido a uma liberação para taxiar na pista e guardar posição, emitida para um outro Beech 1900, com um sinal de chamada semelhante. O outro Beech 1900 estava em uma taxiway perto do final da pista. O comandante do MD-80 disse: “Eu tinha acabado de realizar o ‘call-out’ de 80 nós, quando o co-piloto notou uma aeronave taxiando na nossa frente, da direita para a esquerda”. O primeiro oficial disse: “Até onde posso recordar, a aeronave não havia falado com a torre, não olhou em qualquer direção e apenas lentamente taxiou pela pista ativa. Ao vê-lo cruzar a linha ‘hold-short’ percebi que ele não ia parar e imediatamente abortei minha decolagem”. O relatório também incluiu os comentários de um controlador da torre. “Eu estava trabalhando como assistente de controle de posição local. Durante um período de grande movimento de chegada e partida, nós estávamos liberando as aeronaves para partir na pista em seu comprimento total e também de uma interseção.” “O controlador local liberou o MD-80 para decolagem e o Beech 1900 (Aeronave Z) para taxiar para a posição e aguardar no final da pista. O outro Beech 1900 (Aeronave Y) informou: ‘em posição e aguardando’ e foi para a pista em frente ao MD-80.” “O MD-80 abortou sua decolagem e parou Safety Digest

onto the runway in front of the MD-80”. “The MD-80 aborted his takeoff and was stopped by 500 to 1,000 feet (152 to 303 meters) from Aircraft Y. Similar call signs, Aircraft Y and Aircraft Z”.

entre 500 e 1.000 pés (152 a 303 metros) da Aeronave Y. Sinais de chamada semelhantes, Aeronave Y e Aeronave Z.”

RTOs foram iniciadas quando janelas do cockpit se abriram.

RTOs were initiated when cockpit windows opened.

• O comandante de um Boeing 767 disse que o cockpit se tornou extremamente ruidoso a 100 nós. “A aproximadamente 130 nós, a janela do comandante se abriu e a decolagem foi rejeitada sem incidente”, disse o comandante. “A janela do comandante parecia estar fechada e travada durante o pré-vôo e foi verificada como fechada e travada, quando realizado o checklist antes do início”, disse o comandante. “A trava da janela do comandante nunca foi fisicamente empurrada para assegurar que estava completamente travada. Não está listado em nossos procedimentos empurrar este punho, assegurando que está completamente trancada. “No futuro, eu planejo fazê-lo”.

• The captain of a Boeing 767 said that the cockpit became unusually noisy at 100 knots. “At approximately 130 knots, the captain’s window flew open, and the takeoff was rejected without incident”, said the captain. “The captain’s window appeared to be closed and locked during pre-flight, and was verified closed and locked (when conducting the) before-start checklist”, said the captain. “The captain’s window lock was never physically pushed to ensure that it was completely locked. It is not listed in our procedures to physically push this handle to ensure that it is in the completely latched position. “In the future, I plan to physically push this handle to ensure that it is fully latched”.

• O comandante de outro B-767 disse que a RTO iniciou-se quando a janela se abriu a aproximadamente 100 nós. “Este comandante pegou no punho e olhou para a janela, durante o pré-vôo e anunciou ‘fechada e travada’”, disse o comandante. “No giro de decolagem, a aproximadamente 80 nós, eu olhei para a janela porque uma corrente de ar estava se formando e vi que o punho estava para trás ao invés de para frente.” “Quando agarrei o punho, a janela abriu de repente e fui forçado a fazer a abortagem. Nós cronometramos o resfriamento do freio, fizemos uma inspeção visual e então fomos para nosso destino, envergonhados… “Não consigo me lembrar da abertura da janela depois de completar o checklist de pré-vôo e só posso supor que, quando eu forcei o punho durante o checklist, ela já estava aberta.”

• The captain of another B-767 said that the RTO initiated when the window opened at about 100 knots. “This captain had grabbed the handle and looked at the window during pre-flight, and called ‘closed and latched’”, said the captain. “On the takeoff roll, at about 80 knots, I looked at the window because an air leak was developing and saw that the handle was back instead of forward. “As I grabbed for the handle, the window popped in, and I was forced to do the abort. We timed the brake cooling and had a visual inspection done on the brakes, then took of for (our destination) with egg on the face. “I cannot remember opening the window after completing the pre-flight checklist and can only assume that when I grabbed the handle during the checklist, it was already open”.

Anomalias de velocidade foram citadas como causas para RTOs.

Airspeed anomalies were cited os causes for RTOs.

• O comandante de um Boeing-737-200 disse que todas as indicações estavam normais antes que a velocidade estagnasse. “Os freios foram acionados no final da pista e os motores foram estabilizados a 1.4 EPR”, disse o comandante. “Os freios foram liberados

• The captain of a Boeing-737-200 said that all indications were normal before the airspeed stagnated.

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simultaneamente com a potência de decolagem. A 80 nós, os motores foram checados e todas as indicações eram normais.” “A 100 nós, os indicadores de velocidade foram comparados. A 110 nós a velocidade estagnou. Todas as indicações de motor foram conferidas como normais, mas a velocidade V1 não foi alcançada. Anunciei ‘estagnação de velocidade’ e ‘rejeitei a decolagem’.” “A aeronave permaneceu em controle positivo ao longo de toda a decolagem rejeitada”, disse o comandante. “A velocidade da aeronave foi reduzida abaixo da velocidade de taxiamento normal ao final da pista.” A tripulação dirigiu-se para uma taxiway e parou para permitir o resfriamento dos freios. Quando verificaram que um dos pneus do trem de aterrissagem principal havia esvaziado, fizeram com que os passageiros fossem encaminhados para o terminal. “Concluindo: os cálculos de peso e balanço estavam corretos, a carga de combustível estava correta, os cálculos de desempenho estavam corretos e os flaps, ‘bleeds’, ajustes de EPR, NI previsto e velocidade aerodinâmica estavam adequadamente fixadas e corretas”, disse o comandante. “A causa da estagnação de velocidade é desconhecida.”

“The brakes were held at the end of the runway, and the engines were stabilised at 1.4 EPR”, said the captain. “The brakes were released simultaneously with setting takeoff thrust. At 80 knots, the engines were checked, and all indications were normal. “At 100 knots, the airspeed indicators were crosschecked. At 110 knots, the airspeed stagnated. All engine indications checked normal, but V1 speed was not achivied. I called ‘airspeed stagnation’ and ‘rejected takeoff’. “The aircraft remained in positive control throughout the rejected takeoff”, said the captain. “The aircraft was slowed to below normal taxi speed by the end of the runway”. The crew turned onto a taxiway and stopped to allow brakes to cool. When they learned that one of the tires on a main landing gear had deflated, they arranged to have the passengers bussed to the terminal. “In conclusion, the weight and balance computations were correct, the fuel load was correct, the performance computations were correct and the flaps, bleeds, EPR settings, target NI (low-pressure shaft speed) and airspeed were properly set and correct”, said the captain. “The cause of the airspeed stagnation is unknown”.

• O rompimento da corrente de ar de uma porta de serviço de oxigênio aberta em um jato regional canadense causou uma discrepância entre o indicador de velocidade do comandante e o indicador de velocidade do primeiro-oficial. “O procedimento normal na decolagem em nossa companhia é para o piloto que não está no comando anunciar ‘100 nós’ para verificar a concordância entre os indicadores de velocidade”, disse o comandante. “Durante esta decolagem, eu, como ‘Pilot Flying’, notei que o meu instrumento indicava um pouco mais de 100 nós e não ouvi a chamada. Então anunciei: ‘100 nós’.” “O primeiro oficial disse: ‘eu não tenho 100 nós’. Um ícone âmbar de discrepância de velocidade surgiu, no sistema de gerenciamento de vôo, mas não tivemos nenhuma mensagem de advertência (inibidas durante a decolagem) ou sons”. “Enquanto eu estava pensando sobre estes eventos, durante aproximadamente dois segundos, o primeiro-oficial anunciou ‘abortar’. Abortei a decolagem bem abaixo de V1, livramos a pista e chamamos a manutenção. “Eles acharam que talvez fosse um pequeno defeito momentâneo e sugeriram que nós tentássemos outra decolagem. Dissemos a eles que tivemos uma discrepância de aproximadamente 20 nós nos indicadores de velocidade do Nº 1 e Nº 2, com o da esquerda indicando valor mais alto.

• Disruption of airflow from an open oxygen-service door on a Canadair Regional Jet caused a discrepancy between the captain’s airspeed indicator and the first officer’s airspeed indicator. “Normal procedure on takeoff at our company is for the pilot not flying to call ‘100 knots’ to verify (agreement) between the airspeed indicators”, said the captain. “During this takeoff, I, as pilot flying, noticed that mine was indicating a little more than 100 knots without hearing the call. I called ‘100 knots’. “The first officer said: ‘I don’t have 100 knots’. I had an amber airspeed miscomparitor icon displayed (on the flight management system), but we got no warning message (these are inhibited during takeoff) or chime. “While I was chewing on these events for about two seconds, the first officer called ‘abort’. I aborted the takeoff well below V1, and we pulled off the runway and called maintenance. “They thought this was perhaps a momentary glitch and suggested we attemp another takeoff. We told them we had about a 20-knot discrepancy in the nº1 and nº2 airspeed indicators, with the left indicating higher. “A second attemp (to take off) produced the same result. This time, we checked the stanby airspeed indicator, and it seemed to agree with

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the left one. “Upon returning to the gate, we discovered that the oxygen service access door was not latched. The door is located in front of the right pitot tube. The door was stowed, and the subsequent takeoff was normal. “The door was not open when the pre-flight walk-aronud check was accomplished”, said the captain, adding that another door, located below the oxygen-service door, provides access to the nose-gear downlock pin, wich is removed by ground-service personnel after the airplane is pushed back from its gate. The report said: “The captain said this was a first-time experience of the oxygen door causing airspeed problems, but the captain does know it has happened before (to other pilots)”.

“Uma segunda tentativa de decolar produziu o mesmo resultado. Desta vez, conferimos o indicador de velocidade auxiliar que parecia coincidir com o esquerdo.” “Ao voltar ao box, descobrimos que a porta de acesso do reabastecimento de oxigênio não estava trancada. A porta fica situada em frente ao tubo de pitôt direito. A porta foi fechada e a decolagem subseqüente foi normal. “A porta não estava aberta quando a checagem de pré-vôo foi realizada”, disse o comandante, acrescentando que outra porta, situada debaixo da porta de serviço de oxigênio dá acesso ao pino de travamento da engrenagem do nariz, que é removido pelo pessoal de serviço de solo depois que o ‘pushback’ é feito. Segundo o relatório: “O comandante disse que esta foi a primeira experiência da porta de oxigênio a causar problemas de velocidade, mas sabe que isso já aconteceu antes com outros pilotos”.

Isolated factors were involved in several RTOs. Transport aircraft manufacturers and operators generally recommended that high-speed RTOs be initiated only because of an engine failure or engine fire, or because the flight crew perceives that the airplane is unable to fly or that continuation of the takeoff would be unsafe. The followings reports show various circumstances perceived by pilots as threatening continuation of the takeoff.

Fatores isolados estavam envolvidos em várias RTOs. Fabricantes de aeronaves de transporte e operadores, de maneira geral, recomendaram que RTOs de alta velocidade fossem iniciadas apenas por falha de motor ou fogo, ou se a tripulação de vôo percebesse que o avião não pode voar ou que a continuação da decolagem seria insegura. Os relatórios a seguir mostram várias circunstâncias consideradas pelos pilotos, como continuações de decolagem perigosas.

• The crew of a Saab-Fairchild 340B initiated and RTO because of a cargo-fire warning. “We received a ‘cargo smoke’ indication on the central warning-annunciator panel at 100 knots, just prior to V1”, said the first officer, “We aborted the takeoff, and during the abort, the warning reoccurred”. The crew stopped the airplane on a taxiway, called crash, fire and rescue (CFR) personnel for assistance, completed the cargo-smoke checklist memory items and alerted the flight attendant that an emergency evacuation might become necessary. “During the time we were securing the aircraft, CFR (personnel) inspected the cargo area for evidence of smoke and fire”, said the first officer. “They reported seeing none; however, the compartment was flooded with extinguishing agent. “Whether it was a false warning or not, we

• A tripulação de um Saab-Fairchild 340B iniciou um RTO por causa de uma advertência de fogo no compartimento de carga. “Nós recebemos uma indicação de ‘fumaça na carga’ no painel central anunciador de alarmes a 100 nós, pouco antes da V1”, disse o primeirooficial. “Abortamos a decolagem e durante a mesma, o alarme ocorreu novamente”. A tripulação parou o avião em uma taxiway, pediu auxílio dos bombeiros, completou o checklist de fumaça na carga e alertou o comissário de bordo que uma evacuação de emergência poderia tornar-se necessária. “Durante o tempo em que estávamos assegurando e checando a aeronave, os bombeiros inspecionaram a área de carga para encontrar alguma evidência de fumaça e fogo”, disse o primeiro-oficial.

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were certainly glad that the aircraft has a cargo fire extinguishing system”.

“Eles informaram que não viram nada; porém, o compartimento foi inundado com um agente extintor. Falsa advertência ou não, nós certamente estávamos felizes pela aeronave ter um sistema de extinção de fogo em carga”.

• Failures of both integrated drive generators (IDGs) prompted an RTO on a Boeing 757-200. “At about 120 knots, we had an alectrical failure, and everything except the standby instruments went blank”, said the first officer. “The captain immediately closed the throttles and applied the brakes. Deceleration felt normal”. The report said that the airplane reverted the stanby electrical system, which does not provide power to the anti-skid systems for the outboard main-landing gear brakes. “This caused these tires to skid under the heavy braking, and the left-outboard tires overheated and blew”, said the report. Maintenance personnel found that both IDGs were low on oil. A bearing in the nº2 IDG had failed. “When the nº2 generator failed, the already stressed nº1 generator failed also”, said the report.

• Falhas de ambos os geradores (IDGs Integrated Drive Generators) resultaram em uma RTO num Boeing 757-200. “A aproximadamente 120 nós, tivemos uma pane elétrica e tudo, exceto os instrumentos auxiliares, ficou apagado”, disse o primeiro-oficial. “O comandante imediatamente reduziu totalmente as manetes e acionou os freios. A desaceleração foi normal”. Segundo o relatório, o avião reverteu para o sistema elétrico auxiliar, o qual não fornece força aos sistemas anti-derrapantes para os freios do trem de pouso externo. “Isto fez com que estes pneus travassem na freada brusca, com os pneus externos da esquerda superaquecendo e estourando”. O pessoal de manutenção descobriu que ambos IDGs estavam com óleo baixo. Um suporte no IDG nº2 falhou. “Quando o gerador nº2 falhou, o nº1, que já estava sob pressão, também falhou”.

• The crew of a Beech 1900D used the parking brake to hold position on the runway and then did not fully release the parking brake when takeoff clearance was issued. “The aircraft handled and accelerated normally until reaching approximately V1 speed, where a hesitation to rotate was noticed”, said the first officer. “Both members simultaneously called for an abort, which was accomplished without further incident”. “Shortly thereafter, we discovered the parking brake was partially set. After fully releasing the brake, we departed”. The first officer said that after landing, a post flight inspection revealed that the outboard tire on the right main landing gear was flat-spotted and deflated. “We had not followed our company’s general operations-manual procedures on obtaining an amended release after a ‘mechanical irregularity’”, said the first officer. “The captain and I were removed from active flight status and have receives additional training on the subject. “The situation could have been avoided by ensuring that the parking brake was fully released, as required by the takeoff checklist, or perhaps not setting it on an active runway”.

• A tripulação de um Beech 1900D usou o freio de estacionamento para manter posição na pista e depois não o soltou completamente quando a liberação de decolagem foi informada. “A aeronave acelerou normalmente até alcançar aproximadamente V1, onde uma hesitação para rodar foi notada”, disse o primeirooficial. “Ambos os tripulantes simultaneamente optaram pela abortagem, que foi realizada sem incidentes adicionais”. “Logo após o ocorrido, nós descobrimos que o freio de estacionamento estava parcialmente ativado. Após liberar o freio completamente, nós decolamos”. O primeiro-oficial disse que depois de pousar, uma inspeção pós-vôo revelou que o pneu externo no trem de aterrissagem principal direito estava parcialmente liso e desinflado. “Nós não havíamos seguido o manual de procedimentos gerais de operações (MGO) de nossa companhia ao obter uma liberação após uma ‘irregularidade mecânica’“, disse o primeirooficial. “O comandante e eu fomos afastados dos vôos e tivemos treinamento adicional no assunto”. “A situação poderia ter sido evitada, assegurando-se que o freio de estacionamento estava completamente liberado, como requerido pelo checklist de decolagem, ou talvez o seu não acionamento já na pista”.

• A switch that was not placed in the proper position by a newly hired second officer (flight engineer) during a rushed departure resulted in a Boeing 727-200’s RTO. “During the takeoff roll, the auto-pack-trip

• Um “switch” que não foi colocado na posição correta, por um recém-contratado segundo-oficial (engenheiro de vôo) durante uma partida apressada, Safety Digest

resultou na RTO de um Boeing 727-200. “Durante o giro de partida, o sistema autopack-trip não armou (como indicado por uma luz verde) e a decolagem foi abortada a 100 nós”, disse o comandante. “Isso mostra que o ‘switch’ armador não foi movido para a posição correta”. De acordo com o relatório, o sistema autopack-trip foi requerido para a decolagem, devido ao comprimento da pista e ao peso do avião. O sistema desconecta automaticamente o “ engine driven pack ” (que fornece ar condicionado para a cabine) se o motor perde força. “A causa do esquecimento do ‘switch’ permitiu que as coisas fossem feitas apressadamente, momentos antes da decolagem e não proporcionou tempo suficiente para um engenheiro-de-vôo inexperiente se adaptar”, disse o comandante. “Todos os checklists foram realizados, mas não da maneira tranqüila e controlada que gostaríamos”. O segundo-oficial disse que a autorização de decolagem foi obtida mais cedo do que o esperado e a tripulação se apressou para completar o checklist de pré-decolagem, o qual não foi completado até que o avião houvesse acelerado a aproximadamente 60 nós. “Considerando o retrospecto do incidente, nós deveríamos ter interrompido a operação ao invés de nos apressarmos durante uma fase crítica de vôo”, disse o segundo-oficial. “Eu deveria ter dito que estava sendo pressionado e não me sentia confortável.”

system did not arm (as indicated by a green light) and the takeoff was discontinued at 100 knots”, said the captain. “It turns out that the arming switch was not moved to the armed position”. The auto-pack-trip system was required for takeoff, due to runway length and aeroplane weight, said the report. The system automatically disconnects the engine driven pack (which supplies conditioned air to the cabin) if the engine loses power. “The cause of the forgetting of the switch was my allowing things to get rushed just prior to takeoff and not allowing enough time for an inexperienced flight engineer to catch up,” said the captain. “All checklists were accomplished, but not in the smooth controlled fashion one would like.” The second officer said that takeoff clearance was obtained sooner than expected, and the crew rushed to complete the beforetakeoff checklist and did not complete the checklist until the aeroplane had accelerated to about 60 knots. “In retrospect, we should have stopped the operation instead of rushing during a critical phase of flight,” said the second officer. “I should have voiced that I was being rushed and did not feel comfortable.” • Not informed by his first officer of the actual reason the aeroplane was veering toward the side of the runway, the captain initiated an RTO, believing that there was a flight-control problem. The report indentified the aeroplane only as a “medium-large transport” (with a gross weight between 60,000 and 150,000 pounds [27,000 and 67,500 kilograms). “I lined the aircraft on the centreline and turned the controls over to the first officer,” said the captain. “He applied the power and commenced the take off roll. I fine-tuned the power settings and monitored the takeoff and the engine instruments. “At 104 knots, I made the 100-knot call and then checked the engine instruments again. By now, we were passing 115 knots, and I noticed that the aircraft was drifting left. I thought that the first officer was a little slow in correcting for a wind gust. “When we reached about 120 knots, the aircraft continued to drift left. I’m guessing that

• Não informado por seu primeiro-oficial da real razão pela qual o avião estava mudando de direção para o lado da pista, o comandante iniciou uma RTO, acreditando que havia um problema de controle de vôo. O relatório só identificou o avião como um “transporte de médio a grande” (com peso bruto entre 60.000 e 150.000 libras - 27.000 e 67.500 quilos). “Direcionei a aeronave na linha central e passei os controles para o primeiro-oficial”, disse o comandante. “Ele aplicou a força e começou a corrida de decolagem. Ajustei os dados de força e monitorei a decolagem e os instrumentos dos motores.” “A 104 nós, fiz o ‘call-out’ de 100 nós e depois conferi os instrumentos dos motores novamente. Àquela altura, nós estávamos passando 115 nós e notei que a aeronave estava virando para a esquerda. Achei que o primeiro-oficial estava um pouco lento para corrigir uma rajada de vento.”

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the right main gear was about to cross the centreline. Suspecting a possible problem at this time, I was just about to say something to the first officer when he said something to the effect of ‘you need to take the aircraft’. “We are now at approximately 125 knots with approximately 3,700 feet of runway remaining [V1 was 155 knots]. I immediately took control of the aircraft. I checked the engine instruments; they were normal. The aircraft was wings-level, so I didn’t think we blew a tire. “I ultimately came to the conclusion that we had a possible flight-control [rudder] problem. In light of this consideration, I elected to abort the takeoff. “I’m not willing to take an aircraft airborne if I suspect flight-control problems.” The captain later discovered that the first officer’s seat-latching mechanism had failed. The seat had moved back during the takeoff, and the first officer could not reach the rudder pedals. I could say that the first officer could have given me more information,” said the captain. “[Neverthless], I’m quite sure the seat rolling back startled the first officer and the most important thing on his mind, rightly so, was that someone take control of the aircraft.” The report said that the RTO resulted in the replacement of the aeroplane’s tires and brakes, and the requirement for the captain to take a few hours of simulator training on RTO procedures and a line check. “I guess it’s easier to attach some sort of blame to the pilot, rather then a defective part or possible lax maintenance procedures,” said the captain. “I hope that in the future, my decisions will continue to be based on what’s right and safe, and not on what’s expedient.”

“Quando atingimos aproximadamente 120 nós, a aeronave continuou saindo para a esquerda. Acredito que o trem principal direito estava a ponto de cruzar a linha central. Suspeitando um possível problema neste momento, eu estava quase para dizer algo ao primeiro-oficial quando ele disse algo como ‘o senhor precisa assumir a aeronave’.” “A essa altura, nós estávamos a aproximadamente 125 nós com 3.700 pés de pista remanescente (V1 era 155 nós). Imediatamente tomei o controle da aeronave. Conferi os instrumentos dos motores, que estavam normais. A aeronave estava com as asas niveladas, assim achei que não tínhamos um pneu furado.” “No final das contas cheguei à conclusão de que tínhamos um possível problema de controle de vôo (leme). Levando em conta esta consideração, decidi abortar a decolagem. Não estou disposto a levar uma aeronave ao ar se suspeito de problemas de controle de vôo”. O comandante descobriu mais tarde que o mecanismo de travamento do assento do primeiro oficial havia se soltado. O assento havia se movido para trás durante a decolagem e o primeiro oficial não conseguia alcançar os pedais do leme. Eu diria que o primeiro-oficial poderia ter me fornecido mais informações” disse o comandante. “Não obstante, estou bastante certo de que o deslocamento do assento para trás assustou o primeiro-oficial e a coisa mais importante em sua mente, agindo corretamente, era de que alguém tomasse o controle da aeronave”. Segundo o relatório, a RTO resultou na substituição dos pneus e freios do avião e a exigência para que o comandante tivesse algumas horas de treinamento simulado em procedimentos de RTO e check de linha. “Acredito que é mais fácil atribuir algum tipo de culpa ao piloto, do que a uma peça defeituosa ou a possíveis procedimentos de manutenção negligentes”, disse o comandante. “Espero que no futuro, minhas decisões continuem a ser baseadas no que é certo e seguro e não no que é rápido”.

Courtesy of the October 1998 edition of Flight Safety Digest, compiled by the US Flight Safety Foundation

Cortesia da Flight Safety Digest, compilada pela US Flight Safety Foundation, edição de Outubro de 1998.

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Tomada de Decisão X Julgamento do Piloto

Decision-Making vs. Pilot Judgement

By Curt Lewis, PE, CSP, Manager Flight Safety - American Airlines

he most versatile and valuable component of the aviation system is the human factor. However, it is also the most susceptible to influences that can negatively affect safety and performance. To receive total benefit out of the system, every aspect of the human factor must be involved, including performance behaviour. The three most important behavioural traits pilots must possess to be professional in their duties include skill, knowledge, and Judgement.

componente mais versátil e valioso do sistema de aviação é o fator humano. Porém, também é o mais suscetível às influências que podem afetar negativamente a segurança e o desempenho. Para obter total proveito do sistema, todos os aspectos do fator humano devem ser considerados, inclusive um comportamento voltado exatamente ao desempenho. As três características de comportamento mais importantes que os pilotos têm que possuir para serem profissionais nas suas responsabilidades incluem: habilidade, conhecimento e julgamento.

Issues of pilot judgement and aeronautical decision-making have recently become a concern of private research facilities, the FAA, and NASA. As a result, studies have been conducted and compiled into manuals designed to help improve a pilot’s ability to recognize and control hazardous thought patterns and situations. This article is a recap of what was discovered.

Capacidade de julgamento do piloto e tomada de decisão aeronáutica tornaram-se assuntos de grande preocupação em organizações de pesquisas privadas, FAA e NASA. Como resultado, estudos foram realizados e compilados em manuais projetados para ajudar e melhorar a habilidade do piloto em reconhecer e controlar padrões de pensamentos e situações perigosas. Este artigo é uma recapitulação do que foi descoberto.

Judgement vs. Decision-Making: What’s the Difference?

Julgamento X Tomada de Decisão: Qual é a Diferença?

It is important to understand the differences between exercising judgement and making a decision. The terms are not interchangeable. The formal definition of a decision is simply, “The act of reaching a conclusion or making up one’s mind.” When a decision is made, it is not always the right one. On the other hand,

É importante entender as diferenças entre exercitar julgamentos e tomar uma decisão. Os termos não são intercambiáveis. A definição formal de uma decisão é simplesmente: “O ato 25

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the formal definition of judgement is “The mental ability to perceive and distinguish between alternatives. The capacity to make a reasonable decision.” In the aviation context, good judgement essentially becomes the ability to make an instant decision that assures the safest possible continuation of the flight, better yet, the correct decision. Since a judgement decision involves perceiving and distinguishing between correct and incorrect, each person’s individual thought process determines his or her ability to assess risk and make a judgement decision. Therefore, it is important to take a closer look at how one’s attitude toward risk taking and ability to evaluate potential consequences may effect a judgement decision. According to Transport Canada’s Judgement Training Manual, “Pilot judgement is the process of recognizing and analyzing all available information about one’s self, the aircraft and the flying environment, followed by the rational evaluation of alternatives to implement a timely decision which maximizes safety.” If a pilot learns how to perceive, observe, detect and understand a situation, he or she will be more prepared to choose the best alternative while under stress or time constraint. The best way to prepare one’s self for this type of decision making is to be aware of thoughts and attitudes that may adversely affect the situation.

de chegar a uma conclusão ou decidir-se”. Quando uma decisão é tomada, nem sempre é a correta. Por outro lado, a definição formal de julgamento é: “A habilidade mental para perceber e distinguir a alternativa certa e a capacidade para tomar uma decisão razoável”. No contexto da aviação, basicamente, um bom julgamento é a habilidade para tomar uma decisão imediata que garanta a mais segura continuação possível do vôo e melhor ainda, a decisão correta. Considerando-se que uma decisão de julgamento envolve perceber e distinguir entre correto e incorreto, o processo de pensamento individual de cada pessoa determina sua habilidade para avaliar riscos e tomar uma decisão de julgamento. Portanto, é importante verificar como a atitude de uma pessoa no sentido de correr riscos e sua habilidade para avaliar conseqüências potenciais podem afetar uma decisão de julgamento. De acordo com o Manual de Treinamento de Julgamento de Transporte do Canadá, o julgamento do piloto é o processo de reconhecer e analisar todas as informações disponíveis sobre si mesmo, a aeronave e o ambiente de vôo, seguido pela avaliação racional de alternativas para implementar uma decisão oportuna que maximize a segurança. Se um piloto aprender como perceber, observar, descobrir e entender uma situação, ele estará mais preparado para escolher a melhor alternativa sob tensão e escassez de tempo. A melhor preparação para este tipo de decisão é estar consciente de pensamentos e atitudes que possam afetar a situação de modo adverso.

DECIDE Model The DECIDE model is another tool developed to assist pilots in making a critical decision. While following the DECIDE model, a pilot is required to contemplate the outcome of an action to ensure the safety of the aircraft and its passengers.

Modelo DECIDE O modelo DECIDE é outra ferramenta desenvolvida para ajudar os pilotos a tomar uma decisão crítica. Ao seguir o modelo DECIDE, o piloto é exigido a ponderar o resultado de uma ação para assegurar a segurança da aeronave e de seus passageiros.

D - detect change E - estimate the significance of the change

D - detecte alterações

C - choose the outcome objective

E - estime a importância da alteração

I - identify plausible alternatives

C - (choose) escolha o objetivo do resultado

D - do the best action

I - identifique alternativas plausíveis

E - evaluate the progress

D - (do) execute a melhor ação E - (evaluate) avalie o progresso Safety Digest

Using the DECIDE process requires the pilot to contemplate the outcome of the action taken. A successful outcome should be the action that causes no damage to the aircraft or injury to passengers.

O uso do processo DECIDE exige que o piloto pondere o resultado da ação realizada. Um resultado de sucesso deveria ser a ação que não cause nenhum dano à aeronave e aos passageiros.

Cadeia de Julgamento

Judgement Chain

O fenômeno de cadeia de julgamento acontece quando uma decisão não adequada aumenta a probabilidade de outra ocorrer. À medida que a cadeia cresce, a probabilidade de realização de um vôo seguro diminui. Para quebrar a cadeia, o piloto deve identificar a combinação de eventos que possa resultar em um acidente e lidar adequadamente com a situação, a tempo de impedir que o acidente ocorra. Essencialmente, um piloto tem que prever quais eventos devem ser omitidos ou comprometidos para evitar a situação.

The judgement chain phenomenon occurs when one poor decision increases the probability of another. As the chain grows, the probability of a safe flight decreases. To break the chain, the pilot must identify the combination of events that may result in an accident and properly deal with the situation in time to prevent the accident from occurring. Essentially, a pilot must forecast which events must be omitted or committed to avoid the situation.

In the End

No Final No final das contas, espera-se que todos os pilotos sigam os regulamentos, SOPs e operem a aeronave seguramente, agindo responsavelmente, exercitando o bom julgamento. A tomada de decisão com bom julgamento é um processo contínuo, que começa antes da partida e não termina até que a aeronave esteja seguramente estacionada no terminal. O respeito por voar, combinado com as habilidades de julgamento aprendidas, podem aumentar em muito a chance de um piloto ter uma carreira longa e segura.

In the end, all pilots are expected to follow regulations, SOPs, and operate the aircraft safely, but most importantly they should act responsibly and exercise good judgement. Decision-making with good judgement is an ongoing process that begins before take-off and does not end until the aircraft is safely parked at the gate. A respect for flying combined with learned judgement skills may greatly enhance a pilot’s chance of having a long and safe career.

Pesquisa: Amanda Maresh Recursos Consultados: Krouse, Shari Stamford. (1996) Aircraft Safety. New York, NY, McGraw Hill Companies, Inc. Flight Performance: Human Factors Section 6, http://www.allstar.fiu.edu/aero/ HumFac06.htm. 21 Jul 99.

Research: Amanda Maresh Sources Consulted: Krouse, Shari Stamford. (1996) Aircraft Safety. New York, NY, McGraw Hill Companies, Inc. Flight Performance: Human Factors Section 6, http://www.allstar.fiu.edu/ aero/HumFac06.htm. 21 Jul 99.

Cortesia Flight Deck American Airlines

Courtesy Flight Deck American Airlines

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FOQA - Possivelmente a Melhor Ferramenta de Safety do Século 21 FOQA - Possibly the Best Safety Tool of the 21st Century

Administração Federal de Aviação norte-americana (FAA - Federal Aviation Administration) tem afirmado que um programa de garantia de qualidade de operações de vôo (FOQA - Flight Operations Quality Assurance) efetivamente administrado, pode fornecer o mais alto nível possível de administração de segurança e é potencialmente a melhor ferramenta de segurança do Século 21.

he U.S. Federal Aviation Administration (FAA) has said that an effectively managed flight operations quality assurance (FOQA) program can provide the highest possible level of safety management, and is potentially the best safety tool of the 21st century.

Os programas de FOQA obtêm e analisam os dados registrados em vôo.

Their objectives are to improve flight-crew performance, air-carrier training programs and operating procedures, air traffic control procedures, airport maintenance and design, and aircraft operations and design. During the past two decades, many non-U.S. airlines have used this technology to identify baseline criteria for everyday operations and to identify and correct adverse trends. Flight Safety Foundation, under contract to the FAA, published in 1993 - based on the experiences of FSF’s international membership - the first major study to call for the implementation of FOQA in the United States.

FOQA programs obtain and analyze data recorded in flight.

Seus objetivos são: melhorar o desempenho de tripulações de vôo, programas de treinamento, procedimentos operacionais, procedimentos de controle de tráfego aéreo, manutenção e projeto de aeroportos, além das operações e desenho de aeronaves. Durante as últimas duas décadas, muitas linhas aéreas não americanas têm usado esta tecnologia para determinar os critérios básicos para as operações cotidianas e identificar e corrigir tendências adversas. Safety Digest

Early flight-data recorders (FDRs) installed on airliners recorded only a few basic parameters by etching data onto a metal foil. In contrast, today’s digital flight-data recorders (DFDRs) capture hundreds of parameters each millisecond. Originally, FDR data were used for accident investigation. But FOQA programs involve converting digitally recorded flight data into accident-preventive safety information. First, the programs identify and count unwanted events - for example, approach speed too fast at specified altitudes or vertical acceleration at landing too high. Second, and equally important, FOQA promotes trend analysis, knowledge building and decision making. Used this way, the DFDR is an effective tool, especially if the data are combined with a confidential, nonpunitive incident-reporting system where pilots report less serious problems and incidents. If you can’t measure it, you don’t know about it. If you don’t know about it, you can’t fix it. The heartbeat of an airline is the day-to-day line operations. FOQA allows operators to “feel the pulse” of line operations. Data can be downloaded and analyzed periodically, such as each night or every several days. With this stream of information, operators are positioned to make decisions based on data, not on speculation or hunches. The data provided by a FOQA program help operators to evaluate the safety of flight operations. They help identify operational problems specific to airport used by that carrier or to the aircraft in its fleet. FOQA can become an essential ingredient in optimizing air-carrier training procedures and serve as a performance-measurement tool for company risk-management programs and for assessing training effectiveness.

Baseado nas experiências de seus associados internacionais, a Flight Safety Foundation, sob contrato da FAA, publicou em 1993 o primeiro estudo importante que resultou na requisição da implementação do FOQA nos Estados Unidos. Os primeiros registradores de dados de vôo (FDRs - Flight-Data Recorders) instalados em aviões, registravam apenas alguns parâmetros básicos, gravando os dados sobre uma placa de metal. Já os registradores de dados de vôo digitais de hoje (DFDRs) registram centenas de parâmetros a cada milissegundo. Originalmente, os dados de FDR eram usados para a investigação de acidentes, mas os programas de FOQA convertem os dados de vôo digitalizados em informações de segurança para a prevenção de acidentes. Primeiro os programas identificam e contam os eventos não desejados, como por exemplo, velocidade de aproximação muito rápida a altitudes especificadas ou aceleração vertical muito alta na aterrissagem. Segundo, e igualmente importante, o FOQA promove a análise de tendências, a aquisição de conhecimento e a tomada de decisões. Usado deste modo, o DFDR é uma ferramenta efetiva, especialmente se os dados forem combinados com um sistema de relatório de incidentes confidencial e não-punitivo onde os pilotos podem informar problemas menos sérios e incidentes. Se você não pode medir algo, você não o conhece. Se você não o conhece, não pode repará-lo. A batida do coração de uma linha aérea é a sua operação do dia-a-dia. O FOQA permite aos operadores “sentir o pulso” dessas operações. Os dados podem ser transferidos e analisados periodicamente, no dia-a-dia, a cada noite ou a cada certo número de dias. Com este fluxo de informações, os operadores tornam-se habilitados a tomar decisões, baseadas em dados, não em especulações ou pressentimentos. Os dados fornecidos por um programa FOQA ajudam os operadores a avaliar a segurança das operações de vôo. Identificam problemas operacionais específicos para o aeroporto usado por aquela transportadora, ou para a aeronave em sua frota. O FOQA pode tornar-se um ingrediente essencial no aperfeiçoamento dos procedimentos de treinamento em transportes aéreos e pode servir como uma ferramenta de medida de desempenho para os programas de administração de riscos da companhia. Servem também para avaliar a efetividade dos treinamentos.

Data support improvements FOQA programs now under way in the United States have already had successes. One air carrier noticed an excessive number of unstabilized approaches at a hub airport. Pilots had often complained of air traffic control (ATC) problems at the airport, but the carrier had no way of determining specific details of the problem and how it could be resolved. But with FOQA data, the carrier demonstrated that the ATC problem was real. The airport’s instrument approach was redesigned, resulting in an immediate reduction in unstabilized Safety Digest

approaches at the airport. That same carrier learned that pilots were routinely receiving ground-proximity-warningsystem (GPWS) warnings while being radar vectored to an airport surrounded by mountainous terrain. The ATC vectoring altitude provided sufficient terrain clearance, but the altitude provided insufficient clearance to avoid nuisance GPWS warnings. Again, FOQA data demonstrated that vectoring altitudes should be increased until flights were past that particular terrain. The carrier also learned, through analysis of the same FOQA data, that pilots were performing the GPWS escape maneuver, but not performing it in accordance with established procedures. The issue was brought to the attention of the training departament for resolution. The engineering departaments of several airlines use FOQA data for fault diagnosis, engine-health monitoring and fuel-usage tracking. One large carrier estimates that it saves US$ 750,000 annually on one long-haul international route, by identifying specific aircraft that have an exceptionally high fuelburn rate, thereby being in a position to adjust those aircraft’s airframes and/or engines for greater efficiency. For the proven safety benefits, as well as demonstrated cost savings, the chairman of the airline praised FOQA as being “The most valuable management tool we have”. Pilot support and trust are essential. Successful FOQA programs have the support of the carriers’ pilots, and if pilots are representated by unions, union involvement is essential.

Os dados dão suporte às melhorias Os programas de FOQA, atualmente em execução nos Estados Unidos, já têm obtido sucesso. Uma empresa aérea notou um número excessivo de aproximações não estabilizadas em um aeroporto central. Os pilotos freqüentemente reclamavam de problemas de controle de tráfego aéreo (ATC) no aeroporto, mas a empresa não tinha meios para determinar detalhes específicos do problema e como este poderia ser solucionado. Com os dados do FOQA, ela demonstrou que o problema de ATC era real. A aproximação por instrumentos do aeroporto foi redesenhada, resultando em uma redução imediata nas aproximações não-estabilizadas naquele aeroporto. Aquela mesma empresa viu que, rotineiramente, os pilotos estavam recebendo avisos do sistema de advertência de proximidade do solo (GPWS - ground-proximity-warningsystem) enquanto estavam sendo vetorados pelo radar para um aeroporto cercado por terreno montanhoso. A altitude de vetoração do ATC provia suficiente separação com o terreno, mas a altitude fornecia separação insuficiente para evitar os avisos de GPWS. Novamente, os dados de FOQA demonstraram que as altitudes de vetoração deveriam ser aumentadas até que os vôos passassem daquele terreno, em particular. A empresa também aprendeu, através da análise dos mesmos dados de FOQA, que os pilotos estavam executando a manobra de escape GPWS, mas não de acordo com os procedimentos estabelecidos. O assunto foi trazido à atenção do departamento de treinamento para solução. Os departamentos de engenharia de várias linhas aéreas usam os dados de FOQA para o diagnóstico de falhas, monitoramento das condições dos motores e acompanhamento do uso de combustível. Uma grande empresa estima que economiza 750.000 dólares anualmente em uma rota internacional de longa distância, identificando as aeronaves que têm uma taxa de queima de combustível excepcionalmente alta. Desta forma, está em condições de ajustar suas aeronaves e/ou motores para maior eficiência. Pelos benefícios de segurança comprovados, assim como pelas economias de custo demonstradas, o presidente da linha aérea elogiou o FOQA como sendo “a mais valiosa ferramenta de administração que temos.” O apoio e confiança dos pilotos são essenciais. Programas de FOQA de sucesso têm o apoio dos pilotos, e se estes são representados por sindicatos-associações, seu envolvimento é essencial. Safety Digest

Reverso aberto em vôo - Boeing 767 Ban Nong Waeng, Tailândia Reverser deployed in-flight - Boeing 767 Ban Nong Waeng, Thailand

By Capt. (A330) Rocky - TAM Group Flight Safety Officer

Viena

Hong Kong

Bancoc

Boeing 767 operated by the Austrian Company Lauda Air began its takeoff at 11:02 PM – local time – from the Bangkok Airport in Thailand, bound for Vienna – Austria. It was proceeding in direct climb toward NDB LIMLA, cleared for FL 310. Its Vienna ETA was 0308 NTC, but the B767, called “Wolfgang Mozart” would never arrive; at 11:17 PM the radar contact with flight NG 004 was lost! The local SAR Coordination Center was called, but bad news were soon heard from Phu Toey, a small village, in a mountain region of dense jungle located 200 km NW from Bangkok. A big aircraft had been sighted exploding in flight and falling in flames in the jungle. Teams that arrived at the place, the following morning, found very dispersed wreckage, much fire and not even a survivor among the 223 occupants of the B-767. The analysis of the wreckage indicated clearly that the aircraft broke in the air and caught fire in this sequence. Engines examination showed that they had

Boeing 767 operado pela empresa austríaca Lauda Air iniciou sua decolagem às 23:02 hs – hora local – do Aeroporto de Bangkok na Tailândia, com destino a Viena na Áustria. Prosseguia em subida direta para o NDB LIMLA, liberado para o FL 310. Seu ETA em Viena era 0308 UTC, mas o B-767, batizado “Wolfgang Mozart” nunca chegaria; às 23:17 hs. foi perdido contato – radar com o vôo NG 004! O Centro de Coordenação SAR local foi acionado, porém más notícias chegaram de uma pequena vila – Phu Toey – em uma região montanhosa e de densa selva, a 200 km NW de Bangkok. Uma grande aeronave havia sido avistada explodindo em vôo e caindo em chamas na selva. As equipes que chegaram ao local na manhã seguinte, encontraram destroços bem espalhados, muito fogo e nenhum sobrevivente entre os 223 ocupantes do B-767. As análises dos destroços indicaram claramente que a aeronave partiu-se no ar e pegou fogo, nesta sequência. O exame dos motores mostrou que haviam 31

Safety Digest

ia nd ilâ Ta ma an My

Yangon

2320m

Phitsanulok

Moulmein

Mt Du Ngae 1805m

Local do acidente ng ae ph am tK m M 58 12

Mar de Andaman

Lop Buri

Bancoc

Golfo da Tailândia

Safety Digest

suffered great effort down in the vertical axis, followed by abnormal “roll-yaw” forces. Then came the biggest surprise: the left engine was found with its reverse hydraulic activators in a totally dislocated position, showing with no doubt, that the left engine reverser opened completely before the aircraft fall. The Digital Flight Data Recorder (DFDR) was found, but due to its excessive exposure to the intense fire for a long time, its recording tape was totally melted and nothing could be recovered. Luckily it was possible to recover data from the Electronic Engine Control (EEC), that supplied vital information to analyze the engine behavior – No doubt remained about the reverser opening. The Cockpit Voice Recorder (CVR) was recovered in better conditions than the DFDR and it was possible to listen to the recording of the sounds in the cockpit and the communication of the last 30 minutes NG 004 operation. Following, the CVR transcription, right after the takeoff up to the accident. The information obtained by the CVR eliminated the last eventual doubts and showed how last moments were in that cockpit.

sofrido grande esforço no sentido vertical para baixo, seguido de forças anormais de “roll-yaw”. Então veio a surpresa maior: o motor esquerdo foi encontrado com seus atuadores hidráulicos de seu reverso em posição totalmente deslocada, mostrando conclusivamente que o reversor do motor esquerdo se abriu totalmente antes da queda da aeronave. O Digital Flight Data Recorder (DFDR) foi encontrado, mas devido sua excessiva exposição ao fogo intenso durante muito tempo, sua fita de gravação ficou totalmente derretida e nada pôde ser recuperado. Felizmente foi possível recuperar dados do Electronic Engine Control (EEC), que forneceram informações vitais para se analisar o comportamento do motor – não ficou então nenhuma dúvida sobre a abertura do reverso. O Cockpit Voice Recorder (CVR) foi recuperado em melhores condições que o DFDR permitindo assim ouvir a gravação dos sons no cockpit e a comunicação dos últimos 30 minutos da operação do NG 004. A seguir, está a transcrição do CVR, logo após a decolagem até o acidente. As informações obtidas pelo CVR eliminaram as últimas eventuais dúvidas e bem mostraram como foram os últimos momentos naquele cockpit. 32

Abertura do reverso Reverser deployment

w Ya ll Ro

2 Rudder oposto Opposite rudder

Aileron oposto Opposite aileron

“Janela” de recuperação Recovery “window” As setas enfatizam os movimentos e forças críticas. Arrows emphasise critical movements & forces

• Total e imediato rudder & aileron opostos • Somente 4 seg. disponíveis (6 seg., se imediatamente reduzido o Nº 2) • Recuperação impossível após 6 seg. – rolagem de 90º + e est. 25% de perda de sustentação da asa esquerda

• Immediate full opposite rudder & aileron • Only 4 sec avail. (6 sec if Nº 2 immed. idled) • Recovery impossible after 6 sec - roll through 90º + and est. 25% lift loss port wing

Transcrição do CVR

CVR Transcription

11.05:09: F/O: Bangkok [Controle], boa noite - Lauda Quatro. 11.05:11: CTR: Lauda Quatro – Controle Bangkok. 11.05:13: F/O: Nós estamos livrando 4.500 [pés] para 11.000, direto para Limla. 11.05:18: CTR: Lauda Quatro - identificado radar, mantenha Nível 310. 11.05:22: F/O: Estamos re-autorizados para Nível 310 e mantendo - Lauda Quatro.

11.05:09: F/O: Bangkok [Control], good evening – Lauda Four. 11.05:11: CTR: Lauda Four – Bangkok Control. 11.05:13: F/O: We are out of 4500 [feet] for 11,000, direct to Limla. 11.05:18: CTR: Lauda Four – radar identified, maintain Flight Level 310. 11.05:22: F/O: We are re-cleared to Flight Level 310 and maintaining – Lauda Four. Safety Digest

Perda de controle Loss of control A asa direita movendo-se mais rapidamente em ‘giro’ externo aumentou o rolling 28º+/seg Stbd wing moving faster on outside ‘turn’ incr. lift. rolling 28º +/sec

Distúrbio do reversor estourado para trás sobre a asa esquerda, causando estol parcial

Vertical

Reverser ‘plume’ blown back over port wing, causing partial stall

Torção do Rudder & ‘elevator’ esquerdo Rudder & port elevator buckling

cal Verti 8 seg.: Corte de combustível – Nº 1 pára, reduzindo a perda de sustentação est. para 13% 8 sec.: Fuel cutoff - Nº 1 spools down to idle, reducing est. lift loss to 13%

11.05:40: F/O [to Capt]: Do you want me to delete this speed restriction? 11.05:43: CAPT: Yeah. 11.06:19: CAPT: And the after takeoff check? 11.06:20: F/O: Landing gear’s off – flaps up – after takeoff check’s complete. 11.06:23: CAPT: OK – and we got altimeters at thirteen. 11.06:52: F/O [on company frequency after calculating aloud in German to himself]: Bangkok ground – Lauda Four?

11.05:40: F/O [para Com.]: O senhor quer que eu tire esta restrição de velocidade? 11.05:43: CMT: Sim. 11.06:19: CMT: E o check pós-decolagem? 11.06:20: F/O: Landing gear’s off - flaps up Check pós-decolagem está completo. 11.06:23: CMT: OK- altímetros em treze. 11.06:52: F/O [na freqüência da companhia, depois de calcular em voz alta, em alemão, para si mesmo]: Solo Bangkok - Lauda Quatro? 11.06:57: LAUDA: Manutenção Lauda Bangkok. Prossiga. Safety Digest

Sobrecargas na empenagem Empennage overloads

15.000 pés de descida 15.000Ft descent

‘Fin’ (barbatana) overstressed – ‘tip’(ponta) flexiona e falha Fin overstressed - tip flexes & fails

Aeronave provavelmente caindo • Parte rolando, parte curvando-descendo • Velocidade “off clock” – M0.99 Aircraft prob. tumbling • Part rolling, part diving turn • Speed “off clock” - MO.99

O estabilizador de estibordo falha em controlar a sobrecarga Stbd stabiliser fails from control overload

al Vertic

Possível separação do Nº 1 do seu pylon Poss. Nº 1 separation from pivot/thrust stresses

O ‘fin’ arranca a estrutura para a esquerda; Estabilizador esquerdo permanece falho. Fin tears out mountings to left; port stabiliser remains fail

11.06:57: LAUDA: Lauda Maintenance – Bangkok. Go ahead. 11.06:59: (F/O passes brief details of aircraft’s departure from Bangkok, concluding with their ETA for Vienna.) 11.07:14: LAUDA: 0308 – thank you! 11.07:48: CAPT [to F/O – evidently referring to message that has appeared on EICAS screen]: That keeps… that’s come on [again]! 11.08:52: F/O [to Capt]: So we past transition altitude – 1013.

11.06:59: (F/O passa breves detalhes da partida da aeronave de Bangkok, concluindo com seu ETA para Viena.) 11.07:14: LAUDA: 0308 - obrigado! 11.07:48: CMT [para F/O - evidentemente referindo-se à mensagem que surgiu tela EICAS]: Isso fica… apareceu [novamente]! 11.08:52: F/O [para Com.]: Passamos a altitude de transição - 1013. 11.08:54: CMT: OK. 11.10:21: CMT [para F/O - que evidentemente consultou o Quick Reference Handbook do

Safety Digest

Desintegração Breakup A perda da empenagem causa um forte ‘nose-over’ e G negativo Empennage nose-over & neg. G

Prov. 10.000 pés ou menos, em ar denso Prob. 10,000Ft or less, in denser air

Pitchdown G negativo força as asas sobretensionadas para baixo Pitchdown neg. G fails overstressed wings downwards

Bola de fogo formada pela ruptura dos tanques Fireball from ruptured tanks

Os maiores destroços caem em uma área de 1 km2 da selva; pedaços menores são levados a até 2 km Major debris falls into 1km2 area of jungle; lighter pieces drift up to 2km

11.08:54: CAPT: OK. 11.10:21: CAPT [to F/O – who has evidently been consulting Boeing 767 Quick Reference Handbook for a minute or so]: What’s it say in there about that? Just ah… 11.10:27: F/O [reading aloud from book]: Additional system failures may cause inflight deployment – expect normal reverse operation after landing. 11.10:35: CAPT: OK – just… ah let’s see… [evidently takes book from F/O to consult it briefly himself].

Boeing 767 durante um minuto ou algo assim]: O que diz aí sobre isso? Só ah… 11.10:27: F/O [lendo em voz alta]: Falhas adicionais do sistema podem causar abertura em vôo - espere operação normal do reverso depois do pouso. 11.10:35: CMT: OK - só… ah vejamos… [evidentemente pega o livro do F/O para consulta-lo rapidamente]. 11.11:00: CMT [devolvendo o livro para o O/V]: OK! 11.11:43: F/O [ainda preocupado com a Safety Digest

11.11:00: CAPT [handing book back to F/ O]: OK! 11.11:43: F/O [still concerned about message on EICAS screen]: Shall I ask the ground staff? 11.11:46: CAPT: What’s that? 11.11:47: F/O: Shall I ask the technical men? 11.11:50: CAPT: [uncertainly] Ah… you can tell ’em about it… it’s just… Ah no… it’s probably… ah water or moisture or something, because it’s not just on… it’s coming on and off. 11.12:03: F/O: Yeah. 11.12:04: CAPT [considering possible implications of EICAS message]: But… you know it’s a… it doesn’t really… It’s just an advisory thing… 11.12:19: CAPT [still considering EICAS message]: Could be some moisture in there or something. 11.12:27: F/O: Think you need a little bit of rudder trim to the left, eh? 11.12:30: CAPT: What’s that? 11.12:32: F/O: You need a little bit of rudder trim to the left. 11.12:34: CAPT: OK. 11.13:14: (F/O begins adding numbers aloud to himself in German – continues until 11.16:33pm.) 11.17:01: F/O: (suddenly]: Reverser’s deployed! 11.17:02: (Sound of airframe shuddering.) 11.17:04: (Sound of metallic snap.) 11.17:05: Captain utters involuntary expletive. 11.17:06: (Sound of metallic snap.) 11.17:08: (Sound of four cautionary tones.) 11.17:11: (Sound of siren warning for one second.) 11.17:16: (Siren warning starts again and continues until end of recording.) 11.17:17: CAPT [desperately – simultaneously with further sound of metallic snap]: Here – wait a minute! 11.17:19: (Sound of two metallic snaps.) 11.17:22: Further expletive from captain. 11.17:23: (Sound of wind noise background increases in volume.) 11.17:25: (CVR begins vibrating – continues until end of recording.) 11.17:27: Unintelligible word from captain. 11.17:28: (Multiple bangs of inflight breakup begin and continue untill end of recording.) 11.17:30: End of recording.

mensagem na tela EICAS]: Devo perguntar para o pessoal de terra? 11.11:46: CMT: Como? 11.11:47: F/O: Devo perguntar para os técnicos? 11.11:50: CMT: [de modo incerto] Ah… você pode contar a eles sobre isto… é só que… Ah não… provavelmente é… ah água ou umidade ou algo assim, porque não está contínuo… está vindo e voltando. 11.12:03: F/O: Sim. 11.12:04: CMT [considerando possíveis implicações de mensagem de EICAS]: Mas… você sabe que é um… realmente não … é só algo “advisore”… 11.12:19: CMT [ainda considerando a mensagem de EICAS]: Pode ser um pouco de umidade ou algo assim. 11.12:27: F/O: Acho que o senhor precisa de um pouco de ajuste de leme à esquerda, eh? 11.12:30: CMT: Como? 11.12:32: F/O: O senhor precisa de um pouco de ajuste de leme à esquerda. 11.12:34: CMT: OK. 11.13:14: (F/O começa a somar números, para si próprio, em voz alta, em alemão continua até as 11.16:33.) 11.17:01: F/O: (de repente]: Reverso aberto! 11.17:02: (Som de estrutura estremecendo.) 11.17:04: (Som de estalo metálico.) 11.17:05: O comandante profere palavras involuntárias. 11.17:06: (Som de estalo metálico.) 11.17:08: (Som de quatro tons de advertência.) 11.17:11: (Som de sirene de advertência durante um segundo.) 11.17:16: (Sirene de advertência começa novamente e continua até o fim da gravação.) 11.17:17: CMT [desesperadamente simultaneamente com outros sons de estalo metálico]: Aqui, espere um minuto! 11.17:19: (Som de dois estalos metálicos.) 11.17:22: Mais sons involuntários do comandante. 11.17:23: (Som de barulho de vento, ao fundo, aumenta em volume.) 11.17:25: (CVR começa a vibrar - continua até o fim da gravação.) 11.17:27: Palavra ininteligível do comandante. 11.17:28: (Estrondos múltiplos de ruptura em vôo começam e continuam até o fim da gravação.) 11.17:30: Fim da gravação.

Safety Digest

Immediately after the accident, a number of airlines operating Boeing 767 aircraft attempted to replay the circumstances of the accident in their flight simulators. But these efforts yielded erroneous results because the simulators, not designed to cover such use, did not contain the performance parameters required to duplicate all the conditions of the flight. The inquiry commission and manufacturers developed other simulations to reproduce the accident conditions, but without however completely reproducing it. The company’s maintenance was following the aircraft due to some alert occurrences in that engine reverse system. However, within the aircraft clearance conditions, according to Minimum Equipment List (MEL). Investigation finally concluded that there was opening of the Engine 1 reverse preceded by “L REV ISLN VAL” (Left Reverser Isolation Valve) warning, when the “auto restore” system acted flashing the corresponding warning light, that it was interpreted as “Nuisance Alert”. The reverse opened and because of the aircraft aerodynamic characteristics, that reduced about 25% of its left wing sustentation, lowering it and consequently elevating the right wing. The aircraft rotated and skidded to left and dived quickly reaching high and excessive speed, what resulted in excessive efforts on its tail, resulting in the directional-rudder rupture, followed by the Engine 1 separation from the left wing, beginning then the aircraft structural flaw sequence. The accident investigation didn’t define specific fails of any component that had commanded the reverse opening in that potency range and phase of flight. Federal Aviation Administration (FAA) emitted Airworthiness Directives-AD and Boeing also emitted Services bulletins (SB). In most aircraft Reverser Deployment in flight is catastrophic and so should be considered in the training programs and day by day operations. Certification requirements are always complied but the situation continue to be treated as “abnormal”. However, the surprise of the occasion and the short reaction time available dictates a larger care with this breakdown/situation. In other occasions with other equipment it was verified that the time to identify the breakdown, its adverse effect on that moment and the respective action taken is very small. For the “Wolfgang Mozart” “crew”, in that dark night, over Thailand, was, for sure!…

Imediatamente após o acidente, diversos operadores de B-767 tentaram reconstituir o ocorrido com o NG 004, em seus simuladores. Esses esforços não chegaram aos resultados pretendidos, pois esses simuladores não foram projetados para tal tipo de pesquisa e não chegaram aos parâmetros necessários. A comissão de investigação e os fabricantes desenvolveram simulações mais próximas da realidade do acidente, mas sem contudo reproduzí-lo completamente. A aeronave estava sendo acompanhada pela manutenção da empresa devido a algumas ocorrências de alertas no sistema de reverso daquele motor, porém, dentro das condições de despacho da aeronave, conforme o Minimum Equipment List (MEL). A investigação finalmente concluiu que houve abertura do reverso do Motor 1, precedida de aviso de “L REV ISLN VAL” (Left Reversor Isolation Valve), quando o sistema de “auto restore” atuou, ciclando a luz de aviso correspondente que foi interpretado como “Nuisance Alert”. A abertura efetiva do reverso se seguiu e, pela característica da aerodinâmica da aeronave, reduziu cerca de 25% da sustentação da sua asa esquerda com seu decorrente abaixamento e consequente elevação da asa direita. A aeronave girou para a esquerda derrapando e mergulhou atingindo rapidamente alta e excessiva velocidade, o que resultou em demasiados esforços sobre a sua cauda, resultando na ruptura do leme direcional e deriva, seguida da separação do Motor 1 da asa esquerda, iniciando então a seqüência de falha estrutural da aeronave. As investigações do acidente não definiram nenhuma falha específica de nenhum componente que tenha comandado a abertura do reverso, naquela faixa de potência e fase de vôo. A Federal Aviation Administration (FAA) emitiu Airworthiness Directives - AD e a Boeing também emitiu Services Bulletins (SB). A questão de Reverser Deployment em vôo na maioria das aeronaves é catastrófica e, como tal, deve ser bem analisada nos programas de treinamento e operações do dia-a-dia. Os requisitos de homologação são sempre atendidos mas continuam a tratar tal situação como “Abnormal”. Contudo, a surpresa da ocasião e o pouco tempo disponível para reação, ditam um cuidado maior com essa pane/situação. Em outras ocasiões com outros equipamentos, viu-se que a margem de tempo para se identificar a pane, seu efeito adverso naquele momento e a tomada de ação respectiva é muito pequena. Para a “crew” do “Wolfgang Mozart”, naquela noite escura, sobre a Tailândia, certamente foi!… Safety Digest

Para os aviadores, “nem tudo são flores” na “estação das flores”…

For aviators, “not everything is flowers” in the “season of the flowers”…

• As primeiras tempestades da Primavera são famosas…

• The first Spring storms are famous…

• Após as manhãs frias, de névoa úmida (BR) e nevoeiros (FOG) do Inverno começamos a ter as chuvas das madrugadas e alguns CBs no início das noites.

• After Winter cold mornings, of humid fog (BR) and thick fog (FOG) we begin to experience the dawn rains and some evening CBs.

• Continue com atenção nos TAFMETAR afinal as chuvas que ajudam as flores a florescer podem não ser tão agradáveis para quem é “pego de surpresa”, voando.

• Keep on paying attention on TAF-METAR. You know, rains that help flowers bloom might be not so pleasant for those who are “taken by surprise”, flying. After all, the “Season of the flowers” is there to be appreciated;

Afinal a “estação das flores” é para ser bem apreciada;

Fly into the Spring with Safety! Voe a Primavera com Segurança!

PRIMAVERA/SPRING

PRIMAVERA

Safety Digest

Razão de Acidentes Accident ratio

Maior Major

Menor Minor

Ferimentos/danos limitados Limited injury/damage

600

Sem danos/ferimentos No damage/injury

Teoria/Theory Frank

Bird

A Contribuição humana para a ocorrência de acidentes em sistemas complexos Human Contribution to accidents in complex systems Interação com eventos locais Interactions with local events

Defences Inadequate

Defesas Inadequadas

Atividades Productive Activities Produtivas Unsafe acts Atos perigosos Preconditions Condições Prévias Psychological precursors of Precursos psicológicos unsafe acts de atos perigosos Line Management Deficiencies

Janela limite de oportunidade de acidente Limited window of accident opportunity

Gerenciamento Deficiências

Tomadores de decisão Decisões falíveis

Falhas ativas e latentes Active and latent failures

Decision-makers Fallible decisions

Falhas ativas Active failures Falhas latentes Latent failures Falhas latentes Latent failures Falhas latentes Latent failures Fonte/Source: James Reason. 1990. Human Error. Cambridge University Press.