tamsafety10 - As aeronaves evoluíram. E o homem? by Carlos Guimarães

Revista Técnica sobre Segurança de Vôo • Ano V • nº 10 • Verão 2005/2006

AS AERONAVES EVOLUÍRAM. E O HOMEM?

Dedicamos esta edição a todas as PESSOAS que amam e contribuem com suas habilidades para o desenvolvimento da aviação, avançando na tecnologia e na transformação das máquinas, superando seus próprios limites... Equipe TAM Flight Safety “This issue is dedicated to all PERSONS who love and contribute with their abilities to the development of aviation, advancing in technology and in the transformation of machines, overcoming their own limits...” TAM Flight Safety Staff

Abertura

Flight Safety 2

ÍNDICE

A PALAVRA

DO PRESIDENTE

EXPEDIENTE A WORD FROM THE PRESIDENT

CONVERSANDO SOBRE

SEGURANÇA DE VÔO

FATOR HUMANO

Cmte. Rolim Adolfo Amaro (in memorian)

Patrono

Marco Antonio Bologna

TALKING ABOUT FLIGHT SAFETY

Marco Aurélio dos Santos de Miranda e Castro Cmte. Castro Flight Safety Ofﬁcer

HUMAN FACTORS

FATORES HUMANOS OU

Fator Humano Safety TAM Déborah Cristina Santos

HUMANOS FATORES?

HUMANS THAT ARE FACTORS OR FACTORS THAT ARE HUMAN?

O FATOR

HUMANO na manutenção de aeronaves

HUMAN FACTOR IN AIRCRAFT MAINTENANCE

13 O ERRO HUMANO 18 DE PILOTOS 24 26 SONO E ALERTA

E O CONTEXTO DA AVIAÇÃO

CIRCADIAN RHYTHMS, SLEEP AND ALERTNESS HUMAN ERROR AND THE AVIATION CONTEXT

ADMINISTRAÇÃO

PILOT ADMINISTRATION

A CONTRIBUIÇÃO DO PLANTÃO PSICOLÓGICO

PARA A SEGURANÇA DE VÔO

PÓS-TRAUMA e Fatores Humanos

Comunicação Safety TAM Guilherme Noro Fotos Luis Rodriguez (ASA) e Banco de Imagens da TAM Projeto Gráﬁco e Editoração Eletrônica ASA Assessoria e Comunicação

RITMOSCIRCADIANOS,

TRANSTORNO DE ESTRESSE

Presidente da TAM

Direção de Arte e Ilustrações Rogério Augusto Tradução/Revisão Texto Inglês Adriana Lage Revisão Texto Português Maria Eugênia Rocha Nogueira Impressão Multiformas TAM Safety Magazine é uma publicação realizada pelo Flight Safety TAM Rua Gal. Pantaleão Teles, 210 São Paulo - SP Cep 04355-040 Tel. 55 11 5582 8866 Fax: 55 11 5034 5404 E-mail: safety@tam.com.br

THE CONTRIBUTION OF PSYCHOLOGICAL DUTY FOR FLIGHT SAFETY

POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER AND HUMAN FACTORS

Envie seu Relatório de Perigo pelo relper@tam.com.br

EDITORIAL | PRESIDENTE

A PALAVRA

DO PRESIDENTE

A WORD FROM THE PRESIDENT

MARCO ANTONIO BOLOGNA Presidente da TAM

“Mais importante que o Cliente é a segurança”, celebra o 3º mandamento instituído na TAM pelo Comandante Rolim Adolfo Amaro. De fato, estamos todos, na companhia, envolvidos e compromissados, permanentemente, com a segurança de vôo. A área de Gestão de Pessoas da empresa participa, também, das preocupações de todos com a segurança.

Ruy Amparo, nosso vice-presidente Técnico-Operacional. E ele acrescenta: “o treinamento é a base para que tudo funcione de maneira normatizada e com qualidade”.

De maneira especial, essa área desenvolve, com freqüência, extensos programas de investimento em treinamento para pilotos e comissários. Até o momento, realizamos nada menos que 12.600 participações em cursos que visam o aprimoramento da qualidade de nossos profissionais. Vale ressaltar que o Departamento de Aviação Civil (DAC) acaba de certificar a Academia de Serviços da TAM, criada em 2001 em uma área de 12 mil metros quadrados e que é hoje o maior e mais moderno Centro de Treinamento da Aviação na América Latina. A empresa recebeu o certificado de acordo com o RBHA - Centros de Treinamento de Aviação Civil (Regulamento Brasileiro de Homologação Aeronáutica). Além de atestar a qualidade, o RBHA 142 permite à TAM comercializar produtos e serviços de treinamento no mercado de aviação civil para empresas no Brasil e no exterior. O RBHA 142 atesta que a TAM ministra treinamento a seus colaboradores dentro dos mais severos padrões de excelência e comercializa produtos e serviços de ensino no mesmo patamar de qualidade. “A TAM já está enquadrada nos níveis mundiais de qualidade tanto no que diz respeito à segurança quanto à eficiência operacional”, explica

“Safety is more important than the client”, states the third commandment instituted at TAM by Captain Rolim Adolfo Amaro. In fact, we are all, in the company, permanently involved and committed with flight safety. The Human Resources area also shares everyone’s concern with safety. In a special way, this area usually develops extensive programs of investment in training for pilots and flight attendants. Up to now, we have accomplished more than 12.600 attendances in courses that aim to improve the quality of our professionals. It is worth highlighting that the Civil Aviation Department (DAC) has just certified the Academia de Serviços TAM, created in 2001 in an area of 12 000 m2, which is, nowadays, the largest and the most modern Aviation Training Center in Latin America. The company has been awarded with the certification in accordance with RBHA – Civil Aviation Training Centers (Brazilian Regulation Aeronautical Certification). The RBHA not only attests quality, it also allows TAM to commercialize training products and service in the civil aviation market for companies within Brazil and abroad. The RBHA 142 states that TAM provides training to its staff within the strictest standard of excellence and commercializes training products and service within the same level of quality. “TAM already conforms with the world standards of quality, in respect to both safety and operational efficiency”, explains Ruy Amparo, our Technical-Operational vice president. And he adds: “training is the base so that everything works in a standardized way and with quality”.

EDITORIAL | FLIGHT EDITORIAL | COMANDANTE SAFETY OFFICER

CONVERSANDO SOBRE

SEGURANÇA DE VÔO

MARCO AURÉLIO DOS SANTOS DE MIRANDA E CASTRO CMTE. CASTRO Chefe de Segurança de Vôo da TAM TAM Flight Safety Ofﬁcer

Meus amigos, avaliando os primeiros meses de minha gestão à frente da Segurança de Vôo da TAM, quero compartilhar a minha satisfação com o grupo de vôo, por estarmos progredindo em direção ao objetivo maior, a prevenção. Estamos avançando não apenas na área técnica, mas também na área de Fatores Humanos, área esta sempre caracterizada pela alta dosagem de influências, conflitos, desejos ansiedades e expectativas... Nesta edição da Safety Magazine, temos a grata satisfação de publicar a contribuição de profissionais dedicados de diversas áreas, engajados em um mesmo objetivo, a segurança de vôo.

TALKING ABOUT FLIGHT SAFETY Dear friends, looking back at my first months at the head of TAM Flight Safety, I’ d like to share my satisfaction with all flight staff, for being improving aiming a higher target: prevention. We’ve been advancing not only in the technical area, but also in the Human Factors area, which has

always been characterized for the high dosage of influences, conflicts, desires, anxiety and expectations… In this Safety Digest issue, we are very pleased to publish the contribution of dedicated professionals of several areas, engaged in the same target: flight safety.

“Trabalhe na causa, e não no efeito...” Cmte. Rolim

“Work on the cause, not on the effect…” Captain Rolim

EDITORIAL | PRESIDENTE CONVIDADA

FATOR HUMANO DÉBORAH CRISTINA SANTOS Psicóloga - Fator Humano Safety TAM Psychologist - TAM Flight Safety - Human Factors

Entender, compreender, selecionar e treinar pessoas para a atividade aérea faz parte de uma difícil tarefa de gestores preocupados com o bemestar, desempenho e segurança de seus colaboradores. Com os textos desta edição, entenderemos por que o SER HUMANO é o elo mais importante na segurança de vôo. Mesmo os equipamentos modernos, a tecnologia avançada, nada substitui a interpretação e decisão do homem, o principal responsável pela avaliação de variáveis não previstas. Conseguir melhor desempenho profissional depende do equilíbrio entre fatores fisiológicos, psicológicos, comportamentais e organizacionais. Uma auto-avaliação é necessária, como processo de autoconhecimento, para compreender a profissão em uma visão macro e assim distinguir os limites da atividade, de modo a não interferir na atuação do próximo. Cabe também aos gestores a tarefa de decifrar expectativas, necessidades e motivações individuais e também do grupo; só assim se favorece a conscientização. Conscientização é a palavra e a atitude mais importante para a Segurança de Vôo – é a consciência do profissional posta a serviço do coletivo.

HUMAN FACTORS Understanding, comprehending, choosing and training people for the aviation activity is part of a hard task of managers concerned with their personnel’s well-being, performance and safety. The articles in this issue will make us understand why HUMAN BEINGS are the most important element in flight safety. Even modern equipment, advanced technology, nothing substitutes man’s interpretation and decision, which is the key responsible for the evaluation of unpredicted variables. Improving professional performance depends on the balance among physiological, psychological, behavioral, and organizational factors. Selfevaluation is necessary, as a self-learning process, to understand the profession as a macro perspective and therefore make out the limits of the activity, so that it doesn’t interfere with the other’s performance. It is also the managers’

task to decode individual and group expectations, needs and motivations; so as to favor conscientiousness. Conscientiousness is the most important word and attitude for Flight Safety – it is the professional’s awareness to the benefit of all.

ARTIGO | FATOR HUMANO

FATORES HUMANOS OU

HUMANOS FATORES? MARIA DA CONCEIÇÃO PEREIRA Psicóloga Departamento De Aviação Civil Segundo Serviço Regional de Aviação Civil

Acompanhando o desenvolvimento da aviação no mundo, o que se tem observado é o avanço, especialmente no contexto da tecnologia aeronáutica, que oferece condições cada vez mais eficientes para os aparatos artificiais que voam. Rapidez e precisão são dimensionadas na busca do aperfeiçoamento dessa tecnologia e do atendimento às demandas específicas de um mundo regido, essencialmente, pela economia de um mercado globalizado e com exigências rápidas.

Em paralelo está o homem que atua com essa tecnologia. Aquele que hoje tem a incumbência de gerenciar esses aparatos artificiais ultramodernos mostra-se, em sua condição humana de ser finito, falível e sensível, como o componente crítico do sistema aeronáutico; por isso, sobre ele recai toda uma preocupação diante de questões que envolvem a segurança de um vôo. Nesse contexto, é pertinente reportar-se a uma análise crítica proposta por Dejours, psiquiatra

e psicanalista francês, que se faz presente no meio da comunidade aeronáutica mundial. Ele analisa o conceito de fatores humanos dimensionados no meio das ciências técnicas e tecnológicas. O conceito de Fatores Humanos na aviação emana dessas ciências e, segundo Dejours, carrega um reducionismo e um cientificismo, em nome dos quais se têm esquecido aspectos éticos e políticos efetivamente relacionados à complexidade humana e que concretamente também dimensionam suas ações e desempenho. Talvez seja o momento de rever esse conceito, aproveitando um pouco mais do que as ciências humanas e as ciências do trabalho têm oferecido para ampliar a compreensão das questões humanas na aviação. Onde se dá o reducionismo dos fatores humanos? Ele ocorre na medida em que essa noção fica estreitamente associada à idéia de erro, falha, falta cometida por operadores dos sistemas. Os aspectos

conceituais que tornam essencial o respeito pela própria condição humana são percebidos de maneira dissociada das questões de sua subjetividade, singularidade, e promoção da saúde e segurança dos seres humanos em situação de trabalho na aviação. As máquinas voadoras tornaram– se cada vez mais sofisticadas e automatizadas; às vezes, percebese nesses avanços tecnológicos a tentativa de minimizar o erro humano, com a idéia de que, afastando ou controlando tecnologicamente o homem diante de ações mais operacionais/técnicas junto a sua máquina, garante-se a possibilidade de evitar seus erros. Existe essa busca, no contexto aeronáutico, de controlar o erro presente nas ações humanas em operações aéreas. Os estudos disponíveis focam a preocupação com a contribuição dos fatores humanos nos processos em que se acredita desenvolver o chamado “erro humano”. A solução apresentada, quase sempre, centra-se na capacidade de minimizar e/ou controlar os efeitos dessas ocorrências por meio da tecnologia, esquecendo-se a dimensão do humano. Acredita-se que seja preciso ir além de simplesmente dimensionar desvios, falhas, lapsos, faltas e violações no contexto da confiabilidade humana. Até o momento, o homem, enquanto operador, é visto como o menos confiável. Avançando nos conceitos relativos ao humano na aviação, é necessário deter-se mais na perspectiva do homem como agente de ação não programável, de flexibilidade com criatividade, aquele que, potencialmente, é capaz de atenuar falhas iminentes e assumir o controle diante de possíveis situações imprevistas dos sistemas. Ora, se hoje a idéia é de um “pensar sistêmico” no mundo aeronáutico, por que, na prática do desenvolvimento de ações pró-ativas, progride-se tanto nos aspectos tecnológicos e se caminha

Entender os erros humanos como um fenômeno humano é mais que minimizar possibilidades de errar, é ir além dos Fatores Humanos para buscar os Humanos Fatores na aviação. tão lentamente no que diz respeito à administração dos recursos humanos desse sistema? Volta-se, então, a questionar, como Dejours: Fatores Humanos ou Humanos Fatores na aviação? A compreensão dos fenômenos humanos em sua essência, no contexto aeronáutico, significa também o entendimento da subjetividade dos sujeitos componentes da aviação, inseridos numa dimensão cultural que pode gerar atitudes e comportamentos incompatíveis com a Segurança de Vôo. Nessa perspectiva, o erro é um sintoma do sistema como um todo. Entender os erros humanos como um fenômeno humano é mais que minimizar possibilidades de errar, é ir além dos Fatores Humanos para buscar os Humanos Fatores na aviação. No que se refere à tecnologia, a aviação tem mudado de forma tão veloz quanto seus próprios aviões se modificam. A estrutura básica do homem, porém, fisiologicamente, permanece a mesma. A evolução psicossocial do ser humano não ocorre com a mesma rapidez que suas próprias criações tecnológicas. Edith Seligmann Silva, cientista brasileira estudiosa da condição humana no trabalho, diz, com muita propriedade, que as configurações inesperadas do mundo do trabalho dos tempos de hoje desafiam a

capacidade humana de interpretação, dificultando a tomada de decisões participativas. A aviação de hoje tem um padrão de sofisticação que vem exigindo daqueles que atuam nela uma permanente disponibilidade para lidar cotidianamente com imprevistos e incertezas e superá-los. Avançar tecnologicamente é importante e faz parte da evolução da humanidade, porém não se pode perder de vista que cada progresso tecnológico gera no homem novas formas de comportamento, novas formas de subjetivação e novas respostas em suas ações. Diante das questões humanas na aviação, as ações pró-ativas necessárias devem-se concentrar especialmente em cuidar dos seres humanos, no sentido de salvaguardar suas condições psicofísicas, socioeconômicas e culturais, para que possam assumir sua vulnerabilidade, dando atenção a sua complexidade humana diante das próprias atividades – seja como gerentes, pilotos, controladores, mecânicos, comissários ou tantos outros seres humanos que fazem a aviação. É preciso também que a indústria aeronáutica, em todos os aspectos, se comprometa efetivamente com a segurança de vôo, e que as organizações tenham uma postura ética e uma política solidária que proporcione condições efetivas para esse resultado. A segurança de vôo deve tornar-se uma prática social em prol do desenvolvimento da humanidade. O caminho se faz avançando dos Fatores Humanos para os Humanos Fatores presentes nas atividades aeronáuticas. Este trecho de Saint-Exupéry, do livro “Terra dos Homens”, fornece uma bela reflexão sobre o avião e sobre a aviação como atividade humana: “Sem dúvida, o avião é uma máquina. Mas que instrumento de análise! Esse instrumento nos permitiu descobrir a verdadeira fisionomia

da terra. ...Libertados, desde logo, das servidões queridas, libertados da necessidade das fontes, apontamos a proa para o alvo longínquo. Só então, do alto de nossas trajetórias retilíneas, descobrimos o embasamento essencial, o fundo de rocha, de areia, de sal em que, uma vez ou outra, como um pouco de musgo entre ruínas, a vida ousa florescer. Então, somos transformados em físicos, em biologistas, examinando essas civilizações que enfeitam o fundo dos vales e, às vezes, por milagre, estendem-se como parques onde o clima as favorece. Então, podemos julgar o homem por uma escala cósmica, observando-o através de nossas vigias como se fora através de instrumentos de estudo. Então relemos a nossa história.” É preciso pensar como Exupéry: o avião é um instrumento, nada mais que um instrumento, e só o homem que o criou pode transformá-lo num sábio instrumento!

HUMANS THAT ARE FACTORS OR FACTORS THAT ARE HUMAN? MARIA DA CONCEIÇÃO PEREIRA Psychologist Civil Aviation Department Second Civil Aviation Regional Service

By following the development of aviation in the world, advance is being observed, especially in the aeronautical technology context, as the one that has been progressively offering more efficient conditions to artificial devices that fly. Speed and precision are sized up in search of the perfecting of this technology and the compliance with specific demands of a world ruled, essentially, by the economy of a globalized market with fast demands. Man is parallel to it, who deals with this technology. One who nowadays is in charge of managing these ultramodern artificial devices is presented, in his human condition of being finite, fallible and sensitive, as the critical component of the aeronautical system; therefore, it is on him that falls the whole concern of subjects involving the flight safety. Within this context, it is pertinent to report oneself to a critical analysis proposed by Dejours, a French psychiatrist and psychoanalyst, who takes an active part in the international aeronautical community environment. He analyzes the human factors concept sized up within technical and technological sciences. The Human Factors concept in aviation emanates from these sciences and, according to Dejours, carries a reductionism and scientificism, in the name of which ethical and political aspects effectively related to human complexity have been forgotten, which also size up human actions and

performance concretely. Perhaps it’s about time th thatt this concept was revised, benefiting from what both human and work sciences have offered to augment the understanding of human subjects in aviation. Where does the human factors reductionism take place? It takes place as this notion becomes strictly associated with the concept of error, failure and fault by systems operators; the conceptual aspects that cause the respect for human condition itself to be essential are noticed in a way dissociated from the matters of subjectivity, singularity, and promotion of aviation human beings’ safety and health. The flying machines have progressively become sophisticated and automated. The attempt to minimize human error is sometimes noticed in these technological advances, believing that keeping man away or technologically controlling him before more operational / technical actions, along with the machine, will guarantee the possibility of preventing his errors. In the aviation context, the search of controlling error present in human actions in aeronautical operations actually exists. The research available focuses the concern with human factors contribution to the processes in which the so-called “human error” is believed to develop. The solution presented is usually centered in the capability of mitigating and/or controlling the

effects of these occurrences by means of technology, the human magnitude being forgotten. It is believed that it is necessary to go beyond the act of simply sizing up deviations, failures, lapses, faults and violations in the context of human reliability. Up to the present moment, man, as operator, is seen as the least reliable. By going further on the concepts related to human being in aviation, it is necessary to be more engaged in the perspective of man as the agent of a non-programmed action, of flexibility with creativity, one who, potentially, is able to mitigate impending failures and take over the control before possible unpredicted situations of the systems. Well, if nowadays there is the concept of a “systemic thought” in the aeronautical world, why, in practicing the development of proactive actions, there is great progress in technological aspects and slow pace regarding human resources management of this system? Then, just as Dejours, the question is arisen again: factors that are human or humans that are factors in aviation? In the aeronautical context, the understanding of human phenomenon in its essence also means the understanding of the subjectivity of the persons that compound aviation, placed in a cultural dimension that may generate attitudes and behaviors which are incompatible to Flight Safety. From this perspective, error is a symptom of the system as a whole. Understanding human errors as a human phenomenon is more than mitigating possibilities of erring, it is going beyond the humans that are factors in order to search for the factors that are human in aviation. With regard to technology, aviation has been changing as fast as its own aircraft change. The basic structure of man, however, physiologically, remains the same. The psychosocial evolution of

Understanding human errors as a human phenomenon is more than mitigating possibilities of erring, it is going beyond the humans that are factors in order to search for the factors that are human in aviation. human beings does not occur as fast as their own technological creations. Edith Seligmann Silva, a Brazilian scientist who studies human conditions at work, says, with propriety, that unexpected configurations in the workplace today challenge the human capacity of interpretation and hamper participative decision-making. Current aviation has a standard of sophistication that has demanded from those who work with it a permanent availability to deal with unpredicted situations and uncertainties and overcome them. To advance technologically is important and part of the evolution of mankind; however, we cannot lose sight that each technological progress brings up men new patterns of behavior, new ways of subjectivity and new responses in their actions. Before human matters in aviation, the necessary proactive actions shall be concentrated especially in taking care of human beings, which means that they must safeguard their psychophysical, socioeconomic and cultural conditions, so that they are able to admit their vulnerability, paying attention to

the human complexity before their own activities - as managers, pilots, controllers, technicians, flight attendants or many others who make aviation. It is also necessary that the aeronautical industry, in all aspects, be effectively committed to flight safety, and that organizations have ethical posture and a supportive policy to provide effective conditions for these results. Flight safety must become a social practice in the name of the development of mankind. The path is made by advancing from humans that are factors to factors that are human existing in aeronautical activities. This excerpt by Saint-Exupéry, from “Wind, sand and stars” provides a beautiful reflection on the airplane and on aviation as a human activity: “A plane may be just a machine, but what an analytical instrument it is! It has revealed to us the true face of the earth... Set free now from beloved servitudes, released from our dependence on natural springs, we head for our distant goals. It is only then, from high on our rectilinear course, that we discover the essential bedrock, the stratum of stone and sand and salt where life, like a patch of moss deep in hollow ruins, flowers here and there where it dares. Thus are we changed into physicists and biologists, scrutinizing civilizations that adorn valley floors and sometimes open out miraculously like great gardens where the climate is favourable. Thus do we now assess man on a cosmic scale, observing him through our cabin windows as if through scientific instruments. Thus are we reading our history anew”. It is necessary to think like Exupéry: the aircraft is an instrument, nothing more than an instrument, and only men who created it can transform it into a wise instrument!

ARTIGO | MANUTENÇÃO

Como toda atividade intensa de mãode-obra, a manutenção de aeronaves está sujeita aos erros humanos, que, na realidade, podem ser classificados como erros ou falhas de procedimento. Falhas de procedimento porque a grande maioria das aeronaves de médio e grande porte dispõe de manuais de manutenção bastante pormenorizados, que servem de guia para a maior parte das tarefas de manutenção. A crescente evolução tecnológica nos projetos de aeronaves de terceira geração tem possibilitado ao pessoal de manutenção o uso de poderosas ferramentas de análise e solução de panes (troubleshooting). Hoje em dia, os aviões se comunicam, por meio de computadores, não só com os pilotos, mas também com os técnicos de manutenção, avisando quais os sistemas com falhas e, literalmente, informando que tarefa do manual de manutenção deve ser executada. O trabalho dos gestores do pessoal

O FATOR

HUMANO na manutenção de aeronaves ENGº. SÉRGIO NOVATO Diretor Técnico TAM

O treinamento dos técnicos de manutenção se centra não apenas nos sistemas das aeronaves, mas também nos processos de consulta e interpretação das publicações técnicas.

de manutenção para promover segurança de vôo vem sendo focado na conscientização para o uso correto dos manuais e procedimentos publicados. Tenta-se mostrar que é preciso seguir o que está escrito e não a própria intuição, da mesma forma que os pilotos são treinados a seguir os instrumentos e não suas sensações, quando em vôo por instrumentos, sob visibilidade zero. O treinamento dos técnicos de manutenção se centra não apenas nos sistemas das aeronaves, mas também nos processos de consulta e interpretação das publicações técnicas, como o Manual de Manutenção, o Catálogo de Peças, o Diagrama de Sistemas Elétricos e outros; porque, atualmente, os fabricantes disponibilizam os manuais integrados eletronicamente entre si e também com as mensagens geradas pela própria aeronave; como citamos acima, os aviões praticamente ‘falam’ com os técnicos.

Outro fator importante na gestão da manutenção é o preparo e conscientização dos inspetores e supervisores, que devem, além de constantemente incentivar o uso dos manuais adequados, acompanhar a execução das tarefas, verificando se os técnicos estão usando corretamente as ferramentas recomendadas e os procedimentos publicados. A análise de acidentes e incidentes causados por erros de manutenção mostra claramente que, em algum ponto do processo, deixou-se de cumprir corretamente um procedimento escrito ou alguma prática considerada padrão mínimo de segurança de manutenção – as chamadas “melhores práticas” (best practices) –, por não terem sido usados os manuais, componentes ou ferramentas adequadas. Podemos afirmar que hoje se tornou mais fácil fazer a manutenção de forma eficaz e segura graças às ferramentas disponíveis, mas, para atingir o objetivo de alta qualidade, aliada a segurança e baixos custos, é essencial a disciplina na obediência aos processos publicados. Proporcione um vôo seguro, leia o manual.

HUMAN FACTOR IN AIRCRAFT MAINTENANCE ENG.º SÉRGIO NOVATO Techinical Director TAM

Just as in every intense hand labor activity, aircraft maintenance is subject to human error which, in fact, can be classified as errors or faulty procedures. Faulty procedures because most of all medium and large size aircraft have very detailed manuals, which are used as guides for most part of maintenance tasks. The growing technological evolution of projects of third generation aircraft has allowed maintenance staff to handle powerful tools to analyze and solve problems (troubleshooting). Nowadays, aircraft communicate through computers, not only with pilots, but also with maintenance technicians, notifying which systems are faulty and, literally, informing which task in the maintenance manual must be executed. The job of maintenance staff

managers to promote flight safety is being focused on the awareness of the correct use of manuals and published procedures. They show that it is necessary to follow what is written and not their own intuition, just as pilots are trained to follow instruments and not their sensations, when flying through instruments, under zero visibility. Maintenance staff training concentrates not only on aircraft systems, but also on the consultation and interpretation processes of the technical publications, such as the Maintenance Manual, the Spare Parts Catalogue, the Electrical Systems Diagrams and others, because, nowadays, manufacturers make manuals available electronically, integrated with one another and with the messages generated by the aircraft itself; as we cited above, the airplanes practically ‘talk’ to the technicians. Another important factor in maintenance management is the preparation and conscientiousness of inspectors and supervisors, who must, not only constantly encourage the use of adequate manuals, but also follow the execution of tasks, checking that technicians are properly using the recommended tools and published procedures. The analysis of accidents and incidents caused by maintenance errors clearly shows that, at some point of the process, a written procedure or some practice considered minimum maintenance safety standard – the so-called best practices – has not been accomplished, because manuals, components or adequate tools have not been used. We can assert that today it has become easier to do maintenance in an efficient and safe way thanks to the available tools; however, in order to reach the goal of high quality, allied to safety and low costs, it is essential to have discipline to comply with the published processes. Provide a safe flight, read the manual.

RITMOSCIRCADIANOS,

SONO E ALERTA

PROFA. DRA. MARIA LAURA NOGUEIRA PIRES Associação Fundo de Incentivo à Psicofarmacologia (AFIP) Departamento de Psicobiologia da Universidade Federal de São Paulo

Na aviação, manter um nível ótimo de alerta e desempenho é uma questão crítica e fundamental. Como em outras inúmeras atividades que exigem operação ininterrupta ao longo das 24 horas, esta atividade pode representar um desaﬁo aos ritmos biológicos e ao sono. Necessidade de sono e sistema circadiano: dessa interação resulta o alerta O Dicionário Aurélio define alerta como atento, vigilante, em atitude de quem vigia, de vigilância, de sobreaviso. O alerta também pode ser colocado em um contínuo, com um dos pólos representando o estado mais elevado de vigilância e o extremo oposto, o sono. O nível de alerta que você está sentindo neste momento ao ler este artigo é baseado, em grande parte, em quanto e quão bem você dormiu e a hora do dia. Em relação ao primeiro aspecto, embora exista grande variabilidade individual, a maioria dos adultos necessita de sete a oito horas de sono, em média, para atingir um estado ótimo de alerta e desempenho durante um dia típico. No entanto, há

indivíduos nos dois extremos, os que necessitam de poucas horas de sono e aqueles que precisam de muito mais do que a maioria das pessoas. O sono é uma necessidade fisiológica vital e, quando alguém é privado dele, a resposta fisiológica é sonolência, um sinal ao cérebro de que é necessário dormir. No limite, quando privado de sono, aguda ou cronicamente, o cérebro humano pode, espontaneamente e de maneira incontrolável, alternar entre vigília e sono a fim de atender a essa necessidade fisiológica. Quanto mais sonolenta uma pessoa, mais rápida e freqüentemente ocorre

a intrusão do sono na vigília. Tais episódios espontâneos de sono podem ser curtos (por exemplo, micro-sono, com duração de alguns segundos) ou mais demorados (de alguns minutos). Certamente tais episódios de sono incontrolável podem se associar a um lapso importante no desempenho, por exemplo, enquanto o indivíduo opera uma máquina, dirige um veículo ou pilota um avião, situações cujo risco intenso é óbvio. Dormir mal ou mesmo ficar sem dormir uma noite é uma experiência comum e os sintomas desagradáveis são familiares a praticamente todas as pessoas. Eles incluem irritabilidade,

fadiga e incapacidade para se concentrar. Caracteristicamente, o sono da noite de recuperação será mais longo e haverá um aumento da quantidade de estágios de sono mais profundo, como o de ondas lentas. No entanto, muito provavelmente, a ocorrência mais comum entre pilotos e tripulação seja a redução crônica da quantidade de sono. Suponha que certo indivíduo, embora necessite de oito horas diárias de sono, durma apenas seis. Se este padrão se repetir ao longo de cinco dias, este indivíduo irá acumular um débito de dez horas de sono. O débito poderá traduzir-se em prejuízo da habilidade de desempenhar diversas funções, aumento do tempo de reação a um estímulo, redução do estado de vigilância e da capacidade de raciocínio, dificuldades de memorização, entre outros. Vale ressaltar, contudo, que mesmo a perda aguda de duas horas de sono pode resultar em prejuízo ao desempenho e nível de alerta. Uma das mudanças ambientais mais pronunciadas que percebemos é a alternância entre claro e escuro que decorre da rotação da Terra. Em resposta a esse ciclo natural, praticamente todas as espécies, incluindo a humana, desenvolveram um relógio biológico interno que permite antecipar as mudanças ambientais associadas com o dia e a noite e se preparar para elas. Isso garante ao organismo fazer a coisa certa no momento certo do dia. O relógio biológico também assegura a organização temporal interna do organismo, ditando o momento de praticamente todos os aspectos da fisiologia e comportamento humano. Em uma analogia, ele pode ser considerado como o maestro de uma orquestra e os processos fisiológicos e comportamentais, como os integrantes. Situado na estrutura cerebral chamada núcleo supraquiasmático do hipotálamo, ele obedece a influências temporais externas – os chamados

“A minha mente liga e desliga... Eu tento deixar um olho fechar por vez enquanto mantenho o outro aberto com a força de vontade. Todo o meu corpo argumenta com fraqueza que nada, nada que a vida consiga, é tão desejável quanto o sono. A minha mente está perdendo a decisão e o controle.” Charles Lindbergh, The Spirit of St Louis

zeitgebers (“doadores de tempo”), que o mantêm em um esquema de 24 horas. O zeitgeber mais importante é a luz que atinge os olhos, levando a informação do mundo externo e ajustando o relógio ao ciclo de 24 horas. Embora ela seja absolutamente essencial para esse ajuste, outros fatores também contribuem, tais como interação social, atividade e horários de trabalho e alimentação. Os ritmos circadianos (do latim, circa = ao redor; die = dia) regulam praticamente todas as funções do organismo, incluindo a necessidade de sono, o nível de alerta e desempenho mental, a temperatura corporal e a secreção de hormônios, como melatonina e cortisol. Por exemplo, quando estamos sincronizados com o dia de 24 horas, o episódio de sono principal acontece algumas horas após

o início da secreção de melatonina e do máximo da temperatura corporal. No início da manhã se dá a secreção de cortisol, preparando o organismo para a atividade, e os níveis de melatonina retornam aos valores mínimos. É o conjunto dessas flutuações que leva os seres humanos a serem considerados como essencialmente diurnos: normalmente ativos durante o dia e com maior propensão ao sono durante a noite. Mesmo após uma boa noite de sono, é mais difícil manter o alerta em alguns momentos do dia do que em outros. A sonolência durante a tarde, por exemplo, já ocorreu para a maioria de nós, uma vez ou outra. Percebemos isso mais freqüentemente, porém, quando estamos envolvidos em uma tarefa ou atividade pouco interessante, como uma reunião monótona ou a leitura de um manual técnico, em um ambiente quente. O que se sabe, no entanto, é que tal diminuição no alerta, assim como a expressão de outros ritmos, é conseqüência do nosso relógio biológico. Assim, muitos estudos descrevem a existência de dois períodos de sonolência ao longo do dia: um deles durante a madrugada, aproximadamente entre 03 h e 05 h, e o outro cerca de 12 horas depois, entre 15 h e 17 h. Não conseguimos ajustar o nosso relógio biológico da maneira como fazemos com o relógio de pulso. Quando há uma mudança repentina nesses agentes sincronizadores, como acontece no trabalho noturno, de revezamento, ou na alteração de fuso horário após viagens transmeridionais, os ritmos circadianos não se ajustam ao novo esquema temporal imediatamente, mas sim com uma certa demora, cuja dimensão depende de cada função em particular do organismo. Suponha que você esteja vivendo uma vida “normal”, indo se deitar ao redor das 23 horas, acordando por volta das 7 horas da manhã e

trabalhando durante o dia. Seu corpo e seu cérebro estão adaptados a esse esquema, de tal maneira que você tem um sono repousante, satisfatório e consegue desempenhar bem suas atividades diárias. Agora, suponha que seu esquema foi invertido, você precisa trabalhar à noite, das 23 às 7 horas, e dormir durante o dia. É bastante provável que tanto o seu sono quanto o seu desempenho no trabalho sofram alterações negativas. Assim, você tentará trabalhar quando o seu organismo sinaliza que é tempo de dormir, e dormir quando ele está programado para ficar acordado. A adaptação não é imediata, e o tempo necessário para se ajustar ao novo esquema temporal é variado. Durante a fase de readaptação, a relação temporal entre os vários ritmos circadianos do organismo, e também entre eles e o mundo externo, fica perturbada, favorecendo o aparecimento de sintomas de fadiga, irritabilidade, alterações de humor, problemas com o sono, distúrbios gastrointestinais, entre outros. Mais ainda, o conjunto desses fatores compõe um cenário favorável à redução da capacidade de desempenho e aumento do risco de erros e acidentes. Nesta situação, se um indivíduo necessitar trabalhar durante a madrugada, ele procurará manter um nível ótimo de alerta no momento

do dia em que seu organismo está fisiologicamente preparado para dormir. De maneira correspondente, quando tenta dormir durante o dia, ele enfrenta a oposição do relógio biológico, que programou o organismo para a vigília. Em conseqüência, ele tenta combater a sonolência enquanto trabalha à noite e depois procura sobrepujar o sinal circadiano de vigília quando se esforça para dormir durante o dia. O resultado é previsível: com o passar dos dias, acumula-se um débito de sono, que vai se manifestar por aumento da sonolência, dificuldade de manter a vigília e maior probabilidade de adormecer em momentos inapropriados. Em relação a viagens transmeridionais, não somente o número de fusos horários ultrapassados é importante, mas também o destino. O deslocamento através de três ou quatro fusos horários já exige uma adaptação considerável do sistema circadiano, adaptação que é mais difícil quando a direção é leste e ocorre um encurtamento do dia, do que para oeste, quando o dia é alongado, já que a tendência natural do relógio biológico é se atrasar. A importância do sono e dos ritmos circadianos na aviação foi mencionada na análise do comitê do National Transportation Safety Board (NTSB/AAR-94/04), responsável

pela investigação das causas do acidente com a aeronave Douglas DC-8-61 durante sua aproximação da estação norte-americana da Baía de Guantanamo, em Cuba, no dia 18 de agosto de 1993. Entre outras causas prováveis, o NTSB citou que a fadiga decorrente da falta de sono reduziu as habilidades de vôo, de julgamento e de tomada de decisões do comandante e tripulação. A hora do dia também foi mencionada: o acidente ocorreu às 16h56min, no final da janela circadiana vespertina de sonolência. Outro fenômeno importante é que, em muitas ocasiões, há uma discrepância entre o nível de alerta (ou de sonolência) que relatamos sentir e o que pode ser obtido por medidas objetivas. De maneira geral, nossa tendência é achar que estamos alertas, quando, na realidade, é possível que estejamos bem sonolentos. Isto ocorre porque a própria sonolência prejudica a nossa capacidade de julgamento, diminuindo também a precisão de nossas estimativas, inclusive a de quanto estamos ou não sonolentos. O comandante do Douglas DC-861 afirmou ao comitê investigador do NTSB que se sentia cansado de manhã, quando aceitou a viagem a Guantanamo após ter voado a noite inteira, mas não achou que o cansaço fosse tão grande a ponto de tornar inseguro voar. Outros desastres notórios, como o da usina nuclear Three Mile Island, ocorrido por volta das quatro horas da manhã, ou o do cargueiro Exxon Valdez, perto da meia-noite, e inúmeras estatísticas de acidentes de trânsito refletem o fato de que a sonolência e a desorganização circadiana podem comprometer a segurança individual e, muitas vezes, também a segurança pública. É evidente que a adoção de estratégias preventivas e operacionais é uma vantagem para todos, indivíduo e organização - e é nesta direção que devemos agir.

CIRCADIAN RHYTHMS, SLEEP AND ALERTNESS PROFA. DRA. MARIA LAURA NOGUEIRA PIRES Fund of Incentive to Psychopharmacology Association (AFIP) Department of Psychobiology, Federal University of São Paulo

In aviation, keeping an optimum alertness and performance level is a critical and fundamental matter. As in several other activities that demand nonstop 24-hour operation, this activity may represent a challenge to biological rhythms and sleep. The necessity of sleep and circadian system: alertness results from this interaction The Aurelio Dictionary defines alertness as attentive, vigilant, watching attitude, ready to notice and deal with a situation. Alertness may be placed within a continuum, one of the poles representing the highest state of vigilance and the opposite pole, sleep. The alertness level you are feeling at this moment while you read this essay is based, mostly, on how much and how well you slept and time of the day. With regard to the first aspect, although there is great individual variability, most adult people need from seven to eight sleephours, on average, to reach an optimum state of alertness and performance during a typical day. However, there are individuals at these two ends, those who need few sleep-

hours and those who need much more than most people. Sleep is a vital physiological need and, when someone is deprived of it, the physiological response is sleepiness or drowsiness, a signal to the brain that sleeping is necessary. At its boundary, when deprived of sleep, acutely or chronically, the human brain can, spontaneously and uncontrollably, alternate between vigilance and sleep in order to satisfy this physiological need.

“My mind turns on and off... I try to let one eye close at a time while I keep the other open willingly. My whole body argues with weakness that nothing, nothing that life can get, is so desirable as sleep. My mind is losing decision and control.” Charles Lindbergh, The Spirit of St Louis

The sleepier the person, the faster and more often sleep intrusion into vigilance occurs. Such spontaneous sleep episodes may be short (e.g. microsleep, lasting a few seconds) or longer (a few minutes). Certainly, those uncontrollable sleep episodes may be associated with an important lapse in performance, for instance, while the individual operates a machine, drives a car or flies an airplane, situations whose intense risk is obvious. Having a bad night of sleep or even being awake one nightlong is a common experience and its unpleasant symptoms are familiar to practically everyone. They include irritability, fatigue and inability to concentrate. Characteristically, the recovery night sleep will be longer and there will be an increase of quantity of deep sleep stages, such as those of low waves. Nevertheless, most likely, the most often occurrence

between pilots and crewmembers is chronic reduction of sleep quantity. Let’s assume that a certain individual, despite his or her need of eight sleep-hours a day, sleeps only six. If this pattern repeats for five days, this person will accumulate a debt of ten sleep-hours. This debt may be translated into hazard in the ability to perform several functions, increase of time response to a stimulus, reduction of vigilance state and thinking capacity, difficulties in memorization, among others. It is important to highlight, however, that even the acute loss of two sleep- hours may result in hazard to performance and alertness level. One of the most pronounced environmental changes we notice is the alternation between light and dark due to the Earth’s rotation. By responding to this natural cycle, practically all species, including human beings, have developed an internal body clock that allows one to anticipate the environmental changes associated with day and night and be prepared to them. This guarantees the body to do the right thing at the right moment of the day. The body clock also ensures the internal temporal organization of the body, dictating the moment of practically all aspects of physiology and human behavior. By analogy, it can be considered as the conductor of an orchestra, and the physiological and behavioral processes as its musicians. Situated within the brain structure called supraquiasmatic nucleus of hypothalamus, it obeys external temporal influences – the so-called zeitgebers (“donators of time”), which keep them in a 24-hour scheme. The most important zeitgeber is the light that reaches the eyes, taking information from the external world and adjusting the clock according to the 24-hour cycle. Although it is absolutely essential for this adjustment, other factors also contribute, such as social interaction, working tasks and schedule, and food. The circadian rhythms (from Latin, circa = about; dies = day) regulate

practically all body functions, including the need of sleep, the alertness level and mental performance, body temperature and hormones secretion, as melatonin and cortisol. For instance, when we are synchronized with a 24-hour day, the main sleep episode occurs some hours after melatonin is first secreted and body temperature has reached its highest. Early in the morning, cortisol is secreted, preparing the body for activity, and melatonin levels push back to its minimum values. Human beings are considered as essentially diurnal persons due to these variations altogether: usually active during the day and prone to sleep at night. Even after a good night sleep it is more difficult to keep alertness in some moments of the day than in others. Sleepiness during the afternoon, for instance, has already happened to most of us, once in a while. However, we notice it more often when we are involved in a less interesting task or activity, such as a monotonous meeting or the reading of a technical manual, in a stuffy room. Nevertheless, it is known that such reduction in alertness, as well as the expression of other rhythms, is the consequence of our body clock. Thus, a lot of research describes that there are two periods of sleepiness during the day: one at night, approximately between 03h and 05h, and the other around 12h later, between 15h and 17h. We are not able to adjust our body clock as we do it with our wristwatch. When there is a sudden change in these synchronizing agents, as it happens at night jobs or shifts, or there is a change in time zone after transmeridian trips, the circadian rhythms do not adjust themselves to the new temporal scheme immediately, but they do so with some delay, whose dimension depends on each particular function of the body. Let’s assume that you’ve lived a “normal” life, going to bed around 23h, waking up around 7h a.m. and working during the day. Your body and brain are adapted to this scheme in such a way that you have a satisfying and restful sleep and are able to

perform your daily activities well. Now, let’s assume your scheme has been inverted, you need to work at night, from 23h to 7h, and sleep during the day. It is likely that both your sleep and work performance suffer negative changes. Therefore, you will try to work while your body signals that it is time to sleep, and sleep when it is programmed to be awake. The adaptation is not immediate, and the time needed to adjust to the new temporal scheme varies. During the readaptation phase, the temporal relation among several body circadian rhythms, and also between them and the external world, is disrupted, facilitating the occurrence of symptoms such as fatigue, irritability, changes in mood, sleep disorders, gastrointestinal disruptions, among others. Moreover, the set of these factors comprises a favorable scenario to reducing the performance capacity and increasing accidents and error risks. Under this condition, if an individual needs to work during the night, he or she will try to keep an optimum alertness level at a moment of the day when his or her body is physiologically prepared to sleep. Correspondingly, when one tries to sleep during the day, he or she faces the opposition of the body clock, which programmed the body to vigilance. As a result, the person tries to defeat sleepiness while working at night and then tries to take over the vigilance circadian signal when making an effort to sleep during the day. The result is predictable: as days pass by, there is an accumulation of sleep debt, which will be shown as an increase of sleepiness, difficulty in keeping vigilance and increased probability of sleeping at inappropriate moments. Concerning the transmeridian trips, not only the number of time zones is important, but also the destination. Traveling through three or four time zones already demands a considerable circadian system adaptation, which is more difficult when going eastward and the day is shortened, than when going westward, when the day is lengthened, as delaying is a natural tendency of the body clock. The importance of sleep and circadian

rhythms in aviation was mentioned at the analysis of the National Transportation Safety Board committee (NTSB/AAR94/04), in charge of the investigation of causes of the Douglas DC-8-61 accident during its approach to the American station at Guantanamo Bay, in Cuba, on August 18th, 1993. Among other probable causes, NTSB has cited that fatigue due to lack of sleep reduced the captain and crew’s abilities of flying, judging and decision-making. The time of the day was also mentioned: the accident occurred at 16h56min, at the end of the afternoon circadian window of sleepiness. Another important phenomenon is that, very often, there is discrepancy between the alertness level (or sleepiness) that we say we feel and the one that can be obtained by objective measures. In general, we tend to believe we are alert, when, actually, it is likely we are very sleepy. This occurs because sleepiness itself harms our judgment ability, also reducing the precision of our predictions, including of whether we are sleepy or not. The Douglas DC-8-61 captain stated to the NTSB investigation committee he was feeling tired in the morning, when accepted the trip to Guantanamo after having flown throughout the night, but didn’t believe his tiredness would be so deep that would make the flight unsafe. Other notorious disasters, for instance, the Three Mile Island nuclear power station which occurred around 4 a.m., or the Exxon Valdez freighter, close to midnight, and several statistics of car accidents reflect the fact that sleepiness and circadian disorganization may compromise the individual safety and, often, public safety. It is evident that the adoption of preventive and operational strategies is an advantage for all, individual and organization – and we have to act toward it.

O ERRO HUMANO

E O CONTEXTO DA AVIAÇÃO SELMA LEAL DE OLIVEIRA RIBEIRO, D. SC. Coordenadora do Laboratório de Psicologia do Núcleo do Instituto de Ciências da Atividade Física da Aeronáutica (NUICAF)

Os pilotos, que desde o início da história da aviação sempre foram vistos como seres míticos, cada vez mais se apresentam como aqueles que, além de conseguir vencer a famosa lei da gravidade, também se destacam por reunir, dentro de sua mente, os intricados e complexos sistemas que compõem suas máquinas. Aliás, mais do que isso: além de tê-los na mente, utilizam-nos como ferramentas imprescindíveis na resolução de problemas e situações de seu cotidiano. Entretanto, eles nem sempre são lembrados por esses feitos diários. Em geral, a base de referência (quando esta acontece) reside nos erros que cometem. Infelizmente, nesse momento, passam a ser vistos como simples e mortais Seres Humanos. É fato que a aviação tem sido uma das áreas que mais passou por avanços tecnológicos, que fizeram com que, em pouco mais de meio século, desde o primeiro vôo do “mais pesado do que o ar”, o ser humano se projetasse para o espaço sideral em busca de novas conquistas. Entretanto, é fato também que, a despeito de todos esses avanços que objetivavam, entre outras coisas, reduzir a carga de trabalho do piloto e a ocorrência de erros, acidentes continuaram a acontecer, hoje nem tanto pela sobrecarga física do operador, mas muito mais pela interrupção na compreensão

plena, por parte do piloto, sobre o comportamento da aeronave sob a tutela dos dispositivos automatizados. Um exemplo bem característico constitui-se o acidente ocorrido em 26 de abril de 1994, com uma aeronave Airbus A300-600, operada pela China Airlines, que caiu em Nagoya, no Japão, matando 264 passageiros e membros da tripulação. No relatório do acidente, foram apontados como fatores contribuintes as atitudes conflitantes tomadas pela tripulação de vôo e pelo piloto automático (Abbott et al., 1996, p.1 e D-6). Em 20 de dezembro de 1995, um Boeing 757 da American Airlines caiu próximo ao aeroporto de Cali, na Colômbia. Devido à inserção de dados no computador de bordo, sugerindo que a aeronave sobrevoasse um ponto que já havia sido sobrevoado, o piloto automático iniciou uma curva para voltar a ele. A tripulação interveio, mas as mudanças de curso colocaram a aeronave em rota de colisão com uma montanha. Com a sobrecarga de trabalho decorrente da tentativa de reprogramar o computador de bordo ao invés de buscar corrigir o erro manualmente, a tripulação não conseguiu evitar que a aeronave seguisse em direção à montanha

(Abbott et al., 1996, p.1 e D-8; Endsley & Strauch, 1997; Newman & Foyle, 2003, p.873). Estes dois exemplos, unidos a outros de acidentes, bem como alguns incidentes, mostram que as dificuldades que conduzem uma aeronave tão sofisticada e seus tripulantes especialmente treinados e qualificados a um destino catastrófico, na maioria das vezes, não são privilégio de determinada região geográfica, companhia aérea, fabricante ou tipo de aeronave. Este breve ensaio tem por

objetivo apresentar alguns conceitos relativos ao erro humano, tendo em vista a importância que o tema vem tomando em diferentes áreas, nas quais a contribuição humana nas operações de sistemas de alta tecnologia tem afetado, sobremaneira, a confiabilidade de seus resultados. Essa preocupação tem envolvido não somente a comunidade aérea, que apresenta uma história de grandes acidentes, como o de Tenerife, em 1977 e o da nave espacial Challenger, em 1986, mas também outros contextos. Alguns exemplos que trouxeram a questão à tona foram os acidentes de Three Miles Islands (TMI), em 1979 e de Chernobyl, em 1986, no contexto da energia nuclear, a tragédia da nuvem tóxica de Bhopal, em 1984, na indústria química, e a explosão da plataforma de petróleo Piper Alpha, em 1988. O que é “Erro”? O “Erro” pode apresentar diferentes significados para diferentes pessoas. Para os teóricos, o erro é utilizado como um meio para melhor compreender e tentar controlar os processos cognitivos em que se baseiam os atos humanos. Para aqueles que atuam no dia-a-dia operacional – os práticos, o erro constitui-se na principal ameaça às operações seguras das tecnologias de alto risco. Enquanto os teóricos coletam, analisam e categorizam os erros, os práticos tentam, sem sucesso, eliminá-los e conter seus efeitos adversos. Hoje, como resultado dos estudos de muitos desses teóricos, sabe-se que é impossível a eliminação total da ocorrência do erro humano, tendo em vista a noção de nãointencionalidade que envolve seu conceito – o que o diferencia do

conceito de violação, questão que será contemplada mais à frente. Segundo Reason (1990), “erro humano é um termo genérico que compreende toda ocasião em que a seqüência mental planejada de atividades mentais ou físicas falha em alcançar seu resultado pretendido”, ou seja, toda vez que ocorre um desvio entre o pretendido e o realizado. Em geral, alguns erros são detectados pelo próprio operador e corrigidos a tempo. Na aviação, por exemplo, é tarefa do piloto verificar constantemente se os resultados obtidos correspondem ao planejamento previsto, além de que a monitoração das possibilidades de erro ocorre quase naturalmente. Entretanto, mesmo assim, acontecem falhas, cujos resultados, algumas vezes, são catastróficos, o que freqüentemente dificulta a identificação precisa do que realmente ocorreu. Isto é conseqüência da complexidade inerente ao próprio ser humano e à compreensão exata de seus comportamentos em situação real, bem como da complexidade das situações de trabalho (que envolve a complexidade estrutural e funcional dos equipamentos, dos sistemas de comunicação e das ligações com outras estruturas, entre outras). Do ponto de vista estritamente cognitivo, a produção de erro se coloca em termos de processamento de informações. A pessoa interage de forma equilibrada com o ambiente, através de mediadores especializados: os órgãos dos sentidos. Isto se passa, em nível primário e secundário (estimulação e sensação), a uma velocidade, na maioria das vezes, maior do que aquela que o cérebro humano tem condições de processar. O mecanismo que dota a sensação de significante é a percepção, que faz o estímulo captado interagir com instâncias de raciocínio associativo. Como a quantidade e a velocidade deste sistema periférico são superiores às faculdades de

raciocínio, o organismo necessita de um sistema de triagem. Por este motivo, desenvolvem-se mecanismos denominados filtros, que têm por objetivo reduzir a quantidade de dados absorvidos a um número viável para permitir o gerenciamento cognitivo (Wickens & Flach, 1988). Cada um desses filtros, acrescido de outras condições individuais, como cansaço, ansiedade etc., ou de situações envolvendo pressões externas, de superiores, de tempo ou mesmo organizacionais, pode favorecer ou não a detecção e o processamento equivocado da informação gerada no sistema e tornada disponível para o operador. Por este motivo, o “erro” é visto como característica humana, decorrente de problemas informacionais, no que diz respeito ao processo cognitivo. Conseqüentemente, é considerado como não intencional, o que indica a necessidade de um tratamento exploratório para determinar os aspectos que o desencadearam e, então, desenvolver estratégias que visem evitar a sua recorrência. E a “Violação”? Genericamente falando, a “violação” também pode ser caracterizada como um tipo de erro, justamente por ser uma ação que também se desvia do previsto, ou do planejado; a diferença reside no fato de que esse desvio é deliberado. Trata-se de uma ação intencional, embora os maus resultados que porventura venham a ocorrer não o sejam. É claro que existem violações com um propósito maléfico, como as sabotagens. Entretanto, esse tipo de ação não será abordado neste contexto e deve ter um tratamento diferenciado. Em anos recentes, os psicólogos e os pesquisadores da área de segurança têm procurado descobrir como tais ações estão se espalhando em postos de trabalho onde a segurança é crítica.

Em ambientes tão diversos como os de produção de combustíveis, medicina, geração de energia nuclear e aviação, entre outros, sabe-se que os operadores se desviam dos procedimentos-padrão e “cortam caminhos” de vez em quando. A maioria das atividades nestes setores é altamente regulada, padronizada, e devidamente preestabelecida; assim, a expectativa é que os operadores conduzam suas tarefas conforme preconizam os manuais, os procedimentos organizacionais e as normas de comportamento seguro.

Identiﬁcar um erro ou uma violação é apenas o início da pesquisa das causas, não o ﬁnal Entretanto, justamente por estar envolvido por uma rede de regras e procedimentos bem intencionados é que o operador pode se sentir com pouca flexibilidade para agir, já que a amplitude de ações permitidas parece estar cada vez mais reduzida (Reason & Hobbs, 2003). O trabalhador pode achar difícil completar o trabalho sem “tomar um atalho”, economizar tempo, custos ou energia na realização de suas tarefas. A base para tais comportamentos pode decorrer de aspectos situacionais, pressões do ambiente, dos superiores ou até mesmo dos próprios colegas, além de cansaço, preocupações variadas, entre tantos outros motivos. Pular itens de um checklist, encurtar uma aproximação, deixar de cumprir um SOP (Standard Operation Procedure) são apenas alguns dos comportamentos que ocorrem no dia-a-dia da aviação e que, embora realizados de forma intencional, não possuem necessariamente o desejo

de provocar dano; na grande maioria das vezes, o objetivo é exatamente o contrário (Reason, 1990; Mauriño et al., 1995). Identificar os comportamentos que se desviam dos procedimentos prescritos é o primeiro passo para o levantamento dos motivos que os desencadeiam e, conseqüentemente, para o desenvolvimento de estratégias para corrigi-los. Tais comportamentos não devem ser estimulados, porém são sintomas de que algo pode não estar indo bem e, portanto, necessita ser revisto e corrigido. O erro humano é o culpado do acidente? Em aviação e em outras áreas, o erro humano é um dos fatores na longa lista de “causas” usadas pela imprensa e pelos investigadores de acidentes. Tanto o erro como a violação são comportamentos indesejáveis, principalmente em ambientes de risco, e devem ser vistos como conseqüência e não causa e, como tal, pesquisados em suas bases para que se possam desenvolver estratégias mais eficazes para sua prevenção. Eles são configurados e provocados por fatores encontrados no ambiente de trabalho e organizacional. Identificar um erro ou uma violação é apenas o início da pesquisa das causas, não o final. Para a detecção das fontes de erro e minimização de seus efeitos, reforçam-se as atividades de monitoração e reporte. Deste modo, os fatores indutores de erros presentes no ambiente poderão ser identificados antes que se combinem com falhas do desempenho humano, vindo a

produzir quebras na segurança dos sistemas. Segundo Mauriño (2000), o desenvolvimento de mecanismos que levem à detecção do erro (antes que este possa produzir efeitos danosos aos sistemas), à tolerância ao erro (através de redundâncias elaboradas a partir de análises prévias), e à reparação do erro (decorrente de medidas contingenciais) mostra uma compreensão teóricoprática da questão, ao invés de se fixar em esforços patéticos objetivando unicamente a supressão do erro. Identificar e desenvolver tais mecanismos mostram-se como os grandes desafios ao trabalho, principalmente quando este envolve sistemas de alto risco e complexidade, como no caso da aviação. O erro ou a violação, assim como o desastre que pode se seguir a eles, é algo que requer explicação. Somente pela compreensão do contexto que os provoca se poderá esperar limitar sua

HUMAN ERROR AND THE AVIATION CONTEXT SELMA LEAL DE OLIVEIRA RIBEIRO, D. SC. Coordinator of the Laboratory of Psychology of the Aeronautical Physical Activity Science Institute

Pilots, who have always been seen as mythical beings since the beginning of aviation history, are progressively being introduced as those who, not only are able to win the famous law of gravity, but also outstand for gathering, in their minds, the intricate and complex systems that compound their machines. As a matter of fact, it’s more than that: besides having the systems in their minds, pilots use them as indispensable tools to solve problems and situations of their ordinary lives. Nevertheless, they are not always remembered for these daily

recorrência e caminhar no sentido do desenvolvimento de um trabalho de real prevenção de acidentes. O tema em foco não se encerra por aqui, ao contrário, muitas outras nuanças da questão se fazem presentes e é necessário abordá-las e discuti-las. A intenção primária foi trazer à tona a reflexão sobre o assunto, tamanha a sua importância no contexto dos estudos na área de Segurança.

3. Mauriño, D. E. Human factors and aviation safety: what the industry has, what the industry needs. Ergonomics. Taylor & Francis Ltd.: London, UK, Vol. 43, n.7, 952-959, 2000.

Referências:

6. Reason, J. Human error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990.

1. Abbott, K., Slotte, S., Stimson, D. et al. The interfaces between flight crews and modern flight deck systems. (Report of the FAA HF Team). Washington, DC: Federal Aviation Administration, 1996.

4. Mauriño, D.E.; Reason, J.; Johnston, N. and Lee, R. B. Beyond aviation human factors. Hants, Avebury Aviation, 1995. 5. Newman, R. L. & Foyle, D. C. Test scenarios for rare events. In: Jensen, R. S. XIIth International Symposium on Aviation Psychology. Proceedings. Dayton: Wright State University, 2003.

7. Reason & Hobbs, A. Managing maintenance error: a practical guide. Aldershot: Ashgate, 2003.

2. Endsley, M. R. & Strauch, B. Automation and situation awareness. In: Jensen, R. S. & Rakovan, L. Ninth International Symposium on Aviation Psychology. Proceedings. Columbus: Ohio State University, 1997.

8. Wickens, C. D. & Flach, J. M. Information processing. In: Wiener, E. L. and Nagel, D. C. Human Factors in Aviation. San Diego: Academic Press, 1988.

achievements. In general, the ground for reference (when it occurs) resides in the errors they commit. Unfortunately, at this moment, they turn into simple and mortal Human Beings. It is fact that aviation is one of the fields that has been through more technological advances that allowed human beings, in not more than half a century since the first flight of the “heavier than air”, to project themselves to the sidereal space in search of new conquest. However, it is also fact that, despite all these improvements that aimed, among other things, to reduce the pilot’s workload and the occurrence of errors, accidents still happen nowadays, not as much due to the operator’s physical overload of work, but much more due to the interruption of the pilot’s full comprehension of the aircraft behavior under the tutoring of automated devices. A very typical example comprises the

accident that happened on April 26th, 1994, with an Airbus A300-600, operated by China Airlines, which fell in Nagoya, Japan, killing 264 passengers and crewmembers. In the accident report, the conflicting attitudes taken by the crew and the autopilot were pointed as contributing factors. On December 20th, 1995, a Boeing 757 from American Airlines fell near Cali Airport, in Colombia. Due to the input of data in the computer, suggesting that the aircraft would fly a waypoint that had already been flown, the autopilot started a turn to return to that waypoint. The crew intervened but the change of course put the aircraft in collision course with a mountain. With the overload of work arisen by the attempt to reset the computer instead of manually correcting the error, the crew couldn’t prevent the aircraft from flying toward the mountain (ABBOTT

et al., 1996, p.1 e D-8; ENDSLEY & STRAUCH, 1997; NEWMAN & FOYLE, 2003, p.873). Both examples, along with other accidents, as well as some incidents, show that the difficulties that lead such a sophisticated aircraft and its specially trained and qualified crew to a catastrophic fate, most of the times, are not privilege of a certain geographic region, airline, manufacturer or type of aircraft. This short essay aims to present some concepts related to human error, having in sight the importance the subject has had in different areas, in which the human contribution in the operation of high tech systems has greatly affected the reliability of its results. This concern has involved not only the aeronautical community who presents a record of huge accidents, such as in Tenerife, 1977, and Challenger space shuttle, 1986, but also other contexts. Some examples that brought up the subject were the Three Miles Island (TMI) accident, 1979, and Chernobyl, 1986, in the nuclear energy context; the toxic cloud tragedy in Bhopal, 1984, in the chemical industry; and the Piper Alpha oil rig explosion, 1988. What is “Error”? “Error” may have different meanings for different people. For theorists, error is used as a means of better understanding and trying to control the cognitive processes in which human acts are based upon. For those who lead the operational routine – the practitioners, error constitutes the main threat to safety operations of high-risk technologies. While theorists collect, analyze and categorize errors, practitioners try, unsuccessfully, to eliminate and preclude their adverse effects. Nowadays, as a result of many of these theorists’ studies, it is known that it is impossible to totally mitigate the

occurrence of human error, having in mind the notion of non-intentionality that involves its concept – what differentiates it from the concept of violation, a matter that will be further considered. According to Reason (1990), “human error is a generic word that comprises every circumstance in which the planned mental sequence of physical or mental activities fail to achieve the intended result”, i.e., every time that a deviation between the intended and the accomplished action occurs. In general, some errors are detected by the operator himself and corrected in time. In aviation, for example, it’s the pilot’s task to constantly verify if the achieved results correspond to the planning predicted, besides the monitoring of error possibilities occur quite naturally. Nevertheless, there are failures, which results are catastrophic sometimes, what usually makes it difficult to precisely identify what really happened. This is the consequence of the complexity inherent to human beings and the exact understanding of their behavior in an actual situation, as well as the complexity of work situations (which involve the structural and functional complexity of equipment, communication systems and links with other structures, among others). From the strict cognitive viewpoint, error production is placed in terms of information processing. The person interacts in a balanced way with the environment, through specialized mediators: the sense organs. This occurs, in primary and secondary levels (stimulus and sensation), most of the times in a speed higher than the one that the human brain is able to process. The mechanism that owns the sensation of significance is perception, which makes the captured stimulus interact with entreaties of associative thinking. Due to the quantity and speed superiority of this peripherical system over the faculties of thinking, the body needs a system to sort

out data. For this reason, mechanisms called filters are developed, which aim to reduce the quantity of absorbed data to a feasible number to allow the cognitive management (WICKENS & FLACH, 1988). Each of these filters, augmented by other individual conditions, such as tiredness, anxiety, etc., or by situations involving external pressures, of superiors, of time or organizational, may favor or not the misled detection and processing of information generated in the system and made available to the operator. For this reason, “error” is seen as a human feature, arisen by informational problems, concerning the cognitive process and, therefore, is considered as non-intentional, what points out the need of an exploratory treatment to determine the aspects which unleashed it and, thus, develop strategies that aim to prevent its recurrence. What about “Violation”? Generally speaking, “violation” may also be characterized as a type of error, exactly for being an action that also deviates from its prediction or planning. The difference resides in the fact that this deviation is deliberate. It is an intentional action, although bad results that might occur are not. It is obvious that there are violations with malevolent purposes, such as sabotages. However, this kind of action will not be mentioned within this context and shall be treated differently. In recent years, psychologists and

To identify an error or a violation is just the beginning of the research of causes, not the end. researchers in the safety area have been trying to find out how these actions are spreading at workstations where safety is critical. In such various environments such as fuel production, medicine, nuclear energy generation and aviation, among others, it is known that operators deviate themselves from the standard procedures and make “shortcuts” from time to time. Most of the activities in these fields are highly regulated, standardized and duly pre-established; thus, the expectation is that operators conduct their tasks according to what manuals, organizational procedures and safe behavior regulations advocate. Nevertheless, just because operators are involved by a net of well-intentioned rules and procedures, they may feel with little flexibility to act, as the scope of allowed actions seem to be reducing progressively (REASON & HOBBS, 2003). Workers may find it difficult to accomplish a job without “taking a shortcut”, saving money, time or effort by executing their tasks. The ground for those behaviors may arise from situational aspects, pressures of the environment, superiors or co-workers, besides tiredness, various concerns among so many other

reasons. Skipping items from a checklist, shortening an approach, not complying with a SOP (Standard Operation Procedure) are only some of the ordinary behaviors in aviation that, although performed intentionally, do not necessarily have the intention to cause harm; most of the times, the aim is just the opposite (REASON, 1990; MAURINO et al., 1995). To identify the behaviors that deviate from the prescribed procedures is the first step to bring up reasons that unleash them and, therefore, to develop strategies to correct them. Such behaviors shall not be stimulated; however, they are symptoms that something may not be doing well and, thus, need to be revised and corrected. Is human error to blame for the accident? In aviation and other fields, human error is one of the factors on the long list of “causes” used by the press and accidents investigators. Both error and violation are undesired behaviors, mainly in risky environments, and must be seen as consequence and not as cause and, as such, must be researched in their foundations so that more efficient strategies are developed to prevent them. They are shaped and caused by factors found in the workplace and organizational environment. To identify an error or a violation is just the beginning of the research of causes, not the end. In order to detect the sources of error and minimize their effects, monitoring and reporting activities are reinforced. Hence, the inducing factors of errors existing in the environment can be identified before they match human performance failures, which lead to disruptions in the systems safety. According to Mauriño (2000) the development of mechanisms that lead to error detection (before it may cause harmful effects to the systems), to error tolerance (by means of redundancies created from previous analyses), and to error restoration (due to contingent measures) show a theoretical-practical comprehension of the subject, instead of sticking to pathetic

efforts which only aim the error suppression. Identifying and developing such mechanisms are seen as the major challenges at work, mainly when it involves high-risk and complex systems, as it is in aviation. Error or violation, as well as the disaster that may follow them, is something that requires explanation. Only by understanding the context in which they are created, can one expect to limit their recurrence and walk towards the development of an actual accident prevention work. The subject above does not close here, on the contrary, there are many other nuances of the matter and it is necessary to bring them up and discuss them. The primary intention was to bring up the reflection on the subject, so important it is in the context of safety related studies. References: 1. Abbott, K., Slotte, S., Stimson, D. et al. The interfaces between flight crews and modern flight deck systems. (Report of the FAA HF Team). Washington, DC: Federal Aviation Administration, 1996. 2. Endsley, M. R. & Strauch, B. Automation and situation awareness. In: Jensen, R. S. & Rakovan, L. Ninth International Symposium on Aviation Psychology. Proceedings. Columbus: Ohio State University, 1997. 3. Mauriño, D. E. Human factors and aviation safety: what the industry has, what the industry needs. Ergonomics. Taylor & Francis Ltd.: London, UK, Vol. 43, n.7, 952-959, 2000. 4. Mauriño, D. E.; Reason, J.; Johnston, N. and Lee, R. B. Beyond aviation human factors. Hants, Avebury Aviation, 1995. 5. Newman, R. L. & Foyle, D. C. Test scenarios for rare events. In: Jensen, R. S. XIIth International Symposium on Aviation Psychology. Proceedings. Dayton: Wright State University, 2003. 6. Reason, J. Human error. Cambridge: Cambridge University Press, 1990. 7. Reason & Hobbs, A. Managing maintenance error: a practical guide. Aldershot: Ashgate, 2003. 8. Wickens, C. D. & Flach, J. M. Information processing. In: Wiener, E. L. and Nagel, D. C. Human Factors in Aviation. San Diego: Academic Press, 1988.

ADMINISTRAÇÃO

DE PILOTOS

CMTE. GERALDO MEDEIROS Diretor de Operações TAM

Vivemos na aviação moderna uma busca incansável de qualidade, com o propósito de oferecer ao usuário final, nosso cliente, o passageiro, toda segurança e conforto possíveis. O controle absoluto de todas as atividades relacionadas à área operacional de uma empresa aérea, que inclui os departamentos de engenharia, manutenção, suprimentos, ensino e administração de pilotos, somado à aplicação da tecnologia disponível, conformidade com as legislações pertinentes e treinamento contínuo de cada participante, garante que cada um, em sua função específica, torne-se um pilar de sustentação do objetivo – o vôo seguro. Dentro deste conjunto, a administração de pilotos é uma atividade de extrema importância, pois cada decisão tem influência direta no resultado final. Para um candidato ser contratado, exigimos dele uma série de prérequisitos; eles são selecionados com critérios rígidos, que garantam que o piloto tenha uma base sólida de conhecimentos e experiência, para poder exercer sua função com eficiência e evoluir dentro da empresa. No decorrer dessa evolução, a administração investe continuamente nos profissionais e não mede esforços para que

eles tenham à sua disposição treinamentos específicos de pilotagem e ensino teórico que, juntos, assegurem a manutenção e a atualização de sua capacidade e conhecimentos. Dadas as condições, a proficiência do profissional é continuamente monitorada por instrutores e examinadores que, por sua vez, foram escolhidos e preparados pela administração

e certificados pelas autoridades competentes. A indústria aeronáutica está em constante evolução, o que implica mudanças constantes de procedimentos, exigências operacionais, legislação e recursos disponíveis. Por isso, é necessário que o departamento que administra os pilotos lhes dê condições de se manterem atualizados e em

conformidade com esse progresso, a fim de que cada Comandante e Co-piloto receba sem demora todas as diretrizes necessárias para que os vôos permaneçam sempre dentro dos mais altos padrões de qualidade, assegurando assim a manutenção de nossa obsessão, a segurança total. Acredito já ter convencido o leitor de que de nada adianta ser líder de mercado, ter lucro e reconhecimento, se cada atividade dentro da empresa aérea não estiver sendo auditada constantemente. A administração de pilotos tem, portanto, mais esta tarefa, que é favorecer, sem medir esforços, a correta aplicação de todas as políticas e procedimentos publicados e, com o apoio incondicional da alta direção da empresa, atualizarse permanentemente, buscando a melhoria contínua, com a única finalidade de cumprirmos nossa missão com total segurança.

PILOT ADMINISTRATION CPT. GERALDO MEDEIROS Operations Director TAM

We live in modern aviation a tireless search for quality, in order to offer all safety and comfort possible to the final user, our customer, the passenger. The absolute control of all activities related to the operational area of an airline, which includes the departments of engineering, maintenance, supply, training and pilots administration, allied to the application of the available technology, conformity with pertinent legislations and continuous training of each participant, ensures that each one, in his or her specific function, becomes a supporting pillar of the target – a safe flight. Within this set, pilots administration

is an extremely important activity, for each decision has direct influence on the final result. For a candidate to be hired, we demand that he follow several prerequisites; they are selected within rigid criteria, which guarantee that the pilot has a solid base of knowledge and experience, so that he can perform his job with efficiency and grow in the company. Within this evolution, the administration continuously invests on professionals and does not measure efforts so that they have theoretical and specific piloting training available that, all together, ensure the maintenance and update of their abilities and knowledge. Given the conditions, the professional proficiency is continuously monitored by instructors and examiners who were chosen and prepared by the administration and certified by the competent authorities. The aeronautical industry is in constant evolution, which implies constant changes of procedures, operational demands, legislation and resources available. Therefore, it is necessary that the department which administers pilots gives them conditions to keep themselves update and in conformity with this progress, so that each Captain and Copilot receives with no delay all necessary directives in order to keep flights within high standards of quality, thus ensuring the maintenance of our obsession, total safety. I believe I have already convinced the reader that it is useless to be leader in the market, profitable and well known, if each activity in the airline is not being constantly audited. The administration of pilots has, therefore, this other task, which is to favor, making every effort, the correct application of all published procedures and policies and, with the unconditional support of the board of directors, be permanently update, aiming continuous improvement, with the sole objective of accomplishing our mission with total safety.

A CONTRIBUIÇÃO DO PLANTÃO PSICOLÓGICO

PARA A SEGURANÇA DE VÔO

RAQUEL WRONA Psicóloga Psicoterapeuta

Não seria necessário citar aqui a estatística que atribui ao Fator Humano a causa, ou parte da causa, de 70 a 80% dos acidentes aeronáuticos (Shappell & Wiegmann, 1996). Esse índice já é constantemente mencionado nas publicações referentes a Segurança de Vôo e os leitores desta edição da TAM Safety Magazine certamente o conhecem. Mas jamais se poderia esquecer essa famigerada estatística, que nos chama a atenção por ser chocante e ao mesmo tempo óbvia. É chocante porque alta, para esta época de acelerado desenvolvimento tecnológico; e óbvia porque, não só na atividade aeronáutica como em todas as outras, a despeito da sempre crescente automação, participa – e sempre participará – o homem, origem e fim último de qualquer invenção. É claro que preferiríamos que o índice estatístico da contribuição humana para a ocorrência de acidentes e incidentes se limitasse, quando muito, à casa das unidades, jamais chegando à das dezenas! Para tanto, apresentaremos aqui a contribuição do Plantão Psicológico, que agrega a perspectiva da Psicologia

Clínica ao esforço multidisciplinar para a segurança de vôo e prevenção de acidentes aéreos. Encontramos, em boa parte da literatura sobre Fator Humano e Segurança de Vôo, a concepção do ser humano como uma espécie de máquina, um robô passível de ser moldado e controlado por meio de treinamento. É freqüente vermos explicitada essa comparação do homem à máquina, imbuída de uma perspectiva que decompõe o comportamento humano em módulos ou unidades a serem analisados isoladamente (Dejours, 2002, p.18), algo muito próximo de uma concepção mecanicista de homem, uma visão desumanizada do humano. A expressão ‘Fator Humano’,

em muitos textos, parece sugerir intercorrência, variável interveniente; mais ainda, de tão freqüentemente associada a erro, a expressão chega a sugerir uma intervenção indesejável, como se o ideal fosse um sistema não só imune à participação humana, mas totalmente isento dela! Quem iria se preocupar com Segurança de Vôo em um sistema que não tivesse a participação humana?! Numa visão hoje ultrapassada, a responsabilidade principal pela Segurança de Vôo era atribuída estritamente à tripulação, controladores de tráfego e pessoal técnico em geral. A perspectiva atual, datada de aproximadamente 16 anos, preconiza a abordagem sistêmica, que considera

a inter-relação entre os elementos do sistema: homem, máquina, ambiente, organização. Assume aqui importância predominante a Psicologia Organizacional, que considera os valores da instituição, seus princípios norteadores como determinantes de uma cultura organizacional que poderá ser favorável ou não à segurança, como apresenta Moreira (2001). Simultaneamente ao enfoque sistêmico, no entanto, e sem incorrer em ‘psicologismo’*, deve ser possível considerar também a dimensão pessoal e a atenção e cuidado com os indivíduos que compõem o sistema. O que acontece se esses profissionais tiverem dificuldades psicológicas que ocasionem comportamentos de risco? Será que temos utilizado todo o conhecimento disponível em Ciências Humanas, mais especificamente na Psicologia, em benefício daqueles que trabalham na aviação e, portanto, em benefício da Segurança de Vôo? Antes de apresentar o Plantão Psicológico como uma contribuição de âmbito preventivo, convém esclarecer a que nos referiremos ao falar do ‘humano’ na expressão Fator Humano. O Humano e o Fator Humano Fator Humano é expressão que remete ao ser humano em seus aspectos fisiológicos e psicológicos; os aspectos psicológicos, por sua vez, envolvem as dimensões cognitiva e emocional. Ao tratar de Fator Humano aqui estaremos nos referindo a pessoas: homens e mulheres que, além de habilidades e capacidades cognitivas, têm paixões, aspirações, valores e sonhos, como também frustrações, medos e sofrimento. A distinção entre fatores cognitivos e emocionais nos induz a entender uma cisão, como funções que ocorrem separadas, o que não corresponde ao fenômeno como se dá na experiência imediata do indivíduo, para quem essas

dimensões acontecem simultaneamente. Isto quer dizer que emoções e sentimentos – que podem ser conscientes ou inconscientes – influem na percepção e interpretação da realidade e conseqüentemente interferirão na resposta a essa realidade, determinando, portanto, o comportamento. Sabemos que estados tensionais como os presentes na ansiedade, medo e raiva podem alterar a percepção, provocando a distorção ou supressão de informações enviadas à consciência. A contínua adaptação à realidade externa depende de processos

Quando se identifica ‘desatenção’ como causa de um acidente ou incidente, isso não significa ‘ausência de atenção’, mas pode significar que esta função esteve deslocada cognitivos, processos ativos de percepção que envolvem atenção, memória, raciocínio. Essas funções – essenciais para a adaptação de qualquer ser humano à vida cotidiana – assumem importância extraordinária no caso dos pilotos, devendo encontrar-se em condições ótimas de prontidão e funcionamento. Por outro lado, vimos que as disposições subjetivas, situações afetivamente significativas, estados de tensão emocional interferem no comportamento, podendo ocasionar, por exemplo, reações intempestivas ou mesmo ausência de reação, chamada, na linguagem aeronáutica, de ‘cristalização’. Portanto, dificuldades

* Segundo Dejours, psicologismo é o pressuposto que elimina a influência das exigências do ambiente de trabalho na determinação das condutas humanas.

de ordem emocional podem alterar a percepção, gerando comportamento de risco para a segurança. Quando se identifica ‘desatenção’ como causa de um acidente ou incidente, isto não significa ‘ausência de atenção’, mas pode significar que esta função esteve deslocada, isto é, deveria estar focada em X, mas voltou-se para Y: um problema familiar, a preocupação com compromissos financeiros, a doença de um filho, necessidades afetivas insatisfeitas, desentendimento com colegas de trabalho, tensão, irritação. São situações que podem acontecer a qualquer pessoa que, por mais treinada e competente, poderá se sentir perturbada a ponto de concentrar a atividade psíquica em seu mundo interior, aparentando estar ausente, absorta. Terá impedida sua disponibilidade para atender aos estímulos externos, especialmente aqueles que exigiriam uma resposta imediata, urgente – colocando então a segurança em risco. Diagnosticar a causa do incidente ou acidente como ‘problema de atenção’ é suficiente para a prevenção de ocorrências futuras? Submeter essa pessoa a treinamento resolveria? Muitos poderão passar pelo treinamento apenas ‘passando’, isto é, o treinamento é que passa por eles e nada se transforma, porque o problema aqui é como restabelecer o equilíbrio emocional, não é apenas uma questão de comportamento treinável. Férias ou licença também não garantirão a prevenção de situações futuras se essa pessoa não tiver a oportunidade de aprender a identificar o que se passa consigo, ampliando a consciência de si mesma. Consciência Situacional e Consciência de Si Nos CRMs apresenta-se o conceito de consciência situacional, a consciência que o observador deverá ter de todas as variáveis presentes numa determinada situação.

Acrescentaríamos aqui o próprio olhar do observador como uma dessas variáveis; portanto, ao lado da consciência situacional, poderíamos incluir a consciência de si mesmo como componente imprescindível do quadro: consciência de seu bem- ou mal-estar, consciência das próprias condições emocionais, consciência de suas dificuldades, consciência de seus recursos e, especialmente, consciência de suas limitações. Tanto o excesso quanto a falta de autoconfiança podem gerar problemas graves: o excesso, porque leva a assumir riscos desnecessários, enquanto a falta de autoconfiança produzirá ansiedade, nervosismo,

hesitação e sugestionabilidade. Buscar ajuda, compartilhando uma dúvida, é uma atitude mais segura do que procurar manter a imagem de autosuficiência e infalibilidade. Permitirse buscar ajuda é saudável não só para a segurança como também para as relações interpessoais, pois torna os contatos mais genuínos e humanizados, afastando a imagem de arrogância (e a solidão que ela traz!), permitindo a aproximação de outros que se sentirão também estimulados a apresentar suas questões. Há inúmeras situações muito peculiares na vida de pessoas que trabalham numa companhia aérea: • O que fazer quando um tripulante

•

relata sofrer dolorosa solidão a cada pernoite? Por que – enquanto alguns colegas descansam, estudam, lêem, conversam, passeiam – outros chegam a pensar em se embriagar como forma de adormecer logo e fazer o tempo passar mais rápido? Como lidar com esse tipo de sentimento? O que ele significa e o que pode acarretar? O que fazemos diante dos cada vez mais freqüentes estados depressivos? Como o psicólogo pode ajudar? Como encorajar quem não se sente bem a procurar ajuda?

O QUE É PLANTÃO PSICOLÓGICO? Nos últimos anos, principalmente a partir da década de 80, vem se difundindo no Brasil uma modalidade de atendimento psicológico de função notadamente preventiva. Cada vez mais presente em instituições de diferentes âmbitos, tratase de uma intervenção psicológica que acolhe a pessoa no exato momento de sua necessidade, ajudando-a a lidar melhor com seus recursos e limites. Consiste simplesmente em proporcionar um espaço de privacidade para falar da angústia em relação a seus problemas, oferecendo-se a oportunidade de reflexão com um interlocutor profissional especializado, que poderá ajudar a clarear seus sentimentos, favorecendo o reconhecimento das questões que enfrenta. Não se trata de dar conselhos, muito menos de julgar. É a chamada consulta não-diretiva (nondirective counseling). O psicólogo estará centrado na pessoa – não no problema –, oferecendo presença, acolhimento, escuta ativa, possibilitando com isso que a pessoa se mobilize frente à sua situação, certo de que ela encontrará dentro de si os recursos para superar a dificuldade. Muitas pessoas, em determinada circunstância de suas vidas, poderiam se beneficiar ao encontrar essa interlocução diferenciada, que lhes

propiciasse uma oportunidade também de escutar a si mesmas, identificando e reconhecendo seus próprios sentimentos e possibilidades de autodireção, no momento em que enfrentam a dificuldade, sem que necessariamente tenham que se submeter a atendimento sistemático, prolongado, como tradicionalmente oferecem as psicoterapias (Wrona Rosenthal, 1999, p.16). O Plantão Psicológico apoia-se no reconhecimento de que a escuta empática (‘como se’ estivéssemos no lugar do outro): • possibilita entrar em contato consigo e ouvir-se a si mesmo, e avaliar as possibilidades de lidar com as próprias dificuldades, desenvolvendo recursos internos para o enfrentamento de situações futuras; • contribui para o autoconhecimento propiciando insights, desenvolve a consciência de si; • tem caráter preventivo, pois uma intervenção no momento oportuno poderá evitar conflitos posteriores ou a cronificação da dificuldade; • realiza encaminhamentos, orientando para outros serviços ou profissionais especializados quando a situação não for do âmbito de competência de um Plantão Psicológico. Como funciona o Plantão? Consiste em manter um psicólogo disponível em

determinados períodos da semana, numa sala acusticamente protegida, garantindo privacidade e total sigilo quanto ao assunto tratado. Não há anotações, relatórios ou qualquer registro que possa expor a intimidade de quem procura o serviço. O encontro poderá se desenvolver no período de uma hora ou pouco mais e não há obrigatoriedade de retorno, ficando a critério de cada pessoa buscar o atendimento no momento em que sentir que o psicólogo pode ajudar. O atendimento poderá ser individual e também em pequenos grupos, como no caso, por exemplo, de uma equipe que esteja vivendo algum conflito interpessoal, quando o psicólogo pode atuar como facilitador no sentido de propiciar condições para o restabelecimento da harmonia e coesão do grupo. O Plantão Psicológico enfatiza o bem-estar, o equilíbrio emocional, a saúde mental. Pessoas que se sentem bem preservam a vida em todas as suas manifestações. Segurança é preservação, e é também cuidado. Ao propor o cuidado com as pessoas, o Plantão Psicológico pode, sem nunca perder a perspectiva sistêmica, se constituir como importante contribuição para a segurança de vôo.

Referências Bibliográﬁcas 1. DEJOURS, Christophe. O Fator Humano. Trad. Maria Irene Stocco Betiol e Maria José Tonelli. 3.ed. Rio de Janeiro: Editora FGV, 2002. 2. MOREIRA, Silvia Lucia Bozzetti. A Psicologia da Aviação e a Segurança de Vôo. In: PEREIRA, M. da Conceição e RIBEIRO, Selma Leal de Oliveira (Org.) Os Vôos da Psicologia no Brasil. Rio de Janeiro: DAC; NulCAF, 2001. 3. SHAPPELL, S. A. & WIEGMANN, D. A. (1996). US naval aviation mishaps 1977-92: Differences between single- & dual-piloted aircraft. Aviation, Space, and Environmental Medicine, 67, 65-9 apud Shappell, S. A. & Wiegmann, D. A. (2001). Human Factors Analysis and Classification System. Flight Safety Digest, February, 15. 4. WRONA ROSENTHAL, Raquel. Plantão Psicológico: uma nova proposta de atendimento à comunidade. In: MAHFOUD, Miguel (Org.) Plantão Psicológico: novos horizontes. São Paulo: Cia. Ilimitada, 1999. p. 16.

THE CONTRIBUTION OF PSYCHOLOGICAL DUTY FOR FLIGHT SAFETY RAQUEL WRONA Psychologist Psycotherapist

It wouldn’t be necessary to mention herebelow the statistics that attribute to Human Factor the cause, or part of the cause, of 70% to 80% of air accidents (Shappell & Wiegmann, 1996). This index is constantly mentioned in publications regarding Flight Safety and the readers of this TAM Safety Digest issue surely know it. However, one could never forget this notorious statistics, which calls our attention for being shocking while obvious. It is shocking because it is high, for this time of fast technological development; and obvious because man, not only in aeronautics activity but also in all other fields, regardless of the always increasing automation, will always take part as the origin and last aim of any invention. We would certainly prefer the statistics index of human contribution to the occurrence of accidents and incidents to be restrained at most, to single numbers, never reaching 10s! Thus, we will introduce hereafter the contribution of Psychological Duty, that aggregates the Clinic Psychology perspective to the multidisciplinary effort towards flight safety and air accidents prevention. We can find, in a great deal of Human Factor and Flight Safety literature, the conception of human being as a kind of machine, a robot subject to being molded and controlled through training. The

comparison between man and machine is frequently expressed, permeated with a perspective that breaks down human behavior in modules or units to be separately analyzed (Dejours, 2002, p.18), something very close to a mechanistic conception of man, a dehumanized view of man. The expression “Human Factor”, in several texts, seems to suggest intercurrence, intervening variable; moreover, being so frequently related to error, the expression tends to suggest an undesirable intervention, as if the ideal were a system not only immune to human participation, but also completely exempted of it! Who would be concerned with Flight Safety in a system that there were no human participation?! In an old-fashioned conception nowadays, the main responsibility for Flight Safety was strictly attributed to crewmembers, air traffic controllers and technical personnel in general. The current perspective, as of 16 years ago, advocates the systemic approach, which considers the interrelation among the system elements: man, machine, environment and organization. The Organizational Psychology takes on its importance, which considers the values of the institution, its guiding principles as determinants of an organizational culture that may be favorable or not to safety, as presented by Moreira (2001). Simultaneously to the systemic approach, however, and not incurring in ‘psychologism’, it shall be also possible to consider the personal dimension and the attention and care with the individuals that constitute the system. What happens if these professionals face psychological difficulties which lead to risky behavior? Have we been using all sources of knowledge available in Human Sciences, more specifically, in Psychology, on behalf of those who work in aviation and, therefore, on behalf of Flight Safety?

Before introducing the Psychological Duty as a contribution of preventive scope, it is important to clarify what we refer to when speaking about “human” in the expression Human Factor. The Human and the Human Factor Human Factor is the expression that refers to human being in its physiological and psychological aspects; and the psychological aspects involve cognitive and emotional dimensions. When dealing with Human Factor here, we’ll be referring to people: men and women who, beyond their cognitive capacities and abilities, have passions, aspirations, values and dreams, as well as frustrations, fears and suffering. The distinction between emotional and cognitive factors induces us to understand a fissure, as functions that occur separately, which does not correspond to the phenomenon as it is realized in the individual immediate experience, for whom these dimensions occur simultaneously. This means that emotions and feelings – that may be conscious or unconscious – influence the perception and interpretation of reality and, consequently, will interfere with the response to this reality, therefore determining behavior. We know that tensional states as the ones present in anxiety, fear and rage may alter perception, causing the distortion or suppression of information sent to conscience. The continuous adaptation to external reality depends on cognitive processes, active processes of perception which involve attention, memory, thinking. These functions – essential to any human being adaptation to daily life – take on extraordinary importance with pilots, who shall be in optimum readiness and working conditions. On the other hand, we have seen that subjective dispositions, affectionate significant situations and tensional states interfere with behavior, which may cause, for example, ill-timed reactions or even

lack of reaction, the so-called ‘crystallization’ in aeronautical language. Therefore, emotional difficulties may alter perception, generating risky behavior to safety. When ‘inattentiveness’ is identified as the cause of an accident or incident, it does not mean ‘lack of attention’; however, it may mean that this function has been displaced, i.e., it should be focused in X, but it turned to Y: a domestic problem, a concern with financial commitments, a sick child, dissatisfied affectionate needs, disagreement with coworkers, tension, irritation. They are situations which may happen to anyone who, no matter how trained and competent he or she is, may feel disturbed to an extent that concentrates the psychic activity in his or her inner world, apparently absent, away. His or her availability to respond to external stimulus will be impaired, specially those which would demand an immediate, urgent response – then putting safety into risk. Is diagnosing the cause of an incident or accident as an ‘attention problem’ enough to prevent further occurrences? Would submitting this person to training be a solution? Many may go through training just ‘passing by’, i.e., it is training which goes through them and nothing is transformed, because the problem here is like reestablishing the emotional balance, not only being a matter of trainable behavior. Vacations or licenses will not guarantee the prevention of further situations either, if this person does not have the opportunity to learn to identify what is going on with him or herself, enlarging the awareness of one’s self. Situational Awareness and Awareness of Oneself At the CRMs, the concept of situational awareness is arisen, awareness the observer shall have of all variables present in a determined situation. We could add the observer’s own view as one of these variables; therefore, next to situational awareness, we could include the awareness of oneself as an essential component of the picture:

awareness of one’s well-being or illbeing, awareness of one’s own emotional conditions, awareness of one’s difficulties, awareness of one’s resources and, specially, awareness of one’s limitations. Both excess and lack of self-confidence may generate severe problems: excess, because it leads to taking on unnecessary risks, while the lack of self-confidence will arise anxiety, nervousness, hesitation and suggestionability. Seeking for help, sharing a doubt, is a safer attitude than trying to keep the infallibility and self-sufficiency image. Allowing oneself to look for help is healthy not only for safety but also for interpersonal relationships, as the contacts become more genuine and humanized, keeping away the image of being arrogant (and the loneliness it brings!), allowing others to come closer who will also feel stimulated to bring up their questions. There are several very peculiar situations in the life of airline personnel: • What to do when crew members tell about the painful loneliness they feel at each layover? • Why – while some colleagues rest, study, read, chat, stroll – others think of getting drunk as a means of sleeping soon and making time pass fast? • How to deal with this kind of feeling? What does it mean and what can it bring on? • What do we do before the more and more frequent depressive states? • How can psychologists help? How to encourage one who does not feel comfortable to seek help? In the past few years, mainly after the 1980s, a kind of psychological assistance notably preventive has been spread. In Brazil more and more present in institutions of different characters, it concerns a psychological intervention that shelters the person at the same moment of his or her needs, helping them to better deal with their resources and limits. It simply consists of providing a

WHAT IS PSYCHOLOGICAL DUTY? room of privacy to talk about the anguish related to their problems, offering the opportunity for reflection as a specialist professional interlocutor, who will be able to help the person to clarify their feelings, favoring the recognition of the subjects they face. It does not concern advising, let alone judging. It is called non-directive counseling. The psychologist will be centered in the person – not in the problem -, offering presence, sheltering, active listening, allowing the person to be mobilized face to his or her situation, certain that he or she will find inside themselves the resources to overcome the difficulty. Many people, in certain circumstances of life, could benefit themselves as they encounter this differentiated interlocution, which would also provide them with an opportunity to listen to themselves, identifying and recognizing their own feelings and possibilities of self-direction, at the moment when they face the difficulty, without

necessarily having to be subjected to systemic assistance, prolonged, as it is traditionally offered by psychotherapies (Wrona Rosenthal, 1999, p.16) The Psychological Duty is based on the recognition that the empathic listening (‘as if ’ we were in one’s shoes): • allows one to get in touch with and listen to oneself, and evaluate the possibilities of dealing with one’s own difficulties, developing inner resources in order to face future situations; • contributes to self-knowledge, providing insights, develops the awareness of oneself; • has preventive character, once an intervention at an opportune moment may avoid future conflicts or the difficulty to become chronic; • carries out referrals, advising to other services or specialist professionals when the situation does not concern the competency of a Psychological Duty. How does the Duty work? It consists of maintaining a psychologist available in arranged periods within a week, in a

room acoustically protected, ensuring privacy and total secrecy regarding the subject mentioned. There are no notes, reports or any kind of record that may expose the intimacy of those who look for the service. The meeting may evolve within a period of one hour or a little bit more and return is not mandatory, being the person free to search for assistance whenever he or she fells the psychologist can help. The meeting may be individual or in small groups, for example, if a team is going through some interpersonal conflict, when the psychologist may act as a facilitator, providing conditions for the reestablishment of harmony and group cohesion. The Psychological Duty emphasizes the well-being, the emotional balance, the mental health. People who feel well preserve life in all its manifestations. Safety is preservation, and it is also care. Upon proposing care with people, the Psychological Duty may constitute itself as important contribution for flight safety, never missing the systemic perspective.

Reference 1. DEJOURS, Christophe. O Fator Humano. Trad. Maria Irene Stocco Betiol e Maria José Tonelli. 3.ed. Rio de Janeiro: Editora FGV, 2002. 2. MOREIRA, Silvia Lucia Bozzetti. A Psicologia da Aviação e a Segurança de Vôo. In: PEREIRA, M. da Conceição e RIBEIRO, Selma Leal de Oliveira (Org.) Os Vôos da Psicologia no Brasil. Rio de Janeiro: DAC; NulCAF, 2001. 3. SHAPPELL, S. A. & WIEGMANN, D. A. (1996). US naval aviation mishaps 1977-92: Differences between single- & dual-piloted aircraft. Aviation, Space, and Environmental Medicine, 67, 65-9 apud Shappell, S. A. & Wiegmann, D. A. (2001). Human Factors Analysis and Classification System. Flight Safety Digest, February, 15. 4. WRONA ROSENTHAL, Raquel. Plantão Psicológico: uma nova proposta de atendimento à comunidade. In: MAHFOUD, Miguel (Org.) Plantão Psicológico: novos horizontes. São Paulo: Cia. Ilimitada, 1999. p. 16.

TRANSTORNO DE ESTRESSE

PÓS-TRAUMA e Fatores Humanos

A proposta deste artigo é abordar a experiência de enfrentar situaçõeslimite, no que se refere ao pósacidente aéreo. Focaliza o eixo trauma-luto, ampliando para as possibilidades de intervenção em situações de luto traumático, em conseqüência de desastres aéreos. Comenta o atendimento a emergências, a partir de desastres aéreos; embora haja um protocolo de atendimento, a inexistência de dois desastres iguais leva, necessariamente, a flexibilidade na atuação. A experiência realizada no Brasil, com psicólogos cujo objetivo específico foi preparar-se para atuar em situações de emergência relacionadas a desastres, traumas e luto traumático, já foi apresentada e comentada (Franco, 2003b). Sua proposta é: a) oferecer atendimento psicológico especializado para

situações de crise, catástrofe, emergência e luto, nos diferentes âmbitos de necessidade dos envolvidos, visando uma ação preventiva em situações de estresse pós-traumático e de luto traumático; b) desenvolver, nos profissionais envolvidos com essa atividade, habilidades que os tornem aptos a uma atuação eficiente, com risco controlado para sua saúde mental. O trabalho desse grupo responde diretamente à IAC 200-1001, que recomenda que as empresas aéreas prestem assistência à família dos passageiros vitimados em desastres aéreos. A portaria foi elaborada com base em medidas da agência americana de segurança em meios de transporte – National Transportation Safety Board (NTSB), a partir de 9 de outubro de 1996, quando foi promulgado o Aviation Disaster Family Assistance Act (NTSB, 1996), que obrigava as companhias aéreas americanas a prover ampla

MARIA HELENA PEREIRA FRANCO Doutora em Psicologia pela PUC-SP, com Pós-Doutorado na Universidade de Londres. Professora Titular da PUC-SP, onde fundou e coordena o Laboratório de Estudos e Intervenções sobre o Luto – LELu. Fundadora e membro do 4 Estações Instituto de Psicologia. Fundadora e coordenadora do IPÊ – Intervenções Psicológicas em Emergências. Psicoterapeuta.

assistência às famílias de vítimas de desastres aéreos. Em 16 de dezembro de 1997, foi promulgada outra portaria, Foreign Air Carrier Family Support Act (NTSB, 1997), que incluía na obrigatoriedade de assistência às famílias as empresas aéreas estrangeiras que pousassem ou voassem sobre solo americano. Em 1 de agosto de 2000, foi feita uma atualização no Aviation Disaster Family Assistance Act, pormenorizando o tipo de assistência a ser prestado (NTSB, 2000). O Brasil é o segundo país do mundo a ter uma medida nesse sentido, o que levou as companhias aéreas nacionais a se preparar para assistir a família das vítimas, em caso de desastre aéreo. A experiência recomenda (Young, 1998) que a resposta ao desastre, com cuidados em situações traumáticas,

se destine a: sobreviventes, feridos ou não; parentes e amigos enlutados e traumatizados; equipe de assistência emergencial; membros da equipe de resgate e outros serviços de apoio; membros da mídia que cobriram o fato; vítimas secundárias. Como se observa, é amplo o espectro de pessoas atingidas por um acidente aéreo, mesmo que o órgão governamental brasileiro recomende prestação de assistência exclusivamente às famílias. Entende-se ´crise´ como a interrupção em um estado previamente normal de funcionamento, interrupção que resulta em instabilidade e significativo desequilíbrio no sistema. Apresenta sintomatologia complicada, que abrange indivíduo, familiares e comunidade. Ninguém fica imune ao impacto de uma crise, mas cada pessoa a enfrentará com recursos próprios, mesmo que as circunstâncias sejam semelhantes. Um trauma é uma ruptura no tecido vivo, causada por agente externo. Pode se dar como resultado de uma cirurgia, um ato violento, um desastre. Geralmente leva a um estado de crise. Pode também ser definido como um período de desequilíbrio psicológico, resultante de um evento ou situação danosa, constituindo assim um problema significativo que não pode ser resolvido com as estratégias de enfrentamento conhecidas. A experiência traumática se dá quando a pessoa se confronta com a morte, ameaça de morte, ferimentos sérios em si mesma ou no outro e reações de intensa dor, desamparo ou horror. Trauma psicológico em resposta a desastres As reações típicas ao trauma se apresentam como intensa angústia diante de situações que lembrem o momento traumático, ou mesmo algum aspecto referente a ele; reações

fisiológicas diante desta exposição: ansiedade, sensações físicas, pânico; diminuição do interesse pelas atividades rotineiras, com menor participação nelas; sensação de estranhamento diante das outras pessoas, retraimento e isolamento; incapacidade para fazer projetos

Entende-se ‘crise’ como a interrupção em um estado previamente normal de funcionamento, interrupção que resulta em instabilidade e signiﬁcativo desequilíbrio no sistema. e medo de morrer (Hodgkinson e Stewart, 1998). O acontecimento traumático é persistentemente revivido pelo menos de uma das seguintes maneiras (American Psychiatric Association, 1994): memórias recorrentes ou intrusivas, abrangendo imagens, percepções e sonhos; agir ou sentir como se a pessoa falecida estivesse viva e presente (incluindo alucinações). Outras reações possíveis são: evitamento dos acontecimentos associados ao trauma, como: esforço para evitar pensamentos, sentimentos ou conversas relacionadas; tentativa de fugir de atividades, lugares ou pessoas que lembrem a pessoa perdida ou o próprio evento traumático; incapacidade para recordar algum aspecto importante, relacionado á negação da perda; inabilidade para sentir e apegar-se. Ainda outros sintomas são: distúrbios

do sono; irritabilidade, hostilidade e explosões de raiva; dificuldade de concentração e compreensão, e confusão; desconfiança, agitação e insegurança; resposta exagerada aos estímulos do ambiente; suor excessivo, palidez, taquicardia, dor de cabeça, febre, desmaios e enjôo. O trauma, associado às demais condições que o definem, pode se manifestar como Reação Aguda de Estresse - RAS (aparecimento dos sintomas logo após o desastre e elaboração desses sintomas no período de um mês) ou pelo Transtorno de Estresse Póstraumático - PTSD ou DSPT (persistência dos sintomas descritos anteriormente por mais de um mês ou aparecimento deles pelo menos um mês após o trauma). Como as reações a um desastre são muito variáveis, não é possível prever o tempo de que as pessoas traumatizadas necessitarão para se recuperar. Entre os fatores que podem contribuir para a recuperação ou impedi-la, destaca-se a existência de sistemas de apoio dentro e fora da comunidade envolvida, o que ressalta a importância de apoio psicológico específico (Hodgkinson e Stewart, 1998). O luto nas emergências A outra vertente para a compreensão da vivência da pessoa envolvida em um desastre é o luto, aqui entendido como reação normal e esperada ao rompimento de um vínculo (Parkes, 1998). Tem como função proporcionar a reconstrução de recursos e viabilizar a adaptação às mudanças ocorridas em conseqüência das perdas (Parkes, idem; Bromberg; 1994, Franco, 2002). A compreensão do luto como um processo permite entendê-lo ao longo de fases, das quais a primeira é a que mais toca de perto a realidade do atendimento em acidentes aéreos. É a etapa de entorpecimento, com

reação de choque e descrença. O enlutado tem dificuldade para entrar em contato com a nova realidade, o que é acentuado em situações de perda repentina ou inesperada. As fases seguintes (anseio e protesto, desespero e recuperação e restituição) podem se intercalar e têm duração variada. Mesmo sendo considerado uma resposta normal ao rompimento de um vínculo, o luto pode ser descrito por seus sintomas: culpa, depressão, ansiedade, raiva e hostilidade, falta de prazer, solidão, agitação, fadiga, desamparo, perturbação do sono, perda de energia, queixas somáticas, aumento do uso de psicotrópicos, bebidas alcoólicas e fumo, maior suscetibilidade a doenças, lentidão de pensamento e baixa concentração, mudança de hábitos alimentares, dificuldade para manter relacionamentos (Parkes, 1998). Quando as reações perante as perdas não são as esperadas, isto é, fogem à sintomatologia e processo descritos anteriormente, o processo é de luto complicado, que pode ser entendido de uma destas três formas (Bromberg, 1994): a) crônico, marcado pela estagnação em uma das fases do processo; b) inibido, quando não há sintomas identificáveis como de luto, em razão da necessidade de lidar com outras exigências concomitantes à perda; c) adiado: o processo é postergado em função de outras atividades mais pesadas do que a perda, e a reação de luto pode se manifestar posteriormente, a partir de um estímulo que, aparentemente, não deveria ter tal poder. Respondendo ao desastre James e Gilliland (2001) recomendam que o trabalho de intervenção em crise não tenha por objetivo a modificação de características peculiares da pessoa ou de seu padrão de personalidade. Portanto, é necessário perceber a configuração

da situação de crise, sempre levando em conta as condições individuais, porque a intervenção deve contemplar ambos os aspectos, o genérico e o específico, fazendo uso de técnicas que considerem essa demanda (Hodgkinson e Stewart, 1998). Cabe destacar a importância de considerar diferentes necessidades, específicas de cada fase de atendimento. A experiência do grupo NOVA – National Organization for Victims Assistance (Young, 1998) recomenda esta seqüência no atendimento a vítimas de desastres aéreos: 1.ª resposta: resgate físico – a resposta de emergência é voltada para as necessidades de sobrevivência física de indivíduos e comunidades e para reduzir os estressores traumáticos agudos: cuidados médicos para os feridos, abrigo, alimentação e vestimenta para os desabrigados, proteção temporária para impactos traumáticos adicionais. 2.ª resposta: intervenção psicológica em emergência, com caráter de intervenção em crise. 3.ª resposta: psicoterapia ou aconselhamento. Lidando com pessoas enlutadas e traumatizadas A pessoa enlutada em condições traumáticas está fragilizada e precisa de acolhimento, paciência e atenção; geralmente está desorganizada, incoerente, assustada, paralisada. Levando em conta estas condições peculiares, alguns cuidados são primordiais na maneira de tratar a pessoa. É muito importante levar em consideração estes cuidados, que se colocam além do domínio da técnica e refletem a postura a ser mantida nessas situações. Tocar e amparar fisicamente podem ser formas de oferecer ajuda não-verbal; no entanto, cabe aqui a recomendação para que se levem em conta as diferenças culturais, que

atribuem significados ao contato físico e à comunicação gestual, principalmente entre pessoas de sexos diferentes. Atitudes de proximidade, como chamar as pessoas pelo nome, podem ser um grande elemento de ajuda e aproximação. É muito comum o uso de clichês, na tentativa de acalmar ou diminuir o sofrimento do enlutado em situações traumáticas. No entanto, consideramos que clichês têm o objetivo de tranqüilizar aquele que oferece ajuda e não sabe como fazê-lo, sendo, na melhor das hipóteses, inócuos. Nosso trabalho tem identificado a importância de uma comunicação assertiva com o enlutado em situações traumáticas e, assim sendo, não se admitem ações fúteis, como o uso dos chavões exemplificados a seguir: “... com o tempo passa...”; “... pense em tudo que ainda tem e agradeça a Deus...”; “... fique contente porque ele não sofreu...”; “... eu sei como está se sentindo...”. Lidando com perdas pessoais O profissional que atua exposto a situações de estresse, como o que atende vítimas de desastres aéreos, também apresenta reações que podem ser, segundo Lewis (1994) e Hodgkinson e Stewart (1998): emocionais

(ansiedade, medo, pesar, irritabilidade, entorpecimento, distanciamento, pensamentos intrusivos), físicas (fadiga, tremores musculares, suor frio, dispnéia, distúrbios gastrintestinais, tontura, náusea, distúrbios de apetite e/ou de sono, disfunções sexuais) e cognitivas (problemas de memória, confusão mental, pensamentos intrusivos, dificuldade para tomar decisões). Isto requer, portanto, que, além do profundo conhecimento das técnicas empregadas, o profissional tenha consciência de suas condições pessoais para este tipo de atividade e possa identificar suas necessidades de descanso, alívio, e até mesmo de afastamento da atividade. Trata-se de um indivíduo em risco. Um desastre remete a perdas

anteriores; a possibilidade de estar em um acidente expõe não apenas a equipe de apoio, que lida diretamente com vítimas e familiares, como todos os funcionários da empresa. A morte de um colega de trabalho altera profundamente o meio social dos sobreviventes, e é esse mesmo meio que pode ter função equilibradora para os que sofrem com a perda. No momento de um desastre, é muito difícil, para grande parte dos funcionários, reconhecer que também perderam alguém. Para que possam lidar com pessoas enlutadas, cabe à empresa aérea viabilizar para eles a vivência de um processo de luto, abrindo espaços de comunicação dentro do local de trabalho, promovendo rituais. Vale lembrar que as famílias dos funcionários mobilizam-se e preocupam-se por sua saúde e seu futuro e há o estigma de trabalhar em uma empresa aérea quando ela sofre um desastre. Muitas vezes, o funcionário ouve comentários desagradáveis sobre o acidente, vindos de pessoas não afetadas tão diretamente. Por esse motivo, deve haver um espaço onde o estresse seja trabalhado, para que os funcionários possam apresentar boa qualidade de trabalho, como recomendam Hodgkinson e Stewart, 1998. Finalizando, o preparo técnico/profissional daquele que se propõe a oferecer apoio a pessoas em situações traumáticas exige uma disposição intrínseca de ajuda, sensibilidade e empatia para entender o sofrimento humano sem, porém, perder os limites pessoais nessa relação tão delicada. A experiência mostra que, por mais que se escrevam e leiam manuais e que se apliquem regras, se não houver estas características

pessoais naquele que oferece ajuda, então se tratará apenas da execução de mais uma tarefa, que até pode ser corretamente realizada, mas, no entanto, não terá alma. E sem alma não há fator humano que possa se manifestar.

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POST-TRAUMATIC STRESS DISORDER AND HUMAN FACTORS MARIA HELENA PEREIRA FRANCO Doctor in Psychology at PUC-SP, post-doc at London University. Professor at PUC-SP, where she founded and coordinates the Grief and Intervention Studies Lab – LELu, Founder and member of 4 Seasons Institute of Psychology. Founder and Coordinator of IPE – Psychological interventions in Emergency. Psychotherapist.

The aim of this article is to address the experience of facing limit-situations, regarding a post air-accident. It focuses the trauma-grief axis, extending to the possibilities of intervention in traumatic grief situations, due to air disasters. It talks about the emergency assistance from air disasters. Although there is service protocol, the inexistence of two identical disasters leads, necessarily, to flexibility in action. The experience held in Brazil, with mental health professionals whose specific aim was to be prepared to act in emergency situations related to disasters, traumas and traumatic grief, has already been presented and commented (Franco, 2003b). Its proposal is: a) to offer specialized psychological service for situations of crisis, catastrophes, emergency and grief, in different domains of the needs of the involved ones, aiming a preventive action in post-traumatic stress and traumatic grief; b) develop, in the professionals involved with this activity, abilities that qualify them to effective actions, with controlled risk to their mental health. The work of this group responds directly to IAC 200-1001, which recommends that airlines provide assistance to families of air accidents victims. The directive was created based on the National Transportation Safety Board (NTSB) measures, since October 9th, 1996, when the Aviation Disaster Family Assistance Act (NTSB,

1996) was published, which obliged all American air carriers to provide wide assistance to families of air disaster victims. On December 16th, 1997, another directive was published, the Foreign Air Carrier Family Support Act (NTSB, 1997), which included the foreign air carriers that would land or overfly the American territory to comply with the mandatory support to families. On August 1st, 2000, the Aviation Disaster Family Assistance Act was updated, detailing the kind of support to be provided (NTSB, 2000). Brazil is the second country in the world to have such a measure, which led the national airlines to be prepared to aid victims’ families, in case of an air disaster. The experience recommends (Young, 1998) that the response to a disaster, with care in traumatic situation, be addressed to: survivors, injured or not; grieved and traumatized relatives and friends; emergency assistance crew; rescue crewmembers and other supportive services; press members who covered the fact; secondary victims. As it is observed, the spectrum of people affected by an air accident is wide, even though the Brazilian governmental department recommends that support be given exclusively to families. ‘Crisis’ is understood as an interruption of a previous normal working state which results in instability and significative disequilibrium in the system. It presents complicate symptomatology, which comprehends the individual, the family and the community. No one is immmune to the impact of a crisis, but each person will face it with his or her own resources, even though the circumstances are similar. Trauma is a rupture of the live tissue, caused by an external agent. It may happen as a result of a surgery, a violent act or a disaster. It usually leads to a status of crisis. It may also be described as a period of psychological disequilibrium, due to a harmful situation or event, thus constituting a significative problem

that can not be solved with the known confronting strategies. The traumatic experience takes place when the person is confronted with death, death threat, serious injuries to oneself or to others, and reactions of intense pain, distress or horror. Psychological Trauma in Response to Disasters The typical responses to trauma are presented as intense anguish before situations that remember the traumatic moment, or even any aspect related to it; physiological reactions before this exposure; anxiety, physical sensations, panic; decrease in interest in everyday activities, with less participation in them; sensation of strangeness before other people, seclusion and isolation; inability to make plans and fear of dying. (Hodgkinson and Stewart, 1998). The traumatic event is persistently coming back to consciousness by one of the following manners, at least (American Psychiatric Association, 1994): recurrent or intrusive memories, comprehending images, perceptions and dreams; acting or feeling as if the deceased person were alive and present (including hallucinations). Other possible responses are: avoidance of the events associated with the trauma, such as: effort to avoid related thoughts, feelings or conversations; attempt to try to run away from activities, places or people which remind the person of the lost loved one or the traumatic event itself; inability to recall any important aspect, related to loss denial; inability to feel and be attached. Still other symptoms are: sleep disrorders; irritability, hostility and rage outbursts; difficulty in concentrating and understanding, and confusion; distrust, agitation and insecurity; exagerate response to environmental stimuli; excessive sweating, paleness, tachycardia, migraines, fever, faint and nausea. Trauma, associated with other

CRISIS

conditions that describe it, may develop as Acute Stress Response – ASR (the appearance of symptoms just after the disaster and the digestion of these symptoms within one month) or as Posttraumatic Stress Disorder – PTSD (the persistence of symptoms previously described for more than one month or its development at least a month after the trauma). As responses to disasters vary a lot, it is not possible to anticipate how long traumatized people will need to recover. The existence of supportive systems within and outside the community involved stands out among the factors that may contribute to their recovery or its prevention, highlighting the importance of specific psychological support (Hodgkinson e Stewart, 1998). Grief in emergencies Another notion to understand the experience of a person involved in a disaster is grief, taken as a normal and expected response to the rupture of a bond (Parkes, 1998). Its function is to provide the restoration of sources and make feasible the adaptation to changes occurred due to losses. (Parkes, idem; Bromberg; 1994, Franco, 2002). The understanding of grief as a process allows one to understand it throughout its phases, the first of which is the one that more closely touches the reality of assistance in air accidents. It’s

the phase of numbness, with reactions such as shock and disbelief. The grieved person finds it difficult to get in touch with the new reality, which is stressed in situations of sudden or unexpected loss. The following phases (anxiety and protest, dispair and recovery and restituition) can be interchangeable and vary in time. Despite being considered a normal response to the rupture of a bond, grief can be described by its symptoms: guilt, depression, anxiety, rage and hostility; lack of pleasure, lonileness, agitation, fatigue, distress; sleep disorders, energy loss, somatic complaints; increase of alcoholic beverages, smoking and psychotropic usage; higher susceptibility to diseases; slow thinking and low concentration; change in eating habits; difficulty keeping relationships (Parkes, 1998). When the responses before losses are not as expected, i.e, they do not fit the symptomatology and process abovementioned, the process is of complicate grief, and can be understood as one of following (Bromberg, 1994): a) chronic, marked by estagnation in one of the phases of the process; b) inhibited, when there are no symptoms identifiable as grief, due to the need of coping with other concurrent demands to the loss; c) postponed, the process is put off due to other activities heavier than the loss, and the response to grief may develop later on, from a stimulation which, apparently, should not have such power.

Responding to disasters James and Gilliland (2001) recommend that the job of crisis intervention not aim to change peculiar features or pattern of personality of the person. Therefore, it is necessary to realize the configuration of the crisis situation, always bearing in mind the individual conditions, because the intervention shall contemplate both generic and specific aspects, using techniques which will consider this demand (Hodgkinson and Stewart, 1998). May we highlight the importance of considering different needs, specific for each phase of the assistance. NOVA’s experience – National Organization for Victims Assistance (Young, 1998) recommends that the sequence for air disaster victims assistance be as follows: 1st response: physical rescue – the emergency response is centered on the physical survival needs of individuals and communities and on the reduction of acute traumatic stressors: medical care for the injured, shelter, food and clothing for the unsheltered, temporary protection for additional traumatic impacts. 2nd response: psychological intervention in emergency, with crisis intervention aspect. 3rd response: psychotherapy or counseling. Lidando com perdas pessoais The grieved person in traumatic conditions is fragile and needs care, pacience and attention; one is usually disorganized, incoherent, frightened, paralized. Taking into consideration these peculiar conditions, some kinds of care are essential in the manner to treat the person. It is very important to consider this care, which is placed beyond the technique domain and reflects the posture to be kept under these situations. To touch and to support physically may be ways of offering non-verbal aid; however, it is recommended that cultural differences be taken into account, which attribute meanings to physical contact

and body communication, mainly between people of different gender. Attitudes of closeness, such as calling one by its name, may be a great element of help and closeness. The use of clichés is very common, in an attempt to calm down or reduce the pain of the grieved person in traumatic situations. However, we consider that clichés aim to calm down the one who offers help and does not know how to do it, being inocuous at best. Our work has identified the importance of assertive communication with the grieved person in traumatic situations and, therefore, futile actions are not admitted, such as the use of clichés as follows: “..time is the best remedy…”; “think of everything you still have and thank God…”; “be glad because he didn’t feel any pain…”; “… I know how you feel…”. Coping with personal losses The professional who is exposed to stressful situations, such as one who assists air disaster victims, also presents responses that may be, according to Lewis (1994) and Hodgkinson and Stewart (1998): emotional (anxiety, scare, grief, irritability, numbness, seclusion, intrusive thoughts), physical (fatigue, muscle quivering, cold sweating, dyspnea, gastrointestinal disruptions, dizziness, nausea, apetite or sleep disorders, sexual disfunctions) and cognitive (memory problems, mental confusion, intrusive thoughts, difficulty in making making). Therefore, it requires that, beyond further knowledge of the techniques used, the professional be conscious of his or her personal conditions for this kind of activity and be able to identify his or her needs for rest, relief, as well as activity dismissal as it concerns an individual in risk. A disaster refers to previous losses. The possibility of being in an accident exposes not only the supportive staff, who deals directly with victims and family members, but also all employees of the company. The death of a coworker modifies profoundly the social environment of the survivors,

and it is this same environment that may work as an equilibrium to those who grieve the loss. At the moment of a disaster, it is very hard, for most of the employees, to recognize they also lost someone. In order to be able to deal with grieved personnel, it is the company’s responsibility to allow them the experience of a grief process, providing space for communication within the workplace, promoting rituals. It is worth to remember that employees’ family members mobilize themselves and are concerned about their health and future; and there is the stigma of working for an airline when it goes through a disaster. The employee often listens to unpleasant comments regarding the accident, coming from people who are not directly affected. For this reason, there must be space where stress is worked out, so that employees are able to perform their tasks well, as recommended by Hodgkinson and Stewart, 1998. Finally, the professional/technical preparation of those who propose themselves to offer assistance to people under traumatic situations demands an intrinsic disposition to help, sensibility and empathy to understand the human grief; nevertheless, without losing their personal limits in such delicate relationship. Experience shows that, besides writing and reading manuals and applying rules, if these personal characteristics are not present in those who offer help, so it will be simply referred to the execution of one more task, which may even be correctly performed; however, there will be no soul. And no human factor can be developed without soul.

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