Version janvier 2018
LIVRET FRAIS DE SANTÉ Cadre et non Cadre CASINO DE LA GRANDE MOTTE
LE PORTAIL INTERNET DE GPS
www.gpam.fr
Simple et rapide : votre Espace Assuré vous donne accès à de nombreux services. Vous recevrez votre numéro d’adhérent et votre mot de passe avec votre carte de tiers payant ou vous pouvez en faire la demande directement à GPS.
COMMENT OBTENIR VOTRE CARTE DE TIERS PAYANT ? La carte de tiers payant permet d’éviter l’avance du paiement du Ticket Modérateur pour les actes suivants pris en charge par la Sécurité sociale : pharmacie, biologie, radiologie, auxiliaires médicaux, frais de transport et soins externes. Elle est commandée automatiquement au moment de votre affiliation (une deuxième carte est également remise pour le conjoint, partenaire de PACS ou concubin s’il bénéficie du régime). A réception, vérifiez son contenu. Si une anomalie apparaît, vous devez la retourner à GPS en précisant les corrections à prendre en compte et en joignant les éventuels justificatifs. Pour connaître la liste des professionnels de santé où le tiers payant est accepté près de chez à la rubrique vous : connectez-vous «Géolocalisation» de votre Espace Assuré.
Si vous réglez exceptionnellement le Ticket Modérateur, vous devez adresser à GPS la facture subrogatoire ou, à défaut, le ticket de caisse.
NOEMIE : DES REMBOURSEMENTS PLUS RAPIDES NOEMIE est le transfert automatique des décomptes de Sécurité sociale entre la Caisse Primaire d’Assurance Maladie et GPS. NOEMIE vous permet de simplifier vos démarches administratives et d’accélérer votre remboursement : vous n’avez plus à envoyer vos décomptes de Sécurité sociale. Ce service peut être demandé via votre Espace Assuré dans la rubrique « Votre compte ». Si vous ne souhaitez pas bénéficier de ce système, vous devez transmettre à GPS les originaux de vos décomptes (CPAM, régime « étudiant », autre complémentaire …). Base + option 1 + option 2
COMMENT CONNAITRE LE MONTANT DE VOS GARANTIES ? Pour prendre connaissance du montant des garanties de votre régime consultez le tableau en page 3 ou connectez-vous à la rubrique « Vos couvertures » de votre Espace Assuré.
COMMENT OBTENIR LE REMBOURSEMENT DE VOS FRAIS ? Le remboursement intervient après réception du dossier complet par GPS dans un délai de 24 heures. Sont notamment demandés : les originaux des décomptes de remboursement de la Sécurité sociale (sauf si vous bénéficiez du système NOEMIE), la facture détaillée et acquittée pour certains frais (optique, dentaire, maternité, dépassement d’honoraires, etc…). GPS pourra être amené à vous demander des pièces complémentaires nécessaires au règlement de la prestation. N’attendez pas pour envoyer vos décomptes à GPS, passé un délai de 24 mois (date de soins) votre dossier sera refusé. A réception de chaque dossier complet, GPS effectue le règlement par virement à l’ordre de l’assuré. Si vous n’avez pas fourni de RIB au moment de votre adhésion, vous devez en adresser un à GPS dans les meilleurs délais (l’assuré doit obligatoirement être titulaire ou co-titulaire du compte bancaire).
VOTRE DÉCOMPTE GPS A réception de chaque dossier complet envoyé par un assuré, GPS effectue le règlement et adresse un décompte de prestations par courrier ou par e-mail (selon votre choix) : Par courrier : GPS vous adresse un décompte des prestations versées dans le mois. Par
e-mail : GPS vous adresse un décompte des prestations en temps réel : 1 virement = 1 décompte
Instantané, écologique et plus sûr : optez pour les décomptes par e-mail Il suffit d’en faire la demande sur le bulletin d’affiliation ou en quelques clics sur :
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Le présent document n’a pas de valeur contractuelle et ne fait pas office de notice d’information.
ÉN’oubliez pas d’informer GPS de tous les changements relatifs à votre situation familiale et administrative.
COMMENT OBTENIR UNE PRISE EN CHARGE ?
(mariage, naissance, déménagement, changement de caisse de Sécurité sociale, changement de coordonnées bancaires …).
L’hospitalisation
L’ESPACE ASSURÉ :
SUR LE SITE WWW.GPAM.FR Pour une gestion simplifiée, connectez-vous à votre Espace Assuré à l’aide de votre numéro d’adhérent et de votre mot de passe délivrés avec votre carte de tiers payant. V I SU AL I SE R V OS REM BOURSEM ENTS : Consulter le détail de vos remboursements en temps réel (par dossier et par soin). Consulter les soins transmis par la Sécurité sociale si vous bénéficiez de la télétransmission. C ONSULTER ET MODIFIER VOS INFORMATIONS PERSONNELLES : Vérifier vos coordonnées personnelles et bancaires.
En cas d’hospitalisation dans un établissement conventionné, faites une demande de prise en charge :
par e-mail : pec@gpam.fr par fax : 02.54.95.90.95 par téléphone : 02.54.88.38.10 ou par courrier adressé à GPS
Les frais optiques … … & Les frais dentaires Avec la Carte de tiers payant, vous bénéficiez par ailleurs d’un service de prise en charge optique et dentaire avec une procédure simplifiée :
Présentez votre carte à l’opticien ou au dentiste de
QUELLES PRÉCAUTIONS PRENDRE AVANT D’ENGAGER UNE DÉPENSE SUR UN POSTE ONÉREUX ?
votre choix.
Le professionnel de santé envoie une demande de
Afin de limiter votre « reste à charge » (pour la réalisation de prothèses dentaires, l’acquisition d’équipement optique ou auditif, une intervention chirurgicale, etc…), il convient de faire établir un devis par le professionnel de santé. Pour une estimation du remboursement, le devis doit être adressé à GPS par fax au 02 54 95 90 95, par courrier ou par e-mail à pec@gpam.fr.
prise en charge :
à Almerys pour l’Optique (présenter votre carte de tiers payant) à GPS pour le Dentaire, par fax :02.54.95.90.95 ou par e-mail : pec@gpam.fr
Le dentiste doit préciser la période de soin.
GPS délivre une prise en charge et la transmet directement au professionnel de santé (par l’intermédiaire d’Almerys pour l’Optique).
Réglez la part non prise en charge par la garantie et
LE CONTRAT D’ACCES AUX SOINS
éventuellement la part Sécurité sociale si le professionnel de santé ne pratique pas le tiers payant avec la Sécurité sociale.
VOTRE RESEAU OPTIQUE
LE CAS* ? Il s’agit d’une convention à laquelle peuvent adhérer tous les praticiens ayant le titre de médecin. Ils s’engagent alors à limiter leurs honoraires en échange d’avantages sociaux en créant une nouvelle catégorie de tarification, un « secteur 2 bis ».
Auprès de plus de 5 430 opticiens sur simple présentation de votre carte de tiers payant, vous bénéficiez désormais d'équipements de qualité à des prix négociés : jusqu'à 35% sur les plus grandes marques de verres et des réductions sur les montures et les lentilles.
POURQUOI ALLER VOIR UN MEDECIN CAS ? Les dépassements d'honoraires d'un médecin CAS sont mieux pris en charge par votre complémentaire santé.
Pour plus d’information, téléchargez la fiche pratique sur www.gpam.fr/réseau
MON MEDECIN ADHERE-T-IL AU CAS ? Avant toute visite chez un praticien, consultez le site annuairesante.ameli.fr * les dépassements d'honoraires d'un médecin OPTAM / OPTAM-CO seront pris en charge par votre complémentaire santé au même niveau que les dépassements d’honoraires d’un médecin CAS.
Ainsi que des services complémentaires : contrôle de la vue, garanties casse et adaptation, conseils sur la santé visuelle....
Une géolocalisation
50% des opticiens
depuis gpam.fr
dans le réseau
Aucune contrainte que des avantages
Les prestations, énoncées dans le tableau ci-dessous, viennent en complément de celles versées au même titre par la Sécurité sociale ou par tout autre organisme et ne peuvent excéder les frais réellement engagés. Elles s’appliquent lorsque le patient respecte le parcours de soins coordonnés. En cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, ni les dépassements d’honoraires autorisés, ni la majoration du ticket modérateur ne sont pris en charge. Le présent régime complémentaire est assuré par Uniprévoyance. Les prestations du régime incluent, le cas échéant, celles du régime de Branche dont relève l’entreprise. ACTES BASE OPTION 1 OPTION 2
HOSPITALISATION MEDICALE ET CHIRURGICALE
CAS 200% BRSS
NON CAS TM + 100% BRSS
250% BRSS
TM + 100% BRSS
400% BRSS
Consultations et visites de spécialistes
250% BRSS
TM + 100% BRSS
400% BRSS
Actes techniques médicaux Radiologie Auxiliaires Médicaux MEDECINE DOUCE Acupuncture, Ostéopathie, Chiropractie et Etiopathie
250% BRSS TM + 100% BRSS 250% BRSS TM + 100% BRSS 250% BRSS
400% BRSS 400% BRSS 400% BRSS
Conventionné : 500% BRSS Non conventionné : 200% BRSS Conventionné : 500% BRSS Non conventionné : 200% BRSS 100% Frais Réels 100% Frais Réels 100% Frais Réels Ticket Modérateur Conventionné : 500% BRSS Non conventionné : 200% BRSS Conventionné : 500% BRSS Non conventionné : 200% BRSS 500% BRSS 500% BRSS 500% BRSS
120 € /an
120 € /an
120 € /an
Ticket Modérateur 250% BRSS
100% BRSS 400% BRSS
100% BRSS 500% BRSS
Ticket Modérateur
Ticket Modérateur
Ticket Modérateur
350% BR(R)SS
420% BR(R)SS
500% BR(R)SS
250% BR(R)SS
280% BR(R)SS
350% BR(R)SS
300% BRSS
350% BRSS
400% BRSS
300% BRRSS
350% BRRSS
400% BRRSS
483,75€ /implant 350€ /an 10% PMSS /an puis 100% BRSS
620€ /implant 550€ /an 20% PMSS /an puis 100% BRSS
750€ /implant 750€ /an 20% PMSS /an puis 100% BRSS
Honoraires (y compris maternité) Frais de séjour Chambre particulière (y compris maternité) Forfait hospitalier Lit accompagnement PHARMACIE ACTES COURANTS
Consultations et visites de généralistes
TRANSPORT EN AMBULANCE ANALYSES DENTAIRE
Soins Prothèses dentaires (y compris Inlays Onlays) sur dents visibles (1) remboursées ou non par la Sécurité sociale Prothèses dentaires (y compris Inlays Onlays) sur dents non visibles (1) remboursées ou non par la Sécurité sociale Orthodontie acceptée par la Sécurité sociale Orthodontie refusée par la Sécurité sociale pour les moins de 25 ans (TO 90) Implant (maximum 2/an) Parodontologie non remboursée par la SS AUTRES PROTHESES
350% BRSS
200% BRSS
350% BRSS
98 € / jour 100% Frais Réels 1% PMSS / jour Ticket Modérateur
100% Frais Réels 100% Frais Réels 100% Frais Réels Ticket Modérateur
(min. 400€/oreille (max 2/ an) + 65% BRSS pour les prothèses auditives)
OPTIQUE
Le poste optique est limité à un équipement (monture + 2 verres) tous les 2 ans, sauf pour les moins de 18 ans ou en cas de changement de dioptrie. Dans ces deux derniers cas, le remboursement est limité à un équipement par an. Verre 1 : 160 € / verre Verre 1 : 220 € / verre Verre 1 : 300 € / verre Verres de lunettes Verre 2 : 300 € / verre Verre 2 : 400 € / verre Verre 2 : 500 € / verre Verre 3 : 350 € / verre Verre 3 : 500 € / verre Verre 3 : 600 € / verre Monture 150 € 200 € 250 € Lentilles acceptées par la Sécurité sociale 15% PMSS /an puis TM 20% PMSS /an puis TM 20% PMSS /an puis TM Lentilles refusées par la Sécurité sociale (y 7% PMSS /an 15% PMSS /an 15% PMSS /an compris jetables) Chirurgie réfractive 581€ /œil 771€ /œil 771€ /œil CURES THERMALES
acceptées par la SS y compris frais de transport et hébergement (dans la limite de 21 jours) MATERNITE
Forfait naissance / adoption ACTES DE PREVENTION
Vaccins refusés par la Sécurité Sociale mais prescrits médicalement Tout moyen de contraception non remboursé SS mais prescrit Sevrage tabagique (patchs inscrits sur la liste de la Sécurité sociale)
20% PMSS 15% PMSS (Doublement si gémellaire) Pris en charge au titre du poste dont ils relèvent
20% PMSS
20% PMSS
15% PMSS 20% PMSS (Doublement si gémellaire) (Doublement si gémellaire) Pris en charge au titre du Pris en charge au titre du poste poste dont ils relèvent dont ils relèvent
6% PMSS / an
6% PMSS / an
6% PMSS / an
3% PMSS / an
3% PMSS / an
3% PMSS / an
80€ /an
80€ / an
80€ / an
incluse incluse incluse Voir schéma dentaire ci-après. (2) Ex : rapatriement sanitaire, acheminement d’un proche, garde d’enfants, aide-ménagère. Plus d’informations au 0 969 325 009.
ASSISTANCE (2) (1)
BRSS : Base de Remboursement de la Sécurité Sociale BRRSS : Base de Remboursement Reconstituée de la Sécurité Sociale PMSS : Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale en vigueur (3269 € en 2017, estimé à 3321 € pour 2018) TM : Ticket Modérateur
Schéma dentaire Les dents de devant (visibles) sont les dents N° : 11 12 13 14 15 / 21 22 23 24 25 / 31 32 33 34 / 41 42 43 44 Les dents de derrière (non visibles) sont les dents N° : 16 17 18 / 26 27 28 / 35 36 37 38 / 45 46 47 48
Exemples de remboursement GPS REGIME DE BASE ACTES
Médecin Traitant Généraliste dans le parcours de soins
Frais Réels
Sécurité Sociale
25,00 €
17,50 € (1)
GPS
Reste à charge de l’Assuré
OPTION 1
GPS
Reste à charge
OPTION 2 GPS
de l’Assuré
Reste à charge de l’Assuré
7,50 €
0 € (1)
7,50 €
0 € (1)
7,50 €
0 € (1)
Spécialiste ayant adhéré au contrat d’accès aux soins - Médecin Correspondant (consultation pour avis ponctuel)
46,00 €
32,20 € (1)
13,80 €
0 € (1)
13,80 €
0 € (1)
13,80 €
0 € (1)
- En accès spécifique (gynécologue, ophtalmologue)
30,00 €
21 € (1)
9€
0 € (1)
9€
0 € (1)
9€
0 € (1)
Spécialiste secteur 2 n’ayant pas adhéré au contrat d’accès aux soins - Médecin Correspondant (consultation pour avis ponctuel)
60,00 €
32,20 € (1)
27,80 €
0 € (1)
27,80 €
0 € (1)
27,80 €
0 € (1)
- En accès spécifique (gynécologue, ophtalmologue)
55,00 €
16,10 € (1)
29,90 €
9 € (1)
38,90 €
0 € (1)
38,90 €
0 € (1)
Orthodontie remboursée SS
850,00 €
193,50 €
580,50 €
76 €
656,50 €
0€
656,50 €
0€
Couronne remboursée SS
500,00 €
75,25 €
376,25 €
48,50 €
424,75 €
0€
424,75 €
0€
Optique Adulte Monture + paire de verres catégorie 1
200,00 € 300,00 €
1,70 € 2,75 €
150 € 297,25 €
48,30 € 0€
198,30 € 297,25 €
0€ 0€
198,30 € 297,25 €
0€ 0€
300,00 €
0€
300 €
0€
300 €
0€
300 €
0€
Lentilles non remboursées SS (les 2) (1)
Hors participation forfaitaire de 1 €.
GPS 41207 ROMORANTIN CEDEX
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du lundi au vendr edi de 8h30 à 18h00
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