Integrált Igazgatási és Ellenőrzési Rendszer
Gépkatalógus Felvételi/módosítási javaslat Főlap
Benyújtandó a VM Mezőgazdasági Gépesítési Intézethez (2100 Gödöllő, Tessedik S. u. 4.)!
1
Főlap iratkódja
2
Ügyfél-azonosítási információ
Ügyfél-regisztrációs szám:
D0061-02
P.H.
3
Ügyfél adatai
Előtag:
Név:
Cégforma:
Forgalmazó kód:
Helység: Irányítószám:
Postai cím:
Telefonszám:
Fax-szám:
E-mail: 4
Kapcsolattartási információ
Név: Helység: Irányítószám:
Postai cím:
Telefonszám:
Fax-szám:
E-mail: 5
Kérelem jellege
❑ Meglévő gép adatának módosítása: ❑ Új gép felvétel:
D0061-02
6 Nyilatkozatok 1. Kijelentem, hogy a) a Felvételi javaslatban szolgáltatott adatok a valóságnak megfelelnek; b) a jelen javaslatban szereplő gépekre vonatkozó hatályos jogszabályi rendelkezések - különösen a 23/2007. (IV.17.) FVM rendelet - által előírt valamennyi feltételt megismertem; c) az általam forgalmazott, a Gépkatalógusba felvetetni kívánt gépek/technológiai berendezések rendelkeznek a magyarországi forgalomba hozatalhoz szükséges engedélyekkel. 2. Hozzájárulok adataim statisztikai célú felhasználásához. 7 Csatolt dokumentumok Melléklet
Darab
D0062-02 Gép adatok betétlap .......................................................................................................................................................................................... Gép adatok egyéb dokumentum ........................................................................................................................................................................................ Egyéb dokumentum ........................................................................................................................................................................................................... A D0062-02 gép adatok betétlappal azonos adattartalmú egyéb dokumentum is csatolható!
8
Keltezés és aláírás
Kitöltés dátuma:
.
.
Ügyfél aláírása:
Nem természetes személy esetén cégszerű aláírás szükséges.
Ügyfél-regisztrációs szám:
D0061-02