Diaporama Endocrinologie Mode d’emploi
Les diapositives qui constituent ce diaporama sont le support du cours intégré dans les Modules 14, 1 et 2. Ce diaporama n’intègre pas les actualités et cas cliniques didactiques qui sont exposés lors des cours magistraux Ce diaporama peut être complété par un support écrit accessible à l’adresse suivante: cri-cirswnts.univ-lyon1/Polycopies/Endocrinologie
Ch Thivolet, 2003
Situation anatomique
Ch Thivolet, 2003
HYPOTHALAMUS TRH Antﾃｩ-H HYPOPHYSE
TSH -
THYROIDE TISSUS CIBLES
Post-H
+
ﾃ四ot Mﾃｩdullo parathyroide surrﾃｩnale
T4l, T3L + Ch Thivolet, 2003
Axe thyréotrope Hypothalamus TRH + R-TRH α β Anté-Hypophyse
TSH + Tissus cibles
R-TSH α β Thyroide
T4 T3
+
R-T α β Ch Thivolet, 2003
Traceurs radioactifs pour l ’exploration thyroidienne Isotopes classiques : Iode 131, Iode 123 et Technetium 99
Critères de choix: - concentration préférentielle dans la glande thyroide - émission gamma pour permettre la détection - faible irradiation de la thyroide et de l ’organisme - Cout Ch Thivolet, 2003
Hyperthyroidies
Hyperthyroidies Quel bilan? T4L, TSH Anticorps anti-TPO ou anti-TG: pas en routine Anticorps anti R-TSH: en 2° intention pour la maladie de Basedow Iodémie en cas de saturation iodée probable
Ch Thivolet, 2003
Maladie de Basedow Effets périphériques de l ’hyperhormonémie Amaigrissement énervement, thermophobie Signes cardiaques Signes digestifs Stigmates de l’autoimmunité Signes oculaires Goitre Signes cutanés Maladies associées
Ch Thivolet, 2003
Maladie de Basedow Signes oculaires Peuvent exister avant l ’hyperthypoidie Evoluent de façon indépendante à l ’évolution du bilan hormonal Sont aggravés par le tabagisme, l ’iode radio-actif Nécessite un traitement spécifique corticoïdes radiothérapie anti-inflammatoire chirurgie palpébrale et osseuse
Ch Thivolet, 2003
Maladie de Basedow Traitement Traitement symptomatique et non pas étiologique Médical Chirurgical isotopique Indications chirurgicales goitre volumineux échecs des ATS Necessité préparation médicale Indications isotopiques inconvénients (3 à 6%) petit goitre absence de signes oculaires
Ch Thivolet, 2003
Maladie de Basedow traitement par ATS Débuter par Neomercazole 40mg/jour Contrôle 1 mois plus tard: NFP, T4L, TSH Associer au Neomercazole du Levothyrox (1à 1,5µg/kg) Contrôler 1 mois plus tard, T4L, TSH pour adapter Garder l ’association 18 mois Arréter le traitement, en contrôlant T4L, TSH à 1 mois puis tous les 3 mois la 1° année puis tous les ans pendant 3ans Surveiller la NFP tous les mois pendant 3 mois et en cas de fièvre ou d ’angine
Ch Thivolet, 2003
Les étapes du traitement médical Evaluation Attaque
Entretien
Duré e 0 à 2 mois TT
Bilan
ATS
T4libre
14 à 16 mois ATS + T4 T4libre TSH
T4libre TSH
Ch Thivolet, 2003
Traitement par iode radioactif Doses moyennes: 200 à 400 mBq (5 à 10 mci). Possibilité d ’administration en ambulatoire (< 20 mci) Guérison quasi-constante après 1 à 3 doses. Effet volumétrique mais risque d ’échec si goitre trop volumineux. Pas de risque mutagène Risque d’hypothyroidie (40% dans les 10 ans) Ch Thivolet, 2003
Hyperthyroidies
Autres ĂŠtiologies
Goitre multi-nodulaire toxique Mme B Marie-Jeanne, 65ans
Notion de goitre depuis 12ans Palpitations TSH: 0,18mU/l T4L: 18pM/l T3L: 9,1pM/l Ch Thivolet, 2003
Thyrotoxicoses factices Contexte favorisant
Situations piè ges
Bilan hormonal inexpliquĂŠ en cas de prise de T3:
T3 haute TSH basse T4 basse Ch Thivolet, 2003
Saturations iodées Fré quentes: produites de contraste, mé dicaments (cordarone)
Pré disposition: goitre, ATCD de dysthyroidies
Fixation nulle, TG=0
Arrêt de la saturation
Traitement: ATS à hautes doses en 1° intention Ch Thivolet, 2003
Hyperthyroidies Complications Basedow
ﾅ段l peau et phanﾃｨ res Hyperthyroidies
Cardiothyrﾃｩ oses signes digestifs Poids Ch Thivolet, 2003
Hyperthyroidies et femme enceinte En cas de maladie de Basedow, passage trans-placentaire des anticorps à activité bloquante ou stimulante du R-TSH contre-indication de ’ l ’iode radioactif Chirurgie exceptionnelle Pour les ATS, risque de malformations dans les premiè res semaines Utilisation du PTU, danger de l ’hypothyroidie En cas d ’adé nome toxique ou de GMNT PTU puis chirurgie aprè s l ’accouchement Ch Thivolet, 2003
Hyperthyroidies Conclusions pratiques Diagnostic facile sur des signes le plus souvent non spé cifiques à confirmer par la biologie Diagnostic é tiologique en fonction du contexte clinique Le traitement dé pend de l’é tiologie Dangers cardio-vasculaires chez le sujet agé
Risques spé cifiques de la maladie de Basedow
Ch Thivolet, 2003
Hypothyroidies
Hypothyroidies Très fréquentes: prévalence de 2 à 3% Moyenne d’âge: 50ans Rapport femme/homme de 9/1 Hypothyroidie du post-partum: 5 à 10% des femmes
Ch Thivolet, 2003
Hypothyroidies signes cliniques Signes non spé cifiques asthé nie frilosité prise de poids dé pression constipation peau sè che perte de cheveux Hypercholesté rolé mie Ch Thivolet, 2003
Hypothyroidies signes cliniques Signes d ’examen bradycardie œdè me pé ri-orbitaire teint jaune Syndrome du canal carpien Myo-oedè me
Goitre ferme ou petite thyroide Ch Thivolet, 2003
Diagnostic des Hypothyroidies T4L et TSH T 4 L b a s s e e t T S H h a u te
T 4 L b a s s e e t T S H n o r m a le ou basse
H Y P O T H Y R O ID IE P E R IP H E R IQ U E
T est T R H
R é p o n s e n o r m a le
A b se n c e d e ré p o n se
L E S IO N H Y P O T H A L A M IQ U E
L E S IO N H Y P O P H Y S A IR E Ch Thivolet, 2003
Hypothyroidies étiologies Thyroidite lymphocytaire chronique (Hashimoto) Hypothyroidies iatrogènes IRA, chirurgie Hypothyroidie du post-partum (dont 2/3 avec forme transitoire de 6-12 mois)
Thyroidite sub-aigue M é dicaments: ATS, cordarone, interferon Formes centrales Irradiation cervicale Formes congé nitales Ch Thivolet, 2003
Thyroidites d’Hashimoto: formes cliniques Formes compliquées: lymphome thyroidien Formes transitoires avec hyperthyroidie: Hashitoxicosis Formes sans goitre: destruction autoimmune du corps thyroide Recherche des anticorps anti-R TSH chez la femme enceinte
Ch Thivolet, 2003
Hypothyroidies infra-cliniques: Insuffisances de réserve 10 à 20% des femmes aprè s 50ans T4L normale, TSH lé gè rement é levé e Valeur pré dictive des ACAT Inté rêt du test TRH Ch Thivolet, 2003
Insuffisance de réserve E lé v a t io n d e T S H T 4 L e t T 3 L n o r m a le s D o s a g e d e s a n t ic o r p s a n t i- t h y r o id e A C A T p o s it if s T R A IT E M E N T
A C A T n e g a t if s T S H > 1 0 m U /l
T S H < 1 0 m U /l
s y m p t o m e s , g o it r e , C T o u L D L é le v é s
b ila n n o r m a l
s u r v e illa n c e / a n Ch Thivolet, 2003
Hypothyroidies Traitement LT4: Levothyrox ou L-thyroxine Objectifs: fonction de l’âge disparition signes cliniques normalisation de la TSH Modalités: augmentation par paliers de 25µg chez sujets à risque: ECG b-bloquants Ch Thivolet, 2003
Hypothyroidies de l’enfant: Aspects cliniques Nouveau-Né Ictère persistant Voix rauque Constipation et somnolence
Nourrisson Macroglossie et visage évocateur Retard de croissance avec petite taille Gros abdomen, peau sèche Ch Thivolet, 2003
Hypothyroidies de l’enfant
Les enjeux – Crétinisme – Retard de taille
La prévention – Dépistage systématique du taux de TSH
Ch Thivolet, 2003
Hypothyroidies néonatales
Dysgénésies: athyréose (20%) Ectopie linguale Pathologies maternelles transmises – Basedow – Anti-thyroidiens de synthèse
Troubles de l’hormonogénèse – – – –
Familiaux avec goitre Défaut captation des iodures Défaut d’organification de l’iodure Déficit en iodotyrosine deshalogénase Ch Thivolet, 2003
Les thyroidites
Thyroidites Thyroidites aigues: abcès thyroidien Thyroidites sub-aigues Thyroidites silencieuses Thyroidites choniques: Hashimoto Thyroidites du post-partum
Ch Thivolet, 2003
Thyroidites sub-aigues Inflammation du corps thyroide Tableau douloureux Evolution habituelle en 3 phases
– Hyperthyroidie transitoire – Hypothyroidie transitoire – Guérison sans séquelles – Élévation de la thyroglobuline
Ch Thivolet, 2003
Thyroidites sub-aigues
Traitement anti-inflammatoire – Salicylés – Corticoides – Durée de 1 mois, décroissance sur 15 jours – Surveillance par dosage CRP, Thyroglobuline
Ch Thivolet, 2003
Goitres
Goitres Hyperplasie du corps thyroide Plus fréquent en cas de carence iodée Plus fréquent chez la femme Le plus souvent non compliqué Parfois compliqué
– Hyperthyroidie – Compression – cancer Ch Thivolet, 2003
Goitre compressif
Dyspnée trachéale
Paralysie récurrentielle
Circulation collatérale
Syndrome de Claude Bernard Horner Ch Thivolet, 2003
Conduite à tenir
Aspects cliniques: – symptomatique ou non – ancienneté, évolutivité
Bilan hormonal – Euthyroidie – Hyper ou hypothyroidie
Demande du malade – contexte, gène esthétique – Antécédents familiaux
Ch Thivolet, 2003
Conduite à tenir
Surveillance – Clinique – biologique
Traitement freinateur – hormones thyroidiennes – TSH freinée
Chirurgie – hormones thyroidiennes indispensables Ch Thivolet, 2003
Conduite à tenir
Aspects cliniques: – symptomatique ou non – ancienneté, évolutivité
Bilan hormonal – Euthyroidie – Hyper ou hypothyroidie
Demande du malade – contexte, gène esthétique – Antécédents familiaux
Ch Thivolet, 2003
Conduite à tenir
Surveillance – Clinique – biologique
Traitement freinateur – hormones thyroidiennes – TSH freinée
Chirurgie – hormones thyroidiennes indispensables Ch Thivolet, 2003
Nodules thyroidiens
Nodules thyroidiens Pathologie fréquente (20% des femmes après 40 ans) le plus souvent bénigne Dépistage chez des sujets asymptomatiques
Ch Thivolet, 2003
Conduite à tenir NODULE THYROIDIEN T4l et TSH calcitonine Bilan thyroidien Normal et/ou calcitonine é levé e
CARTOGRAPHIE
PONCTION HEMATOCELE BENIN
Hyperthyroidie pé riphé rique
MALIN
ADENOM E TOXIQUE Ch Thivolet, 2003
Echographie et nodules Augmentation des incidentalomes thyroidiens Utile pour le suivi Critères péjoratifs
– Contours irréguliers – Image vasculaire intra-nodulaire – microcalcifications
Ch Thivolet, 2003
Complications post-opératoires Hypothyroidie Paralysie récurrentielle Hypoparathyroidie Détresse respiratoire (trachéomalacie)
Ch Thivolet, 2003
Cancers thyroidiens
Cancers thyroidiens Classification de l ’OMS révisée en 1988 – Tumeurs primitives épithéliales malignes (> 95%)
Carcinome papillaire Carcinome vésiculaire Carcinome médullaire Carcinome indifférencié Autres – Tumeurs malignes primitives non épithéliales
Lymphomes Autres (sarcomes, hémangioendothéliomes) – Métastases Ch Thivolet, 2003
Cancer thyroidien Forme nodulaire Goitre ancien augmentant de volume Signes de compression
– Dysphagie – Dysphonie – Circulation collatérale
Ch Thivolet, 2003
Cancer anaplasique augmentation rapide de volume Consistance dure Goitre ancien devenu symptomatique circulation collatérale
Ch Thivolet, 2003
Cancer médullaire thyroidien 1 gène RET
→
cancer des cellules C de la thyroïde
mutation activatrice ♦ somatique, au sein d ’une cellule ♦ germinale
sporadique héréditaire, dominante, forte pénétrance, 20 à 30 % des cas Ch Thivolet, 2003
TRAITEMENTS
Traitements des cancers thyroidiens
Les cancers différenciés épithéliaux hormonosensibles (papillaire-vésiculaire) – Thyroidectomie totale Cancer vésiculaire Cancer papillaire >2cm – Lobo-isthmectomie
Cancer papillaire <2cm
– Freinage par hormones thyroidiennes Ch Thivolet, 2003
Traitements des cancers thyroidiens
Les cancers différenciés épithéliaux non hormono-sensibles (médullaire) – Thyroidectomie totale élargie avec curage – Pas de freinage par hormones thyroidiennes – Bilan de NEM 2 – Recherche mutation RET et dépistage familial
Ch Thivolet, 2003
Cancers différenciés Cancer
Origine
surveillance
Papillaire
Thyréocytes
thyroglobuline
Vésiculaire
Thyréocytes
thyroglobuline
Médullaire
Cellules C
calcitonine
Ch Thivolet, 2003
Traitement du cancer orthoplasique
Vésiculaire – Thyroidectomie totale – Totalisation isotopique – Traitement freinateur
Papillaire – Lobectomie isthmectomie si nodule <1cm sans adp – Thyroidectomie totale et totalisation isotopique si
nodule >1cm
Ch Thivolet, 2003
Facteurs du pronostic Type histologique Sexe âge Degré d’extension Différenciation et hormono-dépendance
Ch Thivolet, 2003
Récidive d’un cancer vésiculaire ou papillaire
Élévation de la thyroglobuline malgré le freinage thyréotrope Scintigraphie corporelle à l’I131 Arrêt du Levothyrox 1 mois avant Cynomel 3cp/jour pendant 15j puis arrêt
Attendre une TSH>40mU/l Alternative: scinti après injection de thyrogen Ch Thivolet, 2003
CLASSIFICATION DES DIABETES
Critères diagnostiques Glycémie à jeûn sur sang veineux >1.26g/l (7mM/l) HGPO: glycémie 2hrs après 75g de glucose >2g/l (11.1mM/l) Symptômes de diabète et glycémie sur sang veineux dans la journée >2g/l (11.1mM/l)
Ch Thivolet, 2003
Pourquoi 1,26g/l? Augmentation du risque de macroangiopathie Augmentation du risque de microangiopathie (rétine) Facilite le dépistage des sujets à risque Pas de standardisation de l’HbA1C
Ch Thivolet, 2003
Symptômes du diabète sucré Dépendent du niveau glycémique Sont le plus souvent absents ou méconnus
– Polyurie – Soif, notamment pour les boissons sucrés – Perte de poids inexpliquée – Infections plus fréquentes
Ch Thivolet, 2003
Classification Diabète type 1 Diabète type 2 Autres types
– – – –
Génétiques Pancréatiques Endocrinopathies Secondaires
Diabète gestationnel Ch Thivolet, 2003
Diabète de type 1
Autoimmun – Sujet jeune – Anticorps spécifiques (GAD, IA2, insuline) – HLA: DR3-DQB1*0201, DR4-DQB1*0302 – Destruction des cellules béta
Idiopathique – Fibrose kystique du pancréas Ch Thivolet, 2003
Classification Diabète type 1 Diabète type 2 Autres types
– – – –
Génétiques Pancréatiques Endocrinopathies Secondaires
Diabète gestationnel Ch Thivolet, 2003
Diabètes type 2 Maladie hétérogène Formes avec insulinorésistance Formes avec déficits de sécrétion d’insuline Problême du diabète de type 1 à marche lente (7% des diabètes de type 2)
Ch Thivolet, 2003
Diabètes génétiques
Défauts de la cellule béta – HNF-4α (MODY1) – Glucokinase (MODY2) – HNF-1α (MODY3) – PDX-1 (MODY4) – HNF-1β (MODY5) – NeuroD/BETA2 (MODY6) – Mutation ADN mitochondrial
Défauts d’action de l’insuline – Mutation du récepteur de l’insuline – Gène de la lamine et lipoatrophies Ch Thivolet, 2003
Diabètes pancréatiques Pancréatites Pancréatectomies Cancer du pancréas Mucoviscidose Hémochromatose
Ch Thivolet, 2003
Diabètes secondaires
Médicaments – – – – –
Corticoïdes Diurétiques Interféron a Anti-viraux pour le VIH pentamidine
Infections – Rubéole – CMV Ch Thivolet, 2003
Diabètes et endocrinopathies Acromégalie Cushing Glucagonome Phéochromocytome Hyperthyroidie Hyperaldostéronisme 1°
Ch Thivolet, 2003
Diabète gestationnel Apparaît au cours du 2° et 3° trimestre Concerne 2 à 4% des femmes Plus fréquent en cas de surpoids HGPO 100g: glycémie 2Hrs>2g/l Expose le fœtus à des complications Expose à un diabète de type 2 dans les 10ans qui suivent en cas de surpoids
Ch Thivolet, 2003
Dépistage du diabète de type 1
dans les familles de diabétiques
dans la population générale
Ch Thivolet, 2003
DIABETE DE TYPE 1 Clinique
Diabète de type 1
Forme classique à début brutal chez l’enfant ou l’adulte jeune
Forme progressive de l’adulte: diabète de type 1 à marche lente
Autoimmunité anti-cellules ß entrainant une carence en insuline Ch Thivolet, 2003
Diabète de type 1 Prévalence de 0,2% de la population soit 180 000 personnes en France incidence de 10 cas pour 105 habitants/ an (x5 en Finlande)
Le diabète de type 1 à marche lente concerne 7% des diabètes de l’adulte soit une prévalence théorique d’environ 0,2% Ch Thivolet, 2003
Aspects cliniques
Acido-cétose inaugurale – Perte de poids – Syndrome polyuro-polydypsique – Tableau abdominal – Troubles de conscience – Coma profond – Hyperglycémie, acidose métabolique – Urines: S=++++, AC=+++ Ch Thivolet, 2003
Prise en charge initiale Débuter le traitement par insuline Rechercher un facteur favorisant Prendre un charge le déséquilibre aigu Eduquer le patient
– – – –
L ’informer sur sa maladie aspects de son traitement Autosurveillance glycémique favoriser l ’autonomie Ch Thivolet, 2003
DIABETE DE TYPE 1 Traitement
Acido-cétose diabétique
Hospitalisation, voies d ’abords, GDS si RA<10mM/l) Insulinothérapie intensive
– Insuline d ’action rapide – IV puis sc (0,1unité/kg/h) – Adaptation en fonction des glycémies
Réhydratation (10cc/kg/h) – Salé isotonique puis salé + glucosé5% – Apports KCl (2g/l) – Bicarbonates si pH<7,15
Traitement d ’un facteur infectieux Ch Thivolet, 2003
Les différentes insulines Suppression des insulines animales (1999) Insulines recombinantes humaines Concentration à 100U/ml Action rapide ou retard en présence de protamine ou de zinc Prémélanges rapide/intermédiaire Analogues rapide/ retard
Ch Thivolet, 2003
Besoins en insuline Variables en fonction de l ’âge, de l ’alimentation, de l ’activité physique Doses moyennes de 0,7unité/kgs à 1 unité/kg Adaptation en fonction des besoins postprandiaux
Ch Thivolet, 2003
Facteurs de variation Hygiène alimentaire Dose d ’insuline Cinétique de l ’insuline Activité physique Température Site d ’injection Réserve insulinique Vidange gastrique
Ch Thivolet, 2003
Quelle diététique? Réduction des sucres rapides en dehors des repas Équilibrer les repas Veiller à ne pas sauter de repas Prendre des féculents à chaque repas Adapter son traitement en fonction des repas Attention aux graisses saturées
Ch Thivolet, 2003
Paramêtres d’équilibre
Glycémique – GAJ<1,3g/l et GPP<1,60g/l – HbA1C <=7%
Tension artérielle <140/80mmHg Pas de tabac Activité physique régulière Poids physiologique BMI<25 Bilan lipidique normal – Cholestérol total, HDL – Triglycérides Ch Thivolet, 2003
DIABETE DE TYPE 2 Prise en charge
Dépistage du diabète 2
Dosage de la glycémie à jeûn devant: Chez un homme après 45ans, une femme après 55ans Chez les obèses androïdes En cas d ’antécédents de macrosomie foetale Chez les hypertendus Chez les coronariens ou après AVC En cas de dyslipidémie Chez les intolérants au glucose Ch Thivolet, 2003
Quand dépister le diabète 2?
Fréquence du diabète de type 2 – Après 45ans chez les hommes, 55ans chez les – – – –
femmes Chez les obèses En cas d’HTA, d’infarctus, d’AVC En cas de dyslipidémie En cas d’ATCD de diabète gestationnel
Fréquence de l’obésité Ch Thivolet, 2003
Dépistage du diabète 2
Le diabète se définit par une glycémie >1,26g/l
Recontrôler tous les 3 ans ce dosage en cas de facteur de risque
Ch Thivolet, 2003
Interventions précoces
Etude stop-NIDDM – 1418 sujets avec intolérance au glucose – Randomisation acarbose vs placebo
Etude DPP – Effets de l’activité physique et de la diététique
Ch Thivolet, 2003
Prise en charge du diabète 2 en fonction de l ’HbA1C ANAES 2000
Régime activité physique >8
6,6-8
<=6,5
Monothérapie orale >8 Bithérapie orale
<=6,5
6,6-8
<=6,5
?
>8 INSULINE
6,6-8
? Ch Thivolet, 2003
Biguanides: Metformine Base forte hydrophile Pic sérique: 1 à 2hrs, 1/2 vie: 1,5 à 5hrs Pas de protéine porteuse, élimination rénale Augmente la sensibilité à l’insuline Diminue la production hépatique de glucose Améliore l’utilisation périphérique du glucose Diminue l’oxydation des acides gras Inconvénients: acidose lactique, tolérance digestive
C. Thivolet, Ch HCL Thivolet, - UCB Lyon 2003 1
Sulfamides
Agissent sur un transporteur membranaire des cellules béta ATP-dépendant (SUR) Fermeture du canal K et ouverture des canaux Ca: migration des granules d’insuline Stimulent l’insulinosécrétion Elimination rénale et/ou biliaire Effets extra-pancréatiques discutés Inconvénients: prise de poids, hypoglycémies
C. Thivolet, HCL Ch-Thivolet, UCB Lyon 2003 1
Inhibiteurs des α-glucosidases Compétiteurs enzymatiques des entérocytes Haute affinité pour le site de liaison des hydrates de carbone des α-glucosidases Réduisent l’absorption des glucides Acarbose, Miglitol, Voglibose Effet de réduction sur l ’HbA1C: -0,5 à 1% Inconvénients: tolérance digestive Monothérapie ou associations?
Ch Thivolet, 2003
Insulino-sécrétagogues: glinides Stimulent la sécrétion d’insuline par un mécanisme différent des sulfamides Molécules dérivées de la phénylalanine Améliorent le pic précoce sécrétoire Demi-vie très courte, faible élimination rénale Repaglinide et nateglinide Monothérapie ou association avec biguanides?
Ch Thivolet, 2003
Thiazolidine-diones: glitazones
Liaison au récepteur γ des PPAR, les rendant plus sensibles à l’action de l ’insuline Améliorent la sensibilité à l’insuline Diminuent les taux circulants d’insuline, d’AgL et de triglycérides Rosiglitazone et Pioglitazone en attente d’AMM avec efficacité comparable Monothérapie ou association avec biguanides? Effets secondaires: poids, hausse du C-LDL Ch Thivolet, 2003
Insuline Schémas mixtes: insuline intermédiaire au coucher - ADO Schémas à deux injections d ’insuline intermédiaire Schéma à 3 injections d’analogues rapides Inconvénients: prise de poids, hypoglycémies Insulinothérapie précoce ou après échec des ADO?
Ch Thivolet, 2003
DIABETES Complications
COMPLICATIONS
Aigues – Métaboliques – infectieuses
Chroniques – Microangiopathie – Macroangiopathie – Liées à l’insulinothérapie
Ch Thivolet, 2003
Rétinopathie
Concerne 70% des diabétiques après 10 ans Survenue fonction – de l’équilibre glycémique – du niveau tensionnel
Parfois compliquée – d’œdème maculaire – d’hémorragies dans le vitré – de diminution de l’acuité visuelle
Importance de la prévention L’angiographie n’est pas systématique Traitement par Laser
Ch Thivolet, 2003
Rein et diabète Stades
CAT
Microalbumine
IEC
Protéinurie, HTA Infections urinaires
Contrôle TA antibiotiques
Insuffisance rénale terminale
Dialyse Greffes rein-pancréas
Ch Thivolet, 2003
Neuropathie diabétique
Neuropathie périphérique
Neuropathie végétative
Ch Thivolet, 2003
Neuropathie végétative Hypotension orthostatique Stase vésicale Stase gastrique Constipation Sécheresse cutanée dépilation
Ch Thivolet, 2003
Pied diabétique
Facteurs prédisposants – Neuropathie périphérique – Artériopathie – infections
Facteurs déclenchants Plaie Ampoule
non soignée
brûlures Ch Thivolet, 2003
Examen du pied Mycoses interdigitales et unguéales Ongles incarnés Hyperkératose têtes métatarsiennes Déformation de la voûte plantaire Examen de la peau (ampoules) Crevasses, peau sèche Pouls Sensibilité superficielle et profonde
Ch Thivolet, 2003
Complications cutanées de l’insulinothérapie
Hématomes après injection intra-musculaire
Lipodystrophies – Atrophiques – hypertrophiques
Ch Thivolet, 2003
Complications cutanées du diabète de type 1
Nécrobiose lipoïdique
Bullose diabétique
Rubéose du visage
Maladie de Dupuytren
Candidoses, furonculose Ch Thivolet, 2003
Prise en charge précoce
Bilan annuel
Objectifs thérapeutiques
Ch Thivolet, 2003
Bilan et surveillance Eléments HbA1C Bilan lipidique créatinine Microalbumine Electrocardiogramme Doppler artériel Fond d’œil Angiographie rétine
Fréquence 3 mois Au moins 1/an Au moins 1/an Au moins 1/an Au moins 1/an En fonction Au moins 1 fois/an En fonction Ch Thivolet, 2003
Grossesse et diabète Implique une prise en charge multidisciplinaire Contrôle glycémique indispensable dès la conception Traitement intensif Centres ayant de l ’expérience avec structure de réanimation néonatale
Ch Thivolet, 2003
COMPLICATIONS
Aigues – Métaboliques – infectieuses
Chroniques – Microangiopathie – Macroangiopathie – Liées à l’insulinothérapie
Ch Thivolet, 2003
Acido-cétose diabétique Parfois inaugurale Le plus souvent chez des diabétiques connus
– Après arrêt de l’insuline – Lors d’un épisode infectieux – Après erreurs alimentaires
PREVENTION TRAITEMENT AU STADE INITIAL Ch Thivolet, 2003
Hypoglycémies Liées le plus souvent à un surdosage volontaire ou non d’insuline Ne sont pas ressenties en cas de neuropathie végétative Danger des hypoglycémies nocturnes Rôle des sucres lents (prévention) et rapides (correction) Intérêt du glucagon
Ch Thivolet, 2003
Complications infectieuses
Terrain prédisposant
Manifestations – Cutanéo-muqueuses – Digestives – Urinaires – ORL- dentaires
Ch Thivolet, 2003
Diabète et grossesse
Cours Module 2
Glycorégulation de la femme non diabétique
Pendant la 1° partie de la grossesse – Augmentation de l’insulinémie – Augmentation de la sensibilité à l’insuline
Pendant la 2° partie de la grossesse – Insulinorésistance (HPL, progestérone, cortisol,
leptine) – Hyperinsulinisme réactionnel Ch Thivolet, 2003
Diabète et grossesse Diabète pré-gestationnel: type 1 ou type 2
GROSSESSE
Diabète gestationnel Ch Thivolet, 2003
Glycorégulation de la femme diabétique
1° moitié de la grossesse – Tendance aux hypoglycémies et à la cétose
2° moitié de la grossesse – Diabète pré-gestationnel: augmentation des besoins
en insuline ou nécessité de mise en route de l’insulinothérapie – Diabète gestationnel: hyperglycémie post-prandiale Ch Thivolet, 2003
Echanges foeto-maternels MERE
FOETUS
Glucose
Glucose
Acides aminés
Acides aminés
Acides gras libres
Acides gras libres
Corps cétoniques
Corps cétoniques
Glycérol
Glycérol
Insuline
Insuline Ch Thivolet, 2003
Complications HYPERGLYCEMIE MATERNELLE HYPERINSULINISME FOETAL Macrosomie Malformations Hypoxie Retard maturation pulmonaire
Hypoglycémie néonatale
Ch Thivolet, 2003
Malformations Plus fréquentes Liées à l’équilibre glycémique en début de grossesse Hyperglycémie et cétonémie interfèrent avec la fermeture du tube neural dans les 7 1° semaines de gestation Augmentation des fausses couches spontanés
Ch Thivolet, 2003
Complications tardives
Macrosomie fœtale – poids de naissance > 4kgs – Dystocie des épaules lors des accouchements par
voie basse, paralysie du plexus brachial
Hydramnios Hypotrophie fœtale Hypertrophie du septum inter-ventriculaire Détresse respiratoire et maladie des membranes hyalines
Ch Thivolet, 2003
Complications néonatales
Hypoglycémie
Hypocalcémie
Complications liées à la prématurité
Prise en charge néonatalogique Ch Thivolet, 2003
Complications maternelles
Hypertension artérielle – Risque accru en cas de néphropathie préexistante – Difficultés thérapeutiques du fait des contre-indications – Risque de toxémie gravidique
Rétinopathie – Aggravation d’une rétinopathie préexistante – Facteurs de risque – Prévention et surveillance
Néphropathie Ch Thivolet, 2003
Diabète et grossesse
un exemple de prise en charge multi-disciplinaire
Centres obstétricaux spécialisés
Surveillance diabétologique/ mois
Surveillance opthalmologique/ 3mois
Autres avis spécialisés si besoin Ch Thivolet, 2003
Prise en charge diabétologique
Programmation des grossesses: importance de l’information des jeunes femmes
Equilibre du diabète à l’arrêt de la contraception
Arrêt des traitement hypoglycémiant oraux et recours à l’insuline pour les diabètes de type 2
Traitement d’une rétinopathie Ch Thivolet, 2003
Surveillance obstétricale
Echographie précoce (11SA)
Recherche de malformations (20 à 22SA)
Biométrie fœtale, placenta, volume du liquide amniotique
Recherche de l’hypertrophie du SIV (32 à 34SA)
Echographie-doppler du cordon
Monitoring fœtal à partir de la 36° SA
Ch Thivolet, 2003
Surveillance obstétricale
Poids
Tension artérielle
Recherche microalbuminurie, protéinurie
Surveillance créatinine Ch Thivolet, 2003
Le diabète modèle de pathologie chronique
Cours Module 1
Une pathologie complexe
Physiopathologie
Voies métaboliques Tissus cibles Risque vasculaire global Aspect multigénique
Maladie chronique
Milieu psycho-social Prise en charge Croyances de santé Lieu de contrôle observance Ch Thivolet, 2003
Traitement intensif du diabète 1
Multi-injections d’insuline Equilibre entre apports alimentaires, activité physique et doses d’insuline Autocontrô le glycé mique et protocole d’adaptation des doses objectifs individuels à é valuer contacts fré quents avec les soignants support psychologique Ch Thivolet, 2003
Aider les patients à gérer leur diabète
Connaître les étapes d’acceptation et de prise en charge
S’adapter à chaque étape traversée
Ch Thivolet, 2003
Les étapes du déni du diabète 1
Choc initial La dé né gation La ré volte Le marchandage La tristesse, le retour sur soi L’acceptation La ré signation, apprendre à faire avec Ch Thivolet, 2003
Les croyances de santé Vais-je faire une complication? Est-ce que ce diabète va être grave pour moi? Mon traitement est-il efficace? Mon traitement me fait-t-il du mal?
Ch Thivolet, 2003
Pathologies hypophysaires
HYPOTHALAMUS HYPOPHYSE ACTH LH, FSH TSH GH
TISSUS CIBLES
Surrénales Gonades Thyroide foie
Anté-H
Post-H
PRL VP, OC Ilot Médullo parathyroide surrénale
Ch Thivolet, 2003
Adénomes hypophysaires
Hypersécrétion d ’origine tumorale
Déficits anté ou post-hypophysaires par compression de l ’hypophyse saine
Syndrome tumoral – Anomalies du champ visuel – HTIC
Ch Thivolet, 2003
HyperprolactinĂŠmies
Manifestations cliniques
Chez la femme: – syndrome aménorrhée- galactorrhée – Stérilité, troubles de la libido
Chez la femme ménopausée: – syndrome tumoral
Chez l’homme: troubles de l’érection, syndrome tumoral – Fréquence des macroprolactinomes Ch Thivolet, 2003
Etiologies de l’hyperprolactinémie
anomalies de la tige pituitaire – Section – Infiltration – compressions
Médicaments: antidepresseurs, cimetidine, estrogénes, neuroleptiques
Hypothyroidie Insuffisance rénale, cirrhose
Ch Thivolet, 2003
Explorations
Prolactinémie – Basale, après 10mn de repos allongé
Tests dynamiques – Test TRH:
non réponse en cas de prolactinome Stimulable dans les formes secondaires
Bilan hypophysaire Champ visuel IRM Ch Thivolet, 2003
Conséquences des formes non traitées
Liées à la tumeur – Troubles visuels par compression du chiasma – HTIC – hypopituitarisme
Liées à l’hyperprolactinémie – Ostéoporose par effet anti-gonadotrope – infertilité
Ch Thivolet, 2003
Stratégies thérapeutiques
Formes secondaires à identifier – Traitement de la cause – Traitement hypoprolactinémiant
Prolactinomes – Si macroprolactinome
Chirurgie après traitement médical
– Si microprolactinome
Traitement médical d’emblée Chirurgie à discuter dans le suivi
Ch Thivolet, 2003
Traitement hypoprolactinémiants
Agonistes dopaminergiques
Bromocriptine (Parlodel): 2,5 à 10mg/j
Carbergoline (Dostinex): 0,5 à 2mg/ S
Quinagolide (Norprolac): 75 à 150µg/j Ch Thivolet, 2003
Traitement hypoprolactinémiant Débuter par de petites doses le soir Prévenir les effets secondaires
– Hypotension orthostatique – Troubles digestifs
Adapter la posologie en fonction – De la prolactinémie – Des effets secondaires
Surveiller l’IRM après 6 mois de traitement Ch Thivolet, 2003
acromĂŠgalie
GRF +
SRIF _
HYPOPHYSE GH R-GH FOIE
IGF-1 TISSUS CIBLES
IGF-BP R-IGF-1 Ch Thivolet, 2003
Acromégalie (clinique) Déformations des parties molles, maxillaire inférieur, organomégalie Acromégalo-gigantisme chez l ’enfant Sueurs Diabète HTA Pathologies ostéo-articulaires
Ch Thivolet, 2003
Acromégalie (biologie) Augmentation de GH, IGF-1, IGF BP3 Non freination de GH au cours de l ’HGPO Adénomes mixtes GH-PRL ou GH-TSH, ACTH, ssα
Déficits hormonaux associés
Ch Thivolet, 2003
Acromégalie: traitements
Chirurgical
Médical – Analogues de la somatostatine – Agonistes dopaminergiques
Radiothérapie conformationnelle Ch Thivolet, 2003
Insuffisances antĂŠhypophysaire
HYPOTHALAMUS HYPOPHYSE ACTH LH, FSH TSH GH Surrénales Gonades Thyroide foie
Anté-H
Post-H
PRL VP, OC Ilot Médullo parathyroide surrénale
TISSUS CIBLES Ch Thivolet, 2003
Exploration corticotrope
Hypoglycémie ITT rhCRF
CRF
CRF
+
+
ACTH
ACTH
+ Cortisol
+ Composé S Métopyrone Ch Thivolet, 2003
Pan-hypopituitarisme
Signes cliniques – Asthénie, troubles sexuels – Pâleur, atrophie de la peau et des phanères – Régression des caractères sexuels – Hypotension artérielle
Signes biologiques – Anomalies de tous les secteurs de l’anté-
hypophyse
Ch Thivolet, 2003
Pan-hypopituitarisme
Déficit corticotrope – ACTH, cortisol bas non stimulables par CRF, ITT ou
métopyrone
Déficit thyréotrope – T3L, T4L, TSH bas non stimulables par le TRH
Déficit gonadotrope – Baisse de la testo chez l’homme et de E2 chez la femme
avec LH, FSH basses et non stimulables par le LHRH
Déficit somatotrope – Baisse de GH et IGF-1 avec GH non stimulable par ITT,
GRF, glucagon-propranolol Ch Thivolet, 2003
Etiologies
Congénitales
Acquises – Tumeurs endocriniennes – Tumeurs à developpement intra-sellaire ou
comprimant la tige: craniopharyngiome, méningiome, métastases – Causes inflammatoires, vasculaires – Iatrogènes: chirurgie, radiothérapie Ch Thivolet, 2003
Traitements du pan-hypopituitarisme Secteur Thyréotrope – Levothyrox
Secteur gonadique – Androtardyl 250mg IM, ou E2
Secteur corticotrope – Hydrocortisone
Secteur post-hypophysaire – minirin
Secteur somatotrope – GH Ch Thivolet, 2003
Traitements par GH transition enfants - adultes Diffé rences d’objectifs Chez l’enfant: gain statural Chez l’adulte: bé né fices sur - composition corporelle - mé tabolisme osseux - fonction cardio-vasculaire - qualité de vie Ch Thivolet, 2003
Pathologies de lâ&#x20AC;&#x2122;ADH
Actions de l’ADH ADH
R ADH
Gs AC
AMPc Aquaporine PKA
Ch Thivolet, 2003
L’ADH
Provient d’une prohormone la neurophysine libérée par voie axonale dans la post-hypophyse Sécrétion régulée par des osmo-récepteurs hypothalamiques (pression osmotique) et des barorécepteurs (volémie) Agit au niveau – de récepteurs V1: foie, anté- hypophyse, cerveau – de récepteurs V2: néphron
Ch Thivolet, 2003
Diabète insipide Impossibilité de réabsorption de l’eau au niveau distal du rein Syndrome polyuro-polydypsie Osmolarité urinaire basse avec impossibilité de concentrer les urines Deux formes distinctes:
– Diabète insipide neurogène – Diabète insipide néphrogénique Ch Thivolet, 2003
Hypersécrétion d’ADH Tableau d’intoxication par l’eau Hyponatrémie Osmolarité plasmatique basse et ADH très élevée Tableau amélioré par la restriction hydrique (<500ml/24h) Cancers bronchiques, lésions du SNC, anesthésiques, opiacés, surdosage en ADH
Ch Thivolet, 2003
Pathologies de la surrĂŠnale
Maturation de la POMC
PC1 PC2 POMC βLPH
NT
JP
ACTH γLPH
γMSH JP αMSH CLIP
βEND
βMSH βEND 1-27 Ch Thivolet, 2003
Insuffisances surrĂŠnales
Etiologies
Primaires – – – – –
Autoimmune Infectieuses Hémorragie bilatérale Métastases génétiques
Secondaires – Iatrogènes (Mitotane, corticoides) – Insuffisances corticotropes Ch Thivolet, 2003
Tableau clinique forme périphérique Perte de poids Mélanodermie Hypotension artérielle Asthénie Hyponatrémie, hyperkaliémie, hypoglycémie Cortisol bas, ACTH haute
Ch Thivolet, 2003
CAT devant une ISA
Traitement hormonal – Hémisuccinate d’hydrocortisone 100mg toutes les
6 heures
Apports – Salé isotonique 9°/°° – Glucosé 5% – Surveillance de la kaliémie, apports de KCl au
besoin
Antibiothérapie si nécessaire Ch Thivolet, 2003
Traitement d’un déficit en glucocorticoides
Hydrocortisone 10mg – 20mg matin- 10mg midi
Fludrocortisone – 50µg matin et soir
Carte d’information Prescrire une ampoule d’Hydrocortisone en cas de besoin Surveillance par recherche hypoTA orthostatique
Ch Thivolet, 2003
ZG
ALDOSTERONE 18OH CS
CHOLESTEROL
PREGN
PROG
DOC
Corticostérone
17OH PREGN
17-OH PROG
Composé S
Cortisol
DHEA
D4
21OHase
11βOHase
3βol TESTO SDHEA E2
E3 Ch Thivolet, 2003
Formes de déficits en 21OHase Formes classiques Perte de sel
Virilisantes pures Formes non classiques Puberté précoce
Fœtus
Nourisson
Enfant
Acnée Hirsutisme Stérilité Adolescent
Adulte Ch Thivolet, 2003
Hypercorticismes
Diagnostic positif clinique Obésité androïde Changement de la répartition des graisses Fragilité capillaire HTA Diabète Hirsutisme ostéoporose
Ch Thivolet, 2003
Diagnostic biologique
Hypokaliémie Cortisolémie augmentée le soir CLU ou cortisol salivaire du soir augmentés Non freinage du cortisol à 8h sous dectancyl
Diagnostic étiologique
– Cortisol ACTH – Freinage du cortisol sous Dexamethasone IV – Cathétérisme des sinus pétreux Ch Thivolet, 2003
Hypercorticismes CRF
ACTH
CRF
ACTH
ACTH
+ Cortisol Adénome surrénalien
Cortisol Mdie de Cushing
CRF
ACTH Cortisol Paranéoplasique Ch Thivolet, 2003
Hypercorticismes
ACTH dépendants (80%) – Adénome hypophysaire +++ – Syndromes paranéoplasiques
Kc du poumon Thymome Kc médullaire thyroidien
ACTH indépendants (20%) – Adénome – Corticosurrénalome malin – iatrogènes Ch Thivolet, 2003
Tumeurs surrénaliennes hypersécrétantes ALDOSTERONE CORTISOL CATECHOLAMINES ANDROGENES Ch Thivolet, 2003
CAT devant incidentalome surrénalien Kaliémie +/- Aldostérone Rénine Méthoxyamines plasmatiques SDHEA Cortisol 20h, cortisol salivaire 20h
Si besoin – Test de freinage du cortisol – Dérivés méthoxylés urinaires Ch Thivolet, 2003
Arguments en faveur du corticosurrénalome malin Tumeur >6cm de diamêtre Sécrétion de cortisol et d’androgènes ou d’oestrogènes Aspect hétérogène Métastases (foie, poumons)
Ch Thivolet, 2003
Aménorrhées
Axe gonadotrope LHRH
Hypothalamus
+ E2
LH FSH + E2 D4 Prog
Hypophyse
Ovaire
UtĂŠrus Ch Thivolet, 2003
Explorations
Hypothalamus
Test au clomid Bloque l ’effet freinateur de E2
Test au LHRH
LH FSH E2 D4 Prog
Test aux progestatifs
Hypophyse
Ovaire
Utérus Ch Thivolet, 2003
ZG
ALDOSTERONE 18OH CS
CHOLESTEROL
PREGN
PROG
DOC
Corticostérone
17OH PREGN
17-OH PROG
Composé S
Cortisol
DHEA
D4
21OHase
11βOHase
3βol TESTO SDHEA E2
E3 Ch Thivolet, 2003
Stéroides ovariens Acétate Voie D4
Cholestérol
Voie D5
Progestérone
Pregnenolone
17OHpgn
17OHP
D4-androst E1
testostérone
DHEA E1
E2 Ch Thivolet, 2003
Démarche diagnostique Antécédents gynécologiques Caractères sexuels secondaires pilosité Anomalies morphologiques Croissance et taille Troubles associés de l ’olfaction
Ch Thivolet, 2003
Aménorrhée primaire Absence de règles à 15ans ou absence des caractères sexuels secondaires à 12ans Causes:
– Anomalies du développement du tractus génital – Anomalies endocriniennes
Ch Thivolet, 2003
Aménorrhées primaires (étiologie)
Causes centrales – Kallman- De Morsier Affection récessive liée à l ’X (mutation du gène KAL) Déficit en LHRH par défaut de migration neuronale – Tumeurs (craniopharyngiome) – Tumeurs hypophysaires – Kystes de la poche de Rathke
Ch Thivolet, 2003
Aménorrhées secondaires Grossesse Origine ovarienne
– Ovaires polykystiques (PCO) – Tumeurs masculinisantes – Carence oestrogénique
Maladies hypothalamo-hypophysaires – Avec hyperprolactinémie – Sans hyperprolactinémie Ch Thivolet, 2003
Aménorrhées primaires (étiologie)
Anomalies des androgènes: – Déficit en testostérone: PHM 46XY – Excès en androgènes: PHF 46XX – résistance aux androgènes: PHM 46XY
Causes périphériques – Turner: 45X – Résistance aux gonadotrophines – PCO – Dysgénésie gonadique Ch Thivolet, 2003
Aménorrhées secondaires B-HCG<0 E2, Testo L, D4 E2 normal
E2 bas
Courbe de température Nle Test progestérone négatif
FSH LH élev ées
FSH et LH basses
CAUSES UTERINES
INSUFFISANCES OVARIENNES 1°
INSUFFISANCES OVARIENNES 2°
Testo haute D4 haute
E2 haut
OPK TUMEURS
TUMEURS
PRL normale
PRL haute
CAUSES HYPOTHALAMIQUES
HYPERPROLACTINEMIES
Ch Thivolet, 2003
Ovaires polykystiques Excès pondéral, insulinorésistance Signes d’hyperandrogènie: hirsutisme, acnée Acanthosis nigricans LH élevée, explosive sous LHRH D4 androsténédione élevée Chute de la SBP
Ch Thivolet, 2003
Ovaires polykystiques (PCO) - fréquence de l ’obésité
- rôle de l ’insulinorésistance - anovulation - signes d ’hyperandrogénie - LH, D4, Testo libre en hausse - parfois hyperprolactinémie
Ch Thivolet, 2003
Conséquences de l ’aménorrhée
Symptomatiques liées à la carence oestrogénique (bouffées de chaleur)
Ostéoporose
Maladie cardio-vasculaire précoce
L ’aménorrhée n ’est pas synonyme d ’infertilité Ch Thivolet, 2003
Inductions d ’ovulations
Action centrale – Clomid (nécessite une bonne imprégnation
oestrogénique et l ’absence de déficit en LHRH) – Pompe LHRH
Action périphérique – FSH recombinante
Ch Thivolet, 2003
Hirsutismes Excès pilaire dans des zones androgénodépendantes Souvent associé à acnée et anomalies des règles Traduit habituellement une hyperandrogénie
– Hyperproduction d’androgènes – Augmentation de la conversion périphérique Ch Thivolet, 2003
HYPOPHYSE LH OVAIRES
FSH SDHEA
SURRENALE
DHEA D4 Testo DHT Ch Thivolet, 2003
Hirsutismes
Formes congénitales: déficits en 21OHase
Formes idiopathiques
Formes acquises – – – – –
Ovaires polykystiques Cushing Prolactinome, hypothyroidie Thécomes iatrogènes Ch Thivolet, 2003
Examen Degré de l’hirsutisme Imprégnation en androgènes Poids et répartition des graisses Examen peau Bilan biologique: Testo L, 17OHPro, LH, FSH, D4, DHEAS + bilan secondaire
Ch Thivolet, 2003
Traitements
Hormonaux – Antiandrogènes – Progestatifs à activité anti-androgènes – Agonistes LHRH
Symptomatiques – Épilation électrique, laser
Ch Thivolet, 2003