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STORIA DELLA MEDICINA
STORIA DELLA MEDICINA La mammografi a
Storia del test diagnostico che ha cambiato la vita delle donne
La mammografi a è una tecnica risultato dell’ingegno e del lavoro di molti scienziati. Oltre un secolo di ricerca, dai primi esperimenti con i raggi X ai grandi studi di popolazione che ne hanno valutato l’utilità, ha portato ai successi di oggi e a un alto numero di vite salvate
a cura di ELENA RIBOLDI Secondo uno studio dell’Università del Colorado, negli ultimi trent’anni più di mezzo milione di donne americane sono state risparmiate dalla morte per tumore al seno grazie alla mammografi a e ai miglioramenti nelle terapie. E, per quanto riguarda la prevenzione, il Ministero della salute italiano ha calcolato che, per ogni 1.000 donne di età tra i 50 e i 69 anni sottoposte regolarmente ai programmi di screening e seguite fi no a 79 anni, lo screening permette di salvare tra 7 e 9 vite. L’introduzione della mammografi a ha quindi rappresentato uno spartiacque nella gestione di questa malattia, basti pensare al fatto che la diagnosi precoce consente di effettuare interventi chirurgici meno drastici e invalidanti rispetto alla mastectomia totale. Pochi però conoscono la storia di questo esame concettualmente semplice ma tecnicamente complesso da interpretare nicamente complesso da interpretare e che ha cambiato il destino di molte e che ha cambiato il destino di molte donne.
Il pioniere
Subito dopo la scoperta dei raggi X, che nel 1901 fruttò al fi sico tedeX, che nel 1901 fruttò al fi sico tedesco Wilhelm Röntgen il premio Nobel sco Wilhelm Röntgen il premio Nobel per la fi sica, la comunità medica si reper la fi sica, la comunità medica si rese conto che il modo di esaminare il se conto che il modo di esaminare il corpo umano non sarebbe più stato lo stesso. Uno degli esperimenti originali di Röntgen era consistito proprio in quella che rimane la prima radiografi a della storia: aveva chiesto alla moglie di poggiare la mano su una lastra fotografi ca contro cui aveva indirizzato un fascio di raggi X. Una volta sviluppata, la lastra mostrava nitidamente le ossa della mano, ingentilite da un anello.
Il primo a utilizzare i raggi X per
STORIA DELLA MEDICINA La mammografia
osservare la mammella fu Albert Salomon, un chirurgo tedesco. Nel 1913 pubblicò una monografia in cui dimostrava che utilizzando le immagini radiografiche si poteva sia distinguere lesioni benigne e lesioni maligne del tessuto mammario, sia capire se il tumore si era diffuso ai linfonodi ascellari. Salomon, che non impiegò i raggi X direttamente sulle pazienti ma analizzò oltre 3.000 campioni di tessuto ottenuti dalle mastectomie, è considerato il pioniere dell’esame mammografico.
Gli esordi
Le prime mammografie su pazienti (il termine fu coniato dal chirurgo americano Nymphus F. Hicken in un articolo del 1937) furono realizzate negli anni ‘30 del secolo scorso. Anche se alcuni medici erano fortemente convinti delle potenzialità di questo test radiologico, i limiti tecnici erano ancora troppo evidenti perché venisse impiegato nella pratica clinica: non esisteva una strumentazioUna ela- ne dedicata e la qualità delle borazione grafica di mammografia con nodulo immagini lasciava a desiderare, non permettendo di distinguere i dettagli. Un importante contributo in questo senso va riconosciuto al radiologo uruguaiano Raul Leborgne che, nel 1949, sviluppò la tecnica di compressione del seno, che prevede appunto di comprimere la mammella in modo da ridurre lo spessore del tessuto che deve essere attraversato dai raggi X. Questa soluzione, che ad alcune donne provoca un certo fastidio, da una parte consente di ottenere immagini più nitide, dall’altra permette di utilizzare dosi di radiazioni più basse. Grazie alla compressione mammaria, Leborgne fu in grado di notare che la presenza di microcalcificazioni (piccoli accumuli di calcio) poteva suggerire la presenza di un tumore.
Nel 1960, Robert L. Egan, un radiolo- Il lavoro di Egan attirò l’attenzione go dell’M.D. Anderson Cancer Center di delle agenzie governative americane Houston, sviluppò un protocollo per la che si occupavano di cancro e prevenmammografia facilmente riproducibi- zione. Dopo aver verificato che radiolole, basato sull’uso di raggi X a bassa in- gi inviati a Houston per il training eratensità, di pellicole fotografiche mol- no in grado di effettuare mammografie to sensibili e di sagome di cartone per il Negli anni ‘70 con una capacità diagnostica paragonabiposizionamento della paziente. Due anni dopo, Egan dimola prima prova dell’utilità dello le a quella del gruppo che aveva sviluppato il protocollo, il strò che, su un campione di oltre 1.500 screening National Cancer Institute (NCI) considedonne che si erano rivolte al suo cen- rò fattibile l’utilizzo di questo esame per tro per disturbi al seno, la mammogra- lo screening del tumore del seno. fia aveva consentito di identificare una Fu avviato un imponente studio, gepercentuale di casi (circa il 4 per cen- stito dall’assicurazione Health Insuranto) che sarebbero sfuggiti alla procedu- ce Plan of New York (HIP) e finanziato ra diagnostica tradizionale. Negli stessi dal NCI, rivolto a donne tra i 40 e i 64 ananni, Jacob Gershon-Cohen, un radiolo- ni che non presentavano segni di malatgo di Philadelphia, condusse degli stu- tia. Tra il 1963 e il 1968 parteciparono aldi sull’uso della mammografia in donne lo studio circa 20.000 donne, assegnate che non presentavano segni di malattia in modo casuale al gruppo controllo o a e concluse che in questo modo si poteva quello sottoposto a screening (visita merilevare anche la presenza di tumori in dica e mammografia annuale per quatstadio iniziale. tro anni). Nel 1971 furono presentati i
Nel 1966, Charles Gross, capo del- primi risultati: nel gruppo sottoposto a la radiologia di un centro tumori affi- screening si erano verificati meno deliato all’Università di Strasburgo, creò cessi per tumore del seno. Sulla base di la prima Breast Unit interamente dedi- questo studio, il NCI e l’American Cancata alla diagnosi e, assieme alla Com- cer Society lanciarono un programma pagnie générale de radiologie, azienda di screening senologico cui in soli due produttrice di strumentazione a raggi anni parteciparono oltre 280.000 donne. X, ideò e sviluppò il primo strumento Tra gli anni ‘70 e gli anni ‘90 sono staspecifico per l’esecuzione della mam- ti condotti altri otto studi clinici randomografia (Senographe). Tutto era or- mizzati sullo screening mammografico. mai pronto per la diffusione del test In totale i nove studi hanno coinvolto su larga scala. Da allora sono stati fat- oltre 600.000 donne tra Stati Uniti, Cati grandi progressi tecnologici. Oggi si nada, Regno Unito e Svezia. Le stime sulutilizza infatti la mammografia digita- la riduzione della mortalità variano da le, sviluppata alla fine degli anni ‘90, in studio a studio, probabilmente a caucui la pellicola è sostituita da un siste- sa di differenze metodologiche, ma tutma di rilevazione digitale che permet- ti gli studi hanno validato l’utilità delte di lavorare sul contrasto di imma- lo screening. Nel 2014, un secolo dopo gine: vengono così prodotti mammo- l’inizio degli studi sulla mammogragrammi più facili da interpretare. Più fia, l’Agenzia internazionale per la ricerrecentemente è stata introdotta anche ca sul cancro (IARC) ha concluso che lo la mammografia digitale con tomosin- screening mammografico ha un impattesi, che genera un’immagine 3D della to favorevole sulla mortalità delle donmammella. ne dai 50 ai 74 anni.
In questo articolo: mammografia tumore al seno raggi X
Uno screening comporta sempre qualche rischio di errore, come tutti i test diagnostici. In una “ A CHI è RIvOLTO LO SCREENING ” piccola percentuale di casi il risultato è un “falso positivo”: l’esame dice che c’è un tumore ma in realtà non è così. Ciò richiede l’esecuzione di esami di verifica ed è causa di stress per la paziente. In altri casi, anche se il tumore c’è, si tratta di una forma non aggressiva, che avrebbe potuto non rappresentare mai un pericolo per la vita. Inoltre, l’esposizione alle radiazioni ionizzanti comporta un minimo rischio che siano le radiazioni stesse a causare un tumore. È compito degli esperti identificare le categorie di persone in cui si registra una effettiva diminuzione della mortalità, tale da giustificare il rischio di sovradiagnosi, cioè di diagnosticare una malattia che pur se presente ha grande probabilità di non provocare in futuro né disturbi né il decesso, mentre il suo trattamento può temporaneamente peggiorare la qualità di vita del soggetto.
Per queste ragioni la ricerca sulla mammografia non si ferma. Gli studi indicano che l’effetto sulla mortalità dipende dall’età, e di conseguenza l’esame è raccomandato e offerto gratuitamente in Italia a tutte le donne tra i 50 e i 69 anni ogni due anni (se non sono nelle classi a rischio, nel qual caso l’esame viene fortemente raccomandato anche in età giovanile). Prima e dopo questa fascia d’età il rapporto tra vantaggi e svantaggi è meno favorevole, o perché l’efficacia è minore o perché l’aspettativa di vita è più limitata. Alcune Regioni, su indicazione del Ministero della salute, stanno comunque estendendo lo screening alle donne tra i 45 e 49 anni con intervallo annuale e alle donne tra i 70 e 74 anni con intervallo biennale.
Sotto i 50 anni lo screening mammografico non è correntemente raccomandato perché, a causa della maggiore densità del seno, l’esame è meno sensibile e l’incidenza del tumore è bassa (tranne che nei casi di predisposizione genetica o familiarità). Tuttavia, recentemente sono stati pubblicati i risultati di una ricerca a favore dell’anticipazione dello screening. Lo studio UK Age Trial ha arruolato più di 160.000 donne, un terzo delle quali è stato invitato a sottoporsi a screening già a partire dai 40 anni.
I ricercatori hanno concluso che, nei primi dieci anni di osservazione, la mortalità per tumore del seno era significativamente più bassa nel gruppo di partecipanti che aveva anticipato l’inizio dello screening. Dallo studio non è emerso un problema di sovradiagnosi, perciò è possibile che le linee guida in futuro abbassino l’età a partire dalla quale iniziare a sottoporsi a mammografia.
