Metakognitiv terapi til børn med angst by Akademisk Forlag

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 2

15/03/16 15.46

Barbara Hoff EsbjĂ¸rn, Nicoline Normann og Marie Louise Reinholdt-Dunne

Metakognitiv terapi til bĂ¸rn med angst

Akademisk Forlag

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 3

15/03/16 15.46

Metakognitiv terapi til børn med angst Barbara Hoff Esbjørn, Nicoline Normann & Marie Louise Reinholdt-Dunne © 2016 Akademisk Forlag, København – et forlag under Lindhardt og Ringhof Forlag A/S, et selskab i Egmont Mekanisk, fotografisk, elektronisk eller anden gengivelse af denne bog eller dele heraf er kun tilladt efter Copydans regler, se www.tekstognode.dk/undervisning. Forlagsredaktion: Lene Kamuk Bogen er sat med: Goudy Old Style og Futura Omslag: Lisbeth Damgaard Grafisk tilrettelægning og sats: Lymi DTP-Service Tryk: Livonia Print Hvor intet andet er angivet, tilhører rettigheder til illustrationerne bogens forfattere. Forlaget har forsøgt at finde og kontakte eventuelle rettighedshavere, som kan tilkomme royalty i henhold til ophavsretsloven. Skulle der imod forventning være rettighedshavere, som måtte have krav på vederlag, vil forlaget udbetale et sådant, som om aftale var indgået.

1. udgave, 1. oplag, 2016 ISBN: 978-87-500-4622-6

www.akademisk.dk

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 4

15/03/16 15.46

Indhold Forord

Tak

KAPITEL 1: Introduktion Hvorfor metakognitiv terapi til børn? Effekt af metakognitiv terapi til børn med generaliseret angst Terapeutens kompetencer Hvem henvender denne bog sig til? Bogens opbygning og anvendelse

13 13 15 20 21 21

DEL 1: METAKOGNITIV TERAPI

KAPITEL 2: Teorien bag metakognitiv terapi Metakognitioner som genstandsfelt Metakognitive antagelser Metakognitive strategier Selvregulering og eksekutive funktioner i kognitiv og metakognitiv terapi Et eksempel på CAS in action Oplevelsesniveauers afhængighed af det kognitive niveau Objekttilstand Metakognitiv tilstand Opsamling

25 26 27 30 30 40 41 41 41 45

KAPITEL 3: Introduktion til den metakognitive model Triggertanker Positive metakognitive antagelser Bekymringer (Type I) og følelser Bekymringer (Type II) og negative metakognitive antagelser Mestringsstrategier: Adfærd og tankekontrol

46 47 48 48 49 50

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 5

15/03/16 15.46

DEL 2: GENERALISERET ANGST HOS BØRN OG METAKOGNITIV TERAPI

KAPITEL 4: Generaliseret angst hos børn og unge Symptombillede Typiske problemer i hverdagen Forekomst og komorbiditet Differentialdiagnostik Den metakognitive model hos børn Børns metakognitive evne Børn er en del af en familie Når forældre vedligeholder CAS og metakognitive antagelser Forholdsregler i tilpasning af behandling til børn Forståelse for barnets erfaringsverden Tilpasning af materiale og teknikker

55 56 57 58 59 64 65 66 67 69 70 71

KAPITEL 5: Metakognitiv terapi til børn Hvorfor behandling i grupper? Elementer i metakognitiv terapi til børn Socialisering til metakognitiv terapi Socialisering til den metakognitive model for generaliseret angst Spørgsmål til caseformuleringsskemaet Teknikker og øvelser: Trin for trin Opmærksomhedstræning Opmærksomhedsrefokusering Udfordring af uhensigtsmæssig tankekontrol og -undertrykkelse

75 75 77 77 83 84 88 89 90 93

KAPITEL 6: Detached mindfulness (DM) DM-metaforer DM-øvelser Udfordring og reformulering af metakognitive antagelser Udfordring af negative metakognitive antagelser Udfordring af positive metakognitive antagelser Udfordring af metakognitive antagelser via eksperimenter Stop-regel-spillet: At lege med metakognitive teknikker Opsummering

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 6

95 96 98 104 104 106 106 109 112

15/03/16 15.46

DEL 3: BEHANDLINGSMANUAL

113

KAPITEL 7: Før du går i gang med behandlingen Behandlingens rammer og struktur Behandlingens udførelse Terapeut- og arbejdsark

115 116 117 119

KAPITEL 8: Behandlingsforløb Forældreworkshop 1: Når dit barn går i metakognitiv terapi Gruppesession 1: Velkomst og socialisering Gruppesession 2: Opmærksomhedstræning Gruppesession 3: Kontrolantagelser og DM-introduktion Gruppesession 4: Kontrolantagelser og DM-øvelser Forældreworkshop 2: Hvad vedligeholder angst? Gruppesession 5: Kontrol og detached mindfulness (DM) Gruppesession 6: Farlighed og dårlige vaner Gruppesession 7: Positive ideer om bekymring Gruppesession 8: Gammelt program versus nyt program Gruppesession 9: Booster

121 121 123 125 127 130 132 133 136 139 141 144

Oversigt over bogens materiale Cue cards Terapeutark Arbejdsark

145 148 149 160

Referencer

165

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 7

15/03/16 15.46

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 8

15/03/16 15.46

Forord

Generaliseret angst er kendetegnet ved en stor mængde tilbagevendende bekymringer om alt muligt (deraf generaliseret). Disse bekymringer føles for den, der lider af dem, som rigtig svære at få under kontrol, og de kan være plagsomme og invaliderende og føre til særdeles dårlig livskvalitet i form af manglende glæde, alvorlig angst, hovedpine, muskelsmerter, kvalme, mavepine og andet ubehag. Derfor kan det være hårdt som forælder at være vidne til, at ens eget barn lider af generaliseret angst, og så godt som alle de forældre, jeg indtil videre har mødt i mit terapeutiske arbejde, gør alt, hvad de kan, for at hjælpe og trøste deres barn, når det bekymrer sig. De prøver at komme med gode råd og trøstende ord, at få dem til at tænke positivt eller anderledes, at aflede dem og så videre. Men intet virker. I hvert fald ikke i længden. Rigtig mange terapeuter gør det samme med samme resultat. Generaliseret angst er nemlig ikke logisk. Den er psyko-logisk. Metakognitiv terapi baserer sig på en omfattende og evidensbaseret psykologisk model for, hvordan informationsbearbejdning ved psykisk lidelse foregår. I forhold til generaliseret angst ved vi nu, at mange af de mest logiske bestræbelser på at få bekymringerne stoppet og angsten fjernet giver bagslag. I bedste fald vedligeholder de symptomerne, og i værste fald forværrer de dem. Med den metakognitive manual til behandling af generaliseret angst får vi nu fat på de bagvedliggende mentale mekanismer, der fører til og vedligeholder lidelsen, og vi udstyres med den rigtige viden og de rigtige værktøjer til at få ændret disse mekanismer. Metakognitiv terapi er en effektiv psykologisk behandlingsmetode. De foreløbige videnskabelige studier af metodens effekt – og de er efterhån9

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 9

15/03/16 15.46

METAKOGNITIV TERAPI TIL BØRN MED ANGST

den mange – er særdeles lovende. En ganske stor andel klienter bliver symptomfrie, og tilbagefaldsraten er meget lav. Derudover er behandlingsforløbet kortvarigt, typisk med blot otte sessioner. Men det må ikke vildlede os til at tro, at der blot er tale om et ‘quick fix’, hvis teknikker, efter at være blevet forklaret en enkelt gang eller to, løser problemerne. Metakognitiv terapi er først og fremmest en samtaleterapi med henblik på metakognitiv forandring, hvor klienterne lærer nye ting om, hvordan deres sind fungerer. Det er især i den metakognitive dialog terapeut og klient imellem, at denne forandring finder sted. For at kunne levere denne dialog og de teknikker, der følger med, må terapeuten have kendskab til den metakognitive model og manual og være villig til at lære at bruge den i praksis ved igen og igen at øve sig i den. Den bog, du står med her, udgør en præcis, lettilgængelig og forståelig manual for, hvordan du kan tage disse metoder i brug. Derudover er manualen kreativt udført, idet den metakognitive terapi er blevet tilpasset børn og grupper på en effektiv, men legende måde. Indtil videre har der kun været udviklet metakognitive behandlingsmanualer til voksne. Derfor er det fantastisk, at børn nu også kan opleve glæden ved effektivt at få bragt deres bekymringer under kontrol. Børnene lærer, at bekymringer ikke er noget, der sker, men noget, de gør. Og alt det, man gør, kan man også vælge at lade være med at gøre. Metakognitiv terapi handler om hvordan. Kristian Eli Andersen Aut. cand.psych. og MCT Level 2 Masterclass Graduate Formand for MCT-Institute Danish Branch

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 10

15/03/16 15.46

Tak

Der er mange, vi gerne vil takke for at have støttet, hjulpet og inspireret os i arbejdet med denne bog, både udviklingen af manualen til børn og skrivningen af selve bogen. Vi vil først og fremmest gerne takke alle de børn og forældre, der har deltaget i metakognitiv terapi til børn i projektperioden. Deres medvirken har givet os en uundværlig forståelse for børn med generaliseret angst. Uden denne viden ville det ikke have været muligt for os at udarbejde en evidensbaseret tilpasning af metakognitiv terapi til børn med generaliseret angst. Vi vil også takke alle medarbejdere og studerende ved Center for Angst ved Institut for Psykologi, Københavns Universitet, der har haft en stor andel i, at det blev muligt at skrive denne bog. Her vil vi især takke projektkoordinator Heidi Riiber for at have kommenteret og læst korrektur på manuskriptet, og Katrine Lange, der gennem sin tilknytning til Center for Angst som psykologistuderende har været behjælpelig med stort som småt i processen. Derudover vil vi takke Kristian Eli Andersen, en af de få danske psykologer, som har gennemført de to videreuddannelser i metakognitiv terapi. Han har været behjælpelig med at diskutere vores tilpasninger og supervisere vores metakognitive terapeuter. Og vi vil gerne give vores ydmygeste tak til professor Hans Nordahl og professor Adrian Wells. Førstnævnte har været så venlig at gennemlæse bogen og dermed sikret, at vores behandlingsmetode samt teoretiske gennemgang er samstemmende med den originale engelske version. Sidstnævnte har støttet os i vores udviklingsproces og givet uvurderlige råd og vejledning undervejs. Endelig vil vi gerne takke TrygFonden, Helsefonden og Augustinus11

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 11

15/03/16 15.46

METAKOGNITIV TERAPI TIL BØRN MED ANGST

fonden for økonomisk støtte til at gennemføre projektet. Til slut vil vi gerne takke vores familier for at have båret over med os i perioder, hvor bogen fyldte store dele af vores liv. Barbara Hoff Esbjørn, Nicoline Normann & Marie Louise Reinholdt-Dunne Februar 2016

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 12

15/03/16 15.46

KAPITEL 1

Introduktion

Som kliniske psykologer møder vi i vores arbejde mange mennesker – børn som voksne – der håber, at vi kan hjælpe dem med de problemer, de oplever i hverdagen. Nogle børn bekymrer sig og er angste for, at forfærdelige ting skal ske. Nogle af deres bekymringer er objektivt set forståelige, for eksempel når de bekymrer sig om, hvorvidt en livstruende syg forælder vil dø. Ikke desto mindre forstyrrer bekymringerne barnets mulighed for at leve et normalt liv, og barnet har behov for behandling. Selv når vi anvender evidensbaserede og anerkendte behandlingsmetoder, er det ikke alle børn, der har gavn af behandlingen. Vi, der forsker i psykoterapi, arbejder derfor hele tiden på at tilpasse og udvikle nye behandlinger til børn, så kliniske psykologer får flere effektive behandlingsmuligheder at vælge mellem. Vi håber med denne bog at kunne udvide dit repertoire inden for evidensbaserede behandlinger til børn med angst.

HVORFOR METAKOGNITIV TERAPI TIL BØRN? Vi har udviklet metakognitiv terapi til børn, da vi i traditionel kognitiv terapi har oplevet at komme til kort med børn, der bekymrer sig meget. Det typiske behandlingsvalg for børn med angstlidelser er kognitiv adfærdsterapi. Behandlingseffekten er normalt på 55-65 %, hvad enten den er administreret i individuelt format, gruppeformat eller gennem forældre. Hos voksne har forskningen vist, at kognitiv adfærdsterapi ikke har haft lige så gode resultater med at behandle generaliseret angst som andre angstlidelser. Årsagen til den mindskede effekt kan blandt andet skyldes, 13

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 13

15/03/16 15.46

METAKOGNITIV TERAPI TIL BØRN MED ANGST

at kognitiv adfærdsterapi fokuserer på de enkelte tankers indhold. Det vil blandt andet sige, at man fokuserer på, i hvilken grad en specifik bekymring er realistisk eller sandsynlig. Kognitiv adfærdsterapi tager afsæt i at omstrukturere urealistiske og forvrængede tanker til mere realistiske tanker. Klient og terapeut udfører blandt andet adfærdseksperimenter for at teste, om det frygtede sker, eller hvor realistisk en tanke er. Denne fremgangsmåde kan give problemer, når der er tale om generaliseret angst, da indholdet i bekymringerne er fluktuerende, og antallet af dem synes uendeligt. Desuden vil nogle af bekymringerne være realistiske og fremadrettede, så de ikke kan afkræftes. Et eksempel herpå er et barn, som bekymrede sig om, at det at skulle dø engang. Derfor risikerer en undersøgelse af sandsynligheden for hver enkelt bekymring at føre til, at barnet bliver yderligere optaget af sine bekymringer og giver dem mere tid og opmærksomhed, end hvad godt er. I en fortsat søgen efter at effektivisere behandlingen af angst har forskere inden for voksenområdet udviklet og afprøvet diagnosespecifikke behandlinger. Også til generaliseret angst er der udviklet forskellige teoretiske modeller og tilhørende behandlingsformer, som er ved at blive undersøgt for deres effektivitet (Behar, DiMarco & Hekler et al., 2009). En af disse er den metakognitive terapi, udviklet af professor Adrian Wells, som baserer sig på den metakognitive model. Metakognitiv terapi har vist sig at være effektiv til behandling af generaliseret angst hos voksne (Normann, van Emmerik & Morina, 2014; van der Heiden, Muris & van der Molen, 2012; Wells, Welford & King, 2010). Til forskel fra kognitiv adfærdsterapi fokuserer metakognitiv terapi på måden at tænke på i stedet for specifikke tankers indhold. Derfor kan man sige, at behandlingen er procesorienteret snarere end indholdsfokuseret. I metakognitiv terapi er det essentielt, at terapeuten og klientens dialog foregår i en såkaldt “metakognitiv tilstand” (Wells, 2009). For eksempel, i modsætning til kognitiv adfærdsterapi, hvor tanker opfattes som direkte relateret til virkeligheden, så anser man i metakognitiv terapi tanker som værende separate fra individet – tanker er med andre ord blot tanker, og personen vælger selv, hvordan vedkommende vil reagere på disse. Dette betyder i praksis, at tanker, som vi har tusindevis af om dagen, som sådan er uvæsentlige. Derimod er de antagelser om tænkning, vi har, også kaldet metakognitioner, vigtige, fordi de kan føre til en sund eller usund mental helbredstilstand. 14

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 14

15/03/16 15.46

INTRODUKTION

Selvom der er nogle overlap, kan man i behandlingen tydeligt se forskellen i dialogen mellem terapeut og klient. Nedenfor ses et eksempel på denne forskel. Et barn tænker: “Jeg er fjollet, og ingen af de andre børn kan lide mig.” Kognitiv adfærdsterapeut

Metakognitiv adfærdsterapeut

Terapeut: “Hvor meget tror du på, at

Terapeut: “Hvad får du ud af at

du er fjollet, og at ingen af de andre

tænke, at du er fjollet, og at de

børn kan lide dig?”

andre børn ikke kan lide dig?”

Barn: “Rigtig meget!”

Barn: “Det er ubehageligt, og jeg

Terapeut: “Hvad er dine beviser for

bliver ked af det.”

det?”

Terapeut: “Hvordan ville det være for dig, hvis du tænkte mindre på det?”

Eksemplet illustrerer, at det i metakognitiv terapi er uvæsentligt, hvad barnet bekymrer sig om, og hvorvidt det er en realistisk bekymring eller ej. Det væsentlige er at reducere mængden af tid, som barnet bruger på at bekymre sig, fordi tænkningen ikke er til gavn for barnet.

EFFEKT AF METAKOGNITIV TERAPI TIL BØRN MED GENERALISERET ANGST Vi vil til at starte med præsentere nogle foreløbige resultater fra vores behandlingsgrupper, der kan give en fornemmelse af behandlingseffekten. Udviklingen og gennemførelsen af behandlingen har fundet sted på Center for Angst på Institut for Psykologi ved Københavns Universitet. Resultaterne stammer fra data, som vi har indhentet før behandlingen og umiddelbart efter behandlingen, det vil sige cirka tre uger før den frivillige boostersession – en session, der giver familien mulighed for at genopfriske behandlingsprincipperne og få støtte til fremtidig indsats. Vi har indhentet data om både børnenes diagnoser og angstsymptomer. Vi har stillet diagnoserne ved hjælp af et internationalt anerkendt psykiatrisk 15

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 15

15/03/16 15.46

METAKOGNITIV TERAPI TIL BØRN MED ANGST

interview, der er beregnet til at undersøge forekomster af angst (Anxiety Disorders Interview Schedule – IV, Silverman & Albano, 1996). Vi brugte en kombineret diagnose baseret på både børnenes og forældrenes informationer. Det vil sige, at både forældrene og børnene selv blev spurgt om børnenes symptomer, og en diagnose blev stillet, hvis enten forældre eller børn rapporterede tilstrækkelig grad af lidelse til at opfylde en psykiatrisk diagnose. Børnene havde generaliseret angst som deres primære lidelse, og størsteparten havde også andre lidelser foruden deres generaliserede angst. Angstsymptomer blev også undersøgt ved hjælp af et spørgeskema (Revised Children’s Anxiety Depression Scale, RCADS), der er udviklet i USA, men har vist sig at være anvendeligt også til danske børn (Esbjørn et al., 2012). Vi valgte at måle effekt på to mål: “fri for alle angstdiagnoser” og “ændring i selv- og forældrerapporterede angstsymptomer”. Indtil videre har 38 børn fået behandling med gruppebaseret metakognitiv terapi til børn. En gruppe bestod typisk af fem-seks børn. Kun én familie fravalgte behandlingen, før den var gennemført. Behandlingen er således accepteret blandt børn og forældre. Deltagerne var 7-13 år gamle. Deres gennemsnitsalder var 9,66±1,49 år. I alt 20 (52,6 %) af børnene var piger. De foreløbige resultater peger på, at gruppebaseret metakognitiv terapi til børn med generaliseret angst var effektiv. I alt 68,4 % af børnene var fri for alle angstdiagnoser efter endt behandling. Til sammenligning viser et stort studie med data fra 26 undersøgelser af effekten af traditionel kognitiv adfærdsterapi til børn med angst, at 59,4 % er fri for alle angstdiagnoser efter endt behandling (James, Soler & Weatherall, 2013). Vi fandt også et fald i angstsymptomer fra før til efter behandling. Angstsymptomerne faldt fra et gennemsnit på 43,16±15,97 til 25,39±17,31 ifølge børnenes egen rapportering på RCADS. Ifølge forældrene faldt de fra et gennemsnit på 44,89±12,94 til 26,09±11,66. Begge fald var statistisk signifikante. På både børne- og forældrerapportering af angstsymptomer var effektstørrelserne store. For børnerapportering var de på 1,21 og for forældrerapportering var de på 1,57. Selvom det på nuværende tidspunkt er for tidligt at sige, om metakognitiv terapi er mere effektiv end andre terapiformer til børn med angst, er resultaterne fra vores undersøgelse ganske lovende, idet de viser en tydelig positiv effekt af behandlingen.

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 16

15/03/16 15.46

INTRODUKTION

CASES For at give et indblik i nogle af disse børns problematikker vil vi beskrive en fiktiv gruppe af tre børn, der har hver deres unikke form for vanskeligheder. Vi vil derfor her beskrive Agnes, Malthe og Lærke, som vi vil vende tilbage til flere gange i bogen. Selvom børnene er fiktive, repræsenterer de mange af de børn, vi har haft i behandling. Agnes, 12 år Agnes har generaliseret angst og en del symptomer på depression. Ifølge Agnes’ forældre har hun hele sit liv bekymret sig mere end de fleste andre børn, men i løbet af det sidste år er der kommet endnu flere bekymringer. Hun bekymrer sig om alt fra skole til fritidsaktiviteter til forældrene. Agnes har tidligere mest bekymret sig om sin familie og deres helbred. På det seneste er bekymringerne udvidet til også at gælde, om der skulle ske noget forfærdeligt med veninderne. Forældrene fortæller, at det er, som om én bekymring bare erstattes af den næste, uanset hvor meget de prøver at tale om, at det er urealistisk, at noget skulle ske. “Det er, som om intet kan berolige hende, når hun først begynder at bekymre sig,” forklarer hendes mor. Agnes plejede at klare sig rigtig godt i skolen, men har nu svært ved at koncentrere sig. Hun er meget træt i dagtimerne, da hun ofte bekymrer sig til langt ud på natten. Hun har spillet håndbold i mange år og er dygtig til det. Hun overvejer nu at stoppe med at spille håndbold. “Jeg orker ikke at spille, jeg har ingen energi, og i øvrigt er det slet ikke sjovt mere. Jeg er sikker på, at de andre vil klare sig bedre uden mig, for jeg kan nok ikke finde ud af det alligevel,” fortæller Agnes. Hun tænker gentagende gange over, hvad hun kan have gjort galt i tidligere kampe, og hvordan hun kunne have undgået det. Agnes bliver også nervøs op til en kamp. Hendes far fortæller, at hun på det sidste har virket meget trist og ligesom ikke har været til at hive op til noget. De plejede at gøre mange ting sammen, som at spille kort og tage på cykelture og lignende, men nu siger Agnes bare, at hun ikke har lyst, eller at hun ikke orker det, og lukker sig så inde på sit værelse.

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 17

15/03/16 15.46

METAKOGNITIV TERAPI TIL BØRN MED ANGST

Ifølge hendes mor er det også hårdt for Agnes’ lillesøster, da Agnes tit afviser søsteren, når hun opsøger hendes selskab. Det gjorde hun sjældent før i tiden. Desuden fylder Agnes’ bekymringer rigtig meget i familien, og der går utallige timer med at planlægge og informere hende om, præcis hvad der skal ske, for eksempel af hvem og hvordan og hvorledes hun bliver hentet fra skole. Agnes har brug for denne forberedelse, da hun bekymrer sig meget om, hvad der vil ske i fremtiden, og bliver meget utryg og bange, hvis hun er usikker på, hvad der skal ske. Agnes forklarer: “Mine tanker om, hvad der skal ske, plejede at få mig til at føle mig mere rolig og bedre forberedt. Men på det sidste er det blevet anderledes, og jeg har det, som om jeg er ved at miste kontrollen over mine tanker. Det er mest af alt, som om at de styrer mig!”

Malthe, 8 år Malthe har generaliseret angst. Hans forældre forklarer, at han startede med at bekymre sig for cirka et år siden efter en ferie på Sri Lanka. Mens de var på hotellet, blev der afholdt en mindehøjtidelighed for ofrene for tsunamien. Resten af ferien var Malthe meget optaget af, hvordan folk var døde, og hvordan tsunamier opstår, og om de også kan opstå i Danmark. Forældrene forklarer: “Vi brugte lang tid af vores ferie på at forsikre Malthe om, at det var meget usandsynligt, at noget sådant ville ske i Danmark.” I det seneste år, efter de kom hjem, har bekymringerne udvidet sig til også at handle om, hvorvidt forældrene eller han selv dør, og om hans mavepine kan skyldes en sygdom. Han følger meget med i miljødebatten om global opvarmning og er bekymret for, hvordan det vil gå i fremtiden, hvis isen smelter, og Danmark trues med oversvømmelse. Malthe har altid været lidt af en stille dreng, men har fungeret fint med venner og skole indtil ferien sidste år. Hans mor siger: “I starten ville han rigtig gerne tale om mindehøjtideligheden, og vi talte om det især om aftenen, hvor hans bekymringer var størst.” De sidste måneder har Malthe afvist at tale om det og siger nogle gange, at han slet ikke kan huske at have set det. “Vi kan på hans ansigtsudtryk se, at han bekymrer sig, men han vil ikke tale om det,” siger hans far. Malthe fortæller selv, at han ikke

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 18

15/03/16 15.46

INTRODUKTION

rigtig tænker på mindehøjtideligheden mere, men at han tit kan tænke på, hvad nu, hvis der skete noget med mor, far eller ham selv. Når han begynder at få disse tanker, er de rigtig svære at stoppe igen. Malthe lider meget af kvalme og ondt i maven. Han ved ikke selv hvorfor. Forældrene har taget ham til læge og har fået at vide, at der ikke er nogen umiddelbar somatisk forklaring. Forældrene mistænker, at symptomerne skyldes bekymring. Det sker også, at han bliver så ked af det i skolen, at han ringer efter sin mor, som kommer og henter ham. På det sidste er det mindst én gang om ugen, at hans mor henter ham fra skole. Malthe kan heller ikke længere selv cykle hjem fra skole, selvom han kun bor 500 meter fra skolen. Malthes storesøster er derfor nødt til at følge ham hjem de dage, hvor de har fri samtidigt. Storesøster bliver irriteret og siger: “Det er bare irriterende, der er jo så kort, og jeg vil altså gerne hjem til mine veninder. Det er bare ikke fair!” Det skaber mange konflikter i hjemmet, men som Malthes far siger: “Vi kan jo ikke tage hjem fra arbejde tidligt hver dag.”

Lærke, 10 år Lærke har generaliseret angst og socialfobi. “Lærke er på det seneste begyndt at bekymre sig om og gå meget op i sit udseende, det synes vi, er lidt for tidligt,” fortæller Lærkes mor. Lærke bekymrer sig også om mange andre ting. Hun har aldrig brudt sig om at lave fejl i lektier og har altid brugt lang tid på at lave sit skolearbejde ordentligt, men på det sidste har det udviklet sig til en perfektionisme og en præstationsangst, som forhindrer hende i at blive færdig med det, hun arbejder på. Lærkes perfektionisme spiller også ind i forhold til at lære sine replikker perfekt til den kommende skolekomedie, som Lærkes klasse skal opføre. Hendes bekymringer er blevet markant voldsommere, efter at det blev annonceret i klassen, at de skulle opføre en skolekomedie. Hendes mor forklarer hende, at hun kun har to replikker, fordi hendes klasselærer godt ved, at hun er en stille pige, som kan være usikker på at sige noget foran de andre. Læreren har også fortalt Lærke, hun ikke vil tvinge Lærke til at sige mere end højst nødvendigt, da de synes det ville være synd for hende,

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 19

15/03/16 15.46

METAKOGNITIV TERAPI TIL BØRN MED ANGST

nu hvor hun ikke kan lide det. Lærkes far fortæller, at Lærke kan tænke i timevis på, hvad der nu vil ske, hvis hun kommer til at sige noget forkert, og om de så alle sammen vil grine af hende og tænke åndssvage ting om hende. I løbet af den seneste uge har hun nægtet at øve sammen med klassen og vil kun sige sine replikker derhjemme sammen med sin mor. Lærkes bekymringer og uvilje mod at deltage i sociale sammenhænge giver konflikter i hjemmet. Lærkes mor synes, at Lærkes far er for hård ved hende, fordi han siger, at hun skal prøve at tage sig sammen, og at det slet ikke er så slemt, når hun endelig kommer af sted. Lærkes mor ved af egen erfaring, at angsten kan blive hængende, indtil man kommer hjem igen – hun har nemlig selv haft det på samme måde, da hun gik i skole som barn. Efter hun er blevet voksen, er det blevet lettere for hende, fordi hun selv kan vælge, hvornår det føles rigtigt at deltage i sociale aktiviteter. Lærkes far fortæller: “Hvis Lærkes mor og jeg skændes, giver det hende bare endnu flere bekymringer om, at vi skal skilles, hvem hun så skal bo hos, om vi har råd til at blive boende, eller hun skal flytte og skifte skole.”

TERAPEUTENS KOMPETENCER Når vi og andre forskere beskriver, at behandlingsresultater viser, at en given procentdel af børnene bliver fri for angst efter behandlingen, er det under forudsætning af, at terapeuterne opfylder nogle givne kriterier. Det er let at glemme i en travl hverdag, hvor man måske ikke får sat sig ind i, hvad det egentlig kræver at være terapeut. Vi vil derfor anbefale, at du sikrer dig de fornødne kompetencer, inden du går i gang med at behandle børn med angst, for børnenes og din egen skyld, men også for at give behandlingsmetoden den fornødne respekt. Vi har ofte mødt forældre til børn, der har været i forskellige former for behandlingsforløb og bagefter fortæller os, at kognitiv terapi ikke virker. Men det viser sig så, at når kognitiv terapi udføres af andre terapeuter, virker den glimrende for netop dette barn. Dette bakkes op af forskning og viser med al tydelighed, at jo bedre uddannet man er, jo større er sandsynligheden for, at man udfører metoden og teknikkerne korrekt og dermed får bedre resultater. Vi anbe20

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 20

15/03/16 15.46

INTRODUKTION

faler derfor, at du både læser bogen og øver dig i at udføre teknikkerne, inden du går i gang, men også at du tager kurser i metakognitiv behandling til børn, hvor underviserne har en solid viden på området, samt at du modtager supervision af din behandling, igen af en supervisor med specifik viden inden for dette område.

HVEM HENVENDER DENNE BOG SIG TIL? Behandlingsmålgruppen for denne manual er børn i 7-13-års alderen, hvis primære lidelse er generaliseret angst. Den henvender sig først og fremmest til psykologer, psykiatere og andre professionelle behandlere, som møder børn og unge med emotionelle vanskeligheder. Det forudsættes, at behandlerne har en terapeutisk grunduddannelse, for eksempel i kognitiv adfærdsterapi, og gerne erfaring med at arbejde med børn. I manualen beskriver vi kun angst overfladisk, og vi henviser til mere fyldestgørende værker for yderligere oplysninger om angstlidelsers udvikling og forskellige symptombilleder (se for eksempel Angst hos børn – kognitiv terapi i teori og praksis (2012) redigeret af Ingrid Leth og Barbara Hoff Esbjørn eller Handbook of Child and Adolescent Anxiety Disorders (2011) redigeret af Dean McKay og Eric A. Storch). Ligeledes vil det teoretiske fundament for terapiformen blive præsenteret med en detaljeret gennemgang af den metakognitive model for generaliseret angst. Hvis læseren ønsker en mere udførlig gennemgang af den metakognitive teori, henviser vi til grundlæggeren Adrian Wells’ bog Metacognitive Therapy for Anxiety and Depression (2009).

BOGENS OPBYGNING OG ANVENDELSE Bogen består af tre dele. Første del skal betragtes som baggrundslæsning. I denne del giver vi en generel introduktion til den metakognitive teori og terapi, som den er beskrevet af professor Adrian Wells, udvikleren bag metakognitiv terapi. Fordi teorien og terapien oprindeligt er udviklet til voksne, vil denne del af bogen også inddrage eksempler med voksne. Vi 21

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 21

15/03/16 15.46

mener, at denne del af bogen er vigtig at sætte sig grundigt ind i, da den giver terapeuten den nødvendige forståelsesramme, som alle oplevelser med klienten skal sættes ind i. En af de centrale pointer i kognitiv terapi er netop, at der altid skal være en vekselvirkning mellem teori og terapi. Vi fastholder denne pointe ved at beskrive teorien i del et. En stor del af det arbejde, vi i Center for Angst på Institut for Psykologi ved Københavns Universitet har udført de seneste år, har handlet om at tilpasse denne teori og terapi til børn. Dette udviklingsarbejde ligger til grund for selve behandlingen af børn. Derfor vil vi i anden del af bogen beskrive dette arbejde i detaljer. Vi vil komme ind på, hvilke tilpasninger man må lave som metakognitiv børnebehandler, og hvordan teknikkerne udføres, når man arbejder med børn. Her beskriver vi altså, hvordan man udfører metakognitiv terapi til børn med generaliseret angst. Vi vil i anden del give en række eksempler på dialoger mellem terapeuter og børn, så det bliver håndgribeligt at gå i gang med behandlingen selv. Når du læser denne del, kan du med fordel øve dig på teknikkerne, for eksempel ved at rollespille med en kollega, så du er klar til at anvende dem i behandling af børn med generaliseret angst. Tredje del af bogen består af det materiale, som du har behov for, når du skal udføre selve behandlingen. Den indeholder både en behandlingsmanual til børn med generaliseret angst i grupper samt andet nødvendigt materiale til terapien. Vi beskriver først de sessioner, som terapien består af. Hver session er beskrevet i punktform, så man hurtigt kan få et overblik over, hvilke elementer der indgår i hver session. Derudover indeholder denne del af bogen de arbejdsark og terapeutark, der er nødvendige for at gennemføre behandlingen efter vores anvisninger. Vores tanke er, at man kan tage dem med sig ind i selve behandlingssessionerne. Arkene kan hentes på bogens side på www.akademisk.dk.

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 22

15/03/16 15.46

Metakognitiv_terapi_til_born_med_angst.indd 2

15/03/16 15.46