Revista de la ALAD vol 2 No 1 2012 by Asociacion Latinoamericana de Diabetes

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Revista de la ALAD

V2 Nยบ1

Pauta publicitaria

V20 N1

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ISSN 2248-6518

(Versión digital)

La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Su función es publicar artículos relacionados con la diabetología y sus patologías asociadas producidos en Latinoamérica. Es una publicación de regularidad trimestral y de acceso gratuito a través de la internet.

Esta publicación esta dirigida única y exclusivamente a los profesionales de la salud.

ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES Comité ejecutivo ALAD 2010-2013: Presidente: Iván Darío Sierra Ariza, MD PhD (Colombia) Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela) Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia) Tesorera: Clara Eugenia Pérez Gualdrón, BSc MSc (Colombia) Vocales: Ana Lía Cagide, MD (Argentina) Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile) Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba) Yulino Castillo, MD (República Dominicana) Rafael Violante Ortiz, MD MSc (México) Presidente electo: Félix Manuel Escaño Polanco, MD (República Dominicana) Presidente saliente: Juan Rosas Guzmán, MD (México)

Coordinadores de regiones REGIÓN NORTE Dr. Fernando Javier Lavalle-González (México)

REGIÓN CENTRO Dr. Segundo Seclén Santisteban (Perú)

REGIÓN SUR Dra. María Loreto Aguirre (Chile)

Delegados y subdelegados: México Delegado: Dr. Jose Agustín Mesa Pérez Sub-Delegado: Dr. Sergio Hernández Jiménez

Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernández Yero Sub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig

Guatemala Delegado Encargado: Dr. Julio Palencia Sub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero

República Dominicana Delegado: Dra. Janet Vélez Sub-Delegado: Dra. Juana Reynoso

El Salvador Delegado: Dra. Alma Rosa Monterrosa Sub-Delegado: Dr. Néstor Cáceres

Puerto Rico Delegado: Dra. Myriam Allende

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Honduras Delegada: Dra. Onix Arita Melzer Subdelegado: Dr. Luis Enrique Alcocer Barrientos Nicaragua Delegado: Dr. Luis Alberto Alemán Sub-Delegada: Lic. Martha Justina González Costa Rica Delegado: Dr. Mauricio Barahona Panamá Delegado: Dr. Manuel Cigarruista Sub-Delegado: Dr. Rolando Caballero

Venezuela Delegado: Dra. Omidres Pérez de Carvelli Sub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich Colombia Delegado: Dra. Eleonora Vizcaíno Sub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohórquez Ecuador Delegado: Dr. Edgar Venegas Sub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre Perú Delegado: Dra. Rosa Esperanza Lisson Sub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya

Bolivia Delegado: Dr. Javier Córdova Sub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte Brasil Delegado: Dra. Geisa Campos de Macedo Sub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario Paraguay Delegado: Dra. Elizabeth Monges Sub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Verónica Mujica Sub-Delegada: Roxana Gayoso Argentina Delegado: Dr. Jorge Alvariñas Sub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide Uruguay Delegado: Dra. Silvia García Barrera Sub-Delegado: Dra. Raquel Traverso

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Directores Editores

Revisores

Dr. Yulino Castillo Núñez (República Dominicana) Dr. Carlos Aguilar Salinas (México)

Dra. Ruth Báez (República Dominicana) Dra. Alicia Troncoso (República Dominicana) Dra. Omidres Pérez (Venezuela) Dra. Gabriela Vargas (Perú) Dr. Luis Zapata Rincón (Perú) Dr. Gustavo Márquez Salom (Colombia) Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba) Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba) Dr. Rafael Violante (México) Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (México) Dr. Sergio Zúñiga-Guajardo (México) Dr. Douglas Villarroel (Bolivia) Dr. Gerardo Javiel (Uruguay) Dr. Armando Pérez (Venezuela) Dra. Ethel Codner (Chile) Dra. María del Pilar Serra (Uruguay) Dra. Isabel Eliana Cárdenas (Bolivia) Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay) Dra. Concepciòn Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)

Asistente del Director Dr. John Feliciano Alfonso (Colombia)

Comité editorial Dr. John Duperly (Colombia) Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia) Prof. Dr. Samuel Córdova Roca (Bolivia) Dr. Alfredo Reza (México) Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil) Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba) Dr. Ruy Lyra (Brasil)

Directores Asociados Internacionales Dr. Francisco Javier Ampudia (España) Dr. Jorge Calles (Estados Unidos) Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos) Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos ) Dr. Guillermo Umpiérrez (Estados Unidos) Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos) Diseño y diagramación: Camilo Ramírez

Contenido Editorial

Vacunación en pacientes con diabetes mellitus: reto en América Latina Immunization of patients with diabetes: A challenge in Latin America Castillo-Nuñez Y, Aguilar-Salinas C A

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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Calles-Escandón J.

Diabetes tipo 2: efectos a corto y largo plazo de la monitorización continua de glucosa en tiempo real Type 2 diabetes: Short and long-term effects of real-time continuous glucose monitoring

Farmacocinética y farmacodinamia de la insulina humana regular U500 vs U100 en obesos sanos Pharmacokinetics and pharmacodynamics of regular U500 vs U100 insulin in healthy obese patients

Tratamiento de la obesidad en centros de atención primaria Treatment of obesity in primary care centers

Tejidos reproductivos y sensibilidad a la insulina Reproductive tissues and insulin sensitivity

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Artículo de revisión Edulcorantes no calóricos y diabetes mellitus tipo 2 Non-caloric sweeteners and type 2 diabetes Feliciano-Alfonso J E, Sierra-Ariza I D

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Artículos originales Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba. 2008-2009 Adherence to preventive recommendations according to socio-demographic factors in Villa Maria, Cordoba, 2008-2009. Pujol-Céline J A, Bertone C L, Rudisi A I

Curso de reforzamiento para el uso de insulina Refresher course on insulin use

Velasco M L, Muñoz S G, Lerman I, Hernández J S, Aguilar-Salinas C A, Gómez-Pérez F J

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Instrucciones a los autores Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes Información general La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o series de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologías asociadas. Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será evaluado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garantiza que la elección del Comité Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de cuatro posibles respuestas editoriales: • El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito. • El trabajo no es aceptado para publicación. Independientemente de la decisión editorial, los autores recibirán la retroalimentación de los revisores. Los autores deben enviar las revisiones en un plazo menor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso desde el principio.

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Tipos de artículos Investigaciones originales Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de selección serán la originalidad y calidad metodológica de los trabajos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000

palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.

Artículos de Revisión Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por iniciativa de los autores. En este último caso, es posible que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisión de estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las mismas que para los artículos originales. Las figuras remitidas por los autores serán re-dibujadas por el departamento de diseño gráfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo.

Reportes de caso o series de casos Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condiciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados de imágenes diagnosticas que son altamente instructivos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, más un máximo de una tabla y un gráfico. No deben incluir más de diez referencias bibliográficas.

Cartas al Editor Preferiblemente son comentarios a artículos previamente publicados en la revista, así como datos muy concisos que complementan un artículo previamente publicado en la revista. También se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máximo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias bibliográficas, mas una tabla y una figura como máximo.

Documentos de consenso Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el dere-

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

cho a publicar documentos de consenso que se considere son relevantes para los lectores y se enfilan con la visión y objetivos de la revista. Los consensos se publicaran en idioma español.

Opiniones de expertos Serán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada área de la diabetología.

Doble publicación Por ningún motivo se publicaran artículos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial realizara las búsquedas necesarias para garantizar que no se realice doble publicación. Incurrir en doble publicación puede resultar en la no aceptación de manuscritos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remitir artículos basados en investigaciones cuyos resultados hayan sido presentados previamente como poster o presentación oral en congresos científicos.

Remisión de los artículos Los artículos serán remitidos exclusivamente por correo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yulino Castillo, a la siguiente dirección electrónica: y.castillo@claro.net.do Solicitando acuso de recibo, el cual se enviará dentro de los tres días siguientes a la remisión del articulo.

pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de la revista se encargaran de reemplazar empleando los símbolos relevantes.

Los manuscritos tendrán las siguientes secciones: Hoja de presentación Que incluya el titulo del artículo (no más de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afiliación(es), así como el autor de correspondencia y su dirección de correspondencia física y electrónica. Fuentes de apoyo financiero, especificando todas las fuentes de apoyo total o parcial.

Resumen en español y palabras clave Que tenga las siguientes cinco secciones: Antecedentes, objetivo, métodos, resultados y conclusión. El resumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda restringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliográficas. Las palabras clave deben ser términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud).

Resumen en inglés (abstract) y palabras clave (keywords) Traducción del resumen en español. Si los autores desean, pueden comisionar al Comité Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser términos MeSH (Medical SubHeadings).

Cuerpo del manuscrito

Introducción Presenta la información que motivó la realización del estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la información pertinente a la investigación realizada y no es una revisión de tema.

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Los artículos deberán ser remitidos como archivo electrónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text Format (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOffice Writer o Word Perfect, se recomienda guardar los manuscritos como .rtf. Se recomienda escribir los artículos en la fuente Times New Roman, 12 puntos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos griegos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en español, pues los símbolos insertados se

Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión o conclusiones. Para los artículos de revisión las secciones serán diferentes de acuerdo a la temática del artículo.

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Estilo de los artículos

Materiales y Métodos

Referencias

Esta sección debe describir los sujetos, animales, órganos, tejidos o células estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicación de los resultados encontrados. Se deben mencionar los métodos estadísticos empleados, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe explicitar si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualizada en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada por el Comité Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los fármacos y compuestos químicos empleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Toda información que permita la identificación individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara información agregada o acumulada, o fotografías en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.

Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revisión pueden incluir hasta un máximo de 200 referencias bibliográficas. El formato debe ser el de el Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE – www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numérico y entre paréntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirán solo los tres (3) primeros autores de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria más que revisiones previas.

Resultados Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigación planteadas en la introducción. La información puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repetición.

Discusión y conclusiones La longitud de la discusión y su nivel de elaboración deben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es recomendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigación resultantes de los hallazgos presentados. No debe ser una revisión de tema en sí misma.

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Agradecimientos Es una expresión de agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.

Tablas Las tablas deben ser claras y legibles, el tamaño de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la tabla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar “renglones”), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

Figuras Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren versiones de mayor resolución se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolución mínima recomendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

Editorial

Vacunación en pacientes con diabetes mellitus: reto en América Latina

Immunization of patients with diabetes: A challenge in Latin America

“Una onza de prevención vale más que una libra de cura” Benjamin Franklin Dr. Yulino Castillo Nüñez Profesor titular de endocrinología, Instituto Tecnológico de Santo Domingo (Universidad Intec). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD y.castillo@claro.net.do

Los principios de la prevención de las enfermedades infecciosas se conocen desde hace mucho tiempo. Una de las herramientas más importantes en la profilaxis de la infección es la inmunización. La vacunación básica recomendada para pacientes con diabetes mellitus incluye las inmunizaciones contra la influenza, la infección por el neumococo, el tétanos y la hepatitis viral (1-3). La Asociación Americana de Diabetes (ADA) recomienda que la vacuna contra la influenza sea administrada anualmente a todos los pacientes diabéticos mayores de 6 meses de edad (2). La ADA también recomienda que la vacuna contra el neumococo sea administrada a todos los diabéticos mayores de 2 años de

edad, utilizando una segunda dosis en aquellos individuos mayores de 64 años de edad, previamente inmunizados cuando tenían menos de 65 años de edad, en caso de que la vacuna haya sido administrada más de 5 años atrás (2). Otras indicaciones para repetir la vacuna contra el neumococo incluyen al síndrome nefrótico, la enfermedad renal crónica y otros estados de compromiso del sistema inmune, como después de un trasplante renal (2). En octubre del 2011, el Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos de Norte América, recomendó que los adultos con diabetes mellitus previamente no vacunados, entre los 19 y 59 años de edad, sean vacunados contra la hepatitis B tan pronto como sea posible (3). La data sobre el riesgo de hepatitis B dentro de los adultos con más de 60 años de edad es menos robusta, por lo que el ACIP recomendó que los adultos con diabetes no vacunados, mayores de 60 años de edad, sean vacunados a discreción del clínico tratante (3). En éste número de la Revista de la ALAD, Pujol y colaboradores nos muestran un estudio, realizado en la provincia de Córdoba, Argentina, en adultos mayores de 45 años de edad con diabetes mellitus, en quienes la cobertura de vacunación para influenza y tétanos fue menor del 45%, a pesar de que más del 90% de los pacientes estuvo en contacto con el sistema de salud en el año precedente (4). Los autores postulan tres hipótesis para explicar esta baja cobertura de vacunación:

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l objetivo del tratamiento de la diabetes es reducir la mortalidad y la incidencia de las complicaciones crónicas. La meta se alcanza con la suma de diversas intervenciones que permiten mantener la presión arterial, el peso corporal, la glucemia y los lípidos sanguíneos acorde a los objetivos terapéuticos. Sin embargo, estas acciones tienen un impacto limitado en la prevención de las complicaciones infecciosas de la diabetes. Las infecciones son una causa frecuente de morbilidad y contribuyen a la mortalidad en las personas con diabetes. La diabetes tipo 2 se asocia a defectos en las funciones de los leucocitos polimorfonucleares y anormalidades de la quimiotaxis y/o de la fagocitosis. Por ende, la prevalencia y la severidad de algunas enfermedades infecciosas son mayores en pacientes con diabetes tipo 2.

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Dr. Carlos A Aguilar Salinas Subjefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición (México). Co-editor de la Revista ALAD caguilarsalinas@yahoo.com

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1. No recomendación de la vacunación al paciente por parte de los médicos de primer contacto. 2. Disminución de la disponibilidad u oferta de las vacunas. 3. Rechazo de la vacunación por parte del paciente, como resultado de una educación inadecuada. 4. Aún en países desarrollados, la vacunación en adultos es subutilizada a pesar de su comprobada eficacia y efectividad en cuanto al costo (5). Las barreras para la vacunación son más frecuentes en adultos que en niños (6). En un estudio reciente, las razones más comunes para que los individuos evaluados no recibieran las vacunas del tétano, influenza y neumococo, fueron la ausencia de recomendación médica, la creencia inadecuada de que las personas sanas no necesitan inmunizaciones, preocupación por efectos secundarios, miedo a las agujas, ausencia de cobertura de seguro médico y la carencia de un sistema efectivo que le recuerde al paciente la necesidad de la vacunación (6).

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Si bien en la mayoría de los países de América Latina, el costo y la disponibilidad de las vacunas es una limitante mayor a considerar, la ausencia de indicación de la vacunación, por parte del médico, se trate o no de un especialista en diabetes o endocrinólogo, reviste particular importancia. Así, se impone que nuestras sociedades científicas propicien campañas de educación sobre las vacunas disponibles para las personas con diabetes, dirigidas a los médicos de primer contacto y a los pacientes, al tiempo de lograr que los esquemas de inmunización de adultos sean cubiertos por los estados y las compañías que administrar los riesgos de salud

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en nuestros países. Por lo anterior, proponemos que la vacunación sea incluida como un objetivo terapéutico más en la diabetes tipo 2.

Bibliografía 1. American Diabetes Association. Vaccinations for people with diabetes. Diabetes Spectrum 2006;19:168. 2. American Diabetes Association. Standards of medical Care in diabetes - 2012. Diabetes Care 2012;35(Suppl 1):S11-S63. 3. Sawyer MH, Hoerger TJ, Murphy TV, Schillie SF, et al. Use of hepatitis B vaccination for adults with diabetes mellitus: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Centers for disease control and prevention. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Dec 23;60:1709-1711. 4. Pujol CJA, Bertone CL, Rudisi AI. Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María – Córdoba. 2008-2009. Revista ALAD, 2012;2: 209-219. 5. Vaughn JA, Miller RA. Update on immunizations in adults. Am Fam Physician 2011;84(9):1015-1020. 6. Johnson DR, Nichol KL, Lipczynski K. Barriers to adult immunization. Am J Med 2008;121(Suppl 2):S28-S35.

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Dr. Jorge Calles Escandón Medico e Investigador en Wake Forest University School of Medicine Winston-Salem, Carolina del Norte

Diabetes tipo 2: Efectos a corto y largo plazo de la monitorización continua de glucosa en tiempo real

Type 2 diabetes: Short and long-term effects of real-time continuous glucose monitoring

Vigersky R A et al. Artículo disponible en línea en Diabetes Care, previo a publicación en la revista. de medicamentyos o insulina basal lo que se dejó al criterio de los médicos tratantes.

Resultados: Los niveles de hemoglobi-

na glucosilada ( A1c) fueron diferentes entre los 2 grupos. La A1c diisminuyó en 1.0, 1.2, 0.8, and 0.8% en el grupo RT-CGM vs. 0.5, 0.5, 0.5, and 0.2% en el grupo SMBG en las semanas 12, 24, 38, and 52 (P = 0.04) esta diferencia persistió cuando los valores de A1c se ajustaron estadísticamente con co-variables (P = 0.0001). La mejoría no se relacionó a uso de medicamentos. blog.amal.net

sensor continuo de glucosa en el manejo de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 que no usan insulina prandial.

cienets con diabetes Tipo 2 con el uso de sensor de glucosa continuo por 12 semanas. La mejoría en los niveles de A1c fue estable en las 40 semanas subsiguientes pese a no usar el RT-CGM después del periodo de uso inicial.

Diseño y Métodos: Estudio aleatorizado y controla-

COMENTARIO DEL REVISOR La tecnología de

do en 100 pacientes adultos con diabetes Tipo 2 que no usan insulin prandial. Este estudio compara los efectos del uso intermitente de un sensor continuo de glucosa (RT-CGM) durante 12 semanas versus el uso de automonitoreo de glucosa capillar (SMBG) usando tiras y glucómetros sin RT-CGM Se examino el efecto a largo plazo también (40 semanas después de la intervención). El equipo de investigadores no intervinó en el uso

sensores de glucosa continua, sigue avanzando en forma espectacular. En especial, este estudio demuestra que la simple observación de la glucemia en forma intermitente usando RT-CGM se asocia a disminución de la concentración de A1c en 3 meses y además demuestra que este descenso se mantiene estable por 40 semanas más aun cuando no se usa el sensor más allá del periodo inicial. Aún más, esta mejoría glucémica NO se

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Objetivo: Determinar efectos a corto y largo plazo del

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Conclusión: El control de la glucemia mejoró en pa-

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asocial al uso o cambio de medicamentos, lo que implícitamente señala que los pacientes fueron capaces de ajustar su estilo de vida (dieta??, ejercicio??) al confrontarse con los valores de glucosa proporcionados por el sensor. De esta forma, el sensor pudiera considerarse

un “vigilante” y además un “retroalimentador” inmediato que permite al individuo ajustar su vida cotidiana para obtener mejores valores de glucemia. Quien lo pensaría? En lugar de un modulador de administración de insulina, ¡el sensor puede ser un modulador conductual!

Farmacocinética y farmacodinamia de la insulina humana regular U500 vs U100 en obesos sanos Pharmacokinetics and pharmacodynamics of regular U500 vs U100 insulin in healthy obese patients

De la Peña A et al. Diabetes Care 34:2496–2501, 2011 mantuvieron similares a los valores de ayunas usando la técnica de la pinza metabólica. No hubo diferencias en el área bajo la curva comparando U100 vs U500 ni en el efecto pharmacodinámico total (medido como area bajo la curva del total de glucosa infundida para mantener euglucemia). Sin embargo, los niveles pico en sangre y el efecto pico farmaco-dinámico de la U500 fueron mas bajos que para la U100. Ambas formulaciones tuvieron efectos prolongaods (18-23 horas); tiempo para alcanzar pico tanto de concentración como de efecto fue más lento para la U500 que para la U100. La preparación U500 mostró disipación de acción más prolongada que la U100. En resumen, la insulina U500 muestra picos de concentración y acción aplanados en comparación a la U100. www.youngwomenshealth.org

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l uso de insulina está en aumento en pacientes con diabetes tipo 2, algunos de los cuales requieren dosis muy altas debido al alto grado de resistencia a la acción de esta hormona. Por lo anterior hay autores que recomiendan usar insulina U500, con el propósito de disminuir el volumen necesario para administrar dosis grandes. En este artículo, De la Peña y sus colaboradores determinaron la cinética y Pharmacodinámica de la insulina U500 comparada con insulina U100 usando un estudio aleatorio, doble-ciego en 24 individuos obesos no diabéticos. Cada participante recibió en forma aleatoria 4 inyecciones de insulina (50 y 100 unidades de U100 y mismas dossis de U500). Los niveles de glucosa en sangre durante las pruebas se

COMENTARIO DEL REVISOR: El aumento en la Obesidad y Diabetes tipo 2 ha creado retos fundamentales en el mundo entero. Es obvio para los clínicos que atienden a estos enfermos que muchos de ellos necesitan insulina para mantener control de glucemia. En no pocos de estos enfermos, las dosis requeridas son muy altas y la administración se dificulta cuando se basa en la preparación más usada (U100) por lo que el uso de la U500 está en aumento. El estudio resumido comienza a llenar un hueco importante en el tratamiento con insulina del paciente con diabetes tipo 2, ya que , desafortunadamente, contamos con muy pocos estudios de cinética de insulina en estos pacientes. El mensaje clínico de este estudio es que la preparación U500 de insulina regular se comporta más como insulina de acción prolongada o lenta que

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

como insulina prandial. De hecho, la preparación U100 se comportó como una insulina de acción intermedia que como insulina prandial en contraste a lo que los libros de texto nos enseñaron. Estos efectos farmacodinámicos no son sorpresivos para los clínicos dedicados a la atención de este tipo de enfermos; la experiencia nos ha enseñado que la insulina inyectable tiene un comportamiento cinético y dinámico diferente en pacientes

delgados (generalmente tipo 1) que en pacientes obesos (generalmente tipo 2). En la experiencia clínica del autor de este comentario, los análogos de insulina muestran también diferencias cuando se aplican en sujetos delgados comparados con obesos. En consecuencia, hay necesidad de re-definir la farmacología de la insulina inyectable en este grupo de pacientes y por lo tanto es necesario ampliar la investigación clínica en esta área.

Tratamiento de la obesidad en centros de atención primaria. Treatment of obesity in primary care centers

Wadden T A et al. N Engl J Med 2011;365:1969-79.

nsayo Clínico aleatorizado en 390 pacientes adultos, obesos que se llevó a cabo en seis (6) clínicas de médicos de atención primaria. Los brazos terapéuticos fueron 3: a) atención usual (visitas cada 4 meses con educación acerca de control de peso), b) Atención usual + visita mensual breve con consejeros sobre estilo de vida (personal de la misma clínica quiénes recibieron adiestramiento específico) o, c) similar al brazo anterior + uso de medicamentos (Orlistat, Sibutramina) y/o reemplazos alimentarios, a juicio del médico primario.

Resultados: Pérdida de peso por brazo terapéutico:

péutico que incluye educación para cambios en estilo de vida con reforzamiento (medicamentos y/o reemplazos alimentarios) logra que una tercera parte de pacientes obesos alcance pérdida de peso a largo plazo (24 meses) con consecuencias clínicas favorables.

COMENTARIO DEL REVISOR El problema de Obesidad afecta al mundo entero. La solución quirúrgica es la única que ha demostrado efectividad duradera y resultados metabólicos y cardiopulmonares adecuados. El tratamiento no-quirúrgi-

co de la Obesidad no ha demostrado el mismo poder de efectividad. Sin embargo, la magnitud de la epidemia de Obesidad impide que la cirugía sea la solución primaria. Los resultados del programa descrito en esta publicación son modestos especialmente en relación a la intensidad del programa más exitoso (rama C) que involucro visitas mensuales a la oficina + uso de medicamentos y/o reemplazos alimentarios (ej: Slimfast). El autor de este comentario piensa que este artículo demuestra realmente la inefectividad de los tratamientos conductuales además de la pobre efectividad de los medicamentos con que contamos en la actualidad.

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Conclusiones de los autores: El programa tera-

www.flickr.com/photos/FightObesity

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a) 1.7±0.7 kg, b) 2.9±0.7 y c) 4.6±0.7 kg (24 meses) Porcentaje de participantes con baja de peso inicial >5% por brazo terapéutico: a) 21.5%, b) 26.0% y c) 34.9%.

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Tejidos reproductivos y sensibilidad a la insulina Reproductive tissues and insulin sensitivity

Wu S et al. Diabetes, Publicado en “linea” previo a su publicación impresa.

xisten cambios reproductivos en pacientes obesos. Un modelo animal de obesidad inducida por dieta (DIO) tiene infertilidad y se usa como modelo del Síndrome de Ovarios Poliquísticos humano. La sensibilidad a la insulina y marcadores inflamatorios (infiltración tisular con macrófagos y expresión celular de pJNK fosforilada) fueron investigados en los ovarios y la pituitaria además de tejidos periféricos en ratas con DIO y comparadas con ratas delgadas (CON) además de ratas con ausencia de receptores a insulina en pituitaria (inducida por técnicas de “knock out” selectiva. Los datos sobresalientes son: a) las ratas con DIO tenían Resistencia a la insulina en tejidos periféricos pero sensibilidad NORMAL en los ovarios y la pituitaria., b) Los tejidos periféricos de las ratas DIO mostraron datos claros de inflamación tisular (aumento de macrófagos + aumento de pJNK. Los autores concluyen que la preservación de sensibilidad a la insulina en los ovarios y la pituitaria de las ratas DIO pueden explicar las alteraciones reproductivas del Síndrome de Ovarios Poliquísticos (SOP).

COMENTARIO DEL REVISOR

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En la práctica clínica la presencia de SOP es alta, especialmente en pacientes con Obesidad. Hace algunos años se propuso que la Resistencia a la insulina juega un papel fundamental en el SOP, al provocar hiperinsulinemia que estimula al ovario a producir andrógenos los que provocan cambios en la dinámica de gonadotrofinas y finalmente la arquitectura de ovarios con for-

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imageno10.blogspot.com

mación de múltiples quistes. El eslabón débil de esta teoría es que si existe Resistencia a la insulina, entonces los ovarios muestran también Resistencia y por lo tanto la hiperinsulinemia no debiera provocar hiperproduccción de andrógenos. El artículo resumido muestra que de hecho, la Resistencia a la insulina inducida por sobrealimentación en ratas afecta tejidos en forma selectiva; los llamados tejidos periféricos (grasas, músculo, hígado) demuestran resistencia a la insulina claramente (+ cambios inflamatorios) mientras que los ovarios y la pituitaria responden en forma normal. Esta observación encaja en forma adecuada con el modelo humano, sin embargo, hay ahora que pasar a probar en mujeres que este fenómeno de selectividad existe también.

Edulcorantes no calóricos y diabetes mellitus tipo 2

Artículo de revisión

Edulcorantes no calóricos y diabetes mellitus tipo 2 Non-caloric sweeteners and type 2 diabetes

Feliciano Alfonso J E Médico Cirujano. Maestría Epidemiología Clínica, División de Lípidos y Diabetes, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia. jefelicianoa@unal.edu.co Sierra Ariza I D Médico Especialista en Nutriciòn y Diabetes, Profesor Consultor Permanente de la División de Lipidos y Diabetes de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Colombia , Presidente Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD.)

Este trabajo fue posible gracias a una subvención del Instituto de Bebidas para la Salud y el Bienestar de la Compañía Coca-Cola

he use of sugar substitutes is frequently observed in the context of a need for reducing blood sugar levels (as in diabetes or prediabetes) or to reduce caloric intake (as in overweight patients). Then, the inclusion of such products in a dietary management plan is expected to yield metabolic and clinical benefits. However, information that circulates on the internet and even in scientific papers casts doubt on the potential benefits of the use of sugar substitutes by people with hyperglycemia or overweight. This concise narrative review describes current knowledge about the impact of sugar substitute use on the risk of developing diabetes, and on the metabolic control of patients who already have diabetes.

Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, edulcorantes

Keywords: type 2 diabetes mellitus, sweetening agents

Como su nombre lo indica, los edulcorantes son ingredientes que permiten endulzar los alimentos, bebidas e incluso medicamentos (1). Sin embargo, aún no tienen una única clasificación, ni en la literatura ni en las políticas sanitarias de diversos organismos de salud, de modo que se pueden encontrar catalogaciones o jerarquizaciones diversas y heterogéneas. En la tabla 1 se muestran aquellos edulcorantes de mayor ase-

quibilidad para la población latinoamericana, que al no proporcionar calorías (o ser éstas despreciables) se denominan “no calóricos” y que actualmente tienen el visto bueno de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para su distribución: acesulfame K, aspartame, estevia, sacarina y sucralosa. (Tabla 1). A la ingesta diaria recomendada son agentes seguros y no carcinogénicos (2).

V2 Nº1

s frecuente observar que el uso de los sustitutos del azúcar se da en escenarios donde se quiere o se necesita reducir los niveles de glucemia (por ejemplo en situaciones de prediabetes o diabetes) o cuando se desea o se requiere disminuir la ingesta de calorías (en el caso del sobrepeso). Por lo tanto, se puede llegar a afirmar que la preferencia de tales productos dentro del plan de alimentación habitual se hace con el objetivo de elegir alternativas que potencialmente se traducirán en beneficios metabólicos y clínicos. Sin embargo, una serie de rumores e incluso publicaciones en revistas científicas ponen en duda el papel que tienen tales ingredientes cuando son utilizados por personas con diabetes, sobrepeso, obesidad o incluso en aquellas sin comorbilidades. Esta revisión narrativa concisa describirá el estado actual de la relación entre ciertos edulcorantes no calóricos y la diabetes mellitus tipo 2.

Abstract

Revista de la ALAD

Resumen

203

Poder endulzante Sacarosa=1*

Metabolismo

ADI (mg/kg/ día)

Cal/gr

200

No es metabolizado por el cuerpo humano. Excretado principalmente en la orina

160-220

Metabolizado a ácido aspártico, fenilalanina y metanol. Contraindicado en personas con fenilcetonuria

4**

Estevia

250

En humanos sin exploración a la fecha. En ratas se degrada a esteviol, esteviolbiosido y glucosa. Excretado en heces.

Sacarina

300

No se metaboliza. Excretada en orina

Sucralosa

600

Mínima absorción. Excretada en heces

Edulcorante

Acesulfame K

Aspartame

Revista de la ALAD

V2 Nº1

TABLA 1. Características de los principales edulcorantes no calóricos (2, 20): *: Comparado con una solución de sacarosa al 3% a 20 ºC. **: cantidad despreciable por la cantidad habitualmente usada. ADI: Ingesta diaria aceptada.

204

De acuerdo a una reciente revisión sistemática de la literatura (3), se pueden identificar 5 ensayos clínicos controlados (4-8) con más de tres meses de duración que evalúan el efecto de algunos edulcorantes no calóricos sobre la diabetes mellitus tipo 2 (DM2). Como se puede observar en la tabla 2, los agentes usados fueron sacarina, sucralosa, y estevia. Ninguno de ellos pudo demostrar algún cambio en parámetros como la hemoglobina glucosilada (HbA1c), glucemia e insulinemia de ayuno, así como tampoco en el peso (datos no mostrados). Una explicación de estos hallazgos, estaría en el hecho que la ingesta de estos tipos de agentes (particularmente demostrado para la sucralosa, el aspartame y el acesulfame K (9, 10)) no afecta el sistema incretina. Por lo tanto, los conocidos efectos del GLP-1 (Glucagon Like Peptide-1), responsable de la secreción

de hasta el 60% de insulina por parte de la célula beta pancreática y de un retraso del vaciamiento gástrico (11) no se presentan. De esta forma, los niveles de glucemia no cambian y, al afectar también el vaciamiento gástrico, no permiten un cambio sustancial en el peso. Así mismo, no se encontraron diferencias en los niveles de ghrelina, un péptido gastrointestinal que promueve la sensación de hambre. Aún más, los edulcorantes no calóricos tampoco demostraron cambios en los niveles de PYY (péptido tirosina tirosina), otro péptido gastrointestinal involucrado también en el retraso del vaciamiento gástrico y en la reducción de la ingesta en humanos (10). Sin embargo, en modelos animales algunas investigaciones han establecido una relación entre el uso de sacarina y de acesulfame K y el aumento en la ingesta

Edulcorantes no calóricos y diabetes mellitus tipo 2

Reyna 2003

Grotz 2003

Ensayo clínico controlado aleatorizado crossover

Ensayo clínico controlado aleatorizado

Población y tiempo de seguimiento

Adultos con DM2 no insulinorequirientes 6 semanas

Hombres adultos con DM2 4 semanas

Pacientes adultos con DM2 3 meses

Número de pacientes Intervención

17 Dieta usual + sacarina y almidón

8 Galletas con sucralosa + sustituto de grasa + Dieta recomendada

67 Suplemento de sucralosa

Control

17 Dieta usual + sacarosa

8 Dieta recomendada

69 Placebo

Efecto Intervención Media

Control Media

Glucemia ayuno de base = 160 mg/ dL ±25

Glucemia ayuno de base= 160 mg/dL±25

Glucemia ayuno final =160 mg/dL ±27 Insulinemia ayuno de base=14.4mUI-1 ±3.5 Insulinemia en ayuno final=17.3mUI-1 ±3.4

Glucemia ayuno final=166 mg/dL±25

Valor P Intervención vs control

Insulinemia ayuno de base=14.4mUI-1 ±3.5 Insulinemia en ayuno final=16.5mUI-1 ±3.8

HbA1c de base 8.1%±0.8

HbA1c final 8.0%±0.5

HbA1c final 6.8%±0.5

HbA1c de base =8.1%±0.1

HbA1c de base =8.5%±0.2

HbA1c final =7.7%±0.1

HbA1c final =8.3%±0.1

Glucemia ayuno de base = 174 mg/ dL ±6 Glucemia ayuno final =172 mg/ dL ±4 Péptido C ayuno de base=950pmol/L ±70

Glucemia ayuno final=169 mg/dL±4

Péptido C en ayuno final=970pmol/L ±20

Péptido C en ayuno final=1010pmol/L ±30

HbA1c de base NR

HbA1c final NR

Glucemia ayuno de base= 169 mg/dL±6 NS

Péptido C ayuno de base=1040pmol/L ±80 NS

TABLA 2. Resultados de Ensayos clínicos controlados sobre los efectos de los edulcorantes no calóricos sobre valores de pruebas de laboratorio en pacientes con DM2.

NR: No reporta; NS: No significativo

V2 Nº1

Cooper, 1988

Tipo de estudio

Revista de la ALAD

Referencia

205

Referencia

Tipo de estudio

Ensayo clínico controlado aleatorizado

Maki 2008

Ensayo clínico controlado aleatorizado

Población y tiempo de seguimiento

Pacientes con DM2 3 meses

Adultos con DM2

#pacientes Intervención

15 Estevia

60 Rebaudiosido A (Estevia)

Efecto

Control

15 Placebo

62 Placebo

Intervención Media

Control Media

Glucemia ayuno de base = 151 mg/ dL ±54

Glucemia ayuno de base= 131 mg/dL±47

Glucemia ayuno final =134 mg/dL ±34

Glucemia ayuno final=119 mg/dL±34

Insulinemia ayuno de base=13.3mUI-1 ±15.3 Insulinemia en ayuno final=11.6mUI-1 11.1 HbA1c de base 6.8%±1.2

Valor P Intervención vs control

Insulinemia ayuno de base=14.7mUI-1 ±10.2 Insulinemia en ayuno final=15.3mUI-1 ±9.6

HbA1c de base 6.8%±1.6

HbA1c final 6.6%±1.1

HbA1c final 6.8%±1.0

Glucemia ayuno de base = 135 mg/ dL ±3.6

Glucemia ayuno de base= 134 mg/dL±4.1

Glucemia ayuno final =143 mg/dL ±3.7

Glucemia ayuno final=146 mg/dL±4.5

Insulinemia ayuno de base=17.3mUI-1 ±1.5

Insulinemia ayuno de base=14.6mUI-1 ±1.4

Insulinemia en ayuno final=18.3mUI-1 0.6

Insulinemia en ayuno final=18mUI-1 ±1.5

HbA1c de base 6.7%±0.1

HbA1c final 6.8%±0.06

TABLA 2. (continuación) Resultados de Ensayos clínicos controlados sobre los efectos de los edulcorantes no calóricos sobre valores de pruebas de laboratorio en pacientes con DM2.

Revista de la ALAD

V2 Nº1

NR: No reporta; NS: No significativo

206

de comida y consecuentemente del peso corporal (12). No obstante, puede existir una amplia diferencia desde el punto de vista fisiológico entre lo que ocurre en organismos animales comparado con lo que ocurre en seres humanos. Por citar un ejemplo, se conoce que las ratas no perciben el sabor dulce de varios sustitutos del azúcar, entre ellos el aspartame (13, 14). Cuando se compararon los efectos de la estevia y el aspartame frente a la sacarosa sobre la ingesta de comida y la saciedad en un grupo de voluntarios antes del almuerzo

y cena, éstos reportaron niveles de saciedad similares y la cantidad de comida ingerida no fue diferente en el almuerzo y en la cena en los tres grupos analizados (15). Cabe subrayar aquí que en este estudio, tampoco hubo diferencias en estos tres grupos en cuanto a niveles de glucemia e insulinemia luego de dos horas de la carga de estos tres agentes. Existen varias teorías de cómo los edulcorantes no calóricos podrían alterar mecanismos hormonales y de

Edulcorantes no calóricos y diabetes mellitus tipo 2

El estudio Health Professional Follow Up, una cohorte prospectiva con más de 40.000 hombres incluidos y cerca de 20 años de seguimiento, logró demostrar que luego del ajuste por variables de confusión (Indice de masa corporal, tensión arterial, triglicéridos, antecedentes familiares de DM2, entre otros), el uso de edulcorantes artificiales (definidos como bebidas endulzadas con sustitutos del azúcar de bajas calorías) en el cuartil superior (entre cuatro y cinco raciones a la semana) no se asocia con un mayor riesgo de diabetes tipo 2 (Hazard Ratio: 1.09; Intervalo de confianza del 95%: 0.98 a 1.21; p=0.13 vs no ingesta) (17). En contraste, otros estudios de cohorte tan importantes como el ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities) o el MESA (Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) sí han demostrado un aumento en el riesgo (18, 19). Sin embargo, estos últimos hallazgos podrían estar bajo el efecto de la confusión, puesto que los individuos que eligen consumir tales agentes lo pueden estar haciendo tras un diagnóstico previo de condiciones tales como sobrepeso u obesidad, hipertrigliceridemia, hipertensión arterial o prediabetes, claros e indudables factores de riesgo para la aparición de la DM2 (17). Por tanto, también podemos afirmar que los edulcorantes no calóricos hasta el momento no se asocian con un mayor riesgo de DM2. En conclusión, los edulcorantes no calóricos son una alternativa permitida dentro del plan de alimentación de adultos con o sin DM2, y no han demostrado efectos deletéreos en parámetros metabólicos o clínicos en este tipo de poblaciones. La ADA (Asociación Dietética Norteamericana) indica que los edulcorantes no calóricos pueden ser utilizados de una forma segura dentro de un plan de alimentación guiado por nutricionistas y otros expertos en el área (20).

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Edulcorantes y riesgo de diabetes

Bibliografía:

Revista de la ALAD

neurocomportamiento que regulan el hambre, conduciendo a que haya una sobrealimentación refleja (16) pero hasta la fecha, no se ha podido comprobar clínicamente que los edulcorantes no calóricos afecten positiva o negativamente los niveles de glucemia, insulinemia, HbA1c o peso en seres humanos con DM2.

207

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Revista de la ALAD

V2 NÂş1

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Artículo original

Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba. 2008-2009 Adherence to preventive recommendations according to socio-demographic factors in Villa Maria, Cordoba, 2008-2009. Pujol Céline J A Becaria Doctoral en Demografía del Centro de Investigación y Estudio sobre Cultura y Sociedad – Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CIECS-CONICET)- Argentina Bertone C L Becaria Doctoral en Demografía del Centro de Investigación y Estudio sobre Cultura y Sociedad – Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas (CIECS-CONICET)- Argentina Rudisi A I Maestranda en Demografía del Centro de Estudios Avanzados de la Universidad Nacional de Córdoba-Argentina Autor de correspondencia: Pujol, Céline J. A. Dirección: CIECS-CONICET, Av. General Paz 154, 2do. piso, Cordoba, CP : 5000. e-mail: celine.pupu@gmail.com Fuentes de apoyo financiero: Proyecto de investigación PIP CONICET 2010-2012: “Vulnerabilidad, salud y apoyo social de los adultos mayores en una ciudad intermedia de Argentina”. Estudio cuantitativo mediante la aplicación de encuesta a una muestra representativa del aglomerado de Villa María y Villa Nueva”.

Métodos: Se utilizó un cuestionario similar a la encuesta SABE que fue aplicado entre el 2008 y 2009 en las ciudades de Villa María y de Villa Nueva. Se realizó una

En este contexto, es necesario establecer políticas públicas dirigidas a las personas de 60 y más años, con estrategias dirigidas a fomentar las actividades preventivas en salud. Palabas claves: Diabetes Mellitus, Inmunizaciones, Envejecimiento, Prevención.

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Objetivo: El objetivo de este trabajo es relacionar, en la población de adultos diabéticos, el nivel de cumplimiento, de algunas medidas preventivas recomendadas nacional e internacionalmente como controles médicos mínimos e inmunizaciones, con algunas variables sociodemográficas: la participación social, el riesgo social, la calidad de vida, y la dependencia funcional de los diabéticos.

descripción de la población diabética, y un análisis de correlación mediante el coeficiente Tau de Kendall. Resultados y conclusión: La muestra se conformaba de 16,7% de adultos mayores de 45 años diabéticos. Un altísimo porcentaje (91,73%) tuvo contacto con el sistema de salud en el último año, mientras tanto, la cobertura de vacunación fue baja (el 41,1% para la gripe, y 43% para el tétanos). Se vacunaron más varones que mujeres. A pesar de no ser estadísticamente significativo, se observó que mientras mejor era el nivel de las variables relacionadas con el entorno social, mejor era la cobertura de vacunación.

Revista de la ALAD

Antecedentes: Dados los cambios en el perfil de la morbilidad que inducen los procesos de transición demográfica y epidemiológica, la prevalencia de Diabetes Mellitus experimentó un aumento en la última década, siendo caracterizada, por la OMS, como una epidemia. En Argentina, en 2009, la tasa de mortalidad por Diabetes fue de 19,2 por 100.000 habitantes (1).

Resumen

209

Abstract Background: Due to a shift in the demographic profile of the Argentinian population, the prevalence of diabetes has increased markedly during the last decade. Objective: To describe the level of compliance to internationally recommended preventive measures for patients with diabetes among adult patients with from the cities of Villa Maria and Villa Nueva, Argentina. Methods: A questionnaire similar to that of the 2008 and 2009 SABE surveys was applied to study participants. Concordance between various predictors and the reception of each preventive measure were calculated using Kendall’s Tau coefficient. Results and conclusion: A high percentage of the study sample had had contact with the health system during the last year (91.7%), but vaccination coverage was low (41.1% for influenza, 43% for tetanus). There was an association between sex and tetanus vaccination status: men were vaccinated more than women. Despite no significant associations, some interesting observations were made regarding the prevalence of vaccination depending on social environment. In this context, public policy measures are needed to improve a better coverage of preventive health activities among patients with diabetes in these communities. Keywords: Diabetes Mellitus, Immunization, Aging, Prevention Análisis del Cumplimiento de las Recomendaciones Preventivas a la luz de algunos Factores Sociodemográficos de la Población Diabética de Villa MaríaCórdoba. 2008-2009

Revista de la ALAD

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Introducción

210

La transición demográfica ha sido descripta como un proceso de larga duración, que transcurre entre dos situaciones o regímenes extremos: uno inicial, de bajo crecimiento demográfico con altas tasa de mortalidad y fecundidad, y otro, final, de bajo crecimiento pero también con niveles bajos en ambas tasas (2). Para América Latina, se ha adoptado la tipología elaborada por el Centro Latinoamericano De Desarrollo (CELADE) en 1992, que clasifica a Argentina, desde el quinquenio

1985-1990, como perteneciente al grupo de países que están experimentando una etapa de Transición avanzada (3). Como consecuencia, durante las últimas décadas, la población latinoamericana y caribeña ha experimentado un aumento considerable en el número de personas de 60 años y más. Además, cabe destacar que, la evaluación de problemas de salud y discapacidad indica que los adultos mayores están envejeciendo con mayores limitaciones funcionales y deficiente estado de salud con respecto a sus semejantes de países desarrollados (4). Se habla de un envejecimiento poblacional moderadamente avanzado, con una relación viejos/jóvenes de 58,1%, y se espera que para el año 2025 el porcentaje de personas argentinas mayores de 60 años sea de 17,1%, y para el 2050 de 24,8%(5). Sin embargo, este proceso de envejecimiento no es homogéneo al interior del país. La provincia de Córdoba en 2001, presentó un 10.6% de mayores de 64 años y una relación viejos/jóvenes de 39.8% (6). Si bien el departamento General San Martín no es el que presenta el mayor envejecimiento poblacional de la provincia, la relación viejos/jóvenes estuvo comprendida entre 45% y 50% en el 2001 (7), y se estimó de 48,7 para 2008 (8). Muy relacionada con la transición demográfica, en el campo de la salud se asistió a lo que se ha denominado transición epidemiológica, la cual se expresa fundamentalmente en el cambio del perfil de la morbilidad y la mortalidad que consiste en la disminución porcentual de las muertes por enfermedades transmisibles (infecciosas, parasitarias y del aparato respiratorio) y las del período perinatal, que dan paso a una predominancia relativa de las defunciones por enfermedades crónicas y degenerativas (del aparato circulatorio y tumores malignos)(3). Al mismo tiempo, se está produciendo el aumento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad, la inactividad física y la alimentación no saludable, los cuales son reconocidos factores de riesgo para el desarrollo de alguna de las patologías crónicas (9). Dentro de las patologías crónicas más prevalentes, la Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2) -antes denominada no insulinodependiente-, es la forma más frecuente (90 a 95% de los casos de diabetes) de este desorden metabólico. El incremento en la prevalencia de esta enfermedad se ha acelerado en estos últimos años, siendo

Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba.

En nuestro país, el “Programa Nacional de Prevención y Control de la Diabetes Mellitus” (PRONADIA) cumple un rol de coordinación y rectoría brindando apoyo técnico para la programación e implementación de Programas Provinciales de atención a personas con diabetes (13). En Córdoba, el Ministerio De Salud De La Provincia puso en marcha el Programa Córdoba Diabetes (PRO. COR. DIA) desde el 2005, que se articularía con el programa nacional (PRONADIA). El programa recomienda un control médico cada 3 o 4 meses y, si existe buen manejo de la enfermedad se pueden espaciar, siendo al menos de un control anual. Al respecto, la Sociedad Argentina de Diabetes y la American Diabetes Asociation (2003) invitan a un control médico por lo menos cada 6 meses, y una revisión

El estado se ha comprometido a garantizar la provisión de ambas vacunas y la colocación gratuita, a los grupos de riesgo, tanto en el ámbito público como en el privado por medio del Programa Médico Obligatorio (PMO, Resolución 310/2004).

Objetivo El objetivo de este trabajo es analizar el nivel de cumplimiento, en la población de adultos diabéticos, de algunas medidas preventivas recomendadas nacional e internacionalmente como controles médicos mínimos e inmunizaciones, y estimar sus correlaciones con algunas variables sociodemográficas.

En Argentina, en 2009, la tasa de mortalidad por Diabetes fue de 19,2 por 100.000 habitantes (1). De hecho, la diabetes explica el 15% de los eventos coronarios, 48% de las amputaciones no traumáticas, 13% de las diálisis crónicas y además constituye la primera causa de ceguera no traumática en adultos (13). Esta elevada morbimortalidad asociada, implica un impacto importante en la calidad de vida y elevados costos sociales y para el sistema de salud (14).

Metodología Se utilizó una fuente primaria construida a partir de una encuesta ad hoc (al estilo de la encuesta Salud Bienestar y Envejecimiento (SABE)) realizada a una muestra de mayores de 44 años que residen habitualmente (más de 5 años) en hogares particulares de las ciudades de Villa María y Villa Nueva, ubicadas en el departamento General San Martín de la provincia de Córdoba. El diseño del estudio es transversal, descriptivo y correlacional, cuya unidad de análisis fue la persona. La muestra fue de

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La DMT2 constituye un problema de salud pública de gran relevancia por las graves consecuencias que provoca. La diabetes es un importante predictor de muerte prematura, siendo las principales causas de muerte, cardiovasculares y la insuficiencia renal (13). Se calcula que en el 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias de esta patología. Además prevé que las muertes por diabetes se duplique entre 2005 y 2030(10).

completa anual clínica y de laboratorio. Dentro de sus numerosas recomendaciones preventivas están las de las inmunizaciones. Los pacientes diabéticos tienen una mayor predisposición a padecer infecciones. Entre otras enfermedades infecciosas, la gripe es una patología estacional que registra una mayor mortalidad, morbilidad y hospitalizaciones en el paciente diabético (15). Vázquez-Fernández del Pozo et al. (2006), afirman que varios estudios (16) mostraron que la vacunación frente a la gripe es efectiva para disminuir la morbilidad y la mortalidad relacionada con esta enfermedad en la población anciana y con enfermedades crónicas. Con respecto, en nuestro país, se recomienda vacunar anualmente a pacientes con diabetes a principios del otoño. Otra enfermedad infecciosa que tiene una particular importancia en los diabéticos, es el tétano. En efecto, por la mayor frecuencia de lesiones de piel y cierto grado de inmunosupresión, son más susceptibles de contraerlo. Con respecto, se recomienda, como en la población general adulta, colocarla cada 10 años. La vacuna antitetánica está disponible todo el año.

Revista de la ALAD

caracterizada, por la OMS, como la epidemia del siglo XXI (10). En el mundo hay más de 220 millones de personas con diabetes(10). Y las estimaciones indican que para el año 2030 su prevalencia alcanzará 366 millones de personas en todo el mundo (11). Se espera que la frecuencia de diabetes en Latinoamérica crezca un 38 por ciento en los próximos 10 años, comparado con una estimación del 14 por ciento para la población mundial (12). En Argentina, en la Encuesta Salud, Bienestar y Envejecimiento, se estimó, en las personas de 60 años y más del Área Metropolitana del Gran Buenos Aires, entre el 2000 y 2001, de 12,5%.

211

863 personas de 120 puntos muéstrales distribuidos en el conglomerado según densidad de población. Se utilizaron para el análisis: autorreporte de diagnóstico de diabetes, de vacunación para la gripe y para el tétanos en los últimos 10 años, y las consultas médicas de los últimos 12 meses, ya sea internación o controles

médicos. Aunque el diagnóstico de diabetes requiere la determinación de glucemia en ayunas o prueba de tolerancia oral a la glucosa, el autorreporte de diabetes fue validado en personas que refirieron haberse medido la glucemia presentó una sensibilidad de 73,5% y una especificidad de 88,2%, valores similares a estudios de validación de autorreporte en otros países (13).

Tabla N°1 Rango y categorización de las Escalas e índices utilizados en la correlación bivariada

Escala / Índice

V2 Nº1 Revista de la ALAD

Categorías

Recategorización para correlaciones bivaradas

Escala de calidad de vida Filadelfia* (Calidad de vida)

0-17

0-5:Baja calidad de vida 6-9:Medio-baja calidad de vida 10-13:Medio-alta calidad de vida 14-17:Alta calidad de vida

Escala de recursos sociofamiliar de Gijón# (Riesgo social)

0-14

<10:Normal 10-14:Riesgo social >14.Problemática situación social

Índice de Barthel§ (ABVD)

0-95

>80:Independencia total 60-80:Dependencia leve 40-55:Dependencia moderada 20-35:Dependencia severa <20:Dependencia total

Índice de Lawton y Brody¨ (AIVD)

0-8

0-1:Dependencia total 2-7:Algún grado de dependencia 8:Independiente

0-7:Algún grado de dependencia 8: Independiente

0-60

0-15:Baja 16-30:Medio baja 31-45:Medio alta >45:Alta

0-30:Baja participación >31:Alta participación

Participación social

212

Rango

0-9:Baja calidad de vida 9-17:Alta calidad de vida

0-10: Sin Riesgo social 11-14: Con riesgo social

>80 :Independencia 0-79:Dependencia

*Escalas e instrumentos para la valoración en atención domiciliaria. Valencia: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat, 2004. #Pavot, W. , Diener, E. Review of the satisfaction with life scale. Psychological Assessment 5(2), 164-172. 1993 §Lawton MP. The Philadelphia Geriatric Center Morale Scale: a revision. J Gerontol 1975;30(1):85-89 ¨Mahoney FI, Barthel DW. Functional evaluation: The Barthel index. Md Med J 1965; 14: 61-65. Fuente: elaboración propia.

Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba.

Además estas ciudades cuentan con más de 10 centros de jubilados y pensionados en donde en general se realiza atención primaria de la salud, incluso en algunos de ello se aplica la vacuna antigripal. No hay que olvidar que ambas vacunas están disponibles en farmacias para los afiliados del PAMI que pueden ser vacunados sin costo adicional, como así también para aquellos que, costeándola, quisieran colocársela.

Tabla N°2 Establecimientos de Salud de Villa María-Villa Nueva. 2011 Dependencia

Villa María-Villa Nueva La ciudad de Villa María, que conforma con la ciudad de Villa Nueva una misma mancha urbana, es la cabecera del Departamento General San Martín que está situado al sudeste de la Provincia de Córdoba con una superficie de 5.006 km². En el Censo Provincial de Población 2008, tenía una población de 124.337 habitantes (60.963 hombres y 63.374 mujeres), lo cual determinó una densidad de población de 25 habitantes por km². La ciudad de Villa María tiene alrededor de 77.198 habitantes (48% hombres), y Villa Nueva, 18.500 (49,5% hombres), y representan el 77% del total de la población del departamento (8). 1- La escala incluye información referida a convivencia, algunas

características de la vivienda, relaciones y contactos sociales, apoyo de la red social e ingresos del hogar. Se adaptaron los montos de ingresos a la realidad local.

Municipal

Nacional

Privado

Provincial Total

Tipo de Establecimiento Cantidad de salud Con internación especializada en tercera edad

con internación general

Sin internación de diagnóstico y tratamiento

Con internación especializada en otras especialidades

Con internación especializada en pediatría

Con internación especializada en tercera edad

Con internación general

con internación general

1 32

Fuente: Elaboración propia a partir de datos del SISA. Ministerio de Salud de la Nación Argentina. 2011.

El análisis del grado de correlación que existe entre estas variables independientes cualitativas ordinales y el hecho de que el adulto diabético mayor de 45 años haya sido vacunado contra la gripe y el tétanos, se realizó mediante el estadístico Tau de Kendall; La relación se considera significativa al nivel 0,10 (bilateral).

De los establecimientos sin internación de diagnóstico o tratamiento, 11 son centros de atención primaria de salud, un centro de salud mental de atención ambulatoria, un centro odontológico comunitario, un hospital de día y la asistencia pública que brinda atención ambulatoria con guardia de 24 hs. Villa Nueva cuenta con un hospital municipal con 10 camas para internación que realiza actividades de nivel primario también.

V2 Nº1

Se realizará, primero, una breve caracterización de la población general estudiada y de la población diabética. En segunda parte, se estudiará el nivel de cumplimiento de las recomendaciones preventivas como controles médicos mínimos e inmunizaciones, y se estimará sus correlaciones con algunas variables sociodemográficas y algunas escalas o índices validados. Dichas escalas e índices están referidas a calidad de vida (Escala Moral del Centro Geriátrico de Filadelfia)(17), participación social (de elaboración propia), la valoración socio familiar (Escala sociofamiliar de Gijón modificada1)(18) las actividades instrumentales de la vida diaria (Philadelphia Geriatric Center-Instrumental Activities Daily Living, publicada en 1969)(19) y el índice de Barthel (elaborado por Barthel en 1965)(20), estas últimas dirigidas a valorar la independencia de los adultos mayores. En la siguiente tabla se muestran las escalas e índices y las categorías de cada uno.

En lo concerniente a los servicios de salud, la ciudad de Villa María y de Villa Nueva, según el Registro Federal de Establecimientos de Salud (2011), posee 32 establecimientos de salud, distribuidos según jurisdicción y tipología de la siguiente manera:

Revista de la ALAD

La inmunización fue autodeclarada también, información que no se contrasta con registros médicos; no obstante, su validez y su fiabilidad ya se han demostrado previamente (16).

213

No se logró obtener la información sobre la cantidad de dosis de las vacunas antigripal y antitetánica disponibles o que fueron aplicadas en ese período en la ciudad de Villa María-Villa Nueva, a pesar de haberla solicitado a las instituciones encargadas (Programa Nacional de Control de Enfermedades Inmunoprevenibles- Ministerio de Salud de la Nación, y Programa de Inmunizaciones de la provincia de Córdoba-Área Epidemiología-Secretaría de Programación Sanitaria-Ministerio de Salud de la Provincia de Córdoba).

Resultados La muestra se conformaba de 61,6% de personas de sexo femenino y 38,4% de sexo masculino. A pesar de que 97,3% fue a la escuela, el 62% fue al primario pero solo el 36,7% lo finalizó. El 63,8% está en pareja actualmente. El 44,1% dice tener hipertensión arterial independientemente de sus otras patologías crónicas, y solo el 6,9% tiene o tuvo cáncer (excepto cáncer de piel). El 16,7% de la población mayor de 45 años expresa tener Diabetes Mellitus (16,3% en los varones y 16,9% en las mujeres). Pero considerando solo la población mayor de 65 años, el porcentaje de quienes expresan tener Diabetes se eleva al 22,4%; Se observó que el 85,7% de la población masculina con DBT2 convive en pareja o matrimonio, mientras que el 60% de las mujeres diabéticas están unidas o casadas. El 77,1% posee cobertura de salud (84,3% de los hombres y 72,5% de las mujeres). Respecto a las patologías asociadas a los diabéticos, casi el 50% son, además hipertensos, 27% tienen una patología cardiovascular asociada, 7% tuvieron un ACV. Sin embargo, el 49% se consideran en buena salud, 35% en regular y solo el 7% considera que su salud es mala.

Revista de la ALAD

V2 Nº1

Respecto a otros aspectos sociales de los diabéticos, según la escala de Gijón, el 72% no está en riesgo social (ver categorías en Tabla N°2).

214

En lo que concierne a la autonomía de los diabéticos, 13% tiene alguna dificultad en las actividades instrumentales, y menos del 1% tiene una dependencia leve para las actividades básicas de la vida diaria. El 50% considera que tiene una calidad de vida alta o medio alta -esta escala mide un aspecto subjetivo de la calidad de vida, la satisfacción con la vida. Y solo el 26% tienen alta participación social.

El porcentaje de población, que posee diabetes y que tuvo algún tipo de contacto con el sistema de salud en los últimos 12 meses fue del 91,73% (95,1 mujeres y 84,3% hombres). Sin embargo, sólo el 41,1% se colocó la vacuna contra la gripe en los últimos 12 meses (el 48,7% es de los hombres y el 37% de las mujeres). Igualmente, sólo el 43% asegura haberse colocado la vacuna contra el tétanos en los últimos 10 años, siendo más alto en el sexo masculino (55,9%) que en el femenino (37%). Con respecto al análisis inferencial, podemos decir que las correlaciones entre las características sociodemográficas y la inmunización de las personas no resultaron ser significativa (al 90%), excepto para el sexo cuando se analizada la vacuna antitetánica y para la calidad de vida cuando se realizó para la vacuna antigripal (ver resultados tabla N°3). Entonces podemos decir que existe una diferencia en la inmunización antitétánica entre hombres y mujeres que muestra que ellos están más inmunizados. En el caso de la vacunación antigripal parece ocurrir que los que están más satisfechos con sus vidas o tienen mejor calidad de vida son los que más se colocan esta vacuna. Llama la atención que tener o no cobertura de salud no resulte significativa como así tampoco lo hace el hecho de haber consultado o estado internado en lugar público o privado.

Discusión: Debido a que la mayoría de los países de América Latina y el Caribe no realiza vigilancia epidemiológica de diabetes en adultos, no hay mucha información sobre la prevalencia de esta enfermedad (21) para poder comparar con nuestros resultados. Pero, la prevalencia de la diabetes en la muestra fue mayor a la señalada en la literatura. En efecto, en Latinoamérica, se estimó la prevalencia de la diabetes a través del autorreporte en siete ciudades latinoamericanas, en el marco del proyecto SABE (2000) y se demostró que la prevalencia de la diabetes diagnosticada entre personas de 60 años de edad y más fue 17,0% (95%-CI 15,9–18,2), con la tasa de prevalencia más alta notificada en Bridgetown y la más baja en Buenos Aires cuya tasa bruta fue de 12,2% (13,9% hombres; 11,2% mujeres) (22).

Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba.

Tabla N°3

Sexo

Coeficiente

,121

,188

1: Hombre 2:Mujer

,208

,055*

110

105

Coeficiente

,020

,082

1: 64 años o menos 2: 65 años y más

,856

,453

Establecimiento de salud

Coeficiente

,070

-,041

p= N

,454 110

,668 105

Coeficiente

,088

,054

1:Nivel inicial 2:Nivel medio o superior

,361

,591

108

102

Calidad de vida

Coeficiente

-,173

-,102

p= N

,071* 110

,298 105

Coeficiente

,039

-,041

p= N

,683 110

,679 105

Coeficiente

-,025

-,016

p= N

,795 110

,874 105

Coeficiente

,142

-,025

,138

,800

110

105

Coeficiente

-,025

,067

,793

,497

110

105

Edad

1:Público 2: Privado

Nivel instrucción

1: Baja calidad de vida 2: Alta calidad de vida

Dependencia a las AIVD

1: Algún grado de dependencia 2: Independencia total

Dependencia a las ABVD

1: Algún grado de dependencia 2: Independencia total

Participación social 1: Baja participación 2: Alta participación

Riesgo social

1: Sin Riesgo social 2: Con riesgo social

V2 Nº1

Vacuna Antitetánica 1: Vacunado 2: No vacunado

Revista de la ALAD

Tau b de Kendall

Vacuna Antigripal 1: Vacunado 2: No vacunado

Correlaciones entre vacunación antigripal y antitetánica y variables sociodemográficas. Villa María-Villa Nueva. 2008-2009.

215

Situación conyugal 1: Unido 2: No unido

Cobertura salud 1: Sin cobertura 2: Con cobertura

Coeficiente

,009

-,019

p= N

,930 101

,852 99

Coeficiente

,115

,012

p= N

,231 110

,906 105

* Relación significativa a 90%. Fuente: Elaboración propia en base a encuesta realizada en la localidad Villa María y Villa Nueva entre 2008 y 2009.

De Sereday et al. (2004) (23) encontraron en ciudades del centro de Argentina una tasa de prevalencia estandarizadas por edad de diabetes mellitus en personas de 20 años y más de entre 6,5% y 7,7% que aumenta con la edad. La Diabetes, estimada por la Organización Mundial de la Salud en poblaciones adultas, varía entre 6,1 y 8,1% para Argentina (21). Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo realizada en el 2005 en nuestro país, considerando solamente a aquellos que reportaron haberse medido la glucemia, la prevalencia fue de 11,9% en el país y 13,9% (13).

Revista de la ALAD

V2 Nº1

En los países Europeos las tasa son mayores: en una revisión bibliográfica realizada por Valdes et al. (2007) (9) analizaron la evolución de la prevalencia de la diabetes en España en los últimos años, basándose en los distintos estudios transversales realizados. Según este análisis, estimaron que entre el 10 y el 15% de la población adulta española tiene diabetes.

216

Con respecto al seguimiento, un altísimo porcentaje de la población diabética tuvo contacto con el sistema de salud en el último año, mientras tanto, la cobertura de vacunación fue baja. No hay muchos estudios que analizan el cumplimiento de las vacunas en la población diabética, siendo la comparación de nuestros resultados difícil. Mientras tanto, contrastan con los resultados de la Encuesta de Salud de la Ciudad de Madrid, España, realizada en 2004-2005, que encontró una proporción de pacientes diabéticos vacunados de 60,1%, y, en las edades superiores a los 65 años, la cobertura fue del 68,4%.% (15). Con respecto al análisis inferencial, se han vacunado más varones que mujeres.

Aunque no encontramos correlación estadísticamente significativa, existen evidencias en otras regiones de que la inmunización de las personas esta ligada al nivel de instrucción. Una encuesta de salud de la ciudad de Madrid, España, 2004-2005, comenta, con respecto al nivel educativo y la autopercepción de la salud que entre los pacientes diabéticos, la cobertura de vacunación aumentó con un menor nivel educativo, la peor percepción de su salud. En este trabajo, si bien los resultados no resultaron significativos en los diabéticos, lo fue en toda la muestra cuando se observó la correlación con la vacuna antitetánica. Quizás si se aumentara la muestra se obtendrían resultados significativos para los diabéticos. Lo más llamativo de nuestros resultados es la baja cobertura de vacunación de la población diabética en comparación al altísimo porcentaje que tuvo contacto con el sistema de salud en el último año (91,7%). En la literatura, los estudios convergen en la conclusión de que hay mayores niveles de vacunación cuanta mayor recomendación médica de hacerlo existe. En el artículo español de Vázquez-Fernández del Pozo et al. (2006) (16) se estudió el estado de vacunación frente a la gripe y los motivos para vacunarse en 76.000 personas mayores de 16 años, en España. La principal razón que justificaba la vacunación frente a la gripe en todos los grupos de población estudiados fue recibir la recomendación de vacunación por parte del médico. Igualmente, JiménezTrujillo et al. (2008)(15) encontraron que la mayoría de los madrileños con diabetes vacunados contra la gripe (94,7%), lo hicieron por recomendación del médico o enfermera. Podemos cuestionarnos, entonces, sobre los resultados del presente estudio. Por qué si la casi totalidad de los diabéticos estudiados tuvieron contacto con

Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba.

¿La demanda excede la capacidad de los establecimientos de salud, y por consiguiente la rapidez de las consultas dificulta realizar las acciones preventivas? La otra hipótesis es que no haya oferta de vacunas antigripal o antitetánica. Pero el estado, dice garantizar las vacunas a los grupos en riesgo en establecimientos de jurisdicción pública, o por medio del Programa Médico Obligatorio, en los de índole privada a través de las obras sociales. ¿Están realmente disponible, en el momento adecuado, las dosis necesarias para inmunizar a todos los pacientes de riesgo, particularmente a los diabéticos tanto en el área pública como privada? La última hipótesis es que las personas rechazan la vacunación. ¿La educación para la salud de los pacientes diabéticos no es efectiva? ¿La información sobre las recomendaciones preventivas no está bien difundida a la población general? ¿La información está disponible pero no adaptada al grupo de personas mayores? Existen estudios que demostraron que la recomendación de las vacunas varía en función de la actitud de los médicos frente a ciertas características de los pacientes. Así, Jiménez-Trujillo et al., en 2008, encontraron que los factores que demostraron estar relacionados con recibir la recomendación de vacunación por parte del médico en el grupo de mayores de 65 años fueron: edad ≥ 75 años, no tener estudios, tener estudios no universitarios y residir en municipios > 10.000 habitantes (16) . También, se ha demostrado que existe una relación entre los estilos de vida propios de los médicos y su in-

En un trabajo que se enmarcó en el Programa de Intervención para reducir la morbilidad y mortalidad por diabetes (25), evaluaron los resultados de una intervención educativa dirigida a los médicos y enfermeras de los consultorios de familia para que, a su vez, educaran a los pacientes diabéticos. Se encontró un aumento significativo en los conocimientos de los proveedores de salud del área intervenida, lo que influyó positivamente en un aumento significativo de los conocimientos de la población diabética. Se concluyó que el aspecto educacional es esencial para afrontar el problema de saluddiabetes y que debe iniciarse por los proveedores de salud para que puedan realizar con eficacia el cuidado y la educación de la población diabética.

Conclusión: La población diabética estudiada presenta una baja cobertura de vacunación, aunque un alto porcentaje tuvo contacto con el sistema de salud en el último año. La única variable sociodemográfica que tuvo una correlación estadísticamente significativa con el hecho de que los adultos diabéticos mayores de 45 años tuvieran la vacuna antitetánica, fue el hecho de ser varón. Con respecto a los resultados de los estudios encontrados en la literatura, y del hecho de que el bajo porcentaje de diabéticos mayores a 45 años inmunizados no está relacionado con una falta de contacto con el sistema sanitario, se puede pensar que la promoción de las consultas médicas para seguimiento del diabético, y la capacitación del personal sanitario, de la población diabética y de la población en general en medicina preventiva, podrían ampliar la inmunización efectiva de esta población en riesgo. Debería existir una evaluación y control permanente de las políticas públicas enfocadas en la prevención, par-

Entonces, ¿La información sobre las recomendaciones preventivas no está bien difundida en el ámbito sanitario? ¿Los agentes de salud omiten realizar la recomendación? Al respecto, el infectólogo Dr. Daniel Stamboulian (24) comenta en una entrevista “…las vacunas están y los centros funcionan, para mí, hay que ampliar la educación en el médico y en la comunidad para que se aprovechen las vacunas que existen...”

V2 Nº1

La primera hipótesis es que, en la ocasión de este contacto médico, no recibieron la recomendación de vacunarse.

fluencia en las actividades preventivas recibidas por sus pacientes (16). La conclusión de esta investigación fue que es preciso mejorar el grado de conocimiento de la recomendación de vacunación antigripal y la disponibilidad de tiempo en la consulta para llevar a cabo las actividades preventivas. Se mencionó también que es importante facilitar la información precisa acerca de las enfermedades y las inmunizaciones mediante campañas (16).

Revista de la ALAD

algún agente de salud durante el último año, y, por consiguiente, la oportunidad de recibir la recomendación de vacunarse, el porcentaje de vacunación es tan bajo.

217

ticularmente en lo que refiere a patologías crónicas y sus complicaciones, cada vez más presentes en la población de adultos mayores. Creemos que las campañas de difusión de información acerca de las recomendaciones en materia de medicina preventiva, específicamente en relación a inmunizaciones y tamizajes dirigidas a la población general, sería una medida adecuada para lograr mayor cobertura y eficacia de los programas y políticas actuales. Por otra parte, fomentar la atención primaria de la salud, incrementando la formación de personal y el número de establecimientos dedicados a ella, sería una medida pertinente para aumentar la oferta y, de esta manera, concretar en la práctica diaria, las actividades preventivas previstas. La transición demográfica, cuyos efectos impulsan el proceso de envejecimiento, hace patente la necesidad de establecer políticas públicas dirigidas a las personas de 60 años y más, con acción en los planos económicos, sociales, políticos y culturales, y en procura de promover un clima favorable a la incorporación de los adultos mayores al desarrollo de los países de la región.

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Revista de la ALAD

V2 Nº1

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219 219

Artículo original

Curso de reforzamiento para el uso de insulina Refresher course on insulin use Velasco M L Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Muñoz S G Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Lerman I Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Hernández J S Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Aguilar-Salinas CA Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Gómez-Pérez F J Departamento de Endocrinología y Metabolismo, Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Declaración de intereses Los autores no tienen ningún conflicto de interés. Correspondencia y solicitud de reimpresos con el Dr. Israel Lerman. Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán. Vasco de Quiroga 15. Tlalpan, 14000 México D.F. México. Teléfono 5731200 ext 2405 Fax 55737378 E-Mail: israellerman@gmail.com

Resumen

l uso de insulina se retrasa por varios años, en parte por la inercia clínica y la percepción inadecuada de los pacientes

Objetivo: Evaluar la utilidad de un curso para refor-

Revista de la ALAD

V2 Nº1

zar la aplicación de insulina en el control glucémico y adherencia al tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2 (DM2).

220

Material y métodos: Estudio retrospectivo de 68 pacientes con DM2 y falla secundaria a hipoglucemiantes orales (HO) a los cuales se les agregó insulina NPH antes de acostarse. Se consignaron datos clínicos, demográficos y de laboratorio de la consulta previa y 2-4 meses después del curso. El curso incluye la participación

de una enfermera educadora en diabetes, psicóloga y médico con duración aproximada de dos horas y media.

Resultados: Los pacientes tenían 59±10 años y

diabetes por 13±7 años, su HbA1c fue de 10.3 ±1.8% y el 72% se encontraban muy descontrolados (HbA1c >9.0%). En su siguiente consulta 2-4 meses después y sin intervenir en la dosificación de los medicamentos o insulina, la HbA1c disminuyó de 10.3 ±1.8% a 9.2±2% (p= 0.0001). Treinta y cinco pacientes (52%) lograron un descenso >10% en los niveles de A1c. Los pacientes que obtuvieron un mayor beneficio del curso cursaban con mayor descontrol glucémico. Solo dos pacientes (2.9%) suspendieron la aplicación de insulina. Conclusiones: Un curso de reforzamiento en el uso de insulina resulta una herramienta muy útil para pro-

Curso de reforzamiento para el uso de insulina

diabetes tipo 2

Abstract

he use of insulin is delayed for several years, this is mainly due to the clinical inertia and patient´s inaccurate perception about insulin.

Objective: To evaluate the benefit of a course designed to reinforce the use of insulin to improve glycemic control and adherence to treatment in type 2 diabetic patients.

Material and methods: This is a retrospective

study of 68 type 2 diabetes patients with secondary failure to oral agents in whom NPH insulin was added before bedtime. Clinical, demographic and laboratory data were obtained at baseline and 2 to 4 months after the course. The course was given by a multidisciplinary team including a nurse, a psychologist and a physician, with a duration of two and a half hours. Results: Patients were 59±10 years old and had diabetes for 13±7 years. Hemoglobin A1c was 10.3 ±1.8% and 72% had a poor glycemic control (A1c >9.0%). At their next appointment, 2 – 4 months later and with no intervention in their treatment or insulin dose, the hemoglobin A1c diminished from 10.3 ±1.8% to 9.2±2% (p = 0.0001). Thirty five patients (52%) achieved > 1.0% reduction in their A1c levels. Patients with the worst baseline glycemic control were those who obtained the greatest benefit from the course. Only two patients (2.9%) discontinued the use of insulin.

Conclusions: A course to reinforce the use of insulin

is a very useful tool to improve treatment adherence and achieve a better glycemic control in type 2 diabetes patients with secondary failure to oral agents.

Key words: reinforcement strategies, insulin, type 2 diabetes

La diabetes mellitus constituye una de las principales causas de morbimortalidad, en el país, con enormes repercusiones económicas y sociales. Las perspectivas actuales resultan alarmantes; su incidencia va en aumento, se presenta a edades más tempranas, el diagnóstico se establece en forma tardía y el tratamiento es muchas veces inadecuado. En base a las estimaciones actuales, hay cerca de 7 millones de pacientes con diabetes tipo 2 en México y se estima que cerca de un 5060 % de ellos en algún momento requerirán del empleo de insulina (1, 2). La evolución natural de la diabetes se caracteriza por el deterioro progresivo en la capacidad de secreción de insulina (3,4). El inicio del tratamiento con insulina se retrasa en promedio 4-5 años, cuando en general las cifras de hemoglobina glucosilada (HbA1c) son mayores de 9.0%(4-7). El retraso en la aplicación de insulina tiene muchas causas, entre ellas, aspectos propios del paciente y otros relacionados con el médico o el equipo de salud (4-7). En un estudio reciente en nuestra Institución (8), encontramos que la insulina se prescribe en forma tardía, en pacientes que cursan con cifras de HbA1c en promedio mayores de 10%, la mayoría con muchos mitos y miedos para el uso de la misma y donde de todos los pacientes a los que se les prescribió y enseñó como aplicarse la insulina, solo el 41% se la estaban aplicando en la siguiente visita médica, meses después. Ante esta grave situación, en el Departamento de Endocrinología y Metabolismo del Instituto Nacional de Ciencias Médica y Nutrición Salvador Zubirán, se decidió realizar un curso para ayudar a los pacientes a superar las barreras que dificultan el uso de insulina y enfocado a reforzar la importancia y utilidad del uso de insulina, técnicas de aplicación, eliminar mitos y miedos y desde luego favorecer la adherencia al tratamiento. El objetivo del presente estudio fue evaluar la utilidad de este curso de reforzamiento en el uso de insulina en el control glucémico y adherencia al tratamiento de pacientes con diabetes tipo 2.

Material y métodos Se realizó un estudio retrospectivo de 68 pacien-

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Palabras claves: estrategias educativas, insulina,

Introducción.

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mover la adherencia al tratamiento y favorecer un mejor control glucémico en pacientes con DM2 y falla secundaria a hipoglucemiantes orales.

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tes con DM2 y falla secundaria a HO, a los cuales se les agregó insulina NPH antes de acostarse. Los pacientes asisten a la consulta de diabetes de nuestra Institución y fueron referidos al curso de reforzamiento en el uso de insulina con el objetivo de promover una mejor adherencia al tratamiento. Se consignaron datos clínicos y demográficos del expediente de la consulta previa y 2-4 meses después del curso (en la siguiente consulta). Todos los pacientes contaron con estudios de laboratorio incluyendo determinaciones de HbA1c. Se excluyeron pacientes con DM1 o causas secundarias de diabetes. Se evaluaron variables que pudieran afectar el control glucémico. La HbA1c se midió con el método de cromatografía líquida de alta resolución de intercambio iónico (VARIANT II Hemoglobin A1c con coeficiente de variación del 1.6%). El curso o taller de reforzamiento en el uso de insulina es impartido cada 2-4 semanas con la participación de una enfermera educadora en diabetes, psicóloga y médico endocrinólogo. Tiene una duración aproximada de 2 horas con 30 minutos y se realiza en el aula del Departamento de Endocrinología y Metabolismo. A los pacientes se les pide asistir acompañados por un familiar y en promedio la asistencia es de 8-10 pacientes por curso. La temática incluye todo lo que un paciente debe de saber acerca de la insulina, con un taller práctico para enseñar su aplicación y una dinámica grupal para eliminar mitos y miedos y favorecer una mejor adherencia al tratamiento.

Definiciones

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Los pacientes se diagnosticaron y clasificaron con diabetes tipo 2 acorde con los criterios de la Asociación Americana de Diabetes. Se definió como falla secundaria a antidiabéticos orales a una glucosa en ayunas mayor a 150mg/dl y/o HbA1c mayor a 8%, en pacientes que tenían tres meses o más con dosis máximas de la combinación de metformina y una sulfonilurea y sin algún otro factor agravante que pudiese favorecer el descontrol glucémico.

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Análisis estadístico Se utilizó estadística descriptiva con promedio y desviación estándar. Para evaluar las diferencias entre las variables en muestras independientes se utilizó la prueba no paramétrica de U de Mann Whitney. Para la compa-

ración de variables categóricas se utilizó la prueba de chi cuadrado de Pearson. Todo el análisis estadístico se llevó a cabo en SPSS/PC, V. 20.0 (Chicago, Ill).

Resultados: Características generales de los pacientes Se incluyeron 68 pacientes con diabetes tipo 2. Su edad fue de 59±10 años, 65% eran mujeres y el 40 % tenían una escolaridad igual o menor a primaria. El diagnóstico de diabetes se estableció a los 45±11 años con una duración de 13±7 años. Respecto a su tratamiento, todos los pacientes se encontraban con una mezcla de hipoglucemiantes orales más insulina (poco más de la mitad exclusivamente con metformina) y requerían de una dosis promedio de insulina al día de 22±18 unidades. La insulina se había indicado 14±22 meses antes de acudir al curso y solo el 15% de los pacientes se aplicaron la insulina por primera vez al asistir al mismo. La hemoglobina glucosilada (HbA1c) fue de 10.3 ±1.8% y el 72% de los pacientes se encontraban muy descontrolados (HbA1c >9.0%). Todos los pacientes tomaban varios medicamentos (polifarmacia); estatinas (65%), fibratos (52%), antihipertensivos (78%) y aspirina (74%). El 57% de los pacientes tenía historia de obesidad, el 81% tenían hipertensión arterial, 66% hipertrigliceridemia, 72% C-HDL bajo (< 40 mg/dl) y 71% niveles de C- LDL mayores de 130 mg/dl. Setenta y ocho por ciento de los pacientes presentó alguna complicación micro o macrovascular asociadas a la diabetes: microalbuminuria (60%), proteinuria clínica y/o retención de azoados (7%), neuropatía periférica sintomática (41%), retinopatía proliferativa o edema macular (31%), cardiopatía isquémica (15%) y pie diabético (10%).

Impacto del curso Posterior al curso, en su siguiente consulta 2-4 meses después y sin intervenir en la dosificación de los medicamentos o insulina, la HbA1c disminuyó de 10.3 ±1.8% a 9.2±2% (p= 0.001). Treinta y cinco pacientes (52%) lograron un descenso >1.0% en sus niveles de A1c. Sus características demográficas y clínicas fueron muy similares a las de los pacientes que no lograron un descenso significativo en sus cifras de A1c (tabla 1). Como puede observarse, los pacientes que lograron un

Curso de reforzamiento para el uso de insulina

Debido al deterioro progresivo en la función y secreción de la célula beta, la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 2 requerirán del uso de insulina para lograr los objetivos de control glucémico (A1c <7%) (4,5,9). No obstante los beneficios ampliamente demostrados, la insulina se aplica en una proporción mucho menor de pacientes a la que uno esperaría (10). En el UKPDS, el 27% de los pacientes a los que se les asignó aplicarse insulina, la rechazaron inicialmente (3). Otros estudios sugieren que más de una cuarta parte de los pacientes rechazan el uso de insulina al ser esta indicada por su médico (5). En otro estudio en proveedores de salud de 13 países, Peyrot et al (5) reportó que el 55% de los médicos generales y enfermeras retrasan por varios años el uso de insulina, hasta que el descontrol glucémico es ya muy importante. En un estudio previo en pacientes con falla secundaria a hipoglucemiantes orales que fueron atendidos en la institución de tercer nivel de atención médica, demostramos que más de la tercera parte de los pacientes no se habían aplicado la insulina que les fue prescrita, no obstante recibir instrucciones adecuadas de cómo aplicarse la misma (8). Esta cifra es alarmante y es seguramente mucho mayor en la población que se atiende en

En el presente estudio, resultó evidente el impacto positivo de reforzar con un curso de estas características el uso de insulina. La HbA1c descendió en forma muy significativa no obstante no haber intervenido en la dosificación de los medicamentos o insulina y tan solo 2 pacientes (2.9%) dejaron de aplicarse la misma argumentando problemas económicos aunque nuestra impresión es que se debió a que no lograron superar las barreras o mitos asociados con el uso de insulina. Los pacientes con mayores beneficios fueron aquellos con mayor descontrol glucémico al momento del curso. El control glucémico que se logró, permaneció aun lejos de los objetivos de control (A1c idealmente menor de 7%) y obliga a insistir en evitar la inercia clínica y promover ajustes frecuentes y adecuados en la dosis de insulina y una mejor adherencia al plan de alimentación y la práctica de ejercicio. La educación en diabetes favorece una mejor adherencia al tratamiento y particularmente al uso de insulina (11, 12, 13). La resistencia al uso de insulina puede depender del paciente, del médico o de ambos. Muchos pacientes aún relacionan las complicaciones graves asociadas a la diabetes en un familiar o conocido con el uso de insulina (ceguera, amputaciones) y no con el descontrol glucémico crónico. Existen desde luego múltiples factores involucrados con la resistencia a la aplicación de insulina incluyendo también factores económicos y psicosociales (6,7,14,15). En un estudio previo (8), los pacientes con más actitudes negativas al uso de insulina se caracterizaron por tener una menor escolaridad, un pobre nivel de conocimientos en el tratamiento de la diabetes y una menor adherencia al plan de alimentación. Otros estudios también han demostrado una mayor resistencia al uso de insulina en el sexo femenino, pacientes deprimidas y minorías dentro de diferentes países (6,7, 8). Desde la perspectiva del personal de salud, un médico pudiera no indicar insulina porque requiere más tiem-

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Discusión

un primer nivel de atención médica, considerando, que los pacientes que asisten a una institución de tercer nivel están habitualmente más motivados y conscientes de su enfermedad y asisten regularmente a sus consultas. A raíz de esta experiencia se implementó en nuestro Departamento un curso breve, en forma de taller y con la participación de un equipo multidisciplinario con el objetivo de promover una mejor adherencia al tratamiento insulina.

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mayor beneficio del curso cursaban con mayor descontrol glucémico al asistir al mismo (HbA1c de 10.9 ±1.7% vs. 9.7 ±1.7%, p = 0.009). A su vez, los pacientes con mayor descontrol glucémico tenían mayor duración de la diabetes. El impacto favorable del curso en el control glucémico, fue evidente en los pacientes independientemente de la dosis de insulina (tabla 2). Los pacientes que tenían menos tiempo de aplicarse la insulina (menos de dos meses, incluyendo aquellos que no habían usado insulina hasta el momento del curso) tenían mejor control glucémico en comparación a aquellos con más de dos meses de uso de insulina. El descenso en sus cifras de HbA1c fue bastante similar en ambos grupos (de 9.5 ±1.6% a 8.6 ±1.6% (p = 0.001) y de 10.6 ±1.9% a. 9.5 ±2.2% (p = 0.0001), respectivamente). En la siguiente consulta dos pacientes dejaron de aplicarse la insulina porque ya no la requerían (recomendación médica) y dos pacientes (2.9%) la suspendieron argumentando problemas económicos.

223

Tabla N°1. Características de los pacientes que presentaron o no un descenso en la HbA1c (> 1%) posterior al curso de insulina

Descenso HbA1c < 1% (n=33)

Descenso HbA1c > 1% (n=35)

59± 9

58±11

0.657

Sexo femenino n(%)

23 (70)

21 (60)

0.560

Escolaridad < primaria n (%)

13 (39)

14 (40)

0.769

Duración DM (años)

13±8

14±7

0.882

Promedio unidades insulina

23±16

21±20

0.738

Uso de insulina < 2 meses n(%)

19 (58)

18 (51)

0.635

Microalbuminuria n(%)

22 (67)

19 (54)

0.427

Neuropatía periférica sintomática n(%)

15 (46)

13 (37)

0.763

Retinopatia pre o proliferativa n(%)

7 (21)

14 (40)

0.236

Antecedente de obesidad n(%)

15 (46)

24 (69)

0.093

Hipertensión arterial sistémica n(%)

26 (79)

29 (83)

0.906

Edad promedio (años)

Tabla N° 2. Impacto del curso en la HbA1c en función de la cantidad de unidades de insulina administradas al día.

Grupo

HbA1c pre-curso

HbA1c post-curso

9.57 +1.3

8.49 +1.4

0.01

20 – 29 unidades (n = 10) 15%

11.58 +1.88

10.7 +2.53

0.218

> 30 unidades (n = 21) 31%

11.18 +1.94

10.03 +1.98

0.007

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< 19 unidades (n = 37) 54%

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po de consulta para educar, motivar y enseñar al paciente todo lo relacionado con la aplicación de la misma, tratar de eliminar los mitos, precisar sus beneficios y posibles efectos secundarios (como prevenir y tratar hipoglucemias). Referir a los pacientes a un curso como este resulta por lo tanto imprescindible tal y como lo demuestra el presente estudio. En conclusión, un curso de reforzamiento en el uso de insulina resulta una herramienta muy útil para promover la adherencia al

tratamiento y favorecer un mejor control glucémico en pacientes con DM2 y falla secundaria a hipoglucemiantes orales. Es fundamental educar y crear conciencia en nuestros pacientes, de que conforme pasan los años con la enfermedad en algún momento llegarán a utilizar insulina. Una vez superada esta etapa, debe insistirse en realizar ajustes frecuentes en la dosis de insulina y promover una mejor adherencia al plan de alimentación y ejercicio para lograr los objetivos terapéuticos.

Curso de reforzamiento para el uso de insulina

2. Lerman GI, Rull Rodrigo JA. Epidemiology of diabetes in Mexico and associated coronary risk factors. IMAJ 2001;3:369-373. 3. United Kingdom Prospective Diabetes Study Group. Overview of 6 years’ therapy of type II diabetes: A progressive disease (UKPDS 16). Diabetes. 1995;44:1249–1258. 4. Hayward RA, Manning WG, Kaplan SH, et al. Starting insulin therapy in patients with type 2 diabetes. Effectiveness, complications, and resource utilization. JAMA. 1997; 278:1663–1669. 5. Peyrot M, Rubin RR, Lauritzen T, et al. Resistance to insulin therapy among patients and providers. Results of the cross-national Diabetes Attitudes, Wishes, and Needs (DAWN) study. Diabetes Care. 2005;28:2673– 2679. 6. Polonsky WH, Jackson RA: What´s so tough about taking insulin? Addresing the problem of psychological insulin resistance in type 2 diabetes. Clinical Diabetes 22:147-150, 2004.

12. Peragallo-Dittko V. Removing barriers to insulin therapy. Diabetes Educ. 2007;33 Suppl 3:60S-65S. 13. Gavin JR 3rd, Peragallo-Dittko V, Rodgers PT. A new look at established therapies: practical tools for optimizing insulin use. Diabetes Educ. 2010;36(2):26S-40S. 14. Kurtz SM. Adherence to Diabetes Regimens: Empirical status and clinical applications. Diabetes Educ 1990; 16: 50-56. 15. Clement S. Diabetes self management education. Diabetes Care 1995; 18: 1204-1214

ANEXO. Curso taller de reforzamiento de insulina dirigido a los pacientes y familiares del Instituto A los pacientes se les pide que los acompañe algún familiar.

Duración: 2 horas con 30 minutos Horario: 8:00 a 10:30 horas

7. Polonsky WH, Fisher L, Guzman S, et al. Psychological insulin resistance in patients with type 2 diabetes. The scope of the problem. Diabetes Care. 2005;28:2543–2545.

Participan: enfermera educadora en diabetes, psicó-

8. Lerman I, Moreira Díaz JP, Romero Ibarguengoitia ME, et al. Reluctance to insulin therapy in low-income, type 2 diabetic patients: the need for stronger reinforcement strategies. Endocrine Practice 2009;15:41-46.

• ¿Qué es la insulina y dónde se produce?

9. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2005;28(Suppl 1):S4–S36.

• Acción de la insulina

10. Riddle MC. The underuse of insulin therapy in North America. Diabetes Metab Res Rev. 2002;18(Suppl 3): S42–S49.

• Dispositivos para la inyección de insulina

loga y médico endocrinólogo

Temas: • ¿Cómo actúa la insulina en el cuerpo? • Indicaciones, porque es importante aplicarse la insulina • Tipos de insulina • Conservación • Procedimiento para la preparación y administración

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1. Barquera S, Tovar-Guzman V, Campos-Nonato I, et al. Geography of diabetes mellitus in Mexico: an epidemiologic transition analaysis. Arch Med Res 2003;34:407-414.

11. Chan JC, Gagliardino JJ, Baik SH, et al. IDMPS Investigators. Multifaceted determinants for achieving glycemic control: the International Diabetes Management Practice Study (IDMPS). Diabetes Care. 2009;32(2):227-33.

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Referencias

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• Sitios para la inyección • Taller de aplicación de la misma • Mitos acerca de la insulina.

Material y equipo utilizado:

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• • • • • • •

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Video proyector Computadora Insulinas Jeringas de 30, 50 y 100 unidades Plumas o inyectores Algodón con alcohol Listas de asistencia