Revista de la Asociacion Latinoamericana de Diabates Vol2 N3 by Asociacion Latinoamericana de Diabetes

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Revista de la ALAD

V2 Nยบ4

Pauta publicitaria

V20 N3 V2 N3

ISSN 2248-6518

(Versión digital)

La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Su función es publicar artículos relacionados con la diabetología y sus patologías asociadas producidos en Latinoamérica. Es una publicación de regularidad trimestral y de acceso gratuito a través de la internet.

Esta publicación esta dirigida única y exclusivamente a los profesionales de la salud.

ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES Comité ejecutivo ALAD 2010-2013: Presidente: Iván Darío Sierra Ariza, MD PhD (Colombia) Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela) Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia) Tesorera: Clara Eugenia Pérez Gualdrón, BSc MSc (Colombia) Vocales: Ana Lía Cagide, MD (Argentina) Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile) Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba) Yulino Castillo, MD (República Dominicana) Rafael Violante Ortiz, MD MSc (México) Presidente electo: Félix Manuel Escaño Polanco, MD (República Dominicana) Presidente saliente: Juan Rosas Guzmán, MD (México)

Coordinadores de regiones REGIÓN NORTE Dr. Fernando Javier Lavalle-González (México)

REGIÓN CENTRO Dr. Segundo Seclén Santisteban (Perú)

REGIÓN SUR Dra. María Loreto Aguirre (Chile)

Delegados y subdelegados: México Delegado: Dr. Jose Agustín Mesa Pérez Sub-Delegado: Dr. Sergio Hernández Jiménez

Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernández Yero Sub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig

Guatemala Delegado Encargado: Dr. Julio Palencia Sub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero

República Dominicana Delegado: Dra. Janet Vélez Sub-Delegado: Dra. Juana Reynoso

El Salvador Delegado: Dra. Alma Rosa Monterrosa Sub-Delegado: Dr. Néstor Cáceres

Puerto Rico Delegado: Dra. Myriam Allende

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Honduras Delegada: Dra. Onix Arita Melzer Subdelegado: Dr. Luis Enrique Alcocer Barrientos Nicaragua Delegado: Dr. Luis Alberto Alemán Sub-Delegada: Lic. Martha Justina González Costa Rica Delegado: Dr. Mauricio Barahona Panamá Delegado: Dr. Manuel Cigarruista Sub-Delegado: Dr. Rolando Caballero

Venezuela Delegado: Dra. Omidres Pérez de Carvelli Sub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich Colombia Delegado: Dra. Eleonora Vizcaíno Sub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohórquez Ecuador Delegado: Dr. Edgar Venegas Sub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre Perú Delegado: Dra. Rosa Esperanza Lisson Sub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya

Bolivia Delegado: Dr. Javier Córdova Sub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte Brasil Delegado: Dra. Geisa Campos de Macedo Sub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario Paraguay Delegado: Dra. Elizabeth Monges Sub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Verónica Mujica Sub-Delegada: Roxana Gayoso Argentina Delegado: Dr. Jorge Alvariñas Sub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide Uruguay Delegado: Dra. Silvia García Barrera Sub-Delegado: Dra. Raquel Traverso

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Directores Editores

Revisores

Dr. Yulino Castillo Núñez (República Dominicana) Dr. Carlos Aguilar Salinas (México)

Dra. Ruth Báez (República Dominicana) Dra. Alicia Troncoso (República Dominicana) Dra. Omidres Pérez (Venezuela) Dra. Gabriela Vargas (Perú) Dr. Luis Zapata Rincón (Perú) Dr. Gustavo Márquez Salom (Colombia) Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba) Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba) Dr. Rafael Violante (México) Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (México) Dr. Sergio Zúñiga-Guajardo (México) Dr. Douglas Villarroel (Bolivia) Dr. Gerardo Javiel (Uruguay) Dr. Armando Pérez (Venezuela) Dra. Ethel Codner (Chile) Dra. María del Pilar Serra (Uruguay) Dra. Isabel Eliana Cárdenas (Bolivia) Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay) Dra. Concepción Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)

Asistente del Director Dr. John Feliciano Alfonso (Colombia)

Comité editorial Dr. John Duperly (Colombia) Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia) Prof. Dr. Samuel Córdova Roca (Bolivia) Dr. Alfredo Reza (México) Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil) Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba) Dr. Ruy Lyra (Brasil)

Directores Asociados Internacionales Dr. Francisco Javier Ampudia (España) Dr. Jorge Calles (Estados Unidos) Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos) Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos ) Dr. Guillermo Umpiérrez (Estados Unidos) Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos) Diseño y diagramación: Camilo Ramírez

Contenido Editorial

La experiencia del Instituto Salvadoreño del Seguro Social The experience of the Salvadorean Social Security Institute Castillo-Nuñez Y, Aguilar-Salinas CA

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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Cárdenas I

¿Cómo controlar la glucemia en jóvenes con Diabetes Mellitus Tipo 2? How to control glycemia in youth with type 2 diabetes?

Beneficios cardiovasculares y riesgo de diabetes en la terapia con estatinas en prevención primaria: Un análisis del estudio JUPITER Cardiovascular benefits and risk of diabetes with statin therapy in primary prevention: Analysis of the JUPITER trial

¿Es la cirugía el mejor tratamiento para la diabetes? Is surgery the best treatment available for diabetes?

Plicatura Gástrica para tratar la obesidad: ¿Qué debemos saber? Gastric plication for the treatment of obesity: What should we know?

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Artículo de revisión Epidemiología de la Diabetes Mellitus en Guatemala Epidemiology of diabetes mellitus in Guatemala Rosales-Lemus E, Pimentel-Rosales L, Chan C, Cutzal-Morales L

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Artículos originales Trandolapril-Verapamil y TGF beta-1 Trandolapril-verapamil and TGF beta-1

Rubio-Guerra AF, Vargas-Robles H, Vargas-Ayala G, Rodríguez-López L, Suárez-Cuenca JA, Escalante-Acosta BA

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Caracterización de pacientes que asisten al programa de clínicas metabólicas del Instituto Salvadoreño del Seguro Social Descriptive analysis of patients who attend the metabolic clinics of the Salvadorean Social Security Institute Alvarenga RL, Molina JM, Góchez N, Rodríguez PA

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Instrucciones a los autores Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes Información general La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o series de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologías asociadas. Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será evaluado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garantiza que la elección del Comité Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de cuatro posibles respuestas editoriales: • El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito. • El trabajo no es aceptado para publicación. Independientemente de la decisión editorial, los autores recibirán la retroalimentación de los revisores. Los autores deben enviar las revisiones en un plazo menor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso desde el principio.

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Tipos de artículos

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Investigaciones originales Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de selección serán la originalidad y calidad metodológica de los trabajos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000

palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.

Artículos de Revisión Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por iniciativa de los autores. En este último caso, es posible que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisión de estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las mismas que para los artículos originales. Las figuras remitidas por los autores serán re-dibujadas por el departamento de diseño gráfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo.

Reportes de caso o series de casos Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condiciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados de imágenes diagnosticas que son altamente instructivos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, más un máximo de una tabla y un gráfico. No deben incluir más de diez referencias bibliográficas.

Cartas al Editor Preferiblemente son comentarios a artículos previamente publicados en la revista, así como datos muy concisos que complementan un artículo previamente publicado en la revista. También se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máximo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias bibliográficas, mas una tabla y una figura como máximo.

Documentos de consenso Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el dere-

Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba.

Opiniones de expertos Serán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada área de la diabetología.

Doble publicación Por ningún motivo se publicaran artículos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial realizara las búsquedas necesarias para garantizar que no se realice doble publicación. Incurrir en doble publicación puede resultar en la no aceptación de manuscritos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remitir artículos basados en investigaciones cuyos resultados hayan sido presentados previamente como poster o presentación oral en congresos científicos.

Remisión de los artículos Los artículos serán remitidos exclusivamente por correo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yulino Castillo, a la siguiente dirección electrónica: y.castillo@claro.net.do Solicitando acuso de recibo, el cual se enviará dentro de los tres días siguientes a la remisión del articulo.

pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de la revista se encargaran de reemplazar empleando los símbolos relevantes.

Los manuscritos tendrán las siguientes secciones: Hoja de presentación Que incluya el titulo del artículo (no más de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afiliación(es), así como el autor de correspondencia y su dirección de correspondencia física y electrónica. Fuentes de apoyo financiero, especificando todas las fuentes de apoyo total o parcial.

Resumen en español y palabras clave Que tenga las siguientes cinco secciones: Antecedentes, objetivo, métodos, resultados y conclusión. El resumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda restringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliográficas. Las palabras clave deben ser términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud).

Resumen en inglés (abstract) y palabras clave (keywords) Traducción del resumen en español. Si los autores desean, pueden comisionar al Comité Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser términos MeSH (Medical SubHeadings).

cho a publicar documentos de consenso que se considere son relevantes para los lectores y se enfilan con la visión y objetivos de la revista. Los consensos se publicaran en idioma español.

Cuerpo del manuscrito

Introducción Presenta la información que motivó la realización del estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la información pertinente a la investigación realizada y no es una revisión de tema.

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Los artículos deberán ser remitidos como archivo electrónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text Format (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOffice Writer o Word Perfect, se recomienda guardar los manuscritos como .rtf. Se recomienda escribir los artículos en la fuente Times New Roman, 12 puntos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos griegos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en español, pues los símbolos insertados se

Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión o conclusiones. Para los artículos de revisión las secciones serán diferentes de acuerdo a la temática del artículo.

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Estilo de los artículos

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Materiales y Métodos

Referencias

Esta sección debe describir los sujetos, animales, órganos, tejidos o células estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicación de los resultados encontrados. Se deben mencionar los métodos estadísticos empleados, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe explicitar si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualizada en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada por el Comité Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los fármacos y compuestos químicos empleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Toda información que permita la identificación individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara información agregada o acumulada, o fotografías en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.

Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revisión pueden incluir hasta un máximo de 200 referencias bibliográficas. El formato debe ser el de el Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE – www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numérico y entre paréntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirán solo los tres (3) primeros autores de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria más que revisiones previas.

Resultados Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigación planteadas en la introducción. La información puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repetición.

Discusión y conclusiones La longitud de la discusión y su nivel de elaboración deben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es recomendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigación resultantes de los hallazgos presentados. No debe ser una revisión de tema en sí misma.

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Agradecimientos Es una expresión de agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.

Tablas Las tablas deben ser claras y legibles, el tamaño de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la tabla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar “renglones”), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

Figuras Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren versiones de mayor resolución se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolución mínima recomendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba.

Editorial

Hiperglucemia en el infarto agudo del miocardio The experience of the Salvadorean Social Security Institute

Castillo-Nuñez Y. Profesor titular de endocrinología, Instituto Tecnológico de Santo Domingo (Universidad Intec). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD y.castillo@claro.net.do

El estudio de Licea y colaboradores, aún con la limitante de un número relativamente bajo de pacientes y de ser transversal y descriptivo, nos refuerza el concepto, esta vez en población latinoamericana, de que la hiperglucemia al momento del ingreso en pacientes afectos

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En el presente número de la Revista de la ALAD, el Dr. Licea Puig y colaboradores nos muestran los resultados de un estudio transversal y descriptivo que revisó 231 historias clínicas de pacientes con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio ingresados en la Unidad de Cuidados Coronarios del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana, Cuba, durante el periodo enero de 2006 a diciembre de 2007 (3). Los pacientes fueron clasificados en tres grupos: aque-

llos que no tenían antecedentes de diabetes mellitus pero que presentaron hiperglucemia al momento del ingreso hospitalario, los que tenían diagnóstico previo de diabetes y los que no mostraban ninguna de estas alteraciones. Se encontró que los pacientes en los dos primeros grupos mencionados presentaron una mayor frecuencia de complicaciones asociadas con el infarto agudo del miocardio, como arritmias cardiacas, fallo cardiaco, choque cardiogénico, recurrencia del infarto y muerte, en comparación con los individuos sin historia de diabetes ni hiperglucemia al ingreso hospitalario. Los pacientes con glucemia al ingreso entre 126 y 200 mg/dl tuvieron una frecuencia de infarto del miocardio fatal de 10.6%, en comparación con una de 2.4% en aquellos con glucemia al ingreso menor de 126 mg/ dL. Como habría de esperarse, la mayor frecuencia de infarto del miocardio fatal (15.8%) se encontró en aquellos con glucemia al ingreso mayor de 200 mg/dL. Finalmente, los grupos de pacientes con hiperglucemia tuvieron una mayor estadía hospitalaria.

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a hiperglucemia conduce a una serie de efectos adversos sobre el sistema vascular, incluyendo estrés oxidativo, inflamación de bajo grado, apoptosis, disfunción endotelial, aumento de la coagulación, incremento de la actividad de las plaquetas y pre-acondicionamiento isquémico (1). En tal sentido, concentraciones elevadas de glucosa en sangre, un hallazgo frecuente al momento de la admisión hospitalaria en pacientes con infarto agudo del miocardio, ha demostrado estar asociada con un aumento en la ocurrencia de desenlaces adversos, independientemente de la presencia de diabetes previamente diagnosticada. En algunos estudios, la concentración de glucosa en sangre a la admisión ha estado fuertemente asociada con la mortalidad tras infarto agudo del miocardio, independientemente del diagnóstico de diabetes establecida (2).

Aguilar-Salinas C A Subjefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Insti tuto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición (México). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD caguilarsalinas@yahoo.com

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de un infarto agudo del miocardio está asociada con un desenlace adverso en cuanto a morbi-mortalidad cardiovascular se refiere. El consenso conjunto de la American Association of Clinical Endocrinologists y de la American Diabetes Association sobre el control glucémico en pacientes hospitalizados, recomienda un nivel de glucosa en sangre entre 140 y 180 mg/dL para la mayoría de los pacientes en unidad de cuidados intensivos y metas menores, entre 110 y 140 mg/dL en pacientes seleccionados, como aquellos en centros con experiencia extensa y soporte apropiado de enfermería, los sometidos a cirugía cardiaca y aquellos con control glucémico estable sin hipoglucemia (4). Objetivos de glucosa mayores de 180 mg/dL o menores de 110 mg/dL no se recomiendan en pacientes en unidad de cuidados intensivos, debido a la ausencia de beneficio comprobado y riesgo potencial en estudios prospectivos aleatorizados (4).

Referencias 1. Hirsch IB, O’Brien KD. How to best manage glycemia and non-glycemia during the time of acute myocardial infarction. Diabetes Technol Ther 2012;14(Suppl 1):S22-S32 2. Gholap NN, Mehta RL, Ng L, Davies MJ, Khunti K, Squire IB. Is admission blood glucose concentration a more powerful predictor of mortality after myocardial infarction than diabetes diagnosis? A retrospective cohort study. BMJ Open 2012;2(5)

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3. Licea Puig ME, Valdés Janllura I, Fernández Maderos I, Armas Rojas NB. Valor pronóstico de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) 2012; INSERTAR AQUI PÁGINAS EN LAS QUE QUEDÓ EL PRIMER ARTÍCULO ORIGINAL

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4. Moghissi ES, Korytkowski MT, Dinardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009;32:1119-1131

Los doctores Yulino Castillo y Carlos Aguilar declaran no tener ningún conflicto de interés en la redacción del presente editorial.

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Cárdenas I Médica Internista, Endocrinóloga. La Paz, Bolivia.

¿Cómo controlar la glucemia en jóvenes con Diabetes Mellitus Tipo 2? How to control glycemia in youth with type 2 diabetes?

El estudio TODAY (The Treatment Options of Type 2 Diabetes in Adolescents and Youth- Opciones Terapéuticas

Después de casi 4 años de tratamiento, la tasa de falla del tratamiento (A1c mayor a 8% por más de 6 meses o descompensación metabólica persistente) fue 51.7% con metformina sola, 38.6% con metformina + rosiglitazona, y 46.6% para metformina más cambios de estilo de vida. Comparado con el grupo de metformina en monoterapia, el grupo de metformina + rosiglitazona tuvo una disminución del riesgo de falla en el tratamiento de 25,3% (p<0.006), que no se afectó tras ajustar para sexo, raza, grupo etáreo, IMC basal o A1c basal. La tasa de falla del tratamiento en jóvenes fue mayor que la observada con el mismo tratamiento en pacientes adultos en otros estudios, algo que no pudo ser explicado por la adherencia al tratamiento, que en jóvenes superó el 80%. Probablemente las disparidades en la respuesta al tratamiento reflejan diferencias biológicas o fisiopatológicas en la DM2 según grupos de edad. Llama la atención que metformina más cambio en el es-

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l dramático incremento de la obesidad en niños y jóvenes ha traído consigo un aumento similar de la diabetes tipo 2 (DM2) en éste grupo etario. Dado que la duración de la diabetes y un mal control glucémico determinan la aparición de complicaciones de la enfermedad, resulta imperativo lograr un control metabólico sostenido en jóvenes.

en el tratamiento de la DM Tipo 2 en Jóvenes y Adolescentes) fue un estudio multicéntrico, aleatorizado, que incluyó 699 jóvenes entre 10 y 17 años con DM2 de menos de 2 años de evolución, y que comparó tres tratamientos, a saber: 1. Metformina como monoterapia (2g/dia), 2. Combinación metformina + rosiglitazona (2g + 4mg/dia) y 3. Metformina 2g/dia mas cambio intensivo en el estilo de vida (enfocado en la baja de peso y el cambio de alimentación en toda la familia, y supervisado mediante visitas domiciliarias los dos primeros años).

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http://www.flickr.com/photos/weightlossutah

TODAY Study Group, N Engl J Med 2012;366:2247-2256.

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tilo de vida no fué superior a metformina en monoterapia, y que rosiglitazona produjo los mejores resultados glucémicos sin mayores efectos adversos aparentes. Sin embargo, estos resultados deben ser considerados cuidadosamente dado el tamaño relativamente pequeño de este estudio. El análisis de subgrupos mostró que la mejor respuesta a metformina + rosiglitazona se dio en el sexo femeni-

no, y que la peor respuesta a metformina en monoterapia se dio en pacientes de raza negra. Estos resultados sugieren que la mayoría de los pacientes jóvenes con Diabetes Mellitus Tipo 2 pueden requerir terapia antidiabética combinada incluso durante los primeros años después del diagnóstico.

Ridker et al. Lancet 2012;380:565-571

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http://www.flickr.com/photos/bygeorge-co-nz

relación a si los beneficios cardiovasculares del tratamiento con estatinas exceden el riesgo de diabetes, particularmente en prevención primaria.

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a terapia con estatinas reduce efectivamente los eventos cardiovasculares, sin embargo, los datos de estudios y metaanálisis sugieren que las estatinas también confieren un leve aumento en el riesgo de desarrollar diabetes (de alrededor del 9%), razón por la cual, en Marzo del presente año la FDA (Food and Drug Andministration) y las entidades Europeas reguladoras de drogas, agregaron la advertencia de este riesgo en todas las presentaciones de estatinas. Estos cambios en la regulación engendraron controversia en

JUPITER fue un estudio doble ciego, aleatorizado, placebo controlado, designado para investigar si el uso de rosuvastatina 20 mg al día vs. Placebo puede reducir la presentación de eventos cardiovasculares primarios en 17,802 pacientes aparentemente sanos. Si bien fueron excluidos los pacientes con diagnóstico de diabetes, muchos de los participantes tenían factores de riesgo mayores para la presencia de la enfermedad tal como síndrome metabólico, hiperglucemia de ayuno, IMC > 30 kg/m2 o A1c >6%. Los participantes con uno o más factores de riesgo para desarrollar diabetes tuvieron un aumento en el riesgo de desarrollar diabetes durante el seguimiento (1.88 vs 0.18 por 100 personas/año), ésta ocurrió con mayor frecuencia en el grupo con rosuvastatina (HR 1.25, p=0.01) y casi todos los pacientes que desarrollaron diabetes tenían hiperglicemia de ayuno. Para aquellos pacientes con por lo menos un factor de riesgo mayor para desarrollar diabetes, el uso de rosuvastatina se asoció con una reducción de riesgo del 39% en el punto primario, 36% de reducción en trombosis venosa profunda, 17% de reducción en mortalidad total, y 28% de incremento en el riesgo de diabetes.

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

Para los participantes sin factores de riesgo mayores para desarrollar diabetes el uso de rosuvastatina permitió un 52% de reducción de riesgo en el punto primario, 53% de reducción de riesgo de trombosis venosa profunda, 22% de reducción en mortalidad total y ningún incremento de riesgo de diabetes. En relación al evento cardiovascular primario, el beneficio atribuible al tratamiento con rosuvastatina fue similar en pacientes con y sin riesgo de diabetes. Este análisis en un estudio de prevención primaria sugiere que el riesgo de desarrollar diabetes durante el tratamiento con estatinas está limitado a pacientes con un riesgo ya establecido de presentar la enfermedad (presencia de síndrome metabólico, hiperglucemia de ayuno, IMC alto o elevación de A1c), y que los beneficios en mortalidad y riesgo cardiovascular exceden al riesgo de presentar diabetes, incluso en el grupo de

riesgo de desarrollar la enfermedad, aún tomando el dato del estudio JUPITER del 28% de riesgo y no los datos de otros estudios que asignan a rosuvastatina un 18% de riesgo de diabetes o un 9% para el resto de las estatinas. Los autores consideran que los datos presentados tienen relevancia por: Primero: Estos datos aclaran el debate presentado para los médicos en el uso de estatinas en prevención primaria. Segundo: El incremento de riesgo de diabetes en pacientes que usan estatinas está limitado a pacientes con factores de riesgo mayores para presentar la enfermedad. Tercero: Estos datos deben estimular la investigación de los mecanismos por los cuales el tratamiento con estatinas incrementan el riesgo de diabetes.

¿Es la cirugía el mejor tratamiento para la diabetes? Is surgery the best treatment available for diabetes?

Mingrone et al. N Engl J Med 2012; 366:1577-158

A pesar de la mejoría en la farmacoterapia, menos del

50% de los pacientes con DM tipo 2 moderada a severa logran mantener los objetivos terapéuticos en el control metabólico, en especial en el control glucémico. Estudios observacionales han sugerido que la cirugía bariátrica o cirugía metabólica mejoran rápidamente el control glucémico y los factores de riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos severamente obesos. Pocos estudios aleatorizados, controlados, han comparado la

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a creciente incidencia de obesidad y diabetes en el mundo es ampliamente reconocida como uno de los desafíos más grandes en la salud pública. La meta actual es detener la progresión de la diabetes y la presentación de sus complicaciones y mortalidad cardiovascular

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http://www.flickr.com/photos/catorce_horas

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respuesta al tratamiento intensivo vs la cirugía bariátrica en pacientes con obesidad moderada (IMC 30 a35 kg/m2). Este estudio aleatorizado, controlado, en un solo centro médico , llamado Tratamiento Quirúrgico y Medicación Potencialmente Erradican la Diabetes Eficientemente ( Surgical Treatment and Medications Potentialy Erradicate Diabetes Efficiently – STAMPEDE) fue diseñado para comparar el tratamiento médico intensivo con el tratamiento quirúrgico (bypass gástrico o gastrectomía en manga) como medio para lograr un control glucémico en pacientes obesos con Diabetes tipo 2. Se tomaron 218 pacientes entre 20 a 60 años con diagnóstico de DM tipo 2 e IMC entre 27 y 43. Todos los pacientes recibieron atención médica de acuerdo a los criterios de la ADA (American Diabetes Association) y los pacientes con terapia médica modificaron el tratamiento hasta obtener una A1c de 6% o menor. Todos los pacientes fueron tratados con medicación hipolipemiante y antihipertensiva para llegar a objetivos de colesterol LDL y presión arterial < 130/80 mmHg. La cirugía bariátrica fue realizada por un solo cirujano por vía laparoscópica. El punto final primario fue lograr una A1c < 6% 12 meses después de la aleatorización, los objetivos secundarios fueron la glucemia de ayuno, insulinemia de ayuno, niveles lipídicos y de PCR (Proteína C Reactiva), pérdida de peso, presión arterial, eventos adversos, enfermedades coexistentes y cambios en la medicación. Durante el primer año el objetivo primario se alcanzó

en el 12% de los pacientes en terapia médica vs 42% en el grupo bypass y 37% en el grupo de manga gástrica, sin diferencia estadísticamente significativa entre los 2 grupos quirúrgicos. Sin embargo en el grupo de bypass estos niveles se obtuvieron sin necesidad de medicación, mientras que 28% de pacientes con manga gástrica requirieron uno o más antidiabéticos orales. El uso de insulina fue de 32% en la terapia médica, 4% en el grupo bypass y 8% en la gastrectomía en manga. El porcentaje de exceso de peso perdido fue de 88% para el grupo de bypass, 61% para el de gastrectomía en manga y 13% para el tratamiento médico. En los dos grupos tratados quirúrgicamente se observó una reducción en la prevalencia de síndrome metabólico, mejoría en la hiperinsulinemia, disminución de triglicéridos y PCR, mejoría del colesterol de HDL, así como una disminución de la necesidad de medicamentos antihipertensivos e hipolipemiantes. Estudios observacionales habían encontrado remisión de la Diabetes con cirugía bariátrica entre el 55 al 90% de los casos, con recurrencia gradual en el tiempo dependiendo de la severidad de la enfermedad y su tiempo de evolución. En éste estudio se tomaron pacientes con más de 6 años de enfermedad y A1c mucho más altas, lo que explica la baja tasa de remisión de la enfermedad. La cirugía bariátrica representa una estrategia potencialmente útil en el manejo de la diabetes no controlada, además de mejorar los factores de riesgo cardiovascular, aunque debe existir un balance entre riesgo quirúrgico y beneficios a largo plazo.

Plicatura Gástrica para tratar la obesidad: ¿Qué debemos saber?

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http://www.soard.org/article/S1550-7289%2811%2900136-5/abstract

a siguiente declaración de la ASMBS (Asociación Americana de Cirugía Bariátrica y Metabólica) se realizó en respuesta a numerosas inquietudes hechas a la Sociedad por pacientes, médicos, miembros de la sociedad y hospitales para aclarar puntos

sobre la plicatura gástrica en el tratamiento de la obesidad. Las recomendaciones están basadas en el conocimiento médico actual, opinión de expertos y evidencia científica publicada y disponible al momento.

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes

ajustable que aparentemente aumenta la pérdida de peso temprana con posible disminución de la necesidad de ajustar la banda, sin embargo los datos disponibles son muy limitados y sin un seguimiento adecuado. La ASMBS actualmente apoya las siguientes recomendaciones relacionadas a la plicatura gástrica sola o acompañada de la banda gástrica: 1. Actualmente debe ser considerada como un procedimiento en investigación. Este procedimiento debe ser realizado bajo un protocolo de estudio para garantizar una evaluación continua de la seguridad del paciente y revisar los efectos adversos y los resultados.

3. Cualquier propaganda sobre este procedimiento debe incluir el estado actual de los efectos de este procedimiento (en investigación). La ASMBS apoya los procedimientos innovadores conducidos responsablemente bajo apropiada supervisión y apropiado entrenamiento.

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La cantidad (4 estudios, < 300 pacientes) y calidad (casos prospectivos y retorspectivos) de los datos disponibles hasta la fecha, son insuficientes para establecer conclusiones definitivas en cuanto a la seguridad y eficacia de este procedimiento. Existe también un procedimiento combinado de plicatura de la curvatura mayor del estómago con la colocación de una banda gástrica

2. Reportar en la literatura médica y reuniones científicas, los resultados a corto y largo plazo en cuanto a seguridad y eficacia. Los datos de estos procedimientos también deben ser reportados a las bases de datos del Centro de Programas.

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La plicatura gástrica laparoscópica, conocida como la plicatura de la curvatura mayor del estómago, es un procedimiento bariátrico de reciente aparición, no involucra la resección gástrica, bypass intestinal o colocación de un cuerpo extraño y potencialmente puede proveer una alternativa de bajo riesgo.

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Artículo de revisión

Epidemiología de la Diabetes Mellitus en Guatemala Epidemiology of diabetes mellitus in Guatemala

Rosales-Lemus E Endocrinóloga Casa del Diabético, Centro de Diagnostico Cardiovascular, Policlínica Instituto Guatemalteco de Seguridad Social Pimentel-Rosales L Endocrinólogo Casa del Diabético Chan C Diabetóloga Clínica de Hipertensión Casa del Diabético y Hospital General San Juan de Dios Cutzal-Morales, L Química Bióloga, Licenciada en Nutrición Casa del Diabético

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Resumen

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La diabetes mellitus es una condición crónica que comprende un grupo de desórdenes metabólicos caracterizados por hiperglucemia como resultado de problemas en la secreción y/o acción de la insulina. Según los datos del NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey - III), la prevalencia de diabetes en hombres y mujeres continúa siendo uno de los mayores problemas de salud en Estados Unidos. Sin embargo a nivel de Centroamérica, específicamente Guatemala; se ha observado un aumento en la necesidad de atención médica a causa de diabetes, en grupos poblacionales de múltiples regiones, y con tendencia al alza. En Guatemala, la extrema pobreza en la que vive una fracción importante de la población, así como la escasez de recursos para atención primaria en salud, poca actividad física y mala alimentación hacen que la diabetes continúe siendo una de las principales causas de morbimortalidad. La información completa y específica sobre estos datos no se ha llegado a consensar de manera continua y supervisada, a pesar de que ya existen muchas instituciones gubernamentales y no gubernamentales que se dedican al control de estos pacientes, por lo que actualmente existe subregistro de muchos datos de interés. Esta es una revisión retrospectiva acerca de la situación actual de la diabetes en Guatemala de los últimos 10 años. Según el análisis final de la encuesta CAMDI (Central America Diabetes Initiative), la prevalencia de diabetes fue del 8.5% en Centroamérica, y Guatemala tuvo la mayor prevalencia entre los países del área.

Abstract Diabetes mellitus is a chronic condition that comprises a group of metabolic disorders characterized by hyperglycemia resulting from insufficient insulin secretion and/or action. According to data from NHANES III (National Health and Nutrition Examination Survey - III), the prevalence of diabetes mellitus in both men and women remains a major health problem in the United States. In Central America, and specifically in Guatemala, there has been a growing need for medical attention for the treatment diabetes mellitus in several regions in the country, with an upward trend over time. In Guatemala, diabetes mellitus remains a major cause of morbidity and mortality due to the extreme poverty that affects a large portion of the population combined with unhealthy eating habits, a sedentary lifestyle and scarce economic resources to cover primary health care needs. Despite the interest of multiple governmental and non-governmental organizations, there is still a sub-registry of patients with this condition. This is a retrospective review on the status of diabetes mellitus in Guatemala over the past 10 years. According to the results of the CAMDI (Central America Diabetes Initiative) survey, the prevalence of diabetes mellitus was 8.5% in Central America, and the largest patient group was located in Guatemala.

Epidemiología de la Diabetes Mellitus en Guatemala

El taller de vigilancia y control de enfermedades efectuado en la región Centroamericana por el Programa de Enfermedades No Transmisibles de la OPS, estimó un total de 1´214,368 personas afectadas por la diabetes mellitus en la región. De este total, el mayor número se concentra en Guatemala con 368,700 personas y el menor número en Belice con 21,768 afectados hasta el 2008. El resto de los países se distribuyeron según lo informado en la Tabla 1.

Tabla 1. Número de pacientes diabéticos en países de

Centro América de acuerdo al informe del Programa de Enfermedades No Transmisibles de la OPS en el año 2008.

País

Número de personas

El Salvador

219,400

Honduras

193,000

Costa Rica

154,900

Nicaragua

136,100

Panamá

120,500

En América Central no existían estudios epidemiológicos acerca de la prevalencia de diabetes mellitus hasta los resultados publicados en la encuesta CAMDI (Cen-

En el contexto demográfico y cultural de Guatemala tenemos que es el país más poblado de Centroamérica y el tercero más extenso de la región. Se caracteriza por ser pobre, rural, joven e indígena, con una alta tasa de natalidad y un crecimiento demográfico concentrado en la población pobre. El promedio de hijos por familia es 4.4 a nivel nacional y 6.2 en familias indígenas. Es una nación multiétnica, pluricultural y multilingüe (7), en la cual los indígenas representan el 42% del total de los habitantes. La tasa neta de escolaridad pasó de 72% en 1991 a 84% en el año 2000, mientras que la tasa de individuos alfabetizados mejoró del 75% en 1994 al 82% en 2002. La relación entre hombres y mujeres pasó de 0.80 a 0.82, en Guatemala hasta el año 2010 (3). El Instituto Nacional de Estadística (INE) envío a la cartera de Economía una solicitud para que en el 2012 se lleve a cabo un censo poblacional, que sería el XII censo de población y VII de habitación. El último censo se realizó en el 2002, y la población del país fue estimada en 11´237,196 habitantes. Con este número se proyectó que la población para el 2011 alcanzaría los 14´713,763 habitantes. El resto de países de Centroamérica ya actualizó sus datos (4). A pesar de las políticas de salud y estrategias integradas para el control de la diabetes mellitus, la prevalencia continúa en incremento año tras año. Actualmente la diabetes ocupa el segundo lugar como causa de muerte en la población comprendida entre los 20 y 59 años de edad, mientras que para la población mayor de los 60 años se ubica como la quinta causa de muerte (2). Existen varios factores que intervienen en la alta presencia de la enfermedad, como el limitado acceso a los servicios de salud, los bajos recursos económicos para la adquisición de medicamentos, el alto consumo de carbohidratos, la poca actividad física y la evolución crónica y silenciosa de la enfermedad (3). Según los datos de la encuesta, la prevalencia de algunos de los factores de riesgo asociados al desarrollo de la diabetes mellitus son los siguientes: se detectó que el sedentarismo afectaba al 14.6% de los hombres y al 16.4% en las mujeres, mientras que la elevación de la glucemia se encontró en 10.7% de los hombres y

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Actualmente la diabetes mellitus es una de las principales causas de morbi-mortalidad en América Latina, y sus complicaciones crónicas representan un alto valor económico tanto a nivel individual como institucional. El costo económico de la diabetes asciende, según estimaciones de la Organización Panamericana de la Salud (OPS), a alrededor de 4,000 millones de dólares por año. Como agravante del problema, los resultados de estudios epidemiológicos recientes indican que la prevalencia se incrementará a niveles aún más alarmantes. Tales resultados contrastan con la tendencia de otras enfermedades crónicas como hipertensión arterial, dislipidemia y obesidad, cuya prevalencia se ha estabilizado o reducido en años recientes (1).

tral America Diabetes Initiative, por sus siglas en inglés) que reunió datos de poblaciones representativas de estos países y cuyos resultados finales se publicaron en el año 2012 (Tabla 2).

Revista de la ALAD

Introducción

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Tabla 2: Países encuestados, tamaño de muestra y porcentaje de pacientes encuestados por región. CAMDI 2010.

Número de personas encuestadas

% de la muestra

Sometidos a prueba

% de los Encuestados

Belice

2439

2365

1622

San José

2133

1427

1139

San Salvador

2000

1870

1156

Ciudad de Guatemala

1700

1397

966

Tegucigalpa

2400

1696

1237

Managua

2400

1993

1694

TOTAL

13138

10822

7814

Lugar

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en 12.6% de las mujeres. Se encontró también que el 46.4% de los hombres y el 56% de las mujeres tenían problemas de peso (5). Es alarmante el incremento significativo en la presencia de tales factores de riesgo, y se estima que en los últimos 30 años el número se ha llegado a duplicar (5).

296

La mayoría de los países en desarrollo de América Latina se encuentran en una etapa de transición epidemiológica, que consiste en el desplazamiento en la prevalencia de las enfermedades transmisibles por las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) como las principales fuentes de la morbilidad y mortalidad. Estos países también se encuentran en una etapa de transición demográfica, que significa un cambio en el modelo de fecundidad y mortalidad altas a uno de fecundidad y mortalidad bajas; y en una transición nutricional, o de cambio de los hábitos alimentarios tradicionales a unos altos en grasa saturada, azúcar y carbohidratos refinados y bajos en fibra dietaria. Los cambios en la forma de vida están asociados a las grandes migraciones del campo a la ciudad y al fenómeno

de la globalización y la transculturización, entre otros (5,7). Estos cambios están aconteciendo en forma acelerada en países como Guatemala, de modo que se observa con mayor frecuencia la coexistencia de desnutrición calórico-proteica con obesidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus e hipercolesterolemia. En el período de 1986 a 1999, el porcentaje de mortalidad por enfermedades transmisibles y perinatales disminuyó de 40% a 27%, mientras que la mortalidad por ECNT se incrementó (6). En 1969, la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV) en hombres era de 65,9 por 100 000 habitantes y en 1986 fue de 80 por 100 000 habitantes; en mujeres, la tasa de mortalidad por ECV también aumentó al pasar de 66,2 por 100 000 habitantes en 1969 a 73,5 por 100 000 habitantes en 1986. Más recientemente, en el periodo comprendido entre 1986 a 1999, el porcentaje de mortalidad debido a ECV se incrementó de 7% a 13% (7,8). Guatemala no cuenta con datos recientes de prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y diabetes mellitus, sin embargo, existen pequeños estudios sobre

Epidemiología de la Diabetes Mellitus en Guatemala

Según datos recopilados por el Instituto Nacional de Estadística de Guatemala para el año 2000, Zacapa, en el oriente del país, es el departamento con mayor porcentaje de mortalidad atribuido a ECNT. En este departamento, el porcentaje de mortalidad por ECNT fue de aproximadamente 60%, que incluye 38% de muertes por ECV y 22% por diabetes. Datos publicados en la memoria anual de vigilancia epidemiológica del municipio de Teculután en el departamento oriental de Zacapa en el año 2007 indican que dentro de los diagnósticos registrados en la morbilidad prioritaria (primeras consultas), se registró un total de 49,837 casos de hipertensión arterial, que corresponde a 37.35 casos por cada 10,000 habitantes, mientras que para el mismo diagnóstico en pacientes hospitalizados correspondió a la tercera causa de morbilidad hospitalaria con 2,929 casos, que equivale a una prevalencia de 13.3 % (9). El Departamento de Guatemala presentó 39% de mortalidad debida a ECNT, con 23% de mortalidad por ECV y 16% por diabetes. Jutiapa, otro departamento del oriente de Guatemala, también presentó un elevado porcentaje relativo de mortalidad por ECNT (32%) y el

Se estima que en los próximos años la carga de mortalidad por ECNT continúe aumentando en Guatemala. El aumento de la esperanza de vida, que ya ha alcanzado los 64,7 años en hombres y los 69,8 años en mujeres, contribuirá a ello. Por otra parte, el proceso de urbanización y los cambios en cuanto a la forma de vida y los factores de riesgo que está experimentando una buena proporción de las comunidades de Guatemala, también contribuyen al incremento de la tasa de ECNT (8). Se puede considerar que Guatemala, al igual que sus países vecinos en América Central, se encuentra en una etapa inicial de la transición epidemiológica. Lamentablemente, los registros acerca de los casos hasta el momento son escasos y poco confiables. Y mientras que la mortalidad sólo se refiere a los eventos finales de una serie de alteraciones de la salud, problemas como la mala definición de los diagnósticos, subregistro e información incompleta, contribuyen a la interpretación de los datos. El IV taller de la Iniciativa Centroamericana de Diabetes (CAMDI), el cual es el primer estudio epidemiológico sobre prevalencia de diabetes mellitus en Latinoamérica, se efectúo en el 2003 en Tegucigalpa, Honduras. El mismo contó con la participación de 22 representantes de Guatemala, Honduras, El Salvador, Nicaragua y Estados Unidos. Durante el taller, se informó el estatus de la encuesta multinacional de diabetes que se ha desarrollado durante la primera fase de CAMDI y que cuenta con apoyo del Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos. Guatemala concluyó la Fase 1 y los resultados indicaron una prevalencia global en Latinoamérica de diabetes de 8.4%. Los resultados fueron anunciados oficialmente el día 11 de agosto de 2003 en una reunión que agrupó a oficiales del Ministerio de Salud y de varias otras instituciones y organizaciones. Con esta información se formó un comité ministerial para la elaboración de un Plan Nacional para la Prevención y Control de las Enfermedades No Transmisibles (ECNT). Teniendo en cuenta las prioridades identificadas por los países en el Taller anterior, se presentó una propuesta de un plan de ac-

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En el Estudio de Villa Nueva, la prevalencia de hipertensión arterial fue 12.9 %; adicionalmente el 42% de la población tenía sobrepeso y el 59.8 % obesidad, mientras que el 31% presentaba hipercolesterolemia, 73.2 % hipertrigliceridemia y 9 % tabaquismo. Extrapolando estos datos a la población guatemalteca mayor de 19 años de edad, se estima que ésta presenta hipertensión arterial en el 64.1%, glucosa anormal de ayuno en el 13.3%, hipercolesterolemia en el 21.2%, hipertrigliceridemia en el 39%, elevación del colesterol LDL en un 29.3% y alteración del colesterol de lipoproteína de alta densidad o HDL en un 98.8%. Con respecto a la estratificación de riesgo cardiovascular, definido como el riesgo de presentar eventos cardiovasculares mayores en los próximos 10 años, el 8.7% presentó riesgo alto, y el 4.6 % un riesgo intermedio (14).

segundo porcentaje de mortalidad por ECV más alto del país (26%). En departamentos como Alta Verapaz y Sololá el porcentaje de mortalidad atribuido a ECNT fue de solo 10% (8,10).

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el tema que datan del año 2004, que se realizaron en los departamentos de Zacapa y Huehuetenango. Mas recientemente se publicaron dos estudios más completos, que incluyen al Estudio de Villa Nueva, que posteriormente se incluyó en el estudio CAMDI, y una tesis de graduación de medicina, en los que se analizó la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en Guatemala en el 2010 (8,9).

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ción regional para desarrollo de la segunda fase de la iniciativa. Este informe presento las propuestas de actividades para CAMDI en las áreas de vigilancia de factores de riesgo, educación en diabetes, auditoría de la calidad de la atención, elaboración e implementación de guías de atención y mejoramiento de los servicios (2). En CAMDI 2010 (segunda fase), se tomó una muestra representativa de la ciudad de Guatemala, y se halló una prevalencia de diabetes del 7.2 %, llamando la atención que 2.2 % de los casos tenían un diagnostico reciente de diabetes (12). La gran prevalencia de diabetes observada en todas las ciudades de Centroamérica (8.5%) tiene implicaciones importantes en lo que respecta al estado de salud de los habitantes de esos países, sobre todo si se tiene en cuenta la edad relativamente joven de los habitantes de las zonas que participaron en el estudio (ver tabla 3).

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La prevalencia de diabetes fue mayor entre los participantes que tenían un diagnostico confirmado de hipertensión arterial, mayor índice de masa corporal, perímetro de la cintura, colesterol y triglicéridos elevados. El sobrepeso en la población adulta es el único factor de riesgo de ECNT que se ha logrado medir a nivel nacional en Guatemala. La Encuesta Nacional de Demografía y Salud de 1995 mostró que 34% de las mujeres de 15 a 49 años de edad tenía sobrepeso (13). En el año 2000, la Encuesta Nacional sobre Condiciones de Vida reveló que la prevalencia de sobrepeso se elevó a 48% en mujeres adultas, mientras que en hombres era de 34% (5,13).

298

Otros estudios realizados en los últimos 10 años en grupos específicos de población concuerdan con esos resultados, mostrando que la incidencia de sobrepeso en mujeres jóvenes (19 a 30 años de edad) fue similar entre las que vivían en las zonas rurales y las que habían migrado a la ciudad de Guatemala (28 y 30%, respectivamente). La prevalencia entre los hombres jóvenes rurales y urbanos fue 7% y 16%, respectivamente (7). Ramírez-Zea y Torún también han comunicado que en un grupo de trabajadores asalariados de bajos ingresos, 25% de los hombres y 45% de las mujeres tenía sobrepeso. Por último, otro estudio en trabajadores urbanos de clase media halló que la prevalencia de sobrepeso era de 26% en mujeres y de 42% en hombres (13). En el 2006 el Estudio sobre Factores de Riesgo Asociados a Enfermedades Crónicas realizado por la Organi-

zación Panamericana de la Salud (OPS), indicó que la prevalencia de sobrepeso en Villa Nueva, un municipio de la ciudad de Guatemala, fue 59.7 %, y los datos obtenidos en el trabajo de tesis sobre factores de riesgo cardiovascular en personas jóvenes realizado en el 2010 muestran que el 53.7 % de las personas se encontró en sobrepeso u obesidad, dato muy similar a lo informado en la prevalencia en el estudio de Villa Nueva. Además, se determinó que el 27.7% de los encuestados eran sedentarios, mientras que en el estudio en Villa Nueva la cifra fue mucho mayor (50.4%). El Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social, en el 2005, realizó un estudio de factores de riesgo asociados a enfermedad cardiovascular en profesionales de Guatemala, encontrando que el 57.1 % de los profesionales entrevistados presentaba un índice de masa corporal IMC mayor de 25 Kg/m2(14).

En el 2009, México, Guatemala, y Venezuela fueron catalogados como los países de Latinoamérica con mayor prevalencia de obesidad entre la población mayor de 15 años, según el Atlas de Diabetes de la Federación Internacional de Diabetes (15). La perspectiva para el año 2020 apunta además que seis de los países con mayor prevalencia de obesidad del mundo serán latinoamericanos: Venezuela, Guatemala, Uruguay, Costa Rica, República Dominicana y México. La obesidad, al igual que la inactividad física y los aspectos relacionados con la alimentación, se consideran factores fundamentales en la etiología de la diabetes mellitus y la hipertensión arterial, y contribuyen significativamente a enfermedades del corazón y a a varias discapacidades (15). En Guatemala existen pocos datos sobre la influencia que ejercen los cambios en la forma de vida, tales como la disminución de la actividad física y la dieta inadecuada, en la prevalencia de enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes y la hipertensión. (16). La mayor prevalencia de diabetes mellitus e hipertensión arterial en personas con menor nivel de escolaridad, y muy probablemente con menor nivel socioeconómico, apoya los resultados encontrados en estudios realizados en otros países, como Bolivia y Brasil. Este fenómeno se relaciona con menor disponibilidad y accesibilidad a la promoción de información, educación y servicios de salud. Por lo mismo, estas enfermedades de-

Epidemiología de la Diabetes Mellitus en Guatemala

Tabla 3: Prevalencia (IC95%) de diabetes mellitus, diagnostico anterior, diagnostico reciente y prediabetes por

lugar del estudio y por sexo. CAMDI 2010. Belice

San José

El Salvador

Ciudad de Guatemala

Tegucigalpa

Managua

Total

Diagnóstico anterior de diabetes

7.6 (6.1-9.3)

6.3 (4.7-8.4)

5.4 (4.0-7.3)

4.3 (3.0-6.2)

2.5 (1.5-4.3)

5.3 (4.2-6.6)

5.1 (4.1-6.3)

Diagnóstico reciente de diabetes

5.3 (4.0-7.0)

2.5 (1.5-4.1)

2.2 (1.3-3-7)

2.9 (2.04.3)

2.9 (2.1-4.0)

4.5 (3.5-5.8)

3.4 (2.8-4.0)

16.5 (13.7-19.8)

23.1 (19.6-26.9)

22.7 (19.8-26.0)

28.2 (23.3-33.6)

17.1 (14.9-19.6)

12.4 (10.3-14.8)

18.6 (17.1-20.2)

Diagnóstico anterior de diabetes

4.7 (3.4-6.4)

6.9 (4.4-10.5)

6.4 (4.2-9.9)

4.2 (2.4-7.2)

2.5 (1.2-5.2)

4.9 (3.5-6.6)

4.9 (3.7-6.6)

Diagnóstico reciente de diabetes

3.6 (2.3-5.7)

2.8 (1.6-4.8)

2.3 (0.9-5.9)

3.6 (2.1-6.2)

3.0 (2.0-4.5)

4.3 (2.9-6.3)

3.3 (2.6-4.2)

16.5 (12.6-21.3)

22.7 (18.1-28.0)

27.8 (21.9-34.5)

25.4 (17.6-35.2)

19.7 (17.1-22.4)

11.1 (8.5-14.4)

18.7 (16.7-20.9)

Diagnóstico anterior de diabetes

10.5 (8.2-13.2)

5.8 (4.3-7.7)

4.6 (3.0-7.0)

4.5 (3.0-6.9)

2.6 (1.6-4.0)

5.7 (4.2-7.7)

5.3 (4.3-6.4)

Diagnóstico reciente de diabetes

7.1 (5.2-9.5)

2.3 (1.2-4.2)

2.1 (1.2-3.7)

2.2 (1.4-3.5)

2.8 (2.0-4.0)

4.8 (3.4-6.7)

3.4 (2.7-4.3)

16.5 (13.4-20.2)

23.5 (20.1-27.2)

18.7 (15.2-22.8)

30.8 (23.8-38.8)

14.1 (12.1-16.4)

13.5 (10.5-17.3)

18.4 (16.6-20.4)

Ambos sexos

Intolerancia o glucemia de ayuno alterada

Varones

Intolerancia o glucemia de ayuno alterada

ben considerarse desde ya un problema de salud pública que afecta a los más pobres y que requiere acciones inmediatas para prevenir y controlar la epidemia que se preveé para los próximos 10 a 15 años. Se ha demostrado que la aparición de complicaciones crónicas de la diabetes mellitus, y la mortalidad secundaria a ellas, pueden ser prevenidas con un mejor control metabólico

en personas con diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 (17). En Chiquimula (situado en la región nororiental de Guatemala) la diabetes está presente en un 8% de los hombres y en un 11% de las mujeres. Estos datos incluyen solo los ingresos de pacientes nuevos en la consulta externa en los últimos 3 años. Mientras que en el hospital General San Juan de Dios, uno de los 2 hospi-

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Intolerancia o glucemia de ayuno alterada

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Mujeres

299

tales nacionales de referencia, localizado en la ciudad capital, donde se cuenta con la clínica especializada de atención a pacientes con diabetes mellitus, se encuentra que el 26% de los pacientes atendidos corresponde a pacientes de primer ingreso a la clínica y ello representa un incremento del 30% en los últimos 3 años. El porcentaje de mujeres vistas representa el 70% en las edades comprendidas de 13 a 95 años. El Patronato de Pacientes Diabéticos, una organización no gubernamental dedicada a la atención de estos pacientes, indicó que, de un total de 120,000 pacientes atendidos al año, 8.4% son diabéticos. Las autoridades de salud guatemaltecas desarrollan actividades especiales alrededor de la diabetes desde el mes de Septiembre, incluyendo premiación de investigaciones hechas por especialistas para culminar con actividades referentes al día mundial de la diabetes en Noviembre. La Asociación Salvadoreña de Diabéticos (ASADI) atiende en ese país a 3,500 personas ya con diagnostico establecido de diabetes y durante el mes de Noviembre promueve la realización de ferias de salud gratuitas en lugares públicos y una caminata anual para que la población tome conciencia sobre la diabetes. Del total de personas atendidas por la ASADI, un 69.9% (2,362) son mujeres y 30.1% (1,013) son hombres, la población infantil corresponde a un 3.5%, y se reporta un crecimiento mensual de unas 22 personas nuevas atendidas.

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En Honduras funciona la Clínica del Diabético, fundada hace mas de 10 años y cuya sede es el hospital de San Felipe en Tegucigalpa, atiendiendo en promedio de 3,500 pacientes al año, de los cuales 60% son mujeres y el 40% hombres, ambos grupos conformados esencialmente por personas mayores de 40 años.

300

En Nicaragua, se estima que habitan alrededor de 130 mil personas con diabetes, de una población de alrededor de 5 millones de habitantes. Es preocupante conocer que el 70% de esta población está por debajo del umbral de la pobreza. En los últimos 10 años las muertes por complicaciones secundarias a diabetes se han duplicado, situación grave cuando se compara con otros padecimientos crónicos. En Costa Rica, la atención a personas con diabetes esta mucho mas extendida, cuenta con alrededor de 1000 centros de atención de salud pertenecientes a la seguri-

dad social llamados EBAIS, 103 áreas de salud y 29 hospitales que desarrollan actividades de concientización social regularmente. Además de la oficial asociación costarricense coadyuvante de diabéticos e hipertensos, existen otras 44 asociaciones locales que agrupan a diversos sectores de la población diabética. Aun así, los datos estadísticos para el 2008 resultaron preocupantes; el 8 % de la población general tiene diabetes (casi 400 mil personas) y un 17.8 % de la población tiene glucosa alterada en ayunas. Una de las mayores coberturas en la región es la de la Asociación Panameña de Diabéticos (APADI) con sede en el Hospital Santo Tomas en la ciudad de Panamá, que atiende aproximadamente a 3 mil personas en todo el país. Oficialmente existe la comisión nacional de lucha contra la diabetes, que coordina los esfuerzos gubernamentales y organiza actividades relacionadas con este mal. La OMS calculó el total de panameños diabéticos en unas 59 mil personas en el 2000 y estima que para el 2030 habrá unos 155.000, lo que lo coloca como el país de América Central con menor incidencia de diabetes. La prevalencia de diabetes según los últimos registros en Latinoamérica fue cuatro veces mayor y la de hipertensión 9 veces mayor en personas del grupo de edad de 40 años o mayor, respecto al grupo de 20–39 años. El sobrepeso y el colesterol alto también aumentaron con la edad. La frecuencia de poca actividad física afectó por igual a personas de ambos grupos de edad y la prevalencia de tabaquismo fue más alta entre los más jóvenes. La diabetes fue más frecuente entre los hombres (9%) que entre las mujeres (7%). La proporción de diabetes no diagnosticada fue mayor entre los hombres (56%) que entre las mujeres (39%). Esto quiere decir que alrededor de 3 de cada 5 hombres y 2 de cada 5 mujeres que tenían diabetes no sabían que padecían la enfermedad (14, 18, 20). La Estrategia de Cooperación con el País por parte de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud OPS/OMS en Guatemala, período 2006-2010, propuso, en el rubro de ‘Enfrentar Nuevos Desafíos’, a la diabetes y los factores de riesgo cardiovascular. La diabetes deriva en diversas complicaciones microvasculares, lo que la convierte en una de las principales causas de amaurosis, amputación no traumática y ne-

Epidemiología de la Diabetes Mellitus en Guatemala

En conclusión, la prevalencia de diabetes mellitus detectada en el Guatemala es más elevada que la prevalencia reportada en otros países de Latinoamérica. Es particularmente importante el hecho de que, a pesar de albergar una población más joven, Guatemala presentó una prevalencia de diabetes similar a la notificada en los Estados Unidos. Esto quiere decir que en el futuro se producirá un incremento importante en la prevalencia de diabetes a medida que la población envejezca, a menos que se introduzcan estrategias preventivas. Los datos presentados indicaron que la diabetes afecta a las personas de más bajo nivel educacional, lo que supone una mayor carga a los más pobres. Cabe recordar que las repercusiones de este conjunto de complicaciones socavan la calidad de vida e imponen una carga económica sustancial es vital para que varios sectores sociales estén interesados en alcanzar las metas de control y prevención en este tipo de pacientes.

Referencias 1. Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. Boletín Epidemiológico Nacional No. 20. Guatemala. Marzo de 2008. 2. Iniciativa Centroamericana de Diabetes (CAMDI), Encuesta de diabetes, hipertensión y factores de riesgo de enfermedades crónicas. Belice, San José, San Salvador, Ciudad de Guatemala, Managua y Tegucigalpa 2009. Organización Panamericana de la

3. Ramírez–Zea M., Torún B, et al. Prevención de deficiencias nutricionales y de enfermedades crónicas asociadas a dieta y estilos de vida: desarrollo de un modelo de atención para trabajadores guatemaltecos. Proyecto FODECYT 34–99. Guatemala: Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP), 2003. 4. Prensa Libre, INE busca que 2012 sea año censal, 5 noviembre de 2011. Disponible en: http://www. prensalibre.com/economia/INE-busca-ano-censal_0_585541450.html 5. Rodríguez MM. Parker R et al, Informe de diagnóstico de factores de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles relacionados con dieta y estilos de vida en la compañía ACCESO. Guatemala: Instituto de Nutrición de Centro América y Panamá (INCAP); 1995. 6. Castillo–Salgado C, Mujica O, Loyola E et al, A subregional assessment of demographic and health trends in the Americas: 1980–1998. Stat Bull Metrop Life Insur Co 1999;80:2-12. 7. Torun B. Stein AD. Schroeder D. et.al. Rural–to–urban migration and cardiovascular disease risk factors in young Guatemalan adults. Int J Epidemiol 2002;31: 218–26. 8. Guatemala ministerio de salud publica y asistencia social / centro nacional de epidemiologia, Morbilidad-mortalidad hipertensión arterial, Guatemala MSPAS/Centro Nacional de Epidemiologia, 2009. 9. Prevalencia de factores de riesgo para enfermedades crónicas. Teculután. Zacapa. Agosto de 2002. Programa de Especialización en Epidemiología Aplicada. Universidad de San Carlos de Guatemala. Departamento de Epidemiología del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social. 10. Chobanian AV. Bakris GL. Black HR. et al. for the National Heart, Lung and Blood Institute, Joint National Committee on Prevention. Detection. Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention. Detection,

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Estas encuestas se realizaron en las capitales o en zonas cercanas a ellas, de modo que los datos obtenidos no siempre pueden generalizarse a la población nacional de estos países, ya que es probable que las personas que viven en las zonas rurales presenten una prevalencia menor. Sin embargo, la urbanización ha sido constante en los países de Centroamérica, de modo que entre 40 % y 55 % de la población ahora vive en zonas urbanas. Con todo, puesto que estos cálculos sobre la población urbana pueden sobrestimar la prevalencia nacional, se torna necesario ampliar las iniciativas de vigilancia y seguimiento en los países (2,14).

Salud, 2011.

Revista de la ALAD

fropatía terminal. Además, la diabetes aumenta a más del doble el riesgo de padecer cardiopatía coronaria, accidentes cerebrovasculares y vasculopatías periféricas (19,20).

301

Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206-1252. 11. Gómez Q, Danny, et al, Prevalencia de factores de riesgo cardiovascular en la población de Guatemala, estudio descriptivo transversal en personas mayores de 19 años de edad en la republica de Guatemala, Junio-Julio de 2010. Tesis para optar al grado de médico cirujano. Guatemala, Universidad de San Carlos de Guatemala, Facultad de Ciencias Médicas, 2010. 12. Barcelo A, Gregg EW, Gerzoff RB et al. Prevalence of diabetes and intermediate hyperglycemia among adults from the first multinational study of noncommunicable diseases in six Central American countries. Diabetes Care 2012;35:738–740. 13. Ramirez-Zea M, Torun B, Martorell R et al. Anthropometric predictors of body fat as measured by hydrostatic weighing in Guatemalan adults. Am J Clin Nut 2006;83;795-802.

Revista de la ALAD

V2 Nº4

14. Iniciativa centroamericana de diabetes CAMDI, encuesta de diabetes, hipertensión y factores de riesgo de enfermedades crónicas, Villa Nueva, Guatemala, 2006, Organización Panamericana de la Salud.

302

15. International diabetes Federation. Diabetes Atlas, Fifth edition. Disponible en: http://www.idf.org/ diabetesatlas 16. Gregg EW, Cheng YJ, Cadwell BL et al. Secular trends in cardiovascular disease risk factors according to body mass index in US adults. JAMA 2005;293:1868-1874. 17. Barceló A, Daroca MC, Rivera R et al. Diabetes in Bolivia. Pan American Journal of Public Health 2001;10:318-322. 18. Martorell R, Khan LK, Hughes ML et al. Obesity in Latin American women and children. J Nutr 2008;128:1464–1473. 19. Marini A. Gragnolati M. Malnutrition and poverty in Guatemala. World Bank Policy Research Working Paper No. 2967; 2003. 20. Barceló A. La diabetes en las Américas. Bol Epidemiol Org Panam Salud 2001;22:1-3.

Trandolapril-Verapamil y TGF beta-1

Artículo original

Trandolapril-Verapamil y TGF beta-1 Trandolapril-verapamil and TGF beta-1

Rubio-Guerra AF Hospital General de Ticomán SSDF México D.F., México. Mexican Group for Basic and Clinical Research in Internal Medicine, México. Vargas-Robles H Centro de Investigación y de Estudios Avanzados IPN, México D.F., México Vargas-Ayala G Hospital General de Ticomán SSDF México D.F., México. Rodríguez-López L Hospital General de Ticomán SSDF México D.F., México. Suárez-Cuenca JA Hospital General de Ticomán SSDF México D.F., México. Escalante-Acosta BA Centro de Investigación y de Estudios Avanzados IPN, Monterrey, Nuevo León, México. Autor de correspondencia: Dr. Alberto Francisco Rubio Guerra. Plan de San Luis S/N esquina Bandera. Colonia Ticomán. México D.F. C.P. 07330 Correo electrónico: clinhta@hotmail.com

Métodos: Cuarenta pacientes hipertensos con DM2 sin tratamiento antihipertensivo previo fueron aleatorizados a uno de 2 grupos de 20 pacientes cada uno. El grupo CFTV recibió 2 mg de trandolapril y 180 mg de

Resultados: Los niveles de TGF beta-1 al inicio fueron similares en los dos grupos de intervención. Todos los pacientes presentaron una reducción significativa y similar de la presión arterial. Aunque los 2 regímenes terapéuticos redujeron los niveles de TGF beta-1, la terapia con CFTV produjo una reducción mayor (de 42.4±9.3 a 36.2±6.0 ng/ml, -14.5 %), en comparación al grupo T (de 42.0±6.8 a 39.0±8.6 ng/ml, -7.15%) (p<0.005). No se registraron eventos adversos en ninguno de los dos grupos de tratamiento. Conclusión: En este estudio de prueba de concepto, CFTV produjo una mayor reducción en los niveles de

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Objetivo: Evaluar el efecto del trandolapril (T) y su combinación a dosis fija con verapamil (CFTV) sobre los niveles del factor transformante de crecimiento beta1 (TGF beta-1) en pacientes hipertensos con diabetes mellitus tipo 2 (DM2).

verapamil una vez al día, el grupo T recibió 2 mg diarios de trandolapril. El TGF beta-1 se midió por ELISA al inicio y el final del estudio. Los pacientes fueron evaluados mensualmente durante los 3 meses que duró la intervención.

Revista de la ALAD

Antecedentes: El factor transformante de crecimiento beta-1 se encuentra sobre-expresado en el riñón de pacientes con nefropatía diabética, es un mediador crucial en la expansión del mesangio y la hipertrofia renal. Previamente nuestro grupo encontró que la combinación a dosis fija trandolapril/verapamil es más efectiva que la monoterapia con trandolapril en la nefroprotección del paciente diabético.

Resumen

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TGF beta-1 que la monoterapia con trandolapril. Esta propiedad podría explicar -al menos en parte- la nefroprotección que se obtiene con esta combinación en pacientes hipertensos con DM2. Palabras Clave: Trandolapril, verapamil, factor transformante de crecimiento beta-1, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial.

Abstract Background: Transforming Growth Factor beta-1 (TGF beta-1) is a key mediator of mesangial expansion and renal hypertrophy, and is markedly up-regulated in kidneys with diabetic nephropathy. We have previously found that a fixed dose combination trandolapril/verapamil (FDTV) is more effective than trandolapril monotherapy for nephroprotection in patients with type 2 diabetes. Objective: To compare the effect of trandolapril (T) or FDTV on circulating levels of TGF beta-1 in patients with arterial hypertension and type 2 diabetes.

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Diversos factores participan en la fisiopatología de la ND, se sabe que existe una susceptibilidad genética que favorece su aparición, pero que sin embargo es modificable por factores ambientales como hiperglucemia, hipertensión arterial, eje renina-angiotensina, dislipidemia, tabaquismo e inflamación crónica; lo que explica porqué la mayoría de los pacientes con DM2 no presentan esta complicación (4).

Conclusion: In this proof-of concept study, FDTV therapy produced a greater reduction in serum levels of TGF beta-1 compared to trandolapril mopnotherapy. This property might explain – at least partially – the observed nephroprotection in clinical trials of FDTV. Key words: Trandolapril, verapamil, Transforming Growth Factor-beta1, diabetes mellitus, hypertension.

En la actualidad existen varias estrategias terapéuticas para retrasar la progresión de la nefropatía diabética,

Results: Average TGF beta-1 levels were similar in both intervention groups at baseline. All patients experienced a significant and similar reduction of blood pressure. Even though both therapeutic regimes reduced serum TGF beta-1, FDTV therapy produced a larger decrease (from 42.4±9.3 to 36.2±6.0 ng/ml, -14.5 %), compared to the T group (from 42.0±6.8 to 39.0±8.6 ng/ml, -7.15%) (p<0.005). No adverse events were recorded in either group.

Revista de la ALAD

La nefropatía diabética (ND) es la causa más común de insuficiencia renal crónica en el mundo. Una situación similar se observa en Latinoamérica: En México el 20.5% de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) desarrollan esta complicación (1), que en nuestro hospital es la principal causa de enfermedad renal terminal que requiere diálisis peritoneal con más del 60% de los casos (2). La ND impacta negativamente la expectativa de vida del paciente con diabetes, pues un tercio de los pacientes que requieren diálisis mueren en el transcurso de un año (3).

Varias citoquinas y factores de crecimiento se han involucrado en el desarrollo de la ND, entre ellas el factor transformante de crecimiento beta-1 (TGF beta-1), un mediador producido a nivel mesangial cuya síntesis es estimulada por la hiperglucemia y por factores humorales como renina, angiotensina II, endotelina y radicales libres de oxígeno (4). TGF beta-1 favorece la fibrosis, la hiperplasia y la apoptosis celulares, y contribuye al daño renal en pacientes con diabetes al promover la hipertrofia glomerular, la expansión de la matriz extracelular y la glomeruloesclerosis (5). Por otra parte, el tratamiento anti-TGF beta-1 previene la progresión del daño renal y revierte el engrosamiento y la expansión mesangial en modelos animales de nefropatía diabética (6). El uso de anticuerpos anti TGF beta-1 en ratones con diabetes inducida químicamente (que presentan sobreexpresión del TGF beta-1), se acompaña de disminución de la fibrosis renal, reducción de la expansión mesangial, y mejoría de la función renal. Por otra parte, la administración de de la proteína morfogénetica osea-7 (BMP7 por sus siglas en inglés), un mediador que interfiere con la señalización desencadenada por TGF beta-1, mejora la fibrosis renal inducida por TGF beta-1 (7).

Methods: Forty patients with type 2 diabetes and arterial hypertension were randomly assigned to receive either 2 mg/d trandolapril (T group) or the same plus 180 mg verapamil /d (FDTV group). TGF beta-1 was measured by ELISA at the start and end of the study. Participants were assessed monthly during the 3 months of the intervention.

304

Introducción

Trandolapril-Verapamil y TGF beta-1

Métodos En este ensayo clínico controlado, incluimos 40 pacientes con diabetes tipo 2 e hipertensión arterial y sin tratamiento antihipertensivo previo, quienes otorgaron su consentimiento informado. Se excluyeron pacientes con alguno de los siguientes diagnósticos: Insuficiencia cardiaca, afecciones hepáticas (aminotransferasas séricas aumentadas a más del doble de su límite superior normal) y/o insuficiencia renal (creatinina > 2.5 mg/dl), diabetes mellitus tipo 1, pobre control metabólico (glucemia de ayuno > 200 mg/dl), enfermedades autoinmunes, neoplasias, antecedentes de infarto agudo del miocardio o enfermedad vascular cerebral, historia de abuso de alcohol o drogas psicotrópicas, antecedente de ingesta de antihipertensivos, inhibidores de HMG-CoA reductasa (estatinas) o tiazolidindionas. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de dos grupos de 20 pacientes c/u. Un grupo recibió CFTV (2 mg/d de trandolapril / 180 mg/d de vera-

Se hicieron en forma inmediata las determinaciones de glucosa sérica (glucosa oxidasa), creatinina sérica (Método de Jaffe), perfil de lípidos con colesterol (Colesterol oxidasa-peroxidasa) y triglicéridos (Glicerol oxidasa-peroxidasa). La cuantificación de colesterol unido a LDL se realizó mediante la fórmula de Friedewald en quienes presentaron valores de triglicéridos menores a 400 mg/dl, y por el método directo en quienes tenían valores de triglicéridos superiores a 400 mg/dL. Análisis estadístico: Los datos se presentan como media ± desviación estándar. Las medias entre grupos fueron comparadas empleando análisis de varianza (ANOVA), todos los análisis se hicieron a un nivel de significancia de 5%. El estudio fue aprobado por el comité de bioética e investigación de nuestro hospital, y se realizó de acuerdo a los mandatos de la declaración de Helsinki. Los pacientes dieron su consentimiento informado por escrito antes de ser incluidos.

Resultados Los promedios de edad, glucemia basal, índice de masa corporal, colesterol de LDL, tiempo de evolución de la diabetes mellitus, tiempo de evolución de la hipertensión y la proporción de sexos fueron similares en los dos grupos de tratamiento (Tabla 1).

El objetivo de este estudio fué evaluar el efecto del trandolapril (T) y su combinación a dosis fija con verapamil (CFTV) sobre los niveles circulantes de TGF beta-1 en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial.

En todos los pacientes se evaluaron los niveles séricos de TGF beta-1 por duplicado, mediante un método de ELISA (RyD systems, Minneapolis, MN), al inicio y al final del estudio. Todas las muestras (aproximadamente 15 ml de sangre) se tomaron por punción venosa después de un ayuno de 8 horas, en tubos sin anticoagulante. Las muestras para química sanguínea y perfil de lípidos se enviaron al laboratorio y las usadas para determinación de TGF beta-1 se centrifugaron a 800 rpm durante 15 minutos, después de lo cual se separó el suero y se almacenó a -70° C hasta ser procesado.

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El bloqueo del sistema renina-angiotensina es una herramienta eficaz para retrasar la progresión de la nefropatía diabética (4). Nuestro grupo ha encontrado que la combinación a dosis fija del inhibidor de enzima convertidora de angiotensina (ECA) trandolapril con verapamil es más eficaz que la monoterapia con trandolapril en la nefroprotección del paciente con DM2, en forma independiente a su acción antihipertensiva (9,10).

pamil) una vez al día, mientras que el otro grupo recibió únicamente trandolapril, 2 mg/d (grupo “T”). En ambos grupos la duración total de la intervención estudio fue 3 meses. Los pacientes fueron evaluados mensualmente para registro de presión arterial, glucemia de ayuno y efectos adversos.

Revista de la ALAD

entre ellas la reducción de la albuminuria, hecho que se acompaña de una disminución proporcional de las complicaciones renales y cardiovasculares (cada 50% de reducción en la excreción urinaria de albúmina se asocia con una caída del 18% en el riesgo cardiovascular). Por este motivo la disminución de la albuminuria es una estrategia terapéutica importante en la prevención de la nefropatía diabética y el riesgo cardiovascular que la acompaña. (8)

305

Tabla 1: Características basales de los pacientes en ambos grupos de intervención Combinación fija Trandolapril 2 mg /Verapamil 180 mg (n=20)

Trandolapril 2 mg (n=20)

Edad (años)

59.6± 9.1

60±9.2

Sexo (M/F)

8/12

7/13

Glucemia de ayuno (mg/dl)

133±29

135±30

Índice de Masa Corporal (Kg/m2)

30.4±5

30.4±4

LDL (mg/dl)

126.5±27

125 ±29

Tiempo de Evolución de la Diabetes Mellitus (años)

8.52

8.46

Tiempo de Evolución de la Hipertensión (años)

11.4

11.3

Revista de la ALAD

V2 Nº4

Los dos regímenes terapéuticos redujeron los niveles séricos de TGF beta-1 (Figura 1). Sin embargo CFTV produjo una mayor reducción (de 42.4±9.3 a 36.2±6.0 ng/ml, -14.5 %), con respecto al grupo T (de 42.0±6.8 a 39.0±8.6 ng/ml, -7.15%) (p<0.005 para la diferencia entre grupos).

306

En ninguno de los dos grupos se evidenciaron cambios significativos en la frecuencia cardiaca: En el grupo CFTV se redujo de 76±4 por minuto a 75±5 por minuto; mientras que en el grupo T se mantuvo (de 76±7 por minuto a 76±5 por minuto), (p=NS en ambos grupos). En ninguno de los dos grupos de tratamiento se reportaron eventos adversos.

Figura 1. Reducción del TGF beta-1 tras 3 meses de tratamiento con combinación fija Trandolapril 2 mg/d + Verapamil 180 mg/d o monoterapia de Trandolapril 2 mg/d

TGF beta-1 (ng/mL)

Todos los pacientes presentaron una reducción significativa de la presión arterial, que no fue significativamente diferente en los dos grupos de tratamiento. En el grupo CFTV la reducción fue de 174±12 / 94±8 mmHg a 131± 9 / 79±4 mmHg, y en el grupo T de 176±15 / 92 ± 13 mm Hg a 134±12 /81 ±7 mm Hg (en ambos grupos p<0.005 para la diferencia final vs. inicio del tratamiento, p=NS para diferencia entre grupos).

p p=<0.005

40 35 30 25 20

Trandolapril 2 mg/dC

dCombinació Trandolapril 2 mg/d Verapamil 180 mg/d

Inicio Final

Trandolapril-Verapamil y TGF beta-1

La producción renal de TGF beta-1 se encuentra incrementada en el paciente diabético, diversos estudios han implicado a este mediador como un factor fundamental en el desarrollo de nefropatía diabética (y es muy probable que también esté involucrado en el daño vascular y cardiaco de estos pacientes) (5,13). Estudios en los que se administra la combinación de anticuerpos anti-TGF beta-1 más un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina a ratas con nefropatía diabética, se logran mayores reducciones en la excreción urinaria de albúmina que con la monoterapia farmacológica (14). La evidencia disponible muestra un claro papel del TGF beta-1 en el daño renal del paciente con DM2, y que las estrategias anti-TGF beta-1 pueden ser útiles para detener o incluso probablemente revertir la nefropatía diabética. Los agentes que interfieren con el eje renina angiotensina aldosterona reducen los niveles de TGF beta-1, lo que puede explicar, al menos en parte, su efecto nefroprotector independiente al efecto antihipertensivo (11), y parte de la reducción de los niveles del factor en ambos grupos de nuestro estudio. La mayor reducción del TGF beta-1en el grupo que recibió la combinación puede deberse a varias causas, por ejemplo: Antagonistas del calcio como el verapamil bloquean la liberación renal de TGF beta-1 inducida por endotelina (15).

Aunque uno de los efectos reportados del verapamil es disminuir la frecuencia cardiaca, en estudios previos y en este trabajo no se ha evidenciado dicha disminución. Aunque no existe una explicación obvia para esta observación, podría deberse a una respuesta idiosincrática de la población estudiada al fármaco (9,10). En conclusión, nuestros resultados muestran que aunque ambos manejos reducen los niveles TGF β-1, FDTV produce una mayor reducción de los niveles de dicho factor, al compararse con la monoterapia con trandolapril. Esto puede explicar, al menos parcialmente, los resultados de algunos estudios que muestran mayor nefroprotección con esta combinación, mediada por mecanismos que no están relacionados con sus efectos antihipertensivos.

Referencias

La mayoría de las guías de tratamiento de la hipertensión arterial recomiendan iniciar el tratamiento farmacológico con una combinación de antihipertensivos cuando las cifras de presión sistólica se encuentran 20 mmHg arriba de la meta. Dado que ésta era la situación de los participantes en el estudio, la combinación de un inhibidor del sistema renina- angiotensina-aldosterona era una combinación aceptable para controlar su tensión arterial (12).

1. Sabag-Ruiz E, Alvarez-Félix A, Celiz-Zepeda S et al. Complicaciones crónicas en la diabetes mellitus: Prevalencia en una unidad de medicina familiar. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006;44: 415-421. 2. Moreno MV, Rubio AF, Rodríguez L et al. Causas de insuficiencia renal crónica en el Hospital General de Ticomán SS, 1988-1994. Med Int Mex 1996;12:159162. 3. Craig KJ, Donovan K, Munnery M et al. Identification and management of diabetic nephropathy in the diabetes clinic. Diabetes Care 2003;26:1806-1811.

V2 Nº4

En este estudio encontramos que la combinación a dosis fija de trandolapril con verapamil produjo una reducción mayor de los valores circulantes de TGF beta1 que la monoterapia con trandolapril. Es importante señalar como una fortaleza del estudio que nuestros pacientes no habían recibido medicamentos antihipertensivos, ya que se ha encontrado que particularmente los inhibidores de enzima convertidora de angiotensina disminuyen la expresión de TGF beta-1 (11).

En el estudio BENEDICT (Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial-B), la CFTV mostró prevenir la progresión de normoalbuminuria a microalbuminuria en pacientes con diabetes tipo 2 e hipertension arterial (16). Nuestro grupo ha encontrado también que la misma CFTV es más eficaz que la monoterapia con trandolapril para disminuir la albuminuria en pacientes con diabetes, sean normotensos o hipertensos (9,10). Es llamativo que en ambos estudios el efecto nefroprotector no se correlacionó con la eficacia antihipertensiva, por lo que es razonable pensar que la mayor reducción del TGF beta-1 encontrada en este trabajo puede contribuir, al menos parcialmente, al efecto nefroprotector de la CFTV.

Revista de la ALAD

Discusión

307

4. Rubio AF. Nefropatía diabética. En: Castro MG, Liceaga MG, Editores. Temas Selectos en Medicina Interna, 2010. Editorial Alfil, México, 2010. Páginas 151-163. 5. Van den Heuvel M, Batenburg WW, Danser J. Diabetic complications: a role for the prorenin-(pro) renin receptor-TGF beta-1 axis? Mol Cell Endocrinol 2009;302:213-218. 6. Ziyadeh FN. Mediators of diabetic renal disease: The case for TGF-beta as the mayor mediator. J Am Soc Nephrol 2004;15:S55-S57. 7. Hills CE, Squires PE. TGF beta1-induced epithelialto-mesenchymal transition and therapeutic intervention in diabetic nephropathy. Am J Nephrol 2010;31:68-74.

Revista de la ALAD

V2 Nº4

8. De Zeeuw D. Remuzzi G. Parving HH et al. Albuminuria, a therapeutic target for cardiovascular protection in type-2 diabetic patients with nephropathy. Circulation 2004;110:921-927.

308

combination with verapamil on circulating adhesion molecules levels in hypertensive patients with type 2 diabetes. Clin and Experiment Hypertens 2008;30:682-688. 11. Langham RG, Kelly DJ, Gow RM et al. Transforming growth factor-beta in human diabetic nephropathy: effects of ACE inhibition. Diabetes Care 2006;29:2670-5. 12. The task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25:105-188. 13. Ziyadeh FN. Different roles for TGF beta-1 and VEGF in the pathogenesis of the cardinal features of diabetic nephropathy. Diab Res Clin Pract 2008;82:S38S41. 14. Benigni A. Add-on of anti-TGF beta antibody to ACE inhibitor arrests progressive diabetic nephropathy in the rat. J Am Soc Nephrol 2003;14:1816-1824.

9. Rubio AF, Arceo A, Vargas G et al. The effect of trandolapril and its fixed-dose combination with verapamil on proteinuria in normotensive adults with type 2 diabetes. Diabetes Care 2004;27:1688-1691.

15. Kanwar YS, Wada J, Sun L et al. Diabetic nephropathy: mechanisms of renal disease progression. Exp Biol Med. 2008;233:4-11.

10. Rubio-Guerra AF, Vargas-Robles H. Vargas-Ayala G et al. The effect of trandolapril and its fixed-dose

16. Ruggenenti P, Fassi A, Ilieva AP et al. Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial (BENEDICT). Preventing microalbuminuria in type 2 diabetes. N Engl J Med 2004;35:1941-51

Epidemiología de la Diabetes Mellitus en Guatemala

Artículo original

Caracterización de pacientes que asisten al programa de clínicas metabólicas del Instituto Salvadoreño del Seguro Social. Descriptive analysis of patients who attend the metabolic clinics of the Salvadorean Social Security Institute

Alvarenga RL Departamento de Medicina Hospital Médico-Quirúrgico y Oncológico Instituto Salvadoreño del Seguro Social Molina JM Servicio de Endocrinología Hospital Médico-Quirúrgico y Oncológico, ISSS Instituto Salvadoreño del Seguro Social Góchez N Departamento de Atención Primaria en Salud Instituto Salvadoreño del Seguro Social Rodríguez PA Departamento de Epidemiología Instituto Salvadoreño del Seguro Social Autor de correspondencia: Dra. Rosa Lorena Alvarenga Departamento de Medicina, Hospital Médico Quirúrgico, Alameda Juan Pablo II, Frente a Metrocondominios Tutunichapa.Correo electrónico: alvarengacardonalorena@hotmail.com

Objetivo: Para caracterizar los pacientes que son atendidos en las clínicas metabólicas del área metropolitana del ISSS, realizamos un estudio observacional, descriptivo, transversal. Se seleccionaron en forma aleatoria y estratificada los expedientes de pacientes de seis clínicas metabólicas que consultaron entre Mayo y Julio de 2011 y que tuvieran al menos dos consultas en este programa. El objetivo del estudio fue caracterizar los pacientes que son atendidos en estas clínicas. Métodos: Se revisaron 365 expedientes de pacientes entre 20 y 89 años de edad, de los cuales 253 fueron mujeres (69.3%), el 75.3% fueron personas con edad mayor o igual a 50 años. La frecuencia de las principales patologías fue: hipertensión arterial en 321 indi-

viduos (88%); diabetes e hipertensión arterial en 109 pacientes (29.9%) y obesidad o sobrepeso en 311 personas (85.4%). El control de la presión arterial se alcanzó en 196 pacientes (61 %). La meta de glucosa en ayunas entre 70 y 120 mg/dl se alcanzó solamente en el 26.9% de los pacientes con diabetes; 156 (71.5%) de pacientes no diabéticos tenían niveles de LDL en meta. El uso de aspirina para cardioprotección se reportó en el 68% de los expedientes revisados, mientras que la nefroprotección con IECA ó ARA-II se indicó en 80% de los pacientes con microalbuminuria. Otras medidas como recomendaciones de cambio de estilo de vida y referencia a nutricionista también se están realizando en una proporción importante de pacientes. Conclusión: Falta mejorar algunas intervenciones a fin de lograr las metas de tratamiento integral en el total de la población atendida, no solo con tratamiento farmacológico, sino también en la modificación de estilos

Revista de la ALAD

Antecedentes: Existe un aumento importante de las enfermedades crónicas metabólicas que son atendidas en el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS).

V2 Nº4

Resumen

309

de vida como dieta balanceada y actividad física. El estudio sirve como punto de partida para futuras investigaciones enfocadas en evaluar el grado de cumplimiento de los lineamientos y en mejorar las estrategias para alcanzar las metas.

Abstract Background: There has been an important increase in chronic metabolic diseases in the population treated at the Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS). Aim: To characterize the patients from the metropolitan area of San Salvador who attend the metabolic clinics of ISSS. Methods: We conducted an observational, descriptive, cross-sectional study of 6 metabolic clinics, including patients who had at least two appointments and had attended between May and July of 2011, clinical records; files were randomly chosen in a stratified manner.

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Results: Three hundred and sixty five files of patients between 20 and 89 years were reviewed, 253 of whom were women (69.3%), 75.3% were patients who were 50 years or older. The most frequent conditions were hypertension in 321 patients (88%), diabetes and hypertension in 109 patients (29.9%); and obesity or overweight in 311 persons (85.4%). Hypertension control was achieved in 196 patients (61%). The fasting glycemia goal (70- 120 mg/dl) was achieved only in 26.9% of the diabetic population; 156 (71.5%) of nondiabetic patients were on their LDL-cholesterol goals. The use of aspirin was reported in 68%, while nephroprotection with ACE inhibitors or angiotensin receptor blockers was being used by 80% of the patients with microalbuminuria. Lifestyle change recommendations and evaluations by the nutritionist are other recommendations generally being put in practice.

310

Conclusions: There are still some interventions that need to be improved in order to achieve the goal of a successful, integrated treatment in all the population being taken care of, not only with pharmacological treatment but through lifestyle changes as well. This study serves as a starting point for future investigations focused on evaluating the degree of fulfillment of recommendations and on improving strategies to meet the goals.

Introducción La hipertensión arterial, la diabetes mellitus y las dislipidemias constituyen enfermedades crónico-metabólicas de importancia para la salud pública por las notables repercusiones económicas, sociales y humanas, como consecuencia de la elevada morbimortalidad que producen en los individuos que las padecen. Estas enfermedades presentan en todo el mundo un incremento alarmante en su frecuencia y se espera un impacto negativo y considerable en la salud pública de los países de no intervenirse oportuna y decididamente (1, 2). Múltiples investigaciones identifican elementos claves que justifican y orientan la racionalidad de una estrategia objetiva para enfrentar estos problemas de salud pública (3, 4). Considerando que las enfermedades crónico metabólicas son responsables de la cuarta parte de las muertes totales, de casi la mitad de las muertes cardiovasculares en nuestro país, y que representan una de las principales causas de insuficiencia renal crónica terminal; el Instituto Salvadoreño del Seguro Social (ISSS) inició en el año 2006 un esfuerzo por mejorar el abordaje integral de los pacientes con estas tres patologías, a través de un proyecto de salud denominado Clínicas Metabólicas. En sus inicios se detectó una importante limitación en el abordaje diagnóstico y terapéutico de estas enfermedades, limitaciones que iban desde la obtención de datos clínicos apropiados para evaluar el riesgo cardiovascular de los pacientes, escasos estudios diagnósticos para evaluar complicaciones en el seguimiento, así como poco acceso a fármacos como antagonistas de receptores de angiotensina (ARA-II) o estatinas, cuyo uso era limitado al especialista. Simultáneamente un estudio realizado en el Servicio de Nefrología del Hospital Médico Quirúrgico y Oncológico presentado en el reporte epidemiológico de dicho servicio, reveló que las principales causas de insuficiencia renal crónica terminal (IRCT) eran la hipertensión arterial y la diabetes mellitus (5). En los últimos años los pacientes en programa de diálisis peritoneal se han extendido más allá de los espacios físicos de dicho servicio clínico hasta la ocupación cercana al 60% de camas destinadas para hospitalización de medicina interna (6). El proyecto de Clínicas Metabólicas se ha convertido en un programa de salud en el cual se proporcionan linea-

Caracterización de pacientes metabólicos en El Salvador

Existen escasos estudios en América Latina sobre el grado de control del paciente diabético en función de la adherencia al tratamiento farmacológico y no farmacológico (11). Durán-Varela y colaboradores reportaron un 54 % de adherencia al tratamiento farmacológico, ejercicio regular en 44.5% de los pacientes, 61 % de pacientes con desconocimiento sobre la enfermedad y un control metabólico en general inadecuado, además sin correlación con el nivel de adherencia a las medidas terapéuticas. Es por eso que nuestro principal objetivo es identificar las características clínicas y parámetros de control metabólico en pacientes que asisten al pro-

Los resultados del estudio servirán para retroalimentar al personal de salud en cuanto a optimizar el manejo integral que se desea brindar a todos los pacientes que adolecen de estas enfermedades.

Métodos El diseño del estudio fue observacional, descriptivo y transversal. La fuente de datos fue el expediente clínico de los pacientes seleccionados de acuerdo a las consideraciones siguientes. El universo fueron todos los pacientes evaluados durante el periodo de estudio mayo a julio de 2011, en 6 Clínicas Metabólicas de Unidades Médicas del área metropolitana de San Salvador pertenecientes al ISSS: Unidad Médica Zacamil (6,792), Atlacatl (5,544), San Jacinto (8,252), Santa Anita (2,499), Ilopango (8,238) y Policlínico Soyapango (1,505), siendo el total de la población 32,830 pacientes; cantidad que corresponde al número de pacientes dentro del programa ya que sus consultas se realizan cada 3 meses en los centros de atención. La muestra se seleccionó de forma aleatoria y estratificada con una probabilidad de selección proporcional a la población en cada centro, obteniendo como resultado un tamaño muestral total de 365 pacientes. Los criterios de inclusión fueron: pacientes con diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial y/o dislipidemia sin importar el tiempo de evolución de la enfermedad; pacientes con al menos dos visitas dentro del programa, es decir, correspondientes a una consulta subsecuente; y pacientes con información completa en su expediente. Se excluyeron las pacientes embarazadas y los pacientes con insuficiencia renal crónica estadio IV y V. En las variables a estudiar se tomaron los valores correspondientes al dato obtenido en la última consulta o en el último año de consultas, para el caso de algunos datos de laboratorio. Las variables clínicas incluyen los valores de presión arterial, índice de masa corporal (IMC), glucosa plasmática de ayuno, colesterol total, colesterol de alta densidad (cHDL), colesterol de baja densidad (cLDL), triglicéridos, creatinina, protei-

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La vigilancia epidemiológica de la diabetes mellitus resulta difícil en vista del subregistro existente, de los casos subclínicos no diagnosticados, de los regímenes terapéuticos utilizados, de otras patologías concomitantes que desplazan el registro de la diabetes en los informes epidemiológicos. Igualmente se puede decir que el impacto de la diabetes en la mortalidad tiene un subregistro en vista de que los pacientes fallecen por complicaciones macrovasculares y nefropatía, los cuales figuran como diagnósticos finales causantes de la muerte, pero en muchos casos no se registra la causa subyacente que condujo a su desarrollo.

grama de Clínicas Metabólicas en Unidades Médicas de la región metropolitana; así como estratificar el riesgo cardiovascular usando el puntaje de Framingham y determinar algunas intervenciones de cardioprotección y nefroprotección.

Revista de la ALAD

mientos para mejorar la atención del paciente con diabetes e hipertensión principalmente, con el esfuerzo de equipos multidisciplinarios de salud en los primeros niveles de atención médica, estando constituidos por médicos generales capacitados, médicos internistas de consulta e interconsulta, médico especialista itinerante nefrólogo o endocrinólogo con función de interconsultante, médico epidemiólogo, médico del trabajo, enfermeras, trabajadoras sociales, equipo de salud mental, nutricionista, equipo de rehabilitación en los lugares que disponen de este recurso (7, 8). Se han realizado capacitaciones periódicas sobre el manejo integrado de las enfermedades crónico metabólicas y se ha dotado a los médicos generales de fármacos anteriormente restringidos para los especialistas. Esta es la primera investigación que se realiza en el ISSS para caracterizar a la población atendida y determinar el porcentaje de pacientes en metas de control que repercutan en una reducción de la morbimortalidad de estas enfermedades, de conformidad también con guías internacionales para el control óptimo de la enfermedad y de sus complicaciones (2, 9, 10).

311

nuria, y determinación del riesgo cardiovascular a 10 años según la escala de Framingham en individuos no diabéticos. Todos los valores de química sanguínea se expresan en miligramos por decilitro. La proteinuria se expresa como positiva, negativa o no evaluada. Las variables terapéuticas son la presencia de recomendaciones nutricionales y de ejercicio, evaluación o referencia a nutricionista, referencia a oftalmólogo, presencia de intervenciones farmacológicas como uso de aspirina, estatinas, fibratos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o bloqueantes de receptores de angiotensina (ARA-II). Estas variables se reportan como presentes o ausentes. La edad de los participantes se expresa en años cumplidos a la última consulta. Para el análisis estadístico las variables continuas se describen mediante medidas de tendencia central (media y desviación estándar). Las variables discretas se describen mediante el uso de frecuencias absolutas o relativas (porcentajes). El protocolo del estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación del ISSS.

Resultados

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Se incluyó a 365 sujetos entre 20 y 89 años de edad, de los cuales 253 fueron mujeres (69.3 %) y el 75.3% fueron personas con edad mayor o igual a 50 años. Aproximadamente 52% de la población está en condición laboral activa (menores de 60 años).

312

La distribución por patología, género y edad se presenta en la Tabla 1, la cual registra los pacientes con hipertensión arterial o diabetes mellitus por separado. Se encontró hipertensión arterial en 321 personas de la población estudiada (88 %) y diabetes en 145 personas (39.7%). Entre la población diabética se encontraron 109 pacientes con hipertensión arterial (75.2%), y 71 con dislipidemia (49%). La clasificación del índice de masa corporal según género y presencia o ausencia de diabetes se presenta en la Tabla 2. El 85.4 % de la población total tiene algún grado de obesidad o sobrepeso sin grandes diferencias en el porcentaje entre diabéticos o no diabéticos (86.5 vs. 85%).

El promedio de la presión arterial entre la población diabética fue 117/74 mmHg, mientras que entre los hipertensos fue 125/79 mmHg. La glucemia en ayunas promedio fue 151 mg/dl con un valor mínimo de 43 y máximo de 392 mg/dl. El promedio del colesterol de LDL entre los diabéticos fue 108 mg/dl y entre los hipertensos no diabéticos fue 121 mg/dl. El valor promedio de la creatinina fue de 0.91 mg/dl entre diabéticos y 0.88 mg/dl entre hipertensos no diabéticos; 9 personas tenían creatinina mayor de 1.3 mg/dl. Las características del perfil metabólico entre sujetos diabéticos se presentan en la Tabla 3. Se registró en los expedientes clínicos la presencia de tabaquismo en 10 hombres y 3 mujeres que tienen enfermedades crónicas metabólicas. En relación al porcentaje de pacientes en metas de control de tensión arterial (menor de 140/90 mmHg para pacientes con hipertensión arterial sin diabetes y menor de 130/80 mmHg en pacientes con hipertensión y diabetes), se encontró que solamente 196 pacientes hipertensos (61%) están en meta de control. Sobre otros parámetros de control integral entre individuos diabéticos la meta propuesta por ALAD (12) para glucosa en ayunas entre 70 y 120 mg/dl ha sido alcanzada solamente por el 26.9 % de los diabéticos. Esta meta es similar a la propuesta en las Guías de Manejo Para Medicina General-Módulo I del ISSS, versión 2006 (13), en la cual el valor óptimo propuesto fue 80-120 mg/dl. En el documento Lineamientos Para el Manejo Integrado de las Enfermedades Crónicas Metabólicas ISSS, versión 2009 se establece el control metabólico óptimo en diabéticos con glucemia de ayuno menor de 100 mg, en cuyo caso solo 11.7 % de pacientes habrían cumplido la meta. Para calcular el riesgo cardiovascular en la población no diabética se utilizó el puntaje de Framingham. Se encontró que 23 pacientes (10.5%) fueron clasificados como de riesgo alto. De este grupo un total de 14 individuos (60.8%) no están recibiendo tratamiento con estatina, aun cuando tienen una clara indicación de uso del medicamento debido a la presencia de colesterol de LDL mayor o igual a 100 mg/dl. Entre los pacientes con riesgo moderadamente alto, moderado y bajo existen 12 (6.2%) que no reciben estatina aún con niveles de colesterol LDL por arriba de los cuales el tratamien-

Caracterización de pacientes metabólicos en El Salvador

Tabla 1: Distribución de los participantes en el estudio por principales patologías, sexo y edad.

Edad

Hipertensión arterial

Diabetes

Hombres

Mujeres

Total

Hombres

Mujeres

Total

20 – 29 años

30 – 39 años

40 – 49 años

50 – 59 años

60 ó más

106

164

Total

226

321

145

Tabla 2: Clasificación del Índice de Masa Corporal (IMC) en la población estudiada según género y presencia o ausencia de diabetes.

Clasificación según el IMC

Hombres

Mujeres

Total

Con DM

Sin DM

Con DM

Sin DM

Con DM

Sin DM

Total

Bajo peso

Normal

Sobrepeso

154

Obesidad grado I

Obesidad grado II

Obesidad grado III

Total

159

144

220

364

ácido acetil salicílico (aspirina) en 249 individuos de la población, de los cuales 98 eran diabéticos (67.6% de los diabéticos). En general, se encontró que el 68% de la población estudiada está recibiendo aspirina como fármaco cardioprotector. En el grupo de diabéticos solamente 41 (28.3%) reciben aspirina y estatina.

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to farmacológico es obligatorio. Los detalles del número de pacientes en cada nivel de riesgo y cuántos de ellos reciben tratamiento farmacológico o no se detallan en la tabla 4. Una situación similar se encontró entre pacientes diabéticos en los cuales 76 pacientes presentan colesterol LDL mayor de 100 mg/dl, y de éstos 38 (50%) no reciben estatina. Otros fármacos utilizados fueron

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No hay registro del peso en 1 de los 145 diabéticos.

313

Tabla 3: Parámetros de control metabólico en pacientes con diabetes (n=145). Parámetro Glucosa en ayunas

Presión arterial

IMC Colesterol total

Colesterol HDL

Colesterol LDL

Triglicéridos

Criterio

Número de pacientes (porcentaje)

70-120 mg/dl *

39 (26.9 %)

Menor de 100 mg/dl **

17 (11.7 %)

Menor de 70 mg/dl

2 (1.4 %)

Media ± DS

151 mg/dl ± 59.2

Menor de 130/80 mmHg

33 (22.8%)

Media ± DS

117/74 ± 20/12

Menor de 25

19 (13 %)

Menor de 200 mg/dl

101 (69.7 %)

Media ± DS

181 ± 106 mg/dl

Hombres: mayor de 40 mg/dl

14 (27.5 %)

Media ± DS en hombres

40.9 mg/dl

Mujeres: mayor de 50 mg/dl

20 (21.3 %)

Media ± DS en mujeres

43.1 mg/dl

Menor de 100 mg/dl

56 (38.6 %)

Media ± DS

115.8 ± 30.4 mg/dl

Menor de 150 mg/dl

60 (41.4 %)

Media ± DS

190 ± 36.3 mg/dl

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*Criterio ALAD 2010 **Lineamientos para el Manejo Integrado de las Enfermedades Crónicas Metabólicas. ISSS 2009 DS= desviación estándar

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Los medicamentos nefroprotectores, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) ó antagonistas del receptor de angiotensina II (ARA-II), fueron indicados en 117 (80.7%) pacientes diabéticos, de los cuales 94 adolecen de hipertensión arterial, 3 diabéticos no hipertensos presentan proteinuria y en los 20 restantes no hay una clara indicación de uso al momento. La proteinuria, definida como la presencia de más de 150 mg de proteínas en orina de 24 horas se encontró

en 15 pacientes (4.1%), 10 de ellos con diabetes mellitus e hipertensión arterial, 3 diabéticos no hipertensos y 2 hipertensos no diabéticos. Entre los pacientes con proteinuria, 3 no están recibiendo nefroprotección. Las recomendaciones nutricionales y de ejercicio constan en el 89% de los expedientes de pacientes con sobrepeso u obesidad. Treinta y uno de los 62 pacientes con obesidad grado II y III (50 %) recibieron evalua-

Caracterización de pacientes metabólicos en El Salvador

Tabla 4: Riesgo cardiovascular global a 10 años (RCVG) según puntaje de Framingham y uso de estatinas entre la población no diabética. RCVG

Frecuencia

>=20%

>=10% y <20%

>=1% y <10%

<1%

No datos

Colesterol de LDL (mg/dL)

Total de pacientes

Con estatina

Sin estatina

<100

>=100

<130

>=130

<160

>=160

<190

>=190

*En dos pacientes no se determinó el riesgo cardiovascular por ausencia de exámenes.

Discusión Uno de los objetivos propuestos en la realización de nuestra investigación era determinar el porcentaje de pacientes en quienes las metas de control en presión arterial y glucosa fueron alcanzadas. En nuestra población de pacientes el 61% se encontró con una presión arterial ≤ 140/90 mmHg, muy por arriba de otros reportes. Banegas y colaboradores reportaron un control de PA en 39% estudiados (14). Llama la atención, sin embargo, que en nuestros pacientes diabéticos evaluados y en quienes la meta de control en presión arterial debería ser más estricta, solamente el 22.8% alcanza la meta propuesta. Es probable que esto

Con respecto al control de glucosa el porcentaje de pacientes en metas para la glucosa en ayuno es muy bajo, aun teniendo como limitante dentro del estudio la ausencia de determinación de hemoglobina glucosilada. Evidentemente este mal control refleja por una parte la dificultad de manejo de la enfermedad, la cual no depende exclusivamente del uso de medicamentos, dejando de lado la educación y cambio de hábitos en las personas, así como carencias propias del sistema que no permiten brindar un tratamiento óptimo e integral de la enfermedad. En población diabética lo obtenido en otros parámetros metabólicos evaluados en la presente investigación están en concordancia con lo reportado en otras poblaciones, sin embargo cabe resaltar algunos puntos importantes. El control de peso ha sido deficiente (13% de pacientes con IMC normal) a pesar de “educación médica” en la consulta o referen-

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La evaluación o referencia al oftalmólogo se encontró en 54 pacientes de la población total estudiada (14.8 %), de los cuales 26 eran diabéticos.

sea debido a la falta de intensificación del tratamiento hipotensor en esta población específica. Aguilar-Salinas y colaboradores reportaron que en población mexicana con diabetes solo el 30.6% de hipertensos tenían una presión arterial ≤140/90 mmHg (15). La implementación de guías de manejo hacia “la meta” independiente del tratamiento farmacológico empleado han demostrado ser efectivas, así como un reflejo que dichas metas son alcanzables en la práctica habitual, al menos en situaciones de médicos capacitados (16,17).

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ción o fueron referidos a nutrición, del grupo restante 26 recibieron alguna recomendación nutricional y de ejercicio por el médico y en 5 casos no se documentó ninguna acción. El 89% de pacientes que estaban fuera de la meta de colesterol HDL también recibieron recomendaciones sobre dieta y ejercicio. Entre todos los pacientes estudiados 325 recibieron recomendaciones de cambio de estilo de vida (89%).

315

cia a nutricionista; sólo 27.5% de pacientes con HDL en metas y sobre todo apenas 38% de pacientes con LDL menor a 100 mg/dl a pesar de contar con tratamiento hipolipemiante dentro de la institución. Estudios clínicos como Steno-2 han demostrado que el tratamiento intensivo multifactorial en población diabética con microalbuminuria, orientada hacia alcanzar metas en cada uno de los diferentes parámetros de control metabólico, reduce el riesgo de mortalidad cardiovascular hasta en un 57% (18). Por tanto es necesario implementar medidas tendientes a mejorar el manejo multifactorial de la población diabética e hipertensa tratada en el programa de clínicas metabólicas.

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Otro de los objetivos planteados fue la estratificación del riesgo cardiovascular en pacientes no diabéticos utilizando el puntaje de Framingham. En los Lineamientos para el Manejo Integrado de las Enfermedades Crónicas Metabólicas del ISSS se establece el uso de la clasificación del riesgo cardiovascular en cuatro categorías como lo sugieren Grundy y colaboradores (19). Es importante señalar que se encontró entre el grupo de alto riesgo a 14 individuos (60.8%) que no están recibiendo el tratamiento oportuno. Aún con una clasificación de riesgo fácil de utilizar, su implementación no alcanza al 100 % de los pacientes atendidos, como se comprueba ya que la estratificación no ha sido considerada en 18 individuos (8%) y por tanto las intervenciones con cambios de estilo de vida o farmacológicas podrían estar obviándose. Pese a las controversias sobre qué puntaje de riesgo utilizar y si estos aplican o no en pacientes diabéticos hay acuerdo en que la falta de control sobre los factores presentes en las personas, aumenta el riesgo de muertes cardiovasculares.

316

Similar a la falta de intervenciones para el control óptimo de los pacientes con riesgo cardiovascular a través del uso de estatinas, sucede con el uso de aspirina a dosis de 100 mg/día la cual según lineamientos institucionales previos y capacitaciones, las indicaciones para su uso incluían todos los hipertensos mayores de 50 años, los mayores de 40 años con otros factores de riesgo cardiovascular, todos los diabéticos tipo 2 mayores de 40 años y personas con cardiopatía isquémica, aunque este último grupo no es tratado por el médico general; encontrándose que el 68% de la población estudiada está recibiendo aspirina como fármaco cardioprotector. En el grupo de diabéticos solamente 41

(28.3%) reciben aspirina y estatina; dejando a una gran población descubierta, aumentando aun más riesgo de eventos cardiovasculares aun cuando se conoce el efecto cardioprotector tanto de aspirina como estatinas y ARA-II (22-25). Una de las debilidades en el punto anterior reconoce la actualización en las recomendaciones con respecto al uso de aspirina para población diabética en donde la edad que se recomienda ha sido modificada basada en la evidencia de beneficio especialmente en individuos de mayor riesgo (26). En relación a la nefroprotección, con la utilización de medicamentos IECA, la mayor parte de médicos lo utiliza más como medicamento antihipertensivo de primera línea que como nefroprotector, lo cual en parte se debe a que los lineamientos institucionales así lo establecen y la limitante de no contar sistemáticamente con medición de microalbuminuria o de proteinuria en orina de 24 horas; hay que destacar que entre la población en quien esta prueba se realizó se encontró la presencia de proteinuria en el 4.1%, pero la misma no se realizó en el 86.8% de la población total estudiada. Esto abre la posibilidad de que otras personas ameriten el tratamiento aun en ausencia de hipertensión. En conclusión, los datos anteriores nos muestran las características de nuestra población con enfermedades crónicas metabólicas y algunas de las intervenciones normadas, basadas en estándares internacionalmente reconocidos. Aun así, falta mejorar algunas intervenciones y sus evidencias a fin de lograr las metas de tratamiento integral en el total de nuestra población atendida, no solo con tratamiento farmacológico, sino también en la modificación de estilos de vida como dieta balanceada y actividad física. Hoy y colaboradores en un estudio de 267 indígenas australianos con alto riesgo para desarrollar insuficiencia renal y muerte demostraron que el tratamiento intensivo de la hipertensión arterial redujo el deterioro de la función renal (27), pero una disminución en la adherencia al tratamiento, por diversas razones, condujo al menoscabo de los resultados finales (28) haciendo evidente la necesidad de un tratamiento intensivo sostenido. Nuestro estudio sirve como punto de partida para futuras investigaciones enfocadas en evaluar el grado de cumplimiento en los lineamientos y en mejorar las estrategias para alcanzar las metas.

Caracterización de pacientes metabólicos en El Salvador

Referencias 1. Organización Panamericana de la Salud. La diabetes en las Américas. Boletín Epidemiológico Vol. 22, N° 2, jun 2001.

9. Handelsman Y, Mechanick JI, Blonde L et al. American Association of Clinical Endocrinologist Medical Guidelines for Clinical Practice for Developing a Diabetes Mellitus Comprehensive Care Plan. Endocr Pract 2011; 17 (Suppl 2): 1-53. 10. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes, 2011. Diabetes Care 2011;34(Suppl 1):S11-S61.

2. Organización Panamericana de la Salud. Guías ALAD de diagnóstico, control y tratamiento de la Diabetes Mellitus tipo 2. 2008.

11. Durán-Varela BR, Rivera-Chavira B, Franco-Gallegos E. Apego al tratamiento farmacológico en pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2. Salud Pública Méx 2001;43:233-236.

3. Berríos-Carrasola X. La prevención de las enfermedades crónicas no transmisibles del adulto. Conceptos básicos para implementar programas con base comunitaria. Bol Esc Med Pont Univ Catól Chile 1994;23:53-60.

12. Documento de posición de ALAD con aval de Sociedades de Diabetes y Endocrinología Latinoamericanas para el tratamiento de la diabetes tipo 2. Rev Endocrinol Nutr 2010:18:108-119.

4. Rodríguez-Bolaños RA, Reynales-Shigematsu LM, Jiménez-Ruíz JA et al. Costos directos de atención médica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en México: análisis de microcosteo. Rev Panam Salud Publica 2010; 28(6):412–20. 5. Instituto Salvadoreño del Seguro Social. Informe epidemiológico del Servicio de Nefrología. San Salvador, 2007. 6. Instituto Salvadoreño del Seguro Social. Informe epidemiológico cuatrimestral Enero-Abril 2011. Departamento de Medicina. San Salvador, 2011

13. Instituto Salvadoreño del Seguro Social. Guías de Manejo de Medicina General. Módulo I. San Salvador, Enero 2006. 14. Banegas J, Lopez-Garcia E, Dallongeville J et al. Achievement of treatment goals for Primary Prevention of Cardiovascular Disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study. European Heart Journal 2011;32:2143-2152. 15. Aguilar-Salinas C, Gomez-Diaz R, Gomez-Perez F. Diabetes tipo 2 en México: Principales retos y posibles soluciones. Rev Asoc Latinoam Diabetes 2011;1:148-161.

7. Instituto Salvadoreño del Seguro Social. División de Prevención en Salud. Departamento de Atención Primaria en Salud. Implementación del Programa de Enfermedades Crónicas Metabólicas. Comisión Técnica de Seguimiento del Programa de Enfermedades Crónicas Metabólicas. San Salvador, Agosto 2010.

16. Berlowitz D, Ash A, Hickey E, et al. Inadequate Management of Blood Pressure in Hypertensive Population. N Engl J Med 1998;339: 1957-1963.

8. Instituto Salvadoreño del Seguro Social. Subdi-

18. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving H. et al. Effect

17. Singer G, Izhar M, Black H. Goal-Oriented Hypertension Management. Translating Clinical Trials to Practice. Hypertension 2002;40:464-469.

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Al señor David Ernesto Arana, Digitador del Departamento de Epidemiología, a todos los Coordinadores locales de las Clínicas Metabólicas incluidas en el presente estudio y sus colaboradores locales. A la Dra. Ana de Molina por la traducción del resumen.

rección de Salud. División Técnica Normativa. Departamento de Normalización y Estandarización. Lineamientos para el Manejo Integrado de las Enfermedades Crónicas Metabólicas. Marzo, 2009.

Revista de la ALAD

Agradecimientos

317

of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:580-591. 19. Grundy SM, Cleeman JI, Bairey-Merz CN et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-239. 20. Ndindjock R, Gedeon J, Mendis S et al. Potential impact of single risk factor versus management for the prevention of cardiovascular events in Seychelles. Bull Word Health Organ 2011; 89: 286- 295. 21. Guallar E, Banegas JR, Blasco-Colmenares E et al. Excess risk attributable to traditional cardiovascular risk factors in clinical practice setting across Europe – The EURIKA Study. BMC Public Health 2011;11;704. 22. Luna P, Pastelín G, Martínez M. La diabetes mellitus y la cardioprotección. Rev Mex Anestesiol 2011;34:111-125.

Revista de la ALAD

V2 Nº4

23. Fogari R, Mugellini A, Destro M et al. Losartan and prevention of atrial fibrillation recurrence in hypertensive patients. J Cardiovasc Pharmacol 2006;47:46-50.

318

24. Healey JS, Baranchuk A, Crystal E et al. Prevention of atrial fibrillation with angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers: a meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2005; 45: 18321839. 25. Davignon J. Cardioprotective and other emerging effects of statins. Int J Clin Pract 2004;143:49-57. 26. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care 2012;35(Suppl 1):S11-S63. 27. Hoy WE, Wang Z, Baker PA et al. Secondary prevention of renal and cardiovascular disease: results of a renal and cardiovascular treatment program in an Australian aboriginal community. J Am Soc Nephrol 2003;14:S178-S185. 28. Hoy WE, Kondalsamy-Chennakesavan SN, Nicol JL. Clinical outcomes associated with changes in a chronic disease treatment program in an Australian aboriginal community. Med J Austr 2005; 183: 305309.