Revista de la ALAD vol2 No4 by Asociacion Latinoamericana de Diabetes

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Revista de la ALAD

Nยบ4

Pauta publicitaria

V20 N4 V2 N4

ISSN 2248-6518

(Versión digital)

La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Su función es publicar artículos relacionados con la diabetología y sus patologías asociadas producidos en Latinoamérica. Es una publicación de regularidad trimestral y de acceso gratuito a través de la internet.

Esta publicación esta dirigida única y exclusivamente a los profesionales de la salud.

ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES Comité ejecutivo ALAD 2010-2013: Presidente: Iván Darío Sierra Ariza, MD PhD (Colombia) Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela) Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia) Tesorera: Clara Eugenia Pérez Gualdrón, BSc MSc (Colombia) Vocales: Ana Lía Cagide, MD (Argentina) Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile) Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba) Yulino Castillo, MD (República Dominicana) Rafael Violante Ortiz, MD MSc (México) Presidente electo: Félix Manuel Escaño Polanco, MD (República Dominicana) Presidente saliente: Juan Rosas Guzmán, MD (México)

Coordinadores de regiones REGIÓN NORTE Dr. Fernando Javier Lavalle-González (México)

REGIÓN CENTRO Dr. Segundo Seclén Santisteban (Perú)

REGIÓN SUR Dra. María Loreto Aguirre (Chile)

Delegados y subdelegados: México Delegado: Dr. Jose Agustín Mesa Pérez Sub-Delegado: Dr. Sergio Hernández Jiménez

Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernández Yero Sub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig

Guatemala Delegado Encargado: Dr. Julio Palencia Sub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero

República Dominicana Delegado: Dra. Janet Vélez Sub-Delegado: Dra. Juana Reynoso

El Salvador Delegado: Dra. Alma Rosa Monterrosa Sub-Delegado: Dr. Néstor Cáceres

Puerto Rico Delegado: Dra. Myriam Allende

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Honduras Delegada: Dra. Onix Arita Melzer Subdelegado: Dr. Luis Enrique Alcocer Barrientos Nicaragua Delegado: Dr. Luis Alberto Alemán Sub-Delegada: Lic. Martha Justina González Costa Rica Delegado: Dr. Mauricio Barahona Panamá Delegado: Dr. Manuel Cigarruista Sub-Delegado: Dr. Rolando Caballero

Venezuela Delegado: Dra. Omidres Pérez de Carvelli Sub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich Colombia Delegado: Dra. Eleonora Vizcaíno Sub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohórquez Ecuador Delegado: Dr. Edgar Venegas Sub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre Perú Delegado: Dra. Rosa Esperanza Lisson Sub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya

Bolivia Delegado: Dr. Javier Córdova Sub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte Brasil Delegado: Dra. Geisa Campos de Macedo Sub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario Paraguay Delegado: Dra. Elizabeth Monges Sub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Verónica Mujica Sub-Delegada: Roxana Gayoso Argentina Delegado: Dr. Jorge Alvariñas Sub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide Uruguay Delegado: Dra. Silvia García Barrera Sub-Delegado: Dra. Raquel Traverso

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Directores Editores

Revisores

Dr. Yulino Castillo Núñez (República Dominicana) Dr. Carlos Aguilar Salinas (México)

Dra. Ruth Báez (República Dominicana) Dra. Alicia Troncoso (República Dominicana) Dra. Omidres Pérez (Venezuela) Dra. Gabriela Vargas (Perú) Dr. Luis Zapata Rincón (Perú) Dr. Gustavo Márquez Salom (Colombia) Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba) Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba) Dr. Rafael Violante (México) Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (México) Dr. Sergio Zúñiga-Guajardo (México) Dr. Douglas Villarroel (Bolivia) Dr. Gerardo Javiel (Uruguay) Dr. Armando Pérez (Venezuela) Dra. Ethel Codner (Chile) Dra. María del Pilar Serra (Uruguay) Dra. Isabel Eliana Cárdenas (Bolivia) Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay) Dra. Concepción Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)

Gerente Dr. Carlos O. Mendivil (Colombia)

Comité editorial Dr. John Duperly (Colombia) Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia) Prof. Dr. Samuel Córdova Roca (Bolivia) Dr. Alfredo Reza (México) Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil) Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba) Dr. Ruy Lyra (Brasil)

Directores Asociados Internacionales Dr. Francisco Javier Ampudia (España) Dr. Jorge Calles (Estados Unidos) Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos) Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos ) Dr. Guillermo Umpiérrez (Estados Unidos) Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos) Diseño y diagramación: Camilo Ramírez

Contenido Editorial

La hiperglucemia en el infarto agudo del miocardio Castillo-Nuñez Y, Aguilar-Salinas CA

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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Aguilar-Salinas CA

Tamización poblacional para diabetes: Hay un beneficio ADDITIONal?

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Neurotensina: Un vínculo entre diabetes, enfermedad cardiovascular y cáncer de mama.

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¿Qué genes contribuyen al riesgo de diabetes en la población Mexicana? 339 Tejido adiposo: ¿Demasiado o disfuncional?

340

Artículo de revisión Diabetes, obesidad, psoriasis y artropatia psoriásica Diabetes, obesity, psoriasis and psoriatic arthritis Rosales-Lemus E, Pimentel-Rosales L, Chan C, Cutzal-Morales L

342

Artículos originales Valor pronóstico de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio. Prognostic value of admission glycemia in patients with an acute myocardial infarction. Licea-Puig ME, Valdés-Janllura I, Armas-Rojas NB

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Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana Correlation between 24-hour sodium intake and insulin resistance in a Mexican population Medina-Jasso JJ, MD, Torres-García L, MD

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Instrucciones a los autores Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes Información general La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o series de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologías asociadas. Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será evaluado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garantiza que la elección del Comité Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de cuatro posibles respuestas editoriales: • El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito. • El trabajo no es aceptado para publicación. Independientemente de la decisión editorial, los autores recibirán la retroalimentación de los revisores. Los autores deben enviar las revisiones en un plazo menor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso desde el principio.

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Tipos de artículos

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Investigaciones originales Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de selección serán la originalidad y calidad metodológica de los trabajos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000

palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.

Artículos de Revisión Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por iniciativa de los autores. En este último caso, es posible que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisión de estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las mismas que para los artículos originales. Las figuras remitidas por los autores serán re-dibujadas por el departamento de diseño gráfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo.

Reportes de caso o series de casos Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condiciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados de imágenes diagnosticas que son altamente instructivos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, más un máximo de una tabla y un gráfico. No deben incluir más de diez referencias bibliográficas.

Cartas al Editor Preferiblemente son comentarios a artículos previamente publicados en la revista, así como datos muy concisos que complementan un artículo previamente publicado en la revista. También se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máximo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias bibliográficas, mas una tabla y una figura como máximo.

Documentos de consenso Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el dere-

Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba.

Opiniones de expertos Serán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada área de la diabetología.

Doble publicación Por ningún motivo se publicaran artículos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial realizara las búsquedas necesarias para garantizar que no se realice doble publicación. Incurrir en doble publicación puede resultar en la no aceptación de manuscritos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remitir artículos basados en investigaciones cuyos resultados hayan sido presentados previamente como poster o presentación oral en congresos científicos.

Remisión de los artículos Los artículos serán remitidos exclusivamente por correo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yulino Castillo, a la siguiente dirección electrónica: y.castillo@claro.net.do Solicitando acuso de recibo, el cual se enviará dentro de los tres días siguientes a la remisión del articulo.

pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de la revista se encargaran de reemplazar empleando los símbolos relevantes.

Los manuscritos tendrán las siguientes secciones: Hoja de presentación Que incluya el titulo del artículo (no más de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afiliación(es), así como el autor de correspondencia y su dirección de correspondencia física y electrónica. Fuentes de apoyo financiero, especificando todas las fuentes de apoyo total o parcial.

Resumen en español y palabras clave Que tenga las siguientes cinco secciones: Antecedentes, objetivo, métodos, resultados y conclusión. El resumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda restringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliográficas. Las palabras clave deben ser términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud).

Resumen en inglés (abstract) y palabras clave (keywords) Traducción del resumen en español. Si los autores desean, pueden comisionar al Comité Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser términos MeSH (Medical SubHeadings).

cho a publicar documentos de consenso que se considere son relevantes para los lectores y se enfilan con la visión y objetivos de la revista. Los consensos se publicaran en idioma español.

Cuerpo del manuscrito

Introducción Presenta la información que motivó la realización del estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la información pertinente a la investigación realizada y no es una revisión de tema.

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Los artículos deberán ser remitidos como archivo electrónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text Format (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOﬃce Writer o Word Perfect, se recomienda guardar los manuscritos como .rtf. Se recomienda escribir los artículos en la fuente Times New Roman, 12 puntos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos griegos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en español, pues los símbolos insertados se

Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión o conclusiones. Para los artículos de revisión las secciones serán diferentes de acuerdo a la temática del artículo.

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Estilo de los artículos

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Materiales y Métodos

Referencias

Esta sección debe describir los sujetos, animales, órganos, tejidos o células estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicación de los resultados encontrados. Se deben mencionar los métodos estadísticos empleados, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe explicitar si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualizada en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada por el Comité Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los fármacos y compuestos químicos empleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Toda información que permita la identificación individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara información agregada o acumulada, o fotografías en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados.

Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revisión pueden incluir hasta un máximo de 200 referencias bibliográficas. El formato debe ser el de el Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE – www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numérico y entre paréntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirán solo los tres (3) primeros autores de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria más que revisiones previas.

Resultados Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigación planteadas en la introducción. La información puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repetición.

Discusión y conclusiones La longitud de la discusión y su nivel de elaboración deben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es recomendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigación resultantes de los hallazgos presentados. No debe ser una revisión de tema en sí misma.

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Agradecimientos Es una expresión de agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.

Tablas Las tablas deben ser claras y legibles, el tamaño de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la tabla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar “renglones”), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

Figuras Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren versiones de mayor resolución se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolución mínima recomendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba.

Editorial

Hiperglucemia en el infarto agudo del miocardio

Castillo-Nuñez Y. Profesor titular de endocrinología, Instituto Tecnológico de Santo Domingo (Universidad Intec). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD y.castillo@claro.net.do

El estudio de Licea y colaboradores, aún con la limitante de un número relativamente bajo de pacientes y de ser transversal y descriptivo, nos refuerza el concepto, esta vez en población latinoamericana, de que la hiperglucemia al momento del ingreso en pacientes afectos

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En el presente número de la Revista de la ALAD, el Dr. Licea Puig y colaboradores nos muestran los resultados de un estudio transversal y descriptivo que revisó 231 historias clínicas de pacientes con el diagnóstico de infarto agudo del miocardio ingresados en la Unidad de Cuidados Coronarios del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana, Cuba, durante el periodo enero de 2006 a diciembre de 2007 (3). Los pacientes fueron clasificados en tres grupos: aque-

llos que no tenían antecedentes de diabetes mellitus pero que presentaron hiperglucemia al momento del ingreso hospitalario, los que tenían diagnóstico previo de diabetes y los que no mostraban ninguna de estas alteraciones. Se encontró que los pacientes en los dos primeros grupos mencionados presentaron una mayor frecuencia de complicaciones asociadas con el infarto agudo del miocardio, como arritmias cardiacas, fallo cardiaco, choque cardiogénico, recurrencia del infarto y muerte, en comparación con los individuos sin historia de diabetes ni hiperglucemia al ingreso hospitalario. Los pacientes con glucemia al ingreso entre 126 y 200 mg/dl tuvieron una frecuencia de infarto del miocardio fatal de 10.6%, en comparación con una de 2.4% en aquellos con glucemia al ingreso menor de 126 mg/ dL. Como habría de esperarse, la mayor frecuencia de infarto del miocardio fatal (15.8%) se encontró en aquellos con glucemia al ingreso mayor de 200 mg/dL. Finalmente, los grupos de pacientes con hiperglucemia tuvieron una mayor estadía hospitalaria.

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a hiperglucemia conduce a una serie de efectos adversos sobre el sistema vascular, incluyendo estrés oxidativo, inflamación de bajo grado, apoptosis, disfunción endotelial, aumento de la coagulación, incremento de la actividad de las plaquetas y pre-acondicionamiento isquémico (1). En tal sentido, concentraciones elevadas de glucosa en sangre, un hallazgo frecuente al momento de la admisión hospitalaria en pacientes con infarto agudo del miocardio, ha demostrado estar asociada con un aumento en la ocurrencia de desenlaces adversos, independientemente de la presencia de diabetes previamente diagnosticada. En algunos estudios, la concentración de glucosa en sangre a la admisión ha estado fuertemente asociada con la mortalidad tras infarto agudo del miocardio, independientemente del diagnóstico de diabetes establecida (2).

Aguilar-Salinas C A Subjefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Insti tuto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición (México). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD caguilarsalinas@yahoo.com

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de un infarto agudo del miocardio está asociada con un desenlace adverso en cuanto a morbi-mortalidad cardiovascular se refiere. El consenso conjunto de la American Association of Clinical Endocrinologists y de la American Diabetes Association sobre el control glucémico en pacientes hospitalizados, recomienda un nivel de glucosa en sangre entre 140 y 180 mg/dL para la mayoría de los pacientes en unidad de cuidados intensivos y metas menores, entre 110 y 140 mg/dL en pacientes seleccionados, como aquellos en centros con experiencia extensa y soporte apropiado de enfermería, los sometidos a cirugía cardiaca y aquellos con control glucémico estable sin hipoglucemia (4). Objetivos de glucosa mayores de 180 mg/dL o menores de 110 mg/dL no se recomiendan en pacientes en unidad de cuidados intensivos, debido a la ausencia de beneficio comprobado y riesgo potencial en estudios prospectivos aleatorizados (4).

Referencias 1. Hirsch IB, O’Brien KD. How to best manage glycemia and non-glycemia during the time of acute myocardial infarction. Diabetes Technol Ther 2012;14(Suppl 1):S22-S32 2. Gholap NN, Mehta RL, Ng L, Davies MJ, Khunti K, Squire IB. Is admission blood glucose concentration a more powerful predictor of mortality after myocardial infarction than diabetes diagnosis? A retrospective cohort study. BMJ Open 2012;2(5)

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3. Licea Puig ME, Valdés Janllura I, Fernández Maderos I, Armas Rojas NB. Valor pronóstico de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio. Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD) 2012; 351-361

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4. Moghissi ES, Korytkowski MT, Dinardo M, Einhorn D, Hellman R, Hirsch IB et al. American Association of Clinical Endocrinologists and American Diabetes Association Consensus Statement on inpatient glycemic control. Diabetes Care 2009;32:1119-1131

Los doctores Yulino Castillo y Carlos Aguilar declaran no tener ningún conflicto de interés en la redacción del presente editorial.

Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana

Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Aguilar-Salinas CA Subjefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición (México). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD caguilarsalinas@yahoo.com

Tamización poblacional para diabetes: Hay un beneficio ADDITIONal? Simmons et al. Lancet 2012, doi:10.1016/S0140-6736(12)61422-6

mas tratamiento acorde a las guías vigentes, escrutinio mas tratamiento intensivo o no escrutinio. Las clínicas que fueron asignadas para realizar el programa de escrutinio recibieron una lista de sujetos que tenían un puntaje alto en el cuestionario “Diabetes Risk Score” propuesto por los autores del proyecto. Cerca del 70% de los casos identificados en riesgo con el uso del cuestionario respondieron al llamado. De los 16,047 sujetos invitados, 466 (3%) tuvieron diabetes. Los participantes fueron seguidos por diez años. No se encontraron diferencias entre los grupos en la mortalidad total (OR 1.06, IC 95% 0.9-1.25), mortalidad cardiovascular o por cáncer. Los autores concluyen que el escrutinio de la

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DDITION es el primer estudio controlado que evalúa el efecto de un programa de escrutinio en cascada de la diabetes sobre la mortalidad a diez años. Fue diseñado con el fin de generar la información necesaria para desarrollar políticas de salud sobre el escrutinio de la hiperglucemia basadas en su relación costo-efectividad. Fue coordinado por investigadores de la Universidad de Cambridge e incluyó clínicas de atención primaria del este de Inglaterra. El proyecto incluye varias preguntas de investigación relacionadas con el escrutinio y tratamiento de la diabetes tipo 2. Se aleatorizaron clínicas de primer contacto para implementar un diseño con tres grupos: Escrutinio

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http://retirementjourney.blogspot.com/2011_02_01_archive.html

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diabetes no reduce la mortalidad y por tanto ponen en duda su beneficio. Pese a las virtudes del estudio, existen limitantes mayores en su ejecución que impiden aplicar la evidencia generada en otras poblaciones distintas al este de Inglaterra. El estudio fue llevado a cabo en una población con una prevalencia relativamente baja de diabetes no diagnosticada (3%). Considerar sus resultados como evidencia para no llevar a cabo el escrutinio de la diabetes en poblaciones con prevalencias altas de diabetes no diagnosticada (mayor al 7%, como sucede en varios países latinoamericanos) contribuiría al rezago existente en la prevención de las complicaciones crónicas de la enfermedad. Aun más, los autores tomaron el riesgo de relacionar el escrutinio de la hiperglucemia con un desenlace difícil de modificar y que ocurre a largo plazo (es decir la mortalidad). Desenlaces intermedios (como las complicaciones microvasculares, la calidad de vida, las hospitalizaciones, los accidentes) que pudieron ser prevenidos por el escrutinio no fueron considerados en el análisis. Entre la intervención (es decir el escrutinio) y el desenlace (la mortalidad) existen múltiples eventos difíciles de controlar, en especial en un estudio comunitario. Evidencia de lo complejo que es disminuir la mortalidad en los pacientes con diabetes son los resultados de estudios controlados que evalúan intensidades o estrategias distintas para tratar la hiperglucemia, en los cuales, el tratamiento intensivo no modifica la mortalidad total en comparación con el

tratamiento convencional (Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011;343:d4169.).Finalmente, la probabilidad de encontrar diferencias significativas entre los grupos es mínima cuando el posible beneficio de la intervención depende de lo que ocurra en solo 466 casos. Una limitante mayor del estudio es que los autores no tuvieron acceso a la información de los casos en que se diagnosticó diabetes en el grupo control y de los sujetos que tuvieron diabetes incidente después de una prueba de escrutinio negativa. Como resultado no es posible comparar los desenlaces entre los casos diagnosticados mediante el escrutinio y la práctica médica convencional. En suma, el sentido común y el juicio clínico son herramientas más útiles que los estudios clínicos controlados. Aplicar las conclusiones del estudio ADDITION en el diseño de programas de escrutinio de la diabetes en Latinoamérica sería un error grave. Cada país deberá elegir sus acciones de escrutinio, tomando en cuenta el número de casos, los recursos económicos disponibles y la capacidad del sistema de salud para incorporar los casos a programas de tratamiento eficaces.

Neurotensina: Un vínculo entre diabetes, enfermedad cardiovascular y cáncer de mama.

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Melander O et al. JAMA 2012; 308:1469-1475.

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a neurotensina es un peptido de 13 amino ácidos que se expresa en el sistema nervioso central y en el tubo digestivo. Se une a tres receptores, de los cuales los tipo 1 y 2 (Ntsr1 y Ntsr2) son receptores acoplados a proteínas G. El tipo 3 tiene una estructura distinta; también es conocido como sortilina 1 (SORT1), la cual es un determinante de la concentración del colesterol plasmático, funcionando como ligando de las lipoproteínas de baja densidad. La sortilina 1 transporta a sus ligandos a los lisosomas, donde son destruidos.

Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana

Un polimorfismo próximo al gen de SORT1 es uno de las SNP (polimorfismo de nucleótido único) que tienen mayor fuerza de asociación con la concentración de colesterol y con la cardiopatía isquémica. Además, la sortilina 1 interactua con GLUT4 y como consecuencia regula la utilización periférica de glucosa. Por lo anterior, es esperable que la neurotensina participe en la regulación de varios procesos biológicos. En modelos animales ha sido descrito que participa en la regulación de la saciedad (mediante su interacción con Ntsr1) y la motilidad gastrointestinal. En humanos, la concentración postprandial de la neurotensina es menor en sujetos obesos después de una carga oral de grasa. Lo opuesto ocurre en sujetos que han tenido un bypass gástrico en Y de Roux. Además se ha propuesto como un potencial predictor en el cáncer de mama, debido a que se ha demostrado su expresión en tumores mamarios ductales. Melander y colaboradores midieron la concentración de la pre-pro-neurotensina (marcador representativo de la nuerotensina) en muestras de ayuno de 4632 participantes del “Malmö Diet and Cancer Study”, el cual es un estudio basado en población, representativo de los residentes en Malmö, Suecia nacidos entre 1923 y 1945 para los hombres o 1950 para las mujeres. La duración del seguimiento fue cercana a 13 años. La concentración de la proneurotensina se encontró asociada con la incidencia de diabetes (RR: 1.28 por cada desviación estandar; IC 95% 1.09-1.50) y de las enfermedades cardiovasculares (RR: 1.17; IC 95% 1.07-1.27). No solo eso, preproneurotensina fue un predictor de la

mortalidad cardiovascular (RR: 1.29; IC 95% 1.12-1.49). El riesgo es mayor en las mujeres, en quienes se encontró asociación además con cáncer de mama (RR 1.44; IC 95% 1.21-1.71). Las asociaciones permanecieron significativas, aún después de ajustar por la edad, el índice de masa corporal y los factores de riesgo tradicionales. Los resultados informados por Melander abren varias líneas de investigación. Las concentraciones altas de neurotensina puede ser un mecanismo de adaptación para inducir saciedad. Sin embargo, al interactuar con sus receptores sortilina 1 y Ntsr1 podría determinar cambios en la concentración de los lípidos sanguíneos, la actividad de GLUT4 e inducir la proliferación de células tumorales en el tejido mamario. Pese a lo anterior, la información presentada por Melander no es suficiente para asumir relaciones causales. Por ejemplo, aumento de la expresión de SORT1 resulta en concentraciones menores del colesterol LDL. Sería necesario asumir que la neurotensina compite por la sortilina1 con las lipoproteínas de baja densidad y/o el receptor LDL. Por ende, concentraciones altas de neurotensina resultarían en incrementos en el valor de colesterol LDL. Sin embargo, esta secuencia de eventos no podría explicar un decremento en el número de transportadores GLUT4 que se asume como explicación de la asociación de la mayor incidencia de diabetes, ya que la sortilina1 disminuye el número de GLUT4. Pese a lo anterior, Melander y colaboradores han identificado un mecanismo potencial por el que algunas de las enfermedades crónicas no trasmisibles coexisten con mayor frecuencia de la esperada por el azar.

¿Qué genes contribuyen al riesgo de diabetes en la población Mexicana?

http://tripwow.tripadvisor.com/

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os estudios de asociación genética con múltiples marcadores han permitido identificar 56 regiones cromosómicas relacionadas con el riesgo de tener diabetes tipo 2. Un meta-análisis reciente (Nature genetics, publicado en línea agosto 12, 2012) del consorcio DIAGRAM que incluyó 34,840 casos y 114,981 controles, identificó 10 loci (sitios genéticos) adicionales. Pese a estos avances, el porcentaje de la heredabilidad explicado por las variantes identificadas

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Gamboa-Meléndez MA et al. Diabetes 2012, publicado en línea el 24 de agosto.

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es bajo. Aún más, la información deriva del análisis de poblaciones predominantemente Caucásicas. Otras poblaciones como la amerindia han sido pobremente representadas. La información no puede ser aplicada en grupos étnicos distintos del cual fue fuente de los datos. La etnicidad determina diferencias mayores en las frecuencias de los alelos de riesgo, cambios en el desequilibrio de ligamiento (frecuencia con que los genes se “mezclan”), diferencias en el tamaño del efecto de los alelos de susceptibilidad y cambios en la frecuencia de variantes raras que tienen efectos mayores. Tales cambios relacionados a la etnicidad pueden explicar las discrepancias observadas en estudios de asociación entre un alelo de riesgo y un fenotipo cuando se analizan poblaciones distintas. Por ende, si queremos conocer los genes que participan en el incremento de la susceptibilidad para tener diabetes existente en nuestra población, es necesario contar con estudios específicos para la población amerindia. La información disponible a la fecha se limita a estudios con algunos cientos de casos y controles que exploran la asociación de los polimorfismos reportados en Caucásicos en uno o dos genes candidatos. Por lo anterior el estudio de la genética de la diabetes tipo 2 en poblaciones amerindias es un campo fértil que ofrece la oportunidad de encontrar nuevas asociaciones y potencialmente mecanismos no descritos que forman parte de la fisiopatología de la diabetes. Gamboa-Meléndez y colaboradores extendieron la información existente en poblaciones latinoamericanas sobre la genética de la diabetes tipo 2 al analizar la asociación con la diabetes de 24 variantes comunes previamente reportadas en caucásicos. Los SNPs (po-

limorfismos de nucleótido único) que tuvieron la mayor fuerza de asociación en Caucásicos en 24 genes (KCNJ11, PPARG, TCF7L2, SLC30A8, HHEX, CDKN2A/2B, CDKAL1, IGF2BP2, ARHGEF11, JAZF1, CDC123/CAMK1D, FTO, TSPAN8/LGR5, KCNQ1, THADA, ADAMTS9, NOTCH2, NXPH1, RORA, UBQLNL, y RALGPS2) fueron genotipados en mestizos Mexicanos (1027 casos de diabetes y 990 controles). Se incluyeron además 104 marcadores de ancestría para controlar por estratificación de población (la probabilidad de que personas con la misma variante de un gen puedan compartir un mayor riesgo de cierta enfermedad simplemente porque vienen de un ancestro común que la tenía). Asociaciones estadísticamente significativas fueron encontradas con los siguientes SNPs: rs13266634 (SLC30A8), rs7923837 (HHEX), rs10811661 (CDKN2A/2B), rs4402960 (IGF2BP2), rs12779790 (CDC123/CAMK1D) y rs2237892 (KCNQ1). Además se encontró asociación entre rs7754840 (CDKAL1) y la diabetes en sujetos no obesos y rs7903146 (TCF7L2) con la diabetes de inicio antes de los 40 años. No se encontró asociación con el resto de los marcadores analizados. Posibles explicaciones para ello incluyen un tamaño del efecto menor a lo descrito en Caucásicos, prevalencias bajas del alelo de riesgo, la existencia de un SNP dominante diferente o un poder insuficiente del estudio. En suma, el reporte de Gamboa-Melendez y colaboradores confirma la participación de ocho genes en la susceptibilidad de nuestra población para tener diabetes. Se requieren estudios de mayor tamaño y con más marcadores para descartar en nuestra población la existencia de asociaciones informadas en caucásicos.

Tejido adiposo: ¿Demasiado o disfuncional?

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Neeland I et al. JAMA. 2012;308:1150-1159

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na de las teorías que goza con mayor aceptación para explicar las consecuencias metabólicas de la obesidad es la lipotoxicidad. Acorde a esta línea de pensamiento, las anormalidades en el metabolismo de lípidos y carbohidratos resultan de la acumulación tisular de metabolitos (como las ceramidas y el diacilglicerol) provenientes de la utilización de los ácidos grasos. Tal anormalidad es causada

por la incapacidad del tejido adiposo para almacenar precursores de energía (como los ácidos grasos). Desafortunadamente no existen métodos clínicos que permitan medir la expansibilidad del tejido adiposo. Como alternativa se emplean medidas antropométricas y diversas variables que son consideradas como subrogados de la funcionalidad del adipocito. Neeland y colaboradores exploraron la capacidad para

Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana

David Gregory & Debbie Marshall / Wellcome Images

Los autores analizaron en forma conjunta a los casos que tuvieron diabetes y prediabetes incidente (39.1% de los participantes). Los factores asociados a este desenlace fueron los mismos que para la diabetes incidente más la edad, la concentración de insulina en ayunas y pertenecer a un grupo étnico distinto al caucásico. Los datos reportados por Neeland y colaboradores son la primera prueba derivada de un estudio longitudinal que demuestra que la acumulación de grasa visceral es el mejor indicador de riesgo de sufrir hiperglucemia en pacientes obesos. Su capacidad predictiva supera a la de las medidas usadas en la práctica clínica (como el índice de masa corporal o el perímetro de cintura). Aunque las observaciones de Neeland no tienen implicaciones clínicas (por la imposibilidad de incorporar a la rutina la medición de grasa visceral por resonancia magnética nuclear), los datos apoyan que la lipotoxicidad resultante del depósito anormal de lípidos en el hígado y otros tejidos es el mecanismo principal por el que la obesidad causa anormalidades del metabolismo de carbohidratos.

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La incidencia de diabetes 11.5% después de 7 años de seguimiento. Los factores predictivos de la diabetes incidente fueron el contenido de grasa visceral (RR por cada desviación estándar: 2.4; IC 95% 1.6-3.7), la concentración de fructosamina, (OR por cada desviación estándar: 2.0; IC95% 1.4-2.7), la glucemia de ayuno (OR por cada desviación estándar: 1.9; IC95% 1.4-2.6), la historia familiar de diabetes (OR 2.3; IC95% 1.3-4.3), la presión sistólica (OR por cada 10 mm Hg: 1.3; IC95% 1.1-1.5) y la ganancia de peso durante el periodo de estudio (OR por 1 kg: 1.06; IC95% 1.02-1.10). El índice

de masa corporal, el contenido total de grasa corporal y la cantidad de grasa subcutánea no fueron predictores de la diabetes incidente.

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predecir la diabetes incidente de diversos marcadores clínicos relacionados con la función del tejido adiposo. Para ello usaron los datos del “Dallas Heart Study”, un estudio multiétnico, de base poblacional que incluye caucásicos y méxico-americanos. Se incluyeron 732 casos con obesidad cuya edad se encontrará entre 30 y 65 años, libres de diabetes o enfermedad cardiovascular al momento de la inclusión. Su composición corporal fue medida usando absorbimetría dual y su contenido de grasa intra-abdominal mediante resonancia magnética nuclear de abdomen. Además se midieron la concentración de diversas adipocinas y de marcadores de inflamación. La evaluación se complementó con la inclusión de métodos subrogados de la acción de la insulina y de anormalidad del metabolismo de las lipoproteínas.

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Artículo de revisión

Diabetes, obesidad, psoriasis y artropatia psoriásica

Debiaggi C Instituto de Investigaciones Biomédicas Santa Fé, Argentina Rolla AR Beth Israel Deaconess Medical Center Harvard Medical School Boston, MA, USA

Resumen Recientemente se ha demostrado que pacientes con obesidad o diabetes tipo 2 presentan una mayor prevalencia de psoriasis y artritis psoriásica, probablemente como consecuencia del entorno inflamatorio sistémico. El tratamiento de una de estas condiciones puede influir en la evolución y/o complicaciones de las otras, algo que debe ser tenido en cuenta al elegir el tratamiento para cada paciente. La hidroxicloroquina y los inhibidores del TNF alfa disminuyen la aparición de nuevos casos de diabetes tipo 2 y en algunos pacientes con diabetes mejoran las glucemias. Por otra parte, el uso de análogos del GLP-1 como terapia antidiabética ha mejorado lesiones psoriásicas en algunos pacientes que tienen las dos enfermedades.

Abstract Patients with obesity or type 2 diabetes have recently been shown to have an increased prevalence of psoriasis and psoriatic arthritis, probably because of their systemic inflammatory environment. The treatment of each one of these diseases may influence the evolution the others. This must be taken into account when choosing different therapies. Hydroxychloroquine and TNF alpha inhibitors reduce the onset of new cases of type 2 diabetes, and tend to improve glycemic levels in patients with diabetes. GLP-1 analogues have induced improvement of psoriatic lesions in patients with diabetes as well.

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Introducción

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La prevalencia de diabetes continúa aumentando en todo el mundo como consecuencia del incremento en la prevalencia de obesidad (1). La psoriasis por su parte es también una enfermedad frecuente: Se calcula que afecta a entre el 2 y el 4 % en la población mundial (23). Recientemente numerosos estudios epidemiológicos han hallado una asociación entre las dos condiciones más fuerte de que cabría esperar solamente por el azar.

Un meta-análisis recientemente publicado encontró que los pacientes con psoriasis tienen en promedio una prevalencia de diabetes de 59%, y entre los pacientes con psoriasis que no tienen diabetes, el riesgo de desarrollarla es 27% mayor que en individuos sin psoriasis. La fuerza de la asociación se incrementa con la severidad clínica de la psoriasis (4). Esto es importante en la práctica para facilitar los diagnósticos y también por las

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Inflamaciones crónicas, por otro lado, tienden a aumentar la resistencia insulínica y la incidencia de diabetes tipo 2 (12). El Factor de Necrosis Tumoral alfa (TNF alfa) es una de las citocinas proinflamatorias que más interfiere con el efecto de la insulina en las células efectoras (13). Tratamientos con efecto anti-TNF alfa mejoran la sensibilidad a la insulina y revierten los defectos en la cascada de señalización en pacientes con artritis reumatoidea activa y resistencia a la insulina (14). Los pacientes con artritis psoriásica tienden a ser más obesos que los pacientes con artritis reumatoidea (15). En el Estudio de Salud de las Enfermeras (Nurses´Health Study), el aumento de peso con los años se asoció con un incremento en la incidencia de psoriasis sugiriendo la posibilidad de una causa-efecto y/o la posibilidad de que la obesidad agrave la tendencia a una psoriasis pre-existente (16). Esta relación se refuerza con el hecho de que la severidad de la psoriasis parece estar

A su vez, tanto la psoriasis como la artritis psoriásica se acompañan de un aumento en el riesgo de diabetes tipo 2 que se incrementa con el peso corporal, la duración y la severidad de la psoriasis (22,23). El hígado graso no alcohólico, componente frecuente del sindrome metabólico y la diabetes tipo 2, es más frecuente en los pacientes con psoriasis que en controles de un mismo peso (24-25). Las pruebas hepáticas anormales causadas por el hígado graso en estas circunstancias interfieren con la investigación de complicaciones de ciertos tratamientos de la psoriasis y su artritis, como por ejemplo el metotrexato.

Tratamientos de la diabetes tipo 2 y psoriasis o artritis psoriásica Los tratamientos de la diabetes también pueden modificar la evolución o la respuesta terapéutica de la psoriasis y su artritis acompañante. El tratamiento crónico de la diabetes tipo 2 con metformina puede disminuir los niveles plasmáticos de vitamina B12 (26), lo cual puede agravar las complicaciones hematológicas del metotrexato, especialmente si no se lo administra concomitantemente con ácido fólico. El tratamiento antidiabético con agonistas del receptor del Glucagon-Like-Peptide 1 (GLP-1) (Exenatida y Liraglutida) ha mostrado inducir mejorías de la psoriasis. Casos clínicos aislados presentaron una mejoría de la psoriasis en sólo días de tratamiento, lo que sugiere la posibilidad que se debe no sólo a la pérdida de peso producida por los análogos del GLP-1 sino a una potancial acción inmunomoduladora sobre la placa de psoriasis (27-28). Los análogos del GLP-1 disminuyen el número de células INKT (Invariant Natural Killer T) en la lesiones psoriásicas (28), lo que sería una posible explicación de la rápida mejoría obtenida. Receptores de GLP-1 han sido encontrados también en numerosas

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La obesidad causa una inflamación crónica y asintomática del tejido adiposo (“adipositis”) que exporta citocinas en forma sistémica con aumento de marcadores séricos como la Proteína C Reactiva. Éste estado proinflamatorio sistémico causado por la obesidad podría aumentar las tendencias inflamatorias en otros tejidos como piel, articulaciones, arterias, etcétera. Entonces podría existir un vínculo interactivo entre la inflamación causada por la obesidad y el proceso inflamatorio de la psoriasis y su artritis acompañante (5). Estas inflamaciones de distintas patogenias podrían agravarse entre sí por la liberación sistémica de citocinas – y tal vez por otros mecanismos no conocidos – creando un estado proinflamatorio sistémico. Es más, la psoriasis y la artritis psoriásica se caracterizan también por un aumento en la incidencia de enfermedad cardiovascular y sus factores de riesgo (hipertensión y dislipidemia) (9-10), que podrían agravar las tendencias similares de la obesidad y la diabetes tipo 2 (8). La aterosclerosis es también un proceso inflamatorio de las arterias, lo cual explica en parte la asociación que tienen estas enfermedades y otras formas de artritis crónica como la reumatoidea con un aumento de la morbi-mortalidad cardiovascular (6-11).

relacionado con la severidad de la obesidad (17-18) y que los pacientes más obesos no responden tan bien a los tratamientos sistémicos de la psoriasis (19) como los pacientes en normopeso. Además, una marcada pérdida de peso después de un bypass gástrico tiende a mejorar la psoriasis (20-21). La inflamación adiposa causada por la obesidad podría aumentar el proceso inflamatorio de la psoriasis, en forma sistémica o en forma local desde el tejido subcutáneo.

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posibles interacciones que pueden existir entre los tratamientos de éstas condiciones. Psoriasis, diabetes tipo 2 y obesidad son enfermedades crónicas cuyas etiopatogenias no han sido totalmente dilucidadas (6-7).

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células del sistema inmunitario (timocitos, esplenocitos, y células T reguladoras) (31). Después de un bypass gástrico las mejorías que se observan en la psoriasis se deben a la pérdida de peso pero también podrían deberse al aumento del GLP-1 endógeno que se ve en estos pacientes (28 y 29). Por el otro lado, no se han reportado hasta el momento mejorías de artritis psoriásicas con análogos del GLP-1.

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Tratamientos de la psoriasis ó la artritis psoriática y diabetes tipo 2

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Los tratamientos de la psoriasis y su artritis pueden interferir con la evolución de la obesidad y la diabetes tipo 2, especialmente en el caso de los glucocorticoides sistémicos. La administración prolongada de esteroides tópicos potentes sobre superficies extensas de psoriasis pueden ser absorbidos y tener consecuencias sistémicas (Síndrome de Cushing exógeno y supresión suprarrenal al suspender el tratamiento) (32). El hallazgo de un hígado graso en pacientes con psoriasis y su artritis puede inicialmente contraindicar el tratamiento con metotrexato o confundir su hepato-toxicidad durante el tratamiento. Finalmente, obesidad y diabetes tipo 2 aumentan la tendencia a la fibrosis hepática del tratamiento con metotrexato (32-33). La toxicidad hepática del metotrexato es mayor en pacientes con artritis psoriática que en pacientes con artritis reumatoidea (34), y esta diferencia podría deberse a su asociación más frecuente con obesidad, diabetes tipo 2 e hígado graso. Por esta razón en el momento de elegir un tratamiento de segunda línea en la artritis psoriásica, como el metotrexato, se deben tener en cuenta estas alteraciones metabólicas y hepáticas. Las mismas precauciones se deben tener en cuenta si se va a tratar con leflunomida, que también puede causar alteraciones hepáticas, aún más cuando se la asocia con metotrexato (35). Por el otro lado, los inhibidores del TNF alfa rara vez causan elevación en las enzimas hepáticas (36). La administración sistémica del retinoide acitretina puede agravar la hipertrigliceridemia de la obesidad y de la diabetes tipo 2 (37). La ciclosporina es empleada en artritis psoriásica con menos frecuencia y en dosis menores que en transplantes, pero puede aumentar la incidencia y la severidad de la diabetes tipo 2 (25,38). Por el otro lado, los antimaláricos como la hidroxicloroquina, disminuyen la aparición de nuevos casos de diabetes tipo 2 (“dia-

betes incidente”), y mejoran el control glucémico en pacientes con artritis psoriásica y reumatoidea (39-40). La hidroxicloroquina disminuye las glucemias por una disminución del estado proinflamatorio y también por un aumento en el número de receptores insulínicos en las células diana debido a una disminución de su catabolismo lisosomal (39, 41). Algunos de los inhibidores del TNF alfa tienen menor efecto anti-psoriásico en pacientes obesos (37) y al mismo tiempo disminuyen la aparición de nuevos casos de diabetes tipo 2 al disminuir la resistencia insulínica causada por la inflamación y es posible también que disminuyan la inflamación en los islotes de Langerhans con una mejoría de la secreción de insulina (39,42-44) que se ha visto también con antagonistas de los receptores de Interleukina-1 (45). La mejoría de la resistencia insulínica con los inhibidores del TNF alfa no se debe a una disminución de peso pues no se acompañan de una pérdida de peso, por el contrario pueden aumentarlo (46-47). Hay una relación directa entre la mejoría de la psoriasis con tratamientos sistémicos y la mejoría de la resistencia insulínica (48). De hecho, pacientes diabéticos tratados con inhibidores del TNF alfa y sin ajustes en su medicación antidiabética sufrieron hipoglucemias severas (49,50). La mejoría de la diabetes obtenida con los inhibidores del TNF alfa puede desaparecer con la suspensión de los tratamientos para la psoriasis (51,52). Por otra parte, los cambios glucémicos inducidos por los inhibidores del TNF alfa no son tan evidentes en pacientes euglucémicos (53).

Conclusiones La psoriasis y la artritis psoriásica son más frecuentes en pacientes con diabetes tipo 2 y obesidad, y se acompañan de un incremento en los factores de riesgo cardiovascular, por lo cual debemos buscar tratamientos que sean beneficiosos para las distintas entidades presentes y que no las agraven. El tratamiento con inhibidores del TNF en pacientes con diabetes tipo 2 o con síndrome metabólico exige un control glucémico más estricto para prevenir hipoglucemias y, cuando el tratamiento se discontinúe, para prevenir empeoramiento del control. Sería importante ver los efectos de los análogos de la GLP-1 en monoterapia y en tratamiento combinado con inhibidores del TNF alfa en pacientes con psoriasis y artritis psoriásicas

Epidemiología de la Diabetes Mellitus en Guatemala

1. Wild S, Roglic G, Green A et al. Global prevalence of diabetes. Estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:1047–1053.

12. Reich K. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;26(Suppl 2): 3-11.

2. Gelfand JM, Weinstein R, Porter SB et al. Prevalence and treatment of psoriasis in the United Kingdom: a population-based study. Arch Dermatol 2005;141:1537-1541.

13. Hotamisligil GS, Spiegelman DM. Tumor necrosis alpha: a key component of the obesity-diabetes link. Diabetes 1994;43:1271-1278.

3. Stern RS, Nijsten T, Feldman SR et al. Psoriasis is common, carries a substantial burden even when not extensive, and is associated with widespread treatment dissatisfaction. J Investig Dermatol Symp Proc 2004;9:136-139.

14. Stagakis I, Bertsias G, Karvounaris S et al. Anti-tumor necrosis factor therapy improves insulin resistance, beta cell function and insulin signaling in active rheumatoid artrhitis patients with high insulin resistence. Arthritis Res Ther 2012;14:R141.

4. Armstrong AW, Harskamp CT, Armstrong EJ. Psoriasis and the risk of diabetes mellitus. A systematic review and meta-analysis. Arch Dermatol 2012:1-8. doi: 10.1001/2013.jamadermatol.406.

15. Mok CC, Ko GT, Ho LY et al. Prevalence of atherosclerotic risk factors and the metabolic syndrome in patients with chronic inflammatory arthritis. Arthritis Care Res 2011;63:195-202.

5. Reich K. The concept of psoriasis as a systemic inflammation: implications for disease management. J Eur DermatolVenereol 2012;26(Suppl 2):3-11.

16. Setty AR, Curhan G, Choi HK. Obesity, waist circumference, weight change and the risk of psoriasis in women: Nurses’Health Study II. Arch Intern Med 2007;167:1670-1675.

6. Johnsson H, McInnes IB, Sattar N. Cardiovascular and metabolic risk in psoriasis and psoriatic artrhitis: pragmatic clinical management based on available evidence. Ann Rheum Dis 2012;71:480-483. 7. Cohen AD, Dreiher J, Shapiro Y et al. Psoriasis and diabetes: a population-based cross-sectional study. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:585-589. 8. Cheng J, Kuai D, Zhang L et al. Psoriasis increased the risk of diabetes: a meta-analysis. Arch Dermatol Res 2012; 304:119-125. 9. Gelfand JM, Neimann AL, Shin DB et al. Risk of myocardial infarction in patients with psoriasis. JAMA 2006;296:1735-1741. 10. Gladman DD, Ang M, Su L et al. Cardiovascular morbidity in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 2009;68:1131-1135.

17. Bardazzi F, Balestri R, Baldi E et al. Correlation between BMI and PASI in patients affected by moderate to severe psoriasis undergoing biological therapy. Dermatol Ther 2010;23 (Suppl 1):S14-19. 18. Neimann AL, Shin DB, Wang X et al. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis. J Am Acad Dermatol 2006;55:829-835. 19. Naldi L, Addis A, Chimenti S et al. Impact of body mass index and obesity on clinical response to systemic treatment for psoriasis. Dermatology 2008;217:365-73. 20. Hossler EW, Maroon MS, Mowad CM et al. Gastric bypass surgery improves psoriasis. J Am Acad Dermatology 2011;65:198-200. 21. Higa-Sansone G, Szomstein S, Soto F et al. Pso-

V2 Nº4

Referencias

11. Qureshi AA, Choi HK, Setty AR et al. Psoriasis and the risk of diabetes and hypertension: a prospective study of US female nurses. Arch Dermatol 2009;145:379-382.

Revista de la ALAD

con o sin diabetes tipo 2 con el fin de considerar su uso clínico.

345

riasis remissions after laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass for morbid obesity. Obes Surgery 2004;14:1132-1134. 22. Brauchli YB, Jick SS, Meier CR. Psoriasis and the risk of incident diabetes mellitus: a population-based study. Br J Dermatol 2008;159:1331-1337. 23. Prey S, Paul C, Bronsard V et al. Cardiovascular risk factors in patients with plaque psoriasis: a systematic review of epidemiological studies. J Eur Acad Dermatol Venereol 2010; 24(Suppl 2):23-30. 24. Gisondi P, Targher G, Zoppini G et al. Non-alcoholic fatty liver disease in patients with chronic plaque psoriasis. J Hepatol 2009;51:758-764.

Revista de la ALAD

V2 Nº4

25. Gisondi P, Cazzaniga S, Chimenti S et al. Metabolic abnormalities associated with initiation of systemic treatment for psoriasis: evidence from the Italian Psocare Registry. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012; Feb 7. doi:10.1111/j. 14683083.2012.04450.x.

346

31. Tempark T, Phatarakijnirund V, Chatproedprai S et al. Exogenous Cushing’s syndrome due to topical corticosteroid application : case report and review of the literature. Endocrine 2010;38:328-334. 32. Montaudié H, Sbidian E, Paul C et al. Methotrexate in psoriasis: a systematic review of treatment modalities, incidence, risk factors and monitoring liver toxicity. J Eur Acad Dematol Venereol 2011;25(Suppl 2):12-18. 33. Rosenberg P, Urwitz H, Johannesson A et al. Psoriasis patients with diabetes type 2 are at high risk of developing liver fibrosis during methotrexate treatment. J Hepatol 2007;46:1111-1118. 34. Tilling L, Townsend S, David J. Methotrexate and hepatic toxicity in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. Clin Drug Invest 2006;26:55-62. 35. Toscano E, Cotta J, Robles M et al. Hepatotoxicity induced by new immunosuppressants. Gastroenterol Hepatol 2010;33:54-65.

26. de Jager J, Kooy A, Lehert P et al. Long term treatment with metformin in patients with type 2 diabetes and risk of vitamin B-12 deficiency: Randomised placebo controlled trial. BMJ 2010;340:2181.

36. Sokolove J, Strand V, Greenberg JD et al. Risk of elevated liver enzymes associated with TNF inhibitor utilization in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69:1612-1617.

27. Buysschaert M, Tennstedt D, Preumont V. Improvement of psoriasis during exenatide treatment in a patient with diabetes. Diabetes Metab 2012;38:8688.

37. Bremmer S, Van Voorhees AS, Hsu S et al. Obesity and psoriasis: From the Medical Board of the National Psoriasis Foundation. J Am Acad Dermatol 2010; 63:1058-1069.

28. Hogan AE, Tobin AM, Ahern T et al. Glucagon-like peptide 1 (GLP-1) and the regulation of human invariant natural killer T cells: lessons from obesity, diabetes and psoriasis. Diabetologia 2011; 54:27452754.

38. Gane EJ. Diabetes mellitus following liver transplantation in patients with hepatitis C virus: risks and consequences. Am J Transplant 2012;12:531-538.

29. Faurschou A, Zachariae C, Skov L et al. Gastric bypass surgery: improving psoriasis through a GLP-1 dependent mechanism? Med Hypothesis 2011;77:1098-1101. 30. Drucker DJ, Rosen CF: Glucagon-like peptide 1 (GLP1) receptor agonists, obesity and psoriasis: diabetes meets dermatology. Diabetologia 2011;54:27412744.

39. Bongartz T, Kudva Y: Can treatment of chronic inflammatory diseases reduce the risk of diabetes mellitus? JAMA 2011;305:2573-2574. 40. Wasko MC, Hubert HB, Lingala VB et al. Hydroxychloroquine and risk of diabetes in patients with rheumatoid arthritis. JAMA 2007;298:187-193. 41. Gerstein HC, Thorpe KE, Taylor DW et al. The effectiveness of hydroxychloroquine in patients with type

Epidemiología de la Diabetes Mellitus en Guatemala

43. Gupta-Ganguli M, Cox K, Means B et al. Does therapy with anti-TNF-alpha improve glucose tolerance and control in patients with type 2 diabetes? Diabetes Care 2011; 34:e121. 44. Gonzalez-Gay MA, De Matias JM, Gonzalez-Juanatey C et al. Anti-tumor necrosis factor-alpha blockade improves insulin resistance in patients with rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2006;24:83-86. 45. Larsen CM, Faulenbach M, Vaag A et al. Interleukin1-Receptor antagonist in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2007; 356:1517-1526. 46. Prignano F, Ricceri F, Pescitelli L et al. Comparison of body weight and clinical-parameter changes following the treatment of plaque psoriasis with biological therapies. Curr Med Res Opin 2009;25:23112316. 47. Saraceno R, Schipani C, Mazzotta A et al. Effect of anti-tumor necrosis factor-alpha therapies on body mass index in patients with psoriasis. Pharmacol res 2008; 57:290-295.

49. Cheung D, Bryer-Ash M: Persistent hypoglycemia in a patient with diabetes taking etanercept for the treatment of psoriasis. J Am Acad Dermatol 2009; 60:1032-1036. 50. Bonilla E, Lee YY, Phillips PE et al. Hypoglycemia after initiation of treatment with etanercept in a patient with type 2 diabetes mellitus. Ann Rheum Dis 2007; 66:1688. 51. Ursini F, Succurro E, Grembiale A et al. Sudden progression from impaired glucose tolerance to type 2 diabetes after discontinuation of administration of anti-tumor necrosis alpha antibody infliximab. Int J Immunopathol Pharmacol 2010; 23:961-963. 52. Wu JJ, Tsai TF. Recurrent hyperglycemia during adalimumab treatment in a patient with psoriasis. Arch Dermatol 2008;144:1403-1404. 53. da Silva BS, Bonfá E, de Moraes JC et al. Effects of anti-TNF therapy on glucose metabolism in patients with ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis or juvenile idiopathic arthritis. Biologicals 2010;38:567569.

V2 Nº4

42. Solomon DH, Massarotti E, Garg R et al. Association between disease-modifying antirrheumatic drugs and diabetes risk in patients with rheumatoid arthritis and psoriasis. JAMA 2011;305:2525-2531.

48. Boehncke S, Salgo R, Garbaraviciene J et al. Effective continuous systemic therapy of severe plaquetype psoriasis is accompanied by amelioration of biomarkers of cardiovascular risk: results of a prospective longitudinal observational study. J Eur Acad DermatolVenereol 2011; 25:1187-1193.

Revista de la ALAD

2 diabetes mellitus who are refractory to sulnylureas – a randomized trial. Diabetes Res Clin Pract 2002; 55:209-219.

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Valor pronóstico de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio.

Artículo original

Valor pronóstico de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio. Licea-Puig ME Instituto Nacional de Endocrinología. La Habana, Cuba Valdés-Janllura I, MD Fernández-Maderos I Centro de Investigaciones Médico-Quirúrgico (CIMEQ). La Habana, Cuba. Armas-Rojas NB Instituto Nacional de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. La Habana, Cuba. Autor de correspondencia: Dr. Manuel Emiliano Licea Puig. Centro de Atención al Diabético. Instituto Nacional de Endocrinología. Calle 17 esquina a D, Vedado. Municipio Plaza de la Revolución. La Habana, Cuba. CP. 10400. Correo electrónico: licea@infomed.sld.cu

Material y métodos Se realizó un estudio transversal y descriptivo, en el que se revisaron 231 historias clínicas de ingresados en la Unidad de Cuidados Coronarios del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de La Habana entre enero de 2006 y diciembre de 2007, con diagnóstico de IAM. Los participantes se clasificaron en tres grupos: I) Sin antecedentes de DM pero con hiperglucemia al ingreso, II) Con diagnóstico previo de DM; y III) Sin antece-

Resultados Los grupos I y II presentaron mayores porcentajes de complicaciones dependientes del IAM y una estadía hospitalaria más prolongada. Adicionalmente, se encontró mayor mortalidad asociada a mayores cifras de GI (iguales a o mayores que 200 mg/dL).

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Objetivo Determinar la posible influencia de la hiperglucemia, en particular la GI en el pronóstico de personas con IAM.

dentes de DM y sin hiperglucemia al ingreso. Otras variables que se analizaron fueron edad, sexo, hábito de fumar, consumo de alcohol, GI hospitalaria, promedio de los valores de glucemia durante la estadía hospitalaria, tratamiento insulínico (convencional o intensivo), estadía hospitalaria y evolución del IAM (fatal o no fatal). Se correlacionaron los valores promedio de las glucemias intrahospitalaria, de la GI y su tratamiento con la aparición de complicaciones, con la mortalidad total y con la longitud de la estadía hospitalaria.

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Introducción El control glucémico óptimo en las horas que siguen al infarto agudo del miocardio (IAM) mejora el pronóstico en personas con y sin diabetes mellitus (DM); y la glucemia al ingreso (GI) tiene valor pronóstico.

Resumen

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Conclusiones La hiperglucemia, en particular en la GI, se asocia a un peor pronóstico y una mayor estadía hospitalaria en sujetos con IAM. Palabras clave Hiperglucemia al ingreso, hiperglucemia, infarto agudo del miocardio, diabetes mellitus, complicaciones, mortalidad, insulinoterapia.

Abstract Introduction Optimal glycemic control during the hours after an acute myocardial infarction (AMI) improves outcomes in people with and without diabetes mellitus (DM). Glycemia at admission (GA) has prognostic value. Objective To determine the possible influence of hyperglycaemia, particularly of the GA on the prognosis of patients with an AMI.

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Methods In a cross-sectional descriptive study, we reviewed 231 medical records of patients admitted to the Coronary Care Unit of the Institute of Cardiology and Cardiovascular Surgery at Havana with a diagnosis of AMI between January 2006 and December of 2007. Participants were classified in three groups as follows: I) Patients with no history of DM but with hyperglycaemia at admission, II) Patients with a prior diagnosis of DM, and III) Patients with no history of DM and not hyperglycaemic at admission. We also studied the following variables: age, sex, smoking, alcohol consumption, hospital GA, average blood glucose during the hospital stay, insulin treatment (conventional or intensive), length of hospital stay and outcome of AMI (fatal or nonfatal). We correlated the average values of glycaemia during hospitalization, the GA with the occurrence of treatment complications, mortality and length of hospital stay.

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Results Groups I and II presented higher rates of AMI complications and a longer hospital stay. Furthermore, we found an association between higher GA levels (greater than or equal to 200 mg/dL) and higher mortality. Conclusions

Hyperglycaemia, particularly in GA is associated with worse prognosis and a longer hospital stay in patients with AMI. Keywords: Hyperglycaemia on admission, hyperglycaemia, acute myocardial infarction, diabetes mellitus, complications, mortality, insulin.

Introducción Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en el mundo desarrollado. En Cuba, en el año 2009 las enfermedades del corazón ocuparon el primer lugar como causa de muerte (22, 225 fallecidos), para una tasa de 197,8 x 100 000 habitantes (1). Además, continúan siendo la principal causa de muerte en las personas con diabetes mellitus (DM), contabilizando aproximadamente el 80% de todas las muertes (2-10). En Cuba, en el año 2009 la DM ocasionó 2370 defunciones, para una tasa de 21,1 x 100 000 habitantes (1). El incremento progresivo de las enfermedades cardiovasculares (CV) en las personas con DM, se atribuye a diferentes factores: aumento en la incidencia de la DM con la edad, incremento de la expectativa de vida de la población general, mayor sobrevida de las personas con DM tipo 1 a partir del empleo de la insulina, incremento progresivo en el riesgo de complicaciones CV por cada año de sobrevida y presentación de la DM tipo 2 a edades más tempranas en individuos obesos y sedentarios (incluyendo niños y adolescentes), entre otros factores. También, se ha descrito una alta prevalencia de DM en aquellas personas que sufren muerte súbita (6,10). La morbilidad y mortalidad cardiovascular relacionada con la DM es en parte amplificada por su desproporcionada asociación con factores de riesgo coronario tradicionales como hipertensión arterial (HTA), dislipidemias, obesidad, sedentarismo, hábito de fumar y estrés sicológico (11-15). Además, se han descrito otros factores de riesgo no tradicionales, como la lipoproteína (a) [Lp(a)], apolipoproteína B, homocisteína, inhibidor del activador del plasminógeno (PAI-1) (16-18), proteína C reactiva (PCR), adipocinas, interleucina-6 (IL6), leptina, angiotensinógeno, fibrinógeno, microalbuminuria (17, 18), anomalías de la función de las plaquetas, factores

Valor pronóstico de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio.

Métodos. Muestra. Se realizó un estudio transversal y descriptivo, basado en la información del registro de estadística de la Unidad de Cuidados Coronarios del Instituto de Cardiología y Cirugía Cardiovascular de Ciudad de la Habana, en 231 personas que fueron ingresadas con el diagnóstico de IAM, en el período comprendido entre enero del año 2006 y diciembre del año 2007. El único criterio de inclusión fue que en las historias clínicas estuviera toda la información necesaria para cumplir los objetivos trazados. Recolección de información. La muestra se dividió en 3 grupos: I) Pacientes sin antecedentes de DM pero con hiperglucemia al ingreso hospitalario (n=39), II) Pacientes con diagnóstico previo de DM al ingreso hospitalario (n=72); y III) Pacientes sin diabetes y con glucemia normal al ingreso (n=120). Se precisó si las personas con hiperglucemia (grupo I y II), recibieron o no tratamiento insulínico intensivo o convencional y en que momento se instauró (en las primeras 24 horas, a las 48 o, a las 72 horas o más). Se indaga-

Para el diagnóstico de la DM se adoptaron los criterios propuestos por el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud y la Asociación Americana de Diabetes (OMS/ADA) (29). El diagnóstico de IAM se realizó ante la presencia de dos de los tres criterios diagnósticos clásicos establecidos (clínico, enzimático y electrocardiográfico). En cuanto al cuadro clínico, se precisó principalmente la presencia de: dolor precordial intenso opresivo, que se irradia a brazo izquierdo, cuello, mandíbula, espalda, hombro y epigastrio u otras irradiaciones menos frecuentes; acompañado de síntomas como sudoración, frialdad, náuseas, vómitos y sensación de muerte inminente. En cuanto a los signos electrocardiográficos se tuvo en consideración: la inversión de la onda T (simétrica), supradesnivel del segmento ST y onda Q patológica. Como marcadores enzimáticos se utilizaron la determinación de mioglobina, troponinas I y T, isoenzima MB de la creatín-kinasa (CK-MB), Transaminasa Glutámico-Oxalacético (GOT) y Lactato deshidrogenasa (LDH) (30). La edad cronológica se estratificó de la siguiente manera: Menor a 40,

El propósito de éste trabajo fue evaluar el valor pronóstico para morbilidad y mortalidad de la hiperglucemia, en particular la GI hospitalaria; en personas con IAM.

V2 Nº4

La hiperglucemia es frecuente en personas con afecciones graves agudas, como es el caso del IAM (21,22). Se ha demostrado que la hiperglucemia en el momento del ingreso hospitalario (GI) es un marcador certero de mortalidad, en personas con o sin DM (23). En personas con un síndrome coronario agudo se ha confirmado una correlación estadísticamente significativa entre niveles de glucemia mayores a 150 mg/dL y mortalidad (21-26). La asociación entre GI y presencia de complicaciones del IAM ha sido demostrada, y su nivel de variacion en las primeras 24 horas post-IAM es considerada un predictor independiente de complicaciones (27).

ron adicionalmente las siguientes variables: edad, sexo, hábito de fumar, consumo habitual de alcohol, GI hospitalario, promedio de los valores de glucemia durante la estadía hospitalaria, tratamiento insulínico (convencional o intensivo), estadía hospitalaria, complicaciones dependientes del IAM (insuficiencia cardiaca, arritmia, pericarditis, tromboembolismo pulmonar, ruptura de la pared libre, ruptura del tabique interventricular, ruptura del músculo papilar, aneurisma ventricular y shock cardiogénico), y el desenlace del IAM (fatal o no fatal). En el caso de las personas con DM conocida, se precisó el tipo de DM, el tratamiento específico para la DM y la presencia de complicaciones metabólicas agudas (cetoacidosis, estado hiperosmolar no cetósico y acidosis láctica) durante la evolución del IAM. En todos los sujetos que presentaron hiperglucemia (grupo I y II) se evaluó el control glucémico intrahospitalario, determinado por el promedio de los valores de glucemias durante su estadía hospitalaria; se consideró bueno si el promedio de las glucemias era menor a 126 mg/dL, regular si estaba entre 126 y 180 mg/dL y malo si estaba por encima de 180 mg/d (28). Se precisó además si el paciente recibió tratamiento insulínico durante su ingreso y la modalidad empleada (convencional, dosis múltiples o infusión continua), o si recibió otros medicamentos antidiabéticos.

Revista de la ALAD

trombóticos, subfracciones de lípidos y otros marcadores inflamatorios, cuyo aumento en la población puede haber contribuido al incremento en la incidencia y prevalencia de las enfermedades CV a nivel mundial 11,19,20).

351

40-49, 50-59, 60-69 y mayor a 70 años. La GI se estratificó en las siguientes categorías: Menor a 126 mg/dL, entre 126 y 200 mg/dL y mayor a 200 mg/dL. El color de la piel se clasificó en: blanca, negra, mestiza y amarilla. Se consideró a un paciente como fumador cuando fumaba uno o más cigarrillos diariamente, y exfumador a quien refirieran haber abandonado del hábito 6 o más meses antes de su inclusión en el estudio. Se precisó si el paciente consumía bebidas alcohólicas diariamente, semanalmente, ocasionalmente o no las consumía. Consideramos hipertenso, a toda persona que refirió serlo y/o consumía medicamentos hipotensores, aunque las cifras de la presión arterial fueran normales en el momento del ingreso hospitalario. Los criterios y clasificación de los valores de presión arterial se hicieron atendiendo a los propuestos por el “Seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection and treatment of high blood pressure” (31).

Revista de la ALAD

V2 Nº4

Análisis estadístico

352

Se obtuvieron las medias y las desviaciones estándar de las variables cuantitativas (edad, estadía hospitalaria y valores promedios de glucemia y la GI), y distribuciones de frecuencia de las variables cualitativas (sexo, color de la piel, hábito de fumar, consumo de alcohol), Además, en aquellos con hiperglucemia (grupo I y II) se analizó el tipo de DM, el tratamiento insulínico durante del evento coronario agudo, las complicaciones dependientes del IAM y las complicaciones agudas de la DM (cetoacidosis, estado hiperosmolar no cetósico, acidosis láctica), y si el pacientes falleció o egresó vivo. Se realizaron tabulaciones cruzadas de las variables cualitativas con la presencia (o no) de hiperglucemia y la utilización (o no) de tratamiento intensivo o convencional con insulina y la ocurrencia (o no) de eventos adversos (reinfarto y/o muerte); utilizando la prueba de Chi cuadrado para determinar la significación estadísticas de la posible asociación. Los valores promedios de las variables cuantitativas entre los 3 grupos se compararon mediante análisis de varianza de una vía. La comparación entre quienes recibieron tratamiento intensivo con insulina y quienes no lo recibieron se realizaron mediante el test de Student para muestras independientes. Se compararon las medias de la edad y de los valores de glucemia entre los grupos con y sin eventos adversos utilizando el test de Student para muestras independientes.

Consideraciones éticas. Por tratarse de una investigación en la cual solo se utilizaron los datos existentes en las historias clínicas, con un interés puramente científico y con estricta confidencialidad, no se violó ningún de los principios éticos establecidos. Este proyecto fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de nuestras instituciones.

Resultados La totalidad de la muestra incluyó 231 personas, de las cuales 39 (16,9%) pertenecen al grupo I, 72 (31,2%) al grupo II y 120 (51,9%) al grupo III. La media de la edad para el grupo I fue de 65,1 +/- 12,6 años, para el grupo II de 64,8 +/- 9,3 años y para el III de 62,9 +/- 11,8 años, sin diferencias estadísticamente significativas. El sexo predominante en los tres grupos fue el masculino; con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,017, Tabla 1). No se observaron diferencias estadísticamente significativas en relación con el color de la piel al comparar los tres grupos (p=0,76). El mayor porcentaje de los sujetos eran fumadores o ex-fumadores, independientemente del grupo (p=0,002). Los no consumidores de alcohol fueron mayoría (p=0,010), independientemente del grupo en cuestión (Tabla 1). El antecedente personal de cardiopatía isquémica se constató en el grupo I en 54.3% de los participantes, en el grupo II se encontró en 59,2% y en el grupo III en 41,0%; con una diferencia estadísticamente significativa entre grupos (p=0,027). Los antecedentes maternos de DM se constataron en 2,2% de los participantes en el grupo I, 13,3% en el grupo II y 0,7% en el grupo III, con una diferencia estadísticamente significativa (p<0,001). Los antecedentes paternos de DM se encontraron en 2,2% de los participantes en el grupo I, 9,3% de los participantes en el grupo II y 2,2% de los participantes en el grupo III, también una diferencia estadísticamente significativa (p=0,034). No se observaron complicaciones agudas de la DM (cetoacidosis, estados hiperosmolar no cetósico o acidosis láctica) entre las personas que fueron admitidas con hiperglucemia. El tipo de tratamiento insulínico utilizado con mayor frecuencia fue el convencional (90,9 %). En los sujetos del grupo II predominó la indicación del tratamiento in-

Valor pronóstico de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio.

Tabla 1: Características generales de los grupos de estudio con infarto agudo de miocardio al ingreso hospitalario

Consumo de alcohol

Masculino

76,9

55,6

73,3

Femenino

23,1

44,4

26,7

Fumador

33,3

22,9

48,3

Exfumador

46,2

41,4

23,7

No fuma

20,5

35,7

28,0

Diario

5,1

4,3

7,6

Semanal

2,6

5,7

6,8

Ocasional

38,5

11,4

33,1

No bebe

53,8

78,6

52,5

sulínico en las primeras 24 horas del ingreso hospitalario (27,8%), se indicó a las 48 horas en el 1,4% y a las 72 horas o más también en el 1,4%. En el grupo I ningún paciente utilizó insulinoterapia (Tabla 2). En el grupo I el control glucémico fue bueno en el 28,2 %, regular en el 48,7 % y malo en el 23,1 %. En el grupo II el control glucémico fue bueno en el 15,3%, regular en el 18,1 % y malo en el 66,7 %. En aquellos con hiperglucemia predominó el control regular y malo (p<0.001, (Tabla 3). El IAM fue fatal en el 2,4% de los participantes del grupo con GI menor a 126 mg/dL, mientras que cuando la glucemia estuvo entre 126 y 200 mg/dL la mortalidad ocurrió en el 10,6%, y cuando la GI era mayor a 200 mg/dL la muerte ocurrió en 15,8 % de los participantes, una diferencia estadísticamente significativa (p= 0,003) (Figura 1).

Valor p 0,017

0,010

El mayor número de complicaciones dependientes del IAM en los tratados con insulina (grupo I y II) se encontró entre quienes que iniciaron el tratamiento en las primeras 24 horas, siendo las más frecuentes las arritmias cardiacas (35,0 %), insuficiencia cardíaca (30,0 %) y muerte (15,0%) (Tabla 4). La presencia de complicaciones del IAM de acuerdo a los valores de GI hospitalaria (grupos I y II) se comportaron de la siguiente forma: las arritmias cardíacas (p=0,001), la insuficiencia cardiaca (p<0.001), el shock cardiogénico (p=0,002), el reinfarto (p=0,002), y la muerte (p= 0,002) fueron significativamente más frecuentes cuando los valores de glucemia eran mayores a 200 mg/dL (Tabla 5). El mayor número de pacientes del grupo I tuvo un control glucémico regular (48,7 %), mientras que en el grupo II predominó el mal control (66,7 %)

Hábito de fumar

Grupo III (N=120)

V2 Nº4

Sexo

Grupo II (N=72)

Revista de la ALAD

Variables

Grupo I (N=39)

353

Tabla 2: Tratamiento insulínico y momento de su indicación en los grupos I y II Grupo II

Variables

Horario de comienzo del tratamiento insulínico

Tratamiento insulínico

24 horas

27,8

48 horas

1,4

≥ 72 horas

1,4

No tratamiento

69,4

Total

100

Convencional

90,9

Intensivo

9,1

Total

100

Tabla 3: Grado de control glucémico durante el ingreso en los grupos I y II Grupo I (n=39)

Variables

Control glucémico

Bueno

28,2

15,3

Regular

48,7

18,1

V2 Nº4 Revista de la ALAD

Valor p

<0.001 Malo

23,1

66,7

Total

100,0

La estadía hospitalaria fue significativamente mayor en los grupos I y II (10,5±12,9 y 11,3±8,3 días respectivamente), que en el grupo III (7,2±4 días, p=0,03).

354

Grupo II (n=72)

Discusión Tanto los estados prediabéticos como la DM se asocian a la enfermedad aterosclerótica, la cual tiene una aparición más temprana, extensa y agresiva en estas personas (32). La DM tipo 2 confiere un riesgo de enfermedad CV semejante al de las personas con cardiopatía

isquémica, arteriopatía periférica o eventos cerebrovasculares previos (32-34). Nuestro estudio puso en evidencia que dos factores de riesgo fuertemente asociados al IAM son el sexo masculino y el hábito de fumar. Una posible explicación de nuestros resultados podría relacionarse con una posible exposición más temprana a los factores de riesgo cardiovasculares en los hombres por razones sociales, el efecto protector que tienen los estrógenos en la mujer en el periodo premenopáusico de la vida o la pre-

Valor pronóstico de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio.

Mortalidad (%)

Figura 1. Mortalidad post-IAM total según glucemia al ingreso. 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0

15.8 10.6

2.4

<126 mg/dL

126 a 200 mg/dL

>200 mg/dL

Glucemia al ingreso

Tabla 4: Complicaciones del Infarto agudo del miocardio (IAM) en los grupos I y II: su relación con el momento

de inicio del tratamiento insulínico. RPLVI: Ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo.En esta tabla solo se incluyeron los pacientes que presentaron alguna complicación del IAM y que recibieron tratamiento insulínico.

Momento del inicio del tratamiento insulínico ≥ 72 horas

Valor p

Arritmias (n=8)

35,0

0,0

100,0

0,002

Pericarditis (n=1)

5,0

0,0

0,014

Insuficiencia Cardiaca (n=7)

30,0

100,0

0,0

0,013

Shock cardiogénico (n=1)

5,0

0,0

0,90

RPLVI (n=1)

5,0

0,0

0,50

Muerte (n=3)

15,0

0,0

0,57

Reinfarto (n=1)

5,0

0,0

0,70

sencia de factores de riesgo no tradicionales, los que no fueron estudiados por nosotros. El consumo de alcohol no influyó en nuestros resultados, ya que la mayoría no eran consumidores o solo lo hacían ocasionalmente. Observamos que las personas de los grupos I y II fueron

quienes presentaron mayores porcentajes de complicaciones dependientes del IAM, como era de esperar dado el estado de hiperglucemia presente en éstos grupos. Dziewierz y colaboradores (35) estudiaron 607 personas con IAM y encontraron que niveles elevados de glucemia se asociaron a un incremento del riesgo

48 horas

V2 Nº4

24 horas

Revista de la ALAD

Complicaciones del IAM

355

Tabla 5: Complicaciones del Infarto agudo del miocardio (IAM) en los grupos I y II: atendiendo a los valores de la

glucemia al ingreso hospitalario. RPLVI: Ruptura de la pared libre del ventrículo izquierdo.

Valores de glucemia al ingreso hospitalario. Complicaciones del IAM

< 126 mg/dL

126 a 200 mg/dL

V2 Nº4 Revista de la ALAD

Valor p

Arritmias (n=32)

28,1

21,9

50,0

0,001

Pericarditis (n=1)

0,0

100,0

0,22

Insuficiencia cardiaca (n=33)

12,1

30,3

57,6

<0.001

Shock cardiogénico(n=6)

0,0

16,7

83,3

0,002

Reinfarto (n=4)

0,0

100,0

0,002

Reinfarto más muerte (n=1)

0,0

100,0

0,22

Muerte (n=17)

17,6

29,4

52,9

0,002

RPLVI (n=3)

0,0

66,7

33,3

0,083

de complicaciones, especialmente arritmias cardíacas, tanto en personas con DM como sin ella. La hiperglucemia también se relacionó con un incremento de la mortalidad intrahospitalaria.

356

>200 mg/dL

En nuestro estudio la mortalidad fue mayor a medida que los valores de GI eran más elevados, en particular cuando fueron mayores o iguales a 200 mg/dL. Marfella y colaboradores (36) comunicaron que la hiperglucemia de estrés después de un IAM, se asocia a un incremento del riesgo de mortalidad intrahospitalaria, independientemente que las personas sean diabéticas o no. Por tanto, consideran que la hiperglucemia durante el IAM puede ser un importante y potente factor de riesgo CV modificable. En nuestro estudio observamos también que entre los pacientes tratados con insulina, la mayoría recibía terapia convencional, un bajo porcentaje la terapia insulínica intensiva y 4 sujetos no eran tratados con ninguna de las modalidades antes señaladas. Estos últimos recibieron insulina regular en momentos puntuales,

cuando las cifras de glucemia eran elevadas. Como se puede apreciar, a pesar de que hubo muchos sujetos hiperglucémicos, solo se utilizó el tratamiento con insulina en los pocos casos que la usaban como tratamiento habitual, y en otros que tuvieron cifras de glucemia con valores mayores a 360 mg/dL. Pensamos que debe indicarse la terapia insulínica intensiva tempranamente en toda persona con hiperglucemia (diabético o no diabético) en el curso de un IAM, con el objetivo de normalizar los niveles de glucemia y sus consecuencias sobre el corazón, disminuir la frecuencia de complicaciones y sobre todo la mortalidad. Se ha confirmado que la insulina tiene propiedades antinflamatorias y es capaz de disminuir las concentraciones de especies reactivas de oxígeno bajo condiciones de euglucemia, e influir en la mejoría del metabolismo energético miocárdico, entre otros beneficios (37-38). Estos efectos beneficiosos pueden mejorar el pronóstico en la personas con IAM e hiperglucemia. En nuestro estudio, en los afectados por hiperglucemia (grupo I y II) predominó el control glucémico regular o

Valor pronóstico de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio.

El análisis del tratamiento antihiperglucemiante intrahospitalario utilizado en nuestro estudio mostró, que en el grupo II de los 9 fallecidos en 3 se empleo tratamiento con insulina convencional y en 2 la combinación de insulina con sulfonilureas. En el grupo I, en 7 pacientes no se empleo ningún fármaco antihiperglucemiante. Estos resultados ponen en evidencia, que la mayor mortalidad ocurrió en personas con hiperglucemia (grupos I y II) que no recibieron terapia antihiperglucemiante, en particular con insulina. Por tanto, la insulinoterapia intensiva precoz pudiera reducir significativamente la mortalidad en estas personas. Queremos destacar que las personas con DM que sobreviven a complicaciones inmediatas de un síndrome coronario agudo padecen IAM recurrentes, mortales y no mortales; con mayor frecuencia que personas no diabéticas (32). Los eventos adversos se asociaron a la

Referencias 1. Republica de Cuba. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Registros Médicos y Estadísticas de Salud. Anuario Estadístico de Salud. 2009. Ciudad de la Habana, Cuba. Abril 2010. 2. Alfonso L, Di Carli MF. Regulación del flujo coronario en diabetes. Rev Fed Arg Cardiol 2001;30:448-456. 3. Gómez EA, Síndrome metabólico y falla cardiaca. Acta Med Colomb 2005;30:154-163. 4. Eberly LE, Cohen JD, Prineas R et al. Impact of incidental diabetes and incidental nonfatal cardiovascular disease on 18-year mortality. Diabetes Care 2003;26:848-854. 5. Stevens RJ, Coleman RL, Adler AI et al. Risk factors for myocardial infarction case fatality and stroke case fatality in type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004;27:201-207. 6. Piñeiro D, Brito V. Diabetes y corazón. En: Ruiz M (eds.) Diabetes Mellitus, 3a edición. Editorial Akadia, Buenos Aires, 2006. Páginas 507-529.

Se ha descrito que las cifras elevadas de GI en personas con síndrome coronario agudo constituye un marcador de mal pronóstico, tanto para las personas con DM o sin ellas (39-48), lo que pudimos confirmar en nuestro estudio, donde el mayor número de complicaciones dependiente del IAM se observaron en el grupo que presentó cifras de GI mayores a 200 mg/dL. Esta asociación fue estadísticamente significativa en el caso de las arritmias, la insuficiencia cardiaca, el shock cardiogénico, el reinfarto y la mortalidad. Estos hallazgos coinciden con lo hallado por otros investigadores, en el sentido de que la GI constituye un factor predictor de complicaciones tan importante como, o incluso más importante que el antecedente de DM (47). Evidentemente nuestros resultados confirman que valores elevados de GI en personas con síndrome coronario agudo constituyen un marcador de mal pronóstico, tanto para las personas con DM o sin ella.

De este trabajo se puede concluir que la hiperglucemia en general, y sobre todo la GI (en personas con DM o sin ella) se asocia a un aumento de la estadía hospitalaria, la morbilidad y la mortalidad en personas con IAM, una asociación que se acentúa a medida que los valores de glucemia son mayores (mayores a 200 mg/dL).

7. Daniels J. Obesity: America’s epidemic. Am J Nurs 2006;106:40-49. 8. Aiwan A. Introduction. In: Unwin N, Whiting D, Gun D et al (eds.). The IDF Diabetes Atlas, 4th edition. International Diabetes Federation, 2009. Página 9. 9. Domínguez E, Seuc AH, Díaz O et al. La carga de la diabetes en Cuba, período 1990-2005. Rev Cubana Endocrinol 2008;19(2). 10. Caterson I, Hubbard V, Bray G. Obesity, a worldwide

V2 Nº4

Nuestro estudio no contó con suficiente poder para establecer una asociación entre modalidad de terapia insulínica y aparición de complicaciones o mortalidad, dado el reducido número de personas que recibieron insulinoterpia intensiva.

presencia de antecedentes personales de DM maternos y paternos en el grupo II.

Revista de la ALAD

malo, lo que interpretamos como el reflejo del uso inadecuado de la insulinoterapia en estas personas. Consideramos que en cierta medida, este proceder puede haber influido en el pronóstico de estas personas.

357

epidemic related to heart disease and stroke: group III: Worldwide co-morbidities of obesity. Circulation 2004;110:e476-e483. 11. Gupta R, Joshi P, Mohan V et al. Epidemiology and causation of coronary heart disease and stroke in India. Heart 2008;94:16-26. 12. Ramaraj R, Chellappa P. Cardiovascular risk in South Asians. Postgrad Med J 2008;84:518-523. 13. Alfonso L, Di Carli MF. Regulación del flujo coronario en diabetes. Rev Fed Arg Cardiol 2001;30:448-456. 14. Anand SS, Islam S, Rosengren A et al. Risk factors for myocardial infarction in women and men: insights from the INTERHEART study. Eur Heart 2008;29:932940. 15. King GL, Wakasaki H. Theoretical mechanisms by which hyperglycemias and insulin resistance could cause cardiovascular diseases in diabetes. Diabetes Care 1999;22:C31-C36. 16. Hoogeveen RC, Gambhir JK, Gambhir DS. Evaluation of Lp(a) and other independent risk factors for CHD in Asian Indians and their USA counterparts. J Lipid Res 2001;42:631–638. 17. R Ramaraj P Chellappa P. Cardiovascular risk in South Asians. Postgrad Med J 2008;84:518-523. 18. Romero JC, Licea ME, Mallea L et al. La hiperfibrinogenemia como factor de riesgo vascular en la diabetes. Av Diabetol 1995;11:15-22.

Revista de la ALAD

V2 Nº4

19. World Health Organization. Preventing chronic diseases: a vital investment. Geneva. World Health Organization 2005.

358

20. Joshi P, Islam S, Pais P et al. Risk Factors for Early Myocardial Infarction in South Asians Compared With Individuals in Other Countries. JAMA 2007; 297:286-294. 21. Méndez M, Dubois C, Sinnaeve P et al. La hiperglucemia de ingreso se asocia a mayor mortalidad en personas con IAM y supradesnivel del ST so-

metidos a angioplastia primaria. Rev Chil Cardiol 2006;25:253-258. 22. Weston C, Walker L, Birkhead J. Early impact of insulin treatment on mortality for hyperglycemic patients without known diabetes who present with an acute coronary syndrome. Heart 2007; 93:15421546. 23. Ceriello A. Cardiovascular effects of acute hyperglycaemia: pathophysiological underpinnings. Diab Vasc Dis Res 2008;5:260-268. 24. Capes S. E, Hunt D, Malmberg K et al. Stress hyperglycemia and increased risk of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes: a systematic overview. Lancet 2000;355:773-778. 25. Foo K, Cooper J, Deaner A et al. A single serum glucose measurement predicts adverse outcomes across the whole range of acute coronary syndromes. Heart 2003;89:512-516. 26. Ishihara M, Kojima S, Sakamoto T et al. Acute hyperglycemia is associated with adverse outcomes after acute myocardial infarction in the coronary intervention era. Am Heart J 2005;150: 814-820. 27. Vogelzang M, Zijilstra F. Glucose metabolism and acute myocardial infarction. Eur Heart J 2006; 27:1264-1265. 28. Licea ME. Autocontrol de la diabetes mellitus. En: Licea ME (Ed.). Tratamiento de la diabetes mellitus, 2a edición. Brasilia, Editorial Ideal, 1995. Páginas 77-85. 29. The Expert Committee on the Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Follow-up report on the diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26:3160-3167. 30. Roca R. Cardiopatia isquémica. En: Roca R (Ed): Temas de Medicina Interna, 4a edición, Vol 1. La Habana, Editorial Ciencias Médicas, 2002. Páginas 392-418. 31. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection and treatment of high

Valor pronóstico de la glucemia al ingreso hospitalario en personas con infarto agudo del miocardio.

34. Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. Executive Summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-497. 35. Dziewierz A, Giszterowicz D, Siudak Z et al. Admission glucose level and in-hospital outcomes in diabetic and non-diabetic patients with acute myocardial infarction. Clin Res Cardiol 2010;11:715-721. 36. Marfella R, Siniscalchi M, Esposito K et al. Effects of stress hyperglycemia on acute myocardial infarction. Diabetes Care 2003;26:3129-3135.

43. Ainla T, Baburin A, Teesalu R et al. The association between hyperglycemia on admission and 180-day mortality in acute myocardial infarction patients with and without diabetes. Diabet Med 2005;22:1321-1325. 44. Stranders I, Diamant M, Van Gelder RE et al. Admission blood glucose level as risk indicator of death after myocardial infarction in patients with and without diabetes mellitus. Arch Intern Med 2004;164:982-988. 45. Timmer JR, Van der Horst IC, Ottervanger JP et al. Prognostic value of admission glucose in non-diabetic patients with myocardial infarction. Am Heart J 2004; 148:399-404.

37. Cheung NW, Wong VW, McLean M. The hyperglycemia: Intensive insulin infusion in infarction (HI-5) Study. Diabetes Care 2006;29: 765-770.

46. Kosiborod M, Rathore SS, Inzucchi SE et al. Admission glucose and mortality in elderly patients hospitalized with acute myocardial infarction: implications for patients with and without recognized diabetes. Circulation 2005;111:3078-3086.

38. Dandona P, Aljada A, Mohanty P et al. Insulin inhibits intranuclear nuclear factor κB and stimulates IκB in mononuclear cells in obese subjects: evidence for an anti-inflammatory effect? J Clin Endocrinol Metab 2001;86:3257–3265.

47. Norhammar A, Tenerz A, Nilsson G et al. Glucose metabolism in patients with acute myocardial infarction and no previous diagnosis of diabetes mellitus: a prospective study. Lancet 2002; 359:21402144.

39. Vivas D, García J C, González JJ et al. Valor pronóstico de la primera glucemia en ayunas en comparación con la glucemia al ingreso en pacientes con síndrome coronario agudo. Rev Esp Cardiol 2008;61:458-464.

48. Otten R, Kline-Rogers E, Meier DJ et al. Impact of prediabetic state on clinical outcomes in patient with acute coronary syndrome. Heart 2005;91:14661468.

40. Nelson C, Lange T, Hadjokas N. Blood glucose and coronary artery disease in nondiabetic patients. Diabetes Care 2006; 295:998-1001. 41. Macin SM, Perna ER, Coronel ML et al. Influencia de la concentración de glucemia en el momento del

33. Kannel W, McGee D. Diabetes and glucose tolerance as risk factors for cardiovascular disease: The Framingham Heart Study. Diabetes Care 1979;2:120-126.

42. Petursson P, Herlitz J, Caidahl K et al. Admission glycemia and outcome after acute coronary syndrome. Int J Cardiol 2007;116:315-320.

V2 Nº4

32. Zamora A, Marrugat J. Pronóstico de los pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica. Rev Esp Cardiol 2002;55:751-762.

ingreso en la evolución a largo plazo de los pacientes con síndrome coronario agudo. Rev Esp Cardiol 2006;59:1268-1275.

Revista de la ALAD

blood pressure. Hypertension 2003;42:1206-1225.

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Artículo original

Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana Medina-Jasso JJ Torres-García L Instituto Mexicano del Seguro Social, Monterrey, Nuevo León, México Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25 Departamento de Endocrinología Autor de correspondencia: Dr. Juan J. Medina Jasso Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social. Av. Lincoln 3500, Departamento No. 7; Edificio Versalles, Colonia Residencial Lincoln, CP 64310. Monterrey, Nuevo León, México. e mail: juanjosmeja@yahoo.com.mx El apoyo financiero para la realización de este estudio se obtuvo del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Resumen Introducción Los mexicanos ingieren en promedio 4.2 g/día de sodio. La prevalencia de resistencia a la insulina en México ha sido estimada en hasta un 25%. La correlación entre el consumo de sodio y la resistencia a la insulina no se ha investigado suficientemente en población mexicana.

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Objetivo Determinar si la cantidad de sodio ingerido en 24 horas se correlaciona con la resistencia a la insulina en una población mexicana.

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Material y métodos Estudio observacional, transversal, analítico. Se incluyeron 47 personas de 20 a 59 años de edad de la ciudad de Monterrey, Nuevo León, México; sin patologías o uso de fármacos que pudiesen interferir con el metabolismo de la glucosa. Las variables estudiadas fueron la resistencia a la insulina y la ingesta de sodio en 24 h.

Resultados Se incluyeron 47 pacientes, 26 hombres y 21 mujeres, de 29 +/- 9 años de edad. De acuerdo al criterio establecido para este estudio, el 10.6% de la muestra presentó resistencia a la insulina. El consumo promedio de sodio en 24 h fue de 1828 +/- 725 mg. La ingesta de sodio en 24 h se correlacionó positivamente con la resistencia a la insulina en el subgrupo de sujetos con índice de masa corporal menor a 25 Kg/m2 (r=0.7, p<0.001), pero no en aquellos sin sobrepeso. Conclusiones Las personas con índice de masa corporal menor a 25 que ingieren mayor cantidad de sodio presentaron una mayor resistencia a la insulina. Palabras clave Sodio, resistencia a la insulina.

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Aim To establish if the amount of sodium ingested in 24 hours correlates with insulin resistance in a Mexican population. Methods An observational, cross-sectional study was conducted in Monterrey, Nuevo León, Mexico. Forty-seven people aged 20 to 59 (22 men, 25 women, mean age 31.4 +/9.1) without any condition or medication that might influence glucose metabolism were included. The variables studied were resistance to insulin and sodium intake in 24 h. Ten point six percent of the subjects showed insulin resistance, as defined by our criteria. Mean sodium intake in 24 h was 1896 +/- 725 mg. Sodium intake in 24 h showed a significant positive correlation with insulin resistance only in subjects with a body mass index below 25 (r =0.7, p<0.001). Conclusions Participants with a body mass index below 25 who ate more sodium exhibited greater insulin resistance. Keywords: Sodium, insulin resistance.

Introducción La diabetes mellitus es una epidemia catastróﬁca que se incrementa cada año causando repercusiones psicológicas, físicas, sociales y económicas en la población mexicana. En el año 2011 se estimó que 366 millones de personas en el mundo padecían diabetes mellitus, de las cuales el 80% se ubicaron en países con ingresos económicos bajos a moderados y se espera que éste número alcance los 552 millones en el 2030. La diabetes causó 4.6 millones de muertes y 465 billones de dólares (USD) de gastos de salud en el mismo año (1). En México, la prevalencia de la diabetes mellitus se

Debido a la gran proporción de complicaciones en nuestro país, es necesario buscar formas de detección temprana antes de que la diabetes mellitus se manifieste. Una posible forma de hacerlo es mediante la determinación de la resistencia a la insulina, la cual puede estar presente hasta 12 años antes del desarrollo de la diabetes mellitus y puede ser el mejor predictor del riesgo de desarrollar diabetes (4,5). La resistencia a la insulina es la disminución de la capacidad de la insulina para inducir en sus órganos blanco el transporte y metabolismo de glucosa. La prevalencia a mundial de resistencia a la insulina es de hasta el 24.9% en algunas poblaciones, en México se ha descrito hasta el 25% de los sujetos estudiados (6). La resistencia a la insulina estimar mediante la valoración del modelo homeostático (HOMA, HOmeostasis Model Assessment), en donde se evalúa si la concentración de insulina en plasma es adecuada o excesiva para la concentración de glucosa presente en el mismo momento (en ayuno). El indicador HOMA-IR (HOmeostasis Model Assessment – Insulin Resistance) es una medida indirecta de la resistencia a la insulina, y se calcula como (HOMA-IR) = [glucosa en ayuno (mg/ dL)/18 * insulina en ayuno (µU/mL)]/22.5 (7,8). El sodio es el electrolito principal extracelular, existe como ion disociado y es la partícula más importante de la presión osmótica en los fluidos corporales (9). Cerca del 80% del sodio de la dieta se deriva de la sal añadida en las comidas y las bebidas procesadas. Según el Instituto Nacional de Salud Pública el consumo de sodio de los mexicanos es hasta de 4.2 g al día (10). Los departamentos de Agricultura, de Salud y de Servicios Humanos de Estados Unidos de América recomiendan que los adultos en general consuman 2.3 g de sodio/día o menos (aproximadamente 6 g de cloruro de sodio [1

V2 Nº4

Background: Mexicans consume on average 4.2 grams of sodium a day. The prevalence of insulin resistance in the Mexican population has been estimated on 25%. Despite this, the relationship between sodium intake and insulin resistance has not been investigated suﬃciently in the Mexican population.

encuentra en aumento: en el año 2000 fue del 7.5%, y en el 2006 alcanzo el 14.4%, representando un total de 7.31 millones de personas (2). Para el 2011 la cifra aumentó a 10.3 millones de personas, con lo que México como nación pasó a ocupar lo que se ocupó el séptimo lugar a nivel mundial y se estima que para el 2030 México ocupe el 6º lugar con 16.4 millones de individuos afectados (1). La diabetes es la causa número 1 de mortalidad en México, con 82,964 fallecimientos registrados en el 2010 (14% de la mortalidad total) (3), y el total de gasto sanitario por persona con esta enfermedad se estima en 708 dólares (más de 8 mil pesos mexicanos) al año (2).

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Abstract

361

g de sodio= 44 mEq, un gramo de cloruro de sodio contiene 17 mEq de sodio]); y aquellas personas que cumplan uno o más de los siguientes criterios deben ingerir no más de 1.5 g de sodio al día: edad igual o mayor a 51 años, raza negra, hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica (11). La relación que guarda la ingesta de sal con la resistencia a la insulina se ha sospechado por el hecho de que la ingesta de sal induce elevación de la tensión arterial, y que la hipertensión frecuentemente coexiste con resistencia a la insulina (12), sin embargo se ha investigado poco esta asociación. La hipertensión en pacientes diabéticos es extremadamente común, afectando hasta el 60% de esta población (13). Estudios epidemiológicos indican que los pacientes con hipertensión tienen más riesgo de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (14). Por lo tanto la diabetes mellitus y la hipertensión tienen procesos subyacentes y factores asociados comunes, uno de ellos es la ingesta de sal. Es bien conocido que el alto consumo de sodio ha muestra una relación directa con la hipertensión esencial (15-20); sin embargo se ha investigado muy poco la relación existente entre el consumo de sal y la diabetes mellitus. Jousilahti y colaboradores encontraron que la alta ingesta de sodio incrementa el riesgo de diabetes mellitus tipo 2 independientemente de otros factores de riesgo como inactividad física, obesidad e hipertensión (21) y Donovan y colaboradores encontraron un decremento en la sensibilidad a la insulina con una dieta alta en sal (22). Sin embargo estas observaciones están por confirmarse en otras poblaciones.

Revista de la ALAD

V2 Nº4

La población mexicana es un blanco excelente para la investigación de la relación existente entre la ingesta de sodio y la diabetes mellitus, dada la alta prevalencia tanto de resistencia a la insulina cómo de diabetes mellitus.

362

El objetivo de este estudio fue determinar si la cantidad de sodio ingerido en 24 h se correlaciona positivamente con la resistencia a la insulina en una población mexicana de Monterrey, Nuevo León (N. L.), México; así como examinar en la muestra parámetros antropométricos, dietéticos y metabólicos que modulen esta relación.

Métodos Se realizó un estudio observacional, transversal y analítico de Enero a Octubre del 2010 en la Unidad Médica de Alta Especialidad No. 25 del Instituto Mexicano del Seguro Social, en el Departamento de Endocrinología, en Monterrey, Nuevo León, México. Se incluyeron hombres y mujeres de 20 a 59 años de edad sin diagnóstico previo de diabetes mellitus. Se excluyeron personas que emplearan fármacos que interfieran con el metabolismo de la glucosa (glucocorticoides, ácido nicotínico, agonistas beta adrenérgicos, furosemida, tiazidas, alfa-interferón, hormona de crecimiento, indometacina, hormonas tiroideas, diazóxido), así como personas que presentaran tabaquismo, enfermedades neoplásicas, infecciones agudas, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, cardiopatía isquémica o que no manifestaran su deseo de no participar en el estudio. Se interrogó a los participantes, mediante recordatorio de 24 h, todos los alimentos consumidos durante el día previo a la cita asignada para la revisión clínica, antropométrica y toma de muestras de sangre venosa. Se investigó la cantidad de sodio contenido en cada alimento, basándonos en los valores establecidos por el Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes: Fomento de Nutrición y Salud A.C.; 2008 (23), el cual reporta los mg de sodio contenidos en cada equivalente de alimento. Para obtener el peso se realizó la medición en ropa interior y sin zapatos. Se utilizó un estadímetro integrado a la báscula calibrada marca Bame, con precisión de 1 cm para la talla y 100 g para el peso. Se realizaron 3 mediciones de cada variable, tomándose el promedio como valor. El índice de masa corporal se determinó de acuerdo con la fórmula peso/talla(2) La tensión arterial diastólica y sistólica se midió en milímetros de mercurio (mmHg) y se tomó con el paciente sentado, como se menciona en el séptimo reporte del Comité Nacional Conjunto para la Prevención, Detección, Evaluación, y Tratamiento de la Presión Arterial Alta (JNC 7) (24). La medición se efectuó por triplicado, se tomó el promedio como valor y se clasificó la cifra de tensión arterial obtenida de acuerdo al JNC 7. Se realizaron 3 determinaciones de la circunferencia abdominal a nivel de la cicatriz umbilical, en centímetros, con una cinta métrica inextensible con el sujeto de pie con

Caracterización de pacientes metabólicos en El Salvador

Análisis Estadístico Para el cálculo del tamaño muestral necesario para detectar un coeficiente de correlación de Pearson significativamente diferente de cero se utilizó la fórmula:

en donde alfa es la probabilidad de error tipo 1, que se tomó como 5%, beta es la probabilidad de error tipo 2, que se tomó como 20% (80% de poder), y r es el mínimo coeficiente de correlación de Pearson que se quiere ser capaz de demostrar, que se fijó a 0.4. De acuerdo a estos parámetros el mínimo tamaño muestral necesario para demostrar un coeficiente de correlación de 0.4 existente fue 47 participantes. Se realizó estadística descriptiva de las variables cuantitativas con medidas de tendencia central (mediana) y con medidas de dispersión (desviación estándar): edad, peso, talla, IMC, tensión arterial sistólica/diastólica, glucosa, insulina sérica, HOMA-IR, ingesta de sodio en 24 h. Las variables cualitativas se expresaron como proporciones.

Aspectos éticos Los procedimientos realizados estuvieron de acuerdo con las normas éticas y reglamentos institucionales, con el reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación en seres humanos y con la declaración de Helsinki de 1975 y enmiendas posteriores. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado.

Resultados Se incluyeron 47 personas: 26 hombres (55.3 %) y 21 mujeres (44.7 %), la edad promedio fue de 29 +/- 9 años. La circunferencia abdominal se encontró elevada en el 61.7% de los sujetos (57.5 % de los hombres y 66.6% de las mujeres). Se encontró sobrepeso en el 42.5% de los participantes (7 mujeres y 13 hombres) y obesidad en el 19.2% (2 mujeres y 7 hombres). El índice de masa corporal más grande encontrado fue de 38.8 kg/m2; en dicha persona se presentó el perímetro abdominal más grande (126 cm). La ingesta diaria promedio de sodio en la muestra estudiada fue de 1828 +/- 725 mg, los participantes con peso normal ingirieron en promedio 1788 +/- 768 mg de sodio/24 h, mientras que quienes tenían IMC mayor o igual a 25 consumían en promedio 1886 +/- 708 mg de sodio /24 h. Sin embargo la diferencia entre los dos grupos no alcanzó significancia estadística (p=0.9). La ingesta de sodio en 24 en hombres fue de 1954 +/- 793 mg/24 h, mientras que en mujeres fue de 1744 +/- 519 mg/24 h, de nuevo una diferencia no estadísticamente significativa (p=0.09). Se encontró resistencia a la insulina en el 34% de la muestra (Figura 1). No se detectaron casos de diabetes mellitus, sin embargo hubo 6 personas con glucosa en ayuno alterada (12.7%), quienes presentaron las ingestas de sodio más altas en 24 hrs (de 2033 hasta 4367 mg) y los HOMA-IR más altos (de 2.6 hasta 6.2). De

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La glucosa se midió en mg/dL, y se determinó mediante la toma de una muestra sanguínea venosa y se procesó con el equipo computarizado calibrado y certificado Architect c 16000. La insulinemia se definió en μU/mL, y se determinó con la toma de una muestra sanguínea venosa la cual se procesó con el equipo computarizado certificado y calibrado Unicel DxI 800. El paciente debía tener un ayuno de al menos 8h. El índice de resistencia a la insulina HOMA-IR se calculó como: HOMAIR=[glucosa en ayuno (mg/dL)/18 * insulina en ayuno (µU/mL)]/22.5. Se consideró resistencia a la insulina a los valores mayores de 2 (25, 26). Se consideró como presencia de resistencia a la insulina a un índice HOMAIR mayor de 2.

Se analizaron las correlaciones entre las variables cuantitativas (principalmente HOMA-IR e ingesta de sodio en 24 h) mediante el coeficiente de correlación de Pearson. Las diferencia en promedios de variables continuas entre grupos se analizaron mediante la prueba t de Student. Para los análisis estadísticos se utilizó el programa SPSS versión 18.

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el torso desnudo y posterior a la espiración, tomándose como valor el promedio.

363

Figura 1. Correlación entre la ingesta de sodio y la resistencia a la insulina en todos los participantes en el estudio. 7

(r=0.5, p<0.001)

HOMA-IR

5 4 3 2 1 0 0

1000

2000 3000 4000 Ingesta de sodio (mg/24 h)

5000

ellas, 2 presentaron IMC normal, 1 sobrepeso y 3 obesidad. Es de considerar que los sujetos que presentaron glucosa en ayuno alterada y el 75% de los que presentaron resistencia a la insulina fueron hombres. Asimismo los hombres obtuvieron el mayor porcentaje de sobrepeso, obesidad y los valores más altos de perímetro abdominal y de ingesta de sodio. (Ver tabla 1 para las características de la población según el género). En nuestro estudio se encontró que de manera global la ingesta de sodio se correlacionó positiva y significativamente con la resistencia a la insulina (r=0.5 y p<0.001) (Figura 2), sin embargo en el análisis por subgrupos, este resultado solo se constató en las 18 personas con IMC menor a 25 (r=0.74, p<0.001) (Figura 2). En el grupo de las 29 personas con sobrepeso y obesidad, la ingesta de sodio presentó una correlación baja y no significativa entre estas dos variables (r=0.1, p= 0.5). La ingesta de sodio también se correlacionó con la glucosa sérica (r= 0.4, p<0.001) (Figura 3) y con el IMC (r=0.3, p=0.03). Asimismo, el IMC se correlacionó positiva y

Tabla 1: Características generales de los 47 sujetos estudiados. Los datos son media +/- desviación estándar a menos que se indique lo contrario.

n Edad (años)

28 +/- 10.8

29 +/- 9.0

63 +/- 7.3

72.5 +/- 19.0

1.7 +/- 0.07

1.6 +/- 0.07

1.7 +/- 0.1

IMC (kg/m )

28.1 +/- 4.7

24.3 +/- 3.1

26.0 +/- 4.4

Perímetro abdominal (cm)

92.5 +/- 14.8

81 +/- 8.7

87 +/- 13.7

Tensión arterial sistólica (mmHg)

122 +/- 9.6

116 +/- 15.0

120 +/- 12.6

Tensión arterial diastólica (mmHg)

74 +/- 7.6

64.6 +/- 8.0

72 +/- 8.0

Glucosa (mg/dL)

89.5 +/- 10.8

84 +/- 9.3

87 +/- 10.8

Insulina (µU/mL)

8.3 +/- 26.1

6.5 +/- 4.9

7.6 +/- 19.7

Resistencia a la insulina (HOMA-IR)

V2 Nº4

Global

29 +/- 7.7

Talla (cm)

Revista de la ALAD

Mujeres

82.2 +/- 19.0

Peso (kg)

364

Hombres

1.9 +/- 5.5

1.2 +/- 1.1

1.6 +/- 1.4

Ingesta de sodio (mg/24 h)

1954 +/- 793

1744 +/- 519

1828 +/- 725

Ingesta de sodio en personas con IMC <25 (mg/24 h)

1754 +/- 1118

1788 +/- 490

1788 +/- 768

Ingesta de sodio en personas con IMC ≥25 (mg/24 h)

2028 +/- 704

1322 +/- 653

1886 +/- 708

Caracterización de pacientes metabólicos en El Salvador

120

(r= 0.7, p<0.001)

Glucosa sérica (mg/dL)

6 5

HOMA-IR

Figura 3. Correlación entre la glucemia de ayuno y la ingesta de sodio en 24 horas en los participantes en el estudio.

4 3 2 1 0 0

1000

2000

3000

4000

5000

Ingesta de sodio (mg/24 h)

significativamente con la tensión arterial sistólica (r= 0.4, p<0.001), diastólica (r=0.5, p<0.001), con el perímetro abdominal (r=0.9, p<0.001), la glucosa sérica (r= 0.3, p=0.04) y la resistencia a la insulina (r=0.3, p=0.04). El perímetro abdominal se correlacionó positivamente con la tensión arterial sistólica (r=0.5, p<0.001) y la diastólica (r=0.6, p<0.001) (Figura 4). El 57.4% de los individuos presentó prehipertensión y 1 sujeto cumplió con criterios de hipertensión arterial, quien presentó resistencia a la insulina, obtuvo el segundo valor más alto en consumo de sodio y el segundo más alto IMC. El 36% de los individuos con prehipertensión presentaron resistencia a la insulina, mientras que el 50 % de los individuos con resistencia a la insulina presentaron prehipertensión.

Discusión En la muestra estudiada se encontró un porcentaje alto de sobrepeso, obesidad, prediabetes y prehipertensión, además de una resistencia a la insulina que representa 1.2 veces la máxima nacional registrada. Aunque la mediana del consumo de sodio se mantuvo en los límites recomendados, hubo personas que lo consumían hasta 1.8 veces más de lo establecido, esto último representado en especial por alimentos procesados con alto contenido en sodio (embutidos, pizza, hamburguesas, etc.). Encontramos en nuestra muestra una correlación posi-

(r= 0.4, p<0.001)

110 100 90 80 70 60 0

1000

2000

3000

4000

5000

Ingesta de sodio (mg/24 h)

tiva y estadísticamente significativa entre la ingesta de sodio en 24 horas y la resistencia a la insulina, sin embargo este hallazgo se dio a expensas de los pacientes con peso normal. Lo anterior se debe probablemente al hecho de que los pacientes con sobrepeso y obesidad cuentan en forma intrínseca con resistencia a la insulina ocasionada por el exceso de peso, la cual no se incrementa en cantidad importante y estadísticamente significativa con la ingesta alta de sodio. Sin embargo, en este estudio se aprecia claramente, y sin el factor confusor del peso, que los pacientes con índice de masa corporal normal desarrollan hiperinsulinemia y resistencia a la insulina asociada a la alta ingesta alta de sodio, en línea con los hallazgos de Donovan y colaboradores (22) en el sentido de que el alto consumo de sodio provoca disminución en la sensibilidad a la insulina. Se ha demostrado que el alto consumo de sodio ocasiona un incremento en los ácidos grasos libres circulantes (22) lo que condiciona una inhibición inicial del transporte/fosforilación de glucosa que es seguido de una reducción de aproximadamente el 50% en la síntesis de glucógeno muscular y de la oxidación de la glucosa; así como una supresión inapropiada de la producción hepática de glucosa (27, 28). Además los metabolitos de los ácidos grasos como ceramidas, diacilglicerol o acil CoA en el músculo esquelético e hígado, pueden activar cascadas de señalización de serina kinasas, provocando defectos en la señalización intracelular de insulina y el transporte de glucosa. Finalmente la modulación de la transcripción de los ácidos grasos libres a través de su

V2 Nº4

insulina en el subgrupo de 18 sujetos con IMC < 25.

Revista de la ALAD

Figura 2. Correlación entre ingesta de sodio y la resistencia a la

365

unión a los receptores activados de proliferación de los peroxisomas puede contribuir al deterioro del metabolismo de la glucosa (29). En nuestro estudio, la ingesta de sodio también se correlacionó positivamente con el IMC, lo cual concuerda con lo publicado previamente por Goodpaster-Krishnaswami y por Andronico-Cottone. Esta relación es secundaria a los efectos lipogénicos y anabólicos de la insulina, la cual se encuentra incrementada con el consumo de dietas hipersódicas, tal y como lo señalan las investigaciones de Packianathan y Fuller (30).

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V2 Nº4

De conformidad con múltiples investigaciones a nivel mundial, en nuestra muestra se demostró que el IMC tiene una correlación positiva y estadísticamente significativa con la resistencia a la insulina; esta asociación es causada por las múltiples hormonas liberadas por los adipocitos que incrementan la resistencia a la insulina. El aumento de las adipocinas TNF-α, IL-6, inhibidor del plasminógeno activado 1, proteína C reactiva, se correlacionan con la incidencia de DM 2 (31,36). Así mismo, los adipocitos liberan ácidos grasos libres que pueden empeorar la secreción de insulina inducida por la glucosa en la célula beta (32).

366

El IMC también se correlacionó positivamente con la tensión arterial sistólica y diastólica, esta observación se ha reportado en el estudio realizado por Faloia y Giacchetti quienes encontraron asociación positiva entre estas variables en numerosos grupos raciales, étnicos y socioeconómicos (33). En el estudio de Framingham se encontró que en el 78% de los varones hipertensos y en el 65% de las mujeres, la hipertensión arterial se podía atribuir directamente a la obesidad (34). El mecanismo por el cual la obesidad incrementa la tensión arterial se debe a que la primera provoca disfunción endotelial, disfunción renal y aumento de la actividad simpática. Es interesante observar que en el estudio realizado las variables que más alto coeficiente de correlación tuvieron fueron el perímetro abdominal y la tensión arterial, coincidiendo con lo reportado por Okosun y colaboradores, quienes demostraron (utilizando los datos del estudio NHANES III) que el riesgo de hipertensión arterial era 3 veces superior en los pacientes con obesidad abdominal (35). Los resultados de este estudio tienen gran relevancia

clínica como sustento para la creación de programas de nutrición y de ejercicio en la población de Monterrey, haciendo hincapié en una dieta normosódica, baja en grasas saturadas y carbohidratos simples con aumento del consumo de verduras y fibra, con el objetivo de disminuir el porcentaje de sobrepeso, obesidad y por consiguiente el de resistencia a la insulina y de prehipertensión. Estas acciones podrán prevenir el desarrollo de diabetes mellitus y de hipertensión arterial en dicha población lográndose así influir en las repercusiones psicológicas, físicas, sociales y económicas que ocasionan estas patologías. Aunque este estudio es transversal y sus conclusiones no se pueden generalizar, aporta las bases para la realización de estudios prospectivos y analíticos de mayor poder estadístico (y por lo tanto aplicables a otras poblaciones) en nuestra población en riesgo para demostrar la contribución de la ingesta de sodio en la génesis de la resistencia a la insulina y la diabetes mellitus.

Referencias 1. Disponible en:http://www.idf.org/ diabetesatlas/5e/the-global-burden. Consultado por última vez el 3 de junio de 2012. 2. Villalpando S, Rojas R, Shamah-Levy T et al. Prevalence and distribution of type 2 Diabetes mellitus in Mexican adult population. A probabilistic survey. Salud Publica Mex 2010;52 (Suppl 1):S19-S26. 3. http://www.inegi.org.mx/est/contenidos/proyectos/registros/vitales/mortalidad/tabulados/ConsultaMortalidad.asp (Última consulta 1 de junio del 2012). 4. Beck H, Groop L. Metabolic and genetic characterization of prediabetic states. Sequence of events leading to non-insulin-dependent diabetes mellitus. J Clin Invest 1994;94:1714-21. 5. Kahn C. Banting Lecture. Insulin action, diabetogenesis, and the cause of type 2 diabetes. Diabetes 1994;43:1066-84. 6. Mendoza M, Ramírez M, González M et al. Correlación del agua corporal con la resistencia a la insulina en ancianos. Med Int Mex 2009;25:17-22.

Caracterización de pacientes metabólicos en El Salvador

10. Disponible en: http://www.insp.mx/nutricion-ysalud/153-en-mexico-consumo-de-sal-muy-superior-al-recomendado.html. Consultado por última ocasión el 10 de enero de 2011. 11. US Department of Agriculture and US Department Health and Human Services. Dietary Guidelines for Americans 2010. US Government Printing Oﬃce; US Department of Agriculture and US Department of Health and Human Services, Washington, DC, 2010. 12. Takehide O, Tomoichiro A, Toshiro F. Contribution of salt intake to insulin resistance associated with hypertension. Life Sci 2003;73:509-23. 13. Arauz C, Parrott M, Raskin P. Treatment of hypertension in adults with diabetes. Diabetes Care 2003;26:S80–S82. 14. Meisinger C, Thorand B, Schneider A et al. Sex differences in risk factors for incident type 2 diabetes mellitus: the MONICA Augsburg cohort study. Arch Intern Med 2002;162:82–89. 15. Intersalt Cooperative Research Group: The INTERSALT study. J Hum Hypertens 1989;3:279–331. 16. Law MR, Frost CD, Wald NJ. By how much does dietary salt reduction lower blood pressure? I. Analysis of observational data among populations. BMJ 1991;302:811–815 17. Tian HG, Nan Y, Shao RC et al. Associations between blood pressure and dietary intake and urinary ex-

19. Midgley JP, Matthew AG, Greenwood CM et al. Effect of reduced dietary sodium on blood pressure: a metaanalysis of randomized controlled trials. JAMA 1996;275:1590–1597 20. Hu G, Tian H. A comparison of dietary and nondietary factors of hypertension and normal blood pressure in a Chinese population. J Hum Hypertens 2001;15:487–493 21. Jousilahti H, Peltonen P, Lindstrom M et al. Urinary sodium and potassium excretion and the risk of type 2 diabetes: a prospective study in Finland. Diabetologia 2005;48:1477-83. 22. Donovan D, Solomon C, Seely E et al. Effect of sodium intake on insulin sensitivity. Am J Physiol Endocrinol Metab 1993;264:E730-34. 23. Pérez A, Palacios B, Castro A. Sistema Mexicano de Alimentos Equivalentes, 3a Edición. Fomento de Nutrición y Salud A.C; Editorial Ogali, México, 2008. 24. Chobanian AV et al. and the National High Blood Pressure Education Program Coordinating Committee. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003; 289:2560-72. 25. Matthews D, Hosker J, Rudenski A et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and betacell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985;28:412– 19. 26. Bonora E, Targher G, Alberiche M et al. Homeostasis Model Assessment Closely Mirrors the Glucose Clamp Technique in the Assessment of Insulin Sen-

V2 Nº4

8. Bonora E, Targher G, Alberiche M et al. Homeostasis Model Assessment Closely Mirrors the Glucose Clamp Technique in the Assessment of Insulin Sensitivity. Diabetes Care 2000;23:57–63. 9. Ulbricht C, Basch E. Natural Standard Herb and Supplement Reference. Evidence-Based clinical Reviews, first edition. Elsevier/Mosby, USA, 2005.

18. Elliott P, Stamler J, Nichols R et al. Intersalt revisited: further analyses of 24 hour sodium excretion and blood pressure within and across populations. Intersalt Cooperative Research Group. BMJ 1996;312:1249–1253

Revista de la ALAD

7. Matthews D, Hosker J, Rudenski A et al. Homeostasis model assessment: insulin resistance and betacell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 1985;28:412– 19.

cretion of electrolytes in a Chinese population. J Hypertens 1995;13:49–56

367

sitivity. Diabetes Care 2000;23:57–63. 27. Roden M, Price T, Petersen K et al. Mechanism of free fatty acid-induced insulin resistance in humans. J Clin Invest 1996;97:2859–65. 28. Groop L, Bonadonna R, Del Prato S, et al. Glucose and free fatty acid metabolism in non-insulin-dependent diabetes mellitus. Evidence for multiple sites of insulin resistance. J Clin Invest 1989;84: 205–13. 29. Delarue J, Magnan C. Free fatty acids and insulin resistance. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2007;10:142-8. 30. Packianathan I, Peterson D, Wright A, et al. Use of a reference four-component model to define the effects of insulin treatment on body composition in type 2 diabetes: the ‘Darwin study’. Diabetologia 2005;48:222-29. 31. Kahn B, Flier J. Obesity and insulin resistance. J Clin Invest 2000;106:473–481. 32. Cosín-Aguilar J, Hernándiz-Martínez A, Masramón-Morell X et al. Sobrepeso y obesidad en pacientes con hipertensión arterial. Estudio CORONARIA. Med Clin 2007;129:641-45. 33. Faloia E, Giacchetti G, Mantero F. Obesity and hypertension. J Endocrinol Invest. 2000;23:5462.

Revista de la ALAD

V2 Nº4

34. Parikh N, Pencina M, Wang T et al. Increasing trends in incidence of overweight and obesity over 5 decades. Am J Med 2007;120:242-50.

368

35. Okosun I, Prewitt T, Cooper R. Abdominal obesity in the United States: prevalence and attributable risk of hypertension. J Hum Hypertens 1999;13:425-30. 36. Duncan B, Schmidt M, Pankow J et al. Low-grade systemic inflammation and the development of type 2 diabetes: the atherosclerosis risk in communities study. Diabetes 2003;52:1799.