Revista de la alad v3n2 by Asociacion Latinoamericana de Diabetes

www.revistaalad.com.ar

R e v i s t a

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Revista de la ALAD

l a

ALAD

Asociación Latinoamericana de Diabetes

V21 N2 (Versión impresa)

V3 N2

ISSN 2248-6518

(Versión digital)

EN ESTE NÚMERO: Manejo perioperatorio del paciente anciano con diabetes mellitus tipo 2

Perioperative management of the older patient with type 2 diabetes

Niveles de prolactina y trastornos asociados a la menstruación en pacientes con diabetes mellitus tipo 1

Frequency of metabolic syndrome in child and adolescent first-degree relatives of persons with type 1 diabetes using different pediatric definitions and relationship to insulin resistance

Revista de la ALAD

V3 Nº2

Prolactin levels and menstrual disorders in patients with type 1 diabetes mellitus

Bogotá D.C,Julio - Septiembre, 2013 417

Pauta publicitaria

V21 N3 V3 N3

ISSN 2248-6518

(Versión digital)

La revista es el órgano de difusión científica de la Asociación Latinoamericana de Diabetes. Su función es publicar artículos relacionados con la diabetología y sus patologías asociadas producidos en Latinoamérica. Es una publicación de regularidad trimestral y de acceso gratuito a través de la internet.

Esta publicación esta dirigida única y exclusivamente a los profesionales de la salud.

ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES Comité ejecutivo ALAD 2010-2013: Presidente: Iván Darío Sierra Ariza, MD PhD (Colombia) Vicepresidente: Elizabeth Gruber de Bustos, MD (Venezuela) Secretario: Carlos Olimpo Mendivil Anaya, MD PhD (Colombia) Tesorera: Clara Eugenia Pérez Gualdrón, BSc MSc (Colombia) Vocales: Ana Lía Cagide, MD (Argentina) Carmen Gloria Aylwin, MD (Chile) Eduardo Daniel Cabrera Rode, MD PhD (Cuba) Yulino Castillo, MD (República Dominicana) Rafael Violante Ortiz, MD MSc (México) Presidente electo: Félix Manuel Escaño Polanco, MD (República Dominicana) Presidente saliente: Juan Rosas Guzmán, MD (México) Coordinadores de regiones REGIÓN NORTE Dr. Fernando Javier Lavalle-González (México)

REGIÓN CENTRO Dr. Segundo Seclén Santisteban (Perú)

REGIÓN SUR Dra. María Loreto Aguirre (Chile)

Delegados y subdelegados: México Delegado: Dr. Jose Agustín Mesa Pérez Sub-Delegado: Dr. Sergio Hernández Jiménez

Cuba Delegado: Dr. Arturo Hernández Yero Sub-Delegado: Dr. Manuel E. Licea Puig

Guatemala Delegado Encargado: Dr. Julio Palencia Sub-Delegada Encargada: Dra. Narda Guerrero

República Dominicana Delegado: Dra. Janet Vélez Sub-Delegado: Dra. Juana Reynoso

El Salvador Delegado: Dra. Alma Rosa Monterrosa Sub-Delegado: Dr. Néstor Cáceres

Puerto Rico Delegado: Dra. Myriam Allende

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Honduras Delegada: Dra. Onix Arita Melzer Subdelegado: Dr. Luis Enrique Alcocer Barrientos Nicaragua Delegado: Dr. Luis Alberto Alemán Sub-Delegada: Lic. Martha Justina González Costa Rica Delegado: Dr. Mauricio Barahona Panamá Delegado: Dr. Manuel Cigarruista Sub-Delegado: Dr. Rolando Caballero

Venezuela Delegado: Dra. Omidres Pérez de Carvelli Sub-Delegado: Dra. Imperia Brajkovich Colombia Delegado: Dra. Eleonora Vizcaíno Sub-Delegada: Dra. Luisa F. Bohórquez Ecuador Delegado: Dr. Edgar Venegas Sub-Delegado: Dr. Franklin Ortiz Freyre Perú Delegado: Dra. Rosa Esperanza Lisson Sub-Delegado: Dr. Juan Godoy Junchaya

Bolivia Delegado: Dr. Javier Córdova Sub-Delegado: Dra. Elizabeth Duarte Brasil Delegado: Dra. Geisa Campos de Macedo Sub-Delegado: Dr. Antonio Carlos Lerario Paraguay Delegado: Dra. Elizabeth Monges Sub-Delegado: Dr. Elvio Bueno Chile Delegado Dra. Verónica Mujica Sub-Delegada: Roxana Gayoso Argentina Delegado: Dr. Jorge Alvariñas Sub-Delegado: Dr. Guillermo Dieuzeide Uruguay Delegado: Dra. Silvia García Barrera Sub-Delegado: Dra. Raquel Traverso

REVISTA DE LA ASOCIACIÓN LATINOAMERICANA DE DIABETES

Directores Editores

Revisores

Dr. Yulino Castillo Núñez (República Dominicana) Dr. Carlos Aguilar Salinas (México)

Dra. Ruth Báez (República Dominicana) Dra. Alicia Troncoso (República Dominicana) Dra. Omidres Pérez (Venezuela) Dra. Gabriela Vargas (Perú) Dr. Luis Zapata Rincón (Perú) Dr. Gustavo Márquez Salom (Colombia) Dr. Alfredo Nasiff Hadad (Cuba) Dr. Emilio Buchaca Faxas (Cuba) Dr. Rafael Violante (México) Dr. Jorge V. Yamamoto Cuevas (México) Dr. Sergio Zúñiga-Guajardo (México) Dr. Douglas Villarroel (Bolivia) Dr. Gerardo Javiel (Uruguay) Dr. Armando Pérez (Venezuela) Dra. Ethel Codner (Chile) Dra. María del Pilar Serra (Uruguay) Dra. Isabel Eliana Cárdenas (Bolivia) Dr. Jorge Tadeo Jimenez Gonzalez (Paraguay) Dra. Concepción Mafalda Palacios Lugo (Paraguay)

Gerente

Dr. Carlos O. Mendivil (Colombia) Comité editorial

Dr. John Duperly (Colombia) Dr. Daniel Villanueva Torregroza (Colombia) Prof. Dr. Samuel Córdova Roca (Bolivia) Dr. Alfredo Reza (México) Dra. Hermelinda Cordeiro Pedroza (Brasil) Dr. Eduardo Cabrera-Rode (Cuba) Dr. Ruy Lyra (Brasil) Directores Asociados Internacionales

Dr. Francisco Javier Ampudia (España) Dr. Jorge Calles (Estados Unidos) Dr. Jaime Davidson (Estados Unidos) Dr. Arturo Rolla (Estados Unidos ) Dr. Guillermo Umpiérrez (Estados Unidos) Dr. Kenneth Cusi (Estados Unidos) Diseño y diagramación: Camilo Ramírez

Contenido Editorial

El síndrome metabólico en pediatría: en busca de una definición The metabolic syndrome in pediatrics: In search for a definition Castillo-Nuñez Y, Aguilar-Salinas CA

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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Castillo Y

Estrés oxidativo y aterosclerosis en la diabetes mellitus Oxidative stress and atherosclerosis in diabetes mellitus

La glicación de ApoA-1 está asociada con la progresión de la placa coronaria en pacientes con diabetes tipo 2 ApoA1 glycation is associated with coronary plaque progression in patients with type 2 diabetes

Niveles de 25-hidroxivitamina D e incidencia de diabetes tipo 2. Metaanálisis de estudios prospectivos. 25-hydroxyvitamin D levels and incidence of type 2 diabetes: Metaanalysis of prospective studies

Efectos de rosuvastatina versus atorvastatina sobre lipoproteínas de baja densidad pequeñas y densas. Meta-análisis de estudios aleatorizados. Effects of rosuvastatin versus atorvastatin on small, dense low density lipoproteins: Metaanalysis of randomised trials

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Artículo de revisión Manejo perioperatorio del paciente anciano con diabetes mellitus tipo 2 Perioperative management of the older patient with type 2 diabetes Muñoz-Hernández L, Aguilar-Salinas CA

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Artículos originales Niveles de prolactina y trastornos asociados a la menstruación en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 Prolactin levels and menstrual disorders in patients with type 1 diabetes mellitus Domínguez-Ruíz M, Calderón-Márquez MA, López-Portillo A

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Frequency of metabolic syndrome in child and adolescent first-degree relatives of persons with type 1 diabetes using different pediatric definitions and relationship to insulin resistance Marichal-Madrazo S, Bioti-Torres Y, Cabrera-Rode E, Parlá-Sardiñas J, Arranz-Calzado C, Olano-Justiniani R, Vera-González M

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Instrucciones a los autores Revista de la Asociación Latinoamericana de Diabetes Información general La Revista de ALAD publica investigaciones originales, revisiones narrativas, consensos, reportes de caso o series de casos y opiniones de expertos relacionados con la diabetes o sus patologías asociadas.

incluir la hoja de presentación, el resumen (abstract), leyendas de tablas ni leyendas de figuras.

Todo manuscrito enviado a la revista ALAD será evaluado por dos revisores independientes, seleccionados por el Comité Editorial o uno de los Editores Asociados. Los autores pueden sugerir revisores, pero no se garantiza que la elección del Comité Editorial o los Editores Asociados coincida con la sugerencia de los autores. Los autores recibirán la evaluación de su trabajo en no menos de cuarenta (40 días), acompañada de una de cuatro posibles respuestas editoriales:

Tratan sobre temas de interés en diabetes, pueden ser solicitadas por el Comité Editorial o enviadas por iniciativa de los autores. En este último caso, es posible que el Comité Editorial recomiende algunas revisiones al texto o lo remita a un profesional para revisión de estilo. La longitud y número de tablas y figuras son las mismas que para los artículos originales. Las figuras remitidas por los autores serán re-dibujadas por el departamento de diseño gráfico de la revista para garantizar homogeneidad de estilo.

• El trabajo es aceptado sin cambios para su publicación. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios menores en el manuscrito. • El trabajo puede ser aceptado, sujeto a cambios profundos en el manuscrito. • El trabajo no es aceptado para publicación. Independientemente de la decisión editorial, los autores recibirán la retroalimentación de los revisores. Los autores deben enviar las revisiones en un plazo menor a veinte (20) días, de lo contrario el manuscrito se tratara como una remisión nueva e iniciara el proceso desde el principio.

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Tipos de artículos

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Investigaciones originales

Son trabajos de investigación básica, clínica o aplicada que tratan sobre la diabetes, sus patologías asociadas o sus complicaciones. Los principales criterios de selección serán la originalidad y calidad metodológica de los trabajos remitidos. Los manuscritos pueden tener hasta 5,000 palabras de longitud incluyendo referencias, pero sin

Artículos de Revisión

Reportes de caso o series de casos

Esta sección se reserva a reportes de uno o varios casos que constituyen una oportunidad para describir condiciones infrecuentes pero de alto interés, o resultados de imágenes diagnosticas que son altamente instructivos para los lectores de la revista. Deben tener menos de 1000 palabras, más un máximo de una tabla y un gráfico. No deben incluir más de diez referencias bibliográficas. Cartas al Editor

Preferiblemente son comentarios a artículos previamente publicados en la revista, así como datos muy concisos que complementan un artículo previamente publicado en la revista. También se aceptan cartas que expresen hallazgos originales de la práctica clínica o que contribuyan a la misma, y/u opiniones generales sobre temas concernientes a la diabetes. Deben tener un máximo de 500 palabras y un máximo de 5 referencias bibliográficas, mas una tabla y una figura como máximo. Documentos de consenso

Sujeto a criterio editorial, la revista se reserva el derecho a publicar documentos de consenso que se consi-

Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba.

Doble publicación Por ningún motivo se publicaran artículos que ya hayan sido publicados en otra revista, y el Comité Editorial realizara las búsquedas necesarias para garantizar que no se realice doble publicación. Incurrir en doble publicación puede resultar en la no aceptación de manuscritos de los mismos autores en la revista en el futuro. Sin embargo, se pueden remitir artículos basados en investigaciones cuyos resultados hayan sido presentados previamente como poster o presentación oral en congresos científicos.

Remisión de los artículos Los artículos serán remitidos exclusivamente por correo electrónico al Editor-Director de la Revista, Dr. Yulino Castillo, a la siguiente dirección electrónica: y.castillo@claro.net.do Solicitando acuso de recibo, el cual se enviará dentro de los tres días siguientes a la remisión del articulo.

Estilo de los artículos Los artículos deberán ser remitidos como archivo electrónico en formato Word (.doc, .docx) o Rich Text Format (.rtf). Si se emplea otro procesador de texto como OpenOffice Writer o Word Perfect, se recomienda guardar los manuscritos como .rtf. Se recomienda escribir los artículos en la fuente Times New Roman, 12 puntos de tamaño. Si se requiere emplear símbolos griegos (por ejemplo en micromolar), por favor escribir el termino en español, pues los símbolos insertados se pueden desconfigurar. Los revisores/diagramadores de

Hoja de presentación

Que incluya el titulo del artículo (no más de 200 letras), nombre, inicial del segundo nombre y apellido de los autores, su(s) afiliación(es), así como el autor de correspondencia y su dirección de correspondencia física y electrónica. Fuentes de apoyo financiero, especificando todas las fuentes de apoyo total o parcial. Resumen en español y palabras clave

Que tenga las siguientes cinco secciones: Antecedentes, objetivo, métodos, resultados y conclusión. El resumen no debe exceder 300 palabras y el estilo debe ser conciso y enfocado en los datos. Se recomienda restringir al minimo el uso de abreviaturas. El resumen no debe tener referencias bibliográficas. Las palabras clave deben ser términos DeCS (Descriptores en Ciencias de la Salud). Resumen en inglés (abstract) y palabras clave (keywords)

Traducción del resumen en español. Si los autores desean, pueden comisionar al Comité Editorial para que contrate un traductor. Las palabras clave deben ser términos MeSH (Medical SubHeadings).

Serán solicitadas por el Comité Editorial o los Editores Asociados internacionales a un experto reconocido en una determinada área de la diabetología.

Los manuscritos tendrán las siguientes secciones:

Cuerpo del manuscrito

Incluyendo introducción, métodos, resultados y discusión o conclusiones. Para los artículos de revisión las secciones serán diferentes de acuerdo a la temática del artículo. Introducción

Presenta la información que motivó la realización del estudio y plantea explícitamente la hipótesis que se puso a prueba. La introducción debe ceñirse a la información pertinente a la investigación realizada y no es una revisión de tema. Materiales y Métodos

Esta sección debe describir los sujetos, animales, ór-

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Opiniones de expertos

la revista se encargaran de reemplazar empleando los símbolos relevantes.

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dere son relevantes para los lectores y se enfilan con la visión y objetivos de la revista. Los consensos se publicaran en idioma español.

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ganos, tejidos o células estudiados. Se deben enunciar claramente los instrumentos, reactivos, kits, aparatos y procedimientos en un nivel de detalle suficiente para permitir la replicación de los resultados encontrados. Se deben mencionar los métodos estadísticos empleados, y la razón para su escogencia. Cuando se hayan realizado experimentos en seres humanos, se debe explicitar si los procedimientos respetaron normas éticas concordantes con la Declaración de Helsinki (actualizada en 2000) y si fueron revisados y aprobados por un comité de ética. Dicha aprobación puede ser solicitada por el Comité Editorial de la Revista. Se deben incluir claramente los fármacos y compuestos químicos empleados, con su nombre genérico, sus dosis y vías de administración. Toda información que permita la identificación individual de un paciente debe ser suprimida del manuscrito, solo se presentara información agregada o acumulada, o fotografías en las que los pacientes hayan sido claramente de-identificados. Resultados

Deben seguir el orden sugerido por las preguntas de investigación planteadas en la introducción. La información puede ser presentada en texto, tablas o figuras pero sin repetición. Discusión y conclusiones

La longitud de la discusión y su nivel de elaboración deben ser conmensurados con los hallazgos del estudio. Se debe evitar sobreinterpretar los resultados. Es recomendable incluir sugerencias sobre nuevas preguntas de investigación resultantes de los hallazgos presentados. No debe ser una revisión de tema en sí misma. Agradecimientos

Es una expresión de agradecimiento sólo a personas e instituciones que hicieron contribuciones sustantivas al trabajo.

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Referencias

Los artículos originales pueden incluir hasta un máximo

de 50 referencias bibliográficas, los artículos de revisión pueden incluir hasta un máximo de 200 referencias bibliográficas. El formato debe ser el de el Comité Internacional de Editores de Revistas Medicas (ICMJE – www.icmje.org). Las referencias se citaran en orden numérico y entre paréntesis en el punto relevante en el texto. Se incluirán solo los tres (3) primeros autores de cada artículo citado, seguidos por la abreviatura et al. Se recomienda citar la literatura primaria más que revisiones previas. Tablas

Las tablas deben ser claras y legibles, el tamaño de fuente empleado no puede ser inferior a 10 puntos, y debe ser el mismo para diferentes secciones de la tabla. No fusionar celdas en sentido vertical (no fusionar “renglones”), pues esto frecuentemente hace que el formato de la tabla se pierda al abrirlo en otra versión del procesador de palabra. Cada tabla debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada tabla debe estar en la página inmediatamente subsiguiente. Figuras

Las figuras deben estar incrustadas dentro del mismo archivo del manuscrito general, si se requieren versiones de mayor resolución se solicitaran al autor de correspondencia. Es preferible insertar imágenes .jpg, .tif o .bmp. Si es imposible insertar las figuras dentro del archivo del manuscrito, favor enviarlas en formato .pdf en archivos separados. La resolución mínima recomendada para las figuras enviadas es 600 dpi. Cada figura debe iniciar en una nueva página, y la leyenda correspondiente a cada figura debe estar en la página inmediatamente subsiguiente.

Análisis del cumplimiento de las recomendaciones preventivas a la luz de algunos factores sociodemográficos de la población diabética de Villa María-Córdoba.

Editorial

El síndrome metabólico en pediatría: en busca de una definición The metabolic syndrome in pediatrics: In search for a definition

Castillo-Nuñez Y. Profesor titular de endocrinología, Instituto Tecnológico de Santo Domingo (Universidad Intec). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD y.castillo@claro.net.do

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Los componentes del síndrome metabólico tienen, como nexo, rasgos comunes de su fisiopatología. Sin embargo, la entidad es compleja, lo que resulta en un cuadro clínico heterogéneo, cuyos determinantes son parcialmente conocidos. Mientras que la hipertensión,

la hipertrigliceridemia y las concentraciones anormales de triglicéridos se asocian a la adiposidad intra-abdominal, la resistencia a la insulina es el factor asociado a la hiperglucemia, al predominio de las subclases pequeñas y densas de las lipoproteínas de baja densidad y en menor medida a la hipertensión arterial. Empero, ninguna de las alteraciones explica por completo la fisiopatología del síndrome (4). Su fisiopatología involucra la presencia de múltiples alelos de susceptibilidad cuya expresión depende de la interacción con factores ambientales. Por ende, el síndrome metabólico puede ser visto desde varias perspectivas; los abordajes difieren en sus puntos de partida y en el peso que asumen para cada componente. El resultado es la creación de diferentes criterios diagnósticos los cuales son discordantes en prevalencia y en su capacidad para predecir los desenlaces. Uno de los argumentos en contra para agrupar sus componentes como un síndrome es que no es claro el mecanismo fisiopatológico subyacente a cada una de las variables. La resistencia a la insulina, que ha sido el factor subyacente más invocado, sólo se encuentra en el 78% de los pacientes con síndrome metabólico. Por otro lado, sólo el 48% de las personas en quienes se demuestra resistencia a la insulina, tienen síndrome metabólico (4). Resultados similares son aplicables para la obesidad abdominal. Otras críticas inclu-

Revista de la ALAD

l síndrome metabólico es el constructo clínico que integra las manifestaciones resultantes del depósito ectópico de grasa o sus metabolitos. Sus desenlaces son la diabetes tipo 2, la ateroesclerosis y otros procesos degenerativos (Ej. deterioro cognitivo, neoplasias, esteatohepatitis no alcohólica) (1). Los componentes mayores del síndrome metabólico son diversas anormalidades del metabolismo de las lipoproteínas, la hipertensión arterial, la hiperglucemia y la obesidad abdominal. El término “síndrome metabólico” ganó popularidad en los años 90’s ya que es útil con fines pedagógicos y para la identificación de los casos en riesgo a mediano plazo de tener diabetes tipo 2 y complicaciones cardiovasculares (2). Sin embargo, la claridad del concepto es difícil de traducir en definiciones operacionales (3). Esta limitante puede ser superada en la práctica clínica haciendo la búsqueda intencionada de todas sus componentes en todo caso que tenga al menos una de las anormalidades que lo integran.

Aguilar-Salinas C A Subjefe del Departamento de Endocrinología y Metabolismo. Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición (México). Co-editor y Co-director de la Revista ALAD caguilarsalinas@yahoo.com

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yen la conceptualización del proceso como una variable categórica (cuando se trata de un proceso evolutivo continuo), la selección arbitraria de los componentes incluidos en su definición y la poca evidencia existente respecto a que la resistencia a la insulina sea un mecanismo fisiopatológico común o uno más de los factores de riesgo cardiovasculares (5,6). Desafortunadamente, todas las definiciones que se emplean en la práctica clínica fueron desarrolladas en contra a lo recomendado para el diseño de herramientas predictivas. Las definiciones fueron diseñadas con intuición, sin usar datos poblacionales para decidir sus componentes y el peso que se les asigna a cada uno. En todos los casos, su validación fue hecha de manera retrospectiva con bases de datos pre-existentes. En suma, la complejidad de la enfermedad y los defectos en el desarrollo de las definiciones han creado un halo de confusión alrededor del síndrome metabólico. Pese a ello, persiste como un término de uso común entre los clínicos y los epidemiólogos.

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En la infancia, los argumentos favorables para diagnosticar el síndrome metabólico tienen menor fuerza aún. La validación de las definiciones propuestas para poblaciones pediátricas es endeble debido a que los desenlaces usados con este fin en los adultos tienen una baja incidencia en niños y adolescentes. Por ello, su validación implica seguimientos a largo plazo, disponibles en muy pocas poblaciones. Como resultado, la mayoría de las definiciones limitan su valor a su capacidad para detectar otras co-morbilidades (como la esteatosis hepática, intolerancia a la glucosa y valores altos del índice de homeostasis (HOMA)).

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En este número de la revista ALAD, el grupo coordinado por Sigrid Marichal Madrazo, Eduardo Cabrera Rode y Manuel Vera González entre otros autores aplicaron algunas de las definiciones del síndrome metabólico descritas para la población pediátrica (basadas en los criterios de Cook, Ford, Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), Organización Mundial de la Salud (OMS) adaptada para niños y adolescentes, Consenso Cubano (CC), una variante de la misma (vCC) y un puntaje para detectar SM) (7). Su muestra de estudio fueron familiares de pacientes con diabetes tipo 1. Los autores incluyeron en su evaluación la estimación del índice de homeostasis (HOMA-IR) como un marcador subrogado de la acción de la insulina. Los resultados confirman las limitaciones en el empleo de las definiciones del sín-

drome metabólico. Existe falta de concordancia entre los criterios empleados. Se encontraron diferencias significativas entre la frecuencia de SM detectada por el puntaje (23.2%) y el resto de las definiciones empleadas (p<0.001). Las frecuencias resultantes de las definiciones vCC, Cook, Ford y OMS fueron similares (9.4, 8.5, 8.9 y 9.4%; respectivamente), en contraste, pocos casos (2.2%) cumplieron con la definición de la ALAD. Valores altos de HOMA-IR fueron encontrados con la misma frecuencia entre todos los casos con síndrome metabólico, sin importar que definición se hubiese empleada (excepto para la propuesta por la ALAD). Empero, su existencia ocurrió en menos del 30% de los casos. Este hallazgo es congruente con lo observado en otros informes (8) y es compatible con la naturaleza heterogénea del síndrome metabólico. Por ello, las versiones disponibles para el diagnóstico del síndrome metabólico en poblaciones pediátricas tienen una capacidad diagnóstica pobre para identificar casos con valores altos de HOMA-IR. Sin embargo, los autores no incluyeron un análisis estadístico suficiente para sustentar esta conclusión. El reporte brinda información nueva sobre la prevalencia del síndrome metabólico en los familiares de primer grado de pacientes con diabetes residentes en Cuba. Las prevalencias son bajas comparadas contra lo informado en otras poblaciones latinoamericanas. Sesgos de selección o el efecto del tratamiento de un paciente con diabetes tipo 1 sobre el resto de la familia pueden ser explicaciones para la prevalencia informada. Sin embargo, la representatividad limitada de la muestra impide la extrapolación de este hallazgo. Finalmente, los resultados sugieren que un sistema de puntaje para el diagnóstico del síndrome metabólico identifica un mayor número de casos como sujetos en riesgo. Conclusiones similares han sido informadas en adultos mexicanos (9) usando los datos representativos de la población general. Las dificultades inherentes a la estimación del puntaje limitan su empleo. Sin embargo, es una línea de investigación que puede generar herramientas aplicables a la práctica clínica en el futuro. En conclusión, el empleo del término “síndrome metabólico” en poblaciones pediátricas sigue siendo controversial. Su uso en la práctica clínica y como herramienta didáctica han superado la prueba del tiempo. Se requerirán de estudios con seguimiento de varias décadas para crear una mejor herramienta libre de las fallas de

1. Alberti K, Zimmet PZ. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1: diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation. Diabet Med 1998;15:539-53. 2. Aguilar-Salinas CA, Mehta R, Rojas R, Gómez-Pérez FJ, Olaiz G, Rull JA. Management of the metabolic syndrome as a strategy for preventing the macrovascular complications of type 2 diabetes: controversial issues. Curr Diabet Rev 2005:1: 145-158. 3. Aguilar-Salinas CA, Rojas R, Rios-Torres JM, GómezPérez FJ, Olaiz G, Rull JA.The metabolic syndrome: a concept in evolution. Arch Med Res 2005: 36:22331.

5. Ferranini E. Metabolic syndrome: a solution in search of a problem. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:396-8. 6. Ferranini E, Balkau B, Coppack SW, Dekker JM, Mari A, Nolan J, et al. Insulin resistance, insulin response, and obesity as indicators of metabolic risk. J Clin Endocrinol Metab 2007;92:2885-92. 7. Marichal Madrazo S, Bioti-Torres Y et al. Frecuencia del síndrome metabólico en niños y adolescentes familiares de primer grado de diabéticos tipo 1 utilizando diferentes definiciones pediátricas y su relación con la resistencia a la insulina. Rev Asoc Latinoam Diabetes 2013;3: 8. Goodman E, Daniels SR, Meigs JB, Dolan LM. Instability in the diagnosis of metabolic syndrome in adolescents. Circulation 2007;115:2316-22. 9. Aguilar-Salinas CA, Rojas R, Gonzalez-Villalpando C et al. Design and validation of a population-based definition of the metabolic syndrome. Diabetes Care 2006;29:2420-6.

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Referencias

4. Stolar M. Metabolic syndrome: controversial but useful. Cleveland Clin J Med 2007;74:199-208.

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origen del síndrome metabólico. Mientras tanto, debemos ser cautos en el empleo de las definiciones actuales. La comparación de grupos de casos que tienen en común algunos rasgos seleccionados por consenso tiene una utilidad cuestionable ya que desconocemos las implicaciones pronósticas de los fenotipos identificados por las distintas versiones del síndrome metabólico.

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Comentarios a artículos de actualidad en diabetes Castillo Y Profesor Titular de Endocrinología Facultad de Medicina Universidad Intec, Santo Domingo, República Dominicana

Estrés oxidativo y aterosclerosis en la diabetes mellitus Oxidative stress and atherosclerosis in diabetes mellitus

Gray SP et al. Circulation, 2013;127:1888-1902

http://www.natural-homeremedies.com

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http://www.clinchem.org/content/54/1/24/F2.expansion

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os pacientes con diabetes mellitus tienen una elevada predisposición para el desarrollo de aterosclerosis generalizada prematura, lo que afecta su circulación coronaria, cerebral y periférica, situándolos en un riesgo incrementado de presentar infarto del miocardio, accidente vascular cerebral, enfermedad arterial de miembros inferiores y muerte cardiovascular. Los mecanismos responsables para el desarrollo de aterosclerosis en la diabetes mellitus no

están adecuadamente dilucidados, pero se piensa que el estrés oxidativo tiene un rol fundamental en esta condición. En un elegante estudio publicado en la revista Circulation, un grupo de investigadores australianos demostró que la glucosa elevada aumenta la expresión de la isoforma 1 de la enzima NADPH oxidasa (Nox1) en células endoteliales humanas cultivadas. Esto resulta en un au-

Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana

mento en la producción de especies reactivas de oxígeno, en particular de anión superóxido (O2-) por estas células. Ello fue prevenido a través del “silenciamiento” del RNA de Nox1 mediante un RNA de interferencia (siRNA), o también a través de la inhibición farmacológica de Nox1 con un conpuesto llamado GKT137831. En función de los resultados del estudio de Gray et al, la glucosa elevada activa a la Nox1 en células endoteliales, lo cual produce especies reactivas de oxígeno. Ello promueve la expresión de genes proinflamatorios y profibróticos que llevan a inflamación vascular y al desarrollo de la lesión aterosclerótica. Los genes proinflamatorios cuya expresión se vio promovida por el estrés oxidativo en el estudio citado fueron los siguientes: 1. VCAM-1 (vascular cellular adhesion molecule-1), molécula que promueve la adhesión de los monocitos circulantes a la superficie endotelial.

Los genes profibróticos cuya expresión se vió incrementada en el contexto de estrés oxidativo endotelial fueron los siguientes: 1. CTGF (connective tissue growth factor). 2. Proteínas de matríz extracellular, como colágeno IV y fibronectina. La inhibición farmacológica o el silenciamiento de Nox1 en células endoteliales aórticas humanas cultivadas causaron una reducción significativa en la expresión de VCAM-1, MCP-1, CTGF, colágeno IV y fibronectina, lo cual sugiere que la Nox1 es una fuente mayor de producción vascular de especies reactivas de oxígeno y que ésta enzima es crítica en la inducción de inflamación y fibrosis en condiciones de glucosa elevada.

2. MCP-1 (monocyte chemoattractant peptide-1), molécula que promueve el reclutamiento de monocitos hacia la íntima arterial.

La glicación de ApoA-1 está asociada con la progresión de la placa coronaria en pacientes con diabetes tipo 2

ApoA1 glycation is associated with coronary plaque progression in patients with type 2 diabetes

Pu LJ et al. Diabetes Care 2013;36:1312-1320

http://commons.wikimedia.org

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Se ha planteado que la glicación no enzimática de la apoA-I se traduce en una disminución de la actividad de la LCAT, con lo que disminuye el transporte en reversa

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a apolipoproteína A-I (apoA-I) es el componente proteico fundamental de las lipoproteínas de alta densidad o HDL. Esta apolipoproteína activa a la Lecitina:colesterol aciltransferasa (LCAT), enzima que esterifica al colesterol libre presente en las HDL nacientes lo que convierte a estas lipoproteínas en HDL maduras, favoreciéndose así el transporte en reversa del colesterol desde los macrófagos cargados de lípidos en la placa aterosclerótica hacia el hígado para su posterior eliminación. El transporte en reversa del colesterol juega un papel importante en las propiedades anti-aterogénicas de las HDL y de la apoA-1.

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del colesterol, favoreciendo el desarrollo de aterosclerosis acelerada en pacientes con diabetes mellitus. En un estudio publicado en la revista Diabetes Care en mayo de 2013, Pu et al investigaron si el nivel de glicación de la apoA-I está asociado con enfermedad de las arterias coronarias y progresión de la placa aterosclerótica en pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Dentro de 375 pacientes consecutivos con diabetes tipo 2 a quienes se les practicó angiografía coronaria cuantitativa y ultrasonido intravascular, 82 pacientes con estenosis coronaria no significativa (<30% de estrechez luminal; grupo I) y 190 pacientes con enfermedad coronaria significativa (≥70% de estenosis luminal; grupo II) fueron incluidos para el análisis del nivel de glicación de la apoA-I

y la actividad sérica de la LCAT. El grupo control tuvo 136 individuos saludables. Después de 1 año de seguimiento, la angiografía coronaria cuantitativa y el ultrasonido intravascular fueron repetidos principalmente en los pacientes del grupo II para evaluar la progresión de la placa aterosclerótica. El estudio demostró que en pacientes con diabetes tipo 2, un aumento en el nivel de glicación de la apoA-I y una reducción en la actividad sérica de la LCAT están asociados con la severidad de la enfermedad de las arterias coronarias y con la progresión de la placas ateroscleróticas definidas por angiografía coronaria cuantitativa y por ultrasonido intravascular. Esto sustenta el concepto de que la glicación de la apoA-I contribuye al desarrollo y progresión de las lesiones ateroscleróticas en pacientes con diabetes tipo 2.

Niveles de 25-hidroxi vitamina D e incidencia de diabetes tipo 2. Meta-análisis de estudios prospectivos.

25-hydroxyvitamin D levels and incidence of type 2 diabetes: Metaanalysis of prospective studies

Song Y et al. Diabetes Care, 2013;36:1422-1428

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mismo, varios estudios observacionales prospectivos han informado una asociación significativa entre altos niveles circulantes de 25(OH)D y una menor incidencia de diabetes tipo 2. Sin embargo, otros estudios no han mostrado tal asociación, por lo que la relación entre el estatus de vitamina D y la diabetes tipo 2 al momento actual es inconsistente y no concluyente.

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http://imsports.wsu.edu/urecnews/

Diversos estudios han sugerido que bajas concentraciones de la 25-hidroxivitamina D [25(OH)D] están asociadas con alteración en la función de las células beta de los islotes pancreáticos, resistencia a la acción de la insulina y mayor riesgo para el desarrollo de diabetes tipo 2. Así

Song y colaboradores publicaron recientemente los resultados de un meta-análisis de estudios prospectivos para cuantificar la asociación entre niveles circulantes de 25(OH)D y el riesgo subsiguiente de diabetes tipo 2. Se incluyeron en el meta-análisis 21 estudios prospectivos que envolvieron 76,220 participantes y 4,996 casos incidentes de diabetes tipo 2. Cuando se comparó la categoría más alta con la más baja de los niveles de 25(OH)D, el riesgo relativo para diabetes tipo 2 fue de 0.62 (95% CI 0.54-0.70), lo que representa una reducción estadísticamente significativa de un 38% en el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 a favor del grupo con mayores niveles de 25(OH)D. Un análisis de tendencia lineal mostró que cada incremento de 10 nmol/L en los niveles de 25(OH)D estuvo asociado con un riesgo 4% menor de desarrollar diabetes tipo 2.

Correlación de la ingesta de sodio en 24 horas con la resistencia a la insulina en una población mexicana

En suma, los resultados de este meta-análisis muestran una asociación inversa significativa entre los niveles circulantes de 25(OH)D y el riesgo de diabetes tipo 2 inci-

dente. Sin embargo, se requiere de evidencia a partir de estudios aleatorizados para establecer una relación causa y efecto entre niveles de vitamina D y diabetes tipo 2.

Takagi H et al. Heart Vessels, 2013 [Epub ahead of print]. PMID: 23644555 cabeza, el efecto de rosuvastatina versus atorvastatina sobre los niveles de LDL pequeñas y densas. El análisis sugirió una reducción significativa en el nivel de LDL pequeñas y densas dentro de los pacientes aleatorizados a rosuvastatina versus atorvastatina. En función de los resultados del meta-análisis citado, los autores del mismo sugieren que la terapia con rosuvastatina es probablemente más eficaz que la de atorvastatina en reducir los niveles de LDL pequeñas y densas. Sin embargo, estos autores estimaron la concentración de las LDL pequeñas y densas con una fórmula que se basa en la concentración de los lípidos sanguíneos. Por lo tanto la diferencia encontrada depende de la capacidad hipolipemiante del fármaco o de la dosis elegida. http://www.thedeets.com/2007/08/26/arm-wrestling-is-not-for-wimps/ En tal sentido no podemos asumir un efecto preferencial de rosusvastatina sobre la remoción de las formas pee ha planteado que las lipoproteínas de baja queñas y densas de las LDL. Así mismo, no conocemos densidad (LDL) pequeñas y densas son altamen- ningún estudio que demuestre que los resultados obtete aterogénicas porque tienen una reducida de- nidos en el presente estudio se traduzcan en beneficios puración sistémica por el receptor de LDL, una clínicos, sobre desenlaces cardiovasculares, de rosuvasalta vulnerabilidad a ser oxidadas, una gran capacidad tatina sobre atorvastatina. Aún más, la presencia de LDL de alcanzar el espacio subendotelial de las paredes pequeñas y densas está asociada con un aumento de 3 vasculares y una alta tasa de retención por los proteo- a 7 veces en el riesgo para el desarrollo de enfermedad glicanos de la íntima arterial, entre otras propiedades. coronaria en el análisis univariado. Sin embargo, cuando Así, existe interés en conocer el impacto de los fárma- se ajusta para variables generadoras de confusión como cos hipolipemiantes sobre el tamaño y la densidad de triglicéridos y colesterol de lipoproteínas de alta densilas partículas de LDL. dad (C-HDL) se pierde tal asociación. Es probable que el número de las partículas de LDL sea un determinante En un reciente meta-análisis, Takagi y colaboradores eva- más importante del riesgo coronario que el tamaño o la luaron 28 estudios prospectivos aleatorizados que enro- densidad de las mismas. laron 7,802 pacientes, en los que se comparó, cabeza a

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Artículo de revisión

Manejo perioperatorio del paciente anciano con diabetes mellitus tipo 2 Perioperative management of the older patient with type 2 diabetes

Muñoz-Hernández L Aguilar-Salinas CA Departamento de Endocrinología y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” México D.F., México Dr. Carlos Alberto Aguilar-Salinas Correo electrónico: caguilarsalinas@yahoo.com Departamento de Endocrinología y Metabolismo Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición “Salvador Zubirán” Vasco de Quiroga 15 Mexico D.F.14000 México Teléfono: 52-55-55133891 FAX: 52-55-55130002

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Resumen

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La diabetes mellitus tipo 2 es una condición común en pacientes ancianos, ya que su incidencia aumenta con la edad. Además, el aumento en la expectativa de vida alcanzado en las últimas décadas ha condicionado el que una gran parte de los procedimientos quirúrgicos sean realizados en pacientes con edades por encima de los 65 años, en éstos pacientes es común la presencia de co-morbilidades que hacen de el manejo perioperatorio un desafío. El manejo y las metas de tratamiento del adulto mayor con diabetes han sido motivo de controversia en años recientes, debido a la gran heterogeneidad de los pacientes en este grupo de edad, que impide que se puedan aplicar de forma generalizada los mismos objetivos de tratamiento que en el adulto joven. Las recomendaciones actuales indican que el tratamiento de la diabetes debe ser individualizado de acuerdo a las características clínicas y expectativa de vida del paciente. Sin embargo el manejo de condiciones especiales, como el periodo perioperatorio; ha sido escasamente estudiado en este grupo de edad y hasta el momento no existen ensayos prospectivos que evalúen el impacto del control glucémico perioperatorio en los desenlaces de interés en pacientes con diabetes. Esta revisión describe las peculiaridades del paciente anciano con diabetes y los diversos esquemas de cuidado perioperatorio que se pueden emplear en el adulto mayor con diabetes.

Abstract Type 2 diabetes mellitus is a common condition in the elderly, due to its association with increasing age. In addition, the increase in life expectancy achieved in recent decades has determined that a large fraction of all surgical procedures are performed in patients over 65 years. Many of these patients have co-morbidities that make the management of the peri-operative period a challenge. Treatment of elder patients with diabetes has been is a matter of controversy in recent years, due to the large heterogeneity of patients in this age group, which prevents the use of the same treatment goals as in the young adult. Diabetes guidelines have established that treatment goals should be individualized according to life expectancy and patient characteristics. However, the management of specific conditions such as the perioperative period remains poorly studied in this age group; no prospective trials exist assessing the incidence of diabetes-related outcomes in elder patients undergoing surgery. This review describes the peculiarities of elder patients with diabetes and several schemes for the perioperative care of older adults with diabetes.

Manejo perioperatorio del paciente anciano con diabetes mellitus tipo 2

Por otra parte, en las dos décadas anteriores se han realizado avances importantes en los cuidados médicos, técnicas quirúrgicas y abordajes anestésicos, que han convertido a la cirugía en un procedimiento más seguro. De la misma forma, las nuevas estrategias preventivas, tratamientos, tecnologías y avances en salud pública han redundado en un incremento promedio de quince años en la expectativa de vida (6,7,8). Condiciones tales como la malignidad y las enfermedades vasculares, frecuentes en ancianos y en las cuales la modalidad primaria de tratamiento suele ser la cirugía, han hecho que la cirugía sea un procedimiento común entre los ancianos, especialmente entre aquellos mayores de 80 años. Un alto porcentaje de las personas de la tercera edad sometidos a una cirugía tienen numerosas co-morbilidades, siendo una de las más frecuentes la diabetes tipo 2. Actualmente se estima que en Estados Unidos cerca de la mitad de las cirugías se realizan en pacientes con edades por encima de los 65 años de edad; y con base en la mejoría en el índice riesgo/beneficio, el incremento en la expectativa de vida y el aumento de indicaciones quirúrgicas, en el 2003 se proyectó que la carga quirúrgica proveniente del paciente anciano aumentaría de 14% a 47% en el 2020 (9). Estas estadísticas ponen de manifiesto que el equipo quirúrgico se enfrenta cada vez con más frecuencia al

paciente anciano con diabetes. Es necesario hacer notar que no existen estudios controlados para evaluar el impacto de algunas de las intervenciones empleadas en el periodo perioperatorio en personas de la tercera edad con diabetes. Por ende, las guías vigentes basan la mayoría de las recomendaciones de evidencia obtenida en sujetos no ancianos. El manejo de la hiperglucemia y de las co-morbilidades en los ancianos con diabetes tiene peculiaridades que hacen necesario documentos y estudios específicos para este grupo de edad. En la diabetes tipo 2 del anciano existe una gran heterogeneidad clínica y funcional. Sólo aquellos casos sin otras condiciones y con una buena expectativa de vida se pueden beneficiar de alcanzar las metas de tratamiento consideradas para los adultos más jóvenes, como una hemoglobina glucosilada A1c (A1c) menor a 7% (10,11). Recientemente, en Estados Unidos, los resultados de la cohorte retrospectiva de ancianos de California (The Diabetes and Aging Study), encontró que el riesgo de cualquier complicación no fatal es mayor en sujetos con A1c entre 6 y 6.9% (1.09 IC95% 1.02-1.16) o con HbA1c ≥ de 11%. Una relación en U se observó con la mortalidad, donde el menor riesgo se encontró en el rango de A1c de 7.9 a 9% al compararse con valores menores de 6% o mayores de 11%. El riesgo de cualquier desenlace incrementó después de un nivel de A1c mayor a 8% y estos patrones fueron consistentes en los subgrupos de edad (60-69, 70-79 y mayores de 80 años). Estas observaciones apoyan un objetivo terapéutico de hemoglobina glucosilada menor a 8% y sugieren tener precaución con cifras por debajo de 6% (12). Las discrepancias de estos hallazgos con respecto a las metas terapéuticas del manejo crónico en el adulto joven, simplemente resaltan que las implicaciones pronosticas de la diabetes en el anciano tienen elementos distintos. Tales diferencias aplican también para el periodo perioperatorio, ya que la respuesta al estrés del paciente anciano es distinta a la del adulto joven. Por esta razón, a continuación se describen algunos aspectos relevantes de la fisiopatología de la diabetes en el anciano, así como su respuesta aguda al estrés, para después señalar la evidencia que existe en el manejo del paciente con diabetes o hiperglucemia durante el perioperatorio y cómo se podrían aplicar o acondicionar estos protocolos de manejo al anciano.

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La diabetes es una condición común en las personas de edad avanzada (1). Aproximadamente 10 a 25% de las personas ancianas en Europa, Norte América y Australia tienen diabetes (2). En Estados Unidos la prevalencia por grupos de edad de los 70 a 74 años, 75 a 79 años, 80 a 84 años y después de los 85 años es de 20%, 21%, 20% y 17 %, respectivamente (3). Las cifras en Europa indican que uno de cada dos pacientes con diabetes supera los 65 años de edad (1). En México la prevalencia de diabetes tipo 2 ha mostrado un crecimiento rápido en los últimos años. En la Encuesta Nacional de Salud de México, versión 2000 (ENSA 2000) la prevalencia de diabetes fue 8.19% en la población total; cifra que incrementó a 21.2% en mayores de 60 años (4). Seis años después, en la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición 2006, la prevalencia aumentó a 14.4% en la población total, 32.75% en participantes entre 60 y 69 años, y 26.12% en mayores de 70 a 97 años (5).

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Introducción

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Fisiopatología de la diabetes en el anciano

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Existen rasgos de la fisiopatología de la diabetes que merecen mención especial en el anciano. La presencia de un estado inflamatorio en la vejez (demostrado por medio de proteína C reactiva y otras citocinas pro-inflamatorias elevadas), los cambios en la composición corporal y los cambios hormonales resultantes del cese de la función reproductiva son algunas de la explicaciones del incremento en la incidencia de la diabetes en la tercera edad (13-15). La evolución natural de la diabetes implica una pérdida progresiva de la capacidad secretoria de insulina. Como resultado, el paciente anciano con diabetes tiene una reserva secretoria baja ya que está expuesto por años al efecto tóxico de la hiperglucemia sobre las células beta, lo que redunda en labilidad de la glucemia. La disminución de la actividad física que deriva del envejecimiento resulta en sarcopenia y aumento de la masa grasa, lo cual determina una pobre respuesta a las acciones anabólicas e hipoglucemiantes de la insulina. Un alto porcentaje de los pacientes tiene enfermedades co-existentes que limitan la capacidad del individuo para mantener una respuesta sistémica adecuada durante periodos de estrés. La fragilidad y sarcopenia que acompañan el proceso de envejecimiento y la exposición crónica a la hiperglucemia, limitan la capacidad del paciente para tolerar una respuesta catabólica (15,16).

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La fisiopatología de la diabetes en el anciano tiene una variabilidad significativa. Mientras que los casos de diagnóstico reciente tienen un incremento moderado de la producción hepática de glucosa nocturna, una capacidad secretoria de insulina moderada y disminución marcada de la disposición de glucosa mediada por insulina, el anciano delgado tiene un profundo compromiso en la secreción de insulina inducida por glucosa, pero una acción normal de la insulina. Tales diferencias tienen implicaciones terapéuticas y pronosticas. Los sujetos delgados tienen un riesgo mayor de hipoglucemia y de sufrir oscilaciones mayores de la glucemia. En contraste, el paciente obeso de reciente diagnóstico requiere dosis bajas de insulina para el control de la hiperglucemia (15,16). En relación al diagnóstico, es importante recordar que la diabetes cursa asintomáticamente en un alto porcentaje de los pacientes ancianos. Es infrecuente que los

síntomas causados por la hiperglucemia sean detectados por el paciente o sus familiares. Esta característica es resultado del incremento del umbral renal para glucosa condicionado por la edad. En consecuencia, los pacientes de edad avanzada no desarrollan glucosuria hasta que la glucosa plasmática alcanza valores extremos. Además, los mecanismos reguladores de la sed se modifican con la edad, lo que origina una percepción disminuida de la sed y la ausencia de la polidipsia (15,16). La hipotermia accidental, así como una susceptibilidad mayor a infecciones son también más comunes en el paciente anciano con diabetes. Un aspecto de relevancia es que el riesgo de hipoglucemia fatal aumenta exponencialmente con la edad, entre otras razones debido a la disminución en la secreción de hormonas contrareguladoras (por ejemplo glucagón) con el envejecimiento (15,16). Finalmente, no existe una contraindicación absoluta en el empleo de alguno de los hipoglucemiantes disponibles. Sin embargo, se debe considerar que en la mayoría de los ensayos clínicos donde se pone a prueba a los fármacos nuevos, rara vez se incluye a pacientes mayores de 70 años. En general, se recomienda tener precaución con el empleo de sulfonilúreas de vida media larga y con el empleo de tiazolidindionas en pacientes con riesgo cardiovascular elevado por su asociación con retención hídrica e insuficiencia cardíaca congestiva (17,18). El empleo de metformina en pacientes frágiles o con múltiples co-morbilidades (en especial insuficiencia renal o falla cardiaca) es cuestionable, pero pocos estudios han evaluado su seguridad. En cuanto al empleo de insulinas, particularmente cuando la presencia de otras comorbilidades o factores de riesgo limitan el tratamiento intensivo, se recomienda el uso de esquemas sencillos (ej. Insulina de acción prolongada o intermedia aplicada en la noche) y el empleo de plumas para facilitar la administración (19,20).

Respuesta al estrés en el paciente anciano y papel del tipo de anestesia. Los procedimientos quirúrgicos desencadenan una respuesta de estrés y una respuesta endocrina distintas en el anciano. Con la edad se observan varios cambios en el sistema endocrino que ocurren independientemente de la existencia de co-morbilidades (21). Las

Manejo perioperatorio del paciente anciano con diabetes mellitus tipo 2

Recomendaciones de manejo para el control de la glucemia en el periodo perioperatorio El control de la glucemia antes, durante y después de un procedimiento quirúrgico reduce el riesgo de complicaciones. La hiperglucemia es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones pulmonares, renales y mayor mortalidad (33). En el periodo postoperatorio, por cada 20 mg/dL de incremento en la glucemia promedio, el riesgo de un desenlace adverso aumenta 30% (34). Sin embargo, la evidencia sobre el manejo en el periodo perioperatorio de la glucemia es escasa; gran parte de esta información deriva del manejo del paciente sometido a cirugía cardíaca. La definición de los objetivos terapéuticos de la glucemia en pacientes hospitalizados es motivo de intensa controversia. En pacientes tratados en una unidad de cuidados intensivos posquirúrgicos, Van Den Berghe y colaboradores encontraron que el control intensivo de la glucemia (usando infusión continua de insulina intravenosa y una glucemia objetivo < 140 mg/dl) resulta en una disminución significativa en la mortalidad y en la tasa de complicaciones que potencialmente puede desarrollar un enfermo en estado crítico, así como una menor duración de estancia hospitalaria (35). Estos resultados no fueron replicados en pacientes en la unidad médica de cuidados intensivos (36). Otros grupos intentaron validar los hallazgos antes mencionados, sin éxito. Por el contrario, se observó un incremento de la incidencia de eventos de hipoglucemia grave (37). Dos meta-análisis recientes demuestran que la normoglucemia (80-110 mg/dL) no ofrece beneficios clínicos

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La cirugía induce un estado catabólico generalizado y es causa de retención de sodio y agua. La respuesta inmediata es un aumento en la concentración de hormonas catabólicas como catecolaminas, glucagón y cortisol. Como consecuencia, la concentración de ácidos grasos libres se incrementa, lo que induce (junto con el efecto directo de las hormonas contrareguladoras) disminución de la secreción y acción de la insulina. Tales cambios explican la aparición de la hiperglucemia durante el trauma quirúrgico en sujetos normoglucémicos o la exacerbación de la hiperglucemia en sujetos con diabetes. La deficiencia transitoria de la insulina causará mayor lipólisis, disminución de la captación periférica de glucosa, aumento de la producción hepática de glucosa, proteólisis y tendencia a desarrollar cetogénesis (26,27). La hiperlactacidemia y la disminución en la síntesis de glucógeno son alteraciones adicionales que ocurren durante un periodo de estrés agudo (26). La severidad de la hiperglucemia es un marcador de la magnitud del estado catabólico, en especial, en sujetos sin diabetes. Otros factores a considerar son el tipo, dura-

ción y urgencia de la cirugía, el procedimiento anestésico, el horario de la cirugía (matutino o vespertino) y las horas de ayuno previas. Es evidente que entre mayor sea el periodo de ayuno, se favorecerá un mayor estado catabólico (28). Por lo anterior, es necesario aplicar criterios individualizados para decidir las horas de ayuno requeridas previo a una cirugía en un paciente inestable (29,30). El tipo de anestesia debe ser considerado, ya que comparado con la anestesia epidural, la anestesia general está asociada con una mayor estimulación del sistema nervioso simpático así como a un nivel de catecolaminas más alto (31-33).

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deficiencias endocrinas en el anciano incluyen la disminución de los niveles de estrógenos y testosterona, con incrementos simultáneos en las hormonas luteinizante y foliculoestimulante (LH y FSH) y las globulinas de unión a hormonas sexuales (SHBG), disminución en la secreción de la hormona del crecimiento, factor de crecimiento similar a la insulina (IGF-1) y sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEA-S). La función tiroidea y la adrenal también sufren cambios, en el último caso existe una disminución en la retroalimentación negativa del eje, lo que causa una hiper-respuesta que ocurre en forma tardía. El sistema inmune sufre cambios que resultan en una menor resistencia a infecciones oportunistas (22). En cuanto al sistema nervioso, se ha mostrado que la función del sistema autónomo simpático y parasimpático cambia significativamente con la edad y en general se produce una atenuación en la amplitud de los reflejos autonómicos. Otras respuestas llegan a estar sobre-estimuladas, como el tono vascular, debido a un aumento del tono alfa-adrenérgico (vasoconstrictor) y una respuesta vasomotora disminuida (β-adrenérgica). El incremento en la respuesta simpática producido por la edad se acompaña de niveles elevados de norepinefrina y una mayor actividad en los nervios simpáticos a nivel muscular. Todos estos cambios y sus consecuencias deben ser tomados en cuenta cuando se considera la respuesta al trauma quirúrgico del adulto mayor (23-25).

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cuando se tiene en cuenta el riesgo de hipoglucemia (38,39). La Asociación Americana de Diabetes (ADA) y la Asociación de Endocrinólogos Clínicos (AACE) publicaron recomendaciones en las que sugieren metas de glucosa que van de 140 mg/dL a 180 mg/dL (10,40). Sin embargo, las guías clínicas están dirigidas a pacientes hospitalizados, sin hacer alguna especificación para el paciente quirúrgico o al paciente anciano. La evidencia donde se sustentan no cuenta con un número suficiente de adultos mayores para poder generar conclusiones específicas para éste subgrupo. No existen guías formales para el manejo de la hiperglucemia en el periodo perioperatorio del paciente anciano. Se han publicado algunos protocolos que cuentan con validez interna en las instituciones donde son aplicados. Se recomiendan distintos esquemas de insulina; la infusión continua de insulina se limita a casos donde la glucemia supere los 200 mg/dL en un paciente en estado crítico. Las guías incluyen estrategias para identificar y tratar en forma oportuna la hiperglucemia en el periodo perioperatorio, la prevención de la hipoglucemia y un abordaje multidisciplinario para proporcionar recomendaciones estandarizadas en todas las etapas del cuidado perioperatorio como la transición del piso de hospitalización hacia el quirófano, después hacia la sala de recuperación y finalmente el regreso al piso de hospitalización para reiniciar la alimentación y planear el egreso del enfermo (41). Sin embargo, aspectos específicos al paciente de la tercera edad no son mencionados.

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Mientras que un paciente con diabetes tipo 1 debe recibir siempre manejo perioperatorio con insulina, independientemente de su estado nutricional u otros factores; los pacientes con diabetes tipo 2 pueden suspender los antidiabéticos orales antes de la cirugía e iniciar terapia con insulina (42). Debido a su rápida absorción y vida media corta, la insulina de acción rápida intravenosa es de elección para lograr la corrección rápida de la glucemia. Aunque la vía subcutánea es una de las más usadas, se debe tomar en cuenta el retraso que puede ocurrir en el inicio de acción. Adicionalmente varios factores (hipoperfusión e hipotermia entre otros) afectan la absorción de la insulina aplicada en el tejido subcutáneo durante el periodo perioperatorio. Como resultado el efecto de las aplicaciones se acumula y aumenta el riesgo de sufrir fluctuaciones extremas de la glucemia. Los protocolos para administración de insulina intravenosa son diversos (41-44). Algunos pro-

tocolos toman el valor previo de glucosa, el actual y la tasa de infusión de insulina para la toma de decisiones con respecto a modificaciones en la dosis, y la mayoría optan por concentraciones moderadas de glucosa (140-180 mg/dL) como blancos terapéuticos. En cuanto a la infusión de insulina, las concentraciones de glucosa en los cuales se considera apropiado iniciarla, varían y van de 180 mg/dl a 200mg/dl (ver cuadro 1). Otra distinción entre los diversos protocolos es el lugar donde se inicia, ya que algunos prefieren comenzar la infusión en la sala de recuperación y otros inclusive en el momento en que el paciente ingresa al quirófano. Los esquemas de insulina escalada con dosis de corrección, cada vez se usan menos por su escasa racionalidad. Han sido sustituidos por esquemas de insulina basal en una o dos aplicaciones al día más bolos preprandiales, similar al manejo ambulatorio del paciente requiriente de insulina. Recientemente Umpierrez y col, demostraron en un estudio prospectivo aleatorizado una ventaja clara de el esquema de insulina basal más bolos preprandiales (en este estudio glargina + glulisina) sobre el esquema convencional escalado de insulina en pacientes con diabetes sometidos a cirugía general (45). Por otro lado la decisión de cancelar una cirugía ante un cuadro de hiperglucemia depende del juicio clínico. Para los protocolos usados en el Boston Medical Center y en el Yale New Haven Hospital, la cirugía debe ser pospuesta si la glucemia es mayor de 500 y 400 mg/dl, respectivamente (41). El umbral para buscar complicaciones agudas también es un aspecto que depende del juicio clínico y en general se buscan de forma intencionada con niveles por arriba de 300 mg/dl; una gasometría arterial, electrolitos séricos, cetonas en sangre y examen general de orina en busca de cuerpos cetónicos o infección pueden ser suficientes en la mayoría de los casos. Finalmente cuando el paciente regresa a piso y se reinicia la vía oral, el esquema de aplicación de insulina dependerá de varios aspectos. Entre los más importantes se encuentran el control de glucosa previo a la cirugía, la cantidad y calidad de dieta tolerada y el tratamiento previo a la cirugía. En algunas ocasiones, la estancia intrahospitalaria representa una oportunidad para iniciar un esquema de insulina, así como la educación con respecto a su uso. El esquema de inicio puede ser calculado de diversas maneras. Una es reiniciar el esquema que

Manejo perioperatorio del paciente anciano con diabetes mellitus tipo 2

Tabla 1: Comparación entre los diferentes protocolos para el manejo del paciente con diabetes tipo 2 durante el

Yale New Haven

No tomar la mañana de la cirugía. *

Suspender la noche previa

Antidiabéticos orales después de la cirugía

Reiniciar cuando Reiniciar cuando el paciente tolere el paciente dieta** tolere dieta

Insulina acción lenta e intermedia antes de cirugía

Glargina y Detemir Disminuir 20% misma dosis la la noche previa noche previa y y 50% el día de NPH ½ dosis la cx (aplicar sólo si mañana de la glucosa ≥120) cirugía

Cleveland Clinic 2009

Cleveland Clinic 2006

Joslin Clinic

Igual que 2006

Suspender la mañana de la cirugía±

No tomar la mañana de la cirugia

Igual que 2006

Reiniciar al tolerar dieta, en caso de metformina medir FR¥

Igual que 2006

½ o 1/3 de dosis habitual de NPH la noche previa y la mañana de la cirugía. Dosis completa si usa glargina

Noche previa misma dosis, dia de la cirugía 50% NPH y 75% glargina

Insulina rápida y regular antes de la cirugía

No aplicar la mañana de la cirugía

Mezclas de insulina antes de la cirugía (70/30, 75/25, 50/50)

No aplicar la mañana de la cirugía

Bomba de infusión misma dosis. Resto de insulina suspender la mañana de la cirugía Aplicar solo dosis proporcional de insulina intermedia

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Antidiabéticos orales antes de la cirugía

Boston Medical Center

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periodo perioperatorio.. *En caso de metformina, suspender un día antes si se usó medio de contraste y en sulfonilureas de vida media larga suspender la noche previa a la cirugía. ** En caso de metformina esperar 48 horas si se usó medio de contraste y hasta que se obtenga nueva medición de creatinina sérica. ***Cetoacidosis o situación hiperosmolar (buscar cetonas en orina, electrolitos séricos y gasometría). ±Probablemente metformina suspender 48 horas antes en base a las indicaciones para el uso de medio de contras¬te, sin embargo es una indicación con poco sustento para el paciente quirúrgico. ¥ Función renal. Asegurarse de función renal normal antes de reiniciar metformina. € El esquema 4/12 de Miami consiste en dividir el peso del paciente en Kg entre 4 para calcular la dosis basal y entre 12 para calcular la preprancial (ejemplo: pac 60 kg, le corresponden 15 U de basal y 5 de preprandial).

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Insulina intermedia y lenta después de la cirugía

Insulina rápida y mezclas después de la cirugía

Bomba de infusión antes de la cirugía

Bomba de infusión después de la cirugía

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Nivel de glucosa transoperatorio (mg/dL)

442

Reiniciar misma dosis al tolerar dieta (NPH 50% durante ayuno)

Reiniciar dosis habitual al tolerar dieta

Misma dosis, bolos de rescate a discreción

Infusión habitual y bolos preprandiales al tolerar dieta

Reiniciar con 50 a 80% del requerimiento de insulina las 24 horas previas y suspender infusión 12-24 horas después de iniciar vía SC

Iniciar bolos Reiniciar 50% de preprandiales dosis habitual y recates con y corregir con esquema cada 6 bolos una vez horas. Ó esquema que tolere vía Miami 4/12€ oral

Reiniciar con 50% de la dosis habitual previo a la cirugía dos horas antes de suspender la infusión IV

Reiniciar 2 horas antes de suspender bomba, dosis habitual si toleta dieta o 50% a 80% deacuerdo a tolerancia de dieta.

Dosis habitual si lo mantenía controlado.

Retirar bomba si interfiere con sitio quirúrgico y aplicar misma dosis de infusión SC en dos aplicaciones/día de glargina.

Misma velocidad y dosis de infusión

Misma infusión, usar rescates con Infusión habitual insulina en jeringa al tolerar dieta o pluma si es necesario.

<200

<180

Disminuir velocidad de infusión 20%

120-180 Manejo 120-180 Manejo con bomba desde con bomba sólo el preoperatorio si transoperatorio se requiere.

<180 paciente crítico 180 Subcutáneo preoperatorio intravenoso transoperatorio

200 Manejo IV solo transoperatorio

>180 2 veces intraoperatorio >180 2 veces postoperatorio >180 en UCI

Umbral para iniciar tratamiento (mg/dL)

≥180

≥200 preoperatorio ≥180 transoperatorio

Umbral para buscar complicaciones metabólicas*** (mg/dL)

≥300

Juicio clínico

Cancelación de cirugía electiva (mg/dL)

≥500

≥400

Manejo perioperatorio del paciente anciano con diabetes mellitus tipo 2

La atención de pacientes de la tercera edad con diabetes en el periodo perioperatorio es un reto que requiere de experiencia y juicio clínico. La mejor estrategia para enfrentarlo es contar con equipos multidisciplinarios y protocolos de manejo adaptados a los recursos disponibles. Sin embargo, es un campo donde los estudios controlados son escasos. Las recomendaciones se basan en evidencia generada del estudio de poblaciones con características distintas a las del adulto mayor. En suma, es un área de oportunidad para el desarrollo de líneas de investigación y para la formación de nuevas competencias clínicas. Su desarrollo debe ser considerado prioritario ante el número creciente de individuos con enfermedades crónicas no transmisibles.

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Conclusiones

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Revista de la ALAD

habitualmente usaba el enfermo, siempre y cuando lo mantuviera controlado. Otra opción es la estimación de la dosis en base a fórmulas que utilizan el peso corporal del enfermo para la estimación, como la formula de Miami 4/12, que consiste en dividir el peso corporal del paciente entre 4 para calcular la dosis basal y entre 12 para el cálculo de la dosis preprandial, o bien basarse en los requerimientos de las 24 horas anteriores al retirar la bomba de infusión. Es importante que antes de retirar la infusión de insulina se inicie la insulina basal de acción lenta o intermedia; el tiempo previo en que esto debe llevarse a cabo es otra característica que varía de acuerdo al protocolo consultado, pero lo más recomendable es 1 a 2 horas antes y existen protocolos que sugieren periodos de aplicación de insulina basal hasta de 24 horas antes de retirar la infusión (41-46).

443

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445

Artículo de original

Niveles de prolactina y trastornos asociados a la menstruación en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 Prolactin levels and menstrual disorders in patients with type 1 diabetes mellitus

Mesa-Pérez JA Universidad Autónoma ¨Benito Juárez¨, Oaxaca, México Hernández-Yero JA Instituto Nacional de Endocrinología, La Habana, Cuba González-Ricardo Y Hospital Pediátrico Docente “San Miguel del Padrón”, La Habana, Cuba.

Autor de correspondencia Dr. José Agustín Mesa dr.joseamesa@gmail.com Universidad Autónoma ¨Benito Juárez¨, Facultad de Medicina y Cirugía Oaxaca, México

Resumen

Revista de la ALAD

V3 Nº2

446

on el objetivo de identificar los niveles de prolactina (PRL) y gonadotropinas y su posible relación con trastornos asociados a la menstruación en mujeres con diabetes mellitus tipo 1 en etapa reproductiva, se estudiaron 74 mujeres con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 1 atendidas en el Centro de Atención al Diabético en La Habana y a la consulta de Endocrinología y Desórdenes Metabólicos ubicada en la Clínica 2002 en Oaxaca, México, que acudieron en un periodo de 6 meses. A todas las pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión se les realizaron encuesta confeccionada para el estudio, así como su consentimiento para incluirlas en la investigación y la realización de determinaciones hormonales de gonadotropinas y prolactina. Se realizó estudio transversal para determinar la asociación entre las variables estudiadas. Los niveles de prolactina se mantuvieron dentro de límites normales con algunos casos con hiperprolactinemia funcional. Se observó una relación directa entre prolactina e índice de masa corporal. Las

gonadotropinas FSH y LH se encontraron dentro de límites normales. La dismenorrea se asoció con niveles más bajos de FSH, menor índice de masa corporal y un mayor tiempo de duración de la diabetes. La tensión premenstrual fue el trastorno más frecuente en las mujeres con diabetes tipo 1. Se concluye que la hiperprolactinemia no es frecuente en pacientes con DM-1 cuando se excluyen los prolactinomas y que no parece estar relacionado los niveles de PRL con los trastornos asociados a la menstruación en estas mujeres. La dismenorrea y la menorragia están presentes y depende de un mayor tiempo de evolución de la enfermedad y una edad más temprana en la aparición de la misma.

Abstract Aiming to describe plasma levels of prolactin (PRL) and gonadotrophins and their possible relationship with menstrual disorders, we studied 74 women with type 1 diabetes (T1DM) who attended the “Centro de Atención

Niveles de prolactina y trastornos asociados a la menstruación en pacientes con diabetes mellitus tipo 1

al Diabético” in Habana, Cuba; and the Endocrinology and Diabetes program of Clinic 2002 in Oaxaca, México, over a six-month period. After confirming inclusion criteria and obtaining informed consent, gonadotrophins and PRL were measured in the study participants. Except for a few cases of functional hyperprolactinemia, PRL levels were within the normal range, and were positively associated with body-mass index (BMI).

Por tales motivos decidimos investigar los niveles de prolactina (PRL) y gonadotropinas y su posible relación con trastornos asociados a la menstruación en mujeres con DM1 en etapa reproductiva.

Follicle-Stimulating Hormone (FSH) and Luteinizing Hormone (LH) were also within the normal range in all study participants. Dysmenorrhea was associated with lower FSH, lower BMI and a longer diabetes duration time. Premenstrual tension syndrome was the most frequently found menstrual disorder among women with T1DM. We conclude that hyperprolactinemia is not frequent among female patients with T1DM when patients with prolactinomas are excluded, and that PRL levels seem not to be associated with menstrual disorders in T1DM. Dysmenorrhea and menorrhagia were prevalent and associated with longer diabetes duration and an earlier age at T1DM diagnosis.

Se estudiaron 74 mujeres con diabetes tipo 1 con edades comprendidas entre 15 a 35 años que asistieron al Centro de Atención al Diabético de la Habana, Cuba y a la consulta de Endocrinología de la Clínica 2002 en Oaxaca, México en un periodo de 6 meses.

Varios investigadores se han referido a la relación que existe entre la DM1 y el desarrollo puberal y autores como Griffin plantean que aún con el tratamiento insulínico, un tercio de estas jóvenes pudieran experimentar menarquia retrasada y oligomenorrea de causa hipotalámica, es decir, condicionada por un fallo del pulso generador de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) (4,5). Estas alteraciones menstruales mencionadas también han sido relacionadas, con el descontrol metabólico de la diabetes (6) y por otra parte se conoce que los niveles elevados de la hormona prolactina bien sean de causa tumoral o funcional, pueden condicionar trastornos menstruales e infertilidad, aunque no existen estudios que enfoquen la afectación del eje hipotálamo gonadal en pacientes con diabetes y su asociación o no a hiperprolactinemia.

Criterios de Exclusión

• Pacientes con complicaciones severas secundarias a la DM1. • Embarazo. • Hiperprolactinemia de causa tumoral. • Ingestión de medicamentos que eleven los niveles de PRL. Se realizaron dos determinaciones de PRL entre los días 3-5 del ciclo menstrual, niveles de PRL > 800 mUI/L fueron considerados como hiperprolactinemia. Adicionalmente se realizó una encuesta para definir la presencia de trastornos menstruales durante los últimos 6 meses. La prolactina plasmática por inmunoradiometría (IRMA). Las muestras de sangre se obtuvieron en el Departamento de Pruebas Especiales de la consulta externa del Instituto Nacional de Endocrinología (INEN), y en los Laboratorios ¨Juarez” por el mismo método en la ciudad de Oaxaca, México. Los pacientes acudieron con un ayuno de entre 8 y 10 horas, y visitaron el Laboratorio entre las 8 y las 9 AM. A cada paciente se le determinó prolactina inmunorreactiva y bioactiva a los minutos 0 y 30, tomando en cuenta que la prolactina es una hormona de stress. Los valores normales de PRL pueden variar de acuerdo con los procedimientos y el laboratorio, pero utilizamos como los siguientes valores de referencia para mujeres: valor normal menor a 636 mU/L = 30 ng/mL. con un factor de conversión de 1 µg/L = 1 ng/mL = 21.2 mU/L. Las determinaciones de FSH y LH se realizaron por IRMA de acuerdo al método del Instituto de Isótopos de Budapest. Se tomaron muestras de sangre entre el

V3 Nº2

La diabetes mellitus tipo 1 (DM1) se ha relacionado con trastornos menstruales, más manifiestos en aquellas pacientes en que la enfermedad metabólica se inicia antes de la menarquia y que el trastorno dismetabólico puede demorar la edad de aparición de esta primera menstruación (1-3).

Criterios de Inclusión

Revista de la ALAD

Introducción

Métodos

447

3er y 5o día del ciclo menstrual en las mujeres eumenorreicas. En las pacientes con amenorrea u oligomenorrea se tomaron luego de 60 días de interrogadas y sin previa referencia de sangrado. El rango de referencia para FSH fue de 0.6 - 9.5 UI/L y para LH fue de 0.7 – 9,0 UI/L. Se descartaron trastornos de la función tiroidea mediante la realización de determinaciones de TSH y T4 total por métodos inmunoradiométricos. Fueron realizados además estudios de función renal como microalbuminuria en orina de 24 horas y creatinina sérica para descartar insuficiencia renal en las pacientes estudiadas. Definicion de variables

insulina (U/kg/día).

Resultados En la Tabla 1 se presentan las características de las pacientes con DM1 estudiadas. Las pacientes presentaban un tiempo de evolución de la diabetes ligeramente por encima de los 12 años y un promedio de edad al inicio de la enfermedad cercano a la presentación de la menarquia, así como tendencia al bajo peso corporal, el requerimiento diario de insulina se mantenía en promedio por debajo de 1 unidad/kg/día. La oligomenorrea estaba presente en el 40.5% de las pacientes estudiadas y la amenorrea secundaria solo en un 2.7% de los casos.

Oligomenorrea Menstruaciones poco frecuentes con retrasos en el patrón de sangrado menstrual de más de 35 días, sin llegar a los 6 meses.

Tabla 1: Características clínicas de las pacientes con

DM1. Los datos presentados corresponden a promedio ± desviación estándar, a menos que se indique lo contrario.

Amenorrea secundaria Edad (años)

24.9 ± 5.4

Ausencia de menstruaciones durante 6 ciclos consecutivos, cuando los ciclos anteriormente fueron regulares. Dismenorrea primaria

Edad al diagnóstico

12.9 ± 7.1

Tiempo de evolución

12.1 ± 7.3

Peso (Kg)

55.7 ± 9

Menstruaciones dolorosas en ausencia de enfermedad pélvica.

Talla (cm)

157.8 ± 7.2

IMC (Kg/m2)

22.2 ± 2.8

Dosis de insulina (U/kg/día)

0.75 ± 0.3

Glucemia ayunas (mmol/L)

7.4 ± 3.8

HbA1c (%)

7.1 ± 1.1

Tensión premenstrual Complejo de síntomas que inician entre 10 a 14 días previos a la aparición de sangrado menstrual y que alcanza su máxima expresión poco antes de su presentación y que desaparecen después de iniciado el flujo menstrual.

Revista de la ALAD

V3 Nº2

Análisis estadístico

448

Se calcularon estadísticas descriptivas básicas para las variables de interés, las medias entre grupos se compararon empleando la prueba t de Student. Las proporciones entre grupos y las asociaciones entre variables categóricas se evaluaron empleando la prueba Chi cuadrado. Se calculó el coeficiente de correlación lineal entre los valores de PRL, Hemoglobina Glucosilada A1c (A1c), Indice de Masa Corporal (IMC) y dosis diaria de

Oligomenorrea (%)

40.5

Amenorrea secundaria (%)

2.7

Tabla 2: Niveles de PRL (mUI/L) en las mujeres con

DM1.

Promedio +/- DS

Rango

- 30 min

354.8 ± 264.3

111 - 1646

0 min

346.4 ± 287.1

58 - 1912

Niveles de prolactina y trastornos asociados a la menstruación en pacientes con diabetes mellitus tipo 1

Promedio +/- DS

Rango

FSH

4.6 ± 3.4

0.3 - 7.9

3.7 ± 3.6

0.2 - 14.1

Tabla 4: Coeficiente de correlación lineal (r) entre nive-

les de PRL con el índice de masa corporal (IMC), A1c y dosis de insulina en mujeres con DM1. *p<0.05. Prolactina a los -30 min IMC m2)

(Kg/

Prolactina a los 0 min

0.25*

0.23*

A1c (%)

-0.05

-0.12

Dosis de Insulina (U/kg/día)

-0.1

Tabla 5: Asociación entre trastornos menstruales y va-

lores de PRL (mUI/L) en pacientes con DM1. Trastorno

n (%)

PRL (mUI/L)

Sí

44 (59.4)

322.6 ± 242.7

30 (40.6)

380.7 ± 243.3

Sí

39 (52.7)

370.6 ± 323.1

35 (47.3)

319.9 ± 244.1

Dismenorrea

Menorragia

Tensión premenstrual Sí

46 (62.2)

317.4 ± 154.1

28 (37.8)

399.7 ± 234.7

truación y niveles de FSH y LH (mUI/L) en pacientes con DM1. *p<0.02.

Trastorno

n (%)

FSH

44 (59.4)

3.9 ± 1.4*

3.1 ± 3.0

30 (40.6)

5.7 ± 4.8*

4.2 ± 4.1

Sí

39 (52.7)

4.8 ± 4.4

2.8 ± 4.0

35 (47.3)

4.5 ± 1.4

4.3 ± 3.1

Dismenorrea Sí No Menorragia

Tensión premenstrual Sí

46 (62.2)

4.4 ± 1.4

3.8 ± 3

28 (37.8)

5.1 ± 4.3

2.3 ± 4.8

La Tabla 2 presenta los niveles de PRL promedio en los dos tiempos que se realizaron las determinaciones, los niveles promedio se mantuvieron dentro de niveles normales, aunque existió amplia variabilidad con algunos valores que corresponden a hiper prolactinemias funcionales. Si bien los valores promedio de FSH y estuvieron dentro de límites normales, llama la atención la media de LH por debajo de la de FSH (Tabla 3). En la Tabla 4 se evidencia la correlación entre los niveles de PRL con el IMC, niveles de A1c y requerimientos de insulina y es apreciable la correlación positiva, estadísticamente significativa entre la PRL y el IMC. La Tabla 5 pone de manifiesto la presencia de dismenorrea, menorragia y tensión premenstrual, cómo se expresaban estos trastornos asociados y su relación con la PRL. No se ahlló asociación o relación entre estos trastornos y los valores medios de PRL. La Tabla 6 muestra como la dismenorrea se asoció a valores más bajos de FSH en forma significativa. La dismenorrea se asoció en forma significativa con un menor IMC y con una mayor duración de la diabetes (Tabla 7).

V3 Nº2

DM1

Tabla 6: Relación entre trastornos asociados a la mens-

Revista de la ALAD

Tabla 3: Niveles de FSH y LH (UI/L) en las pacientes con

449

Tabla 7: Relación entre trastornos asociados a la menstruación y características clínicas. * p<0.02.

Edad al diagnóstico de DM1 (años)

IMC (Kg/m2)

Duración de la DM1 (años)

Edad a la menarquia (años)

A1c (%)

Sí

12.3 ± 6.5

21.6 ± 2.4*

12.8 ± 7.2

12.9 ± 1.6

7.1 ± 1.1

13.9 ± 7.9

23.1 ± 3.1*

10.9 ± 7.4

12.7 ± 1.5

6.9 ± 1.0

Sí

11.6 ± 6.3*

22.0 ± 2.7

12.9 ± 7.5

12.7 ± 1.7

7.3 ± 1.2

14.4 ± 7.7

22.4 ± 2.9

11.2 ± 7.1

13.0 ± 1.4

6.7 ± 0.9

Sí

13.9 ± 7.0

22.1 ± 2.8

11.1 ± 6.9

12.7 ± 1.5

7.1 ± 1.1

11.3 ± 6.9

22.4 ± 2.9

13.7 ± 7.8

13 ± 1.7

7.0 ± 1.1

Trastorno

Dismenorrea

Menorragia

Tensión premenstrual

Revista de la ALAD

V3 Nº2

Discusión

450

Se ha planteado que la disfunción menstrual se presenta con relativa frecuencia en pacientes con DM-1 en edad reproductiva (1, 4-6), y que en las jóvenes en que la enfermedad diabética inicia antes de la presentación de la menarquia, esta puede retrasar su edad de presentación respecto a mujeres sin diabetes o mujeres cuya diabetes fue diagnosticadas con posterioridad a la menarquia (6,7). La mayor frecuencia de trastornos menstruales en mujeres con diabetes se ha justificado por la presencia de autoanticuerpos órgano-específicos como expresión de un desorden endocrino autoinmune relacionado con la enfermedad diabética. Snajderova y colaboradores encontraron autoanticuerpos contra diferentes estructuras del ovario en el 67.9 % de niñas con DM1 estudiadas en su serie (8). Entre las posibles hipótesis que se plantean para la elevada frecuencia de trastornos menstruales en las mujeres con DM1 se señalan la inhibición dopaminérgica sobre la liberación de LH, la presencia de autoanticuerpos órgano-específicos, alteraciones o disfunción hipotalámica y las limitaciones pondo-estaturales que

se presentan en algunas pacientes con DM1 (7-10). A pesar de lo señalado y dada la complejidad de la DM1, consideramos aún insuficiente el conocimiento sobre todos los aspectos en que la patogenia de la DM1 puede influenciar el eje hipotálamo-hipófisis-gonadal en estos pacientes, por lo que al futuro se necesitaran mas investigaciones sobre el tema. En nuestro estudio tratamos de identificar posibles asociaciones entre los cambios en los niveles de PRL y la presentación de los trastornos menstruales que se presentan en estas mujeres, partiendo de la premisa de que un inadecuado control pudiera influir y provocar cambios en el tono dopaminérgico con elevación de PRL y disminución o atenuación en los pulsos y amplitud de la LH. Según nuestros resultados la variación en los niveles de PRL no parece tener un significado patogénico en los trastornos asociados a la menstruación que observamos en la muestra de pacientes con DM1. Un hallazgo coincidente con la influencia de la PRL sobre el peso corporal lo encontramos en nuestros resultados al precisar que los niveles de ésta aumentan con el incremento del IMC.

Niveles de prolactina y trastornos asociados a la menstruación en pacientes con diabetes mellitus tipo 1

El síndrome de tensión premenstrual se produce como consecuencia de complejas interacciones entre esteroides ováricos, péptidos endógenos, prostaglandinas, opiodes, neurotransmisores centrales, con afectación de sistemas endocrino y autonómico periférico. En la opinión de algunos autores, las mujeres que padecen el síndrome con frecuencia se acompañan de síntomas emocionales (17), y se plantea que en variada magnitud algunos síntomas premenstruales pueden estar presentes hasta en un 90 % de mujeres eumenorréicas, aunque en realidad su prevalencia no parece ser elevada. Por nuestros resultados la tensión premenstrual resultó frecuente, sobre todo en la DM1 con inicio de la enfermedad en edades posteriores a la presentación de la menarquia. Explicar porque sucede requeriría de otras investigaciones pero es acertado plantear que la deficiencia insulínica y la disregulación metabólica presente en la diabetes, podrían ser detonantes de estos complejos procesos fisiopatológicos.

En conclusión, la hiperprolactinemia no es frecuente en pacientes con DM1 cuando se excluyen pacientes con prolactinomas (18). No parece haber relación entre los niveles de PRL y la presencia de trastornos menstruales en pacientes con DM1. La dismenorrea y la menorragia se asociaron a un mayor tiempo de evolución de la enfermedad y a una edad más temprana en la aparición de la misma.

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V3 Nº2

Entre los trastornos asociados a la menstruación en mujeres con diabetes se encuentran la dismenorrea, el síndrome de tensión premenstrual y cambios en el patrón cíclico menstrual del tipo oligomenorrea o amenorrea. La dismenorrea está condicionada por el aumento de las prostaglandinas, causantes de contracciones uterinas dolorosas (16). Las pacientes de nuestro estudio que refirieron la presencia de dichos trastornos, presentaron los niveles medios de FSH más bajos. Es posible que el trastorno metabólico propio de la DM1 pueda provocar incremento en los niveles de prostaglandinas uterinas en la etapa premenstrual, de lo cual se puede deducir la existencia de una regulación anómala en los pulsos de liberación de gonadotropinas lo que determina una foliculogénesis deficiente y con ello, una dismenorrea propia de la entidad. Para confirmar o refutar estos resultados, sería necesario realizar una investigación más robusta que tenga como objetivo principal en evaluar esta hipótesis con un diseño adecuado.

Otra de las observaciones que encontramos es que una menor edad al momento del diagnostico de la diabetes y un mayor tiempo de evolución de la misma incrementan la frecuencia de dismenorrea y menorragia. Una DM1 que inicia el desorden metabólico antes de la menarquia posiblemente será causa de trastornos disregulatorios sobre el eje hipotálamo-ovárico. La disminución en los niveles de LH puede justificar la presencia de oligoamenorrea o amenorrea secundaria. Este trastorno se puede explicar, de igual forma, por el aumento del tono dopaminérgico, causante de interferencia en la liberación pulsátil de gonadotropinas, según han referido Djursing y colaboradores (8); o puede tratarse de amenorrea hipotalámica, descrita en la diabetes por la activación del eje hipotálamo-adrenal, con ligero aumento del cortisol, similar a la de la amenorrea hipotalámica del estrés (13).

Revista de la ALAD

La insulina tiene funciones gonadotrópicas y cambios en sus niveles por exceso o por defecto pueden provocar cambios disregulatorios en la función ovárica, lo cual ha sido documentado por varios investigadores (11-15). Esto pudiera explicar en parte algunos de los trastornos asociados a la menstruación que encontramos en nuestras pacientes.

451

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Frecuencia del síndrome metabólico en niños y adolescentes familiares de primer grado de diabéticos tipo 1 utilizando diferentes definiciones pediátricas y su relación con la resistencia a la insulina.

Artículo original

Frecuencia del síndrome metabólico en niños y adolescentes familiares de primer grado de pacientes con diabetes tipo 1, utilizando diferentes definiciones pediátricas y su relación con la resistencia a la insulina. Frequency of metabolic syndrome in child and adolescent first-degree relatives of persons with type 1 diabetes using different pediatric definitions and relationship to insulin resistance

Marichal-Madrazo S Bioti-Torres Y Cabrera-Rode E Parlá-Sardiñas J Arranz-Calzado C Olano-Justiniani R Vera-González M Instituto Nacional de Endocrinología, La Habana, Cuba González-Fernández P Hospital Pediátrico “William Soler”, La Habana, Cuba.

Dr. Eduardo Cabrera Rode diabetes@infomed.sld.cu Instituto Nacional de Endocrinología, Zapata y D, 10 400, La Habana, Cuba

Resumen

Sujetos y métodos: Se estudiaron 224 FPG1 con edades comprendidas entre 4 y 19 años. En ellos de determinó peso, talla, circunferencias de cintura y cadera,

Resultados: Se encontraron diferencias significativas entre la frecuencia de SM detectada por el puntaje (23.2%) y el resto de las definiciones empleadas (p<0.001). Las frecuencias de SM halladas por la vCC, Cook, Ford y OMS fueron similares (9.4, 8.5, 8.9 y 9.4%; respectivamente), mientras que la frecuencia de SM

V3 Nº2

Objetivo: Determinar la frecuencia del SM en niños y adolescentes familiares de primer grado de personas con diabetes tipo 1 (FPG1) utilizando diferentes definiciones pediátricas, así como su relación con la resistencia a la insulina (RI).

tensión arterial, glucemia, insulinemia y lípidos. Se emplearon las definiciones de SM según Cook, Ford, Asociación Latinoamericana de Diabetes (ALAD), Organización Mundial de la Salud (OMS) adaptada para niños y adolescentes, Consenso Cubano (CC), una variante de la misma (vCC) y un puntaje para detectar SM. La RI fue evaluada mediante el índice HOMA-IR.

Revista de la ALAD

Antecedentes: La prevalencia de obesidad y síndrome metabólico (SM) en la infancia se ha incrementado en los últimos años. En la actualidad no existe una definición ideal de SM en niños y adolescentes.

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según la definición de la ALAD fue baja (2.2%). La RI se distribuyó de forma similar en los FPG1 con SM utilizando las diferentes definiciones. El número de FPG1 con SM aumentó en la mayoría de las definiciones al utilizar la RI como criterio adicional, especialmente el puntaje en relación al resto de las definiciones (27.4%, p<0.01). Conclusiones: La frecuencia del SM varía en dependencia de la definición utilizada. La RI está asociada al SM de manera similar para todas las definiciones. Nuestros resultados muestran la ventaja del empleo del puntaje en la detección de estadios tempranos del SM.

Abstract Background: The prevalence of obesity and metabolic syndrome (MS) during childhood has increased in recent years. At the present time there is no perfect definition for MS in children and adolescents. Aim: To determine the frequency of metabolic syndrome (MS) according to various pediatric definitions in first-degree relatives of persons with type 1 diabetes (FDR1) and its relationship to insulin resistance.

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Methods: We studied 224 children and adolescents with FDR1 and ages between 4 and 19 years. Weight, height, waist and hip circumference, blood pressure, blood glucose, insulin, cholesterol, triglycerides, and high-density lipoprotein-cholesterol were determined. Insulin resistance (IR) was assessed by the insulin resistance index (HOMA-IR). The criteria of the World Health Organization (WHO), Latin-American Association of Diabetes (ALAD) adapted to children, Cook, Ford, two variants of the Cuban Consensus, and a new score were used to define MS.

454

Results: There was a statistically significant difference in the frequency of MS detected between the score (23.2%) and the other definitions employed (p<0.001). The prevalence of MS obtained with Cook, Ford and WHO definitions were similar (9.4, 8.5, 8.9 and 9.4%; respectively). By contrast, the prevalence of MS was low using the ALAD definition (2.2%). IR exhibited a uniform distribution between FDR1 with MS independently of the MS definition used. The number of FDR1 with MS increased when IR was included as part of each definition, especially in the score (27.4%, p<0.01).

Conclusions: The frequency of MS varies according to the definition used. IR is associated with MS in a similar manner for all definitions. Our results demonstrate the advantage of using the score to detect subjects in early stages of MS.

Introducción La prevalencia del síndrome metabólico (SM) se ha incrementado dramáticamente en los últimos años tras el aumento de la obesidad y los estilos de vida poco saludables en la sociedad moderna (1). Enunciado por Reaven en 1988, el SM se reconoce como una constelación de factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y diabetes tipo 2 (DM2). La obesidad, la hipertensión arterial, la disminución de los niveles plasmáticos de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (HDL-c), la hipertrigliceridemia, y las alteraciones de la glucemia, constituyen los elementos diagnósticos más importantes de este síndrome. En su fisiopatología, la resistencia a la insulina (RI) parece desempeñar un papel primordial (2-4). Varias han sido las propuestas para definir el diagnóstico del SM. Desde 1998, prestigiosas organizaciones han publicado criterios diagnósticos para adultos, incluyendo o no la resistencia a la insulina, en un intento por aclarar y estandarizar la definición del síndrome metabólico (5-9). El abordaje del síndrome metabólico en la infancia se inició posteriormente y es hoy cada vez más intencionado. La epidemia de obesidad infantil que ha emergido en las últimas dos décadas está asociada con un incremento en la prevalencia de DM2, hipertensión arterial y dislipidemia en niños y adolescentes (10). Sin embargo, hasta la fecha no existe una definición que unifique los criterios diagnósticos del síndrome metabólico en la edad pediátrica. La mayoría de los estudios utiliza modificaciones de las definiciones propuestas por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Tercer Panel de Expertos del Programa Nacional de Educación del Colesterol (NCEP-ATPIII) para adultos (10-15). Algunos elementos como los imprecisos valores de corte para evaluar los factores de riesgo en la población infantil, y sus variaciones en dependencia del género, la edad y el grupo étnico, dificultan la propuesta de una definición universal del SM en niños y adolescentes (11). Desde el 2005 Cuba cuenta con la definición del Con-

Actualmente se ha encontrado que la RI presente en FPG1 precede al desarrollo de la DM1; y en el caso de aquellos familiares positivos para anticuerpos asociados a DM1, la RI antes del comienzo de los síntomas de la enfermedad es habitual en los que progresan más rápidamente hacia la diabetes tipo 1 (21-23). Por tanto, el

Métodos Diseño del estudio Se realizó un estudio descriptivo transversal, que incluyó 224 FPG1 (sin diabetes), con edades comprendidas entre los 4 y 19 años, registrados en el programa de predicción y prevención de la DM1 del Departamento de Inmunología perteneciente al Instituto Nacional de Endocrinología (INE) (24), con el objetivo de determinar la presencia de SM según los criterios establecidos por las definiciones pediátricas de Cook, Ford, ALAD, OMS, Consenso Cubano, una variante de ésta última y un puntaje; así como la relación de estas definiciones con la RI. Cada individuo o sus progenitores en el caso de los menores, dieron su consentimiento para participar en este estudio. El comité local de ética aprobó el protocolo de investigación.

A todos los sujetos se les encuestó interrogando acerca de edad, sexo y color de la piel. Se determinó peso, talla, perímetro de cintura (PC) y de cadera. Se calculó el IMC (Peso en kg/talla en m2). La medida del PC se tomó con una cinta métrica en el sujeto colocado de pie, en espiración, con el abdomen relajado, tomando como referencia el punto medio entre el borde inferior de la última costilla y la espina ilíaca antero-superior de cada lado. En los casos de abdómenes péndulos la medición se realizó en el punto más prominente del abdomen. El perímetro de cadera se tomó en el paciente de pie, con la cinta métrica flexible totalmente horizontal rodeando la máxima protrusión de los glúteos a nivel del trocánter mayor del fémur a cada lado, que en general coincide con la sínfisis pubiana. Se calculó el índice cintura-cadera (ICC) según la fórmula ICC=PC/perímetro de cadera.

Valoración de los participantes

V3 Nº2

La inexistencia de una definición que unifique los criterios del SM en niños y adolescentes dificulta el diagnóstico de esta entidad y limita su utilidad en la detección de individuos en riesgo. En este sentido, proponemos considerar la RI como herramienta para determinar cuál de las definiciones es más precisa, conociendo que este trastorno constituye piedra angular en la patogenia del SM. Considerando que en Cuba no se han realizado estudios en familiares de primer grado de personas con diabetes tipo 1 (FPG1) donde se analice la prevalencia del SM utilizando todas las definiciones; motivados por la epidemia de obesidad que ha emergido en las últimas décadas (1,4,15,16) y su relación con la RI, nos planteamos el siguiente problema de investigación: ¿Cuál de las definiciones de síndrome metabólico en niños y adolescentes se relaciona más con la RI?

diagnóstico del SM en asociación con la RI, permitiría la estratificación del riesgo en los FPG1 y la intervención oportuna en aras de evitar el progreso hacia la diabetes. El objetivo de esta investigación fue determinar la frecuencia del SM en los FPG1 utilizando las definiciones más importantes que hoy día intentan establecer el diagnóstico del mismo en niños y adolescentes, y evidenciar cuál de estas definiciones se relaciona más con la resistencia a la insulina.

Revista de la ALAD

senso Cubano para el diagnóstico del síndrome metabólico en niños y adolescentes, aprobada en el Primer Consenso Cubano de Dislipoproteinemias, a partir de modificaciones de la definición propuesta por el NCEPATPIII. Esta definición tiene la ventaja de evaluar la obesidad a partir del índice de masa corporal (IMC) e índice cintura-cadera (ICC) obtenidos de la población cubana (16). Sin embargo, en nuestro país existen pocos estudios sobre la prevalencia de síndrome metabólico en niños y adolescentes. La resistencia a la insulina (RI), caracterizada por una respuesta anormal a la acción de la hormona en los tejidos periféricos e hiperinsulinemia compensadora, se ha asociado al incremento del estrés oxidativo y a un estado inflamatorio crónico en el que se involucra un gran número de mediadores liberados desde varios tipos de células, incluidas células del sistema inmune y adipocitos (3,7,16,17). Se cree que a través de estos mecanismos la RI medie en la patogenia de varias enfermedades incluidas la obesidad, el síndrome metabólico, la diabetes tipo 2, la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica y otras más recientemente invocadas, como la osteoporosis, la artritis crónica juvenil, la sepsis, el cáncer y la diabetes tipo 1 (DM1) (1820).

455

La medición de la tensión arterial se realizó (TA) con un esfigmomanómetro con manguito acorde al tamaño del brazo. El sujeto debió permanecer sentado en reposo durante los 10 minutos previos a la toma de TA. El procedimiento se realizó tres veces en el brazo derecho del sujeto, con un intervalo de 5 minutos. Se utilizó el promedio de las tres TA obtenidas. Definición de Síndrome Metabólico Para determinar la presencia de SM se emplearon las definiciones del Consenso Cubano (16), Cook (13), Ford (26), y la Asociación Latinoamericana de Diabetes – ALAD (10) y la Organización Mundial de la Salud - OMS adaptada para niños y adolescentes (26,27); cuyos criterios diagnósticos se presentan en las Tablas 1 y 2. Se utilizó además una variante de la definición del Con-

senso Cubano en la que se tomaron puntos de corte menores para la hipertensión arterial (TA superior al 90 percentil) y la glucemia en ayunas alterada (glucemia en ayunas mayor e igual a 5,6 mmol/L [100 mg/dL]); la elevación de los TG y la disminución del HDL-c se consideraron criterios diagnósticos independientes (Tablas 1 y 2). En un estudio de casos y controles publicado en 2008 fue empleado un puntaje en adultos, con el objetivo de identificar estados iníciales del síndrome metabólico (1). Este grupo de investigadores logró predecir la aparición de SM varios años antes. Se aplicó un puntaje, al cual se le realizaron modificaciones para adecuar algunos parámetros a los criterios diagnósticos establecidos para niños y adolescentes. Para definir hipertensión arterial (11, 13,25) y obesidad abdominal (11,13,15,25) se consideró el percentil 90 de TA y del ICC, respectiva-

Tabla 1: Síndrome Metabólico. Definiciones y criterios. (I)Consenso Cubano: Cumplir tres o más criterios (HDL-C

Revista de la ALAD

V3 Nº2

bajo y TG altos se considera un solo criterio). Variante Consenso Cubano: Cumplir tres o más criterios (HDL-C bajo y TG altos son dos criterios independientes). Cook, Ford y Tapia-Ceballos: Cumplir tres o más criterios (HDL-C bajo y TG altos son dos criterios). NHANES III: National Health and Nutrition Examination Survey; OMS: Organización Mundial de la Salud; NHBPEP: National High Blood Pressure Education Program; AEP-SENC-SEEDO 2002: Grupo colaborativo español; ADA: American Diabetes Association; RICARDIN II: Grupo Colaborativo Español para el estudio de factores de riesgo cardiovascular en la infancia y adolescencia. IMC: índice de masa corporal (Peso/Talla2); ICC: índice cintura/cadera; HTA: hipertensión arterial; PC: perímetro de cintura; TG: triglicéridos; HDL-C: lipoproteínas de alta densidad.

456

Consenso Cubano (16)

Variante Consenso Cubano

Cook (15)

Ford (17) o Tapia-Ceballos (19)

ICC ≥ 90 percentil o IMC > P97 (Tablas cubanas por edad y sexo)

ICC ≥ 90 percentil o IMC > P97 (Tablas cubanas por edad y sexo)a

PC ≥ 90 percentil (según edad y sexo)

Glucemia en ayunas ≥6.1mmol/L

Glucemia en ayunas ≥ 5.6 mmol/L

Glucemia en ayunas ≥ 6.1 mmol/L d

Glucemia en ayunas ≥ 5.6 mmol/L

TG ≥ 1.24mmol/L

HDL-C < 1.03 mmol/L

HTA TAS y TAD ≥ 95 percentil (según edad, sexo y talla)

HTA TAS y TAD ≥ 90 percentil (según edad, sexo y talla)

Tabla 2: Síndrome Metabólico: Definiciones y criterios (II). IDF o ALAD: Cumplir el criterio obesidad abdominal y

dos criterios más (HDL-C bajo y TG altos son dos criterios). HTA: hipertensión arterial; PC: perímetro de cintura; TG: triglicéridos; HDL-C: lipoproteínas de alta densidad.

OMS (29)

IDF (6 a <19 años) ALAD (10)

IMC > P97 (Tablas cubanas por edad y sexo)

PC>percentil 90

Glucemia de ayuno >= 6.1 mmol/L ó Glucemia 2 horas poscarga >= 7.8 mmol/L ó Insulinemia >75 percentil (9.4 μU/mL)

Glucemia de ayuno >= 5.6 mmol/L ó Glucemia 2 horas poscarga >= 7.8 mmol/L

<10 años: TG > 1.18 mmol/L >=10 años: TG >1.53 mmol/L

TG ≥ 1.7 mmol/L

HDLc < 0.9 mmol/L

HDLc < 1.03 mmol/L

TAS >= 95 percentil (según edad, sexo y talla) Colesterol ≥ 5.2 mmol/L

HTA TAS >= 130 mmHg TAD >= 85 mmHg

La concentración de insulina en muestra de sangre venosa (plasma) se determinó por un método inmunoradiométrico (IRMA, Izotop, Hungría). El índice de

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Nuestro grupo de trabajo en el 2011 sugirió el uso del ICC por las tablas cubanas para determinar obesidad central, al comprobar que esta medida antropométrica estuvo perfectamente asociada con algunos componentes del SM (hipertrigliceridemia, HDL-C bajo e hipertensión arterial) (29). Por tal razón, la mayoría de las definiciones empleadas en este trabajo utilizaron el ICC de las tablas cubanas (30).

Las determinaciones bioquímicas se realizaron a cada sujeto en el momento de obtención de la primera muestra de sangre (basal), luego de aproximadamente 8-12 horas de ayuno. Se midieron las concentraciones plasmáticas de glucosa, insulina y lípidos (colesterol, triglicéridos, HDL-c) en los FPG1. A todos los sujetos se les determinó glucemia e insulinemia en dos ocasiones separadas, basal y a los 5 minutos. En el caso del cálculo del índice de RI (HOMA-IR) se promediaron los dos valores de glucemia e insulina basal y a los 5 minutos. La concentración de glucosa en ayunas y perfil lipídico, incluyendo colesterol total, triglicéridos y HDL-c se midieron en un analizador automático (Elimat, Francia) por métodos enzimáticos.

Revista de la ALAD

mente. Se consideró hipertrigliceridemia en los sujetos menores de 10 años los valores ≥1,12 mmol/L (100 mg/ dL) y para mayores de 10 años valores ≥1,24 mmol/L (110 mg/dL). Para los cambios de los puntos de corte de los triglicéridos (TG) nos basamos en estudios realizados en Perú (28) y Turquía (26) para niños y adolescentes, y en los valores de triglicéridos ya establecidos en otras definiciones de SM (11,13,15,25) (Tabla 3).

Paraclínicos

457

Tabla 3: Criterios de puntaje para la predicción del estado de SM. Casos positivos de SM: 3 o más alteraciones y/o

puntaje >= 4. Casos negativos: 0 - 1 alteración y/o puntaje igual o menor a 2. ICC e IMC expresados en percentil según edad y sexo de las tablas cubanas. TA expresada en percentil según edad, sexo y talla de las tablas cubanas. Puntaje Componentes ICC y/o IMC

Percentil <90

Percentil 90-97

>= Percentil 97

<5.6

5.6 - 6.1

>= 6.1

Glucemia en ayunas (mmol/L)

TG (mmol/L) (51) HDL-C (mmol/L)

Revista de la ALAD

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<10 años

≥10 años

<10 años

≥10 años

<10 años

≥10 años

<1.12

<1.24

1.12 - 1.23

1.24 - 1.45

>=1.24

>=1.46

>=1.03

0.9 - 1.02

< 0.9

Percentil <90

Percentil 90-95

>= Percentil 95

resistencia a la insulina fue calculado por el modelo homeostático de Mathews (HOMA-IR) (insulina en ayunas μU/ml x glucosa en ayunas mmol]/l /22.5) (31). La RI se definió según el valor del índice HOMA-IR. Ante la existencia de imprecisiones en los puntos de corte de insulinemia y HOMA-IR en los diferentes estudios sobre SM y RI en niños y adolescentes, y conociendo que la mayoría de los autores utiliza puntos de corte obtenidos de cohortes propias (valores de HOMA-IR ≥ 75 percentil),(15,32,33), se estableció estadísticamente un valor de corte de índice HOMA-IR en 400 niños y adolescentes FPG1 según los grupos de edad que forman parte del estudio de predicción y prevención de la DM1 (34). Se consideró RI tomando los valores de índice HOMA-IR iguales o mayores que el percentil 75 para cada grupo de edad. De acuerdo a este criterio, se asumió RI a partir de valores de HOMA-IR iguales o superiores a 1.14, 1.67, 2.53 y 2.52 para los grupos de edades (años) de 2 a 5 años, 5.1 a 10 años, 10.1 a 15 años y 15.1 a 19 años, respectivamente (34).

criptivo de la muestra expresando las variables en sus respectivas medidas de resumen: las cualitativas en cifras relativas y absolutas (números y porcentajes), y las cuantitativas en sus medidas de posición y dispersión (Media y DS). En cuanto a las variables cualitativas o categóricas, se usó la prueba exacta de Fisher. En todos los casos se trabajó para un nivel de confianza del 95%, prefijándose un error alfa de 0.05 y una región crítica o de rechazo asociado al valor p de 0.05. De tal forma cuando p<0.05 existió significación estadística.

Análisis estadístico

Al analizar los componentes del SM en los FPG1, resaltan los triglicéridos elevados como el criterio predominante [TG ≥ 1.24 mmol/L; 53.6% y TG ≥ 1.46 mmol/L; 28.1%], seguido por la obesidad central (ICC tablas cu-

Para los cálculos estadísticos se utilizó el programa SPSS versión 11.5 para Windows. Se realizó un análisis des-

Resultados Se estudiaron 224 FPG1. La edad mínima fue de 4 años y la máxima de 19 años, siendo la edad promedio de 10,4 años. Predominó ligeramente el sexo femenino (53.1%) sobre el masculino (46.9%). Síndrome metabólico según diferentes definiciones y sus componentes

Tabla 4: Frecuencia de síndrome metabólico y de resistencia a la insulina en los sujetos con el síndrome según

Resistencia a la insulina n/SM (%)

Consenso Cubano (CC)

11/224 (4,9)

2/11 (18,2)

Variante del CC

21/224 (9,4) a

4/21 (19,0)

Cook

19/224 (8,5) b

2/19 (10,5)

Ford

20/224 (8,9) c

3/20 (15,0)

ALAD

5/224 (2,2)

0/5 (0,0)

OMS

21/224 (9,4) a

7/21 (33,4)

Puntaje

52/224 (23,2) de

13/52 (25,0)

banas) en un 35,7% y la HTA en un 19,6%. La glucemia de ayuno mayor o igual a 5.6 mmol/L fue el componente menos representado entre los sujetos de estudio (3.1%). La Tabla 4 muestra la frecuencia de SM en los niños y adolescentes FPG1, según las definiciones del CC, vCC, Cook, Ford, ALAD, OMS y el Puntaje, utilizando el ICC como medida de obesidad abdominal (excepto en la definición de la OMS, que aplicó el IMC). La mayor frecuencia de SM fue detectada con el Puntaje (23.2%), encontrándose diferencias significativas al compararlas con el resto de las definiciones empleadas en el estudio (Puntaje vs CC, Cook, Ford y ALAD p<0.0001; Puntaje vs vCC p=0.0001; Puntaje vs OMS p=0.0003). La frecuencia de SM detectada por las definiciones vCC, Cook, Ford y OMS fueron similares, siendo estas de 9.4%, 8.5%, 8.9% y 9.4% respectivamente. Sin embargo se encontraron diferencias significativas al comparar las frecuencias del SM detectadas por vCC, Cook, Ford y OMS con la definición de la ALAD (2.2%) (Tabla 4). Al comparar la

presencia del SM según edades menores o iguales a 10 años con las edades superiores a 10 años, encontramos que el puntaje fue la definición que más sujetos detecta en las edades inferiores o iguales a 10 años. Le sigue a esta última la definición del consenso. Por el contrario, el resto de las definiciones no muestra diferencia en la frecuencia de SM entre las edades estudiadas. Se enfatiza que el puntaje es también la definición que muestra una frecuencia de SM superior al del resto de las definiciones estudiadas en las edades superiores a 10 años (Tabla 5). Al analizar la concordancia entre las definiciones estudiadas observamos que el puntaje es la única definición que detecta la totalidad de sujetos con SM diagnosticados por el resto de las definiciones. En contraste, la mayoría de las definiciones detectan entre un 21.2 y un 40.4% de los sujetos con SM encontrados por el puntaje, con excepción de la definición ALAD que solo detecta el 9.6% (Tabla 6).

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Síndrome Metabólico n/N (%)

Revista de la ALAD

Definición de SM

definición. N: total de sujetos; n: número de sujetos; SM: Síndrome metabólico. a: p=0.002 vs ALAD; b: p=0.005 vs ALAD; c: p=0.003 vs ALAD; d: p<0.0001vs CC, Cook, Ford y ALAD; e=0.0001 vs vCC y OMS.

459

Tabla 5: Frecuencia de síndrome metabólico para cada definición según edades de los familiares de primer grado

de personas con diabetes tipo 1 estudiados. N: total de sujetos, n: número de sujetos, SM: Síndrome metabólico. f: p=0.019 vs SM CC > 10 años; g: p=0.027 vs SM Puntaje > 10 años; h: p<0.0001 vs SM CC y ALAD ≤ 10 años; i: p<0.005 vs SM vCC, Cook, Ford y OMS ≤ 10 años; j: p< 0.0001 vs SM CC > 10 años; k: p<0.0016 vs SM ALAD > 10 años; l: p<0.05 vs SM vCC, Cook, Ford, OMS > 10 años.

Síndrome Metabólico Edades ≤ 10 años n/N (%)

Síndrome Metabólico Edades > 10 años n/N (%)

Consenso Cubano (CC)

10/120 (8.3) f

1/104 (0.96)

Variante del CC

14/120 (11.7)

7/104 (6.7)

Cook

13/120 (10.8)

6/104 (5.8)

Ford

13/120 (10.8)

7/104 (6.7)

ALAD

2/120 (1.7)

3/104 (2.9)

OMS

14/120(11.7)

7/104 (6.7)

35/120 (29.2) ghi

17/104 (16.3) jkl

Definición de SM

Puntaje

Tabla 6: Concordancia de sujetos con SM entre las definiciones analizadas. N: número de sujetos .SM: Síndrome

metabólico.

Concordancia entre las definiciones de SM CC N (%)

vCC N (%)

Cook N (%)

Ford N (%)

ALAD N (%)

OMS N (%)

Puntaje N (%)

CC (N=11)

11 (100)

10 (90.9)

2 (18.2)

8 (72.7)

11 (100)

vCC (N=21)

11 (52.4)

19 (90.5)

20 (95.2)

5 (23.8)

12 (57.1)

21 (100)

Cook (N=19)

10 (52.6)

19 (100)

5 (26.3)

11 (57.9)

19 (100)

V3 Nº2

Ford (N=20)

10 (50.0)

20 (100)

19 (95.0)

5 (25.0)

11 (55.0)

20 (100)

ALAD(N=5)

2 (2.2)

5 (100)

4 (80.0)

5 (100)

3 (60.0)

5 (100)

Revista de la ALAD

Definición de SM

OMS (N=21)

8 (38.1)

12 (57.1)

11 (52.4)

3 (14.3)

21 (100)

Punt. (N=52)

11 (21V2)

21 (40.4)

19 (36.5)

20 (38.5)

5 (9.6)

21 (40.4)

460

Tabla 7: Comparación entre la frecuencia de síndrome metabólico según las distintas definiciones pediátricas y

Consenso Cubano (CC)

11/224 (4.9)

25/224 (11.2) hn

Variante del CC

21/224 (9.4)

37/224 (16.5) io

Cook

19/224 (8.5)

37/224 (16.5) jo

Ford

20/224 (8.9)

37/224 (16.5) ko

ALAD

5/224 (2.2)

10/224 (4.5)

52/224 (23.2)

62/224 (27.7) lm

Puntaje

Resistencia a la insulina Al comparar la frecuencia de RI en los FPG1 con SM para cada una de las definiciones (CC, vCC, Cook, Ford, ALAD, OMS y Puntaje), se encontró que la RI se distribuyó de forma similar entre los sujetos con SM sin diferencias entre la mayoría de las definiciones empleadas [RI CC 18,8% (2/11); RI vCC 19,0% (4/21); RI Cook 10,5% (2/19); RI Ford 15,0% (3/20); RI OMS 33,4% (7/21) y RI Puntaje 25,0% (13/52)]. La excepción fue la definición de la ALAD, donde no encontramos ningún sujeto con RI [0,0% (0/5)] (Tabla 4). A pesar de este resultado, la propuesta de la ALAD no mostró diferencias significativas respecto al resto de las definiciones. Todas las definiciones que no contienen la RI como criterio indispensable mostraron similares sensibilidad y especificidad para detectar sujetos con RI. En la Tabla 7 se muestra la frecuencia de SM utilizando la RI como criterio diagnóstico adicional dentro del componente de alteración del metabolismo de la glu-

cosa (SM2). Al incluir la RI se incrementó considerablemente el número de sujetos con SM detectados con el Puntaje, lo cual marcó diferencias significativas cuando se comparó con el resto de las definiciones utilizadas (SM2 Puntaje 27.7% vs SM2 CC y SM2 ALAD, p<0.0001; y SM2 Puntaje 27.7% vs SM2 vCC, SM2 Cook y SM2 Ford, p=0.006). En cambio, la definición de la OMS no mostró incremento alguno en el número de sujetos con SM, debido a que la misma lleva la RI implícita como criterio indispensable (Tabla 2 y Tabla 7). Al adicionar la RI como criterio diagnóstico a las definiciones del CC y la vCC, observamos un incremento de la frecuencia de SM en comparación con las definiciones originales. (SM2 CC vs SM CC, p = 0.023; SM2 vCC vs SM vCC, p=0.034) (Tabla 7). Así mismo, observamos que las frecuencias de SM aumentaron cuando se adicionó la RI a las definiciones de Cook y Ford, encontrándose diferencias significativas. (SM2 Cook vs SM Cook; p=0.015; SM2 Ford vs SM Ford; p=0,023) (Tabla 6). Sin embargo, en las definiciones de la ALAD y el Puntaje la adición de la RI como criterio diagnóstico no resultó en incremen-

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Síndrome Metabólico (SM2) n/N (%)

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Síndrome Metabólico n/N (%)

Definición de SM

las mismas definiciones que incluyen la resistencia a la insulina como componente adicional. N: total de sujetos, n: número de sujetos, SM: Síndrome metabólico. SM2: Segunda definición del síndrome, en la que la resistencia a la insulina formó parte del criterio de alteración del metabolismo de la glucosa. h: p=0.023 vs SM CC; i: p=0.034 vs SM vCC; j: p=0.0146 vs SM Cook; k: p=0.023 vs SM Ford; l: p<0.0001 vs SM2 CC y SM2 ALAD; m: p=0.006 vs SM2 vCC, SM2 Cook y SM2 Ford; n: p=0.0127 vs SM2 ALAD; o: p<0.0001 vs SM2 ALAD.

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to significativo de los sujetos con SM2 al compararse con las definiciones originales correspondientes (SM) (Tabla 7). Al comparar la presencia de SM adicionando la RI a las definiciones del CC, vCC, Cook y Ford, detectamos frecuencias similares de SM, siendo estas de 11.6% para el SM2 CC y de 16.5% para la SM2 vCC, SM2 Cook y SM2 Ford. Sin embargo, encontramos diferencias significativas cuando comparamos las frecuencias del SM para las definiciones antes mencionadas con la obtenida con la definición de SM2 ALAD al adicionar la RI (4,5%) (Tabla 7).

Discusión

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Cada uno de los componentes del síndrome metabólico es un factor independiente de riesgo cardiovascular. La coexistencia de varios de estos componentes tiene un efecto sinérgico en el riesgo aterogénico (10). La enfermedad cardiovascular es causa principal de muerte en la población adulta, sin embargo el proceso patológico y los factores de riesgo asociados a su desarrollo, se inician tempranamente en la niñez (35). Distintos autores demuestran que la ganancia excesiva de peso en este periodo, es un determinante de riesgo cardiovascular que lleva fundamentalmente a eventos clínicos adversos en la edad adulta (36). Por lo tanto, la identificación de niños con múltiples factores de riesgo es muy importante, ya que la niñez provee una oportunidad única para promover efectos beneficiosos sobre la salud.

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En nuestro estudio se observó que el componente del SM más frecuente en los sujetos fue la hipertrigliceridemia, incluso en los pacientes no obesos, siendo este resultado similar a lo encontrado en un estudio realizado en México (37), en el que la prevalencia de dislipidemia en la población estudiada resultó de 38.7%. Otro estudio llevado a cabo por Burrows y colaboradores en Chile (38) refleja a la hipertrigliceridemia como el criterio predominante después de la obesidad, en un 39.1%. Estudios realizados en Venezuela (39) resaltan al HDL-c disminuido como el componente de mayor prevalencia. La mayoría de los reportes de SM en población pediátrica estiman su frecuencia entre un 2.0-9.4% (11,13,40). Al comparar la frecuencia de SM en los niños y adolescentes FPG1 utilizando las distintas definiciones y

el Puntaje propuesto, fue este último (puntaje) el que mayor frecuencia de SM detectó (23.2%), superando lo reportado en las poblaciones pediátricas antes descritas. Al comparar este resultado con lo encontrado por Argote y colaboradores (41) en niños obesos cubanos en edad escolar (21.7%), y lo referido por Agirbasli en Turquía (21%) (42), se evidencia que existe similitud en cuanto a la frecuencia de SM reportada por estos autores y la nuestra. Prevalencias superiores de SM en niños y adolescentes obesos o con sobrepeso fueron halladas en los estudios de Cruz (30%), Weiss (38.7%) y de Ferranti (31.2%) (43-45). Recientemente un estudio en niños y adolescentes obesos publicado por Sangun y colaboradores (26), que utilizó una modificación de la definición de la OMS empleando diferentes puntos de corte de triglicéridos en menores y mayores de 10 años de edad (de manera similar al puntaje utilizado en nuestro estudio); encontró que la frecuencia de SM superó a la nuestra (39%) y al emplear Cook e IDF, en el mismo estudio, se observaron frecuencias menores del 34 y 33% respectivamente. La frecuencia de SM utilizando la vCC (9.37%) superó la reportada por Cook (4.2%) (13), pero resultó menor a la hallada por Lozada M y colaboradores siendo la misma de 13.6% en poblaciones de adolescentes (39). Creemos que la diferencia significativa en la frecuencia del SM detectada con la vCC respecto al resto de las definiciones, con excepción del Puntaje, se debe a la disminución de los puntos de corte de algunos de los componentes de la definición del CC realizadas en esta investigación (glucemia en ayunas >= 5,6 mmol/L y TA >= 90 percentil), los cuales se basaron en criterios ya establecidos por otras definiciones, además de la utilización del ICC y/o IMC como medida de obesidad. Cabrera-Rode y colaboradores en un estudio previo (34), encontraron una frecuencia de SM del 5.7% utilizando la definición del CC, por lo que al disminuir los puntos de corte de algunos de los componentes del SM en los FPG1, aplicando la vCC, pudieron diagnosticarse más individuos con el síndrome. La diferencia tan significativa encontrada entre la frecuencia de SM al usar la definición de ALAD y el resto de las definiciones, en especial el Puntaje, creemos está dada por el distinto valor de corte de triglicéridos manejado por la ALAD (1.7 mmol/L, 150 mg/dL), el cual es mucho más alto que el utilizado en el resto de las definiciones; esto repercute en el decremento de la detección de sujetos con SM.

Indudablemente, el hecho de que el puntaje no haya sido utilizado como definición en otros estudios para la detección de síndrome metabólico en niños y adolescentes constituye otra limitación. Sin embargo, este estudio propone que por su utilidad según los resultados sea empleada en próximas investigaciones, de manera que puedan contrastarse entre sí, y enriquecer o limitar su implementación como definición diagnóstica. La aplicación de una definición de SM no ha sido aún completamente validada en niños y adolescentes. Lo que sugiere que la prevención y el tratamiento en estos grupos de edades debían encaminarse mayormente a

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Cuando en nuestro estudio se adicionó la RI como un criterio diagnóstico más, todas las definiciones de SM detectaron mayor cantidad de sujetos afectados. A pesar de adicionar la RI a los criterios diagnósticos, el Puntaje continuó siendo la que mayor número de casos de SM detectó (27.7%). Semejantes resultados fueron reportados por autores que han utilizado la definición

La principal limitación de esta investigación radica en el uso de puntos de corte de HOMA-IR no estandarizados para la determinación de resistencia a la insulina en la población de estudio. No obstante, ante la inexistencia de puntos de corte de insulinemia y HOMA-IR precisos que definan la resistencia a la insulina en población pediátrica, se establecieron estadísticamente a partir de una cohorte propia, similar a la población de estudio, como lo hacen los estudios de referencia (15,49,50). Varios estudios muestran valores de cortes de HOMAIR entre las edades de 5 a 19 años, que oscilan entre 1.15 a 2.54, datos que se asemejan a los presentados en esta investigación (49,50).

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Independientemente de los puntos de corte de los componentes de SM utilizados por las diversas definiciones, es alarmante la prevalencia de esta entidad reportada en los diferentes estudios lo que brinda una visión del riesgo de la población pediátrica de desarrollar complicaciones a largo plazo como trastornos metabólicos y enfermedad cardiovascular. En esta investigación la frecuencia de RI en los niños y adolescentes FPG1 fue del 23,2%, la misma se distribuyó de manera similar en los sujetos con SM según las diferentes definiciones. Teniendo en cuenta que el puntaje fue la definición que más detectó sujetos con SM, encontramos que la frecuencia de RI fue similar, empleando esta definición, tanto en los sujetos con y sin SM (25%; 13/52 y 22,7%; 39/172 respectivamente). Esto confirma los resultados encontrados por Cabrera-Rode y colaboradores, que en los FPG1, la RI no está asociada únicamente al SM (34). El puntaje en esta investigación demostró ser la definición que más sujetos detectó en las edades inferiores o iguales a 10 años de edad. Por consiguiente, esto sería de gran importancia para la predicción del síndrome metabólico en las edades tempranas de la vida con el objetivo de emprender estrategias de prevención primaria. Numerosos estudios consideran que la RI, presente con antelación a los trastornos del metabolismo de la glucosa, sería piedra angular en la etiopatogenia de enfermedades como la obesidad, el SM, la diabetes tipo 2 y la enfermedad cardiovascular arteriosclerótica (7,17,18,20). La OMS asume que la RI es el componente subyacente principal del SM cuyo diagnóstico requiere su demostración (alteración de la glucosa en ayunas, alteración de la tolerancia a la sobrecarga de glucosa, hiperglucemia categórica o hiperinsulinemia) (5). Varios autores también resaltan la superioridad de la propuesta de incluir a la RI como criterio diagnóstico del SM, lo cual incrementa su sensibilidad diagnóstica y le confiere mayor poder predictivo de enfermedad cardiovascular y diabetes tipo 2 (15,26,32,47).

de la OMS (la cual fija la RI como criterio indispensable) como Atabek (47) en Turquía (27.2%), e Invitti (48) en Italia (23%) en niños y adolescentes obesos. Tapia Ceballos (16), por su parte reporta una frecuencia mayor (34%). Al parecer la RI tiene un importante valor en el incremento de la sensibilidad de las definiciones de SM, mejorando su potencialidad para el diagnóstico de esta entidad en niños y adolescentes. Al detectarse un gran número de sujetos con dos o más componentes del SM que tenían asociado la RI como un tercer criterio puede deducirse la importancia de la determinación de la RI para el reconocimiento de individuos con condiciones de riesgo metabólico sin ser portadores del SM. Creemos que el hecho de que al adicionársele la RI como criterio diagnóstico la definición del Puntaje no presente diferencia en la frecuencia de SM respecto a la definición original, está dado porque en la misma se consideran los criterios (alteraciones clínico-metabólicas) con diferentes grados de severidad, lo que nos permite detectar sujetos con estadios precoces del SM, en los cuales no necesariamente se presenta la RI.

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establecer los factores de riesgo más que al diagnóstico del SM (51). Los resultados del presente estudio concluyen que la frecuencia del SM en población pediátrica varía en dependencia de la definición utilizada, que la RI está asociada al SM de manera similar para todas las definiciones, y que la aplicación del Puntaje propuesto permitiría la detección más precisa de individuos con condiciones de riesgo cardiovascular y metabólico, lo que favorece la prevención en estadios más tempranos del síndrome resistencia a la insulina.

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