ESCENARIO DE ACCION PRIMERA ETAPA ESCENARIO DE ACCION INTRODUCCION La evaluación del paciente comienza con el proceso de evaluación de la escena, en el momento que vemos la escena y antes de acercarnos a la victima. La apariencia de la escena influye en la evaluación completa. Hay una riqueza de información que debe ser reunida, simplemente mirando, escuchando y catalogando la mayor información posible del entorno. La escena nos provee información sobre el mecanismo del accidente, la situación previa del incidente y el grado de seguridad. La Metodología del Soporte Básico de Vida, debe aplicarse idealmente a toda persona en peligro, sin importar edad, sexo, raza ni religión. Su aplicación debe hacerse en el mismo lugar de los hechos, aunque este escenario es muy variable, sin embargo es necesario hacer algunas recomendaciones acerca del lugar donde se prestará ayuda; en primer término, si es necesario, el auxiliador deberá identificarse como un persona que conoce la materia, para evitar ser confundido con un curioso que quiere ver los hechos de más cerca, luego evitará la aglomeración de personas alrededor del accidentado, nombrando una o dos personas que lo colaboren, se hará cargo de la situación, esto significa, que desde ese momento se responsabiliza del manejo del individuo hasta que llegue ayuda o los segundos auxilios o sea transportado a un servicio médico. No deje solo al accidentado cuando Ud. crea conveniente o por otros motivos; ya que en cualquier momento, puede nuevamente agravarse su situación o presentarse complicaciones que pongan en peligro la vida de la víctima.
Escenario trauma, con alto riesgo ambiental
Uno de los aspectos más importantes en la ayuda a la víctima, para su tratamiento definitivo (o segundos auxilios) consiste en el informe que Ud. brindará al personal paramédico o médico que se hará cargo posteriormente del individuo y cuanto más completo sea será mayor el beneficio.
Organización del escenario Nombrar colaborador Alejar curiosos Activar el S.E.M Redireccionamiento tráfico vehicular.
del
Simultáneamente debe activarse el Servicio de Emergencias Médicas, solicitando a alguna persona realice un llamado telefónico o se dirija a un centro médico cercano pidiendo ayuda. A la víctima, se la debe mover solo cuando sea absolutamente necesario, si se encuentra en un lugar de tráfico vehicular, preferiblemente se debe direccionar el tráfico solicitando ayuda y no sacando la víctima precipitadamente, acción que puede empeorar su condición.
El servicio de emergencias médicas (SEM), está formado por varias dependencias estatales y privadas, como la policía nacional, el cuerpo de bomberos, tránsito, hospitales estatales , hospitales y clínicas privadas, Cruz Roja, grupo SAR y otras agencias privadas, como radiotaxis, etc..; formando parte del SEM regional, organizado para dar asistencia médica a víctimas de desastres o enfermedades imprevistas. Los tres componentes se deben tomar en cuenta en la evaluación de una escena: 1. Seguridad.- Evaluando todos los posibles peligro En el escenario, el auxiliador también determina, si el acercamiento a la víctima no entraña peligro para él u otras personas, si la víctima requiere ser movida inmediatamente debido al peligro que la rodea, si requiere ser extricada (retirada del vehículo donde quedo atrapada). La seguridad personal es de mucha importancia, el proteger y preservar la vida, es un principio que también debe aplicarlo con su persona, primero está su seguridad y luego su deseo de colaborar. Colaborar no significa ser un héroe. 2. Escena.- Evaluar el escenario para poder entender los mecanismos de la lesión (cinemática del trauma) y poder entender las fuerzas involucradas averiguando el grado y tipo de daño en los vehículos involucrados 3.- Situación.- Evaluar la situación real en ese momento tomando en cuenta el numero de víctimas existentes, sus edades. Ante un trauma, se deben obtener rápidamente los antecedentes de la ESCENA del accidente. Por ejemplo, ante un accidente vehicular: ¿Cómo se presenta la escena? ¿Distancia de frenado para la detención, tiempo de la detención?. ¿A que velocidad, y en que dirección?. ¿Qué tipo de vehículos?. A pesar de la importancia de acercarse rápidamente al paciente, la primera prioridad para todos los involucrados en el incidente traumático debe ser la seguridad de los rescatistas y pacientes. Rescatistas lesionados sólo van a adicionar pacientes en el evento. La segunda prioridad es identificar al paciente que está con gran necesidad de cuidados médicos de emergencia basándose en el triade START o reconocer la existencia de un
incidente con múltiples víctimas. En éste caso el objetivo prioritario es salvar el máximo número de pacientes antes de enfocar los recursos a un sólo paciente. La tercera prioridad es comenzar la evaluación y manejo del o los pacientes que han sido identificados como los más necesitados. Este puede ser el lesionado más crítico de los pacientes individualizados o el paciente con la mayor probabilidad de sobrevivir entregándoles los suplementos y equipos a mano. Las dos primeras prioridades están efectuadas con la inspección de la escena y de un entendimiento de la historia del incidente, incluyendo el mecanismo de lesión (Cinemática) y la aplicación de los criterios de Triage. La tercera prioridad, evaluación y manejo del paciente individual. Dando énfasis a la primera consideración cuando nos acercamos a la escena es la seguridad de los rescatadores lo más importante. Usted no puede volverse una víctima. Si la escena es insegura, debe ubicarse en una posición hasta que la escena sea asegurada por personal apropiado. No intente un rescate si no esta entrenado para eso. Escena segura no es sólo acerca de la seguridad del rescatador; la seguridad del paciente también es considerada. Cualquier paciente en una situación de riesgo debe ser acarreado a un área segura antes que comience la evaluación y el tratamiento. Evaluar los riesgos que puedan poner en peligro al paciente: Temperaturas extremas, lluvia o nieve, agua, fuego, localización del accidente, y proximidad a carreteras y autos. Clima severo puede ser tan peligroso como el peligro del fuego, explosión, o shock eléctrico. Una vez que está establecida claramente la seguridad de la escena, se puede proceder a la evaluación del paciente de una manera ordenada. El énfasis está puesto primero en las condiciones que pueden resultar en la pérdida de la vida del paciente, segundo en aquellas que pueden causar la pérdida de una extremidad, y tercero en todas las otras condiciones. Dependiendo sobre la severidad de la lesión y del número de pacientes lesionados, "todas las otras condiciones" pueden nunca ser consideradas hasta después que el paciente llegue al hospital. Este proceso se conoce como establecimiento de prioridades. TRAUMA Los traumatismos son lesiones celulares, producidas por la transferencia de energía al cuerpo de la víctima, los más frecuentes son debidos a la transferencia de energía cinética y térmica. En las lesiones por transferencia de energía cinética, que va ser motivo de estudio en los siguientes módulos, el tipo de lesión a producirse depende de las características de los dos grandes protagonistas en su producción: a.
La víctima, con la zona o tejido a lesionarse, de la cual los factores más importantes son la forma, consistencia, velocidad y dirección.
b. El objeto con su forma, peso, velocidad y dirección. Según la forma los objetos se clasifican en cortantes, punzantes, cortopunzantes y romos, siendo características las lesiones que cada uno de ellos produce y la gravedad dependiente de los otros factores antes mencionados. Este tipo de traumatismos, constituyen la principal causa de muerte en las tres primeras décadas de vida y su mortalidad esta distribuida en tres picos: El primer pico de mortalidad se produce de segundos a minutos después de la transferencia de energía y la muerte se debe generalmente a grandes lesiones cerebrales, de la médula espinal, corazón, aorta u otros vasos de gran calibre, algunos pacientes con atención inmediata y apropiada pueden tener un chance de sobrevivir. El segundo pico de mortalidad se produce entre minutos a pocas horas después de la injuria, a esta etapa se la ha denominado la "hora de oro" para la víctima críticamente afectada. El enfoque primario del Soporte Básico, Intermedio y Avanzado de vida, está dirigido al manejo
de las víctimas en esta fase tanto en su etapa pre-hospitalar como en la hospitalar. Las muertes en este periodo se deben a hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotórax, ruptura del bazo, laceraciones del hígado, fracturas pélvicas, o lesiones múltiples asociadas a pérdida importante de sangre. Es este uno de los niveles casi exclusivo, en el que entra en acción el primer auxiliador con conocimientos en Soporte Básico de Vida. El tercer pico de mortalidad ocurre en ámbitos hospitalarios hasta varios días o semanas después del accidente, y generalmente se debe a complicaciones como sepsis y falla multiorgánica. CINEMATICA DEL TRAUMA I. DEFINICIÓN Se define como cinemática, al proceso de analizar un accidente y determinar que daños podrían haber resultado de las fuerzas y movimientos involucrados en el momento del impacto. II. INTRODUCCIÓN En el trauma como en otras enfermedades, una historia completa y correctamente interpretada, puede ayudarnos en un 90 % para la sospecha de posibles lesiones. La historia comienza, con la información que se obtenga de la fase pre-accidente, como ser ingesta de alcohol o drogadicción, también se puede incluir algunos antecedentes de condiciones médicas agudas o preexistentes. No obstante que el paciente joven traumatizado no presenta enfermedades crónicas, los pacientes de mayor edad pueden tener padecimientos médicos previos al accidente, capaces de provocar complicaciones mayores en su manejo prehospitalario, representando factores significativos de riesgo en su evolución posterior. El segundo y quizá más importante componente de la historia de un accidente traumático, comienza en el punto de impacto de un objeto móvil contra otro objeto. El segundo objeto puede estar tanto inmóvil como móvil. La dirección en la cual ocurrió el intercambio de energía, cuanta energía fue intercambiada, y como afectaron dichas fuerzas a la víctima, representan consideraciones mayores a ser tomadas en cuenta por el personal de atención médica. La historia de la fase del accidente debe incluir: 1. El tipo de evento traumático. Ej. Colisión de automóvil, motocicleta, caídas, lesiones penetrantes. 2. Una estimación de la cantidad de energía intercambiada Ej. velocidad del vehículo en el momento del impacto, altura de la caída, calibre del arma. 3. La colisión o impacto de la víctima con el objeto. Ej. Contra el auto, árbol, puñal, etc. III. ENERGÍA CINÉTICA Se necesitan considerar varias leyes de energía, cuando se obtiene la historia de la fase de impacto. 1.
La ley de la inercia, establece que un cuerpo en reposo permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento, a menos que una fuerza externa actúe sobre el. Ej. Auto que choca contra un muro, caídas de altura, frenada brusca de un automóvil, una víctima golpeada por un automóvil, el impacto de un proyectil contra la víctima, etc.
2.
La energía no puede ser creada ni destruida, sino que únicamente cambia de forma. Cuando un movimiento se inicia o cesa, la energía debe ser cambiada de forma, pudiendo ser esta térmica, eléctrica, química o mecánica.
Ejemplo: Cuando un conductor frena, el automóvil desacelera lentamente. La energía de movimiento es convertida en calor de fricción (energía térmica). Sin embargo, la forma de energía más frecuentemente producida por movimiento repentino o Desaceleración de un vehículo de motor es mecánica. 3.
La energía es igual a la masa multiplicada por el cuadrado de la velocidad y dividida entre dos. Por lo que, se deduce que la velocidad incrementa la producción de energía cinética más que la masa. De esta manera se espera más daño en un accidente de alta velocidad que en uno de baja velocidad.
4.
La fuerza es igual a la masa por la aceleración o desaceleración. Ej. un individuo de 70 kg. (150 libras) choca con su vehículo, desplazándose a 60 Km./h (35 millas/h)contra un muro, el individuo se impactará contra el volante con una fuerza de 5.250 pies libras de fuerza.
Por lo tanto, la velocidad (rapidez) aumenta la producción de energía cinética más que la masa. De esta manera uno puede esperar más daño en un accidente a gran rapidez o a una velocidad alta, que un accidente a velocidad baja. Inversamente, diferencias en masa (peso) entre ocupantes del mismo vehículo, hacen relativamente poca diferencia respecto a su vulnerabilidad al daño. Un niño pequeño y un adulto de 90 kilos son muy diferentes en estatura y en peso, pero si ambos viajan en el mismo vehículo a una velocidad de 80 Km./hr, el factor dominante para determinar la cantidad de fuerza que será aplicada a ellos, es la velocidad a que ambos están viajando, no su diferencia en peso. Otro factor que debe tomarse en cuenta en los choques es la distancia de detención antes de la colisión, el conductor se mueve a la misma velocidad que el vehículo. Durante las fracciones de segundo subsecuentes al impacto, el carro y el conductor desaceleran hasta la velocidad de cero. Esta gran desaceleración es transmitida al cuerpo del conductor. Si la distancia de detención aumenta, la fuerza de desaceleración disminuye, y el daño producido es también proporcionalmente menor. Una persona puede sobrevivir a un caída vertical, si cae sobre una superficie compresible, tal como una capa profunda de nieve. La misma caída sobre una superficie rígida puede ser devastadora. El material compresible, aumenta la distancia de detención y absorbe al menos algo de la energía, evitando que la totalidad de esta sea transmitida al cuerpo; de ello resulta menor daño y lesión al cuerpo. Este principio puede ser aplicado a otro tipo de accidentes. Ej. un automóvil que choca contra un protector rígido, sostendrá un daño más severo que aquel que choca contra otro automóvil por detrás. El conductor de un vehículo no sujetado por el cinturón de seguridad, sostendrá lesiones más severas que el conductor, que sí se encuentra sujetado por el cinturón, debido a que el sistema de sujeción del cinturón de seguridad, absorbe la “energía de daño” en lugar de hacerlo el cuerpo IV. CAVITACIÓN Cuando un objeto en movimiento pierde velocidad, esta pérdida de movimiento debe ser transmitida a otro objeto, esta transferencia de energía ocurre cuando los tejidos del cuerpo son desplazados fuera del punto de impacto por la energía intercambiada, a este fenómeno se denomina cavitación. El intercambio de energía y el tamaño de la cavidad, esta directamente relacionada al número de partículas impactadas por el objeto móvil, esto esta determinado por dos factores: 1.
Cuantas partículas o que tan densas están en línea directa sobre la trayectoria del cuerpo en movimiento
2.
El diámetro de área frontal del objeto móvil.
Ej. Un aguijón clavado dentro de la piel, impacta mucho menos partículas tisulares que el bate de béisbol que golpea la misma área. El número de partículas en una área dada de tejido, se denomina densidad. La densidad de los diferentes órganos es muy diferente, por lo tanto
la respuesta a un objeto móvil es también muy diferente, ej. en un trauma torácico de un conductor contra el volante, la cavidad creada en un pulmón, será mucho menor a la creada en un músculo próximo a el. El hecho que la extensión de la cavidad, no pueda ser vista cuando el paciente es examinado, no significa que no exista durante el impacto. Imagínese el puño hundiéndose dentro la piel, grasa y músculos, y finalmente impactando las vértebras lumbares en la pared posterior del abdomen. Cuando el puño es retirado no existe cavidad, pero no hay ninguna duda de que hubo durante el impacto. Por eso, todo rescatador debe conocer la cinemática del trauma y suponer las posibles lesiones internas, debido a la cavitación momentánea en el momento del impacto. Cuando la cavitación es temporal, el trauma que la provoca se denomina trauma cerrado y cuando el objeto excede la fuerza tencil del tejido, lo penetra y existe una cavitación tanto permanente como temporal, se denomina trauma penetrante. V. TRAUMA CERRADO. En el trauma cerrado, hay dos tipos de fuerzas involucradas en todos los impactos; Cambio de Velocidad (desgarro cizallamiento) y Compresión, las lesiones pueden producirse por cualquier tipo de impacto, tales como los ocurridos en los campos deportivos, caídas, accidentes motociclísticos, atropellamiento de peatones o colisiones automovilísticas.
1.- LESIONES POR CAMBIO DE VELOCIDAD. (aceleración, desaceleración, desgarro cizallamiento) A. Cabeza Al evaluar la cabeza en lesiones por desaceleración, investigue contusiones provocadas por el golpeteo del encéfalo contra el cráneo, así como lesiones causadas por el desgarro de vasos, hematomas en los lóbulos temporal y frontal, hematomas subdurales y lesiones en la médula o del tallo cerebral en su punto de fijación. B. Tórax. La aorta es el sitio más común de lesiones por desgarro cizallamiento en el tórax. El sitio más frecuente de lesión, es a nivel del ligamento arterioso. Distalmente a este punto la aorta, se encuentra fuertemente fijada a la columna torácica, en tanto que proximalmente a este punto es móvil - no obstante fija al corazón-. El desgarro cizallamiento en este punto, provocará exanguinación y muerte en el transcurso de una hora en el 80 a 90 por ciento de las víctimas. El porcentaje de sobrevida en estas víctimas, podrá incrementarse si se sospecha que esta lesión puede estar presente y se inicia el transporte rápido al hospital apropiado más cercano. Tales lesiones son provocadas por las fuerzas de desaceleración frontales y por fuerzas de aceleración en impactos laterales. C. Abdomen Las lesiones en los órganos abdominales, ocurren en sus puntos de fijación al mesenterio. Cuando el movimiento del cuerpo hacia adelante cesa, los órganos continúan su movimiento hacia adelante (o cuando el cuerpo rápidamente se acelera, los órganos se mueven hacia atrás), causando desgarros en sus puntos de fijación. Los órganos que sufren desgarro cizallamiento de esta manera son los riñones, intestino delgado, intestino grueso y bazo. Otro tipo de lesión que frecuentemente ocurre durante la desaceleración, es la laceración del hígado, cuando éste se impacta sobre el ligamento teres. En un impacto frontal con desplazamiento del conductor hacia abajo y adelante, se provoca un desplazamiento del hígado hacia abajo sobre el ligamento teres.
2.- LESIONES POR COMPRESION Las lesiones por compresión causadas por fuerzas de machacamiento y prensamiento, pueden afectar tanto la estructura externa del cuerpo como los órganos internos. A. Cabeza. Las lesiones por compresión de la cabeza pueden causar fracturas del cráneo, las cuales a su vez provocan sangrado y o contusiones del encéfalo. La compresión del encéfalo, y fragmentos óseos impactados dentro del encéfalo. B. Tórax Las lesiones por compresión del tórax externo, pueden producir fracturas costales con subsecuente tórax inestable. Las lesiones internas pueden incluir la contusión cardiaca cuando el corazón es prensado entre el esternón y la columna, contusiones pulmonares y neumotórax. C. Abdómen. Las fracturas pélvicas son provocadas por daño a las estructuras externas del abdomen y puede causar lesión a la vejiga y laceración de vasos sanguíneos en el área pélvica. Aproximadamente 10 % de los pacientes con fractura pélvica tienen algún tipo de lesión genitourinaria. Los órganos intra-abdominales más comúnmente lesionados, por aprisionamiento entre el objeto impactante y la columna vertebral, son el páncreas, bazo, hígado, y ocasionalmente los riñones. Pueden provocarse también lesiones por el súbito incremento de la presión intraabdominal. El diafragma, el más débil de todas las paredes y estructuras que circundan la cavidad abdominal, puede ser desgarrado o roto por el incremento de la presión intraabdominal, provocando la pérdida del efecto “fuelle” del diafragma como parte integral de la respiración, con posible herniación de los órganos intraabdominales hacia la cavidad torácica. VI. COLISIONES DE VEHICULOS MOTORIZADOS Para analizar el trauma cerrado más detalladamente, vamos a examinar una colisión automovilística, a fin de ilustrar varios tipos de lesión por compresión y el desgarro cizallamiento. En los accidentes de vehículos motorizados ( o de cualquier vehículo con desaceleración brusca), se produce una triple colisión: Colisión No. 1.- El vehículo choca contra el objeto Colisión No 2.- Los ocupantes chocan con el interior del automóvil. Colisión No 3.- Los órganos internos chocan contra el interior de la cavidad corporal o bien se desprenden, desgarrándose las estructuras de fijación.
Una manera fácil de estimar el patrón de lesiones de los ocupantes, es a través de la evaluación del vehículo. Los pasajeros sufrirán los mismos tipos e intensidad de fuerzas que las sufridas por el vehículo. El intercambio de energía será similar y en una dirección o vector también similar. A. Impactos frontales Son el resultado de la detención brusca, cuando el movimiento se está efectuando hacia adelante y el cuerpo del pasajero sin sujeción continúa su movimiento y este movimiento será en una de las dos siguientes direcciones: hacia abajo y por debajo o hacia arriba y por encima. 1. Hacia abajo y por debajo. El pasajero continúa su movimiento hacia abajo sobre el asiento y hacia adelante contra el tablero o el volante. Las rodillas, el punto más frontal de este proyectil humano, chocan contra el tablero. Los muslos absorben la mayoría del impacto; por lo tanto estas víctimas pueden presentar luxación de rodilla, fracturas de fémur y/o luxación fractura del acetábulo. Después de que las rodillas se impactan, la mitad superior del cuerpo rota hacia adelante sobre el volante o el parabrisas. El patrón de lesión en esta última fase del mecanismo “hacia abajo y por debajo”, es la misma que en el caso del mecanismo “hacia arriba y por arriba”. 2. Hacia arriba y por arriba. El movimiento del cuerpo hacia adelante, lo lleva a desplazarse hacia arriba y por arriba del volante, impactándose el tórax y el abdómen contra el mismo. Si es el abdómen el que se impacta sobre el volante, pueden ocurrir lesiones por compresión de los órganos huecos de abdómen (los cuales pueden desgarrarse y derramar su contenido) al igual que lesionarse los órganos sólidos (riñones, hígado, bazo) e inclusive las vértebras lumbares. Las lesiones que pueden producirse en este tipo de accidentes son las siguientes: a. Tórax. El impacto del tórax contra el volante producirá lesiones por compresión, las cuales pueden consistir en fracturas costales, neumotórax a tensión, tórax inestable, contusión pulmonar, contusión miocárdica y ruptura de órganos macizos abdominales. Los impactos frontales y laterales provocan un fenómeno llamado el efecto de “bolsa de papel”, que es el estallido de los pulmones ante el impacto, traduciéndose en neumotórax. La víctima ante el inminente accidente realiza una inspiración profunda y detiene el aire en sus pulmones, al hacerlo cierra la glotis, sellando la salida de aire de los pulmones. Cuando el impacto ocurre, los pulmones estallan al igual que una bolsa de papel llena de aire al ser súbitamente golpeada.
Neumotórax Hemotórax Tórax Flotante
b. Abdómen. Cuando se provoca presión sobre el abdomen en sentido anteroposterior, la presión intracavitaria abdominal se incrementa. Si el objeto responsable del ejercicio de la presión es suficientemente grande ( como el volante), para mantener la presión constante sobre la pared abdominal anterior, la única manera para disipar el incremento de presión es desplazando ésta hacia arriba, sobre el diafragma. Si la presión ejercida es grande puede provocar ruptura del diafragma y los órganos intra-abdominales pueden herniarse hacia el tórax a través de esta abertura, ocupando en el mismo un espacio valioso, que normalmente esta ocupado por los pulmones, poniendo en riesgo la vida de la víctima.
Los riñones y el hígado son susceptibles a lesiones por desgarro, como consecuencia del mecanismo de desaceleración brusca, en el caso del riñón pueden producirse desgarros en los vasos renales, en la cercanía a su unión a la vena cava inferior y a la aorta abdominal, el hígado debido a que éste sigue moviéndose hacia adelante y caudalmente, el impacto contra el ligamento de teres puede causar una sección y desgarramiento . En ambos casos se producen hemorragia intraabdominal. c. Cabeza y cuello. Cuando la cabeza detiene su movimiento hacia adelante, el torso del paciente continúa su movimiento hacia el frente y la energía transmitida debe absorberse en algún punto. Una de las partes del cuerpo más fácilmente afectadas o lesionadas, corresponde a la unión de la cabeza con el tronco, es decir la columna cervical. La hiperflexión y la hiperextensión del cuello producen angulación severa que frecuentemente resulta en fractura o dislocación de las vértebras. La compresión directa en línea aplasta los cuerpos vertebrales. Cualquier compresión o angulación en línea puede resultar en una espina inestable, con repercusión sobre la médula espinal en el canal medular. Las lesiones potenciales de la cabeza incluyen: laceraciones del cuero cabelludo, fracturas de cráneo, contusiones cerebrales y hemorragia intracraneal. B. Impactos posteriores Las colisiones con impacto posterior, ocurren cuando un objeto estacionario o con movimiento lento es golpeado por detrás. En tales casos, la energía de impacto es transferida como un movimiento de aceleración. Entre más grande es la diferencia de desplazamiento de los dos vehículos, más grande es la fuerza de impacto inicial (y por tanto mayor la energía que traduce en daño). En colisiones frontales, la magnitud del daño corresponde a la
resultante de la suma de la velocidad de los dos vehículos que chocan, en tanto que en las colisiones por detrás, el daño es producido por la resultante de la diferencia entre las velocidades de los vehículos. El vehículo golpeado sale disparado hacia adelante, y si la cabecera del asiento no se encuentra posicionada, para prevenir la hiperextensión del cuello, a menudo ocurre desgarros de los ligamentos y de las estructuras anteriores del sostén del cuello. Si la cabecera del asiento esta bien posicionada, la cabeza se desplaza conjuntamente con el asiento. Si se permite el desplazamiento del automóvil hacia adelante sin ninguna interferencia hasta que se para por si mismo, el ocupante probablemente no sufrirá lesiones, sin embargo, si el automóvil choca contra otro carro u objeto, o si el conductor presiona el freno y se detiene bruscamente, los ocupados son entonces arrojados hacia el frente y sufrirán las lesiones características de impacto de una colisión frontal. El doble impacto incrementa la posibilidad de lesión cervical, por eso siempre hay que investigar lesiones causadas por los dos posibles patrones de lesión. C. Impactos laterales. Los impactos laterales ocurren cuando el vehículo es golpeado en uno de sus lados. Existen dos escenarios distintos, dependiendo de si el vehículo permanece en el mismo lugar, pero es dañado y deformado por la fuerza del impacto, o si el vehículo se desplaza en sentido contrario al punto de impacto. Cuando el tórax recibe el impacto, se producen lesiones por compresión lateral, fracturándose las costillas en el lado del impacto. Esto puede producir un tórax inestable, contusión pulmonar y/o ruptura hepática o esplénica dependiendo del lado del impacto. Si el brazo es atrapado en el momento del impacto entre el tórax y la puerta, absorberá el impacto y transferirá la fuerza tanto a la clavícula como a la pared torácica. La clavícula es usualmente fracturada a lo largo de la curvatura del tercio medial.
La pelvis y el fémur son también comúnmente golpeados por la puerta. Esto forza a la cabeza del fémur medialmente hacia el acetábulo en la pelvis. El ala del iliaco (pelvis) puede ser comprimida, fracturándose la pelvis anterior y posterior.
Pueden ocurrir lesiones de cabeza o cuero cabelludo, cuando la puerta, ventanilla o poste de la puerta golpean el aspecto lateral de la cabeza. Estas lesiones pueden variar desde simples laceraciones faciales hasta contusiones cerebrales y hemorragias. Cuando el tronco es empujado lateralmente con el impacto lateral, la tendencia de la cabeza es permanecer en su posición original hasta ser jalada por el cuello (primera ley de Newton), producirá tanto una flexión lateral como una rotación de la columna cervical. La combinación de tales fuerzas produce lesiones cervicales más frecuentes y severas que cualquiera de las dos por si mismas. Se producirán desgarros o esguinces de los ligamentos y estructuras de soporte del cuello. Las fracturas de la columna son más frecuentes con las colisiones laterales, que con las posteriores. Las lesiones de la médula espinal en este tipo de impacto, pueden resultar en déficit neurológico. El ocupante también es susceptible de lesión por una colisión secundaria contra otro pasajero, tal como sucede cuando la cabeza de un ocupante golpea la cabeza u hombro de la persona sentada próxima ella. La presencia de cualquier lesión sobre el lado del paciente contrario al sitio impactado por el otro vehículo, debe alertar a revisar al ocupante adyacente, buscando lesiones asociadas resultantes de la colisión entre ambos individuos. D. Impacatos rotacionales. Ocurren cuando una esquina de un automóvil golpea contra un objeto inmóvil, o contra otro que se desplaza lentamente en dirección opuesta. De acuerdo a la primera ley de movimiento de Newton, esta parte del automóvil se detendrá, en tanto que el resto del carro continúa su movimiento hacia adelante, hasta que la energía sea totalmente transferida. El carro rotará alrededor del punto de impacto. Los impactos rotacionales producen lesiones que son una combinación de las vistas, en impactos frontales y laterales. La víctima continúa su movimiento hacia adelante, después es golpeada por el lado del carro (como en la colisión lateral) en el momento en que el carro rota alrededor del punto de impacto.
E. Volcadura. Durante una volcadura, el carro puede impactar muchas veces en muy diferentes ángulos, lo cual sucede también con los órganos internos del cuerpo de los ocupantes. Se producirán lesiones y daños como consecuencia de cada uno de esos impactos. Es prácticamente imposible predecir las lesiones que estas víctimas pueden sufrir. VII. CINTURONES DE SEGURIDAD. Es importante enfatizar la efectividad de las medidas de protección de los ocupantes vehiculares en varios países, si bien en nuestro medio solamente existen ciertas disposiciones de las autoridades del tránsito, para el uso del cinturón de seguridad, aún no existe ninguna ley que obligue a tal efecto. Es así que casi en la totalidad de los accidentes de tránsito, se ve que los ocupantes no tenían puesto el cinturón. Ante la ausencia del cinturón de seguridad, en el momento del impacto, la víctima sale expulsada del vehículo y una de cada 13 víctimas expulsadas sufre fracturas de columna. Después de la expulsión la víctima sufre un segundo impacto, cuando choca contra el piso (o contra otro objeto fuera del automóvil). El segundo impacto puede provocar lesiones aún más severas, que las sufridas en el impacto inicial. De hecho las víctimas expulsadas del vehículo, tienen 6 veces más probabilidad de morir, que las que no fueron expulsadas del mismo. Esta es una de las razones por las cuales los cinturones de seguridad salvan vidas. ¿Qué ocurre cuando la víctima se encuentra sujetada por los cinturones? Si los cinturones de seguridad se encuentran adecuadamente posicionados, la presión del impacto será absorbida por la pelvis y el tórax, suscitándose pocas lesiones y/o de baja gravedad. El uso apropiado de los cinturones de seguridad, transfiere los efectos de la fuerza del impacto del cuerpo de la persona a los cinturones de seguridad y al sistema de sujeción, de tal manera que, opuestamente a lo que ocurre a víctimas no sujetadas, las lesiones sufridas por una víctima sujetada, no son del tipo de lesiones que ponen en peligro la vida. Si los cinturones son posicionados de manera inapropiada, con el componente transverso por encima de la pelvis, la presión es absorbida por los tejidos blandos de la cavidad abdominal y por el retroperitoneo, con el potencial de producción de lesiones. No obstante que en este caso las lesiones pueden ser significativas, aún así serán de menor magnitud que si no se utilizara el cinturón de seguridad. Cuando los cinturones de seguridad, están flojamente colocados o posicionados por encima de las crestas ilíacas anteriores, pueden ocurrir lesiones por compresión de los órganos blandos intra-abdominales (bazo, hígado y páncreas), producidas como consecuencia de la compresión entre el cinturón de seguridad y la pared abdominal posterior. El incremento de la presión intra-abdominal puede producir ruptura diafragmática y herniación de los órganos abdominales. Pueden también ocurrir fracturas anteriores por compresión a nivel de la columna lumbar, como consecuencia de la rotación de las partes superior e inferior del tronco sobre las vértebras T12, L1 y L2, que se encuentran fijas por el cinturón. Aún cuando se posicionen adecuadamente, no se deberá utilizar exclusivamente el componente transversal del cinturón de seguridad. Al faltar el componente diagonal sobre el hombro y tórax, la parte superior del cuerpo quedará sin sujeción, y pueden ocurrir lesiones severas de cara, cabeza y cuello, al impactarse estas contra el tablero o el volante. Tampoco debe utilizarse el componente diagonal por si solo, a menos que el automóvil tenga una barra de protección de rodilla, que impida el desplazamiento hacia adelante de la parte
inferior del cuerpo. Se ha comprobado que cuando se utiliza exclusivamente el componente diagonal, se producen severas lesiones del cuello e incluso decapitaciones. Las bolsas de aire están diseñadas para amortiguar el desplazamiento del ocupante hacia adelante exclusivamente. Ellas absorben la energía lentamente, al incrementar la distancia de detención del cuerpo. Son extremadamente efectivas en colisiones frontales, pero debido a que las bolsas se desinflan inmediatamente después del impacto, no son efectivas en colisiones con impactos múltiples, tampoco son efectivas en colisiones con impacto lateral o posterior. VIII. ACCIDENTES DE MOTOCICLETA. Los accidentes de motocicleta ocasionan un número significativo de muertes. Las leyes de la Física son las mismas, pero el mecanismo de lesión varia ligeramente del correspondiente a colisiones de automóviles. Esta variación en los mecanismos de lesión resulta de los siguientes tipos de impacto: Frontal, Angular o Eyección. A. Impacto frontal. Un impacto frontal contra un objeto sólido detiene el movimiento hacia adelante de la motocicleta. Dado que el centro de gravedad de la motocicleta, es arriba y atrás del eje frontal el cual es el punto pivote en la colisión, la motocicleta girará sobre su parte frontal hacia adelante y el conductor será arrojado contra los manubrios.
El conductor puede sufrir lesiones de la cabeza, tórax o abdómen, dependiendo de que parte de su anatomía golpea los manubrios. Si los pies del conductor permanecen sobre las barras de apoyo de los pies de la motocicleta, y sus muslos golpean los manubrios, el desplazamiento hacia adelante será absorbido por la diáfisis del fémur, lo cual comúnmente provoca fracturas femorales bilaterales. B. Impactos angulares. En los impactos angulares la motocicleta golpea en ángulo contra un objeto, provocando la caída del conductor y la motocicleta, cayendo ésta sobre su pierna aplastándola. Esto puede causar fracturas de tibia, peroné y luxaciones del tobillo. Estas lesiones son generalmente expuestas. C. Impactos por Eyección En los impactos por eyección el conductor es arrojado fuera de la motocicleta, como si se tratara de un proyectil. Continuará su vuelo en el aire hasta que su cabeza, brazo, tórax o pierna choque contra un objeto, el cual puede ser un vehículo, un poste o el pavimento de la calle. Ocurrirán lesiones en el punto de impacto y serán reflejadas al resto del cuerpo conforme se absorbe la energía.
El mayor implemento de protección de los motociclistas es el casco, el cual absorbe mucho del impacto decrementando por tanto la lesión de la cara, cráneo y encéfalo. La no utilización del casco ha demostrado un incremento en la posibilidad de lesiones de cabeza en más del 300%. IX. ACCIDENTES PEATONALES. A. Caidas En general las caídas de alturas mayores que tres veces la estatura de la víctima provocan lesiones graves. La superficie sobre la que la víctima cae, y fundamentalmente su grado de compresibilidad (capacidad de ser deformada por la transferencia de energía), también tiene un efecto sobre la distancia de detención. Analizamos la siguiente analogía: "Un impacto frontal de un vehículo a 30 km./ hr produce una liberación de energía cinética absorbida en parte por los ocupantes equivalente a una caída de un 2do piso". Con respecto a esta, las equivalencias entre diferentes grados de liberación de energía cinética: Caída de 11 ° piso = choque frontal a 90 km./ hr Caída de 7 piso = choque frontal a 70 km./ hr Caída de 4° piso = choque frontal a 50 km./ hr Caída de 2° piso= choque frontal a 30 Km/ hr. La parte del cuerpo que se impacta primero, es un factor importante a ser considerado, dado que no sirve de guía para determinar el patrón de lesión. El patrón de lesión que a menudo ocurre cuando las víctimas resbalan o saltan de “X” altura y caen sobre sus pies se llama “Síndrome de Don Juan”. Solamente en el cine puede Don Juan saltar desde un balcón, caer sobre sus pies y alejarse caminando. En la vida real, se asocian con éste síndrome, las fracturas bilaterales de calcáneos (huesos de los talones). Después de que los pies pegan al piso y se detiene el movimiento en este punto, el cuerpo es forzado a flexión, como consecuencia del peso de la cabeza, tronco y pelvis que continúan su movimiento. Esto puede causar fracturas por compresión de la columna en las áreas torácica y lumbar. La hiperflexión ocurre en cada una de las curvaturas de la columna en forma de “S”, produciendo lesiones por flexión. Podría decirse que la víctima tiende a deshacer su “S” Si después la víctima cae hacia adelante sobre las palmas de sus manos para protegerse de su caída, se producirá fractura de Colles bilateral de las muñecas. Son también comunes las luxaciones y las fracturas de caderas. B. Atropellos Para entender las potenciales lesiones de un paciente haremos referencia a estudios realizados en Chile, en cuanto a la gravedad de las lesiones y la velocidad estimada del vehículo. A. a 65 km./ hr 85 % fallecidos 15 % graves 0 % leves B. a 50 km./ hr 45 % fallecidos 50 % graves 5 % leves C. a 30 km./ hr 5 % fallecidos 65 % graves 30 % leves En accidentes peatonales se observan dos tipos de patrones:
1.
Adulto:
1er impacto sobre extremidades inferiores (fracturas tibio-peroneas) 2do impacto sobre el automóvil (lesiones toraco-abdominales) 3er impacto caída al piso.
2.
Niño:
Los niños debido a su tamaño, son golpeados a un nivel más alto de su cuerpo, recibiendo con más frecuencia el impacto a nivel toraco-abdominal, muslos o pelvis, caen hacia delante golpeando el tórax y cara contra la capota para luego sufrir un nuevo impacto al caer al suelo y ser arrastrado o atropellado. Las lesiones cefálicas (TEC), aumentan significativamente el riesgo de muerte. Además debemos considerar:
1. La pared abdominal es más delgada y ofrece menor protección. 2. Diafragma más horizontal: por lo que están más expuestos a lesión de hígado y bazo. 3. Costillas más elásticas que confieren menor protección y además suelen no fracturarse lo que no descarta que haya existido un mecanismo de cavitación transitoria produciendo daño en estructuras toraco-abdominales. "Todo niño golpeado por un automóvil debe ser considerado como víctima de un trauma multisistémico requiriendo rápida atención y traslado." Importante: Al acercarse al escenario se deben realizar acciones rápidas y seguras: 1. Verificar si otra persona con más conocimiento ya se hizo cargo de la situación, si así fuera, no interrumpa su acción y trate de colaborarlo. 2. Si no se atiende a la víctima (s), identifíquese si la situación así lo requiere. 3. Nombre uno o dos ayudantes para alejar a los curiosos. 4. Cuantas víctimas existen para informar al SEM y priorizar la atención.
5. Otro ayudante activa el Servicio de Emergencia Médica Local, informando el número de víctimas. 6. Existe peligro en el ambiente para la víctima(s) o Ud.? 7. Se requiere mover a la víctima(s) ? 8. Se requiere equipo especial para la extricación ? 9. Cuál ha sido el mecanismo de la lesión (Cinemática del Trauma) ? 10. Un ayudante debe redireccionar el tráfico si fuese necesario. Aspectos legales de la atención prehospitalaria. Negligencia. La base de muchos procesos legales en la atención prehospitalaria es la negligencia. Este término es usado para indicar que no se hace lo que se tiene esperado que haga, o que no hace algo cuidadosamente. Desde un punto de vista legal la negligencia es un concepto más complicado. Como rescatador podría ser demandado por negligencia si ocurren las siguientes situaciones mientras atiende a la víctima. 1.- Usted tiene la obligación de suministrar cuidados o decidir si asume la responsabilidad de suministrar cuidados. 2. No se suministra el cuidado a la víctima dentro del estándar de cuidados 3. De alguna forma lesiona a al víctima como resultado del cuidado inapropiado Estándar de cuidados. En algunos países existen guías que permiten brindar el cuidado en la fase prehospitalaria sin que el proveedor tenga que preocuparse de ser demandado. Sin embargo estas leyes piden brindar un cierto estándar de cuidado. El estándar de cuidados permite que sea evaluado basado en lo que se espera de alguien con entrenamiento trabajando en condiciones similares. Hay que tomar en cuenta condiciones como es la imprudencia e impericia. Imprudencia. Es el apresuramiento en afrontar un riesgo sin tomar las precauciones necesarias para evitarlo Impericia. Es la falta de conocimientos técnicos en determinado arte o profesión. Abandono. Una vez que se detenga para ayudar a alguien el cual esta enfermo o lesionado, usted ha iniciado legalmente su cuidado. Si se retira de la escena antes que llegue personal más capacitado, usted ha abandonado a la víctima y puede estar sujeto a acciones legales en su contra. Derechos de la víctima Rehusar los cuidados Los adultos cuando están conscientes y con el pensamiento claro, tienen el derecho a rehusar su cuidado (rehusar del servicio). Las razones pueden estar basadas en motivos religiosos, en falta de confianza o aspectos que pueden no tengan sentido para usted. Cualquiera que sea la razón, un adulto competente puede rehusar el cuidado si así lo desea. No puede forzarlo a que reciba su cuidado. Su única acción en este caso será el tratar de ganarse su confianza a través de la conversación.
Se reconoce el rechazo implícito de los cuidados. En otras palabras, el paciente no tiene que hablar para rechazar los cuidados. Si el paciente sacude su cabeza en señal de un “no” o si levanta la mano en señal de "alto", el paciente está rehusando de su cuidado. Cuando rehúsen o rechacen sus servicios: No discuta con el paciente No pregunte si sus razones están basadas en creencias religiosas No toque los pacientes. Si lo hace, esto puede considerarse como un asalto y agresión o una violación de sus derechos civiles. Mantenga la calma. La ansiedad de la discusión puede causar más complicaciones. Informe al SEM, aún cuando la/s víctima/s hayan dicho que no quieren ningún tipo de ayuda. Hable con la víctima, hágales saber que usted siente preocupación. Dígale que respeta sus derechos de rehusar los cuidados, pero que usted piensa que debe reconsiderar la oferta de ayuda. Cuando sea posible, haga que un testigo neutro ofrezca su ayuda, le explique el nivel de su cuidado y porqué piensa que el cuidado es necesario. Un padre o tutor puede rehusarse a que trate un niño. Si la razón de eso es el miedo o falta de confianza, una simple conversación puede hacer cambiar al individuo. Consentimiento Implícito En situaciones de emergencia, cuando un paciente está inconsciente, confundido o tan severamente lesionado que no puede tomar decisiones claras, usted tiene el derecho de darle cuidado por el llamado consentimiento Implícito. Esto es, que la ley asume que si el paciente estuviera consciente hubiera deseado que se le atendiera.