ACERCAMIENTO INTRODUCCION El acercamiento consiste en el primer contacto con la víctima, y en esta etapa, se pueden detectar situaciones de emergencia en personas conscientes, como por ejemplo los cuerpos extraños en vía aérea, ahogamiento y hemorragias, situaciones en las que se debe proceder inmediatamente a realizar medidas de tratamiento como se verá. En este primer contacto visual también se advierte la conducta de la víctima, en relación con el medio exterior, además nos proporciona pautas sobre su estado de conciencia. Las víctimas que están de pie, que se mueven espontáneamente, que tiene los ojos abiertos, con movimientos y verbalizan espontáneamente, son considerados como víctimas en estado de alerta. Si no se evidencia ninguna de estas situaciones, se deberá realizar dos preguntas fundamentales que direccionen las acciones a tomar en los siguientes minutos, la primera dirigida a la víctima o los testigos del hecho "Que ha pasado ?" , con el fin de obtener datos del accidente en forma rápida y precisa para poder deducir el posible mecanismo de la lesión y clasificar a la víctima en dos grandes grupos : a) Con posible lesión en columna cervical y b) Sin lesión en columna cervical, paso fundamental como se verá después. La segunda pregunta dirigida a la víctima, "Como se siente ?" o "Que le duele ?", tiene como objetivo valorar el estado de conciencia de la víctima, también este paso es crucial , ya que hará que sigamos estrictamente las etapas de la evaluación, en caso de inconsciencia o que pasemos directamente a la evaluación secundaria si está consciente, si la persona en problemas y contesta la pregunta, significa que sus funciones respiratoria y circulatoria están al menos en ese momento adecuadas para mantener un estado de conciencia, y casi con seguridad que no presenta emergencias; la única excepción podría ser una hemorragia. Los adultos cuando están conscientes y con el pensamiento claro, tienen el derecho a rehusar su cuidado. Las razones pueden estar basadas en motivos religiosos, en falta de confianza o aspectos que pueden no tengan sentido para usted. No puede forzarlo a que reciba su cuidado, si la víctima sacude su cabeza en señal de “no” o si levanta la mano en señal de “alto”, la víctima esta rehusando implícitamente de su cuidado. Si este es el caso; no discuta con la víctima, no la toque, si lo hace, esto puede considerarse como un asalto y agresión o una violación a sus derechos civiles. Un padre o tutor puede rehusarse a que trate un niño. Si la razón es el miedo o falta de confianza, una simple conversación pude hacer cambiar al individuo. ALTERACIONES COMÚNMENTE ENCONTRADAS LAS ALTERACIONES MÁS COMUNES ENCONTRADAS EN EL ACERCAMIENTO SON: ALTERACIÓN DEL NIVEL DE CONSCIENCIA POSIBLE LESIÓN CERVICAL OBSTRUCCIÓN AGUDA DE LA VÍA AÉREA (O.A.V.A.) EN VÍCTIMAS CONSCIENTES HEMORRAGIAS EXTERNAS INCONSCIENTES
EN
VÍCTIMAS
CONSCIENTES
E
A. Alteración del estado de conciencia Una víctima puede presentar diferentes niveles de conciencia, que van desde la condición de alerta, donde la persona puede hablar, moverse y abrir los párpados espontáneamente, además de responder a estímulos externos y estar o no orientada en tiempo, espacio y persona, hasta la inconsciencia, con desconexión total del mundo externo, pasando por una serie de estados intermedios difícilmente delimitados
(somnolencia, estupor, delirio, etc.). Los cambios en la condición neurológica pueden indicar patología intracraneana o disminución en la oxigenación del sistema nervioso central. Para realizar una evaluación del estado de conciencia se realiza una evaluación neurológica breve, mediante el método del A.V.D.S. que se describe en la sección dedicada a la metodología. B. Posible lesión de la columna cervical. La evaluación de la posible lesión cervical, esta basada totalmente en la SOSPECHA, dependiendo del análisis que se realice del mecanismo del accidente según la cinemática del trauma o en su defecto de la impresión que se tenga en el primer contacto C. Obstrucción de la vía aérea or cuerto extraño (OVACE) en concientes Esta condición, puede ser encontrada por pocos minutos en individuos conscientes y generalmente en inconscientes. El bloqueo completo de la vía respiratoria, constituye la situación más súbita y peligrosa que puede ocurrir en los problemas respiratorios, por lo general se trata de cuerpos extraños que se localizan principalmente a nivel de laringe y bronquios; se presenta especialmente en niños, individuos con malos hábitos alimenticios y accidentalmente en personas con trastornos de conducta. El bloqueo de la vía respiratoria, puede ser causa de muerte en solo 5 a 6 minutos. La inconsciencia se presenta aproximadamente después de 2 a 3 minutos del bloque completo. 1. Síntomas y signos: La persona que sufre bloqueo súbito de la vía respiratoria presenta sofocamiento que se caracteriza por la inposibilidad para poder respirar, hablar y toser, ademas, la víctima lleva las manos al cuello, las venas del cuello se dilatan y el rostro se congestiona. Después de 1 a 2 minutos se puede evidenciar cianosis en labios, y luego si no recibe ayuda o los esfuerzos para desobstruir han fracasado, sobreviene la inconsciencia por anoxia cerebral.
Signos y Síntomas de la O.V. A.C.E No puede respirar, hablar ni toser Manos al Cuello Cianosis Rostro congestionado
La persona con obstrucción aguda de la vía aérea, encontrada inconsciente, entra al protocolo general de manejo en soporte básico, debiendo realizarse las medidas descritas en la etapa de evaluación inicial descrita en la siguiente unidad. 2. Evolución y complicaciones. Las personas con bloqueo de la vía respiratoria, entran en inconsciencia después de dos o tres minutos, si no se permeabiliza la vía respiratoria, las células cerebrales sufrirán daños irreversibles (muerte), en el lapso de cinco minutos después del inicio del cuadro, si no se realizó ninguna medida de tratamiento, D. Hemorragias 1. Definición:
Es la pérdida de sangre al exterior del aparato circulatorio. 2. Clasificación: Las hemorragias se las puede clasificar, según varios aspectos de las mismas: a) Su causa: 1.
Con solución de continuidad, es decir con herida en la piel y vaso sanguíneo.
2.
Sin solución de continuidad, son las que se producen por defectos en los capilares o el sistema de coagulación.
b) Su origen: 1. Arterial: la sangre que se exterioriza es: - de color rojo vivo - sale a chorros sincrónicos con el pulso. 2. Venosos: la sangre: - de color vinoso oscuro. - sale en forma continua. 3. Capilar:
la sangre tiene: - un color intermedio. - sale en pequeñas gotas.
Hemorragia Arterial Hemorragia Venosa
c) El sitio: 1.
Interna: no se exterioriza, se produce en cavidades u órganos internos.
2.
Externa: se exterioriza, es la más común.
3. Consecuencias de la hemorragia aguda: Las consecuencias del las hemorragias, se manifiestan a nivel del sistema cardiocirculatorio y/o a nivel de la funcionalidad del órgano afectado. La función se puede ver gravemente alterada aun con una hemorragia aguda pequeña, cuando se produce en órganos nobles y/o poco distensibles. Ej.: Cerebro y ojos. Las consecuencias cardiocirculatorias de la hemorragia dependen de: 1.
Cantidad de sangre
1.
Velocidad de sangrado
Una pérdida súbita y rápida de sangre o lenta pero continua, pueden llevar a un estado de shock y si no se instituyen medidas de tratamiento en forma inmediata incluso a la muerte. Las hemorragias pequeñas crónicas, por ejemplo la menstruación o el sangrado hemorroidal, no tienen efectos sobre el funcionamiento cardiocirculatorio, ya que permiten la entrada en escena de mecanismos de compensación. Otros factores menos importantes que influyen en la repercusión de una hemorragia son:
Edad: Los extremos de la vida, tienen menor capacidad de poner en juego mecanismos de compensación del medio interno (niños, ancianos)
Estado de Shock previo
Estado previo de salud
Frente a una víctima consciente con sangrado externo evidente e importante, se debe proceder a aplicar medidas inmediatas de tratamiento, la víctima podría referir los siguientes síntomas:
Estado previo de salud
Visión borrosa
Mareos
Debilidad
Vértigos
Falta de aire
Zumbido de oído
Ansiedad
Sed
Síntomas que en su generalidad se originan a nivel cerebral, debido a la falta de oxigenación adecuada. La pérdida de sangre lleva a una disminución en la perfusión cerebral, lo que origina estos síntomas que se volverán a estudiar mas adelante. 4. Curso y Complicaciones Las hemorragias severas y catastróficas, pueden llevar a la muerte en pocos minutos. El organismo no puede adaptarse a la pérdida rápida de sangre; las situaciones finales son el estado de shock y la muerte. En los casos de hemorragia interna pueden perderse grandes cantidades de sangre antes de que se haga evidente al examen físico. METODOLOGIA A. EVALUACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA. El primer paso en el acercamiento, es determinar el nivel de consciencia utilizando el método del AVDS, que es una excelente forma de determinar el nivel de conciencia en SBV, se realiza analizando la respuesta a estímulos verbales y sensitivos y clasifica el nivel de consciencia de la víctima de la siguiente manera: A= ALERTA: Conectado V= VERBAL: Se observa si con estímulos verbales existe repuesta D= DOLOR: Se produce dolor y se observa si existe respuesta apropiada. S= SIN RESPUESTA: No responde a ningún estímulo externo ni interno. El estado de A= Alerta corresponde al nivel de consciente. Los niveles de V = Verbal (respuesta a estímulo verbal) y D = Dolor. (respuesta a estímulo doloroso), son situaciones en las que existe depresión del estado neurológico y corresponden a inconsciencia leve e inconsciencia moderada respectivamente, y por último el estado S = Sin Respuesta (ausencia de respuesta ante los estímulos) es el equivalente al coma o inconsciencia profunda. Este método se debe utilizar en todas las víctimas, si no esta alerta, se lo estimula verbalmente observando la respuestas, si no responde, se le produce dolor observando la respuesta y registrándolas en diferentes etapas de la evaluación de la víctima. La respuesta que se espera de la víctima es que ante al estímulo exista algún tipo de movimiento, apertura ocular y/o verbalización, una vez que desaparece el estimulo, la víctima vuelve al estado de inconciencia Si la víctima esta consciente o semiconsciente, se debe tener mucho cuidado con lo que se habla frente ellos, al igual que con víctimas aparentemente inconscientes o
semiconscientes, ya que estos individuos están atentos a todo lo que se dice. Cualquier comentario debe hacerse en forma confidencial, debido a que pueden empeorar la condición general de la persona, comentarios como "Ay, Ay, que barbaridad !!" o "caramba ha perdido su pie !!" no ayudan a la víctima, por el contrario la ponen más asustada y colabora menos, una buena regla, es la de ponerse en lugar de la víctima y preguntarse "Que le gustaría escuchar de su auxiliador?". Si la víctima esta inconsciente, el siguiente paso será, determinar si tiene una posible lesión cervical, debiendo sospecharse lesión en las siguientes situaciones: Inconsciente involucrado en accidente de alta transferencia de energía (Análisis de Cinemática de Trauma) Inconsciente con lesiones evidentes de alta transferencia de energía en cráneo, cuello y/o tórax alto del cual se desconoce el mecanismo. Inconsciente en el que no se pueden obtener datos sobre el mecanismo de la lesión, no presenta lesiones evidente y se tiene un ambiente sospechoso. En víctimas conscientes, se debe investigar la posible lesión cervical preguntándoles por: Dolor en columna vertebral Trastornos sensitivos y/o motores. En toda víctima que se encuentre en una posición que no sea decúbito dorsal o se encuentre atrapada y con un nivel de consciencia S, o sea sin respuesta a estímulos, es posible que este en una situación de emergencia. El primer paso será realizar una Evaluación Rápida de la Función Respiratoria, acercando la palma de la mano a la región nasobucal de la víctima. Si es producto de un accidente de alta transferencia y se verifica la presencia de respiración, no la movilice, hasta tener material adecuado de inmovilización de columna. Si se constata ausencia aparente de la función respiratoria en víctimas atrapadas, se debe proceder a una extricación rápida, cuidando en lo posible el cuello. En víctimas que no se encuentren en decúbito dorsal y presenten aparente paro respiratorio, se las colocará inmediatamente en decúbito dorsal, cuidando la posible lesión cervical, procediéndose seguidamente a realizar la evaluación inicial. Extricación . Es la técnica de retirar a una víctima que se encuentra atrapada en un espacio confinado, pudiendo ser en un automóvil, casa, avión, etc. En víctimas sentadas, de quienes se sospecha lesión cervical, se debe elegir apropiadamente entre dos alternativas: Extricación lenta, que se la realiza, cuando el escenario y las condiciones de la víctima son estables y consiste en la inmovilización mecánica de la columna cervical, utilizando dispositivos especializados, como ser tabla espinal corta y tabla espinal larga, procediéndose posteriormente al retiro de la víctima del vehículo con sumo cuidada; o en su caso, usar el método de extricación rápida, la cual proporciona solamente inmovilización manual, mientras la víctima es retirada del vehículo. Esta técnica está indicada cuando: El escenario es inseguro y existe evidente peligro para el rescatador o la víctima La víctima presenta aparente paro respiratorio al realizar la evaluación rápida de la función respiratoria, y por lo tanto, requiere intervención inmediata, la cual solo puede ser suministrada fuera del vehículo. La víctima esta bloqueando el acceso del rescatador a otras víctimas más seriamente dañados dentro del vehículo. Se debe seleccionar la Extricación Rápida, solamente cuando el tiempo es un factor esencial, y no sobre la base de preferencia personal. Diagrama de acción del acercamiento:
Identificarse Alejarcuriosos Activar el S.E.M. Redireccionar Trafico etc.
ORGANICE EL ESCENARIO
ACERCAMIENTO
NO
SI
Posible Lesiòn cervial ?
Esta Consciente ?
SI
NO Investigue pocible lesión cervical
SI
Decubito Ventral o Atrapado ?
Estabilice e inmovilice el cuello
Evaluación Rápida de la función Respiratoria
SI
NO
Coloquelo en posición adecuada para la Evaluación Inicial
NO RESPIRA?
a) Extricación lenta previa inmovilizaión b) Coloque en decubito dorsal previa inmovilizaión
Evaluacion inicial
a.)Extricacion Rapida b)Coloque rapidamente en decubito dorsal
B. CONDUCTA FRENTE A UNA OBSTRUCCION AGUDA DE LA VIA AEREA El cuerpo extraño se retirará, mediante técnicas de compresión abdomino-torácicas, estas maniobras no son aplicables en víctimas con posible lesión cervical. 1.- Golpes en la espalda (región interescapular):
Se aplican de tres a cinco golpes firmes pero controlados entre las escápulas con el talón de la mano y el bebe con la cabeza hacia abajo y en decúbito ventral con el objetivo de aumentar la presión dentro intratoraxica para que ocasione la expulsión súbita de aire y con el la eliminación del cuerpo extraño. Esta maniobra ya no es utilizada en adultos y su uso esta restringido solo a lactantes y niños menores Nunca realizar compresiones abdominales en los menores de 2 años por la posibilidad de daño visceral que puede ocasionar. 2.- Maniobra de Heimlich: (Compresión abdominal) Esta basada en el aumento de la presión abdominal, la que eleva el diafragma y produce un aumento en la presión torácica, forzando la espiración y la expulsión del cuerpo extraño.
El auxiliador debe ubicarse por detrás la víctima, rodeando el abdomen con sus extremidades superiores, cerrando el puño de una mano, se aplica la zona del dedo gordo e índice del puño a nivel del epigastrio (entre el xifoides y el ombligo) y se presiona hacia atrás y arriba, siempre se deberá ubicar el xifoides para evitar lesionarlo durante la maniobra, ya que puede comprometer hígado, corazón , pulmón o diafragma. Se pueden realizar 3 a 4 compresiones sucesivas.
Región de la mano que debe ponerse en contacto con la región epigástrica de la víctima
Maniobra de Heimlich
La maniobra, puede ser realizada en cualquier persona con algunas variantes según el caso. En embarazadas, personas obesas o con lesiones abdominales, la compresión abdominal no se debe realizar, realizándose la compresión a nivel del tercio inferior del esternón, intentando aumentar tan solo la presión torácica; la posición del auxiliador es la misma, se rodea el tórax desde la parte posterior, ubicando el dedo gordo de una de sus manos en el tercio inferior del esternón, la otra mano encima y se realizan las compresiones; en los adolescentes la compresión debe ser realizada con menor fuerza y en los infantes se debe realizar a nivel del esternón, a un dedo por debajo de una línea imaginaria que une ambas tetillas, la presión debe realizarse con 1 o 2 dedos, y obviamente con mucho menor potencia.. .
Maniobra de Heimlich en mujer embarazada
Maniobra de Heimlich en Bebes
Los dos procedimientos, son por lo general suficientes para desobstruir la vía aérea en un alto porcentaje de casos, cuando son empleados en forma correcta y oportuna.
C. CONDUCTA FRENTE A UNA HEMORRAGIA TRATAMIENTO PROVISIONAL: 1. Acueste al herido. Válido solo si la víctima esta consciente, especialmente cuando ha sangrado mucho, esta medida es adoptada para asegurar la irrigación continua hacia el cerebro y evitar la pérdida de la conciencia. Si al atender una persona con hemorragia, ésta entra en inconsciencia, entonces cambiarían las prioridades, debiendo procederse a controlar el ABC antes o simultáneamente con las medidas de tratamiento. 2. Descubra la herida. Si la herida esta cubierta por ropa, descúbrala, así Ud. podrá identificar la magnitud de la herida y el tipo de sangrado para poder tomar las medidas de tratamiento adecuadas. Examine como se exterioriza la sangre, si es roja rutilante y lo hace a chorros, el origen es arterial, y si es oscura y sale en forma continua, el origen es venoso. 3. Eleve la extremidad. Si la herida esta localizada en un miembro, elévelo para disminuir el flujo sanguíneo en el mismo, aprovechando la fuerza de la gravedad.
Elevación de la extremidad afectada 4- Hemostasia artificial. Detenga la hemorragia con alguno de los siguientes procedimientos: PUNTOS DE PRESION DIGITAL
a. Presión digital, Se la realiza con o sin gasa a nivel de la herida; con este procedimiento, se pueden detener la mayoría de las hemorragias; en hemorragias masivas aplique la mano directa y firmemente sobre la herida, no retrase la aplicación de esta medida por buscar un vendaje o gasa, pero si estos se disponen en forma inmediata, úselos. La presión sobre la herida debe ser continua, en caso de que esta medida no sea suficiente para detener la hemorragia, se la debe asociar con la siguiente, que es la presión digital en puntos arteriales. Si el procedimiento fuera suficiente para detener la hemorragia, se procede a realizar un vendaje compresivo que reemplace la presión digital, manteniendo elevado el miembro y controlando hacia distal (dedos) la presencia de pulso y llenado capilar, algunas veces, si ejerce mucha fuerza en el vendaje y realiza un torniquete involuntariamente, deberá aflojar el vendaje. Si la venda se empapa de sangre, nunca la retire, aplique encima otro vendaje. Presión directa sobre el punto sangrante
b. Presión digital sobre los puntos arteriales. Este método es útil, en caso de que la primera medida haya fracasado en la intención de hemostasia, la cual consiste en presionar puntos arteriales bien definidos, donde las arterias van paralelas a una estructura ósea, contra la cual se las comprime para disminuir el flujo de sangre hacia distal; esta técnica en combinación con la presión digital a la herida logra detener más del 95% de las hemorragias. Presión digital sobre puntos arteriales
Presión sobre la arteria con vendaje compresivo
c. Torniquete. La única indicación bien definida del torniquete, es la amputación completa o parcial de una extremidad en la cual no cede la hemorragia ante las medidas de vendaje compresivo sobre el muñón amputado; en esta situación el torniquete es la única medida efectiva de hemostasia.
Con un trozo de género, un cinturón o cualquier otro material no elástico, se rodea la extremidad inmediatamente por encima de la amputación, lo que comprimirá la zona, colapsando las arterias seccionadas.
Otra indicación menos precisa de su uso, son las heridas múltiples en una extremidad, con sangrado arterial en varios puntos, donde no se pueden aplicar correctamente las medidas anteriores, en estos casos, el torniquete puede producir daño a nivel de los tejidos blandos y al detener completamente el flujo de sangre hacia la extremidad en la cual se lo aplicó, se puede producir la muerte celular por anoxia; las extremidades tienen una gran tolerancia a la anoxia (2 a 3 Hrs), sin embargo las lesiones irreversibles pueden ya presentarse entre los 30 y 50 minutos, por esta razón la aplicación de torniquetes es muy peligrosa en manos inexpertas y no debe ser utilizada salvo en situaciones donde otras medidas no sean efectivas. Para evitar la muerte celular, se debe aflojar la compresión cada 20 a 30 minutos por un lapso corto de tiempo, durante el transporte hacia un servicio médico, para lo que se recomienda anotar en la frente de la víctima, la hora exacta en que se efectúo el torniquete, para de esta manera tener un control preciso del tiempo. En esta operación debe evitarse la utilización de materiales demasiado delgados ya que estos pueden lesionar los vasos sanguíneos y los tejidos adyacentes. Importante: En el acercamiento, se tiene el primer contacto con la víctima(s), además de poderse detectar algunas situaciones de emergencia en víctimas conscientes; se trata de establecer dos aspectos importantes en la víctima, que nos llevan a tomar conductas posteriores: 1. Cuál es el estado de conciencia ? Observe si existen movimientos , apertura ocular y verbalización espontánea.
Si existe repuesta a estímulos verbales. Si responde a estímulos dolorosos. 2. Existe lesión cervical evidente o potencial ?. Sospeche lesión cervical en toda víctima: Consciente, con dolor en columna vertebral Consciente, con trastornos sensitivos y motores. Inconsciente, involucrado en accidente Inconsciente, en el que no se pueden obtener datos sobre el mecanismo de la lesión. Inconsciente, con lesiones evidentes en cráneo, cuello y/o tórax alto. 3. Presenta obstrucción aguda de la vía aérea ? Aplique palmadas interescapulares Realice la maniobra de Heimlich 4. Existe hemorragia externa masiva ?. Recueste a la víctima y descubra la herida Eleve la extremidad afectada Realice hemostasia artificial Si fracasan los anteriores métodos de hemostasia realice el torniquete RESUMEN DE LA METODOLOGIA DE ACCION EN SOPORTE BASICO DE VIDA HASTA ESCENARIO PERSONA EN PROBLEMAS: I.- ESCENARIO (Posibles Acciones) Identificarse Alejar curiosos Cuantas víctimas existen Activar servicio de emergencias medicas Existe peligro para Ud. y/o la víctima Es necesario mover a la víctima Se necesita extricar a/las victima/s. Redireccionar trafico II .- ACERCAMIENTO
QUE PASO ?
(Cinemática del Trauma)
Con posible lesión cervical Sin posible lesión cervical
CONCIENCIA ? (AVDS) Consciente Inconsciente
III.- PASOS A SEGUIR DEPENDIENDO DEL TIPO DE VÍCTIMA: Clasificación de las víctimas: 1.- CONSCIENTE SIN LESIÓN CERVICAL Tratamiento de situaciones de emergencia. Evaluación de condiciones de alto riesgo Evaluación secundaria Transporte
2.- CONSCIENTE CON POSIBLE LESIÓN CERVICAL Estabilización de la columna cervical Tratamiento de situaciones de emergencia. Evaluación de condiciones de alto riesgo Evaluación secundaria Transporte 3.- INCONSCIENTE SIN LESIÓN CERVICAL Evaluación inicial Evaluación de condiciones de alto riesgo Evaluación secundaria Transporte 4.- INCONSCIENTE CON POSIBLE LESIÓN CERVICAL Verificación rápida de la función respiratoria Estabilización de la columna cervical Evaluación inicial Evaluación de condiciones de alto riesgo Evaluación secundaria Transporte