Lectura Traumatismos en extremidades

TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES OBJETIVOS Al final del módulo el alumno será capaz de: 1. Definir la función del sistema musculoesquelético.

2. Definir traumatismo y su significado en Soporte Básico de Vida.

3. Listar los síntomas y signos de las lesiones más comunes en extremidades.

4. Explicar el mecanismo de las lesiones en huesos, articulaciones y partes blandas de las extremidades.

5. Definir e identificar los dos tipos de fracturas: abiertas y cerradas.

6. Establecer la razón primaria de la inmovilización y sus reglas generales.

7. Realizar la evaluación apropiada para descubrir lesiones en huesos, articulaciones y músculos de las extremidades.

8. Sugerir medidas de prevención para estos problemas.

ACTIVIDADES DE APRENDIZAJE 1. Leer la anatomía y fisiología del sistema músculo esquelético.

2. Discutir los síntomas y signos de todos los tipos de lesiones en extremidades.

3. Participar activamente en la discusión del tema.

4. Practicar el tratamiento de cada afección, bajo supervisión de su instructor, en un compañero y/o en maniquí.

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TRAUMATISMOS En el modulo 2 ya se describió abundantemente sobre el mecanismo de los traumatismos por transferencia de energía cinética, esta subunidad esta dedicata a los traumatismos en extremidades, traumatismos en localizaciones especiales, traumas térmicos y los traumatismos químicos. Los traumatismos más comunes, tomando en cuenta el tipo de agente, mecanismo, daño producido y área corporal afectada son los siguientes: 1. TRAUMATISMOS EN EXTREMIDADES. a. Contusiones. b. Heridas. c. Luxaciones. d. Fracturas.

2. TRAUMATISMOS ESPECIALES a. Columna vertebral. b. Ojos. c. Tórax. d. Abdomen. e Genitales 3. QUEMADURAS La transferencia de energía produce por lo general una lesión en forma súbita a nivel de los tejidos, y casi siempre son lesiones severas que requieren atención médica inmediata. Esta es la razón por la que se debe aprender a valorar rápidamente una víctima traumatizada, para planificar los cuidados que se le brindarán en forma inmediata. También es importante aprender a buscar más de un signo de traumatismo para poder valorar la magnitud real de los daños, solo de esta manera se esta posibilitado para realizar el diagnostico de todas las lesiones y apreciar su severidad, como también determinar el estado general de la víctima.

A continuación le ofrecemos algunos de los síntomas y signos más frecuentemente encontrados, en víctimas que han sufrido transferencias de energía en forma súbita:  Sangrado Por lo general secundario a la producción de heridas, la evolución y complicaciones ya fueron estudiados en capítulos anteriores.  Movimientos limitados de una articulación distal a una herida Los músculos y tendones están encargados de dar movimiento a las distintas partes del cuerpo, el daño de los mismos puede afectar hacia distal de una herida ("hacia distal" se refiere a una parte del cuerpo localizada distante a su punto de origen o inserción, por ejemplo los dedos están a distal de la muñeca, la muñeca a distal del codo, etc..). El daño de un músculo o tendón afectará el movimiento a distal de la herida. Para valorar este tipo de lesiones, si la víctima esta consciente se le invita a mover la parte distal de su cuerpo en relación con la herida.  Pérdida de la sensibilidad a distal de una herida Así como los músculos y tendones controlan el movimiento del cuerpo, los nervios controlan la sensibilidad. El daño de un nervio afectará la sensibilidad a distal de la lesión.

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 Heridas limpias, contusas y punzantes La forma de los bordes de una herida pueden hacer sospechar la presencia de posibles lesiones internas. Las heridas por lo general pertenecen a uno de los siguientes tipos: limpias, contusas y punzantes. Las heridas contusas son signo de lesión por objeto romo, sus bordes son irregulares, en este tipo son probables las lesiones de órganos internos. Las heridas limpias son signo de lesión por objeto cortante, sus bordes son nítidos, pueden ser lesionadas arterias, venas, nervios o tendones o producirse la amputación de una parte del organismo. Las heridas punzantes son signo de lesión por un objeto delgado, punzante, los órganos internos también pueden ser lesionados.  Deformación de una articulación o extremidad El desalineamiento global o segmentario asociado a una pérdida de la anatomía normal de la zona, indica siempre que ha existido una alteración estructural importante en la zona afectada, como ya se indicó los desalineamientos globales sugieren luxación o luxo-fractura y los segmentarios fractura. La deformación esta dada por estructuras óseas, hematomas y alteraciones en las partes blandas. Se las ve en fracturas, luxaciones, esguinces y hematomas.  Piel de color negro-azulado La piel toma esta coloración cuando se ha producido ruptura de los capilares subdérmicos con hemorragia secundaria, esta lesión se denomina equimosis o mórete y su presencia debe hacer sospechar daño de tejidos y/o órganos profundos.  Piel enrojecida Las quemaduras de primer grado, como la quemadura por sol, producen enrojecimiento de la piel (eritema), también se puede observar esta coloración en reacciones alérgicas.  Ampollas en la piel Las quemaduras tipo A y AB, se caracterizan por la presencia de ampollas, en este tipo de quemaduras se produce pérdida de plasma que puede drenar libremente o acumularse en las ampollas. Las quemaduras de segundo grado cuando son severas ocasionan una gran pérdida de líquidos, son muy dolorosas y pueden llevar a un estado de choque rápidamente.  Piel blanca o carbonizada Las quemaduras tipo B destruyen todas las capas de la piel, exponiendo al exterior el tejido graso subcutáneo, la piel se muestra característicamente de color blanquecina o carbonizada de acuerdo al agente causal. En este tipo de lesiones se debe sospechar daño de tejidos profundos en el área afectada y deshidratación por la gran pérdida de líquido.  Pérdida de la visión La pérdida súbita de la visión, es un signo de daño severo en la retina y un posible sangrado dentro del globo ocular. La pérdida gradual de la visión puede ser un signo de sangrado lento dentro del globo ocular. El edema de la cornea puede también causar una pérdida gradual de la visión, al igual que la infección del globo ocular después de un trauma.  Pupilas con reacción anormal a la luz.

Las pupilas normalmente se dilatan cuando existe poca luz y se contraen en caso contrario; cualquier cambio en esta reacción normal, puede ser signo de lesión a nivel de los ojos, sus músculos o sus nervios. Una de las pupilas puede no reaccionar de la misma forma que la otra, o ambas no reaccionar a la luz, quedando contraídas (mioticas) o dilatadas

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(midriáticas). A las pupilas se las considera las ventanas del cerebro, ya que a través de sus cambios se pueden identificar tempranamente lesiones en el sistema nervioso central.  Alteración del estado de conciencia La causa más frecuente de inconsciencia en un persona involucrada en un accidente, es el traumatismo cráneo encefálico directo o indirecto, es decir la lesión cerebral por transferencia de energía cinética, la víctima presenta alteración total o parcial de su estado de conciencia. En general todos los traumatismos craneoencefálicos afectan en alguna forma el estado de conciencia. La persona puede presentarse ansiosa, desorientada o en coma profundo.

No se debe asumir que una persona que ha recuperado la conciencia después de un corto periodo de inconsciencia, se encuentra fuera de peligro, ya que es común en este tipo de víctimas los hematomas intracraneanos con aumento progresivo de la presión intracraneana y alto riego para la vida, por lo que deberá ser controlado en un servicio médico por lo menos durante 48 hrs.  Depresiones en el cráneo Como se vio en el capitulo referente a condiciones de alto riesgo, las depresiones en el cráneo, constituyen un parámetro importantísimo en la clasificación del traumatismo craneoencefálico como severo, sin que exista necesidad de realizar otro tipo de valoración, ya que es altamente probable la lesión cerebral.  Pérdida de líquido cristalino o sangre por los oídos y nariz.

El encuentro de cualquiera de ellos, es signo de fractura en la base del cráneo y la lesión craneoencefálica severa es muy probable.  Parálisis de extremidades Cuando se presenta en las extremidades inferiores o en las cuatro extremidades, asociada a alteraciones sensitivas, son la base del diagnóstico de lesión medular. La parálisis en un hemicuerpo, indica por el contrario lesión de un hemisferio cerebral.  Burbujas de aire a través de una herida de tórax Este tipo de heridas se denominan penetrantes y succionantes, son signo de que el espacio pleural ha sido lesionado y el pulmón esta en proceso de colapso, cuando también ha sido comprometido el pulmón la víctima puede presentar expectoración sanguinolenta, signos de shock por sangrado interno a nivel de la caja torácica (neumohemotórax).  Colapso del tórax durante la inspiración y expansión durante la espiración Las fracturas costales, que desconectan fragmentos costales de la caja costal (por fracturas múltiples) hacen que el segmento que ha perdido continuidad presente movimientos opuestos al resto de la caja torácica durante la mecánica respiratoria, esta condición se denomina "tórax flotante" y los movimientos respiratorios del segmento "paradójicos". Este tipo de lesión es frecuentemente encontrada en conductores de vehículos y se produce al impactar el tórax contra el volante puede estar asociada a lesiones del corazón y órganos macizos de la cavidad abdominal.  Dolor a la descompresión brusca del abdomen Este es un signo de irritación peritoneal (peritonitis), se lo busca comprimiendo lentamente el abdomen para luego descomprimirlo en forma súbita, y es positivo cuando la maniobra despierta mucho dolor. Los traumatismos del abdomen pueden causar ruptura de órganos intra-abdominales o perforación de vísceras huecas que al dejar su contenido o secreciones

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en la cavidad peritoneal inflaman el peritoneo. Sin embargo este signo es por lo general tardío y se lo evidencia en el seguimiento intrahospitalar de la víctima.  Resistencia muscular en el abdomen Es la resistencia que hacen los músculos en forma no voluntaria, al intento de comprimir el abdomen, puede estar ocasionado por una infección o traumatismo abdominal; la hemorragia interna por daño de órganos macizos intra-abdominales puede ser una causa.  Ruido crepitante en el momento del traumatismo El edema, la hemorragia y el dolor pueden encubrir los signos característicos de fractura en una extremidad; sin embargo la sensación de haber sentido un ruido crepitante en la extremidad afectada por parte de la víctima, es un signo fidedigno de que el hueso ha sido roto y debe investigarse siempre que la víctima este consciente.  Se ha torcido la extremidad afectada Cuando una persona ha sufrido daño en una articulación debido a torsión, se debe sospechar esguince o luxación.  Dolor en el área quemada El dolor de una quemadura es un signo de que las terminaciones nerviosas no han sido destruidas como ocurre en las quemaduras de primer y segundo grado; un área quemada que no duele, es signo de quemadura de tercer grado.  Dolor cefálico (cefalea) En víctimas accidentadas el dolor cefálico que aumenta de intensidad, es un signo de deterioro neurológico y generalmente significa la presencia de una lesión intracraneana severa (hemorragia) y aumento de la presión dentro el cráneo.

Si el dolor disminuye progresivamente indica tan solo que ha existido una transferencia de energía cinética sin daño anatómico importante. Las conmociones causan cefalea que disminuye de intensidad con el tiempo.  Vértigo La presencia de vértigo en una víctima accidentada debe llevar a sospechar un traumatismo craneano; el vértigo en este caso indicaría que el oído interno ha sido dañado, el mismo que toma parte en el control del sentido del equilibrio.  Debilidad en un hemicuerpo Los traumatismos en la cabeza pueden causar hemorragia dentro del cráneo, y el individuo se sentirá con debilidad para los movimientos en el hemicuerpo contralateral en relación al hematoma.  Problemas para hablar Puede presentarse en los traumatismos craneoencefálicos; si un accidentado tiene problemas al hablar se debe sospechar traumatismo craneano; también las drogas, alcohol y tóxicos pueden afectar el cerebro y producir problemas al hablar.  Daño en la columna vertebral El daño a este nivel, es causa de dolor severo en el sitio de traumatismo; la persona siente por lo general temor de movilizarse. No se debe mover a una persona en la que se sospecha daño en columna vertebral, a no ser que sea en forma adecuada "en bloque" con las precauciones recomendadas.  Dolor al toser

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La tos y la respiración profunda producen movimientos torácicos amplios y cuando se asocian a dolor son signo de que existe lesión en la pared torácica, pleura o abdomen.  Expectoración sanguinolenta La hemorragia dentro los pulmones es un signo de traumatismo severo, que indica que el traumatismo torácico a lesionado los pulmones. La persona no solo perderá gran cantidad de sangre sino que la sangre puede llenar sus pulmones dando problemas de tipo obstructivo en la respiración.  Dolor abdominal Las víctimas que sufren traumatismo abdominal refieren el primer dolor en el área de la lesión. Se debe intentar precisar la localización exacta del dolor tan pronto sea posible, conociendo la localización del dolor, se podrá tener una idea de que órganos pueden haber sido dañados. Con el transcurso del tiempo el dolor tiende a hacerse difuso y posteriormente es casi imposible su localización exacta.  Sangre en la orina La presencia de sangre el la orina es un signo de daño en sus riñones, vejiga o uretra.

TRAUMATISMOS EN HUESOS, ARTICULACIONES Y PARTES BLANDAS EN MIEMBROS Debido a su forma, función y estructura, las extremidades constituyen el área más susceptible a lesiones traumáticas, los músculos y articulaciones tienen limites de movimiento y cuando son sobrepasados se producen lesiones desde leves hasta severas, los músculos se desgarran hasta romperse y las articulaciones pueden fracturar los extremos óseos que la conforman y lesionar seriamente los tejidos blandos que la rodean, los huesos pueden romperse (fractura).

Estas lesiones rara vez se presentan al auxiliador, como lesiones que ponen en riesgo la vida y debido a la deformación y dolor generalmente se les da más atención de la que realmente merecen al menos en los momentos iniciales después del traumatismo. Solo algunas fracturas constituyen lesiones que ponen en riesgo la vida, tales como la fractura pélvica por la hemorragia que puede producirse y fracturas de cráneo, tórax y columna por lesión de órganos adyacentes a estas estructuras. Estas lesiones cuando están asociadas a hemorragia importante, por lesión de la arteria vecina al hueso lesionado, son manejadas en la "C" del "ABC" donde se controlan las emergencias del aparato cardiovascular.

CONTUSIONES Definición Es una lesión caracterizada por la ruptura de pequeños vasos capilares debajo la piel, secundaria a la transferencia de energía por un golpe de "MEDIANA INTENSIDAD" con objeto romo que no produce herida la piel (puño, bastón, piedra, caída, etc.).

Dependiendo de la intensidad de la lesión se distinguen dos tipos básicos de contusión: a. Equimosis (Moretón).

La ruptura de los capilares produce una hemorragia subdérmica con cambios en la coloración de la zona afectada, además se puede acompañar de una leve a moderada hinchazón o tumefacción de la zona debida a la extravasación sanguínea.

Síntomas:

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Dolor.

Signos: Tumefacción violácea con dolor a la palpación.

Este tipo de lesiones no requieren tratamiento por parte de personal capacitado y el mismo es de conocimiento popular, cuando se encuentran esta lesión en víctimas involucradas en accidentes, donde por los daños materiales y/o humanos se deduce que ha existido una gran transferencia de energía, obligan a pensar en la posibilidad de lesión en estructuras u órganos profundos. b. Hematoma.

La transferencia de energía es mayor y se produce la ruptura de vasos más profundos y de mayor calibre, y se produce una hemorragia con colección localizada de sangre.

Síntomas: Dolor.

Signos: Equimosis, deformación de la zona por abultamiento, crepitación sanguínea en la zona (se refiere a una sensación táctil semejante a la ruptura de burbujas debajo la piel, cuando se ejerce presión en la zona donde se ha formado la colección de sangre) y dolor a la palpación en la zona afectada.

Tratamiento de las contusiones. a) Durante las primeras 24 horas después del traumatismo: El objetivo es evitar que se produzca una mayor extravasación de sangre por los vasos rotos y con este fin se realizan las siguientes medidas: 1) Elevar la parte afectada, para disminuir su perfusión por efecto de la gravedad y así disminuir la velocidad y cantidad de sangrado.

2) Aplicar frío en la zona, el frío tiene un efecto vasoconstrictor en los vasos y se consigue este efecto con paños fríos, hielo u otros objetos fríos. b) Después de 24 a 48 horas después del traumatismo, el objetivo es acelerar la reabsorción de la sangre extravasada y del edema.

1) Se aplica calor y frío alternados, el calor producirá vasodilatación y aumento de la perfusión en la zona, lo que facilita la reabsorción pero también se corre el riesgo de vasodilatar los capilares y/o arteriolas rotas con la posibilidad de un nuevo sangrado por lo que se aplica frío. Sobre la zona afectada se aplica el calor por el lapso de aproximadamente 3 minutos y el frío durante 1/2 minuto, repitiendo los ciclos durante 20 minutos y cada 4 horas durante uno o dos días.

2) Cuando la colección de sangre es muy grande, el tratamiento de preferencia consiste en la extracción o drenaje de la sangre extravasada a través de una aguja hipodérmica o una incisión en la piel, debido a que la sangre en estas condiciones se convierte en un medio de cultivo excelente para bacterias que pueden ingresar por las heridas o por vía sanguínea, este procedimiento debe ser siempre realizado por un medico.

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HERIDAS Definición Consisten en la disrupción de la continuidad de la piel, secundarias a transferencia de energía o al efecto de objetos cortantes, punzantes o punzocortantes. La continuidad de la piel es rota su función de protección es anulada en la zona afectada y son posibles las infecciones en el área. Otra fuente de infección de la heridas son los cuerpos extraños que son introducidos junto al objeto cortante-punzante que la produce.

Las heridas son un tema importante en Soporte de Vida, debido a que por lo general se complican con hemorragia, que como ya se estudio es una emergencia, son también consideradas como urgencias debido al riesgo posterior de infección. Las medidas que se aprenderán a tomar ante estas lesiones están dirigidas a estos dos aspectos. El manejo de las hemorragias fue estudiado en la Evaluación Inicial.

Por lo general una herida es considerada infectada después de que han transcurrido 12 horas de su producción y no ha recibido atención adecuada, independiente al objeto que la causo.

Clasificación

I.- De acuerdo a al agente causante a.- Cortante.

El objeto causante es un objeto cortante, ej. navaja, machete, etc.. b.- Punzante.

Producida por objeto punzante, ej. agujas, punzones, etc.. c.- Punzocortante.

Objetos con características mixtas, ej. puñal, etc.

II.- De acuerdo a su profundidad. a.- Penetrantes: Son heridas que comunican cavidades orgánicas con el exterior, causadas generalmente por objetos punzocortantes o armas de fuego. b.- Profundas : Son heridas que comprometen además de la piel, estructuras subyacentes a nivel de las extremidades, cuando más del 70% del diámetro de la extremidad esta comprometida son denominadas heridas amputantes. c.- Superficial: Compromiso de la piel y algo del tejido celular subcutáneo.

III.- De acuerdo a su forma externa.

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a.- Regulares o de bordes netos.

Son heridas producidas por objetos cortantes, los labios de la herida están bien definidos, son también llamadas heridas por incisión.

Un tipo especial de herida regular, es la producida por objetos punzantes (herida punzante). b.- Irregulares: Con bordes o labios irregulares, causadas por objetos romos o punzantes, son llamadas también laceraciones. Este tipo de heridas tienen una predisposición especial para la infección. Un tipo especial de herida irregular es la abrasión o excoriación, que es producida cuando la piel es raspada enérgicamente contra una superficie rugosa, generalmente están comprometidas las capas superficiales de la piel.

Síntomas y signos a.- Interrogatorio En individuos accidentados, las más de las veces, determinar el objeto que produjo cierta herida es casi imposible e innecesario, no se debe perder tiempo tratando de definir el objeto exacto que la produjo, ya que no influye en el manejo general de la víctima, sin embargo tiene gran importancia el entender el mecanismo de producción de la herida, ya que esta dará pautas acerca de la severidad de la lesión; el tiempo que transcurrió desde su producción es importante, por lo referente a su posible infección y por último si ha transcurrido bastante tiempo desde su producción se deberá interrogar si existió hemorragia tratando de cuantificarla. El riesgo de infección no solo depende del tiempo transcurrido, sino también del objeto o el ámbito en que se produjo, como ejemplo una herida punzante puede deberse a la incrustación de un clavo oxidado el que probablemente dejará substancias extrañas en la profundidad de los tejidos, las mordeduras dejan bacterias dentro la herida, etc.. b.- Examen físico En caso de que se produjo sangrado importante, este ya fue tratado durante la evaluación inicial, se debe sospechar hemorragia interna en heridas profundas y punzantes a nivel del tórax y abdomen, que será confirmada en caso de existir síntomas y signos de shock; por lo general las víctimas que presentan heridas grandes, se muestran ansiosas, nerviosas o postradas. Si existió hemorragia, al aplicar el tratamiento en la Evaluación Inicial, se debe además tratar de definir algunas características de la herida, como su profundidad y su forma, si no existió hemorragia, es en esta etapa de la evaluación secundaria, en la que se determinan sus características y se le dá tratamiento; en las heridas profundas se debe intentar definir si existe compromiso de estructuras profundas como la lesión nerviosa, punzando con un alfiler hacia distal de la herida; posibles lesiones en músculos y tendones preguntando a la persona si puede mover su miembro a distal de la herida. c.- Evolución y complicaciones Las heridas, por lo general cursan con hemorragia de intensidad variable dependiente del calibre y tipo de vaso afectado, las más de las veces bastan los mecanismos fisiológicos de hemostasia, cuando estos fracasan la hemorragia puede ser exanguinante llevando al shock y la muerte; las heridas profundas pueden comprometer nervios, músculos, tendones y huesos, perdiéndose la sensibilidad y el movimiento de la zona distal a la herida. La

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infección es una complicación seria, esta puede difundirse al hueso; otra infección por lo general mortal es el tétanos; las mordeduras de animales también pueden infectar con el virus de la rabia.

Tratamiento de las heridas  Control de la hemorragia ( ver problemas cardiocirculatorios).  En lo posible lavar bien la herida con agua oxigenada y si no la hubiera solamente con agua hervida. Limpiar los alrededores de la herida con agua y jabón o con antisépticos no irritantes. La limpieza se hará en forma excéntrica, desde la herida hacia fuera de ella; se la efectuará con una gasa montada en una pinza y si no la hubiera, se puede utilizar una tela limpia.

 Evitar mayor contaminación de la herida cubriéndola con apósitos estériles si fuese posible o cualquier género limpio.  Cualquier género puesto sobre una herida es un apósito y en lo posible debe estar estéril, cuando este no existe se puede emplear cualquier material absorbente. La herida debe ser cubierta en su totalidad y si el apósito se satura de sangre u otro fluido corporal no se lo debe retirar, se pueden agregar más apósitos sobre el original. Son ejemplos de apósito, gasas estériles, pañuelos, toallas sanitarias, toallas, etc.. Después del apósito se debe vendar con tiras de genero, toallas o venda adhesiva, manteniendo cierta presión en la zona sin llegar a convertirse en un torniquete, para lo cual se debe valorar la perfusión antes y después del vendaje, observando el color, temperatura, pulso distal y llenado capilar de la extremidad.  Inmovilizar cualquier objeto penetrante, estos no deben ser retirados nunca, en algunos casos son necesarios acortarlos para facilitar el transporte o para evitar mayor daño debido a su peso (ver traumatismos especiales).  Guardar cualquier segmento corporal amputado o avulsionado. Dar tratamiento especial a cualquier órgano que protruye por la herida sin intentar reintroducirlo.  Inmovilizar las fracturas.  Evitar el tétanos: Recomendando la vacuna antitetánica.  Evitar o tratar el estado de choque.

ESGUINCES Definición Lesión de tejidos que rodean una articulación secundaria a un desplazamiento no permanente de las carillas o superficies articulares, produciéndose lesiones a nivel de

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ligamentos, tendones, y otros tejidos periarticulares. El mecanismo de producción generalmente es la torsión.

Síntomas y signos El síntoma más común e intenso es el dolor a nivel de la articulación dañada, el que se incrementa con el movimiento, esto produce una impotencia funcional de severidad variable.

a.- Interrogatorio Pregunte como ocurrió el accidente, como fue torcida la articulación y si la persona escuchó un ruido crepitante. Los esguinces y las fracturas generalmente ocurren juntos.

b.- Examen físico Al examinar la articulación afectada se podrá evidenciar la presencia de edema (hinchazón), piel de coloración roja o violácea (equimosis) y mucho dolor a la palpación y movilización de la articulación.

c.- Evolución y complicaciones Los esguinces que no son tratados apropiadamente, no curan en su totalidad y causan dolor considerable y dejan una tendencia a mayores lesiones posteriores, debido a la debilitada de los ligamentos, pudiendo finalmente desencadenar una luxación.

Tratamiento Antes de las 24 horas: Cuando la víctima va a ser transportada a un centro médico, se deberá tratar el esguince como una fractura, inmovilizando la extremidad con férulas. No se debe intentar enrectar la extremidad si se encuentra resistencia en la articulación, ya que estas maniobras pueden llevar a complicaciones tales como la injuria severa de nervios, vasos sanguíneos y otras estructuras del área articular.

En otras situaciones se recomendará: 1. Elevar el miembro colocando una almohada debajo el mismo por un tiempo aproximado de 24 horas, el objetivo es disminuir la perfusión del miembro y disminuir la hemorragia, el edema y el dolor.

2. Aplicar frío (hielo / compresas) en contusiones).

forma local (mismo principio que en

3. Vendaje compresivo.

Después de 24 hrs: 1. Alternar baños calientes y fríos, (ver contusiones).

2. Calmar el dolor, ofreciendo un analgésico común por vía oral.

3. Vendar la articulación.

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LUXACIONES Definición Es el desplazamiento permanente de las superficies articulares en una articulación, con lesión severa de los tejidos periarticulares.

Las causas son generalmente traumatismos directo o indirecto sobre la articulación, Contracción muscular brusca, defectos de nacimiento o enfermedad de la articulación.

Síntomas y signos Las articulaciones que más a menudo se luxan son el hombro, codo, tobillo y dedos.

a.- Interrogatorio El dolor y la impotencia funcional en la articulación afectada, son los síntomas más relevantes, el movimiento incrementa el dolor.

b.- Examen físico La articulación lesionada mostrará deformidad y dolor, si se invita a la persona a mover el miembro afectado y no puede moverlo, se sospechará luxación. Es de mucha utilidad el comparar la articulación lesionada, con la del lado opuesto.

c.- Evolución y complicaciones

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Las luxaciones, requieren tratamiento por personas especializadas, el tratamiento mal efectuado deja problemas en la articulación y la tendencia de recurrir, por lo que se recomienda transportar a la víctima hacia un centro médico, sin intentar la reducción (acomodar la articulación a su posición normal).

Tratamiento Las luxaciones son tratadas como fracturas, se debe proteger y estabilizar el área, con la mínina manipulación posible.

Antes y después de la inmovilización se deberá evaluar la perfusión, sensibilidad y función motora de la extremidad, ya que con este tipo de lesión es frecuente el compromiso vascular y nervioso.

FRACTURAS Definición Es la ruptura de un hueso.

Son varios los mecanismos por los que un hueso se puede romper, entre ellos los más importantes son: 1. Fuerzas de torsión.

2. Violencia indirecta.

3. Violencia directa.

4. Contracciones musculares violentas.

5. Enfermedades óseas.

Clasificación de las fracturas Con fines prácticos la única clasificación importante a nivel del manejo pre-hospitalar de las facturas es según su exposición:

a. Cerrada o simple.

En la que no se produce exteriorización de los extremos del hueso fracturado, este tipo de fracturas es más fácil de tratar y tiene menos complicaciones.

b. Abierta o expuesta, Se produce herida en la piel, por la que se exterioriza los extremos del hueso fracturado.

Traumatismo en extremidades OTROS FACTORES DE CLASIFICACIÓN atención).

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son: (no importantes para este nivel de

1.- Según su extensión:  Completa (todo el espesor del hueso)  Incompleta (solo una parte del espesor) 2.- Según la dirección del rasgo de fractura:  Transversal.  Oblicua.  Longitudinal.  Conminuta.  Espiral.  Tallo verde.

3.- Otros tipos de fractura:  Extracapsular, cuando la fractura esta ubicada  Intracapsular.  Conminuta.  Luxación y fractura.  Fractura con hundimiento.  Fractura impactada.  Fractura patológica.

Síntomas y signos

a.- Interrogatorio Se debe intentar conocer el mecanismo de producción, el síntoma característico de fractura es la sensación de ruido crepitante en la zona, al momento del traumatismo. Otros síntomas son el dolor y la impotencia funcional.

b.- Examen físico.

Compare el miembro lesionado con el miembro sano. Los posibles hallazgos son:  Desalineamiento segmentario en la extremidad. (característico)  Impotencia funcional y dolor a la movilización pasiva y activa.  Crepitación. (característico)  Deformación por cabalgamiento. (característico)  Movilidad anormal. (característico)  Equimosis  Aumento de la temperatura local, si por el contrario la temperatura local disminuye indica alteración vascular en la zona.  Edema y hematoma.  Espasmo de los músculos adyacentes al hueso fracturado.  Pérdida de pulso en la extremidad hacia distal de la lesión.

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 Exposición ósea por fractura expuesta. (característico) Una forma de evaluar rápidamente la posibilidad de presencia de fractura, es el método de las cinco "P", si una o todas están presentes es probable que exista fractura: 1. Pain (dolor).

2. Puffiness. (edema) 3. Parálisis.

4. Palidez 5. Pulso ausente

c.- Evolución y complicaciones Las fracturas de huesos largos, tales como el fémur, y huesos muy irrigados como la pelvis, pueden causar hemorragia severa, shock y muerte. La infección es la complicación más peligrosa de las fracturas expuestas, la infección se produce por la contaminación del segmento óseo expuesto al aire ambiental y otras substancias con las que se pone en contacto, la infección ósea se denomina osteomielitis. La curación inadecuada puede ser causa de deformidad permanente. Los extremos óseos pueden no unirse a pesar del tratamiento.

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Tratamiento de las fracturas

A.- Cerradas 1. Inmovilizar el miembro afectado con los principios básicos de inmovilización: 

No mover a la víctima antes de la inmovilización a no ser que sea absolutamente necesario, la inmovilización debe realizarse en el lugar donde se encuentra la víctima.



Antes de inmovilizar se debe determinar la condición circulatoria en la extremidad, controlando el pulso, sensibilidad y motilidad a distal.



Se hace uso de materiales semisólidos o sólidos, que sean capaces de estabilizar la fractura, al ser aplicados alrededor de la extremidad, ej., madera, cartón, alambre trenzado, etc..



Se debe acolchar las eminencias óseas, con las que se pondrá en contacto la férula, para evitar lesiones en la piel por presión o roce.



La inmovilización debe incluir a las articulaciones a próximal y distal de la fractura.



Se puede intentar un alineamiento, realizado suavemente, en caso de existir angulaciones muy marcadas y solo en caso de no encontrarse resistencia en el intento.



No se debe intentar reducir la fractura (unir los extremos óseos fracturados).

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B.- Abiertas El tratamiento de este tipo de fracturas es básicamente similar a las de tipo cerrado, la única variante consiste, en que antes de inmovilizar la extremidad se debe atender la herida y el hueso expuesto.  No debe tratar de reintroducir el hueso expuesto.  Se debe cubrir el segmento óseo con apósitos en lo posible estériles .  Vendar la herida.  Inmovilizar la fractura con los principios antes mencionados.

Fractura de clavícula Es bastante frecuente en la práctica deportiva y por lo común se produce por traumatismos indirectos, en los niños se la suele ver en la variedad de tallo verde.

Tratamiento. Además de calmar el dolor, consiste en la inmovilización que puede hacerse con un simple cabestrillo.

Fractura del hombro o del brazo Se las suele ver tanto en traumatismos directos como indirectos, y se manifiestan por una deformación con respecto al otro hombro.

Tratamiento. Se las debe inmovilizar tratando de que toda la extremidad superior quede sujeta al cuerpo, lo cual se logrará rellenando con algodón o trapos la cara interna del brazo y la región axilar, ubicando el brazo contra el tórax, con el codo en ángulo recto y el antebrazo horizontal o la mano ligeramente elevada, y una vez conseguido esto, colocando un cabestrillo. Este tratamiento también se puede utilizar en las fracturas de omóplato.

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Fracturas de codo El tratamiento de este tipo de fractura por lo común, requiere cierta urgencia, porque la dislocación ósea, y el hematoma presente pueden comprometer la circulación sanguínea hacia el antebrazo, con gravísimas consecuencias posteriores, o bien comprometer a los nervios.

Tratamiento. Esta fractura se tratará inmovilizando en ángulo recto por medio de tablillas y luego aplicando un cabestrillo. En el caso de no contar con tablillas se pueden utilizar cartón corrugado, revistas dobladas, atadas entre si y fijadas con un vendaje.

Fracturas del antebrazo y de la muñeca.

Provocan una deformación muy evidente, salvo que sea del tipo en tallo verde, con dolor e impotencia funcional.

Tratamiento. Se debe inmovilizar colocando dos férulas o tablillas, una va del dorso de la mano hasta la punta del codo y otra desde la palma hasta el pliegue del mismo. Estas férulas se unirán con vendas o trozos de tela. En caso necesario se pueden utilizar dos revistas o cartón doblado.

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Fractura de los huesos de la mano o de los dedos.

Provocan dolor, deformación local e impotencia funcional.

Tratamiento. Si hay férulas maleables o digitales, se las moldeará, cosa de dejar a los dedos de la mano en semiflexión, como si estuvieran sosteniendo una pelota de tenis, y así se la inmovilizará. Si ello no es posible, se lo hará sobre una tablilla rígida, acolchada, colocada sobre la cara palmar de la mano y se procederá a vendarla para lograr la inmovilización. Lo ideal es poseer una férula inflable.

Fracturas de la pelvis.

Pueden ser peligrosas, pues son capaces de provocar importantes pérdidas sanguíneas, con grandes hematomas, o de producir rotura de vejiga o de la uretra. Puede no observarse deformación, pero si existe dolor y la víctima no puede pararse ni caminar. Se la investiga comprimiendo la pelvis desde las espinas ilíacas antero superiores, en forma simultánea, lo cual provoca dolor y movilidad ósea. Esta maniobra se debe hacer con sumo cuidado.

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Tratamiento. Se procede a acostar a la víctima de espaldas y colocarla sobre una superficie rígida para su traslado. También podrán usarse dos tablillas largas que vayan desde las axilas hasta los muslos de ambos lados y que se atarán en forma no muy ajustada, el traslado se hará de espaldas sobre una superficie rígida. Dicho traslado debe hacerse con cierta premura, pues, como ya se mencionó, este tipo de fractura suele provocar abundante sangrado o roturas vesicales o uretrales.

Fractura femoral (muslo) Este tipo de fractura provoca impotencia funcional e imposibilidad de pararse.

Tratamiento. La víctima puede ser trasladada directamente sobre un plano rígido, o bien se la puede inmovilizar con una tablilla larga que vaya desde la axila hasta el tobillo del lado fracturado, y otra por la parte interna del miembro inferior, lo haga desde la ingle hasta el tobillo interno, ambas tablillas se sujetan con vendas o cuerdas, y luego se procede al traslado sobre un plano rígido. No debemos olvidar de calmar el dolor y sedar a la víctima.

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Inmovilización de fractura angulada de rodilla Fractura de Tibia y peroné (pierna y de tobillo) Quizá sean las que más frecuentemente se observan en los deportes, sobre todo en aquellos con contactos personales violentos como el fútbol. Se caracterizan por dolor, deformidad local e impotencia funcional, con imposibilidad de apoyar el miembro afectado, por lo tanto, de caminar.

Tratamiento. Se inmovilizará con dos tablillas laterales que vayan desde la mitad del muslo hasta por debajo de la articulación del tobillo. La inmovilización también puede hacerse con el apoyo del miembro sano y utilizando a este como elemento rígido. En ningún momento se debe permitir que la extremidad afectada soporte ningún peso.

Fracturas de los huesos del pie.

Puede verse en el atletismo o en otros deportes, en los que las caídas sobre los pies son de relativamente violentas, producen dolor, deformación e imposibilidad de apoyar el pie Tratamiento. Se debe quitar el calzado cuidadosamente, evitar que el pie soporte algún peso y también evitar apoyarlo. Se lo debe inmovilizar con férulas ubicadas a ambos lados de los tobillos y trasladar a la víctima. En las fracturas de la pierna y del pie, para trasladar a la víctima se puede, para caminar, apoyar el otro pie utilizando una muleta material o humana.

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OTRAS FRACTURAS Fracturas de los huesos de la cara Por lo común son de los huesos propios de la nariz o del pómulo, y se manifiestan por deformación local, dolor y hematoma Tratamiento.- Lo único que se debe hacer es calmar el dolor, tranquilizar a la víctima y trasladarlo.

Fractura del Maxilar inferior Puede ser consecuencia de un traumatismo directo en el mentón, y se manifiesta por dolor intenso en la zona, que aumenta con el movimiento lateral o al tratar de abrir o cerrar la boca.

Tratamiento. Tratar de inmovilizar la mandíbula, fijándola al maxilar superior mediante un vendaje alrededor de la cabeza.

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TRAUMATISMOS ESPECIALES TRAUMATISMO OCULAR La mayor parte de los traumatismos oculares son producidos por cuerpos extraños y substancias químicas. El cuerpo extraño pueden ser cualquier objeto cortante o romo. Las substancias químicas pueden ser ácidos o alcalinos que producen quemaduras en los tejidos.

Las lesiones oculares son primariamente de dos tipos: 1.

Lesiones en las capas del ojo.

2.

Lesiones en los párpados.

Síntomas y signos El traumatismo ocular suele ocasionar dolor severo, la víctima puede quejarse de pérdida de la visión en forma súbita o progresiva. Las heridas en párpados suelen cursar con hemorragia importante, controlada fácilmente con los medios ya descritos de hemostasia, si la herida ha comprometido el globo ocular, se observará la pérdida de un líquido claro, en tal caso no se debe aplicar presión sobre el globo ocular, ya que ésta incrementará la pérdida de líquido del humor vítreo y causara ceguera permanente. los párpados también pueden mostrar equimosis, edema y lesiones químicas. a.- Interrogatorio Se investiga el mecanismo de la lesión, si la pérdida de visión fue súbita o gradual y si existió hemorragia del ojo. Si la causa fue el contacto con un químico se trata de establecer su naturaleza. b.- Examen físico Se evalúa si existe algún grado de disminución de la agudeza visual, daño de los párpados, cambios de coloración de la piel, signos de quemaduras químicas, hemorragia de la conjuntiva, reacción de las pupilas a la luz. Si existe un objeto incrustado en el ojo no lo mueva. c.- Evolución y complicaciones Cualquier lesión en el ojo puede llevar a la infección y pérdida de la visión.

Tratamiento Se puede intentar extraer los cuerpos extraños que no están ubicados sobre la cornea, haciendo uso de un pañuelo y si fuera necesario se invierte el borde libre del párpado superior, donde frecuentemente se ubican los cuerpos extraños, los cuerpos extraños, los mismos que si están ubicados sobre la cornea, no deben ser tocados al igual que los penetrantes.

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Una vez extraído el cuerpo extraño, se debe vendar el ojo con una gasa estéril.

Si existe mucho dolor se puede administrar aspirina por vía oral.

En caso de quemadura por químicos, se debe lavar en forma inmediata el ojo con abundante agua durante cinco a diez minutos y aplicar posteriormente un vendaje estéril.

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El vendaje de los ojos por lo general debe realizarse en ambos lados, aún si un solo ojo fue afectado.

Toda lesión ocular debe ser remitida a un centro hospitalar y durante el transporte la víctima debe ir recostada.

TRAUMATISMO DE COLUMNA VERTEBRAL El trauma de la columna, cuando no es reconocido y apropiadamente en el acercamiento, puede condicionar daño irreparable y dejar al paciente paralizado de por vida. Durante la atención pre-hospitalar, se debe estar continuamente consciente, porque la manipulación sin criterio o los movimientos o inmovilización inadecuada de una columna lesionada, pueden causar lesión espinal adicional o disminuir las posibilidades de sobrevida a la víctima. La sospecha de lesiones a nivel de la columna vertebral, es determinada a nivel del acercamiento donde se realiza la estabilización en forma manual y esta sospecha corroborada por los hallazgos a nivel de la evaluación secundaria, procediéndose en forma ideal a la inmovilización con el uso de férulas especializadas. Es importante diferenciar columna vertebral de la médula espinal. La columna vertebral es una estructura ósea flexible que permite la posición de píe a nuestro cuerpo, permite el uso de nuestras extremidades y rodea como un tubo rígido a la médula espinal. La columna vertebral está formada por 33 huesos vertebrales: 7 cervicales, 12 torácicas, 5 lumbares, y las restantes unidas forman la parte posterior de la pelvis (sacro y cóxis). Los huesos vertebrales están alineados en forma de una "S" y separados por discos fibrosos, estas curvas tienen dos puntos de inflexión a nivel de C5-6 y T12-L1, áreas que son especialmente susceptibles a traumatismos

Médula espinal La médula espinal es la extensión de la masa encefálica, que llega hasta el nivel de la primera vértebra lumbar, tiene un diámetro de 10 a 13 mm y está compuesta por trayectos nerviosos ubicados de manera predecible, de donde se originan las diferentes presentaciones clínicas de las lesiones de la médula. A lo largo de la medula, a nivel de cada vértebra, se producen salidas y entradas de las raíces nerviosas, estas raíces quedan

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adyacentes al disco intervertebral y la porción lateral de la vértebra, haciendo que estas raíces nerviosa estén expuestas a lesiones secundarias al traumatismo de estas áreas de la columna cervical.

La médula espinal es evaluada examinando sus funciones motoras, sensoriales y los reflejos. Los niveles de alteración en la motricidad son más predecibles que los niveles de sensibilidad, pero las alteraciones de sensibilidad son más fácil de determinar en una víctima consciente en la fase pre-hospitalar. Los reflejos son útiles para la diferenciar las lesiones medulares completas de las parciales y son realizadas por personal calificado en las salas de emergencias de los hospitales. La médula espinal es también un centro integrativo del sistema nervioso autonómico, el cual tiene un rol importante en el control de la frecuencia cardiaca, tono vascular y el flujo sanguíneo en la piel. Las lesiones a este componente de la médula espinal, dán como resultado el “shock espinal”

Lesiones vertebrales La columna vertebral puede tolerar fuerzas de hasta 1000 pies libras de energía. Los accidentes automovilísticos de alta velocidad, con desaceleración súbita produce flexión, extensión o lateralización de la cabeza, pudiendo fácilmente producir de 3000 a 400 pies libra de fuerza sobre la columna vertebral y dañar el tejido óseo o conectivo de la columna.

La causa más común constituyen los accidentes automovilísticos, pero también ocurren con las caídas, en especial clavados en aguas poco profundas, actividades recreacionales, shock eléctrico y caída de objetos. Cualquiera de estos mecanismos de lesión amerita inmovilización de la columna. Los accidentes automovilísticos por lo general causan lesiones, secundarias a la hiperflexión e hiperextensión de la cabeza. Las caídas y las actividades recreacioneales.

Los mecanismos específicos de las lesiones de la columna son: 1.

Carga axial

2.

Flexión o hiperextensión excesiva

3.

Hiperotación

4.

Flexión lateral súbita o excesiva

5.

Estiramiento

La carga axial puede ocurrir, cuando la cabeza golpea contra un objeto y el peso del cuerpo en movimiento se transmite contra la cabeza detenida por el mencionado objeto. Ej.

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accidentes automovilísticos, clavados en aguas poco profundas, caídas de altura considerable.

La Flexión o hiperextensión excesiva y la rotación excesiva (hiper-rotación) pueden causar lesión ósea, desgarro de músculos y ligamentos y desgarro de la medula espinal.

La columna es más susceptible a la flexión lateral siendo necesario menos movimiento lateral para provocar daño.

El estiramiento, generalmente ocurre cuando la cabeza es súbitamente detenida en una posición fija, en tanto que el peso y el movimiento del cuerpo hacen que esta tienda a separarse de la cabeza. Este es un mecanismo común de lesión en campos de juego para niños y en ahorcamientos.

Manifestaciones Las lesiones de la columna se manifiestan en varias formas, el dolor es el síntoma más común, pero puede estar ausente o desapercibido por el paciente. Puede ocurrir espasmo de los músculos locales, las lesiones a raíces nerviosas individuales puede provocar dolor localizado, parálisis o alteraciones de la sensibilidad. Se deberá tener presente que de toda los accidentes de alta velocidad, solo aproximadamente el 7 % sufren lesión en columna y de estos del 10 al 15 % de los casos esta presente la lesión medular. Las víctimas inconscientes producto de traumatismos con alta transferencia de energía, tienen un riesgo del 20 % de tener lesión en la columna cervical y medula espinal, por lo que deberán ser inmediatamente inmovilizados.

Lesiones de Medula Espinal La lesión de la médula espinal, resulta en alteraciones de su función de conducción de señales eléctricas, manifestándose como pérdida de la función motora y de los reflejos, pérdida o cambios en la sensibilidad y/o shock espinal. La estructura delicada de los tractos nerviosos en la médula espinal, hacen de ella muy susceptible a cualquier tipo de trauma. Las lesiones "primarias" resultan de injurias directas sobre la columna y las lesiones "secundarias" ocurren cuando se produce lesión de vasos arteriales, edema,

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compresión, hipotensión o hipoxia generalizada.. Durante la atención pre-hospitalar nada se puede hacer sobre las lesiones primarias, pero si se podrán prevenir las lesiones secundarias mediante una buena inmovilización y la atención del ABC de la víctima.

El shock espinal, consiste en un mal funcionamiento del sistema nervioso autonómico para regular el tono vascular y el gasto cardiaco, básicamente esto significa que la víctima estará hipotensa con datos de mala perfusión, la piel pálida con temperatura disminuida y una frecuencia cardiaca anormalmente baja. Normalmente, la presión sanguínea es mantenida por la liberación controlada de catecolaminas (adrenalina, noradrenalina) desde las glándulas suprarenales , las catecolaminas causan vasoconstricción, aumento en la frecuencia cardiaca y estimulan la secreción de las glándulas sudoríparas, a nivel de la bifurcación carotídea y el cayado aórtico existen censores de presión que monitorizan permanentemente la presión sanguínea, mediante señales nerviosas dirigidas al cerebro y a través de la médula, se estimula la secreción de catecolaminas por parte de las glándulas suprarenales, para mantener la presión sanguínea en rango de normalidad. En el Shock hemorrágico, estos censores detectan un estado hipovolémico y tratan de compensar produciendo vasoconstricción y aceleración de la frecuencia cardiaca, por medio de la liberación de catecolaminas, resultando en palidez, taquicardia y sudoración, el mecanismo del shock medular es completamente opuesto al hemorrágico, no existe pérdida de sangre, tampoco pueden viajar los impulsos por la médula que esta seccionada, y no se liberan las catecolaminas, el lecho vascular se dilata reteniendo la volemia y la presión arterial no puede ser mantenida, el cerebro no puede corregir esta situación debido a que no puede mandar mensajes hacia las glándulas suprarrenales, la víctima no está con vasodilatación, no presenta taquicardia ni sudoración debido a que no existe secreción de adrenalina como respuesta al estado circulatorio. Este diagnóstico se realiza por exclusión, después de que otras causas potenciales de shock han sido descartadas

Tratamiento La meta, es la inmovilización total de la columna, no solo del cuello y la cabeza, deberá incluir al tórax, la pelvis y las extremidades superiores e inferiores. La imovilización se la realiza en forma temprana y antes de realizar cualquier movilización de la víctima deben utilizar inmovilizadores improvisados o especializados en caso de que se dispongan, como el collar cervical de Filadelfia y/o una tabla espinal corta o larga, con fijación de la cabeza en posición neutra. La tabla espinal corta, es utilizada para la extricación de víctimas en accidentes vehiculares, solo cuando .la víctima esta críticamente inestable, la extricación puede ser realizada rápidamente antes de la inmovilización cervical, este tipo de extricación es utilizada en víctimas, en el que el riesgo/beneficio esta a favor de la extricación antes de la inmovilización, como cuando el vehículo o la estructura esta en peligro de fuego, explosión o colapso o bien cuando los signos vitales de la víctima están ausentes o la condición general es inestable y puede empeorar durante la inmovilización, la extricación rápida, requiere de varios colaboradores, los que retiran a la víctima manteniendo su cuerpo como un tronco sin permitir movimientos importantes en la columna y manteniendo a la vez la inmovilización manual de la columna cervical.

La inmovilización definitiva se logra, cuando el cuerpo de la víctima es fijado a una tabla espinal larga o camilla sólida improvisada, donde se inmoviliza la columna cervical con un collar cervical y/o fijando la cabeza con un cinto, que pasa por el nivel de la frente o bien colocando bolsas de arena o frazada a los lados de la cabeza para mantenerla en posición neutra.

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TRAUMATISMOS DEL TORAX. El tórax esta formado por la caja costal y el diafragma, con una vía de salida o comunicación con el exterior que es la traquea. Cualquier traumatismo que altere la continuidad de la caja torácica, vía aérea o alvéolos, restringirá la capacidad de intercambiar gases a la víctima. También se pueden producir lesiones severas a nivel cardiaco y grandes vasos, la lesión de órganos internos puede producirse con o sin lesiones externas del tórax. Los grandes traumatismos del tórax se producen generalmente cuando una persona es impactada contra un objeto sólido, el tipo de lesión dependerá del tipo de accidente.

Las lesiones torácicas son divididas de la siguiente manera: 1.

Traumatismo torácico cerrado: no existe comunicación de la cavidad torácica con el exterior.

2.

Traumatismo torácico abierto: existe una herida que comunica la cavidad con el exterior.

FRACTURAS COSTALES Los segmentos laterales de las costillas 3-8 son las más frecuentemente fracturados. Estas costillas son largas, delgadas y pobremente protegidas.

Síntomas y Signos En adultos la fractura simple rara vez pone en peligro la vida, los síntomas y signos son: dolor con el movimiento, dolor a la palpación y quizá crepitación ósea. Las fracturas de las costillas inferiores (T8 -T12) pueden asociarse con lesiones del bazo, riñones e hígado. Las costillas más superiores 1 y 2 son cortas, anchas y bien protegidas por la escápula, clavículas y músculos torácicos superiores. Se necesita bastante fuerza para que se fracturen estas costillas, es así que se deduce del hecho que 30 % de las víctimas que presentan fractura de la primera o segunda costilla, mueren como consecuencia de lesiones asociadas.

Tratamiento El tratamiento de las fracturas simples, es la ferulación utilizando los brazos de la víctima y un cabestrillo. Realizar un control estricto de signos vitales y descartar los posibles problemas como ser neumotórax, hemotórax, shock. Las fracturas costales no deben ser inmovilizadas con tela adhesiva, ni por ningún otro tipo de vendaje circular firme que comprima el tórax, ya que ello limitará la expansión torácica y la ventilación.

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Los otros tipos de lesión torácica ya fueron expuestos en el tema de condiciones de alto riesgo TRAUMATISMOS DEL ABDOMEN. El traumatismo abdominal es una de las lesiones que frecuentemente pasan desapercibidas y cuando esto sucede representan una de las principales causas de muerte. Los traumatismos del abdomen son divididos en 1) cerrados y 2) abiertos de acuerdo a si la cavidad abdominal ha sido o no comunicada con el exterior. En los traumatismos abiertos de abdomen se puede calcular el daño a órganos internos al conocer el objeto causante y siguiendo el trayecto de la herida, en cambio en los traumatismos cerrados las lesiones orgánicas son imprevisibles y la situación empeora debido a que el abdomen da tardíamente signología que permita su diagnóstico y generalmente se tratan de estallidos de vísceras sólidas y huecas. El estallido de vísceras sólidas se relaciona con hemorragia interna (hígado, bazo) y la de vísceras huecas con peritonitis (intestino delgado y grueso, vejiga urinaria). El cuadro de shock permite reconocer inmediatamente la posible existencia de hemorragia interna, la que asociada a un aumento progresivo del diámetro abdominal, hacen que la sospecha diagnóstica, sea dirigida hacia la cavidad intraabdominal. La peritonitis es tardía, excepto en los casos en el que la substancia que se pone en contacto con el peritoneo sea altamente irritante como la secreción gástrica, en los estallidos gástricos.

En conclusión, las lesiones abdominales están relacionadas con el objeto que las produce, los traumatismos cerrados están relacionados generalmente a objetos romos, por lo general no ocasionan heridas, produciendo lesiones profundas en los tejidos, contusión en la piel y hasta estallido en órganos internos con shock hipovolémico y los objetos cortantes y punzantes se relacionan con heridas superficiales y penetrantes que pueden causar lesiones severas en órganos internos, el contenido de los intestinos puede entrar en la cavidad

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abdominal produciendo una inflamación del peritoneo (peritonitis). Algunas lesiones de este tipo llevan a la exteriorización de vísceras (evisceración).

Síntomas y signos Las personas con traumatismos en el abdomen, se quejan de mucho dolor e incapacidad de moverse, pueden presentar vómitos o estado náuseoso. a. Interrogatorio Se interrogan todos los aspectos referentes al dolor que generalmente orientan a una región anatómica y los órganos subyacentes, en los traumatismos localizados en el hemiabdomen inferior se pregunta por la existencia de sangre en la orina, en los del hemiabdomen superior, puede existir vomito con sangre; la víctima puede presentarse inconsciente por pérdida excesiva de sangre (shock severo). b. Examen físico El examen debe realizarse quitando toda la vestimenta, se inspecciona en busca de asimetría anatómica y lesiones evidentes en piel, tanto en su región anterior y posterior. La palpación no muestra por lo general alteraciones, sin embargo en algunos casos ya se pueden detectar en forma temprana signos de irritación peritoneal como dolor a la palpación superficial y profunda, resistencia muscular y descompresión dolorosa. c.- Evolución y complicaciones Las heridas del abdomen pueden llevar a la muerte rápidamente por hemorragia interna severa y en forma tardía por la peritonitis. El estallido del hígado o bazo son con mucho, los más relacionados con hemorragia interna severa y muerte.

Tratamiento.  Ponga a la persona de espaldas, con la cabeza y las rodillas flexionadas con objeto de relajar los músculos abdominales.  No administre nada por vía oral (boca) porque puede producirse vómito y aspiración del mismo hacia pulmones y por que seguramente será sometido a una intervención quirúrgica.  No intente introducir los órganos exteriorizados dentro del abdomen, cúbralos con género limpio y húmedo, para mantener húmedas las vísceras.  No retire ningún objeto penetrante en abdomen, proceda a vendar alrededor del mismo.

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TRAUMATISMOS GENITOURINARIOS Estas lesiones incluyen a los órganos urinarios mayores, riñón, uréteres, vejiga y uretra y los órganos genitales externos. Generalmente están relacionados a traumatismos abdominales, pélvicos y dorsolumbares.

Los riñones están bien protegidos en el espacio retroperitoneal y sus lesiones son raras. Son afectados especialmente cuando ocurren golpes por objetos romos o heridas penetrantes en el abdomen. Sin embargo, la mayor posibilidad de daño renal ocurre cuando la víctima recibe un golpe directo en la región dorsal, a nivel de la fosa costolumbar. Las fracturas costales inferiores o de las vértebras lumbares superiores, pueden también afectar a los riñones. Los siguientes síntomas y signos sugieren lesión renal  Dolor localizado a nivel de la región costolumbar y algunas veces irradiado a las ingles  Equimosis o laceraciones en la región costolumbar.  Presencia de estado de Shock asociado a golpe costolumbar  Las lesiones a nivel de la vejiga urinaria, uréteres y uretra se sospechan cuando existen los siguiente signos y síntomas  Dolor abdominal severo y localizado en abdomen inferior

 Signos de irritación peritoneal por presencia de orina en la cavidad abdominal  Incapacidad para miccionar  Hematuria, presencia de sangre en orina  Shock Las lesiones genitales externas en varones pueden ser extremadamente dolorosas, pero rara vez ponen en riesgo la vida. Varios tipos de mecanismos pueden llevar a avulsiones y rasgaduras de la piel del pene o del saco escrotal, ejemplo de estas lesiones se producen por una patada en la ingle, laceraciones producidas por instrumentos cortantes y grandes golpes romos con compromiso pélvico y otros. Las heridas se manejan como ya se indicó anteriormente, la amputación parcial del pene, requiere un control inmediato de la hemorragia, con presión directa sobre la lesión. Se hará un esfuerzo para recuperar la

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parte amputada, cubriéndola con genero húmedo, en lo posible estéril, se introduce así en una bolsa plástica con hielo. Si existe un objeto penetrante o un objeto dentro la uretra no se tratara de retirarlo, se fija con vendaje.

Cuando existe sólo compromiso de los genitales externos es recomendable realizar un vendaje similar al de colocar pañales a un bebe, con el fin de disminuir los movimientos de los órganos lesionados durante el transporte.

Las lesiones genitales externas en la mujer, se las maneja en forma similar a todas las lesiones en piel y partes blandas.

POLITRAUMATISMO. Se denomina politraumatismo, cuando una persona sufre varias lesiones juntas a consecuencia de un traumatismo; en los accidentes aproximadamente el 65% de las personas sufren politraumatismos.

PRIORIDADES EN EL TRATAMIENTO: Después de realizar la evaluación inicial, la evaluación secundaria puede revelar múltiples lesiones osteomusculares, que son tratadas dando prioridad a las que comprometen estructuras vitales y pueden complicarse fácilmente hasta convertirse en emergencias.  Estabilizar la columna cervical.  Cerrar heridas torácicas penetrantes.  Descompresión de neumotórax.  Cubrir heridas de cráneo penetrantes.  Cubrir heridas penetrantes de abdomen.  Inmovilizar fractura pélvica.  Inmovilizar las fracturas de huesos largos especialmente, si son expuestos y con mucha fragmentación ósea.  Inmovilizar luxaciones.  Observar ininterrumpidamente al paciente, controlando los signos vitales cada cinco minutos.

La clasificación de las víctimas traumatizadas, con el objeto de seleccionar las que se encuentran en condición de alto riesgo y necesitan ingresar inmediatamente a una unidad especializada y al mismo tiempo garantice que los casos leves sigan una vía distinta, ha tenido varios intentos que han fructificado en la creación de varias escalas numéricas, de las cuales, la que ha mostrado gran sensibilidad con estos objetivos y además es fácil de memorizar, es la escala de CRAMS (Circulación, Respiración, Abdomen, Motilidad y Speech (habla)) Además de una escala simple, es la más sensible para identificar a las víctimas que deben acudir directamente a un quirófano y someterse a intervenciones de cirugía general o neurocirugía. Su valor aumenta como es obvio, cuando se consideran junto a ella otros factores, como el mecanismo de la lesión, edad de la víctima, problemas previos de salud, tiempo que se tardará en transportar a la víctima al centro médico más cercano y las dotaciones de ese centro.

Traumatismo en extremidades ESCALA DE CRAMS

CIRCULACION

RESPIRACION

ABDOMEN

Llenado capilar normal y P.A >100

2

Llenado capilar retardado y PA de 85 a 100

1

Ausencia de llenado capilar o PA < 85

0

Normal

2

Anormal (entrecortada o débil)

1

Ausente

0

Abdomen y tórax no dolorosos

2

Abdomen o tórax dolorosos

1

Abdomen rígido, tórax inestable o presencia de heridas

0

penetrantes en tórax o abdomen MOTILIDAD

HABLA (SPEECH)

Normal

2

Responde solo al dolor (no descerebrado)

1

No responde (descerebrado)

0

Normal

2

Confuso

1

No pronuncia palabras inteligibles

0

Puntuación: <o = de 8 traumatismo grave > de 9 traumatismo leve

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