ÍNDICE 1. MUERTE SÚBITA Concepto
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Prevalencia
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Factores de riesgo
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Fisiopatología
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Diagnóstico y tratamiento
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Prevención
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2. PARADA CARDÍACA Concepto
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Etiología
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Mecanismo
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Diagnóstico
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Tratamiento
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3. RESUCITACIÓN CARDIOPULMONAR Concepto
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Soporte vital básico
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Soporte vital avanzado
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4. BIOBLIOGRAFIA
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MUERTE SÚBITA
CONCEPTO La muerte súbita es una forma de muerte natural (sin que participen mecanismos violentos) que se produce en forma repentina e inesperada (tal vez este último término refiere mejor el concepto). En los adultos, los episodios de muerte súbita se producen en general como consecuencia de trastornos cardiovasculares. La definición de muerte súbita cardíaca incluye la muerte natural de causa cardíaca (precedida por la pérdida súbita de la conciencia), dentro de la hora de comienzo de los síntomas agudos. En nuestro medio la causa más frecuente de muerte súbita es la enfermedad coronaria, ya sea en forma de síndrome coronario agudo o cardiopatía isquémica crónica. En el primer caso, la fabricación ventricular suele ser la taquiarritmia causante. En el segundo, cobran importancia la presencia de taquicardia ventricular asentada sobre la cicatriz de infartos previos. INCIDENCIA DE MUERTE SÚBITA EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA CARDÍACA Las dos amenazas principales para los pacientes con insuficiencia cardíaca son la progresión de la insuficiencia y la muerte súbita. Alrededor de un 30 - 50% de los pacientes mueren súbitamente. En España se producen entre 10000 y 15000 muertes súbitas cardíacas anuales en pacientes de 24 - 74 años. En 16 estudios que abarcaron un total de 5.413 pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, la incidencia de muerte súbita fue del 32%. La prevalencia varía ampliamente y se atribuye a diferencias en la definición de muerte súbita y en el tratamiento. Un factor adicional que modifica la tasa de muerte súbita es la severidad de la insuficiencia cardíaca. La experiencia en España muestra que los pacientes en clase funcional I-III (NYHA) mueren en forma súbita, mientras que en los pacientes en clase IV la muerte se debe principalmente a insuficiencia cardíaca refractaria. La muerte súbita es un problema particularmente importante en pacientes que van a someterse a estudios para trasplante cardíaco y afecta tanto a aquellos aceptados y en lista de espera, como a los que son rechazados. En ambos casos, la muerte
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súbita trunca las esperanzas de quienes esperan una supervivencia prolongada en 25 de 102 pacientes estudiados.
Clasificación funcional de la insuficiencia cardíaca según la NYHA Clase I Clase II
Sin limitación para realizar actividad física. No hay síntomas Ligera limitación de la actividad física. La actividad ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Marcada limitación de la actividad física. Actividad física
Clase III
menor que la ordinaria ocasiona fatiga, palpitaciones, disnea o dolor anginoso. Incapacidad para llevar a cabo cualquier actividad física.
Clase IV
Los síntomas de insuficiencia cardíaca o de síndrome sanguinoso pueden estar presentes incluso en reposo.
Prevalencia de muerte súbita y su relación con la mortalidad total
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FACTORES DE RIESGO Los factores más importantes asociados con las muertes súbitas están relacionados con la cardiopatía isquémica, por lo cual los factores de riesgo son los asociados con la aparición y desarrollo de esta patología. El consumo de tabaco está directa y estrechamente relacionado con el riesgo de muerte súbita; se ha estimado que los fumadores tienen 2,5 veces más riesgo de muerte súbita que los no fumadores. El cese de consumo de tabaco reduce rápidamente este riesgo. La asociación entre tabaco y muerte súbita probablemente está relacionada con un aumento de la adhesividad y la agregabilidad plaquetarias que facilitan la trombosis coronaria aguda. La obesidad es otro factor de relacionado con la muerte súbita cardíaca y se ha documentado una relación directa entre el peso y el riesgo de muerte súbita cardíaca. Diversos factores psicosociales pueden influir en el riesgo de muerte súbita. Así, los pacientes que fallecen por muerte súbita cardíaca presentan una mayor proporción de cambios de vida importantes en los 6 últimos meses. Otros factores como el estrés vital, el aislamiento social y el bajo nivel educacional pueden estar relacionados con un mayor riesgo de muerte súbita. La edad se relaciona con el riesgo de presentar una muerte súbita. Así, hay dos periodos de la vida en los que el riesgo es mayor; entre el nacimiento y los seis meses de edad (muerte súbita del lactante), y entre los 45 y los 74 años. En los adultos la incidencia de muerte súbita aumenta con la edad, aunque el porcentaje de pacientes con cardiopatía isquémica que presentan una muerte súbita disminuye al aumentar la edad. Sexo: Es más frecuente la múerte súbita en varones que en mujeres, sobre todo en el grupo de población más joven, con una relación 7 - 1 en la población de 55 - 64 años, y en 2 - 1 en la población de 65 - 74 años. Se calcula que el 75 - 90% de los casos de muerte súbita se presentan en varones.
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Existen ciertos factores desencadenantes de la muerte súbita cardíaca Actividad física: La práctica regular de actividad física es un factor protector de cardiopatía isquémica, pero si es intensa puede desencadenar una muerte súbita, sobre todo en personas que no realizan este tipo de actividades de forma regular. Fármacos y drogas: Algunos fármacos pueden inducir y provocar arritmias ventriculares malignas y muerte súbita cardíaca, como son los diuréticos y algunos antiarrítmicos. El consumo de alcohol en relación con la muerte súbita cardíaca no esta demostrada, pero se ha observado que las arritmias ventriculares malignas pueden preceder a la miocardiopatía alcohólica. La cocaína es un potente simpaticomimético que favorece la vasoconstricción coronaria, la isquemia miocárdica y el infarto. Produce también alteraciones del sistema nervioso autónomo y modifica la homeostasis de las catecolaminas.
FISIOPATOLOGÍA DE LA MUERTE SÚBITA La muerte súbita es el estadio final de una cadena de eventos que conducen a parada cardiaca, en general por fibrilación ventricular, o menos a menudo por una bradiarritmia extrema. Existen una serie de factores moduladores y/o desencadenantes que, actuando sobre el miocardio vulnerable, precipitan la muerte súbita. La fibrilación ventricular suele desencadenarse en presencia de un miocardio vulnerable debido a la acción de distintos factores moduladores y/o que la desencadenan, entre los que se puede incluir un entorno genético y ambiental adecuado, y/o el aumento de la actividad simpática en relación con estrés físico o psíquico que, aunque no tiene consecuencias en situaciones normales, en situaciones especiales como una isquemia aguda, enfermedades hereditarias, etc., desencadenan la muerte súbita.
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Mecanismo de la muerte sĂşbita cardĂaca
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DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO El diagnóstico require RMN cardíaca, pues el ecocardiograma suele ser insuficiente o incluso en ocasiones esta patología pasa desapercibida totalmente en dicha técnica de imagen. No existe tratamiento eficaz. Lo que se hace es implantar un DAI en aquellos casos de alto riesgo de muerte súbita (antecedentes familiares de muerte súbita, baja fracción de eyección, taquicardia ventricular sostenida con compromiso hemodinámico y/o fibrilación ventricular, etc.)
PREVENCIÓN Las estrategias de prevención de la muerte súbita pueden ser de tipo poblacional o centradas únicamente en los grupos de alto riesgo. La estrategia poblacional hace referencia a las intervenciones llevadas a cabo en la población general que tengan como objetivo disminuir la incidencia de muerte súbita cardíaca. Así se actuaría tanto sobre los individuos en los que la muerte súbita será la primera manifestación de la cardiopatía isquémica, como sobre aquellos subgrupos de población con riesgo más elevado de muerte súbita. Sin embargo, la intervención en la población general acarrea unos costes y unos riesgos relacionados con los potenciales beneficios de las intervenciones que limitan la efectividad y la eficiencia de estos programas, por lo que los esfuerzos preventivos se dirigen necesariamente hacia sujetos de alto riesgo. Hay que considerar pues, la identificación de los subgrupos de población más específicos con un alto riesgo de presentar muerte súbita cardíaca. Se produce un progresivo incremento de la incidencia de muerte súbita en los pacientes con antecedentes de cardiopatía isquémica, pacientes con fracción de eyección reducida o insuficiencia cardíaca, pacientes supervivientes a un paro cardíaco extrahospitalario y pacientes que presentan una fibrilación o taquicardia ventricular
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en la fase de convalecencia de un infarto agudo de miocardio. Dado que la mayoría de las muertes súbitas están relacionadas con la cardiopatía isquémica, las medidas de prevención primaria tendentes a disminuir las tasas de incidencia y mortalidad por cardiopatía isquémica tienden a reducir también las muerte súbita. La mayor parte de las muertes súbitas cardíacas son extrahospitalarias, por lo que, es de vital importancia la iniciación de medidas de resucitación precoces. La implantación de intervenciones comunitarias para prevenir la muerte súbita extrahospitalaria basadas en una rápida respuesta de un servicio de emergencias ya sea médico o paramédico con personal entrenado en resucitación cardiopulmonar, así como los programas de entrenamiento en estas técnicas para la población, han demostrado ser eficaces en la recuperación de un número considerable de muerte súbita cardíaca.
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PARADA CARDÍACA
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CONCEPTO Un paro cardíaco es la detención del latido cardíaco en un individuo. Implica la detención de la circulación de la sangre y por lo tanto implica la detención del suministro de oxígeno al cerebro. Si un paciente entra en este estado la muerte es inminente, por lo tanto requiere de intervención inmediata a través de reanimación cardiorespiratoria.
ETIOLOGÍA Las casusas de una parada cardíaca pueden ser un traumatismo, electrocución, ahogamiento, intoxicación, estrangulación, asfixia, hipotermia grave, etc. Si el paro aparece aislado (no es de traumatismo, de hemorragia, de electrocución, atragamiento, etc.) se debe pensar sistemáticamente en una causa cardiaca.
MECANISMO Los mecanismos de parada cardíaca aislada pueden ser: Fibrilación ventricular: (la más frecuente) Es un ritmo ventricular rápido (más de 250 latidos por minuto), irregular, de morfología caótica y que lleva
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irremediablemente a la pérdida total de la contracción cardíaca, con una falta total de bombeo sanguíneo y por tanto a la muerte del paciente. Puede aparecer como complicación en prácticamente todas las patologías cardíacas. Taquicardia ventricular sin pulso: Más de 200 latidos por minuto. El corazón no late de manera eficaz y ya no cumple su papel de bomba; se pueden barajar varias causas: presencia de una enfermedad cardiaca, intoxicación de ciertos medicamentos o infarto de miocardio en cuerdo Asistolia: Ausencia completa de actividad eléctrica en el miocardio. Una de las causas más comunes de asistolia es la hipoxia miocardica que suele producirse cuando se bloquea el flujo sanguíneo coronario hacia el nodo seno-auricular. La asistolia puede producirse por hipovolemia, hipoxia, acidosis, hipotermia, hipercaliemia o hipopotasemia, hipoglicemia, intoxicaciones, trombosis, traumatismos, etc. Actividad eléctrica sin pulso: El corazón tiene una actividad eléctrica normal, pero no bombea, por ejemplo está comprimido por una hematoma, o bien a causa de un shock hipovolémico.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO EXPLORAR ESTADO GENERAL 1.
El paciente está totalmente inconsciente, no reacciona a las estimulación verbal, no responde al tacto, ni a la estimulación dolorosa, ni a la luz.
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Palidez
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Cianosis: Adquiere tono azulado en piel y mucosas secundario debido a la falta de oxigeno en los tejidos.
4.
Midriasis pupilar
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VERIFICACIÓN DE LAS FUNCIONES RESPIRATORIAS 1.No se percibe su respiración incluso después de la apertura de la vía aérea. 2.
No reacción a las insuflaciones, no recupera la ventilación.
3.
Puede presentar una respiración ruidosa (respiración agónica, "estertor") durante 10 segundos
TOMA DEL PULSO CAROTÍDEO 1.
No se percibe pulso carotídeo.
TRATAMIENTO El tratamiento ante una parada cardíaca es la reanimación cardiopulmonar y la desfibrilación que es el tratamiento más eficaz. La RCP le permite ganar tiempo mientras la ayuda llega, pero no restablece la actividad del corazón. La secuencia de masaje y respiración artificial es, para adultos y niños fuera del hospital, 30 compresiones por 2 ventilaciones (ya sea realizada por uno o dos reanimadores). Estas maniobras de RCP no son suficientes, por lo que es necesario el uso de la desfibrilación.
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El tratamiento hospitalario consiste en la respuesta inmediata de un equipo entrenado de enfermeros y doctores que continĂşa dando apoyo de vida cardĂaca avanzado hasta que el paciente se recupera o hasta que un mĂŠdico declara la muerte del paciente.
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REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR
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CONCEPTO La reanimación cardipulmonar es un procedimiento de emergencia para salvar vidas que se utiliza cuando la persona ha dejado de respirar y el corazón ha cesado de palpitar. La RCP combina insuflaciones y compresiones cardíacas. Las insuflaciones suministran oxígeno a los pulmones de la persona. Las compresiones cardíacas mantienen la sangre oxigenada circulando hasta que se puedan restablecer la respiración y los latidos cardíacos. Las técnicas de RCP varían ligeramente dependiendo de la edad o tamaño del paciente. Las técnicas más novedosas hacen énfasis en las compresiones por encima de la respiración boca a boca y las vías respiratorias. La RCP constituye un conjunto de maniobras temporales y normalizadas internacionalmente destinadas a asegurar la oxigenación de los órganos vitales cuando la circulación de la sangre de una persona se detiene súbitamente, independientemente de la causa de la parada cardiorrespiratoria. La RCP se compone de: Activación del servicio médico de emergencias dentro o fuera del hospital Compresiones torácicas o masaje cardíaco externo Ventilación artificial Maniobra de Hemlich Desfibriladores externos automáticos.
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SOPORTE VITAL BÁSICO Son las acciones que permiten la supervivencia de una persona que sufre muerte súbita. Normalmente las inician personas casuales y constan de 5 eslabones que constituyen la cadena de supervivencia: •
Reconocimiento inmediato del paro cardíaco y activación del sistema respuesta de emergencias
•
RCP precoz con énfasis en las compresiones torácicas
•
Desfibrilación rápida
•
Soporte vital avanzado
•
Cuidados integrados después del paro cardíaco
El soporte vital básico es considerado para un sólo rescatista como una secuencia de acciones resumidas con las iniciales ABC que se aplican antes de la llegada de los servicios especializados de emergencia. A.
Del inglés "airway", es la apertura o liberación de las vías aéreas
B.
Del inglés "breathing", que es la iniciación de la ventilación artificial
C.
"Circulation" que incluyen las compresiones torácicas
El desfibrilador y su uso prehospitalario adquiriría la letra D. RECONOCIMIENTO DE UN PARO CARDÍACO Es un paso clave en la iniciación de un tratamiento precoz de una parada cardíaca, la identificación de los elementos que determinan la presencia de una parada cardíaca. Normalmente el primer indicio es que la víctima no se mueve ni reacciona a la palabra, ni al contacto. Se debe pedir ayuda y comenzar con la RCP si la víctima no responde y no respira o no respira con normalidad. Se comienza con las compresiones y no es necesario comprobar el pulso de la víctima ya que estudios demuestran que durante la reanimación, en una situación e paro cardiorrespiratorio, la percepción del pulso es falsa en un 50% de las veces.
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Acercarse a la víctima en busca de elementos que identifiquen a una víctima que requiera RCP Comprobación de las funciones respiratorias: el reanimado escucha la respiración, trata de sentir el aire sobre su mejilla, mira si el pecho sube y desciende, y siente los movimientos del pecho.
Una vez que se determina que una víctima necesita reanimación cardiovascular se avisa al sistema de rescate profesional de la localidad y se inicia de inmediato las compresiones torácicas. RCP PRECOZ En adultos, niños y lactantes si solo está presente un reanimado, se recomienda una relación compresión - ventilación equivalente a 30 - 2. Si, en cambio, se encuentran dos reanimadores se prefiere una secuencia de 15 - 2 en niños y lactantes. En recién nacidos se recomienda una secuencia de 30 - 2 si la causa del fallo cardíaco no es conocido. Cada 5 ciclos de 2 ventilaciones y 30 compresiones, se revalúa la respiración. La RCP se continúa hasta que llegue la atención médica especializada o hay signos de que la víctima respira. Si hay dos o más reanimadores la secuencia es la misma que la realizada por uno solo, pero después de observar la ausencia de respuesta uno controla las compresiones cardíacas mientras que otro la respiración artificial. Por ejemplo, el rescatista 1 va en busca de ayuda mientras que el rescatista 2 comienza la RCP. El primero vuelve y puede entonces implementar una desfibrilación externa automática si está disponible o sustituir al primero en la compresión cardíaca si este se encuentra cansado.
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Las compresiones torácicas se dan del mismo modo que con un rescatista: 2 respiraciones boca a boca por cada 30 compresiones. El masaje cardíaco externo permite circular sangre oxigenada por el cuerpo. Esto consiste en apretar en el centro del tórax con el fin de comprimir el pecho: Sobre un adulto y un niño de más de ocho años, el esternón debe descender de 5 a 6 cm. Sobre un niño entre uno y ocho años, el esternón debe descender de 3 a 4 cm Sobre un lactante de menos de un año, el esternón debe descender de 2 a 3 cm. Comprimiendo el pecho, también se comprimen los vasos sanguíneos, que hace que se impulse la sangre hacia el resto del cuerpo. Para que la compresión torácica sea eficaz, es necesario que la víctima esté sobre un plano duro. Normalmente hay que depositarla en el suelo antes de empezar las maniobras de reanimación.
Es importante la posición de las manos para que las compresiones sean eficaces. Deben ser compresiones regulares, hay que dejar al pecho recuperar su forma inicial entre una compresión y otra y el tiempo de relajamiento debe ser igual al tiempo de compresión. El relajamiento del pecho permite el retorno de la sangre venosa, fundamental para una buena circulación.
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El ritmo del masaje debes ser suficiente para hacer circular la sangre, pero no demasiado rápido, pues podemos crear turbulencias que se oponen a la distribución eficaz de la sangre. Para realizar un ritmo regular y un tiempo de compresión - tiempo de relajación adecuado y estar seguro de hacer buenas compresiones y un adecuado número de compresiones sucesivas, se recomienda contar en voz alta. VENTILACIÓN ARTIFICIAL Una de las primeras medidas de ayuda es el uso de ventilación artificial. El cerebro y el corazón pierden el aporte de oxigeno al detenerse la circulación sanguínea. Las lesiones cerebrales aparecen después del tercer minuto de una parada cardiorespiratoria, y las posibilidades de supervivencia son casi nulas después de ocho minutos. El oxigenar artificialmente la sangre y de hacerla circular permite evitar o retardar esta degradación, dar una oportunidad de supervivencia. La ventilación artificial consiste en enviar el aire a los pulmones de la víctima, soplando aire con la boca o con un dispositivo. La ventilación sin dispositivo (boca a boca, boca a nariz, o boca a boca-nariz sobre lactantes) la insuflación de aire es bastante próximo al aire que se respira (16% de oxígeno). Cuando se utiliza un balón insuflador ( con una máscara bucal), se administra aire ambiente con un 21% de oxígeno. Si se conecta una botella de oxígeno, se aumenta mucho más la fracción inspirada de dioxígeno (FiO2), llegando a insuflar oxígeno puro (cercano al 100%). DESFIBRILACIÓN Consiste en desfibrilar el corazón (que ha sufrido una fibrilación ventricular en el que el corazón late de manera anárquica), resincronizando el corazón mediante un choque eléctrico de corriente continua. Esto puede hacerse por personal no médico con un desfibrilador automático externo, o manual por un médico. Antes del proceso de desfibrilación hay que dar aviso a los servicios de emergencia.
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Si se dispone de un desfibrilador externo automático debe ser sistemáticamente colocado durante la reanimación, excepto cuando se trata de niños de menos de un año. La instalación del DEA puede requerir afeitar y secar el lugar donde se coloca el electrodo. La reanimación se detiene durante el análisis del latido del corazón por el aparato y durante las posibles descargas, inicialmente tres seguidas; en la comprobación habrá que separarse y no tocar al paciente, para evitar ser víctima de una descarga.
En el caso de un niño de menos de ocho años es poco probable que el corazón esté en fibrilación, la desfibrilación es entonces inútil.
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SOPORTE VITAL AVANZADO Es la reanimación cardiopulmonar especializada por un equipo médico o paramédico entrenado. Es el último eslabón de la cadena de supervivencia antes de la llegada al hospital. Los procedimientos especializados deben ser practicados en los diez minutos que siguen a la parada cardíaca, después de la fabricación. VÍA AÉREA Y VENTILACIÓN Para el acceso y mantenimiento de la vía aérea durante una parada cardíaca se procede a la intubación por medio de un tubo que se desliza en la tráquea y sirve de conexión a un respirador artificial a las vías respiratorias del paciente. Es la maniobra considerada más óptima para asegurar la ventilación artificial.
Otros dispositivos con diseño anatómico que ayudan a mantener la apertura de la vía aérea y a lograr fácil aspiración de secreciones incluyen tubos orofaríngeos que se adaptan al paladar, tubos nasofaríngeos que se introducen por vía nasal y el tubo de Brook.
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En el adulto hay que administrar oxígeno al 100% para mantener una pO2 del 94 96%. Hay que obtener un acceso vascular o vía venosa, ya sea periférica o central, prosiguiendo las compresiones torácicas y las insuflaciones. Un capnómetro es colocado también para medir la cantidad de dióxido de carbono espirado, es decir la eficacia de la reanimación. Si el paciente espira CO2, es porque el oxígeno llegó bien a las células, y el CO2 fue transportado hacia los pulmones para ser expulsado.
SOPORTE CIRCULATORIO Sirve para la administración de medicamentos con adrenalina o equivalentes, isoprelina si el corazón es demasiado lento, líquidos de relleno vascular o de alcalinización según los casos. En Europa esta práctica requiere que el paciente sea transportado sólo a partir del momento en que la situación hemodinámica es más o menos estable (pulso presente con una presión arterial existente), ya que la reanimación cardiopulmonar se realiza en el mismo lugar hasta que falle (no logramos reanimar al paciente y es declarado fallecido) o tenga éxito.
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BIBLIOGRAFÍA
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La biografía a la que he acudido para la realización del trabajo sobre MUERTE SÚBITA ha sido la siguiente: Bases fisiológicas de la práctica médica. edición médica Panamericana, 01/01/2010 Insuficiencia cardíaca. Ed. médica Panamericana. Macaya Miguel, Carlos. Libro de la salud cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos y la Fundación BBVA Revista Española de Cardiología Nuevas recomendaciones 2010. Centros formadores RCP y SVB. Manual de Cardiología y Cirugía Cardiovascular AMIR
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