prevencion de la neumonia asociada a ventilacion mecanica

X Curso Internacional de Enfermería Intensiva 26–28 de septiembre de 2012. Cusco (Perú)

PREVENCION DE LA NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACION MECANICA Elisabet Gallart. RN, MScN Unidad de Cuidados Intensivos Hospital Universitari Vall d’Hebron Barcelona

UCI

SEGURIDAD EN UCI La posibilidad de que ocurra un EA se incrementa por día de estancia en un SMI entre un 8% y un 26% (Graft J, 2005 y Bracco D, 2001) • Gravedad del enfermo crítico • Barreras de comunicación • Realización de un nº elevado de actividades por paciente /día • Práctica de procedimientos diagnósticos y tratamientos invasivos • Cantidad y complejidad de información recibida • Interacción simultánea de gran número de profesionales entre ellos y con el paciente • Tipo de fármacos y vía de administración UCI

2

ESTUDIO SYREC http://www.semicyuc.org/sites/default/files/syrec_0.pdf

• 79 UCIS, durante 24h, 1014 pacientes • Incidencia de incidentes: 58,1% • Probabilidad de sufrir incidentes: 61,9% • 1,22 incidentes paciente/día • 5,89 incidentes por 100 pacientes /hora

UCI

3

ESTUDIO SYREC

La tasa de infecci贸n nosocomial en UCI es hasta 5-10 veces mayor que en hospitalizaci贸n

UCI

4

NEUMONÍA ASOCIADA A LA VENTILACIÓN MECÁNICA Se define como la neumonía que se manifiesta después de 48-72 horas de la intubación traqueal y iniciación de la ventilación mecánica.

El inicio de la NAV se puede dividir entre temprana y tardía: • La de inicio temprano ocurre de las 48 a las 96 h después de la intubación y se asocia a microorganismos sensibles a antibióticos • La de inicio tardío ocurre con posterioridad a las 96 h después de la intubación, y asociada a microorganismos multiresistentes.

UCI

5

ESTUDIO ENVIN – HELICS 1994-2010 VAP X 1000 days MV

UCI

6

IMPACTO DE LA NAV

    

Aumento estancia en UCI Aumento estancia hospitalaria Aumento días ventilación mecánica Mayor requerimiento de traqueotomías Mayor consumo de antibióticos UCI

7

GUIAS DE PREVENCION DE LA NAV

UCI

Diaz LA, Llauradó M, Rello J, Restrepo M. ArchBronconeumol.2010;46(4):188–195 UCI

9

GRADO DE CONOCIMIENTO DE LAS GUIAS DE PREVENCION DE NAV  22 paises europeos. 3329 cuestionarios (tasa de respuesta 69.1%) Puntuación media: 45.1% de respuestas correctas Experiencia en UCI > 1 año y el menor tamaño de la UCI se asocian a mejores resultados.

Labeau S et alt J Hosp Infect 2008 Oct;70(2):180-5

 6 paises sur Europa.1.182 cuestionarios (porcentaje de respuesta 75,6%). Puntuación media :4,20 /9 (46,6%) siendo significativamente mejor que en los otros países europeos donde fue de 3,99/9 (44,3%) (p<0,001).

Llauradó M et Med Intensiva. 2011;35(1):6—12

UCI

10

BARRERAS QUE AFECTAN A LA ADHERENCIA A LAS GUIAS DE PREVENCION DE NAV

Rello et al. Chest 2002; 122: 656-661 UCI

11

ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA NAV Un “Paquete de Medidas” o Care Bundle es un grupo de intervenciones o actividades relacionadas con un mismo proceso patológico que, cuando se implementan todas juntas, se obtienen mejores resultados que si aplican individualmente.

• Evidencia científica contrastada • Fácil aplicación • Fáciles de auditar (cumplimiento) • No excesivo número de medidas • Incorporación progresiva Resar R et al Jt Comm J Qual Patient Saf 2005; 31: 243-8.

UCI

12

CAMPAÑA 100000 VIDAS

UCI

13

EUROPEAN BUNDLE • 12 Expertos europeos de diferentes disciplinas • Medidas propuestas por publicaciones previas y directrices europeas • Ponderación en función de 9 ítems • Ítems con más peso en la valoración: • Facilidad de implementación • Efectividad clínica • Evidencia de los datos disponibles

UCI

14

EUROPEAN BUNDLE

UCI

15

NEUMONIA ZERO

UCI

BUNDLE HOSPITAL VALL D’HEBRON • Higiene estricta de las manos con soluciones alcohólicas antes de la manipulación de la vía aérea • Control y mantenimiento de la presión del neumotaponamiento (>20 cm H2O) • Higiene de la cavidad oral con clorhexidina • Valoración diaria de la sedación y disponibilidad de weaning UCI

• Compliance with all measures after intervention was <30% • VAP incidence decreased from 15.5% (23/149) to 11.7% (p <0.05).

• Reduction was significantly associated with hand hygiene (OR = 0.35), intra-cuff pressure control (OR = 0.21), oral hygiene (OR = 0.23) and sedation control (OR = 0.51).

• Use of the care bundle was associated with an incidence risk ratio of VAP of 0.78 (95% CI 0.15-0.99). reduction of median ICU LOS (from 10 to 6 days) and duration of mechanical ventilation (from 8 to 4 days) for patients with full bundle compliance (intervention period).

UCI

• Estudio de las barreras y elementos facilitadores para la implementación de paquetes de medidas para la prevención y el manejo de la infección • Elección del paquete de medidas para la prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica • Refleja la percepción y la adhesión al paquete de medidas y a cada uno de sus elementos

UCI

驴DIFICULTADES PARA LA IMPLEMENTACION?

40

35,4

35 30 25 17

20 15

12,5

9,5

10

Antes 11,1

8,5

Despues 4,8

5

0

0 Higiene de manos

Higiene oral clorhexidina

Control neumo

Protocolo sedaci贸n / weaning

UCI

REGISTROS ENFERMERIA P1

P2

P3

P4

P5

P6 P7 P8

P9

P10 %

Cuff control

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

100

Hand hygiene

Y

Y

Y

Y

N

Y

Y

Y

Y

Y

90

Sedation/ weaning

Y

Y

N

Y

N

Y

N

Y

Y

Y

80

Oral clorhex

Y

N

Y

Y

N

N

Y

Y

Y

Y

70

85

UCI

REGISTROS ENFERMERIA P11 P2

P3

P4

P5

P6 P7 P8

P9

P10

Cuff control

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Hand hygiene

Y

Y

Y

Y

N

Y

Y

Y

Y

Y

Sedation/ weaning

Y

Y

N

Y

N

Y

N

Y

Y

Y

Oral clorhex

Y

N

Y

Y

N

N

Y

Y

Y

Y

% Full bundle

100

75

75

100 25

75

75

100 100 100

UCI

REGISTROS ENFERMERIA P1

P2

P3

P4

P5

P6 P7 P8

P9

P10

Cuff control

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Y

Hand hygiene

Y

Y

Y

Y

N

Y

Y

Y

Y

Y

Sedation/ weaning

Y

Y

N

Y

N

Y

N

Y

Y

Y

Oral clorhex

Y

N

Y

Y

N

N

Y

Y

Y

Y

% Full bundle

100

75

75

100 25

75

75

100 100 100

50

UCI

UCI

24

PRESION DEL NEUMOTAPONAMIENTO • Se debe monitorizar la presión del neumotaponamiento • Se debe objetivar esta presión • Control por palpación → + presión → + complicaciones • Monitorización continua no presenta evidencia suficiente • Diversas recomendaciones sobre cada cuanto debe realizarse la monitorización (cada 8 h, cada 12h,…)

• Control antes de situaciones de riesgo (administración de líquidos o alimentos por cavidad oral, decúbito supino,…) y mínimo cada 8 horas

UCI

25

ASPIRACION SUBGLOTICA • Todas las guías la recomiendan en pacientes intubados más de 48 horas • Reduce días VM, días estancia en UCI, reduce la NAV (en especial la precoz), el consumo de antibióticos y retrasa la aparición de NAV • Poca implementación • Puede presentar complicaciones como lesiones de la mucosa traqueal relacionadas con la presión de la aspiración • Controversia en como debe realizarse UCI

26

POSICION SEMISENTADA • La posición en decúbito supino a 0º parece perjudicial • No se conoce cual es la elevación ideal • La posición semisentada a 45º es una medida barata, fácil de aplicar pero de muy difícil cumplimiento • Es de dificil comprovación la cumplimentación de la medida las 24 horas del día

UCI

27

SISTEMAS CERRADOS DE ASPIRACION • Sistemas relativamente nuevos • Su uso no disminuye la NAV, ni la estancia en UCI, ni los días de VM • Recomendados en pacientes con hipoxemia grave • Costes más elevados que aspiración abierta • Un estudio sugiere el no cambio rutinario (costes) • Recomendación de sistema abierto con técnica aséptica de aspiración UCI

28

CAMBIOS DE TUBULADURAS • Los cambios rutinarios de circuitos no disminuyen la incidencia de NAV • Se recomienda el drenaje del liquido de condensación con precaución de no retorno al paciente • Se recomienda solo el cambio de circuitos cuando disfuncionen o estén visiblemente sucios

UCI

29

HIGIENE ORAL • Mejores resultados utilizando clorhexidina que otros métodos para para la higiene oral • Efectos favorables más pronunciados con clorhexidina al 2% (vs 0,12%, 0,02%) • Si se realiza una buena higiene oral con clorhexidina el cepillado no mejora los resultados La higiene de la cavidad oral con clorhexidina es una medida considerada de bajo coste, fácil aplicación, escasos efectos adversos y de gran impacto UCI

30

CONCLUSIONES • La NAV es una de las infecciones hospitalarias más prevalentes en UCI y debe considerarse un efecto adverso.

• Los paquetes de medidas son de gran impacto en la prevención de la infección hospitalaria.

• Las enfermeras jugamos un papel decisivo en la prevención de la NAV. • La adherencia a las paquetes de medidas es un aspecto sobre el que se debe prestar máxima atención • Es necesario seguir investigando para asegurar la máxima calidad de nuestra atención UCI

31

UCI

32