analisis de uso de compliacion de ventilacion mecanica no invasiva

ANÁLISIS DE LAS COMPLICACIONES DEL USO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA

MG. PATRICIA OBANDO CASTRO JEFE DE ENFERMERAS UCIM – CMN LIMA PROFESOR ASOCIADO UPCH PROFESOR INVITADO UNT

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- Presi贸n positiva del ventilador - Aire seco

TIPOS DE INTERFASE Mascarillas nasales Mascarillas oronasales Mascara facial completa

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Helmet

INDICACIONES

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•Tto. Del EPOC exacerbado •IRA en inmunodeprimidos •Acortar el periodo de destete •Prevenir el fracaso de extubación en pacientes con riesgo •IRA post extubación

CONTRAINDICACIONES Incapacidad para aclarar secreciones Arresto respiratorio Inestabilidad hemodinámica Arritmias incontroladas Obstrucción o trauma de las vías aéreas superiores Falta de cooperación del paciente Incapacidad para sellar la máscara Estado de inconciencia

SELECCIÓN DEL PACIENTE Estado de conciencia: Alerta, Glasgow > 12 y cooperador.

Vía aérea: Permeable, escazas secreciones, Tos, expectoración y deglución conservados

Clinics in Chest Medicine, Sep 1996

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Mecánica ventilatoria: Ausencia de respiración paradójica, Estabilidad hemodinámica Sin trauma facial o deformidad.

REQUISITOS DE LA INTERFASE Hermética (minimizar fugas) Ser estable permitiendo libertad de movimiento al paciente Lo más atraumática posible para evitar las laceraciones Ligera, confortable, fácil de colocar y retirar Duradera e indeformable, adaptable a la cara del paciente Transparente, hipoalergénica Que ofrezca baja resistencia a la vía aérea y tenga un espacio muerto reducido.

Esquinas A. VMNI en inmunocomprometidos. 2009

7

Adaptador para sonda nasogástrica

REQUISITOS DE LOS SUJETADORES Estabilidad para evitar los movimientos de las mascarillas Fรกcil de poner y quitar No traumรกtico ligero y suave Disponible en diferentes tallas Antitranspirante

Esquinas A. VMNI en inmunocomprometidos. 2009

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Lavables o esterilizables

PREPARACIÓN DEL PACIENTE Posición del paciente: Semisentado 45º Objetivo:: Objetivo

Ganar la confianza del paciente y su cooperación

En que consiste la técnica

Que va a sentir

Como debe respirar

Coordinar los descanso

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Explicarle:

PROGRAMACION DEL VENTILADOR Modalidad: VNI /Espontánea PS: 8 – 12 ccH20 (de acuerdo al VC) CPAP: 5 ccH20 Fi02 Sensibilidad Alarmas:

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• Presión baja • Fr • Parámetros de apnea

COMPLICACIONES Relacionados al interfase:

• Irritación ocular • Distensión gástrica • Congestión nasal • Sequedad de mucosas y secreciones

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• Dolor • laceraciones presión y flujo:

Proteger la zona de apoyo: puente nasal con ap贸sito hidrocoloide

12

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

13

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

14

Selecci贸n del tama帽o adecuado de la mascara

Colocar la mascarilla en la cara del paciente, sin exceso de presi贸n y sin fugas

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RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

Mantener la simetr铆a en la tensi贸n del arnes

16

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

Programar descansos segĂşn tolerancia del paciente (c/4 horas)

17

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA

Alternar con mascarillas de punto de apoyo diferente

18

En pacientes que no toleran los descansos

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UCIM – CMN 2004

COMPLICACIONES RELACIONADAS A LA PRESION Y FLUJO DEL VENTILADOR

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Irritaci贸n ocular Distensi贸n g谩strica Congesti贸n nasal Sequedad de mucosas y secreciones

IRRITACIÓN OCULAR

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Ajuste adecuado de la mascarilla Limpieza de ojos con suero fisiológico (3 veces al día) Vigilar aparición de irritación ocular

DISTENSIÓN ABDOMINAL

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Evitar presiones elevadas para compensar fugas • Control diámetro abdominal • Adm. Fármacos q eviten aerofagia • Control de permeabilidad de SNG

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CAUSAS

• Secreciones que provocan deglución • Presiones inspiratorias > 25cmH20 • Obstrucción de SNG

DOLOR

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Evitar presiones elevadas para compensar fugas • Adm. De analgesia • Medidas de confort ambiental: ruido

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CAUSAS

• Exceso de presión en al mascarilla • Esfuerzo músculos accesorios respiratorios • Elevada presión de aire en la vía aérea.

SEQUEDAD DE MUCOSAS

CUIDADOS DE ENFERMERÍA

• Uso de humidificación activa • Enjuagues bucales • Mantener la hidratación adecuada 24

CAUSAS

• Elevada presión de flujo • Elevada concentración de 02 • Aire frio y seco del ventilador

HUMIDIFICACIĂ“N Intercambiador calor humedad

Humidificador

Aporta T°, humedad

25

Mayor resistencia y espacio muerto

EUR RESPIR J 2008; 32: 460–464 DOI: 10.1183/09031936.00000208 COPYRIGHTERS JOURNALS LTD 2008

COMPARISON OF TWO HUMIDIFICATION SYSTEMS FOR LONG-TERM NONINVASIVE MECHANICAL VENTILATION

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S. NAVA*, S. CIRIO*, F. FANFULLA*, A. CARLUCCI*, A. NAVARRA#, A. NEGRI# AND P. CERIANA*

ANSIEDAD • Proporcionar información • Clima de tranquilidad

• Escucha activa • Presencia al pie de la cama

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• Ser flexibles y tolerantes • Pactar con el paciente los descansos

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PACIENTE COLABORADOR

SEDACIÓN CONCIENTE “Periodo de acoplamiento a la VMNI” Dexmetomidina: α2 de acción corta y alta especificidad, produce analgesia, ansiolisis y sedación consciente. No compromete la función respiratoria, puede producir bradicardia e hipotensión.

Remifentanilo:

GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007

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• Dosis menores de 0,02ug/k/min (2cc/hora) • monitorización y cuidado extremo • Pequeños aumentos de la dosis puede comprometer la vía aérea.

• NO ADMINISTRAR EN BOLO: PRODUCE DEPRESIÓN RESPIRATORIA

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RIESGO DE ASPIRACION

Mascarilla transparente Posici贸n 45掳 semifowler SNG Vigilancia continua

31

RIESGO DE ASPIRACION

Monitorizaci贸n respiratoria Ense帽ar al paciente a retirarse la mascarilla en caso de nauseas o v贸mitos.

MONITOREO CLINICO

Confort del paciente Nivel de conciencia Frecuencia espiratoria Frecuencia cardiaca Presión arterial Patrón respiratorio

Uso de músculos accesorios Movimiento del tórax 32

Sincronía con el ventilador

33

Monitorizar saturaci贸n y ajustar Fi02 para mantenerla > 90%

MONITOREO CLINICO Pulsioximetría continua: regular el aporte de 02 para mantener una Sat. 02 > 90% Gasometría arterial: debe evaluarse:

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durante la 1 – 2 horas de iniciada la VMNI y cada 4 -6 horas de acuerdo con la evolución del paciente.

VIGILANCIA DE PARÁMETROS VENTILATORIOS Nivel de fugas: principal motivo de asincrónica Correcto armado y funcionamiento del sistema: ventilador circuito del paciente.

Parámetros adecuados: PS – PEEP / IPAP – EPAP Curvas en tiempo real: vigilancia de las curvas: presión y flujo

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Trigger inspiratorio Rampa inspiratoria Ciclado a espiración

MONITOREO Valorar respuesta al tto. Y optimizar parámetros respiratorios: Volumen minuto: disminuye por:

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• Somnolencia • Cansancio • PS inadecuada • VC escazo Aumenta por: • Mejoría del paciente • Taquipnea

Presión de la vía aérea baja: desconección

alta: fugas,

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Presión de la vía aérea acodamiento de las tubuladuras

MONITOREO CLÍNICO Debe realizarse: • Cada 15´ en la 1ra hora • Cada 30´ en las siguientes 3 horas • Cada hora las siguientes 8 horas

Monitorizar:

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• Constantes vitales: FR, FC, PA, T • Saturación de 02 • Características de mecánica ventilatoria • Sincronía con el ventilador • Características de las secreciones si la tuviera

VALORACIÓN DE LA TOLERANCIA A LA VMNI No debe reducirse al grado de colaboración del paciente.

Hay otros signos y síntomas que indican intolerancia: • Fr > 35/min

• Bradicardia • Hipotensión • Somnolencia profunda • Asincronía con el ventilador

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2 primeras horas: periodo critico para ver tolerancia

SINTOMAS DE INTOLERANCIA A LA VMNI Paciente refiere: Fatiga y cansancio Sensación de sueño Sensación de claustrofobia Miedo Dolor torácico Disnea o falta de aire Sensación de ahogo Deseo de retiro de la interfase 40

ÉXITO DE LA VMNI

Selección adecuada del paciente Personal entrenado y motivado

41

Interfase adecuada

UCIM-CMN 1988

42

EXPERIENCIA EN LA UCIM - CMN

UCIM - CMN 2012

43

EXPERIENCIA EN LA UCIM - CMN

UCIM – CMN 2012

44

EXPERIENCIA EN LA UCIM - CMN

UCIM – CMN 2012

45

EXPERIENCIA EN LA UCIM - CMN

ESTADISTICA - UCIM PORCENTAJE DE COMPLICACIONES UCIM - CMN

2011 – 2012*

N°

%

Nº

%

Complicaciones

35

52,5

20

33,3

Sin complicaciones

21

47,5

40

66,7

N=56

100

N=60

100

*Ene –Jun 2012

46

2009 - 2010

ESTADISTICA UCIM DISTRIBUCIÓN DE COMPLICACIONES 2011 – 2012*

COMPLICACIONES

N°

%

Nº

%

Eritema de piel

21

37,0

20

33,0

Laceración

3

4,9

4

6,6

Irritación ocular

9

17,3

1

1,6

Dolor

15

28,4

10

16,6

Distensión gástrica

2

4,9

1

1,6

Sequedad de mucosas

20

35,8

5

8,3

Congestión nasal

1

1,2

0

0,0

*Ene –Jun 2012

N=35

N=20

47

2009 - 2010

54

CENTRO MEDICO NAVAL BELLAVISTA, - CALLAO