ANÁLISIS DE LAS COMPLICACIONES DEL USO DE VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA
MG. PATRICIA OBANDO CASTRO JEFE DE ENFERMERAS UCIM – CMN LIMA PROFESOR ASOCIADO UPCH PROFESOR INVITADO UNT
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- Presi贸n positiva del ventilador - Aire seco
TIPOS DE INTERFASE Mascarillas nasales Mascarillas oronasales Mascara facial completa
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Helmet
INDICACIONES
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•Tto. Del EPOC exacerbado •IRA en inmunodeprimidos •Acortar el periodo de destete •Prevenir el fracaso de extubación en pacientes con riesgo •IRA post extubación
CONTRAINDICACIONES Incapacidad para aclarar secreciones Arresto respiratorio Inestabilidad hemodinámica Arritmias incontroladas Obstrucción o trauma de las vías aéreas superiores Falta de cooperación del paciente Incapacidad para sellar la máscara Estado de inconciencia
SELECCIÓN DEL PACIENTE Estado de conciencia: Alerta, Glasgow > 12 y cooperador. Vía aérea: Permeable, escazas secreciones, Tos, expectoración y deglución conservados
Clinics in Chest Medicine, Sep 1996
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Mecánica ventilatoria: Ausencia de respiración paradójica, Estabilidad hemodinámica Sin trauma facial o deformidad.
REQUISITOS DE LA INTERFASE Hermética (minimizar fugas) Ser estable permitiendo libertad de movimiento al paciente Lo más atraumática posible para evitar las laceraciones Ligera, confortable, fácil de colocar y retirar Duradera e indeformable, adaptable a la cara del paciente Transparente, hipoalergénica Que ofrezca baja resistencia a la vía aérea y tenga un espacio muerto reducido.
Esquinas A. VMNI en inmunocomprometidos. 2009
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Adaptador para sonda nasogástrica
REQUISITOS DE LOS SUJETADORES Estabilidad para evitar los movimientos de las mascarillas Fรกcil de poner y quitar No traumรกtico ligero y suave Disponible en diferentes tallas Antitranspirante
Esquinas A. VMNI en inmunocomprometidos. 2009
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Lavables o esterilizables
PREPARACIÓN DEL PACIENTE Posición del paciente: Semisentado 45º Objetivo:: Objetivo
Ganar la confianza del paciente y su cooperación
En que consiste la técnica
Que va a sentir
Como debe respirar
Coordinar los descanso
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Explicarle:
PROGRAMACION DEL VENTILADOR Modalidad: VNI /Espontánea PS: 8 – 12 ccH20 (de acuerdo al VC) CPAP: 5 ccH20 Fi02 Sensibilidad Alarmas:
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• Presión baja • Fr • Parámetros de apnea
COMPLICACIONES Relacionados al interfase:
• Irritación ocular • Distensión gástrica • Congestión nasal • Sequedad de mucosas y secreciones
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• Dolor • laceraciones presión y flujo:
Proteger la zona de apoyo: puente nasal con ap贸sito hidrocoloide
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RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
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RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
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Selecci贸n del tama帽o adecuado de la mascara
Colocar la mascarilla en la cara del paciente, sin exceso de presi贸n y sin fugas
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RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
Mantener la simetr铆a en la tensi贸n del arnes
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RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
Programar descansos segĂşn tolerancia del paciente (c/4 horas)
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RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTANEA
Alternar con mascarillas de punto de apoyo diferente
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En pacientes que no toleran los descansos
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UCIM – CMN 2004
COMPLICACIONES RELACIONADAS A LA PRESION Y FLUJO DEL VENTILADOR
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Irritaci贸n ocular Distensi贸n g谩strica Congesti贸n nasal Sequedad de mucosas y secreciones
IRRITACIÓN OCULAR
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Ajuste adecuado de la mascarilla Limpieza de ojos con suero fisiológico (3 veces al día) Vigilar aparición de irritación ocular
DISTENSIÓN ABDOMINAL
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Evitar presiones elevadas para compensar fugas • Control diámetro abdominal • Adm. Fármacos q eviten aerofagia • Control de permeabilidad de SNG
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CAUSAS
• Secreciones que provocan deglución • Presiones inspiratorias > 25cmH20 • Obstrucción de SNG
DOLOR
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Evitar presiones elevadas para compensar fugas • Adm. De analgesia • Medidas de confort ambiental: ruido
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CAUSAS
• Exceso de presión en al mascarilla • Esfuerzo músculos accesorios respiratorios • Elevada presión de aire en la vía aérea.
SEQUEDAD DE MUCOSAS
CUIDADOS DE ENFERMERÍA
• Uso de humidificación activa • Enjuagues bucales • Mantener la hidratación adecuada 24
CAUSAS
• Elevada presión de flujo • Elevada concentración de 02 • Aire frio y seco del ventilador
HUMIDIFICACIĂ“N Intercambiador calor humedad
Humidificador
Aporta T°, humedad
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Mayor resistencia y espacio muerto
EUR RESPIR J 2008; 32: 460–464 DOI: 10.1183/09031936.00000208 COPYRIGHTERS JOURNALS LTD 2008
COMPARISON OF TWO HUMIDIFICATION SYSTEMS FOR LONG-TERM NONINVASIVE MECHANICAL VENTILATION
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S. NAVA*, S. CIRIO*, F. FANFULLA*, A. CARLUCCI*, A. NAVARRA#, A. NEGRI# AND P. CERIANA*
ANSIEDAD • Proporcionar información • Clima de tranquilidad
• Escucha activa • Presencia al pie de la cama
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• Ser flexibles y tolerantes • Pactar con el paciente los descansos
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PACIENTE COLABORADOR
SEDACIÓN CONCIENTE “Periodo de acoplamiento a la VMNI” Dexmetomidina: α2 de acción corta y alta especificidad, produce analgesia, ansiolisis y sedación consciente. No compromete la función respiratoria, puede producir bradicardia e hipotensión. Remifentanilo:
GUIA DE PRACTICA CLINICA BASADA EN LA EVIDENCIA PARA EL MANEJO DE LA SEDO-ANALGESIA EN EL PACIENTE ADULTO CRÍTICAMENTE ENFERMO. Medicina Intensiva, Vol 31, Nro 8, Noviembre 2007
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• Dosis menores de 0,02ug/k/min (2cc/hora) • monitorización y cuidado extremo • Pequeños aumentos de la dosis puede comprometer la vía aérea. • NO ADMINISTRAR EN BOLO: PRODUCE DEPRESIÓN RESPIRATORIA
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RIESGO DE ASPIRACION
Mascarilla transparente Posici贸n 45掳 semifowler SNG Vigilancia continua
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RIESGO DE ASPIRACION
Monitorizaci贸n respiratoria Ense帽ar al paciente a retirarse la mascarilla en caso de nauseas o v贸mitos.
MONITOREO CLINICO
Confort del paciente Nivel de conciencia Frecuencia espiratoria Frecuencia cardiaca Presión arterial Patrón respiratorio
Uso de músculos accesorios Movimiento del tórax 32
Sincronía con el ventilador
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Monitorizar saturaci贸n y ajustar Fi02 para mantenerla > 90%
MONITOREO CLINICO Pulsioximetría continua: regular el aporte de 02 para mantener una Sat. 02 > 90% Gasometría arterial: debe evaluarse:
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durante la 1 – 2 horas de iniciada la VMNI y cada 4 -6 horas de acuerdo con la evolución del paciente.
VIGILANCIA DE PARÁMETROS VENTILATORIOS Nivel de fugas: principal motivo de asincrónica Correcto armado y funcionamiento del sistema: ventilador circuito del paciente. Parámetros adecuados: PS – PEEP / IPAP – EPAP Curvas en tiempo real: vigilancia de las curvas: presión y flujo
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Trigger inspiratorio Rampa inspiratoria Ciclado a espiración
MONITOREO Valorar respuesta al tto. Y optimizar parámetros respiratorios: Volumen minuto: disminuye por:
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• Somnolencia • Cansancio • PS inadecuada • VC escazo Aumenta por: • Mejoría del paciente • Taquipnea
Presión de la vía aérea baja: desconección
alta: fugas,
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Presión de la vía aérea acodamiento de las tubuladuras
MONITOREO CLÍNICO Debe realizarse: • Cada 15´ en la 1ra hora • Cada 30´ en las siguientes 3 horas • Cada hora las siguientes 8 horas
Monitorizar:
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• Constantes vitales: FR, FC, PA, T • Saturación de 02 • Características de mecánica ventilatoria • Sincronía con el ventilador • Características de las secreciones si la tuviera
VALORACIÓN DE LA TOLERANCIA A LA VMNI No debe reducirse al grado de colaboración del paciente. Hay otros signos y síntomas que indican intolerancia: • Fr > 35/min
• Bradicardia • Hipotensión • Somnolencia profunda • Asincronía con el ventilador
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2 primeras horas: periodo critico para ver tolerancia
SINTOMAS DE INTOLERANCIA A LA VMNI Paciente refiere: Fatiga y cansancio Sensación de sueño Sensación de claustrofobia Miedo Dolor torácico Disnea o falta de aire Sensación de ahogo Deseo de retiro de la interfase 40
ÉXITO DE LA VMNI
Selección adecuada del paciente Personal entrenado y motivado
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Interfase adecuada
UCIM-CMN 1988
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EXPERIENCIA EN LA UCIM - CMN
UCIM - CMN 2012
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EXPERIENCIA EN LA UCIM - CMN
UCIM – CMN 2012
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EXPERIENCIA EN LA UCIM - CMN
UCIM – CMN 2012
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EXPERIENCIA EN LA UCIM - CMN
ESTADISTICA - UCIM PORCENTAJE DE COMPLICACIONES UCIM - CMN
2011 – 2012*
N°
%
Nº
%
Complicaciones
35
52,5
20
33,3
Sin complicaciones
21
47,5
40
66,7
N=56
100
N=60
100
*Ene –Jun 2012
46
2009 - 2010
ESTADISTICA UCIM DISTRIBUCIÓN DE COMPLICACIONES 2011 – 2012*
COMPLICACIONES
N°
%
Nº
%
Eritema de piel
21
37,0
20
33,0
Laceración
3
4,9
4
6,6
Irritación ocular
9
17,3
1
1,6
Dolor
15
28,4
10
16,6
Distensión gástrica
2
4,9
1
1,6
Sequedad de mucosas
20
35,8
5
8,3
Congestión nasal
1
1,2
0
0,0
*Ene –Jun 2012
N=35
N=20
47
2009 - 2010
54
CENTRO MEDICO NAVAL BELLAVISTA, - CALLAO