neumonia

Guía de Práctica Clínica en Cuidados Intensivos

PREVENCIÓN Y MANEJO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MECÁNICO (NAV)

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN CUIDADOS INTENSIVOS: PREVENCIÓN Y MANEJO DE NEUMONIA ASOCIADA AL VENTILADOR (NAV)

Lima – Perú 2011

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PREVENCIÓN Y MANEJO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MECÁNICO (NAV)

HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA DEPARTAMENTO DE EMERGENCIA Y CUIDADOS CRÍTICOS SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERALES (SCIG)

ELABORARON ESTE DOCUMENTO:

Dra. Mónica Meza García

: Médico Intensivista Jefe de Servicio de Cuidados Intensivos-HNCH Docente de Post-grado UPCH Maestría en Gerencia de Servicios de Salud FCCS “Fundamental of Critical Care Support Instructor”

Dr. Willy Porras García

: Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos Docente de Post-grado UPCH FCCS “Fundamentals of Critical Care Support Provider”

Dr. Enrique Valdivia Nuñez

: Médico Neumólogo Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos Docente de Pre-grado UPCH Maestría de Epidemiologia Clínica

Dr. Alfredo Díaz Guadalupe

: Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos

Dra. Gisel Arroyo Sánchez

: Médico Neumólogo Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos

Dra. Carla Cornejo Valdivia

: Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos Programa de Soporte Nutricional Artificial del Servicio de Cuidados Intensivos

Dr. Heber Armas Melgarejo

: Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos FCCS “Fundamental of Critical Care Support Instructor”

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Dr. Jaime Zegarra Piérola

: Médico Internista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos Docente de la UPCH Máster en Epidemiología Clínica

Dr. Luis Granados Bullón

: Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos FCCS “Fundamental of Critical Care Support Provider”

Dr. Omar Heredia Orbegozo

: Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos

Dr. Pedro Mayma Martínez

: Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos

Dr. Rainier Ovalle Olmos

: Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos

Dr. Wilson Rojas Mendoza

: Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos

Dr. Samuel Cosme Ávila

: Médico Intensivista Asistente del Servicio de Cuidados Intensivos FCCS “Fundamentals of Critical Care Support Provider”

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AGRADECIMIENTOS

A la Dra. Claudia Ugarte Taboada, Jefe del Departamento de Emergencia y Cuidados Críticos por la gestión efectuada y el apoyo brindado en destacar y reconocer la especialidad de Medicina Intensiva en nuestro hospital.

A los Médicos Asistentes del SCIG por creer en el cambio y el proceso de mejora continua, por su dedicación y tiempo que permiten día a día generar innovaciones, mejoras en el servicio y salir adelante a pesar de todo dada la alta responsabilidad que nos compete acorde con las exigencias que nos imponemos con la única finalidad de cumplir con el fin supremo: “el bienestar del paciente crítico”.

A los médicos residentes y alumnos rotantes por el SCIG por su apoyo y alta responsabilidad demostrada acorde con las necesidades de nuestro Servicio.

Al equipo de enfermería y técnico del SCIG quienes nos apoyan constantemente en el cumplimiento de las presentes guías en bienestar de nuestros pacientes.

A nuestra Secretaria del Servicia la Srta. María Olivera Chamorro por su dedicación, paciencia y responsabilidad demostrada acorde con las exigencias del Servicio.

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Enseñaras a volar, pero no volarán tu vuelo Enseñarás a soñar, pero no soñarán tu sueño Enseñarás a vivir, pero no vivirán tu vida Sin embargo en cada vuelo, en cada sueño, en cada vida perdurará siempre la semilla del camino enseñado y aprendido.

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I. NOMBRE Y CODIGO Neumonía adquirida en la comunidad severa (J18) Neumonía intrahospitalaria (J18) Neumonía asociada a ventilador (J18) J18 Neumonía con organismo sin especificar J18.0 Neumonía por klebsiella pneumoniae J18.1 Neumonía por Pseudomona Aeruginosa J18.2 Neumonía por Staphylococcus J13 Neumonía por Streptococo pneumoniae J69.0 Neumonía debida a aspiración de alimentos o vómito Complicaciones asociadas: J96 Síndrome de distress respiratorio agudo Diagnóstico Diferencial: J 81 Edema agudo de pulmón

II. DEFINICIONES 2.1. Definiciones operativas de Neumonía asociada a ventilador mecánico (NAV) A. NAV probable en paciente que ingresó a ventilación mecánica por causa primaria extrapulmonar Compromiso en el parénquima pulmonar confirmado por radiología asociado a deterioro clínico, de mecánica respiratoria y de gasometría arterial que aparece en la evolución y no atribuible a otras causas (parte IX de la guía) que se detecta en un paciente crítico después de 48hr de estar conectado a ventilador mecánico o que se detecta hasta un periodo de 48hr posterior a ser retirado del ventilador.

B. NAV probable en paciente que ingresó a ventilación mecánica por causa primaria pulmonar infecciosa Cuando en la evolución del paciente conectado a ventilador mecánico aparece un nuevo compromiso en el parénquima pulmonar confirmado por radiología no atribuible a otras causas (parte IX de la guía) y que se asocia a deterioro clínico, de mecánica respiratoria y de gasometría arterial a pesar de haber recibido tratamiento antimicrobiano correcto según antibiograma para la infección pulmonar sospechada original.

C. Neumonía asociada a ventilador definida Paciente conectado a ventilador mecánico que en el contexto A o B tiene cumple los criterios diagnósticos de la parte V de la presente guía.

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2.2. Fisiopatología de la NAV. En el cuadro a continuación se describen una serie de factores que condicionan la neumonía asociada a ventilador mecánico. Se representan como una balanza en la cual la tendencia negativa vira hacia la derecha y propicia la NAV. A la derecha todos los factores negativos que contribuyen al problema y a su izquierda los factores generales que al no cumplirse o debilitarse propician el incremento en la frecuencia de NAV.

III. FRECUENCIA: ASPECTOS EPIDEMIOLOGICOS La densidad de incidencia varía según el tipo de unidad de cuidados intensivos y de acuerdo al nivel de complejidad del hospital de origen, siendo este indicador mayor en hospitales MINSA nivel III-1 y III-2. Según el Boletín epidemiológico del año 2011 los datos correspondientes a UCIS adultos a nivel nacional por nivel de hospital son los siguientes:

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Nuestro hospital catalogado como nivel III-1 tiene una densidad de incidencia de NAV elevada que alcanza 33 episodios de NAV por 1000 días –ventilador. A continuación se aprecia como han variado los indicadores a través de los años evidenciándose una reducción en general. Obsérvese que el indicador benchmark para el HNCH debe ser menor de 17, los indicadores elevados determinaron el generar un ordenamiento multidisciplinario plasmado en la generación de la presente guía.

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LA MORTALIDAD POR NAV OSCILA ENTRE EL 30% AL 70%.

LA INCIDENCIA DE NAV VARIA CONSIDERABLEMENTE SEGÚN EL TIPO DE UNIDAD Y LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES ANALIZADOS, PUDIENDO OSCILAR ENTRE < 5% EN UNIDADES CON LAS TASAS MÁS BAJAS COMO OCURRE EN PACIENTES CORONARIOS Y > 50% EN UNIDADES CON TASAS MÁS ALTAS COMO OCURRE CON PACIENTES CON TRAUMA. EN EL SERVICIO DE CUIDADOS INTENSIVOS GENERAL DE ADULTOS DEL HOSPITAL NACIONAL CAYETANO HEREDIA LA MORTALIDAD POR NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR ENCONTRADA PARA EL PERIODO 2008-2011 FUE DE 42%, TODOS ESTOS PACIENTES TUVIERON SHOCK COMO FACTOR ASOCIADO.

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IV. ETIOLOGIA: AGENTES MICROBIANOS IDENTIFICADOS Y SU SENSIBILIDAD EN EL SERVICIO En un estudio preliminar en el Servicio de Cuidados Intensivos General del Hospital Nacional Cayetano Heredia que incluía a las tres unidades criticas: UCI de Medicina, UCI de Emergencia y UCI Quirúrgica, se evaluaron 60 cultivos de pacientes catalogados como Neumonía asociada a ventilador y se encontraron los siguientes agentes etiológicos:

NIH INTRA UCI (NAV) 2008-2011 15 NUMERO DE 10 GERMENES 5 0 GERMENES AISLADOS DESPUES DE 48 HORAS EN UCI

St. Aureus P. Auruginosa Klebsiella sp St. Epidermitis A. Baumani Acinetobacter sp.

C. Albicans C. no Albicans Pseudomona sp.

K. Pneumoniae Enterobacter sp.

E. coli Proteus sp.

El Staphylococo aureus aislado en UCI resultó ser en un 87.5% resistente a metilicina (SAMR), con mayor resistencia que el encontrado en general como agente etiológico de neumonía severa sea o no asociada a ventilador.

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La Pseudomona sp resultó ser resistente a imipenem en un 61.54%, a ceftazidima en un 66.7% y a meropenem en un 50%, encontrándose una resistencia menor a piperacilina/tazobactam en un 33.3%.

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La Klebsiella sp en NAV fue resistente en un 85.71% a ciprofloxacina, 71.43% a ceftazidima y 66.7% a Aztreonam, se encontró menor resistencia a amikacina en 12.5% y a sulbactam en 33.33%. Además fue sensible en un 100% a meropenem.

El Acinetobacter sp fue resistente a gentamicina en un 77.8% y a sulbactam en un 42.8%, encontrándose sensibilidad 100% a meropenem.

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V. FACTORES DE RIESGO Y CONDICIONANTES PARA NAV 5.1. FACTORES CAUSALES DE LA NAV.

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5.2. FACTORES DE RIESGO DEPENDIENTES DEL HUESPED

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VI. MEDIDAS PREVENTIVAS A CUMPLIR 5.1. Medidas Generales APROBLEMA DETECTADO Y SUS CAUSAS 1.La densidad de incidencia de NAV ELEVADA es un problema de origen multifactorial que debe ser afrontado de manera multidisciplinaria con diferentes niveles de responsabilidad 2. Capacitación insuficiente del personal médico, enfermería y técnico en el conocimiento del impacto real de la puesta en práctica de las medidas de prevención de NAV. 3.Definición de NAV confirmada por Vigilancia Epidemiológica del MINSA con limitaciones de tipo microbiológico que permitan confirmar un caso como definitivo lo cual altera la cifra real del problema

PROBLEMA DETECTADO Y SUS CAUSAS 4. No aplicación de técnicas de benchmarking asociado al desconocimiento de los resultados de vigilancia epidemiologia de densidad de INCIDENCIA de NAV del Servicio y mapa microbiológico por todos los involucrados 5. Participación insuficiente de los involucrados en las medidas correctivas de los casos detectados 6. Incumplimiento de las guías de práctica clínica por el personal asistencial 7. Soporte económico insuficiente por limitaciones de cobertura de los seguros y características propias de la población que acude al HNCH que impiden cumplir con las normativas actuales. Esto incluye:

ESTRATEGIAS FUNCIONALES INTERVENCION

Debe existir un Comité interno que efectúe la evaluación de los procesos de prevención, diagnóstico y seguimiento de NAV formado por: -

Jefatura Médica del Servicio de Cuidados Intensivos Enfermeras Coordinadoras de las 3 Unidades del Servicio Médico Asistente del Servicio rotatorio responsable de las coordinaciones entre con la Oficina del Epidemiología y el Servicio Representante de Epidemiología Representante de Microbiología Representante de la Oficina de Farmacia Representante de la Oficina de Logística Representante de la Dirección General de Hospital.

Programación de capacitación trimestral tanto para personal médico como de enfermería organizado y dirigido por Jefatura Médica del Servicio y Jefatura de Enfermería así como por el comité interno.

Búsqueda de definiciones operativas para la realidad del hospital y evitar tipificar casos que no tienen cuadro compatible con NAV. Asimismo obliga a la creación de lista de verificación de NAV para caso definitivo y ser incluido en la estadística.

INTERVENCION

Difusión de los resultados de a través de correo electrónico a los involucrados por parte de Epidemiologia y Jefatura del Servicio. Revisión de los casos por el comité interno y reuniones trimestrales del comité interno del Servicio Revisión programada de guías asistenciales y de procedimientos del Servicio y actualización cada 2 años según corresponda en las reuniones asistenciales mensuales del Servicio.

Priorización del cuadro de necesidades generado por el Servicio de Cuidados Intensivos General, visto como inversión a largo plazo y no como gasto per se. en la orden No se genera ahorro al no adquirir insumos como set de corrugados, filtros humidificadores, entre otros por el contrario al final los gastos son mayores si no se gasta en prevención al final se asumen costos mayoritarios por los tratamientos con antibióticos de amplio espectro.

Priorización de adquisición de insumos básicos con el aval de la Dirección General y Sensibilización del personal de Farmacia, Logística y Administración conociendo la importancia de invertir en prevención de neumonía asociada a ventilador para reducir gastos por infecciones intrahospitalarias.

Adquisición de insumos básicos en cantidad suficiente como set de corrugados, filtros humidificadores, etc, para disponer de insumos y materiales de manera oportuna dentro del marco de la Ley de Aseguramiento Universal y sus garantías explícitas de calidad, oportunidad y financiera.

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ESTRATEGIA PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN HORIZONTAL Y MICROASPIRACIÓN

PROCESO A EVALUAR LAVADO DE MANOS: RESPETAR LOS 5 MOMENTOS Y USAR ALCOHOL GEL

I.

II.

AISLAMIENTO PACIENTES CON NAV Y PORTADORES DE MICROORGANISMOS MULTIRRESISTENTES (MDR) DESINFECCIÓN, ESTERILIZACIÓN Y MANTENIMIENTO DE EQUIPO Y SUPERFICIE

III.

1.

1.

2.

3.

IV.

V.

Circuito (set) de corrugados Sondas de aspiración a circuito cerrado Accesorios del circuito de corrugados (sistemas de nebulización, humidificadores, trampas de agua)

ASPIRACIÓN DE SECRECIONES POR TUBO ENDOTRAQUEAL Y CAVIDAD ORAL

ASEO ORAL DEL PACIENTE INTUBADO EN VENTILADOR MECÁNICO Y MANEJO DE XEROSTOMIA/ MUCOSITIS

RESPONSABLES DE LA INTERVENCION Y PAUTAS DE ACCIÓN TODO EL PERSONAL ASISTENCIAL DEL SERVICIO: MEDICOS, ENFERMERA(O)S, TECNICA(O)S La oficina de Epidemiologia debe cumplir con enviar los resultados de las evaluaciones semestrales efectuadas en el Servicio para las medidas correctivas.

DIRECCION GENERAL-OFICINA DE PLANEAMIENTO-SERVICIO: CARENCIA DE AMBIENTES PARA AISLAMIENTO RECOMENDADO. Se ha presentado proyecto de inversión por parte de la Jefatura del Servicio, el cual está en curso hasta la actualidad. El Servicio efectúa aislamiento invertido como medida temporal.

PERSONAL DE ENFERMERIA DE TURNO DEL SERVICIO a. Cambio de circuito (SET) de corrugados cada vez que se encuentre visible con secreciones en su interior o disfuncionante y si se mantiene visiblemente limpio cada 7 días b.

Cambio de sondas de aspiración a circuito cerrado cada 24 horas. Si no se dispone de sonda de aspiración a circuito cerrado deberá usarse sondas simples consumiéndose una sonda por vez y eliminándola luego de su uso.

c.

Evitar nebulizaciones si el paciente no tiene broncoespasmo en ventilación mecánica.

Puede utilizarse dispositivos para MDI de las mismas zonas de aspiración o adaptadores

d.

Uso de filtros hidrofóbicos pasivos para calentar y humidificar el aire en aquellos pacientes que no tienen muchas secreciones y deben ser cambiados cada 24 horas.

Uso de sistema de humidificación activa en aquellos pacientes con abundantes secreciones, hemoptisis o manejo de volumen minuto > 12lt/min.

e. Revisión de los accesorios ante acumulación de líquidos para eliminarlos.

ENFERMERA(O) Y TECNICA (O) ASISTENCIALES DE TURNO a.

Asegurarse que paciente está en sincronía con el ventilador, si no lo está debe comunicarse al médico para valorar sedación o cambio de modalidad para evitar microaspiraciones en el procedimiento. b. Asegurarse que el cuff del tubo endotraqueal tenga presión mayor de 20 cmH20, dado que al aspirar secreciones orales puede estimularse al paciente y condicionar microaspiraciones c. Aspirar la cavidad oral de manera prolija antes de aspirar por el tubo endotraqueal, dado que si se estimula al paciente a toser puede haber microaspiraciones a través del cuff del tubo endotraqueal si hay secreciones orofaringeas. d. Siempre se requieren de 2 operadores: Enfermera(o) y Técnica (o) e. Usar guantes limpios para succión con sistema a circuito cerrado f.

Usar guantes estériles para succión con catéter simple PERSONAL DE ENFERMERIA Y TECNICO a. Previo al lavado oral debe verificarse que el paciente se encuentre en sincronía con el ventilador mecánico, asimismo el tubo endotraqueal debe estar adecuadamente fijado y la presión de cuff debe ser mayor de 20 cmH20 para evitar microaspiraciones. b. El lavado de cavidad oral CON CEPILLO DENTAL debe efectuarse un mínimo de 2 veces al día, uno en cada turno, pudiendo ser más frecuente en función a la visualización de contaminación oral. Debe eliminarse la placa dental. c. El lavado con cepillo dental es obligatorio efectuado por 2 operadores. d. El uso de clorhexidina se efectúa una vez que la cavidad oral esté limpia. Enjuage oral con clorhexidina 0,12% 15 ml tópico oral por 30 segundos cada 6 hrs. e. Opcional: Descontaminación oral selectiva con uso de pasta faríngea (colistina + gentamicina o tobramicina al 2%) en la orofaringe y en ostoma traqueal cada 6 hs, previo al lavado de la zona y retirada de la anterior aplicación. Recomendado en aquellas ucis con incidencia muy alta de NAV. (ANEXO 1) f.

Uso de humectante para mucosa oral para manejo de xerostomía y evitar mucositis

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ESTRATEGIA PARA EVITAR LA TRANSMISIÓN HORIZONTAL Y MICROASPIRACIÓN

PROCESO A EVALUAR VI.

INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL Y VENTILACIÓN MECÁNICA: Incrementa el riesgo en 6 a 21 veces de NAV.

VII.

Reintubación endotraqueal incrementa el riesgo en 8 veces de NAV (OR=8.5;1.7-107; p<0.0007Univariado) SUSPENSIÓN DIARIA DE SEDACIÓN

RESPONSABLES DE LA INTERVENCION Y PAUTAS DE ACCIÓN MEDICO Y ENFERMERA(O) ASISTENCIALES DE TURNO 1. Uso de ventilación mecánica no invasiva (VMNI) si no hay contraindicaciones según Guía de VMNI del servicio.

2. Efectuar la LISTA DE OBJETIVOS DIARIOS DEL SERVICIO para seguridad del paciente crítico. (ANEXO 2) 3. Extremo cuidado en el trasporte de paciente fuera del Servicio para evitar desplazamientos del tubo endotraqueal.

MEDICO Y ENFERMERA(O) ASISTENCIALES DE TURNO 1. Seguir pautas de la Guía de práctica clínica de manejo de SDRA/IPA y la Guía de procedimiento de descontinuación y manejo de sedación/agitación del Servicio y algoritmos de manejo de sedación/agitación en UCI del ANEXO 3.

2. Debe valorarse la suspensión de sedación (infusión de midazolam o propofol) TODOS LOS DÍAS según la Guía del Servicio si no hay contraindicación para su retiro que radican en la imposibilidad de mantener una presión plateau menor de 30 con hipoxemia severa expresada en lo siguiente: utilización de relajantes musculares en infusión, uso de PEEP mayor de 15, inmediatamente posterior a maniobara de reclutamiento alveolar, posición prona, 3. Cuando ingresa un paciente al servicio la necesidad de sedación con midazolam o propofol endovenoso será indicada sólo si el paciente no tiene sincronía con el ventilador mecánico con fentanilo o remifentanilo y luego de haber probado diferentes modos ventilatorios para cumplir con el objetivo de ventilación mecánica relacionado a la sincronía y reducción del trabajo respiratorio.

4. Uso de escala RASS de sedación-agitación (ANEXO 3) y control de agitación con medidas generales y uso de medicación si RASS +2,+3,+4 con haloperidol bolos ev o dexmedetomidina endovenoso en infusión si hay fracaso a bolos de haloperidol o el paciente tiene falla renal

VIII.

IX.

X.

XI.

CABECERA DEL PACIENTE A 45°

RESPONSABLE: PERSONAL DE ENFERMERIA Y TECNICO

Estudio clásico de evaluación de pacientes en posición supina versus posición a 45°, encontró mayor microaspiración en posición supina y a mayor tiempo que el paciente permanece en supino PRESIÓN DE CUFF DEL TUBO ENDOTRAQUEAL BAJA:

Mantener cabecera del paciente a 45° TODO EL TIEMPO inclusive durante el aseo personal. (única excepción para procedimientos como colocación de CVC, RCP) Tener cuidado extremo en casos de trasporte de pacientes fuera del Servicio.

Presión de cuff menor de 20 (RR=4.7;1.12-15.92-, Multivariado) en pacientes que no reciben antibióticos se relaciona con NAV. DISPOSITIVOS PARA EVITAR LA MICROASPIRACIÓN

UTILIZACIÓN DE PROTECTORES GÁSTRICOS Uso de sucralfato en lugar de ranitidina u omeprazol. Limitar su uso a pacientes con factores de riesgo para ulcera por stress o sangrado digestivo: gran quemado, neurocríticos, anticoagulados, uso de PEEP elevado.

RESPONSABLE: PERSONAL DE ENFERMERIA DE TURNO Medida de la presión de cuff por lo menos 4 veces al día para garantizar niveles de presión de cuff no menor de 20 mmhg ni mayor o igual de 30 mmhg, salvo casos excepcionales.

Idealmente debe utilizarse equipo medidor de presión de cuff constante por paciente.

RESPONSABLE: PERSONAL MEDICO Y DE ENFERMERÍA Disponer de tubos endotraqueales con sistema de aspiración subglótica Disponer de tubos de traqueostomía con sistema de aspiración subglótica RESPONSABLE: MEDICOS y ENFERMERA(O)S DEL SERVICIO LISTA DE OBEJTIVOS DIARIOS DEL SERVICIO

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5.2. RESUMEN DE MEDIDAS DE CONTROL BÁSICAS NUMERO

PAQUETE DE MEDIDAS DE CONTROL BASÍCAS EXPRESADAS EN LISTA DE CHEQUEO DE OBJETIVOS DIARIOS DEL SERVICIO (“BUNDLE”) MEDIDA

SEGUIMIENTO Y VERIFICACION

1

LAVADO DE MANOS: 5 MOMENTOS

PORCENTAJE DE ADHESIÓN A LA LAVADO DE MANOS – REPORTE DE LA OFICINA DE EPIDEMIOLOGIA

2

CUIDADO DE VIA AEREA ARTIFICIAL:

CUADRO DE NECESIDADES DEL SERVICIO EMITIDO ANUALMENTE

CAMBIO DE SET CORRUGADOS CADA 7 DIAS, CAMBIO DE FILTROS HUMIDIFICADORES DIARIOS, SONDAS DE ASPIRACIÓN CIRCUITO CERRADO DIARIO** Y EVITAR NEBULIZACIONES ** Si el paciente tiene PEEP mayor de 15 o el paciente ha sido reclutado y queda con PEEP mayor o igual a 20 entonces la sonda de aspiración a circuito cerrado podrá permanecer un máximo de 48 horas

DISPONIBILIDAD Y DISPENSACION DE LOS INSUMOS POR DOSIS UNITARIA EN EL CASO DE PACIENTES ASEGURADOS Y POR FARMACIA DE EMERGENCIA PARA LOS PACIENTES PARTICULARES CORRECCIÓN DE DEFICIIENCIAS REGISTRADAS EN CUADERNO DE ACTAS DEL SERVICIO

3

CABECERA A 45° INCLUSIVE DURANTE ASEO DEL PACIENTE

HOJA DE ENFERMERIA DEL SERVICIO QUE REGISTRE CAMBIO DE DISPOSITIVOS LISTA DE VERIFICACION DE OBJETIVOS DIARIOS DEL SERVICIO

4

SUSPENSIÓN DIARIA DE SEDACIÓN SUPERVISADA Y MONITOREO DE SEDACIÓN CON ESCALA RASS

LISTA DE VERIFICACION DE OBJETIVOS DIARIOS DEL SERVICIO

5

PRUEBA DE TUBO EN T EN PACIENTES QUE CUMPLEN CRITERIOS DE DESTETE

LISTA DE VERIFICACION DE OBJETIVOS DIARIOS DEL SERVICIO

6

MEDICIÓN DE CUFF DEL TUBO ENDOTRAQUEAL CADA 6 HORAS

LISTA DE VERIFICACION DE OBJETIVOS DIARIOS DEL SERVICIO

7

ASEO ORAL DE PACIENTE CON CEPILLO DENTAL Y ENJUAGUE BUCAL CON CLORHEXIDINA CADA 6 HORAS

LISTA DE VERIFICACION DE OBJETIVOS DIARIOS DEL SERVICIO

8

EVITAR USO INNECESARIO DE PROTECTORES GÁSTRICOS

LISTA DE VERIFICACION DE OBJETIVOS DIARIOS DEL SERVICIO

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VII. CUADRO CLINICO El primer paso para la identificación de la neumonia asociada a ventilador mecánico es la sospecha clínica y en ese contexto los escenarios para iniciar el diagnóstico son los siguientes:

7.1. DIA 0 DE SOSPECHA CLINICA: EVALUAR CRITERIOS DE CONDICIONES CLIINICAS A Y B. CONDICION CLINICA A: Paciente sin compromiso pulmonar previo que se conecta a ventilador mecánico por causas no pulmonares y cumple los siguientes criterios:

Criterios obligados A.1. Secreción purulenta o aumento de secreciones en un paciente intubado después de las 48 horas de ser conectado a ventilador y hasta 48 horas después de haber sido extubado o retirado de ventilador y A.2. Alteración significativa del monitoreo ventilatorio y oxigenatorio que se registra en al menos 2 monitoreos del mismo día en la hoja de monitoreo ventilatorio o en la hoja de enfermería caracterizado por    

Disminución de PaFi02 ó Requerimiento de mayor Fi02 y/o Requerimiento de mayor PEEP y El deterioro no debe ser transitorio (no atribuible a mala toilet bronquial, cambio postural, agitación psicomotriz y otras causas)

Criterios opcionales A.3. Fiebre o hipotermia (en el caso de adultos mayores o pacientes con hipotiroidismo u otras comorbilidades en las cuales la fiebre puede no manifestarse) A.4. Evidencia de cambios sistémicos: Alteraciones hemodinámicas o deterioro neurológico (encefalopatía, caída de Glasgow) no explicables por otras causas diferentes a foco infeccioso de origen pulmonar.

CONDICION CLINICA B: Paciente con compromiso pulmonar previo como causa de conexión a ventilador mecánico.

Criterios obligados B.1. Secreciones bronquiales incrementadas o purulentas en paciente intubado luego de 72 horas de haber recibido cobertura antimicrobiana adecuada para la infección respiratoria sospechada según los resultados de cultivos.

B.2. Alteración significativa del monitoreo ventilatorio y oxigenatorio que se registra en al menos 2 monitoreos del mismo día en la hoja de monitoreo ventilatorio o en la hoja de enfermería caracterizado por  Disminución de PaFi02 ó  Requerimiento de mayor Fi02 y/o  Requerimiento de mayor PEEP y

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 El deterioro no debe ser transitorio (no atribuible a mala toilet bronquial, cambio postural, agitación psicomotriz y otras causas)

Criterios opcionales B.3. Fiebre o hipotermia (en el caso de adultos mayores o pacientes con hipotiroidismo u otras comorbilidades en las cuales la fiebre puede no manifestarse) B.4. Evidencia de cambios sistémicos: Alteraciones hemodinámicas o deterioro neurológico no explicables por otras causas diferentes a foco infeccioso de origen pulmonar.

7.2. DIA 2: EN LA EVOLUCIÓN: Descarte de otras causas de descompensación respiratoria como: -

Traqueobronquitis Atelectasia por toilet inadecuada de tracto respiratorio Edema pulmonar cardiogénico resuelto Edema pulmonar de etiología no cardiaca resuelto con balance hídrico negativo.

Fracaso a destete por causas diferentes a infección intrahospitalaria: debilidad muscular, falla cardiaca aguda o reagudizada. (Guía de descontinuación de ventilador mecánico.

El fracaso al destete de ventilación mecánica o destete difícil es una condición médica en la cual debe descartarse NAV que impida el destete, por lo cual se deduce que un paciente con evolución favorable al destete de ventilador mecánico no reúne criterio clínico de portador de NAV.

VIII.

DIAGNÓSTICO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MECANICO

NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR DEFINITIVA Estos criterios incluyen los criterios diagnósticos de la Norma Técnica N° 026 de Vigilancia epidemiológica de las infecciones intrahospitalarias especificando cada uno y adaptándolo a la realidad del HNCH como hospital MINSA nivel III-1. Ver ANEXOS N° 4 y 5 Factores de riesgo + Criterio clínico + Criterio Radiológico + Criterio Microbiológico + Criterio de exclusión diagnóstica.

5.1. CRITERIO CLÍNICO: CONDICION CLINICA A: Criterios obligados A1 y A2 + Criterios opcionales A3 y/o A4 CONDICION CLINICA B: Criterios obligados B1 y B2 + Criterios opcionales B3 y/o B4

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5.2. CRITERIO RADIOLÓGICO: Infiltrados pulmonares nuevos demostrados en la radiografía de tórax comparativa con una radiografía previa de similar calidad y bajo las mismas condiciones que no conlleve a error en la interpretación de los hallazgos. Estos infiltrados no se resuelven en menos de 48 hr.

5.3. CRITERIO MICROBIOLÓGICO: 5.3.1.

Detección de microorganismo por métodos CUALITATIVOS + antibiograma respectivo determinando su sensibilidad o resistencia.

5.3.2. Estudio microbiológico CUANTITATIVO por técnicas no invasivas e invasivas en la medida de lo factible.

5.3.3. Forma de obtención de muestra para estudio Técnicas no invasivas: Con buena muestra < 10% de células epiteliales.

5 Aspirado traqueal cuantitativo > 10 UFC. Esta técnica tiene la mayor sensibilidad y menor especificidad para NAV. Técnicas invasivas: Con buena muestra < 1% de células epiteliales: Broncoscópicas: (a) Cepillado Bronquial con catéter telescopado > 10 3 UFC. Recomendado para infiltrados pulmonares localizados (b) Lavado 4 Broncoalveolar > 10 UFC. Recomendado para infiltrados pulmonares difusos o sospecha de patógenos oportunistas.

Sensibilidad Aspirado traqueal Cepillado bronquial con catéter telescopado Lavado broncoalveolar

Especificidad

78% 41-82%

55.5% 73-89%

74-91%

78-87%

No Broncoscópicas: .Aspirado Bronquial a ciegas > 10 4 UFC

LA SENSIBILIDAD DE LAS PRUEBAS DEPENDERÁ DEL MOMENTO EN EL CUAL SE OBTENGAN, DISMINUYENDO DESDE EL MOMENTO EN EL CUAL EL PACIENTE RECIBE ANTIBIOTICOTERAPIA

5.4. CRITERIO DE EXCLUSIÓN DIAGNÓSTICA: Reevaluación a las 48 horas de definir un caso como NAV probable para determinar si el caso es definitivo y no atribuible a ningún otro diagnóstico diferencial 5.4.1.

5.4.2.

RESOLUCIÓN DE CUADRO CLINICO Y RADIOLOGICO A LAS 48HR DE DX DE NAV PROBABLE CONFIRMACION DE ALGUNOS DE LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS: -

Traqueobronquilitis Toilet inadecuada de tracto respiratorio(atelectasia o secreciones bronquiales sin compromiso pulmonar)

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-

Edema pulmonar cardiogénico resuelto a las 24-48hr Edema pulmonar de etilología no cardiaca resuelto con balance hídrico negativo a las 24-48hr Fracaso a destete por causas diferentes a infección intrahospitalaria: debilidad muscular, falla cardiaca, trastorno hidroelectrolítico, etc.

LOS CULTIVOS DE ASPIRADOS TRAQUEALES CUALITATIVOS NO DEBEN SER LA UNICA TÉCNICA EN EL DIAGNÓSTICO DE NAV DADO QUE SON ALTEMENTE SENSIBLES, PERO POCO ESPECÍFICOS. LAS TÉCNICAS PARA EL DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO DEBERÁN ELEGIRSE EN FUNCIÓN A LAS POSIBILIDADES DISPONIBLES LOS CULTIVOS CUANTITATIVOS SON DE VITAL IMPORTANCIA Y POR LO TANTO DEBEN SER SOLICITADOS COMO TAL Y PROCESADOS POR LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA DEL HOSPITAL A TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE NAV. EL SCORE CPIS NO DETERMINA DIAGNÓSTICO DE NAV, ES REFERENCIAL PARA HOMOGENIZAR CRITERIOS PARA ESTUDIOS DE INVESTIGACIÓN DE NAV: ANEXO N° 6

IX. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – DIAGNÓSTICO DE EXCLUSION -

Traqueobronquitis Atelectasia por toilet inadecuada de tracto respiratorio Edema pulmonar cardiogénico resuelto Edema pulmonar de etiología no cardiaca resuelto con balance hídrico negativo.

Injuria pulmonar asociada a trasfusión Fracaso a destete por causas diferentes a infección intrahospitalaria: debilidad muscular, falla cardiaca aguda o reagudizada. (Guía de descontinuación de ventilador mecánico)

X. EXAMENES AUXILIARES a. Tres hemocultivos: Obtenidos el primer día de antebrazo, previa limpieza de un área circular de 5 cm con povidona yodada al 10% una cantidad de 10ml por extracción.

Intervalo de separación de toma 30 minutos. b. En pacientes no intubados: Tinción Gram y Cultivo para bacterias y hongos (si amerita por criterio medico) dentro de las 2 horas de ingresado al Servicio. c. En pacientes intubados: Tinción Gram y Cultivos de secreción bronquial para bacterias convencionales cuantitativos en la medida de lo factible. La muestra debe ser llevada de inmediato a laboratorio para su análisis en tiempo real y evitar así perdida de sensibilidad de la muestra y con un límite de tiempo de hasta 2 horas desde el ingreso

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al Servicio. El estudio microbiológico cuantitativo es muy importante en casos de SDRA complicados con neumonía, d. Marcadores de infamación/infección: Procalcitonina, Proteina C Reactiva tomadas si se sospecha de infección nosocomial. Recordar que a partir de las 30 horas de evolución los niveles de la PCT se reducen y por lo tanto una toma de muestra tardía, luego de varios días de iniciada la terapia antimicrobiana podría ser malinterpretada como falso negativo. e. Pruebas de función renal: Urea, Creatinina f.

Pruebas de función hepática: Tiempo de protrombina, Bilirrubinas totales y fraccionadas, Proteínas totales y Fraccionadas

g. Glicemias diarias con hemoglucotest: La frecuencia depende del nivel de hiperglicemia o si hay evidencia de hipoglicemia. h. Gasometría arterial con Fi02 programado en relación a los parámetros de la hoja de monitoreo ventilatorio. La frecuencia de este examen en la fase aguda puede llegar hasta 3 a 4 veces al día si el paciente se encuentra con PEEP mayor de 15 cmH20 y si se le ha realizado maniobras de reclutamiento. Una vez que pasa la fase aguda la cual puede durar de 3 a 5 días la frecuencia disminuye a 2 gasometrías arteriales por día. Si el paciente requiere PEEP menos de 15 cmH20 la frecuencia de gasometrías arteriales puede ser de 1 a 2 veces por día en fase aguda. i.

Electrolitos séricos: Sodio, Potasio, Cloro, Magnesio, Fosforo, Calcio; los cuales se solicitan al ingreso y luego en fase de destete del ventilador mecánico.

j.

En pacientes con diagnóstico de NAV deben descartarse todos los factores de riesgo identificables en la parte V de la guía. En este sentido deben descartarse estados de inmunosupresión no advertidos inicialmente como: serología HIV, entre otros según la sospecha clínica.

EL PRIMER HEMOCULTIVO PUEDE DETECTAR EL 80% DE LAS BACTEREMIAS, UN SEGUNDO HEMOCULTIVO INCREMENTA LA POSIBILIDAD DE AISLAR UN GERMEN EN UN 12.5% MÁS. LA CONTAMINACIÓN DE HEMOCULTIVOS CON OPTIMO PROCESAMIENTO CORRESPONDE A UN 3%. CERCA DE UN 5% DE HEMOCULTIVOS CORRESPONDEN A CONTAMINACIÓN LOS CULTIVOS CUANTITATIVOS SON DE VITAL IMPORTANCIA Y POR LO TANTO DEBEN SER SOLICITADOS COMO TAL Y PROCESADOS POR LABORATORIO DE MICROBIOLOGIA DEL HOSPITAL A TODO PACIENTE CON SOSPECHA DE NAV.

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XI. ESTUDIO DE IMAGENES a. Radiografía de tórax: Se puede encontrar broncograma aéreo hasta en un 64% de casos. La frecuencia de radiografías es DIARIA mientras el paciente se encuentra en fase aguda y si requiere PEEP mayor de 10 cmH20 por seguridad del paciente, una vez que se estabiliza y el PEEP requerido es menor de 10 cmH20 pueden aislarse la toma de radiografías. La valoración e interpretación de la radiografía en el paciente crítico en ventilador mecánico con PEEP es diferente a la valoración radiográfica de pacientes con neumonía que no están conectados a ventilador mecánico, pues muchas veces la “aparente mejoría” no es otra cosa que el efecto del PEEP y no significa necesariamente un requisito para empezar el destete, pues si el efecto del PEEP se pierde las alteraciones radiográficas reaparecen a menos que se haya dado el tiempo pertinente de mejora y acción antibiótica. b. Tomografía torácica: Recomendada en pacientes con destete difícil. Para el transporte del paciente a dicho examen deben considerarse los riesgos de la movilización, por ello el paciente debe tener estabilidad hemodinámica con dosis bajas de inotrópicos y uso de PEEP menos de 10 cmH20, para uso de respirador manual con PEEP, si el PEEP es mayor de 10cmH20 debe ser transportado con ventilador mecánico. El paciente debe ser acompañado por médico asistente junto con el personal de enfermería y técnico. c. Ecografia pulmonar: Definir patrones ecográficos para seguimiento diario a la cabecera del paciente: Sindrome intersticial, consolidación, evolución post-reclutamiento, descarte de neumotórax. d. Protocolo de ecografía en el paciente crítico: (1) Valorar disfunción diastólica que constituye un diagnóstico diferencial importante sobretodo en adultos mayores.

(2) Impacto de PEEP sobre función cardiaca derecha: Determinar PEEP óptimo (3) Determinar grado de disfunción sistólica.

(4) Determinar grado de volemia midiendo variabilidad de vena cava inferior

XII. MANEJO 9.1. Medidas Generales: A. Soporte ventilatorio bajo estrategia de protección pulmonar: Seguir guía de práctica clínica de manejo de pacientes con injuria pulmonar aguda/ síndrome de distress respiratorio agudo. Enfatizando: -

Objetivo de Presión Plateau < 30cmH20: Si es mayor reducir el volumen tidal de 6 ml/kg hasta un mínimo de 4mlkg, según guía de IPA/SDRA.

-

Las maniobras de reclutamiento deberán efectuarse luego de descartarse evidencia de barotrauma por radiografía e idealmente por tomografía de tórax.

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B. Soporte hemodinámico: Uso de drogas inotrópicas con monitoreo del patrón hemodinámico predominante en el paciente, seguir guía de práctica clínica de manejo de shock en uci. Obtener parámetros de oximetría arterial y venosa para definir aporte y consumo de oxigeno. Para tal fin se pueden utilizar los siguientes equipos: -

Monitor mínimamente invasivo doppler de gasto cardiaco contínuo: Los estudios han demostrado que sus resultados son confiables aún con PEEP mayor de 15 cmH20.

-

Monitoreo invasivo de gasto cardiaco con catéter Swan Ganz

-

Ecocardiografía: Valoración de función sistólica y diastólica

-

Monitor VIGILEO: Método cuyos resultados son confiables si PEEP menos de 8 cmH20.

-

Línea arterial: Monitoreo de presión arterial continuo y valoración de respuesta a fluidos si el PEEP es menos de 15 cmH20.

C. Control de medio interno y normoglicemia D. Soporte hematológico: Valorar trasfusión sanguínea si el nivel de hemoglobina es menor de 7gr/dl y el aporte de oxígeno no puede ser corregido con incremento del gasto cardiaco.

Debe considerarse la restricción de transfusiones sobretodo en pacientes con hipoxemia severa recientemente reclutados por riesgo de Injuria pulmonar asociada a trasfusión (TRALI).

1.

Aislamiento: Definir área según uci, rotulo en cama de uci para uso de mandilones y aislamiento invertido.

2.

Aislamiento invertido: Uso de mandilones individualizados para la evaluación de pacientes infectados con microorganismos resistentes.

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9.2. Antimicrobianos definidos por el mapa microbiológico del Servicio Combinaciones factibles en función a nuestro mapa microbiológico

Vancomicina + Piperacilina/Tazobactam

Vancomicina + Carbapenem (Meropenem ó Ertapenem)

Piperacilina/tazobactam + Colistina endovenoso + Amikacina o Gentamicina en nebulización

**Colistina inhalatoria (considerar en pacientes con neumopatías estructurales)

Sulbactam + Colistina endovenoso + Aminoglucósido (gentamicina según nuestro mapa microbiológico) Linezolid

Racionalidad de la elección de la combinación

Inicio de tratamiento empírico en caso de sospecha de staphylococo aureus resistente a meticilina y/o germen gran negativo no fermentador, en paciente sin falla renal aguda con NAV de inicio tardío.

Se ha demostrado biodisponibilidad pulmonar (liquido epitelial bronquial) de la vancomicina adecuada a los 5 días de la terapia. Sin embargo por la biodisponibilidad de la misma los primeros días se recomienda uso de vancomicina en infusión continua y solicitar controles séricos de niveles plasmáticos debiendo estos encontrarse entre 15 y 20mg/l.

La piperacilina/tazobactam deberá indicarse en infusión y a dosis máximas corregidas para función renal.

El descalonamiento del tercer al quinto día de tratamiento luego de resultado de cultivos se podría hacer con levofloxacina u oxacilina según sensibilidad.

Inicio de tratamiento empírico en caso de sospecha de staphylococo aureus resistente a meticilina y/o germen gran negativo (klebsiella, E.coli, Enterobacter) que incluya a enterococo, en paciente sin falla renal aguda.

Se recomienda uso de vancomicina en infusión continua y solicitar controles séricos de niveles plasmáticos debiendo estos encontrarse entre 15 y 20mg/l.

Sospecha o infección demostrada por Pseudomona Aeruginosa multidrogorresistente en pacientes donde estos microorganismos se han identificado como colonizantes previamente.o con cultivos con evidencia de: Pseudomona aeruginosa multidrogoresistente La dosis de Amikacina inhalatoria es 100mg cada 12hr y de Gentamicina inhalatoria es de 80mg cada 8 hr por nebulización.

Colistina inhalatoria debería utilizarse con un mínimo de 7 días hasta negativizar 2 cultivos.

La colistina inhalatoria debe ser administrada inmediatamente posterior a su preparación, debido al efecto tóxico de la colistina a nivel pulmonar.

Colistina requiere corrección renal Sospecha o infección demostrada por Acinetobacter sp.

El sulbactam en nuestro medio se encuentra asociado a cefoperazona o ampicilina, la dosis mínima de sulbactam a considerar es 6 gramos por día.

Si se utiliza ampicilina/sulbactam o cefoperazona/sulbactam se requerirán de 12 a 24 ampollas por día.

Sospecha de infección pulmonar por Sthaphylococo aureus severa o meticilino resistente en paciente que requiere reclutamiento alveolar o PEEP mayor de 10 cmH20 con falla renal aguda.La biodisponibilidad de linezolid en el pulmón a los 5 días es adecuada. Existen estudios de costo-efectividad que favorecen uso de este medicamento comparativamente a la vancomicina.

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Anfotericin B

Infección por candida albicans en caso de no evidenciarse falla renal ni hepática.

Tratamiento empírico en pacientes sin respuesta favorable luego de 3 a 5 días de tratamiento antimicrobiano de amplio espectro en UCI, por sospecha de infección por hongos sin falla renal asociada y considerar Candida score en paciente no neutropénico (Score > 3 requiere tratamiento)

Cancidas (Caspofungina)

Voriconazol

Anidulafungina

Candida score: 1-) Paciente quirúrgico 2-) Nutrición parenteral total 3-) Sepsis Severa 4-) Colonización multifocal por especies de Candida.

Infección por candida sp en caso de evidencia de falla renal aguda o crónica reagudizada asociada, en los cuales el anfotericin B está contraindicado por nefrotoxicidad.

Debe aplicarse por vía intravenosa (IV). Dosis de ataque: 70mg y Dosis de mantenimiento: 50mg por día por 10 a 14 días de tratamiento.

Manejo de micosis invasora por Aspergillus, Candida, Criptococo resistentes a tratamiento convencional o sospecha de micosis invasora en pacientes inmunocomprometidos en pacientes sin falla renal aguda o crónica reagudizada con aclaramiento de creatinina menor de 50ml/hr.

Requiere corrección de dosis para falla hepática.

La dosis es 6 mg/kg c/ 12 horas dosis de carga, luego 4mg/kg dosis de mantenimiento c/ 12 horas por 21 días.

Micosis severas por candida sp, Aspergillus sp o infecciones resistentes a otros tratamientos antifúngicos mencionados en caso de falla multiorgánica con evidencia de falla hepática aguda y/o falla renal aguda o crónica reagudizada. Este antifúngico tiene menores efectos colaterales y no requiere ajuste de dosis en caso de fracaso de órganos hepático o renal.

La dosis es 200 mg de carga, luego 100 mg ev cada 24 horas en 1 hora de infusión y por 14 días de tratamiento

Antibiótico

Farmacocinética

Farmacodinámica Grado de penetración a nivel pulmonar

Forma de indicación y dosis

Corrección renal o hepática

Meropenem

Tiempo dependiente

Bactericida contra gram negativos incluida pseudomona No es activo contra Stenotrophomona maltophylia Actividad baja sobre enterococo faecalis Buena acción contra anaeróbicos

2gr c/8hr ev.

Infusión ev en 3 horas continuo Con 3hr como infusión corta es suficiente por el efecto postantibiótico.

Dep. renal 10-50 ml/min 1 g c/12 hr.

Dep. renal < 10 ml/min 0.5 g c/24hr Post HD 500 mg adicional

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Piperacilina/ tazobactam

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Tiempo dependiente

Tv1/2 = 1.2hr Aumento de concentraciones séricas con falla renal Dep Cr < 20ml/min

Ceftazidime

Tiempo dependiente Tv1/2= 1.4 a 2hr

Levofloxacina

Dosis dependiente

Colistina endovenosa

Tiempo dependiente

Buena penetración en pulmones.

No es activo contra Stenotrophomona maltophylia Actividad baja sobre enterococo Buena acción contra anaeróbicos CIM =8ug/ml para enterobacterias CIM =16ug/ml para gran positivo CIM =64 ug/ml para pseudomona aeruginosa.

16/2 gr (Pip/Tz) Infusión continua en 24hr.

Dep. renal <10ml/min 6/0.725g (Pip/Tz).

Post HD 0.75 gr adicional.

6gr en infusión continua de 24hr.

No tiene efecto post-antibiótico significativo Bactericida Distribución pulmonar a nivel epitelial y en macrófagos alveolares superior a la cirprofloxacina Cmax/CIM > 10 se potencia acción bactericida y se reduce la inducción de resistencia AUC/CMI > 30 óptimo para infecciones gram positivos AUC/CMI > 100 óptimo para infecciones gran negativos e intracelulares.

Activa contra Acinetobacter, Enterobacter, Klebsiella, Pseudomona.

Dep renal 10-50 ml/min 8/1 gr (Pip/Tz)

750 mg C/24 horas ev.

Dep. renal 10-50 ml/min 2-4gr/día Dep. renal <10ml/min 1-2gr/día Post HD: 1gr adicional Dep renal 20-50 ml/min 750mg c/48 horas.

Dep. renal <20ml/min 500mg c/48 horas.

Post HD 500mg

5mg/kg/día dividido en 2 a 4 dosis (100mg cada 6 a 12 horas) Dar el 50% de la dosis por dia en 3 a 5 minutos y el resto en infusión continua en 24hr.

75mg c/12hr (Cr:1.31.5; DepCr 40-70 ml/kg) 60mg c/12hr (Cr:1.6-2.5; DepCr 25-40ml/hr) 100mg c/36hr (Cr >2.6; DepCr < 25ml/kg)

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Colistina inhalatoria

Vancomicina

Linezolid

XIII.

Activa en Pseudomona multidrogorresistente

Tiempo dependiente

Dosis dependiente

Concentración en liquido epitelial bronquial óptimo a los 5 días de tratamiento, requiere monitoreo de controles séricos Concentración en líquido epitelial bronquial óptimo a los 5 días de tratamiento.

Si el peso es menor 40kg: 80mg (1 millón de unidades) cada 12 hr Si el peso es mayor de 40kg: 160mg cada 12 hr 1 gr c/12 horas en Infusión

No corrección

Dep renal 10-50 ml/min 1gr c/24-96 hr Dep. renal <10ml/min 1gr c/4-7 días.

600 mg C/12 horas

No requiere corrección renal

COMPLICACIONES 1. Injuria asociada a ventilador mecánico: Barotrauma, ateletrauma, biotrauma 2. Neumotórax por barotrauma o por ruptura de bulas, fistulas broncopleurales 3. Empiema 4. Infecciones multidrogoresistentes 5. Trombosis venosa profunda y embolismo pulmonar 6. Estancia hospitalaria prolongada 7. Aumento de morbilidad y mortalidad 8. Efectos colaterales de importancia de fármacos antimicrobianos

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Fármaco

Hipersens ibilidad/ cutáneas

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Hematológico

Nefrotoxicidad

Vancomicina

X (neutropenia luego de la primera semana)

X (si el fármaco es administrado con otros medicamentos nefrotóxicos)

Linezolid

X (trombocitope nia)

Hepatotoxicidad

Gastro Intesti nal X

Neurológicos

X

X

X

X

X

X

X

Levofloxacina

Piperacilina/ tazobactam

X

Meropenem

X

Colistina

XIV.

X

X

X (convulsiones, parálisis respiratoria, confusión mental, etc)

ANEXOS

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ANEXO 1: PROCEDIMIENTO HIGIENE OROFARINGE 1.- Técnica realizada por 1 enfermero(a) y un técnico(a).

2.- Brindar intimidad al enfermo.

3.- Explicar al paciente lo que se va a hacer (si está consciente).

4.-Preparar material.

5.- Lavado de manos y colocación guantes estériles.

6.- Cabecera 45° (salvo contraindicación).

7.- Colocar toalla o papel toalla para proteger el tórax del paciente.

8.-Aspirar vía endotraqueal, nasal y orofaringe, según procedimiento estéril.

9.- Revisar cavidad oral e inspeccionar estado de la mucosa y labios.

10.-Valorar el uso de cánulas de guedel para evitar mordedura de TET y mejorando la realización de la técnica.

11.-Comprobar cuff (20-30 mmHg) .

12.-Con jeringa de 10 ml. Se irriga la cavidad oral y aspiración suave con sonde de pequeño calibre y de forma intermitente sin dañar mucosas.

13.- Cepillar con pasta dental lengua, dientes, encías con cepillo y torundas, luego usar colutorio de clorhexidina y finalmente la pasta faríngea.( cada 6 hrs.)

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14.- Cambio de cinta de sujeción de TET. 15.- Aplicar lubricante hidrosoluble como por ej. Barra de mantequilla de cacao. En labios cada 2hrs. (porque la sequedad y grietas favorecen la proliferación de bacterias).

16.- Retirar material.

17.- Control de estabilidad respiratoria del paciente.

18.-Desechar guantes, lavar manos.

19.-Documentar procedimiento de enfermería, incluyendo observaciones pertinentes.

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ANEXO N° 2: LISTA DE VERIFICACION DE OBJETIVOS DIARIOS Fecha:

Turno

PREVENCION DE ASPIRACION Y NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MEDIDAS PARA REDUCCION DE DESTETE

SI

8.00am8:00pm Se

No procede

Efectúa

No requiere

1- La causa de fondo que llevo al paciente al soporte ventilatorio y/o UCI fue identificada?

2- ¿Se determinó el mayor riesgo para el paciente y como puede reducirse?

3- ¿Está la cabecera del paciente a 30 - 45°?

4- ¿Se ha efectuado la medición de cuff del tubo endotraqueal?

5- Se ha suspendido sedación* según guia del servicio. ¿Si requiere sedación RASS 0 a -2 6- Se ha valorado el retiro de protectores gástricos (ranitidina/omeprazol) 7- Ectoscópicamente el aseo oral es suficiente, se ha verificado uso de cepillo dental 8- Se ha indicado clorhexidina para lavado de cavidad oral cada 6 horas 8- ¿La hoja de monitoreo ventilatorio esta actualizada?

9- ¿Se ha valorado la PRUEBA DE T en T o Prueba CPAP? PREVENCIÓN DE REDUCCIÓN DE INFECCIONES ASOCIADAS A DISPOSITIVOS Y CATETERES 10- ¿El CVC necesita cambio o puede ser retirado?

11- ¿Se evidencia curación adecuada y cuidado de cateter según guia del servicio?

12- ¿La línea arterial ya se retiró o puede ser retirada?

13- ¿La sonda vesical ya se retiró o puede ser retirada?

MEDIDAS GENERALES ADICIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE CRÍTICO 14- ¿Están programadas las alarmas del ventilador mecánico y monitores?

15- ¿Recibe analgesia el paciente?.

16- Si recibe opiodes ev. ¿Puede reducirse la dosis o cambiar a un analgesico no opiode?

17- ¿Se ha indicado reducción gradual de inotrópico y objetivo de PAM? 18- ¿Ha iniciado nutrición enteral (NET)?

19- Si hay problemas en la NET:¿Ha indicado metoclopramida o bomba en infusión NET? 20- ¿Hoja de cultivos está actualizada y pac. con atb adecuado?

21- ¿Alguna medicación puede pasar a V.O ó corregirse según función renal?

22- ¿Tiene control de glucosa sérica y terapia para control de la misma?

PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO VENOSO Y TROMBOEMBOLISMO PULMONAR 23- ¿Está recibiendo heparina profiláctica?

24- ¿Tiene medias antiembólicas y/o sistema de compresión neumática?

25- ¿Puede ser dado de alta de UCI?, si no anotar porque * Se refiere a la sedación con midazolam o propofol, no se considera uso de fentanilo Médico Asistente de turno responsable del checklist (firma y sello) Enfermera asistencial responsable del turno evaluado (firma y sello) Nombre del paciente:

Cama Nro:

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ANEXO N° 3: A. ESCALA DE SEDACIÓN – AGITACIÓN

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ANEXO N° 4: ALGORITMO DE DIAGNÓSTICO DE NAV DEFINIDO

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ANEXO N° 5: LISTA DE VERIFICACION DE DIAGNOSTICO NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR (NAV) DEFINIDO PACIENTE: I. FACTORES DE RIESGO 1 Ti empo en venti l a ci on meca ni ca

(> 3 dias, entre 5 y 15 , consignar si > 15d)

UCI:

N° CAMA

9 Shock a l i ngres o de l a UCI 10 Enf.Pul mona res y us o de PEEP ELEVADO

2 Eda d (> 60 a ños )

11 Tra uma

3 Uti l i za ci ón de a nti bi oti cotera pi a previ a a l dx

12 Es ta do de coma (gl a s gow < 8)

4 Broncoa s pi ra ci ón ma s i va

13 Enfermeda d neuromus cul a r

5 Pos i ci on s upi na pri mera s 24 hr

14 Intuba ci ones múl ti pl es

6 Us o de bl oquea dores H2 o i nhi bi dores de bomba

15 Intua ci ón en s i tua ci ón de emergenci a

7 Fa l l a mul ti orgá ni ca (SOFA)

16 Ni vel es s éri cos de a l bumi na ba ja

8 APACHE II (> 16)

17 Inmunos upres i on

OTROS:

II. CRITERIO CLINICO A. CONDICION CLINICA A: PACIENTE SIN COMPROMISO PULMONAR PREVIO QUE SE CONECTA A VENTILADOR MECANICO POR CAUSAS NO PULMONARES A.1.

Secreción purulenta a las 48 hr de conexión a ventilador A.2.

Monitoreo oxigenatorio o ventilatorio alterado no transitorio registrado 2 veces * A.3.

Fiebre o hipotermia A.4.

Cambios sistémicos: Alteración hemodinámica, neurologica * Reducción de PaFi02, necesidad de aumentar Fi02 y/o PEEP

B. CONDICION CLINICA B: PACIENTE CON COMPROMISO PULMONAR PREVIO COMO CAUSA DE CONEXIÓN A VENTILADOR MECÁNICO B.1.

Secreciones bronquiales incrementadas o purulentas luego de 72hr de antibioticoterapia adecuada B.2.

Monitoreo oxigenatorio o ventilatorio alterado no transitorio registrado 2 veces * B.3.

Fiebre o hipotermia B.4.

Cambios sistémicos: Alteración hemodinámica, neurologica * Reducción de PaFi02, necesidad de aumentar Fi02 y/o PEEP

III. CRITERIO RADIOLOGICO

IV. CRITERIO MICROBIOLOGICO 4.1 CUALITATIVO

Germen por cultivo secrecion bronquial Forma de obtención de muestra sensible a: resistente a: Germen por hemocultivo sensible a: resistente a: 4.2 CUANTITATIVO

V. CRITERIO DE EXCLUSIÓN DIAGNÓSTICA (REEVALUACIÓN A LAS 48HR) 5.1 RESOLUCIÓN CLINICA Y RADIOLOGIA A LAS 48HR DE DX NAV PROBABLE 5.2. CONFIRMACION DE ALGUNO DE LOS SIGUIENTES DIAGNÓSTICOS Traqueobronquitis Edema pulmonar resuelto Atelectasia resuelta Fracaso a destete por causa no infecciosa

CONCLUSION A LAS 48 DE HORAS DE REEVALUACIÓN NEUMONIA ASOCIADA VENTILADOR DEFINIDA

COMPROMISO RESPIRATORIO NO NAV

(con germen identificado) (sin germen identificado)

(con colonización bacteriana) (sin colonización bacteriana)

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ANEXO N° 6: SCORE CPIS CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) Puntos Temperatura 36,5-38,4º C 38,5-38,9º C < 36,5º C ó > 38,9º C Leucocitos 4.000-11.000/mm3 < 4.000 o > 11.000 > 50% cayados

0 1 2

0 1 Añadir 1 punto

Secreciones traqueales Ausentes Secreciones no purulentas Secreciones purulentas

0 1 2

Oxigenación: pO2/FiO2 > 240 o SDRA pO2/FiO2 < 240 y no SDRA

0 2

Radiografía de tórax No infiltrados Infiltrado difuso Infiltrado localizado

0 1 2

Progresión del infiltrado Sin progresión Con progresión

0 2

Cultivo del aspirado Poco o nulo crecimiento Crecimiento moderado o intenso Visualización en el Gram

0 1 Añadir 1 punto

Interpretación score CPIS : CPIS < 6: NAV posible; CPIS > 6: NAV probable, paciente debe recibir terapia empírica de amplio espectro; CPIS luego de resultado de cultivo > 6: NAV altamente probable.

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PREVENCIÓN Y MANEJO DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR MECÁNICO (NAV)

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