DEFINICION Es la provisión de soporte ventilatorio a través
de la vía respiratoria del paciente usando una mascarilla, boquilla o cualquier dispositivo que no invada la vía aérea, con el objetivo de mejorar la insuficiencia respiratoria y mantener una adecuada oxigenación tisular. La ventilación no invasiva con presión positiva (NPPV: Es aquella en la que la interfase entre el paciente y el ventilador es una mascarilla nasal, facial u otro tipo de aditamento que elimine la necesidad de intubar o canular la tráquea del mismo. En Kinnear W, Et al. BTS Guideline Non InvasiveVentilation in AcuteRespiratoryFailure. Thorax 2002;57:192-211.
Epidemiología • * En el Reino Unido se usa en el 20% de hospitalizados
por EPOC. • * En Francia, Suiza y España en el 10-67% de hospitalizados en UCI’s. • * Se a calculado que hasta el 70% de todas las formas de insuficiencia respiratoria mejora o se corrige con la VMNI. • * No ha sido valorado en pacientes postquirúrgicos.
INDICACIONES Insuficiencia respiratoria aguda
– EPOC Agudizado – Edema Agudo Pulmonar – Crisis Asmática Grave – Neumonía – Bronquiolitis – Parálisis Frénica pos quirúrgica – Enfermedad Intersticial Aguda Pulmonar – Síndrome de Guilláin Barré
INDICACIONES Insuficiencia Respiratoria Crónica Hipercárbica – Síndromes de hipoventilación alveolar por afectación del SNC – Alteraciones de la médula espinal (Sección medular, poliomelitis, atrofia muscular espinal) – Enfermedades neuromusculares (Miastenia grave, distrofias musculares, miopatías) – Alteraciones de caja torácica (xifoescoliosis, malformaciones costales) – Síndrome de apnea obstructiva del sueño – Fibrosis Quística
Selección de Pacientes Signos y síntomas de fallo respiratorio agudo: Disnea severa con FR > 24 respiraciones/minuto Uso de musculatura accesoria, asincronía
toracoabdominal
Anormalidades del intercambio de gases PaCO2 > 45, pH < 7,35 PaO2/FiO2 < 200 Sat <92% con FiO2 =50% Mehta S, Hill N. State of the Art. Noninvasive Ventilation
La mejoría del pH y pCO2 tras 1 hora es el
mejor factor predictivo de éxito de la VMNI. Posteriormente se debe repetir la determinación a las 4-6 h de su aplicación.
Sin embargo, su aplicación precoz en el servicio
de urgencia puede provocar un aumento de la mortalidad al demorar la aplicación de la ventilación invasiva. Cabe señalar que, en enfermedades agudas no reversibles de forma rápida como la sepsis, el infarto miocárdico complicado y las neumonías severas, la NPPV tiene altas posibilidades de fallar por lo que no se recomienda.
Efectos de la VMNI :Presión durante la Inspiración Descanso muscular, aliviando la fatiga Aumenta el volumen corriente, mejora la
ventilación alveolar
Presión durante la Espiración: Recluta alvéolos colapsados Contrarresta el efecto de la Auto-PEEP en los
enfermos obstructivos
CONTRAINDICACIONES • Paciente agitado o poco colaborador.
• Disminución SEVERA del nivel conciencia • Vómito o secreciones excesivas • PCR o paro respiratorio • Coma • Shock o alteración hemodinámica grave.
• Trauma facial, quemadura, cirugía, o anormalidades que interfieran con el ajuste de la máscara
CONTRAINDICACIONES
Cirugía oral, esofágica o gástrica reciente Neumotórax no drenado Obstrucción intestinal Hemorragia Digestiva no controlada
VENTAJAS • Fácil de colocar y retirar. • Conserva las defensas de las vías aéreas
altas contra aspiración y neumonía ( infección respiratoria asociada a la ventilación)
• Se evita trauma de hipofaringe, laringe y traquea, y complicaciones post extubación (disfonía,estridor, estenosis traqueal) Edema de la glotis.
VENTAJAS • Permite la tos y eliminación de secreciones • Permite el habla y la deglución. • No requiere sedación • Evita la atrofia muscular • Facilita el destete • Permite el movimiento del paciente • Disminuye el riesgo de complicaciones • Disminuye la estancia hospitalaria
DESVENTAJAS No aseguramos ni protegemos la vía aérea, ni
una ventilación exacta (fugas...) . No sustituye a la TET, sino que la precede, intentando evitarla.
COMPLICACIONES Las complicaciones suceden solo en el 15% de los pacientes y no suelen ser graves: • Lesiones en piel, sobre todo a nivel nasal, que puede llevar incluso a la necrosis. • Distensión gástrica.
• La neumonía y barotrauma son menos frecuentes que con la ventilación invasiva. • Conjuntivitis. • Neumotórax • Alteración en la anatomía nasal o facial que impidan la adaptación a las mascarillas.
REACCION DEL PACIENTE CON LA VMNI • Disminuye la disnea. • Disminuye la frecuencia respiratoria. • Disminuye los signos de trabajo respiratorio excesivo, este efecto suele ser rápido, en especial la disnea y la taquipnea, que disminuyen antes de que se observe una mejoría significativa en el intercambio de gases. Nota: Si la respuesta clínica es negativa durante la primera hora, es muy probable que el paciente necesite intubación y ventilación invasiva.
MODALIDADES DE LA VMNI • CPAP (Presión positiva contínua en la vía aérea). Se genera un nivel de presión positiva en la vía aérea mediante un flujo contínuo, esta modalidad se encuentra limitada a pacientes con apneas.
CPAP. Efectos Oxigenación y Ventilación Reduce el colapso alveolar, reclutando
alvéolos para el intercambio gaseoso (aumenta CRF), disminuyendo así el Shunt. Modo de VMNI más utilizado Programamos la presión que el equipo debe suministrar tanto en la fase inspiratoria como espiratoria El Volumen Corriente depende de la presión programada y de la mecánica torácica del paciente (resistencia y distensibilidad)
VMNI limitada por presión Modo PSV: ciclado por flujo Modo PCV: ciclado por tiempo Cada uno de ellos puede ser Espontáneo (S): todas las fases inspiratorias son desencadenadas por el paciente (trigger) Espontáneo-Controlado (S/T): si pasa un determinado tiempo sin detectar esfuerzo inspiratorio, la máquina pasa a fase inspiratoria. Se programa FR Controlado (T): solo PCV. Todas las fases inspiratorias se deben al equipo. FR
BIPAP (Presión de soporte binivel), esta se
produce como consecuencia de la diferencia de presiones entre la inspiratoria IPAP y la espiratoria EPAP, permite la sincronización con las respiraciones del paciente
IPAP
– Controla la ventilación, a mas IPAP mas VC se generará durante la fase inspiratoria. • EPAP – Controla el volumen residual debido a que mantiene la vía aérea abierta y los alveolos distendidos.
Dependiente de rama o flujo inspiratorio – Con este parámetro se puede variar la
velocidad y la forma de entrada de aire a las vías aéreas, entre mas lento entre el aire, mas larga será la duración del tiempo de rampa. Si es mas rápida la entrada de aire será mas brusco y el paciente luchará con esta sensación. FiO2 – Dependerá de la necesidad del paciente
TECNICA • Las primeras horas son fundamentales para el
éxito y se requiere de personal especializado a la cabecera del paciente. • El paciente debe estar monitorizado con oxímetro de pulso y gasometrías. • Se requiere conocimientos teóricos y prácticos sobre ventilación mecánica y fisiopatología a tratar. • Detección y resolución de problemas relacionados con la técnica ( fugas, hipoventilación)
METODOLOGIA
• Confirmar la indicación. • Selección del paciente. • Elección de la mascarilla.
MASCARILLA NASAL • Ventajas: Menos espacio muerto, menor claustrofobia, menos complicaciones en vómito, permite espectoración y alimentación. • Inconvenientes: Si abre la boca se pierde la efectividad.
Mascarilla Facial • Ventajas: El paciente disneico puede respirar por la boca, menor fuga por lo que hay una mayor eficacia. • Inconvenientes: Mayor grado de claustrofobia, puede haber broncoaspiración en caso de vómito, el paciente no puede deglutir ni expectorar.
Posici贸n del paciente.
CONCLUSION ď&#x201A;§ Al enfrentar pacientes con insuficiencia
respiratoria, el mĂŠdico debe considerar el uso de la ventilaciĂłn no invasiva como una alternativa eficaz para aquellos que requieren soporte ventilatorio y cooperan ya que esta puede ofrecer menos incomodidad y menos complicaciones.
La ventilación no invasiva con presión
positiva no previene la necesidad de reintubación ni reduce la mortalidad en pacientes con falla respiratoria después de la extubación.1
1. Esteban A, Frutos-vivar F Et Al. Noninvasive Positive-pressure Ventilation For Respiratory Failure After Extubation. N Engl J Med 2004;350:2452-60.
En pacientes con falla respiratoria aguda la
ventilación no invasiva es igual de efectiva que la ventilación convencional (invasiva mecánica) para el mejoramiento del intercambio gaseoso y esta asociada con menos complicaciones serias y estancias en la unidad de cuidados intensivos mas cortas.2
2. Antonelli M, Conti G et al. A Comparison Of Noninvasive Positive-pressure Ventilation And Conventional Mechanical Ventilation In Patients With Acute Respiratory Failure. N Engl J Med 1998;339:429-35.