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Facultad de Ciencias Agrarias Centro Regional Santa Fe Licenciatura en Nutrición

“COMPARACIÓN DE LA ADHERENCIA NUTRICIONAL Y FARMACOLÓGICO ENTRE LOS TRATAMIENTOS SUSTITUTIVOS DEL RIÑÓN, HEMODIÁLISIS Y DIÁLISIS PERITONEAL EN LOS PACIENTES QUE ASISTEN AL CENTRO DIAVERUM ARGENTINA, SEDE SANTA FE, EN EL MES DE MARZO DE 2017".

Tesina presentada para completar los requisitos del Plan de Estudios de la Licenciatura en Nutrición.

Alumnas: DIEGO, MANUELA. DI LUCCA ANAEL, MARIA VICTORIA. Directora: LICENCIADA EN NUTRICIÓN, TRIONI ROSSANNA.

ABRIL 2017

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ALUMNAS:

DIEGO MANUELA.

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DI LUCCA ANAEL MARIA VICTORIA.

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DIRECTORA:

TRIONI ROSSANNA.

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PAGINA DE APROBACION TRIBUNAL EVALUADOR Lic. Tirado Vigil Loreley. ---------------------------Lic. Stamatti Delfina. ---------------------------Dr. Yossen Damian. ---------------------------Fecha: Calificaciรณn:

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Agradecimientos:

A nuestra querida tía Olga, quien nos dedicó gran parte de su tiempo en ayudarnos a concluir esta investigación. A nuestros familiares pilares, de nuestras vidas, por el apoyo, cariño y estimulo brindado. A nuestros amigos de la vida que tanto nos acompañaron, escucharon y bancaron en todo momento. A Emiliano, por apoyarme siempre. A nuestra directora Rossanna, por habernos iniciado en este estudio. A los profesionales de DIAVERUM S.A, que nos brindaron información y nuevos conocimientos cuando lo necesitábamos. A los pacientes que colaboraron con la realización de las encuestas. A mi gran amiga y compañera Anael por haberme elegido para concluir esta etapa tan importante de mi vida. A mi gran amiga y compañera Manuela por haberme elegido para concluir esta etapa tan importante de mi vida.

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Dedicatoria:

Dedicada a nuestras familias, principalmente a Valentín que siempre nos acompañó y guío en cada paso que dimos con mucho afecto.

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RESUMEN: Como el título lo indica en esta investigación se trabaja con la ERC y sus tratamientos. La enfermedad renal crónica es una patología en la que los riñones dejan de funcionar y es por este motivo que los enfermos deben someterse a los tratamientos sustitutivos del riñón: hemodiálisis y diálisis peritoneal. Al iniciar dicho tratamiento se genera un abrupto y gran cambio en el estilo de vida ya que existen nuevos horarios y días fijos para realizar el tratamiento, cambios en los hábitos alimentarios, en la vida social y en los aspectos psicológicos. Al iniciar esta terapia sustitutiva del riñón hay dos tipos de prescripciones, la nutricional en la que se plasma los alimentos que deben restringir y los que si pueden consumir, y la farmacológica que consta de la toma de un medicamento: quelantes. En base al cumplimiento de dichas prescripciones, evaluamos la adherencia del paciente en ambos tratamientos y luego los comparamos. El objetivo general de este estudio fue Descubrir las diferencias/semejanzas que existen entre las adherencias a los tratamientos de hemodiálisis y diálisis peritoneal. Este estudio es descriptivo y transversal, los datos que obtuvimos en el fueron evaluados atravez de Excel y el programa estadístico SPSS. Palabras claves: Riñones, enfermedad renal crónica, hemodiálisis y diálisis peritoneal, adherencia.

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INDICE Introducción…………………………………………………………………….……………. 8 Fundamentación y justificación……………………………………………………………11 Capítulo 1 - Marco teórico………………………………………………………………...13 1.1 Anatomía y fisiología del riñón……………………………………………………….14 1.2 Funciones de los riñones……………………………………………………………..16 1.3 Insuficiencia renal crónica……………………………………………………….……17 1.4 Diálisis…………………………………………………………………………….…….21 1.5 Adherencia al tratamiento…………………………………………………………….31 1.6 Cuidados nutricionales en ambos tratamientos……………………………………32 1.7 Cuidado farmacológico…………………………………………………………….....38 1.8 Educación…………………………………………………………………………..….39 Capítulo 2 – Antecedentes…………………………………………………………….…42 Capítulo 3 - Justificación………………………………………………………….……...50 Capítulo 4 – Diseño metodológico……………………………………………..………..52 4.1 Planteamiento del problema……………………………………...……………..52 4.2 Hipótesis…………………………………………………………………………..52 4.3 Objetivos…………………………………………………………………….…….52 4.4 Localidad trabajada y periodo de investigación…………………………...….53 4.5 Tipo de diseño………………………………………………………………..…..53 4.6 Sector estudiado………………………………………………………….……...53 4.7 Variables……………………………………………………………………...…..55 4.8 Técnicas e instrumentos……………………………………………………...…60 Capítulo 5 – Trabajo empírico…………………………………………………………...65 5.1 variables descriptivas sociodemográficas……………………….…………….65 5.2 Análisis de las variables estudiadas………………………………………..….67 Capítulo 6 – Discusión………………………………………………………………....109 Capítulo 7 - Conclusiones……………………………………………………………115 Bibliografía…………………………………………………………..…………………. 124 Anexos…………………………………………………………………...………………130

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INTRODUCCION

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En los últimos años las Ciencias de la Salud han comenzado a poner énfasis en la importancia de una ingesta adecuada, y en tal sentido se han realizado numerosos estudios que demuestran que la alimentación es un pilar fundamental para la prevención de enfermedades, dado que mejora el pronóstico y retrasa la progresión de patologías crónicas. Es así que se tornan de gran importancia las acciones que tiendan a la modificación y adaptación de la alimentación, dependiendo de la patología. Ahora bien, en un organismo sano, son los riñones los encargados de eliminar sustancias que ingresan a través de la alimentación y que no deben acumularse en él ya que podrían ser dañinas, por eso cuando estos funcionan de modo deficiente, tales sustancias se almacenan y actúan como tóxicas. Por ello, en enfermos renales es necesaria y favorable una intervención dietética como así también farmacológica, para mantener y/o recuperar un óptimo estado de salud. Por todo lo expresado es imprescindible controlar en forma adecuada el cumplimiento de las prescripciones de los profesionales para alcanzar una correcta adherencia. En este estudio nos basaremos en la importancia de la adherencia a los tratamientos sustitutivos del riñón, en los aspectos nutricionales y farmacológicos, a partir de la siguiente pregunta que nos hicimos para comenzar nuestro trabajo ¿Los pacientes cumplen con las prescripciones médicas y nutricionales? Para poder abordar la problemática en forma científica se elaboró un marco teórico para dar cuenta de los principales conceptos para construir las herramientas útiles para luego realizar el trabajo empírico. Por otra parte se elaboró un estado del arte a partir de la búsqueda de distintas investigaciones que trataran la misma o similar DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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problemática, y recurrimos a experiencia de no más de 5 años de antigüedad que se llevaron a cabo en Europa, América Latina y Argentina. Luego de construir la estrategia metodológica adecuada para un trabajo descriptiva, comenzamos a aplicar una encuesta a los pacientes que están bajo tratamiento; también se llevaron a cabo observaciones participantes y charlas con los distintos profesionales que allí se desempeñan. De todas estas acciones surgieron datos que posibilitaron la elaboración del informe que presentamos a continuación.

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FUNDAMENTACION Y JUSTIFICACION

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En la actualidad existe una gran preocupación por el creciente número de personas con patologías crónicas, dando importancia en este estudio a la enfermedad renal crónica (ERC), la cual es una carga sanitaria global con un alto costo económico para los sistemas de salud y es un factor de riesgo independiente para otras patologías. Todas las etapas de la ERC están asociadas con mayores riesgos de morbilidad cardiovascular, mortalidad prematura y / o disminución de la calidad de vida. Esta patología suele ser asintomática hasta etapas avanzadas, provocando un impacto negativo en la salud del paciente. La importancia de nuestro estudio radica en la adherencia tanto nutricional como farmacológica de pacientes en tratamientos sustitutivos del riñón, es para evaluar el nivel de cumplimiento de las prescripciones indicadas y así mismo, si es necesario, incrementar intervenciones médicas, nutricionales y educativas por parte del equipo de salud a cargo tanto a los pacientes y su entorno. Nuestro interés de realizar dicho estudio, surge a partir de la realización de nuestras prácticas profesionales finales en las instalaciones del centro de diálisis DIAVERUM S.A sede Santa Fe, al establecer contacto con los pacientes, dialogar con ellos y obtener acceso a sus historias clínicas, pudimos notar falencias en cuanto a la adherencia que ellos tienen en relación a las indicaciones médicas y nutricionales, lo que motiva nuestro interés por la temática investigada.

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CAPITULO 1.

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1. MARCO TEORICO: 1.1 Anatomía y fisiología del riñón. Para abordar nuestra investigación tendremos en cuenta en primer lugar la descripción de los riñones desde el punto de vista anatómico y fisiológico. Son órganos pares, de color pardo-rojizo, con forma de alubia, miden entre 10-12 cm de largo y entre 7- 5 cm de ancho y 3 de espesor, individualmente pesan entre 120-150 gramos. Se localizan a cada lado de la columna vertebral, extendiéndose desde la última vértebra dorsal (D12) hasta la tercera vértebra lumbar, el riñón derecho se encuentra un poco más bajo que el izquierdo debido a que el hígado ocupa espacio por encima de este. Del centro de cada una de estas vísceras, se encuentra una escotadura llamada hilio renal, el cual está limitado por dos labios, uno anterior y otro posterior y se continua por una cavidad denominada ceno renal, que se extiende hacia el interior, por esta zona circulan los vasos y los nervios renales, así como el extremo terminal superior del uréter, que tiene forma de embudo a lo que se llama pelvis renal. (Tortora, Derrickson, 2009, p.10011004) Por otra parte tal como señalan Thibodeau, Patton ( 2007) cada riñón está cubierto por 3 capas de tejido, la más profunda es la cápsula fibrosa (renal), es lisa, de tejido conectivo denso y regular, sirve como una barrera contra los traumatismos y ayuda a la mantención de la forma del riñón. La capa intermedia es llamada cápsula adiposa, es una masa de tejido graso que rodea a la cápsula renal, tiene efecto protector y de sostén; finalmente, la capa superficial, que se denomina fascia renal, es una capa fina

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de tejido conectivo denso, irregular que fija el riñón a las estructuras que lo rodean y a la pared abdominal. ( p. 408-420) Ahora bien, histológicamente se observan dos regiones, un área superficial o región externa de color rojiza y textura lisa llamada corteza renal y una región profunda de color pardo rojizo: la médula renal. Ésta presenta alrededor de 12 estructuras cuneiformes conocidas como pirámides renales, la base de las mismas está dirigida hacia la corteza renal y su vértice, conocido como papila renal, se orienta hacia el hilio renal. Así mismo el tejido cortical penetra a la médula entre las pirámides, formando columnas renales. Por lo expuesto, un lóbulo renal está compuesto por una pirámide renal, la parte de la corteza que lo rodea y la mitad de cada columna adyacente. Juntas, la corteza renal y las pirámides constituyen el parénquima (porción funcional del riñón) y dentro de este se encuentran las unidades funcionales del órgano llamadas nefronas, que puede observarse microscópicamente a partir del parénquima renal, constatando que existen alrededor de 1,5 a 2 millones en cada riñón. Según la ubicación en el parénquima, se distinguen las nefronas corticales (80%) con el corpúsculo situado en la zona más externa de la corteza y las nefronas yuxtamedulares que tienen el corpúsculo situado en la zona de la corteza próxima a la médula.( Tortora, Derrickson, 2009, p.1005-1008) Tal como expresa Avendaño L (2015) “Cada unidad funcional consta de un corpúsculo renal, constituido por los capilares glomerulares alojados en la cápsula de Bowman y un túbulo renal, que nace seguido de dicha cápsula, con la función de concentrar el filtrado hasta conseguir una orina DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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definitiva, la misma se forma mediante los siguientes procesos: filtración, reabsorción y secreción” (p.103) El primero hace referencia al movimiento del agua y los solutos desde el plasma del interior de los glomérulos a través de la membrana cápsuloglomerular hasta el espacio capsular de la cápsula de Bowman, el segundo reseña los movimiento de las moléculas desde los túbulos hacia la sangre peritubular y por último, el tercer paso indica el movimiento de las moléculas para su excreción, desde la sangre peritubular hasta el túbulo. Éste consta de cuatro segmentos, el túbulo contorneado proximal, el asa de Henle, el túbulo contorneado distal y el túbulo o conducto colector. Por otra parte la orina que se forma en la nefrona drena por conductos papilares, desembocando en los cálices menores y mayores, que se unen para formar un gran colector común: la pelvis renal, que se va estrechando a medida que abandona el hilio para formar el uréter. (Avendaño, 2015, p.194-205) 1.2 Funciones de los riñones: Estas son según Avendaño (2015) las funciones del riñón: -

“Homeostasis del medio interno: 

Regulan el equilibrio ácido – base.



Regulan el equilibrio de líquido y electrolitos.



Regulan el equilibrio entre la ingestión de nutrientes y la excreción de desechos metabólicos.

Funciones metabólicas: DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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

Metabolismo del nitrógeno.



Desanimación de aminoácidos.



Producción de glucosa.



Conversión de sustancias tóxicas en compuestos excretables.

Funciones hormonales: 

Conversión final de vitamina D en su forma activa.



Metabolismo del calcio y fósforo.



Control de la tensión arterial.



Síntesis de factor eritropoyético”. (P.208-215)

1.3 Insuficiencia renal crónica: Luego de la descripción anatómica, fisiológica e histológica nos adentramos en la descripción de lo que se conoce en las Ciencias Médicas como Insuficiencia Renal Crónica (IRC). Avendaño (2015) “denomina de este modo, presencia de daño renal por un período mayor a 3 meses, evidenciado por alteraciones de la función renal que derivan de anormalidades patológicas - estructurales o funcionales - con o sin descenso del filtrado glomerular que incluyen alteraciones en la composición de sangre u orina y/o alteraciones en estudios de imagen. Es decir un índice de filtrado glomerular estimado o medido menor a 60 ml/min por al menos tres meses. Ahora bien, en función de lo expresado en los considerados de la IRC, es indispensable repetir la medición a los 3 meses antes de establecer el diagnóstico.” (p.801-807)

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Causas de la IRC Determinado el diagnóstico, es necesario investigar en torno a las causas que producen la IRC. De las fuentes consultadas surgen las siguientes: Una de ellas es la Diabetes. La OMS la define como “una enfermedad crónica que aparece cuando el páncreas no produce insulina suficiente o cuando el organismo no utiliza eficazmente la insulina que produce. Esta es una hormona que regula el azúcar en la sangre”. OMS (2016), diabetes. Recuperado el 14 de febrero de 2017. Hay dos tipos de diabetes, tipo 1 y tipo 2. En la primera el organismo no produce suficiente insulina para ocuparse del azúcar que hay en la sangre. En la segunda el organismo no utiliza de forma efectiva la insulina que se produce. Si la diabetes no se controla de forma adecuada, el azúcar empieza a acumularse en la sangre. Como estos órganos poseen gran cantidad de vasos sanguíneos, con el tiempo, los niveles altos de azúcar en la sangre pueden hacer que éstos se estrechen y se obstruyan, sin suficiente cantidad de sangre, los riñones se deterioran y la albúmina (un tipo de proteína) atraviesa estos filtros y termina en la orina, donde no debería estar. National Kidney Fundation (2016), recuperado el 14 de febrero de 2017. Aunque el tratamiento de la diabetes ha mejorado, muchas personas que la padecen podrían acabar desarrollando insuficiencia renal al cabo de 20 o 30 años. Según Diaverum (2013) Otra de las causas es la Hipertensión o presión arterial alta, ésta se produce cuando aumenta la presión que ejerce la sangre contra la pared de los vasos sanguíneos. Esta patología daña los vasos sanguíneos más pequeños de los DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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riñones y con ello impide que el proceso de filtrado funcione correctamente. Los factores que producen esta patología son hasta cierto punto desconocidos, no obstante, en muchos casos pueden estar relacionadas con el estado de salud general, el estilo de vida y la dieta. Recuperado el 24 de enero de 2017. También, como nos indica Diaverum (2013) la glomerulonefritis puede originar una IRC. Esta enfermedad refiere a la inflamación de las unidades de filtrado de los riñones, es una de las causas más frecuentes de insuficiencia renal. Esto puede provocar distintos efectos, individuales o combinados, tales como una disminución de la cantidad de orina producida, paso de sangre y proteínas a la orina. Hasta aquí hemos hecho referencia a las causas más comunes, pero existen otras que pueden conducir a una IRC, una de ellas es la poliquistosis renal. Se denomina de ese modo a una enfermedad hereditaria que provoca que se formen quistes de gran tamaño en los riñones y pueden llegar a causar insuficiencia renal terminal a partir de obstrucciones en el flujo de la orina que sale de los riñones y hacen que esta retroceda de nuevo hacia los mismos, lo que puede dañarlos; este entorpecimiento en la función renal puede producirse por un estrechamiento de la uretra (generalmente sucede antes del nacimiento), por cálculos renales, tumores, o por el aumento de tamaño de la glándula prostática en los hombres. Otra de las razones menos frecuentes son las infecciones de orina reiteradas que pueden derivar en una insuficiencia renal terminal.

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Finalmente, para cerrar el apartado que refiere a las razones de la IRC es importante señalar que aproximadamente un 20 % de los pacientes sometidos a diálisis nunca descubren cuál es la causa de su insuficiencia renal terminal. Estos pacientes a menudo acuden al médico por primera vez cuando su insuficiencia renal ya está en fase avanzada, en esta etapa es difícil determinar la causa de la enfermedad. Recuperado el 24 de enero de 2017. Tal como señalamos anteriormente, a través del proceso de filtrado glomerular, el riñón realiza una depuración de la sangre a medida que ésta fluye a través de los capilares glomerulares; el agua y las sustancias contenidas en la sangre se filtran y se dirigen hacia la cápsula de Bowman. Según el Diccionario Médico (2017) “hay compuestos que no son filtrados, como las células sanguíneas y la mayor parte de las proteínas. El líquido filtrado origina la orina y los valores de este permite visibilizar diferentes estadios evolutivos de la enfermedad renal crónica”. Recuperado el 24 de enero de 2017. La OMS (2016) ofrece este cuadro descriptivo: 1 Daño renal con FG normal o alto*

>=90 (ml/min)

2 Daño renal con leve disminución del FG

60-89 (ml/min)

3 Moderada disminución del FG

30-59 (ml/min)

4 Severa disminución de la FG

15-29 (ml/min)

5 Falla renal

<15 (ml/min) DIÁLISIS

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1.4 Diálisis Existen distintos tipos de tratamientos en la insuficiencia renal crónica: o Diálisis 

Diálisis peritoneal.



Hemodiálisis.

o Trasplante renal. La diálisis, es un método de depuración que consiste en la difusión o paso de partículas solubles (solutos) de una solución a otra a través de una membrana semipermeable. Existen dos modos de diálisis, según sea la membrana dializadora utilizada: Si se usa el peritoneo (membrana natural), se habla de diálisis peritoneal (DP), y si se usan dializadores fabricados por la industria con membranas artificiales, hacemos referencia a diálisis con riñón artificial o hemodiálisis (HD). Fresenius kidney care (2015) recuperado el 19 de febrero de 2017. 1.4.1 Hemodiálisis (HD): Este método es uno de los más usados, sustituye las funciones principales del riñón, haciendo pasar la sangre a través de un filtro (funcionando como riñón artificial) donde se realiza su depuración, retornando nuevamente al paciente, libre de impurezas. La duración depende de las necesidades de cada individuo, pero la misma se extiende, en un promedio, de 4 horas, tres veces por semana. Hay que tener en cuenta que el

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riñón sano realiza este trabajo las 24 horas del día y todos los días de la semana. Mediante este tratamiento se extrae sangre al paciente, la cual es conducida a una máquina depuradora, eliminando de ella lo que el riñón no puede filtrar. El proceso se realiza de la siguiente forma: Extraer sangre > Limpiar sangre > Devolver sangre limpia. Para poder ser dializado se precisa de un acceso vascular (catéter o fístula arteriovenosa) el cual tiene dos sentidos de circulación de la sangre. A través de un sentido se envía sangre a la máquina para limpiarse, y a través del otro regresa ya depurada. En el interior del aparato suceden dos procesos diferenciados, a saber: 

El dializador elimina de la sangre elementos, como la urea, el potasio y el

fosforo; si estos no son depurados, producen graves daños en el organismo. La membrana de la maquina hace de filtro de estas partículas pasando de la alta concentración de las mismas en la sangre, a ser desechadas al otro lado de la membrana donde la concentración es menor para que pueda existir este intercambio. 

También a través de una presión osmótica artificial que ejerce la máquina

se produce la ultrafiltración. Mediante ésta se elimina el exceso de líquido que hay en el cuerpo del paciente debido a que el riñón pierde progresivamente la capacidad de excretar la orina. Es por esto que un paciente pierde peso cada vez que asiste a una sesión de hemodiálisis. Esta pérdida es debida al líquido acumulado en sangre. Para saber cuánto peso (es decir, exceso de líquido) tiene que perder un paciente cada vez que acude a diálisis, se establece un peso seco. DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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Brindamos aquí algunas definiciones precisas para aclarar la temática: · Peso seco: Es el peso que el individuo tiene cuando no hay excesos de líquido en sangre. Se desea que cada persona luego de una sesión de diálisis, obtenga su peso seco, ya que ello indicaría que se han eliminado los excesos de líquido. · Peso Pre-Diálisis: Es el peso del paciente antes de ser conectado a la máquina. · Peso Post-Diálisis: Es el peso del paciente una vez desconectado de la máquina. Fundación Renal Iñigo Álvarez de Toledo (2013) recuperado el 17 de febrero de 2017.

COMPLICACIONES HEMODIALISIS: Según Barry, Brenner (2005) aunque los beneficios de este tratamiento son indiscutibles, también existen varias complicaciones, estas son algunas de ellas: -

Hipotensión: La presión arterial baja sucede cuando esta es mucho más baja de lo normal. Se produce por perder mayor cantidad de líquido durante una sesión de hemodiálisis y puede causar mareo, calambre, náusea, vértigo e inconsciencia. Aquí que el corazón, el cerebro y otras partes del cuerpo no reciben suficiente sangre.

Calambres: Se producen más frecuentes con las velocidades de ultrafiltración altas y cuando se utiliza un dializado con concentración baja en sodio, lo que señala a la contracción aguda del volumen ventricular como causa de los calambres. DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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Síndrome de desequilibrio por diálisis: Es una constelación de síntomas, algunos inespecíficos, como náuseas y vómitos, inquietud, cefalea, y cansancio. Pueden causar riesgo para la vida como, convulsiones, coma y arritmias. Se cree que estos síntomas se producen por los cambios rápidos en la concentración de solutos y de pH durante la hemodiálisis en el sistema nervioso central.

Angina y arritmia: Angina: Es una afección en la cual el corazón no recibe suficiente flujo de sangre y oxígeno. Puede llevar a un ataque cardíaco. Arritmias: Es un trastorno de la frecuencia cardíaca (pulso) o del ritmo cardíaco. El corazón puede latir demasiado rápido (taquicardia), demasiado lento (bradicardia) o de manera irregular.

Hipoxia: disminución de la concentración de oxígeno en sangre. Ocurre durante la hemodiálisis está influenciada por la naturaleza del tampón usado en el dializado y por el tipo de membrana del riñón artificial.

Hipoglucemia: Exceso de la insulina: la acción de la insulina puede hallarse aumentada por disminución de su eliminación renal y alteración de su catabolismo por la menor actividad de la insulinasa renal.

Hemorragia: el medio ambiente urémico provoca alteraciones en la función de las plaquetas, cambios de la permeabilidad capilar y anemia, todo ello puede alterar la hemostasia. También es posible la pérdida de sangre por vía digestiva a causa de gastritis o angiodisplasia. Además estos episodios se hallan expuestos a la perdida sanguínea crónica, en cada sesión de diálisis. DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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Síndrome del primer uso: se refiere a un complejo de síntomas, como ser reacción anafiláctica (disnea, angioedema, prurito, quemazón, lagrimeo, dolor abdominal, diarrea) en los primeros minutos de la hemodiálisis, debido al óxido de etileno (últimamente se tiende a esterilizar con vapor pero aún se utiliza). (p. 2611-2620).

1.4.2 Diálisis peritoneal: La diálisis peritoneal (PD) limpia los productos de desecho de la sangre, elimina los líquidos extra y controla la química del cuerpo cuando fallan los riñones, utilizando uno de los filtros naturales del cuerpo, la membrana peritoneal que cubre el peritoneo, la cual es grande y porosa, y permite el intercambio entre solutos cuando éstos se desplazan del lado de mayor concentración al de menor concentración. National Kidney Fondation (2016) recuperado el 21 de febrero de 2017. La solución para la Diálisis Peritoneal (DP) se coloca en el peritoneo. La membrana peritoneal filtra los desechos y líquidos de la sangre hacia la solución, cuando esta contiene el desecho es drenada del peritoneo después de varias horas y reemplazada con una solución fresca. Esto es llamado recambio. Durante la DP, se llena el peritoneo con dializado, una solución que tiene agua y químicos (electrolitos). La solución fluye a través del catéter que se coloca durante un procedimiento quirúrgico generalmente realizado de manera ambulatoria. Para tener acceso al peritoneo y poder realizar la DP, se debe colocar un catéter (un tubo hueco flexible) en la parte baja del abdomen. Generalmente se coloca el catéter en DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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un quirófano (para minimizar la infección). Por lo general, un catéter tarda entre 3 y 4 semanas en cicatrizar lo suficiente como para poder comenzar a dializar. Fresenius kidney care (2015) recuperado el 23 de febrero de 2017. Existen dos tipos de terapia de DP: Diálisis Peritoneal Automatizada (DPA): La DPA es una terapia que permite al paciente completa libertad durante el día, ya que la diálisis se realiza por la noche mientras duerme, mediante el uso de una máquina cicladora. La máquina controla el tiempo de los cambios, drena la solución utilizada e infunde solución nueva al peritoneo. Asimismo, la máquina está diseñada para medir cuidadosamente la cantidad de fluido que entra y sale del peritoneo. Las máquinas para DPA son seguras y simples de manejar y pueden ser utilizadas en cualquier lugar donde haya corriente eléctrica. Esto significa que el paciente podrá llevar a cabo sus actividades diarias en forma normal. Una de las formas de la DPA, es la Diálisis Peritoneal Continua Cíclica (DPCC) en la cual el paciente no drena el último cambio que se infundió por la noche, sino que permanece en la cavidad peritoneal durante todo el día y al iniciar la terapia nuevamente lo drena; esto le ofrece el beneficio de una diálisis continua, logrando una mejor depuración con la misma dosis de tratamiento. Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA): Esta modalidad permite al paciente realizar sus actividades y moverse libremente. Para realizar este procedimiento, cada cambio, utiliza la gravedad DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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para drenar el fluido del peritoneo y reemplazarlo con solución nueva. La DPCA es una terapia que se realiza manualmente en casa. La gran mayoría de los pacientes requieren 4 cambios por día, los 7 días de la semana. Baxter (2013) recuperado el 23 de febrero de 2017. COMPLICACIONES EN DIALISIS PERITONEAL Según la Revista de Nefrología (2015) las complicaciones son las siguientes: Complicaciones hidroelectroliticas y ácido - base -

Hipovolemia:

Es rara y generalmente debida a un exceso de intercambios hipertónicos. Se manifiesta por calambres, hipotensión y disminución de peso. Puede ser causa de hipotensión mantenida en paciente en DP. -

Hipervolemia:

Mucho más frecuente. Se asocia a un incremento de la morbimortalidad. Se produce por una ingesta líquida superior a las pérdidas (UF + diuresis residual). Cursa con edemas, elevación de TA, incremento de peso, y en casos severos, insuficiencia cardiaca. -

Hiponatremia

Puede aparecer cuando se produce paso de agua hacia el sistema vascular, como ocurre con cambios con bajo contenido de glucosa y larga permanencia. También aparece en situaciones de hiperglucemia severa (pseudohiponatremia).

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Hipernatremia:

Suele asociarse a ultrafiltración excesiva por el uso de cambios hipertónicos y de corta duración, que producen un excesivo balance negativo de agua. -

Hipopotasemia:

Relativamente frecuente, debido a la ausencia de potasio en el líquido de diálisis. Se asocia casi siempre a una ingesta proteica baja y en casos de dietas restrictivas suele acompañarse de esta. -

Hiperpotasemia:

Rara. Sólo un 3% de los pacientes en DP la presentan. Menos frecuente que en hemodiálisis, asociada a un incremento de la ingesta de potasio por transgresión dietética, sustitutos de la sal común con sales potásicas, situaciones de hipercatabolismo, acidosis o fármacos (betabloqueantes o IECA). Más frecuente en anúricos.

Complicaciones Metabólicas.

Alteración de los Hidratos de Carbono Los pacientes en DPCA absorben del líquido de diálisis entre 100 y 200 gr diarios de glucosa. Esta sobrecarga mantenida de glucosa puede producir un agotamiento de las células pancreáticas y ocasionar hiperglucemia que precise la administración de insulina. Asimismo, en pacientes diabéticos, puede alterar el control glucémico, siendo necesario aumentar las necesidades de insulina.

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Alteración del metabolismo lipídico

Los pacientes con IRC presentan una dislipemia característica que no es corregida por la DP y que puede empeorar en los meses iniciales. -

Alteraciones del metabolismo proteico

La alteración más característica y de mayor relevancia es la hipoalbuminemia. Se debe fundamentalmente a malnutrición proteica, aunque puede estar agravada en DP por otros factores como la pérdida peritoneal de proteínas, la hemodilución, los estados inflamatorios crónicos, etc. -

Alteraciones nutricionales

Hasta un 40% de los pacientes en DP padece algún grado de desnutrición, aunque suele ser leve. Según transcurre el tiempo en DP, disminuye la ingesta proteica y calórica. Además de los factores anorexígenos característicos del paciente en diálisis, en DP la anorexia se ve agravada por la sobrecarga de glucosa y el aumento de la presión abdominal. A todo ello se unen las elevadas pérdidas proteicas diarias a través del peritoneo. -

Complicaciones cardiovasculares e HTA

La DP presenta ciertas ventajas hemodinámicas sobre la HD. Por ello se ha considerado una técnica más indicada en pacientes con cardiopatía, ancianos y diabéticos. La extracción continúa de volumen es mucho mejor tolerada en los pacientes con insuficiencia cardiaca por lo que se ha convertido en un tratamiento útil para la insuficiencia cardíaca refractaria.

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COMPLICACCIONES DERIVADAS DE LA TÉCNICA: -

Por aumento de la presión intrabdominal

La infusión de líquido en la cavidad peritoneal aumenta la presión intrabdominal (PIA). El aumento de presión dependerá del volumen de líquido intraperitoneal (infundido +UF asociada) y varía con la posición del paciente (menor en decúbito, máximo en sedestación y bipedestación). -

Hernias

Gran cantidad de pacientes en DP presentan hernias. Su incidencia es superior en DPCA que en DPA. Pueden aparecer a nivel inguinal, umbilical, epigástrico o pericatéter. -

Fugas

Salida de líquido peritoneal, generalmente pericatéter, a nivel de la implantación. Se manifiesta como edema subcutáneo o genital (por persistencia del conducto peritoneovaginal). Se suele asociar a disminución del volumen drenado. -

Dolor abdominal

Ocasionalmente puede aparecer dolor abdominal relacionado con la distensión abdominal. Suele producirse al inicio de la DP y mejora si se inicia la infusión con bajos volúmenes. -

Reflujo gastroesofágico

Muy frecuente en estos pacientes en relación con la uremia y el aumento de la presión intrabdominal. Recuperado el 26 de febrero de 2017. DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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1.5 Adherencia al tratamiento: Ahora bien, por lo que venimos exponiendo queda en evidencia la importancia que reviste el cumplimiento de las indicaciones/instrucciones que se le plantean a los pacientes, no sólo del médico sino de todos los que intervienen en el proceso del cuidado de su salud. Es por eso que incorporamos la noción de Adherencia a nuestro marco teórico. La OMS (2004) al respecto señala que “Es el grado en que el comportamiento de una persona —tomar el medicamento, seguir un régimen alimentario y ejecutar cambios del modo de vida— se corresponde con las recomendaciones acordadas de un prestador de asistencia sanitaria”. Contrario a esto, se define como “no-adherencia” la falla en el cumplimiento de instrucciones terapéuticas, ya sea de forma voluntaria o inadvertida. La falla en seguir los esquemas de tratamiento indicados por el médico o por el personal de salud es, en esencia, una decisión personal de causa multifactorial. La complejidad del fenómeno de no-adherencia a la terapia, requiere un abordaje multidimensional, que integre la perspectiva paciente-médico-sistema de salud. La frecuencia de la no-adherencia al tratamiento puede variar, inclusive un mismo individuo que cumpla con el esquema de una medicación, pero no con la otra o las otras. Además, el comportamiento adherente puede cambiar en el tiempo debido a la percepción del individuo, de la eficacia de la medicación, factores económicos, socioculturales, ambientales, entre otros. Los distintos tratamientos hacen referencia a adherencia nutricional cuando refieren a la asistencia del Licenciado en Nutrición, en cuanto a los requerimientos, cuidados nutricionales y el cumplimiento de la prescripción que tendrá que abordar el paciente DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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para favorecer su calidad de vida durante la patología y adherencia farmacológica: Es aquella en donde el profesional médico indica la medicación a tomar, como así también la dosis y el tiempo que el paciente deberá incorporarla. A esto lo determina la OMS (2004) recuperado el 1 de marzo de 2017. 1.6 Cuidado nutricional en ambos tratamientos: Es muy importante el cumplimiento de las restricciones alimentarias mencionadas a continuación, debido a que optimiza la efectividad del tratamiento, evita complicaciones y mejora la calidad de vida. Según Longo E, Navarro E. (2007) las limitaciones son las siguientes: 1.6.1 Fósforo: En cuanto al fósforo, mineral que se encuentra en muchos alimentos, principalmente los de origen animal y sus derivados, establece una relación muy importante con el calcio, a mayor necesidad de uno mayor necesidad del otro. La biodisponibilidad del fósforo mejora en presencia de vitamina D, Vitamina C y proteínas. La ingesta diaria aceptable es de 800 -1000 mg/día. Otro dato de gran estigma es la cantidad de fosforo en sangre “ fosfatemia”, que se mide a través de análisis bioquímicos, siendo óptimos los valores de 3,5 a 5,5 mg/dl. Es importante hacer las siguientes consideraciones: los riñones sanos equilibran el fósforo en el cuerpo, en tanto, en personas cuyos riñones no funcionan adecuadamente se acumula en la sangre, razón por la cual deberá limitarse este DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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mineral en su plan alimentario, siendo esa restricción más rigurosa en hemodiálisis, ya que en el tratamiento de diálisis peritoneal el consumo de este es menos restringido por realizarse la depuración de las sangre todos los días. Como la Revista de Nefrología (2013) nos indicó: Función del fósforo: 

Previene las caries dentales.



Forma parte de los huesos y disminuye la pérdida de masa ósea.



Forma parte de las moléculas de las que se obtiene la energía a nivel celular.



Forma parte del ADN y ARN que transfieren la información genética.



Forma parte de las paredes celulares.



Colabora en la activación de enzimas.



Participa en el equilibrio ácido-base de las células.



Forma parte de la vitamina B6.

Fuentes alimentarias de fósforo: 

Pescado.



Carne de ave y de ternera.



Lácteos y huevo.

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

Frutos secos.

Exceso de fosforo: La hiperfosfatemia es un efecto del acumulo anormal del fosforo en sangre, se trata de una patología asociada a la ERC, está implicada en el desarrollo de calcificaciones vasculares y puede considerarse como un factor de riesgo de eventos cardiovasculares. Las principales consecuencias del exceso de este mineral en sangre, son: Pérdida de calcio en los huesos, lo que provoca la debilidad de los mismos y estos se quiebran con mayor facilidad. Así mismo, puede provocar un endurecimiento de la placa acumulada en el corazón y en los vasos sanguíneos, es decir, se forma tejido parecido al hueso donde debe haber tejido blando. Otra consecuencia es un intenso prurito, que se caracteriza por un picor generalizado que obliga a la persona a rascarse frecuentemente. Para corregir el exceso de fosforo se utiliza un medicamento llamado quelante. 1.6.2 Potasio: El potasio es un macro mineral con importantes funciones a nivel del músculo y del sistema nervioso. Además, es también un electrolito, al igual que el sodio y el cloro, que colabora en la presión y concentración de sustancias en el interior y exterior de las células.

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Se trata de un mineral muy soluble en agua, recurso que podemos utilizar para retirarlo de la dieta si nos interesa, por ejemplo, como en este caso de patología renal. Las funciones más importantes son: 

Esencial para el correcto crecimiento del organismo.



Forma parte de los huesos.



Participa en el equilibrio osmótico: concentración de sustancias dentro y fuera de las células.



Interviene en la producción de proteínas a partir de sus componentes principales que son los aminoácidos.



Interviene en el metabolismo de los hidratos de carbono.



Colabora en la permeabilidad de las membranas.



Es fundamental para la síntesis de los músculos.



Participa en reacciones químicas.



Interviene en la transmisión nerviosa.



Participa en la contracción muscular. Fuentes: 

Frutas



Hortalizas.

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

Brotes de soja.



Cereales integrales, leguminosas.



Nueces.



Leche y sus derivados.

Al valor de potasio elevado en sangre se lo denomina hipercalemia o hiperpotasemia. Exceso de potasio: Su acumulación tóxica puede producir alteraciones en el movimiento (intensa debilidad y en algunos casos parálisis), y en el corazón (el cual no deja de ser un músculo), provocando en este alteraciones del ritmo, enlenteciendo de este y en casos extremos producir paro cardíaco. Esta información antes nombrada fue obtenida de Nefrología para todos (2015) recuperado el 1 de marzo de 2017. 1.6.3 Sodio: Otro mineral importante que se encuentra natural y artificialmente en gran cantidad de alimentos, es el sodio. Los riñones con un correcto funcionamiento eliminan el excedente de este a través de la orina para mantener el equilibrio en el cuerpo. La ingesta elevada de sodio provoca sed, cuando se bebe más líquido el corazón debe trabajar más y con el tiempo esto puede causar presión arterial alta o insuficiencia cardíaca congestiva, por lo expuesto, para evitar la sed, y por ello el gran consumo de líquido, el régimen alimentario deberá ser restringido en sodio. Es muy importante esta reducción ya que ayuda a controlar la hipertensión arterial. DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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El exceso de este en el organismo es llamado hipernatremia. Según Longo E, Navarro E. (2007) las cantidades de sodio en un plan hiposódico, son las siguientes:

1.6.4 Líquidos: En cuanto a los líquidos, es el nefrólogo quien determina la cantidad que puede ingerir cada paciente. Cuando se inicia el tratamiento, dependiendo de la función renal residual y esquema de diálisis que tenga, se ajusta la cantidad de líquido que puede ingerir para llegar al peso seco adecuado, evitando que no haya ganancia de peso interdialitico. Se recomienda que cada paciente mida su diuresis diaria para poder calcular la cantidad de líquido que puede consumir. Clínica Renalis (2016), recuperado el 3 de marzo de 2017. En el caso de los pacientes en Diálisis Peritoneal, la restricción hídrica no suele ser tan rigurosa, en comparación con aquellos pacientes que se encuentran en tratamiento hemodialítico debido a que todavía producen volúmenes urinarios considerables y a que la frecuencia en los recambios de las bolsas y las concentraciones de los

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dializadores utilizados, permiten eliminar de modo constante el líquido adicional. Fundación renal Iñido Alvarez Toledo (2014), recuperado el 4 de marzo de 2017. 1.7 Cuidado farmacológico: 1.7.1 Quelantes del fósforo: Estos son indicados una vez que la cantidad de este mineral dan por encima de los valores adecuados dependiendo del estadio de la ERC. Tienen como función la eliminación del fósforo en exceso, uniéndose a este que fue ingerido en las comidas. Lo hace en el aparato digestivo y evita su absorción en el torrente sanguíneo, eliminándolo por materia fecal. En el mercado los más utilizados son: Hidróxido de aluminio: Este fue un quelante muy eficaz, pero el uso prolongado se asoció con acúmulo de aluminio y una toxicidad que se manifestaba como encefalopatía, osteomalacia, anemia microcítica y miopatía. Carbonato cálcico: Este controla adecuadamente el fósforo pero su efectividad viene limitada por la posibilidad de hipercalcemia. Acetato cálcico: Es una alternativa al carbonato cálcico, ya que contiene menos calcio elemental que este. Sevelamer: Este es un polímero no absorbible que no contiene ni calcio ni aluminio y que liga al fosforo a través de un intercambio iónico.

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Carbonato de lantano: Este pertenece a un grupo conocido como «lantánidos» y tiene una baja solubilidad. Obtenido de la Revista de Nefrología (2013), recuperado el 10 de marzo de 2017. 1.8 Educación: En este párrafo hablaremos de la forma en que la educación o no al paciente en cuanto a las prescripciones nutricionales y farmacológicas afecta a la adherencia y a su calidad de vida. La diálisis es un tratamiento que implica cambios de vida importantes a nivel físico, psicológico y social para el paciente y su familia, debido a que deben someterse a horarios estrictos para realizar el tratamiento, nuevos hábitos alimentarios debido a las restricciones dietéticas que requieren dichas personas, su ámbito social puede verse perjudicado ya que suelen manifestar depresión, cansancio como así también algunas veces se ve afectado el trabajo. A todo esto también se le puede sumar la falta de conocimiento que posee el paciente en relación a la enfermedad y a las indicaciones médicas/ nutricionales, ya sea por falta de educación por parte del personal sanitario, como también puede ser por un desinterés o negación del paciente hacia la enfermedad. La capacitación podría ser una forma de obtener el grado de conocimiento que el paciente tiene de su patología, siendo un método de suma importancia para prevenir las complicaciones y morbimortalidad que conlleva la no adherencia del paciente.

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Se conoce que uno de los elementos que facilitaría dicha adherencia sería la educación, importante factor en la promoción del cumplimiento y la reducción o exacerbación de las condiciones de comorbilidad en los pacientes en diálisis. Los enfoques más efectivos para lograr la adherencia son los de múltiples niveles, que consideran más de un factor con más de una intervención. Intervenciones socioeconómicas, intervenciones sobre el sistema de salud y el equipo de atención sanitaria, intervenciones relacionadas con el tratamiento, con la enfermedad y relacionadas con el paciente.

Según la Biblioteca virtual en salud de Cuba (2014)

La educación para la salud puede ser definida como un proceso que mejora el conocimiento y las habilidades que influyen en las actitudes del paciente, este la requiere para mantener un comportamiento adecuado en bien de su salud. También se puede entender como una disciplina de las ciencias médicas, psicológicas y pedagógicas, que tiene por objeto el impartir de forma sistemática los conocimientos teóricos prácticos, así como el desarrollo consecuente de actitudes y hábitos correctos, que la población debe asimilar, interiorizar, y por último, incorporar gradual y progresivamente a su estilo de vida, como requisito, para preservar -en óptimas condiciones- su estado de salud.

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CAPร TULO 2:

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2. Antecedentes: En cuanto a los antecedentes si bien no se han encontrado trabajos que aborden la comparación de la adherencia entre los dos tratamientos sustitutivos del riñón, tal como planteamos en nuestro trabajo, consideramos que existen investigaciones que tratan el problema desde otras aristas y que resultan útiles para ayudar a encarar nuestra investigación. En este sentido comenzaremos con un trabajo internacional para pasar luego a estudios latinoamericanos, argentinos y de ser posibles, de la provincia de Santa Fe. En primer término, en cuanto a trabajos europeos, consideramos el aporte de Eugenia María García, Jorge Anes y Florencio Vicente Castro denominado “Adhesión de los pacientes con insuficiencia renal crónica a la dieta”, publicado el 20 de Octubre del 2011, en Portugal. Este estudio analiza información de pacientes que se encuentran en diálisis en el noreste de Portugal y hacen hincapié no solo la implicancia de la adherencia o no adherencia en el tratamiento, sino también cómo afecta este comportamiento en el entorno y en el sistema de salud. Agregan que si bien hay un aumento de las enfermedades crónicas, no existen datos que puedan validar una serie de variables que permitan describir la situación de los enfermos renales crónicos y afrontar una descripción basada en datos empíricos de calidad.

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Por otra parte, desde el punto de vista metodológico, los autores definen su trabajo como de tipo no experimental, analítico y transversal, basado en una muestra de 263 pacientes, mayores de 18 años, con IRC en diálisis. Los datos fueron tomados a través de un cuestionario. Además, miden la adhesión a la dieta según datos sociodemográficos (edad, sexo, nivel educativo, estado civil, situación laboral), en función de la patología concomitante y del tiempo del tratamiento. Finalmente, las conclusiones principales fueron que la adhesión a la dieta en pacientes con IRC en diálisis es baja, ya que resultan complicados los cambios y las adaptaciones al nuevo régimen alimenticio. Así mismo, y en relación a las variables analizadas, plantean que existen factores, tanto sociodemográficos como clínicos que alteran el grado de adhesión al tratamiento. El siguiente trabajo que hemos considerado, fue realizado en Barcelona, y aporta información respecto al tema que tratamos en nuestra investigación. El mismo se titula “Adherencia al tratamiento en pacientes con insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis”, nuestro interés se origina porque despliega una mirada desde la Licenciatura en Enfermería. Su autora es Noura Darss Bouaouda, estudiante de la Escuela Superior de Ciencias de la Salud, de la Universitat Pompeu Fabra de Barcelona, quien concluye con el mismo su carrera de grado. Mediante este estudio que presentó en 2014 analizo la relación existente entre los conocimientos acerca de la enfermedad y la adherencia al tratamiento con el grado de ansiedad y depresión para establecer cuáles son los déficits formativos más prevalentes. DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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Dando como respuesta que los equipos de enfermería deberían realizar actividades de intervención educativa para mejorar los conocimientos de los pacientes. - Aunque los conocimientos del régimen dietéticos son medios, la adherencia al mismo es insuficiente, igual que la adherencia a las restricciones hídricas. Por esto es recomendable que se realice formación continuada y planes educativos a los pacientes, que tenga como objetivo fomentar la relevancia del régimen terapéutico, con tal de contribuir en la adquisición de habilidades involucrando activamente al paciente para la mejora de estas variables. A continuación abordamos el trabajo de Carmelo Iborra Moltó, Sofía López-Roig, Mercedes Roca Alonso, Maria Ángeles Pastor Mira, de la Facultad de Medicina. Universidad Miguel Hernández. Campus San Juan. Alicante (España), denominado “Adhesión al tratamiento y edad: variaciones en función de los parámetros utilizados”. Los autores han utilizado como variables a ganancia de peso, potasio y fósforo sérico, porque según la bibliografía son las que más influyen en la adhesión al tratamiento médico dietético de los pacientes en HD. Señalan que en un total de 105 individuos incluidos en el estudio, se pudo determinar, utilizando diversos indicadores de restricción de líquido, que el porcentaje de adhesión era mayor a 50% en cada uno de ellos. Se pudo observar que a mayor edad, se encontró mayor grado de adhesión a la ingesta de líquidos y a la dieta, expresada según los niveles de fósforo encontrados, utilizando como punto de corte 6 mg/dl. A continuación hacemos referencia a investigaciones realizadas en América Latina. Comenzamos con el material producido por Anna Jarvis Orbegoso Paredes, Licenciada

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en enfermería, Magister en Salud Pública, egresada de la Universidad Nacional de Trujillo, Perú. Ha escrito varios artículos sobre pacientes hemodializados, y uno de ellos refiere a una investigación comparativa en dos poblaciones con una misma patología pero diferente tratamiento, a partir de la cual busca respuestas sobre si es mejor uno que otro tratamiento, poniendo el foco de atención en la mejor calidad de vida para el paciente. Así denomina a este trabajo “Calidad de vida y adaptación en pacientes en tratamiento de Hemodiálisis versus Diálisis Peritoneal”. En esta investigación la autora estudia la relación que existe entre el nivel de calidad de vida y la adaptación al tratamiento, en pacientes que se atienden en la unidad renal del Hospital Víctor Lazarte Echegaray, de la ciudad de Trujillo (Perú) en 2012, publicado en Noviembre de 2014. Las principales conclusiones de esta investigación refieren a: que tanto los pacientes con tratamiento de hemodiálisis como aquellos que están sometidos a Diálisis Peritoneal, la mayoría (más del 88%) tiene un nivel de calidad de vida entre medio y alto. Ahora bien, los pacientes que asisten a hemodiálisis tienen un mayor nivel de calidad de vida en connotación positiva a la adaptación al tratamiento. En tanto no ocurre lo mismo en los pacientes que concurren a diálisis peritoneal. También analizamos el estudio denominado “Capacidad de autocuidado de los pacientes en diálisis peritoneal: un estudio piloto en Bogotá”, publicado por la Revista electrónica trimestral de enfermería, en abril de 2013., trabajo realizado por Ana Julia Carrillo Algarra, Enfermera Magíster en Administración de Salud, Profesora titular de la Facultad de Enfermería e Investigadora y Flor Janeth Días, Enfermera especialista en DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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Enfermería Nefrológica y Urológica. Este trabajo refleja resultados parciales del proyecto de Investigación “Autocuidado en pacientes en Diálisis Peritoneal en unidades renales de Bogotá” Proyecto financiado por la Fundación Universitaria de Ciencias de la Salud de la Facultad de Enfermería de Bogotá, Colombia. Las autoras enfocan su trabajo en el autocuidado, entendido como “una conducta que existe en situaciones concretas de la vida, dirigida por las personas sobre sí mismas, hacia los demás o hacia el entorno, para regular los factores que afectan su propio desarrollo y funcionamiento en beneficio de su vida, salud o bienestar" (Carrillo Algarra, A.J., Díaz, F. J., 2013: pág. 55). Entrevistaron 87 pacientes con un mes o más de permanencia en el programa de Diálisis Peritoneal, aplicaron un cuestionario para medir las características sociodemográficas y el Test de Morisky-Green para valorar el cumplimiento terapéutico en diferentes enfermedades para las variables clínicas para determinar la adherencia al tratamiento. Concluyeron en que los pacientes que tienen mayor comprensión de las restricciones alimentarias y las razones del tratamiento presentan un mayor compromiso con el mismo. Finalmente consideran que los resultados obtenidos son útiles para orientar a los profesionales de salud, en el diseño de planes de cuidado y educación específicos, que le permitan a las personas en diálisis peritoneal compensar el déficit de autocuidado, igualmente, se espera que influyan en la calidad de vida de los pacientes y sus cuidadores no profesionales con la disminución de complicaciones prevenibles. Además, beneficiará en forma indirecta la economía de los países, con la disminución de costos generados por complicaciones evitables con actividades de autocuidado.

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Por último, también de Bogotá un estudio de Françoise Contreras, de la Universidad Santo Tomás: “Calidad de vida y adhesión al tratamiento en pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisis”. El autor evaluó la adhesión al tratamiento, durante un período de tres meses, mediante la utilización de los siguientes indicadores: sobrecarga hídrica, tensión arterial pre y post diálisis, niveles de potasio, calcio, fósforo, PTH e inasistencia a sesiones de tratamiento. Se encontró que 13 participantes no presentaron adhesión al tratamiento y 19 sí. Al examinar las características sociodemográficas de la muestra con base en el criterio de adhesión, se encontró que la edad, el sexo, estado civil no presentaba diferencias significativas entre los grupos, lo mismo ocurrió con el tiempo de HD. Finalmente, exponemos trabajos de Argentina para este análisis de antecedentes. El primero de ellos se titula: “Cumplimientos de las pautas alimentarias en los pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitutivo de hemodiálisis”. Su autora es Guillermina Maria Veronessi, de la Universidad Nacional de Entre Rios, Facultad de Bromatología, Licenciatura en Nutrición. Esta investigación fue realizada en la ciudad de Avellaneda, Buenos Aires, Argentina (2009). Se relevaron datos de un total de 52 pacientes en HD, en relación al cumplimiento de las pautas alimentarías. Se observó que aproximadamente la mitad de los pacientes cumplieron con la realización de las comidas principales y el consumo de carne, pollo o pescado, registrado mediante un recordatorio de 48 hs; en tanto el consumo de frutas fue el que demostró el mayor incumplimiento.

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Por otra parte, la mayor proporción de pacientes, llega con un peso aceptable a la nueva sesión de HD utilizando como punto de corte tolerable un porcentaje de GPI < 4% del peso corporal. En tanto, en lo referid al tiempo de permanencia en tratamiento sustitutivo, se observó un menor cumplimiento en pacientes con más de un año de sesiones. Respecto a la edad, la variable resulta confusa al momento de correlacionarla con respecto a las pautas alimentarías, y la misma no sería un factor determinante del cumplimiento, sino que muestra una tendencia. Según el género, en general el sexo femenino resultó ser menos cumplidor. Por último consideramos el trabajo denominado “Estado nutricional de pacientes en tratamiento de hemodiálisis”, realizado por Noralí Rojas Romina, de la Universidad Abierta Interamericana, realizado en mayo 2013, en la ciudad de Ceres, de la Provincia de Santa Fe. Según plantea la autora, este estudio es de tipo cuantitativo, retrospectivo, transversal y descriptivo, en el que se evaluó la relación que existe entre la ingesta energética de macronutrientes y micronutrientes con el estado nutricional de pacientes adultos con IRC en tratamiento de sustitución renal que asiste a un centro de hemodiálisis de la ciudad de Ceres de la provincia de Santa Fe. Luego de un análisis exhaustivo de los datos obtenidos concluye manifestando que: tanto para el consumo de macro y micronutrientes, casi la totalidad de los pacientes no se adhieren a sus recomendaciones.

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CAPITULO 3

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3. Justificación: En el marco de las prácticas profesionales, instancia obligatoria de la carrera de Lic. En Nutrición, fuimos designadas para desempeñarnos en la primera rotación en el centro de diálisis Diaverum. Es coincidente nuestro arribo a este lugar con el interés personal en el tema: la adherencia a los tratamientos sustitutivos del riñón. Al estar en contacto con los pacientes y el entorno profesional que allí realizan la actividad de diálisis, pudimos observar que no todos cumplen con las indicaciones médicas y nutricionales, fue así como surgió nuestra A partir del cual comenzaremos a diseñar nuestra investigación, teniendo en cuenta las características en torno al fenómeno que pueden ser útiles para describir el mismo. En función de los estudios que hemos incorporado dentro del estado del arte, consideramos que nuestro trabajo puede aportar información relevante dado que no solo investigaremos en torno a las características de cada tratamiento, sino también la comparación entre ambos.

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CAPITULO 4:

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4. Diseño metodológico: 4.1 Planteamiento del problema: Teniendo en cuenta la temática elegida “adherencia nutricional y farmacológica en tratamientos sustitutivos del riñón”, y conviviendo con los pacientes que allí asistían y observándolos, nos dimos cuenta que el nivel de adherencia no era optimo, por lo que nos surgió la siguiente pregunta- problema: ¿Los pacientes cumplen con las prescripciones médicas y nutricionales? 4.2 Hipótesis: En este estudio se trabaja con la siguiente hipótesis:  Existen diferencias en la adherencia nutricional y farmacológica según cada tipo de tratamiento”. 4.3 Objetivos: 4.3.1 Objetivos generales: Descubrir las diferencias/semejanzas que existen entre las adherencias a los tratamientos de hemodiálisis y diálisis peritoneal. 4.3.2 Objetivos específicos: -

Registrar el cumplimiento o no de las adherencias nutricionales.

Registrar el cumplimiento o no de las adherencias farmacológicas.

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4.4 Localidad trabajada y periodo de investigación: Este trabajo se llevó a cabo en la ciudad de Santa Fe, en el centro de diálisis DIAVERUM S.A., a partir del pasado mes de Julio de 2016 – marzo de 2017. 4.5 Tipo de diseño: Se trata de un estudio descriptivo, ya que, según Hernández, Sampieri (1998) “se selecciona una serie de cuestiones y se mide cada una de ellas independientemente para así (válgase la redundancia) describir lo que se investiga” (p.60). Es correlacional porque describe relaciones existentes entre variables, no experimental ya que no existe grupo control, no hay intervención por parte del investigador, cualicuantitativo debido a que se trabaja con datos obtenidos de encuesta a los pacientes y /o familiares, si hay información que estos no puedan brindar nos dirigiremos a los profesionales de la salud, también datos numéricos , transversal porque se recolecta datos en un solo momento, mientras los pacientes realizan el tratamiento. 4. 6 Sector estudiado: 4.6.1: Unidad de análisis: Personas que están en tratamiento de diálisis. 4.6.2 Población: Todos los pacientes con IRC que asisten al centro de diálisis DIAVERUM S.A. sede Santa Fe. DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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Conformada por 90 pacientes en hemodiálisis y 54 pacientes en diálisis peritoneal. 4.6.3 Muestra: El tamaño de la muestra se definió por medio de un muestreo no probabilístico, consecutivo, intentó incluir a todos los sujetos accesibles como parte de ella, dado que incorporó a todos los individuos que estaban disponibles, haciendo que la muestra represente mejor a toda la población. Dependiendo de los criterios de exclusión y la manifestación de autoexclusión de los pacientes y/o familiares, obtuvimos un total de 86 encuestas, de las cuales 62 pertenecen a hemodiálisis y 24 a diálisis peritoneal. 4.6.4 Criterios de inclusión y exclusión: Inclusión:  Edad: pacientes mayores de 18 años.  Tiempo de permanencia en tratamiento sustitutivo del riñón: pacientes que hacen más de 6 meses que asisten al tratamiento.  Pacientes que acepten participar en la investigación. Exclusión:  Edad: pacientes menores de 18 años.  Tiempo de permanencia en tratamiento sustitutivo del riñón: pacientes que hace menos de 6 meses que asisten al tratamiento. DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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 Pacientes que no acepten participar en la investigación.  Pacientes con trastorno psicológico. 4.7 Variables: Clasificación: Las clasificamos de dicha manera ya que consideramos que las variables que están dentro del grupo adherencia dependen del resto.  Tipo de tratamiento dialítico- Dependiente -

Diálisis peritoneal

Hemodiálisis

 Prescripción farmacológica- Dependiente  Prescripción nutricional- Dependiente -

Ingesta de líquido.

Realización de las cuatro comidas.

 Edad- Independiente  Sexo- Independiente  Tiempo de permanencia en el tratamiento- Dependiente  Nivel de estudio alcanzado- Independiente  Patología de base- Independiente Diabético – no diabético.  Tipo de ingreso- Independiente  Convivencia- Independiente DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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Operacionalización de variables:  Tipo de tratamiento dialítico: Variable teórica: diálisis peritoneal o hemodiálisis. Variable empírica: dialogo con el paciente.  Prescripción farmacológica: Variable teórica: toma de quelantes. Variable empírica: dialogo con el paciente.  Prescripción nutricional: Variable teórica: 1) Fósforo 2) Ingesta de líquidos 3) Realización de las cuatro comidas Variable empírica: 1) Análisis de laboratorio (valores de fosforo en sangre), dialogo con el paciente. 2) Historia clínica, encuesta. 3) Cuestionario al paciente ( registro de 24 horas)  Edad: Variable teórica: cantidad de años. Variable empírica: historia clínica, encuesta.  Sexo: Variable teórica: masculino o femenino. Variable empírica: observación al paciente.

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 Tiempo de permanencia en el tratamiento: Variable teórica: permanencia en el tratamiento mayor a 6 meses. Variable empírica: historia clínica, encuesta.  Nivel de estudio alcanzado: Variable teórica: Sin estudios, primario, secundario, terciario, universitario. Variable empírica: dialogo con el paciente.  Patología de base: Variable teórica: enfermedad concomitante. Variable empírica: historia clínica, encuesta.  Tipo de ingreso: Variable teórica: trabajador activo, desempleado, jubilado, pensionado. Variable empírica: dialogo con el paciente, encuesta.  Convivencia: Variable teórica: Solo o acompañado. Variable empírica: dialogo con el paciente, encuesta Con respecto a la variable potasio decidimos no incluirla en nuestra investigación debido a que nos resultó de gran complejidad la evaluación de dicho mineral en la ingesta diaria, a su vez la encuesta que realizamos no es tan exhaustiva para obtener la ingesta anteriormente planteada. En tanto, a la valoración bioquímica de potasemia tampoco nos resultó un determinante de la adherencia ya que los valores de potasio en sangre son muy fluctuantes día a día. DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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Por otra parte, la encuesta fue realizada en el momento en que los pacientes fueron sometidos al tratamiento de diálisis, en el cual generalmente se manifiesta desgaste físico y mental, situación inoportuna para realizar una indagación más profunda en relación al consumo diario de alimentos fuentes de potasio. En relación a la adherencia de los líquidos en diálisis peritoneal estuvimos dialogando con los profesionales médicos de DIAVERUM S.A, ya que nos resultaba difícil obtener la aceptabilidad o no de dicha variable, dependiendo de sus balances, balance negativos cuando no había excesos y balances positivos cuando si los había, siendo que allí intervienen otros factores además de la ingesta de líquido. En este instituto nos sugirieron clasificarlo en base a su peso en el transcurso de una semana, estos pacientes al dializarse todos los días no deberían retener líquido, por lo que su peso debería mantenerse igual, fue así que definimos la aceptabilidad siendo esta la mantención del mismo peso en el transcurso de una semana y la no aceptabilidad ocurre cuando dicho peso se modifica a lo largo de la semana.

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Indicadores de variables en relación a la adherencia: Variable

Indicador

Punto de corte

REALIZACION ACEPTABLE: Realización DE LAS 4

de desayuno, almuerzo,

COMIDAS

merienda y cena. NO ACEPTABLE: ausencia de una de las 4 comidas.

NUTRICIONAL

ACEPTABLE: 3,5-5,5 FOSFATEMIA

mg/dl NO ACEPTABLE: menor a 3,5 mg/dl y mayor a 5,5 mg/dl.

ADHESION AL

CONSUMO

TRATAMIENTO

DE LIQUIDOS

 HEMODIALISIS: ACEPTABLE: IgualMenor al 4% del peso interdialitico. NO ACEPTABLE: Mayor al 4% del peso interdialitico.  DIALISIS PERITONEAL:

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TESINA DE GRADO

ACEPTABLE: mantención del peso en el transcurso de una semana. NO ACEPTABLE: no mantención del peso en el transcurso de una semana. FARMACOLOGICO TOMA DE QUELANTES

ACEPTABLE: junto con las 4 comidas NO ACEPTABLE: ausencia en una de las cuatro comidas.

4.8 Técnicas e instrumentos: La recolección de datos se realizó a través de: 

Entrevistas a profesionales de la salud.



Historias clínicas.



Análisis de laboratorio.



Encuestas a pacientes y/o familiares.



Registro de consumo de 24 horas.

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 60

TESINA DE GRADO

Métodos de análisis: Utilizamos los programas IBM SPSS statistics versión 23, Excel 2013. 4.9 Materiales Utilizados: Los recursos que utilizamos en esta investigación fueron: Recursos Humanos: Alumnas de la Universidad de Concepción Del Uruguay. Pacientes en tratamiento de hemodiálisis del instituto DIAVERUM S.A. sede Santa Fe. Pacientes en tratamiento de diálisis peritoneal del instituto DIAVERUM S.A. sede Santa Fe. Colaboración como Directora del proyecto: Licenciada Trioni Rossanna Colaboración de la CPN y Licenciada en sociología: Morano, Olga María. Colaboración de los profesionales de salud de DIAVERUM S.A. Recursos Materiales: Fotocopias de encuesta. Fotocopias de consentimiento informado. Material de librería. Transporte. Impresión del protocolo primer entrega (3 copias). Impresión del informe final (3 copias). Anillados.

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 61

TESINA DE GRADO

Consideraciones éticas: Toda investigación en seres humanos debe realizarse de acuerdo con tres principios éticos básicos: respeto a las personas, beneficencia y justicia. El respeto a las personas incluye, al menos, dos consideraciones éticas fundamentales: -

Respeto por la autonomía, que implica que las personas capaces de deliberar sobre sus decisiones sean tratadas con respeto por su capacidad de autodeterminación ; y

Protección de las personas con autonomía disminuida o deteriorada, que implica que se debe proporcionar seguridad contra daño o abuso a todas las personas dependientes o vulnerables.

La beneficencia se refiere a la obligación ética de maximizar el beneficio y minimizar el daño La justicia se refiere a la obligación ética de tratar a cada persona de acuerdo con lo que se considera moralmente correcto y apropiado. En relación a lo mencionado en los apartados anteriores el presente trabajo de investigación biomédica y social se llevara a cabo teniendo en cuenta las normas de la Declaración de Helsinki y las Pautas Internacionales para la Investigación Biomédica en Seres Humanos de la CIOMS y la OMS; respondiendo a las necesidades y prioridades de la salud de los individuos involucrados.

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 62

TESINA DE GRADO

Para proteger la confidencialidad y los derechos de la personas se utilizรณ un sistema de cรณdigo, que permitiรณ trabajar de manera anรณnima, para resguardar la identidad de la persona que acepto participar del presente estudio.

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pรกg. 63

TESINA DE GRADO

CAPITULO 5:

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pรกg. 64

TESINA DE GRADO

5. Trabajo empírico: Los datos fueron obtenidos a partir de una encuesta que se realizó durante el mes de marzo de 2017

a los pacientes que realizan su tratamiento en DIAVERUM S.A. Las

mismas fueron procesadas con el sistema S.P.S.S. versión 23. 5.1 Variables descriptivas sociodemográficas:

Gráfico N° I: Pacientes en HD y DP

Gráfico N° II: Distribución por sexo 70% 63% 60%

28%

50% 40%

37%

30%

72%

20% 10%

20%

40%

Diálisis Peritoneal

60%

80%

Hemodiálisis

Fuente: Tablas I y II – Anexos - Elaboración propia

0% Femenino

Masculino

Fuente: Tablas I y II – Anexos Elaboración propia

Del total de pacientes en tratamiento dialítico el 72% está en Hemodiálisis y el 28% restante en Diálisis peritoneal. Por otra parte el 63% de las personas que padecer de IRC el 63% son hombres y el 37% son mujeres. DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 65

TESINA DE GRADO

En ambos tratamientos son mayoría los hombres, pero el porcentaje desciende en HD. En tanto en HD sube el porcentaje de mujeres. De los pacientes que están en DP el 71% son varones y el 29% son mujeres. En tanto quienes están en HD son el 60% y el 40% en DP. Gráfico N° III: Distribución por sexo en cada tratamiento

71%

Dialisis Peritoneal 29%

Femenino

60%

Hemodiálisis

Masculin o

40%

20%

40%

60%

80%

Fuente: Tablas I y II – Anexos - Elaboración propia

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 66

TESINA DE GRADO

5.2 Análisis de las variables estudiadas La descripción se presenta variable en cada tratamiento.

 Sexo Pacientes en Hemodiálisis Gráfico N° IV- Distribución de pacientes por sexo

Total

100%

De los pacientes en

Masculino

60%

hemodiálisis Femenino

el 40% son

40%

mujeres y el 0%

20%

40%

Femenino

60%

Masculino

80%

100%

Total

120%

60% son varones

Fuente: Tablas I – Anexos - Elaboración propia

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 67

TESINA DE GRADO

Pacientes en Diálisis Peritoneal Gráfico N° V: Distribución pacientes por sexo

100%

Total

Del total de pacientes Masculino

71%

0 Femenino

encuestados que realizan el tratamiento de diálisis

0% 0%

29% 20% Total

40% Masculino

60%

80%

Femenino

Fuente: Tablas I y II – Anexos - Elaboración propia

100%

peritoneal, aproximadamente el 30% es de sexo femenino y el 70% masculino

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 68

TESINA DE GRADO

 Edad Las mismas fueron reagrupadas en tres rangos etarios: 

Entre 18 y 40 años



Entre 41 y 60 años



Igual o mayor de 61 años

Hemodiálisis Gráfico N° VI: Distribución por edad agrupada

46,8

Sin discriminar por sexo el 21% tiene entre 18 y 40

30,6

años, el 31% tiene entre

41 y 60, y el 47% tiene 61 0

1,6

o más. Solo el 2 % no 0

20 40 Edad Agrupada

contesta

Fuente: Tablas III – Anexos Elaboración propia Referencias: 0 – No contesta 1 – 18 a 40 años – 2- 41 a 60 – 3- Igual o mayor a 61 años

Para profundizar el análisis de los datos se procedió a realizar tablas cruzadas combinando las dos variables antes mencionadas

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 69

TESINA DE GRADO

Gráfico n° VII: Distribución sexo y edad agrupada

46%

Edad agrupada

48%

38%

20% 16%

28% 0%

4% 0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

Porcentajes

Total masculino

Total femenino

Referencias: 0 – No contesta 1- Entre 18 y 40 años 2 – Entre 41 y 60 3 – Igual o mayor a 61 años Fuente: Tablas III – Anexos Elaboración propia

Si discriminamos la edad por sexo se puede apreciar que en el rango etario entre 18 y 40 años hay proporcionalmente más mujeres (28%) que varones (16%). En el segundo grupo de edad predomina el grupo masculino, prácticamente duplican a las mujeres (varones 38% y mujeres 20%); en cuanto al último grupo de edad los valores son semejantes (varones 46% y mujeres 48%).

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 70

TESINA DE GRADO

Diálisis Peritoneal Gráfico N° VIII: Distribución edad agrupada (en general) Sin discriminar por sexo el

70% 18 a 40 años

58%

60% 50%

25% tiene entre 18 y 40 años, el 58% entre 41-60

40% 30%

40 a 60 años

25% 17%

20%

años y el 17% restante tiene igual mayor a 61 años.

10%

igual o mayor a 61 años

Fuente: Tablas IV – Anexos Elaboración propia

Gráfico N° IX: Edad agrupada - sexo Si discriminamos la edad por sexo se puede apreciar que

No Contesta

en el rango etario entre 18 y

14%

edad agrupada

40 años hay similitud en igual o mayor a 61 años

ambos sexo, en mujeres

24%

(28%) y varones (24%). En el segundo grupo de edad, hay 40 a 60 años

52% 57%

porcentajes similares en los dos sexos, alrededor del

18 a 40 años

24% 28% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

55%, en cuanto al último grupo de edad solo encontramos varones en un 24%.

No contesta

sexo masculino

sexo femenino

Fuente: Tablas V y VI – Anexos Elaboración propia

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 71

TESINA DE GRADO

 Ingresos Se incorpora esta nueva variable que se operacionalizó a partir de la situación laboral de los encuestados. Hemodiálisis Gráfico N° X: Ingresos 80%

74% Activo

70%

ingresos, el 74% son

60% 50%

jubilados o pensionados, el Desemple ado

40% 30% 20%

En cuanto a la fuente de

16% trabajan y el 10% están desempleados.

16%

Jubilado/ Pensiona do

10% 10% 0% Fuente: Tablas VII – Anexos Elaboración propia

Gráfico N° XI: Ingresos - Sexo

Ahora bien si analizamos por Desempleado

sexo el 14 % de las mujeres

0 28%

son jubiladas o pensionadas, en tanto los varones son el

35%

Jubilado/pensionado

35%; de las mujeres el 58%

14%

trabajan y en los varones el 65% 57%

Activo

20%

Masculino

40%

60%

80%

65% trabajan. Están desempleadas el 28% de las mujeres.

Femenino

Fuente: Tablas VIII – Anexos Elaboración propia DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 72

TESINA DE GRADO

A partir de la tabla cruzada N° IV (ver anexo) se generó el siguiente gráfico Gráfico N° XII : Ingreso – edad agrupada – sexo

Jubilado/ pensionado

Desempleado

23% 15% 12% 20%

2 1 0

85%

60%

0% 5% 0 0 0

67%

33% 33%

67%

ACTIVO

0 0

75%

50% 25%

1 0%

20%

50% 40%

masculino

60%

80%

100%

femenino

Referencias: 0 - No contesta - 1- 18 a 40 años – 2 – entre 41 y 60 años – 3 – Igual o mayor a 61 años

Fuente: Tablas VIII – Anexos Elaboración propia

En cuanto a la edad de quienes están jubilados o pensionados el 63% tiene 61 años o más, de ellos el 42% son mujeres y el 58% varones. Por otra parte hay un 19% de jubilados o pensionados que tienen entre 40 y 60 años, con un fuerte predominio masculino-66%- en tanto hay un 34% de mujeres. Finalmente el 15% tiene entre 18 y 40 años; en este grupo son más mujeres (57%) que varones (43%).

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 73

TESINA DE GRADO

En cuanto al sexo, entre los desempleados el 50% de ambos están en esta condición, ahora bien el 66% de los varones tiene entre 40 y 60 años y el resto (34%) entre 18 y 40 años. Si nos referimos a las mujeres es mayor el porcentaje de las que tienen entre 18 y 40 años y el resto tiene entre 40 y 60 años. De las personas que están en actividad el 80% son varones y el 20% mujeres. De los primeros el 25% tiene entre 18 y 40 años y el 75% restante entre 40 y 60 años. Solo el 20% de las mujeres trabajan fuera de su hogar y de ellas la mitad tiene entre 18 y 40 año y el resto entre 40 y 60 años. Diálisis Peritoneal Gráfico N° XIII: Ingresos

60% 50% 50%

42%

40%

El 50% son pasivos (jubilados/pensionados),

30%

el 42% están en

20%

actividad y el resto está

10% activo

desempleado

jubilado

desempleado

Fuente: Tablas IX – Anexos Elaboración propia

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 74

TESINA DE GRADO

Gráfico N° XIV: Ingreso – Sexo Ahora bien si analizamos por 0

Desempleado

sexo el 14 % de las mujeres

28%

son jubiladas o pensionadas, en 35%

Jubilado/pensionado

tanto los varones son el 35%;

14%

de las mujeres el 58% trabajan 65% 57%

Activo

20%

Masculino

40%

60%

y en los varones el 65%

80%

Femenino

trabajan. Están desempleadas el 28% de las mujeres.

Fuente: Tablas X – Anexos Elaboración propia

Gráfico N° XV : Ingreso – sexo – Edad agrupada Las mujeres de entre 18 y Masculino

Desempleado 28% 54% 18%

Jubilados/Pensionados

17% 50% 33%

Activos

Femenino

Jubilados/Pensionados Desempleado Activos

igual o mayor a 61 años

100%

0 0

41 a 60 años

40 años están la mitad desocupadas y la otra mitad en actividad y no hay desocupas en este rango etario. Entre los varones no hay

50% 50% 50% 50%

0% 20% 40% 60% 80%100%

18 a 40años

desempleados. Hay un porcentaje similar, cercano al 50% entre los activos y los jubilados del grupo etario 41 a 60 años, entre 18 y 40 años hay un 18 % que son jubilados.

Fuente: Tablas XI – Anexos Elaboración propia

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 75

TESINA DE GRADO

 Nivel de estudios alcanzados Se clasificó en: 

Primaria completa



Secundaria completa



Terciaria completa



Universitaria completa



Sin estudios

Hemodiálisis Gráfico N° XVI: Sexo – Instrucción En las mujeres el mayor Sin Estudios

3% 8%

Universitaria Completa

porcentaje tiene primaria completa (44%), y le sigue el

Terciaria Completa

secundario completo (36%)

11% 12%

Masculino Femenino

Secundaria Completa

quienes completaron el primario

38% 44% 0%

20%

40%

estudio.En tanto los varones tiene porcentajes similares para

41% 36%

Primaria Completa

solo el 8% no cuenta con

(38%) y el secundario (41%). En este grupo también hay 60%

quienes completaron estudios terciarios y universitarios (19%), y sin estudios el porcentaje es muy inferior.

Fuente: Tablas XII – Anexos Elaboración propia

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 76

TESINA DE GRADO

Dialisis Peritoneal Gráfico N° XVII: Instrucción Univ. Comp.

4% 6%

Terc. Compl.

21%

12%

43% 33%

Sec.comp.

41%

14%

Prim.comp.

38% 41%

29%

Sin Estudios

0% 0%

4% 14% 10% Total

20% 30% 40% Masculino Femenino

50%

En las mujeres el mayor porcentaje tiene terciaria completa (43%), y le sigue primaria completa (29%) en tanto el 14% no cuenta con estudio. En tanto los varones un 41% completaron el primario y otro 41% el secundario. En este grupo también hay quienes completaron estudios terciarios y universitarios (18%) ninguno no tiene estudios.

Fuente: Tablas XIII– Anexos Elaboración propia

 Convivencia

Hemodiálisis Gráfico N° XVIII: Ingreso – convivencia – sexo También indagamos en torno a la

femenino

masculino

Sexo

acompañado familiar

20%

Sexo

solo

masculino

femenino

40%

convivencia, de lo que surge que el

40%

90% vive acompañado y el 10% vive

100%

0% 0% 6%

solo. El 77% de los jubilados viven acompañado, de ellos el 44% son

75% 19%

13% 8%

mujeres y el 56% varones. De los activos el 14% vive con otra

79%

persona; en este grupo predominan los varones (75%), en tanto las mujeres son solo el 25%. Finalmente en este grupo 9% son

0% 20% 40% 60% 80% 100%120% jubilado/ pensionado desempleado activo

desempleados, y de ellos el 0% son mujeres y el 40% son hombres.

Fuente: Tablas XIV – Anexos Elaboración propia

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 77

TESINA DE GRADO

Diálisis Peritoneal Gráfico N° XIX: Convivencia

Gráfico N° XX: Convivencia - Sexo

17%

23% Masculino 77%

83%

Femenino 100%

20% Solo

40% 60% 80% Acompañado familiar

Fuente: Tablas XV y XVI – Anexos Elaboración

100% 0%

Solo

Acompañado 50% 100%

Fuente: Tablas XV y XVI – Anexos Elaboración

propia

Del grupo encuestado el 83% viven acompañados y el 17% restante vive solo. El 100% de las mujeres conviven con alguien, hay un porcentaje de hombres que vive solo (77%). Gráfico N° XXI: Ingreso – convivencia – sexo

80%

70%

70% 60%

57% 50%

50%

El 57% de las mujeres se encuentran activas, 28% desempleadas y el 14% jubilada o Acompa pensionada. ñado

40%

30%

28%

30% 20%

14%

10% Solo

0% Activo

Desemp. Jub./Pens. Femenino

Activo

Desemp.

Masculino

En cuanto a los varones, quienes viven acompañados (70%) son jubilados o pensionados y el resto activos. En tanto quienes viven solos la mitad son jubilados y los otros activos.

Fuente: Tablas XVII – Anexos Elaboración propia DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 78

TESINA DE GRADO

Variables relacionadas a la patología de base 

Enfermedad precedente al tratamiento

La patología considerada en este trabajo es la Diabetes. Hemodiálisis Gráfico N° XXII : sexo - patología de base

Del total de pacientes 70% no diabético

encuestados son diabéticos el

patología de base

80%

26% y de ellos la mayoría son hombres (70%); en los no 30% diabético

diabético también son mayoría los hombres pero en

20%

un menor porcentaje (57%). 0% 20% 40% 60% 80% 100% sexo masculino sexo femenino Fuente: Tablas XVIII – Anexos Elaboración propia

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 79

TESINA DE GRADO

Tiempo de tratamiento Diálisis Peritoneal Gráfico N° XXIII: Sexo – Patología de base 86%

90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

76%

Discriminando por sexo un alto porcentaje de pacientes mujeres son

24% 14%

no diabéticas (86%) al igual que en los

Diabético

No diabético

Femenino

hombres al 76%

Masculino

Fuente: Tablas XIX y XX – Anexos Elaboración propia



Duración del tratamiento

En resultados obtenidos en relación a la duración del tratamiento, podemos, a partir del análisis de los gráficos, realizar algunas descripciones: Hemodiálisis Grafico N° XXIV :sexo – duración del tratamiento Tanto las mujeres como los varones en igual proporción están

16% 20%

Mayor a 4 años

en tratamiento entre 1 y 4 años 68% 68%

Entre 1 y 4 años

20% Masculino

son similares. En general en ambos sexos hay un porcentaje

16% 12%

Menos de 1 año

(68%) y el resto de los porcentajes

importante que hace más de 4 40% 60% Femenino

80%

años que están en tratamiento.

Fuente: Tablas XXI y XXII – Anexos Elaboración propia DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 80

TESINA DE GRADO

Gráfico N° XXV - Duración de tratamiento - edad agrupada – Femenino Referencias: 1 – 18 a 40 años – 2 – 41 a 60 años – 3 – igual o mayor de 61 años

18%

65% 18% duracion tratamiento mayor de 4 años

7% 2

71%

duracion tratamiento entre 1 y 4 años

21%

duracion tratamiento menos de 1 año

33% 1

67% 0% 0%

20%

40%

60%

80%

Fuente: Tablas XXIV – Anexos Elaboración propia

Gráfico N° XXVI - Duración de tratamiento - edad agrupada - Masculino

25%

58% 17%

duracion tratamiento mayor de 4 años

40% 40%

2 20% 1

0% 100% 0%

0% 100%

duracion tratamiento entre 1 y 4 años duracion tratamiento menos de 1 año

0% 0%

50%

100%

Referencias: 0 – No contesta – 1 – 18 a 40 años – 2 -41 a 60 – 3 – Igual o mayor a 61 años Fuente: Tablas XXIII – Anexos Elaboración propia DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 81

TESINA DE GRADO

Si profundizamos el análisis considerando el rango etario en ambos sexos son todos mayores de 40 años lo que están hace menos de un año. Si consideramos el rango etario de los que están en tratamiento en el periodo de 1 a 4 años tanto en varones como en mujeres, los que son mayores de 60 años (mujeres 42%, varones 44%). En cambio si observamos el rango etario entre 40 y 60 predominan los varones (40%) y en el grupo entre 18 y 40 predominan las mujeres. Finalmente al observar quienes están en tratamiento hace más de 4 años y los rango etarios se puede observar que las mujeres tienen más de 40 años en tanto un 66% de los varones tienen más de 40 años y hay un 34% que tiene menos de 40 años. Diálisis Peritoneal Gráfico N° XXVII: Duración de tratamiento - sexo En el grupo de las mujeres un 72% están en tratamiento desde

12% 14%

Más de 4 años

años,

siendo

esto

predominante; en cambio en los varones

35%

Entre 1 y cuatro años

72%

resultado

más

llamativo es que los que hacen menos de 1 año que están en tratamiento son el 53%. Del

53%

Menor a 1 año

28% de las mujeres restante un

14%

14% hace menos de 1 año que

20%

Masculino

40%

60%

80%

Femenino

asiste a DP y el otro 14% hace más de 4. En relación a los varones el 35% se encuentran en tratamiento hace entre 1 y 4 años y el 2 % hace más de 4 años.

Fuente: Tablas XXV y XXVI – Anexos Elaboración propia DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 82

TESINA DE GRADO

Ahora bien, si ampliamos la descripción incorporando el rango etario de los pacientes se observa que: Grafico N° XXVIII – Duración del tratamiento – Edad agrupada - Mujeres En el caso de las mujeres, tanto las Más de 4 años

Igua 100%l o may or a 61 año s 41 a 60 año s 100%

Entre 1 y 4 años

60% 40%

Menos de 1 año

0% 0%

que hace menos de un año como aquellas que hace más de 4 años están realizando Dialisis peritoneal todas tienen entre 40 y 60 años. En tanto las que están en tratamiento en un tiempo de entre 1 y 4 años son mayoría las que tienen entre 41 y 60 años (60%) y si comparamos el mismo tiempo de tratamiento con

50%

los varones de esta misma edad

100%

son mayoría aunque el porcentaje es levemente superior (67%) Fuente: Tablas XXV y XXVI – Anexos Elaboración propia

Grafico N° XXIX – Duración del tratamiento – Edad agrupada - Varones

Más de 4 años

Entre 1 y 4 años

Igual o may or a 61 años 41 a

50% 50% 33% 67%

60 años

0 22%

Menos de 1 año

18 a 40 años

44% 34% 0%

50%

Si consideramos el rango etario de los que están en tratamiento en el periodo de 1 a 4 años tanto los varones que tienen entre 41 y 60 años son más del 65% y en este grupo no hay quienes tengan entre 18 y 40 años. Ahora bien quienes están en tratamiento desde hace menos de 1 año, la mayoría tiene entre 41 y 60 años pero son menos de la mitad (44%), el resto se distribuye entre quienes tienen entre 18 y 40 años y en un porcentaje algo inferior los que son de 61 o más.

100%

Fuente: Tablas XXV y XXVI – Anexos Elaboración propia

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 83

TESINA DE GRADO

VARIABLES EN RELACION A LA ADHERENCIA  Adherencia Farmacológica En este apartado hacemos referencia a la toma de quelantes, medicamento que tiene entre sus funciones la eliminación del fósforo en el organismo. Hemodiálisis El 20% de las pacientes no toman quelantes, las restantes ingieren distintas cantidades por días: el 50% toma cuatro veces al dia, el 10% tres veces por día, el 35% 2 veces por día y el 5% solo una vez por día. En cuanto a los varones el 8% no toma quelantes, porcentaje inferior al de las mujeres que no lo hacen pero hay un 5% que toma solo cuando se acuerda. Del 87% de hombres restante, un porcentaje superior al de las mujeres toma 4 veces por día (65%). Lo expresado se visualiza en el siguiente gráfico: Gráfico N° XXX : Toma de quelantes – sexo 57%

60% 50%

40% 40% 28% 24%

30%

20% 20% 10%

8% 4%3%

0% 1 al dia

2 al dia

Femenino

3 al dia Masculino

4 al dia

no toma toma quelantes cuando recuerda

Fuente: Tablas XXVII y XXVIII – Anexos Elaboración propia DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 84

TESINA DE GRADO

Diálisis peritoneal Gráfico N° XXXI: Toma de quelantes - Sexo

47% 43%

50% 45% 40% 35%

29%29%

30%

24%

25% 20% 15%

18% 14%

14%

10% 5%

0% 1 al día

2 al día Femenino

3 al dia

4 al día

No toma

Masculino

Fuente: Tablas XXIX – Anexos Elaboración propia

Las pacientes ingieren distintas cantidades de quelantes por día: el 43% toma cuatro veces al día, el 14% tres veces por día, el 29% 2 veces por día y el 14% solo una vez por día. En cuanto a los varones el 6% no toma quelantes, el 29% ingiere dos al día y el 18% tres vece. El 47% toma 4 quelantes al día.

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 85

TESINA DE GRADO

Adherencia nutricional 

Realización de 4 comidas diarias

En cuanto a la ingesta alimentaria lo recomendado es realizar 4 comidas para mantener o mejorar el estado nutricional de estos pacientes debido a que suelen tener poco apetito. Hemodiálisis Gráfico N° XXXII

: Edad – Realización de las 4 comidas prescriptas

76%

80% 68%

70% 60% 50%

40%

Masculino

32%

30% 20%

Femenino

20% 10%

0% no contesta no realiza las 4 realiza las 4 comidas comidas Fuente: Tablas XXX y XXXI – Anexos Elaboración propia

Del análisis de los datos surge que el 76% de las mujeres y el 68% de los varones realizan las 4 comidas, en tanto es mayor el porcentaje de varones (32%) que de mujeres (20%) que no realizan las 4 comidas.

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 86

TESINA DE GRADO

Gráfico XXXIII – Realización 4 comidas diarias – Rango etario

65% 71%

Realiza las 4 comidas

Varones

67%

35%

29%

No realiza las 4 comidas

33%

100% 80%

Mujeres

Realiza las 4 comidas

50%

0% 20%

No realiza las 4 comidas

50%

0% igual/mayor 61

20%

entre 41y 60

40%

60%

entre 18 y 40

80%

100%

No contesta

Si profundizamos el análisis del rango etario, en las mujeres que tienen más de 61 años realizan el 100% de las comidas, en cambio los varones el 65% realizan las 4 comidas. En el rango etario de ambos sexos de 40 a 60 años realizan las 4 comidas más del 70% , finalmente en el rango de los 18 a los 40 años baja el porcentaje de quienes realizan las 4 comidas pero es mayor en los varones (67%) que en las mujeres (50%).

Fuente: Tablas XXXII y XXXIII – Anexos Elaboración propia

Realización de las cuatro comidas – Nivel de estudios Si relacionamos las cuatro comidas con el nivel de estudio podemos

decir que:

Aproximadamente el 60 % tanto de las mujeres como los varones que no cumplen con esta indicación

tiene estudios secundarios completos; en tanto los que realizan las 4

comidas los porcentajes más altos de cumplimiento se presentan en las mujeres que DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 87

TESINA DE GRADO

tienen hasta primaria completa (45%), mientras que en los varones ese mismo porcentaje desciende al 36%. Por otra parte los varones que acatan esta indicación 60% tienen estudios secundarios completos o superiores porcentaje que las mujeres descienden al 40%. Esta información se puede visualizar en el siguiente gráfico.

Gráfico N° XXXIV – realización de las 4 comidas – Nivel de estudios 70% 60%

60%

Femenino No realiza las 4 comidas

58%

52%

50%

45% 40%

40%

Femenino Realiza las 4 comidas

36% 32%

30%

25%

20%

15% 16% 12%

10%

10% 4%

Masculino No realiza las 4 comidas Masculino Realiza las 4 comidas

Fuente: Tablas XXXIII y XXXIV – Anexos Elaboración propia

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 88

TESINA DE GRADO

Diálisis Peritoneal Gráfico N° XXXV: Realización 4 comidas 120% 100% 100%

Realiza las 4 comidas diarias

82% 80%

Del análisis de los datos surge que el 100% de las mujeres y el 82% de los varones realizan las 4 comidas, en tanto el porcentaje de varones (18%) no realizan las 4 comidas.

60% 40%

No realiza las 4 comidas diarias

18%

20%

0 0% Femenino

Masculino

Fuente: Tablas XXXV y XXXVI – Anexos Elaboración propia

Realiza las 4 comidas No realiza las 4 comidas diarias diarias

Gráfico N° XXXVI: Realización 4 comidas – edad agrupada -

Masculino

67% 33%

Femenino

0% 0% 0%

Igual o mayor a 61 años

41 a 60 años 14%

Masculino

56% 28% 0%

Femenino

71%

18 a 40 años

29% 0%

20%

40%

60%

El 71% de las mujeres que realizan las 4 comidas tienen entre 41 y 60 años, en tanto los varones de ese mismo segmento también son mayoría pero son un 56%. En el grupo de 18 a 40 años, tanto en mujeres como varones tienen valores próximos al 30% y sólo el 14% son está en el grupo de mayor edad

80%

Fuente: Tablas XXXVII y XXXVIII – Anexos Elaboración propia

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 89

TESINA DE GRADO

Gráfico N° XXXVII: Realización de las 4 comidas – Nivel de estudios - Varones Los varones que Universitario completo

Realiza las 4 comidas

realizan las 4 comidas, el 50% tiene primario completo, el

terciario completo

Realiza las 4 comidas

33%

36% secundario completo y los

sin estudios Realiza las 4 comidas

secundario completo

pacientes que tienen estudios terciario y

36%

67%

universitarios primario completo

No realiza las 4 comidas

50% 0%

20%

40%

60%

completos se asemejan (7%).

80%

Fuente: Tablas XXXIX – Anexos Elaboración propia

Gráfico N° XXXVIII: Realización 4 comidas – Nivel de estudios – Mujeres

Del 100% de las Universitario completo

mujeres que realizan las

terciario completo

43%

Realiza las 4 comidas

4 comidas, el 29% realizo el primario completo, el 14%

sin estudios

14%

secundario completo, el 43 % terciario completo

secundario completo

14%

primario completo

29% 0%

20%

40%

No realiza las 4 comidas

y el 14% sin estudios.

60%

Fuente: Tablas XL – Anexos Elaboración propia DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 90

TESINA DE GRADO



Líquidos

Hemodiálisis Este dato fue obtenido a partir del peso interdialitico el cual hallamos a partir de considerar la diferencia entre el peso seco del paciente y peso pre dialítico , valorando como aceptable cuando se obtiene un resultado menor al 4% y no aceptable cuando supera dicha cifra. Gráfico N° XXXIX – Nivel de líquidos – Edad Agrupada - Sexo 60%

57%

55,00%

50% 41% 40%

36%

36%36%

35,00%

35%

30% 24% 18%

20% 10,00% 10%

Total No contesta Total Entre 18 y 40 Total Entre 18 y 60 Total Igual/mayor

0% 0% Femenino

Masculino

Líquido menor al 4%

Femenino

Masculino

Líquido mayor/ igual al 4%

Fuente: Tablas XLI y XLII – Anexos Elaboración propia

Al respecto tanto varones como mujeres el 55% tienen menos de 4% de peso predialito alrededor del 55%. Si analizamos en función del grupo etario al que pertenecen de entre 18 a 40 años, ese porcentaje es considerablemente superior en las mujeres (71%) que DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 91

TESINA DE GRADO

en los varones (34%); en el rango de entre 40 y 60 años, es mayor el porcentaje de hombres (50%) que de mujeres (20%) que obtienen el menor nivel, en tanto los mayores de 61 años de ambos sexos son similares (65%).

Gráfico N° XL: Nivel de líquidos - Estudios Estudios - Nivel de Líquidos Femenino Menor al 4%

60% 50% 50%

45% 43%

40%

41%

43%

35% 27%

30%

29%

27%

29%

20% 14% 10% 10%

5% 0%

0% Sin Est.

Prim.comp. Sec. Comp. Terc.Comp. Univ.Comp. No contesta

Estudios - Nivel de Líquidos Femenino Mayor o igual al 4% Estudios - Nivel de Líquidos Masculino Menor al 4% Estudios - Nivel de Líquidos Masculino Mayor o igual al 4%

Fuente: Tablas XLIII y XLIV – Anexos Elaboración propia

En cuanto al nivel de estudio, en las mujeres casi el 60% tiene nivel de estudio hasta primaria completa, en tanto los varones con este nivel de estudio son el 40%. En las mujeres tienen el 43% de estudio secundario completo, en tanto los varones alcanzan el 50%, de estos últimos hay un 10% que tiene estudios terciarios completos.

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 92

TESINA DE GRADO

Diálisis Peritoneal En relación a la determinación de la adherencia de los líquidos, dado que nos resultaba complejo definir la aceptabilidad o no de los pacientes, dialogamos con los profesionales médicos de DIAVERUM S.A.. Estos nos sugirieron que no midamos adherencia a través de los balances positivos (cuando hay excesos) y negativos (cuando no hay excesos), puesto que allí intervienen otros factores además de la ingesta de líquidos. Por ello los prestadores de salud de este instituto nos indicaron que los clasifiquemos en base a su peso en el transcurso de una semana; estos pacientes al dializarse todos los días no deberían retener líquido, por lo que su peso correspondería mantenerse en los mismos valores. Fue así que definimos la aceptabilidad como la mantención del mismo peso en el devenir de la semana y la no aceptabilidad ocurre cuando dicho peso se modifica en ese lapso. A continuación se presentan los datos de la encuesta. Gráfico N° XLI: Nivel de líquido – sexo

El 76% de los varones tiene valores

58%

No aceptable

aceptables en 24%

tanto en las mujeres sólo el 42% 42%

Aceptable 76%

20%

40%

Femenino

60%

80%

Masculino

Fuente: Tablas XLV y XLVI – Anexos Elaboración propia

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 93

TESINA DE GRADO

Gráfico N° XLII: Nivel de líquido – sexo - edad agrupada En cuanto al rango etario 120%

las mujeres de 18 a 40, el 50% tiene valores

100% 100%

aceptables, en tanto en el 18 a 40 años

80%

porcentaje sube al 60%. No

75%

hay mujeres iguales a

67%

mayores a 61 en este

60% 60%

50%

grupo de 41 a 60 el

50%

40 a 60 años

40% 40%

grupo. En cuanto a los varones todos los que tienen 18 a 40 años tienen

33%

valores aceptables, en

25%

tanto los que tiene entre41

20% 0%

Igual o mayor a 61 años

Femenino Masculino Femenino Masculino Aceptable

No aceptable

y 60 años el 66% es aceptable e igual o mayor a 61 tienen el 75% se adhieren.

Fuente: Tablas XLVI y XLVII – Anexos Elaboración propia

Fósforo Los niveles de fosforo dependen no solo del alimento ingerido, sino también de la toma de quelantes. Es importante aclarar que la prescripción médica de la cantidad de quelantes por día es de 4 salvo que en alguna de dichas comidas no se ingiera ningún alimento de origen animal.

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 94

TESINA DE GRADO

Hemodiálisis Gráfico N° XLIII – Niveles de fósforo y sexo Al respecto podemos

70% 60% 60%

señalar que las mujeres

51%

49%

50%

tienen valores

40%

aceptables de fósforo

Femenino

30%

superiores a los

Masculino

20%

varones, las primeras 10%

tienen un 60% y los 0%

Aceptable

No aceptable

varones un 51%.

Fuente: Tablas XLIII – Anexos Elaboración propia

Gráfico N° XLIV : Niveles de fósforo y edad agrupada Si profundizamos el análisis

60% 53%

con el nivel etario y la

53%

aceptabilidad, vemos que:

50%

tanto en varones como 40%

40%

39%39%

37%

mujeres, en porcentajes similares (53%) son los

30% 30%

mayores de 61 años. En

27% 20%

20%

22%

tanto los varones de entre 18y 40 años solo tienen

20%

valores aceptables el 10% y

11%

las mujeres el 27%.

10%

Finalmente el 38% de los varones de 41 y 60 año y las

0% Femenino

Masculino

Aceptable

Femenino

Masculino

No aceptable

No contesta

Entre 18 y 40

Entre 41 y 60

Igual /mayor 61

mujeres de la mima edad son el 27%.

Fuente: Tablas XLVIII y XLIX – Anexos Elaboración propia DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 95

TESINA DE GRADO

A continuación la información referida a los niveles de fósforo y los distintos modos de ingesta de quelantes que plantean los pacientas en sus respuestas a la encuesta Gráfico N° XLV: Niveles de fósforo – Ingesta de quelantes -Femenino 70% 60% 60% 50% 40%

33%

30% 27%

30%

27%

20% 10% 7%

7% 0%

10%

0%0%

0% 1 al dia

2 al dia

3 al dia

Femenino Aceptable

4 al dia No toma Toma cdo recuerda Femenino No aceptable

El mayor nivel de aceptabilidad de fósforo es del 33% y corresponde a quienes manifiestan no tomar quelantes. En tanto el mayor nivel de no aceptabilidad (60%) corresponde a quienes afirman tomarlos 4 veces al día. Finalmente el valor más bajo de aceptabilidad es del 7% para mujeres que toman 1 o 3 quelantes por día.

Fuente: Tablas XLVIII y XVIX – Anexos Elaboración propia

En cuanto a los varones se pueden hacer algunas consideraciones a continuación del gráfico Gráfico N° XLVI: Nivel de fósforo – Quelantes - Masculino 70% 58%

60%

56%

50% 40% 28%

30%

21%

20% 11%

10%

5% 6%

0% 1 al dia

2 al dia

3 al dia

Masculino Aceptable

4 al dia No toma Toma cdo recuerda Masculino No aceptable

El mayor nivel de aceptabilidad es del 58% (valor considerablemente superior al de las mujeres) y corresponde a quienes toman la medicación 4 veces por día. Por otra parte el mayor nivel de no aceptabilidad es del 56% (cercano al porcentaje de las mujeres) y al igual que ellas manifiestan que ingieren el quelante 4 veces por día. Por último, el valor más bajo de aceptabilidad es del 5% y coincide con la toma del medicamento 1 vez al día o cuando lo recuerda.

Fuente: Tablas XLVIII y XLIX – Anexos Elaboración propia DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 96

TESINA DE GRADO

Los niveles de fosforo en sangre dependen no solo del alimento ingerido, sino también de la toma de quelantes. Es importante aclarar que la prescripción médica de la cantidad de quelantes por día es de 4 salvo que en alguna de dichas comidas no se ingiera ningún alimento de origen animal. Gráfico N° XLVII: Nivel de fósforo - Instrucción Si profundizamos el análisis 57%

Masculino 43%

considerando los niveles de instrucción y los niveles de fosforo, podemos ver que el 53% de las mujeres tienen instrucción hasta escuela primaria completa, en tanto

47%

Femenino

53%

el porcentaje de varones desciende al 43%. Por el contrario los varones

10%

20%

Sec. Comp. o más

30%

40%

50%

60%

Hasta Prim.Comp.

que tienen estudios secundarios o superiores alcanzan el 57% y las mujeres solo el 47%.

Fuente: Tablas L – Anexos Elaboración propia

Diálisis Peritoneal Gráfico N° XLVIII: Fósforo – Edad Agrupada Al respecto podemos 57%

Nivel aceptable de fósforo

Femenino

señalar que las mujeres tienen valores aceptables

Masculino

53%

superiores a los varones, las primeras tienen un 57% y los varones un 53%.

Fuente: Tablas L – Anexos Elaboración propia DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 97

TESINA DE GRADO

Gráfico N° XLIX: Fósforo – Toma de quelantes - Varones De los varones, tanto No toma

como quien lo hacen tres

4 por día 3 por día 2 por día 1 por día

quien no toma quelantes

100,0%

veces por día tienen

38% 62%

niveles no aceptables de fósforo. En tanto entre

100% 0%

quienes toman dos veces podía el 80% tiene valores

20% 80%

aceptables y quienes toman 4 veces por día el

0% 0%

porcentaje de Niveles de fósforo No aceptables

aceptabilidad desciende al

Niveles de fósforo Aceptables

62%

Fuente: Tablas LI – Anexos Elaboración propia

Gráfico N ° L: Fósforo – Toma quelantes - Femenino En cuanto a las mujeres, No toma 4 por día 3 por día

por día tienen valores no aceptables de fosforo. En

33% 67%

tanto quienes toman 1 vez al día tienen valores

100% 0%

2 por día 1 por día

quienes toman tres veces

0 0

aceptables. Entre quienes ingieren 3 pastillas por día el

50% 50%

67% tienen niveles aceptables, lo mismo que los

que toman 2 por día, pero el

100%

porcentaje se reduce al 50%. Niveles de fósforo No aceptables

Niveles de fósforo Aceptables

Fuente: Tablas LII – Anexos Elaboración propia

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 98

TESINA DE GRADO

Gráfico N° LI: Fósforo – Instrucción - Sexo En cuanto al nivel de estudio en el

80%

rango de aceptabilidad, de las

67%

70%

62% 60%

mujeres el 33% tiene nivel de estudio hasta primaria completa, en

50% 40%

tanto los varones con este nivel de

38% 33%

estudio son el 38%.

30%

En las mujeres un 67% poseen 20%

estudio terciario completo, en tanto

10%

los varones alcanzan el 53%

Hasta Prim. Completa Aceptable Femenino

Secundaria completa o mayor

secundario completo y un 9% universitario completo.

Aceptable Masculino

Fuente: Tablas LIII – Anexos Elaboración propia

Finalmente, para cerrar el informe referido al análisis de los datos presentamos un gráfico donde se muestra la adherencia respecto a la ingesta de alimentos -4 comidas diarias- y niveles de líquido y fósforo aceptables en forma comparativa en los dos tratamientos: Hemodiálisis y Diálisis peritoneal.

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 99

TESINA DE GRADO

Gráfico N° LII: Adherencia (Líquido, Fósforo, 4 Comidas) – Duración tratamiento -

80%

70%73% 63%

70%

60% 50% 40%

54% 48%

50% 43%

38%

31%

30% 15% 17% 9%

20% 10%

12%15%9%

20% 15%18%

0% Diálisis Peritoneal

Hemodiálisis

Diálisis Peritoneal

Menos de 1 año

Hemodiálisis

Diálisis Peritoneal

1 a 4 año

Líquido

Fosforo

Hemodiálisis

mayor a 4 años

4 comidas

Fuente: Tablas LIV, LV, LVI, LVII, LVIII y LIX – Anexos Elaboración propia

Tanto en HD como en DP, quienes hace más de 4 años que están en tratamiento en general tienen bajos porcentajes de adherencia en las tres variables: líquido, fósforo y cumplimiento de las 4 comidas. Además en HD, los valores son bajos para quienes están en tratamiento hace menos de un año. Ahora bien en HD, los mayores porcentajes de adherencia a las tres variables son los que están en tratamiento de entre 1 año y 4 de duración; en DP los valores para quienes están en este estadío de tratamiento son bastante similares a quienes hace menos de 1 años están bajo esta terapia.

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 100

TESINA DE GRADO

Resultados: A continuación Tabla comparativa de datos La gran variación de datos hizo muy difícil la comparación entre los dos tratamientos, tanto en las variables sociodemográficas como en las propias que utilizamos para analizar la adherencia. En esta tabla detallamos las semejanzas y diferencias que consideramos más significativas.

Sexo

Edad

Semejanzas En ambos grupos mayoría de hombres, aunque en DP el porcentaje es 10 puntos mayor (70%) Los porcentajes en el rango etario 18 a 40 años sin discriminar por sexo oscilan entre 21 y 25%

Diferencias

El 58% de los pacientes en DP pertenecen al rango etario entre 41 y 60 años, porcentaje muy superior a HD (31%) El 47% de los pacientes en HD pertenecen al grupo de mayor o igual a 61 años, porcentaje muy superior a DP (17%) En el grupo etario 41 a 60 años las mujeres representan el 72% en el grupo de DP en tanto en HD son sólo el 20%. En cuanto a los varones también es superior el porcentaje de pacientes de DP (52%) y el 38% en HD. En el grupo etario de los que tienen 61 años o más en DP no hay mujeres y los varones sometidos a este tratamiento son el 24%, porcentaje muy inferior a quienes están en HD (46%)

Edad agrupada

Los porcentajes de mujeres de entre 18 y 40 años en ambos tratamientos son iguales (28%), en tanto los varones en DP son el 24%, un poco superior a quienes están tratados en HD (16%)

Ingresos

JUBILADOS/PENSIONADOS

Son mayoría los jubilados/pensionados en los tratamientos, aunque el valor es superior en HD (74%).

De los jubilados/pensionados en el grupo de ente 18 y 40 años, quienes están en HD son el 63% y DP el 33%.

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 101

TESINA DE GRADO

De los jubilados/pensionados que tienen 61 a más años de edad, la proporción en ambos tratamientos es similar, alrededor del 16%. Cuando se analizan los datos cruzando ingreso y sexo, entre los masculinos, se aprecia que en los jubilados/pensionados en ambos tratamientos los porcentajes no son tan dispares (HD 70% - DP 65%)

DESEMPLEADOS En cuanto a quienes están desempleados los porcentajes son similares en ambos tratamientos.

En el grupo de entre 41 y 60 años, la relación es inversa: son mayoría los que están en DP (50%) con respecto a los que se tratan en HD (19%) Ahora bien, cuando se profundiza el análisis de ingreso y sexo, surgen los siguientes datos: el porcentaje de mujeres jubiladas en HD (80%) es muy superior a quienes están en DP (14%); en tanto la relación es inversa cuando se analiza el porcentaje de mujeres que están en actividad: en DP representan el 57% mientras que en HD son sólo el 8%.

ACTIVOS En cuanto a quienes están en actividad, quienes se someten a DP representan un porcentaje muy superior (42%) al que corresponde a HD (16%) En cuanto al análisis de los activos y sexo, en los varones se observa que es mayor el porcentaje de hombres en DP (35%) que en HD (21%) En cuanto a los activos es mayor el porcentaje de hombres que trabajan en el grupo de HD (80%), en tanto sólo el 20% de mujeres de este grupo trabaja fuera del hogar. En DP el porcentaje de varones que trabaja es del 20% inferior al de HD. En tanto en las mujeres en DP que trabaja es un 20% superior al de HD.

DESEMPLEADOS Cuando se complejiza el análisis por sexo se aprecia que no hay desempleados varones en DP. En el grupo femenino, en cuanto al desempleo es mayor el porcentaje en DP (28%) comparado con HD (12%) DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 102

TESINA DE GRADO

En cuanto a desempleados varones, sólo hay algunos en HD (8%) del total que está en este tratamiento. Convivencia

La gran mayoría de quienes están en ambos tratamientos viven acompañados, aunque el porcentaje que corresponde a HD (90%) es un poco superior al de DP (83%)

Acompañados La mayoría de los varones que están en ambos tratamientos son jubilados/pensionados, en porcentajes similares (75% HD y 70% DP)

Nivel de Estudio

Varones tanto en HD como en DP tienen hasta Primaria alrededor del 40%, y en consecuencia semejante porcentaje para Secundaria completa o más

Acompañados Todas las mujeres que están sometidas al tratamiento de DP viven acompañadas. De los varones que están en actividad, son un 30% los que están en DP y un 19% en HD. En HD un altísimo porcentaje (79%) de mujeres son jubilados/pensionados en tanto en DP ese porcentaje es apenas del 14%. En tanto, a la inversa, más de la mitad (57%) de las mujeres que están en DP están activas en contraposición a sólo el 13% de las que trabajan fuera del hogar y están en HD. En cuanto a las mujeres desempleadas es superior el porcentaje de quienes están en tratamiento de DP (28%) comparado con el 13% de HD. Viven solos Las mujeres que se tratan con HD todas son jubiladas/Pensionadas Los varones que están en HD y son desempleados son el 20%. Los varones jubilados/pensionados y activos en DP son el 50% y en HD el 40%. Mujeres en HD hasta primaria completa 52% y secundaria completa o más el 48%. En tanto en DP 43% tiene hasta primaria completa y el resto, 57% tienes secundaria completa o más.

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 103

TESINA DE GRADO

Enfermedad La mayoría de los grupos estudiados precedente no son diabéticos. En HD el 74% y en DP el 69%. al tratamiento

Duración del Tratamiento

Tanto en HD como en DP alrededor del 70% de las mujeres están en un rango de tratamiento de entre 1 y cuatro años. Menos de un año de tratamiento En ambos tratamientos (DP y HD) alrededor del 50% pertenecen al rango etario de 40 a 60 años.

Al analizar al interior de cada grupo se observan las siguientes cuestiones: En HD las mujeres diabéticas son el 31% sobre el total de quienes padecen esta enfermedad, en tanto en DP ese valor desciende al 20%. En cuanto a los varones que están en HD son el 69% del total, en tanto en DP el porcentaje sube al 80%. Si analizamos solo dentro del género vemos que en HD los valores son más altos: el 20% de las mujeres padecen esta enfermedad y el 30% de los hombres; en tanto en DP son el 15% las mujeres con diabetes y el 24% los hombres con esa patología. Un 53% de varones en DP está en tratamiento desde hace menos de un año. Menos de un año de tratamiento Las mujeres en DP que están en tratamiento tienen entre 40 y 60 años, en tanto el HD sólo el 34% pertenece a ese rango etario. Entre 1 y 4 años de tratamiento DP Aproximadamente un 50%, tanto de hombres como mujeres tiene entre 40 y 60 años, en tanto en HD el porcentaje de mujeres es muy inferior (11%), en tanto el porcentaje de varones es del 40%. Igual o mayor a 61 años, no hay mujeres en DP. En tanto el 33% de los varones están en DP, valor algo inferior a HD (44%) . Más de 4 años

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 104

TESINA DE GRADO

Todas las mujeres en DP tienen entre 40 y 60 años, en tanto en HD son el 40%. En DP el 50% tienes entre 40 y 60 años y el resto entre 18 y 40 años. En HD el 50% de los pacientes es mayor o igual en 61 años. En tanto es importante, en la otra mitad de pacientes, el porcentaje que tiene entre 18 y 40 años (34%). 1. TOMA DE QUELANTES

Realización de 4 comidas

Alrededor del 8% de los varones en ambos tratamientos no toman los quelantes. Entre 45% (DP) y 50% (HD) toman 4 veces por día, sin discriminar por sexo. 41 a 60 Un importante porcentaje –más del 70%- de mujeres realizan las 4 comidas en ambos tratamientos.

En HD un 20% de las mujeres no toma quelantes, en tanto en DP todas las mujeres ingieren el medicamento.

En DP en general, sin discriminar por sexo, casi el 90% realiza las cuatro comidas en tanto los pacientes de HD solo alcanzan el 70%. En DP todas la mujeres realizan las 4 comidas y el HD el porcentaje si bien es importantes es algo menor. (76%) El porcentaje de cumpliminento de la prescripción en los varones difiere según el tratamiento: DP el 82% y en HD el 67%. 18 a 40 años Mujeres Si observamos este grupo etario y comparamos ambos tratamientos vemos en DP son el 28% quienes cumplen las prescripciones en tanto en HD el porcentajes asciende a 50%. Varones DP el 28 % de los pacientes de este rango etario se adhieren al

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tratamiento en tanto en HD el porcentaje al 16% 41 a 60 HD las mujeres de este grupo todas realizan las cuatro comidas. DP no hay mujeres de ese rango etario. En tanto, en cuanto a los hombres en HD el porcentaje de pacientes de este grupo es inferior (40%) al del DP (57%). Igual o mayor a 61 Inversamente a lo que ocurre en el rango etario anteriormente descripto, en HD este grupo es considerablemente superior (44%) contra 14% de DP. En cuanto al nivel de instrucción, vemos que en DP las mujeres en un 43% que adhieren al tratamiento tienen hasta primaria completa y en HD es un tanto superior (55%). En varones el nivel de instrucción secundaria completa o más es del del 60%, en tanto en DP es del 50%. Nivel de Líquidos

Varones de 18 a 40 años HD el 33% de este grupo tiene niveles aceptables , en tanto en DP el 30% Varones 41 a 60 años En HD el 50% pertenece a este grupo, en tanto un porcentaje similar corresponde a DP (46%)

En HD un 55% del total de pacientes tiene niveles de líquido aceptable y en DP ese porcentaje se incrementa el 66%. Separando por sexo: Un 56% de las mujeres tienen en HD valores aceptables y en DP desciende a un 42%. En los varones en DP son un 76% que alcanzan un nivel aceptable y en HD desciende al 54%. Complejizando el análisis por rango etario se observa que: 18 a 40 años Mujeres

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En HD tienen valores aceptables un 71% y en DP es menor, un 33 %. 41 a 60 años Mujeres en HD es 20% tienen nivel aceptable, en DP el porcentaje es del 67%.

Fósforo

Tienes valores aceptables de fosforo en ambos tratamientos, los mismos están entre el 53% y el 60% de aceptabilidad. En cuanto a la ingesta de quelantes y el nivel de fósforo considerado como aceptable, en ambos tratamientos hay mucha irregularidad en cuanto a la ingesta de los mismos.

Igual o mayor a 61 Mujeres en HD son el 66% las que se adhieren al tratamiento. En DP no hay mujeres en este rango etario. Los varones en HD de este grupo etario el 65% tienen valores aceptables, en tanto en DP los valores son del 24%. Edad y niveles de fósforo HD son los igual o mayor a 61 años, tanto varones como mujeres los que tienen mayor nivel de valores aceptables (55%), en tanto son los que tienen entre 18 y 40 años los que tienen los valores más bajos. En DP Las mujeres de entre 18 y 40 años tienen los valores más bajos, y los mayores las que están en el siguiente rango etario. En tanto en los varones son los que tienen entre 41 y 60 años los que registran mayores valores de aceptabilidad. En cuanto a la toma de quelantes: DP Toman quelantes (en distintas dosis) el 96% de los pacientes. De éstos el 56% tienen niveles aceptables de fósforo. En tanto quien dice no tomar sólo el (4%) tiene nivel no aceptable. En tanto en HD hay tanta disparidad en los resultados que es difícil hacer comparaciones.

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Niveles de fósforo, líquido y cumplimiento de 4 comidas en relación a la duración del tratamiento

Además en HD, los valores son bajos para quienes están en tratamiento hace menos de un año. Ahora bien en HD, los mayores porcentajes de adherencia a las tres variables son los que están en tratamiento de entre 1 año y 4 de duración

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CAPITULO 6:

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6. Discusión: A continuación ponemos en diálogo nuestros datos con los autores que tomamos en el estado de la cuestión. En primer término traemos las voces de García, Anes y Castro (2011) quienes abordan una problemática similar en el trabajo denominado “Adhesión de los pacientes con insuficiencia renal crónica a la dieta”, publicado en Portugal. Los autores manifiestan su interés por obtener información empírica de calidad ya que en ese país no existen datos que permitan describir la situación de los enfermos renales crónico. Luego del análisis de encuestas realizadas a pacientes mayores de 18 años -recorte etario similar al que realizamos en nuestro trabajo- donde también consideraron algunas variables sociodemográficas y de las patologías concomitantes, concluyen manifestando que la adhesión a la dieta es baja ya que los pacientes encontraron limitaciones y complicaciones para adaptarse a la nueva alimentación. En nuestro caso el resultado obtenido a partir de las encuestas realizadas da como resultado general una importante adhesión a la dieta aunque los mismos difieren según se trate de pacientes en DP o HD, también según el sexo, grupo etario, convivencia, entre otros. También es importante aclarar que nuestra pregunta sobre el régimen alimentario se refirió exclusivamente a la realización de las 4 comidas consideradas como importantes para quienes encaran el plan nutricional de los pacientes y no pudimos indagar en torno a la composición de esa dieta. Ahora bien al preguntar sobre la realización de las comidas entendíamos que no era ingerir cualquier alimento sino los adecuados para enfrentar su patología, si bien cuando preguntamos qué habían comido pudimos apreciar que los alimentos que habían incorporado en algunos casos no eran los apropiados. Frente a esta dificultad, dispuestas

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a seguir trabajando en este sentido, reformularemos las preguntas adecuándolas para obtener una respuesta más amplia. Otra de las voces que aportamos a esta discusión es la de Darss Bouauoda (2014) de Barcelona , Licenciada en Enfermería, autora de “Adherencia al tratamiento en pacientes con insuficiencia renal crónica en programa de hemodiálisis”. Pone el acento en la necesidad que los pacientes tengan conocimiento sobre la enfermedad y la importancia de la adherencia al tratamiento. En este sentido plantea que la adherencia a las dietas adecuadas y a las restricciones hídricas es insuficiente y enfatiza

torno a la

centralidad del rol de los enfermeros para desarrollar actividades educativas continuas tendientes a fomentar respecto la relevancia del régimen terapéutico como un modo de aportar al involucramiento del paciente. En este sentido, si bien en los datos relevados y analizados constatamos porcentajes dispares de adhesión a los tratamientos, consideramos que más allá de calificar como importantes o no los índices de no adhesión, es central modificar esas conductas para obtener a futuro los mejores resultados ya que sería deseable que todos los pacientes puedan adherir a las prescripciones para mejorar su salud y calidad de vida. Ahora bien, incorporamos a la conversación Carrillo Algarra, Dias ( 2013 ) la primera es Enfermera Magíster en Administración de Salud y Enfermera especialista en Enfermería Nefrológica y Urológica

a través de su trabajo

“Autocuidado en pacientes en Diálisis Peritoneal en unidades renales de Bogotá” en el mismo señalan que los pacientes que tienen mayor comprensión de las restricciones alimentarias y las razones del tratamiento presentan un mayor compromiso con el mismo. Entendemos entonces que reafirman lo señalado por Darss Bouauoda 2014) , cuando

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enfatizan en torno a la importancia de la educación y de los roles de los agentes de la salud y avanzan un paso más al señalar sobre el impacto indirecto sobre la posibilidad de optimizar los gastos públicos en el área de salud. A continuación nos referiremos al trabajo realizado por Iborra Moltó, López-Roig, Roca Alonso, Pastor Mira (2014), de la Facultad de Medicina, Universidad Miguel Hernández, de Alicante (España), denominado “Adhesión al tratamiento y edad: variaciones en función de los parámetros utilizados”. Este estudio lo realizaron sobre una población de 105 individuos, utilizando diversos indicadores (ganancia de peso, potasio y fósforo sérico,

porque según la bibliografía son las que más influyen en la adhesión al

tratamiento médico dietético de los pacientes en HD) para evaluar la restricción de liquidos y concluyeron en que el porcentaje de adhesión a cada uno de ellos era mayor al 50%; también observaron que a mayor edad hay mayor grado de adhesión. Nuestros datos sobre adherencia son apenas superiores cuando se los calcula en general sin analizar el sexo de los pacientes o la edad agrupada. Al respecto queremos señalar que en nuestro estudio hay coincidencias en que a mayor edad hay un porcentaje mayor de adhesión si nos referimos a hombres. En cuanto a las mujeres el porcentaje de adhesión es un poco más alto, salvo las que tienen entre 41 y 60 años, donde sólo el 20% niveles de líquido aceptable. Seguidamente

comenzamos

dialogar

con

las

palabras

investigadores

latinoamericanos y empezamos con el material producido por Jarvis Orbegoso Paredes ( 2014) Licenciada en enfermería, Magister en Salud Pública, egresada de la Universidad Nacional de Trujillo, Perú.

Si bien han escrito fundamentalmente

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hemodializados, traemos a esta conversación un trabajo que construye a partir de una investigación comparativa en dos poblaciones hospitalarias con una misma patología pero con distinto tratamiento, buscando respuestas sobre si uno de ellos es superior al otro. El mismo se denomina “Calidad de vida y adaptación en pacientes en tratamiento de Hemodiálisis versus Diálisis Peritoneal”. Al respecto concluye que, la mayoría (más del 88%) tiene un nivel de calidad de vida entre medio y alto. Ahora bien, los pacientes que asisten a hemodiálisis tienen un mayor nivel de calidad de vida en connotación positiva a la adaptación al tratamiento. En tanto no ocurre lo mismo en los pacientes que concurren a diálisis peritoneal. Si bien nuestro trabajo no abordó el tema de la calidad de vida nos resultó sumamente interesante el planteo de relacionar

la adhesión al

tratamiento con la calidad de vida, pero entendemos que nos faltan herramientas para hacer una investigación de tipo relacional. Continuamos con Contreras (2013) también de Bogotá, de la Universidad Santo Tomás: artículo denominado

“Calidad de vida y adhesión al tratamiento en pacientes con

insuficiencia renal crónica en tratamiento de hemodiálisis”. El autor evaluó la adhesión al tratamiento durante 3 meses y usó entre otros algunos indicadores que hemos utilizado en nuestro trabajo, lo que nos permitirá comparar resultados: ellos son carga hídrica y niveles de fósforo. Determinó que el 40% no se adhirió al tratamiento de HD y que al profundizar el análisis por sexo y edad no se dieron diferencias significativas. Si comparamos en cuanto a carga hídrica (nivel de líquidos) en nuestro estudio tenemos un porcentaje similar, si bien un poco más alto (45%), en tanto si encontramos diferencias

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cuando se complejiza el estudio incorporando otras variables (sexo, edad agrupada, entre otras). Ahora es el momento de entablar el intercambio con autores de nuestro país. En primer lugar Veronessi (2009) Licenciada en Nutrición; la investigación fue realizada en la ciudad de Avellaneda, Buenos Aires denominada

“Cumplimientos de las pautas

alimentarias en los pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento sustitutivo de hemodiálisis”. Estudio a 52 pacientes en HD. Al respecto señala que el 50% aproximadamente cumplieron con la realización de las comidas principales y el consumo de determinados alimentos (carne, pollo, pescado), en tanto hay un mayor nivel de incumplimiento en la ingesta de frutas. Agrega que una mayor proporción de pacientes llegan con un peso aceptable a la HD. También resaltan, en relación a la duración del tratamiento,

que hay una menor adherencia en pacientes con más de un año de

tratamiento. Finalmente, traemos la voz de Rojas (2013) a partir de un estudio publicado en Ceres (Santa Fe)

denominado

“Estado nutricional de pacientes en tratamiento de

hemodiálisis”, de la Universidad Abierta Interamericana, en el cual se refiere específicamente a la ingesta de micro y macro nutrientes y señala que los pacientes no se adhieren a sus recomendaciones. En nuestro trabajo no profundizamos en torno a la composición recomendada de los alimentos a ingerir, aspecto considerado muy importante a tener en cuenta en el futuro, más aún si consideramos nuestro título de grado próximo a obtener.

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CAPITULO 7:

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7. Conclusiones: Conclusiones La adherencia de los pacientes a un tratamiento, tal como señala la OMS, es una cuestión que no solo abarca las instrucciones y recomendaciones que los profesionales de la salud le indican, sino que también involucran el comportamiento de cada sujeto frente a la situación de enfermedad que está atravesando, escenario rodeado por una multiplicidad de factores que tienen que ver con decisiones personales inmersas en un contexto familiar y social. Es por ello que en nuestro trabajo nos hemos planteado describir no solo las variables que tiene que ver con lo estrictamente médico sino que incorporamos otras de tipo sociodemográficas, que refieren a aspectos de la persona que podrían impactar en sus actitudes. Concretamente nos centramos en la adherencia de los pacientes con IRC que concurren al centro DIAVERUM S.A. de la ciudad de Santa Fe para someterse a tratamientos dialíticos. Dicho esto cabe aclarar que, este trabajo es meramente descriptivo y no sería pertinente establecer relaciones entre variables, pero no obstante quedan abiertas infinitas posibilidades para futuras investigaciones propias o de otros que deseen utilizar los datos presentados en este informe, profundizando empíricamente para esclarecer sobre las relaciones entre variables, de modo de llegar a conclusiones más amplias que sean útiles para diseñar acciones que impacten en una mejor salud y calidad de vida en los pacientes con IRC. Por lo expuesto, para abordar esta situación es necesario no sólo conocer lo que es específicamente propio del campo de la salud sino también lo que hace a ese

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entorno que rodea al enfermo para luego enfrentar cada caso con las herramientas apropiadas que no son las mismas para cualquier situación. Por otra parte y para luego entrar en la consideración de los datos analizados, vale aclarar que cuando nos propusimos indagar entorno a la adherencia al tratamiento de pacientes con IRC nos planteamos no solo la adherencia nutricional, específica de la Licenciatura en Nutrición, cuando se propone a cada paciente los requerimientos y cuidados nutricionales que impactarán en la calidad de vida, no solo del enfermo sino también de su entorno, sino también la adherencia farmacológica, que tal como se señaló en el marco teórico hace referencia a la indicación de parte del o de los médicos especialistas en cuanto a la cantidad, modo de administración y tiempo, adecuados para cada caso en particular. Es así que, mientras realizamos las prácticas

nos preguntamos ¿Los pacientes

cumplen con las prescripciones médicas y nutricionales? Este interrogante nos llevó a elaborar algunas conjeturas teniendo en cuenta que en el centro donde fuimos pasantes se prestan dos tipos de tratamientos: Hemodialisis y Dialisis procedimientos muy diferentes y

que luego de

peritoneal,

observar y conversar con los

profesionales que allí desempeñan sus actividades y estar en contacto con los pacientes, sintetizamos en una hipótesis general, de la cual se derivaron otras específicas. La primera de ellas es: “Existen diferencias en la adherencia nutricional y farmacológica según cada tipo de tratamiento”.

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Y de ella surgió nuestro objetivo Descubrir las diferencias/semejanzas

que existen entre las adherencias a los

tratamientos de hemodiálisis y diálisis peritoneal. Ya adentrándonos en los datos más relevantes,

comenzamos señalando que

aproximadamente 2/3 de los pacientes que se someten a tratamiento dialítico son varones, lo que hace que en cada tratamiento también sean mayoría: en diálisis peritoneal el 29% son mujeres y en hemodiálisis el 40%. En cuanto a la edad de los pacientes, en ambos tratamiento, sin discriminar por sexo, alrededor del 25% tienen entre 18 y 40 años El porcentaje de pacientes en el grupo de 41 a 60 años es muy superior en diálisis peritoneal, en tanto en el grupo de los pacientes que tienen igual o mayor a 61 años, la relación es inversa. Los datos generales que brindamos son una simple descripción para introducirnos en el tema, y a continuación nos abocaremos a las variables que son las que nos planteamos analizar con profundidad para dar cuenta del objetivo que orientó nuestro trabajo. En cuanto a la adherencia nutricional, tuvimos en cuenta la realización de las 4 comidas, la ingesta de líquido y la fosfatemia. En cuanto a la primera de ellas, el cumplimiento de estas prescripciones es muy alto en ambos tratamientos, aunque en DP hay un mayor cuidado en la observancia. En cuento a las mujeres en DP todas realizan las 4 comidas, en HD hay un alto cumplimiento de ellas pero en un porcentaje menor.

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Hay un comportamiento diferente en cuanto a la realización de las 4 comidas en los varones, no obstante el porcentaje más bajo en los dos tratamientos corresponde al rango etario de 18 a 40 años. Entre los que están entre 41 y 60 años, si bien los porcentajes son diferentes son superiores al del grupo etario anterior, en tanto en los adultos mayores llama la atención la baja adherencia de quienes están en diálisis peritoneal. Al analizar el nivel de instrucción con la adherencia al tratamiento, en los varones es más alto en hemodiálisis que en DP, en tanto las mujeres tienen un mayor nivel de instrucción en diálisis peritoneal. En cuanto a los líquidos, más de la mitad de los pacientes en ambos tratamientos tienen nivel de líquidos aceptables; ahora bien es más alto el nivel aceptable en DP que en hemodiálisis. Si nos referimos a las mujeres en hemodiálisis tienen valores de líquidos aceptables mayores que en DP. En cuanto a los varones, es más alto el nivel aceptable en DP que en hemodiálisis. En los varones de hasta 60 años los valores de líquido aceptables son similares en los dos rangos etarios aunque el porcentaje es menor en los que tienen entre 18 y 40 años. En el último rango etario, estos en hemodiálisis tienen un alto nivel de aceptabilidad, no así en diálisis peritoneal. Las mujeres de 18 a 40 años tienen valores más aceptables en hemodiálisis , en tanto de 41 a 60 años el mayor porcentaje es en diálisis peritoneal, finalmente las mujeres igual o mayor a 61 año un gran porcentaje tienen un alto nivel de aceptabilidad. Finalmente, en cuanto al fosforo, los porcentajes aceptables en sangre de este mineral son similares en los dos tratamientos. Analizando por rango eterio podemos afirmar que: en hemodiálisis tienen valores aceptables alrededor del 50% tanto varones como mujeres DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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que tienen 61 años o más, estos valores descienden en los otros dos rangos etarios; el de los varones es más alto cuando tienen entre 41 y 60 años, en tanto en 18 y 40 años el valor de las mujeres es mayor que el de los varones Ahora bien, si asociamos nivel de aceptabilidad de fosforo con la ingesta de quelantes, podemos apreciar que los mayores porcentajes corresponde a las mujeres que no toman quelantes, en tanto el mayor nivel de no aceptabilidad corresponde a quienes afirman tomar 4 veces al día el medicamento. Los varones que tienen mayor aceptabilidad en los valores de fosforo afirman tomar 4 veces al día los quelantes Por tanto en DP los varones que ingieren entre 3 y 4 quelantes por día tienen valores no aceptable de fosforo. Hablamos así de las mujeres que toman los medicamentos tres veces al día o menos, tienen bajo nivel de aceptabilidad, quienes toman 4 veces al día tienen una aceptabilidad cercana al 70% y quienes toman una vez al día el 100% tiene valores aceptables de fosforo en sangre. Dada la disparidad de resultados en tanto que hay pacientes que toman quelantes y sus valores de fósforo son no aceptables o viceversa, nos damos cuenta que nos faltan otros datos que en esta instancia no pudimos obtener para hacer algún tipo de conclusión con respecto a esta información obtenida. Introduciéndonos a la toma de quelantes este es un medicamento que tiene entre sus funciones, la eliminación del fosforo del organismo, este indicador también fue estudiado en relación con el valor de fosforo en sangre, ya que en un principio pensábamos la importancia de esta relación, no lo pudimos evaluar por la falta de datos más exhaustivos con respecto a la composición de la dieta de los pacientes recomendadas por los DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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profesionales de la salud; datos a estudiar en un futuro con un registro de alimentos más detallado, lo que remarca la importancia de acciones educativas tendientes a concientizar a los pacientes en los beneficios que resultan para él y para su entorno el cumplimiento de las prescripciones. En cuanto a la adherencia farmacológica, los varones de ambos tratamientos tienen un alto nivel de adherencia, en tanto en las mujeres hay diferencias según se trate de cada tratamiento, en este sentido quienes están sometidas a DP todas cumplen con la ingesta del medicamento prescripto. En las respuestas obtenidas son muy pocas las semejanzas que hay en los distintos tipos de adherencia en ambos tratamientos y existen grandes disparidades en las respuestas de los pacientes que están bajo ambas terapias, diferencias que se repiten a estudiarlas por sexos y grupos etarios a la cual pertenecen los mismos. Esto reafirma nuestra convicción de que este es sólo el comienzo de un trabajo que nos proponemos seguir en el futuro porque estamos convencidas que la nutrición no sólo es importante para prevenir enfermedades sino también para mejorar la calidad de vida y ayudar a mejorar el estado de salud de los que están enfermos. Para nosotras, dos jóvenes próximas a graduarnos de Licenciadas en Nutrición este trabajo nos resultó muy arduo pero también muy esclarecedor. Pudimos apreciar que no únicamente es importante conocer sobre la adherencia al tratamiento sino también aprehender aspectos de los pacientes que trasciendan meramente lo descriptivo; estamos haciendo referencia a una persona que está pasando por un momento crítico de

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su vida y tiene que ser considerado como un sujeto integral, contextualizado en un tiempo y un espacio al que se le debe garantizar una mejor salud y calidad de vida.

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BIBLIOGRAFIA

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ANEXOS

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9. Anexo 9.1. Consentimiento informado:

UNIVERSIDAD DE CONCEPCIÓN DEL URUGUAY FACULTAD DE CIENCIAS AGRARIAS Centro Regional Santa Fe - Licenciatura en Nutrición

Fecha

Yo _______________________________________ acepto participar en el trabajo de investigación titulado “Comparación de la adherencia nutricional y farmacológica entre los tratamientos sustitutivos del riñón, hemodiálisis y diálisis peritoneal en los pacientes que asisten al centro DIAVERUM Argentina, sede Santa Fe, en el año 2016” llevada a cabo por las alumnas Diego Manuela y Di Lucca Anael María Victoria , en el marco de nuestra tesina de grado correspondiente a la Universidad de Concepción del Uruguay. Se deja constancia de que la participación es voluntaria, que se procederá solo a responder una encuesta relacionada a hábitos alimentarios. La información y los resultados obtenidos serán confidenciales.

Firma Paciente Firma Alumnas: Di Lucca, Anael María Victoria, Diego Manuela

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9.2. Encuesta:  Tratamiento de hemodiálisis FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 1. Datos personales Código…………… Edad……………… Sexo  F  M Nivel de estudio  Sin estudios  Primario completo  Secundario completo  Terciario completo  Universitario completo Tipo de ingreso  Activo  Desempleado  Jubilado / Pensionado  Auh  Otros subsidios

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Convivencia  Solo  Acompañado  Familiar  Otros 2. Tratamiento Tipo de tratamiento  Diálisis peritoneal  Hemodiálisis En caso de hemodiálisis: Turno  Mañana  Tarde Tiempo en diálisis  De 6 meses a un año en diálisis  De 1-4 años en diálisis  Mayor a 4 años en diálisis Patología de base  Diabético  No diabético Toma de quelantes  Si Desayuno Almuerzo Merienda Cena  No

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3. Valor de fósforo en sangre Fosfatemia mensual……………… 4. Líquidos En hemodiálisis  Mayor al 4% del peso interdialitico  Menor al 4% del peso interdialtico

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9.3. Recordatorio de consumo de 24 horas: Día de no sesión de diálisis: Comida

Alimentos

Desayuno …….hs

Media mañana …….hs

Almuerzo …….hs

Merienda …….hs

Media tarde …….hs

Cena ……hs

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TESINA DE GRADO

 DIALISIS PERITONEAL: FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS 1. Datos personales Código…………… Edad……………… Sexo  F  M Nivel de estudio  Sin estudios  Primario completo  Secundario completo  Terciario completo  Universitario completo Tipo de ingreso  Activo  Desempleado  Jubilado / Pensionado  Auh  Otros subsidios Convivencia  Solo  Acompañado  Familiar  Otros DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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TESINA DE GRADO

2. Tratamiento Tipo de tratamiento  Diálisis peritoneal  Hemodiálisis En caso de hemodiálisis: Turno  Mañana  Tarde Tiempo en diálisis  De 6 meses a un año en diálisis  De 1-4 años en diálisis  Mayor a 4 años en diálisis Patología de base  Diabético  No diabético Toma de quelantes  Si Desayuno Almuerzo Merienda Cena  No 3. Valor de fósforo en sangre Fosfatemia mensual……………… 4. Líquidos En Diálisis peritoneal  Mantención del peso en el transcurso de una semana.  No mantención del peso en el transcurso de una semana. DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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TESINA DE GRADO

Recordatorio de consumo de 24 horas Comida

Alimentos

Desayuno …….hs

Media mañana …….hs

Almuerzo …….hs

Merienda …….hs

Media tarde …….hs

Cena ……hs

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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TESINA DE GRADO

9.4. Glosario: - ERC: Enfermedad renal crónica. - IRC: Insuficiencia renal crónica. - HD: Hemodiálisis. - DP: Diálisis peritoneal. - DPA: Diálisis peritoneal automatizada. - DPCC: Diálisis peritoneal continua cíclica. - DPCA: Diálisis peritoneal continua ambulatoria. - UF: Ultrafiltración. - TA: Tensión arterial. - PIA: Presión intrabdominal.

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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TESINA DE GRADO

9.6 Referencias bibliográficas: APA. ¿Qué

una

Lista

Referencias?

Lista de referencias – provee toda la información que es necesaria para localizar los recursos de información que fueron utilizados al realizar el trabajo. Cada recurso que se encuentre en esta lista, debe estar citado en el contenido del trabajo. ¿Qué significa citar? Se refiere a la acción de incluir información sacada de otro documento en tu trabajo. Al incorporar una cita es importante indicar de dónde se obtuvo la información y así se le otorga el crédito correspondiente a su autor. Según APA hay dos tipos de citas. Cita directa – cuando se escribe la información exactamente como aparece en su fuente original. Cita indirecta – cuando se parafrasea o se hace referencia a lo que otro autor ya ha publicado. Citas

directas

(textuales)

Una cita con menos de 40 palabras se incorpora en el texto y se encierra entre comillas. Ejemplo: Rowe afirma que, “Uno de los problemas de no querer ofender a la gente es que te sorprendes haciendo cosas que no deseas hacer”(1998, p.91) lo cual reafirma mi teoría. Una cita con más de 40 palabras se presenta en un párrafo aparte indentado. Si consiste de más de un párrafo, cada uno debe comenzar con una sangría. Ejemplo: Rowe (1998) afirma lo siguiente: Cuando tú eres infeliz, incluso después de haber sufrido el golpe más DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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TESINA DE GRADO

doloroso, aún eres capaz de buscar consuelo y de dejar que ese consuelo llegue hasta ti para aminorar tu dolor. (p.17) En cada cita directa se debe incluir lo siguiente: apellido del Autor, Año de publicación y página donde se encuentra la cita. Ejemplos

Citas

Textuales

Cita en medio de una oración. Ella afirma que, “Uno de los problemas de no querer ofender a la gente es que te sorprendes haciendo cosas que no deseas hacer” (Rowe, 1998, p.91) lo cual reafirma mi teoría. Cita

final

una

oración

Rowe (1998) afirma que “Uno de los problemas de no querer ofender a la gente es que te sorprendes haciendo cosas que no deseas hacer”(p.91). Rowe

(1998)

afirma

Cita de más de 40 palabras Rowe (1998) afirma lo siguiente:¿Cuál es la diferencia entre estar deprimido y ser infeliz? Existe una diferencia, y cuando hayas experimentado ambas sensaciones sabrás cuál es la diferencia. Cuando tú eres infeliz, incluso después de haber sufrido el golpe más doloroso, aún eres capaz de buscar consuelo y de dejar que ese consuelo llegue hasta ti para aminorar tu dolor. (p.17) Ejemplos de citas sacadas de una página accedida a través de Internet: Debe especificar el apellido del autor, año y número de página. Si no proporciona número de página, indique el número de párrafo utilizando este símbolo ¶Ejemplo: Ríos (2003, ¶ 3) afirma que “en Puerto Rico existen 16 especies”. DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 140

TESINA DE GRADO

Ejemplos

citas

referencia

(indirectas)

texto

Recuerda que una cita de referencia es aquella en la que se parafrasea lo que se encuentra en el documento original o se explica en tus propias palabras lo leído. Ejemplos: Walker (2000) comparó los tiempos de reacción. En un reciente estudio de los tiempos de reacción (Walker, 2000) se describió el método a seguir. Torres et al. (1994) encontraron que… ¿Qué

sucede

cuando

recurso

citado

tiene

más

autor?

Dos autores – siempre escriba ambos apellidos cada vez que incluya la cita. Ejemplo: Torres y Cruz (2000) determinaron que la investigación fue exitosa. En un estudio (Torres & Cruz, 2000) se concluyó que la investigación fue exitosa. De tres a cinco autores – escriba todos los apellidos la primera vez, luego escriba sólo el apellido del primer autor, seguido por et al. Ejemplo: Díaz, et al. (2000) determinaron que la investigación fue exitosa. Seis o más autores – escriba sólo el apellido del primer autor, seguido por et al. Cuando el autor es una organización, agencia, institución, etc. en la primera cita escriba el nombre completo y entre paréntesis la abreviatura, en las subsiguientes citas escriba sus abreviaturas. Preparando

lista

referencias

Se prepara la lista por orden alfabético: Alfabetice letra por letra. Alfabetice los prefijos literalmente: MacArthur va antes que McAllister. Alfabetice los apellidos que contienen prefijos, según deben ser escritos. Los nombres de pila no se escriben completos, solamente sus iniciales. DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 141

TESINA DE GRADO

autor

tiene

más

trabajo,

coloque

primero

más

antiguo.

Si el primer autor es el mismo, pero el segundo no, coloque según el apellido del segundo autor. La primera línea de cada referencia es la única que se coloca pegada al márgen, la segunda en adelante van indentadas. La lista se prepara a espacio sencillo, se dejan dos espacios entre cada referencia. Ejemplos de cómo preparar una lista de referencia o una bibliografía, según el tipo de recurso. Libros Autor. (Año de publicación). Título del libro. Lugar de publicación: Casa publicadora. Con dos o más autores, se separan los nombres con comas y se utiliza el signo & antes del último autor. Si un libro tiene más de seis autores, se escriben los primeros seis, seguido por una coma y luego et al. Ejemplos: Champion, D. J. (1998). Dictionary of American criminal justice: Key terms and major supreme court cases. Chicago, Il: Fitzroy Dearborn Publishers. Hagan, F. E. (2003). Research methods in criminal justice and criminology (6ta ed.). Boston: Pearson Education. Merriam-Webster’s collegiate dictionary (10a ed). (1993). Springfield, MA. : Merriam-Webster. Weaver, G. R. & Weaver, J. H. (Eds.). (1969). The university and revolution. Englewood Cliffs, N.J.:Prentice-Hall. Para

capítulo

libro:

O’Neil, J. M. & Egan, J. (1992). Men’s and women’s gender role journeys: Metaphor for healing, transition, and transformation. En B. R. Wainrib (Ed.), Gender issues across the DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 142

TESINA DE GRADO

life cycle (pp ). New York : Springer. Libro con autor corporative. American Psychological Association. (1994). Publication manual of the American Psychological Association. Washington, D.C. : Autor. Si el autor es el mismo que publica, se escribe la palabra autor en el lugar de la casa publicadora. Enciclopedia

diccionario:

Bergmann, P.G. (1993). Relativity. En The new encyclopedia Britannica (vol. 26, p). Chicago, Il, EE. UU. : Encyclopedia Britannica. Dressler, J. (Ed.). (2002). Encyclopedia of crime & justice (2a ed., vol. 1). New York: Macmillan Reference USA. Publicaciones

periódicas

Artículo de periódico: Torres, R. (2003, 9 de agosto). La nueva generación. El Vocero de Puerto Rico, pp. 4-6.Cangiano, R. (1998, 30 de noviembre). La obesidad como primera causa de muerte en niños. El Nuevo Día, p. 30. Artículo de revista: Autores. (año). Título del artículo. Título de la Revista, volumen (número), páginas. Revista popular Zola, P. (2004, abril). Cuándo y cómo nace el amor. Ser Padres, 353,Revista profesional o “journal” Patel, T. (1999). Analysis of injuries and diseas esa mong Australians seafarers. Journal of Occupational Health and Safety, 15(6), Documento

una

página

Internet:

Chou, L., McClintock, R., Moretti, F. & Nix, D. H. (1993). Technology and education: new wine in new bottles: choosing pasts and imaging educational futures. Recuperado el 24 de agosto de 2000. Siempre debes indicar la fecha del día que localizaste el documento y la dirección. DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 143

TESINA DE GRADO

Ejemplo que ofrece el manual APA para artículos de Internet basados en una fuente impresa: VandenBos, G. , Knapp, S. & Doe, J. (2001). Role of reference elements in the selection of resources by psychology undergraduates [Versión electrónica], Journal of Bibliographic Research, 5, Recuperado el 13 de octúbre de 2001, de Revista

exclusiva

Internet:

Méndez Lara, M. del R. (2004). Construcción social del conocimiento dentro de un ambiente virtual de referencia a nivel universitario: un estudio exploratorio. Simbiosis, 1(1). Recuperado el 11 de mayo de 2004, de Artículo

revista,

recuperado

una

base

datos:

Prothrow-Stith, D. (2004). Strengthening the collaboration between public health and criminaljustice to prevent violence. Journal of Law,Medicine & Ethics, 32(1), Recuperado el 11 de mayo de 2004, de la base de datos ProQuest. Cuando es un documento sacado de una base de datos, debes indicar el nombre de la base de datos, no es necesario indicar la dirección. Artículo

periódico,

versión

electrónica:

Torres, M. (1999, 30 de noviembre). Luchando por la libertad. El Nuevo Día. Recuperado el 3 de diciembre de 2001.

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 144

TESINA DE GRADO

Anexo tablas Tabla N° I– Frecuencia DP

Frecuencia

Válido

Porcentaje

válido

acumulado

Porcentaje

femenino

29,2

masculino

70,8

100

Total

100

Frecuencia

Porcentaje

Tabla N ° II – Frecuencia HD

Válido

Porcentaje

válido

acumulado

Femenino

40,3

Masculino

59,7

100

Total

100

Tabla N° III cruce entre sexo*Edad agrupada HD Edad agrupada 0 sexo

Total

femenino

masculino

Fuente: Encuesta - Elaboración propia – Referencias : 0 – No contesta – 1- Entre 18 y 40 años – 2 – entre 41 y 60 años – 3 – igual o mayor de 61 años

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

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TESINA DE GRADO

Tabla N° IV: cruce sexo – edad agrupada DP

Válido

Porcentaje

válido

acumulado

Frecuencia

Porcentaje

18 a 40

25,0

40 a 60

58,3

83,3

16,7

100,0

igual o mayor a 61 Total

Tabla N ° V: de frecuencia - edad agrupada – Femenino - DP

Frecuencia Válido

Porcentaje

válido

acumulado

18 a 40

28,6

40 a 60

71,4

100,0

Total

100,0

Tabla N ° VI de frecuencia - edad agrupada – Masculino – DP

Frecuencia Válido

Porcentaje

válido

acumulado

18 a 40

23,5

40 a 60

52,9

76,5

igual o mayor a 61

23,5

100,0

Total

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 146

TESINA DE GRADO

Tabla N° VII Ingreso – HD

Frecuencia Válido

activo

Porcentaje

válido

acumulado

Porcentaje

16,1

9,7

25,8

jubilado/ pensionado

74,2

100,0

Total

100,0

desempleado

| Tabla N° VIII: Cruce entre edad agrupada*sexo*ingreso HD Sexo Ingreso Activo

Edad agrupada

femenino

masculino

Total

Total Desempleado

Edad agrupada

Total jubilado/ pensionado

Edad agrupada

Total Total

Edad agrupada

Total

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 147

TESINA DE GRADO

Tabla N° IX - EDAD INGRESO VARON – edad agrupada - DP

Ingreso activo edad agrupada

Jubilado

Total

18 a 40

40 a 60

igual o mayor a 61

Total

Tabla N ° X: EDAD AGRUPADA FEMENINO DP

Ingreso activo edad agrupada

Total

40 a 60

de frecuencia Ingreso DP

Frecuenci Porcentaj a Válido

jubilado

18 a 40

Total

Tabla N° XI:

desempleado

activo

Porcentaje acumulado

41,7

8,3

50,0

jubilado

50,0

100,0

Total

100,0

desempleado

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 148

TESINA DE GRADO

Tabla N° XII: Cruce sexo – Nivel de estudios HD Primaria

Secundaria

Terciaria

Universitari

Sin

Completa

a Completa

Estudios

Femenino Masculino

Tabla N° XIII: Nivel de Estudios - DP Estudios

Femenino

Masculino

Total

Sin Estudios

14%

Prim.comp.

29%

41%

38%

Sec.comp.

14%

41%

33%

43%

12%

21%

Terc. Compl. Univ. Comp.

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 149

TESINA DE GRADO

Tabla N° XIV : Cruce Ingreso – convivencia – sexo - HD Ingreso

Convivencia acompañado

activo Sexo

familiar

Sexo

pensionado

Total

masculino

femenino

masculino

femenino

masculino

Total Total

jubilado/

femenino

Total solo

desemplea

Total

Convivencia Tabla N XV - Convivencia todos DP

válido

Porcentaje

válido

acumulado

Frecuencia

Porcentaje

83,3

Solo

16,7

100,0

Total

100,0

acompañado familiar

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 150

TESINA DE GRADO

Tabla N° XVI Convivencia Mujeres - DP convivencia acompañado familiar Ingreso

Total

Activo

Desempleado

Jubilado/Pens.

Total

Tabla N° XVII - Convivencia – sexo DP

Femenino Activo Acompañado

57%

Desemp.

Masculino Jub./Pens.

28%

Activo

14%

Solo

Desemp.

30%

70%

50%

Tabla N° XVIII : cruce sexo*patología de base - HD patología de base diabético sexo

Total

no diabético

Total

Femenino

Masculino

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 151

TESINA DE GRADO

Tabla N° XIX : Patologia de base – Varones DP Porcentaje Frecuencia Válido

Diabético

Porcentaje

válido

20,8

79,2

100,0

no diabetico Total

Tabla N° XX : patologia base mujeres DP

Válido

Porcentaje

válido

acumulado

Frecuencia

Porcentaje

diabetico

14,3

no diabetico

85,7

100,0

Total

100,0

Tabla N° XXI - Duración del tratamiento Mujeres - HD

Frecuencia Válido

Porcentaje

válido

acumulado

menos de 1 año

12,0

entre 1 y 4 años

68,0

80,0

20,0

100,0

mayor de 4 Total

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 152

TESINA DE GRADO

Tabla N° XXII - duración tratamiento – Varones

Frecuencia Válido

Porcentaje

válido

acumulado

menos de 1 año

16,2

entre 1 y 4 años

67,6

83,8

16,2

100,0

mayor de 4 Total

Tabla N° XXIII - Edad agrupada-duración tratamiento – Varones - HD

Recuento duracion tratamiento Edad agrupada

Total

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 153

TESINA DE GRADO

Tabla N°XXIV - Edad agrupada-duración tratamiento – Mujeres -HD Recuento duracion tratamiento menos de 1 año entre 1 y 4 años Edad agrupada

mayor de 4

Total

Tabla N° XXV: agrupada*duracion del tratamiento - Mujeres DP

Recuento duracion del tratamiento

edad agrupada

Total

menos de 1

entre 1 y 4

mayor de 4

año

años

Total

18 a 40

40 a 60

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 154

TESINA DE GRADO

Tabla N° XXVI: edad agrupada*duracion del tratamiento – Varones DP duracion del tratamiento

edad agrupada

menos de 1

entre 1 y 4

mayor de 4

año

años

Total

18 a 40

40 a 60

igual o mayor a 61

Total

Tabla N° XXVII :Varones - toma quelantes – HD

Frecuencia Válido

Porcentaje

válido

acumulado

1 al dia

2,7

2 al dia

24,3

27,0

3 al dia

2,7

29,7

4 al dia

56,8

86,5

no toma quelantes

8,1

94,6

toma cuando recuerda

5,4

100,0

Total

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 155

TESINA DE GRADO

Tabla N° XXVIIII – Mujeres – Toma quelantes – HD

Frecuencia Válido

Porcentaje

válido

acumulado

1 al dia

4,0

2 al dia

28,0

32,0

3 al dia

8,0

40,0

4 al dia

40,0

80,0

20,0

100,0

no toma quelantes Total

Tabla N° XXVII - Toma de quelantes

Femenino

Masculino

1 al día

14%

2 al día

29%

3 al dia

14%

18%

4 al día

43%

47%

24%

No toma

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 156

TESINA DE GRADO

Tabla N° XXX : frecuencias registro de las cuatro comidas Mujeres HD

Frecuencia Válido

Porcentaje

válido

acumulado

no contesta

4,0

no realiza las 4 comidas

20,0

24,0

realiza las 4 comidas

76,0

100,0

Total

100,0

Tabla N° XXXI

: frecuencias registro de las cuatro comidas Varones – HD

Frecuencia Válido

Porcentaje

válido

acumulado

no realiza las 4 comidas

32,4

realiza las 4 comidas

67,6

100,0

Total

100,0

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 157

TESINA DE GRADO

Tabla N° XXXII - Edad agrupada -Realización 4 comidas diarias HD No realiza las 4 comidas Masculino

Femenino

Realiza las 4 comidas Masculino

No contesta

entre 18 y 40

entre 41y 60

igual/mayor 61

No contesta

Femenino

Masculino

Total

Femenino

Tabla N° XXXIV: cruzada Edad agrupada*intruccion*registro de las cuatro comidas – Varones - HD intruccion terciari universi secuanda

sin

tario

primario

rio

estudio

compl

complet

completo

eto

registro de las cuatro comidas no realiza las 4 comidas

Edad agrupada

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

Total

pág. 158

Tabla N° XXXIII: cruzada Edad agrupada*intruccion*registro de las cuatro comidas – Mujeres HD

TESINA DE GRADO

Recuento intruccion primario secuandar

registro de las cuatro comidas no contesta

Edad agrupada

complet

sin

terciario

completo

estudios

completo

Total no realiza las 4 comidas

Edad agrupada

Total 3

Edad agrupada

Total Total

Total realiza las 4 comidas

Total Total

Total realiza las 4 comidas

Total

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 159

TESINA DE GRADO

3 Total

Tabla N° XXXV – Cuatro comidas – Mujeres DP

Porcentaje

Válido

Frecuencia

Porcentaje

100,0

realiza las 4 comidas

válido 100,0

Tabla N° XXXVI – Cuatro comidas – Varones - DP

Porcentaje

Válido

Frecuencia

Porcentaje

válido

no realiza las 4 comidas

17,6

realiza las 4 comidas

82,4

Total

100,0

Tabla N° XXXVII - edad agrupada-realización 4 comidas DP Mujeres realiza las 4 comidas edad agrupada

Total

18 a 40

41 a 60

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 160

TESINA DE GRADO

Tabla N° XXXVIII - edad agrupada-realización 4 comidas DP realizacion 4 comidas – Varones

edad agrupada

no realiza las

realiza las 4

4 comidas

comidas

Total

18 a 40

40 a 60

igual o mayor a 61

Total

Tabla N° XXXIX : edad agrupada- intruccion - realizacion 4 comidas Varones - DP intruccion primari

realización 4 comidas no realiza las 4 comidas

edad agrupada

secundar

compl

eto

completo

edad agrupada

sitario

comple compl to

eto

Total

igual o mayor a 61

18 a 40

40 a 60

igual o mayor a 61

Total Total

univer

40 a 60

Total realiza las 4 comidas

terciari

18 a 40

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 161

TESINA DE GRADO

40 a 60

igual o mayor a 61

Total

Tabla N° XL: agrupada-instrucción-realización 4 comidas Mujeres - DP instrucción

realización 4 comidas realiza las 4 comidas

edad agrupada

primario

secundario

sin

terciario

completo

estudio

completo

Total

18 a 40

40 a 60

Total Tabla N° XLI: cruzada Edad agrupada- líquidos HD – Femenino liquidos mayor igual al menor al 4% Edad

Total

agrup 1

ada

Total

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 162

TESINA DE GRADO

Tabla N° XLII: Edad agrupada - líquidos HD Masculino liquidos mayor igual menor al 4% Edad agrupada

al 4%

Total

Tabla N° LXIII : líquidos-instrucción – Varones HD intruccion

liquidos

Total

primario

secuandario

completo

sin estudios

terciario

universitario

completo

Total

menor al 4%

mayor igual al 4%

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 163

TESINA DE GRADO

Tabla N° LXIV - Edad agrupada*instrucción- líquidos Mujeres – HD intruccion secuand ario

liquidos menor al 4%

Edad agrupada

Total

sin

terciario

completo

estudios

completo

Total

Total Total

complet

Total mayor igual al 4%

primario

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 164

TESINA DE GRADO

Tabla N° LXV: edad agrupada*liquido varón - DP liquido aceptable edad agrupada

no aceptable

Total

18 a 40

40 a 60

igual o mayor a 61

Total

Tabla N ° LXVI - edad agrupada*liquido mujer - DP Recuento liquido aceptable edad agrupada

no aceptable

Total

18 a 40

40 a 60

Total

Tabla N° LXVII – Nivel de líquido e instrucción – Todos DP intruccion

liquidos

primario

secuandario

completo

terciario sin estudios

completo

Total

menor al 4%

mayor igual al 4%

Total

Tabla N° XLVIII: Edad agrupada*toma quelantes*valores agrupados fosforo MUJERES HD Recuento toma quelantes no toma valores agrupados fosforo aceptable

Edad agrupada

1 al dia 1

2 al dia

3 al dia

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

4 al dia 0

quelantes 1

Total 4

pág. 165

TESINA DE GRADO

Total no aceptable

Edad agrupada

Total Total

Edad agrupada

Total

Tabla N° XLIX cruzada Edad agrupada*toma quelantes*valores agrupados fosforo Varones HD toma quelantes toma quelantes

valores agrupados fosforo Aceptable

Edad agrupada

2 al

dia

3 al dia

toma

cuando

4 al

quelan

recuerd

dia

tes

Total

Total no aceptable

1 al

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 166

TESINA DE GRADO

Total Total

Edad agrupada

no aceptable

Total

Tabla N° L: Nivel de fósforo – Instrucción HD Femenino Masculino Hasta Prim.Comp.

53%

43%

47%

57%

Sec. Comp. o más

Tabla N° LI: edad agrupada*fosforo agrupado*toma de quelentes – Masculino - DP fosforo agrupado toma de quelentes 2 al dia

aceptable edad agrupada

40 a 60

igual o mayor a 61

18 a 40

40 a 60

Total 3 al dia

edad agrupada

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 167

TESINA DE GRADO

Total 4 al dia

edad agrupada

40 a 60

igual o mayor a 61

18 a 40

Total Total

edad agrupada

18 a 40

Total no toma quelante

18 a 40

40 a 60

igual o mayor a 61

Total

Tabla NÂ° LII: edad agrupada*toma de quelentes*fosforo agrupado Femenino - DP toma de quelentes fosforo agrupado Aceptable

1 al dia edad agrupada

edad agrupada

Total

4 al dia

Total

40 a 60

18 a 40

40 a 60

Total Total

3 al dia

18 a 40

Total no aceptable

2 al dia

18 a 40

40 a 60

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pĂĄg. 168

TESINA DE GRADO

Tabla N° LIII - Nivel de fósforo e instrucción DP

Estudios

Femenino

Masculino

Total

Sin Estudios

14%

Prim.comp.

29%

41%

38%

Sec.comp.

14%

41%

33%

Terc. Compl.

43%

12%

21%

Univ. Comp.

Tabla N° LIV - duracion tratamiento*valores agrupados fosforo – HD valores agrupados fosforo aceptable duracion tratamiento

no aceptable

Total

menos de 1 año

entre 1 y 4 años

mayor de 4 Total

Tabla N° LV: cruzada duracion tratamiento*liquidos – HD liquidos mayor igual al menor al 4% duracion tratamiento

Total

menos de 1 año

entre 1 y 4 años

mayor de 4 Total

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 169

TESINA DE GRADO

Tabla LVI: cruzada duracion tratamiento*registro de las cuatro comidas – HD registro de las cuatro comidas no realiza las 4

realiza las 4

comidas

no contesta duracion tratamiento

Total

menos de 1 año

entre 1 y 4 años

mayor de 4

Total

Tabla N° LVII : cruzada liquido*duracion del tratamiento -DP duracion del tratamiento mayor de 4 menos de 1 año entre 1 y 4 años liquido

años

Total

aceptable

no aceptable

Total

Tabla N° LVIII: cruzada fosforo agrupado*duracion del tratamiento duracion del tratamiento mayor de 4 menos de 1 año entre 1 y 4 años fosforo agrupado

Total

años

Total

aceptable

no aceptable

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 170

TESINA DE GRADO

Tabla N° LIX: cruzada realización 4 comidas*duración del tratamiento duración del tratamiento

realizacion 4 comidas

Total

menos de 1

entre 1 y 4

mayor de 4

año

años

Total

no realiza las 4 comidas

realiza las 4 comidas

DIEGO MANUELA; DI LUCCA ANAEL.

pág. 171