Lutfi Alia | Leksione Patologjia

LUTFI ALIA NICOLA SCHINAIA

1.

ECM - KFAM

KURSI I FORMIMIT DHE I AZHORNIMIT PROFESIONAL ME MJEKËT PATOLOGË

1

Redaktorë shkencorë

LUTFI ALIA NICOLA SCHINAIA

ECM - KFAM

KURSI I FORMIMIT DHE I AZHORNIMIT PROFESIONAL ME MJEKËT PATOLGË (Tiranë 24 – 29 Qershor 2002)

2002

2

EDUKIMI I VAZHDUESHEM NE MJEKESI: FORMIMI DHE AZHORNIMI PROFESIONAL I MJEKEVE DHE I INFERMIEREVE TE SHERBIMIT SPITALOR TE SHQIPERISE Prof. Lutfi ALIA (Ph.D, MD) Dr. Nicola SCHINAIA Departimenti i Epidemiologjise dhe i Biostatistikes Instituti Superior i Shendetit, Roma - Itali Formimi dhe tutela profesionale e mjekeve jane nder problemet qe e kane shoqeruar ne vazhdimesi e me preokupacion mjekesine. Per te argumentuar kete fakt do t’i referohem Sir William Osler, i cili ne ceremonine e dorezimit te diplomave mjekeve qe sapo kishin perfunduar studimet ne Fakultetin e Mjekesise, u drejtohej me kete sentence qe tingellon aktuale edhe ne realitetin e sotem: “Të dashur mjekë të rinj !

Krahas urimeve më të mira për suksese në profesion, duhet t’i u them dhe dy lajme: një të mirë e një të keq. Lajmi i mirë është: brenda një dhjetvjeçari pune, gjysma e atyre që keni mësuar do të superohen në aspektin shkencor e kësisoj ju do t’i harroni. Lajmi i keq është: askush nuk do të jetë ne gjendje të vlerësojë sa do të jetë kjo gjysëm. Kete profeci te W. Osler, sot e shohim te konkretizuar me nivelin qe kane arrijtur shkencat mjekesore e njekohesisht, si dhe sa jane reflektuar keto njohuri te reja ne formimin profesional e shkencor te mjekeve.

Ne dy dekadat e fundit, opinioni mjekesor po perjeton nje progres me ritme galopante te shkencave mjekesore, çka ka influencuar qe ne me pak se 5 vjet pas diplomimit, me shume se gjysma e njohurive te fituara gjate viteve te studimit ne fakultet vjeterohen, madje shume koncepte etiopatogenetike e terapeutike jane braktisur e zevendesuar nga konceptet moderne shkencore dhe nga aplikimet e reja bioteknologjike. Çdo tentative per te bere nje bilanc te ketyre arritjeve, na ve ne nje pozicion te privilegjuar, pasi mund te prezantojme nje varg pa fund argumentash, qe deshmojne se eshte reduktuar ne menyre drastike koha e vjetrimit te koncepteve mjekesore, qe jane modifikuar ne menyre fondamentale nga vershimi i zbulimeve te reja shkencore, qe e kane revizionuar ne menyre sinjifikative, konkrete e te perditeshme dhe vete praktiken mjekesore.

- Ne nje vit publikohen mbi 2 miljon artikuj ne 20 000 revista mediko-shkencore, nje volum enorm qe shpreh globalizimin e informacionit shkencor, qe nepermjet mbreterise te Infomedica, arrine ne kohe reale tek mjeku.

- Çdo dite komunikohen rezultate e prova te reja shkencore, madje nuk mbyllet java pa nje zbulim te ri ne genetike e ne biologjine molekulare, sidomos ne fushen e studimeve morfopatogenetike te neoplazive malinje, ku jane arrijtur rezultate inkurajuese me vlera ne diagnozen e kurimin e ketyre patologjive.

- Eshte modernizuar teknologjia diagnostike, sidomos ajo jo invazive e ne kete plan gjithnje e me shume po zgjerohet e intensifikohet zbatimi i telemedicines e telekonsulta.

- Eshte ne progres te perditshem kirurgjia dhe transpalanti organeve e i indeve.

- Patologjia, ne pak dekada eshte ndryshuar rrenjesisht e gjithnje e me shume po aplikon protokolle terapeutik me perdorim medikamentesh te reja te fuqishem e rezultative.

- Sot mjekesia po konfrontohet dhe me koncepte te reja qe derivojne nga studimet ne fushen ekonomise sanitare, si per sigurmin e burimeve financiare konsistente per sherbimin shendetesor, ashtu dhe ne vleresimin e raportit kosto / perfitim te terapive te aplikuara, qe kane çuar ne krijimin e konceptit qe i konsideron spitalet ndermarrje te prodhimit te shendetit.

- Vitet e fundit me çertifikimin e cilesise te sherbimit sanitar, eshte bere e mundur qe kriteret e sistemit ISO 9000, te aplikohen pothuajse ne te gjitha vendet e EB, rruge e detyrueshme, qe garanton zbatimin e cilesise totale ne sistemin e sherbimit shendetesor.

- Ritmet e niveli i zhvillimit te mjekesise, kane revizionuar e zgjeruar edhe fushen e veprimit e menyren e nderhyrjes te mjekut, duke perfshire ne trajtimin e semundjeve ndikimin e

3

kushteve ambientale, stilin e jetes, gjendjen sociale te pacientit e respektimin e te drejtave te tije, qe mbrohen nga kushtetuta, nga legjislacioni e nga artikulli 11° i kartes sociale te Europes, ku mireqenia shendetesore mbrohet si e drejte themelore e njeriut.

- Ndryshime te thella jane bere ne modalitetet per plotesimin e kerkesave shendetesore si te semurit ashtu dhe te subjektit te shendoshe, duke i u pershtatur ndryshimit te skenareve te jetes se sotme teper intensive, komplekse, te zhurmeshme e te rremujshme, qe kane ndikuar edhe ne transformimin e menyres tone te “menduarit“.

Bazuar ne keto argumenta, mund te themi se te behesh e te punosh mjek ne mijevjeçarin e trete do te thote te jesh i formuar dhe i azhornuar me njohurite shkencore bashkekohore e t’i aplikosh ato ne praktiken mjekesore. Nuk duhet te harruar se dhe arti i praktikës është konkretizim i parimeve shkencore te mjekesise dhe zbatimi me cilesi e me profesionalitet i mjekesise, siç ka thene J.Olldrige, eshte art dhe shkence, qe dine ta realizojne me mjeshtri vetem ata mjeke qe ecin me ritmet e kohes, qe formohen e azhornohen vazhdimisht me njohuri te reja shkencore. Çdo opinion per te mbivleresuar praaktiken si faktor i aftesise profesionale te mjekut, eshte i gabuar e shpreh mediokritet, qe ndikon ne thjeshtim e ulje te nivelit te asistences e te kulitetit te sherbimit sanitar. Rritja e nivelit dhe progreset ne fushen e shendetesise ne vitet e fundit, jane bere nje realitet konkret e determinant ne vendet e EB, ku novacionet organizative, teknologjike dhe aplikimi i arritjeve bashkekohore ne shkencat mjekesore, kane krijuar nje sherbim shendetesor cilesor, ku OS shpreh aftesite profesionale e teknike ne parandalimin, ne diagnozen dhe mjekimin e semundjeve. Ky nivel teknologjiko-profesional edhe pse aktualisht ne Shqiperi nuk eshte ne keto nivele, ne nje te ardhme te afert, shpresojme te behet realitet, nje domozdoshmeri per t’i u pergjigjur kapaciteteve intelektuale e profesionale te mjekeve shqipetar, por edhe kerkesave te shtetasve gjithnje ne rritje per nje sherbim shendetesor cilesor.

Ne se i referohemi sistemit tradicional te pergatitjes se mjekeve ne Shqiperi, rezulton se formimi e diplomimi i mjekut te pergjithshem perfundon ne moshen rreth 25 vjeç. Nje numer i kufizuar kryen specializimin pasunivesitar, duke u formuar e konfirmuar si specialista ne kufijt e moshes 25 – 30 vjeç, por shumica mbeten mjeke te pergjithshem, me njohuri profesionale te trasheguara nga studimet ne fakultet e qe me kalimin e kohes nje pjese e konsiderueshme vjeterohen e ne se keto mjeke nuk azhornohen me arritjet shkencore, pergatitja profesionale e tyre reduktohet e asistenca shendetesore nuk eshte cilesore. Siç shihet, ne nje hark te gjate kohor 35 – 40 vjeçare te jetes profesionale, FP i mjekut mbetet nje mundesi individuale e spontane e ndikuar si nga rrethanat ku punon, ashtu dhe nga pergjegjesia kulturale, etike e deontologjike qe ndjen seicili ne ushtrimin e profesionit per te rritur nivelin e njohurive, per t’u azhornuar me arritjet shkencore bashkekohore e per t’i aplikuar njohurite e reja ne aisistences shendetesore.

Mundesite e rruget per rritjen e nivelit profesional te OS jane te shumta. Mjekesia organizon periodikisht kongrese, simpoziume, seminare e konferenca shkencore, te finalizuara ne veçanti e ne kompleks ne pergjithesimin e pervojes shkencore, per rritjen cilesore te sherbimit e te assistences shendetesore. Nje pjese e konsiderueshme e ketyre aktiviteteve jane te cilesise se larte, pjesa tjeter jane me pak cilesore. Disa nga keto aktivitete kane valenca internacionale, çka shprehin globalizimin e shkencave mjekesore e konfirmojne siç ka thene F.Ribbeco “shkenca nuk eshte prone e askujt, ajo i perket te gjitheve”, por aktivitetet e tjera jane te nivelit nacional, e nje pjese e konsiderueshme jane te kufizuara ne nivele rajonale e lokale. Pavaresisht nga niveli, masiviteti e shkallezimi i ketyre aktiviteteve shkencore, frekuentimi nga mjeket, nga infermjeret e profesionistet e tjere shendetesor, eshte i kufizuar, si per faktin se nuk arrijne te orientohen ne menyre individuale ne kete game te gjere ofertash formuese, por edhe per motive ekonomike, pasi shumica e pretendenteve per keto aktivitete, nuk arrijne te perballojne detyrimet financiare.

Nuk mund te mohojme dhe faktin se eshte e veshtire te vleresohet sa kane perfituar operatoret sanitar nga keto aktivitete, sa keto njohuri jane bere efektive, te dobishme e aplikative ne ndihme te semurit. Duhet te pranojme se keto veprimtari jane periodike e nuk mjaftojne per te garantuar masivitet e vazhdimesi ne formimin e tutelen profesionale te OS. Kjo situate eshte universale per te gjitha vendet, por shume prej tyre kane gjetur rruget e metodat efikase per tutelen profesionale

4

te mjekeve, si per ruajtjen e konsolidimin e njohurive baze, ashtu dhe per te siguruar ne menyre konstante edukimin per formim e azhornim profesional te vazhdueshem ne mjekesi.

EVM u ideua e u aplikua se pari ne USA, ku u institucionalizua si veprimtari edukativodidaktike e integruar ne sistemin e studimeve pasuniversitare. Ne vitet e me pasme kjo pervoje gjeti zbatim ne vendet e Europes se Bashkuar e ne kete kuader, pas nje faze eksperimentale 2 vjeçare, nga viti 2002 edhe Italia e institucionalizoj dhe po e aplikon me shume sukses, por kjo iniciative mungon ose eshte ne fazen fillestare ne shume vende te tjera, perfshi dhe Shqiperine.

Pervoja deshmon se nuk mjafton qe fakulteti te siguroj nje diplomim cilesor baze dhe specialistik, por duhet ta zgjeroje e ta shtrije edukimin ne vazhdimesi ne tere harkun kohor te jetes profesionale te OS. Ne mars 2000, Keshilli Europian i Lisbones i dorezoj shteteve anetare te EB, objektivin strategjik per ta bere diturine me kompetitive e me dinamike ne bote. Per realizimin e ketije objektivi u kerkua intensifikimi i politikave formuese e ne kete kuader zhvillimi dhe i FAP, duke e konsideruar kete aktivitet, pjese integrale e qendrore te kesaj strategjie. Ne Keshillin Europian te Barcelones (2002), u rikonfirmua roli i rendesishem i formimit profesional dhe u caktua viti 2010 si limit per t’i shnderruar aktivitet e FP ne standarte boterore, duke i zhvilluar paralel me reformen e sistemit Universitar vendosur ne Bolonja me ‘99. Ne vazhdim, ministrat e aresimit te 31 vendeve europiane (11.2002), adaptuan Deklaraten e Kopenhage-s, qe i u perkushtua kooperimit europian ne fushen e aresimimit dhe te formimit cilesor profesional, duke e inseruar formimin, profilizimin, perfeksionimin e azhornimin profesional ne strukturen e universiteteve. Kooperimi europian per Eukimin e vazhdueshem, eshte mbeshtetur nga te gjitha qeverite, te cilat per kete problem jane impenjuar me më shume pergjegjesi se sa per reformen e vete aresimit.

EVM eshte zgjidhje strategjike ne fushen e politikave formuese profesionale, qe synon t’i pergjigjet ne menyre koherente progresit te shkencave mjekesore e novacioneve bioteknologjike, per t’u ofruar OS, intervente prioritare ne edukimin profesional, per t’i u pergjigjur kerkesave te tregu i punes. EVM i ofron pa perjashtim te gjithe OS te sherbimeve publike e private, elementet e domosdoshem teoriko-praktik, per t’i mbajtur profesionalisht te azhornuar e kompetente, duke i zhvilluar keto aktivitete ne konvergjence te plote me strategjite dhe politikat formuese te vendeve te EB. Inserimi i EVM si aktivitet i fakulteteve te mjekesise ne vendet Europiane, perkoj dhe u mbeshtet fuqishem edhe nga reforma e sistemit universitar europian, e ideuar me Magna Charta ne Bolonja, dokument i rendesishem qe theksoj se krahas detyres per te paisur me dituri gjeneracionet e reja, universitetet te perfshijne ne aktivitetin e tyre te gjithe shoqerine, e ardhmja kulturore, sociale dhe ekonomike e se ciles, shtron sot si kerkese impenjimin e universiteteve per nje formim profesional e shkencor te vazhdueshem e permanent. Kesisoj reforma e universiteteve europiane shenoj nje rritje cilesore ne drejtim te riorganizimit e konsolidimit te studimeve pasuniversitare e ne veçanti te aplikimit e perfeksionimit te proçedurave te sistemit te EVM. Sot, qe nje diplome universitare te behet me kompetitive me tregun e punes e t’i pergjigjet edhe sektoreve shendetesore teper specialistike, kerkohet formim teoriko-praktik i vazhdueshem, konsistent e ne nivel te larte profesional e shkencor.

Bazuar ne faktin se Fakultetet e Mjekesise nuk jane vetem struktutra didaktike, por edhe qendrat me nivelin me te larte te kualifikimit e te specializimit, ku punojne shkencetare e specialistet me te afte, reforma e sistemit universitar europian kerkon, qe kjo pervoje shkencore te zgjerohet e te aplikohet si ne sistemin e formimit gjate studimeve ne Fakultetet, por edhe ta shoqeroje formimin profesional te mjekeve gjate gjithe harkut kohor te jetes se tyre profesionale.

Nga kjo panorame shihet qarte se studimet nuk perfundojne me marrjen e diplomes, perkundrazi vazhdojne e zhvillohen sistematikisht gjate tere jetes profesionale te mjekut. Institucionalizimi i sistemit te EVM, sot e ka ridimensionuar profesionalitetin e OS, i cili nuk vleresohet vetem me diplomen, por me gjeresisht me tre karakteristika fondamentale: 1. formim teorik i azhornuar me njohuri shkencore bashkekohore 2. zoterim i aftesive teknike ne zbatimin e teknologjive moderne ne diagnostike dhe mjekimin e semundjeve.

3. rritja e kapaciteteve komunikuese e te racionalitetit te mjekut.

5

Ne rrethanat e zhvillimit me ritme te larta te sherbimit shendetesor, me shtimin e njohurive biomjekesore, si dhe me novacionet teknologjike e organizative, sot eshte bere pak sa e veshtire, qe nje OS t’i plotesoj karakteristikat e me siperme, pra te jete i azhornuar e kompetent. Ne keto rrethana, FVAP i OS, nuk mund te jene veprimtari fakultative, perkundrazi jane detyra dhe te drejta, qe diktohen nga kodi Deontologjik e njekohesisht jane obligime e garanci ndaj shtetasve, qe kerkojne te asistohen nga personel shendetesor me cilesi te larta profesionale. EVM permbledh kompleksin didaktiko-edukativ teorik e praktik te aktiviteteve FA, qe zhvillohen per rritjen e nivelit profesional te OS nepermjet pervetesimit te njohurive shkencore mjekesore bashkekohore, per t’i u pergjigjur me kompetenca e aftesi kerkesave per asistence e sherbim shendetesor cilesor. Pra EVM, nepermjte kurseve te FAP eshte instrumenti qe siguron tutelen profesionale te OS. Formimi i vazhdueshem mjekesor, ne te njejten kohe dhe azhornim, eshte zhvillim dhe pershtatje me njohurite specifike qe na ofron progresi i shkencave mjekesore bashkekohore, qe ndihmon te arrihen objektivat ne ushtrimin e profesionit te mjekut: - te permiresohet e te rritet niveli i asistences shendetesore, - te aplikohet sistemi i krediteve formuese pasdiplomimit e ne formimin permanent profesional - te garantohen e te racionalizohen burimet humane dhe ato financiare ne dispozicion te sistemit sanitar.

Aktualisht, krahas programimit te formave te organizuara te FA profesional, zhvillohet dhe formimi ne distance, aktivitete qe bazohen ne metodologjine Open & Distance Learning, me formim nepermjet internetit e ne bashkeveprim me tutorin, qe garantojne integrimin e OS ne studimin individual te programeve formuese. Formimi ne distance perfaqeson nje instrument didaktik, ne gjendje t’i ofrojne mjekut ne kohe reale momente specifike te FAP. Rezultatet inkurajuese qe garantojne kurset e formimit ne distance kane ndikuar qe kjo pervoje te zgjerohet ne vendet e EB, madje duhet te theksoj formimi ne distance, do te ishte me efektivitet te larte per kushtet gjeografike e per shtrirjen e shperndarjen e strukturave te sherbimit shendetesor te Shqiperise. Programimi i kursve FAP, u bazua ne aktivitete te organizuara e te kontrolluara qe u zhvilluan per formimin teorik dhe praktik te operatoreve sanitar me synime: a. te mbaj ne nivel te larte e ne ritmet e kohes profesionalitetin e operatoreve sanitar b. te inkurajoj e te mbeshtesi veprimtarine kerkimore shkencore, sidomos zhvillimin e shkences baze c. ta orientoj operatorin sanitar ne detyrimet qe ka per te zhvilluar nje numer te caktuar aktivitetesh azhornuese e rikualifikimi profesional.

Azhornimi profesional, permbledh aktivitetet e zhvilluara pas diplomimit dhe specializimit pasuniversitar e ne mjekesine e pergjitheshme, qe synojne pervetesimin dhe zbatimin ne praktiken mjekesore te kompleksit te njohurive bashkekohore tekniko–shkencore, duke ruajtur vazhdimesine gjate gjithe jetes profesionale e shkencore te OS. Formimi profesional permbledh aktivitete te vazhdueshme kualifikimi ne profile e ne specialitete te ndryshme qe arrihet nepermjet pjesmarrjes ne kurse, seminare, studime klinike te kontrolluara dhe aktivitete kerkimore shkencore, te organizuara nga institucione publike ose private, synon permiresimin e kompetencave e te aftesive klinike, teknike, menaxheriale e te sjelljes te OS ndaj progresit shkencor e teknologjik te mjekesise, per te garantuar efikasiteti, siguri, e rritje te efiçiences te asistences sanitare, duke i u pergjigjur objektivave prioritare qe percakton Plani Kombetar Sanitar.

Ne zbatim te kesaj pervoje e te kritereve te organizimit europian te sistemit te EVM, ne vitin 2001, ne konkretizim te protokollit te ndihmes per shendetesine shqipetare, akorduar qe ne vitin 1996 nga qeveria Italiane, e njohur si paketa Angioni, Ministria e Shendetit e Italise dhe ajo e Shqiperise, nenshkruan nje akord ne fushen e shendetit, qe çoj ne zbatimin e nje kompleksi programesh per zhvillimin e shendetesise shqipetare. Ne kete pakete ndihmash shendetesore u perfshi dhe programi FAP te OS te sherbimit spitalor te Shqiperise, per çka ne konkretizim te marrveshjes, gjate vitit 2002 u organizuan e u zhvilluan ne Tirane 4 kurse FAP me mjeket dhe 1 kurs me infermjeret. Per organizimin e zhvillimin e ketyre kurseve, MShI ngarkoj si institucion

6

menaxhues e realizues ISS, qe u impenjua ne nje seri aktivitetesh intensive, te organizuara e te artikuluara ne disa faza te njepasnjeshme, qe mund t’i permbledhim ne me kryesoret: a. programim i 5 kurseve ne planin organizativ dhe logjistik b. individualizim i enteve formuese dhe i stafit te pedagogeve d. zgjedhja e argumentave shkencore ne korespondence me semundjet më frekuente ne shtrimet ne spitale e. modalitetet dhe artikulimi kohor per zhvillimin e kurseve te FAP e te stage-it me nje grup mjekesh te seleksionuar ne baze te kritereve te meritokracise.

Bazuar ne problematiken e ne strukturen e sherbimit shendetesor ne 36 rrethe, stafi drejtues i kurseve e klasifikoj teritorin shqipetare ne 6 zona social-shendetesore, o pole formuese, ku 6 spitalet kryesore te rretheve Shkoder, Tirane, Elbasan, Vlore, Korçe e Gjirokaster, u kategorizuan si qendra referimi per grupin e 12 spitaleve koordinatore te sistemit te kujdesit shendetesor dytesor e keto te fundit per 18 spitalet pjesmarrese te rretheve te vogla. Ne baze te ketyre kritereve e te struktures shendetesore u percaktuan 4 deget kryesore te kurseve per mjeket: pediatria, semundjet e brendeshme, kirurgjia e obstetrike-gjinekologjia. Kjo strukture e kjo problematike u trajtua ne kompleks e ne specifika dhe ne programimin e aktiviteteve didaktike te kursit me infermjeret.

Argumenti themelor per te gjitha kurset, mbi bazen e te cilit u percaktuan tematika e leksioneve dhe aktivitetet e tjera plotesuese, ishte prezantimi i arritjeve shkencore bashkekohore per grupin e semundjeve me frekuente qe diktojne shtrimet e kurimin e te semureve ne 36 spitalet e rretheve. Per realizimin e objektivave, per te garantuar nivel te larte shkencor te kurseve e njekohesisht per te ndihmuar ne zgjidhjen shkencore te problematikes shendetesore me te cilen ndeshet mjeku ne sherbimin spitalor, u ngarkuan si ente formuese, institucione didaktiko shkencore me pervoje ne EVM e konkretisht: -

Fakulteti i Mjekesise dhe i Kirurgjise i Univeristetit te Sienes, Fakulteti i Mjekesise i Universitetit Tor Vergata te Romes Fakulteti i Mjekesise i Gjenoves Struktura kerkimore shkencore interne te ISS Fakulteti i Mjekesise i Universitetit te Tiranes.

Zhvillimi i 5 kurseve synoj te arrihen keto objektiva themelore: 1.

Realizimi i nje programi formimi e azhornimi profesional te personelit mjek e infermjer te sherbimit spitalor shqipetar.

2.

Realizimi i nje modeli FAP, i qendrueshem e progresivisht ne rritje.

3.

Krijimi i nje eksperience konsistente, per institucionalizimin e EVM. 4.

Krijimi i kushteve per zbatimin e sistemit te krediteve formuese te OS Per t’i u pergjigjur kerkesave organizative, kohes se reduktuar ne dispozion, intensitetit te zhvillimit te kurseve, duke marre ne konsiderate perberjen heterogjene te mjekeve pjesmarres nga rrethet dhe per te konkretizuar objektivat e paracaktuara, u aplikuan sisteme dhe metoda didaktike efektive, me ane te clave i u ofruan operatoreve sanitare, momentet me thelbesore dhe specifike te FAP ne pergjithesi e sipas specialiteteve. Ne aspektin metodologjik, u zbatuan te njejtat kritere dhe e njejta strukture didaktike: 1.

2.

3.

4.

formim i azhornuar teorik konkretizimi praktik i njohurive me konsultat prane shtratit te semurit konsolidim i njohurive ne seminaret ditore, verifikimi i shkalles se pervetesimit te njohurive ne seminare dhe me sistemin e pyetsoreve e te skedave ditore.

5. seleksionimi i nje grupi mjekesh per vizite pune ne spitalet e Sienes e te Romes

7

Keto elemente metodologjke, u programuan e u realizuan ne ndervaresi e ne unitet ndermjet tyre, si pjese integrale te proçesit edukativo-didaktik te kurseve.

1. Formimi teorik u bazua ne nje cikel leksionesh, te cilet sipas problematikes, u alternuan ne programin ditor ndermjet pedagogeve italiane dhe shqipetare. Vlen te theksohet se leksionet e prezantuara nga pedagoget italiane (Morgese, Marcianò, Rulli, Sestini, Ipoliti, Ticconi), ishin ne nivel te larte shkencor e me aplikim praktik, kesisoj argumentat e konceptet e trajtuara, sherbyen per t’i transmetuar pjesmarresve jo vetem njohuri teorike, por dhe aftesi teknike per zbatimin e teknologjive moderne ne diagnozen e mjekimin e semundjeve, te cilat dhe pse aktualisht nuk aplikohen ne Shqiperi, ne nje te ardhme te afert, pa dyshim do te behen familjare edhe per mjeket shqipetar.

2. Vizitat dhe konsultat ne klinike, u organizuan ne grupe e u drejtuan me kompetence si nga pedagoget italiane e shqipetar dhe sherbyen per konkretizimin praktik te parimeve shkencore te trajtuara ne leksione. Per kete argument sugjeroj, qe ne te ardhmen, ne se do te vazhdohen ne Shqiperi keto lloj aktivitetesh, te programohen e te konkretizohen dhe ne kryerje ekzaminimesh instrumentale moderne dhe me nderhyrje kirurgjikale me ekipe te perbashketa, sidomos per ato qe ende nuk kane gjetur zbatim ne Shqiperi. Ne kete menyre do te arrihet t’i zbatojme me cilesi e me profesionalitet arritjet bashkekohore te mjekesise dhe per te semuret shqipetare.

3. Seminaret ishin aktivitetet me impenjative e me intensive te kurseve, qe kontribuan ne konsolidimin e koncepteve shkencore e per shkembim eksperience ndermjet specialisteve italiane me mjeket e rretheve dhe me pedagoget shqipetare.

4. Verifikimi i shkalles se pervetesimit te njohurive profesionale e shkencore te trajtuara ne leksione e ne seminaret, u bazua ne aplikimin e pre-post testit dhe ne sistemin e skedave ditore, qe pjesmarresit i plotesuan ne fundin e çdo dite kursi.

Ne strukturen e pre-post testit u perdor nje sistem kompleks pyetjesh, i prezantuar ne forma te ndryshme knntrolli si: a. Pyetje te mbyllura, b.pyetje me shume pergjigjie, c. Pyetje te lira e te hapura dhe d. Pyetje te hapura-te drejtuara e te kufizuara. Pre-testin e konsideruam nje instrument e ne te njejten kohe metode didaktike per te vleresuar nivelin e njohurive profesionale para fillimit te kursit, ndersa post-testi ndihmoj te vleresojme pervetesimin e eksperiences teorike dhe praktike ne perfundim te kursit. Kriteret metodike didaktike per zhvillimin e kurseve te FAP, shtruan si kerkese programimin e nje kompleksi aksionesh, qe ndikuan ne realizimin e objektivave te paracaktuara. Nuk mund te arrihen objektivat pa u percaktuar permbajtja dhe metodat, prandaj çdo aktivitet i kursit u programua me reference objektivat, u percaktua permbajtja tematike e mbi bazen e ketyre dhe metodat didaktike te transmetimit te njohurive pjesmarresve. Permbajtja e metodat, perfaqesojne dy aspekte te njejtit proçes edukativ, per çka i vleresuam sa rezultuan efektive per pjesmarresit e kursve te FAP. Vleresimi na ofroj bazat per nje gjykim te vlerave qe konfirmuan rezultatet e kurseve e sigurisht, na ndihmoj qe ne te ardhmen te marrim vendime organizative e didaktike me efektive. Vleresimi, tregoj se ne ç’mase u realizuan objektivat e njokohesisht cilesia e teknikave dhe e metodikave didaktike nga pedagoget. Plotesimi i skedave ditore sherbeu: -

Per te vleresuar nivelin aktual te njohurive ne korespondence me argumentin shkencor te trajtuar ne leksion e ne konsultat.

Per te vleresuar nivelin e kompetencave te arrijtura nga pjesmarresit.

Per te marre nje gjykim relativ per pedagoget, jo per nivelin e pergatitjes, por per kapacitetet metodike ne zhvillimin e leksioneve.

Per t’i informuar pjesmarresit mbi graden e padronances te materies shkencore Te programohen aktivitete qe te mbushin lakunat e formimit profesional

Ne perfundim te kurseve, pjesamrresit u paisen me çertifikate frekuentimi, qe shpresojme se kane sherbyer per aplikimin e krediteve akademike edhe ne sherbimin shendetesor shqipetare.

Njekohesisht nje grup prej 6 mjekesh kreu nje stage 10 ditor prane Spitaleve Universitare te

8

Sienes e te Tor-Vergata te Romes. Rezultatet dhe pervojen e ketyre 5 kurseve FAP, i kemi prezantuar paraprakisht ne punimet e workshop-it qe u organizua me 10 prill te ketij viti, por mendoj se ende kane vlere t’i riekspozojme per te pergjithesuar kete pervoje e per te shprehur mendime per perspektiven, pasi gjate vitit 2003, keto aktiviete u nderprene e shpresoj qe nuk shenojne fundin e nje fillimi te suksesshem.

PJESMARRJA: Te 4 kurset me mjeket, u frekuentuan nga 132 pjesmarres ose 91,7 % e numurit te pritshem sipas programimit ne baze rrethi, me mungesa te ndjeshme te mjekeve nga rrethet e vogla, ndersa kursi i infermjereve u frekuentua nga 42 pjesmarres, ose 12 % me shume se parashikimi. Duke marre ne konsiderate numurin total te mjekeve qe frekuentuan kurset si dhe pjemarrjen mbi numer te rreth 104 mjekeve qe ndoqen si degjues leksionet teorike, rezulton se ne 4 keto aktivitete u aktivizuan rreth 5 % e mjekeve te Shqiperise, tregues ky qe deshmon per interesin dhe efiçiencen qe kane keto aktivitete edukimi profesional per masen e mjekeve te spitaleve te rretheve. Sipas grup moshave mbizoterojne pjemarresit nen 35 vjeç 46 % dhe ato mbi 41 vjeç 36 % (pediater e internista), ndersa grup mosha 36–40 vjeç, qe duhet te perfaqesonte masivitet, shenoj frekuentimin me te ulet vetem me 18 % te pjesmarresve.

FREKUENTIMI I KURSEVE, nuk perkoj me planifikimin e pjesmarrjes nje mjek per çdo spital rrethi dhe mungesat, qe kryesisht ishin nga rrethet e vogla, u plotesuan me mjeke te QSU “Nene Tereza” te Tiranes. Kjo inkovenience organizative nuk do te thote aspak se mungonte interesi i mjekeve per keto aktivitete, perkundrazi pjesmarrja ne kurse e shume degjuesve, deshmojne per vlerat qe ka FA me njohurite shkencore bashkekohore.

-

Pediatria Semundjet e brendeshme Kirurgjia Obstetrike-gjinekologjia Infermjeria

34 pjesmarres + 25 degjues 32 pjesmarres + 20 degjues 34 pjesmarres + 15 degjues 35 pjesmarres + 35 degjues 42 pjesmarres + 20 degjues

Ne zhvillimin e 5 kurseve te FAP, ne 28 dite aktiviteti intensiv didaktiko-edukativ, u aktivizuan 41 pedagoge: 17 italiane (40 %) dhe 24 pedagoge shqipetare (60 %). Ekipi i pedagogeve italo-shqipetare, prezantoj 103 leksione, volum ky pothuaj i barabarte me ciklin e leksioneve te nje disipline te fakultetit te mjekesise e zhvilluar ne nje vit akademik.

- 60 leksione (58, 3 %) u zhvilluan nga pedagoget italiane, te cilet jo vetem perballuan volumin me te madh te aktiviteteve didaktike, por prezantuan edhe leksione me nivel te larte shkencor e me aplikim praktik, duke i transmetuar pjesmarresve njohuri teorike dhe aftesi teknike e praktike per zbatimin e koncepteve shkencore e te teknologjive moderne ne parandalimin, diagnozen e mjekimin e semundjeve me te shpeshta, qe perfaqesojne shtrimet ne 36 spitalet e Shqiperise.

Pjesa tjeter e leksioneve (41, 7 %) u prezantuan denjesisht nga ekipi i pedagogeve shqipetare.

Stafi i pedagogeve italo-shqipetare bashkepunoj ngushtesisht e ne harmoni te plote per te perballuar ngarkesen didaktiko-edukative te kurseve e njekohesisht zhvilluan bashkebisedime te frutshme per shkembim eksperience teorike e praktike rreth problemeve te trajtuara. Leksionet okupuan pjesen me te madhe te kohes efektive ne dispozicion per kurset e u shoqeruan me ilustrime teknovizive cilesore.

-

pediatria semundjet e brendeshme kirurgjia obstetrike-gjinekologjia infermjeria

24 leksione 20 leksione 17 leksione 23 leksione 19 leksione

9

VLERESIMI I REZULTATEVE TE PRE-POST TESTIT. Momenti me i rendesishem per keto aktivitete ishte vleresimi i rezultateve te arritura. Per kete qellim perdorem sistemin e analizes statistikore te pyetesoreve ditore dhe te pre e post testit. Ne pergatitjen e pre dhe te post testit u perdor sistemi i pyetje komplekse, qe ne Itali i korespondojne nivelit te studentit qe frekuenton vitin e 4 e te 5 te Fakultetit te Mjekesise. Pre-testin e konsideruam si nje instrument e ne te njejten kohe si metode didaktike per te vleresuar nivelin e njohurive profesionale para fillimit te kursit, ndersa post-testi na ndihmoj te vleresojme nivelin e pervetesimit te eksperiences teorike e praktike ne fund te kursit. Vlen te theksohet se traguesit e post-testit rezultuan 18 – 30 % me te larta nga ato te pre-testit, çka deshmon per efiçiencen e ketyre aktiviteteve formuese.

KONKLUZIONE E REKOMANDIME * Programi i kurseve te FAP me operatoret sanitar te sherbimit spitalor te 36 rretheve, u realizua me sukses, duke u konkretizuar me rezultate optimale e inkurajuese ne pervetesimin e njohurive shkencore bashkekohore te mbi 300 operatoreve sanitar pjemarres, çka do te ndikoje ne rritjen e kompetencave e te aftesive profesionale ne asistencen shendetesore. * Kurset e FAP, te organizuara e te menaxhuara nga ISS, ne bashkepunim me Fakultetet e Mjekesise te Universiteteve te Sienes, Tor Vergata Roma, Gjenoves dhe Tiranes, kontribuan ne krijimin e nje eksperience te re per shendetesine shqipetare, qe shtron si detyre imediate institucionalizimin e EVM ne Shqiperi. * Gjate vitit 2002 u realizua cikli i pare i kurseve FAP, ndersa viti 2003 shenoj nje pauze te gjate, qe shpresojme se nuk eshte fundi i ketij fillimi te suksesshem. Per konkretizimin e eksperiences se krijuar dhe institucionalizimin e EVM ne Shqiperi, aktualisht shtrohet si kerkese imediate ngritja e komitetit kombetar te EVM, i cili pasi te miratoje nje program afat mesem, duhet te kaloje ne konkretizim te modaliteteve e te proçedurave te zhvillimit te KFAP, dhe te aplikimit te krediteve akademike per operatoret sanitar te sherbimit shendetesor shqipetar. * Zbatimi i politikave te reja formuese per rritjen e metejshme te nivelit profesional e shkencor te OS, te shoqeruara me futjen e teknologjive diagnostike bashkekohore, jane faktor me rendesi qe do te ndikojne, qe shendetesia shqipetare te kryej nje hop cilesor, per te arrijtur standartet e dimensionet e shendetesise te vendeve te zhvilluara europiane. Shqiperia do te hyje ne EB jo vetem politikisht dhe ekonomikisht, por edhe me shendetesi ne nivele te larta shkencore e me popullate te shendeteshme. * Rezultatet qe u arriten ne 5 kurset e zhvilluara gjate vitit 2002, eksperienca e bashkpunimit dhe shkembimit te eksperiences ndermjet ekipeve te pedagogeve italian e shqipetar, sugjerojne se sherbimi shendetesor shqipetar ka nevoje per mbeshtetje dhe asistence te kualifikuar, per te ruajtur si vazhdimesine ashtu dhe nivelin shkencor te kurseve qe do te zhvillohen ne te ardhmen. * Per konkretizimin e kesaj iniciativave, ISS eshte i disponuar t’i ofroje MShSh, asistence teknike, organizative e shkencore per pergatitjen e dokumentacionit e te proçedurave perkatese, per zhvillimin e kurseve te FAP me OS si dhe per aplikimin e sistemit te krediteve formuese. * Strukturat administrative, didaktike e shkencore te shendetesise shqipetare, duhet te krijojne nje kulture te re profesionale, duke insistuar qe pjesmarrja ne programin e FAP te konsiderohet jo vetem detyre e diktuar nga Kodi Deontologjik, por dhe nje e drejte e qytetareve, qe kerkojne OS te kujdesshem, te formuar e te azhornuar me njohuri shkenocre bashkekohore. Sot qytetari shqipetar eshte me i informuar dhe me i ndergjegjshem per mundesite e sherbimit shendetesor per t’i u pergjigjur kerkesave ne parandalimin, diagnozen e hereshme e mjekimin e semundjeve ashtu dhe per kerkesat komplesive per te mbrojtur, forcuar e nxitur shendetin.

10

BRONKOSKOPIA NE SEMUNDJET BRONKOPULMONARE Prof. Giuseppe MARCIANÒ Qendra e bronkoskopise – Rajoni i Toskanes.

Spitali Universitar i Sienes – Itali

HYRJE Prezantim paraprak i problemit.

Perkufizimi ne pak minuta i anatomise te nje sintomi pulmonar ose interpretimi i nje reperti radiologjik mbi bazen e te dhenave nga nje preliev indor i marre mbi nje lezion pulmonar, qe ka krijuar keto sintoma e kete imazh radiologjik, pak vite me pare konside- rohej nje kuriozitet argetues, ndersa sot, me mundesite qe ka krijuar bronkoskopia me marrjen e prelieve ne nje territor te gjere trakeobronkial e pulmonar dhe me perdorimin e ngjyrimeve te shpejta citologjike dhe mikrobiologjike, ka mundesuar, qe ne nje mase te madhe rastesh e ne pak minuta, te formulohet diagnoza e te identifikohet natyra e demtimit Pulmoni eshte organ pak sintomatik dhe siç mund te perfyturohet, nje sintomi te vetem i korespondojne shume patologji, shprehja e te cilave mund te mos jete ne korrelacion me gravitetin e shprehjes se sintomit. Keshtu psh mund te themi se kolla e prezantuar me nje klinike skarse, mund t’i korespondoje nje neoplazie ne fazen e avancuar dhe e kunderta shfaqia e nje fenomeni te rendesishem si hemoptizia, qe e tremb te semurin dhe e preokupon mjekun, mund te jete e shperthyer vetem nga nje bronkit banal ose nga bronkektazia. Sintomat, pergjithesisht injorohen nga pacienti, qe shpesh i konsideron banale dhe pse vazhdojne per kohe te gjate. Kolla (e thate, mukoze, purulente, muko- purulente) ne nje bronkit kronik, nuk krijon dyshime per deri sa bashkeshoqeron jeten e perditeshme te pacientit, por ne kete rast nuk duhet harruar se shfaqia e nje neoplazie, shpesh karakterizohet me modifikime bronkiale qe shprehen me kolle.

Vazhdimisht mjeket kane kerkuar te identifikojne patologjite pulmonare qe shprehin shenjat klinike te prekjes e te vuajtjes se ketij organi. Metodat tradicionale nuk arrinin te kenaqenin keto kerkesa, keshtu qe u kerkua te gjendeshin rruget per te depertuar per te shikuar e per te ekzaminuar indin pulmonar ne brendesi e ne thellesi. Nga keto perpjekje lindi dhe u xhvillua bronkoskopia e cila krahas vlerave diagnostike hapi perespekriva dhe per mjekimin in loco te patologjive. Bronkoskopia lindi ne vitet e para te shekullit te kaluar, fal kontributit te Gustav Killian qe perdori nje tub rigid per te nxjerre nje trup te huaj nga bronku. Me kalimin e viteve kjo teknike u perfeksionua, sidomos pas perdorimit ne Amerike nga Chévalier Jackson, te sistemit te lenteve qendrore e laterale qe garantojne nje vizion optik te plote te pemes bronkiale.

Operativiteti ishte kryesisht i kufizuar ne akset kryesore dhe pse optika laterale lejonte nje vizion te degeve segmentare. Dhe pse eshte e veshtire qe sot te besohet, ne 1968 Benito Leoncini (Pisa Itali) dhe Renato Palatesi (Siena - Itali), duke perdorur nje sonde te tipit Métras, arrijten te kryejne biopsite e para pulmonare dhe te bejne diagnozen e pare te sarcoidosis. Ekzaminimi endoskopik, qe garanton marrjen e sakte e te shpejte te prelieveve, u perfeksionua ne fund te viteve ’60, me perdorimin e bronkoskopit fleksibel me fibra optike (fibrobronkoskopi). Kesisoj kuptohet se perdorimi i fibrobronkoskopit ne fushen e diagnostikes, realizoj nje lidhje ndermjet bronkoskopit rigid dhe bronkografise.

Pasi japonezi S. Ikeda ideoj bronkoskopine fleksibel, u arrit te zgjerohet ne menyre te dukeshme fusha operative me qellime diagnostike, çka u shoqerua dhe me prodhimin e aplikimin e nje mori aksesoresh per kete instrumenr, qe lejojne sot te arrihet ne pjeset me te medha te strukturave intratorakale te vendosura ne nivelin e mediastinit, ne bronke e ne parenkimen pulmonare. Me perkulshmerine qe ka fibrobronkoskopi, si ne sens aksial dhe lateral, eshte bere e mundur te eksplorohen jo vetem dy bronket kryesore e ato segmentare, por dhe degezimet

11

subsegmentare te 19 segmenteve. Ne kete menyre u arrit te kontrollohet brendesia e pulmonit e te dyfishohet siperfaqia eksploruese, duke arrijtur ne 38 degezimet bronkiale subsegmentare. Kjo mundesi per te interceptuar territore te gjera pulmonare, kerkon qe pershkrimi radiologjik te japi nje indikacion preçiz te proçesit patologjik, ne rast te kundert rrezikohet te merret preliev ne zona normale e pa vlera diagnostike. Radiografia standarte e toraksit ne dy projeksione, perfaqeson ende rrugen kryesore (maestrale) per te individualizuar seline e shfaqies dhe te shtrirjes se patologjise pulmonare. Per sa eshte e rendesishme ne individualizimin e diagnozes, mbetet ende e pafuqishme per te perkufizuar ne menyre preçize vete proçesin. Ne se ne nje radiografi evidencohet nje dendesim ne nivelin e lobit media, i cili shpesh interpretohet – ne menyre korrekte si pneumoni lobare, reperti i bronkoaspiratit mund te evidencoje prani te shumte bakteriesh intracitoplasmike, çka konfirmon korrektesen e asaj qe ishte supozuar ne aspektin diagnostik. Ne raste te tjera, veçanarisht kur ndodhemi para nje situate qe kerkohet te verifikohet diagnoza me bronkoskopi, rezulton se shkaku i dendesimit pulmonar mund te jete dhe nje trup i huaj ose nje neoplazi. Ka rendesi te theksohet se ne kete rrethane, ndikon cilesia e prelievit te marre dhe trajtimi i tyre i kujdesshem ne proçedurat diagnostike Fibroskopi fleksibel, ne fakt, perveç qe ka thjeshtesuar ne menyre te dukeshme tekniken e endoskopike, nga ana tjeter ka zgjeruar rrezen e veprimit duke depertuar siç thsame me siper, madje dhe ne bronket lobare e segmentare, ka zgjeruar operativitetin endoskopik direkt, duke potencializuar mundesite diagnostike, por ka rritur dhe mundesite e perdorimit te paisjeve e te aksesoreve, qe kane lejuar te operohet, gjithnje e me mire edhe jasht zonave qe shihen me endoskop, duke zgjeruar keshtu dhe operativitetin endoskopik indirekt. Ne veçanti, kjo teknike ka reduktuar lohen e kryerjes se bronkoskopise: nje ekzaminim fibrobronkoskopik routine zgjat mezatarisht 10 – 15 minuta.

Tashme eshte i mirenjohur progresi i arrijtur ne citopatologjine respiratore si ne termat e besueshmerise te diagnozes ashtu dhe ne shpejtesine e berjes se diagnozes. Cilesia e ngjyruesve citologjike qe perdoren sot eshte e tille qe krijon mundesi te pergatiten preparate optimale (gati per t’u lexuar ne mikroskop), brenda nje minuti nga momenti qe eshte marre prelievi (p.sh. me fshirje te mukozes se bronkeve): çka lejon te vleresohet kampioni dhe te formulohet diagnoza ne baze te natyres se proçesit patologjik qe eshte objekt studimi. Ky potencial i madh diagnostik ka inspiruar shume klinicista e anatomo - patologe te okupohen posaçerisht me citopatologjine respiratore (1-7) te cilet kane insistuar qe kjo dege e patologjise respiratore te njihet si mjet operativ ne diagnostiken e semundjeve te aparatit respirator (8). Citopatologjia, duke u bere qellim i endoskopise diagnostike, sidomos kur prelievet merren ne teritoret patologjike, ka kontribuar te reduktohet numeri i biopsive te nevojshme per te kompletuar proçedurat diagnostike e duke pakesuar ne menyre te dukeshme rreziqet eventuale qe permban vete bronkoskopia.

Fibrobronkoskopia e citopatologjia perbejne nje unitet operativ me besueshmeri te larte dhe me shpejtesi diagnostike, qe se bashku realizohen brenda 15 minutave, kohe qe lejon formulimin e diagnozes te nje patologjie qe ka te beje me tumore polmonar, mikoza, mikobakterioza, patologji nga bakterie oportuniste, me infeksione virale te identifikueshem nepermjet pranise te inkluzioneve virale intraqelizore, me patologji pulmonare disreaktive. Siç shihet, me kete metodike realizohet nje panorame diagnostike e gjere, qe mbulon pjesen me te madhe te spektrit patologjik qe perfshine patologjia bronko - pulmonare. Nga kjo panorame, kuptohet dhe pse jemi plotesisht te bindur se “studimi i karakteristikave morfologjike e/o biologjike i nje proçesi patologjik nepermjet analizes te prelieveve te kryera ne kontekstin e bronkoskopise, perben apriori nje perpiekje diagnosike objektive e me te sigurte se te tjerat (9), prandaj mendojme se keto perpiekje arrihet te shfrytezohen plotesisht kur dinjiteti diagnostik i kampionit te ekzaminuar, garantohet me nje vleresim imediat te pershtatshem kuantutativ dhe kualitativ nga ana e mjekut endoskopist.

12

Bibliografia 1. Walshe W.H.: “Diseases of the lung”. London, 1843.

2. Beale L.S.: “Results of chemical and microscopic examination of solid organ and secretions: examination of sputum from a case of cancer of the pharynx and the adjacent parts.” Arch Med, London, 2: 44-46, 1861.

3. Wandall H.H.: “A study on neoplastic cells on sputum as a contribution to the diagnosis of primary lung cancer.” Acta Chir Scand, 91 (Suppl 93): 1-143, 1944.

4. Farber S.M., Benioff M.A., Frost J.K., Rosenthal M., Tibias G.: “Cytologic studies of sputum and bronchial secretions in primary carcinoma of the lung.” Dis Chest, 14: 633664, 1948 5. Chodosh Sanford: “Medical intelligence. Current concepts: examination of sputum cells.”

N Engl J Med, 282: 854-857, 1970.

6. Kato H.: “Cytology of the Lung. Techniques and Interpretation.” Igaku-Shoin, Tokyo, 1983.

7. Palatresi R., Marcianò G.: “Broncoscopia.” Enciclopedia Medica Italiana, Aggiornamento I: 1143-1150, USES, Firenze, 1989.

8. Magnus Nasiell : “Foreword” in Kato H.:"Cytology of the Lung. Techniques and Interpretation.“ Igaku-Shoin, Tokyo,1983.

9. Voisin C.: “Introduction.” In “Le techniques de prélèvement diagnostique en pratique pneumologique.” Rev Mal Resp., 9: 1-2, Masson, Paris, 1992.

13

KAPITULLI 1° Diagnoza endoskopike ne baze te natyres se mozaikut patologjik ne ekzaminimin citologjik.

1.

2.

3.

4.

5.

Konsiderata te pergjitheshme Fibrobronkoskopia Citopatologjia respiratore Bazat e diagnostikes integrale Objektivat

Konsiderata te pergjitheshme Pulmonet kane karakteristika anatomofunksionale te posaçme qe e bejne unik ndermjet sistemeve te tjere te organeve ne lidhje me mundesite e me lehtesine e marrjes se prelieveve si ne mjedisin bronkial dhe ne indin pulmonar. Ne veçanti vlen te theksohet se keto organe, anatomikisht favorizojne marrjen e materialeve citologjike, ne ndryshim nga citologjia ne organe te tjera si ne stomak, ku qelizat e marra jane te shkaterruara nga veprimi i pH gastrik. Per keto rrethana, ne patologjine pulmonare gjejne aplikim potuajse te gjitha teknikat e citologjise: eksfoliative, abrazive, me fshirje, aspirative, me ballon, qe sigurisht jane ekzaminime plotesuesee ne eksplorimin e te semurit per diagnozen.

Zgjerimi i panorames bronkiale nepermjet fushes se shikimit te bronkopskopit dhe perfeksionimi i perberesve instrumental diagnostik per patologjine pulmonare periferike, jane dy parametrat, qe vitet e fundit kane shenuar progres ne bronkofibroskopi. Nga ky veshtrim i pergjithshem, vlen te bejme nje udhetim te shkurter historik duke ndjekur etapat kryesore qe kane kaluar endoskopia dhe citologjia, per te kuptuar objektivat dhe per t’u orientuar per perspektivat qe ka ne te ardhmen ne aspektet e identifikimit te natyres dhe te diagnozes se patologjive bronkopulmonare.

Fibrobronkoskopia Bronkoskopia lindi ne 1897 si nje metodik operative, kur Gustav Killian (1) perdori ne nje individ, nje tip bronkoskopi rudimental rigid per te nxjerre nje fragment kocke mishi derri qe aksidentalisht kishte kaluar ne bronkun e madh te djathte. Me pas Chevalier Jackson (2) , i permiresoj karaktersitikat e ketij instrumenti ne trajte tubi e njekohesisht perfeksionoj dhe tekniken e endoskopike e kesisoj perdori bronkoskopine si specialitet mjekesor. Megjithate, ekzaminimi endoskopik me bronkoskopin rigid, nuk ka efekt te pranushem per te semurin e nderkohe ka mundesi te kufizuara per te vleresuar morfologjine e demtimeve ne degezimet e bronkeve kryesore.

Fibrobronkoskopi u ideua ne 1966 nga Shigeto Ikeda (3), e u perdor si instrument teper praktik, qe e zevendesoj shume shpejt bronkoskopin rigid e qe gjeti aplikim te gjere ne bronkologjine diagnostike. Lehtesia ne perdorim, gjeresia e fushes operative dhe toleranca optimale nga ana e pacientit, jane aspektet cilesore qe krijoj perfeksionimi i ketij instrumenti fleksibel ne metodologjine endoskopike. Kerkimet e viteve te fundit per perfeksionimin e fibrobronkoskopit, synojne te arrijme objektivat e me poshtme: 

Impermeabilitet total i fibrobronkoskopit: nga semipermeabile ne imersion total. Ky modifikim rrit perparesite e ketij instrumenti per t’u sterilizuar, çka shmang kontaminimin e mundshem qe mund te ndodhi p.sh ne rastet me HIV+, qe kane rrezik te larte infektimi.

14



Pasurimi me aksessor dhe perfeksionimi i tyre, p.sh kompletimi me disa modele furrçesh per citologjine, paisja me katetere me ballon per lavazhin bronkial selektiv dhe per hemostazen.



Prodhimi i bronkofibroskopit per ekzaminime e nderhyrje te veçanta si p.sh: o Kompletimi me kanale operative me madhesi (3,2 mm), qe mund te perdoren per krioterapine (vete fibroskopi ka diameter te jashtem 6,4 mm) o Bronkofibroskopi me diameter 2,2 mm dhe pa kanale operative, qe perdoret ekskluzivisht per diagnoze te lezioneve periferike (ende eksperimental).



Miniaturizimi i fibrave optike: nga 10 mm diameter eshte bere me 4 mm per fiber, çka lejon nje shikim shume me te qarte dhe eleminon rrjeten klasike ne imazh.



Videoendoscopia: eshte nje teknike moderne, e cila pas sukseseve te arrijtura ne endoskopine digjestive, po gjen aplikim te gjere e me sukses dhe ne bronkologji.

Keto progrese teknologjike e aplikative e kane transformuar bronkoskopine fleksibel me fibra optike, ne nje mjet te shkelqyer per marrjen e prelieveve indore. Potenciali i instrumentit rritet kur perdorimi i tij bashkeshoqerohet me citopatologjine respiratore, e cila ndihmon ne menyre te thjeshte e te shpejte te plotesohet diagnoza makroskopike me ate mikroskopike.

Zgjerimi kuantitativ i bronkologjise eshte nxitur nga tre faktore te tjere: 1. rritja e dukeshme i tumoreve pulmonare (rreth 30.000 raste te reja ne vit ne Itali); 2. nderlikimet pulmonare, pergjithesisht te tipit infektiv ne subjekte me imunodefiçie- nce (HIV+, transplante te organeve, trajtimi antitumoral); 3. zhvillimi i teknikave endoskopike, per te arrijtur ne nje minimum inavziviteti per pacientin, si me lavazhin bronkoalveolar (LBA), kane nxitur aplikimin kompleks te bronkofibroskopise: a. per qellime diagnostike, b.terapeutike dhe c. kerkimore.

Citopatologjia respiratore.

Etapat (4) e zhvillimit te citologjise klinike mund te inkuadrohen ne 4 periudha kryesore.

E para (gjysma e dyte e shekullit XIX e gjysma e pare e shekullit XX), shenon lindjen e citopatologjise. Ne kete periudhe komunikohet individualizimi i qelizave malinje eksfoliate te pranishme ne strishio. Diagnoza e pare citologjike u realizua ne 1861, ne nje strishio te pergatitur me gelbazen e nje pacienti me karcinoma epidermoide (5). Keto rezultate fillimisht u konsideruan kuriozitet shkencor e pa vlera praktike. Papanicolaou, 22 vjet me pas filloj te merret me citologjine, duke studiuar ndryshimet qelizore gjate ciklit menstrual (Departimenti i Anatomisa ne Cornell University of New York). Dhe pse qelizat malinje nuk ishin qellim i kerkimeve qe po kryente, Papanicolaou arrijti t’i individualizoje e t’i njohi si te tilla, madje keto rezultate i beri te njohura e keshtu ndertoje rrugen e citodiagnostikes onkologjike: “New cancer diagnosis” (6).

Natyrisht, evidentimi i qelizave neoplazike ne strishio ishte pershkruar me pare, por ajo qe e beri te njohur punimin e Papanicolaou, ishte kontributi origjinal ne perdorimin praktik “te fiksimit te lengjeve” te marra nga uterusi (7).

Me punimet e realizuara me 1941 e 1943 nga Papanicolaou e Traut, filloj etapa e dyte e citopatologjise, qe shenon nje zhvillim e zgjerim te teknikave citologjike (8-,9). Ato i dhane citologjise nje rol definitiv si instrument diagnostik, e cila nga aparati gjenital femeror, shpejt u shtri dhe ne aparate te tjera, nder te cilet dhe ne aparatin respirator (10-11). Ndonese kjo rruge

15

zhvillimi e citopatologjise eshte bashkeshoqeruar per kohe te gjate nga nje fare mosbesimi apo nenvleftesimi, aktualisht eshte nje mjet diagnostik i thjeshte e potencial i mjekesise moderne.

Ne vitet ’50-’60, me themelimin e shoqatave te shumta shkencore, filloj dhe publikimi i revistave te specializuara, fakt ky qe çoj ne fillimin e etapes se trete te citopatologjise, e cila u karakterizua me konsolidimin e arritjeve te me pareshme dhe aplikimin e kesaj metodike pothuajse ne te gjitha sistemet e organeve (respirator, gastrointestinal, urinar, kavitetet seroze e sistemin nervor qendror), te shoqeruara me zgjerimin e teknikave te marrjes se materialeve.

Ne vazhdim te ketyre fazave, mbetja eshte historia aktuale, ku citologjia analitike dhe kuantitative, perbejne te ardhmen e zhvillimit te fazes se katert te citolopatologjise. Gjithashtu duhet theksuar se masiviteti i aplikimit praktik dhe besushmeria e larte e citopatologjise respiratore, deshmohen dhe nga fakti se materialet bronkopulmonare te marra e te ekzaminuara ne laboratoret e citologjise klinike jane ne vend te dyte pas atyre gjinekologjike.

Bazat e diagnostikes se integruar.

Eshte e lehte te kuptohet se si dialogu interaktiv ndermjet endoskopise e citologjise, duhet domozdoshmerisht te bazohet ne analizen e nje numeri minmal elementesh, vetem keshtu eshte e mundur te formulohet nje diagnoze e shpejte, e sakte e perfundimtare. Analiza eshte komplekse e varet sa nga perberja e pershtateshme e prelievit, saktesia ne pergatitjen e strishios aq dhe nga shpejtesia e ngjyrimit dhe aftesia interpretuese dhe gjykuese e mjekut.

Popullata qelizore e pranishme ne kampionet e marra nga pema trakeobronkiale, ne pergjithesi, nuk eshte me e madhe se kater-pese tipa, nderkohe qe ne norme dy prej tyre mbizoterojne mbi popullatat e tjera qelizore. Ne lavazhin bronkoalveolar (LBA) shihen makrofage dhe limfocite, te cilet ne nje subjekt normal perbejne pothuajse 100 % te popullates qelizore (Fig. 1). Ketyre dy popullatave te zakoneshme mund t’i shtohet, p.sh nje popllate e trete e perbere nga grumbuj qelizash me prejardhje nga nje adenokarcinome. Nga kjo panorame kuptohet se lektori i strihios, per te bere diagnozen duhet te lexoje vetem tre tipa qelizash, pra me pak se ato qe permban nje strishio gjaku.

Ne rastet kur aplikohet teknika me fshirje e bronkeve, do te shihet gjithmone nje sfond citologjik qe perseritet ne menyre monotone, i prbere pikerisht nga qeliza ciliate, mucipare, parabazale, me rralle bazale dhe eritrocite. Kesaj panorame, nga nje here mund t’i shtohen dhe qeliza nga proçesi patologjik bronkial, qe eshte objekt i studimit, siç mund te jete p.sh. karcinoma epidermoide. Shume shpejt, syri i lektorit do te adaptohet te rinjohi pool-in me qeliza te habitat-it normal te çdo kampioni, madje do t’i kaloj persiper me shpejtesi duke i injoruar pasi nuk ndihmojne ne diagnoze, perkundrazi do te perqendrohet mbi popullaten qelizore patologjike, e cila behet e njohur pasi eshte e huaj per pamjen e zakonshme te prelievit.

Diagnoza ne dukje e lehte ne citopatologjine respiratore onkologjike, buron nga fakti se 98 % e tumoreve pulmonare perbehen nga kater histotipe (12-13) : çka sugjeron se lektori duhet te familiarizohet me nje numer te kufizuar citotipash neoplazike. Nje tjeter element qe e ka thjeshtuar leximin e seksioneve indore pulmonare eshte fakti se tumoret pulmonare jane te grupuar ne dy kategori: mikrocitoma dhe ne jo-milrocitoma. Kjo ndarje eshte pranuar pasi vetem ky grupim ka vlera ne trajtimin klinik (14) . Ky thjeshtesim, plotesohet dhe me ngjyrimet qe kryhhen ne nje periudhe kohe te shkurter, siç eshte rasti i perdorimit te Diff-Quick ®, qe realizohet ne kohe te shpejte, vetem 15 sekonda.

Kuptohet lehte se, eshte e pasakte ta perkufizojme “rapida” nje diagnoze vetem pse behet ne kohen e parashikuar nga teknika endoskopike e citologjike; por eshte me korrekte te afirmohet se koha e gjate qe pergjithesisht konsumohet per te bere pershkrimin diagnostik, eshte

16

e nevojshme per te respektuar proçedurat citodiagnostike routine. Ne se diagnoza behet ne kohe te shkurter, eshte e veshtire te imagjinohet sa kohe kerkohet per te shkruar repertin citopatologjik (3-5 minuta), duke mos harruar ditet qe duhen per te arrijtur pergjigjia ne klinike (apo repart), e mos te harrojme sa probleme krijon rasti kur ekzaminimi citopatologjik evidencon vetem materiale nekrotik dhe eritrocite e ne keto rrethana, domozdoshmerisht do te kerkohet te perseritet marrja e prelievit. Nje preliev biologjik, i çfardo tipi qe te jete, nuk duhet te harrojme se eshte vetem nje pjese e evolucionit te lezioneve, prandaj sa me shpejt qe te behet leximi i lezioneve, aq me perfaqesuese behet diagnoza ne skenarin e patologjise. Perdorimi i integruar i endoskopise me citopatologjine, kontribuon per te rritur ne menyre te dukeshme ndikimin shendetesor mbi pacientin, sidomos per te shtruarit ne spitale.

Leximi e diagnoza e sakte e prelievit te marre pas ekzaminimit endoskopik ka perparesi: 

Redukton numerin e prelieveve: p.sh s’ka nevoje te kryhet agoaspirati ne se materieli i mbledhur me fshirje eshte i mjaftueshem per diagnozen.



Redukton perdorimin e aksesoreve.



Korigjon drejtimet diagnostike (plani operativ per lokalizimin e neoplazise)



Vendos regjim terapeutik te pershtatshem (p.sh. ne rast me TBC ose me mikoze);



Redukton ne menyre te dukeshme dite shtrimet ne spital, pra ul koston e te semurit.

Objektivat.

Ne trajtimin e tekstit kemi aplikuar ndarjen ne tre seksione.

1. Ne kapitullin e pare jane trajtuar teknikat e perdorura per marrjen korrekte te preliveve duke perdorur aksesoret here pas here ne konfrontim me repertin endoskopik dhe/ose ne analize me repertin radiologjik.

2. Ne kapitullin e dyte te tekstit, trajtohet se si rindertohet reperti endoskopik sipas perberjes qelizore te prelievit qe eshte marre.

3. Ne kapitullin e trete do te trajtojen patologjite pulmonare te seleksionuara 4. Pjesa e fundit eshte kryesisht laboratorike, pershkruhen reaktivat dhe instrumentat qe lejojne diagnozen citopatologjike, e realizuar ne kohen sa me te shkurter te mundeshme, per t’i u pergjigjur kerkesave klinike per diagnozen e sakte dhe mjekimin e pershtatshem.

Per te kijuar nje ide paraprake se cilat do te jene menyrat dhe problemet qe do te trajtohen ne kapitujt e me pasem, mendoj te hyjme ne thelb te problemit duke ilustruar keto argumenta me nje shembull praktik: ta reduktojme, ose me sakte ta perkthejme nje repert patologjik endoskopikisht te dukshem, ne perberjen e tij ne elemente qelizore, e nepermjet analizes te pamjes qelizore, te rindertojme strukturen e pjeses bronkiale qe eshte objekt i studimit. Kesisoj, nje stenoz e bronkut me komprimim nga jasht, eshte objekt i kerkimeve bronkoskopike me qellim qe te arrihet ne 100 % te mundesise, diagnoza e sakte e lezionit qe ka krijuar kete modifikim. Ne rradhe te pare ne keto raste eshte e domozdoshme te kryhen 2 ose 3 biopsi (pergjithesisht te mjaftueshme per diagnozen), ne menyre qe te arrijme te marrim material te plote qe te na lejoje te bejme diagnozen histopatologjike e njekohesisht te hapim nje shteg neper te cilin te mund te kalojme furçen e fibrobronko- skopit per te marre grupe qelizash nga masa neolazike. Me pas, me furçen, fshijme siperfaqen e zones qe do te ekzaminojme. Me perdorimin e kesaj teknike, krijojme mundesi qe ta fusim furçen nepermjet dritares se hapur sa me thelle ne

17

lezionin e krijuar nga pinca bioptike. Kuptohet, se dhe ne kete rast, popullata qelizore qe merret per te bere diagnozen, eshte e perbere vetem nga tre tipa qelizash: qeliza te mukozes bronkiale, eritrocite dhe grumbuj qelizash neoplazike, ne kete rast te tipit te mikrocitomes. Çdo preliev bronkopulmonar permban popullata qelizore karakteristike (normale), te perbera nga elemente te paket qe perseriten ne menyre monotone dhe ketyre sipas rastit i shtohen qeliza te tjera qe shprehin patologjine qe eshte objekt i studimit. Vleresimi i raportit ndermjet ketyre grupe qelizash dhe individualizimi dhe tipizimi i qelizave patologjike na jep te gjitha mundesit per te arrijtu ne diagnozen e proçesit patologjik.

Bibliografia 1.

Killian G.: “Direct endoscopy of the upper air-passages and esophagus: Its diagnostic and therapeutic value in the search for and removal of foreign bodies.” J.Laryng., 18: 461, 1902.

2.

Jackson C.: “Foreign bodies in the trachea, bronchi and esophagus.” Laryngoscope, 15: 527, 1905.

3.

Ikeda M.: “Flexible fibreoptic bronchoscope.” J. Jpn. Bronchoesophagol. Soc., 19: 54,1968.

4.

Naylor B.: “Perspectives in Cytology. From Battle Creek to New Orleans.” Acta Cytologica, 5: 613-621, 1988.

5.

Beale L.S.: “Results of chemical and microscopical examination of solid organ and secretion: Examination of sputum from a case of cancer of the pharynx and the adjacent parts.” Arch Med (London), 2: 44-46, 1861.

6.

Papanicolaou G.N.: “New Cancer Diagnosis” In Proceedings, 3rd Race Batterment Conference. Battle Creek, Michigan, Race Batterment Foundation, pp 528, 1928.

7.

Papanicolaou G.N.: “A new procedure for staining vaginal smear.” Science, 95: 438,

8.

Papanicolaou G.N., Traut H.F.: “The diagnostic value of vaginal smears in carcinoma of the uterus.” Am J Obstet Gynecol 42: 193-205, 1941.

9.

Papanicoalou G.N., Traut H.F.: “Diagnosis of Uterine Cancer by vaginal smear.”

Commonwealth Fund, New York, p 46, 1943.

10.

Wandall H.H.: “A study on neoplastic cells on sputum as a contribution to the diagnosis of primary lung cancer.” Acta Chir Scand, 91 (Suppl 93): 1-143, 1944.

11.

Farber S.M., McGrath Jr. A.K., Benioff M.A., Rosenthal M.: “Evaluation of cytologic diagnosis of lung cancer.” JAMA, 144: 1-4, 1950.

12.

World Health Organization: “The World Health Organization histological typing of lung tumors.” WHO, 77: 123-36, 1982.

18

KAPITULLI I 2° 1.

Instrumentat: Konsiderata te pergjitheshme

2.

Fibrobronkoskopi

3.

Zgjedhja e tipit te fibrobronkoskopit

4.

Burimi i drites (ndriçimi)

5.

Videoendoskopia

6.

Aksesoret

7.

Dizinfektimi dhe sterilizimi

8.

Konservimi i fibroskopit

9.

Manipulimi i bronkofibroskopit

10.

Salla e endoskopise Konsiderata te pergjitheshme.

Bronkofibroskopia ne duart e nje mjeku ekspert eshte bere nje ekzaminim dhe metode kerkimi relativisht e thjeshte: madje aspekti i thjeshtesise jo rralle behet shkak nenvleftesimi i proçedures, sa qe ndikon te krijoje rreziqe si ne potencialin diagnostik, me falso diagnoze, ashtu dhe ne ate terapeutik. Faktoret qe e bejne ekzaminimin bronkofibroskopik me pak traumatizuese jane kryesisht kater, te cilet po i prezantojme me poshte: 1. Sa me pak invazitet: Ekzaminimi bronkoskopik kryhet ne varesi te urgjences qe ka rasti.

Pergjithesisht behet ambulatorisht. Kur pacienti eshte i shtruar kryhet ne sallen e ekzaminimit, por kryhet dhe ne kushte shtepiake. Fillimisht te semuret adulte parapergatiten duke i u aplikuar anestezi lokale, ndersa ne femije dhe ne te semuret mendor, subjektet i nenshtrohen anestezise totale. Pas 2 oresh qe ka perfunduar ekzaminimi bronkofibroskopik, pacienti eshte ne gjendje te rifilloj aktivitetin normal.

2. Te perdoren sa me pak medikamente: atropina, morfina, xylocaina te perdoren ne doza sa me te vogla. Sipas eksperiences tone (17.000 broncoskopi ne 20 vjet), rralle here jemi detyruar te perdorim paramedikacion me anksiolitike.

3. Perdorimi i kufizuar mjetesh e aksesoresh: kryhet aspirimi i sekrecioneve, behet lavazh bronkial e pulmonar me solucion fiziologjik, ndersa fshirja e demtimit me furçe eshte kriteri teknik qe perdoret me shpesh. Mundesisht te mos behen me shume se tre biopsi.

Me qe valvulat e pincave bioptike provokojne nje traum modeste indore, preferohet te merret nje preliev indor jo me i madh se 2 mm. Persa i perket citologjise, vlen shume cilesia e materialit te mbledhur, kesisoj preferohet te perdoren teknika speciale.

4. Kohe operative sa me e shkurter: pergjithesisht, bronkoskopia diagnostike duhet te kryhet ne jo me shume se 10 minuta. Kur bronkoskopia kryhet per qellime terapeutike, si p.sh ne trajtimin e proteinozes alveolare nepermjet lavazhit bronkoalveolar multipel, mund te arrihet dhe ne intervent per 1 ore, çka ndodh rralle sa rralle eshte patologjia.

Ne se keto kater faktore respektohen rigorozisht, atehere kjo spiegon pse pacientet qe kane nevoje per fibrobronkoskopine, pranojne lehtesisht te perseritet kjo proçedure sa here qe eshte e nevojshme.

Fibrobronkoskopi.

Ne vitet ‘60 Shigeto Ikeda, pjesmarres ne Kongresin e 9° Internacional te Semundjeve Torakale (Copenaghen, 1966), prezantoj prototipin e bronkoskopit me fibra optike, pikerisht instrumentin qe sot perfaqeson standartin e bronkoskopise diagnostike dhe qe lejon te shikohet

19

mire pema bronkiale deri ne degezimet nensegmentare. Keshtu me kete instrument filloj e u fuqizua operativiteti i bronkoskopise direkte.

Karakteristikat e instrumentit.

Bronkofibroskopi perbehet nga pjesa ushqyese, nje kavo qe lidh burimin ndriçues me tubin qe eshte i ndertuar nga tre pjese perberese: a. segmenti proksimal rigid, ne te cilin eshte vendosur sistemi optik, b. leva e komandes qe kryen levizjet nga lart ne drejtim poshte te traktit distal dhe c. apertura e kanalit operativ nepermejt te cilit do te kryhen manovra te ndryshme. Ne bronkoskopin e prodhuar ne vitet e fundit, kanali operativ eshte larguar nga sistemi optik ne menyre qe te reduktoje rrezikun e kontaminimit nga likuidet ose sekrecionet. Duhet kujtuar se pjeset proksimale te fibroskopit dhe qe zhyten ne solucionet sterilizuese, jane ndare ne segmentin impermeabel dhe semipermeabel. Pjesa semipermeabel ka proçedure sterilizimi me komplekse.

Nje karakteristike teknike qe duhet te mbahet ne konsiderate eshte se kur kryhen manovrat endoskopike ne te semure te prekur nga patologji infektive (patologji pulmonare qe duhet te diagnostikohet ne nje subjekt qe vuan nga sindroma e imunodefiçiences se fituar – subjekt HIV+), eshte e detyrueshme qe ne keto raste te perdoret fibroscopi me imersion total, siç jane te gjithe tipat e fabrikuara ne vitet e fundit. Pjesa qendrore mobile e fibroskopit, funksioni i se ciles eshte te drejtoje tufen e drites ne kanalin optik e kanalin operativo, eshte i veshur me material plastik, relativisht rezistent. Pjesa distale fleksibile e fibroskopit eshte e ndertuar nga nje bashkesi unazash te vogla metalike, te artikuluara ndermjet tyre, qe lejojne levizjet e perkulshmerine te ketij segmenti sipas trajektores bronkiale. Ky segment i rendesishem i instrumentit eshte i veshur me kauçuk. Ne pjesen terminale te ketij segmenti hapen kater kanalet: dy per ndriçimin ku del tufa e drites qe vjen nga burimi ndriçues, nje kanal optik qe na lejon te shikojme direkt fushen endoskopike dhe nje kanal operativ (i hapur) qe sherben per klimin e aksesoreve si te pinces bioptike, te furçes per citologjine, te sondes per perdorimin e rrezeve lazer, per te kryer aspirimin, per lavazhin, per te kaluar medikamente ne rast kerkese per mjekimin e lezioneve dhe kur eshte e nevojshme perdoret per te kaluar oksigjenin.

Fibrobronkoskopi, ne varesi te modelit, ka nje diameter te jashtem 3,5-6 mm. Skaji distal mund te kryej levizje rrotulluese ne kendet 150°-180° e te arrije kende vizive qe shkojne nga 55° ne 120°. Modelet me te perdorura jane ato me diameter 6 e 4,9 mm, nga te cilet i fundit (me diameter 4,9 mm) fillimisht u propozua si instrument per perdorim pediatrik; por ne ditet e soteme perdoret masivisht ne adultet. Kanali operativi me diameter 2,2 mm, ne shumicen me te madhe te fibroskopeve, mund te arrije permasat dhe 2,8 mm ne modelet me diameter te jashtem 6,4 mm. Kanalet me diametr te madh, sherbejne ekskluzivisht per qellime operative (p.sh. per perdorimin e lazer-it e te krioterapise). Ekzistojne dhe fibrobronkoskop me diameter te jashtem me te vogel nga 3,5 ne 2,2 mm (pa kanale operative!), por perdorimi i tyre si instrument i punes perditeshme nuk preferohet. Perfundimisht, permiresimet teknologjike te fibroskopeve jane kryer ne keto elemente: zvogelimi i diametrit ekstern, berja sa me funksional te diametrit te kanalit operativ, te kanalit optik, intesifikimi i fashes se ndriçimit, rritja e levizshmerise dhe perkulshmerise ne pjesen distale. Kuptohet se duke permiresuar nje nga keto elemente (zvogelimi i diametrit ekstern), influencohet negativisht ne cilesine e te tjereve, psh reduktohet kanali operativ, prandaj mendohet se keshtu si eshte realizuar deri tani ka arrijtur kulmin e perfeksionimit.

Zgjedhja e fibrobroskoskopit.

Dy jane kushtet qe diktojne krijimin e kompletit te bronkoskopeve: qellimet e perdorimit dhe fondet qe disponojme.

Si instrument i pare rekomandohet fibroskopi me diameter 4, 9 mm, me kanal operativ 2, 2 mm, nje instrument posaçerisht i dobishem qe perdoret si ne adultet dhe ne femijet me moshe

20

mbi 6 vjeç, qe lejon perdorimin si per qellime diagnostike ashtu dhe terapeutike. Ky tip fibroskopi lejon ne fakt perdorimin dhe ne te semure te intubuar qe i nenshtrohen respiracionit te drejtuar.

Tipi i dyte qe perdoret per qellime operative eshte me i shpeshti e zakonisht eshte i modelit me diameter 6 mm, me kanal operativ 2, 8 mm, i cili lejon nder te tjera, te aplikohet dhe lazer-terapia e te kryhet biopsia me pinca me te medha, teknike kjo e dobishme kur dyshohet per lezione infiltrative te thella ne submukozen bronkiale.

Tipi i trete i bronkoskopit eshte ne funksion te llojit te fibroskopise qe kryhet me shpesh.

Kur mbizoterojne praktikat diagnostike keshillohet modeli 4, 9 mm.

Ne se ekzistojne mundesi financiare, atehere kompleti plotesohet dhe me nje fibroskop pediatrik me diameter 3, 5 mm, ose me nje model me perdorim te posaçme p.sh per te kryer krioterapine e qe ka kanal operativ me 3, 2 mm diameter.

Burimi ndriçues.

Te gjithe bronkoskopet modern perdorin drite te ftohet, e marre nga nje burim ndriçues i jashtem me intensitet te larte dhe qe i transmetohet bronkoskopit nepermjet nje rakordi. Ne rastet kur punohet me sistem videoendoskopie, fuqia e nevojshme e ndriçimit duhet te jete se paku 300 Watt, i bashkeshoqeruar me automatizem sinkronizues, si per te bere fotografi ashtu dhe per regjistrimin me telekamera.

Videoendoskopia Aktualisht eshte sektor ne evolucion te plote dhe pse kostoja e paisjeve eshte ende e larte.

Paisja me sistemin e videoendoskopise (kur eshte e mundur ekonomikisht), duhet te garantoje cilesi e rendiment diagnostik, qe ne fakt nuk eshte me i mire se i fibrobronkoskopise direkte.

Perdorimi i videoendoskopise ne disa raste ka krijuar probleme, pasi krijon nje fare reduktimi te siperfaqes bronkiale te eksplorueshme dhe pse diametri i jashtem bronkovideoskopit eshte 6, 5 mm, ndersa kanali operativ eshte vetem 2 mm. Ne eksperiencen tone jemi ndodhur para rastesh, ku me bronkovideoskopin nuk ishte e mundur te shiheshin deget segmentare te bronkut lobar medio e kesisoj ky kufizim na diktoj te perdorim bronkofibroskopin si ekzaminim suplimentar, por deçiziv ne diagnozen. Siç shihet, videoendoskopia bronkiale nuk duhet pare si nje luks i padobishem, pasi ne fakt perfaqeson nje progres real ne fushen e patologjise bronkopulmonare qe lejon: 

regjistrimin e imazhit endoskopik;



stampa repertet endoskopike me sinjifikative;



ballafaqon ekzaminimet e kryera ne te njejtin subjekt ne periudha te ndryshme;



ballafaqon ekzaminimet e kryera ne subjekte te ndryshem me te njejten patologji;



kryen ekzaminime te shpejta, qe mund te rishikohen me tekniken ngadalsuese (sidomos ne femije);



identifikon e dokumenton anomalite dinamike (diskinezite trakeobronkiale);



ka aplikim didaktik.

Aksesoret Perfshine nje game relativisht te gjere e te pa grupushem instrumentash te kategorise:

21



pinca per prelieve histologjike - a valvul te rrumbullaket ose te zgjatur - me dritare - me ago qendrore ose pa ago - model nofull krokodili (buzet e valvules te dhembezuara)



pinca per heqien e trupave te huaj - modeli me dhembe miu - tipi me kosh - tipi i veshur me kauçuk



kureta per marrjen e prelievit citologjik - me nje lidhje ose me dopio lidhje



furçe per citologji (me nje perdorim)



furçe per mikrobiologji



katetere te tipave te ndryshem - me ballon (per hemostazen dhe lavazhin selektiv) - per spray endobronkiale



age transendoskopike per prelieve citologjike.

Seicila nga keto seri mund te kete dimensione te ndryshme dhe zgjidhen ne varesi te diametrit te kanalit operativ te fibrobronkoslopit.

Dizinfektimi dhe sterilizimi Pastrimi i kujdesshem dhe sterilizimi i instrumentave eshte i domozdoshem ne perfundim te çdo proçedure endoskopike, si per te evituar transmetimin e materialeve ndotese ndermjet pacienteve (tipat mikrobiologjik o cito-histologjik), ashtu dhe per garantuar funksionim per kohe te gjate te instrumentave.

Dizinfektimi i fibrobronkoskopit.

Trajtimi korrekt i instrumentave kryhet ne disa faza: 

Pasi nxirret fibroskopi nga pacienti, hiqet seksioni operativ i instrumentit dhe fshihet me nje garze te lagur me solucion fiziologjik per te hequr materialet e depozituara ne siperfaqe. Materiali qe ndot instrumentin eshte organik si mukus, gjak ose mbeturina te materialeve citologjike o bioptike. Materiali citologjik, si rregull depozitohet ne pjesen e fundit te kanalit operativ, kur nxirret furçja nga hapsira e kanalit, ndersa fragmente te vogla bioptike dalin jasht kur perdoren pincat me dritare.



Ne vazhdim me kanalin operativ te lidhur gjithmon me aspiratorin, bejme qe skaji distal te futet ne solucion fiziologjik dhe te aspirohet per rreth 1 min. duke alteruar ujin me ajrin.



Me pas, instrumenti fshihet me furçe (ben pjese ne paisjet e instrumentit) per ta pastruar nga mukusi, gjaku dhe detritet qelizore o fragmentet indore te medha.

22



Kanali operativ lahet me solucion sapunoz, me uje te vaket deri sa te eleminohen teresisht papastertite. Gjithashtu, pastrohet, fshihet me furçe dhe dizinfektohet edhe valvula e aspiracionit.



Segmenti i jashtem fleksibel i skajit distal te bronkoskopit pastrohet me kompresa garze te lagura me solucion sapunoz. Ne rast se pjesa optike, levat e komandimit dhe apertura e kanalit operativ nuk jane impermeabile (pra bronkoskopi nuk eshte i tipit me imersion total), atehere keto pjese pastrohen e dizinfektohen me nje garze te lagur me alkool 70 %.



Per kanalin operativ, perdoret fryrja me oksigjen per ta thare para se te futet ne solucionet dizinfektuese-sterilizuese.



Pas ketyre proçedurave, bronkofibroskopi vendoset ne kontenitorin e mbushur me soluzionin dizinfektues-sterilizues. Ne rast se doreza e instrumentit nuk eshte teresisht impermeabile, atehere nuk vihet ne kontakt me solucionin dizinfektues-sterilizues.



Per te bere te mundur qe kanali operativ te jete i mushur komplet me solucionin dizinfektues, perdoret nje shiringe per te mxjerre solucionin dhe per ta rifutur perseri ne kanal çdo 10 minuta.



Pas 30 minutash (kohe pergjithesisht e mjaftueshme qe solucioni dizifenktant te veproje mbi instrumentin), bronkoskopi lahet me uje te distiluar e ne vazhdim fryhet me oksigjen per t’u thare.

Ne rastet kur dyshohet se bronkoskopi eshte kontaminuar me agjente infektues rezistente (p.sh virusi i hepatitit) atehere zgjatet koha e mbajtjes ne solucionet dizinfektuese, ndersa kur perdoret glutaraldeidi, kohe qendrimi zgjatet deri ne tre ore.

Aksesoret Dhe per aksesoret duhet te dizinfektohen e sterilizohen si per te shmangur ndotjen mikrobiologjike ose citohistologjike, por dhe per te shmangur problemet e funksionimit mekanik te instrumentit. Kesisoj, ne rast se pinca bioptike permban ende mbeturina organike, ato mund te shkaktojne bllokim ose hapje difektuoze te pjeseshme deri ne humbje te plote te funksionit te pinces.

Fazat e trajtimit korrekt te aksesoreve: Pastrohen nga detritet indore te pranishme ne skajet e pincave ose ne fibrat e furçeve.

Duhet bere kujdes me spiralen metalike, qe perben trupin si te pincave dhe te furçeve, pasi paraqesin veshtiresi ne heqien e mikrodetriteve te pranishme ne ulluqet e ketyre strukturave. Per heqien e plote te materialeve organike perdoret banjo ultrasonike, qe keshillohet te behet e ngrohte. 

Me pas keto instrumenta thahen me fluks oksigjeni.



Zhyten ne glutaraldeid 2 % ose ne solucione analoge. Koha eshte identike me ate te fibroskopit.



Lahet ne uje te distiluar.



Zhytet ne alkool etilik 70%.



Lahet ne uje te distiluar.



Thahet duke i fryre me oksigjen.

23

Bronkofibroskopi dhe aksesoret e tij mund te riperdoren pas trajtimit me solucionet dizinfektante e sterilizant, ndersa kur nuk punohet me to atehere vihen ne nje raft te paisur me nje llambe me rreze ultraviolet.

Metodat e dizinfektimit dhe te sterilizimit.

Solucionet e perdorura per dizinfektimin dhe sterilizimin e fibroskopit e te aksesoreve te tij duhet te plotesojne keto karakteristika: 

Te jene te pademeshme per operatoret



Te mos jene irritante



Te mos jene korrozive



Te kene efelt te gjate pas aktivizimit.

Alkool / eteri Ky solucion pergatitet duke perzier tre pjese alkool etilik puro me shtate pjese eteri. Ky tip solucioni perdoret per te pastruar pjeset optike si te skajit proksimal ashtu dhe te atij distal.

Proçedura kryhet duke lagur nje garze me kete solucion e duke pastruar pjeset optike me levizje rrotulluese qe kryhen gjithmon ne te njejtin drejtim.

Alkooli etilik Pergatitet ne koncentrim 70%. Me nje garze te lagur me alkool, pastrohet doreza e bronkoskopeve qe nuk jane me imersione total.

Glutaraldehida Glutaraldehida ne koncentrim 2% perdoret per sterilim ne te ftohte. Bronko - fibroskopi zhytet pjeserisht ose teresisht ne kete solucion per rreth 30 minuta. Kjo kohe duhet te zgjatet se paku tre ore ne raste kur subjekti eshte i semure me hepatit viral. Koha maksimale eshte 10 ore.

Solucioni mund te perdoret disa here. Ne raste kur ekzaminohen subjekte HIV+, solucioni i glutaraldehides perdoret vetem nje here dhe bronkoskopi sterilizohet teresisht ne te ftohte me zhytje teresore ose perdoret sterilizimi me avuj te oksidit te etilenit.

Dhe pse virusi i Imunodeficiences se Fituar (HIV) mund te eleminohet pas 10 minutash, per motive prudence, preferohet qe bronkoskopi dhe aksesoret e tij te zhyten ne glutaraldehid per se paku 4 ore, pasi koha e duhur per shkaterrmin e virusit mendohet se eshte mbi tre ore.

Zgjedhja e tipit te solucionit eshte personale: Ne kemi preferuar glutaraldehiden dhe pse nuk perben nje solucion standart, por referohet se eshte rezultativ, siç tregon pervoja e jone ne 7000 bronkoskopi, ku nuk kemi pasur anje rast me nderlikim infeksione pas ekzaminimit.

Avujt e Oksidit te Etilenit Bronkofibroskopi dhe paisjet aksesore, duhet te ekspozohen ne avuj oksidi te etilenit per se paku 4 ore dhe me pas ajrosen per eleminimin e avujve toksike. Ne kete tip sterilizimi mund te perdoret fibroskop semipermeabel, ne menyre te veçante pasi eshte kryer ekzaminimit bronkoskopik ne subjekte HIV+.

Ruajtja e fibroskopit Fibroskopi vendoset ne nje qese plastike sterile, çka shmang ndotjet e jashteme dhe krijon mundesi te ruhet ne raftet e kabinetit te punes. Ne rastet kur mbeshtjellsia peson rudhje atehere duhet domozdoshmerisht te zevendesohet me nje tjeter flete plastike sterile e ne kete menyre eshte gati te transportohet, sidomos kur kerkohet te kryhen ekzaminime ne kushte shtepiake.

Mirembajtja e fibroskopit  Te shmangen perthyerjet e instrumentit sidomos ne lidhjen ndermjet skajit proksimal me pjesen e perthyeshme.

24



Te shmangen reniet ne toke dhe traumat (kafshimi i pavullnetshem nga pacienti kur ekzaminimi eshte i detyruar te kryhet ne rruge orale).



Te shmangen ekspozimet ne burime nxehtesie mbi 50°C.



Te mos zhytet doreza e instrumentit ne solucione dizinfektuese-sterilizuese sidomos kur nuk eshte teresisht impermeabile.



Te shmangen zhytjet ne solucione dizinfektuese-sterilizuese mbi 10 ore.



Ne rastet kur duhet detyrimisht te sterlizohet ne avuj oksid etileni, te pergatitet ne menyre korrekte proçedura. Mungesat e aksesoreve ne kete proçedure perben nje dem te rende per veshjet dhe kellefet e instrumentit.

Salla e bronkoskopise Salla e bronkoskopise duhet te respektoje ne menyre esenciale thjeshtesine e ekzaminimit bronkofibroskopik. Kjo “thjeshtesi”, krijohet me sasine e instrumentave dhe te paisjeve qe jane ne dispozicion per ekzaminimin, rrethane kjo qe kufizon ankthin e te semurit kur hyne ne salle, i cili keshtu imagjinon “vizivamente”, qe ekzaminimi qe do te kryej nuk eshte invaziv.

Paisjet dhe instrumentat Per sherbimin bronkologjik baze, jane te domozdoshme paisje, mobilje, instrumenta dhe personel ndihmes, qe plotesojne kushtet per ekzaminimin endoskopik: 

Shtrati dhe poltrona me shpinore te rregullueshme.



Balli i shtratit ose i poltrones i te jete i artikulueshem per bronkoskopine rigide, e nevojshme per levizjet anesore, per perkuljen dhe kthimin pas te kokes gjate ekzaminimit endoskopik.



Karreli me paisjet per tekniken endoskopike



Karreli per trajtimin e prelieveve



Karreli me mikroskopin dhe reagentet e ngjyrimit te shpejte.



Diafanoskopi



Lidhje e dyfishte per aspiracionin.



Lidhje e dyfishte per dhenien e oksigjenit.



Oksimetri transkutan, i cili perdoret per te vleresuar difuzionin e gazrave ne gjak, sidomos kur bronkoskopia kryhet ne subjekte me insuficience respira- tore te korigjueshme me dhenien e oksigjenit. Perdorimi i oksimetrit eshte i detyrueshem kur behet lavazhi pulmonar terapeutik.



Centralina per monitorimin kardiak me defibrilator



Sonda trakeale



Ballon AMBU komplet i montuar



Aksesoret per trajtimin e pneumotoraksit. Pleurocath me valvulat e Heimlich perbejne nje bashkesi elementesh pak traumatik, te thjeshta dhe rezultativ ne perdorim.



Rafte me materiale te perdorimit gjate bronkologjise



Raftet me medikamente ne rast nderlikimi qe kerkon nderhyrje urgjente.



Raftet me kontenitoret per fibroskopet.

25

Ne te njejtin mjedis te salles endoskopike, duhet te sistemohen edhe: 

Materiale dhe solucione per dizinfektimin dhe sterilizimin.



Lavamanet me uje te rrjedhshem te ngrohte e te ftohte



Zjeres per bronkoskopin rigid



Banjo ultratingujsh per pastrimin e aksesoreve te fibrobronkoskopit. Pa keto instrumenta nuk mund te eleminohen perfundimisht mbeturinat organike te depozituara ne hallkat metalike e spirale te pincave bioptike dhe te furçave per citologjine.



Kontenitoret per pastrimin dhe sterilizimin e bronkoskopit.

Mjediset anesore (satelite) Nje nder mjediset plotesues te sherbimit bronkologjik eshte dhoma e day-hospital e nevojshme per qendrimin e te semurit pasi i eshte nenshtruar teknikes bronkologjike e ne veçanti kur eshte marre biopsia transbronkiale, qe kerkon monitorim me te gjate se sa ne rastet, qe i jane nenshtruar nje bronkoskopie normale diagnostike. Lokalet e laboratorit te pneumologjise (citopatologia e mikrobiologjia), perbejne nje plotesim optimal te sherbimit bronkologjik, qe lejon analize te shpejte (< 10 minuta) te kampioneve te marra gjate bronkoskopise dhe pse shpesh ndodh qe diagnoza kryhet direkt gjate ekzaaminimit endoskopik.

Dizinfektimi ne sallen e endoskopise Pergjithesisht nuk merren masa te veçanta per dizinfektimin e bronkoskopit gjate punes rutine ne bronkoskopine normale diagnostike. Ne rastet e bronkoskopise ne subjekte HIV+, eshte e domozdoshme te respektohen masa te rrepta sterilizimi duke filluar qe ne sallen e endoskopise.

26

KAPITULLI 3° Anatomia endoskopike: 1. rruget ajrore te siperme 2. pema trakeobronkiale normale 3. konsiderata te pergjitheshme 4. rruget ajrore te siperme 5. rruget ajrore te poshteme 6. konsiderata te pergjitheshme Njohja e sakte e anatomise endoskopike normale eshte e rendesishme jo vetem per te kuptuar patologjine bronkopulmonare, por dhe per te nderlidhur strukturat anatomike, qe jane objekt i studimit, me tekniken endoskopike qe kryhet per qellime diagnostike e/o terapeutike.

Sistemi respirator ndertohet nga organe qe bejne te mundur shkembimin e gazrave ndermjet ajrit te inspiruar dhe gjakut. Organet perberes te apartit respirator ndahen: 1. rruget e siperme ajrore (hunda, faringu, laringu) 2. rruget e poshteme ajrore (trakea, bronket e mushkerite).

Rruget e siperme te frymemearrjes Hunda Hunda perbehet nga pjesa e jashteme dhe e brendeshme. Pjesa e jashteme qe del ne mesin e fytyres, eshte me e vogel se pjesa e brendeshme, qe vendoset mbi tavanin e gojes. Pjesa e brendeshme, ne forme zgavre, eshte e ndare nga septumi (perdja) ne dy hapsira, e djathta dhe e majta. Seicila nga keto hapsira, ndahet ne tre kate nga konkat qe kufizojne tre rruget e kalimit te ajrit (meatus superiore, medium ed inferiore). Konkat e siperme dhe te mesme marrin pjese ne ndertimin e kockes etmoidale, ndersa konka e poshteme qendron si kocke e ndare. Ne hapsirat e hundes drenohen kater çifte sinusesh. Keto sinuse paranazale te vendosur frontale, maksillare, etmoidale, sfenoidale, drenohen ne keto raporte topografike: 

Ne meatusin e mesem (derdhen menjehere nen konken e mesme), sinuset frontale, maksillare dhe etmoidale anteriore



Ne meatusin e siperm drenohen sinuset etmoidale posteriore



Ne spaciumin mbi konken e siperme (qesja sfenoetmoidale) drenohen sinuset sfenoidale.

Faringu Eshte organ me forme tubulare qe shtrihet nga baza e kraniumit deri ne ezofag, e vendosur perballe vertebrave cervikale, qe ndahet ne tre pjese: e sipermja e lokalizuar nen hunden per çka emertohet nazofaringu; e mesmja e lokalizuar pas gojes ose orofaringu; dhe pjesa e poshteme e vendosur pas laringut ose laringofaringu. Ne faring hapen 7 struktura: 

Ne nazofaring hapen dy tubat e Eustalit



Ne nazofaring hapen dy naricet posteriore



Ndodhet hapja e orofaringut (pjesa e pasme e gojes)

27



Ne pjesen laringofaringeale hapet laringu



Ne laringofaring hapet ezofagu.

Ne pjesen nazofaringeale, mbi paretin e pasem lokalizohen adenoidet ose tonsillat faringeale, qe ne raste hipertrofie mbushin hapsiren pas nariceve posteriore deri sa bllokojne kalimin nga hunda ne goje e per rrjedhoje ne keto raste veshtiresojne kalimin e fibroskopit. Pra siç shihet ne orofaring ndodhen dy çifte organesh: tonsillat pallatine dhe tonsillat linguale (te vendosura ne bazen e gjuhes).

Laringu Laringu eshte organ i vendosur mbi pjesen e siperme te trakeas e menjehere nen faring i ndertuar nga nende segmente kartilagoje, te sistemuara ne menyre te tille duke formuar nje strukture komplekse ne forme hinke. Laringu vishet me mukoze, qe ne pjesen qendrore formon dy pala horizontale, te njohura me emertimin kordat vokale fallse, ndersa kordat vokale te verteta, jane banda fibroze te tendosura ne brendesi te kavitetit te siperm laringeal. Hapsira ndermjet dy kordave vokale eshte perkufizuar glottide .

Rruget e siperme respiratore jane te mbuluara pjeserisht me epitel skuamoz e pjeset e tjera nga membrana mukoze ciliate, me qeliza kaliciforme te rastit.

Rruget e poshteme respiratore Trakea Ne vazhdim te laringut, nga poshte zgjatet trakea e ndertuar nga nje seri hallkash kartilaginoze te hapura ne nje segment te pjeses se pasme e te mbeshtjella ne menyre te çrregullt nga muskuj te lemuar. Hapja e pasme e unazave kartilaginoze, krijojne stabilitet te paretit e pengojne kolapsin e tubit trakeal. Trakea kryen funksione te thjeshta por vitale ne kalimin e flukseve te ajrit nga mjedisi i jashtem ne pulmone dhe anasjelltas. Mbyllja e lumenit trakeal dhe per pak minuta çon ne vdekjen asfiktike te subjektit.

Bronket Ne skajin e poshtem, trakea ndahet ne dy dege qe formojne bronket kryesore, nder te cilet i djathti eshte me i gjere e ne pozicion pak sa me vertikal se i majti, i cili eshte me i pjerret. Kjo karakteristike anatomike spiegon perse trupat e huaj preferojne me shpesh hemisistemin bronkial te djathte.

Ndertimi i bronkeve ka ngjashmeri me trakenean, pra permbajne te njetin tip unazash kartilaginoze dhe vishen nga brenda me mukoze me epitel ciliat. Seicili nga bronket kryesore, sapo hyne ne parenkimen pulmonare, ndahet ne bronke dytesore, te cilet me pas vazhdojne te degezohen deri sa arrijne te formojne bronkiolat respiratore. Trakea, bronket kryesore dhe degezimet e tyre ngjasin me trungun e degezimet e nje peme te permbysur, per çka shpesh here kjo strukture emertohet dhe “pema bronkiale”.

Bronkiolat, ne vazhdim me nen ndarjet e me pasme perfundojne me degezimet mikroskopike qe hapen ne duktet alveolare qe vete keto hyjne ne qeset alveolare, paretet e te cileve formohen nga alveola te shumta. Struktura e duktit alveolar me nenndarjet ne qeset alveolare, krahasohen me nje vil rrushi, ku ne pjesen qendrore lidhen me duktusin alveolar, ku çdo kokerr perfaqeson vete alveolen.

Struktura e bronkeve dytesore kane disa modifikime ne raport me bronket kryesore.

Unazat kartilaginoze behen te çrregullta e çduken teresisht ne bronkiolat e vogla. Paretet e dukteve dhe te qeseve alveolare jane te veshura me nje shtrese te vetme epiteliale. Keto karakteristika strukturale i bejne funksionale keto formacione anatomike.

Degezimi intrapulmonar i bronkeve, çon ne ndarjen ne dhjete segmente polmonare ne pulmonin e djathte dhe ne nende ne te majtin, ku mungon segmenti bazal medial i

28

gjysemsistemit bronkial. Megjithe kete strukture anatomike te konsideruar standarte, ne fakt ekzistojne dhe variante te shumta anatomike te degezimit normal te bronkeve.

Karakteristikat citologjike ne mikroskopine optike.

Megjithe varietetin qelizor qe merr pjese ne ndertimin e epitelit respirator, aftesite tona ne analizen mikroskopike jane kufizuar ne identifikimin e pak tipave qelizash: qeliza cilindrike ciliate mucipare, qeliza parabazale dhe qeliza bazale. Ne lumenin bronkial dhe alveolar gjenden dhe qeliza te lira qe perbejne kuoten e popullates qelizore respiratore te lire ne hapsirat respiratore, te perfaqesuara kryesisht nga makrofaget alveolar.

Qelizat bazale, parabazale, ciliate e mucipare jane elemente strukturale qe perbejne mjedisin citologjik, qe bashkeshoqerojne makrofaget, qe shihen ne menyre te qendrushme ne prelievet e marra ne keto nivele. Raporti numerik ndermjet ketyre elementeve nuk eshte konstant, por ne funksion te tipit te teknikes se perdorur per te marre prelievin. Ne materialin e marre me furçe mbizoterojne qelizat cilindrike ciliate dhe mucipare, e me te pakta jane ato parabazale e teper te rralla qelizat bazale. Ne bronkoaspiratet dominojne makrofaget dhe eventualisht qelizat inflamatore.

Ne kapitullin qe do tâ&#x20AC;&#x2122;i dedikojme marrjes dhe analizes se prelieveve, do te ndalemi ne veçanti ne trajtimin e tre parametrave qe na udheheqin ne studimin e kampioneve te ndryshem te marre me bronkofibroskop e qe jane: 3. morfologjia qelizore, 4. relazionet interqelizore 5. raportet numerike ndermjet elementeve te ndryshem qe ndertojne prelievin.

29

KAPITULLI 4° Fibrobronkoskopia: 1. Konsiderata te pergjitheshme 

Bronkoskopi rigid



Fibrobronkosopi



Indikacionet



Kontraindikacionet



Ekzaminimet para fibroskopise



Premedikacionet



Anestezia



Asistenca gjate fibroskopise



Oksigjenoterapia



Rruga orale e rruga nazale



Perdorimi i fluoroskopise



Aksidentet e nderlikimet

2. Ekzaminimet e pemes trakeobronkiale 3. Relacioni mjekesor Konsiderata te pergjitheshme Perdorimi i bronkoskopit fleksibel me fibra optike, ka modifikuar gjeresisht praktiken bronkoskopike. Thjeshtesia ne perdorim dhe ne kryerjen e ekzaminimeve endoskopike, ka bere te hipotizohet dhe se perdorimi i tij eshte i tepert e i padobishem ne te semure qe nuk kane indikacione te plota diagnostike ose terapeutike 1. Padyshim, informacionet qe na jep fibrobronkoskopia jane shume me te gjera e me te sakta se disa dekada me pare, kur kerkimet bazoheshin ne ekzaminime invazive te kryera me torakotomi dhe mediastinoskopi. Megjithate, kjo teknike nuk duhet konsideruar ezauruese ne vleresimin klinik, pasi ne disa raste te komplikuara mund te kerkohet te kryhen dhe proçedura invazive, por nga ana tjeter eshte e qarte se fibrobronkoskopia ka vlera te padiskutueshme kur rasti ka indikacione te natyres diagnostike dhe/ose terapeutike 2-3.

Bronkoskopi rigid.

Mund te perkufizohet edhe si nje “tub metalik i hapur ne menyre te tille qe te jete i pershtatshem te perdoret ne tekniken endoskopike te specializuar”. Skaji distal perfundon me nje kend oblik (i pjerret) te topitur, qe lehteson hyrjen e instrumentit ne rruget e frymemarrjes duke provokuar traumatizim minimal te strukturave qe ndesh, ndersa skaji proksimal eshte i pershtatur per te shikuar rruget e kalimit dhe lezionet qe kerkohen, e njekohesisht te lejoje ventilacionin transbronkoskopik, por dhe te lejoje futjen e ndonje aksesori qe perdoret per ndihme gjate bronkoskopise, si psh te pinces bioptike.

Perdorimi i bronkoskopit rigid gradualisht eshte duke u pakesuar aq sa disa klinika nuk e disponojne, megjithate mbetet ende nje instrument qe mund te perdoret ne disa situata klinike qe kane indikacion. Kesisoj eshte pranuar superioriteti i bronkoskopit rigid ne trajtimin e hemoptizise masive, ne proçedurat e lazer-terapise, ne nxjerrjen e trupave te huaj, per zgjerimin e stenozave trakeobronkiale etj. Kjo game indikacionesh ka ndikuar qe ne vitet e fundit bronkoskopi rigid te modifikohet teknikisht per t’u bere me i lehte ne perdorim. Bronkoskopi

30

rigid i gjeneracionit te ri eshte modeli i Dumon 4, i perdorur kryesisht per dy qellime: disobstruksionim bronkial me rreze lazer dhe per vendosjen e protezave bronkiale nepermjet te nje tubi qe i pozicionon protezat. Ky tip bronkoskopi ka nje diameter te gjere qe shkon nga 8 ne 13.2 mm, qe lejon kalimin e tubit per vemdosjen e protezave, ndersa paretet metalike jane te holla.

Prezantojme disa nga indikacionet e perdorimit te bronkoskopit rigid: 1.

Stenozat trakeale subtotale - bronkoskopi rigid i ventiluar eshte i pershtatshem per te siguruar kalimin e lirshem te ajrit, ndersa fibrobronloskopi e mbylle pothuaj teresisht lumenin trakeal.

2.

Hemorragjia masive - kanali operativ i fibrobronkoskopit nuk eshte ne gjendje te garantoje kontrollin e hemoragjise, ndersa kanali i bronkoskopit rigid, krahas faktit qe lejon aspiracion rezultativ, gjthashtu ndihmon te kryhet tamponimi i burimit te hemoragjise me kateterin me ballon te Fogarty.

3.

Heqia e trupave te huaj – ne femije dhe ne neonatet nuk ka alternativa per t’u perdorur bronkoskopi rigid, ndersa ne adultet perdorimi i tij eshte i keshillueshem, gjithmon ne rastet per nxjerrjen e trupave te huaj dhe te atyre me dimensione masive.

4.

Terapia me Laser – skaji distal i bronkoskopit rigid mund te perdoret si nje lamë per shqitejen e copave te medha te indeve neoplazike ne trakea dhe ne bronket e medha. Kjo proçedure mund te kryhet dhe duke perdorur pincat, qe jane zakonisht me te medha se ato qe perdoren ne fibroskop. Ne veçanti, me bronkoskopin rigid eshte perdorur me rezultate dhe lazer-terapia, me shume se sa per kapacitetin fotorezeksionues, ka gjetur aplikim per cilesite fotorrezatuese, per te koaguluar demtimet vaskulare te mukozes, por dhe te rrjetit vaskular te neoplazive pedunkulare. Ne rastet kur ka demtime ne bronket segmentare perdoret dhe fibro- bronkoskopi, te cilin e bejme te kaloje nepermjet bronkoskopit rigid, ne menyre te tille qe te siguroje manovrimin e lehte te fibroskopit, sidomos kur behet fjale per nderhyrjet ne demtimet e thella segmentare.

Nga keto argumenta qe prezantuam, kuptohet qarte se per ta cilesuar nje mjek bronkoskopist si profesionist i “kompletuar”, duhet qe Ai te jete i afte te perdori e te manovroje si bronkoskopin rigid dhe fibroskopin, duke punuar si ne pacienta adulte dhe ne ato pediatrik, pasi te dy keto instrumenta jane ngushtesisht plotesues te njeri tjetrit.

Fibrobronkoskopia Fibrobronkoskopi eshte nje instrument me diameter te jashtem 4-6 mm, me skajin distal ne gjendje te kryej levizje rritulluese nga 150 ne 180°, duke arrijtur kende te gjera shikimi qe shkojne nga 55° ne 120°.

Perdorimi i fibrobronkoskopit ka modifikuar konceptin e bronkoskopise, duke lejuar perveç ekzaminimeve nga bronket lobare deri ne bronket subsegmentare te gjeneracionit te katert dhe perdorimin e ketij instrumenti operativ dhe per qellime jo diagnostike. Ne fakt ne patologjine pulmonare periferike, ku pergjithesisht repertet ne planin e vizibilitetit endoskopik duken mormale, fibrobronkoskopi perdoret si mjet udherrefyes per te drejtuar pincat ose aksesoret e tjere te aplikueshem ne keto situata, ne lezionet pulmonare duke perdorur njekohesisht si udheheqes fluoroskopin. Shpeshtesia e patologjive intersticiale pulmonare, prekja e pulmoneve nga AIDS, kerkesat ne diagnostikimin e neoplazive pulmonare periferike e kane zgjeruar perdorimin e bronkofibroskopit ne operativitetin endoskopik indirekt. Siç shihet fibroskopia perben standartin e diagnozes dhe te trajtimit te semundjeve nflammatore, infektive e neoplazike te pulmoneve, karakteristikat e tij dhe te aksesoreve do t’i trajtojme te detalizuar ne kapitujt ne vazhdim.

Indikacionet e perdorimit te bronkoskopit a. Indikacionet per qellime diagnostike.

31



Vleresimi i kanalizimit dhe i mukozes te rrugeve te frymemarrjes.



Vleresimi i sintomatologjise pulmonare - ralet sibilante fikse - qetesia respiratore - kolla



Vleresimi i repertit radiologjik si prania e masave, dendesimeve, atelektazes ose e hiperinflacioneve; gjendje keto qe shprehin sintomatologjine klinike.



Paraliza e nje nervi laringeal o paraliza diafragmatike.



Citologjia e ekspektoratit e dyshimte ose pozitive per neoplazi malinje.



Stadet e neoplazise pulmonare.



Kryerja e prelieveve selektive ne bronkopneumonite o ne abscese pulmonare.



Vleresimi i traumave torakale: verifikimi i thyerje eventuale.



Vleresimi i pozicionimit korrekt i protezave trakeobronkiale dhe prania eventuale e fenomeneve bashkeshoqeruese te protezave (p.sh. granulomatoza).

b. Indikacionet me qellime terapeutike 

Pastrimi i sekrecioneve (tualeti bronkial ne pacienta te ventiluar ose postoperator pasi kane bere nderhyrje kirurgjikale ne toraks).



Heqia e trupave te huaj, pergjithesisht me dimensione te vogla e te mesme.



Lavazh bronkoalveolar terapeutik ne proteinozen alveolare.



Kryerja e intubacioneve te veshtira (ne pacienta me trauma te kolones cervikale).

Ekzaminimet qe kerkohen per fibroskopine.

Nuk ekziston uniformitet ne kerkesat per kryerjen e bronkofibroskopise. Me shpesh para se te kryhet fibroskopia kerkohet radiografia e pulmoneve dhe hemokromi i bashkeshoqeruar me formulen elementeve te figuruara te gjakut dhe trombocitet, kuadri komplet i faktoreve te koagulimit, elektrokardiograma, hemogazanaliza, elektrolitet dhe kreatinina.

Premedikimi Dhe pse ne disa punime te publikuara ne vitet e fundit sugjerohet qe bronkoskopia te kryhet pa bere premedikime, ne e konsiderojme kete qendrim te pa justifikuar ne praktiken rutine. Objektivat e premedikimit synojne te reduktojne ankthin e te semurit per nje intervent qe imagjinohet traumatik, per te aspiruar sekrecionet, qe me shume jane prodhim i nje sinkopi vazovagal. Kemi provuar te realizojme ndonje bronkoskopi pa premedikim, por kemi konstatuar se rrethana qe na ka shqetesuar gjate kryerjes se ekzaminimit ka qene prodhimi i sekrecioneve seroze abondante, kolla, çka na kane detyruar te rrisim dozen e anestetikut te perdorur per te kompletuar proçeduren e bronkoskopise.

Ne pergjithesisht perdorim nje medikament antikolinergjik, atropinen (perjashto rastet kur eshte e kundraindikuar si ne te semure qe vuajne nga glaukoma, hipertrofia e prostates etj.).

Atropina redukton sekrecionet dhe parandalon bradikardine. Shpesh kemi perdorur dhe medikamente qe krijojne efekt sedativ e/o ansiolitik (p.sh. kodeina, meperidina, morfina etj.).

Administrimi i morfines dhe i atropina behet rreth 30 minuta para se te kryejme ekzaminimin bronkoskopik 5,6,7,8. Megjithate para adminsitrimit te ketyre medikamenteve, nuk duhet te harrojme se dialogu me te semurin eshte pjese integrale e paramedikimit. Gjithmon duhet t’i spiegojme se keto proçedura krijojne invazivitet te pakonsiderueshem, dhe ta bindim se me kete

32

ekzaminim arrijme te zgjidhim perfundimisht diagnozen e patologjise, qe e ka bere te vuaj e kesisoj mund te arrijme dhe ne trajtimin e proçeseve patologjike. Shpesh pazientet jane ne ankth per rrezikun e ekzistences se nje patologjije neoplazike, se sa per vete tekniken e endoskopise ne vetvete. Efekti i farmakologjik i medikamenteve dhe raporti ndermjet pazientit me endoskopistin, duhet te zhvillohen ne nje klime te qete, bashkepunimi e mirekuptimi, rrethana keto qe jane esenciale per te realizuar nje fibroskopi optimale.

Anestezia lokale Per anestezine lokale praktikohen tipa te ndryshem anestezikesh lokal si kokaina, lidokaina, oksibuprokaina, tetrakaina etj. Zgjedhja e tipit te anestetikut dhe koncentrimi i tij bazohen ne preferencen dhe pervojen personale te endoskopistit.

Kokaina eshte anestetiku me efekt me te zgjatur, por lidocaina eshte sigurisht me perdorim difuz 8,9,10,11, sepse ka toksicitet me te vogel se sa anestetiket e there. Ne kliniken tone perdorim lidocainen 2% (volumi mezatar i perdorur 12/14 ml), duke marre ne konsiderate faktin qe te mos kapercejme dozen 7 - 8 mg / kg peshe trupore.

Proçedura per anestezine lokale eshte nje teknike relativisht e thjeshte, me ane te ciles kerkojme te anestizojme kavitetet nazale, faringun dhe laringun, duke perdorur aksesoret qe i renditem me siper. Nga trakea dhe gjate kalimit ne bronke, anestezia kryhet nepermjet kanalit operativ, gradualisht para se te kaloje fibrobronkoskopi (spray as you go). Sasia totale e lidocaines qe pergjithesisht perdoret gjate ekzaminimeve endoskopike, eshte rreth 400 mg (10 ml i solucionit 4 %). Duhet te kemi kujdes gjate proçedurave te anestezise per te mos kaluar sasine 1000 mg, fakt qe ka rendesi per te shmangur dukurite e intoksikacionit nga lidocaina.

Asistenca gjate fibroskopise.

Profesionaliteti ne asistencen gjate ekzaminimeve bronkologjike arrihet kur behesh ekspert ne tre sektore qe formojne ciklin e ekzaminimeve bronkologjike: 

Asistenca e pacientit para, gjate dhe pas ekzaminimeve endoskopike



Marrja e prelieveve: trajtimi i kampioneve dhe pergatitja e preparateve baze.



Mirembajtja e instrumenteve: pastrimi, dizinfektimi, sterilizimi, ruajtja e kujdes -eshme e bronkoskopit dhe e aksesoreve.

Nje nder figurat e rendesishme ndihmese, qe duhet te kryej edhe specializimin si “operatore ne tekniken endoskopike”, eshte personeli i mesem infermier, qe pasi ka kryer nje kurs te posaçem ne formimin e teknikes endoskopike dhe pasi ka superuar provimet suplimentare, vetem atehere mund te integrohet si ndihmese ne sallate bronkoskopise.

Oksigenoterapia Hipoksemia e zhvilluar ne terren te patologjive bronkopulmonare, eshte nje nder kunderindikacionet e bronkoskopise, siç mund te ndodhi gjate lavazheve bronkoalveolare, megjithate hipoksemia korigjohet kur gjate aplikimit te teknikes se bronkoskopise aplikohet dhe oksigjenoterapia 12,13.

Menyra me e mire e vleresimit te subjektit qe ka te domozdoshme administrimin e oksigjenit gjate ekzaminimit endoskopik, eshte aplikimi i oksimetrit transkutan, me ane te cilit monitorizohet gjendja e hematozes, duke e korigjuar fluksin e oksigjenit ne subjektet qe i jane nenshtruar bronkoskopise ose t’i administrohet oksigjen subjekteve para se te behen hipoksemik. Oksigjenoterapia routine gjate bronkoskopise krijon nje problem subjektiv, rrit ankthin e te semurit, pa krijuar avantazhe ne cilesine e ekzaminimit.

Rruga orale dhe rruga nazale Ne shumicen me te madhe te rasteve per kryerjem e ekzaminimit bronkoskopik, ne kemi aplikuar rrugen nazale, e cila krahas faktit qe garanton nje kalim e fiksim te trupit te

33

bronkoskopit, lejon dhe nje manovrushmeri me te mire, nderkohe minimizon stimulimin e faringut dhe na ndihmon per te perdorur sasi me te vogla anestetiku. Kalimi i bronkoskopit ne rruge transnazale na lejon gjithashtu eksplorimin e vijave te siperme respiratore, pra kesisoj mund te vleresojme nje prani eventuale te nje patologjije nazofaringeale. Rruga nazale preferohet nga shumiva e endoskopisteve.

Perdorimi i rruges orale behet i domozdoshem kur kaviteti nazal nuk na lejon te kalojme bronkoskopin, siç ndodh p.sh ne rastet kur verifikohet prania e deviacionit te septit nazal ose ne rastet me hipertrofi te mukozes nazale, qe çon ne reduktim te hapsires nazale. Raste te tjera qe na sugjerojne perdorimin e rruges orale, jane subjektet ne te cilet duhet te shmangim traumat e mukozes per shkak te rreziqeve qe kane per te pesuar hemorragji; ne subjektet e prekura nga sindroma e imunodefiçiences se fituar (HIV+), ne te cilet shpesh eshte e pranishme trombocitopenia e per rrjedhoje traumatizimi i mukozes nderlikohet me hemoragji. Sasia e anestetikut qe perdoret ne keto raste eshte me e madhe se sa ajo e perdorur ne rastet kur kjo teknike aplikohet ne rruge transnazale. Ne rastet kur aplikojme rrugen orale, duhet te perdorim “gojezen”, nje mbrojtese qe i vendoset pjeses se bronkoskopit per te shmangur demtimin e tubit nga kafshimet aksidentale nga ana e pacientit. Pavaresisht nga rruga e perdorimit ne praktiken routine, endoskopisti duhet te krijoje konfidence me te dyja, si ate nazale dhe ate orale, qe ne varesi te indikacioneve qe paraqet rasti, te jete ne gjendje t’i perdori mjeshterisht te dyja..

Ekzaminimi i pemes trakeobronkiale.

Pasi mjeku e ka vleresuar pacientin dhe ka preçizuar domozdoshmerine e bronko- skopise per verifikimin e patologjise pergjegjese te simtomatologjise klinike, pasi ka marre konsensusin e pacientit dhe pasi ka vleresuar rreziqet dhe nderlikimet e mundeshme gjate proçedures se bronkofibroskopise, atehere ai fillon te kryej ekzaminimin.

Nga momenti qe bronkoskopi eshte futur ne kavitetin nazal ose ne hapsiren e gojes, endoskopisti duhet te jete i kujdesshem, sistematik ne ekzaminimin e çdo pjese te pemes trakeobronkiale, e mundesisht te kryej verifikimin komplet te strukturave anatomike.

Ne paragrafet e me poshteme po i trajtojme me hollesi keto aspekte qe kualifikojne operativitetin endoskopik.  Ekzaminimi i kujdesshem Ky parameter te aplikohet ne menyre korrekte e te mbahet ne konsiderate para çdo ekzaminimi, pavaresisht nga niveli i pergatitjes te endoskopistit. Garancia me e mire eshte kujdesi i vazhdueshem, pasi ne keto proçedura nuk ka vend per entusiazem. Per çdo rast qe do t’i nenshtrohet ekzaminimit endoskopik, duhet: -

te paravleresohen me kujdes indikacionet dhe kundraindikacionet 14,

-

te planifikohen me korrektese e siguri kohet qe do te duhen per te kryer ekzaminimet,

-

te zgjidhet teknika qe do te zbatohet

-

te parashikohen masat terapeutike qe mund te perdoren per pacientin.

Ky qendrim na lejon te percaktojme: cili do te jete tipi i prelievit qe do te merret ne nje rast me intersticiopati bilaterale difuze, qe eshte zhvilluar ne nje subjekt HIV+ me trombocitopeni te moderuar. Ne kete rast, perfitimet diagnostike te fibrobronkoskopise mund te arrihen vetem me lavazhin bronkoalveolar, pa qene e nevojshme te kryejme ekzaminime traumatike si psh biopsine indore apo marrjen e qelizave me fshirje me furçe.

Ne rastet kur kerkohet te kryhet biopsia, rregulli i keshillueshem eshte se pari te shmanget gervishtja e mukozes me majen e instrumentit, madje kerkohet mundesisht te mos gjakoset mukoza, ne rast se ndodh, atehere aplikohet bronkoaspirati e bronkolavazhi, te kompletuara me agobiopsine intralezionale.

34

Gjakosja e lezionit gjate kontaktit me majen e fibrobronkoskopit, jo gjithmon eshte nje indeks i gjendjes postbioptike, pasi ka dhe patologji si p.sh carcinoidi, qe eshte shpesh here i kapsuluar dhe kur gjakoset prej ngacmimit me intrumentat, hemoragjia postbioptike eshte abondante e jo rralle here problematike.

Gjithashtu, duhet te rikujtojme se aspiracioni, me qe shkakton depresion intra bronkial, i mbishtohet gjendjes se bronkorragjise; duke reduktuar si kohen e aspiracionit ashtu dhe intensitetin e hemoragjise. Praktikisht, aspiracioni kryhet ne nje segment bronkial qe eshte larg nga siti bioptik, pasi ne kete menyre influencon me pak ne gjendjen e depresionit intrabronkial e njekohesisht na lejon te kontrollojme vizualisht hemoragjine e te parandalojme opacitetin e pjeseve optike te fibrobronkoskopit.

Pra, duke gjykuar mbi nderlikimet eventuale hemoragjike, te behet kujdes do te thote qe te kemi ne dispozicion teknika e instrumenta ndihmes, qe te na lejojne te nderpresim bronkorragjine postbioptike, qe mund te behet dhe abondante madje dhe vdekjeprurese. Kesisoj, bronkoskopi duket te kompletohet me kateter me ballon qe na ndihmon per bllokimin selektiv te bronkut e ndalimin e homragjise..  Ekzaminimi sistematik Sapo endoskopisti kapecen laringun, fillon vleresimin e pemes trakeobronkiale, duke respktuar ne menyre sistematike kater parametra: - prania e sekrecioneve te lira ne trakea e ne bronket - motiliteti i trakeas dhe i dy hemisistemeve bronkiale - karakteristikat e mukozes - karakteristikat e kanalizimit bronkial Strategjia qe ndiqet ne percaktimin e perparesive ne kontrollin e pemes trakeobron- kiale, varet nga rreathana e kushte te ndryshme. Per te vendosur qe ekzaminimi endo- skopik te filloje nga zona e shendoshe apo nga zona e demtuar merren ne konsiderat argumentat e me poshtem: 1.

Ne praktiken bronkoendoskopike, eshte konstatuar se pasi kemi kryer disa prelieve mbi lezionet trakeale ose bronkiale, krijohet nje situate lokale qe mund te pengoje vleresimin e metejshem e te kujdesshem te hemisistemeve bronkiale.

2.

Prania e nje hemoragjie postbioptike e impenjon me shume endoskopistin ta pastroj (ta shpelaj) lumenin bronkial e impenjohet me shume te krijoje hemostazen e vatres ku eshte marre prelievi, se sa te vazhdoje te kontrolloj zonat e tjera. Zgjatja ne kohe e ekzaminimit mund te behet bashkeshkak ne vazhdimin e hemoragjise postbioptike si rrjedhoje e refleksit te kolles qe krijon bronkofibroskopi dhe asprimi i vazhdueshem i sekrecioneve te lira te pranishme ne bronke.

3.

Shumica me e madhe e pacientave, qe jane te informuar per invazivitetin minimal dhe mbi perfundimin fitimprures te ekzaminimit, pergjithesisht kane nje durueshmeri optimale ndaj fibrobronkoskopit. Keto rethana ndihmojne qe ekzaminimi mund te vazhdohet qetesisht, duke kontrolluar se pari zonat e shendosha e ne vazhdim duke u okupuar me ato qe dyshohen patologjike. Ky kriter metodik na ndihmon qe te shmangim kontaminimin (ndotjen) me floren “mikrobiologjike” ose me qeliza neoplazike, te hemisistemeve bronkiale te shendosha. Ne eksperiencen tone klinike dhe bronkoskopike, kjo metodike perben rrezik shume te vogel.

Ne subjekte me rrezik borderline (p.sh subjekte me PaO2 < 60 mmHg pasi u eshte dhene oksigjen), preferohet si kriter pune, qe ekzaminimi te fillohet nga zona e dyshimte per prani proçesi patologjik. Dhe ne raste, kur eshte nderprer ekzaminimi (p.sh. PaO2 ne vlerat < 90 mmHg), ne kohen e mbetur eshte arrijtur qe te ekzaminohen keto zona, madje dhe te merret prelievi ne vatren e proçesit patologjik. E njejta mund te thuhet dhe per nje numer te vogel

35

subjektesh qe ndjejne ankth dhe frike gjate fibrobronkoskopise, megjithate ekzaminimi dhe per keto raste eshte perfunduar para kohes se nevojshme per t’u kompletuar.

Ne keto tipe sibjektesh pak a shume te veshtire, bronkofibroskopia para se te perfundohet, duhet te kryhet me shpejtesi, ne nje kohe relativisht shume te shkurter, duke pasur parasyshe se nje fibrobronkoskopi routine zgjat 7 – 10 minuta. Sigurisht, nje fibrobronkoskoi kesisoj e shpejte kerkon eksperience te madhe, kusht i domozdoshem per te kompensuar kohen e shkurter qe kemi ne dispozicion per te hetuar trakean dhe bronket. Ne ndonje rast na eshte dashur ta perfundojme ekzaminimin ne nje kohe qe arrine ne me pak se 5 minuta.

Nga ky prezantim kuptohet lehte se nje ekzaminim i ketij tipi duhet te paravleresohet e te bej pjese ne planin operativ te perpunuar para se te kryhet fibro -bronkoskopia, e cila do te aplikohet hap pas hapi gjate kryerjes se ekzaminimit.  Ekzaminimi i hollesishem Çdo anomali sado e vogel e parametrave statik dhe dinamik te pemes bronkiale, nuk duhet nenvleftesuar, perkundrazi te dokumentohet dhe te mos konsiderohet apriori e parendesishme, vetem sepse nuk prezanton karakteristikat qe semiologjia endoskopike i perkufizon “evidente”. Prania dhe e nje diskromie te vogel, apo ekzistenca e vatrave eritematoze te lokalizuara, apo trashje te izoluara te mukozes bronkiale, mund te perbejne kyçin diagnostik te nje demtimi granulomatoz, te nje karcinome in situ o te nje neoplazie te mire zhvilluar.  Kompletimi Nuk duhet harruar se ekzaminimi radiologjik standard i mushkerive perben per endoskopistin nje gur themelor ne diagnostiken e semundjeve pulmonare, eshte udherrefyese qe lejon te orientohemi e te perqendrohemi me nje fare saktesie, se paku sektoriale, ne kerkimin e lezionit patologjik dhe marrjen e prelievit.

Ezaminimi radiologjik i nje subjekt me prani te shenjave klinike p.sh hemoptisi dhe qeliza neoplazike ne gelbaze, mund te perbeje nje handicap per endoskopistin, madje dhe ta sugjestionoje per diagnozen, prandaj kerkohet qe ne keto raste te kryhet nje ekzaminim endoskopik ne menyren me te mundeshme sa me te gjere, e sa me komplet, duke kerkuar te hyhet imtesisht e sa me thelle duke arrijtur deri ne bronket subsubsegmentare, çka dikton perdorimin e nje fibrobronkoskopi me diameter sa me te holle dhe aftesi teknike te larta nga ana e endoskopistit.

Perdorimi i fluoroskopise Per individualizimin e patologjise pulmonare periferike (te lokalizuar ose difuze), do te ndihmohemi vetem ne se afrohemi ne menyre konfindenciale zonave qe kane interesin me te madh per t’u hetuar, pra te drejtohemi direkt ne proçesin patologjik, duke i orientuar ne menyre “vizive” aksesoret qe perdoren per marrjen e prelieveve; dhe nga ana tjeter duhet te jemi te sigurte se zona e zgjedhur per marrjen e biopsise te jete mundesisht sa me afer pleures.

Ne biopsite transbronkiale te kryera pa perdorimin e fluoroskopise, do te kemi nje numer me te madh pneumotoraksesh, ne krahasim me rastet kur biopsia merret duke perdorur si ndihmese ekzaminimin radiologjik 9,15,16,17,18. Ne nodujt e pranishem ne mushkeri dhe ne dendesimet e lokalizuara intraparenkimale, kur perdoret fluoroskopi biplanar ose me hark rrotullues, atehere eshte e mundeshme te ndiqet ne çdo moment manovra bioptike.

36

FIBROBRONKOSKOPIA AKSIDENTET DHE NDERLIKIMET Thjeshtesia e teknikes endoskopike me fibrobronkoskop eshte e tille sa qe mund te çoje ne nenvleftesimin e rreziqeve potenciale qe lidhen me manovrat e ndryshme operative, siç jane veprimet per marrjem e prelieveve. Endoskopisti duhet t’i kushtoje vemendje e te perpiqet me te gjitha mundesite qe te parandaloje incidentet dhe nderlikimet e mundeshme qe ne fazen e vleresimit paraprak te gjendjes se pacientit para se te kryej ekzaminimin, ashtu dhe gjate kryerjes se ekzaminimit. Ne rastin kur mjeku shkakton nderlikime dhe kalon ne proçedura gjyqesore, duhet te dokumentoje e te demostroje se ka kryer komplet vleresimin parainterventit dhe se ka ndjekur rregullisht proçedurat e ekzaminimit. Megjithate, sa do i kujdesshem te tregohet endoskopisti, disa nderlikime jane te pa shmangeshme e te pa parashikueshem, pavaresisht nga mjeshtria ne manipulimin dhe kryerjen e ekaziminimit dhe nga niveli i pergatitjes teorike e teknike (know-how).

Pavaresisht se endoskopisti ka kompetencat dhe aftesite te vendosi ne menyre deçizive mbi korrektesen dhe indikacionet e kryerjes se bronkoskopise, si dhe per tipin e prelieveve qe duhet te marri, ai eshte i detyruar qe se pari te kryej nje vleresim te kujdeshem preoperator te gjendjes se pacientit: te perkufizohet gjendja e te semurit dhe ne baze te kesaj, te zgjidhet teknika me e pershtateshme endoskopike qe do te perdoret. Ne se nuk vepron mbi bazen e ketyre kritereve, atehere nuk perjashtohet mundesia, qe gjate kryerjes se ekzaminimit endoskopik te ndodhet papritur para nderlikimeve dhe te renda.

Kundraindikacione absolute  Mungesa e “konsensusit informativ” nga ana e pacientit.  Bronkoskopisti jo ekspert (i pa specializuar) ne mungese te instruktorit.  Mungesa e paisjeve te pershtateshme per korigjimin e nderlikimeve (hemorragjia, pneumotoraksi,...)  Pamundesia per te garantuar oksigjenim te pershtatshem gjate ekzaminimit endoskopik.

Rrethanat qe rrisin rreziqet  Mungesa e kooperimit nga ana e pacientit  Infarkti akut i miokardit ose angina instabile  Obstruksioni trakeal parcial  Astma bronkiale instabile  Insufficienca respiratore e shoqeruar me hipoksiemi dhe hiperkapni  Volumi ekspirator maksimal / sekond (VEMS) < 1000 mmHg  Uremia dhe hipertensioni pulmonar  Abscesi pulmonar  Gjendje imunosupresioni  Obstruksion i vena kava superiore  Kachessia, mosha e avancuar, malnutricioni  Aritmia instabile  Insuficienca respiratore qe kerkon domozdoshmerisht ventilacion te asistuar.

Rrethana qe mund te çojne ne nderlikime  Aritmia maligna

37

 Hipoksemia refraktare e rende  Diateza hemorragjike e rende Nderlikime madhore gjate fibrobronkoskopise  Pneumotoraks  Intoksicazione nga lidocaina  Hemorragjia > (300 ml)  Hipertermia (>38°C)  Arrest respirator  Extrasistola  Hipotensione  Exitus  Pneumonia  Arrest kardiak  Laringospasma  Ekzacerbim i TBC  Infarkt miokardi Masat parandaluese.

Praktikisht, kerkohet nga endoskopisti te marri masa parandaluese, duke vleresuar me kujdes te madh ne se eshte e domozdoshme kryerja e bronkofibriskopise e se ky ekzaminim do te na japi perfitime me te medha se sa ato qe perfiton vete i semuri. Duke gjykuar me gjakftohtesi keto aspekte, jo rralle rezulton se per te shmangur nderlikimet e renda, me mire eshte te mos kryhet ky ekzaminim.

Hipoksemia.

Kerkohet te korigjihet nje hipoksemi relative (PaO2 < 55 mmHg), duke i dhene te semurit oksigjen e duke e monitorizuar me nje oksimeter aurikolar, saturimin arterial gjate endoskopise.

Kur SaO2 zbret ne del 86% atehere ekzaminimi nderpritet menjehere.

Astma.

Kur ndodhemi perballe nje pacienti me astma te moderuar, fenomenet bronko- spastike akute mund te parandalohen kur i semuri vihet te inhaloje betamimetik para se t’i nenshtrohet ekzaminimit.

Hemorragjite postbioptike.

1.

Ne kushtet e vizibilitetit endoskopik. Per te evituar fenomenet e hemorragjive te renda, gjithmon se pari lezioni qe do t’i nenshtrohet biopsise, testohet me majen e bronkoskopit: ne rastet kur shfqet gjakosje e shpejte vetem me kontaktin minimal te majes se instrumentit, atehere kerkohet qe biopsia te kryhet me kujdesin me te madh, madje ne shume raste preferohet te shmanget, ose si alternativ kryhet vetem nje agoaspirat. Duhet te kemi parasyshe qe dhe perdorimi i furçes per te mbledhur material citologjik nga siperfaqia e lezioneve, ne keto raste mund te çoje ne hemoragji abondante, e ngjashme, ose me mire e krahasueshme me ate qe shkaktojne valvulat e pincave bioptike.

38

2.

Jashte fushes vizive endoskopike. Ne rastet kur kryhet nje biopsi transbronkiale ose merret nje preliev periferik dhe shfaqet gjakderdhje e shpejte, eshte e nevojshme te izolohet bronku segmentar prej nga vjen gjaku, duke e mbeshtetur bronkoskopin ne trajte pyke dhe duke krijuar nje tamponament mekanik; e ne vazhdim mund te injektohet solucion fiziologjik i ngrire me ose pa adrenaline (1/4 di mg). Kur keto masa rezultojne joefikase, atehere tentohet me krijimin e hemoragjise fiziologjike nepermjet injektimit lokal te solucionit te trombines (100 U.I./ml, 5 ml), qe zakonisht jep efekt pas 1-2 minutash.

Ne keto rrethana eshte e domozdoshme te merren masa qe te intubohet e te ventilohet pacienti dhe te bllokohet hyrja bronkiale me ballonin e kateterit.

Pneumotoraksi.

Pothuajse gjithmone verifikohet gjate ose pasi eshte kryer nje biopsi transbronkiale, prandaj eshte e nevojshme, qe pacienti te monitorohet per disa ore pas kryerjes te ketij tipi prelievi. Perdorimi i fluoroskopise ndihmon te reduktohet incidenca e pneumotoraksit, edhe pse disa autore, me qe e ndeshin rralle, e kryejne biopsine transbronkiale pa kontroll radiologjik.

Megjithate, menjehere sapo eshte verifikuar pneumotoraksi, kerkohet te vleresohet ne se eshte i nevojshem ose jo trajtimi. Ne shumicen e rasteve pneumotorakset jane te vegjel e perthithen ne menyre spontane, por kur kerkohet te trajtohet, atehere eshte e mjaftueshme te behet nje drenzh i vogel duke e lidhur me valvulen e Heimlich.

Nderlikimet nga anestetiku.

Megjithese lidocaina eshte shume bindese kur perdoret ne doza te personalizuara (7-8 mg/kg peshe trupore), nga nje here mund te ndodhi qe te behet pergjegjese per efekte anesore prekuopuese. Rastet kane treguar, se lidocaina mund te shkaktoje kriza te lehta bronkospastike, madje dhe kriza hipersensibiliteti te gjeneralizuara qe mund te perfundojne deri ne vdekjen e te semurit. Zakonisht keshillohet qe para perdorimit te ketij anestetiku te behet nje test per te verifikuar reaktivitetin e pacientit ndaj lidocaines, qe konsiston ne sprucimin e nje sasie te vogel anestetiku ne kavitetin nazal, duke kontrolluar kesisoj tolerancen e me pas veprohet me aplikimin ne doze te plote.

Nderlikimet infektive.

Rastet me infeksione pas ekzaminimit endoskopik jane te rralla dhe pergjithesisht lidhen me dizinfektimin difektuoz te instrumenteve pas bronkoskopise se me pareshme. Ne disa raste konstatohen rritje temperature, sidomos pas lavazheve bronkoalveolare, gjendje qe ndodh pa verifikim te pranise ne hemokulture te mikrorganizmave pergjegjes..

Relacioni perfundimtar i ekzaminimit.

Pershkrimi i ekzaminimit endoskopik, padyshim duhet te kete nje gjuhe familjare specialistike. Megjithate, ekziston nje diference nder operatoret per menyren e shprehjes dhe te pershkrimit te rezultateve, aq sa ne disa raste e ben te veshtire kuantifikimin e analizes te rezultateve.

Vlen te theksohet se sot eshte me i praktikueshem nje relacion i informatizuar, i hartuar ne menyre te tille qe ta drejtoje endoskopistin per t’i u pergjigjur sakte problemeve qe kerkohen te zgjidhen, por dhe te jete i homogjen ne strukture edhe pse i vjedh shume kohe e i heq nje far lirie operatorit. Kerkesa per t’i dhene operatorit, liri ne shprehjen e rezultateve dhe homogjenitet ne vleresim, mund te arrihet nepermjet krijimit te nje arkivi te strukturuar ne menyre te tille, qe te kete nje pjese me te dhena te paracaktuara qe konfirmohen ose perjshtohen dhe nga ana tjeter me pjesen e pershkrimit. Keshtu, forma e pare mund te perdoret per qellime statistike, ndersa e dyta per t’a prezantuar gjendjen patologjike ne menyre “miqesore” kolegeve mjeke qe kane kerkuar kete ekzaminim. Kompletimi i relacioni arrihet vetem kur pjesa e pershrimit bashkeshoqerohet dhe me material fotografik, qe evidencon lezionet kryesore dhe pikat kyçe te

39

ekzaminimit dhe me ekzaminim morfologjik qe mund te kryhet o ne laboratorin e citologjise te kabinetit te fibrobronkoskopise ose ne ate te sherbimit anatomo patologjik.

Cilido qe te jete menyra me e preferuar per te perfunduar relacionin, sipas mendimit tone, veprimi me i mire eshte te perqendrohemi ne aspektin themelor te problemit, te pershkruajme demtimet qe shihen e qe konfirmojne diagnozen. Nje relacion i gjate e minimizon rendesine e repertit patologjik te observuar.

Me poshte po ekspozoj nje tip relacioni sintetik qe pershkruan lezionet e vrojtuara ne bronkoskop: “Vegjetacione polilobare, pjeserisht nekrotike, te gjakosura spontanisht, qe mbyll pjeserisht segmentin lingul ne origjinen e saj. Biopsia u pasua nga henoragji abondante dhe me bronkoaspirat per ekzaminim citologjik. Nuk shihen alteracione te mukozes fqinje dhe te kanalizimeve te tjera bronkiale, qe perfshihen ne zonen e vizibilitetit endoskopik te dy hemisistemet bronkiale. Karena e holle dhe qendrore, laringu pa demtime”.

Persa i perket pershkrimit te sektoreve normal, e qe bashkeshoqerojne ato patologjike, zakonisht trajtohen si nje testimoniance qe kompletojne ekzaminimin. Pra, endoskopisti duhet ta sintetizoje ne pak rrjeshta gjykimin e tij per kuadrin endoskopik qe vrojton. Persa i perket konkluzioneve diagnostike, endoskopisti i vendos ne pjesen perfundimtare te pershkrimit duke i formuluar ne menyre te qarte: “kuadri endoskopik malinj. Nuk ka kundraindikacion per intervent te lobektomise superiore sinistra.”

Ne se relacioni i informatizuar rrezikon te jete teper teknik e ndonjehere dhe i thate, atehere ky plotesohet nga pershkrimi analitik, i cili nga ana e tij nuk duhet te perjashtoje diagnozen e nuk duhet te jete nje lum me fjale parazitare. Gjithashtu, kabineti i bronko- skopise qe ka ne dispozicion laboratorin baze te citopatologjise, ndihmon qe ne relacion te pershkruhet dhe reperti citologjik. Konkluzioni me optimal arrihet kur relacioni bashke- shoqerohet dhe me dokumentacionin fotografik te kuadrit endosikopik.

Bibliografia 1. Robin E.D.: A probe to examine systematic preventable errors in (chest) medicine. Am Rev Respir Dis, 135: 1152-1156, 1987.

2. Sen R.P.: Bronchoscopy. Enough or Too Much? Chest, 96: 710-712, 1989.

3. Sakner M.A.: Bronchofiberoscopy: state of the art. Am Rev Respir Dis, 111: 62-88, 1975.

4. Dumon J.F..: A dedicated tracheobronchial stent. Chest, 92: 328-332, 1987.

5. Colt H.G., Morris J.F.: Fiberoptic bronchoscopy without premedication. A Retrospective Study. Chest, 98: 1327-30, 1990.

6. Pearce S.J.: Fiberoptic bronchoscopy: is sedation necessary? Br Med J, 281: 779-780, 1980.

7. Rees P.J., Hay J.G., Webb J.R.: Premedication for fiberoptic bronchoscopy. Thorax, 38: 624-27, 1983.

8. Shelley M.P., Wilson P., Norman J.: Sedation for fiberoptic bronchoscopy. Thorax, 44: 769-75, 1989.

9. Simpson F.G., Arnold A.G., Purvis A., Belfield P.W., Muers M.F., Cooke N.J.: Postal survey of bronchoscopic pratice by physicians in the United Kingdom. Thorax, 41: 31117, 1986.

10. Fry W.A.: Techniques of topical anesthesia for bronchoscopy. Chest, 73: 694-696, 1978.

40

11. Jones D.A., McBurney A., Staney P.J., Tovey C., Ward K.W.: Plasma concentrations of lignocaine and its metabolites during fiberoptic bronchoscopy. Br J Anaesth, 54: 853-57, 1982.

12. Albertini R.E., Harrel J.H., Moser K.M.: Management of arterial hypoxemia induced by fiberoptic bronchoscopy. Chest, 67: 134-36, 1975.

13. Fulkerson W.J. Fiberoptic bronchoscopy. N Engl J Med, 311: 511-15, 1984.

14. American Thoracic Society. Guidelines for fiberoptic bronchoscopy in adults. Am Rev Respir Dis, 136: 1066, 1987.

15. Prakash B.S., Stubbs S.E. The bronchoscopy survey. Some reflections. Chest, 100: 1660-67, 1991.

16. De Fenoyl O., Capron F., Lebeau B., Rochmaure J. Transbronchial lung biopsy: a five year experience in outpatients. Thorax, 44: 956-59, 1989.

17. Puar H.S., Young R.C., Armstrong E.M. Bronchial and transbronchial lung biopsy without fluoroscopy in sarcoidosis. Chest, 87: 303-306, 1985.

18. Anders G.T., Johnson J.E., Bush B.A., Matthews J.I. Transbronchial lung biopsy without fluoroscopy: a seven year perspective. Chest, 94: 557-60, 1988.

41

KAPITULLI 5° PATOLOGJIA ENDOSKOPIKE 1. hunda, faringu, laringu 2.

pema trakeobronkiale

Zgjedhja e rruges nazale per kryerjen e bronkofibroskopise nuk eshte vetem nje çeshtje “preference personale”, por dhe nje kerkese me qellim final kompletimin e ekzaminimit. Rruget respiratore ne fakt fillojne me hunden, ndersa rruga orale perdoret vetem kur rruget nazale jane te mbyllura. Sindroma rino-bronkiale, polipoza, neoplazite e ketyre regjioneve, shpesh jane ne relacion me patologjite e rrugeve respiratore inferiore. Nga ky prezantim, konkludojme se ekzaminimi i hapsirave te hundes eshte pjese integrale e ekzaminimit endoskopik.

Rruget e siperme respiratore Hunda Ekzistojne rrethana te ndryshme qe mund te pengojne kalimin e fibroskopit nepermjet hundes. Bdermjet ketyre me e shpeshta eshte prania e polipozes nasale, hipertrofia e mukozes nasale, deviacioni i septlt nazal. Diagnostikimi i ketyre patologjive ka rendesi ne vleresimin ne menyre korrekte te sintomatologjise se pacientit, per te konfirmuar ose per te perjashtuar – per shembull – pranine e nje sindrome rino-bronkiale.

Faringu: Nder motivet me te shpeshta qe na shtyjne te vleresojme me shume kujdes gjendjen e pacientit, eshte diagnostikimi etiologjik i hemoptoe-s, qe shpesh eshte nje event akut ne terrenin e nje faringiti, i shkaktuar nga mikrotrauma te paretit te faringut e te rrenjes se gjuhes, regjione te njohura per hipervaskularizimin dhe qe shoqerohen me pranine e gjakut ne ekspektorat.

Ekzaminimi citologjik i ekspektoratit eshte me rendesi te veçante, pasi verifikimi i pranise te neutrofileve, eritrociteve dhe qelizave me origjine nga gjenderrat salivare dhe mungesa e makrofageve, konfirmojne hemoptizine qe eshte me origjinen nga rexin vasale te vijave te siperme respiratore. Nje tjeter parameter qe duhet te vleresohet ne keta nivele, eshte prania e shpeshte dhe proliferimi i miceteve te myknave te ndryshem, si pasoje e aplikimit per kohe te gjate te terapise me antibiotike e/o me imunosupresor. Ne keto raste, rezultatet e prelieveve bronkiale e pulmonare, duhet te interpretohen me kujdes, duke marre ne konsiderate situaten prezente ne vijat e siperme respiratore.

Laringu Vleresimi i ketij organi nga ana e endoskopistit, ka rendesi te posaçme si ne planin morfologjik ashtu dhe ne ate klinik e funksional. Gjate ekzaminimit bronkoskopik te laringut, duhet vrojtuar gjendja dhe sidomos funksionimi i kordave vocale, pasi keto struktura shpesh jane selia ku zhvillohen patologji te shumta, pergjithesisht neoplazi malinje, qe duke u shtrire ne thellesi arrijne te prekin dhe nervat ricorrente. Shpesh here pneumologu ndodhet perballe nje patologjie krejtesisht dhe vetem otorinolaringoiatrike, ndersa ne raste te tjera konstatohet nje relacion i ngushte ndermjet patologjise otorinolaringoiatrike dhe patologjise pulmonare, qe na nxit te mendojme se kemi te bejme me nje lokalizim sekondar ne nivelin pulmonar te nje karcinome te laringut.

Rruget e poshteme respiratore Anomalite e rrugeve te poshteme respiratore (pema trakeobronkiale), jane te shume llojta e zakonisht ndahen ne dy grupe kryesore: -

anomali statike, te pavarura nga cikli respirator

42

-

anomali dinamike, qe jane ne nderlidhje te ngushte me ciklin respirator.

Anomalite statike :  ngjyra e mukozes: normale, eritema e lokalizuar ose difuze, prania e antrakozes  trashesia : hipertrofia, atrofia, edema, granulomat (p.sh. sarcoidosi)  vaskularizimi : capilarizim i lokalizuar ose difuz  preominim i grykderdhjes se gjenderrave  unazat kartilaginoze  noduj kartilaginoz  trakeopatia kondroosteoplastika  biga e ndarjes bronkiale : normale, e mbushur, e zgjeruar  kanalizimi: i zgjeruar kongenital ose i zgjeruar nga proçese patologjike  stenozat: mund te jene te disa tipave: -

mbizoteruese qe kompromentojne lumenin bronkial,

-

mbizoteruese ne paretin e bronkeve,

-

me prekje si te paretit ashtu dhe me kompromentim te lumenit.

Stenozat pergjithesisht zhvillohen me nderhyrjen e dy ose tre mekanizmave, me te cilat patologjia neoplastike shtrihet e rritet ne nivelin e bronkeve duke ushtruar shtypje mbi paretin, me infiltracion ne mukozen bronkiale e me ne thellesi, ashtu dhe me zhvillimin e vegjetacioneve endoluminale.  fistula.

Anomali dinamike :  kolaps ekspirator pasiv  bronkospasma Per te dhene nje ide me komplete te gjeresise te problematikes endoskopike, ne vazhdim te trajtimit te ketyre kapitujve, kemi shtuar dhe nje atllas ikonografik, ku kemi prezantuar disa nga patologjite me kryesore.

43

KAPITULLI 6° SEKRECIONET, PSEUDOSEKRECIONET DHE HEMORAGJITE. 

Konsiderata te karakterit te pergjithshem



Sekrecionet - te ujeshme - mukoze - purulente - dense e te organizuara - te induktuara



Pseudosekrecionet



Hemoragjite



Dergimi i kampioneve ne laborator

Konsiderata te karakterit te pergjithshem Prania e sekrecioneve te lira ne rruget e frymemarrjes, e orienton endoskopistin t’i aspiroje domozdoshmerisht para se te kryej ekzaminimin. Sekrecionet nuk duhet te konsiderohen te parendesishme, perkundrazi prania e tyre pengon shikimin e mukozes gjate endoskopise, kur dihet mire se vleresimi i mukozes eshte me vlera informative diagnostike. Ne menyre te veçante, kur nuk ekzistojne demtime patologjike te dukeshme makroskopikisht gjate ekzaminimit me bronkoskop, vete sekrecionet mund te merren si preliev per ekzaminimin citologjik qe eshte potencialisht me vlera diagnostike.

Sekrecionet.

Sekrecionet vleresohen ne baze te parametrave te me poshtem: 





Karakteristikat cilesore: -

seroze,

-

seromukoze

-

mukopurulente,

-

dense

-

fluide

-

me prani bulash te vogla, mesatare e te medha.

Karakteristikat kuantitative: -

abondante

-

te pakta

Shtrirja: -

me prejardhje nga te dy hemisistemet bronkiale

-

nga nje hemisistem

-

nga nje lob ose nga nje segment

44

Normalisht, sekrecionet jane te perbera nga nje shtrese e holle seromukoze, qe formon nje tapet te shtrire qe shtrihet ne vazhdimesi drejt faringut, nepermjet levizjeve vibruese te cilieve te qelizave epiteliale qe veshin mukozen bronkiale.

Nga pikpamja diagnostike, eshte e domozdoshme qe ky tapet levizes te konsiderohet si nje leter mbi te cilen pulmonet shkruajne historine e vet. Te mos harrojme se ne nje te kaluar jo te larget, ky tapet seromukoz ka luajtur rol te rendesishme ne ekzaminimin direkt dhe ne kultura te gelbazes, duke ndihmuar ne diagnozen dhe mjekimin e tuberkuolozit. Ne ditet e sotme, ne kerkim te bacileve te tuberkulozit jane shtuar dhe elemente te tjere, qelizor e jo qelizor, per te cilat, sekrecionet bronkiale perbejne nje mjet te afte per te transoprtuar pneumocistet, micetet, qelizat malinje, qelizat inflamatore, inkluzionet virale, materialet amorfe, fibrat, grimca minerale, bakteriet etj. Praktikisht, ne perberje te sekrecioneve bronkiale mund te gjenden shume elemente te vlefshem diagnostike, nderkohe qe per te arrijtur ne kete perfundim perdoret nje bateri e gjere e kostoze mjetesh ekzaminuese te sofistikuara joinvazive dhe invazive.

Shfrytezimi i sekrecioneve si mjet diagnostik, perveç raportit te favorshem kosto – perfitim per pacientin dhe per strukturen spitalore, na ndihmon te perkufizojme nje diagnoze te sakte, nga nje here me mire se diagnoza e arritur me teknika teper speciale siç eshte p.sh ajo e agoaspiratit me TAC te drejtuar. Keto perparesi lidhen me rrethanat se mukusi duke levizur, zhvesh gjithçka qe ka arrijtur fundin e nje proçesi matur, si qelizat epiteliale siperfaqesore etj.

Keto elemente shtese e perberes te mukusit, perfaqesojne elemente dhe kritere diagnostike, qe arrijne maksimumin e shprehjes kualitative (shprehje e detaleve citologjike), por edhe kuantitative (numeri i fenomeneve qe observohen). Shembull praktik sinjifikativ i ketyre argumentave eshte rasti i diagnozes te karcinomes epidermoide nepermjet ekzaminimit te nje strishio te pergatitur me sekrecionet bronkiale, ku shpesh gjenden qeliza malinje te keratinizuara, qe orientojne qarte ne diagnozen e karcinomes epidermoide te mire diferencuar e te keratinizuar.

Gjate ekzaminimit mikro -skopik te bronkoaspiratit ose te agoaspiratit, mund te ndodhe qe diferencimi i citotipit neoplazik te jete i veshtire, pasi qelizat e mbledhura nuk i perkasin zones neoplazike, ose jane autolizuar. Per kete arsye, sapo bronkoskopi kapercen glottide, endoskopisti duhet te perdore menjehere kanalet operative per te mbledhur sekrecionet e lira bronkiale.

Sekrecionet e ujeshme.

Ne fakt, normalisht eshte e pranishme nje sasi e vogel sekrecionesh te ujeshme ne ruget respiratore, por mund te jene ne sasi abondante kur bronkoskopia kryhet pa perdorur me pare nje antikolinergjik (atropina). Njekohesisht, sekrecionet e ujeshme bashke shoqerojne dhe disa neoplazi, siç ndodh me karcinomen bronkiolo-alveolare (ne 25 % te rasteve ne kete tip neoplazie) dhe nganjehere edhe ne mikrocitomen.

Sekrecionet mukoze Perfaqesojne sekrecionet qe ndeshen ne shumicen me te madhe te rasteve me patologji bronkopulmonare e permbajne sasine me te madhe te informacionit diagnostik. Vlen te theksohet se rralle here ndeshen ne gjendje te mirfillte mukoze, pasi shpesh jane te tipit te perzier seromukoze e muko-purulente. Keto lloje sekrecionesh, shpesh jane pergjegjese te atelektazes ose te disventilimit ne pacienta qe i jane nenshtruar ventilimit te asistuar gjate reanimacionit.

Per trajtimin e kesaj gjendje, shpesh here pneumologu therritet per te nderhyre qe te liroje kanalizimin bronkial. Ne keto raste, endoskopisti perdor bronkoskopin me diameter 4, 9 mm, i cili kalohet menjehere direkt ne tubin endotrakeale nepermjet nje pershtatesi te posaçem ne menyre qe te lejoje shkembimin e gazrave gjate ekzaminimit endoskopik, duke e shoqeruar me monitorizim me ECG dhe kontrollin e saturimit oksihemoglobinik.

45

Hematoza e pershtateshme garantohet lehtesisht kur diametri i tubit trakeal eshte 8-8,5 mm, keshtu qe mbeten 3 mm per kalimin e oksigjenit, qe duhet t’i jipet pacientit ne koncentrim 100 % gjate kryerjes se ekzaminimit bronkoskopik. Ekzaminime te ketij tipi kerkojne qe endoskopisti te veproje me shpejtesi e me siguri teknike e te shfrytezoje kohen e kufizuar te ekzaminimit per te kontrolluar te dy hemisistemet bronkiale, duke filluar nga zona qe eshte vleresuar radiologjikisht patologjike e me pas duke kaluar ne sektoret e tjere bronkial per te hetuar degezimet segmentare te bronkeve. Ky ekzaminim i shpejte duhet te kryhet me vemendje te madhe e ne shume etapa te nje pas njeshme, nderkohe qe bronkoskopi vazhdon te futet ne thellesi per te arritur ne hapsirat bronkiale sa me te vogla. Ne keta subjekte, mekanizmi i kolles mungon ose eshte pak i shprehur e nderkohe mund te verifikohet qe sekrecionet e prodhuara me shumice nga nje hemisistem bronkial, sapo aarijne ne nivelin e karenes, derdhen nga i njejti ventilim e me presion pozitiv ne hemisistemin tjeter bronkial, qe eshte radiologjikisht pa demtime.

Sekrecionet purulente Sekrecionet purulente, ne varesi te shkaktarit mikrobial, jane relativisht likuide, me konsistence shirupoze, me ngjyre te verdhe te piste, te levizeshme gjate aktit respirator. Keto tipe sekrecionesh veshin ne menyre karakteristike bronket gjate fazave inspiratore duke arrijtur te bllokojne plotesisht kanalin bronkial gjate ekspiracionit. Ne shumicen e rasteve, sekrecionet purulente zhvillohen nga proçeset infektive pergjithesisht kronike.

Dendesimi dhe organizimi i sekrecioneve Ky tip sekrecionesh pergjithesisht eshte rezultat i diz-hidratimit ekstrem perçka dhe behen te trasha, te stratifikuara, dense e pak te levizeshme.

Sekrecione te induktuara Jane perkufizuara me kete term pasi ky lloj sputumi krijohet nga inhalacioni i solucionit salin hipertonik, zakonisht 3 %. Sasia e solucionit salin qe inhalohet varion nga 5 ne 15 ml ne funksion te sensibilitetit te pacientit. Per ihnalacionin e ketij solucioni salin perdoret nje nebulizator ultrasonik. Keto sekrecione te prodhuara ne kete menyre jane mbizoteruese te ujeshme, por me nje komponent mukoz te moderuar.

Shpesh, per te koncentruar elelementet qelizore dhe ato jo qelizore te shperndare ne sekrecionet bronkiale, aplikohet liza e mukusit. Per kete qellim perdoret nje mukolitik i tipit ditioeritritolo, qe krijon nje homogjenizim te pranueshem te eskrecioneve bronkiale, qe pasi centrifugohet dhe pasi eleminohet pjesa e ujeshme, merret sedimenti qelizor e shtrihet ne strishio, qe permban densitetin citologjik te deshiruar.

Pseudosekrecionet Me kete term perkufizohet prania e nje materiali qe imiton sekrecionet bronkiale siç jane:  materiale qe derivojne nga nekroza tumorale  nekroza kazeoze ne TBC bronkial e pulmonar  patologji te veçanta te tilla si Proteinoza Pulmonare Alveolare (prania e materialit lipoproteinik anormal)  fistula bronkopleurale (prezenca e likuidit pleural ne bronke).

Gjakosjet Prania e gjakut ne pemen bronkiale, kur nuk eshte i lidhur vetem me faktore hemodinamike ose me alteracione hematike, duhet te shihet si nje mundesi qe na çon ne diagnozen e proçesit patologjik qe e ka shkaktuar. Gjaku, pergjithesisht i perzier me mukus, ose me elemente te tjere jo te zakonshem (qe perbejne nje potencial diagnostik, p. sh prania e

46

bacilleve te Koch, te qelizave neoplazike), na orienton qe me ane te bronkoskopit te ndjekim rrugen nga ka ardhur e keshtu gradualisht te arrijme ne seline ku ndodhet pikerisht proçesi patologjik pergjegjes. Pra siç shihet, eshte e kuptueshme qe bronkoskopi, duke shkuar afer ose mbi episodin hemoptozik, mund te rrezikoje duke e thelluar hemoragjine, prandaj ne keto raste vendoset, qe te nderpritet ekzaminimi, per ta perseritur ne nje moment te dyte kur pema bronkiale te pastrohet nga gjurmet e gjakut. Ne keto rrethana, prelievet nga zona e dyshimte, qe ka shkaktuar hemoragjine, mund te merren duke perdorur teknikat atraumatike, te tilla si: bronkoaspirati, bronkolavazhi dhe lavazhi bronkoalveolar. Ne rastet me hemoragji ne pemen bronkiale, gjate kryerjes se bronkoskopise dhe marrjes se prelieveve, tentohet qe presioni i aspiracionit te mbahet i ulet, kompatibel me densitetin e sekrecioneve te pranishme. Ne keto rrethana mundohemi te krijojme nje gjendje depresioni ne vlerat – 50 cm H2O. Tabela 6.1 – Shkaqet e hemoptizise Faringu e laringu.  Karcinoma  Granulomatoza  Limfoma Pema trakeobronkiale.  Bronkiti akut hemorragjik  Bronkiti kronik  Bronkolitiaza  Cisti bronkogen  Erozione te paretit bronkial nga patologji peribronkiale - limfonodale - ezofageale - mediastinale  Erozione nga aneurizma e aortes  Neoplazi beninje e malinje  Sekuestra bronkopulmonare  Telangektazia  Trauma  Ulçeracioni te limfonodujve te kazeokalcifikuara Parenkima pulmonare  Abscesi  Hemosideroza pulmonare idiopatike  Granulomatoza  Infarkti  Micetoma  Neoplazi primitive e sekondare  Pneumonite  Sindroma hemorragjike (p.sh. Sindroma Goodpasture)  Trauma  Aparati cardiovaskular  Aneurizma e aortes  Embolia/infarkti pulmonar  Fistula arterovenoze  Insuficienca ventrikulare sinistra  Mediastiniti fibrozant (obstruksion i venave pulmonare)  Mixoma atriale  Stenoza e mitrales

47

    

Defiçit i faktoreve te koagulimit Koagulimi Intravaskular i disseminuar Defiçit i faktorit - vitamina K dipendente (II,VII,IX,X) Terapia heparinike dhe terapia fibrinolitike (urochinasa, streptochinasa) Trombocitopenia

Dergimi i kapioneve ne laborator Sekrecionet bronkiale sapo merren dergohen ne laborator per t’u ekzaminuar, por per te shmangur degjenerimin e popullates qelizore qe permban konservohet nenjehere ne solucione speciale. Ne fakt, sa me shume mukus te permbaje bronkoaspirati, aq me mire jane te ruajtura elementet qelizore, sidomos kur materiali i marre mbahet ne temperatura te ulta (4-14°C), gjendje kjo qe ngadalson diz-hidratimin e kampionit. Ne keto rrethana, nje kampion i marre me mbizoterim te mukusit mund te qendroje i pa alteruar ne temperaturen e ambientit per rreth 4 ore, pa e humbur dinjitetin e vet diagnostik. Megjithate, eshte bere norme praktike qe kapionet e sekrecioneve bronkiale te trajtohen paraprakisht me solucione fiksuese, qe nuk i laterojne qelizat te cilat ruajne karakteristikat morfologjike dhe funksionale me shume se nje jave. Nje nder fiksuesit me te perdorur aktualisht eshte solucioni Carbowax, i parapergatitur me nje perzierje Polietilenglicol 1540 dhe alkool etilik 50 %, qe ka avantazhin te mos e forcoje mukusin e keshtu mund te perdoret lehtesisht per te pergatitur strishiot me metodat citologjike. Si fiksues mund te perdoret dhe alkooli etilik 95 % dhe formaldehida 10 %, por me keto te dy, mukusi shnderrohet ne nje mase me konsistence gomoze, çka e veshtireson shtrirjen ne trishio. Ne keto raste, preferohet qe materialet e fiksuara me pas te derdhen ne parafine e te priten ne mikrotom ne seksione, teknike e njejte si ajo qe perdoret per seksionet histopatologjike. Kjo metode edhe pse vazhdon te perdoret ende ne Europe, eshte trajtimi me i keq qe mund t’i behet nje kampioni citologjik, prandaj nuk duhet te perdoret.

48

DIAPOZITIVA 01 Citologjia bronkoalveolare Ne kete mozaik jane prezantuar: ambienti bronkial me pattern indor (foto 1-5) dhe ambienti alveolar me pattern me qeliza te ndara (foto 6). Prelievet e ambientit bronkial jane marre me fshirje te mukozes (me furçe), ndersa ato alveolare me lavazh bronkoalveolar: 1. Qeliza ciliate: tipike cilindrike, me apendiks (e perkufizuar qeliza me bisht), nukleusi ellipsoid polar â&#x20AC;&#x201C; i vendosur ne skajin e qelizes, citoplazma me trup bazal e cilie.

2. Qeliza mucipare: (goblet cells) me citoplazem pothuajse transparente e nucleus polar.

3. Qeliza parabazale: e madhe e rrumbullaket, hisocitotike dhe hisokariotike.

4. Qeliza bazale: ne hisocitoze e isokarioze, keto qeliza pesojne nje dendesim te dukshem te kromatines, qe ne disa raste mund te krijoje probleme diagnostike, per te bere diagnozen diferenciale te karcinomes anaplastike me qeliza te vogla. a. Mikrobiopsia bronkiale: prelievi permban qeliza ciliate (nucleuse elipsoide) dhe qeliza parabazale (nucleuse te rrubullaket) me pattern tipike indore. b. Ambienti alveolar (Lavazhi): prelievi perbehet kryesisht nga makrofage e disa limfocite (qeliza te vogla, te rrumbullakta, me pak citoplazem (shih kuadratin).

Formula normale permban 85 % makrofage dhe 15 % limfocite.

49

DIAPOZITIVA 02 Aplikimi i bronkoskopise Diagnoza, terapia dhe kerkimet shkencore aktualisht plotesojne kuadrin modern te bronkologjise.

Aspekti diagnostik ne hetimet bronkoskopike eshte teresisht i lidhur me bronkoskopia fleksibel. Vetem ne rastet kur kerkohet te merren prelieve te gjere e ne thellese, atehere perdoret instrumenti rigid. Ne rastet e prezantuara ne fig. 1a e 1b, diagnoza eshte aspergilloza bronkiale, qe u arrit brenda 3 minutave gjate bronkoskopise (furçimi + ngjyrimi me Diff-Quick®) dhe konferma perfundimtare me ngjyrimin e Papanikolaou (15 minuta).

Aspekti terapeutik ka favorizuar perdorimin e bronkoskopit rigid, sidomos ne çbllokimin bronkial nga stenozat neoplastike me ose pa vendosje protezei. Ne rastin me Proteinoze Alveolare Polmonare te prezantuar ne foton endoskopike (fig. 2a), shihet aspekti i bardhe i likuidit te lavazhit i ndare ne tre shtresa: e sipermja shkumoze, e mesmja likuide dhe e poshtmja solide. Per lavazhin pulmonar terapeutik nepermjet bronkoskopit fleksibel te rastit me PAP, eshte perdorur 3,5 l solucion fiziologjik ne alikuoten 50 ml.

Kerkimet shkencore sot jane te perqendruara ne diagnozen e hershme te karcinomes pulmonare. Per kete qellim, ne nivelin bronkial shfrytezohet autofluoreshenca e mukozes bronkiale qe shfaqet kur ndriçohet me drite me vale te gjate (fig. 3°), duke demostruar nje aspekt te dyshimte gjate nje ekzaminimi endoskopik me drite te qarte (fig 3b), ku shihet diferenca ndermjet mukozes normale qe ngjyroset ne te gjelber me mukozen patologjike qe merr ngjyre geshtenje te erret. Fillimisht, per te evidencuar kete diference u perdoren agjente fotosensibilizuese te mukozes, por studimet e mevoneshme ne Kanada, treguan se te njejtat rezultate fitohen duke perdorur rreze lazer helio-cadmium me gjatesi vale 442 nm. Vitet e fundit eshte duke u eksperimentuar perdorimi i acidit 5-amino-levulinik per te lehtesuar fluoreshencen e mukozes bronkiale. Keto studime multicentrike tentojne te rrisim aftesite diagnostike te bronkoskopise per te evidencuar displazine skuamoze dhe karcinomen in situ.

50

POZITIVA 03 Raportet e diagnostikes endoskopike Ne raportin e ekzaminimit bronkoskopik vleresohen tre parametra: 1. Vegjetacionet endoluminale, mund te jene te kapsuluara, nekrotike, te ulçeruara, me hemoragji spontane ne kontaktin minimal me instrumentin.

Ne fig. 1 shihet nje vegjetacion i inkapsuluar qe mbyll plotesisht kanalin ku merr origjine bronku kryesor i djathte e qe ngjitet deri ne nivelin e 1/3 inferiore te tracheas. Diagnoza histologjike eshte “karcinoidi trabekular i kapsuluar”. Ne kete rast duhet bere kujdes kur merret materiali bioptik sepse karcinoidi eshte entitet teper i vaskularizuar, qe mund te shoqerohet me hemoragji te renda.

2. Kompresionet ekstrinseke, nganjehere krijojne stenoza te lumenit bronkial pa interesuar mukozen bronkiale e pra nuk kane vlera diagnostike. Ne fig. 2 shihet stenoza komplete e bronkut te mesem, por pa modifikime te mukozes bronkiale.

3. Infiltracionet submukoze, jane tipike per neoplazite, si per karcinomen anaplastike me qeliza te vogla, qe depertojne nen membranen bazale pa e nderprere vazhdimesine. Eshte e qarte se ne keto raste, prelievet intramukozale nuk kane dinjitet diagnostik, prandaj eshte e domozdoshme qe prelievet bioptike duhet te merren ne thellesi per te arrijtur ne nivelet ekstramukozale. Ne fig. 3 eshte evidente infiltracioni submukozal, qe çon ne fryrjen e shtreses submukozes. Pershkrimi i ketij quadri eshte: “infiltracion submukozal ne 1/3 inferiore te bronkut kryesor te majte dhe mbyllje e plote e kanalit te origjines te bronkut lobar te siperm te majte nga vegjetacioni me nekroze subtotale). Raporti histopatologjik konfirmon: “metastaza endobronkiale e adenokarcinomes se kolonit”.

4. Problem mbetet te zbulohen carcinoma in situ dhe displazia qe mund te diagnostikohen dhe me drite te qarte edhe pse sot perdoren teknika te shumta qe ende nuk kane plotesuar kerkesat tona per diagnozen sa me te hereshme nepermjet bronkoskopise.

51

DIAPOZITIVA 04 Vleresimi i ambientit alveolar Studimi i patologjise intersticiale eshte tjeter objektiv i ekzaminimeve endoskopike, ku ne keto raste instrumenti perdoret dhe si guida per ta arrijtur ne seline ku ndodhet patologjia polmonare periferie. Hyrja ne thellesi te parenkimes pulmonare me fibrobronkoskopin na lejon te marrim prelieve per qellime bioptike, citologjike dhe mikrobiologjike. Ne rastin qe pershkruajme ne kete diapositive, behet fjale per lavazhin bronkoalveolar i perdorur si metode per diagnozen e nje patologjie pulmonare i tipit intersticial. fig. n. 1 tregon perberjen qelizore te materialit alveolar normal, ku popullata qelizore permban me shume makrofage (shigjeta blu), me pak limfocite (shigjeta e kuqe) dhe qeliza te rralla ciliate (shigjeta e bardhe). Ne fig. n. 2 e 3, krahas qelizave te vetmuara shihet dhe nje popullate qelizore me patern indore, e cila na orienton per lokalizimin e neoplazise. Keto foto i perkasin nje rasti (mashkull 15 vjeç) me diagnoze definitive â&#x20AC;&#x153;lokalizimi pulmonar periferik i neuroblastomesâ&#x20AC;?.

52

DIAPOZITIVA 05 Biopsia pulmonare transbronkiale Pamjet i perkasin nje biopsie polmonare periferike te nje rasti me sarcoidosis (ne biopsi evidencohet granuloma gjigandoqelizore) dhe nje rast me adenokarcinoma (shihen grumbuj qelizash neoplastike).

53

DIAPOZITIVA 06 Ballafaqim midis lavazhit bronkoalveolar dhe biopsise pulmonare periferike Ne kete diapozitiv paraqitei i njejti rast ku jane kryer paralel biopsi transbronkiale dhe lavazhi bronkoalveolar. Ne pacienta ku kerkimet bronkologjike perbejne rrezik, siรง jane subjektet me insuficience respiratore, mund te aplikohet lavazhi bronkoalveolar si rruga me e mire se sa biopsia transbronkiale, duke shmangur kesisoj rrezikun e pneumotoraksit, nje nderlikim i rende qe mund te ndodhi gjate proรงedurave endoskopike.

54

DIAPOZITIVE 07 Tipologjia e prelieveve ne endoskopine diagnostike Per te krijuar nje ide panoramike te prelieveve te marra ne fibrobronkoskopi, kemi zgjedhur sarcoidosis me kostelacionin citologjik dhe histologjik te prezantuar 

BAL : lavazhi bronkoalveolar – shtim i popullates limfocitare (normalisht ne formulen qelizat alveolare nuk kalojne 15 % ndersa makrofaget jane rreth 85%); tipizimi i fenotipit alveolar tenton te kete raportin CD4 / CD8 >3.5



TBPB: biopsia pulmonare transbronkiale: granulomatoza epitelioide jo nekrotizante.



BB : biopsia bronkiale – biopsite ne nivel bronkial zakonisht kryhen ne bifurkimet bronkiale: dhe ne kete rast reperti histopatologjik eshte granuloma epitelioide.



TBNB: biopsia linfonodulare transbronkiale – kryhet me nje ago, me ane te ciles merren prelieve per qellime histologjike; praktikohet ne niveline limfonodujve nen bifurkacion duke e çpuar karenen bronkiale dhe duke e aspiruar..Ne figure shihet granuloma epitelioide me koronen limfocitare.



TBNA: agoaspirat lmnfonodal transbronkial. Zbatohet praktikisht si metodika e siperme, me ndryshime qe prelievi merret per qellime citologjike. Ne figure shihen limfocitet (deshmi e nderhyrjes ne ind limfatik) dhe qeliza epitelioide.

55

DIAPOZITIVA 08 Anatomia e aplikuar ne marrjen e prelieveve transbronkiale.

Njohja e sakte e raporteve te bronkeve me vazat e gjakut, me limfonodujt mediastinal dhe e patologjise, qe eshte objekt i diagnozes dhe i studimit, eshte e rendesishme per te marre nje preliev korrekt dhe per te evituar qe te shpohet nje vaze gjaku, kur dihet se ago duhet te depertoje ne spaciumin interkartilaginoz. Figura e TC tregon indin qe rrethon pothuajse teresisht bronkun kryesor te djathte, ndersa pamja endoskopike na tregon si eshte monitorizuar depertimi i kujdesshem e rezultativ i agos ne hapsiren interkartilaginoze.

56

DIAPOZITIVA 09 Agoaspirati dhe pergatitja e kampioneve Sapo futet ago ne vebdin e duhur (precise site identification) per te narre prelievin, duhet te vleresohen parametrat e me poshtem: 1. te verifikohet menjehere ne se vi ka gjak ne tubin transparent qe mban agon: ne kete rast te mos kryhet aspirimi, por te provohet te nderrohet vendi i marrjes se prelievit, e me pas kur ago eshte ne vendin e duhur te behen levizje laterale dhe poshte e lart (tissue shrinking procedure); 2. sa po merret kampioni eshte e nevojshme te ndiqen keto rregulla:     

se materiali eshte i gjakosur, mund te koagulohet duke e fiksuar ne formaline e te trajtohet si kampion histologjik; se materiale eshte hemoragjik dhe kerkohet qe te trajtohet si kampion citologjik, atehere eshte e nevojshme te strishohet menjehere; kampionet qe fiksohen per ngjyrimin e Papanicolaou, nuk duhet te diz-hidratohen, ndersa fiksohen kur jane te lengshem pasi kesht shmangen artefaktet; strishiot duhet te pergatiten njeshtresore-qelizore, ne te kunderten, strishiot e trasha jane te pa lexueshme; strishiot pergatiten ne menyre homogjene dhe uniforme, pa aplikuar presin te tepruar, ne rast te kundert shkaktohet shkaterrim qelizor (crushing artifacts).

3. kur eshte mundur (ky eshte arti i mjekut), vleresimi ne kohe reale i materialit te marre, perfaqeson saktesine diagnostike (prania e materialeve kualitativisht dianostike).

57

DIAPOZITIVA 10 Vendet e sakta te marrjes se prelieveve – sintezë Fibrobronkoskopia lejon te kryhen prelieve te sakta ne indin patologjik duke shmangur zonat e nekrozes pa vlere diagnostike: 1. mediastini (fig. 1) 2. bronkiale (fig. 2) 3. pulmonare periferike ( fig. 3).

Eshte e qarte se duhet njohur mire pema bronkiale dhe patologjite multiforme qe e demtojne para se te afrohesh ketyre vartrave per diagnozen endoskopike, prandaj ende jane te vlefshme dy aforizmat e me poshteme (1. C. Jackson, 2. W. Goethe).

1. “bronkoskopia nuk mund te kryhet me instrumenta !”

2. “Çdo njeri sheh vetem ate qe di.”

58

DIAPOZITIVA 11 Necroza qendrore dhe nekroza periferike.

Kjo diapozitiva sherben per te kujtuar se nekroza neoplazike eshte periferike ne nivelin bronkial, por eshte qendrore ne nivelin e parenkimes pulmonare; pra prelievet endoskopike duhet te kryhen ne qender te demtimit ne bronke dhe ne periferi ne pulmone.

59

DIAPOZITIVA 12 Biopsia bronkiale ne patologji me difuzion ne submukozen.

Ne rastet me patologji infiltrative submukozale, zakonisht prelievet e marra me bronko- lavazh, me bronkoaspirat e me fshirje me furçe, rezultojne negative ne se neoplazia nuk ka eshte shfaqur ne lumenin bronkial. Ne keto raste eshte biopsia (fig. n. 1, 2, 3) ajo qe na ndihmon per te aplikuar fshirjen me furçe ne thellesi te vatres se hapur pas prerjes se indit, qe mund te perdoren ne pergatitjen e strishios me qeliza te marra ne zones submukozale. Ne fig. n. 5 (PAP) dhe fig. nr. 6 (Diff-QuickŽ) shihet pozitiviteti i ngjyrimeve per karcinoma anaplastike me qeliza te vogla, ndersa fig. nr. 4 tregon infiltrimin e neoplazise ne tere trashesine e submukozes bronkiale, por pa e kapercyer membranen bazale (shigjeta) Ne kontestin e neoplazise eshte e pranishme fibroza, tipike per karcinomen anaplastike me qeliza te vogla.

60

DIAPOZITIVA 13 Citologia e diagnostica complessa.

Opaciteti anterior ne ekzaminimin radiologjik (fig. 1), ne bronkoskopi evidencohet si nje vegjetacion i rrumbullaket dhe i levizshem gjate akteve respiratore (fig. 2: inspiracioni, fig. 3: ekspiracioni); fig. n. 4 tregon bronkun kryesor te djathte pas nderhyrjes per bronkotomi posteriore me heqie ne bllok te vegjetacionit. fig. 5 prezanton repertin histologjik (karcinoidi trabekuolar i kapsuluar), teresisht ne perputhje me prelievin citologjik :  fig. 6 - placard cellulari, histocitotike e isokariocitike (PAP)  fig. 7 – granula neurosekretore intracitoplasmatike (Diff-Quick®)  fig. 8 – qeliza endoteliale (Diff-Quick®)  fig. 9 – qeliza fuziforme te kapsules (PAP) Siç shihet diagnoza ne kohe te shpejte mund te behet edhe per karcinoidin.

61

DIAPOZITIVA 14 Vegjetacione hemoragjike dhe teper te vaskularizuara.

Per te evidencuar keto lezione jane te mjaftueshme proรงedura te pakta, qe na ndihmojne per diagnozen siรง shihet ne kete mozaik diapozitivash. Ne fig. 1, 2, 3, 4 shihen vegetacione me hemoragji spontane, qe i perkasin bronkut kryesor te majte, dhe ku mjafton vetem aspiracioni per te shkatuar rritje te gjakosjes, ose te provokoje nje okluzion subtotal te bronkut te majte siรง demonstrohet ne fig. 4. Ne fig. 5 shihet nje vegjetacion i hiper-vaskularizuar ne pjesen fillestare te bronkut kryesor te djathte dhe i shoqeruar me hemoragji abondante postbioptike (fig. 6).

62

DIAPOZITIVA 15 Diagnoza nepermjet BAL e patologjive infektive.

Ne kete diapozitive shprehet shpejtesia relative dhe thjeshtesia ne diagnozen me lavazh bronkoalveolare dhe me bronkoaspirat, duke perdorur metoda komune dhe teknika te theshta ngjyrimi: 1. Macrofaget alveolare me permbajtje Pneumocistesh; shihet nje penumocist me permbajtje ne brendesi te 8 trofozoitesh (Diff-Quick®).

2. Pamja karakteristike e aspergileve (Diff-Quick®).

3. Baktere te shumte intracitoplazmik ne neutrofilet (Diff-Quick).

4. Dopia diagnoza e infeksionit nga Citomegalovirus (qeliza me pamjen e syrit te bufit, krijuar nga inkluzionet intranukleare) dhe candidosi (incluzione intracitoplasmatike).

5. Paragonimus species – veza e pa ngjyrosur.

63

DIAPOZITIVA 16 Mikobakterie atipike.

Ne fig. 1 e 2 shihen dy noduj, te vetmet reperte endoskopike ne dy pacienta HIV+.

Ne ekzaminimin histopatologjike (fig. 3) shihet infiltrim jo specifik me qeliza mononucleate ne submukoze, ndersa ne strishion e pergatitur me bronkoaspirat shihet nje mase e konsiderushme bacilesh acido-alcoolo - rezistente (fig. 4).

Kjo pamje sugjeroj te bejme biopsine per te kerkuar BAAR, me rezultat fig. 5, ku shohim pozitivitet intensiv intraqelizor te BAAR. Tipizimi laboratorik konfirmoj mikobakterie intraqelizore.

64

HIPERTENSIONI PORTAL (H.T.P.) Prof. Dr. Bashkim RESULI Departimenti i Hepatologjise dhe i Gastroenterologjise Fakulteti i Mjekesise, Universiteti i Tiranes.

I. Përkufizimi HTP është një situatë patologjike që nënkupton rritjen e vazhdueshme të shifrave të presionit te gjakut në venën porta dhe degët e saj mbi shifrat normalë (10 mmHg), si pasojë e pengesës së vendosur në sistemin e kësaj vene. Ai karakterizohet nga shtimi i diferencës së presionit ndërmjet sistemit portal (sektor hipertensiv) dhe sistemit të vena kava inferior e superior (sektor normotensivë), qe çojne ne zhvillimin e qarkullimit kolateral porto-kavë. HTP përfaqëson në fakt nderlikimin më të zakonshëm e më të shpeshtë të cirrozës së mëlçisë. Vitet e fundit janë shënuar arritje të konsiderueshme për sqarimin e mekanizmave që ndikojne në lindjen e tij dhe zhvillimin e pasojave madhore, si hemoragjia nga variçet e ezofagut dhe asciti. Keto arritje kanë bërë të mundur përdorimin e një sërë alternativash të reja në trajtimin e HTP, duke ndryshuar kësisoj ndjeshëm ecurinë natyrale të kësaj situatetë rrezikëshme.

II.Të dhëna anatomo-fiziologjike të sistemit portal.

Sistemi venoz portal është në fakt i vetmi sistem qarkullues që vendoset ndërmjet rrjetave kapilare venoze; njëra që e merr zanafillën nga kapilarët venozë të shpretkës, pankreasit, zorrëve e stomakut (sektorë që kontribuojnë në krijimin e venës porta me venën lienale, venën mesenterike të sipërme e të poshtme dhe venën koronare të stomakut), dhe tjetra që përfundon në sinusoidet e lobulit hepatik. Pasi arrin nëpërmjet këtyre të fundit në vena centralis të lobulit në fjalë, gjaku venoz portal zbrazet, nga mëlçia nëpërmjet sistemit të venave hepatike, në venat suprahepatike e së fundi në vena kava inferior.

Të gjitha venat e sistemit portal përmbajnë fije të shumta muskulare, e kësisoj behen të afta të ndryshojnë lehtësisht kapacitetin e tyre vaskular dhe të “grumbullojnë” apo te “lëshojnë” sasira të mëdha gjaku. Po kështu, një tjetër veçori anatomike e sistemit portal është dhe mungesa e plotë e valvulave. Me këtë veçori spjegohet praktikisht fakti që çdo rritje e presionit në brendësi të saj transmentohet në mënyrë të menjëherëshme e të pandryshueshme ne të gjithë “pemën” portale.

Vlera e larte e fluksit te gjakut ne hepar - 1500 ml/minutë, luan rol të rëndësishëm në hemodinamikën e përgjithëshme të organizmit, si në gjendje fiziologjike, ashtu dhe në situata patologjike. Dy të tretat e fluksit në fjalë përbëhen nga fluxi i gjakut portal dhe një e treta nga ai arterial. Gjaku portal përmban përqëndrime të larta lëndësh ushqimore e hormonesh dhe përqëndrim relativisht të ulur oksigjeni. Kjo pamjaftueshmëri e pjesëshme korigjohet nga furnuzimi i dyfishtë me gjak i mëlçisë, pasi ashtu sikurse u theksua dhe më lart, 30 % të fluxit hepatik e përbën gjaku i arteries hepatike. Me këtë fakt spjegohet praktikisht rezistenca e madhe e mëlçisë ndaj situatave anoksike.

Kontributi kryesor i rrjedhës portale sigurohet nga gjaku i tubit tretës, i cili arrin nëpërmjet venës koronare të stomakut dhe venave mesenterike (e sipërme dhe e poshtme).

Krahas sasisë së madhe të gjakut të mbledhur (rreth 15 % të debitit kardiak), qarkullimi gastrointestinal luan rol tepër të rëndësishëm pikëpamja hemodinamike edhe për shkak të pranisë së gjerë e të theksuar të qarkullimit anastomik,si në nivelin e vazave të mëdha,ashtu dhe në atë prekapilar. Kjo veçori anastomike krijon premisa për ndryshime të theksuara të rrjedhës së gjakut,të rezistencave vazale,të prurjes lokale e për pasojë dhe të asaj portale. Ndihmesë të rëndësishme në rrjedhën portale jep padyshim dhe debiti lienal (0.4-0.6 ml/sek.),I cili përbën praktikisht 35 % të vëllimit të përgjithshëm portal. Krahas veçorive të sipërpërme të lidhura me qarkullimin portal ekstrahepatik, tipar tepër specifik paraqet dhe qarkullimi intrahepatik. Njëra prej tyre lidhet me “rezistencën zbrazëse”. Ndryshe nga të gjithë sektorët e tjerë të organizimit,

65

raporti ndërmjet rezistencës së nivelit prekapilar, me atë kapilar sinusoidal është tepër i lartë (49 : 1), duke dëshmuar kështu mungesën thuajse të plotë të rezistencës zbrazëse në nivelin e sinusoidëve hepatikë. Si pasojë e kësaj veçorie, pavarësisht nga ndryshimet e fluksit të gjakut, presioni sinusoidal mbetet i ulur. Presioni në fjale është gjithsesi i mjaftueshëm për të realizuar shkëmbimin e lëndëve ndërmjet sinusoidit dhe hapsirës Disse (lidhet padyshim me praninë e “dritareve “ të shumta në murin e sinusoidit). Nga ana tjetër, është e kuptueshme se çdo rritje e presionit sinusoidal shoqërohet me zhvendosje të shpejtë të sasirave të mëdha të lëngjeve në hapsirën ekstraqelizore (Disse), zhvendosje që pasohet dhe nga dalja e sasirave të konsiderueshme të proteinave.

Veçoria e dytë themelore ka të bëjë me aftësinë e fluksit të arteries hepatike për të ndryshuar presionin venoz portal apo atë sinusoidal. Konkretisht, rënia e presionit në sistemin portal apo sinusoidal çon në shtimin reflektor të fluksit të gjakut në arterien hepatike, ndërsa në të kundërtë, shtimi i presionit sinusoidal shoqërohet me paksimin e fluksit arterial. Ndërlidhja e mësipërme ndërmjet presionit sinusoidal dhe fluksit arterial hepatik, siguron shifrat konstante të presionit sinusoidal, pavarësisht nga ndryshimet që pëson fluksi portal gjatë fazave të ngrënies.

Në rrethanat fiziologjike, presioni në venën lienale është 12 mmHg, në trunkun kryesor të venës portë 10 mmHg, në sinusoidet 8 mmHg dhe në venat suprahepatike 5 mmHg. Kësisoj, gradienti portë-kavë (diferenca ndërmjet presionit të venës portë me atë të venës kavë) në situata normale fiziologjike është 5 mmHg, ndërsa në rrthana patologjike ai luhatet nga 10 deri në 35 mmHg. Nga ana tjetër, për të kuptuar më mirë hemodinamikën portale, duhet nënvizuar dhe fakti që presioni në sistemin e tretë, atë splanknik është i barabarë me atë të venës kava inferior apo superior, domethënë 5 mmHg. Anastomozat anatomike (jo funksionale) që ekzistojnë ndërmjet këtyrë tri sistemeve, sikurse anastomoza porto-kavale në nivelin e 1/3 së poshtme të ezofagut, futen në lojë dhe fuksionojnë vetëm në kushtet e hipertensionit portal, ahere kur presioni në këtë sistem rritet mbi 15 mmHg. II. Pasojat e H.T.P. 1.Pasojat mekanike.Janë disa formash: a. Staza dhe zgjerimi i venave splanknike dhe i organeve, që ndodhen para pengesës, në mënyrë të veçantë të shpretkës (splenomegalia). b. Qarkullimi kolateral ndërmjet sistemit portal (hipertensiv) dhe sistemit të kavës superiore apo inferiore (normotensive), qarkullim që çon në krijim te anastomozave porto-kavale.këto të fundit luajnë rolin e rrugëve të vërteta zbrazëse dhe dekomprimuese. HTP krijon disa tipe qarkullimi kolateral: b.1. Qarkullimi kolateral median apo visceral si pasojë e të cilit anostomozat e “heshtura” fiziologjike shndrohen në anostomoza të vërteta e fuksionale. Konkretisht pleksi i “heshtur” fiziologjik ezofageal, i formuar nga degët e venës koronaria ventrikuli dhe të venave të shkurtra gastrike (degë të venës porta) shndrohet nga HTP në variçe të vërteta ezofageale, të cilat ndihmojnë kalimin e gjakut për në venat azygos, e më pas në venën kava inferior. Po kështu, pleksi i heshtur fiziologjik hemoroidal, i formuar nga degët e venës hemoroidale superiore (venë që zbrazet në venën mesenterika inferior e më pas në venën portë), transformohet nga qarkullimi kolateral i HTP në variçe hemoroidale për të lehtësuar kalimin e gjakut për në venën kava inferior nëpërmjet venave hemoroidale të mesme dhe inferiore. b.2. Qarkullimi kolateral anterior sub-kutan, i cili me pikënisje nga vetë mëlçia dhe nëpërmjet ligamentum falciforme arrin në venat e murit të përparmë abdominal e në mënyrë të veçantë në atë umbilikale. Shkalla më e lartë e këtij qarkullimi shoqërohet me formimin e sindromës Cruveilhier-Baumgarten, e cila realizohet praktikisht nga rrjedha e gjakut që niset nga dega e majtë e venës portë për në venën umbilikale tashmë të rihapur.Ky tip qarkullimi kolateral flet për praninë e bllokut intrahepatik. b.3. Qarkullimi kolateral posterior, i cili nënkupton qarkullimin nga plekset rakidia- ne për në venat suprarenale e më pas ne vënën renale të majtë e në venën kava inferior.

66

b.4. Qarkullimi portë-portë, i krijuar ndonjëherë nëpërmjet territorit hipertensiv mbi nivelin e pengesës, me territorin portal normotensiv të vendosur poshtë pengesës,duke formuar kësisoj një kanal venoz me gjak hepatik të mbetur. Kjo formë e qarkullimit kolateral flet gjithmonë për bllok sub-hepatik.

2.Pasojat klinike.Janë të karaktereve të ndryshme: a. Hemorragjia nga ruptura e variçeve të ezofagut. b. Asciti c. Splenomegalia d. Hepatomegalia III. Diagnoza pozitive Diagnoza e HTP bazohet në kriteret klinike, endoskopike, radiologjike, ekografike, laparoskopike dhe manometrike.

1.Kriteret klinike. Kriteret më të rëndësishme, në sajë të të cilave HTP jo vetëm dyshohet, por shpesh herë përcaktohet me saktësi janë: a. Qarkullimi kolateral i dukshëm i murit të përparmë apo të pasëm abdominal, si: - qarkullimi porto-kavë i sipërm (kur venat e dukeshme nisen nga rajoni umbilikal e ngjiten sipër për në venat mamaria interna,deri në venat subklavia); - qarkullimi porto-kavë i poshtëm ( kur venat që nisen nga rajoni umbilikal shkojnë drejt venave femorale nëpërmjet venave abdominale subkutane) dhe - qarkullimi kavë-kavë, kur venat e dukshme nisen nga plikat inguinale dhe arrijnë në faqen e përparme të toraksit. b. Splenomegalia, e cila përgjithësisht është e moderuar dhe rrallë arrin përmasa gjigande.

Mungesa e splenomegalisë nuk mund të mohojë praninë e HTP. Në përqindjen dërmuese të rasteve ajo është asimptomatike. Dhimbja abdominale në kuadratin e sipërm të majtë, e shoqëruar ndonjëherë me ethe, lidhet me zhvillimin e infarktit splenik. c. Hemorragjia digjestive buron kryesisht nga variçet e ezofagut, mukoza e stomakut (gastropatia hipertensive), apo më rrallë nga hemoroidet. Ajo shfaqet në formën e melenës, hematemezë-melenës, apo anemisë akute dhe ka prirje të theksuar për tu përsëritur, duke rënduar kësisoj ndjeshëm ecurinë e sëmundjes dhe mbijetesën e të sëmurit. d. Asciti, i formuar në HTP të shkaktuar nga bllokimi intrahepatik o supra-hepatik. e.Hepatomegalia, e cila haset kryesisht në HTP nga bllokimi suprahepatik.

2. Kriteret endoskopike konfirmojnë praninë e HTP. Ezofago-gastroskopia konstaton variçet e ezofagut (në 1/3 e poshtme të tij) dhe gastropatin hipertensive. Rëndësi të veçantë në këtë kuadër ka kërkimi dhe zbulimi i variçeve shoqeruese kardio-tuberozitare (në rajonin e kardias të stomakut).

3. Kriteret radiologjike. Tranziti i ezofagut me barium zbulon çrregullimin e plikave të mukozës, praninë e imazheve të rrumbullakta lakunare, me përmasa nga 5-10 mm diametër, duke vërtetuar kështu variçet në segmentin fundor të ezofagut.

Ekzaminim me vlerë mund të jetë ndonjëherë edhe portografia, nëpërmjet së cilës mund të zbulohet e të konfirmohet tromboza e vërtetë portale dhe të përjashtohet imazhi “fallso” për tromboz, në sajë të fluksit të gjakut për në venë koronaria ventrikuli apo fluksit sanguin hepatik centripet. Portografia ofron gjithashtu të dhëna të rëndësishme mbi qarkullimin kolateral portëportë dhe për praninë e kavernomës portale.

4. Kriteret ekografike. Ekografia siguron të dhëna të çmueshme mbi gjendjen e parenkimës hepatike, praninë e splenomegalisë e të ascititi, ndryshimin e përmasave të venës portë e të venave burimore të saj (zgjerimi i venës portë mbi 14-15 mm, zgjerimi i venave mesenterike dhe lienale mbi 10 mm) si dhe zbulimin e derivscioneve porto-kavale (variçet e ezofagale e gastrike, zgjerimi i venës paraumbilikale, derivacionet splenorenale).

Me ekografi Doppler, krahas të dhënave mbi fluksin sanguin portal, përftohen dhe të dhëna të sigurta për praninë e kavernomës portale apo trombozës portale.

67

5. Kriteret laparoskopike. Përveç të dhënave të sakta mbi dëmtimin e mëlçisë dhe vëllimin e splenomegalisë, laparoskopia ofron të dhëna të vlefshme për qarkullimin kolateral abdominal, veçanërisht atë diafragmal, të ligamentit rotund dhe të epiplonit.

6. Kriteret manometrike. Nëpërmjet përcaktimit të presionit në sistemin portal, ekzaminimi manometrik ofron mundësi reale për gjetjen e nivelit të pengesës.

IV. Diagnoza etiologjike Nisur nga fakti që presioni në sistemin portal është në vartësi të : 1) vëllimit të gjakut në viscerat abdominale, 2) rezistencës së zbrazjes së tij në nivelin e mëlçisë dhe 3) presioni në vena kava inferior Hipertensioni portal klasifikohet si më poshtë: a. HTP pre-sinusoidal ekstrahepatik (prehepatik) b. HTP pre-sinusoidal intrahepatik c. HTP post-sinusoidal intrahepatik d. HTP post-sinusoidal ekstrahepatik (posthepatik) 1. HTP pre-sinusoidal ekstrahepatik (prehepatik) Në këtë situatë bëhet fjalë për pengesë apo bllokim të rrjedhës së gjakut në venën portë apo në degët kryesore të saj (venën lienale dhe venat mesenterike). Mëlçia e gjëndur prapa pengesës është normale,ndërsa teritori para saj paraqet dukuritë sekondare të hipertensionit portal, domethënë, splenomegalinë dhe qarkullimin kolateral. Për shkak të rritjes së theksuar të presionit në segmentin e bllokuar dhe për të siguruar furnizimin me gjak të mëlçisë zgjerohen së tepërmi degëzimet e vogla të sistemit portal,duke formuar madje kavernomë të vërtetë. Nga ana tjetër, aftësia e madhe kompesuese e qarkullimit arterial, siguron përgjithësisht parametra të pranueshëm të fluksit hepatik sanguin. a.Shkaqet. Në të rriturit vena porta bllokohet nga obstruksioni dhe komprimimi nga jashtë. Shkaku më i zakonshëm i obstruksionit është tromboza qe zhvillohet si ndërlikim i cirrozës hepatike nga ngadalësimi i qarkullimit të gjakut në këtë sektor, apo i karcinomës hepatoqelizore (trombet neoplazikë).

Tromboza portale mund te zhvillohet në kuadër të policitemisë, splenomegalisë mieloide, flebititit, appendicititit, rekto-kolitit ulçero-hemorragjik, sëmundjes Crohn apo te divertikulozës së kolonit. Tromboza portale mund të zhvillohet dhe në rrethanat e keqformimeve të saj, invadimit neoplazik apo në periudhën e herëshme pas splenektomisë. Rralle herë ajo mund të lind edhe pas traumave abdominale.

Në grupin e dytë përfshihet komprimimi i venës portë apo i asaj splenike nga kanceri i pankreasit, i stomakut, pankreatiti kronik, adenopatitë tuberkulare apo neoplazike, ekinokokoza alveolare, skleroza inflamatore e pedikulit hepatik apo sëmundja polikistike e mëlçisë.

Në fëmijët e porsalindur tromboza portale është pasojë e “sepsis umbilicalis” (flebiti i venës umbilikale), ndërsa në moshat fëminore jane malformacionet kongjenitale të këtij sistemi, si atrezia apo hipoplazia e venës portë. b.Veçoritë. HTP presinusoidal ekstrahepatik karakterizohet klinikisht nga spleno- megalia e theksuar, qarkullimi kolateral abdominal, variçe te ezofagut e munges asciti.

Me përjashtim të shënjave të hipersplenizmit (leukopeni, trombocitopeni e nga njëherë anemia), treguesit e tjerë biokimik janë të pandryshueshëm (me perjashtim të trombozës që zhvillohet në terrenin e cirrozës hepatike).

Endoskopia digjestive zbulon variçet e ezofagut dhe ndonjëherë së bashku me të dhe të atyre kardiotuberozitare. Ekzaminimi ekografik krahas qarkullimit kolateral mund të zbulojë trombin në brendësi të venës porte apo kavernomën pasuese.

Diagnoza pozitive dhe niveli i segmentit të bllokuar përcaktohet me saktësi nëpërmjet arterio-porto-grafisë. Me që pengesa vendoset para sinusoideve manometria vërteton gradientin porto-kavë normal.

68

2. HTP presinusoidal intrahepatik HTP i ketij lloji shkaktohet nga një sëre sëmundjesh, lezionet morfologjike të të cilave shtrihen kryesisht në sektorin pre-sinusoidal të parenkinës hepatike. Karakteristike është paksimi i sasisë së përgjithshme të gjakut që furnizon mëlçinë dhe shtimi i theksuar i presionit portal e infrasplenik. Përveç pengesës së rrjedhjes së gjakut portal, në shtimin e presionit ndikon dhe transmetimi i presionit të lartë të arteries hepatike si pasojë e anostomozave arterio-venoze presinusoidale. a.Shkaqet. Shkaku më tipik është schistosomiasa,parazitozë e vendeve të Azisë së mesme e të largët. Vezët e parazitit përqëndrohen në degëzimet e holla të venës portëdhe si pasojë e inflamacionit granolumatoz me fibrozën shoqëruese çojnë në bllokimin presinuso- idal.

Mielofibroza, leucemia mieloide o limfogranulomatoza malinje mund të ndërlikohen me këtë lloj HTP si pasojë e infiltrimit të hapsirave porto-biliare me ind hemopoetik. Dëmtime të ngjashme shkakton dhe granulomatoza e sarkoidozës apo sëmundja Ëilson (degjenerimi hepatolentikular). HTP në fjalë haset dhe në rastet e fibrozës hepatike kongenitale apo asaj të fituar (helmimet me Vinil-klonit) apo cirrozës biliare primare. b. Veçorite. Meqënëse pengesa vendoset para sinusoideve edhe në këto raste gradienti porto-kavë i presionit i përcaktuar nëpërmjet manometrisë është normal. Kriteret e diagnozës pozitive dhe diferenciale janë të ngjashme me ato të formës së sipërme të HTP. 3. HTP postsinusoidal intrahepatik Kjo formë e HTP, më e zakonshme e praktikës së përditëshme mjekësore (e lidhur me cirrozën hepatike), karakterizohet nga qarkullimi i shprehur kolateral, madje shpesh me shfaqjen e sindromës Cruveilhier-Baumgarter, zmadhimi i shpretkës, zhvillimi i variçeve të ezofagut dhe ascitit. a. Shkaqet. HTP postsinusoidal intrahepatik, është ndërlikimi i parë dhe madhor i cirrozës hepatike. Ai pasohet më tej nga ndërlikime të tjera tepër serioze, ndërlikime që përcaktojnë drejtpërsëdrejti jetëgjatësinë e këtyre të sëmurëve (asciti, hemorragjia nga variçet e ezofagut, insufiçienca renale, koma). Mekanizmi pat-fiziologjik i këtij hiperten- sioni (do analizohet me hollësi më poshtë), ka të bëjë me pengesën e zbrazjes si pasojë e shtimit të rezistencave intrahepatike dhe shtimit të vëllimit të gjakut portal.

Si pasojë e pengesës së rrjedhës së gjakut në nivelin e degëve të vogla të venave hepatike, HTP postsinusoidal intrahepatik mund të hëset dhe në rastet e rralla të sëmundjes veno-okluzive të mëlçisë (dëmtimet medikamentoze apo nga radioterapia). b.Veçoritë klinike. Karakterizohen nga dukuritë e vetë cirrozës hepatike, sikurse ikteri, angiomat yllore, eritemat palmare, turbullimet endokrine, encefalopatia dhe shenja të lidhura me HTP, si qarkullimi kolateral, splenomegalia, asciti e hemorragjitë digjestive.

Endoskopia digjestive zbulon variçet e ezofagut dhe kardio-tuberozitare, ndersa laparoskopia konfirmon cirrozën nëpërmjet shikimit të nodulave të rigjenerimit (mikro, makro apo mikro e makro) dhe HTP, ekografia vërteton splenomegalinë, ascitin, dëmtimin hepatik dhe zgjerimin e vazave të sistemit portal, ndërsa manometria hipertensionin portal të tipit postsinusoidal, domethënë rritjen e gradientit porto-kavë (rreth 15-20 mmHg).

4. HTP postsinusoidal ekstrahepatik (posthepatik) HTP postsinusoidale është pasojë e pengesës së vendosur në venat e mëdha suprahepatike, në nivelin e derdhjes së tyre (ostiumet) apo në segmentin e vena kave inferior, përfshi dhe nivelin e derdhjes së saj në atriumin e majtë. Tërësia e pasojave dhe dukurive klinike të këtyre pengesave përfshihen në të ashtuquajturën Sindroma e Budd-Chiari. a. Shkaqet.

Janë disa llojesh. a. 1. Dëmtime primare të venave suparahepatike. Në këtë grup përfshihen faktorët që çojnë në obstruksioni jo tumoral të venave suprahepatike, përgjithësisht të karakterit trombotik, sikurse sindromat mieloprofiferative latente apo evidente, hemoglobinuria paraksistike nokturne,

69

çrregullimet e hemostazës e fibrinolizës, shtatzania, medikamentet kontraceptivë oralë si dhe patologjitë e ndryshme sistemike (sëmundja Bahçet, vaskuliti immuno-alergjik). a. 2. Invadimi tumoral intraluminal. Bllokimi nga karcinoma hepato-qelizore, kanceri i veshkës, kortikosurenaloma malinje dhe leiomio-sarkoma e venës kava inferior. a. 3. Shtypja nga jashtë e venave suprahepatike apo e venës kava inferior.

Lezionet përgjegjëse për këtë lloj shtypjeje janë të shumta e të karaktereve të ndryshme, sikurse abscesi amelien apo ai mikrobial (pyogen), metastazat hepatike, kanceri i pulmonit ekinokoku aalveolar, kisti hidatik etj. Lezionet e mësipërme vendosen si rregull në afërsi të nivelit të zbrazjes së venave suprahepatike në venën kava inferior. b.Veçoritë. Sindroma Budd-Chiari shfaqet ahere kur bllokohen të paktën dy nga venat suprahepetike.Tablloja klinike ngjan me atë të hepatitit kardiak.Pasojat e kësaj forme HTP lidhen me dy faktorë themelorë:1) shtimin epresionit para pengesës e 2) karakterin e menjëhershëm e brutal të bllokimit. Kuptohet tashmë se presioni i shtuar përfshin teritorin sinusoidal dhe atë portal.Hiperensioni sinusoidal çon në zgjerimin dhe konxhestionimin e sinusoideve të vendosura në zonën centralobulare,e më pas në formimin e ascitit të pasur me proteina. Meqenëse obstruksioni i venave suprahepatike nuk është sinkron me atrofinë e segmenteve të bllokuar prej kohësh (zakonisht ato të lobit djathtë) dhe hipertrofinë e atyre të bllokuar rishtaz, lezionet e parenkimës hepatike janë të “moshave” të ndryshme.

Obstruksioni i menjëhershëm e brutal çon në pakësimin e menjëhershëm të perfuzionit hepatik, veçori që shoqërohet me iskemi akute, nekrozë kryesisht centrolobular dhe dukuritë e insuficiencës hepatike, pasoja shpesh herë fatale. Iskemia hepatike mund të jetë tranzitore. Në këtë ndihmon zhvillimi i qarkullimit kolateral ndërmjet teritorit të bllokuar e venave të teritotit hepatik apo venave parietale (diafragmatike apo interkostale). Rrjedha portale shpesh invertohet plotësisht, duke u transformuar praktikisht në rrjedhë hepatofuge. Obstruksioni kronik pasohet nga fibroza centrolobulare dhe nga cirroza përfundimtare. Në një pjesë të mirë të rasteve konstatohet hipertrofia e lobulit të Spigel, veçori që lidhet me praninë e venave të lira të tij. Së fundi, në 10 % të rasteve, sindroma Budd-Chiari shoqërohet me trombozë të vena porta.

Format akute të sindromës Budd-Chiari karakterizohen klinikisht nga dhimbja abdominale në kuadratin e sipërm të djathte, ndjenja e tensionimit abdominal, hepato- megalia e theksuar (pa refluks hepatojugular), asciti, ikteri, insuficienca hepato-qelizore, insuficienca renale funksionale dhe rritja e transaminazave dhe e bilirubinës në serum. Format kronike,të cilat shfaqen përgjithësisht pas dy muajsh të bllokimit suprahepatik, karakterizohen nga shfaqja e ascitit me përmbajtje proteinike prej 25-40 gr/litër, zmadhimi i përmasave të mëlçisë, zmadhimi i shpretkës në 50 % të rasteve, qarkullimi kolateral porto-kavë (tabllo e ngjashme me cirrozën hepatike) dhe rritjen e transaminazave në serum. Kur obstruksioni përfshin dhe venën kava inferior, tablloja klinike pasurohet edhe me edemat e anësive të poshtme, qarkullimin kolateral kavë-kavë dhe proteinurinë.

Ekhografia konfirmon praninë e ascitit, hypertrofinë e segmentit 1, dëmtimin e strukturës së segmenteve të implikuar më parë, patologjinë e dejtpërdrejtë të venave suprahepatike (materialin intraluminal, stenozën apo dilatacionin segmentar të tyre) dhe qarkullimin kolateral veno-venoz suprahepatik. Ekhografia doppler plotëson kuadrin nëpërmjet zbulimit të lezionit në venën kava inferior dhe pasojave shoqëruese, si tromboza e portës apo invertimi i rrjedhës portale. Angioskaneri, përveç konstatimit të ascitit dhe hipertrofisë së lobit Spigel, ka përparësi në vlerësimin e saktë të çrregullimeve dinamike vaskulare të mëlçisë. Manometria nëpërmjet kateterizimit suprahepatik ofron të dhëna të sakta për diagnozën e kësaj forme të HTP (shtimi i theksuar i gradientit porto-kavë).

VI. Fiziopatologjia e HTP Për të kuptuar mekanizmat pat-fiziologjikë që përfshihen në lindjen e HTP, është mirë që ti referohemi fillimisht ligjit të Ohm-it, sipas të cilit gradienti i presionit ndërmjet dy pikave të një sistemi vazal është produkt i fluksit të gjakut (Q) dhe rezistencës ndaj këtij fluksi R në formulën shprehëse të këtij ligji, P = Q x R, P përfaqëson presionin në sistemin e venës portë, Q

70

fluksin portal dhe R rezistencat vaskulare hepatike. Sipas kësaj llogjike kuptohet se hipertensioni portal është produkt i rezistencave të shtuara intrahepatike dhe i rritjes së fluksit të gjakut në sistemin portal. Për shkak të rëndësisë së jashtzakonshme, faktorët e mësipërm do analizohen veçmas me hollësi.

1.Shtimi i rezistencës në qarkullimin intrahepatik Shtimi i rezistencës së qarkullimit intrahepatik është pasojë e gërshetimit të njëkohshëm të një sërë faktorësh patogjenetikë. Disa syresh, sikurse fibroza hepatike, janë përgjegjës për obstruksionin mekanik të vazave, ndërsatë tjerë janë përgjegjës për rritjen e tonusit vaskular intrahepatik si pasojë e shtimit të lëndëve vazokonstriktore,paksimit të vazodilitatorëve endoteliale apo kombinimit të njëhershëm të tyre. Ndërsa obstruksioni vaskular mekanik nga fibroza konsiderohet aktualisht si e pa “rikthyeshme” dhe i pandikueshme nga alternativat terapeutike në dispozicion, çrregullimet e tonusit vaskular, duke qënë dinamike, kanë nxitur shumë shpresat për korigjimin e tyre medikal. a.Obstruksioni vaskular mekanik. Sikurse dihet, karakteristika themelore e të gjitha formave të cirrozës hepatike, është ndryshimi i thellë i arkitekturës së mëlçisë (fibroza septale që shoqërohet me krijimin e anastomozave venoze porto-ventrale, arterielizimi e kapilarizimi isinusoideve dhe formimi inodulave të rigjenerimit). Këto ndryshime gjykohen si “tepër të besueshme” për të justifikuar zhvillimin e HTP në të sëmurët me cirrozë. Megjithatë, tashmë po pranohet gjithmonë e më shume se ndryshimet e mësipërme morfologjike nuk janë të vetmet dhe më të rëndësishmet në shkaktimin e obstruksionit vaskular. Në fakt, HTP zhvillohet shpesh herë para formimit të plotë të cirrozës. Po kështu, nuk është e thënë që cirroza hepatike të ndërlikohet në mënyrë të detyrueshme me HTP. Përmëtepër,disa studime moderne të kohëve të fundit nuk kanë gjetur paralelizëm të saktë ndërmjet shkallës së ndryshimeve morfologjike dhe shifrave të presionit portal. Kundërshtitë e mësipërme kanë të bëjnë me vendin e obstruksionit vaskular, i cili, padyshim që nuk është i njëjtë në format e ndryshme të cirrozës (fibroza septale në cirrozën post-hepaatitike e ajo pericentrale në cirrozën alkoolike) dhe në stadin morfologjik të saj.

Kush janë praktikisht lezionet morfologjike përgjegjëse për obstruksionin vaskular në të sëmurët me cirrozë? Në këtë kuadër po diskutohet gjithmonë e më shumë roli i paksimit të numrit të përgjithshëm të vazave të mikroqarkullimit (sinusoidëve) nga shkatërimi i arqitekturës së lobolit hepatiksi pasojë e nekrozës dhe e zonave të gjera të kolapsit. Krahas paksimit numerik, rol themelor në lindjen e obstruksionit vaskular mekanik duket se luan dhe ndryshimi i veçorive anatomike të sinusoidit dhe i strukturave rrethuese të hapsirës Disse (shih më poshtë rolin e periciteve). Konkretisht, prishja e “fenestrave”endoteliale të murit sinusoidal, humbja e aftësisë zgjeruese të sinusoideve (fibroza perisinusoidale) apo ngushtimi i tyre, konsiderohen si faktorë tepër të rëndësishëm në krijimin e pengesës mekanike të rrjedhës së gjakut, duke çuar kësisoj drejtpërsëdrejti në rritjen e rezistencave intrahepatike. Përveç ndryshimeve të mësipërme,shumë është folur e po flitet edhe për praninë e “stenozës" së sinusoideve në heparin cirrotik. Ndonëse i pa verifikuar ende plotësisht, mendohet se proçesi i rigjenerimt,proçes që konsiderohet ndër të tjera dhe nga shndrimi i strukturës parenkinale njëqelizore në pllakëza dyqelizore, shoqërohet me zvogëlimin e lumenit sinusoidal. Dhe shtimi i rezistencës së qarkullimit nëpër sinusoid, mund të lidhet edhe me komprimin e tyre prej hepatociteve të zmadhuara, sikurse në rastet e cirrozës alkoolike. Së fundi, nuk duhet harruar se rritja epresionit sinusoidal lidhet dhe me praninë e shunteve arterio-venoze si pasojë e arterializimit dhe kapilarizimit të sinusoidëve.

Ashtu sikurse u theksua edhe më sipër, vëmëndje e veçantë po i kushtohet tashmë “qelizave depozituese të yndyrës” apo siç njihen ndryshe qelizat “yllore”, qelizat Ito apo pericitet. Keto qelizat përqëndrohen në hapsirën Disse dhe konsiderohen si “maganizuesit” kryesorë të vitaminës A. Ato përbëhen nga trupi dhe zgjatime të shumta citoplazmatike që mbështjellin sinusoidin nga të gjitha anët, duke rënë kësisoj në kontakt edhe me faqen sinusoidale të hepatocitit. Ndonëse përbëjnë 5-8 % të qelizave të mëlçisë, shtrirja hapsinore e zgjatimeve protoplazmatike të tyre siguron mbulimin e të gjithë rrjetës sinusoidale. Nga pikëpamja ultrastrukturore pericitet përmbajnë ndër të tjera dhe struktura proteinike të

71

kontraktueshme, në formë fijëzash të holla aktive me diametër 5 nm. Vlen te theksohet gjithashtu se studimet e kohëve të fundit kanë dëshmuar inervimin e qelizave në fjalë me mbaresa nervore të sistemit autonom, duke krijuar kështu idenë e një njësie të vërtetë morfo-funksionale. Bazuar në konceptet e mësipërme pericitet konsoderohen tashmë si “rregulluese” të mikroqarkullimit hepatik apo “çelësi” i rregullimit të fluksit sinusoidal.

Në përgjigje të dëmtimit hepatoqelizor, pericitet i nënshtrohen transformimit fenotipik, i cili konsiston në zhdukjen e pikëzave yndyrore citoplazmike, shtimin e rjetës së ashpër citoplazmike, theksimin e aparatit Golxhi dhe shndrimin e formës së zakonshme të tyre në tufëza të shumta paralele aktine në afërsi të membranës qelizore. Ngjashmëria ultra strukturore me qelizat muskulare të lëmuara, ka bërë që qelizat në fjalë të quhen njëkohësisht miofibroblastike.

Ashtu sikurse miofibroblastet e indit të granulacionit, që besohet se ndikojnë ndjeshëm në rrudhosjen e indit lidhor edhe miofibroblastet mendohet se kntrbuojnë në obstruksionine rrjedhës së gjakutnë melçinë cirrotike nëpërmjet shtypjes nga jashtë të vazave të qarkullimit hepatik. Në fakt, punimet e kohëve të fundit kanë dëshmuar ndërlidhje të fuqishme në mes densitetit të miofibroblasteve dhe presionit portal. Po kështu, është konstatuar miofibroblastet kontraktohen pas nxitjes nga tromboksanit A e PGF2 dhe lëshohen në përgjigje të PGI2 e AMPc. Interesante janë së fundi dhe të dhënat e përftuara nga studmet e realizuara me antagonistët kalcikë, sipas të cilave, në mekanizmin e kontraktimit të miofibrobasteve përfshihet hapja e kanaleve kalçikë.

Nga çka u tha më sipër, mund të arrihet në përfundim se kompomenti “aktiv” i obstruksionit vaskular mekanik, ka të bëjë me proliferimin e miofibroblasteve në sektorë të tillë strategjikë, sikurse ai përreth sinusoideve të vendosur në brendësi të nodulave të regjenerimit dhe ai përreth venulave (me mure të holla) të përqëndruara në brendësi të septave fibroze. b.Rritja e tonusit vaskular intrahepatik. Një vend të rëndësishëm në shpjegimin e mekanizmave përgjegjëse për HTP kanë zënë tashmë dhe roli I faktorëve nervorë dhe humoralë në rezistencën vaskulare intrahepatike. Vazat e gjakut të mëlçisë inervohen kryesisht nga fijet adrenergjike simpatike. Përqëndrimi i mbaresave të tyre në brendësi të enëve të gjakut dhe strukturat fqinje dëshmon per ndikimin e tyre të drejtëpërdrejtë në tonin vaskular. Në fakt, sëmundjet kronike të mëlçisë, veçanërisht cirroza hepatike, karakterizohen nga ndryshime të thella sasiore e të rishpërndarjes së fijeve nervore, në kuptimine përqëndrimit të shtuar të tyre në hapsirën porto-biliare dhe në septat fibroze. Veç fijeve nervore, në hapsirat porto-biliare e përgjat sinusoideve janë gjetur dhe substanca të tjera humorale; sikurse neuropeptidi Y (veprim vazokonstriktor mbi sinusoidët), polipeptidi vazoaktiv intestinal (VIP) me efekt vazodilitator e zgjerues i “dritareve” të epitelit sinusoidal, substanca P (konstriktore e venës portë), glukagoni (rritës i rezistencave portale), somatostatina etj. Koncepti per rolin e faktorëve neurohumoralë në shkaktimin e obstruksionit aktiv të rrjedhës portale në cirrotikët shpjegohet me çlirimin e adrenalinës e të noradrenalinës në fijet nervore simpatike splanknike dhe përqëndrimin e tyre në gjakun portal, duke çuar kësisoj në lindjen e HTP. Megjithë debatet në këtë drejtim,tashmë dihet me siguri se niveli i katekolaminave në gjakun qarkullues të cirrotikëve të dekompesuar është i rritur. Përmëtepër, përdorimi i clonidinës ka çuar në rënien e vlerësueshme të rezistencës hepatike post-sinusoidale, pa ndikuar në fluksin hepatik.

Megjithë ndikimin relativisht të dobët në tonin vaskular portal, serotonina po shikohet gjithmonë e më shumë me interes në shkaktimin e HTP. Kurioze në këtë drejtim janë punimet që dëshmojnë proliferimin e mast-qelizave, fenomen që shoqëron shkatërrimin e fijeve nervore të lobulit hepatik gjatë cirrozës së mëlçisë. Shtimi i çlirimit të serotominës nga qelizat e mësipërme të prolifernara mendohet të luajë rol të vlerësueshëm në shkaktimin e HTP. Në fakt, në disa punime të fundit, është dëshmuar se përdorimi i antagonistit selektiv të serotominës, ritanserinës, ka çuar në pakësimin e shifrave të presionit portal (në cirrozën eksperimentale) nëpërmjet rënies së rezistencave venoze portale, pa dyshim të fluksit portal.

Ndikim të veçantë në lindjen e HTP kanë dhe mediatorët e çliruar nga dëmtimet e freskëta e të mbishtuara inflamatore të cirrozës hepatike. Konkretisht dëmtimi i parenkimës hepatike nga endotoksina shoqërohet me çlirimin e mediatorëve inflamatorë e të citokinave, si te interleukinës 1, interlekinës 6, faktorit të nekrozës tumorale, superoksidit dhe peroksidit

72

hidrogjenik; shumica e të cilëve njihen si lëndë me efekt vazoaktiv. Kështu p.sh, citokimat çojnë në prodhimin e endotelinës-1 nga qelizat endoteliale hepatike, lëndë që shkakton kontraktim tonik të enëve të gjakut dhe për pasojë rritjen e rezistencave intrahepatike. Në këtë kuadër po shikohet me interes dhe roli i prostaneideve, të cilat marrin pjese në rregullimin e qarkullimit splanknik. Mëlçia prodhon normalisht sasira të mëdha prostanoidësh, shumica e të cilëve janë vazoaktivë. Rritja në qarkullimin sistemik e produkteve të prostacyklinës (PGI2) në të sëmurët me cirrozë flet për rolin e rëndësishëm të tyre në ndryshimet hemodinamike dhe HTP. Veç prostacylinës, me intensitet po studjohet dhe roli i prostoglandinave të tjera PGE, PGF2, PGI dhe trumboksanit B2; prostaglandina që prodhohen nga qelizat e Kupffer dhe ato endoteliale.

Ashtu sikurse u theksua dhe më sipër, përveç rritjes së tonusit vaskular nga shtimi i lëndëve vazokonstriktore, rol thelbësor luan dhe paksimi i vazodilatatorëve endotelialë, faktor që është praktikisht në qendër të studimeve aktuale të hepatologjisë. Tashmë është konfirmuar plotësisht se NO (oksidi nitrik) është mediator i çliruar nga qelizat endoteliale të sinusoideve e të venulave dhe nga qelizat Ito (pericitet) me ndikim të theksuar vazo- dilitator, duke luajtur kësisoj rol të veçantë në rregullimin e rezistencave të qarkullimit splanknik. Thellimi i studimeve në këtë fushë intriguese është nxitur së tepërmi nga fakti që NO rrjedh nga L-arginina nën veprimin e një grupi “familiar” enzimash të koduara nga gene të veçantë) disa nëntipa që veprojnë në inde të ndryshme), të përmbledhura në NO-sintazë.

Aktualisht njihet më mirë aktiviteti i dy formave kryesore të kësaj enzime: forma e NOsintazës së së varur nga Ca++ (CNOS) dhe forma e NO-sintazës së pavarur nga Ca++, e nxitur endotoksina dhe citokinat (INOS). Interesi për të është rritur më tej nga zbulimi i një frenuesi të veçantë të NO-sintazës (analog I L-argininës) dhe nga konfirmimi i paksimit të theksur të aktivitetit të NO-sintazës në mëlçinë cirrotike (virale o alkoolike). Kësisoj, implikimi fiziopatologjik i NO në HTP lidhet me frenimin e sintezës së CNOS dhe çlirimit të Nosi pasojë e dëmtimit të qelizave endoteliale hepatike. Sidoqoftë, duhet thënë se shumë aspekte të këtij problemi tepër interesant janë në studim e sipër,përmëtepër pas zbulimit tash së fundi të endotelinës 1, antagonist i NO dhe lëndë e fuqishme vazokontriktore e prodhuar gjithashtu nga qelizat endoteliale hepatike.

2. Shtimi i fluksit të gjakut në sistemin portal.

Tipike për cirrozën hepatike është padyshim sindroma që karakterizohet me vazodilitacion te gjeneralizuar dhe situata hiperdinamike e qarkullimit splanknik. Dukuria kryesore e kësaj sindrome është HTP dhe zhvillimi i shunteve porto-sistemike intra apo ekstrahepatike. Është e kuptueshme se HTP në këto rrethana është pasojë e drejtëpërdrejtë e qarkullimit të shtuar dhe hiperdinamik splanknik dhe portal.

Interes i veçantë po i kushtohet aktualisht mekanizmave të lindjes së vazodilata- cionit të gjeneralizuar, i cili konsiderohet momenti i parë dhe më i rëndësishëm i situatës qarkulluese hiperdinamike. Përgjegjës për këtë situatë janë bërë fillimisht peptidet e zorrës, e në mënyrë të veçantë glukagoni, nivelet e të cilit në gjakun e cirrotikëve me HTP janë gjetur gjithmonë të larta. Më pas u konstatua se përdorimi i/venoz i somatostatinës dhe i analogëve të saj sintetikë (oktreotidi), të cilët frenojnë çlirimin glukagonit, shkaktojnë vazokonstriksion në qarkullimin splanknikdhe atë sistemik. Këto të dhëna të bëjnë të mendosh për rolin e glukagonit në zhvillimin dhe mbajtjen e hiperemisë splanknike në të sëmurët me HTP dhe se somatostatina, krahas frenimit të disa peptideve vazodilitatore, sikurse peptidet vazoaktiv intestinal (VIP), apo substancës P, ndikon në korrigjimin e qarkullimit hiperdinamik edhe nëpërmjet frenimit të glukagonit.

Megjithatë edhe në studimin e këtij faktori, përpjekjet janë përqëndruar në mënyrë të veçantë në vazodilitatorët endotelialë. Tashmë është dëshmuar se endoteli vaskular, nëpërmjet sintezës së vazokonstriktorëve të fuqishëm (endotelineve) dhe vazodilitatorëve (NO, prostacyklinës dhe faktorit hiperpolarizues), luan rol të madh në rregullimin e tonit vaskular. Në këtë kuadër, NO (oksidi nitrik), si vazodilitatori kryesor me veprim lokal, konsiderohet si tepër i rëndësishëm në lojën e HTP.Interesante jane të dhënat që tregojnë se vazodilatacioni nga NO

73

është kryesisht pasojë e hiposensibilitetit të këtyre vazave ndaj aminave presore. Shtimi i nivelit të NO në qarkullimin portal dhe atë kolateral është pasojë e nxitjes së tij si nga CNOS, ashtu dhe nga INOS. Kjo e fundit aktivizohet në mënyrë të veçantë nga citokinat (sikurse faktori nekrotizues tumoral –TNF).

Në grupin e vazodilitatorëve endotelialë, ashtu sikurse u përmend dhe më lart, bën pjesë dhe prostacyklina (PGI2), e cila duket se ndikon gjithashtu fuqishëm në qarkullimin hiperdinamik splanknik në të sëmurët me HTP. VII. Ecuria natyrale e HTP në cirrotikët Cirroza hepatike rrjedh zakonisht nëoër një stad të gjatë pro-ascitik, stad që pasohet më tëj nga zhvillimi i ndërlikimeve madhore sikurse asciti, hemorragjia nga ruptura e variçeve të ezofagut, encefalopatia e hepatokarcinoma. Momenti kyç i ecurisë natyrale të cirrozës hepatike, praktikisht baza e zhvillimit të ndërlikimeve të mësipërme dhe përcaktimit të jetëgjatësisë të sëmurit, është padyshim HTP. Vlen të theksohet se gjysma e të sëmurëve me cirrozë hepatike ka variçe të ezofagut që në momentin e diagnostikimit, ndërsa gjakosja prej tyre ndodh vetëm ahere kur presioni portal kalon shifrat prej 15 mmHg. Këto të dhëna dëshmojnë për faktin tepër të rëndësishëm që hipertensioni portal i shoqëruar me formimin e variçeve të ezofagut mund të haset që në fazën e kompesuar të cirozës. I parë në këtë këndvështrim, fakti i mësipërm përfton vlera të mëdha klinike e diagnostike, pasi zbulimi i variçeve të ezofagut konfirmon praninë e cirrozës hepatike.

Hemorragjia gastro-ezofageale nga rubtura variçeve të ezofagut përbën sfidën më të madhe e më të vështirë për mjekun gastro-hepatolog. Është përllogaritur se hemorragjia nga variçet e ezofagut ndodh, së paku një herë gjatë gjithë ecurisë së tyre natyrale, në një të tretën e cirrotikëve. Krahas anemisë së thellë dhe pasojaave hemodinamike, hemorragjia variçeale rrezikon së tepërmi dekompensimin e situatës, qoftë dhe në të sëmurët deri aso kohe të kompensuar, nëpërmjet formimit të ascitit, shfaqjes së encefalopatisë hepatike apo insuficiencës renale e madje dhe të vdekjes. Megjithë përmirësimin e vazhdueshëm të mekaanizmave që përfshihen në ndërlikimet madhore dhe të alternativave të mjekimit, vdekshmëria nga episodi i hemorragjisë variçeale mbetet ende në shifra të larta, nga 20-35 % të rasteve. Po kështu,jetëgjatësia deri në një vit pas hemorragjisë së tillë llogaritet në më pak se 40 % të të sëmurëve.

Faza akute që nis me shfaqjen e hemorragjisë zgjat së paku disa javë. Në rreth 50 % të rasteve hemorragjia variçeale ndalon në mënyrë spontane, pavarësisht nga protokolli i mjekimit.

Ekzaminimi endoskopik kondtaton në kësi rastesh dukuritë e hemorragjisë së freskët, të pashoqëruar, si rrëgull, me lezione të tjera të rrezikshmërisë së lartë për recidivë të shpejtë. Pjesa tjetër e të sëmurëve prezantohen me hemorragji masive fulminante. Hemorragjia e cirrotikëve që përfshihen në klasën C të Child-Pugh dhe e atyre me variçe të mëdha e të tensionuara, vështirë se ndalon në mënyrë spontane. Kësisoj, pothuajse në 50 % të rasteve, ndalimi i hemorragjisë realizohet vetëm nëpërmjet ndërhyrjes aktive me metodat që janë aktualisht në dispozicion (shih më poshtë).

Moment tepër i rëndësishëm në ecurinë natyrale të këtij ndërlikimi të rrezikshëm është gjithashtu recidiva e sajbrenda 10-12 ditësh të ndalimit të episodit të parë. Konkretisht, ajo mund të rishfaqet në 40 % të të sëmurëve brenda 72 orëve të para dhe në 60 % të rasteve brenda 10 ditësh. Në grupin e të sëmurëve me rrezik të lartë për recidive të hemorragjisë përfshihen ato me variçe të mëdha e të tensionuara, personat me moshë mbi 60 vjeç, të sëmurët e ndërlikuar me insuficiencë renale, pacientët me hemoglobinë të ulur (më pak se 8 gm/dl) në episodit akut të kaluar dhe veçanërisht ato që përfshihen klinikisht në klasën C të Child-Pugh. Recidiva e hemorragjisë duket se nuk ka lidhje me shkakun etiologjik të cirrozës. Në këtë kuadër duhet nënvizuar dhe rreziku i recidivës nga rritja e shpejtë e HTP si pasojë e mbingarkesës së vëllimit qarkullues nga përdorimi pa kriter i gjakut apo perfuzioneve zëvendësuese.

Përveç gravitetit të hemorragjisë dhe suksesit të alternativave për parandalimin e recidivave mbijetesa e lidhur me fazën akute varet dhe nga një faktor i tretë i rëndësishëm, ai i zhvillimit të ndërlikimeve. Në këto të fundit përfshihet aspirimi i masave të gjakut, encefalopatia

74

apo koma hepatike, gjendja septike dhe insuficienca renale. Qëllimi kryesor i trajtimit të fazës akute të hemorragjisë variçeale konsiston jo vetëm në ndalimin e saj, por edhe në masat për mënjanimin e ndërlikimeve.

Pas 2 javëve të para prognoza afatshkurtër përmirësohet në mënyrë graduale dhe në muajin e tretë ajo përfaqësohet konkretisht nga prognoza bazë, ajo e periudhës para episodit hemorragjik. Prognoz afatgjat varet para së gjithash nga recidiva e hemorragjisë, dekompensimi hepatik (i nxitur nga përdorimi i alkoolit), insuficienca renale si dhe nga hepatokarcinoma.

Shumica e autoriteteve të kësaj fushe janë tashmë të mendimit se faktorët kryesorë të rrezikut për hemorragji nga variçet e ezofagut kanë të bëjnë me rritjen e presionit hidrastatik dhe të fluksit të gjakut në brendësi të variçes, faktorë që çojnë në zmadhimin e përmasave te variçes dhe zvogëlimin e trashësisë së murit të tyre. Faktorët e mësipërm jane përfshirë praktikisht në konceptin e “tensionit të murit të varices”, koncept që tregon se hemoragjia ndodh ahere kur tensioni i ushtruar mbi murin e holle të varices tejkalon vleren kritike të kufirt elastik të vizës në fjalë. Shprehja matematike që përcakton tensionin e murit të varices është ndërtuar si më poshtë : Tensioni i murit te variçes = (VP-EP) X r Trashesia e murit Në ekuacionin e mësipërm VP nënkupton presionin në brëndësi të variçes, EP presionin në brëndësi të ezofagut, r - rrezja e varices dhe trashësia e murit, trashësinë e murit të varices.

Sikurse shikohet, pakësimi i presionit intravariçeal (VP) do çoje në paksimin e presionit transmural (VP – EP), të rrezes së variçes dhe për pasoje edhe të tensionit të murit te variçes.

Pikërisht në llogjikën e uljes së presionit intravariçeal mbeshtetet roli pozitiv i glipresinës ( shih më poshtë). Zmadhimi dhe tensionimi i variçeve shoqërohet shpesh herë me formimin e njollave apo pikave të kuqe në sipërfaqen e tyre, dukuri teper e rëndësishme endoskopike për vlerësimin e rezikshmërisë së tyre të lartë për rupturë. Incidenca e hemorragjisë në të sëmurët me të njëjtën shkallë tensionimi të variçes është më e lartë në ato që përfshihen në klasën B apo C të ChildPugh të Ca në pacientët e klasës A. Po kështu,edhe incidenca e recidivës së hemorragjisë është më e lartë në të sëmurët eklasës C të Child-Pugh se sa në atë të klasave të tjera. Treguesit e mësipërm dëshmojnë kësisoj se përveç shkallës së tensionimit të variceve faktor i rëndësishëm është dhe shkalla e pamjaftueshmërisë hepatoqelizore. Përveç variçeve të ezofagut,hemorragjia digjestive e të sëmurëve me cirrozë mund të lidhet edhe me të ashtuquajturën “gastropati hipertensive”. Në këto raste hemorragjia nuk është aq brutale e profuze, madje ajo zhvillohet përgjithësisht në formën e episodeve të herë-pas-herëshme subklinike, duke çuar gradualisht në dukuritë e anemisë ferro-difiçitare post-hemorragjike.

VIII.Trajtimi I hemorragjisë nga variçet e ezofagut.

Përballja me hemorragjinë nga ruptura e variçeve të ezofagut përbën pa asnjë mëdyshje sfidën më të madhe të mjekut praktik dhe atij specislist gastro-hepatolog. Nisur nga konceptet e diskutuara, kuptohet se qëllimi i trajtimit të kësaj situate të rrezikshme konsiston në uljen e menjëherëshme e të qëndrueshme të shifrave të HTP. Realizimi i këtij qëllimi analizohet në tri plane kryesore: 1) parandalimi i episodit të parë të hemorragjisë, 2) trajtimi i hemorragjisë akute dhe 3) parandalimi i recidivave të hemorragjisë.

1. Parandalimi i episodit të parë të hemorragjisë.

Meqenëse faktorët shkaktarë të hipertensionit portal lidhen jo vetëm me ato të qarkullimit splanknik, por me faktorët që kanë të bëjnë me hemodinamikën sistemike, qëllimi i mjekimit medikamentoz konsiston në sigurimin e një ekuilibri të ri hemodinamik ndërmjet atij sistemik e splanknik.

Beta-bllokuesit përfaqësojnë pa dyshim medikamentët më të efektshëm dhe ato që kanë gjetur aktualisht konsensusin më të gjerë për uljen e HTP, e për pasojë të presionit intravariçeal, Beta-bllokuesit jo-selektivë (bllokuesit e receptorëvë B1 e B2), sikurse propranololi apo nadololi, ulin shifrat e presionit portal nëpërmjet:

75

1) pakësimit të sasisë së gjakut që arrin sektorin portal si pasojë e uljes së debitit kardiak (bllokimi i receptorëve B1 të zemrës), 2) shtimit të rezistencave arterialare splanknike (bllokimi i receptoreve B2 vazodilitatorë vaskularë) e për pasojë të fluksit portal, 3) paksimit të fluksit në vena azygos, pasojë e fluksit kolateral gastro-ezofageal. Studime të shumta të kontrolluara që pas vitit 1980 kanë dëshmuar e konfirmuar efektin pozitiv të betabllokuesëve në uljen e HTP dhe paksimin e rrezikut për episodin e parë të hemorragjise, por pa ndikuar në jetëgjatësinë e të sëmurëve.

Vlen të theksohet se efekti hypotensiv portal i beta-bllokuesve ndryshon së tepërmi nga një i sëmurë në një tjetër, madje 30-35% e cirrotikëve nuk i përgjigjen fare mjekimit në fjalë.

Mungësa e këtij efekti në disa raste mendohet të jetë pasojë e shtimit reflektor të rezistencave vaskulare në qarkullimin kolateral. Në fakt, studimet e deritanishme nuk kanë qënë në gjendje të përcaktojnë asnjë kriter klinik, laboratorik apo hemodinamik që të vlerësojë paraprakisht apo të paragjykojë pacientët që përgjigjen mirë, ato që përgjigjen dobët, apo ata që nuk i përgjigjen fare mjekimit me beta-bllokues. Në këtë aspekt nuk ka ndihmuar madje as përcaktimi i nivelit plazmatik të propanololit. Nga ana tjetër është saktësuar se efekti pozitiv i propanololit nuk ka të bëjë me natyrën etiologjike të cirrozës apo me shkallën e dëmtimeve hepato-qelizore. Tepër pozitiv është fakti që mjekimi me propanolol, ndonëse i zgjatur, nuk çrregullon fluksin sanguin cerebral apo atë renal. Propanololi përdoret përgjithësisht dy herë në ditë me dozën që siguron pakësimin e frekuencës kardiake në masën 20%.

Një vend të rëndësishëm në grupin e barnave që përdoren për parandalimin e e hemoragjisë së parë variçale kanë zënë dhe nitratet vazodilitatorë, si nitroglicerina apo isosorbit –5 – monohidrati. Barnat në fjalë ulin HTP nëpërmjet pakësimit të rezistencave vaskulare intrahepatike dhe të atyre të qarkullimit porto-sistemik, duke ndikuar kësisoj drejtpërsëdrejti në paksimin e fluksit sanguin portal. Sosorbit-5-monohidrati, qe jipet në dozë 20mg. tri herë në ditë, është treguar praktikisht më i suksesëshëm se proponaloli në parandalimin e episodit të parë të hemorragjisë variçale. Për më tepër, nisur nga përqindja relativisht e lartë e të sëmurëve që i përgjigjen negativisht trajtimit me betabllokues, protokolli më i besueshëm dhe më i suksesëshëm aktualisht është ai i kombinimit të njëkohëshëm të propanololit me isosorbit-5monohidratin.

Në trajtimin medikal të HTP perfshihen jo pa interes dhe diuretikët anti-aldosteronikë (spirolaktoni), të cilët, duke paksuar voleminë e përgjithëshme e për pasojë debitin kardiak, ndikojnë padyshim në një farë mase tërthorazi edhe në uljen e presionit portal. Besohet se përdorimi i zgjatur i spirolaaktonit mund të ulë HTP në masën 20 %.

Së fundi, rezultate intriguese në uljen e HTP, rezultate që kanë ende nevojë për konfirmim të mëtejshëm, janë arritur nëpërmjet përdorimit të prozacinës (alfa-bllokues), clonidinës (alfa–2 agonist me veprim central që çon në paksimin e aktivitetit simpatik, ketanserinës apo ritanserinës (antagonistë të receptoreve 5-hidroksitriptaminë), kalçi-bllokuesve dhe tani së fundi nëpërmjet nxitësve të enzimës endoteliale për prodhimin e NO. Diskutime të shumta janë bërë e po bëhen për vlerën dhe rolin e alternativave intervecioniste në parandalimin e episodit të parë të hemorragjsë variçeale. Metanaliza e një numri të madh studimesh klinike ka treguar se, si përsa i përket parandalimit të hemorragjisë së parë, ashtu dhe uljes së mortalitetit, skleroterapia nuk është treguar më rezultative se terapia medikale e mësipërme. Megjithatë, në situatat e kundraindikimit medikamentoz, skleroterapia nuk është përjashtuar plotësisht si alternativë në të sëmurët me variçe ezofageale tepër të “rrezikëshme”, variçe me potencial të lartë për rupturë. Nga ana tjetër, tepër rezultative për parandalimin e hemorragjisë, madje dhe në zgjatjen deri në dy vjet të jetëgjatësisë të cirrotikut, është treguar ligatura e variçeve.

Opcioni kirurgjikal, i përfaqësuar kryesisht nga shunti periferik splenorenal, ndonëse pakson rrezikun për hemorragji, shton ndjeshëm mundësinë për encefalopati hepatike, duke shkurtuar jetë- gjatësinë e cirrotikëve. Së fundi, roli I TIPS-it (shunti intrahepatik porto-sistemik transjugular) mbetet ende për tu vlerësuar.

76

2.Trajtimi i hemorragjisë akute nga rubtura e variçeve të ezofagut.

I sëmuri me hemorragji akute nga ruptura e variçeve ezofagut duhet të shtrohet urgjentisht në repartin më të afërtë të terapisë intensive. Nga ky rregull taksativ nuk bëjnë përjashtim as rastet e dyshimta për këtë formë hemorragjie, as rastet e ndalimit të përkohshëm të saj. Për shkak të situatës “dramatike” e tepër komplekse, i sëmuri duhet të trajtohet, të mbikqyret rreptësisht nga një personel mjeksor i aftë e i specializuar.

Objektivat e mjekimit, që duhet të fillojnë që në momentet e para të hemorragjisë, duhet të përfshijnë: a. Stabilizimin hemodinamik b. Ndalimin e hemorragjisë c. Parandalimin dhe trajtimin e ndërlikimeve. a.Stabilizimin hemodinamik. Objektivi në fjalë realizohet në saj të përdorimit, sa më shpejt të jetë e mundur, të likideve dhe të gjakut e të produkteve të tij (plazmë, masë trombocitare) nëpërmjet një vene kryesore. Zëvëndësimi i vëllimit qarkullues, siguron presionin e nevojshëm të perfuzionit sistemik dhe të kapacitetit oksigjenues indor. Korigjimi i gjakut të humbur duhet të arrijë të mbajë hematokritin në shifrat 30 %. Perfuzioni intravenoz i likideve (përfshirë këtu kristaloidet dhe koloidet) duhet të vazhdojë deri në sigurimin e presionit sistolik mbi 90mmHg dhe debitit urinar mbi 40 ml urinë në 24 orë. Situata e karakterizuar nga perfuzioni i sasive të tilla likidesh dhe gjaku duhet të shoqërohet me kontrollin e rreptë të nivelit të trombociteve, parametrave të koagulimit dhe të Ca++ e të K+ në serum. Rëndësi të veçantë merr mënjanimi me çdo kusht i perfuzionit të likideve dhe të gjakut mbi kriteret e mësipërme (mbiperfuzimi), pasi rritja e presionit venoz qëndror dhe rëndimi i hiertensionit portal, krijon premisa për recidivë të herëshme të hemoragjisë. Në fakt, pakësimi i vëllimit në sistemmin portal ndihmon drejtpërsëdrejti në ndalimin spontan të hemorragjisë. b.Ndalimi I hemoragjisë Protokolli ideal i ndalimit të hemoragjisë variçeale duhet të jetë me efektivitet të plotë,I sigurtë, i padëmshëm i lehtë në ekzekutim dhe me kosto të ulur. Në këtë kënd- vështrim janë propozuar dhe aplikuar një sërë opsionesh terapeutike por fatkeqësisht asnjëra prej tyre nuk përmbush plotësisht kërkesat e mësipërme.Vendimi për të zgjedhur ndërmjet opsionevve ekzistuese bazohet në eksperiencën dhe aftësinë e personelit nga njëra anë dhe gjëndjen e të sëmurit nga ana tjetë. Konkretisht, në opsionet terapeutike për ndalimin e hemorragjisë nga variçet e ezofagut përfshihet përdorimi i barnave vazoaktive, tamponimin mekanik, skleroterapia dhe ligatura endoskopike e variçeve, shunti porto-sistemik intrahepatik transjuguar (TIPS) dhe metodat e ndryshme kirurgjikale. b.1.Trajtimi medikamentoz. Konsiderohet me të drejtë si opsion fillestar më i zgjedhur, pasi realizimi i tij nuk kërkon pisje të veçanta apo personel mjeksor të kualifi- kuar. Për më tepër, mjekimi në fjalë mund të fillohet edhe në kushtet e shtëpisë e të vazhdohet gjatë gjithë periudhës së transportimit të të sëmurit në spital. Vite më parë, mjekimi medikamentoz vlerësohej si një opsion i përkohshëm deri në realizimin e skleroterapisë endoskopike përfundimtare. Shumë studime të viteve të fundit dëshmojne se efektshmëria e mjekimit medikamentoz, në mos më e madhe, është e njëjtë me atë të skleroterapisë. Përmëtepër,duke patur parasysh se presioni në brendësi të variçeve dhe në sistemin portal pas skleroterapisë vazhdon të mbetet i lartë, duke rrezikuar kësisoj drejtpërsëdrejti në vazhdimësinë apo ripërsëritjen e hemorragjisë, mjekim i zgjatur me barna vazoaktivë duke siguruar rënien e qëndrueshme të presionit portal duhet të konsiderohet opsion optimal. Në grupin e këtyre barnave vazoaktive përfshihet aktualisht vazopresina, glipresina, samatostatina dhe octreotidi.

Veç tyre në protokollin e mjekimit po zënë vend dhe barnat që nxitin kontraktimin e sfinkterit të poshtëm të ezofagut, si metoklopramidi dhe domperidoni.

Vazopresina është një vazokonstriktor jo selektiv që çon në rënien e presionit portal nëpërmjet paksimit të fluksit splenik. Suksesi i ndalimit të hemorragjisë arrihet në përafersisht gjysmën e rasteve, duke mos ndikuar në jetëgjatësinë e cirrotikëve. Përdorimi i vazopresinës shoqërohet shpesh (mbi 45 % të rasteve) me fenomene të shumta anësore, si dhimbje të forta

77

abdominale, dhimbje anginoze, gangrena kutane e deri në iskemi cerebrale. Efektet e mësipërme anësore mund të mënjanohen nga kombinimi vazopresinës me nitroglicerinën. Skema e mjekimit realizohet nëpërmjet perfuzimit endovenoz të vazhdueshëm të 0.4 unita/min për 48-72 h, shoqëruar me nitroglicerinën nën gjuhë çdo 4 h.

Glipresina analog sintetik i vazopresinës, konsiderohet aktualisht si medikamenti më i suksesëshëm në uljen e mortalitetit spitalor që pason hemorragjinë nga ruptura e variçeve të ezofagut. Ajo vepron duke paksuar gradientin e presionit në venat hepatike dhe sistemin portal e kësisoj dhe të presionit në brendësi të variçeve. Ndryshimet e mësipërme pozitive të shifrave të presionit portal shpjegojnë ndalimin e hemorragjisë në 90 % të rasteve. Doza e zakonshme është 2 mg. çdo 4 orë në 24 orët e para (në formë bolusi të ngadalshëm endoven) dhe 1 mg. çdo 4 orë në 24-48 orët pasuese. Efektet anësore janë shumë më të rralla e më të moderuara se ato të vazopresinës, veçanërisht kur kombinohet me nitroglicerinën.

Somatostatina është një peptid i prodhuar nga hipotalami, pankreasi, stomaku, zorra e hollë e ndoshta edhe nga organe të tjerë, e aftë të pakësojë fluksin splanknik dhe atë hepatik.

Efekti i mësipërm mendohet se arrihet nëpërmjet shtimit të rezistencave në qarkullimin arteriolar splanknik dhe frenimit të sekretimit të glikagonit, peptidit intestinal vazoaktiv dhe substancës P. Somatostatina përdoret fillimisht në formë bolusi (doza 250 mikro-gram) dhe më tej në formë infuzionesh të vazhdueshme me dozë 250 mikro-gram në orë, deri në 5 ditë pas ndërprerjes së hemorragjisë.me mekanizma të ngjashme në uljen e presionit portal, presionit në kolateralet dhe në venën azygos vepron dhe octreotidi (analog sintetik i somatostatinës), i cili përdoret në infuzione të vazhdueshme me dozë 25-50 mgr. në orë. Metoclopramidi dhe Domperidoni janë medikamente që mund të ndikojnë në ndalimin e hemorragjisë nëpërmjet paksimit të presionit transmural te ezofagut në nivelin e variçeve, si pasoje e kontraktimit të sfinkterit të poshtëm të ezofagut. Rezultatet e medikamenteve të sipërme kanë nevojë për konfirmime të mëtejshme. b.2.Skleroterapia endoskopike konsiston në injektimin e lëndëve sklerozuese në brendësi të variçes apo për rreth saj për të shkaktuar trombozën vazale. Ajo konsiderohet aktualisht si proçedura më e zgjedhur për ndalimin e menjëhershëm të hemorragjisë variçeale në kushtet spitalore. Skleroterapia endoskopike duhet të realizohet nga mjekë të aftë e me eksperiencë në fushën e endoskopisë intervecioniste. Endoskopia diagnostike duhet të realizohet pa asnjë mëdyshje në të gjitha situatat urgjente të hemorragjisë së sipërme digjestive, përfshi këtu dhe rastet e dyshimta për hemorragji variçeale. Megjithë vështirësinë e diferencimit ne kushtet e hemorragjisë variçeale aktive, të sëmurët me variçe të ezofagut ne momentin e endoskopisë ndahen në tri kategori: a) në të sëmurët me hemorragji variçeale aktive, b) në ata me variçe përgjegjëse për hemorragjinë e ndaluar c) në ata me variçe të “pafajshme” (hemorragji e shkaktuar nga demtime të tjera).

Diagnoza e hemorragjisë variçeale në rastet e ndalimit të saj bazohet në konstatimin e koagulit të aderuar në murin e variçes ose në praninë e masave të gjakut në lumenin e ezofagut apo të stomakut, në një kohë kur nuk zbulohet asnjë lezion gjatë ekzaminimit të plotë endoskopik (panendoskopisë) që të justifikojë hemorragjinë e sipërme. Në situatat e hemorragjisë aktive, apo kur të sëmuret janë në gjendje stuporoze apo komatoze, për të ruajtur rrugët respiratore e për të parandaluar aspirimin e masave të gjakut, endoskopia e “urgjencës” duhet të realizohet pas intubimit endotrakeal. Në qoftë se hemorragjia masive pengon realizimin e endoskopisë dhe skleroterapisë për shkak të pamundësisë absonte të kqyrjes së lezionit shkaktar, ato mund të kryhen pas 8-12 orësh të tamponimit me bllokim.

Dy lëndët sklerozuese aktualisht më të përdorura janë: oleati I etanolaminës (5%) dhe polidokanoli (0.5-1 %). Skleroterapia endoskopike realizohet në tre mënyra: a) nëpërmjet injektimit të drejtpërdrejtë të lëndës sklerozuese në brendësi të variçes per të ndaluar hemorragjinë akute dhe per te parandaluar recidivën e herëshme të saj nëpërmjet trombozës variçeale,

78

b) injektimit të lëndës sklerotike në submukozën përreth variçeve për të ndaluar hemorragjinë akute nëpërmjet komprimimit të variçes nga edema apo për të parandaluar recidivën nga fibroza dhe trashja e mukozës mbi sipërfaqen e variçes, dhe c) gërshetimit të njëhershëm të dy teknikave të mësipërme,duke filluar me injektimin intravariceal dhe duke përfunduar me atë paravariceal (teknika aktualisht më e përdorur). Sasia e lëndës sklerozuese që përdoret në çdo injektim, sasia totale e përdorur gjatë gjithë seancës dhe numeri i nevojshëm i këtyre të fundit, varet nga lloji i lëndës sklerozuese, shkalla e tensionimit dhe e shtrirjes së variçeve të vlerësuara në endoskopi dhe eksperienca e endoskopistit intervenues.

Gjatë 24 orëvë që pasojnë skleroterapinë i sëmuri duhet t’i nënshtrohet vrojtimit të rreptë klinik e laboratorik. Pas djetës kryesisht të lëngshme të kësaj periudhe, i sëmuri mund të kalojë më pas në djetë kryesisht të rregullt.periudha në fjalë 24 orëshe shoqërohet zakonisht me një diskonfort të lehtë retrosternal dhe temperaturë (përgjithësisht rreth 38 gradëC), shqetësime që si rregull nuk kanë nevojë për ndonje trajtim të veçantë medikamentoz. Në rastet e rralla të disfagisë së theksuar, duhet të kryhet menjëherë ekzaminimi i ezofagut me kontrast (Gastrografinë) për të konfirmuar apo përjashtuar hematomën e murit të ezofagut.

Skleroterapie endoskopike e realizuar në situatat urgjente të hemorragjisë aktive variçeale mund të dështoje në rreth 20-30 % të rasteve. Në këtë përqindje nuk duhet të përfshihen të sëmurët me prani të gjakut akult në materiet fekale (në mungesë të hematemezësapo melenës), pasi ato nuk flasin për hemorragji aktive. Në rastet e recidivës së herëshme të hemorragjisë variçeale (grupi prej 20-30 të të sëmurëve), rekomandohet ripërsëritja e endoskopisë dhe skleroterapisë. Në qoftëse edhe pas kësaj proçedure përsëritëse hemorragjia vazhdon në mënyrë aktive, të sëmurët duhet ti nënshtrohen opsioneve të tjera terapeutike (shif më poshtë).në këtë grup përfshihen dhe pacientët që gjakosin nga variçet e fundusit të stomakut apo gastropatia e rëndë hipertensive.

Ndërlikimet sistemike të skleroterapisë endoskopike,sikurse tromboza e venës portë,bakteremia, turbullimet e ritmit të zemrës, perikarditi apo pleuriti, janë të rralla. Shumica e problemeve pulmonare janë të lidhura kryesisht me aspirimin e masave të gjakut gjatë fazes akute të hemoragjisë, sesa me kalimin e pikëzave të lëndës sklerozuese në pulmone.edhe ndërlikimet lokale nuk janë të shpeshta. Sidoqoftë duhet ditur se në këto të fundit mund të përfshihet :perforacioni i ezofagut, hematemeza e murit ezofageal, striktura dhe ulçerimet e mukozës.

Një tjetër metodë alternative është ligatura endoskopike peoçedurë që bazohet në përfshirjen dhe ligaturën e variçeve të ezofagut nëpërmjet një unaze elastike. Proçedura në fjalë po shikohet me shumë optimizëm dhe po përdoret praktikisht çdo ditë e më shpesh. Studimet klinike kanë treguar se ulçeracionet shoqëruese të ligaturës endoskopike janë më të “cekta” se ato të shkaktuara nga skleroterapia, duke qënë kësisoj shumë më pak të rrezikshme për tu ndërlikuar me hemorragji apo striktura të ezofagut. Për më tepër, studimet krahasuese kanë dëshmuar përparësinë e ligaturës ndaj skleroterapisë, përparësi që konsiston në efektivitetin e lartë në ndalimin e hemorragjisë, përqindjen më të vogël të recidivave të kësaj të fundit, mbijetësën më të gjatë të të sëmurëve, shkallën më të lehtë të gastropatisë hipertensive pasuese, ndërlikimet më të rralla lidhur me stenozën e ezofagut dhe numrin më të vogël të seancave intevenuese të nevojshme per të realizuar çrrënjosjen e variçeve. Rezultatet e skleroterapisë e ato të ligaturës së variçeve përmirësohen ndjeshëm nga kombinimi i tyre me protokollet e mësipërme medikamentoze. b. 3. Tamponada mekanike me sondën Sengstaken-Blackemore.

Ndonese përdoret gjithmonë e më rrallë, ndalimi mekanik i hemorragjisë variçeale nëpërmjet sondës në fjalë, vazhdon të mbetet alternativë e rëndësishme. Efektiviteti i saj në ndalimin e hemorragjisë akute është pothuaj e barabartë me atë të skleroterapisë endo- skopike apo trajtimit medikal. Veçanërisht e suksesëshme është vendosja e sondës Sengstaken Blakemore në situatet:

79

1) dështimit të ndalimit të hemorragjisë aktive nëpërmjet skleroterapisë, 2) pamundësisë së realizimit të skleroterapisë urgjente nga hemorragjia masive 3) vazhdimi i hemorragjisë edhe pas realizimit të dy seancave të skleroterapisë endoskopike, duke siguruar kësisoj periudhën e domosdoshme kohore për alternativën kirurgjikale.

Sonda Sengstaken-Blackmoreështë në fakt një sistem i përbërë nga 4 kanale: 1) tubi qëndror gastrik që shërben për zbrazjen dhe pastrimin e stomakut, 2) “tullumbacja” gastrike që siguron tamponimin e rajonit të kardias pas fryrjes me 50-150 cm3 ajër, 3) “tullumbacja” e ezofageale që realizon tamponimin e variçeve ezofageale pas fryrjes me 100-200 cm3 ajër, dhe 4) tubi aspirues që parandalon rikthimin e lëngjeve në bronk. Ajo duhet të vendoset nga një mjek me eksperiencë në këtë fushë, pas intubimit të rrugëve të sipërme respiratore. Vendosja e sondës duhet të pasohet nga monitorizimi i rreptë dhe i vazhdueshëm i të sëmurit. Për shkak të rrezikshmërisë së lartë për ulçeracione të mukozës së ezofagut si pasojë e decubitus-it, sonda në fjalë nuk duhet të lihet më gjatë se 4-36 orë Heqja e sondës pas kësaj periudhe kohore duhet të bëhet me shumë kujdes e delikatesë. Gjithsesi, gjysma e të sëmurëve nuk mund ti shpëtojë hemorragjisë së “freskët”. Kohët e fundit po përdoret dhe sonda Linton-Nachlas, e cila,ndryshe nga e mësipërmja, përmban vetëm një “tullumbac” në formë dardhe për të tamponuar njëkohësisht si rajonin kardial (variçet tuberozitare të kardias), ashtu dhe atë ezofageal.përfundimisht mund të thuhet se ndalimi i përkohshëm i hemorragjisë variçeale nëpërmjet tamponimit mekanik krijon hapsirën e mjaftueshme kohore për realizimin e suksesëshëm të alternativave të tjera, veçanërisht të skleroterapisë endoskopike pas dështimit të saj nga hemorragjia masive. b.4. Shunti transjugular intrahepatik porto-sistemik Proçedura në fjalë konsiston në vendosjen brenda mëlçisë të një stenti metalik që bashkon anë-më-anë një degë kryesore të venës hepatike me një degë të tillë të sistemit portal (shunti porto-sistemik), duke çuar kësisoj drejtpërsëdrejti në uljen e presionit portal e intravariçeal.

Ndonëse ka fituar tashmë legjitimitetin dhe popullaritetin e një alternative të efekteshme për ndalimin e hemorragjisë akute variçeale nuk kanë sosur ende kundërshtitë lidhur me rezultatet dhe përqindjen e lartë të ndërlikimeve.

Krahas teknikës disi të veçantë e të vështirë dhe realizimit të saj nga radiologë me eksperiencë në fushën e radiologjisë intervecioniste, alternativa në fjalë shoqërohet me ndërlikime jo të pakta e serioze. Këto kanë bërë që shunti transjugular intrahepatik portosistemik të mos konsiderohet si alternativa e parë për ndalimin e hemorragjisë variçeale, pra të mos paraprijë skleroterapinë apo trajtimin medikamentoz. Të para në këtë aspekt, indikacionet e shuntit intrahepatik porto-sistemik janë: 1) hemorragjia aktive variçeale pas dështimit të metodave standarte (skleroterapia, medikale), 2) hemorragjia nga variçet e stomakut, 3) hemorragjia e shpeshtë recidivuese pas skleroterapisë apo trajtimit medikamentoz 4) përgatitja e të sëmurit për transplantin përfundimtarë të mëlçisë.

Së fundi, në ndërlikimet e herëshme përfshihet hemorragjia intraperiperitoneale, hemofilia, gjendja septike, çvendosja apo migrimi i stentit, koagulimi intravaskular i diseminuar apo çrregullimet e rënda të ritmit të zemrës, ndërsa në ndërlikimet e vona encefalopatia portosistemike, hemoliza, insuficienca kardiake dhe ajo renale. b.5. Trajtimi kirurgjikal Në alternativat e shumta të kësaj dekade për trajtimin e hemorragjisë variçeale bën pjesëdhe ajo kirrurgjikale. Tashmë pranohet nga të gjithë se rezultatet e kësaj alternative varen drejtpërsëdejti nga përzgjedhja e kujdesëshme e të sëmurëve dhe e opsionit më të përshtatshëm

80

kirurgjikal. Në fakt, studimet e deritanishme kanë dëshmuar se suksesi i ndërhyrjes kirurgjikale (ndalimi i hemorragjisë,parandalimi i recidivave dhe mënjanimi i encefalopatisë hepatike) është shumë më i lartë në cirrotikët me fuksion të ruajtur hepato- qelizor, pa ascit, pa aktivitet të sëmundjes, pa dukuritë e encefalopatisë e në gjendje të mirë nutricionale (cirrotikët e përfshire në klasën A të Child-Pugh). Alternativa e ndërhyrjes kirurgjikale, me rezultate natyrisht jo kaq pozitive, diskutohet dhe në të sëmurët e klasës B sipas Child-Pugh, në një kohë që për ato të klasës C ajo është jashtë çdo llogjike. Në teknikat më të pranueshme të ndërhyrjes kirurgjikale përfshihen ato që ruajnë sa më shumë fluksin hepatik dhe për pasojë funksionin e mëlçisë, sikurse shunti porto-kaval me diametër të vogël, shuntet selektive spleno-renale o mesenterikekavale e transeksioni ezofageal me ose pa devaskularizim.

C. Parandalimi i ndërlikimeve Një nga ndërlikimet më serioze është padyshim aspirimi i masave të gjakut apo i përmbajtjes së stomakut, fenomen që lehtësohet nga hematemeza masive, proçedura e skleroterapisë apo e tamponadës me ballon,vaçanërisht ahere kur i sëmuri paraqet njëkohësisht dhe turbullime të koshiencës. Ndërlikimi në fjalë mund të minimizohet nga ruajtja tepër e kujdesëshme e rrugëve të frymëmarrjes. Sonda nazo-gastrike, krahas parandalimi te aspirimit te permbajtjeve te stomakut nepermjet zbrazjes se herë pas hereshme dhe dekomprimimit të tij, ofron gjithashtu te dhena për aktivitetin e hemoragjisë. Rreziku teorik i dëmtimit prej saj të variceve të ezofagut dhe shpërthimit të hemoragjisë është praktikisht i pabazuar.

Ndërlikimet tepër të rezikshme për jetën e te sëmurit jane dhe ato që kanë të bëjnë me çregullimet e koshiencës; encefalopatia hepatike dhe koma e thellë, incidenca e të cilave pas hemoragjise variçeale është shumë e lartë. Parndalimi i nderlikimeve në fjalë arrihet nëpërmjet përdorimit te menjehershëm të laktulozës pas ndalimit te hemoragjisë (futet nëpërmjet sondës nazo-gastrike) e klizmave e pastmese te kolonit. Kur encefalopatia thellohet edhe pas trajtimit me laktukozë, mjeku ka per detyre të kërkojë me kujdes praninë e mundshme të gjëndjes septike, çrregullimeve metanbolike, elektrolitike dhe hemoragjise intra-kroniale. Hemorragjia variçeale nderlikohet shpesh me peritonit bakterial spontan, gjendje septike prej rruges intravenoze, infeksionet te rrugeve urinare dhe pneumoni aspiratore. Efekt te mirë në këto situata kane cefalosporinat e gjeneratës së tretë dhe Kinolonët. Së fundi, kujdesi i veçantë i duhet treguar funksionit renal, i cili mund të çrregullohet si pasojë e pakësimit të vëllimit qarkullues, perfuzione dhe trasfuzine të pa llogaritura mirë, gjendje septike dhe përdorimit të barnave te ndryshme. Pakësimi i sasisë së urinës duhet të shoqerohet me kerkimin e hollësishëm të faktorëve të mësipërm dhe trajtimin specifik të tyre.

VIII. Prandalimi i recidivave te hemorragjisë variçeale Meqenëse rreziku madhor për recidivë të hemorragjisë variçeale është në 6-8 javët që pasojnë episodin e parë, skemat aktuale të përdorura për këtë qëllim mbulijnë pikërisht këtë peridhe kohore. Recidivat e hemoragjisë variceale jane më të shpeshta në të sëmurët me cirrozë të avancuar, në transformimin malinjë të cirrozës dhe në ato që vazhdoijnë marrjen e alkoolit.

Obcionet më të suksesëshme të parandalimit të recudivave të hemorragjisë variçeale janë: 1. Terapia medikale. Beta-bllokuesit, më parë se për parandalimin e episodit të parë të hemorragjisë variçeale, janë përdorur në fakt për parandalimin e recidivave. Studimet e shumta të këtij problemi kanë dëshmuar prevalencën më të vogël recidivave të hemoragjisë në personat e trajtuar me beta-bllokues krahasuar me cirrotikët e pamjekuar ndonëse pa ndikuar në jetëgjatësinë e të sëmurëve. Efekti i beta-bllokuesve vlerësohet nëpërmjet parametrave hemodinamikë të përftuara nga echo-dopler.dozat e propanololit janë po ato që përdoren për parandalimin e episodit të parë të hemoragjisë variçeale. Edhe në këto situata, kombinimi i betabllokuesit me nitritet (isosorbit-5-monohidrati) është treguar më i efektshëm se monoterapia me propanololi apo nitrite.

81

2. Skleroterapia dhe ligatura endoskopike e variçeve të ezofagut.

Skleroterapia endoskopike konsiderohet pa medyshje si një nga opsionet më të rëndësishme për parandalimin e recidivave të hemoragjisë variçeale, madje më e efektshme se opsioni medikamentoz. Nisur nga fakti se skleroterapia është proçedurë invazive (jo rrallë e pasur nga ndërlikime) dhe që realizohet vetëm në njësi të specializuara e nga mjekë me eksperiencë dhe nga mungesa e ndikimit pozitiv mbi jetëgjatësinë e të sëmurit opsioni më i përshtatshëm “i rendit të parë” konsiderohet trajtimi medikal. Inkurajuese janë rezultatet e kohëve të fundit të arritura nga kombinimi i skleroterapisë me beta-bllokuesit (propranolol).

Kombinimi në fjalë justifikohet jo vetëm nga efektshmëria e sigurtë dhe gati e njëjtë e opsioneve të mësipërme, por edhe nga mekanizmat e ndryshme në sigurimin e këtij efektiviteti. Kombinimi i mësipërm është treguar veçanërisht rezultativ në periudhën “kritike” që paraprin “çrrënjosjen“ e plotë të variçeve nëpërmjet skleroterapisë, periudhë që karakte-rizohet praktikisht nga rrezikshmëria madhore për recidivë hemorragjie.

Vëmëndje po i kushtohet tash së fundi ligaturës së variçeve të ezofagut, proçedurë që është treguar më e suksesëshme se skleroterapia jo vetëm në parandalimin e recidivave të hemorragjisë, por dhe në përmirësimin e jetëgjatësisë të të sëmurëve. Ndërlikimet e ligaturës janë gjithashtu shumë më të pakta se ato të skleroterapisë.

3. Shunti intrahepatik porto-sistemik trans-jugular (T.I.P.S.).

Konsiston në vendosjen e një stenti metalik (endoprotezë) intrahepatik që siguron komunikimin e drejtpërdrejtë të një vene suprahepatike me një degë kryesore të sistemit portal, duke çuar kësisoj në rënien e ndjeshme të presionit portal e rrezikut për hemoragji variçeale. Për shkak të vvështirësisë së realizimit, e veçanërisht të ndërlikimeve serioze (encefalopati hepatike, stenozë apo okluzion të stentit), TIPS-indikohet tashmë në para përgatitjen e këtyre të sëmurëve për transplantin e mëlçisë.

4. Mjekimi kirurgjikal Qëllimi i opsionit kirurgjikal konsiston në paksimin e menjëhershëm e të qëndrue- shëm të presionit portal nëpërmjet zbrazjes së drejtpërdrejtë të rrjedhës portale në sistemin e venës kava. Në teknikat kirrurgjikale më në zë përfshihet shunti spleno-renal distal dhe shunti portokava i kalibruar, të cilat ndonëse nuk ndikojnë në jetëgjatësinë e mortalitetin e të sëmurëve, sigurojnë pakësimin e rrezikut për hemorragji variçeale, duke rritur njëherazi në një farë mase incidencën e encefalopatisë pasuese.

5. Obcionet e tjera terapeutike Paksimi i vëllimit qarkullues nëpërmjet shtimit të jashtëqitjes urinare të Na + shoqërohet me rënien e presionit portal. Duke shfytëzuar mekanizmin e mësipërm, përdorimi ispirolaktonit, i vetëm apo i kombinuar me beta-bllokuesit, ka dhënë rezultate premtuese ne ulje te presionit intravariçeal, për pasojë, të rrezikut për hemorragji variçeale.

82

STEATOZA E MELÇISE Prof. Dr. Bashkim RESULI Eshte semundja me e zakonshme e melçise e lidhur me çrregullimin e shkembimit te yndurnave, qe çon ne perqendrimin e shtuar te ketyre te fundit ne citoplazmen e qelizave parenkimale te melçise, perqendrim qe kalon sasine normale te 5, 0 gr yndyre ne 100 gr ind hepatik. Perveç triglicerideve, te cilet perbejne ne fakt pjesen derrmuese te mases yndyrore te depozituar ne melçi, ne zhvillimin e steatozes marrin pjese dhe yndyrna te tjera si digliceridet e fosfolipidet.

Yndyrnat jane pjese integrale e te gjitha strukturave qelizore, perfshi ketu dhe hepatocitin. Ato arrijne melçine ne formen e kilomikroneve (permasat e te cilave luhaten nga 1-2 mikron) nepermjet qarkullimit entero-hepatik, pas perpunimit perfundimtar te yndyrnave te marra me ushqimin e perditshem. Veç kesaj, ne melçi arrijne ne menyre te vazhdueshme dhe yndyrnat e çliruara nga depot e tyre ”te veçanta”, yndyrna qe perbehen kryesisht nga acide yndyrore te paesterifikuar. Po keshtu ne saje te perpunimit dhe shnderrimit te karbohidrateve dhe proteinave, melçia normale eshte ne gjendje te sintetizoje nje numer te madh lendesh yndyrore.

Nga ana tjeter, melçia sekreton yndyrna ne qarkullimin sistemik. Keto perbehen kryesisht nga lipoproteinat me densitet te larte. Te parat permbajne 10 % proteina (proteina C) dhe 60 % trigliceride, ndersa te dytat 50 % proteina (apoproteina AI, AII dhe C), kolesterol te paesterifikuara dhe fosfolipide. Pasi arrijne ne serum, yndyrnat ne fjale shnderrohen ne lipoproteina me densitet te ulur, te perbera nga apoproteina B dhe esteret e kolesterolit. Pjeset e mbetura nga shkembimi i lipoproteinave me densitet te ulur rikthehen perseri ne melçi.

Etiologjia Shkaktaret e steatozes jane te shumte e te karaktereve te ndryshem. Me i rendesi- shmi dhe me i zakonshmi eshte padyshim alkooli. Krahas sasise dhe kohezgjatjes se perdorimit te tij, shkalla e steatozes varet njeherazi dhe nga faktore te tjere anesore, sikurse jane djeta e varfer ne proteina, situata metabolike e organizmit e “ndjeshmeria individuale” (faktori gjenetik). Perveç perdorimit pa kriter te pijeve alkoolike, steatoza e melçise shkaktohet edhe nga djeta hiperlipemike, obeziteti, diabeti i sheqerit, sindroma e malabsorbimit, perdorimi i zgjatur i estrogjeneve, i kortikosteroideve, “by-pass” ileo- jejunal, sindroma Rey, etj.

Patogjeneza Mekanizmat fiziopatologjike qe nderhyjne ne lindjen e steatozes alkoolike te melçise jane: a.Shtimi i sintezes se yndyrnave ne melçi Perdorimi i zgjatur i alkoolit çon ne shtimin e sintezes se yndyrnave ne melçi si nepermjet rritjes se perqendrimit hepatik te acetatit dhe te NADH. Acetati, pasi formohet ne procesin e shkembimit te alkoolit, futet menjehere ne ciklin e Krebs-it, duke pakesuar ndjeshem pjesemarrjen e yndyrnave. Nga ana tjeter, sasite e shtuara te NADH nxitin zgjatjen e e zinxhirit te acideve yndyrore (per formimin ex novo te te cileve nga acetil-CoA eshte e domosdoshme pjesemarrja e NADPH) dhe formimi i mepasem te triglicerideve. Veç ketyre, shtimi i perqendrimit te NADH nxit edhe sintezen e alfa-glicero-fosfatit, perberes tjeter i rendesishem i triglicerideve. b.Pakesimi i oksidimit te acide yndyrore Shkembimi i acideve yndyrore realizohet ne dy etapa, ne ate te oksidimit te tyre deri ne formimin e acetil Co-A dhe te oksidimit te mepasem te kesaj te fundit ne CO2. Perdorimi i vazhdueshem i alkoolit, duke çuar ne frenim te sintezes te acidit citrik, çrregullon ndjeshem etapen e dyte te oksidimit te acideve yndyrore. Pasoje e drejtperdrejte e ketij çrregullimi eshte rritja e perqendrimit te acetil-CoA me zinxhir te gjate ne matriksin mitokondrial dhe shtimi i acil-CoA se gatshem ne citosolin e hepatocitit. Veç kesaj, perdorimi i zgjatur i alkoolit çon ne pakesimin e theksuar te veprimtarise se karnitin-acil-transferazes, enzime qe ndikon drejtpersedrejti ne pakesimin e njekohshem te aktivitetit te acil Co-A. Se fundi, frenimi i

83

oksidimit te acideve yndyrore lidhet edhe me demtimin e mitokondrieve nga sasite e shtuara te acetoaldehides. c.Shtimi i esterifikimit te acideve yndyrore.

Pakesimi i oksidimit te acideve yndyrore (shih me lart) rrit se tepermi mundesine e esterifikimit te tyre. Rol thelbesor ne kete drejtim luan shtimi i perqendrimit te alfaglicerofosfatit si pasoje e sasirave te NADH. d) Crregullimi i jashteqitjes se triglicerideve ne forme lipoproteinash nga melcia.

Eshte ndoshta nje nga mekanizmat me te rendesishem qe ka te beje edhe me çrregullimin e formimit e te jashteqitjes se lipoproteinave nga melçia.

Anatomia patologjike.

Melçia steatozike paraqitet e zmadhuar, me siperfaqe te lemuar, e zbehte me ngjyre te verdhe ne gri dhe e bute ne prekje. Pesha e saj mund te arrije ne deri ne 4-5 kg. Faza e hereshme karakterizohet nga grumbullimi i mases yndyrore ne citoplasmen e hepatocitit ne formen e pikzave te vogla (“steatoza mikrovezikulare”). Me kalimin e kohes e me thellimin e steatozes, ato zmadhohen ne menyre graduale duke e zhvendosur citoplazmen dhe duke shtyre berthamen ne periferine e hepatocitit. Rendimi i metejshem i kesaj gjendjeje pasohet nga zmadhimi i theksuar i pikave te yndyres, bashkimi i tyre me njera tjetren, tensionimi i hepatocitit dhe “çarja” madje e plote e tij (“stetoza makrovezikulare”). Perqendrimi i vazhdueshem i yndyres ne brendesi te hepatocitit shkakton jo vetem rritjen e permasave te tij, por dhe paksimin e citoplasmes se shendoshe funksionale. Kjo eshte aresyeja qe morfologet e quajne ate “pseudohipertrofi”. Per me teper, hepatociti i ngarkuar rende me yndyre, me permasa me te medha se hepatocitet normale, çrregullon funksionin e hepatociteve fqinje me kontaktin e “ngushte” e te “sforcuar” dhe te ushtrimit te presionit mbi membranen e tyre.

Keto lezione jane me te theksuara ne zonen III te acinusit e cila karakterizohet fiziologjikisht nga perqendrimi i ulur i oksigjenit, kesisoj, perveç grumbullimit te theksuar te yndyrnave, demtimi i rende i hepatociteve te zones ne fjale lidhet edhe me oksidimin e “dobet” te tyre. Shperndarja e perqendrimi i mases yndyrore nuk eshte gjithmone i nje- trajteshem dhe difuze. Shkalla e steatozes mund te ndryshoje dukshem nga nje segment ne nje tjeter, duke krijuar kesisoj te ashtuquajturen “ steatoze zonale apo segmentare”. Zonat me te prekura nga lezioni i mesiperme jane pergjithesisht ato afer hilusit hepatik o ato perreth vazave te medha.

Perveç perqendrimit te yndyres, steatoza shoqerohet edhe me lezione te tjera morfologjike. Ne sfondin e steatozes se avancuar, lindin e zhvillohen vatra te vogla inflamacioni e nekroze hepato-qelizore, lezione qe rrethojne zonat e medha yndyrore ekstra-qelizore (lipogranuloma). Ne melçine steatotike konstatohet gjithmone degjenerimi ballonik (hepatocite te zmadhuara e me ishuj te vegjel citoplazmatike) dhe prania e trupave acidofilike (hepatocite te dehidratuara e me citoplazme acidofile ne vend te asaj bazofile). Teper i rendesishem eshte fakti se edhe ne mungese te hepatitit alkoolik, steatoza mund te shoqerohet me fibroze pericentrale, lezion qe mund te perparoje drejt HTP dhe cirrozes hepatike. Steatoza permiresohet ndjeshem, madje mund te zhduket fare, pas 2-3 muajsh te nderprerjes se plote te perdorimit te alkoolit.

Klinika.

Ne shumicen derrmuese te rasteve semundja zhvillohet ne “fshehtesi te plote” (asimptomatike) dhe zbulohet fare rastesisht gjate vizites mjekesore per motive nga me te ndryshmet. Here te tjera, te semuret mund te ankohen per lodhje trupore apo dukuri te tjera dispeptike te lidhura me demtimin alkoolik shoqerues te stomakut, duodenit, pankreasit apo fijeve nervore periferike (parestezi, dhimbje muskulare apo dhe çrregullime te tretjes). Kur steatoza gershetohet njeherazi edhe me lezionet e hepatitit alkoolik akut, dukurite klinike jane me te larmishme dhe perfshijne turbullimet e tretjes, te perzierat, ndonjhere te vjellat, humbjen e oreksit, dhimbjen abdominale te perqendruar ne kuadratin e siperm te djathte, renien ne peshe, lodhjen e shpejte fizike e mendore, zverdhjen e sklerave e pranine te temperatures deri ne 37. 4° C - 37. 8° C. Dukuria me e rendesishme eshte padyshim hepatomegalia. Permasat e melçise jane ne varesi te drejtperdrejte te shkalles se yndyrosjes se saj dhe luhaten pergjithesisht nga 3 deri ne 7

84

cm nen harkun e djathte brinjor. Melçia paraqitet me buze te rrumbullakosura, siperfaqe te rrafshte, konsistence lehtesisht te shtuar dhe e padhimbshme ne palpim. Steatoza e rende shoqerohet jo rralle me splenomegali dhe dukuri te tjera te hipertensionit portal (variçe te ezofagut dhe ndodjehere ascit).

Ekzaminimet laboratorike nuk jane specifike dhe varen nga prania e mundeshme e nekrozes se lehte hepato-qelizore dhe e kolestazes se moderuar intrahepatike. Ato karakterizohen pergjithesisht nga rritja e ndjeshme e gamma-GT (ndoshta nga nxitja enzimatike prej shkembimit te alkoolit), e bilirubines nga 2 deri 4 mg % ne nje te katerten e rasteve, e transaminazave (deri 5-fishin e normes), e gamma-globulines, zgjatja e kohes se protrom- bines me 2”, shtimi i lehte i retensionit te BSF (nga 6 deri ne 10 %), rritja ndonjehere e fosfatazes alkaline, leukocitoza e moderuar (12.000-15.000 mm3) dhe çrregullimi i profilit yndyror ne serum (shtimi i kolesterolit-HDL, i pre-beta-lipoproteina-ve dhe triglicerideve). Ndonese rralle, ne tabllone klinike mund te perfshihet dhe sindroma Zieve (ikter, anemi hemolitike e hiperlipemi). Ndonjehere, kur pacienti ka perdorur sasira te konsiderueshme alkooli deri ne momentin e prezantimit apo te shtrimit ne spital, steatoza mund te manifestohet me tabllone e kolestazes se rende intrahepatike. Dukurite klinike ne kesi rastesh karakterizohen nga dhimbja e forte e perqendruar ne kuadratin e siperm te djathte te abdomenit, temperatura 38-39° C, te perzjerat, te vjellat e ikteri i thelle ne sklera, ndersa ato laboratorike nga rritja e theksuar e bilirubines (deri ne 8-10 mg %), e transaminazave (deri ne 10-fishin e normes), e gamma-GT, e fosfatazes alkaline dhe leukocitozes (15.000-20.000 mm3). Melçia zmadhohet, e dhimbeshme ne prekje. Situata ne fjale mund te shoqerohet gjithashtu me splenomegali dhe/apo ascit.

Diagnoza Steatoza duhet te mendohet ne çdo person alkoolist, obez apo diabetik qe paraqet hepatomegali. Diagnoza pozitive ndihmohet se tepermi nga te dhenat karakteristike sono- grafike dhe percaktohet perfundimisht nepermjet ekzaminimit histopatologjik te materialit te perfituar nga biopsia hepatike.

Diagnoza diferenciale, duhet bere me te gjitha patologjite e tjera qe shoqerohen me hepatomegali, sikurse sindroma post-hepatike, hepatiti kronik, cirroza e kompensuar, e ne veçanti me ato te “mbingarkeses”, si hemokromatoza, semundja e Wilson e amyloidoza e granulomatozat. Krahas anamnezes se hollesishme, e cila siguron te dhenat e duhura mbi konsumimin e sasirave demtuese te alkoolit, diabetin e sheqerit, perdorimin e kortiko- steroideve apo te barnave te tjera hepatotoksike (estrogjeneve, tetraciklines), djeten e pasur me yndyrna, sindromen e malabsorbimit apo tuberkulozi, vlere kane edhe eksaminimet e mesiperme metabolike dhe instrumentale (shih ne kapitullin e ekografise).

Nderlikimet Ndonese pergjithesisht beninje, steatoza hepatike mund te nderlikohet ndonjehere teper rende, madje te rrezikoje dhe jeten e te semurit. Ne keto nderlikime perfshihet kolestaza e thelle intrahepatike me insuficiencen e rende hepatoqelizore pasuese dhe embolia dhjamore e mushkerive, e trurit apo e veshkave. Nderlikim serioz eshte padyshim dhe ecuria e saj drejt cirrozes.

Prognoza Prognoza e steatozes alkoolike lidhet drejtpersedrejti me shkallen e zhvillimit te saj (e vleresuar hollesisht nga studimi morfologjik i materialit te perftuar nepermjet biopsise hepatike) dhe ndalimin “e besueshem dhe kategorik” te perdorimit te alkoolit. Ne fakt, ashtu sikurse del qarte dhe nga pershkrimi i kapitujve te mesiperm, treguesit laboratorike apo sasia dhe kohe zgjatja e perdorimit te alkoolit, nuk jane ne gjendje te vleresojne me saktesi shkallen e lezionit hepatoqelizor. Tashme nuk ka asnje dyshim se steatoza e thjeshte dhe e moderuar ka prognoze te favorshme, madje mund te rikthehet ne parametrat e pranueshem morfologjike vetem pas disa muajsh te ndalimit “kategorik” te perdorimit te alkoolit. Gershetimi i steatozes me fibroze perivenulare eshte tregues jo i favorshem prognostik. Kjo lidhet me faktin se fibroza edhe ne mungese te lezioneve te hepatitit alkoolik, futet zakonisht ne rrjedhen e ngadalte, por progresive, te cirrozes hepatike.

85

Mjekimi Qellimi i trajtimit te steatozes hepatike konsiston ne pengimin dhe ndalimin e demtimeve te metejshme morfologjike, perfshi ketu natyrisht dhe ate te fibrozes hepatike, dhe pse jo, rikthimin ne “restitutio ad integrum”.

Qellimet e mesiperme arrihen, ne menyre te padiskutueshme, vetem nga nderprerja kategorike e perdorimit te metejshem te alkoolit. Kjo eshte kaq e rendesishme dhe e pa zevendesueshme, sa duhet te konsiderohet gjithmone si kusht “taksativ” per alternativat e tjera sekondare te trajtimit. Nuk duhet harruar asnjehere se ndikimi i mundshem pozitiv i ketyre te fundit, eshte shume larg atij te siguruar vetem nga nderprerja e alkoolit.

Vend te rendesishem ne protokollin e mjekimit ze djeta (korrigjimi i ushqyerjes). Ne fakt, shumica e alkoolisteve shprehin shkalle te ndryshme te malnutricionit. Kjo situate lidhet me keqtretjen, keqthithjen, prishjen e funksionit te melçise per shkembimin e lendeve te ndryshme ushqimore dhe kontrbutin e madh e te panevojshem te kalorive te perftuara nga shkembimi i alkoolit (“kalori boshe”), kontribut qe mbulon jo rralle 50 % te kalorive ditore. Kequshqyerja shoqerohet me renien e forcave mbrojtese te organizmit, frenimin e pergjigjes imune ndaj antigjeneve apo mikroorganizmave te ndryshem, keqesimin e aftesise rigjeneruese te melçise dhe shtimin e mortalitetit operator (kur eshte i nevojshem). Per me teper, ajo rendon prognozen e ketyre te semureve.

Korrigjimi i kesaj situate delikate realizohet nepermjet djetes se ekuilibruar me perberesit fiziologjike, djete qe duhet te ofroje 30 kkal/kg peshe trupore, e qe duhet te menjanoje sasite e shtuara te yndyrnave e te sheqernave. Nuk duhet harruar plotesimi me vitamina e kripera minerale, si me vitaminat A, E, B1, B6, B12, acid folik, zink (sulfati i zinkut), pamjaftueshmeria e te cilave eshte karakteristike per personat alkooliste.

Studime te shumta eksperimentale e klinike te viteve te fundit kane deshmuar rolin e Silymarines (Legaloni), preparat me baze bimore nga Silybum marianum, i perdorur ne trajtimin e steatozes alkoolike. Mekanizmat hepatoprotektore te Silymarines spjegohen me: 1) veprimin mbrojtes mbi membranen e hepatozitit (permiresimin e metabolizmit te fosfolipideve ne membranen ne fjale nepermjet frenimit te fosfodiesterazes, duke penguar kesisoj shkaterrimin e AMP-ciklike), 2) menjanimin e efekteve toksike te radikaleve te lira, sikurse te epoksideve apo te radikaleve te oksigjenit (te formuara nga substanca toksike, barna, procese inflamatore apo alkooli), te cilat, duke formuar lidhje kovalente me strukturat proteinike qelizore, veprojne si lende te fuqishme toksike, antigjenike, si mutagene, apo si karcinogjene, 3) pakesimin e procesit te peroksidimit te yndyrnave, proces qe eshte vleresuar si fenomen i hershem i demtimit hepatoqelizor, madje i pranishem para lezioneve te dukshme morfologjike dhe qe nxitet nga radikalet e lira toksike dhe 4) aktivizimin e regjenerimit hepatoqelizor, proces qe realizohet nepermjet efektit nxites ne sintezen e makromolekulave. E perdorur 400mg ne dite, per tre muaj me rradhe, Silymarina ka permiresuar ndjeshem jo vetem treguesit biokimike, por edhe ndryshimet morfologjike te melçise.

5) ne format e renda kolestatike, apo nderlikimet e tjera te steatozes, ne protokollin e mjekimit mund te perfshihet edhe acidi urso-deoxycholic, me doze 7-10mg per kg peshe, per 812 jave.

86

HEPATITI ALKOOLIK Prof. Dr. Bashkim RESULI Ndersa steatoza hepatike eshte e pranishme ne shumicen derrmuese te alkoolisteve, hepatiti alkoolik (HA) haset vetem ne personat, qe konsumojne sasira te konsiderueshme pijesh alkoolike. Pavaresisht nga karakteri akut apo kronik, HA manifestohet me dukuri te larmishme klinike. Diagnoza e HA realizohet vetem me ekzaminime histopatologjike.

Patogjeneza Mekanizmat me te diskutueshem patogjenetike jane: a) Hipoksia e hepatocitit.

Sikurse eshte bere e qarte, shkembimi i alkoolit shton ndjeshem konsumin e O2 ne qelizat hepatike e proporciomaisht me kete shtohet dhe aktiviteti i ATF. Meqe korrigjimi dhe kapercimi i ketyre kerkesave te shtuara per O2 eshte pothuaj i pamundur, hipoksia pasuese shoqerohet pergjithesisht me nekrozen e drejtperdrejte te hepatoziteve. Ne fakt, lezionet morfologjike hepatoqelizore nga alkooli perqendrohen kryesisht perreth venes centrale (zona e 3° e acinusit), zone qe edhe normalisht eshte ne kushte disfavori persa i perket 02. Situata ne fjale rendohet me pas ne menyre te ndjeshem, per faktin se shkembimi i alkoolit ne kete zone realizohet per llogari te sistemit oksidativ mikrozomial, sistem qe kerkon sasira te konsiderueshme O2. Pavaresisht nga argumentat e mesiperme, hipoteza e hipoksise se hepatocitit nuk eshte ne gjendje te spjegoje aspekte te rendesishme te semundjes alkoolike te melçise, sikurse mungesen e paralelizmit ndermjet sasise se alkoolit te perdorur dhe shkalles se demtimit hepatoqelizor. b) Radikalet e lira.

Nje nga mekanizmat patogjenetike me interesante eshte ai qe ka te beje me krijimin e radikaleve te lira apo peroksideve. Keto perfaqesojne realisht molekula teper reaktive per molekulat e tjera te paqendrueshme nga pikepamja energjitike. Radikalet e lira, pasi demtojne strukturen fosfolipidike te membranes se hepatocitit, rrjeten endoplazmatike e mitokondriet, çojne ne rritjen e theksuar te pershkueshmerise se tyre per jonin e Ca++, e rrjedhimisht ne prishjen e pompes kalçike. Pasoje e drejtperdrejte e çrregullimit te mesiperm eshte nekroza e hepatocitit nga grumbullimi i theksuar i Ca++ ne brendesi te ketij te fundit. c) Demtimi nga acetaldehida.

Acidaldehida konsiderohet produkti me i rendesishem toksik i shkembimit te alkoolit.

Sikurse dhe aldehidat e tjera, ajo eshte reaktive dhe e afte per te krijuar lidhje te qendrueshme me stukturat e tjera. Ajo lidh ne menyre te veçante stukturat proteinike te qelizes, duke formuar komponime te fuqishme proteine-acetaldehide.Veçoria e aldehidave eshte polimerizimi. Nisur nga karakteristikat e mesiperme, mekanizmi demtues i aceto-aldehides besohet se realizohet nepermjet tri rrugeve te ndryshme: 1) Demtimi i drejtperdrejte i qelizes hepatike nga prishja e funksionit te citoskeletit.

Ky mekanizem lidhet me qendrueshmerine e acetaldehide-tuberkulines, qe pasohet me agregimin e mikrotubulave (pjese e citoskeletit te melçise) dhe nga prishja e funksionit te hepatocitit per sekretimin e proteinave. Perveç mikrotubulave, acetaldehida demton drejt per se drejti dhe fijet inermediare te citoskeletit, çka çon ne krijimin e trupezave Mallory.

2) Formimi i lendeve toksike per qelizen hepatike dhe çrregullimi i mepasem funksional apo strukturor i molekulave proteinike.

3) Formimi i antikorpeve kunder komplekseve qe permbajne aldehide. Me qe eshte molekule e permasave te vogla, acidaldehida shnderrohet ne antigjen vetem pasi lidhet me molekulat proteinike me peshe molekulare te madhe. Studime te shumta kane deshmuar tashme pranine e antikorpeve kunder komplekseve me permbajte acidaldehide ne shumicen derrmuese te semureve me hepatit alkoolik. Çeshtja nese antikorpet ne fjale jane pjesemarres “te vertete” ne mekanizmat e demtimit alkoolik te melçise, apo jane thjeshte “epifenomen”, nuk eshte zgjidhur ende perfundimisht. Opcioni i pare mbeshtetet fuqishem nga fakti i rendesishem i aktivizimit te imunitetit qelizor nga kompleksi “membrane hepatociti + acetaldehide + antikorp”. Per me teper

87

studimet e koheve te fundit kane treguar se kompleksi “membrane hepatociti + acidaldehide” mund te aktivizoje faktoret e komplementit edhe pa pjesemarrjen e antikorpeve. d) Demtimi nga çrregullimi imun. Te dhena te shumta te koheve te fundit flasin qarte per implikimin e mekanizmave imune ne shkaktimin e hepatociteve gjate hepatit alkoolik. Ato deshmojne, se mekanizmat ne fjale jane shume te ngjashem me ato qe konstatohen ne te semuret me hepatit kronik aktiv. Çrregullimi imun mbeshtetet ne: 1) inçidencen e larte te antigjenit HLA - B8 i histokompatibilitetit madhor, 2) pakesimin e funksionit te limfociteve T, 3) nxitjen e theksuar te limfociteve B, 4) pranine e antikorpeve kunder komplekseve me permbajtje acidaldehide, 5) citotoksicitetin e shtuar ndaj hepatociteve 6) pranine e antikorpeve kunder muskulatures se lemuar, kunder berthamezave, kunder LMA, kunder LSP, kunder LMK, apo te atyre kunder albumines se polimerizuar Megjithe deshmite e shumta te mesiperme, rrjedha e ngjarjeve imune pergjegjese per lezionin nekro-inflamatore te parenkimes hepatike ende nuk eshte perfundimisht e qarte. Ka ta ngjare se çrregullimet imune ta marrin zanafillen ne krijimin e “antigjenit specifik”, i cili perfaqesohet nga hialina alkoolike (trupezat e Mallory). Studime te shumta klinike dhe eksperimentale kane treguar se hialina alkoolike perfaqeson ne fakt nje mase trupi proteinik te perbere nga fije intermediare te citoskeletit te demtuara nga alkooli, duke formuar nje mase qe perqendrohet kryesisht perreth berthames se qelizes hepatike. Nuk jane te paket dhe ata qe besojne se ly lezion eshte me shume “pasoje” se sa pikenisje e mekanizmave demtuese imune.

Rrjedha e ngjarjeve duket se vijon me perfshirjen ne proces te limfociteve T-citotoksike te sensibilizuara paraprakisht (limfocite ne infiltratin inflamator intralobular), o me mekanizmin citoleziv te qelizave citotoksike te varura e te nxitura nga antikorpet.

Ashtu sikurse dhe per patologjite e tjera te melçise, vemendja eshte perqendruar tashme ne rolin e citokinave (mediatoret e inflamacionit e te imunitetit). Teper interesante jane te dhenat qe flasin per perfshirjen e TNF (faktori i nekrozes tumorale) ne keto ngjarje, perfshirje qe justifikohet me pranine e niveleve te larta te tij ne te semuret me hepatit alkoolik dhe prodhimin e sasirave te medha te TNF nga monocitet e ketyre te semureve. Rol te rendesishem ne nxitjen e prodhimit te TNF duket se luajne endotoksinat, te cilat, per shkak te lehtesise se perthithjes nga mukoza e zorres te personave alkooliste e çrregullimi i funksionit te qelizave Kupffer, jane perhere te pranishme e te shtuara ne semundjen alkoolike te melçise. Implikimi i me vonshem i TNF ne mekanizmat patogjenetik te demtimit hepatoqelizor, duket se ka te beje me aktivizimin e qelizave T dhe B, aktivizimin e qelizave vrasese natyrale (NK) dhe çlirimin e citokinave te tjera, sikurse te interleukines 6 (IL-6). Ne fakt, niveli i kesaj te fundit ne te semuret me hepatit alkoolik eshte pergjithesisht i rritur e normalizohet ne fazat e “qeta” te semundjes.

Anatomia patologjike.

Megjithe gershetimin e njekohshem te lezioneve te ndryshme morfoligjike, sikurse te nekrozes, infiltrimit inflamator, degjenerimi qelizor dhe fibroza, tablloja histopatolo- gjike e hepatitit alkoolik eshte karakteristike. Nekroza eshte pergjithesisht centrolobulare dhe pak a shume e shtrire. Ne fazat e “qeta” te semundjes ajo perfaqesohet nga prania e copezave te qelizave te shkaterruara dhe shtypja e retikulumit endoplazmatik. Tipike eshte prania e hepatociteve ne shkalle te ndryshme te degjenerimit qelizor. Pjesa derrmuese e tyra paraqitet praktikisht me karakteristikat e degjenerimit ballonik, ndersa te tjerat me vakuolizime apo berthame piknotike. Pothuaj gjithmone jane te pranishme dhe trupezat eozinofilike intracitoplazmatike apo trupezat e Mallory (shih me lart).

Infiltrimi inflamator, i perbere kryesisht nga polimorfonukleare dhe disa limfocite, perqendrohet si rregull rreth zonave te nekrozes hepatoqelizore. Ndonjehere ai shperndahet edhe perreth sinusoideve apo hapesirave porto-biliare. Modeli me specifik, qe haset ne 75 % te rasteve, eshte ai i “rozetes” se perbere nga polimorfonuklearet e perqendruar ne afersi te hepatociteve te degjeneruara me permbajtje trupezash Mallory. Tregues i rendesishem i demtimeve te thella alkoolike (kolestazes intrahepatike), eshte infiltrimi polimorfonuklear i

88

kanalezave biliare interlobulare. Lezioni morfologjik problematik, eshte fibroza hepatike. Ajo zhvillohet dhe perqendrohet ne menyre te preferuar perreth venes centrale, duke u bere kesisoj shkak per lindjen e hereshme te hipertensionit portal post-sinusoidal. Ne format e renda te hepatitit alkoolik fibroza paraqitet me karakteristikat e verteta te fibrozes ne formen e “urave”.

Fijet e kolagjenit (fibrozes) mund te shtrihen madje edhe ne hapesiren Disse. Se fundi, krahas lezioneve te mesiperme tipike, ne tabllone morfologjike te hepatitit alkoolik perfshihen edhe elemente te tjere shoqerues, sikurse steatoza (kryesisht centrolobulare apo lipogranuloma), proliferimi i kanalezave biliare, ndryshimet e mitokondrieve, hemosideroza dhe hera-heres cirroza.

Klinika Dukurite klinike te hepatitit alkoolik jane te larmishme. Ankesat me te zakonshme lidhen me çrregullimet e tubit tretes dhe prishjen e oreksit, te perzjerat e te vjellat, dhimbja abdominale e perqendruar ne kuadratin e siperm te djathte dhe çrregullimet e defekimit. Karakteristike eshte ndjenja e keputjes se theksuar trupore dhe humbja problematike e peshes trupore. Ndonjehere, si pasoje e nderlikimit me pankreatit, gastrit apo semundje ulçeroze gastro-duodenale, te semuret ankohen per dhimbje te fuqishme epigastrike.

Dukuria me e rendesishme objektive eshte padyshim hepatomegalia. Perveç rritjes te permasave (4 - 6 cm nen harkun e djathte brinjor), melçia eshte e dhimbshme ne prekje, ka konsistence te shtuar, siperfaqe te rrafshte dhe e shoqeruar hera-heres me splenomegali.

Ekzaminimi fizik mund te zbuloje pranine e eritemes palmare, angiomave yllore dhe te ikterit ne sklera. Ne format e nderlikuara me kolestaze intrahepatike ikteri eshte shume i theksuar, duke ngjyrosur madje dhe lekuren, i shoqeruar me urine te erret, prurit dhe materie fekale lehtesisht te zbardhura. Nje pjese e mire e te semureve paraqet temperature subfebrile (37.4 - 37.8° C).

Temperaturat e larta, pergjithesisht te rralla, kane te bejne me infeksionet e mbishtuara bakteriale, sikurse ato bronkopulmonare e urinare.

Te zakonshme jane dukurite e lidhura me perdorimin e zgjatur te alkoolit (alkoolizmi kronik). Ne kete kuader perfshihet zmadhimi i gjendrave te peshtymes, malnutricioni, hipotrofia muskulare, atrofia testikulare, neuropatia periferike o kontraktura e Dupuytren. Ne disa raste si pasoje e fibrozes se theksuar centrolobulare, hepatiti alkoolik mund te paraqitet edhe me ascit, variçe ezofageale, madje dhe me encefalopati hepatike. Forme e veçante e serioze eshte hepatiti alkoolik fulminant, me demtime e thella e te shtrira hepatoqelizore, qe jane pasoje e perdorimit te sasirave te medha te alkoolit para shtrimit ne spital. Tablloja klinike shprehet me perkeqesim te menjehershem te gjendjes se pergjithshme te te semurit, anoreksia, te perzjerat e te vjellat, ikteri i theksuar ne sklera e ne lekure, asciti, insufiçienca renale funksionale dhe encefalopatia hepatike kercenuese.

Ekzaminimet biokimike, ndonese jo plotesisht specifike, kane vlere te madhe per gjykimin e shkalles se demtimit hepatoqelizor dhe te ecurise se kesaj semundjeje. Shifrat e bilirubinemise luhaten zakonisht nga 1,5 - 5 mg %. Ne format e renda kolestatike, niveli i bilirubines ne serum (kryesisht per llogari te bilirubines se konjuguar) mund te arrije deri ne 1215 mg %. Ne kete rrritje te shifrave te bilirubinemise mund te ndikoje njeherazi hemoliza e eritrociteve apo insuficienca renale, nderlikime qe hasen jo rralle ne hepatitin alkoolik. Krahas bilirubines, vlere te veçante ka dhe rritja e transaminazave, veçanerisht e GOT. Ndryshe nga hepatiti viral akut, raporti GOT/GTP eshte disa here me i madh se 1. Ne ekzaminimet e vlefshme biokimike perfshihet dhe gamma-glutamiltranferaza, shifrat e se ciles rriten pak a shume ne menyre te ngjashme me GOT. Ndryshe qendron problemi i fosfatazes alkaline, enzime qe rritet vetem ne format kolestatike te semundjes.

Te rendesishme jane gjithashtu dhe ndryshimet e fraksioneve te proteinave serike, te cilat, krahas demtimit te parenkimes hepatike, jane pasoje e keqthithjes se proteinave ne tubin tretes dhe e ndryshimit te vellimit ekstraqelizor. Ndryshimet ne fjale karakterizohen nga ulja e nivelit te proteines dhe rritja e moderuar e gamma-globulines. Zgjatja e kohes se protrombines mbi 3-5 sekonda flet pergjithesisht per demtime serioze te parenkimes hepatike. Ne ndryshimet hematologjike perfshihet anemia dhe leukocitoza e moderuar, ndonjehere leukopenia e rralle

89

trombocitopenia. Veprimi toksik i alkoolit mbi membranen e eritrocitit dhe pamjaftueshmeria e zakonshme e folateve dhe e vitamines B12 ne persona alkooliste, çon si rregull ne rritjen e vellimit te eritrociteve. Se fundi duhet permendur se shtimi i theksuar i nivelit te IgA eshte pasoje e drejteperdrejte e çrregullimeve te imune ne keta te semure. Nga ana tjeter, shtimi i moderuar i saj, veçanerisht kur shoqerohet me shtimin e njekoheshem te IgG, mendohet se ka te beje me nxitjen e theksuar te sekretimit te tyre prej antigjeneve me prejardhje nga zorra (pershkueshmeria ne alkoolistet eshte gjithmone e rritur).

Diagnoza.

Diagnoza e hepatitit alkoolik mbeshtetet ne historine e gjate te perdorimit te alkoolit, ne te dhenat kliniko-biokimike karakteristike e modelin specifik histopatologjik.

Diagnoza Diferenciale.

Ne kuadrin e diagnozes diferenciale perfshihen si rregull te gjitha patologjite difuze te parenkimes hepatike qe shoqerohen me inflamacion e nekroze, sikurse hepatiti viral akut, leptospiroza iktero-hemoragjike, hepatiti kronik viral, hepatiti toksik, hepatiti autoimun, cirroza e kompensuar, hemokromatoza, semundja Wilson dhe amiloidoza.

Nderlikimet.

Nderlikimet madhore te hepatitit alkoolik jane po ato te semundjeve te tjera serioze te melçise, sikurse hemorragjia gastro-intestinale nga ruptura e variçeve te esofagut apo lezionet akute te mukozes se tubit tretes, infeksionet e renda bashkeshoqeruese, perfshi ketu edhe peritonitin bakterial spontan, sindromen hepato-renale (insuficienca renale funksionale), koagulimi intravaskular i diseminuar dhe encefalopatia hepatike.

Prognoza.

Ndryshe nga steatoza, rrjedha e hepatitit alkoolik drejt cirrhozes eshte pothuaj e zakoneshme, qe perkeqeson dukshem prognozen e ketyre te semureve. Me qe veçoria e mesiperme perben padyshim problemin thelbesor te hepatitit alkoolik, prognoza e sakte duhet te gjykohet e te vleresohet ne baze te kritereve histopatologjike. Studimet e hollesishme te problemit ne fjale, kane treguar se nderprerja e plote e perdorimit te alkoolit pasohet pothuaj gjithmone jo vetem nga “ndalimi” e “qetesimi”, por dhe permiresimi i dukshem i lezioneve morfologjike te shkalles se pare e te dyte (lezione te perqendruara ne zonen I e II te acinusit).

Ndryshe ndodh me lezionet e shkalles se trete (lezione panlobulare ne te trija zonat e acinusit), te cilat, pavaresisht nga ndalimi i perdorimit te alkoolit, kane pergjithesisht prirje te ecin drejt cirrozes, apo ne rastin me te mire te mbesin te tilla.

Gjithsesi, duke u mbeshtetur ne mekanizmat fiziopatologjike te zhvillimit te kesaj semundjeje, kuptohet se ecuria e mesiperme e lezioneve hepatoqelizore nuk ka si te jete kurdohere e njejte apo e ngjashne ne te gjithe te semuret. Ne fakt, per shkaqe ende te pa ndrçuara, nderprerja e alkoolit eshte pasuar jo rralle nga permiresimi i dukshem edhe i formave te renda te semundjes, madje dhe te atyre te nderlikuara me ascit apo encefalopati hepatike. Nga ana tjeter, krejt ndryshe ka ndodhur ne nje kontigjent tjeter te semuresh me lezione te shkalles se pare apo te dyte, ne te cilet, nderprerja e alkoolit nuk ka mjaftuar per te penguar cirrozen hepatike. Prognoza e hepatitit alkoolik fulminant eshte teper serioze, madje ne mbi 35 % te rasteve perfundon me mortalitet te hershem (breda disa javeve).

Mjekimi. Ashtu sikurse per steatozen hepatike, ndalimi kategorik i perdorimit te alkoolit konsiderohet me te drejte si alternative e pazevendesueshme ne kontrollin dhe trajtimin e ketyreve te semureve. Kjo eshte kaq e vertete dhe e rendesishme, sa qe mbijetesa 5-vjeçare pas menjanimit te plote te alkoolit eshte praktikisht e barabarte me ate te transplantit hepatik. Nisur nga keto te dhena plotesisht te konfirmuara, alternativa ne fjale gjykohet njeherazi dhe si “kusht taksativ” per fillimin e mjekimit medikamentoz.

Vend te rendesishem ne protokollin e trajtimit te te semureve me hepatit alkoolik ka korigjimi i malnutricionit, zevendesimi i pamjaftueshmerise vitaminike (A, B1, B2, B6, B12, C e folateve) dhe i kriperave minerale, te cilat, si çrregullime te thella metabolike ndikojne ndjeshem ne ecurine e semundjes. Ne te semuret me humbje te plote te oreksit, rezultate pozitive ne kete drejtim mund te sigurohen nepermjet perfuzioneve intravenoze te plazmes apo aminoacideve te

90

ndryshme. Sasia e nevojshme ditore e kalorive, pjesa kryesore e se ciles mbulohet nga proteinat, luhatet rreth shifrave 3000-3200 kilokalori.

Kortikosteroidet jane vleresuar si te dobishem ne mjekimin e hepatitit alkoolik, veçanerisht ne format e renda kolesteatike, ato me zgjatje te kohes se protrombines, encefalopati apo dhe ascit. Perdorimi i prednizonit, 30-40 mg ne dite per 6-8 jave, ka permiresuar ndjeshem funksionin hepatoqelizor, madje dhe jetegjatesine e te semureve. Rezultatet pozitive te kortikosteroideve duket se lidhen me efektin e tyre antiinflamator (frenimin e proliferimit te qelizave inflamatore dhe çlirimin e citokinave). Perdorimi i kortikosteroideve krijon probleme dhe behet madje i rrezikshem ne pacientet me nderlikime, paraprakisht nga hemorragjia digjestive apo infektimi me virusin e hepatitit B (incidence e larte) dhe C. Silymarina (Legaloni), ne saje te efektit te konfirmuar hepatombrojtes, me doza normale 400 mg ne dite per 6-8 jave, ka dhene rezultate te mira ne trajtimin e formave te lehta apo mesatare te kesaj semundjeje. Perdorimi per nje çerek shekulli si gureshkrires, acidi ursodeoxycholic (Ursofalk) konsiderohet pa medyshje si medikament i vlefshem per trajtimin e semundjeve kronike te melçise, e ne veçanti i semundjes alkoolike te saj. Ky acid biliar natyral, me doze 8-10 mg per kg peshe ne dite per 8-12 jave ka permiresuar ne menyre te kenaqeshme parametrat kliniko-biokimike dhe histopatologjike te hepatitit alkooli, sidomos te formave kolestatike te tij. Rezultatet ne fjale besohet se lidhen: a) me efektin citoprotektor nepermjet pakesimit te acideve biliare hidrofilike me veprim te fuqishem toksik (efekt qe konfirmohet nga renia e nivelit te transaminazave si pasoje e “qetesimit” te citolizes); b) efektin koleretik dhe c) efektin e mundshem, te komunikuar se fundi, imunorregullues.

Per shkak te karakterit serioz te demtimeve hepatoqelizore dhe prirjes per ecuri drejt cirrozes hepatike, po eksperimentohen e provohen edhe obsione te tjera terapeutike. Njeri prej tyre ka te beje me perdorimin e propiltiouracilit, 300 mg ne dite per 3-4 jave. Perdorimi i tij justifikohet me mundesine e permiresimit te “hipoksise” qelizore, moment i rendesishem i demtimit hepatoqelizor. Pavaresisht nga raportimi i disa rezultateve pozitive, propiltiouracili nuk eshte perfshire ende ne protokollet e zakonshme te trajtimit te ketyre te semureve. Hollesisht po analizohen dhe efektet e mundshme toksike te tij.

Pak a shume me kete llogjike te “rivendosjes” te gjendjes metabolike normale, po provohen dhe anabolizantet steroidine, sikurse testosteroni, me doze 400-600 mg ne dite dhe oksandroloni, 200-400 mg ne dite per 6-8 jave. Interes i veçante po i kushtohet preparateve qe mendohet se nxitin rigjenerimin e qelizave te melçise. Ne kete grup ben pjese insulina e glukagoni. Megjithese teper intrigues, opsioni ne fjale, ashtu sikurse dhe ai i propiltiouracilit dhe i anabolizanteve steroidine, eshte praktikisht ne stadin e konfirmimit, aq me teper kur keta te semure jane te predispozuar per çrregullime te shkembimit te sheqernave (episode hipoglicemie).

E ardhmja ne fushen e rigjenerimit hepatoqelizor do t’i takoje ndoshta “faktorit te rritjes epidermale”.

Se fundi, ne alternativat e trajtimit te formave te shoqeruara me nderlikime madhore (shih me lart), forma qe kercenojne seriozisht jeten e te semurit, perfshihet dhe transplanti i melçise.

Kriteret paraprake, koha e realizimit dhe rezultatet e tij jane trajtuar gjeresisht ne kapitullin perkates te transplantimit te melçise.

91

ASCITI I CIRROZES HEPATIKE Prof Assoc. Jovan BASHO Departimenti i Hepatologjise dhe Gastroenterologjise Fakulteti i Mjekesise, Universiteti i Tiranes.

Etiologjia Asciti është grumbullimi i lëngut jashtëqelizor ne kavitetin peritoneal. Sëmundjet që gjatë ecurisë së tyre shoqërohen me ascit janë të shumta. Ekzistojnë disa klasifikime të bazuar në shkaktarët etiologjikë të ascitit, por për lehtësi praktike këto sëmundje ndahen në dy grupe: a. patologji me dëmtime të fletës peritoneale dhe b. në patologji gjatë të cilave peritoneumi mbetet i paprekur ( shkaqe ekstraperitoneale).

Shkaqet kryesore ekstraperitoneale janë: 1) HTP intrahepatike postsinusoidale (cirroza hepatike, sëmundja veno-okluzive).

2) hipertensionet portale suprahepatike, pasoje e kongjestionit venoz nga insufiçienca kardiake, perikarditi, obstruksioni i venës kava inferior ose venave suprahepatike (sindroma e Budd-Chiari ).

3) hipoalbuminemia nga sindroma nefrotike, enteropatia eksudative ose kequshqyerja.

4) ascitet me origjinë ovariane, pankreatike, biliare ose limfatike.

5) hipotiroidizmi Midis shkaqeve peritoneale mund të përmënden: 1) Dëmtimet neoplazike (peritoniti karcinomatoz ose metastazat në peritoneum nga sëmundjet neoplazike si p.sh. nga stomaku, koloni, pankreasi, organet gjenitale, hepari etj.). Një entitet të veçantë nder keto patologji përbën mezotelioma peritoneale.

2) Infeksionet ( tuberkulozi peritoneal).

3) Vaskulitet (purpura e Schonlein-Henoch, lupusi eritematoz i diseminuar).

4) Sëmundje të tjera si p.sh. gastro-enteriti eozinofilik, sëmundja e Wipple, mastocitoza dhe endometrioza.

Studimet epidemiologjike kanë vërtetuar se në Europë dhe në Amerikën e Veriut, cirroza hepatike, sëmundjet neoplazike, insufiçienca kardiake kongjestive dhe peritoniti tuberkular përbëjnë 90 % të shkaqeve të asciteve.

Fiziopatologjia Anomalitë që shoqërohen me formimin e ascitit në të sëmurët cirrotikë janë: - hipertensioni portal - retensioni renal i natriumit - vazodilatacioni arterial splanknik - ndryshimet vaskulare sistemike - rritja e formimit të limfës hepatike dhe splanknike - hipoalbuminemia Në të sëmurët cirrotikë me ascit vihet re retension i natriumit nga veshkat e pakesim i ekskretimit urinar te natriumit, më pak sesa 5 mmol/ditë. Niveli i natriumit plazmatik është edhe ky i pakësuar, por kjo nuk tregon për pakësim të natriumit total të organizmit, sepse për shkak të zgjerimit të hapësirës ekstraqelizore, sasia e natriumit në organizëm është e rritur. Retensioni i natriumit në organizmin e cirrotikut është më tepër shkak sesa pasojë e formimit të ascitit. Ai i paraprin grumbullimit të likidit ascitik. Lokalizimi i likidit në brendësi të hapësirës peritoneale më tepër sesa në indet periferike i takon probabilisht hipertensionit portal. Presioni i ulur koloido-osmotik, pasojë e uljes së sintezës së albuminave nga mëlçia cirrotike nuk është faktor konstant o parësor në formimin e ascitit. Hipertensioni portal sinusoidal luan një rol themelor në patogjenezën e formimit të ascitit. Ai është në korelacion të ngushtë me ekskretimin urinar të natriumit dhe me shkallën e aktivizimit të sistemit reninë-angiotenzinë-aldosteron dhe atij

92

nervor. Prodhimi i limfës hepatike rritet. Në të sëmurët cirrotikë, sasia e limfës që kthehet në duktusin toracik, mund të arrijë 20 litra në ditë. Kjo limfë hepatike ekstravazon në kavitetin peritoneal, nga ku thithet prej kapilarëve intestinalë. Në përgjithësi, përqëndrimi teorik relativ i proteinave ascitike është i njëjtë me atë në plazmë, por më i holluar.

Mekanizmat e formimit të ascitit.

Teoria klasike e hipoperfuzionit Tradicionalisht mendohet se veshka është përgjegjëse për pakësimin e volumit qarkullues efektiv të plazmës (asaj pjese të volumit qarkullues total që është përgjegjëse për stimulimin e receptorëve volumorë). Hipertensioni portal, zgjerimi i shtratit vaskular splanknik, hipoalbuminemia dhe vazodilatacioni periferik i shoqëruar me shuntet arterio-venoze influencojnë në pakësimin e fluksit të gjakut në arterien renale. Kështu veshka është e hipoperfuzuar dhe ka nevojë për më shumë kripë dhe ujë. Pakësimi i volumit efektiv plazmatik stimulon baroreceptorët dhe noradrenalinën plazmatike duke rritur kështu aktivitetin simpatik periferik. Niveli i vazopresinës është i shtuar, probabilisht nga stimulimi i baroreceptorëve volumorë.

Pakësimi i volumit plazmatik efektiv ka pasoja të ndryshme në organizmin e të sëmurit.

Stimulimi i sistemit reninë-angiotenzinë II, stimulon çlirimin e aldosteronit. Stimulimi i sistemit nervor simpatik bën që të rritet niveli i noradrenalinës plazmatike. Kjo mund të jetë përgjegjëse për vazokonstriksionin renal dhe ndryshimet e tjera cirkulatore që vihen re tek cirrotikët. Rol të rendësishëm luajnë edhe bradikinin-kininat e sintetizuara nga veshka. Niveli i prekalikreinave plazmatike është i ulur në të sëmurët cirrotikë gjë që kontribuon në retensionin renal të natriumit.

Hipoteza e vazodilatacionit arterial periferik Kjo hipotezë përmbledh të dy teoritë e mësipërme. Sipas saj as hipovolemia që shkakton retension renal të natriumit dhe të ujit (teoria klasike), as retensioni parësor i natriumit e ujit nga veshka dhe rritja e volumit të gjakut (mbifluksi) nuk janë faktorë parësorë për stimulimin e mekanizmave të retensionit të natriumit dhe ujit nga veshka. I sëmuri cirrotik është në gjendjen e vazodilatacionit arterial periferik dhe prania e fistulave mikroskopike arteriovenoze është e shpeshtë. Në këtë gjendje duket se rol kryesor luan oksidi nitrik. Pasojë e kësaj gjendjeje është pakësimi i mbushjes së shtratit vaskular arterial që çon në rritjen e debitit kardiak dhe stimulimin hormonal i cili shprehet nga rritja e nivelit të reninës , aldosteronit, noradrenalinës dhe vazopresinës. Të gjitha këto çojnë në vazokonstriksion renal, cerebral, muskulor dhe retension të natriumit e ujit nga veshka. Kur ky retension është i shprehur shfaqet sindroma hepatorenale.

Faktorët përgjegjës për këtë vazodilatacion nuk janë të studiuar mirë. Mendohet se disa vazodilatatorë mund të kenë origjinë intestinale. Midis tyre, mendohet se rol kryesor ka oksidi nitrik që prodhohet nga qelizat endoteliale të zorrës. Oksidi nitrik plazmatik dhe metabolitët e tij janë të rritur në të sëmurët cirrotikë. Rol mund të luajë edhe një vazodilatator tjetër, adrenomedulina, niveli plazmatik i së cilës është i rritur te cirrotikët.

Ndryshimet renale Sasia e natriumit dhe e ujit në organizëm varen nga kontrolli i reabsorbimit të natriumit dhe ujit ne tumulin distal dhe atë kolektor në veshkë. Kjo regullohet nga sistemi reninangiotenzin-aldosteron dhe hormoni antidiuretik (ADH, vazopresina).

Renina prodhohet nga veshka si përgjigje ndaj zgjerimit të arteriolave glomerulare aferente si dhe stimulimit nga ana e baroreceptorëve dhe sistemit -adrenergjik. Nën veprimin e reninës, angiotenzinogjeni (që prodhohet në mëlçi) konvertohet në angiotenzinë I (dekapeptid), e cila nga ana e saj nën veprimin e angiotenzin-konvertazës, konvertohet në angiotenzinë II (oktapeptid). Angiotenzina II është stimuluesi kryesor për sintezën dhe sekretimin e aldosteronit nga qelizat glomerulare të korteksit të suprarenales. Aldosteroni në bazë të vetive të tij mineralokortikoide, vepron në qelizat e tubujve kolektorë duke rritur mbajtjen e natriumit nga veshka. Sot është vërtetuar se shumë faktorë mund të influencojnë në sistemin renin-angiotenzinaldosteron. Në çlirimin e reninës ndikojnë angiotenzina II, oksidi nitrik, ANF, vazopresina etj.

Adenozina ka efekt frenues ndërsa prostaglandinat, kalikreina, kalcitonina dhe TNF- efekt stimulues. Angiotenzina II stimulon gjithashtu retensionin e natriumit dhe të ujit në tubulin

93

proksimal. Në të sëmurët me cirrozë dhe ascit është prishur ekuilibri i natriumit në organizëm.

Në një kohë që shtohet mbajtja e natriumit, ekskretimi uninar i tij shpesh bie nën 5 mmol/ditë.

Aktiviteti i sistemit renin-angiotenzin-aldosteron është i rritur. Nivelet plazmatike të këtyre hormoneve rriten për shkak të stimulimit të volumoreceptorëve në qarkullimin qendror.

Kjo shkaktohet nga pakësimi i “volumit efektiv qarkullues të gjakut”, i cili nga ana e tij aktivizon sistemin simpatik (rritje e noradrenalinës qarkulluese).

Natriureza pas mjekimit me spironolakton (antagonist i aldosteronit) është pasojë e frenimit të veprimit të hiperaldo-sterinizmit, i cili luan një rol aktiv në retensionin e natriumit tek cirrotiku.

Teoria e mbifluksit Sipas kësaj teorie, retensioni i natriumit nga veshka dhe rritja e volumit plazmatik janë dy faktorët bazë në formimin e ascitit, d.m.th. këta dy faktorë i paraprijnë formimit të tij. Presioni venoz hepatik i rritur iu transmetohet sinusoidave hepatike të cilat kanë inervim të pasur presinusoidal dhe baroreceptorë.

Argumentat më të forta në favor të kësaj teorie janë: shfaqja e diurezës spontane në mungesë të rritjes së volumit plazmatik, rritja e volumit plazmatik është shpesh e pamjaftueshme për provokimin e diurezës dhe fakti që alterimet hemodinamike nuk mund të zbulohen në stadet e hershme të retensionit të natriumit. Mekanizmi i ndryshimeve vaskulare është i panjohur.

Stimulimi i mekanizmave kompesatore dytësore të sistemit presor hormonal bën që të mbahet homeostaza cirkulatore në prani të një tendence për hipotension.

Faktori atrial natriuretik.

Faktori atrial natriuretik (ANF) është vazorelaksues i fuqishëm që çlirohet nga atriumi kardiak, probabilisht si përgjigje e rritjes së volumit intravaskular. Në stadet e herëshme të cirrozës së kompensuar, ANF mund të mbajë homeostazinë e natriumit, pavarësisht nga prania e faktoreve të paktë antinatriuretike. Në stadet e mëvonshme të cirrozës zhvillohet rezistenca renale ndaj veprimit të tij, duke e bërë atë të paefektshëm. Probabilisht ANF nuk ka rol parësor në retensionin e natriumit në cirozë.

Prostaglandinat Në veshkë sintetizohen shumë lloje prostaglandinash te cilat dhe pse nuk janë regulatorë parësorë, ato ndërhyjnë në veprimin lokal të faktorëve dhe hormoneve të tjerë.

PgI2 dhe E2 janë vazodilatatore, rrisin ekskretimin e natriumit nëpërmjet vazodilatacionit si dhe duke vepruar direkt në hansën e Henle. Ato stimulojnë prodhimin e reninës dhe frenojnë sintezën e AMPc, duke interferuar me veprimin e vazopresinës.

Tromboksani A2 është vazokonstriktor, pakëson fluksin renal të gjakut, filtracionin glomerular dhe presionin e perfuzionit.

PgI2α sintetizohet në tubula dhe rrit ekskretimin e natriumit dhe të ujit.

Efekti vazodilatator i prostaglandinave demonstrohet klinikisht me disfunksionin renal që shihet tek cirrotikët kur atyre iu jepen antiinflamatorë josteroidë. Pa veprimin vazodilatator të prostaglandinave fluksi renal i gjakut dhe filtracioni glomerular nuk do të bëheshin për shkak të mungesës së kundërshtimit të veprimit vazokonstriktor të reninës dhe faktorëve të tjerë. Ky mosekuilibër mund të jetë në bazë të sindromës hepato-renale.

Qarkullimi i ascitit Likidi ascitik ndodhet në ekuilibër dinamik me plazmën e gjakut (nëpërmjet rrjetës së pasur kapilare peritoneale). Fleta peritoneale luan rol shumë të rëndësishëm herë duke e lehtësuar kalimin e likidit plazmatik drejt ascitit, herë duke e vështirësuar këtë kalim. Likuidi ascitik është në qarkullim të vazhdueshëm, rreth gjysma e sasisë së tij hyn dhe del nga kaviteti peritoneal çdo orë, pra ekziston një tranzit i shpejtë në të dy drejtimet.

Versamenti intraperitoneal nuk përmban gjak dhe absorbohet vazhdimisht duke u drenuar nëpërmjet kanalëzave limfatike të peritoneumit, nga pareti abdominal e diafragma.

Asciti shfaqet atëhere kur prodhimi i tij i kalon mundësitë reabsorbuese të elementeve të më sipër. Kjo gjë është në varësi të individit dhe të presionit abdominal, por nuk e kalon një litër e gjysëm në ditë. Përbërësit e likidit janë në ekuilibër dinamik me ata të plazmës.

94

Simptomatologjia Simptomat subjektive që shkakton asciti janë në varësi të volumit të tij. Shënjat më të shpesha janë shtimi në peshë e rritja e volumit të barkut. Kur asciti është më i shtuar, provokon diskomfort dhe dhembje abdominale. Versamentet voluminoze shkaktojnë intolerancë alimentare dhe vështirësi respiratore.

Ekzaminimi objektiv, Matiteti në flanke, shpalosja e umbelikusit dhe shënja e copës së akullit, janë shënja të ascitit abondant. Kur sasia e ascitit është nën 2 litra, mund të mos verehet klinikisht, ndersa në ekografi zbulohen dhe sasi të vogla asciti ne 100-200 ml.

Asciti shoqerohet shpesh me versament pleural, kryesisht djathtas. Kjo shkaktohet nga kalimi i likidit të kavitetit abdominal në kavitetin pleural nëpërmjet komunikimeve transdiafragmale. Lëvizja e likideve bëhët vetëm në njërin drejtim, gjë e cila shpjegon faktin që një ascit i pakët mund të shoqërohët me versament pleural voluminoz. Ndonjëherë, likidi ascitik infiltron paretin abdominal (edemë parietale) dhe indin sub-kutan të regjioneve gjenitale gjë që vihet re më shpesh pas paracentezave. Në stadet më të avancuara mund të konstatohen edema në anësitë e poshtme, në regjionin lumbosakral e ndonjëherë edhe anasarca. Gjëja më e rëndësishme për mjekun është të gjejë shkakun e formimit të ascitit. Kjo nënkupton kryerjen e paracentezës eksplorative.

Pamja e likidit ka vlerë orientuese. Transudati duket “citrin”, është i tejdukshëm e nuk koagulon. Eksudati me origjinë infeksioze ose tumorale është shpesh i turbullt. Ngjyra rozë e likidit ose prania e gjakut në të (eritrocite >50 000/mm3 ) sugjerojnë për patologji neoplazike.

Aspekti xhelatinoz është karakteristik për pseudo-miksomën peritoneale ose mund të ketë origjinë apendikulare dhe ovariale. Asciti lakteshent cilësohet kiloz n.q.s. trigliceridet në të janë mbi 110 mg/dl, ose kiliform (pseudokiloz) kur trigliceridet janë në nivel më të ulët. Versamenti kiloz shkaktohet nga ruptura e limfonodujve o kanalëzave limfatike nga patologji neoplazike, inflamatore, kongjestive (perikarditi) ose traumatike. Likidi kiloz është i rrallë në cirrozë dhe ruptura e eneve limfatike në këtë rast i dedikohet hipertensionit portal.

Përmbajtja e proteinave në likid shërben për dallimin e transudateve nga eksudatet.

Përqëndrimi i proteinave në transudate është nën 2.5 gr/dl ndërsa në eksudate mbi 3 gr/dl. Ascitet e shkaktuara nga hipertensioni portal, nga metastazat hepatike difuze dhe nga dëmtimet ovariale janë në përgjithësi transudate. Ascitet e karcinomatozave peritoneale, infeksioneve, pankreatiteve dhe hipotiroidizmit janë eksudate. Ky rregull nuk është absolut. Ashtu siç është përmendur më sipër, trasudatet me origjinë kardiake ose që janë pasojë e pengesës venoze postsinusoidale e kanë të rritur nivelin e proteinave. Për më tepër, thuajse 30% e eksudateve e kanë përqëndrimin proteinik nën 2.5 g/dl, gjithashtu infeksioni bakterial spontan i cirrotikëve, përgjithësisht nuk shoqërohet me rritje sinjifikative të përmbajtjes së proteinave në ascit.

Gradienti i albuminave midis serumit dhe ascitit është e dhënë më vlerësuese sesa përmbajtja totale e proteinave. Diferenca e përqëndrimit serum/ascit të albuminave < 1,1 gr/dl flet për eksudat, ndërsa kur kjo e dhënë është > 1,1 gr/dl, asciti me një probabilitet 95 - 96 % është i shkaktuar nga hipertensioni portal, pra transudat.

Yndyrnat ascitike kanë vlerë të madhe për diagnozën diferenciale midis një asciti të shkaktuar nga hipertensioni portal dhe atij të shkaktuar nga patologjitë e fletës peritoneale. Prej tyre, vlerë më të madhe ka përcaktimi i përqëndrimit të kolesterolit në ascit. N.q.s. niveli i tij është i ulur ( rreth 30 - 35 mg/dl ) probabiliteti më i madh është që asciti të jetë transudat, ndërsa kur nivelet e tij janë mbi 70 - 75 mg/dl flitet për eksudat.

Fibronektina. Kjo është një glukoproteinë që gjendet si në plazmë ashtu edhe në likidet e ndryshme të organizmit. Eshtë vërtetuar se fibronektina sekretohet shumë nga qelizat malinje, prandaj nivelet e rritura të saj në ascit (mbi 50 mg/dl ) përkojnë mirë me patologjitë malinje peritoneale. Dozimi i fibronektinës është i vështirë dhe i kushtueshëm. Nga ana tjetër vlera e saj në diagnozën diferenciale të asciteve është thuajse e njëjtë me atë të kolesterolit, ndaj në praktikën e përditëshme preferohet ky i fundit sepse dozohet me lehtësi, ekzaminimi mund të kryhet kudo dhe ka kosto të ulët.

95

Infektimi i likidit ascitik vihet re shpesh në të sëmurët cirrotikë.Rreziku i infektimit është më i madh sa më e pakët të jetë përmbajtja e proteinave në likidin ascitik. Vënia në dukje e mikrobit shkaktar është e vështirë. Mbjellja e likidit ascitik në ambientet që përdoren për hemokulturë e rrit përqindjen e zbulimit. Mikrobi që gjendet më shpesh është Escherichia coli.

Në mungesë të të dhënave mikrobiologjike në kulturë, asciti konsiderohet i infektuar n.q.s. përmban më shumë sesa 250 leukocite polimorfonukleare për mm3. Meqënëse, bakteriet prodhojnë acid laktik, infeksioni tenton të ulë pH e likidit dhe të shtojë përqëndrimin e laktateve.

Shenjat e infeksionit në ascitin e cirrotikëve Leukocitet polinukleare > 250/mm3 Gradienti i pH midis gjakut arterial dhe ascitit > 0.1 Gradienti i laktateve midis gjakut dhe ascitit > 15 mg/dl Diagnoza e ascitit tuberkular mbështetet nga të dhënat klinike, prania e eksudatit, përqëndrimi i LDH dhe gjetja me shumicë e limfociteve në ekzaminimin citologjik të likidit.

Kërkimi i bacilit të Koch në ascit është zakonisht negativ. Rritja e aktivitetit të adenozinë deaminazës në likid (që probabilisht flet për një stimulim të imunitetit qelizor) është specifike për peritonitin tuberkular. Në raste dyshimi, ekzaminimi i zgjedhur është ekzaminimi laparoskopik, nëpërmjët të cilit realizohet biopsia e noduseve peritoneale, të cilat i nënshtrohen më pas ekzaminimit histologjik.

Asciti me origjinë neoplazike ka karakteristikat e eksudatit (përqëndrimi i proteinave është i rritur, gradienti serum-ascit i albuminës < 1,1 gr/dl, niveli i LDH është > 100 UI/l dhe përqëndrimi i kolesterolit >75 mg/dl). Ekzaminimi citologjik është përcaktues në 40 deri 65 % të rasteve, kur procesi tumoral është përhapur në serozën peritoneale.Disa rezultate falls pozitive ndodhin nga vështirësia e diferencimit të qelizave mezoteliale atipike nga ato neoplazike. Rastet e tjera që konsiderohen falls negative, vijnë nga ascitet e shkaktuara nga prekja neoplazike e mëlçisë dhe jo nga prekja peritoneale. Në rastin e fundit, përmbajtja proteinike e likidit është përgjithësisht e pakët (< 2.5 gr/dl). Për diagnozën e saktë, veç kërkimit të tumorit parësor, rendesi ka kryerja e laparoskopisë e shoqëruar me biopsi peritoneale.

Asciti dytësor nga ekstravazimi i bilës në kavitetin peritoneal dallohet nga prania e rritur e bilirubinës, ndërsa ai me origjinë pankreatike nga aktiviteti enzimatik (i amilazës dhe lipazës) mbi 2 fishin e atij në plazmë.

Prognoza.

Në ecurinë e cirrozës hepatike, shfaqja e ascitit është shënjë e keqe, sidomos kur nuk shoqërohet me faktorë që e favorizojnë atë, të tillë si p.sh.hemorragjia digjestive. Ne keto raste, probabiliteti i mbijetesës është 40 % pas dy vjetësh dhe 20 % pas 5 vjetësh. Mbijetesa varet shumë nga faktori etiologjik dhe shkalla e insufiçiencës hepatoqelizore. N.q.s. insufiçienca hepatike është e rëndë me ikter të shprehur dhe encefalopati, prognoza është e keqe. Në rastet kur hipertensioni portal është faktori kryesor i formimit të ascitit , i sëmuri i përgjigjet mirë mjekimit me diuretikë. Pamvarësisht nga prania e ascitit, i sëmuri mund të vdesë nga ndërlikimet e tjera të cirrozës si hemorragjia, koma hepatike ose nga pepato- karcinoma. Shfaqja e insufiçiencës renale e rëndon akoma më shumë prognozën.

Mjekimi i ascitit cirrotik.

Me përjashtim të rasteve me etiologji kardiake, hipertensioni sinusoidal që është në origjinë të shumicës së rasteve me ascite transudate, nuk duhet korrigjuar në mënyrë të menjëherëshme. Masat terapeutike kanë për qëllim të frenojnë një prej pasojave kryesore: retensionin e ujit dhe të natriumit nga veshka. Për të qënë më të efektshme,mjetet terapeutike duhet të reduktojnë prodhimin ditor të likidit në një sasi më të pakët se sa ajo që riabsorbohet pra rreth 1 litër. Në mënyrë që ato të tolerohen mirë nga i sëmuri ato nuk duhet të shkaktojnë as hipovolemi sistemike, as çrregullime elektrolitike. Një kompromis i tillë nuk mund të arrihet gjithmonë. Praktika e përditshme klinike ka vërtetuar aksiomën se është më më mirë të mbahet

96

një i sëmurë “me pak likid në abdomen, por intelektualisht normal” sesa një i sëmurë “i tharë, por intelektualisht i errësuar”.

Masat higjieno-dietetike Për të sëmurin këshillohet regjimi i shtratit. Qëndrimi në këmbë, duke stimuluar sistemin reninë-angiotenzinë-aldosteron dhe atë simpatik, pakëson si pasojë fiftracionin glomerular dhe ekskretimin e natriumit.

Kufizimi i kripës është i detyruar. Te një i sëmurë cirrotik me ascit, ekskretimi urinar i natriumit është nën 20 dhe shpesh deri 10 m/mol në ditë (0, 2 gr NaCl). Humbjet ekstrarenale të natriumit vlerësohën në 0,5 gr. Për të arritur një bilanc negativ të nevojshëm të kripës, në mënyrë që të arrihet evakuimi i tepëricës së likideve, sasia ditore e kripës së marrë nga goja nuk duhet ti kalojë 0, 6 gr në ditë. Në praktikë, kjo nuk mund të realizohet, e praktikisht tentohet të reduktohet marrja e kripës deri në 40 m/mol në ditë (0, 8 – 1, 0 gr NaCl).

Nga ana tjetër, marrja e likideve duhet të reduktohet ne rreth 1 litër në ditë, veçanërisht kur është e pranishme hiponatriemia e hollimit. Veç këshillave të nevojshme të një dietë pa kripë, duhet të kihet parasysh se edhe një sërë medikamendesh si përgatitjet eferveshente të kalciumit, antibiotikët, anti-acidet etj. përmbajnë njëfarë sasie kripe. Mosrespektimi i dietës pa kripë përbën shkakun më të shpeshtë të asciteve të ashtuquajtura “rezistente” ndaj mjekimit me diuretikë.

Gjendja e mësipërme dyshohet atëhere kur pas marjes së diuretikëve vërehet natriurezë e kënaqëshme.

Në të sëmurët cirrotikë duhet të evitohen disa medikamente si aminoglukozidet për shkak të nefrotoksicitetit dhe anti-inflamatorët jo steroidë për shkak të vazokonstriksionit renal, i cili është rrjedhojë e pakësimit të sintezës së prostaglandinës E2. Këto masa janë probabilisht të efekteshme kur rënia në peshë pas ditës së katërt arrin 1 kg/ditë dhe n.q.s. natriuria është mbi 25 m/mol në ditë. Në rast të kundërt, duke filluar nga dita e pestë duhet të fillohen diuretikët.

Diuretikët Diuretikët që përdoren më shpesh në mjekimin e ascitit të cirrotikëve janë spironolaktoni (ose metaboliti i tij kryesor canrenoni), triamtereni, amiloridi dhe lasiksi.

Spironolaktoni pengon lidhjen e aldosteronit me receptorët e tij në tubulin renal distal. Ai është i aftë të rrisë ekskretimin e natriumit deri në 2 % të fraksionit të filtruar. Veprimi i tij shfaqet pas 2-4 ditë dhe doza e duhur për të arritur efektin është në përpjestim të drejtë me aldosteroneminë (canrenoni e ka efektin më të pakët sesa spironolaktoni).

Triamtereni e amiloridi veprojnë në tubulin distal. Ashtu si dhe spironolaktoni por me një mekanizëm të ndryshëm, veprimi i tyre pasohet me uljen e shkëmbimeve Na - K. Lasiksi vepron në hansën e Henle. Efekti i tij është më i shprehur sesa ai i spironolaktonit: natriuria mund të arrijë 30 % të fraksionit të filtruar. ”Rezistenca” e disa të sëmurëve cirrotikë ndaj veprimit të lasiksit lidhet me klirensin renal të pamjaftueshëm të medikamentit, veprimi i të cilit shtohet në brendësi të kanalëzave renale.

Në praktikë, kur funksioni renal është normal, spironolaktoni fillohet me dozë 100-200 mg/ditë. Spironolaktoni është preparat i zgjedhur per shkak të hiperaldosteronizmit sekondar, i cili gjendet përgjithësisht në të sëmurët cirrotikë. N.q.s. përgjigjia ndaj mjekimit është e pamjaftueshme, (humbja e likideve duhet të arrijë 300-500 gr/ditë, pas 4-5 ditësh mjekimi), fillohet lasiksi me dozë 40-80 mg, 2-3 herë në javë. Lasiksi mund të shkaktojë hypovolemi dhe turbullime elektrolitike, prandaj në mënyrë të rregullt duhet të mbikqyret pesha e të sëmurit, frekuenca kardiake si dhe presioni arterial. Dy herë në javë, veçanërisht në fillim të mjekimit maten diureza, natriemia, kaliemia, azotemia,kreatinemia. Në kushte spitalore, dozat e spironolaktonit dhe lasiksit mund të arrijnë përkatësisht 400 dhe 120 mg/ditë.

Mungesa e përgjigjes ndaj dietës strikte pa kripë e bashkëshoqërimit të diuretikëve të këtij tipi, bën të mendohet për ascitin refraktar, i cili konstatohet në rreth 10 % të të sëmurëve.

Nga ana tjetër, kur diureza është e bollshme, dozat e diuretikëve duhet të pakësohen progresivisht për të evituar dehidrimin nga humbja e kripës dhe insufiçiencen renale funksionale.

Për arsye të riabsorbimit të shpejtë të likidit peritoneal, një situatë e tillë mund të ndodhë, bile, edhe kur asciti persiston. Reziku është real pas zhdukjes së edemave periferike, n.q.s. të sëmurët

97

bien në peshë më shumë sesa 500 gr/ditë. Kur zhduken shenjat e retensionit hidrosodik është përgjithësisht këshillohet dozë e pakët spironolaktoni (100-200 mg/ditë) e shoqëruar me dietën pa kripë.

Vlen të përmendet fakti që dozat e diuretikëve janë individuale për çdo të sëmurë, prandaj në praktikë për të vlerësuar efektin e diuretikëve përdoren disa parime: a) Peshimi i të sëmurit. Doza e diuretikëve duhet të jetë e tillë që i sëmuri të bjerë 1 kg/ditë kur ka ascit dhe edema dhe 0.5 kg/ditë kur ka vetëm ascit. b) Matja e diurezës. I sëmuri duhet të urinojë midis 1500 ± 200 ml. N.q.s urinon mbi apo nën këtë sasi, flitet per tepricë apo pamjaftueshmëri në marrjen e diuretikëve. c) Matja e perimetrit abdominal në nivelin e umbelikusit, qe duhet të pakësohet 1 cm/ditë.

Ndërlikimet e mjekimit me diuretikë janë: Rreth 20 % e të sëmurëve bejne insufiçiencë renale nga hipovolemia, e cila shfaqet vetëm pas riabsorbimit të edemave periferike. Ajo regredon, pas ndërprerjes së mjekimit; Hiponatriemia i dedikohet kryesisht pakësimit të ekskretimit të ujit të lirë. Kur hiponatriemia është e moderuar, ndalimi i marrjes së lëngjeve dhe ndërprerja e diuretikëve janë të mjaftueshme për ta korrigjuar atë. N.q.s. është e shprehur (< 116 mEq/l), sëmuri rezikohet nga edema cerebrale. Kjo e fundit mund të shfaqet klinikisht me gjendje stupori, komë dhe/ose kriza konvulsive. Urgjentisht, duhet të fillohet një solucion kripor, por sasia e tij duhet të jetë sa më e pakët, në mënyrë që të mos shtohet asciti (pra,vetëm sa për kë korrigjuar çrregullimet jonike).

Hipokaliemia takohet rrallë kur lasiksi bashkëshoqërohet me spironolaktonin.

Përkundrazi, dhënia vetëm e spironolaktonit ose e triamterenit mund të provokojë hiperkaliemi, sidomos në të sëmurët me insufiçiencë renale funksionale. Kjo gjë kërkon që në mënyrë të rregullt të dozohen elektrolitet. Në të sëmurët me insufiçience hepatike të avancuar, mjekimi me diuretikë mund të precipitojë një encefalopati hepatike, sepse shtohet prodhimi i amonjakut nga veshka dhe për më tepër ky mjekim interferon me metabolizmin e tij në mëlçi.

Mjekimi i zgjatur me spironolakton ose canrenon shoqërohet shpesh me gjineko- masti, pakësim të libidos dhe impotencë seksuale tek meshkujt, ndërsa tek femrat vërehen çrregullime menstruale. Këto ndërlikime i dedikohen efektit antiandrogjenik të këtyre medikamenteve.

Krampet muskulore që vërehen shpesh gjatë mjekimit me diuretikë, kamë patogjenezë të panjohur. Janë bërë përpjekje për trajtimin e tyre me magnezium dhe kininë.

Paracentezat terapeutike Paracentezat, që kanë qënë për kohë të gjatë, mjeti i vetëm terapeutik për mjekimin e ascitit, për një moment u abandonuan nga mjekimi me diuretikë, veçanërisht për shkak të ndërlikimeve të tyre. Punktimi me një troakar të madh mund të provokojë hemorragji, perforacion ose infeksion të ascitit. Evakuimi i shpejtë i një sasie të madhe likidi mund të shkaktojë disekuilibër hemodinamik të rëndë (hipotension, takikardi, konfuzion, si dhe insufiçiencë renale e hiperkaliemi), që shkaktohen nga reduktimi i volumit të likideve qarkulluese dhe ekstraqelizore. Për të parandaluar reduktimin e volumit plazmaitk si dhe për të stimuluar natriurezën, është propozuar riinjektimi në gjak i likidit ascitik të evakuuar, si në mënyrë direkte dhe nëpërmjet koncentrimit të tij nëpërmjet ultrafiltrimit (Rhodascit). Kjo mënyrë mjekimi ndërlikohet me koagulim intravaskular të diseminuar, që e ka bazën në praninë në likid te aktivizuesve të koagulimit. Sot, një gjë e tillë është zëvendësuar nga perfuzioni intravenoz i 6-8 gr albumine humane për çdo litër asciti të hequr. Nga këto të dhënë, paracentezat prej 5-10 litrash mund të konsiderohen alternativë e mjekimit me diuretikë. Ato kanë përparësinë e zvogëlimit të qëndrimit spitalor të të sëmurit.

Paracentezat janë të kundërindikuara në të sëmurët cirrotikë me insufiçiencë hepatike të avancuar (klasa C e Child-Pugh) ose me insufiçiencë renale funksionale.

Punktimi i abdomenit realizohet me anestezi lokale dhe asepsi rigoroze në fosën iliake të majtë në pikën që ndodhet midis 2/3 të brendëshme dhe 1/3 sëjashtme të linjës që bashkon umbelikusin me kristën iliake anterior superior. Gjilpëra që përdoret është një troakar metalik me shumë brima (gjilpëra e Kuss, me diametër 17 G) o një troakar me mbështjellje plastike me të njëjtin diametër.

98

Mjekime të tjera Në rast asciti recidivant, për të evituar përsëritjen e punksioneve, mund të realizohet qarkullimi i shkurtër peritoneo-venoz permanent sipas modelit që përdoret për të mjekuar hidrocefalinë. Shuntet peritoneo-venoze nuk janë gjë tjetër veçse kateterë të gjatë, njëri prej ekstremiteteve të të cilëve (me shumë bira), vendoset në kavitetin peritoneal; ekstremiteti tjetër inserohet në brendësi të lumenit të një vene të madhe, përgjithësisht në vena jugularis interna.

Këto drene kanë në brendësi të tyre një valvul kundër rikthimit të likidit, funksionimi i së cilës varet nga gradienti i presionit (shunti i Leveen); ose valvul kundër rikthimit dhe një mekanizëm pompe (shunti i Denver) e cila mund të aktivizohet nëpërmjet shtypjes transkutane mbi një plan të fortë (përgjithësisht mbi grilën brinjore). Ato vendosen nën lëkurë në një tunel të bërë në indin subkutan. Kjo mënyrë mjekimi rezervohet vetëm në raste të veçanta, sepse sëmundshmëria e saj është mjaft e rritur (mbyllje e shuntit, infeksion, tromboza venoze, koagulim intravaskular, perforim intestinal, rupturë e variçeve të ezofagut, dekompe-nsim i zemrës).

Peritoniti bakterial spontan ( PBS ).

Infektimi i likidit ascitik është i shpeshtë në të sëmurët me cirrozë hepatike. Ky infektim mund të jetë spontan ose rrallë pas paracentezave të përsëritura. Infektimi spontan i likidit ascitik zhvillohet në 8 -15 % të rasteve. Ai është më i shpeshtë në cirrozat e dekompensuara ku është ulur ndjeshëm funksioni hepatoqelizor. Më shpesh, ky infektim është monomikrobial e rezultat i kolonizimit të ascitit nga mikrobet me origjnë intestinale,e ndodh shpesh pas shtrimit të të sëmurit në spital, shpesh pas hemorragjisë nga variçet e ezofagut, insufiçiencës renale dhe procedurave invazive që kryejnë këta të sëmurë.Vetëm në raste të rralla të perforimit të një viscere, paracentezave ose ndonjë vatre intraabdominale infeksioni mikrobi i gjetur nuk është i vetëm. Në 60 - 80 % të rasteve shkaktaret janë mikrobet Gram-negative, midis tyre kryesori është Escherichia coli. Të sëmurët me cirrozë hepatike janë të predispozuar për bakteriemi.

Likidi ascitik e favorizon rritjen mikrobiale sepse aktiviteti opsonik i tij është i ulur dhe rezolucioni i infeksionit nga makrofagët peritonealë fare i dobët. Aktiviteti opsonik i likidit ascitik është në përpjestim të drejtë me përmbajtjen e proteinave ne likidin ascitik, kështu që peritoniti bakterial spontan i ascitit është më i shpeshtë kur kjo përmbajtje është nën 1 gr/dl.

Komplementi ascitik dhe indeksi opsonik rriten pas përdorimit të diuretikëve.

Peritoniti bakterial spontan përkufizohet si likid ascitik i infektuar në mungesë të një shkaku dytësor të njohur të peritonitit. Likidi ascitik përmban më shumë se 250 neutrofile/mm 3 dhe kultura është pozitive. Duhet dyshuar për këtë diagnozë tek një i sëmurë cirrotik i njohur atëhere kur gjendja e të sëmurit rëndohet në mënyrë të pa shpjeguar, veçanërisht me encefalopati. Infeksionet respiratore dhe urinare, mund të shkaktojnë gjithashtu infektim dytësor të likidit ascitik, me mekanizmin e bakteriemisë.

Simptomatologjia klinike mund të shprehet me sindroma infeksioze, dhimbje abdominale, peritonizëm dhe ileus intestinal. Megjithatë, shpesh, klinika kufizohet në një sindromë febrile të pashpjeguar, në alterime të oreksit dhe/ose të gjendjes së përgjithshme dhe në modifikime të sjelljes së të sëmurit që sinjalizojnë encefalopatinë fillestare, ose i sëmuri mundet të mos ketë asnjë shënjë klinike dhe dyshimi i mjekut mund të mbështetet në mosefikasitetin e diuretikëve. Në rast dyshimi duhet të realizohet ekzaminimi i likidit ascitik. Para marrjes së rezultatit të kulturës së likidit, vendoset diagnoza dhe mjekimi fillohet ne se: a) gjendemi përballë një tabloje klinike tipike të peritonitit bakterial spontan, b) në ata me tablo klinike të ngjashme me PBS ose edhe në mungesë të çdo shenje klinike kur numri i polinukleareve neutrofile në likid është mbi 250/mm3.

Vlera e pH ascitik ndryshon në rastet e infeksionit. Bashkëshoqërimi i pH ascitik nën 7.35 dhe e nivelit të polimorfonukleareve > 250/mm3 e vërtetojnë diagnozën e PBS. Vlerat nën 7.15 shoqërohen me vdekjen e shpejtë të të sëmurit.

Prognoza e peritonitit bakterial spontan varet nga hershmëria e fillimit të mjekimit.

Mbijetesa spitalore, që ishte nën 20 % para erës së antibiotikëve, aktualisht është mbi 80 %.

Megjthatë, ajo është mjaft e ulët në rast insufiçience hepatike të rëndë (Child-Pugh C). Recidivat

99

janë shumë të shpeshta, afër 70 % brenda vitit të episodit të parë ( prej tyre 50 % vdesin).

Prevalenca e hepatokarcinomës në të sëmurët me PBS është afërsisht 20%.

Mjekimi. Jepen cefalosporina të gjeneratës së tretë parenteralisht për 5 ditë, si p.sh. cefotaxima (4 gr/ditë) e cila mbulon 98 % të florës shkaktare ose mund të përdoret bashkëshoqërimi amoxycillin - acid clavulanic. E efeketshme është edhe ciprophloxacina parenteralisht e ndjekur me mjekimin nga goja. Pas identifikimit të agjentit shkaktar dhe përcaktimit të ndjeshmërisë ndaj antibiotikëve, mjekimi duhet t’i pershtatet këtyre të dhënave.

Eshtë mirë që aminoglukozidet të evitohen për shkak të nefrotoksicitetit të tyre, veçanërisht të rritur te këta të sëmurë. Parandalimi i recidivave bëhet me dhënien e një antibioterapie për kohë të gjatë. E preferuar është dhënia e kinoloneve të cilët realizojnë dekontaminimin selektiv intestinal për kohë të gjatë. Medikamenti i zgjedhur në këtë rast, është norfloxacina me dozë 400 mg/ditë per shumë muaj.Profilaksia rekomandohet për të sëmurët me nivel të proteinave ascitike <1.0 gr/dl edhe kur nuk kanë pasur episode të mëparshme të PBS. Asciti refraktar.

Asciti konsiderohet si refraktar kur nuk i përgjigjet trajtimit mjekësor të aplikuar me korrektësi (regjimi pa kripë, diuretikët e dhënë me dozën e duhur dhe përjashtimi i medikamenteve që mund të pengojnë veprimin e tyre si p.sh. antiinflamatorët jo steroidë) e me dozë maksimale dhe kur ekskretimi renal i natriumit është shumë i pakësuar. Origjina e kësaj rezistence nuk njihet mirë. Ajo mund të shkaktohet nga modifikimet e kinetikës së diuretikëve.

P.sh.në rast vazokonstriksioni renal, diuretikët nuk mund të arrijnë një sasi të mjaftueshme përqëndrimi në brendësi të tubulave renale, ku edhe ushtrohet veprimi i tyre. Trajtimi i këtyre rasteve konsiston në kryerjen e paracentezave të përsëritura (shoqëruar me kompensimin volemik nëpërmjet injektimit i.v. të albuminës humane), përdorimin e aparatit të ultrafiltrimit të ascitit (Rhodiascit), realizimin e shunteve porto-sistemike dhe kur funksioni hepatik nuk është shumë i alteruar mund të kalohet në realizimin e shuntit porto-sistemik me rrugë transjugulare intrahepatike (TIPS). N.q.s. insufiçienca hepatike është e shprehur duhet të diskutohet mundësia e transplantimit të mëlçisë.

Sindroma hepato-renale.

Sindroma hepato-renale është zhvillimi i insufiçiencës renale në të sëmurët me sëmundje të rëndë hepatike në mungesë të çdolloj patologjie renale të identifikuar. Bëhet fjalë për një çrregullim më tepër funksional sesa strukturor të veshkës. Nga ana histologjike veshka është normale. Kështu, këto veshka janë transplantuar me sukses në indididë të tjerë, ose përkundrazi, funksioni i tyre është kthyer në vlera normale pas transplantimit të mëlçisë. Sindroma karakterizohet nga insufiçienca renale me funksion tubular normal në një të sëmurë me sëmundje kronike të mëlçisë.IRF është ndërlikim i zakonshëm i rëndë i të sëmurëve me ascit. Rreth 20% e të sëmurëve cirrotikë me ascit dhe funksion renal normal, preken nga IRF pas një vit ndjekjeje dhe 59 % pas 5 vjetësh. Prognoza është e keqe me mbijetesë mesatare pas diagnostikimit prej më pak se dy javësh.

Kriteret e diagnozës së sindromës hepato-renale.

Kritere madhore: - filtracion glomerular i ulur (kreatinina serike > 1,5 mg/dl o klirensi i kreatininës <40 ml/min), - mungesë e gjendjes së shokut, sepsisit, humbjes së lëngjeve, agjentëve nefro-toksikë.

- Mospërmirësim i funksionit renal (kreatinina serike < 1,5 mg/dl ose klirensi i kreatininës > 40 ml/min), pas ndërprerjes së mjekimit me diuretikë dhe dhenies së 1,5 litra zëvendësuesish të plazmës, - Proteinuria < 500 mg/ditë; mungesë e shenjave të pengesës në traktin urinar (EKO).

Kritere shtesë (të panevojshme për diagnozë) - volumi urinar < 500 ml/ditë - natriumi urinar < 10 mmol/ditë - osmolariteti urinar > osmolariteti i plazmës - eritrocitet urinare < 50/fushë

100

- natriumi serik < 130 mmol/l Mekanizmat e zhvillimit të IRF Vazodilatacioni arterial periferik shkakton vazodilatacion arterial, gjë që shkakton stimulimin e sistemit nervor simpatik (rritje të noradrenalinës) dhe sistemit renin-angiotenzinaldosteron. Ky është rezultati i aktivizimit të volumoreceptorëve për shkak të hipoperfuzionit vaskular. Në fillim, pavarësisht këtyre ndryshimeve, funksioni trenal është i ruajtur. Për arsye që nuk dihen mirë, mekanizmat kompesatore renale duket se nuk veprojnë më. Mos ekuilibri ndermjet mekanizmave intrarenale vazodilatatore dhe vazo-konstriktore duket se është shkaku i kësaj sindrome. Tromboksani A2, i cili është metabolit i acidit arakidonik është vazokonstriktor i fuqishëm. Metaboliti i tij, tromboksani B2 gjendet i rritur në urinën e të sëmurëve me sindromë hepato-renale. Prostaglandina E2, që është metabolit tjetër i acidit arakidonik, është vazodilatatore. Ekskretimi urinar i saj është i pakësuar.

Endotelina-1, që formohet në endotelin vaskular dhe endotelina-2, që formohet në inde janë vazokonstriktorë që veprojnë për kohë të gjatë. Endotelinat plazmatike janë të rritura në sindromën hepatorenale. Kjo mund të lidhet me endotokseminë.

Veçanërisht i ndjeshëm është efekti vazokonstriktor i adenozinës endogjene. Oksidi nitrik është vazodilatator i fuqishëm. Çrregullimi i sintezës së tij mund të luajë rol.

Të dhëna klinike: Insufiçienca renale paraprihet zakonisht nga pakësimi i volumit intravaskular pas marrjes së dozave të theksuara të diuretikëve, paracentezave ose diarresë. Në raste të tjera mund të shfaqet pa shkak të njohur. Prognoza është e rëndë. Në stadet e moderuara pre-azotemike disfunksioni renal shprehet me pamjaftueshmëri të ekskretimit të ujit, pakësim të natriumit urinar dhe hiponatriemi. Stadet më të avancuara shoqërohen me azotemi progresive, zakonisht me insufiçiencë hepatike dhe ascit që kontrollohet me vështirësi.

I sëmuri ankohet për anoreksi, lodhje dhe dobësi të theksuar trupore. Më pas shfaqen nauzeja, të vjellat e turbullimet neuro-psikike që diferencohen me vështirësi nga encefalo- patia hepatike. Uremia dhe kreatinemia rriten progresivisht. Natriemia është zakonisht nën 120 mEq/l.

Analiza e zakonshme e urinës është normale. Ekskretimi urinar i natriumit është mjaft i ulur.

Asciti është refraktar. Stadi përfundimtar bashkëshoqëron komën, rënien e presionit arterial dhe oligoanurinë. Vdekja shkaktohet nga insufiçienca hepatike.

Insufiçienca renale jatrogjene është një entitet tjetër që duhet të dallohet nga sindroma hepatorenale idiopatike, pasi prognoza është më e mirë dhe ekzistojnë mundësitë terapeutike. Si shkaqe të saj përmenden mbidozimi i diuretikëve, diaretë e rënda (p.sh. nga laktuloza) ose marrja e antiinflamatorëve jo steroidë të cilët duke pakësuar prodhimin e prostaglandinave renale, pakësojnë filtrimin glomerular e klirensin e ujit. Nefrotoksiciteti i disa medikamenteve si p.sh. ciklasporina ose aminoglukozidet, diagnostikohet nëpërmjet dozimit të 2-mikroglobulinave urinare. Depozitat mezangiale të IgA, vihen re zakonisht në cirrozat alkoolike (në këto raste të sëmurët kanë proteinuri dhe mikrohematuri).

Mjekimi i IRF Gjëja më e rëndësishme për mjekun është parandalimi i shfaqjes së kësaj sindrome, nëpërmjet kontrollit të herëpashershëm të mjekimit me diuretikë për të shmangur mbidozimet e tyre, kryerjes së paracentezave jo masive dhe njohjes sa më të hershme të ndërlikimeve të tilla si çrregullimet elektrolitike, hemorragjisë ose infeksionit.

Mjekimi konservativ është ai i insufiçiencës hepatike dhe renale pamvarësisht nga shkaku i tyre. Insufiçienca hepatike është çelësi i problemit dhe duhet të mjekohet. Masat konservative përmbledhin restriksionin e lëngjeve, natriumit, kaliumit dhe proteinave, si dhe eliminimin e agjentëve nefrotoksikë si aminoglukozidet. Eshtë e nevojshme të merret kultura e gjakut dhe të mjekohet septicemia eventuale, madje edhe aproksimativisht. Përdorimi i manitolit ka efekt të pakët dhe mund të shkaktojë acidozë intraqelizore.

Dozat e mëdha të lasiksit janë të paefektshme. Hemodializa renale nuk e përmirëson mbijetesën e të sëmurëve dhe mund të ndërlikohet me hemorragji digjestive ose shok. Janë përdorur preparate vazodilatatore si dopamina ose vazokonstriktore te grupit të vazopresinës

101

(përmirësojnë filtracionin glomerular) por efektet jonë jo të qëndrueshme. Misoprostoli (PgE), tab. 0.2 i dhënë më doza të mëdha së bashku me albuminën humane e përmirësojnë funksionin renal, por efekti i tyre është i përkohshëm. Përdorimi i tyre ka rëndësi të madhe në periudhën e pritjes së të sëmurit për kryerjen e transplantit të mëlçisë.

102

PANKREATITI KRONIK Prof. Assoc. Jovan BASHO

PERKUFIZIMI Pankreatiti kronik përfaqëson statusin e insufiçiences gjëndrore difuze, pasojë e sklerozës acinare e shoqëruar me dëmtime kanalore, në brendësi të cilave gjenden depozitime materialesh proteinike të kalcifikuar në mënyrë dytësore. Në këtë përkufizim pak a shumë të plotë të pankreatiti kronik evidemcohen tre elemente të rëndësishëm: 1.- skleroza gjendrore, pasojë e destruktimit progresiv dhe të pakthyeshëm të grupeve qelizaore te acinuseve pankreatike.

2.- dëmtimet kanalore (stenoza dhe zgjerime të tyre), pasojë e fibrotizimit dhe sklerotizimit të stromes se gjendrës, 3.- kalcifikimet.

ETIOLOGJIA 1. Alkoolizmi kronik. Eshtë shkaktari kryesor i pankreatitit kronik. Alkooli shkakton rritje të sekretimit të lëngut pankreatik e të proteinave gjë që shkakton precipitim të tapave proteinike në brendësi të kanalëzave pankreatike. Këtë e favorizon edhe kontraktimi i muskulit të sfinkterit të Oddit, që gjithashtu ka për shkaktar alkoolin.

Eshte llogaritur se burrat preken pas një periudhe mesatare prej  15 vjet përdorimi të alkoolit dhe gratë  10 vjet. Raporti M:F është 10:1 dhe mosha mesatare e fillimit të sëmundjes rreth 40 vjet.

2. Shkaqet e tjera janë më të rralla. Ndër to përmenden: - hiperkalciemia, pasojë e hiperparatiroidizmit.

- pankreatiti kronik tropikal (nga kequshqyerja proteinike) - pankreatiti familiar (hereditar) - mukovishidoza - pankreatiti kronik obstruktiv (kanceri i pankreasit o kanceri intra-kanalor) - sëmundja inflamatore e zorrës - përdorimi i zgjatur i fenacetinës - pankreatiti idiopatik (në 10% të rasteve) DIAGNOZA POZITIVE E PANKREATITIT KRONIK TE PA NDERLIKUAR 1. Dhimbja. Përbën shenjën klinike më të rëndësishme të sëmundjes. Dhimbjet e pankreatitit kronik zhvillohen me pusera që zgjasin nga 4-7 ditë. Karakteristike është se gjatë kësaj periudhe dhimbjeje, ajo mund të shtohet apo pëkësohet ne intensitet, por edhe kur pakësohet nuk zhduket fare. Dhimbja nuk ka karakter kolik. Ajo fillon në epigastër, vendoset në të dy hipokondret (më shumë majtas), përhapet në shpinë e ndonjëherë në shpatullën dhe krahun e majtë. Dhimbja mund të shoqërohet me të vjella reflektore, të cilat nuk e qetësojnë atë.

Dhimbja nuk qetësohet nga antiacidët dhe ndikohet shumë pak nga antispastikët. Karakteristike është se dhimbja pakësohet ndjeshëm nga përdorimi i antiinflamatorëve jo steroidë. Zakonisht, për të qetësuar dhimbjen, i sëmuri qëndron në pozicion galiç, i përkulur lehtësisht përpara, pa e shtypur epigastrin me grusht.

2. Riakutizimet e sëmundjes në formë të pankreatitit akut janë të shpeshta në fillim të ecurisë së pankreatitit kronik, saqë në fillim të saj është e vështirë të themi në se kemi të bëjmë

103

me pankreatit akut apo fillimin e një pankreatiti kronik (Litiaza biliare dhe alkoolizmi kronik paraqesin dy shkaqet kryesore të pankreatitit akut).

3. Rënia në peshë është shenja e tretë e rëndësishme. Kjo është e ngadalëshme, progresive dhe fillimisht “pa shkak” të dukshëm.

4. Ekzaminimi fizik negativ. Kjo është një shenjë shumë e rëndësishme që duhet të na tërheqë vemendjen në drejtim të kësaj patologjie në të gjitha ato raste kur të dhënat subjektive të të sëmurit janë të shumta dhe ekzaminimi fizik i tij i varfër.

EKZAMINIMET MORFOLOGJIKE 1. Ekzaminimi radiologjik direkt.

Ekzaminimi radiologjik i barkut mund të verë në dukje kalcifikimet pankreatike. Bëhet radiografi anteroposteriore dhe latero-laterale e regjionit të pankreasit. Kalcifikimet shtohen me përparimin e sëmundjes. Ato takohen pak a shumë me këtë shpeshtësi: në 30% të rasteve pas dy vjetësh, 55% pas 5 vjetësh, në 75% pas 10 vjetësh dhe 85% të tyre pas 15 vjetësh nga shfaqja e simptomës së parë.

2. Ekografia, skaneri dhe rezonanca magnetike.

Me anën e ekografisë dhe veçanërisht të skanerit apo rezonancës magnetike mund të vihen në dukje këto elementë morfologjikë të pankreatitit kronik: a. Modifikime të parenkimës (interpretim i vështirë). Në varësi të gravitetit, historisë natyrore në kohë të sëmundjes dhe prekjes tërësore apo të pjesshme të gjendrës mund të vihen në dukje atrofi tërësore e pankreasit e hipertrofi e plotë ose vatrore e tij. b. Kalcifikime c. Modifikime të kalibrit të duktusit të Virsungut si zgjerim tërësor ose zgjerim moniliform i tij. d. Prani e versamenteve likidiene si pseudokista, ascit, versament pleural i majte. c. Prekje e organeve të afërta si zgjerim i koledokut nga komprimimi i kokës së pankreasit, hipertension portal segmentar ose trombozë e venës porta.

3. Kolangiopankreatografia retrograde (ERCP). Eshtë ekzaminimi me ndjeshmëri dhe saktësi më të lartë për diagnozën e pankreatitit kronik. Nëpërmjet këtij ekzaminimi (teknikisht i vështirë) bëhet vlerësimi i dëmtimeve kanalore (zgjerime, tortuozitete, stenoza) dhe i prekjes ose jo të rrugëve biliare.

4. Eko-endoskopia. Eshte një metodë e re vlera e së cilës për pankreatitin kronik krahasohet me atë të skanerit dhe ERCP. Jep të dhëna shumë të rëndësishme, veçanërisht në duar me eksperiencë.

EKZAMINIME TE TJERA MORFOLOGJIKE Zakonisht bëhen për të përjashtuar patologji të tjera të pjesës së sipërme të barkut. Më kryesoret nga këto ekzaminime janë: fibroskopia ezofagogastroduodenale, tranziti ezofagogastroduodenal me kontrast dhe arteriografia (në rast rezeksioni o virsungoragjie).

EKZAMINIMET PLOTESUESE BIOLOGJIKE DHE FUNKSIONALE Ekzaminimet e zakonshme të gjakut periferik (hemograma dhe ekzaminimet biokimike) zakonisht janë normale. Vlerë të madhe diagnostike ka dozimi i nivelit të enzimave pankreatike në gjak dhe në urinë (amilaza, lipaza). Gjetja normale e tyre nuk e përjashton diagnozën e PC. Diabeti i sheqerit dhe kur nuk është i dukshëm klinikisht, duhet kërkuar me dozime të herë pas herëshme të glicemisë 2 orë pas ushqimit dhe kurbës së ngarkesës me glukozë.

Ekzaminimi i feçeve (veçanërisht kur është zhvilluar insufiçienca pankreatike ekzokrine) është jo vetëm element diagnostik por edhe funksional. Matet sasia ditore e yndyrës së eliminuar, kreatorréja etj. Mund të bëhet dhe eksplorimi funksional i pankreasit ekzokrin nëpërmjet stimulimit të pankreasit me pankreoziminë o sekretinë dhe mbledhjes së lëndut pankreatik nëpërmjet një sonde të futur paraprakisht në duoden. Në lëngun e mbledhur dozohen lipaza dhe bikarbonatet. Çdo ulje sinjifikative e tyre është në favor të diagnozës së PC. Në praktikë: elementët kryesorë të diagnozës së PC janë prania e kalcifikimeve pankreatike dhe anomalitë e

104

madhësisë dhe strukturës së pankreasit, shoqëruar me zgjerim tortuoz të kanalit të Virsung.

Eksplorimet morfologjike që përdoren sot kanë suprimuar eksplorimet funksionale për diagnozën e PC. NDERLIKIMET E PANKREATITIT KRONIK 1. Rishfaqjet e pankreatitit akut janë të zakonshme gjatë ecurisë së PC, madje në fillim të sëmundjes është e vështirë të themi në se kemi pankreatit akut apo fillim të PC. 2. Pseudo-kistat. Këto janë dy tipesh: a.- nekrotike b.- nga retensioni (me likid të qartë) Pseudokistat nekrotike vendosen përgjithësisht në bishtin e pankreasit, zhvillohen jashtë tij dhe ndërlikohen shpesh me hemorragji. Mund të regredojnë spontanisht pas 6 javësh ecurie, veçanërisht kur nuk ka kalcifikime dhe kur diametri i tyre është nën 6 cm.

Gjetja e pseudokistave nga retensioni është 30% pas 5 dhe 60% pas 15 vjetësh ecurie.

Pseudokistat me likid të qartë vendosen përgjithësisht në kokën e pankreasit dhe zhvillohen në brendësi të tij. Ndërlikimi i tyre kryesor është komprimimi i koledokut (kolestazë përgjithësisht anikterike). Regredimi spontan është i rrallë.

Diagnoza e pseudokistave vihet me Eko, scaner, eko-endoskopi etj.

3. Fistulat dhe versamentet seroze. Gjatë ecurisë së tij PC shoqërohet me versamente likide. Më shpesh konstatohen versament pleural i majtë si dhe versament peritoneal (ascit).

Versamentet pankreatike janë pasojë e fistulizimit të një prej kanaleve pankreatik në kavitetin seroz (pleurë ose peritoneum). Karakteristikë e përgjithshme e likideve pankreatikë është se ky likidi është i qartë dhe i pasur me proteina dhe amilazë.

4. Stenozat ose komprimimi i koledokut. Gjenden në 20% të rasteve pas 10 vjetësh ecurie të PC. Hipertrofia e kokës së pankreasit ose pseudokista shkakton kolestazë (shpesh anikterike) me prurit, ikter të shprehur e rrallë angiokolit.

5. Stenoza duodenale ose pilorobulbare vjen si pasojë e hipertrofisë së kokës ose nga komprimimi që bën pseudokista.

6. Hemorragjia digjestive (hematemezë dhe/ose melena), është pasojë e HTP segmentar, kompresionit o trombozës së v. splenike, errozioneve vaskulare (gastrit erroziv) ose rupturës së një pseudoaneurizme brenda pseudokistës.

7. Insufiçienca pankreatike. Zhvillohet ngadalë dhe progresivisht, zakonisht pas rreth 15 vjetësh ecurie të sëmundjes. Insufiçienca pankreatike mund të jetë endokrine (diabeti i sheqerit) dhe ekzokrine në formë të një sindrome malabsorbimi.

UDHEHEQES DIAGNOSTIK Më poshtë paraqiten vlera e ekzaminimit klinik dhe disa ekzaminimeve kryesore në diagnozën e PC. 1. Pyetja e të sëmurit dhe ekzaminimi fizik: dyshim në mbi 80% të rasteve 2. Amilazemi/uria + eko +fibroskopi: të sigurta në 50 - 70% 3. Skaneri - i sigurtë në 80% 4. ERCP - siguri në 90 - 95% HISTORIA NATYRORE E PANKREATITIT KRONIK Sintomatologjia Në 80% të të sëmurëve shenja e parë e sëmundjes është dhimbja, ndërsa në 1/3 e rasteve, pankreatiti akut. 5 vitet e para shenjat më të shpeshta janë dhimbja, pusetë e pankreatitit akut, pseudokistat dhe komprimimi i koledokut. Në 5 vitet e dyta pusetë akute janë më të rralla, por vihen re përsëri pseudokistat dhe ndërlikimet në drejtim të koledokut. Pas 10 vjetësh ecurie të sëmundjes dhimbjet, pseudokistat dhe komprimimet biliare pakësohen. Shfaqen kalcifikimet dhe insufiçienca pankreatike endokrine e ekzokrine.

105

Mortaliteti Në këtë sëmundje mbimortaliteti është i lartë ( 30%) dhe lidhet me shkaqet e tjera shoqëruese të kësaj patologjie. Tri shkaqet kryesore të vdekjeve që nuk lidhen me pankreatitin kronik janë hepatopatitë alkoolike bashkëshoqëruese, kanceri (ORL, ezofageal, bronkial) dhe vdekjet post-operatore.

Parimet e mjekimit A. Trajtimi medikamentoz. Deri më sot asnjë lloj mjekimi nuk është i aftë të shërojë PC. Mjekimi ka për qëllim: a. të evitojë progredimin e sëmundjes b. të pakësojë dhimbjet c. të kompensojë insufiçiencën pankreatike endokrine dhe ekzokrine d. të sigurojë ekuilibër ushqimor Masat kryesore terapeutike: 1. Ndërprerje totale dhe përfundimtare e alkoolit (përmirësim i dhimbjeve në 50%).

2. Dieta: dietë hiperkalorike hipolipidike, hiperproteinike e hiper-normo-hipoglucidike (në varësi të diabetit).

3. Mjekimi i diabetit, për pak kohë antidiabetikë oralë, pastaj vetëm insulinë.

4. Korrektimi i malabsorbimit të yndyrnave me ekstrakte pankreatike për të përmirësuar gjendjen nutricionale (për shumë kohë ose për gjithë jetën).

5. Mjekimi i dhembjes është i vështirë dhe pa vlerë n.q.s. vazhdohet alkooli nga ana e të sëmurit. Përdoren antalgjikë, antikolinergjikë, ekstrakte pankreatike. Në asnjë rast nuk duhet të përdoren morfinikët se ka rezik që i sëmuri të bëhet morfinoman.

B. Mjekimi kirurgjikal Indikacionet kirurgjikale në PC janë të shumta. Ndërhyrja operatore rekomandohet në rast: 1. Ndërlikimesh: - pseudo-kista (bëhet derivacion kisto-digjestiv) - stenoza të koledokut (bëhet anastomozë bilio-digjestive) - stenozë duodenale (bëhet gastroenterostomi) 2. Dhimbjesh rebele: Në rast se dështojnë të gjitha mjetet terapeutike për të qetësuar dhimbjen dhe kur kjo është e padurueshme nga ana e të sëmurit mund të bëhet derivacion virsungo-jejunal (kur mendohet se shkaku i dhimbjes është Virsung i zgjeruar, pasojë e pengesës në drenimin e tij) ose rezeksion i pankreasit (kur Virsungu është normal).

PERMBLEDHJE 1. Shkaku kryesor i PC është përdorimi i alkoolit për kohë të gjatë.

2. Diagnoza e klinike e PC është e lehtë kur mbështetemi në: ekzaminimin klinik esëll, alkoolizmin, dhimbjet e forta nën-umbilikale që pakësohen nga përkulja përpara dhe shtohen nga ushqimi, shoqëruar me rënie të theksuar në peshë.

3. Kalcifikimet pankreatike janë patognomonike për diagnozën e PC (Rö, scaner) 4. ERCP është ekzaminimi më i ndjeshëm dhe më specifik për diagnozën e PC. Vlerë të përafërt ka edhe eko-endoskopia.

5. Ndërlikimet kryesore të PC janë: pseudo-kistat, komprimimi i koledokut, stenoza duodenale, hemorragjia digjestive, asciti ose pleurezia, diabeti, malabsorbimi dhe malnutricioni.

6. Mbimortaliteti që vërehet gjatë ecurisë së PC lidhet më shumë me ndërlikimet e alkoolizmit (dhe duhanit që zakonisht e shoqëron) sesa me vetë PC. 7. Ndërprerja e përdorimit të alkoolit është kusht sine qua non për mjekimin e suksesshëm të PC.

106

ENCEFALOPATIA HEPATIKE Dr. Sh. M. Adriana BABAMETO Departimenti i hepatologjise dhe i gastroenterologjise Fakulteti i Mjekesise, Universiteti i Tiranes.

Encefalopatia hepatike EH (porto-sistemike), eshte nje sindrome neuropsikiatrike komplekse, me natyre metabolike, e karakterizuar nga turbullime te koshiences, te persona- litetit dhe te funksionit neuromuskular, shkaku ose gjendja predispozuese e se ciles eshte nje patologji e rende akute ose kronike e melçise.

Raporti i ndervaresise te melçise me funksionet mendore eshte i njohur qe ne kohet e lashta.

- Babilonezet (2000 aC): mendonin sa hepari ka fuqi hyjnore - Kina antike (1000 aC) : hepari, mbajtesi i gjakut ku ndodhet shpirti - Hipokrati (460-370 aC): pacienti qe vuan me hepatit ”leh si qen, nuk mund te mbahet pa levizur dhe thote gjera qe nuk mund te kuptohen” - Frerichs: i pershkroj alterimet mendore terminale ne pacienta me semundje hepatike Faktoret fiziopatologjike.

-alterimi i funksionit hepatocelular dhe/ose prania e shunteve intra o extrahepatike portosistemike spontane (hipertensioni portal) ose kirurgjikale.

Ka ndryshime ne mekanizmat fiziopatologjike dhe ne shprehjet klinike te EH qe jane te dallueshme ne format akute dhe kronike te hepatopative.  EH ne hepatopatite kronike: - me natyre metabolike, pa alteracione anatomike te trurit, potencialisht e rikthyeshme (shunte porto-sistemike, kompromentimi i funksionit hepatik dhe prania e faktoreve precipitante) - Episod i shpeshte ne ecurine natyrale te cirrozes (20 % e rasteve me cirroze kane nje ose me shume episode gjate dekursit te semundjes).

- Patologji te tjera: hepatiti akut alkoolik, hepatiti kronik aktiv, hepatokarcinoma, Morbus Wilson.  EH kronike episodike: - manifestime te izoluara, zgjatje e shkurter, ne distance te larget kohe, zakonisht te paraprira nga nje faktor shperthyes.  EH kronike rekurrente: - episode te zgjatura ne kohe, ne intervale te shkurtera ose te vazhdueshme, te ndjeshme ndaj terapive ( forma me e shpeshte e EH), shpesh e lidhur me intolerance te proteinave ne diete ose kompromentim me te rende te funksionit hepatik.  EH kronike permanente: - alterime neuropsiqike konstante, sidomos funksioni neuromuskular i tipit extrapiramidal, influencohet pak nga terapia, forme e rralle ( alkoolistet + atrofi cerebrale)  EH subklinike: - alterim jo i dukshem i funksioneve mentale, i vertetuar me testet psikometrike ose ekzaminimet neuroelektrike, e shpeshte ne cirrozat. Ndeshet ne 30-60 % te cirrozave te kompensuara Njihen dy gjendje te EH subklinike: a. me kompromentim te lehte te funksionit te SNC te dukshme vetem me testet psikometrike ( quhet forma subklinike dhe trajtohen te pakten me diete) b. me tendence te evolucionit drejt nje EH te manifestuar klinikisht e qe mund te vihet ne dukje (ne mungese te reperteve objektive patologjike dhe me teste psikometrike normale) nga alteracionet vetem te potencialeve te evokuara (PE) (quhet forma preklinike)  EH ne hepatopatite akute:

107

- Akute (episod i vetem,fatal) - shkaterrim masiv i parenkimes hepatike (hepatektomi virtuale) - alterime anatomike ne nivelin cerebral; Ne 80 % edema cerebrale qe çon ne rritje te presionit intrakranial (progredon ne lezione irreversibile) Vdekja nga herniet cerebrale o cerebelare e vaskularizimi i ulet i trurit (hipoksia).     

Shkaqet hepatiti fulminant (viruset A, B, C, D, citomegalovirus, Epstein-Barr), medikamentet (paracetamoli dhe halotani), substancat toksike exogjene (tetrakloruri i karbonit, fosfori, Amanita Phalloides ), ne steatozat masive (gravidance, sindroma Rey, tetraciklina, valproati), leptosiroza iktero-hemorragjike.

Insuficienca hepatoqelizore

Hepatiti akut ( pa shunt) ↓ Nekroze hepatike Massive ose submasive ↓ Fillim akut (agjitacion,delir,koma) ↓ EH akute

Hepatopatia kronike ( me shunt) ↓

↓

Funksion hepatik akoma Perkeqesim i ruajtur + fakt. precipitues progresiv i funks.hep. ↓ ↓ Fillim akut Fillim i fshehte (letargji,agjitacion,koma) (letargji,konfuzion,koma) ↓ ↓ ↓ EH akute episodike EH kronike rekurente ↓ ↓ EH kronike permanente

Faktoret shperthyes te EH dhe mekanizmat e veprimit: o Hemorragjia gastrointestinale - hiperamoniemia nga rritja e substratit (100 ml gjak= 15 - 20g proteina) - kompromentimi hepatik, cerebral dhe renal nga hiopovolemia (anemia, hipoksia, shoku hemorragjik dhe transfuzionet e gjakut) o Marrja e theksuar e proteinave me diete - hiperamoniemia nga ritja e substratit o Konstipacioni - rritja e amoniumit dhe derivateve te tjera te azotuara o Abuzimi me diuretiket - alkaloza hipokaliemike (metabolike, rrit pershkueshmerine e barrieres hematoencefalike) - hiperamoniemia e venes renale (rritet prodhimi i amoniakut, rritet aktiviteti metabolik i glutaminazes) - hipovolemia dhe dehidrimi nga diureza e ekzagjeruar o Insuficienca renale - hiperamoniemia nga rritja e qarkullimit enterohepatik te urese - efekti direkt i uremise ne nivelin cerebral o Infeksionet (bronkopulmonare, urogjenitale, PBS,gjendjet septike) - hiperamoniemia nga hiperkatabolizmi indor - toksiciteti i rritur i amoniumit nga hipertermia dhe hipoksia - dezidratimi dhe reduktimi i funksionit renal

108

o Stresi dhe interventet kirurgjikale - hiperamoniemia nga hiperkatabolizmi indor - kompromentimi hepatik ne rastet e rezeksionit hepatik ose pakesimi i fluksit hepatik o Sedativet dhe anksiolitiket - (grumbullohen metabolitet e tyre, rritet ndjeshmeria trurit) - efekti depresiv direkt mbi trurin - veprimi mbi receptoret GABA/BZ Klinika e EH Luhatet nga forma te vertetuara vetem me testet psikometrike deri ne kome te thelle (varen nga shkalla e demtimit hepatoqelizor, gjendja e shunteve porto-sistemike, faktoret shperthyes, koha e fillimit te mjekimit).

- Rreth 98 % e episodeve te EH ndodhin ne pacientet cirrotike.

- Eshte e pranishme ne 50-70 % te te gjithe pacienteve me cirroze duke futur ketu edhe format subklinike.

- Ne lidhje me incidencen e EH klinike ne studime per trajtimin e HTP: EH eshte pare ne deri 48% te pacienteve te trajtuar, 30-53% te pacienteve me shunt porto-kaval , 24-39% te pacienteve me shunt spleno-renal distal (Conn, Hepatol.1985) Klasifikimi i EH sipas gradeve eshte bere duke u bazuar ne anomalite klinike dhe te EEG. EH sipas gradeve (Gitlin, 1997) Grada

Niveli i koshiences

0 Subkl

Normal Normal

1

Invertim i ritmit te gjumit, i shqetesuar

2

Letargji,pergjigje te ngadalta

3

Somnolence deri ne stupor,por ruan pergjigjet ndaj stimujve,konfuzion

4

Koma

Personaliteti dhe intelekti Normal Normal

Harrese,konfuzion i lehte,agjitacion, irritabilitet,eufori, depression, Dizorientim ne kohe, amnezi retrograde,frenim i ulur,sjellje jo e pershtatshme Dizorientim ne hapesire,paaftesi per te njohur personat e afert,sjellje agresive (defekim e urinim i pavullnetshem) Asnje(humbje koshiences)

Shenja neurologjike Asnje Anomali vetem ne testet psikometrike Flapping tremor, apraxia,moskoord inimi,keqesim i shkrimit Asterixi,dizartria, ataxia,reflekse hipoaktive, dizartri

Anomalite EEG Asnje Asnje

Asterixi,reflekse hiperaktive, Babinski (+), rigiditet muskular,instabili tet pozicional

Vale trifazike (5 cikle/sec)

Decerebrimi,midr iaze,opistotonus, koma

Aktivitet delta (cdo 23sec)

Vale trifazike (5 cikle/sec)

Vale trifazike (5 cikle/sec)

Asterixi: nga disa sec deri ne 7 sec, (uremi, insuficience respiratore,hipoglicemi apo hipokaliemi); ne stadin e dyte shfaqet â&#x20AC;&#x153;foetor hepaticusâ&#x20AC;?.

109

-shihet hipertrofi dhe hiperplazi e astrociteve -edema cerebrale eshte: vazogjene (prishet barriera hemato-encefalike); intersticiale (ngarkesa ujore nga hiperosmolariteti i plazmes); citotoksike (çrregullimi i pompes jonike) Koshienca normale kerkon: integritet anatomik te neuronit, funksion te sinapseve, energji te nevojshme per transmetimin e impulsit.

Mekanizmat patogjenetike jane ende te diskutueshem, nder te cilet mund te rendisim:  Neurotoksiciteti nga amoniaku: - kriperat e amonjakut ne kafshe eksperimentale (konvulsione, kome) - infuzionet amoniakale ne demtimet hepatike kronike (dukuri si te komes) - % e amoniakut ne gjak dhe likidin cerebro-spinal ne kome eshte i larte - hiperamoniemia ne Morbus Rey (ndryshime neuro-psiqike te ngjashme me komen) - trajtimi per uljen e niveleve te amoniakut permireson kliniken - nivelet e amoniakut ne serum nuk jane gjithmone paralel me shkallen e komes hepatike (ne 10% te rasteve me EH nivelet e amoniakut jane gjetur normal) Indi trunor e shkemben amoniakun : - Reduktimit aminik i alfaketoglutaratit duke formuar glutamatin dhe aminimi i metejshem duke dhene glutaminen.

- Amoniaku prish shkembimin energjitik te trurit (pakesohen fosfatet me enregji te madhe - Pakesimi i acetilkolines (prishet sinteza e acetil-CoA) - Veprimi i drejtperdrejte frenues mbi membranen neuronale (ndryshimet e pompes jonike)  Bashkeveprimi sinergjik neurotoksik i amoniakut, merkaptaneve dhe acideve te lira yndyrore.

- metionina e marre nga goja ne cirroze shperthen komen - metabolitet e metionines ne kafshe eksperimentale japin turbullime neurologjike - koma nga metionina parandalohet me ane te antibiotikeve - ne pacientet me cirroze te dekompensuar % i metilmerkaptanit ne serum eshte i rritur ( > 0.5 mikrogram /dl jep edhe i vetem çrregullime neuro-psiqike) - ne % te larta merkaptanet frenojne veprimtarine e Na+-K+-ATF cerebrale - Acidet yndyrore me zinxhir te shkurter (butirik, valerik, oktanoik): - perqendrim i larte i tyre ne gjak dhe ne likidin cerebro-spinal ne cirroze dhe me i larte ne cirroze me EH - demtimet eksperimentale shoqerohen gjithmone me rritjen e acideve yndyrore ne serum - shkalla e stuporit tek femijet me acidemi izovalerike eshte paralel me nivelin e acideve ne serum - ne EH eksperimentale ndryshimet e EEG jane te ngjashme me ato te EH ne njerez - frenojne Na+-K+-ATF cerebrale duke çrregulluar transmetimin e impulsit nervor  Roli i aminoacideve dhe i neurotransmetitoreve te rreme - model i çrregullt i aminoacideve ne plazem ,likidin cerebro-spinal dhe ne indin trunor - ulet % e aminoacideve me zinxhir te degezuar (valine,leucine, izoleucine) dhe rritet perqindja e aminoacideve aromatike (fenilalanine, tirozine dhe triptofan) - tirozina shkembehet ne drejtim te gabuar duke dhene oktapaminen, tiraminen dhe feniletanolaminen (metabolite me veti te dobta sinaptike) - triptofani jep sereotoninen qe frenon fuqishem transmetimin sinaptik  aktivizimi i sistemit frenues te neurotransmetimit nga acidi gamma-amino-butirik (GABA) - frenuesi me i rendesishem fiziologjik i sistemit nervor (20-45 % e mbaresave nervore jane GABA-ergjike) - ndodh hiperpolarizimi i membranave post-sinaptike - perqindja i GABA ne qarkullimin sistemik eshte i shtuar - rritet pershkueshmeria e barrieres hemato-encefalike per GABA

110

- eshte pare shtimi i receptoreve GABA - aktivizimi i neurotransmetimit GABA-ergjik pasoje e aktivitetit te shtuar benzodiazepines endogjene te indit trunor, gjakut dhe likidit cerebro-spinal - cirrotiket kane ndjeshmeri te larte ndaj barbiturateve dhe benzodiazepinave (flumazenili si antagonist i BZ) Koma hepatike eshte çrregullim metabolik me natyre “multifaktoriale” - Roli i faktoreve toksike ndryshon nga nje pacient tek tjetri, por edhe tek i njejti pacient ne kohe te ndryshme.

- Rreth 50% e te semureve vdesin brenda vitit te pare te komes, 80% te tyre vdesin brenda 5 vjetesh.

- Prognoza eshte me e rezervuar ne komat e zgjatura, pa faktore te dukshem shperthyes, stadi i III-IV, te shoqeruara me dukuri hemorragjike (niveli i protrombines 15-20 %, niveli i albumines serike < 3g/100ml DIAGNOZA * çrregullimet neuropsiqike + dukurite e semundjes baze * ndryshimet ne EEG (me i dobishmi per kuadrin dhe gravitetin e EH dhe monitorimin e evolucionit) (ngadalesim i ritmit alfa dhe aktivitet me i ngadalshem i tipit theta , shfaqja e sekuencave te valeve delta monomorfe); Valet e lehta trifazike te orientojne drejt EH. * nivelet e amoniakut ne gjakun arterial (mbi 100 gamma/dl) * nivelet e glutamines ne likidin cerebro-spinal (paralel me demtimin hepatoqelizor dhe me komen) * vleresohet nje indeks numerik (PSE-Index - Conn) qe merr per baze: gjendjen mentale, pranine ose jo te flapping tremoe, EEG, testing psikometrik te koneksionit numerik dhe nivelin e amoniemise ne gjakun arterial) * testet psikometrike me premtuese se parametrat metabolike per te studjuar objektivisht EH * potencialet e evokuara (auditive, vizive dhe somatosensoriale)-aktiviteti bioelektrik qe regjistrohet ne zona specifike te korteksit cerebral,ne pergjigje te nje stimuli sensorial te standartizuar e te perseritur. rezultatet numerike korrelojne me graden e encefalopatise.

DIAGNOZA DIFERENCIALE: Manifestimet neurologjike te EH nuk jane patognomonike.

Nje kuader te EH me nje çrregullim akut te koshiences, ose ne menyre atipike me nje kuader psikotik-delirant shtron probleme te diagnozes diferenciale: - lezionet intrakraniale (tumoret,abceset,infeksionet meningeale, aksidentet cerebrovaskulare, hematoma subdurale,subaraknoidale ose intracerebrale, infarkti cerebral, meningiti, encefaliti,epilepsite) (çrregullime neurologjike fokale dhe lateralizim i simptomave) (CT, RMN, arteriografia, EEG, testimi virologjik, punksioni lumbar dhe analiza e likidit cerebro-spinal).

- encefalopatite e tjera metabolike (hipoglicemike,hipoksike,uremike e te dializes,acidoketozen diabetike,) (anamneza dhe te dhenat laboratorike) - format toksike (intoksikacionet farmakologjike, alkooli, salicilatet, metalet e renda,nderprerje e menjehershme e medikamenteve sedative dhe alkoolit) (matja e nivelit te alkoolit ne gjak,aktiviteti i transketolazes eritrocitare,pergjigjja terapeutike ndaj thiamines, screening toksikologjik) - perdorimi i trankuilizanteve,sedativeve dhe narkotikeve - delirium tremens (insomnia,rritet aktiviteti i SN simpatik, aktiviteti psikomotor,sjellje agresive, haluçinacione) - encefalopatia e Wernicke (konfuzion ,nistagmus,ataksi,oftalmoplegji) - simulimin e patologjive psikiatrike tek te rriturit (depresionin manjakal, paranojen,psikoneurozen)

111

-

-

Morbus Parkinson,sklerozen multiple,Morbus Wilson (forma familiare, 11-25 vjeç,shenjat hepatike jane ne plan te dyte,ka rigiditet parkinsonian,distoni muskulare,tremor, jane te rralla episodet e komes dhe konvulsionet) fillimi me nje demence progresive te shoqeruar me shenja te disfunksionit cerebelar dhe extrapiramidal dhe jo gjithmone te lidhur me nje hepatopati kronike te qarte duhet dalluar nga format e tjera te demences sekondare te te rriturit.

TRAJTIMI - te sigurohet cilesia e jetes - te krijohet mundesia per te zhvilluar nje aktivitet - te mbahet nje ritem normal gjume/zgjuar - te parandalohet shfaqja e encefalopatise klinike - te menjanohen faktoret shperthyes - pakesimi i toksinave pergjegjese dhe enzimave te proçesit te formimit te tyre - eliminimi i produktit toksik te krijuar - korrigjimi i profilit te aminoacideve apo neurotransmetuesve te rreme  neomicina: 4-6 gr/dite ne 4 marrje, nga goja ,sonde gastrike dhe klizem tretesire 1% (frenon aktivitetin e enzimave qe prodhojne ureaze).Alternative jane paramomicina, rifaximina,ampicilina, flagyli.  laktuloza: tretesire 40-60%, 30-60-120 ml/dite nga goja, sonda gastrike, klizma 400ml ne 600 ml uje; pakeson formimin dhe perthithjen e amoniakut,shton kolonizimin e zorres se trashe me bacillus acidophilus dhe bifidus,sherben si laxativ,shton jashteqitjen e nitrogjenit fekal nga ndryshimi i shkembimit te tij.  aminoacidet me zinxhir te degezuar: Falkamina 3x10.0 gr/dite (leucine,valine dhe izoleucine), nga goja ose i/v  L-ornitine-L-aspartat 3x10.0 gr /dite, ose si infusion.  flumazenil (antagonist i GABA dhe BZ) (bolus 1-2 mgr per 1-3min, me pas 1mgr/ore per 3ore)  L-Dopa 0.5 gr çdo 4 ore nga goja sonda ose rektumi ose bromokriptina (agonist i dopamines, 4-7 mgr/dite o nderpriten diuretiket e anses ne fazen ascitike te cirrozes me prishje te funksionit renal o rregullimi i parametrave hemodinamike ne hemorragji o rregullimi i bilancit hidroelektrolitik dhe acido-bazik (alkaloza respiratore e pandikueshme, alkaloza metabolike me kloridin e kaliumit i/v, ne acidoze metabolike tretesira e bikarbonatit te Na. o antibiotike me spekter te gjere veprimi dhe pa efekt toksik mbi heparin (ampicilina, cefalosporinat kinolonet, gentamicina etj.) o klizmat pastruese dhe laksativet e lehte o ndalohet perdorimi i sedativeve dhe opiateve (perjashtim i rralle oxazepami dhe lorazepami) o dieta: ne gjendje kome; 1600 kalori nga sol. glukoze 5%-10%, 30-40 kal. nga aminoacidet me zinxhir te degezuar (1-1.1 gr./kg peshe),infuzione me sasira te vogla te aminoacideve aromatike dhe me shume te atyre me zinxhir te degezuar; mund te marri 75 gr aminoacide vegjetale; me pas gradualisht proteinat 0.5 gr/kg peshe /dite, rriten çdo 5-10 dite deri ne 0.8-1 gr/kg peshe /dite. o korrigjohet B1, B6, Zn, B12, folatet Trajtimi me i mire mbetet diagnostikimi sa me i hershem i encefalopatise subklinike dhe trajtimi i saj.

112

Bibliografia 1. Resuli B.Encefalopatia hepatike (EH). Ne tekstin “Hepatologjia” 2000:122- 136.

2. S.de Notariis, P.Caraceni, F.Trevisani, M.Bernardi. Encefalopatia. In “La Cirrosi Epatica” A cura di Sergio Boccia e Sergio Guillini 1997: 375-411.

3. Harold O.Conn, Gerald Kircheis.Hepatic Encephalopathy 1998.

4. Harold o.Conn. Neoplasms of the liver. In “Diseases of the liver” by Schiff L, Schiff E.R.1993, 2 nd vol.: 1036-1049.

5. Zenerol ML, et al. Interindividual variability of the Number Connection test.

(Letter). J Hepatol. 1992;16:263.

6. Zeneroli ML, et al. Visual evoked potencial diagnostic tool for the assessment of hepatic encephalopathy.1984;25:291.

7. Yen CL, Liaw YF. Somatosensory evoked potencials and Number Connection Test in the detection of the subclinical hepatic Encephalopathy. Hepatogastroenterol.

1990;37:332-334.

8. Fingeroth RJ, Bain VG.Fulminant hepatic failure. Am J Gastroenterol.1993;88: 1000-1010.

9. Ede RS, Williams R. Hepatic encephalopathy and cerebral edema. Semin Liver Dis.1986;6:107-118.

10. Sekido H, Kanao A et al. Hepatic encephalopathy secondary to a large-caliber portohepatic venous shunt.A case report. Hepato-Gastroenterology 1992;39:316-18.

11. Stephen M. Riordan and Roger Williams. Treatment of hepatic encephalopathy (review article). The New England J.of Medicine 1997;7 (vol.337): 473-478.

113

KARCINOMA HEPATOCELULARE Dr. SHk. Adriana Babameto Departimenti i hepatologjise dhe i gastroenterologjise Fakulteti i Mjekesise, Universiteti i Tiranes.

Karcinoma hepatoqelizore (HCC) ben pjese ne tumoret epiteliale paresore, qe zhvillohen duke e marre zanafillen nga qelizat parenkimatoze te melçise, per çka dhe masa qelizore tumorale, ka karakteristika histologjike te ngjashme me ato te hepatociteve.

TUMORET MALINJE TE MELCISE TUMORET EPITELIALE  Hepatocelulare hepatoblastoma (7%) karcinoma hepatocelulare (HCC) (75%)  Kolangiocelulare (6%) kolangiokarcinoma cistadenokarcinoma TUMORET MEZENKIMALE  Tumore te vazave te gjakut angiosarkoma  Tumore te tjere sarcoma embrionale fibrosarkoma TUMORE TE INDIT MUSCULAR leiomisarkoma rabdomiosarkoma TE PERZIERE karcinosarkoma teratoma tumore te sakusit embrional karcinoidi karcinoma skuamoze limfoma primare

TUMORET BENINJE  Hepatoqelizore adenoma  Biliare adenoma biliare cistadenoma papilomatoza  Mezodermike hemangioma  Te tjera hamartoma mezenkimale lipoma fibroma

EPIDEMIOLOGJIA E HCC HCC eshte nje nga patologjite malinje me te shpeshta ne bote. Incidenca e saj arrin ne rreth 1 milion persona ne vit.

-Incidenca eshte ne rritje perfshire edhe regjionin e mesdheut (perfeksionimi dhe perhapja me e madhe e teknikave diagnostike, nje rritje reale e incidences se HCC, zgjatje e dekursit te semundjes ne subjektet cirrotike) - HCC eshte nje semundje malinje primare e melçise - HCC eshte kanceri primar hepatik me i shpeshte - HCC eshte nje nga 10 karcinomat me te shpeshta ne bote - Jo e zakonshme ne Europe ku patologjite malinje sekondare hepatike jane rreth 30 here me shume si shkaqe te tumoreve te melcise - HCC eshte me e shpeshte ne Azine Juglindore, regjionin pacific perendimor, Afriken sub-Sahariane (Afrika lindore) (incidenca me e larte) - Ne keto vende ajo eshte nje nga tumoret malinje me te shpeshte - Ne Taivan ku kanceri eshte shkaku i pare i vdekjes midis 10 shkaqeve me te shpeshta te vdekjes, HCC eshte shkaku me i shpeshte i vdekjes ndermjet patologjive malinje tek burrat.

114

- Ne Itali mortaliteti nga HCC ka arritur ne 10.9 vdekje per 100.000 banore ne 1994 ndaj 4.9 ne 1969.

- Raporti M : F = 4 : 1 - Ne Europe mosha e skajshme e paraqitjes eshte 80 vjec - Ne Afrike dhe Azi mosha e skajshme e paraqitjes eshte 40 vjec ETIOLOGJIA. Faktoret dhe gjendjet qe nderhyjne ne mekanizmat e HCC jane te shumte: Cirroza Hepatiti viral vecanerisht hepatitis B dhe C Mykotoksinat si aflatoksina e prodhuar nga Aspergillus flavus Alkooli Steroidet anabolizant Semundjet primare te melcise si: cirroza biliare primare, hemokromatoza Viruset e hepatitit dhe karcinoma hepatocelulare -

HCC eshte e lidhur ngushtesisht me infeksionet nga HBV dhe HCV Infeksionet me HBV dhe HCV jane shkaqet me te shpeshta te HCC Te dhenat epidemiologjike tregojne ( ne nje shkalle te konsiderueshme)se ka nje shoqerim shkakesor konsistent dhe specifik midis infeksionit nga HBV dhe gjetjes se HCC. - Incidenca e HCC shkon paralel me prevalencen mbare-boterore te hepatitit B - Infeksioni persistent nga HBV eshte konsideruar te jete nje faktor esencial ne zhvillimin e HCC. Prandaj transmetimi vertikal ne infeksionin perinatal nga nenat bartese ose pas infeksionit ne jeten e hershme,behet nje faktor shkakesor i rendesishem.

- Ne Taivan vaksinimi mbarekombetar kunder HBV, i cili eshte bere i detyruar ne te gjithe bebet e porsalindura qe nga 1984, ka treguar rezultate efektive Vaksinimi masiv eshte nje metode e sukseshme per kontrollin e infeksionit nga HBV ne nje zone endemike. Ne studim u perfshine mostrat e serumeve te 1515 femijeve nen moshen 12 vjec. Prevalenca e pergjithshme e HbsAg ne serum u ul ne menyre sinjifikative nga 9.8% ne 1984 ne 1.3% ne 1994 dhe Anti â&#x20AC;&#x201C;HBc ishte 26% ne 1984; 15% ne 1989 dhe 4.0% ne 1994.

Seroepidemiologjia e infeksionit nga HBV ne femijet. 10 vjet te vaksinimit masiv ne Taivan (Chen H-L et al; JAMA 1996) Vaksinimi i hepatitit B e ritmet e HCC ne djem e vajza. (Chang MH et al; JAMA 2000) Prevenimi i HCC nga vaksinimi kunder HBV: - Eshte pare qe vaksinimi kunder HBV redukton incidencen mesatare vjetore te HCC ne femijet 6 deri 14 vjec nga 0.70 per 100.000 femije midis 1981 dhe 1986 ne 0.57 midis 1986 dhe 1990 dhe ne 0.36 midis 1990 dhe 1994 (p<0.01).

- Ritmet korresponduese te mortalitetit nga HCC gjithashtu jane ulur. Incidenca e HCC ne femijet 6 deri 9 vjec u ul nga 0.52 per ata te lindur midis 1974 dhe 1984 ne 0.13 per ata te lindur midis 1984 dhe 1986 (p< 0.001), pas vaksinimit te pergjithshem te filluar ne 1984 ne Taivan (Chang MH; NEJM 1997) - Ne Taivan : 80~85% e rasteve te HCC jane shoqeruar me infeksionin nga HBV dhe 1/2 e rasteve qe mbeten jane shoqeruar me infeksionin nga HCV. Keshtu rreth 95% e rasteve te HCC jane te lidhura me infeksionet nga HBV dhe/ose HCV. Ne Japoni: 75~ 80% e HCC jane shoqeruar me infeksionin nga HCV 10~20% jane shoqeruar me infeksionin nga HBV 3~4% jane shoqeruar me abuzim te alkoolit Ne ndryshim nga virusi C per HBV eshte vertetuar nje mutageneze nga insercioni, me veprim pasues onkogjen, vecanerisht e theksuar ne pranine e HbsAg pozitiv; (integrimi i HBVDNA ne genomen e hepatocitit, rol kyc ne transformimin neoplazik duke paraprire nje sekuence

115

alteracionesh gjenetike multiple; ne fakt, inserimi i genomes ne afersi te onkogeneve ose te geneve te supresionit neoplazik mund te influencoje ne shfaqjen e veprimit te tyre ose te modifikoje aftesine e riprodhimit hepatocitar); nje mekanizem tjeter karcinogjenetik mund te jete alterimi i bilancit oksidativ te hepatociteve, me nje deficit te glutation – S – transferazes.

- Ndonese nuk eshte demonstruar me siguri veprimi karcinogjenik i HCV (aktualisht nje nga faktoret etiologjike kryesore), ai luan nje rol te rendesishem ne zhvillimin e HCC, ne vecanti genotipi 1b qe rrit riskun per HCC ne menyre te pavarur nga seksi, mosha, klasa e Child.

- Dihet se pas infeksionit me HCV 20% e rasteve sherohen; 80 % shkon drejt hepatitit kronik (e dukshme 6 muaj pas fillimit te infeksionit); 20-35 % e HK ne kursin e 10-30 vjeteve progredon drejt cirrozes hepatike dhe 4-6 % e rasteve me cirroze cdo vit progredojne drejt karcinomes hepatike.

- Studime te shumta epidemiologjike konfirmojne prevalencen e larte te HCV-RNA ne pacientet me HCC - Eshte vertetuar qe virusi replikohet ne qelizat neoplazike ,ndersa nuk eshte vertetuar prania e onkogjeneve ne genomen e virusit as aftesia e tij per tu integruar ne genomen e qelizave hepatike (Gerber MA; J.Hepat.1993, Liang JT.) - HCV mund te predispozoje zhvillimin e HCC indirekt nepermjet induksionit te nje demtimi kronik inflamator.

- HCC gjendet edhe ne kursin e HK (Tsukuma et al.; studim prospektiv 3 vjet ne 917 paciente; risku i HCC ne cirroze 12.5%, ndersa ne HK 3.8%) Infeksioni i njekohshem me dy ose me shume genotipa te HCV si edhe infektimi i njekohshem me HBV dhe HCV perben nje faktor me te madh rreziku per zhvillimin e HCC. Eshte pare rritje e incidences vjetore te HCC ne ko-infeksionin (HBV 6.6%; HCV 7%; HBV + HCV 13.3%) ( Taivan, Tsai, 1997).

Diferenca ne format HBV dhe HCV ne hepatopatite kronike per: prevalencen 71.1% C vs.11.5% B), raporti meshkuj: femra ( 2.8 :1 C vs. 10.4:1 B) dhe mosha mesatare e diagnostikimit te HCC (65.6 C vs. 59.3 B) ( Stroffolini, 1997).

- Si ne Azi dhe ne vendet perendimore shumica e HCC gjendet ne cirrozen hepatike - Incidenca vjetore e HCC ne cirrozat eshte 3-5% ( ben pjese ne historine natyrale te cirrozes) - Incidenca e HCC ne cirrozat nga HBV luhatet nga 2.2-2.8% ne vit ne vendet aziatike (Taivan dhe Japoni ) ne rreth 1.5% ne vit ne USA dhe Europe.

- Infeksioni nga HDV ne cirrozen hepatike te kompensuar rrit rreth 2 here vdekshmerine dhe 3 here rrezikun per te zhvilluar HCC (Fattovich G., 2000) - Rreth 93% te subjekteve me HCC jane cirrotike ; 10% e cirrotikeve jane anti-HCV dhe HbsAg negative.

- Roli i alkoolit si faktor risku per HCC eshte kontradiktor. HCC duket me vone ne cirrozat etilike vs.atyre virale (studim krahasues italo-japonez; (Tiribelli, 1989) - Infeksioni nga HCV factor risku i rendesishem per karcinogjenezen tek alkoolistet - HCC shkak i rendesishem i vdekjes ne hemokromatoze (rreth 30%) - HCC ka rol me pak te rendesishem ne format autoimmune si:CBP, hepatiti autoimun (prevalence e seksit femer) - Fumatoret kane nje risk me te madh se 2.5 here te HCC vs. jo fumatoret (Chiba, 1996) - Risku i rritur i HCC ne personat e ekspozuar ndaj aflatoksines duket te jete i shoqeruar me infeksionin kronik ne te njejten popullate HISTORIA NATYRALE - Nuk njihet historia natyrale e HCC mbi hepar te shendoshe (< 5% te rasteve).

- Shpesh eshte nje tumor asimptomatik dhe me rritje te ngadalshme; historia natyrale shpesh paralele me ate te cirrozes shoqeruese) - Ne hepatopatite kronike rol te rendesishem ka “screening”(cirrotiket dhe hepatitin kronik

116

e portatoret) me US dhe AFP. Eshte i mundur zbulimi i HCC me diameter < 2 cm.

- Ne shumicen e rasteve HCC zhvillohet si tumor i vetem ( nodus i vetem ne 44.6%; forma multinodulare 44.2%; difuze 8.4% dhe massive ne 2.8%) - Vetem 1/3 e formave mononodulare ka ne diagnostikim nje diameter < 3 cm (Stroffolini, 1997) - Format multifokale lindin si te tilla ose jane metastazim intrahepatik i hershem nga lezioni primar - Koha e dyfishimit te volumit te HCC eshte e ndryshueshme, nga 1 deri ne 20 muaj; (Ebara e al.: lezioni 2 cm rritet 1 cm per 3 muaj; Sheu. E al.: lezioni 1 cm arrin 3 cm per 5 muaj); dimensioni i lezionit nuk eshte faktor parashikues per mbijetesen qe korrelon mire me volumin e hepatokarcinomes dhe stadin e hepatopatise sipas Child (Barbara, 1992) - Ne Japoni US “screening” ne cirrotiket cdo 3-4 muaj, ne portatoret e HK cdo 4-6 muaj.

- Format me agresive jane tumoret: infiltrative, nuk kane pseudokapsul fibroze, ata me indeks te rritur te proliferimit dhe nivele serike te rritura te AFP. - Cirrotiket me Child A dhe HCC < 5 cm kane nje mbijetese natyrale 25% deri ne 3 vjet (pergjithesisht vdekja eshte e lidhur me insuficiencen hepatoqelizore ose hemorragjine digjestive).

Prezantimi klinik - E dyshuar ne nje pacient me cirroze i cili tregon shenja te qarta te perkeqesimit klinik - Shpesh paraqitet me dhimbje +/- mase ne hipokondrin e djathte - Dobesi e theksuar, humbje ne peshe dhe subfebrilitet (te shpeshta) - Ikteri eshte shfaqje me e vonshme - Hemobilia dhe hemoperitoneumi jane shpesh shkaqe te menjehershme te vdekjes - Mbijetesa mesatare ne ata me HCC te parezekueshme eshte 6 muaj - Duke qene se shumica e tumoreve shfaqin simtomatologjine ne faza te vonshme “screening” i pacienteve me risk te larte eshte i rendesishem Diagnoza dhe karakterizimi Diagnoza e vene ne stadin klinik sjell nje prognoze te keqe dhe mbijetese te ulet (disa jave ose muaj). Diagnoza e hershme krijon mundesi per nje trajtim te hershem.

Mund te vihet ne dukje: Ultrasonografia (US)---- (transabdominale ose laparoskopike).

Sensibilitet 94.9 % dhe specificitet 98.7 % per lezionet fokale, diagnozen specifike te HCC vetem 60 %. Rritet kur shoqerohet me shtim te AFP > 200 ng/ml e me dimensionet e HCC > 3 cm.

Diferencimi i lehte ne kistet e thjeshta (formacione anekogjene me parete te holla dhe te rregullta, me forcim posterior); lezionet solide, te vogla me margo te qarta, hiperekogjene probabilisht jane angioma intrahepatike.

Lezionet > 2 cm ne cirrozat me ekostrukture izo-hipoekogjene me unaze hiopoekogjene flasin per neoplazi malinje.

Diferencimi i veshtire midis noduleve te vogla malinje (HCC ose metastaza) me ato beninje ( te regjenerimit ne cirrozat) Monitorimi periodik ( modifikimet minimale te dimensioneve dhe ekostruktures. HCC me rritjen, nga hipo dhe izo-ekogjen ne hiperekogjen mixt) ● Efektive per “screening” te HCC ne semundjet kronike te melcise ● Specificiteti jo i mjaftueshem per diagnozen definitive te HCC ● Ne pacientet me risk per HCC rekomandohet cdo 3 muaj US me biopsi te drejtuar. Duhet bere ne çdo rast te lezioneve nodulare ne cirrozat per diferencimin vecanerisht te HCC te vogla nga lezionet jo neoplazike si hiperplazia adenomatoze.

117

Studim ne 481 paciente siguria diagnostike 95 % me sensibilitet 93 % dhe specificitet 100 % (Fornari e al. 1990) Investigime te tjera per vleresimin e karakteristikave kryesore te tumorit: US- color Doppler ( per “screening” duhet te behet te pakten nje here ne vit) - Diferencimi i lezioneve beninje ose borderline me ato malinje (vaskularizim peri dhe intralezional te tipit arterial) Tomografia e kompjuterizuar (CT) Konvencionale ose me lipiodol (jo rutine per “screening” duhet pasur parasysh koston, zgjatjen e ekzaminimit, kontrastin, disponibilite- tin prane cdo qendre pa rritje sinjifikative te sensibilitetit dhe specificitetit vs. US) Nder teknikat e tjera CT pas injektimit intra-arterial te lipiodolit: ka sensibilitetin me te larte (91-96 %) dhe specificitetin (72 %) per HCC (edhe per lezionet < 5 mm). Vlen per stadifikimin e neoplazise dhe kur metodikat e tjera jane te dyshimta.

CT me portografine.

Rezonanca manjetike (MR) Diagnoza diferenciale me hemangiomat dhe kur ECHO dhe CT te dyshimta dhe nuk eshte e mundur te behet biopsia.

ECHO, CT dhe angiografia per HCC < 3 cm respektivisht 84, 84 dhe 81% (Takaiasu) Angiografia ka nje sensibilitet 82-89% (jo per HCC te vogla) Tiparet qe duhen analizuar jane:  Vaskularizimi i lezionit (US-color Doppler, CT dinamik ose MR me kontrast)  Prania e kapsules se tumorit----( MR)  Prania e noduseve bija (CT dhe MR, te shoqeruara rrisin shkallen e zbulimit)  Perfshirjen e vazave te melcise(ne vecanti te degeve portale) (US-color Doppler,gjithashtu CT dhe MR mund te kontribuojne ne ndricimin e ketij tipari)  Prania e metastazave abdominale extrahepatike-( me mire ne CT) Markatoret serologjike Vleresimi i Alpha-FP ne serum mund te jete i dobishem. AFP rritet ne 58 % te rasteve te HCC e vetem ne 18 % te tyre ky markues i kalon 400 ng/ml (Stroffolini 97 ) - AFP eshte nje proteine normale e serumit fetal e prodhuar nga sakusi vitelin dhe melçia - Rritje progresive te niveleve te saj ne serum jane pare ne 70-90% te pacienteve me HCC - Rritje e lehte dhe shpesh fluktuante e niveleve te saj ne serum gjithashtu eshte pare ne hepatitet dhe cirrozat (specificiteti nuk eshte shume i larte).

- Rendesi ka diferencimi i fraksioneve te ndryshme te AFP. - Ne HCC, nivelet ne serum korrelojne me masen e tumorit (per HCC te vogla sensibiliteti deri ne 25 %; - Grada e diferencimit histologjik alteron AFP me shume se dimensionet e tumorit) - Ritmet e rritjes se niveleve ne serum korrelojne me rritjen e tumorit - Rezekimi i tumorit rezulton ne uljen ne serum te koncentrimit te AFP - Vleresimi ne seri eshte i dobishem ne vleresimin e pergjigjes ndaj trajtimit Keshillohet kontrolli cdo 3 muaj (HbsAg dhe/ose anti HCV positive) (Vlerat > 100 ng/ml , sipas disa autoreve > 200 ng/ml sugjerojne pranine e HC. Gamma-karboksi protrombina (PIVKA II) dhe izoenzimat e GGT. PIVKA nuk influencohet nga patologjia baze dhe korrelon me graden e diferencimit te neoplazise.

Izoenzima e GGT specificitet 84% dhe sensibilitet 83.3% ne zbulimin e HCC (Bellini e al.); rezultate inkurajuese per te ardhmen.

Diagnoza e ikterit ne lezionet fokale ne rastet me hepatit kronik dhe / ose cirroze

118

US hepatike + AFP (çdo 3 muaj) ↓ Nodul i dyshimte ( angiome ose lezion i ndryshem) ↓ CT spiral me kontrast dhe/ ose MR me kontrast dhe/ose US color-Doppler me kontrast Angioma ↓ US + AFP cdo 3 muaj (Monitorimi i HK ose cirrozes)

↓ Nodul beninj ↓ US + AFP cdo 3 muaj

Nodul malinj ↓ Biopsi aspirative

(ndiqet evolucioni ) me age te holle HCC Metastaza Kirurgji Gjendet tumori PEI primar Kemioembolizimi Ablacioni me radiofrekuence

Terapia e HCC Mbijetesa varet nga koha e venies se diagnozes, nga grada e zhvillimit te tumorit (dimensionet dhe perhapjen), ku graviteti i demtimit hepatik (me e mire ne cirrozen e kompensuar Child A) (lesion tumoral i vetem me dimensione te vogla, i pa trajtuar ka mbijetese 20% rreth 3 vjet nga diagnoza) - Stadifikimi sipas Okuda merr ne konsiderate keta parametra  Stadi i I : tumori ze me < se 50 % te volumit hepatic, nuk ka ascit, albuminemia >= 3gr % dhe bilirubinemia < 3 mgr %  Stadi i II: eshte alterimi i 1 ose 2 prej ketyre parametrave  Stadi i III: alterimi i 3 ose i te kater parametrave ( zenia e > 50 % e volumit hepatic, prania e ascitit, ulja e albuminemise, rritja e bilirubinemise) Kirurgjia per HCC. Follow-up i cirrozes me US dhe AFP rrit numrin e HCC te diagnostikuara ne stadin preklinik .Ndonese kjo rrit mundesite e rezeksionit hepatik numri i pacienteve me HCC per nderhyrje kirurgjikale ka mbetur i vogel per: ● gravitetin e cirrozes shoqeruese te melcise (rrit riskun e kirurgjise) ● perhapjen shumevatrore te shpeshte te tumorit (nodulet e vogla bije mund te mos diktohen duke dhene rekurenca intrahepatike postoperatore te hershme) - Eshte terapia e zgjedhur ne: - mosha < 70 vjec - funksion hepatik i mire dhe me lesion te vetem (ose multiple por ngjitur me njera tjetren),diameter < 5 cm, pa invadim te venave portale ose venave hepatike - Mosha me te vjetra me lokalizim periferik te lezionit - Prognoza me e mire ne tumoret e inkapsuluar - Ne rastet e seleksionuara mbijetesa 60-80 % per 3 vjet dhe > 30 % per 5 vjet (vlera ekstreme 78 %) - Mortaliteti perioperator ne 10 vjetet e fundit eshte ulur ne 7 % - Incidenca e komplikacioneve operatore e rritur (tromboza portale, asciti, hematemeza nga varicet e ezofagut) - Jane pare recidiva ne distance ne 45-70% te pacienteve te operuar

119

- Kerkohet nje stadifikim preoperator per numrin dhe lokalizimin e tumoreve.

(Imazheria jo invasive si US, CT, MR nuk jane te mjaftueshme te perjashtojne pranine e tumoreve me te vegjel se 1 cm diameter. Ato invasive si Digital Substration Angiography (DSA) e ndjekur nga injektimi i lipiodolit mund te tregoje direkt ose ne vijim me CT me lipiodol pranine e noduseve ---- kunderindikacion per kirurgjine).

- Rreth 25 % te pacienteve me HCC jane te pershtatshem per nderhyrje kirurgjikale - Dy mundesite kirurgjikale jane: ● rezekimi kirurgjikal ● transplanti hepatik Rezekimi kirurgjikal: - Perfshin si hemi-hepatektomine ashtu edhe rezeksionin segmentar - Shumica e tumoreve jane te parezekueshem per shkak te: Masa e madhe Perfshirja e vazave te medha Cirroza shoqeruese ne stad te avancuar Metastazimi i semundjes ose perhapja extrahepatike - Prania e cirrozes rrit mortalitetin operator nga ~5 deri > 20% - Pas rezekimit mbijetesa deri ne 5 vjet eshte 30-60% - Vetem nje numer i vogel i pacienteve jane te kurueshem - Rikthimi per nje periudhe 5 vjecare eshte mbi 80% Transplanti hepatik: - Nga pikepamja onkologjike intervent zgjidhes - I dobishem ne format e parezekueshme te HCC te kufizuar ne melci - Mortaliteti operativ eshte 10-20% - Metastazat pas transplantit ndodhin ne 30-40% te pacienteve (mortalitet i rritur ne distance 2-3 vjet pas interventit; probabilisht transplanti ne format e avancuara) - Prognoza me e mire ne moshat < 60 vjec, cirroze e dekompensuar,nje lesion tumoral i vetem me dimensione te vogla (jo me i > se 3 cm), pa limfonodula metastatike dhe infiltrim vaskular.

- Pas transplantimit mbijetesa mesatare eshte 70% deri 3 vjet dhe 20-38% per 5 vjet.

- Recidiva e neoplazise eshte e shpeshte Terapia palliative: Prognoza e pacienteve me HCC te parezekueshme eshte e varfer (lezione te vogla nodulare te zbuluara me US “screening” pa trajtim me mbijetese mesatare 3 vjet ne 12%) Ne pamundesi te nderhyrjes kirurgjikale procedurat kryesore jo kirurgjikale jane: ●Injektimi perkutan i etanolit (PEI) (injektimi ne brendesi te mases tumorale te alkoolit etilik 95% → denatyrim proteinik → nekroze e tumorit) - E indikuar ne pacientet me cirroze Child A ose B - Lezion i vetem < 5 cm ( i zgjedhur per HCC ≤ 3cm) - Per 2 lezione me dimensione te vogla o 3 lezione secila me diameter < 4 cm - Pa metastaza ose tromboza portale, qe nuk mund ti nenshtrohen ose refuzojne rezekimin kirurgjikal - nekroze totale e lezioneve te vogla nga alkooli pa demtim te parenkimes jo kancerogene (Japoni, Itali) - ka veshtiresi ne trajtimin e tumoreve me te medhenj se 3 cm (difuzioni i alkoolit jo i plote, pas trajtimit ind residual ne periferi te nodulit ose zonal i izoluar me septa) - Mbijetesa eshte rreth 65% per 3 vjet ne pacientet me nje lezion te vetem dhe 30 % ne pacientet me lezione multiple.

- Teknike e sigurte ( % e ulet e komplikacioneve te renda, 2-3%, realizimi lehte dhe jo i

120

kushtueshem) - Mund te perseritet ne kohe ne rastet e shfaqjes se lezioneve te reja - Eshte i kunderindikuar ne lezionet me lokalizim superficial - Embolizimi arterial (bllokimi i nje dege te arteries hepatike aferente te tumorit) : indikohet ne pacientet me kompensim te mire hepatik, lesion i vetem, < 5 cm, ose lezione multiple te paoperueshme, qe nuk zene me shume se 40% te parenkimes hepatike. â&#x2014;? Kemioembolizimi arterial transkateterial (TACE) - Injektimi intraarterial i medikamenteve antineoplazike ( doxorubicina, epirubicina, cisplatina ose mitomicina C) te perzier me lipiodol (iodized oil) ne trajtimin e HCC te medha (nekroza totale e rralle) - Me i efektshem ne nodulet < 4 cm diameter me nje kapsul te trashe - HCC te vogla te inkapsuluara i pergjigjen mire embolizimit hepatik arterial (ushqehen nga gjak arterial hepatic) - Ne te kundert tumoret e pa inkapsuluar ose me invasion extrakapsular nuk arrijne nekrozen totale (marrin gjak nga sistemi sinusoidal portal) - Mbijetesa eshte 15-30% per 3 vjet - Metode palliative me efekt ne pacientet qe me vone duhet ti nenshtrohen rezekimit kirurgjikal ose trajtimit loko-regjional â&#x2014;? Kombinimi i PEI dhe TACE - Trajtim me efektivitet te larte ne HCC te medha gjithashtu kur noduset bija shoqerojne tumorin kryesor - Difuzioni i alkoolit me i lehte pas ndryshimeve nekrotike nga TACE (lejon injektimin intranodular te sasirave te medha te etanolit dhe qendrimin me te gjate te tij ne zonen e tumorit pas embolizimit arterial) - Prania e kapsules rrit ne menyre sinjifikative suksesin (kerkese e rendesishme per selektimin e pacienteve per PEI dhe TACE) Ablacioni me radiofrekuence (opsion i ri terapeutik) - Rritja e temperatures ne brendesi te lezionit tumoral >50 C (zakonisht midis 50 dhe 100 C me ane te aplikimit te ageve-elektroda me rruge perkutane ose gjate nje interventi kirurgjikal) - Rruga kirurgjikale preferohet ne pacientet me nje lezion te vetem 4-5 cm, lezionet multiple dhe ne rastet kur lezioni kufizohet me vazat e gjakut intrahepatike kryesore - Rruga perkutane indikohet ne pacientet me kunderindikacion per laparatomi ( cirroze Child B ose C, me patologji kardio-vaskulare) dhe ne tumoret e vogla (< 4 cm) - Lejon shkaterrimin e nje lezioni tumoral ne nje seance te vetme pa komplikacione shume te ndryshme nga alkoolizimi.

- Lejon ablacionin e lezionit tumoral me diameter 4-5 cm per 5-15 minuta - Nuk ka akoma te dhena per mbijetesen deri ne 3 vjet - Rezultate premtuese duken me laser-terapine (vantazhi i perdorimit te ageve te holla) - Terapia hormonale (administrimi i tamoxifenit, preparat antiestrogjenik), - kemioterapia sistemike (doxorubicine dhe epidoxorubicine), - kriokirurgjia (azot i lengshem permes sondes ne lezionin tumoral), - kemioterapia intra-arteriale (floxuridine,doxorubicine ose cisplatine direkt ne arterien hepatike) dhe terapia me radioisotope nuk duket te ofrojne nje perfitim me te madh.

Follow-up i HCC se trajtuar Imazheria diagnostike (CT dhe MR) eshte e rendesishme ne follow-up te lezioneve te trajtuara me terapi jo kirurgjikale: -percaktimi i pranise se tumorit rezidual

121

-zbulimi i rekurencave Trajtim me PEI: I suksesshem : ne CT me kontrast (zone hipodense jo e theksuar) ne MR (nekroza koagulative me ulje te theksuar te intensitetit te sinjalit ne imazhet T2. Pas administrimit te kontrastit nuk vihet re theksim i zones intratumorale) Tumor residual: ne CT me kontrast (prania e zonave te intensifikuara) ne MR (zone hiperintense ne imazhet T2 dhe me kontrast imazhe te intensifikuara ne T1) : Trajtim me TACE: - CT 3-4 jave pas procedures angiografike tregon retension te lipiodolit ne lesion - I suksesshem (shkalla e nekrozes 90-100%)---koncentrim homogjen i lipiodolit - Pergjigje e dobet (retension jo total dhe jo homogjen i lipiodolit) - MR me kontrast 3-4 jave pas TACE vlereson pergjigjen ndaj terapise - I suksesshem (lezioni zvogelohet dhe shihet akoma koncentrimi i lipiodolit ne followup me CT disa muaj pas trajtimit---nekroza e tumorit nga intensiteti i ulur i sinjalit ne imazhet T2 ) Trajtimi me TACE dhe PEI: - Pamja me e shpeshte ne CT: hiperkontrastim homogjen ( koncentrimi masiv i lipiodolit ne zonen tumorale),i rrethuar me nje unaze hipodense (nekroza nga etanoli ne indin rrethues hepatic ne periferi te nodulit) - Retension jo total i lipiodolit (pamje jo homogjene me zona te hiperkontrastuara nga lipiodoli midis zonave hipodense te nekrozes).

- Perdorimi i kontrastit rrit specificitetin - Ne MR (nga lezione nekrotike hiperintense ose izointense ndryshojne ne hipointense te theksuara. Zonat persistente te HCC ruajne pamjen e tyre te meparshme hiperintense ne imazhet T2) - Sidoqofte akoma edhe sot dihet qe profilaksia me e mire per HCC eshte reduktimi i incidences se cirrozes hepatike.

- Vetem nje monitorim i kujdesshem laboratorik dhe instrumental i pacienteve me hepatit kronik ose cirroze mund te sjelle individualizimin e lezioneve ne fazen fillestare ku mundesite terapeutike jane me te medha dhe prognoza me e mire.

HCC (Cili eshte tipi i trajtimit?)

Rasti klinik Nr.1 Seksi: mashkull, 63 vjec Semundje shoqeruese: asnje Terapi e meparshme: asnje Etiologjia: cirroze nga HCV Varice ezofagu: risk i ulet Klasa Child: A Kuadri histol. : HCC e diferencuar mire Tipi: nodular Numri: 1 Dimensioni: 4 cm Lokalizimi: segmenti i VI Infiltrimi lokal: mungon

Rasti klinik Nr.2 mashkull, 66 vjec asnje asnje cirroze nga HBV risk i ulet B HCC lehtesisht e diferencuar infiltrativ 4 > 4 cm bilobare lokal

122

Infiltrimi vazal (P, V, B ): mungon NM: 0 AFP: < 20

lokal 0 > 200

P = venat portale;V= venat hepatike; B= duktuset biliare Rasti klinik Nr. 1--- Behet rezeksioni hepatik Rasti klinik Nr.2 --- Trajtim simptomatik Bibliografia 3. S.Gamberini, F.Macario, S. Boccia, S.Gullini. La diagnosi precoce dell’epatocarcinoma.

In “La Cirrosi Epatica” 1997: 419-461.

4. Epatocarcinoma, linee guida per la diagnosi e terapia. A cura della commisione “Epatocarcinoma” dell’Associazione Italiana per lo Studio dell’Fegato, 1999.

5. Resuli B.Karcinoma hepatoqelizore. Ne tekstin “Hepatologjia” 2000:289- 301.

6. Shiina S., Teratani T. et al. Percutaneous ethanol injection therapy for liver tumors.

Eur.J.Ultrasound 2001 Jun;13(2):95-106.

7. Cioni D, Lencioni R, Bartolozzi C. Percutaneous ablation of liver malignancies: imaging evaluation of tratment response. Eur.J.Ultrasound 2001 Jun;13(2):73-93.

8. Livraghi T, Lazzaroni S, Meloni F. Radiofrequency thermal ablation of hepatocellular carcinoma. Eur.J.Ultrasound 2001 Jun;13(2):159-66.

9. Livraghi T. Guidelines for treatment of liver cancer. Eur.J.Ultrasound 2001 Jun;13(2):167-76.

10. Giorgio A et al. Ultrasound-guided percutaneous ethanol injection under general anesthesia for the treatment of hepatocellular carcinoma on cirrhosis: long-term results in 268 patients. Eur.J.Ultrasound 2001 Dec;12(2):145-54.

11. Meloni M, Lazzaroni S, Livraghi T. Percutaneous ethanol injection: single session treatment. Eur.J.Ultrasound 2001 Jun;13(2):107-15.

12. Okuda K, Kojiro M, Okuda H. Neoplasms of the liver. In “Diseases of the liver” by Schiff L, Schiff E.R.1993, 2 nd vol.: 1242-1286.

123

EPIDEMIOLOGJIA E INFEKSIONEVE NGA VIRUSET E HEPATITIT B dhe HEPATITIT C NE ITALI. Dr. Loreta A. KONDILI Instituti Superior i Sanitetit Roma â&#x20AC;&#x201C; Itali.

Hepatopatia virale perfaqeson nje patologji shume te shpeshte ne Itali. Ne nje studim te bere ne vitin 1992 nder 1829 raste me cirroze hepatike, virusi i hepatitit C (HCV) si infeksion i vetem apo i shoqeruar me virusin e hepatitit B (HBV) apo me perdorimin e alkolit u gjet si faktor etiologjik ne 72 % te rasteve. (1) Po keshtu ne nje studim te bere ne te semure me hepatokarcinome virusi i hepatitit C u gjet si faktor etiologjik ne 71 % te rasteve (2).

Epidemiologjia e infeksioneve virale nga viruset e hepatitit dhe faktoret e rezikut te lidhur me te ne popullsi te pergjithshme dhe ne pazientet e infektuar, kane pesuar ndryshi- me te ndjeshme ne dhjetevjecaret e fundit. Nder faktoret e lidhur me kete ndryshim mund te kujtojme : 1) perhapjen e masave parandaluese igjeniko sanitare, 2) praktikat vaksinale te detyrueshme kunder infeksionit nga HBV , 3) pakesimi i rezikut te transmetimit seksual si pasoje e frikes nga AIDS, 4) permiresimi i testeve virologjike diagnostikues te transfuzioneve te gjakut dhe te hemoderivateve Prevalenca Te dhena mbi prevalencat e HBsAg dhe anti-HCV te gjetura ne grupe te ndryshme individesh ne periudha te ndryshme jane paraqitur ne tabelen 1.

Virusi i hepatitit B (HBV) Nje studim i bere ne periudhen 1987-1989 ne 5 krahina te Italise ne 7405 njerez te shendoshe te seleksionuar ne menyre sistematike kazuale ka treguar nje prevalence te HBsAg 0.4 % ne grupmoshat 3-11 vjec dhe 0.9 % ne grupmoshat 14-19 vjec. Ne vitin 1991 ne nje grup te perbere prej 4993 ushtaresh te moshes 19-26 vjec me prejardhje nga te gjitha krahinat e Italise eshte gjetur qe prevalence e HBsAg ishte 1,6%. Per sa i perket prevalences se HBsAg ne popullsine e rritur te dhenat i referohen nenave shtatzane te testuara ne tre mujorin e pare te shtatzanise. Ne 651,667 nena shtatezane te testuara ne vitet 1985-1987 prevalenca e HBsAg u gjet 2.4 %. Ne nje studim i ngjashem i kryer ne vitin 2000 prevalenca e HBsAg ne nenat shtatezane u gjet 1.6 %.

Ne studimin e kryer ne vitin 2000 prevalenza e HBsAg ne nenat me origjine italiane ishte 1.4% ndersa ne nenat me origjine te huaj ishte 4.5 %. Ne vitin 1993 ne nje studim te kryer ne popullaten 12-65 vjec ne dy krahina ne veri te Italise , prevalenca totale e HBsAg u gjet 1.3 %.

Ne kete studim prevalenca e HBsAg u gjet 3.5 % ne individet ishin me moshe mbi 30 vjec. Po keshtu dhe ne nenat shtatezane ne studimin e kryer ne vitin 2000, nenat me moshe mbi 40 vjec kishin nje prevalence me te larte te HBsAg (3.6 %). Te gjithe keto studime ne popullate te shendoshe tregojne qarte nje pakesim te rrezikut ne gjenerazionet e reja si pasoje e permiresimit te normave igjeniko sanitare dhe konditave shoqerore (pakesimit te numrit te berthames familiare, rritjes se nivelit arsimor) ne dhjetevjecaret e fundit. Duke qene se rreziku i zhvillimit te gjendjes se mbartesit kronik te virusit te hepatitit B lidhet ne menyre te kundert me moshen ne te cilet takohet infeksioni akut (23-28 % ne moshat nga 1-10 vjec dhe vetem 1 % ne te rriturit jo imunodeprese) eshte e qarte qe gjetja e prevalences me te larte te HBsAg ne te rriturit reflekton nje se qarkullimi i virusit ne keta individe ka nje periudhe kohe, te pakten prej 20 vitesh me pare. Keto te dhena tregojne se Italia aktualisht eshte nje vend me endemi te ulur persa i perket qarkullimit te virusit te hepatitit B. Prevalenca e ulet e HBsAg ne individet me moshe 3-11 vjec (0,4 %) tregon projektim e ardhshem te prevalences se HBsAg ne popullsine e rritur italiane, kjo sepse ne vitet e para te jetes formohet burimi i bartesve kronike te virusit te hepatitit B. (3-5)

124

Virusi i hepatitit C (HCV) Ne te njejtat serume te individeve te perfshire ne studimet e siperpermendura u testua prevalenca e antikorpeve te virusit te hepatitit C (Elisa gjenerazioni II e III). Prevalenca e anti HCV u gjet 0,2 ne grupmoshat 3-11 vjec; 0,6 ne grupmoshat 14-19 vjec dhe 0.5% ne grupmoshat 19-26 vjec. Studime ne kampione te popullates se pergjithshme kane treguar prevalenca shume te larta te anti-HCV sidomos ne disa krahina ne jug te Italise (6-12).

Studimet e siperpermendura , megjithese te kryera me metoda qe evitojne mundesite e gabimeve ne seleksionimin e individeve qe jane marre per testim (zgjedhja random ne baze te listave anagrafike), perfaqesojne realitete krahinore dhe te dhenat e prevalencave te gjetura nuk mund te gjeneralizohen per te gjithe popullsine Italiane. Ne te gjitha keto studime, te kryera me te njejtat kritere metodologjike, vihet re qe prevalenca e anti-HCV eshte teper e larte ne individet mbi 60 vjec. (fig 1), fakt ky qe tregon qarte nje pakesim te rrezikut te infeksionit nga HCV ne gjenerazionet e reja. Ekspozimi iatrogjen , sidomos perdorimi i shiringave te xhamit, eshte demonstruar te kete qene shkaku i perhapjes se infeksionit nga HCV. Ne nje studim rastekontrolle ku jane krahasuar 500 individe HCV positive me 500 kontrolle te te njejtes moshe dhe seks por HCV negative, ka treguar qe toksikodipendenca, transfuzionet e gjakut, perdorimi i shiringave te xhamit , tuberkulozi dhe shtrimet ne spital para viteve 1970 kane qene faktore rreziku te shoqeruar me rrezikun e infeksionit nga HCV (10). Permiresimi i masave igjeniko sanitare ka cuar ne kontrollin e ekspozimit ndaj infeksionit nga virusi i hepatitit C dhe aktualisht ne gjenerazionet e reja ajo eshte limitizuar ne kategori te vecanta rreziku sic eshte toksikodipendenca.

Incidenza dhe Faktoret e rrezikut: Te dhenat e incidences se hepatiteve virale akute ne Itali vijne nga sistemi nacional i ndjekjes se hepatitit viral akut ne Itali (SEIEVA), i koordinuar qe ne vitin 1985 nga Istituto Superiore di Sanita ne Rome. Objektivat e ketij sistemi jane monitorimi i ecurise epidemiologjike te formave te ndryshme te hepatitit viral, evidencimi i berthamave te mundshme epidemike, identifikimi i faktoreve te rrezikut te lidhura me cdo tip te hepatitit per te formuluar strategjite e parandalimit te tyre ne te ardhmen. Ne figuren 2 eshte paraqitur incidenza e hepatiteve akute te raportuar nga SEIEVA ne vite e llogaritur per 100 000 banore, ndersa ne figuren 3 eshte paraqitur shperndarja ne % e tipave te ndryshem te hepatiteve akute virale te raportuar ne SEIEVA ne vitet 1998-2000 Hepatiti B Incidenza e hepatitit B eshte ulur progresivisht nga 12/100.000 ne vitin 1985 ne 2/100.000 ne vitin 2000. (Figura 2). Kjo ulje ka interesuar te gjitha grupmoshat, duke perfshire dhe ate 15-24 vjec, qe megjithate mbetet grupmosha me incidencen me te larte. Aktualisht kjo reflekton faktin qe kjo grupmoshe paraqet rrezikun me te larte te ekspozimit persa i perket toksikodipendences dhe sjelljes seksuale (shume partner seksuale).

Ulja e incidences nuk i dedikohet vaksinimit ndaj hepatitit B, siรง tregohet qarte ne figure ajo i perket periudhes para vaksinimit. Permiresimi i faktoreve shoqerore e higjeniko sanitare kane kufizuar perhapjen e infeksionit nga virusi i hepatitit B dhe se bashku me vaksinimin kane ndikuar ne uljen gjithnje e me teper te incidences se infeksioni nga HBV. Faktoret e rrezikut: Faktoret me te shpeshte te rrezikut per infeksionin nga virusi i hepatitit B, qe nga viti 1993 kane qene toksikodipendenca endovenoze, te pasurit me shume se 2 partner seksuale brenda 6 muajsh nga infeksioni akut HBV, dhe bashkejetesa me nje mbartes te HBsAg. Aktualisht rreth 10 % e rasteve me hepatit akut B ne Itali i atribuohet kontaktit me nje mbartes kronik te HBsAg, pamvaresisht qe ketyre individeve qe nga viti 1984 ju eshte ofruar falas vaksinimi kunder hepatitit B. Te pasurit mbi 2 partner seksuale shpjegon rreth 6 % te rasteve me hepatitt akut B. Keto te dhena demonstrojne rolin e rruges se transmetimit seksual ne perhapjen e hepatitit B qe merr nje rendesi te madhe ne Itali si dhe ne shume vende te tjera te Europes Oksidentale. Te dhenat SEIEVA te rasteve me hepatit akut B ne vitet 1998-2000 raportojne ne

125

30% te rasteve si faktore te mundshem rreziku te gjithe nderhyrjet kirurgjikale dhe ekspozime te tjera parenterale (endoskopi/biopsia dhe trajtimet estetike).

Ne baze te nje studimi retrospektiv te kryer ne dhuruesit e gjakut ka rezultuar se megjithe kontrollin e HBsAg ne gjakun te dhuruar, mbetet nje rrezik i transmetimit te hepatitit B prej 15.78 per 1 milion dhurime gjaku (13). Ky studim thekson akoma me shume nevojen e kontrollit te pacienteve qe shtrohen ne spital dhe qe kane nevoje per transfusione gjaku. N.q.s paziente te tille nuk jane imune naturore apo nepermjet vaksinimit, duhet t’ju keshillohet atyre vaksinimi kunder hepatitit B. Hepatiti C Infeksioni akut nga virusi i hepatitit C shpesh eshte asimptomatik duke kaluar ne faze te infeksionit kronik ne menyre te padukshme nga ana klinike. Per kete aresye , te dhenat e marra nga SEIEVA , qe bazohen ne deklarimin e rasteve simptomatike (kryesisht ikteri) nenvleresojne incidencen reale te infeksionit akut nga virusi i hepatitit C . Kjo ndoshta eshte aresyeja qe kjo forme e hepatitit (qe deri ne vitin 1991 eshte njohur si hepatitit as A as B) tregon raportet me te ulta te incidences (Figura 2). Dhe per kete forme te hepatitit eshte vene re nje ulje e incidences ne kohe, ku mosha e incidences me te larte eshte 15-24 vjec.

Nje studim i bere ne serumet e marra nga popullate e shendoshe ne nje krahine ne qender te Italise(Lazio) per te studiuar faktoret e rrezikut te arterosklerozes koronare, ka treguar nje prevalence te anti HCV prej 2,4 . Ne kete grup te popullates se shendoshe (te perjashtuar toksikodipendentet), incidenca (infeksione te reja HCV) e bazuar ne serokonvers- ionin e antiHCV nga negativ ne pozitive gjate nje periudhe kohe 7-9 vite rezultoi te ishte 14 per 100 000 vite njerez . Kjo tregon se ne popullate te shendoshe incidenza e infeksionit nga HCV eshte e ulet, por me e larte se ajo e dhuruesve te gjakut qe ka rezultuar te jete 10 per 100 000 vite njerez ( 12,14 ) Faktoret e rrezikut: Me shume interes eshte ulja e ndjeshme deri pothuajse ne zero e hepatitit post-trasfuzional C. Perqindja e rasteve me hepatitt as A as B qe raportonte trasfusionin e gjakut si faktor te vetem rreziku eshte gjetur 4% ne 1985 dhe 0.2% ne 1994 pas futjes se testeve per kontrollin e gjakut ndaj antikorpeve anti-HCV. Te dhenat SEIEVA aktuale demonstrojne qe pas perdorimit te drogave endovenoze, te gjithe interventet kirurgjike (sidomos gjinekologjike kardiovaskulare, oftalmologjike) dhe ekspozimet e tjera parenterale (kryesisht endoskopi/biopsia dhe trajtimet estetike) perbejne faktore rreziku per infeksionin nga virusi i hepatitit C . Interventet kirurgjik si dhe terapia odontoiatrike jane se bashku pergjegjes te 47 % te rasteve me hepatit akut C. Megjithese virusi i hepatitit C ka rrezik shume te ulet te transmetimit seksual (1%) frequentimi i me teper se 2 partnerve seksuale rrit rrezikun e infeksioni nga virusi i C. Keto te dhena, ne mungese te nje vaksine kunder infeksionit nga HCV, rrisin akoma me teper domosdoshmerine e masave joimunologjike te parandalimit te infeksioneve virale,nepermjet perdorimit te instrumenteve njeperdorimshe dhe nepermjet desinfektimit te rregullt te instrumenteve te tjere.

• • •

Konkluzione Viruset e hepatitit B dhe C jane shkaktaret kryesore te hepatopatise kronike ne Itali.

Infeksionet e reja megjithese ne ulje te ndjeshme mbeten disa mijera ne vit.

Rruget kryesore te transmetimit te tyre jane ato nozokomiale, toksikodipendenca , trajtimet estetike dhe ajo seksuale Vaksinimi kunder hepatitit B duhet permiresuar, sidomos ne personat qe bashkejetojne me bartes te HBsAg dhe ne paciente qe duhet t’ju nenshtrohen transfuzioneve te gjakut, por qe.nuk jane imune • Permiresimi i masave jo immunologjike kunder infeksioneve virale duhet konsideruar me shume prioritet sidomos per te evituar rastet e reja te infeksionit nga HCV.

126

Tabela 1 Prevalenca e mbartesve kronike te HBsAg e te anti-HCV ne popullate te pergjithshme Italiane

Grup-mosha (vite) HBsAg anti-HCV 3 - 11 0.4% 0.2% 14 - 19 0.9% 0.6% 19 - 26 1.6% 0.5% Nenat shtatzana 2.4% 20 - 69 2.4% 6 - 82 1.3% 8.4% 6 - 91 0.8% 12.6% 6 - 87 0.2% 16.2% 10 - 90 0.7 % 10.4%

Viti i mbledhies te serumeve 1987-1989 1987-1989 1990 1985-1987 1987-1993 1994 1995 1997 1999

Zona gjeografike Itali Itali Itali Itali Lazio Lazio Calabria Campania Sicilia

127

Bibliografia 1. De Bac C, Stroffolini T, Gaeta GB etj Pathogenic factors in cirrhosis with and without hepatocellular carcinoma: a multicenter Italian study. Hepatology 1994; 20(5):1225-30 2. Stroffolini T, Andreone P, Andriulli Aetj. Characteristics of hepatocellular carcinoma in Italy. J Hepatol 1998, 29:944-52 3. Stroffolini T, Chiaramonte M, Craxi’ A, etj. Baseline seroepidemiology of hepatitis B virus infection in children and teenagers in Italy. A survey before mass hepatitis B vaccination. J Infection 1991;22: 191-199.

4. D’Amelio A, Matricardi P.M, Biselli M. et al. Changing epidemiology of hepatitis B in Italy: public health implications. Am. J. Epidemiol. 1992; 135 :1012-1018.

5. Stroffolini T, Pasquini P, Mele A. HBsAg carriers among pregnant women in Italy. Public Health 1988; 102:329-333 6. Romano’ L, Azura M, Chiaramonte M, et al. Low prevalence of anti-HCV antibody among italian children. Infection 1994; 22: 350-352.

7. D’ Amelio R, Stoffolini T, Matricardi PM et al. Low prevalence of anti-HCV antibodies among italian air force recruits. Scand J.infect. Dis. 1995; 27: 12-14.

8. Stroffolini T, Menchinelli , Taliani G. High prevalence of hepatitis C virus infection in a small central italian town: lack of evidence of parenteral exposure. Ital .J Gastroenterol. 1995 ; 27 :235-238.

9. Gaudagnino V, Srtoffolini T, Rapiceta M et al. Prevalence risk factors and molecular epidemiology of hepatitis C virus infection in the general population. A community based survey in Southern Italy. Hepatology 1997; 26 : 1006-11.

10. Chiaramonte M, Strofflini T, Lorenzoni V, et al. Risk factors in community aquired hepatitis C virus chronic infection: a case control study in Italy. J. hepatol. 1996; 24 : 129 11. Bellentani S, Pozzato G, Saccoccio G etj . Clinical course and risk factors of hepatitis C virus related liver disease in the general population: report from the Dionysos study. Gut 1999 Jun;44(6):874-80 12. Kondili LA, Chionne P, Costantino A etj Infection rate and spontaneous seroreversion of anti-hepatitis C virus during the natural course of hepatitis C virus infection in the general population. Gut 2002 May;50(5):693-6 13. Tosti ME, Solinas S, Prati D, etj. An estimate of the current risk of transmitting blood-borne infections through blood transfusion in Italy. Br J Haematol 2002, 117:215-9 14. Prati D, Capelli C, Silvani C. et al. The incidence and risk factor of community-aquired hepatitis C a cohort of italian blood donors. Hepatology 1997 ; 25 : 702-704.

128

PERKUFIZIMI, DIAGNOZA, KLASIFIKIMI DHE MJEKIMI MODERN I DIABETIT TE SHEQERIT Prof. Dr. Feçor AGAÇI Sherbimi i endokrinologjise Fakulteti i Mjekesise, Universiteti i Tiranes.

ABSTRACT In this lectures are prescribed new data on definition, diagnosis, classification and tretment of diabetes mellitus. There is used meny recent articles and scientific works of world diabetes literatures, because during last ten years are discovered many new data of etiology, pathogenesis, genetics, immunology and treatment of this diesease. For this reasons, the expert of ADA and WHO for diabetes mellitus presented in 1997 and 1999 the New Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and its Complcations. On the other hand, new classes of drugs that are used in treatment of DM type 1 and type 2 made possible better ttreatment of diabates, and so are guarantee te reduced long vascular and nerbous complications during this deseases. I hope, that this lectures will be useful in theorical and practical aspectsin the field of diabates mellitus, for general physicians and endocrinologists too.

1. PERKUFIZIMI Sipas eksperteve te OBSH (1999), termi diabet i sheqerit (D. Mellitus), perkufizon nje çrregullim metabolik me etiologji multiple, qe karakterizohet me hiperglicemi kronike, me turbullime te metabolizmit te karbohidrateve, te yndyrnave e te proteinave, qe vijne si pasoje e difekteve ne sekretimin e insulines, te veprimit te insulines, ose nga difekte te perbashketa te sekretimit dhe te veprimit te insulines.  Diabeti manifestohet me shenja klasike: poliuri e renie ne peshe trupore (tipi 1), ndersa ne DSH tipi 2, keto shenja jane pak te shprehura ose mungojne plotesisht.  DSH jep nderlikime akute, si pasoje e ndryshimeve te shpejta e drastike te nivelit te glicemise. Ndermjet nderlikimeve mund te rendisim: o hypoglicemia dhe koma hypoglicemike o ketoacidoza dhe koma diabetike acidoketozike o koma hiperglicemike – hiperosmolare jo acidoketozike o acidoza laktike  Problem madhor, serioz dhe i veshtire ne diagnostikimin e trajtim jane nderlikimet kronike te diabetit te sheqerit e konkretisht: angiopatia diabetike (mikroangiopatia, makroangiopatia) dhe neuropatia diabetike.

Nderlikimet kronike jane shkaku kryesor i invaliditetit te larte dhe i vdekshmerise te pacienteve te prekur nga DSH. Makroangiopatia diabetike ne fakt eshte ateroskleroza qe shfaqet heret dhe me e rende se sa ne personat jo diabetike. Shfaqiet klinike te aterosklero-zes diabetike jane S.I.Z, insulti cerebral iskemik, vuajtja e gjate iskemike e gjymtyreve te poshteme, qe se bashku me zhvillimin e mikroangiopatise e te neuropatise ne gjymtyret e poshteme, çojne ne zhvillimin e gangrenes diabetike.

Manifestimet klinike te mikroangiopatise jane:  Retinopatia diabetike qe perfundon me verbim  Neuropatia diabetike qe çon ne IRK  Polineuropatia diabetike  Mononeuropatia diabetike (kraniale ose periferike)  Neuropatia diabetike autonome (vegjetative), qe nenkupton demtimin e sistemit nervor autonom kardiovaskular, intestinal dhe gjenitourinar

129

Eshte me interes te theksohet se per fatin e keq tonin dhe te semurit, aktualisht eshte e pamundur te shmangen plotesisht si nderlikimet akute e ato kronike qe bashkeshoqerojne diabetin e sheqerit. Diabetologet, per te justifikuar kete ecuri agresive te DSH, perdorin nje postulat: “sa me heret te zbulohet diabeti, sa me mire te trajtohet, o me sakte te ekuilibrohet aq me te pakta do te jene nderlikimet, aq me te vonuara e me te lehta do te mbeten”. Ky postulat gjene shprehje veçanarisht ne nderlikimet vaskulare dhe nervore gjate DSH. 2. DIAGNOZA DHE KRITERET DIAGNOSTIKE 2. 1. DIAGNOZA E DSH NE ADULTET  Shenja kryesore e DSH eshte hiperglicemia, qe orienton diagnozen. Kur hiperglicemia ndeshet ne gjendje stresi si gjendje febrile, stres traumatik, cirkulator ose gjendje te tjera stresi, atehere duagnoza e DSH eshte e dyshimte.

Pas kalimit te stresit, personi duhet mbajtur nen kontroll e te ekzaminohet per mundesine e diabetit te sheqerit.  Te semuret shprehin simptoma klasike: poliuri, polidipsi, renie ne peshe.  Kur mungojne shenjat klinike dhe gjendet nje hiperglicemi e rastit, perseri diagnoza e DSH eshte e dyshimte. Ne keto raste behet prova e ngarkeses me glukoze (sheqer) nga goja (OGTT). Kur kjo prove rezulton ne norme, personi rivleresohet dhe here te tjera ne afate kohe variabile 2. 2. DIAGNOZA E DSH NE FEMIJET  Ne femije DSH fillon me shenjat klinike: poliuri, polidipsi, renie ne peshe  Glicemite e çastit, te kryera esull, 2 ore pas ushqimit rezultojne te larta, madje ne disa raste te shoqeruara me ketonuri. Kur ndodhemi para gjendjesh te tilla, nuk behet OGTT, por fillohet menjehere mjekimi me insulina.  Ne nje numer te vogel femijesh dhe adoleshentesh, shenjat e mesiperme jane pak te shprehura, kesisoj lind si kerkese te kryhen matjet e glicemise esull dhe te behet prova e OGTT. 2. 3. KRITERET DIAGNOSTIKE Diagnoza klinike e DSH bazohet ne te dhenat e me poshteme: - polidipsia, poliuria, infeksione te perseritura, renie ne peshe e pa spiegueshme, pergjumje e ne disa raste dhe gjendje kome.

- Glicemia e çastit rezulton e larte Kur vlerat e glicemise jnae ne intervale jo te sigurta per diagnozen e DSH, atehere behet OGTT. Per femijet, sasia e glukozes per te bere OGTT eshte 1, 75 gr/kg peshe trupi. Kriteret diagnostike te DSH ne femije jane te njejta me ato te te rriturve.

2. 3. 1. Vlerat diagnostike te koncentrimeve te glicemise esell (plazmatike e te gjakut venoz total) Vlera e glicemise plazmatike ne subjekte esell, per te bere diagnozen e DSH eshte = / >7.

0 mmol/l (126 mg/dl), ndersa per gjakun venoz total eshte = / > 6. 1 mmol/l (140 mg /dl). Te semuret me glicemi ne keto vlera paraqesin rrezik te larte per semundjen mikrovas- kulare. Ne subjekte me obezitet te lehte, ne disa grupe etnie e ne moshat e avnacuara mund te gjenden vlera te glicemise esell me te vogla se 7. 0 mmol/l (126 mg/dl), nderkohe qe vlerat e glicemise plazmatike 2 ore pas marrjes se glukozes (OGTT) flasin per DSH. 2. 3. 2. Ne studimet epidemiologjike.

Ne studimet ne popullata per intolerancen e e glukozes apo diabet i sheqerit, apliko- het prova e OGTT. Ne rastet kur nuk mund te behet OGTT, atehere per studimin e epidemiologjise te DSH behet vlera plazmatike e glicemise ne gjendje esell te subjekteve.

2. 3. 3. Diagnoza individuale.

130

Kjo diagnoze nuk bazohet vetem ne percaktimine e vlerave te glicemise, por kerkon qe gjendjen klinike te subjektit ta plotesojme me simptomat klinike qe konfirmojne DSH dhe me glicemite plazmatike ne subjekte qe kne rrezik per te pesuar shpejt nderlikime kronike. Ne keto raste merren ne konsiderate vlerat e glicemise esell dhe 2 ore pas marrjes se glukozes.

3. KLASIFIKIMI I DIABETIT TE SHEQERIT Klasifikimi i pare mbareboteror u be nga ekspertet e OBSH ne vitin 1980, ku DSH u nda ne dy grupe kryesore DSH Insulino Dipindent (tipi 1) dhe ne DSH Jo Insulino Dipendent, ose tipi 2.

Ky klasifikim u modifikua me 1985, duke i u hequr termat tipi 1 dhe tipi 2 e duke u lene ne nomenklature vetem emertimet IDDM dhe NIDDM. 3. 1. Klasifikimet klasike Ne klasifikimin e vitit 1980, ekspertet perdoren ne klasifikim nje nozologji te re e konkretisht Tolerancen e Demtuar te Glukozes (Impired Glucose Tolerance – IGT). Kjo nozologji e re i dha fund rremujes qe ekzistonte para vitit 1980 per klasifikimin e DSH. Çdo shoqeri diabetologesh kishte klasifikimin e vet, te cilat te permbledhura se bashku paraqiten: a. prediabeti b. diabeti potencial c. diabeti kimik d. diabeti latent e. diabeti subklinik f. diabeti ne “kufi” g. diabeti klinik Siupas ketij klasifikimi, format nga a deri ne f vleresoheshin “diabet pa glukozuri”, ndersa i ashtuquajturi diabet klinik ishte me glukozuri. Natyrisht, ndarja e diabetit ne format me e pa glukozuri ishte e gabuar, qofte nga ana etimologjike ashtu dhe nga kritere shkencore, sepse vete fjala DIABET, qe rrjedh nga greqishtja e vjeter ka kuptimin e daljes apo te rrjedh-jes se nje lengu, kurse fjala MELITUS do te thote sheqer, mjalye, i embel. Keshtu, ne se do t’i referohemi kuptimit etimologjik dhe shkencor te emertimit, atehere DSH duhet te ishte vetem me glukozuri. Me klasifikimin e ri, futja e konceptit “tolerance e demtuar e glukozes”, e thjeshtoj problemin e klasifikimit te semundjes dhe njekohesisht e vuri ne baza shkencore. Sipas klasifikimeve te viteve 1980 dhe 1985, Toleranca e Demtuar e Glukozes, ndahej ne tre gjendje kryesore: 1. tolerance normale e glukozes.

Ne kete gjendje, subjektet nuk kane asnje shenje klinike e laboratorike te DSH, ndersa prova e ngarkeses me glukoze (OGTT) rezulton normale. Edhe matja e insulinemise dhe e Cpeptidit rezultojne normale.

2. Toleranca e demtuar e glukozes.

Ne kete gjendje subjektet nuka kane shenja klinike dhe laboratorike te DSH, ndersa prova e ngarkeses me glukoze nga goja nuk del normale. Matjet e glicemise 2 ore mbas glukozes me proven e OGTT rezultojne 120 mgr/dl – 180 mgr/dl. Keto vlera glicemie nuk shoqerohen me glukozuri, fakt klinik qe do te motivonte DSH. Pra, sipas koncepteve te reja, keta subjekte jane “kandidate” per t’u bere diabetike e pas nje periudhe kohe 10 vjeçare perfundojne ne diabetike.

Pavaresisht se Toleranca e Demtuar e Glukozes nuk eshte DSH ne kuptimin shkencor dhe klinik te fjales, keta subjekte praktikisht trajtohen si pacienta qe vuajne nga diabeti i sheqerit, sepse vlerat e glicemive, megjithese nuk jane ne nivele te larta si te diabetit te manifestuar, shkaktojne demtime te vazave te gjakut dhe te nervave, njelloj si glicemia ne te semure me DSH. Kur subjektet me tolerance te demtuar te glukozes jane obeze ata futen ne diete hipokalorike dhe mund te mejohen dhe me metformine, njelloj si diabetiket obeze me diabet te tipit 2. Konceptet bashkekohore e shohin gjendjen e tolerances se demtuar te glukozes si nje pararendese ne kohe te DSH te tipit 2.

Pikerisht, eshte kjo tolerance e demtuar e glukozes qe ka demtuar vazat e gjakut dhe nervat e qe spiegon demtimet vaskulare e nervore ne nje perqindje te madhe diabetikesh me DSH te tipit 2 ne momentin e diagnozes.

131

3. diabeti i sheqerit.

Ne kete stad, te semuret kane shenjat klinike klasike qe pershkruam ne rubriken e diagnozes dhe qe shprehen me glukozuri, ndersa glicemia e çastit rezulton gjithmon mbi 180 mg/dl, gjendje kjo qe spiegon dhe glukozurine.

3. 2. KLASIFIKIMI ETIOLOGJIK I DSH Ky klasifikim u publikua ne vitin 1999 nga ekspertet e OBSH, qe percaktuan format Etiologjike te çrregullimeve te glicemise dhe qe pergjithesisht mbeshtetet ne dy klasifikimet e mepareshme (’80 – ’85), por me ndryshime qe po i paraqesim me poshte:  Tipi 1 (shkaterrim i β qelizave, qe çon ne insufiçience ansolute te insulines)  autoimune  idiopatike  Tipi 2 (varion nga mbizoterim i rezistences ndaj insulines me defiçience relative te insulines e me mbizoterim te difektit ne sekretimin me o pa rezistence te insulines)  Tipa te tjere specikike.  difekt genetik i funksionit te qelizave β  kromozomi 20, HNF 4 α (MODY 1)  kromozomi 7, glukokinaza (MODY 2)  kromozomi 12, HNF 1 α  kromozomi 13, IPF – 1  mitokondrial DNA 3243 mutacion  difekte genetike ne veprimin e insulines  tpi A insulino rezistent  leprechunism  sindroma e Rabson – Mendenhall  diabeti lipoatrofik  semundje ta pankreasit ekzokrin  fibrokalkuloza, pankreatopatia  pankreatitet  trauma – pankreatotomia  neoplazite e pankreasit  fibroza cistike  hemokromatoza dhe te tjera  endokrinopati  sindroma e Cushing  feokromocitoma  glukogonoma  hypertitodizem  somatostatina  diabeti nga medikamentet dhe substanca kimike  acidi nikotinik  glukokortikoidet  hormonet e tyroides  α dhe β agonistet adrenergjik  tiazidet  interferon α terapia  dialtin, pentamidina  vacor  nga infeksionet  rubeola kongenitale, citomegalovirus etj  forma imuno – mediate

132

 sindroma e insulines autoimune (antitrupa ndaj insulines)  antitrupa kunder receptoreve te insulines  sibdroma e “Stiff Man”  sindrome genetike te ndryshme  diabeti i shtatzanise.

- Pershkrimi i tipave etiologjike te çrregullimit te glicemise.

3. 2. 1. Diabeti Tip 1, Forma autoimune.

Ne klasifikimet e viteve ’80 e ’85, emertohej DSH i tipit i insulinovartes. Ky tip diabeti ka disa karakteristika epidemiologjike, klinike, genetike dhe imunologjike. Ne aspektin epidemiologjik, fillimi lidhet me stinet e vitit, pasi me shpesh shfaqet ne vjeshte dhe ne dimer, e jo rralle here hsperthen gjate epidemive virusale sidomos nga viruset: i Rubeoles, i parotitit, nga viruset e grupi Coxacchi B posaçerisht nga tipi B4, nga virusi i encefalomiokarditit etj.

Nga ana klinike: fillon para moshes 40 vjeç, me teper ne grup moshat 18 – 30 vjeç e karakterizohet nga shenja klinike tipike si poliuria, polidipsia, polifagia dhe renia ne peshe.

Glicemite ne momentin e shfaqies jane te larta (> 300 mgr/dl) e shoqerohet me glukozuri e ne raste te renda dhe me ketonuri. Ky tip diabeti mjekohet gjate gjithe jetes vetem me insuline, per çka u quajt dhe insulinovartes.

Ne aspektin genetik, ka karakteristike “markeret genotipike”, qe ne fakt jane disa antigene te sistemit HLA, qe ndryshojne sipas grupeve etnike.

Ne aspektin imunologjik, eshte karakteristike prania e treguesve te autoimunitetit humoral siç jane grupi i antitrupave: ICA, ICSA, CF-1CA, autoantitrpat kunder insulines endogene etj, te cilet shoqerohen me modifikime morfologjike dhe funksionale te limfociteve B dhe T. Kjo gjendje justifikon reaksionet antigen-antikorp ne qelizat beta, qe perfundojne me shkaterrimin e plote tyre, me pasoje te pashmangeshme mungesen absolute te insulines.

Forma idiopatike Kjo forma mbetet ende me etiologji te panjohur, subjektet e prekur nga kjo forme nuk kane te dhena per prani faktoresh imunologjike, por kane pakesim absolut te insulines endogene dhe mjekohen gjate tere jetes me insulinoterapi. Ne aspektin epidemiologjik, kjo forme ndeshet kryesisht ne popullaten aziatike dhe afrikane.

3. 2. 2. Diabeti i tipit 2 Mbizoteron rezistenta insulinike me defiçit relativ te insulines si pasoje e difekteve ne sekretimin e vete insulines, me apo pa rezistence insulinike.

Ky tip diabeti ndryshon teresisht nga diabeti i tipi 1 ne aspektet epidemiologjike, klinike, genetike dhe imunolodjike.

Ne aspektin epidemiologjik ndryshimi qendron ne faktin se shfaqia e DSH tipi 2 ndeshet ne te gjitha stinet e vitit, pra nuk ka karakter sezonal. Gjithashtu nuk ka lidhje me epidemite virale, nderkohe lidhet me obezitetin, me hipertensionin arterial esencial, me hiperlipidemite paresore, me perdorimin e disa medikamenteve.

Klinikisht, shenjat qe pershkruam ne ne diabetin e tipit 1, ose mungojne teresisht ose kur jane te pranishme jane pak te shprehura. Ne momentin e diagnozes, te semuret mund te mos kene glukozuri, ndersa glicemite jane lehtesisht ose mezatarisht te rritura (121 – 200 mgr / dl). Ky grup te semuresh nuk ka ketoacidoze si ata me diabet te tipit 1, ndersa ketonuria eshte teper e rralle.

Ne aspektin genetik, ne te semuret me diabet te tipit 2, nuk konstatohen markeret genotipik te sistemit HLA qe ndeshen ne te semuret me diabet te tipit 1. Genetikisht ne te semuret me DSH te tpit 2 gjenden mutacione poligenike, qe nuk duhen ngaterruar me ndryshimet kromozomale, te cilet jane tregues genotipik per semundje te tjera genetike. Ne diabetin e tipit 2

133

nuk ka demtime imunologjike, nuk ka shkaterrim te qelizave beta, perkundrazi shihet hiperplazia dhe hipertrofia e tyre, qe çojne ne prodhimin e “shtuar” te insulines, pra ne hiperinsulinemi, qe ne realitet shpreh insuficience relative insulinike.  Difektet genetike te funksionit te qelizave β Keto difekte jane verifikuar ne 10 – 15 vitet e fundit me ndihmen e teknikave te genetikes molekulare dhe te inxhinjerise genetike. Klinikisht, keto difekte shprehen me konceptin klinik te diabetit te sheqerit: MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young). Klinikisht ky lloj diabeti eshte i ngjashem me DSH te tipit 2, por me nje veçori dalluese se nga MODY preken femijet, kur dihet se keto mosha preken kryesisht nga DSH tipi 1. Me analizat genetike jane zbuluar mutacione genetike ne kromozomet 20, 7, 12, 12, qe perkatesisht shprehin format MODY 1, MODY 2, MODY 3, MODY 4. Mutacionet ne keto gene shkaktojne difekte ne funksionet e qelizave beta, te cilat per rrjedhoje nuk sintetizojne enzimat normale qe nderhyjne ne metabolizmin e glukozes, ose demtohen faktore te transkriptimit qe ndikojne ne funksionet normale dhe komplekse te geneve. Ne kete grup te difekteve genetike te funksionit te qelizave beta, bene pjese dhe nje mutacion pike i DNA 3243 mitokondriale.  Difektet genetike ne veprimin e insulines.

Ne kete grup perfshihen anomali metabolike te shoqeruara me mutacione te recptorit insulinik dhe qe klinikisht shprehen ne disa forma, nga glicemi e moderuar deri ne DSH me shenja klinike. Pacientat “hiperinsulinemike”, ne fakt kane insuficience relative te insulines.

Shprehje klinike te ketyre difekteve jane disa sindroma te rralla, nder te cilet bene pjese acanthosis nigricans qe ne gra shfaqet me virilizem, ovare te medha e cistike. Ne te kaluaren ky sindrom quhej rezistenca insulinike e tipit A. Ne ket grup perfshihen dhe sindromet e Leprachaunism dhe Robson Mendenhall, qe prekin femijet dhe karakterizohen nga mutacione te genit te receptorit insulinik, te manifestuara klinikisht me rezistence insulinike ekstreme. Po ashtu dhe diabeti lipoatrofik, i cili ka te njejtat mutacione genetike dhe te njejten grade te rezistences insulinike si dy sindromet e me siperme.  Semundje te pankreasit ekzokrin. Çdo demtim difuz i parenkimes se pankreasit mund te shkaktoje shfaqie te diabetit te sheqerit. Ne keto raste nuk pordhohet grupi i enzimave qe marrin pjese ne metabolizmin normal te lendeve ne organizem, sidomos ato qe nderhyjne ne metabolizmin e glukozes. Nga na tjeter, demtimet mekanike te karakterit difuz demtojne si pjesen ekzokrine ashtu dhe ne menyre dytesore dhe qelizat beta, siç ndodh me hemokromatozen, ose me semundje te tjera te shpeshta siç jane pankreatitet dhe neoplazite e pankreasit.  Endokrinopatite.

Ne klasifikimet e vjetra (para viteve ’80), disa semundje endokrine si akromegalia, semundja e Cushing, feokromocitoma, glukogonoma, hipertiroidizmi etj., konsideroheshin si shkaktare te ashtuquajturit DSH dytesor. Ne keto semundje endokrine ndodh prodhimi i shtuar i hormoneve “lundrinsulinike”, qe kundershtojne veprimin normal te insulines e per pasoje zhvillojne hiperglicemine. Konceptet bashkekohore te prezantuara ne klasifikimet e viteve ’85 dhe ’99, keto semundje endokrine nuk i konsiderojne shkaktare te diabetit te sheqerit, por “faktore shperthyes” te kesaj semundjeje. Ne baze te ketyre koncepteve, do te behen diabetike vetem ata te semure qe vuajne nga grupi i me siperm i patologjive endokrine dhe qe kane bazen genetike ose predispozicionin genetik per te pesuar DSH. Nga ana klinike, ky koncept shkencor ilustrohet me faktin se pesojne DSH vetem 10 – 20 % e ketyre te semureve. Nga ana tjeter, ne mbeshtetje te ketyre koncepteve, flet fakti se shumica e te semureve me keto patologji endokrine nuk behet diabetik.  DSH i ndikuar nga disa medikamente apo substanca kimike.

Njihet nje grup emdikamentesh dhe substancash kimike qe “shkaktojne” DSH me mekanizma te ndryshem, ku nder me kryesoret eshte veprimi qe shprehet me demtimin e sekretimit te insulines endogene. Konceptet bashkekohore konfirmojne se keto medikame- nte dhe substanca kimike luajne rolin e nje “faktori shperthyes” dhe nuk jane direkt shkak- tare siç mendohej e siç pasqyrohej ne klasifikimet e vjetra para vieteve ’80. Ky argument provohet nga

134

te dhenat klinike prej nga rezulton se jo te gjithe subjektet qe perdorin keto medikamente ose qe jane ne kontakt me keto substanca kimike, do te pesojne DSH. Siç dihet jane me mijera te semure qe marrin ne mjekim kortizonike per vite me rradhe e ne sasira te medha, por shume pak prej tyre behen diabetike, nderkohe qe disa te semure qe kane marre per kohe te shkurter e ne doza te vogla kortizonike perfundojne ne diabetike.  Infeksionet.

Jane njohur nje mori faktoresh infektiv qe ndikojne ne shfaqiene DSH, por jo te gjithe te semuret e prekur, sidomos masiviteti qe konstatohej gjate epidemive, do te pesonin kete semundje. Ky fakt tronditi shpesh ne te kaluaren konceptin per t’i konsideruar keto faktore si shkaktare te DSH dhe pse ne nje grup subjektesh konstatohej kjo lidhje. Ne vite e me pasem, zbulimi i antigeneve HLA, tregoj se keto antigene jane “marker genotipik”, qe vendosen ne membranat e qelizave beta, ku sherbejne si “shenjeza” per viruset pankreatotrop, te cilet shkojne e godasin dhe i shkaterrojne pikerisht keto qeliza. Ne personat qe nuk i kane keto antigene, edhe pse eshte i pranishem infeksioni virusal, ky shkaktar nuk i njeh e nuk i godet qelizat beta. Pra siç shihet, antigeni HLA perben bazen genetike apo predispozicionin genetik, ndersa viruset jane faktori shperthyes i DSH.  Format e DSH te realizuara me mekanizma imune.

Ne keto raste, shfaqia e DSH realizohet me mekanizma imunologjike jo tipike dhe qe ende jane te panjohura plotesisht. Eshte interesant fakti, dhe pse ne themel te kesaj forme jane mekanizmat imune, ne disa subjekte nuk gjenden antitrupa. Nga ana tjeter, rezulton se te semuret me kete forme me shpesh kane hipoglicemi se sa hiperglicemi. Ne disa forma klinike siç eshte “sindroma e njeriut te ngrire”, shihen çrregullime autoimune te SNC, sidomos te nervave te muskujve aksial, qe bashkeshoqerohen dhe me spazma te dhimbeshme. Ne keta te semure, antitrupat antireceptor-insuline shkaktojne DSH duke u lidhur me receptoret insulinike, duke penguar insulinen te shprehi efektet e saj fiziologjike. Antitrupat anti receptore-insulina jane identifikuar dhe ne disa semundje te tjera autoimune si ne Lupus Eritematosus Disseminata.

Klinikisht, keta te semure, si pasoje e demtimit te receptoreve te insulines, paraqesin rezistence insulinike ekstreme, madje shpesh bashke – shoqerohen dhe me acanthosis nigricans. Kjo gjendje komplekse, ne klasifikemet e vjetra emertohej sindroma e rezistences insulinike e tipit B.  Sindroma te tjera genetike qe mund te shoqerohen me DSH Deri me sot jane pershkruar mbi 60 sindrome genetike, qe mund te bashkeshoqero- hen dhe me DSH. Natyrisht, seicili nga keto sindrome ka demtime genetike te veçanta e karakteristike mbi bazen e te cilave individualizohen, por rrethanat e zhvillimit ende nuk jane plotesisht te qarta e ndofta do te duhen vite te zbulohen mekanizmat intime genetike qe perbejne themelin e shfaqies se DSH. 3. 2. 3. DIABETI I SHTATZANISE Diabeti i shtatzanise perfaqeson nje intolerance te karbohidrateve qe çon ne hiper – glicemi te gradeve te ndryshme (tolerance e demtuar e glukozes ose diabeti i sheqerit), qe zbulohet per here te pare gjate periudhes se shtatzanise (mbas tremujorit te dyte) dhe qe zhduket pas lindjes se femijes. Ndodh qe ne disa raste, kjo intolerance e karbohidrateve te kete ekzistuar para shtatzanise, por nuk eshte zbuluar me pare. Toleranca normale e glukozes ne tre mujorin e pare te shtatzanise, nuk e perjashton shfaqien e mevoneshme (ne tre mujorin e dyte ose te trete) te intolerances te karbohidrateve, pra te DSH. Kur DSH ka ekzistuar dhe eshte i diagnosikuar para shtatzanise, atehere nuk quhet diabet i shtatzanise (gestional), por eshte thjesht diabeti i sheqerit dhe shtatzania. Der me sot, nuk dihen mire shkaqet e diabetit te shtatzanise, por njihet roli i rendesishem qe ka shtimi i hormoneve hiperglicemike te prodhuara nga placenta dhe qe çojne ne zhvillimin e diabetit. Kur hiperglicemia eshte ne stadin e demtuar te tolerances se glukozes, pacientet mund te trajtohen vetem me diete anti-diabetike ose me diete anti-diabetike dhe me insulino terapi. Ne rastet kur hiperglicemia eshte ne vlerat e DSH, trajtimi i pacienteve behet gjithmone me diete dhe insulino terapi. Dhenia e tabletave hipoglicemike eshte rreptesisht

135

e ndaluar gjate shtatzanise, pasi ato ndikojne ne zhvillimin e malformacioneve te fetusit ose shkaktojne vdekje te fetusit. Shumica e grave me diabet shtatzanie, behen diabetike te “verteta” (persiston pas lindjes se femijes) dhe pas 5 – 10 vjetesh e ne pjesen me te madhe te rasteve jane DSH te tipit 1. Kjo rrethane sugjeron, qe grate me diabet shtatzanie, pas lindjes se femijes, duhen mbajtur nen kontroll te vazhdueshem. Diagnoza e diabetit te shtatzanise behet me proven e ngarkeses me glukoze nga goja, sipas rekomandimeve dhe kritereve te eksperteve te OBSH te vitit 1999.

4. MJEKIMI I DIABETIT TE SHEQERIT Mjekimi i DSH behet ne dy situata kryesore: a. Mjekimi i zakonshem (jasht gjendjes se urgjences) dhe b. mjekimi urgjent. a. Mjekimi i zakonshem dhe per here te pare: Ne rradhe te pare kerkohet te percaktohet tipi i DSH, ne se eshte i tipit 1 apo 2 dhe per kete qellim aplikohen disa parametra klinike e laboratorike qe po i prezantojme ne tabelen e me poshteme: PARAMETRAT KLINIKO-LABORATORIKE

DIABETI TIPI 1

Mosha e fillimit te DSH Konstitucioni fizik Shenjat klinike klasike Nderlikimet vaskul & nervore Sezonaliteti Lidhja me epidemi virale Grada e hiperglicemise Ketoacidoza ose ketoza Lloji i mjekimit

Zakonisht < 40 vjeç Astenik Te shprehura 5 vjet pas fillimit te DSH Ne vjeshte e ne dimer Ka lidhje E larte Shfaqet ketoacidoza Vetem me insuline

Historia familjare per DSH Antigenet HLA Treguesit e imunitetit humoral dhe qelizor

< 10 % Te pranishem Te pranishem

DIABETI TIPI 2

Zakonisht > 40 vjeç Mbipeshe – obeze Pak ose mungojne Kur shfaqet DSH Ne çdo stine Nuk ka lidhje E moderuar Ketoza Tab, tab + insuline ose vetem insulina 20 – 50 % Mungojne Mungojne

Mjekimi i DSH bazohet ne tre shtylla qe jane: 4. 1. mjekimi dietetik 4. 2. mjekimi medikamentoz 4. 3. fiskulturoterapia 4. 1. MJEKIMI DIETETIK. Me qe DSH ne rradhe te pare eshte çrregullim metabolik, ashtu si dhe ssemundjet e tjera metabolike, natyrisht mjekimi dietetik del ne plan qendror.

Qellimet kryesore te mjekimit dietetik jane: - t’i siguroje organizmit materialin e nevojshem energjitik - t’i garantoj te semurit peshe trupor normale qe realizohet nepermjet a. dieta hipokalorike kur i semuri eshte mbi peshe ose adipoz b. diete hiperkalorike kur i semuri eshte nenpeshe c. te zgjidhen ushqimet e domozdoshme ose ekuivalentet e tyre kur nuk gjenden te nevojshme d. ne subjekte me DSH te tipit 2 me obezitet te shprehur (grada e 3°), ekuilibri i diabetit arrihet vetem me dieten.

Kriteret e perpilimit te dietes:

136

-

Mosha: per subjekte me moshe te vogel, ne diete duhet te mbizoterojne materialet plastike te domozdoshem per rritjen trupore, çka nuk eshte e nevojshme per subjektet diabetike te moshuar.

- Seksi: ne diabetiket shtatzena, behet llogaritje e dietes dhe per fetusin.

- Profesioni: per diabetiket me pune te rende fizike jipet dieta hiperkalorike, ndersa per diabetiket me jete sedentare jipet dieta hipokalorike.

- Vend banimi: te merret ne konsiderate fakti se ne zona gjeografike te ndryshme ekzistojne tradita ushqimi te ndryshme (bimore, shtazore, prodhime industriale) - Djendja social-ekonomike: ne baze te te ardhurave ekonomike dhe gjendjes sociale, behet e mundur ose e pamundur mjekimi me dieten e pershtateshme.

- Besimi fetar: te merret ne konsiderate fakti se fe te ndryshme kane kufizime ne perdorimin e disa prodhimeve ushqimore.

- Semundjet shoqeruese: te respektohet prania e disa semundjeve qe kerkojne kufizime te disa ushqimeve, qe mund te jene te nevojshem per diabetikun.

Perpilimi konkret i dietes: Dhe pse eshte individual per çdo te semure, dieta bazohet ne te dhena te pergjitheshme: - 55 – 60 % e kalorive ditore merren nga karbohidratet - 25 – 30 % e kalorive nga ybdyrnat - 10 – 20 % nga proteinat.

Keto perwqindje mund te ndryshojne duke respektuar kriteret qe pershruam me lart.

Zakonisht, karbohidratet preferohen me baze amidoni d.m.th dritherat e te shmangen brumrat e sheqernat e paster. Krahas bukes, karbohidratet merren dhe me zarzavatet jeshile qe permbajne 5 – 10 % sheqerna si dhe me frutat qe permbajne 20 – 25 % sheqerna. Teorikisht, diabetiku mund te haje çdo lloj frute, por me te keshillueshme jane molla, dardha, pjeshka, kumbullat dhe agrumet.

Yndyrnat duhet te merren vetem me origjine bimore e te shmangen yndyrnat shtazore (dhjami, gjalpi) pasi keto te fundit pershpejtojne proçesin e aterosklerozes. Edhe e verdha e vezes nuk duhet te perdoret ne disa raste, sidomos kur subjekti eshte me hiper – kolesterolemi.

Rekomandohet perdorimi i vajit te lule-diellit e sidomos vaji i misrit qe per- mbajne acide ybdyrore me lidhje te dyfishte.

Proteinat duhet te jene me natyre shtazore nga mishi, djathi, qumeshti, gjiza etj. Llogaritja e kalorazhit ditor bazohet ne percaktimin e BMI (Body Mass Index): o vlerat 18 – 25 kg / m² - normale o vlerat 25 – 30 kg / m² - mbi peshe o vlerat 30 – 40 kg / m² - obeze o vlerat 40 – 70 kg / m² - obezitet i mbishprehur Llogaritja e BMI bazohet ne formulen e me poshteme: 1 gr proteina = 4 kilokalori BMI = Pesha (kg) 1 gr karbohidrate = 4 kilokalori Gjatesia (m) 7 gr yndyrna = 9 kilokalori Kur BMI eshte ne vlerat normale, jipen 20 – 25 kilokalori per kg/peshe Kur BMI eshte me pak se 18 kg/m², jipen 30 – 35 kilokalori per kg/peshe Kur BMI eshte 25 - 30 kg/m², jipen 15 – 20 kilokalori per kg/peshe Kur BMI eshte 30 - 40 kg/m², jipen 10 – 15 kilokalori per kg/peshe Kur BMI eshte 40 - 70 kg/m², jipen 05 – 10 kilokalori per kg/peshe 4. 2. FISKULTURO - TERAPIA Aplikimi i fiskulturoterapise nga diabetiket eshte me perfitime te shumta. Eshte provuar se aktiviteti fizike permireson kontrollin glicemik gjate dhe pas kryerjes se ushtrimeve. Pas fiskulturoterapise rezulton se ulen nivelet e insulines si dhe ulen kerkesat e indeve per insulinen; japin efekte pozitive ne sistemin kardio vaskular, permiresojne profilin e yndyrnave si dhe presionin e gjakut, shtojne shpenzimet e kalorive, permiresojne forcen muskulare, pakesojne

137

fleksibilitetin e artikulacioneve si dhe pakesojne gjendjen e depresionit. Ne dibetin e tipit 2, ushtrimet fizike pakesojne rezistencen insulinike, duke bere te mundur nje kontroll me te mire te glicemise e pakeson mundesit e risqeve kardio vaskulare. Megjithate, si mjeku dhe i semuri duhet te marrin ne konsiderate dhe disa rreziqe qe bart fiskulturoterapia e qe duhen vleresuar e qe jane si me poshte: Rreziqet per te semurin me diabet nga fiskulturo-terapia: - hipoglicemia: te merret ne konsiderate sidomos ne pikun e veprimit te insulines - ushtrimet fizike intensive: mund te nxisin çlirimin e adrenalines e cila shton proçesin e glukoneogemezes e te glikogenolizes, rrethana keto qe shfaqin ketonuri - gjate ushtrimeve fizike: te behet kujdes per artikulacionet, sidomos ne diabetike me neuropati periferike - ne diabetiket me neuropati autoimune: ushtrimet fizike mund te behen shkak per zhvillimin e aritmive kardiake dhe te hipertensionit ortostatik.

- ne diabetiket me retinopati preproliferative: ushtrimet fizike mund te nxisin manovren Balsava.

- ushtrimet fizike rrisin albuminurine ne te semure me mikroalbuminuri Per te shmangur rreziqet e me siperme, keshillohet qe gjate fiskulturo-terapise te vleresohen dhe te zbatohen proçedurat e me poshteme:  para fillimit te fiskulturoterapise, diabetiku (sidomos ato me tipin 2) duhet te ekzaminohet hollesisht, per te vleresuar gjendjen e sistemit kardiovaskular, per çka ne disa raste keshillohet te behet ECG, madje dhe ECHO-kardiake, te matet presioni arterial, lipograma etj.  Fiskulturo-terapia te kryhet sipas regjimit te percaktuar: fillimisht e lehte me intensifikim gradual duke respektuar minutat e prestabilizuar ne grafikun e ushtrimeve.  Ne seancat e diteve te para jo me shume se 30 minuta ne dite dhe jo me shume se tre here ne jave. Kur ushtrimet jane intensive, diabetiku duhet te marri ushqim shtese nde intervalet midis ushtrimeve fizike.  Per diabetiket qe mjekohen me insuline, gjate fiskulturoterapise, per te shmangur hypoglicemine, ulet doza e insulines ne masen 20 – 30 % per çdo vakt.  Per diabetiket qe mjekohen me insuline, injeksioni i insulines te behet ne ato zona qe nuk i nenshtrohet tensioneve fizike gjate fiskulturoterapise.  Per diabetiket e tipit 2 qe mjekohen me preparate orale, gjate diteve te seancave te fiskulturoterapise duhet te marrin me shume kalori, per te shmangur hipoglicemine.  Kur glicemia eshte > 250 mgr/dl, nuk duhet kryer fiskulturoterapia.

4. 3. TERAPIA INSULINIKE. Mjekimi me insuline i DSH u fillua ne vitet ’20 te shekullit XX, pas punes monumentale te dy studiusve kanadez Banting dhe Best. Perftimi i pare i insulines u arrijt ne vitin 1921, e u perdor me sukses ne kurimin e nje femije qe ishte duke vdekur nga keto -acidoza diabetike.

Prodhimet e para te insulines ishin pak te purifikuara e per rrejdhoje shkaktonin reaksione alergjike ne lekure. Me pas u pergatiten tipa te purifikuar dhe pas viteve ’80 u prodhuan insulina animale me nivel te larte purifikimi, ndersa ne 10 vitet e fundit, ne vend te tyre por perdoren insulinat humane, ndaj te cilave organizmi prodhon sasi te vogla antitrupash, çka ka ndikuar qe vlera e tyre mjekuese te jete teper e larte.  Indikacionet e mjekimit me insuline.

Mjekimi me insuline, krahas rezultateve inkurajuese ne rastet me DSH te tipit 1, sot po gjen aplikim dhe ne raste me DSH tipi 2. Mjekimi me insuline indikohet ne rastet me: a. DSH i tipit 1, ku terapia vazhdon per gjithe jeten: - Ne rastet me diabet qe fillon ne moshen feminore.

- Ne diabet qe fillon ne adoleshence e ne moshat e reja (< 40 vjeç) b. Ne grate shtatzena:

138

-

Ne diabet shtatzanie qe nuk ka ekzistuar para barres, pra qe shfaqet gjate shtatzanise e çduket pas lindjes se femijes.

- Diabeti tipi 2, qe para shtatzanise eshte mjekuar me tableta, ndersa gjate barres duhet mjekuar vetem me insuline. c. mjekim i perkohshem me insuline ne subjekte me DSH te tipit 2 aplikohet kur: - kur diabetiket duhet t’i nenshtrohen nderhyrjeve kirurgjikale - kur subjektet me DSH te tipit 2 pesojne o insuficience renale kronike o hepatit akut apo cirrosis o insuficience e avancuar kardiovaskulare ose kardiorespiratore o ka demtime te avancuara makroangiopatike, mikroangiopatike, neuropatike o kur ka deshtuar terapia me tableta o ne infark akut miokardi, insult cerebral e disa muaj pasi ka kaluar keto aksidente te renda vaskulare.  Llojet e insulinave.

Aktualisht, ne bote perdoren dy tipe insulinash: insulina animale (derri, viçi) me purifikim teper te larte dhe insulinat humane, qe prodhohen nga modifikimet biokimike dhe farmaceutike i insulinave animale ose nepermjet perpunimit me nderhyrjet e inxhinjerise genetike.

Prodhimi faemaceutik eshte ne flakona 100 UI / ml, me pena (nje konfeksion permban 100 UI insuline humane), ose me pompa insulinike me insuline humane – 100 UI. Bazuar me perberesit dhe ne profilin e veprimit, insulinat jane klasifikuar si me poshte: a. insulina me veprim teper te shpejte (ultra rapid acting) b. insulina me veprim te shpejt (short acting) c. insulina me veprim te ndermjetem (intermediate acting) d. insulina me veprim te vonuar (long acting) e. insulina te perziera (Human mixture), perzierje ne proporcione te ndryshme te insulines short acting me insulinen me veprim te ndermjetem – NPH) Proporcionet e perzierjeve te insulinave jane: 10/90, 20/80, 30/70, 40/60, 50/50. Kohet e fundit jane ne qarkullim perzierje insulinash me veprim teper te shpejte (insulina lispro), me derivatet e saj te protamines, por praktikisht ende jane pak te perdoreshme. Insulina lispro (ultra rapid acting) vepron 10 – 20 minuta mbasi eshte injektuar nenlekure, arrine veprimin maksimal pas 1 – 2 ore dhe zhduket nga qarkullimi i gjakut pas 4 – 5 oresh, prandaj kjo insuline u aplikohet te semureve 5 – 10 minuta pas marrjes se ushqimit. Insulina lispro permireson vlerat e glicemise postprandiale (pasi eshte marre ushqimi) dhe pakeson mundesine e episodeve hipoglicemike, ne krahasim me insulinen me veprim te shpejte (short acting). Kontrolli i pergjithshem i vlerave te glicemise i vleresuar me nivelet e HbA1c, eshte pothuaj i njejte si per insulinen me veprim te shpejte, ashtu dhe per insulinen me veprim teper te shpejte, por insulina lispro perdoret nga diabetiket qe kryejne shume injeksione insuline ne dite. Nje lloj tjeter insuline – Aspart, eshte analog i insulines me veprim te shpejte, pra permireson hiperglicemine postprandiale, por injektohet ne kohen e marrjes se ushqimit dhe ka nje efikasitet 10 – 20 % krahasuar me ate me verpim te shpejte.

Vitet e fundit jane vene ne qarkullim perzierje te insulines lispro:Neutral-Protamine – Lispro (NPL), qe eshte derivat protaminik i insulines Lispro. Po keshtu perdoret dhe perzierja e insulines Lispro me ate NPL, ne raportin 25/75, e cila e kontrollon me mire glicemine postprandiale ne krahasim me perzierjen Regular + NPH ne raportin 30 / 70. Se fundi jane hedhur ne qarkullim dhe analoget insulinike me verpim te vonuar (Long – acting insuline analogues), nder te cilet eshte insulina Glargine (HOE 901), qe injektohet nje here ne 24 ore. Zgjatja e kohes se veprimit eshte rezultat i ndryshimit te pikes izoelektrike te insulines drejt vlerave neutrale. Tjeter analog i insulines me verpim te vonuar eshte nje tip insuline solubile me permbajtje te nje acidi yndyror te acetiluar, qe pasi kalon hyne ne gjak, e lidh albuminen. Grupi i anologeve te insulines, ka rritur shanset qe te arrijme normoglicemi gjate gjithe dites, nje deshire e madhe si per te semuret ashtu dhe per mjeket qe i mjekojne.

139

 Efektet anesore te mjekimit me insulina - HYPOGLICEMIA. Eshte efekt anesor qe ndodh ne kohen e veprimit maksimal te insulines e natyrisht shfaqet ne kohe te ndryshme per insulina te ndryshme.

Hipoglicemia nga insulina mund te ndodhi ne rrethanat e me poshteme: a. nga mbidozimi i insulines b. nga mos marrja e ushqimit te rradhes pas berjes se insulines -sidomos karbohidratet c. aktovoteti fizik i tepruar pas berjes se insulines d. kur i semuri ka pesuar lipodistrofi e lipoatrofi ne vendin e injektimit, atehere berja e insulines fillimisht pasohet me hiperglicemi, si pasoje e thithjes se vonuar te insulines e me pas ndodh hipoglicemia.

- ALERGJIA INSULINIKE. Ka qene nje efekt anesore i shpeshte kur perdoreshin insulina animale pak te purifikuara. Zakonisht kjo alergji ishte kutane, e manifestuar me skuqie dhe kruarje te lekures ne vendin e injektimit te insulines. Me perdorimin e insulinave animale te purifikuara dhe te insulinave humane, alergjia nga insulina pothuajse nuk konstatohet.

- LIPODISTROFIA dhe LIPOATROFIA. Shfaqen kur insulina injektohet shume here ne te njejtin vend (sidomos insulinat animale). Me perdorimin e insulinave humane e me rritjen e nivelit te edukimit te semureve me diabet, ky nderlikim pothuajse nuk ndeshet me.

4. 4. MJEKIMI MEDIKAMENTOZ JOINSULINIK. Kjo terapi perdoret kryesisht ne DSH te tipit 2, veçanarisht kur ka rezistence te shprehur insulinike. Disa preparate te kesaj terapie mund te perdoren si mjekim shoqerues e perkohesisht dhe ne te semure me DSH te tipit 1, qe mejkohen vetem me insuline. Gjate trajtimit te DSH te tipit 2, tentohet te arrihen tre modalitete terapeutike qe jane: 1. reduktimi i mbipeshes trupore, sidomos korigjimi i adipozitetit central 2. rritja e aktivitetit te insuline endogene 3. ulja e kerkeses per insuline endogene Reduktimi i peshes trupore realizohet nepermjet dietave hipokalorike, rritjes te akrivitetit fizik, modifikimeve te sjlljeve ne jeten e perditeshme, si dhe nepermjet nderhyrjeve kirurgjikale te tilla si realizimi i bay-pass-it gastrik.

Rritja e aktivitetit te insulines endogene mund te arrihet me perdorimin e insulines ose te analogeve te saj, duke perdorur medikamentet sulfanilure dhe te preparateve te tjera te futura ne perdorim ne vitet e fundit (nuk bejne pjese ne grupin e sulfanilure), te cilet stimulojne sekretimin e insulines endogene nepermjet alterimit te kanalzave te potasit – ATP dipendente. Perdorimi i insulines ekzogene ose i preparateve sekretogene te insulines rrezikon zhvillimin e hiperinsulinemise endogene, me pasoja riskun per SIZ ne te semuret me DSH. Hiperinsulinemia qe shfaqet ne keta raste, mbart ne vetvete potencialin aterogen.

Per realizimin e modalitetit te trete (ulja e kerkeses per insuline endogene), kerkohet ose rritja e sensitivitetit te insulines endogene nga perdorimi i biguanideve, ose nga perdorimi i preparateve te grupit te thiazolidinedioneve (glitazoneve), ose digjestioni i shpejte dhe absorbimi i karbohidrateve dietetike.

4. 4. 1. Agonistet e amylines.

Amylina u zbulua me 1987, dhe eshte nje hormon tjeter i sekretuar nga qelizat beta te pankreasit endokrin, nen influencen e hiperglicemise. Sekretimi i amylines shkon paralel me sekretimin e insulines dhe ushtron veprimne frenimin e zbrazjes se stomakut e me veprim me te vogel vepron ne frenimin e sekretimit te glukoagonit. Vete amylina nuk perdoret ne praktiken mjekesore pasi ka gjysem jete shume te shkurter e njekohesisht ka veti te precipitoj e te agregohet. Nje medikament agonist per amylinen eshte pralintide, qe siç eshte vertetuar, permireson hiperglicemine postprandiale si ne DSH te tipit 1 ashtu dhe ne DSH te tipit 2.

Kontrolli i glicemise, i vleresuar me percaktimin e HbA1c, ne keto raste ka qene modest.

4. 4. 2. Glukagon – Like peptidi

140

GLP – 1 eshte nje inkretine e rendesishme me efkte insulinotropike dhe me efekt frenues per glukoagonin dhe njekohesisht frenon zbrazjen e stomakut. Fukosi i veprimit te saj eshte glicemia postprandiale, megjithese GLP – 1 pakeson dhe glicemine esull. Nga ana farmaceutike jane ne qarkullim dy preparate te GLP – 1, qe ne fakt jane forma te shkurtera te saj 7 – 37 dhe 7 – 36. Te dy keto preparate mund te administrohen ne rruge parenterale ose orale, ndersa veprimi i tyre zgjat pak, pavaresisht nga rruga qe jipen.

4. 4. 3. Sulfanilurese Perdorimi i ketyre preparateve ka filluar 30 vjet me pare. Mekanizmi i veprimit te tyre eshte qeliza β e ishujve Langerhans te pankreasit. Keto preparate bllokojne kanalet e potasit ATP – dipendent e kesisoje shkaktojne nje influks te joneve te kalciumit e per pasoje stimulohet sekretimi i insulines nga qelizat β. Duke u bazuar ne masen “miligram”, preparatet sulfanilurese te gjenerates se dyte kane potencial veprimi 100 here me te madhe se ato te gjenerates se pare.

Pergjithesisht, preparatet sulfanilurese e ulin glicemine nga 3, 3 deri ne 3, 9 mmol/l (60 – 70 mgr/dl), ndersa HbA1 ulet 1, 5 – 2 %. Pavaresisht nga ndryshimet modeste farmakokinetike qe krijojne, nuk ka te dhena klinike te besueshme qe te vertetojne superio-ritetin e veçante te ndonjerit prej preparateve te ketij grupi. Eshte konstatuar se rreth 10 – 15 % e te semureve me DSH te tipit 2, nuk i pergjigjen terapise me keto preparate. Ne keto raste flitet per deshtim paresor te terapise me sulfanilure. Njekohesisht, eshte pare se rreth 5 – 10 % e te semureve qe mjekohen me sulfanilure, me kalimin e viteve shprehen me mos veprimin klinik te ketyre preparateve dhe ne keto rrethana flitet per deshtim dytesor te mjekimit me sulfanilure.

Ky grup preparatesh, pergjithesisht tolerohet mire nga diabetiket, ndersa efekti anesor me i shpeshte i tyre eshte hipoglicemia, qe kur eshte e formes se rende, çon ne demtime te renda nervore e nganjehere çojne dhe ne vdekjen e te semurit. Nderlikime te tjera jane gjendja e hiperglicemise endogene, qe shoqerohet dhe me shtimin ne peshe te ketyre pacienteve.

Nuk ka te dhena te qarta ne se keto preparate kane veprim te drejt per drejte ne metabolizmin e lipideve. Disa autore kane raportuar si ulje ashtu dhe rritje te niveleve te HDL – kolesterolit.

Incidenca e larte e vdekjeve nga aksidentet kardiovaskulare qe raporton UDSG (University Diabetes Study Group) me 1970 ne USA, eshte bere objekt diskutimesh te shumta kontradiktore e nuk eshte marre si argument klinik per mosperdorimin e ketyre preparateve.

Vitet e fundit, nga te dhenate publikuara nga diabetologet britanike (UK-PDS) me 1998, nuk nxorren te dhena per rritje te demtimeve kardiake nga perdorimi i preparateve sulfanilurese.

4. 4. 4. Biguanidet Metformina eshte biguanidi me i perdorur ne bote dhe kohet e fundit dhe ne USA, ka treguar se eshte nje preparat antidiabetik efektiv. Mekanizmi kryesor i veprimit te ketij preparati eshte reduktimi i glukoneogenezes hepatike dhe per pasoje reduktimi i çlirimit bazal hepatik te glukozes dhe ndonese ne nje shkalle te vogel, rrit kapjen e glukozes nga indet periferike, sidomos nga muskujt.

Metformina perdoret kryesisht si monoterapi, por edhe e kombinuar me preparate sulfanilurese, madje e kombinuar dhe me insulinen. Duhet patur parasyshe se ne pacienta me deshtim paresor ose dytesor te mejkimit me sulfanilure, mjekimi vetem me metformine nuk jep efekt. Kur kombinohet me sulfanilure ne rastet me deshtim dytesor, eshte vene re ulje e ndjeshme e niveleve te glicemise.

Metformina ka disa avantazhe potenciale e konkretisht ka nje profil te favorshem te yndyrnave plazmatike, si dhe ulje te lehte te shifrave te presionit arterial. Mjekimi me metformine çon ne ulje te moderuar te triglicerideve plazmatike, si rezultat i uljes se sintezes hepatike te VLDL, si dhe nje pakesim te vogel te niveleve te LDL – kolesterolit. Disa autore kane konstatuar gjithashtu dhe rritje te reduktuar te HDL – kolesterolit. Tipari me terheqes i metformines eshte fakti se shoqerohet me renie ne peshe kur perdoret rregullisht, duke i u kundervene kesisoj mjekimit me preparate sulfanilure dhe me insuline, te cilet siç dihet shkaktojne rritje ne peshe te pacienteve.

141

Metformina nuk ka efekt insulinotrop siç kane preparatet sulfanilurese, e per pasoje nuk shkakton hipoglicemi kur perdoret si monoterapi. Ne studimin e prezantuar nga UK-PDS, rezulton se metformina e perdorur ne persona mbishe, me obezitet dhe me diabet te tipit 2, shfaq pakesim te dukshem te demtimeve kardiovaskulare dhe reduktim te numurit te vdekjeve ne pergjithesi. Efektet anesore me te shpeshta te metformines jane diskonforti gastrointestinal, nauzea, anoreksia e ne raste te rralla ndjenja e shijes metalike ne goje. Me gjithe se rralle, efekti anesor me serioz i metformines eshte acidoza laktike. Per te shmang kete nderlikim, duhet qe metformina te mos u jipet te semureve diabetike qe vuajne nga disfunksionet renale, dmth ne ata pacienta qe kane nivelin e kreatinines mbi 132 mmol/l (1,5 mgr/dl) per burrat dhe 120 mmol/l (1, 4 mgr/dl) per grate.

Kunderindikime te tjera ne perdorimine per mjekim te metformines jane semundjet bashke shoqeruese qe kane akumulim ne organizem te acidit laktik siç jane disfunksionet e heparit, insuficienca e rende kardiovaskulare, anamneza per abuzime ne alkool, si dhe ne rastet me acidoze metabolike akute ose kronike.

4. 4. 5. Thiazolidinedionet (glitazonet) Ky grup medikamentesh relativisht te rinj, te perdorur kohet e fundit ne mjekimin e DSH, veprojne duke rritur semsitivitetin e insulines, sidomos ne muskujt e skletetit e ne indin adipoz.

Veprimi i tyre mediatohet me aktivizimin selektiv te receptorit preoxisome proliferator aktivizues – gama (PPAR γ), pjestar i familjes se PPAR Nuklear – Receptor. Kohet e fundit eshte zbuluar roli qe kane ne proçesin e adipozogenezes. Ende nuk njihen genet qe modulohen nga ky grup medikamentesh e qe perfshihen direkt ne sensivitetin dhe shtimin e metabolizmit te glukozes.

Preparati i pare i ketij grupi eshte Troglitazone, ndersa me pas u perdoren seri te reja si Rosiglitazone e me pas Pioglitazone. Kur keto preparate perdoren si monterapi, eshte konstatuar ulje e HbA1c nga 0, 5 % deri ne 0, 8 %, ndersa kur kombinohen me insulinen, efekti klinik eshte me i shprehur dhe vlerat e uljes se HbA1c jane me te dukshme nga 0, 7 % deri ne 1, 4 %.

Nderkohe eshte verejtur se 20 – 50 % e pacientave nuk i pergji – gjen terapise me glitazone, por nga ana tjeter eshte konstatuar se pacientet me nivel te ulet te insulines endogene ne gjak i pergjigjen me pak veprimit te glitazonit se sa diabetiket me obezitet dhe hiperinsulinemike.

Perdorimi i Troglitazone ose Rosiglitazone te kombinuar me preparatet sulfanilure, jane po aq efektive sa dhe kombinimi i metformine + sulfanilure.

Dizavantazhi i kombinimit te glitazoneve me preparatet sulfanilure eshte shtimi ne peshe pas 12 muaj perdorim. Ky efekt shihet dhe kur troglitazonet perdoren ne monoterapi. Eshte provuar se troglitazonet nuk ndikojne mbi nivelet e HDL– kolesterolit, por pakesojne ndjeshem nivelet e triglicerideve. Eshte provuar dhe efekti ne uljen e presionit te gjakut, megjithese ne diabetiket obeze qe mjekohen me troglitazone ulja e presionit eshte e pa rendesishme. Disavantazhe te tjera ne perdorimin e troglitzonit jane kosto e larte, periudha relativisht e shkurter e marrjes dhe demtimet hepatike, çka ka ndikuar qe dhenia e tij te eleminohet ne USA. Te dhena te pakta sugjerojne se perdorimi i rosiglitazonit dhe pioglitazonit mund te mos shkaktojne demtime hepatike, prandaj kur te semuret diabetike marrin keto dy preparate duhet te bejne provat e transaminazave çdo dy muaj.

4. 4. 6. Frenuesit e alfa – glukozidazes Kohet e fundit po flitet gjithmon e me shume per rolin e pikave hiperglicemike postprandiale ne shfaqien e nderlikimeve kronike te diabetit. Frenuesit e α - glukozidazes si acarbose, miglitol dhe voglibose veprojne kryesisht ne glicemine postprandiale. Frenimi reversibel i glukozidazave ne vilet intestinale, çon ne rishperndarjen e absorbimit te karbohidrateve nga pjesa e siperme e ne tere gjatesine e zorres se holle. Klinikisht kjo dukuri do te çoje ne permiresimin e hiperglicemive postprandiale.

Keshtu, acarbose kur merret se bashku me ushqimin, eshte efektiv per çdo diabetik qe ka hiperglicemi postprandiale, por me qe eshte frenues kompetitiv i digjestionit te karbohidrateve, ky preparat nuk eshte me efekt kur merret me stomak bosh. Trajtimi i diabetikut me acarbose çon ne ulje te niveleve te HbAc nga 0. 5 % deri ne 1. 0 %, shkakton ulje te glicemise eseel ne masen 10 – 20 % dhe te glicemise postprandiale ne masen 30 – 50 %. Ky preparat tolerohet mire kur mjekimi

142

fillohet me doza te vogla 25 mgr nje here ne dite dhe se bashku me ushqimin. Me pas doza rritet çdo 6 – 8 jave deri ne 100 mgr çdo vakt (kjo eshte dhe doza maksimale, por ne subjekte me peshe trupore nen 60 kg, doza ditore arrine deri ne 150 mgr). Duhet pasur parasyshe, se kur acarbose merret ne doza te larta shfaqet diskomforti gastrointestinal dhe keqthithja e karbohidrateve. Kur perdoret si monoterapi nuk nderlikohet me hipoglicemi dhe nuk ndodh rritja ne peshe, madje nuk ndodh as renia ne peshe sepse ky preparat nuk krijon humbje neto te kalorive.

Persa i perket preparateve te tjere frenues te α-glukozidazes, miglitoli e voglibose, ato ne ndryshim nga acarbose, nuk frenojne aktivitetin e amylazes, por jane frenuesit e disakarideve.

Efekti klinik i ketyre dy preparateve eshte i njejte me te acarbose.

4. 4. 7. Analoget e meglitinide-ve.

Preparatet e ketij grupi, repaglinide dhe nateglinide, jane sekretogoge te insulines. Ashtu si per sulfanilurese, efekti insulinotropik i tyre realizohet ne kanalet e potasiumit – ATP dipendente, ne lokuse te ndryshem te qelizave beta. Ne pacienta me DSH tipi 2, repaglinide vepron duke ulur nivelet postprandiale te glicemise dhe ulje te dukeshme te niveleve te HbA1c, ne krahasim me grupin e pacienteve te trajtuar me placebo. Kur repa-glinide merret para ushqimit, jep efekt te krahasueshem me glibenklamidin-en (daonilin), ku ndryshimet e HbA1c jane te ngjashme me dy preparatet e permendura me siper, ndersa glicemia 2 ore pas ushqimit ne diabetiket e mjekuar me repaglinidine u gjet ne vlera me te uleta se ne diabetiket e trajtuar me glibenklamide.

Ne pacienta me DSH tipi 2, ku diabeti eshte ne kontroll te plote (HbA1c = 8, 5 %), ekuilibri arrihet me perdorimin e kombinuar te glibenklamide + repaglinide, duke arrijtur ne ulje te HbA1c deri ne 1. 4 %, ne ndryshime nga monoperdorimi i tyre. Nje nder efektet anesore te mjekimit me repaglinide eshte rritja e peshes trupore. Rreziku relativisht i ulur per hipoglicemi eshte nje perparesi interesante, sidomos per diabetiket e moshuar, si dhe per ata diabetike qe nuke e ndjejne hipoglicemine.

4. 4. 8. Planizimi racional i terapise medikamentoze ne DSH tipi 2 Gjate evolucionit natyral te DSH tipi 2, me kalimin e kohes ndodh fillimisht rritja progresive e sekretimit te insulines, qe pasohet me renie drastike te vlerave te saj. Paralel me keto ndryshime te insulino sekrecionit shfaqet dhe rritje e incidences te hiperglicemive postprandiale, qe jane ne varesi te drejt per drejte me faktorin kohe. Nga keto argumenta behet bindes idea sipas se ciles mund te parandalohet fillimi i DSH i tipit 2, ne se shmanget rritja e hereshme e sekretimit te insulines. Kjo mase parandaluese mund te arrihet ne- permejt respektimit te kritereve dietetike, ushtrimeve fizike te programuara, modifikimit te sjelljeve qe demtojne shendetin dhe organizimin e nje jetese te shendeteshme. Kur te semuret jane ne stadin e rritjes se pergjitheshme te niveleve te insulines, del e domozdoshme te perdoren preparatet sensitizuese te insulines endogene, te tilla si biguanidet apo glitazonet.

Ne stadin final te historise natyrale te DSH, kur ulet kapaciteti sekretor i insulines, fillohet mjekimi ose me preparate sekretogoge te insulines siç jane sulfanilurese, ose behet mjekimi me insuline ekzogene ose me analoge te insulines. Diagnoza e hershme e DSH synon jo vetem zbulimin e semundjes, por ne rradhe te pare per te zbulimin e hershem te glicemise postprandiale. Studime te shumta kane vertetuar se subjektet qe kane vetem hiperglicemi postprandiale, rrezikojne te pesojne semundjen aterosklerotike te zemres.

Praktikisht, mjafton vetem matja e glicemise esell postprandiale, mbi bazen e se ciles aplikohet dhe skema e mjekimit te diabetit tipi 2. Kur glicemia esell eshte mbi 16, 7 mmol/l (300 mgr/dl), se paku ne tre muajt e pare ne vazhdim, atehere flitet me bindje per defiçience te rende te sekretimit te insulines, ose per rezistence insulinike te shprehur. Ne keto raste duhet te fillohet menjehere mjekimi me insuline. Kur shenjave klinike te DSH i shtohen dhe ato te ndryshimeve mendore, apo shfaqet hipotensioni ortostatik, te semuret duhet te shtrohen me doemos ne spital.

Per pacientet qe nuk jane obeze e qe kane glicemi esell 11, 1 – 16, 7 mmol/l (200 – 300 mgr/dl), mejkimi mund te fillohet me insuline, ose me preparatet sulfanilurese, ndersa per pacientet obeze (BMI > 30 kg/m²) mjekimi fillohet me metformine. Kur shfaqet rezistenca insulinike, terapise me insuline i shtohet metformina ose ndonje preparat i grupit glitazone.

143

Per pacientet obeze me glicemi esell 11,1–16,7 mmol/l (200 – 300 mgr/dl), mjekimi fillohet me metformine, me diete hipokalorike dhe fiskulturoterapi. Kur nuk arrihet ekuilibri i diabetit, metformines i shtohet dhe nje preparat i grupit glitazone ose mund te fillohet dhe terapia me insuline. Ne se diabetiku ka problem hiperglicemine postprandiale, atehere terapise me metformine i shtohet nje preparat tjeter si acarbose ose miglitol. Ne te semure te moshuar me DSH tipi2, ne vend te sulfanilure-ve, mund te perdorim preparatet me veprim te shpejte siç jane analoget e meglitinide.

Per pacientet obeze me glicemi esell 7, 8 – 11, 1 mmol/l (140 – 200 mgr/dl), per dy muaj mjekohen me diete, me fiskulturoterapi dhe me pas sipas rastit e rrethanave mund te shtohen frenuesit e α-glukozidazes. Kur nuk arrihet ekuilibri i diabetit, terapise ekzistuese i shtohen preparatet sulfanilure e me vone dhe insulina e ndofta dhe metformina.

Glicemia postprandiale duhet matur 1 ore pas ushqimit. Ne se vlerat e saj jane mbi 10 mmol/l (180 mgr/dl), rekomandohet qe per 1 ose 2 jave te perseritet terapia ekzistuese. Ne algoritmet e pershkruara deri tani, HbA1c nuk perfshihet, ndonese rritja e saj eshte shume evlefeshme per te vleresuar kontrollin e diabetit. HbA1c duhet matur çdo 3 – 4 muaj dhe kur vlerat e saj dalin nen 7 %, atehere DSH konsiderohet i ekuilibruar. Kohet e fundit, DSH konsiderohet i ekuilibruar kur vlerat e glicemise eseel rezultojne nen 6, 7 mmol/l (120 mgr/dl).

Per idnividualizimin e terapise medikamentoze per çdo te semure me DSH te tpit 2, duhen marre ne konsiderate mosha e pacientit, ekzistenca e semundjeve bashkesho- qeruese, si dhe mjedisi social.

BIBLIOGRAFIA 01. Bennet P.H.: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and Impaired Glucose Tolerance. In “Joslin’s Diabetes Mellitus”. Kahn C. R et all. 1994, 193 02. Bergenstan R. M and coll.: Diabetes Mellitus. Therapy. In “Endocrinology” Vol 2 Third Edition. Edited by Leslie De Grood. 1995, 1492 – 1505 03. Cheade J. M. Et all.: A Rationable Approach to Drug Therapy of Type 2 Diabetes Mellitus. Drugs: 2000, 60, 95 – 113 04. Davis S. N et all.: Insulin, Oral Hypoglycemic Agents and the Pharmacology of the Endocrine Pancreas. In “Pharmacological Basis of Therapeutics” 1996 05. Fajans S. S.: Diabetes Mellitus: Definition, Classification. In “Endocrinology” 1995 06. Foster D.W.: Diabetes Mellitus. In “Harrison’s Pronciples of Internal Medicine”.

07. Garben A. J.: Diabetes Mellitus. In “Internal Medicine” 4° edition 1994, 1391 08. Karam J. H.: Pancreatic Hornones and Diabetes Mellitus. In “ Basic and Clinical Endocrinology”. 5° Edition. 1997, 595 – 663 09. Lebovitz H. E.: The Oral Hypoglycemic Agents. In “Ellenberg and Rifkin’s Diabetes Mellitus”. 5° Edition. 1997, 761 – 788 10. Marsharam U. Et all.: Pancreatic Hormones and Diabetes Mellitus. In “Basic and Clinical Endocrinology”. 6° Edition. 2001, 623 – 698 11. Reoprt of the Expert Committee on the Diagnosi and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care, 2000, 23, S: 4 – 19.

12. Reoprt of the Expert Committee on the Diagnosi and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care, 2002, 25, S: 5 – 20.

144

TRAJTIMI I DIABETIT MELLITUS TIP 2 Prof. Assoc. Agron YLLI Sherbimi i endokrinologjise Fakulteti i Mjekesise, Universiteti i Tiranes.

Terapia me preparate orale eshte e indikuar kur modifikimi i dietes dhe aktiviteti fizik nuk arrijne te normalizojne çregullimet metabolike. Terapia farmakologjike do te jete gjithmone e konsideruar si terapi ndihmese me modifikimin e dietes dhe aktivitetin fizik dhe jo si terapi zevendesuese.

Bazat fispatologjike ne terapine farmakologjike Diabeti mellitus tip 2 karakterizohet nga 3 cregullime baze te cilat kontribojne ne zhvillimin e hiperglicemise: ● Insulinorezistenca kryesisht ne muskuj por edhe ne indin adipoz dhe ne hepar ● Prodhimi i tepert i glukozes hepatike ●Demtim i insulinosekrecionit nga pankreasi Preparatet antidiabetike orale Terapia orale fillohet kur per 3 muaj rresht dieta dhe aktiviteti fizik nuk arijne te mbajne nivelet plazmatike te glukozes brenda ketyre vlerave te meposhtme: Esell < 100 mg/dl Postprandiale < 140 mg/dl Hemoglobina e glukozuar < 6 % ( te matura ne gjak kapilar) Terapia e tanishme e trajtimit te diabetit mellitus tip 2 grupohet si me poshte: ☻ Preparate te cilat favorizojne veprimin e insulines Thiazolidinedionet ---- rosiglitazonet dhe pioglitazonet Biguanidet --- metformina ☻ Preparate te cilat ndikojne ne perthithjen e glukozes Frenuesit e α-glukozidazes --- akarboza dhe miglitoli ☻ Preparatet te cilat stimulojne insulinosekrecionin Gjenerata e pare dhe e dyte e sulfanilurese ☻ Insulino-sekretagoget jo sulfanilure -- repaglinidi dhe nateglinidi Preparatet orale kane farmakokinetike,potencial,metabolizem dhe mekanizma veprimi te ndryshme te cilat influencojne ne zgjedhjen e preparatit.

Ne menyre te pergjithshme preparatet orale jane te kundraindikuara ne pacientet qe: ♣ Jane shtatzana ose laktacion ♣ Kane semundje te rende ♣ Demtime serioze te heparit dhe reneve ♣ Reaksione alergjike Preparate te cilat stimulojne insulinosekrecionin SULFANILURET Mekanizmi i veprimit te sulfanilureve perfshin : - rritjen e clirimit te insulines nga qel.B te pankreasit - potencojne veprimin e insulines ne indet shenje Preparatet e sulfanilurese ndahen ne dy gjenerata: Gjenerata e pare me perfaqesues : - Acetohexamidi - Chlorpropamidi - Tolazamidi - Tolbutamidi Gjenerata e dyte me perfaqesues: - Glimepiridi - Glipizidi - Glibenklamidi

145

GJENERATA E PARE ♥ TOLBUTAMIDI (ORINASE) gjendet ne tableta 500 mg ,me qe nese kohezgjatja e veprimit te tij eshte e vogel ( 6 -10 ore ) ai jepet ne doza te ndara ( 500 mg para vakteve dhe para gjumit).Doza ditore maximale eshte 1,5-3 gr/dite ♥ CHLORPROPAMIDI (DIABENEZA) gjendet ne tableta 100 dhe 250 mg, ka nje gjysem jete 32 ore dhe kohezgjatje veprimi mbi 60 ore ,eleminohet e pandryshyar me ane te urines pra, eshte e kundraindikuar ne pacientet me insuficience renale.Doza mbajtese e rekomanduar eshte 250 mg /dite (varion nga 100-500 mg ) e dhene si doze e vetme ne mengjes.

Efekti anesor gjate perdorimit te tij eshte hypoglicemia e ndodhur ne distance, mund te kemi skuqje ne fytyre ne rastin kur meret me alkool,nause, te vjella, lodhje deri ne sinkope ♥ TOLAZEMIDI (TOLINAZA) gjendet ne tableta 100,250 dhe 500 mg.Doza ditore varion nga 200-1000mg si nje doze e vetme ose e ndare,kohezgjatja e veprimit eshte 20 ore ♥ ACETOHEXAMIDI (DYMELOR) gjendet ne tableta 250 dhe 500 mg ,kohezgjatja e veprimit 10 -16 ore,doza ditore rekomandohet 250- 1500mg si doza e vetme ose e ndare ne dy doza.Shkaterrimi i tij behet shpejt ne hepar dhe eleminohet me ane te veshkave GJENERATA E DYTE. Keto preparate mund te perdoren mire ne pacientet me semundje kardiovaskulare ku hypoglicemia mund te jete shume e rrezikshme ♥GLIBENKLAMIDI(DAONILI) gjendet ne tableta 1,25;2,5 dhe 5 mg.Doza e fillimit te trajtimit eshte 2,5mg dhe doza mbajtese eshte 5 -10 mg /dite si doze e vetme ose e fraksionuar ne dy ose tre ndarje.Metabolizmi ndodh ne hepar ♥GLIPIZIDI ( GLYDIAZINAMIDI) per te aritur maximumin e efektit ne uljen e hiperglicemise postprandiale preparati jepet 30 minuta para ushqimit. Doza e fillimit rekomandohet 5 mg /dite me nje ritje deri ne 15 mg /dite si doze e vetme.Maximumi i rekomanduar eshte 40 mg /dite e dhene e ndare para vakteve. 90 % metabolizohet ne hepar per kete kundraindikohet ne pacientet me demtime renale dhe hepatike ♥GLIMEPIRIDI ( AMARYLI ) jepet nje here ne dite, si monoterapi ose e kombinuar me preparate te tjere orale ose me insulinen egxogjene ne ata paciente qe nuk arrijne te nivele te mira te glicemive me diete dhe me aktivitet fizik.Gjendet ne tableta 1 ;2 dhe 4 mg.Doza e fillimit rekomandohet 1 mg /dite dhe doza maximale 4 mg /dite nje here ne dite .Ka nje kohezgjatje veprimi mbi 24 ore dhe metabolizohet komplet ne hepar Efektete anesore te pergjithshme te ketyre preparateve Renia ne peshe ,hypoglicemia,rash kutan,purpura,pruritis. Keto preparate kane indikacion ne pacientet obeze ku hiperglicemia nuk arrihet te normalizohet vetem me dieten dhe me aktivitetin fizik,dhe ka nje kundraindikacion madhor ne pacientet me diabet mellitus tip1 dhe ne grate shtatzana. Preaparatet qe favorizojne veprimin e insulines THIAZOLIDINEDIONET Jane nje nga klasat me te reja te preparateve orale ne trajtimin e diabetit mellitus tip2 Keto preparate reduktojne : Insulino rezistencen ne muskuj,ne indin adipoz dhe ne hepar.

Veprimi i tyre perfshin stimulimin e receptoreve nukleare te quajtur Peroxisome proliferator-aktivated receptors (PPARs) te cilat rregullojne transkriptimin genik ne nje numer proteinash te cilat perfshihen ne metabolizmin e glukozes dhe lipideve.Me qenese insulino rezistenca eshte nje nga defektet e hershme dhe me madhore te diabetit mellitus tip2 , keto preparate jene shume te efektshem nese fillohen sa me heret me fillimin e diabetit.Thiasolidinedionet kane nje rol te madh ne aritjen dhe mbajtjen e kontrollit glicemik kur perdoren me preparate te tjera orale dhe me insulinen. ►ROSIGLITAZONE (AVANDIA) redukton insulino rezistencen periferike ne inde te ndryshme( ne muskuj,ne indin adipoz dhe ne hepar)

146

Indikohet per perdorim si terapi e vetme dhe ne kombinim me sulfaniluren dhe me metforminen.Kombinimi me insulinen exogjene akoma nuk eshte lejuar per perdorime klinike.Exretimi i tij behet me ane te urines. Doza fillestare jepet 4 mg /dite dhe doza maximale 8 mg/dite si nje doze e vetme ose e fraksionuar ne dy here.Fillimi i veprimit arihet pas 2 javeve trajtim, por mund te kerkohet mbi 12 jave per te arritur ne maximumun e efektit.

Efektet anesore Nder efektet anesore mund te permendim shtim i peshes trupore (ne reth 3 % e pacienteve) e cila haset pas 6 deri 12 muaj trajtim me avandia ( 2 deri 3 kg ),edema ne reth 4.8 % e pacenteve , anemia ne reth 1,9 %, me gjithate keto efekte anesore jane klinikisht jo sinjifikante. â&#x2013;şPIOGLITAZONET reduktojne insulino rezistencen periferike dhe prodhimin e glukozes hepatike.Indikohen per perdorim si monoterapi ose e kombinuar me metforminen sulfaniluren ose insulinen.Si monoterapi kemi nje ulje te HbA1cnga 1.4 ne 1.6 % me doze te pioglitazonit 45mg/dite per nje periudhe trajtimi 16 deri 26 jave; ndersa ne terapine e kombinuar ka ulje nga 0.8 ne 1.3 % me doze te pioglitazonit 30 mg/dite Perdorimi i pioglitazoneve ka treguar nje ulje te dukshme te triglicerideve dhe rritje te HDL kolesterolit pa efekte mbi LDL dhe kolesterolin total.Pioglitazoni jepet nje here ne dite ,si monoterapi jepet 45mg/dite dhe si terapi e kombinuar jepet 30 mg/dite.Fillimi i aktivitetit duket pas 2 javeve dhe maximumi pas 8 javeve. Efekti anesor me kryesor eshte edema periferike .Incidenca varion nga 4.8 % si monoterapi dhe 15.3 % ne kombinim me insulinen;shtim ne peshe i cili ndodh me teper ne periudhen e pare te trajtimit.

BIGUANIDET. â&#x2013;ş METFORMINA vepron nepermjet -frenimit te prodhimit te glukozes hepatike -rritjes se perdorimit te glukozes ne indet periferike Metformina mund te permiresoje nivelet e glukozes nepermjet reduktimit te thithjes intestinale te glukozes. Me qe metformina nuk stimulon sekretimin e insulines endogjene, hypoglicemia nuk ndodh kur ky preparat jepet i vetem, por ajo haset ne rastet kur meret e kombinuar me insulinen, sulfanilurene o kur marren pije alkolike me teprice. Metformina nuk metabolizohet dhe eleminohet e pa ndryshuar me ane te veshkave, ka nje gjysmejete 1.5-3 ore Mund te perdoret si terapi fillestare ne ata pciente ne te cilet dieta dhe aktiviteti fizik nuk kane dhene rezultatet e duhura. Mund te perdoret e vetme ose e kombinuar me sulfanilurene,insulinen exogjene, thiazolidinedionet, inhibitoret e alfa glukozidazes apo me repaglinidin. Trajtimi me metformine ka treguar efefkte te mira mbi lipidet plazmatike (ulje te TG dhe te LDL kolesterol ndersa rritje te HDL kolesterolit).Metformina ka efekte te mira dhe ne uljen e peshes trupore.

Preparati gjendet ne tableta 500,850 dhe 1000mg,dozat variojne nga 500mg ne dite, deri ne doza maximale 2550mg /dite.Duhet qe te merret ne mes ushqimi ose pas vakteve ne menyre qe te eleminohen efektet anesore gastrointestinale Efektet anesore mund te permendim ato gastrointestinale si diarre , nauze te vjella,dhimbje abdominale. Per disa paciente efektet anesore jane : -Transitore -Te lidhura me dozen -Kane tendence te ulen me vazhdimin e mjekimit Keto efekte mund te minimizohen me: -Fillimin me doza te vogla -Uljen e dozes -Marja mes ushqimit Acidoza laktike eshte nje komplikacion i rralle i trajtimit me metformine por me nje mortalitet teper te madh,kjo ndodh me teper ne pacientet ku metformina eshte e kundraindikuar si per shembull ne pacientet me demtime renale

147

Kundraindikacionet: metformina nuk rekomandohet ne pacientet me diabet mellitus tip 1 ne isuficience renale ose hepatike ne insuficience kardiorespiratore,ne shtatzanat.

Ne pacientet e hospitalizuar me semundje te rende metformina duhet te nderpritet dhe te rifillohet me normalizimin e gjendje Preparatet qe ndikojne ne perthithjen e glukozes Inhibitoret e α- glukozidazes: AKARBOZA dhe MIGLITOLI jane inhibitoret e α- glukozidases te cilat ngadalesojne shkaterimin e komplekseve karbohidrate (disakaride dhe polisakaride) ne monosakaride ose glukoze ♣ AKARBOZA (GLUCOBAY) eshte pare te jete efektiv ne perdorimin e vetem ose te kombinuar me preparate te tjere antidiabetike.Akarboza redukton glukozen postprandiale ne reth 50 mg /dl dhe ate esell 10-20mg/dl.Akarboza nuk stimulon insulino sekrecionin per kete arsye nuk shkakton hypoglicemi kur jepet i vetem.

Doza rekomandohet 50 mg dy here ne dite me rritje deri ne 100mg tre here ne dite ne menyre graduale .Rekomandohet te meret 15 minuta para ushqimit.

Efektet anesore: me kryesori jane gazrat, diarreja, dhimbje te lehte abdominale. Shume simptoma jane te lidhure me dozen , jane tranzitore dhe hasen me teper ne 8 javet e para te trajtimit. ♣ MIGLITOLI (GLYSET) vepron si dhe akarboza dhe nuk jep hypoglicemi gjate perdorimit te vetem per arsye te mos nxitjes se insulinosekrecionit.

Gjendet ne tableta 25 dhe 50 mg jepet tre here ne dite me ushqimet. Doza e fillimit rekomandohet 25mg/dite te cilat rRiten ne menyre graduale deri ne doza mbajtese 25-50 mg tre here ne dite, 15 minuta para ushqimit Insulino sekretagoget jo sulfanilure: ♣ REPAGLINIDI(NOVONORM) mund te perdoret si monoterapi ose e kombinuar me metforminen Mekanizmi i veprimit te tij relizohet me ane te derivateve acid benzoik te cilat bejne mbylljen e kanaleve te kalium sensitiv ATP ne qelizat B te pankreasit,kjo mbyllje con ne depolarizim dhe clirim te insulines ne nje menyre glukoze dipendent.

Repaglinid shkakton nje ritje dhe ulje te sekretimit te insulines kur meret 30 minuta para ushqimit dhe imiton pergjigjen normale postprandiale te insulines.Repaglinidi nuk rekomandohet te kombinohet me sulfaniluren Repaglinidi meret para ushqimit dhe rekomandohet ne doza qe variojne nga 0.5 ne 4 mg,dy tre ose kater here ne dite sipas vakteve te mara nga pacientet. Doza maximale e rekomanduar eshte 16 mg/dite Efektete anesore mund te permendim nje renie ne peshe e lehte ♣ NATEGLINIDI (STARLIXI ) preparat i cili vepron direkt mbi qelizat beta te pankreasit duke stimuluar sekretimin e shpejte te insulines dhe me nje kohezgjatje te shkurter veprimi.Starlix ndervepron me receptoret qe vendosen ne dy anet e kanaleve te kaliumit dhe duke i bllokuar keto kanale shkakton: - Depolarizim te membranes plazmatike - Hapjen e kanaleve te kalciumit - Ritje te calciumit intraqelizor dhe clirim te insulines.

Stimulimi i sekretimit te insulines nga starlix varet dhe nga niveli i glukozes ,psh. glukoza ndikon ne ndjeshmerine e qelizave beta ndaj starlix qe do te thote se sekretimi i insulines rritet kur niveli i glicemise eshte i larte dhe ulet kur eshte i ulet Indikacionet: perdoret ne pacientet me diabet mellitus tip 2 ku hiperglicemia nuk arrin te stabilizohet vetem nepermjet dietes Mund te perdoret i vetem ose i kombinuar me metforminen ose me troglitazonet.Gjendet ne tableta 60,120 dhe 180 mg Doza e starlixit si monoterapi eshte 120 mg ne secilin nga tre vaktet dhe meret 1-10 minuta para ushqimit

148

Kundraindikacionet: - Ne ata me mbindjeshmeri ndaj preparatit -Ne gjendjet me ketoacidoze diabetike -Gjate shtatzanise dhe laktacionit - Ne diabetin mellitus tip 1 Zgjedhja e terapise ne pacientet me diabet mellitus tip 2 duke pasur nje mori preparate duhet te bazohet ne vleresimin ne kompleks te gjendjeve te meposhtme: - Mosha - Pesha - Kohezgjatja e diabetit - Prezenca e dislipidemise - Kohezgjatja dhe ashpersia e hiperglicemise ( glukotoxicitetit) - Prania e demtimeve hepatike renale dhe kardiake - Prania e ulcerave ose semundje te tjera gastroduodenale Nje faktor i rendesishem qe luan rol ne zgjedhjen e preparateve eshte dhe eksperienca personale e mjekut

149

150

KARAKTERISTIKAT MORFOLOGJIKE TE DIABETIT TE SHEQERIT. Prof. Lutfi ALIA (PhD, MD) Departimenti i Patologjise Humane dhe i Onkologjise Fakulteti i Mjekesise dhe i Kirurgjise Universiteti i Sienes - Itali.

ABSTRACT Diabetes mellitus (DM) is a chronic disorder affecting carbohydrate, fat and protein metabolism. The exact prevalence of DM is difficult to estimate since there are no “genetic markers” and identification is therefore based on the presence only of clinico - biological symptoms. Given this limitations, it is estimated that the prevalence of DM is 2 to 3 % in the adult population.

The diabetic at death may have many morphologic changes suggestive of the diagnosis and a few virtually diagnostic findings, or there may be no lesions that might not also be found in age-matched nondiabetics. This variability is poorly understood, but two factors are probably significant: a. the duration of desease and b. severity of the DM. We know that the duration of diabetes strongly influences the development of morphologic changes. The severity of the metabolic derangement also correlates with the likelihood of morphologic changes. In the presentation that follows, attention will be focused on those morphologic lesions that are more characteristics of diabetes mellitus type 1 and for type 2.

HYRJE Diabeti i sheqerit eshte çrregullim kronik e kompleks i metabolizmit te karbohidrateve, i shprehur me hiperglicemi te zgjatur nga karenca absolute ose relative e insulines (hormoni anabolik), qe bashkeshoqerohet dhe me çrregullimin e metabolizmit te proteinave e te yndyrnave. DSH permbledh nje grup heterogjen çrregullimesh qe kane te perbashket shfaqien klinike te hiperglicemise se zgjatur, qe çon ne zhvillimin e nje seri nderlikimesh patologjike siç janë glukozuria, mikroangiopatia e makroangiopatia, qe ne kompleks perbejne substratin e kesaj semundjeje te manifestuar me zhvillimin e mikroangiopatise difuze, te makro-angiopatise (ateroskleroza) e me nderlikimet organore, nder te cilet me te rendesishme jane nefropatia, retinopatia, neuropatia diabetike etj.

Incidenca reale e DSH ende nuk eshte vleresuar. Me aplikimin e kritereve te reja diagnostike e me depistimet masive, rezulton se kjo semundje prek mbi 3 % te popullates, pra afersisht ne bote vuajne mbi 180 miljon banore, por shumica e autoreve sugjerojne se DSH eshte semundje me e shpeshte dhe se rastet me diabet te diagnostikuara perfaqesojne vetem majen e ajsbergut. Ne fakt, incidenca e DSH ka prirje te rritet me moshen, nga rezulton se 50 % e te semureve jane mbi moshen 55 vjeç dhe 10 % e popullates mbi dekaden e 8° te jetes, rrethana epidemiologjike keto, qe lidhen me faktin se me plakjen e individit rritet edhe intoleranca ndaj karboidrateve.

Ne Europë, DSH prezantohet çdo vit me 12 raste te reja per 100.000 individa me moshe nen 20 vjeç, duke u shprehur me incidence me te larte ne vendet skandinave dhe me rralle ne Greqi, Shqiperi e Maqedoni (sidomos DSH i tipi 1). Ne Itali, incidenca e kesaj semundjeje manifestohet me variacione qe shkojne nga rastisje e larte në Sardenja (35 – 40 raste /100 000), ne rastisje te rralle ne Abruco e Lombardi (6-8 raste/100 000). Ne USA, nga DSH vuajne mbi 13 miljon individa, por vetem 50 % e rasteve jane te diagnostikuar klinikisht. Eshte konstatuar se shpeshtesia e rastisjes se DSH ne moshat e reja shprehet me dy kulme, nje ne grup moshat 6-7 vjeç dhe nje tjeter ne periudhen e pubertetit. Incidenca problematike e DSH shprehet dhe me vdekshmeri te larte, ku vetem ne USA, ne nje vit vdesin nga diabeti mbi 54 000 individa, duke e renditur kete semundje ne vendin e 17 nder

151

shkaqet e vdekjeve totale.

Hiperglicemia klasike e DSH shprehet me shenjat klinik te diurezes osmotike (poliuri), etjes (polidipsi), polifagise (uria) e me renie te peshes trupore. Forma me e shpeshte dhe me e rendesishme e diabetit te sheqerit zhvillohet nga demtimet paresore te qelizave β te ishujve endokrine te Langerhans-it, qe jane qelizat insulin prodhuese, por demtimi i tyre mund te jete dhe dytesor, i zhvilluar si nderlikim i semundjeve te tjera qe prekin e demtojne pankreasin endokrin. Keto rrethana kane ndikuar qe ne varesi te hereditetit, pergjigjies ndaj insulines dhe te origjines, DSH te ndahet: - Diabeti i tipit 1°, ne fakt eshte diabeti i sheqerit i tipit autoimun ose idiopatik, qe me pare emertohej insulino-dipendent (DSHID). Karakteristike per kete tip diabeti eshte shkatterrimi masiv i qelizave beta te pankreasit. Pershkruhet si diabeti juvenil pasi kjo forme eshte mbizoteruese ne femije dhe shfaqet me shpesh ne grup moshat 18 – 30 vjeç. DSH i tipit 1 perfaqeson rreth 10 % te te gjitha rasteve me diabet paresor - Diabeti i tipit 2°, i emertuar me pare dhe diabeti jo insulino dipendent (DSHNID), eshte forme e shpeshte ku perfaqeson 80 – 90 % te rasteve me DSH, dhe prek te rriturit per çka quhet dhe diabeti i adultit. Ne kete tip diabeti 2 nuk ka demtime imunologjike, nuk ka shkaterrim te qelizave beta, perkundrazi shihet hiperplazia dhe hipertrofia e tyre, qe çojne ne prodhimin e “shtuar” te insulines, qe ne realitet shpreh insuficience relative insulinike.

- Grupi i trete, qe perfaqeson rreth 5 – 10 % te rasteve me DSH, i emertuar tipi MODY (Maturity – Onset Diabetes of Young), eshte pasoje e difekteve genetike te fumksionit te qelizave β. Kur hiperglicemia shfaqet ne individa me moshe nen 25 vjeç e shoqerohet me anamneze pozitive per diabet se paku per 5 vjet e manifestohet me ketoacidoze te lehte, atehere kjo gjendje perkufizohet MODY. Klinikisht ky lloj diabeti eshte i ngjashem me DSH te tipit 2, por me nje veçori dalluese se nga MODY preken femijet, kur dihet se keto mosha preferohen kryesisht nga DSH tipi 1.

Nga konfrontimi i DSH te tipit 1 me DSH te tipit 2 rezulton se ekzistojne ndryshi -me fondamentale ndermjet ketyre dy formave, te shprehura ne aspektet epidemiologjike, klinike, genetike dhe imunologjike.

Ne aspektin epidemiologjik ndryshimi qendron ne faktin se shfaqia e DSH tipi 2 ndeshet ne te gjitha stinet e vitit, pra nuk ka karakter sezonal. Gjithashtu nuk ka lidhje me epidemite virale, nderkohe lidhet me obezitetin, me hipertensionin arterial esencial, me hiperlipidemite paresore, me perdorimin e disa medikamenteve. Ne diabetin e tipit 2 nuk ka demtime imunologjike, nuk ka shkaterrim te qelizave beta, perkundrazi shihet hiperplazia dhe hipertrofia e tyre, qe çojne ne prodhimin e “shtuar” te insulines, pra ne hiperinsulinemi, qe ne realitet shpreh insuficience relative insulinike Klinikisht, shenjat qe pershkruam ne ne diabetin e tipit 1, ose mungojne teresisht ne diabetin e tipit 2 ose kur jane te pranishme jane pak te shprehura. Ne momentin e diagnozes, te semuret mund te mos kene glukozuri, ndersa glicemite jane lehtesisht ose mezatarisht te rritura (121 – 200 mgr / dl). Ky grup te semuresh nuk ka ketoacidoze si ata me diabet te tipit 1, ndersa ketonuria eshte teper e rralle.

Ne aspektin genetik, ne te semuret me diabet te tipit 2, nuk konstatohen markeret genotipik te sistemit HLA qe ndeshen ne te semuret me diabet te tipit 1. Genetikisht ne te semuret me DSH te tpit 2 shprehet me mutacione poligenike, qe nuk duhen ngaterruar me ndryshimet kromozomale, te cilet jane tregues genotipik per semundje te tjera genetike.

Ne lidhje me origjinen rezulton se DSH eshte kryesisht i formes paresore, por dhe i formave dytesore, ku ne keto te fundit hiperglicemia zhvillohet si nderlikim i semundjeve te tjera qe demtojne ishujt endokrine te pankreasit. Ne femije, tipi 2° i DSH zhvillohet si nderlikim i fibrozes cistike, i talasemive te avancuar, nga perdorimi i zgjatur ne mjekim i steroideve, nga infeksionet virale (Citomegalovirusi e virusi i Rubeoles). Vlen te theksohet se DSH i tipit 2 eshte ngjarje e rralle ne pediatri. Nje forme jo e rralle e DSH te tipit 2° ndeshet ne femije me obezitet te ekzagjeruar, qe shprehin rritje te peshes trupore mbi 85 %, per çka obeziteti ne femije eshte vleresuar nje nder faktoret rrezikues. Ne te rriturit, shkaqet e DSH te tipit 2° jane me heterogjene

152

e kryesisht kjo semundje ndodh ne rastet e shkaterrimit te indit pankreatik nga inflamacionet akute (pankreatiti), nga neoplazite te ishujve endokrine, o neoplazi parenkimatoze qe shtypin e prishin strukturat nobile endokrine, nga depozitimet e hemosiderines gjate hemokromatozes, ne nje grup semundjesh endokrine (sindroma e Cushing paresore o dytesore e shkaktuar nga mjekimi intensiv e per kohe te gjate me steroide, në feokromocitomë, akromegali etj).

Pra, patogjeneza e pasojat klinike te diabetit dytesor ndryshojne nga ato te diabetit paresor.

Ne baze te ketyre kritereve tipet e DSH mund te klasifikohen si me poshte:

-

-

-

-

-

-

 FORMAT PARESORE TE DIABETIT TE SHEQERIT Tipi 1° (diabeti i sheqerit qe kohe me pare emertohej - tipi insulino – dipendent) o forma autoimune o forma idiopatike Tipi 2° (diabeti i sheqerit qe emertohej - tipi jo insulino – dipendent) DSH nga difektet genetike te funksionit te qelizave β, perfshi dhe MODY o Kromozomi 20, HNF 4α (MODY – 1) o Kromozomi 7, glukokinaza (MODY – 2) o Kromozomi 12, HNF 1α (MODY – 3) o Kromozomi 13, IPF-1 (MODY – 4) o DNA Mitokondriale  FORMAT DYTESORE TE DIABETIT TE SHEQERIT Nga infeksionet Rubeola kongjenitale Citomegalovirusi ECHO Coxsackie A e B Viruset e parotitit, fruthit, influenca, tipat M te virusit te encefalitit etj.

Ne endokrinopatite sindroma e Cushing, feokromocitoma, akromegalia glukogonoma hypertitodizem somatostatina Nga medikamentet kortikosteroidet, acidi nikotinik hormonet e tiroides α dhe β antagonistet adrenergjik interferon – α terapia pentamidina Nga lende toksike Vacor etj. Çrregullime te tjera genetike hemokromatoza, sindroma e Down ataksia e Friedreich Huntigon – chorea Sindroma e Klienefelter Sindroma e Lawrence Moon Biedel Distrofia miotonike Porfiuria

153

-

Sindroma e Prader Willi Sindroma e Turner Sindroma e Wolfram Diabeti i sheqerit gjate gravidances.

Vlen te theksohet se pavaresisht nga diferencat ne mekanizmat patogjenetik ndermjet dy formave kryesore te DSH (tipi 1 e tipi 2), me kalimin e kohes demtimet ne vazat e gjakut, ne veshkat, ne syte e ne sistemin nervore etj., jane identike dhe jane shkaqet kryesore te invaliditetit e te vdekshmerise te semureve te prekur nga kjo semundje kronike.

MORFOPATOGENEZA E DIABETIT TE SHEQERIT Mekanizmat patogenetike te dy tipave te DSH trajtohen te ndara e zakonisht jane te paraprira nga pershkrimi i struktures normale te ishujve endokrine te pankreasit dhe i funksioneve te qelizave perberese te ishujve dhe te insulines, rrethana keto qe ndihmojne te njihet terreni dhe mekanizmat morfopatogjenetik te diabetit.

Fiziologjia e insulines: Pankreasi endokrin perfaqesohet me mbi nje miljon ishuj te Langerhansit, qe jane struktura mikroskopike te perbere nga grumbuj qelizash te ndryshme te vendosura per rreth nje rrjete te dendur kapilare dhe te mbeshtetura ne nje strome te shkrifet. Ne nje adult, te gjithe keto agregate qelizore peshojne vetem 1 – 1,5 gr. Ishujt endokrine shfaqen ne javen e 9 – 11 te jetes fetale. Ne perberje te ishujve te Langerhans marrin pjese kater tipa kryesore qelizash: qelizat β (68 %), α (20 %), δ (10 %) dhe qelizat PP (5 %). Keto qeliza dallohen ndermjet tyre nga veçorite morfologjike ne ngjyrim, nga ultrastruktura e granulave perberese e nga permbajtja hormonale.

- Qelizat β prodhojne insulinen e cila depozitohet ne granula intraqelizore ne nje matriks kristalin, me profil kuadrat, i rrethuar nga nje aureole e ndriteshme.

- Qelizat α prodhojne glukagonin qe krijon hiperglicemi nepermjet aktivitetit glikogenlitik ne hepatocitet.

- Qelizat δ prodhojne somatostatinen e cila funksionon si bllokues i te dyjave, si insulinen ashtu dhe te çlirimit te glukagonit.

- Qelizat PP permbajne nje polipeptid pankreatik qe ushtron disa efekte gastrointestinale siç jane nxitja e sekretimit te enzimave te stomakut e te zorreve dhe frenimi i levizjes se zorreve. Keto qeliza kane granula te vogla te erreta e krahas pranise ne ishujt e Langerhans, gjenden te shperndara dhe ne pankreasin ekzokrin.

- Gjithashtu ekzistojne dhe dy tipa te rralla qelizash siç jane te ashtuquajturat qelizat D1 qe prodhojne nje polipeptid vazoaktiv intestinal (VIP), nje hormon qe nxit glikogjenolizen dhe hiperglicemine, e nxit sekretimin e lengjeve gastrointestinale e shkakton diarre sekretore.

- Tipi tjeter jane qelizat enterokromafine, qe sintetizojne serotoninen e jane burim per neoplazite e pankreasit qe shprehen me sindromen e karcinoidit.

Homeostaza normale e glukozes rregullohet nga nderveprimi i tre proçeseve: a. Prodhimi i glukozes ne melçi, b. Shperndarja e shfrytezimi i glukozes nga indet periferike, c. Sekretimi i hormonit insuline qe rregullon hyrjen e glukozes intraqelizore.

Geni i insulines eshte i shprehur ne qelizat β te ishujve te Langerhansit. Pararendesi i ketij hormoni, preproinsulina sintetizohet ne retikulumin endoplazmatik te rrudhur nen drejtimin e insulin-mRNA dhe dergohet ne aparatin e Golxhi-t, ku nga nje seri zberthimesh proteolitike me ndermjetesine e prohormon konvertazes, arrihet ne prodhimin e insulines mature dhe shkeputjen e peptidit C. Te dy keto produkte, pra insulina dhe peptidi C magazinohen ne granulat sekretore, qe jane te pranishme ne citoplazmen e qelizave β dhe keshtu se bashku sekretohen kur qeliza i nenshtrohet stimujve fiziologjike. Nxitesi me i rendesishem qe çon ne sintezen e çlirimin e insulines eshte glukoza. Kur glukoza rritet ne gjak, qarkullon e ngarkuar nga insulin-

154

indipendent-proteina transportuese e glukozes qe kodifikohet me emertimin GLUT-2 e keshtu arrine qelizat β ne ishujt e pankreasit. Kur glukoza takon qelizen β, shkakton çlirimin e menjehershem te insulines, qe paraprakisht ndodhet e grumbulluar ne granulat intracitoplazmike.

Ne qofte se stimuli persiston, atehere kjo gjendje do te pasohet nga nje sinteze aktive e vazhdushme dhe sekretim i insulines. Pra, glukoza nxit si sintezen ashtu dhe sekretimin e insulines, ndersa agjente te tjere si hormonet intestinale dhe disa aminoacide si leucina e arginina, nxisin vetem çlirimin (sekretimin) por jo sintezen e insulines.

Insulina eshte hormoni anabolik me i rendesishem i nevojshem per te kryer: - transportin transmembranor te glukozes dhe te aminoacideve - prodhimin e glikogjenit ne melçi dhe ne muskujt e skeletit - shnderrimin e glukozes ne trigliceride - sintezen e acideve nukleike - sintezen e proteinave Funksioni kryesor metabolik i insulines eshte te rrisi aftesine e glukozes per te hyre ne brendesi te qelizes sidomos ne qelizat e muskulatures se strijuar te skeletit (perfshi dhe qelizat e miokardit), ne fibroblastet e ne qelizat dhjamore, te cilat se bashku perfaqesojne 2/3 e peshes trupore. Krahas ketij efekti metabolik, insulina dhe faktori i rritjes i ngjashem me insulinen, nisin sintezen e DNA ne çdo qelize dhe stimulojne rritjen e diferencimin qelizor. Insulina ndervepron me qelizen e shenjuar nepermjet lidhjes me receptoret e insulines, numuri dhe funksionimi i tyre eshte me rendesi ne rregullimin e aksionit te insulines. Receptori i insulines eshte i ndertuar nga dy subunitete globulinike, α - ne siperfaqen e membranes qelizore qe kontaton me insulinen dhe β e cila zoteron aktivitetin e tirozinkinazes e vendosur ne domenin e citosolit qelizor. Lidhja e receptorit me insulinen shperthen nje kaskade pergjigjiesh intraqelizore, perfshi aktivizimin e DNA dhe sintezen e proteinave, zhvillimin e rruges se metabolizmit anabolik e nga ana tjeter frenon metabolizmin katabolik.

Nje nder efektete e hershme e te rendesishme te insulines eshte translokacioni i proteines transportuese te glukozes (GLUT) nga aparati i Golxhi-t, drejt membranes qelizore, duke e lehtesuar keshtu transportimin e glukozes. Ekzistojne disa tipa GLUT, te cilat ndryshojne mes tyre nga shperndarja ne inde, nga afiniteti per glukozen dhe nga ndjeshmeria ndaj stimulit insulinik. GLUT-4 eshte tipik ne muskulaturen e strijuar (muskulaturen e skeletit e te miokardit) dhe ne qelizat dhjamore ku eshte transportuesi kryesor qe rregullohet nga insulina e sherben per te terhequr glukozen nga gjaku. GLUT-2 qe ndodhet ne hepatocite e ne qelizat β te pankreasit eshte insulin indipendente (i pavarur) e sherben per te rregulluar ekuilibrin e glukozes ndermjet mjedisit intraqelizor dhe atij ekstraqelizor, pra kryen nje funksion feedback.

Nje veçori tjeter e DSH eshte humbja e tolerances ndaj glukozes, rrethane qe demaskohet me testin oral te tolerances ndaj glukozes e qe ka ndihmuar te diagnostikohen format paraklinike te diabetit, sidomos te tipit 2°.

PATOGENEZA E TIPIT 1° TE DIABETIT TE SHEQERIT. DSH i tipit 1° eshte semundje kronike autoimune qe zhvillohet nga shkaterrimi i shpejte e progresiv i qelizave  te pankreasit endokrin e qe perfaqeson mbi 90 % te rasteve ne te rritur dhe 97 % te gjitha rasteve me hiperglicemi te moshes pediatrike. Siç theksuam, DSH i tipit 1° eshte pasoje e mungeses absolute te insulines si pasoje e demtimit dhe e reduktimit numerik te qelizave β. Ky tip diabeti qe zakonisht fillon qe ne femijeri, arrine te manifestohet ne moshen e pubertetit. Mbijetesa e te semureve eshte ne varesi te rezultateve te mjekimit me insuline (DSH insulino-dipendent) e ne se nuk perdoret insulina, te semuret zhvillojne nderlikime te renda metabolike te manifestuara me ketoacidoze e koma.

Demtimi i qelizave β ndodh nga nderveprimi i tre mekanizmave pergjegjes qe jane: a. ndjeshmeria genetike (predispozicioni), b. autoimuniteti dhe c. ndikimi i faktoreve ambiental.

155

Ndjeshmeria genetike lidhet me rolin e disa alleleve specifike te klases se II te kompleksit madhor te histokompatibilitetit (MHC), qe predispozojne disa persona te zhvillojne autoimunitet kunder qelizave β te ishujve te pankreasit endokrin. Reaksionet autoimune mund te zhvillohen dhe ne menyre spontane, ose te nxiten nga agjente ambiental qe i bejne qelizat β imunogene.

Semundja e DSH shfaqet atehere kur keto qeliza beta pesojne nje shkaterrim masiv.

Predispozicioni genetik: Tipi 1° i DSH eshte i shpeshte ne popullaten e Europes veriore e eshte me i rralle ne grupe te tjera popullate te Europes jugore, nder amerikanet nativ dhe ne aziatiket. Kjo semundje ka karakter familjar e manifestohet ne 6 % te femijeve te gjeneracionit te pare, por rreziku i konkordances kumulative rritet ne binjaket identike, e prekja e te dyve arrine deri ne 75 % nga lindja deri ne moshen 35 vjeç. Geni predispozues per DSH te tipit 1° eshte rezident ne regjionin qe kodon klasen e II te antigjeneve te histokompatibilitetit ne kromozomin 6p21 (HLA-D). Regjioni HLA-D permban tre klasa antigjenesh DP, DQ, DR e gjithashtu dihet se molekulat e klases II shprehin polimorfizem te larte. Rreth 95 % e pacienteve lekurebardhe me DSH te tipit 1° jane HLA-DR3 ose HLA-DR4 ose te dy se bashku, nderkohe qe prevalenca e ketij antigjeni ne popullaten e pergjitheshme eshte vetem 45 %. Njekohosisht eshte vertetuar se ekziston nje nderlidhje e ngushte midis disa alleleve (DQB1*0302), qe jane ne dizekuileber me moshen, me genet HLA-DR. Kohet e fundit eshte vertetuar se mungesa e acidit aspartik ne pozicionin 57, ne vargun β te molekules DQ (vargu peptid HLA-DQ β i ketij aminoacidi), shoqerohet me shfaqien e DSH tipi 1, ne individa qe jane bartes te ketij difekti. Keto te dhena sugjerojne ne menyre qarte se mund te jene dy ose me shume gene te lidhur me shfaqien e DSH tipi 1 dhe se keto gene jane vendosur ne raporte te ngushta me regionet HLA-D/DR. Eshte konstatuar se individet me HLA/DR3 pozitive, jane te rrezikuar 5 here me shume per te zhvilluar DSH, ne se krahasohen me individa qe jane negativ per kete antigen.

Variacionet genetike ne molekulat e klases II te sistemit HLA mund te njihen nga receptoret e qelizave T, ose mund te modifikojne prezantimin e antigenit kur ai shkeputet.

Megjithate, rezulton se klasa e II e geneve HLA mund te demtoje shkallen e pergjigjies te nje autoantigeni te qelizave β te pankreasit, ose autoantigeni i qelizave β mund te nxisi nje reaksion imunologjik anormal, duke çuar ne shkaterrimin e vete ketyre qelizave.

Eshte pranuar gjeresisht se faktoret genetike kane rol ne zhvillimin e semundjeve autoimune, aq sa ne keto raste flitet per ekzistencen e nje terreni genetik, i sugjeruar nga rrethanat e incidences se larte familiare te disa semundjeve humane autoimune dhe nga bashkeshoqerimi i ketyre semundjeve me antigjenet HLA, veçanarisht te klases II (perfshi ketu dhe DSH). Keto antigene jane te implikuar ngushtesisht ne rregullimin e nderveprimit te qelizave imunokompetente e ne intensitetin e pergjigjies imunitare. Nga ky argument eshte menduar se disa allele te klases se II te sistemit HLA, lehtesojne pergjigjien imune te drejtuar kunder autoantigeneve. Siç dihet, genet e shumte te pergjigjies imunitare (Ir) ndodhen ne regjionin D/DR e kjo ka bere te mendohet se genet diabetogjene ne realitet jane gene Ir, qe nderhyjne ne rregullimin e reaksioneve imunitare te drejtuara kunder qelizave β te pankreasit e qe njekohesisht lehtesojne dhe pergjigjien imune anti-insulare.

Ne vazhdim te argumentave per influencen e geneve HLA, analiza e genomes humane ka evidencuar edhe 20 regjione te tjera kromozomale qe ne menyre te pavarur shoqerohen me shfaqien e DSH. Nder keto mund te rendisim regjioni i genit te insulines (11p15) e regjionin qe kodon lokusin e glukokinazes si dhe peptidet e receptoreve te qelizave T, qe se bashku perfaqesojne 10 % te rrezikut genetik per DSH. Autoimuniteti: Pavaresisht se fillimi i DSH te tipit te 1° eshte i menjehershem, semundja ne fakt eshte rezultat i nje sulmi autoimun kronik kunder qelizave β, pra qe ekziston per shume vite para se diabeti te behet klinikisht evident. Hiperglicemia klasike dhe ketoza qe shprehin ecurine klinike te semundjes, manifestohen vetem kur jane demtuar mbi 90 % e qelizave β. Ne favor te rolit te autoimunitetit ne mekanizmat e DSH flasin shume argumenta siç jane:  Infiltratet e dendur inflamatore limfocitare qe pushtojne ishujt endokrine ne pacienta me DSH te hershem si dhe ne modelet eksperimentale ne kafshe, ne te cilat eshte provokuar diabet autoimun. Infiltratet inflamatore jane te perbera kryesisht nga limfocitet T – CD 8,

156

nga nje numer variabel limfocitesh T – CD 4 e nga makrofaget. Ne se merren limfocitet T – CD4 nga kafshet, te cilave u eshte shkaktuar diabeti autoimun e u injektohen kafsheve normale, ne keta te fundit shkaktohet DSH, çka evidencon rolin paresore te qelizave T autoimune ne diabetin e tipit 1°.  Prania e inflamacionit ne ishujt endokrine e manifestuar me insultis, bashke- shoqerohet me klasen e I te molekulave MHC dhe me shprehjen aberrante te molekulave te klases II te MHC ne qelizat β. Kjo shprehje aberrante mediatohet lokalisht nga citokinat (interferon gamma: IFN – γ), qe derivojne nga limfocitet T te aktivizuara. Ne modelet eksperimentale ne minj, te cilet pesojne çrregullime genetike te citokinave (nxisin prodhimin e IFN – γ), atehere shkaktohet diabeti i sheqerit (eksperimental).  Rreth 70 – 80 % e pacientave me DSH te tipit 1°, kane antitrupa anti-insular, o me sakte te drejtuar kunder qelizave β, me saktesisht jane anti-trupa qe drejtohen kunder antigeneve intra-qelizore te ketyre qelizave si kunder, acidit glutamik dekarboksilaza (GAD), “antigjenit 2 – ishullor” (IA-2 tirozinefosfataza), insulines e gangliozideve.

Megjithe keta te dhena te hollesishme, ende nuk jane qartesuar plotesisht mekanizmat si shkaterrohen qelizat β nga antitrupat. Studimet e kryera ne kafshe eksperimentale kane evidencuar implikimin e limfociteve T-GAD reaktive ne patogjenezen e DSH te tipit 1°, duke sugjeruar se antitrupat anti GAD reaktive, formohen pas mediatimit te qelizave β te demtuara nga limfocitet T. Nderkohe eshte vertetuar se ekzistenca e njekoheshme e antitrupave anti GAD, anti IA - 2 e anti insulina, pas 5 vitesh manifestohen ne 100 % te rasteve me zhvillimin klinik te DSH te tipit 1°. Nderkohe eshte verifikuar se rreth 10 % e pacientave me DSH te tipit 1°, kane çrregullime te tjera autoimune organo-specifike siç ndodh me tiroidite, me semundjen e Addison e me semundjen e Graves.

Ne permbledhje te ketyre argumentave mund te konkludojme se ne shkaterrimin e qelizave β ne DSH te tipit 1°, implikohen si autoimuniteti ashtu dhe imuniteti me ndermjetesi te qelizave T. Ne favor te ketyre argumentave flet dhe fakti se terapia me imunosupresiv ka çuar ne permiresimin e gjendjes te DSH te tipit 1° ne kafshet eksperimentale dhe ne femijet ne stadet fillestare te diabetit.

Faktoret ambientalë. Diferencat ne shperndarjen gjeografike te rasteve me DSH orientojne dhe per nderhyrjen dhe rolin e faktoreve ambiental ne zhvillimin e kesaj semundjeje problematike. Keshtu femijet finlandez jane te rrezikuar 60 – 70 here me shume per DSH, se sa femijet koreane. Vitet e fundit me studimet e kryera ne Japoni, Izrael dhe ne Kanada, eshte verifikuar se DSH ka rritur incidencen ne popullaten imigrante ne krahasim me popullaten e origjines, çka orienton per nderhyrjen e ndikimin dhe te faktoreve ambiental ne mekanizmat e kesaj semundjeje.

Roli i hereditetit ne DSH kontribuon ne menyre sinjifikative ne zhvillimin e dy formave madhore te kesaj semundjeje edhe pse natyra dhe menyra e transmetimit te tij nuk jane qartesuar ende plotesisht. Tashme eshte e qarte se shfaqia e diabetit te sheqerit eshte e tipit multifaktorial.

Aktualisht ekziston nje konsensus i pergjitheshem se te dy variantet, DSH tipi 1 dhe tipi 2, kane diferenca gjenetike sostanciale, siç rezulton nga studimet e kryera ne binjake identike. Te dy binjaket qe vuajne nga DSH i tipit 1, kane 50 % perputhje, kundrejt 90 % qe kane binjaket me DSH te tipit 2. Krahas kesaj rezulton se ne tipin 1, mosperputhja ndermjet binjakeve identike eshte me frekuence te njejte me ndikimin e faktoreve ambientale, qe ushtrojne nje rol ne zhvillimin e kesaj forme te diabetit. Ne keto rrethana shtrohet per zgjidhje problemi: a jane faktoret ambiental ato qe ndikojne ne zhvillimin e DSH te tipit 1, apo jane faktoret genetik qe bashkeveprojne me agjentet ambientale? Nderkohe dihet se influencat ambientale modifikojne shprehjen fenotipike te karaktereve multifaktorial siç ndodh me disa nentipe te DSH, qe manifestojne shume aspekte multifaktoriale. Nje pergjigjie per kete dileme eshte arritur nepermjet studimit te sistemit HLA ne te semure me te dy tipat e DSH. Ekzistenca e diferencave genetike ndermjet dy varianteve madhore te diabetit te sheqerit, ka provuar se pacientet me DSH te tipit 1 jane te shoqeruar me disa tipa antigjenesh te histokompatibilitetit, ndersa ne te semuret

157

me DSH te tipit 2, nuk rezultojne raporte varesie me antigjenet e HLA. Megjithe keto paqartesi te justifikushme, mbeten aktuale sugjerimet e shumta se DSH favorizohet nga herediteti multifaktorial, qe pranon dhe ndikimin e madje eshte ne raporte varesie me faktoret ambientale.

Shume faktore konstitucional predispozojne DSH e mund te influencojne per nje rrezik te lindjes se semundjes ne subjekte me predispozicione genetik, ashtu si dhe disa nga faktoret ambientale mund te ushtrojne veprim shperthyes te semundjes, per çka se bashku emertohen faktore diabetogjen. Nder keto faktore mund te rendisim: Infeksionet virale: Jane faktore ambiental te konsideruar me rol ne patogjenezen e DSH, pasi shume te dhena orientojne se nje infeksion viral kur prek dhe demton ishujt e Langerhansit, çon ne humbje te qelizave β, qe eshte demtimi i pare e thelbesor i DSH te tipit 1. Eshte pershkruar nje nderlidhje midis diabetit te sheqerit dhe infeksioneve virale (parotiti, fruthi, rubeola, influenca, infeksione te Coxsackie A e B, citomegalovirusi dhe tipat M te virusit te encefalitit etj.), qe jane dhe viruse me tropizem te veçante per qelizat e ishujve te Langerhansit.

Nderhyrja e viruseve ne mekanizmat patogjenetik te DSH lidhet me shperthimin e reaksioneve autoimmune, qe perfundojne me shkaterrimin e qelizave , ndersa veprimi direkt i virusit mbi qelizat  eshte dukuri e rralle. Me mekanizmin e veprimit direkt ne qelizen beta, duket se ndodh me virusin e rubeoles, i cili mund te shkaktoje DSH ne mbi 20 % te femijeve te prekur nga kjo semundje, ndersa disa enetroviruse (ECHO, Coxsackie A e B) implikohen ne patogjenezen e DSH nga tropizmi i ketyre viruseve per qelizat , ose nepermjet reaksioneve imunologjike te kryqezuara ndermjet proteinave virale dhe proteinave te -qelizave. Kesisoj eshte verifikuar se pergjigjia imunitare zhvillohet dhe kunder nje proteine virale qe eshte pjese sekuence aminoacidi me α – β proteinen qelizore (“molecular mimicry”). Keshtu p.sh nje sekuence 6 aminoacidi eshte gjetur ndermjet GAD te qelizave ishullore dhe P2 – C kompleksit replikativ te virusit Coxsackie B4. Se fundi, genoma retrovirale endogene eshte verifikuar ne brendesi te ishujve endokrine te pankreasit te diabetikeve e njekohosisht sherben si superantigen.

Faktore te tjere. Ne mekanizmat patogenetik qe ndehyjne ne DSH renditet dhe nje grup tjeter faktoresh edhe pse nuk jane te rendesise te grupit te mesiperm, ne fakt dihet se jane te implikuar ne mekanizmat e kesaj semundjeje siç jane: Faktore dietetik. Pavaresisht nga opinionet kontradiktore, nuk perjashtohet ndikimi i faktoreve dietetik, sidomos ne femijet e moshes se gjirit. Kesisoj proteinat e qumeshtit artificial, me qe kane ngjashmeri strukturale me nje antigjen siperfaqesor te -qelizave, mendohet se nxisin mekanizma autoimune qe çojne ne shkaterrimin e ketyre qelizave. Kesisoj, referohet se kur fenijet e ushqyer me qumesht lope ne 4 muajt e para te jetes, DSH i tipit 1° ndeshet 1. 5 here me shpesh se sa ne femijet me ushqim normal. Ne keto raste mendohet se qumeshti i lopes permban nje antigen qe krijon reaksion te kryqezuar me qelizat , duke çuar ne shkaterrimin e tyre. Edhe glutina mund te implikohet ne patogenezen e diabetit te sheqerit, po me te njetat mekanizma, fakt qe argumentohet me rastisjen e shpeshte te DSH ne semundjen celiake.

Toksinat: Jane pershkruar disa lende si streptozotocina, alloksani e pentamidina, te cilat akuzohen se shkaterrojne qelizat β te ishujve endokrine ne kafshe eksperimentale. Pentamidina e perdorur ne mjekimin e infeksioneve parazitare, ne disa raste shoqerohet me shfaqie e DSH, nderkohe qe jane pershkruar raste diabeti pas marrjes aksidentale te Vacor, nje substance toksike e perdorur kunder minjeve. Ne keto raste lenda kimike vepron direkt mbi ishujt qelizor te pankreasit duke shkaktuar destruksionin e tyre, por dhe zhvillimin e reaksioneve autoimune.

Stressi: Te gjitha format e stressit, duke perfshire traumat, hipoksine dhe hiperterm- ine, mund te demaskojne prirjen per te zhvilluar DSH ose per ta perkeqesuar kur semundja ekziston.

Ne gjendjet e stresit, sidomos ne infeksione, gjithmone konstatohet hiper insulin -emi. Ndofta stresi e luan kete rol nepermjet çlirimit te katekolaminave qe nxisin glikolizen dhe lipolizen. Kjo glikogenolize e shtuar gjate stresit ngacmon -qelizat, ndersa acidet yndyrore te lira ushtrojne nje veprim antagonist me insulinen.

Persa i perket formes idiopatike, kjo mbetet ende me etiologji te panjohur, subjektet e prekur nuk kane te dhena per prani faktoresh imunologjike, por kane pakesim absolut te insulines endogene dhe mjekohen gjate tere jetes me insulinoterapi. Dhe pse shkaterrimi i qelizave β eshte

158

masiv dhe njelloj si ne formen autoimune qe pershkruam me lart, ende nuk eshte arrijt te identifikohet nderhyrja e mekanizamve imunitare. Ne aspektin epidemiologjik, rastet me DSH te formes idiopatike ndeshen shpesh ne popullaten aziatike dhe afrikane, çka sugjeron per mundesine e nderhyrjes te nje faktori genetik edhe pse ende nuk eshte identifikuar.

PATOGENEZA E DIABETIT TE SHEQERIT I TIPIT 2°.

Megjithe progresin e arritur ne studimin e DSH, patogeneza e tipit 2° ka mbetur ende enigmatike, pasi nuk eshte evidencuar nderhyrja e mekanizmave autoimune ne krijimin e demtimeve ishullore. Kur flitet per DSH te tipit 2°, theksohet ndervaresia e kesaj semundjeje me kualitetin e jetes, me stilin e jetese te çrregult dhe ndikimin e obezitetit te ekzagjeruar, por nuk rezultojne raporte varesie me antigjenet e sistemit HLA. Ne mekanizmat e DSH te tipit 2° jane te implikuar faktoret hereditar (difektet genetike: multiple o polimorfizmi), ashtu dhe faktoret ambientalë, qe e perforcojne mendimin per natyren multifaktoriale te kesaj semundje. Dy difektet metabolike qe karakterizojne DSH te tipit 2 jane: a. çrregullimi i sekretimit te insulines nga qelizat β, b. ulja e aftesise te indeve periferike per t’i u pergjigjur insulines, pra jane rezistete ndaj insulines, per çka ne klasifikimet e vjetra emertohej diabeti i sheqerit jo insulino vartes. Çrregullimi i sekretimit te insulines nga qelizat β.

Ne popullaten e rrezikuar per te zhvilluar DSH te tipit 2°, verehet nje hiper- insulinemi modeste, qe i dedikohet mbipergjigjies te qelizave β ndaj stimujve fiziologjike qe ushtron rritja e glukozes ne gjak. Me shfaqien klinike te semundjes, sekretimi i insulines ndryshon. Fillimisht, sekretimi i insulines duket normal dhe niveli plazmatik i insulines nuk reduktohet, por me pas, ndodh qe sekretimi pulsant i insulines do te oshiloje e madje qeliza topitet ndaj ngacmimeve te glukozes. Pra, ne kete faze te DSH te tipit 2° kemi te bejme me pa aftesi te qelizes β per t’i u pergjigjur stimujve te glukozes e nuk kemi defiçit ne sintezen e insulines nga keto qeliza te specializuara.

Me kalimin e kohes, ne DSH te tipit 2 do te zhvillohet dhe defiçiti ne prodhimin e insulines, por qe eshte me i lehte se ai qe zhvillohet ne DSH e tipit 1. Shkaqet e defiçitit ne prodhimin e insulines nuk jane teresisht te qarta, megjithate fakti i demtimeve irreversibile te qelizave β duket se luan nje rol te rendesishem. Nderkohe, duhet theksuar se te gjitha qelizat somatike te individeve te predispozuar per DSH, perfshi qelizat β, jane genetikisht vulnerabile, humbin shpejt turnoverin e reduktohen ne numer, pra pakesohet masa e qelizave β te ishujve endokrine. Gjithashtu, hiperglicemia kronike, duke stimuluar ne menyre te vazhdushme qelizat β, i lodhin keto te fundit, te cilat per pasoje ulin funksionin e sintezes dhe te sekretimit te insulines. Ky fenomen eshte emertuar “toksiciteti i glukozes”.

Rezistenca ndaj insulines.

Defiçienca e insulines e shfaqur ne fazen e vonshme te DSH te tipit 2°, nuk mjafton ta spiegoje kete semundje vetem si nje çrregullim metabolik. Ne fakt, reduktimi i pergjigjies ndaj insulines te indeve periferike, pra rezistenca perfierike ndaj insulines, eshte nje faktor madhor ne zhvillimin e DSH tipi 2. Gjithashtu duhet theksuar se rezistenca ndaj insulines eshte nje dukuri komplekse qe nuk kufizohet vetem ne sindromet e diabetit. Ne persona obezë e ne diabetin gjate gravidances, qelizat somatike rrisin ndjeshmerine ndaj insulines (dhe ne mungese te diabetit) e per te kompensuar kete gjendje rritet niveli serik i insulines.

Mekanizmat baze te rezistences ndaj insulines nuk jane te njohura plotesisht, por mendohet se pakesohet numuri i receptoreve qelizor ndaj insulines e njekohosisht jane demtuar postreceptoret qe transmetojne sinjalin intracitoplazmik. Lidhja e insulines me receptoret ben qe te çvendoset GLUT drejt membranes qelizore, çka lehteson levizjen e glukozes. Supozohet se si ne rastet me DSH te tipit 2 dhe ne individa te dhjamosur, ndodh reduktimi i sintezes dhe ngadalsimi i çvendosjes se GLUT ne qelizat muskulare e ne qelizat dhjamore. Ne spiegim te ketyre mekanizmave flasin disa rrethana te veçanta qe bashkeshoqerojne e nderhyjne ne mekanizmat e zhvillimit te DSH si:

159

Obeziteti. Eshte vleresuar nje nder faktoret e rendesishem qe nderhyne ne patogjenezen e DSH te tipit 2. Nga studimet epidemiologjike rezulton se 80 % e te semureve adulte me DSH te tipit 2, ne menyre te dukshme jane mbi peshe (mbi 25 % te peshes normale, sidomos me dhjamosje abdominale) dhe nga ana tjeter rreth 60 % e individeve me mbipeshe te moderuar manifestojne intolerance ndaj karbohidrateve, çka demonstrohet me testin e tolerances ndaj glukozes. Individa obeze pa DSH manifestojne rezistence ndaj insulines dhe hiperinsulinemi e nje numer i konsiderushem rastesh, me kalimin e kohes pesojne DSH te tipit 2°. Pavaresisht se Toleranca e Demtuar e Glukozes nuk eshte DSH ne kuptimin shkencor dhe klinik te fjales, keta subjekte praktikisht trajtohen si pacienta qe vuajne nga diabeti i sheqerit, sepse vlerat e glicemive, megjithese nuk jane ne nivele te larta si te diabetit te manifestuar, shkaktojne demtime te vazave te gjakut dhe te nervave, njelloj si glicemia ne te semure me DSH. Obeziteti i tepruar i femijeve me rritje te peshe trupore 85 % mbi normen, eshte konsideruar nje nder faktoret predispozues te DSH. Shtatzania: Eshte nje tjeter influence madhore diabetogene, qe diktuar te emertohet e te klasifikohet si forme e veçante e DSH. Dihet se gjate shtatzanise rritet aktiviteti metabolik i pankreasit te nenes, qe nga ana tjeter nxit dhe nje gjendje rezistente ndaj insulines. Ne grate qe nuk kane predispozicion genetik, shtatzania provokon vetem intolerance te lehte ndaj karbohidrateve, ndersa ne grate qe kane predispozicion hereditar, ndodh perkeqesim i intolerances ndaj glukozes, qe mund te zhvilloje DSH tipi 2. Eshte konstatuar se ekziston nje ndervaresi midis diabetit te sheqerit dhe moshes se nenes mbi 35 vjeç, ashtu dhe rritje te shpeshtesise te DSH kur nena peson rritje te konsiderushme te peshes trupore gjate shtatzanise, sidomos ne raste me papajtushmeri te grupeve te gjakut.

Amylina. Vitet e fundit eshte rritur interesi ne studimin e rolit patogenetik te amylines ne DSH te tpit 2°. Ky 37 aminoacid peptid, normalisht prodhohet nga qelizat β duke u paketuar se bashku me insulinen, madje sekretohet se bashku me insulinen ne pergjigjie te stimulit te sheqernave ushqimore. Ne te semuret me DSH te tipit 2, amylina depozitohet ne spaciumin sinusoidal rreth qelizave β, ne trajte β – fibrilesh qe jane ne kontakt intim me membranen qelizore dhe me membranen bazale te kapilareve, qe duke u grumbulluar gradualisht formojne nje grilë te dendur depozite fibrilesh β, qe manifestojne karakteristikat tinktoriale te amiloidit.

Keto depozitime extraqelizore çojne ne bllokimin e funksionit sekretor te insulines nga qelizat β.

Duke permbledhur keto argumenta mund te konkludojme se DSH i tipit 2, eshte nje çrregullim kompleks multifaktorial qe shprehet me demtimin e aktivitetit sekretues te insulines nga qelizat β, qe çon ne defiçience relative te insulines te shoqeruar me uljen e ndjeshmerise ose me sakte i ben qelizat somatike rezistente ndaj insulines. Rezistenca ndaj insulines, shpesh shoqerohet me obezitet dhe me krijimin e stressit te tepruar te qelizave β, qe humbin fuqine per te plotesuar nevojat e organizmit per insuline.

Difektet genetike te funksionit te qelizave β.

Forma MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young) perfaqeson 5 – 10 % te rasteve me DSH, por ende nuk eshte plotesisht e qarte se ne cilin fenotip ben pjese, pasi klinikisht mund te ngaterrohet me te dy tipat kryesore te diabetit. Difekti ne sekretimin e insulines ne kete forme ndodh pa humbje sasiore te qelizave β, çka orienton per nje çrregullim funksional intraqelizor.

Aktualisht, MODY permbledh nje grup heterogjen rastesh qe manifestojne difekt genetik te funksionit te qelizave β e qe karakterizohen: - hereditet autosomal dominant me difekt monogenik me penetrance te larte - fillim i hershem i semundjes para moshes 25 vjeç - demtim i funksionit te qelizave β, peshe trupore normale, humbje te antitrupave GAD dhe sindromen e rezistences ndaj insulines.

Njihen disa forma diabeti i sheqerit nga difektet genetike te funksionit te qelizave β: - (MODY–1), shkaktohet nga mutacioni i genit te faktorit – 4a (HNF 4α) i transkriptimit nuklear te hepatocitit ne kromozomin 20, nje anetare i superfamiljes te receptoreve te hormoneve steroid/tyroid dhe antagonist i shprehjes se HNF-1α - MODY–2 shkaktohet nga nje mutacion i genit glukokinaze te kromozomit 7

160

-

-

MODY–3 shkaktohet nga mutacioni i genit per faktorin 1 α nuklear te hepatocitit (HNF1α) ne kromozomin 12q. HNF-1α eshte faktor transkriptimi qe funksionon si nje transaktivator i dobet per genin insulin-1.

MODY – 4 kromozomi 13, IPF – 1 Mutacioni pike (point) ne DNA mitokondriale shoqerohet me diabetin e sheqerit dhe me shurdhim. Mekanizmat me te cilat mutacionet ne keto gene e bejne diabetin e sheqerit nje semundje autosomike dominante ende nuk jane njohur plotesisht, megjithate dihet fakti se ato provokojne nje metabolizem anormal te insulines.

ORGANOPATOLOGJIA E DIABETIT TE SHEQERIT. Organopatologjia e DSH permbledh kompleksin e demtimeve morfologjike te zhvilluara ne vete pankreasin si dhe nderlikimet organospecifike e sistemike qe rrjedhin nga ky terren i lenduar. Pavaresisht nga tipi i diabetit tipi 1 ose tipi 2, demtimet ne organe jane identike, por variojne ne intensitet nga pacienti ne pacient e nga ashpersia e shprehjes ne organe te ndryshme.

Bazat morfologjike te demtimeve nga diabeti perfaqesohen me trashjen e membranes bazale te vazave te vogle te gjakut (mikroangiopatia), me demtimet ne sistemin arterial (makroangiopatia), me demtimet e veshkave (nefropatia diabetike), te retines (retinopatia), te nervave (neuropatia) dhe nje varg demtimesh ne organe te tjera.

Pankreasi: Kompleksi i demtimeve te pankreasit eshte inkonstant dhe rralle here kane vlera absolute diagnostike. Demtimet me te dukshme jane ne DSH te tipit 1° se sa ato ne DSH te tipit 2°, sidomos ne format e avancuara te semundjes. Nder demtimet kryesore mund te rendisim: - Reduktimi ne numer dhe ne permasa i ishujve endokrine te Langerhans. Ky tip demtimi ndeshet shpesh ne DSH te tipit 1°, veçanarisht ne individa me ecuri te shpejte te semundjes. Fenomenet autoimune manifestohen me shkaterrimin e qelizave te shume ishujve endokrine, ndersa ato qe mbeten, ne ekzaminimin mikroskopik rezultojne te reduktuar ne permasa aq sa shpesh identifikohen me veshtiresi. Me perdorimin e ngjyrimit me imunoperoksidaze, rezulton se ne kete terren me qeliza te lezionuara, numuri i qelizave β eshte shume i paket.

- Infiltrimi limfocitar i ishujve endokrine te Langerhans. Shprehet me insulitis, ku elementet inflamatore mbizoteruese jane limfocitet T, te ngjashem me ato qe shihen ne modelet autoimune te semundjes. Keto demtime mdeshen ne DSH te tipit 1°, sidomos ne fazen e shfaqies klinike te semundjes. Ne pankreasin e femijeve me DSH, ne perberje te infiltrateve inflamatore shihen dhe eozinofile, qe perforcon mendimin per natyren imuntare te demtimeve.

- Degranulimi i qelizave β. Ne ekzaminimin me mikroskop elektronik te strukturave insulatre, shihet qarte nje degranulim i qelizave β dhe homogjenizim i citoplazmes, çka shpreh humbje te depozitave insulinike, nderkohe qe shihen dhe qeliza β te tjera qe ruajne ende strukturen granulare. Ky demtim ndeshet ne fazat fillestare te DSH te tipit 1°.

- Reduktimi i mases qelizore te ishullit endokrin. Ne rastet me DSH te tipit 2°, gjate ekzaminimeve morfometrike (analiza e imazheve ne citometrine statike dhe ne citometrine me fluks), nga llogaritjet e raporteve qelizore, rezulton se qelizat β jane me permasa te reduktuara, çka shprehin modifikimin e tyre struktural e funksionale gjate kesaj semundjeje.

- β-fibriloza e ishullit endokrin. Ne te semuret me DSH te tipit 2°, nje 37 - amino peptid i quajtur amylina, qe sekretohet nga qeliza se bashku me insulinen, mbetet ne spaciumin ekstraqelizor e depozitohet rreth kapilareve e qelizave β, ku vendoset ne trajte paketash β – fibrilare, qe jane ne kontakt intim me membranen qelizore e membranen kapilare.

Amylina u zbulua me 1987. Sekretimi i amylines shkon paralel me sekretimin e insulines dhe vepron ne frenimin e zbrazjes se stomakut e njekohesisht me efekt te reduktuar vepron ne frenimin e sekretimit te glukagonit. Amylina ka gjysem jete shume te shkurter e njekohesisht ka veti te precipitoj e te agregohet ne trajte strukturash fibrilare ne hapsirat

161

ekstraqelizore. Shtimi progresiv i ketyre masave fibrilare perfundon me formimin e shesheve te gjere amorfe, homogjene qe bllokojne hapsiren sinusoidale. Keto masa te gjera amorfe manifes- tojne karakteristikat tinktoriale te amiloidit dhe identifikohen shpesh ne stromen e shkrihet te ishujve endokrine te pankreasit te semureve me DSH te tipit 2. Keto depozitime extraqelizore gradualisht prishin interferencen e çojne ne bllokimin e funksionit sekretor te insulines nga qelizat β e me pas behen pergjegjese per hipoksine e vdekjen e ketyre qelizave.

- Rritja e numuri dhe e permasave te ishujve endokrine te Langerhans-it. Eshte nje demtim i veçante qe ndeshet ne te porsalindurit nga nena qe vuajne nga diabeti. Ne keto raste flitet per hiperplazi kompensatore te ishujve endokrine ne pergjigjie te hiperglicemise materne.

Makroangiopatia.

Sistemi vaskular demtohet rende nga DSH, sidomos aorta, e arteriet e medha e te mesme, te cilat pesojne ateroskleroze te pershpejtuar dhe te ashper, pavaresisht nga mosha e pacientit.

Ateroskleroza e diabetikut nuk ndryshon nga ajo qe zhvillohet ne individa jo diabetike.

Patogeneza e aterosklerozes se pershpejtuar ne te semuret diabetik nuk njihet plotesisht.

Rezulton se rreth 30 – 50 % e te semureve me DSH kane nivel te larte plazmatik te lipideve, qe siç dihet predispozojne aterosklerozen. Ndryshimet kualitative te lipo-proteinave qe ndodhin gjate glikolizimit te tepruar joenzimatik ne DSH, ndikojne ne prishjen e turnoverit qelizor dhe depozitimin e tyre intraqelizor. Keshtu p.sh. ne te semuret me DSH konstatohet nivel i ulet i HDL-ve, qe siç dihet jane “molekula mbrojtese” me veprim antiaterosklerotik. Pra ulja e perqendrimit te HDL ne te semuret me DSH favorizon rrethanat per zhvillimin e aterosklerozes.

Gjithashtu, te semuret me DSH kane te rritur aftesine adesive te trombociteve me paretin vaskular, rrethane kjo ndofta e lidhur me rritjen e sintezes te tromboxan A2 e reduktimin e prostaciklinave. Njekohosisht, te semuret me DSH kane tendence per te zhvilluar hipertension arterial, qe siç dihet eshte gjithashtu nje faktor tjeter qe favorizon aterosklerozen.

Ateroskleroza. Eshte demtim masiv i sistemit arterial qe e merr zanafillen ne qelizat muskulare te lemuara e makrofaget e intimes se aortes, te arterieve te medha e te mesme, qe paraqiten me citoplazmen te mbushur me lipide e sidomos me kolesterol, te cilet krijojne shembelltyre karakteristike shkumoze. Prania e ketyre qelizave me permbajtje grumbuj lipidike e depozitimet e kolesterolit ne trajte kristaline ne stromen intimale e reaksioni i indit bashkelidhes i intimes rreth ketyre depozitime masive te kolesterolit, ne teresine e tyre prodhojne ateromen.

Mikroskopikisht, ne seksionet e ateromes te ngjyrosura me eozine-hematoksiline, kolesteroli nuk shihet pasi tretet nga reagenti (xyloli), çka orienton se evidencimi i tij kerkon zbatimin e teknikave ngjyruese speciale. Ne prerjet indore me ngrirje (pa perdorur fiksimin ne formaline) dhe qe i jane nenshtruar ngjyrimeve te posaçme, kolesteroli pranon ngjyruesit komun per yndyrnat neutrale, por diferencohet nga trigliceridet per nga vetite e birifrangjences ne drite te polarizuar, ku depozitat semikristaline prezantohen ne formen e kryqeve te Maltes.

Depozitimet intraqelizore te kolesterolit marrin ngjyre te gjelber te erret me tekniken e Schultz (ngjyrimi me klorur hekuri ne ambient acid). Ne mikroskopine elektronike, keto depozita dense intraqelizore te kolesterolit krijojne shembelltyren e inkluzioneve prizmatike o paraqiten me strukture lamelare parakristaline te tipit te sferokristalit. Qelizat muskulare te lemuara e qelizat makrofage te intimes te mbingarkuara me kolesterol, kur çahen çlirojne kete permbajtje, qe permbyt lenden fondamentale te intimes se aortes e te arterieve. Ne keto rrethana, kur ndodhen ekstraqelizore, kolesteroli si dhe esteret e tij, kristalizohen ne trajte gjilperash, duke nxitur nje reaksion proliferues te indit bashkelidhes te intimes vaskulare. Nga kjo paraqitje, reaksioni qelizor gjate ateroskle- rozes varet nga gjendja fizike e kolesterolit te çliruar. Ne rastet kur eshte i pranishem kolesteroli i tretshem, atehere ai fagocitohet e me pas eleminohet, ndersa kristalet e kolesterolit mbeten te depozituara perfundimisht ne intimen e vazave te gjakut. Ky tip reaksioni varet nga tipi i qelizes qe nderhyne per te perthithur kolesterolin. Histiocitet jane qelizat me te rendesishme ne kete aktivitet, e kur gelltisin kolesterolin behen hipertrofike e me citoplazem shkumoze, ndersa fibrobllastet e nxitur fillojne te proliferojne me ritme te larta duke provokuar

162

nje fibroze rrethuese te çrregullt. Nderlikimet me te shpeshta te aterosklerozes jane infarkti i miokardit dhe gangrena e gjymtyreve te poshteme.

Infarkti i miokardit. Ateroskleroza e aortes shoqerohet dhe me ateroskleroze te arterieve koronare qe do te perfundoje me zhvillimin e infarktit te miokardit, nje nder shkaqet kryesore te vdekjeve te semureve me diabet te sheqerit. Karakteristike per infarktin e miokardit ne diabetiket eshte nderlikim i shpeshte si ne meshkujt ashtu dhe ne femrat, nderkohe qe eshte nje fenomen jo i zakonshem ne femrat jo diabetike.

Gangrena e gjymtyreve te poshteme. Eshte nderlikim jo i rralle i aterosklerozes se arterieve te gjymtyreve te poshteme qe ndeshet 100 here me shpesh ne te semure me diabet se sa ne ato qe nuk vuajne nga diabeti. Te dhenat statistikore referojne nje shpeshtesi me te madhe te ketij nderlikimi ne te semuret diabetik, qe bejne jete sedentare e me rralle ne individa diabetike qe bejne jete aktive sidomos nder fshataret qe ecin gjate ne kembe.

Arteriolohialinoza. Eshte demtim i njohur i hipertensionit arterial dhe pse nuk eshte demtim specifik i diabetit, vlen te theksohet sepse shfaqet me heret dhe eshte me e ashper ne te semuret me DSH. Zhvillohet ne intimen e arteriolave ku zhvillon trashje hialine te paretit duke çuar ne ngushtim te ndjeshem te lumenit e per rrjedhoje ne rritjen e rezistences periferike te shtratit vaskular dhe intensifikim te hipertensionit arterial.

Mikroangiopatia diabetike.

Krakteristika morfologjike konsistente te DSH, e zhvilluar nga hiperglicemia, eshte trashja difuze e membranave bazale, e cila eshte me evidente ne kapilaret e lekures, te muskujve te skeletit, te muskujve te zemres, te retines, te glomerulave e te medulles veshkore etj. Ky demtim konstatohet dhe ne membranat bazale te strukturave jo vaskulare si p.sh ne membranen e tubujve veshkor, ne kapsulen e Bowman te glomerulit, te nervave periferike dhe ne placente.

Gjendja e hiperglicemise persistente, perfaqeson ne vetvehte domozdoshmerine e zhvillimit te plote te mikroangiopatise. Ky terren metabolik i disekuilibruar ndikon qe molekulat e glukozes te fiksohen mbi aminoacidet dhe proteinat e membranave kapilare (glikolizimi jo enzimatik), duke u bere pergjegjes per krijimin e disa difekteve metabolike ne membranen kapilare gjate diabetit. Glikolizimi jo enzimatik i membranes kapilare, mund te çoje ne rritjen e aktivitetit filtrues te saj, gjendje kjo qe favorizon kalimin e proteinave plazamatike glikosilate, si dhe vepron ne glikolizimin e disa proteinave qe vendosen ne pozicione kritike ne strukturen e membranes te qelizave te endotelit kapilar. Krahas ketyre modifikime fine metabolike, ndodhin dhe alteracione te tjera qe lidhen me perberjen strukturale te membranave. Siç dihet, ne ndertimin e membranave marrin pjese fibrat kolagene te tipit IV, laminina e proteoglikanet anionike nder te cilet dominon heparansulfati. Ne te semuret me diabet sheqeri rezultom shtim i sintezes te kolagenit IV, i shprehur me rritje sasiore te tije si dhe me shtim te perqendrimit te laminines, nderkohe qe ndodh ulje e sintezes dhe pakesim i permbajtjes ne proteoglikane te membranes. Sigurisht, pakesimi i proteoglikaneve shprehet me rritje te permeabilitetit te membranes, qe tani lejon kalimin e proteinave kationike, sidomos ky fenomen eshte me i shprehur ne kapilaret glomerular te veshkave, duke u shprehur me glukozuri. Ky demtim kaq i imët shoqerohet me sinteze kompensatore te ketyre molekulave, qe synojne te korigjojne kete difekt struktural, por perfundon me grumbullimin e çrregullt te ketyre molekulave qe çojne ne trashje te membranes. Morfologjikisht, trashja e membranes prezantohet me shume shtresa strukturash fibrilare, qe shprehin episodet e perseritura te degjenerimit dhe te regjenerimit te qelizave endoteliale, mbi te cilat depozitohen dhe proteinat e filtruara nga membrana e demtuar.

Ne ekzaminimin me mikroskop fotonik, membrana bazale qe ndan qelizat parenkimale nga qelizat endoteliale te kapilareve dhe ajo qe rrethon e mbledh strukturat indore, paraqiten te trashura nga depozitimet koncentrike te nje materiali hialin PAS pozitiv. Ne mikroskop elektronik, ne perberje te ketyre materialeve hialine konstatohen depozitime elektrondense te natyres fibrilare, te vendosur ne brendesi te lamina densa, e cila per rrjedhoje peson trashje difuze e te çrregullta. Keto modifikime difuze te membranes bazale te kapilareve jane progresive dhe perfaqesojne terrenin morfologjik te mikroangiopatise diabetike, qe shprehet me nderlikime strukturale e funksionale ne organet ku zhvillohet, sidomos ne ato organe qe jane te pasura me

163

njesi strukturale kapilare si glomerli i veshkave, retina etj. Studimet morfometrike te kryera ne vitet e fundit kane evidentuar se trashja e membranes bazale te kapilareve ne te semuret diabetik fillon heret, rreth 2 vjet pasi ka filluar semundja e DSH te tipit 1° dhe pas 5 vjet per DSH te tipit 2°, periudhe kohore qe perkon para manifestimit te shenjave klinike.

Nefropatia diabetike.

Veshkat jane organet e para qe preken e demtohen nga DSH dhe insuficienca renale eshte shkaku i dyte i vdekjes te semureve me diabet (pas infarktit te miokardit). Mikroangiopatia e kapilareve veshkore eshte e hershme e difuze, pavaresisht se i semuri i manifeston me vonese shenjat klinike te vuajtjes renale (glukozuria). Termi nefropati diabetike permbledh konglomeratin e demtimet veshkore te perfaqesuar ne kater tipa: a. Demtime glomerulare te manifestuara me glomerulosklerozen diabetike, b. Demtimet vaskulare, kryesisht ateroskleroza me konseguencat e saj, c. Pielonefritet, perfshi dhe papillitin nekrotizant, d. Demtimet tubulare.

Ne veçanti dhe ne kompleks keto demtime perfundojne me insuficience veshkore kronike, qe eshte shkak i invaliditeti dhe pergjegjese per vdekshmeri te larte ne keta te semure.

Demtimet veshkore perfundojne ne gjendje End-stage ne 30 % te rasteve me DSH te tipit 1° e rreth 30 % e ketyre te semureve vdesin para moshes 40 vjeç.

Glomeruloskleroza diabetike.

Perkufizon kompleksin e demtimeve morfologjike glomerulare, te shprehura: - me trashje difuze e progresive te membranes bazale te kapilareve glomerular, - shtimin e shtrojes mesangiale ne trajte difuze dhe nodulare, - proliferimin e qelizave mezangiale.

Kjo bashkesi demtimesh renale, morfologjikisht manifestohet ne dy variante: - glomeruloskleroza difuze, e karakterizuar me rritjen e volumit mesangial nga shtimi i shtrojes mesangiale dhe proliferimi qelizor qe ndodhin pas modifikimeve te membranes bazale te kapilareve glomerular. Ky kompleks demtimesh zakonisht instalohet 10 – 20 vjet pas fillimit te DSH. Matrixi mesangial fillimisht shtohet ne menyre difuze ne akset e ansave kapilare te glomerulave, duke u shoqeruar me zgjerimin e mjedisit mesangial dhe me pas do te kontribuoje dhe ne trashjen hialine te pareteve te arteriolave. Shtimi i matriksit mesangial eshte nje dukuri progresive, kesisoj duke u shtuar ne mjedisin mesangial i shtyp e asfikton qelizat e me kalimin e kohes, pasi mbush teresisht akset mesangiale, krijon kolpas te plote te kapilareve, duke e shnderruar glomerulin ne nje mase aqelizore e homogjene qe eshte emertuar glomeruloskleroza diabetike obliterative, qe me kohe do te perfundoje ne gjendjen End-stage qe ndeshet ne 30 % te rasteve me DSH tipi 1 e ne 10 – 20 % te semureve me DSH te tipit 2.

- glomeruloskleroza nodulare, e njohur dhe glomeruloskleroza interkapilare o semundja e Kimmelsteil Wilson, morfologjikisht manifestohet me prani te nje mase hialine amorfe, shpesh e lamelizuar imet, qe duke u shtuar ne boshtin kapilar, merr forme noduli oval, duke pushtuar nje segment periferik te glomerulit. Ky demtim e merr zanafillen ne mjedisin mesangial te nje lobuli e rritet brenda tij, duke e pushtuar teresisht. Lobulet e tjere te glomerulit qe jane te pa lenduar nga keto depozitime hialine nodulare, permbajne demtimet tipike te glomerulosklerozes difuze.

Ne ekzaminimin mikroskopik eshte pare se keto node hialine lobulare jane te perbera nga perzierje lipidesh e fibrine, te cilat ne format e avancuara te semundjes rriten e shtypin ansat kapilare, qe pas kolpasit qe pesojne çojne ne obliterim te glomerulit. Nga keto demtime te lobulit dhe te arteriolave glomerulare, ndodh ishemia e indit veshkor, çka çon ne atrofi tubulare e fibroskleroze intersticiale, te manifestuara makroskopikisht me pamjen e nefrosklerozes.

Glomeruloskleroza nodulare ndeshet ne 15 – 35 % te semureve qe vuajne per kohe te gjate nga DSH, pra ndodh ne te semure me moshe te avancuar e qe vuajne nga hipertensioni arterial. Keto demtime glomerulare per karakterin progresiv, perfundojne me insuficience renale kronike, qe eshte shkaku i shpeshte i invaliditetit dhe vdekshmerise se larte per keta te semure.

Pielonefriti, eshte semundje qe prek si individet me DSH, ashtu dhe popullaten e pergjitheshme, por ne te semuret me diabet eshte me i shpeshte, ka ecuri me te rende e mund te

164

jete i formes akute ose kronike. Nje nder nderlikimet e veçanta te pielonefritit akut ne te semuret me diabet eshte dhe papilliti nekrotizant, qe zakonisht eshte bilateral, por mund te jete dhe i njeanshem e prek nje ose me shume papilla renale. Ne ekzaminimin mikroskopik te indi papillar shihet nje zone e gjere nekroze koagulative, e kufizuar ne periferi nga infiltrate te dendur elementesh inflamatore leukocitare, qe e ndajne kete demtim me indin normal.

Insulitis.

Infiltrim limfocitar i ishullit te Langerhans ne diabetine tipit 1°

Diabeti i sheqerit â&#x20AC;&#x201C; tipi I Glomeruloskleroza difuze.

Retinopatia diabetike.

Nje nder demtimet e renda ne DSH eshte shfaqia e retinopatise proliferative diabetike, qe karakterizohet me neovaskularizim dhe me fibroze te retines. Ky demtim mund te progresoje brenda pak viteve nga shfaqia fillestare deri sa perfundon ne krijimin e nje mase indi lidhor te vaskularizuar, i shtresezuar ne retine, duke perfunduar ne humbje te shikimit e deri ne verbim te plote. Ne format e avncuara mund te ndodhi dhe fuzionim i ketij indi fibrovaskular me corpus

165

vitreo, duke shkaktuar hemoragji dhe shkeputje te retines, gjendje keto qe e rendojne dhe me shume statusin e rende te diabetit te sheqerit.

Diabeti i sheqerit – tipi I. Glomeruloskleroza nodulare.

Diabeti i sheqerit – tipi I. Retinopatia: edema, neovaskularizimi dhe vatra hemoragjie ne retine.

Sistemi nervor.

Si nervat periferike ashtu dhe medulla spinale demtohen ne rastet me DSH, qe zgjasin per kohe te gjate. Mendohet se eshte pasoje e mikroangiopatise qe çon ne uljen e furnizimit me oksigjen e lende ushqyese te nervave, sidomos ne mononeuropatite diabetike qe prekin nervat femoral dhe iskiatik. Megjithate, prishja e metabolizmit te glukozes dhe sidomos prania persistente e hiperglicemise jane konsideruar pergjegjese per polineuropati- ne, pasi hiperglicemia shkakton pakesim te koncentrimit te mio-inositolit ne nivelin e nervave, duke u shprehur me ulje te percjellshmerise neuronale. Eshte e rendesishme te rikujtojme se neuronet jane te lendueshem dhe nga hypoglicemia qe ndodh pas dhenies te insulines ne doza te larta dhe ne veçanti nga ketoacidoza e ne gjendjet e nje DSH te pakontrolluar. Demtimi me komun eshte

166

neuropatia periferike simetrike qe prek si nervat sensitive dhe ato motore te gjymtyreve.

Substrati morfologjik i neuropatise diabetike shprehet me lezione te qelizave te Schwmann dhe te aksoneve qe pesojne degjenerime mielinike dhe demtime te cilindriaseve. Se fundi, neuropatia periferike shoqerohet me neuropati te sistemit autonom e manifestuar me demtime te organeve pelvike si hypotence dhe disfunksion te zorres se trashe dhe te veshikes urinare.

Verifikimi morfologjik i ngarkeses se qelizes me glikogjen.

Glikogjeni eshte nje polimer i glukozes dhe derivat i saj metabolik qe depozitohet e shfrytezohet si material energjitik nga qelizat. Organet me te pasur me glikogjen jane melçia, muskujt e skeletit, miokardi, indet embrionale etj. Mbingarkesa qelizore me glikogjen ndeshet ne demtimet e metabolizmit si te glukozes ashtu dhe te vete glikogjenit. Ne diabetin e sheqerit, qe karakterizohet me hiperglicemi, rezulton se glikogjeni mbingarkon qelizat e epitelit te tubujve veshkor (pjesen proksimale, distale e lakun e Henle), qelizat e melçise, qelizat beta te ishujve te Langerhans te pankreasit, qelizat miokardiale etj. Grumbullimi progresiv i glikogjenit ne qelizat e epitelit te tubujve veshkor, eshte i lidhur me mekanizmin e hiperglicemise, qe kapercen pragun renal te riperthithjes tubulare. Sasia anormale e glukozes pasi filtrohet nga glomeruli, kapet e magazinohet nga qelizat tubulare ne formen e glikogjenit, ku grumbullohet ne trajte vakuolash te shumta qe mbushin citoplazmen e qe ne mikroskopine fotonike paraqesin shembelltyre trasparente. Mekanizmi dhe shembelltyra e mbingarkeses me glikogjen te qelizave te melçise jane te njejte me ato te tubujve veshkor e te qelizave miokardiale etj, por me nje dallim, qe glikogjeni ne hepatocite depozitohet edhe ne brendesi te berthames, e cila fryhet, behet me e qarta duke krijuar pamjen e xhamit te zmeriluar. Ne te gjitha organet, mbingarkesa me glikogjen nuk e demton funksionin qelizor e pas injektimit te insulines, ky hormon ndihmon te mobilizohet glikogjeni duke u shoqeruar me zbrazjen e tepricave te tij, sidomos nga qelizat e epitelit veshkor qe rimarrin menjehere funksionin.

Pavaresisht nga rrethanat klinike, masat e glikogjenit te depozituara intracitoplaz- mike e zmadhojne qelizen, qe paraqet nje shembelltyre tipike mikroskopike. Ne mikroskop elektronik, depozitat e glikogjenit ne citoplazem jane te formuara nga granula te vogla te grupuara ne forme rozete, ndersa ne mikroskop optik, ne seksionet indore te fiksuara ne formaline, e te ngjyrosura me tekniken tradicionale eozine – hematoksiline, shihet nje shembelltyre vakuolare ku ruhet vetem konturi qelizor qe rrethon nje citoplazem optikisht boshe, me berthamen ne qender. Pamja boshe e vakuolave citoplazmike deshmon se glikogjeni eshte hidrolizuar nga fiksuesi, prandaj per ta konservuar ne indin qe ekzami- nohet, perdoren lende fiksuese te veçanta si alkooli etilik, qe nuk e tret glikogjenin. Per identifikimi i glikogjenit me teknikat histopatologjike, perdoren dy ngjyrime speciale: Karmina e Best dhe metoda e PAS, qe i ngjyrosin depozitat glikogjenike ne te kuqe-violet. Zakonisht rekomandohet qe seksionet indore para se te ngjyrosen me PAS, te perpunohen me diastaze per te kontrolluar hidrolizen e glicogjenit.

167

BIBLIOGRAFIA 01. Martinez-Hernandez A. Et all.: The basement membrane in pathology. Lab. Invest. 1983, 658 02. Cohen P. M. Et all.: Nonenzymatic glycosylation of glomerular membrane.

Renal Physiol. 1981, 4, 90 03. Bennet P.H.: Definition, Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus and Impaired Glucose Tolerance. In “Joslin’s Diabetes Mellitus” Edited by Kahn C. R et all. 1994, 193 – 215 04. Clements R. S Jr. An Bell D.S.H.: Diabetic neuorpathy Peripheral and Autonomic Syndromes. Postgrad. Med. 1982, 71, 50 - 59 05. Cotran, Kumar, Robins.: Diabetes mellitus in “Le basi patologiche delle malattie” New York. 1989, 1219 – 1240.

06. Davis S. N et all.: Insulin, Oral Hypoglycemic Agents and the Pharmacology of the Endocrine Pancreas. In “Pharmacological Basis of Therapeutics” 1996 07. Delfonzo R. A. Et all.: New concepts in the pathogenesisand treatment of non-insulin dependent diabetes mellitus. Amer. Journ. Med. 1983, 74, 32 - 40 08. Larner J.: Mediators of post – receptor action of insulin. Amer. Journ. Med. 1983, 74, 14 09. Marsharam U. Et all.: Pancreatic Hormones and Diabetes Mellitus. In “Basic and Clinical Endocrinology”. 6° Edition. 2001, 623 – 698 10. Pfeifer M. A. Et all.: Insulin secretion in diabetes mellitus.

Amer. Jourm. Med. 1981, 579 11. Raskin P. et all.: The effect of diabetic control on the which of skeletal muscle capillay basement membrane in patients with type 1 diabetes mellitus.

New Engl. Journ. Med.: 1983, 309, 1546 - 1550 12. Reoprt of the Expert Committee on the Diagnosi and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care, 2000, 23, S: 4 – 19.

13. Reoprt of the Expert Committee on the Diagnosi and Classification of Diabetes Mellitus Diabetes Care, 2002, 25, S: 5 – 20.

14. Report of WHO Study Group Technical Report Series 727 – WHO Geneva 1985 15. Robins S. Et all. Diabetes Mellitus in “Basic Pathology”, 2000, 1290 - 1308 16. Strowing S.M. et all.: Intensive Management of Insulin Dependent Diabetes Mellitus.

In 5° Edition. In “Ellenberg and Rifkin’s Diabetes Mellitus”.

5° Edition. 1997, 709 – 736.

17. Srikanita S. Et all.: Type 1 diabetes mellitus in momozygotic twins: chronic progressive beta cell dysphunction. Annal. Intern. Med.: 1988, 98, 320 - 329 18. Unger R. H. Et all.: Glucagon and the A cell. Phusiology and Pathophysiology New Engl Journ Med. 1981, 304, 1575 19. Vracko R., et all.: Manifestations of Diabetes Mellitus – their possible relationships to en underlying cell defect. Amer. Journ. Pathol. 1994, 75, 204 - 214 20. Weir G.C.: Non-insulin dependent diabetes mellitus, interplay between beta-cell inadequacy and insulin resistence. Amer. Journ. Med. 1982, 73, 481 - 490 21. Wellmann K. F et all.: Islets of Langerhans structure and function in diabetes mellitus.

Pathobiol. Annal. 1990, 5, 105 – 110

168

INSUFICIENCA RENALE KRONIKE (IRK) Prof. Dr. Alketa KOROSHI Departimenti i nefrologji - dialize Fakulteti i Mjekesise, Universiteti i Tiranes.

IRK është një reduktim kronik i debitit të filtrimit glomerular, praktikisht i klirensit të kreatininës e shoqeruar me rritje të mëtejshme të kreatininemisë. Kjo ndodh si pasoje e humbjes progresive te nefroneve. Në shumë raste perparimi i demtimit te funksionit të veshkave është një proces i heshtur dhe i sëmuri nuk e di që në veshkat e tij është duke vepruar një sëmundje serioze. Mund të ndodhë që një ekzaminim fizik ose laboratorik i rastësishëm të vërë në dukje ekzistencen e një sëmundjeje, e cila përparon drejt gjëndjes së uremisë përfundimtare.

Megjithate duhet thene se ndonse IRK perparon ne menyre progressive, ky nuk eshte nje rregull i pergjithshem: ka raste kur disa paciente ruajne nje funksion renal te qendrueshem per periudha te gjata kohe. Kjo mund te ndodhe sidomos ne paciente me nefroskleroze hypertensive dhe nefropati obstruktive.

Ne pergjithesi ritmi i progresionit te IRK varet nga nefropatia baze: paciente me semundje glomerulare dhe semundje polikistike te veshkave pesojne nje perkeqesim me te shpejte te funksionit renal, se sa ata me nefropati tubulointersticiale ose me nefroskleroze hypertensive. Progresioni i IRK varet gjithashtu nga: niveli i demtimit te funksionit renal dhe niveli i HTA ne momentin e prezantimit te pacientit. Vlen te theksohet se proteinuria eshte indeksi prognostik me i rendesishem; graviteti i saj korelon me ritmin e demtimit te funksionit renal. Ka dhe faktore te tjere qe ndikojne ne ecurine e nefropative kronike: si mosha, seksi dhe baza genetike. Sipas shkalles se komprometimit te funksionit renal dallohen tre faza te IRK: 1. IRK me funksion te kompensuar. Quhet keshtu kur funksioni renal eshte reduktuar jo me shume se 50 – 60 %. Kjo faze karakterizohet nga mungesa e alterimeve biokimike dhe klinike te rendesishme. Nefronet qe mbijetojne kane hipertrofi kompensatore dhe jane ne gjendje te mbajne konstante homeostazen e fluideve organike. Megjithate ne kete faze mund te shfaqen disa shenja klinike si poliuria, nikturia e nganjehere anemia dhe hipertensioni arterial.

2. IRK me funksion te dekompensuar. Funksioni renal residual ka arritur 10 - 40 %. Tani shfaqen e thellohen alterimet biokimike si hiperazotemia, hiperuricemia, çrregullimet hidroelektrolitike etj. Manifestohen shenja klinike te demtimit te organeve e sistemeve te ndryshme si anemia, hipertensioni, simptomat gastrointestinale, neurologjike etj.

3. IRK e fazes terminale (uremia). Funksioni renal rezidual eshte nen 10 % e rendohen te gjitha alterimet biokimike, shfaqen shenja e simptoma qe perfshijne te gjithe organet e sistemet (kardiocirkulator, respirator, hematopoetik, kutan, osteoartikular, nervor, endokrin etj). Uremia eshte perdorur si term per te percaktuar gjendjen e krijuar si pasoje e humbjes se funksionit renal. Shenjat e simptomat e uremise nuk spegohen vetem me humbjen e funksionit ekskretor te veshkes, keto manifestime shkaktohen edhe nga humbja e funksionit endokrin te veshkes (eritropoetina, 1,25 (OH)2 D3 etj.) qe ndodh ne fazat e avancuara te nefropative kronike.

1. SHKAQET ETIOLOGJIKE IRK-ja mund të jetë pasojë e sëmundjeve që prekin parenkimën e veshkës ose që krijojnë obstruksion të aparatit urinar. Shkaqe të IRK-së mund të jenë: 1.- Nefropatite e fituara : a. Nefropatite glomerulare: -paresore -dytesore(lupusi, diabeti, amiloidoza etj) b. Nefropatite intersticiale:

169

- nga shkaqe infektive - nga shkaqe toksike - te tjera c. Nefropatite vaskulare : - nefroangioskleroza - vaskulitet (nga shkaqe imunologjike) - alterime te koagulimit ( mikroangiopatia trombotike etj) - te tjera d. Me etiologji te panjohur 2.- Nefropatite kongenitale e hereditare: a. Semundjet renale kistike - Reni polikistik - Nefronoftiza etj. b. Nefropatite e trasheguara familjare c. Te tjera Nga të gjitha grupet e sëmundjeve të sipërpërmendura më shpesh shpien në IRK: Hipertensioni arterial, diabeti, glomerulonefritet kronike dhe pielonefritet kronike që janë shkaktare në 70-80 për qind të IRK-ve. Më tej si shkaqe të rëndësishme të IRK-së, janë: polikistoza renale, dhe amiloidoza renale. Duhet theksuar se ndërsa në të rinjtë mbizotërojnë IRK nga glomerulonefritet e polikistozat renale, në të moshuarit janë më të shpeshta IRK me prejardhje nga nefroskleroza hypertensive, diabeti, pielonefritet kronike dhe uropatia obstruktive.

2. MEKANIZMAT E PROGRESIONIT TE IRK 2.1.

VLERESIMI I PROGRESIONIT TE IRK Pavarësisht nga sëmundja fillestare shkaktare, kryesore është reduktimi i filtrimit glomerular. Mënyra më praktike e më e dobishme për matjen e filtrimit glomerular (FG) është përcaktimi i klirensit të kreatininës. Kurse ritmi I humbjes se FG matet me ane te reciprocitetit te kreatinines plasmatike (1/ Pα). Perdorimi i ketij indeksi mund te kuptohet ne se marrim ne konsiderate formulen e klirensit te kreatinines: Clcr= (Ucr X Sasia e urines) : Pcr Ne kete ekuacion numuruesi perfaqson ekskretimin urinar te kreatinines. Ne nje gjendje te qendrueshme kjo eshte e barabarte me prodhimin e kreatinines e cila eshte konstante nese masa muskulare nuk ndryshon. Keshtu qe klirensi i kreatinines ndryshon sipas reciprocitetit te Pcr. IRK e stadit terminal mund te zhvillohet nga nje semundje e rende akute nefrologjike por me shpesh ajo eshte rezultat i nje humbje te pandalshme dhe progressive te funksionit renal qe persiston shume kohe qe nga fillimi i semundjes renale. Jane propozuar shume mekanizma per te shpeguar progresionin e IRK. Faktoret potenciale qe ndikojne ne progresionin e IRK: - proteinat dietetike - fosfori dietetik - marrjet kalorike - crregullimi i hemodinamikes glomerulare - hipertensioni - hiperlipidemia - hormonet - radikalet e lira - amoniogeneza - proteinuria - prostaglandinat - koagulimi - faktoret growth (PDGF, TGF-b)

170

Supozimi per shume mekanizma tregon kompleksitetin e semundjeve te veshkave, dhe faktin qe ka shume semundje qe shkaktojne IRK terminale. Ne pergjithesi ka nje nderveprim midis mekanizmave te ndryshem qe e pershpejton progresionin.

Humbja progresive e filtrimit glomerular shkaktohet nga nxjerrja jashtë e funksionit e një numri gjithmonë e më të madh të nefroneve që janë njësia bazë funksionale e veshkave. Në sëmundje të ndryshme dëmtimi i veshkave bëhet në mënyra të ndryshme: p.sh. në sëmundjet e veshkave që vinë si pasojë e hipertonisë, FG-ja reduktohet për shkak të ngushtimit progresiv të lumenit të arteriolave. Në pielonefritin kronik ndodh shkatërrim i përgjithshëm i nefroneve në zonat ku inflamacioni është i pranishëm, ndërsa ruhen të padëmtuara ato nefrone që ndodhen në zonat ku ende nuk është zhvilluar procesi morboz. Në stadet e përparuar të të gjitha sëmundjeve të veshkave ndodh një bllokim i tubulave prej cilindrave, të cilat, krijojne obstruksion mekanik, qe çon në pakëimin e FG-së. Veç kësaj, vrojtimet e viteve të fundit kanë vënë në dukje se edhe në raste kur sëmundja bazë që kish prekur veshkat është qetësuar apo shëruar, ndodh një humbje progresive e funksionit renal. Në këto raste demtimet progresive glomerulare ndodhin nga ndryshimet hemodinamike. Të dhëna eksperimentale kanë vërtetuar që në veshkat e dëmtuara më parë, humbja progresive e nefroneve reziduale është pasojë e përgjigjes së alteruar hemodinamike nga ana e glomerulave që mbeten. Ndodh nje rritje e FG per cdo nefron te mbetur. Ky hiperfiltrim shkaktohet nga dilatimi i arterioles aferente dhe me pak i arterioles eferente glomerulare. Ky dilatim jep rritje te fluksit plasmatik glomerular dhe te presionit hidrostatik. Shkalla e rritjes se FG ne nefronet e mbetura korelon me masen renale, qe ka dale jashte funksionit. Kështu në nefronet e mbetura si pasojë e ndryshimeve hemodinamike ndodh rritja e filtrimit glomerular, që në vështrimin e parë duket si një mekanizem “adaptues”, që kompenson në një mënyre humbjen e funksionit në një pjesë të nefroneve. Por në vetvete ky hiperfiltrim i nefroneve të mbetura është i dëmshëm për këto nefrone, të cilat janë të predispozuara të zhvillojnë sklerozë glomerulare progresive. Deshmohet se ndryshimet hemodinamike qe shkaktojne hiperfiltrim te nefroneve te mbetura e demtojne glomerulin.

Shpegimi i demtimit progresiv te veshkave me ane te teorise hiperfiltrimit glomerular eshte emetuar se pari nga Brenner e bp. qysh ne fillim te viteve 80-te.

Ne studimet e pacienteve me IRK u pa se kufizimi i proteinave ne diete e ngadaleson ritmin e progresionit te IRK. Mekanizmi pse ndodh kjo eshte jo i njohur ,por mund te lidhet me nje stimul me te pakesuar per hipertrofi renale dhe me nje ulje te presionit hemodinamik intraglomerular. Gjithashtu kufizimi i proteinave dietetike e modifikon progresionin e IRK duke ndryshuar ndodhite imunologjike, metabolizmin e lipideve , koagulimin, sekretimin hormonal, duke pakesuar proteinurine, e clirimin e radikaleve te lira, duke ndryshuar sintezen e prostaglandinave e duke reduktuar marrjen totale kalorike e te fosfateve. Megjithate duhet thene se ne studimet e viteve te fundit eshte observuar se dhenia e dietave te kufizuara me proteina nuk ka dhene perfitime kur eshte perdorur ne paciente me FG mbi 25 ml/min .

Pervec dietes me proteina te reduktuara eshte pare se edhe kufizimi i fosfateve mund te vonoje progresionin e IRK. Mekanizmi pse fosfatet pershpejtojne IRK lidhet me precipitimin e kriprave te kalcium fosfate ne veshka, me rritjen e proteinurise, me rritjen e radikaleve te lira, e me stimulimin e hipertrofise renale. Kufizimi i fosfateve ne diete ka rendesi ne menyre te vecante per prevenimin e hiperparatiroidizmit sekondar.

Ne progresionin e demtimit renal loz rol edhe sasia e kalorive qe merret ne dite me ushqime. Eshte pare qe kufizimi i kalorive e permison mbijetesen renale dhe me sa duket ky efekt ne veshka percohet nepermjet te modifikimit te IGF-1 (insulin like growth factor) i cili ndikon ne hipertrofine e qelizave dhe ne FG. Hipertensioni eshte nje tjeter faktor qe ndikon ne progresionin e IRK. Ne modelet eksperimentale eshte pare qe kur HTA kombinohet dhe me Glomerulonefritin atehere shkaktohet nje demtim me i madh vaskular, proliferim glomerular e skleroze. Ne nefrektomite subtotale terapia antihypertensive e permison ne menyre substanciale sklerozen e azotemine. Hipertensioni sistemik duke e rritur stresin hemodinamik mund te demtoje vazat e gjakut dhe glomerulat dhe te shkaktoje progresion te pershpejtuar te semundjes renale. Mjekimi antihipertensiv ndikon

171

vecanerisht per ngadalesimin e progresionit te semundjes renale ne paciente qe kane proteinuri mbi 1 gr. ne 24/ore. Sot thuhet qe perfitimi nga trajtimi i HTA arrihet me mire me ACEInhibitore se sa me preparate te tjera antihypertensive.

Rol te madh ne progresionin e IRK ka demtimi tubulo-intersticial. Implikimi i intersticiumit eshte treguar edhe ne observimet e bera ku funksioni renal i demtuar ka lidhje te ngushte me ndryshimet ne tubuj dhe ne intersticium pamvaresisht nga shkaku i IRK. Ndryshimet tubulointersticiale ne demtimet renale progresive shoqerohen me rritje te konsumit te oksigjenit per çdo nefron, gje qe con ne rritje te specieve reaktive te oksigjenit duke oksiduar membranat celulare ose komponente te tjere qelizore. Radikalet e lira te oksigjenit shkaktojne demtim te membranave qelizore e perfundojne ne nefrit intersticial. Ne IRK rritet amoniogeneza e stimuluar nga acidoza metabolike e uremise dhe kjo rritje eshte kompensatore per te shtuar nxjerrjen e me shume acideve. Amoniumi aktivizon komplementin i cili kontribon ne shkaterrimin e intersticiumit. Ne keto situata dhenia e bikarbonateve e pakeson amoniogenezen dhe per pasoje edhe demtimin tubulo-intersticial.

Sot ka deshmira qe tregojne se metabolitet e acidit arakidonik ndikojne ne ecurine e IRK. Ne modele eksperimentale eshte gjetur rritje e prostaglandinave dhe e tromboksanit ne urine. Po ashtu eshte pare qe inhibitoret e sintezes se tromboksanit e permisojne progresionin e IRK. Me sa duket metabolitet e acidit arakidonik ndikojne direkt ne efektet hemodinamike glomerulare dhe duke bashkevepruar dhe me sisteme te tjera (psh. peroksidimi i lipideve ) ato luajne rol ne demtimet renale.

Ne semundjet glomerulare eshte observuar se progresioni i IRK ka lidhje me çrregullimet e koagulimit per arsye se ka depozitime te fibrines ne glomerula. Ne modelet eksperimentale te glomerulonefritit nefrotoksik rezulton se dhenia e heparines para demtimit imunologjik krijon nje demtim renal me te zbutur. Ne modelet me veshka te pjeseshme injeksionet e heparines, parandalojne okluzionet e kapilareve, pakesojne HTA dhe parandalojne azotemine. Ne pergjithesi heparina e redukton humbjen e funksionit renal por nuk dihet me siguri nese ky efekt i dedikohet vetem veçorive antikoaguluese apo lidhet dhe me veti te tjera te heparines. Oksidi nitrik modulon fluksin sanguin renal, natriurezen, kontraktilitetin e qelizave mesangiale clirimin local te renines dhe TA. Arginina eshte substrati nga ku prodhohet oksidi nitrik prandaj dhenia e arginines mund te shkaktoje vazodilatacion dhe te ndryshoje hemodinamiken glomerulare. Ne IRK crregullohet metabolizmi i arginines dhe prandaj dhenia e arginines mund te ngadalesoje progresionin e IRK. Ndryshimet sistemike apo lokale te faktoreve “growth” dhe te hormoneve ndikojne ne progresionin e IRK. Ketu permendim glukokortikoidet, TGF-b (transforming growth factor-b), PDGF (platelet derived growth factor), vazopresina, dhe parat-hormoni.

Hiperlipidemia eshte e shpeshte ne IRK dhe eshte shenje me rendesi ne Sindromen Nefrotike. Hiperlipidemia shkakton demtim renal se lipoproteinat me densitet te ulet mund te lidhen me membranen bazale glomerulare dhe te rrisin permbajtjen lipidike te membranave si dhe permeabilitetin e tyre. Gjithashtu lipoproteinat lidhen me receptoret siperfaqsore qelizore te qelizave mesangiale , fibroblasteve, qelizave muskulare te lemuara, dhe limfociteve duke cuar ne proliferimin e ketyre qelizave dhe ekspansionin e mesangiumit, sikurse ndodh ne lezionet aterosklerotike. Lipidet e pershpejtojne humbjen e funksionit renal ne IRK. Nga te gjitha sa u tha kuptohet se nuk ka nje mekanizem te vetem qe ndikon ne progresionin e IRK. Kjo do te thote qe strategji terapeutike te ndryshme mund te jene te sukseseshme ne ngadalesimin e ritmit te progresionit.

2. TOKSINAT UREMIKE Sindroma uremike perbehet nga nje shumellojshmeri shenjash dhe simtomash: Manifestimet e Sindromes uremike : Encefalopatia Intoleranca e karbohidrateve Neuropatia Sekretimi demtuar I insulines Demenca dialitike Anemia Semundje kockore Tendenca hemorragjike Kalcifikimet e indeve te buta Crreg. imunologjike

172

Nekrozat e indeve tee buta Pruriti Hiperlipidemia

Miokardiopatia Miopatia Disfunksioni seksual

Reduktimi i filtrimit glomerular në IRK çon në rritjen e përqëndrimit plazmatik të atyre lëndëve që eliminohen kryesisht me anë të veshkave. Si shembuj më tipikë të këtyre lëndëve që mbahen në organizëm janë kreatinina dhe ureja. Prej kohësh mjekët i ka tërhequr hipoteza që manifestimet e sindromës uremike vinë nga akumulimi i produkteve toksike të metabolizmit. Në fakt për të shkaktuar simptomat e sindromës uremike nevojitet pjesmarrje e shumë metabolitëve e hormoneve që të veprojnë së bashku. Ketu perfshihen acidoza, mbingarkesa me lengje, crregullimet elektrolitike, akumulimi i produkteve finale tee metabolizmit te proteinave, malnutricioni, rritja e ngarkeses me aluminium, dhe crregullimet hormonale. Si toksina uremike më të njohura janë: ureja, poliaminat, guanidinat, molekulat e mesme dhe parathormoni (PTH).

Ureja është njohur si toksinë uremike që në kohën e Brajt (Bright). Futja e hemodializës në vitet ’60 lejoi të verifikohej toksiciteti i kësaj lënde. Me heqjen e një sasie të konsiderueshme të uresë nga gjaku periferik u bë e mundur të përmirësoheshin mjaft nga simptomat e uremisë. Megjithatë shumica e studiuesve sot sugjerojnë që ureja është shkaktare vetëm për një pjesë të manifestimeve të sindromës uremike.

Poliaminat janë lëndë që gjënden si në sektorin brendaqelizor, ashtu dhe në atë jashtëqelizor.

Ndërmjet poliaminave njihen si toksina uremike kationet alifatike si spermina, spermidina, putrescina. Në IRK nivelet e tyre në gjak janë të rritura e dializa i ul përqëndrimin e tyre.

Guanidinat prodhohen nga metabolizmi i azotit dhe eliminohen me anë të veshkave. Në IRK rritja e nivelit ndodh jo vetëm nga moseliminimi me anë të veshkave, por edhe nga kthimi i kreatininës në metilguanidinë. Deri më sot nuk ka ende dëshmi bindëse për korelacionet që ekzistojnë ndërmjet nivelit të guanidinave dhe manifestimeve uremike, prandaj disa autorë pranojnë që guanidinat nuk i plotësojnë të gjitha kriteret për t’u quajtur si toksina uremike.

Molekulat e mesme. (Middle molecules). Studimi i tyre si shkak i toksicitetit uremik ka ngjallur shumë debate. Është parë se metabolitët me peshë molekulare më të vogël se 300 dhe mbi 2000 nuk janë toksike. Kështu që cilësohen si toksina ato lëndë që kanë një peshë molekulare 3002000, pra molekulat e mesme. Janë bërë shumë përpjekje për t’i izoluar këto lëndë, megjithatë ende nuk është e qartë nëse këto janë produkte të metabolizmit që mbahen e nuk eliminohen, hormone me sasi të shtuar, apo produkte të reja që prodhohen nga mjedisi uremik. Sot është parë se nuk ka korelacion ndërmjet lezioneve uremike dhe përqëndrimeve të molekulave të mesme.

Po ashtu rritja e klirensit të molekulave të mesme ka dhënë rezultate të paqëndrueshme në përmirësimin e simptomave të uremisë.

Parathormoni (PTH): Një nga çrregullimet kryesore të uremisë është hiperparatiroidizmi dytësor. Qysh ne vitin 1977, Massry ka sugjeruar qe eksesi kronik i PTH ne pacientet me IRK mund te kete efekte anesore jo te mira ne shume organe. Keshtu hipoteza e Massry implikon PTH si nje toksine madhore uremike qe merr pjee ne genezen e shume manifestimeve te sindromes uremike. Prania e niveleve të rritura të PTH në IRK është toksike si për organet e ndryshme, ashtu dhe për kockat, prandaj parathormoni është quajtur si toksinë uremike kryesore.

Ne te vertete te dhenat e sotme tregojne se PTH i ploteson kriteret strikte te toksines uremike perderisa natyra dhe struktura e saj eshte e njohur, nivelet e saj ne gjak jane te rritura, e shume nga shenjat e uremise permisohen pas reduktimit tee PTH ne gjak. Ekzistojnë korelacione të ngushta të nivelit të PTH me dëmtimet nervore, aneminë e IRK-së, dëmtimet e miokardit, intolerancën ndaj karbohi- drateve, çrregullimet e yndyrnave, të lëkurës, të indeve të buta dhe osteodistrofinë renale. PTH mund t’i shkaktojë këto efekte të dëmshme nëpërmjet rritjes së përqëndrimit të kalciumit brendaqelizor, dëmtimit të përshkueshmërisë së membranës qelizore, stimulimit të ekzagjeruar të AMP-ciklike, kalcifikimeve të indeve të buta si dhe të rritjes së katabolizmit të proteinave.

Alumini. Toksiciteti nga alumini ne IRK jep si konseguence disa syndrome si 1.-encefalopatia e dializes(demenca dialitike)

173

2. -neurotoksiciteti akut nga alumini 3.- semundja kockore prej aluminit; 4.- anemia mikrocitike.

Dhe disfunksioni miokardik mund te lidhet me mbingarkesen nga alumini. Zakonisht mbingarkesa me alumin ne IRK ndodh per shkak te perdorimit te preparative lidhese te fosforit qe permbajne alumin. ÇRREGULLIMET FIZIOPATOLOGJIKE. Me thellimin e dëmtimit të veshkave ndodhin ndryshime, të cilat bëhen më të shprehura, së më shumë ulet funksioni i veshkave. Këto ndryshime synojnë ta mbajnë të pandryshuar mjedisin e brendshëm të organizmit, pavarësisht nga dëmtimi progresiv i veshkave. Kryesisht ndodhin modifikime te substancave qe ekuilibrin e tyre e rregullojne nepernjet te veshkes. Por nga ana tjeter duhet thene se alterimi i FG nuk influencon njelloj dhe ne te njejten mase ne koncentrimin e substancave te ndryshme. Per disa substanca si kreatinina dhe urea qe eliminohen thuajse totalisht me filtratin glomerular, koncetrimi i tyre plasmatik rritet ne proporcion me reduktimin e FG. Per disa substanca te tjera (acidi urik, fosfori, kalciumi, jonet e hidrogjenit) qe e mbajne ekuilibrin nepermjet te filtrimit glomerular por edhe te funksionit tubular, koncetrimi i tyre mund te ruhet normal deri kur FG reduktohet ne 30-40 ml/min. Substanca te tjera (uji, sodiumi, potasiumi) ruajne koncetrimin e tyre normal deri ne nivelet e FG 10-15 ml/min.

Ne nefropati kronike, ku reduktohet numeri i nefroneve funksionuese, ne nefronet reziduale ndodh nje rritje e diametrit glomerular dhe nje rritje e madhesise dhe gjatesise se tubulit proksimal ( hipertrofia kompensatore). FG per cdo nefron te vecante rritet : reduktohet reabsorbimi tubular i disa substancave ( sodiumi e fosfori) ndersa rritet sekretimi tubular i disa te tjerave( psh acidi urik, potasiumi, amoniumi). Keto mekanizma kompensatore lejojne qe tee mbahen Brenda disa limiteve fisiologjike perberja e fluideve organike dhe funksioni i organeve te ndryshme. Ndryshimet kompensatore ndodhin në fazat e para të IRK-së dhe me përparimin e dëmtimit të veshkave pamjaftueshmëria e këtyre proceseve do të jetë me pasoja të rënda për organizmin. Ekzistojnë dy hipoteza kryesore që shpjegojnë mënyrën e zhvillimit të IRK-së: 1. ekziston një pikëpamje tradicionale, sipas së cilës funksioni i veshkave shihet si funksion i përbërë e i kryer nga të gjitha njësitë nefronike. Në IRK secili nefron është i dëmtuar.

Shkalla e dëmtimit ndryshon ndërmjet nefroneve të ndryshme. Defektet e përgjithshme në manipulimin e Na+, të ekuilibrit acidobazik etj. janë rezultate te funksionit të çrregulluar të pjeseve të caktuara të nefroneve, që kryejnë funksionet specifike e që praktikisht janë të dëmtuara nga sëmundja.

2. në vitet e mëvonshme u përhap hipoteza e Brickerit e “nefronit intakt”. Kjo hipotezë në fillim u mbështet në një eksperiment të thjeshtë: duke shkaktuar te qentë një sëmundje renale unilaterale u bë e mundur të mblidhet urina nga çdo veshkë në veçanti: u krahasua funksioni i veshkës së sëmurë me atë të shëndoshë dhe u vu re një “rregullsi” e funksionit të ulur në veshkën e sëmurë. Nga ana sasiore veshka e sëmurë funksiononte sikur të kishte një numër më të vogël nefronesh normale. Rregullsia e këtij funksioni nuk përputhej me dëmtimet morfologjike të çrregullta në veshkën e sëmurë. Këto vrojtime çuan në përfundimin që veshka e sëmurë përbëhej nga dy lloj nefronesh: nefrone jofunksionuese për shkak të dëmtimit të theksuar të tyre dhe nefrone që funksionojnë normalisht. Në këtë mënyrë funksioni përfundimtar i veshkës është rezultat i një numri nefronesh të reduktuara, por që funksionojnë normalisht. Në përgjithësi nefronet që mbeten të paprekura karakterizohen nga një ruajtje e balancit glomerulo-tubular, nga përshtatja e funksioneve glomerulare e tubulare dhe përgjigja e duhur ndaj nevojave të të sëmurit që ndryshojnë me përparimin e sëmundjes.

3. Çrregullimet e metabolizmit të natriumit. Një nga funksionet kryesore të veshkës është ruajtja e ekuilibrit të natriumit. Te njerëzit normalë eliminimi i natriumit nëpërmjet urinës ndryshon gjatë ditës në një amplitudë të gjerë në varësi të marrjeve dietetike. Përgjithësisht çrregullimet e rithithjes së natriumit nga veshkat shkojnë paralel me ndryshimet e rithithjes të ujit. Në shumicën e të sëmurëve me IRK aspekti më i rëndësishëm i metabolizmit të natriumit

174

është që në mungesë të insuficiencës kardiake ose të hipoproteinemisë së shprehur, pëmbajtja në natrium e trupit dhe balanca ditore e tij qëndrojnë në normë për muaj ose vite. Ruajtja e balancës së natriumit ndodh deri në fazat shumë të përparuar të IRK-së (FG: 5-10 ml/min). Kjo shpjegon dhe mungesën e edemave në IRK përveç rasteve kur ka një sindromë nefrotike, insuficiencë kardiake apo cirrozë të mëlçisë. Kur ulet FG mbajtja e balancës së natriumit kërkon një pakësim të rithithjes së fraksionuar të natrumit në tubulin renal. Si rrjedhojë do të ketë një rritje të ekskretimit të fraksionuar të natriumit (FeNa). Mendohet se pakësimi i rithithjes së natriumit në IRK bëhet në nivelin e tubulit proksimal, ku normalisht rithithet 70 për qind e natriumit të filtruar. Mekanizmat që përcaktojnë këtë pakësim nuk njihen mirë. Mengohet se ka disa faktorë: a) rritja e filtrimit glomerular për çdo nefron të veçantë bën që të filtrohet një sasi më e madhe natriumi, por rithithja e tij mbetet konstant kështu që rritet FeNa: b) aldosteroni e pakëson aktivitetin e tij në IRK; c) faktorët fizikë si presioni hidrostatik e onkotik në kapilarët peritubularë ndikojnë në rithithjen e natriumit në tubulat renalë; d) disa autorë mendojnë se në plazmë gjendet një faktor uremik, i cili është quajtur faktori natriuretik dhe gjëndet i rritur në IRK; e) së fundi, PTH luan rol në frenimin e rithithjes të ujit e të natriumit në tubulin proksimal.

Shumë të sëmurë me IRK të përparuar mund ta reduktojnë natriurezën nën 20 meq/l 24 orë. Kjo humbje e kripës shpesh nuk vihet re. Prandaj në të sëmurë me IRK nuk duhet të kufizohet shumë kripa në ushqim, ajo duhet të jetë së paku 80-100 me1/ditë. Te disa të sëmurë me IRK të moderuar mund të ndodhë një humbje e tillë e kripës sa të zhvillohet nefropatia me humbje të natriumit. Humbja e kripës thellohet edhe më shumë nga çrregullimet në aparatin tretës, si të vjellat që janë të zakonshme në uremi. Humbjet e shumta të kripës shoqërohen me humbje të ujit e si pasojë ulet vëllimi i lëngjeve jashtëqelizore. Ulja e volemisë e redukton më shumë FG. Në raste të tjera, me pakësimin e numrit të nefroneve funksionuese ulet dhe aftësia e veshkës për të nxjerrë natriumin. Atëherë krijohen rreziqet e mbingarkesës me natriumin.

4. Çrregullimet e metabolizmit të ujit. Çrregullime të theksuara në IRK ndodhin edhe në mbajtjen e balancit së ujit. Në IRK zakonisht vërehet një poliuri e shoqëruar me polidipsi e nikturi. Rrallë ndodh që të ketë një poliuri aq të shtuar sa të realizohet kuadri i një diabeti insipid nefrogjenik. Ozmolariteti i urinës është i afërt me atë të plazmës. Së pari, prishte aftësia përqëndruese e veshkës, por më vonë me përparimin e IRK-së fillon e prishet dhe aftësia diluese.

Densiteti i uresë fiksohet në 1010-1011, pra urina është izostenurike. Një shfaqje tjetër e çrregullimit të metabolizmit të ujit është nikturia, që konsiderohet një shenjë e rëndësishme klinike dhe tregon se veshka për të dhënë një rendiment të përshtatshëm pune vë në perdorim edhe “turnet e natës”.

5. Çrregullimet e metabolizmit të kaliumit. Në shumicën e të sëmurëve me IRK ekuilibri i kaliumit është i ruajtur. Zakonishtë ai filtrohet në glomerule dhe riabsorbohet pothuajse tërësisht në tubulin proksimal e në ansën e Henlesë. Në porcionin distal të nefronit kaliumi ekskretohet sipas nevojave të organizmit. Kur ka një kufizim të madh të kaliumit dietetik ndodh rithithja e tij gjatë gjithë gjatësisë së tubulit, madje dhe në sajë të sekretimit në tubulin kolektor e ndoshta në tubulin konvolut distal. Me përparimin e IRK-së, sikurse ndodh me kripën dhe me ujin, pra me pakësimin e numrit të nefroneve funksionuese, rritet klirensi i kaliumit për çdo nefron të veçantë.

Meqë kaliumi i nxjerrë me urinë është pasojë e procesit sekretor në pjesët distale të nefronit, atëherë majtja e ekuilibrit të kaliumit në IRK, ndryshe nga natriumi realizohet me anë të rritjes së transportit të tij. Fakti që sasia e kaliumit që del me urinë e kalon sasinë e filtruar në glomerula provon që ekziston sekretimi i tij.

Në IRK mund të zhvillohet hipokalemia, me shkaqe kryesore hiperaldosteronizmin, humbjet digjestive ose jatrogjene nga laksativët ose diuretikët. Shpeshherë mund të zhvillohet dhe hiperkalemia e kjo mund të theksohet kur shtohet oligura, acidoza ose hiperkatabolizmi, apo nga hemoliza e shprehur. Po ashtu hiperkalemia mund të shfaqet kur bëhen gabime dietetike e terapeutike, p.sh. nga marrja e ushqimeve si frutat, çokollatat, kumbullat, fiqtë, hurmat, bajamet, ullinjtë, kakao, mishi, patatet. Barnat që favorizojnë hiperkaleminë janë spirolaktoni e triamtereni. Hiperkalemia vihet në dukje jo vetëm me analizë laboratorike, por edhe me anë të EKG-së dhe kur është shumë e shprehur rrezikon për çrregullime të ritmit e ndalim kardiak.

175

6. Çrregullimet acido-bazike. Një nga funksionet e rëndësishme te veshkës që çrregullohet në IRK është mbajtja e balancit acidobazik. Çdo ditë veshka eliminon një sasi jonesh hidrogjeni prej 50-100 mEq në formën e amoniumit, fosfateve ose bufereve të tjera.

Gjithashtu në nivelin e tubulave renale rithithen shumica e 3500-4000 mEq bikarbonateve që filtrohen nga glomerulat. Në fazat e para të IRK-së kur ka një rezervë funksionuese nefronesh, veshka ka aftësi kompensuese për të ruajtur ekuilibrin acidobazik. Shfaqja e acidozës metabolike nodh vetëm kur FG bie në 20% të vlerave normale. Kur FG qëndron mbi këtë shifër bikarbonatet plazmatike mund të ulen, po pH-i i gjakut qëndron në normë duke qenë se ndodh kompensimi pulmonar. Edhe kur FG ulet shumë, acidoza që ndodh mund të jetë e shkallëve të ndryshme dhe kjo varet nga shumë faktorë: natyra e sëmundjes bazë renale, dieta, marrja e kripërave acidifikuese, gjendja e vëllimit jashtëqelizor, balanci i kaliumit dhe aftësia kompensatore respiratore. Në IRK kufizimi i prodhimit të joneve H+ sigurohet duke vënë në veprim lëndët tampone si bikarbonatet qe janë kryesoret, ata neutralizojnë jonet e H në lëngjet jashtëqelizore.

Kur mungojnë bikarbonatet ose janë të pamjaftueshme, atëhere kosumohen tamponet brenda qelizore, burimi kryesor i të cilave është skeleti që përfaqëson një rezervë me rëndësi të bazave.

Kjo shpjegon edhe faktin pse acidoza zakonisht qëndron e stabilizuar për një kohë të gjatë në IRK dhe pse mjekimi i mirë i saj i parandalon edhe dëmtimet kockore.

Një nga çrregullimet kryesore që pëson veshka është anomalia në rithithjen e bikarbonateve. Te disa të sëmurë ndodh eliminim i shtuar i bikarbonateve në urinë, madje edhe sindroma e acidozes tubulare proksimale me eliminim masiv të bikarbonateve, çka kërkon një sasi deri 180 mEq HCO3 në ditë për të mbajtur një nivel normal plazmatik të bikarbonateve.

Megjithatë do të ishte një zmadhim po të mendonim se defekti i rithithjes së bikarbonateve është shkaku kryesor i acidozës së IRK. 7. Një çrregullim tjetër është ulja e sekretimit të acideve të titrueshme, madje dhe në stadet e hershme të IRK-së. Kjo ndodh për shkak të pakësimit të eliminimit të fosfateve.

Eliminimi i fofateve varet në një shkallë të konsiderueshme dhe nga sasia e lloji i ushqimit të marrë nga i sëmuri që vuan nga anoreksi e IRK-së.

8. Por abnormaliteti më i rëndësishëm në IRK është çrregullimi i ekskretimit të amoniumit. Eliminimi i amoniumit në IRK është në nivlele mjaft të ulura. Eliminimi i pakët i tij vjen nga reduktimi i masës së indit renal të aftë për të prodhuar NH3 nga glutamina, si dhe nga pakësimi i debitit të gjakut në veshka, i cili e ul marrjen e NH4 nga veshka. Veç kësaj, është parë që dëmtohet shumë nxjerrja e ngarkesave acide në të sëmurët e kequshqyer. Kjo korrigjohet deri diku me ushqimin e mirë të tyre.

Një rol luan në acidozën renale rritja e niveleve të PTH. Megjithatë nuk dihet mirë nëse PTH vepron drejtpërdrejt në rithithjen e bikarbonateve apo në sekretimin e joneve të H+. Veç këtyre ka dhe rregullues të tjerë të sekretimit të joneve të H+, siç janë: anhidraza karbonike, kaliumi brenda-qelizor, potencialet elektrike trans-membranoze, nxierrja e aminoacideve etj.

Acidoza metabolike e IRK-së zakonisht shoqërohet me rritjen e boshllëkut anionik, d.m.th. me akumulimin e anioneve të pamatshme, gjë që llogaritet me diferencën e përqëndrimit të joneve të natriumit me përqëndrimin e joneve të Cl- e HCO3-.

Eliminimi i acidit urik në IRK pakësohet. Hiperuricemia është dukuri e zakonshme e kësaj sëmundje, por rritja e saj ndodh më ngadalë se ulja e filtrimit glomerular. Kjo shpjegohet me rritjen e urokolizës interstinale e mbi të gjitha me rritjen e ekskretimit urinar të fraksioneve të urateve. Në IRK ndodh rrallë vendosja e gutës dytësore për shkak të hiperuricemisë. Ky ndërlikim është më i mundshëm në nefropatitë kronike që kanë një ecuri të ngadalshme, sidomos në nefropatitë intersticiale kronike e ne polikistozat renale.

9. Çrregullimet e metabolizmit të karbohidrateve. Janë konstatuar dy lloj çrregu- llimesh me rëndësi e që duken si paradoksale kur krahasohen së bashku: intoleranca ndaj glukozës, e cila vërehet në përgjithësi te të sëmurët me IRK dhe kërkesat për insulinë që pakësohen te diabetikët me përparimin e IRK-së. Intoleranca ndaj glukozës në IRK është e ngjashme me atë që vërehet në gjëndje të tjera me dëmtim të tolerancës ndaj glukozës duke përfshirë dhe diabetin e sheqerit.

176

Janë të shumtë shkaktarët e dëmtimit të tolerancës së glukozës në uremi, si p.sh. nutricioni i ulur, ulja e kaliumit, acidoza, hipermagnezemia, rritja e nivelit të glukagonit e të hormonit somatotrop. Në të vërtetë duke qenë se sinteza dhe çlirimi i insulinës në IRK nuk janë dëmtuar e madje gjysmë-jeta e insulinës është e zgjatur, atëhere si shpjegohet që të sëmurët me IRK zhvillojnë hiperglicemi pas një ngarkese me glukozë? Përgjigja për këtë duhet kërkuar në rritjen e rezistencave periferike ndaj insulinës.

Nga ana tjetër, ulja e kërkesave për insulinë te diabetikët shpjegohet me mungesën e degradimit të insulinës nga veshka, e cila normalisht e ul nivelin e insulinës në 30-55%. Po ashtu në këtë rast mund të ndikojë dhe ulja e degradimit të insulinës nga mëlçia, që është vendi tjetër me rëndësi ku metabolizohet insulina. Përmirësimi i tolerancës së glukozës pas disa dializave intensive dëshmon për praninë e disa faktorëve qarkullues si shkaktarë të rezistencës së rritur ndaj insulinës. Megjithatë disa autorë mendojnë që në IRK ekziston një dëmtim i përgjithshëm qelizor në marrjen e monosakarideve. Është e rëndësishme të kërkohet gjithmonë diabeti në çdo të sëmurë me azotemi të pashpjeguar përderisa diabeti zhvillon shpesh glomerulosklerozën me insuficiencën renale pasuese. Në të vërtetë duke qenë se abnormalitetet e tolerancës së glukozës në uremi janë të shpeshta shpesh ato mund të merren gabimisht për diabet. Prandaj duhet dalluar diabeti i rremë i sheqerit nga diabeti i vërtetë. Diferencimi bëhet këtu duke u bazuar më mirë në të dhënat klinike, në anamnezën familjare, në praninë ose mungesën e ndryshimeve retinale diabetike, si dhe në biopsinë e veshkës.

10. Çrregullimet e metabolizmit proteinik. Mjekët e vjetër në mënyrë empirike kishin vënë re se simptomat uremike reduktoheshin mjaft kur kurfizohej marrja e proteinave në dietë dhe kjo dëshmonte që toksinat uremike janë substanca që rrjedhin nga metabolizmi i proteinave ose me fjalë të tjera lëndë azotike. Veç kësaj është vënë re që ka një kequshqyerje proteinike në stadet e përparuara të uremisë, madje ky çrregullim vazhdon edhe pas fillimit të dializës. Kjo gjë ka bërë që t’i kushtohet një vëmëndje e veçantë studimit të metabolizmit azotik të aminoacideve e të proteinave në IRK. Ureja është një nga lëndët azotike më të shpeshta. Ajo plotëson në organizëm vetëm 2.4% të kërkesave për azot, për sintezën e albuminave. Gjatë IRK ureja është metaboliti kryesor i azotuar që mbahet në plazëm. Rritja e sasisë së uresë vjen jo vetëm nga mos eliminimi me veshka, por edhe nga katabolizmi i shtuar si rrjedhojë e një infeksioni, des-hidratimi ose trajtimi me kortikoide. Veç kësaj prodhimin e uresë e rrisin edhe disa çrregullime metabolike si acidoza, hiperglukagonemia ose rritja e parathormonit që stimulon prodhimin e uresë nga qelizat e izoluara të mëlçisë. Duhet ditur që rritja e uresë në IRK shkon paralel me rritjen e derivateve guanidike, si dhe të “molekulave të mesme”, që janë shkaktare për shfaqjet e toksicitetit uremik.

Një nga derivatet më të rëndësishme të proteinave dietetike janë aminoacidet. Në IRK gjenden të ulura shumë nga aminoacidet esenciale, ndërsa janë të rritura aminoacidet joesenciale.

Ky alterim shfaqet që në fillim të sëmundjes dhe bëhet më i theksuar me uljen e mëtejshme të funksionit të veshkave. Këto çregullime nuk i korrigjon dializa, por mund të përmirësohen me anë të shtimit të aminoacideve thelbësore në dietë.

Një nga shfaqjet më të shprehura të çrregullimit të metabolizmit të proteinave është kequshqyerja me proteina. Kjo theksohet jo vetëm nga kufizimi i proteinave në dietë, por edhe nga marrjet jo të mjaftueshme të kalorive. Klinikisht kequshqyerja shprehet me humbjen e yndyrnave të nënlëkurës, me tharjen e lëkurës atrofinë muskulore dhe dobësi të përgjithshme. Në fëmijët vërehet vonesë në rritje. Po ashtu ulja e albuminemisë pasqyron një gjëndje të rëndë kequshqyerjeje.

11. Çrregullimet e metabolizmit të lipideve. Në IRK më e shpeshtë ësthë hipertrigliceridemia, e cila haset në 70% të të sëmurëve me uremi terminale. Gjithashtu gjenden çrregullime të fraksioneve të lipoproteinave. Hemodializa nuk i rregullon abnormalitetet e lipideve dhe kjo nuk ka gjetur një shpjegim të qartë. Disa autorë mendojnë se rregullimin e lipideve në dializë e pengon përdorimi i heparinës, i glukozës në likidin dializues, acetati i banjës së dializës apo përdorimi i tubave plastikë në dializë.

177

Studimet e bëra kanë treguar se shkaktari kryesor i çrregullimeve të lipideve në IRK është ulja e katabolizmit të lipoproteinave. Kjo vjen ose nga ulja e aktivitetit të lipazës lipoproteinike, nga dieta me shumë karbohidrate e yndyrna dhe dhënia e androgjeneve në sasi të shtuar në IRK, ose nga çrregullimet hormonale që vihen re. Tani le të shohim çrregullimet specifike të organeve dhe të indeve të ndryshme në uremi.

3. MANIFESTIMET KLINIKE 3.1.

MANIFESTIMET KARDIOVASKULARE Hipertensioni arterial (HTA) është manifestimi kardiovaskular më i shpeshtë në IRK. Më parë problemeve të HTA-së nuk i jepej rëndësi e veçantë, pasi të sëmurët me IRK nuk jetonin shumë gjatë, që ta vuanin këtë ndërlikim. Nga ana tjetër, mjekimi HTA-së me kufizim të marrjes së kripës kishte anën negative se rriste shkallën e azotemisë.

Përdorimi në shkallë të gjërë i dializës dhe i transplantimit të veshkave bëri që të zgjatet jeta e të sëmurëve. Kjo e nxori HTA-në në plan të parë duke e bërë të domosdo- shme mjekimin e tij, për arsye se HTA-ja i përshpejton shumë ndërlikimet kardiovaskulare që janë shkaku kryesor i vdekjeve në të sëmurët e dializuar e të transplantuar. Veç kësaj HTA-ja e dëmton më tëj veshkën e sëmurë, duke shkaktuar një keqësim të shpejtë të IRK-së deri në atë shkallë sa të bëhet e nevojshme të vendoset trajtimi periodik dialitik. Në IRK hipertensioni arterial është i pranueshëm në 80% të të sëmurëve që kanë hyrë në stadet e përparuara të sëmundjes. Incidenca e HTA-së ndryshon sipas llojit të sëmundjes bazë të veshkave. Të sëmurët me sëmudje glomerulare përgjithësisht kanë një incidencë më të lartë të HTA-së sesa ata me sëmundje tubulointersticiale (p.sh. pielonefriti). Hipertensioni arterial në IRK i detyrohet rritjes së vëllimit jashtëqelizor, duke bërë që të tejkalohet kapaciteti i sistemit qarkullues. Për këtë arsye, për të mjekuar me efekt HTA-në duhet pasur parasysh roli i rëndësishëm që luan balanca e natriumit në patogjenezën e HTA-së. Përgjithësisht sëmundjet e veshkave që kanë HTA, siç është glomerulonefriti, shoqërohen me retension të natriumit, ndërsa sëmundjet e veshkave që nuk e kanë të shpeshtë HTA, siç janë sëmundjet tubulointersticiale, nuk shoqërohen me retension të natriumit. Zakonisht në rastet e IRK-së që shoqërohet me HTA ekziston një paaftësi e veshkave për eliminimin e sasisë së duhur të natriumit. Disa mendojnë që vetë HTA mund të jetë një mekanizëm kompensator për të përballuar defektin e veshkave për të eliminuar natriumin. Për sa i përket rolit që luan sistemi reninë-angjiotensionë në HTA, kjo nuk është shumë e qartë, por mendohet se sistemi reninë-angjiotensinë ka vetëm një rol dytësor në patogjenezën e HTA-së që shoqëron IRK-në.

Veçoritë klinike të HTA-së në IRK nuk dallohen nga ato të hipertonive prej shkaqeve të tjera. Shkalla e HTA-së mund të jetë e lehtë e moderuar ose e rëndë. HTA shpesh është shenja e parë e sëmundjeve parenkimale të veshkave, prandaj sa herë që takojmë një HTA të zbuluar për herë të parë duhet kërkuar për mundësinë e ndonjë sëmundje të veshkave. Megjithatë duhet pasur parasysh që vetëm 5% e të sëmurëve adultë me HTA kanë sëmundje parenkimale të veshkave.

Në ekzaminimin rëntgenologjik zemra mund të jetë e zmadhuar dhe kjo është në varësi të zgjatjes e të rëndimit të HTA-së. Në fundin e syrit shihen ndryshime sipas shkallës së HTA-së.

Në të sëmurët me HTA duhet marrë anamnezë e kujdesshme, të bëhet ekzaminimi fizik, EKG-ja, rëntgenograma e toraksit, analizat e gjakut si kolesteroli e trigliceridet për të nxjerrë në pah edhe faktorë të tjerë kërcënues. Nganjëherë është e vështirë të dallojmë nëse kemi të bëjmë me sëmundje të veshkave me HTA dytësor apo me HTA parësor, e shoqëruar nga IRK si ndërlikim i tij. Sidoqoftë në stadet e përparuara të IRK-së ky diferencim nuk ka ndonjë rëndësi të veçantë, pasi mjekimi është i njëjtë. Mjekimi i HTA-së ka rëndësi të madhe për të ruajtur funksionin renal rezidual dhe për të parandaluar dëmtimin e enëve të gjakut.

Një ndërlikim tjetër me rëndësi që mund të ndodhë gjatë IRK-së është insuficienca kardiake kongjestive, që zakonisht i detyrohet mbajtjes së shtuar të kripës në organizëm. Kjo vërtetohet dhe nga fakti që përdorimi i dializës dhe i ultrafiltrimit të përshtatshëm (heqja e lëngjeve) e përmirëson shumë insuficiencën kardiake kongjestive pa patur nevojë për ndonjë

178

mjekim tjetër. Edhe prania e aterosklerozës mund të jetë një shkak etiologjik i insuficiencës kardiake. Veçanërisht të rrezikshme janë për zemrën kombinimi i HTA-së, hiperlipidemisë dhe i aterosklerozës. Nganjëherë insuficienca kardiake kongjestive mund të shfaqet, së pari, me edemë pulmonare. Këtu ndihmojnë jo vetëm hipervolemia nga mbajtaj e shtuar e natriumit, por edhe rritja e përshkueshmërisë kapilare të mushkërisë, ulja e presionit onkotik dhe sëmundjet e ventrikulit të majtë.

Insuficienca kardiake kongjestive në IRK ka klinikë të ngjashme me insuficiencën kardiake kongjestive nga shkaqe të tjera. I sëmuri ka dispne, ortopne dhe edema. Ekzaminimi i zemrës tregon një zmadhim të kontureve të saj dhe galop diastolik. Kanë rëndësi zhurmat karakteristike, ekzaminimi radiologjik dhe EKG-ja.

Perikarditi uremik më parë ishte një ndërlikim i shpeshtë i rëndë e që lajmëronte vdekjen e shpejtë. Sot, me përdorimin e dializës, ai është një ndërlikim shumë i rrallë, por është shfaqur një formë perikarditi hemorragjik që është si ndërlikim ihemodializes. Më parë perikarditi hasej deri në 50% të gjëndjeve uremike. Veç kësaj jeta e të sëmurëve pas zbulimit të perikarditit nuk zgjatej më shumë se 10-30 ditë. Shkaku i perikarditit uremik mendohet se ka në bazë një inflamacion aseptik, që vjen nga mbajtja e përbërësve urinarë. Klinikisht perikarditi uremik paraqitet me dhëmbje me intensitet të ndryshëm, e cila lehtësohet nga pozicioni ndenjur ose përkulja përpara. Kur zhvillohen efuzione masive perikardiale mund të shfaqet dispneja dhe insuficienca kardiake. Shpesh perikarditi uremik shoqërohet me ethe e temperaturë, madje te një i sëmurë uremik prania e tyre, kur origjina s’është e qartë, na sugjeron mundësinë e perikarditit.

Ekzaminimi auskultativ në regjionin e zemrës ka rëndësi të veçantë, pasi vë në dukje zhurmat e fërkimit që janë sipërfaqësore dhe vinë afër veshit. EKG-ja tregon ngritje të S-T dhe ndryshime të dhëmbit T. një ndihmë të madhe jep sonografia (EKO e zemrës), me anë të së cilës mund të zbulohen dhe sasi të vogla të efuzioneve perikardiale. Perikarditi uremik mund të japë dy ndërlikime serioze: tamponadën e zemrës ose perikarditin restriktiv subakut. Tamponada mund të zhvillohet gradualisht, por mund të jetë dhe e menjëhershme si pasojë e hemoperikardiumit e të kërkojë ndërhyrje kirurgjikale.

Manifestime të tjera kardiovaskulare që mund të shfaqen gjatë gjëndjes së uremisë janë sëmundja iskemike e zemrës dhe kardiomiopatia uremike. Gjithashtu, si pasojë e çrregullimeve të nivelit të kaliumit mund të ndodhin ndërlikime të tilla si aritmi, ekstrasistola, fibrilacion ventrikular e në rastet e rënda ndalim kardiak.

3.2.

MANIFESTIMET HEMATOLOGJIKE NË IRK Këto manifestime lidhen ngushtë me funksionin endokrin të veshkës për të prodhuar eritropoetinën. Eritropoetina është rregulluesi kryesor i prodhimit të eritrociteve. Paaftësia e veshkave për të prodhuar eritropoetinën në sasinë e duhur bën që në IRK anemia të jetë një dukuri e përgjithshme tek të sëmurët që kanë kreatininën serike mbi 3.5 mg/dl. Shkalla e anemisë varet nga sëmundja bazë, p.sh. në veshkat polikistike anemia është më e lehtë sesa në sëmundjet e tjera. Po kështu në të sëmurët hipertensivë niveli i hematokritit mund të jetë më i lartë, kjo ndoshta e lidhur me faktin se HTA-ja shkakton një iskemi në indin renal rezidual, duke nxitur prodhimin e eritropetinës. Në të sëmurët që kanë bërë nefrektomi të dyanshme shkalla e anemisë është më e rëndë. Po ashtu të sëmurët me sindromë nefrotike kanë anemi më të rëndë sesa uremikët e tjerë pa këtë sindromë. Kjo ndodh nga humbja e proteinave në sindromën nefrotike duke përfshirë këtu eritropoetinën. Përgjithësisht të sëmurët me IRK e tolerojnë aneminë më mirë sesa të tjerët me anemi nga shkaqe të tjera. Kjo i kushtohet afinitetit të ulët të hemoglobinës për oksigjen, çka çon në një dërgim më të mirë të oksigjenit në inde. Një numër i konsiderueshëm të sëmurësh me IRK nuk kanë simptoma të veçanta që t’i kushtohen anemisë.

Anemia në IRK zakonishit është normokromike, normocitike dhe jo regjenerative.

Anemia vjen jo vetëm nga mungesa e prodhimit të eritropoetinës, por edhe nga shtimi i proçesit të hemolizës në IRK, si dhe nga shkurtimi i jetës së eritrociteve periferike. Veç këtyre janë cilësuar si frenues të eritropoezës lëndë të rritura në serumin e të sëmurëve me IRK, si p.sh.: “molekulat e mesme”, lipide të caktuara si dhe parathormoni. Dializa duke qenë se i eliminon një

179

pjesë të këtyre lëndëve ndihmon në përmirësimin e eritropoezës. Një shkak tjetër i anemisë është mungesa e hekurit, që vjen nga humbjet e vogla e të përsëritura në tubat e dializës, nga marrja e shpeshtë e gjakut për analiza, si dhe një defekt në përththjen e hekurit nga ushqimet ne zorre. Çrregullime të tjera me rëndësi në IRK janë abnormalitetet e hemostazës. Këtu përfshihen diatezat hemorragjike, që janë të shpeshta në IRK dhe ndërlikimet trombotike, që janë më të shpeshta në format nefrotike. Incidenca e ndërlikimeve hemorragjike është e rritur në të sëmurët me IRK. Këto ndërlikime shtohen me rritjen e kreatininës serike. Manifestimet hemorragjike shprehen me ekimoza, purpura, epitaksis dhe hemorragji nga vendet e shpimit në vena. Në aparatin tretës ndodhin ulçerime të shumta të mukozave. Feçet kanë shpesh gjakun okult pozitiv e nganjëherë mund të ndodhë melena e fuqishme. Gjithashtu manifestimet hemorragjike mund të ndodhin në formë të efuzioneve perikardiale hemorragjike, të hemorragjive intrakraniale retroperitoneale ose të regjionit subkapsular të mëlçisë. Përgjithësisht manifestimet hemorragjike ndodhin në 60% të të sëmurëve të mjekuar në mënyrë konsevative. Shkaqet e manifestimeve hemorragjike në IRK janë të shumta: 1. Zgjatja e kohës së hemorragjisë; 2. Crregullime të prodhimit të trombociteve; 3. çrregullime të agregimit të trombociteve; 4. çrregullime të adezivitetit të trombociteve. Zgjatja e kohës së hemorragjisë vjen nga dëmtimet e murit kapilar dhe nga ulja e numrit e aftësisë aderuese të trombociteve. Zgjatja e kohës së hemorragjisë shkon paralel me shpeshtësinë e episodeve hemorragjike. Dëmtimi i agregimit e adezivitetit të trombociteve është një dukuri e shpeshtë dhe shkak i rëndësishëm i manifestimeve hemorragjike; shkalla e shprehjes së tyre varet nga niveli i uresë dhe i kreatininës në gjak. Mendohet se këto dëmtime kanë lidhje me rritjen në gjak të acidit guanidino-suksinik e të lëndëve të tjera që konsiderohen si toksina uremike. Për sa i përket faktorëve koagulues dhe kohës së protrombinës zakonisht janë në normë. Nganjëherë faktorët koagulues mund të çrregullohen për shkak të ndërlikimeve që mund të ndodhin, si p.sh. koagulimi intravaskular ose sindroma hepatorenale.

Disa autorë kanë vënë re dhe dëmtime të sistemit fibrinolitik në IRK, ndonëse ai zakonisht mbetet i paalteruar.

Përdorimi i dializës është metoda më e mirë për të korrigjuar çrregullimet hemostatike në IRK ndryshe nga anemia, e cila korrigjohet shumë pak nga dializa. Kjo ndodh se dializa ndikon shumë mirë në funksionin e trombociteve dhe në rregullimin e faktorëve koagulues. Mendohet se për rregullimin e tyre dializa peritoneale është më e mirë se hemodializa, pasi dializa peritoneale nuk lejon eliminimin e përbërësve me peshë molekulare të ulët që janë thelbësore për funksionimin normal të trombociteve, nga ana tjetër, një ndikim negativ gjatë dializës ka kontakti i gjakut me tubat plastikë si dhe heparinizimi periodik i gjakut që i çrregullojnë parametrat e hemostazës.

Një problem tjetër janë dukuritë trombotike në IRK, të cilat vërehen shpesh në ato raste kur sëmundja shoqërohet me sindromën nefrotike. Në këto raste vihet re një rritje e titrit të faktorëve koagulues, si dhe ulja e aktivitetit fibrinolitik. Kohët e fundit i kushtohet rëndësi mungesës së antitrombinës III, e shoqëruar me rritje të inçidencës së trombozave. Mungesa e antitrombinës III ndodh për shkak të humbjeve urinare të saj. Më të shpeshta janë trombozat e venës renale, por nuk përjashtohen ndodhja e tyre dhe në inde e organe të tjera. Në të sëmurët me sindromë nefrotike disa autorë këshillojnë në mënyrë profilaktike përdorimin e antikoagulantëve për të mënjanuar ndërlikimet trombotike të padëshirueshme.

3.3.

OSTEODISTROFIA RENALE Veshkat luajnë një rol kryesor në rregullimin e kalciumit, të fosforit, të hormonit të paratiroides, të kalcitoninës dhe në metabolizmin e vitaminës D. kështu që me dëmtim progresiv të funksionit të veshkave dhe humbjen e indit renal normal ndodh një çrregullim i metabolizmit mineral e skeletik. Këto çrregullime fillimisht pasqyrohen me një hiperfosfatemi të lehtë e nganjëherë hipokalcemi, por gradualisht përparojnë deri në sindromën që karakterizohet me dhimbje kockore e fraktura skeletike, me keqthithjen e kalciumit, me rritjen e aktivitetit të gjëndrës paratiroide, me kalcifikimet kutane, viscerale e vaskulare dhe me dëmtimin e aktivitetit të vitaminës D. Zhvillohen kështu shenjat e osteodistrofisë uremike. Për të vlerësuar më mirë

180

natyrën e këtyre çrregullimeve, le të shohim shkurtimisht si formohet e si maturohet indi skeletik. Normalisht skeleti i një njeriu të rritur përmban 1000 deri 1200 g kalcium, që përmbajnë 99% të kalciumit të të gjithë organizmit. Indi kockor përbëhet në 65-70% prej komplekseve minerale inorganike e 30-35% prej materialve organike. Matriksi organik në pjesën dërrmuese të tij përbëhet prej fibrave të kolagjenit. Një përbërës me rëndësi i sistemit kockor janë qelizat kockore, përgjegjëse për aktivitetin metabolik e për zhvillimin kockor. Nga këto qeliza osteoblastet kryejnë rolin e sintezës së kockave. Përveç rolit që ata kanë në sintezën e matriksit organik kockor luajnë rol të rëndësishëm edhe në procesin e mineralizimit. Ekzistojnë disa qeliza të tjera që janë osteoklastët, të cilët në sajë të disa enzimave lizosomale që përmbajnë kryejnë rolin e rithithjes së kockave dhe së bashku me osteoblastët marrin pjesë në formimin e skeletit gjatë rritjes.

Përgjithësisht duhet thënë se sistemi skeletik ka rëndësi të veçantë, pasi në sajë të tij sigurohet stabiliteti strukturor i trupit. Formimi i skeletit e ka origjinën që nga qelizat mezenkimale, të cilat diferencohen më vonë në kondroblaste duke formuar kështu në fillim indin kartilagjinoz. Më tej ndodh procesi i ossifikimit të tij në tërësi, me përjashtim të epifizave e kartilagjeve artikulare. Epifizat marrin pjesë në moshën e re në shtimin dhe rritjen e indit kockor.

Në pubertet epifizat gradualisht zhduken dhe rritja e mëtejshme ndërpritet. Në të rriturit, pas mbylljes së epifizave e ndërprerjes së rritjes, shkalla e turnoverit skeletik është afërsisht 2-4 % në vit. Në këtë kohë për mbajtjen e skeletit nevojitet depozitimi i rreth 100 gr kalcium në vit ose 10 % e përmbajtjes së përgjithshme skeletike. Skeleti i të rriturit përfaqëson një gjëndje të qëndrueshme ku nuk ndryshon masa skeletike, pasi formimi kockor barazohet me rezorbimin e vet. Me kalimin e moshës ndodh humbja graduale e masës skeletike, e cila ngjet më shpesh te gratë sesa te burrat.

Në procesin e metabolizmit të indit kockor ka rëndësi të madhe ndikimi i kontrollit hormonal. P.sh. parathormoni nëpërmjet veprimit që ushtron në qelizat kockore luan rol në procesin e resorbimit kockor. Kurse kalcitonina ndryshe nga parathormi frenon procesin e resorbimit kockor. Parathormoni frenon procesin e resorbimit kockor. Parathormoni dhe kalcitonina përfaqësojnë një sistem të ekuilibruar kontrolli që mban konstant përqëndrimin jashtëqelizor të kalciumit. Nga ana tjetër vitamina D, rregullon absorbimin në zorrë të kalciumit duke ndikuar në ndjeshmërinë e kockës ndaj sistemeve të tjera hormonale.

Në IRK çrregullimet e metabolizmit të kalciumit shfaqen me shenjat klinike të osteodistrofisë renale, qe është e pranishme në 90 % të sëmurëve uremikë. Ajo karakterizohet nga rritja e resorbimit osteoklastik e osteofibroza nga sekretimi i shtuar i parathormonit.

Gjithashtu ndodh osteomalacia me rritje të indit osteoid dhe ulje të mineralizimit kockor. Veç këtyre mund të ndodhin kalcifikimet e indeve të buta, sidomos kur hiperparatiroidizmi është i një stadi të përparuar. Hiperparatiroidizmi dytësor është një nga hallkat kryesore të mekanizmit patogjenetik të osteodistrofisë renale. Për zhvillimin e tij ndikon retensioni i fosfateve në organizëm për shkak të uljes së filtrimit glomerular. Rritja e fosfatemisë bën që të ulet niveli i kalciumit të jonizuar plazmatik e si rrjedhojë stimulohet parathormoni. Ky mekanizëm na detyron të këshillojmë kufizimin e ushqimeve me shumë fosfate në IRK për të parandaluar fenomenet e hiperpara- tiroidizmit dytësor.

Një shkak tjetër me rëndësi i zhvillimit të hiperparatiroidizmit dytësor në IRK është çrregullimi i metabolizmit të vitaminës D në organizëm, gjë që ndikon në krijimin e një balance negative të kalciumit dhe në formimin e një farë “rezistence skletike” ndaj parathormonit.

Pakësimi i formimit të vitaminës D në organizëm shkaktohet nga paaftësia e veshkës së sëmurë për të kthyer vitaminën D nga forma joaktive në formën e vet aktive, që ësthë 1.25(OH)2 – D3.

Mungesa e vitamines D aktive ndikon gjithashtu në zhvillimin e osteomalacisë. Përveç kësaj, në zhvillimin e osteomalacisë luajnë rol dieta me pak kalcium, acidoza metabolike që është e shpeshtë në IRK dhe magnezemia e lartë. Pas fillimit të terapisë dialitike, një shkak i rëndësishëm i osteomalacisë është dhe intoksikacioni nga alumini, që vjen ose nga përmbajtja e shtuar e aluminit në banjën e dializës ose nga marrje e tepërt e aluxhelit që jepet si bar nga goja për të pakësuar thithjen e fosforit në zorrë. Diagnoza e osteomalacise shpesh eshte e veshtire.

181

Ekspozimi ndaj nje sasie te madhe te Aluminit si dhe dhimbjet kockore mund te sugjerojne kete diagnoze. Alumini frenon direkt PTH dhe ne osteomalaci ke lelemnt ka niveli te ulet. Te dhenat radiografike te osteomalacise nuk jane specifike. Por “standarti i arte” do te ishte biopsia kockore me ngjyrimin per Alumin.

Nje tjeter demtim kockor qe ndodh ne IRK eshte semundja adinamike kockore qe karakterizohet nga nje ulje e mineralizimit kockor dhe nje sasi normale e osteoidit. Kjo semundje vihet re tek uremiket qe bejne Hemodialize por pa hiperparatiroidizem sekondar (pas paratiroidektomise) dhe te trajtuar me calcium dhe vit D. Gjithashtu vihet re tek ata me CAPD (Dialize peritoneale)per shkak te kalimit me shpejt te kalciumit nga dializati peritoneal tek pacienti duke shkaktuar frenim te PTH. Ne nje pjese te rasteve shkaku eshte nga depozitimet e Aluminit. Ne te tjeret ka mundesi qe shkaku te kete lidhje me nje trajtim shume te “zellshem” te hiperparatiroidizmit. Keshtu qe ndoshta mire eshte qe te lejohen vlera te PTH te jene 1,5-2,5 here mbi norme. Kjo duhet bere se PTH eshte i nevojshem per te mbajtur ritme normale te formimit te kockes ne paciente me IRK te stadit terminal.

Si përmbledhje, mund të themi se gjatë IRK-së ndodhin çrregullime të rëndësishme të metabolizmit fosfokalcik, që shkaktojnë uljen e formimit të vitaminës D aktive, rritjen e akivitetit të gjëndrës paratiroide, uljen e nivelit të kalciumit të jonizuar plazmatik dhe ngritjen e fosforemisë. Pasoja e këtyre është osteodistrofia renale, e cila shprehet në formën e osteofibrozës, të osteomalacisë e të osteosklerozës, me zhvillimin e kalcifikimeve metastatike dhe te semundjes adinamike kockore. Klinikisht këto çrregullime shfaqen me dhimbje kockore, fraktura spontane e deformime kockore. Në ekzaminimin radiologjik të kockave vërehen ndryshime karakteristike të falangjeve distale në formën e shkopinjve të tamburit, ose erozione të kockave të klavikulës e të simfizës pubike. Veç kësaj vihen re më mirë në nivelin e trupave vertebrorë lumbarë, ku duken shiritat horizontalë të vendosur në pjesën e sipërme e të poshtme të trupave vertebrorë. Kalcifikimet metastatike vihen re në nivelin e kornesë, të arterieve të indit të nënlëkurës e të inserimeve muskulore.

3. 4. MANIFESTIMET NEUROLOGJIKE Në stadet e përparuara të IRK-së mund të zhvillohen gradualisht shenjat e encefalopatisë.

Si shfaqje të para të saj janë: mungesa e vëmëndjes, ulja e vigjilencës, mosnjohja e mjedisit, çrregullimet e kujtesës dhe gabimet e përceptimit. Më vonë zhvillohet amnezia që mund të shoqërohet me delir të vërtetë dhe i sëmuri të jetë me halucinacione. Mund të zhvillohen çrregullime të gjumit në formë të shtimit të gjumësisë gjatë ditës dhe të pagjumësisë gjatë natës.

Tipare të zakonshme të encefalopatisë uremike janë gjithashtu çrregullimet e lëvizjeve. Në fillim shfaqet dridhja e gishtave, më vonë mund të shfaqet asteriksis. Gjithashtu mund të ketë kontraksione mioklonike të grupeve të veçanta të muskujve. Konvulsionet dhe komat sot, me përdorimin e dializës janë më të rralla. Ato janë një ndodhi përfundimtare e gjëndjes uremike.

Encefalopatia uremike duhet të dallohet nga çrregullimet e ujit dhe të elektroliteve, nga marrja e disa barnave, nga hipertensioni arterial dhe infeksionet sistemike. Ngandonjëherë për të diferncuar një infeksion të sistemit nervor qëndror duhet bërë punksioni lumbar. Një vlerë të veçantë për të studiuar natyrën e manifestimeve të encefalopatisë ka EEG-a. Shkaqet e shfaqjeve të encefalopatisë uremike janë ndryshimet që ndodhin në SNQ për arsye të gjëndjes së hipoksisë si dhe të efektit toksik të lëndëve që grumbullohen në organizëm. Ndër to një rol të veçantë paraqet ureja, e cila është përgjegjse për shumë simptoma të encefalopatisë.

Një ndërlikim tjetër i IRK-së janë neuropatitë periferike. Zgjatja e jetës së të sëmurit me anë të hemodializës i nxori në pah këto ndërlikime. Neuropatitë mund t’i detyrohen sëmundjes bazë shkaktarë të IRK-së, gjëndjes uremike, ose përdorimit të disa barnave si penicilina e nitrofurantoina. Ato mund të jenë në formë të mono-ose polineuropative. I sëmuri ankon për diegie ose mpirje të gjymtyrëve. Në stadet më të përparuara mund të ketë vështirësi në ecje ose në manipulimin e sendeve të imta me duar.

Një dukuri e veçantë që vërehet shpesh në IRK është “sindroma e këmbëve të shqetësuara”. I sëmuri ka një ndjenjë diskomforti në këmbët kur rri shtrirë në shtrat ose kur

182

vazhdon seancat e hemodializës. Këto shqetësime lehtësohen nga vënia e këmbëve në lëvizje.

Nuk dihet mirë nëse këto dukuri lidhen me neuropatinë ose jo. Një dukuri tjetër që ndodh në IRK është “sindroma e këmbëve që digjen”, e cila i detyrohet mungesës së vitaminave dhe neuropatisë periferike si pasojë e denutricionit.

Përdorimi i hemodializës ka bërë që të shfaqen disa shenja neurologjike që nuk ekzistonin më parë. Ndërmjet tyre më të shpeshtat janë sindroma e çekuilibrit dialitik dhe demenca dialitike. Sindroma e çekuilibrit dialitik shfaqet me dhimbje koke, të përziera, vomitus, lëvizje të pakontrolluara, kovulsione. Ajo ndodh gjatë dializës ose menjëherë pas saj. Kjo sindromë mund të theksohet nga përdorimi i dilizave të fuqishme me filtra shumë eficientë e me ultrafiltrim të shpeshtë. Shkaku i këtyre simptomave është hiperhidratimi i qelizave në përgjithësi dhe i trurit në veçanti për arsye të gradientit osmotik që krijohet gjatë dializës ndërmjet sektorit jashtë dhe brëndaqelizor. Demencia dialitike shfaqet në të sëmurë që kryejnë hemodializën për një kohë të gjatë. Ajo pasi shfaqet progreson në mënyrë graduale, duke bërë që i sëmuri të mos lëvizë dot nga shtrati, të shkëputet nga mjedisi për rreth, të humbasë kujtesën dhe aftësinë mendore. Sot në lindjen e kësaj sindrome i japin rëndësi intoksikacionit nga alumini, i cili merret në sasi të shtuar, qoftë nga banja e dializës, qoftë nga preparatet antiacide që përdor i sëmuri.

3. 5. MANIFESTIMET GASTROINTESTINALE. Këto shkaktohen nga toksinat uremike që grumbullohen në organizëm gjatë IRK-së. këtu hyjnë ureja, kreatinina, fenolet e guanidinat. Ndër dukuritë më të shpeshta janë ulceracionet e mukozës, që mund të ndodhin gjatë gjithë aparatit tretës. Në gojë shfaqen shenjat e stomatitit uremik. Gërryerjet që ndodhin në nivelin e stomakut e të duodenit mund të shkaktojnë humbje kronike të gjakut. Në IRK vihet re se ka një rritje të niveleve të gastrinës, e cila mund të jetë shkaktare për ulceracionet e stomakut e të duodenit. Manifestime të tjera gastrointestinale janë koliti, ileus, pankreatiti, parotiti, asciti. Mund të ndodhin gjithashtu krampe të barkut e diarre hemorragjike për shkak të ngacmimit lokal të mukozës së kolonit nga amoniumi i prodhuar prej florës intestinale. Veç kësaj mund të ndodhin dëmtime edhe të zorrës së hollë, të cilat mund të jenë shkak i hemorragjive të ngadalshme e të zgjatura me anemi dytësore.

3. 6. MANIFESTIMET PULMONARE Është përshkruar prej kohësh një patologji specifike e mushkërive në stadet e përparuara të IRK-së, që njihet me emrin e “pulmonit uremik”. Në të vërtetë ky entitet përfshin një amplitudë të gjerë të prekjes së mushkërisë, duke filluar që nga ndryshimet asimptomatike të përshkueshmërisë së membranës kapilare pulmonare deri në edemë pulmonare e së fundi pneumoninë uremike.

Edema pulmonare shkaktohet nga mbingarkesa volemike dhe insuficienca e ventrikulit të majtë. Megjithatë disa autorë mendojnë se nuk është hipervolemia shkak e edemës pulmonare, por rritja e përshkueshmërisë kaplare të mushkërive. Morfologjikisht mushkëritë janë të rënda, vëllimore e të njoma. Nga ana mikroskopike shihet likid alveolar i pasur me proteinë, edemë e mureve alveolare dhe dilatim i enëve limfatike. Në format e rënda të edemës pulmonare zhvillohet pneumonia uremike, në të cilën ndodh përveç akumulimit të fluideve dhe formimi në alveola e membranave hialine të pasura me fibrinë. Në këto raste ndodh shpesh hemorragji intraalveolare e në format e freskëta ka infiltrim të intersticiumit me monocite dhe limfocite. Me kalimin e kohës zhvillohet një fibrozë intersticiale, që është një dukuri e zakonshme e uremisë.

Një ndërlikim tjetër pulmonar që takohet shpesh në IRK është çrregullimi i frymëmarrjes, i cili mund të vijë nga acidoza metabolike, alkaloza kalimtare pas dializës, humbjet e dioksidit të karbonit gjatë dializës dhe kongjestionit pulmonar. Gjatë kryerjes së dializës shpesh ndodh një gjëndje hipoksemie e hipokapnie, pra një hipoventilim, qe ka si shkak uljen e PCO2 venoz qëndror nga humbjet e CO2 nëpërmjet likidit dializues.

Gjatë gjëndjes së uremisë vërehet edhe rritje e kalcifikimeve pulmonare që mund të mos dallohet në 60-70% të rasteve. Kalcifikimet pulmonare mund të mos dallohen në një radiografi të zakonshme, por mund të ndihmojë këtu kryerja e skenerit. Kur kalcifikimet janë të lehta ai mund

183

të mos japë simptoma e të mos njihet, por në depozitimet masive të kalciumit zhvillohet edema pulmonare, embolia pulmonare ose pneumonia. Përgjithësisht kalcifikimet pulmonare japin simptomat e insuficiencës pulmonare restriktive: dispne, hipoksi, infiltrate pulmonare.

Edhe pleura mund të preket gjatë IRK-së. pleuriti është gjetur në 20 - 40 % të sëmurëve uremikë. Pleuriti shpesh shoqërohet me efuzione pleuralë që mund të jenë sero-sangiune ose hemorragjike. Ekzaminimi histologjik i pleurës tregon një pleurit kronik fibrinoz. Në raste të rënda pleuriti fibroz mund të çojë në sëmundje pulmonare restriktive, që mund të kërkojë ndërhyrje kirurgjikale për dekortikim.

3. 7. ÇRREGULLIMET IMUNOLOGJIKE Incidenca e infeksioneve në IRK është e rritur. Rreth 60 % të sëmurëve zhvillojnë infeksione të rënda gjatë ecurisë së IRK-së. Më të shpeshta janë infeksionet pulmonare, urinare dhe gjëndje septicemike. Në zhvillimin e infeksioneve pa dyshim ndikon gjëndja e kequshqyerjes, por së pari në IRK vërehet një ulje të aftësisë mbrojtëse të organizmit për shkak të dëmtimit të imunitetit qelizor e humoral. Po ashtu suksesi i transplantimit renal së paku pjesërisht i detyrohet çrregullimit të përgjigjes së hipersensivitetit të vonuar në IRK. Edhe rritja e incidencës së tumoreve malinje i detyrohet dëmtimit të imunorregullimit. Infektimi nga hepatiti viral në të sëmurët me IRK është më i shpeshtë gjatë hemodializës, por në këta të sëmurë, ndryshe nga njerëzit e tjerë, hepatiti zhvillohet në një formë subakute me shenja të pakta klinike, që tregojnë për dëmtimin hepatik e me një ecuri të zgjatur e viremi që persiston për shumë muaj ose vite. Në shumë studime është treguar se ka një faktor plazmatik të dializueshëm, që mund të jetë shkaktar për dëmtimin e imunitetit qelizor. Ndërsa imuniteti humoral në përgjithësi është më pak i dëmtuar se imuniteti qelizor. Hemodializa në IRK i përmirëson përgjigjet imunologjike të organizmit. Çrregullimet endokrine e seksuale Ekzistojnë shumë çrregullime endokrine në IRK. Në përgjithësi edhe pas dializës ato persistojnë, por mund të përmirësohen pas transplantimit. Së pari, dëmtohet funksioni i gjëndërs tiroide. Të sëmurët kanë shënjat e simptomat e miksedemës si p.sh. temperaturë të ulët, ulje të metabolizmit bazal, lekurë të thatë, gjumësi, lodje, edema, hiporefleksi, ulje të oreksit dhe rritje të yndyrnave sidomos të kolesterolit. Ekzaminimet e bëra tregojnë që ka ulje të T3 e T4 (trijodotironinës së lirë e tiroksinës së lirë). Pra, përgjithësisht studimet tregojnë për një gjëndje funksionale të hipotiroidizmit. Shkaqet e hipotiroidizmit në IRK janë të shumta. Ka rëndësi këtu akumulimi i toksinave uremike që e frenojnë tiroiden dhe defekte të lidhjes së hormonit të tiroides me proteinat në plazmë.

Ndërmjet çrregullimeve seksuale më i rëndësishëm është infertiliteti. Përgjithësisht kur fillon trajtimi me dializë, të gjithë të sëmurët me IRK janë sterilë si burrat edhe gratë. Në meshkujt ndodh atrofia testikulare dhe dëmtohet spermatogjeneza. Në gratë zhvillohet amenoreja. Vetëm një numër i vogël i tyre mund të kenë menstruacionet normale. Në rreth 50% të meshkujve, sidomos në kohën kur fillon hemodializa, zhvillohet gjinekomastia që mund t’i detyrohet prodhimit se prolaktinës pituitare ose përdorimit të preparateve që e favorizojnë atë p.sh. aldometi. Në rreth 50% të burrave zhvillohet pafuqia seksuale. Si gratë edhe burrat kanë një ulje të libidos. Sidoqoftë dializa e përmirëson shumë funksionin seksual, çka tregon se vetë gjëndja uremike ndikon negativisht në të.

Veç këtyre, në IRK gjënden të rritura nivelet plazmatike të hormoneve të tilla si insulina, glukagoni, parathormoni, somatotropi, gastrina, prolaktina dhe renina. Duke qenë se veshka normalisht është vendi kryesor i katabolizmit të këtyre hormoneve, atëherë humbja e masës renale është shkaku i rritjes së tyre në gjak.

Manifestimet dermatologjike Këto manifestime në IRK nuk janë të rralla, megjithatë në krahasim me shfaqjet e tjera janë studiuar më pak, madje edhe mekanizmi i këtyre dukurive nuk është arritur të kuptohet plotësisht. Të sëmurët kanë përgjithësisht një zbehtësi që vjen nga anemia e IRK-së, gjithashtu lëkura e tyre është e thatë ndoshta nga kequshqyerja me proteina dhe nga pakësimi i djersitjes.

184

Një nga simptomat më të shprehura të lëkurës është pruriti uremik. Shkaqet e tij mund të jenë të shumta. Mund të ndikojë neuropatia periferike ose depozitimet e kalciumit në lëkurë.

Disa autorë e gjejnë shkakun e pruritit uremik në fenomenin e hiperparatiro- idizmit dytësor që zhvillohet në këta të sëmurë. Është vënë re që paratiroidektomia e lehtëson simptomën e pruritit.

Po ashtu dhënia e preparateve të aluminit redukton thithjen e fosforit në zorrë duke sjellë uljen e fosfatemisë, e cila stimulon prodhimin e shtuar të parathormonit. Kjo gjë pakëson gjithashtu simptomat e shprehura të pruritit uremik.

Një shenjë tjetër e lëkurës është pudra uremike, që takohet më shpesh tek ata të sëmurë që nuk i nënshtrohen dializës. Disa të sëmurë paraqesin shenja të hiperpigmentimit. Kjo dukuri lidhet ndoshta me shtimin në qarkullim të hormonit melanotrop. Rënia e flokëve është një shfaqje që mund të haset edhe gjatë bërjes së dializës dhe mund të jetë e kthyeshme. Ndryshimet e shenjave janë veçori karakteristike e IRK-së por jo e IRA-së, gjë që mund të shërbejë për diferencimin e tyre. Në thonjtë vërehen disa shirita paralelë të gjerë ose një vijë e vetme e bardhë transversale. Në disa të sëmurë ndodhin çngjyrosjet e thonjve, që shpjegohet me rritjen e densitetit kapilar të shtratit të thoit. Çrregullimet artikulare Janë të shpeshta në IRK. I sëmuri ankon për dhimbje artikulare, por ngandonjëherë ëshë dhimbja kockore ajo që imiton artritin dhe kjo ndodh për shkak të osteodistrofisë renale. Rrallë ndodh që dhimbja të marrë një karakter akut sikurse në krizat e gutës. Shkaku i dhimbjeve shpesh janë kalcifikimet metastatike ose ndryshimet degjenerative të indeve periartikulare. Në disa të sëmurë është vënë re përmirësim i dhimbjeve artikulare nga përdorimi i kolkicinës, që tregon për rolin përgjegjës të hiperuricemisë.

4. MJEKIMI I IRK. Mjekimi konservativ i IRK-së ka rëndësi të madhe për të përmirësuar ose për ta ruajtur funksionin ikzistues të veshkave si dhe për të parandaluar ose pakësuar simptomat e çrregullimet e shumta që vihen re gjatë kësaj sëmundje. Ndonëse mjekimi i IRK-së zakonisht nuk e zhduk sëmundjen bazë që ka çuar në IRK ai e përmirëson mjaft jetën e të sëmurit dhe mund të vonojë në mënyrë të konsiderueshme kohën e futjes në dializë. Në shumë raste mjekimi duhet drejtuar kundër sëmundjes bazë të veshkave, veçanërisht kur kjo është një shkak i kthyeshëm i IRK-së.

Të tilla janë obstruksionet e aparatit urinar, çrregullimet vaskulare, çrregullimet imunologjike e inflamatore o dëmtimet kimike e metabolike si p.sh. nefropatia nga analgjezikët, hiperkalcemitë, refluksi urinar etj. ekzistojnë edhe shkaqe të tjera, mjekimi i të cilave praktikisht nuk i përmirëson ato, p.sh. çrregullimet e anomalitë e bashkëlindura të veshkave (veshka polikistike), glomerulonefriti kronik (ne veçanti format proliferative e sklerotizuese), mieloma multiple, diabeti sheqerit. Pikërisht në këto raste mjekimi është jospecifik dhe ka për qëllim më tepër të trajtojë ndërlikimet që shfaqen gjatë ecurisë së IRK-së. shpeshherë duhen marrë parasysh edhe efektet anësore të mjekimit, dëmi i të cilave mund të jetë i konsiderueshëm. Gjithashtu duhet patur parasysh që edhe doza e mënyra e mjekimit paraqesin disa veçori specifike në IRK, ku funksioni i veshkës është i ulur dhe eliminimi i shumë barnave i pakësuar.

Përveç mjekimit të sëmundjes bazë rëndësi të madhe ka dhe mjekimi i shenjave dhe simptomave jashtëveshkore gjatë ecurisë së IRK-së. Mjekimi i mirë i ndërlikimeve kardiovaskulare ka për qëllim të përmirësojë hipertensionin arterial, insuficiencën kardiake kongjestive, perikarditin, aterosklerozën dhe kalcifikimet valvulare. Parandalimi i insuficiencës kardiake dhe mjekimi i mirë i HTA-së lidhet ngushtë me ruajtjen e ekuilibrit të ujit e të kripës siç do të shohim më poshtë. Mos-mjekimi i mirë i HTA-së shpie në rëndimin e aterosklerozës. Për mjekimin e mirë të HTA-së mund të përdoren barnat natriuretike si lasiksi, por në fazat e përparuara të IRK-së mund të nevojitet rritje e dozës së tij, pasi ulet efikasiteti i këtij mjekimi.

Sidoqoftë lasiksi është preparat i zgjedhur në IRK, madje dhe në stadet deri diku të përparuara të sëmundjes. Acidi etakrinik gjithashtu mund të ketë vlerë, por ka disa efekte anësore që e kufizojnë përdorimin e tij, p.sh. diarreja. Spirolaktoni mund të përdoret me doza të vogla, p.sh.

25 mg dy herë në ditë, por duhet monitorizuar me kujdes kalemia për të mënjanuar

185

hiperkaleminë e mundshme. Ne pergjithesi preparatet diuretike jane te preferuar ne IRK pasi aty HTA eshte kryesisht si pasoje e hipervolemise. Madje dhe ne pacientet ne dialize sipas hipotezes se Guyton, HTA eshte pasoje e heqjes jo adekuate te kripes dhe te ujit. Në qoftë se HTA-ja nuk i përgjigjet mirë një diete me kufizim të kripës dhe diuretikëve, atëhere mund të përdoren barna të tjerë antihipertensive. Më të preferuar janë beta-bllokuesit, hidralazina, prazosina, minoksidili dhe aldometi. Sot ne mjekimin e HTA ne IRK kane hyre preparate efikase e te dobishme pa efekte madhore anesore. Te tilla jane ACE-Inhibitoret dhe Kalcium-bllokuesit. Efekti kryesor i ACE-I realizohet nepermjet te bllokimit te prodhimit tee angiotensines II. Por keto preparate ushtrojne efektin antihipertensiv edhe me keto mekanizma: ulin aktivitetin simpatik, ulin sekretimin e aldosteronit, rrisin gjysem jeten e bradikinines, e rrisin sintezen e prostaglandinave vazodilatatore. Keshtu ACE-I jane efektive edhe ne HTA me renine te ulet e madje edhe ne ata qe kane bere nefrektomi bilaterale. Efekti i tyre eshte akoma me pozitiv ne pacientet me IRK qe kane edhe insuficience kardiake kongestive si dhe hipertrofi te ventrikulit te majte. Efektet anesore me te shprehura jane neutropenia , ulje e hematokritit, reaksione hipersensitiviteti dhe kolle kronike..Ndermjet tyre me shume perdoren: kaptoprili, enalaprili, lisinoprili, benaseprili, ramiprili ej.

Kalcium bllokuesit nderhyjne ne mekanizmat kontraktile te muskulatures se lemuar nepermjet te bllokimit te hyrjes se kalciumit ne qeliza. Kalcium bllokuesit kane efekte vaskulare por edhe kardiake. Ndermjet kalcium bllokuesve dihidropiridinat (Adalati) japin shpejtim te ritmit te zemres kurse verapamili dhe diltiazemi mund te shkaktojne bradikardi e kjo duhet patur parasysh ne ata qe kane crregullime te ritmit. Kalcium bllokuesit preferohen ne pacientet qe kane dhe semundje te artrieve koronare ose semundje vaskulare periferike.

Mjekimi i insuficiencës kardiake kongjestive bëhet duke hequr lëngjet e tepërta të trupit. Mënyra më e mirë për këtë është ultrafiltrimi në hemodializë. Në ato raste kur IRK-ja nuk ka përparuar shumë mund të jenë të dobishëm diuretikët e fuqishëm. Mund të përdoren dhe preparate digitalike, por te kemi parasysh se eliminimi i tyre bëhet kryesisht me anë të veshkave, ç’ka kërkon pakësimin e dozës së dhënë. Preparatet digitalike jepen me teper ne paciente me insuficience kardiake te rende me evidenca te disfunksionit sistolik dhe me ventrikulin e majte te dilatuar. Ne pacientet me IRK ne dialize mund te japin nje permisim te mire klinik preparatet ACE-I kur ka disfunksion sistolik.

Në perikarditin uremik në përgjithësi ka efekt shumë të mirë përdorimi i hemodializës ose i dializës peritoneale. Janë të dobishme dhe analgjezikët e indometacina. Aspirina zakonisht nuk ka efekt per te lehtesuar dhimbjet e gjoksit, madje mund te shtoje fenomenet hemorragjike.

Sidoqofte, per perikarditin uremik me i mire eshte parandalimi. Kjo kerkon futjen e hershme ne dialize para se te fillojne fenomenet e hiperkatabolizmit. Pergjithesisht dializa e qeteson perikarditin edhe kur ai ka filluar. Ne raste rezistente mund te behet drenimi kirurgjikal i lengut ne perikard si dhe perikardiektomia.

Ndërmjet çrregullimeve hematologjike duhet trajtuar, së pari anemia, e cila është shumë e shpeshtë në IRK. Masa më e efekshme për korrigjimin e anemisë është transfuzioni i gjakut. Por eritrocitet që i transfuzohen një të sëmuri uremik tentojnë të kenë një jetë më të shkurtër se normalisht, kështu që rritja e përqëndrimit të hemoglobinës mund të jetë e përkohshme. Veç kësaj transfuzionet e përsëritura të gjakut sjellin dhe rrezikun e hepatitit viral e të reaksioneve hemolitike e febrile. Po ashtu në rastet kur funksioni i zemrës është në kufi limit, transfuzioni i gjakut mund të japë edemë pulmonare, prandaj dhënia e transfuzionit kryhet vetëm atëhere kur shfaqen simptoma që lidhen me aneminë. Por sidoqofte para perdorimit tee eritropoetines afro 25 % e pacienteve ne dialize kerkonin transfuzione te gjakut per shkak te simptomave kardiovaskulare. Në përgjithësi, te një i sëmurë uremik nivelet e hematokritit në shifrat 18-20 konsiderohen të kënaqshme. Për korrigjimin e anemisë mund të përdoren gjithashtu preparatet e acidit folik ose të hekurit, si dhe anabolizantë si p.sh. testosteroni. Sot perdorimi i eritropoetines per korigjimin e anemise eshte nje nga perparimet me te medha ne trajtimin e pacienteve uremike sepse ka permisuar ne menyre cilesore jeten e te semureve uremike ne dialize.

Perdorimi i eritropoetines synon qe te permisoje anemine jo plotesisht por deri ne ate nivel qe

186

pacienti te jete asimptomatik dmth. hematokriti te arrije afro 33-35 %. Kjo arrihet duke dhene injeksione intravenoze prej 50-150 unite/kg.p. te eritropoetines humane te rekombinuar. Mund te perdoret dhe rruga subkutane. Ne fillim te dhenies se eritropoetines eshte e nevojshme te jepen dhe preparate te hekurit per te plotesuar nevojen e eritrociteve te reja qe formohen si dhe per te evituar rezistencen ndaj eritropoetines. Manifestimet e osteo- distrofisë renale shprehen kryesisht në drejtim të hiperkalcemisë e të rezistencës ndaj vitaminës D. Plotësimi i nevojave për vitaminën D bëhet duke i dhënë të sëmurit rokaltrol (forma aktive e vitaminës D), me doza 0, 25 mg një o dy herë në ditë. Jepen preparate të kalciumit në formë të kalcium laktat ose kalcium glukonat. Preferohet me shume kalcium karbonat per avantazhet qe ka ne alkalinizimin e gjakut.

Nderlikimi me i shpeshte i terapisë zëvëndësuese me kalcium janë kalcifikimet metastatike në sy, në enët e gjakut, në kyçet e në bursat e tendineve. Gjithashtu mund të ndodhin kalcifikime të arterieve koronare e të aortës. Për të parandaluar dukuritë e kalcifikemeve metastatike duhet të bëhet ulja e fosfateve plazmatike, qoftë duke kufizuar fosforin në dietë, qoftë duke dhënë frenues të thithjes së fosfateve në zorrë si p.sh. aluxhel. Sot menyra me e mire per uljen e fosforemise se larte eshte dhenia e preparative pa kalcium e pa alumin si psh renagel.

Kjo sepse alumini mund te jape anemi, demence dhe osteopati. Dhënia e dozave të mëdha të vitaminës D e të preparateve të kalciumit mund të shkaktojnë hiperkalcemi serioze e si pasojë mund të zhvillohet anoreksi, këputje, etje dhe kalcifikime metastatike. Në rastet e hiperparatiroidizmit dytësor me simptoma të shprehura bëhet paratiroidektomia subtotale për të kontrolluar hiperkalceminë e sëmundjes kockore.

Shfaqjet neurologjike në IRK mund të jenë qëndrore ose periferike. Encefalopatia uremike mund të përmirësohet mjaft nga dializa ose ulja e proteinave në dietë. Por duhet thënë se vetëm dializa mund të bëhet shkak i shfaqjeve të tjera neurologjike si p.sh. sindroma e çekuilibrit dialitik që i detyrohet hiperosmolaritetit relativ të indit trunor kur bëhet një dializë e shpejtë e intensive. Në të sëmurët me IRK që kanë dhe acidozë ndonjëherë dhënia e lëndëve alkalizuese që korrigjojnë acidozën shkaton fenomene tetanie që vijnë nga pakësimi i kalciumit të jonizuar.

Mjekimi më i mirë i tetanisë në këto raste bëhet me anë të dhënies së preparateve të kalciumit dhe heqjen e alkalinizantëve. Çrregullimet gastrointestinale në IRK përmirësohen shumë nga terapia dialitike. Me që këta të sëmurë kanë një incidencë të lartë të ulcerave peptike duhet mënjanuar përdorimi i aspirinës, fenilbutazonit, rezerpinës e preparateve të tjera ulcerogjene.

Ndër problemeve pulmonare, i rëndësishëm është mjekimi i kongjestionit pulmonar uremik. Kjo arrihet me anë të kufizimit të kripës, stimulimit të diurezës, perdorimit te preparateve vazodilatatore dhe dhënies së oksigjenit. Në rast të edemës pulmonare duhet pasur shumë kujdes në përdorimin e morfinës e të digitalikëve. Nuk duhet harruar që në IRK, me që që rezistenca imune e të sëmurit është e ulur mund të zhvillohen më shpesh TBC ose mikozat, që kërkojnë dhe mjekim specifik e nganjëherë të zgjatur.

Pruriti uremik është një nga shënjat më të shprehura të lëkurës. Hemodializa e rregullt e përmirëson, por ndonjëherë pruriti shumë shqetësues mund të përmirësohet vetëm pas bërjes së paratiroidektomisë subtotale, gjë që tregon për lidhjen që ekziston ndërmjet hiperparatiroidizmit e pruritit uremik. Disa autorë përdorin antihistaminikët, fenotiazinat, pomadat antiseptike ose aplikojnë përdorimin e lidokainës në venë.

Rëndësi të veçantë ka mjekimi i çrregullimit të lëngjeve e të elektroliteve. Ruajtja e ekuilibrit të kripës dhe të ujit synon në përgjithësi në parandalimin e akumulimit të shtuar të kripës dhe të ujit në oraganizëm. Kjo arrihet, siç e theksuam më sipër, me kufizimin e kripës në ushqime dhe me përdorimin e preparateve diuretike. Por në kë organizëm. Kjo arrihet, siç e theksuam më sipër, me kufizimin e kripës në ushqime dhe me përdorimin e preparateve diuretike. Por në stade të ndryshme të IRK-së ka nevojë për një modifikim të dozave të diuretikëve në varësi të gjëndjes funksionale të veshkës. Kështu gjatë ecurisë së IRK-së, keqësimi i hipertensionit dhe shfaqja e edemave periferike është tregues për shtimin e diuretikëve e të kufizimit të kripës në dietë. Ekuilibri i ujit lidhet ngushtë me atë të kripës.

Ndryshimet në marrjen e kripës shoqërohen me ndryshime në marrjen e ujit. Në stadet jo shumë

187

të përparuara të IRK-së përgjithësisht ka një poliuri dhe në qoftë se nuk zëvëndësohet uji i humbur mund të zhvillohet një dehidratim i organizmit. Nga ana tjetër dhënia tej masës e lëngjeve bën që të mbingarkohet i sëmuri e të zhvillohet hiponatremia. Në këto raste mjekimi nuk bëhet duke dhënë kripë, por duke kufizuar ujit. Në qoftë se i sëmuri ka edema të konsiderueshme, të shoqëruara me kongjestion venoz, atëhere mund të përdoren përveç diuretikëve dhe preparatet digitalit e në rastet e përparuara të sëmundjes hemodializa. Në IRK ruhet për një kohë të gjatë ekuilibri i kaliumit. Hipokalemia me përjashtim të rasteve me acidozë tubulare renale ndodh rrallë. Por nganjëherë përdorimi i shtuar i lasiksit e thellon hipokaleminë dhe gjëndjen e alkalozës; kur kalemia është 3 mEq/l përgjithësisht nuk ka nevojë të mjekohet.

Kur ajo bie nën këtë shifër jepen solucione kalium klorat 7.5% 30 deri 60 cc në ditë në venë.

Në stadet e përparuara të IRK-së, kur diureza pakësohet dhe ulet FG, del në pah rreziku i hiperkalemise, qe theksohet dhe nga dukuritë e acidozës, nga hemorragjitë gastro-intestinale ose marrjet e ushqimeve të pasura me kalium. Mjekimi i hiperkalemisë bëhet, së pari, duke kufizuar ushqimet e pasura me kalium, duke korrigjuar acidozën metabolike ose duke përdorur preparate si kayeksalate që frenojnë thithjen e kaliumit në zorrë. Kur duhet të kemi një kontroll më të shpejtë të hiperkalemisë, përdoren tretësira glukoze të shoqëruara me insulinë. Efekte të mire kanë dhe injeksionet në venë të preparateve të kalciumit, p.sh. kalci klorati 10% 10 ml me shpejtësi injektimi 2-3 ml në minutë. Në rastet e hiperkalemive kërcënuese mjekimi më i mirë është hemodializa me dializat (tretësira e banjës) me përqëndrime të ulëta të kaliumit. Çrregullimet acido-bazike në IRK zhvillohen kryesisht në drejtim të acidozës metabolike.

Kur bikarbonatet plazmatike janë 16-20 mEq/l, atëherë acidoza konsiderohet e lehtë e nuk ka nevojë për mjekim zëvëndësues me alkale, pasi mjafton kompensimi respirator. Kur bikarbonatet bien nën 15 mEq/l atëherë duhen përdorur lëndë alkalinizuese, pasi acidoza jep anoreksi, të përziera, rrit kaleminë, shton fenomenet e osteodistrofisë renale, deprimon kontraktilitetin e miokardit dhe shton mundësinë e edemës së mushkërisë. Në stadet e lehta të acidozës metabolike mund të fillohet mjekimi me karbonat natriumi nga goja 2.0 gr në ditë, duke e rritur dozën gradualisht sipas nevojës. Përdoret tretësira e Shohl. 40-90 ml në ditë në 3 doza të ndara veças.

Në stadet e acidozës së thellë përdoren bikarbonatete në venë, por me kujdes që acidoza e rende të mos korrigjohet menjëherë, pasi në të sëmurë hipokalcemikë mund të shkaktojë tetani ose krampe. Nga mjekimi i vrullshëm mund të ndodhë që rritja e PCO2 e sektorit jashtëqelizor të kalojë edhe në tru e të thellojë acidozën. Në përgjithësi në mjekimin e acidozës sasia e bikarbonateve jepet si më poshtë: 25- (bikarbonat aktuale) X kg-peshë trupore X 0,4. Rrallë ndodh që në IRK të zhvillohet alkaloza metabolike e cila zakonisht vjen o nga diuretikët o nga humbjet e mëdha të acidit gastrik. Mjekimi më i mirë i saj është dhënia e klorurit të amoniumit.

4. 1. DIETA NË IRK Përdorimi i dietës në IRK është vënë në baza shkencore në fillim të viteve ’60, kur Xhordano e Xhovaneti përcaktuan kriteret e shkencës moderne dietetike. U arrit kështu që regjimi i të ushqyerit të ishte më efektiv se sa dieta e mëparshme. Më pas dalja dhe suksesi që patën dializa kronike e transplantimi i veshkave shkaktoi rënie të interesimit për dietën në IRK. Mirëpo kuptimi më i mirë i rolit të proteinave në rritjen e filtrimit glomerular dhe të hemodinamikës renale bëri të mundur që me një dietë më rigoroze të shtyhej mjaft koha kur duhej futur në dializë i sëmuri me IRK. Filloi kështu një ringjallje e interesimit për dietën në këto të sëmurë. Shume studime treguan qe kufizimi i proteinave dhe i fosforit ne diete e ngadaleson progresionin e insuficiences renale. Vitet e fundit megjithate studimet e MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) kane treguar se ne paciente me FG : 25-50 ml/min dhenia e dietes me proteina te ulura (0.58 g. proteina/kg.p.) ne krahasim me dieten me proteina normale nuk e ngadalesonte progresionin e IRK. Thelbësore ështe që racioni ditor i proteinave në IRK nuk duhet të shkaktojë formimin e një sasie të tepërt të uresë që të tejkalojë mundësinë e veshkave për ta eliminuar (nxjerrë) atë dhe të ndodhë grumbullimi i shtuar i saj në gjak. Por nga ana tjetër organizimi ka nevojë që të sigurojë vazhdimisht një sasi të domosdoshme proteinsh për të riprodhuar e riformuar qelizat e indeve të veta. Pra, është e domosdoshme jo vetëm marrja e një

188

sasie minimale proteinash, por ka rëndësi dhe vlera e tyre biologjike. Studimet kanë treguar se për një njeri 79 kg është e domosdoshme marrja e 21 gram proteinave kur utilizimi i tyre bëhet 100 % dhe që dietat e përziera të zakonshme kanë një efikasitet 60-70 % të proteinave, atëherë sasia e proteinave e domosdoshme për një njeri 70 kg është 32 g në ditë. Duhet theksuar se marrja e proteinave lidhet drejtpërdrejt me marrjen energjetike të mjaftueshme nga ushqimet.

Pra, duhet vlerësuar edhe marrja e sasië së nevojshme të kalorive. Veç kësaj nevoja për proteina te njeriu ndryshon në varësi të aktivitetit fizik të tij. Rritja e marrjes së proteinave në dietë sipas teorisë së Brenner (1982) jep vazodilatacion renal dhe hiperperfuzin të glomerulit me presion të rritur kapilar. Në qoftë se proteinat e shtuara në dietë vazhdojnë për një kohë të gjatë, atëherë fluksi i rritur transkapilar i ultrafiltratit e çan tërësinë e membranës kapilare glomerulare. Në këtë mënyrë filtrimi glomerular që normalisht pengon kalimin e makromolekulave dëmtohet e lind proteinuria. Proteinuria e shtuar e dëmton më tej kapilarin glomerular dhe zhvillohen gradualisht dukuritë e sklerozës fokale glomerulare.

Me përparimin e sklerozës, glomeruli obliterohet e nefroni përkatës pushon së funksionuari. Si pasojë rritet ngarkesa ekskretore e nefroneve të mbetur (masa renale funksionuese) gjë që stimulon më tej vazodilatacionin renal dhe kështu fillon një cikël i presionit të rritur, i fluksit të rritur dhe i sklerozës që eventualisht e thellon gjëndjen e uremisë. Nga këto të dhëna mund të konkludohet që kufizimi i proteinave dietetike në fazat e hershme të IRK-së e ngadalëson shkallën e uljes së filtrimit glomerular. Prandaj del e domosdoshme që në të sëmurët me dëmtime të veshkave të bëhet që në fazat e hershme kufizimi i progeinave në dietë. Mbajtja e një diete rigoroze me kufizim të proteinave sjell reduktimin e anoreksisë, të vjellave, vomitus e të diarresë, apatisë dhe një rritje të aktivitetit fizik. Megjithatë shpesh në IRK shfaqje të tilla si prirja për hemorragji, anemia, perikarditi, krampet muskulore mund të mos përmirësohen. Kur këto ndërlikime janë serioze, atëhere dieta është e pamjaftueshme dhe bëhet e domosdoshme aplikimi i dializës. Disa autorë mendojnë që nuk është vetëm kufizimi i proteinave thelbësor për ndalimin e procesit të dëmtimit të veshkës, por duhet bërë edhe kufizimi i fosfateve në ushqim.

Megjithatë dietat me përmbajtje të ulura të proteinave kanë përgjithësisht dhe fosfatet e ulura.

Sidoqoftë, këshillohet që sasia ditore e fosfateve të mos kalojë 700 mg në ditë. Pakësimin e marrjes së fosfateve e ndihmon dhe përdorimi i antiacideve që përmbajnë alumin, ose dhënia nga goja e kripërave të kalciumit, që si kripërat e aluminit e reduktojnë thithjen në zorrë të fosfateve.

Në IRK kufizimi i proteinave në dietë bëhet jo vetëm për të parandaluar procesin e dëmtimit të veshkave, por për të ulur në radhë të parë mbajtjen në organizëm të lëndëve që vinë nga katabolizmi i proteinave. Për këtë arsye marrja ditore e proteinave nuk duhet të kalojë kapacitetin ekskretor të uresë prej veshkës. Për lehtësi praktike marrja ditore e proteinave në gram llogaritet duke shumëzuar me tre shifrën e uresë në urinën e 24 orëve. Po ashtu që të merret një sasi e mjaftueshme aminoacidesh esenciale duhet që, së paku, një e treta e proteinave ditore të jetë me origjinë shtazore.

Me përparimin e IRK-së sasia e proteinave të marra duhet pakësuar vazhdimisht. Kur ato merren më pak se 0,5 g/kg/d. nevojat për aminoacide esenciale rrezikojnë të mos mbulihen më.

Atëherë lind një kontradiktë, pasi bilanci azotik bëhet negativ dhe shfaqen shenjat e kequshqyerjes proteinike. Organizmi i njeriut ka për veti që kur aminoacidet jo-thelbësore nuk merren me ushqime, mund të përdorë urenë për sintezën e këtyre aminoacideve. Në këtë mënyrë në rastet e kufizimit të proteinave në ushqime mund të shfrytëzohet azoti ureik endogjen për sintezën e proteinave. Të sëmurit i jepet një dietë me kalorazh të mjaftueshëm (35-45 kal/d në ditë) dhe vetëm 2 g azot që ndodhet në proteinat me aminoacide thelbësore që merr. Në këto kushte ndodh një ulje progresive e uresë plazmatike e pozitivizohet bilanci azotik. I sëmuri në këtë mënyrë ka një përmirësim të gjëndjes së përgjithshme e rritje në peshë. Dieta që përmban një ushqim të pasur me kalori e me proteina që merren vetëm nga aminoacidet thelbësore krijon një lloj të ushqyeri monoton e pa shije. Disa autorë përdorën në venë këto aminoacide dhe kjo, me sa duket, është mënyra më e mirë se me anë të gojës. Por ky përdorim ka vështirësi praktike, sidomos në mjekimet e zgjatura.

189

Sot është arritur që duke shfrytëzuar mundësinë e utilizimit të azotit ureik për sintezën e proteinave nëpërmjet amoniakut që prodhohet në zorrë prej uresë, të përdoren me sukses hidroksi dhe ketoanalogët e amonoacideve esenciale. Këto produkte nëpërmjet një reaksioni transaminimi kthehen në aminoacide të vlefshme për organizmin. Përdorimi i këtyre ketoanalogëve ka bërë të mudur të ulet edhe më shumë sasia e proteinave që jepen në racionin ditor duke ruajtur një bilanc pozitiv të azotit. Ky regjim ushqimi lejon jo vetëm riutilizimin e uresë, por edhe të lëndëve të tjera toksike në organizëm. Në këtë mënyrë bëhet e mundur që të shtyhet edhe më tej koha e futjes së të sëmurit në dializë, duke ruajtur një gjëndje klinike të kënaqshme. Një qëllim tjetër me rëndësi i regjimit dietetik në IRK është ekuilibrimi i çrregullimeve hidroelektrolitike që ndodhin. Rëndësi të veçantë ka këtu përllogaritja e saktë e ujit të marrë sipas stadit të IRK-së, gjëndjes së diurezës dhe ngarkesës së organizmit me lëngje, si dhe dhënia e një sasie të përshtatshme të kripës, e cila përgjithësisht kufizohet vetëm në stadet e përparuara të IRK-së. ekuilibri i kaliumit që ndodhet në organizëm realizohet duke shtuar ushqimet me kalium në fazën e hershme të pliurisë dhe duke kufizuar ushqimet e pasura me kalium në stadet e përparuara me prirje oligurie ose në gjëndjet e acidozës kur kaliumi del nga qelizat në sektorin jashtëqelizor.

5. DIALIZA Dializa renale solli një përmirësim rrënjësor në jetën e të sëmurëve me IRK. U bë e mundur që i sëmuri edhe në gjëndjen e uremisë të jetojë me vite të tëra, madje në kushte klinike të kënaqshme. Zbatimi i kësaj metode u bë e mundur pas disa zbulimeve të rëndësishme në mjekësi. Së pari, rëndësi thelbësore pati izolimi nga H.M. Pouelle në 1773 i uresë nga urina.

Ndarja molekulare nëpërmjet përdorimit të dializës u bë e mundur për herë të parë në 1860 nga Graham. Ai përdori një letër pergameni si membranë dialize e fitoi urinë të pastër në formë kristaline pas dializës e evaporimit të urinës. Më vonë zhvillimet e teknikës që sollën sintezën e celuloidit në 1869 e zbulimi i antikoagulantit të parë të hirudinës, që u nxorr nga gjëndrat bukale të shushunjave, i hapën rrugën bashkërendimit të përparimeve teknologjike me nevojat mjekësore. Në 1913 Abel e Rowertree zbatuan dializën në qentë e në 1922 Putman bëri heqjen e uresë me anë të lavazhit peritoneal. Për herë të parë u bë eksperimentimi i dializës te njerëzit nga Kolff në 1944. Në 1947 Alwall përshkroi veshkën e parë artificiale, në të cilën vëllimi i gjakut në qarkullimin jashtëtrupor në membranën e celofanit kontrollohej me anë të kompresionit të tubave ndërmjet dy pjesëve metalike.

Përdorimi i veshkës artificiale në trajtimin e uremisë kronike u bë i mundur në fillim të viteve ’60 pas zhvillimit nga Quinton e Scribner të shunteve arteriovenoze e vendosjes së programit të dializës kronike. Përdorimi në 1966 nga Breschia e fistulave arteriovenoze shënoi fillimin e një faze moderne të dializës kornike. Sot forma më e zakonshme e mjekimit dialitik është hemodializa, e cila zbatohet në sajë të përdorimit të aparatit të veshkës artificiale. Më pak përdoren teknika të tjera dialitike si dializa peritoneale, hemofiltrimi, biofiltrimi etj.

Hemodializa. Është quajtur kështu ajo proçedurë që lejon eliminimin e ujit të tepërt e të produkteve të dëmshme për organizmin. Parimi i veshkës artificiale është i thejshtë: gjaku i të sëmurit vihet në kontakt nëpërmjet një membrane të hollë gjysmëpërçmuese me lëngun e dializatit. Kjo membranë filtruese mund të jetë prej kuprofani, celofani ose akrinolitrili. Ajo mund të ndërtohet në formë petalesh, bobine ose kapilarësh. Membrana filtruese është poroze pasi përmban disa vrima shumë të vogla janë gjysmëpërçmuese, d.m.th. aty kalojnë molekula me peshë molekulare të vogël, p.sh. ureja, kreatinina etj, por nuk kalojnë, molekulat e mëdha si proteinat e gjakut dhe elementet e figuruara të gjakut. Po ashtu bakteret e viruset nuk e kalojnë dot membranën filtruese.

Dializa bazohet në dy proçese kryesore, në difuzionin dhe ultrafiltrimin. Proçesi i difuzionit lejon të kalojë ato lëndë që gjënden në përqëndrime të ndryshme në të dyja anët e membranës filtruese. Në sajë të proçesit të difuzionit gjaku i njeriut uremik pastrohet nga ureja, kreatinina, acidi urik, kaliumi i tepërt etj. Difuzioni bën që jo vetëm të kalojnë molekula nga gjaku në sektorin e lëngut dializues, por mund të ndodhë edhe kalimi në drejtim të kundërt i

190

lëndëve, si p.sh. bikarbonatet ose kalciumi, të cilat gjënden në sasi të vogël në gjakun e uremikut.

Ultrafiltrimi kryhet në sajë të diferencës së presionit hidraulik që ekziston në të dyja anët e membranës. Ky proçes bën të mundur që nga i sëmuri të hiqet uji i tepërt dhe ai të bjerë në peshën e dëshiruar.

Hemodializa përbëhet prej tri pjesësh kryesore: 1) Sistemi i kaliumit në gjak; 2) Filtri; 3) Sistemi i kalimit të dializatit, që është lëng me përbërje të përcaktuar elektrolitesh 4) Monitori i kontrollit.

Për marrjen e gjakut nga i sëmuri në mënyrë paraprake duhet të sigurohet aksesi vaskular, pra rruga e marrjes së gjakut, për të patur mundësi që fluksi i gjakut që do të vijë në aparat të jetë i mjaftueshëm. Sot metoda më e preferuar është krijimi i një fistule natyrale ndërmjet një arterie e një vene. Në qoftë se kjo është e pamundur, mund të përdoret një fistulë protezike (shunt).

Zakonisht fistula arteriovenoze bëhet në regjionin e parakrahut. Kjo fistul lejon që fluksi i gjakut që kalon në venë të jetë i madh dhe gjatë dializës punktimi i venave lejon marrjen e një sasie të mjaftueshme gjaku në njësinë e kohës. Që kur i sëmuri arrin nivelin e kreatininës 6-8 mg %, është mirë të bëhet fistula arterio-venoze në mënyrë që të ketë kohë të maturohet kur të jetë e nevojshme futja në hemodializë. Përveç fistulës në regjionin e parakrahut, mund të përdoret dhe fistula në regjionin e krahut ose në regjionin femoral të këmbës. Për punktimin e fistulave përdoren ago-fistula, të cilat lidhen me linjat e aparatit të dializës me anë të disa tubave silastike.

Zakonisht bëhen dy punktime: njëri për marrjen e gjakut dhe tjetri për t’i dhënë gjakun të sëmurit. Gjaku pasi merret nga i sëmuri pompohet nga pompa e gjakut deri te filtri. Shpejtësia e gjakut që shkon në filtër është 250-300 ml/minutë. Kjo shpejtësi lejon një pastrim të mirë të gjakut në filtër. Presioni i gjakut në filtër mund të rritet duke aplikuar një klampim të pjeseshëm në rrugët venoze të gjakut, d.m.th. në pjesën e linjave që dalin nga filtri. Në këtë mënyrë mund të ndryshohet presioni hidrostatik në sistemin e gjakut në filtër, për të kryer heqjen e duhur të lëngjeve me procesin e ultrafiltrimit. Gjatë seancave të hemodializës duhet të injektohen substanca antikoagulante për të parandaluar formimin e koagulave në qarkullimin jashtë-trupor, pra në filtër e në linjat. Për këtë qëllim sot përdoret heparina me një dozë të tillë që të sigurohet koha e koagulimit të gjakut mbi 15’-20’.

Heparinizimi mund të jetë i përgjithshëm o regjional. Heparinizimi i përgjithshëm bën që i gjithë gjaku të jetë i pakoagulueshëm. Heparinizimi rajonal bën të pakogulueshëm vetëm gjakun që qarkullon në aparatin e veshkës artificiale. Heparinizimi i përgjithshëm mund të jetë periodik kur injektohet një sasi heparine 2500-5000 UI në gjakun e të sëmurit çdo 1,5 orë, ose i vazhdueshëm kur injektohet heparinë gjatë gjithë seancës dialitike me anë të një pompe të veçantë. Pavarësisht nga mënyra e injektimit doza e saj rregullohet në bazë të kohës së koagulimit. Në heparinizimin regjional injektimi i heparinës në linjën arteriale neutralizohet nga injektimi i protaminës në linjën venoze të qarkullimit jashtëtrupor. Në këtë mënyrë arrihet që gjaku që hyn tek pacienti përsëri, të jetë normal nga pikëpamja e koagulabilitetit.

Filtri është pjesa ku vendoset membrana filtruese dhe ku kryhet pastrimi i gjakut nëpërmjet proceseve të ultrafiltrimit e të difuzionit. Ai është pjesa më e ndërlikuar e mjeteve të konsumit dhe përdoret vetëm një herë. Sot përdorim më të madh kanë gjetur filtrat me fibra kapilare (fig. 4).Me pare perdorej edhe filtri me pllaka paralele. Filtri me fibra kapilare ka përparësi se përmban një sasi të ëvogël gjaku dhe në të krijohet një rezistencë e vogël ndaj fluksit të gjakut. Sipërfaqja filtruese në filtër është rreth 1-1.4 m2. Membranat e filtrit mund te ëperbahen nga materiale te ndryshme qe kane ndryshime persa i perket aftesise pastruese dhe biokompatibilitetit. Filtrat me te zakonshem qe perdoren ne vendin tone jane prej kuprofani. Por sot egzistojne dhe perdoren membrana sintetike sic jane poliakrilonitrili, polisulfoni, polimetilmetakrilat etj. Keto membrana lejojne qe te filtrohen pervec molekulave me peshe molekulare te vogel (urea, kreatinina), por edhe molekula me peshe molekulare te mesme (middle molecules) si dhe nje biokompatibilitet me te mire gje qe e ben me fiziologjike proceduren e dializes.

191

Përbërësi tjeter i sistemit, dializati, është një lëng ku mungojnë lëndët që duhet të largohen nga gjaku si ureja, kreatinina etj. Pregatitja e dializatit kërkon që të bëhet paraprakisht dejonizimi i ujit të rubinetit me anë të demineralizatorëve ose të zbutësve të ujit. Më pas bëhet përzierja e ujit të dejonizuar me soluzionin koncentrat në raporte rigorozisht të përcaktuara.

Dializati përmban një sasi të përshtatshme të natriumit, klorit kalciumit, kaliumit, magneziumit dhe tampone bazike, duke bërë që dializati t’i ngjasë “ujit plazmatik” ideal. Perberja e solucionit standard te banjes se dializes (dializatit) ne mmol/l eshte: sodium 135; potassium 2; calcium 1.75; magnesium 0.75; klorure 105; acetat 37; glukoze 11.1. Substanca tampone qe perdoret mund te jete acetati por kjo mund te zevendesohet nga bikarbonati. Madje ky i fundit e ben dializen me te pershtateshme per te semuret qe kane instabilitet kardiovaskular.

Aparati i hemodializës siguron kalimin e lëngut dializues (dializatit) në nivelin e filtrit.

Në filtër ndodh, pra, kalimi i gjakut nga njëra anë e membranës filtruese ndërsa kalimi i lëngut dializues nga ana tjetër, dhe në këtë mënyrë bëhet pastrimi i gjakut sepse prej tij largohen nepermjet te poreve filtruese te membranes lendet e demeshme ne baze te procesit te difuzionit.

Teknika e hemodializës zakonisht përdoret tri herë në javë me seanca 4-5 orëshe. Zgjatja e shpeshtësisë së seancave të dializës mund të ndryshojë në varësi të gjëndjes te të sëmurit, të madhësisë së poreve e të sipërfaqes së membranës filtruese etj. Gjatë kohës që i sëmuri bën dializë qëndron shtrirë në shtrat ose ulur në një poltron dhe mund të bisedojë, të hajë, të dëgjojë radion etj. jashtë seancave të dializës ai është në gjëndje të kënaqshme dhe mund të kryejë edhe ndonjë punë shoqërore të dobishme.

Cilët të sëmurë duhet te futen në dializë? Padyshim që numrin më të madh të të hemodializuarve e përbëjnë të sëmurë me glomerulonefrite kronike dhe pielonefrite kronike që janë dhe shkaqet kryesore të I.R.K. Më pas vinë të sëmurët me nefrosklerozë dhe veshka policistike. Në të sëmurët me diabet ose sëmundje sistematike dializa jo rrallë paraqet probleme e nuk shkon mirë, gjë që e kufizon përdorimin e saj në këto raste. Po ashtu nuk këshillohet hemodializa në të sëmurët me neoplazi metastatike të përparuar, me prekje cerebrovaskulare dhe hemipareza, si dhe në të moshuarit.

Kur duhet futur një i sëmurë më IRK në dializë? Zakonisht kur kreatininemia kalon shifrat 9-10 mg% dhe azotemia 120-150 mg%, atëherë i sëmuri mund të bëjë hemodializën.

Megjithatë mund të thuhet se nuk ekziston një shkallë absolute e IRK-së që të tregojë se është momenti kur i sëmuri duhet futur në hemodializë. Një i sëmurë mund të paraqitet me kreatininën 18-20 mg% dhe azoteminë 200 mg%, ndërsa simptomat subjektive e manifestimet objektive të mos jenë të rënda. Ai, me anë të një kontrolli të kujdesshëm, mund të mjekohet edhe në mënyrë konservative. Nga ana tjetër, mund të paraqesin simptoma të shprehura të IRK-së edhe kur shifrat e azotemisë e të kreatinemisë janë ende të ulëta. Në përgjithësi, është mirë që terapia dialitike të fillojë kur i sëmuri të ketë simptoma të shprehura, siç janë të përzierat, vomitus, çrregullimet mendore, dispneja, pruriti, lodhja e shpejtë, çrregullimet mendore, dispneja, pruriti, lodhja e shpejtë, çrregullimet e rritjes dhe seksuale e çrregullime të mënyrës së jetesës. Duhet që terapia me dializë të fillojë para se të shfaqen disa manifestime të rrezikshme si neuropatia periferike simptomatike, perikarditi dhe insuficienca kardiake. Por futja e hershme e të sëmurit në dializë e lidh pacientin me makinën dhe e bën të varur prej saj edhe atëherë kur funksioni renal rezidual nuk është kërcënues për jetën. Gjatë hemodializës mund të ndodhin disa ndërlikime, që duhen pasur parasysh e të mjekohen: Hipotensioni arterial shfaqet gjatë kohës që i sëmuri bën hemodializë. I sëmuri ndjen dobësi, ankth, djersitje, të përziera. Ai mund të ketë turbullim të shikimit, takikardi e në raste të rënda humbje të vetëdijës. Zakonisht hipotensioni arterial vjen nga heqja e shtuar e lëngjeve prej gjakut të të sëmurit, pra nga një ultrafiltrim i tepërt. Ky komplikacion ndodh me teper ne te moshuarit si dhe ne diabetiket qe kane te prekur sistemin nervor autonom. Fenomeni gjithashtu eshte me i shpeshte kur perdoren ne dializat solucione me permbajtje te ulet te sodiumit (nen 140 mmol/l.) Edhe banjat me acetat mund te japin fenomenin e hipotensionit per shkak te efekteve vasodilatatore te acetatit. Nje tjeter faktor qe ndikon ne hipotensionin e dializes eshte humbja e anhidridit karbonik nepermjet te membranes dializuese. Kjo ben qe te reduktohet pCO2. Si

192

pasoje ndodh nje hipoventilim e nje reduktim i presionit parcial te oksigjenit (pO2). Si konsekuence e saj ndodh nje hipoksi indore periferike me humbje te aftesise te aparatit kardiovaskular dhe te sistemit nervor per te dhene nje kontraktim adekuat te vazave. Të sëmurit që i ndodh një ndërlikim i tillë i hiqet jastëku, vihet në pozicion horizontal, pakësohet shpejtësia e pompës së gjakut në mënyrë që të ulet ultrafiltrimi. Shpeshherë mënyra më e mirë për ta mjekuar atë është përdorimi në linjat e gjakut të 200-300 ml tretësirë fiziologjike.

Hipertensioni arterial mund të ndodhë nga gabimet në përbërjen e lëngut dializues, sidomos nga prania e tepërt e natriumit në të. Ai mund të zhvillohet edhe nga humbja e tepert e lëngjeve që nxit një hipovolemi të theksuar e stimulim të sistemit reninë-angiotensinë; mjekimi në këtë rast bëhet sipas shkakut.

Krampet muskulore janë të shpeshta gjatë dializës dhe prekin më tepër muskujt e gjymtyrëve të poshtme. Mjekimi i tyre bëhet duke i dhënë të sëmurit tretësirë fiziologjike ose duke ndryshuar përbërjen e natriumit në banjën e dializatit.

Ethet në dializë tregojnë për kontaminim bakterial të qarkullimit jashtëtrupor të gjakut e qe amnifestohen në formë reaksioni pirogjen me frisone dhe rritje të temperaturës. Për mjekim përdoren antihistaminikë, kortizonikë ose një antibiotiku i përshtatshëm.

Hemorragjia mund të vijë nga përdorimi i jo i rregullt i heparinës. Ajo mund të shfaqet në formë të epistaksis ose të hemorragjive gastrointestinale. Mënyra më e mirë për ndalimin e hemorragjisë është përdorimi i protaminës, që është e kundërta e heparinës.

Sindroma e disekuilibrit dialitik karakterizohet nga dhimbjet e kokës, të përzierat, vomitus, krampet, marrje mendsh, hipotensioni e në raste më të rënda nga konfuzionet e konvulsionet. Ndodh me teper ne paciente me IRA ose edhe ne paciente kronike por qe kane vlera te larta pre- dialitike te urese Shkaku i tij mund të jetë reduktimi i ozmolaritetit plazmatik për shkak të heqjes së shpejtë të uresë, natriumit etj. Si pasoje ndodh rritje e volumit intraqelizor dhe pakesim i volumit ekstraqelizor. Mjekimi bëhet duke shtuar përmbajtjen e natriumit në banjën e dializatit dhe duke dhënë tretësira hipertonike për të rritur ozmolaritetin plazmatik.

Duhet patur parasysh se shtimi i madh i sodiumit ne banjen e dializes ben qe te rritet ndjenja e etjes duke sjelle probleme te tjera te veshtira per tu trajtuar. Pervec ketyre, ne dialize mund te ndodhin komplikacione te vonshme, te cilat duhet te kihen parasysh si, amiloidoza, reaksionet imunologjike, perikarditi, manifestimet kutane, patologjia nga akumulimi i aluminit.

Prognoza e të sëmurëve që bëjnë dializë është përmirësuar mjaft vitet e fundit në sajë të përmirësimit të teknikave dializuese. Si rregull çdo vit vdesin 10 % e të sëmurëve që vazhdojnë dializën. Jeta e të sëmurëve varet nga mosha dhe nga sëmundjet shoqëruese. Pacientët që kanë sëmudje sistematike në përgjithësi kanë vdekshmëri më të lartë. Vdekja në të sëmurë në dializë në 2/3 e rateve ndodh nga ndërlikimet kardiovaskulare. Shkaku i dytë i vdekjeve ësthë infeksioni. Sot është arritur që me zëvëndësimin e shunteve me fistulat arteriovenoze të ulen vdekjet nga infeksioni dhe gjëndjet septike.

DIALIZA PERITONEALE Dializa peritoneale (DP) realizohet me anë të pastrimit “brenda trupor” të gjakut. Parimi i punës në të është i njëllojtë si në hemodializë, pra vihet në kontakt gjaku i të sëmurit uremik me një tretësirë me përbërje të njohur dhe ndërmjet tyre ndodhet një membranë filtruese, e cila në DP është natyrore dhe konkretisht peritoneumi. Sipërfaqja e peritoneumit zakonisht është e barabartë me sipërfaqen e lëkurës (afro 1.73 m2 për një njeri normal). Membrana peritoneale përbëhet prej peritoneumit visceral që mbështjell shumicën e organeve të barkut dhe prej peritoneumit parietal që vesh murin e barkut dhe pelvisin. Hapësira që kufizohet nga këto dy pjesë të peritoneumit quhet kaviteti peritoneal. Peritoneumi është shumë i vaskularizuar. Është llogaritur që gjaku në të kalon me shpejtësi 70 ml/min. Në dializën peritoneale tretësira dializuese futet në kavitetin peritoneal dhe lihet aty për një kohë derisa të bëhet shkambimi i molekulave me gjakun. Më pas bëhet drenimi e kaviteti peritoneal rimbushet me një tretësirë tjetër (fig. 5). Membrana peritoneale luan rolin e membranës gjysmëpërçmuese, ku shkëmbimi kryhet në bazë të procesit të difuzionit.

193

PARAQITJA SKEMATIKE E DIALIZËS PERITONEALE Rezistenca që hasin molekulat që kalojnë membranën peritoneale varet nga teknika dialitike, nga aktiviteti i të sëmurit dhe nga shpërndarja e fluideve organike. Në eficiencën e dializës peritoneale ndikojnë disa faktorë: fluksi i gjakut në kapilarët peritonealë, sipërfaqja totale e membranës peritonealë, që është e përshtatshme për shkëmbimet, përshkueshmëria e membranës peritonealë, veçoritë e përqëndrimit ozmolariteti, të pH-it të tretësirës dializuese, temperatura dhe vëllimi i tretësirës dializuese, mënyra e vendosjes së kaleterit, karakteristikat e tretësirës që do të eliminohet prej organizmit.

Për kryerjen e DP në nivelin e barkut në linea alba 2-3 cm poshtë umbilikusit, vendoset kateteri, nëpërmjet të cilit do të kalojnë tretësirat. Vitet e fundit janë modifikuar kateterët peritonealë, në mënyrë që të jenë më të përdorshëm, me eficientë e të mënjanojnë dukuritë e padëshirueshme që mund të ndodhin gjatë dializës, si formimi i koagulave të fibrinës, përtyerjet e kateterit, pikimi i lëngjeve në vendin e inserimit të kateterit, formimi i aderencave peritoneale ose zhvendosjet e kateterit në kavitetin peritoneal.

Tretësirat dializuese që përdoren janë të ngjashme me ato që përdoren në hemodializë.

Përbërja e tyre duhet të jetë e tillë që të lejojë heqjen e toksinave dhe riekuilibrimin e elektroliteve, të rregullojnë ekuilibrin acido-bazik me anë të lëndëve tampone që përmbajnë, të sigurojnë heqjen e lëngjeve nga i sëmuri, të jenë sterile, apirogjene dhe të mos jenë ngacmues për peritoneumin.

Si kryhet dializa peritoneale? Sot përdoren më shumë dy forma të dializës peritoneale: dializa peritoneale intermitente (IPD) dhe dializa peritoneale ambulatore e vazhdueshme (CAPD). Në IPD kryhen 3 seanca në javë që vazhdojnë gjithsej gjatë 24-30 orësh. Gjatë çdo séance kryhen 8-10 shkembime të lëngut dializues. Në CAPD veprohet ndryshe: lihen 2 litra tretësire dializuese në mënyrë të vazhdueshme në peritoneum dhe kjo tretësirë ndërrohet çdo 6 orë, d.m.th. 4 herë në ditë, ky proçes vazhdon gjatë gjithë javës.

Më përsosjen e teknikave të dializës peritoneale sot kjo formë dialize po gjen shtrirje gjithmonë e më të madhe në mjekimin e të sëmurëve uremikë. D.P preferohet në mënyrë të veçantë në disa situata klinike: te fëmijët ku është e vështirë të krijohet fistula arteriovenoze për hemodializë, te të moshuarit ku toleranca në përgjithësi është më e mirë, te të sëmurët me sëmundje kardiovaskulare, te diabetikët, te të sëmurët me rreziqe të mëdha për hemorragji, ku nuk mund të bëhet futja e heparinës etj. D.P mund të shoqërohet me disa ndërlikime që duhen pasur parasysh ne mjekimin e të sëmurëve uremikë: dhimbja, që lokalizohet më tepër në bark, e cila shkaktohet zakonisht nga distendimi abdominal e që kufizon nganjëherë lëvizjet respiratore; dëmtimi i organeve të barkut, që mund të ndodhë gjatë manipulimeve të vendosjes së kateterit; hipovolemia, që shkaktohet nga përdorimi i tretësirave hipertonike e që shkaktojnë heqje të shpejtë e masive të ujit; edema pulmonare, e cila ndodh nga ndryshimet hemodinamike që që shkaktohen nga futja e likidit dializues në kavitetin abdominal; çrregullimet e ritmit të zemrës që mund të vinë nga stimulimi vagal prej kateterit ose çrregullimet elektrolitike; sindroma e çekuilibrit postidialitik, që i detyrohet çrregullimit osmotik ndërmjet gjakut e likidit cefalorakidian. Ai shfaqet me dhimbje koke, të vjella, hipertension arterial, fashikulacione muskulore dhe në faza të përparuara konvulsione e koma. Ndërlikimi më i rëndësishëm i D.P është peritoniti. Ai zakonisht ka origjinë bakteriale. Shfaqet me të përziera, vomitus, dhimbje barku, ethe. Lëngu që del nga peritoneumi duket i turbullt dhe përmban një numër të madh leukocitesh. Mjekimi i tij realizohet me anë të përdorimit të antibiotikëve të përshtatshëm me rrugë sistemike dhe intraperitoneale.

Si përfundim, mund të thuhet se D.P sot përfaqëson një formë mjaft të dobishme për mjekimin e IRK-së. ajo në mjaft raste mund ta zëvëndësojë mjaft mirë hemodializën e madje mund të jetë e preferuar në disa situataa klinike të veçanta në sajë të përparësive që ka. Përsosja e teknikave të dializës peritoneale në të ardhmen do të bëjë që numri i të sëmurëve që trajtohen me këtë formë terapie të jetë gjithmonë më i madh në krahasim me format e tjera të dializës.

194

6. TRANSPLANTIMI I VESHKAVE Veshka është organi që transplantohet më shumë në praktikën e transplantimit të organeve. Transplantimi i parë i veshkës i kryer me sukses është bërë në vitin 1957. Pas viteve ’60 numri i transplantimeve ka ardhur duke u rritur vazhdimisht, në sajë të përmirësimit të teknikave imunologjike, mjekësore dhe kirurgjikale. Deri në vitin 1986, në botë ishin bërë më shumë se 100.000 transplantime të veshkave. Prej më se 25 vjetësh transplantimi i veshkës ka filluar të përdoret si metodë mjekimi e insuficiencës renale, që, krahas me metodat e hemodializës dhe dializës peritoneale, ka përmirësuar në mënyrë të ndjeshme prognozën e të sëmurëve me insuficiencë renale kronike të përparuar.

Objektivat e sotme në fushën e transplantimit të veshkës janë: shtimi i numrit vjetor të transplantimeve, futja e metodave të reja të mjekimit me imunodepresorë, përmirësimi i mjeteve të mbikqyrjes të transplantimit, depistimi dhe trajtimi i shpejtë i ndërlikimeve nga terapia me imunodepresorë. Jeta e të sëmurëve me veshkë të transplantuar është shumë më e mirë në krahasim me të sëmurët që mjekohen me hemodializë kronike, por megjithatë transplantimi i veshkës nuk e zëvendëson hemodializën, sepse metoda e transplantimit nuk është gjithmonë e sukseshme. Shkaqet e mos-suksesit të transplantimit, grupohen në tri kategori: e para, ai që do të bëjë transplantimin (recipienti) është i sëmurë kronik, që mbart rrezikun e ndërlikimeve të shumta të lidhura me insuficiencën renale; e dyta, veshka që do transplantohet merret nga një njeri, tek i cili gjendja shëndetësore e mëparshme është e panjohur dhe marrja e organit bëhet zakonisht në situata të rënda; e treta, mjekimi me kortikoidë, imunodepresorë dhe ciklosporinë shkaktojnë frenim të mekanizmave mbrojtëse anti-infeksioze dhe e rrezikojnë të sëmurin për ndërlikime të shumta. Për kryerjen e transplantimit të veshkës duhet të kemi parasysh disa momente kryesore, të cilat kanë të bëjnë me receptorin (i sëmuri që do të bëjë transplantimin), donatorin (ai që do të dhurojë organin ose që do t’i merret organi); organizimin e punës kirurgjikale, mbikqyrjen e menjëhershme e të mëvonshme të ecurisë së veshkës të transplantuar.

6.1. RECIPIENTI (MARRËSI) Momentet kryesore që lidhen me receptorin janë përgatitja e të sëmurit dhe vlerësimi i rreziqeve të transplantimit.

6. 1. 1. VLERËSIMI I RREZIKUT TË TRANSPLANTIMIT Qysh në fillim nënvizojmë se transplantimi nuk mund të bëhet në të gjithë të sëmurët që kanë insuficiencë renale kronike (IRK), sepse periudha e gjatë e sëmundjes së tyre kronike ka dhënë pasoja që rrezikojnë suksesin e transplantimit, siç janë ndërlikimet kockore, infeksioze, vaskulare etj. mosha e të sëmurit është një pengesë, ndonëse relative, për kryerjen e transplantimit, por natyrisht më tepër ka rëndësi gjendja e enëve të gjakut sesa mosha.

Megjithatë mosha më e preferuar është nën 50 vjeç. Le t’i analizojmë me radhë faktorët kryesorë që kërcënojnë suksesin e transplantimit.

1.1.1. Gjendja e enëve të gjakut dhe hipertensioni arterial.

Prania e lezioneve vaskulare të pakthyeshme ateromatoze dhe sklerotike, me pasojat e tyre veçanërisht kardiake, që nganjëherë mund të shfaqen para fillimit të HTA, përbëjnë një prej faktorëve kryesorë kërcënues të transplantimit.

1.1.2. Gjendja e kockave dhe e metabolizmit fosfokalcik.

Këto çrregullime që lidhen me IRK dhe nuk korrigjohen nga hemodializa japin ndryshime kackore dhe depozitime kalcike në enët e gjakut, duke u bërë një pengesë serioze për kryerjen e transplantimit.

1.1.3. Ushqyerja e të sëmurit.

Zakonisht ushqyerja e të sëmurëve që mjekohen për kohë të gjatë me hemodializë nuk është e mirë; ajo pengon regjenerimin e mirë të plagës operatore dhe favorizon zhvillimin e infeksioneve.

1.1.4. Infeksionet.

195

Rezistenca e të sëmurëve me IRK ndaj infeksionevë është gjithmonë e pakësuar. Përveç kësaj, fistula arterio-venoze shpeshherë shërben si portë e hyrjes për infeksionet e ndryshme stafilokoksike. Po ashtu tuberkulozi dhe hepatitet virale të tipit B dhe as A as B janë sëmundje të shpeshta në të sëmurët që mjekohen për kohë të gjatë me hemodializë. Të gjithë këta faktorë pengojnë, madje në disa raste (siç është hepatiti viral) janë kundërindikacione absolute të transplantimit.

6. 1. 2. PËRGATITJA E TË SËMURIT PËR TRANSPLANTIM Këtu përfshihet përgatitja mjekësore, kirurgjikale dhe imunologjike. i. Përgatitja mjekësore. Përgatitja mjekësore fillon me zbulimin dhe çrrënjosjen e të gjitha vatrave infeksioze ose parazitare me higjienën e trupit dhe zbatimin e asepsisë gjatë seancave të hemodializës. Të sëmurit i bëhet bilanci i plotë nëpërmjet ekzaminimeve të domosdoshme, për të garandtuar se nuk vuan nga ndonjë afeksion tjetër shoqërues. Ne këtë bilanc përfshihen edhe disa ekzaminime serologjike bakteriale e virusale, veçanërisht për citomegalovirusin. Përveç këtyre duhet të shihet mirë gjendja e arterieve karotide dhe arterieve të anësive të poshtme. ii. Përgatitja kirurgjikale. Zakonisht veshkat e të semurit nuk hiqen, me përjashtim të rasteve të rralla kur ai ka HTA të rëndë, refraktar ndaj terapisë me barna dhe hemodializës.

Nefrektomia bëhet gjithashtu në rastet që kanë infeksione urinare kronike ose kur vihet re ndonjë masë tumorale. Paraprakisht të sëmurit i duhet bërë cistografia dhe cistomanometria për të vlerësuar gjëndjen e rrugëve të poshtme, sepse në qoftë se ka anomali ato më parë duhet të korigjohen. Gjithashtu ka rëndësi bërja e arteriografisë të arterieve iliake për të parashikuar drejtvendosjen e transplantit. iii. Përgatitja imunologjike. Në përgatitjen imunologjike përfshihet përcaktimi i pajtueshmërisë së grupeve të gjakut të sistemit A B O, si dhe përcaktimi i disa antigjeneve të sistemit HLA (kryesisht HLA-A, B, DR), sepse lokuset A dhe B kontrollojnë molekulat që gjenden në sipërfaqen e të gjitha qelizave të trupit, ndërsa lokusi D/DR kontrolon molekulat që gjenden vetëm në sipërfaqen e disa limfociteve të tipit B. krahas antigjeneve, duhen kërkuar edhe antitrupat citotoksikë anti HLA. Përgatitja imunologjike e receptorit bëhet në këto drejtime: a. Transfuzionet e gjakut. Prej më shumë se 10 vjetësh është vënë re se transplan timi ka qenë më i suksesshëm tek ata të sëmurë që kanë bërë transfuzione gjaku para transplantimit.

Mekanizmi i kësaj tolerance që krijohet te këta të sëmurë nuk dihet, por duke u bazuar në këtë përvojë shumë qendra kanë bërë programe transfuzionesh para transplantimit. Natyrisht programi i transfuzioneve ndërpritet në qoftë se te i sëmuri shfaqen kundërtrupa anit – HLA. Pavarësisht nga këto rezultate, kjo nuk do të thotë aspak se të sëmurët që përgatiten për transplantim mund të marrin transfuzione me shumicë. Si rregull, transfuzionet duhet të bëhen me gjak pa leukocite (masa eritrocitare) dhe pas çdo transfuzioni duhet të matet titri i antitrupave citotoksike. Nuk duhet harruar se transfuzionet e shumta mbartin rrezikun e kontaminimit me virusin e hepatitit B, as A as B dhe citomegalovirusit. b. Drenimi i kanalit toracik. Kjo është një metodë e mirë imunodepresive që duhet të bëhet para transplantimit, por efektshmëria e saj për të krijuar tolerancë ndaj transplantimit varet nga sasia e limfociteve T që hiqen, si edhe nga aftësia që mbetet për të prodhuar antitrupe kundër HLA pas transplantimit. c. Splenektomia. Indikacioni i saj nuk është përgjithësuar, sepse heqja e shpretkës e shton shumë rrezikun e infeksioneve bakteriale, sidomos atyre pneumokoksike. d. Rrezatimi limfoid i përgjithshëm. Përdoret veçanërisht në rastet që paraqesin rrezik të madh për imunizim paraprak. e. Plazmafereza; përdoret në format e hiperimunizuara, zakonisht e kombinuar me imunodepresorët.

6. 1. 3. DONATORI (DHURUESI) Kemi dy lloj donatorësh, donator i gjallë dhe donator nga kadavrat. a. DONATORI I GJALLË

196

Transplantimet e para janë bërë duke marrë veshkat nga donatorë të gjallë, pjesëtarë të familjes (binjakë homozigotë, vëlla o motër me sistem HLA të njëjtë ose prindër). Marrja e veshkës nga donatorë të gjallë po pakësohet vazhdimisht duke u zëvëndësuar me donatorë nga kadavrat. Natyrisht donatori ideal është binjaku homozigot ose një dhurues që ka sistem HLA të njëjtë me receptorin, ku suksesi i transplantimit deri ne 5 vjet është mbi 90%. Mosha e donatorit nuk duhet të jetë mbi 55 vjet. b. DONATORI NGA KADAVRAT Kjo mënyrë përbën shumicën e donatorëve (mbi 95%). Përmirësimi i teknikave të konservimit të veshkës si dhe shtimi i njohurive imunologjike lidhur me sistemin e pajtueshmërisë indore e ka rritur shumë përqindjen e suksesit të transplantimit me veshkat e marra nga kadavrat. Si kundërindikacion për shfrytëzimin e veshkave nga kadavrat janë: mosha > 60 vjeç, prania e një nefropatie paraekzistuese o e një sëmundjeje të përgjithshme që dëmton veshkën si HTA diabet etj., si dhe sëmundjet neoplazike. Afati i konservimit të veshkës është deri 36 orë, por sidoqoftë ky afat është mirë të jetë sa më i shkurtër. c. ZGJEDHJA E ÇIFTIT DONATOR – RECEPTOR Çifti ideal është rasti i vëllezërve o motrave me sistem të pajtueshëm ABO, me sistem HLA të njëjtë dhe që kanë kultura limfocitare të qeta. Çifti i zakonshëm është kur përbëhet nga një donator i gjallë ose kadaverik me sistem ABO të pajtueshëm, por me HLA të ndryshëm ku qelizat e donatorit nxisin ato të receptorit. Kur donatori është nga kadavrat, receptori do të zgjidhet ndërmjet atyre që kanë më pak imunizim. Në rasin e receptorëve që nuk janë imunizuar edhe pasi kanë bërë disa transfuzione gjaku, nuk ka shumë rëndësi ngjashmëria e HLA ndërmjet receptorit dhe donatorit, por për personat e hiperimunizuar pajtueshmëria e këtij sistemi ka rëndësi të madhe për mbarëvajtjen e transplantimit. d. ORGANIZIMI I TRANSPLANTIMIT Transplantimi nuk duhet të kryhet asnjëherë pa bërë më parë reaksionin e kryqëzuar ndërmjet limfociteve T të donatorit me serumin e receptorit. Vetëm atëherë kur reaksioni del negativ lejohet kryerja e transplantimit. Në rast se veshka merret nga donatori i gjallë, periudha e marrjes dhe e konservimit është e shkurtër (pra, iskemia e veshkës nuk zgjat më shumë se 30 min.). ndërsa në rast se veshka merret nga kadavra, proçedura e marrjes dhe sidomos e konservimit ka rëndësi të madhe, sepse zakonisht është më e gjatë, prandaj duhet të kryhet nga një ekip që merret me transplantimin duke zbatuar të gjitha rregullat dhe përkujdesjet e nevojshme. e. NDËRHYRJA KIRURGJIKALE Akti kirurgjikal për kryerjen e transplantimit të veshkës është i thjeshtë dhe nuk ekziston asnjë problem i veçantë për realizimin e tij. Natyrisht hemostaza dhe përkujdesjet e asepsisë duhet të jenë veçanërisht rigoroze. Transplantimi vendoset në fosën iliake, zakonisht djathtas.

Vena renale implantohet në venë kava inferior ose në venen iliake komune, ndërsa arteria renale lidhet drejtpërdrejt me arterien iliake (anastomoze termino-laterale), ose me degëzimet e saj (anastomoze termino-terminale). Ureteri anastomozohet me ureterin e receptorit ose implantohet drejtpërdrejt në fshikëzën e receptorit. Roli i anestezistit gjatë kryerjes së operacionit është shumë i madh, sepse ai duhet të sigurojë diurezë mundësisht në tryezën operatore. Mbushja e shtratit vaskular, përdorimi i manitolit dhe lasiksit krijojnë kushte të mira për rifillimin e menjëhershëm të funksioneve renale.

MJEKIMI ME IMUNODEPRESORË * KORTIKOIDET - Këto barna deri tani kanë qënë kryesore për mjekimin imunodepresiv dhe vazhdojnë të mbeten mjekimi bazë. Ato veprojnë mbi makrofagët duke frenuar prodhimin e interleukinës l dhe kemiotaktizmin. * AZATHIOPRINA (IMURANI)

197

- Është analog i purinave, që in vivo metabolizohet në 6 – merkaptopurinë. Ky preparat vepron duke frenuar proliferimin limfocitar dhe nuk ka asnjë efekt gjatë krizave të flakjes së transplantit. * SERUMI ANTILIMFOCITAR (SAL) - Përdoret si profilaksi gjatë javëve të para pas transplantimit, sepse në këtë mënyrë pakësohet shumë shpeshtësia e sindromës së flakjes dhe intensiteti i saj. * ANTITRRUPAT MONOKLONALE - Përdorimi i antitrupave monoklonle është ende në studim dhe interesi i përdorimit të tyre qëndron kryesisht në trajtimin e sindromës së flakjes. * CIKLOSPORINA A Është një peptid ciklik, që përbëhet nga 11 aminoacide dhe aktiviteti imunodepresor i saj është provur qysh prej vitit 1976, por përdorimi në praktikën e transplantimit ka filluar më vonë.

Sot ky preparat është afirmuar si imunodepresor kryesor, por me përdorim delikat, sepse ësthë shumë toksik për veshkat dhe paraqet veti farmodocinetike komplekse. Ciklosporina vepron duke freuar prodhimin e limfokinave (interleukinave) nga leukocitet T – helper si dhe të gamainterferonit nga limfocitet T – supresive.

MBIKQYRJA E TË SËMURIT PAS TRANSPLANTIMIT Ndërlikimet më të rënda janë të herëshme dhe zhvillohen gjatë ditëve apo javëve të para pas kryerjes së transplntimit, të cilat mund të jenë kirurgjikale dhe imunologjike. Ndërlikimi më i rëndë dhe i herëshëm është sindroma e flakjes superakute, që manifestohet me ethe, zmadhim të veshkës dhe anuri të plotë. Anuria që lidhet me sindromën e flakjes superakute nuk duhet të ngatërrohet me anurinë postoperatore që vjen si pasojë e iskemisë së zgjztur, ose nga kushtet e këqija hemodinamike që mund të ketë patur donatori para marrjes së veshkës. Kjo lloj anurie, që nuk lidhet me sindromën e flakjes superakute, me përkujdesjet e duhura normalizohet, qoftë edhe duke bërë disa seanca hemodialize. Ndërlikimi më i shpeshtë që shfaqet në javët e para pas transplantimit është “kriza e flakjes” së transplantimit, e cila diagnostikohet pa shumë vështirësi, duke u bazuar në këto shenja: zmadhimi i veshkës, rënia e funksioneve renale, proteinuria. Ky ndërlikim natyrisht është i rrezikshëm, sepse shkakton jo vetëm rënien e transplanitit, por nganjëherë edhe jetën e të sëmurit. Në këtë periudhë nuk janë të pakëta edhe ndërlikimet që lidhen me terapinë imunodepresive në doza të larta, siç janë hemorragjitë digjestive, infeksionet etj. kËsaj periudhe i përkasin edhe ndërlikimet urologjike si limfocele, fistula urinare etj.

Mbikqyrja e të sëmurëve pas transplantimit vazhdon edhe në qoftë se javët e para kalojnë mirë, sepse mund të shfaqen ndërlikimet e vondshme, ndërmjet të cilëve me rëndësi, të veçantë është sindroma e “flakjes kronike”, që mund të zhvillohet 5-6 muaj pas transplantimit. Në disa raste mund të përsëritet në veshkën e transplantuar sëmundja bazë që ka patur i sëmuri para se të bënte transplantimin. Ndërlikime të tjera të vonshme janë nekrozat aseptike të kockave, dëmtimet e mëlçisë, tumoret malinje, që përgithësisht lidhen me terapinë imunodepresore. Kur trasnplanti mbetet pa ndërlikime, veshka e transplantuar i rimerr plotësisht funksionet, gradualisht zhvillohet hipertrofia kompensatore, zhduket anemia së bashku me çrregullimet fosfokalcike dhe gjendja e përgjithshme e të sëmurit përmirësohet në mënyrë të dukshme.

198

DIAGNOZA DHE MJEKIMI I INSUFICIENCES RENALE AKUTE (IRA) Prof. Assoc. Myftar BARBULLUSHI Departimenti i nefrologji - dialize Fakulteti i Mjekesise, Universiteti i Tiranes.

HYRJE Insuficienca renale akute (IRA) eshte nder patologjite me te shpeshta ne te semuret e hospitalizuar dhe sidomos ne ata te shtruar ne terapine intensive. Edhe pse e konsideruar si nje proรงes me karakter potencialisht te rikthyeshem, me qe ne themel te saj jane nje sere faktoresh septike, toksike apo ishemike, nje pjese e te semureve vdesin ose nga vete insuficienca renale akute, ose nga semundjet bashkeshoqeruese qe jane te shpeshta.

Terapia medikamentose e perdorur si per parandalimin e per mjekimin e insuficiences renale akute, dhe pse premtuese, ne pergjithesi konsiderohet e pa sukseseshme. Megjithe perparimet e teknologjise dialitike, vdekshmeria ne te semuret me IRA, qe kane nevoje te trajtohen me dialize vazhdon te jete shume e larte, nga 50 deri ne 80 % te rasteve.

Perkufizimi i Insuficiences Renale Akute.

Insuficienca renale akute karakterizohet nga renja e menjehereshme e filtracionit glomerular; akumulimi i skorjeve te nitrogjenit dhe paaftesia e veshkave per te rregulluar balancen e natriumit, elektroliteve, acideve dhe ujit.

Kriteri me i zakonshem qe perdoret per definicionin e IRA eshte ulja e filtracionit glomerular ne 50 % te vlerave te tij te mepareshme ose rritja prej 0,5 mg/dl e nivelit te kreatinines ne gjak. Termat "insuficience renale akute" dhe "nekroze tubulare akute" jane gati te njesuara ne praktiken e perditeshme pasi ne themel te IRA qendrojne faktoret iskemike dhe toksik. Nje numer gjendjesh te tjera klinike si azotemia prerenale, obstruksioni i traktit urinar, vaskuliti, glomerulonefriti dhe nefriti intersticial akut edhe pse te rralla, mund te shkaktojne insuficience renale akute. Ne praktiken e perditeshme, diferencimi i ketyre gjendjeve me nekrozen tubulare akute eshte shume i rendesishem, pasi ky diferencim natyrisht kushtezon edhe menyren e mjekimit te ketyre te semureve.

Diagnoza e IRA Nje sere elementesh kliniko laboratorike, te perdorur me mjeshteri nga nefrologu, mund te ndihmojne ne diagnozen e hershme te IRA. Ne kuader te perfuzionit te demtuar renal, si rezultat i nje ishiemie te zgjatur apo i nje faktori toksik, perqendrimi i ulur i natriumit urinar dhe i ekskretimit fraksional te natriumit, osmolariteti i larte urinar, dhe raporti i rritur urine/plazme i kreatinines evidentojne funksion te ruajtur tubular dhe nje pergjigje te mire renale ndaj gjendjes se azotemise pre-renale. Me pas, me fillimin e nekrozes tubulare akute, demtimi i funksionit tubular perkundrazi con ne nje rritje te perqendrimit te natriumit urinar, te ekskretimit fraksional te natriumit dhe ne demtim te aftesise koncentruese tubulare, karakterizuar kjo me ulje te osmolaritetit dhe te raportit urine/plazme te kreatinines. Pikerisht keto elemente te interpretuar me kujdes nga nefrologu ndihmojne shume ne diferencimin e formes funksionale, apo sic quhet ndryshe insuficienca prerenale, me insuficiencen renale orgnike, thene ndryshe nekrozen tubulare akute. Por, duhet pasur kujdes se perdorimi i diuretikeve mund te coje ne alterimin e besueshmerise se ketyre indekseve, cka do ta bente te veshtire per klinicistin diferencimin e azotemise prerenale nga nga nekroza tubulare acute. Gjithashtu, njohja e veรงorive te sedimentit urinar ne te semuret me IRA, perfshire qelizat tubulare epiteliale dhe cilindrat granulare, mund te ndihmoje ne venjen e diagnoses. Megjithate, duke mos pasur nje "gold standard" te diagnoses se IRA, diagnoza duhet te mbeshtetet ne nje sinteze te te dhenave anamnestike te te semurit, egzaminimit fizik dhe te dhenave laboratorike.

Epidemiologjia dhe ecuria e IRA Ne ambjentet hospitaliere dhe ato te terapise intensive nekroza tubulare akute perben shkakun kryesor te insuficiences renale akute, duke qene pergjegjese ne respektivisht 38 % dhe 76 % te rasteve me IRA. Vdekshmeria ne keto dy grupe te semuresh shkon ne 37,1 % ne grupin

199

e pare dhe 78 % ne grupin e dyte. Ne te semuret qe mbijetojne prognoza eshte e mire, pasi ne 60 % te rasteve funksioni renal rekuperohet plotesisht dhe vetem ne 5 deri 11 % te semuret nuk arrijne te rekuperojne funksionin renal duke mbetur pergjithmone te varur nga dializa kronike.

Seksi mashkull, mosha e avancuar, semundjet shoqeruese, proceset malinje, oliguria, sepsisi, ventilimi mekanik dhe insuficienca shume organore jane faktore prognostike qe flasin per nje ecuri jo te mire te insuficiences renale akute.

Mjekimi i Insuficiences Renale Akute Parandalimi i IRA-se Frekuenca dhe vdekshmeria e larte e IRA, sidomos ne te semuret e terapise intensive, e bejne te domozdoshem fokusimin me te madh ne menyrat dhe metodat parandaluese te zhvillimit te IRA se sa ne mjekimin e saj. Eshte e qarte qe nderhyrja, perpara se goditja ishemike apo toxike te kete vepruar, eshte masa me e mire per te parandaluar apo zbutur ecurine e IRA. Keshtu per shembull, perdorimi i lendeve te kontrastit jojonike ne krahasim me ato jonike ka parandaluar apo zbutur ne menyre te ndjeshme zhvillimin e IRA ne te semuret me risk te larte, sic jane ata me insuficence renale kronike me ose pa diabet. Gjithashtu, perdorimi i acetilcisteines (600 mg dy here ne dite) ka evidentuar nje ulje te ndjeshme te tendences per te zhvilluar insuficence renale nga mjetet e kontrastit. Per me teper, ne te semuret e transplantuar nga kadavrat, manitoli dhe kalcibllokuesit jane treguar te afte te ruajne filtrimin glomerular dhe te ulin nevojen per dialize.

Ne te kunderten, me cfaqen e insuficiences renale, trajtimi i te semurit eshte shume me i veshtire. Disa manovra, si administrimi i dopamines apo dozat e medha te diuretikeve te anses, edhe pse arrijne te konvertojne IRA nga forma oligoanurike ne formen me diureze te ruajtur, ato nuk ndikojne ne ecurine e IRA, ne nevojen per hemodialize, dhe cka eshte me e rendesisheme ne mbijetesen. Studimet ne kafshe kane evidentuar rezultate optimiste edhe kur mjekimi ka filluar pas instalimit te IRA-se (p.sh, peptidi atrial natriuretik). Por, fatkeqesisht aplikimi i ketyre metodave ne njerez nuk ka qene kaq optimist. Nje sere studimesh te viteve te fundit konfirmojne faktin se me instalimin e IRA, terapia medikamentoze nuk ndikon ose ndikon fare pak ne dekursin e IRA- se.

Ruajtja e hemodinamikes Ne mungese te nje terapie standarte me efekte pozitive te sigurta, jane te domosdoshme dhe nje sere masash mbeshtetese. Krahas menjanimit te goditjeve te tjera nefrotoksike, te shmangies se perdorimit te anti-inflamatoreve jo steroide, antibiotikeve nefrotoksike dhe lendeve te kontrastit, mbajtja e nje hemodinamike adekuate dhe per rrjedhoje i nje perfuzioni renal te pershtatshem, perben ne vetvete nje element shume te rendesishem ne trajtimin e IRA-se.

Biopsite renale te 57 te semureve me IRA te zgjatur treguan nje nekroze te fresket te qelizave tubulare, pasoje kjo e demtimeve ishemike te perseritura. Gjithashtu, modelet ne kafshe e kane konfirmuar kete predispozite qe ka veshka me IRA per te patur demtime te perseritura nga alterimet e hemodinamikes. Pas iskemise renale te induktuar nga klampimi i arteries renale, ne qen dhe minj, u pa prishja e veterregullumit te filtracionit glomerular. Ne keto modele eksperimentale te IRA-se, perfuzioni renal rezultoi te ishte i varur ne menyre lineare nga presioni arterial mesatar, madje edhe kur presioni arterial ishte ne shifra normale. Modelet ne kafshe eksperimentale kane treguar ulja e perfuzionit renal u pasua me rritje te tonusit vaskular intrarenal dhe rritje e sensitivitetit ndaj ngacmuesve vazo-konstriktore qe ndikojne ne keqesimin e metejshem filtrimit glomerular. Keshtu pra, hipotesioni arterial i kushtezuar nga ulja e volumit qarkullues te gjakut, dializa, sepsisi, disfunksioni kardiak, anestezia apo nga perdorimi i medikamenteve antihipertensive mund te keqesojne me tej perfuzionin renal dhe te cojne ne demtime renale iskemike. Natyrisht, keto goditje hemodinamike e vonojne rikuperimin e funksionit renal, duke rritur mortalitetin.

Vleresimi klinik i volumit tek nje i semure rende shpesh eshte shume i veshtire.

Administrimi i sasive te medha te likideve (p.sh. 10-15 litra), ne perpjekje per te permiresuar hemodinamiken, ne nje te semure me gjendje septike mund te precipitoje edeme pulmonare jokardiogjene e cila do te kushtezonte vendosejn e te semureve ne frymarrje artificiale, pasuar

200

kjo me rrezik potencial per infeksione, barotrauma, toksicitet nga oksigjeni dhe per pasoje te semuret do te klasifikoheshin si te semure me insuficence multiorganore prognoza e te cileve eshte gati fatale. Ne te tilla situata, te konsideruara jatrogjene, mjeket perdorin shpesh metoda invazive per vleresimin e gjendjes se volumit qarkullues, duke perfshire kateteret venoze centrale apo te arteries pulmonare. Ne te semuret me vazodilatacion apo gjendje septike, matja e kujdeseshme ditore e peshes trupore dhe balances hidrike mundet te tregoje me mire volumin e lengjeve qarkulluese se sa matjet e siguruara nga kateteret pulmonare.

Literatura ofron te dhena te pakta ne lidhje me zgjedhjen e agjenteve vazoaktive per te mbajtur nje presion arterial mesatar adekuat pa shkaktuar konstriksion te metejshem te vazave te veshkes. Agjentet Îą-adrenergjike shkaktojne vazokonstriksion renal dhe keshtu perkeqesojne sherimin e IRA. Ne pacientet septike me vazodilatacion, vazopresina mundet te rrise rezistencen vaskulare sistemike pa vazokonstriksion te veshkes. Perdorimi selektiv i dozave renale te dopamines nuk eshte pare te kete vlere.

Ushqyerja.

IRA-ja perben ne vetvete nje gjendje stresi metabolik. Suplementet nutricionale enterale dhe parenterale jane perdorur gjeresisht per te shmangur malnutricionin e mundeshem ne te tille te semure. Ushqimi enteral do te ishte i preferuar, por ai jo gjithmone eshte i aplikueshem.

Administrimi i lipideve intravenoze mund te jete i demshem. Ushqimi parenteral nuk eshte provuar te jete dobiprures ne IRA, sidoqofte ne paciente qe nuk mund te ushqehen per me shume se 2-3 jave, ushqimi parenteral do te konsiderohej nje alternative e dobishme.

Dializa.

Efektet e kohes se fillimit te dializes dhe percaktimi i shpeshtesise se dializes gjate IRAse jane akoma dhe sot te paqarta. Definicione te tilla te dializes si "te hereshme"dhe "intensive" kane evoluar gjate viteve. Tradicionalisht indikacionet per fillimin e dializes kane qene BUN >164mg/dl ose komplikacionet e uremise. Sot, dializa realizohet per te mbajtur BUN-in me te vogel se 93 mg/dl (dialize profilaktike). Kjo dialize shoqerohet me uljen e incidences se hemorragjive gastrointestinale, septicemise dhe mortalitetit. Dializa intensive qe synon mbajtjen e BUN-it < 60 mg/dl dhe kreatinines serike < 5 mg/dl, ul ndjeshem ndodhite hemoragjike, krahasuar me dializen konvencionale (BUN < 100 mg/dl, kreatinemi < 9 mg/dl). Megjithate, mortaliteti dhe ecuria e IRA-se eshte pare qe nuk ndryshojne ne menyre sinjifikative kur krahasohet grupi me dialize intensive me ate konvencionale. Sidoqofte, studime te koheve te fundit qe perdorin membrana biokompatibile, sugjerojne qe rritja e dozes se dializes eshte dobiprurese. Keshte, aplikimi i dializes cdo dite ka rezultuar me efikase duke ulur ndjeshem mortalitetin, krahasuar me dializen e aplikuar ne dite te alternuara.

Studimet sugjerojne se rritja e dozes se dializes, nepermjet aplikimit ditor, dhe aplikimi i membranave biokompatibile mund te permiresojne ecurine e IRA-se. Gjithashtu prej vitesh eshte debatuar per zgjedhjen e metodes dialitike tek te semuret me IRA: dialize e vazhdueshme apo intermitente? Perfitimet e dializes se vazhdueshme p.sh ultrafiltracioni veno-venoz i vazhdueshem konsistojne ne faktin e kontrollimit te ngadalte te likideve duke ruajtur ekuilibrin hemodinamik dhe per pasoje duke parandaluar ishiemine renale evidente ne dializen konvencionale te aplikuar cdo 2 dite. Megjithate dializa intermitente e aplikuar cdo dite dhe aplikimi i membranave biokompatibile jane nje konkurence e forte e dializes vazhdueshme.

Si konkluzion, edhe pse ka nota pesimizmi ne literaturen shkencore mbi sukseset mjekimit te IRA-se, nje sere studimesh evidentojne faktin se parandalimi i faktoreve me potencial demtues te funksionit renal dhe ndjekja e hereshme e ketyre te semureve qe kane hyre ne IRA konform rekomandimeve te mesiperm, e zbut shume agresivitetin e IRA-se dhe permireson prognozen.

201

PROGRAMMA DI COOPERAZIONE ITALIA-ALBANIA PROGRAMI I KOOPERIMIT ITALI-SHQIPERI ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ INSTITUTI I SUPERIOR I SHENDETIT - ITALI CORSO DI FORMAZIONE E DI AGGIORNAMENTO PROFESSIONAL KURSI I FORMIMIT DHE I AZHORNIMIT PROFESIONAL MEDICINA INTERNA SEMUNDJET E BRENDESHME (Tiranë 24 – 29 Qershor 2002) DIRETTORI DEL CORSO (DREJTUESIT E KURSIT) Dr. Nicola SCHINAIA Prof Lutfi ALIA COORDINATORI (KORDINATORET) Prof Lucio ANDREASSI Prof Massimo ANDREONI Prof Eli FOTO DOCENTI (LEKTORET) Dr Nicola SCHINAIA Prof Lutfi ALIA Prof Bashkim RESULI Prof Feçor AGAÇE Prof Alketa KORROSHI Prof Assoc Agron YLLI Prof Assoc Jovan BASHO Prof Assoc Myftar BARBULLUSHI Prof Assoc Adriana BABAMETO Dr Giuseppe MARCIANÒ Dr Alfonso MELE Dr Loreta KONDILI SEGRETARIA (SEKRETARIA) Dr Shpetim DOKSANI Dr Yllka KODRA Sig Luca AVELLIS Signorina Ilaria ITRO Signorina Xhilda BUMI Sig Genti ABDUSHI Signorina Nevila ALIA

202

PERMBAJTJA 01. Lutfi ALIA, Nicola SCHINAIA: Edukimi i vazhdueshem ne mjekesi: formimi dhe azhornimi profesional i mjekeve dhe i infermiereve te sherbimit spitalor te Shqiperise ..................................................................................................... 3 02. Giuseppe MARCIANÒ: Bronkoskopia ne semundjet bronkopulmonare ................... 12 Kapitulli i I .................................................................................................................. 14 Kapitulli i II ................................................................................................................. 19 Kapitulli i III ................................................................................................................ 27 Kapitulli i IV ................................................................................................................ 30 Kapitulli i V ................................................................................................................. 41 Kapitulli i VI ................................................................................................................ 43 03. Bashkim RESULI: Hipertensioni portal ...................................................................... 65 04. Bashkim RESULI: Steatoza e Melçise ........................................................................ 83 05. Bashkim RESULI: Hepatiti alkoolik ........................................................................... 87 06. Jovan BASHO: Asiciti i cirrozes hepatike ................................................................... 91 07. Jovan BASHO: Pankreatiti kronik ............................................................................. 103 08. Adriana BABAMETO: Encefalopatia hepatike ......................................................... 107 09. Adriana BABAMETO: Karcinoma hepatoqelizore ................................................... 114 10. Loreta KONDILI: Epidemiologjia e infeksioneve nga viruset e hepatitit B dhe C ne Itali............................................................................... 124 11. Feçor AGAÇI: Perkufizimi, diagnoza, klasifikimi dhe mjekimi modern i diabetit te sheqerit .................................................................................................... 129 12. Agron YLLI: Trajtimi i diabetit te sheqerit i tipit II .................................................. 145 13. Lutfi ALIA: Karakteristikat morfologjike te diabetit te sheqerit ............................... 149 14. Alketa KOROSHI: Insuficienca renale kronike ......................................................... 169 15. Myftar BARBULLUSHI: Diagnoza dhe mjekimi i insuficiences renale akute ......... 199 Treguesi i lendes .............................................................................................................. 203

203