Amebíase Introdução A E. histolytica é o agente etiológico da amebíase, importante problema de saúde pública que leva ao óbito anualmente cerca de 100.000 pessoas, constituindo a segunda causa de mortes por parasitoses. Apesar da alta mortalidade, muitos casos de infecções são assintomáticas. No início do século XX, estimava-se que cerca de 12% da população mundial portavam o, parasito em seu trato intestinal, mas destes, somente 10% apresentavam sintomas da doença. Este elevado número de assintomáticos fez Brumpt, em 1925, sugerir a existência de outra espécie de ameba, E. dispar, infectando os assintomáticos. Entretanto, sua hipótese foi questionada por outros pesquisadores. Inicialmente, estudos do perfil isoenzimático desses protozoários revelaram diferenças entre amebas provenientes de indivíduos sintomáticos e assintomáticos; em seguida, diferenças imunológicas e genéticas também foram somadas. E, em 1977, a OMS assume a E. dispar como espécie infectando o homem. Esta nova espécie seria a responsável pela maioria das infecções assintomáticas atribuídas à E. histolytica. No entanto, casos de amebíase sintomática, denominados colite não-disentérica, foram identificados como produzidos pela E. dispar. Os casos estudados de indivíduos apresentando este quadro clínico não mostraram invasão da mucosa, consistindo num forte indício de que esta ameba não produziria doença como a E. histolytica. Atualmente, mesmo com o ressurgimento da E. Dispar, a amebíase continua definida como infecção sintomática ou assintomática causada pela E. histolytica. A prevalência desta protozoose e a porcentagem de assintomáticos deve ainda ser definida. Por isso é urgente o desenvolvimento de técnicas de diagnóstico diferencial entre E. histolytica e E. dispar sensíveis, específicas e de baixo custo, que possam ser utilizadas tanto para diagnóstico laboratorial rotineiro como para estudos epidemiológicos.
Alisson Fernando - Medicina/Fip-Moc
AGENTE ETIOLÓGICO RESERVATÓRIO
E
O principal agente causador da amebíase é o Entamoeba histolytica. Este protozoário se apresenta basicamente em duas formas: cisto e trofozoíto. O reservatório mais importante é o homem. MORFOLOGIA E. histolytica A Entamoeba histolytica é patogênica e possui as seguintes fases: trofozoíto ou forma vegetativa, cisto ou forma de resistência, pré-cisto e metacisto. -trofozoíto : geralmente tem um só núcleo, bem nítido nas formas coradas e pouco visível nas formas vivas. Examinando a fresco, apresenta-se pleomórfico, ativo, alongado, com emissão contínua e rápida de pseudópodes, grossos e hialinos. Costuma imprimir movimentação direcional, parecendo estar deslizando na superfície, semelhante a uma lesma. Quando proveniente de casos de disenteria, é comum encontrar eritrócitos no citoplasma. O trofozoíto não-invasivo ou virulento apresenta bactérias, grãos de amido ou outros detritos em seu citoplasma, mas nunca eritrócitos. O citoplasma apresenta-se em ectoplasma, que é claro e hialino, e endoplasma, que é finamente granuloso, com vacúolos, núcleos e restos de substâncias alimentares. A membrana nuclear é bastante delgada e a cromatina justaposta internamente a ela é formada por pequenos grânulos, uniformes no tamanho e na distribuição, dando ao núcleo um aspecto de anel (aliança de brilhante). Na parte central do núcleo encontra-se o cariossoma, também chamado endossoma. E pequeno e com constituição semelhante à cromatina periférica. Às vezes, o 1º semestre/2012
cariossoma apresenta-se formado por pequenos grânulos centrais, dando uma configuração, com a cromatina, de "roda de carroça". -pré-cisto: é uma fase intermediária entre o trofozoíto e o cisto. É oval ou ligeiramente arredondado, menor que o trofozoíto. O núcleo é semelhante ao do trofozoíto. No citoplasma podem ser vistos corpos cromatóides, em forma de bastonetes, com pontas arredondadas. -metacisto: é uma forma multinucleada que emerge do cisto no intestino delgado, onde sofre divisões, dando origem aos trofozoítos. -cistos: são esféricos ou ovais. Em preparações sem coloração ou a fresco, eles aparecem como corpúsculos hialinos, claros, às vezes de coloração palha, com as paredes refringentes. Os núcleos são pouco visíveis. A membrana nuclear é mais escura devido ao revestimento da cromatina, que é um pouco refringente. O cariossoma é pequeno, situado no centro do núcleo, se cora também de marrom-escuro ou negro. Os corpos cromatóides, quando presentes nos cistos, têm a forma de bastonetes ou de charutos, com pontas arredondadas. Encontra-se também no citoplasma dos cistos regiões que se coram de castanho pelo lugol: são as reservas de glicogênio, também chamadas "vacúolos de glicogênio". Na microscopia eletrônica, os trofozoítos se caracterizam pela ausência de mitocôndria, aparelho de Golgi, retículo endoplasmático, cetríolos e microtúbulos, que são organelas diferenciadas e encontradas nas células eucariotas. CICLO CELULAR No ciclo, encontramos uma série de estágios: trofozoíto, pré-cisto, cisto e metacisto. O ciclo se inicia pela ingestão dos cistos maduros, junto de alimentos e água contaminados. Passam pelo estômago, resistindo à ação do suco
gástrico, chegam ao final do intestino delgado ou início do intestino grosso, onde ocorre o desencistamento, com a saída do metacisto, através de uma pequena fenda na parede cística. Em seguida, o metacisto sofre sucessivas divisões nucleares e citoplasmáticas, dando origem a quatro e depois oito trofozoítos, chamados trofozoítos metacísticos. Estes trofozoítos migram para o intestino grosso onde se colonizam. Em geral, ficam aderidos à mucosa do intestino, vivendo como um comensal, alimentando-se de detritos e de bactérias. Sob certas circunstâncias, ainda não muito bem conhecidas, podem desprender da parede e, na luz do intestino grosso, principalmente no cólon, sofrer a ação da desidratação, eliminar substâncias nutritivas presentes no citoplasma, transformando-se em pré-cistos; em seguida, secretam uma membrana cística e se transformam em cistos, inicialmente mononucleados. Através de divisões nucleares sucessivas, se transformam em cistos tetranucleados, que são eliminados com as fezes normais ou formadas. Geralmente não são encontrados em fezes liquefeitas ou disentéricas. PATOGENIA E VIRULÊNCIA A Entamoeba histolytica, possui uma inexplicada variabilidade quanto ao potencial patogênico e diferença de virulência. Parece que o início da invasão amebiana é resultante da ruptura ou quebra do equilíbrio parasito-hospedeiro, em favor do parasito. São inúmeros os fatores ligados ao hospedeiro que podem desencadear esse desequilíbrio: localização geográfica, raça, sexo, idade, resposta imune, estado nutricional, dieta, alcoolismo, clima e hábitos sexuais.
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muscular, com escassa reação inflamatória. Na submucosa, as amebas podem progredir em todas as direções, determinando inicialmente a típica ulceração chamada “botão de camisa” ou “colo de garrafa”. As lesões amebianas são mais frequentes no ceco e na região retossigmodiana. Ocasionalmente, os trofozoítos podem induzir uma resposta inflamatória proliferativa com formação de uma massa granulomatosa, chamada “ameboma”. Essa formação não é comum na amebíase. As amebas podem penetrar nos vasos sanguíneos e, através da circulação porta, atingir primeiramente o fígado, que é o principal órgão com acometimento extra-intestinal, formando abscessos ou, mais propriamente, “necrose coliquativa”.
Dentre os fatores diretamente ligados ao meio onde as amebas vivem, destaca-se a flora bacteriana associada. Determinadas bactérias, principalmente anaeróbicas, são capazes de potencializar a virulência de cepas de E. Histolytica, cujos mecanismos envolvidos nesta interação são ainda especulativos. Dentre estas bactérias encontram-se várias cepas de Escherichia coli, Salmonella, Shiguela, Enterobacter e Clostridium. Outros fatores, como o colesterol, passagens sucessivas em diversos hospedeiros ou reinfecções sucessivas, podem aumentar a sua virulência. Com relação ao parasito, sabese que a evolução da patogenia ocorre através da invasão dos tecidos pelos trofozoítos invasivos e virulentos. Os mecanismos dessa invasão não estão ainda totalmente esclarecidos. Tudo indica que a E. histolytica tem um efeito 1º semestre/2012
letal direto sobre a célula, necessitando, para isso, que haja inicialmente uma forte adesão entre a ameba e a célula que será lesada. Esta adesão parece estar mediada por lectinas (p.ex., * GAL/GALNAc ) contidas na superfície das amebas, sendo auxiliadas por formações filopódicas que ampliam a adesão, logo seguida pela fagocitose. Uma vez vencida a barreira epitelial, os movimentos amebóides e a liberação de enzimas proteolíticas (hialuronidase, protease e mucopolissacaridases) favorecem a progressão e destruição dos tecidos. Uma vez invadida a mucosa, os trofozoítos se multiplicam e prosseguem penetrando nos tecidos sob a forma de microulcerações em direção à camada *É uma lectina específica para resíduos de galactose/NAcetilgalactosamina que promove a adesão dos trofozoítos de E. histolytica ao epitélio intestinal.
MECANISMOS DE TRANSMISSÃO As principais fontes de infecção são a ingestão de alimentos ou água contaminados por fezes contendo cistos amebianos maduros. Ocorre mais raramente na transmissão sexual, devido a contato oral-anal. A falta de higiene domiciliar pode facilitar a disseminação de cistos nos componentes da família. Os portadores assintomáticos, que manipulam alimentos, são importantes disseminadores dessa protozoose.
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PERÍODO DE INCUBAÇÃO E DE TRANSMISSIBILIDADE O período de incubação varia de 2 a 4 semanas, podendo variar dias, meses ou anos. O período de transmissibilidade, quando infecção não tratada, pode durar anos. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Amebíase intestinal -forma assintomática: enquadra-se neste caso a grande maioria das infecções humanas pela E. histolytica: 80% a 90% são completamente assintomáticas e a infecção é detectada pelo encontro de cistos no exame de fezes. -forma sintomática: a-Colite não-disentérica: é uma das formas clínicas mais frequentes no nosso meio. A colite não-disentérica se manifesta por duas a quatro evacuações, diarreicas ou não, por dia, com fezes moles ou pastosas, às vezes contendo muco ou sangue. Pode apresentar desconforto abdominal ou cólicas, em geral localizadas na porção superior. A maioria das amebas provenientes deste quadro clínico foi identificada como E. Dispar. b-forma disentérica (colites amebianas): a disenteria amebiana aparece mais frequentemente de modo agudo, acompanhada de cólicas intestinais e diarreia, com evacuações mucossanguinolentas ou com predominância de muco ou de sangue, acompanhadas de cólicas intensas, de tenesmo ou tremores de frio. Pode haver oito, dez ou mais evacuações por dia. Casos agudos e fulminantes de disenteria podem ser encontrados, acometendo todo o cólon e são classificados como disenteria amebiana aguda. Frequentemente ocorrem. perfurações do intestino. As complicações da amebíase intestinal mais comuns são: 1º semestre/2012
perfurações e peritonite, hemorragias, colites pós-disentéricas e, mais raramente, estenose, apendicite e ameboma. Amebíase extra-intestinal É raro em nosso meio, mas já têm sido relatados vários casos de abscessos hepáticos amebianos na região amazônica. Abscesso amebiano no fígado é a forma mais comum da amebíase extra-intestinal. Pode ser encontrado em todos os grupos de idade, com predominância em adultos com 20 a 60 anos. É mais frequente em homens do que em mulheres. As principais manifestações clínicas do abscesso hepático amebiano são representados pela tríade: dor, febre e hepatomegalia. Inclui, entre outros sintomas, febre intermitente e irregular, anorexia e perda de peso. Os abscessos pulmonares e cerebrais são raros, principalmente este último, e ocorrem em geral quando há ruptura do abscesso hepático. DIAGNÓSTICO Clínico Manifestações clínicas atribuídas à E. histolytica podem ser errôneas devido à grande superposição de sintomas comuns à várias doenças intestinais. Devido a dificuldade de diagnóstico, este só deverá ser considerado definitivo pelo encontro de parasitos nas fezes. Diagnóstico laboratorial Usualmente é feito com fezes, soros e exsudatos. Embora o exame de fezes seja cansativo e consuma muito tempo na sua execução ,é, sem dúvida, o mais usado. Tem como objetivo identificar trofozoítos ou cistos. Nas fezes formadas ou normais, o
diagnóstico laboratorial é feito através do encontro dos cistos, utilizando-se técnicas de concentração. Os métodos sorológicos estão sendo cada vez mais empregados, principalmente na amebíase extraintestinal. Os métodos mais utilizados são: ELISA, imunofluorescência indireta, hemaglutinação indireta, além da contra-imunoeletroforese, imunodifusão em gel de ágar e o radioimunoensaio. Com a obtenção de antígenos mais puros, sensíveis, esses métodos. Outros exames A retossigmoidoscopia é um importante método na visualização das ulcerações, possibilitando a identificação do agente etiológico obtido do material das lesões. Radiografias, tomografias, ultra-sonografias e ressonância magnética constituem métodos de diagnóstico auxiliares. A punção do abscesso hepático pode ajudar a esclarecer a etiologia da doença. No entanto, a punção hepática só é recomendada nos casos em que não há regressão da doença após tratamento, pois constitui procedimento de alto risco em amebíase. TRATAMENTO Primeira opção: -formas intestinais: -Secnidazol - Adultos: 2g, em dose única; Crianças: 30mg/kg/dia, VO, não ultrapassando o máximo de 2g/dia; Deve ser evitado no 1º trimestre da gravidez e durante a amamentação. Segunda opção: -Metronidazol – Adultos: 500mg, 3 vezes/dia, durante 5 dias; Crianças: recomenda-se 35mg/kg/dia, divididas em 3 tomadas, durante 5 dias. -formas graves: amebíase intestinal sintomática (ou amebíase extraintestinal):
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-Metronidazol: 750mg, VO, 3 vezes/dia, durante 10 dias. Em crianças, recomenda-se 50mg/kg/dia, durante 10 dias. Terceira opção: -Tinidazol: 2g, VO, para adultos, apos uma das refeiçoes, durante 2 dias, para formas intestinais. Para as formas extraintestinais: 50mg/kg/dia, durante 2 ou 3 dias, a depender da forma clínica. Em formas graves, utilizar a mesma dosagem das formas leves, por 3 dias. Em crianças, a dosagem recomendada e 50mg/kg/dia. Quarta opção: -somente para formas leves ou assintomáticas: -Teclozam: 1.500mg/dia, divididas em 3 tomadas de 500mg, dose única para adultos. Em crianças, a dosagem recomendada e de 15mg/kg/dia, durante 5 dias. No tratamento do abscesso hepático, alem da medicação específica, pode ser necessária, em alguns casos, a aspiração do abscesso.
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REFERÊNCIAS NEVES, David Pereira; [et al] – Parasitologia médica – 11.ed. - São Paulo: Editora Atheneu, 2005. Ministério da Saúde – Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso – 7.ed. - Brasília: Ministério da Saúde, 2008.