Leishmaniose Introdução O gênero Leishmania (Ross, 1903) pertence a ordem Kinetoplastida, à família Trypanossomatidae e agrupa espécies de protozoários unicelulares, digenéticos (heteroxenos), encontradas nas formas promastigota e paramastigota, flageladas livres ou aderidas ao trato digestivo dos hospedeiros invertebrados, e amastigota, sem flagelo livre, parasito intracelular. A reprodução ocorre por divisão binária simples em ambos os hospedeiros. Os hospedeiros vertebrados incluem uma grande variedade de mamíferos. Embora as infecções por esses parasitos sejam mais comuns nos roedores e canídeos, são conhecidas também entre edentados, marsupiais, procionídeos, ungulados primitivos, primatas e, entre estes, o homem. Como hospedeiros invertebrados são identificados, exclusivamente, fêmeas de insetos hematófagos conhecidos como flebotomíneos. A transmissão ocorre por mecanismo complexo, através da picada do inseto infectado, no momento da hematofagia. A infecção em aves e anfíbios nunca foi descrita, e os organismos encontrados parasitando répteis, principalmente lagartos, que até o século passado pertenciam ao gênero Leishmania, foram agrupados em outro gênero, o Sauroleishmania, Saf'Janova, 1982, na classificação, revisada em 1987, por R. Lainson e J. J. Shaw.
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AGENTE ETIOLÓGICO
HOSPEDEIROS E RESERVATÓRIOS
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)
Há várias espécies de leishmanias envolvidas na transmissão. No Brasil, já foram identificadas 7 espécies, sendo 6 do subgênero Viannia e 1 do subgênero Leishmania. As mais importantes são Leishmania (Viannia) braziliensis, L. (L.) amazonensis e L. (V.) guyanensis.
Marsupiais, roedores, preguiça, tamanduá, dentre outros. São considerados reservatórios da LTA as especies de animais que garantam a circulação de leishmanias na natureza. Infecções por leishmanias que causam a LTA foram descritas em várias espécies de animais silvestres, sinantrópicos e domésticos (canídeos, felídeos e equídeos). Com relação a esse ultimo, seu papel na manutenção do parasito no meio ambiente ainda não foi definitivamente esclarecido.
Leishmaniose Visceral (LV) Protozoário tripanosomatídeos do gênero Leishmania, espécie Leishmania chagasi, parasita intracelular obrigatório sob forma aflagelada ou amastigota das células do sistema fagocítico mononuclear. Dentro do tubo digestivo do vetor, as formas amastigotas se diferenciam em promastigotas (flageladas). Nas Américas, a Leishmania (Leishmania) chagasi é a espécie comumente envolvida na transmissão da LV. VETORES Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) Os vetores da LTA são insetos denominados flebotomíneos, pertencentes à ordem Diptera, família Psychodidae, sub-família Phlebo-tominae, gênero Lutzomyia, conhecidos popularmente, dependendo da localização geográfica, como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros. No Brasil, as principais espécies envolvidas na transmissão da LTA são L. whitmani, L. Intermedia, L. umbratilis, L. wellcomei, L. flaviscutellata, e L. migonei. Leishmaniose Visceral (LV) No Brasil, duas espécies, até o momento, estão relacionadas com a transmissão da doença, Lutzomyia longipalpis e Lutzomyia cruzi. A primeira é considerada a principal espécie transmissora da Leishmania (Leishmania) chagasi, mas a L. cruzi também foi incriminada como vetora em uma área específica do estado do Mato Grosso do Sul. São insetos denominados flebotomíneos, conhecidos popular-mente como mosquito palha, tatuquiras, birigui, entre outros. A atividade dos flebotomíneos é crepuscular e noturna. No intra e peridomicílio, a L. Longipalpis é encontrada, principalmente, próxima a uma fonte de alimento. Durante o dia, esses insetos ficam em repouso, em lugares sombreados e úmidos, protegidos do vento e de predadores naturais. 1º semestre/2012
Leishmaniose Visceral (LV) Na área urbana, o cão (Canis familiaris) é a principal fonte de infecção. No ambiente silvestre, os reservatorios são as raposas (Dusicyon vetulus e Cerdocyon thous) e os marsupiais (Didelphis albiventris). Questiona-se a possibilidade do homem também ser fonte de infecção. MORFOLOGIA As amastigotas, no interior das células fagocitárias ou livres, dependendo da preparação aparecem a microscopia óptica como organismos ovais, esféricos ou fusiformes. No citoplasma, corado em azul-claro, são encontrados: núcleo grande e arredondado, ocupando as vezes um terço do corpo do parasito, e cinetoplasto em forma de um pequeno bastonete, ambos corados em vermelho-púrpura, além de vacúolos que podem ou não ser visualizados. Não há flagelo livre, e a sua porção intracitoplasmática raramente é observada. Nas diferentes espécies de Leishmania, a membrana apresenta uma invaginação na região anterior do corpo do parasito formando a bolsa flagelar, onde se localiza o flagelo. Aí não são encontrados microtúbulos subpeliculares e são grandes as atividades de excreção e de pinocitose. O flagelo, que nesta forma não se exterioriza para além do corpo do parasito, apresenta microestrutura formada de nove pares de microtúbulos concêntricos e um par central, envolvidos por uma matriz citoplasmática. O cinetoplasto se mostra como uma estrutura mitocondrial ligado a única mitocôndria existente na célula. O blefaroplasto ou corpúsculo basal aparece como a continuação do flagelo. O núcleo possui configurações variadas, tendendo a esférico, ora denso, ora mais frouxo, mostrando um cariossomo central ou excêntrico e a cromatina com disposição variável. São observados na matriz citoplasmática o aparelho de Golgi e o retículo endoplasmático,
ribossomos, além de vacúolos e inclusões. As formas flageladas, promastigotas são encontradas no trato digestivo do hospedeiro invertebrado. São alongadas, com um flagelo, livre e longo, emergindo do corpo do parasito na sua porção anterior. O núcleo é arredondado ou oval, e está situado na região mediana ou ligeiramente na porção anterior do corpo. O cinetoplasto, em forma de bastão localiza- se na posição mediana entre a extremidade anterior e o núcleo. O flagelo apresenta sempre medidas iguais ou superiores ao maior diâmetro do corpo. As paramastigotas são pequenas e arredondadas ou ovais. O flagelo é curto, exterioriza se na região anterior do corpo e sua extremidade pode estar aderida a superfície cuticular da porção anterior do trato digestivo do vetor através de hemidesmossomos. O núcleo mantém-se na posição mediana do parasito e o cinetoplasto é paralelo ou ligeiramente posterior ao núcleo. As promastigotas metacíclicos são as formas infectantes para os hospedeiros vertebrados, possuem os diâmetros do corpo nos menores limites apresentados pelos promastigotas e o flagelo muito longo, cerca de duas vezes o comprimento do corpo. Possuem mobilidade intensa e são encontrados livres nas porções anteriores do trato digestivo do inseto. Nunca foram encontradas em divisão. A multiplicação, por divisão binária simples, é iniciada pela duplicação do cinetoplasto, um dos quais mantém o flagelo remanescente, enquanto o outro promove a reprodução de estrutura flagelar. A seguir, o núcleo se divide e, em sequência, o corpo do parasito se fende no sentido ântero-posterior. Leishmania, nas diferentes formas evolutivas, apresenta em sua superfície uma variedade de moléculas muito importantes para a relação dos parasitos com os seus hospedeiros, determinando a virulência, infecciosidade, sobrevida e patogênese. As formas flageladas expressam, entre outras moléculas, um complexo lipofosfoglicano, o LPG. Dentre as proteínas, uma metaloprotease, a gp63, é encontrada em ambas as formas.
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CICLO CELULAR Os hospedeiros vertebrados são infectados quando formas promastigotas metacíclicas são inoculadas pelas fêmeas dos insetos vetores, durante o repasto sanguíneo. Estes insetos possuem o aparelho bucal muito curto e adaptado para dilacerar o tecido do hospedeiro, formando condições para obter o sangue durante a alimentação. A saliva do inseto é inoculada neste ambiente e exerce papel importante como anticoagulante, vasodilatadora e antiagregação de plaquetas, favorecendo o fluxo de sangue e a linfa intersticial para o alimento. Além destes efeitos, sabe-se que fatores presentes na saliva de flebotomíneos têm ação quimiotática para monócitos e imunorregulador, com capacidade de interagir com os macrófagos, aumentando sua proliferação e impedindo a ação efetora destas células na destruição dos parasitos. A saliva de Lutzomyia longipalpis contém o mais potente vasodilatador conhecido, o maxidilan,que além desta ação parece ser responsável pela maioria dos efeitos imunomodulatórios da saliva deste inseto sobre a célula hospedeira, durante a transmissão de Leishmania. As formas promastigotas metacíclicas são resistentes a lise pelo complemento. Um dos mecanismos desta resistência é devido, em parte, a modificações estruturais no LPG. Após a ativação do complemento, fiações como C3, e C3b, não se ligariam diretamente a membrana do parasito, devido a cobertura desta pelo LPG, e assim, o acesso e a inserção do complexo C5b-9 ou a formação de C5 convertase seriam dificultados, impedindo a sua lise. Por outro lado, a gp63 também preveniria a ação do complemento, através da clivagem de C3b em C3bi. As promastigotas podem ainda interagir com outras proteínas do soro para ativar o complemento, facilitando a adesão a membrana 1º semestre/2012
do macrófago. Durante o processo de endocitose do parasito, por causas fisiológicas, a célula hospedeira aumenta intensamente a sua atividade respiratória. Os produtos liberados deste processo, com a formação de óxido nítrico, dos radicais livres, óxidos, hidroxilas, hidróxidos e superóxidos (O-, OH-, H+ e H2O2), são conhecidos por serem altamente lesivos para membranas celulares. Os parasitos necessitam da utilização de mecanismos de escape a este ataque. Novamente o LPG aparece como uma molécula protetora contra a ação destes radicais. Além disto, a saliva do inseto, presente neste ambiente, exerce ação inibidora da estimulação dos macrófagos, reduzindo a capacidade destas células de produzir óxido nítrico. Entretanto, a internalização é também um mecanismos de defesa. A internalização de Leishmania se faz através da endocitose mediada por receptores na superfície do macrófago. As promastigotas metacíclicas utilizam a opsonização com C3b e C3bi para se ligarem a CR1 e CR3 no macrófago. Estes receptores promovem a fagocitose, sem estimular o aumento da atividade respiratória da célula e a consequente geração de radicais livres. Através deles, o parasito pode ser prontamente internalizado pelas células de Langerhans da derme, embora não se reproduzam aí. A rápida transformação em amastigotas é outra forma de evadir ao ataque do hospedeiro. Após a internalização, o promastigota metacíclico é encontrado dentro do vacúolo parasitóforo. Ocorre, então, o fenômeno de toque entre o vacúolo que contém o parasito e os lisossomos, que permite a passagem de enzimas para o fagossomo sem, no entanto, ocorrer a fusão. O LPG do parasito pode retardar este toque, para sua adaptação as condições do novo ambiente. A promastigota transforma-se em amastigota, capaz de desenvolver e multiplicar no meio ácido encontrado no vacúolo digestivo. Nestas condições, a gp63, protease, atua degradando as enzimas lisossomais. Mantendo o controle das condições ambientais internas do vacúolo, a amastigota inicia o processo de sucessivas multiplicações. Na ausência do controle parasitário pela célula hospedeira, esta se rompe e as amastigotas liberadas serão, por mecanismo semelhante, internalizadas por outros macrófagos. A infecção para o hospedeiro invertebrado ocorre quando da ingestão, no momento do repasto sanguíneo em indivíduo ou animal infectado, das formas amastigotas que acompanham o sangue elou a linfa intersticial. O alimento, no intestino médio do inseto, é rapidamente envolvido por uma membrana quitinosa, secretada pelas células epiteliais do
intestino, a matriz peritrófica. No interior desta matriz, após cerca de 18-24 horas, as amastigotas se transformam em flagelados pequenos, ovoides, pouco móveis. Após aproximadamente três e quatro dias de multiplicação intensa, ocorre a transformação em formas promastigotas delgadas e longas. As moléculas de superfície de Leishmania,como o LPG e gp63, entre outras, exercem papel importante nos eventos que se seguem. O LPG reveste o parasito de forma a protegê-lo da ação enzimática digestiva no interior da matriz peritrófica. Por outro lado, a gp63, com sua ação enzimática, exerce papel importante na ruptura da matriz e consequente liberação dos parasitos, antes que o bolo alimentar siga seu percurso intestinal. As formas liberadas, também por ação do LPG, se ligam, através do flagelo, as microvilosidades intestinais do inseto, garantindo a sua permanência e desenvolvimento naquele local. Por volta de três a cinco dias o alimento é digerido e excretado. Neste tempo, já são encontradas formas flagelas migrantes na porção torácica do intestino médio. Esta migração é acompanhada pela transformação dos parasitos em: -promastigotas curtas e largas livres na luz intestinal; -paramastigotas arredondadas, fixadas pelo flagelo a cutícula através de hemidesmossomos; -promastigotas metacíclicos. A colonização de Leishmania, para algumas espécies, é restrita à porção média e anterior do intestino. Para outras, ocorre no triângulo posterior do intestino, onde os parasitos são encontrados aderidos a cutícula da parede intestinal, através de hemidesmossomos, ou livres no lúmen, em processo de multiplicação. Em todas as espécies, os parasitos migram para as porções anteriores do aparelho digestivo do inseto comprometendo a válvula estomadeu, seguida da invasão da faringe, cibário e probócide. MECANISMOS DE TRANSMISSÃO Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) A transmissão da LTA se dá pela picada da fêmea de insetos flebotomíneos das diferentes espécies de importância médicosanitária do gênero Lutzomyia. São conhecidos popularmente como mosquito palha, tatuquira, birigui, entre outros. Não há transmissão de pessoa a pessoa. Leishmaniose Visceral (LV) No Brasil, a forma de transmissão é
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através da picada dos vetores – L. longipalpis ou L. cruzi – infectados pela Leishmania (L.) chagasi. A transmissão ocorre enquanto houver o parasitismo na pele ou no sangue periférico do hospedeiro. Alguns autores admitem a hipótese da transmissão entre a população canina através da ingestão de carrapatos infectados e, mesmo, através de mordeduras, cópula e ingestão de vísceras contaminadas, porém não existem evidências sobre a importância epidemiológica desses mecanismos de transmissão para humanos ou na manutenção da enzootia. Não ocorre transmissão direta da LV de pessoa a pessoa. RELAÇÃO HOSPEDEIRO/PARASITO
Além do LPG, a glicoproteína gp63 e alguns carboidratos (fucose e manose) estão envolvidos com a ligação do parasito com a célula hospedeira. A penetração na célula por meio de receptores para estes ligantes resulta em uma forma de escape da Leishmania, uma vez que dessa forma o mecanismo microbicida de explosão respiratória dos macrófagos não será ativado. No interior do fagossoma as promastigotas transformam-se em amastigotas que sobrevivem e se multiplicam dando início à infecção. Neste papel de sobrevivência, destacase a LPG, devido a sua ação inibidora de enzimas hidrolíticas e da proteína cinase C, enzima responsável pelo início da explosão respiratória
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Devido ao seu curto aparelho bucal, os flebotomíneos são incapazes de canular pequenos vasos da derme, provocando então lesões neste microambiente no qual as formas promastigotas metacíclicas encontrarão diversas substâncias, como proteínas do soro, saliva e fluidos digestivos do inseto. Com relação aos elementos sorológicos do hospedeiro, destacamse as proteínas do complemento, os anticorpos (IgG) e a fibronectina. A saliva contribui efetivamente na infecciosidade das formas promastigotas, por meio de substância vasodilatadora (Maxidilan). Essa substância imunossupressora parece inibir a apresentação de antígenos de Leishmania pelos macrófagos. Além disso, o maxidilam exerce um papel de imunomodulador da resposta imune, inibindo a secreção de citocinas tipo I (IL12 e INFy). Desta forma, citocinas tipo II (IL4 e IL10) agem suprimindo a resposta imune celular favorecendo o sucesso da infecção. Os anticorpos da classe IgG e as fibronectinas participam do processo de adesão das promastigotas infectantes ao macrófago por meio de receptores para porção Fc das IgG. As diversas espécies de Leishmania são capazes de ativar o complemento tanto pela via clássica como pela via alternativa. Os fatores do complemento, principalmente o C3 e seus produtos de clivagem (C3b, C3bi e C3dg), favorecem a fagocitose, uma vez que macrófagos possuem receptores específicos para os mesmos (CR1, CR2, CR3 e CR4). O complexo lítico final do complemento (C5-9) é capaz de aderir a superfície dos promastigotas e provocar a lise dessas formas. Entretanto, os LPs (lipofosfossacarídeos) dos parasitos interferem na inserção do complexo C5-9, provavelmente por impedimento estérico produzido pelo espessamento da LPG (lipofosfoglicano).
Os aspectos relacionados com a imunidade do homem a infecção por L. chagasi, não se encontram claramente definidos. Na infecção por Leishmania sabe-se que a multiplicação dos parasitos dentro dos macrófagos depende de mecanismos imune regulatórios, como a capacidade da célula de prevenir a apoptose, estimular o complexo maior de histocompatibilidade classe I1 (MHC 11), modular a expressão de citoquinas do próprio macrófago e sua ação sobre os linfócitos T. A estimulação da produção de fator de formação de colônia de granulócitos e macrófago (GMCSF) parece ser um dos mecanismos de controle da apoptose. Na modulação da resposta imune, macrófagos parasitados e outras células apresentadoras de antígeno (APC) apresentam antígenos de Leishmania aos linfócitos T do tipo CD4+. Estes linfócitos são estimulados a produzir interleucinas (IL) e dependendo do perfil estimulado, ocorre o desenvolvimento de duas subpopulações de linfócito TH (T helper). TH do tipo 1 (TH1) secreta grande quantidade de TNF-y associado a produção de citocinas pró-inflamatórias, enquanto TH do tipo 2 (TH2) produz grande quantidade de IL-4 associada citocinas promotoras da produção de anticorpos produzidos por linfócitos B. A resposta THI está associada a capacidade do hospedeiro em controlar a infecção e a resposta TH2, mais correlacionada com o processo progressivo da doença. A indução preferencial das células THI ou TH2 depende de alguns fatores, como a dose infectante, o mecanismo de apresentação pela APC, a via de inoculação e o padrão genético do hospedeiro. A leishmaniose visceral é caracterizada pela incapacidade do macrófago em destruir as amastigotas. Nos doentes, tem
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sido observada a produção de níveis elevados de IL-10. O aumento de IL- 10 em sinergismo com IL-4 parece ser fundamental na progressão da doença, desde que ambas são capazes de inibir: a ativação de macrófagos pelo INF-y produzido pelas células TCD4+; a transcrição do TNF-α; e a produção de H2O2. A produção de anticorpos, principalmente IgG, é muito elevada. PERÍODO DE INCUBAÇÃO TRANSMISSIBILIDADE
E
DE
Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) O período de incubação é, em média, de 2 a 3 meses, podendo apresentar períodos mais curtos (2 semanas) e mais longos (2 anos). O período de transmissibilidade é desconhecido. Não há transmissão homem a homem. A transmissão se dá pelo vetor que adquire o parasito ao picar reservatórios, transmitindo-o ao homem. Leishmaniose Visceral (LV) O período de incubação é bastante variável tanto para o homem, como para o cão. No homem varia de 10 dias a 24 meses; em média, de 2 a 6 meses, e, no cão, varia de 3 meses a vários anos, com média de 3 a 7 meses. Quanto ao período de transmissibilidade, o vetor poderá se infectar enquanto persistir o parasitismo na pele ou no sangue circulante dos animais reservatórios. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) Na LTA pode haver uma lesão autoresolutiva a lesões desfigurantes. Esta variação está intimamente ligada ao estado imunológico do paciente e as espécies de Leishmania. As formas clínicas encontrada em pacientes com LTA, podemos agrupá-las em três tipos básicos: leishmaniose cutânea (LC), leishmaniose cutaneomucosa (LCM) e leishmaniose cutânea difusa (LCD). a-leishmaniose cutânea (LC): É caracterizada pela formação de úlceras únicas ou múltiplas confinadas na derme, com a epiderme ulcerada. Resultam em úlceras leishmanióticas típicas, ou, então, evoluem para formas vegetantes verrucosas ou framboesiformes. A leishmaniose cutâneodisseminada é uma variação da forma cutânea e geralmente está relacionada com pacientes
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imunossuprimidos. No Brasil, as espécies que têm sido encontradas parasitando o homem são: -L. braziliensis: provoca no homem lesões conhecidas por úlcera-de-Bauru, ferida brava, ferida seca e bouba. As lesões primárias são usualmente únicas, ou em pequeno número, mas frequentemente de grandes dimensões, com úlceras em forma de cratera. -L. guyanensis: causa lesões cutâneas conhecidas por pian bois. Pode apresentar-se sob a forma de úlcera única do tipo "cratera de lua" e frequentemente dissemina-se dando origem a úlceras similares pelo corpo. Linfagite e linfadenopatia podem haver em indivíduos parasitados por esta espécie. Podem também ocorrer formas verrucosas vegetativas. -L. amazonensis: produz lesões ulceradas simples e limitadas, contendo numerosos parasitos nos bordos da lesão. Não é um parasito comum do homem devido provavelmente aos hábitos noturnos do vetor. -L. laisoni: produz úlcera cutânea única e não há evidências de envolvimento nasofaríngeo. Pouco se conhece ainda sobre este parasito.
paciente dificuldades de respirar, falar e se alimentar. São frequentes, nesta fase, complicações respiratórias por infecções secundárias, podendo levar ao óbito. A espécie L. guayanensis também pode provocar lesões cutaneomucosas, embora sejam raros os casos relatados na Amazônia.
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c-leishmaniose cutânea difusa (LCD):
b- leishmaniose cutaneomucosa (LCM): É conhecida por espúndia e nariz de tapir ou de anta. O agente etiológico é a L. Braziliensis. Um dos aspectos mais típicos da doença causada pela L. braziliensis é a frequência com que o parasito produz, meses ou anos após a lesão inicial primária, lesões destrutivas secundárias envolvendo mucosas e cartilagens. Trata-se de um processo lento, de curso crônico. Estas lesões secundárias podem ocorrer por extensão direta de uma lesão primária ou então através da disseminação hematogênica. As regiões mais comumente afetadas pela disseminação metastásica são o nariz, a faringe, a boca e a laringe. A destruição do septo provoca mudança anatômica e aumento do órgão, que se constitui no chamado nariz de anta. Em muitos casos ocorre completa destruição de toda a estrutura cartilaginosa do nariz. O processo ulcerativo pode atingir os lábios e se propagar pela face. Estas graves mutilações criam ao 1º semestre/2012
outras parte expostas, onde numerosas erupções papulares ou nodulares não-ulceradas são vistas. Cerca de 40% dos pacientes parasitados pela L. amazonensis desenvolvem a LCD. A LCD está intimamente associada a uma deficiência imunológica do paciente, em que a resposta imune celular está deprimida. A doença caracteriza-se por curso crônico e progressivo por toda a vida do paciente, não respondendo aos tratamentos convencionais.
Caracteriza-se pela formação de lesões não-ulceradas por toda a pele, contendo grande número de amastigotas. Esta forma clínica é provocada por parasitos do complexo mexicana, cujo agente etiológico é L. amazonensis no Brasil. A LCD envolve várias áreas da pele, particularmente extremidades e
Sinonímia: calazar, esplenomegalia tropical, febre dundun [etc...]. A doença pode ter desenvolvimento abrupto ou gradual. Os sinais sistêmicos típicos estão associados a febre intermitente, palidez de mucosas, esplenomegalia associada ou não a hepatomegalia, e progressivo emagrecimento com enfraquecimento geral do hospedeiro. A tosse não-produtiva, a diarreia e a dor abdominal são queixas frequentes na fase aguda da infecção. Progressivamente, o paciente pode apresentar anemia, epistaxes, hemorragia gengival, edema, icterícia e ascite. A anorexia e a desnutrição aumentam a debilidade do paciente. Nestes pacientes, o óbito pode ser decorrente do parasitismo, porém geralmente é determinado pelas hemorragias e infecções intercorrentes. Os sinais mais frequentes são as hemorragias gástricas e a icterícia. a-forma assintomática: Os indivíduos podem desenvolver sintomatologias pouco específicas, que se manifestam por febre baixa recorrente, tosse seca, diarreia, sudorese, prostração e apresentar cura espontânea ou manter o parasito, sem nenhuma evolução clínica por toda vida. O diagnóstico pode ser acidental ou epidemiológico. O equilíbrio apresentado por estes indivíduos pode, entretanto, ser rompido pela desnutrição ou por um estado imunossupressivo, desencadeando as formas mais graves. b-forma aguda: Corresponde ao período inicial da doença. Observam-se febre alta, palidez de mucosas e hepatoesplenomegalia discretas. A evolução em geral e não ultrapassa dois meses. Muitas vezes o paciente apresenta tosse e diarreia. Os pacientes apresentam altos títulos de IgG anti-Leishmania.
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apresenta restrições quanto ao procedimento), seguida pelo aspirado de medula óssea, biópsia hepática e aspiração de linfonodos. Exames inespecíficos: -hemograma: pode evidenciar uma pancitopenia. A anaeosinofilia e achado típico, não ocorrendo quando há associação com outras patologias, como a Esquistossomose ou a Estrongiloidiase. - Dosagem de proteínas: ha forte inversão da relação albumina/globulina, com padrões tão acentuados quanto no mieloma múltiplo. TRATAMENTO Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA)
c-forma sintomática crônica (calazar clássico): Caracteriza-se por febre irregular e associada ao contínuo agravamento dos sintomas. O emagrecimento é progressivo e conduz para desnutrição proteico-calórica, caquexia acentuada. A hepatoesplenomegalia, associada à ascite determinam o aumento do abdome. É comum edema generalizado, dispneia, cefaleia, dores musculares, pertubações digestivas, epistaxes, e retardo da puberdade. DIAGNÓSTICO I-Leishmaniose (LTA)
Tegumentar
Americana
O diagnóstico da LTA se dá através da suspeita clínico-epidemiologica associada a intradermorreação de Montenegro (IDRM) positiva e/ou demonstração do parasito no exame parasitológico direto em esfregaço de raspado da borda da lesão, ou no inprint feito com o fragmento da biopsia; em histopatologia ou isolamento em cultura. A imunofluorescência não deve ser utilizada como critério isolado para diagnóstico de LTA. Entretanto, pode ser considerada como critério adicional no diagnóstico diferencial com outras doenças, especialmente nos casos sem demonstração de qualquer agente etiológico. A utilização de métodos de diagnostico laboratorial permite a identificação da especie circulante, orientando quanto as medidas a serem adotadas para o controle do agravo. O diagnóstico de certeza de um 1º semestre/2012
processo infeccioso e feito pelo encontro do parasito, ou de seus produtos, nos tecidos ou fluidos biológicos dos hospedeiros. Portanto, recomenda-se a confirmação do diagnóstico por método parasitológico, antes do início do tratamento, especialmente naqueles casos com evolução clinica fora do habitual e/ou ma resposta a tratamento anterior. II-Leishmaniose Visceral (LV) Clínico Baseia-se nos sinais e sintomas apresentados pelos pacientes associados a história de residência em área endêmica. Entretanto, é preciso especial atenção para outras doenças que apresentam sintomatologia semelhante, como malária, toxoplasmose, brucelose, tuberculose e esquistossomose. Laboratorial O diagnóstico laboratorial baseia-se principalmente em exames imunológicos e parasitológicos. Exame sorológico: é o de detecção mais fácil para o diagnóstico da LV (imunofluorescência e Elisa, esse último não disponível na rede). Exame parasitológico: é o diagnóstico de certeza feito pelo encontro de formas amastigotas do parasito, em material biológico obtido preferencialmente da medula óssea, por ser um procedimento mais seguro, do linfonodo ou do baço. A punção aspirativa esplênica e o método que oferece maior sensibilidade (de 90 a 95%) para demonstração do parasito (porém
A droga de primeira escolha e o antimonial pentavalente. Há dois tipos de antimoniais pentavalentes que podem ser utilizados: o antimoniato de N-metil glucamina e o stibogluconato de sódio (esse ultimo nao comercializado no Brasil). a-forma cutânea: -Antimoniato de N-metil-glucamina: por 20 dias consecutivos; -Isotionato de Pentamidina: 4mg/kg/dia, IM profunda, a cada 2 dias, até completar, no máximo, 2g de dose total (aplicar após alimentação e fazer repouso em seguida); -Anfotericina B: 1mg/kg/dia, diariamente ou em dias alternados (máximo de 50mg/dia), até atingir a dose total de 1 a 1,5g; b-forma cutânea: -Antimoniato de N-metil-glucamina: por 30 dias consecutivos; -Pentamidina: no mesmo esquema para a forma cutânea, até atingir dose total de 2g; -Anfotericina B: conforme esquema para forma cutânea, até completar, se possível, 2,5 a 3g de dose total; Leishmaniose Visceral (LV) No Brasil, os medicamentos utilizados para o tratamento da LV são o antimonial pentavalente (Antimoniato de Nmetil-glucamina) e a anfotericina B. O Ministerio da Saude recomenda o Antimoniato de N-metil Glucamina como fármaco de primeira escolha para o tratamento da LV. No entanto, a escolha de cada um deles deverá considerar a faixa etária, presença de gravidez e co-morbidades. Contra-indicações As drogas não devem ser administradas em portadores de cardiopatias, nefropatias, hepatopatias, doença de Chagas. Se
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necessário, o tratamento deve ser rigorosamente monitorado. Em gestantes, o Antimoniato de Nmetil Glucamina não deve ser administrado, sendo recomendado a Anfotericina B. ALGUMAS CONSIDERAÇÕES A resposta imune a Leshmaniose cutânea é mediada principalmente através de
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Th1. Já a resposta à Leshmaniose mucocutânea é mediado tanto por Th1 quanto por Th2, onde Th1 anula Th2 levando a uma má resposta imune. A Leshmaniose cutânea difusa tem resposta mediada, principalmente, pela via Th2, onde leva a uma disseminação de lesões subcutâneas ditas como secas.
REFERÊNCIA -NEVES, David Pereira; [et al] – Parasitologia médica – 11.ed. - São Paulo: Editora Atheneu, 2005. -Ministério da Saúde – Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso – 7.ed. - Brasília: Ministério da Saúde, 2008. -Ministério da Saúde - Guia de vigilância epidemiológica – 7. ed. – Brasília : Ministério da Saúde, 2009.