Toxoplasma Gondii
Introdução Toxoplasma gondii é um protozoário de distribuição geográfica mundial, com alta prevalência sorológica, podendo atingir mais de 60% da população em determinados países. No entanto, os casos de doença clínica são menos frequentes. A forma mais grave é encontrada em crianças recémnascidas. A toxoplasmose também vem apresentando quadro grave de evolução em indivíduos com o sistema imune gravemente comprometido. Entre o grupo de risco incluem-se os receptores de órgãos, indivíduos em tratamento quimioterápico e aqueles infectados com HIV. A toxoplasmose é uma zoonose e a infecção é muito frequente em várias espécies de animais: mamíferos (principalmente carneiro, cabra e porco) e aves. O gato e alguns outros felídeos são os hospedeiros definitivos ou completos e o homem e os outros animais são os hospedeiros intermediários ou incompletos. Um aspecto interessante desse parasito é ter sido encontrado no mesmo ano - 1908 - em dois países: na Tunísia, por Nicolle e Manceaux, de formas oriundas do roedor Ctenodatylus gondi e no Brasil, por Splendore, por meio de formas evolutivas encontradas em coelhos doentes ou mortos "naturalmente", em laboratório. Em 1909, Nicolle e Manceaux descreveram o parasito e criaram o gênero Toxoplasma e a espécie T. gondii. Durante alguns anos após sua descrição o T. gondii não foi objeto de muitas pesquisas. Somente a partir da década de 70, com o conhecimento de sua ampla distribuição geográfica por meio de testes sorológicos e do grande número de mamíferos (inclusive o homem) e aves atingidos, é que seu estudo foi aprofundado. Foram, então, descritas as várias formas que possui, os hospedeiros definitivos (felinos) e intermediários (demais animais), os ciclos biológico e epidemiológico, melhores métodos para diagnóstico e as tentativas terapêuticas.
Alisson Fernando - Medicina/Fip-Moc
AGENTE ETIOLÓGICO Toxoplasma gondii, um protozoário coccídio intracelular, pertencente a família Sarcocystidae, na classe Sporozoa. RESERVATÓRIOS Os hospedeiros definitivos de T. gondii são os gatos e outros felídeos. Os hospedeiros intermediários são os homens, outros mamíferos não-felinos e as aves. MORFOLOGIA T. gondii pode ser encontrado em vários tecidos e células (exceto hemácias) e líquidos orgânicos. Nos felídeos não-imunes podem ser encontradas as formas do ciclo sexuado nas células do epitélio intestinal, formas do ciclo assexuado em outros locais do hospedeiro e também formas de resistência no meio exterior junto com as fezes desses animais, após completar a fase intestinal. Assim sendo, o parasito apresenta uma morfologia múltipla, dependendo do habitat e do estágio evolutivo. As formas infectantes que o parasito apresenta durante o ciclo biológico são: taquizoítos, bradizoítos e esporozoítos. Essas três formas apresentam organelas citoplasmáticas características do filo Api-complexa (visíveis apenas em nível de microscopia eletrônica de transmissão) que constituem o complexo apical: conóide, anel polar (em número de dois), microtúbulos subpeliculares, roptrias, micronemas e grânulos densos. A invasão dessas formas na célula hospedeira é um processo ativo que requer a motilidade e a liberação controlada de proteínas e lipídeos das organelas do complexo apical do parasito. O parasito entra na célula hospedeira inicialmente pela adesão da sua parte apical na membrana da célula hospedeira e na sequência, secreta proteínas de micronemas, roptrias e
1º semestre/2012
grânulos densos, conforme sua entrada na célula hospedeira, formando em seguida o vacúolo parasitóforo. Durante a penetração, há uma visível constrição em volta do parasito representando um movimento de junção entre a célula hospedeira e as membranas plasmáticas do parasito. Uma vez o parasito estando dentro da célula, a membrana do hospedeiro é selada. O vacúolo parasitóforo é derivado da membrana celular do hospedeiro invaginado. A membrana é permeável a moléculas pequenas, tomando a composição iônica intravacuolar grosseiramente equivalente ao do citoplasma da célula hospedeira. Posteriormente, o parasito modifica o vacúolo parasitóforo, secretando proteínas dentro do espaço vacuolar, tomando esse compartimento metabolicamente ativo para o crescimento do parasito. As formas infectantes do T. gondii são: -taquizoíto: é a forma encontrada durante a fase aguda da infecção, sendo também denominada forma proliferativa, forma livre ou trofozoíto. Possui aspecto morfológico, em forma de arco (toxon = arco) deu o nome ao gênero. Apresenta-se com a forma grosseira de banana ou meia-lua, com uma das extremidades mais afilada e a outra arredondada, com o núcleo em posição mais ou menos central. Quando corado pelo método de Giemsa apresenta o citoplasma azulado e o núcleo vermelho. É uma forma móvel, de multiplicação rápida (tachos = rápido), por um processo denominado endodiogenia, encontrada dentro do vacúolo parasitóforo de várias células, como nos líquidos orgânicos, excreções, células do sistema mononuclear fagocitário (SMF), células hepáticas, pulmonares, nervosas, submucosas e musculares. Os taquizoítos são pouco resistentes à ação do suco gástrico no qual são destruídos em pouco tempo. -bradizoíto: é a forma encontrada em vários tecidos (musculares esqueléticos e cardíacos, nervoso, retina), geralmente durante a fase crônica da infecção, sendo também denominada
cistozoíto. Os bradizoítos são encontrados dentro do vacúolo parasitóforo de uma célula, cuja membrana forma a cápsula do cisto tecidual. Os bradizoítos se multiplicam lentamente (brady= lento) dentro do cisto, por endodiogenia ou endopoligenia. A parede do cisto é resistente e elástica, que isola os bradizoítos da ação dos mecanismos imunológicos do hospedeiro. O tamanho do cisto é variável dependendo da célula parasitada e do número de bradizoítos no seu interior. Os bradizoítos são muito mais resistentes à tripsina e à pepsina do que os taquizoítos e podem permanecer viáveis nos tecidos por vários anos. Apesar de serem mais frequentemente encontrados na fase crônica, em algumas cepas os bradizoítos podem ser encontrados na fase aguda da infecção toxoplásmica. -oocistos: e a forma de resistência que possui uma parede dupla bastante resistente às condições do meio ambiente. Os oocistos são produzidos nas células intestinais de felídeos não-imunes e eliminados imaturos junto com as fezes. Os oocistos são esféricos e após
Alisson Fernando - Medicina/Fip-Moc
esporulação no meio ambiente contêm dois esporocistos, com quatro esporozoítos cada. CICLO CELULAR O ciclo biológico do T. gondii desenvolve-se em duas fases distintas: -fase assexuada: nos linfonodos e nos tecidos de vários hospedeiros (inclusive gatos e outros felídeos); -fase coccidiana ou sexuada: nas células do epitélio intestinal de gatos jovens (e outros felídeos) não-imunes; Desta forma, T. gondii apresenta um ciclo heteroxeno, no qual os gatos são considerados hospedeiros completos ou definitivos por possuírem um ciclo coccidiano, apresentando uma fase sexuada dentro do vacúolo parasitóforo do citoplasma, nas células epiteliais do intestino e um ciclo assexuado ocorrendo em outros tecidos. O homem e outros mamíferos, com as aves, são considerados os hospedeiros incompletos ou intermediários, pois possuem apenas o ciclo assexuado. Fase assexuada Um hospedeiro suscetível (homem, por exemplo), ingerindo oocistos maduros contendo esporozoítos, encontrados em alimentos ou água contaminada, cistos contendo bradizoítos encontrados na carne crua, ou, mais raramente, taquizoítos eliminados no leite, poderá adquirir o parasito e desenvolver a fase assexuada. As formas de taquizoítos que chegam ao estômago serão destruídas, mas as que penetram na mucosa oral ou inaladas poderão evoluir do mesmo modo que os cistos e oocistos, como se segue: Cada esporozoíto, bradizoíto ou taquizoíto, liberado no tubo digestivo, sofrerá intensa multiplicação intracelular, como taquizoítos, após rápida passagem pelo epitélio intestinal e invadirá vários tipos de célula do organismo formando um vacúolo parasitóforo onde sofrerão divisões sucessivas por endodiogenia, formando novos taquizoítos (fase proliferativa) que irão romper a célula parasitada, liberando novos taquizoítos que invadirão novas células. Essa disseminação do parasito no organismo ocorre através de taquizoítos livres na linfa ou no sangue circulante, que poderão provocar um quadro polissintomático, cuja gravidade dependerá da quantidade de formas infectantes adquiridas, cepa do parasito (virulenta ou avirulenta) e da suscetibilidade do hospedeiro. Essa fase inicial da infecção – fase proliferativa - caracteriza a fase aguda da doença. Neste ponto, a evolução poderá ir até a 1º semestre/2012
morte do hospedeiro, o que poderá ocorrer em fetos ou em indivíduos com comprometimento imunológico, ou diminuir e cessar pelo aparecimento de resposta imune específica. Com o aparecimento da imunidade, os parasitos extracelulares desaparecem do sangue, da linfa e dos órgãos viscerais, ocorrendo uma diminuição de parasitismo. Alguns parasitos evoluem para a formação de cistos. Essa fase cística, com a diminuição da sintomatologia, caracteriza a fase crônica. Essa fase pode permanecer por longo período ou por mecanismos ainda não esclarecidos inteiramente (diminuição da imunidade ou da resistência, alteração hormonal etc.) poderá haver reagudização, com sintomatologia semelhante a primoinfecção. Os processos da reprodução assexuada são: -endodiogenia: representa uma forma especializada de divisão assexuada na qual duas células-filhas são formadas dentro da célulamãe. -endopoligenia: representa o mesmo processo anteriormente descrito, mais rápido e com maior formação de taquizoítos. Seria uma endodiogenia múltipla.
fecundar o macro-gameta, formando oovo ou zigoto. Este evoluirá dentro do epitélio, formando uma parede externa dupla, dando origem ao oocisto. A célula epitelial sofrerá rompimento em alguns dias, liberando o oocisto ainda imaturo. Esta forma alcançará o meio exterior com as fezes. A sua maturação no meio exterior ocorrerá por um processo denominado esporogonia, após um período de cerca de quatro dias, e apresentará dois esporocistos contendo quatro esporozoítos cada.
Fase sexuada
PERÍODO DE INCUBAÇÃO TRANSMISSIBILIDADE
O ciclo coccidiano ocorre somente nas células epiteliais, principalmente do intestino delgado de gato e de outros felídeos jovens. Durante o desenvolvimento desse ciclo ocorre uma fase assexuada (merogonia) e outra sexuada (gamogonia) do parasito. Por esse motivo, esses animais são considerados hospedeiros definitivos. Deste modo, um gato jovem e nãoimune, infectando-se oralmente por oocistos, cistos ou taquizoítos, desenvolverá o ciclo sexuado. Os esporozoítos, bradizoítos ou taquizoítos ao penetrarem nas células do epitélio intestinal do gato sofrerão um processo de multiplicação por endodiogenia e merogonia (esquizogonia), dando origem a vários merozoítos. O conjunto desses merozoítos formados dentro do vacúolo parasitóforo da célula é denominado meronte ou esquizonte maduro. O rompimento da célula parasitada libera os merozoítos que penetrarão em novas células epiteliais e se transformarão nas formas sexuadas masculinas ou femininas: os gametófitos ou gamontes, que após um processo de maturação formarão os gametas masculinos móveis-microgametas (com dois flagelos) e femininos imóveis-macrogametas. O macrogameta permanecerá dentro de uma célula epitelial, enquanto os microgametas móveis sairão de sua célula e irão
MECANISMOS DE TRANSMISSÃO O homem adquire a infecção por três vias: -ingestão de oocistos provenientes do solo, areia, latas de lixo contaminado com fezes de gatos infectados; -ingestão de carne crua e mal cozida infectada com cistos, especialmente carne de porco e carneiro; -infecção transplacentária, ocorrendo em 40% dos fetos de mães que adquiriram a infecção durante a gravidez; E
DE
O período de incubação varia de 10 a 23 dias, quando a fonte for a ingestão de carne. De 5 a 20 dias, apos ingestão de oocistos de fezes de gatos. A toxoplasmose não se transmite diretamente de uma pessoa a outra, com exceção das infecções intra-uterinas. Os oocistos expulsos por felídeos esporulam e se tornam infectantes depois de 1 a 5 dias, podendo conservar essa condição por 1 ano. MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS A toxoplasmose apresenta quadro clínico variado, desde infecção assintomática a manifestações sistêmicas extremamente graves. Do ponto de vista prático, e importante fazer uma distinção entre as manifestações da doença, quais sejam: -toxoplasmose febril aguda - na maioria das vezes, a infecção inicial e assintomática. Porém, em muitos casos, pode generalizar-se e ser acompanhada de exantema. As vezes, sintomas de acometimento pulmonar, miocárdico, hepático ou cerebral são evidentes. As lesões resultam da proliferação rápida dos organismos nas celulas hospedeiras e, quando há manifestações clínicas, essas tem evolução benigna. Há casos em que ocorrem pneumonia difusa, miocardite, miosite, hepatite, encefalite e
Alisson Fernando - Medicina/Fip-Moc
exantema maculopapular. -linfadenite toxoplásmica - geralmente, o quadro se caracteriza por linfadenopatia localizada, especialmente em mulheres e, em geral, envolvendo os nódulos linfáticos cervicais posteriores ou, mais raramente, linfadenopatia generalizada. Esse quadro e capaz de persistir por 1 semana ou 1 mês e pode assemelhar-se a mononucleose infecciosa, acompanhada por linfócitos atípicos no sangue periférico. A linfadenite regional pode estar relacionada a porta de entrada, durante a síndrome febril aguda. -toxoplasmose ocular - a coriorretinite é a lesão mais frequentemente associada a Toxoplasmose e, em 30 a 60% dos pacientes com esta enfermidade, a etiologia pode ser atribuída ao toxoplasma. Dois tipos de lesões de retina podem ser observados: a retinite aguda, com intensa inflamação, e a retinite crônica, com perda progressiva de visão, algumas vezes chegando a cegueira. -toxoplasmose neonatal - resulta da infecção intra-uterina, variando de assintomática a letal, dependendo da idade fetal e de fatores não conhecidos. Os achados comuns são prematuridade, baixo peso, coriorretinite pósmaturidade, estrabismo, icterícia e hepatomegalia. Se a infecção ocorreu no último trimestre da gravidez, o recém-nascido pode apresentar, principalmente, pneumonia, miocardite ou Hepatite com icterícia, anemia, plaquetopenia, coriorretinite e ausência de ganho de peso, ou pode permanecer assintomático. Quando ocorre no segundo trimestre da gestação, o bebê pode nascer prematuramente, mostrando sinais de encefalite com convulsões, pleocitose do líquor e calcificações cerebrais. Pode apresentar a tétrade de Sabin: microcefalia com hidrocefalia, coriorretinite, retardo mental e calcificações intracranianas. -toxoplasmose no paciente imunodeprimido os cistos do toxoplasma persistem por período indefinido e qualquer imunossupressão significativa pode ser seguida por um recrudescimento da toxoplasmose. As lesões são focais e vistas com maior frequência no cérebro e, menos frequentemente, na retina, miocárdio e
1º semestre/2012
pulmões. As condições mais comumente associadas a essa forma são aids, doença de Hodgkin e uso de imunossupressores. -toxoplasmose e gravidez - haja vista que a infecção da mãe e usualmente assintomática, geralmente não é detectada. Por isso, tem-se sugerido a realização de testes sorológicos na gestação, durante o acompanhamento pré-natal. Quando se realiza o diagnostico, deve ser instituída a quimioterapia adequada. DIAGNÓSTICO O diagnóstico da toxoplasmose pode ser clínico e laboratorial. O diagnóstico clínico não é fácil de se realizar, pois os casos agudos podem levar a morte ou evoluir para a forma crônica. Esta pode se manifestar assintomaticamente ou então se assemelhar a outras doenças (mononucleose, por exemplo). Portanto, a suspeita clínica deverá ser confirmada por meio de diagnóstico laboratorial. Em geral, é obtida durante a fase aguda, em líquido amniótico, sangue etc. A forma encontrada é o taquizoíto, mais bem evidenciado após a centrifugação. Faz-se então um esfregaço do material centrifugado e cora-se pelo método de Giemsa. Pode-se também fazer inoculação intraperitoneal da amostra obtida em camundongos albinos jovens ou pesquisa de DNA do parasito pela reação em cadeia da polimerase (PCR). Na fase crônica, a biópsia de diversos tecidos poderá acusar a presença de cistos. Este material poderá ser inoculado em camundongos ou usado para o diagnóstico histopatológico. Alguns testes imunológicos não são mais utilizados ou são empregados apenas em casos específicos, conforme indicação a seguir: -teste do corante ou reação de Sabin Feldman (RSF): é um excelente método para diagnóstico individual na fase aguda ou crônica da doença. É muito sensível, detectando anticorpos no soro com diluições de até 1: 16.000. A negativação
ocorre somente alguns anos após a cura do paciente. É espécie-específica e não cruza com outras doenças. Atualmente, esse método está em desuso em vista da necessidade de se manter o toxoplasma vivo (em camundongo) para a preparação dos antígenos, grande consumo de tempo, bem como pela sensibilidade de outros testes sorológicos de mais fácil execução, em especial a imunofluorescência indireta. -reação de imunofluorescência indireta (RIF): é um dos melhores métodos, sensível e seguro para o diagnóstico da toxoplasmose, podendo ser usada tanto na fase aguda (pesquisa de IgM) como na fase crônica (pesquisa de IgG). Esfregaços de toxoplasmas formalizados são usados como antígeno, em lâmina. Oito a dez dias após o início da infecção humana, o anticorpo pode ser detectável e um título de 1 : 1.000 já indica toxoplasmose aguda. Títulos baixos, persistentes, entre 1: 10 e 1500 indicam infecção crônica. -hemaglutinação indireta (HA): excelente método de diagnóstico, devido a sua alta sensibilidade e simplicidade de execução. Entretanto, é inadequado para o diagnóstico precoce e frequentemente não, detecta toxoplasmose congênita em recém-nascidos. E um método adequado para levantamento epidemiológico. -imunoensaio enzimático ou teste ELISA: tem se tornado um dos testes mais usados atualmente, principalmente para o screening inicial de toxoplasmose em seres humanos. Tem a vantagem sobre RIF pela objetividade, automação e quantificação. Apresenta maior sensibilidade sobre os testes RIF e RSF, porém pode apresentar resultados falso-positivos. É capaz de detectar anticorpos IgM e IgA, além de IgG de baixa avidez. -imunoblot: é realizada a eletroforese dos antígenos, em gel de poliacrilamida, para a separação dos componentes proteicos, os quais são transferidos para um papel de nitrocelulose e posteriormente processados contra o soro a ser testado e visualizado através de uma reação
Alisson Fernando - Medicina/Fip-Moc
específica. Este teste não é usado rotineiramente. Dos métodos citados, os mais usados atualmente são RIF e ELISA. TRATAMENTO O tratamento específico nem sempre é indicado nos casos em que o hospedeiro e imunocompetente, exceto em infecção inicial durante a gestação ou na vigência de comprometimento de outros órgãos, como coriorretinite e miocardite. Recomenda-se o tratamento em gestantes, recém-nascidos e pacientes imunodeprimidos. A gestante tem que utilizar Espiramicina, 750 a 1.000mg, VO, a cada 8 horas, ou Clindamicina, VO, na dose de 600mg a cada 6 horas. Na forma ocular, para reduzir a necrose e a inflamação e minimizar a cicatriz, utiliza-se 40mg/dia de Prednisona, por uma semana, e 20mg/dia, por outras 7 semanas. Está contra-indicado o uso de Pirimetamina no 1º trimestre de gravidez, pois é teratogênica, e de Sulfadiazina, no 3º trimestre, pelo risco de desenvolver kernicterus. REFERÊNCIAS NEVES, David Pereira; [et al] – Parasitologia médica – 11.ed. - São Paulo: Editora Atheneu, 2005. Ministério da Saúde – Doenças infecciosas e parasitárias: guia de bolso – 8.ed. - Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
1º semestre/2012
Alisson Fernando - Medicina/Fip-Moc
1ยบ semestre/2012