Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado” Decanato de Ciencias de la Salud Anatomía Patológica II (IX Semestre) III bloque – Clase 1
Malformaciones Congénitas (Bases) Alipio Hernández
MALFORMACIONES CONGÉNITAS
Defectos morfológicos presentes al nacer ~ 3% de RNs vivos con una anomalía mayor (de significancia cosmética y/o funcional) Causa más común de mortalidad en el 1er año de vida
Severidad de las malformaciones Pérdida del huevo fertilizado Aborto espontáneo
RN muerto RN vivo con desventajas
Causas de Anomalías Congénitas Humanas Causas
Frecuencia (%)
Genéticas Aberraciones cromosómicas
10–15
Herencia mendeliana
2–10
Ambientales
Infecciones materna/placentaria (rubéola, toxoplasmosis, sífilis, CMV, VIH)
2–3
Enfermedades maternas (diabetes, fenilcetonuria, endocrinopatías)
6–8
Medicamentos y químicos (alcohol, antagonistas de ácido fólico, andrógenos, fenitoina, talidomida, warfarina, ácido 13-cisretinoico, otros)
1
Radiaciones
1
Multifactorial (genes múltiples? ambiente)
20–25
Desconocida
40–60
Adapted from Stevenson RE, et al (eds). Human malformations and related anomalies. New York, Oxford University Press, 1993; pp. 115.
PerĂodos crĂticos del desarrollo de varios Ăłrganos y sistemas, con las malformaciones resultantes
Moore KL. The developing human. 5th ed. WB Saunders: Philadelphia, 1993; pp. 156.
Períodos críticos del desarrollo y malformaciones resultantes Blastogénesis
Organogénesis
Fenogénesis
Semanas 0 a 4
Semanas 4 a 8
Semanas 9 a 38
Concepción y período embrionario temprano
Período embrionario
Período fetal
Embrión como campo de desarrollo único
Campos de desarrollo secundarios
Órganos y tejidos en crecimiento y diferenciación
Malformaciones: Severas Complejas Multisistémicas o politópicas Frecuentemente letales
Malformaciones: Menos severas Menos complejas Localizadas o monotópicas Menos letales
Anomalías menores y trastornos fisiológicos compatibles con la vida
MALFORMACIÓN Malformación Primaria
Síndrome Secuencia Complejo Asociación
DISRUPCIÓN Malformación Secundaria
(Secuencia)
DEFORMACIÓN
(Secuencia)
DISPLASIA
Anomalías Menores
(Secuencia)
Defectos de campo de desarrollo (monotópico y politópico) Línea media
Teratogénica Por radiación Metabólicas Infecciosas Otras
No metabólica Metabólica
Malformaciรณn
MALFORMACIÓN
Error primario de la morfogénesis (proceso de desarrollo intrínsecamente anormal) Usualmente multifactoriales Afectan sistemas corporales únicos o consisten en múltiples malformaciones que comprometen muchos órganos
Pueden variar en severidad desde incidentales hasta letales
Frecuencia de las Malformaciones Congénitas Más Comunes en USA Malformación
Frecuencia por 10.000 nacimientos
Pies deformes sin anomalías del SNC
25.7
Conducto arterioso permeable
16.9
Defecto septal ventricular
10.9
Labio hendido sin o con paladar hendido
9.1
Espina bífida sin anencefalia
5.5
Hidrocefalia congénita sin anencefalia
4.8
Anencefalia
3.9
Deformidad por reducción (músculo esquelético)
3.5
Atresia rectal e intestinal
3.4
James LM. Maps of birth defects occurrence in the U.S., birth defects monitoring program (BDMP) / CPHA, 1970–1987. Teratology, 1993; 48: 551.
ApĂŠndices auriculares
Sindactilia / Polidactilia
Labio y paladar hendidos
Hidrocefalia congĂŠnita
Anencefalia
Hernia diafragmรกtica
Gastrosquisis
Onfalocele
Atresia intestinal
Campo de desarrollo morfogenético Área, porción o grupo celular del embrión destinada a formar ciertos órganos o estructuras Unidad coordinada a efectos inductivos de crecimiento y diferenciación
Defectos de campo de desarrollo morfogenético (malformaciones): Monotópicos: anomalías contiguas (un campo de desarrollo) Politópicos: anomalías distantes (varios campos de desarrollo). Línea media Tipo especial de campo de desarrollo Plano de clivaje de gemelos y determinante de posición visceral Defectos: fusiones, segmentación, necrosis o reabsorciones morfogenéticas, rotaciones y otros movimientos morfogenéticos
Complejo arrinencefalia-holoprosencefalia
Sirenomelia
Síndrome de Goldenhar Displasia óculo-aurículo-vertebral Defecto de morfogénesis de primero y segundo arcos branquiales
Anomalía hemifacial: hipoplasia malar, maxilar y mandibular (incluida musculatura) Microtia, apéndices y orificios preauriculares, anomalías de oído medio, lengua y paladar blando, estrabismo, microftalmia
Hemivértebras Otros: remanentes de hendidura branquial en cuello, anomalía laríngea, hipoplasia/aplasia pulmonar, encefalocele occipital, anomalías renales, retardo psicomotor y de crecimiento
Defectos de separaciĂłn (lĂnea media)
Malformaciรณn ano-rectal: ano imperforado
Hipospadias
Espina bĂfida
Defectos de cierre
MALFORMACIÓN
Anomalía única (aislada) o asociada en patrones de anomalías congénitas múltiples Clasificación de las malformaciones múltiples: 1) Síndrome 2) Secuencia 3) Complejo 4) Asociación
MALFORMACIÓN
Síndrome Malformaciones múltiples, patogenéticamente relacionadas, que se presentan con un patrón de combinación más o menos constante y no representan secuencia ni defecto de campo de desarrollo politópico
Defectos de dos o más campos de desarrollo o defecto de un campo de desarrollo (mayor) y algunas anomalías menores
Momento de acción del mecanismo causal: concepción Causa conocida / patogénesis ignorada Agente etiológico usualmente único (por ej. infección viral o anormalidad cromosómica) que afecta simultáneamente a varios tejidos en desarrollo
Historia natural similar y recurrencias obedecen leyes de herencia Variaciones y diferencias en cuanto al grado de severidad de anomalías entre pacientes, pero generalmente suficientes como para identificar al síndrome
con
las similitudes
Trisomía 21
Síndrome de Down
MALFORMACIÓN
Secuencia Anomalía única o mecanismo inicial que actúa como factor desencadenante de una serie de eventos que conducen a la formación de anomalías múltiples , relacionadas entre sí por un fenómeno de producción en “cascada”
Momento de acción del mecanismo causal: organogénesis Causa desconocida / patogénesis comprendida por la cronología de los mecanismos implicados
El defecto puede ser de un órgano o sistema o puede afectar diferentes órganos o sistemas
Secuencia de Pierre Robin
MALFORMACIÓN
Complejo Conjunto de defectos morfológicos de causa y patogénesis desconocidas, pero con una región embriológica común o adyacente en su desarrollo (defecto de campo politópico)
Momento de acción del mecanismo causal: embriogénesis Suele originarse por alteración en el desarrollo embrionario de vasos sanguíneos o por fuerzas mecánicas directas y anormales, con el consecuente desarrollo anormal de las estructuras afectadas
Complejo de Poland Ausencia del mĂşsculo pectoral mayor Hipoplasia de arteria subclavia (asociada) causa alteraciones en mano ipsilateral (braquisindactilia / oligodactilia)
MALFORMACIÓN
Asociación
Combinación de malformaciones congénitas (no ocasional / no fortuita), pero no tan fuerte y estrecha como en los síndromes
Dos o más anomalías congénitas que ocurren juntas con mayor frecuencia a lo esperado para el azar
Momento de acción del mecanismo causal: blastogénesis Causa desconocida / patogénesis ignorada Denominadas por un acrónimo que enumera las iniciales de la malformaciones presentes (en inglés)
A S O C I A C I O N E S V
Vertebral anomalies
A
Anal anomalies
C
Cardiac defects
T E
Tracheo-esophageal fistula
R
Renal anomalies
L
Limb anomalies
C
Colobomatous
H
Heart defects
A
Choanal atresia
R
Retarded growth
M U
MĂźllerian duct aplasia
G
Genital anomalies
R
Renal agenesis
E
Ear anomalies of seafness
C S
Cervicothoracic Somite anormalies
Malformaciones Congénitas Grupo
Tiempo de afección
Etiología
Fisiopatología
Recurrencia
Síndrome
Concepción
Conocida
Ignorada
Variable por herencia
Secuencia
Organogénesis
Desconocida
Comprendida
Moderada
Complejo
Embriogénesis
Desconocida
Ignorada
Baja
Asociación
Blastogénesis
Desconocida
Ignorada
Muy baja
Aviño FJA, Terence WB. Síndrome dismórfico con anomalías congénitas múltiples: clasificación actual. Rev Mex Pediatr 2009; 76(3): 132-5.
MALFORMACIÓN Malformación Primaria
Síndrome Secuencia Complejo Asociación
DISRUPCIÓN Malformación Secundaria
(Secuencia)
DEFORMACIÓN
(Secuencia)
DISPLASIA
Anomalías Menores
(Secuencia)
Defectos de campo de desarrollo (monotópico y politópico) Línea media
Teratogénica Por radiación Metabólicas Infecciosas Otras
No metabólica Metabólica
Disrupciรณn
DISRUPCIÓN
Disrupción o malformación secundaria: Defecto morfológico por destrucción secundaria de parte de un órgano, un órgano entero o de una región corporal, previamente normales en su desarrollo, por un trastorno extrínseco a la morfogénesis (contraste con malformaciones) No son hereditarias ni recurrentes en embarazos subsecuentes Pueden ser anatómicamente idénticas a las malformaciones (distinción basada en malformaciones asociadas y/o historia de exposición gestacional a un agente o evento teratogénico)
Ejemplo clรกsico de disrupciรณn Bandas o bridas amniรณticas por ruptura del amnios, que rodean, comprimen o adosan partes del feto en desarrollo
Ejemplo clรกsico de disrupciรณn Bandas o bridas amniรณticas por ruptura del amnios, que rodean, comprimen o adosan partes del feto en desarrollo
Agentes Teratogénicos Agentes Biológicos
Rubéola Citomegalovirus Herpes simple I y II Influenza Parotiditis VIH Toxoplasmosis Virus de la encefalitis equina venezolana Sífilis
Agentes Químicos
Medicamentos Sedantes y tranquilizantes Antineoplásicos Anticonvulsivantes Anticoagulantes Alcohol Cocaina Otras sustancias (mercurio, plomo, etc.)
Agentes Físicos
Radioterapia Radiografías Radioisótopos Iodo radioactivo Hipertermia Factores mecánicos
Metabolismo Materno
Bocio endémico Diabetes mellitus Fenilcetonuria Tumores virilizantes Lupus eritematoso sistémico
Embriopatía por Rubéola Período de riesgo: Desde poco antes de la concepción hasta las 16 semanas de gestación
Incidencia de malformaciones depende del momento de la infección materna: 50% durante el primer mes 20% durante el segundo mes 7% durante el tercer mes
Tríada clásica (de Gregg):
Microcefalia (retardo mental)
Cardiopatía (persistencia del conducto arterioso)
Cataratas y sordera
Otros defectos fetales variados
EmbriopatĂa por talidomida (Focomelia)
EmbriopatĂa por warfarina
Déficit de Ácido Fólico En más del 70% de los casos resulta de defectos del tubo neural (particularmente anencefalia)
0,4 mg diarios de ácido fólico durante el embarazo: reduce incidencia de DTN en ~ 60%
Antagonistas de Ácido Fólico y Derivados Aminopterina (antagonista de ácido fólico) Metotrexato (derivado metil de ácido fólico) Cuando administrados durante el primer trimestre, pueden causar: Anomalías craneales y de miembros, déficit de crecimiento y microcefalia
Anormalidades en el Síndrome de Alcohol Fetal
Lisencefalia
De desarrollo Déficit de crecimiento perinatal y postnatal Retardo del crecimiento Craneo-faciales Microcefalia Fisuras palpebrales cortas Pliegues epicánticos Hipoplasia maxilar Paladar hendido Micrognatia Miembros Anormalidades articulares Patrón alterado de pliegues palmares SNC Disminución del peso cerebral Heterotopia neuronal Agenesia del cuerpo calloso Deformidad/agenesia del vermis cerebeloso Fusión/disminución de volumen de tálamos Anormalidades de girus dentado y oliva inferior Siringomielia Otros Anomalías cardíacas Genitales externos anómalos Hemangiomatosis capilar Disfunción motora fina
Anomalías Congénitas Mayores en Hijos de Madres Diabéticas SNC Anencefalia Holoprosencefalia Arrinencefalia Encefalocele occipital Sistema cardiovascular Transposición de grandes vasos Defecto septal ventricular Defecto septal auricular Tetralogía de Fallot Ventrículo único Atresia de válvula mitral Estenosis pulmonar Corazón izquierdo hipoplásico Malformación de Ebstein Otras anormalidades Atresia auricular bilateral Labio hendido Onfalocele Agenesia renal unilateral Pulmones hipoplásicos Regresión caudal Amelia de miembros superiores
MALFORMACIÓN Malformación Primaria
Síndrome Secuencia Complejo Asociación
DISRUPCIÓN Malformación Secundaria
(Secuencia)
DEFORMACIÓN
(Secuencia)
DISPLASIA
Anomalías Menores
(Secuencia)
Defectos de campo de desarrollo (monotópico y politópico) Línea media
Teratogénica Por radiación Metabólicas Infecciosas Otras
No metabólica Metabólica
Deformaciรณn
DEFORMACIÓN
Frecuente (~ 1-2% de RN, grados variables) Trastorno extrínseco del desarrollo (similitud con disrupción y contraste con malformación) Cambios secundarios en la forma de órganos o partes del cuerpo (inicialmente normales) por fuerzas biomecánicas extrínsecas y/o defectos intrínsecos
Causa más común: restricción uterina (durante semanas 35-38 de gestación, volúmen del feto sobrepasa al tamaño del útero y cantidad de líquido amniótico)
Factores maternos: primer embarazo, útero pequeño, útero malformado (bicorne) y leiomiomas
Factores fetales y placentarios: oligohidramnios, fetos múltiples, presentación fetal anormal, anomalías del SNC
Pie equino varo
Artrogriposis congĂŠnita
MALFORMACIÓN Malformación Primaria
Síndrome Secuencia Complejo Asociación
DISRUPCIÓN Malformación Secundaria
(Secuencia)
DEFORMACIÓN
(Secuencia)
DISPLASIA
Anomalías Menores
(Secuencia)
Defectos de campo de desarrollo (monotópico y politópico) Línea media
Teratogénica Por radiación Metabólicas Infecciosas Otras
No metabólica Metabólica
Secuencia
SECUENCIA
Patrón de anomalías múltiples (en cascada) derivadas de una anomalía previa o de un factor mecánico conocido Constelación de anomalías en una secuencia puede ser explicada por una aberración única y localizada en la organogénesis (sea malformación, disrupción o deformación), la cual ocasiona efectos secundarios en otros órganos
Diagrama de la Secuencia de Potter Agenesia renal (fetal)
Amnion nodosum
Ruptura amniรณtica
Otros
OLIGOHIDRAMNIOS
COMPRESIร N FETAL
Hipoplasia pulmonar
Cara aplanada
Defectos posicionales de manos y pies
Presentaciรณn podรกlica
Secuencia de Potter
Aspecto facial tĂpico de la secuencia de Potter: pabellones auriculares aplanados de implantaciĂłn baja, pliegue mentoniano, ojos muy separados y puente nasal ancho
RN con cara aplanada y pie equino varo derecho
Displasia
DISPLASIA Trastorno de la histogénesis (diferenciación tisular) Resultado morfológico de la organización anormal de las células en los tejidos Ocurre tardíamente y en alguna extensión independiente de la morfogénesis (desarrollo orgánico) Morfogénesis es un proceso exclusivamente prenatal (embrionario) Histogénesis continúa en el período post-natal en tejidos que no han experimentado diferenciación final durante el proceso de crecimiento y desarrollo Displasias pueden ser predisponentes para el desarrollo de cáncer Displasias no metabólicas y metabólicas Afectan una o varias capas germinales Localizadas o generalizadas
DISPLASIA
DISPLASIA NO METABÓLICA Síndrome de Wiedemann-Beckwith (WBS) Neurofibromatosis (NF) Neoplasia endocrine múltiple (MEN) Esclerosis tuberosa (TS) Síndrome de von Hippel-Lindau (VHL) Síndrome de Cowden Síndrome de carcinoma basocelular (BCCS) Síndrome de Proteus Síndrome de Pallister-Hall Síndrome de Marfan DISPLASIA METABÓLICA Síndrome de Zellweger (síndrome cerebrohepatorrenal) Defecto de peroxisomas Síndrome de Smith-Lemli-Opitz Defecto de la síntesis de colesterol
Síndrome de Wiedemann-Beckwith
Gigantismo
Macroglosia
Onfalocele
Otras anomalías: Hipoglicemia neonatal Hernia umbilical Visceromegalia Pabellones auriculares (pliegues, indentaciones) Nevus facial en flama Hemihipertrofia Retardo mental Riesgo incrementado para neoplasias malignas (tumor de Wilms) Pronóstico favorable si se manejan complicaciones neonatales 85% esporádicos y 15% familiares
Genes causantes descritos en un dominio de impronta genética en la región 11p15.5
SĂndrome de Wiedemann-Beckwith
DISPLASIA
Ocurrencia esporádica Herencia mendeliana: mutaciones autosómicas dominantes Componente de cualquier síndrome de aneuploidía y probablemente una razón para el incremento de tumores malignos asociados Pueden ser inducidas ambientalmente por radiación, virus y carcinógenos
Displasias leves comunes en la población normal: pecas, hemangioma capilar sobre glabela o sutura metópica de frente, manchas café, nevus
MALFORMACIÓN Malformación Primaria
Síndrome Secuencia Complejo Asociación
DISRUPCIÓN Malformación Secundaria
(Secuencia)
DEFORMACIÓN
(Secuencia)
DISPLASIA
Anomalías Menores
(Secuencia)
Defectos de campo de desarrollo (monotópico y politópico) Línea media
Teratogénica Por radiación Metabólicas Infecciosas Otras
No metabólica Metabólica
AnomalĂas menores
ANOMALÍAS MENORES
Malformaciones Leves
Anomalías Menores
Rasgos del todo/nada, no se clasifican por grado ni su extremo leve las acerca a la normalidad No son variantes normales en la población
Son variantes normales del desarrollo Representan los detalles más finos de nuestros rasgos, que se forman durante estadios tardíos del desarrollo Atributos que nos hacen morfológicamente únicos Patrimonio étnico y familiar
MALFORMACIÓN Malformación Primaria
Síndrome Secuencia Complejo Asociación
DISRUPCIÓN Malformación Secundaria
(Secuencia)
DEFORMACIÓN
(Secuencia)
DISPLASIA
Anomalías Menores
(Secuencia)
Defectos de campo de desarrollo (monotópico y politópico) Línea media
Teratogénica Por radiación Metabólicas Infecciosas Otras
No metabólica Metabólica
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins and Cotran pathologic basis of disease. Seventh edition. Elsevier Saunders: China, 2005.
Stocker JT, Dehner LP. Pediatric pathology. Second edition. Lippincott Williams & Wilkins, 2002. Gilbert-Barness E, Debich-Spicer DE. Handbook of pediatric autopsy pathology. Humana Press: New Jersey, 2005. Aviño FJA, Terence WB. Síndrome dismórfico con anomalías congénitas múltiples: clasificación actual. Rev Mex Pediatr 2009; 76(3): 132-5.
Elaborado por: Dr. Alipio Hernández Correo electrónico: alipiohf@gmail.com Fecha de elaboración: Septiembre de 2016 Fecha de última actualización: Septiembre de 2016