Parazitárne zoonózy prenášané rybami

RNDr. Mikuláš Oros, PhD.

Parazitologický ústav SAV, Košice

Zoonózy alebo zoonotické infekcie sú ochorenia, ktoré sa prenášajú zo zvierat na človeka. Dôležitú kategóriu týchto ochorení predstavujú parazitárne zoonózy prenášané sladkovodnými alebo morskými rybami, keď k nákaze človeka dochádza konzumáciou surového alebo tepelne nedostatočne spracovaného rybieho mäsa obsahujúceho infekčné vývinové štádiá parazita. Rastúci trend konzumácie surových rýb, veľká migrácia obyvateľstva a klimatické zmeny zvyšujú aj riziko prenosu parazitických organizmov na spotrebiteľa a uľahčujú kolonizáciu Európy exotickými druhmi parazitov.

Úvod

Vedecký tím pod vedením RNDr. Mikuláša Orosa, PhD., z Parazitologického ústavu SAV v Košiciach riešil v rokoch 2017 – 2019 bilaterálny vedecký projekt (SAS-MOST JRP 2016/7) v rámci spolupráce medzi Slovenskou akadémiou vied a Ministry of Science and Technology na Taiwane. Projekt bol zameraný na poznanie druhovej diverzity parazitických organizmov rýb, s dôrazom na zoonotické druhy (schopné infikovať človeka) a na objasnenie úloh sladkovodných a morských rýb pri prenose týchto parazitických druhov na človeka. Boli získané originálne údaje predovšetkým v oblasti základného výskumu, ale aj dôležité, medicínsky významné údaje o zoonotických druhoch parazitujúcich u rýb. V tomto článku by sme chceli verejnosti priblížiť niektoré druhy mnohobunkových parazitických organizmov, ktoré sú schopné infikovať človeka po konzumácii rýb.

Najdôležitejšími potenciálnymi pôvodcami zoonotických ochorení prenášaných rybami sú motolice (Clonorchis sinensis a Metagonimus yokogawai – vedecké názvy parazitov) zapríčiňujúce poškodenie pečene a žlčovodu (ochorenie sa nazýva klonorchiáza) a tráviaceho traktu (metagonimiáza), larvy pásomníc známe ako škárovce (Dibothriocephalus latus – škárovec široký) spôsobujúce tráviace ťažkosti (difylobotrióza) a hlístovce (pôvodca Anisakis simplex – sleďový červ), ktorých prítomnosť v tráviacom trakte spôsobuje žalúdočnú bolesť, dysfunkciu čreva, ale zaznamenané boli aj alergické reakcie.

Etiológia

Klonorchiáza je ochorenie, ktorého pôvodcom je motolica čínska alebo žlčová (Clonorchis sinensis) (Obrázok č. 1B), ktorá spôsobuje ochorenie žlčových ciest a pečene. Motolice majú trojhostiteľský životný cyklus. Dospelé jedince produkujú vajíčka (Obrázok č. 1D), ktoré vo vodnom prostredí vnikajú do prvého medzihostiteľa, ktorým sú sladkovodné druhy ulitníkov. V slimákoch sa vyvíjajú larválne štádiá odborne nazývané sporocysty a rédie. Larvy (cerkárie) následne opúšťajú telo prvého medzihostiteľa a aktívne vyhľadávajú druhého medzihostiteľa, ktorými sú rôzne druhy sladkovodných kaprovitých rýb (napr. kapor rybničný, karas striebristý, amur biely, tolstolobik pestrý). Vo svalovine rýb sa larvy encystujú (zapuzdrujú), vytvárajú ďalšie larválne štádium

Obrázok č. 1: Pôvodcovia klonorchiázy a metagonimiázy 1A – dospelé jedince Metagonimus yokogawai 1B – dospelé jedince Clonorchis sinensis 1C – vajíčka Metagonimus yokogawai 1D – vajíčka Clonorchis sinensis

(tzv. metacerkárie) a definitívny hostiteľ – vrátane človeka – sa nakazí konzumáciou surového alebo tepelne nedostatočne upraveného mäsa ryby. Po konzumácii infikovaného mäsa sa metacerkárie v dvanástniku uvoľnia a migrujú do žlčových ciest a pečene človeka, kde po niekoľkých týždňoch začnú dospelé jedince produkovať vajíčka. Motolica čínska je rozšírená predovšetkým vo východnej Ázii, medzi endemické oblasti výskytu patrí Čína a jej susedné krajiny ako Kórea, východná časť Ruska, Taiwan a Vietnam. V týchto oblastiach je konzumácia surových sladkovodných rýb hlboko zakorenenou tradíciou a v niektorých endemických oblastiach zostala dodnes zaužívaná. Tieto návyky však majú svoje riziká a viedli k trvalému prenosu motolice čínskej na človeka. V ekonomicky rozvinutých krajinách a neendemických regiónoch vrátane Európy a USA sa infekcia vyskytuje hlavne u ázijských prisťahovalcov v dôsledku požitia dovezených, nedostatočne tepelne upravených, údených alebo nakladaných sladkovodných rýb obsahujúcich larválne štádiá (metacerkárie) parazitov. V ostatných rokoch bolo na Slovensku zistených niekoľko prípadov ľudskej klonorchiázy. Vo všetkých prípadoch išlo u cudzincov z Ruska, Číny, Laosu, Kórey a Vietnamu. Vzhľadom na veľkú migráciu obyvateľstva je vysoko pravdepodobné, že sa na Slovensku objavia ďalšie prípady importovaných zoonotických chorôb prenášaných rybami.

Metagonimiáza je ochorenie, ktoré spôsobujú tzv. digenetické motolice a jej najčastejším pôvodcom je druh Metagonimus yokogawai (Obrázok č. 1A). Dospelé jedince sú veľmi malých rozmerov (dlhé 1 – 2 mm a široké 0,4 – 0,6 mm) a parazitujú v tráviacom trakte. Vajíčka tejto motolice, ktoré sú uvoľňované do vodného prostredia, sú oválne (Obrázok č. 1C). V životnom cykle tohto parazita sú prvým medzihostiteľom sladkovodné mäkkýše, v ktorých sa z vajíčka uvoľnia larvy, ktoré sú následne schopné aktívnym pohybom vyhľadávať druhého medzihostiteľa, ktorým sú sladkovodné ryby. V rybách sa infekčné larvy (metacerkárie) encystujú. Definitívnym hostiteľom sú rybožravé cicavce, psy, mačky, vtáky a človek. V Ázii je táto motolica pomerne rozšírená v Japonsku a v Kórei, kde bola v endemických oblastiach zistená prevalencia výskytu vajíčok u ľudí až 70 %. Infekcie

70 %

V Ázii je motolica Metagonimus yokogawai pomerne rozšírená v Japonsku a v Kórei, kde bola v endemických oblastiach zistená prevalencia výskytu vajíčok u ľudí až 70 %. ľudí boli zaznamenané aj na Sibíri, v Európe, Číne a na Taiwane. V Rusku medzi endemické oblasti patria povodia riek Amur a Ussuri v Chabarovskom kraji na ďalekom východe, kde sa prevalencia v skupinách etnických menšín pohybuje v rozmedzí 20 % až 70 %. Aj keď je patogenita M. yokogawai a iných motolíc tenkého čreva zvyčajne nízka, boli zaznamenané aj zriedkavé prípady výskytu vajíčok mimo tráviaceho traktu (napríklad mozog, srdce), čo naznačuje, že vplyv týchto parazitov na zdravie ľudí nie je v súčasnosti dostatočne objasnený.

Difylobotrióza je parazitické ochorenie, ktoré spôsobujú pásomnice rodu Dibothriocephalus (donedávna známe ako Diphyllobothrium). Svojou dĺžkou patria tieto pásomnice k najväčším parazitom človeka (dĺžka až do 20 m). Životný cyklus škárovcov je komplexný, k pohlavnej zrelosti potrebuje troch hostiteľov a je viazaný na vodné prostredie. Dospelé pásomnice žijú v tenkom čreve hostiteľa. Tu vylučujú vajíčka, ktoré sa výkalmi hostiteľa dostávajú do vodného prostredia. Prvým medzihostiteľom sú sladkovodné kôrovce (Copepoda), v ktorých sa vyvinie ďalšie larválne štádium

Obrázok č. 2: Pôvodca difylobtriózy, škárovec široký (Dibothriocephalus latus) 2A, 2B – larvy pásomnice vo svalovine ostrieža 2C – mikrofotografia larvy zo skenovacieho mikroskopu 2D – dospelý jedinec 2E – vajíčka

(procerkoid). Infikované kôrovce sú zdrojom nákazy druhého medzihostiteľa a to buď sladkovodnej, alebo morskej ryby. Po prehltnutí kôrovca prenikajú procerkoidy cez črevo do svaloviny rýb, kde sa vyvinie infekčné štádium – larva plerocerkoid (veľkosť do 2 cm, Obrázok č. 2A, 2B), ktorá je schopná infikovať definitívneho hostiteľa. K najčastejším druhým medzihostiteľom patria lososovité ryby, napríklad losos atlantický a pstruh morský a sladkovodné druhy ako ostriež zelenkavý, šťuka holarktická a mieň sladkovodný. Definitívni hostitelia, ktorými sú rybožravé vtáky a cicavce vrátane človeka, sa nakazia konzumáciou surového alebo tepelne nedostatočne upraveného rybieho mäsa. Výskyt ochorenia u ľudí je viazaný na oblasti so zvykom konzumovať surové, tepelne neupravené alebo marinované ryby. Najčastejšie ide o špeciality ako talianske carpaccio, latinsko- -americké ceviche a japonské sushi a sashimi. Najznámejším pôvodcom ochorenia je škárovec široký (Dibothriocephalus latus), ktorý sa vyskytuje prevažne na severnej pologuli, najmä v Európe a v Rusku. Nedávne výskumy v Európe naznačujú, že výskyt tohto ochorenia pretrváva a dokonca má rastúcu tendenciu, predovšetkým v oblastiach alpských jazier vo Švajčiarsku, Francúzsku a v Taliansku. Na Slovensku boli prípady nákazy škárovcom u ľudí zaznamenané predovšetkým u pacientov, ktorí pracovali v zahraničí a potvrdili konzumáciu surových, respektíve sušených rýb. Komplexné údaje o difylobotrióze u nás však chýbajú.

Anisakióza je ochorenie, ktoré najčastejšie vyvoláva hlístovec, tzv. sleďový červ Anisakis simplex. Tento parazit má komplexný vývinový cyklus, v ktorom prvým medzihostiteľom sú kôrovce, mäkkýše a lastúrniky. Druhým medzihostiteľom sú ryby a hlavonožce a definitívnymi hostiteľmi sú morské plutvonožce (delfíny, tulene a pod.). U niektorých druhov rýb, ako je napríklad baltický sleď – Clupea harengus, sa môže Anisakis vyskytovať u všetkých rýb určitej lokality. Živé larvy parazita (dĺžka okolo 2 cm, Obrázok č. 3D) sa môžu dostať do organizmu človeka konzumáciou surových, nasolených a tepelne nedostatočne upravených rýb. Toto ochorenie je celosvetovo rozšírené, avšak najviac prípadov bolo zaznamenaných v prímorských oblastiach Európy, v Kórei, Japonsku a v USA (najviac na Aljaške).

Obrázok č. 3: Pôvodca anisakiázy (Anisakis simplex) 3A – larva vo svalovine baltického sleďa pod UV lampou 3B, 3C – larvy na vnútorných orgánoch baltického sleďa 3D – larvy vo fyziologickom roztoku

až do 20 m

Pásomnice rodu Dibothriocephalus patria k najväčším parazitom človeka s dĺžkou až do 20 m.

Klinický obraz

Priebeh klonorchiázy závisí vo vysokej miere od infekčnej dávky a kým pri slabých infekciách môže prebiehať bezpríznakovo, pri silných infekciách môže skončiť aj fatálne. Pri silnej infekcii dochádza k tvorbe žlčových kameňov, ktoré môžu v niektorých prípadoch spôsobiť upchatie žlčovodov. U nakazeného pacienta sa prvotné symptómy objavujú v oblasti brucha a pečene. Ak je poškodenie pečene vážne, môže dôjsť k cirhóze pečene, chorobe známej ako „tvrdnutie pečene“. Difylobotrióza môže mať asymptomatický priebeh, všeobecne sa zaraďuje medzi ochorenia s miernymi príznakmi, avšak môžu sa objavovať tráviace problémy, nevoľnosť, bolesti brucha, strata hmotnosti a hnačka. Niektoré štúdie poukázali na to, že pri infikovaní pásomnicami dochádza u človeka k poruche tvorby krvi a je detegovaná megaloblastická anémia. Pri silných infekciách sa u pacientov môžu vyskytovať závraty, pocit únavy a zvýšená teplota. Anisakióza prebieha u ľudí buď bezpríznakovo, alebo môžu nákazu sprevádzať bolesti brucha, kŕče, žalúdočná nevoľnosť a hnačky. V prípade alergickej reakcie vznikajú kožné vyrážky a v zriedkavých prípadoch sa u pacientov krátko po konzumácii infikovanej ryby dostavil anafylaktický šok.

Diagnostika

Klinické príznaky sprevádzajúce spomínané ochorenia sú nešpecifické, a preto treba pri symptómoch ako bolesť brucha, nevoľnosť, hnačka, zápcha a iných zvážiť aj možnosť infekcie parazitickými červami. Nevyhnutnou podmienkou správnej diagnostiky je vykonanie dôkladnej epidemiologickej anamnézy obdobia pred spozorovaním prvých príznakov ochorenia a zaznamenanie informácií o cestovaní, konzumácii surového alebo tepelne nedostatočne upraveného mäsa rýb a o pôvode týchto rýb. Suspektná diagnóza musí byť následne potvrdená laboratórnym vyšetrením na špecializovanom pracovisku.

Laboratórna diagnostika parazitických ochorení u ľudí sa uskutočňuje buď priamym potvrdením dospelého parazita alebo jeho vajíčok v tele alebo v exkrementoch pacienta, alebo nepriamymi metódami (napríklad detekciou špecifických protilátok v sére).

Priama diagnostika pôvodcov klonorchiázy a metagonimiázy spočíva v mikroskopickom náleze vajíčok (Obrázok č. 1C, 1D) v stolici alebo v obsahu dvanástnika koncentračnou metódou. Pri tejto technike sa vajíčka vyplavujú zo stolice na hladinu roztokov solí alebo klesajú ku dnu a detegujú sa v sedimente. Motolice je v žlčovodoch možné dokázať aj CT (počítačová tomografia) alebo USG (ultrasonografia) zobrazovacími metódami.

Priamy dôkaz diagnostiky škárovca širokého spočíva predovšetkým v mikroskopickom náleze vajíčok (produkované gravidnými pásomnicami) v stolici nakazeného človeka (Obrázok č. 2E). Táto pásomnica má extrémne vysoký reprodukčný potenciál a denne môže vyprodukovať aj niekoľko tisíc vajíčok. Navyše je po niekoľkých týždňoch od nákazy možné v stolici voľným okom detegovať fragmenty článkov, prípadne celé pásomnice ako svetlé, podlhovasté a sploštené útvary.

V prípade črevnej formy anisakiázy (pôvodca Anisakis) je možné endoskopickým vyšetrením lokalizovať larvy okrúhlych červov v žalúdku alebo v čreve. Okrem toho môže prítomnosť larvy dokázať aj histopatologické vyšetrenie črevného tkaniva. V tomto prípade nie je možné detegovať vajíčka v stolici, pretože Anisakis u ľudí pohlavne nedospieva.

Identifikácia parazitov mikroskopickými metódami môže byť problematická, a to kvôli morfologickej podobnosti vajíčok parazitov alebo kvôli poškodeniu izolovaných parazitov. V tom prípade je pre ich presnú identifikáciu možné využiť molekulárno-genetické metódy, ktoré študujú parazity na úrovni DNA. Základným predpokladom je izolácia DNA alebo RNA (z parazitických organizmov alebo z ich vajíčok v stolici, v spúte alebo v iných adekvátnych biologických materiáloch), ktorá sa následne používa na presnú identifikáciu jedinca. Druhová determinácia je založená na molekulárnej genotypizácii pomocou tzv. polymerázovej reťazovej reakcie (PCR). Produktom reakcie je amplifikovaný (namnožený) gén alebo jeho časť, ktorého dĺžka sa porovnáva s korešpondujúcimi génmi vopred známych parazitov. Presnejšou metódou je dodatočné osekvenovanie amplifikovaného génu a porovnanie jeho nukleotidovej sekvencie s génovou databázou.

Nepriama diagnostika spočíva najčastejšie v detekcii špecifických protilátok sérologickými testami. Pri sérologických vyšetreniach sa v praxi najviac používa ELISA (skratka anglického názvu Enzyme Linked ImmunoSorbent Assay – enzýmová imunosorbentová analýza), pomocou ktorej je možné detegovať hladinu špecifických IgE protilátok, ktoré sú produkované ako odpoveď na prítomnosť cudzorodých látok v tele. Tieto je možné dokázať aj niekoľko týždňov po infekcii.

Preventívne opatrenia

Všeobecné nariadenie (č. 1276/2011) komisie Európskej únie stanovuje nevyhnutnosť ošetrenia všetkých produktov rybolovu určených na priamu konzumáciu v surovom stave alebo ako marinované či nasolené produkty, a to zamrazením, s cieľom zahubiť životaschopné parazity potenciálne nebezpečné pre zdravie spotrebiteľa. Najjednoduchším preventívnym opatrením je konzumácia len tepelne dostatočne upravených rýb. Larválne štádiá parazitov sú zneškodnené pri teplote okolo 60 °C minimálne 20 minút, alebo pri zmrazení na -20 °C minimálne na dobu 24 hodín.

okolo 60 °C

Larválne štádiá parazitov sú zneškodnené pri teplote okolo 60 °C minimálne 20 minút, alebo pri zmrazení na -20 °C minimálne na dobu 24 hodín.

Parazity z rodu Anisakis vyskytujúce sa v rybách a rybích výrobkoch zamrazených na -20 °C počas niekoľkých dní až týždňov, respektíve tepelne spracovaných (minimálne 60 °C aspoň 20 minút), nie sú životaschopné, a teda nie sú schopné vyvolať po konzumácii človekom parazitárne ochorenie. Avšak na základe najnovších štúdií môže dôjsť po konzumácii mŕtvych lariev prítomných v infikovaných rybách k alergickým reakciám. Bolo preukázané, že niektoré špecifické bielkoviny týchto parazitov môžu byť ľudským organizmom vnímané ako silné alergény, ktorých podrobná štruktúra a pôsobenie ešte neboli detailne preskúmané. Alergické reakcie na parazitické organizmy z rodu Anisakis môžu zahŕňať gastroenteritídu, reumatické a kožné symptómy. Z toho dôvodu Európska komisia v nariadení, ktorým špecifikuje požiadavky bezpečnosti rýb ako potravinových výrobkov, odporúča okrem iného aj vizuálnu kontrolu výrobkov zameranú na elimináciu parazitov z rýb.

Záver

Väčšina rybami prenášaných parazitárnych ochorení nepatrí k život ohrozujúcim ochoreniam. Pri dodržaní základných preventívnych opatrení je šanca nakazenia nízka, respektíve aj v prípade nakazenia je táto infekcia pomerne jednoducho terapeuticky riešiteľná. Z tohto dôvodu v mnohých krajinách nie je povinnosť pravidelného hlásenia výskytu ochorení a údaje o globálnom rozšírení potenciálnych pôvodcov sú značne obmedzené. Na Slovensku taktiež chýbajú komplexné údaje o parazitárnych ochoreniach prenášaných rybami. Vzhľadom na zvýšenú popularitu konzumácie surových, tepelne nedostatočne upravených alebo marinovaných rýb sa zoonózy prenášané rybami môžu objavovať na miestach, kde sa predtým nevyskytovali. Aj napriek vyššie uvedeným skutočnostiam má však konzumácia rybieho mäsa a morských tvorov väčšie benefity ako riziká. Avšak v prípade podozrenia na parazitárne ochorenie by mal vyšetrujúci lekár poslať vzorky krvi alebo stolice do odborných alebo do národných referenčných laboratórií na podrobné vyšetrenie, kde vyškolení zamestnanci dokážu prítomné parazity spoľahlivo identifikovať. V posledných rokoch ľudia podľahli čaru internetu. Vyhľadávajú neodborné a mnohokrát nesprávne informácie, uveria neodborne odporúčaným liekom a rôznym detoxikačným roztokom. V prípade podozrenia na parazitické ochorenie odporúčame študovať výlučne odbornú a vedecky podloženú literatúru, ale predovšetkým odporúčame obrátiť sa na svojho lekára alebo odborníka v danej problematike.

Na základe najnovších štúdií môže u ľudí po konzumácii mŕtvych lariev prítomných v infikovaných rybách dôjsť k alergickým reakciám.

Literatúra

1. Audicana a kol. 2002. Anisakis simplex: dangerous – dead and alive? Trends in

Parasitology, 18, 20 – 25. 2. Chai a kol. 2005. Fish-borne parasitic zoonoses: status and issues. International

Journal for Parasitology, 35, 1233 – 1254. 3. Mattiuci a kol. 2013. Anisakiasis and gastroallergic reactions associated to

Anisakis pegreffii infection, Italy. Emerging

Infectious Diseasis, 19, 496 – 499. 4. Ondriska a kol. 2016. Klinická Parazitológia.

Univerzita Komenského v Bratislave, prírodovedecká Fakulta. 5. Scholz and Kuchta 2016. Fish-borne, zoonotic cestodes (Diphyllobothrium and relatives) in cold climates: a never-ending story of neglected and (re)-emergent parasites. Food and Waterborne Parasitology, 4, 23 – 38. 6. Tang a kol. 2016. Current status and perspectives of Clonorchis sinensis and clonorchiasis: epidemiology, pathogenesis, omics, prevention and control. Infectious

Diseases of Poverty, 5, 1 – 12.