Crónicas Científicas III by Altea Comunicación

ISSN: 2215-4264

Edición III Mayo-Agosto 2016 Vol. 3

Tumor Filoides

de mama Pág 18

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Revisión bibliográfica

USO DE ANTIBIÓTICOS INHALADOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR BACTERIAS MULTIRRESISTENTES EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS: UNA REVISIÓN DE LITERATURA RECIENTE

Centro de Diagnóstico por Imágenes Hospital Clínica Bíblica

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Créditos

Es una publicación cuatrimestral que circula en el primer mes de edición, que enlaza a todos los profesionales en ciencias de la salud del país y la región centroamericana, divulgando el quehacer científico e impulsando el conocimiento humano. Consejo Editorial • Dr. Agustín Arguedas Quesada -Especialista en Medicina Interna -Profesor del Departamento de Farmacología Clínica Universidad de Costa Rica. • Dr. Alekcey Murillo Alfaro -Especialista en Medicina Familiar • Dra. Irene Valerio Alfaro -Odontóloga Acción Social Hospital Clínica Bíblica

-Profesora Facultad de Odontología Universidad de Costa Rica • Dr. Jorge Cortés Rodríguez -Especialista en Medicina Interna -Director médico -Dirección Médica Hospital Clínica Bíblica • Dr. José Pablo Díaz Madriz -Farmacéutico clínico Hospital Clínica Bíblica -Profesor de Farmacología Universidad de Costa Rica -Profesor de Farmacología Universidad de Ciencias Médicas

-Jefatura Laboratorio Clínico Hospital Clínica Bíblica Director editorial Dr. Rodolfo Garbanzo Garvey -Director de investigación Academia Strachan Hospital Clínica Bíblica -Profesor Universidad de Ciencias Médicas rgarbanzo@clinicabiblica.com

• Dr. Kenneth Rojas Calderón -Coordinador Dirección Médica, Hospital Clínica Bíblica • Dr. Rodrigo Cruz Jiménez -Microbiólogo Clínico Diseño y diagramación • Kristel Chacón Quesada Coordinadora Dpt. Diseño

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• Natalia Letona Palencia Diseñadora Altea Comunicación Telf: (506) 2235-7286 /2241-2329 info@alteacomunicacion.com

Editado en San José, Costa Rica Crónicas Científicas Edición III mayo-agosto 2016 Vol. 3 ISSN: 2215-4264

Editora Ma. Martha Mesén Cepeda mmesen@alteacomunicacion.com

Impresión E Digital Telf: (506) 4000-2440/2233-8645

Revisión filológica y estilo Daniel Garro Sánchez

Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la autorización expresa de sus directores.

ISSN 4

Edición III • Crónicas Científicas, Vol. 3, No. 3, Mayo-Agosto 2016

Indexed in/Incluida en: ISSN International Standard Serial Number

Editorial

Gestar el

conocimiento D

esde que entramos a la Facultad de Medicina para estudiar la carrera de nuestros amores, sabíamos lo que significaría ejercer esta profesión. La complejidad en la que estamos inmersos a diario, entraña una rigurosidad y un conocimiento científico que nos facultan para mejorar y salvar vidas. Ahí radica todo, prevenir y curar; pero ante todo la procura de una buena calidad de vida para la población en general, antes de que la patología aparezca.

Dr. Rodolfo Garbanzo Garvey rgarbanzo@clinicabiblica.com Director editorial y director de investigación Academia Strachan Hospital Clínica Bíblica

Ya lo decía el gran filósofo y pensador Erasmo, es luchar por una humanidad menos doliente y mejor. La medicina basada en la evidencia: justamente eso es lo que se busca; saber hacer del conocimiento una herramienta que nos permita mejorar diagnósticos y pronósticos, aplicar tratamientos terapéuticos, avalados con el rigor científico que implica nuestra profesión para llevar alivio y ante todo mirar la vida con ojos de esperanza, cuando el organismo adolece. En un siglo donde la medicina se vuelve cada vez más humana, tecnológica y personalizada, la consigna es lograr ese diagnóstico temprano y certero, y crear conciencia de que la prevención es la base para un mayor bienestar. Ahí radica nuestro reto como profesionales e investigadores de las ciencias médicas. Cuando volvemos al método científico para hacernos preguntas, gestar conocimiento y luego ponerlo al alcance de la colectividad, permitiremos lograr una sociedad más crítica que estimule la investigación y divulgación como un cimiento fundamental de la salud pública. En Crónicas Científicas nos hemos propuesto servir de plataforma para gestar ese conocimiento, así como el intercambio entre la comunidad médica nacional e internacional, como un aporte que realiza nuestro gran octogenario, el Hospital Clínica Bíblica; una contribución con miras hacia el futuro, para seguir engrandeciendo nuestro quehacer como profesionales de las ciencias de la salud que somos. Los invitamos a contribuir con ese conocimiento. ¡Escríbanos!

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Colaboraron en esta edición:

Contenidos

Revisión Bibliográfica

Dr. Leonel Abud Sánchez Médico ginecólogo, Jefe Clínico del Servicio de Ginecología, Hospital Clínica Bíblica

Uso de antibióticos inhalados para el tratamiento de infecciones por bacterias multirresistentes en pacientes críticamente enfermos: una revisión de literatura reciente José Pablo Díaz-Madriz, Jonathan Rojas-Rodríguez, Jorge Arturo Villalobos-Madriz.

Revisión de caso Tumor filoides de mama Reporte de caso y revisión de literatura Dr. Leonel Abud Sánchez, Dra. Jannina Álvarez Quesada

18 Dra. Jannina Álvarez Quesada Médico general, Chequeo Médico, Hospital Clínica Bíblica

Normas para publicar

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Uso de antibióticos inhalados

Revisión bibliográfica

USO DE

José Pablo Díaz-Madriz 1, Jonathan Rojas-Rodríguez2 , Jorge Arturo Villalobos-Madriz3.

Fecha de Recepción: 13 de Abril 2016 Fecha de Aceptación: 22 de Abril 2016

Díaz-Madriz, J; Rojas-Rodríguez, J; VillalobosMadriz, J. Uso de antibióticos inhalados para el tratamiento de infecciones por bacterias multirresistentes en pacientes críticamente enfermos: una revisión de literatura reciente. Crónicas Científicas. Vol. 3. No. 3. Pág. 8-17

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Farmacéutico, Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica. jp.diazm27@gmail.com 2 Farmacéutico, Hospital San Juan de Dios. San José, Costa Rica. jonathan.rjs.rdrgz@gmail.com 3 Farmacéutico, Hospital Clínica Bíblica. San José, Costa Rica. joarvima17@hotmail.com 1

J. P. Díaz, J. R. Rodríguez y J. V. Madriz

ANTIBIÓTICOS

INHALADOS PARA EL TRATAMIENTO DE INFECCIONES POR BACTERIAS MULTIRRESISTENTES EN PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS: UNA REVISIÓN DE LITERATURA RECIENTE USE OF INHALED ANTIBIOTICS FOR THE TREATMENT OF MULTIDRUG-RESISTANT BACTERIA INFECTIONS IN CRITICALLY ILL PATIENTS: A REVIEW OF RECENT LITERATURE Resumen Introducción: La administración de antibióti-

cos por vía nebulizada es utilizada principalmente para el tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Sin embargo, debido al incremento en la resistencia bacteriana, esta vía de administración se ha convertido en una opción cada vez más utilizada para pacientes críticamente enfermos por infecciones por patógenos multirresistentes, aunque la información respecto a su uso no es del todo clara.

Métodos: Se realizó una búsqueda de la literatura publicada entre enero de 2006 y octubre de 2015. Se eligieron 35 publicaciones, que incluyen revisiones sistemáticas y meta-análisis, estudios aleatorizados controlados y revisiones bibliográficas, las cuales tuvieran asociados, dentro de sus objetivos primarios o secundarios, parámetros como cura clínica, cura microbiológica, mortalidad y aparición de efectos adversos tras el uso de antibióticos por esta vía de administración. Resultados: La colistina por vía inhalada, princi-

palmente como adyuvante, demostró en revisiones sistemáticas y meta-análisis: mejoría clínica significativa y erradicación microbiológica. Los aminoglucósidos, de igual forma, han sido aso-

ciados, en su uso por vía inhalada, a una mejor respuesta al tratamiento. Antibióticos menos utilizados pero con estudios de su uso inhalado son la vancomicina y ceftazidima, que también demostraron beneficios.

Conclusiones: La administración de antibióticos ha demostrado beneficios principalmente como terapia adyuvante al tratamiento intravenoso en múltiples parámetros como cura clínica y erradicación microbiológica, entre otros. Lo anterior para el uso inhalado de colistina, aminoglucósidos, ceftazidima y vancomicina. Sin embargo, para lograr demostrar mayores ventajas se considera importante realizar ensayos con poblaciones más grandes donde, con un diseño apropiado, logren demostrar mayores beneficios para el paciente. Palabras claves: Antibióticos, inhalados, nebulizados, en aerosol, neumonía asociada al ventilador. Abreviaturas: IV: Intravenosos, IH: inhalados, NAV: neumonía asociada al ventilador, h: hora. Conflicto de interés: Ninguno de los autores posee conflictos de interés.

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Uso de antibióticos inhalados

Revisión bibliográfica

Introducción:

Abstract Introduction: The administration of inhaled antibiotics is used primarily for the treatment of patients with cystic fibrosis. However, due to an increased bacterial resistance, this route of administration has become an option increasingly used for critically ill patients from infection by multiresistant pathogens, although information regarding their use is not entirely clear. Methods: A review was conducted based on primary literature research of articles related to this topic published between January 2006 and October 2015. 35 publications were chosen including systematic reviews and Meta-analyzes, randomized controlled trials and bibliographic reviews, which have variables associated within their primary or secondary objectives such as clinical cure, microbiological cure, mortality and the occurrence of nebulized antibiotics related adverse effects. Results: Inhaled colistin mainly as adjuvant, de-

monstrated in systematic reviews and Meta-analyzes significant clinical improvement and microbiological eradication. Aminoglycosides, likewise, have been associated to a better clinical response when they are administered by inhalation. There are other antibiotics that are less used by inhalation such as vancomycin and ceftazidime but still have some studies showing its benefits.

Conclusions: The administration of inhaled antibio-

tics has shown benefits primarily as adjunctive therapy to standard antibiotic intravenous treatment in multiple variables such as clinical cure, microbiological eradication, among others; particularly when inhaled colistin, aminoglycosides, vancomycin and ceftazidime are used. However, in order to show greater benefits it is important to conduct clinical trials in larger populations, where using a proper trial design can demonstrate greater benefits to the patients.

Key words: Antibiotics, inhaled, nebulized, aerosolized, Ventilator associated pneumonia (VAP).

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La falta de desarrollo de nuevos antibióticos y el alarmante incremento de la resistencia bacteriana a nivel mundial, así como en Costa Rica, representa un problema de salud pública que ha obligado a la búsqueda de nuevas estrategias terapéuticas con los agentes utilizados tradicionalmente para el tratamiento de infecciones en pacientes críticamente enfermos por bacterias multirresistentes, como Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus meticilino resistente (Dellit et al., 2007; Kaki et al, 2011; Segura & Brenes, 2014). Para ello, se ha procurado individualizar los tratamientos, buscando, para lograr la optimización de los parámetros, metas farmacocinéticas y farmacodinámicas a través de múltiples estrategias (Roberts et al, 2014). El uso de antibióticos inhalados (IH) representa una de estas estrategias, debido a que esta vía de administración ofrece características alternativas con respecto a la vía intravenosa (IV), entre las cuales se destacan: lograr concentraciones elevadas en el sitio específico de la infección, disminuir el riesgo de efectos adversos asociados a altas concentraciones de fármaco en la sangre y controlar la aparición de resistencia bacteriana al limitar la exposición de la flora gastrointestinal al antibiótico (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015; Le et al, 2010; Trevino & Kollef, 2015). Sin embargo, al día de hoy existen pocos antibióticos con la forma farmacéutica diseñada para utilizarse por esta vía de administración y los informes de eficacia, seguridad y farmacocinética no se encuentran completamente claros (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015; Le et al, 2010; Trevino & Kollef, 2015). La neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV) es una infección que reporta altas tasas de falla terapéutica con la terapia intravenosa en el paciente críticamente enfermo (Kollef, Hamilton & Montgomery, 2013; Rattanaumpawan, et al. 2010). En el año 2005 la Sociedad Americana de Tórax (ATS) y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA), consideraron en la guía de esta patología que los antibióticos IH podrían ser valiosos en el tratamiento de esta infección y que podrían representar una opción como terapia adyuvante en pacientes con infecciones por bacte-

J. P. Díaz, J. R. Rodríguez y J. V. Madriz

rias multirresistentes gramnegativas que no respondan a la terapia sistémica (Guidelines, 2005). Ante lo anterior, se pretende realizar una revisión de literatura que brinde evidencia farmacoterapéutica asociada al uso de antibióticos por vía de administración inhalada para el tratamiento de pacientes críticamente enfermos con VAP o alguna infección similar (Le et al, 2010).

Materiales y métodos Se realizó una búsqueda de literatura utilizando las bases de literatura: EBSCO (Academic Search Complete), Science Direct y Clinical Key; de lo publicado desde enero de 2006 hasta octubre de 2015. Las palabras clave utilizadas fueron: Antibiotics, inhaled, nebulized, aerolized, Ventilator associated pneumonia (VAP). Se encontraron treinta y cinco publicaciones, incluyendo principalmente: revisiones sistemáticas y meta-análisis, estudios aleatorizados controlados y revisiones bibliográficas. Para elegir los estudios se tomaron aquellos donde los objetivos primarios o secundarios estuvieran asociados a: cura clínica, cura microbiológica, mortalidad, respuesta clínica al tratamiento y aparición de efectos adversos. Principales antibióticos utilizados para el tratamiento de infecciones por bacterias multirresistentes en pacientes críticamente enfermos.

Polimixinas Las polimixinas son un grupo de cinco polipéptidos catiónicos (Polimixina A-E), de las cuales la B y la E (colistina) son las de mayor uso clínico (Gurjar, 2015). La mayoría de la experiencia reciente en el uso inhalado de polimixinas es con colistina, debido a que se ha visto que la polimixina B puede llevar más frecuentemente a la liberación de histamina durante la nebulización y, por lo tanto, causar broncoespasmo (Falagas, Kasiakou, Tsiodras & Michalopoulos, 2006). Inclusive, este medicamento ha sido utilizado como método para estimular una respuesta bronquial similar a la del asma (Zampieri et al, 2015). La colistina es un antibiótico que apareció por primera vez en 1949, y dejó de ser utilizada gradualmente por su alta toxicidad renal y para el

sistema nervioso central. A pesar de lo anterior, la aparición de patógenos multirresistentes provocó que, ante la sensibilidad exhibida a este grupo de antibióticos, se esté utilizando con mucha mayor frecuencia en la actualidad (Gurjar, 2015; Tumbarello et al, 2013). El espectro de actividad de la colistina incluye, principalmente, bacilos gramnegativos (Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., Escherichia coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Citrobacter spp., Salmonella spp., Shigella spp., Haemophilus influenza, Bordetella pertusis, Legionella pneumophila), sobre los cuales tiene un efecto bactericida a través de una permeabilización de la membrana externa de la bacteria (efecto detergente) (Zampieri et al, 2015; Nation et al., 2015). Debido a su antigüedad y falta de uso, la farmacocinética de este medicamento es poco conocida; sin embargo, en un estudio realizado por el grupo de Imberti, se encontró que en pacientes con concentraciones sanguíneas elevadas y en el estado estacionario, los niveles de colistina detectados en lavados bronqueoalveolares fueron indetectables. Por el contrario, en estudios farmacocinéticos del uso inhalado de este medicamento, se detectaron concentraciones elevadas del fármaco (Gurjar, 2015). Es posible encontrar este medicamento para su uso en inhalación como colistimetato de sodio (CMS) y como sulfato de colistina; sin embargo, el usar este medicamento por inhalación no está aprobado por la FDA. A pesar de lo anterior, actualmente cuenta con evidencia en las siguientes patologías: prevención o erradicación de fibrosis quística (Quon, Goss & Ramsey, 2014), terapia supresiva para bronquiectasias no causadas por fibrosis quística y tratamiento de neumonía adquirida en el hospital (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015).

Colistina en VAP En tres revisiones sistemáticas y meta-análisis recientes, la colistina inhalada se mostró como un medicamento prometedor para su uso en el tratamiento de neumonía asociada al ventilador por bacterias gramnegativas multirresistentes. Entre las características y hallazgos de estos estudios se encuentran los siguientes:

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Uso de antibióticos inhalados

Revisión bibliográfica

• Según el grupo de Florescu, al analizar seis estudios controlados (437 pacientes) y catorce estudios clínicos no aleatorizados (359 pacientes) se concluyó que, para el manejo de esta patología, la colistina, ya sea por IV o inhalada, puede representar una alternativa de tratamiento una vez que los resultados de susceptibilidad estén disponibles. Específicamente, en los resultados del medicamento administrado por vía inhalada, se encontró cura microbiológica significativa de un 73% con la administración de colistina exclusivamente por esta vía en tres estudios (95% IC .43 - .99; Q= 51,2; P < .0001) y no así con el uso de la IV. Además, se reportó mayor incidencia de nefrotoxicidad con la colistina intravenosa en comparación a cuando se usó colistina intravenosa junto a colistina inhalada como coadyuvante (Florescu et al., 2012). • En otra de las revisiones sistemáticas y meta-análisis, el grupo de Gu estudió catorce estudios clínicos (dos estudios aleatorizados controlados, cuatro estudios de caso y control, y ocho estudios de cohorte) con 1167 pacientes, y encontraron que, para el tratamiento de NAV por bacterias multirresistentes gramnegativas, la colistina intravenosa combinada con la inhalada resultó en mejor cura clínica (OR= 2,12, 95% IC 1,40 – 3,20, P = 0,0004, I2= 0%). Sin embargo, no se establecieron diferencias en erradicación microbiológica, mortalidad y nefrotoxicidad (Gu, Wang, Tang, Bakker & Liu, 2014). • Para el mismo tipo de infección, el grupo de Valachis analizó ocho estudios clínicos (siete estudios observacionales de cohorte o de caso-control y un estudio aleatorizado controlado) con 690 pacientes. Su investigación encontró una mejoría estadísticamente significativa tanto en la respuesta clínica como en la erradicación microbiológica cuando la colistina nebulizada se agregó a la colistina intravenosa, en comparación con aquellos que solo recibieron colistina intravenosa (OR, 1,57; 95% IC, 1,14 – 2,15; p = 0,006 y OR, 1,61; 95% IC, 1,11 – 2,35; p = 0,01). Sin embargo, no se establecieron diferencias en la mortalidad total. En el análisis se incluye que la calidad de la evidencia asociada a este estudio es de baja a muy baja (Valachis, Samonis & Kofteridis, 2014). A partir de estos tres estudios, es posible deducir que ante la presencia de un patrón de sensibili-

Edición III • Crónicas Científicas, Vol. 3, No. 3, Mayo-Agosto 2016

dad donde la bacteria sea sensible a la colistina, su utilización por vía inhalada, ya sea sola o junto a colistina intravenosa, puede representar una opción de tratamiento para el paciente que no lo expone a mayor riesgo que el uso del medicamento únicamente por IV. A pesar de lo anterior es necesario realizar más estudios que permitan conocer con mayor exactitud el perfil farmacocinético y farmacodinámico, así como el impacto clínico de su utilización (Florescu et al., 2012; Gu, Wang, Tang, Bakker & Liu, 2014). Además, esta estrategia actualmente es utilizada por un médicos de cuidados intensivos, lo cual se reflejó en una encuesta internacional en 2013 efectuada a 854 de estos especialistas, donde se encontró que el 84% de los participantes considera a la colistina IH como una opción terapéutica interesante, sobre todo como coadyuvante a la administración intravenosa, en el tratamiento de la neumonía por bacterias multirresistentes durante la ventilación mecánica (Ehrmann et al. 2013). Por último, al comparar la colistina inhalada con aminoglucósidos, en lo que respecta a efectos adversos se observa una mayor tasa y gravedad de efectos pulmonares con la colistina, por lo que es importante valorar la utilización de aminoglucósidos inhalados en este grupo de pacientes (Gurjar, 2015; Le et al, 2010).

Aminoglucósidos Son un grupo de antibióticos de concentración dependiente, cuyo parámetro farmacocinético más importante es la concentración máxima sobre la concentración mínima inhibitoria. Su uso clínico principal es como monoterapia o en combinación para el tratamiento de infecciones por gramnegativos, incluyendo Enterobacteriaceae, Pseudomonas spp., Acinetobacter spp. y Haemophilus influenzae. Sin embargo, también muestran actividad contra grampositivos y mycobacterias. Estos antibióticos actúan principalmente al unirse al sitio aminoacil del ARN ribosomal 16 S en la subunidad ribosomal 30S, lo que lleva a mala lectura del código genético e inhibición de la traslocación (Matthaiou, Waele & Dimopoulos, 2014). Dentro de los aminoglucósidos con mayor evidencia para su uso por vía inhalada se encuentran la tobramicina, amikacina y gentamicina.

J. P. Díaz, J. R. Rodríguez y J. V. Madriz

La tobramicina inhalada se encuentra aprobada para el manejo estándar de pacientes con infecciones crónicas por Pseudomonas aeruginosa en fibrosis quística (Le et al, 2010; Quon, Goss & Ramsey, 2014). Además, cuenta con estudios en bronquioectasias no provocadas por fibrosis quística; sin embargo, las recomendaciones apuntan a que no debería utilizarse rutinariamente (Le et al, 2010). Actualmente, se encuentra en desarrollo para el manejo de fibrosis quística una formulación con amikacina y, en relación con la gentamicina, existen estudios que la asocian con beneficios en bronquiectasias no asociadas a la fibrosis quística (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015; Murray et al., 2011).

Aminoglucósidos en VAP El uso de aminoglucósidos, ya fueran nebulizados o instilados para neumonía nosocomial, fue evaluado en un meta-análisis de cuatro estudios aleatorizados controlados, donde el uso de estos medicamentos en comparación con un control que no utilizó medicamento por esta vía de administración, sino placebo junto a tratamiento intravenoso, se asoció con mejor respuesta al tratamiento (OR = 3,07, 95% CI 1,15 – 8,19, 140 pacientes). Sin embargo, no fue posible encontrar diferencia estadística entre los grupos en cuanto a mortalidad por toda causa, éxito microbiológico y toxicidad (Ioannidou, Siempos & Falagas, 2007). En otro meta-análisis de doce estudios (incluyendo seis estudios aleatorizados controlados) con 812 pacientes, se evaluó el uso inhalado de antibióticos IH. Los antibióticos que se utilizaron con mayor frecuencia en los estudios fueron aminoglucósidos (siete estudios) y colistina (nueve estudios). Once estudios compararon el uso de antibióticos IH como terapia adyuvante contra antibióticos IV y solo uno comparó antibióticos nebulizados solos contra antibióticos IV. Los resultados del presente meta-análisis muestran que el uso de antibióticos IH, ya sea como adyuvante o solos, pueden asociarse con una mayor probabilidad de cura clínica (RR=1,23; 95% IC, 0,95 a 1,43; I2= 34%); sin embargo, no se asocian con disminución de la mortalidad, reducción de los días de soporte ventilatorio, disminución de la incidencia de toxicidad renal, disminución del tiempo de estancia en UCI, ni tampoco con una

erradicación microbiológica más rápida (Zampieri et al, 2015). En la misma encuesta internacional mencionada previamente, también fue posible ver que 60% de los médicos especialistas utilizan aminoglucósidos IH para el tratamiento de infecciones pulmonares durante la ventilación mecánica (Ehrmann et al. 2013; Matthaiou, Waele & Dimopoulos, 2014).

Otros antibióticos en VAP Vancomicina Antibiótico con espectro principalmente para bacterias grampositivas (incluyendo Staphylococcus aureus meticilino resistente), que actúa a nivel de la biosíntesis de la pared celular, inhibiendo la formación de peptidoglicano. La vancomicina pertenece a la familia de los glicopéptidos, los cuales son antibióticos dependientes del tiempo, cuyo parámetro farmacodinámico más importante es el área bajo la curva en 24 horas sobre la concentración mínima inhibitoria. El grupo de Palmer, en el 2008, llevó a cabo un estudio aleatorizado controlado en 43 pacientes, en el cual se investigó el efecto de vancomicina nebulizada y gentamicina nebulizada versus placebo, en pacientes con traqueobronquitis asociada a ventilador en UCI durante 14 días. Ambos grupos recibieron antibióticos IV como terapia de base según cultivos y criterio médico. Se obtuvo mejoría de los signos clínicos de neumonía, reducción de episodios de NAV, de la resistencia bacteriana y del tratamiento con antibióticos IV (Palmer et al., 2008). Además, un segundo estudio aleatorizado controlado en 12 pacientes, llevado a cabo por Palmer en el 2014, investigó la efectividad en erradicación bacteriana de 14 pacientes con infección pulmonar por bacterias multirresistentes diagnosticados con VAP, se evaluó vancomicina versus placebo, vancomicina + aminoglucósido versus placebo (se administró antibióticoterapia IV en ambos grupos); los sujetos nebulizados con vancomicina erradicaron la bacteria en el esputo con mayor probabilidad (96% versus 9%); P < 0,001) y, además, se observó que no hubo incremento de la resistencia (p=0,03) (Palmer & Smaldone, 2014).

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Uso de antibióticos inhalados

Revisión bibliográfica

Por otro lado, Wenisch, en “A Holistic Approach to MRSA Eradication in Critically Ill Patients with MRSA Pneumonia”, estudio observacional publicado en el 2006, evaluó a 21 pacientes con ventilación mecánica en UCI y diagnosticados con neumonía intra-hospitalaria por MRSA; se trataron durante 7 días con vancomicina intratraqueal más linezolid intravenosa y rifampicina intravenosa. Se evidencia cura clínica (95,2%) al final del tratamiento, y erradicación de MRSA en el 95,2% de los casos (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015).

Ceftazidima Antibiótico de espectro amplio que cubre principalmente enterobacterias. Actúa inhibiendo la síntesis de la pared celular bacteriana al unirse a las PBP’s inhibiendo la transpeptidación (formación de peptidoglicano). Pertenece a la familia de cefalosporinas (tercera generación), los cuales son antibióticos dependientes del tiempo cuyo parámetro farmacodinámico más importante es el tiempo sobre la concentración mínima inhibitoria. Un estudio aleatorizado publicado en el 2011, evaluó el tratamiento de neumonía intrahospitalaria en 40 pacientes con NAV por P. aeruginosa, en UCI durante 8 días; se comparó ceftazidima IH + amikacina IH versus ceftazidima IV (en infusión continua) + amikacina IV o ceftazidima IV + ciprofloxacina IV. No se observó diferencia clínica significativa entre los grupos (70% versus 55%; p=0,33) ni en las secreciones (85% versus 70%; p=0,45); tampoco fue significativa la mortalidad, duración en UCI, duración en ventilación mecánica o recurrencia de VAP debido a superinfección. Se observó resistencia antibiótica únicamente en el grupo de la administración intravenosa (Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015; Kaki et al, 2011).

Otros aspectos importantes para el uso de antibióticos IH La efectividad terapéutica de una nebulización depende de factores asociados al paciente, al medicamento y al sistema utilizado para la administración de este. El diámetro aerodinámico de partícula predice cuánto medicamento llega al pulmón, donde un tamaño superior a 10μm provoca que estas se depositen por impactación

Edición III • Crónicas Científicas, Vol. 3, No. 3, Mayo-Agosto 2016

inerte en la boca y garganta; de 5μm a 10μm, se depositan por sedimentación en vías aéreas mayores y orofaringe; solamente las partículas de 1μm a 5μm alcanzan difusión por vías respiratorias menores y alveolos. Debido a lo anterior, se recomienda llevar a cabo un análisis del dispositivo utilizado para la nebulización en cada institución, tomando en cuenta los siguientes aspectos: características del medicamento, del paciente y de la patología, costo, disponibilidad y recomendación del fabricante. Existen, de manera general, nebulizadores ultrasónicos jet (requieren de una fuente de aire comprimido para producir el aerosol), jet de respiración asistida (libera el fármaco durante la inhalación), jet de respiración actuada (adaptación al patrón de respiración) y, por último, el Pari eFlow® y los inhaladores de polvo seco (tecnología reciente) (Collins, 2009; Gaspar, Couet & Olivier, 2013; Islam & Rahman, 2008; Watts, McConville & Williams, 2008; Willis, Hayes & Mansour, 2012). Con respecto a cuál nebulizador es el más indicado para cada medicamento, la recomendación es que se intente con aquel que se haya utilizado en los estudios respectivos de cada medicamento (Olveira, Muñoz & Domenech, 2014). Por otro lado, debe valorarse administrar algún broncodilatador previo a cada nebulización con un medicamento IH (Le et al, 2010).

Conclusiones La resistencia bacteriana es una realidad a nivel mundial, por lo que la búsqueda de nuevas estrategias es importante para no permitir que aquellas infecciones causadas por patógenos multirresistentes en pacientes críticamente enfermos provoquen una alta morbilidad y mortalidad. A través de la revisión de literatura, se concluye que la administración de antibióticos inhalados puede ser una opción valiosa para este tipo de pacientes, no solo por las ventajas propias de esta vía de administración, como lo son el obtener una mayor concentración del fármaco en la zona de la infección y menor concentración en sangre, sino también porque ha demostrado beneficios principalmente como terapia adyuvante al tratamiento intravenoso en múltiples parámetros como cura clínica, erradicación microbiológica, entre otros. Lo anterior para el uso inhalado de colistina, amikacina, tobramicina, gentamicina, ceftazidima y vancomicina. Sin embargo, para lograr demostrar mayores ventajas se considera

J. P. Díaz, J. R. Rodríguez y J. V. Madriz

Tabla 1. Dosis y recomendaciones para el uso de antibióticos IH para el tratamiento de infecciones por bacterias multirresistentes. Medicamento

Dosis (vía inhalada) para infecciones por bacterias multirresistentes

Recomendaciones

Tipo de nebulizador utilizado

Amikacina

500mg cada 8-12 h

Ampolla de 500 mg/ 2mL se diluye en 3 mL deNaCl 0,9%.

Nebulizador de plato vibrador, PARI LC STAR jet nebulizer (amikacina liposomal)

Ceftazidima

15 mg/kg cada 3 h

Monitorear cercanamente la presión de oxígeno durante la nebulización.

Nebulizador de plato vibrador

Colistina

1-2 millones de unidades (aproximadamente 80 - 160 mg) cada 12 horas. Dosis máxima: 480 mg/día (160 mg cada 8 horas)

Ampolla de150mg/2ml se diluye con 3 mL de cloruro de sodio 0,9%. Estable 24 horas, pero es preferible usar de inmediato y desechar el sobrante. Si el paciente está con un ventilador, colocar el medicamento en una pieza en T en el circuito inspiratorio.

Siemens Servo, nebulizador de plato vibrador, Ventilator 300.

Gentamicina

80mg cada 8-12h

Ampolla de 80 mg/2mL se diluye en 3 mL de NaCl 0,9%.

Aero Tech II nebulizer

Tobramicina

80mg cada 8-12h

Ampolla de 80 mg/2mL se diluye en 3 mL de NaCl 0,9%. El gas para nebulizar debe ser oxígeno.

No especiﬁcado

Tobramycin (TOBI)

300mg cada12h

Producto premezclado, listo para su uso. El gas para nebulizar debe ser oxígeno.

Pari LCPlus jet nebulizer (TOBI)

Vancomicin

125mg cada 8h

Disolver el frasco de 500mL con 5mL de agua estéril, tomar 1,25mL y diluir con 3mL de NaCl 0,9%.

Aero Tech II nebulizer

Burchett, Darko, Zahra, Noviasky, Probst & Smith, 2010; Czosnowski et al., 2009; Falagas, Kyriakos & Konstantinos, 2015; Le et al, 2010; Ioannidou,) .(Siempos & Falagas, 2007; Lu, Yang, Liu, Gutiérrez, Aymard & Rouby, 2011; Michalopoulos & Falagas, 2014

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Revisión bibliográfica

importante realizar ensayos con poblaciones más grandes donde con un diseño apropiado logren demostrar otros beneficios para el paciente. Como limitantes al estudio se encuentran que la revisión se limita a un grupo de pacientes, sin embargo los antibióticos inhalados se utilizan en otros grupos de pacientes como aquellos con fibrosis quística o bronquioectasias, por lo que consideramos importante evaluar la evidencia en estas patologías. Además para un estudio posterior consideramos importante evaluar la utilización de estos antibióticos en los hospitales de la región.

Referencias: Burchett, D.; Darko, W.; Zahra, J.; Noviasky, J.; Probst, L. & Smith, A. (2010) Mixing and compatibility guide for commonly used aerosolized medications. Am J Health-Syst Pharm, 67: 227-230. Collins, N. (2009) Nebulizer therapy in cystic fibrosis: an overview. J R Soc Med, 102:11–17. Czosnowski, Q.; Wood, C.; Magnotti, L.; Croce, M.; Swanson, J.; Boucher, B. et al. (2009) Adjunctive Aerosolized Antibiotics for Treatment of Ventilator-Associated Pneumonia. Pharmacotherpy, 29(9):1054–1060. Dellit, T.; Owens, R.; McGowan, J.; Gerding, D.; Weinstein, R.; Burke, J. et al. (2007) Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America Guidelines for Developing an Institutional Program to Enhance Antimicrobial Stewardship. Clin Infect Dis, 44(2):159-177. Ehrmann, S.; Roche-Campo, F.; Sferrazza, P.; Isabey, D.; Brochard, L. & Apiou-Sbirlea, G. (2013) Aerosol therapy during mechanical ventilation: an international survey 2013, Intensive Care Med; 39:1048–1056. Falagas, M.; Kasiakou, S.; Tsiodras, S. & Michalopoulos, A. (2006) The Use of Intravenous and Aerosolized Polymyxins for the Treatment of Infections in Critically Ill Patients: A Review of the Recent Literature. Clin Med Res, 4(2): 138-146. Falagas, M.; Kyriakos, K. & Konstantinos, Z. (2015) Inhaled antibiotics beyond aminoglycosides,

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Uso de antibióticos inhalados

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Tumor filoides

Revisión de caso

Tumor filoides

de mama

Reporte de caso y revisión de literatura

Phyllodes Tumor of the Breast Case Report and Literature Review Dr. Leonel Abud Sánchez1 Dra Jannina Álvarez Quesada2 Fecha de Recepción: 15 de marzo 2016 Fecha de Aceptación: 25 Abril 2016 Médico ginecólogo, jefe clínico del Servicio de Ginecología, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica. dr.labud@hotmail.com 2 Médico general, Chequeo Médico, Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica. kj.alvarez23@gmail.com 1

Abud-Sánchez, L; Alvarez-Quesada, J. Tumor filoides de mama. Reporte de caso y revisión de literatura. Crónicas Científicas. Vol. 3. No. 3. Pág. 18-25

Resumen

Abstract

Se presenta caso de una paciente femenina de 36 años de edad, conocida sana, a quien se le realiza diagnóstico de tumor filoides. Los tumores en mama, en general, representan un desafío diagnóstico para el clínico; y los malignos aún más, debido a su alta prevalencia como causa frecuente de cáncer en mujeres. Este caso presentó la particularidad de no ser sencillo en su diagnóstico, ya que se debió contar con alto grado de sospecha, porque el tumor filoides es prácticamente indiferenciable por imágenes y en ocasiones hasta por estudios patológicos, con respecto al fibroadenoma de mama. Se han establecido criterios para orientar la decisión clínica.

It is presented a case of a female patient 36 years old, known as a healthy person, to whom was made a diagnosis of a Phyllodes Tumor. Breast tumors represent in general a diagnostic challenge for the clinician; and the malignant breast tumors even more, due to their high prevalence as a cause of cancer in women. This case presented the particularity of not being simple, because for making the diagnose was needed a high grade of suspicion, due to the lack of characteristics in imaging or pathological studies, that differentiate it from a Fibroadenoma of breast. There have been described some clinical characteristics to orient clinical approach.

El diagnóstico del tumor filoides representa un reto, como se presentará en el siguiente artículo.

Palabras Clave: Tumor filoides- fibroadenoma- ultrasonido de mamas, biopsia por aspiración de aguja fina

Edición III • Crónicas Científicas, Vol. 3, No. 3, Mayo-Agosto 2016

Keywords: Phyllodes tumor, Fibroadenoma, breast ultrasound, fine core needle aspiration biopsy.

L.A. Sánchez y J. A. Quesada

Crónicas Científicas, Vol. 3, No. 3, Mayo-Agosto 2016 • Edición III

Tumor filoides

Revisión de caso

Introducción El propósito de este artículo es que sirva de repaso para el cuerpo médico, en cuanto al reconocimiento del cuadro clínico de las masas en mamas, y cuándo sospechar malignidad; así como informar acerca de un tumor muy poco frecuente como lo es el tumor filoides de mama. Los tumores filoides constituyen entre un 0,3% y un 0,5% de todos los cánceres de mama (Harris et al.; 2010). Su importancia radica no solo en que se trata de un tumor raro de mama, sino también en que no existen características ultrasonográficas que lo distingan del fibroadenoma (Spitaleri et al.; 2013). Las cifras de mortalidad y recurrencia en este tipo de lesión varían extraordinariamente según sus características histológicas. (Harris et al.; 2010; Spitaleri et al.; 2013). En el abordaje de estos casos se deben tomar múltiples consideraciones.

Reporte de caso Se trata de una paciente de 36 años de edad, sin antecedentes personales de importancia, con antecedente heredofamiliar de cáncer de endometrio en tía materna, y con los siguientes antecedentes ginecoobstétricos: nulípara, planifica con un anticonceptivo combinado (etinilestradiol y gestodeno) desde hace 5 años, tuvo su menarca a los 16 años. Paciente en control desde el 2013 por lesión sólida en mama izquierda además de mastopatía fibroquística, descrita ultrasonográficamente de la siguiente manera: “en la mama izquierda sobre el eje de las doce a 2cm del pezón, una imagen compatible con un fibroadenoma mamario de 7mm x 3mm”. Se sugiere suspensión del anticonceptivo. En ultrasonido de control, un año más tarde, se observan cambios con respecto a ultrasonido previo. En este ultrasonido se reporta formación nodular hipoecoica de 2cm x 1cm de diámetro mayor. En primera instancia, se solicita BAAF, que reporta por histología un fibroadenoma; sin embargo, dado el crecimiento de la masa, se le realiza además una biopsia por escisión amplia que se reporta de la siguiente manera: “tumor filoides bien diferenciado sin atipias de mama izquierda

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con invasión de márgenes quirúrgicos. Mastopatía fibroquística florida con adenosis esclerosante focal, hiperplasia epitelial intraductal multifocal sin atipias de mama izquierda”. Se realizó a la paciente una escisión más amplia, con el fin de contar con márgenes libres de la lesión.

Discusión La primera descripción del tumor filoides, fue en el año 1838 por Johannes Mullerin, que lo llamó cistosarcoma phylloides (Harris et al.; 2010). En 1982, al descubrir que este tumor carecía de un potencial metastásico alto, se cambió su nombre y se prescindió del término cistosarcoma (Harris et al., 2010; Spitaleri et al., 2013; Wang et al., 2014). Con respecto a la génesis del tumor filoides, existe un gran debate sobre si esta lesión deriva de un fibroadenoma o aparece de novo (Harris et al., 2010; Park et al., 2012; Wang et al., 2014). Esto debido a que en la gran mayoría de casos se ha documentado la presencia de un fibroadenoma previo a la aparición de un tumor filoides, como se describe en el caso de la paciente. Epidemiológicamente, está descrito que el tumor filoides tiene una prevalencia importante en la población latinoamericana (Harris et al., 2010). Existen reportes de tumor filoides en hombres, generalmente asociados a ginecomastia (Park et al., 2012; Spitaleri et al., 2013). Afecta mayoritariamente a mujeres de 40 años; aunque sí están descritos en mujeres jóvenes, pero con más frecuencia estos son benignos (Harris et al., 2010; Park et al., 2012; Spitaleri et al., 2013). Hasta el momento, no existen factores de riesgo claros; se ha relacionado con el síndrome de Li-Fraumeni, que consiste en una mutación del gen p53, con mayor incidencia de tumores filoides (Harris et al., 2010). Este tumor, está clasificado como un tumor fibroepitelial con comportamiento biológico diverso (Harris et al., 2010). Su origen, a diferencia del carcinoma de mama, es del estroma y no de los ductos y lobulillos (Park et al., 2012). Tienen muchas formas de presentación, desde similares a los fibroadenomas hasta los que tienen

L.A. Sánchez y J. A. Quesada

Características histológicas Características

Benigno

Borderline

Maligno

Atipia estromal

Leve

Marcada

4-9

Actividad mitótica

<10

Sobrecrecimiento Ausente estromal

Ausente

Presente

Márgenes

Circunscritos

Inﬁltrativos

Circunscritos

Tabla 1. Características histológicas que se asocian a comportamiento tumoral (Harris et al., 2010, p783).

una apariencia sarcomatosa (Harris et al., 2010). La forma de presentación característica es una masa palpable, usualmente de dos a tres centímetros, unilateral, única e indolora, que creció luego de un período de estabilidad. (Harris et al., 2010). Se ha descrito en ocasiones compromiso cutáneo, con úlceras, que no necesariamente expresan malignidad. (Harris et al., 2010). En el 2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS) clasificó histológicamente a los tumores filoides en tres categorías: benigno, borderline y maligno (Tabla 1) (Balaji & Ramachandran, 2009). A pesar de que se utilizan factores histológicos para clasificar los tumores filoides, existen discrepancias entre los diversos autores en cuanto a la utilidad de estos criterios para predecir el comportamiento de estos tumores (Harris et al., 2010; Mishra, Tiwary, Mishra & Khanna, 2013). Esto porque el tumor filoides contiene una mezcla de estroma y epitelio, y puede presentar las diversas manifestaciones de estas estirpes. (Harris et al., 2010). El comportamiento maligno de este tumor es inversamente proporcional a la cantidad de componente epitelial: cuanto menos componente epitelial, mayor la malignidad (Tabla 1) (Harris et al., 2010). Aunque la ausencia de componente epitelial pudiese traducir algo del comportamiento de este tumor, son las características estromales las que se utilizan para subclasificarlos y las que se relacionan con la recurrencia y con el potencial me-

tastásico (Spitaleri et al., 2013). La presencia de un sobrecrecimiento estromal, mayor a 5cm, se asocia con la agresividad tumoral y el comportamiento metastásico. (Harris et al., 2010). En varios estudios se ha documentado que la presencia de metástasis y recurrencia es mayor en los grupos clasificados como malignos (Wang et al., 2014). En cuanto al comportamiento biológico de este tumor, en varios estudios se ha documentado una tendencia a un tamaño mayor asociado a los tumores filoides clasificados como malignos con una p significativamente estadística (p= 0,05), así como también otras características histológicas como necrosis, hemorragias, degeneración quística e hiperplasia estromal seudohamartomatosa dentro del tumor (Wang et al., 2014). Por lo tanto, para realizar el diagnóstico de tumor filoides, se debe contar con una amplia sospecha clínica, ya que el apoyo diagnóstico por parte de estudios de gabinete, de imagen y patológicos, clásicamente utilizados en otros tumores de mama, carecen de valores pronósticos en esta patología. Por ejemplo, en cuanto a los marcadores tumorales, hasta el momento no se ha podido establecer alguno, así como tampoco existen receptores de estrógeno y progesterona, ya que el componente estromal no cuenta con estos receptores (Harris et al., 2010). Por lo que la recomendación actual es no tomar este tipo de marcadores cuando se sospeche un tumor filoides, ya que no tiene impacto en la toma de decisiones (Harris et al., 2010).

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Tumor filoides

Revisión de caso

Ultrasonográficamente, no hay características que lo distingan del fibroadenoma; usualmente son mayores a 3cm y existen ciertos criterios por ultrasonido que sugieren malignidad (Tabla 2) (Harris et al., 2010).

preoperatorio, es un poco difícil, lo cual se convierte en un reto para el cirujano, ya que debe decidir entre una enucleación diagnóstica y una resección quirúrgica con márgenes amplios (Tabla 3) (Balaji & Ramachandran, 2009).

Se ha propuesto el uso de la resonancia magnética nuclear (RMN), como método alternativo de imágenes; sin embargo, actualmente es muy poca la bibliografía que sustenta esta recomendación y realmente no ha demostrado ser una intervención costo efectiva.

En el manejo de estos pacientes, como lo es para la mayoría de tumores sólidos, la cirugía es Gold Standard (Huang et al., 2014; Spitaleri et al., 2013; Wang et al., 2014).

Los criterios por RMN que permiten sospechar de un tumor filoides son: aumento de los componentes quísticos, lobulaciones más pronunciadas, y un aspecto heterogéneo (Kamitani, 2014; Park et al., 2012). Y en los instrumentos de patología, la mayoría de citologías por aspiración de aguja fina (BAAF) fallan en diferenciar el tumor filoides del fibroadenoma, por lo que también ha sido necesaria la escisión amplia (Balaji & Ramachandran, 2009; Harris et al., 2010). En síntesis, se debe sospechar de un tumor filoides, cuando la paciente tenga una edad aumentada, cuando el tamaño tumoral sea mayor a 3cm o bien cuando haya historia de crecimiento tumoral (Figura 1). Lastimosamente, como se ha presentado, realizar el diagnóstico certero de tumores filoides en el

Criterios ultrasonográﬁcos de malignidad

Se deberá realizar mastectomía simple con estirpes que sean histológicamente agresivas. (Harris et al., 2010). En cuanto a la radioterapia, no tiene un rol claro, no hay evidencia en cuanto a su beneficio como tratamiento único, y como toda medida de atención, tiene sus indicaciones puntuales (Tabla 4) (Harris et al., 2010). El desarrollo de nuevos esquemas de tratamiento como los hormonales, que han dado resultados en otros tipos de tumores de mama, no ha sido

Tabla 3. Indicaciones para escisión amplia

1. Hipoecogenicidad marcada

1. Masas grandes (>3 cm)

1. Sombra acústica

1. Crecimiento acelerado

1. Tumores no delimitados

1. Índice de pulsatibilidad aumentado

1. Márgenes sólidos

1. Vmax aumentada (Velocidad sistólica pico) Tabla 2. Criterios de malignidad. (Mishra, Tiwary, Mishra & Khanna, 2013, p3).

En cuanto al rol de la cirugía, se ha visto, como es común en estos tumores, que el grado de resección es uno de los factores pronósticos más importantes. Por lo que el tratamiento consiste en cirugía con conservación de mama con márgenes limpios de más de un centímetro, parámetro que se relaciona con mayor probabilidad de recurrencia local (Huang et al., 2014; Spitaleri et al., 2013; Wang et al., 2014).

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Tabla 3. Indicaciones para escisión amplia. (Mishra, Tiwary, Mishra & Khanna, 2013, p7).

L.A. Sánchez y J. A. Quesada

Presentación Clínica

Desarrollo

Sospecha clínica de tumor ﬁlodes -Masa palpable -Crecimiento acelarado -Tamaño aumentado (>2cm) -Us sugestivo de ﬁbroadenoma excepto por tamaño e historia de crecimiento.

Historia Clínica y Examen Físico Ultrasonido Mamografía >30años

Tratamiento Fibroadenoma

Seguimiento

Tumor ﬁloide

Excisión amplia (>1cm) sin estadiaje axilar

Biopsia excisional Hallazgos

Biopsia excisional

Fibroadenoma Punción por aguja ﬁna Tumor ﬁloide

efectivo en el filoides. Según la histología de estas lesiones, al presentar un sobrecrecimiento estromal, carece de estos receptores, por lo que terapias como el tamoxifeno o los inhibidores de la aromatasa, no tienen uso (Harris et al., 2010; Wang et al., 2014). Por último, los agentes quimioterapéuticos se han descrito para el abordaje de los pacientes con metástasis a distancia, ya que el tumor filoides generalmente no tiene una buena respuesta a la quimioterapia (Mishra, Tiwary, Mishra & Khanna, 2013). El pronóstico de este tumor en general es bueno y su mayor problema es la recurrencia local, como se mencionó anteriormente, relacionado con los márgenes quirúrgicos (Huang et al., 2014), con una media de tiempo de recurrencia local a los 2 años (Akcakaya et al., 2014). Se han descritos tasas de sobrevida según su cla-

Excisión amplia (>1cm) sin estadiaje axilar

sificación histológica, ya sea borderline o lesiones malignas (Tabla 5) (Harris et al., 2010). En la bibliografía se reporta una tasa de 4% de metástasis para los borderline, y una de 22% para los

Indicaciones de radioterapia 1. Tumor primario de >5 cm 1. Sobrecrecimiento estromal 1. Alto índice mitótico 1. Bordes inﬁltrativos 1. Radioterapia adyuvante en la reescisión Tabla 4. Indicaciones de la radioterapia. (Harris et al., 2010, p788).

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Tumor filoides

Revisión de caso

escisión quirúrgica, al quedar demostrado que el BAAF no tiene un buen rendimiento.

Sobrevida Borderline

Malignas

91% de sobrevida a 5 años 79% de sobrevida a 10 años

82% de sobrevida a 5 años 42% de sobrevida a 10 años

Tabla 5. Sobrevida del tumor ﬁloides (Harris et al., 2010, p790).

malignos. El sitio más frecuente para metástasis es el pulmón, y las metástasis ganglionares son raras, reportadas en tan solo un 2% (Mishra, Tiwary, Mishra & Khanna, 2013). El seguimiento de los pacientes con tumor filoides de mama debe realizarse de 4 a 6 meses posterior a la cirugía, con estudios de imagen cada 6 meses por un período de 5 años y una RMN al año de la escisión, esto dada la variabilidad de comportamiento que presenta este tumor (Harris et al., 2010).

Conclusión Los fibroadenomas y los tumores filoides cuentan con una relación etiológica aún no dilucidada; sin embargo, cuando se tiene una tumoración única en la mama, se debe tener en cuenta al tumor filoides como diagnóstico diferencial. Ultrasonográficamente no es fácil realizar esta diferenciación, por lo que se han planteado criterios para la sospecha de malignidad que ayudan al clínico acerca de la necesidad de un estudio histológico. Uno de ellos es la masa sólida, única y no dolorosa, cuyo crecimiento, ya sea por referencia de la paciente o por ultrasonografía, es lo que más debe aumentar la sospecha diagnóstica, sin olvidar que no existe un síntoma o signo patognomónico. El diagnóstico específico del tumor filoides, se realiza con base en el análisis histopatológico, por

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Un abordaje adecuado y una escisión quirúrgica con márgenes amplios de estas entidades, beneficiará a la paciente, al disminuir la recidiva local, siendo esta la complicación más frecuente en estas neoplasias.

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Según lo considere el Consejo Editorial, se aceptarán o rechazarán los artículos, o se sugerirán revisiones previas a su publicación: -Comentarios para el autor o autores, indicando en su caso, puntos a reconsiderar, explicar o modificar.

Los casos aptos para ser publicados como estudios de caso, son los siguientes: ● condición o enfermedad nueva; ● condición rara, infrecuente y poco comunicada, con presencia de síntomas no descritos; ● presentación inusual de una enfermedad común; ● síndromes que no se han reconocido o que son de baja prevalencia pero de gran importancia; ● asociación inesperada entre síntomas o signos infrecuentes, o una relación no descrita previamente

Crónicas Científicas, Vol. 3, No. 3, Mayo-Agosto 2016 • Edición II

Normas para publicaciones

entre dos enfermedades; ● impacto de una enfermedad en la evolución de otra evolución inusual o evento inesperado en el curso de una observación o tratamiento; ● impacto del tratamiento de una condición en otra, complicaciones inesperadas de procedimientos o tratamientos (efectos colaterales no descritos); ● tratamientos o procedimientos diagnósticos nuevos y “únicos”, o un enfoque práctico y novedoso para el manejo o prevención del problema o enfermedad; ● evalúa los costos de un mal enfoque diagnóstico o terapéutico; ● fines didácticos.

Estructura y formato para el envío de los artículos Sobre la presentación del artículo: ● El artículo debe indicar la categoría de la publicación (investigativo, de revisión bibliográfica o estudio de caso). ● Se debe presentar en formato PDF o documento de Microsoft Word, escrito en letra Arial 12, a doble espacio. No deben sobrepasar los treinta mil caracteres, sin contar espacios. ● Imágenes o fotografías: las imágenes se deben enviar en un archivo aparte del documento principal. Deben tener una resolución mínima de 300dpi y los formatos avalados son PDF, JPG, TIF o EPS. Deben estar claramente identificadas con números para saber su ubicación precisa en el documento principal. ● Fotografía del autor principal: se debe facilitar la fotografía del autor principal en alta resolución (300dpi como mínimo) y enviar la imagen respectiva en formato JPG, TIF o EPS en un archivo aparte del documento principal. ● Gráficos, recuadros, tablas: puede incluirse dentro del mismo archivo del documento principal. Estructura del artículo: ● Título: debe estar en español y en inglés, en sentido afirmativo, con mayúscula, negrita y centrado; su máxima extensión es de diez palabras y en caso extremo quince. ● Autores: inmediatamente debajo de título, ordena-

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dos según su contribución científica; se anota el nombre y un solo apellido; si se usan los dos apellidos, deben estar unidos por un guión. Al pie de página, con un asterisco o número arábigo para identificar a cada autor, debe adjuntarse el nombre, la profesión, el grado académico, el cargo institucional, la ciudad, el país y la dirección electrónica. Indicar las calidades profesionales (grado académico y nombre de la carrera que se cursa en caso de estudiantes universitarios, o bien, la especialidad respectiva). Debe indicar el cargo o puesto actual. ● Resumen: de 150 a 250 palabras, en tercera persona. ● Abstract: debe ser una fiel traducción del resumen. ● Palabras claves: tanto en el resumen como en el abstract, deben ser de tres a diez; solo se admite el uso de sustantivos o frases afirmativas; no se admite usar adjetivos, abreviaturas, adverbios, sinónimos, verbos aislados, conjunciones ni artículos; se escriben separadas por una coma. ● Introducción: se presenta qué es lo que el investigador intenta alcanzar, observar o medir, y el porqué; se redacta en afirmativo, sujeto a una sola interpretación. Incluye las preguntas de la investigación, el planteamiento del problema y su justificación, el contexto general o los antecedentes, la reseña crítica o histórica de los conocimientos existentes; la estrategia o método que se utilizó para resolver el problema planteado; el marco de referencia o los conceptos necesarios para dejar en claro la posición teórica del autor; debe limitarse estrictamente al tema tratado sin revisarlo extensamente. Si se trata de un estudio de caso, debe justificar la publicación con argumentos epidemiológicos o clínicos y sus implicaciones para la salud pública; se revisa otros casos informados y se incluye artículos y referencias. ● Presentación del caso: historial clínico del paciente, datos relevantes: cirugías, tratamientos previos al caso, etc. Si se usa pruebas de laboratorio poco usuales, se debe incluir los valores normales entre paréntesis; y al mencionar los medicamentos se debe usar el nombre genérico y las dosis usadas. ● Material y método, o sujetos y métodos, en los artículos de investigación: se describe cómo se ha efectuado la investigación; puede constar de las siguientes partes: -El diseño: menciona las premisas y las limitaciones, los instrumentos utilizados, su validez y confiabilidad,

y la razón de su escogencia. Cuando se trata de métodos establecidos y bien conocidos, se indican mediante citas bibliográficas; cuando son métodos nuevos o modificados, deben describirse detalladamente. -La población: detalla el tamaño y la forma en que fue seleccionada la muestra representativa, así como los criterios de inclusión y de exclusión. Se emplea el término “participantes” cuando son humanos; y el término “sujetos”, cuando se trata de individuos no humanos. -El entorno: se indica dónde se realizó la investigación. -Las intervenciones: explica las técnicas requeridas para la ejecución de la investigación o los procedimientos realizados, de forma tal, que la experiencia pueda ser reproducida. También se clarifica si los procedimientos seguidos se ajustan a las normas éticas nacionales e internacionales, cómo se obtuvo el consentimiento informado y la constancia de la revisión de la investigación por un consejo o comité de ética de la institución. -El análisis: detalla las estrategias y los procedimientos que utilizará para analizar o procesar los datos, los resultados o la información obtenida. Debe reflejar que los procedimientos estadísticos utilizados fueron los correctos; si el estudio tiene hipótesis, debe quedar claramente estipulada la aprobación o el rechazo de esta. Si la investigación contempló grupos de estudio y de control, estos deben ser comparados, indicando con precisión la duración del estudio (seguimiento) para ambos. Se debe considerar si los datos fueron analizados por técnicas cualitativas, cuantitativas o ambas y señalar los pasos que se siguieron para validar los resultados. ● Resultados: se debe responder a la pregunta de investigación o a la prueba de hipótesis. Se recomienda presentarlos en el orden que fueron planteados los objetivos. Los datos deben presentarse en forma específica, sin comentarios ni argumentos, ni juicios de valor, ni justificaciones. No se repiten todos los datos de los cuadros y las figuras, solo se resume lo más importante; y por otro lado, las tablas no deben duplicar el texto. En la redacción de los resultados, debe emplearse el tiempo pretérito perfecto en construcción impersonal (“se descubrió”); no debe usarse nunca primera persona singular ni plural.

● Discusión y comentario, o conclusiones: se ofrece la respuesta a la pregunta planteada en la introducción, seguida por las pruebas expuestas en los resultados. Examina e interpreta los resultados. Determina la coherencia o las contradicciones de los datos hallados dentro del contexto del conocimiento científico actual, no polemiza en forma trivial. Termina con una o varias conclusiones que son una síntesis de los descubrimientos, sin sacar más conclusiones de las que los resultados permitan. En el estudio de caso, debe hacerse el recuento de los hallazgos principales, particularidades o contrastes; se sustenta el diagnóstico obtenido por el autor con evidencia clínica y de laboratorio, y las limitaciones de estas evidencias; se discute cómo se hizo el diagnóstico diferencial, y si otros diagnósticos fueron descartados adecuadamente; se compara con otros reportes y se menciona las implicaciones clínicas o sociales del caso o problema presentado. Las conclusiones se escriben en presente (“estos datos indican”). Se pueden incluir recomendaciones si es oportuno y apropiado. Elementos gráficos: ● Tablas: no deben traer líneas verticales, solo líneas horizontales, y deben abarcar todo el ancho existente entre la margen izquierda y la margen derecha. Los títulos deben ser breves, claros y explicativos; deben ir en cursiva, excepto por la palabra “Tabla” y el número que la identifica. El título, al igual que el número, va en la parte superior de la tabla y sin sangría. ● En los artículos de estudio de caso se admite uso de radiografías, ecografías, tablas y gráficas comparativas. Se pueden incluir de tres a cinco fotografías, con su correspondiente pie de foto, el nombre del caso clínico y una corta descripción. Referencias bibliografías: ● Se deben presentar según el formato de la American Psychological Association (APA).

Envío de artículos

Los artículos deben ser enviados a: Dr. Rodolfo Garbanzo Garvey Director Editorial rgarbanzo@clinicabiblica.com

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Celebramos con Costa Rica nuestros logros que nos llenan de entusiasmo para seguir trabajando por la salud y la Vida

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Primeros diez hospitales de América Latina en el ranking de América Economía.