ISSN: 2215-4264
Edición V Enero-Abril 2017 Vol. 5. Publicación cuatrimestral
Antiagregantes
plaquetarios:
¿En dónde se encuentran las diferencias?
Revisión Bibliográfica Cáncer de mama en Costa Rica: investigaciones publicadas en los últimos 60 años
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Centro de Diagnóstico por Imágenes Hospital Clínica Bíblica
Análisis con eficiencia, prontitud y exactitud para un diagnóstico superior de patologías; equipo técnico capacitado, constituido por radiólogos, técnicos en radiología y oficiales en radioprotección. Servicios:
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Créditos
Es una publicación cuatrimestral que circula en el primer mes de edición, que enlaza a todos los profesionales en ciencias de la salud del país y la región centroamericana, divulgando el quehacer científico e impulsando el conocimiento humano. Consejo Editorial • Dr. Agustín Arguedas Quesada -Especialista en Medicina Interna -Profesor del Departamento de Farmacología Clínica Universidad de Costa Rica. • Dr. Alekcey Murillo Alfaro -Especialista en Medicina Familiar -Director asociación Proyecto Emanuel
Edición y producción general
• Dra. Irene Valerio Alfaro -Odontóloga Acción Social Hospital Clínica Bíblica -Profesora Facultad de Odontología Universidad de Costa Rica
• Dr. Kenneth Rojas Calderón -Coordinador Dirección Médica, Hospital Clínica Bíblica • Dr. Rodrigo Cruz Jiménez -Microbiólogo Clínico -Jefatura Laboratorio Clínico Hospital Clínica Bíblica
• Dr. Jorge Cortés Rodríguez -Especialista en Medicina Interna -Director médico -Dirección Médica Hospital Clínica Bíblica
Director editorial
• Dr. José Pablo Díaz Madriz -Farmacéutico clínico Hospital Clínica Bíblica -Profesor de Farmacología Universidad de Costa Rica -Profesor de Farmacología Universidad de Ciencias Médicas
Dr. Rodolfo Garbanzo Garvey -Director de investigación Academia Strachan Hospital Clínica Bíblica -Profesor Universidad de Ciencias Médicas rgarbanzo@clinicabiblica.com
Diseño y diagramación • Kristel Chacón Quesada Coordinadora Dpt. Diseño • Natalia Letona Palencia Diseñadora
Altea Comunicación Telf: (506) 2235-7286 /2241-2329 info@alteacomunicacion.com Editora Ma. Martha Mesén Cepeda mmesen@alteacomunicacion.com Revisión filológica y estilo Claudia Pineda Herrera
Editado en San José, Costa Rica Crónicas Científicas Edición V Enero-Abril 2017 Vol. 5 Publicación cuatrimestral ISSN: 2215-4264 Impresión E Digital Telf: (506) 4000-2440/2233-8645 Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la autorización expresa de sus directores.
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Editorial
Un enorme
potencial E
n los últimos años nuestro país se ha convertido en el hogar de 6 de las 20 empresas más grandes de dispositivos médicos en el mundo.
No es para menos, Costa Rica tiene una serie de características que lo convierten en un destino sumamente atractivo para la atracción de inversión y generación de este subsector de las ciencias de la vida. Las cifras son elocuentes, las exportaciones en este rubro han crecido a un ritmo anual del 14.3% en la última década, pasando de US $580 millones en 2005 a US $2200 millones en el 2015, según datos de la Coalición Costarricense de Iniciativas de Desarrollo (Cinde).
Dr. Rodolfo Garbanzo Garvey rgarbanzo@clinicabiblica.com Director editorial y director de investigación Academia Strachan Hospital Clínica Bíblica
Es una fuente generadora de empleo, de encadenamientos, de oportunidades, de innovación que si sabemos aprovecharla al máximo, nos puede generar grandes réditos en un futuro no muy lejano. Nuestros predecesores forjaron las bases de un sistema de salud que está a la altura de los mejores países del mundo. Nuestros índices de salud son el resultado del capital humano y científico de nuestros profesionales que han sido visionarios en construir una mejor y calidad de vida para todos. De ahí que los diversos logros obtenidos en el área de dispositivos médicos nos deben hacer pensar y reflexionar, sobre la ruta que debemos trazarnos en los próximos años para aprovechar no solo ese conocimiento en manufactura sino también que la investigación se convierta en uno de nuestros pilares fundamentales para un óptimo desarrollo social, donde la salud pública sea una de las más beneficiadas. Tenemos una gran nación y un potencial enorme que nos puede catapultar hacia un mayor desarrollo, si realmente tenemos la visión clara para generar las condiciones necesarias que necesitan nuestros investigadores. De manera que podamos convertirnos en un ejemplo de innovación y competitividad, ya la manufactura está aquí, ahora debemos avocarnos a el diseño y patente de nuevos productos para la comunidad mundial.
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Contenidos Artículos
Revisión Bibliográfica
Cáncer de mama en Costa Rica: investigaciones publicadas en los últimos 60 años Dr. Hermann Barquero Melchor Dra. María José Delgado Rodríguez
06-09 Antiagregantes plaquetarios: ¿En dónde se encuentran las diferencias? Dr. José Miguel Chaverri-Fernández Dr.José Pablo Díaz-Madriz Eugenia Cordero-García José Pablo Ramírez Karina Villalta Esteban Zavaleta-Monestel
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Normas de publicación Normas para publicar
24-26 Edición V • Crónicas Científicas, Vol. 5, No. 5, Enero-Abril 2017 • Edición V
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Revisión bibliográfica
Cáncer de mama en Costa RIca
CÁNCER DE MAMA
EN COSTA RICA investigaciones publicadas en los últimos 60 años
Dr. Hermann Barquero- Melchor 1 Dra. María José Delgado- Rodríguez 2 Fecha de Recepción: 12/9/2016 Fecha de Aceptación: 31/10/2016 Barquero-Melchor, H; Delgado-Rodríguez, M. Cáncer de mama en Costa Rica: investigaciones publicadas en los últimos 60 años. Crónicas Científicas. Vol. 5. No. 5. Pág.6-9. ISSN: 2215-4264 Cirujano, oncólogo senólogo, Grupo Oncológico Hope. San José, Costa Rica. hbarquerom@hotmail.com 2 Médico general, Grupo Oncológico Hope. San José, Costa Rica. 1
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H. Barquero y M.J. Delgado
La ciencia avanza con base en la investigación. La Medicina y las diferentes especialidades que la componen no son la excepción. La investigación básica y clínica es vital para mejorar las herramientas para prevención, diagnóstico y tratamiento de las distintas enfermedades. La investigación culmina en su publicación en una revista científica para que de esa manera se pueda diseminar la información. Desafortunadamente, la cantidad de publicaciones (y, por ende de investigaciones) depende en gran medida de los recursos que cada país invierte en este tema. Una de las grandes limitaciones que tenemos en los países en vías de desarrollo es el escaso presupuesto público para la investigación en las enfermedades que afectan a nuestros ciudadanos. El cáncer de mama es el tumor de mayor incidencia y de mayor mortalidad en las mujeres costarricenses. El objetivo de esta revisión fue identificar las diferentes publicaciones que se han efectuado sobre el cáncer de mama en Costa Rica en las últimas seis décadas. Para ello se consultaron las bases de datos Pubmed y Embase, utilizando las palabras claves en español “cáncer de mama”, “Costa Rica” y las palabras clave en inglés “Breast cancer”, “Costa Rica”. Se encontraron cuarenta y cuatro publicaciones en el periodo entre 1956 y 2016. La gran mayoría son estudios observacionales. Solamente hay un estudio experimental. Se pudieron consultar diecisiete artículos. En 1956, los doctores Núñez y Guzmán reportaron en la Revista Médica de Costa Rica su experiencia con 3 casos de tratamiento del cáncer de mama avanzado, a través de la adrenalectomía bilateral total - remoción de las glándulas suprarrenales - (Núñez & Guzmán, 1956). Encontraron que el tumor disminuía de tamaño. No reportan supervivencia de las pacientes. Pasaron casi veinte años para que se publicara de nuevo, con respecto a cáncer de mama en nuestro país. Moya de Madrigal y colaboradores reportaron en 1975 el primer estudio epidemiológico sobre cáncer de mama en Costa Rica en el boletín de la Organización Panamericana de la Salud, OPS (Moya de Madrigal, Assal & Anderson, 1975). Estudiaron los egresos hospitalarios y las muertes por, entre otras enfermedades
malignas, cáncer de mama entre 1956 y 1969. Encontraron que la tasa de cáncer de mama era “muy baja”, apreciación de los autores, 23 casos por 100 000 mujeres, pero iba en aumento. Llamaron la atención sobre la alta tasa de cáncer de cérvix y la oportunidad de reducirla, particularmente en las mujeres jóvenes. En 1987 se publicaron tres estudios. El primero en la misma publicación de la OPS mencionada previamente, en que se encontró una actualización sobre la epidemiología del cáncer de mama en Costa Rica. En esta oportunidad Bixby y Vásquez anotan que tanto la incidencia como la mortalidad del cáncer de mama iban en aumento (Bixby & Vásquez, 1987). Para el periodo de su estudio, 1971-1975 establecieron una incidencia de 26,7 casos por 100 000 mujeres y una mortalidad de 16,1/100 000 mujeres. Las otras dos publicaciones están relacionadas entre sí. Lee y colaboradores publicaron un interesante estudio de casos y controles en el que estudiaron 171 mujeres entre 21 y 58 años con cáncer de mama, respecto al uso de acetato de medroxiprogresterona, un anticonceptivo ampliamente utilizado en aquel entonces e incluso ahora en nuestro país y el riesgo de cáncer de mama. Encontraron un riesgo relativo de 2,6 en el grupo de mujeres con cáncer de mama con respecto aquellas del grupo control que nunca lo habían utilizado (Lee et al., 1987). El grupo de Lee publicó otro análisis de esta misma población de mujeres con cáncer de mama en que hicieron análisis univariante sobre la fertilidad y confirmaron la información ya conocida, en cuanto al menor riesgo de cáncer de mama, según mayor fuera el número de hijos (Rosero, Oberle & Lee, 1987). Es de resaltar que, basados en el descenso de la fertilidad en los setentas, propusieron un aumento de la incidencia del cáncer de mama en Costa Rica del 30% entre 1980 y el 2000. De hecho este aumento fue aún mayor, un 40% según el Registro Nacional de Tumores. La doctora Sierra, pionera de la investigación en cáncer en nuestro país, dio su aporte en este tema a finales de los ochenta con una publicación titulada Cáncer in Costa Rica. En ella analiza los datos del entonces recientemente fundado Registro Nacional de Tumores (RNT) entre 1979 y 1983. Establece la incidencia de cáncer de mama para ese periodo en 31,3 casos por 100 000 mujeres. Encontró un descenso de la mortalidad con
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Revisión bibliográfica
respecto a principios de los setenta de 19,8%. Reportó la mayor incidencia en las áreas del valle central versus las costas y una proporción de cáncer invasor versus in situ de 9 a 1 (Sierra, Parkin & Leiva, 1989). A principios de los noventa, el Boletín de la OPS se vuelve a ocupar del tema del cáncer de mama en Costa Rica. En esa oportunidad, Irwin y colaboradores anotan sobre el cribado que menos de la mitad de las mujeres entre 25 y 58 años de edad, en una encuesta nacional, refirieron haber recibido un examen clínico de mamas (Irwin, Oberle & Rosero, 1991). En 1996, el grupo liderado por Sankaranarayanan de la Agencia Internacional para la Investigación en Cáncer publicó un artículo que comparó la mortalidad por diversos tipos de cáncer en algunos países en desarrollo, que contaban con registros nacionales de tumores versus los Estados Unidos, datos del SEER y Europa, datos de EUROCARE (Sankaranarayanan, Swaminathan & Black,1996). Incluyeron a Costa Rica. Encontraron una mayor mortalidad por cáncer de mama en los países en desarrollo e hipotetizaron que se debía a la presentación inicial en estadios más avanzados y a la menor disponibilidad de quimioterapia con nuevos agentes. Wesseling y colaboradores publicaron en 1999 un interesante artículo que relaciona la incidencia de varios tipos de cáncer en Costa Rica con el uso de pesticidas (Wesseling, Antich, Hogstedt, Rodríguez & Ahlbom, 1999). Combinaron la información del RNT, el censo de población de 1984, el censo agrícola del mismo año y los datos del uso de pesticidas en los 81 cantones. Encontraron que las zonas rurales con utilización fuerte de pesticidas tenían un riesgo relativo de cáncer asociado a hormonas (cáncer de mama entre otros) de 1,3 a 1,8. Más de quince años pasaron para que se produjeran nuevas publicaciones sobre el cáncer de mama en Costa Rica. En 2004, encontramos la primera de una serie de publicaciones del grupo del Dr. Gutiérrez Espeleta (Ramírez, Gutiérrez & Loáiciga, 2004). Ellos se han dedicado al estudio del cáncer de mama hereditario a través de mutaciones deletéreas en los genes BRCA1 y BRCA2. En 2012, publicaron los resultados de la fre-
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Cáncer de mama en Costa RIca
cuencia de mutaciones en estos genes dentro de una población de 111 mujeres con cáncer de mama, seleccionadas por sus antecedentes familiares de esta enfermedad. Encontraron cuatro mutaciones distintas en cinco pacientes para un 4,5% del total (Gutiérrez et al., 2012), la mayoría en BRCA2. En una actualización de la serie publicada poco después encontraron dos mutaciones más, lo que aumentó la tasa a 5,2% (García, Gutiérrez & Narod, 2012). El Dr. Adolfo Ortiz Barboza reportó en 2011 un valioso dato sobre la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama en nuestro país. Encontró una supervivencia a uno, tres y cinco años de 93%, 77% y 68% (Ortiz, Gómez, Cubero, Bonilla & Mena, 2011). . En 2014, se publicó en Plos One un estudio sobre la costo-efectividad de las estrategias del control del cáncer de mama en Centroamérica: los casos de Costa Rica y México. Contó con la participación del departamento de fármaco-economía de la CCSS y concluyó y utilizó estimaciones de la OMS y propias. Recomendaron la implementación de campañas de información masiva, examen clínico de mamas o mamografía según los recursos de cada país. Hacen la salvedad de que no existe evidencia para evaluar la efectividad de estas recomendaciones (Niëns et al. 2014). Uno de los estudios más valiosos por la gran cantidad de información sobre una población definida de pacientes con cáncer de mama en nuestro país fue publicado en 2014 por las doctoras Srur y Cartín. Ellas analizaron 199 pacientes tratadas por cáncer de mama entre enero de 2009 y mayo de 2010 en el hospital San Juan de Dios. Destaca en su estudio que hallaron una edad media de diagnóstico de 53 años, una supervivencia a casi cuatro años de 88%, un 37% de pacientes en estadios III y IV al momento y una proporción de pacientes Her2 negativas de 17% (Srur & Cartín,2014). En 2015, un grupo de investigadores mexicanos, liderados por Franco Marina en colaboración con una investigadora de la universidad de Harvard, publicó con respecto a la edad, el diagnóstico de cáncer de mama en cuatro poblaciones latinoamericanas, entre ellas, Costa Rica en comparación con las mujeres de los Estados Unidos y de Canadá. Encontraron que, en promedio, los casos de cáncer de mama en
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la mujeres latinoamericanas se presentan a una edad más temprana que en las norteamericanas, casi diez años (Franco, López, Keating, Arreola & Marie, 2015). La publicación más reciente, de setiembre 2016 fue liderada por Mónica Sierra de la Agencia Internacional de la Investigación en Cáncer y su grupo (Sierra et al., 2016). Describieron los patrones y las tendencias de la incidencia del cáncer en 13 y la mortalidad en 18 países de Centro y Suramérica (incluyendo a Costa Rica en ambos apartados). Destacaron el aumento en la incidencia de cáncer de próstata y de tiroides en nuestro país. Concluyeron que las intervenciones para prevenir, diagnosticar temprano y tratar el cáncer son prioridad urgente en estos países. Es claro que queda un largo camino por recorrer en cuanto a la investigación en cáncer de mama en Costa Rica. La necesidad de estimular la investigación básica, clínica y translacional es urgente.
Referencias bibliográficas Bixby, L. & Vásquez C. (1987) Descriptive epidemiology of cancer of the breast and uterine cervix in Costa Rica. Bull Pan Am Health Organ, 21(3):250-261. Franco, F.; López, L.; Keating, N.; Arreola, H. & Marie, F. (Diciembre de 2015) Breast cancer age at diagnosis patterns in four Latin American Populations: A comparison with North American countries. Cancer Epidemiol, 39 (6):831-837. García, L.; Gutiérrez, G. y Narod, S (Diciembre de 2012) Epidemiología descriptiva y genética molecular del cáncer de mama hereditario en Costa Rica. Rev Biol Trop,60(4):1663-1668. Gutiérrez, G.; Llacuachaqui, M.; García, L.; Aguilar, M.; Loáiciga, K.; Ortiz, A.; Royer, R.; Li, S. & Narod,S. (Noviembre de 2012) BRCA1 and BRCA2 mutations among familial breast cancer patients from Costa Rica. Clin Genet, 82 (5):484-488. Irwin, K.; Oberle, M. & Rosero, L. (1991) Screening practices for cervical and breast cancer in Costa Rica. Bull Pan Am Health Organ, 25 (1):16-26. Lee, N.; Rosero, L.; Oberle, M.; Grimaldo, C.; Whatley, A. & Rovira, E. (Diciembre de 1987) Case-control study
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Revisión bibliográfica
Antiagregantes plaquetarios:
Antiagregantes
plaquetarios:
¿En dónde se encuentran las diferencias? Antiplatelet Agents: Where are the differences?
José Miguel Chaverri-Fernández1, José Pablo Díaz-Madriz2, Eugenia Cordero-García3,
José Pablo Ramírez4, Karina Villalta5, Esteban Zavaleta-Monestel6
Fechas de Recepción: 18/10/2016 Fecha de Aceptación: 7/11/2016
Chaverri-Fernandez, José Miguel; Díaz-Madriz, José Pablo; Cordero-García, Eugenia; Ramírez, José Pablo; Villalta, Karina; Zavaleta-Monestel, Esteban; Antiagregantes plaquetarios: ¿En dónde se encuentran las diferencias?. Crónicas Científicas. Vol. 5. N° 5. Pág.10-23. ISSN: 2215-4264
Profesor Asociado del Departamento de Farmacología, Toxicología y Farmacodependencia de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Costa Rica y Farmacéutico Clínico Hospital Clínica Bíblica. 2 Farmacéutico Clínico del Hospital Clínica Bíblica. 3 Departamento de Farmacología, Toxicología y Farmacodependencia de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Costa Rica. 4 Estudiante de Internado en Farmacia, Universidad de Costa Rica. 5 Estudiante de Internado en Farmacia, Universidad de Ciencias Médicas. 6 Farmacéutico y Director de Farmacia Hospital Clínica Bíblica. 1
Correspondencia: José Chaverri Fernández. Dirección: Facultad de Farmacia, Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Universidad de Costa Rica. San Pedro, Costa Rica. Dirección Postal 2060-1000. Teléfono (506) 8882 0600, Fax (506) 2225-3574. Correo electrónico: jose.chaverri@ucr.ac.cr
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J. M Chaverri, J.P. Díaz, E. Cordero, J.P. Ramírez, K. Villalta, E. Zavaleta
RESUMEN
ABSTRACT
Las guías de tratamiento apoyan el uso de antiagregantes plaquetarios como parte de la prevención y manejo de la enfermedad arterial coronaria, debido a la existencia de evidencia clínica que respalda el beneficio en la reducción de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes post infartados que utilizan este tipo de tratamientos. Sin embargo, existe aún controversia sobre los parámetros requeridos para la elección e individualización de la terapia antiagregante plaquetaria en prevención secundaria.
Treatment guidelines support the use of antiplatelet agents as part of the prevention and management of coronary artery disease, due to the existence of clinical evidence supporting the benefit in reducing cardiovascular morbidity and mortality in post heart attack patients who use this type of treatments. However, there is still controversy over the parameters required for election and individualization of antiplatelet platelet therapy in secondary prevention.
La presente revisión tiene como objetivo suministrar una guía al lector que le facilite la elección de la mejor estrategia antiagregante plaquetaria según las características individuales del paciente, la clínica y el medicamento, a fin de hacer una comparación aproximada entre los nuevos productos, debido a la escasa existencia de estudios clínicos.
This review aims to provide guidance to the reader that facilitates the choice of the best antiplatelet strategy according to individual patient, clinical and medicine characteristics, providing a guide to provide an approximate comparison due to the lack of existence of studies clinical comparing new products with each other.
Palabras Claves: Antiagregantes plaquetarios, síndrome coronario agudo, farmacoterapia.
Introducción En Costa Rica y a nivel mundial la Enfermedad Arterial Coronaria (EAC) es una de las principales causas de muerte, esta patología ocasionó en Costa Rica 1586 defunciones para el año 2012 y 1503 en el 2013 (Ministerio de Salud de Costa Rica, 2016). La enfermedad arterial coronaria se manifiesta de manera aguda como un síndrome coronario (SCA; infarto del miocardio sin elevación del segmento ST (IAM-NST) e infarto del miocardio con elevación del segmento ST, (IAM-ST)) siendo una causa frecuente la formación de placa aterosclerótica, la cual al romperse facilita la aparición de trombos y la obstrucción de los vasos (Ministerio de Salud, 2016; OMS, 2016). Los antiagregantes plaquetarios son parte importante en la prevención y manejo de dicha patología (OMS, 2016; O’Gara, et al., 2013), existe evidencia contundente sobre la reducción de la morbimortalidad cardiovascular en pacientes post infartados y de su importancia durante el abordaje agudo y a largo plazo (prevención secundaria) (Antithrombotic Trialists' (ATT) Collaboration, 2009; Mehran et al., 2013). Los antiagregantes plaquetarios más utilizados
Keywords: Antiplatelets, coronary acute syndrome, pharmacotherapy.
en el tratamiento del SCA y la EAC son el Ácido Acetilsalicílico (Aspirina: AAS, inhibidor de la ciclooxigenasa), los derivados de tienopiridinas (clopidogrel y prasugrel) y los derivados del ciclopentil-triazolopirimidina (ticagrelor) estos últimos tres inhibidores del receptor P2Y12. De manera más reciente se cuenta también con el vorapaxar (antagonista del receptor PAR1(Brunton, Chabner & Knollmann, 2016). En la actualidad existe aún controversia sobre los beneficios reales de la terapia antiagregante plaquetaria en prevención primaria, ya sea con la administración de AAS a dosis bajas (Bartolucci, Tendera & Howard, 2011) o clopidogrel como alternativa (en pacientes de alto riesgo cardiovascular), sin embargo el AAS demostró inicialmente ser efectivo como tratamiento en prevención secundaria en pacientes que sufrieron un SCA (Estudio ISIS-2, reducción de muerte cardiovascular RA 5,2% RRR 42% NNT 19) (Second International Study of Infarct Survival [ISIS-2] Collaborative Group, 1988). Dicha evidencia entre muchas otras, llevó a cuestionar a los investigadores si otros antiagregantes podrían generar un efecto similar. En el estudio CAPRIE se demostró por
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Revisión bibliográfica ejemplo como en un grupo de aproximadamente 20 mil pacientes con manifestaciones clínicas de arterioesclerosis, la administración diaria de clopidogrel 75 mg vs AAS 325 mg podía reducir la aparición de eventos cardiovasculares (objetivo primario compuesto: IAM, accidente cerebro vascular (Stroke) o muerte cardiovascular) generando una disminución relativa del riesgo RRR 8,7% p=0,043 a favor del clopidogrel, con un margen de seguridad relativamente similar (CAPRIE Steering Committee, 1996). Siendo la mayoría de los otros antiagregantes plaquetarios diferentes a la AAS en términos de su mecanismo de acción, no solo se pensó que podían ser una alternativa a la misma sino ser adicionados a la terapia preventiva secundaria y ser entonces una opción de terapia antiagregante dual (DAPT por sus siglas en inglés) que busque maximizar la reducción de eventos cardiovasculares posteriores a un SCA o pacientes con angina inestable. Algunos de los estudios más relevantes que respaldan la DAPT son el estudio CURE y CURE PCI (clopidogrel), el estudio PLATO (ticagrelor) y el estudio TIMITRITON (prasugrel) (Yusuf et al., 2001; Cayla et al., 2016; Califf et al., 2012). En la actualidad, las guías del Colegio Americano de Cardiología y la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan el uso de la terapia dual en la prevención de eventos isquémicos recurrentes en pacientes con SCA y en aquellos que reciben una intervención coronaria percutánea (PCI). Debemos aclarar que el pionero en demostrar beneficios reales suministrados por DAPT es el clopidogrel en combinación con AAS y es contra este que los nuevos antiagregantes se han comparado, buscando demostrar mayor efectividad con un margen de seguridad aceptable. Se carece de estudios cabeza a cabeza que comparen los nuevos antiagregantes plaquetarios (ticagrelor, prasugrel o vorapaxar) y muchas veces es difícil establecer parámetros que faciliten la elección de la DAPT en una situación en particular. La presente revisión tiene como objetivo, a partir de la evidencia publicada, suministrar una guía al lector que le facilite la elección de la mejor estrategia antiagregante plaquetaria, según las características individuales del paciente, las diversas circunstancias clínicas y las propiedades propias de cada medicamento, esto permitirá una comparación aproximada, a saber de la ausencia de estudios, con los nuevos productos entre sí (Yusuf et al., 2001; Wiviott, Antman & Gibson, 2006).
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Antiagregantes plaquetarios:
A pesar de que ya se encuentra aprobado para su distribución en los Estados Unidos, dicho estudio no contempla al vorapaxar (antagonista del receptor PAR-1) al ser un medicamento que aún no está disponible comercialmente en Costa Rica. Los artículos científicos que se sometieron a análisis han sido publicados en revistas de alto factor de impacto. Los autores de dichos estudios son graduados de universidades de prestigio a nivel internacional, poseen múltiples publicaciones y comparten su interés por áreas como la cardiología, farmacología, neurociencias, emergencias y cuidados críticos.
Diferencias generales de los antiagregantes plaquetarios inhibidores del receptor P2Y12 A nivel molecular, las principales diferencias de los inhibidores del receptor P2Y12 de acuerdo a su mecanismo de acción radican en que Clopidogrel y Prasugrel son inhibidores irreversibles del receptor mientras que Ticagrelor es un inhibidor reversible, aspecto que clínicamente pareciera no tener mayor relevancia (James, Akerblom & Cannon, 2009; Wiviott, Antman & Gibson, 2006; Califf, et al., 2012; Motovska, et al., 2016). El Prasugrel y Ticagrelor poseen una mejor inhibición de la agregación plaquetaria comparado con Clopidogrel; el cual cabe mencionar puede ver afectado su funcionamiento ante la presencia de polimorfismos citocromales en el paciente que lo consume (CYP2C19, CYP2C19*2/*3) (ISIS-2 Collaborative Group, 1988). El clopidogrel no debería ser administrado concomitantemente con inhibidores del citocromo CYP2C19 (omeprazol, lanzoprazol, esomeprazol, pantoprazol o los azoles) ya que estos podrían disminuir el efecto antiagregante plaquetario, a pesar de que la relevancia clínica de esta interacción medicamentosa es considerada actualmente controversial (CAPRIE Steering Committee, 1996; Motovska, et al., 2016; Ho et al.,2009). El prasugrel por su parte es el medicamento de los tres en mención, con menos interacciones medicamentosas clínicamente relevantes. Ambos medicamentos (prasugrel y clopidogrel) son profármacos a diferencia del ticagrelor. Por su parte el ticagrelor no debería ser utilizado con inhibidores o inductores del citocromo CYP3A4 para evitar la aparición de interacciones
J. M Chaverri, J.P. Díaz, E. Cordero, J.P. Ramírez, K. Villalta, E. Zavaleta
medicamentosas que puedan ser clínicamente relevantes (Brunton et al., 2016). Los tres antiagregantes elevan el riesgo de sangrado. Ticagrelor y prasugrel poseen contraindicaciones para su utilización en pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular o accidente cerebro vascular de tipo transitorio (Ysuf et al., 2001; Wiviott et al., 2006; Johnston et al., 2016; James et al., 2012). Con respecto a los márgenes de seguridad para su uso, en la práctica debemos indicar que el ticagrelor no debería ser utilizado con AAS a dosis superiores a 100mg ya que eleva de manera significativa la posibilidad de sangrado, debe restringirse su uso en pacientes con disfuncionalidad hepática (Child Pugh Score C) y no debe ser prescrito a personas con hiperuricemia (eleva potencialmente los valores de ácido úrico). El prasugrel no debe ser prescrito en pacientes con un peso menor a 60kg o con edades superiores a los 75 años, para aspectos relacionados también con la seguridad que el producto puede ofrecer en este tipo de usuarios (ver tabla No 1)(Lars et al., 2009; Mehta et al., 2001; Wiviott et al., 2006). Por último, a pesar de que la incidencia es relativamente baja se debe valorar la función renal en el paciente que consume ticagrelor ya
que podría generar incrementos de la creatinina sérica en hasta un 50%, además de producir disnea y estar asociada a la generación de pausas ventriculares (James et al., 2009; Brunton et al., 2016; James et al., 2012).
Evidencia clínica base de la DAPT en pacientes con SCA El estudio más importante con el que cuenta clopidogrel es el estudio CURE (ver figura No 1 y tabla No 2), en él se respalda y valida la utilización de la terapia dual (específicamente clopidogrel + AAS) en pacientes que sufrieron un IAM- NST, esto con el fin de reducir la posibilidad de un nuevo evento coronario. El tratamiento DAPT utilizado demostró en este caso una RRR 20% (p < 0,001 NNT 40) para la aparición de un nuevo IAM, esto a pesar del incremento en la posibilidad de sangrado mayor (ARR 38% p 0,001 NNH 100) y menor (Ysuf et al., 2001). (Ver tabla No 3). Hasta ese momento se tenía claro que la combinación AAS más Clopidogrel es más efectiva que la AAS sola en la reducción de un nuevo IAM, pero se incrementaba el riesgo de sangrado y que la duración en la que clínicamente
Tabla N° 1: Características de los inhibidores del Receptor P2Y12 (Roffi et al., 2016). Medicamento Clase Química Vía de administración Dosis de carga Dosis de mantenimiento Reversibilidad de enlace Activación Inicio de acción Duración de efecto Suspensión previa a cirugía Inhibición recaptación adenosina
Clopidogrel
Prasugrel
Ticagrelor
Tienopiridina Oral 300-600 mg 75 mg al día Irreversible Prodroga 30-60 min 3-10 días 5 días
Tienopiridina Oral 60 mg 10 mg al día Irreversible Prodroga 30-60 min 7-10 días 7 días
Ciclopentil-triazolopirimidina Oral 180 mg 90 mg BID Reversible Droga activa 6-12 horas 3-5 días 5 días
No
No
Si
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Antiagregantes plaquetarios:
Revisión bibliográfica
Figura No 1: Diseño del Estudio CURE (Ysuf et al., 2001). IAM NST presentándose dentro de las primeras 24 horas del inicio de los síntomas (n = 12562)
Dosis de carga de Clopidogrel de 300 mg luego 75 mg diarios +aspirina 75 – 325 mg diario por 3 – 12 meses n= 6259
Placebo + aspirina 75 – 325 mg diarios (n = 6303)
Variable principal: muerte CV + Accidente cerebrovascular + IAM Seguimiento promedio: 9 meses
Tabla No 2: Resultados de eficacia estudio CURE (Ysuf et al., 2001). Variable Muerte CV/IM/ Accidente cerebrovascular IM Accidente cerebrovascular Muerte CV
Clopidogrel
Placebo
Reducción RR
valor de p
9,3%
11,8%
20%
<0,001
5,2% 1,2% 5,1%
6,7% 1,4% 5,5%
23% 14% 90 mg BID
<0,001 NS NS
Número necesario para tratar o prevenir alguno de los eventos de las variables primarias = 40 pacientes por 9 meses Tabla No 3: Resultados de seguridad estudio CURE (Ysuf et al., 2001). Variable
Clopidogrel
Placebo
valor de p
Sangrado mayor 3,7% 2,7% 0,001 Sangrado que amenace la vida 2,2% 1,8% NS Sangrado que no amenace la vida 1,5% 0,9% 0,002 Sangrado menor 5,1% 2,4% <0,001 Transfusión de ≥2 unidades de sangre 2,8% 2,2% 0,02 Total de complicaciones por sangrado 8,5% 5% <0,001 Número necesario para dañar = 100 Episodios de sangrado mayor fueron definidos como sangrado incapacitante sustancial, sangrado intraocular que lleva a pérdida de la visión, o sangrado que necesite la transfusión de al menos 2 unidades de sangre. Sangrado menor: otras hemorragias que llevan a detener el medicamento del estudio.
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debiera ser utilizada tal aleación debería de ser de 9 meses (Ysuf et al., 2001). Particularmente los resultados del estudio PCICURE en la que se evaluaron a los pacientes del estudio CURE que fueron sometidos a PCI programada, mostraron también beneficios con la terapia dual (RRR 30% p=0,03 a 30 días y RRR 25% p=0,047 a 12 meses plazo) en donde una proporción de aproximadamente 80% de los pacientes recibieron la colocación de Stent (Mehta et al., 2001). Con respecto a la seguridad, no hubo incrementos estadísticamente significativos con respecto a la aparición de sangrados a 30 días plazo, y solo un ligero aumento en sangrados menores a 12 meses plazo (3,5% vs 2,1% p=0,03) (Mehta et al., 2001). Es importante mencionar que el estudio CURE respalda el beneficio puntual en la reducción de aparición de un nuevo IAM, siendo este el elemento de mayor peso y que dirige el resultado del objetivo primario compuesto del estudio, el cual analizaba la disminución de muerte cardiovascular, stroke e IAM concomitantemente (Ver tabla No 2) (Ysuf et al., 2001). En el estudio TRITON-TIMI 38 (Ver figura No 2) se evalúa al prasugrel en circunstancias bastantes similares a las que fue evaluado el ticagrelor y clopidogrel, con la salvedad que en este estudio todos los pacientes iban a ser sometidos a PCI y el tiempo de exposición podría ser ligeramente mayor para los tratamientos (6-15 meses). El Prasugrel no demostró disminuir la muerte
por cualquier causa en pacientes con SCA con o sin elevación del segmento ST 0,95 (0,78‐1,16) p 0,64 ni la muerte de origen cardiovascular, pero si redujo la posibilidad de que se manifieste otro evento coronario (IAM 0,76 (0,67–0,85) p< 0,001), por lo que dichos resultados refieren un comportamiento similar a los obtenidos con clopidogrel en el estudio CURE solo que con mejores resultados en términos de eficacia evidentemente (Yusuf et al., 2001; Wiviott et al., 2006). La reducción de aparición de un nuevo IAM fue también al igual que en el estudio CURE, el elemento de mayor peso y que dirige el resultado del objetivo primario compuesto del estudio (Ver tabla No 4). Con respecto a la seguridad y la posibilidad de sangrado hubo un incremento significativo de prasugrel con respecto a clopidogrel en términos de sagrado mayor, sangrado fatal, p 0,03 p 0,002 respectivamente (Ver figura No 3) (Wiviott et al., 2006). Por su parte el ticagrelor (Ver figura No 4) como terapia dual si demostró disminuir la muerte por cualquier causa en pacientes con SCA con o sin elevación del segmento ST (0,78 (0,69–0,89) p<0,001), así como disminuir la posibilidad de manifestar otro evento coronario (IAM 0,84 (0,75–0,95) p 0,005), a diferencia de lo que demostró clopidogrel y prasugrel (Ver tabla No 5). El tiempo de exposición a dicho tratamiento en el estudio fue de 6-12 meses. A pesar de que existen distintas maneras de definir el sangrado mayor en las distintas publicaciones, en dicho estudio (PLATO) no se
Figura No 2: Diseño del estudio TRITON TIMI 38 (Wiviott et al., 2006). Angina Inestable / IAN NST (riesgo moderado a alto) o IAM ST todos con PCI programada (n= 13608)
Clopidogrel 300 mg de dosis de carga luego 75 mg de dosis de mantenimiento
Prasugrel 60 mg de dosis de carga y 10 mg de dosis de mantenimiento
6 – 15 meses de exposición
Variable principal: Muerte CV + IAM + Accidente cerebrovascular Variable principal de seguridad: Sangrado total mayor
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Antiagregantes plaquetarios:
Revisión bibliográfica cuantifican mayores diferencias con respecto a clopidogrel (ver tabla No 6) (Yusuf et al, 2001; Wiviott et al., 2006).
a PCI, en la mayoría de los estudios se generó el interés de desarrollar evidencia en el grupo de pacientes que eran manejados médicamente (los cuales son aproximadamente entre un 4060% del total de personas que sufre un SCA), dicha evidencia se aporta mediante el estudio TRILOGY ACS (Roe et al., 2012). (Ver figura No 5).
Pacientes de manejo médico (no sometidos a PCI o angiografía) El hecho de que solo se tomaran en cuenta a los pacientes agudos que iban a ser sometidos
Tabla No 4: Resultados de efectividad estudio TRITON TIMI 38 (Wiviott et al., 2006) puntos finales primarios y secundarios. Todos los pacientes Objetivo primario, n (%) Muerte CV + IM + AVC Objetivo secundario, n (%) Muertes totales, + IM + AVC Muerte CV + IM + AVC + re hospitalización por isquemia Infarto del miocardio Muerte CV AVC Todas las causas de muerte
Prasugrel (n=6813) 643 (9,9)
Clopidogrel (n=6795) 781 (12,1)
0,81 (0,73-0,90)
<0,001
692 (10,7)
822 (12,7)
0,83 (0,75-0,92)
<0,001
797 (12,3)
938 (14,6)
0,84 (0,76-0,92)
<0,001
475 (7,3) 133 (2,1) 61 (1,0) 188 (3,0)
620 (9,5) 150 (2,4) 60 (1,0) 197
0,76 (0,67-0,85) 0,89 (0,70-1,12) 1,02 (0,71-1,45) 0,95 (0,78-1,16)
<0,001 0,31 0,93 0,64
Los resultados arrojados mostraron las diferencias y beneficios a favor de prasugrel para los pacientes que utilizaron tratamiento por más de un año y hasta 30 meses HR (95% CI) > 1 año 0,72 (0,54-0,97), si el tratamiento se utiliza por un período más corto no existe evidencia de beneficio con respecto a clopidogrel HR (95% CI) ≤ 1 año 0,99 (0,84-1,16), sin evidencia de incrementos en el riesgo de sangrado a más de un año de tratamiento (Roe et al., 2012).
Duración de la terapia DAPT - Stents Con respecto a la duración del tratamiento de la terapia dual, las guías ACCF/AHA señalan que para pacientes que sufrieron IAM-ST y IAM-NST y se les colocó stents durante la realización de PCI, el tratamiento debería durar al menos un año
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HR para (95% Cl)
Valor de p
en donde se puede optar por la utilización de clopidogrel, prasugrel o ticagrelor como opción (Recomendación IB). Para los pacientes a los cuales no se les colocó Stent o fueron manejados medicamente, se recomienda solamente la utilización de clopidogrel o ticagrelor. (Recomendación IB) (Roffi et al., 2016; O’Gara et al., 2013; Kaiser et al., 2010). La guía europea señala por su parte el mantener AAS de por vida, mantener terapia dual por un año para pacientes con IAM-ST o IAM-NST en donde se puede optar por la utilización de clopidogrel, prasugrel o ticagrelor, recomendando la utilización de estos dos últimos sobre clopidogrel (Recomendación IA, IB) (Roffi et al., 2016). Solo se recomienda la utilización de clopidogrel sobre estos dos últimos, en el caso de que el paciente requiera anticoagulación. Una duración
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Figura No 3: Resultados de seguridad estudio TRITON TIMI 38 (Wiviott et al., 2006).
TRITON-TIMI 38 244
No. de pacientes
250 200 150
146
100
0
Prasugrel Clopidogrel
24
21
50
21
Sangrado que requiere tranfusión 244
Sangrado mayor (CABG) 24
5
182
6
Sangrado mayor (No CABG) 146
Sangrado Fatal
111
Puntos finales por sangrado
Figura No 4: Diseño del estudio PLATO (James et al., 2009). IAM NST (riesgo moderado a alto) o IAM ST Tratado con clopidogrel o sin tratamiento previo; aleatorizado dentro de las 24 horas del evento inicial (n= 18624)
Clopidogrel Si se pre-trató, no usar dosis de carga adicional; sin tratamiento previo, dosis de carga estándar de 300 mg, luego 75 mg de mantenimiento; (300 mg adicionales permitidos antes del PCI)
Ticagrelor 180 mg de dosis de carga, luego 90 mg cada 12 horas de dosis de mantenimiento; (90 mg adicionales previos a la ICP)
6 – 12 meses de exposición Variable principal: Muerte CV + IM + Accidente cerebrovascular Variable principal de seguridad: Sangrado total mayor
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Antiagregantes plaquetarios:
Revisión bibliográfica
Tabla No 5: Resultados de efectividad estudio del estudio PLATO (James et al., 2009). Todos los pacientes Objetivo primario, n (%) Muerte CV + IAM + AVC Objetivo secundario, n (%) Muertes totales, + IAM + AVC Muerte CV + IAM + AVC + re hospitalización por isquemia Infarto del miocardio Muerte CV AVC Todas las causas de muerte
Ticagrelor (n=9333) 864 (9,8)
Clopidogrel (n=9291) 1014 (11,7)
HR para (95% Cl)
Valor de p
0,84 (0,77-0,92)
<0,001
901 (10,2)
1065 (12,3)
0,84 (0,77-0,92)
<0,001
1290 (14,6)
1456 (16,7)
0,88 (0,81-0,95)
<0,001
504 (5,8) 353 (4,0) 125 (1,5) 399 (4,5)
593 (6,9) 442 (5,1) 106 (1,3) 506 (5,9)
0,84 (0,75-0,95) 0,79 (0,69-0,91) 1,17 (0,91-1,52) 0,78 (0,69-0,89)
0,005 0,001 0,22 <0,001
Tabla N° 6: Características generales de las poblaciones estudio PLATO y TRITON TIMI 38 (James et al., 2009; Wiviott et al., 2006). Características Edad Promedio Pacientes con IAM-NST Pacientes con Angina Inestable Pacientes con IAM-ST Distribución de pacientes en los grupos
PLATO (18,624 pacientes) 62 42,9% 16,6 %
61 74 % 74 %
37,5% 25% Grupo Control: 9291 pacientes Grupo Control: 6795 pacientes Grupo Experimental: 9333 pacientes Grupo Experimental: 6813 pacientes
más corta se justifica cuando se le coloca un stent de biopolímero de liberación de medicamento (DES) y el riesgo de sangrado es alto (3-6 meses de duración) (Roffi et al., 2016; O’Gara et al., 2013). El mantener la terapia posterior a este período se considera en pacientes con colocación de stents de liberación de medicamento (DES) (Recomendación IIb C) para pacientes IAM-ST y con colocación de cualquier tipo de Stent para pacientes IAM-NST (Recomendación IIb C) (Roffi el al., 2016; O’Gara et al., 2013; Kaiser et al., 2010; Collet et al., 2012). En el caso de que el paciente no haya sufrido un SCA pero que se le realice la colocación de Stent de liberación de medicamento, las guías recomiendan la utilización de clopidogrel por 12 meses, si el
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TRITON TIMI 38 (13,608 pacientes)
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Stent es metálico se recomienda al menos un mes de tratamiento con terapia dual, idealmente 12 meses. (Recomendación IB) (Moussa et al., 2012). El desarrollo de los stents liberadores de medicamento de primera y segunda generación tenía como objetivo minimizar la aparición de restenosis e hiperplasia de la íntima con respecto a los stents metálicos (BMS) (40-50 % reestenosis sin la utilización de Stent a 6 meses). La probabilidad de restenosis se reduce en un 50-70% comparado con BMS, la posibilidad de reestenosis es de 5% (Mauri et al., 2014; Morice, et al., 2002). A pesar de lo anterior los DES generan mayor incidencia de trombosis en Stent tardía que los
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Figura No 5: Diseño estudio TRILOGY ACS (Roe, et al., 2012).
Pacientes de manejo médico con Angina Inestable / IAM NT Aleatorización estratificada por: Edad, País, Tratamiento previo con clopidogrel (Análisis primario de cohorte - edad < 75 años)
Decisión de manejo médico < 72 horas. (No uso previo de clopidogrel) – 4% del total
Clopidogrel1 300 mg DC + 75 mg DM
Decisión de manejo médico < 10 días. (Se inició clopidogrel < 72 horas en el hospital o uso crónico de clopidogrel) – 96% del total
Prasugrel1 30 mg de DC + 5 o 10 mg DM
Clopidogrel1
Prasugrel1
75 mg DM
5 o 10 mg DM
Duración mínima de prescripción: 6 meses; Máxima duración de la prescripción: 30 meses uraci
Punto final primario de eficacia: Muerte CV, IM, AVC uraci
Todos los pacientes estaban en tratamiento con aspirina y se recomendaba fuertemente que se mantuvieran a dosis bajas (menos de 100 mg). Para pacientes de <60 kg o ≥75 años, Se administraron 5 mg de DM. BMS, complicación temida por los tratantes debido a la incidencia de mortalidad (10-25%), y de la necesidad de un abordaje agudo. En el estudio DAPT se evalúo la terapia dual hasta por 30 meses en pacientes con colocación de DES, en él se demostró una reducción de IAM y la aparición de trombosis en Stent tardío con un ligero incremento en la posibilidad de sangrado (Stent Trombosis HR 0,29 (0,17-0,48) p<0,001, IAM HR 0,47 (0,37-0,61) p<0,001) (Johnston et al., 2016). La evidencia soporta al menos de manera parcial, la utilización por períodos más prolongados de terapia DAPT, aunque dicha práctica aún no está implementada por ninguna organización ni guía (Kirtane & Stone, 2011; Bonaca et al., 2015).
Prevención secundaria posteriormente instaurada
En el estudio PEGASUS se evaluó la efectividad
de la terapia dual en pacientes post infartados hace más de 1-3 años que consumen solamente AAS, y cómo en ellos la terapia DAPT podía tener algún beneficio. Los resultados fueron significativos para las dosis de Ticagrelor 60 mg día para el objetivo primario compuesto (muerte cardiovascular, IAM o Stroke), reducción de un nuevo IAM y Stroke, se tomaron en cuenta pacientes mayores de 50 años esencialmente con un factor de riesgo cardiovascular adicional (DM, mayor de 65 años, entre otros). Se presenta un incremento significativo en manifestar sangrado (Ver figura No 6 y tabla No 7) (Bonaca et al., 2015; Kirtane 2011).
Terapia Dual en prevención
Los resultados obtenidos en el estudio CHARISMA en el que se evaluaron a pacientes con enfermedad cardiovascular estable o con múltiples factores de riesgo, mostraron que no existe un beneficio
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Antiagregantes plaquetarios:
Revisión bibliográfica establecido de adicionar clopidogrel a aspirina en la reducción de eventos cardiovasculares, y más bien se eleva sustancialmente el riesgo de sangrado (ver figura No 7 y tabla No 8) ((Mak et al., 2009).
Conclusiones
Con respecto a los antiagregantes plaquetarios, la terapia dual es más efectiva en prevención secundaria (posterior a un SCA) que la medicación con base solamente en AAS. De las opciones disponibles clopidogrel, prasugrel y ticagrelor tenemos claro que son, estas dos últimas las más efectivas, pero que no tienen la experiencia clínica que ya si ha desarrollado clopidogrel. Existen circunstancias propias de la situación clínica del paciente que van a encaminar el tratamiento
DAPT y la individualización de la terapia. El conocer el perfil de seguridad del medicamento, sus interacciones, respuesta farmacogenética asociada, además de sus efectos secundarios es vital en la elección de la combinación DAPT ideal. El ticagrelor parece ofrecer ventajas en términos de efectividad con respecto a prasugrel y clopidogrel, a pesar de que puede tener mayores restricciones en su uso. En cuanto a la posibilidad de sangrado es más probable esperar o encontrar complicaciones con ticagrelor o prasugrel que con clopidogrel en combinación con AAS. En pacientes con enfermedad cardiovascular estable o con múltiples factores de riesgo sin un SCA previo, no existe un beneficio establecido de adicionar terapia dual.
Figura No 6: Diseño estudio PEGASUS (Bonaca et al., 2015).
Pacientes estables con historia de IM de 1 – 3 años previo + > 1 factor de riesgo adicional n=21,162 Todos los pacientes recibieron ASA 75 – 100 mg VO diarios
Aleatorio, doble ciego
Ticagrelor 90 mg VO BID
Ticagrelor 60 mg VO BID
Placebo
Tabla No 7: Resultados estudio PEGASUS (Bonaca et al., 2015). Ticagrelor 90 mg BID Muerte CV, IAM, 7,85% AVC Muerte CV 2,94%
Ticagrelor 60 Placebo mg BID 7,77% 9,04% 2,86%
3,39%
IAM
4,40%
4,53%
5,25%
AVC
1,61%
1,47%
1,94%
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Ticagrelor 90 mg BID vs placebo HR: 0,85 (0,750,96) HR: 0,87 (0,711,06) HR: 0,81 (0,690,95) HR: 0,82 (0,631,070)
Ticagrelor 60 mg BID vs placebo HR: 0,84 (0,740,95) HR: 0,83 (0,681,01) HR: 0,84 (0,720,98) HR: 0,75 (0,570,98)
J. M Chaverri, J.P. Díaz, E. Cordero, J.P. Ramírez, K. Villalta, E. Zavaleta
La duración ideal del tratamiento depende de las circunstancias clínicas pero la evidencia para la mayoría de casos sugiere el mantener la terapia DAPT por un año al menos. Modificar la duración, prolongarla o acortarla puede estar relacionado con la utilización de stents DES o BMS. De acuerdo a los resultados del estudio DAPT (Mak et. al, 2009) es factible la implementación de una herramienta
de puntaje de riesgo o “score” que facilite el poder valorar en función de las características del paciente y su circunstancia clínica, la duración de la terapia dual ideal. La terapia DAPT no es útil en pacientes en riesgo cardiovascular sin manifestaciones agudas previas de EAC, el adicionar este tipo de estrategias eleva solamente el riesgo de sangrado.
Figura No 7: Diseño estudio CHARISMA (Mak et al., 2009).
Enfermedad CV (clínicamente) evidente (estable) o múltiples factores de riesgo CV (n=15 603)
Clopidogrel 75 mg diarios + aspirina 75 – 162 mg diarios
Placebo + aspirina 75 – 162 mg diarios (n=7801)
(n=7802)
Punto final primario: Muerte CV + AVC + IM Media del seguimiento: 28 meses
Tabla No 8: Resultados estudio CHARISMA (Mak et al., 2009). Estudio N Terapias Muerte CV + AVC + IAM Sangrado severo Sangrado moderado
CHARISMA 7802 Clopidogrel 75 mg + aspirina 75 – 162 mg diarios 6,8% p = 0,22 1,7% p = 0,09 2,1%p = 0,09 p < 0,001
Ticagrelor 60 mg BID 7,77% 7801 2,86% Aspirina 75 – 162 mg diarios 4,53% 7,3% 1,47%
1,3% 1,3%
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Revisión bibliográfica
Referencias
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Fuentes de Apoyo:
No hubo aporte económico de ningún tipo para la realización de esta revisión de tema.
Conflictos de Interés: Los autores declaran
que no existe ningún tipo de conflicto de interés que pudiese haber afectado la realización de dicha revisión de tema.
Glosario
HR Riesgo relativo RA Reducción absoluta del riesgo NNT Número de pacientes a tratar RRR Reducción de riesgo relativo ARR Aumento de riesgo relativo DAPT Terapia Antiagregante Plaquetaria Dual BID Dos veces al día DES Stent de biopolímero que libera medicamento BMS Stent metálico CV Cardiovascular IAM Infarto Agudo del Miocardio
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Crónicas Científicas, Vol. 5, No. 5, Enero-Abril 2017 10-23, ISSN: 2215-4264 • Edición V
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-El diseño: menciona las premisas y las limitaciones, los instrumentos utilizados, su validez y confiabilidad, y la razón de su escogencia. Cuando se trata de métodos establecidos y bien conocidos, se indican mediante citas bibliográficas; cuando son métodos nuevos o modificados, deben describirse detalladamente. -La población: detalla el tamaño y la forma en que fue seleccionada la muestra representativa, así como los criterios de inclusión y de exclusión. Se emplea el término “participantes” cuando son humanos; y el término “sujetos”, cuando se trata de individuos no humanos. -El entorno: se indica dónde se realizó la investigación. -Las intervenciones: explica las técnicas requeridas para la ejecución de la investigación o los procedimientos realizados, de forma tal, que la experiencia pueda ser reproducida. También se clarifica si los procedimientos seguidos se ajustan a las normas éticas nacionales e internacionales, cómo se obtuvo el consentimiento informado y la constancia de la revisión de la investigación por un consejo o comité de ética de la institución. -El análisis: detalla las estrategias y los procedimientos que utilizará para analizar o procesar los datos, los resultados o la información obtenida. Debe reflejar que los procedimientos estadísticos utilizados fueron los correctos; si el estudio tiene hipótesis, debe quedar claramente estipulada la aprobación o el rechazo de esta. Si la investigación contempló grupos de estudio y de control, estos deben ser comparados, indicando con precisión la duración del estudio (seguimiento) para ambos. Se debe considerar si los datos fueron analizados por técnicas cualitativas, cuantitativas o ambas y señalar los pasos que se siguieron para validar los resultados. ● Resultados: se debe responder a la pregunta de investigación o a la prueba de hipótesis. Se recomienda presentarlos en el orden que fueron planteados los objetivos. Los datos deben presentarse en forma específica, sin comentarios ni argumentos, ni juicios de valor, ni justificaciones. No se repiten todos los datos de los cuadros y las figuras, solo se resume lo más importante; y por otro lado, las tablas no deben duplicar el texto. En la redacción de los resultados, debe emplearse el tiempo pretérito perfecto en construcción impersonal (“se descubrió”); no debe usarse nunca primera persona singular ni plural. ● Discusión y comentario, o conclusiones: se ofre-
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ce la respuesta a la pregunta planteada en la introducción, seguida por las pruebas expuestas en los resultados. Examina e interpreta los resultados. Determina la coherencia o las contradicciones de los datos hallados dentro del contexto del conocimiento científico actual, no polemiza en forma trivial. Termina con una o varias conclusiones que son una síntesis de los descubrimientos, sin sacar más conclusiones de las que los resultados permitan. En el estudio de caso, debe hacerse el recuento de los hallazgos principales, particularidades o contrastes; se sustenta el diagnóstico obtenido por el autor con evidencia clínica y de laboratorio, y las limitaciones de estas evidencias; se discute cómo se hizo el diagnóstico diferencial, y si otros diagnósticos fueron descartados adecuadamente; se compara con otros reportes y se menciona las implicaciones clínicas o sociales del caso o problema presentado. Las conclusiones se escriben en presente (“estos datos indican”). Se pueden incluir recomendaciones si es oportuno y apropiado. Elementos gráficos: ● Tablas: no deben traer líneas verticales, solo líneas horizontales, y deben abarcar todo el ancho existente entre la margen izquierda y la margen derecha. Los títulos deben ser breves, claros y explicativos; deben ir en cursiva, excepto por la palabra “Tabla” y el número que la identifica. El título, al igual que el número, va en la parte superior de la tabla y sin sangría. ● En los artículos de estudio de caso se admite uso de radiografías, ecografías, tablas y gráficas comparativas. Se pueden incluir de tres a cinco fotografías, con su correspondiente pie de foto, el nombre del caso clínico y una corta descripción. Referencias bibliografías: ● Se deben presentar según el formato de la American Psychological Association (APA).
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