Crónicas Científicas VII by Altea Comunicación

ISSN: 2215-4264

Edición VII Setiembre-Diciembre 2017 Vol. 7. Publicación cuatrimestral

Abordaje de la

Revisión Bibliográfica

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en atención primaria

DIFERENTES CLASES DE AGENTES HIPOGLUCEMIANTES EN DIABETES MELLITUS 2

Indexada en

Pág 16

migraña

Centro de Diagnóstico por Imágenes Análisis con eficiencia, prontitud y exactitud para un diagnóstico superior de patologías; equipo técnico capacitado, constituido por radiólogos, técnicos en radiología y oficiales en radioprotección. Servicios: Radiología Fluoroscopía Ultrasonografía Tomografía Axial Computarizada (TAC) con tecnologías multicolores Imágenes de Resonancia Magnética (MRI)

Créditos

Es una publicación cuatrimestral que circula en el primer mes de edición, que enlaza a todos los profesionales en ciencias de la salud del país y la región centroamericana, divulgando el quehacer científico e impulsando el conocimiento humano. Consejo Editorial • Dr. Agustín Arguedas Quesada -Especialista en Medicina Interna -Profesor del Departamento de Farmacología Clínica Universidad de Costa Rica. • Dr. Ricardo Montenegro Especialista en Hematología

Edición y producción general

• Dra. Irene Valerio Alfaro -Odontóloga Acción Social Hospital Clínica Bíblica -Profesora Facultad de Odontología Universidad de Costa Rica • Dr. Jorge Cortés Rodríguez -Especialista en Medicina Interna -Director médico -Dirección Médica Hospital Clínica Bíblica • Dr. José Pablo Díaz Madriz -Farmacéutico clínico Hospital Clínica Bíblica -Profesor de Farmacología Universidad de Costa Rica -Profesor de Farmacología Universidad de Ciencias Médicas

• Dr. Kenneth Rojas Calderón -Coordinador Dirección Médica, Hospital Clínica Bíblica • Dr. Rodrigo Cruz Jiménez -Microbiólogo Clínico -Jefatura Laboratorio Clínico Hospital Clínica Bíblica Director editorial Dr. Rodolfo Garbanzo Garvey -Director de investigación Academia Strachan Hospital Clínica Bíblica -Profesor Universidad de Ciencias Médicas rgarbanzo@clinicabiblica.com

Diseño y diagramación • Kristel Chacón Quesada Coordinadora Dpt. Diseño • Natalia Valverde Vega Diseñadora

Altea Comunicación Telf: (506) 2235-7286 /2241-2329 info@alteacomunicacion.com Editora Ma. Martha Mesén Cepeda mmesen@alteacomunicacion.com Revisión filológica y estilo Marcela Cerdas Troyo

Editado en San José, Costa Rica Crónicas Científicas Edición VII Setiembre-Diciembre 2017 Vol. 7 Publicación cuatrimestral ISSN: 2215-4264 Impresión E Digital Telf: (506) 4000-2440/2233-8645 Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la autorización expresa de sus directores.

ISSN

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Edición VII • Crónicas Científicas, Vol. 7, No. 7, Setiembre-Diciembre 2017

Editorial

Cuando la excelencia

es el límite D

esde que comenzamos a esbozar, hace bastante tiempo atrás, lo que sería Crónicas Científicas, visualizábamos una publicación de alto contenido científico que poco a poco iría dando, como todo en la vida, sus primeros pasos. Así lo hicimos, con nuestra primera edición especial de lanzamiento marcamos un hito en cuanto a publicaciones científicas en el ámbito privado.

Dr. Rodolfo Garbanzo Garvey rgarbanzo@clinicabiblica.com Director editorial y director de investigación Academia Strachan Hospital Clínica Bíblica

Hoy, como Hospital Clínica Bíblica, no solo somos el decano y líder de los hospitales del sector privado en el país, sino que entendemos que la evolución lógica para trascender es ir de la mano de la investigación, del esfuerzo, pero ante todo de la excelencia que va acompañada de un deseo de compartir información valiosa en la práctica médico-científica, de poder retroalimentarnos, de aprender y arrojar nuevos datos, cuyo objetivo principal es mejorar la calidad de vida de cada uno de nuestros pacientes. Con Crónicas Científicas abrimos un espacio nuevo y diferente para propiciar y estimular la investigación en el sector de la salud del país y fuera de él, porque la excelencia es el único camino que conocemos. ¡Y lo logramos! Después de un arduo proceso, nuestra publicación, única en su género, forma parte de las revistas indexadas en el mundo que buscan poner ante toda la comunidad médica nacional e internacional un material de aporte y de calidad, para su quehacer diario. Nuestra meta seguirá siendo la divulgación del conocimiento, de la producción científica nacional como un claro reflejo del reconocimiento internacional que reafirma el alto nivel de excelencia que posee nuestra medicina privada. Sigamos aportando, compartiendo lo que hacemos con rigurosidad científica. Pongamos el conocimiento al servicio de nuestro sector, pero ante todo de nuestros pacientes, con esa vocación altruista que nos mueve y fortalece.

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Contenidos Artículos

Revisión Bibliográfica

DIFERENTES CLASES DE AGENTES HIPOGLUCEMIANTES EN DIABETES MELLITUS 2 Christopher Rojas Dr. Marcos Villalta

06-15

ABORDAJE DE LA MIGRAÑA EN ATENCIÓN PRIMARIA Alejandra Lobo D. Adriana Vindas Cruz

16-23 Normas de publicación Normas para publicar

24-26 Edición VII • Crónicas Científicas, Vol. 7, No. 7, Setiembre-Diciembre 2017

Diferentes clases de agentes hipoglucemiantes en Diabetes Mellitus 2

Revisión bibliográfica

DIFERENTES CLASES DE AGENTES HIPOGLUCEMIANTES

EN DIABETES MELLITUS 2

Christopher Rojas1 Dr. Marcos Villalta2

Rojas, Christopher. Villata, Marcos. Diferentes clases de agentes hipoglucemiantes en diabetes mellitus 2. Crónicas Científicas. VII (VII), 6-15. ISSN: 2215-4264

Fechas de Recepción: 28/6/2017 Fecha de Aceptación: 11/7/2017

Interno de Medicina, Universidad Ciencias Médicas, San José, Costa Rica. crojasbermudez@gmail.com 2 Médico de EBAIS de León XIII, Hospital Clínica Biblica, mvillalta@clinicabiblica.com 1

RESUMEN

ABSTRACT

Avances en la terapia de DM2 en las últimas décadas han generado agentes hipoglucemiantes que actúan sobre diferentes procesos fisiopatológicos. Metformina es el agente de primera elección en todas las guías internacionales a menos que existan contraindicaciones para su uso o este presenten indicaciones para el uso inicial de insulinas. Es esencial conocer las bases farmacológicas de cada una de las clases de medicamentos debido a que esto, junto con características clínicas del paciente como comorbilidades, presentación inicial de la enfermedad, glicemia, niveles de Hba1c, son los factores que se utilizan para escoger la terapia múltiple o de segunda elección en DM2.

Advances in the therapy of type 2 DM have generated glucose-lowering agents that target different pathophysiologic processes in type 2 DM. Metformine is the first step agent in all international guidelines unless contraindications to its use exist. It’s essential to manage all the pharmacology basic aspects of each drug class in order to combine it with the patient´s clinical features like comorbilties, first onset symptoms, glycaemia and Hb1Ac levels to choose the best second step/multiple therapy.

Palabras claves

Metformina, agentes, hipoglucemiantes, diabetes, Pioglitazona, sulfonilureas, Colesevelam, bromocriptina, incretinas,resinas, glucosidasa

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Keywords

Metformin, agents, hypoglycemic agents, diabetes, Pioglitazone, sulfonylureas, Colesevelam, bromocriptine, incretins, resins, glucosidase.

C. Rojas & M. Villalta

Edición VII • Crónicas Científicas, Vol. 7, No. 7, Setiembre-Diciembre 2017, 6-15, ISSN: 2215-4264

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Diferentes clases de agentes hipoglucemiantes en Diabetes Mellitus 2

Introducción Actualmente, más de 29 millones de personas en EE. UU. y 420 millones mundialmente padecen diabetes; se calcula que alcanzará una población mundial de 642 millones para el 2040. En las últimas décadas no solo ha aumentado la incidencia, sino también el número de fármacos disponibles para su manejo que actúan sobre diferentes procesos patológicos. Debido a esto, es fundamental que los médicos tengan el conocimiento básico sobre cada clase farmacológica,como sus mecanismos de acción, indicaciones, contraindicaciones y efectos adversos. Existen múltiples guías internacionales con protocolos específicos de manejo terapéutico, que no siempre son consistentes entre sí pero con-

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cuerdan en el uso de metformina como tratamiento inicial de primera línea en la mayoría de pacientes con DM2, mientras no existan contraindicaciones para su uso como primer agente. En estos casos se puede utilizar como primera opción Pioglitazone, inhibidor de DPP4, sulfunilureas o SGLT-2 si el uso de estos últimos no es apropiado(7). Se considera terapia dual inicial con insulina si hbA1C≥ 9, hiperglicemia severa especialmente con síntomas o datos de catabolismo (cetosis, pérdida de peso). Se inicia con combinaciones de insulinas si glicemia es mayor que 300 mg/dl, síntomas de hiperglicemia (poliuria, polidipsia), Hba1c≥ 10 (1). Al mejorar los síntomas, los esquemas se pueden simplificar. Para los pacientes que inician con cambios en el estilo de vida por hábitos saludables o con

C. Rojas & M. Villalta

la monoterapia de metformina, es importante explicarles la historia natural progresiva y patogénesis de la enfermedad, por lo que eventualmente se necesitará agregar un segundo agente o más, incluso tratamiento con insulinización. ¿Cómo escoger los agentes de segunda línea? El uso de los diferentes tipos de tratamientos se debe individualizar según las siguientes características de cada paciente (4): ● Riesgo de hiperglicemia/hipoglicemia ● Grado de hiperglicemia ● Sobrepeso/obesidad ● Enfermedad cardiovascular o múltiples factores de riesgo ● Comorbilidades (insuficiencia cardiaca congestiva, hepática, renal) ● Preferencias del paciente. Acceso al tratamiento

● Niveles de Hb1AC

Biguanidas

Mecanismo de acción Disminución de la síntesis hepática de glucosa, por disminución de la gluconeogénesis y, en menor grado, de la glucogenólisis. Aumento de la captación de glucosa en el músculo liso y los adipocitos, a través de los transportadores GLUT-1 y GLUT-4. También disminuye la síntesis hepática de colesterol VLDL, produciendo discretos descensos de los niveles de triglicéridos de colesterol LDL y aumento de colesterol HDL(2). No sufre metabolismo hepático, y se elimina por el riñón.

Ventajas Amplia experiencia, bajo costo, seguridad cardiovascular. Pérdida de peso, mínimo riesgo de hipoglicemias debido a que mejora el perfil lipídico. Se puede utilizar en pacientes prediabéticos con factores de riesgo y en otras patologías como síndrome de ovario poliquístico.

Efectos adversos

Agentes hipoglucemiantes Basados en sus mecanismos de acción, los agentes hipoglucemiantes se dividen en los que aumentan la secreción de insulina (secretagogos), reducción de glicogénesis, aumento de sensibilidad a la insulina, incremento de acción GLP-1 o promoción de glucosuria(8).Dentro de los hipoglucemiantes que no sean insulinas solo los análogos de amilina e inhibidores alfa glucosidasa son efectivos en DM1.

Los efectos adversos más frecuentes ocurren en el tracto gastrointestinal, e incluyen diarrea, flatulencia y dolor abdominal. El uso crónico puede resultar en deficiencia de niveles de Vitamina B12, por lo que se recomienda vigilar los niveles. La acidosis láctica es mucho menos frecuente con metformina que con las otras biguanidas utilizadas alguna vez. Casi siempre ocurre en pacientes que tengan una condición clínica concomitante que predisponga a la acumulación de lactato, tales como insuficiencia renal, insuficiencia cardiaca, hipoxia, alcoholismo, insuficiencia hepática, hipotensión

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Diferentes clases de agentes hipoglucemiantes en Diabetes Mellitus 2

arterial, infección severa o edad mayor de 80 años (2 ). Se debe descontinuar en pacientes hospitalizados, que se encuentren por su condicion en nada via oral y que además van a recibir medios contrastados. En estos casos se recomienda utilizar insulina hasta que se le dé egreso al paciente y se pueda continuar utilizando.

Contraindicaciones

Al estimular la secreción de insulina y siendo esta anabólica, pueden producir aumento de peso (2-5 kg; la que más aumenta es la glibenclamida), pueden acelerar el agotamiento pancreático, ya que al estimular la secreción de insulina, esta se cosecreta con la amilina que se puede precipitar en forma de amiloide pancreático, siendo una señal para apoptosis de la célula beta.

Insuficiencia renal (según recientes guías NICE 7 son seguras con eGFR >30 ml/min/1.73 y se tiene que reducir la dosis si es menor que 45 ml/min/1.73m2), acidosis láctica, hipoxia, insuficiencia cardiaca.

Existe controversia en cuanto a la seguridad cardiovascular de ella, ya que puede actuar sobre el receptor SUR-1 presente en el músculo liso de las coronarias que al activarse puede inducir vasoconstricción. (5)

Secretagogos de insulina Sulfonilureas

Contraindicaciones: Insuficiencia renal y hepática.

Mecanismo de acción: Se unen con receptores en la superficie de las células beta, provocando el cierre de los canales ATP dependientes de potasio. Favorecen la despolarización y la entrada de calcio a las células. Su efecto ocurre independiente del nivel de glucemia ( 5). Son más efectivas en pacientes que llevan menos de 5 años del diagnóstico y que todavía tienen producción residual endógena de insulina. Ventajas: Son los medicamentos de menor costo, presentan buena tolerancia y se cuenta con amplia experiencia con su uso. Efectos adversos: Las de primera generación (chlorpropamide, tolazamide, tolbutamide) presentaban mayor vida media frecuencia de hipoglicemia e interacciones farmacológicas,por lo que ya no se utilizan. Las de segunda

generación son de acción más rápida, producen mayor disminución de niveles de glucosa postprandial.

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Glinidas Mecanismo de acción: Similar al de sulfunilureas pero con inicio de acción más rápido, con una duración más corta (1-2 horas). Cuando se administran con los alimentos, atenúan la glucemia postprandial. Ventajas: Repaglinida y nateglinida pertenecen a esta familia; ambas se pueden combinar con metformina. Están indicadas en aquellos pacientes que requieren ajuste de glicemia dependiendo del tiempo de la ingesta alimentaria. Efectos adversos: Promueven ganancia de peso, pero la tendencia a la hipoglicemia es menor en relación con las sulfonilureas.

C. Rojas & M. Villalta

Contraindicaciones: Deben emplearse con cautela en pacientes con disfunción hepática (o ante aclaramientos de creatinina < 40 mL/min).

Terapias basadas en el efecto incretínico Se han identificado 2 incretinas endógenas claves: polipéptido liberador de insulina dependiente de glucosa (GIP) y el péptido similar a glucagón (GLP-1). Este último, además de promover la secreción de insulina, suprime la de glucagón. En vista de que estos péptidos endógenos son secretados posteriormente a la ingesta de nutrientes, el estímulo para la secreción de insulina ocurre de manera proporcional a la carga exógena de glucosa (9). Análogos GlP-1 Ventajas: Van a tener un efecto extrapancreático más pronunciado, incluyendo retardo del vaciamiento gástrico y su función como señal de saciedad, lo que hace que los agentes de este grupo produzcan pérdida de peso. No causan hipoglicemia. Los niveles de acción de GLP-1 son mayores cuando se usan agonistas de este mismo que con el uso de inhibidores de DPP-IV. Desventajas: Náuseas, vómitos, influencia en absorción de otras drogas. Se ha demostrado un aumento del riesgo de padecer cáncer de tiroides medular en roedores. Al ser compuestos peptídicos, deben ser inyectados, para evitar su degradación en el intestino. Contraindicaciones: Contraindicados en pacientes con carcinoma medular de tiroides

y neoplasias endocrinas múltiples. No deben asociarse con IDPP-IV. Inhibidores de DPPIV ( dipeptidyl peptidase 4) Mecanismo de acción: Actúan inhibiendo la enzima que causa la degradación de GLP-1 y GIP). Así incrementan los niveles de estas hormonas y estimulan la secreción de insulina. Ventajas: Se pueden utilizar solos o combinados con otros agentes. El riesgo de inducir hipoglicemia es mínimo. Desventajas: Faringitis, riesgo de pancreatitis incierto. Contraindicaciones: No deben asociarse con agonistas GLP-I.

Tiazolidinedionas Mecanismo de acción: Agonistas de los receptores gama que activan la proliferación de peroxisomas ( PPAR –y). Estos receptores se encuentran a mayor nivel en adipocitos aunque se pueden expresar a niveles más bajos en otros tejidos. Lo que ocasionan es que se dé diferenciación de adipocitos, reducir la acumulación de grasa (se redistribuye la grasa de localizaciones centrales a periféricas), promover la acumulación de ácidos grasos dando como resultado la disminución de niveles de insulina (8).Dentro de las tiazolidinedionas, el uso de rosiglitazona ha tenido una caída dramática a nivel mundial alrededor de la seguridad cardiovascular. Por lo tanto, el agente que se usa aún a nivel mundial es pioglitazona. Ventajas: La pioglitazona es un agonista parcial del PPAR alfa, lo que le confiere algunas propiedades similares a fibratos y por lo tanto

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Diferentes clases de agentes hipoglucemiantes en Diabetes Mellitus 2

reduce la tasa de triglicéridos y aumenta HDL colesterol, siendo neutro en LDL colesterol. En los estudios cardiovasculares, la pioglitazona ha mostrado ser neutro. Son los únicos agentes que han podido producir retardo en la caída de la función de las células beta. Desventajas: Aumento de peso (3-4 kg), otros efectos adversos incluyen edemas y retención de agua, lo que puede llevar a insuficiencia cardiaca aún en pacientes sin lesión estructural cardiaca. Se ha asociado con fracturas en extremidades y hay una posible asociación de pioglitazona con cáncer de vejiga(5).El inicio de acción de pioglitazona es lento, hasta 2-3 meses, por lo que no sería la mejor opción cuando deseamos reducir rápidamente la glicemia. Contraindicaciones: Se considera contraindicada en pacientes con antecedente de cáncer de vejiga o alto riesgo para esta condición, ICC Clase III y IV, enfermedad hepática.

Inhibidor de SGLT2 Son los fármacos hipoglucemiantes más recientes. Y de los más prometedores debido a su acción a nivel cardiovascular. Cada vez se les está dando más importancia en las guías internacionales. Ventajas: Pérdida de peso, disminución de presión arterial y edemas. No se asocian con hipoglicemia. Desventajas: Vulvovaginitis, especialmente debida a Candida sp., ITU, deshidratación y Balanoprostatis. La natriuresis que estos agentes provocan se ha asociado con un descenso significativo de la presión arterial. Por ser la clase más nueva, la experiencia clínica es limitada. Pareciera que elevan HDL y LDL, aun así no el radio LDL/HDL ni los triglicéridos.

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Contraindicaciones: Estos fármacos no deben emplearse en pacientes con disfunción renal (filtración glomerular <30 mL/min, o en estadios más avanzados o pacientes en diálisis). No se recomiendan en cetoacidosis o DM tipo 1.

Inhibidores de alfa glucosidasa Mecanismo de acción: Actúa predominantemente reduciendo glicemias postprandiales. La población asiática tiende a tolerar mejor estos medicamentos y el mayor uso mundial de estos fármacos es en esta población. Ventajas: Se puede utilizar en DM1. Desventajas: Diarrea, flatulencia, distención abdominal debido a la llegada de oligosacáridos al intestino grueso. Baja potencia de disminución de HbA1c. Contraindicaciones: No se debe combinar su uso con otros tipos de resinas biliares ni antiácidos. Evitar uso en enfermedad inflamatoria intestinal, gastroparesia o niveles de creatininas séricas > 2 mg /dl.:

Bromocriptina Mecanismo de acción: Agonista dopaminérgico que actúa modificando el tono simpático en el sistema nervioso central. Se cree que los diabéticos tienen un tono dopaminérgico menor en las mañanas, lo que lleva a mayor actividad simpática. Al usar bromocriptina, se revierte este fenómeno y ayuda a reducir glicemias postprandiales, triglicéridos y concentraciones de ácidos grasos libres. Ventajas: No produce cambios en el peso ni hipoglicemias.

C. Rojas & M. Villalta

Efectos adversos: Náuseas, mareos, astenia, estreñimiento y rinitis.

Resinas captadoras biliares. Colesevelam

ácidos

Mecanismo de acción: Las sales biliares endógenas pueden estimular la gluconeogénesis hepática, por lo que las resinas, al disminuir las sales biliares, reducen esta vía metabólica. Ventajas: Reducen colesterol LDL y colesterol total. Desventajas: Promueve la elevación de riglicéridos. La dislipidemia mixta es lo más frecuente en pacientes diabéticos, por lo que se debe tener precaución. Produce molestias gastrointestinales. Baja reducción de H1AC. Puede interferir en absorción de medicamento (warfarina, levotiroxina, ciclosporina, fenitoina). Poca experiencia en su uso.

Contraindicaciones: Precaución en gastroparesias. Evitar uso cuando existen niveles altos de triglicéridos (niveles mayores a 500 mg/ dl) o historia de obstrucción intestinal.

Conclusiones Metformina se usará como fármaco de primera opción mientras no existan contraindicaciones. Los agentes de segunda línea se escogen analizando cuáles, según sus propiedades farmacológicas, calzan con las comorbilidades del paciente. Dentro de estos, los inhibidores SGLT-2 son los más novedosos y de los más prometedores, debido a su seguridad y efectos positivos a nivel cardiovascular; aun así falta más experiencia clínica.

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Diferentes clases de agentes hipoglucemiantes en Diabetes Mellitus 2

Tabla 1. Comparación de los diferentes hipoglucemiantes.

BIGUANIDAS

METFORMINA

1-2%

PÉRDIDA PESO, NO HIPOGLICEMIAS, BAJO COSTO, AMPLIA EXPERIENCIA,

ACIDOSIS LÁCTICA, DIARREA, NÁUSEAS, EFICIENCIA VITB12

HIPOGLICEMIAS, AUMENTO DE PESO, PROBABLE ASOCIACIÓN A AUMENTO DE RIESGOCARDIOVASCULAR

MEJORA PERFIL LIPÍDICO,

SULFONILUREAS (SECRETAGOGOS)

GLIBORNURIDE, GLICLAZIDE, GLIMEPIRIDE, GLIPIZIDE, GLIQUIDONE, GLYBURIDE, GLYCLOPYRAMIDE

0.5-0.8 %

AMPLIA EXPERIENCIA, BAJO COSTO, ACCIÓN RÁPIDA

GLINIDAS HIPOGLICEMIA (SECRETAGOGO)

NATEGLINIDE, REPAGLINIDE, MITIGLINID

0.5-1.0%

ACCIÓN RÁPIDA, DISMINUCIÓN GLICEMIA POSTPRANDIAL

ANÁLOGOS GLP-1

EXENATIDE, IIRAGLUTIDE, ULAGLUTIDE

0.5-1.0 %

PÉRDIDA PESO, USO PARENTERAL NO PRODUCE HIPOGLICEMIA

INHIBIDORES DE DPP-4

ALOGLIPTIN, ANAGLIPTIN, EMIGLIPTIN, LINA GLIPTIN, AXAGLIPTIN, SITAGLIPTIN, ENELI GLIPTIN, VILDAGLIPTIN

0.5-0.8%

BIEN TOLERADO, NO PRODUCE HIPOGLICEMIA EN ICC NEUTRO EN PESO (CLASE III-IV)

TIAZOLIDINEDIONAS

ROSIGLITAZONE PIOGLITAZON

0.5-1.4%

BUENA TOLERANCIA, DISMINUYE REQUERIMIENTOS DE INSULINA

ICC, EDEMA, MACULAR, FRACTURAS, AUMENTOS DE PESO

INHIBIDORES DE SGLT-2

ΖANAGLIFLOZIN, APAGLIFLOZIN， MPAGLIFLOZIN

0.5-1.0 %

PÉRDIDA DE PESO, REDUCCIÓN PA Y EMPAGLIFLOZIN DE EDEMAS

VULVOVAGINITIS, ITU, HIPOTENSION, AUMENTO LDL, HDL

RESINA CAPTADORA DE ÁCIDOS BILIARE

COLESEVELAM

DISMINUYE COLESTEROL

AUMENTO DE TRIGLICÉRIDOS, MOLESTIAS GASTROINTESTINALES

BROMOCRIPTINA (AGONISTA RECEPTOR SINCOPE DOPAMINA)

CYCLOSET

NO CAUSA HIPOGLICEMIA, PROBABLE DISMINUCIÓN EVENTOS CV

RINITIS, MAREO, ATIGA. ALTO COSTO

0.6-0.8%

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VÓMITOS, NÁUSEAS

C. Rojas & M. Villalta

Bibliografía 1. American Diabetes Association. (2017). Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 40 (Suppl 1): S11-S61. 2. Arguedas, A. (2002). Metformin. Actualización médica periódica Costa Rica. 1-3. 3. Brian Irons. (2013). New Pharmacotherapies For Type 2 Diabetes. PSAP •Cardiology/Endocrinology. 9-14. 4. Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee. (2016). Pharmacologic management of type 2 diabetes: 2016 interim update. CanJDiabetes. 40:193–5. 5. Chen, C. H. (2012). Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: Qué sigue como agente de segunda línea después de metformina? Actualización médica periódica Costa Rica. 1-9.

6. Manson, J., & Reusch, J. (2017). Management of Type 2 Diabetes in 2017. Getting to Goal. JAMA. 1-2. 7. National Institute for Health and Care Excellence. (2015). Type 2 diabetes in adults: management. NICE guideline NG28 (updated 2016-2017). 8. Powers C. (2015). Harrison Principles of Internal Medicine,Diabetes Mellitus: Management -and Therapies. (19th ed.). New York: Mc Graw Hill. 9. Vargas, O. (2014). Diabetes mellitus: Todo lo que todos debemos saber. Actualización médica periódica Costa Rica. 2-18. 10. William, T. Cefalu, Matthew C., Riddle. (2015). SGLT2 Inhibitors: The Latest“New Kids on the Block "! Diabetes Care. 38, 352354.

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Abordaje de la migraña en atención primaria

Revisión bibliográfica

ABORDAJE DE LA

MIGRAÑA EN ATENCIÓN PRIMARIA

Alejandra Lobo D. 1 Adriana Vindas Cruz 2

Lobo-D, Alejandra; Vindas-Cruz, Adriana. Abordaje de la migraña en atención primaria. Crónicas Científicas. Vol.7. No.7. 16-23. ISSN: 2215-4264

Fechas de Recepción: 21/6/2017 Fecha de Aceptación: 11/7/2017

1 2

Interno en Medicina, Universidad de Ciencias Médicas Médica Ebais San Sebastian, Hospital Clinica Biblica.

RESUMEN Al ser la migraña una patología de la consulta diaria, el médico general se ve en el deber de conocerla a profundidad, ya que aunque presenta síntomas muy característicos que permiten realizar un buen diagnóstico diferencial, las variables de presentación son diversas, y suele existir resistencia al tratamiento en algunas de ellas. Por otro lado, se convierte en algo vital la detección oportuna de esta patología para un manejo inmediato que permita ayudar al paciente a disminuir la carga emocional, familiar y la afectación laboral que muchas veces representa este padecimiento. A pesar de reconocer este hecho, los avances en sí sobre la migraña son pocos, y muchas veces se suele dejar a criterio del médico de atención primaria el diseño individual del manejo, por lo que es importan-

te conocer sus manifestaciones clínicas, las actualizaciones, en cuanto a teorías sobre su fisiopatología y tratamiento tanto farmacológico como complementario. A lo largo de esta revisión se discute cada uno de estos puntos antes mencionados. Se concluye que, a pesar de los avances terapéuticos que existen actualmente, se desconoce la fisiopatología exacta que pueda llevar a un tratamiento más al punto, razón por la que es fundamental apoyar e insistir en el inicio de nuevas investigaciones.

Palabras claves

migraña, atención primaria, Medicina General, abordaje.

Edición VII • Crónicas Científicas, Vol. 7, No. 7, Setiembre-Diciembre 2017

A. Lobo & A. Vindas

Edición VII • Crónicas Científicas, Vol. 7, No. 7, Setiembre-Diciembre 2017,16-23, ISSN: 2215-4264

Revisión bibliográfica

Abordaje de la migraña en atención primaria

Introducción

ABSTRACT Since migraine is a pathology of daily consultation, the general practitioner is obliged to know it in depth, since although it presents very characteristic symptoms that allow a good differential diagnosis, the presentation variables are diverse, and there is usually resistance to treatment in some of them. On the other hand, the timely detection of this pathology is vital for an immediate management that allows the patient to help reduce the emotional, family and labor burden that often represents this disease. Despite recognizing this fact, advances in migraine are few, and it is often left to the primary care physician's discretion to design individual management, so it is important to know, its clinical manifestations, updates, In terms of theories about its pathophysiology and both pharmacological and complementary treatment. Throughout this review we discuss each of these points mentioned above. It is concluded that despite the current therapeutic advances, it is unknown the exact pathophysiology that can lead to a treatment more to the point, which is why it is fundamental to support and insist on the initiation of new research.

Keywords:

migraine, primary care, general medicine, boarding.

La migraña, conocida como una variante de la cefalea, con una prevalencia de un 12 a 16% en la población general, con un predominio en el sexo femenino, es una de las causas más frecuentes de consulta en los centros de atención primaria de salud. Representa para los médicos generales un reto diario al que enfrentarse, debido a su amplia presentación clínica, diagnósticos diferenciales, resistencia al tratamiento y al poco conocimiento y avances presentes en la actualidad acerca de esta patología, a pesar de su alta prevalencia. El objetivo de este artículo es hacer una revisión acerca de la fisiopatología y origen de esta enfermedad, sus diferentes presentaciones clínicas, principales diagnósticos diferenciales por tomar en cuenta y finalmente dar un énfasis en el abordaje dando un enfoque hacia las capacidades de un servicio de atención integral.

Materiales y metodología Se realizó una revisión sistemática mediante búsqueda electrónica de varias fuentes de información, concretamente: EBSCO, Medline, Uptodate, y PUBMED, utilizando PUBMED, PUBMEDHEALTH y MEDGEN como descriptores, en donde se indagó en diferentes artículos y publicaciones sobre la migraña como tal, además de su abordaje en atención primaria, con el objetivo de encontrar referencias posibles que permitieran dar base a este documento. Estas fueron publicaciones de los años 20002012. Se creó este artículo a partir de una recopilación e integración de datos provenientes de dichas revisiones indagadas, posterior a un análisis y organización de estos.

Desarrollo La migraña es una patología de origen neurovascular que se caracteriza por su principal síntoma: dolor de cabeza incapacitante. Sin embargo, con excepción de otros subtipos de cefalea, la migraña es una enfermedad episódica y recurrente. Se presenta

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A. Lobo & A. Vindas

como ataques agudos de dolor unilateral, pulsátil, que duran de 4 a 72 horas, de intensidad moderada a severa, que se agravan con actividad diaria, acompañados de otros síntomas asociados bastante característicos que suelen ser: fotofobia, fonofobia, náuseas y vómitos. Es parte de los mayores motivos de consulta en un servicio de atención integral, por lo que es de suma relevancia el conocimiento acerca de esta patología por los médicos generales que atienden estos servicios. Se presenta en el 12% de la población, con un predominio en mujeres de hasta 3 veces mayor que en hombres. Se caracteriza por presentar su primer episodio antes de los 30 años, tomando en cuenta que su pico de incidencia es de los 10 a 12 años en hombres y 14 a 15 en el sexo femenino. Se ha descrito su relación con el factor genético, ya que aproximadamente el 70% de los pacientes con este padecimiento poseen un familiar de primer grado que lo presenta. Efectivamente, se ha llegado a la conclusión de que la persona con migraña tiene entre su genoma algún gen capaz de presentar susceptibilidad a esta patología.

Fisiopatología La fisiopatología de la migraña en sí se desconoce, no ha habido estudios capaces de demostrar de forma concreta su génesis. Pero a pesar de esto, se han descrito múltiples teorías con este objetivo, entre ellas: Teoría neurovascular Se dice que la principal causa es la irritación meníngea por parte de los axones de los nervios que inervan la duramadre y la leptomeninge, cuyo fenómeno tiene origen inicialmente con la vasoconstricción en región occipital que se propaga hacia la región frontal, causada por la estimulación de zonas corticales que produce una excitabilidad a su vez del hipotálamo, tálamo. Todo esto unido produce una activación de determinadas zonas del tronco cerebral como el núcleo del rafe y el locus cerebelus, lo

que explicaría las náuseas y vómitos presentes en la migraña. Finalmente, los axones del nervio trigémino que inervan la zona del tronco cerebral se activan, produciendo una liberación de neuropéptidos vasodilatadores que vasodilatarán los vasos meníngeos, produciendo una irritación de estos que conllevará a inflamación. En esto último vemos involucrados a los receptores 5HT1B/1D. Teoría de sensibilización central y periférica La sensibilización periférica es un estado de hiperexcitabilidad neuronal debido a la activación ante un estímulo periférico del núcleo caudado trigeminal, lo que produce un descenso en el umbral del dolor, creando así un estado de hiperalgesia y alodinia. Siendo la sensibilidad central diferente de esta por carecer de la necesidad de un estímulo periférico que produzca la activación del núcleo trigeminal. Teoría de depresión cortical difusa Consiste en una onda de despolarización que produce cambios en el equilibrio de los iones y neurotransmisores que conlleva a la aparición de los síntomas de la migraña; la producción de esta onda tiene un fuerte componente genético, asociado además a factores desencadenantes y precede a una excitación neuronal. La onda de despolarización se propaga a través de la corteza cerebral a una velocidad de 2 a 3 mm/ min. Esta teoría explica el aura que precede a los ataques migrañosos, que refiere el origen debido a la alta sensibilidad de la corteza visual humana a la depresión cortical difusa.

Factores desencadenantes Existen un número de factores de diversa índole capaces de desencadenar los síntomas de la migraña, los cuales son de importancia a la hora de realizar una historia clínica exhaustiva; entre estos se encuentran: Factores de origen endógeno: estrés, ansiedad, trastornos emocionales, cambios hormonales como la menstruación sobre todo en los primeros 2 días, hambre y sueño.

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Revisión bibliográfica

Abordaje de la migraña en atención primaria

Factores de origen físico y ambiental: luz, ruidos, olores fuertes, insomnio, ejercicio físico intenso, incluyendo la actividad sexual. Agentes ingeridos o inhalados: alimentos como chocolate, cítricos, queso y otros lácteos, anticonceptivos orales o terapia de reemplazo hormonal. Sin embargo, cabe destacar que un solo factor precipitante por sí solo muchas veces no logra ser una noxa suficientemente grande como para provocar las crisis, siendo más factible que dos de estos factores antes descritos, de manera concomitante/ sinérgica, logren causar las crisis en personas con tendencia a presentar migraña. Por ejemplo, ingerir vino tinto durante el periodo de menstruación.

Clasificación de migraña y manifestaciones clínicas Las cefaleas se dividen básicamente en cefaleas primarias y cefaleas de origen secundario. La migraña como tal junto con la cefalea de tipo tensional, la cefalea en racimos, las cefaleas autonómicas trigeminales, son tipos de cefaleas primarias, ya que se presentan como episodios de duración variable que se repiten cada cierto tiempo, en ausencia de enfermedades o circunstancias anómalas que expliquen su origen. Su diagnóstico es esencialmente clínico, siendo de vez en cuando necesarios exámenes neurorradiológicos que descarten un origen en concreto, que clasificaría la cefalea del paciente como secundaria. Ahora, se puede dividir la migraña, según su tipo de presentación clínica, en migraña con aura o migraña sin aura. Migraña sin aura: Se diagnostica mediante la presencia de los siguientes síntomas:

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A. Al menos 5 ataques de cefalea que cumple con lo que se verá a continuación. B. Ataques agudos de dolor de cabeza que duren de 4 a 72 horas. C. Dolor de localización unilateral, pulsátil, de intensidad moderada a severa, que es causado o agravado por actividad física rutinaria. D. Que presente durante las crisis de dolor síntomas como náuseas, fotofobia o fonofobia. E. Su origen no se atribuye a otras enfermedades. Migraña con aura: Se caracteriza por presentar síntomas de disfunción neurológica, principalmente sensaciones visuales, no es tan frecuente como la migraña sin aura. Para su diagnóstico, el paciente, sumado a los criterios de diagnóstico de migraña sin aura, debe presentar al menos uno de los siguientes síntomas: 1. Síntomas visuales que revierten; el paciente puede observar manchas, líneas luminosas o visión borrosa. 2. Síntomas somato-sensoriales como hincadas, pinchazos y adormecimiento. 3. Disfasia transitoria. Y dos de los siguientes síntomas: 1. Síntomas visuales homónimos y síntomas visuales unilaterales. 2. Cada aura dura más de 5 minutos pero menos de 1 hora. 3. Al menos un episodio de aura que dure 5 minutos o varios episodios espaciados cada 5 minutos.

Diagnósticos diferenciales Para el diagnóstico diferencial de migraña, se deben tomar en cuenta los otros subtipos de cefalea primaria como: Cefalea de tipo tensional: Es bilateral, holocraneana, el dolor no es tipo pulsátil, tiene una duración usualmente de 30 minutos hasta 7 días, esta no se agrava con actividad física y no se acompaña de los síntomas típicos de la migraña como fotofobia, fonofobia o náuseas. Cefaleas autonómicas trigeminales: Dentro de este tipo se encuentra la cefalea en racimos (cluster), su característica principal es la presencia de dolor unilateral de corta duración, asociado a inyección conjuntival, lagrimeo, edema orbital y ptosis. Se puede distinguir de la migraña por la duración y la frecuencia de los ataques, que poseen una duración de 15 a 180 minutos y ocurren de 1 a 2 veces por semana hasta 8 veces al día. Otros diagnósticos diferenciales deben basarse en el descarte de enfermedades como hipertensión arterial, sinusitis, meningitis, vértigo benigno paroxístico, procesos infecciosos que involucren fiebre entre su sintomatología y finalmente las cefaleas de tipo medicamentosas, que debido al abuso de fármacos para el tratamiento de la migraña, o de otras enfermedades en los pacientes migrañosos, puede ocasionar que los episodios de migraña esporádicos se transformen en cefaleas crónicas. Si esto ocurre, se debe suspender inmediatamente la medicación; es posible que el paciente requiera internamiento debido a los síntomas de abstinencia por la suspensión de opioides y barbitúricos.

Tratamiento Una vez diagnosticada la patología, para iniciar el tratamiento de la migraña se debe, como primer paso, hacer una clasificación del tipo de migraña presente en el paciente; este se clasifica según la severidad de las crisis que toma en cuenta: la discapacidad, el tiempo en producir dicha discapacidad y la duración de

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Revisión bibliográfica

los síntomas, esto para realizar un tratamiento escalonado. Cabe destacar que el tratamiento en mujeres embarazadas tiene ciertas restricciones hacia algunos medicamentos por presentar un grado de evidencia C o D, pero no se abordará en esta revisión.

Tratamiento agudo Crisis leves: Se ha evidenciado como tratamiento de primera línea en crisis agudas leves el uso de los siguientes fármacos; ácido acetil salicílico (500 a 1 000 mg cada 4 horas) , acetaminofén (1 gr cada 4-6 horas), ibuprofeno (400 mg - 1 200 mg cada 8 horas), AINES, antieméticos, es conveniente utilizar metoclopramida junto al tratamiento analgésico ya que aumenta el vaciamiento gástrico y así disminuye las náuseas y aumenta la eficacia del tratamiento administrado (10 a 15 mg cada 6 horas). En crisis leves-moderadas también se puede indicar el uso de ergotamina + cafeína (1-6 mg) o su presentación sin cafeína. Este es un agonista no selectivo de 5HT1 que se prefiere no dejar por periodos prolongados por el potencial abuso de medicación. La ergotamina sin cafeína se debe suministrar máximo 3 comprimidos por día, se inicia con una tableta; si no se obtiene mejoría al pasar 30 minutos, repetir dosis en intervalos de media hora hasta alcanzar dosis máxima. La dosis máxima de ergotamina + cafeína corresponde a 6 comprimidos por día. La cafeína favorece la absorción de la ergotamina. Es importante individualizar el tratamiento a cada paciente. Se debe evitar el uso de opioides debido a su perfil de efectos adversos y mayor riesgo de sobreutilización de analgésicos. Se puede utilizar los fármacos antes descritos en presentación de vía rectal si el paciente presenta abundantes vómitos. Se debe evitar utilizar acetaminofén como terapia única en crisis; se recomienda el uso concomitante con aspirina o ibuprofeno.

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Abordaje de la migraña en atención primaria

Crisis moderadas: Ergotamina 2 mg o ergotamina 1 mg + cafeína 100 mg, AINES, antieméticos. Sumatriptan (50-100 mg VO O 6 mg SC), si recurre repetir en 24 horas 1 vez si es subcutánea y 2 veces si es oral. Crisis severas: Ajustar dosis de tratamiento moderado. Si el tratamiento es exitoso, se puede considerar el uso de tratamiento profiláctico; si no es exitoso a dosis plenas es recomendable referir al paciente a un segundo nivel de atención. Otro criterio para referencia es la presencia de signos de alarma, como la cefalea subaguda progresiva con el paso de los meses, presentación diferente a la cefalea habitual o con fiebre inexplicable, crisis convulsivas, síntomas de enfermedad sistémica, signos de déficit neurológico, si el paciente sí responde al tratamiento pero continúa con 2 o más crisis por mes, a pesar de su adecuada profilaxis. El tratamiento profiláctico se utiliza con el objetivo de producir una disminución en la frecuencia, la severidad y la duración de los episodios. Además, se ha comprobado que mejora la capacidad de respuesta al tratamiento agudo. Se toman en cuenta también las comorbilidades de cada individuo. Para esto se pueden utilizar medicamentos como fluoxetina (20 mg/día), propanolol (en dosis de 80 a 250 mg por día) que es actualmente el tratamiento de primera línea o antidepresivos tricíclicos de escogencia; amiltriptilina (10 mg HS) Otras posibilidades terapéuticas podrían ser los bloqueadores de canales de calcio, valproato de sodio utilizado a dosis de 300 a 750 mg BID; sin embargo, este último es utilizado como tratamiento de última línea por sus múltiples efectos adversos, así como también su alta teratogenicidad. ¿Cuándo se debe considerar utilizar una terapia profiláctica?

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● En crisis recurrentes que interfieren significativamente con la vida diaria, a pesar de tratamiento agudo.

conocer de forma más amplia a lo que se enfrenta, situación que dejaría reducir aún más el porcentaje de resistencia al tratamiento.

● Cuando existe contraindicación de los medicamentos utilizados en crisis agudas.

Referencias

● Paciente que requiere tratamiento agudo frecuentemente. ● Presencia de 2 o más ataques por mes. ● Preferencia del paciente. El tratamiento debe ser utilizado durante 2 a 3 meses para observar sus efectos y tener un mantenimiento posterior de 4 a 6 meses, luego deben ser retirados lentamente para establecer si siguen siendo necesarios. Es importante la colaboración por parte del paciente, manteniendo un buen apego terapéutico. Utilizar compresas frías en cabeza y cuello tres veces al día por 10 minutos en las crisis agudas y evitar estímulos han reportado ser de ayuda para el manejo de las crisis.

1. Dahlöf, C.G., Linton-Dahlöf, P., Lainez, J.M., Pascual, J. (Sep., 2005). Is migraine a progressive cerebral disease? [Review. Spanish. PubMed]. Neurologia. 20 (7), 356-65. 2. Delgado López, F., Girón Úbeda, J.M., Muñoz Málaga, A., Rodríguez Fernández, N., Sáenz Aguilar, S., Vila Dupló, M.J. (2000). Migraña en Atención Primaria: revisión y actualización. (26): 248-252. 3. Deza Bringas, L. (2010). La Migraña. Acta Med Per. 27 (2), 129-136. 4. Melo-Carrillo, A., & López-Ávila, A. (2012). Migraña. Archivos de Neurociencias. 17 (3), 172-178. 5. Pérez, P., Pérez, M. F., Martínez, A. L., González, N. O., & Cruzata, I. N. (2003). Migraña: un reto para el médico general integral. Revista Cubana De Medicina General Integral. 19 (1), 1-7.

Conclusión Si bien es cierto ha habido avances en la terapéutica de la migraña, su fisiopatología se desconoce con exactitud y no ha habido investigaciones que lleven a conocer más a fondo el origen de esta patología tan frecuente de la consulta diaria. El conocimiento de la fisiopatología de una enfermedad es fundamental para llegar a su tratamiento exacto; resulta entonces indispensable apoyar nuevas investigaciones y avances farmacológicos que permitan ser una herramienta base en su abordaje, tanto en atención primaria como en segundo nivel de atención, y permitan al médico integral

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presencia de síntomas no descritos; ● presentación inusual de una enfermedad común; ● síndromes que no se han reconocido o que son de baja prevalencia pero de gran importancia; ● asociación inesperada entre síntomas o signos infrecuentes, o una relación no descrita previamente entre dos enfermedades; ● impacto de una enfermedad en la evolución de otra evolución inusual o evento inesperado en el curso de una observación o tratamiento; ● impacto del tratamiento de una condición en otra, complicaciones inesperadas de procedimientos o tratamientos (efectos colaterales no descritos); ● tratamientos o procedimientos diagnósticos nuevos y “únicos”, o un enfoque práctico y novedoso para el manejo o prevención del problema o enfermedad; ● evalúa los costos de un mal enfoque diagnóstico o terapéutico; ● fines didácticos.

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-El diseño: menciona las premisas y las limitaciones, los instrumentos utilizados, su validez y confiabilidad, y la razón de su escogencia. Cuando se trata de métodos establecidos y bien conocidos, se indican mediante citas bibliográficas; cuando son métodos nuevos o modificados, deben describirse detalladamente. -La población: detalla el tamaño y la forma en que fue seleccionada la muestra representativa, así como los criterios de inclusión y de exclusión. Se emplea el término “participantes” cuando son humanos; y el término “sujetos”, cuando se trata de individuos no humanos. -El entorno: se indica dónde se realizó la investigación. -Las intervenciones: explica las técnicas requeridas para la ejecución de la investigación o los procedimientos realizados, de forma tal, que la experiencia pueda ser reproducida. También se clarifica si los procedimientos seguidos se ajustan a las normas éticas nacionales e internacionales, cómo se obtuvo el consentimiento informado y la constancia de la revisión de la investigación por un consejo o comité de ética de la institución. -El análisis: detalla las estrategias y los procedimientos que utilizará para analizar o procesar los datos, los resultados o la información obtenida. Debe reflejar que los procedimientos estadísticos utilizados fueron los correctos; si el estudio tiene hipótesis, debe quedar claramente estipulada la aprobación o el rechazo de esta. Si la investigación contempló grupos de estudio y de control, estos deben ser comparados, indicando con precisión la duración del estudio (seguimiento) para ambos. Se debe considerar si los datos fueron analizados por técnicas cualitativas, cuantitativas o ambas y señalar los pasos que se siguieron para validar los resultados. ● Resultados: se debe responder a la pregunta de investigación o a la prueba de hipótesis. Se recomienda presentarlos en el orden que fueron planteados los objetivos. Los datos deben presentarse en forma específica, sin comentarios ni argumentos, ni juicios de valor, ni justificaciones. No se repiten todos los datos de los cuadros y las figuras, solo se resume lo más importante; y por otro lado, las tablas no deben duplicar el texto. En la redacción de los resultados, debe emplearse el tiempo pretérito perfecto en construcción impersonal (“se descubrió”); no debe usarse nunca primera persona singular ni plural. ● Discusión y comentario, o conclusiones: se ofre-

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ce la respuesta a la pregunta planteada en la introducción, seguida por las pruebas expuestas en los resultados. Examina e interpreta los resultados. Determina la coherencia o las contradicciones de los datos hallados dentro del contexto del conocimiento científico actual, no polemiza en forma trivial. Termina con una o varias conclusiones que son una síntesis de los descubrimientos, sin sacar más conclusiones de las que los resultados permitan. En el estudio de caso, debe hacerse el recuento de los hallazgos principales, particularidades o contrastes; se sustenta el diagnóstico obtenido por el autor con evidencia clínica y de laboratorio, y las limitaciones de estas evidencias; se discute cómo se hizo el diagnóstico diferencial, y si otros diagnósticos fueron descartados adecuadamente; se compara con otros reportes y se menciona las implicaciones clínicas o sociales del caso o problema presentado. Las conclusiones se escriben en presente (“estos datos indican”). Se pueden incluir recomendaciones si es oportuno y apropiado. Elementos gráficos: ● Tablas: no deben traer líneas verticales, solo líneas horizontales, y deben abarcar todo el ancho existente entre la margen izquierda y la margen derecha. Los títulos deben ser breves, claros y explicativos; deben ir en cursiva, excepto por la palabra “Tabla” y el número que la identifica. El título, al igual que el número, va en la parte superior de la tabla y sin sangría. ● En los artículos de estudio de caso se admite uso de radiografías, ecografías, tablas y gráficas comparativas. Se pueden incluir de tres a cinco fotografías, con su correspondiente pie de foto, el nombre del caso clínico y una corta descripción. Referencias bibliografías: ● Se deben presentar según el formato de la American Psychological Association (APA).

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Celebramos con Costa Rica nuestros logros que nos llenan de entusiasmo para seguir trabajando por la salud y la Vida

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