Crónicas Cientificas Edición IV

ISSN: 2215-4264

Edición IV Setiembre-Diciembre 2016 Vol. 4

Interacciones

alimento-

medicamento

Reporte

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RADIOTERAPIA INTRAOPERATORIA CON ELECTRONES EN EL TRATAMIENTO CONSERVADOR DEL CÁNCER DE MAMA. EXPERIENCIA DEL DEPARTAMENTO DE ONCOLOGÍA RADIOTERÁPICA DEL HOSPITAL CLÍNICA BÍBLICA.

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Es una publicación cuatrimestral que circula en el primer mes de edición, que enlaza a todos los profesionales en ciencias de la salud del país y la región centroamericana, divulgando el quehacer científico e impulsando el conocimiento humano.

Consejo Editorial • Dr. Agustín Arguedas Quesada -Especialista en Medicina Interna -Profesor del Departamento de Farmacología Clínica Universidad de Costa Rica.

• Dr. Alekcey Murillo Alfaro -Especialista en Medicina Familiar • Dra. Irene Valerio Alfaro -Odontóloga Acción Social Hospital Clínica Bíblica

-Profesora Facultad de Odontología Universidad de Costa Rica • Dr. Jorge Cortés Rodríguez -Especialista en Medicina Interna -Director médico -Dirección Médica Hospital Clínica Bíblica • Dr. José Pablo Díaz Madriz -Farmacéutico clínico Hospital Clínica Bíblica -Profesor de Farmacología Universidad de Costa Rica -Profesor de Farmacología Universidad de Ciencias Médicas

-Jefatura Laboratorio Clínico Hospital Clínica Bíblica Director editorial Dr. Rodolfo Garbanzo Garvey -Director de investigación Academia Strachan Hospital Clínica Bíblica -Profesor Universidad de Ciencias Médicas rgarbanzo@clinicabiblica.com

• Dr. Kenneth Rojas Calderón -Coordinador Dirección Médica, Hospital Clínica Bíblica • Dr. Rodrigo Cruz Jiménez -Microbiólogo Clínico

Edición técnica y producción general

Diseño y diagramación • Kristel Chacón Quesada Coordinadora Dpt. Diseño • Natalia Letona Palencia Diseñadora

Altea Comunicación Telf: (506) 2235-7286 /2241-2329 info@alteacomunicacion.com

Editado en San José, Costa Rica Crónicas Científicas Edición IV setiembre-diciembre 2016 Vol. 4 ISSN: 2215-4264

Editora Ma. Martha Mesén Cepeda mmesen@alteacomunicacion.com

Impresión E Digital Telf: (506) 4000-2440/2233-8645

Revisión filológica y estilo Daniel Garro Sánchez

Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la autorización expresa de sus directores.

ISSN 4

Edición IV • Crónicas Científicas, Vol. 4, No. 4, Setiembre-Diciembre 2016

Indexed in/Incluida en: ISSN International Standard Serial Number

Editorial

Actualización, un

desafío constante D

ecía un informe de la Unesco: “La educación encierra un tesoro”; y definitivamente así es. En cualquier ámbito del quehacer humano, debemos permanecer en aprendizaje y evolución para mejorar. Y quienes estamos inmersos en el fascinante mundo de las ciencias de la salud, lo sabemos muy bien. El conocimiento ha alcanzado tales dimensiones que lo que hoy es un nuevo factor que sumamos a nuestro aprendizaje, mañana podría ser cuestionado, modificado y superado en todo aspecto.

Dr. Rodolfo Garbanzo Garvey rgarbanzo@clinicabiblica.com Director editorial y director de investigación Academia Strachan Hospital Clínica Bíblica

Vivimos sumergidos en un mundo que evoluciona a pasos agigantados en el campo tecnológico, de la investigación, del conocimiento científico, del aprender a hacer y el aprender a ser.

De manera que debemos tener la capacidad de seguir en esa línea de aprendizaje, de renovación de conocimientos, con el fin de darle a nuestros pacientes algo mucho mejor de lo que podíamos dar ayer.

Desde que salimos de las aulas universitarias, el ejercicio de nuestra profesión implica estar siempre capacitados y actualizados en la aplicación de nuestros conocimientos y destrezas quirúrgicas, investigativas, al prevenir y al tratar para la mejora en la calidad de vida. La educación médica continua requiere un compromiso con la sumatoria de conocimientos de última generación o de vanguardia en el área en la cual hemos decidido incursionar.

Por vocación, por altruismo o para marcar la diferencia, siempre debemos ir por más. En esa ruta de aprendizaje y de compartir el conocimiento con cada uno de ustedes, esta publicación pretende servir de canal para la adquisición de nuevas herramientas terapéuticas y diagnósticas que nos permitan abrir debate, retroalimentarnos, pero ante todo, no estancarnos.

Contribuyamos a gestar el conocimiento, a ejercer con profesionalismo una disciplina médica que a diario nos reta y nos compromete a mejorar la salud y el bienestar de otros. ¡Actualicémonos! Atrevámonos a compartir nuestro conocimiento; esa debe ser siempre la consigna.

Fuente: http://unesdoc.unesco.org/images/0010/001095/109590so.pdf Informe a la UNESCO de la Comisión Internacional sobre la Educación para el Siglo XXI

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Colaboraron en esta edición:

Dr. Josué Murillo Cubero Licenciado en Farmacia y Farmacéutico

Contenidos Revisión Bibliográfica Interacciones alimentomedicamento.

Dr. Jorge Arturo Villalobos Madriz Licenciado en Farmacia y Farmacéutico Dr. Julio Argüello Méndez Médico especialista en Oncología Radioterápica Máster Internacional de Tecnologías Avanzadas aplicadas en Oncología Radioterápica, Instituto Madrileño de Oncología, Madrid, España.

Dr. Rolando Loría Ruiz Médico especialista en Oncología Radioterápica Máster en Aplicaciones Tecnológicas Avanzadas en Oncología Radioterápica, Universidad de Murcia, España.

08 Reporte Radioterapia Intraoperatoria con electrones en el tratamiento conservador del cáncer de mama.

Experiencia del departamento de oncología radioterápica del Hospital Clínica Bíblica.

18 Normas para publicar

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Interacciones alimento-medicamento

Revisión bibliográfica

INTERACCIONES

ALIMENTOMEDICAMENTO Dr. Josué Murillo Cubero1 Dr. Jorge Arturo Villalobos2 Fecha de Recepción: 19/06/2016 Fecha de Aceptación: 20/07/2016 Murillo-Cubero,J; Villalobos,A. Interacciones alimento-medicamento. Crónicas Científicas. Vol. 4. No. 4. Pág.8-17.

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Dr. Josué Murillo Cubero, licenciado en farmacia y farmacéutico del Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica. Correo: jmurilloc@clinicabíblica.com 2 Dr. Jorge Arturo Villalobos Madriz, licenciado en farmacia.

Farmacia Hospitalaria del Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica. Correo: jvillalobosma@clinicabiblica.com 1

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J. Murillo y J.A.Villalobos

Resumen

Abstract

Las interacciones entre medicamentos y alimentos pueden producir efectos nocivos sobre la salud de un paciente al provocar fallas en la seguridad o la eficacia del medicamento. Sumado a esto, se debe tomar en cuenta el estado nutricional del paciente, puesto que juega un rol importante en este tipo de interacciones. Estas se pueden clasificar en función de la afectación de un sustrato sobre el otro (medicamento sobre alimento o alimento sobre medicamento); así como del tipo de mecanismo por el que se producen, según lo cual pueden ser fisicoquímicas, farmacodinámicas o farmacocinéticas. La labor de los profesionales en salud es la de abordar de manera interdisciplinaria al paciente con el fin de evitar o disminuir las posibles interacciones de este tipo que puedan afectar la salud del paciente durante el consumo de su medicamento, y así lograr la recuperación satisfactoria y segura.

The food-drug interactions may produce harmful effects to the patient’s health by producing failures in the safety or efficiency of the drug. Taking in account the last statement, it is important to know the patient’s nutritional state, because this plays an important roll among these aforementioned interactions. They can be classified according to the substrate that is affected by the other (drug affecting food or food affecting a drug); and according to the mechanism by which they are produced, such can be physicochemical, pharmacodynamics or pharmacokinetic. The main goal of the healthcare professionals is to analyze these interactions in a multi-disciplinary manner keeping as a goal the avoidance or minimizing the possible food-drug interactions that may affect negatively the health of the patient during its medical treatment, thus achieving a satisfactory and safe outcome.

Introducción

Palabras clave: interacción medicamento alimento, farmacocinética, farmacodinámica, fisicoquímica, medicamento, alimento.

Keywords: food-drug interactions, pharmacokinetic, pharmacodynamics, physicochemical, drug, food.

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Interacciones alimento-medicamento

Revisión bibliográfica

Introducción

Metodología

Una de las preocupaciones más grandes al decidir el tratamiento de un paciente, es el poder implementar un régimen terapéutico seguro y eficaz, el cual contenga la menor posibilidad de fallo y efectos adversos para el paciente. En muchas ocasiones, esto se logra sin problema.

Con el fin de abordar este tema, se procedió a realizar una revisión de diversos artículos, tanto de publicaciones originales que tocan este tema como de revisiones, con el fin de recolectar la mayor cantidad de información. En la mayoría de los casos, salvo excepciones por fuerza mayor, se usaron referencias de no más de veinte años de antigüedad. Se analizaron las distintas interacciones que pueden darse entre medicamentos y alimentos, sus consecuencias y la forma de evitarlas. Esto con el fin de contar con una herramienta de guía al encontrarse con una posible interacción entre alimentos y medicamentos y saber cómo se debe proceder ante ella.

Sin embargo, existen situaciones en las cuales el fallo terapéutico se presenta, ya sea por una elección inadecuada de medicamentos o dosis, o por el hecho de que se presentó algún tipo de interacción con la terapia prescrita. Este tipo de situaciones ha hecho que tanto los médicos como los farmacéuticos estén pendientes de las combinaciones de medicamentos utilizadas, con el fin de que estas sean seguras para el paciente.

Sin embargo, se deja de lado una interacción que es pasada por alto por los profesionales en salud.

Esta es la interacción entre los medicamentos y los alimentos.

Si bien es cierto que no se conoce con exactitud la magnitud de este tipo de interacciones, muchas de ellas ocurren diariamente, y no se consideran ni se toman en cuenta hasta que producen algún desenlace grave (San Miguel & Sánchez-Méndez, 2011; Turton-Weeks et al., 2001).

Este tipo de interacciones no se detecta con facilidad, como sí ocurre con las que se producen entre medicamentos; y son tomadas a la ligera por los pacientes, debido a la normalidad con la que se consumen los alimentos día a día. Se dice que algunos de los factores que contribuyen a este descuido, son una ausencia de definición y clasificación de dichas interacciones que esté aceptada universalmente, la vasta cantidad de informalización publicada día a día, y la falta de aplicación práctica de los conocimientos de dichas interacciones en los pacientes (Hansten, 2003).

Una de las armas más poderosas para evitar este tipo de interacciones, es el trabajar de manera interdisciplinaria y con retroalimentación entre profesionales de la salud al abordar un paciente, con el fin de educarlo en las pautas a seguir cuando se inicia un régimen medicamentoso.

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Marco teórico La dieta de un paciente tiene un impacto significativo en la medicación que toma. No solo se consideran dentro de este tipo de interacciones los alimentos como tales, sino que también entran en esta categoría los suplementos alimenticios, así como las hierbas medicinales.

Las interacciones entre medicamentos y nutrientes pueden definirse de distintas formas; entre ellas, destacan: la modificación de los efectos de los nutrientes por la administración anterior o simultánea de un medicamento; y la modificación de los efectos de un medicamento por la administración anterior o simultánea de un alimento o nutriente (Fernández, 2012; San Miguel & Sánchez-Méndez, 2011). Cabe destacar que estas interacciones pueden ser de manera unidireccional o bidireccional.

Los efectos que se producen a raíz de este tipo de interacciones son muy diversos, tanto en tipo como en magnitud. Sin embargo, pueden llegar afectar a distintas alturas de la cascada LADME (liberación, absorción, distribución, metabolismo y excreción) (Lasheras, 2003; San Miguel & Sánchez-Méndez, 2011), mecanismo que está íntimamente ligado a la farmacocinética y la farmacodinamia del producto (Bushura, Aslam & YarKhan, 2011). Debido a que la magnitud de dichas interacciones es variable, se considera que una interacción entre un alimento y un medicamento que se sea clínicamente relevante debe ser aquella que amerite un cambio en la posología del

J. Murillo y J.A.Villalobos

Si bien es cierto que muchos medicamentos interaccionan con los alimentos, existen grupos de medicamentos que son más propensos a este tipo de interacciones debido a sus características, tales como los siguientes (San Miguel & Sánchez-Méndez, 2011): • Medicamentos con estrecho margen terapéutico; es decir, aquellos cuya dosis terapéutica está cercana a la dosis tóxica. Ejemplos: warfarina, teofilina, digoxina y teofilina entre otros.

• Medicamentos con una curva dosis-efecto de pendiente muy pronunciada, en cuyo caso, un cambio pequeño en la dosis produce un cambio grande en el efecto.

• Medicamentos que para tener un efecto terapéutico adecuado deben tener concentraciones plasmáticas sostenidas, como por ejemplo, aquellos antibióticos cuya acción farmacodinámica es dependiente del área bajo la curva sobre la concentración mínima inhibitoria, como lo es la vancomicina o las fluoroquinolonas. medicamento o aquella en la cual se requiere intervención médica debido al resultado y al alto riesgo de fracaso en la terapia por la baja biodisponibilidad que causa el estado de alimentación (Nekvindová & Anzenbacher, 2007; Schmidt & Dakhoff, 2002).

Tipos de interacciones Existen varios criterios para clasificar este tipo de interacciones; una de ellas se establece en función de cuál de los sustratos es el que ve modificado su comportamiento en presencia del otro, o sea, se habla de interacción alimento-medicamento y medicamento-alimento. La primera es aquella donde el alimento modifica el actuar del medicamento, mientras que en la otra sucede lo contrario (San Miguel & Sánchez-Méndez, 2011).

Sin embargo, es más conveniente y fácil de aplicar clínicamente la subclasificación de dichas interacciones de acuerdo con tres mecanismos distintos, que son: fisicoquímico, farmacocinético y farmacodinámico.

Este tipo de interacciones es tan complejo que, aun entre medicamentos del mismo grupo terapéutico, ocurren resultados distintos. Ejemplos de esto los dan la lovastatina, que debe ser tomada con alimentos para aumentar su absorción gastrointestinal y su biodisponibilidad; y la rosuvastatina, la cual, por el contrario, se debe tomar con el estómago vacío para maximizar su efecto y absorción (Li et al, 2007). Esto depende mucho de las modificaciones estructurales de la molécula, las cuales le confieren a las estatinas nuevas características, haciéndolas únicas y brindándoles ventajas unas sobre otras. Debido a ello, se ha identificado una lista de posibles causantes de interacciones:

• Interacción de un fármaco con el metabolismo de varios nutrientes.

• Interacción de un nutriente con la forma de liberación de un medicamento, sea esta inmediata o controlada.

• Cantidad y composición del alimento ingerido.

• Estado alimenticio: ayuno o desnutrición.

• Variabilidad entre cada uno de los pacientes,

la cual es otra rama de estudio completamente aparte conocida como farmacogenómica. Esto, ya que los pacientes pueden tener distintas condiciones genéticas que los hacen más o menos susceptibles a cierto tipo de medicamentos o alimentos (Dresser, Spence & Bailey, 2000; Lourenço, 2001; San Miguel & Sánchez-Méndez, 2011).

Interacciones fisicoquímicas Como su nombre lo indica, son interacciones meramente físicas o químicas y que dependen de las características intrínsecas de cada uno de los sustratos que interactúan (Fernández, 2012; San Miguel & Sánchez-Méndez, 2011). Se les conoce también como in vitro debido a que no hay procesos fisiológicos involucrados. Estas son algunas de las interacciones más comunes: • Formación de complejos de coordinación o precipitados, como ocurre entre las tetraciclinas

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Interacciones alimento-medicamento

Revisión bibliográfica

y las fluoroquinolonas con los cationes divalentes, como lo son el calcio y el magnesio (Wallace & Amsden, 2002).

• Adsorción del medicamento a la superficie de algún componente de los alimentos.

• Aumento de la solubilidad de un medicamento en algún componente de los alimentos.

• Modificaciones en el pH gastrointestinal, las cuales pueden condicionar el estado iónico de un medicamento que sea un ácido o base débil, impidiendo su absorción adecuada; o bien, pueden hidrolizar ciertos fármacos, inactivándolos.

• Interacciones basadas en mecanismos REDOX, como por ejemplo en la absorción del hierro en la dieta, el cual solo se absorbe si se encuentra como hierro (II).

Interacciones farmacocinéticas Estas interacciones tienen la capacidad de modificar la concentración de un medicamento dentro del organismo y por lo tanto afectar su eficacia.

Como se mencionó anteriormente, este tipo de interacción puede ocurrir en toda la cascada LADME, por lo que se puede ver afectada su absorción, su actividad terapéutica y su biodisponibilidad en distintas etapas del proceso.

Liberación Cambios en el pH gástrico pueden retardar o aumentar la velocidad de disolución de un fármaco, así como la cantidad de secreciones, las cuales pueden ser modificadas por la presencia o ausencia de alimentos.

Absorción La presencia o ausencia de alimentos puede incidir de distintas formas, como lo es en el retraso del vaciado gástrico, el aumento de la motilidad intestinal, y la estimulación de secreciones gastrointestinales, entre otros. Dependiendo del tipo de medicamento, así será el efecto. Un ejemplo de este tipo de interacción es la que se da entre el jugo de toronja y la glucoproteína G, la cual es inhibida por el primero. Esto es de especial importancia al dar psicotrópicos a los pacientes,

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pues aumentaría el nivel de estos (Bresser et al., 2002; Ellsworth, Witt & Dugdale, 2000; Genser, 2008).

Este tipo de interacción probablemente sea la más estudiada, mas no siempre la más pensada para medicar, puesto que solo adquiere relevancia en casos puntuales, como lo son la absorción disminuida de los bifosfonatos en presencia de alimentos, competencia por los sitios de absorción entre los aminoácidos, la levodopa y la tiroxina, entre otros (Maka & Murphy, 2000; San Miguel, Vargas & Martínez, 2004).

Distribución Esta se puede ver modificada por dos tipos de interacción: por desplazamiento del fármaco de la proteína transportadora, especialmente la albúmina, o por la falta de proteínas transportadoras debido a una malnutrición. El desenlace de ambos es un aumento en las concentraciones del medicamento en plasma (San Miguel & Sánchez-Méndez, 2011).

Metabolismo El objetivo del metabolismo es lograr transformar la sustancias de tal forma que se logre hacer lo suficientemente soluble para ser eliminado por medio de la orina. Para ello, se hace uso de reacciones de fase I y fase II. En la primera se sufren procesos de oxidación, mientras que la segunda se basa en reacciones de conjugación, con el fin de eliminarlas.

Parte del arsenal utilizado para este tipo de procesos es el citocromo P450, el cual se encarga de metabolizar las sustancias que entran al organismo. Estas enzimas pueden sufrir cambios en su función normal debido a la inducción o inhibición de sus sistemas enzimáticos, y debido a ello, se dice que este tipo de interacciones son las que poseen más repercusión clínica (San Miguel & Sánchez-Méndez, 2011).

Una de las interacciones más relevantes es el caso del jugo de toronja, el cual tiene la capacidad de inhibir al CYP3A4, el cual es el citocromo que más metaboliza medicamentos; al inhibirlo, aumentan los niveles de los fármacos en la sangre. Esta interacción adquiere vital importancia en los casos en los que se usan medicamentos con índice terapéutico estrecho, en ancianos o

J. Murillo y J.A.Villalobos

pacientes con insuficiencia hepática (Bailey, Malcolm, Arnold & Spence, 1998; San Miguel & Sánchez-Méndez, 2011). Atención especial requieren los medicamentos como felodipino, midazolam y ciclosporina, pues la ingesta de jugo de toronja aumenta los niveles de estos a concentraciones por encima de su nivel tóxico (De Castro, Mertens-Talcott, Derendorf & Butterwork, 2007). Así mismo, cualquier cambio en el metabolismo de los medicamentos puede afectar el desempeño terapéutico, ya que si se inhibe una enzima, los profármacos van a disminuir su actividad, o si se induce una enzima, los fármacos como tales sufrirán el mismo destino.

Eliminación Los medicamentos eliminados por medio de la orina dependen muchas veces del pH de esta, ya que dietas ricas en proteínas tienen a acidificar la orina y provocar un aumento en la excreción de medicamentos básicos. Además, una dieta rica en proteínas aumenta el flujo plasmático renal, así como la tasa de filtración glomerular mediada por la liberación de glucagón (Lourenço, 2001).

Existe otro tipo de interacción y es aquella que ocurre a nivel de reabsorción en los túbulos renales, específicamente entre las sales de litio y el cloruro de sodio. Se debe a que existe una inhibición competitiva para la reabsorción del litio por parte del sodio en aquellos pacientes que consumen alimentos con exceso de sal, por lo que cambios bruscos en el consumo de esta pueden llegar a causar fluctuaciones en los niveles de litio (Mariné, Vidal & Codony, 1993).

Interacciones farmacodinámicas Este tipo de interacciones produce cambios en la respuesta del paciente a una combinación de fármaco-nutriente, sin modificar la farmacocinética del medicamento o la biodisponibilidad del nutriente (San Miguel & Sánchez-Méndez, 2011). La frecuencia de este tipo de interacciones es baja, debido a su mecanismo, ya que se trata de interacciones a niveles del receptor y molécula efectora, o por sinergismo en procesos fisiológicos.

Un ejemplo de ellos es la ingesta conjunta de sal con los antihipertensivos, que puede causar un aumento en la presión sistólica y diastólica (Chrysant, Weder, McCarron et al., 2000; Lacy, Armstrong, Goldman & Lance, 2005).

En esta clasificación destaca la interacción de los medicamentos con el alcohol y los medicamentos que producen una estimulación o inhibición del sistema nervioso central, como lo son las benzodiazepinas. También se encuentra en esta lista el regaliz, que contiene glicirrizina y ácido glicirretínico, los cuales son inhibidores poderosos de la 11-betahidroxi deshidrogenasa de los esteroides y causan un aumento en exceso del cortisol, el cual activa el receptor de los mineralocorticoides y aumenta la retención del sodio y la depleción del potasio (Ploeger, Mensinga, Sips, Seinen, Meulenbelt & DeJongh, 2001; Serra et al., 2002). Adicionalmente, este interactúa con la espironolactona y la digoxina, y la vitamina K con los anticoagulantes cumarínicos, el potasio y los diuréticos ahorradores de potasio, entre otros (San Miguel & Sánchez-Méndez, 2011).

Sin embargo, no toda interacción de este tipo conlleva a un deterioro en el tratamiento.

Esto porque una interacción puede tener un desenlace positivo en un paciente, es decir, que la interacción sea deseada. Este es el caso de la combinación de cafeína con algunos antiinflamatorios no esteroideos, en cuyo caso el efecto se ve aumentado y esto se traduce en un mejor efecto analgésico (San Miguel, Vargas & Martínez, 2004).

Interacciones de los nutrientes sobre los fármacos En ciertos casos, los medicamentos pueden afectar el proceso natural de la utilización de los nutrientes, llegando a manifestarse como situaciones de cuidado. Un claro ejemplo de esto es la interacción que ocurre con los inhibidores de la monoaminooxidasa (iMAO) y los alimentos ricos en tiramina, la cual es un agente simpaticomiético indirecto (Hyman-Rapaport, 2007). Este tipo de amina hallada en la dieta rica en quesos maduros, vino tinto, bananos maduros, yogurt, pasta de camarón y salami, por ejemplo, es metabolizada por la MAO, y al estar en presencia de inhibidores puede llegar a desencadenar lo que se conoce como el cheese effect (Volz & Gleiter, 1998) y producir crisis hipertensivas (San Miguel & Sánchez-Méndez, 2011). Otro caso similar es el uso del orlistat y la deficiencia de proteínas liposolubles, pues su absorción se ve afectada debido a la acción inhibitoria de la lipasa intestinal.

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Revisión bibliográfica

Antagonismo de vitaminas Existen ciertos medicamentos que poseen un efecto antagónico sobre las vitaminas y deficiencias de estas (Sandstrom, 2001). Algunos de los casos más puntuales son los siguientes: • Folatos con: pirimetamina, triamtereno, trimetoprim, vincristina, fenobarbital, metotrexate.

• Tiamina con: isoniazida, hidralazina, cicloserina, levodopa.

• Vitamina K con: anticoagulantes cumarínicos.

• Piridoxina con: isoniazida, alcohol, anticonceptivos orales, fenitoína, fenobarbital.

• Ácido nicotínico con: isoniazida. Esta requiere además un peculiar cuidado por interactuar con dichas vitaminas y la toma concomitante con alimentos reduce drásticamente su biodisponibilidad, lo cual resulta en una erradicación ineficaz de la micobacteria (Self, Chrisman, Baciewicz & Bronze, 1999; Zhu, Nix, Adam, Childs & Peloquin, 2001).

Conclusiones y recomendaciones A lo largo de esta revisión, se ha comprobado que la administración concomitante de medicamentos y alimentos puede dar lugar a interacciones que modifiquen los efectos de estos con una magnitud que puede llegar a ser grave o, incluso, tener un desenlace mortal por no brindar al paciente el efecto terapéutico deseado. De lo anterior, se puede llegar a la conclusión de que impera una gran importancia en que los profesionales en ciencias de la salud estén familiarizados con las interacciones entre medicamentos y alimentos, teniendo en mente la meta de optimizar la efectividad del tratamiento instaurado y de minimizar los efectos adversos asociados a los medicamentos de los pacientes, tal como han resaltado diferentes autores (Maka & Murphy, 2000; McCabe, Frankel & Wolfe, 2003; Schmidt & Dakhoff, 2002).

Para la identificación y el diagnóstico de una interacción de esta índole, se manejan criterios similares a los utilizados para la identificación de reacciones adversas a medicamentos; es decir, se

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Interacciones alimento-medicamento

intenta responder a las siguientes preguntas (Jiménez, Merino, Ordovás & Casabó, 1999): • ¿Existe una asociación significativa entre la administración del medicamento, o de la combinación entre un alimento y un medicamento, y el resultado adverso o no deseado que presentó el paciente?

• ¿Existe una relación temporal que es racional, entre la administración de la combinación alimento-medicamento y el efecto adverso observado en el paciente?

• ¿La asociación es aleatoria y no tiene fundamentos para tratarse de una reacción entre un medicamento y un alimento?

Es necesario realizar una historia clínica que incluya toda la información sobre la toma de medicamentos que no sean prescritos, suplementos alimenticios, otras drogas o sustancias, alcohol, alimentos y plantas medicinales (dietas de toronja, regaliz, adelgazantes, etc.), esto porque en la mayoría de los casos la historia sobre el uso de plantas medicinales generalmente no está incluida en la práctica clínica y los pacientes muchas veces no informan sobre este tema a menos de que sean increpados (Evans, 2000). Otro factor a considerar son los alimentos que han sido enriquecidos con micronutrientes, cuyos problemas han llamado la atención de algunos autores recientemente (Sandstrom, 2001).

Los grupos de población con un riesgo de interacciones particularmente elevado deben recibir especial atención. Estos son integrados por los adultos mayores, las personas con bajo peso corporal, los pacientes que poseen insuficiencia renal y las mujeres embarazadas, entre otros.

También los pacientes internados que hayan tenido una larga estancia hospitalaria, que por lo general suelen ser adultos mayores y pacientes con enfermedades crónicas como cáncer o SIDA, o los que tienen instaurado un tratamiento con medicamentos anticoagulantes, deben ser monitoreados con cuidado. Debido a las dificultades para establecer el riesgo real de que se desarrolle una interacción determinada, es necesario identificar, en la medida de lo posible, las situaciones en las que este riesgo sea mayor. Para ello, es útil seguir las siguientes reglas prácticas (De Cos, 1997): • Conocer bien las características de los medica-

J. Murillo y J.A.Villalobos

mentos que con más frecuencia producen interacción, sobre todo aquellos que son más usados.

• Considerar siempre la situación de aquellos órganos cuya disfunción puede aumentar las manifestaciones de una interacción (insuficiencia renal e insuficiencia hepática).

• Reducir al mínimo el número de medicamentos que deben administrarse y velar siempre por el uso racional de estos.

• Evitar las combinaciones que estén contraindicadas; sustituir el fármaco que interactúa por otro de la misma familia, pero con menor potencial de causar alguna interacción (por ejemplo, cambiar la cimetidina por ranitidina o famotidina).

• Monitorear cuidadosamente la acción terapéutica y la tóxica cuando se adicionen o se suspendan medicamentos.

• Considerar la posibilidad de una interacción cuando la respuesta del paciente al medicamento no sea la esperada, como lo puede ser alguna reacción adversa o falla terapéutica.

• Cuantificar los niveles del medicamento cuando se sospeche de alguna interacción, con énfasis en los antiepilépticos, antiarrítmicos e inmunosupresores.

Es necesario tener en cuenta que las interacciones entre medicamentos y alimentos se producen en una situación real y no deben inducir al profesional de la salud a tratarlas sistemáticamente como contraindicaciones estrictas, sino individualizar el análisis para cada paciente en cuestión e integrar tanto a la farmacoterapia como a la ingesta de alimentos. Esto, porque, aun cuando la interacción se produzca, solo en un porcentaje de casos se van a manifestar consecuencias clínicamente significativas, merecedoras de una intervención que tiene que ser hecha de manera temprana (De Cos, 1997). En este sentido, es recomendable no hacer uso de medicamentos que posean un riesgo de interacción significativo cuando existan otras opciones terapéuticas equivalentes.

Los profesionales en ciencias de la salud, y en especial el farmacéutico, tienen el deber de informar a los pacientes sobre las pautas de no tomar determinados fármacos junto con algunos alimentos para evitar posibles interacciones, ya que si no se minimizan o mitigan estas interacciones,

podría aumentar el riesgo de una falla terapéutica (McCabe, Frankel & Wolfe, 2003).

Uno de los aspectos más importantes para el paciente, es aconsejarlo en forma adecuada sobre los horarios de dosificación de medicamentos más convenientes en relación con las comidas, de manera que el horario y el tipo de alimentación favorezcan al máximo la acción del medicamento prescrito. Además, cuando el paciente toma varios medicamentos, este debe conocer cuáles puede tomar de manera concomitante y cuáles deben ser tomados solos.

Para evitar una absorción errática de medicamentos, se ha recomendado que los medicamentos orales sean tomados con un vaso de agua y con el estómago vacío, una hora antes o dos horas después de las comidas. Para los medicamentos que causan molestias gástricas cuando se toman con el estómago vacío, se recomienda ingerir una pequeña cantidad de carbohidratos (por ejemplo, pan) (Murray & Healy, 1991). En los casos en los que exista una interacción, tal como se ha observado en la administración simultánea de medicamentos y vitaminas, se recomienda efectuar una administración suplementaria adecuada de los nutrientes y un ajuste en la dosis del medicamento (Schumann, 1999).

Siempre que la situación lo permita, no es adecuado cambiar de manera abrupta el tipo de dieta consumida habitualmente por las personas tratadas con medicamentos. Por ejemplo, en el caso del uso de teofilina, al pasar de dietas ricas en proteínas a dietas con baja cantidad de estas, o viceversa. Si se varía la dieta, es conveniente determinar las concentraciones plasmáticas del medicamento, cuando la situación lo permita, con el fin de tener cuantificados los posibles cambios en las concentraciones del medicamento en la sangre. La aparición de interacciones también puede ser afectada por el cambio de una forma farmacéutica de liberación modificada por otra forma del mismo principio activo pero de liberación inmediata.

Asimismo, con respecto a la dieta, puede ser necesario: • revisar la dieta del paciente, guiándolo, si fuera necesario, sobre los alimentos que debe evitar; • involucrar a los nutricionistas en el manejo y la prevención de este tipo de interacciones, mediante la elaboración de hojas informativas o

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Revisión bibliográfica

procedimientos que contengan los pasos a seguir en caso de identificar interacciones entre medicamentos y alimentos; • informar sobre las consecuencias de la ingesta de alcohol con los medicamentos; • monitorear el estado nutricional del paciente, teniendo en cuenta la posible depleción vitamínica, como por ejemplo los folatos, vitamina D, etc.

Se han realizado investigaciones sobre los métodos de prevención de las interacciones entre medicamentos y alimentos, y estas han concluido que el programa más adecuado combina un sistema de información para ayudar a que los profesionales en ciencias de la salud, de manera interdisciplinaria, seleccionen los tiempos de administración más adecuados y aumenten su atención a las interacciones potenciales mediante un programa de información al paciente con instrucciones verbales, prospectos y etiquetas (McCabe, Frankel & Wolfe, 2003).

Considerando lo anterior, las interacciones de esta índole se pueden prevenir, pero para ello es necesario un ejercicio de responsabilidad y trabajo interdisciplinario por parte los profesionales en salud: • Médico: Debe conocer el riesgo y predecir los efectos adversos de los medicamentos y sus combinaciones con alimentos.

• Farmacéutico: Su misión es instruir al paciente, asesorar al médico y elaborar las pautas de administración de los medicamentos, en relación con la pauta dietética, incluyendo suplementos de nutrientes. Además, el farmacéutico debe asistir al médico en caso de identificar alguna interacción entre un alimento y un medicamento que haya encontrado durante su revisión diaria de los pacientes, mostrándole el problema y ofreciéndole una solución.

• Enfermero: Debe conocer cuándo se tienen que administrar los medicamentos con respecto a las horas de alimentación.

• Nutricionista: Tiene la responsabilidad específica de suministrar al resto del equipo de profesionales en salud las pautas nutricionales recomendadas.

Igualmente, debe realizar la evaluación del esta-

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Edición IV • Crónicas Científicas, Vol. 4, No. 4, Setiembre-Diciembre 2016

Interacciones alimento-medicamento

do nutricional y monitorear el empleo de medicamentos junto con el farmacéutico.

Son de gran utilidad la ficha técnica, el prospecto y las monografías de fuentes de información de medicamentos que sean aprobadas por la FDA o su similar para el uso correcto del medicamento. Estos contienen información completa sobre el medicamento, incluyendo sus interacciones y recomendaciones sobre el modo de administrarlo según la ingesta de alimentos (Ratain & Cohen, 2007; San Miguel, Vargas & Martínez, 2004).

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Crónicas Científicas, Vol. 4, No. 4, Setiembre-Diciembre 2016 • Edición IV

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Radioterapia intraoperatoria

Reporte

Radioterapia

Intraoperatoria

con electrones en el tratamiento conservador del cáncer de mama. Experiencia del Departamento de Oncología Radioterápica del Hospital Clínica Bíblica.

Dr. Julio Argüello-Méndez1 Dr. Rolando Loría-Ruiz2 Fechas de Recepción: 11/07/2016 Fecha de Aceptación: 03/08/2016 Argüello-Méndez, Julio; Loría-Ruiz, Rolando; Radioterapia Intraoperatoria con electrones en el tratamiento conservador del cáncer de mama. Experiencia del Departamento de Oncología Radioterápica del Hospital Clínica Bíblica. Crónicas Científicas. Vol. 4. N° 4. Pág.18-23.

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Dr. Julio Arguello Méndez, Especialista en Oncología Radioterápica. Máster Internacional de Tecnologías Avanzadas aplicadas en Oncología Radioterápica, Instituto Madrileño de Oncología, Madrid, España.

2 Dr. Rolando Loría Ruiz, Especialista en Oncología Radioterápica. Máster en Aplicaciones Tecnológicas Avanzadas en Oncología Radioterápica, Universidad de Murcia, España.

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RESUMEN

ABSTRACT

Objetivo: Describir la experiencia de la RIO en el Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica.

Objective: Describe the experience of the IOR in the Clinica Biblica Hospital, San Jose, Costa Rica.

Materiales y Métodos: De mayo de 2012 a septiembre de 2014, se ha tratado a 57 pacientes en el Hospital Clínica Bíblica; con haz de electrones con radioterapia intraoperatoria después del tratamiento quirúrgico conservador para el cáncer de mama temprano o avanzado, con refuerzo o como un único tratamiento de radioterapia.

Materials and methods: From May 2012 to September 2014 it has treated 57 patients in the Clinica Biblica Hospital with electron beam intraoperative radiotherapy after breast conservative treatment for early or advanced breast cancer, as boost or as a single radiotherapy treatment.

Resultados: La duración promedio de entrega de los tratamientos es de 69,4 segundos (rango: 30s a 128s).

Results: The average duration of delivery of the treatments is 69.4 seconds (rank: 30s to 128s).

Conclusiones: Un haz de electrones de radioterapia intraoperatoria en el tratamiento conservador del cáncer de mama podría ser considerado una opción adecuada para pacientes de bajo riesgo y algunos pacientes con riesgo intermedio bien seleccionados, o para disminuir el tiempo total del tratamiento en los casos de cáncer de mama tempranos, o como un refuerzo anticipado en estadios avanzados.

Conclusions: The electron beam intraoperative radiotherapy in the conservative treatment of breast cancer could be considered a suitable option for low risk patients and some well-selected intermediate-risk patients, or for decrease the total time of treatment in cases of advanced cancer to use as a boost.

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J.A. Méndez y R.L.Ruiz

Introducción El cáncer de mama es uno de los tumores de mayor incidencia y mortalidad en la población femenina de nuestro país (Ministerio de Salud, 2014). Para el año 2011, en Costa Rica, la tasa de incidencia por cáncer de mama fue de 41,96 por cada cien mil habitantes (Ministerio de Salud, 2014). Por lo tanto, un adecuado manejo del cáncer de mama precoz resulta obligatorio.

Desde el estudio de Veronesi, en Milán, en 1981 (Veronesi, Saccozzi, Del Vecchio et al., 1981), hasta otros estudios fase III (Arriagada, Le, Rochard & Contesso, 1996; Fisher, Constantino, Redmond, Fisher, Margolese, Dimitrov et al., 1993; Fisher, Redmond, Poisson, Margolese, Wolmark, Wickerham et al., 1989; Jacobson, Danforth, Cowan, d’Angelo, Steinberg, Pierce et al., 1995; Van Dongen, Voogd, Fentiman, Legrand, Sylvester, Tong et al., 2000), han confirmado el papel central de la radioterapia en el control local del cáncer de mama después de

cirugía conservadora. El tratamiento estándar para los pacientes sometidos a cuadrantectomía o tumorectomía para el cáncer de mama, está representado por cinco o seis semanas de radioterapia externa (RTE) con una dosis total de 45Gy a 50Gy (1,8Gy a 2Gy por fracción).

Todos los estudios han mostrado bajas tasas de complicaciones a corto plazo relacionadas con la radioterapia, incluso cuando se ha realizado antes de la introducción de técnicas modernas de radioterapia con planificación tridimensional, radioterapia con intensidad modulada y radioterapia guiada por imágenes para el cáncer de mama izquierda. La radioterapia adyuvante no solo reduce las recidivas locales, sino que determina una mejor supervivencia global (Clarke, Collins, Darby, Davies, Elphinstone, et al., 2005; Vinh-Hung & Verschraegen, 2004).

Muchas mujeres candidatas a radioterapia después de cirugía conservadora de mama no se someten a radioterapia o de hecho prefieren una cirugía radical debido a las dificultades Crónicas Científicas, Vol. 4, No. 4, Setiembre-Diciembre 2016 • Edición IV

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Reporte

logísticas o relacionados con el trabajo para asistir a seis semanas de tratamiento (Amato, Rispoli, Iannone, Testa, Compagna & Rocco, 2012; Ballard-Barbash, Potosky, Harlan, Nayfield & Kessler, 1996; Farrow, Hunt & Samet, 1992; Hiotis, Ye, Sposto & Skinner, 2005; Legorreta, Liu & Parker, 2000).

Según estudios recientes, la duración total del tratamiento de radioterapia se podría reducir a la mitad o a un tercio, siguiendo diferentes fraccionamientos con un aumento de dosis por fracción para la aplicación y reducción de las fracciones (START Trialists' Group; Bentzen, Agrawal, Aird et al., 2008; Kirova, Campana, Savignoni et al., 2009; Veronesi, Orecchia, Maisonneuve et al., 2012; Whelan, Pignol, Levine et al., 2010).

De acuerdo con la evidencia, 85% de las recurrencias locales se presentan en el mismo cuadrante.

La irradiación parcial de mama (PBI) está siendo utilizada ampliamente, reduciendo los campos de aplicación de toda la mama al área del cáncer.

Desde hace unos diez años, algunos autores han presentado la idea de combinar el uso de radioterapia intraoperatoria (RIO), que es la radioterapia administrada durante la cirugía en la que se aplica la irradiación parcial o total de la mama, con el objetivo de tratar la mama en una sola sesión durante la cirugía conservadora.

La RIO con haz de electrones libera una dosis única de radiación con una duración de menos de tres minutos directamente al área del tumor luego de la cuadrantectomía o tumorectomía, utilizando un acelerador lineal que se encuentra en el quirófano, completamente equivalente a la dosis completa de un tratamiento con RTE fraccionada de seis semanas.

Las técnicas de radioterapia se han vuelto más sofisticadas. Las mejoras apuntan a una entrega más efectiva de dosis de radiación sin aumentar los efectos secundarios. Para lograr este objetivo, las estructuras sensibles deben estar protegidas o desplazadas en el momento de la aplicación de la radiación. Una de estas técnicas es la RIO: una sola dosis de radiación entregada bajo la inspección directa, visual y palpable del tumor. Por lo tanto, disminuye la recurrencia local, ya que hay menos irradiación del tejido sano. Además, no hay lapso de tiempo entre la cirugía y la RTE.

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Radioterapia intraoperatoria

La mayor evidencia con respecto a esto, es el estudio ELIOT (Kirova, Campana, Savignoni, et al., 2009), recientemente publicado, donde se compara 50Gy de radioterapia en 25 fracciones más 10Gy de boost con 21Gy de RIO al lecho.

La recurrencia local de menos de 7,5% en el grupo de RIO fue considerada como equivalente con radioterapia a toda la mama. Después de un seguimiento medio de 5,8 años, la tasa de eventos para recurrencia tumoral de la mama ipsilateral fue de 4,4% (95%, CI, 2,7 a 6,1) con RIO y 0,4% (0,0 a 1,0) con radioterapia a toda la mama. Así, la tasa de recurrencia con RIO estuvo dentro del margen de equivalencia previamente especificado. En un análisis multivariado de los resultados, los factores asociados con un incremento en la probabilidad de recurrencia local fueron: tamaño tumoral > a 2cm, ganglios positivos > a 4, tumores pobremente diferenciados y subtipos triple negativos. La tasa de recurrencia local fue de solo 1,5% en los casos sin ninguna de estas características.

El objetivo de este trabajo es describir la experiencia de la RIO en el Hospital Clínica Bíblica, San José, Costa Rica, desde la apertura del Servicio de Radioterapia Intraoperatoria hasta setiembre del año 2014.

Materiales y métodos Desde el mes de mayo del año 2012 hasta setiembre del año 2014, se ha tratado en el Hospital Clínica Bíblica a un total 57 de pacientes, con edad promedio de 63 años (rango: 36 a 86 años) sometidas a tratamiento de RIO con haz de electrones, previa cirugía conservadora para el cáncer de mama de estadio clínico temprano.

Se utilizaron los criterios de inclusión estipulados por ASTRO y GEC-ESTRO para el tratamiento de todas las pacientes: diagnóstico citológico de carcinoma ductal infiltrante de mama; unicéntrico y unifocal de la enfermedad (en imágenes); sin evidencia de metástasis a distancia; diámetro ecográfico de la lesión de menos de 3cm, mayores de 50 años, y la posibilidad de la realización de la biopsia del ganglio centinela (ver criterios de anexo 1) (Polgar, Van Limbergen, Potter, Kovacs, Polo et al., 2010; Smith, Arthur, Bucholz, Haffty, Hahn et al., 2009).

Se brindó la información detallada sobre el procedimiento a cada paciente, las cuales firmaron un consentimiento informado.

J.A. Méndez y R.L.Ruiz

Técnica quirúrgica y radioterápica Las 57 pacientes fueron sometidas a cuadrantectomía y biopsia de ganglio linfático centinela (BGC). El ganglio linfático centinela se examinó histológicamente como intraoperatorio. En caso de dar positivo por células metastásicas, solo se le dio a la paciente la radioterapia intraoperatoria como sobreimpresión (boost) para luego completar el tratamiento mediante radioterapia externa.

En caso de dar negativo (pero cumpliendo con todos los otros criterios) se le daba una sola dosis. Los márgenes de la escisión quirúrgica de todo tumor fueron casi siempre de por lo menos de 1cm.

Después de remover el tejido tumoral con márgenes quirúrgicos adecuados, el tejido glandular residual fue movilizado de la fascia del músculo pectoral mayor por 5 a 10 centímetros alrededor del lecho tumoral, con el fin de aproximar mejor el parénquima mamario al centro de la incisión y exponer la glándula residual al haz de radiación. El margen superficial del parénquima mamario fue movilizado por 4 a 5 centímetros en todas las direcciones alrededor de la base del tumor.

A fin de minimizar la dosis de radiación administrada a la pared torácica y para garantizar la liberación de la dosis entera de radiación a la glándula, un disco grueso de plomo de 5mm (disponible en diferentes diámetros: 4, 5, 6, 8 y 10 centímetros) se posicionó entre la glándula y el músculo pectoral mayor. Para garantizar una protección óptima de la pared torácica, el disco debe ser mayor que el área a irradiar.

A continuación, la glándula se aproximó temporalmente para exponer mejor el parénquima exacto para radiación, evitando inhomogeneidad en la forma del volumen blanco, después de colocar el disco de protección debajo de la glándula (ver figura 1).

La energía del haz de electrones fue elegida en relación con el grosor del volumen blanco.

La máxima energía utilizada fue de 12MeV y la mínima fue de 6MeV. El aislamiento de la piel del colimador resultó fundamental con el fin de evitar la irradiación de este órgano. Si la piel entrara en contacto directo con el colimador de polimetil metacrilato, sus márgenes recibirían 5% de la dosis total.

Figura 1. Colocación del cono de RIO. A.

B.

A) La figura muestra el cono de aplicación de la RIO sobre la glándula mamaria. Dentro del círculo se circunscribe el lecho quirúrgico. La flecha muestra los discos de plomo que evitan la penetración de la energía al músculo pectoral y la cavidad torácica.

B) Lecho quirúrgico donde se aplicará el tratamiento con RIO.

Después de estos procedimientos, el colimador estéril del acelerador lineal (LIAC) se colocó en la posición correcta con el fin de garantizar la cobertura completa del volumen blanco. La porción glandular a irradiar (volumen blanco clínico) fue un área de 4 a 7 centímetros de diámetro alrededor del lecho del tumor. El diámetro del colimador se elige de acuerdo con el diámetro de la zona a irradiar, con el fin de cubrir todo el lecho del tumor y un margen de seguridad (por lo menos de 1,5 a 2 centímetros en todas las direcciones).

A continuación, el aplicador se situó en contacto directo con la glándula de mama, moviendo el LIAC a través de un mando a distancia. Es importante evitar la herniación de parte de la Crónicas Científicas, Vol. 4, No. 4, Setiembre-Diciembre 2016 • Edición IV

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Radioterapia intraoperatoria

Reporte

glándula en el colimador, que resultaría en un aumento de la dosis a la parte superficial del blanco.

Después de colocar el aplicador, varia barreras móviles se situaron alrededor de la mesa quirúrgica y debajo de esta se posicionó un bean stopper para garantizar un buen bloqueo de los rayos X dispersados ​​por el paciente. Todo el personal debe abandonar la sala de operaciones y, en ausencia de otras personas, la irradiación se inicia a través del pa n el de control ubicado fuera de la sala quirúrgica.

La dosis total para RIO e x clusiva fue de 21Gy, prescrito en la isodosis d e 90%, a través de cuatro niveles de energía de electrones (6, 8, 10 y 9 megaelectrovoltios). Para tratamiento como boost, se prescribieron 12Gy. La RIO requirió un promedio de 69,4 segundos para su aplicación (rango: 30 a 128 segundos).

Después de la entrega de la dosis de radiación, el aplicador fue retirado. Los puntos de sutura para aproximar el parénquima mamario fueron retirados parcial o completamente con el fin de quitar el disco de protección. A continuación, el parénquima se aproximó de nuevo a la incisión de la piel y se sutura para proceder con el cierre de la herida quirúrgica.

Conclusiones La RIO permite una terapia precisa en el lecho tumoral, lo que se ha hecho llamar radioterapia guiada por la visión. Este estudio determina que la técnica es viable y requiere para su aplicación un corto período intraoperatorio.

La experiencia en el Hospital Clínica Bíblica no permite aún valorar la sobrevida y la toxicidad de los pacientes a largo plazo; se requieren futuras publicaciones para determinar estas variables.

Sin embargo, debido a sus propiedades físicas y radiobiológicas excepcionales, la RIO es una buena alternativa a otros métodos de aumentar la dosis al sitio posoperatorio en el manejo del cáncer de mama en estadio clínico temprano, para evitar los efectos adversos de la RTE y disminuir el tiempo total de tratamiento oncológico.

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Anexos Table 8 GEC-ESTRO recommenda�ons on pa�ent selec�on for accelerated par�al-breast irradia�on A/low-risk group - good candidates for APBI

B/intermediate-risk group - possible candidates for APBI

C/high-risk group - contraindica�on for APBI

EIC LVI ER, PR status Nodal status Neoadjuvant

Not allowed Not allowed Any pN0 (by SLNB or ALNDa) Not allowed

>40-50 years IDC, ILC, mucinous, tubular, medullary, and colloid cc.

Allowed Allowed Allowed Any pT1-2 (≤30mm) Nega�ve, but close (≥2mm) Unicentric Mul�focal (limited within 2 cm of the index lesion) Not allowed Not allowed Any pN1mi, pN1a (by ALNDa) Not allowed

>40 years -

ILC Associated LCIS DCIS HG Tumour size Surgical margins Mul�centricity Mul�focality

>50 years IDC, mucinous, tubular, medullary, and colloid cc.

Not allowed Allowed Not allowed Any pT1-2 (≤30mm) Nega�ve (≥2mm) Unicentric Unifocal

Characteri�c

Pa�ent age Histology

pT2 (≤30mm), pT3, PT4 Posi�ve Mul�centric Mul�focal (> 2 cm of the index lesion) Present Present pNx; ≥pN2a (4 or more posi�ve nodes) If used

APBI= accelerated par�al-breast irradia�on; IDC= invasive ductal carcinoma; ILC= invasive lobular carcinoma; LCIS= lobular carcinoma in situ; DCIS= ductal carcinoma in situ; HG= histologic grade; EIC= extensive intraductal component; LVI= lympho-vascular invasion; ER= estrogen receptor; PR= progesterone receptor; SLNB= sen�nel lymph node biopsy. a ALND= axillary lymph node dissec�on (at least 6 nodes pathologically examined).

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Normas para publicar

Normas de publicación

para Crónicas Científicas

La revista Crónicas Científicas es una publicación cuatrimestral del Hospital Clínica Bíblica que enlaza a todos los profesionales en ciencias de la salud del país y de la región centroamericana, y su objetivo principal es servir de plataforma de divulgación para el intercambio de conocimientos científicos en diversas áreas del conocimiento humano.

La Dirección y el Consejo Editorial de la revista Crónicas Científicas, del Hospital Clínica Bíblica, comunica a los colaboradores las siguientes especificaciones que se ha de seguir para la edición de los artículos en esta publicación:

Tipo de artículo Los artículos enviados a Crónicas Científicas deben ser inéditos y responder a las siguientes categorías: ● artículo original investigativo; ● artículo tipo revisión bibliográfica; ● artículo tipo caso clínico o estudio de caso.

Selección de artículos Los artículos deben enviarse al correo electrónico de la Dirección Editorial (ver pág.27) La recepción de un trabajo no implica ningún compromiso de publicación por parte de la revista.

El Consejo Editorial analizará y seleccionará los trabajos de acuerdo con los criterios formales y de contenido, esperando que haya un aporte al conocimiento e intercambio científico de los profesionales en ciencias de la salud.

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Según lo considere el Consejo Editorial, se aceptarán o rechazarán los artículos, o se sugerirán revisiones previas a su publicación: -Comentarios para el autor o autores, indicando en su caso, puntos a reconsiderar, explicar o modificar.

Los casos aptos para ser publicados como estudios de caso, son los siguientes: ● condición o enfermedad nueva; ● condición rara, infrecuente y poco comunicada, con presencia de síntomas no descritos; ● presentación inusual de una enfermedad común; ● síndromes que no se han reconocido o que son de baja prevalencia pero de gran importancia; ● asociación inesperada entre síntomas o signos infrecuentes, o una relación no descrita previamente

entre dos enfermedades; ● impacto de una enfermedad en la evolución de otra evolución inusual o evento inesperado en el curso de una observación o tratamiento; ● impacto del tratamiento de una condición en otra, complicaciones inesperadas de procedimientos o tratamientos (efectos colaterales no descritos); ● tratamientos o procedimientos diagnósticos nuevos y “únicos”, o un enfoque práctico y novedoso para el manejo o prevención del problema o enfermedad; ● evalúa los costos de un mal enfoque diagnóstico o terapéutico; ● fines didácticos.

Estructura y formato para el envío de los artículos Sobre la presentación del artículo: ● El artículo debe indicar la categoría de la publicación (investigativo, de revisión bibliográfica o estudio de caso). ● Se debe presentar en formato PDF o documento de Microsoft Word, escrito en letra Arial 12, a doble espacio. No deben sobrepasar los treinta mil caracteres, sin contar espacios. ● Imágenes o fotografías: las imágenes se deben enviar en un archivo aparte del documento principal.

Deben tener una resolución mínima de 300dpi y los formatos avalados son PDF, JPG, TIF o EPS. Deben estar claramente identificadas con números para saber su ubicación precisa en el documento principal. ● Fotografía del autor principal: se debe facilitar la fotografía del autor principal en alta resolución (300dpi como mínimo) y enviar la imagen respectiva en formato JPG, TIF o EPS en un archivo aparte del documento principal. ● Gráficos, recuadros, tablas: puede incluirse dentro del mismo archivo del documento principal.

Estructura del artículo: ● Título: debe estar en español y en inglés, en sentido afirmativo, con mayúscula, negrita y centrado; su máxima extensión es de diez palabras y en caso extremo quince. ● Autores: inmediatamente debajo de título, ordena-

dos según su contribución científica; se anota el nombre y un solo apellido; si se usan los dos apellidos, deben estar unidos por un guión. Al pie de página, con un asterisco o número arábigo para identificar a cada autor, debe adjuntarse el nombre, la profesión, el grado académico, el cargo institucional, la ciudad, el país y la dirección electrónica. Indicar las calidades profesionales (grado académico y nombre de la carrera que se cursa en caso de estudiantes universitarios, o bien, la especialidad respectiva). Debe indicar el cargo o puesto actual. ● Resumen: de 150 a 250 palabras, en tercera persona. ● Abstract: debe ser una fiel traducción del resumen. ● Palabras claves: tanto en el resumen como en el abstract, deben ser de tres a diez; solo se admite el uso de sustantivos o frases afirmativas; no se admite usar adjetivos, abreviaturas, adverbios, sinónimos, verbos aislados, conjunciones ni artículos; se escriben separadas por una coma. ● Introducción: se presenta qué es lo que el investigador intenta alcanzar, observar o medir, y el porqué; se redacta en afirmativo, sujeto a una sola interpretación. Incluye las preguntas de la investigación, el planteamiento del problema y su justificación, el contexto general o los antecedentes, la reseña crítica o histórica de los conocimientos existentes; la estrategia o método que se utilizó para resolver el problema planteado; el marco de referencia o los conceptos necesarios para dejar en claro la posición teórica del autor; debe limitarse estrictamente al tema tratado sin revisarlo extensamente. Si se trata de un estudio de caso, debe justificar la publicación con argumentos epidemiológicos o clínicos y sus implicaciones para la salud pública; se revisa otros casos informados y se incluye artículos y referencias. ● Presentación del caso: historial clínico del paciente, datos relevantes: cirugías, tratamientos previos al caso, etc. Si se usa pruebas de laboratorio poco usuales, se debe incluir los valores normales entre paréntesis; y al mencionar los medicamentos se debe usar el nombre genérico y las dosis usadas. ● Material y método, o sujetos y métodos, en los artículos de investigación: se describe cómo se ha efectuado la investigación; puede constar de las siguientes partes: -El diseño: menciona las premisas y las limitaciones, los instrumentos utilizados, su validez y confiabilidad,

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y la razón de su escogencia. Cuando se trata de métodos establecidos y bien conocidos, se indican mediante citas bibliográficas; cuando son métodos nuevos o modificados, deben describirse detalladamente.

-La población: detalla el tamaño y la forma en que fue seleccionada la muestra representativa, así como los criterios de inclusión y de exclusión. Se emplea el término “participantes” cuando son humanos; y el término “sujetos”, cuando se trata de individuos no humanos.

-El entorno: se indica dónde se realizó la investigación.

-Las intervenciones: explica las técnicas requeridas para la ejecución de la investigación o los procedimientos realizados, de forma tal, que la experiencia pueda ser reproducida. También se clarifica si los procedimientos seguidos se ajustan a las normas éticas nacionales e internacionales, cómo se obtuvo el consentimiento informado y la constancia de la revisión de la investigación por un consejo o comité de ética de la institución.

-El análisis: detalla las estrategias y los procedimientos que utilizará para analizar o procesar los datos, los resultados o la información obtenida. Debe reflejar que los procedimientos estadísticos utilizados fueron los correctos; si el estudio tiene hipótesis, debe quedar claramente estipulada la aprobación o el rechazo de esta. Si la investigación contempló grupos de estudio y de control, estos deben ser comparados, indicando con precisión la duración del estudio (seguimiento) para ambos. Se debe considerar si los datos fueron analizados por técnicas cualitativas, cuantitativas o ambas y señalar los pasos que se siguieron para validar los resultados. ● Resultados: se debe responder a la pregunta de investigación o a la prueba de hipótesis. Se recomienda presentarlos en el orden que fueron planteados los objetivos. Los datos deben presentarse en forma específica, sin comentarios ni argumentos, ni juicios de valor, ni justificaciones. No se repiten todos los datos de los cuadros y las figuras, solo se resume lo más importante; y por otro lado, las tablas no deben duplicar el texto. En la redacción de los resultados, debe emplearse el tiempo pretérito perfecto en construcción impersonal (“se descubrió”); no debe usarse nunca primera persona singular ni plural.

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● Discusión y comentario, o conclusiones: se ofrece la respuesta a la pregunta planteada en la introducción, seguida por las pruebas expuestas en los resultados. Examina e interpreta los resultados.

Determina la coherencia o las contradicciones de los datos hallados dentro del contexto del conocimiento científico actual, no polemiza en forma trivial. Termina con una o varias conclusiones que son una síntesis de los descubrimientos, sin sacar más conclusiones de las que los resultados permitan. En el estudio de caso, debe hacerse el recuento de los hallazgos principales, particularidades o contrastes; se sustenta el diagnóstico obtenido por el autor con evidencia clínica y de laboratorio, y las limitaciones de estas evidencias; se discute cómo se hizo el diagnóstico diferencial, y si otros diagnósticos fueron descartados adecuadamente; se compara con otros reportes y se menciona las implicaciones clínicas o sociales del caso o problema presentado.

Las conclusiones se escriben en presente (“estos datos indican”). Se pueden incluir recomendaciones si es oportuno y apropiado.

Elementos gráficos: ● Tablas: no deben traer líneas verticales, solo líneas horizontales, y deben abarcar todo el ancho existente entre la margen izquierda y la margen derecha. Los títulos deben ser breves, claros y explicativos; deben ir en cursiva, excepto por la palabra “Tabla” y el número que la identifica. El título, al igual que el número, va en la parte superior de la tabla y sin sangría. ● En los artículos de estudio de caso se admite uso de radiografías, ecografías, tablas y gráficas comparativas. Se pueden incluir de tres a cinco fotografías, con su correspondiente pie de foto, el nombre del caso clínico y una corta descripción.

Referencias bibliografías: ● Se deben presentar según el formato de la American Psychological Association (APA).

Envío de artículos

Los artículos deben ser enviados a: Dr. Rodolfo Garbanzo Garvey Director Editorial rgarbanzo@clinicabiblica.com

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Utilizando integralmente las metodologías de disciplinas como la bioquímica o química clínica, hematología, inmunología, biología molecular y microbiología.

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