Crónicas Científicas II by Altea Comunicación

Edición II • 2016

Investigación

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Cirugía Fetal

IDENTIFICACIÓN DE INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS CLÍNICAMENTE RELEVANTES EN PRESCRIPCIONES MÉDICAS DE PACIENTES CRÓNICOS ATENDIDOS EN LA SEGURIDAD SOCIAL EN COSTA RICA

Medicina Nuclear Es un método actual muy utilizado para diagnóstico y tratamiento de diferentes padecimientos.

Hospital Clínica Bíblica ofrece la última tecnología en medicina nuclear: Estudios Cardiacos Estudios Cerebrales Estudios Digestivos Estudios Hepatoesplénicos Estudios Óseos Estudios Digestivos Estudios Renales Estudios Tiroideos Otros estudios

Editorial

Más divulgación,

mayor bienestar C

onforme la sociedad ha ido evolucionando con el pasar de los años, los seres humanos hemos ido encontrando una serie de mecanismos y herramientas que nos permitan vivir, no solo más, sino mejor. En esa búsqueda de mejora, el conocimiento generado a partir de la investigación clínica ha sido numeroso y de gran valía en estos tiempos. El impacto que tiene el conocimiento y la divulgación de este, en nuestra sociedad, nos permite ampliar el espectro para un mayor bienestar y calidad de vida.

Dr. Alekcey Murillo Alfaro Miembro del Consejo Editorial Revista Crónicas Científicas Hospital Clínica Bíblica

Es un hecho, la generación de datos, de conocimiento, de informaciones nos permite obtener diagnósticos, no solo más precisos, sino que con mayores oportunidades de tratamientos posibles para tratar diversas patologías, que nos acechan como parte de la vulnerabilidad humana en la que estamos inmersos. Invertir en Investigación + Desarrollo (I+D) es una apuesta certera, pero lo es más aún cuando abrimos los conocimientos a la colectividad médica nacional e internacional, en la búsqueda de una sociedad más inclusiva, equitativa y solidaria. Porque la medicina consiste en hallarse al servicio del bien común para ayudar a otros a través del conocimiento como llave posible. En esta segunda edición de Crónicas Científicas abrimos el conocimiento para cada uno de ustedes, la comunidad médica nacional e internacional, como un aporte al esfuerzo que realiza nuestro centro hospitalario de mejorar día con día. Porque la divulgación del conocimiento nos hace más soberanos, nos permite engrandecer con nuestro esfuerzo y de cientos de investigadores que están detrás para estimular la investigación, un pilar fundamental de la salud pública en el mundo.

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Contenidos

Es una publicación trimestral que enlaza a todos los profesionales en ciencias de la salud del país y la región centroamericana, divulgando el quehacer científico e impulsando el conocimiento humano.

Revisión Bibliográfica

Director Editorial Dr. Rodolfo Garbanzo Garvey rgarbanzo@clinicabiblica.com Consejo Editorial

Dr. Agustín Arguedas Quesada Especialista en Medicina Interna Dr.Alekcey Murillo Alfaro Especialista en Medicina Familiar Dra. Irene Valerio Alfaro Odontóloga

Caso Clínico

Dr. Jorge Cortés Rodríguez Director Médico Hospital Clínica Bíblica Dr. José Pablo Díaz Madriz Farmacéutico Clínico

Dr. Kenneth Rojas Calderón Asistente Ejecutivo de Dirección Médica Hospital Clínica Bíblica Dr. Rodrigo Cruz Jiménez Microbiólogo Clínico Edición y producción general:

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Se prohíbe la reproducción total o parcial sin la autorización expresa de sus directores. Crónicas Científicas • Edición II

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Fetal

Cirugía Fetal Surgery

Joaquín Bustillos-Villavicencio1, Carolina Mata-Brenes2

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Médico perinatólogo, Unidad de Perinatología, Hospital San Juan de Dios, San José, Costa Rica. Correo electrónico: joaquin.bustillos@gmail.com 2 Médico general, Servicio de Gineco-Obstetricia, Hospital Max Peralta, Cartago, Costa Rica. 1

Resumen

Abstract

La cirugía fetal es una alternativa para mejorar los resultados del paciente para una gran cantidad de enfermedades como lo son el síndrome de transfusión feto–feto y el mielomeningocele, entre muchas otras. Esta revisión pretende dar a conocer un tema que en nuestro país era desconocido, a pesar de que estos procedimientos ya se han empezado a realizar con éxito en nuestro medio. La aplicación del ultrasonido ha permitido la identificación prenatal oportuna y adecuada del paciente potencialmente tratable mediante estas técnicas. Se revisó la evidencia existente de los beneficios que estas terapias aportan tanto al feto como a la madre. Se concluye que es una especialidad multidisciplinaria donde participan el obstetra, el neonatólogo y el anestesiólogo, entre otros especialistas.

Fetal surgery is an alternative to improve patient outcomes for a large number of diseases such as twin to twin transfusion syndrome, myelomeningocele and many others. This review seeks to highlight an issue unknown in our country, even when these procedures have been done succesfully in our health system. The application of the ultrasound has allow us the correct on time identification of patients potentially treatable with those techniques. The available evidence reviewed have concluded the benefits of those procedures on the fetus as well on their mothers. As conclusion this is a multidisciplinary specialty which requires the participation of the obstetrician, neonatologist, anestesiologist among many others specialties.

Palabras claves: cirugía fetal, feto, fe-

Keywords: fetal surgery, fetus, fetosco-

py, ultrasound.

toscopía, ultrasonido.

Introducción:

Quite pleasing is it, in the management of the fetus, to see how, when the fetus touches the surrounding air, it tries to breathe. Vesalius, De Humani Corporis Fabrica (1543)

La motivación para intervenir quirúrgicamente al feto ha sido la constatación de ciertas anomalías congénitas con cambios irreversibles que ya se han producido en el momento del nacimiento, por lo que la intervención en útero podría prevenir la progresión continua de la anomalía, reducir la fisiopatología y prevenir la muerte fetal. (Jancelewicz & Harrison, 2009). Durante las últimas tres décadas, la cirugía fetal ha evolucionado de un concepto de fantasía a un Crónicas Científicas • Edición II

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campo de la medicina. Técnicas para la histerectomía abierta, de mínimo acceso, fetoscopía, y acceso percutáneo fetal guiado por ultrasonido, están bien establecidas. (Jancelewicz & Harrison, 2009) Debido a la relación única entre la madre y el feto, las terapias quirúrgicas prenatales se llevan a cabo en al menos dos pacientes con riesgo de complicaciones. Sin embargo, solo el feto puede obtener algún beneficio directo de la intervención. (Kunisaki, 2008) Existen aspectos negativos de la cirugía fetal. Primero, las condiciones prenatales pueden esperar hasta el nacimiento, pero existen enfermedades que requieren la intervención prenatal para salvar la vida del feto, o prevenir el daño permanente a un órgano. En segundo lugar, la mayoría de los tratamientos requiere acceso al útero o al feto, y por lo tanto son invasivos. Conllevan un riesgo considerado y pueden fallar, por lo que los supuestos beneficios de la intervención deben ser sopesados contra el riesgo inherente de las complicaciones. (Deprest, 2010) Cuando el feto es un paciente, el médico tiene la obligación de proteger su vida y la salud. Esta obligación en todo caso debe ser considerada junto con la mujer embarazada, es decir, el feto no debe ser considerado como un paciente distinto. (Chervenak & McCullough, 2009) A pesar de los avances en la cirugía fetal, la eficacia de los tratamientos en el útero ha sido ampliamente demostrada en algunas condiciones, tales como en el síndrome de transfusión feto-feto (Rossi & D’Addario, 2008) o en gemelos discordantes. (Rossi & D’Addario, 2009) Los posibles riesgos de una cirugía abierta son significativos. (Golombeck, 2006)

El ultrasonido: El ultrasonido ha sido un instrumento importantísimo en el desarrollo del diagnóstico fetal, la intervención y el tratamiento; y sigue siendo la piedra angular en la identificación de la necesidad y la guía en la cirugía fetal. Antes de la cirugía, la determinación precisa del procedimiento correcto a seguir es fundamental. Una vez que el diagnóstico se establece, la ecografía puede revelar hallazgos adicionales y puede proporcionar información de pronóstico importante. Cuando la cirugía fetal se lleva a cabo, la guía intraoperatoria con ultrasoni-

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do colabora en los aspectos técnicos del procedimiento y en el monitoreo fetal. Después de la cirugía, se realiza un ultrasonido para evaluar al feto y su respuesta a la intervención, identificar las complicaciones del procedimiento, y controlar posteriormente el crecimiento fetal y el bienestar. (Grethel et al., 2007)

de la malformación adenomatoidea quística congénita incluyen la confirmación del diagnóstico y la valoración de un posible compromiso fetal, específicamente hidropesía fetal. Después de la semana 28, la mayoría disminuye de tamaño, con un excelente resultado a largo plazo. (Calvert et al., 2006; Kamata et al., 2006)

Histerotomía:

Resección de teratoma sacrococcígeo:

En la actualidad, las pocas indicaciones de histerotomía para la cirugía fetal incluyen la reparación prenatal del mielomeningocele y la resección de un quiste congénito adenomatoso grande o de un teratoma sacrococcígeo grande asociado a hidropesía fetal.

Con base en los resultados actuales, si el feto está seriamente hidrópico, puede ser demasiado tarde para la resección del tumor intrauterino. (Graf et al., 2000)

La cirugía abierta se realiza ordinariamente bajo anestesia general. En forma intraoperatoria, el ultrasonido se utiliza para establecer la posición del feto y la porción afectada. Se realiza la laparotomía y se expone la parte quirúrgica del útero. La incisión uterina se realiza evitando la placenta con un margen apropiado y seguro. Una vez que se abre el útero y el feto es colocado en una posición óptima (algunas veces con manipulación interna y externa), la intervención quirúrgica puede proceder. Durante la reparación, el ultrasonido también es utilizado para monitorear el corazón fetal y evaluar una posible complicación, incluyendo el desprendimiento de placenta. (Hopkins, 2009) El intervalo entre la operación y el parto en estos casos varía de cinco a doce semanas, de acuerdo con varios estudios. (Bruner et al., 2000; Longaker et al., 1991; Johnson et al., 2003)

Reparación prenatal de mielomeningocele: El ultrasonido prenatal es usado en la evaluación del mielomeningocele para confirmar el diagnóstico, e identificar alguna otra malformación relacionada o que podría indicar un mayor riesgo de aneuploidía o síndrome genético. (Hopkins, 2009)

Resección de malformación adenomatoidea quística congénita: Consideraciones sonográficas en la evaluación

La valoración inicial incluye la confirmación del diagnóstico y determinar el tamaño de la lesión, la morfología, y la presencia de afectación intrapélvica y el grado. Características morfológicas útiles incluyen la caracterización de la lesión (quística versus sólida) y la valoración con Doppler para ver el grado de vascularidad. Como se espera en una lesión grande, predominantemente sólida, son lesiones vascularizadas y están más asociadas con descompensación fetal e hidropesía antes de las treinta semanas de gestación. (Hopkins, 2009)

Reparación prenatal de mielomeningocele: La fetoscopía transabdominal se desarrolló en los años setenta con el propósito de diagnosticar desórdenes genéticos como hemoglobinopatías, mielomeningocele y atrofia muscular. (Quintero et al., 1993) Indicaciones para fetoscopía e intervención fetal incluyen ablación por láser en conexiones vasculares en gemelos para tratar el síndrome de transfusión feto-feto, balón endotraqueal para oclusiones traqueales en casos de hernia diafragmática congénita y ablación de válvulas uretrales posteriores causando obstrucción de la vejiga, entre otras. (Hopkins, 2009)

Ultrasonido en procedimientos fetoscópicos: Antes de la intervención mediante fetoscopía, el ultrasonido es utilizado para diagnosticar y valorar el grado de severidad de la condición fetal. La localización de la placenta es documentada y se busca una “ventana” para el acceso del fetos-

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copio. La falta de una ventana adecuada puede significar un riesgo potencial y los beneficios de atrasar un procedimiento para esperar una edad gestacional mayor, cuando un acceso seguro es posible, versus seleccionar un abordaje transplacentario. (Hopkins, 2009) La fetoscopía es un procedimiento realizado bajo anestesia regional usualmente en sala de operaciones o en labor. El transductor de ultrasonido es preparado, localizado y cubierto por algún protector estéril y utilizado también para documentar la posición de la placenta, la posición fetal, lugar de la inserción del cordón umbilical y la anatomía materna para seleccionar un lugar óptimo y seguro de la entrada del fetoscopio. Una incisión de aproximadamente 3mm es realizada en la piel, y el abordaje uterino se realiza guiado por ultrasonido en tiempo real.

Ablación por láser en el síndrome de transfusión feto-feto: El síndrome de transfusión feto-feto complica el diez por ciento de los embarazos gemelares monocoriónicos. (El Kateb & Ville, 2008) Embarazos gemelares monocoriales que aparentan discrepancia en el volumen del líquido amniótico deben someterse a una valoración por ultrasonido para evaluar la posibilidad o confirmar el diagnóstico de síndrome transfusión feto-feto. (Feldstein & Filly, 2003) Esta valoración necesita estimar los pesos fetales, la medición de la bolsa más profunda de líquido amniótico para cada gemelo y la evaluación de la anatomía fetal. En este síndrome, el ultrasonido previo al procedimiento determina la posición de la placenta y documenta el lugar de inserción del cordón del donador y el receptor. Una vez que se identifica un punto de entrada óptimo, el dispositivo es insertado. Por medio del fetoscopio, se puede identificar los vasos fetales y las conexiones interfetales en la superficie de la placenta. La ablación es realizada utilizando una delgada fibra láser que es insertada en el canal del fetoscopio. Después de la ablación de las conexiones vasculares, se remueve el fetoscopio y se realiza una amnioreducción del líquido amniótico. (Hopkins, 2009) Riesgos y posibles complicaciones de la fetos-

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copía para la ablación con láser incluyen la limitación visual de los vasos por el sangrado, recurrencia de transfusión feto-feto después de la intervención, daño neurológico o fallecimiento de uno de los gemelos o ambos, parto pretérmino, ruptura prematura de membranas o infección, sangrado materno y desprendimiento de placenta. (Chmait & Quintero, 2008; Roberts et al., 2008)

Oclusión traqueal con balón en hernia diafragmática congénita: El primer caso exitoso de la cirugía fetal humana para hernia diafragmática congénita se registró en 1990 y consistió en la reparación directa del defecto anatómico. (Rossi, 2010) El diagnóstico de hernia diafragmática congénita requiere una valoración multidisciplinaria y consejería experta. La resonancia magnética volumétrica es más precisa, y por lo tanto más predictiva. (Cannie et al., 2008; Jani et al., 2007; Cannie et al., 2006) Una vez que este defecto mayor es identificado, una valoración cuidadosa por ultrasonido debe realizarse para evaluar otras anormalidades. Se debe realizar un ecocardiograma para valorar un defecto cardiaco concomitante y evaluar el tamaño de las arterias pulmonares, lo cual puede ser útil para determinar el grado de asociación con hipoplasia pulmonar, además del análisis del cariotipo por el riesgo de aneuploidía y síndrome genético con este defecto.

Otras modalidades: ablación con radiofrecuencia La ablación con radiofrecuencia se utiliza para realizar la terminación selectiva de un gemelo anómalo en un embarazo gemelar monocoriónico complicado y para obliterar el flujo sanguíneo a un gemelo acárdico en casos de una perfusión arterial invertida gemelar. La ablación con radiofrecuencia usa corrientes alternas de alta frecuencia, para inducir cambios de temperatura por medio de electrodos colocados directamente en el tejido fetal, lo cual resulta en una coagulación local y desecación. Se han reportado resultados favorables para esta técnica, en comparación por ejemplo con la coagulación guiada por ultrasonido con pinza bipolar.

(Tan & Sepulveda, 2003; Livingston et al., 2007) La ablación con radiofrecuencia se realiza en una sala de operaciones bajo anestesia regional, con guía sonográfica en tiempo real, para la introducción de la aguja de ablación con radiofrecuencia calibre 17 percutánea en el útero y directa al abdomen fetal a nivel de la inserción del cordón umbilical del feto anómalo visto por ultrasonido. Los riesgos asociados con el procedimiento son pequeños e incluyen pérdida del embarazo, ruptura prematura de membranas, corioamnioitis, sangrado y daño materno, separación de membranas y muerte del gemelo viable.

Tratamiento extrauterino intraparto: El tratamiento extrauterino intraparto es un procedimiento utilizado para sacar un feto con un compromiso significativo de la vía aérea al nacer. Esta forma de parto se realiza en fetos que tienen grandes masas en el cuello, como por ejemplo un teratoma u obstrucción de la vía aérea alta atribuible a atresia traqueal o laríngea. El procedimiento requiere un equipo multidisciplinario que incluye radiólogo, anestesiólogo, obstetra, cirujano pediátrico fetal y neonatólogo, además de equipo especial que incluya oxitometría de pulso fetal, materiales para entubación endotraqueal, ultrasonido y equipo de cesárea. Después de la histerotomía, la cabeza fetal y el cuello son expuestos a nivel del tórax y se realiza entubación o se establece el acceso a la vía aérea y el cuidado es realizado por el equipo de neonatología. (Hopkins, 2009) Riesgos del tratamiento extrauterino intraparto son los inherentes a un parto por cesárea. Si se puede realizar la incisión transversal baja, hay mínimos riesgos para futuros embarazos. Pero si se realiza una incisión vertical o clásica, es necesario repetir el parto por cesárea en la semana 36 o 37 de embarazo en embarazos futuros, por el elevado riesgo de ruptura uterina. Otras complicaciones potenciales incluyen desprendimiento de placenta, sangrado materno y bradicardia fetal, que podría llevar a un parto de urgencia antes de asegurar la vía aérea. (Hopkins, 2009)

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Colocación de shunts: La colocación de un shunt para drenar líquidos de compartimientos fetales es utilizada en una variedad de condiciones, con varios reportes al respecto en la literatura. (Wilson & Johnson, 2003; Biard et al, 2005) Las dos indicaciones más comunes para la colocación de un shunt son un gran derrame pleural u obstrucción de salida de la vejiga. (Wilson & Johnson, 2003; Dinneen & Duffy, 1996)

Referencias: 1. Jancelewicz, T. & Harrison, A. (2009) History of Fetal Surgery. Clinics in Perinatology 36: p227–236. 2. Kunisaki, Jennings. (2008) Fetal Surgery. Journal of Intensive Care Medicine 23(1): p33-51. 3. Deprest, J. (2010) Seminars in Fetal & Neonatal Medicine, 15: p58–67. 4. Chervenak, F.A. & McCullough, L.B. (2009) Ethics of Fetal Surgery. Clinics in Perinatology, 36: p237–246. 5. Rossi, A.C. & D’Addario V. (2008) Laser therapy and serial amnioreduction as treatment for twintwin transfusion syndrome: a metaanalysis and review of literature. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 198: p147–152.

10. Bruner, J.P.; Tulipan, N.B.; Richards, W.O.; Walsh, W.F.; Boehm, F.H. & Vrabcak, E.K. (2000) In utero repair ofmyelomeningocele: a comparison of endoscopy and hysterotomy. Fetal Diagnosis and Therapy, 15: p83-88. 11. Longaker, M.T.; Golbus, M.S.; Filly, R.A.; Rosen, M.A.; Chang, S.W. & Harrison, M.R. (1991) Maternal outcome after open fetal surgery: a review of the first 17 human cases. JAMA, 265: p737-741. 12. Johnson, M.P., Sutton, L.N. & Rintoul, N. (2003) Fetal myelomeningocele repair: shortterm clinical outcomes. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 189: p482-487. 13. Calvert, J.K.; Boyd, P.A. & Chamberlain, P.C. (2006) Outcome of antenatally suspected congenital cystic adenomatoid malformation of the lung: 10 years’ experience 1991–2001. ADC Fetal & Neonatal Edition, 91: F26–8. 14. Kamata, S.; Usui, N. & Kamiyama, M. (2006) Long-term outcome in patients with prenatally diagnosed cystic lung disease: special reference to ventilation and perfusion scan in the affected lung. Journal of Pediatric Surgery, 41: p2023–7. 15. Graf, J.L.; Albanese, C.T. & Jennings, R.W. (2000) Successful fetal sacrococcygealteratoma resection in a hydropic fetus. Journal of Pediatric Surgery, 35: p1489–1491.

6. Rossi, A.C. & D’Addario V. (2009) Umbilical cord occlusion for selective feticide incomplicated monochorionic twins: a systematic review of literature. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 200: p123–129.

16. Quintero, R.A.; Puder, K.S. & Cotton, D.B. (1993) Embryoscopyand fetoscopy. Obstetrics & Gynecology Clinics of North America, 20: p563581.

7. Golombeck, K. (2006) Maternal morbidity after maternal-fetal surgery. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 194: p834–9.

17. El Kateb, A. & Ville, Y. (2008) Update on twinto-twin transfusion syndrome. Best Practice & Research. Clinical Obstetrics & Gynaecology, 22: p63–75.

8. Grethel, E.J.; Wagner, A.J. & Clifton, M.S. (2007) Fetal intervention for mass lesions andhydrops improves outcome: 15-year experience. Journal of Pediatric Surgery, 42(1): p117–23.

18. Feldstein, V.A. & Filly, R.A. (2003) Complications of monochorionic twins. Review. Radiologic Clinics of North America, 41(4): p709–27.

9. Hopkins, F. (2009) The Use of Ultrasoundin Fetal Surgery. Clinics in Perinatology, 36: p255– 272.

19. Chmait, R.H. & Quintero, R.A. (2008) Operative fetoscopy in complicated monochorionictwins: current status and future directions.

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Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 20(2): p169–74. 20. Crombleholme, T.M.; Shera, D. & Lee, H. (2007) A prospective, randomized, multicenter trial of amnioreduction vs selective fetoscopic laser photocoagulation for the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 197(4): p396. e1–9. 21. Hecher, K.; Plath, H. & Bregenzer, T. (1999) Endoscopic laser surgery versus serial amniocenteses in the treatment of severe twin-twin transfusion syndrome. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 180(3 Pt 1): p717–24. 22. Senat, M.V.; Deprest, J. & Boulvain, M. (2004) Endoscopic laser surgery versus serial amnioreduction for severe twin-twin transfusion syndrome. New England Journal of Medicine, 351(2): p136–44. 23. Rossi, A.C. & D’Addario, V. (2008) Laser therapy and serial amnioreduction as treatment for twin-twin transfusion syndrome: a metaanalysis and review of literature. Review. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 198(2): p147–52. 24. Roberts, D., Neilson, J.P. & Kilby, M. (2008) Interventions for the treatment of twin-twin transfusion syndrome. Review. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1:CD002073. 25. Rossi, A.C. (2010) Indications and outcomes of intrauterine surgery for fetal malformations. Current Opinion in Obstetrics and Gynecology, 22: p159–165. 26. Cannie, M.; Jani, J. & Meersschaert, J. (2008) Prenatal prediction of survival in isolated diaphragmatic hernia using observed to expected total fetal lung volume determined by magnetic resonance imaging based on either gestational age or fetal body volume. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 32: p633–9.

28. Cannie, M.; Jani, J. & De Keyzer, F. (2006) The use of fetal body volume at magnetic resonance imaging to accurately quantify fetal relative lung volume in fetuses with suspected pulmonary hypoplasia. Radiology, 241: p847–53. 29. Tan, T.Y. & Sepulveda, W. (2003) Acardiac twin: a systematic review of minimally invasive treatment modalities. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 22: p409–19. 30. Lee, H.; Wagner, A.J. & Sy, E. (2007) Efficacy of radiofrequency ablation for twin reversed arterial perfusion sequence. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 196(5): p459.e1–4. 31. Livingston, J.C.; Lim, F.Y. & Polzin, W. (2007) Intrafetal radiofrequency ablation for twin reversed arterial perfusion (TRAP): a single-center experience. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 197(4): p399.e1–3. 32. Wilson, R.D. & Johnson, M.P. (2003) Prenatal ultrasound guided percutaneous shunts forobstructive uropathy and thoracic disease. Seminars in Pediatric Surgery, 12(3): p182–9. 33. Wilson, R.D.; Baxter, J.K. & Johnson, M.P. (2004) Thoracoamniotic shunts: fetal treatment of pleural effusions and congenital cystic adenomatoid malformations. Fetal Diagnosis and Therapy, 19(5): p413–20. 34. Biard, J.M.; Johnson, M.P. & Carr, M.C. (2005) Long-term outcomes in children treated by prenatal vesicoamniotic shunting for lower urinary tract obstruction. Obstetrics & Gynecology, 106: p503–8. 35. Dinneen, M.D. & Duffy, P.G. (1996) Posterior urethral valves. British Journal of Urology, 78: p275–281.

27. Jani, J.; Cannie, M. & Done E. (2007) Relationship between lung area at ultrasound examination and lung volume assessment with magnetic resonance imaging in isolated congenital diaphragmatic hernia. Ultrasound in Obstetrics & Gynecology, 30: p855–60.

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Investigación

IDENTIFICACIÓN DE

INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS CLÍNICAMENTE RELEVANTES EN PRESCRIPCIONES MÉDICAS DE PACIENTES CRÓNICOS ATENDIDOS EN LA SEGURIDAD SOCIAL EN COSTA RICA Franklin Binns-Quirós1, José Miguel Chaverri-Fernández2, Lenny Montero-Montero3, Helena Chan-Yeung 4

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1 Farmacéutico, Departamento de Farmacología, Toxicología y Farmacodependencia de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Costa Rica, San Pedro de Montes de Oca, San José, Costa Rica. Código postal: 11501-2060; correo electrónico: jose.chaverri@ucr.ac.cr 2 Profesor Asociado del Departamento de Farmacología, Toxicología y Farmacodependencia de la Facultad de Farmacia de la Universidad de Costa Rica. 3 Jefatura de Farmacia, Área de Salud de Escazú, San José, Costa Rica. 4 Jefatura de Farmacia, Área de Salud de Pavas, San José, Costa Rica.

Resumen

Abstract

Las interacciones medicamentosas se refieren a las consecuencias que pueden generar la combinación de dos o más medicamentos tras su administración. El presente trabajo realiza un análisis de una muestra de recetas ya despachadas a pacientes de edad avanzada que consumen múltiples medicamentos en dos Áreas de Salud de San José, Costa Rica. Se valoró la frecuencia de interacciones medicamentosas estratificando la relevancia clínica de las mismas. Del total de prescripciones despachadas se tomó una muestra de 709, (56%) Área de Salud de Pavas y 312 (44%) Área de Salud de Escazú. En un 93.5% de las ocasiones en las que se despachó una prescripción se encontró una interacción medicamentosa. Del total de prescripciones analizadas se registraron un total de 3689 interacciones medicamentosas (1288 (35%) en Escazú y 2401 (65%) en Pavas), en donde 368 (10%) se consideran interacciones clínicamente relevantes por parte de la literatura. Los resultados obtenidos muestran la presencia de un problema de interacciones medicamentosas en un grupo de pacientes de edad avanzada y con polifarmacia en donde las consecuencias clínicas, sanitarias y económicas son importantes. Es importante plantear posteriores investigaciones que traten de establecer el impacto económico y sanitario que dicha problemática podría generar.

Drug interactions refer to the consequences that can generate a combination of two or more drugs used at the same time. We analyzed a sample of prescriptions for elderly patients who consume multiple drugs into two Health Service Areas of San Jose, Costa Rica. The frequency of drug interactions and the stratification of the clinical relevance of them were assessed. From the total of prescriptions a sample of 709 (56%) Health Area Pavas and 312 (44%) Health Area Escazu was taken. In 93.5% of cases a drug interaction was found. Of total prescriptions 3689 drug interactions (1288 (35%) in Escazu and 2401 (65%) in Pavas) where found, 368 (10%) were clinically relevant interactions. The results show the presence of a problem of drug interactions in a group of elderly patients with polypharmacy where the clinical and economic consequences are important. Further investigations are needed in order to try to establish the economic and health impact of drug interactions.

Keywords: Drug Interactions, Clinical Pharmacy Service, Health Services

Palabras Clave: Interacciones Medicamentosas, Farmacia Clínica, Servicios de Salud.

Introducción La identificación, resolución y prevención de problemas relacionados con los medicamentos es el mayor pilar en la práctica diaria del farmacéutico que se desempeña en el área clínica. La antigua concepción de un farmacéutico centrado en el medicamento evolucionó a la filosofía actual de un profesional orientado al paciente, con los beneficios que este obtiene. (American College of Clinical Pharmacy, 2008; Haas et al., 2012; LeBlanc & Dasta, 2005; Pearson, 2007)

Las actividades del farmacéutico son numerosas y no se limitan al despacho de medicamentos; éstas deberían incluir, idealmente, la revisión de la farmacoterapia de cada paciente, la dosis prescrita, la detección de interacciones medicamentosas clínicamente significativas, la determinación de la necesidad de ajuste de dosis, el monitoreo de la efectividad de la terapia y el reporte de efectos adversos, entre otros. (American College of Clinical Pharmacy, 2008; Haas et al., 2012; Kolodziejak, Crónicas Científicas • Edición II

Investigación

Rémillard & Neubauer, 2010; LeBlanc & Dasta, 2005; Pearson, 2007; Rivkin & Yin, 2011; Rothschild et al., 2010). Dentro de las actividades anteriormente descritas, la detección de las interacciones medicamentosas clínicamente relevantes en pacientes que reciben polifarmacia, adquiere una gran importancia. Las interacciones medicamentosas se refieren a las consecuencias que puede generar la combinación de dos o más medicamentos en su administración concomitante; estas alteran la magnitud o el tipo de respuesta medicamentosa y afectan el resultado final de los medicamentos involucrados. (Arguedas-Quesada, 2014; Rivkin & Yin, 2011) En la gran mayoría de las ocasiones, los fármacos pueden combinarse con seguridad si se toman las precauciones necesarias. (Arguedas-Quesada, 2014) Es evidente que las posibles complicaciones que deriven de las interacciones medicamentosas son múltiples y pueden estar relacionadas con la aparición de efectos adversos, disminución de la respuesta clínica e incluso un incremento significativo en los costos asociados a hospitalizaciones, visitas a centros de urgencia y reconsulta médica. (Rivkin & Yin, 2011) Con el fin de evitar las complicaciones asociadas a dicha problemática, es importante el establecimiento de una serie de prácticas que faciliten y permitan prever la situación antes de que se prescriba un nuevo fármaco. En la actualidad existen diversas publicaciones y programas electrónicos que facilitan la identificación de las posibles interacciones, las cuales estratifican la relevancia de la interacción y suministran evidencia científica de respaldo. Por desgracia, parece ser que estas herramientas no son ampliamente conocidas ni correctamente interpretadas en algunos casos. (Arguedas-Quesada, 2014; Rivkin & Yin, 2011). Uno de los principales obstáculos que han debido enfrentar los farmacéuticos que laboran en la seguridad social en Costa Rica, es la gran cantidad de trabajo que se les asigna y que limita en muchas ocasiones el poder monitorear adecuadamente las actividades relacionadas con el correcto uso, la eficacia y la seguridad de los medicamentos. Para el correcto análisis de cada prescripción y la toma de decisiones con respecto a los medicamentos prescritos por el tratante (en un tiem-

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po efectivo) se necesita una serie de insumos o información relacionada con el paciente y que no se encuentran a mano en muchas ocasiones (peso, edad, patologías concomitantes, medicamentos de uso crónico, exámenes de laboratorio, entre otros). En Costa Rica son pocos los centros de atención que brindan, a través del expediente electrónico o alguna otra herramienta similar, los insumos requeridos por el profesional en farmacia para cumplir con esta labor. (LeBlanc & Dasta, 2005; Rivkin & Yin, 2011) Adicionalmente, existe una necesidad constante por parte de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) de aumentar la productividad laboral de las farmacias y mantener idealmente los mismos recursos; dicha necesidad, en definitiva, podría poner en entredicho la correcta labor del personal farmacéutico. Este trabajo pretende evidenciar una de las problemáticas que se vive actualmente en algunas farmacias de la CCSS con respecto al despacho de medicamentos, mediante el análisis de una muestra de recetas ya despachadas a las que se les valoró la frecuencia de interacciones medicamentosas, estratificando la relevancia clínica de las mismas y aproximando, a partir de los hallazgos, las complicaciones y repercusiones sanitarias o monetarias que se podrían generar.

Metodología El presente estudio se realizó entre los meses de diciembre de 2012 y octubre de 2013 en dos áreas geográficas de la provincia de San José, Costa Rica: el Área de Salud de Escazú, en la cual se encuentran adscritos aproximadamente 61 485 pacientes; y el Área de Salud de Pavas, la cual cuenta con aproximadamente 75 000 pacientes adscritos. Estas zonas registran un despacho diario de recetas de aproximadamente 2 018 y 4 500 respectivamente (40 360 y 90 000 recetas despachadas por mes). En el área de Escazú laboran cuatro farmacéuticos (tres farmacéuticos más una jefatura administrativa) y en la de Pavas cinco farmacéuticos (cuatro farmacéuticos más una jefatura administrativa). En cada una de estas áreas fueron seleccionadas las recetas pertenecientes a pacientes crónicos, con más de cinco medicamentos prescritos de manera concomitante y que al menos dos de ellos fueran administrados vía oral; y se basó en

el hecho de que, según se incrementa el número de medicamentos prescritos, se incrementa de manera significativa las posibilidades de interacciones medicamentosas. (Kaboli et al., 2006; Kolodziejak, Rémillard & Neubauer, 2010; Rivkin & Yin, 2011) Una vez escogidas las recetas a analizar según los criterios de inclusión descritos, se seleccionó una muestra de las mismas para su posterior análisis. Para el análisis de las interacciones medicamentosas se utilizó el programa ofrecido por la compañía Lexi-Comp® en sus versiones móvil y web. Las interacciones encontradas son estratificadas por la herramienta de acuerdo con su relevancia clínica en A, B, C, D y X, en donde A señala que no existen datos farmacocinéticos ni farmacodinámicos de una interacción entre los medicamentos analizados, B especifica que los agentes podrían reaccionar entre sí pero existe poca evidencia de la relevancia clínica de la interacción, C indica que los agentes podrían reaccionar entre sí de manera clínicamente relevante pero el beneficio de usar la combinación supera usualmente al riesgo y se sugiere el monitoreo de la combinación, D determina que los agentes podrían reaccionar entre sí de manera clínicamente relevante por lo que se recomienda un análisis individual de cada situación para valorar el balance riesgo-beneficio, el cual no suele ser favorable (el monitoreo, en caso de requerirse por continuar con el tratamiento asignado, debe ser más detallado) y se sugiere cambiar el tratamiento o la dosis de los productos; por último, para la categoría X se recomienda evitar la combinación de los fármacos que reaccionan, ya que esta suele ser una contraindicación y existe evidencia importante de que el riesgo supera al beneficio. (Lacy et al., 2011) Cada una de las interacciones documentadas y estratificadas cuenta con una serie de referencias bibliográficas de calidad que la respaldan, además de un análisis paralelo de lo que sucede y lo que se podría esperar al utilizar la combinación de fármacos que están interaccionando. Para la recopilación de la información se contó con la autorización de las jefaturas de las áreas

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de salud específicas y las jefaturas de farmacia. Se respetó en todo momento la identidad de los pacientes y se resguardaron los principios éticos de investigación en todo momento.

Resultados Del total de prescripciones despachadas que estuvieron a disposición para analizar, se tomó una muestra de 709, de las cuales 397 (56%) corresponden al Área de Salud de Pavas y 312 (44%) al Área de Salud de Escazú. Dichas prescripciones fueron despachadas a 453 mujeres (64%) y 256 hombres (36%), con una edad promedio de sesenta y un años. Las prescripciones analizadas corresponden a un total de 5 515 medicamentos despachados (ocho medicamentos en promedio por receta), de los cuales 4 479 (81%) fueron administrados vía oral. En un 93,5% de las ocasiones en las que se despa-

chó una prescripción, se encontró una interacción medicamentosa. Del total de prescripciones analizadas se registraron un total de 3 689 interacciones medicamentosas, 1 288 (35%) en Escazú y 2 401 (65%) en Pavas. En cuanto a su categoría, 368 (10%) se consideran interacciones clínicamente relevantes por parte de la literatura (categorías D y X), de las cuales 10 (0,3%) se consideran contraindicadas para su despacho (categoría X). El resto de las interacciones detectadas (3 321, para un 90%) se distribuyen según su relevancia en: 20 (0,6%) interacciones tipo A, 559 (15%) interacciones tipo B y 2 742 (74%) interacciones tipo C; estas últimas son de importancia, pues requieren el monitoreo de la respuesta medicamentosa. (Tabla 1) En el presente caso, con la información disponible no fue posible el análisis individual de la relevancia clínica de cada interacción.

Tabla No 1

Distribución de interacciones medicamentosas detectadas según relevancia clínica y Área de Salud

A B C D X

Cabe destacar que tanto en el Área de Salud de Pavas como en la de Escazú, las interacciones C son las más comunes y las X las menos frecuentes. La cantidad y los tipos de medicamentos según la interacción detectada son muy diversos; lo más común e importante de señalar son las interacciones

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3689 D y X. En la Tabla 2 se presentan las interacciones medicamentosas más comunes según su relevancia clínica y los medicamentos más frecuentemente asociados.

Tabla No 2

Interacciones medicamentosas más comunes según relevancia clínica

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Discusión Las prescripciones seleccionadas pertenecen a áreas de salud de zonas muy pobladas, en donde la demanda de servicios médicos es importante. A pesar que el estudio contempla únicamente una pequeña parte de las recetas despachadas, los resultados obtenidos demuestran la presencia de un problema de interacciones medicamentosas en un grupo de pacientes de edad avanzada y con polifarmacia debido a enfermedades crónicas donde las consecuencias clínicas, sanitarias y económicas son potencialmente más importantes. (Dolder et al., 2008; Viktil & Blix, 2008) El total de interacciones contabilizadas es muy alto (n = 3689). Poder valorar de manera real la relevancia de una interacción (368, categorías D y X) requiere siempre de un análisis individual facilitado por herramientas que le permitan al profesional sanitario la toma de decisiones correctas. (Lacy et al., 2011) En el presente caso no fue posible realizar dicho análisis, pero se considera que la información debió ser valorada en su momento por quien prescribe y por quien despacha, de manera que se tomaran las medidas preventivas correspondientes. Los resultados de la Tabla 2 demuestran que en ambas zonas geográficas las interacciones medicamentosas poseen una frecuencia muy similar. Las interacciones C son las más comúnmente encontradas en ambas áreas de salud (n = 2742). Estas implican alerta para el prescriptor, pero no una contraindicación para su despacho, sino la necesidad de monitorear la respuesta en el tiempo. Suministrarle al médico un expediente electrónico o herramientas al departamento de farmacia que permitan identificar dicha problemática podría facilitar la valoración del balance riesgo-beneficio, el cambio en la estrategia medicamentosa o, si se requiere, el monitoreo a corto, mediano o largo plazo del tratamiento prescrito al paciente. (Gastelurrutia et al. 2011; Klopotowska et al., 2010; Wang et al., 2008) A partir de la información obtenida no fue factible realizar un análisis que permitiera concluir si existe un patrón o grupos de fármacos altamente relacionados con interacciones medicamentosas.

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El hecho de que en un 93,5% de las ocasiones en las que se despachó una prescripción se encontrara una interacción medicamentosa, no se relaciona necesariamente con la falta de conocimiento para intervenir, analizar o prever dicha situación, sino a la ausencia de acciones para un mejor análisis de lo prescrito concomitantemente por el tratante. De la misma forma, no se proporcionan tampoco herramientas que faciliten esta labor a los involucrados en el proceso. (Lacy et al., 2011; Patanwala et al., 2011) Tampoco se deben dejar de lado otras actividades de importancia como el ajuste de dosis de medicamentos en caso de requerirse, ya sea por deterioro renal o hepático; u otras actividades que determinen la eficacia de la respuesta medicamentosa en el tiempo. Todas deberían ser suministradas por el departamento de farmacia, el cual debe buscar convertirse en una herramienta más para que el médico tome las mejores decisiones terapéuticas. (Cohen et al., 2009; Case & Paparella, 2007; Patanwala et al., 2011) Es importante plantear investigaciones posteriores que traten de establecer el impacto económico que estas problemáticas podrían generar, tales como la aparición de efectos adversos, disminución de la eficacia clínica de los fármacos, con los costos asociados respectivos, como la reconsulta, falla terapéutica, hospitalizaciones o abordaje de complicaciones relacionadas con el consumo de estos medicamentos, entre otros.

Referencias Bibliográficas American College of Clinical Pharmacy. (2008) The Definition of Clinical Pharmacy. Pharmacotherapy, 28: p816-817. Arguedas-Quesada, J. (2014) Interacciones Medicamentosas. Actualización Médica Periódica. Recuperado de: http://ampmd.com/documento.cfm?d=76636 Case, L.L. & Paparella, S. (2007) Safety Benefits of a Clinical Pharmacist in the Emergency Department. Journal of Emergency Nursing, 33: p564-566. Cohen, V.; Jellinek, S.P.; Hatch, A. & Motov, S.

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La revista Crónicas Científicas es una publicación trimestral del Hospital Clínica Bíblica que enlaza a todos los profesionales en ciencias de la salud del país y de la región centroamericana, y su objetivo principal es servir de plataforma de divulgación para el intercambio de conocimientos científicos en diversas áreas del conocimiento humano.

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Los casos aptos para ser publicados como estudios de caso, son los siguientes: ● condición o enfermedad nueva; ● condición rara, infrecuente y poco comunicada, con presencia de síntomas no descritos; ● presentación inusual de una enfermedad común; ● síndromes que no se han reconocido o que son de baja prevalencia pero de gran importancia; ● asociación inesperada entre síntomas o signos in-

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frecuentes, o una relación no descrita previamente entre dos enfermedades; ● impacto de una enfermedad en la evolución de otra evolución inusual o evento inesperado en el curso de una observación o tratamiento; ● impacto del tratamiento de una condición en otra, complicaciones inesperadas de procedimientos o tratamientos (efectos colaterales no descritos); ● tratamientos o procedimientos diagnósticos nuevos y “únicos”, o un enfoque práctico y novedoso para el manejo o prevención del problema o enfermedad; ● evalúa los costos de un mal enfoque diagnóstico o terapéutico; ● fines didácticos.

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conjunciones ni artículos; se escriben separadas por una coma. ● Introducción: se presenta qué es lo que el investigador intenta alcanzar, observar o medir, y el porqué; se redacta en afirmativo, sujeto a una sola interpretación. Incluye las preguntas de la investigación, el planteamiento del problema y su justificación, el contexto general o los antecedentes, la reseña crítica o histórica de los conocimientos existentes; la estrategia o método que se utilizó para resolver el problema planteado; el marco de referencia o los conceptos necesarios para dejar en claro la posición teórica del autor; debe limitarse estrictamente al tema tratado sin revisarlo extensamente. Si se trata de un estudio de caso, debe justificar la publicación con argumentos epidemiológicos o clínicos y sus implicaciones para la salud pública; se revisa otros casos informados y se incluye artículos y referencias. ● Presentación del caso: historial clínico del paciente, datos relevantes: cirugías, tratamientos previos al caso, etc. Si se usa pruebas de laboratorio poco usuales, se debe incluir los valores normales entre paréntesis; y al mencionar los medicamentos se debe usar el nombre genérico y las dosis usadas. ● Material y método, o sujetos y métodos, en los artículos de investigación: se describe cómo se ha efectuado la investigación; puede constar de las siguientes partes: -El diseño: menciona las premisas y las limitaciones, los instrumentos utilizados, su validez y confiabilidad, y la razón de su escogencia. Cuando se trata de métodos establecidos y bien conocidos, se indican mediante citas bibliográficas; cuando son métodos nuevos o

modificados, deben describirse detalladamente. -La población: detalla el tamaño y la forma en que fue seleccionada la muestra representativa, así como los criterios de inclusión y de exclusión. Se emplea el término “participantes” cuando son humanos; y el término “sujetos”, cuando se trata de individuos no humanos. -El entorno: se indica dónde se realizó la investigación. -Las intervenciones: explica las técnicas requeridas para la ejecución de la investigación o los procedimientos realizados, de forma tal, que la experiencia pueda ser reproducida. También se clarifica si los procedimientos seguidos se ajustan a las normas éticas nacionales e internacionales, cómo se obtuvo el consentimiento informado y la constancia de la revisión de la investigación por un consejo o comité de ética de la institución. -El análisis: detalla las estrategias y los procedimientos que utilizará para analizar o procesar los datos, los resultados o la información obtenida. Debe reflejar que los procedimientos estadísticos utilizados fueron los correctos; si el estudio tiene hipótesis, debe quedar claramente estipulada la aprobación o el rechazo de esta. Si la investigación contempló grupos de estudio y de control, estos deben ser comparados, indicando con precisión la duración del estudio (seguimiento) para ambos. Se debe considerar si los datos fueron analizados por técnicas cualitativas, cuantitativas o ambas y señalar los pasos que se siguieron para validar los resultados. ● Resultados: se debe responder a la pregunta de investigación o a la prueba de hipótesis. Se recomienda presentarlos en el orden que fueron planteados los objetivos. Los datos deben

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presentarse en forma específica, sin comentarios ni argumentos, ni juicios de valor, ni justificaciones. No se repiten todos los datos de los cuadros y las figuras, solo se resume lo más importante; y por otro lado, las tablas no deben duplicar el texto. En la redacción de los resultados, debe emplearse el tiempo pretérito perfecto en construcción impersonal (“se descubrió”); no debe usarse nunca primera persona singular ni plural. ● Discusión y comentario, o conclusiones: se ofrece la respuesta a la pregunta planteada en la introducción, seguida por las pruebas expuestas en los resultados. Examina e interpreta los resultados. Determina la coherencia o las contradicciones de los datos hallados dentro del contexto del conocimiento científico actual, no polemiza en forma trivial. Termina con una o varias conclusiones que son una síntesis de los descubrimientos, sin sacar más conclusiones de las que los resultados permitan. En el estudio de caso, debe hacerse el recuento de los hallazgos principales, particularidades o contrastes; se sustenta el diagnóstico obtenido por el autor con evidencia clínica y de laboratorio, y las limitaciones de estas evidencias; se discute cómo se hizo el diagnóstico diferencial, y si otros diagnósticos fueron descartados ade-

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cuadamente; se compara con otros reportes y se menciona las implicaciones clínicas o sociales del caso o problema presentado. Las conclusiones se escriben en presente (“estos datos indican”). Se pueden incluir recomendaciones si es oportuno y apropiado. Elementos gráficos: ● Tablas: no deben traer líneas verticales, solo líneas horizontales, y deben abarcar todo el ancho existente entre la margen izquierda y la margen derecha. Los títulos deben ser breves, claros y explicativos; deben ir en cursiva, excepto por la palabra “Tabla” y el número que la identifica. El título, al igual que el número, va en la parte superior de la tabla y sin sangría. ● En los artículos de estudio de caso se admite uso de radiografías, ecografías, tablas y gráficas comparativas. Se pueden incluir de tres a cinco fotografías, con su correspondiente pie de foto, el nombre del caso clínico y una corta descripción. Referencias bibliografías: ● Se deben presentar según el formato de la American Psychological Association (APA).

Celebramos con Costa Rica nuestros logros que nos llenan de entusiasmo para seguir trabajando por la salud y la Vida

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Primeros diez hospitales de América Latina en el ranking de América Economía.