Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
ACR en 2009 : qui, que, quoi, dont, où ?
Laurent Chevret Réanimation Pédiatrique
Diagnostic
Patent = simple
Coloration Réactivité Respiration Pouls
Latent
Prévoir les situations à risque Connaître les signes de détresse vitale
Épidémiologie
Situations rares..en pédiatrie
Mécanisme 1er = hypoxémie
Différenciation Out hospital / In hospital
Étiologies Prise en charge Pronostic
Situations moins fréquentes -1 Origine cardiaque • TSV, BAV… • myocardite Origine neurologique • convulsions, hématome sous dural, • HTIC
Situations moins fréquentes -2 Origine métabolique • dyskaliémies • dyscalcémies • déshydratation Origine infectieuse • choc septique..
Et…. pathologie accidentelle ! Hors de l’hôpital • Traumatisme • Maltraitance • Intoxications • Corps étrangers • Noyade • Electrocution...
A l’hôpital • Accidents de KT (tamp) • Accidents de perfusion • Erreurs de posologie • Intubation mal conduite • Pneumothorax
Quelques situations vĂŠcues
Tricycliques
Quelques situations vĂŠcues
Quelques situations vĂŠcues
Tamponnade Perfuso-thorax
Quelques situations vécues
Choc septique ACR à l’intubation Méningite ACR pendant TDM
Prise en charge
Précocité
In hospital
Traitement Organisation
Chaîne de survie intra-hospitalière (CSIH)
Out hospital
Éducation
La chaîne de survie
ALS
BLS Prévention
Help
La RCP La RCP élémentaire évaluer la réactivité évaluer la respiration évaluer la circulation
Gestes de secourisme PLS BàB, masque MCE
La RCP médicalisée évaluer la respiration évaluer la circulation
Gestes de réanimation intubation drogues
Traitement secondaire en réanimation
La RCP élémentaire
Réactivité ? Oui • Protéger • Surveiller
Non • Crier “à l’aide” • Evaluer la respiration
Respiration ? Oui • Mettre en PLS • Demander de l’aide
Non • LVA • Commencer B à B
LibĂŠration des voies aĂŠriennes
Bouche Ă bouche Ventilation au masque
Le thorax doit se soulever
Insuffler lentement
Penser au corps ĂŠtranger
Circulation ?
Bras tendus Mains au milieu du sternum Egalité des temps de compression et relaxation Alternance de 15 compressions et 2 insufflations Vérifier que le pouls carotidien est bien perçu
Appel
LVA
5 manœuvres de ventilation / O2 100%
15 MCE / 2 ventilation si Ă 2 30 MCE / 2 ventilation si seul
La RCP médicalisée
Intubation trachéale d’urgence Oro ou Naso -trachéale Âge
Calibre
<6m 6 m - 1 an 1a-2a 2a-4a 4a-6a 6a-8a
2.5 à 3 3.5 à 4 4 à 4.5 4.5 à 5 5.5 6
Intubation
Intubation impossible
Ventilation sur tube Fréquence 12 à 20 / min Insufflations selon compliance Simultanée ou non avec le MCE En oxygène pur
ATTENTION ! L’ hyperventilation est dangereuse
Evolution favorable La ventilation efficace rétablit l’hémodynamique le pouls carotidien est perceptible le rythme est sinusal sur le scope que l’on a installé la saturation transcutanée remonte à l’oxymètre de pouls l’enfant rosit, la tension remonte
Transférer en réa pour évaluation
Persistance de lâ&#x20AC;&#x2122;asystolie
Ampoules de 1 mg / ml
Réversibles
Pendant CPR 15:2
-hypoxie
-éliminer causes réversibles
Arguments ACR ?
-hypovolémie
-électrodes
-dyskaliémie -hypothermie
Basic Life Support Oxygénation/Ventilation
-pneumothorax -tamponnade
-Voie veineuse ou IO -Ventilation, oxygène -MCE ininterrompu
appel réanimation
-Adrénaline IV / 3mn
-toxiques
-Cordarone, atropine, magnésium ?
CPR 15:2
-embolique
rythme ECG
FV / TV mal tolérée
autre
CEE 4 J/kg
CPR 15:2 pendant 2mn
CPR 15:2 pendant 2mn
Fluides et Drogues ?
Expansion volémique ?
Indiquée en l’absence de signes de surcharge Si perfusion systémique pauvre malgré TA normale Sérum ϕ 20 ml/kg Glucosés CI sauf hypoglycémie
Adénosine ?
Indiquée si TSV Membre sup ou KTC (proche du cœur) Bolus rapide + flush sérum ϕ 5 ml
Fluides et Drogues ?
Adrénaline ?
Dose recommandée 10γ /kg IV ou IO Répétition / 3 ou 5 minutes Trachéal 100γ /kg si pas de voie +/- Relais perf continue après reprise activité
Doses supérieures ?
A Comparison of High-Dose and Standard-Dose Epinephrine in Childre with Cardiac Arrest Maria Beatriz M. Perondi and al NEJM Volume 350:1722-1730 April 22, 2004 « We did not find any benefit of high-dose epinephrine …. ….The data suggest that high-dose therapy may be worse than standard-dose therapy »
Fluides et Drogues ?
Calcium ?
N’améliore pas le devenir des ACR Pas d’utilisation systématique
Magnésium ?
Pas en routine Hypomagnésémie Torsade de pointe, FV
Fluides et Drogues ?
Bicarbonate ?
Pas recommandé
Considérer si
Ventilation, MCE terminée Adrénaline reçue Et contexte ACR prolongé avec acidose métabolique sévère Instabilité hémodynamique et hyperK ou intoxication tricycliques
Attention : inactivation des catécholamines
Fluides et Drogues ?
Cordarone ?
Indication dans FV ou TV réfractaires Supériorité à la lidocaïne
Post ACR
Hypothermie
32 – 34°C 12 – 24h Réchauffement progressif 0.25-0.5°C/h Combattre l’hyperthermie ++
Dysfonction myocardique usuelle
Pronostic
IN HOSPITAL (JAMA 2006;295:50-57) Vol. 295 No. 1, January 4, 2006)
The rate of survival to hospital discharge was higher in children than adults (27% [236/880] vs 18% [6485/36 902] Of these survivors, 65% (154/236) of children and 73% (4737/6485) of adults had good neurological outcome
OUT OF HOSPITAL ( NEJM Vol. 335:1473-1479 Nov.14, 1996)
There was a return of vital signs in 64 of the 101 patients; 15 survived to discharge from the hospital, and 13 were alive 12 months after discharge. No patients who required more than two doses of epinephrine or resuscitation for longer than 20 minutes in the emergency department survived to hospital discharge.
Quand arrêter la réanimation ? La RCP est • inutile si l’enfant est décédé depuis longtemps • à n’arrêter qu’après avis d’un médecin senior expérimenté • à mener énergiquement en cas d’hypothermie ou d’intoxication • à discuter en cas de maladie sous-jacente gravissime • > 20 minutes les chances de récupération deviennent faibles
Organisation intra-hospitalière ? Conférence d’experts Recommandations pour l’organisation de la prise en charge des urgences vitales intra hospitalières - Sfar 2004 - La « Chaîne de Survie Intra- Hospitalière » (CSIH)constituée de : alerte réanimation cardio pulmonaire (RCP) de base, réanimation médicalisée.
Organisation intra-hospitalière ?
Procédures de l’alerte numéro dédié consignes sont données Matériel est mis à disposition dans les services de soins dotation minimale uniforme agencement identique L’équipe CSIH composée au minimum
d’un médecin senior d’un(e) infirmier(ère)
Formation initiale et continue des personnels médicaux et paramédicaux Check List chariot d’urgence Algorithme ACR