Chronologie de l'induction en séquence rapide
ANALGÉSIE SÉDATION Chronologie de l'induction en séquence rapide Repérer une intubation difficile morphinomimétiques Célocurine Choix de l'hypnotique
Situations particulières : -- analgésie sédation du polytraumatisé en l'absence d'intubation en cas d'intubation arbres décisionnels analgésie sédation chez le traumatisé crânien -- analgésie sédation du sujet en détresse circulatoire et respiratoire -- analgésie sédation chez le brûlé -- analgésie sédation au cours d'une désincarcération -- analgésie sédation chez la femme enceinte -- analgésie sédation chez le patient intoxiqué -- analgésie sédation chez l'enfant -- analgésie sédation pour un geste hyperalgique Échelle OMS revue pour la douleur aiguë
Avertissement : ces textes sont tirés de documents de la SFAR 1999, et d’un DU de sédation analgésie Ils peuvent nous aider en attendant qu’un protocole réalisé entre les services des urgences et de réanimation soit finalisé. - Mis en ligne : Juin 2004.
Chronologie de l'induction en séquence rapide
Induction en séquence rapide Ordre chronologique bien préçis 1. Equipement prêt et vérifié. 2. Monitorage. 3. Préoxygénation Fi02= 100% LBAV Masque étanche 3 min NE PAS VENTILER mais oxygéner (majoration du risque d'inhalation) sauf en cas de détresse majeure. 4. Induction: Un hypnotique + suxaméthonium + sellick Etomidate 0,3 mglkg 0,2 mg/kg chez le sujet âgé et si détresse circulatoire autres choix diprivan Kétamine Thiopenthal Célocurine 1 mg/kg 5. Sellick pas de célo sans sellick patient toujours considéré comme estomac plein La sellick se fait dès la perte de conscience jusqu'au gonflement du ballonnet. La pression doit être interrompue si vomissement.
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6. Fasciculations Elles apparaissent chez 60 % des patients environ 60 sec après l'injection de la célo et durent 30 sec environ Elles sont bien visibles au niveau de la partie supérieur du thorax et au niveau des paupières et du cou 7. Intubation Vérification de la bonne position de la sonde par inspection, l'auscultation et le capnogramme. Surveiller la Sp02.Ventiler au ballon avec un haut débit d'O2 8. Vérification : succès 9. Intubation difficile: oxygéner le patient par application du masque et ventiler au masque si désaturation, tout en maintenant la pression cricothyroidienne On notera qu'il n'y a pas d'indication à faire une anesthésie locale L'ISR ne doit pas être un dogme: il faut toujours calculer le bénéfice risque Avant de se lancer dans une ISR il faut: évaluer le risque. évaluer les critères de l'intubation difficile. éliminer une contre-indication à la célo. Retour analgésie sédation
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REPERER UNE INTUBATION DIFFICILE Une intubation est considérée comme difficile pour un anesthésiste expérimenté lorsqu'elle nécessite plus de dix minutes et/ou plus de deux laryngoscopies dans la position modifiée de Jackson avec ou sans compression laryngée
Critères prédictifs d'une ITO difficile Score de Mallampati + Grade de Cormack (pas réalisé en pré hospitalier) Distance thyro-mentonnière < 6.5 cm Ouverture de bouche < 3. 5 cm Dysmorphie faciale Cou court Grossesse > 6 mois Pathologie ORL préexistante (tumeur, goitre...) Critères spécifiques de la situation d'urgence Suspicion de traumatisme cervical Brûlures des voies aériennes Traumatisme facial important Hémoptysie abondante Traumatisme crânien Epiglottite ou corps étranger Difficultés d'accès aux voies aériennes
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Petits moyens en cas d'intubation difficile Pré oxygénation Position adaptée du médecin par rapport à la victime Position modifiée de Jackson Mobilisation externe de la trachée Utilisation d'un mandrin souple Emploi de lame de laryngoscopie de taille supérieure ou lames droites ou anciennes lames métalliques Pince de magill ITO rétro molaire en cas de macroglossie lTO nasotrachéale à l'aveugle Combitube Masque laryngé Fastrach VA transtrachéale percutanée Cathétérisme retro grade Trachlight Retour analgésie sédation
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MORPHINOMIMETIQUES
MORPHINE
Délai d'action: 5-15 min Durée de 2 à 4 heures Facteurs qui augmentent les effets: âge, acidose, alcalose, hypovolémie, insuffisance rénale En titration : 3 à 5 mg toutes les 5 à 10 min. 0.5 à 2 mg chez le sujet agé On trouve dans la littérature des bolus de 1 à 5 mg. Le bolus de 3 mg est le plus souvent utilisé; dans de nombreux protocoles il est réduit à 2 mg chez le sujet de plus de 65 ans. Il est parfois réduit à 1mg ou même 0.5mg chez le grand vieillard.
L’intervalle entre les bolus est de 5 min
FENTANYL Effet analgésique puissant (50 fois supérieur à la morphine) délai d'action maxi : 3 min Durée d'action 20 à 30 min Risque de relargage secondaire phénomène de recirculation tachyphylaxie peu histaminolibérateur par effet d'inhibition sympathique centrale par effet vasoplégiant, il peut provoquer une hypotension artérielle chez le sujet hypovolémique ITO : 2 à 5 µg/kg
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SUFENTANYL Délai d'action: 60 à 120 sec Durée d'action: 50 à 70 min Plus puissant que fenta Grande stabilité hémodynamique Moindre tachyphylaxie Risque de relargage très faible ULTIVA rémifentanvl délai d'action: 1 min 30 Durée 10 min Aucune accumulation Intérêts pour la sédation chez le traumatisé crânien: effet on/off Pas de tachyphylaxie A utiliser uniquement chez le patient ventilé RAPIFEN Délai d'action: 20 sec Durée d'action: 7 à 15 min 10 fois inférieur au fentanyl VS : 1 à 1.5 µg/kg IV puis 1 µg/kg/h PSE VC : 3 µg/kg IV puis 2 à 3 µg/kg/h PSE Retour analgésie sédation
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CELO = ATTENTION Succinylcholine : seul curare dépolarisant utilisé encore cliniquement
Se li au niveau du site post synaptique de l'acétylcholine dans la jonction neuromusculaire. Cette fixation crée une dépolarisation à l'origine des fasciculations. Alors que l’acétylcholine ne produit qu'une brève dépolarisation (moins de 1 minute) le suxaméthanium induit une dépolarisation beaucoup plus longue, bloquant la transmission neuromusculaire. Ce blocage se traduit par une paralysie flasque de tous les muscles striés. ACTION RAPIDE : 30-60 sec DUREE D'ACTION : 3-5 min POSOLOGIE : 1-1.5mg/kg EFFETS SECONDAIRES: Bradyarythymies Troubles du rythme transitoires (sujet à risque: maladie neuro musculaire) Augmentation de la kaliémie Chez le sujet sain de 0.5 a 1 mEqll Supérieur dans les brûlures étendues, acidoses, traumatismes graves, dénervation Fasciculations Myalgies 24 à 48 h après l'injection Rigidité musculaires: maladies musculaires (myopathie, Steinert...) Crise d'hyperthermie maligne ALLERGIE (la célo est responsable de 50% des accidents allergiques dues aux curares)
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CONTRE INDICATIONS: Absence de matériel de réanimation et ventilation Allergie aux curares ATCD familiaux ou personnels d'hyperthermie maligne et d'accidents peranesthésiques Myopathie congénitale Hyperkaliémie ou situation d'hyperkaliémie : - Brûlures après plusieurs jours - Traumatisme médullaire - Traumatisme grave - Immobilisation prolongée - Sepsis - Tétanos - Maladies neuro musculaires Le suxaméthonium peut être utilisé sans risque à la phase initiale de la prise en charge des patients polytraumatisés, traumatisés crâniens, ou brûlés. Une exception concerne les patients retrouvés en coma après plusieurs heures et présentant des zones de compression étendues. Ces patients sont à risque d' hyperkaliémie associée à la rhabdomyolyse. Déficit en pseudocholinesterase Plaie du globe oculaire (Insuffisance cardiaque et trouble du rythme) retour analgésie sédation
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RETOUR ANALGESIE SEDATION
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ANALGESIE SEDATION
DU POLYTRAUMATISE Toujours calculer le rapport BENEFICE/RISQUE OBJECTIFS: - contrôler les fonctions vitales - traitement de la douleur - maîtrise de l'agitation INDICATIONS: - ITO avant désincarcération: - état de mort apparente - collapsus sévère et prolongé: TA < 60 mmHg pendant plus de 30 min malgré un remplissage rapide - détresse respiratoire avec FR >35 ou bradycardie relative ou Sp02<80% sous 02 a fort débit - coma avec glasgow <8 - ITO après désincarcération: - nécessité d'un traitement antalgique prolongé - défaut de perméabilité des VAS sans détresse respiratoire immédiate - ITO entrainée par l'indication d'une analgésie ou d'une agitation
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REANIMATION PREALABLE La sédation peut masquer une hypovolémie latente en levant le stimulis sympathique douloureux ou en induisant une vasoplégie par action directe. Le remplissage doit donc débuter précocement avant la sédation En cas de collapsus majeur, l'emploi d'hypnotique peut entraîner une vasoplégie ou une sympatholyse à l'origine de l'arrêt circulatoire. Dans ces circonstances, l'anesthésie peut se résumer à l'administration de fenta dont les conséquences hémodynamiques sont plus modestes OBJECTIFS TENSIONNELLES : Choc hémorragique: T AS>8 TC: TAS >12 Traumatisé médullaire: TAS >12
Chronologie de l'induction en sĂŠquence rapide
Chronologie de l'induction en séquence rapide
Retour analgésie sédation
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Arbre décisionnel
Retour analgésie
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ANALGESIE SEDATION CHEZ LE TRAUMATISE CRANIEN => INDICATION D'ITO : Glasgow < 8 après correction des fonctions vitales (stimulation nociceptive validée: pression du lit unguéal avec un stylo ou pression appuyée sus orbitaire ) Agitation neurologique Perte de réflexe des voies aériennes supérieures Détresse respiratoire PaO2 < 70 mmHg PaCO2 > 45 mmHg Polytraumatisme Convulsion Traumatisme facial grave TOUJOURS PENSER AUX ACSOS =>ITO : REFERENCE = Crush induction INDUCTION: ETOMIDATE : 0,3 à 0,5 mg/kg CELOCURINE : 1 mg/kg Sellick ITO à 4 mains
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Pas de kétamine chez le TC Certains utilisent la xylo à 1,5 mg/kg avant la séquence rapide pour minimiser les éventuels effets de la laryngoscopie sur la PIC Les derniers travaux n'ont pas montré l'efficacité de ce produit. VENTILATION régler le respirateur pour maintenir une SpO2 autour de 95% INTERET de L'EtCO2 autour de 35 mmHg
SEDATION morphinomimétique et hypnovel 0,1 mg/kg/h +/- norcuron 0,1 mg/kg puis O,O5mg/kg/h pour controler l'HTIC qui serait dû à une mauvaise adaptation au respirateur malgré une sédation bien conduite OBJECTIF TA maintenir une TAS > 120mmHg Cristalloïdes si TAS > 80 mmHg Colloides si TAS < 80 mmHg (plutôt gelatines) Amines: indiquées si hypoTA persistante malgré un remplissage bien conduit (20cc/kg) noradrenaline en première intention, adrenaline situation de sauvetage, pas de dobu . retour analgésie sédation.
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ANALGESIE SEDATION DU SUJET EN DETRESSE CIRCULATOIRE ET RESPIRATOIRE
Le passage d'un patient en état de choc sous ventilation assistée fait courir le risque de majoration de l'hypotension et d'arrêt circulatoire ceci d'autant plus que: - l'activité sympathique préalable est majeure - Les agents anesthésiques sont inappropriés - La ventilation mécanique est inadéquate IL FAUT: . Rester économe des indications préhospitalières d'intubation . Réanimer avant : remplissage, amines: dopa et adrénaline . Respecter l'activité sympathique Produit de choix Kétamine et étomidate . Utiliser des posologies adéquates Réduction de 50 % des doses Titration des produits
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ETAT DE CHOC Etat controlé : Séquence rapide: Etomidate- celo Kétamine- célo Etat non controlé : Catécholamines préalables ISR ou étomidate seul Etat dramatigue Rien ou anesthésie de la glotte Entretien sédation Etomidate 10-20ug/kg/h sans dépasser 2 à 3h Hypnovel + fenta Analgésie pure: Ex brulés : kétamine
choc cardiogénique sur nécrose étendue : morphine.
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DETRESSE RESPIRATOIRE IRA sur BPCO OAP sévère
Asthme aigüe grave Pneumopathie, pathologie neuro musculaire. . . . . Intubation en séquence rapide Etomidate 0,2 àO,3 mg/kg Pas d'hypnotique formellement déconseillé . Intubation vigile Réservé à l'intubation présumée difficile AL glotte . Pas de sédation : dans les formes très urgentes
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Situation spécifique Ins respiratoire aigüe : IR hypercapnique : pas de sédation, l'ITO se fera après une oxygénothérapie au masque de 3 à 5 minutes. Insuffisance respiratoire hypoxémiante : étomidate + midazolam Ou kétamine Etat de mal asthmatique: AL seule ou AL + sédation en ventilation spontanée (hypnovel, kétamine, propofol) Célo ????? kétalar Epiglottique Maintien d'une VS AL contre indiqué Matériel de cricothyroïdotomie prêt IRS CI retour analgésie sédation.
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ANALGESIE SEDATION CHEZ LE BRULE
. Refroidissement 15 min eau à 15° (passé 10 min cela ne sert à rien) . Evaluer la brûlure : surface, profondeur, localisation (voies aériennes, main et pied, périné), agent causal, association lésionnelle (traumatisme associé et inhalation de fumée), âge, tares associées. . Remplissage, La première heure est capitale. La fuite liquidienne est surtout importante dans la première heure et diminue ensuite entre 8 à 24h. L'hyperperméabilité capillaire est maximale à 6h d'où:
Remplissage dès le ramassage: 20cc/kg de ringer lactate Puis adapter à la formule de percy: 2ml/kg/% SCB de ringer lactate en 6 à 8 h 2 ml/kg/% SCB de colloïdes ou albumine albumine systématiquement si SCB > 50% jamais si SCB < 30% à discuter selon hémodynamique entre 30 et 50%,
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. ANALGESIE SEDATION L'analgésie précoce diminue la consommation d'O2 et prévient l’hyperalgie. La Kétamine n'est pas dangereuse à doses anti-NMDA mais demande à être validé. Indication d'ITO : - Brûlures étendues - Atteintes des voies aériennes supérieures - Trouble de la conscience - Détresse respiratoire due à une brûlure pulmonaire ou traumatisme associé penser à l'intoxication au cyanure si : espace clos brûlure de plastique trouble de la conscience forte inhalation de fumée trouble du rythme cardiaque voire ACR
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Analgésie sédation chez le brûlé Agitation/douleur modérée PERFALGAN : 15 mg/kg NUBAIN : 0,25 mg/kg HYPNOVEL : IV : 0,1 mg/kg
Agitation/douleur sévère MORPHINE : 0,05 à 0,1 mg/kg + benzodiazépines
Intubation (ISR) ETOMIDATE : 0,3 mg/kg FENTANYL : 2 ug /kg + -HYPNOVEL : 0,05mg/kg (si hémodynamique correcte)
Entretien anesthésie FENTANYL : 2ug/kg/h HYPNOVEL : 0,1 mg/kg/h ou KÉTAMINE : si instabilité hémodynamique. titration obligatoire
retour analgésie sédation.
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ANALGESIE SEDATION AU COURS D'UNE DESINCARCERATION - Avant toute sédation : Oxygénothérapie Remplissage vasculaire
SI LES VOIES AERIENNES SONT ACCESSIBLES . Analgésie de première intention MORPHINE 2 mg par 2 mg FENTANYL 50 µg par 50 µg . Si anaIgésie insuffisante ou agitation : Associer HYPNOVEL 1 mg par 1 mg . S'il existe une indication d'intubation ATROPINE 0.5 à 1 mg KETAMINE 2 à 3 mg /kg CELOCURINE 1 mg/kg . ENTRETIEN: KETAMINE 250 mg/h HYPNOVEL5 mg/h FENTANYL 200 à 300 µg/h
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SI LES VOIES AERIENNES SONT PEU ACCESSIBLES . ANALGESIE VIGILE MORPHINE mg par mg . SI INSUFFISANT ATROPINE 0.5 à 1 mg KETAMINE 0.25 à 0.5 mg/kg KETAMINE IM 1 à 2 mg retour analgésie sédation.
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ANALGESIE SEDATION CHEZ LA FEMME ENCEINTE
ANALGESIE: Perfalgan : sans problème AINS: 3 e trimestre: fermeture du canal artériel 1 er trimestre: à écarter par précaution MORPHINE : Maxi 10mg Ou NUBAIN 20 mg FENTANYL uniquement si ITO BENZO: Si recours à l'ITO sauf rivotril ou valium en cas de crise convulsive
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ANESTHESIE : ETOMIDATE 0.3mg /kg THIOPENTHAL 4 à 5 mg/kg PROPOFOL pas d'AMM SUCCINYLCHOLINE = CURARE DE CHOIX MORPHINE ET HYPNOVEL EN SEDATION retour analgésie sédation.
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ANALGESIE SEDATION CHEZ LE PATIENT lNTOXIQUE REFERENCE = ISR Mais attention à la Célo : CI si risque d’hyperkaliémie Si rhabdomyolyse (l’alitement plus de 3 j est une contre indication à la célo) Et intox aux organophosphorés
Si atteinte neurologigue : Agitation: BZD Si convulsions: (intox tricyclique) : BZD puis directement thiopenthal 3 à 5 mg/kg (pas de prodilantin) Coma: si glasgow <8 même à 3 : ISR . Si glasgow entre 8 et 10 : ISR selon la cinétique de l’intoxication
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Si atteinte circulatoire : Ex : Intoxication aux carbamates, imipraminiques, antiarythmiques, cardiotropes ISR mais ATTENTION à la célo Evaluer le risque d'hyperkaliémie Pas de consensus: traitement symptomatique Intox à la chloroquine : Protocole: ETO + CELO + hypnovel + adrénaline
Si atteinte ventilatoire : Ex : Psychotropes ISR Si ETO ou BZD utilisé seuls: ITO difficile
La surveillance d’une intoxication se fait en position demi assise et non en PLS retour analgésie sédation.
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Analgésie sédation chez l'enfant Prise en charge de la douleur Douleur modérée : PERFALGAN : 15 mg/kg + -AINS : PROFENID : 1,5 mg/kg ou NIFLURIL : 20 mg/kh
Douleur intense ± agitation : NUBAIN : 0,2 mg/kg ± AINS + HYPNOVEL : 0,1 mg/kg (si volémie correcte) Douleur insupportable ± agitation sévère : MORPHINE : 0,05 à 0,1 mg/kg RAPIFEN : 5 µg/kg FENTANYL : 1 µg/kg KÉTAMINE : 2 mg/kg ± ALR
Titration et adaptation posologique obligatoires
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Sédation analgésie
(enfants hors nouveau-nés) Sédation/analgésie en ventilation spontanée MDZ : 0,05 mg/kg ou kétamine : 0,5 à 1 mg/kg Morphine : 0,05 mg/kg + 0,01 mg/kg/5' ou nalbuphine : 0,2 mg/kg (en attente voie veineuse : nalbuphine : 0,3 mg/kg + MDZ 0,3 mg/kg intra rectal) Sédation/analgésie pour intubation (= IST) ETOMIDATE : 0,3 -- 0,4 mg/kg ou kétamine : 3 -- 4 mg/kg < 18 mois (pas de limite d'âge) 2 mg/kg > 18 mois Célocurine : 2 mg/kg < 18 mois (+ atropine) 1 mg/kg > 18 mois évaluer l'indication absolue de l'intubation
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Entretien sédation/analgésie chez l'enfant intubé FENTANYL : 0,5 à 2 µg/kh/h et MDZ : 0,06 à 0,12 mg/kg/h (avec dose de charge de 0,1 mg/kg > 6 mois) retour analgésie sédation.
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ANALGESIE SEDATION POUR UN GESTE HYPERALGIQUE LESION TRAUMATIQUE D'UN MEMBRE
Ex : réalignement d’une fracture complexe de membre inférieur . Analgésie de première intention: bloc crural . Analgésie complémentaire: MORPHINE 2 mg par 2 mg jusqu'à obtention de l'effet analgésique souhaité FENTANYL 25µg par 25 µg . Si patient agité: HYPNOVEL en titration 1 mg par mg sans dépasser 3 mg Attention chez le sujet agé et choqué retour analgésie sédation.
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Échelle OMS revue pour la douleur aiguë Palier IV : techniques locorégionales Palier III : morphine S/C, PCA Palier IIb : buprémorphine, nalbuphine Palier IIa : tramadol, opiacés faibles, codéine, dextropropoxyphène Palier I : paracétamol, AINS, Acupan.
retour analgésie sédation.