Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
Asthme : mise au point des pratiques
Sandrine ESSOURI Réanimation Pédiatrique
Asthme (Révision de la 3ème conférene de consensus 2002) • Epidémiologie – 6-12% enfants / 6-8% adultes – mortalité 0.4/100.000 • Physiopathologie – multifactorielle – prédisposition génétique – facteurs environnementaux (allergie, polluants) – facteurs endogènes (hyperréactivité bronchique) inflammation et spasme bronchique
Signes de gravité de la crise Fréquence respiratoire : 30/mn chez adulte et enfant de plus de 5 ans 40/mn chez enfant de 2 à 5 ans
Fréquence cardiaqe : 120 /mn chez l’adulte Chez l’enfant, signe peu fiable si FC < 200/mn
Tension artérielle chez l’enfant inférieures à : -68-36 mmHg à 3- 5 ans -78-41 mmHg à 7 - 8 ans -82-44 mmHg à 10-11 ans
Débit expiratoire de pointe : < 150 L/mn chez l’adulte et DEP < à 50% de la valeur prédite hez l’enfant
Normo ou hypercapnie
Attitude thérapeutique • Pas de place pour β2+ d’action prolongée ou les formes orales • Nébulisations +++ Salbutamol ou terbutaline 0.05 à 0.15 mg/kg (dose minimale : 0.5 à 1.5 mg) Doses usuelles : 2.5 mg (enfants < 20kgs)
et 5 mg (enfants >20 kgs)
AAG – β2 agonistes nébulisés vs IV Supériorité de la voie inhalée dans l’AAG hypercapnique PEF 200
Pa CO2
Clinical Index
**
15 150
100
*
10
mm Hg
L/min
50 *
5 40
50
0
1 hr
0
1 hr
salbutamol N = 47
**
**
NEB Group
Salmeron, AJRCCM 1994
IV Group
NEB : 5mg x 2 IV : 0.5mg en 1h
0 *p < 0.05 **p < 0.001
1 hr
Travers, Chest 2002
7 methodologically strong studies Evidence is lacking to support the use of IV β2 -agonists in ED patients with severe acute asthma. Clinical benefit appears questionable, Potential clinical risks are obvious. The only recommendations for IV β2+ use : when inhaled therapy is not feasible, controlled clinical trial Guidelines : ASA or Life-threatening with poor response to Tt Sergio Salmeron-Service de Pneumologie –Fondation Hôpital Saint Joseph, Paris
Réponse aux β2 agonistes aux urgences Répartition en fonction critère de réponse prédéfini DEP > 50 % 80
80
70
70
60
60
PEFR (% of Predicted)
PEFR (% of Predicted)
Non admis n = 81
50 40 30 20 10
Admis
n = 35
50 40 30 20 10 1 heure
0
0 0.0 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2
Salbutamol (mg)
0.0 1.2 2.4 3.6 4.8 6.0 7.2
Salbutamol (mg)
Rodrigo, Chest 1998 Sergio Salmeron-Service de Pneumologie –Fondation Hôpital Saint Joseph, Paris
Voie générale Voie sous-cutanée : place marginale dans la prise en charge des AAG. Intérêt chez le médecin de ville dans l’attente de secours médicalisés, dose : 10 µg/kg de terbutaline
Perfusion intra-veineuse : Perfusion en IVC avec pousse seringue électrique, posologie de départ : 0.25 – 0.5 mg/h de Salbutamol ®. Posologie maximale : 5 mg/h Chez l’enfant : débuter à 0.5 µg/kg/mn et augmentation par palier de 0.2 µg/kg/mn.
Autres thérapeutiques (1) CORTICOIDES indiscutable pour ses effets anti-inflamatoires, des Rβ2+ et de leur affinité aux β2+ . Posologie : 1 à 2 mg/kg/j d’équivalent méthylprednisolone voie IV ou PO. Délai d’action 6 à 8h
ANTICHOLINERGIQUES DE SYNTHESE Place dans l’AAG discutée. Posologie : 3 nébulisations de 250 µg (<6 ans) ou 500 µg (>6 ans) dans la première heure de tt en association ave les β2+ .
Autres thérapeutiques (2) ADRENALINE Pas de supériorité / β2+. Durée d’action plus courte. Effets systémiques modérés par nébulisation si < 3 mg.
SULFATE DE MAGNESIUM Inhibition de la contraction des muscles lisses. En cas d’échec du tt de 1ère intention. Posologie : 40 mg/kg en IVL sur 20 mn (adulte : 1 à 2 g sur 20 mn).
AMINOPHYLLINE Index thérapeutique faible et rapport bénéfice/risque médiocre, pas d’indication.
Nébulisation : adrénaline vs salbutamol Pas de preuve de la supériorité de l’adrénaline
Peak expiratory flow ( l/min)
225
N = 22
175
Salbutamol 5 mg
***
Adrenaline 2mg
*** ***
125 *** 75
25 Base
20 min
40 min Abroug Intens Care Med 1995
Magnésium IV – Réponse selon gravité Mg GIVEN
FEV 1 (% PREDICTED)
80 70 60 50
SEVERE Magnesium Placebo
40 30 20 10 TIME (MINUTES)
0 0
30
60
150
180
210
240
MODERATE
70 60 50
Magnesium Placebo
40 30
Mg GIVEN
FEV 1 (% PREDICTED)
80
120
20 10 0 0
30
60
120
150
180
210
240
TIME (MINUTES) Block, Chest 1995
IV Magnesium - GINA / NIH Guidelines 2004 IV Magnesium should not be used routinely in acute asthma exacerbations, but can help reduce hospital admission rates in selected groups of patients : - Adults with FEV1 25 â&#x20AC;&#x201C; 30% pred at presentation - Adults who fail to improve above 60% pred after 1 hour Evidence A IV Magnesium is usually given at a single 2-g infusion over 20 min
One study isotonic Mg as an adjuvant to nebulized salbutamol, further studiesâ&#x20AC;Ś
Idem BTS British Thoracic Society Asthma Guidelines 2003 / www.sign.ac.uk
Indications hospitalisation Caractère imprévisible de l’évolution d’un AAG Surveillance de l’efficacité du tt instauré
Indications hospitalisation (2) Réponse au tt initial (après 2 heures) DEP > 60%
DEP < 70%
FR < 30/mn Pas de signe de lutte
Tt complémentaire
Compréhension des parents sur CAT en cas de crise
Evaluation après 3-4h de tt
Disponibilité des tt DEP > 70%
DEP 50-70%
DEP < 50%
La ventilation dans l’AAG Mortalité et morbidité importante de la ventilation mécanique.
Indications limitées +++ : aggravation malgré le tt bien conduit ou asthme suraigu (bradypnée, cyanose, arrêt CV, trouble de la conscience).
Modalités : - préoxygénation - Induction en séquence rapide (Kétamine, curare) - +/- expansion volémique
La ventilation dans l’AAG (2) Principes de ventilation de l’AAG : objectif = oxygénation et non pas normocapnie Fréquence basse et Vt restraint (6 ml/kg) Débit élevée, Ti court, rapport I/E > 3 pour limiter l’hyperinflation dynamique Objectif Pplateau < 30 cm H2O
Place de la VNI Actuellement encore marginale mais intérêt suggéré par quelques séries. A Bicêtre : utilisation de la VNI dans la prise en charge de l’AAG nécessitant un support ventilatoire