Choc Septique 2009

Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

CHOC SEPTIQUE EN PEDIATRIE NOTIONS ET PRISE EN CHARGE PRECOCE

Laurent Chevret Réanimation Pédiatrique

RAPPELS - DEFINITIONS 1 REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUE – au moins 2 signes parmis

T° > 38°3C ou < 36°2C tachycardie > 2DS tachypnée > 2DS glycémie > 7.7 mmol/l GB > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% immatures Altération fonctions supérieures TRC > 5s Lactates > 2 mmol/l

RAPPELS - DEFINITIONS 2 SEPSIS – Réponse inflammatoire systémique + – Infection présumée ou identifiée

RAPPELS - DEFINITIONS 2 ETAT SEPTIQUE GRAVE – Sepsis + lactates > 4 – Sepsis + HypoTA avant remplissage – Sepsis + 1 dysfonction d’organe

FiO2 > 0.5 pour SaO2 >92% Créat x2 ou oligurie INR > 2 Transa > 2N Plaquettes < 80 000 Glasgow < 11

ou ou

RAPPELS - DEFINITIONS 3 CHOC SEPTIQUE – présence d’un état septique grave – HypoTA ne répondant pas au remplissage > 40ml/kg

RAPPELS - DEFINITIONS 4 PURPURA FULMINANS – – – –

choc septique CIVD lésions purpuriques extensives N.Meningitidis+++, H.Influenzae, Pneumocoque...

RAPPELS - DEFINITIONS 5 Qc

=

précharge

Fc . VES

contractilité

post charge

TaO2= Qc x CaO2 CaO2=(1.34 x Hb x SaO2 + 0.0034 x PaO2) x 10

RAPPELS - DEFINITIONS 6 •

PAM = (RVS x DQ) + POD - constante quelque soit le Vx - perfusion des organes +++

•

PAS - post charge VG - contrainte VG - MVO2

•

PAD - reflet tonus Vx - perfusion coronaire

CHOC SEPTIQUE MORTALITE Dépendante – adulte 30% – – – – – pédiatrie 10%

âge germe (pyo,méningo++) terrain sous jacent (immunoD) retard diagnostic +++

Pédiatrie Épidémiologie spécifique

50% de maladie préexistante Co morbidité Absence de Co morbidité

Watson Am J of respiratory crit care med 2003;167:695-701

CHOC SEPTIQUE AGENTS MICROBIENS – <1mois : StreptoB, E.Coli..

– 1-3mois : Pneumocoque, E.Coli – > 3mois:

méningocoque pneumocoque E.Coli H.Influenzae

– ImmunoD : Staph. doré Pyo Klebsielle

– non retrouvé +++ (50%)

si bactériémie – – –

Méningo = choc 12% E.Coli = choc 14% H.Influenzae = choc 10%

infection toxines exogènes (endotoxines++) médiateurs endogènes (TNF, IL, NO, PAF...) état septique grave

- dérèglement O2 tissulaire - incoordination micro circulatoire - dysfonction myocardique

choc septique

- consommation O2 alté altérée - hypoxie tissulaire

défaillance multiviscérale

ÂŤ Course contre la montre Âť

CHOC SEPTIQUE STADE CLINIQUE PRECOCE hypert° tachycardie pouls bondissant extrémités chaudes vasodilatation irritable, confusion, agitation diurèse variable tachypnée, alcalose respiratoire RVS basse, Qc augmenté TAS N, TAD N ou basse hyperglycémie lactates N ou élévés

= réponse adrénergique au déficit en O2 périphérique

CHOC SEPTIQUE STADE CLINIQUE TARDIF hyper-hypot° tachycardie pouls filant extrémités froides TRC élevé stupeur ou coma oligo-anurie tachypnée, acidose mixte RVS basse, Qc bas TAS basse, TAD basse hypoglycémie lactates très élevés

= besoins en O2 non comblés hypoxie tissulaire métabolisme anaérobie défaillance multiviscérale

PEDIATRIE = Attention à l’âge !

J1

M1

2 ANS

10 ANS

FR (>90è p)

>60

>40

>30

>20

FC (>90è p)

>180

>160

>130

>120

PAS (<10è)

<50

<65

<70

<80

PAD (<10è)

<30

<35

<40

<50

PAM (<10è)

<35

<45

<50

<60

AUTRES REPERES

Goldstein B. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2.

CHOC SEPTIQUE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL – ETATS DE CHOC cardiogénique hypovolémique – déshydratation – hémorragique

anaphylactique

– CHOC TOXIQUE

– M.METABOLIQUES aciduries organique hyper NH4+ héréditaires

LES DIFFERENTS CHOCS Chocs Hypovolémique

précharge

contractilité postcharge

=

Cardiogénique Anaphylactique Septique

=

PRISE EN CHARGE - 1 PRINCIPES – diagnostic – précocité – étiologique – symptomatique

PRISE EN CHARGE - 2 DIAGNOSTIC – anamnèse – tableau clinique – signes de gravité ?

Cardiovasculaire

Respiratoire

Neurologique

PRISE EN CHARGE - 3 PRECOCITE ? pronostic directement corrélé à la rapidité de mise en route du traitement comme la plupart des infections !

étiologique

symptomatique

Overview of Patient Enrollment and Hemodynamic Support

objectifs

Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

Protocol for Early Goal-Directed Therapy

thĂŠrapeutiques

Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

Kaplan-Meier Estimates of Mortality and Causes of In-Hospital Death

Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377

PRISE EN CHARGE - 4 ETIOLOGIQUE – antibiothérapie précoce ++++ = dès évocation du diagnostic (idem méningites) – selon contexte, âge

C3G staph doré = Bristopen + Genta 5mgkg staph coag - (immunoD, prothèses) = Vanco 15mgkgDC + Genta pyo (! f.communautaires septicopyohémie) = Fortum + Amiklin aplasie = Fortum + Vanco + Amiklin

PRISE EN CHARGE - 5 SYMPTOMATIQUE = PRINCIPES – précocité – monitoring scope SaO2 TA

– voie d’abord périphériques centrales

– O2 – remplissage – inotropes – autres ?

PRISE EN CHARGE - 6 MONITORING – scope = tachycardie ? tachypnée ?

– SaO2 hypoxie ? variabilité respiratoire ?

– TA hypoTA ?

TA diastolique ? si continue: variabilité respiratoire ?

PP=PAS-PAD δPP = PPmax-PPmin/(PPmax+PPmin)/2

seuil 13%

δ Down = PAS pause exp – PAS min

seuil 5mmHg

PRISE EN CHARGE - 7 SYMPTOMATIQUE = VOIE D’ABORD – voies de l’urgence = là où c’est possible !

– idéal pré-hospitalier = 2 VVP – si difficile jugulaire externe intra-osseux fémoral

ABORD INTRAOSSEUX

ABORD FEMORAL

PRISE EN CHARGE - 8 OXYGENOTHERAPIE – systématique, précoce – déséquilibre entre demandes tissulaires O2 capacités extraction O2

– lunette ou masque haute concentration – intubation ?

PRISE EN CHARGE - 9 INTUBATION ?

– pas systématique car situation à risque personnel pas toujours entraîné à ce geste risque maximal …

– à discuter si hypoxémie marquée troubles de conscience

Et après mise en route des premières manœuvres Remplissage ++

PRISE EN CHARGE - 10 INTUBATION ?

– Induction Pré oxygénation +++ Hypnomidate ou Ketamine Sufentanyl Curare, type Celocurine , si estomac plein

Ketamine : Ketalar 

(1ml = 10mg)

Demi - vie : enfant 1H30 adulte : 3 H ◊ Effets anesthesiques : 2 à 3 min, durent 25 min ◊ Effets 2 aires : augmentation TA et FC augmentation PIC, PPC stable bronchodilatation augmentation des secrétions → Atropine ◊ Doses : nourrisson : 2 mg/kg enfant :3 - 4 mg/kg adulte : 3 mg/kg ◊ IR : doubler les doses ◊ Réveil difficile ! ◊

Etomidate : Hypnomidate 

(1ml = 2mg)

◊ ◊Demi

- vie : enfant : 3 H adulte : 3H30 ◊ Absence de retentissement hémodynamique (TA stable) ◊ Effets 2 aires : inhibition de la sécrétion corticosurrénalienne →pas de prescription en continu ◊

CI : comitialité (diminution du FSC et de la PIC)

◊

Doses : 0.3 mg/kg

Suxamethonium iodure : Celocurine  (1ml = 50mg) Hydrolysée par des pseudocholinésterase ◊ Effets 2 aires : tachycardie-bradycardie Histaminolibérateur Hyperthermie maligne ◊ CI: Hyperkaliémie ◊ Absence d ’antidote (reprise VS en 2.5 ’) ◊ Doses : ◊ nné = 3 mg/kg ◊ 1mois – 3ans = 2 mg / kg ◊ > 3 ans = 1 mg/kg ◊ pas en entretien (élimination rapide) ◊

PRISE EN CHARGE - 11 REMPLISSAGE – – – –

systématique, précoce, agressif +++ 1ère ligne du traitement initial hypovolémie relative (vasoplégie, fuite capillaire..) moyens cristalloïdes colloïdes autres

SOLUTES DE REMPLISSAGE 1 CRISTALLOÏDES ISO – – – –

composition ionique proche plasma pouvoir expansion faible (20-25%) et bref (1h) faible coût, disponibilité sérum physiologique Na et Cl 154 mmol/l diffusion rapide extraVx (oedèmes)

– Ringer lactate Na 130 mmol/l Ci IHC, hyperK, TC

SOLUTES DE REMPLISSAGE 2 COLLOÏDES DE SYNTHESE – GELATINES (PLASMION)

pouvoir expansion 80-100% durée 4-5h anaphylaxie 0,5% transmission théorique ESB

– HEA type Voluven®

expansion 100-140% durée 4-6h anaphylaxie retentissement hémostase risque rénal > HEA et sepsis limitation volume

SOLUTES DE REMPLISSAGE 3 AUTRES – ALBUMINE: pas d’indication – produits sanguins si contexte particulier – mixité cristalloïdes/colloïdes

QUEL CHOIX ?

– pas de supériorité démontrée en terme efficacité – Association cristalloïdes/colloïdes en 1 ère intention

PRISE EN CHARGE - 12 REMPLISSAGE : critères de jugement – Efficacité

Fréquence cardiaque TA Conscience SaO2

PVC Delta down et Delta PP Autres (echocardio)

– Tolérance FR, SaO2 Auscultation Hépatomégalie ?

PHASE INITIALE = remplissage 60 ml/kg sur 1 heure sauf si délétère: - crépitants - hypoxémie

CONCENSUS SEPSIS – SRLF

CONFERENCE

1996 - 2005

2005

PRISE EN CHARGE - 13 CATECHOLAMINES – après remplissage évalué et adapté – vasoplégie +++ – dysfonction ventriculaire G +

Coeur Vaisseaux Indication

Doses γ / kg/mn mg/h

Dobutamine

Dopamine

β β

α

ααα

Noradrénaline

Adrénaline

α+β

β

αα

choc cardiogénique

sepsis

choc septique

choc anaphylactique ACR

5 - 20

5 - 20

0,1 - 15 0,1 - 15 0,1 - 15 0,1 - 15

PRISE EN CHARGE - 14 CATECHOLAMINES = STRATEGIE – VASOCONSTRICTEURS en 1ère intention dopamine + – – –

pas d’efficacité > 20γ/kg/mn pas d’effet « rénal » petit effet I+

noradrénaline +++ – – – – –

α pur puissant pas de limitation seul si absence de dysfonction G début 0,2 - 0,5mg/h

Does dopamine administration in shock influence outcome?

Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study * Sakr, Yasser MB and alVolume 34(3), March 2006, pp 589-97 it may be associated with increased mortality rates in shock

PRISE EN CHARGE - 15 CATECHOLAMINES = STRATEGIE – INOTROPES dobutamine +++ – – – –

si bas débit malgré expansion adaptée ou dysfonction G association noradrénaline « logique » avec titration séparée 5-20 γ/kg/mn

adrénaline + – si échec prouvé association bien conduite et à fortes doses – si choc « froid » – majore hyper lactatémie et altère circulation hépato-splanchnique

PHASE 2 Vasopresseurs + Remplissage

CONFERENCE CONCENSUS SEPSIS - SRLF 1996

2005

2008

Protocol for Early Goal-Directed Therapy

(Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377)

PRISE EN CHARGE - 16 CATECHOLAMINES: critères de jugement = normotension ! objectifs de PAM à connaître

PRISE EN CHARGE - 17 AUTRES ?

– Corticoïdes – Insuline – Protéine C activée – Vasopresseurs autres – Hémofiltration –…

PRISE EN CHARGE - 18 CORTICOIDES – Rationnel Expression des Récepteurs adrénergiques I.Surrénale relative

Kaplan-Meier Analysis of the Probability of Survival of Patients With Septic Shock

Annane, D. et al. JAMA 2002;288:862-871.

PRISE EN CHARGE – 19 CORTICOIDES – Indications / Doses Hémisuccinate hydrocortisone – 100 mg/m2 en 4 injection IVD – durée 5j

Fludrocortisone ?

PRISE EN CHARGE - 20 INSULINE – Rationnel Altération fonction phagocytaire Effet anti-apoptotic de l’insuline Étude NEJM 2001 : patients adultes de réanimation

Kaplan-Meier Curves Showing Cumulative Survival of Patients Who Received Intensive Insulin Treatment or Conventional Treatment in the Intensive Care Unit (ICU)

Van den Berghe, G. et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367

PRISE EN CHARGE - 21 INSULINE – Indications Large Contrôle glycémique en URP

PRISE EN CHARGE - 22 PROTEINE C ACTIVEE – Rationnel INHIBITION DE LA THROMBINE, Va, VIIIa INACTIVATION DE L’INHIBITION DE LA FIBRINOLYSE INHIBITION ACTIVATION DES MACROPHAGES ET PN DIMINUTION DE THROMBINE LIBRE ET THROMBI VX

PRISE EN CHARGE - 23 PROTEINE C ACTIVEE – Indications Choc septique adulte: sous groupe le plus grave Pédiatrie : essai PROWESS international Difficultés N patients nécessaires Contre-indications

Résultat = arrêt des inclusions à 490 patients = NS

PRISE EN CHARGE - 24 VASOPRESSINE – Rationnel

Effet vasoconstricteur physiologique Effet sécrétion cortisone, aldostérone, ACTH, catécholamines..

Insuffisance relative ou absolue au cours du choc septique

– Indications État de choc septique réfractaire Études cliniques à suivre

PRISE EN CHARGE - 25 HEMOFILTRATION – Rationnel

PRISE EN CHARGE - 26 HEMOFILTRATION – Indications Évidente si I.rénale « Facile » si choc septique mais – Données adultes non discriminatives – Pas de données pédiatrique

TRAITEMENT DU SEPSIS EN 2009 EARLY GOLD THERAPY PROTEINE C ACTIVEE ?

NORADRENALINE +/-DOBUTAMINE

HEMOFILTRATION ?

HSHC

AUTRES ?

TRAITEMENT THROMBOSES

PURPURA FULMINANS : ....DU MIEUX ?

Purpuras Fulminans 1990-2003

HISTORIQUE Années

Auteurs

mortalité

1976 à 1980

Huault

38%

1985 à 1992

Mok, Butt

34%

1980 à 1998

Huault

35%

1991 à 1995

Derkx

23%

1993 à 1999

Leclerc

22%

1993 à 2000

Von Rosenstiel

16%

2001

Sidabas

12%

DU MIEUX ?

RETROSPECTIVE 1990-2003 PURPURA FULMINANS REA CHOC SEPTIQUE ETUDE – – –

MORTALITE SCORES DE GRAVITE TRAITEMENT MIS EN OEUVRE AVANT REA EN REA

HISTORIQUE Années

Auteurs

mortalité

1976 à 1980

Huault

38%

1985 à 1992

Mok, Butt

34%

1980 à 1998

Huault

35%

1991 à 1995

Derkx

23%

1993 à 1999

Leclerc

22%

1993 à 2000

Von Rosenstiel

16%

2001

Sidabas

12%

1990 à 2003

KB

14,9%

Comparatif 1990-96 / 1997-03 ∆S mortalité (p = 0,02) 23%

5,9%

sans différences – de sévérité – de nombre (32 versus 33)

Années

Auteurs

mortalité

1976 à 1980

Huault

38%

1985 à 1992

Mok, Butt

34%

1980 à 1998

Huault

35%

1991 à 1995

Derkx

23%

1990 à 1996

KB

23%

1993 à 1999

Leclerc

22%

1993 à 2000

Von Rosenstiel

16%

2001

Sidabas

12%

1997 à 2003

KB

5,9%

DES CHANGEMENTS ?

Depuis 1997 : Hôpital initial – moins de ventilation : 27% versus 77% – moins de dobu et dopa

En réanimation – moins de ventilation : 51% versus 96% – plus de noradrénaline : 39% versus 3%

DES CHANGEMENTS ?

Analyse multivariée : moins de ventilation assistée (p=0,003) plus de noradrénaline (p=0,005)

CONCLUSIONS ?

Baisse mortalité car : moins de ventilation assistée ?? plus de noradrénaline ??

EXPLICATIONS 1 ventilation assistée «délétère » ? pas le traitement de l’hypotension choc septique et fulminans – situation à risque maximum pour une intubation – risque majoré si personne non habituée

surmortalité « iatrogène » ?

EXPLICATIONS 2 noradrénaline is « good » ? α pure choc septique = vasoplégie +/- dysfonction G puissance >>>> dopamine pas de limitation de dose quelque soit l’âge (0,1 à 15mg/h) Recommandations SRLF choc septique 1996

EXPLICATIONS 3 monitorage plus pointu ?

PVC PA sanglante ĂŠchographie cardiaque

remplissage noradrĂŠnaline dobutamine

EXPLICATIONS 4 apport d’autres traitements ? hydrocortisone – mortalité diminuée « choc septique adulte » – si I.Surrénale relative hémofiltration haut débit – « épuration cytokines » – si choc septique « réfractaire » – études non formelles

PURPURA FULMINANS Pronostics « classique » – scores de gravité – <1 an – rapidité – importance ischémie distale – retard diagnostic

PURPURA FULMINANS Traitements 2004 – Antibiotique – HSHC 100 mg/m2/j en 4x IVDL – Choc Remplissage O2 Inotropes : noradrénaline +/- dobu

PURPURA FULMINANS Traitements autres ?

protéine C activée antithrombine, ProtéineC rTPA (fibrinolyse)

PURPURA FULMINANS Traitements autres ?

– HFVVC

– Vasodilatateurs (si choc corrigé) en cas d’ischémie

prostacycline nitropussiate nitroglycérine crème voile d’O2!

TRAITEMENT THROMBOSES

CONCLUSIONS encourageant

changeant

Ă suivre