Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
CHOC SEPTIQUE EN PEDIATRIE NOTIONS ET PRISE EN CHARGE PRECOCE
Laurent Chevret Réanimation Pédiatrique
RAPPELS - DEFINITIONS 1 REPONSE INFLAMMATOIRE SYSTEMIQUE – au moins 2 signes parmis
T° > 38°3C ou < 36°2C tachycardie > 2DS tachypnée > 2DS glycémie > 7.7 mmol/l GB > 12000/mm3 ou < 4000/mm3 ou > 10% immatures Altération fonctions supérieures TRC > 5s Lactates > 2 mmol/l
RAPPELS - DEFINITIONS 2 SEPSIS – Réponse inflammatoire systémique + – Infection présumée ou identifiée
RAPPELS - DEFINITIONS 2 ETAT SEPTIQUE GRAVE – Sepsis + lactates > 4 – Sepsis + HypoTA avant remplissage – Sepsis + 1 dysfonction d’organe
FiO2 > 0.5 pour SaO2 >92% Créat x2 ou oligurie INR > 2 Transa > 2N Plaquettes < 80 000 Glasgow < 11
ou ou
RAPPELS - DEFINITIONS 3 CHOC SEPTIQUE – présence d’un état septique grave – HypoTA ne répondant pas au remplissage > 40ml/kg
RAPPELS - DEFINITIONS 4 PURPURA FULMINANS – – – –
choc septique CIVD lésions purpuriques extensives N.Meningitidis+++, H.Influenzae, Pneumocoque...
RAPPELS - DEFINITIONS 5 Qc
=
précharge
Fc . VES
contractilité
post charge
TaO2= Qc x CaO2 CaO2=(1.34 x Hb x SaO2 + 0.0034 x PaO2) x 10
RAPPELS - DEFINITIONS 6 •
PAM = (RVS x DQ) + POD - constante quelque soit le Vx - perfusion des organes +++
•
PAS - post charge VG - contrainte VG - MVO2
•
PAD - reflet tonus Vx - perfusion coronaire
CHOC SEPTIQUE MORTALITE Dépendante – adulte 30% – – – – – pédiatrie 10%
âge germe (pyo,méningo++) terrain sous jacent (immunoD) retard diagnostic +++
Pédiatrie Épidémiologie spécifique
50% de maladie préexistante Co morbidité Absence de Co morbidité
Watson Am J of respiratory crit care med 2003;167:695-701
CHOC SEPTIQUE AGENTS MICROBIENS – <1mois : StreptoB, E.Coli.. – 1-3mois : Pneumocoque, E.Coli – > 3mois:
méningocoque pneumocoque E.Coli H.Influenzae
– ImmunoD : Staph. doré Pyo Klebsielle
– non retrouvé +++ (50%)
si bactériémie – – –
Méningo = choc 12% E.Coli = choc 14% H.Influenzae = choc 10%
infection toxines exogènes (endotoxines++) médiateurs endogènes (TNF, IL, NO, PAF...) état septique grave
- dérèglement O2 tissulaire - incoordination micro circulatoire - dysfonction myocardique
choc septique
- consommation O2 alté altérée - hypoxie tissulaire
défaillance multiviscérale
ÂŤ Course contre la montre Âť
CHOC SEPTIQUE STADE CLINIQUE PRECOCE hypert° tachycardie pouls bondissant extrémités chaudes vasodilatation irritable, confusion, agitation diurèse variable tachypnée, alcalose respiratoire RVS basse, Qc augmenté TAS N, TAD N ou basse hyperglycémie lactates N ou élévés
= réponse adrénergique au déficit en O2 périphérique
CHOC SEPTIQUE STADE CLINIQUE TARDIF hyper-hypot° tachycardie pouls filant extrémités froides TRC élevé stupeur ou coma oligo-anurie tachypnée, acidose mixte RVS basse, Qc bas TAS basse, TAD basse hypoglycémie lactates très élevés
= besoins en O2 non comblés hypoxie tissulaire métabolisme anaérobie défaillance multiviscérale
PEDIATRIE = Attention à l’âge ! J1
M1
2 ANS
10 ANS
FR (>90è p)
>60
>40
>30
>20
FC (>90è p)
>180
>160
>130
>120
PAS (<10è)
<50
<65
<70
<80
PAD (<10è)
<30
<35
<40
<50
PAM (<10è)
<35
<45
<50
<60
AUTRES REPERES
Goldstein B. Pediatr Crit Care Med 2005;6:2.
CHOC SEPTIQUE DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL – ETATS DE CHOC cardiogénique hypovolémique – déshydratation – hémorragique
anaphylactique
– CHOC TOXIQUE
– M.METABOLIQUES aciduries organique hyper NH4+ héréditaires
LES DIFFERENTS CHOCS Chocs Hypovolémique
précharge
contractilité postcharge
=
Cardiogénique Anaphylactique Septique
=
PRISE EN CHARGE - 1 PRINCIPES – diagnostic – précocité – étiologique – symptomatique
PRISE EN CHARGE - 2 DIAGNOSTIC – anamnèse – tableau clinique – signes de gravité ?
Cardiovasculaire
Respiratoire
Neurologique
PRISE EN CHARGE - 3 PRECOCITE ? pronostic directement corrélé à la rapidité de mise en route du traitement comme la plupart des infections !
étiologique
symptomatique
Overview of Patient Enrollment and Hemodynamic Support
objectifs
Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
Protocol for Early Goal-Directed Therapy
thĂŠrapeutiques
Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
Kaplan-Meier Estimates of Mortality and Causes of In-Hospital Death
Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377
PRISE EN CHARGE - 4 ETIOLOGIQUE – antibiothérapie précoce ++++ = dès évocation du diagnostic (idem méningites) – selon contexte, âge
C3G staph doré = Bristopen + Genta 5mgkg staph coag - (immunoD, prothèses) = Vanco 15mgkgDC + Genta pyo (! f.communautaires septicopyohémie) = Fortum + Amiklin aplasie = Fortum + Vanco + Amiklin
PRISE EN CHARGE - 5 SYMPTOMATIQUE = PRINCIPES – précocité – monitoring scope SaO2 TA
– voie d’abord périphériques centrales
– O2 – remplissage – inotropes – autres ?
PRISE EN CHARGE - 6 MONITORING – scope = tachycardie ? tachypnée ? – SaO2 hypoxie ? variabilité respiratoire ?
– TA hypoTA ? TA diastolique ? si continue: variabilité respiratoire ?
PP=PAS-PAD δPP = PPmax-PPmin/(PPmax+PPmin)/2
seuil 13%
δ Down = PAS pause exp – PAS min
seuil 5mmHg
PRISE EN CHARGE - 7 SYMPTOMATIQUE = VOIE D’ABORD – voies de l’urgence = là où c’est possible ! – idéal pré-hospitalier = 2 VVP – si difficile jugulaire externe intra-osseux fémoral
ABORD INTRAOSSEUX
ABORD FEMORAL
PRISE EN CHARGE - 8 OXYGENOTHERAPIE – systématique, précoce – déséquilibre entre demandes tissulaires O2 capacités extraction O2
– lunette ou masque haute concentration – intubation ?
PRISE EN CHARGE - 9 INTUBATION ? – pas systématique car situation à risque personnel pas toujours entraîné à ce geste risque maximal …
– à discuter si hypoxémie marquée troubles de conscience
Et après mise en route des premières manœuvres Remplissage ++
PRISE EN CHARGE - 10 INTUBATION ? – Induction Pré oxygénation +++ Hypnomidate ou Ketamine Sufentanyl Curare, type Celocurine , si estomac plein
Ketamine : Ketalar
(1ml = 10mg)
Demi - vie : enfant 1H30 adulte : 3 H ◊ Effets anesthesiques : 2 à 3 min, durent 25 min ◊ Effets 2 aires : augmentation TA et FC augmentation PIC, PPC stable bronchodilatation augmentation des secrétions → Atropine ◊ Doses : nourrisson : 2 mg/kg enfant :3 - 4 mg/kg adulte : 3 mg/kg ◊ IR : doubler les doses ◊ Réveil difficile ! ◊
Etomidate : Hypnomidate
(1ml = 2mg)
◊ ◊Demi
- vie : enfant : 3 H adulte : 3H30 ◊ Absence de retentissement hémodynamique (TA stable) ◊ Effets 2 aires : inhibition de la sécrétion corticosurrénalienne →pas de prescription en continu ◊
CI : comitialité (diminution du FSC et de la PIC)
◊
Doses : 0.3 mg/kg
Suxamethonium iodure : Celocurine (1ml = 50mg) Hydrolysée par des pseudocholinésterase ◊ Effets 2 aires : tachycardie-bradycardie Histaminolibérateur Hyperthermie maligne ◊ CI: Hyperkaliémie ◊ Absence d ’antidote (reprise VS en 2.5 ’) ◊ Doses : ◊ nné = 3 mg/kg ◊ 1mois – 3ans = 2 mg / kg ◊ > 3 ans = 1 mg/kg ◊ pas en entretien (élimination rapide) ◊
PRISE EN CHARGE - 11 REMPLISSAGE – – – –
systématique, précoce, agressif +++ 1ère ligne du traitement initial hypovolémie relative (vasoplégie, fuite capillaire..) moyens cristalloïdes colloïdes autres
SOLUTES DE REMPLISSAGE 1 CRISTALLOÏDES ISO – – – –
composition ionique proche plasma pouvoir expansion faible (20-25%) et bref (1h) faible coût, disponibilité sérum physiologique Na et Cl 154 mmol/l diffusion rapide extraVx (oedèmes)
– Ringer lactate Na 130 mmol/l Ci IHC, hyperK, TC
SOLUTES DE REMPLISSAGE 2 COLLOÏDES DE SYNTHESE – GELATINES (PLASMION)
pouvoir expansion 80-100% durée 4-5h anaphylaxie 0,5% transmission théorique ESB
– HEA type Voluven®
expansion 100-140% durée 4-6h anaphylaxie retentissement hémostase risque rénal > HEA et sepsis limitation volume
SOLUTES DE REMPLISSAGE 3 AUTRES – ALBUMINE: pas d’indication – produits sanguins si contexte particulier – mixité cristalloïdes/colloïdes
QUEL CHOIX ? – pas de supériorité démontrée en terme efficacité – Association cristalloïdes/colloïdes en 1 ère intention
PRISE EN CHARGE - 12 REMPLISSAGE : critères de jugement – Efficacité
Fréquence cardiaque TA Conscience SaO2
PVC Delta down et Delta PP Autres (echocardio)
– Tolérance FR, SaO2 Auscultation Hépatomégalie ?
PHASE INITIALE = remplissage 60 ml/kg sur 1 heure sauf si délétère: - crépitants - hypoxémie
CONCENSUS SEPSIS – SRLF
CONFERENCE
1996 - 2005
2005
PRISE EN CHARGE - 13 CATECHOLAMINES – après remplissage évalué et adapté – vasoplégie +++ – dysfonction ventriculaire G +
Coeur Vaisseaux Indication
Doses γ / kg/mn mg/h
Dobutamine
Dopamine
β β
α
ααα
Noradrénaline
Adrénaline
α+β
β
αα
choc cardiogénique
sepsis
choc septique
choc anaphylactique ACR
5 - 20
5 - 20
0,1 - 15 0,1 - 15 0,1 - 15 0,1 - 15
PRISE EN CHARGE - 14 CATECHOLAMINES = STRATEGIE – VASOCONSTRICTEURS en 1ère intention dopamine + – – –
pas d’efficacité > 20γ/kg/mn pas d’effet « rénal » petit effet I+
noradrénaline +++ – – – – –
α pur puissant pas de limitation seul si absence de dysfonction G début 0,2 - 0,5mg/h
Does dopamine administration in shock influence outcome? Results of the Sepsis Occurrence in Acutely Ill Patients (SOAP) Study * Sakr, Yasser MB and alVolume 34(3), March 2006, pp 589-97 it may be associated with increased mortality rates in shock
PRISE EN CHARGE - 15 CATECHOLAMINES = STRATEGIE – INOTROPES dobutamine +++ – – – –
si bas débit malgré expansion adaptée ou dysfonction G association noradrénaline « logique » avec titration séparée 5-20 γ/kg/mn
adrénaline + – si échec prouvé association bien conduite et à fortes doses – si choc « froid » – majore hyper lactatémie et altère circulation hépato-splanchnique
PHASE 2 Vasopresseurs + Remplissage
CONFERENCE CONCENSUS SEPSIS - SRLF 1996
2005
2008
Protocol for Early Goal-Directed Therapy
(Rivers, E. et al. N Engl J Med 2001;345:1368-1377)
PRISE EN CHARGE - 16 CATECHOLAMINES: critères de jugement = normotension ! objectifs de PAM à connaître
PRISE EN CHARGE - 17 AUTRES ? – Corticoïdes – Insuline – Protéine C activée – Vasopresseurs autres – Hémofiltration –…
PRISE EN CHARGE - 18 CORTICOIDES – Rationnel Expression des Récepteurs adrénergiques I.Surrénale relative
Kaplan-Meier Analysis of the Probability of Survival of Patients With Septic Shock
Annane, D. et al. JAMA 2002;288:862-871.
PRISE EN CHARGE – 19 CORTICOIDES – Indications / Doses Hémisuccinate hydrocortisone – 100 mg/m2 en 4 injection IVD – durée 5j
Fludrocortisone ?
PRISE EN CHARGE - 20 INSULINE – Rationnel Altération fonction phagocytaire Effet anti-apoptotic de l’insuline Étude NEJM 2001 : patients adultes de réanimation
Kaplan-Meier Curves Showing Cumulative Survival of Patients Who Received Intensive Insulin Treatment or Conventional Treatment in the Intensive Care Unit (ICU)
Van den Berghe, G. et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367
PRISE EN CHARGE - 21 INSULINE – Indications Large Contrôle glycémique en URP
PRISE EN CHARGE - 22 PROTEINE C ACTIVEE – Rationnel INHIBITION DE LA THROMBINE, Va, VIIIa INACTIVATION DE L’INHIBITION DE LA FIBRINOLYSE INHIBITION ACTIVATION DES MACROPHAGES ET PN DIMINUTION DE THROMBINE LIBRE ET THROMBI VX
PRISE EN CHARGE - 23 PROTEINE C ACTIVEE – Indications Choc septique adulte: sous groupe le plus grave Pédiatrie : essai PROWESS international Difficultés N patients nécessaires Contre-indications
Résultat = arrêt des inclusions à 490 patients = NS
PRISE EN CHARGE - 24 VASOPRESSINE – Rationnel
Effet vasoconstricteur physiologique Effet sécrétion cortisone, aldostérone, ACTH, catécholamines.. Insuffisance relative ou absolue au cours du choc septique
– Indications État de choc septique réfractaire Études cliniques à suivre
PRISE EN CHARGE - 25 HEMOFILTRATION – Rationnel
PRISE EN CHARGE - 26 HEMOFILTRATION – Indications Évidente si I.rénale « Facile » si choc septique mais – Données adultes non discriminatives – Pas de données pédiatrique
TRAITEMENT DU SEPSIS EN 2009 EARLY GOLD THERAPY PROTEINE C ACTIVEE ? NORADRENALINE +/-DOBUTAMINE
HEMOFILTRATION ?
HSHC
AUTRES ?
TRAITEMENT THROMBOSES
PURPURA FULMINANS : ....DU MIEUX ?
Purpuras Fulminans 1990-2003
HISTORIQUE Années
Auteurs
mortalité
1976 à 1980
Huault
38%
1985 à 1992
Mok, Butt
34%
1980 à 1998
Huault
35%
1991 à 1995
Derkx
23%
1993 à 1999
Leclerc
22%
1993 à 2000
Von Rosenstiel
16%
2001
Sidabas
12%
DU MIEUX ? RETROSPECTIVE 1990-2003 PURPURA FULMINANS REA CHOC SEPTIQUE ETUDE – – –
MORTALITE SCORES DE GRAVITE TRAITEMENT MIS EN OEUVRE AVANT REA EN REA
HISTORIQUE Années
Auteurs
mortalité
1976 à 1980
Huault
38%
1985 à 1992
Mok, Butt
34%
1980 à 1998
Huault
35%
1991 à 1995
Derkx
23%
1993 à 1999
Leclerc
22%
1993 à 2000
Von Rosenstiel
16%
2001
Sidabas
12%
1990 à 2003
KB
14,9%
Comparatif 1990-96 / 1997-03 ∆S mortalité (p = 0,02) 23%
5,9%
sans différences – de sévérité – de nombre (32 versus 33)
Années
Auteurs
mortalité
1976 à 1980
Huault
38%
1985 à 1992
Mok, Butt
34%
1980 à 1998
Huault
35%
1991 à 1995
Derkx
23%
1990 à 1996
KB
23%
1993 à 1999
Leclerc
22%
1993 à 2000
Von Rosenstiel
16%
2001
Sidabas
12%
1997 à 2003
KB
5,9%
DES CHANGEMENTS ? Depuis 1997 : Hôpital initial – moins de ventilation : 27% versus 77% – moins de dobu et dopa
En réanimation – moins de ventilation : 51% versus 96% – plus de noradrénaline : 39% versus 3%
DES CHANGEMENTS ? Analyse multivariée : moins de ventilation assistée (p=0,003) plus de noradrénaline (p=0,005)
CONCLUSIONS ? Baisse mortalité car : moins de ventilation assistée ?? plus de noradrénaline ??
EXPLICATIONS 1 ventilation assistée «délétère » ? pas le traitement de l’hypotension choc septique et fulminans – situation à risque maximum pour une intubation – risque majoré si personne non habituée
surmortalité « iatrogène » ?
EXPLICATIONS 2 noradrénaline is « good » ? α pure choc septique = vasoplégie +/- dysfonction G puissance >>>> dopamine pas de limitation de dose quelque soit l’âge (0,1 à 15mg/h) Recommandations SRLF choc septique 1996
EXPLICATIONS 3 monitorage plus pointu ?
PVC PA sanglante ĂŠchographie cardiaque
remplissage noradrĂŠnaline dobutamine
EXPLICATIONS 4 apport d’autres traitements ? hydrocortisone – mortalité diminuée « choc septique adulte » – si I.Surrénale relative hémofiltration haut débit – « épuration cytokines » – si choc septique « réfractaire » – études non formelles
PURPURA FULMINANS Pronostics « classique » – scores de gravité – <1 an – rapidité – importance ischémie distale – retard diagnostic
PURPURA FULMINANS Traitements 2004 – Antibiotique – HSHC 100 mg/m2/j en 4x IVDL – Choc Remplissage O2 Inotropes : noradrénaline +/- dobu
PURPURA FULMINANS Traitements autres ?
protéine C activée antithrombine, ProtéineC rTPA (fibrinolyse)
PURPURA FULMINANS Traitements autres ? – HFVVC
– Vasodilatateurs (si choc corrigé) en cas d’ischémie
prostacycline nitropussiate nitroglycérine crème voile d’O2!
TRAITEMENT THROMBOSES
CONCLUSIONS encourageant
changeant
Ă suivre