HEPATITES - IHA 2009

Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

HEPATITES - IHA …quelques repères Laurent Chevret Réanimation Pédiatrique

Définitions

IHA sévère: TP ou V < 50%

IHA grave: TP ou V < 50% + encéphalopathie

Définitions Trey et Davidson (1970) « … with encephalopathy after the onset of the first symptom » Bernuau (1989) Fulminant : Sub fulminant : O ’Grady (1993) Hyperacute : Acute : Subacute :

0-2 semaines > 2 semaines et < 3 mois

0 - 7 jours 8 - 28 jours 5-12 semaines

SURVIE 36 % 7% 14 %

Causes chez l’enfant < 1an n = 44

> 1 an n = 68

Total n = 112

Virus

20.5

68.4

24

Auto-immune

4.5

4.5

4.5

Toxique

2.5

13.5

9

Métabolique

59.0

13

31

Hémopathies

4.5

1.5

3

Indéterminées

9

41

28.5

<3 mois

>3 mois

Herpes

++

+

HBV

++

+++

HCV

+/-

+++

HAV

-

++

+/-

+

Tyrosinémie

++

+

Galactosémie

++

+

Fructose

-

+

Wilson

-

++ ( > 5ans)

OCT, Reye, hémochromato.

Mitochondries

+

+

+

+

INFECTIONS

HHV6,EBV… METABOLIQUES

<3 mois

>3 mois

+/-

+/-

-

++

-

+/-

+/-

+/-

Paracétamol

-

++

Champignons

-

++

Halothane

-

+

Depakine

-

+

VASCULAIRES Isch,veino-ocl,bud

AUTOIMMUN Hépatites autoimmunes LKM1 MALIGNES Lymphohistio.f.

Leucémie TOXIQUES

Manifestations-1

Liées aux lésions hépatiques

Ictère quasi constant (sauf..paracetamol, Reye) Ascite modérée possible Asthénie, troubles digestifs (non spécifiques) Transaminases , Bilirubine Facteurs coagulation

Manifestations-2

Liées aux conséquences de l’IHA sur organes

Encéphalopathie, HTIC Insuffisance rénale aiguë Syndrome hyperkinétique Infections

Manifestations-3

Liées à la cause

Intérêt d’un examen complet…orientation

Encéphalopathie hépatique Ado / adultes

Stade 1 Ralentissement psychomoteur Inversion cycle nycthéméral Stade 2 + astérixis Stade 3 Désorientation temporo spatiale, confusion Stade 4 Coma

Encéphalopathie hépatique Enfant / nourrisson

Stade I : état de conscience normal ou confusion légère ; troubles du sommeil ; capacité d'attention diminuée ; rendement scolaire diminué .

Stade II : confusion ; désorientation temporo-spatiale ; agitation ; somnolence .

Stade III :stupeur sans réponse aux stimuli auditifs .

Stade IV : coma profond : avec (IVA) ou sans (IVB) réponse en décérébration à la douleur, convulsions possibles .

Facteurs aggravant

Retard diagnostic Agents hépatotoxiques (paracétamol…)

Agents néphrotoxiques (aminosides…)

Agents sédatifs Hypovolémie Infection

Quels examens ? 1

Échographie abdominale

Sérologies et PCR virales

A, B, C, EBV, CMV, Adénovirus, HSV1, HHV6, Enterovirus, Parvovirus B19

Paracétamolémie

Auto immun

Test de coombs direct Ac anti-tissus (antinucléaire, antimuscle lisse, antiLKM1, anticytosol)

Quels examens ? 2

Spot tesT (galactosémie) A delta ALA et succinyl acétone U (tyrosinémie) CAA sg et u CAO u NH4+ Lactates/pyruvates Fer, férritine +/-biopsie autre selon contexte

Traitement spécifique

N acetyl cystéine….paracétamol

Acyclovir….herpes

Arrêt alimentaire….galactosémie, tyrosinémie

NTBC….tyrosinémie

PeniG, Silymarine….amanite phalloïde

Immunosuppresseur…..auto-immunes

Traitement symptomatique-1

Métabolique

Apports glucidiques 0.6-1g/kg/h et dextro/h2 Protéines 0.5g/kg/j Épuration si anomalies métaboliques/rénales

Œdème cérébral

Mannitol 0.5g/kg/dose Sérum salé hypertonique 20% 1ml/kg Hypothermie Ventilation Hémofiltration haut débit N acetyl cystéine

Traitement symptomatique-2

Risque hémorragique

Risque infectieux

Spontanément chez <10% des patients Mopral Transfusion PFC si geste ou hémorragie Transfusion plaquettes si < 30 000

Sepsis chez 20-40% en réanimation pour IHA Antibioprophylaxie

Hémodynamique

Remplissage + Noradrénaline

Quand transférer en réa ou proche ?

Appel pour avis (hépato-réa) si

IHA sévère = TP/V < 50% conseils pour démarche diagnostique

Faux amis

Bas débit circulatoire (myocardite)…pâleur

Grippe….rhabdomyolyse

Reye…non ictérique…neurologie précoce

Conclusion

Démarche diagnostique fonction

Âge Examen clinique Anamnèse

Traitement symptomatique avant tout Traitement spécifiques rares..à connaître Contact précoce ou si TP <50%

Infectieuses

Virus A, B*, B+D, C, E HHV6* Herpes simplex* Echo virus* Parvovirus B19

* nourrissons

CytomĂŠgalovirus AdĂŠnovirus Epstein-Barr virus Varicelle

Hépatite virale A grave de l ’enfant •

1ère cause d’IHA « virale » chez l'enfant

•

0. 2 - 0. 4 % des formes symptomatiques

Hépatite virale A grave de l ’enfant Encéphalopathie hépatique (N=18)

Régénération spontanée N=7 (40%) Aggravation rapide (stade > 3) (N =11; moy 2 jrs)

TH en urgence N=9 Lésions neurologiques irréversibles Oedème cérébral + HTIC N = 4 DCD < 3 jrs (2 post-TH)

Hépatite virale B grave •

1ère cause chez le NRS (> 1 mois)

•

Transmission de la mère - enfant risque 90% si mère AgHBe+ mais risque non nul si mère AgHBe -

• Prévention • Dépistage des mères AgHBs + •Sérovaccination dès la naissance (<H24) • Causes d ’échec • Dépistage non fait : 20% • Sérovaccination non faite : 2 / 5 NN de mère AgHBs+

Hépatite virale grave à HSV • • • •

1ère cause d’IHA virale nné Transmission périnatale Pronostic sévère mortalité > 75% Traitement urgent : aciclovir

Hépatite virale grave à HHV6

•

Cause d ’IHA virale reconnue chez le NRS .

•

Traitement : ganciclovir

• Asano Y et al.( Lancet 1990) “Fatal fulminant hepatitis in an infant with HHV-6 infection” • Schmitt K et al (Lancet 1996) “Autoimmune hepatitis and adrenal insufficiency in an infant with HHV-6 infection” • Observations personnelles

Hépatite virale grave à HHV6 Indication

IHAG (n=9) 6 indéterminées (NRS < 2a) 1 LKM1 1 HAV 1 Wilson Cirrhoses biliaires (n=11)

+

3/6

PBMC quantitatif* (Ncopies/M)

3607

+

FOIE quantitatif* (Ncopies/M)

5/6

10553 (250-32 500)

(571-10 506)

1 0 1

10 000 168

1 0 1

13 768 125

1 / 11

323

1

25

•* Quantification par PCR en temps réel (TaqMan®) Gautheret-Dejean A et al. (J Virol Methods 2002)

Métaboliques Déficits enzymatiques

Production énergétique

Galactosémie* Fructosémie* Tyrosinémie* Déficit de synthèse des AB primaires* Déficits du cycle de l’urée*

Accumulation de métaux

* nourrissons

Oxydation des AG* Cytopathie mitochondriale

Maladie de Wilson

Galactosémie

Déficit en galactose1phosphate uridyl transférase autoR Révélation précoce (1ers mois de vie) Ictère, tendance hémorragique, infection E.Coli Cataracte à rechercher Spot test Dosage activité galactose1PUt sur GR Régime sans galactose Pronostic neurologique (accumulation SNC anténatale)

Tyrosinémie

Déficit fumaryl acéto-acétate hydrolase autoR Révélation précoce Suspectée devant IHC et

héréditaire type I

Rachitisme Tubulopathie PAL élevée (TRANSA, GT normales) Néphromégalie, néphrocalcinose Hépatomégalie hétérogène

Diagnostic hyper-tyrosinémie sg et métabolites urinaires (succinyl acétone et delta aminolévulinique) Traitement NTBC et régime

Intolérance

au fructose

Déficit fructose1P aldolase autoR Manifeste après réception de fructose Vomissements, dégoût sucré, tubulopathie Correction après suppression des apports Diagnostic par recherche mutations du gène Régime

Cytopathies

Néonatal ou 1ère année de vie par IHC + cholestase Souvent multiviscérale

Neuro Cœur Endocrinien

Hyper lactacidémie (+ LCR si neuro associée) Augmentation rapport lactate/pyruvate Prélèvements pour étude chaine respiratoire

mitochondriales

Lymphocytes, peau, muscle, foie

Transplantation hépatique au cas par cas

Syndrome

Exceptionnelle Manifestation néonatale Y penser devant IHC néonatale et

d’Hémochromatose périnatale

Oligoamnios Prématurité RCIU Ictère croissant Ascite, œdème Foie non palpé

Diagnostic d’élimination, svt autopsique (surcharge fer) Essai traitement chélation Rares essai de transplantation

Maladie

Défaut de transport du cuivre autoR Y penser devant IHC > 5 ans et

de Wilson

Hémolyse Tubulopathie, IRénale

Diagnostic

Anneau de Kayser-Fleisher LF Céruloplasmine diminuée Cuprémie, cuprurie élevés Recherche des mutations

Toxiques

Paracétamol Amanite phalloide Halothane Sulfamides Valproate Carbamazépine

Phénytoine Phénobarbital Isoniazide Rifampicine

Intoxication au paracétamol

Toxicité hépatique via métabolites réactifs… normalement inactivé par le gluthation réduit

Toxicité rénale via mêmes métabolites via origine fonctionnelle, toxique associé ou syndrome hépato-rénal

Intoxication au paracétamol

Intervalle libre de plusieurs heures Augmentation TRANSA (ASAT > ALAT)

12-24h après max J3

Douleurs abdo (hépatalgies) Ictère absent ou modéré IHC entre J3-J6 Acidose lactique

Intoxication au paracétamol

Atteinte rénale rare

Asympto (créatinine) ou non Néphropathie tubulaire aiguë

Intoxication au paracétamol

Pronostic

Hépatotoxicité doses > 150 mg/kg Apprécié par concentration plasma / intoxication Consulter les abaques de LF Prescott

Facteurs péjoratifs

Encéphalopathie I.Rénale A.Lactique Pathologie hépatique antérieure Traitement inducteur

Intoxication au paracétamol

Traitement

Charbon efficace si < 2 heures Spécifique = N Acétyl Cystéine

Apporte les radicaux SH qui suppléent à l’insuffisance du système Gluthation Voie IV si troubles de conscience ou charbon Voie per os Dose de charge 140 mg/kg puis 70mg/kg 4h puis entretien jusqu’à normalisation

Auto-immune

Hépatite AI de type 2 : anti-LKM1*

Hépatite AI de type 1 : anti-muscle lisse

Hépatite à cellules géantes + anémie hémolytique à Coombs +*

* nourrissons

Pathologies malignes

LeucĂŠmie

Lymphohistiocytose familiale*

* nourrissons

Vasculaires

Budd-Chiari Maladie veino-occlusive Foie cardiaque Ă&#x2030;tat de choc Hyperthermie maligne

Greffe ?

DonnĂŠes

IHA enfant et greffe

100%

70%

90% 80% Taux de survie

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0

6

12

18 Te mps (mois)

24

30

36

Greffe ?

Survie greffe IHA versus AVB

Contre-indications à la greffe ?

Absolues CI générales Sepsis non contrôlé, choc Mort encéphalique Défaillance multiviscérale CI liées à la maladie primitive Hémopathies Leukaemia – Lymphoma Syndrome de Reye

Relatives Nouveau-né

Mitochondriale Cellules géantes+AHAI HSV1,2

Greffe quand ?

Sélection des candidats

Éliminer les contre-indications Pas trop tôt…(régénération?)

Pas trop tard…(multiviscérale, HTIC) début EH et décès = 4 jours (médiane) inscription SU et TH = 2,5 jours (médiane)…(> si <1an)

Importance de l’âge et de l’étiologie

Score de Nazer et maladie de Wilson HAV et bilirubine >400 + TP<20%

Greffe comment ?

Inscription en liste de super urgence

Don cadavérique

Foie entier Foie réduit Foie partagé

Pb de disparité de poids donneur / receveur (< 10)

Don vivant

Foie droit

Lobe gauche

Avenir ?

Transplantation auxiliaire

Xénogreffe

Transplantation d’hépatocytes