Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
HEPATITES - IHA …quelques repères Laurent Chevret Réanimation Pédiatrique
Définitions
IHA sévère: TP ou V < 50%
IHA grave: TP ou V < 50% + encéphalopathie
Définitions Trey et Davidson (1970) « … with encephalopathy after the onset of the first symptom » Bernuau (1989) Fulminant : Sub fulminant : O ’Grady (1993) Hyperacute : Acute : Subacute :
0-2 semaines > 2 semaines et < 3 mois
0 - 7 jours 8 - 28 jours 5-12 semaines
SURVIE 36 % 7% 14 %
Causes chez l’enfant < 1an n = 44
> 1 an n = 68
Total n = 112
Virus
20.5
68.4
24
Auto-immune
4.5
4.5
4.5
Toxique
2.5
13.5
9
Métabolique
59.0
13
31
Hémopathies
4.5
1.5
3
Indéterminées
9
41
28.5
<3 mois
>3 mois
Herpes
++
+
HBV
++
+++
HCV
+/-
+++
HAV
-
++
+/-
+
Tyrosinémie
++
+
Galactosémie
++
+
Fructose
-
+
Wilson
-
++ ( > 5ans)
OCT, Reye, hémochromato. Mitochondries
+
+
+
+
INFECTIONS
HHV6,EBV… METABOLIQUES
<3 mois
>3 mois
+/-
+/-
-
++
-
+/-
+/-
+/-
Paracétamol
-
++
Champignons
-
++
Halothane
-
+
Depakine
-
+
VASCULAIRES Isch,veino-ocl,bud
AUTOIMMUN Hépatites autoimmunes LKM1 MALIGNES Lymphohistio.f. Leucémie TOXIQUES
Manifestations-1
Liées aux lésions hépatiques
Ictère quasi constant (sauf..paracetamol, Reye) Ascite modérée possible Asthénie, troubles digestifs (non spécifiques) Transaminases , Bilirubine Facteurs coagulation
Manifestations-2
Liées aux conséquences de l’IHA sur organes
Encéphalopathie, HTIC Insuffisance rénale aiguë Syndrome hyperkinétique Infections
Manifestations-3
Liées à la cause
Intérêt d’un examen complet…orientation
Encéphalopathie hépatique Ado / adultes
Stade 1 Ralentissement psychomoteur Inversion cycle nycthéméral Stade 2 + astérixis Stade 3 Désorientation temporo spatiale, confusion Stade 4 Coma
Encéphalopathie hépatique Enfant / nourrisson
Stade I : état de conscience normal ou confusion légère ; troubles du sommeil ; capacité d'attention diminuée ; rendement scolaire diminué .
Stade II : confusion ; désorientation temporo-spatiale ; agitation ; somnolence .
Stade III :stupeur sans réponse aux stimuli auditifs . Stade IV : coma profond : avec (IVA) ou sans (IVB) réponse en décérébration à la douleur, convulsions possibles .
Facteurs aggravant
Retard diagnostic Agents hépatotoxiques (paracétamol…) Agents néphrotoxiques (aminosides…) Agents sédatifs Hypovolémie Infection
Quels examens ? 1
Échographie abdominale
Sérologies et PCR virales
A, B, C, EBV, CMV, Adénovirus, HSV1, HHV6, Enterovirus, Parvovirus B19
Paracétamolémie
Auto immun
Test de coombs direct Ac anti-tissus (antinucléaire, antimuscle lisse, antiLKM1, anticytosol)
Quels examens ? 2
Spot tesT (galactosémie) A delta ALA et succinyl acétone U (tyrosinémie) CAA sg et u CAO u NH4+ Lactates/pyruvates Fer, férritine +/-biopsie autre selon contexte
Traitement spécifique
N acetyl cystéine….paracétamol
Acyclovir….herpes
Arrêt alimentaire….galactosémie, tyrosinémie
NTBC….tyrosinémie
PeniG, Silymarine….amanite phalloïde
Immunosuppresseur…..auto-immunes
Traitement symptomatique-1
Métabolique
Apports glucidiques 0.6-1g/kg/h et dextro/h2 Protéines 0.5g/kg/j Épuration si anomalies métaboliques/rénales
Œdème cérébral
Mannitol 0.5g/kg/dose Sérum salé hypertonique 20% 1ml/kg Hypothermie Ventilation Hémofiltration haut débit N acetyl cystéine
Traitement symptomatique-2
Risque hémorragique
Risque infectieux
Spontanément chez <10% des patients Mopral Transfusion PFC si geste ou hémorragie Transfusion plaquettes si < 30 000
Sepsis chez 20-40% en réanimation pour IHA Antibioprophylaxie
Hémodynamique
Remplissage + Noradrénaline
Quand transférer en réa ou proche ?
Appel pour avis (hépato-réa) si
IHA sévère = TP/V < 50% conseils pour démarche diagnostique
Faux amis
Bas débit circulatoire (myocardite)…pâleur
Grippe….rhabdomyolyse
Reye…non ictérique…neurologie précoce
Conclusion
Démarche diagnostique fonction
Âge Examen clinique Anamnèse
Traitement symptomatique avant tout Traitement spécifiques rares..à connaître Contact précoce ou si TP <50%
Infectieuses
Virus A, B*, B+D, C, E HHV6* Herpes simplex* Echo virus* Parvovirus B19
* nourrissons
CytomĂŠgalovirus AdĂŠnovirus Epstein-Barr virus Varicelle
Hépatite virale A grave de l ’enfant •
1ère cause d’IHA « virale » chez l'enfant
•
0. 2 - 0. 4 % des formes symptomatiques
Hépatite virale A grave de l ’enfant Encéphalopathie hépatique (N=18)
Régénération spontanée N=7 (40%) Aggravation rapide (stade > 3) (N =11; moy 2 jrs)
TH en urgence N=9 Lésions neurologiques irréversibles Oedème cérébral + HTIC N = 4 DCD < 3 jrs (2 post-TH)
Hépatite virale B grave •
1ère cause chez le NRS (> 1 mois)
•
Transmission de la mère - enfant risque 90% si mère AgHBe+ mais risque non nul si mère AgHBe -
• Prévention • Dépistage des mères AgHBs + •Sérovaccination dès la naissance (<H24) • Causes d ’échec • Dépistage non fait : 20% • Sérovaccination non faite : 2 / 5 NN de mère AgHBs+
Hépatite virale grave à HSV • • • •
1ère cause d’IHA virale nné Transmission périnatale Pronostic sévère mortalité > 75% Traitement urgent : aciclovir
Hépatite virale grave à HHV6
•
Cause d ’IHA virale reconnue chez le NRS .
•
Traitement : ganciclovir
• Asano Y et al.( Lancet 1990) “Fatal fulminant hepatitis in an infant with HHV-6 infection” • Schmitt K et al (Lancet 1996) “Autoimmune hepatitis and adrenal insufficiency in an infant with HHV-6 infection” • Observations personnelles
Hépatite virale grave à HHV6 Indication
IHAG (n=9) 6 indéterminées (NRS < 2a) 1 LKM1 1 HAV 1 Wilson Cirrhoses biliaires (n=11)
+
3/6
PBMC quantitatif* (Ncopies/M)
3607
+
FOIE quantitatif* (Ncopies/M)
5/6
10553 (250-32 500)
(571-10 506)
1 0 1
10 000 168
1 0 1
13 768 125
1 / 11
323
1
25
•* Quantification par PCR en temps réel (TaqMan®) Gautheret-Dejean A et al. (J Virol Methods 2002)
Métaboliques Déficits enzymatiques
Production énergétique
Galactosémie* Fructosémie* Tyrosinémie* Déficit de synthèse des AB primaires* Déficits du cycle de l’urée*
Accumulation de métaux
* nourrissons
Oxydation des AG* Cytopathie mitochondriale
Maladie de Wilson
Galactosémie
Déficit en galactose1phosphate uridyl transférase autoR Révélation précoce (1ers mois de vie) Ictère, tendance hémorragique, infection E.Coli Cataracte à rechercher Spot test Dosage activité galactose1PUt sur GR Régime sans galactose Pronostic neurologique (accumulation SNC anténatale)
Tyrosinémie
Déficit fumaryl acéto-acétate hydrolase autoR Révélation précoce Suspectée devant IHC et
héréditaire type I
Rachitisme Tubulopathie PAL élevée (TRANSA, GT normales) Néphromégalie, néphrocalcinose Hépatomégalie hétérogène
Diagnostic hyper-tyrosinémie sg et métabolites urinaires (succinyl acétone et delta aminolévulinique) Traitement NTBC et régime
Intolérance
au fructose
Déficit fructose1P aldolase autoR Manifeste après réception de fructose Vomissements, dégoût sucré, tubulopathie Correction après suppression des apports Diagnostic par recherche mutations du gène Régime
Cytopathies
Néonatal ou 1ère année de vie par IHC + cholestase Souvent multiviscérale
Neuro Cœur Endocrinien
Hyper lactacidémie (+ LCR si neuro associée) Augmentation rapport lactate/pyruvate Prélèvements pour étude chaine respiratoire
mitochondriales
Lymphocytes, peau, muscle, foie
Transplantation hépatique au cas par cas
Syndrome
Exceptionnelle Manifestation néonatale Y penser devant IHC néonatale et
d’Hémochromatose périnatale
Oligoamnios Prématurité RCIU Ictère croissant Ascite, œdème Foie non palpé
Diagnostic d’élimination, svt autopsique (surcharge fer) Essai traitement chélation Rares essai de transplantation
Maladie
Défaut de transport du cuivre autoR Y penser devant IHC > 5 ans et
de Wilson
Hémolyse Tubulopathie, IRénale
Diagnostic
Anneau de Kayser-Fleisher LF Céruloplasmine diminuée Cuprémie, cuprurie élevés Recherche des mutations
Toxiques
Paracétamol Amanite phalloide Halothane Sulfamides Valproate Carbamazépine
Phénytoine Phénobarbital Isoniazide Rifampicine
Intoxication au paracétamol
Toxicité hépatique via métabolites réactifs… normalement inactivé par le gluthation réduit
Toxicité rénale via mêmes métabolites via origine fonctionnelle, toxique associé ou syndrome hépato-rénal
Intoxication au paracétamol
Intervalle libre de plusieurs heures Augmentation TRANSA (ASAT > ALAT)
12-24h après max J3
Douleurs abdo (hépatalgies) Ictère absent ou modéré IHC entre J3-J6 Acidose lactique
Intoxication au paracétamol
Atteinte rénale rare
Asympto (créatinine) ou non Néphropathie tubulaire aiguë
Intoxication au paracétamol
Pronostic
Hépatotoxicité doses > 150 mg/kg Apprécié par concentration plasma / intoxication Consulter les abaques de LF Prescott
Facteurs péjoratifs
Encéphalopathie I.Rénale A.Lactique Pathologie hépatique antérieure Traitement inducteur
Intoxication au paracétamol
Traitement
Charbon efficace si < 2 heures Spécifique = N Acétyl Cystéine
Apporte les radicaux SH qui suppléent à l’insuffisance du système Gluthation Voie IV si troubles de conscience ou charbon Voie per os Dose de charge 140 mg/kg puis 70mg/kg 4h puis entretien jusqu’à normalisation
Auto-immune
Hépatite AI de type 2 : anti-LKM1*
Hépatite AI de type 1 : anti-muscle lisse
Hépatite à cellules géantes + anémie hémolytique à Coombs +*
* nourrissons
Pathologies malignes
LeucĂŠmie
Lymphohistiocytose familiale*
* nourrissons
Vasculaires
Budd-Chiari Maladie veino-occlusive Foie cardiaque Ă&#x2030;tat de choc Hyperthermie maligne
Greffe ? DonnĂŠes
IHA enfant et greffe
100%
70%
90% 80% Taux de survie
70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 0
6
12
18 Te mps (mois)
24
30
36
Greffe ? Survie greffe IHA versus AVB
Contre-indications à la greffe ? Absolues CI générales Sepsis non contrôlé, choc Mort encéphalique Défaillance multiviscérale CI liées à la maladie primitive Hémopathies Leukaemia – Lymphoma Syndrome de Reye
Relatives Nouveau-né
Mitochondriale Cellules géantes+AHAI HSV1,2
Greffe quand ?
Sélection des candidats
Éliminer les contre-indications Pas trop tôt…(régénération?) Pas trop tard…(multiviscérale, HTIC) début EH et décès = 4 jours (médiane) inscription SU et TH = 2,5 jours (médiane)…(> si <1an)
Importance de l’âge et de l’étiologie
Score de Nazer et maladie de Wilson HAV et bilirubine >400 + TP<20%
Greffe comment ?
Inscription en liste de super urgence
Don cadavérique
Foie entier Foie réduit Foie partagé
Pb de disparité de poids donneur / receveur (< 10)
Don vivant
Foie droit
Lobe gauche
Avenir ?
Transplantation auxiliaire
Xénogreffe
Transplantation d’hépatocytes