Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009
INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES
L.CHEVRET Réanimation Pédiatrique
Épidémiologie - 1
Motif d’appel / consultation fréquent
2ème cause d’accident après les traumatismes
Peu de données épidémiologiques nationales
Mortalité rapportée faible: environ 1%
Peu de données sur les séquelles
Épidémiologie - 2
Centres Antipoisons
Nord américains
+/- 1 400 000 appels pédiatrie 54% non médicamenteux
France
Watson WA et al. 2002 Am J Emerg Med 2003; 21: 353–421.
Crémer R. et al. Arch Pediatr 2004; 11: 677-9.
+/- 150 000 appels pédiatrie
Limites
Pas d’appel si substance connue symptômes graves
Définition
Réf. Conférence expert SRLF 2006
Gravité = surveillance en URP
Symptômes observés
Respiratoire Neurologique Hémodynamique
OU
Indication URP
Effectif (%)
Coma
74 (45.7%)
Respiratoire
51 (31.5%)
Hémodynamique Dose létale ?
8 (4.9%) 66 (40.7%)
Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06
Quantité de substance potentiellement létale
Gravité relative ?
Durée séjour courte
Score de gravité bas
médiane = 2j
PRISM II médian = 2.5
60
50
40
30
20
10
0 1
2
3
4
5
6
7
8
10
11
12
15
23
25
26
50
Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06
Types d’intoxications
Accidentelles 50%
Volontaires 42.6%
Non intentionnelles Hors hôpital
Tentative de suicide Abus de substance
Hospitalières 7.4%
Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06
Profil -1
Âge et type d’intoxication = répartition bi modale 35 intox volontaires intox accidentelles et erreurs thérapeutiques
30
25
Médiane = 2.8 ans
20
Médiane = 14 ans
15
10
5
Age
0 <1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Profil - 2 Sexe
40
10
20
30
Nombre de cas
20
Nombre de cas
60 40
garรงons
filles
Toutes intoxications
0
0
10
20 0
Nombre de cas
30
80
50
40
100
garรงons
filles
Intoxications accidentelles
garรงons
filles
Intoxications volontaires
Profil - 3
Répartition saisonnière
12
10
8
6
volontaires
4
TS selon les mois de l'année
2
10 0 janv
fevr
mars
avr
mai
juin
juil
accidents
aout
sept
oct
nov
dec
8
6
4
2
0 janv
fevr
mars
avr
mai
juin
juil
aout
sept
oct
nov
dec
Toxiques
Accidentelles -150 1-Médicam ents 2-Produits d'entretien 3-CO 4-Cham pignons 5-Alcool 6 -Minéraux
40
30
20
10
0 1
2
3
4
5
6
Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06
Toxiques
Accidentelles -2
Médicaments 65.8%
Analgésiques Psychotropes
Poly médicamenteux 6.2%
Toxiques
Volontaires -130 1-P s yc h otro pe s 2-A n talg ique s 3-C ardiotro pe s 4-M éd ic am ents au tres 5-A lc o ol 6-P rod uits d'e ntre tien
25
20
15
10
5
0 1
2
3
4
5
6
Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06
Toxiques
Volontaires -2
Médicaments 93.6%
Psychotropes Antalgiques Cardiotropes
Poly médicamenteux 37.7%
Antécédents 36.2%
Toxiques
« Hospitaliers »…règle de 3
Médicaments
Chimiothérapie Immunosuppresseur Psychotrope Anti-infectieux Opiacés Digitoxine Héparine …
Mortalité
Moindre / adulte
Augmente avec l’âge Appels CAP (US)
0.19%0 avant 6 ans 0.44%0 entre 13-16 ans
En URP 0.5-2%
Toxiques et mortalité
Produits létaux à faible dose
Inhibiteurs calciques β-bloquants Tricycliques Opiacés Clonidine Salicylés Sulfamides hypoglycémiant
Michael JB et al. Emerg Med Clin North Am 2004; 22: 1019-50.
Morbidité ?
Pas de littérature
En URP 5.4%
Neurologiques I.rénale Greffe de foie
Séquelles
N
Toxique
Neurologiques
2
CO Méthadone
I. rénale
3
Chimio Paracétamol
Greffe hépatique
2
Champignons
Sténose œsophagienne
1
Soude
Selon groupe
Hospitalières 16.7% Accidentelles 7.4% Volontaires 0
Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06
Notions de prise en charge Clinique Symptomatique Traitement ĂŠpurateur ? Antidote ?
Toxidromes - 1
“Toute symptomatologie inhabituelle chez un enfant bien portant doit faire penser à une intoxication par principe”
Toxidromes = rattacher un ou des symptômes à un toxique potentiel
Aucune spécificité pédiatrique
Toxidromes - 2
Syndrome opioïde
Bradypnée Dépression SNC…coma, myosis serré Bradycardie sinusale, hypoTA
morphiniques naturels, de synthèse Clonidine (α2 pré synaptique) !!! méthadone : recherche urinaire opiacés négative
Toxidromes - 3
Syndrome de myorelaxation
Somnolence…coma calme hyporeflexique Bradycardie sinusale, hypoTA Dépression respiratoire
BZD et apparentés Barbituriques Carbamates
Toxidromes - 4
Syndrome anticholinergique
Confusion, hallucination, délire, mydriase, convulsion Sécheresse des muqueuses, globe, constipation, tachycardie sinusale
ADT, phénothiazines, butyrophénones Atropine Antihistaminiques Antiparkinsonniens
Toxidromes - 5
Syndrome adrénergique
Tremblements, agitation, convulsions Fièvre, flush, sueurs Tachycardie sinusale, hypo-hyperTA
Théophylline, caféine Salbutamol Amphétamines Cocaïne, LSD Décongestionnant
Toxidromes - 6
Syndrome stabilisant de membrane
Aplatissement T, allongement QT, élargissement QRS …Arythmies ventriculaires …Convulsions
ADT, chloroquine β Bloquants AA classe I Cocaïne Carbamazépine Phénothiazines
Toxidromes - 7
Syndrome sérotoninergique
Agitation, convulsion, hallucinations, myoclonies Syndrome pyramidal, convulsions, coma Mydriase, sueurs, tachycardie, tachypnée, fièvre HypoTA
IMAO, ISRS, lithium, ADT Ecstasy
Place des analyses toxicologiques - 1
L’approche clinique doit primer
Le bilan biologique prime sur l’analyse toxicologique
Dialogue clinicien et biologiste indispensable
Sang = milieu de choix à analyser pour intox grave
Urines si ½ vie brève et/ou forte fixation tissulaire
Place des analyses toxicologiques - 2
Dosage sanguin justifié acide valproïque, ADT, chloroquine digitaliques, lithium, paracétamol phénobarbital, phenytoïne, salicylés théophylline
Méthode chromatographique rare
Épuration des toxiques
Digestive
Rénale
Extra rénale
Historique
< 1980 intoxication = lavage (>80%)
80’s retour du charbon activé
90’s début de rationalisation
00’s ?
Sirop d’IPECA
Inconvénients
Conservation +4°c Fréquence vomissements variables Qté toxique éliminée variable, baisse rapide dans le temps Fait différer l’emploi du charbon et son efficacité Complications: diarrhée, somnolence…
Plus préconisé…
Lavage Gastrique 1
Études cliniques
Qté toxique retirée variable et temps dépendant 38% si M20……13% si M60 Dose moyenne retirée = 6.4% Charbon + lavage très proche charbon seul
Complications
Pneumopathie inhalation Laryngospasme Traumatisme pharynx, œsophage, estomac Troubles hydro-electrolytiques
Lavage Gastrique 2
Place ? Consensus SRLF, AACT, EAPCCT Association : < 1h QtĂŠ toxique susceptible de menacer le pronostic vital
Liquide isotonique +++ Enfant 50-100ml par cycle (total 2-5l) Adolescent 250-350ml par cycle (total 10-15l) En pratique = obtention liquide clair
Charbon Activé 1
Quelques repères
Nécessite toxique carbo-adsorbable ! Doit être en contact direct avec le toxique Efficacité diminue avec le temps
Dose optimale ?
88.6% M30 37% M60 ? après M60 1g/kg enfant …25-100g adulte
Complications
Vomissements pneumopathie inhalation
Charbon Activé 2
Place ?
Substance carbo-adsorbable Idéal < 1h
Doses répétées ?
Toxique à ½ vie longue, pt volume distribution, cycle entérohépatique ou entéro-entérique tegretol, gardénal, dapsone, quinine, théophylline
Autres
Purgatifs ? Pas d’indication définie actuellement
Irrigation intestinale ? aucune étude contrôlée intérêt théorique toxique à libération prolongée formes gastro-résistantes paraquat, fer en grande quantité
En Pratique -1
Ipéca = 0
Lavage gastrique
<1h Quantité toxique susceptible menace vitale
Charbon
Substance carbo-adsorbable
pas de lavage lavage 100
80
60
40
20
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Réalisation de lavages gastriques par année
Hospitalisation pour intoxication medicamenteuse (pourcentage)
Hospitalisation pour intoxication medicamenteuse (pourcentage)
En Pratique -2 pas de charbon charbon 100
80
60
40
20
0
1997
1998
1999
2000
2001
2002
2003
2004
2005
Administration de charbon par année
Épuration autres
Alcalinisation urinaire
Salicylés ne justifiant pas hémodialyse
Hémodialyse
Lithium Salicylés si acidose non corrigée par Bicarbonate de Na+
Antidotes - 1
naloxone (Narcan®)
< 20kgs ou < 5A : 0.01mg/kg IV ou IM (<2mg/dose) > 20kgs ou > 5A : 0.01mg/kg à 2 mg/dose …titration <10mg relais 0.01 à 0.16mg/kg/h
flumazenil (Anexate®)
10γ/kg IVL 10 γ/kg/h
Antidotes - 2
N acetyl cytéine (Mucomyst®)
Diagramme de Rumack et Matthew 150 mg/kg 15’ 50 mg/kg IVL 4h 150 mg/kg/j
Traitement symptomatique - 1 Symptomatique agressif +++
cardio-vasculaire
contractilité vasoplégie troubles du rythme
respiratoire
oxygénation O2 en VS ou VM
échographie +/- monitorage Qc
remplissage inotropes ...assistance externe
Traitement symptomatique - 2
neurologique
altération conscience convulsions
rénal
diurèse métabolique
protection VA anticonvulsivants
correction ionique filtration ?
Intoxication
Interrogatoire Examen clinique Avis (CAP ou Réa)
Hospitalisation ?
-intoxication non volontaire -produits non dangereux -circonstances et quantités ingérées connues
Pas d’hospitalisation
Pas de produit adsorbant Pas de vomissement provoqué
-intoxication volontaire -produits dangereux -circonstances et quantités ingérées douteuses
Pédiatrie
-détresse vitale -produit hautement toxique
Réanimation
Traitement symptomatique+
Traitement symptomatique +
Discuter : -lavage gastrique -charbon activé -dosage de toxiques -antidotes Surveillance
Discuter : -lavage gastrique -charbon activé -dosage de toxiques -antidotes
Conduite pratique devant une intoxication de l’enfant
CONCLUSIONS 1
motif fréquent
diversité +++
banque de donnée personnelle « BISMUTH » appel extérieur (centre anti-poison, réa toxico)
mortalité/morbidité
toxicité propre produit (ex.paracetamol-chimio) retard diagnostic (ex.paracetamol) anoxie-ischémie (ex.methadone)
CONCLUSIONS 2
2 tableaux distincts (accident - volontaire) pronostic plus sévère intoxications accidentelles ?
principes généraux simples !
symptomatique (respiration, circulation en priorité)++ traitement épurateur ? antidote ?
attention à l’hôpital !!
sous évaluation ++