Intoxications 2009

Stage de Pédiatrie d’Urgence - Mars 2009

INTOXICATIONS MEDICAMENTEUSES

L.CHEVRET Réanimation Pédiatrique

Épidémiologie - 1

Motif d’appel / consultation fréquent

2ème cause d’accident après les traumatismes

Peu de données épidémiologiques nationales

Mortalité rapportée faible: environ 1%

Peu de données sur les séquelles

Épidémiologie - 2

Centres Antipoisons

Nord américains

+/- 1 400 000 appels pédiatrie 54% non médicamenteux

France

Watson WA et al. 2002 Am J Emerg Med 2003; 21: 353–421.

Crémer R. et al. Arch Pediatr 2004; 11: 677-9.

+/- 150 000 appels pédiatrie

Limites

Pas d’appel si substance connue symptômes graves

Définition

Réf. Conférence expert SRLF 2006

Gravité = surveillance en URP

Symptômes observés

Respiratoire Neurologique Hémodynamique

OU

Indication URP

Effectif (%)

Coma

74 (45.7%)

Respiratoire

51 (31.5%)

Hémodynamique Dose létale ?

8 (4.9%) 66 (40.7%)

Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06

Quantité de substance potentiellement létale

Gravité relative ?

Durée séjour courte

Score de gravité bas

médiane = 2j

PRISM II médian = 2.5

60

50

40

30

20

10

0 1

2

3

4

5

6

7

8

10

11

12

15

23

25

26

50

Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06

Types d’intoxications

Accidentelles 50%

Volontaires 42.6%

Non intentionnelles Hors hôpital

Tentative de suicide Abus de substance

Hospitalières 7.4%

Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06

Profil -1

Âge et type d’intoxication = répartition bi modale 35 intox volontaires intox accidentelles et erreurs thérapeutiques

30

25

Médiane = 2.8 ans

20

Médiane = 14 ans

15

10

5

Age

0 <1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

Profil - 2 Sexe

40

10

20

30

Nombre de cas

20

Nombre de cas

60 40

garรงons

filles

Toutes intoxications

0

0

10

20 0

Nombre de cas

30

80

50

40

100

garรงons

filles

Intoxications accidentelles

garรงons

filles

Intoxications volontaires

Profil - 3

Répartition saisonnière

12

10

8

6

volontaires

4

TS selon les mois de l'année

2

10 0 janv

fevr

mars

avr

mai

juin

juil

accidents

aout

sept

oct

nov

dec

8

6

4

2

0 janv

fevr

mars

avr

mai

juin

juil

aout

sept

oct

nov

dec

Toxiques

Accidentelles -150 1-Médicam ents 2-Produits d'entretien 3-CO 4-Cham pignons 5-Alcool 6 -Minéraux

40

30

20

10

0 1

2

3

4

5

6

Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06

Toxiques

Accidentelles -2

Médicaments 65.8%

Analgésiques Psychotropes

Poly médicamenteux 6.2%

Toxiques

Volontaires -130 1-P s yc h otro pe s 2-A n talg ique s 3-C ardiotro pe s 4-M éd ic am ents au tres 5-A lc o ol 6-P rod uits d'e ntre tien

25

20

15

10

5

0 1

2

3

4

5

6

Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06

Toxiques

Volontaires -2

Médicaments 93.6%

Psychotropes Antalgiques Cardiotropes

Poly médicamenteux 37.7%

Antécédents 36.2%

Toxiques

« Hospitaliers »…règle de 3

Médicaments

Chimiothérapie Immunosuppresseur Psychotrope Anti-infectieux Opiacés Digitoxine Héparine …

Mortalité

Moindre / adulte

Augmente avec l’âge Appels CAP (US)

0.19%0 avant 6 ans 0.44%0 entre 13-16 ans

En URP 0.5-2%

Toxiques et mortalité

Produits létaux à faible dose

Inhibiteurs calciques β-bloquants Tricycliques Opiacés Clonidine Salicylés Sulfamides hypoglycémiant

Michael JB et al. Emerg Med Clin North Am 2004; 22: 1019-50.

Morbidité ?

Pas de littérature

En URP 5.4%

Neurologiques I.rénale Greffe de foie

Séquelles

N

Toxique

Neurologiques

2

CO Méthadone

I. rénale

3

Chimio Paracétamol

Greffe hépatique

2

Champignons

Sténose œsophagienne

1

Soude

Selon groupe

Hospitalières 16.7% Accidentelles 7.4% Volontaires 0

Réf. 162 intoxications en URP à Bicêtre 97-06

Notions de prise en charge Clinique Symptomatique Traitement ĂŠpurateur ?

Antidote ?

Toxidromes - 1

“Toute symptomatologie inhabituelle chez un enfant bien portant doit faire penser à une intoxication par principe”

Toxidromes = rattacher un ou des symptômes à un toxique potentiel

Aucune spécificité pédiatrique

Toxidromes - 2

Syndrome opioïde

Bradypnée Dépression SNC…coma, myosis serré Bradycardie sinusale, hypoTA

morphiniques naturels, de synthèse Clonidine (α2 pré synaptique) !!! méthadone : recherche urinaire opiacés négative

Toxidromes - 3

Syndrome de myorelaxation

Somnolence…coma calme hyporeflexique Bradycardie sinusale, hypoTA Dépression respiratoire

BZD et apparentés Barbituriques Carbamates

Toxidromes - 4

Syndrome anticholinergique

Confusion, hallucination, délire, mydriase, convulsion Sécheresse des muqueuses, globe, constipation, tachycardie sinusale

ADT, phénothiazines, butyrophénones Atropine Antihistaminiques Antiparkinsonniens

Toxidromes - 5

Syndrome adrénergique

Tremblements, agitation, convulsions Fièvre, flush, sueurs Tachycardie sinusale, hypo-hyperTA

Théophylline, caféine Salbutamol Amphétamines Cocaïne, LSD Décongestionnant

Toxidromes - 6

Syndrome stabilisant de membrane

Aplatissement T, allongement QT, élargissement QRS …Arythmies ventriculaires …Convulsions

ADT, chloroquine β Bloquants AA classe I Cocaïne Carbamazépine Phénothiazines

Toxidromes - 7

Syndrome sérotoninergique

Agitation, convulsion, hallucinations, myoclonies Syndrome pyramidal, convulsions, coma Mydriase, sueurs, tachycardie, tachypnée, fièvre HypoTA

IMAO, ISRS, lithium, ADT Ecstasy

Place des analyses toxicologiques - 1

L’approche clinique doit primer

Le bilan biologique prime sur l’analyse toxicologique

Dialogue clinicien et biologiste indispensable

Sang = milieu de choix à analyser pour intox grave

Urines si ½ vie brève et/ou forte fixation tissulaire

Place des analyses toxicologiques - 2

Dosage sanguin justifié acide valproïque, ADT, chloroquine digitaliques, lithium, paracétamol phénobarbital, phenytoïne, salicylés théophylline

Méthode chromatographique rare

Épuration des toxiques

Digestive

Rénale

Extra rénale

Historique

< 1980 intoxication = lavage (>80%)

80’s retour du charbon activé

90’s début de rationalisation

00’s ?

Sirop d’IPECA

Inconvénients

Conservation +4°c Fréquence vomissements variables Qté toxique éliminée variable, baisse rapide dans le temps Fait différer l’emploi du charbon et son efficacité Complications: diarrhée, somnolence…

Plus préconisé…

Lavage Gastrique 1

Études cliniques

Qté toxique retirée variable et temps dépendant 38% si M20……13% si M60 Dose moyenne retirée = 6.4% Charbon + lavage très proche charbon seul

Complications

Pneumopathie inhalation Laryngospasme Traumatisme pharynx, œsophage, estomac Troubles hydro-electrolytiques

Lavage Gastrique 2

Place ?

Consensus SRLF, AACT, EAPCCT Association : < 1h QtĂŠ toxique susceptible de menacer le pronostic vital

Liquide isotonique +++ Enfant 50-100ml par cycle (total 2-5l) Adolescent 250-350ml par cycle (total 10-15l) En pratique = obtention liquide clair

Charbon Activé 1

Quelques repères

Nécessite toxique carbo-adsorbable !

Doit être en contact direct avec le toxique Efficacité diminue avec le temps

Dose optimale ?

88.6% M30 37% M60 ? après M60 1g/kg enfant …25-100g adulte

Complications

Vomissements pneumopathie inhalation

Charbon Activé 2

Place ?

Substance carbo-adsorbable Idéal < 1h

Doses répétées ?

Toxique à ½ vie longue, pt volume distribution, cycle entérohépatique ou entéro-entérique tegretol, gardénal, dapsone, quinine, théophylline

Autres

Purgatifs ?

Pas d’indication définie actuellement

Irrigation intestinale ? aucune étude contrôlée intérêt théorique toxique à libération prolongée formes gastro-résistantes paraquat, fer en grande quantité

En Pratique -1

Ipéca = 0

Lavage gastrique

<1h Quantité toxique susceptible menace vitale

Charbon

Substance carbo-adsorbable

pas de lavage lavage 100

80

60

40

20

0

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Réalisation de lavages gastriques par année

Hospitalisation pour intoxication medicamenteuse (pourcentage)

Hospitalisation pour intoxication medicamenteuse (pourcentage)

En Pratique -2 pas de charbon charbon 100

80

60

40

20

0

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

Administration de charbon par année

Épuration autres

Alcalinisation urinaire

Salicylés ne justifiant pas hémodialyse

Hémodialyse

Lithium Salicylés si acidose non corrigée par Bicarbonate de Na+

Antidotes - 1

naloxone (Narcan®)

< 20kgs ou < 5A : 0.01mg/kg IV ou IM (<2mg/dose) > 20kgs ou > 5A : 0.01mg/kg à 2 mg/dose …titration <10mg relais 0.01 à 0.16mg/kg/h

flumazenil (Anexate®)

10γ/kg IVL 10 γ/kg/h

Antidotes - 2

N acetyl cytéine (Mucomyst®)

Diagramme de Rumack et Matthew 150 mg/kg 15’ 50 mg/kg IVL 4h 150 mg/kg/j

Traitement symptomatique - 1 Symptomatique agressif +++

cardio-vasculaire

contractilité vasoplégie troubles du rythme

respiratoire

oxygénation O2 en VS ou VM

échographie +/- monitorage Qc

remplissage inotropes ...assistance externe

Traitement symptomatique - 2

neurologique

altération conscience convulsions

rénal

diurèse métabolique

protection VA anticonvulsivants

correction ionique filtration ?

Intoxication

Interrogatoire Examen clinique Avis (CAP ou Réa)

Hospitalisation ?

-intoxication non volontaire -produits non dangereux -circonstances et quantités ingérées connues

Pas d’hospitalisation

Pas de produit adsorbant Pas de vomissement provoqué

-intoxication volontaire -produits dangereux -circonstances et quantités ingérées douteuses

Pédiatrie

-détresse vitale -produit hautement toxique

Réanimation

Traitement symptomatique+

Traitement symptomatique +

Discuter : -lavage gastrique -charbon activé -dosage de toxiques -antidotes Surveillance

Discuter : -lavage gastrique -charbon activé -dosage de toxiques -antidotes

Conduite pratique devant une intoxication de l’enfant

CONCLUSIONS 1

motif fréquent

diversité +++

banque de donnée personnelle « BISMUTH » appel extérieur (centre anti-poison, réa toxico)

mortalité/morbidité

toxicité propre produit (ex.paracetamol-chimio) retard diagnostic (ex.paracetamol) anoxie-ischémie (ex.methadone)

CONCLUSIONS 2

2 tableaux distincts (accident - volontaire) pronostic plus sévère intoxications accidentelles ?

principes généraux simples !

symptomatique (respiration, circulation en priorité)++ traitement épurateur ? antidote ?

attention à l’hôpital !!

sous évaluation ++